Anesthésie en chirurgie orthopédique

Dr Raies Karim

Novembre 2013

Cas clinique

Patiente 65 ans , suivie pour gonarthrose bilatérale, est proposée pour une prothèse totale du genou (PTG).

ATCD : HTA et DNID depuis 5 ans, équilibrés.

Traitement : aspegic 100mg/j; lopril 50mgx3/j;

Glucophage 850mgX2/j

Arrive à la consultation sur chaise roulante pour douleurs invalidantes.

obésité morbide BMI=40, P=90Kg, T=150cm

Cas clinique

Examen clinique : Nle

M3, OB>35, DTM>60, Rachis souple.

Biologie: Nle sauf Hb à 10,5 g/dl

ECG : bloc de branche droit.

Radio du Thorax : RAS

Chirurgie orthopédique prothétique

Chirurgie fonctionnelle.

Chirurgie propre.

Se fait avec mise en place de garrot pneumatique

A potentiel hémorragique modéré : fin d’intervention et en post opératoire

Se fait avec utilisation de ciment biologique

Douleur post opératoire importante.

Risque majeur d’évènement thromboembolique post opératoire.

Chirurgie fonctionnelle

Evaluer le rapport bénéfice/risque.

Risque : origine cardiaque et/ou respiratoire

Intermédiaire

Difficulté de l’évaluation à l’effort.

→ Score clinique +++

Autres signes à rechercher ?

Signes predictifs d’un SAOS :

Obesite , HTA

Ronflement et apnee nocturne

Somnolence diurne

Trouble psy : depression, irritabilité, trouble de la mémoire.

Pourquoi rechercher le SAOS en pré opératoire

difficultés de : ventilation au masque

d’intubation trachéale

épisodes d'obstruction sévère des VAS en postopératoire (morphine+++)

Mais surtout : HTAP → utilisation de ciment biologique .

Comment faire le diagnostique

STOP BANG test :

excellente sensibilité quand ≥ 3

Confirmation = polysomnographie.

Recherche de retentissement sur la Fct cardiaque

Recherche d’une HTAP

Traitement CPAP → post opératoire +++ (morphine et benzodiazépine !!!)

Recherche de faiblesse musculaire préexistante

DNID +++ : neuropathie

Atrophie musculaire : malade sur chaise roulante.

Utilisation de garrot.

Important dans la planification de la stratégie de la prise en charge de l’ analgésie post opératoire: ALR périphérique.

ASIA moteur :

Bilan infectieux préopératoire

Examen ORL et stomatologique

Une CRP

Un ECBU

Toute infection doit être traiter en préopératoire.

Recherche des contre indications au garrot pneumatique Conséquences physiopathologiques du garrot

pneumatique :

Effets cardiovasculaires :

 

Augmentation du volume sanguin circulant lors de l’inflation du garrot de 15% (risque de surcharge chez les insuffisants cardiaques)

Augmentation des résistances vasculaires systémiques

Augmentation de la pression artérielle systolique et diastolique

Hypotension artérielle après dégonflage du garrot due à une revascularisation du membre et à une diminution des résistances vasculaires systémiques suite au phénomène d’ischémie-reperfusion

Effets respiratoires :

Augmentation de la fraction expirée en CO2 après dégonflage du garrot

Hyperventilation compensatrice transitoire

Risques emboliques lors de la déflation du garrot pneumatique (fibrinocruorique, graisseux)

Effets sur le cerveau :

Augmentation du débit sanguin cérébral avec risque d’aggravation des lésions chez les malades ayant une hypertension intracrânienne

Effets hématologiques :

Etat d’hypercoagulabilité lors de l’inflation du garrot (agrégation plaquettaire stimulée par la compression tissulaire, la douleur et la chirurgie) avec risque d’embolie immédiate après déflation

Activité thrombolytique transitoire (30 minutes) après déflation (stimulée par l’anoxie et l’acidose) avec risque de saignement en post opératoire

Effets locaux :

Lésions nerveuses avec survenue de simples paresthésies jusqu'à des paralysies complètes.

Ischémie des muscles en aval du garrot avec apparition d'une hyperlactatémie et d'une acidose. L'oedème ischémique peut engendrer un syndrome des loges. On note parfois l'apparition d'une diminution de la force contractile du muscle (muscle quadriceps) en post opératoire. Une rabdomyolyse peut survenir dans certains cas.

Contre indications du garrot

Drépanocytose

Hypertension intracrânienne sèvre

Insuffisance respiratoire sévère ou décompensée

Insuffisance cardiaque

ATCD de thrombose veineuse profonde

Abcès, tumeur, fracture ouverte ou fermée, pontage vasculaire, fis-tule artério-veineuse, lésions athéromateuses au niveau du site d'application du garrot

Précautions lors de l'utilisation du garrot L'administration des antibiotiques doit se faire au moins 20 mi-

nutes avant l'inflation du garrot pneumatique.

Pressions du garrot :

En rajoutant 100 mmHg à la pression systolique maximale pour le membre inférieur et en rajoutant 50 à 75 mmHg pour le membre supérieur

Durée maximale du garrot : 60 minutes pour le membre supérieur et 90 minutes pour le membre inférieur, 75 minutes chez l'enfant.

Une déflation de 15 minutes du garrot pneumatique doit être effec-tuée lorsque l'on dépasse ces délais

Peut on mettre notre patiente au bloc opératoire ?

NON

Terminer la consultation par Elaborer:

une stratégie d’épargne sanguine

Une stratégie d’analgésie postopératoire efficace.

Prévoir une antibioprophylaxie adapter.

Protocole d’anticoagulation et/ou leur gestion

Stratégie d’épargne sanguine

Saignement moyen au cours d’une PTG 1000 ml peut aller jusqu’à 1500-1800 ml

Taux minimal pour ne pas transfuser = 13g/dl

Optimisation de l’Hb préopératoire : si 10<Hb<13 g/dl

Recharge en fer 200mg jour pendant un mois

Erythropoïétine 600UI/Kg/semaine a débute 21 jours avant l’intervention.

Efficacité : augmentation moyenne de l’ Hte = 2% (Hb=0.67g/dl) par semaine après chaque injection

Stratégie d’épargne sanguine

Réduction des pertes periopératoires : Acide tranéxamique (per et postopératoire)

Récupération post opératoire.

TAD = pas de place.

Stratégie d’epargne sanguine

Reserve de sang préopératoire dépend de : Taux d’Hb préopératoire (j-1) et Hb final (j+5)

Estimation des pertes totales.

Perte autorisée par abaissement du seuil transfusionnel (non compensée) dépend de :

VST x (Hte initial – Hte final)

1. VST ne peut être modifié

2. Hte final = seuil décidé

3. Hte initial = peut être augmenté par EPO, permettant ainsi d’augmenter la masse érythrocytaire du patient

Exemple:

Dans notre cas :

Hti= 31.5

Htf fixée à 30

VST=90x70=6300 ml

PST= (0,315-0,3)x6300=94.5 ml de GR (Ht=100%)

Soit 315 ml de sang à Ht =30%

Il faudra alors transfuser dés la perte de 315 ml

Analgésie postopératoire

Intérêt majeur → réhabilitation post opératoire

Douleurs majeures.

Analgésie multimodale : ALR et systémique

ALR :

Gold standard : bloc fémoral continu.

Mais aussi

Péridurale

Rachi morphine

Bloc du canal des adducteurs ?

Bloc sciatique en trans ou subgluteal en injection unique et en association au bloc fémoral,

Analgésie intra-articulaire : AL, morphine, AINS

Analgésie postopératoire

Analgésie systémique :

Palier 1 : paracetamol + AINS,

Palier 2 : tramadol

Palier 3: la morphine PCA ou voie orale+++

Pregabaline : réduction incidence chronicisation de la douleur ?

ATB prophylaxie

20 minutes avant gonflage du garrot.

Gestion des antiagrégant plaquettaire et prophylaxie de la maladie thromboembolique

Technique anesthésique AG ou ALR ou AG + ALR

Le choix dépend :

Antécédents du patient

Données de l’examen à viser anesthésique

Prendre en considération l’analgesie post opératoire

Habitudes du médecin anesthésiste

Préférence du patient bien informé dès la C.A

En pratique

Durée moyenne de l’intervention : 120 min

DD

Rachianesthésie + bloc fémoral continu (préopératoire)

Anesthesiology 2013, 118: 1046-58

Anesthesiology 2013, 118: 1046-58

complications

Per-opératoire : RAS

Post-op immédiat : lâchage de garrot = hypotension

Saignement

Hypovolémie relative

embolisation

Anticipation par un remplissage adéquat

Cas clinique

À H3 post opératoire

TA=65/45 , Fc =120

Polypnée , SpO2 =78%

GCS = 13

Redon = 250ml, pansement propre.

Diagnostic ?

Syndrome du ciment biologique

Retardée au cours de la PTG : entre le dégonflage du garrot et H6 postopératoire.

Embolie au ciment.

Tableau clinique Hypotension

Tachycardie, trouble du rythme

Trouble de conscience

Hypoxie

Arrêt cardiaque

Grade 1: Hypoxie modère Spo2 > 88%

Chute tensionnelle < 20% de la PA de référence

Grade 2 : Hypoxie sévère SpO2< 88%

Chute tensionnelle > 40%

Trouble de la conscience.

Grade 3 : Etat de choc nécessitant une réanimation active.

Traitement : symptomatique

Prévention +++ :

Recherche de facteurs de risque en préopératoire.

Anticipation avant lâchage du garrot (PTG) et au moment de la cimentation PTH.

Oxygène pur

Corriger toute hypovolémie.

conclusion

Chirurgie propre : recherche d’infection preoperatorie et antibioprophylaxie adapte

Se fait avec mise en place de garrot pneumatique : recherche des contre indications et précautions d’emploi

potentiel hémorragique modéré post opératoire : taux d’hemoglobine préopératoire et stratégie d’epargne sanguine

Se fait avec utilisation de ciment biologique : recherche d’HTAP préopératoire

Douleur post opératoire importante : stratégie de prise en charge de l’analgesie post operatoire.

Chirurgie fonctionnelle : évaluation bénéfice risque