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Anesthésie en Orthopédie
1- Principe généraux2- Les techniques3- Les différents types d’intervention
Anesthésie en Orthopédie1-Principes généraux
Luc EyrolleCochin Paris
Définitions
• Orthopédiste ne s’occupe pas des chaussures ou que des pieds
• Etymologie grec: remettre « enfant Droit »
• Os et articulations
Les interventions
Les interventions
• Rachis degénératif Hernie disc Scoliose• Prothese Hanche Genou Epaule• Tumeurs Os Primitives ou secondaires• Ligamentoplastie articulaire (Genou, Epaule)
(Arthroscopie)• Main Pied• Traumatologie (Rachis Bassin,Membre)• Etc..
Les patients
Anesthésie en Orthopédie
• 1 Anesthésie sur 4 en France• Mortalité non négligeable = moitié des
décès imputables à l’anesthésie• Evolution du terrain: Sujet âgé mais pas
toujours• Problèmes pas tous résolus
Enquête SFAR INSERM 1999Les Leçons
• Fracture du Col fémoral = 50% des décès
• Hémorragie et hypovolémie cause racine des décès en Ortho -->Anémie Aigue --> IDM
• Retard Diagnostic --> Tx Hb --> transfusion
Types d’actes
Orthopédie + rachisDigestive
VasculaireUrologique
ORL
ObstétriqueAutres
Imputabilité totale ou partielle
(419)Décès
Arbre des mécanismesde l’événement dont l’absence de récupération aboutit au décès
Décès totalement ou partiellement liés à l’anesthésie
métabolique
emboliepulmonaire
ciment
choccardiogénique
anémiehypoxierythme
infarctus
obstructifcentrale
voiesaériennes
poumons
obstructif accèsimpossible
VAS bronche trachée
médicament.
infection inhalation
cardiaque neurologique
hypovolémievraie
sepsis allergie sympath.
hémorragie
hypovolémierelative
AG ALR
vasculairerespiratoire
rythme
Lienhart et al 2003
419
hypovolémievraie
hémorragie
vasculaire
4939
anémie
infarctus
cardiaque
choccardiogénique
Types d’actes
Imputabilité totale ou partielle
Orthopédie + rachis
Digestive
VasculaireUrologique
ORL
ObstétriqueAutres
Anesthésies + technique transfusionnelle
« 3J »
Digestive
OrthopédiqueCardiaque
Urologique
Gynéco.Intracrân.
Vasculaire
RachisPlastiqueAutres
(419)Décès
Chirurgie
• Fonctionnelle: « le Mouvement c’est la vie »
• Douloureuse• Risque thrombose et infection• Hémorragique• Hospitalisation courte
Anesthésie
• Analgésie : ALR• Epargne sanguine• Prévention Thrombo-embolique• Infection• Prévention des risques liés au patient• Sujet agé
Epargne Sanguine en Orthopédie
• 40% des patients transfusés le sont en Ortho (Enquête 3 jours SFAR 1998)
• La mauvaise gestion de la transfusion est la cause principale de Décès liés àl’anesthésie
• En balance: risque transfusionnel viral et pénurie de sang
• Véritable Stratégie
Seuil TransfusionnelAFSSAPS 2002
• 7g/dl (Ht 21%) Pas d’Atcd• 8-9g/dl (Ht 24-27%) Atcd CV• 10g/dl (Ht 32%) Insuff coronaire ou
cardiaque
Besoins transfusionnels se calculent à l’avance
Fonction:
• Volume erythrocytaire du patient (70-75ml/kg)• Seuil transfusionnel
• Estimation de la perte sanguine chirurgicale• Besoin transfusionnel= PS estimée pour cette
chirurgie - PS Autorisée pour le patient
• Faire une réserve avant• Stimuler la production• Diminuer le saignement• Récupération Per et Post op
Les Moyens d’épargne sanguine
Les Moyens d’épargne sanguine
• Transfusion Autologue Différée– Bénéfice : réduction maladies
transmissibles, allo immunisation– Risques: Tolérance du donneur au
prélèvement, anémie préop, Hémolyse et infections, erreur de distribution, destruction de autologue non utilisé
– Moins pratiquée
• Erythropoiétine Humaine Recombinante• Efficacité reconnue si Chiffre Hb entre
10 et 13,5g/dl en préop et associée au traitement par du FER
• EPO 600U/Kg/sem• Délai 3 sem 1 mois• Effet 2: Th Embolie Att !! si HTA sévère,
stenose carotide,Angor instable, AVC
Les Moyens d’épargne sanguine
• Structure secondairede la molécule d’EPO
EPREX: ERYTHROPOÏETINE HUMAINE RECOMBINANTE
• Une action similaire sur l’érythropoïèse
rHuEPOrHuEPO
-- EPREX peut être utilisEPREX peut être utilis éé pour rpour r ééduire lduire l ’’exposition aux exposition aux transfusions de sang homologue chez les patients ad ultes, transfusions de sang homologue chez les patients ad ultes, sans carence martiale devant bsans carence martiale devant b éénnééficier dficier d ’’uneune intervention intervention chirurgicale orthopchirurgicale orthop éédique majeure programmdique majeure programm ééee, , ayant un ayant un risque prrisque pr éésumsum éé important de complications transfusionnellesimportant de complications transfusionnelles ..
-- LL’’utilisation devra être rutilisation devra être r ééservserv éée aux patients ayante aux patients ayant une une ananéémie modmie mod éérréée (par exemple e (par exemple HbHb 1010--13g/dl)13g/dl) qui nqui n ’’ont pas ont pas accacc èès s àà un programme de prun programme de pr ééllèèvement autologue diffvement autologue diff éérréé et et chez lesquels on schez lesquels on s ’’attends attends àà des pertes de sang moddes pertes de sang mod éérréées es (900 (900 àà 1800 ml).1800 ml).
-- Les bonnes pratiques de gestion du sang doivent tou jours Les bonnes pratiques de gestion du sang doivent tou jours être appliquêtre appliqu éées dans le contexte chirurgicales dans le contexte chirurgical ..
EPREX : INDICATION
Lors du bilan biologique préopératoire, si le taux d’hémoglobine atteint 15
g/dl ou plus, l’administration d’époétine alfa doit être arrêtée et les doses
ultérieures initialement prévues ne doivent pas être administrées
SCHEMA POSOLOGIQUE
• Diminuer les Pertes sanguine• Acide Tranexamique (Exacyl®)• Efficace PTG PTH Rachis• Inconvénient
– Doses et durée mal définies
– Risque thrombotique
Les Moyens d’épargne sanguine
• Récupération per et post opératoire• CI: Chir septique Cancer Produit de
scellement• Complications rares: coagulopathie
(dilution) Lésion pulmonaire (SDRA) embolie graisseuses
Les Moyens d’épargne sanguine
Stratégie Transfusionnelle PTH PTG Rachis
Pré op
Per opet Post op
Anesthésie
• Analgésie : ALR• Epargne sanguine• Prévention Thrombo-embolique• Infection• Prévention des risques liés au patient• Sujet agé
Prévention Th E
• Risque = 50% en l’absence de prophylaxie
• Triade De Vichow: Stase veineuse lésion endothéliale, Hypercoagulabilité
Facteurs de risques
AcquiseSyndrome inflammatoire Post op
Activation de la coagulation
Grossesse CancerThrombophilie
Hypercoagulabilité
Plicature TractionLésion Chirurgicale directe
Lésion vasculaire
Impotence Fonctionnelle Post et parfois préopératoireImmobilisation Plarée
Stase per op du fait du Garrot ou de la plicature veineuse
Compression extrinseque par hématome postop
Stase veineuse
Incidence des Différentes TVP après 12 Jours d’HBPM selon le type de Chirurgie
Risque Thrombotique après HBPM Prolongée
0,04%0,25%1,34%4,3%19%Fracture Col du fémur
0,1 à 0,6%0,2 à 1%2%10 à 27%PTG
0,003%0,1 à0,3%
0,1 à 0,5%2 à 3,5%3,7 à6,7%
PTH
Mortalité à 3 mois apres EP
Incidence EPIncidenceTVP symptomatiques
Incidence TVP Proximales
Incidence TVP Totales
Recommandations
• La Thromboprophylaxie est reconnue efficace en chirurgie Orthopédique
• Les Heparines de Bas Poids moléculaires restent recommandées àdoses prophylactiques
• La dose pré opératoire et La durée reste discutées
Une remarque intéressante actuelle
0,03%0,1%PTH
EP fatalesHémorragie
fatale
0,04%0,2%Fracture Col
Les Problèmes spécifiques
• Positions en Orthopédie• Garrot pneumatique• Embolies Ciment Gaz Graisse• Saignement
Position
• Hanche et Coude = Décubitus latéral• Rachis = Décubitus Ventral• Chirurgie Epaule = Semi Assise• Traumato des M Inf = table Orthopédique
Décubitus Dorsal
• Position naturelle du corps au repos• Induction anesthésie dans cette position• Installation patient éveillé --<Intérêt• Complications sous AG
– Atelectasies
– Lombalgies– Atteinte nerveuses : ulnaire , n fibulaire
Décubitus Latéral
• Retentissement respiratoire surtout en cas de billot comprimant le thorax
• Position du bras inférieur (Plexus brachial)
• Complications OPH (Cornée occlusion incomplète et Yeux mal protégés)
• Intérêt du collier cervical (Axe Tete Cou Rachis
Décubitus Ventral
• Le retournement et positionnement sur les appuis+++
• Eviter compression abdominale• Axe tete-cou Rachis cervical• Complications Oculaires (Cécité)
Position semi assise• Tete fixée sur appui -Tete : yeux ,axe
tete cou• Meilleure cinétique respiratoire• Attention aux HypoTa associées• Patients à réserve cardiaque limitée:
Risque Collapsus et AVC
Les Problèmes spécifiques
• Positions en Orthopédie• Garrot pneumatique• Embolies Ciment Gaz Graisse• Saignement
Garrot Pneumatique
• Obtention d’un champ opératoire exsangue
• Pas de bénéfice en terme de saignement global
• Pas de diminution du temps opératoire
• Inconvénients• Tolérance douleur limitée à 20-30mn• Facteur d’hyperalgésie Post opératoire• Augmentation du risque Th Embolique• Attention à la levée de Garrot• Complications pulmonaires HTAP SDRA • Lésions nerveuses et souffrance musculaire
sous GP• Durée mal précisée lésions à partir de 60-
90mn
Garrot Pneumatique
Ischémie reperfusion• Vasodilatation• Activation des polynucléaires (Agent
cytotoxiques--> trbles de perméabilitécapillaires)
• Augmentation de volume du membre (att si Plâtre)
• Durée non précisée
Garrot Pneumatique
Les Problèmes spécifiques
• Positions en Orthopédie• Garrot pneumatique• Embolies Ciment Gaz Graisse• Saignement
Embolie
• Embolie gazeuses• Embolies Graisseuses• « Embol au Ciment » réunit tous les
mécanismes
Embolies graisseuses
• Signes plutot retardés en post op(intervalle libre)
• Detresse respiratoire altération des fonctions cérébrales Perturbation hématologique: Thrombopénie
• Fractures multiples Os Longs sujet jeune
Embolie gazeuse
• Pas spécifique de Chir Orthopédique• Chirurgie de hanche et rachis • CI nettoyage eau oxygénée des plaies
profondes• Chirurgie en position assise
(Arthroscopie)• Surveillance Capnogramme
Les « embolies au ciment »
Définition = Accident du scellement des Prothèses
• HYPOXIE,
• HYPO TA • HYPOCapnie (AG)
ou Perte de conscience (ALR)
• SURVENANT:– Lors du scellement– Insertion de la
Prothèse– Ou Réduction
FrFrééquence DCquence DC: : HemiarthroplastieHemiarthroplastieFrFr Col 0,4%Col 0,4%FrFr PathPath 4,3%4,3%FrFr Col Simple 0,2%Col Simple 0,2%ParvizziParvizzi et al 1999et al 1999
2 facteurs nécessaires
• Scellement • Terrain
Le ciment orthopédique• Permet une fixation stable des prothèses dans l’os.
• Lors du scellement, dans 90% des cas, une véritable « pluie embolique »est visible à l’ETO au niveau du cœur droit. I
• Nature variée des embols: graisse +++, parfois matériel fibrinocruorique, fragments osseux, bulles d'air, thrombus, ciment...
• Mécanisme:Hyperpression intra médullaire=> embols =>hypoxémie => activation de l'agrégation des plaquettes
et la libération de substances vasodilatatrices, responsables de la chute tensionnelle
Terrains pré-disposants
»Primo-implantation»Grand âge»Ostéoporose»Fragilité cardiaque»Hypovolémie
La Fracture du col fémoral réunit souvent tous ces facteurs.
Physiopathologie
Orsini EC et al JBJS 1987
Physiopathologie= hyperpression
Physiopathologie
Donaldson et al BJA 2009
MMéécc emboliqueemboliqueHistamine releaseHistamine releaseActivation complActivation compléémentmentAction multimodaleAction multimodale
Cas Clinique
• 68 ans 58 KgBPCO 25PAIDM 2 ans stent CD
Fracture cervicale Garden IVHemi-arthroplastie scellée
Cas clinique
• Bilan pré op urgence = «souffle» cardiaque.
• Echocardio RAC Modéré (> 1cm2)
• Trt = Kardegic 75 mg, Triatec 2,5mg atenolol25mg
• ECG: RS à 55/mn BIG
• PM Hydroxyzine• ALR: Bloc fémoral Ropi
0,375% 30 ml• AG Diprivan 40mg
Hypnomidate 20mg Sufenta 10µg Atracurium 40mg
• Entretien SévofluraneAir O2 FiO2 0,5
Cas cliniqueAvant scellement:• PA syst entre 90/ et 110/• Remplissage RL 1000ml
+ plasmion 500ml directement avant de sceller
• Pertes sang= 250ml• ETO Ok
2 mn après scellement:• Collapsus à 40/30 mmHg et FC
45/mn• ET CO2 31 à 17 mmHg• Pas de modif ST ni
augmentation Paw• Pas de récupération du
collapsus après Ephédrine, A/D, MCE 30mn
• DCD en SSPI
1 patient sur 3
Symptomatologie
La symptomatologie per opératoire peut réaliser brutalement ++++:
� Désaturation� Hypotension� Perte de conscience, agitation (ALR)ou dans de rares cas, mais toujours graves:� Hypoxémie sévère� Collapsus� Insuffisance circulatoire aiguë
arrêt cardiaque
Retentissement
Variable et fonction de:
• l’embol (taille, nature)• de la qualité de l’os (osteoporotique ou non)• des capacités d'adaptation cardio-pulmonaires (présence
d’un FOP, HTAP,…)
Cet accident aigu per opératoire peut être responsable d’une mortalité immédiate au bloc opératoire ou d’une morbi-mortalité retardée jusqu’à 3 mois.
Détection, Préventionet Conduite à tenir = Rôle de L’IADE
» Conditionnement spécifique du malade
» Mesures préventives chirurgicales
» Mesures préventives médicalesFiO2 100%?
Remplissage?Vasopresseur?
» Détection précoce: « les petits signes… »
» Evaluation de la gravité» Traitement et réanimation
» Complications retardées
Surveillance++ des scellementsTerrain à risque(s)
En cas de terrains à risques multiples, un monitoring plus poussé peut être envisagéd’emblée:
- Cardio Q- Cathéter artériel- Segment ST
+/- BIS+/- Cathéter central+/- Noradrénaline au PSE
Prévention de l’accident de scellement
Lutter contre l'hyperpression intra médullaire
Actions chirurgicales:
• Aspiration/Lavage de la cavité médullaire avant mise en place du ciment +++
• Mise en place d'un drain de redon dans la cavité avant mise en place du ciment +++
Prévention de l’accident de scellement
Lutte contre l’hypoxémie
Mettre systématiquement une FiO2 100% avant le scellement?
� Anticipation sur un éventuel accident embolique ?
� Permet de chasser le N20: oui !Il conviendrait soit d’arrêter l’administration de N2O 10 mn avant le
scellement, soit de renoncer définitivement au N2O lors de la chirurgie avec ciment, et de ventiler les patients en air/oxygène, avec une FIO2 adaptée à leurs besoins.
La ventilation en oxygène pur n’est justifiée qu’en cas d’accident clinique. IV
Prévention de l’accident de scellement
Lutter contre l’hypovolémie
• Au moment où il va introduire le ciment, le Chirurgien en informe l’Anesthésiste.
(Dialogue Anesthesiste - chirurgien)
• L’Anesthésiste contrôle la volémie et le débit cardiaqueafin de diminuer le risque d’embolie graisseuse et d’adapter le remplissage.
EtCO2, TASyst, DeltaPP, DC
� Allègement du niveau d’AG (Cible, Halogénés)� Vasoconstricteurs
Complications immédiatesDans les minutes après scellement
Détection des « premiers signes »:
• Bradycardie, troubles du rythme• Hypocapnie ( Bas DC sous AG )
• Désaturation (Bas DC et/ou insuffisance respiratoire)
• Hypotension (Chute du débit cardiaque )
• Collapsus• Perte de Conscience, Agitation (ALR)
• 3 Grades– Grade I = Hypoxie (SPO2 <94%) et
HypoTA (Chute> 20%)– Grade II = Hypoxie (<88%) et HypoTA
(>40%) avec perte de conscience
– Grade III= Collapsus, TV, CPR
• 1 Réponse --> Avertir et AGIR
Evaluation de la gravité
Donaldson et al BJA 2009
AVERTIR et AGIREn cas d’arrêt cardiaque ou de collapsus GII et
GIII• Appeler le MAR et de l’aide (QS)• Massage cardiaque externe (QS)• Amélioration des conditions de l’oxygénation: FIO2
100% et arrêt des halogénés• Catécholamines (QS)
Pas de traitement étiologique reconnu, demander au niveau chirurgical:
• De limiter le volume de l’embol: Aspiration médullaire• De terminer au plus vite l’intervention++ • Voir dans les cas d’asystolie et de collapsus, de tout
arrêter pour participer à la réanimation
Traitement et réanimationStratégie de réanimation coordonnée par le MAR: OPTIMISATION
• Paramètres de ventilation• Hémodynamique par remplissage et vasoconstricteurs• Monitoring par mise en place d’un KTA d’un KTC +/- d’un doppler
oesophagien.
En SSPI, des examens complémentaires en urgence peuvent être envisagés:
• Bilan Bio: GDS lactates, troponine� Radio Pulmonaire (KTC, OAP)� Echocardiographie� voire Angio TDM
Puis transfert en Réanimation après stabilisation pour explorations diagnostiques supplémentaires et/ou traitements (embolectomiechirurgical ou par cathéter)
Complications post-opératoires retardées
Détection secondaire en SSPIEn post-opératoire des troubles respiratoires ou cognitifs peuvent révéler un
épisode embolique ayant pu passer inaperçu en per-opératoire
Un retentissement peut se révéler au réveil du patient ou jusqu’à 1 mois après l’intervention.
• IDM (Douleur thoracique, Troponine+++)
• Détresse respiratoire en SSPI, OAP lésionnel secondaire
• Confusion mentale, agitation, voire Déficit neurologique sur FOP (lenteur de réveil)