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Anesthésie du sujet âgé
Dr Laetitia OttolenghiSAR 1
Chirurgies urovasculaires, Greffes hépatiques et rénalesCHU Pellegrin, Bordeaux
Plan
� Définitions
� Epidémiologie
� Modifications organiques
� Pharmacologie / Adaptation des agents
� Périodes périopératoires, stratégies et devenir
à court, moyen et long termes
Introduction
� Augmentation de l’espérance de vie
Chirurgie de plus en plus fréquente chez les patients âgés
� Augmentation morbidité-mortalité avec l’âge
� Age physiologique # Age réel
� Diminution des réserves fonctionnelles
� Sujets poly médicamentés = interactions
� Troubles cognitifs péri-opératoires
Définitions : la vieillesse
� Pas une maladie
� Une vulnérabilité associée à une réduction croissante des capacités de réserve de l’organisme qui s’adapte de plus en plus difficilement aux situations de stress
Définitions
� Gérontin ou Vieux-jeunes : entre 65 et 74 ans� Vieillard : entre 75 et 84 ans� Grand vieillard : 85 ans et plus
� Après 85 ans, la ½ est ASA 3 et plus
� Ages :yChronologique
yPhysiologique yClinique : ATCD et environnement
Epidémiologie
� 15,6 % de la population française a plus de 65 ans
Sur-représentation féminine : 60%- 75% après 90 ans
� 1/3 des anesthésies réalisées chez les plus de 60 ans
Epidémiologie
Données INSEE 1946- 2012Evolution de l'espérance de vie à divers âges
En France, on estime que 16 % de la population française aura plus de 85 ans en 2020
Epidémiologie
de 65 à 74 ans
de 75 à 84 ans
de 85 à 94 ans
95 ans et plus
ensemble des 65 ans et
plus
Maladie de l’appareil circulatoire 23 092 48 826 61 777 11 173 160 157
dont : infarctus 7 906 14 385 14 429 2 145 44 542
maladies cérébrovasculaires 5 106 12 483 14 853 2 244 37 769
Tumeurs 40 569 42 251 23 354 2 251 150 979
dont : cancer du poumon 8 526 6 069 1 625 82 26 847
cancer des tissus lymphatiques 3 170 4 112 2 370 172 12 638
cancer du côlon 3 217 3 842 2 627 265 11 961
Maladies de l’appareil respiratoire 4 536 9 348 12 750 2 865 32 081
dont : pneumonie 934 2 552 5 125 1 302 10 520
Morts violentes 4 420 6 640 8 161 1 661 41 066
dont : chutes accidentelles 2 855 5 107 7 323 1 590 28 338
suicides 1 281 1 109 529 35 10 440
Maladies du système nerveux 2 997 7 496 6 908 783 21 353
Maladies de l’appareil digestif 4 543 5 625 5 903 1 071 24 167
Maladies endocriniennes 3 157 5 720 6 719 1 461 19 382
Autres causes 8 914 18 301 29 416 8 021 81 887
Toutes causes 92 228 144 207 154 988 29 286 531 072
Causes décès : données insee 2001
Système nerveux
� Déclin cérébral
y Diminution du nombre de neurone, synapse et inactivation neurotransmetteur
y Réduction de 30% de la masse cérébrale à 80 ans / jeune
� SNAy Défaillance de l’autorégulation du débit cérébral à l’orthostatisme
y HTOS augmente avec l’âge, accroît le risque de chute et constitue un facteur
de risque prédictif indépendant de mortalité chez le sujet âgé
� SNP
y Diminution avec l’âge de la quantité de fibres nerveuses myélinisées et de la
conduction nerveuse périphérique
Modifications
cardiovasculaires
� Maladie CardioVasculaire
1ère cause de mortalité après 65 ans :
x Athérosclérose
x HTA
x Rao
x TDC/R
� HTA
� HVG compensatricey Dysfonct°°°° diastolique
y Fonction systolique longtemps préservée
y Diminution des réponses inotropes et
chronotropes des béta récepteurs …
� Diminution DC
Modifications
cardiovasculaires
� Diminution adaptation aux situations de stress
� Absence de réserve à l’effort
yPrévenir et traiter les hypotensions
yÉviter les retards de remplissage
yTolérer les élévations modérées de la PA
L’Age : facteur prédictif de survenue de complications
coronariennes en chirurgie non cardiaque
Implications
� Corriger anomalies cardiologiques
� Monitorage hémodynamique péri-opératoire strict
yScope, ST multidérivation
� Contrôle optimal de la volémie
� Limiter toute hypotension prolongée
� Éviter tachycardie
Modifications respiratoires
� Augmentation de la rigidité de la cage thoracique
� Altération de la pompe ventilatoire
� Altération des propriétés élastiques du poumon
� Pincement des espaces inter-vertébraux
� Diminution de la force musculaire
Modifications respiratoires
� Diminution Compliance Thoraco-Pulmonaire
� Diminution CRF, CPT, CV, VR, VEMS
� Diminution du volume de fermeture avec modification des
rapports V/Q : Diminution PaO2 avec l’âge
� Diminution de la réponse à l’hypoxie et à l’hypercapnie :
y Apnées postopératoires
� Altération des réflexes de déglutition et de toux
Implications
� Préoxygénation optimale proclive et indications d’oxygénothérapie postopératoire larges
� Utilisation d’anesthésiques à courte durée d’action
� Titration, monitorage et antagonisation de la curarisation
� Extubation parfaitement réveillé
� Surveillance SSPI +++
� Kinésithérapie respiratoire
Fonction rénale
� Réduction du capital néphronique de 50% entre 20 et 80 ans:
y Diminution clairance créatinine plasmatique
y Altérations fonctions tubulaires
� Réduction élimination certains médicaments ou de leurs
métabolites
� Attention aux facteurs aggravant la fonction rénale :
Hypovolémie, AINS, PCI
� Perturbations vésicales et prostatiques avec risque RAU
� Risque IRA ++ / Attention aux hypotensions et hypovolémie
Squelette et peau du sujet agé
� Ostéoporose et arthrose
� Risque de fracture, d’étirement et de luxation
� Risque de nécrose cutanée
� Attention à la posture…
Thermorégulation
� Diminution des capacités de thermorégulation
� Risque d’hypothermie
� Risque aggravé en cas d ’AG + ALR axiale
yRisque infectieux
yRisque hémorragiqueyRisque cardio-vasculaire
� Prévention +++
Consultation d’anesthésie
� Qualifier état physiologique
yPrésentation cliniqueyAutonomie, possibilité de se déplaceryStatut neuropsychologiqueyClinique: ID.. Etat veineux..
� Préciser les comorbidités / ECT
� Connaitre TTT personnel
Gestion des
traitements
� 5% des sujets âgés ne prennent aucun TTT
� Automédication fréquente (30% après 65 ans)
� Polymédication +++ : FDR Déséquilibre périopératoire
Stratégie PEC périopératoire
� Balance bénéfice/risque
� Choix type anesthésie
� Monitorages HD..
� Stratégie transfusionnelle..
� PEC Douleur
� Orientation postopératoire
Modifications
pharmacocinétiques
� Modifications anatomiques et physiologiques liées au
vieillissement :
y Augmentation masse grasse : Augmentation du VD des substances
liposolubles cf BZD
y Diminution albuminémie : Propofol
y Augmentation alpha 1 glycoprotéine acide : Lidocaine
� Intéractions médicamenteuses
� Pathologies associées, alimentation, état nutrionnel….
Modifications
pharmacocinétiques
� Elimination hépatique
yAltération des réactions de phase 1Diminution clairance du midazolam et étomidate
yRéactions de phase 2 non modifiéePropofol, morphine, naloxone: RAS
� Elimination rénale
yEffet prolongé de la morphine, pancuronium
Thiopental
� Réduction des doses d’induction
y Réduction du compartiment central
y Dose d’induction diminuée jusqu’à 75%
y Surtout si vitesse d’injection lente
Propofol
� Réduction des doses d’induction
y Réduction du compartiment central
y Diminution des clairances
y 1 mg/kg sur 2 min
y Injection lente : limiter les répercussions HD
Propofol en AIVOC
� Paramètres du modèle pharmacocinétique de Marsh ne sont pas pondérés par l’âge
yDonc concentration cible à adapter à l ’effet clinique
yChoix du modèle de Schnider ++
Etomidate
� Diminution des posologies
� Vitesse d’injection lente
� Bonne tolérance HD
Halogénés
� Délai d’action prolongé
yAltération fonction cardiaque
yModification rapport V/Q
� Réveil plus rapide avec halogénés peu
liposoluble (Desflurane)
� Modifications pharmaco-dynamiques
yDiminution de la MAC chez le sujet âgé
Curares
� Pachycurares:
yDélai et durée d’action prolongé
yDiminution des doses d’entretien
� Succinylcholine :
y Réduire les doses car ralentissement de l’hydrolyse
� Atracurium et Cisatracrium :
yPas d’influence de l’âge sur le délai d’action
Curares
� Antagonisation :
yPas d’adaptation nécessaire pour Sugammadex
� Au total :
yMonitorage curarisation +++
yRéduction doses réinjections des pachycurares
yAntagonisation large
Morphiniques
� Sensibilité aux morphiniques augmentée
� Concentrations efficaces plus basses
� Sufentanil :
yRéduire dose de 50%
� Rémifentanil IVSE : Morphinique de choix
yRéduire bolus initial de moitié et dose d’entretien du tiers
yBénéfice AIVOC MINTO++
Réduire les posologies de tous morphiniques
Les 3 règles d’Or en
pharmacologie du sujet agé
� Titration
� Réduction des doses
� Augmentation de l’intervalle d’administration des médicaments
Les 3 objectifs majeurs
peropératoires
� Stabilité hémodynamique
� Contrôle de la température
� Stratégie transfusionnelle
AG ou ALR
� Pas de différence en terme de morbi-mortalité entre les deux si elles sont
correctement réalisées
Attention à la gestion des ALRc…
� Survenue morbi mortalité surtout en post-opératoire après J2
xQualité de prise en charge
xQualité d’organisation
Période postopératoire
� Age = FDR
y Complications coronariennes postopératoires
y Complications respiratoires postopératoires
y Complications rénales postopératoires
y Mortalité
� FDR préopératoires (plateau à 70 ans) population > 80 ans :
y HTA
y Dyspnée
y Perte poids
y Chirurgie en urgence
y Transfusion
Analgésie périopératoire
� Méconnaissance et sous évaluation de la douleur
yOutils d’évaluation mal adaptés yHandicap sensoriel des patients âgésyDouleur: dépression, anorexie, perte autonomie…
� Patient communiquant et coopérant : Echelle Numérique
� Patient non communiquant/ coopérant : Echelle Algoplus
(visage, regard, plaintes, corps et comportements)
� Morphine :
yNécessité d’adapter les dosesy PCA possible chez 50% des patients
� AINS à éviter (IR- Hémorragie digestive)
� Blocs plexiques
Réveil postopératoire
� Réveil plus long et de moins bonne qualitéchez le sujet âgé
yTitration des médicaments anesthésiques
ySurveillance profondeur anesthésie analgésie (BIS..)
yMonitorage curarisation
yPréférer agent peu liposoluble et courte durée
action surtout si chirurgie de longue durée
Réveil postopératoire
� Augmentation VO2 au réveil
x Complications coronariennes..
x Dysfonctions cognitives postopératoires
• Précoces = Confusion ou Délire +/- agitation
• Tardives = Persistance des mois ou années
Réveil postopératoire
DCPO précoces
yEliminer une cause organique
yTerrain
yFacteurs de risque :x Age > 70ansx Durée anesthésiex Niveau socioéconomique basx Infections postopératoiresx Complications respiratoires
DCPO précoces : Prévention
� Réchauffement
� Oxygène
� Mise à disposition prothèses auditives / visuelles
� Qualité et perfusion de bonnes paroles...
Vers une qualité optimale des soins périopératoires
� Prise en charge adaptée intégrant :
y Kinésithérapie active
y Apport nutritionnel optimal
y Oxygénation
y Hydratation systématique
y Optimisation des constantes circulatoires et biologiques sont autant de facteurs
Devenir postopératoire
à court, moyen et long terme
� Conséquences hospitalisation d’une personne âgée
y Altération de la vie de relation
y Perte d’autonomie
L ’âge lui même est le facteur de risque
majeur d ’altération des fonctions
cognitives trois mois après la chirurgie
Moller JT Lancet 1998
Devenir postopératoire
à court, moyen et long terme
Objectif principal de la prise en charge médicochirurgicale du grand vieillard
Retour rapide à une autonomie optimale
dans un environnement connu
Merci de votre
attention