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• Pr Jacques Ripart• CHU Nimes & Université Montpellier I• France
Anesth ésie et chirurgie en ophtalmologie
CONFLIT
D’INTERETS :
Aucun sur ce sujet
J RIPART 2007
A VENDRE
INTRODUCTIONALR OPH
Ophtalmo:- Intérêt ambulatoire
Forte demande chirurgicale# 500.000 interventions/ an
ALR réalisée par les anesthésistes :- Sécurité- Efficacité- Rentabilité
PLAN
•Anatomie•Physiologie•Contraintes chirurgicales/trauma•Anesthésie générale•ALR :
– Espaces de diffusion– Complication des techniques à l’aiguille
–Techniques : peribulbaire, sous tenonienne– Drogues et adjuvants
–Topique
•ANATOMIE OEIL
Anatomie descriptive
- Orbite :- Pyramide quadrangulaire- Sommet postérieur (40mm)
ALR /OPH
Anatomie descriptive
•Globe : 7 mL, 3 tuniques• - Uvée (sclère, cornée)• - Choroïde (choroïde, iris)• - Rétine (procès ciliaires)•- Segment antérieur :
•en AV, humeur aqueuse–- Chambre antérieure en AV iris–- Chambre postérieure entre cristallin et iris
•- Segment postérieur : •en AR du cristallin , vitré
Anteriorsegment
Posteriorchamber
Iris
Anteriorchamber
Cornea
Trabeculum
Ciliaryprocess
Zonula
Lens
Posteriorsegment
Sclera
Choroid
Retina
SubTenon’s
space
Opticnerve
Tenon’s capsule and muscle sheath
Vitreous
Rectus muscle
Cône Musculaire et innervation
Moteur : III, VI, (IV)p
Sensitif (V.1)Nerfs lacrymal Ciliaires courts et longs
Orbiculaire des paupières : VII
J RIPART 2007ALR /OPH
ALR OPH : menace visuellelésion du nerf optique
40 mm
100% contact
58% lésion nerf
35 mm
16% contact
0 lésionKarampatakis et al Eur J Ophthalmol 1998
AIGUILLE COURTE SVP < 25mm
J RIPART 2007ALR /OPH
Anatomie appliqu ée:Orbite osseuse
*
⇒ Cadran latéro-caudal: Point de ponction à privilégier
FAUX
Réseau aponévrotique de l’orbite : Korrneef AAS 1977
Pas de septum intermusculaireEspace extra cônique = 0 en arrière du globe
ALR /OPHCapsule de Tenon (Gaine du bulbe)
Physiologie
PHYSIOLOGIEPIO
--> Pa O2--> TA--> Pa CO2--> PVC(toux,bucking, proclive, respi + Peep.....)
ALR /OPH
PaCO2
PIO
Volume Sanguin Choroïdien
PA
PIO
PHYSIOLOGIE :Pression Intra -Oculaire
• Humeur aqueuse sécretion/réabsorption=>Acétazolamide (Diamox*) 250-500 mg x 3∅si globe ouvert
• Vitré hydratation : => Mannitol 20% 250 mL en 30 min (lent)
• Volume sanguin choroidien=> variations instantanées=> Eviter Hypercapnie et pic PVC (toux,
vomissement)
• Compression extrinsèque (contraction des muscles, coude de l’interne)
OPH
IOP increase consequences : open globe
Intraoperativehypertonia :
Impairs surgicalprocedureconditions
IOP increase consequences : open globe
Intraoperativehypertonia :
Capsule ruptureVitreous issue/DNFVIris herniaLens implantation difficulties
IOP increase consequence : open globe
Rapid decompression whenopenning,Acute HTA+Open globe
Expulsive Expulsive haemorrhagehaemorrhage
IOP increase consequence : open globe
Rapid decompressionwhen openning,Acute HTA:
Expulsive haemorrhage
Chirurgie
CONTRAINTES CHIRURGICALESSegment antérieur: Brève, Ambulatoire
Cataracte (Phaco),
Glaucome, Greffe
Segment postérieur: Longue
Décollement de rétine: Vitrectomie, Ponction sous-rétinienne, laser, cryoapplication, echange gazeux (N2O), indentation, cerclage (HTO post op)...
Annexes
Paupières, strabisme = hyperthermie maligne, ROCEffet systémique des collyres mydriatiques
OPH
TERRAINURGENCE / TRAUMA
Polytraumatisme : Sujet jeuneHiérarchiser les priorités
Estomac plein :Plaie pénétrante du globe: Antibiothérapie
SUJET AGÉPolymédication --> interférences Associations HTA, diabète, athérome...Parkinson, démence, arthrose, orthopnée
==> immobilité sous ALR
OPH
PRE-OPERATOIRE
Rassurer : « Anxiolyse verbale »
Arréter : AAS, Anticoagulants? Non ALR possible
Prémédiquer: => Rien (ambulatoire)=> Anti H1
=> BZD (agitation paradoxale) => Clonidine (Catapressan®) 150 µg, voire 75
A jeun!!!Antibioprophylaxie sujets à risques, quinolones PO
Hall Ophthalmic Surg 1988Koopman Doc Ophthalmol
1996Kallio Br J Anaesth 2000
Barioni J Clin Anesth 2002
OPH
Anesthésie Générale
ANESTHESIE GENERALE IANESTHESIE OPH
Contrôle de la PIO :
Tous agents d'induction/entretien � PIO
+++ TPL, Propofol, étomidate (sauf KTL?)
Halogénés
Laryngoscopie � PIO >> succinylcholine
Effet transitoire, Masqué par l’anesthésique
Temps
PIO
basePropofol
TPLSuxamet. Laryngo
IOTTOUX
ANESTHESIE GENERALE IISuccinylcholine, estomac plein & plaie du globe:
Risque occulaire théorique << Risque inhalation réel
Chez l’homme : pas d’aggravation
Plaie expérimentale animale
Alternative = CND seul => rocuronium
Eviter toux à l'intubation (PIO � +++)
Intubation s équence rapide +++
Libonati Anesthesiology 1985Murphy Can J Anaesth 1987Wang Ophthalmic Surg 1992
Moreno Ophthalmology 1991
Chiu Br J Anaesth 1999
ANESTHESIE GENERALE IIIAirway
Pas d'accès à la tête
==> Intubation, vérifier tuyaux.....
Dispositifs supra-laryngés ??? (PIO)
Risque perte d'aiway+++
Prudence
ANESTHESIE GENERALE IVEntretien
- Tous les agents � PIO (sauf KTM seule)
Halogénés : effet plafond
Propofol +++
- ± Curariser + monitorer => Immobilité
- Ventilation Mécanique : PIO ==> capno
- ROC: chirurgie douce,
Atropine IV per op (10µg/kg) = prévention de la récidive
ANESTHESIE OPH
ANESTHESIE GENERALE VPrévention des NVPO
-Chirurgie Segment post et strabisme > ant
- Anesthésie Halogénés et morphiniques- Terrain: Enfant +++- Prévention/traitement cf RFE SFARDroperidol, Antisérotoninergiques, Dexaméthasone
ALR
=> Cataracte = 0 douleur, 0 NVPO
ANESTHESIE GENERALE VIRéveil
- Prévenir : Toux, agitation, NVPO � PIO
- Analgésie post-op: Rarement problématique
!!! Signe d'alarme d'HTO et endophtalmie
- Intérèt ALR + Narcose ?
� douleur et NVPO
ALR
J RIPART 2007
Espaces intra et extraconique:Pas de limite étanche
Anatomie appliqu ée:Espaces de diffusion
Ripart Anesthesiology 2001
Where do the LA spread?
(3) Sub Tenon’s
Ripart Clinical Anatomy 1998
Kumar Eye 2003
Topique ou ALR en
Ophtalmo?
Anatomie appliqu ée:Espaces de diffusion
Injection sous-ténonienne : diffusion guidée « tout autour du bulbe »
Ripart Anesth Analg 1998
Ultrasound pictures : Mid sub-Tenon’s cannula
Kumar C M & McNeela B J. Comparison of ultrasonic localisation of anaesthetic fluids with 3 different sub-Tenon’s cannulae. Eye (2003)
Pre-injection During injection
2 minutes post injection
Ripart Anesthesiol 2002
uée:Espace
s de diffusio
n
ALR A L’aiguille : Complications
Accidents de ponction
BLOCS À L’AIGUILLE : COMPLICATIONS MENACE VISUELLE
* Perforation : 1/300 à 1/11.000 (0,009%)
Staphylome myopique et pas myopie isolée(longueur axiale > 26 mm)
==> biom étrie et/ou échographie préop
Hypotonie, hémorrhagie vitré, brèche/décollement de rétine
Retard diagnostic=> mauvais pronostic
=> Prévenir le chirurgien et Fond d’œil si doute !!! Duker Ophthalmology 1991
Churchill Br J Oph 1996
Edge JCRS 1999
ALR /OPH
Perforation
COMPLICATIONSMENACE VISUELLE : Perforation
Vohra Br J Anaesth 2000
Edge JCRS 1999
Staphylome Myopique
Tom Eke, Nordwitch, UK
Vohra Br J Anaesth 2000
Edge JCRS 1999
Churchill Br J Ophtahlmol 1998
BLOCS À L’AIGUILLE : COMPLICATIONS MENACE VISUELLE
* Hématome rétrobulbaire :
Artériel => ± compressif
Anomalies vasculaires >>troubles de crase
ALR pas CI sous AVK, AAS
* Ptosis/diplopie : 1 à 2% => Rôle hyaluronidase?
Myotoxicité vs trauma mécanique vs hématome
Hall Ophthalmic Surg 1988
Kallio Br J Anaesth 2000
Koopman Doc Ophthalmol 1996
Mahmood S et al Br J Ophthalmol 2008
J RIPART 2007
Topique ou ALR en
Ophtalmo?
Strabisme post operatoire
Hamada, Ophthalmology. 2005 ;112:879-82Taylor, Br J Anaesth 2004; 92:899-901
Gomez-Arnau, J. I. et al. Br. J. Anaesth. 2003
Prévention : position de l’aiguille :
* Pas proche du muscle (D inférieur)
*Pas postérieure (aiguille trop longue)
*Pas trop d’angle
Evolution : 3 temps
TT curatif: rééducation voire chirurgie
Lésion mécanique : hématome, hyperpression
Diagnostic => Imagerie
ALR OPH : Strabismes (1)
1/3 - 2/3
BLOCS À L’AIGUILLE : COMPLICATIONS MENACE VITALE
*Injection sous-arachnoidienne :
Gaine du Nerf Optique vs Injection directe / foramen optique
=> Rachi-Anesthesie totale
=> ± arrêt respiratoire
Retardé (20 min), progressif, ± incomplet
Aiguille de 40 mm : 11% au fond de l’orbiteKatsev Ophthalmomogy 1989
ALR /OPH
AIGUILLE COURTE SVP < 25mm
BLOCS À L’AIGUILLE: COMPLICATIONSMENACE VITALE
* Injection IV: CONVULSION Immédiate
Artère ophthalmique => Flux retrograde => carotide interne
• Traitement
• = Symptomatique
⇒Monitoring :
ECG,
PANI,
SaO2
ALR /OPH
AIGUILLE COURTE SVP < 25mm
Blocs avec injections : lequel ?
Blocs avec injections : lequel ?
(RETROBULBAIRE)
PERIBULBAIRES
INFEROLATERALE
CANTHUS MEDIAL
SOUS TENONIENNES
CANULE
AIGUILLE
AU CANTHUS MEDIAL
« CARONCULAIRE »
ALR /OPH RETROBULBAIRE(INTRACONIQUE)
J RIPART 2007ALR /OPH
Retrobulbaire
J RIPART 2007ALR /OPH PERIBULBAIRE(EXTRACONIQUE)
Inféro -latérale classique
J RIPART 2007ALR /OPH
Inféro -latérale trans -conjonctivale
ALR OPH
1/3 - 2/3
Inféro -latérale => le plus latéral possible
J RIPART 2007ALR /OPH
Eviter 2 injections systématiquesSupéronasale
Alternative : Peribulbaire au canthus m édial
ALR : COMPRESSION30 mm Hg 10-15 min� PIO, Ø sur installation et qualité du blocLing JCRS 2002
•Bloc avec injection : lequel?
Episclerale (Sous tenonienne)
C’est à la Peribulbaire ce que la rachi est à la peridurale
Episclerale (Sous tenonienne) : abord chirurgical à la canule
J RIPART 2007
Abord de l’espace épiscléral « de Tenon »
Steven’s
Greenbaum
Kumar McNeela
Episclerale (Sous tenonienne) : Canules
Canule IV aussi efficace que metal Mather CM Br J Anaesth 2007
Episclerale (Sous tenonienne) : Canules
ANESTHESIE EPISCLERALE
Abord chirurgical faible volume: avantages
Efficacité : Analgésie +++
Evite le risque d’une ponction à l’aiguille
Coelho Ophthalmic Surg 1993
Anticoagulants ?
Faible volume ==> PIO stable Stevens EJIRS 1993
=> Pas de compression
=> Délai injection-incision réduit
=> Complément per-op (topique ou autre ALR insuffisante)
ALR /OPH
Quand une ALR est requise, quel choix ? (2)
Et la sécurité ? AST à la canule theoriquement moins invasive…mais personne n’est parfait : tout peut arriver
•Hémorragie retrobulbaire•Strabisme•Cellulite •Occlusion artère centrale de la retine•Perforation du globe•Anaesthesie du tronc dérébral (#rachi)•Infarctus myocarde fatal
•Chémosis 22-85 % •Hématome sous-conj 50 -76 %
ElHindy N, Eye 2008
Roman Br J Opthalmol 1997
Ritch Ophthalmic Surg 1992Zafirakis JCRS 2001
Rahman JCRS 2004Muquit Anaesthesia
2004Adams JCRS 2002
Rütschen Anesth Analg 2003Quantock Anaesthesia 2007
ANESTHESIE EPISCLERALE(sous Tenonienne)
Injection unique au canthus médial
Ripart Anesth Analg 1996
ANESTHESIE EPISCLERALE (sous Tenonienne)Injection unique au canthus médial
Ripart Anesth Analg 1996
1 2
3 4
J RIPART 2007
ANESTHESIE EPISCLERALEInjection unique au canthus m édial
Avantages
* Repères précis ==> Facile à enseigner
Efficacité : Fort volumes sous-tenonnien (5-11mL)
*Akinésie totale globe paupières :
n = 2000 ==> réinjection # 4Nouvellon E, RipartJ, Anesthesiology 2004
Ripart Anesthesiology 2000
Li Ophthalmology 2000
ANESTHESIE EPISCLERALEControverses
Fort volume ou faible volume ?
Analgésie ± akinésie
Pb = hypertonie
Abord chirurgical (canule) vs àl’aiguille
Efficacité =
Canule : Chémosis + HSC + Sécurité
Aiguille : Simplicité
Kollaritis Ophthalmic Surg Lasers 1998
Tokuda JCRS 1999
Azmon JCRS 1999
Ripart Anesthesiology 2000
Li Ophthalmology 2000
De La Marniere J Fr Opthalmol 2002
ALR /OPH
PERIBULBAIRE vs RETROBULBAIRE
Diffusion : comparable !⇒PAS de membrane intermusculaireKoornneef AMNS 1977 Ropo Reg Anesth 1994 Ripart Anesthesiolgy 2001
Efficacité clinique : ComparableAli Melkkila Br J Ophthalmol 1993, Murdoch Eye 1990Saunders Ophthalmic Surg 1993 Whitsett JCRS 1993
Demediuk Arch Ophthalmol 1995
Complications : Théoriquement moins avec APB
CCLPas d’évidence Alhassan MB Cochrane Database System Rev
2008
Preference APB Ripart RAPM 2005
Quand une ALR est requise, quel choix ? (1)
EPISCLERALE VS PERIBULBAIREComparaison
Ripart Anesthesiology 2000Etude randomisée, n = 66Critère principal = akinésie (score de 0 à
18)
Episclérale fort volume > Péribulbaire* Installation plus rapide* Meilleur score d’akinésie* Réinjection 0% vs 39%
Akinésie plus reproductibleLi Ophthalmology 2000
ALR /OPH
Quand une ALR est requise, quel choix ? (2)
Efficacité : Sous-Tenonienne peribulbaireSous-Tenonienne : meilleure akinésie avec haut volume Ripart Anesthesiol 2000 Friedman Ophthalmology 2001 Patton Clin Exp Oph 2004
Sécurité : moindre avec techniques à l’aiguilleComplications sérieuses � x 2,5Hemorragie retrobulbaire � x 4,6Complications mineures � : 2,3
El-Hindy N Eye 2008
Complications sérieuses : pronostic vital 1,5/10.000 retrobulbaire* vs 0,7 peribulbaire* vs 0,6 STenon
Complications sérieuses : pronostic visuel 4,5/10.000 retrobulbaire vs 2,9 peribulbaire vs 0,6 STenon(NS)
Drogues et adjuvants en ALR
Topique ou ALR en
Ophtalmo?
ANESTHETIQUE LOCAL ?
Critères de choix
Durée, analgésie postop, habitude, disponibilité...
Les classiques
Bupivacaïne 0,75% : toxicité
Alternatives
Lidocaïne 2%
Mepivacaïne 2%
Ropivacaïne 0.75% ou 1%
Ropivacaïne + Lidocaïne
L Bupivacaïne 0,75% + Lidocaïne 2%
Articaïne 2%
Chloroprocaïne 3%
Chaumeron AFAR 2002
Ripart Anesth Analg 2000
Nicholson Reg Anesth 1999Gillart Anesth Analg 1999
Uys J CRS 2002Lai Br J Anaesth 2003
Birt Eye 2003Fathi JCRS 2002
Raman Br J Oph 2008Allman Br J Anaesth 2001/ 2002
Steinemann JCRS 2002
J RIPART 2007
Adjuvants: Clonidine 30 µg:
� Délai installation du bloc (limité)
Prolonge le bloc moteur
� Analgésie postopératoire
Retarde la première demande antalgique
==> intérèt segment postérieur (long et douloureux)
==> complément perop 15%
Effet sur PIO vs voie sytémique?
Mjahed Reg Anesth 1997
Madan Anesth Analg 2001
Bharti Anaesth Intens Care 2002
Barioni J Clinical Anesth 2001
Calenda Indian J Ophtalmol 2002
ANESTHETIQUE LOCAL?
ANESTHETIQUE LOCAL?
Adjuvants : Hyaluronidase
Diffusion de l’AL
� Qualité du bloc
� Délai d’installation
Bénéfice moins net en sous-Tenon
� PIO ==> Résorption AL==> Tonus musculaire résiduel
Hypertonie per op : une intervention interrompue
Dempsey Br J Anaesth 1997
Concentration ? 10 à 30 IU/ml
Sarvela Can J Anaesth 1992 1993
Roberts Can J Anaesth 1993
Bjornstrom Acta Opth 1994
Dempsey Br J Anaesth 1997
Kallio Anesth Analg 2000
Mantovani Br J Anaesth 2001
Alwitry JCRS 2002
Moharib 2002
AL et adjuvants
Liberez la Hyaluronidase !!!Crainte ESB + origine animale = non disponible
Efficacité = peu de différence Alwitry JCRS 2002
Strabisme (augmentation myotoxicité?) 1-2%Jehan JCRS 2001
Johnson Am J Opht 2001Clusters of diplopia … whitout hyaluronidase, Brown JCRS 1999
Second Clusters of diplopia … whitout hyaluronidase, Brown JCRS 2001Role of hyaluronidase and diplopia, Hamada Ophthalmology 2005
URGENT
J RIPART 2007Topique ou ALR LA question ?
Topique ou ALR en
Ophtalmo?
Cataracte : les problèmes
ALR efficace mais : Accidents rares
Perforation 0,014%
Strabisme 1-2%
Hématome
Tronc cérébral
Convulsion
Rare si formation
Personne à l’abri
Topique
Simple, atraumatique, øaiguille
Complication propre = 0
Réhabilitation visuelle précoce
Eblouissement: miscroscope
Analgesie imparfaite (40%):
Mobilité complète
PIO : pas de contrôle
Limite durée (15 minutes)
Limite étendue (iris, vitrectomie)Trapèze sans filet?
� Complications anesthésiques
Evite ponction à l’aiguille
Akinésie partielle/absente
� Confort chirurgical
� Complications chirurgicales ?
ALR /OPH Topique ou ALR en Ophtalmo?
Position du problème
?
ANESTHESIE TOPIQUEALR /OPH
Complications sérieuses de l’ALR (menace visuelle) plus rares quavec les injections à l’aiguille, mais pas ASTenon à la canuleTopique 0/10.000 (CI 0-0,8)Retrobulbaire 4,5/10.000 (1,7-9,9)* Peribulbaire 2,9/10.000 (2-4,1)*S-Tenon 0,6/10.000 (CI 0,3-1,1) N+S
Mais complications (menace vitale) pas plus fréquentes avec les injectionsTopique 0,3/10.000 (CI 0,1-1,5)Retrobulbaire 1,5/10.000 NSPeribulbaire 0,7/10.000 NS Stenon 0,6/10.000 NS
ANESTHESIE TOPIQUE Limites
ALR /OPH
Topique � Risque endophtalmie ?OR 1.8; 95% confidence interval [CI], 2.4-58.7) Mais retrospective, case-control
Garcia-Arumi J JCRS 2007
N’abolit pas la survenue de strabismeNayak H et al Eye 2008
Plus de rupture capsulaire (4.3% versus 2.1%).
Davison M Cochrane D Syst Rev 2007
Douleur
Satisfaction patient
Ahmad N et al SJA 2015
Topique contre ALR
•n= 500x2Douleur intolerable 17 (3,4%) vs 1 (0,2%)
Douleur modérée 72 (18%) vs 15 (3%) *Satisfaction chirurgien � PBAPronostic visuel
Dole H et al IJA 2015
Topique contre ALR
IntracamerulaireDouleur perop � mais amplitude négligeable (0,5 EVA)Supplément IV, effets adverses et complication chir NS
Ezra DG Cochrane Data S Rev 2007
Douleur perop �Outcome NS mais trop peu de dataIntracamerulaire non recommandée
Ezra DG et al Ophthalmology 2008
Anesthesie topique insuffisante : Quelle parade?
Topique : améliorations (3)
Lidocaine ou longue durée (Lbupivacaine, Ropivacaine) ?
• N = 105 topique Lido 2% vs L-Bupi 0,75% vs Ropi 1%
• Echelle numerique douleur à différents temps
• NS incision et 24 H
• Lido < L-Bupi = Ropi per op, fin de chirurgie et H1-H5
• Lido < L-Bupi = Ropi satisfaction patient et chirurgien
Borazan et al Eye 2008
Topique ou ALR en
Ophtalmo?
Topique : améliorations (3)Lidocaine gel
• � analgesie & cooperation Bardocci
Ophthalmology 2003
• � douleur (EVA 1*/4/7 ) & � complément (% 3/10/73*) Soliman JCRS 2004
• � confort & � complément Thill Ophthalmlogica 2005
• Pharmacovigilance 2004 : endophthalmie?Gel urologique hors AMM ⇒mauvais usage (désinfection insuffisante par dessus le
gel)?
Topique ou ALR en
Ophtalmo?
Topique : améliorations(4)
Une place pour un gel produit spécialement : hyaluronate/caine (Vis Thesia®) ou insert soluble (Topicsert ®)?
Mahe Br J Pharmacol 2004
Topique vs Vis-Thésia®EVA NS : 1,1±6,8 vs 1,3 ± 4,6Perte cellules endocornée � 8 ± 59% vs 20 ±43 %
Perone JM et al Eur J Anaesth 2007
Tetracaïne gel 0,5% (Tetravisc®) vs lidocaine gel 22%EVA à,76 vs 1,01 NS1 seul complément (lidocaine)
Topique ou ALR en
Ophtalmo?
Topique vs Injections (2) Peribulbaire• Topique oxybuprocaïne vs APB 7mL mepivacaine• EVA, evènements anesthésique & Pb chirurgicaux : NS • Chemosis et hématomes : seulement APB• APB 1 rupture capsule vs topique 1 saignement chambre
antérieure• Douleur KT IV + intense que chir: 80% topique vs 60% APB• 5 re-instillations (gouttes) APB vs xxx? topique ( 0 sous-
conj)
Sauder Acta Ophthalmol Scand 2003
• Douleur totale � APB (2 vs 3, comprend injection?)Pinto Coelho JCRA 2004
Topique ou ALR en Ophtalmo?
Puissance insuffisante pour conclure sur la sécurité
Topique vs Injections (3) Sous Tenonienne
Cataracte
7 études 617 patients, 742 yeux opérés
Methodologie pauvre
Meilleure analgésie mais amplitude limitée
Rupture capsule & issue de vitré X2 (4.3% vs 2.1%)
Davison M Cochrane D Syst Rev 2007
Topique ou ALR en
Ophtalmo?
Douleur
Satisfaction patient
Ahmad N et al SJA 2015
Topique contre ALR
•n= 500x2Douleur intolerable 17 (3,4%) vs 1 (0,2%)
Douleur modérée 72 (18%) vs 15 (3%) *Satisfaction chirurgien � PBAPronostic visuel
Dole H et al IJA 2015
Topique contre ALR
Conclusion (1)Topique oui, pour tous non !
• LA meilleure topique (gel) ALR injection• Besoin de continuer l’évaluation sur Grandes séries
Quand il faut une injection• APB = ARB (efficacité), APB > ARB (securité)• Sous -Tenonienne : LE bon espace à injecter dans le futur
• Securité : le « Saint Graal » reste à découvrir
Topique ou ALR en
Ophtalmo?
FAUT IL ENCORE UN ANESTHÉSISTE DANS LES
BLOCS D’OPHTALMOLOGIE ?
TOPIQUE
Aucunes complications vitales/locales directement imputables (anesthésie du tronc cérébral, convulsions après passage IV, hématomes compressifs, perforations,trauma nerf optique)
Mais les incidents et complications systémiques persistent (angoisse, HTA, AC/FA, infarctus…)
=> Nécessité d’un anesthésiste pour « Monitored Care Anesthesia »???
Aeroplanes rarely crash nowadays, therefore they don't need pilots: anaesthesia, anaesthetists and cataract surgery
Haddad PJ Clin Experiment Ophthalmol. 2006
Et les anticoagulants ??
AVK, AAS, AAP, NACO….
Balance risque bénéfice
J RIPART 2007
Embolie /FAAVC
Thrombose stentPhlebite…
?
Hématome retrobulbaire,
Saignement chirurgical
Anticoagulants
RFE SFAR 2001
• Concernant l’anesthésie régionale en ophtalmologie, il ne parait ni justifié ni nécessaire d’interrompre un traitement par aspirine ou AINS avant une ALR en ophtalmologie (grade C). (À l’opposé, un traitement par thiénopyridine est préférentiellement suspendu). Si une intervention est envisagée chez un patient dont le traitement par une thiénopyridine ne peut etreinterrompu, l’anesthésie topique si elle est possible, serait souhaitable. Dans les autres situations, si le rapport bénéfice-risque entre anesthésie générale et ALR est en faveur de l’ALR, une anesthésiepéribulbaire avec une seule ponction (dans le quadrant inféro-externe) peut etre préconisée.
Database britanninque
•48 862 cataractes
Benzima Eye 2008
Table 1 Absolute numbers of patients on eachone medication, and 71 patients did not have
Antiplatelet /anticoagulant used
Total
None (comparison) 31901 (65.3%)
Aspirin 13717 (28.1%)
Clopidogrel 933 (1.9%)
Dipyridamole 471 (1.0%)
Warfarin 2485 (5.1%)
Benzima Eye 2008
Table 2 Complications of sharp needle and subtenon’s cannula local anaesthesia vs medications used (N ¼32656. Note, 30 patientson other combinations of medications excluded from the table due to small group numbers)
Antiplatelet/anticoagulant used
Total Any complicationof LA
Subconjunctivalhaemorrhage
Eyelid haemorrhage/bruising
Retrobulbar/Peribulbar haemorrhage
None (comparison) 21001 894 (4.3%) 353 (1.68%) 44 (0.21%) 7 (0.03%)Aspirin only 9101 406 (4.5%),
NS,w2¼0.5917,P¼0.4385
182 (2.00%),NS,
w2¼3.3885,P¼0.0738
28 (0.31%),NS,
w2¼2.1562,P¼0.156
4 (0.04%),NS,
w2¼0.6661,P¼0.8388
Clopidogrel only 524 42 (8.0%),w2¼16.46,Po 0.0001
23 (4.39%),w2¼20.3,Po 0.0001
1 (0.19%),NS
0,NS
Dipyridamole only 78 3 (3.8%),NS,
w2¼0.0119,P¼0.84
2 (2.56%),NS
0,NS
0,NS
Warfarin only 1525 95 (6.2%),w2¼8.9123,P¼0.0026
56 (3.67%),w2¼30.52,Po 0.0001
4 (0.26%),NS,
w2¼0.207,P¼0.8303
0,NS
Aspirin þ clopidogrel 134 6 (4.5%),NS,
w2¼0.0078,P¼0.8445
4 (2.99%),NS
1 (0.75%),NS
0,NS
Aspirin þ dipyridamole 217 9 (4.1%),NS,
w2¼0.008,P¼0.8443
2 (0.92%),NS
0,NS
1 (0.46%),NS
Aspirin þ warfarin 76 7 (9.2%),NS, Yates,w2¼3.411,P¼0.0728
5 (6.58%),w2¼8.15,P¼0.0041
1 (1.32%),NS
0,NS
Bonhomme F et al Eur J Anaesth 2013
Database britanninque
• 48 862 cataractes
« Clopidogrel or warfarin use was associated with a significant increase in minor complications of sharpneedle and subtenon's cannula local anaesthesia but wasnot associated with a significant increase in potentiallysight-threatening local anaesthetic or operativehaemorrhagic complications »
Benzima Eye 2008