1. Concepto y características fisicoquímicas

Los anestésicos locales son compuestos que bloqueande manera reversible la conducción nerviosa en cualquierparte del sistema nervioso a la que se apliquen. Pasadosu efecto, la recuperación de la función nerviosa es com-pleta. Se utilizan principalmente con la finalidad de su-primir o bloquear los impulsos nociceptivos, sea en losreceptores sensitivos, a lo largo de un nervio o tronco ner-vioso o en los ganglios, y tanto si la aferencia sensorialdiscurre por nervios aferentes somáticos como vegetati-vos. En ocasiones, el bloqueo sirve también para supri-mir la actividad eferente simpática de carácter vasocons-trictor.

La molécula de los anestésicos locales (fig. 18-1) estáestructurada en un plano y constituida por un anillo aro-mático, en general bencénico, y una amina terciaria o se-cundaria, separados por una cadena intermedia con unenlace de tipo éster o de tipo amida. La existencia de unou otro enlace condiciona la velocidad de metabolizacióny, por lo tanto, la duración de la acción; de forma indi-recta, también influye sobre la toxicidad específica decada fármaco. El anillo aromático confiere lipofilia a esaporción de la molécula, mientras que la región de la aminaterciaria es relativamente hidrófila. Todos los anestésicoslocales son bases débiles, con valores de pKa entre 7,5 y9, lo que implica que a pH fisiológico están ionizados enuna gran proporción, aunque no completamente. La frac-ción no ionizada atraviesa las vainas lipófilas que cubrenel nervio y es responsable del acceso de la molécula hastala membrana axonal, pero la forma activa es el catión car-gado positivamente.

2. Mecanismo de acción

Los anestésicos locales deprimen la propagación de lospotenciales de acción en las fibras nerviosas porque blo-quean la entrada de Na+ a través de la membrana en res-puesta a la despolarización nerviosa, es decir, bloqueanlos canales de Na+ dependientes del voltaje (v. cap. 3, I).Aunque a concentraciones elevadas pueden bloquearcanales de potasio, a las concentraciones utilizadas en laclínica el bloqueo de la conducción nerviosa no se acom-

18Anestésicos locales

M. A. Hurlé

paña de alteraciones en la repolarización o en el poten-cial de reposo.

La actividad de muchos de estos fármacos es mayorcuando el nervio está sometido a estímulos repetidos o, loque es lo mismo, cuando mayor es la probabilidad de aper-tura del canal en respuesta a un cambio de potencial. Estefenómeno es idéntico al que ocurre en el caso de los anti-arrítmicos del grupo I (v. cap. 38) e implica que la molé-cula del fármaco alcanza más rápidamente su sitio de ac-ción cuando los canales se encuentran abiertos. Asimismo,los derivados cuaternarios, incapaces de atravesar las mem-branas biológicas, sólo son activos cuando se inyectan enel espacio intracelular y, en este caso, la dependencia delbloqueo de la frecuencia de estimulación es máxima. Porel contrario, con los compuestos apolares el bloqueo se de-sarrolla independientemente de que los canales se en-cuentren o no abiertos. Todos estos datos indican que el si-tio de fijación para anestésicos locales está situado en laporción interna de la región transmembrana del canal y quela forma no ionizada del anestésico actúa como vehículotransportador para atravesar la fase lipídica de la mem-brana neuronal. Una vez que la molécula de anestésico sehalla en el interior del canal, la forma ionizada es la res-ponsable de la interacción con el receptor y, por lo tanto,de la actividad farmacológica. La fracción ionizada sólopuede acceder al sitio de fijación para anestésicos localesdesde el interior de la célula, a través del poro axoplásmicodel canal cuando éste se encuentra abierto (fig. 18-2). Si lafrecuencia de estimulación incrementa, la probabilidad deque los canales de sodio se encuentren abiertos y, por lotanto, expuestos al anestésico local, también incrementa.La mutación experimental de diversos residuos aminoáci-dos en la estructura molecular de canal de sodio ha permi-tido localizar aminoácidos imprescindibles para la fijaciónde anestésicos locales en el segmento S6 del dominio IV dela subunidad a de dicho canal. Los mismos residuos sontambién importantes para la fijación de otros bloqueantesde canales de sodio, como son los antiarrítmicos del gru-po I y el antiepiléptico difenilhidantoína.

A nivel electrofisiológico, los anestésicos locales nomodifican el potencial de reposo, disminuyen la veloci-dad de despolarización y, por lo tanto, la velocidad de

295

296 Farmacología humana

Grupo Cadena Grupolipófilo intermedia nitrogenado

N—CH3

CH3IOO

IIC

OIIC—O

C2H5

H2N—

OIIC—O—CH2—CH2 N

C2H5

CH3

HN—

OIIC—O—CH2—CH2 N

CH3

H2N—

OIIC—O—CH2—CH3

IC4H9

•••••••••

•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

••••••••••

••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

••••••

OII

NH—C

NI

CH3

CH3

CH3

OII

NH—C

NI

C4H9

CH3

CH3

IC2H5

CH3

CH3 OII

NH—C—CH N

C2H5

C3H7

ICH3

CH3

OII

NH—C—CH NHC3H7

OII

NH—C

NI

C3H7

CH3

CH3

H

C2H5OII

NH—C—CH2 N

C2H5CH3

CH3

•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

ÉSTERES

Cocaína

Procaína

Tetracaína

Benzocaína

AMIDAS

Lidocaína

Mepivacaína

Bupivacaína

Etidocaína

Prilocaína

Ropivacaína

Fig. 18-1. Principales anestésicos locales de tipo éster y amida.

conducción; al bloquear el canal en su forma inactiva,alargan el período refractario. Como consecuencia, el nú-mero de potenciales de acción que el nervio puede trans-mitir por unidad de tiempo va disminuyendo a medidaque aumenta la concentración de anestésico hasta que elbloqueo es completo y el nervio es incapaz de despolari-zarse. La interacción del anestésico local con el canal esreversible y termina cuando su concentración cae por de-bajo de un nivel crítico (concentración bloqueante mí-nima).

Los anestésicos, a concentraciones superiores a lasnecesarias para bloquear específicamente los canales desodio dependientes del voltaje, pueden interactuar deforma inespecífica con los fosfolípidos de la membranade forma similar a los anestésicos generales, originandoalteraciones conformacionales que interfieren en el fun-cionamiento de canales iónicos, llegando a reducir la per-meabilidad del nervio para los iones Na+ y K+ en la fasede reposo. Este mecanismo es particularmente relevantepara la benzocaína.

3. Acciones farmacológicas

La acción anestésica se aprecia sobre cualquier mem-brana excitable, es decir, los anestésicos locales puedenactuar en cualquier punto de una neurona —soma, den-dritas, axón, terminación sináptica y terminación recep-tora—, en cualquier centro o grupo neuronal —ganglios,núcleos y áreas— e, incluso, en la membrana muscular yen el miocardio.

3.1. Troncos y fibras nerviosas

En general son más sensibles a la anestesia las fibrasde menor diámetro (tabla 18-1), por lo que las fibras Cson las más sensibles y, de las fibras A, las primeras enbloquearse son las d, y las últimas, las a. Sin embargo,debe existir un factor añadido ya que una proporción defibras mielínicas A son más sensibles que las C, a pesarde su mayor diámetro. Probablemente, este fenómeno

B B

B

BB

B

BH+ BH+

BH+BH+

H+, Na+H+, Na+

R R

Fig. 18-2. Interacción de los anestésicos locales con el canalde sodio. Los compuestos polares (BH+) para acceder al sitioactivo en el interior del canal requieren que éste se encuentreabierto, mientras que los compuestos apolares (B) lo hacen di-

rectamente a través de la membrana.

18. Anestésicos locales 297

esté relacionado con la conducción saltatoria a través delos nódulos de Ranvier, donde se concentra la máximadensidad de canales de Na+, de forma que las distanciasinternodales sean otro factor determinante de la sensibi-lidad de los nervios a los anestésicos locales. Por último,las fibras B poseen un factor de seguridad para la con-ducción muy importante.

Estas diferencias de sensibilidad son reales en expo-siciones muy cortas —de unos pocos minutos— al anes-tésico local y sólo en estas situaciones se produce un blo-queo selectivo de fibras Ad y C. Cuando la concentracióndel fármaco y el tiempo de exposición son suficientespara que su concentración se equilibre en el tejido, de-saparece la selectividad. En general existe un orden depérdida de la sensibilidad: dolor, temperatura, tacto ypropiocepción. Las fibras motoras son muy resistentes albloqueo. Sin embargo, hay que tener en cuenta que enel bloqueo de los nervios periféricos importantes (p. ej.,el plexo braquial), el bloqueo motor se desarrolla confrecuencia antes que el sensitivo, ya que, en los haces ner-viosos, las fibras motoras se distribuyen por fuera de lassensitivas.

3.2. Sistema nervioso central

Cuando los anestésicos locales se administran directa-mente por vía intravenosa a dosis altas o cuando se ab-sorben con rapidez desde localizaciones periféricas, pue-den alcanzar concentraciones plasmáticas suficientespara afectar la fisiología de varios sistemas orgánicos, enparticular el SNC y el sistema cardiocirculatorio.

En el SNC, la respuesta es compleja, con una mezclade signos de depresión y de excitación secundaria a inhi-bición de vías inhibidoras. La acción estimulante se ca-racteriza por náuseas, vómitos, agitación psicomotriz,confusión, verborrea, temblores y convulsiones. La de-presión generalizada del SNC origina coma, paro respi-

Tabla 18-1. Clasificación de los nervios periféricos segú

Clase Diámetro Velocidad dede fibra Subclase Mielina (µm) conducción (m/seg)

A a + 6-22 70-120

b + 5-12 30-70

g + 3-6 15-35

d + 1-4 5-25

B + < 3 3-15

C sC — 0,3-1,3 0,7-1,3

dgC — 0,4-1,2 0,1-2,0

a De Bonica JJ. Principles and practics of obstetric analgesia and anesthesia. Filade

ratorio y muerte. La acción de la cocaína en el SNC se ex-plica en el capítulo 33.

3.3. Sistema cardiovascular

A las dosis comúnmente utilizadas para producir anes-tesia local o regional no afectan la función cardiovascu-lar, pero tienen la potencialidad de actuar directa e in-directamente a todos los niveles: corazón, vasos y víasnerviosas reguladoras. A dosis terapéuticas pueden pro-ducir taquicardia e, incluso, aumento de la resistencia pe-riférica por acción vasoconstrictora en algunos territo-rios. Pero dosis altas provocan vasodilatación arteriolare hipotensión, tanto por acción directa sobre los vasoscomo por reducir la conducción adrenérgica vasocons-trictora, y alteraciones de la función cardíaca en forma dedepresión de la conducción y de la contractilidad. Engeneral se necesita mayor concentración de anestésicolocal para producir depresión cardiovascular que paraoriginar actividad convulsiva. Se han descrito colapso car-diovascular y muerte por fibrilación ventricular con do-sis pequeñas de bupivacaína. La embarazada es más sus-ceptible a la acción cardiotóxica de estos fármacos. Laropivacaína, molécula con propiedades farmacocinéticassimilares a las de la bupivacaína, carece de acción car-diotóxica.

En general, los anestésicos más potentes son tambiénlos más cardiotóxicos; la procaína y la lidocaína admitendosis amplias, incluso intravenosas, antes de afectar elmiocardio, mientras que la bupivacaína, la etidocaína yla ametocaína son relativamente más cardiotóxicas. Enello influye, además, la facilidad de absorción a partir dela zona infiltrada; aunque la etidocaína y la bupivacaínason equitóxicas por vía intravenosa, la bupivacaína es mástóxica por vía subcutánea porque difunde mejor y pasaen mayor cantidad a la circulación sistémica. Además, laacción vasodilatadora de estos anestésicos minimiza el

n el tamaño de las fibras y las propiedades fisiológicasa

Localización Función

Aferente y eferente de los músculos Motora y propiocepcióny las articulaciones

Aferente de los músculos; tacto y Tacto y presiónpresión

Eferente de o desde los husos mus- Tono muscularculares

Nervios sensitivos aferentes Dolor, temperatura ytacto

Simpático preganglionar Funciones vegetativasdiversas

Simpático posganglionar Funciones vegetativas diversas

Nervios sensitivos aferentes Dolor, temperatura y tacto

lfia: FA Davis, 1967.

298 Farmacología humana

aumento de la duración de la anestesia que producen losvasoconstrictores.

La anestesia epidural y la anestesia espinal producenvasodilatación e hipotensión por bloqueo de la actividadsimpática eferente, lo que en enfermos vasculares peri-féricos constituye un efecto terapéutico.

La cocaína se distingue del grupo por su acción vaso-constrictora, debido a su capacidad de bloquear la re-captación de tipo 1 en las terminaciones noradrenérgicas(v. caps. 15 y 16).

4. Características farmacocinéticas

En la tabla 18-2 se exponen las principales caracterís-ticas relacionadas con la liposolubilidad, la potencia y elcurso temporal de la anestesia de los principales produc-tos. El aumento de liposolubilidad suele conferir mayorpotencia. El aumento de la fijación a proteínas pareceprovocar mayor duración de la acción. La constante dedisociación (pKa) influye en la rapidez de la acción; portratarse de bases, cuanto más se aproximen los pKa al pHdel medio orgánico, mayor será la proporción de formano ionizada y más rápida su penetración a través de lasmembranas de los nervios. La cloroprocaína es, sin em-bargo, una excepción ya que, a pesar de su escasa liposo-lubilidad y su elevado pKa (tabla 18-2), tiene un rápidocomienzo de acción. Cuando hay infección local, la aci-dosis retrasa la difusión del anestésico local porque in-crementa la fracción ionizada.

La duración de la acción señalada en la tabla 18-2 es,como se ve, muy variable para cada anestésico; dependede la concentración y la cantidad empleada, del tipo debloqueo seleccionado, de la existencia o no de un agentevasoconstrictor asociado, de las propiedades vasodilata-doras del propio agente y del flujo sanguíneo local.

La absorción por vía gastrointestinal varía según el pre-parado. Es muy rápida y completa para la cocaína y mu-

Tabla 18-2. Características farmacológi

Liposolu- Potenciabilidad relativa

Potencia baja y duración cortaProcaína 1 1Cloroprocaína 1 1

Potencia y duración intermediasMepivacaína 2 2Prilocaína 2 2Lidocaína 3,6 2

Potencia alta y duración largaAmetocaína (tetracaína) 80 8Bupivacaína 30 8Etidocaína 140 6Ropivacaína 3 8

cho menor para la lidocaína. Por vía parenteral, la ab-sorción varía de acuerdo con los factores antes indicados.

Todos pasan la barrera hematoencefálica. El metabo-lismo depende de la naturaleza química. Los ésteres sonhidrolizados con rapidez por las esterasas del plasma (co-linesterasas) y del hígado. Puesto que el LCR práctica-mente no tiene colinesterasas, la recuperación de la anes-tesia intratecal depende de su absorción sanguínea. Losniveles plasmáticos de estos agentes pueden estar incre-mentados en pacientes con déficit de colinesterasas o concolinesterasa atípica. Las amidas son metabolizadas porel microsoma hepático, generalmente mediante un pro-ceso de N-desalquilación seguida de hidrólisis. La elimi-nación de los anestésicos locales de tipo amida está dis-minuida en el recién nacido, en la enfermedad hepáticay en la insuficiencia renal.

5. Reacciones adversas

La toxicidad afecta principalmente el SNC y es conse-cuencia de la alta concentración plasmática alcanzada yde su rápido paso al cerebro debido a su liposolubilidad.La causa más frecuente de intoxicación es la inyección in-travascular accidental.

La absorción sistémica de los anestésicos locales de-pende de: a) la dosis; b) el lugar de la inyección, particu-larmente en relación con la perfusión local; c) la inyec-ción intravascular accidental; d) la rapidez de la inyección;e) la adición de vasoconstrictores, y f) las propiedades fi-sicoquímicas del anestésico, como liposolubilidad y fija-ción a proteínas tisulares. El metabolismo de los anesté-sicos locales de tipo amida está disminuido en pacientescon hepatopatías.

Dosis crecientes de anestésico local originan un patrónconstante de sintomatología neurológica, cuya secuenciatemporal es la siguiente: entumecimiento perioral y lin-gual, aturdimiento y acufenos, inquietud y verborrea, di-

cas de los principales anestésicos locales

Unión a DuraciónComienzo proteínas de la acción

pKa de acción (%) (min)

8,9 Lento 6 60-909,1 Rápido ? 30-60

7,6 Rápido 75 120-2407,7 Rápido 55 120-2407,7 Rápido 65 90-200

8,6 Lento 80 180-6008,1 Intermedio 95 180-6007,7 Rápido 95 180-6008,0 Intermedio 94 180-600

18. Anestésicos locales 299

ficultad para pronunciar palabras, nistagmos, escalofríos,espasmos musculares y convulsiones generalizadas. Fi-nalmente, puede sobrevivir una depresión generalizadadel SNC con coma, paro respiratorio y muerte. Los sig-nos de excitación deben tratarse con tiopental (50 mg IV)o diazepam (5-10 mg IV) debiendo asistir la respiraciónen todo caso.

Los accidentes cardiovasculares pueden afectar la pre-sión arterial o, directamente el corazón. La hipotensiónpura requiere reposición intensa de líquidos e infusión dea-adrenérgicos. El corazón, como tal, es mucho más re-sistente a la acción depresora directa que el SNC, peropuede resultar comprometido por la hipotensión y la hi-poxia. La bupivacaína es más cardiotóxica que la lido-caína porque se disocia muy lentamente del canal de so-dio en diástole. Es 70 veces más potente que la lidocaínabloqueando la conducción cardíaca. Los estudios reali-zados hasta ahora sugieren que la ropivacaína, a dosisequimolares, carece de acción cardiotóxica. Si hay alte-ración de la contractilidad del miocardio se aplicaránagentes b-adrenérgicos (dopamina y dobutamina). Laasistolia exige la utilización de medidas de reanimación.

Reacciones más infrecuentes son las reacciones alér-gicas, más comunes con los preparados de tipo éster, quepueden tener localización dérmica o ser de carácter as-mático a anafiláctico; exigen el tratamiento sintomáticocorrespondiente. Pueden producir irritación local, siendóel músculo el más sensible. La prilocaína produce meta-hemoglobina. La acción tóxica de la cocaína se explica enel capítulo 33.

6. Aplicaciones terapéuticas

Se utilizan principalmente para: a) suprimir de maneralocalizada y restringida la sensibilidad dolorosa, transmi-tida por fibras aferentes somáticas o vegetativas y b) re-

Tabla 18-3. Característic

Concentracióneficaz y preparado

Anestésico (%) Apli

Benzocaína Pomada 20 Piel, mucoAerosol 20

Cocaína Solución 4 Oído, ojoSolución 10 Garganta

Dibucaína Pomada 0,25-1 PielSolución 0,25 OídoSupositorios 2,5 Recto

Lidocaína Solución 2-4 Orofaringeárbol traqfosas nas

Gel 2 UretraPomada 2,5-5 Piel, mucoAerosol 10 Faringe, la

traqueobTetracaína Solución 0,25-1 Ojo, oído,

Crema 0,5-1 Piel, muco

ducir la actividad eferente simpática vasoconstrictora,bien para incrementar el flujo sanguíneo en un determi-nado territorio, bien para reducir un factor que, en oca-siones, potencia la acción nociceptiva de una agresiónalgógena. Por ello, la administración es eminentementeregional, pudiendo seguir las siguientes modalidades:superficial (piel y mucosas), infiltración extravascular ointravascular, bloqueo de nervios y troncos periféricos,y bloqueo central de localización epidural, caudal o es-pinal.

a) En la anestesia superficial de piel y mucosas se em-plean soluciones acuosas de las sales de tetracaína, lido-caína y cocaína; la benzocaína se utiliza en forma de polvo.Por su capacidad de penetrar en piel y mucosas, actúansobre las terminaciones nerviosas sensitivas y pueden lle-gar a absorberse de forma sistémica. Las concentracio-nes, los tipos de preparado, las aplicaciones y duración dela anestesia se resumen en la tabla 18-3.

b) En la infiltración, que puede ser extravascular eintravenosa, el anestésico difunde y afecta las termina-ciones nerviosas. En la modalidad extravascular es fre-cuente asociar adrenalina al 1: 200.000 para prolongar laduración de la acción; pero la adrenalina está contrain-dicada en la infiltración de manos, pies y dedos para evi-tar la isquemia, así como con enfermedad coronaria ocuando hay dificultades de irrigación sanguínea en el áreaafectada. Las dosis y la duración de la anestesia se reco-gen en la tabla 18-4. La infiltración intravascular se rea-liza en un miembro cuyo retorno venoso es previamenteocluido por un torniquete.

c) El bloqueo de nervios y troncos nerviosos puedeafectar un solo nervio de tamaño diverso, dos nervios omás (incluidos plexos). En la tabla 18-4 se indican las do-sis; los anestésicos suelen administrarse con soluciones deadrenalina.

as de la anestesia tópica

Anestesia

Comienzo Duracióncación clínica (min) (min)

sas Lento Prolongada

5-10 302,5 60

,ueobronquial,ales 5 15-30

5 15-30sas, recto 5 15-30ringe, árbolronquial, encías 5 15-30

garganta 5-10 60sas, recto

300 Farmacología humana

d) La anestesia epidural y la anestesia espinal consis-ten en la introducción de la solución, respectivamente, enel espacio epidural y en el espacio subaracnoideo delcanal raquídeo, a nivel torácico, lumbar o caudal, con elfin de conseguir analgesia en una serie de dermatomas(fig. 18-3). La técnica, muy empleada ya con los anesté-sicos locales, ha sido popularizada más todavía con losanalgésicos opioides (v. cap. 24). En la figura 18-3 se apre-cian la distribución y el movimiento de la solución intro-ducida en el espacio epidural, que llega a bañar las raícesque salen por los agujeros de conjunción, pasa al espaciosubaracnoideo y entra en contacto con estructuras de lamédula espinal. En la tabla 18-4 se indican las caracterís-ticas de la anestesia. A pesar de su acción eminentementelocal, el anestésico local puede difundir hacia arriba o pa-sar a la circulación sistémica y afectar estructuras ner-viosas superiores. En la inyección espinal se emplean aveces soluciones hiperbáricas obtenidas con glucosa, para

Tabla 18-4. Uso de anestésicos locales en

Infiltración Bloqueos de nervio

Concen- Dosis Dura- Concen- Dosis Dtración máximab ciónb tración máximab c

Anestésico (%) (mg) (min) (%) (mg) (

Procaína 1-2 1.000 30-90CloroprocaínaLidocaína 0,5-1 500 120-360 1-1,5 500 12Mepivacaína 0,5-1 500 120-360 1-1,5 500 18Prilocaína 0,5-1 900 120-360 1-2 900 18Bupivacaína 0,25-0,5 225 180-240 0,25-0,5 225 36Tetracaína 0,25-0,5 200 30Etidocaína 0,5-1,0 300 180-240 0,5-1 300 36Ropivacaína 0,5-0,75 250 36

a Adaptado de Concepción M, Covino BG, 1984, y García Álvarez, et al. 1991.b Con adrenalina al 1:200.000.c Solución hiperbárica.d La adrenalina no prolonga el efecto.

Fig. 18-3. Esquema de una sección transversal de la médulaespinal y del espacio epidural. La propagación de la solución deanestésico o de opioide en el espacio epidural sigue la direcciónde las flechas. (De Cousins y Bridenbaugh, con autorización.)

asegurar la permanencia de la solución al nivel que se pre-tende. En la inyección epidural es frecuente añadir adre-nalina al 1: 200.000.

El bloqueo espinal comprende también el bloqueo defibras simpáticas preganglionares, lo que produce con fre-cuencia hipotensión que puede ser de gran intensidad(v. 3). Una complicación rara puede ser la parada respi-ratoria, más por perturbación del riego del centro res-piratorio que por afectación de los frénicos.

El descubrimiento de mecanismos opioides en los sis-temas aferentes específicos de la sensibilidad dolorosa,particularmente en las astas posteriores (v. cap. 24), pro-movió el desarrollo de la aplicación epidural y espinal defármacos opioides, también con la finalidad de conseguiruna insensibilidad dolorosa restringida a determinadaszonas. En la tabla 18-5 se resumen las similitudes y dife-rencias que existen entre ambos grupos de fármacos,tanto en lo que se refiere a su acción anestésica como asus efectos principales.

BIBLIOGRAFÍA

Butterworth JF, Strichartz GR. Molecular mechanism of local anes-thesia: a review. Anesthesiology 1990; 72: 711-734.

Caterall WA. Common modes of drug action on Na+ channels: localanesthetics, antiarrhythmics and anticonvulsants. Trends Pharma-col Sci 1987; 8: 57-65.

Concepcion M, Covino BG. Rational use of local anesthetics. Drugs1984; 27: 256-270.

Cousins MJ, Bridenbaugh PO. Neural Blockade in Clinical Anesthesiaand Management of Pain. Filadelfia: JP Lippincot, 1984.

De Jong RH. Local anesthetic pharmacology. En: Brown DL, ed. Re-gional Anesthesia and Analgesia. Filadelfia: WB Saunders, 1996; 124-142.

García Álvarez J, Arilla Montanuy MC, Zueras Batista R, et al. Elec-ción del anestésico local en anestesia espinal y en clínica del dolor.Dolor 1991; 6: 20-27.

Markhan A, Faulds D. Ropivacaine. A review of its pharmacology andtherapeutic use in regional anesthesia. Drugs 1996; 52: 429-449.

Mulroy MF, ed. Regional Anesthesia. Illustrated Procedural Guide.Nueva York: Little, Brown, 1996.

las diversas técnicas de anestesia regionala

s Bloqueo epidural Anestesia espinal

ura- Concen- Dosis Dura- Concen- Dosis Dura-iónb tración máximab ciónb traciónc máximab ciónb

min) (%) (mg) (min) (%) (mg) (min)

2-3 150-900 30-900-240 1-2 150-500 60-120 5 15-100 60-900-300 1-2 150-500 60-150 2-4 40-80 90-1200-300 1-3 150-600 60-150 5-6 120-1800-720 0,25-0,75 37,5-225 120-240 0,5-0,75 15-20 150-2400-600 1 5-20 150-2400-720 1-1,5 150-300 120-2400-720 0,5-1 40-200 90-180d

18. Anestésicos locales 301

Ragsdale DS, McPhee JC, Scheuer T, Catterall WA. Molecular deter-minants of state-dependent block of Na channels by local anesthe-tics. Science 1994; 265: 1724-1728.

Savaresse JJ, Covino BG. Farmacología básica y clínica de los fárma-

Tabla 18-5. Principales diferencias en la acción de los ane

Anestésicos locales

Acción bloqueanteSitio de acción Raíces nerviosas y tractos largo

dula espinalTipo de bloqueo Bloquea la conducción nerviosa

brana axónicaModalidades bloqueadas Fibras nociceptivas y simpáticas

pérdida de otras sensaciones ción motora

Eficacia antiálgicaDolor quirúrgico Es posible la supresión completDolor de parto Supresión completaDolor postoperatorio

Primeras 24 horas Supresión completaPasadas las 24 horas Supresión completa

Dolor crónico Generalmente impracticable

Otros efectosCardiovasculares Bloqueo bajo: bloqueo simpátic

sión postural

Bloqueo alto: bloqueo simpáticosión postural. Bloqueo de resdioaceleradora

Respiratorios No se modifica, a menos que hacardiovascular

Sistema nervioso centralSedación Ninguna o ligeraConvulsiones Por sobredosificación o absorcióNáuseas o vómitos Sí, baja incidenciaRetención urinaria SíPrurito NoOtras alteraciones No se aprecian

cos anestésicos locales. En: Miller RD, ed. Anesthesia, vol 2. Barce-lona: Doyma, 1988.

Yaksh TL. Pharmacology and physiology of spinal analgesia. ISI Atlasof Science 1987; 1: 173-176.

stésicos locales y de los fármacos opiáceos a nivel espinal

Opioides

s de la mé- Sustancia gelatinosa y otras láminas del astaposterior

en la mem- Inhibición a nivel postsináptico y presináp-tico

; a menudo, Bloqueo selectivo de la conducción nocicep-y de la fun- tiva

a Alivio parcialSupresión parcial

Supresión parcial (dosis altas)Supresión buena (dosis bajas)Buena supresión

o e hipoten- Pequeños cambios en la frecuencia cardíacaPor lo general no hay hipotensión posturalPersiste la respuesta vasoconstrictora

e hipoten-puesta car-

ya colapso Depresión inicial (1-2 horas) por absorciónsistémica

Depresión tardía (6-24 horas) por migraciónal cerebro a lo largo del LCR

Puede ser intensan masiva No aparecen

SíSíSíA altas dosis: confusión, amnesia o catalepsia