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Anévrysmes mycotiques de l’aorte Dr Grégoire Bernèche, résident radiologie Dr Andrew Benko, angioradiologue Dr Gérard Schmutz, radiologue abdomen Dr Gérald Gahide, angioradiologue Journées françaises de radiologie Paris, 18-22 octobre 2013 Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke Québec, Canada

Anévrysmes mycotiques de l’aorte - pe.sfrnet.orgpe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2013/1/197a486d... · Aortites/anévrysmes inflammatoires •Étiologies: Takayasu,

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  • Anvrysmes mycotiques de laorte

    Dr Grgoire Bernche, rsident radiologie

    Dr Andrew Benko, angioradiologue

    Dr Grard Schmutz, radiologue abdomen

    Dr Grald Gahide, angioradiologue

    Journes franaises de radiologie

    Paris, 18-22 octobre 2013

    Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke

    Qubec, Canada

  • Objectifs

    Reconnatre les signes prcoces danvrysme mycotique en tomodensitomtrie (TDM)

    Comprendre leur physiopathologie

    Savoir diffrencier les anvrysmes infects des non infects en TDM

    tre familier avec les diffrents traitements de ces anvrysmes

  • Anvrysmes mycotiques

    Nomenclature exacte: anvrysmes INFECTS

    Reprsentent jusqu 1% des anvrysmes aortiques oprs

    Atteinte infectieuse de la paroi aortique, dont la destruction entrane une rupture contenue par les tissus fibro-inflammatoires environnants

    Il sagit donc de pseudoanvrysmes

    Dfinition

    infects

  • Physiopathologie

    Par contigut:

    - 2aire trauma ou procdure invasive

    - envahissement par tissus infects adjacents

    Hmatogne:

    - microembols septiques dans vasa vasorum

    - inoculation dun dfaut intimal lors de bactrimie

    - souvent dans contexte dendocardite et/ou utilisateurs de drogues intra-veineuses (UDIV)

    Mode dinfection

  • Physiopathologie Pathognes:

    - Salmonella le + frquent

    - Staph aureus, Streptocoques

    - Syphilis, TB associs progression plus lente

    - Gram -, aspergillose, candida plus rares

    Image: Wikipedia

  • Physiopathologie

    - Utilisateurs de drogues intra-veineuses

    - Immunosupprims

    - Endocardite

    - Post-opratoire

    Population risque:

  • Clinique et bilans paracliniques

    Symptmes systmiques avec fivre et sepsis, dlr thoracique ou abdo

    7% patients asymptomatiques

    Choc hmorragique lorsquanvrysmes rompus

    Hmoculture positive 75% des cas

  • Cas #1 67

    Dlr thoracique depuis 2 sem.

    tude TDM C-/C+ initiale

  • Trouvailles

    Infiltration de la graisse pri-aortique

    Bulles dair juxta-aortiques

    Petit anvrysme sacculaire rtro-crural avec infiltration priphrique

    Cas #1 67

  • Cas #1 Points retenir

    Les signes prcoces daortite sont:

    - infiltration de la graisse priaortique

    - air priaortique

    - irrgularits paritales

    - masse tissulaire fibro-inflammatoire

    priaortique avec ou sans rehaussement

  • Cas #1 Points retenir

    La TDM est la modalit de choix dans les suspicions daortite et/ou anvrysmes infects:

    - Rapide, facile daccs

    - Reconstructions disponibles

    - Informations sur la paroi

    - Dtection de complications

    ou de causes rgionales

  • TDM de contrle 3 jours plus tard

    Cas #1 67

  • Trouvailles

    Progression trs rapide en taille de lanvrysme rtrocrural

    Apparition de nouvelles formations anvrysmales

    Manchon inflammatoire priaortique rehaussant

    Cas #1 67

  • Cas #1 Points retenir (bis)

    Anvrysmes infects suspecter lorsque:

    - volution rapide (parfois sur qqs jours)

    - Multiples (ad 1/3 des cas)

    - Sacculaires

    - Signes daortite associs

    Diagnostic prcoce avec Tx agressif essentiels:

    - Rupture jusqu 20% des cas, 75% si non trait

    Image: meddean.luc.edu

  • Cas #2 61

    TDM pour contrle dabcs pelvien chez patient rcemment opr pour no sigmodien

    Connu AAA infra-rnal de longue date

  • Trouvailles

    Masse tissulaire rehaussante au pourtour de lAAA connu

    Trouvaille attribue une aortite inflammatoire post-op

    cong

    Cas #2 61

  • Cas #2 61 TDM deux semaines plus tard

  • Cas #2 61 Trouvailles

    Nette progression de la taille de lAAA et de la masse tissulaire priaortique

    Apparition de nombreux pseudoanvrysmes thoraco-abdominaux

  • Anvrysmes infects

    Dx diffrentiel

    Aortites et anvrysmes inflammatoires

    Anvrysmes athrosclrotiques

    Image: Restrepo et al., Radiographics 2011 Image: National Institute of Health (nlm.nih.org)

  • Dx diffrentiel Aortites/anvrysmes inflammatoires

    tiologies: Takayasu, artrite cellules gantes,

    lupus, arthrite rhumathode, fibrose

    rtropritonale, RTx

    Smiologie similaire, pas dair priaortique

    volution plus lente

    Bilan inflammatoire positif

    Jusqu 4% des anvrysmes athrosclrotiques

    oprs prsentent des changements inflammatoires

  • Dx diffrentiel Anvrysmes athrosclrotiques

    Anvrysmes infects

    Anvrysmes athrosclrotiques

    Prvalence Rare

    +++

    Forme Sacculaire Fusiforme

    Calcifications (sauf syphilis, TB)

    ++

    volution Trs rapide Lente

    Signes daortite Oui Non

    Type Pseudoanvrysme Vrai anvrysme

  • Cas #3 75

    Dlr abdo diffuse

    Fivre

    Hmoculture: pneumocoque

  • Cas #3 75

    Dlr abdo diffuse

    Fivre

    Hmoculture: pneumocoque

  • Cas #3 75 Trouvailles

    Anvrysme sacculaire la bifurcation iliaque

    Masse tissulaire priaortique

    Opacification prcoce VCI

    Fistule aortico-cave

    ( )

  • Cas #3 Points retenir

    Choc septique ou hmorragique et dcs

    chez presque 100% si non trait

    Rupture

    Fistule aorto-entrique

    Fistule aortico-cave

    Dissection aortique

    Complications

    Image: aorticstents.com

  • Traitement - Chirurgie

    Anvrysmectomie et dbridement

    Parfois aussi pontage/greffe:

    - in situ pour aorte thx et

    supra-rnale

    -reconstruction extra-anatomique

    pour atteinte infra-rnale Image: bloodysurgery.com

  • Suivi du cas #2 - Traitement

    Anvrysmectomie et dbridement des anvrysmes thoraciques

    Rsection aorte infra-rnale et pontage axillo-bifmoral ( )

  • Traitement - Endovasculaire

    Stents couverts utiliss surtout a/n thoracique pour exclure anvrysmes infects, ou lorsque risques opratoires trop levs

    Avantages: peu invasif, peu de pertes sanguines, dure sjour aux SI

    Dsavantages: corps tranger au site dinfection infection persistante ad 25%

  • Suivi du cas #3 - Traitement

    Stent-graft aorto-iliaque pour exclusion de lanvrysme fistulisant

    ATB IV puis PO vie

  • QCM #1

    Sur la physiopathologie des anvrysmes infects, lequel est VRAI:

    1. Linfection de la paroi aortique se fait par voie hmatogne

    2. Lagent causal principal est la Salmonella

    3. La majorit des patients sont asymptomatiques

    4. Il y a rupture lorsque ladventice de la paroi aortique est interrompue

  • QCM #2

    Par rapport limagerie des anvrysmes infects, lequel est VRAI:

    1. La prsence de bulles dair priaortiques exclut le diagnostic daortite inflammatoire

    2. Langiographie est la modalit diagnostique de choix lorsque disponible

    3. Linfiltration pri-aortique est un signe spcifique daortite infectieuse

    4. Ils sont gnralement fusiformes, multiples et progression rapide

  • QCM #3

    Par rapport lvolution et aux traitements des anvrysmes infects de laorte, lequel est FAUX:

    1. En prsence dhmocultures ngatives, un traitement conservateur est favoris

    2. La rupture dun anvrysme infect entrane presque systmatiquement le dcs

    3. Lusage de traitements endovaculaires de ces anvrysmes est de plus en plus utilis

    4. Les anvrysmes infects non traits peuvent rester stables sur plusieurs annes

  • RPONSE - QCM #1

    Sur la physiopathologie des anvrysmes infects, lequel est VRAI:

    1. Linfection de la paroi aortique se fait par voie hmatogne

    2. Lagent causal principal est la Salmonella

    3. La majorit des patients sont asymptomatiques

    4. Il y a rupture lorsque ladventice de la paroi aortique est interrompue

  • RPONSE - QCM #2

    Par rapport limagerie des anvrysmes infects, lequel est VRAI:

    1. La prsence de bulles dair priaortiques exclut le diagnostic daortite inflammatoire

    2. Langiographie est la modalit diagnostique de choix lorsque disponible

    3. Linfiltration pri-aortique est un signe spcifique daortite infectieuse

    4. Ils sont gnralement fusiformes, multiples et progression rapide

  • RPONSE - QCM #3

    Par rapport lvolution et aux traitements des anvrysmes infects de laorte, lequel est FAUX:

    1. En prsence dhmocultures ngatives, un traitement conservateur est favoris

    2. La rupture dun anvrysme infect entrane presque systmatiquement le dcs

    3. Lusage de traitements endovaculaires de ces anvrysmes est de plus en plus utilis

    4. Les anvrysmes infects non traits peuvent rester stables sur plusieurs annes

  • Messages cls

    La dtection prcoce des anvrysmes infects est centrale dans le pronostic du patient

    Langio-TDM est la modalit de choix dans la dtection et le suivi des anvrysmes infects de laorte

    Les anvrysmes infects de laorte voluent trs rapidement

    Le traitement de ces anvrysmes de laorte se fait souvent par technique endo-vasculaire

  • Rfrences

    Aortitis: imaging spectrum of the infectious and inflammatory conditions of the aorta, Restrepo C.S. et al., Radiographics 2011; 31: 435-451

    Mycotic aneurysm of the thoracic aorta: a diagnostic challenge, Malouf J.F., Am Journ Med 2003; 115:489-496

    Arterial infections in the new millenium: an old problem revisited, McCready R.A. et al., Ann Vasc Surg 2006; 20: 590-595

    Infected aortic aneurysms: imaging findings, Macedo T.A. et al., Radiology 2004; 231:250-257

    Stent-graft treatment of infected aortic and arterial aneurysms, Lee KH, Journ Endovasc Ther 2006; 13: 338-345

    Infected (mycotic) aneurysms: spectrum of imaging appearances and management, Franzcr W. et al., Radiographics 2008; 28:1853-1868

    Infected aortic aneurysms: clinical outcome and risk factor analysis, Hsu RB et al., Journ Vasc Surg 2004, 40:30-35

    Outcome after endovascular stent graft treatment for mycotic aortic aneurysm: a systematic review, Kan CD et al., Journ Vasc Surg 2007; 46:906-912

    Non aneurysmal infectious aortitis: a case report, Narang A.T. et al., Journ Emerg Med 2007; 32:359-363

    Spectrum of CT findings in rupture and impending aortic rupture of abdominal aortic aneurysms, Rakita D. et al., Radiographics 2007; 27:497-507

  • Merci pour votre attention