A S O C I A Ţ I A

Nr.: 4 / 2011 * C.I.F.: 29151737 Romania, 205200 Calafat, str. A. I. Cuza nr. 34, parter

tel: +40 251 231175; fax: +40 251 333046 www.flagcalafat.eu; e-mail: office@flagcalafat.eu

Anexa 1

Cerere de finantare

A. PREZENTARE GENERALĂ

A 1. Măsura :…………………………………………………………………………………………

Actiunea: .....................................................................................................................................

A 2. Denumire Solicitant :…………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………...….

……………………………………………………………………………………………………..…..

A 3. Descrierea proiectului :…………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

A 4. Amplasarea proiectului:

Judeţ : …………………………………………….

Comună/Oraş : ……………………………………

Sat : ………………………………………….

A 5. Valoarea proiectului (lei) :

Valoarea totală estimată a proiectului : …………………………….

Valoarea eligibilă estimată: ………………………………………….

Valoarea neeligibilă estimată : ……………………………………….

Date despre proiect

Proiect cu construcţii montaj

Proiect fără construcţii montaj

Modernizare şi/sau Extindere

Investiţie nouă

Proiect de interes colectiv

Crt

.

Gradul de interventie al proiectului

1. Proiectele de interes colectiv cu beneficiar colectiv și acces public la

rezultatele operațiunii

2. Proiectele de interes individual a căror valoare eligibilă este de până la 100.000 euro

3. Pentru proiectele de interes individual a căror valoare eligibilă este de peste 100.000 euro.

Indicatori de rezultat

1

2

3

….

Indicatori de impact12….

{ Se vor completa indicatorii de rezultat şi/sau de impact, după caz.

Indicatorii de rezultat : ne permit să măsurăm beneficiul real al rezultatelor imediate asupra grupului ţintă.Exemplu :

Numărul de planuri de ajustare a efortului de pescuit . Numărul de nave de pescuit supuse modernizării.

Indicatorii de impact : expresie numerică sau calitativă prin care se desemnează consecinţele programului/proiectului, dincolo de efectele sale imediate asupra beneficiarilor direcţi. Aceştia reflectă efecte pe termen lung care afectează societatea (în sens larg sau restrâns).Exemplu :

Reducerea capacităţii flotei de pescuit Numărul de locuri de muncă create sau menţinute Reducerea costurilor de producţie Creşterea productivităţii.}

B. INFORMAŢII PRIVIND SOLICITANTUL

DESCRIEREA SOLICITANTULUI

Informaţii privind Solicitantul :

Data de înfiinţare : ……………………………………

Cod unic de înregistrare şi/sau Codul de înregistrare fiscală : ………………………….

Forma juridică a unităţii/întreprinderii

Persoană fizică autorizată/

Întreprinderi individuale/Întreprinderi familiale (OUG44/2008) ;

Persoană juridică;

Asociaţii (OG 26/2000);

Organizaţii de producători (Ordin MADR 772/2007);

Organisme publice.

Organisme semipublice.

Întreprindere micro : (până la 9 persoane şi cifra de afaceri

anuală < 2 mil. €)

Întreprindere mică :( între10 - 49 persoane şi cifra de afaceri anuală < 10 mil. €)

Întreprindere mijlocie:( între 50 - 249 persoane şi cifra de afaceri anuală<50 mil. €)

Întreprindere mijlocie:( între 50 - 249 persoane şi cifra de afaceri anuală<50 mil. €)

Întreprindere mijlocie:( între 50 - 249 persoane şi cifra de afaceri anuală<50 mil. €)

Întreprindere mijlocie :(între 50 - 249 persoane şi cifra de afaceri anuală <50 mil.€)

Întreprinderi cu număr mai mic de 750 de persoane persoane sau cifra de afaceri

anuală mai mică de 200 mil. € :

{detaliaţi tipul de societate}(înfiinţată în baza …….)}

Date financiare

Cifra de afaceri : la depunerea Cererii de finanţare

Plătitor de TVA : da nu

Sediul social/Domiciliul stabil/Reşedinţa din România :

Localitate: …………………………………………………….

Strada:……………………………………..Nr.: ………………

bl: …………….. sc.:……………et.:. …….ap.:. ………………

Judeţ: …………………………………………………………

Cod poştal: ……………………………………………………

Telefon fix/mobil : ……………………………………………

Fax : …………………………………………………………..

E-mail : ……………………………………………………….

RESPONSABILUL LEGAL DE PROIECT :

Nume: ………………………………………..

Prenume: ………………………………………..

Funcţia în organizaţie : ………………………………………………………………….

Specimen de semnătură : ……………………………………………………………….

Informaţii privind responsabilul legal de proiect:

Data naşterii : ………………………………………………………………………….

Cod numeric personal : ……………………………………………………………….

Act de identitate :

B.I : seria :…..…… numărul: ………..… eliberat la data de……….................

de………………… valabil până la data de : …………………………………….

C.I : seria :…………, numărul: …………. eliberat la data de……………………

de :………………… valabil până la data de : …………………………. ……….

Paşaport : seria :…….., numărul: …….… eliberat la data de………………….

de:…………………...valabil până la data de : …………………………………..

Adresa de corespondenţă a responsabilului legal de proiect:

Localitate: …………………………………………………….

Strada:……………………………………..nr. : ………………

bl: …………….. sc.:……………et.:. …….ap.:. ………………

Judeţ: …………………………………………………………

Cod poştal: ……………………………………………………

Telefon fix/mobil : ……………………………………………

Fax : …………………………………………………………..

E-mail : ……………………………………………………….

CAPACITATEA DE MANAGEMENT A SOLICITANTULUI

Proiecte de investitii derulate anterioare

Echipa de implementare a proiectului

INFORMAŢII PRIVIND CONTUL BANCAR/DE TREZORERIE

Denumirea Băncii/Trezoreriei pentru proiecte FEP : …………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

Adresa Băncii/Trezoreriei : ……………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

Codul IBAN : …………………………………………………………………………………

Titularul contului de Bancă/Trezorerie pentru proiecte FEP : ...……………..............

…………………………………………………………………………………………………

Persoana cu drept de semnătură pentru contul de Bancă/Trezorerie pentru proiecte

FEP : …………………………………………………………………………………………..

Nr.

crt.

Numele şi prenumele persoanelor care au drept de semnătură pentru contul

bancar/de Trezorerie pentru proiecte FEP

Numele şi iniţiala tatălui Prenumele Funcţia în cadrul organizaţiei

1.

2.

C. ALTE INFORMAŢII

Perioada de implementare a proiectului: …… luni

D. DESCRIEREA ACTIVITATII CURENTE A SOLICITANTULUI

1. Istoricul activitatii

2. Principalele mijloace fixe din patrimoniul actual (inclusiv terenuri)

Denumire mijloc fix Data achiziţiei Valoare neta la data

intocmirii ultimului bilant -

RON-

Bucati

1.CLADIRI TOTAL

1.1 detaliaţi

1.n detaliaţi

2.UTILAJE TOTAL

2.1 detaliaţi

2.n detaliaţi

3. MIJLOACE FIXE

TOTAL ^^^^^^^^^^

TERENURI

Nr.crt

Amplasare Judet/Localitate

Suprafata totala (mp) / Categoria

de folosinta

Valoarea contabila - RON-

Regim juridic

3. Producţia obtinuta in ultimii doi ani de activitate (cu detaliere pe tipuri de produse) (daca

este cazul)

4. Performanta financiara pe ultimii trei ani de activitate (in LEI)

Indicatori An n-3 An n-2 An n-l1. Active fixe nete

2. Active totale

3. Capitaluri proprii

4. Datorii pe o perioada mai mare de 1 an

5. Cifra de afaceri

6. Rezultat operational

7. Profit net

8. Rentabilitatea comerciala (7/2*100)

9. Rata indatorarii la termen (3/2*100)

E. ACHIZIŢII PUBLICE

Vă rugăm să completaţi următoarele formulare privind programul/calendarul achiziţiilor :

Achiziţii publice efectuate înainte de încheiere Contractului de finanţare dar după

1 ianuarie 2007

Nr. crt. Obiectul

contractului

pentru realizarea

proiectului

Valoarea

(Lei)

Procedura

aplicată

Data începerii

procedurii

Data

finalizării

procedurii

1

2……

Achiziţii publice estimate a fi efectuate după încheierea Contractului de finanţare

Nr. crt. Obiectul contractului

pentru realizarea

proiectului

Valoarea

(Lei)

Procedura

aplicată

Data începerii

procedurii

Data finalizării

procedurii

1

2……

F. ANALIZA DE PIATA

1. Caracteristici generale ale pietei produselor

2. Analiza concurentei

3. Politica de produs si fluxul tehnologic (daca e cazul)

4. Politica de aprovizionare. Principalii furnizori de materii prime (conform tabelului de mai

jos)

POTENŢIALII FURNIZORI AI SOLICITANTULUI

Denumire furnizor de materii

prime/materiale

auxiliare/produse/servicii

Adresa Produs

furnizat si

cantitate

aproximativa

Valoare

aproximativ

a -LEI-

% din total

achiziţii

5. Politica de pret

6. Politica de distributie. Principalii clienti (conform tabelului de mai jos)

POTENŢIALII CLIENTI AI SOLICITANTULUINr.crt Client (Denumire si

adresa)

Valoare -LEI - % din vanzari

12n

G. PREZENTAREA PROIECTULUI

1. Obiectivele proiectului

2. Necesitatea si oportunitatea proiectului

3. Prezentarea succinta a obiectivelor investitionale conform tabelului urmator

(structura se poate modifica in functie de specificul proiectului)

Denumire Obiectiv Investitional Nr. Bucati Valoare de Achiziţie

– LEI FARA TVA-

1. Proiectare, Consultanta, Asistenta Tehnica,

Avize, Acorduri etc.

1.1 Proiectare

1.2 Consultanta

1.3 Asistenta tehnica

1.4 Avize, acorduri, autorizatii etc.

2. Constructii

2.1 detaliati

2.n detaliati

3. Mijloace fixe/utilaje

3.1 detaliati

3.n detaliati

4. Altele (detaliati)

-

4. Planul financiar si graficul de implementare a proiectului

5. Impactul proiectului asupra dezvoltarii zonei si a mediului de afaceri

H. POLITICA DE PERSONAL

1. Organigrama actuala

2. Managementul proiectului

3. Total personal existent

4. din care personal de execuţie

5. Estimări privind forţa de muncă ocupată prin realizarea investiţiei

6. Locuri de muncă nou-create

I.PROIECŢII FINANCIARE SI INDICATORI FINANCIARI

1. Prognoza veniturilor

2. Prognoza cheltuielilor

3. Proiectia contului de profit si pierdere

4. Bilantul si contul de profit si pierderi

5. Flux de numerar - previziuni

6. Indicatori financiari

ATENTIE! 1. Datele pentru acest capitol sunt corelate cu sectiunea economica a cererii de finantare.

2. Se vor prezenta ipotezele care au stat la baza intocmirii planului de afaceri.

LISTA REZULTATELOR ANTICIPATE

Operaţiuni cuprinse în Cererea de finantare:

Nr.crt OPERAŢIUNI

1. Operaţiune de consolidare a competitivităţii produselor □

2. Operaţiune de restructurare şi redirecţionare a activităţilor economice. □

3. Operaţiune de diversificare a activităţilor. □

4. Operaţiune de valorificare a produselor piscicole. □

5. Operaţiune de sprijinire a infrastructurii legate de turism. □

6. Operaţiune de protejare a mediului în zonele de pescuit. □

7. Operaţiune de restabilire a potenţialului de producţie în zonele pescăreşti. □

8. Operatiuni de promovare turistiva

8. Alte operaţiuni: □

(Se bifează operaţiunile cuprinse în Cererea de finantare propusa )

2. Alte date

Număr locuri de muncă care vor fi create şi/sau menţinute

Femei Bărbaţi

La depunerea cererii

Estimare La depunerea cererii

Estimare

J. INFORMARE ŞI PUBLICITATE :

K. EGALITATEA DE ŞANSE :

{În baza Ordonanţei Guvernului nr. 137/31.08.2000 privind prevenirea şi sancţionarea tuturor formelor de discriminare, republicată în M.Of. nr. 99/08.02.2007, detaliaţi modul în care principiul egalitatea de şanse a fost luat în considerare}

L. DEZVOLTAREA DURABILĂ

{Explicaţi modul în care implementarea proiectului duce la creşterea beneficiilor şi reducerea efectelor negative având în vedere aspectele: economic, social, protecţia mediului}

CERTIFICAREA APLICAŢIEI

Confirm că informaţiile incluse în această cerere şi detaliile prezentate în documentele anexate

sunt corecte şi asistenţa financiară pentru care am aplicat este necesară proiectului pentru a se

derula conform descrierii.

De asemenea, confirm că nu am cunoştinţă despre nici un motiv pentru care proiectul ar putea să

nu se deruleze sau ar putea fi întârziat.

Înţeleg că dacă Cererea de finanţare nu este completă cu privire la toate detaliile şi aspectele

solicitate, inclusiv această secţiune, ar putea fi respinsă.

Prezenta Cerere de finanţare am completat-o cunoscând prevederile art. 292 din Codul Penal.

Data : ………………………..

Numele , prenumele (litere mari de tipar) responsabilului legal de proiect:

…………………………………………………………

Semnătura şi ştampila.........................