Anexa a Formular de Cerere de Finantare Nerambursabila P3

Embed Size (px)

DESCRIPTION

formular cerere finantare nerambursabila

Text of Anexa a Formular de Cerere de Finantare Nerambursabila P3

Program finanat de

UNIUNEA EUROPEAN

Autoritatea Comun de Management:

Ministerul Dezvoltrii Regionale i Locuinei din RomniaProgramul Operaional Comun Romnia-Ucraina-Republica Moldova

2007-2013

Formular de cerere de finanare nerambursabil

Referin: Primul apel de propuneri de proiecte, 1 iulie 2009 Termen limit:

pentru depunerea notelor conceptuale i a solicitrilor de finanare nerambursabil,

28 septembrie 2009Din motive economice i ecologice, v recomandm s depunei dosarele utiliznd materiale tip hrtie (fr dosare sau separatoare din plastic).

V sugerm, de asemenea, s imprimai hrtia pe ambele pri, pe ct posibil.

Titlul aciunii i acronimul:

Numrul i denumirea prioritii

Numrul i denumirea msurii

Locaiile aciunii:

Numele solicitantului

Naionalitatea solicitantului

Dosar Nr.

(a se utiliza numai n scopuri oficiale)

Forma juridic

Partener(i)

Nume, form juridic, naionalitate

Costuri totale eligibile ale aciunii (A)Suma solicitat de la Autoritatea comun de management (B)% din co-finanarea de la Autoritatea comun de management, mprit la costuri totale eligibile ale aciunii (B/Ax100)

EUR EUR

Durata total a aciunii:< luni>

Datele de contact ale solicitantului n scopul acestei aciuni:

Adresa potal:

Numrul de telefon: Codul rii + codul oraului + numrul de telefon

Numrul de fax: Codul rii + codul oraului + numrul de fax

Persoana de contact pentru aceast aciune:

Adresa de email a persoanei de contact:

Pagina de Internet a Organizaiei

Orice modificare a adreselor, a numerelor de telefon, a numerelor de fax i, n special, a adresei de email trebuie s fie notificat n scris Autoritii comune de management i Secretariatului tehnic comun. Autoritatea comun de management i Secretariatul tehnic comun nu vor fi rspunztoare n cazul n care solicitantul nu poate fi contactat.CUPRINS

4Partea A. NOTA CONCEPTUAL

4I. INSTRUCIUNI PENTRU ELABORAREA NOTEI conceptuale

6II. LISTA DE VERIFICARE PENTRU NOTA CONCEPTUAL

8III. DECLARAIA SOLICITANTULUI

10IV. GRILA DE EVALUARE PENTRU NOTA CONCEPTUAL

11PARTEA B. FORMULARUL COMPLET DE CERERE DE FINANARE

11I. ACIUNEA

111.DESCRIERE

111.1.Titlu

111.2.Locaie(-i)

121.3.Costul aciunii i suma solicitat de la Autoritatea Comun de Management

121.4.Sumar (max. 1 pagin)

131.5.Obiective (max. 1 pagin)

131.6.Relevana aciunii (max. 3 pagini)

131.7.Descrierea aciunii i a eficacitii acesteia (max. 14 pagini)

161.8.Impact transfrontalier (max. 1 pagin)

161.9.Metodologie (max. 4 pagini)

171.10.Durata i planul indicativ de aciune pentru implementarea aciunii

191.11.Durabilitate (max. 3 pagini)

191.12.Matricea cadru logic

202.BUGETUL PENTRU ACIUNE

203.SURSE DE FINANARE PRECONIZATE

214.EXPERIENA N CADRUL UNOR ACIUNI SIMILARE

215.INFORMAII GENERALE

22II. SOLICITANTUL

221. IDENTITATEA

232.PROFIL

232.1.Categoria

242.2.Sector(oare)

292.3.Grup(uri) int

303. ABILITATEA DE A ADMINISTRA I PUNERE N APLICARE ACIUNI

303.1.Experien n funcie de sector (pentru fiecare sector selectat la 2.2.)

313.2.Experiena n funcie de zona geografic (ar sau regiune)

323.3.Resurse

344.LISTA CONSILIULUI/COMITETULUI DIRECTOR AL ORGANIZAIEI DVS.

35III. PARTENERI AI SOLICITANTULUI CARE PARTICIP LA ACIUNE

351. DESCRIEREA PARTENERILOR

362. DECLARAIA DE PARTENERIAT

39IV. ASOCIAI AI SOLICITANTULUI CARE PARTICIP LA ACIUNE

40V. LISTA DE VERIFICARE

42vi. INDICATORI

43VII. GRILA DE EVALUARE

Partea A. NOTA CONCEPTUAL

I. INSTRUCIUNI PENTRU ELABORAREA NOTEI conceptuale

Nu exist un model specific pentru Nota conceptual, ns solicitantul trebuie s se asigure c textul notei conceptuale:

nu depete 4 pagini complete (mrime A4) cu caractere Arial 10 i margini de 2 cm;

rspunde, n aceeai secvenialitate, titlurilor enumerate mai jos. Mrimea fiecrei seciuni va reflecta importana relativ a fiecrui titlu (raportare la punctajele maxime din grila de evaluare i Ghidul Solicitantului). Solicitantul poate furniza orice informaii suplimentare pe care le consider a fi utile pentru evaluare i care nu au fost solicitate n mod expres (de ex., valoarea adugat i/sau sinergia cu alte intervenii similare, activiti trecute, prezente sau planificate, efecte multiplicatoare sau de antrenare progresiva, de ce solicitantul este cel mai potrivit pentru implementarea aciunii, etc.). Evaluarea va fi realizat n conformitate cu grila de evaluare i va fi bazat exclusiv pe informaiile furnizate de solicitant n cadrul notei conceptuale.

este elaborat ct mai clar posibil pentru a facilita evaluarea.1. Relevana Aciunii

Furnizai o prezentare general i o analiz a problemelor i a legturii dintre ele, la toate nivelurile.

Identificai clar problemele specifice care vor fi rezolvate prin intermediul aciunii.

Includei o descriere scurt a grupurilor int i a beneficiarilor finali.

Demonstrai relevana propunerii pentru nevoile i constrangerile din ara (rile) sau regiunea (regiunile) int, in general, i pentru grupurile int/grupurile de beneficiari finali, n particular.

Demonstrai relevana propunerii pentru obiectivele, prioritile i cerinele apelului de propuneri de proiecte (punctul 1.2 din Ghidul Aplicantului).

Demonstrai impactul transfrontalier, menionnd rolul partenerilor transfrontalieri care iau parte la aciune.

2. Descrierea aciunii i a eficacitii acesteia

Furnizai o descriere a aciunii propuse, incluznd, acolo unde este relevant, informaiile generale care au condus la prezentarea acestei propuneri de proiect. Aceasta ar trebui s cuprind:

o descriere a obiectivului general al aciunii, durata acesteia i rezultatele estimate;

o descriere a activitilor propuse i a eficacitii acestora;

implicarea fiecrui partener de implementare, rolul acestuia i relaia cu solicitantul, dac este cazul;

ali posibili factori interesai (naionali, guvernul local, sectorul privat, etc.), rolul anticipat al acestora i/sau posibilele atitudini fa de proiect.

Gradul de pregtire pentru implementarea proiectelor de infrastructur (achiziionarea terenului, autorizaia de construire, alte obligaii legale)

3. Durabilitatea aciunii

Prezentai o analiz iniial a riscurilor i planurile posibile pentru evenimente neprevzute. Aceasta ar trebui s cuprind cel puin o list a riscurilor asociate fiecrei activiti principale propuse, precum i msurile rectificatoare relevante pentru a reduce riscurile respective. O bun analiz a riscurilor cuprinde o gam de tipuri de riscuri, incluznd riscuri fizice, de mediu, politice, economice i sociale.

Specificai principalele condiii preliminare i ipoteze din timpul i ulterioare perioadei de implementare.

Explicai modul n care va fi asigurat durabilitatea dup finalizarea aciunii. Acesta poate cuprinde aspecte privind msurile i strategiile necesare dezvoltate n cadrul aciunii, activiti de continuitate, dreptul de proprietate al grupurilor int, etc.

II. LISTA DE VERIFICARE PENTRU NOTA CONCEPTUAL

PRIMul APEL DE PROPUNERI DE PROIECTE, 1 iulie 2009

DATE ADMINISTRATIVEA se completa de ctre solicitant

Numele solicitantului

ara i data nregistrrii

Forma juridic

Partenerul 1Numele:ara de nregistrare:

Forma juridic:

Partenerul 2

NB: Adugai cte un rnd pentru fiecare partenerNumele:

ara de nregistrare:

Forma juridic:

nainte de a trimite NOTA CONCEPTUAL, v rugm s verificai DAC fiecare dintre urmtoarele componente ESTE complet i respect criteriile de mai jos:

A se completa de ctre solicitant

Titlul propunerii de proiect:DaNu

PARTEA 1 (ADMINISTRATIV)

1.Instruciunile pentru nota conceptual, prezentate la prezentul apel de propuneri de proiecte, au fost respectate

2.Solicitantul a completat i a semnat Declaraia solicitantului

3.Propunerea este tehnoredactat i este n limba englez.

4.Sunt incluse un exemplar original i patru copii.

5.Este anexat o versiune n format electronic a notei conceptuale (CD-Rom).

PARTEA 2 (ELIGIBILITATE)

6.Aciunea va fi implementat n aria programului.

7.Durata aciunii este mai mic sau egal cu 18 luni (durata maxim permis)

8.Durata aciunii este mai mare sau egal cu 6 luni (durata minim permis).

9.Contribuia solicitat este mai mare sau egal cu 30.000 EUR (suma minim permis).

10.Contribuia solicitat este mai mic sau egal cu 150.000 EUR (suma maxim permis).

11.Exist cel puin un partener din Romnia i un partener din Ucraina i/sau Republica Moldova.

12.Contribuia solicitat este mai mic sau egal cu din totalul cheltuielilor eligibile (procentul maxim permis).

13.Prezenta List de verificare i Declaraia solicitantului sunt completate i transmise mpreun cu Nota conceptual.

III. DECLARAIA SOLICITANTULUI

Solicitantul, reprezentat de subsemnatul/subsemnata, parte semnatar autorizat a solicitantului, n contextul prezentului apel de propuneri de proiecte, reprezentnd oricare dintre partenerii din aciunea propus, declar prin prezenta c:

solicitantul deine sursele de finanare, competena i calificrile profesionale specificate n seciunea 2 din Ghidul solicitantului;

solicitantul se oblig s ndeplineasc obligaiile prevzute n declaraia de parteneriat din cererea de finanare i principiile de bun practic n