Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
MONITORUL OFICIALAL ROMANIEI, PARTEAI, Nr. 872/23.x1l.2008 15
ANEXA Nr. 1*(Anexa nr. 1
la normele metodoloaice)
CERTIFICAREPRIMAR
@) CERERE
~i.
DECLARATIE PE PROPRlARASP!-'NDEREpentru acordarea .
inde~nizatiei pentru cr~terea copiluIiIilstimiIlentului ~i alocatiei de statpentru copii.Domnului director executiv' .
I. Subsemnata' (uI),
NI.D1lele ~i prenumele
Adresa: StY.
Mun.kJr~
com;sat
Jude1U!
Telefon
E-IIBil .
Actu! de identi1a1e 1,2)
Ernisde
Va rog sa-mi aprobap acordarea~:
indemnizapei pentTu cre~terea copih;lui
alocapei de stat pentru copii
stimu!entuhii pentru cre~terea copi!ului
Doresc sa primesc ~ceste drepturi"):
la domi~iliu
.
Prin' mandat po~tal .Din contpersonal D nr.deschis la banca
in cent de cardf
deschis la banca
.1) In cazul cetalenilor romani se va specifica tipul de act de identitate:. -B.!. . buletindeidentitate
.-C.!. -cartedeidentitate .. - C.!.P.. - carte.de .identita!e provizorie
2)Penttucet~!eniistroinisauapatrizi: .. . .C.!. .-cartedeidentitate
- L.S.T. - iegitima!ie de ~edere temporar~- D.I. - document de identitate.
~) Se va marca cu "X' c~uta corespunzAtoare
. * Anexa nr. 1 este repredusa .in facsimil.
16 MONITORUL OFICIALAL ROMANIEI, PARTEAI,Nr. 872/23.XII.2008
Aviind calitatea de'):
parinte natural
parinte adoptiv
persoanli care are in incredintare copil in vederea adoptiei
BoDDD
tutore
persoanli care are copilulin plasament. .
. persoanii care are copilul in plasament in regim de urgen{i
Mentionez eli, in conformitate cu OUG nr.14812005, sunt 0):
persoana indreptiititii
reprezentant legal al persoanei indreptiitite
mandatar al perSoanei indreptiitite
ll. Declar pe propria raspundere urmatoarele:
1. !,!"umele~i prenumele
COd numeric personal
Act de identitateJact goveditor>
Cod numeric pe.l'Sonal
2. Numele ~i prenumele
Actde identitateJactdoveditor> DI]Seria
3. Numele ~i.prenumele,0-
]Cod numeric personal
ISeria INr.1Act de identitatelact doveditor
1. Numel. ~i pr.numele
Cod numeric personal
IS.ria INr. [,
]
JAct de (dentltate/act do.editor'
J se VOTspecifica datele inscrisein certificatele de ~tere ale copiilor
MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 872/23.XII.2008 17
Avand calitatea de.copil') :
BNatural
IIncredintat 'in vederea adoptiei DAdoptat
Tutelat DDat in plasament DDat 'inplasamerit de urgenta D
2. Numele i prenumele I I I I I I I I I
Cod numeric personal I I I c::::r=o=:co I I ,
Act de identitatelact doveditoC> I I I ISeria I ," I INr.1 I I
Avand calitatea de copi!"):
BNatural
Incrediniat 'invederea adoptiei
Adoptat DTutelat DDat in plasament DDat 'inplasament de urgenra D
3. Numele i prenumele
Cod numeric personal
Act de identitateJact doveditor
Avand calitatea de copil') :
Natural BIncrediniat 'invederea adoptiei
Adoptat DTutelat DDat'in plasament DDat in plasament de urgenta D
4. Numele i prenumele I I .1 I I I I I I I I I I
Cod numeric' personal I I I I I I I
Act de identitate/act doveditor I I I IS'eria I I I INr.!
Avandcalitateade copil'):
BNatural
rncrediniat In vederea adopriei DAdoptat D
18 MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEAI, Nr. 872/23.x1l.2008
Tutelat
DD
Dat In plasament
Dat in plasament de urgenta
Mentionez ca in uItimele p luni in anul anterior na~teriicopiluluiamCostin una sau mai multe din situatiilede mai jos, dupa cum urmeaza:' .
a. salariat/ii DDenumire angajato,r
Cod fiscal
I.
b. .perioade asimilate:
~i-a.inso~t sOplI/sotia trimisltrimisa In misiune permanenta In strainatate
beneficiar de indemnizatie de ~omaj
realizare perioade de ~tagiu de c.otizare In sistemul public de pensii, Inconditiile prevazute de actele normative cu caracter special care
, ,',
reglement~ <:oncedierilecolective
c~nc~.dii medicale ~i de' indemnizatii pentru incapacitate temporara d.e
munca, ca~ta de boli obi~n\Jite sa~.de aCj:idente In afara muncii
concedii medicale pentru prevenirea imbolnaviril~r ~i recu'perarea
capacitatiide m.!1Ilca, exclusiv pentru. siniatiile rezuItate ca uimare a unor
accidente de munca sau boli profesionale
concedii medicale pentru matemitate
.~oncediLmeqicale.pentru Ingrijirea copilului bolriav
concedii.medicale de risc maternal
beneficiar de pensie de invaliditate
absolventla <:ursurile de. zi ale invat3nlantului universitar cu-.examen de.
licentii sau de diploma otganizat in prima sesiune de licentii
In perioada.de 60 de zilede la absolvirea cursurilor de zi ale Invat3nlantului
uni~ersitar, organizat potrivit legii,
In perioada cuprinsaintre absolvirea cursurilor de zi ale Invat3nlantului
medical superior, organizatpotrivit legii, cu examen de licentii ~ilnceperea
rezidentiatului
concediu tara plata pentru a participa la cursuri de formare ~i perfectionare
profesionala din initiativa angajatorului sau la care acesta ~i-a dat acordul,
organizate In eonditiile legii .
cORtract individual de munca In s~atate, pe baza acordurilor
guvemamentale bilaterale incheiate de Romania eu alte :tate
MONITORUL OFICIALAL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 872123.x11.2008 19
intrerupere teinporara a activitalii, din inip,ativa angajatorului, tara lncetarea
raportului de munca, pen/IUmotive economice, tehnologice, structurale sail.
similare, potrivit legii
militar In term'en/termen redusl concentrat, mobilizat sail. In prizonierat/
efectuare serViciu militar pe baza de voluntariat
beneficiar al indemniza!iei pentru cr:e~terea copilului In varsta. de pana la 2
ani, respectiv 3 ani In c:aZu!copiluIui cu handicap
beneficiar al concediuIui ~i ,indemnizapei pentru cre~terea copilului cu. . . ., . '
handicap: cu varSta cuprin~a lntre 3 ~i 7, ani~ 'potrivit Legii nr.44812006
privind prot~cpa ~i promovarea drepturilor persoane!or ell. handicap,
republicata,cu modificarileu.lterioare
c. ' am realizat venituri din activitati independente D.Dd. am realizat venituri ~in activitati agricole
D. Ambeneficiat DA:O / NU D de indemniza!iedematernitateDiindemnizape pentrucre*tereacopiiuIui Dlncepandcudatade :.. \ .: :... , .:..
E. DecIar ca ma ocup de cre*terea ~i lngriJirea copilului, ca ,acesta loeui~te lmpreuna cu mine ~i ca nil. este
1ncredintatsail.da'tIn pl:isamentU-!leiaIte perSoaneori unui organismprivat autorizat sail.serviciupublic. J,r
F. DecIar ca ma oblig ca'ln termenul prevazu.t de OrdoD~nta de urgenta Guvernului nr.14812005 privind susiinerea
faniiliei In vederea ere~terii copilului aprobata cu modificari ~i eompletiiri prin Legea nr.7/2007; ell. modificarile
uIterioare, sa eomunie In scris primiiriei oriee modificare a situapei mele cD privire Ia er~.terea *i,lngrijirea
eopilului sau la realizarea de venituri profesionale care poate. conduce la lncetarea/ suspendarea/modificarea
drepturilor.
Cunoscand prevederile art292 ,din Codul penal cu privire Ia falsul In deelarapi, respeetiv deelararea
neeorespunzatoare a adevarului Iacutii unui organ sail. institupi de stat se pedeps~te ell.inehisoare, de la 3 luni la 2
ani sail.cu amenda, decIar pe proprie raspundere' ea datele ~i informatiile prezentate corespu'nd realitiitii.
Data . S'emnatura'solicitantl.!.!ui
20 MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEAI, Nr. 872/23.xn.2008
III. DECLARA TIE A CELUILAL T PARINTE (SOT/SOTIE ALIA PERSOANEI SOLICIT ANTE)
I. ,Subsemnata (ul),
Cod numeric personal
Numele ~i prenumele
Adresa: St!'.
Nr.cr:=co B1.[ ] Sc.C[JAp. [ SectqrD
JudetuI
Localitatea
, Telefon
E-imil
Actul de identi1a1ei), CD:=J Seria C[TINr.
Emisde\
Declar unnatoarele'):
Beneficiez de indemniza{ie pentru cr~terea copilului
Nu beneficiez de indemnizarie p~n~ cre~terea,copiluluiBeneficiezde indemnizarie'de maternitate
Nu beneficiez'de indemnizape de.maternitate'. Beneficiel. de' stimulentlunar
Nu beneficiez de stimulent lunar
Cunosdind prevederile art.292 'din Codul penal cu privire la Calsul in decl~ratii, respectiv declarareanecorespunzatoare a adevarului fiicuta unui organ sau institutii de stat se pedepse~te cu inchisoare de la 3 Iuni la 2ani sau cu amenda, dec1ar pe proprie raspundere cii datele ~i informapile prezentate coresJ;lund realitiitii.
Data Semnatura