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ANEXO I SOLICITUD DE ALTA DEL SERVICIO DE TELEASISTENCIA
1 .- Datos de la persona solicitante Apellido 1
Apellido 2
Nombre
Mujer Varón DNI.
Estado Civil
Dirección
Bloque
Nº
Bis Piso
Mano Puerta
Municipio
Código Postal
Teléfono
Fecha de Nacimiento
Nº Seguridad Social
Médico/a que le atiende: Centro de Salud
2. - Domicilio a efectos de notificación (cumplimentar sólo en el caso de que sea diferente al domicilio de la persona solicitante) Dirección
Bloque
Nº
Bis Piso
Mano Puerta
Municipio
Código Postal
Teléfono
3. - Personas de contacto (por orden de prioridad). 1º Persona de contacto / representante Apellido 1
Apellido 2
Nombre
Vínculo con el/la solicitante
Posee copia de llaves del domicilio de la persona usuaria SI/ NO
DNI
Dirección
Nº
Piso
Puerta
Municipio
Código Postal
Provincia
Teléfono de casa
Teléfono del trabajo
Teléfono móvil
2º Persona de contacto Apellido 1
Apellido 2
Nombre
Vínculo con el/la solicitante
Posee copia de llaves del domicilio de la persona usuaria SI/ NO
DNI
Dirección
Nº
Piso
Puerta
Municipio
Código Postal
Provincia
Teléfono de casa
Teléfono del trabajo
Teléfono móvil
2
3º Persona de contacto Apellido 1
Apellido 2
Nombre
Vínculo con el/la solicitante
Posee copia de llaves del domicilio de la persona usuaria SI/ NO
DNI
Dirección
Nº
Piso
Puerta
Municipio
Código Postal
Provincia
Teléfono de casa
Teléfono del trabajo
Teléfono móvil
4º Persona de contacto Apellido 1
Apellido 2
Nombre
Vínculo con el/la solicitante
Posee copia de llaves del domicilio de la persona usuaria SI/ NO
DNI
Dirección
Nº
Piso
Puerta
Municipio
Código Postal
Provincia
Teléfono de casa
Teléfono del trabajo
Teléfono móvil
4. - Llaves en instituciones públicas.
AMBULANCIAS MUNICIPALES Teléfono
POLICIA MUNICIPAL Teléfono
OTRAS INSTITUCIONES Teléfono Según lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, LE INFORMAMOS que los datos recogidos en esta solicitud así como los que se deriven del procedimiento para la resolución de lo solicitado se integrarán en un fichero informatizado de carácter personal para el tratamiento de dichos datos, cuyo responsable es el Director General de Inserción Social y Personas Mayores del Departamento de Acción Social de la Diputación Foral de Bizkaia, teniendo usted el derecho al acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos personales dirigiendo una comunicación a la siguiente dirección: c/ Camino de Ugasko nº 3, 48014 Bilbao. DOY MI CONSENTIMIENTO para que los datos que se integren en el fichero informatizado de carácter personal al que se refiere el párrafo anterior se utilicen para la producción de estadísticas y para el ejercicio de las funciones propias del Departamento de Acción Social derivadas de la normativa reguladora y legislación concordante relacionadas con la presente solicitud. Así mismo DOY MI CONSENTIMIENTO para que los datos aquí reflejados en esta solicitud y en la documentación adjunta puedan ser cedidos al Departamento de Interior de Gobierno Vasco (SOS-Deiak), a Osakidetza y a la entidad adjudicataria del desarrollo del servicio de teleasistencia de la Diputación Foral de Bizkaia. También, AUTORIZO al Departamento de Acción Social de la Diputación Foral de Bizkaia para verificar y cotejar los datos económicos declarados con los de carácter tributario y los de la Seguridad Social obrantes en el Departamento de Hacienda y Finanzas de esta misma Diputación, en la Agencia Estatal de Administración Tributaria y en el Instituto Nacional de la Seguridad Social, a fin de realizar una correcta liquidación del precio público que, en su caso, me corresponda abonar. (Todo ello de conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.)
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Así mismo, me comprometo a cumplir con las siguientes OBLIGACIONES:
1. Facilitar correctamente los datos necesarios para la concesión y correcta prestación del servicio de teleasistencia, así como a responsabilizarme acerca de la veracidad de los mismos.
2. Comunicar al Departamento de Acción Social de la Diputación Foral de Bizkaia cualquier variación en mis circunstancias personales, del núcleo convivencial y económico-patrimoniales que pudieran afectar a las condiciones de prestación del servicio.
3. Facilitar el acceso a mi domicilio al personal de los recursos comunitarios que acudan al mismo ante una situación de emergencia.
4. Facilitar al personal del Departamento de Acción Social de la Diputación Foral de Bizkaia o, en su caso, al personal de la entidad adjudicataria del desarrollo del servicio de teleasistencia de la Diputación Foral de Bizkaia, la entrada en mi domicilio, previo aviso de la visita, con la finalidad de proceder a la instalación, mantenimiento y retirada de los equipos, así como a la realización de actuaciones de seguimiento y comprobación de la situación sociosanitaria de riesgo que determina la prestación del servicio.
5. No manipular ni alterar, en modo alguno, la instalación y programación del equipo de teleasistencia, así como a mantenerlo en buenas condiciones de uso y a utilizarlo de acuerdo con las instrucciones de uso recibidas.
6. Abonar el correspondiente precio público por las prestaciones del servicio de teleasistencia recibidas de conformidad con la normativa foral que lo regule.
Finalmente, asumo el compromiso de entregar las llaves de mi domicilio a la persona o entidad que señale expresamente en la presente solicitud, con la finalidad de facilitar la entrada al mismo en caso de emergencia. En , a de de 20 . Firma de la persona solicitante
Firma de la persona representante
(Para que produzca efectos la solicitud debe estar debidamente firmada por la persona solicitante) 5. -Documentación que se adjunta: - Fotocopia del DNI de la persona solicitante. - Certificado de empadronamiento de la persona solicitante. - Certificado de convivencia de los miembros de la unidad de convivencia. - Fotocopia de la Tarjeta Individual Sanitaria (TIS) de la persona solicitante. - Ficha sanitaria de la persona solicitante. - Certificado de minusvalía, en su caso, de los miembros de la unidad de convivencia.
(Art. 11, del Decreto Foral 202/2004, de 16 de noviembre ,de la Diputación Foral de Bizkaia, para el que se regula el servicio de teleasistencia del Departamento de Acción Social.
- Documentación económica de cada una de las personas que forman parte de la Unidad de Convivencia. • Fotocopia de la última declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas. • O, en su defecto:
Certificado de no presentación de la declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas y
Declaración jurada de ingresos y bienes, o certificado de ingresos debidamente formalizado.(Anexo IV del Decreto Foral 196/2004, de16 de noviembre)
- Documento para la domiciliación bancaria del abono del precio público por el servicio (Anexo II del Decreto Foral 196/2004, de 16 de noviembre)
En el caso de no aportarse la documentación necesaria para el cálculo del importe del precio público y/o negar al Departamento de Acción Social la autorización de acceso a los datos económicos informatizados en ficheros públicos, la persona usuaria del servicio deberá abonar el importe máximo del precio público. (Art. 8.3 del Decreto Foral 196/2004, de 16 de noviembre , por el que se acuerda la aplicación y se regula el precio público por la prestación del servicio de teleasistencia del Diputado Foral de Acción Social.)
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ANEXO II FICHA SANITARIA DEL SERVICIO DE TELEASISTENCIA1
• Informe realizado por el médico Colegiado en con el nº
• Nombre y Apellidos de la persona solicitante del servicio de teleasistencia
DNI
• Problemas de salud más importantes
1 Cumplimentar con letra legible, con mayúsculas o utilizando máquina de escribir u ordenador.
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
• Medicación habitual
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
• Deambulación:
Sólo
Sólo con ayuda técnica: Con bastón Con andador Con silla de ruedas
Ayudado por otra persona
Encamamiento
• Capacidad cognitiva: Normal Deterioro cognitivo leve – moderado Deterioro cognitivo grave - muy grave
• Sentidos:
• Observaciones:
En , a de de 20
VISION AUDICION LENGUAJE Normal o déficit leve Déficit Moderado o grave con adaptación Déficit Total
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ANEXO III INFORME SOCIAL
Informe del / la Trabajador/a Social D./Dña. del
Ayuntamiento de de la Unidad de Base de
con teléfono e-mail
con relación a la solicitud del Servicio de Teleasistencia de la persona:
D/Dña. Con DNI.
1. -URGENTE NO SI En caso afirmativo indicar por qué: Edad > 90 años Situaciones de convalecencia Caídas frecuentes Otros (especificar):
2. -SITUACIÓN CONVIVENCIAL DE LA PERSONA SOLICITANTE. A) VIVE SOLA/O
VIVE ACOMPAÑADA/O :
Composición de la unidad de convivencia:
Nombre y apellidos DNI Vínculo con
el/la solicitante
Son beneficiarios/as del servicio de Teleasistencia
Fecha de nacimiento
Certificado de minusvalía
Computa a efectos del
precio público
SI NO SI NO SI NO
SI NO SI NO SI NO
SI NO SI NO SI NO
SI NO SI NO SI NO
SI NO SI NO SI NO
B) PASA SOLA/O GRAN PARTE DE LA:
MAÑANA TARDE NOCHE C) GRADO DE RELACION CON LAS PERSONAS DE SU ENTORNO FAMILIAR:
BUENO ACEPTABLE MALO SIN RELACIÓN
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3. -VIVIENDA REFERENCIA PARA LA LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA.
UBICACIÓN DE LA VIVIENDA BARRERAS ARQUITECTÓNICAS Zona Urbana Zona Rural Exteriores Interiores COMUNICACIONES ASCENSOR Buenas Malas NO Sí CONDICIONES DE HABITABILIDAD Buenas Regulares Malas DATOS TÉCNICOS: VOLTAJE DE LA VIVIENDA 125 w 220 w MODELO DE APARATO TELEFÓNICO ROSETA (de Rueda) DIGITAL (de Teclas) ENCHUFE CERCA DEL TELÉFONO SI NO
4. - ES USUARIO/A DE ALGUN RECURSO SOCIAL SI NO
(Cuál / cuáles)
5. - VALORACIÓN DE SU SITUACIÓN SOCIAL (de riesgo, derivada de enfermedad, soledad,...)
Y POSIBLES APOYOS CERCANOS
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6. - OBSERVACIONES GENERALES (incluir datos de interés no reflejados en apartados anteriores)
Visto lo anterior y comprobados y evaluados los datos aportados, se remite el expediente completo al Departamento de Acción Social de la Diputación Foral de Bizkaia y dado que la persona solicitante REÚNE los requisitos establecidos en el Decreto Foral /2004, de de , de la Diputación Foral de Bizkaia, por el que se regula el servicio de teleasistencia del Departamento de Acción Social, se emite el presente informe favorable a la concesión del servicio de teleasistencia.
En , a de de
200
Firma
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ANEXO IV DECLARACION JURADA DE LA SITUACIÓN ECONOMICA
Que formula D./Dña.: ____________________________________________________________ con D.N.I.________________, o en su caso representado por D/Dña.: _________________ __________________________________ con D.N.I.:___________________________________ en relación a la solicitud del alta en el servicio de teleasistencia declaro:
1) Que los ingresos de la Unidad de Convivencia son los siguientes: (art. 7 del Decreto Foral 196/2004, de 16
de noviembre por el que se acuerda la aplicación y se regula el precio público por la prestación del servicio de teleasistencia del Departamento de Acción Social.)
Tipo y/o procedencia Cantidad Mensual Nº de pagas anuales
Pensiones Persona solicitante
Otros
Pensiones Cónyuge
Otros
Pensiones
Otros miembros de la unidad de convivencia Otros
2) Que la Unidad de convivencia posee los bienes muebles (libretas y cuentas corrientes, acciones, fondos de inversión, letras del tesoro, etc.) siguientes:
Tipo Entidad Bancaria Cantidad
Total
3) Que la Unidad de convivencia posee los bienes inmuebles (pisos, lonjas, terrenos, casas, etc.) siguientes:
Descripción y lugar donde se encuentra Valor Catastral
En , a de de 20
Firma de la persona solicitante
CUMPLIMENTAR SOLO EN CASO DE NO PRESENTAR DECLARACION SOBRE LA RENTA DE LAS PERSONAS FISICAS
