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Relatório de Investigação e Análise de Acidente / Incidente (RAI)

1. Data de Emissão

3. Nº do RAI

2. Órgão Emitente

A) CLASSIFICAÇÃO4. Tipo de Acidente( ) Com lesão ( ) Típico ( ) Com Danos Materiais ( ) Incidente( ) Sem lesão ( ) Trajeto ( ) Sem Danos Materiais

5. Nível de Gravidade da Ocorrência( ) A- ALTA – incapacidade permanente, perda de vida e/ou perda de instalações e equipamentos( ) B- MÉDIA – incapacidade temporária, com afastamento superior a 15 dias( ) C- BAIXA – incapacidade temporária, com afastamento de até 15 dias ou sem afastamento

B) DADOS DA OCORRÊNCIA6. Nome do Acidentado 7. Nº da BC 8. Operação 9. Telefone

10. Cargo e Função 11. Tempo de Serviço 12. Idade 13. Sexo 14. Ac Anteriores

Na Empresa Na Função ( ) Masculino( ) Feminino

( ) Sim( ) Não

15. Data e Horário do Acidente 16. Horário de Trabalho

17. Local

______ / ______________/ _______ ; _____ H _______ min

18. Descrição:

_____________________________________ ASSINATURA19. Testemunha (s) e RG

(A) RG: (B) RG:20. Conseqüência (Lesões, Danos Materiais, Outras Informações) 21. Localização da Lesão

22. Fonte da Lesão 23. Fator de Recorrência (tendência da repetição do acidente)( ) Freqüente ( ) Eventual ( )Raro

C) INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DA OCORRÊNCIA

CAUSAS IMEDIATAS (que contribuíram diretamente) CAUSAS BÁSICAS (que deram origem às causas imediatas)

D) CONCLUSÃO DA CIPA

ABERTURA DE CAT: ( ) SIM ( ) NÃOPor quê?

24. Plano de Ação para Prevenção de Acidentes SemelhantesProvidências Responsável Prazo