Anexos 3047

5/26/2018 Anexos 3047

1/14

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASE DE DATOS DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL

NUMERO INFORME Fecha: a a a a - m m - d d Hora:

INFORMACION DEL PRESTADORNombre NIT

CC Nmero

Cdio Direcci! "re#$ador:

Te%&'o!o:indicativo nmero De"ar$ame!$o: M(!ici"io:

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) CODIGO:

Ti"o de i!co!#i#$e!cia El paciente no existe en la base de datos

Los datos del paciente no corresponden con los del documento de identificacin presentado

DATOS DEL USUARIO )como a"arece e! %a ba#e de da$o#*

+er A"e%%ido ,do A"e%%ido +er Nombre ,do Nom

Ti"o Doc(me!$o de ide!$i'icaci!

Registro Civil Pasaporte

Tarjeta de identidad Adulto sin identificacin Nmero documento de identificacin

Cdula de ciudadana enor sin identificacin

Cdula de extranjera Fecha de Nacimie!$o a a a a - m m

Direccin de Residencia Habi!a"# Te%&'o!o:

De"ar$ame!$o: M(!ici"io:

Cober$(ra e! #a%(d

Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Poblacin Pobre no asegurada sin SS!"N Plan adicional d

Regimen Subsidiado - total Poblacin pobre no #segurada con SS!"N Despla$ado %tro

INFORMACION DE LA POSIBLE INCONSISTENCIA

-ARIABLE PRESUNTAMENTE INCORRECTA DATOS SEG.N DOCUMENTO DE IDENTIFICACION )'i#ico*

Primer Apellido Primer Apellido!

"egundo Apellido "egundo Apellido!

Primer #ombre Primer #ombre!

"egundo #ombre "egundo #ombre!

Tipo $ocumento de %dentificacin Tipo $ocumento de %dentificacin!

#&mero $ocumento de %dentificacin #&mero $ocumento de %dentificacin!

'ec(a de #acimiento 'ec(a de #acimiento! a a a a $ % % $ d dOb#er/acio!e#

INFORMACION DE LA PERSONA 0UE REPORTA

Nombre de 1(ie! re"or$a Te%&'o!o

indicativo nmero

Caro o ac$i/idad: Te%&'o!o ce%(%ar:

'PS-P V()* +**,-*-..

5/26/2018 Anexos 3047

2/14


INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

NUMERO ATENCION Fecha: a a a a - m m - d d Hora:

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nombre N/

ESE HOSPITAL SAN 3OSE DE TIERRALTA CC Nmero


Te%&'o!o:indicativo nmero


ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) CODIGO:

DATOS DEL PACIENTE

+er A"e%%ido ,do A"e%%ido +er Nombre ,do Nomb

Ti"o Doc(me!$o de Ide!$i'icacio!


Tarjeta de identidad Adulto sin identificacin Nmero documento de identificacion

Cdula de ciudadana enor sin identificacinCdula de extranjera Fecha de Nacimie!$o a a a a - m m -

Direccin de Residencia Habi!a"# Te%&'o!o:


Cober$(ra e! #a%(d

Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Poblacin Pobre no asegurada sin SS!"N Plan adicional

Regimen Subsidiado - total Poblacin pobre No asegurada con SS!"N Despla$ado %tro

INFORMACION DE LA ATENCION

Orie! de %a a$e!ci!

Enfermedad )eneral Accidente de trabajo Evento Catastrfico C%a#i'icaci! Triae *+ Rojo

Enfermedad Profesional Accidente de tr,nsito -+ Amarillo

.+ /erde

I!re#o a Ure!cia#

Fecha: a a a a - m m - d d Hora: h h : m m Pacie!$e -ie!e Remi$ido "i #o

N&%bre de" 'resad&r de serici&s de sa"!d !e re%ie Cdi*&


Mo$i/o de co!#(%$a:

Im"re#i! Dia!#$ica: Codigo C".* De#cri"ci!

$iagnstico principal

$iagnstico relacionado *

$iagnstico relacionado -

$iagnstico relacionado .

De#$i!o de% Pacie!$e

$omicilio %nternacin Contrarremisin

0bservacin Remisin 0tro

INFORMACION DE LA PERSONA 0UE INFORMA

Nombre de 1(ie! i!'orma Te%&'o!o

indicativo nmero

Caro o ac$i/idad: Te%&'o!o ce%(%ar:

5/26/2018 Anexos 3047

3/14


SOLICITUD DE AUTORI4ACION DE SER-ICIOS DE SALUD

NUMERO DE SOLICITUD Fecha: a a a a

INFORMACION DEL PRESTADOR )#o%ici$a!$e*Nombre N/

CC


Te%&'o!o:indicativo nmero


ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR)

DATOS DEL PACIENTE

+er A"e%%ido ,do A"e%%ido +er Nombre

Ti"o Doc(me!$o de Ide!$i'icaci!


Tarjeta de identidad Adulto sin identificacin Nmero


Cdula de extranjera Fecha de Nacimie!$oDireccin de Residencia Habi!a"#


C&rre& e"ecrnic&

Cober$(ra e! #a%(d

Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Poblacin Pobre no asegurada sin S

Regimen Subsidiado - total Poblacin pobre No asegurada con SS!"N Despla$ado

INFORMACION DE LA ATENCION 5 SER-ICIOS SOLICITADOS

Orie! de %a a$e!ci! Ti"o de #er/icio# #o%ici$ado#

Enfermedad )eneral Accidente de trabajo Evento Catastrfico Posterior a la atencin inicial

Enfermedad Profesional Accidente de tr,nsito "ervicios electivos

Ubicaci! de% Pacie!$e a% mome!$o de %a #o%ici$(d de a($ori6acio!:

Consulta Externa 1ospitali2acin "ervicio

3rgencias

Ma!e7o i!$era% #e8! G(9a de :

Cdio CUPS Ca!$idad De#cri"ci!

*

-

.

4

5

6

7

8

9

*:

**

*-

*.

*4

*5

*6

*7

Te"+,&n&ce"!"ar

5/26/2018 Anexos 3047

4/14


AUTORI4ACION DE SER-ICIOS DE SALUD

NUMERO AUTORI4ACION Fecha: a a a a - m m - d d

ENTIDAD RESPONSA-LE DEL PAGO C

Nombre N/

CC Nmero


Te%&'o!o:indicativo nmero De"ar$ame!$o: M(!ici"io:

DATOS DEL PACIENTE

+er A"e%%ido ,do A"e%%ido +er Nombre

Ti"o Doc(me!$o de Ide!$i'icaci!


Tarjeta de identidad Adulto sin identificacin Nmero documento de


Cdula de extranjera Fecha de Nacimie!$o a a a

Direccin de Residencia Habi!a"# Te%&'o!o


C&rre& e"ecrnic&

SER-ICIOS AUTORI4ADOS

Ubicaci! de% Pacie!$e a% mome!$o de %a #o%ici$(d de a($ori6acio!:

Consulta Externa 1ospitali2acin "ervicio

3rgencias

Ma!e7o i!$era% #e8! G(9a de :

Cdio CUPS Ca!$idad De#cri"ci!

*

-

.

4

5

6

7

8

9

*:

**

*-

*.

*4

*5

*6

*7

*8

*9

-:

N.MERO DE SOLICITUD ORIGEN: Fecha: a a a a - m m -

PAGOS COMPARTIDOSPorcentaje del valor de los servicios de esta autori2acin a pagar por la entidad responsable del pago

"emanas de afiliacin del paciente a la solicitud de la autori2acin Reclamo de ti;uete bono o vale de pago

INFORMACION DEL PRESTADOR )a($ori6ado*

Te"+,&n&ce"!"ar

5/26/2018 Anexos 3047

5/14

"emanas de afiliacin del paciente a la solicitud de la autori2acin Reclamo de ti;uete bono o vale de pago

N(mero Nombre /ariab%e

A!eo + A!eo , A!eo ; A!eo ustificacin clnica x6* $estino paciente x

6- Prioridad de la atencin x

6. Tipo de servicios solicitud x

64 3bicacin del paciente x x

65 "ervicio (ospitali2acin x x66 Cama x x67 )ua de atencin x x68 Cdigo C3P" * x x69 Cantidad * x x

5/26/2018 Anexos 3047

8/14

7: $escripcin?observaciones * x x7* Cdigo C3P" - x x7- Cantidad - x x7. $escripcin?observaciones - x x74 Cdigo C3P" . x x

75 Cantidad . x x76 $escripcin?observaciones . x x77 Cdigo C3P" 4 x x78 Cantidad 4 x x79 $escripcin?observaciones 4 x x8: Cdigo C3P" 5 x x8* Cantidad 5 x x8- $escripcin?observaciones 5 x x8. Cdigo C3P" 6 x x84 Cantidad 6 x x85 $escripcin?observaciones 6 x x86 Cdigo C3P" 7 x x

87 Cantidad 7 x x88 $escripcin?observaciones 7 x x89 Cdigo C3P" 8 x x9: Cantidad 8 x x9* $escripcin?observaciones 8 x x9- Cdigo C3P" 9 x x9. Cantidad 9 x x94 $escripcin?observaciones 9 x x95 Cdigo C3P" *: x x96 Cantidad *: x x97 $escripcin?observaciones *: x x

98 Cdigo C3P" ** x x99 Cantidad ** x x*:: $escripcin?observaciones ** x x*:* Cdigo C3P" *- x x*:- Cantidad *- x x*:. $escripcin?observaciones *- x x*:4 Cdigo C3P" *. x x*:5 Cantidad *. x x*:6 $escripcin?observaciones *. x x*:7 Cdigo C3P" *4 x x*:8 Cantidad *4 x x

*:9 $escripcin?observaciones *4 x x**: Cdigo C3P" *5 x x*** Cantidad *5 x x**- $escripcin?observaciones *5 x x**. Cdigo C3P" *6 x x**4 Cantidad *6 x x**5 $escripcin?observaciones *6 x x**6 Cdigo C3P" *7 x x**7 Cantidad *7 x x

5/26/2018 Anexos 3047

9/14

**8 $escripcin?observaciones *7 x x**9 Cdigo C3P" *8 x x*-: Cantidad *8 x x*-* $escripcin?observaciones *8 x x*-- Cdigo C3P" *9 x x

*-. Cantidad *9 x x*-4 $escripcin?observaciones *9 x x*-5 Cdigo C3P" -: x x*-6 Cantidad -: x x*-7 $escripcin?observaciones -: x x*-8 "olicitud origen x*-9 'ec(a solicitud origen x*.: 1ora solicitud origen x*.* Porcentaje valor pago compartido x*.- "emanas afiliacin paciente x*.. Reclamo ti;uete< bono o vale x

*.4 /alor pesos cuota moderadora x*.5 Porcentaje cuota moderadora x*.6 /alor m,ximo cuota moderadora x*.7 /alor pesos copago x*.8 Porcentaje copago x*.9 /alor m,ximo copago x*4: /alor pesos cuota recuperacin x*4* Porcentaje cuota recuperacin x*4- /alor m,ximo cuota recuperacin x*4. /alor pesos otro x*44 porcentaje otro x

*45 /alor m,ximo otro x*46 #ombre ;uien reporta?informa?solicita?autori2a x x x x

*47 x x x x

*48 x x x x

*49 x x x x

*5: x x x x

*5* Telfono celular reporta?informa?solicita?autori2a x x x x

Cargo= actividad reporta?informa?solicita?autori2a

Telefono indicativoreporta?informa?solicita?autori2a

Telfono numeroreporta?informa?solicita?autori2a

Telfono extensinreporta?informa?solicita?autori2a

5/26/2018 Anexos 3047

10/14

Lo!i$(d

Ti"o

-a%or "ermi$ido

4 # $esde *4 # $esde *

*: # $esde **: # $esde **: A AAAA==$$5 A 11! @formato -4 (oras

-5: A

- A CC B Cdula de Ciudadana#% B #&mero de %dentificacin Tributaria

*: A #umero de la CC o el #%T del prestador * # :=9

*- A

8: A

5 #7 #

- A

. A Tabla unicipios = Tabla $%/%P0LA = $A#E

*5: A

6 A* #

-: A

.: A

-: A

#ombre completo del prestador deservicios de salud tal como figura en elformulario de (abilitacin

Cdigo de (abilitacin asignado por ladireccin territorial de salud

$ireccin del prestador de servicios desalud conforme figura en la declaracin de(abilitacin

Tabla $epartamentos = Tabla $%/%P0LA =$A#E

#ombre completo de la entidadresponsable del pago

*B El paciente no existe en la base dedatos

-B Los datos del paciente no correspondencon los del documento de identificacinpresentado

Para los nombres apellidos compuestos< se tomar,como primer nombre el primer nombre del nombrecompuesto como segundo nombre el complementoulio Dlvaro Andrs olina del Castillo+ Primernombre! >3L%0< segundo nombre! DL/AR0 A#$R"+Primer apellido! 0L%#A< segundo apellido! $ELCA"T%LL0+ Cuando una persona no tiene segundonombre o apellido se reportar, vaco en estos

F G

5/26/2018 Anexos 3047

11/14

.: A

- A " B enor sin identificacinRC B Registro civil

T% B Tarjeta de identidadCC B Cdula de ciudadanaCE B Cdula de extranjeraPA B Pasaporte

A" B Adulto sin identificacin*7 A*: A AAAA==$$8: A

7 #- A


*: #5: A. A RCT B Rgimen contributivo

R"T B Rgimen subsidiado totalR"P B Rgimen subsidiado parcialPPC B Poblacin pobre con "%"HE#PP" B Poblacin pobre sin "%"HE#$E" B $espla2adoPA" B Plan adicional de salud0TR B 0tro

-: A.: A-: A.: A- A " B enor sin identificacin

RC B Registro civilT% B Tarjeta de identidadCC B Cdula de ciudadanaCE B Cdula de extranjeraPA B Pasaporte

A" B Adulto sin identificacin

*7 A

*: A AAAA==$$-:: A

- A :* B Accidente de trabajo:- B Accidente de tr,nsito

*. B Enfermedad general*4 B Enfermedad profesional

+segundos apellidos ;ue utili2an la palabra /%3$A @0+

$ireccin de residencia (abitual delpaciente

Tabla $epartamentos = Tabla $%/%P0LA =$A#E

:6 B Evento catastrfico

5/26/2018 Anexos 3047

12/14

* # *B Rojo-B Amarillo.B /erde

*: A AAAA==$$5 A 11! @formato -4 (oras* # * B "%

- B #0*5: A

*- A

- A


-:: A4 A

5: A4 A

5: A4 A

5: A4 A

5: A-:: A

* # * B domicilio- B observacin. B internacin4 B remisin5 B contrarremisin6 B otro

* # * B prioritaria- B no prioritaria

* #

- B servicios electivos* # * B Consulta externa- B 3rgencias. B 1ospitali2acin

.: A6 A

.: A7 A. #

*6 B Accidente de trabajo Accidente deTransito

*7 B Evento catastrfico Accidente detrabajo

#ombre completo del prestador deservicios de salud tal como figura en elformulario de (abilitacin

Cdigo de (abilitacin asignado por ladireccin territorial de salud

Tabla $epartamentos = Tabla $%/%P0LA =

$A#E

* B posterior a la atencin inicial deurgencias

5/26/2018 Anexos 3047

13/14

5: A7 A. #

5: A7 A

. #5: A7 A. #

5: A7 A. #

5: A7 A. #

5: A7 A

. #5: A7 A. #

5: A7 A. #

5: A7 A. #

5: A

7 A. #

5: A7 A. #

5: A7 A. #

5: A7 A. #

5: A7 A. #

5: A7 A. #

5: A7 A. #

5/26/2018 Anexos 3047

14/14

5: A7 A. #

5: A7 A

. #5: A7 A. #

5: A*: # $esde **: A AAAA==$$5 A 11! @formato -4 (oras. # Entre : *::4 # Entre : *:::* # * B "%

- B #0

6 # Entre : 999999. # Entre : *::6 # Entre : 9999996 # Entre : 999999. # Entre : *::6 # Entre : 9999996 # Entre : 999999. # Entre : *::6 # Entre : 9999996 # Entre : 999999. # Entre : *::

6 # Entre : 9999996: A

.: A

5 #

7 #

6 #

*: #

Documents

Anexos 3047