Angeline - Kasbes Interna

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. Ujang

Umur : 64 tahun

Alamat : Jatingaleh Trangkil 123 Rt 04 Rw 02 Ngresep Semarang

Agama : Islam

Pekerjaan : Tidak bekerja

Bangsal : C3C

No. CM : 747108

Masuk RSDK : 24 Oktober 2004

II. DAFTAR MASALAH

No. Masalah aktif Tanggal No. Masalah pasif Tanggal

1. Bronkopneumonia 24-10-2004 Teratasi 30-10-2004

2. Piuria Hematuria 24-10-2004

3. Azotemia 24-10-2004

4. Hiponatremia 24-10-2004

5. Hidronefrosis dan

hidroureter sinistra

24-10-2004

6. Spondylosis

thoracolumbalis

29-10-2004

III. DATA DASAR

A. Subyektif

Autoanamnesis dengan penderita di Bangsal C3C di RSDK Semarang

pada tanggal 25 Oktober 2004 pukul 11.00.

Keluhan utama : sesak nafas

Riwayat penyakit sekarang :

1

+ 4 hari sebelum masuk RSDK penderita mengeluh sesak nafas, panas

dan batuk. Sesak nafas tidak dipengaruhi aktivitas, tidak sampai

terbangun pada malam hari, tidak disertai keringat dingin, tidak disertai

nyeri dada, tidak ada bengkak. Panas nglemeng, terus menerus, tidak

menggigil, tidak kejang, tidak disertai mimisan, tidak disertai mual

muntah. Batuk sering, berdahak agak kental, putih kekuningan. Penderita

juga mengeluh sakit pinggang saat batuk. Sebelumnya penderita pernah

mengeluh sakit pinggang tapi jarang. BAK lancar, warna kuning coklat,

tidak ada nyeri saat buang air kecil. Penderita tidak mengalami gangguan

buang air besar.

+ 2 hari sebelum masuk RSDK, penderita mengeluh sesak bertambah dan

panas makin tinggi. Batuk sering, berdahak agak kental, putih

kekuningan. Penderita dirawat di rumah sakit Banyumanik kemudian

pindah ke RSDK atas kehendak sendiri.

Selama perawatan di RSDK penderita mengeluh masih sesak meski

sudah berkurang, batuk kadang-kadang dan tidak panas, buang air kecil

lancar, warna kuning coklat, tidak nyeri saat buang air kecil. BAB tidak

ada keluhan.

Riwayat penyakit dahulu :

- Belum pernah sakit seperti ini

- Riwayat darah tinggi, penyakit jantung, kencing manis, penyakit ginjal,

dan riwayat alergi disangkal.

Riwayat penyakit keluarga :

- Tidak ada yang pernah sakit seperti ini

- Riwayat darah tinggi pada anak penderita

- Tidak ada keluarga batuk lama, batuk darah atau menjalani pengobatan

jangka lama.

- Riwayat kencing manis, penyakit jantung dan riwayat alergi disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi :

- Penderita tidak bekerja, istri telah meninggal, penderita memiliki tiga

anak yang sudah mandiri dan saat ini tinggal bersama salah satu anaknya.

2

Biaya hidup ditanggung anak. Rumah ukuran 5 x 10 meter persegi,

dinding tembok, penerangan listrik 450 watt, tidak berlantai, 2 kamar

tidur, air sumur, jarak kamar mandi ke kamar tidur 2 meter, kloset

jongkok tanpa pegangan.

1. Anak ke-1 : laki-laki, menikah, pekerjaan kuli bangunan, pendapatan

Rp. 700.000,- / bulan, punya 2 orang anak masih sekolah.

2. Anak ke-2 : perempuan, menikah, tidak bekerja, suami buruh,

pendapatan Rp. 600.000,- / bulan, punya 2 orang anak masih

sekolah.

3. Anak ke-3 : perempuan, belum menikah, bekerja sebagai buruh

pabrik, pendapatan Rp. 450.000,- / bulan, tinggal bersama penderita.

Biaya ditanggung JPS.

Kesan : sosial ekonomi kurang.

Riwayat psikologi dan fungsi :

Fungsi depresi : -

Skor mini mental : -

Skor Norton : 17/20

Status gizi : baik

Skor Goldman : -

AKS : A

B. Obyektif

Pemeriksaan Fisik

Dilakukan tanggal 25 Oktober 2004 di Bangsal C3C RSDK pukul 11.00

WIB.

Keadaan umum : tampak lemah dan sesak

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital : Tensi (tidur) : 90/70 mm Hg

(duduk) : 100/70 mm Hg

(berdiri) : 105/70 mm Hg

3

: N : 100 x/menit, regular, dan isi tegangan

cukup

RR : 28 x/menit

t : 380C (axilla)

Berat badan : 60 kg

Tinggi badan : 160 cm

BMI : 23,43 kg/m2

RBW : 120 %

Kesan : Normoweight

Kepala : Mesosefal, turgor dahi cukup

Mata : Conjungtiva palpebra anemis -/-

Sklera ikterik -/-

Hidung : Discharge (-), napas cuping (-), epistaksis (-)

Telinga : Discharge (-)

Mulut : Bibir kering (-), bibir sianosis (-)

Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)

Leher : JVP R - 2 cm, pembesaran nnll (-),

deviasi trakea (-)

Dada : Simetris, retraksi (-), sela iga tidak melebar

Jantung : I : Iktus kordis tidak tampak

Pa : Iktus kordis teraba di SIC V, 2 cm LMCS, kuat

angkat (-), melebar (-).

Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal

Au : Suara jantung I - II murni, bising (-), gallop (-)

Paru : I : Simetris statis dinamis

Pa : Stem fremitus kanan = kiri

Pe : Sonor seluruh lapangan paru

Au : Suara dasar : vesikuler

Suara tambahan : ronkhi basah halus di basal

kedua paru (+)

4

Abdomen : I : Datar, venektasi (-)

Au : Bising usus (+) N

Pe : Timpani, nyeri ketok (+) costovertebra kiri,

PS (+) N, PA (-)

Pa : Supel, nyeri tekan (+) costovertebra kiri,

Hepar/lien tidak teraba

Genitalia : Laki-laki, dalam batas normal

Ekstremitas :

Superior Inferior

Oedem

Sianosis

Akral dingin

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah (Tanggal 24 Oktober 2004)

Hb : 12,2 g/dl (N : 12 - 18 g/dl)

Ht : 38,1 % (N : 36 - 46 %)

MCH : 28,6 pg (N : 31 - 37 pg)

MCV : 89,7 fl (N : 80 - 99 fl)

MCHC : 31,9 % (N : 29 - 36 %)

Eritrosit : 4,25 juta /mm3 (N : 4,1 - 5,3 juta / mm3)

Leukosit : 16500 /mm3 (N : 4,5 - 11 ribu / mm3)

Trombosit : 170000 /mm3 (N : 150 - 450 ribu / mm3)

Kesan : Lekositosis

5

SD : Vesikuler

ST : RBH di basal kedua paru

Pemeriksaan Kimia Darah (Tanggal 24 Oktober 2004)

GDS : 73 mg% (N : 70 - 110 mg%)

BUN : 59 mg% (N : 15 - 39 mg%)

Creatinin : 2,25 mg% (N : 0,6 - 1,3 mg%)

Kesan : Azotemia

Pemeriksaan Elektrolit (Tanggal 24 Oktober 2004)

Natrium : 133 mmol/l (N : 135 - 145 mmol/l)

Kalium : 3,7 mmol/l (N : 3,5 - 5,5 mmol/l)

Chlorida : 107 mmol/l (N : 95 - 108 mmol/l)

Calsium : 2,04 mmol/l (N : 2,03 - 2,6 mmol/l)

Kesan : Hyponatremi

Pemeriksaan Urin (Tanggal 24 Oktober 2004)

Warna : kuning coklat

PH : 5,0 (N : 4,5 - 8,5)

Bj : 1,025 (N : 1,003 - 1,030)

Protein : -

Reduksi : -

Urobilin : -

Bilirubin : -

Sedimen : Epitel : 1 - 2 /LPK (N : 2 - 5 /LPK)

Leukosit : >100 /LPB (N : < 5 /LPB)

Eritrosit : >100 /LPB (N : < 3 /LPB)

Kristal : Urat amorf (+++)

Bakteri : (+)

Kesan : Pyuri

Hematuri

Pemeriksaan USG Abdomen (Tanggal 24 Oktober 2004)

6

Hepar : bentuk normal, permukaan rata, nodul (-)

Vesika felea, pankreas lien : tidak ada kelainan

Ren dextra : bentuk normal, Pielum Calix Sistem melebar (-),

batu (-)

Ren sinistra : bentuk normal, Pielum Calix Sistem melebar, ureter

melebar, batu (-)

Vesika urinaria : batu (-)

Kesan : Hidronefrosis dan hidroureter sinestra

Pemeriksaan EKG (Tanggal 24 Oktober 2004)

Kesan : Normo sinus rhytm

Pemeriksaan X Foto Thorax (Tanggal 24 Oktober 2004)

Kesan : Bronkopneumonia

PROBLEM

Bronkopneumonia

Pyuria / Hematuria

Azotemia

Hyponatremi

Hydronefrosis / Hydroureter Sinistra

Nyeri ketok dan nyeri tekan Costovertebra kiri

TERAPI

Infus Na Cl 0,9 % 20 tetes / menit

Cefotaxim 3 x 1 gr I.V

Paracetamol 3 x 500 mg prn

N. Acetyl Cystein 3 x 1 tab

Allupurinol 2 x 100 mg

Asam mefenamat 3 x 500 mg

7

Diet rendah purin 1900 kkal 40 gr protein

Pemeriksaan Mikrobiologi (Tanggal 26 Oktober 2004)

Hasil Sputum : BTA 1x : (-)

Jamur : (-)

Diplococus + 1

Streptococus + 1

Pemeriksaan Urine (Tanggal 27 Oktober 2004)

Urine : Bj : 1,010 (N : 1,003 - 1,030)

PH : 7 (N = 4,5 – 8,5)

Protein : -

Reduksi : -

Urobilin : -

Bilirubin : -

Sedimen : Epitel : 1 - 2 /LPK (N : 2 - 5 / LPK)

Lekosit : 0 - 1 /LPB (N : <5 / LPB)

Eritrosit : 0 - 1 /LPB (N : < 3 / LPB)

Kristal : -

Lain-lain : -

Kesan : Normal

Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 28 Oktober 2004)

Darah : Hb : 12,20 g/dl (N : 12 - 18 g/dl)

Ht : 38 % (N : 36 - 46 %)

Eritrosit : 4,2 juta mm3 (N : 4,1 - 5,3 juta / mm3)

MCH : 32 pg (N : 31 - 37 pg)

MCV : 87,8 fl (N : 80 - 99 fl)

MCHC : 34,1 g/dl (N : 29 - 36 g/dl)

Lekosit : 14,40 ribu / mm3 (N : 4500 - 11000 / mm3)

8

Trombosit : 295 ribu / mm3 (N : 150000 - 400000 / mm3)

Kesan : Lekositosis

Kimia klinik : Asam urat 4,80 mg/dl (N : 3,5 - 7,2 mg/dl)

Kesan : Normal

Urine : Bj : 1,020 (N : 1,003 - 1,030)

PH : 6,00 (N : 4,5 - 8,5)

Protein : -

Reduksi : -

Urobilin : -

Bilirubin : -

Sedimen : Epitel : 0 - 1 /LPK (N : 2 - 5 / LPK)

Lekosit : 3 - 5 /LPB (N : < 5 / LPB)

Eritrosit : 13 - 15 /LPB (N : < 3 / LPB)

Kesan : Hematuria

Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 29 Oktober 2004)

Kimia klinik : BUN : 59 mg/dl (N : 15 - 39 mg/dl)

Creatinin : 2,25 mg/dl (N : 0,6 - 1,3 mg/dl)

Natrium : 133 mmol/l (N : 135 - 145 mmol/l)

Kalium : 3,7 mmol/l (N : 3,5 - 5,5 mmol/l)

Chlorida : 107 mmol/l (N : 95 - 108 mmol/l)

Calsium : 2,04 mmol/l (N : 2,02 - 2,6 mmol/l)

Kesan : Azotemia

Hyponatremia

Pemeriksaan BNO + IVP (Tanggal 29 Oktober 2004)

BNO : Tampak gambaran opaq di cavum pelvis

Tampak spur di Th XI - VL IV

Kesan : Spondylosis Thoracolumbalis

IVP : Kesan : Hidronefrosis / Hidroureter sinistra

9


Bahan : Sputum

Hasil : BTA : -

Jamur : -

Catatan Kemajuan dan Terapi yang telah diberikan dari tanggal 24 Oktober

- 30 Oktober 2004

(Saat masuk RSDK : Tanggal 24 Oktober 2004)

Keadaan umum : sesak +

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital : Tensi tidur : 90 / 70 mm Hg

Duduk : 100 / 70 mm Hg

Berdiri : 105 / 80 mm Hg

Nadi : 100 x/menit, reguler, isi dan tegangan

cukup

RR : 28 x/menit

T : 380C (axilla)

Berat badan : 60 kg

Tinggi badan : 160 cm

BMI : 33,43 kg/m2

RBW : 100 %

Kesan : Normoweight

Kepala : Mesocephal, Turgor dahi cukup

Mata : Konjungtiva pucat -/-, Sklera ikterik -/-

Hidung : Discharge -, nafas cuping -, epistaksis -

Telinga : Discharge -

Mulut : Bibir kering -, bibir sianosis -

Leher : JVP R - 2 cm, pembesaran nnll -

Dada : Simetris, retraksi -, sela iga tidak melebar

Jantung : I : Iktus kordis tidak tampak

10

Pa : Iktus kordis teraba di SIC V, 2 cm LMCS, kuat angkat -,

melebar -

Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal

Au : Suara jantung I - II murni, bising (-), gallop (-)




Au : Suara dasar : vesikuler pada apeks paru

Suara tambahan: ronkhi basah halus di basal paru +




PS (+) N, PA (-)

Pa : Supel, nyeri tekan (+) costovertebra kiri, Hepar/lien tidak

teraba

Genitalia : Laki-laki, dalam batas normal

Ekstremitas :

Superior Inferior

Oedem

Sianosis

Akral dingin

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

Pemeriksaan X Foto Thorax

Kesan : Bronkopneumonia

Pemeriksaan USG

Kesan : Hydronefrosis / hydroureter sinistra

PROBLEM

Bronkopneumonia

Pyuria / Hematuria

Azotemia

11

Hyponatremi



TERAPI








Tanggal 26 Oktober 2004

Keadaan umum : baik, sesak -

Tanda vital : Tensi tidur : 90/70 mm Hg

N : 80 x/menit

RR : 24 x/menit

T : 36,90C





Suara tambahan: ronkhi basah halus di basal kedua paru -




PS (+) N, PA (-)


teraba

12

PROBLEM

Bronkopneumonia (perbaikan)

Pyuria / Hematuria

Azotemia

Hyponatremi



TERAPI







Tanggal 30 Oktober 2004

Keadaan umum : baik, sesak -

Tanda vital : Tensi tidur : 100/70 mm Hg

N : 92 x/menit

RR : 24 x/menit

T : 370C





Suara tambahan: ronkhi basah halus di basal kedua paru -




PS (+) N, PA (-)

13


teraba

Pemeriksaan BNO + IVP (Tanggal 29 Oktober 2004)

BNO : Tampak gambaran opaq di cavum pelvis

Tampak spur di Th XI - VL IV

Kesan : Spondylosis Thoracolumbalis

IVP : Kesan : Hidronefrosis / Hidroureter sinistra


Bahan : Sputum

Hasil : BTA : -

Jamur : -

PROBLEM

Bronkopneumonia (teratasi)

Hematuri


Azotemia

Hiponatremi

Spondilosis Thoracolumbalis

TERAPI




14

IV. RINGKASAN

Seorang laki-laki 64 th. datang ke RSDK dengan keluhan sesak nafas dan demam

serta batuk 4 hari sebelum masuk RSDK, penderita mengeluh sesak nafas

disertai batuk dan badan panas. Batuk terus-menerus disertai dahak agak kental

warna putih kekuningan. Bila batuk dada tidak terasa nyeri, sesak nafas tidak

dipengaruhi cuaca dan tidak dipengaruhi aktivitas, tidak mengi, riwayat alergi

tidak ada. Penderita juga mengeluh sakit pinggang, rasa sakit muncul bila

penderita batuk.

2 hari penderita mengeluh panas makin tinggi dan sesak bertambah. BAB &

BAK tidak ada keluhan. Penderita sempat dirawat di RS Banyumanik karena tidak

ada perbaikan dibawa ke RSDK atas kehendak sendiri. Riwayat tekanan darah

tinggi dan kencing manis disangkal. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan

umum tampak sesak, kesadaran compos mentis, T (tidur) : 90/70 mm Hg,

(duduk): 100/70 mm Hg, (berdiri) : 105/70 mm Hg. N = 100x/1, reguler, isi dan

tegangan cukup, RR 28x/menit, t = 38oC (axilla), BMI = 23,43 kg/m2 kesan

norwoweight.

Pada pemeriksaan kepala, mata, hidung, telinga, mulut, tenggorok, leher, cor dan

extremitas tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan pulmo didapatkan pada

auskultasi suara dasar vesikuler pada apex paru dan suara tambahan terdapat

RBH + dibasal kedua paru. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri ketok

dan nyeri tekan costovertebra kiri. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan

lekositosis, ureum , creatinin , dan hiponatremi. Pada pemeriksaan urine

didapatkan lekosit +, eritrosit +, kristal urat amorf + dan bakteri +. Pada

pemeriksaan USG didapatkan kesan Hydronefrosis/Hydroureter sinistra. Pada

pemeriksaan BNO tampak gambaran opaq di cavum pelvis dan tampak spur di Th

XI – VL IV kesan Spondylosis Throcolumbalis. Pada pemeriksaan IVP

didapatkan kesan Hidronefrosis Sinestra.

15

V. DAFTAR ABNORMALITAS :

1. Sesak nafas

2. Demam

3. Batuk berdahak warna putih kekuningan

4. Terdapat RBH + dibasal kedua paru

5. Kultur sputum hasil diplococus + 1 & streptococus + 1

6. Nyeri pinggang saat batuk

7. Nyeri ketok costovertebra kiri

8. Lekositosis (Lekosit : 16.500/mm3)

9. Ureum (BUN : 59 mg/dl)

10. Creatinin (creatinin 2,25 mg/dl)

11. Hiponatremi

12. Warna urine coklat

13. Lekosit urin > 100 / LPB

14. Eritrosit urin > 100 / LPB

15. Kristal urat + + +

16. Pemeriksaan x foto thorax Bronkopneumonia

17. Pemeriksaan USG / IVP = Hidronefosis / Hidroureter sinistra

18. Pemeriksan BNO : Spondylosis Thoracolumbalis

VI. ANALISIS DAN SINTESIS

1. Abnormalitas 1, 2, 3, 4, 5, 8, 16 = Bronkopneumonia

2. Abnormalitas 12, 13, 14, 15 = Piuria / Hematuria

3. Abnormalitas 9, 10 = Azotemia

4. Abnormalitas 11 = Hiponatremia

5. Abnormalitas 6, 7, 17 = Hydronefrosis / Hidroureter sinistra

6. Abnormalitas 18 = Spondylosis Thoracolumbalis

VII. DAFTAR PROBLEM

1. Bronkopneumonia

2. Piuria / Hematuria

16

3. Azotemia

4. Hiponatremia

5. Hydronefrosis / Hidroureter sinistra

6. Spondylosis Thoracolumbalis

VIII. INITIAL PLANS

1. Bronkopneumonia

Ass : Infeksi : Spesifik

Non spesifik

IPDx = Kultur sputum, BTA, gram, jamur, mantoux test

IPTx = Cefotaxim 2 x 1 gr I . V

N. asetyl cystein 3 x 200 mg


IPMx = Monitoring tanda vital, tanda komplikasi

IPEx = Menganjurkan untuk minum obat teratur

2. Piuria / Hematuria

Ass : Infeksi saluran kemih

Batu saluran kemih

IPDx = Kultur urine dan sensitivitas, USG abdomen

IPTx = Cefotaxim 2 x 1 gr I . V

IPMx = Urine rutin

IPEx = -

3. Azotemia

Ass : Etiologi = Prerenal, renal, post renal

IPDx = USG ginjal

IPTx = Infus Nacl 0,9% 20 tetes / menit


IPMx = Ureum, kreatin

IPEx = Menghabiskan diet rumah sakit

17

4. Hyponatremia

Ass : Absolut

Relatif

IPDx = Na serum ulang

IPTx = infus NaCl 0,9 % 20 tetes permenit

IPMx = Na serum

IPEx = -

5. Hydronefrosis / Hydroureter sinistra

Ass : - Obstruksi

- Infeksi sal kemih

IPDx = BNO, IVP

IPTx = Konsul bedah

IPMx = Urin rutin

IPEx = Menjelaskan tentang penyakit dan terapi yang akan diberikan

6. Spondylosis Thoracolumbalis

Ass : Infeksi

IPDx = C. Reaktif Protein, Rematik faktor (RF)

IPTx = Konsul Neurologi

IPMx = -

IPEx = Menjelaskan tentang penyakit dan tindakan yang akan dilakukan

18

IX. CATATAN KEMAJUAN

Tanggal Problem Subyektif/Obyektif Pemeriksaan Penunjang Plan Terapi Monitoring

24-10-04 1. Bronchopneumonia Keluhan : sesak nafas

KU : Tampak Lemah

TV : T = 90/70 mm Hg RR : 28 ×/menit

N = 100 ×/menit t = 38oC

Pulmo SD : Vesikuler

ST : Terdapat Ronchi basah

halus di basal kedua paru

Lab darah : lekosit 16.500 / mm3 ↑

- Pemeriksaan sputum =

BTA, gram, jamur, kultur

sputum, mantoux test

- - Cefotaxim 3 x 1gr I.V

- Paracetamol 3 x 500 mg

- N Asetyl cystein 3 x 1 tab

- Keadaan umum

- Tanda vital

2. Pyuria / Hematuria Lekosit + > 100/LPB ↑

Eritrosit + > 100/LPB

Kristal urat + + +

- Kultur urine dan

sensitivity test

- USG Abdoment

- - Cefotaxim 3 x 1 gr I.V

- Allupurinol 2 x 100 mg

Idem

3. Azotemia Ureum (BUN : 59 mg/dl) ↑

Creatinin : 2,25 mg/dl ↑

- USG ginjal - - Diet rendah purin 1900

kkal 40 gr protein

Idem

4. Hiponatremia Na = 133 mmol / l ↓ - Na serum - - Infus Nacl 0,9% 20

tetes/menit

Idem

5. Hydronefosis/Hydro

uretes sinistra

- - Konsul bagian bedah - - Idem

6. Spondylosis

Thoracolumbalis

- - Konsul Neurologi - - Asam Mefenamat 3 x 500

mg

Idem

19


25-10-04 1. Bronchopneumonia Keluhan : Sesak berkurang

KU : Baik

TV : T = 90/70 mm Hg RR : 24 ×/menit

N = 96 ×/menit t = 36,9 oC


ST : Terdapat Ronchi basah

halus di basal kedua paru

Lekosit 16.500 /mm3 ↑

- - - Cefotaxim 3 x 1gr I.V

- Paracetamol 3 x 500 mg


- Keadaan umum

- Tanda vital

2. Pyuria / Hematuria Idem - - - Cefotaxim 3 x 1 gr I.V


Idem

3. Azotemia Idem - - - Diet rendah purin 1900

kkal 40 gr protein

Idem

4. Hiponatremia Idem - - - Infus Nacl 0,9% 20

tetes/menit

Idem


uretes sinistra

- - - - Idem

6. Spondylosis

Thoracolumbalis

- - - - Asam Mefenamat 3 x 500

mg

Idem

20


26-10-04 1. Bronchopneumonia

(perbaikan)

Keluhan : Sesak berkurang

KU : Baik

TV : T = 90/70 mm Hg RR : 24 ×/menit

N = 80 ×/menit t = 36,9 oC


ST : RBH (-)

- Pemeriksaan sputum BTA

1 x -

- Jamur -

- Diplococus + 1

- Streptococus + 1

- - Cefotaxim 3 x 1gr I.V


- Keadaan umum

- Tanda vital

2. Pyuria / Hematuria - - - - Cefotaxim 3 x 1 gr I.V


Idem

3. Azotemia - - - - Diet rendah purin 1900

kkal 40 gr protein

Idem

4. Hiponatremia - - - - Infus Nacl 0,9% 20

tetes/menit

Idem


uretes sinistra

- - - - Idem

6. Spondylosis

Thoracolumbalis


mg

Idem

21



(Perbaikan)

Keluhan : Sesak berkurang

KU : Baik

TV : T = 110/70 mm Hg RR : 26 ×/menit

N = 88 ×/menit t = 37 oC


ST : RBH (-)



- Keadaan umum

- Tanda vital

2. Pyuria / Hematuria - - Epitel 1 – 2 / LPK

- Lekosit 0 – 1 / LPB

- Eritrosit 0 – 1 / LPB

- Kristal

- - Cefotaxim 3 x 1 gr I.V Idem


kkal 40 gr protein

Idem


tetes/menit

Idem


uretes sinistra

- - - - Idem

6. Spondylosis

Thoracolumbalis


mg

Idem

22



(Perbaikan)

KU : baik

TV : T = 120/80 mm Hg RR : 22 ×/menit

N = 84 ×/menit t = 36 oC


ST : RBH (-)

Lekosit : 14.400 /mm3 ↑



- Keadaan umum

- Tanda vital

2. Pyuria (perbaikan)

Hematuria

- Sedimen Urine

- Epitel 0,1/LPK

- Lekosit 3,5/LPB

- Eritrosit 13 – 15/LPB

- - Cefotaxim 3 x 1 gr I.V Idem


kkal 40 gr protein

Idem


tetes/menit

Idem


uretes sinistra

- - - - Idem

6. Spondylosis

Thoracolumbalis


mg

Idem

23



(Perbaikan)

KU : Baik

TV : T = 100/70 mm Hg RR : 22 ×/menit

N = 84 ×/menit t = 36oC


ST : RBH (-)

- - - - Keadaan umum

- Tanda vital

2. Hematuria - - - - Idem

3. Azotemia - BUN 59 mg/dl

Creatinin 2,25 mg/dl

- - Diet rendah purin 1900

kkal 40 gr protein

Idem

4. Hiponatremia - Na = 133 mmol/l ↓ - - Infus Nacl 0,9% 20

tetes/menit

Idem


uretes sinistra

- IVP - - Idem

6. Spondylosis

Thoracolumbalis

- BNO - - Asam Mefenamat 3 x 500

mg

Idem

24



(Teratasi)

KU : Baik sesak -

TV : T = 100/70 mm Hg RR : 24 ×/menit

N = 92 ×/menit t = 37 oC


ST : RBH (-)

Kultur Sputum

- BTA -

- Jamur -

- - - Keadaan umum

- Tanda vital

2. Hematuria - - - - Idem

3. Azotemia - BUN = 59 mg/dl ↑

Creatinin = 2,25 mg/dl ↑

- - Diet rendah purin 1900

kkal 40 gr protein

Idem

4. Hiponatremia - Na = 133 mmol/l ↓ - - Infus Nacl 0,9% 20

tetes/menit

Idem


uretes sinistra

- - - - Idem

6. Spondylosis

Thoracolumbalis


mg

Idem

25

AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI

A : Mandiri dalam hal keseluruhan fungsi

B : Mandiri dalam keseluruhan kecuali salah satu fungsi ini

C : Mandiri dalam keseluruhan kecuali mandi dan satu fungsi tambahan

D : Mandiri dalam keseluruhan kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi

tambahan

E : Mandiri dalam keseluruhan kecuali mandi, berpakaian, ke kamar mandi,

dan satu fungsi tambahan

F : Mandiri dalam keseluruhan kecuali mandi, berpakaian, ke kamar mandi,

transfer, dan satu fungsi tambahan

G : Tidak mandiri pada keseluruhan enam fungsi

Lainnya : Tidak mandiri pada sedikitnya dua fungsi tetapi tidak dapat

dikelompokkan sebagai C, D, E atau F.

26

SCORE NORTON

Nama : Tn. Ujang Score Tanggal

25 – 10 – 04

Kondisi fisik umum :

- Baik

- Lumayan

- Buruk

- Sangat buruk

4

3

2

1

3

Kesadaran :

- Komposmentis

- Apatis

- Konfus / soporous

- Stupor / koma

4

3

2

1

4

Aktivitas :

- Ambulan

- Ambulan dengan bantuan

- Hanya bisa duduk

- Tiduran

4

3

2

1 3

Mobilitas :

- Begerak bebas

- Sedikit terbatas

- Sangat terbatas

- Tak bisa bergerak

4

3

2

1 3

Inkontinensia :

- Tidak

- Kadang-kadang

- Sering inkontinensia urin

- Inkontinensia urin et alvi

4

3

2

1

4

Skore total 17

27

HALAMAN PENGESAHAN

Nama Mahasiswa : Angeline Dewi S.

NIM : G6A097011

Bagian : Ilmu Penyakit Dalam RSDK / FK UNDIP

Judul Kasus : Seorang pria usia 64 th dengan Bronkopneumia, Pyuri /

Hematuri, Azotemia, Hyponatremia, Hidronefrosis /

Hidroureter sinistra dan Spondylosis Thoracolumbalis

Pembimbing : Dr. Kris Pranarka, SPF, SPD – KGer.

Semarang, November 2004

Pembimbing

Dr. Kris Pranarka, SPF, SPD – KGer.

Documents

Angeline - Kasbes Interna