Angelo Ghezzi Mauro Zaffaroni Angelo Ghezzi • Mauro ... · dott. Mauro Zaffaroni Prima Edizione Dicembre 2000 Ristampa Prima Edizione Giugno 2001 Seconda Edizione Febbraio 2002

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Guida praticaper i pazientied i familiari

Angelo Ghezzi

Mauro Zaffaroni

www.fondazioneserono.org

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ConosCere la sClerosi multipla


Nuova edizione 2013

Angelo Ghezzi

Mauro Zaffaroni

Centro Studi Sclerosi Multipla

Azienda Ospedaliera S. Antonio Abate di Gallarate (VA)

Direttore Scientifico Prof. Giancarlo Comi

La Fondazione Cesare Serono ringrazia:

Gli Autoridott. Angelo Ghezzi

dott. Mauro Zaffaroni

Prima Edizione Dicembre 2000Ristampa Prima Edizione Giugno 2001

Seconda Edizione Febbraio 2002Ristampa Seconda Edizione Settembre 2004

Terza Edizione Febbraio 2005Quarta Edizione Luglio 2007

Quinta Edizione Gennaio 2013

Edizione fuori commercio

La Medicina è una scienza in continua evoluzione.La ricerca e l’esperienza clinica ampliano costantemente le nostre co -noscenze, soprattutto in relazione alle modalità terapeutiche e alla far -macologia. Qualora il testo faccia riferimento al dosaggio o alla po sologia difarmaci, il lettore può essere certo che autori, curatori ed editore hannofatto il possibile per garantire che tali riferimenti siano conformi allo statodelle conoscenze al momento della pubblicazione del libro.Tuttavia, si consiglia al lettore di leggere attentamente i foglietti illu -strativi dei farmaci per verificare personalmente se i dosaggi racco man -dati o le controindicazioni specificate differiscano da quanto indicato neltesto. Ciò è particolarmente importante nel caso di farmaci usati rara -mente o immessi di recente sul mercato.

Fondazione Cesare SeronoVia Casilina 143/B, 00176 Roma

Tel. 06.42.39.11.34

Coordinamento editoriale: Arianna RibichesuProgetto grafico: Daniela Manunza

Realizzazione editoriale:CIC EDIZIONI INTERNAZIONALICorso Trieste, 42 - 00198 Roma

Tel. 06 8412673 - Fax 06 8412688www.gruppocic.com

Finito di stampare nel mese di gennaio 2013 da Castelli Bolis Poligrafiche, Cenate Sotto (BG)

Fondazione Cesare seronoNota del Direttore

La centralità della persona è un principio che mette tuttid’accordo: è presente nella costituzione italiana, nella costitu-zione europea e non c’è politico che in qualche modo non sisia espresso positivamente in merito. Tuttavia, se guardiamola realtà di tutti i giorni, a tanta unanimità di consensi non cor-risponde un’altrettanta unanimità di comportamenti. A tutti ilivelli. È per questo motivo che la Fondazione Cesare Seronoha fatto della centralità della persona il suo focus principalevarando progetti volti a dare voce alle persone, soprattuttoquelle più fragili e vulnerabili, a far sì che questa voce giunganelle sedi opportune e che le istanze della gente abbianoun’adeguata risposta.Il prof. Elio Guzzanti, presidente del Comitato Scientifico dellaFondazione, mi ripete spesso che le persone vanno “informa-

te, formate e sostenute”. Questo, ancora una volta, è tantopiù vero quanto più una persona è colpita da una malattiagrave e/o invalidante. Questo vale sia per la persona che vivesulla propria pelle la malattia, sia per la famiglia, che è anco-ra oggi il primo ammortizzatore sociale che reagisce a prote-zione di un suo membro bisognoso di cure. A persone e fami-glie che devono fronteggiare una grave malattia, va dato tuttoil sostegno che ognuno può dare in funzione della propria atti-vità e delle proprie conoscenze.È nelle logiche sopra esposte che la Fondazione Cesare Se -rono, con entusiasmo, da anni, sostiene la pubblicazione diquesto libro. Infatti, gli Autori Angelo Ghezzi e Mauro Zaffa -roni, cui vanno i nostri più sentiti ringraziamenti per il conti-nuo aggiornamento del libro, hanno messo al centro della loroattenzione il paziente affetto da sclerosi multipla e con la loroopera gli danno in maniera chiara e fruibile informazioni utili 3

ad una gestione corretta e cosciente di una patologia cosìgrave. Tanto più un paziente conosce la propria patologia ed èattore attivo del processo di salute che lo riguarda, tanto piùalte sono le possibilità di successo della terapia che segue, conricadute positive, in primis per lui stesso e, a cascata, per tut -ti, sistema sanitario compreso.

Gianfranco Conti

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Prefazione

Per tutta la vita vogliamo essere in grado di scegliere. È lalibertà che ci fa uomini, è l’uguaglianza di diritti e opportunitàche ci rende persone uniche e, per questo, simili. La sclerosimultipla non cancella nulla di tutto ciò, ma lo potenzia: chi haquesta malattia tocca con mano, ogni giorno, l’inguaribile vo -glia di vivere al meglio, di essere autonomi, amare e lavorarecome tutti gli altri. Oggi sappiamo che ci si può riuscire. Chi si ammala oggi haalte probabilità, curandosi bene, di non raggiungere la disabi-lità grave. Oggi, e nell’immediato futuro ancora di più, nuoveterapie cambiano lo scenario. Anche per chi ha già la sclerosimultipla, anche per i sintomi, anche per le forme progressiveci sono e ci saranno risposte. Resta il bisogno di assistenza,nel quale la voglia di vivere oltre la malattia e la famiglia han -no sempre un ruolo fondamentale.In questo panorama, reso più ostico dai tagli costanti di risor-se pubbliche per il welfare e persino per il sistema sanitario,una pubblicazione come questa ha un ruolo che può essereessenziale per le persone con SM e per i familiari: per esserein grado di decidere come curarsi al meglio e come ottenere ilrispetto del proprio diritto alla salute è necessario conoscerein modo approfondito tutti gli aspetti della malattia, avere adisposizione informazioni aggiornate, chiare, sicure. Disporre di supporti informativi accurati e accessibili consentealle persone di potersi confrontare con efficacia anche con iprofessionisti che li prendono in cura, con neurologi, psicologie specialisti dei Centri SM, dando impulso a un virtuoso per-corso in cui si vince insieme la malattia. Un proverbio africa-no ci ricorda che «chi vuole arrivare prima corre da solo, chivuole arrivare lontano cammina insieme». 5

Le persone con SM, i familiari, la loro Associazione AISM, imedici con tutti gli operatori socio-sanitari, l’intera comunitàscientifica, tanti concittadini intelligenti e sensibili e anche icuratori di questa preziosa pubblicazione, insieme, stannocostruendo un mondo dove tutti coloro che hanno la SM sonorealmente più liberi di vivere da protagonisti la propria vita,di realizzare desideri e progetti, oltre i limiti della sclerosimultipla.

Mario Alberto BattagliaPresidente della Fondazione Italiana

Sclerosi Multipla ONLUS

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Introduzione

La medicina sta vivendo una grande trasformazione sia per losviluppo esponenziale della ricerca che per le mutevoli condi-zioni socioeconomiche che impongono un uso più razionaledelle risorse. Ciò comporta una razionalizzazione dei processidi diagnosi e cura e la fine personalizzazione degli interventi.

La Sclerosi Multipla è tra le malattie neurologiche quella cheha visto i maggiori progressi sia in ambito diagnostico cheterapeutico, tanto da rendere oggi possibile mirare a un pienocontrollo della malattia attraverso l’individualizzazione delleterapie.

Tutto ciò è possibile solo con il concorso informato dei pazien-ti che sono chiamati a condividere con il medico decisioni mol -to importanti per la propria salute. Questo prezioso volumet-to, ormai giunto alla quinta edizione, è stato pensato dagli Au -tori come uno strumento di rapido aggiornamento sulle carat-teristiche essenziali della malattia, sulle manifestazioni che lacaratterizzano, sugli esami utili per la diagnosi e su quelli dausare per seguire l’evoluzione della malattia e la risposta alleterapie. Proprio alle varie opzioni terapeutiche è dedicataun’ampia parte del libro con un’attenta descrizione del profilodi efficacia e di sicurezza di ogni farmaco. La chiarezza e lasintesi sono pregi assoluti di quest’opera che hanno concorsoa determinare in passato, e siamo certi anche in occasionedella nuova edizione, un grande successo tra i pazienti e tutticoloro che sono interessati a sapere di più sulla SclerosiMultipla.

Giancarlo Comi

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Indice

la sclerosi multipla: definizione e causeLa sclerosi multipla: che cos’è? 13Quali sono gli effetti della demielinizzazione? 14Quali sono le cause della malattia? 16È una malattia ereditaria? 23È una malattia trasmissibile? 24

Caratteristiche clinicheChi colpisce? 27Quali sintomi produce? 28Come si sviluppano i sintomi della malattia? 32Quale decorso ha la malattia? 32Come e quanto velocemente evolve la malattia? 35Si può prevedere l’evoluzione della malattia? 35Come si quantifica la gravità della malattia? 36Sono frequenti i disturbi urinari? Che cosa si può fare? 37Possono manifestarsi disturbi sessuali? Che cosa si può fare? 40La sclerosi multipla può causare disturbi intestinali? 44La fatica è un sintomo della malattia? 45

aspetti e problemi particolariÈ stata posta diagnosi di SM: che cosa devo fare,

che cosa devo attendermi? 49Quali sono le reazioni emotive più frequenti? 51Sono frequenti i disturbi emotivi e psichici? 54La gravidanza modifica il decorso della malattia? 56Parto e allattamento: possono influenzare la malattia? 58Lo stress può influenzare la malattia? 58Clima e dieta: quali effetti hanno sulla malattia? 60Esistono precauzioni particolari, controindicazioni

a terapie o altri provvedimenti sanitari? 61Posso effettuare le vaccinazioni? 62Che cos’è l’insufficienza venosa cerebro-spinale cronica (CCSVI)?

Può essere una causa o una condizione associata alla SM? 63

10

la diagnosiCome si effettua la diagnosi? 67Che cos’è la risonanza magnetica (RM)? 69A che cosa serve la puntura lombare? 72Che cosa sono e a che cosa servono

i potenziali evocati? 73Come viene monitorata la sclerosi multipla? 75

la terapiaQuali sono gli obiettivi della terapia? Come ne viene

valutata l’efficacia? 79Come si trattano le ricadute? 80I trattamenti modificanti il decorso della malattia 82Gli interferoni: come e quando? 83Quali sono e come si gestiscono gli effetti

collaterali della terapia con interferone beta? 86Il glatiramer acetato: che cos’è e come agisce? 90Il natalizumab: che cos’è, come agisce e quali risultati dà? 91Il fingolimod: come funziona e per chi è indicato? 95Quali altri farmaci sono in arrivo per la SM? 96Quali altri farmaci si possono utilizzare? 101Quali sono le future prospettive terapeutiche? 105Terapia sintomatica 108Che cosa fare oltre alla terapia farmacologica? 110

appendiceLa riabilitazione neuromotoria 115Aspetti previdenziali 123Indirizzi utili 132Per saperne di più 133

indice analitico 134

la sclerosimultipla: definizione e cause

La sclerosi multipla: che cos’è?È una malattia che colpisce la sostanza bianca del sistemanervoso centrale (SNC): cervello, cervelletto e midollo. Si chiama: • SCLEROSI perché è una malattia che, dopo attacchi carat-terizzati da infiammazione e demielinizzazione, produce dellecicatrici (sclerosi) nelle zone danneggiate• MULTIPLA perché il processo colpisce il SNC in parti diver-se e in tempi successivi. La malattia viene anche definita ma -lattia demielinizzante, sclerosi a placche, polisclerosi, neu r si -te: nomi diversi ma che indicano la stessa malattia.

Il disegno raffigura le principali strutture anatomiche che for-mano il SNC. Esso è contenuto nella scatola cranica (emisfericerebrali, cervelletto) e nel canale vertebrale (midollo spinale).

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Cervello

Sos

tanz

a bi

anca

Sos

tanz

agr

igia

Sezione a

Cervelletto

Tronco dell’encefalo

Midollo spinale

Sezione b

Conoscere la sclerosi multipla La sclerosi multipla: definizione e cause

La sostanza grigia con-tiene i corpi cellulari del -le cel lule nervose, chia-mate anche neuroni. Lasostanza bianca contienei loro prolungamenti, oas soni, che connettonotra di loro le cellule ner-vose. La caratteristicadel la cellula ner vosa èdata dalla capacità, unavolta eccitata, di propa-gare gli impulsi lungo gliassoni e di trasferirli, tra-mite le sinapsi, sulle cel-lule nervose dove vannoa terminare, o sui loroprolungamenti. Le sinap-si sono di 2 tipi: eccitatorie, se la cellula “destinataria” vieneeccitata, o, al contrario, inibitorie. In questo caso la cellulaviene momentaneamente disattivata: se in quell’istante, o nel-l’istante immediatamente successivo, riceve un impulso ec -citatorio, la cellula sarà refrattaria, vale a dire incapace diessere eccitata e di trasmettere ad altre cellule l’impulso elet-trico. Poiché un neurone emette numerose ramificazioni, sistabilisce all’interno del sistema nervoso una fitta rete di con-nessioni con circuiti eccitatori ed inibitori che modulano edelaborano la trasmissione del segnale elettrico. Gli assoni, per migliorare ed aumentare la velocità di trasmis-sione degli im pulsi, vengono rivestiti da un isolante denomina-to “guaina mielinica”.

Quali sono gli effetti della demielinizzazione?La sclerosi multipla causa demielinizzazione, cioè un dannoalla guaina mielinica, quindi un rallentamento nella condu-zione degli impulsi lungo le vie nervose che ne sono interes-sate: ad esempio, lo stimolo che viene generato sulla retina14

La sclerosi multipla: definizione e cause Conoscere la sclerosi multipla

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Funzione della mielina Gli assoni possono terminare su cellule poste nelle vicinanze,in altri casi a distanza, anche in parti lontane: si pensi, adesempio, al neurone posto nella corteccia motoria il cui asso-ne discende fino al midollo lombare, per eccitare le cellulemotorie che innervano i muscoli della gamba. Gli assoni sonoavvolti in modo intermittente da un isolante, detto guaina mie-linica. I punti di interruzione si chiamano “nodi di Ranvier”. Aseguito di ciò la trasmissione degli impulsi non avviene più inmodo continuo, come è per l’assone privo di guaina, ma inmodo saltatorio, saltando cioè da un nodo all’altro: la velocitàdi conduzione ne risulta decisamente incrementata.

Conduzione normale

Assone integro

Conduzione rallentata

Assone demielinizzato

Conduzione interrotta

Danno assonale irreversibile


dell’occhio raggiungerà la corteccia visiva con ritardo e in mo -do desincronizzato, comportando un deficit della visione, op -pure lo stimolo che si genera nella corteccia cerebrale moto-ria arriverà in ritardo al midollo, e ciò, sul piano sintomatico,si evidenzierà come un deficit motorio che, se grave, può rag-giungere la plegia, cioè la paralisi totale.Diversi studi, negli ultimi anni, hanno messo in evidenza cheanche l’assone può risentire dell’attacco infiammatorio e dellaperdita di mielina, venendo alla fine ad esserne compromessoe generando quello che viene definito “danno assonale”. Studi recenti suggeriscono che questo processo degenerativopotrebbe essere indipendente dall’infiammazione, aprendonuo ve prospettive sulle cause della malattia. Il danno degene-rativo, qualunque ne sia la natura, è forse la principale causadel deficit neurologico stabilizzato, che si consolida dopo gliattacchi acuti della malattia.

Quali sono le cause della malattia?La causa primaria di questa malattia è ancora sconosciuta,tuttavia la ricerca medica ha fatto passi da gigante nella com-prensione dei meccanismi tramite i quali essa si manifesta,

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La SM sarebbe cau-

sata dall’interazione

tra predisposizione

ge netica, fattori am -

bientali e fe nomeni

autoimmuni.

Fattoreambientale

Predisposizionegenetica

Processoautoimmune

sviluppa e procede nel tempo. Grazie a queste conoscenze havia via preso corpo un’ipotesi che, sebbene non dimostrata, hatuttavia il supporto di numerosi dati scientifici ed è accettatadalla più ampia maggioranza degli esperti in materia. Essaprevede l’intervento di tre fattori fondamentali:• genetico• ambientale• autoimmunitario.In altre parole, come è spiegato più avanti, la SM sarebbecausata da un processo autoimmune probabilmente scate-nato da un agente ambientale in soggetti geneticamente pre-disposti. Si tratta di un modello che ha avuto conferma in altrepatologie, quali il diabete giovanile.

la preDisposiZione GenetiCaSin dalle prime osservazioni è risultato evidente che non tuttele popolazioni si ammalano di questa malattia con la stessafrequenza. Essa è praticamente sconosciuta tra gli Esquimesie i Bantù, molto rara tra gli asiatici e gli africani, al contrarioè estremamente diffusa nelle popolazioni europee e nordame-ricane, le cosiddette popolazioni caucasiche.Ciò dimostra una notevole importanza dei fattori razziali. Glistudi effettuati sulle famiglie con più di un componente affet-to da SM, ma soprattutto quelli effettuati su coppie di gemel-li omozigoti (i gemelli identici) hanno confermato che la pre-disposizione genetica non è riconducibile ad un solo gene,bensì ad una molteplicità di geni disseminati in diverse porzio-ni del DNA. Questa molteplicità di geni tende però ad esseretrasmessa tutta insieme alla progenie, a causa di un fenome-no che i genetisti chiamano linkage disequilibrium. Recentemente, uno studio multicentrico internazionale, con-dotto su un’estesa popolazione di soggetti con SM, ha messoin evidenza la presenza di circa 30 loci responsabili del rischio


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di malattia, tutti in qualche modo correlati alla modulazionedei meccanismi immunitari.Tra questi geni mantengono un ruolo preponderante quelli delcosiddetto “sistema HLA”, situati nel cromosoma 6 ed esami-nabili su tutti i globuli bianchi del sangue. Questi geni hannoimportanza non solo nei fenomeni di rigetto dei trapianti, maanche in tutti i fenomeni immunitari in cui è previsto il ricono-scimento di una cellula, di un microrganismo o an che soltantodi una molecola estranea all’organismo o, come vedremo, pre-sunta tale. Tra i malati di SM predomina nettamente l’HLA diclasse II di tipo DR2 ma, a dimostrazione del fatto che questogene non si identifica univocamente con la ma lattia, ciò valesolo per le popolazioni caucasiche: altre po po lazioni “genetica-mente distanti” quali ad esempio i nostri connazionali sardi,presentano tipi HLA diversi in associazione con la SM. Proprio la prevalenza di alcuni tipi di HLA e l’importanza diquesta struttura nella risposta immunitaria hanno suggeritoche la SM possa essere una malattia autoimmune. Le anoma-lie della risposta immunitaria riconosciute nella SM sono innu-merevoli e la loro elencazione esula dagli scopi di questotesto; inoltre nessuna di esse è specifica di questa malattia,tuttavia grazie ad esse si è potuto comprendere buona partedei meccanismi attraverso i quali si generano le lesioni dellasostanza bianca del SNC, tipiche della SM.

i Fattori amBientaliEsiste più di un’evidenza che la SM possa essere scatenata daun fattore ambientale.Gli argomenti più forti derivano dagli studi sulla diversa distri-buzione geografica (vedi Figura a pagina 19) e dagli studi sullemigrazioni: è stato dimostrato che se i soggetti migrano da unpaese a bassa prevalenza ad uno ad alta prevalenza ac qui -siscono un alto rischio di ammalarsi se migrano prima dell’ado-18

lescenza, viceversa mantengono il rischio originario se mi granoin età adulta. Ciò vale anche in senso opposto.Molti ricercatori si sono cimentati nella ricerca di un agenteinfettivo, ad esempio un virus: di volta in volta sono statichia mati in causa i virus del morbillo, del cimurro, HTLV-1,Herpes-6, il batterio Chlamydia Pneumoniae e, più recen-temente, i virus Citomegalovirus e Epstein-Barr, senza po -ter mai dimostrare tuttavia un sicuro ruolo causale nella ma -lattia. Alcuni ricercatori hanno riscontrato una maggior fre-quenza di infezioni virali asintomatiche nei pazienti con SM edè noto che molti malati sperimentano attacchi clinici dopobanali affezioni delle vie respiratorie o urinarie. Inoltre le infe-zioni virali inducono una risposta infiammatoria associata asintesi di interferone gamma (IFN gamma), una sostanza an -


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Prevalenza della sclerosi multipla nel mondo(modificata da Kurtzke, 1993, con il permessodell’Editore)

Alta

Media

Bassa


tivirale che tuttavia si è dimostrata capace di provocare esa-cerbazioni nella SM. Per questi motivi si pensa che anche gliagenti virali più banali e comuni possano agire come fattoriscatenanti delle ricadute cliniche.Tra gli altri fattori ambientali chiamati in causa come predispo-nenti alla malattia merita di essere ricordata l’elevata latitu-dine. Questa si associa ad un’insufficiente esposizione ai raggisolari, quindi ad una scarsa attivazione della vitamina D e aduna prolungata secrezione del neuro-ormone melatonina:ciò si tradurrebbe in una modificazione dell’assetto immunita-rio in una direzione favorevole al generarsi della ma lattia.Oltre al ruolo della carenza di vitamina D, per il quale esisto-no ormai molte evidenze, deve essere menzionato anchequello del fumo di sigaretta: questo fattore spiegherebbe l’au-mento di incidenza di SM che si è osservato negli ultimi tempinel sesso femminile, e che si ritiene sia correlato ai cambia-menti degli stili di vita ivi compresa la più frequente abitudineal fumo di sigaretta.

i Fenomeni autoimmunitariPer autoimmunità si intende un’aberrazione della rispostaimmunitaria che porta all’aggressione di alcune cellule dell’or-ganismo in quanto non più riconosciute come proprie, taloraarrivando alla completa distruzione dell’organo al quale appar-tengono.Il diabete giovanile ne è un esempio: in questa malattia le cel - lule pancreatiche secernenti insulina vengono completamentedistrutte da un processo autoimmunitario innescato da un’in -fezione virale. L’aggressione autoimmune consiste in un processo infiamma-torio ad opera di autoanticorpi oppure di linfociti auto-reat-tivi oppure di entrambi, come nel caso della SM. Noi tutti possediamo nel sangue linfociti auto-reattivi, tuttavia20

nella maggioranza dei casi essi non generano malattie poichésono tenuti a bada da speciali meccanismi di autocontrollo delsistema immunitario stesso, tra cui altri linfociti ad azionesoppressoria (linfociti T-regolatori). Per ragioni non ancora chiarite, forse a causa dell’azione divirus che mimano nella loro struttura alcune molecole dell’or-gano bersaglio, questi linfociti auto-reattivi possono attivarsie dare inizio ad un attacco infiammatorio organo-specifico(Figura in basso). Nel caso della SM verrebbero attivati dei linfociti sensibilizzaticontro una componente strutturale della mielina (ancora sco-nosciuta) che agirebbe da antigene (cioè da stimolo che in -duce una risposta immunitaria), andando ad ag gredire la so -stanza bianca del SNC. Normalmente quest’organo risultaprotetto da simili ed altri tipi di aggressione grazie ad una par-ticolare struttura anatomico-funzionale detta barriera ema-toencefalica (BEE). Essa è costituita dalla parete dei capilla-


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V = Vaso capillare cerebrale

Th = Linfocita T-helper

autoreattivo

Tc = Linfocita T-citotossico

B = Linfocita B/plasmacellula

A = Astrocita

M = Microglia/Macrofago

Ag = Antigene

Ol = Oligodendrocita

CC = Chemochine

Ck = Citochine

Ac = Anticorpi

Ax = Assone

Mi = Mielina


ri cerebrali e dai prolungamenti di particolari cellule del SNCchiamate astrociti.Una volta superata questa barriera e attratti nel tessuto ner-voso da particolari sostanze dette chemochine, i linfocitiauto-reattivi agiscono come vere e proprie “teste di ponte”dell’infiammazione: riconosciuto l’antigene, essi si riattivano,si moltiplicano, si propagano nel tessuto nervoso e rilascianocitochine in grado di aprire la BEE. In questo modo vienefavorito l’ingresso indifferenziato ed incontrollato di altri linfo-citi, di macrofagi e di plasmacellule. A questo punto tutti gli attori della risposta immunitaria sonostati trasferiti nel SNC e sono in grado di dirigersi verso il lorobersaglio: si crea così il focolaio infiammatorio che è la veracausa della comparsa dei sintomi neurologici. L’infiammazione ha come conseguenza la demielinizzazione,processo al quale partecipano direttamente i linfociti T-cito-tossici, i macrofagi con le citochine e altre sostanze tossicheda essi prodotte (nitrossido, radicali liberi, ecc.) e le plasma-cellule con la sintesi di anticorpi. Fortunatamente, al proces-so di demielinizzazione si contrappone un continuo tentativodell’organismo di ripristinare l’integrità del rivestimento mielini-co danneggiato. A ciò provvedono gli oligodendrociti, cioè lecellule del SNC specializzate nell’assemblaggio e nel manteni-mento della mielina. Oggi sappiamo che essi possono proliferare e formare nuovamielina dopo un attacco, ma purtroppo anche queste cellulesono soggette all’attacco del processo infiammatorio su baseautoimmune. Ai tentativi di riparazione delle lesioni demieli-nizzanti partecipano anche gli astrociti e la microglia, che siattivano e si moltiplicano: questo porta, a lungo andare, allaformazione di una placca di gliosi, che è l’equivalente di unacicatrice nel SNC.

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È una malattia ereditaria?No, la SM non è una malattia ereditaria nel senso comune deltermine. Ciò significa che non viene direttamente trasmessadai genitori alla prole come avviene per le malattie causatedalla mutazione di un singolo gene. Tuttavia non è infrequen-te il riscontro di più persone affette da SM all’interno di alcu-ne famiglie. È stato calcolato che i parenti di primo grado diuna persona con SM hanno circa il 2-3% di probabilità diammalarsi; questo valore è poco rilevante tenuto conto dellararità della malattia. Per un gemello eterozigote (non iden-tico) la probabilità è del 4% circa, mentre per un gemelloomozigote (identico) la probabilità sale al 30%. Il fatto chequesto valore sia così lontano dal 100% dimostra che lamalattia non è del tutto geneticamente determinata. Ciò cheviene trasmesso in talune famiglie sarebbe una certa “predi-sposizione” ad ammalarsi. È evidente che a questo substratogenetico debba aggiungersi un fattore ambientale (si supponeun virus) perché la malattia abbia inizio. Diversi dati suggeri-scono che questa predisposizione consiste in talune caratteri-stiche, non ancora ben chiarite, del sistema immunitario. Traqueste, come riportato nel Capitolo precedente, sembranoavere particolare importanza i geni del cosiddetto “complessomaggiore di istocompatibilità” noto anche come HLA.È ormai assodato che determinati HLA sono più frequenti neimalati di SM rispetto alla popolazione generale, tuttavia, ariprova della complessità del problema, questi HLA “predispo-nenti” sono differenti nelle diverse razze. Le attuali conoscen-ze suggeriscono che la SM sia il risultato di più fattori inter-correnti, tra i quali ha un ruolo importante l’ereditarietà inte-sa come l’interazione di più geni, ognuno dei quali singolar-mente considerato ha tuttavia un effetto assai modesto.


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È una malattia trasmissibile?No, la SM non è una malattia contagiosa, e quindi essa nonha un andamento epidemico e non è più frequente tra coloroche hanno contatti stretti o intimi con i malati. Nonostante gliinnumerevoli tentativi effettuati, nei pazienti non è mai statopossibile isolare alcun agente trasmissibile come, ad esem-pio, i virus. L’ipotesi che all’origine della malattia vi sia unagente trasmissibile deve essere intesa nel senso di un con-tatto con un microrganismo comune che, in particolari sog-getti geneticamente predisposti, sarebbe in grado di innesca-re una risposta abnorme del sistema immunitario all’internodel SNC. Questo evento si collocherebbe molto lontano dallaprima manifestazione della malattia (si pensa molti anni pri -ma): perciò nei malati non rimarrebbe più alcuna traccia del“colpevole”.

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Caratteristichecliniche

Chi colpisce?La malattia colpisce prevalentemente soggetti di età compresatra i 20 e i 40 anni. È poco frequente sotto i 15 anni e sopra i50, eccezionale sotto i 10 e sopra i 60. La SM è inoltre più fre-quente tra le femmine, con un rapporto di 3:2, ma si osserviche negli ultimi anni vi è stata tendenza all’aumento dei casi disesso femminile, spostando il rapporto a circa 2:1. In Italia, secondo le stime più recenti ed attendibili, sono affet-ti intorno a 7-9 soggetti su 10.000 ma in alcune zone, comenella Sar degna, sono riportate frequenze maggiori. I soggettiaffetti, in Italia, sarebbero quindi circa 50.000. Studi recentisembrano indicare un aumento di incidenza della malattia,anche superiore rispetto a quanto ci si attenderebbe come con-seguenza dei progressi nella diagnosi precoce di malattia. Nel mondo è più colpita la razza bianca. La distribuzione dellamalattia non è uniforme, come risulta dalla cartina riportata allapagina 19: contribuiscono a questa differente distribuzione fat-tori di tipo etnico-razziale ma anche fattori di tipo ambientale.

27

40

30

20

10

0

Frequenza della SM in rapporto all’età

< 10 11-20 21-30 31-40 41-50 > 51Età

Totale

Maschi

Femmine

Fre

qu

en

za (

%)

Conoscere la sclerosi multipla Caratteristiche cliniche

Quali sintomi produce?I sintomi dipendono dalla localizzazione delle lesioni e posso-no essere molto variabili da soggetto a soggetto. La gamma dei sintomi che un paziente può accusare, comevedremo di seguito, è molto estesa. Anche la frequenza con cuiessi compaiono è diversa: alcuni sono decisamente frequenti,altri sono rari o compaiono solo dopo anni dai primi sintomi.Tuttavia, non è detto che tutti i sintomi descritti più avanti deb-bano necessariamente manifestarsi nel corso della malattia. Ècompito del medico cercare di interpretare le caratteristiche delsintomo e di identificare le possibili vie nervose colpite.

DisturBi motoriNei casi lievi si presentano in forma di “debolezza” con ridu-zione della forza e impaccio motorio a uno o più arti: il deficitparziale si chiama paresi. Il deficit di forza può però esserepiù severo, fino a causare un’abolizione completa di moto; il

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Disturbi motori

Disturbi sensitivi

Tremore,deficit di equilibrio

Deficit visivo

Visione doppia

Altri

Frequenza dei più comuni sintomi all’esordio

0 10 20 30 40 50 %

deficit totale si chiama plegìa.Può essere interessato un artosolo (monoparesi o monoplegìa),gli arti di metà corpo (emiparesio emiplegìa), entrambi gli arti in -feriori (paraparesi o paraplegìa),o tutti e 4 gli arti (tetraparesi otetraplegìa). Accanto al de ficit di forza puòpresentarsi un aumento del tonomuscolare, evidenziabile comeun’aumentata resistenza ai mo -vimenti passivi, fino a raggiun-gere, in taluni casi, un grado severo di spasticità. Non neces-sariamente la spasticità deve essere considerata come unfenomeno negativo perché l’organismo tende a compensare ildeficit di forza muscolare con l’aumento del tono, finalizzatosoprattutto al mantenimento della posizione eretta.

DisturBi sensitiViComprendono un’ampia gammadi sintomi soggettivi, come for-micolii, sensazione di puntura,sensazione di pelle cartonata oaddormentata; a volte sensazio-ne di dolore. Il soggetto puònotare un calo della sensibilità,con difetto nel manipolare e rico-noscere gli oggetti; oppure puònotare un difetto nel percepire il caldo e il freddo; altre volteancora può avvertire le sensazioni con caratteristiche diverseda quelle abituali. L’insorgenza di dolore può essere causata da lesioni delle vie

Caratteristiche cliniche Conoscere la sclerosi multipla

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di sensibilità, ma anche essere conseguenza di contratturemuscolari e di alterazioni posturali. Possono anche comparire dolori intermittenti, tipo “scossa”,come nel caso del segno di Lhermitte, che si esprime comedolore che, partendo dalla colonna vertebrale, si irradia agliarti inferiori, scatenato dalla flessione del capo; oppure comenel caso della nevralgia trigeminale, dolore improvviso, tra-fittivo, di breve durata, a metà del volto. Questi disturbi intermittenti sono chiamati “parossistici”.

DisturBi VisiViPossono dipendere da due principalicause: da lesioni del nervo otticooppure da lesioni alle vie nervose checontrollano i movimenti dell’occhio.Nel primo caso (che porta il nome dinevrite ottica) il soggetto nota uncalo della vista, parziale o totale, fre-quentemente associato a dolore al -l’orbita o nelle regioni contigue. Nel secondo caso invece noterà unosdoppiamento della vi sione, o diplo-pia: questo avviene quando il proces-

so di demielinizzazione interessa le vie nervose che coordinanoi movimenti oculari, situati nel tronco dell’encefalo. Anche il sin-tomo dell’oscillopsia (sensazione di immagini che “traballano”)è in relazione all’alterazione dei movimenti oculari, in particola-re al fenomeno del nistagmo, di cui si parla più avanti.

VertiGini, DisturBi Dell’eQuiliBrio Una lesione che interessi le vie vestibolari può comportare lacomparsa di vertigini (alle quali frequentemente si associano30

nausea e vomito) e turbe dell’equilibrio. Un segno frequen-temente osservato dal neurologo è il nistagmo, caratterizza-to da movimenti ritmici dei globi oculari, che si mettono in evi-denza nello sguardo di lateralità, ma talvolta anche quando gliocchi fissano un oggetto che sta davanti a loro. Il soggetto può rendersi conto di questo disturbo, avvertendouna sensazione di instabilità della visione, come se gli ogget-ti si sfuocassero o si muovessero (oscillopsìa).

DisturBi Della CoorDinaZione o CereBellariSi presentano in forma di tremori e didisturbi dell’equilibrio, con instabilità ebarcollamento durante la deambulazio-ne. Il cammino diventa incerto ed oscil-lante, con deviazioni dalla sua re golaretraiettoria, e con tendenza ad allargare labase di appoggio (atassia). Il movimen-to perde la sua fluidità e acquista la caratteristica del tremo-re intenzionale, cioè tende ad oscillare e interrompersidurante la sua esecuzione, maggiormente quando si avvicinaalla meta (ad esempio, afferrare un bicchiere). Il linguaggio può anch’esso perdere la sua fluidità, facendosipiù scandito (parola scandita).

altri sintomiI disturbi urinari, intestinali, sessuali, di cui si parlerà piùavanti, sono rari all’inizio della malattia. Rare anche le lesio-ni del nervo facciale, i disturbi della deglutizione, le crisiepilettiche. Questi sintomi sono invece relativamente più frequenti nelcorso della malattia.


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Come si sviluppano i sintomi della malattia?I sintomi che abbiamo descritto possono presentarsi singolar-mente, ma altre volte possono associarsi tra loro, senza regolefisse. In genere, tuttavia, i disturbi urinari compaiono quandosono presenti disturbi di moto o di sensibilità agli arti inferiori. I sintomi all’esordio hanno durata variabile da alcuni giorni asettimane. In genere regrediscono parzialmente o totalmente,fino a scomparire; altre volte, tuttavia, raggiunta la fa se dimassima espressione, si stabilizzano nel tempo. In casi piùrari, tendono a peggiorare nel tempo in modo lento e progres-sivo, dopo un inizio insidioso.

Quale decorso ha la malattia?L’evoluzione della SM è assai variabile. Dopo il primo episodio,l’intervallo con una successiva riacutizzazione (o esacerba-zione o poussée) può essere anche molto protratto: oltre 5anni in circa 1/3 dei casi, come è riportato nella Figura inbasso. In altri casi la malattia può riattivarsi, dando origine auna ricaduta, dopo un breve intervallo di tempo. In caso di ricaduta, possono riattivarsi sintomi che già in prece-denza si erano presentati, oppure possono verificarsi sintomiinediti, venendosi a configurare le più svariate combinazioni.

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Intervallo tra I e II episodio

< 2 anni: 56%

2-5 anni: 20%

> 5 anni: 34%

“Variabilità” è una parola che ricorre frequentemente nella de -scrizione della malattia, ciò nonostante si tende ad identificarealcune varietà principali, in modo da avere definizioni condivisee accettate tra i medici che si occupano della malattia. NellaFigura sotto riportata è rappresentato il modo più classico dievoluzione della malattia: inizia in genere con una fase a rica-dute e remissioni (RR), con recupero totale o parziale, perprocedere poi in una fase in cui le ricadute si sovrappongono adun peggioramento progressivo (fase RP, cioè a ricadute e pro-gressione), per concludersi infine in una fase in cui la progres-sione diviene più costante, indipendentemente dall’occorrenzadi ricadute (fase cronico-progressiva o CP). Vi sono però casiin cui la malattia si presenta fin dall’inizio con l’evoluzione RP, ingenere ad un’età intorno ai 32 anni; nel 10% circa dei casi lamalattia è di tipo progressivo primario (PP) senza ricadutefin dall’esordio: in questi casi esordisce più tardivamente, intor-no ai 37-38 anni. I decorsi più caratteristici della malattia possono essere rappre-sentati in alcuni profili, sintetizzati per maggiore semplicitànella Figura alla pagina seguente.


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L’evoluzione della malattiaFasi della malattia:

Età di esordio


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SM-RRDecorso a ricadu-te e remissioni

SM-CP 2Decorso seconda-riamente progres-sivo con o senzaricadute, dopo ini-ziale decorso RR

SM-RPDecorso progres-sivo con ricadute

SM-PPDecorso primaria-mente progressivo

Come e quanto velocementeevolve la malattia?La velocità con cui la malattia progredisce è, ancora una volta,variabile: accanto a situazioni in cui la malattia si sviluppaabbastanza rapidamente, vi sono casi (e sono forse la mag-gioranza) in cui la malattia evolve in tempi assai più lunghi.Inoltre gli studi dell’ultima decade hanno messo in evidenzache gli intervalli per raggiungere i livelli di disabilità moderatao severa sono aumentati rispetto a quanto riportato daglistudi degli anni ’70 e ’80, forse perché sono cambiati (e mi -gliorati) i criteri diagnostici, di monitoraggio e di trattamento.Gli ultimi studi riportano che il 50% della popolazione raggiun-ge il livello 6 di disabilità dopo circa 30 anni dall’esordio, everosimilmente queste stime potrebbero cambiare nei prossi-mi anni in relazione all’uso corrente e tempestivo dei nuovifarmaci. Diversi studi hanno posto in evidenza l’esistenza dellaforma benigna di SM che rappresenta oltre il 30% dell’inte-ra popolazione di pazienti con SM, smentendo il pregiudizioco mune che nella maggioranza dei casi la malattia porta ine-sorabilmente a compromissione severa in breve tempo.

Si può prevedere l’evoluzione della malattia?Rispondere a questa domanda non è semplice perché quelloche può valere come statistica non necessariamente si appli-ca al caso singolo. Come nel classico esempio secondo cui gliitaliani mangiano un pollo a testa, ma metà ne mangia due,l’altra metà neppure uno. Il medico curante, conoscendo me glio gli aspetti specifici dellamalattia nel singolo caso, potrà cercare di formulare un’indi-cazione di prognosi più precisa e personalizzata. Diversi studi


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hanno evidenziato che i fattori riportati nella Tabella in bassohanno un certo valore in tal senso. Ten denzialmente, disturbivisivi o sensitivi all’esordio, un anda mento con ricadute di -stanziate nel tempo e recupero ottimale sono associati ad unaprognosi favorevole. Secondo alcuni studi l’età più avanzata d’esordio, il sesso ma -schile, il decorso progressivo, la presenza di deficit motorio ocerebellare sa rebbero in taluni soggetti associati ad un’evolu-zione meno favorevole. Ma ancora una volta insistiamo nel sottolineare che solo ilneurologo curante può cercare di ritagliare un profilo “sumisura” per ogni paziente.

Come si quantifica la gravitàdella malattia?Per stimare il grado di compromissione neurologica provocatodalla SM si utilizzano scale di valutazione, la più nota dellequali è la Expanded Disability Status Scale (EDSS), altrimen-ti nota come scala di Kurtzke, dal nome del neuro-epidemio-logo americano che la mise a punto. Si tratta di una scala apunteggi che vanno da 0 (assenza di disabilità) a 10 (massi-

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FATTORI DI PROGNOSI SFAVOREVOLE NELLA SM

Età tardiva

Sesso maschile

Elevata frequenza di ricadute ed insufficiente recupero

Decorso rapidamente progressivo

Deficit motorio e cerebellare all’esordio

Elevato grado di disabilità nei primi tempi

mo grado) con incrementi di 0,5 punti. Per fare degli esempi,il grado 4,5 significa una situazione di ancora completa auto-nomia e capacità lavorativa, mentre il grado 6,0 esprime lanecessità di un appoggio per camminare per almeno 100 me -tri, e così via. Il punteggio EDSS si ottiene a partire dai pun-teggi relativi ai sistemi funzionali esplorati con l’esame neuro-logico. Nelle mani di un neurologo esperto l’EDSS costituisceuno strumento assai prezioso per stabilire lo stadio del la ma -lattia e per descriverne l’evoluzione nel tempo.

Sono frequenti i disturbi urinari? Che cosa si può fare?Questi sintomi sono abbastanza rari all’esordio della malattia,ma aumentano di frequenza nei tempi successivi, maggior-mente se vi sono disturbi della motilità o della sensibilità agliarti inferiori. Tra i disturbi urinari menzioniamo: il bisogno im pellente di uri-


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La figura mostra i livelli più significativi della scala


nare (imperiosità), l’esitazione ad iniziare la minzione, l’ur-genza associata alla difficoltà a trattenere le urine. Nei casipiù severi vi può essere un’incapacità a trattenere le urine(incontinenza) o l’incapacità a svuotare la vescica (ritenzio-ne). Quando il funzionamento della vescica è deficitario, pos-sono insorgere più facilmente delle infezioni urinarie. Ildifetto di funzionamento della vescica è sostenuto da duecause principali: da un difetto a riempirsi o da un difetto asvuotarsi, a cui può associarsi un’incoordinazione del rilascia-mento sfinterico.

CHe Cosa si DeVe Fare nel Caso Di ComparsaDi DisturBi urinari?

1. Chiarire se, quando e quanto ildisturbo è presente, vale a direquanto interferisce nella vita nor-male2. Valutare se, al di là del datosoggettivo, il funzionamento dellavescica è de ficitario3. Attuare, se necessario, un ade-guato trattamento farmacologico4. Educare il paziente a gestire almeglio il disturbo. Questo vuol di -re abituare il soggetto a svuotarepiù frequentemente la vescica,

prima che arrivi il momento di “andare di corsa”, cercare dievitare l’uso di sostanze irritanti (caffè e bevande conte-nenti caffeina), invitare a non ridurre eccessivamente l’ap-porto di liquidi, come molti soggetti fanno.

Nella gestione del disturbo un ruolo chiave è rappresentatodalla valutazione del volume residuo di urina dopo minzione38

spontanea, come spiegato nel paragrafo seguente. In casiselezionati, sulla base di una precisa valutazione neuro-urolo-gica, può essere utile effettuare l’esame urodinamico.

CHe Cos’È il resiDuo post-minZionaleIl residuo post-minzionale (vale a dire il volume di urina cheresidua nella vescica dopo minzione spontanea), si valutamediante cateterismo vescicale estemporaneo o ecografia do -po minzione. Nel soggetto normale la vescica si svuota com-pletamente dopo la minzione e il volume residuo è nullo. Acausa della malattia i valori del residuo post-minzionale po -trebbero aumentare. La decisione su che cosa fare terrà contodi questi valori: • se il residuo post-minzionale è < 100 ml e i disturbi sono di

poco conto e gestibili, non si prenderà nessun provvedi-mento

• se il residuo post-minzionale è < 100 ml e il soggetto la -menta difficoltà a trattenere le urine vi è indicazione allaterapia anticolinergica, al fine di favorire un rilasciamentodelle pareti della vescica, controllando che i valori di resi-duo postminzionale non diventino > 100 ml (vedi al puntosuccessivo)

• se il residuo post-minzionale è > 100 ml vi è indicazione aicateterismi intermittenti, eventualmente associando, agiudizio del medico, un farmaco anticolinergico se c’è per-dita di urine tra le minzioni spontanee o gli autocateterismi.Nei casi di ritenzione severa, oltre ai cateterismi intermit-tenti, può essere prospettato l’utilizzo di farmaci alfa-litici.

La procedura per effettuare i cateterismi intermittenti è sem-plice e si apprende dopo un banale addestramento da partedel personale medico o infermieristico. Al di là delle resisten-ze iniziali e dei pregiudizi collegati a questa procedura, lamag gioranza dei soggetti che l’hanno adottata ne ha tratto


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notevole beneficio e la pratica correntemente con soddisfazio-ne, con consistenti vantaggi nella vita sociale. È il sistema piùvantaggioso per evitare un’eccessiva distensione vescicale e,alla fine, disfunzioni renali. I cateterismi intermittenti sono inoltre un valido interventoper impedire o limitare le infezioni urinarie intercorrenti. Il ricorso al catetere vescicale permanente è da riservarsi soloai casi con ritenzione cronica d’urina in cui non sia possibileeffettuare cateterismi intermittenti.

Possono manifestarsi disturbi sessuali?Che cosa si può fare?Anche i disturbi sessuali possono comparire nel corso dellamalattia, mentre sono eccezionali al suo esordio. In entrambii sessi i sintomi più frequenti sono rappresentati dal calo deldesiderio e dalla difficoltà nel raggiungere una piena e com-pleta sod disfazione.

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Aumentatafrequenzaincontinenza

Residuo post-minzionale

> 100 ml < 100 ml

Cateterismi intermittenti + anticolinergici

Anticolinergici

Nel maschio può presentarsi deficit di erezione, con inten-sità variabile, da lieve e incostante a completa e protratta. Puòanche essere presente un deficit di eiaculazione e un’inca-pacità a raggiungere l’orgasmo, frequentemente in relazionead un difetto di sensibilità nella re gione genitale. A volte vieneriferita un’importante e sproporzionata sensazione di fatica,con protratta difficoltà a “recuperare le energie”. Nel soggetto di sesso femminile, oltre alla già citata ridu-zione della libido, i sintomi più frequentemente riportatisono la riduzione della sensibilità a livello genitale, il deficitdella lubrificazione vaginale e la sensazione di doloredurante i rapporti sessuali. I disturbi della vita sessuale possono insorgere nel corso dellamalattia a causa di lesioni ai centri e alle strutture nervose checontrollano le fasi della risposta sessuale: in quanto diretta-mente correlati alla malattia, si definiscono disturbi sessua-li primari. I disturbi sessuali possono però essere una conse-guenza indiretta della malattia, determinati dalla presenza di


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contratture muscolari, di spasmi, dall’uso di farmaci, dallapre senza di disturbi urinari, dall’uso di presidi per l’incontinen-za. Questi vengono definiti disturbi sessuali secondari. In -fine, possono dipendere da problemi di tipo psicologico e rela-zionale: questi vengono definiti disturbi sessuali terziari. Non è infrequente che vi sia un declino di interesse alla sferarelazionale e sessuale, o che questa sia disturbata da ragioniprevalentemente psicologiche. Spesso la malattia induceansietà, per le caratteristiche di imprevedibilità di decorsodella malattia, e depressione, a causa delle limitazioni gene-rate dal deficit neurologico o dal timore di un peggioramentodello stato di salute: entrambe le circostanze possono riper-cuotersi in modo negativo sulla vita affettiva e relazionale.La malattia può inoltre modificare il modo in cui il soggettovive e percepisce la propria realtà corporea, che viene adessere vissuta non più come realtà che genera piacere, ma alcontrario come realtà fonte di frustrazioni. Come pure vi puòessere una ridotta accettazione da parte del/della partner, opuò generarsi una percezione del/della partner come personache prevalentemente si occupa dell’assistenza del malato,immagine che può finire per conciliarsi poco con quella dioggetto di interesse sessuale. La perdita di ruolo, all’interno della vita sociale e familiare,può infine comportare anche la perdita del proprio ruolo nellavita sessuale.

CHe Cosa si puÒ Fare?Intanto già una discussione franca e aperta può essere utile,in modo da far emergere e chiarire la presenza e la natura deidisturbi sessuali. Dire “parliamone” aiuta a meglio identifica-re i problemi, a cogliere le circostanze in cui si sviluppano, ariavviare un contesto di comunicazione che spesso nella cop-pia si è interrotto. 42

È poi importante rivedere il ruolo che il soggetto con SM hanella vita familiare, sociale e di relazione, valutando se e qualilimitazioni la malattia comporti. Come pure è importante, inmodo più specifico, valutare come il soggetto si collochi nellarelazione con il/la proprio/a partner: può allora essere utilerivedere i modi con cui si realizza il rapporto con il/la partner,invitando a sviluppare in modo flessibile e creativo la relazio-ne fisica ed emotiva. Un ruolo importante è spesso rappresentato dalla ridottastima che il/la paziente finiscono per avere di sé, e il senso difrustrazione generato dalla malattia: in questo senso il/lapartner devono essere coinvolti nell’iter di valutazione deldisturbo sessuale. Ancora una volta, favorire un livello di maggiore consapevo-lezza e di maggiore comunicazione crea le premesse per unamigliore “ge stione” del disturbo. In questo contesto può esse-re utile favorire la componente fantasmatica, introdurre ruolicaratterizzati da maggiore flessibilità, facendo in modo chela relazione non venga incentrata sul solo aspetto genitale,imparando a scoprire con pazienza, discrezione e disponibili-tà, le aree corporee e i modi che possono migliorare la stimo-lazione corporea; ricercando le situazioni che possono rende-re più stimolante e attraente la relazione sessuale.

esistono Dei FarmaCi?In alcune situazioni specifiche l’uso di farmaci può correggerei disturbi in modo assai vantaggioso. Nel caso in cui nelmaschio il sintomo predominante sia la difficoltà nel raggiun-gere e mantenere l’erezione si ottengono risultati significativicon gli inibitori della 5-fosfodiesterasi: ne esistono didiversi (sildenafil, vardenafil, tadalafil) con diversi profili far-macologici. Occorre, naturalmente, che il proprio medico cu -rante escluda le possibili controindicazioni.


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Se questi farmaci non forniscono risultati utili, può esserepresa in considerazione l’iniezione, nei corpi cavernosi del pe -ne, di farmaci vasodilatanti che inducono l’erezione, come leprostaglandine (alprostadil). Nella femmina, nel caso di secchezza vaginale, vi è l’indicazio-ne all’uso di gel lubrificanti. Se il problema è di una ridottasensibilità, vale il suggerimento di migliorare le tecniche diesplorazione corporea, in modo da indurre una più soddisfa-cente ed intensa stimolazione.

La sclerosi multipla può causare disturbi intestinali?I disturbi intestinali possono insorgere nel corso della malat-tia, più frequentemente nelle situazioni in cui prevalgono di -sturbi urinari, motori o sensitivi agli arti inferiori. Si tratta piùspesso di stitichezza, raramente di incontinenza fecale,talvolta dell’associazione di stitichezza ed incontinenza. I di -sturbi intestinali sono causati dal concorso di diversi fattoriquali l’inattività motoria, la debolezza della muscolatura addo-minale (il cosiddetto torchio addominale), ma soprattutto l’in-teressamento dei centri nervosi che controllano il transitointe stinale e la funzione sfinterica anale. La componente principale sembra consistere nel difetto disensibilità con cui viene recepito lo stimolo di riempimento alivello intestinale.

Come interVenireSe possibile, mantenere una certa costante attività fisica.Assumere una dieta ricca di fibre vegetali e introdurre fluidiin modo appropriato. 44

Cercare di evacuare con regolarità, recandosi alla toilette pre-feribilmente alla stessa ora, in modo da condizionare l’organi-smo: il momento migliore è mezz’ora o un’ora dopo il pastoprincipale, quando il riflesso di riempimento è maggiore.Usare blandi lassativi solo dopo che le misure sopra riporta-te siano risultate inutili, e ricorrere a clisteri evacuativi solo senecessario.

La fatica è un sintomo della malattia?La risposta è affermativa, e si tratta anche di un disturbo pre-sente in oltre il 50-60% dei casi. Viene vissuto come difficol-tà a sostenere un’attività fisica, come senso di spossatezza,malavoglia; la definizione più precisa è di sensazione sogget-tiva di perdita di energia fisica o mentale, percepita dal sog-getto e dai fa miliari, tale da in terferire nelle attività usuali. Sitratta, quindi, di un sintomo che interferisce negativamentecon la sfera fisica, co gnitiva e psicosociale, con ri levanti riper-cussioni nella vitaquotidiana. Diversi fattori, di -ret tamente o indi-rettamente correla-ti alla malattia, pos -sono incidere sulsintomo “fatica”, edè importante chevengano presi inconsiderazione, an -che per attuare ap -propriati interventi.


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OCCORRE IN PARTICOLARE:• escludere cause concomitanti (come anemia, infezioni

intercorrenti, disfunzioni tiroidee, malattie d’organo) • escludere l’effetto di farmaci, in particolare sedativi o mio-

rilassanti • escludere la presenza di disturbi del sonno, in quanto un

sonno interrotto e non sufficientemente “riposante” puòtra dursi in un’aumentata stancabilità durante la vita diurna

• valutare l’eventuale coesistenza di disturbi depressivi• valutare l’effetto di situazioni ambientali: il caldo può

determinare un’aumentata affaticabilità, come pure l’au-mento della temperatura corporea per una concomitantemalattia febbrile.

Nel trattamento della fatica sono di una certa utilità l’amanta-dina e la 4-aminopiridina, una volta escluse le situazioni soprariportate, o trattate in modo adeguato, se presenti. Non deve essere trascurato un intervento più generale, voltoa calibrare meglio le energie, con una più appropriata distri-buzione dei compiti nelle ore della giornata e il raggiungimen-to di obiettivi più realistici.

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aspetti e problemi particolari

È stata posta diagnosi di SM: che cosa devo fare,che cosa devo attendermi?Ormai da alcuni anni, con il progredire degli strumenti diagno-stici, è possibile porre la diagnosi di SM già dalle prime mani-festazioni (si veda a pag. 67 e seguenti). La diagnosi di “SMclinicamente definita” si applica a quelle situazioni in cui visono stati almeno due episodi di malattia, con interessamen-to di parti differenti del sistema nervoso (quello che si defini-sce “disseminazione spazio-temporale” delle lesioni). All’esordio, quindi, gli accertamenti possono anticipare la dia-gnosi di una malattia che si definirà più avanti nel tempo, see quando si riattiverà. Qual è il rischio con cui questo potrebbe accadere? I dati più precisi sono quelli relativi alla nevrite ottica, cheevidenziano un rischio compreso tra il 13% e il 36% a 2 anni,tra il 31% e il 40% a 4 anni, tra il 39% e il 57% a 10-12 anni. Diversi studi hanno messo in evidenza che se le lesioni all’esa-me RM, effettuato in occasione di un primo episodio, sono nu -merose ed estese, il rischio di un se condo episodio è maggiore. Peraltro esistono casi con esame RM indistinguibile da quellodi forme tipiche di SM e che nel tempo non sviluppano altriepisodi di malattia. Studi clinici hanno messo in evidenza che l’esordio con sinto-mi visivi o disturbi della sensibilità, seguito da buon recuperoe da protratto in tervallo libero è in genere associato ad unaprognosi favorevole. Naturalmente ciò è valido come tendenza generale, e non insenso assoluto. Una volta effettuata una diagnosi corretta eaccurata è importante che, ottenute le necessarie informazio-ni sulle proprie condizioni di salute, vengano mes se in attotutte le risorse, in modo da fare un programma realistico per il 49

Conoscere la sclerosi multipla Aspetti e problemi particolari

proprio futuro. Le informazionidevono essere chia re, adeguate,esaurienti, in grado di dissiparedubbi e fornire elementi solidi divalutazione. È utile conoscere inmodo preciso le caratteristiche ela fase di malattia, avere tuttequelle in formazioni necessarieper capire “l’oggetto misterioso”,per arrivare ad una previsione sulfuturo basata su dati di realtà. Il neurologo curante, che è aconoscenza della situazione clini-ca del soggetto, sarà l’interlocu-tore fondamentale in questa de -licata fase. Essere informati vuoldire divenire responsabili e, in -sie me al personale sanitario, di -venire protagonisti nell’affrontaree con trastare la malattia (e nonesserne succubi). Nell’immaginario collettivo, lamalattia è associata, per parlarcichiaro, alla sedia a rotelle, ma questo dipende da una defor-mazione della percezione. Se entriamo in un ambulatorio, ilmalato sulla sedia a rotelle è immediatamente percepito co me“malato”, mentre quelli in buone condizioni passano inosser-vati, confusi tra i sani e gli accompagnatori. La forma benigna di malattia, cioè quella con compromissio-ne minima dopo 15 anni e tale da non interferire nell’autono-mia del paziente, rappresenta oltre il 30% dei casi. Altro importante obiettivo è cercare di mettere in campo tuttele risorse per condurre una vita normale e regolare: adeguan-do la propria situazione e introducendo correttivi, se necessa-50

rio, ma sempre attivando al massimo tutte le risorse per otte-nere il più alto standard di vita. Con buon senso e rifuggendodai tanti “falsi profeti”, da chi pensa di guarire dalla malattiacon la dieta, con interventi magici o con altri provvedimenti didubbia efficacia, altre volte inutili e, in qualche caso, addirit-tura dannosi. È opportuno che il soggetto sia periodicamentecontrollato dall’équipe medica che lo ha in cura: così facendosi potrà avere una migliore sorveglianza clinica, sollevando ilpaziente stesso dal compito di doversi curare da sè. Quindievitare di diventare medici di se stessi! Se è umano e legitti-mo sentire il parere di altri medici, la cosa migliore è farsiseguire nel tempo dalla stessa équipe, in modo da avere unasorveglianza continuativa nel tempo e una corretta imposta-zione terapeutica. L’Associazione Italiana Sclerosi Multipla (AISM) è unimportante punto di riferimento di tipo informativo e assisten-ziale. L’Associazione pubblica materiale di aggiornamento diqualità e rappresenta un valido e ottimo strumento per resta-re agganciati al mondo della SM.

Quali sono le reazioni emotive più frequenti?Le reazioni emotive sono assai differenti da soggetto a sogget-to, in relazione al carattere, alle precedenti esperienze, allecaratteristiche delle relazioni familiari e sociali, e ad innumere-voli altri fattori. Può tuttavia essere utile cercare di rappresen-tare le situazioni più tipiche, in modo da avere un qualche aiutonel decifrare meglio i propri sentimenti. Un modo di reagire può essere la rabbia: uno si chiede “maperché proprio a me?”, ed è portato a scagliarsi contro ildestino. Questa reazione può portare a un sentimento digelosia (perché io sì e tu no?) o di aggressività verso gli

Aspetti e problemi particolari Conoscere la sclerosi multipla

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altri, rendendo più complicate le relazioni familiari e sociali.Con la rabbia spesso coesiste anche un senso di frustrazio-ne, di rinuncia, di incapacità a reagire. L’ansia, la paurasono altri modi di reagire. Questo perché il futuro viene adapparire incerto, imprevedibile. Il timore del futuro, la perce-zione di perdita dello stato di salute, del ruolo che prima eramantenuto, finiscono spesso per portare alla depressione:quando questo succede, prevale il senso di tristezza, di sfidu-cia, di irritabilità, con un calo della propria autostima (“nonvalgo più niente, non sono più come prima”). Questi senti-menti devono essere colti al loro insorgere, per evitare diarrivare al fondo della china, da dove diventa poi difficile risa-lire. La negazione è un altro modo di reagire: può diveniredifficile, a volte, porsi direttamente di fronte ai problemi, eallora può essere tentata la scorciatoia della negazione, cioèdi ignorare l’esistenzadei problemi. Se questoatteggiamento è occasio-nale, può essere utile,perché mette un tempo-raneo diaframma tra l’in-dividuo e una realtà diffi-cile da accettare. Seperò questo modo di rea-gire diviene persistente,finisce per diventare an -tieconomico, perché al -lon tana i problemi senzarisolverli. È invece piùutile imparare ad adotta-re delle mo dalità per fa -vorire un mi gliore adat-tamento alla ma lattia. Succede anche che il pa -52

ziente venga pre so da “sensi di colpa”: non riuscendo a tro-vare un nemico esterno con cui prendersela, può succederedi prendersela con se stessi, fino a considerarsi la causa deipropri mali. Ma un senso di colpa può anche originare nellavita sociale e familiare, per il fatto di non sentirsi adeguati neipropri compiti, magari verso i figli o il coniuge. Le reazioniemotive non devono essere cancellate, ma rappresentano unmodo di reagire che deve essere incanalato nella giusta dire-zione, affinché si possa arrivare ad un adeguato adattamen-to alla malattia. È importante tenere aperta una comunicazione con i familiari econ il proprio medico curante, in modo da rimettere a fuoco gliobiettivi nella propria vita e nelle relazioni, allargando il proprioorizzonte oltre le cose che non vanno e valorizzando quantoinvece è preservato. Un aiuto può derivare anche da un appog-gio psicologico e dai farmaci.

Come interVenireQuando compaiono i primi sintomi di qualcosa che non va nelproprio mondo psicologico, è importante cercare di farli emer-gere, evitando che le ragioni che ne sono alla base siano lascia-te a macerare; parlandone con i propri familiari, con gli amici,con il medico curante. Se le ragioni delle difficoltà originano daidubbi sul proprio stato di salute, è utile discutere di questo conil proprio neurologo o l’équipe da cui si è seguiti, gli unici ingrado di fornire informazioni utili sulla situazione attuale dellamalattia e previsioni per il futuro. Già questo può aiutare atenere in mano più saldamente il “timone” della vita. Parlare dei propri problemi con i familiari o le persone con cuisi condividono momenti significativi della vita può aiutare aidentificare in modo più preciso le difficoltà, andando a vede-re come i ruoli e le funzioni possano essere magari rivisti eimpostati in modo differente.


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Se necessario, può essere preso in considerazione l’utilizzo difarmaci efficaci nel ridurre gli effetti dell’ansia e per aiutare adalleviare i sintomi di depressione. Vi sono poi alcuni altri sug-gerimenti che è opportuno prendere in considerazione, adesempio:• favorire le occasioni di partecipazione alla vita sociale• evitare che la malattia sia troppo invadente nella vita di

tutti i giorni, cercando le occasioni per distogliere l’atten-zione dalla malattia stessa e cercando di valorizzare edampliare gli spazi che la malattia lascia integri: non sem-pre questo compito è facile, ma questi spazi, anche se nonevidenti al primo colpo d’occhio, vanno cercati e scoperti

• fare progetti ragionevoli: cioè utilizzare un approccioflessibile che porti a formulare progetti e obiettivi realisticie raggiungibili, anche accettando la logica del cambiamen-to e dell’adattamento

• cercare di pensare positivo, in modo da attivare tutte lerisorse disponibili in maniera ottimale.

Sono frequenti i disturbiemotivi e psichici?La SM insorge in modo imprevedibile in soggetti con età gene-ralmente compresa tra i 20 e i 40 anni, nel pieno della lorovita e con un effetto destabilizzante, come per ogni malattia.Quindi, comprensibilmente, produce ripercussioni a livelloemotivo, con comparsa di reazioni di allarme, tensioneemotiva, ansietà, sfiducia, depressione. Queste reazioni emotive si coniugano in genere con la neces-sità (e lo sforzo che il soggetto deve effettuare) di ridisegnareil percorso della propria vita. Sforzo che dovrà essere effettua-to con gradualità, avendo dai medici le opportune informazio-ni sul proprio stato di salute e sulle prospettive della malattia. 54

Il decorso imprevedibile che a volte la malattia viene ad assu-mere e la possibilità che questa determini un deficit stabiliz-zato della funzionalità ed autonomia sono altri fattori che, nelcorso della malattia, facilitano l’insorgenza di disturbi emotivi.Questi devono essere riconosciuti ed affrontati, cercando diindividuare, nel contesto di vita del singolo soggetto, gli ele-menti che possono contribuire a sostenerli (ad esempio, impe-dimenti architettonici, oppure problematiche relazionali inambito familiare, o lavorativo, ecc.), se possibile intervenen-do per rimuoverli. Può essere utile confrontarsi con altri soggetti affetti da SM,come anche è importante stabilire un buon rapporto con ilproprio medico curante, in modo da avere l’aiuto e le informa-zioni appropriate da una persona competente. Ben raramentela malattia determina importanti disturbi cognitivi. Al contrario, la parte preponderante dei soggetti mantiene unanormale e soddisfacente vita di relazione. Tuttavia possonoriscontrarsi alterazioni della memoria, forse non tanto per unadifficoltà nell’immagazzinamento quanto piuttosto nel richia-mo dei ricordi, alterazioni nel ragionamento astratto e nellavelocità ed efficienza nel risolvere problemi, qualche difettonella fluidità e ricchezza verbale, rallentamento nella velocitàdi elaborazione delle informazioni. Queste disfunzioni, nella gran parte dei casi, non interferisco-no in modo importante nella vita, tuttavia possono subentra-re delle reazioni di ansietà, nel soggetto o nei familiari, conl’effetto di peggiorare la situazione. La cosiddetta riserva cognitiva, ovvero il bagaglio culturale,di conoscenze e di esperienze, è la risorsa maggiore per con-tenere il declino cognitivo. Ciò è intuitivo: se un serbatoio hauna seppur piccola perdita, l’effetto è minore se il serbatoio èpieno: è quindi utile che il soggetto mantenga una vita attivae stimolante, evitando di richiudersi in se stesso, al contrariocercando di favorire una vita sociale e culturale attiva.


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La gravidanza modifica il decorso della malattia?Numerosi studi hanno messo in evidenza che, nella sua evolu-zione generale, la SM non è influenzata dalla gravidanza. Èpure ormai definito che nei 9 mesi di gravidanza vi è in genereun declino delle riacutizzazioni, soprattutto nel terzo trimestre,mentre nel puerperio vi è la tendenza ad un au mento delle rica-dute, sostanzialmente compensando il “ri sparmio” durante imesi di gravidanza. Quindi sul piano strettamente medico non vi sono controindica-zioni alla gravidanza e neppure all’allattamento. Alla domanda se la gravidanza può avere un effetto negativosulla malattia, la risposta, dal punto di vista strettamente medi-co, è quindi tranquillizzante. Ma una risposta definitiva non puòche discendere da una valutazione più complessiva che solo lacoppia può effettuare, prendendo anche in considerazione lerisorse fisiche, economiche, sociali attuali e future. Non si tra-lasci di considerare come il progetto “avere un figlio” vadavisto in una prospettiva a lungo termine: pensare anche all’ipo-tesi meno favorevole può essere utile per pianificare meglio gliobiettivi della vita familiare. La gravidanza trova invece una controindicazione molto precisanel caso in cui si stiano assumendo farmaci immunosoppres-sori: in questi casi vi è la raccomandazione ad attuare misureanticoncezionali efficaci e rigorose. Ciò vale anche per i farmacidi più recente introduzione (come natalizumab, fingolimod, ei prossimi in arrivo). Detto che deve sempre valere un atteggia-mento di cautela, per quelli di ormai più corrente uso l’atteggia-mento del neurologo è divenuto più morbido negli ultimi anni. Tuttora vige il principio che questi farmaci devono esseresospesi prima che la donna inizi la gravidanza, tuttavia diver-si studi hanno prodotto dati rassicuranti sia per il glatiramer

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acetato che per l’interferon-beta, per i quali non sono statievidenziati effetti malformativi. Per questo motivo taluni sug-geriscono di non sospendere questi farmaci molto tempo pri -ma della gravidanza, per il rischio di ricadute, bensì non appe-na vi è il riscontro dello stato gravidico. Nel caso fosse in attoun trattamento farmacologico e sorgesse il desiderio di unagravidanza, do vranno essere at tentamente valutati i danniche i farmaci possono provocare sullo sviluppo del feto: per-tanto si ritiene prudente sospendere i farmaci alcuni mesi pri -ma del concepimento. La situazione è particolarmente problematica quando, per fortu-na di rado, la gravidanza si sviluppa senza che sia stato sospe-so il trattamento immunomodulante o immunosoppressivo. Attualmente non vi sono segnalazioni di una maggiore frequen-za di malformazioni fetali per donne che non avevano sospeso

l’in ter ferone o il glatiramerace tato; tuttavia, se si verifi-ca questa evenienza, si rac-comanda di sospendereimmediatamente la terapia,non po tendosi co munqueescludere con certezza unrischio malformativo. Nel caso di ricaduta durantela gravidanza, non vi è con-troindicazione all’uso del cor-tisone, raccomandando pru-denza nel pri mo trimestre. Un quesito frequente ri -guarda il rischio di trasmis-sibilità: la risposta è sempli-ce, la SM non è una malat-tia infettiva e quindi nonviene trasmessa.


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Neppure è una malattia ereditaria, quindi il genitore non tra-sferisce direttamente la malattia ai figli con i propri cromoso-mi; non può tuttavia essere trascurato il fatto che i familiarihanno un maggiore rischio di contrarre la malattia per unapre disposizione “immunogenetica” (si veda anche alle pagine20-22).

Parto e allattamento: possono influenzare la malattia?La sclerosi multipla non interferisce sulle modalità di espleta-mento del parto, salvo situazioni particolari in cui potrebbevenir meno la capacità di contrarre efficacemente la muscola-tura addominale e pelvica. L’allattamento al seno non interferisce sull’evoluzione dellamalattia e sul rischio di riacutizzazioni. Nel caso in cui siano necessari trattamenti farmacologici, sidovrà fare attenzione al possibile passaggio del farmaco nellatte materno e quindi al neonato. La gran parte dei farmaci uti-lizzati nel trattamento della SM non è priva di questo ri schio,anche se nel caso dell’interferone e del cortisone gli effetti sonoprobabilmente assai modesti. Il sito “www.perinatology.com”fornisce, in inglese, informazioni aggiornate sull’argomento.

Lo stress può influenzare la malattia?Molti pazienti sperimentano ricadute della malattia in periodidi particolare stress, ad esempio un grave problema familiare,un incidente, un lutto, situazioni negative in ambito lavorati-58

vo, scolastico, sociale. Stabilire una relazione tra stress e ma -lattia non è facile per due principali motivi: 1. è difficile fare una lista degli eventi stressanti, poiché gli

effetti di un evento sono assai variabili da persona a per-sona

2. è difficile stabilire quale debba essere l’intervallo di tempoentro cui si possa attribuire allo stress il ruolo di causa rispet-to ad una ricaduta della malattia: un mese? due mesi?

E come facciamo a sapere se dopo questo tempo si è esauri-ta la carica psicologica che è stata causata da uno stress? Unevento stressante può modificare le sue reazioni soggettivenel tempo: può indurre in un primo tempo rabbia e aggres-sività, in un secondo tempo sfiducia e depressione. Questa premessa è necessaria per chiarire come il tema siaproblematico e stimolante. Numerose ricerche hanno indagatole connessioni tra eventi stressanti e sviluppo della malattia osviluppo di ricadute, con la messa a punto di scale appropriate,al fine di avere una corretta misura degli eventi stressanti, e conun’adeguata sorveglianza dei pazienti nel tempo. La quasi tota-lità degli studi ha messo in evidenza un effetto “precipitante”dello stress sulla malattia sia al suo primo episodio che nellericadute successive. Diversi studi recenti, inoltre, hanno eviden-ziato un importante ruolo im munomodulante dei neurotrasmet-titori (adrenalina, dopamina, ecc.) che vengono variamenterilasciati nel corso di eventi stressanti acuti o prolungati. I risul-tati di questi studi ri mandano a considerare l’importanza deifattori psicologici sull’evoluzione della malattia, e l’importanzadi attuare interventi in ambito sociale al fine di ottenere un otti-male adattamento dell’individuo. Sul piano pratico è utile imparare a riconoscere lo stressnelle sue varie possibili manifestazioni di tipo emotivo, cogni-tivo o fisico: a questo proposito è necessario sottolineare chenessuna situazione è di per sè stressante, ma dipende dall’ef-fetto che genera nel soggetto che ne è esposto. Inoltre, non


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si può pensare di rimuovere completamente lo stress, ma sipuò cercare di contenerlo, di affrontarlo anche semplicemen-te cambiando stile di vita, oppure con tecniche comportamen-tali relazionali, di rilassamento, ricordando che non esiste unasola “giusta soluzione” per fronteggiare lo stress.

Clima e dieta: quali effettihanno sulla malattia?L’effetto immunomodulante delle radiazioni solari è noto eutilizzato come terapia di alcune malattie, in particolare risul-terebbero utili in quanto promuovono l’attivazione della vita-mina D, come si è già detto in altri paragrafi. È invece notol’effetto debilitante della temperatura elevata su molti sog-getti con SM. La spiegazione sta nel fatto che la velocità diconduzione degli stimoli elettrici lungo le fibre nervose èinversamente proporzionale alla temperatura: perciò moltipa zienti non tollerano il caldo estivo, i bagni troppo caldi, illavoro in prossimità di fonti di calore, per non parlare dellafebbre! Negli anni passati la dieta è stata invocata comecausa o concausa dimalattia, fa cendo ipotiz-zare che una dieta ap -propriata po tes se es sereun’arma uti le nel tratta-mento della SM. Particolarmente seguitesono state le diete pove-re di grassi idrogenatiop pure arricchite di aci -di grassi polinsaturi(acido linoleico e simili).L’indicazione a favore di

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un apporto di acidi grassi polinsaturi si basa fondamental-mente su alcune ipotesi scientifiche, tuttavia nessuno studioclinico ha mai confermato l’utilità di simili diete. Sono comunque consigliabili una dieta equilibrata e una certaattenzione nell’evitare un eccessivo aumento di peso.

Esistono precauzioni particolari, controindicazionia terapie o altri provvedimenti sanitari?Un eventuale intervento chirurgico, l’estrazione di dentio l’anestesia possono essere controindicati nella SM? Non visono assolutamente elementi per ritenere che ciò sia vero:valgono quindi le indicazioni (o eventuali controindicazioni)per la popolazione generale. Così pure, se vi è necessità di es sere sottoposti a terapie far-macologiche per problemi medici generali, normalmente non visono controindicazioni in relazione alla SM. L’unica avvertenzariguarda l’uso di farmaci che potrebbero interferire negativa-mente su alcuni sintomi: come, ad esempio, nel caso di farma-ci con effetti sullo svuotamento vescicale in soggetti con SM edisturbi urinari, o di farmaci con effetto negativo sulla fatica. Si tratta di casi particolari e di effetti facilmente prevedibili. Il medico curante è sicuramente in grado di valutare questiproblemi. Per quanto riguarda l’uso di anticoncezionali orali (pillola),anche in questo caso non vi è controindicazione; di più, riba-diamo che essa è indicata per evitare gravidanze nel caso incui si stiano assumendo farmaci immunosoppressori o immu-nomodulanti.


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Posso effettuare le vaccinazioni?Le vaccinazioni sono sempre state viste come un evento miste-rioso e potenzialmente dannoso. Negli anni ’60 e ’70 erano stati,infatti, segnalati casi in cui la malattia era iniziata o peggioratain coincidenza con una vaccinazione. Il tema è poi venuto allaribalta alcuni anni fa dopo l’intervento delle autorità sanitariefrancesi che avevano ipotizzato un possibile rischio della vacci-nazione anti-epatite B. I dati scientifici sono in realtà tranquilliz-zanti ed esistono diverse evidenze che escludono un effettonegativo da parte delle vaccinazioni. È stato osservato che, in soggetti sottoposti a vaccinazione anti-influenzale, non vi erano differenze significative in termini diprogressione o ricadute. Di più, un recente studio ha messo inevidenza che la frequenza di ricadute è più alta nei soggetti conSM che si ammalavano di influenza, rispetto a quelli che neerano immuni perché vaccinati. Quindi, non solo la vaccinazioneanti-influenzale è innocua, ma addirittura proteggerebbe da unpossibile peggioramento, verosimilmente scatenato dall’infezio-ne influenzale. L’efficacia della vaccinazione non è modificata nei pazienti intrattamento con IFN beta, che quindi possono essere sottopostia tale procedura senza controindicazioni. Studi di risonanza magnetica hanno confermato che, dopo averfatto una vaccinazione, non insorgono nei pazienti focolai attividi malattia. Il tema di un possibile aggravamento indotto dalla vaccinazioneanti-epatite B è stato a lungo dibattuto sia in ambito scientifi-co che in quello politico-sociale, provocando l’intervento delleautorità sanitarie di diverse nazioni e dell’Or ganizzazione Mon -diale della Sanità (OMS). Accurate verifiche hanno escluso che lavaccinazione anti-epatite B possa comportare un rischio nelloscatenare l’insorgenza della SM e nel causare riacutizzazioni. 62

Una domanda che spesso viene posta riguarda la possibilità disottoporsi a vaccinazioni durante i trattamenti farmacologici. Peri farmaci di prima linea (interferon-beta e glatiramer acetato –vedi più avanti) non vi sono controindicazioni. Per quanto riguar-da invece i farmaci di seconda linea, il natalizumab non compor-ta restrizioni, mentre fingolimod consente l’uso dei soli vaccinicon virus uccisi (non attenuati!). Per i nuovi farmaci, ci si atter-rà alle indicazioni specifiche della scheda tecnica.

Che cos’è l’insufficienzavenosa cerebro-spinale cronica (CCSVI)? Può essereuna causa o una condizioneassociata alla SM?Il termine Insufficienza Venosa Cerebro-Spinale Cronica(CCSVI) indica un’alterazione di deflusso del sangue venosodal cervello e dal midollo spinale, per la presenza di restringi-menti o occlusioni nelle vene del collo, del torace o dellacolonna vertebrale. Studi pubblicati da Zamboni e collaboratori hanno riscontratoun’associazione tra SM e CCSVI nel 100% dei pazienti, formu-lando l’ipotesi che il flusso del sangue venoso rallentato oinvertito possa determinare, a monte, un danno al tessuto cere-brale e possa dare inizio al processo infiammatorio immuno-mediato proprio della SM. A seguito di questa dirompente sco-perta, molti studi sono stati prodotti per valutare la reale pre-senza di questa anomalia e il suo significato. Pochissimi hannoconfermato la presenza di CCSVI con la frequenza riscontratada Zamboni e collaboratori, altri hanno evidenziato una fre-quenza decisamente più bassa (nella metà dei casi) e hanno


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riscontrato anomalie venose anche in soggetti sani; altri anco-ra non hanno assolutamente confermato la presenza di anoma-lie venose nella SM. Un recente studio italiano sulla più ampia casistica mai studia-ta, quasi 2000 soggetti, promossa dalla Federazione ItalianaSclerosi Multipla (FISM), ha messo in evidenza anomalie veno-se solo nel 3% dei casi di SM e, con frequenza simile, anchesoggetti sani o con altre patologie del sistema nervoso. Questostudio, condotto con assoluto rigore metodologico, porta adescludere in modo categorico che la CCSVI possa avere un ruolonella SM. In ogni caso, l’elevata discrepanza di risultati tra idiversi studi, con positività che vanno dallo 0% al 100% neisoggetti con SM, pone consistenti dubbi sul ruolo effettivo diquesta anomalia nella SM e sull’esistenza stessa della CCSVI,poiché alcuni Autori hanno riscontrato la presenza di anomalieanche in soggetti sani. In medicina, e nelle scienze in generale, vale un principio gene-rale irrinunciabile: la ri -producibilità dei risultati.Se così non è, o addirittu-ra i risultati sono diame-tralmente op posti, c’èqualcosa che non va:forse è solo un artefattolegato alle procedure diesecuzione dell’esame. Su questa base, non esi-ste al momento alcunaindicazione all’interventochirurgico per correggereeventuali ano malie veno-se. Oltre che inutile, l’in-tervento non è scevro darischi, seppur rari.64

La Figura mostra lo stop del ri -torno venoso (A), e l’au men tatacongestione a monte, con uti -lizzo di una circolazione venosaalternativa (B).

la diagnosi

Come si effettua la diagnosi?A tutt’oggi non esiste alcun esame al 100% specifico per laSM, e la diagnosi è essenzialmente basata sulla storia dellamalattia e sull’esame del malato.La diagnosi di SM si basa ancor oggi su due criteri fondamen-tali: la disseminazione spaziale, cioè il fatto che le lesionicolpiscono zone diverse e separate del SNC, e la dissemina-zione temporale, intendendo con ciò lesioni che si sviluppa-no in tempi successivi, sempre fatta salva l’esclusione di altrecause più plausibili.Da oltre un decennio l’esame di risonanza magnetica ha as -sunto un ruolo decisivo nel porre la diagnosi già ai primi so -spetti di malattia, in molti casi aprendo la possibilità di untrattamento precoce. Con gli attuali criteri diagnostici (i cosiddetti criteri di Polman)i requisiti di disseminazione spaziale e temporale possono esse-re soddisfatti già all’esordio della malattia con l’esame di riso-nanza magnetica (RM):• se le lesioni sono multiple (disseminazione spaziale)• se coesistono anche lesioni captanti il mezzo di contrasto, in -

dicative di lesioni attive e recenti (disseminazione temporale).Se questi due requisiti non sono soddisfatti al primo episodio,possono esserlo in tempi successivi: ripetendo l’esame RM èpossibile che vengano riscontrate lesioni nuove o attive, quin-di indicative di disseminazione spazio-temporale.A completamento delle indagini diagnostiche, l’esame liquora-le rappresenta un accertamento ancor oggi utile e di correnteutilizzo in Europa, per la possibilità di evidenziare alterazioniinfiammatorie tipiche, le cosiddette “bande oligoclonali”. Secondo alcuni studi esse avrebbero anche un significato pro-gnostico (vedi paragrafo a pagina 72).

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Conoscere la sclerosi multipla La diagnosi

I potenziali evocati possiedono un valore diagnostico minore ecomplementare, potendo dimostrare una sofferenza del SNCanche in assenza di sintomi a carico della via nervosa esami-nata (vedi paragrafo a pagina 73). Va però ricordato che nessuno di questi esami ha un valorediagnostico assoluto: tra le malattie che possono simulare unasclerosi multipla vanno ricordate alcune infezioni virali, la sifi-lide e la borreliosi del SNC, le vasculiti ed i linfomi cerebrali, illupus, altre affini malattie autoimmuni e altre ancora.

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LA RISONANZAMAGNETICA (RM)

Permette di localizzarenel cervello o nelmidollo spinale areedi demielinizzazionecaratteristiche dellaSM. L’utilizzo di unmezzo di contrasto(gadolinio)permette dievidenziarele lesioni più recentiperché “attive”.(vedi pag. 69)

L’ESAME DELLIQUIDOCEREBROSPINALE

Si ottiene tramite la puntura lombare,serve a mettere in luce uno statoinfiammatorio del sistemanervosocaratterizzato da un lieveaumento di cellulee proteine masoprattuttodalla presenza dellecosiddette “bandeoligoclonali”.(vedi pag. 72)

I POTENZIALIEVOCATI

Permettono discoprire un difettodi conduzione degliimpulsi nervosilungole vie sensoriali,visive, acustiche o motorie.(vedi pag. 73)

ESAMI PARACLINICI PER LA DIAGNOSI DI SM

Che cos’è la risonanzamagnetica (RM)?La RM è oggi considerata l’indagine di maggior importanza dia-gnostica per la SM. Essa consiste nell’applicazione di un fortecampo magnetico tramite una potente “calamita” e di impulsidi radiofrequenza grazie ai quali tutti gli atomi, ed in particola-re quelli dell’acqua, subiscono modificazioni transitorie del lorolivello energetico; alla sospensione di ogni impulso tutti gliatomi tornano alle loro condizioni di riposo. Un potente computer è in grado di tradurre i segnali così otte-nuti in immagini molto dettagliate del cervello e del midollo,con la possibilità di localizzare lesioni derivanti da perdita dellamielina. La RM è un’indagine assolutamente innocua (anche per le don -ne gravide) e quindi ripetibile anche in tempi ravvicinati. È soli-tamente ben tollerata e presenta limiti di applicazione solo inchi soffre di forme particolarmente severe di claustrofobia e neiportatori di protesi, mezzi di sintesi ossea, pace-maker o altriapparecchi in metalli ferrosi. Ugualmente innocuo è il gadolinio, il mezzo di contrasto endo-venoso che viene iniettato ormai di routine per aumentare leinformazioni fornite dalla RM. Tuttavia è necessario che venganoprese alcune precauzioni: per evitare di esporre il paziente adanni renali, prima dell’esame è richiesta una valutazione dellafunzionalità renale (azotemia, creatininemia). Per questi motiviil soggetto è invitato a sottoscrivere un consenso all’esecuzioneall’esame, in cui vengono vagliate le possibili controindicazioni. Le diverse tecniche di risonanza, in continua evoluzione,hanno portato ad una conoscenza molto approfondita sull’evo-luzione naturale delle lesioni e quindi della malattia nel suocomplesso (vedi Figura pag. 70). Perfino nella sostanza bian-ca apparentemente normale è possibile riconoscere segniassai precoci di sofferenza della mielina.

La diagnosi Conoscere la sclerosi multipla

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Tutte le lesioni de mielinizzanti risultano visibili come areechiare nelle cosiddette immagini T2 (foto A). Le lesioni piùantiche, ormai cicatriziali e inattive, possono essere visibilicome aree nere nelle immagini in T1: sono i cosiddetti “buchineri” (foto B). In aggiunta a questo aspetto, le lesioni piùrecenti presentano un alone di “captazione” del gadolinio,espressione di attività infiammatoria acuta (foto C).

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RM DELL’ENCEFALO

A: SEQUENZA T2Le placche sono visibili come

immagini rotondeggianti dicolore bianco: si tratta di lesioni

demielinizzanti; sono visibilialtre lesioni puntiformi

B: SEQUENZA T1La stessa lesione indicata dallafreccia appare di colore nero:

ciò indica una placca nonrecente, già gliotica

(cosiddetto buco nero)

C: SEQUENZA T1 CON MEZZODI CONTRASTO (gadolinio)Una lesione ad elevata attività

infiammatoria si presenta comeun anello di segnale iper-intenso, dovuto allo stravaso di gadolinio,

segno di danno della barrieraematoencefalica

Le im magini ottenute tramite RM, benché possano esseremolto indicative per formulare una diagnosi di SM, non sonomai specifiche per questa malattia e richiedono sempre unaprudente interpretazione alla luce della storia clinica e del-l’esame neurologico; infatti molte altre patologie possono pre-sentarsi con immagini RM del tutto sovrapponibili a quelledella SM. Per questo sono sempre indicate altre indagini primadi formulare una diagnosi definitiva in occasione di un primoepisodio clinico suggestivo di SM. Prima dell’esordio si mani-festano episodi subclinici di danno neurologico cui corrispon-dono lesioni che captano il gadolinio (lesioni attive).Dopo l’esordio, nella fase a ricadute e remissioni (RR), ad ogniricaduta clinica caratterizzata da un aumento della compromis-sione neurologica (EDSS), corrisponde la comparsa di nuo velesioni attive. Si noti che alcune di queste non hanno un cor -rispettivo clinico. Il volume globale delle lesioni (carico lesio-


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GR

AV

ITÀ

Lesioni attive

TEMPO

Atrofia

Caricolesionale

La figura esprime i rapporti tra riscontri RMe decorso clinico della malattia


nale) va di pari passo con la compromissione neurologica.Nella fase cronico-progressiva (CP) il carico lesionale si stabi-lizza, ma va aumentando l’atrofia cerebrale, mentre le ri cadu-te e le corrispondenti lesioni attive si fanno sempre più rare.

A che cosa serve la punturalombare?La puntura lombare (o rachicentesi) è un’indagine diagnosti-ca insostituibile nel sospetto di una SM. La puntura viene prati-cata dal neurologo sul paziente seduto o sdraiato su un fianco. In condizioni di sterilità si introduce tra le ultime vertebre lom-bari (il midollo spinale termina a livello della prima vertebralombare) uno speciale ago da cui fuoriesce spontaneamente illiquido cerebrospinale (o liquor), che viene inviato al labora-torio per essere sottoposto a speciali indagini. Benché goda diuna cattiva fama, questo esame è in realtà una procedurasemplice, innocua e non più dolorosa di una puntura intramu-scolare, tanto da non richiedere alcun tipo di anestesia. Solo occasionalmente può essere complicata dalla comparsadi cefalea, aggravata dalla posizione eretta che, benché fasti-diosa, si risolve spontaneamente in pochi giorni. Il liquido cerebrospinale circola all’interno del cervello eintorno al midollo spinale. È un liquido incolore costituitosostanzialmente da acqua in cui sono disciolte minime quan-tità di sali, proteine, cellule (linfociti) e tracce di altre sostan-ze tutte provenienti dal sangue. Nel caso della SM l’analisi del liquor è rivolta ad evidenziareuno stato infiammatorio del sistema nervoso caratterizzato daun lieve aumento di cellule e di proteine. Tra queste assumo-no particolare importanza le immunoglobuline (gli anticorpi)della classe IgG, specialmente se assumono l’aspetto di“bande oligoclonali” ad uno speciale esame. Anche questo72

esame, benché alterato nel 95% dei casi di SM, non è speci-fico per questa malattia: per esso valgono le stesse conside-razioni fatte a proposito della RM.

Che cosa sono e a che cosaservono i potenziali evocati?I potenziali evocati cerebrali hanno rappresentato una famigliadi test diagnostici molto utilizzati negli anni ’70 e ’80, tuttaviail loro apporto è andato progressivamente riducendosi con l’av-vento della risonanza magnetica. La loro utilità ai fini diagnostici si basa sulla capacità che essihanno nell’evidenziare lesioni subcliniche (cioè clinicamentenon manifeste) delle vie esplorate. Il loro ruolo è attualmenteconfinato ai casi dubbi, alle situazioni in cui deve essere megliodefinita la natura dei sintomi della malattia. Possono infine essere utili per meglio definire la malattia emonitorarla nel tempo. I potenziali evocati cerebrali compren-dono diversi test che permettono di evidenziare le risposte elet-triche generate in strutture nervose specifiche, dopo che lestesse sono state attivate da stimoli periferici. Un esempio chia-rirà me glio di che cosa si tratta: quando l’occhio (o me glio laretina) è attivato da uno stimolo visivo, vengono eccitati i recet-


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tori, le vie ottiche e quindi la corteccia cerebrale visiva; median-te appositi strumenti è possibile captare l’onda elettrica che sigenera in questa regione del cervello (potenziale evocatovisivo – PEV), calcolando quanto tempo impiega lo stimolo,generato nell’occhio, a raggiungere la corteccia visiva. Lo stes-so procedimento si può effettuare somministrando stimoli acu-stici (potenziale evocato acustico – BAEP) o stimoli ai nerviperiferici (potenziale evocato somatosensoriale – PES).Esiste poi la possibilità di stimolare la corteccia motoria e i cen-tri spinali e di registrare le risposte che, per effetto di questa, sigenerano in muscoli dei diversi distretti corporei, più comune-mente della mano o dell’arto inferiore (potenziale evocatomotorio). Mediante i potenziali evocati è quindi possibile definire i tempidi percorrenza degli stimoli visivi, acustici, sensoriali, motorilungo le rispettive vie nervose. Il ruolo diagnostico dei poten-ziali evocati risiede nella capacità di evidenziare lesioni neuro-logiche apparentemente non dimostrabili all’esame clinico. Ladimostrazione di sedi multiple di lesione è, come si è detto,requisito per la diagnosi.74

Come viene monitorata la sclerosi multipla?Il monitoraggio della SM è essenzialmente clinico, cioè basatosu regolari esami neurologici tramite i quali è possibile rile-vare la comparsa di nuovi sintomi o nuovi segni clinici indica-tivi di un’evoluzione della malattia. Trattandosi di una malattia cronica, è importante che il pazien-te venga seguito possibilmente dallo stesso neurologo o perlo-meno dalla stessa équipe medica. Solo l’approfondita cono-scenza del paziente nella sua complessità e specificità (inclusoil contesto familiare, sociale, lavorativo, ecc.) e solo la cono-scenza della storia della sua malattia può portare ai miglioririsultati terapeutici. La possibilità di evidenziare le lesioni demielinizzanti e di se -guirne l’evoluzione nel tempo, propone l’uso della RM comeesame di fondamentale importanza per il monitoraggio dellamalattia.


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Naturalmente, come per altri ambiti della medicina, tutti glistrumenti devono essere utilizzati da mani esperte, al fine dievitare sprechi di risorse, e ricavarne elementi utili per le deci-sioni diagnostiche e terapeutiche. Ad esempio, in caso di dia-gnosi non ancora “definita” saranno necessari controlli RM perindividuare precocemente le eventuali nuove lesioni e quindiconfermare la diagnosi di SM oppure, nel caso di una formastabile, la RM potrà confermare e rafforzare il giudizio clinico,mentre, nel caso di una forma con ricadute o progressione, laRM può servire per evidenziare lesioni nuove e, se viene som-ministrato il mezzo di contrasto, potrà mettere in luce l’even-tuale presenza di lesioni attive. In un soggetto in trattamentofarmacologico l’esame RM può permettere di identificare pre-cocemente la mancata risposta ad un farmaco, e di adattare iltrattamento alle condizioni specifiche del paziente. In ogni casonon si dovrà mai dimenticare che il medico ha in cura una per-sona e non delle lastre radiografiche!

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la terapia

Quali sono gli obiettivi della terapia? Come ne vienevalutata l’efficacia?Poiché le cause della SM non sono note, il trattamento nonpuò ovviamente essere eziologico, volto cioè ad eradicare lecause. Sono invece meglio noti e definiti i meccanismi con cuila malattia si sviluppa e questi possono diventare i bersagli deifarmaci. Non poter intervenire sulle cause rappresenta unlimite, ma la medicina è ricca di esempi di malattie di cui ènota la causa ma per le quali non esistono terapie efficaci, edi esempi opposti di malattie la cui vera causa non è nota maper le quali esistono terapie vantaggiose. Questi sono gli obiettivi che la terapia della SM intende conseguire: 1. abbreviare le ricadute e ridurre la loro gravità2. prevenire le ricadute3. prevenire o ritardare la progressione della malattia.All’obiettivo indicato al punto 1 mira soprattutto il cortisone,mentre gli obiettivi indicati ai punti 2 e 3 possono ragionevol-mente essere perseguiti con l’utilizzo di farmaci attivi sui mec-canismi immunitari della malattia. Negli ultimi anni la ricercascientifica ha modificato in modo radicale le possibilità di trat-tamento, disponendo di farmaci di più sicura e dimostrata effi-cacia nel controllare l’evoluzione della malattia. Non deve es sere poi trascurata la possibilità di interveniredirettamente sui sintomi, riducendo la loro intensità (tratta-mento sintomatico). Anche sul piano del trattamento sinto-matico vi è ormai un ampio ventaglio di scelte terapeutiche.

Come Viene Valutata l’eFFiCaCia Di una terapia?La risposta è solo apparentemente semplice: misurando glieffetti che un farmaco induce, in relazione all’azione che talefarmaco esplica. Quindi, se si vuole valutare se un farmaco 79

Conoscere la sclerosi multipla La terapia

agisce sulla spasticità, esso potrà essere ritenuto efficace seridurrà tale sintomo, o meglio se modificherà in modo apprez-zabile i punteggi delle scale che lo misurano. Facendo un altro esempio: se si vuole vedere se un farmacoagisce sulla SM, si dovrà misurare se le ricadute e/o la pro-gressione della malattia sono positivamente modificate inrelazione a tale farmaco. Tuttavia, confrontare la situazioneprecedente all’uso di un farmaco (il prima), con quello chesuccede in seguito al suo utilizzo (il dopo), può dar luogo a va -lutazioni fallaci, per involontari pregiudizi di efficacia (o ineffi-cacia) sia da parte del paziente che da parte del medico. Il metodo più rigoroso consiste invece nel confrontare gli effet-ti di un farmaco con quelli indotti da un preparato identico nellesue caratteristiche, ma privo del principio attivo (placebo)senza che né il paziente né il medico siano in grado di ricono-scerli (come si suol dire, entrambi “in cieco”). Questa procedu-ra viene definita sperimentazione clinica controllata (inquanto il gruppo trattato è confrontato con un gruppo di con-trollo), in doppio cieco (in cui né il medico né il paziente sonoa conoscenza se sia utilizzato il principio attivo o il placebo)con placebo. Se invece esiste già un farmaco di comprovataefficacia, si ritiene che non sia etico somministrare ai malati unplacebo, privandoli della possibilità di ricevere un prodotto effi-cace. In questi casi si procede al confronto tra il farmaconuovo, di cui si vuole valutare l’effetto, e il prodotto già noto.

Come si trattano le ricadute?il cortisone: quando serve? Come agisce?Il cortisone ha ancora oggi un ruolo di primo piano nel tratta-mento della SM, in particolare nel trattamento delle riacutiz-zazioni (o ricadute). 80

Il cortisone è il più potente farmaco antinfiammatorio dispo-nibile, capace di spegnere il processo infiammatorio acuto nelSNC. Ciò è dimostrato dalla capacità di ridurre o annullarel’impregnazione di gadolinio nelle lesioni acute all’esame RM(si veda a pagina 69). Lo schema più diffuso di trattamento prevede l’utilizzo dimetilprednisolone (Urba son, Solu me drol) ad alte dosi(boli): tale farmaco, somministrato per via endovenosa alladose di 750-1000 mg per 3-7 giorni, sulla base della rispostaterapeutica, eventualmente scalando il dosaggio nei giornisuccessivi, si è dimostrato decisamente più efficace del pla-cebo nel recupero dopo una riacutizzazione. La somministrazione del metilprednisolone per bocca a paridosaggio appare efficace quanto la somministrazione endo-venosa. Il trattamento con cortisone a basse dosi e/o per periodi pro-tratti non trova giustificazioni, a maggior ragione al di fuoridelle riacutizzazioni. Il trattamento richiede solitamente l’osservazione medico-infermieristica; in caso di mancata ri sposta, può essere ripe-tuto con dosi e durata discrezionali. Solitamente è ben tollerato: i principali effetti indesidera-ti sono costituiti da palpitazioni, dolori di stomaco o disten-sione gastrica, insonnia, nervosismo, sensazione di boccaamara. L’uso protratto espone inoltre agli effetti indesidera-ti del cortisone quali osteoporosi, sindrome di Cushing, dia-bete mellito, ipertensione arteriosa, alterazioni elettrolitiche,facilità alle infezioni, turbe dell’umore, ulcera gastroduode-nale, cataratta, necrosi della testa femorale. Ancora una volta sottolineiamo che gli effetti terapeutici delcortisone si esplicano solo nelle fasi di riacutizzazione: taleterapia non previene né le riacutizzazioni né la progressionedi malattia. Viene comunque ribadita la necessità di seguirele indicazioni del medico curante.

La terapia Conoscere la sclerosi multipla

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la plasmaferesiI casi con ricadute severe, refrattarie al trattamento con cor-ticosteroide e ingravescente disabilità, possono essere ecce-zionalmente trattati con la plasmaferesi. Si tratta di una pro-cedura parzialmente invasiva che comporta la sottrazione, incircolazione extracorporea, del plasma, cioè della parte noncorpuscolata del sangue (acqua, proteine e anticorpi). Solitamente si attua una rimozione di 3 litri di plasma 3 voltela settimana, sino a raggiungere un miglioramento stabile,che in genere richiede meno di 6 sedute. Si possono riscon-trare lievi effetti indesiderati quali ipotensione o bradicardia,aritmie cardiache transitorie, nausea, sensazioni di intonti-mento, brividi, annebbiamento della vista.

I trattamenti modificanti il decorso della malattiaUna volta ottenuta una stabilizzazione del decorso clinico trami-te il trattamento delle acuzie, è solitamente opportuno avviareuna terapia che impedisca lo sviluppo di ricadute e la progres-sione della malattia. Sebbene la SM non possa essere considerata una malattia gua-ribile, tuttavia è certo che i molti far maci oggi disponibili nemigliorano consistentemente il decorso. Inoltre è unanimemen-te riconosciuto che la precocità di queste cure costituisce lamiglior garanzia della loro efficacia. Questi trattamenti sonocomunemente classificati in due ca tegorie: farmaci di primalinea, adatti al trattamento in prima istanza delle forme inizia-li di malattia e farmaci di seconda linea, indicati per le formerefrattarie ai precedenti o alle forme di SM a più rapida evolu-zione. Questa distinzione è normata da rigorosi criteri di pre-scrivibilità stabiliti dalle autorità regolatorie europee (EMA) e82

italiane (AIFA). Al momento della stampa del presente volume,alle prime appartengono gli interferoni beta nelle varie formu-lazioni e il glatiramer ace tato; le seconde sono rappresentatedal Na talizumab e dal Fingolimod.

Gli interferoni: come e quando?L’interferone beta (IFN beta) è il primo farmaco al mondo uffi-cialmente registrato per il trattamento della SM nella forma aricadute e remissioni. Sebbene non sia in grado di guarire lamalattia, ne ha modificato drasticamente le prospettive tera-peutiche. Si tratta di una glicoproteina di 166 aminoacidi, normalmenteprodotta dall’organismo umano in piccolissime quantità, dotatodi numerose proprietà di modulazione del sistema immunitario,tra cui spicca la capacità di antagonizzare l’IFN gamma: sempli-ficando, il suo effetto finale potrebbe essere definito di tipoantinfiammatorio. Le preparazioni commerciali attualmentedisponibili sono prodotti biotecnologici, ottenuti con la tecnicadel DNA ricombinante da colture di batteri o di cellule di mam-miferi e si distinguono l’una dall’altra per minime differenze alivello molecolare e per diverse modalità di somministrazione(vedi Tabella a pagina 86). In Italia l’IFN beta è prescrivibile acarico del SSN esclusivamente nei Centri specializzatiUniversitari o delle Aziende Sanitarie, individuati dalle Regioni edalle Province autonome di Trento e Bolzano (nota AIFA n. 65). Questi centri devono provvedere non solo alla dispensazione delfarmaco, ma anche alla selezione dei pazienti e al monitoraggioclinico degli stessi. L’IFN può essere prescritto ai soggetti con forma di malattia aricadute e remissioni, diagnosticata secondo i criteri di


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McDonald, con EDSS non superiore a 5.5 (cioè deambulantiautonomamente per almeno 500 metri). L’IFN beta-1b puòessere prescritto anche a pazienti con SM secondariamente pro-gressiva con EDSS tra 3 e 6,5 (cioè deambulanti) e che abbia-no presentato almeno 2 ricadute o 1 punto di incrementoall’EDSS nei 2 anni precedenti. In tutti gli studi clinici controllati l’IFN beta è risultato significa-tivamente più attivo del placebo sulle ricadute cliniche, riducen-do il tempo di comparsa della prima ricaduta dopo l’inizio dellaterapia, la loro frequenza e gravità, il numero delle ospedaliz-zazioni e il numero di trattamenti cortisonici praticati, aumen-tando il numero dei pazienti liberi da ricadute. Più studi hanno messo a confronto l’efficacia di diversi dosaggie dimostrato una risposta correlata alla dose. È stata inoltre evi-denziata un’efficacia del farmaco nel rallentare la progressionedelle disabilità nel tempo. Tre studi controllati sono stati condotti anche sulle forme cro-nico-progressive secondarie con risultati contrastanti poiché

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uno solo di essi ha dimostrato un’efficacia nel rallentare la pro-gressione della disabilità, misurata come peggioramento delpunteggio EDSS: i migliori risultati sembravano ottenersi suipazienti che ancora presentavano delle ricadute, rimarcandoancora una volta la provata efficacia del farmaco sull’attivitàinfiammatoria del la malattia. Per tutti gli interferoni disponibilinell’uso clinico è stata dimostrata l’efficacia nel ritardare la com-parsa di un secondo episodio (e quindi di ritardare la diagnosidi SM clinicamente definita) in soggetti colpiti da un unico epi-sodio neurologico sospetto per SM e con RM suggestiva di SM(Clinically Isolated Syn drome – CIS). In tutti gli studi condotti su ogni forma di malattia gli effettisulla RM sono risultati estremamente positivi per tutti i parame-tri considerati: comparsa di nuove lesioni, di lesioni attive, sta-bilizzazione del carico lesionale. Questi dati rafforzano ulterior-mente i risultati già confortanti ottenuti sui parametri clinici. Da questa mole di dati, ottenuti dallo studio di migliaia di mala-ti e di decine di migliaia di esami RM, emerge il concetto chel’IFN beta è sicuramente efficace nel prevenire la comparsa dinuove lesioni ma meno incisivo sulla progressione della malat-tia, quando il danno neurologico è divenuto irreversibile. Secondo molti esperti tutto ciò suggerirebbe l’indicazione ad untrattamento precoce, prima che si instauri una disabilità perma-nente. In sintesi, dai risultati dei numerosi studi clinici anche alungo termine, confermati nella pratica clinica, l’IFN beta risul-ta in grado di ridurre la frequenza delle ricadute nonché l’inten-sità e la durata delle stesse. Può inoltre rallentare la progressio-ne della disabilità. I risultati clinici sembrano essere migliori in funzione della dosesomministrata. Numerosi studi clinici hanno dimostrato chel’IFN beta è efficace e ben tollerato anche nella popolazionepediatrica. Nessuno studio ha stabilito quanto debba durare la cura: essaviene protratta, secondo il giudizio del neurologo curante, fin-


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ché non si ha evidenza della sua inefficacia. La produzione dianticorpi neutralizzanti l’IFN beta sembra essere uno dei fat-tori più rilevanti nel determinare l’inattivazione del farmaco. Larisposta biologica all’IFN beta è determinabile anche con ildosaggio della proteina plasmatica detta MxA. Le linee guidaeuropee consigliano la ricerca degli anticorpi neutralizzanti o ildosaggio della proteina MxA dopo 1 anno di terapia. È in fase avanzata di sperimentazione clinica il PEG-In ter -ferone beta, una particolare formulazione dell’IFN beta 1a che,per le sue caratteristiche fisico-molecolari, somministrata pervia sottocutanea ogni 2 o 4 settimane, dovrebbe mantenereinvariate le caratteristiche di efficacia e tollerabilità rispetto allaformulazione intramuscolare.

L’IFN è attualmente disponibile in queste formulazioni:• AVONEX alla dose di 30 microgrammi, somministrato per

via intramuscolare 1 volta alla settimana• REBIF, alla dose di 22 e 44 microgrammi, somministrato

sottocute 3 volte alla settimana• BETAFERON o EXTAVIA, alla dose di 8 milioni di U.I., som-

ministrato sottocute a giorni alterni.

Quali sono e come si gestiscono gli effetti collaterali della terapiacon interferone beta?L’interferone beta ha poche controindicazioni tra cui l’epiles-sia, le sindromi depressive maggiori, le disfunzioni della tiroi-de, la gravidanza. Gli effetti collaterali più frequenti ed i provvedimenti da assu-mere per la loro gestione sono di seguito descritti. La scelta

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del prodotto, del dosaggio e dello schema terapeutico piùadatti al singolo paziente deve essere fatta da un neurologoesperto nel trattamento della SM, il quale terrà conto dellecaratteristiche cliniche del paziente, della sua capacità di ade-sione alla terapia, della forma di malattia e di tutti gli elemen-ti che, in vario grado, possono contribuire al successo o al fal-limento della terapia. È opportuno controllare periodicamentel’emocromo e la funzionalità epatica. Gli effetti collaterali dell’interferone beta non sono infrequen-ti, tuttavia la loro rilevanza è in genere modesta e quasi sem-pre si tratta di fenomeni gestibili. In genere tendono a decre-scere nel tempo: come sempre, l’importante è essere infor-mati della loro esistenza, delle loro caratteristiche e deglieventuali provvedimenti da prendere.

sintomi simil-influenzaliCompaiono all’inizio della terapia in circa il 50% dei casi e siriducono drasticamente dopo i primi mesi. Talora ricompaiononel corso della terapia dopo mesi di scomparsa. Si presenta-no come i sintomi di una sindrome influenzale: febbre, brivi-di, dolori muscolari, cefalea, malessere. Insorgono in generedopo alcune ore dalla somministrazione e, in genere, si atte-nuano nelle 24 ore; raramente la loro intensità è tale da crea-re un serio impedimento al paziente.

Provvedimenti:• Iniziare la terapia con dosi ridotte, 1/4 o 1/2 della dose

piena, per le prime 2-4 settimane • Somministrare il farmaco di sera, in modo da esaurire i sin-

tomi durante il sonno • Assumere farmaci antinfiammatori: ad esempio paraceta-

molo 500-1000 mg o, se inefficace, ibuprofen 400-800 mg.Se il sintomo è costante, consigliamo una prima sommini-


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strazione poco prima dell’iniezione ed un’eventuale secon-da somministrazione dopo 4-8 ore. Può anche essere presoin considerazione il concomitante trattamento con cortiso-ne (prednisone) a basse dosi, 20-30 mg al giorno per alcu-ne settimane, riducendo poi progressivamente, o con pen-tossifillina 800 mg 2 volte al dì.

sintomi localiCon la somministrazione sottocutanea è frequente l’arrossa-mento della cute nel punto di inoculazione. In rari casi la rea-zione cutanea può essere più marcata, fino ad arrivare allanecrosi cutanea.

Provvedimenti:• Cambiare la sede di inoculazione. È utile segnare i punti

successivi di inoculazione sugli appositi schemi forniti dalleindustrie farmaceutiche

• Preparare in modo attento l’iniezione, portando il farmacoa temperatura ambiente, evitando di toccare gli aghi con lema ni. Nel caso di siringhe non pre-riempite si raccomandal’uso di due aghi differenti, uno per l’aspirazione e l’altroper iniezio ne

• Usare appropriate norme igieniche, provvedendo alla disin-fezione della cute

• Attendere che la cute disinfettata sia perfettamente asciut-ta prima di procedere all’iniezione

• Dopo l’iniezione raffreddare la cute con ghiaccio e, se ne -cessario, massaggiare dopo l’iniezione e applicare un pro-dotto con cortisone ad uso locale. L’uso di siringhe pre-riempite e di autoiniettori semplifica in modo rilevante leprocedure per l’autosomministrazione del farmaco.

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DepressioneBenché inizialmente fosse stato avanzato il sospetto che laterapia con IFN beta potesse scatenare episodi di depressio-ne, studi più recenti hanno negato tale correlazione. Perciò la depressione non rappresenta normalmente una con-troindicazione alla terapia con IFN beta ed eventuali disturbidepressivi insorti durante la cura possono essere trattati consicurezza con i comuni antidepressivi, senza sospendere l’IFNbeta.

altri sintomi generaliSpasticità. Un transitorio peggioramento dei sintomi puòosservarsi in concomitanza con la sintomatologia simil-in -fluenzale, causato dall’aumento di temperatura. Facilmente siosserva un aumento della spasticità in soggetti in cui questosintomo sia già presente.Se il sintomo persiste nonostante l’utilizzo di farmaci antipire-tici, può essere utile assumere un farmaco ad azione miorilas-sante (baclofen, benzodiazepine).

Fatica. Anche questa può essere facilitata dalla sintomatolo-gia simil-influenzale. L’aggiunta di amantadina (Mantadan) odi 4-aminopiridina può alleviare questo sintomo.

Insonnia, irritabilità. Possono insorgere in concomitanza coni sintomi similinfluenzali. In questo caso è consigliabile antici-pare di qualche ora la somministrazione del farmaco, oppureassociare un ansiolitico, ad esempio una benzodiazepina.

Disordini mestruali: L’interferone può causare alterazionidel ciclo mestruale, sanguinamento tra le mestruazioni, alte-razione del flusso mestruale.


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Il glatiramer acetato: che cos’è e come agisce?Analogamente all’IFN beta, il glatiramer acetato (GA) ocopolimero-1 viene utilizzato per il trattamento della SM aricadute e remissioni fino al grado 5 di EDSS. Si tratta di una miscela polipeptidica sintetica di 4 aminoacidila cui struttura vuole ricalcare la porzione immunologicamen-te più rilevante della proteina basica della mielina. Iniettatoquotidianamente sottocute, sembrerebbe sviluppare unarisposta immunitaria che si oppone a quella nociva della SM.Agirebbe, pertanto, come una sorta di “vaccino molecolare”. Dati di laboratorio ipotizzano anche la capacità di indurre lasintesi di fattori neuroprotettivi. Anche il GA, come l’IFN beta,riduce il nu mero ed il volume delle lesioni osservate alla RM,nonché la comparsa di lesioni nuove e attive. Più studi comparativi hanno dimostrato una capacità di ridur-re la frequenza delle ricadute pari agli IFN beta e, analoga-mente a questi ultimi, anche per il GA è stata dimostrata l’ef-ficacia nel ritardare l’evoluzione delle CIS in SM clinicamenteo radiologicamente conclamate. Anche in questo caso la tera-pia viene protratta finché la si ritiene efficace. Il GA praticamente non ha controindicazioni eccetto la gravidan -za, mentre gli effetti collaterali sono sostanzialmente limitati areazioni cutanee e dolore nella sede di iniezione: ciò sottolineala necessità di una somministrazione corretta, con una rigorosarotazione dei siti di iniezione. In 1/4 dei pazienti trattati si mani-festano effetti in desiderati immediatamente dopo l’iniezione,caratterizzati da senso di dolore o oppressione to racica, respiroaffannoso, palpitazioni, calore, orticaria, an sie tà. Benché fu gacie assolutamente innocui, questi fenomeni possono risultareallarmanti per il paziente e per i familiari: perciò la loro evenien-za deve essere comunicata e spiegata in termini rassicuranti. 90

Il GA è stato testato anche nella forma primariamente pro-gressiva, senza risultati positivi. Anche il GA, al pari dell’IFNbeta, è stato testato in età pediatrica, dimostrando di essereefficace nel prevenire le ricadute e di essere ben tollerato.

Il natalizumab:che cos’è, comeagisce e quali risultati dà?Il natalizumab (NAT) è un anticorpo monoclonale umaniz-

zato (cioè con una struttura molecolare in massima parte di

natura umana ma con le porzioni “attive” derivate dal topo e

comunque prodotto da colture di cellule animali) che blocca

selettivamente una molecola di adesione, la a4-integrina,

sulla superficie dei globuli bianchi circolanti. Ciò impedisce che

queste cellule possano aderire alla superficie interna (endote-

lio) dei capillari e oltrepassare la barriera ematoencefalica

(BEE) per entrare nel SNC e lì iniziare o riattivare una rispo-

sta infiammatoria.

Somministrato in boli mensili endovenosi per più di due anni

in uno studio condotto su 942 pazienti, di cui 627 in tratta-

mento attivo, il NAT ha dimostrato una notevole efficacia cli-

nica, significativamente superiore a quella di qualunque far-

maco finora disponibile per la SM. Dopo 1 anno di cura la fre-

quenza di ricadute si riduceva del 68% rispetto al placebo e si

manteneva tale anche nel secondo anno; il rischio di progres-

sione della disabilità si riduceva del 42%.

Ancora più solidi sono i risultati forniti dalla RM: già dopo un

anno di cura si assiste ad una riduzione del 92% del numero

di lesioni attive rispetto al placebo, dato confermato dopo 2

anni di osservazione, insieme ad una riduzione dell’83% del-

l’accumulo di lesioni nuove o ingrandite.


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Numerosi studi di post-marketing condotti in Italia e in altriPaesi hanno confermato questi risultati altamente positivi. IlNAT ha dato inoltre ottimi risultati anche in età pediatrica edattualmente in Italia la sua somministrazione è autorizzataper i soggetti di questa fascia d’età con malattia attiva e as -senza di alternative terapeutiche. II farmaco di norma è bentollerato. I principali effetti indesiderati sono costituiti da fatica, cefalea,artralgie, reazioni allergiche, faringite, rinite, ede mi, ansietà ecomparsa di anticorpi neutralizzanti nel 69% dei casi; tuttavial’evento avverso più preoccupante, ma per fortuna molto raro,è rappresentato dalla leucoencefalomielite multifocaleprogressiva (PML), una temibile malattia provocata dal vi -rus JC. Questo virus, molto diffuso nella popolazione sana manormalmente innocuo, può riattivarsi solo nei pazienti immu-nodepressi e provocare una malattia per certi versi simile allaSM medesima nelle manifestazioni cliniche come nelle imma-gini RM. Fortunatamente disponiamo ora del test per eviden-ziare la presenza di anticorpi contro tale virus, potendo quin-di riconoscere i pazienti esposti al rischio di PML. Su questa base è possibile quantificare in modo più precisotale rischio, che deve anche tener conto della durata del trat-tamento e del precedente utilizzo di farmaci immunosoppres-sori quali ciclofosfamide, azatioprina, mitoxantrone, metotre-xate, ed altri di uso più raro o in protocolli sperimentali. Il ri -schio, in relazione ai succitati fattori, è illustrato nella Figuraa pagina 93. Al giugno 2012 sono stati accertati 258 casi di PML su circa100.000 pazienti esposti al NZM, pari a 2,6 casi su 1.000, conmortalità in circa il 20% dei casi e disabilità residua variabile neirestanti: lieve nel 10% dei casi, moderata nel 50%, severa nel40%. Il NAT può essere utilizzato in due categorie di pazienti: A. Pazienti con SM recidivante-remittente che non abbiano

risposto ad un ciclo terapeutico completo e adeguato con92

le terapie immunomodulanti attualmente approvate per laSMRR.

B. Pazienti con SM recidivante-remittente grave a rapida evo-luzione (anche non precedentemente trattati con farmaciimmunomodulanti o immunosoppressori).

Per queste 2 categorie di soggetti sono specificate ulterioricaratteristiche cliniche e di neuroimmagine, come è riportatonella Tabella a pagina 94, simili ma non sovrapponibili a quel-le per ricevere l’autorizzazione al trattamento con fingolimod,di cui si parla più avanti. In Italia è stato attivato un registro nazionale informatizzatoper un programma di farmacovigilanza al quale afferisconoCentri di provata esperienza. Il programma permette di regi-strare le caratteristiche di tutti i malati posti in terapia conNat, per facilitare un rigoroso monitoraggio clinico e neurora-diologico di ogni paziente, favorire una maggiore uniformitànella pratica clinica tra i vari centri SM e contribuire alla tute-la della sicurezza dei pazienti agevolando la segnalazione ditutti gli effetti indesiderati e il riconoscimento tempestivo diun’eventuale PML.


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Assenti Presenti


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NATALIZUMAB FINGOLIMOD

TYSABRI® è indicato nella SM RR in:

A. Pazienti che non hanno rispostoad un ciclo terapeutico completo eadeguato con le terapie immunomo-dulanti

Caratteristiche• trattamento con terapia immuno-

modulante per almeno dodici mesi (ilperiodo può essere inferiore se lamancata risposta al trattamento èchiaramente documentabile in un arcodi tempo più breve)

• presenza di almeno due ricadute nelcorso dell’ultimo anno in terapia

Oppure• presenza di una ricaduta nel corso del-

l’ultimo anno in terapia con incomple-to recupero e disabilità residua noninferiore a 2 sulla EDSS

• presenza di almeno nove lesioni in T2alla RM, oppure

• presenza di almeno una lesione gado-linio-positiva alla RM

Oppure

B. Pazienti con SM recidivante-re -mittente grave a rapida evoluzione

Caratteristiche• presenza di almeno due ricadute nel

corso dell’ultimo anno con incompletorecupero e disabilità residua nonin feriore a 2 sulla EDSS

• comparsa di nuove lesioni in T2 rispet-to a un esame RM eseguito non oltredodici mesi prima, oppure

• comparsa di lesioni gadolinio-positiverispetto a un esame RM eseguito nonoltre dodici mesi prima

Gilenya® è indicato nella SM RR in:

A. Pazienti con elevata attività dimalattia nonostante la terapiacon interferone-beta

Caratteristiche• mancata risposta ad un ciclo tera-

peutico completo e adeguato conIFNB (normalmente 1 anno ditrattamento)

• presenza di almeno una ricadutanell’anno precedente mentre eranoin terapia

• presenza di almeno nove lesioni inT2 alla RM, oppure

• presenza di almeno una lesione ga -dolinio-positiva alla RM

• Un paziente non-responder puòanche essere definito come unpaziente che presenta, rispettoall’anno precedente, un tasso direcidive invariato o aumentatoo che presenta recidive gravi

Oppure

B. Pazienti con SM recidivante-remittente grave a rapida evolu-zione

Caratteristiche• presenza di almeno due ricadute

disabilitanti in un anno • comparsa di nuove lesioni in T2

rispetto a un esame RM recente-mente effettuata, oppure

• una o più lesioni gadolinio-positiverispetto alla RM cerebrale

Il fingolimod: come funziona e per chi è indicato?Il fingolimod (FTY) è il più recente e primo farmaco oraleapprovato per la SM. Il suo meccanismo d’azione è del tuttoparticolare nel panorama dei farmaci immunomodulanti: essoblocca un recettore sulla superficie dei linfociti circolanti e neprovoca il sequestro negli organi linfatici secondari (milza elinfonodi), prevenendone l’ingresso nel SNC dove, come ab -biamo visto, darebbero origine al processo infiammatorio allabase della SM. Ciò determina una marcata riduzione, media-mente del 70%, del numero dei linfociti circolanti, pur noncompromettendone la funzionalità e dunque garantendo unanormale risposta immunitaria a virus e batteri. FTY, inoltre, agirebbe anche sulle cellule del SNC inducendo lasintesi di fattori neuroprotettivi che avrebbero un effetto favo-revole sulla riparazione e sulla rimielinizzazione degli assoni.FTY è il farmaco per la SM oggetto della più lunga sperimen-tazione clinica prima di essere messo in commercio.Gli studi hanno dimostrato, dopo due anni di trattamento,oltre ad evidenti effetti favorevoli sui parametri RM, una capa-cità di ridurre di oltre il 50% il tasso annuo di ricadute rispet-to al placebo e del 28% la progressione di malattia rispetto aipazienti trattati con placebo.FTY è ottimamente tollerato: gli effetti indesiderati più frequen-ti sono costituiti da cefalea, rinofaringite, aumento della pres-sione arteriosa, incremento degli enzimi epatici, riduzione deiglobuli bianchi, aumento dei trigliceridi. Deve anche esserepreso in considerazione il possibile aumentato rischio di infezio-ni. Una marcata riduzione, anche fino a 200 cellule/microlitrodei linfociti circolanti, non costituisce un problema, essendo unindice di efficacia del farmaco. Occasionalmente (nello 0,4% dei pazienti) si è osservata la


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comparsa di edema maculare in soggetti predisposti dal diabe-te o da altre patologie dell’occhio, fenomeno che richiede uncontrollo oculistico dopo i primi mesi di cura. L’effetto che richie-de più attenzione, tuttavia, è una bradicardia reversibile (ral-lentamento dei battiti cardiaci al di sotto di 50 al minuto) chepuò comparire circa un’ora dopo aver assunto la prima dose difarmaco, la qual cosa richiede un protocollo di monitoraggiodell’elettrocardiogramma e un’osservazione clinica per alcuneore all’avvio della terapia. Attualmente FTY è prescrivibile come farmaco di II linea perpazienti con SM a ricadute e remissioni, con criteri di inclusionee un programma di farmacovigilanza analoghi a quelli previstiper il na talizumab. Si veda in proposito la Tabella a pagina 94.Altri analoghi del fingolimod (ponesimod, siponimod, ONO-4641) potenzialmente meno bradicardizzanti e più neuropro-tettivi, sono in fase avanzata di sperimentazione.

Quali altri farmaci sono in arrivo per la SM?Numerosi nuovi farmaci sono in arrivo e saranno presto dispo-nibili, se si concluderà positivamente l’iter registrativo. Lo sce-nario potrà quindi radicalmente cambiare in un prossimo futu-ro. Al momento in cui andiamo in stampa il primo ad arrivaredovrebbe essere la teriflunomide, seguita da alemtuzumab efumarato.La teriflunomide è un farmaco orale già approvato nel 2012negli USA per il trattamento della SM a ricadute e remissionied in fase di approvazione anche in Europa. Si tratta di underivato della leflunomide, un farmaco già utilizzato per lacura dell’artrite reumatoide e psoriasica. La teriflunomide ini-bisce un enzima mitocondriale che interviene nella sintesi del96

DNA ma soprattutto esplica molteplici effetti immunomodu-lanti: induce la sintesi di citochine anti-infiammatorie, inibiscel’espressione di molecole pro-infiammatorie, molecole di ade-sione cellulare e metalloproteinasi della matrice extracellularee riduce la produzione di radicali liberi. Il risultato finale è unainibizione della replicazione, migrazione e funzione dei linfoci-ti T e B attivati.Due studi clinici registrativi hanno dimostrato una riduzionedel 31-36% del tasso di ricadute rispetto al placebo e unariduzione di circa il 30% della progressione della disabilità. Lateriflunomide, pertanto, promette un’efficacia sul rischio diricadute analoga agli immunomodulanti oggi disponibili, macon il non indifferente vantaggio della somministrazione oralee di un’efficacia anche sulla progressione.Il farmaco è generalmente ben tollerato: diarrea, nausea eassottigliamento dei capelli sono effetti indesiderati di lieveentità, mentre non sono segnalati casi di neoplasie o di infe-zioni serie. Sono stati avviati studi anche nelle CIS e in com-binazione con IFN beta.L’alemtuzumab è probabilmente il farmaco più potente maitestato nella SM ed è prossimo alla registrazione in Europa eUSA. Si tratta di un anticorpo monoclonale umanizzato (vedinatalizumab) che distrugge selettivamente i linfociti T e B, ri -sparmiando linfociti T-regolatori e T-memoria. Oltre a ridurrel’attività di malattia grazie all’effetto sul sistema immune, haeffetti neuroprotettivi, presumibilmente inducendo la produ-zione di fattori neurotrofici.Due ampi studi che hanno coinvolto oltre mille pazienti hannocomparato questo farmaco all’IFNbeta 1a al più alto dosaggio.Dopo due anni di cura il tasso di riacutizzazione si riduceva del49.5-55% in più rispetto all’IFN e la percentuale di pazientisenza ricadute era del 65-78% rispetto al 47-59% dell’IFN.Similmente, la percentuale di pazienti che peggioravano alla


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scala EDSS era pari all’8-13% rispetto all’11-20% nei pazien-ti trattati con IFN.La potenza del farmaco è tale per cui inizialmente viene sommi-nistrato per 5 giorni consecutivi, con un richiamo di 3 giorni dopoun anno. Ciò comporta ovviamente una riduzione dei globulibianchi così prolungata da essere potenzialmente pericolosa incaso di malattie infettive. Queste ultime, d’altra parte, rappre-sentano uno degli effetti indesiderati più frequenti (nel 67-83%dei casi), insieme alle reazioni infusionali (nel 90-97% dei casi).Importanti eventi avversi di tipo autoimmune sono stati segna-lati a carico della tiroide (ipo- o iper-tiroidismo nel 16-18% deicasi) e delle piastrine (6 casi di porpora trombotica trombocito-penica, uno dei quali ha richiesto l’asportazione della milza).Il dimetil-fumarato (BG12) è un estere di seconda genera-zione dell’acido fumarico, un prodotto già in uso per la curadella psoriasi, che prossimamente dovrebbe essere registratocome farmaco orale per la SM. Sebbene il suo meccanismod’azione del non sia del tutto chiaro, il BG12 presenta proprie-tà immunomodulanti tramite l’inibizione di citochine e chemo-chine pro-infiammatorie e la sintesi di quelle anti-infiammato-rie, e proprietà antiossidanti tramite l’induzione di fattori neu-roprotettivi e disintossicanti.Studi condotti su oltre 2600 pazienti hanno dimostrato chedopo 2 anni di cura il BG12 in due diverse dosi giornaliere è ingrado di ridurre il tasso annuo di ricadute intorno al 50% ri -spetto al placebo, oltre a fornire significativi risultati sui para-metri RM. Gli effetti indesiderati del BG12 sono rappresentatiprincipalmente da disturbi gastrointestinali, vampate al voltoe da una modesta riduzione dei linfociti circolanti senzaaumento di complicanze infettive.Il laquinimod è il terzo dei farmaci orali di prossima introdu-zione per la SM. È strutturalmente correlato alla linomide, giàdimostratasi efficace nella SM, ma la cui sperimentazione clini-ca fu interrotta per l’occorrenza di complicanze cardiovascolari.98

Il suo meccanismo d’azione non è chiaro: laquinimod possie-de proprietà immunomodulanti che in sintesi si estrinsecanoin una ridotta migrazione dei linfociti T nel SNC e in una con-versione della risposta immunitaria dal tipo Th1 al tipo Th2,meno favorevole al manifestarsi della SM. Oltrepassando laBEE, inoltre, esplica azioni neuroprotettive inibendo l’attiva-zione di astrociti e microglia e proteggendo gli oligodendroci-ti. Non avendo proprietà citotossiche sui linfociti, non ne alte-ra il numero né la funzionalità e pertanto non interferisce sullarisposta immunitaria in caso di infezioni.Rispetto al placebo, la riduzione del tasso di ricadute risultasolo del 21%. Di contro, l’effetto sulla RM risulta evidente nelridurre sia il numero cumulativo di nuove lesioni T2 (-24%),sia il rischio di progressione della disabilità (-46%). Ma ciò chepiù colpisce è la riduzione del 30% dell’atrofia cerebrale ri -spetto al placebo. Questi risultati hanno dimostrato per laprima volta una netta distinzione tra effetti antinfiammatori edeffetti neuroprotettivi, candidando di fatto il laquinimod al l’usocome farmaco neuroprotettivo.L’ocrelizumab è un’evoluzione del rituximab, capostipitedegli anticorpi monoclonali anti-CD20 che ha dimostrato unanotevole efficacia nel trattamento della SM e della neuromie-lite ottica. Rispetto al retuximab risulta meglio tollerabile ed aminor rischio di indurre la PML (vedi natalizumab). È un anti-corpo monoclonale umanizzato (vedi sopra) che distruggeselettivamente i soli linfociti B, senza tuttavia alterare la sin-tesi di anticorpi da parte delle plasmacellule (la forma piùmatura dei linfociti B), il che fa supporre un meccanismod’azione indipendente dall’eliminazione di anticorpi patogeni.L’ocrelizumab è stato studiato in due dosaggi comparativa-mente all’IFNbeta 1a monosettimanale e al placebo, con note-voli risultati preliminari: dopo soli 6 mesi di cura il tasso diricadute era ridotto del 70-80%, l’attività di malattia alla RMdell’89-96% rispetto al placebo.


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Non si sono osservate infezioni opportunistiche né anomalie dilaboratorio, tuttavia si sono registrati tre decessi: uno per ede -ma cerebrale in seguito ad una sindrome da risposta infiamma-toria sistemica (SIRS – una condizione grave, spesso associataalla setticemia), uno per sindrome emolitico-uremica atipica inun soggetto geneticamente predisposto, ed uno per polmonite.Il daclizumab è anch’esso un anticorpo monoclonale umaniz-zato, diretto verso il recettore per l’interleuchina-2 presentesui linfociti attivati, cellule in grado di trasferire i processi in -fiammatori nel SNC. Questo anticorpo non distrugge ma ridu-ce l’attività dei linfociti T e aumenta il numero dei linfociti Tcosiddetti natural killer. Tra i soggetti trattati con il daclizumab, il 94% non presenta-va progressione di disabilità, l’81% non aveva ricadute, il 39%era libero da ogni tipo attività di malattia. In un solo anno diterapia la progressione di disabilità veniva ridotta del 50%rispetto al placebo. Risultati altrettanto positivi sono emersidai dati di RM.Come per farmaci analoghi, si sono riscontrate infezioni gravi:un soggetto è deceduto per un ascesso retroperitoneale.La cladribina è un potente immunosoppressore sintetico cheinterferisce con la sintesi e la riparazione del DNA. È utilizza-to per il trattamento di alcune forme leucemiche ma a dosiminori si comporta come potente immunosoppressore provo-cando una drastica riduzione dei T linfociti. Ampi studi sullaSM hanno dimostrato che questo farmaco, somministrato perpochi giorni all’anno, comporta una drastica caduta del tassodi ricadute (80% dei pazienti libero da ricadute), una signifi-cativa riduzione del tasso di progressione della disabilità edelle lesioni alla RM.Gli eventi avversi sono ovviamente rappresentati da una dra-stica e prolungata linfocitopenia e frequenti riattivazioni diherpes zoster. Nel 2011, a causa delle complicanze infettive etumorali, il farmaco è stato ritirato dai pochi Paesi in cui aveva100

ottenuto l’approvazione per la SM, dopo che le autorità rego-latorie europee e nord-americane avevano espresso parerenegativo alla sua registrazione. Tuttavia, data l’elevata e indi-scussa efficacia, non è esclusa una ripresa delle sperimenta-zioni e delle procedure di registrazione in Europa e USA.

Quali altri farmaci si possonoutilizzare?Stilare un elenco completo di tutti i farmaci utilizzati nel trat-tamento della SM è impossibile poiché nessun’altra malattiaforse è stata oggetto di tanti tentativi di cura. Dell’uso del cortisone nel trattamento delle ricadute e degliimmunomodulanti per prevenire le ricadute e la progressionedella malattia si è già detto. A fronte dei risultati positivi otte-nibili nella maggioranza dei casi, esiste però il problema deltrattamento delle forme progressive, dei casi che non rispon-dono ai trattamenti di prima linea, di quelli che presentanocontroindicazioni a queste cure. In ragione della natura au toimmunitaria del processo infiam-matorio nella SM, tra i farmaci più comunemente utilizzati siannoverano numerosi immunosoppressori. Si tratta sostanzialmente degli stessi prodotti utilizzati per lachemioterapia dei tumori, somministrati però in dosi molto piùbasse e con schemi diversi, così da sfruttare la loro capacitàdi deprimere ogni tipo di risposta immunitaria. Tra gli immu-nosoppressori meritano qualche commento quelli più comune-mente utilizzati.

il mitoXantroneProdotto della ricerca farmacologica italiana, è registrato peril trattamento della SM cronico-progressiva secondaria e cro-


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nico-progressiva con ricadute, purché in fase attiva, cioè ca -rat terizzata da due attacchi o da un peggioramento EDSS dialmeno un punto in 18 mesi.Il suo utilizzo, tuttavia, è stato proposto anche per tutte leforme particolarmente attive con ricadute subentranti, primao durante il trattamento con immunomodulanti. Viene sommi-nistrato per via endovenosa con periodicità mensile o trime-strale, secondo necessità. Il mitoxantrone è un farmaco con elevata attività, tuttavia nonprivo di effetti collaterali (nausea e vomito, perdita di capelli,maggiore facilità alle infezioni, sterilità); ma sono soprattuttola tossicità cardiaca (con il rischio di indurre cardiomiopatiacongestizia) e ancor più quella midollare, con il rischio di cau-sare leucemia, ad indurre attualmente a una grande cautelanel suo utilizzo.

l’aZatioprinaAttualmente l’azatioprina non è autorizzata per il trattamentodella SM, anche se una rivalutazione critica dei numerosi studicondotti negli anni ‘70-‘80 ha evidenziato che questo farmacoha un certo effetto nel prevenire le ricadute e nel rallentare laprogressione della malattia. Il farmaco è in genere ben tolle-rato ma necessita di monitoraggio dei globuli bianchi e dellafunzionalità epatica. Il trattamento con azatioprina solitamen-te non va prolungato oltre 3-5 anni. Studi recenti, però solosu piccole casistiche, sembrano mettere in luce un’efficaciaanche nei riscontri RM.

la CiCloFosFamiDeAmpiamente utilizzata nel Nord America soprattutto tramitesomministrazione di boli endovenosi e rivalorizzata da studirecenti, anche di gruppi di ricerca italiani, la ciclofosfamide ha102

evidenziato una buona efficacia nella prevenzione delle rica-dute e della progressione, rappresentando una possibile alter-nativa al mitoxantrone. Si utilizza nel trattamento della fasecronico-progressiva e in casi che, per diversi motivi, non pos-sono avvantaggiarsi di altri farmaci. Da non trascurare, tuttavia, gli effetti indesiderati, quali nau-sea e vomito, perdita di capelli, riduzione dei globuli bianchi,(quindi maggiore facilità a contrarre le infezioni) e dei globulirossi (anemia), sterilità, cistiti emorragiche e, raramente, tu -mori della vescica.

il trapianto Di Cellule staminaliL’autotrapianto di cellule staminali ematopoietiche è unaprocedura terapeutica assai complessa. Si tratta di indurre nelpaziente il rilascio di cellule multipotenti (le cellule staminali)dal midollo osseo nel circolo sanguigno: queste cellule vengo-no selezionate, prelevate e congelate, quindi reintrodotte incircolo dopo che il paziente ha ricevuto una drastica immuno-soppressione (condizionamento). Le cellule staminali colonizzeranno il midollo osseo trasfor-mandosi in cellule progenitrici dei vari globuli bianchi. In sin-tesi si tratta di ottenere un completo “azzeramento” e la sosti-tuzione del sistema immunitario con il proposito di annullareanche i processi autoimmunitari. Poiché i rischi connessi a questa cura (reazioni di rigetto einfezioni gravi) sono piuttosto elevati e potenzialmente letali,essa viene praticata solo in centri ematologici specializzati esolo in casi selezionati, con forme di malattia particolarmenteaggressive. I risultati sono incoraggianti, grazie anche a significativi studidi confronto con altre drastiche terapie immunosoppressive(mitoxantrone) avviati da gruppi di ricerca italiani. Un tipoparticolare di cellule staminali, le cosiddette staminali me -


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senchimali, sono recentemente salite alla ribalta. Anch’essepossono essere estratte dal paziente stesso e inducono effet-ti neuroprotettivi attraverso meccanismi principalmente di tipoimmunomodulante. Rispetto al trapianto di staminali ematopoietiche, esse pre-sentano il vantaggio di risparmiare al paziente i rischi di infe-zioni gravi legate alla fase di condizionamento. Rispetto allecellule staminali neurali – proposte in sperimentazioni mol topreliminari di trapianti neurorigenerativi – esse presentanoun rischio molto minore di degenerazione tumorale, e hannodimostrato di possedere inaspettate proprietà riparative dellamielina.

ConClusioniIn casi particolari, alcuni di questi farmaci possono esserevariamente combinati per integrarne e potenziarne l’azione.Ad esempio, è possibile combinare il mitoxantrone o la ci clo -fosfamide con l’IFN beta, in modo simultaneo o sequenziale,per contrastare più efficacemente la malattia in casi partico-larmente attivi. Tutti gli immunosoppressori possono provocare, in misuradiversa, nausea, abbassamento del numero dei globuli bian-chi, dei globuli rossi o delle piastrine, sofferenza del fegato,alterazioni del ciclo mestruale, e, se protratti, rischio di steri-lità: per questo richiedono un rigoroso monitoraggio con pe -riodici e regolari esami del sangue, sotto stretto controllomedico. Nella donna in età fertile è necessario adottare misure effica-ci di contraccezione. Essendo farmaci che teoricamenteespon gono al rischio di tumori, essi non possono essere uti-lizzati indefinitamente. Le donne che li assumono devonoassolutamente evitare la gravidanza per il pericolo di malfor-mazioni fetali. 104

Quali sono le future prospettive terapeutiche?Da alcuni anni siamo entrati in un’epoca estremamente gene-rosa di nuovi farmaci per il trattamento della SM, ben oltre lepiù rosee aspettative anche di pochi anni fa. Oltre a nuove molecole di classi di farmaci ormai familiari(immunosoppressori, immunomodulanti, ecc.) che abbiamogià preso in rassegna, altre nuove strategie terapeutiche siaffacciano all’orizzonte, alcune delle quali estremamenteavanzate sul piano della tecnologia farmaceutica.

inibitori di citochineIl secukinumab è il prototipo di questa classe di farmaci perla SM. Si tratta di un anticorpo completamente umanizzatoche antagonizza l’interleuchina 17, una citochina prodotta dailinfociti T-helper che, a sua volta, induce la sintesi di numero-si altri fattori pro-infiammatori. IL-17 è essenziale per indurreun sottotipo di linfociti T helper, noti come Th17, chiamati incausa in molte altre patologie autoimmuni oltre la SM. Unostudio preliminare ne ha dimostrato la tollerabilità e la sicu-rezza in un piccolo numero di pazienti.

neuroprotettoriLa degenerazione assonale e la perdita di oligodendrociti han -no un ruolo importante nel determinare la disabilità, accanto aldanno prodotto dall’infiammazione e dalla demielinizzazione. Per questi motivi negli ultimi anni si è riaccesa l’attenzioneverso la neuroprotezione. Riluzolo e memantina sono anta-gonisti del glutammato, il principale neuromediatore eccitato-rio, responsabile della neurodegenerazione da “eccitotossici-tà”. Il primo, attualmente approvato per la sclerosi laterale


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amio trofica (malattia degenerativa causata dalla perdita pro-gressiva di motoneuroni), è risultato efficace nel modello spe-rimentale animale e ha dato qualche incoraggiante risultatosugli aspetti RM della SM primariamente progressiva. Anche i derivati della cannabis, il tetraidrocannabinolo e ilcannabi diolo, oltre ad essere parzialmente efficaci su sinto-mi quali tremore, dolore e spasticità (vedi il paragrafo Terapiesintomatiche e lo Schema riassuntivo a pagina 111), hannodimostrato un effetto immunomodulante nell’animale e neuro-protettore poiché in grado di ridurre il rilascio di glutammato. La minociclina è un antibiotico della classe delle tetraciclinecon interessanti proprietà antinfiammatorie, come farmacoche riduce la permeabilità della barriera ematoencefalica, eneuroprotettive in quanto inattiva le cellule della microglia eantagonizza la morte dei neuroni inibendo il rilascio di radica-li liberi. Ormoni tiroidei ed estrogeni hanno dimostrato di possede-re effetti antinfiammatori e neuroprotettivi nel modello anima-le così co me gli attivatori dei recettori nucleari coinvolti nellaregolazione del metabolismo del glucosio (pioglitazone e ro -si glita zone) e dei lipidi (statine). Tutti questi ormoni o farmaci sono attualmente in fase preli-minare di sperimentazione in studi pilota. Infine, le vitamineB12, D ed E possono essere utili integratori delle terapie im -munomodulanti grazie alle ben note proprietà neuroprotettivee antiossidanti.

strategie di rimielinizzazioneSulla superficie dei neuroni e degli oligodendrociti sonoespres se alcune glicoproteine che in condizioni normali svol-gono il ruolo di inibitori di un’abnorme crescita, differenziazio-ne cellulare e mielinizzazione. Il blocco di tali funzioni potrebbe costituire una strategia vin-

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cente per promuovere la riparazione degli assoni lesionati o larimielinizzazione degli assoni che hanno subìto un dannodemielinizzante. Per questo sono stati sintetizzati due anticor-pi monoclonali (anti-LINGO-1 e anti-Nogo-A), già testati instudi di fase I nella SM a ricadute e remissioni o cronico pro-gressiva, che sembrano garantire tollerabilità e sicurezza.

altre strategie terapeuticheNonostante il fallimento della sperimentazione con la mielinabovina (myloral), il tentativo di ottenere una tolleranza ora -le è stato ripreso da studi sul glatiramer acetato per via orale(purtroppo inefficace alle dosi testate) e sulla MP4, una pro-teina ricombinante, risultato della fusione tra proteina basicae proteina proteolipidica della mielina. Metodi più complessi per indurre una tolleranza immunitariacomportano l’impiego dei cosiddetti APL (altered peptide

ligands) che simulano diversi segmenti immunogeni dellaproteina basica della mielina. Alcune molecole APL sono statetestate in studi già arrivati alla fase II talora con risultati inco-raggianti, come per dirucotide e ATX-MS-146, per quanto con-cerne fattibilità, tollerabilità e sicurezza. Strategie ancora più sofisticate che prevedono di praticaredirettamente vaccinazioni con T-linfociti specifici autolo-ghi, cioè provenienti dal singolo paziente, han no raggiunto lafase III di sperimentazione clinica con promettenti risultatinon solo di sicurezza ma anche di efficacia (To vaxin, TCV -01-002, BHT-3009). Tra le tecniche futuribili, ma già praticabili negli animali daesperimento, ricordiamo la terapia genica, che permette diintrodurre direttamente nel SNC, veicolati da virus non pato-geni, i geni necessari alla sintesi di qualunque sostanza rite-nuta utile ai fini terapeutici (ad es., le citochine). I progressi della ricerca sulle cellule staminali hanno fatto sì


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che il trapianto di cellule progenitrici degli oligodendrociti el’utilizzo di fattori di crescita di queste cellule siano tra le piùdecisive scommesse della ricerca in ambito neurologico. Di tutti i farmaci in studio sarà importante definire gli effettisulle riacutizzazioni, ma soprattutto sull’evoluzione generaledella ma lattia e sulla disabilità: una risposta convincente sipotrà quindi avere solo dopo un ragionevole follow up. La veragrande sfida del futuro è indirizzata a realizzare terapie indi-viduali, cioè una terapia specifica per ogni singolo paziente.In questo processo, un grosso apporto potrà essere fornitodalla farmacogenetica, sperando che sia possibile identifica-re, in una malattia così eterogenea, il profilo terapeuticomigliore per ogni paziente.

Terapia sintomaticaAccanto alle terapie più direttamente rivolte alle “cause” o ai“meccanismi”, non deve comunque essere sottovalutato ilruolo della terapia sintomatica, rivolta cioè a ridurre l’intensi-tà dei sintomi. Su molti di questi si può intervenire efficace-mente, riducendo in modo apprezzabile gli effetti negatividella malattia. Sicuramente si può intervenire sulla spastici-tà, sui disturbi urinari, sul dolore nelle sue diverse varietà,sui disturbi dell’emotività. Per altre situazioni quali la fati-ca, i disturbi sessuali, i disturbi intestinali, le modalità diintervento sono più complesse, ma anche in questi casi i far-maci possono apportare dei sensibili benefici. Molti aspettisono già stati presentati in altri paragrafi, tuttavia riportiamouna tabella che dà un’idea delle possibilità di intervento sudiversi aspetti della malattia. Si raccomanda comunque disentire sempre il parere del proprio neurologo curante che, trai diversi farmaci, sicuramente saprà indicare quello più adat-to, in relazione alle caratteristiche specifiche di ciascun sog-108

getto, alle altre eventuali terapie concomitanti e agli effetticollaterali (vedi schema riassuntivo alle pagine 111 e 112).Le novità più recenti sono emerse sull’efficacia dei cannabi-noidi nel trattamento della spasticità e del dolore neuropa-tico cronico, del quale si stima ne soffra il 50% delle personecon SM. L’associazione di due diversi cannabinoidi quali ildelta-9-tetraidrocannabinolo (THC) ed il cannabidiolo (CBD)permette di antagonizzare gli effetti sedativi e psicoattivi delprimo. In Italia siamo in attesa della registrazione di questacombinazione in una formulazione spray sottolinguale (Sa -tivex®). Questa preparazione ha dimostrato di fornire un mag -giore sollievo al dolore neuropatico rispetto al placebo e ancheuna significativa riduzione del disturbo del sonno associato aldolore. Solo il 40-47% dei pazienti, purtroppo, risulta respon-sivo al trattamento, definito da una riduzione della spasticitàdel 30% almeno. Gli effetti indesiderati più frequenti di questofarmaco sono rappresentati da vertigine e stanchezza, tuttaviaben controllati da un graduale incremento delle dosi iniziali.Si stima che entro dieci anni dall’esordio della SM la quasitotalità dei pazienti (93%) accusa difficoltà motorie e che il75% di questi presenta limitazioni severe o molto severe nellavita quotidiana. L’ultima novità nei trattamenti sintomatici inquesto ambito è costituito dalla fampridina, il primo farma-co autorizzato per il miglioramento della deambulazione neipazienti affetti da SM. La fampridina è un bloccante del cana-le del potassio derivato dalla ben nota 4-aminopiridina (dispo-nibile solo come preparazione galenica, cioè non commercia-lizzata da nessuna casa farmaceutica). La fampridina migliorala conduzione negli assoni demielinizzati, riducendo la perditadi corrente ionica che si verifica attraverso i canali del potas-sio. Nei pazienti responsivi (il 35-43%) la fampridina entrodue settimane aumenta la velocità della deambulazione del25% rispetto alle condizioni basali, sostanzialmente senzaeffetti indesiderati.


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Che cosa fare oltre alla terapia farmacologica?La domanda è frequente: c’è qualcos’altro che è opportunofare, oltre ai farmaci?1. I farmaci fanno molto, sia agendo sui meccanismi della

ma lattia, sia agendo sulle sue manifestazioni, ma sel’obiet tivo della terapia è di ottenere il più alto livello difunzione, accanto ad essa devono essere messe in attotutte quelle misure che aiutano a tenere alto il livello difunzionamento, mantenendo una vita attiva, a livello fisi-co e psicologico, a livello familiare e sociale, al massimodelle proprie possibilità. La SM non necessita di uno stiledi vita particolare, le scelte devono essere prese con na -turalezza, devono essere vinti i più comuni pregiudizi cheriguardano molti aspetti della malattia, e comunque sumolti di questi si è già risposto (dieta, clima, interventichirurgici, vaccinazioni, ecc.).

2. Non sempre e non necessariamente devono essere assun-ti farmaci per la malattia, ad esempio durante le fasi diprotratta stabilità, quando ci si potrà limitare al solo trat-tamento sintomatico.

3. Evitare il “fai da te”: è sempre opportuno che ogni decisio-ne terapeutica venga decisa dal e assieme al medico curan-te, che saprà tenere conto sia dei problemi specifici del sin-golo malato, sia degli effetti e delle interazioni dei farmaci.

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SPASTICITÀ • baclofen• diazepam• tizanidina• dantrolene• gabapentin• cannabinoidi

RIDOTTA MOTILITÀ • fampridina

TREMORE • carbamazepina• clonazepam• isoniazide• buspirone

DOLORE E DISTURBI • cannabinoidiDELLA SENSIBILITÀ • amitriptilina e SNRI

• carbamazepina• gabapentin/pregabalin• trattamento concause

DISTURBI PAROSSISTICI • carbamazepina• gabapentin/pregabalin• topiramato• clonazepam• difenilidantoina

DISTURBI VESCICALI A) IPERREFLESSIA DEL DETRUSORE:• ossibutinina• tolterodina• cloruro di trospio• solifenacina• tossina botulinica• cateterismo intermittente

Schema riassuntivoTrattamento dei principali sintomi della SM

SINTOMI PROVVEDIMENTI

segue


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B) RITENZIONE:• alfa-litici• cateterismo intermittente

DISTURBI SESSUALI A) DEFICIT ERETTILE:• inibitori della 5-P- Diesterasi

(sildenafil, vardenafil, tadalafil)• apomorfina• prostaglandina E1

intracavernosa• intervento sulla coppia,

psicoterapia

B) DEFICIT EIACULATORIO:• elettrostimolazione• intervento sulla coppia,

psicoterapia

DISTURBI PSICOLOGICI A) DEPRESSIONE• antidepressivi serotoninergici• antidepressivi triciclici• psicoterapia

B) EUFORIA• rassicurazione, spiegazioni

ai familiari• blanda sedazione

FATICA • amantadina• 4-aminopiridina• serotoninergici• cannabinoidi• psico-socio-terapia, intervento

sulle abitudini e sull’ambiente• fampridina

SINTOMI PROVVEDIMENTI

continua Schema riassuntivo

appendice

La riabilitazione neuromotoriaA cura di Cristina Varini* e Carlo Cornaro* Servizio di Rieducazione Funzionale, Ospedale di Gallarate

Che cos’è la riabilitazione neuromotoria?La riabilitazione, comunemente ed erroneamente chiamata“ginnastica”, è la branca della medicina che si occupa delleconseguenze che una malattia determina sull’autosufficienzae sull’autonomia della persona, a causa di disturbi del movi-mento, della deglutizione, della comunicazione, della funzionerespiratoria, delle funzioni sfinteriche, delle funzioni cognitivee delle ripercussioni psicologiche sull’individuo e sull’ambientea questi circostante.La riabilitazione è dunque un processo di risoluzione di problemie di educazione, nel corso del quale una persona raggiunge ilmiglior livello di vita possibile sul piano fisico-funzionale-sociale-emozionale con la minor restrizione possibile delle sue scelteoperative (Linee Guida del Ministero della Sanità Italiana).In base ad una valutazione clinica di questi aspetti e dei biso-gni della persona affetta da SM, effettuata dal Medico Ria -bilitatore, viene formulato un Progetto Riabilitativo Individualeche costituisce una sintesi degli interventi dei vari operatorisanitari (fisioterapista, terapista occupazionale, logopedista,neuropsicologo, assistente sociale, infermiere) e degli obietti-vi da raggiungere attinenti alla funzione coinvolta dalla malat-tia: ogni operatore definisce un preciso programma terapeuti-co caratterizzato da definizione della frequenza, in tensità,durata e tipologia di intervento riabilitativo ritenuto necessa-rio per raggiungere il risultato previsto.La riabilitazione mira a massimizzare l’indipendenza della per- 115

Conoscere la sclerosi multipla Appendice

sona, ridurre la disabilità, prevenire l’insorgenza di complican-ze grazie ad un processo che incoraggia l’indipendenza dell’in-dividuo attraverso un percorso attuato con l’aiuto di un teamriabilitativo che crea un progetto riabilitativo su “misura” dellapersona affetta da SM.Il team riabilitativo è dunque spesso un team multidisciplinareche, tramite un lavoro dinamico e flessibile ed attraverso la con-divisione degli obiettivi, interviene con una presa in carico glo-bale della persona. Si tratta in realtà di attivare un processo diapprendimento, per il paziente e il suo ambiente familiare, ditut te le risorse motorie, psicologiche, adattative, atte a migliora-re l’autosufficienza e l’autonomia (intesa come capacità decisio-nale), con un’indubbia ricaduta positiva sulla qualità della vita.

può servire alle persone affette da sm?Numerosi studi hanno messo ormai in evidenza che la riabili-tazione è utile nella SM in quanto riduce gli effetti della disa-bilità, migliora l’autonomia della persona e la funzionalità indiverse aree della vita quotidiana con un miglioramento con-seguente della qualità della vita. Esistono diversi studi che mostrano come l’esercizio terapeuti-co riabilitativo abbia forte evidenza nel migliorare la forza e laresistenza allo sforzo, la mobilità della persona, la spasticità,l’equilibrio, la performance respiratoria, che abbia un im pattopsicologico positivo sulla vita della persona, migliori l’umore,riduca la fatica (sintomo disabilitante, presente già in fase ini-ziale della malattia e spesso poco considerato e sotto trattato).Sicuramente al momento non esistono evidenze rispetto allamaggior efficacia di una tecnica riabilitativa rispetto ad un’altra.È dunque più che mai assolutamente necessario superare il vec-chio “dogma” che la riabilitazione non ha nessuna efficacia nellemalattie con caratteristiche di cronicità e/o di progressività.È soltanto la riabilitazione sbagliata che non serve!116

Quando è indicata?La riabilitazione può essere indicata fin dall’esordio della ma -lattia, quando questa si presenta con lievi disturbi al sistemamotorio o al sistema sensitivo stato-chinestesico (cioè dellasensibilità che ci consente di sapere in ogni momento, anchesenza l’aiuto della vista, in quale posizione si trovino i nostri ar -ti ed in quale direzione e a quale velocità li stiamo muovendo).D’altra parte la riabilitazione trova indicazione anche in quellesituazioni in cui il paziente si trovi confinato a letto.È evidente che in questi due esempi volutamente estremi, gliobiettivi devono essere differenti: nel primo caso sarà quellodi consentire alla persona affetta dal disturbo sensitivo di otte-nere un miglior controllo del movimento, sia sul piano fisico,sia su quello, perché no, estetico; nel secondo, l’obiettivo ri -sulta indubbiamente limitato a migliorare la qualità della vitadel paziente, ad arginare il più possibile l’insorgenza e la pro-gressione del danno e l’insorgenza di complicanze a caricodella funzione deglutitoria, respiratoria, della comunicazione edelle funzioni sfinteriche.La riabilitazione è così indicata ogni qual volta si verifichi, nelcorso della malattia, un disadattamento del paziente alla pro-pria disabilità, che si esprime in un’incapacità a riconoscere ilpotenziale di autosufficienza, situazione frequente dopo unariacutizzazione della malattia o dopo un accumulo di disabilitànel corso dell’evoluzione cronica progressiva della malattia.

Quando non è indicata?È di comune riscontro, anche direttamente da parte dei mala-ti, che esistono delle condizioni che aumentano la soggettivapercezione di affaticamento muscolare ed attentivo.Al di là delle differenze individuali, sempre da tenere presen-ti, queste circostanze sono rappresentate dal caldo, dall’ansia,

Appendice Conoscere la sclerosi multipla

117


dalla depressione, dallo stress emotivo, talvolta dalla terapiafarmacologica. In questi periodi è bene astenersi dal tratta-mento riabilitativo per non andare incontro ad una sorta di“esaurimento” delle risorse energetiche neuro-muscolari.

Quali sono gli obiettivi principali della riabilitazioneapplicata alle persone affette da sm?La variabilità delle forme cliniche e delle conseguenti configu-razioni di disturbi e/o deficit motori e sensitivi obbliga ad indi-viduare gli obiettivi “su misura” per ogni persona.Il trattamento riabilitativo nella SM è un trattamento quindiindividualizzato che tenga conto della complessità ed eteroge-neicità della malattia, della evolutività e dell’interessamento dipiù funzioni. Anche per la riabilitazione, come per i farmaci, sarebbe utile de -finire un “profilo del trattamento riabilitativo” che tenga contodelle evidenze della letteratura rispetto ad efficacia e non effica-cia, misure di risultato di un trattamento (scale di valutazione),tolleranza, effetti “collaterali”, valutazioni di qualità della vita.È di fondamentale importanza considerare il contesto sociale incui vive il paziente, le sue caratteristiche psicologiche, le even-tuali barriere architettoniche. Solo in questo contesto ha significato valutare il deficit moto-rio per impostare un trattamento riabilitativo, per cui si puòaffermare che gli obiettivi terapeutici della riabilitazione nonpossono essere confinati al solo miglioramento motorio; qual-siasi modificazione delle capacità motorie ha una ricaduta sul-l’autosufficienza e quindi sulla situazione psicologica ed infinesul contesto familiare. Un se condo obiettivo, non meno importante, della riabilitazionein una persona affetta da SM consiste nell’accompagnare il pa -ziente verso la consapevolezza non tanto del deficit, quantodelle potenzialità inespresse motorie, cognitive e relazionali. 118

Quali sono gli effetti più significativi sui disturbi del movimento?La riabilitazione può contribuire a tenere sotto controlllo laspasticità ed i danni all’apparato articolare e muscolare ad es -sa connessi.Può migliorare la qualità del movimento disturbato dall’atassia(precisione e controllo del movimento); può ridurre l’ipostenia(che è la debolezza muscolare), migliorare la qualità del movi-mento in presenza di disturbi della sensibilità attraverso mec-canismi di compenso e può migliorare i disturbi dell’equilibrio.Tramite un allenamento aerobico (trattamento che miglioraprogressivamente la resistenza allo sforzo), programmi edu-cazionali di gestione della fatica durante la giornata con stra-tegie di risparmio energetico, corretta igiene posturale, uso diausili ed adattamenti ambientali, la riabilitazione è in grado diridurre la fatica.La riabilitazione può inoltre ridurre la disabilità e le complican-ze legate a disturbi della deglutizione (disfagia), ai disturbidella comunicazione (disartria, cioè disturbo dell’articolazionedella parola) ed ai disturbi urinari, fecali e sessuali. Anche la valutazione ed il trattamento dei disturbi cognitivirisulta fondamentale poiché essi impattano sulla qualità dellavita della persona affetta da SM nelle relazioni sociali, nellavoro, nelle attività della vita quotidiana, come anche duran-te lo svolgimento del trattamento riabilitativo neuromotorio.Quindi in associazione alla terapia farmacologica può contene-re le conseguenze delle ricadute della malattia: anche il vec-chio dogma di non eseguire il trattamento riabilitativo duran-te una fase di ricaduta è stato superato ed è dimostrato comel’abbinare alla terapia endovena di cortisone il trattamentoriabilitativo neuromotorio sin da subito faciliti il recupero dellafunzione danneggiata nella ricaduta.Infine, tramite un addestramento a posture corrette da man-


119


tenere a letto o in carrozzina, può efficacemente costituireuna valida prevenzione della sintomatologia dolorosa che af -fligge spesso il malato.

Che cosa si intende per ausili?Gli ausili sono attrezzi da indossare o da usare, atti a facilita-re una funzione persa o difficoltosa. La problematica degliausili costituisce un settore della riabilitazione in continuaevoluzione, grazie all’impiego di materiali sempre più sofisti-cati e grazie alle conoscenze più approfondite sul movimentoumano. Nonostante l’uso degli ausili possa facilitare grande-mente la vita quotidiana, è da sottolineare che essi sono spes-so rifiutati dalla gran parte delle persone affette da SM. Neldeterminare questa situazione vi è certamente, al di là dellemotivazioni individuali, l’idea che accettare l’uso dell’ausiliosignifichi manifestare la propria resa incondizionata di frontealla malattia, quando invece la loro accettazione è la miglioremanifestazione di superamento dello stato di malattia: nono-stante il deficit motorio si può garantire una funzione, comeaffermazione della propria autonomia. Il medico riabilitatore èl’unica persona abilitata per competenza e per legge alla for-nitura degli ausili. La semplice prescrizione di una carrozzinadeve essere il risultato di competenze specifiche: le carrozzi-ne non sono tutte uguali, come non sono tutti uguali i pazien-ti! La maggioranza degli ausili è oggi prescrivibile tramite ilSSN, senza alcuna spesa a carico del paziente; in alcuni casiè richiesta una compartecipazione per quegli ausili non con-templati nell’ultimo nomenclatore tariffario nazionale.

Quali sono i limiti della riabilitazione?La riabilitazione poco può fare contro il tremore, di qualunqueorigine sia, contro il deficit della sensibilità (ciò non fa recupe-120

rare una sensibilità ridotta o persa), contro le disestesie (di -sturbi sensitivi dolorosi), contro i danni già strutturati (retra-zioni muscolo-tendinee, rigidità articolari, ad esempio). Perfortuna, per ognuna di queste situazioni esistono delle validerisposte farmacologiche o chirurgiche.

Quanto a lungo deve durare il trattamento riabilitativo?Secondo gli ultimi studi, un intervento riabilitativo dovrebbees sere prolungato nel tempo poiché le maggiori evidenzeriguardano programmi riabilitativi a bassa intensità e a lungoperiodo; come già sopra citato è indicato anche durante laricaduta.I suoi benefici deteriorano nel tempo in maniera progressiva eper questo sarebbe auspicabile che i pazienti (in autonomia alproprio domicilio, se occorre con l’aiuto dei caregiver adegua-tamente addestrati o con programmi di attività fisica adattatada eseguire sul territorio) potessero proseguire con un pro-gramma di esercizi per mantenere nel lungo periodo i risultatiraggiunti (considerando la problematica relativa ai costi socio-sanitari e la necessità di una corretta gestione delle risorse).Sicuramente un programma riabilitativo deve concludersi o alraggiungimento dell’obiettivo prefissato o deve essere inter-rotto qualora si ravveda l’impossibilità a raggiungere tale sco -po, nei tempi e nei modi previsti.Ai pazienti deve essere garantita anche un’adeguata rivaluta-zione nel tempo da parte del medico riabilitatore sia durantela fase della cronicità che subito dopo una ricaduta.Grande importanza riveste l’addestramento di chi assiste la per-sona affetta da SM a corrette manovre durante l’accudimento ecomunque l’educazione ad un atteggiamento “riabilitativo” du -rante l’assistenza, finalizzato a dare spazio al l’espressione delleresidue capacità di autonomia e di autosufficienza.


121


Quali sono le metodiche più utilizzate?Accenniamo qui di seguito alle metodiche riabilitative più usa -te, argomento sul quale sono frequenti le domande da partedei pazienti.Sono ancora in vigore, con modalità di applicazione che deveessere adattata da parte del fisioterapista, le metodiche comeBobath e Kabat: la prima nelle forme neuromotorie più com-promesse sul versante del controllo posturale del movimentoe nel controllo dell’irradiazione di schemi di movimento pato-logico; la seconda nel cercare il massimo reclutamento possi-bile delle catene muscolari necessarie allo svolgimento di unmovimento o di una funzione.La metodica conoscitiva Perfetti, che sottolinea gli aspetti co -noscitivi ed attentivi dello svolgimento del movimento attra-verso la rielaborazione di una sensibilità profonda afferente alnostro cervello durante l’esecuzione di un movimento, ha unaindubbia efficacia, con il merito di esercitare un training cogni-tivo importante nei deficit attentivi, di critica e di memoria chepossono coesistere in pazienti affetti da sclerosi multipla, maproprio per questo trova indicazione in una popolazione sele-zionata di pazienti.Del training aerobico si è già accennato: si tratta di esercizi,mutuati dalla pratica del fitness, adattati alle esigenze delpaziente, in cui l’aspetto dell’impegno cardio-respiratorio, in -sieme con tutti gli altri aspetti che costituiscono la base del-l’esecuzione di un movimento che coinvolge più segmenti, co -me l’equilibrio e la coordinazione globale, costituisce l’elemen-to di allenamento alla fatica.Questo approccio, naturalmente offerto alla persona adattaper esigenze e potenzialità, è in grado a volte di portare ilpaziente alla scoperta di avere performance globali inaspetta-te e negate dalla percezione della sclerosi multipla.In quest’ottica potrebbe essere considerata la proposta della122

riabilitazione in acqua: la kinesiterapia in acqua ha ormai gua-dagnato l’identità di una metodica con presupposti teorici bendefiniti e, all’interno della proposta in acqua, con diversi ap -procci kinesiologici.A sostegno della globalità di intervento riabilitativo si puòmen zionare la proposta della psicomotricità di gruppo.Questa metodica, che prende origine dall’approccio riabilitati-vo dell’età evolutiva, negli ultimi dieci anni circa ha maturatouna sua dignità di applicazione anche a favore dell’adulto chepresenti un disagio con se stesso e con la relazione con glialtri, dovuto in questo caso al vissuto di una malattia dagliaspetti così complessi come la sclerosi multipla.Si tratta di una proposta che sta tra l’esperienza motoria digruppo, con alta valenza relazionale, ed un percorso di cono-scenza delle proprie risorse psichiche, vissute in un contestodi gioco, di grandi alleanze, di condivisione, a volte di conflit-tualità agite, che consente di trovare nuove, e a volte inaspet-tate risorse per vivere meglio l’impegnativa esperienza dellasclerosi multipla.

Aspetti previdenzialiA cura di Roberto GelmiDirezione Sanitaria, Ospedale di Gallarate

Proseguire la propria attività lavorativa, e quindi cercare dimantenere il proprio status economico, è un obiettivo prima-rio nella gestione della malattia non solo dal punto di vistamedico, ma anche in termini previdenziali. Sentirsi ancoraattivi, impegnati e utili a se stessi e ai propri familiari anchein termini economici è di grande rilevanza nel definire lo statodi benessere generale e la cosiddetta “qualità della vita”. Leleggi italiane in materia previdenziale sono spesso complesse,


123


talora di difficile interpretazione e in continua evoluzione, per-ciò sarà bene avvalersi della consulenza del medico curante,degli uffici per l’invalidità civile della propria ASL e di uno deitanti enti di patronato (sindacato e associazioni varie).

È BENE CHIARIRE SUBITO DUE CONCETTI:• avere la SM non significa automaticamente essere

“invalidi”• avere ottenuto il riconoscimento di un certo grado di

invalidità non comporta automaticamente dei bene-fici previdenziali di tipo economico.

inValiDitÀ CiVileLe leggi più recenti in materia di previdenza sociale dannogrande risalto alla tutela del posto di lavoro, alla promozionedell’inserimento e all’integrazione lavorativa delle persone condisabilità. • Il riconoscimento dell’invalidità civile è regolamentato, per i

sog getti adulti di età inferiore ai 65 anni, dalla Legge 118/71e, per i minori, dalla Legge 289/90. La domanda va presen-tata su appositi moduli, integrati da un certificato del medi-co, at testante la condizione psico-fisica.

• La Legge 68/99, entrata in vigore il 18 gennaio 2000,prevede che i datori di lavoro pubblici e privati debbano ob -bligatoriamente assumere lavoratori con una percentualedi in validità superiore al 45% in numero variabile a secon-da delle dimensioni aziendali (il cosiddetto collocamentoobbligatorio).

• La Legge 18/80, infine, disciplina per tutte le età l’attribu-zione del cosiddetto assegno di accompagnamento a tutti isoggetti con “impossibilità a deambulare senza accompagna-tore” o “con impossibilità di compiere autonomamente gli attidella vita quotidiana”.124

• La Legge quadro 104/92 invece riconosce alla personadi sabile maggiorenne dichiarata persona con handicap gra -ve (L. 104/92, Art. 3, comma 3) una serie di agevolazioni,in particolare sul luogo di lavoro, alcune delle quali possonoessere usufruite anche da un parente:

• 2 ore giornaliere di permessi retribuiti (solo per l’in-valido)

• 3 giorni o 6 mezze giornate mensili di permessi retri-buiti (anche per il parente)

• il diritto di scegliere, ove possibile, la sede di lavoropiù vicina al proprio domicilio

• il diritto a non essere trasferito senza il proprio con-senso

• altri benefici fiscali, stabiliti annualmente dalla Leg -ge Finanziaria dello Stato

• il diritto di chiedere, in caso di aggravamento dellamalattia o di variazioni dell’organizzazione del lavo-ro, un accertamento di compatibilità tra mansioniaffidate e proprio stato di salute.

È importante sapere che la stessa Legge prevede agevolazio-ni e benefici fiscali anche per il datore di lavoro. La domanda viene va gliata da un’apposita commissione medi-ca dell’ASL e ratificata da una commissione di seconda istan-za, contro la valutazione delle quali è possibile ricorrere entro60 giorni. I benefici previsti da questa e altre leggi citate sono: • 34% Concessione gratuita di ausili e protesi• 46% Iscrizione al collocamento mirato• 60% Possibilità per i lavoratori di passare alle categorie

pro tette• 66% Esenzione dal pagamento delle tasse universitarie• 70% Esenzione parziale dal pagamento del ticket


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• 74%-99% Assegno mensile di assistenza (per età compre-sa tra i 18 e i 65 anni e limite di reddito)

• 100% Esenzione totale dal pagamento del ticket – Pen -sione di inabilità (con limite di reddito ed età)

• 100% + indennità di accompagnamento Assegno diaccompagnamento (non legato a reddito o età).

Ai sensi della Legge 724/1994 i soggetti con invalidità del100% hanno diritto anche all’esenzione totale dal pagamentodei ticket su tutte le prestazioni sanitarie. A questo propositoè utile ricordare che tutti i soggetti con una diagnosi di SMhanno diritto all’esenzione dal pagamento del ticket sui farma-ci immunosoppressori e sugli esami necessari per il monito-raggio della malattia. Per quanto concerne gli interferoni e glialtri immunomodulanti, essi sono a completo carico del Ser -vizio Sanitario Nazionale.In tutti i casi la quantificazione del grado di invalidità vieneeffettuata con un metro oggettivo, rappresentato dalle tabel-le valutative del D.M. del 5/2/1992. Queste sono costituiteda un elenco di infermità specificamente individuate, a ognunadelle quali corrisponde una precisa percentuale di invalidità: incaso di infermità plurime si applica un’apposita formula mate-matica. Una legislazione apposita prevede benefici per chi risul-tasse invalido per cause di servizio, di lavoro o di guerra. Una nuova recente tabella proposta da INPS (ma non ancorain vigore al dicembre 2012) fa riferimento, secondo i criteridella normativa vigente, all’incidenza delle infermità sullacapacità lavorativa, esprimendo il giudizio percentuale che sudi essa comporta ciascuna menomazione anatomo-funzionale.La tabella prevede sia infermità cui è attribuita una percentua-le fissa, sia infermità per le quali l’invalidità è riferita a una opiù fasce successive di dieci unti percentuali, individuatesecondo classi funzionali definite in base a criteri di evidenzaclinica.126

Per alcune infermità sistemiche o con possibili complicanze acarico di molteplici organi e apparati (è il caso della SM) chemal si prestano ad un’esauriente distinzione in classi funzio-nali si è scelto di accorpare più fasce di invalidità in una solavoce tabellare, indicando un range superiore ai 10 punti per-centuali e specificando criteri e modalità di valutazione in rap-porto a natura e gravità delle complicanze.Il danno funzionale permanente è riferito alla capacità lavo-rativa generica (art. 1, comma 3 ed art. 2 comma 2 del DL509/1988). Una variazione in più, comunque non superiore acinque punti percentuali, è possibile solo nel caso in cui l’in-fermità, tenuto conto della formazione tecnico-professionaledel soggetto, incida significativamente sulla sua capacità lavo-rativa specifica e in occupazioni confacenti alle sua attitudini.Tale variazione percentuale non può ovviamente prescinderedall’espletamento di una accurata anamnesi lavorativa ed atti-tudinale.Sono di seguito riportate due Tabelle che vengono di normautilizzate per giungere alla quantificazione della percentuale diinvalidità civile.La Tabella 1 fa riferimento alle classi funzionali che portano poialla definizione del punteggio di disabilità, o EDSS, come sin-teticamente riportato nella Figura di pagina 37. È pertanto in -dispensabile presentare alla Commissione valutatrice una det-tagliata relazione clinica neurologica nella quale viene espres-so non solo il punteggio EDSS ma altresì faccia riferimento allemenomazioni presenti nei vari sistemi funzionali compromes-si, dettagliandone le ripercussioni motorie nonché i disturbicognitivi e sensoriali.La Tabella 2 riporta le percentuali di invalidità in base alla clas-se funzionale (ossia in base all’EDSS).


127


128

SISTEMI 0 1 2 3 4 5 6FUNZIONALI

PIRAMIDALI

CEREBELLARI

TRONCO ENCEFALO

SENSITIVE

SFINTERICHE

VISIVE

MENTALI

TAB. 1

Normale

Normale

Normale

Normale

Normale

Normale

Normale

Segni anormalisenza disabilità

Segni anormalisenza disabilità

Solo segni

Lieve ipopallestesiain 1 o 2 arti

Lieve difficoltà adiniziare il mitto oritenzione o urgenzaminzionale

Visus corretto > 7/10Presenza di scotoma

Modeste alterazionidel tono dell’umore

Disabilità minima

Lieve atassia

Moderato nistagmoaltra disabilità lieve

Lieve deficit della sensibilità superficiale e/o statochinestesia e/o pallestesia in 1-2 arti; oppureipopallestesia in 3-4 arti

Moderata difficoltàad iniziare il mitto oad evacuare;oppure urgenzanella minzione onell’evacuazione

Virus 4-6/10Presenza di scotoma

Lieve deficitcognitivo


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SISTEMI 0 1 2 3 4 5 6FUNZIONALI

PIRAMIDALI

CEREBELLARI

TRONCO ENCEFALO

SENSITIVE

SFINTERICHE

VISIVE

MENTALI

Lieve o moderataparaparesi oemiparesi; severamonoparesi

Moderata atassia deltronco o degli arti

Severo nistagmo,marcata iposteniadella muscolaturaoculare estrinseca

Moderato deficit in1-2 arti oppure lievedeficit in 3-4 artidelle sensibilitàsuperficiali, e/opallestesia, e/ostatochinestesica

Frequenteincontinenzaurinaria

Visus 2-3/10Deficit campimetricimono o bilateralidiversi dalloscotoma

Moderato deficitcognitivo

Marcata paraparesi oemiparesi; moderatatetraparesi;monoplegia

Severa atassia in tuttigli arti

Marcata disartria

Marcata ipoestesiasuperficiale e/o perditadelle sensibilitàpropriocettive in 1-2arti; oppure moderataipoestesia superficialee/o marcato deficitdelle sensibilitàprofonde in 3-4 arti

Quasi costantecateterizzazione

Occhio peggiore: visus1/10 e/o marcatodeficit campimetrico

Marcato deficitcognitivo

Paraplegia emiplegiamarcata tetraparesi

Incapacità di eseguiremovimenti coordinati

Incapacità a deglutireo a parlare

Perdita dellesensibilità superficialie profonde in 1-2arti; oppuremoderata ipoestesiasuperficiale e/operdita dellesensibilità profondedalla testa in giù

Perdita della funzionevescicale

Occhio peggiore visus 1/10 e occhiomigliore 4-6/10 o meno

Demenza

Tetraplegia

Perdita dellesensibilitàsuperficiali eprofonde dallatesta in giù

Perdita dientrambe lefunzioni sfinteriche

Acuità visiva 1/10bilateralmente


inValiDitÀ inpsTutt’altro che trascurabili sono i benefici previsti dall’INPS pertutti i lavoratori che abbiano accumulato almeno 5 anni di con-tributi di cui almeno 3 annualità contributive versate nei cin-que anni precedenti la domanda di pensione. Si tratta di trattamenti pensionistici diversi da quelli di invali-dità civile (che sono assistenziali), di invalidità sul lavoro, oper cause di servizio.È una prestazione economica, erogata a domanda, in favoredi coloro la cui capacità lavorativa è ridotta a meno di un terzoa causa di infermità fisica o mentale.Hanno diritto all'assegno di invalidità i lavoratori:• dipendenti• autonomi (artigiani, commercianti, coltivatori diretti,coloni

e mezzadri)• iscritti ad alcuni fondi pensioni sostitutivi ed integrativi del-

l’assicurazione generale obbligatoria.Vengono considerate quelle patologie, infermità o affezioniche insorgono dopo l’assunzione o che si aggravano nel corsodell’attività lavorativa.La domanda può essere inoltrata esclusivamente in via tele-matica attraverso uno dei seguenti canali:- Web – avvalendosi dei servizi telematici accessibili diretta-130

ICD9-CM Classe Condizione Min Max fissofunzionale clinica

340 1 SM EDSS 1 - 2 34 40

340 2 SM EDSS 2,5 – 3,5 41 60

340 3 SM EDSS 4 -5 61 80

340 4 SM EDSS 5,5 81 90

340 5 SM EDSS 6 e >6 100

TAB. 2


131

mente dal cittadino tramite PIN attraverso il portale del -l’Istituto, www.inps.it

- telefono – contattando il contact center integrato- patronati e tutti gli intermediari dell’Istituto - usufruendo

dei servizi telematici offerti dagli stessi• La pensione di inabilità è un assegno che spetta ai lavo-

ratori dipendenti e autonomi affetti da un'infermità fisica omentale. Si può ottenere quando l’infermità fisica o menta-le, accertata dal medico legale dell’INPS, provochi una ridu-zione permanente a meno di un terzo della capacità di lavo-ro, in occupazioni confacenti alle attitudini del lavoratore

• L'assegno ordinario di invalidità non è una pensionedefinitiva: ha una durata massima di tre anni ed è rinnova-bile su domanda del beneficiario, che viene quindi sottopo-sto ad una nuova visita medico-legale. Dopo due confermeconsecutive l'assegno diventa definitivo. L'assegno ordinariodi invalidità viene concesso anche a chi continua a lavorare.In questo caso il titolare ogni anno può essere sottoposto avisita medico-legale. Al compimento dell'età pensionabilel'assegno viene trasformato in pensione di vecchiaia, ricor-rendo i relativi requisiti.


132

ASSOCIAZIONE ITALIANA SCLEROSI MULTIPLASede NazionaleVia Operai, 4016149 GenovaTel. 010/27131 - Fax 010/2713204www.aism.ite-mail: [email protected] verde 800-803028: da lunedì a venerdì dalle 9 alle 13 e dalle14.30 alle 18.30

Indirizzi utili


133

Fondazione Cesare Serono

http://www.fondazioneserono.org

Associazione Italiana Sclerosi

Multipla

http://www.aism.it

Multiple Sclerosis

International Federation

http://www.msif.org

European Charcot Foundation

http://www.charcot-ms.org

MSWorld

http://www.msworld.org

MSNetwork

http://www.ms-network.com

The National Multiple

Sclerosis Society (USA)

http://www.nmss.org

Multiple Sclerosis Society

of Canada

http://www.mssociety.ca

DISABILI .COM

Il sito interamente dedicato ai

disabili

http://www.disabili.com

Disease Category Listing

(102) Multiple Sclerosis

http://www.centerwatch.com/

studies/cat102.htm

MS Professional Resources

Professional Education

http://www.mscare.org

È possibile “scaricare” la Guida

dal sito della Fondazione

Cesare Serono

(www.fondazioneserono.org)

dove troverete informazioni, news

e informazioni scientifiche sulla

Sclerosi Multipla. Vi invitiamo a

visitarlo ed a condividere storie,

idee ed esperienze con quanti si

prodigano per combattere la

malattia.

Per saperne di più

Conoscere la sclerosi multipla

134

Indice analiticoAaggressività 51, 59alemtuzumab 96, 97ambientali 18-20, 46anestesia 61, 72ansietà 42, 54, 55, 92anticorpi monoclonali 99anticorpi neutralizzanti 86anti-LINGO-1 107anti-Nogo-A 107antigene 21, 22apomorfina 112assone 15, 16, 21astrociti 22, 99atassia 31, 119, 128, 129autoimmunità 20autotrapianto cellule 103ausili 119, 120, 125azatioprina 92, 102Bbande oligoclonali 67barriera ematoencefalica 21, 70,91, 106benigna 35, 50BG12 98Ccannabinoidi 109, 111, 112cellule staminali 103, 104, 107cervelletto 13cervello 13, 63, 68, 69, 72, 74,122chemochine 21, 22, 98ciclofosfamide 92, 102CIS 85, 90, 97citochine 21, 22, 97, 98, 105,107cladribina 100clima 60, 110copolimero-1 90Ddaclizumab 100depressione 42, 52, 54, 59, 89,112, 118diagnosi 27, 49, 67, 68, 71, 74,76, 85, 126

dieta 44, 51, 60, 61, 110dimetil-fumarato 98diplopia 30disturbi cognitivi 55, 119, 127dolore neuropatico 109dolori 30, 81, 87EEDSS 36, 37, 71, 84, 85, 90, 94,98, 102, 127, 130equilibrio 28, 30, 31, 116, 119,122erezione 41, 43, 44esacerbazione 32estrogeni 106Ffampridina 109, 112farmacovigilanza 93, 96fatica 41, 45, 46, 61, 89, 92,108, 112, 116, 119, 122fattori di crescita 108fingolimod 56, 63, 83, 93-96frustrazione 43, 52Ggadolinio 68-71, 81gelosia 51glatiramer acetato 63, 90, 107glutammato 105, 106gemello 23genetica 16, 17genica, terapia 107guaina mielinica 14, 15Iimmunoglobuline 72immunosoppressori 56, 61, 92,93, 101, 104, 105, 126incontinenza 38, 40, 42, 44incontinenza fecale 44infiammazione 13, 16, 22, 105INPS 126, 130, 131interferone 19, 58, 83, 86, 87, 89intervento 17, 40, 46, 61, 62, 64,108, 112, 115, 121, 123invalidità 124, 126, 127, 130,131Llaquinimod 98, 99Lhermitte, segno di 30linfociti 20-22, 72, 95, 97-100, 105


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Mmacrofagi 22memantina 105memoria 55, 122mestruazioni 89metilprednisolone 81midollo spinale 13, 63, 68, 72minociclina 106mitoxantrone 92, 101-104motori 28, 44, 74, 118MxA 86Nnatalizumab 56, 63, 91, 94, 97negazione 52neuroni 14, 106neuroprotettori 105nevrite ottica 30, 49nistagmo 30, 31, 128, 129nodi di Ranvier 15Oocrelizumab 99oligodendrociti 22, 99, 105, 106,108ormoni tiroidei 106oscillopsia 30, 31Pparesi 28parossistici 30, 111pioglitazione 106placebo 80, 81, 84, 91, 95, 97-100, 109plasmaferesi 82plegia 16, 29PML 92, 93, 99potenziali evocati 68, 73, 74poussée 32progressione 33, 62, 76, 79-82, 84,85, 91, 95, 97, 99, 100-103, 117prospettive terapeutiche 83, 105prostaglandine 44puntura lombare 68, 72Rrabbia 51, 52, 59razza 27riabilitazione 115-120, 123ricadute 20, 33, 34, 36, 56-59,62, 71, 76, 79, 80, 82-85, 90,91, 94-103, 107, 119

riluzolo 105rimielinizzazione 95, 106, 107risonanza magnetica 62, 67-69, 73ritenzione 38-40, 111rituximab 99Sscala di Kurtzke 36secukinumab 105sensitivi 28, 29, 36, 44, 118, 121sesso 20, 27, 36, 41sessuali, disturbi 31, 40-42, 108,112, 119sinapsi 14sintomi 22, 28, 29, 31, 32, 37,40, 41, 49, 53, 54, 61, 68, 73,75, 79, 87-88, 106, 108, 111, 112sistema HLA 18sistema nervoso 14, 49, 64, 68, 72sistema nervoso centrale 13sostanza bianca 13, 14, 18, 69sostanza grigia 13, 14spasticità 29,80, 89, 106, 108,109, 111, 116, 119staminali, cellule 103, 104, 107statine 106stitichezza 44stress 58-60, 118Tterapia 39, 57, 60, 79, 81, 82,84, 86, 87, 89, 90, 93, 94, 96,100, 107, 108, 110, 118, 119terapia genica 107teriflunomide 96, 97tetraidrocannabinolo 106trapianto di cellule 103, 108Uurinari, disturbi 31, 37, 38, 42,44, 61, 108, 119Vvaccinazioni 62, 63, 107, 110vertigini 30virus 19, 21, 23, 24, 63, 92, 95,107, 128virus JC 92visivi, disturbi 30, 36vitamina B12 106vitamina D 106vitamina E 106


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