Angina Pectorala

Protocol clinic na?ional Angina pectoral? stabil?, Chi?in?u 2011

1

MINISTERUL???????II

AL REPUBLICII MOLDOVA

???????????????????????????

??????????????????

ANGINA PECTORAL? STABIL?

Protocol clinic na?ional

PCN-74

Chi?in?u 2011


2

CUPRINSAbrevierile folosite n document......................................................................................................................3PREFA??........................................................................................................................................................3A. PARTEA INTRODUCTIV? ......................................................................................................................4

A.1. Diagnosticul ..........................................................................................................................................4A.2. Codul bolii (CIM 10) .............................................................................................................................4A.3. Utilizatorii .............................................................................................................................................4A.4. Scopurile protocolului............................................................................................................................5A.5. Data elabor?rii protocolului....................................................................................................................4A.6. Data urm?toarei revizuiri........................................................................................................................4A.7. Lista ?i informa?iile de contact ale autorilor ?i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului5

A.8. Defini?iile folosite n document.5A.9. Informa?ia epidemiologic?......................................................................................................................6

B. PARTEA GENERAL? ...............................................................................................................................6B.1. Nivel de asisten?? medical? primar?........................................................................................................6B.2. Nivel consultativ specializat (cardiolog) .................................................................................................8B.3. Nivel de sta?ionar ...................................................................................................................................9

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT?............................................................................................................11C.1.2. Algoritm de tratament al anginei pectorale stabile ..................................................................................12C.1.1. Algoritm de evaluare ini?ial? a pacien?ilor cu simptome clinice de angin? pectoral?..............................11

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ?I A PROCEDURILORError! Bookmark not defined.13C.2.1. Angina pectoral? stabil? ....................................................................................................................13

C.2.1.1. Clasificarea clinic? a durerii toracice......................................................................................... 13C.2.1.2. Clasificarea severit??ii anginei conform Societ??ii Canadiene de Boli Cardiovasculare............13C.2.1.3. Factori de risc n angina pectoral? stabil?...................................................................................13C.2.1.4. Diagnosticul ?i evaluarea....14

C.2.1.4.1. Anamneza. Examenul clinic...........................................................................................14C.2.1.4.1.1. Angina pectoral? tipic?. Simptome ?i semne...........................................................14

C.2.1.4.2. Diagnosticul diferen?ial. Durerea nonanginoas?..............................................................14C.2.1.4.2.1.Angina atipic?........................................................................................................... .14

C.2.1.4.2.1.1. Angina vasospastic?/variant?....14C.2.1.4.2.1.2. Sindromul X coronarian .............................................................................15C.2.1.4.2.1.3. Ischemia miocardic? silen?ioas?................................................................15C.2.1.4.2.1.4. Angina cronic? refractar?.............................................................................15

C.2.1.4.2.2. Particularit??ile subgrupurilor speciale................................................................19C.2.1.4.2.2.1. Particularit??ile anginei pectorale stabile la femei.15C.2.1.4.2.2.2. Particularit??ile anginei pectorale stabile la pacien?ii cu diabet zaharat16C.2.1.4.2.2.3. Particularit??ile anginei pectorale stabile la vrstnici. 16

C.2.1.4.3. Testele de laborator......16C.2.1.4.4. Investiga?iile cardiace noninvazive.....17C.2.1.4.5.Tehnici invazive pentru evaluarea anatomiei coronariene. 21C.2.1.4.6. Stratificarea riscului la bolnavii cu angin? pectoral? stabil?..... 22

C.2.1.4.6.1. Stratificarea riscului la bolnavii cu angin? pectoral? stabil? n baza semnelor clinice?i ECG de repaus.. 23

C.2.1.4.6.2. Stratificarea riscului prin testul de stres ?i a tehnicilor imagistice de stres...23C.2.1.4.6.3. Stratificarea riscului prin utilizarea func?iei ventriculare 25C.2.1.4.6.4. Statificarea riscului prin arteriografie coronarian?...............................................25

C.2.1.4.7.Tratamentul..26C.2.1.4.7.1. Tratamentul nonfarmacologic.......................................................................26C.2.1.4.7.2. Tratamentul farmacologic.27C.2.1.4.7.3. Revascularizarea miocardic? n angina pectoral? stabil?.........................................30

C.2.2. Istoria natural???i prognosticul...................................................................................................................32

D. RESURSELE UMANE ?I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILORPROTOCOLULUI.32

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENT?RII PROTOCOLULUI..35ANEXE ..........................................................................................................................................................37

Anexa 1. Riscul cardiovascular total...37Anexa 2. Scorul anginei pectorale stabile conform criteriilor Duke...38

BIBLIOGRAFIE ...........................................................................................................................................39


3

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AP angin? pectoral?APS angin? pectoral? stabil?AV atrioventricularBAB beta-adrenoblocanteBC boal? coronarian?BCC blocante canalelor de calciuBRA blocan?i ai receptorilor de angiotenzin?BRS bloc de ram stngby-pass ?untare aortocoronarian?CEM cicloergometreCI cardiopatie ischemic?CF clas? func?ional?CV cardiovascularDZ diabet zaharatECG electrocardiogram?EcoCG ecocardiografieFE frac?ie de ejec?ieHbA1c hemoglobin? glicozilat?HDL-colesterol colesterol al lipoproteidelor cu densitate nalt?HTA hipertensiune arterial?HVS hipertrofie a ventriculului stngIECA inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensineiIM infarct miocardicIMC index masei corporaleLDL-colesterol colesterol al lipoproteidelor cu densitate joas?NT BNP peptid? natriuretic?NTG Nitroglicerin?RCV rezerv? coronarian? vasodilatatoareRFF rezerv? frac?ional? a presiunii de flux intracoronarianRMN rezonan?? magnetic? nuclear?SCA sindrom coronarian acutSPECT tomografie computerizat? cu emisie de pozitroniTA tensiune arterial?TC tomografie computerizat?TG triglicerideWPW Wolf-Parkinson-White

PREFA??Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului S??????ii al Republicii

Moldova, constituit din reprezentan?ii catedrei de Cardiologie, Facultatea Reziden?iat ?iSecundariat Clinic a Universit??ii de Stat de Medicin?? ?i Farmacie Nicolae Testemi?anu, ncolaborare cu Programul Preliminar de ?ar? al Fondului Provoc?rile Mileniului pentru BunaGuvernare, finan?at de Guvernul SUA prin Corpora?ia Millenium Challenge Corporation? ?iadministrat de Agen?ia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Interna?ional?.

Protocolul na?ional este elaborat n conformitate cu ghidurile interna?ionale actualeprivind angina pectoral? stabil? la persoanele adulte ?i poate servi drept baz? pentru elaborareaprotocoalelor institu?ionale, reie?ind din posibilit??ile reale ale fiec?rei institu?ii n anul curent.


4

PARTEA INTRODUCTIV?

A.1. Diagnosticul: Angin? pectoral? stabil?

Exemple de diagnoze clinice: Cardiopatie ischemic?. Angin? pectoral? de efort stabil?, CF I (II, III, IV). Cardiopatie ischemic?. Angin? pectoral? de efort stabil?, ?F III. Infarct miocardic vechi

non-Q n regiunea inferioar? (12.05.2002). Cardiopatie ischemic?. Leziuni aterosclerotice n artera circumflex?. Stare dup?

revascularizare a miocardului prin angioplastie coronar? (10.05.2008). Cardiopatie ischemic?. Leziuni aterosclerotice n artera descendent? anterioar?? ?i

circumflex?. Stare dup? revascularizare a miocardului prin angioplastie bicoronarian?(21.02.2007). Angin? pectoral? de efort stabil?, CF II (postrevascularizare).

Cardiopatie ischemic?. Angin? pectoral? de efort stabil?, ?F II. Infarct miocardic vechi cuunda Q n regiunea lateral? (23.07.2007). Leziuni aterosclerotice n artera circumflex?.Stare dup? revascularizare a miocardului prin by-pass aortocoronarian (16.09.2007).

Cardiopatie ischemic?. Angin? pectoral? vasospastic?. Cardiopatie ischemic?. Angin? pectoral? de efort stabil?, CF II. Angin? silen?ioas?, tip III. Cardiopatie ischemic?. Angin? pectoral? silen?ioas?, tip II. Infarct miocardic vechi non-Q

n regiunea inferioar? (05.07.2006). Cardiopatie ischemic?. Angin? pectoral? silen?ioas?, tip I. Cardiopatie ischemic?. Sindrom X coronarian.

A.2. Codul bolii: Angina pectoral? stabil? I20

A.3. Utilizatori:? oficiile medicilor de familie;? centrele de s???tate;? asocia?iile medicale teritoriale;? sec?iile de terapie ale spitalelor raionale, municipale, regionale ?i republicane;? sec?iile de cardiologie ale spitalelor raionale, municipale, regionale ?i republicane.

Not?: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat ?i de al?i speciali?ti.

A.4. Scopurile protocolului:1. Sporirea ponderii persoanelor cu suspec?ie de AP, supu?i examenului standard, care se

afl? sub supravegherea medicului de familie.2. Sporirea ponderii pacien?ilor cu APS, la care s-a determinat riscul de deces, timp de 1

an.3. Sporirea ponderii pacien?ilor, la care s-a dovedit prezen?a ischemiei (s-a efectuat testul

de efort). Implementarea evalu?rii riscului ?i identificarea bolnavilor cu risc nalt dedeces CV estimat la 1 an, cu scop de a aplica tratamente precoce medicamentos ?i prinrevascularizare.

4. Sporirea ponderii pacien?ilor, la care li s-a administrat tratament complex pentru APS.5. Sporirea ponderii pacien?ilor cu APS, supu?i arteriografiei coronariene.6. Sporirea propor?iei pacien?ilor cu APS, care administreaz? tratament medicamentos.7. Sporirea ponderii pacien?ilor cu APS, care beneficiaz? de revascularizare (angioplastie

sau tratament chirurgical).8. Reducerea ratei de complica?ii ale APS la pacien?ii supraveghea?i.

A.5. Data elabor?rii protocolului: Mai 2009

A.6. Data urm?toarei revizuiri: Decembrie 2013


5

A.7. Lista ?i informa?iile de contact ale autorilor ?i ale persoanelor care au participat laelaborarea protocolului

Numele Func?ia de?inut?Dr. Valeriu Revenco, doctor habilitat nmedicin?, profesor universitar

?ef catedr? Cardiologie, Facultatea Reziden?iat ?iSecundariat Clinic, USMF Nicolae Testemi?anu

Dr. Romeo Gr?jdieru, doctor nmedicin?, conferen?iar universitar

conferen?iar universitar, catedra Cardiologie, FacultateaReziden?iat ?i Secundariat clinic, USMF NicolaeTestemi?anu

Dr. Viorica Ochi?or, doctor n medicin? asistent universitar, catedra Cardiologie, FacultateaReziden?iat ?i Secundariat clinic, USMF NicolaeTestemi?anu

Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n S???tate Public?, Programul Preliminar de?ar? al Fondului Provoc?rile Mileniului pentru BunaGuvernare

Protocolul a fost discutat, aprobat ?i contrasemnatDenumirea institu?iei Persoana responsabil?

semn?turaCatedra Cardiologie, Facultatea Reziden?iat ?i Secundariat clinic,USMF Nicolae Testemi?anuComisia ?tiin?ifico-Metodic? de Profil Cardiologie ?i reumatologieSocietatea Cardiologilor din RMAgen?ia MedicamentuluiConsiliul de Exper?i al Ministerului S??????iiConsiliul Na?ional de Evaluare ?i Acreditare n S???tateCompania Na?ional? de Asigur?ri n Medicin?

A.8. Defini?iile folosite n document Cardiopatia ischemic? (boala coronarian?): grup de afec?iuni care reune?te o afectare

a miocardului de origine ischemic? influen?at? de dezechilibrul dintre aportul ?i necesitateamiocardului n oxigen.

Angina pectoral? stabil?: sindrom clinic caracterizat prin durere ?i/sau discomforttoracic, de obicei, retrosternal sau n zonele adiacente, ap?rute tipic la efort sau stres emo?ional,care se amelioreaz? pn? la 10 min de repaus sau la administrarea de Nitroglicerin?. Durereaadesea iradiaz? tipic spre um?rul ?i membrul superior stng, dar poate iradia ?i n ambii umeri,bra?e, regiunea scapular? stng???i/sau spate, mandibul?, epigastru.

In cazul accesului anginos, bolnavii cu APS vor necesita tratament cu Nitroglicerin? s/ladministrat? de sine statator. Persisten?a durerilor anginoase dup? administrarea repetat? aNitroglicerinei impune solicitarea AMU (vezi protocolul Sindromul coronarian acut).

Angina vasospastic?: durere localizat? tipic, ce survine n repaus preponderent noaptea?i/sau n primele ore ale dimine?ii ?i este determinat? de obstruc?ia dinamic? a arterelorcoronare, care pot fi angiografic normale sau stenozate sever.

Angina silen?ioas?: form? de ischemie miocardial?, care poate fi asociat? cu sau f???discomfort toracic n prezen?a subdenivel?rii segmentului ST, ap?rut? la efort sau n repaus.

Riscul bolnavului cu angin? pectoral? stabil?: risc de deces CV estimat la 1 an.Riscul cardiovascular global: risc al maladiilor cardiovasculare fatale pentru o perioad?

de 10 ani, conform vrstei, sexului, tensiunii arteriale sistolice, colesterolului total ?i statutuluide fum?tor/nefum?tor.


6

A.9. Informa?ia epidemiologic? Angina pectoral? reprezint? una dintre cauzele principale ale morbidit??ii cronice ?i alemortalit??ii din ntreaga lume. Conform datelor Societ??ii Europene de Cardiologie, prevalen?a anginei cre?te odat? cuvrsta, pentru ambele sexe:- de la 2-5%, pn? la b?rba?ii de 45-54 de ani, pn? la 10-20%, la b?rba?ii cu vrste cuprinse ntre65-74 de ani- de la 0,1-1%, la femeile n vrsta de 45-54 de ani, pn? la 10-15%, la femeile cu vrste cuprinsentre 65-74 de ani. n majoritatea ??rilor europene, ntre 20000 ?i 40000 la 1000000 de locuitori sufer? de APS. Conform datelor Centrului ?tiin?ifico-Practic S???tate Public?? ?i Management Sanitarprevalen?a total? a patologiei cardiovasculare n Republica Moldova, n anul 2006, a constituit986,7 la 10000 de locuitori. Prevalen?a general? a popula?iei pentru boala ischemic? a corduluinso?it? de hipertensiunea arterial? a fost 732,0 la 10000 de locuitori. Inciden?a general? nRepublica Moldova, n anul 2006, pentru patologia sistemului circulator a estimat 212,5 la10000 de popula?ie ?i pentru boala ischemic? a cordului asociat? cu hipertensiune arterial? aconstituit 142,5 la 10000 locuitori [5].

B. PARTEA GENERAL?Descriere(m?suri)

Motive(repere)

Pa?i(modalit??i ?i condi?ii de realizare)

B.1. Nivel de asisten?? medical? primar?1. Profilaxia primar? aanginei pectorale

Prevenirea sau suprimareadezvolt?rii APS.

Modific?ri ale stilului de via?? (caseta55).Estimarea riscului evenimentelorcardiovasculare fatale SCORE (Anexa 1).

2. Identificarea factorilor derisc

Depistarea precoce apacien?ilor cu factori de risc nAPS permite interven?ii deprofilaxie ?i curative cureducerea considerabil? ariscului de APS.

Obligatoriu:Pentru persoanele cu vrsta ? 40 de ani(caseta 3).Recomandabil:Pentru persoanele cu vrsta ? 18 ani.

3. Determinarea prezen?eicomorbidit??ilor

Diabetul zaharat, dislipidemiasporesc riscul de apari?ie aAPS.

Obligatoriu:Managementul corect al comorbidit??ilorntrzie apari?ia APS.

4. Diagnosticul4.1. Examenul primar Pentru stabilirea diagnosticului

prezumptiv.Obligatoriu:1. Anamneza (caseta 4).2. Examenul clinic (caseta 5).

4.2. Examin?rile paraclinice Pentru stabilirea diagnosticuluiprezumptiv. Diagnosticarea APpermite acordarea asisten?eimedicale n volum deplin, ceeace contribuie la reducereamortalit??ii ?i a complica?iilor.

Obligatoriu:1. Examenul ECG (caseta 17).2. Examenul de laborator (caseta 14).3. Estimarea indica?iilor pentru consulta?ia

specializat?:- Confirmarea diagnosticului.- Corec?ia tratamentului.

4.3. Aprecierea riscului dedeces CV estimat la 1 an

Determinarea gradului de riscinfluen?eaz? conduitapacientului cu APS.

Aprecierea riscului de deces CV estimat la1 an (Anexa 2).

5. Criteriile de spitalizare Profilaxia complica?iilor ?ireducerea mortalit??ii.

Criteriile de spitalizare:Sec?ii de profil terapeutic


7

(raional, municipal):- APS primar depistat? (CF I, II, III, IV).- AP agravat? ce nu cedeaz? la

tratament.- Dezvoltarea complica?iilor.

6. Tratamentul6.1. Tratamentnonfarmacologic6.1.1. Sl?bire ponderal? Men?inerea masei corporale n

limitele normei reduce risculcardiovascular ?i apari?iapatologiilor asociate.

De a men?ine masa corporal? n limitelenormei (IMC = 18,5-24,9 kg/m2) (caseta55).

6.1.2. Renun?area la fumat Sistarea fumatlui amelioreaz?substan?ial simptomele,prognosticul, influen?eaz?profilul lipidic ?i, respectiv,reduce riscul cardiovascular.

Se va recomanda renun?area la fumat(caseta 55).

6.1.3. Activitatea fizic? Amelioreaz? toleran?a la efort,cre?te pragul de apari?ie aacceselor anginoase.

Efectuarea sistematic? a exerci?iilor fizicen limitele toleran?ei pacientului lund nconsiderare condi?ia fizic? general? apacientului ?i severitatea simptomelor.Minim 30 min 3 sau 4 ori/s?pt?mn?(caseta 55).

6.1.4. Dieta hipolipemiant? Influen?a profilului lipidic ?i,respectiv, reducerea risculuicardiovascular ?i a patologiilorasociate.

Men?inerea regimului alimentarhipolipemiant de durat?. Se va explicapacien?ilor eficacitatea dietei n preven?iaevenimentelor cardiovasculare (caseta 55).

6.2. Tratamentulmedicamentos

Minimizarea sau abolireasimptomelor, ameliorareaprognosticului prin reducereaIM ?i a decesului.

Nitra?i.BAB.IECA.Blocante ale canalelor de Ca.Antiplachetare.Hipolipemiante.*Activatori ai canalelor de potasiu(Nicorandilul).*Inhibitori ai nodului sinuzal (Ivabradina).Antianginoase metabolice (Trimetazidina).Antiischemice (Molsidomina).Tratamentul antianginos trebuieindividualizat ?i monitorizat (tabelul 1)

6.2.1.Tratamentul ataculuiacut

Prevenirea complica?iilor. ?Repaus?Nitroglicerin? sublingual la persisten?a accesului anginos 3-5 min.?Apelarea la asisten?a medical? calificat?,

dac? angina persist? > 10-20 min n repaus?i/sau nu r?spunde la nitra?i sublingual(caseta 60).

6.3. Tratamentul factorilorde risc asocia?i

Recomandabil

6.3.1. Hipolipemiante Reducerea nivelului lipidelorserice ?i a riscului

Nivelul ?int? de colesterol total < 4,5mmol/l ?i LDL-colesterol < 2,5 mmol/l


8

cardiovascular. ob?inut prin m?suri nemedicamentoase saumedicamentoase.Statinele nu se vor indica pacien?ilor cuvrsta > 80 de ani! (casetele 55, 56, 62).

6.3.2. Controlul glicemiei Diabetul zaharat ?i toleran?aalterat? la glucoz? reprezint?factori de risc cardiovascularmajori.

Valorile glicemiei scontate n DZ trebuie?? fie ? 6,0 mmol/l pentru glucozaplasmatic? a jeun??i ? 6,5% pentru HbA1c.

6.4. Supravegherea Supravegherea permitepreven?ia ?i depistarea precocea complica?iilor.

Supravegherea cu evaluarea repetat? ariscului cardiovascular global ?i a risculuide deces CV estimat la 1 an. Reevalu?rilese vor efectua la fiecare 3-6 luni.

B.2. Nivel consultativ specializat (cardiolog)1. Diagnosticul1.1.Examenul primar Pentru stabilirea

diagnosticului prezumptiv.Obligatoriu:? Anamneza (caseta 4).? Examenul clinic (caseta 5).

1.2. Examin?rile paraclinice Diagnosticarea APS permiteacordarea asisten?eimedicale n volum deplin.

Obligatoriu:- Examenul ECG (caseta 17).- EcoCG (caseta 34).- Testul de efort (casetele 18, 19, 20, 21, 22)- Examenul de laborator (caseta 14).Eviden?ierea complica?iilor.

1.3. Evaluarea riscului dedeces CV estimat la 1 an.

Evaluarea riscului reprezint?o component? important? nluarea deciziilor terapeutice?i este un subiect decontinu? reevaluare.

Estimarea riscului de deces CV estimat la 1 an(Anexa 2).

1.4. Diagnosticul diferen?ial Excluderea altor cauzenoncardiace ?i nonischemiceale durerii.

Evaluarea condi?iilor cardiace ?i noncardiacecare pot simula APS (caseta 6).

De acordat aten?ie?- Complian?? redus?.- ??ec n modificarea stilului de via??.- Comorbidit??i nedecelate.

2. Decizia referitor latactica de tratament:sta?ionar versusambulatoriu

Decizia corect? a necesit??iide spitalizare permiteevaluarea mai exact? apacientului.

Determinarea necesit??ii spitaliz?rii.Criteriile de spitalizare- n prezen?a indica?iilor pentru efectuarea

arteriografiei coronariene (caseta 38) nscopul aprecierii tacticii ulterioare detratament:

- APS ?F III-IV.- AP instabil?.- Apari?ia complica?iilor.- Comorbidit??i severe/avansate.- Luarea deciziei n aprecierea incapacit??ii

de munc?.3. Tratamentul deambulatoriu

Ameliorareasimptomatologiei ?i aprognosticului prin

- Ajustarea tratamentului n scopul reduceriifrecven?ei ?i a duratei acceselor APS.

- Corec?ia tratamentului n func?ie de


9

reducerea IM ?i a decesului. prezen?a patologiilor asociate.- Implic?rile educa?ionale pentru ameliorarea???????ii.

4. Tratamentulmedicamentos

Minimizarea sau abolireasimptomelor, ameliorareaprognosticului prinreducerea IM ?i decesului.

- Nitrati.- BAB.- IECA.- Blocan?i ai canalelor de Ca.- Antiplachetare.- Hipolipemiante.- *Activatori ai canalelor de potasiu

(Nicorandilul).- *Inhibitori ai nodului sinuzal (Ivabradina).- Antianginoase metabolice (Trimetazidina).- Antiischemice (Molsidomina).Tratamentul antianginos trebuie individualizat?i monitorizat (tabelul 1; casetele 61, 62, 63).

5. Supraveghereatemporar?

Profilaxia complicatiilor ?ireducerea mortalitatii.

Obligatoriu:- Dup? complica?ii acute (IM,

revascularizare, by-pass aortocoronarian,insuficien?? cardiac?).

- Prezen?a patologiilor concomitente severe.Reevaluare la 1 lun?.

B.3. Nivel de sta?ionar1. Spitalizarea Profilaxia complica?iilor ?i

reducerea mortalit??ii.Criteriile de spitalizare:Sec?ii de profil terapeutic ?i cardiologic(raional, municipal):- AP primar depistat?.- AP agravat? care nu cedeaz? la tratament.- Dezvoltarea complica?iilor.- AP la tineri pentru examinare detaliat?.Sec?ii de cardiologie (nivel republican):- Cazurile n care nu este posibil? stabilirea

diagnosticului ?i/sau tratamentului laniveluri raional, municipal.

- Prezen?a indica?iilor pentru efectuareacoronaroangiografiei (caseta 38) n scopuldefinitiv?rii diagnosticului ?i al aprecieriiposibilit??ilor ulterioare de tratament.

- Prezen?a indica?iilor pentru angioplastie sauby-pass n baza rezultatelor angiografieicoronariene (casetele 67, 68, 69, 70).

- Luarea deciziei n aprecierea incapacit??iide munc?.

2. Diagnosticul2.1. Precizarea gradului deafectare

Aprecierea strategiei detratament.

Investiga?iile recomandabile:- Lipidograma (caseta 15).- ECG (caseta 17).- EcoCG (caseta 34).- Teste de efort (CEM, treadmill test) n lipsa

contraindica?iilor (casetele 18, 19, 20, 21,


10

22).La necesitate:- Monitorizarea ambulatorie ECG (Holter

ECG).- Teste farmacologice (casetele 28, 29, 32).- Angiografia coronarian? (caseta 38).- Aprecierea indica?iilor pentru efectuarea

angioplastiei (casetele 66, 67, 69, 70).- Consulta?ia cardiochirurgului n scopul

aprecierii posibilit??ii corec?ieimodific?rilor coronarieine ?i complica?iilorAP (prezen?a anevrismului, a distensieicardiace).

2.2. Determinarea APatipice

Aprecierea strategiei detratament.

Investiga?iile recomandabile:- ECG (caseta 17).- EcoCG (caseta 34).- Teste de efort (CEM, treadmill test)

(casetele 18, 19, 20, 21, 22).- Monitorizarea ambulatorie ECG (Holter

ECG) (caseta 35).- Teste farmacologice (casetele 28,29).- Angiografia coronarian? (caseta38).

3. Tratamentul AP atipice Profilaxia complica?iilor ?i aprogresiei CI.

- Explica?ii pentru modificarea stilului devia?? (caseta 55).

- Ajustarea tratamentului medicamentos(casetele 61, 62, 63; tabelul 1) .

- Efectuarea angioplastiei (n modprogramat) (casetele 68, 69, 70).

- Controlul riguros al lipidelor serice,glicemiei.

- Corec?ia tratamentului n patologiileasociate (n concordan?? cu recomand?rilespeciali?tilor).

4. Externarea pacientuluidin sec?iile republicane,nivelul primar de tratamentcontinuu ?i de supraveghere

Sensibilizarea bolnavului ?ia medicului n scopulprofilaxiei secundare(a agrav?rilor).

Obligatoriu ?Extrasul va con?ine:- Diagnosticul precizat desf??urat.- Rezultatele investiga?iilor efectuate.- Recomand?rile explicite pentru pacient

(regim fizic, dietetic, tratament de durat?).- Recomand?rile pentru medicul de familie:- Tratamentul de durat?.- Necesitatea evalu?rii ulterioare a unor

indici (lipidograma, glicemia).- Necesitatea consulta?iilor (primare sau

repetate) la unii speciali?ti (endocrinolog,nefrolog etc.).


11

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT?

C.1.1. Algoritmul pentru evaluarea ini?ial? a pacien?ilor cu simptome clinice de APS

Nu

Algoritmul demanagement al SCA Evaluarea clinic?

Anamneza ?i examenulobiectiv, ECG

Patologie pulmonar?suspectat?

Radiografie toracic?

CI suspectat?,IM anterior, modific?ri pe

ECG, examen obiectivanormal, HTA sau DZ

Sindrom instabil

Evaluarea ischemieiTestul de efort

sauTestele imagistice de stres farmacologice ?i de efort

Asigura?i-v?.ndrepta?i pentruinvestiga?ii ?i/sau

tratament alpatologiiloralternative

Reevalua?i probabilitatea ischemiei cacauz? a simptomelor

EcoCG (sau RMN) pentrua determina modific?rilestructurale ?i func?ionaleLipsa eviden?elor pentru o cauz?

cardiac? a simptomelor

Determinarea prognosticului n baza evalu?rii clinice ?i a testelornoninvazive Dac? diagnosticul de patologie coronarian?

este sigur ?i evaluarea func?iei ventricularenu a fost efectuat? anterior conform

indica?iilor clasei I, atunci evalua?i func?iaventricular? la aceast? etap?

Risc micMortalitatea CV anual?

< 1% /an

Risc intermediarMortalitatea CV anual?

1-2% /an

Risc naltMortalitatea CV anual?

> 2% /an

Tratament medicamentos

Arteriografie coronarian?n func?ie de gradul simptomelor ?i

de considerentele clinice

Tratament medicamentos Tratament medicamentos?i

Arteriografie coronarian?pentru o stratificare mai

complet? a riscului ?ipentru evaluarea

necesit??ii nEvaluarea r?spunsului la tratamentul

medicamentos

Coronaroangiografie,dac? nu a fost

efectuat? anterior

Leziuni coronarienesevere ce pot fi rezolvate

prin revascularizareDac? controlul simptomelor este insuficient,prec?uta?i necesitatea efectu?rii revasculariz?rii

(angioplastie sau by-pass) Da

Revascularizare


12

C.1.2. Algoritmul de tratament al APS

* Contraindica?iile BAB. Dovezile pentru prognostic se refer? la dovezile pentru reducerea mortalit??iiCV sau a mortalit??ii CV/IM. Dovezile pentru simptome includ reducerea necesit??ii n revascularizaresau spitalizare din cauza durerilor toracice.

Nivel deeviden??Tratamentul

imediat descurt?durat?

Tratamentul medicamentos al anginei pectorale stabile

Pro-gnostic

Simp-tome

B

Tratament?intit pentrumbun???-?ireaprognosticu-lui

A

B

A

B/C

A/B

A A

Tratament?intit spreameliorareasimptomelor

B A

A/B

B/C

Nitra?i de durat? scurt?,sublingual sau oral

Aspirin? 75-150 mg,1 dat?/zi

Statine - Ajustarea dozei pn?la ob?inerea nivelului?int? al colesterolului

IECA n BC confirmat?

BAB dup? IM

BAB f??? IM anterior

Clopidogrel 75 mg, 1 dat?/zi

Contraindica?ii(ex. alergie la aspirin? )

nlocui?i statinele sauEzetimibe

cu statine n doze micisau cu agen?i hipolipemian?i

de alternativ?

Intoleran?? saucontraindica?ii

Simptomele persist?dup? optimizarea dozei

Ad?uga?i suplimentarBCC sau nitra?ide lung? durat?

Simptomele persist? dup?optimizarea dozei

A se prec?uta necesitatean revascularizare

Simptomele persist? dup?optimizarea dozei

Combinarea nitra?ilor ?ia BCC sau a agen?ilor

de deschidere acanalelor de K

Simptomele persist? dup? optimizareadozelor n cazul tratamentului cu dou?

medicamente

Intoleran?? (ex., fatigabilitate) sau contraindica?ii *

BCC saunitra?i de lung? durat?, sau

agen?i de deschidere a canalelor de K,sau Ivabradina

Intoleran??

Substitui?i cu subclasealternative ale BCC sau

nitra?ilorde lung? durat?


13

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ?I A PROCEDURILOR

C.2.1. Angina pectoral? stabil?C.2.1.1. Clasificarea clinic? a durerii toraciceCaseta 1. Clasificarea clinic? a durerii toracice

1. Angina tipic? (definit?)Acoper? 3 din urm?toarele caracteristici:

1) Discomfort retrosternal cu caracter ?i durat? caracteristice

2) Provocat? de efort sau de stres emo?ional3) Ameliorat? de repaus ?i/sau NTG

2. Angina atipic? (probabil?) Acoper? dou? dintre cele 3 caracteristici

3. Durere de cauz? noncardiac? Acoper? una dintre cele trei caracteristici

C.2.1.2. Clasificarea severit??ii anginei pectorale conform Societ??ii Canadiene de BoliCardiovasculare

Caseta 2. Clasificarea severit??ii anginei pectorale conform Societ??ii Canadiene de Boli Cardiovasculare

Clasa SimptomatologiaClasa I Activit??ile zilnice obi?nuite nu produc angina

Angin? doar la efort mare sau rapid, sau prelungitClasa II Limitarea u?oar? la activit??ile zilnice obi?nuite

Angin? la mers sau urcatul rapid al sc?rilor, postprandial, latemperaturi sc?zute, la stres emo?ional sau n primele ore dup?trezire

Clasa III Limitare marcat? a activit??ilor zilnice obi?nuiteAngin? la urcatul a dou? etaje*

Clasa IV Incapacitatea de a efectua orice activitate zilnic? sau angin? derepaus

*Echivalentul a 100-200 m.

C.2.1.3. Factorii de risc n APSCaseta 3. Factorii de risc n APS? Nivelul TA sisolice ?i diastolice? Dislipidemia:

? Colesterol total > 5 mmol/l (190 mg/dl)sau

? LDL-colesterol > 3 mmol/l (115 mg/dl)sau

? HDL-colesterol: B < 1mmol/l (40 mg/dl), F < 1,2 mmol/l (46 mg/dl)sau

? Trigliceride >1,7 mmol/l (150 mg/dl)? Glicemia a jeun > 5,6 mmol/l? Fumatul? Vrsta naintat?? Istoricul familial de afec?iune cardiovascular? [12, 16]


14

C.2.1.4. Diagnosticul ?i evaluareaDiagnosticul ?i evaluarea APS implic?:

1. evaluarea clinic?;2. testele de laborator;3. investiga?iile cardiace specifice (noninvazive sau invazive).

C.2.1.4.1. Anamneza. Examenul clinicCaseta 4. Anamneza. Examenul clinic

Anamneza pacientului cu APS presupune intervievarea minu?ioas? despre factorii de riscprezen?i tabagismul, debutul durerii, caracterul, durata, rela?ia cu efortul, r?spunsul laadministrarea nitra?ilor. De asemenea, se va acorda aten?ie simptomelor asociate ca dispneea,fatigabilitatea, astenia general? etc. Examenul clinic trebuie orientat spre evaluarea diagnosticul diferen?ial al durerii toracice ?iprezen?a comorbidit??ilor (HTA, DZ, dislipidemie).

C.2.1.4.1.1. Angina pectoral? tipic?. Simptome ?i semneCaseta 5. Angina pectoral? tipic?. Durerea- Localizare: de regul?, n regiunea toracic? anterioar?, retrosternal, dar poate fi resim?it? n orice

regiune de la epigastru pn? n mandibul?? ?i din?i, interscapulovertebral sau n bra?e ?i mai jos,pn? la degete.

- Caracter: adesea descris? ca presiune, ap?sare, greutate, uneori strangulare, constric?ie sauarsur?. Severitatea discomfortului variaz? mult ?i nu este legat? de severitatea bolii coronarienesubiacente.

- Durata: 5-10 minute n majoritatea cazurilor.- Rela?ia cu efortul: simptomatologia se accentueaz? la cre?terea gradului de efort, de exemplu,

mersul pe un plan nclinat, ?i dispare rapid n cteva minute, cnd factorul cauzal este nl?turat. Lafel, exacerbarea simptomatologiei poate ap?rea dup? o mas? copioas? sau la primele ore aledimine?ii.

- ??spunsul la nitra?i: nitra?ii administra?i sublingual sau per oral determin? remiterea rapid? aanginei, un r?spuns rapid similar apare ?i la mestecarea comprimatelor de Nifedipin?.

- Simptome asociate: dispnee, fatigabilitate, sl?biciune, grea??, nelini?te [8, 14].

C.2.1.4.2. Diagnosticul diferen?ial. Durerea nonanginoas? Caseta 6. Durerea nonanginoas?:

- lipsesc caracteristicile descrise n caseta precedent?;- poate implica doar o por?iune limitat? la nivelul hemitoracelui stng;- dureaz? ore sau chiar zile;- n mod normal nu este ameliorat? de administrarea NTG (de?i acest fenomen poate s? apar?

n cazul spasmului esofagian);- poate fi provocat? la palpare.

C.2.1.4.2.1. Angina atipic?C.2.1.4.2.1.1. Angina pectoral? vasospastic?/variant?

Caseta 7. Angina pectoral? vasospastic?/variant?Angina pectoral? vasospastic?, este determinat? de obstruc?ia dinamic? a arterelor coronare, care

pot fi angiografic normale sau stenozate sever.Pacien?ii cu angin? pectoral? vasospastic? sau cu variant? prezint? durere localizat? tipic, ce

survine n repaus. Aceste caracteristici ale durerii sunt frecvent determinate de spasmul coronarian,n special cnd durerea se produce noaptea ?i n primele ore ale dimine?ii. Termenul de angin?pectoral? vasospastic? sau variant? poate fi utilizat pentru a descrie aceste simptome, dar se


15

ntrebuin?eaz?? ?i termenul de angin? Prinzmetal. Acesta din urm? se mai caracterizeaza prinsupradenivelarea de segment ST, bine documentat? n timpul durerii toracice determinate despasmul coronarian [14, 27].

C.2.1.4.2.1.2. Sindromul X coronarianCaseta 8. Sindromul X coronarianDiagnosticul Sindromului X coronarian se stabile?te n baza triadei:

1. Angina tipic? indus? de efort (cu sau f??? angin? adi?ional? de repaus ?i dispnee).2. Test de efort ECG sau alt test de stres imagistic pozitiv.3. Artere coronare normale [3, 14].

C.2.1.4.2.1.3. Ischemia miocardic? silen?ioas?Caseta 9. Ischemia miocardic? silen?ioas?

Pacien?ii cu ischemie silen?ioas? (asimptomatic?) pot fi repartiza?i n trei categorii:Tipul I. BC poate fi sever? ns? pacien?ii sunt absolut asimptomatici. Ace?ti bolnavi nu fac

niciodat? angin?, nu au dureri nici chiar n timpul IM. Pacien?ii cu ischemie silen?ioas?, tip I, pot ficonsidera?i ca avnd defectat sistemul de avertisment anginal.

Tipul II. Aceasta forma se nregistreaz? la bolnavii cu infarct miocardic documentat nanamnestic.

Tipul III. Este cea mai frecvent? form?. Se nregistreaz? la bolnavii cu angin? instabil?,angin? Prinzmetal ?i pna la 1/3 din cei cu APS. Pacien?ii cu aceast? form? de ischemie silen?ioas?prezint? unele episoade de ischemie, asociate cu ?i f??? discomfort toracic acestea fiind episoadede ischemie silen?ioas? [7].

Episoadele de ischemie miocardial?, fie ele simptomatice sau nu, au o importan?? majorapentru prognostic. La pacien?ii asimptomatici (tip I), prezen?a subdenivel?rii segmentului STindus? de efort prezice o cre?tere de 4-5 ori a mortalit??ii cardiace, n compara?ie cu pacien?ii f???aceste schimb?ri.

C.2.1.4.2.1.4. Angina pectoral? refractar?

C. 2.1.4.2.2. Subgrupurile specialeC. 2.1.4.2.2.1. Particularit??ile anginei pectorale stabile la femei

Caseta 11. Particularit??ile APS la femeiAngina pectoral? stabil? este frecvent prima manifestare a bolii coronariene la femei, iar IM sau

moartea subit? cea mai frecvent? manifestare la b?rba?i. Inciden?a APS cre?te la femei n perioadapostmenopauz?. Sindromul X, angina microvascular???i vasospasmul coronarian sunt mai frecventatestate la femei.

Caseta 10. Angina pectoral? refractar?Angina pectorala cronic? refractar? poate fi definit? ca un diagnostic clinic bazat pe prezen?a

simptomelor de angin? stabil?, datorit? ischemiei care nu poate fi controlat? de combina?ia dintreterapie medicamentoas?, by-pass??i interven?ii percutane. Vor fi excluse cauzele non-cardiace aledurerii retrosternale ?i o consulta?ie psihiatric? poate fi luat? n considera?ie. Angina cronic?refractar? necesit? optimizarea tratamentului medical utiliznd diferite medicamente n dozamaxim? tolerat? [14].

Motivele pentru care revascularizarea nu este posibil?:1. anatomie specific? a vaselor coronare (nepretabial?);2. unul sau mai multe grafturi anterioare ?i/sau proceduri de revascularizare percutanat?

coronar?;3. lipsa func?ion?rii normale a grafturilor;4. boli extracardiace care cresc morbiditatea ?i mortalitatea perioperatorie;5. vrsta avansat? n combina?ie cu ace?ti factori.


16

Rezultate fals pozitive la testul ECG de efort mai frecvent se determina la femei (3867%) vs??rba?i (744%), de aceea pentru diagnosticul APS se prefera examenele imagistice(ecocardiografia de stres farmacologic? sau de efort) vs testul de efort standard [14].

C. 2.1.4.2.2.2. Particularit??ile APS la pacien?ii cu diabet zaharatCaseta 12. Particularit??ile APS la pacien?ii cu diabet zaharat

Att DZ insulinodependent (tip 1) ct ?i DZ noninsulinodependent (tip 2) se asociaz? cu un risccardiovascular crescut. Mortalitatea cardiovascular? este crescut? de trei ori, la b?rba?ii diabetici, ?ide dou? pn? la cinci ori, la pacientele diabetice vs persoanele nondiabetice de aceea?i vrst?.Inciden?a bolilor CV este cu att mai mare cu ct nivelul glicemiei este mai ridicat.

Prevalen?a ischemiei silen?ioase este crescut? la pacien?ii cu diabet.Perturb?rile metabolice n DZ favorizeaz? progresia aterosclerozei conducnd la o boal?

cardiovascular?, cu afectare multivascular???i cu restenoz?. Strategiile curente pentru optimizareatratamentului pacien?ilor diabetici sunt axate pe ob?inerea unui control bun al glicemiei,dislipidemiei, bolii renale, obezit??ii ?i a fumatului. Patologia CV este responsabil? de 80% dindecese la bolnavii cu DZ, deaceea la ace?ti pacien?i diagnosticul ?i tratamentul agresiv se vaefectua precoce. Acest lot de bolnavi vor beneficia de tratament cu nitra?i, beta-adrenoblocante,antagonisti de calciu, statine, anti-plachetare ?i proceduri de revascularizare similare cu pacientiinon-diabetici. n plus, IECA sunt indica?i pacien?ilor diabetici cu BC stabilit? [14, 15].

C. 2.1.4.2.2.3. Particularit??ile anginei pectorale stabile la vrstniciCaseta 13. Particularit??ile APS la vrstnici

La persoanele cu vrsta de > 75 de ani mai frecvent se determina stenoza trunchiului artereicoronare, boala trivascular?? ?i disfunc?ia VS. Reducerea nivelului de activitate fizic?? ?i vrstaavansat? influen?eaz? aprecierea mai slab? a simptomelor de ischemie. Algoritmul investiga?iilorobligatorii va include: testul ECG de efort (ar trebui s? fie testul ini?ial n evaluarea pacien?ilorvrstnici), test imagistic de stres (n caz dac? pacientul nu poate efectua exerci?iul fizic) ?iarteriografie coronarian?.

Tratamentul medicamentos va fi mai complex la vrstnici. La ace?ti pacien?i medica?ia anti-anginala si hipolipemianta este eficient? n reducerea simptomelor ?i mbun????esc prognosticul.Beneficiile n urma tratamentului medicamentos, invaziv ?i chirurgical sunt similare cu cele lapacien?ii tineri [14].

C.2.1.4.3. Testele de laboratorCaseta 14. Teste de laborator recomandate pentru evaluarea ini?ial? a APS

Obligatoriu:1. Profilul lipidic, incluznd colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol ?i TG.2. Glicemia jeun.3. Hemoleucograma complet?, cu hemoglobin???i cu num?rul de leucocite.4. Creatinina.

Dac? sunt indica?ii n baza evalu?rii clinice:1. Markeri de necroz? miocardic? dac? sunt dovezi de instabilitate clinic? sau SCA.2. Determin?ri hormonale tiroidiene.3. Test de toleran?? la glucoz?.

Op?ional:1. Proteina C-reactiv?.2. Lipoproteina A, ApoA ?i ApoB.3. Homocisteina*.4. HbA1c.5. NT-BNP*.


17

Caseta 15. Recomand?ri pentru evaluarea corect? a lipidogramei1. Varia?iile importante pentru valorile lipidelor plasmatice necesit? efectuarea ctorva determin?ri,

pentru a se considera valoarea medie.2. Colectarea sngelui pentru aprecierea colesterol total ?i HDL-colesterol nu necesit? o perioad? de

foame, pe cnd determinarea TG va fi efectuat? doar dup? 12-14 ore de post (cu excep?ia apei).3. Valorile lipidelor plasmatice nu sunt veridice n cadrul unei maladii acute sau al unui traumatism.4. Este necesar controlul nivelului lipidelor dup? cteva s?pt?mni de la maladia acut? febril?? ?i la

cel pu?in 3 luni dup? un traumatism, interven?ie chirurgical? sau maladie important?.5. Valorile colesterolului ?i ale TG deseori sunt exprimate n mg/dl, pentru transferarea de la mg/dl

la mmol/l se va aplica formula: colesterol n mmol/l = colesterol n mg/dl x 0,026 TG n mmol/l = TG n mg/dl x 0,0114

Indica?ii pentru testele sangvine n reevaluarea de rutin? la pacien?ii cu APSProfilul lipidic ?i glicemie a jeun, la 3 - 6 luni [9, 10].

C.2.1.4.4. Investiga?iile cardiace noninvaziveCaseta 16. Radiografia toracic?Indica?ii:1. Radiografie toracic? la pacien?ii, cu insuficien?? cardiac? suspectat?.2. Radiografie toracic? la pacien?ii, cu semne clinice de boal? pulmonar?.

Prezen?a cardiomegaliei, a congestiei pulmonare, a dilat?rii atriale sau a calcific?rilor cardiacese coreleaz? cu prognostic mai pu?in favorabil.

Caseta 17. ECG de repausECG de repaus se va efectua pentru evaluarea diagnostic? ini?ial? a APS n cazul:

1. Absen?ei durerii (f??? durere).2. n timpul episodului de durere (dac? este posibil).3. ECG de rutin? periodic n absen?a modific?rilor clinice.

Caseta 18. Indica?iile test?rii ECG de efort n evaluarea diagnostic? ini?ial? a APSObligatoriu:

1. Pacien?i cu simptome de angina ?i probabilitate pretest de CI n func?ie pe vrst?, sex ?i desimptome, doar dac? nu poate efectua efort sau prezint? modific?ri ECG care fac ECG-ulneinterpretabil.

Op?ional:1. Pacien?i cu subdenivelare de ST ? 1 mm pe ECG de repaus sau care iau Digoxin? (nivel de

eviden?? B).2. La pacien?ii cu probabilitate pretest de boal? sc?zut? (< 10%) n func?ie pe vrst?, sex ?i de

simptomatologie [1, 14, 20].

Caseta 19. Testul de efort ECG. Criteriile de apreciere a testului ECG de efort pozitiv1. Subdenivel?ri sau supradenivel?ri de segment ST, descendente sau orizontale (? 1 mm (0,1

mV) la ? 60-80 msec de la sfr?itul complexului QRS), n special cnd aceste modific?ri suntnso?ite de dureri toracice sugestive de angin? pectoral?, apar la efort redus n timpul primelorstagii de efort ?i persist? mai mult de 3 minute dup? terminarea testului.

2. Reducerea TA sistolice sau lipsa cre?terii TA la efort.3. Aritmii ventriculare n timpul efortului.

n evaluarea semnifica?iei testului, vor fi luate in considera?ie nu numai modific?rile ECG, dar?i intensitatea efortului, cre?terea alurii ventriculare ?i r?spunsul TA, recuperarea alurii ventricularedup? exerci?iu ?i contextul clinic.


18

Caseta 20. Indica?ii pentru oprirea testului de efort? Limitare influen?at? de simptome; de exemplu, durere, oboseal?, dispnee ?i claudica?ie.? Combina?ie de simptome cum ar fi durerea n asociere cu subdenivelarea sau supradenivelarea desegment ST (? 1 mm (0,1 mV), aritmie supraventricular? sau ventricular?, sc?derea TA sistolice >10 mm Hg, hipertensiune marcat? (> 220 mm Hg pentru TA sistolic? sau > 115 mm Hg pentru TAdiastolic?).

Subdenivelare de ST > 2 mm poate fi considerat? ca o indica?ie relativ? de ntrerupere atestului, iar > 4 mm este o indica?ie absolut? pentru oprirea testului.? Atingerea frecven?ei cardiace ?int? (submaximale) constitue un motiv de ntrerupere a testului lapacien?i cu toleran?? la efort excelent? care nu sunt obosi?i ?i mai pot continua efortul [1, 14].Complica?iile testului de efort:

- aritmii severe;- infarct miocardic (mai rar);- moarte subit? (mai pu?in de 1 la 2500 de teste).

Testul ECG de efort nu este informativ n prezen?a:? BRS;? ritm de pace-maker;? sindrom WPW.

Rezultatele fals-pozitive sunt mai frecvente la pacien?ii cu ECG de repaus modificat:? n prezen?a hipertrofiei ventriculare stngi;? tulbur?ri electrolitice;? modific?ri de conducere intraventriculare;? administrarea glicozizilor cardiaci.

Testul ECG de efort este mai pu?in sensibil ?i specific la femei.

Caseta 21. Contraindica?ii absolute pentru testul de efort ECG:? IM acut (< 2 zile).? Angin? instabil? cu risc nalt.? Insuficien?? cardiac? congestiv?.? Aritmie cardiaca necontrolabil? simptomatic? sau cu compromitere

hemodinamic?.? Bloc AV, gradele II ?i III.? Miocardit? acut?.? Pericardit? acut?.? Stenoz? aortic? sever?.? Cardiomiopatie hipertrofic? obstructiv? sever?.? HTA necontrolabil?.? Disec?ie de aort?.? Embolism pulmonar acut [1, 14].

Caseta 22. Criteriile testului de efort neconcludent:- atingerea < 85% din FCC maxim? n absen?a simptomelor sau a ischemiei;- capacitatea de efort este limitat? de probleme ortopedice sau noncardiace;- modific?rile ECG nu sunt caracteristice (echivoce);- testul normal la pacien?ii afla?i la medica?ie antiischemic? nu exclude BC .

Caseta 23. Indica?ii pentru testul ECG de efort ca reevaluare de rutin? la pacien?ii cu APS:1. Testul ECG de efort, periodic repetat n absen?a modific?rilor clinice.


19

Caseta 24. Testul de efort n combina?ie cu imagisticaTehnicile imagistice de stres includ ecocardiografia ?i scintigrafia de perfuzie. Ambele pot

fi folosite n combina?ie fie cu stresul de efort sau stresul farmacologic.

Caseta 25. Avantajele tehnicilor imagistice de stres vs testele de efort ECG:1. Performan?a de diagnostic superioar? pentru detec?ia BC.2. Capacitatea de a cuantifica ?i a localiza ariile de ischemie.3. Posibilitatea de a furniza informa?ii cu valoare diagnostic? n prezen?a ECG, cu modific?ri

de repaus.4. Informative n cazul pacien?ilor care nu pot efectua efortul fizic.5. Preferate la pacien?ii cu angoplastie n antecedente sau by-pass din cauza capacit??ii lor

superioare de a localiza ischemia.Testele imagistice de stres negative definesc pacien?ii cu un risc cardiac sc?zut.

Caseta 26. Testul de efort ?i EcoCG EcoCG de stres prin efort (exerci?iu) a fost dezvoltat? ca o alternativ? la testul de efort clasic

?i ca investiga?ie adi?ional?, pentru a stabili prezen?a sau localizarea ?i extensiunea ischemieimiocardice n timpul stresului.

Caseta 27. Testul de efort ?i scintigrafia miocardic? de perfuzieTrasorii radioactivi cei mai folosi?i sunt Th201 ?i Tc99m n asociere cu SPECT, sau n

combina?ie cu un test de efort limitat de simptome efectuat fie pe covor rulant sau pe biciclet?ergometric?.

Hipoperfuzia miocardic? este caracterizat? de o captare redus? a trasorului n timpul stresului vscaptarea n repaus. Captarea crescut? a trasorului n cmpurile pulmonare identific? pacien?ii cu BCsever?, asociat? cu disfunc?ia ventricular? indus? de stres. Perfuzia SPECT ofer? o predic?ie cu ospecificitate ?i cu o sensibilitate mai mare pentru prezen?a BC dect testul de efort ECG.

Caseta 28. Testul farmacologic de stres asociat cu tehnicile imagistice Testul de stres farmacologic, asociat fie cu scintigrafia de perfuzie, fie cu EcoCG, este

indicat bolnavilor care nu pot depune efort fizic sau poate fi folosit ca alternativ? la testul deefort. Exist? dou? modalit??i de a ob?ine aceasta:

1. Infuzia de medicamente simpatomimetice cum este Dobutamina, n doze progresiv crescnde,care cresc consumul miocardic de oxigen ?i mimeaz? efectul exerci?iului fizic.

2. Infuzia de vasodilatatoare coronariene (de exemplu, Adenozina sau Dipiridamol) care determin?apari?ia unui contrast, hemodinamic semnificativ, ntre regiunile irigate normal ?i regiunileirigate de artere coronariene stenozate, unde perfuzia va cre?te mai pu?in sau poate chiar s?scad? (fenomen de furt coronarian) [6, 14].

Caseta 29. Precau?ii n cazul efectu?rii testului farmacologic de stres? Pacien?ii selecta?i pentru administrarea vasodilatatoarelor coronariene (Adenozin? sau

Dipiridamol) s? nu administreze deja Dipiridamol cu scop antiagregant sau n alte scopuri.? Evitarea cofeinei cu 12-24 de ore naintea studiului, deoarece interfereaz? cu metabolismul

acestor substan?e.? Adenozina poate precipita bronhospasmul la indivizii astmatici, n astfel de cazuri Dobutamina

poate fi folosit? ca alternativ?.? Dobutamina nu produce cre?terea fluxului coronarian adecvat stresului vasodilatator,

reprezentnd o limitare pentru scintigrafia de perfuzie. Astfel, pentru aceast? tehnic?Dobutamina va fi rezervat? pacien?ilor care nu pot depune efort fizic sau au o contraindica?iepentru testul cu vasodilatatoare.


20

Caseta 30. Imagistica prin stres este important?? n evaluarea pacien?ilor cu probabilitate mic? pretest de boal?, n special femeilor, atunci cnd

testul de efort este neconcludent.? n selectarea leziunilor pentru revascularizare.? n evaluarea ischemiei dup? revascularizare.

Caseta 31. Indica?ii pentru folosirea testului de efort cu tehnicile imagistice (fie EcoCG sau scintigrafia) n evaluarea diagnostic? ini?ial? a APS

1. Pacien?i cu modific?ri pe ECG-ul de repaus, BRS, subdenivelare de ST > 1mm, ritm de pace-maker sau WPW care mpiedic? interpretarea corect? a modific?rilor ECG n timpul stresului.

2. Pacien?i cu ECG de efort neconcludent, dar cu toleran?? la efort rezonabil?, care nu auprobabilitate mare de BC ?i la care exist? nc? dubii diagnostice.

3. Pacien?i cu revascularizare anterioar? (angioplastie sau by-pass), la care localizarea ischemieieste important?.

4. Ca o alternativ? la ECG-ul de efort, acolo unde resursele financiare o permit.5. Ca o alternativ? la ECG-ul de efort la pacien?ii cu probabilitate mica pretest de boal?, cum sunt

femeile cu dureri toracice atipice.6. Pentru a evalua severitatea func?ional? a leziunilor intermediare la arteriografia coronarian?.7. Pentru localizarea ischemiei atunci cnd se planific? op?iunile de revascularizare la pacien?ii care

au efectuat deja arteriografia coronarian? [28].

Caseta 32. Indica?ii pentru folosirea stresului farmacologic cu tehnicile imagistice (fie EcoCGsau scintigrafia) n evaluarea diagnostic? ini?ial? a APS la bolnavii ce nu pot efectua efortfizic

Vezi indicatiile pentru folosirea testului de efort cu tehnicile imagistice.

Caseta 33. Rezonan?a magnetic? nuclear? (cardiac?) de stresTestarea prin RMN asociat? cu infuzia de Dobutamin? poate fi utilizat? pentru a detecta

anomalii de mi?care a pere?ilor cardiaci induse de ischemie. Rata evenimentelor CV este redus?cnd RMN cu Dobutamin? este normal?.

Caseta 34. Ecocardiografia de repaus. Indica?iile pentru folosirea EcoCG ca evaluare ini?ial? de diagnostic pentru APS

1. Pacien?ii cu ausculta?ie anormal? sugestiv? de boal? cardiac? valvular? sau cardiomiopatiehipertrofic?.

2. Pacien?ii suspecta?i de insuficien?? cardiac?.3. Pacien?ii cu IM n antecedente.4. Pacien?ii cu BRS, unde Q sau alte modific?ri ECG patologice, inclusiv hipertrofie

ventricular? stng?.

Caseta 35. Monitorizarea ECG ambulatorie (Holter ECG). Indica?ii pentru monitorizarea ECG ambulatorie pentru evaluarea diagnostic? ini?ial? a APS

1. APS asociat? cu aritmie suspectat?.2. Suspectarea anginei pectorale vasospastice.

Caseta 36. Tomografia computerizat?. Indica?ii pentru folosirea angiografiei prin TC n APSOp?ional:

1. Pacien?i cu o probabilitate pretest de boal? mic? (< 10%), cu un test ECG de efort sau testimagistic de stres neconcludent.

Angiografia prin rezonan?? magnetic?:1. Nu este recomandat? pentru practica clinic? de rutin? n evaluarea diagnostic? a APS.


21

C.2.1.4.5. Tehnicile invazive pentru evaluarea anatomiei coronarieneCaseta 37. Arteriografia coronarian?

Arteriografia coronarian? de?ine o pozi?ie fundamental? n investigarea pacien?ilor cu anginapectoral? stabil?, furniznd informa?ii corecte cu privire la anatomia coronarian?, cu identificareaprezen?ei sau a absen?ei stenozei intracoronariene, define?te op?iunile terapeutice (eligibilitateapentru tratament medicamentos sau revascularizare miocardic?) ?i determin? prognosticul. Ratacomplica?iilor majore asociate cu cateterizarea diagnostic? de rutin? variaza de la 1 ?i 2%. Ratadecesului, IM sau accidentului vascular cerebral este aproximativ de 0,1-0,2% [14, 17].

Caseta 38. Indica?iile pentru efectuarea arteriografiei coronariene n scopul stabilirii diagnosticului de APS

1. APS sever? (Clasa 3 sau mai mult a Clasific?rii Societ??ii Canadiene de BoliCardiovasculare), cu o probabilitate nalt? pretest de boal?, ndeosebi dac? simptomele nu??spund la tratament medicamentos.

2. Supravie?uitorii unei opriri cardiace.3. Pacien?ii cu aritmii ventriculare severe.4. Pacien?ii trata?i anterior prin revascularizare miocardic? (angioplastie, by-pass) care dezvolt?

recuren?? timpurie sau angin? pectoral? moderat? sau sever?.5. Pacien?ii cu un diagnostic neconcludent la testarea noninvaziv? sau rezultate contradictorii

provenite din diverse metode noninvazive, afla?i n risc intermediar sau nalt de BC.6. Pacien?ii cu un risc crescut de restenoz? dup? angioplastie, dac? aceasta a fost efectuat? la

nivelul unei leziuni cu localizare prognostic? nefavorabila [14, 17].

Caseta 39. Rezerva coronarian? vasodilatatoare ?i m?surarea rezervei frac?ionale a presiuniide flux intracoronarian *

Ambele tehnici (RCV, RFF) implic? inducerea hiperemiei (vasodilata?iei coronariene) prininjectarea intracoronarian? a vasodilatatoarelor.

RCV reprezint? raportul dintre viteza fluxului n condi?ii de hiperemie ?i cel din condi?iabazal?, reflectnd rezisten?a la flux a arterelor epicardice ?i restul patului coronarian. Estedependent att de microcircula?ie, ct ?i de severitatea leziunilor la nivelul arterelor epicardice.

RFF este calculat? ca raportul ntre presiunea distal? coronarian???i presiunea n aort? m?surat?n timpul hiperemiei maxime. O valoare normal? pentru RFF este de 1,0, indiferent de statusulmicrocircula?iei, ?i o RFF 0,75), care nu au nevoie derevascularizare ?i pacien?ii care necesit? revascularizare (RFF < 0,75) [14].

Caseta 40. Ultrasonografia intracoronarian?*Ultrasonografia intracoronarian? permite ob?inerea imaginilor din interiorul vaselor coronariene

prin trecerea unui cateter cu ultrasunete prin lumenul coronarian. Ultrasonografia intravascular?permite:

? ??surarea cu acurate?e a diametrului lumenului coronarian;? evaluarea leziunilor excentrice, a remodel?rii ?i cuantificarea depozitelor de aterom?i de calciu;

? evaluarea detaliat? a leziunilor ?int? posibile de a fi tratate interven?ional;? plasarea stent-urilor, pozi?ia ?i expansiunea lor;? determinarea vasculopatiei de transplant.

Tehnologia a adus avantaje, n ceea ce prive?te informa?iile despre placa aterosclerotic?? ?i


22

progresia ei, oferind o evaluare cantitativ?? ?i calitativ? a anatomiei coronariene substan?ialmbun????it? comparativ cu arteriografia de contrast ?i, f??? ndoial?, are un rol important nevaluarea clinic? specializat?, n special n ceea ce prive?te interven?ia pe arterele coronare. Totu?ieste o investiga?ie utilizat? adecvat n condi?ii clinice specifice ?i n scop de cercetare mai multdect ca o prim? linie de investiga?ie pentru BC [14].

Caseta 41. Indica?ii privind testele diagnostice la pacien?ii cu angin? pectoral?vasospastic?Obligatoriu:

1. ECG n timpul anginei pectorale, dac? este posibil.2. Arteriografie coronarian? la pacien?ii cu durere toracic? caracteristic?, episodic???i modific?ri

de segment ST, care se remit la administrarea de nitra?i ?i/sau de antagoni?ti ai canalelor decalciu, pentru a determina extinderea BC.

Op?ional:1.Teste de provocare intracoronarian? pentru a identifica spasmul coronarian la pacien?ii cu

aspect normal sau leziuni nonobstructive la examenul coronarografic ?i tablou clinic despasm coronarian.

2. Monitorizare ambulatorie a segmentului ST pentru a eviden?ia devia?iile de segment ST [14,27].

Caseta 42. Indica?ii pentru investiga?ii la pacien?ii cu sindromul X coronarianObligatoriu:

1. EcoCG de repaus la pacien?ii cu angin? pectoral?? ?i artere coronare normale sau f???obstruc?ie, pentru a stabili prezen?a hipertrofiei ventriculare stngi ?i/sau disfunc?ia diastolic?.

Op?ional:1. Acetilcolina intracoronarian n timpul arteriografiei coronariene, dac? arteriografia este

normal? aparent, pentru a stabili rezerva de flux coronarian dependent? de endoteliu ?i de aexclude vasospasmul.

2. Ecografie intracoronarian?, RCV sau RFF, pentru a exclude leziunile obstructive nedecelate,dac? aspectul angiografic este mai mult sugestiv pentru leziune non-obstructiv?, dectcomplet normal, iar tehnicile imagistice de stres au identificat o arie extins? de ischemie.

Caseta 43. Investiga?ii pentru identificarea ischemiei silen?ioaseObligatoriu:

1. Monitorizarea ECG ambulatorie.2. Testul de efort.

C.2.1.4. 6. Stratificarea riscului la bolnavii cu APS

Stratificarea riscului la bolnavii cu APS este necesar? pentru identificarea bolnavilor curisc nalt pentru deces CV estimat la 1 an; astfel, ace?ti pacien?i vor beneficia de tratamenttimpuriu agresiv att medicamento, ct ?i prin revascularizare [4, 14].

Caseta 44. Stratificarea riscului la bolnavii cu APS se bazeaz? pe:1. Evaluarea clinic?.2. Stres-testele.3. Func?ia VS.4. Anatomia patului coronarian.Acestea pot fi evaluate prin intermediul:? Anamnesticului.? Evalu?rii clinice ?i de laborator.? Tehnicilor noninvazive:


23

? ECG n repaus;? testul de efort (pentru pacien?ii care pot efectua efort fizic);? EcoCG cu Dobutamin? (pentru pacien?ii care nu pot efectua efort fizic);? EcoCG n repaus ?i la efort (stratificarea riscului prin utilizarea func?iei

ventriculare);? scintigrafiei de perfuzie la efort.

? Tehnicilor invazive:? Arteriografie coronariana.? Ultrasonografie intracoronarian?.

Istoricul clinic, examinarea fizic?, electrocardiograma ?i rezultatele testelor de laborator ofer?informa?ii prognostice foarte importante n faza ini?ial? a evalu?rii pacien?ilor, astfel, acestea potmodifica riscul estimat.

C.2.1.4.6.1. Stratificarea riscului la bolnavii cu APS n baza semnelor clinice ?i ECG derepaus

Caseta 45. Grupul pacien?ilor cu risc crescut pentru evenimente CV include? DZ? HTA? fumatul curent? colesterolemia (netratat? sau persistent? pe fundal de tratament)? vrsta avansat?? bolile vasculare periferice (carotidiene sau a membrelor inferioare)? antecedente de IM? prezen?a simptomelor ?i a semnelor de insuficien?? cardiac? (care reflect? disfunc?ia de VS)? paternul (debut recent sau progresie) ?i severitatea APS; n special, n absen?a r?spunsului la

tratament

Caseta 46. Semne ECG pentru identificarea bolnavilor cu risc avansat pentru evenimente CV? semne ECG de IM vechi? BRS complet? hemibloc anterior stng? HVS? bloc AV, gradele IIIII? fibrila?ie atrial?

Apari?ia anginei pectorale la efort sau repaus, frecven?a acceselor anginoase n 24 de ore ?imodific?rile ECG n repaus sunt predictori independen?i ai supravie?uirii, n general, ?i aisupravie?uirii f??? IM. Ace?ti indici pot fi combina?i ntr-un scor simplu de prezicere aprognosticului, n special, n primul an dup? evaluare. Efectul scorului anginei pectorale asupraprognosticului dispare la 3 ani ?i este maxim cnd func?ia ventricular? este p?strat?. Actualmente scorul APS poate fi calculat conform criteriilor Duke, n scopul identific?riipacien?ilor cu risc nalt pentru deces CV la 1 an (Anexa 2).

C.2.1.4.6.2. Stratificarea riscului prin testul de stres ?i a tehnicilor imagistice de stres

Alegerea tipului de test stres se bazeaz? pe ECG de repaus, capacitatea fizic? de a efectuaefort, experien?a local???i tehnologiile disponibile.


24

Testul de efort ECGPentru aprecierea riscului CV n baza testului de efort se calculeaza Scorul Duke, ce este

reprezentat de diferen?a dintre timpul de exerci?iu n minute minus (de 5 ori devia?iasegmentului ST n mm) minus (de 4 ori indexul anginei, care are valoare 0 n absen?a anginei?i 1, dac? apare angina ce nu determin? oprirea testului) sau de 8 ori indexul anginei care arevaloare 2, dac? angina determin? oprirea testului).

Scorul Duke la testul de efort pe covor rulantTimp de exerci?iu n minute NSubdenivelarea ST, mm * 5 -nAngina pectoral?, care nu determin? oprirea testului * 4 -nAngina pectoral? care opre?te testul * 8 -nRisc Mortalitatea la 1 anRisc sc?zut ? 5 0,25%Risc mediu 4 -10 1,25%Risc nalt ? - 11 5,25%

(De exemplu, 7 min (2mm * 5) (4 * 1) = -7, corespunde riscului mediu echivalent cu 1,25% mortalitate la 1 an.)Combina?ia efort ?i parametrii clinici, cu sau f??? folosirea scorurilor, cum ar fi scorul Duke,

s-a dovedit a fi o metod? eficient? de diferen?iere dintre grupurile cu risc nalt ?i cele cu riscsc?zut ntr-o popula?ie, care se prezint? cu BC cunoscut? sau suspectat? [1, 13, 19].

Caseta 47. Indica?ii privind stratificarea riscului prin test de efort ECG la pacien?ii cu APS, care pot efectua efort fizic1. To?i pacien?ii, f??? modific?ri ECG de repaus semnificative la evaluarea ini?ial?.2. Pacien?ii cu BC stabil?, dup? o schimbare semnificativ? a nivelului simptomelor.3. Pacien?ii postrevascularizare cu o deteriorare semnificativ? a statutului simptomatic.

Caseta 48. Ecocardiografia de stres pentru stratificarea pacien?ilor corespunz?tor riscului de evenimente CV

Ecocardiografia de stres poate fi utilizat? pentru stratificarea pacien?ilor corespunz?torriscului de evenimente CV.

Riscul evenimentelor CV ulterioare este influen?at de num?rul de segmente cu anomalii decinetic? parietal? n repaus ?i de anomaliile de cinetic? induse de stres, cu un risc mai mare,asociat atunci cnd sunt afectate mai multe segmente n repaus ?i o cantitate mai mare deischemie este indus? de stres.

Caseta 49. Scintigrafia de perfuzie la stresScintigrafia de perfuzie cu Th201 este o metod? noninvaziv? util? de stratificare a riscului,

identificnd cu u?urin?? pacien?ii cu risc mare de deces. Imaginile normale de perfuzie la stressunt nalt predictive pentru un prognostic benign. Scintigrafia de perfuzie la stres, n norm?, esteasociat? cu o rat? de deces cardiac ?i de IM mai mic? de 1%/an, rata de deces apropiat? de cea apopula?iei generale. Singurele excep?ii apar la pacientii cu imagistic? de perfuzie normal?? ?icare fie au un scor ECG de efort crescut, fie disfunc?ie sever? de repaus a VS.

n contrast, anomaliile prezente la scintigrafia de perfuzie de stres se asociaz? cu BC sever??i cu evenimente coronariene ulterioare.

Caseta 50. Indicatori de prognostic nefavorabil:? defectele de perfuzie mari induse de stres;? defectele prezente n mai multe teritorii coronariene;? dilata?ie ischemic? tranzitorie a VS poststres;? cre?terea capt?rii pulmonare postefort sau farmacologic.


25

Caseta 51. Indica?ii privind stratificarea riscului prin imagistica de stres la efort (perfuzie sau EcoCG) la pacien?ii cu APS, care pot efectua efort fizic

1. Pacien?ii cu anomalii ECG de repaus, BRS complet, subdenivelare a segmentului ST >1mm, ritm de pace-maker sau WPW care impiedic? interpretarea corect? a modific?rilorECG n timpul stresului.

2. Pacien?i cu test de efort ECG neconcludent, dar probabilitate intermediar? sau nalt? deboal?.

3. Pacien?ii cu deteriorare simptomatic? postrevascularizare.4. Ca alternativ? la testul de efort ECG pacien?ilor unde facilit??ile, costurile ?i resursele

financiare permit.

Caseta 52. Indica?ii privind stratificarea riscului prin imagistica de stres farmacologic(perfuzie sau EcoCG) la pacien?ii cu APS

1. Pacien?ii care nu pot efectua efort fizic.2. Alte indicatii ca pentru imagistica de efort (perfuzie sau EcoCG) n APS la pacien?ii care

pot efectua efort fizic, dar unde facilit??ile locale nu includ imagistica de efort.

C.2.1.4.6.3. Stratificarea riscului prin utilizarea func?iei ventriculareFunc?ia VS este cel mai puternic predictor al supravie?uirii pentru termen lung. La pacien?ii

cu angin? pectoral? stabil? pe m?sur? ce scade FE, cre?te mortalitatea. O FE de repaus maimic? de 35% este asociat? cu o mortalitate anual? mai mare de 3%/an.Caseta 53. Indica?ii pentru stratificarea riscului prin evaluarea ecocardiografic? a func?iei ventriculare n APS

1. Ecocardiografia de repaus la pacien?ii cu IM precedent, simptome sau semne deinsuficien?? cardiac? sau modific?ri ECG de repaus.

2. Ecocardiografia de repaus la pacien?ii cu HTA.3. Ecocardiografia de repaus la pacien?ii cu DZ.4. Ecocardiografia de repaus la pacien?ii cu ECG de repaus normal, f??? IM precedent care

nu sunt considera?i pentru arteriografie coronarian?

C.2.1.4.6.4. Stratificarea riscului prin arteriografie coronarian?Riscul pentru evenimente coronariene acute la pacien?ii cu APS este influen?at de

extinderea, severitatea obstruc?iei luminale ?i de localizarea leziunii coronariene. Ace?ti indicisunt foarte importan?i pentru stratificarea riscului CV.

In baza datelor arteriografiei coronariene APS poate fi clasificat? n boal? uni-, bi-, tri-vascular? sau n leziune de trunchi coronarian stng. Pacien?ii trata?i medicamentosdemonstreaz? o supravie?uire la 12 ani de 91% la cei cu coronare normale; 74% pentrupacien?ii cu leziune univascular?; 59% pentru cei cu leziuni bivasculare; ?i 50% pentru ceicu leziuni trivasculare.

Bolnavii cu stenoze severe ale trunchiului coronarian stng au un prognostic nefavorabil,dac? sunt trata?i medicamentos. De asemenea, prezen?a leziunilor severe situate proximal lanivelul coronarei descendente anterioare reduce semnificativ rata de supravie?uire.

Atunci cnd mortalitatea cardiovascular? anual? estimat? este mai mic? sau egal? cu 1%,examinarea coronarografic? este neadecvat?. Arteriografia coronarian? este obligatorie atuncicnd riscul de mortalitate cardiovascular? este mai mare de 2%/an. Decizia privind efectuareacoronarografiei n grupul de risc intermediar (mortalitate cardiovascular? anual? de 1-2%) esteghidat? de simptomatologia pacientului, statutul func?ional, stilul de via??, ocupa?ia,comorbidit??i ?i r?spunsul la terapia ini?ial?.


26

Arteriografia coronarian? nu va fi efectuat? pacien?ilor cu APS, care refuz? procedurileinvazive, care prefer? s? evite revascularizarea, care nu sunt candida?i pentru interven?iecoronarian? percutanat? sau by-pass aortocoronarian sau la care calitatea vie?ii nu se vambun????i.

Caseta 54. Indica?ii pentru stratificarea riscului prin arteriografie coronarian? la pacien?ii cu APS

1. Pacien?ii la care s-a determinat un risc nalt de prognostic nefavorabil pe baza testelornoninvazive, chiar dac? se prezint? cu simptome de angin? pectoral? u?oare sau moderate.

2. Angina pectoral? stabil? sever? (clasa 3) n Clasificarea Societ??ii Canadiene de BoliCardiovasculare, n mod particular, dac? simptomele nu r?spund adecvat la tratamentulmedical.

3. Pacien?ii cu angin? pectoral? stabil? care sunt considera?i pentru chirurgie major? noncardiac?,n mod special chirurgie vascular? (chirurgia anevrismului aortic, by-pass femural,endarterectomie carotidian?), cu elemente de risc intermediar sau nalt de testare noninvaziv?.

4. Pacien?ii cu diagnostic dubios dup? testarea noninvaziv? sau rezultatele contradictorii alediferitelor tehnici noninvazive de evaluare.

5. Pacien?ii cu risc nalt de restenoz? dup? angioplastie coronarian?, dac? a fost realizat? ntr-ozon? important? din punct de vedere prognostic.

C.2.1.4.7. TratamentulC.2.1.4.7.1. Tratamentul nonfarmacologic al APSCaseta 55. Modificarea stilului de via????i a factorilor de risc1. Informarea pacientului ?i a persoanelor apropiate despre factorii de risc ?i despre substratul

morfologic al APS, implica?iile diagnosticului ?i ale tratamentului. n cazul atacului acut,pacien?ii vor fi informa?i s? stopeze rapid activitatea care a declan?at angina pectoral?, s???mn? n repaus ?i, la necesitate, s? administreze NTG sublingual pentru remiterea acut? asimptomelor.

Dac? n repaus angina pectoral? persist? > 10-20 min ?i/sau nu r?spunde la nitra?isublingual, pacien?ii vor apela urgent la ajutorul medical calificat (AMU).

2. Descurajarea fumatului, avnd n vedere c? este cel mai important factor de risc reversibil ngeneza BC la mul?i pacien?i.

3. Pacien?ii vor fi ncuraja?i s? adopte dieta Mediteranean? care include: vegetale, legume,fructe, sucuri, cereale neprelucrate, lactate degresate, pe?te ?i reducerea cantit??ii de c?rnuribogate n gr?simi saturate. Intensitatea schimb?rilor necesare din diet? pot fi ghidate denivelul LDL-colesterolului ?i de alte modific?ri ale profilului lipidic. Alcoolul consumat ndoze moderate poate fi benefic, dar consumul excesiv este d?un?tor, n special la pacien?iicu hipertensiune arterial? sau cu insuficien?? cardiac?.

4. Activitatea fizic? n limitele toleran?ei pacientului (minim 30 min 3 sau 4 ori/s?pt?mn?) vafi ncurajat?, deoarece cre?te capacitatea de efort, reduce simptomele, are un efect favorabilasupra greut??ii, profilului lipidic, TA, toleran?ei la glucoz?? ?i sensibilit??ii ?esuturilor lainsulin?.

5. Folosirea diferitelor tehnici de relaxare ?i a altor metode de control al stresului cu scop denl?turare a factorilor psihologici.

6. Pacien?ii cu APS pot conduce automobilul, cu excep?ia transportului comercial public sau avehiculelor grele.

7. Activitatea sexual? poate declan?a angina pectoral?. Aceasta nu va fi prea solicitant? fizicsau emo?ional. NTG administrat? anterior actului sexual poate fi de folos.

8. Va fi realizat? evaluarea factorilor fizici ?i psihologici implica?i n activitatea profesional? asubiectului afectat [9, 12, 14, 25].


27

Caseta 56. Acizii gra?i 3-Omega1. Uleiul de pe?te bogat n acizi gra?i 3-omega (acizii gra?i n-3 polinesatura?i) este eficient n

reducerea hipertrigliceridemiei.2. Bolnavii cu risc nalt vor beneficia de administrarea unei capsule de ulei de pe?te zilnic,

care, prin ac?iunea antiaritmic? reduce riscul de moarte subit???i, respectiv, de deces CV lapacien?ii (85% b?rba?i) cu IM recent.

3. S-a confirmat efectul benefic al acizilor gra?i n-3 n preven?ia secundar? a IM.Totu?i, rareori pacien?ii cu angin? pectoral? stabil? f??? factori de risc nalt pot fi

considera?i pentru suplimentarea cu acizi gra?i 3-omega. Interven?iile de suplimentare a dieteicu pe?te, minimum o dat? pe s?pt?mn?, pot fi mai larg recomandate [14].

Suplimentarea dietei cu vitamine antioxidante nu s-a dovedit a reduce riscul la pacien?ii cupatologii cardiovasculare.

Caseta 57. Tratamentul hipertensiunii arteriale, diabetului zaharat ?i al altor afec?iuniO aten?ie deosebit? va fi acordat? controlului TA, diabetului zaharat ?i al altor componente alesindromului metabolic care cresc riscul progresiei BC. De asemenea, se va corecta anemia si/sauhipertiroidismul.Conduita bolnavilor cu APS n asociere cu hipertensiune arterial?, diabet zaharat ?i cu alteafec?iuni

Reducerea riscului de progresie a BC se va ob?ine prin:1. Men?inerea TA < 130/85 mm Hg la pacien?ii hipertensivi.2. Men?inerea TA < 130/80 mm Hg la pacien?ii cu DZ sau/?i boal? renal?.3. Control riguros al glicemiei la pacien?ii diabetici. Asocierea Pioglitazonei la alte medica?ii hipo-

glicemiante reduce inciden?a decesului (cu 16%), IM nonfatal ?i a accidentului vascular cerebral lapacien?ii cu DZ, tipul 2.

4. Corec?ia anemiei ?i/sau a hipertiroidismului dac? sunt prezente.

C.2.1.4.7.2. Tratamentul farmacologic al APSCaseta 58. Scopurile tratamentuluia) de a spori calitatea vie?ii prin reducerea severit??ii ?i/sau a frecven?ei simptomelor;b) de a ameliora prognosticul pacientului.

Caseta 59. Obiective terapeutice? Ameliorarea prognosticului prin reducerea IM, a dezvolt?rii disfunc?iei ventriculare ?i a decesului.

Acest obi Obiectivele pot fi atinse prin modificarea stilului de via????i prin interven?ii farmacologice care: 1)reduc progresia pl?cii; 2) stabilizeaz? placa, prin reducerea inflama?iei ?i prin ameliorarea func?ieiendoteliale; ?i 3) previn tromboza, dac? disfunc?ia endotelial? se instaleaz? sau se produce rupturapl?cii.

? Minimizarea sau tratarea completa a simptomelor.Acest obi Obiectivul include modificarea stilului de via??, administrarea medicamentelor ?i revascularizarea, toate de?in un rol n minimizarea sau n eradicarea simptomelor de angin?.

Caseta 60. Tratamentul atacului anginal acut1. Pacien?ii vor fi instrui?i s? stopeze rapid activitatea care a declan?at angina pectoral???i s? r?mn? n

repaus.2. In caz dac? simptomatica anginoas? nu va diminua n repaus timp de 3-5 min, bolnavului se va

recomanda aplicarea Nitroglicerinei sublingual pentru cuparea acut? a simptomelor.3. Pacientul va fi prevenit de a se proteja de hipotensiunea poten?ial?, a?ezndu-se, n special la primele

administr?ri ale Nitroglicerinei ?i de celelalte efecte adverse cum ar fi cefaleea.4. Pacien?ii vor fi informa?i de a apela la ajutorul medical calificat, dac? angina pectoral? persist? >10-

20 min n repaus ?i/sau nu r?spunde la administrarea de nitra?i sublingual.


28

Caseta 61. Tratamentul farmacologic al APSScopul tratamentului farmacologic al APS este de a spori calitatea vie?ii prin reducerea severit??ii ?i afrecven?ei simptomelor ?i a prognosticului pacientului.

Caseta 62. Alegerea combina?iei de medicamente se va efectua lund n considerare:? Riscul individual al pacientului.? Prezen?a efectelor adverse ale medicamentelor.? Posibilitatea interac?iunii cu medicamentele utilizate pentru alte condi?ii.? Experien?a individual? favorabil? sau nefavorabil? a pacientului pentru o anumit? clas? de

medicamente.

Caseta 63. Recomand?ri pentru terapia farmacologic?? Tratamentul antianginos trebuie individualizat ?i monitorizat? Administrarea de Nitroglicerin? pentru simptome acute ?i profilaxie? Testarea efectelor BAB ?i titrarea pn? la doza maxim?, considerate de a avea protec?ie timp de 24

de ore? n cazul intoleran?ei BAB sau eficacitate slab? n monoterapie se adaug? ACC, nitra?i cu durat? de

ac?iune lung? sau Nicorandil? Doza unui singur medicament trebuie optimizat? naintea ad?ug?rii unui al doilea? Schimbarea combina?iilor de medicamente naintea ncerc?rii ntroducerii celui de al treilea? Un r?spuns slab la tratament este o dovad? c? medicamentul nu este eficient? De considerat tripla terapie, dac? dou? regimuri de tratament sunt ineficiente? Pacien?ii care nu au simptomatologie controlat? prin terapie dubl? vor fi selecta?i pentru

revascularizare [14].

Tabelul 1. Tratamentul medicamentos al anginei pectorale stabile[11, 14, 21, 22, 29]:ANTIANGINALEBMetoprolol 50-200 mg/ziBisoprolol 2,5-10 mg/ziAtenolol 50-100 mg/ziNebivolol 5-10 mg/ziBetaxolol 10-20 mg/ziCarvedilol 12,5-50 mg/ziPropranolol 40 mg 2-3 ori/ziBCCVerapamil 480 mg/ziDiltiazem 260 mg/ziFelodipina 5-10 mg/ziAmlodipina 5-10 mg/ziNormodipina 5-10 mg/ziNifedipina 120 mg/ziNitra?iNitroglicerina 0,15-10 mg/ziIsosorbid dinitrat 20-120 mg/ziIsosorbid-5-mononitrat 20-40 mg/zin cazul intoleran?ei nitra?ilor se va administra Molsidomina* 4-12 mg/ziIECAEnalapril 10-40 mg/zi


29

Lizinopril 10-40 mg/ziRamipril 5-20 mg/ziPerindopril 5-10 mg/ziMetaboliceTrimetazidina 35 mg 2 ori/ziInhibitorii de canal IfIvabradina* 10-15 mg /ziANTIAGREGANTEAcid acetilsalicilic 75-150 mg/ziClopidogrel 75 mg/ziHIPOLIPEMIANTEn func?ie de prezen?a ?i caracterul dislipidemiei (vezi PCN Dislipidemii) pn? la 80 ani n lipsacontraindica?iilor.

ANGINA VASOSPASTIC?Nitra?iNitroglicerina 0,15-10 mg/ziIsosorbid dinitrat 20-120 mg/ziIsosorbid-5-mononitrat 20-40 mg/ziBCCVerapamil 480 mg/ziDiltiazem 260 mg/ziNifedipina 120 mg/zi

*La moment nu sunt nregistrate n Republica Moldova.

Tabelul 2. Grupuri de medicamente preferate n func?ie de condi?iile clinice asociateCondi?iiHVS IECA, BRA, ACCMicroalbuminurie IECA, BRADisfunc?ie renal? IECA, BRAHTA IECA, BRA, ACCEvenimente cliniceIM n antecedente BAB, IECA, BRAAVC n antecedente BAB, IECA, BRAInsuficien?a cardiac? BAB, IECA, BRAFibrila?ia atrial?? Recurent?? Permanent?

IECA, BRABAB, ACC nondihidropiridinici, anticoagulante

Angiopatia periferic? ACCCondi?ii asociateHTA sistolic? izolat? (vrstnici) ACCSindrom metabolic IECA, BRA, ACCDiabet zaharat IECA, BRA

Tabelul 3. Reac?ii adverse posibileMedicament Reac?ii adverseAspirina Efecte gastrointestinale

HemoragiiClopidogrel Risc crescut pentru hemoragii Statine Leziuni musculaturii scheletice, rareori rabdomioliz?,

tulbur?ri gastrointestinale.


30

Fibra?i Risc pentru mipatieBAB Extremit??i reci, bradicardie simptomatic?, intensific?

simptomele respiratorii n astm, BPOCBCC Risc crescut n dezvoltarea insuficien?ei cariaceNitra?ii Hipotensiune, tahicardie

Dezvoltarea toleran?ei

Caseta 64. Tratamentul sindromului X? Terapia cu nitra?i, BCC ?i BAB, monoterapie sau n asociere? Statine la pacien?ii cu hiperlipidemie? IECA la pacien?ii cu hipertensiune? Ar putea fi utile Trimetazidina sau Nicorandilul*

Caseta 65. Tratamentul anginei pectorale vasospastice? Nitra?ii ?i BCC (Verapamil 480 mg/zi, Diltiazem de la 260 mg/zi, Nifedipin? de la 120 mg/zi).

C.2.1.4.7.3. Revascularizarea miocardic? n APSCaseta 66. Indica?ii pentru revascularizare

1. Terapia medicamentoas? nu controleaz? simptomatologia pacientului2. Testele neinvazive arat? o arie miocardic? cu risc3. Exista o rat? crescut? de succes ?i un risc acceptabil de morbiditate ?i de mortalitate4. Pacientul prefer? o interven?ie dect tratamentul medicamentos ?i este informat asupra riscurilor

acestei terapii

Caseta 67. Selec?ia metodelor de revascularizare se va baza pe:1. Morbiditatea ?i mortalitatea periprocedural?

2. Posibilitatea de succes inclusiv factori cum ar fi: posibiltatea tehnic? a leziunilor n angioplastie sau n by-pass-ul aortocoronarian

3. Riscul de restenoz? sau ocluzie a grafturilor4. Gradul de revascularizare. Dac? se consider? angiplastia pentru boal? multivascular?, este o

probabilitate nalt? c? aceasta s? aduc? o revascularizare complet? sau m?car n aceea?i propor?ieca by-pass-ul aortocoronarian

5. Pacien?ii diabetici 6. Experien?a local? a spitalului n chirurgie cardiac???i cardiologie interven?ionist? 7. Preferin?a pacientului [14, 18, 24]

Caseta 68. Indica?ii pentru revascularizarea chirurgical? (by-pass aortocoronarian)1. Stenoza semnificativ? a trunchiului arterei coronare stngi.2. Stenoze semnificative proximale a trei artere principale coronariene.3. Stenoze semnificative a dou? artere coronare principale, incluznd stenoza sever? a arterei

descendente anterioare [14, 24].


31

Tabelul 2.Indica?ii de revascularizare miocardic? n angina pectoral? stabil? sau ischemia silen?ioas? amiocardului [14, 18, 19, 24, 28]

Severitatea leziunilor coronariene Clasa NivelStenoz? de trunchi comun de coronar? stng? > 50 % cu ischemiemiocardic? obiectivat?

I A

Orice stenoz? proximal? a arterei descendente anterioare > 50 % cuischemie miocardic? obiectivat?

I A

Boal? bi- sau tricoronarian? cu disfunc?ie sistolic? VS cu ischemiemiocardic? obiectivat?

I B

Teritoriu mare de ischemie miocardic? obiectivat? la teste (> 10 % din VS) I BStenoz? > 50 % pe vas unic patent cu ischemie miocardic? obiectivat? I C

Pentruameliorareapronosticului

Boal? unicoronarian?, cu alt? localizare dect artera descendent? anterioar?proximal ?i f??? ischemie miocardic? > 10 % din VS.

III A

Orice stenoz? > 50 % cu limitarea activit??ii datorit? anginei sau echivalentde angin?, f??? r?spuns la terapia medical? optim?.

I A

Dispnee/fenomene de insuficien?? cardiac? congestiv?? ?i > 10 % dinteritoriul VS cu ischemie miocardic?/viabilitate tributar unei coronare custenoz? > 50 %.

IIA B

Pentruameliorareasimptomelor

Absen?a simptomelor de limitare a activit??ii sub tratament farmacologicoptim.

III C

Tabelul 3. Indica?ii pentru by-pass versus angioplastie la pacien?i cu leziuni coronariene stabile,pretabile pentru ambele metode de revascularizare ?i cu risc sc?zut de mortalitate post by-pass [14, 19,24, 28]

Tipul leziunii anatomice PentruBy-pass

Pentruangioplastie

Boal? uni- sau bicoronarian? f??? leziune proximal? a arterei descendenteanterioare

IIbC IC

Boal? uni- sau bicoronarian? cu leziune proximal? a arterei descendenteanterioare

IA IIaB

Boal? tricoronarian?, leziuni simple, revascularizare complet? posibil? prinangioplastie,scorul SYNTAX ? 22*

IA IIbB

Boal? tricoronarian?, leziuni complexe, revascularizare incomplet? posibil?prin angioplastie, scorul SYNTAX > 22

IA IIIA

Trunchi comun de coronar? stng? (izolat sau cu boal? unicoronarian?,ostium/trunchi)

IA IIa B

Trunchi comun de coronar? stng? (izolat sau cu boal? unicoronarian?,bifurca?ie distal?)

IA IIbB

Trunchi comun de coronar? stng? (izolat sau cu boal? unicoronarian?,asociat? cu boal? bicoronarian? sau tricoronarian?, scorul SYNTAX ? 32)

IA IIbB

Trunchi comun de coronar? stng? (izolat sau cu boal? unicoronarian?,asociat? cu boal? bicoronarian? sau tricoronarian?, scorul SYNTAX ? 33)

IA IIIB

*Scorul SYNTAX se calculeaz? accesnd saitul www. Syntaxscore.com. n baza datelor ob?inute la coronaroangiografie determin? riscul evenimentelor cardiovasculare

majore n urm?torii 3 ani ?i metoda de elec?ie pentru revascularizare.Risc mic < 22; risc intermediar 23-32; risc major > 33. Pacien?ii cu risc intermediar sau major vor beneficia de by-pass ?i cei cu risc mic vor beneficia deangioplastie.


32

Caseta 69. Contraindica?iile revasculariz?rii miocardice1. Pacien?ii cu boal? coronarian? uni- sau bivascular?, f??? stenoz? proximal? semnificafiv? a arterei

descendente anterioare stngi, care au simptome u?oare sau sunt asimptomatici ?i nu au f?cut untratament medicamentos, nu au ischemie demonstrat? sau au o arie limitat? de ischemie/viabilitatela testele neinvazive.

2. Stenoz? coronarian? borderline (50-70%) cu alt? localizare dect trunchiul arterei coronare stngi?i f??? ischemie demonstrat? la testele neinvazive.

3. Stenoza coronarian? nesemnificativ? (< 50%).4. Risc crescut legat de procedur? pentru morbiditate ?i mortalitate (risc de mortalitate > 10-15%),

doar dac? riscul procedurii este pus n balan?? cu o mbun????ire semnificativ? a supravie?uirii sau calitatea vie?ii pacientului f??? procedur? este extrem de sc?zut?.

C.2.2. Istoria natural???i prognosticul

- La bolnavii cu angin? pectoral? stabil? rata inciden?elor de IM nonfatal ?i moarte prin CI, la 2ani, e respectiv de 14,3% ?i 5,5% la b?rba?i ?i 6.2% ?i 3,8% la femei.- Prognosticul este mai rezervat la pacien?ii cu func?ie ventricular? stng? redus?, num?r maimare de vase afectate, leziuni proximale ale arterelor coronare, angin? pectoral? sever?,ischemie extins?, vrsta naintat?.

D. RESURSELE UMANE ?I MATERIALELE NECESARE PENTRURESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL

Personal:? medic de familie;? asistent? medical?;? medic profil general

Aparataj, utilaj:

? tonometru;? fonendoscop;? electrocardiograf;? cntar;? laborator clinic standard pentru determinare de: glicemie, colesterol

total, LDL-colesterol.

D.1. Institu?iilede asisten??medical?primar?

Medicamente:? Nitra?i cu ac?iune scurt?.? Nitra?i cu ac?iune prolongat?.? Antiplachetare.? BAB.? Blocante ale canalelor de calciu.? IECA.? BRA.? Hipolipemiante.? Antianginoase metabolice (Trimetazidin?).? Nicorandil*.? Inhibitori ai nodului sinuzal (Ivabradina)*.


33

Personal:? cardiolog;? func?ionalist;? asistente medicale;? medic de laborator.

Aparataj, utilaj:

? tonometru;? fonendoscop;? electrocardiograf;? ecocardiograf;? cabinet de diagnostic func?ional dotat cu utilaj pentru testul de efort;? aparat pentru nregistrarea ECG ambulatorii (Holter);? laborator clinic standard pentru determinare de: glicemie, colesterol


D.2.Institu?iile/sec?iile de asisten??medical?specializat? deambulatoriu

Remediile:? Nitra?i cu ac?iune scurt?.? Nitra?i cu ac?iune prolongat?.? Antiplachetare.? BAB.? Blocante ale canalelor de calciu.? IECA.? BRA.? Hipolipemiante.? Antianginoase metabolice (Trimetazidin?).? Nicorandil*.? Inhibitori ai nodului sinuzal (Ivabradina)*.

Personal:? cardiolog;? func?ionalist;? asistente medicale;? medic de laborator;? acces pentru consulta?ii calificate: neurolog, endocrinolog.

Aparataj, utilaj:

? tonometru;? fonendoscop;? electrocardiograf;? laborator clinic standard pentru determinare de: glicemie, colesterol


D.3. Institu?iilede asisten??medical?spitaliceasc?:sec?ii de terapieale spitalelorraionale,municipale

Remediile:? Nitra?i cu ac?iune scurt?.? Nitra?i cu ac?iune prolongat?.? Antiplachetare.? BAB.? Blocante ale canalelor

Documents

Angina Pectorala