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Dr. Jorge H Leguizamón
Clínica Bazterrica – Sanatorios: Santa Isabel - Franchin- San José
ANGIOPLASTIA DELTRONCO DE CORONARIA IZQUIERDA
La ATC desplazó (parcialmente) de manera
progresiva a la CRM en el tratamiento del
TCI no protegido.
Ferrante G; Eurointervention 2011; 7: 738-746
Angioplastia Coronaria Versus Cirugía de
Revascularización Miocárdica como tratamiento
para enfermedad de Tronco Coronario Izquierdo:
Meta-análisis de los Ensayos Randomizados:
Serruys P W, Di Mario C, Claude
Morice M, Valgimigli M
Se incluyeron 4 ensayos Randomizados. 1611
pacientes con seguimiento a un año.
BMS/SES vs. CABG: LE MANS (n=105)
SES vs. CABG: Boudriot y col (n=167)
PES vs. CABG: SYNTAX (n=705)
PRECOMBAT TRIAL (n= 600)
Ferrante G; Eurointervention 2011; 7: 738-746
Conclusions: PCI is comparable to CABG for the
treatment of ULMCA with respect to the composite of
Mayor Adverse Cardiovascular o Cerebrovascular
events at 12 moth follow up.
Angioplastia Coronaria Versus Cirugía de
Revascularización Miocárdica como tratamiento
para enfermedad de Tronco Coronario Izquierdo:
Meta-análisis de los Ensayos Randomizados:
“Excel Trial” estudio de no inferioridad:
1905 pacientes(30% Diábeticos)
948 pacientes
ATC
957 pacientes
CABG
1000 pacientes fueron a un Registro
Criterios de enrolamiento: obstrucciones del TCI del 70% o más, si entre 50-70% con test positivo. Syntax Score de 32 o menos.
Stone GW, Sabik JF, S|erruys PW, NEJM December 2016 Vol 375 N 23
• Operadores con mayor experiencia con respecto al Syntax Trial.
• DES de nueva generación con everolimus.
• IVUS fuertemente recomendado.
• Consideró intervenciones en dos estadíos.
• Desaconsejó angiografías de “seguimiento”.
• Incluyó pacientes con 1,2 y 3 vasos y Syntax Score variable.
“Excel Trial”:
Stonte GW, Sabik JF, Serruys PW, NEJM December 2016 Vol 375 N 23
Stone GW, Sabik JF, Serruys PW, NEJM December 2016 Vol 375 N 23
“Excel Trial”:
Punto final primario: punto compuesto por Muerte/Stroke/IAM a los 3 años.
Punto Secundarios: A. Punto compuesto por Muerte/Stroke/IAM a los
30 días.-B. Punto compuesto por
Muerte/Stroke/IAM/Revascularizacion guiada por isquemia a los 3 años.
“Excel Trial”:
Stone GW, Sabik JF, Serruys PW, NEJM December 2016 Vol 375 N 23
Punto final primario: punto compuesto por Muerte/Stroke/IAM a los 3 años.
ATC CABG
15,4 % (137 n)
14,7 (135n) p=0.02 (no inferioridad)
Punto Secundarios: A. Punto compuesto por Muerte/Stroke/IAM a los 30 días.-B. Punto compuesto por Muerte/Stroke/IAM/Revascularizacion guiada
por isquemia a los 3 años.
ATC CABG
A. 4,9 % (46 n) 7,9 % (75 n) p= ˂0,0001 (no inferioridad)
p= 0,008 (superioridad)
B. 23,1% (208 n) 19,1% (174 n) p= 0,01
PCI (n=948)
CABG (n=957) RR (985% IC) valor de P
INFARTO 3,9% 6,2% 0,63 (0,42-0,95) 0,02
SANGRADO Mayor/Menor TIMI 3,7% 8,9% 0,42 (0,28-0,61) ˂0,001
ARRITMIAS MAYORES 2,0% 15,8% 0,13 (0,08-0,20) ˂0,001
INSUFICIENCIA RENAL 0,5% 2,4% 0,22 (0,08-0,57) ˂0,001
DEHISCENCIA ESTERNAL 0,0% 1,9% 0,03 (0,00-0,45) ˂0,001
INFECCIÓN 2,3% 13,6% 0,17 (0,11-0,27) ˂0,001
INTUBACIÓN PROLONGADA (+ 48 HS)
0,4% 2,9% 0,14 (0,05-0,41) ˂0,001
EVENTOS MAYORES ADVERSOS 30 días
8,1% 23,0% 0,35 (0,28-0,45) ˂0,001
EXCEL: comparación de eventos peri procedimiento:
Stone GW, Sabik JF, Serruys PW, NEJM December 2016 Vol 375 N 23
Meta-Análisis de Trials que compararon ATC con DES a TCI No protegido versus CABG:
DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.116.004729
Take-Home Message:
“Is that tha majority of patients with unprotected left main coronary artery disease, which was a very serious, life-shortening and disabling condition early in my profesional lifetime, can now be managed equally well by means of two strategies of revascularization if carried out by expert, experiencede teams such as those participating in the EXCEL TRIAL”.
“Es que la mayoría de los pacientes con estenosis de TCI NO protegido, que fue una condición muy seria, amenazadora de la vida y discapacitante en mi ejercicio profesional temprano, ahora puede ser tratados
igualmente por dos estrategias de revascularización, si es llevada a cabo por equipos con experiencia como aquellos que participaron en el EXCEL TRIAL”.
Eugene Branwald NEJM November 2016
La frontera de indicación de la angioplastia del TCI no está dada por el tipo de enfermedad del Tronco en si mismo, sino por la complejidad y extensión de
las lesiones coexistentes de los demás vasos.
Relevancia de la experienciaglobal
Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3
1. Nº total de ATC
2. TCI Protegido
3. Bifurcaciones no TCI
4. Ostium de diferenteslocalizaciones
5. Modificación de placa
6. IVUS
Ostium/cuerpo
Medina 0,1,0 0,0,1
Medina 1,1,0 1,0,1
• Medina 1,1,1
• Bif + 1 – 2 - 3 vasos
• Syntax Score bajo e intermedio
Técnica simple Técnica simple Técnica simple o compleja
Consideraciones Artery Group
Tratamiento del Tronco Coronario Izquierdo con ATC en Argentina
Capacitación Step by Step
2015 – Paciente mujer joven 49 años de edad con IAM previo (2012), antecedente de muerte súbita en la familia y ATC previa a DA/CD/CX. CCG por
Disnea Progresiva
Tratamiento del Tronco Coronario
Conducta:
Definir la severidad del Tronco de Coronaria Izquierda-Descendente Anterior con ultrasonido.
Realizar tratamiento de arteria Coronaria Derecha.
Disnea Progresiva
Tratamiento del Tronco Coronario
Pte. de 84 años, FR: HTA y DBT.Se interna por presentar Angina Inestable de alto riesgo(Angor en CF IV) a pesar de la medicación instaurada
(AAS, Bloqueantes, Cálcicos y Clopidogrel)
Caso 2:
1. Cirugía de revascularización miocárdica.2. Tratar primero TCI y DA.3. Tratar TCI, DA y CD. 4. Tratar primero CD y luego la C. Izquierda.
Conducta:
Terminado el procedimiento, se revierte la heparina y se
reprograma para un segundo tiempo la Angioplastia al
TCI y Art. DA.
Intercurre con infección urinaria. Después del
tratamiento, se programa la Angioplastia.
Mujer de 60 años que ingresa por infarto anterior en
curso de 10 hs de evolución y se realiza angioplastia
a arteria Descendente Anterior
CASO
EDUCATIVO:
Caso 3:
Conducta: 1. Tratamiento médico ?2. Evaluar severidad del ostium de Circunfleja ??3. Angioplastia a arteria Diagonal en “jailing”
Mujer de 92 años con Hipertensión arterial FAC
Internada por angina inestable
Ecocardiograma con fracción de eyección del
35%, HipoquinesiaAnterior
Creatinina 1.8 mg% con Clearance de creatinina
de 19 ml min.
Caso 4:
¿ Algunas preguntas ?
Cúan severa es la estenosis del TCI distal ?
Cúan severa es la calcificación del TCI distal/DA ostium?
Es necesario tratar la bifurcación DA/CX ? DA/Dg?
Es necesario evaluar con IVUS ?
Intención inicial: lograr evaluar con IVUS el TCI y la DA proximal, el catéter
de ultrasonido no logra transponer la lesión más distal, si el Tronco.-
• Ser conciente de la experiencia personal como operadores de TCI.
• Ser conciente del equipamiento y del material disponible.
• No trabajar en soledad. El equipo clínico ayuda a salvar complicaciones.
• La coronariografía debe ser suficiente en proyecciones y su análisis exhaustivo.
• Si es posible, discutir el caso en equipo con los Cardiólogos antes de seguir adelante.
RECOMENDACIONES PERSONALES:
• Actuar como un estratega, plan A..B..C.
• Usar la vía de acceso mas “apropiada y amigable”. El catéter más coaxializable y estable.
• Modificar muy bien la placa antes de ir al stent, sin generar isquemia prolongada (procedimiento electivos).
• Conocer muy bien las TÉCNICAD DE BIFURCACIÓN a implementar.-