1. Apakah anda anak kos?a. Ya

b. Tidak

2. Apakah anda memiliki kebiasaan sarapan pagi ?a. Ya (Lanjut no.4,5,6,7,9) b. Tidak (Lanjut no.3,4,8,9) c. Kadang-kadang (Lanjut ke semua)3. Jika tidak, apa alasannya ?

a. Tidak sempat

b. Belum matang c. Tidak ada yang dimakand. Diete. Lain-lain : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . (isi sendiri)

4. Apakah anda memiliki kebiasaan itu sejak kecil ?

a. Ya

b. Tidak

5. Apa pengaruhnya jika suatu hari anda mungkin tidak sempat sarapan ?

a. Lemas

b. Ngantuk c. Kurang konsentrasi

d. Daya ingat turun

e. Lain-lain : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (isi sendiri)6. Apa yang biasa menjadi menu sarapan anda ?

a. Nasi + lauk +sayur + buah + susu

b. Nasi + lauk +sayur + susu

c. Nasi + lauk +sayur

d. Susu + roti / biskuit / sereal

e. Mie

f. Susu

g. Lain-lain : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (isi sendiri)

7. Apakah menu sarapan tersebut cukup untuk menyediakan energi bagi anda sampai jam makan siang ?

a. Ya

b. Tidak

8. Jika suatu hari anda sempat sarapan, apa yang (mungkin) anda rasakan ?

a. Bertenagab. Tidak ngantuk c. Konsentrasi meningkatd. Meningkatkan daya ingat

e. Lain-lain : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . (isi sendiri)

9. Menurut anda, apakah sarapan pagi itu penting ?

a. Penting

b. Tidak

Alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (isi sendiri)1. Apakah anda anak kos?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah anda memiliki kebiasaan sarapan pagi ?

a. Ya (Lanjut no.4,5,6,7,9) b. Tidak (Lanjut no.3,4,8,9) c. Kadang-kadang (Lanjut ke semua)

3. Jika tidak, apa alasannya ?

a. Tidak sempat

b. Belum matang c. Tidak ada yang dimakand. Diet

e. Lain-lain : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . (isi sendiri)

4. Apakah anda memiliki kebiasaan itu sejak kecil ?

a. Ya

b. Tidak

5. Apa pengaruhnya jika suatu hari anda mungkin tidak sempat sarapan ?

a. Lemas

b. Ngantuk c. Kurang konsentrasi

d. Daya ingat turun

e. Lain-lain : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (isi sendiri)

6. Apa yang biasa menjadi menu sarapan anda ?

a. Nasi + lauk +sayur + buah + susu

b. Nasi + lauk +sayur + susu

c. Nasi + lauk +sayur

d. Susu + roti / biskuit / sereal

e. Mie

f. Susu

g. Lain-lain : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (isi sendiri)

7. Apakah menu sarapan tersebut cukup untuk menyediakan energi bagi anda sampai jam makan siang ?

a. Ya

b. Tidak

8. Jika suatu hari anda sempat sarapan, apa yang (mungkin) anda rasakan ?

a. Bertenagab. Tidak ngantuk c. Konsentrasi meningkatd. Meningkatkan daya ingat

e. Lain-lain : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . (isi sendiri)

9. Menurut anda, apakah sarapan pagi itu penting ?

a. Penting

b. Tidak

Alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (isi sendiri)