BAB I

PENDAHULUAN

Dinegara-negara industri trauma masih menjadi salah satu penyebab terbanyak dirawatnya

pasien dibagian mata. Di Amerika Serikat hampir 2,5 juta kelainan pada mata disebabkan oleh

trauma setiap tahunnya. Berdasarkan Nasional Eye Registry, 41 % trauma terjadi ditempat kerja,

13 % di tempat rekreasi dan 10 % akibat kecelakaan lalu lintas.(1)

Trauma pada mata menyebabkan berbagai macam komplikasi, salah satunya yang cukup

berbahaya tapi sering terlupakan adalah peninggian tekanan intra okuler (TIO). Peninggian TIO

akan menyebabkan glaukoma akut atau kronis, tergantung mekanisme traumanya. Meskipun

glaukoma akibat trauma merupakan proses yang multifaktorial, namun hal yang paling penting

adalah berkurangnya aliran aquous melalui trabekular meshwork.(2,3)

Peninggian tekanan intra okuler dapat terjadi segera setelah trauma ataupun beberapa tahun

kemudian setelah trauma, seperti angle recess. Angle recess umumnya terjadi setelah trauma

tumpul.(4,5,6) Heschler melaporkan dari 18 pasien dengan angle recess didapatkan peningkatan

TIO terjadi rata-rata 16 tahun setelah trauma. Sementara Mermoud dan kawan –kawan

mendapatkan dari 65 pasien dengan angle recess jarak antara trauma dengan di diangnosis

glaukoma rata-rata 7,6 ± 9.5 tahun. (dikutip dari kepustakan no 7)

Angle recession dapat terjadi pada pasien dengan hifema traumatik antara 71-94 persen,

meskipun insiden angle recess tinggi namun rata-rata hanya 7-9 persen berkembang menjadi

glaukoma. (6,7)

Colin (1892) pertama kali mengambarkan angle recess yang terjadi akibat trauma tumpul.

Pada tahun 1949 D’Ombran menjelaskan observasinya pada glaukoma traumatik kronik yang

diyakininya disebabkan oleh sikatrik lesi proliperatif pada trabekular meshwork .(dikutip dari kepustakaan no

6)

Pada makalah ini akan bahas mengenai definisi, etiologi, patofisiologi dan managemen dari

angle recession glaucoma.

BAB II

Definisi, etiologi dan patofisiologi

2.1.Definisi

Angle recess adalah robekan pada badan siliar, biasanya antara serat-serat otot

longitudinal dengan otot sirkuler. (8,9,10)

Angle recess glaucoma merupakan tipe glaukoma sudut terbuka sekunder unilateral kronik yang

dapat terjadi setelah trauma pada mata atau beberapa bulan sampai beberapa tahun setelah

trauma.(8,9,10)

2.2.Etiologi

Umumnya Angle resess terjadi setelah trauma tumpul. Kejadiannya sering dianggap tidak

penting, bahkan mungkin terlupakan. Penyebab trauma ini dapat bervariasi biasanya akibat

trauma tumpul dengan kecepatan tinggi. Penyebab paling umum trauma tumpul adalah (3,11,12)

Kecelakaan lalu lintas

Olah raga, seperti tinju

Luka karena perkelahian

Terjatuh

Pada pasien dengan hifema traumatik, dapat terjadi angle recess antara 71-94 %. Meskipun

insiden angle recess tinggi, namun rata-rata hanya 7-9 % yang berkembang menjadi glaukoma.

Resiko peningkatan tekanan intara okuler berhubungan dengan luasnya angle recess. Beberapa

penulis menghubungkan sudut angle recess dengan perkembangan glaukoma. Semakin besar

angle recess, resiko terjadinya glaukoma semakin besar. Pada angle recess yang lebih dari 180

atau 240 derajat resiko berkembang menjadi glaukoma semakin besar. Namun demikian setiap

mata dengan angle recess harus diobservasi, karena tidak mungkin memprediksi mata yang

mana akan mengalami mengalami glaukoma. (3,6,7,)

Peningkatan tekanan intra okuler (TIO) dihubungkan dengan waktu terjadinya trauma .

Hwschler melaporkan dari 18 pasien dengan angle recess didapatkan peningkatan TIO terjadi

rata-rata 16 tahun setelah trauma. Sementara Mermoud dan kawan –kawan mendapatkan dari 65

pasien dengan angle recess jarak antara trauma dengan di diangnosis glaukoma rata-rata 7,6

±9.5 tahun.(dikutip dari kepustakaan no 7)

2.3.Patofisiologi

Mekanisme terjadinya angle recess glaukoma terdiri dari 5 proses (3,12,14)

1. Trauma tumpul pada mata menyebabkan bagian anterior dan posterior tertekan.

Penekanan yang tiba-tiba pada kornea menimbulkan efek hidrodinamik, dimana akuos

terdorong ke lateral, sehingga kamera okuli anterior menjadi dalam dan diameter cincin

limbus kornea sklera bertambah.

2. Perubahan anatomi sementara menyebabkan dorongan pada struktur sudut terjadi

kerusakan pada titik yang lemah, akibat melebihi elastisitas jaringan.

3. Segmen anterior dapat rusak, Pada angle recess, badan siliar robek, otot longitudinal

menyentuh insersi skleral spur, sementara otot sirkuler dengan pars plikata dan akar iris

berpindah ke posterior.

4. Benturan kuat menyebabkan disfungsi trabekular, sehingga terjadi gangguan facility

outflow dan peningkatan TIO.

5. Peningkatan TIO kronik menyebabkan cuping optic dan kehilangan lapangan pandang.

Gambar 1 : Potensial area of damage in blunt ocular trauma (Dikutip dari kepustakaan no 1)

Gambar 2: Forms of anterior chamber angle injury associated with blunt trauma (Dikutip dari kepustakaan no 14)

A. Angle recession ( tear between the longitudinal and circular muscles of the cilliary body)

B. Cyclodialisis (separation of the cilliary body from the sclera spur)

C. Iridodialisis (tear in the root o iris)

D. Trabecular damage

Gambar : 3 .Histologic section through the anterior chamber angle of an eye with angle recession

(Dikutip dari kepustakaan no 14)

Mekanisme pasti peningkatan TIO pada angle recession glaucoma masih kontroversi.

Dikatakan bahwa angle recession bukan penyebab yang utama terjadinya glaukoma. Lebih

tepatnya trauma menyebabkan degenerativ atau perubahan proliferativ pada jaringan trabekular

meshwork, dimana akan menurunkan outflow. Herschler mendukung konsep ini dengan

mengobservasi kasus klinis dan penelitian pada binatang, yang menyatakan robekan pada

trabecular meshwork berada diposterior Schwalbe’s line selama periode awal trauma. Hal ini

menimbulkan flap yang melekat pada skleral spur. Dengan berjalan waktu timbul sikatrik yang

memicu terjadi nya obstruksi kronik pada sistim outflow akuos. Mekanisme lain dari

peningkatan TIO adalah penambahan diantara trabekular meshwork seperti meluasnya lapisan

endotel yang mirip membrane descemet dari konea ke COA.(8,10,1314).

BAB III

Gejala klinis, Diagnosis dan Management

3.1.Gejala Klinis & Diagnosis

Gejala klinis dari glaukoma sekunder dengan angle recess bervariasi dan tergantung pada

kejadian awal trauma. Gejala klinis bisa muncul tahun pertama setelah trauma atau beberapa

tahun setelah trauma. Pasien dengan angle recess lebih dari 270º, umumnya klinis bisa timbul

lebih awal. Kemungkinan angle recess harus dipikirkan pada pasien dengan peninggian TIO

unilateral. Anamnesis yang baik pada pasien dapat menunjukkan kejadian trauma dimasa lalu,

akan tetapi sering kali terlupakan. Pemeriksaan yang teliti dapat menunjukan temuan-temuan

yang konsisten dengan trauma sebelumnya. (6,8,15)

Pada pemeriksaan Slit Lamp didapatkan (6,15)

Perbedaan kedalaman AC pada kedua mata

Mata dengan angle recess memiliki AC yang lebih dalam

Perbedaan pigmentasi iris

Robekan pada akar iris atau springter

PAS pada area trauma

Ruptur zonula dengan prolaps vitreus ke AC

Manifestasi klinisn angle recess mirip POAG tapi biasanya dapat dibedakan dengan temuan

gonioskopi yang khas yaitu : (6,8,12.)

1. Broad angle recess berwarna coklat

2. Prosesus iris tidak ada/ robek

3. Skeral spur berwarna putih mengkilat

4. Depresi/penekanan pada trabekular meshwork

5. PAS pada pinggir resesi

Gambar 4: Gonioscopic image of the angle (Normal) (Dikutip dari kepustakaan no 11)

Gambar 5: Irregular widening of the visible cilliary in a quadrant with Angle recession. .(dikutip dari kepustakaan

no 3)

Klasifikasi Angle recess (2)

1. Dangkal

Angle recess yang dangkal terdiri dari pemisahan prosesus iris dari trabekular meshwork,

sehingga korpus siliare dan skleral spur lebih jelas di banding mata yang satu lagi.

2. Moderat

Pemisahan terjadi di korpus siliare akibat dari pemisahan serat muskulus longitudinal dan

sirkuler.

3. Deep tear

Fisura meluas ke dalam badan siliare

3.2.Management

Glaukoma karena angle recess diobati sebagai glaukoma sudut terbuka. Angle recess

glaukoma awalnya di terapi dengan obat-obat. Pengobatan hampir selalu diindikasikan pada

pasien dengan TIO 25-28 mm Hg, pasien dengan optik nerve glaucomatous atau lapangan

pandang yang mengalami perubahan dari waktu ke waktu. Bila dengan obat gagal mengontrol

TIO perlu dipertimbangkan intervensi yang lebih jauh. (15,16,17,18)

3.2.1.Medikal (16,18,19)

A.Menggunakan Aqueous Supresan topikal pada penggobatan awal termasuk β-bloker,

Alpha- agonis, Carbonic anhydrase inhibitor

B. Analog Prostaglandin yang meningkatkan outflow uveoskleral secara teori bermanfaat

pada angle recession glaucoma, karena pada kasus ini Trabekular meshwork fungsinya

terganggu

C.Penggunaan miotik, seperti Pilocarpin harus hati-hati.karena dilaporkan dapat

menyebabkan meningkatkan paradok TIO pada angle recess.

3.2.2. Laser

Argon Laser Trabekuloplasty (ALT) secara umum tidak memperlihatkan hasil yang baik.

Keberhasilannya dilaporkan hanya 23 % sampai 27%. Argon Laser Trabekuloplasty

(ALT) hanya membantu beberapa pasien dengan tekanan intra okuler yang tidak terlalu

tinggi. (12,15)

3.2.3.Operasi

Keberhasilan prosedur operasi kecil pada angle recession glaucoma dibanding pada

POAG. Mermoud dan kawan melaporkan rata keberhasilan operasi pada angle recession

glaucoma 52% dan POAG 89% setelah 1 tahun operasi. 32% banding 84 % setelah 2

tahun dan 8% banding 76 % setelah 3 tahun operasi.

Trabekulektomi dengan antimetabolit secara statistik lebih signifikan dalam menurunkan

TIO dibanding trabekulektomi tanpa antimetabolit. Mermoud dan kawan

membandingkan operasi trabekulektomi saja dengan trabekulektomi memakai Mitomycin

C (MMC) atau 5-fluorouracil (5-FU), dan menunjukan keberhasilan yang signifikan pada

tahun 1 dan ke 2 setelah operasi dengan MMC .(dikutip dari kepustakaan no 7,,20,)

BAB IV

Kesimpulan

1. Angle recession adalah robekan pada siliar, biasanya antara serat-serat otot longitudinal

dengan otot sirkuler.

2. Angle recess glaucoma merupakan tipe glaukoma sudut terbuka sekunder unilateral

kronik yang dapat terjadi setelah trauma atau beberapa bulan sampai beberapa tahun

setelah trauma.

3. Mekanisme pasti peningkatan TIO pada angle recession masih kontroversi. Dikatakan

bahwa angle recession bukan penyebab yang utama terjadinya glaukoma.

4. Angle recession glaucoma awalnya diterapi dengan obat-obatan. Bila dengan obat gagal

dalam mengontrol TIO perlu di pertimbangkan intervensi yang lebih lanjut

DAFTAR PUSTAKA

1. Leader JB. Glaucoma in traumatized eye. In: Hingginbotham. EJ et all, editor. Clinical guide to glaucoma management. USA: Elsevier ; 2004. P. 326-339

2. Velayutham V. Traumatic glaucoma. In: Ashok Garg, et al. Editors. Glaucoma diagnosis & management. New Delhi: Jaypee; 2006. p. 2006 -215

3. Sullivan RB. Glaucoma, Angle Recession. E-Medicine. Diakses dari http:// www.emedicine.com/ Last Updated April 29 2010.

4. Mitchell K and Tseng H. Ocular Trauma and Glaucoma. In : Schacknow PN, Samples JR, editors. The Glaucoma book. A practical, evidence –base approach to patient care. New York: Springer ; 2010.p. 561-564

5. Stamper LR et al. Secondary open angle glaucoma. In: Becker-Shaffer’s Diagnosis and therapy of the glaucoma Chapter 4. USA : Mosby Elsevier. 2009 . p. 277-286

6. Tingey PD and Shingleton. Glaucoma associated with ocular trauma. In: Albert MD md, Jakobiec FA md, Robinson, editor. Principles and practice of opthalmology. Vol 3.. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1994. p 1436-1442

7. EL Agha S, Mohamed. Traumatic glaucoma. In : Zimmerman JT, Kooner SK, editor. Clinical pathways in glaucoma. New York: Thieme; 2001. p. 267-274

8. Skuata GL, Cantor, LB, Weiss JS. Open angle glaucoma. In : Glaucoma. Chapter 4.American Of Opthalmology. San Fransisco: 2008. p 85-121

9. Blanco AA, Costa VP, Wilson RP. Secondary glaucoma. In: Hand book of Glaucoma. Philadelpia: Martin Dunittz; 2002. p. 123-125

10. Folberg R. Parrish RK. Glaucoma following trauma. In: Tasman W, Jaeger EA, editors. Duane’s clinical ophthalmology. Philadelpia: Lipincott-raven Publisher; 1997.p. 1-5

11. Lang K G. Glaucoma. In: Ophthalmology APocket textbook atlas. 2nd Ed. New York: Thieme ; 2006. p 245-284

12. LaBorwit ES. Ocular trauma hemorrage and glaucoma. In: Pollack IP, Morison JC. Editor. Glaucoma science and practise. New York: Thieme; 2003. p. 259-250

13. Choplin TN. Glaucoma associated with ocular trauma. In: Thach BA, editor. Opthalmic care of the combat casualty. USA: Office the surgeon; 2003. p. 185-193

14. Allingham. R.R et al editor. Glaucoma associated with ocular trauma. In Shield’s textbook. Fifth edition. Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkin; 2005. P. 403-408

15. Congdon N,Matelis HK. Glaucoma. In: Kuhn F, Pieramici DJ, editors. Ocular trauma Principles and practice. New York: Thieme; 2002. p. 169-178

16. Remo S and Moraes GC. Pigment Dispersion glaucoma and angle recession glaucoma. In: Giaconi AJ. Editor. Pearls of glaucoma management. New York: Springter-Verlag ; 2010. p. 345-353

17. Grosskreutz LC and Langston PD.Glaucoma. In: Manual of ocular diagnosis and therapy. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1995.p. 258-284

18. Imami RN, Allingham RR. Initial medical treatmen. In: Glaucoma medical therapy Prinsip and management Second edition. New York: Oxford; 2008. p. 179-189

19. Skuata GL, Cantor, LB, Weiss JS. Medical management of glaucoma. In : Glaucoma. Chapter 7. American Of Opthalmology. San Fransisco; 2008 . p. 167-186

20. Manner T, Salmon JF, Barron A. Trabeculectomy with mitomycin C in the treatment of pos-traumatic angle recession glaucoma. In : Br J Opthalmol vol 5 2001. p. 159-159

Tinjauan Kepustakaan Rencana dibacakan

Selasa : 2 November 2010

Jam 08.00 WIB

Angle Recession Glaucoma

LINDA WIRA PUTRI

HARMEN

KHALILUL RAHMAN

SUB BAGIAN GLAUKOMA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS MATA FAKULTAS

KEDOKTERAN UNAND/RS.M.DJAMIL

PADANG

2010

LEMBARAN PENGESAHAN

Telah dilakukan perbaikan sesuai dengan diskusi

Disahkan oleh

Pembimbing Makalah

Tanggal : 2 Desember 2010

Dr. Harmen,SpM

Korelasi klinikal patologi antara trauma tumpul pada mata dengan perkembangan glaukoma

telah dilaporkan oleh Wolff dan Zimmerman yang menyatakan bahwa memberikan dasar dari

trauma sebelumnya tapi bukan merupakan penyebab dari glaukoma. Mereka menerangkan

bahwa trauma pada trabekular meshwork dapat menstimulasi / perubahan degenerasi pada

jaringan trabekular , yang dapat menyebabkan obstruksi aliran akuos.

BAB III

Gejala klinis, Diagnosis dan Management

3.1.Gejala Klinis & Diagnosis

Gejala klinis dari glaukoma sekunder dengan angle recess bervariasi dan tergantung pada

kejadian awal trauma. Gejala klinis bisa muncul tahun pertama setelah trauma atau beberapa

tahun setelah trauma. Pasien dengan angle recess lebih dari 270º, umumnya klinis bisa timbul

lebih awal. Kemungkinan angle recess harus dipikirkan pada pasien dengan peninggian TIO

unilateral. Anamnesis yang baik pada pasien dapat menunjukkan kejadian trauma dimasa lalu,

akan tetapi sering kali terlupakan. Pemeriksaan yang teliti dapat menunjukan temuan-temuan

yang konsisten dengan trauma sebelumnya. (6,8,15)

Pada pemeriksaan Slit Lamp didapatkan (6,15)

Perbedaan kedalaman AC pada kedua mata

Mata dengan angle recess memiliki AC yang lebih dalam

Perbedaan pigmentasi iris

Robekan pada akar iris atau springter

PAS pada area trauma

Manifestasi klinis angle recess mirip POAG tapi biasanya dapat dibedakan dengan temuan

gonioskopi yang khas yaitu : (6,8,12.)

1. Badan siliar melebar, irregular

2. Perlengketan antara otot sirkuler dan longitudinal badan siliar

3. Angle Recess yang dalam

4. Jaringan putih posterior dari skeral spur

5. PAS --- Pada daerah recess