ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGOdla osób objętych postępowaniem sprawdzającym w związku z dostępem do

informacji niejawnych oznaczonych klauzulą "zastrzeżone"

- wskazówki dotyczące wypełniania -

- Pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osoby upoważnionej do dostępu do informacji niejawnych - brak pieczęci instytucji (wnioskodawcy) występującej o sprawdzenie osoby ubiegającej się o wydanie poświadczenia bezpieczeństwa jest traktowany jako niedopełnienie wymogów formalnych, co może spowodować odesłanie ankiety do wnioskodawcy w celu uzupełnienia.

- Klauzula tajności ankiety bezpieczeństwa osobowego - klauzulę nadaje się w zależności od treści zawartych w ankiecie. Zazwyczaj nie powinna być wyższa niż "zastrzeżone".

- Fotografia - Dołączone do ankiety zdjęcie (4X3,5 cm ) musi być aktualne i umożliwiać jednoznaczną identyfikację osoby ubiegającej się o wydanie poświadczenia bezpieczeństwa (wskazana jest kolorowa fotografia legitymacyjna/paszportowa). Zdjęcie powinno być także przymocowane do ankiety w sposób trwały, uniemożliwiający jego przypadkowe zagubienie (np. w wyniku odklejenia).

Pkt 1b - W przypadku osób, które zmieniały nazwisko (dotyczy to przede wszystkim kobiet, zmieniających nazwiska wraz ze zmianą stanu cywilnego), należy wpisać wszystkie poprzednie nazwiska z zaznaczeniem, które z nich jest nazwiskiem rodowym. Jeżeli osoba wypełniająca ankietę posługiwała się przez jakiś czas innym nazwiskiem, a następnie powróciła do nazwiska rodowego, w punkcie 1b ankiety powinna ponownie wpisać także nazwisko rodowe.

Osoby, które nie zmieniały nazwiska, wpisują odpowiedź "nie zmieniałem(am) nazwiska".

Pkt 1e - W przypadku miejsca urodzenia w Polsce (w granicach od 1945 roku) należy wpisać nazwę miejscowości i województwo (wg obecnego podziału terytorialnego).

W przypadku osób urodzonych przed końcem II wojny światowej:

- jeżeli miejsce urodzenia znajduje się obecnie poza granicami Polski, ale w momencie urodzenia znajdowało się na terytorium państwa polskiego, zaleca się wpisanie - obok nazwy miejscowości (w obecnym i poprzednim brzmieniu) - także ówczesnej (w momencie urodzenia) i obecnej przynależności państwowej miejscowości oraz, w miarę możliwości, region kraju (jednostkę podziału terytorialnego odpowiadającą województwu);- jeżeli miejsce urodzenia znajduje się obecnie w granicach Polski, ale w momencie urodzenia należało do innego państwa, zaleca się wpisanie ówczesnej (w momencie urodzenia) przynależności państwowej miejscowości oraz obecnej i poprzedniej nazwy tej miejscowości.

Osoby, które urodziły się za granicą (poza przedwojennymi i powojennymi granicami Polski), powinny wpisać - obok nazwy miejscowości urodzenia, także kraj (przynależność państwową w momencie urodzenia oraz - jeżeli jest inna - także obecną) oraz, w miarę możliwości, region kraju (jednostkę podziału terytorialnego odpowiadającą polskiemu województwu - np. stan w USA, land/kraj w Niemczech, departament, ewentualnie region we Francji, hrabstwo

w Wielkiej Brytanii, itd.). Nie jest konieczne podawanie nazwy regionu państwa, jeżeli miasto jest stolicą kraju.

Pkt 1f - Należy wskazać wszystkie posiadane obywatelstwa.

Pkt 1g - Osoby, które nie zmieniały obywatelstwa, wpisują odpowiedź "nie zmieniałem (-am) obywatelstwa". Osoby, które posiadały wcześniej obywatelstwa innych państw, powinny je wskazać.

Pkt 1l - Należy wpisać stopień wojskowy (z ewentualnym dodaniem sformułowania "rezerwy" lub "w stanie spoczynku"); można też dodać posiadany stopień innej służby mundurowej (była SB, były UOP, ABW, AW, Straż Graniczna, była MO, policja, itd.).

Osoby, które nie posiadają stopnia wojskowego, wpisują: "nie posiadam". Mężczyźni nie posiadający stopnia powinni podać przyczynę np. "kategoria E".

Pkt 1ł - Osoby, które nie są objęte powszechnym obowiązkiem obrony, wpisują odpowiedź "Nie posiadam".

Pkt 1 m - Proszę zwrócić uwagę na zakres wymaganych tu danych, a zwłaszcza na fakt, że konieczne jest wpisanie kodu pocztowego i numeru telefonu domowego.

Pkt 1n - Należy wpisać adres aktualnego pobytu, jeżeli jest inny niż adres zameldowania. Punkt ten wypełniają osoby, które zamieszkują poza miejscem zameldowania (stałego zamieszkania), np. wynajmują mieszkanie/pokój w związku z pracą w innej miejscowości.

Osoby, które zamieszkują pod adresem wskazanym w punkcie 1m (czyli pod adresem zameldowania), punktu 1n nie wypełniają.

Pkt 1o - Osoby, które w dniu wypełnienia ankiety nie posiadają ważnego paszportu, wpisują odpowiedź "nie posiadam paszportu".

Osoby, które posiadają więcej niż jeden ważny paszport, wpisują do punktu 1.o. dane dotyczące jednego z tych dokumentów, a informacje dotyczące pozostałych paszportów podają w załączniku do ankiety.

Pkt 1p - Osoby niezatrudnione (studenci, kandydaci do pracy/służby) powinny wpisać odpowiedź "nie pracuję" lub "nie jestem zatrudniony(a)".

Punkt 1.p.1. wypełniają osoby, które są zatrudnione na podstawie umowy o pracę (na czas nieokreślony lub określony) lub pełniące służbę. Natomiast osoby, które wykonują pracę na podstawie umowy-zlecenia bądź umowy o dzieło albo odbywające staż lub praktykę, w tym punkcie powinny udzielić odpowiedzi np.: "nie jestem zatrudniony(a) na stałe". Osoby te informację o swoim miejscu pracy powinny podać w pkt. 1.r.1 i 1.r.2.

Osoby nie posiadające innego niż wskazany w pkt. 1.p.1. ankiety miejsca pracy (pracodawcy) wpisują w pkt. 1.p.2. odpowiedź "nie posiadam innego miejsca zatrudnienia (pracodawcy)".Należy podawać wysokość miesięcznych przychodów (lub dochodów - z określeniem czy podana kwota jest kwotą netto czy brutto) z miesiąca poprzedzającego wypełnienie ankiety. W przypadku, gdy miesięczne przychody / dochody są znacznie zróżnicowane, zalecane jest

podanie średniego przychodu / dochodu z kilku ostatnich miesięcy poprzedzających wypełnienie ankiety, z zaznaczeniem, do jakiego okresu czasu odnosi się podana wysokość. Dopuszczalne jest wpisanie wielkości szacunkowej.

Pkt 1r - W tym punkcie możliwe jest podanie - jak w p. 1p - przychodów lub dochodów z określeniem czy podana kwota jest kwotą netto czy brutto. Osoby nie posiadające dodatkowych - obok wynagrodzenia z tytułu pracy lub służby - źródeł utrzymania/zarobkowania, wpisują w pkt. 1.r.1 oraz 1.r.2 odpowiedź "nie posiadam dodatkowych źródeł utrzymania/zarobkowania".

Pkt 1.r.1. wypełniają osoby, które są zatrudnione na podstawie umowy-zlecenia bądź umowy o dzieło albo odbywające staż lub praktykę (tzn. nie są zatrudnione na podstawie umowy o pracę lub nie pełnią służby). Jeżeli osoba sprawdzana pracuje na podstawie umowy-zlecenia bądź umowy o dzieło albo odbywa staż lub praktykę w kilku miejscach, wpisuje te informacje w pkt 1.r.2. i w dodatkowych załącznikach jako pkt 1.r.2a, 1r.2b, 1.r.2c, itd. Natomiast jeżeli pracuje na podstawie umowy-zlecenia bądź umowy o dzieło albo odbywa staż lub praktykę tylko w jednym miejscu, w pkt 1.r.2. wpisuje odpowiedź "nie posiadam innych dodatkowych źródeł utrzymania/zarobkowania".

W pkt 1.r należy wyszczególnić wszelkie dodatkowe źródła dochodu o charakterze stałym, tj.:

- emerytury, renty i/lub inne świadczenia społeczne - renty lub emerytury zagraniczne- stypendia socjalne i/lub naukowe- alimenty

W takim przypadku należy podać wysokość dochodu (dane dotyczące ostatniego miesiąca) oraz dokładnie opisać jego źródło, tzn. wskazać pełną nazwę płatnika świadczeń oraz numer (ewentualnie podstawę prawną) decyzji, na podstawie której świadczenie jest wypłacane.

Ponadto w pkt 1.r należy wskazać także wszystkie źródła dochodu, uzyskane bez świadczenia pracy. Ze względu na fakt, że pytanie dotyczy źródeł utrzymania, należy uwzględniać szacunkowe dane o następujących dochodach:

- dywidendy od posiadanych papierów wartościowych- odsetki od lokat bankowych- wygrane w grach losowych - zyski z obrotu akcjami na giełdzie- dochody z tytułu prowadzenia działalności dydaktycznej lub realizacji umów zleconych - udziały w funduszach powierniczych- honoraria za publikacje- dochody z wynajmu nieruchomości (wskazane jest poinformowanie w jakim urzędzie skarbowym odprowadzane są podatki z tytułu dochodów z wynajmu).W przypadku dochodów z lokat bankowych zalecane jest podanie nazwy banku oraz numer konta (lokaty), a w przypadku dochodów giełdowych - nazwy instytucji obsługującej rachunek maklerski.

Pkt 2-3 - W przypadku, gdy osoby wskazane w tych punktach nie żyją, należy wpisać jedynie imię, nazwisko, datę i miejsce urodzenia oraz odpowiedź "nie żyje".

Pkt 4 - W przypadku, gdy osoba sprawdzana nie była karana, lub skazanie uległo już zatarciu, należy wpisać odpowiedź "Nie byłem(am) karany(a) w ciągu ostatnich 10 lat".

Jeżeli osoba sprawdzana była karana przez Kolegium do spraw wykroczeń lub skazana przez sąd, powinna podać datę wyroku (lub ewentualnie uprawomocnienia się wyroku), pełną nazwę organu orzekającego oraz ustawy i artykułu, na mocy których nastąpiło skazanie, np. "Tak - wyrok Sądu .............. w .............. za przestępstwo z art. ...... i art. ....... kk". Może też załączyć do ankiety kopię wyroku.

Pkt 5a - W przypadku, gdy osoba sprawdzana nie była nigdy karana dyscyplinarnie, należy zakreślić odpowiedź "nie".

Jeżeli osoba sprawdzana była karana, powinna zakreślić odpowiedz "tak" oraz podać datę ukarania, pełną nazwę organu prowadzącego postępowanie dyscyplinarne i określić przepisy, których naruszenie stanowiło podstawę ukarania.

Pkt 5b - W przypadku, gdy wobec osoby sprawdzanej nie toczy się postępowanie dyscyplinarne, należy zakreślić odpowiedź "nie".

Jeżeli wobec osoby sprawdzanej toczy się postępowanie dyscyplinarne, powinna podać pełną nazwę organu prowadzącego sprawę.

Pkt 6 - W przypadku, gdy wobec osoby sprawdzanej nie toczy się postępowanie o ukaranie za przestępstwa lub wykroczenia, należy udzielić odpowiedzi "nie"

Jeżeli wobec osoby sprawdzanej toczy się postępowanie o ukaranie za przestępstwa lub wykroczenia, powinna podać pełną nazwę organu prowadzącego sprawę i ewentualnie jej numer.

Pkt 7 - Jeżeli osoba wypełniająca ankietę nie była nigdy upoważniona do dostępu do informacji niejawnych stanowiących tajemnicę państwową lub służbową w Polsce lub innym państwie, wpisuje między treścią pytania a tabelą odpowiedź "Nigdy nie byłem(am) upoważniona do dostępu do informacji niejawnych, stanowiących tajemnicę państwową lub służbową w Polsce lub za granicą".

W rubryce "Zakres i klauzula informacji niejawnych, do których był (-a) Pan (-i) dopuszczony (-a)" należy wpisać nazwę klauzuli. Jeśli jest to możliwe, wskazane jest także podanie numeru poświadczenia (certyfikatu) bezpieczeństwa oraz określenie organu wydającego. Wpis "bez zmian" jest błędny, jeżeli osoba sprawdzana uzyskała od czasu wypełnienia poprzedniej ankiety poświadczenie bezpieczeństwa.Pkt 8 - Osoba wypełniająca ankietę wpisuje, obok określenia swojego wykształcenia, także posiadane tytuły zawodowe (szkolnictwo zawodowe) i/lub naukowe (szkolnictwo wyższe), w tym stopnie naukowe np. "wyższe, dr hab. nauk politycznych". - Załączniki - Należy podać tylko liczbę dodatkowych kart (nie stron) załączników do ankiety. W przypadku, gdy wypełniona ankieta nie posiada załączników, należy wpisać "0".

- Podpis osoby wypełniającej ankietę - brak podpisu osoby sprawdzanej lub wskazania miejsca i daty wypełnienia ankiety jest traktowany jako niedopełnienie wymogów

formalnych, co może spowodować odesłanie ankiety do wnioskodawcy w celu uzupełnienia. Podpis może mieć formę pełną lub skróconą.

- Podpis i pieczęć kierownika jednostki organizacyjnej oraz pełnomocnika ochrony - brak czytelnego podpisu oraz pieczęci kierownika jednostki organizacyjnej i pełnomocnika ochrony instytucji występującej o sprawdzenie osoby ubiegającej się o wydanie poświadczenia bezpieczeństwa lub wskazania miejsca i daty ich złożenia jest traktowany jako niedopełnienie wymogów formalnych, co może spowodować odesłanie ankiety do wnioskodawcy w celu uzupełnienia. 

ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO 

 dla osób objętych postępowaniem sprawdzającym w związku z dostępem do informacji niejawnych

 oznaczonych klauzulą "poufne" 

 - wskazówki dotyczące wypełniania - 

 - Pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osoby upoważnionej do dostępu do informacji niejawnych - brak pieczęci instytucji (wnioskodawcy) występującej o sprawdzenie osoby ubiegającej się o wydanie poświadczenia bezpieczeństwa jest traktowany jako niedopełnienie wymogów formalnych, co może spowodować odesłanie ankiety do wnioskodawcy w celu uzupełnienia.  - Klauzula tajności ankiety bezpieczeństwa osobowego - klauzulę tajności ("zastrzeżone" lub "poufne") nadaje się w zależności od treści zawartych w wypełnionej ankiecie. Decyzję o poziomie klauzuli podejmują osoby podpisujące dokument, czyli: osoba sprawdzana, pełnomocnik ds. ochrony informacji niejawnych oraz kierownik jednostki organizacyjnej (względnie osoba upoważniona do obsady stanowiska).   - Fotografia - Dołączone do ankiety zdjęcie (4X3,5 cm ) musi być aktualne i umożliwiać jednoznaczną identyfikację osoby ubiegającej się o wydanie poświadczenia bezpieczeństwa (wskazana jest kolorowa fotografia legitymacyjna/paszportowa). Zdjęcie powinno być także przymocowane do ankiety w sposób trwały, uniemożliwiający jego przypadkowe zagubienie (np. w wyniku odklejenia).  W przypadku, gdy osoba wypełniająca ankietę ubiega się o wydanie poświadczenia bezpieczeństwa, uprawniającego do dostępu do informacji niejawnych NATO i/lub UE oznaczonych klauzulą "CONFIDENTIAL", powinna dopisać przy zaznaczonym polu "NATO CONFIDENTIAL" lub "CONFIDENTIEL UE". Wniosek powinien być skierowany do właściwej krajowej władzy bezpieczeństwa (tzn. ABW lub SKW; pełnomocnicy ochrony oraz służby i organy wymienione w art. 30 ustawy o ochronie informacji niejawnych nie są do wydawania takich poświadczeń uprawnione). Osoba, która posiada poświadczenie wydane przez pełnomocnika ochrony lub organy wymienione w art. 30 ustawy o ochronie informacji niejawnych, a ubiegająca się o wydanie poświadczenia uprawniającego do dostępu do informacji niejawnych NATO i/lub UE oznaczonych klauzulą "CONFIDENTIAL", jest zobowiązana do wypełnienia ankiety, która będzie weryfikowana przez krajową władzę

bezpieczeństwa.  Pkt 1b - W przypadku osób, które zmieniały nazwisko (dotyczy to przede wszystkim kobiet, zmieniających nazwiska wraz ze zmianą stanu cywilnego), należy wpisać wszystkie poprzednie nazwiska z zaznaczeniem, które z nich jest nazwiskiem rodowym. Jeżeli osoba wypełniająca ankietę posługiwała się przez jakiś czas innym nazwiskiem, a następnie powróciła do nazwiska rodowego, w punkcie 1b ankiety powinna ponownie wpisać także nazwisko rodowe.   Osoby, które nie zmieniały nazwiska, wpisują odpowiedź "nie zmieniałem(am) nazwiska".   Pkt 1e - W przypadku miejsca urodzenia w Polsce (w granicach od 1945 roku) należy wpisać nazwę miejscowości i województwo (wg obecnego podziału terytorialnego).   W przypadku osób urodzonych przed końcem II wojny światowej:   - jeżeli miejsce urodzenia znajduje się obecnie poza granicami Polski, ale w momencie urodzenia znajdowało się na terytorium państwa polskiego, zaleca się wpisanie - obok nazwy miejscowości (w obecnym i poprzednim brzmieniu) - także ówczesnej (w momencie urodzenia) i obecnej przynależności państwowej miejscowości oraz, w miarę możliwości, region kraju (jednostkę podziału terytorialnego odpowiadającą województwu); - jeżeli miejsce urodzenia znajduje się obecnie w granicach Polski, ale w momencie urodzenia należało do innego państwa, zaleca się wpisanie ówczesnej (w momencie urodzenia) przynależności państwowej miejscowości oraz obecnej i poprzedniej nazwy tej miejscowości.  Osoby, które urodziły się za granicą (poza przedwojennymi i powojennymi granicami Polski), powinny wpisać - obok nazwy miejscowości urodzenia, także kraj (przynależność państwową w momencie urodzenia oraz - jeżeli jest inna - także obecną) oraz, w miarę możliwości, region kraju (jednostkę podziału terytorialnego odpowiadającą polskiemu województwu - np. stan w USA, land/kraj w Niemczech, departament, ewentualnie region we Francji, hrabstwo w Wielkiej Brytanii, itd.). Nie jest konieczne podawanie nazwy regionu państwa, jeżeli miasto jest stolicą kraju.  Pkt 1f - Należy wskazać wszystkie posiadane obywatelstwa.  Pkt 1g - Osoby, które nie zmieniały obywatelstwa, wpisują odpowiedź "nie zmieniałem (-am) obywatelstwa". Osoby, które posiadały wcześniej obywatelstwa innych państw, powinny je wskazać.  Pkt 1l - Należy wpisać stopień wojskowy (z ewentualnym dodaniem sformułowania "rezerwy" lub "w stanie spoczynku"); można też dodać posiadany stopień innej służby mundurowej (była SB, były UOP, ABW, AW, Straż Graniczna, była MO, policja, itd.).  Osoby, które nie posiadają stopnia wojskowego, wpisują: "nie posiadam". Mężczyźni nie posiadający stopnia powinni podać przyczynę np. "kategoria E".  Pkt 1ł - Osoby, które nie są objęte powszechnym obowiązkiem obrony, wpisują odpowiedź "Nie posiadam". 

 Pkt 1 m - Proszę zwrócić uwagę na zakres wymaganych tu danych, a zwłaszcza na fakt, że konieczne jest wpisanie kodu pocztowego i numeru telefonu domowego.  Pkt 1n - Należy wpisać adres aktualnego pobytu, jeżeli jest inny niż adres zameldowania. Punkt ten wypełniają osoby, które zamieszkują poza miejscem zameldowania (stałego zamieszkania), np. wynajmują mieszkanie/pokój w związku z pracą w innej miejscowości.  Osoby, które zamieszkują pod adresem wskazanym w punkcie 1m (czyli pod adresem zameldowania), punktu 1n nie wypełniają.  Pkt 1o - Osoby, które w dniu wypełnienia ankiety nie posiadają ważnego paszportu, wpisują odpowiedź "nie posiadam paszportu".  Osoby, które posiadają więcej niż jeden ważny paszport, wpisują do punktu 1.o. dane dotyczące jednego z tych dokumentów, a informacje dotyczące pozostałych paszportów podają w załączniku do ankiety.  Pkt 1p - Osoby niezatrudnione (studenci, kandydaci do pracy/służby) powinny wpisać odpowiedź "nie pracuję" lub "nie jestem zatrudniony(a)".   Pkt 1.p.1. wypełniają osoby, które są zatrudnione na podstawie umowy o pracę (na czas nieokreślony lub określony) lub pełniące służbę. Natomiast osoby, które wykonują pracę na podstawie umowy-zlecenia bądź umowy o dzieło albo odbywające staż lub praktykę, w tym punkcie powinny udzielić odpowiedzi np.: "nie jestem zatrudniony(a) na stałe". Osoby te informację o swoim miejscu pracy powinny podać w pkt 1.r.1 i 1.r.2.  Osoby nie posiadające innego niż wskazany w pkt 1.p.1. ankiety miejsca pracy (pracodawcy) wpisują w pkt 1.p.2. odpowiedź "nie posiadam innego miejsca zatrudnienia (pracodawcy)".  Należy podawać wysokość miesięcznych przychodów (lub dochodów - z określeniem czy podana kwota jest kwotą netto czy brutto) z miesiąca poprzedzającego wypełnienie ankiety. W przypadku, gdy miesięczne przychody / dochody są znacznie zróżnicowane, zalecane jest podanie średniego przychodu / dochodu z kilku ostatnich miesięcy poprzedzających wypełnienie ankiety, z zaznaczeniem, do jakiego okresu czasu odnosi się podana wysokość. Dopuszczalne jest wpisanie wielkości szacunkowej.   Pkt 1r - W tym punkcie możliwe jest podanie - jak w pkt 1p - przychodów lub dochodów z określeniem czy podana kwota jest kwotą netto czy brutto. Osoby nie posiadające dodatkowych - obok wynagrodzenia z tytułu pracy lub służby - źródeł utrzymania/zarobkowania, wpisują w pkt 1.r.1 oraz 1.r.2 odpowiedź "nie posiadam dodatkowych źródeł utrzymania/zarobkowania".  Pkt 1.r.1. wypełniają osoby, które są zatrudnione na podstawie umowy-zlecenia bądź umowy o dzieło albo odbywające staż lub praktykę (tzn. nie są zatrudnione na podstawie umowy o pracę lub nie pełnią służby). Jeżeli osoba sprawdzana pracuje na podstawie umowy-zlecenia bądź umowy o dzieło albo odbywa staż lub praktykę w kilku miejscach, wpisuje te informacje w pkt 1.r.2. i w dodatkowych załącznikach jako pkt 1.r.2a, 1r.2b, 1.r.2c, itd. Natomiast jeżeli pracuje na podstawie umowy-zlecenia bądź umowy o dzieło albo odbywa staż lub praktykę tylko w jednym miejscu, w pkt 1.r.2. wpisuje odpowiedź "nie posiadam innych dodatkowych źródeł utrzymania/zarobkowania".

  W pkt 1.r. należy wyszczególnić wszelkie dodatkowe źródła dochodu o charakterze stałym, tj.:  - emerytury, renty i/lub inne świadczenia społeczne  - renty lub emerytury zagraniczne - stypendia socjalne i/lub naukowe - alimenty  W takim przypadku należy podać wysokość dochodu (dane dotyczące ostatniego miesiąca) oraz dokładnie opisać jego źródło, tzn. wskazać pełną nazwę płatnika świadczeń oraz numer (ewentualnie podstawę prawną) decyzji, na podstawie której świadczenie jest wypłacane.  Ponadto w pkt 1.r. należy wskazać także wszystkie źródła dochodu, uzyskane bez świadczenia pracy. Ze względu na fakt, że pytanie dotyczy źródeł utrzymania, należy uwzględniać szacunkowe dane o następujących dochodach:  - dywidendy od posiadanych papierów wartościowych - odsetki od lokat bankowych - wygrane w grach losowych  - zyski z obrotu akcjami na giełdzie - dochody z tytułu prowadzenia działalności dydaktycznej lub realizacji umów zleconych  - udziały w funduszach powierniczych - honoraria za publikacje - dochody z wynajmu nieruchomości (wskazane jest poinformowanie w jakim urzędzie skarbowym odprowadzane są podatki z tytułu dochodów z wynajmu).  W przypadku dochodów z lokat bankowych zalecane jest podanie nazwy banku oraz numer konta (lokaty), a w przypadku dochodów giełdowych - nazwy instytucji obsługującej rachunek maklerski.  Pkt 2-3 - W przypadku, gdy osoby wskazane w tych punktach nie żyją, należy wpisać jedynie imię, nazwisko, datę i miejsce urodzenia oraz odpowiedź "nie żyje".   Jeżeli osoba wypełniająca ankietę nie posiada informacji dotyczących tych osób (poza podstawowymi danymi personalnymi), powinna wpisać te dane, które zna. W pozostałych rubrykach może odpowiedzieć "nie wiem" z podaniem przyczyny braku wiedzy na zadane pytanie.  Pkt 4 - Osoby nie posiadające rodzeństwa, w pkt 4.1. w rubryce "imię i nazwisko" wpisują odpowiedź "nie posiadam rodzeństwa".   Jeżeli ktoś z rodzeństwa osoby wypełniającej ankietę nie żyje, należy wpisać jedynie imię, nazwisko, datę i miejsce urodzenia oraz dopisać "nie żyje".  Jeżeli osoba wypełniająca ankietę nie dysponuje aktualnymi informacjami na temat swojego rodzeństwa (np. z powodu braku kontaktów), powinna podać te dane, które zna, i dodać zwrot "nie posiadam więcej informacji z powodu .............",   W przypadku, gdy osoba wypełniająca ankietę ma dwoje rodzeństwa, to po wpisaniu ich

danych odpowiednio do punktów 4.1 i 4.2, w następnym punkcie (4.3) wpisuje odpowiedź "nie posiadam więcej rodzeństwa".  Jeżeli osoba wypełniająca ankietę posiada więcej niż trójkę rodzeństwa, sporządza dodatkowy załącznik do ankiety, z kolejnymi rozszerzeniami punktu 4 (4.4, 4.5, 4.6, itd.), gdzie wpisuje się dane rodzeństwa według schematu punktów 4.1, 4.2 i 4.3. Pod ostatnim punktem załącznika należy wpisać formułę "nie posiadam więcej rodzeństwa". Punkt ten dotyczy również rodzeństwa przyrodniego i przybranego. W takim przypadku w rubryce "imię i nazwisko" należy dodać odpowiednie określenie, np. "brat przyrodni".  Pkt 5 - Punkt ten dotyczy wyłącznie związków małżeńskich, które trwają w momencie wypełniania ankiety (a więc także tych, które są w trakcie rozwodu lub separacji). Osoba wypełniająca ankietę jest obowiązana podać dane żony/męża także wówczas, gdy nie mieszkają razem.  Jeżeli osoba wypełniająca ankietę żyje w konkubinacie, a jednocześnie pozostaje w związku małżeńskim z inną osobą, w punkcie 5 wpisuje dane małżonka/żony. Dane konkubiny(enta) lub osoby o takim charakterze (tj. aktualnego partnera życiowego) podaje w załączniku wraz z wyjaśnieniem, np. "Z mężem nie utrzymuję kontaktów. Moim obecnym partnerem jest /imię i nazwisko/, z którym mieszkam od ................ roku".  Jeżeli osoba sprawdzana nie pozostaje z osobą wpisaną do 5 punktu ankiety w związku małżeńskim, w rubryce "Data i miejscowość zawarcia małżeństwa" powinna podać odpowiedź "nie jesteśmy małżeństwem".  Pkt 6 - W przypadku, gdy ojciec osoby wymienionej w pkt 5 nie żyje, osoba wypełniająca ankietę wpisuje jedynie imię, nazwisko, datę i miejsce urodzenia oraz odpowiedź "nie żyje".  Jeżeli osoba wypełniająca ankietę nie posiada danych ojca (poza podstawowymi danymi personalnymi) osoby wymienionej w pkt 5 ankiety, powinna podać te dane, które zna, i dodać zwrot "nie posiadam więcej informacji z powodu ............. ", a w pozostałych rubrykach wpisać "nie wiem".  W pkt 6 należy wpisywać dane dotyczące stanu prawnego w dniu wypełnienia ankiety. Jeżeli np. ojczym osoby wymienionej w pkt. 5 wychowywał ją pełniąc de facto rolę ojca, jego dane należy wpisać tylko w przypadku, gdy stan taki jest usankcjonowany prawem (np. adopcja). W przeciwnym razie należy wpisać dane ojca, a dane ojczyma wpisać w specjalnie sporządzonym i dołączonym do ankiety załączniku do pkt. 6 wraz z informacją wyjaśniającą, np. "Moja żona nie utrzymuje kontaktów ze swoim ojcem od ............... roku. Ponieważ od .............. roku mężem matki mojej żony jest ...................... , (który uczestniczył w jej wychowaniu), podaję również jego dane".  Jeżeli w pkt 5 ankiety został wpisany współmałżonek osoby sprawdzanej i jednocześnie w załączniku do pkt 5 ankiety jej aktualny partner życiowy, w pkt 6 należy podać informacje dotyczące ojców obu tych osób (sporządzając stosowny załącznik do ankiety).  Pkt 7 - W przypadku, gdy matka osoby wymienionej w pkt 5 nie żyje, osoba wypełniająca ankietę wpisuje jedynie imię, nazwisko, datę i miejsce urodzenia oraz odpowiedź "nie żyje".   Jeżeli osoba wypełniająca ankietę nie dysponuje aktualnymi informacjami na temat matki

(poza podstawowymi danymi personalnymi) osoby wymienionej w pkt 5 ankiety, podaje te dane, które zna i dodaje zwrot "nie posiadam więcej informacji z powodu .............", a w pozostałych rubrykach wpisuje "nie wiem".  W pkt 7 należy wpisywać dane dotyczące stanu prawnego. Jeżeli np. macocha osoby wymienionej w pkt 5 wychowywała ją pełniąc de facto rolę matki, jej dane należy wpisać tylko w przypadku, gdy stan taki jest usankcjonowany prawem (np. adopcja). W przeciwnym razie należy wpisać dane matki, a dane macochy wpisać w specjalnie sporządzonym i dołączonym do ankiety załączniku do pkt 7 wraz z informacją wyjaśniającą, np. "Moja żona nie utrzymuje kontaktów ze swoją matką od ............... roku. Ponieważ od .............. roku żoną ojca mojej żony jest ....................... , (która uczestniczyła w jej wychowaniu), podaję również jej dane".  Pkt 8- Jeżeli osoba sprawdzana oraz osoba wymieniona w pkt 5 ankiety nie posiadają dzieci, w pkt 9.a., w rubryce "imię i nazwisko" należy wpisać odpowiedź "nie posiadamy dzieci".  Punkt ten dotyczy wyłącznie dzieci żyjących w dniu wypełniania ankiety, z którymi osobę sprawdzaną lub jej małżonka/partnera życiowego łączą więzy prawne (np. dzieci przysposobione, znajdujące się pod opieką prawną) oraz faktycznie wychowywanych. Nie ma potrzeby podawania danych dzieci np. oddanych do adopcji lub zmarłych. W odniesieniu do dzieci pochodzących z innych związków osoby sprawdzanej oraz osoby wymienionej w pkt 5 ankiety, należy dodać odpowiednie określenie, np. "dziecko żony z poprzedniego związku", "dziecko mojej konkubiny z poprzedniego małżeństwa", "wychowywany przez nas siostrzeniec żony".  W przypadku, gdy osoba sprawdzana ma dwoje dzieci, po wpisaniu ich danych, w kolejnym punkcie (9.c) podaje informację "nie posiadamy więcej dzieci".  Jeżeli osoba wypełniająca ankietę oraz osoba wymieniona w pkt. 5 ankiety posiadają więcej niż trójkę dzieci, należy sporządzić dodatkowy załącznik do ankiety, z kolejnymi rozszerzeniami punktu 9 (9.d., 9.e., 9.f., itd.), gdzie wpisuje się dane dzieci według schematu punktów 9.a., 9.b. i 9.c. Pod ostatnim punktem załącznika należy wpisać formułę "nie posiadamy więcej dzieci".  Pkt 9 - W przypadku, gdy osoba sprawdzana nie była karana, lub skazanie uległo już zatarciu, należy wpisać odpowiedź "Nie byłem(am) karany(a) w ciągu ostatnich 10 lat".  Jeżeli osoba sprawdzana była karana przez Kolegium do spraw wykroczeń lub skazana przez sąd, powinna podać datę wyroku (lub ewentualnie uprawomocnienia się wyroku), pełną nazwę organu orzekającego oraz ustawy i artykułu, na mocy których nastąpiło skazanie, np. "Tak - wyrok Sądu .............. w .............. za przestępstwo z art. ...... i art. ....... kk". Może też załączyć do ankiety kopię wyroku.  Pkt 10a - W przypadku, gdy osoba sprawdzana nie była nigdy karana dyscyplinarnie, należy zakreślić odpowiedź "nie".   Jeżeli osoba sprawdzana była karana, powinna zakreślić odpowiedz "tak" oraz podać datę ukarania, pełną nazwę organu prowadzącego postępowanie dyscyplinarne i określić przepisy, których naruszenie stanowiło podstawę ukarania.  Pkt 10b - W przypadku, gdy wobec osoby sprawdzanej nie toczy się postępowanie

dyscyplinarne, należy zakreślić odpowiedź "nie".  Jeżeli wobec osoby sprawdzanej toczy się postępowanie dyscyplinarne, powinna podać pełną nazwę organu prowadzącego sprawę.  Pkt 11 - W przypadku, gdy wobec osoby sprawdzanej nie toczy się postępowanie o ukaranie za przestępstwa lub wykroczenia, należy udzielić odpowiedzi "nie".  Jeżeli wobec osoby sprawdzanej toczy się postępowanie o ukaranie za przestępstwa lub wykroczenia, powinna podać pełną nazwę organu prowadzącego sprawę i ewentualnie jej numer.  Pkt 12 - W przypadku, gdy osoba wypełniająca ankietę bezpieczeństwa nie zażywa i nigdy nie zażywała narkotyków ani innych środków odurzających, wpisuje odpowiedź "Nie zażywam i nigdy nie zażywałem(am) narkotyków ani innych środków odurzających" lub "Nie dotyczy - nie zażywam i nigdy nie zażywałem(am) narkotyków ani innych środków odurzających".   Jeżeli osoba sprawdzana zażywa lub zażywała narkotyki bądź inne środki odurzające, wpisuje odpowiedź twierdzącą wraz z podaniem bliższych informacji na ten temat (rodzaj narkotyków, okres, częstotliwość i okoliczności zażywania, źródło pochodzenia narkotyku lub środka odurzającego, ewentualnie okoliczności dotyczące wyjścia z nałogu - nazwę i adres placówki odwykowej, okres leczenia i data wyjścia z uzależnienia).   Pkt 13a - Za "zaburzenie świadomości spowodowane spożywaniem alkoholu" należy uznać sytuację, kiedy osoba sprawdzana nie była w stanie - po spożyciu alkoholu - w pełni kontrolować swojego zachowania (nie tylko utrata świadomości, lecz także zachowania nieadekwatne do miejsc i sytuacji).   Odpowiedzi przeczącej należy udzielić w formie: "Nie spożywam i nigdy nie spożywałem(am) alkoholu w ilościach powodujących zaburzenia świadomości". Jeżeli osoba wypełniająca ankietę bezpieczeństwa jest abstynentem, dopuszczalna jest odpowiedź "Nie spożywam i w ciągu ostatnich 10 lat nie spożywałem(am) alkoholu".   Przy opisie okoliczności, związanych z zaburzeniami świadomości spowodowanymi spożywaniem alkoholu, nie przekazuje się informacji dotyczących negatywnych konsekwencji spożywania alkoholu - należy o tym poinformować w punkcie 13b ankiety.  Pkt 13b - należy poinformować o negatywnych konsekwencjach spożywania alkoholu w ogóle, nie tylko o przypadkach zaburzenia lub utraty świadomości - a więc np. o ukaraniu za jazdę samochodem po spożyciu alkoholu.  Za "problem w pracy spowodowany spożywaniem alkoholu" należy uznać wszelkie konsekwencje służbowe (od upomnienia poprzez negatywną opinię, karę dyscyplinarną aż do zwolnienia z pracy), jakie dotknęły osobę wypełniającą ankietę bezpieczeństwa w związku ze spożywaniem alkoholu (nie tylko w pracy), nawet jeżeli uważa ona, że alkohol służył wówczas wyłącznie jako pretekst do ukarania/zwolnienia.   Za "problem w życiu prywatnym" należy uznać każde zdarzenie związane z negatywnymi konsekwencjami zarówno w sensie prawnym (np. wyroki za przestępstwa popełnione pod

wpływem alkoholu, kara za jazdę pod wpływem alkoholu, interwencja policji na wezwanie sąsiadów lub członków rodziny, pobyty w izbach wytrzeźwień itd.), jak i rodzinnym - np. wniesienie współmałżonka (-i) o rozwód.   W przypadku, gdy dla osoby wypełniającej ankietę bezpieczeństwa spożywanie alkoholu nie było nigdy przyczyną problemów w pracy ani w życiu prywatnym, wpisuje ona odpowiedź "Spożywanie alkoholu nie było dla mnie nigdy przyczyną problemów w pracy ani w życiu prywatnym"'. Jeżeli osoba wypełniająca ankietę bezpieczeństwa jest abstynentem, dopuszczalne jest udzielenie odpowiedzi 'nie spożywam i nigdy nie spożywałem(am) alkoholu" lub "Jak w pkt 13 lit. a".   W przypadku, gdy dla osoby wypełniającej ankietę bezpieczeństwa spożywanie alkoholu było kiedykolwiek przyczyną problemów w pracy i/lub w życiu prywatnym, powinna ona podać datę zdarzenia oraz okoliczności z tym związanych (o ile jest to możliwe - także informacja o ilości spożytego alkoholu), np. "Tak, w .......... roku kara za jazdę motocyklem pod wpływem alkoholu (1,2 promila), ponadto w .................. roku negatywna opinia w miejscu pracy w związku z przyjściem do zakładu pod wpływem alkoholu".  Pkt 14 - należy wpisywać dane dotyczące miejsc zatrudnienia nie tylko na podstawie stałych umów o pracę, lecz także pracy na podstawie umów-zleceń i umów o dzieło, jeżeli miały one charakter stały (minimum 3 miesiące pracy na zlecenie jednego pracodawcy) oraz staże przekraczające okres 3 miesięcy.  Osoby, które nie pracowały w ciągu ostatnich 10 lat, wpisują pomiędzy pytaniem a tabelą odpowiedź "W okresie ostatnich 10 lat nie pracowałem(am)" lub "Nie dotyczy - w okresie ostatnich 10 lat nie pracowałem(am)". Dopuszczalne jest podanie odpowiedzi "Nie dotyczy - nigdy nie pracowałem(am)".   Należy wpisywać także okresy pozostawania bez pracy (w ciągu ostatnich 10 lat przed wypełnieniem ankiety), nawet w przypadku braku rejestracji w Urzędzie Pracy lub gdy nie przysługiwał zasiłek dla bezrobotnych - od momentu ukończenia nauki w szkole lub na studiach.   Pkt 15 - W tym punkcie należy także wpisać informacje odnoszące się do małżonki(a), nawet nie pozostającej(ego) we wspólnym gospodarstwie domowym, także gdy istnieje rozdzielność majątkowa i/lub gdy osoba wypełniająca ankietę pozostaje w związku o charakterze konkubinatu.   Jeżeli osoba wypełniająca ankietę, jej małżonka(ek) lub inne osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym nie są zadłużeni u osób fizycznych lub prawnych albo są zadłużeni, ale na kwoty, których wysokość łącznie nie przekracza sumy stanowiącej sześciokrotność wynagrodzenia otrzymywanego przez osobę sprawdzaną (miesięcznego netto - "na rękę", w dniu wypełniania ankiety), pod treścią pytania należy wpisać odpowiedź "Ani ja, ani moja/mój żona/mąż ani inne osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym nie jesteśmy zadłużeni u osób fizycznych lub prawnych w wysokości przekraczającej sumę stanowiącą sześciokrotność otrzymywanego przeze mnie wynagrodzenia".  W przypadku, gdy osoba wypełniająca ankietę, jej małżonka(ek) lub inne osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym są zadłużone u osób fizycznych lub prawnych na kwoty, których łączna wysokość przekracza sumę stanowiącą sześciokrotność wynagrodzenia

otrzymywanego przez osobę wypełniającą ankietę (miesięcznego netto - "na rękę", w dniu wypełniania ankiety), należy podać następujące informacje:   - w rubryce "nazwisko i imię" - dane osoby zadłużonej,  - w rubryce "rodzaj zobowiązania" - rodzaj zadłużenia (np. pożyczka, kredyt),  - w rubryce "wysokość zobowiązania finansowego" należy podać ogólną sumę zaciągniętego kredytu/pożyczki oraz z wysokość zobowiązania w dniu wypełniania ankiety (z dopiskiem "do spłaty") wraz z określeniem waluty zobowiązania,  - w rubryce "wobec kogo" należy podać dane osoby lub instytucji, u której osoba wskazana w rubryce "imię i nazwisko" jest zadłużona. W przypadku zadłużenia wobec osoby fizycznej podaje się imię i nazwisko wraz adresem zamieszkania oraz określeniem, jakie stosunki łączą tę osobę z pożyczkobiorcą, np. "______________, 57989 Neustadt (RFN), Münsterstraße 54 - kolega ze studiów". W przypadku zadłużenia wobec instytucji podaje się pełną nazwę i adres, np. "PKO BP S.A. LX Oddz. W-wa, ul. Kręta 14",   - w rubryce "z jakiego tytułu" należy wpisać nazwę dokumentu (a także - jeżeli ten dokument go posiada - jego numer), będącego podstawą do udzielenia pożyczki/kredytu, np. "Umowa TPX/98/2001 z dnia 12.12.1999 roku" albo "Umowa dot. pożyczki pomiędzy .............. a ................ - kopia w Urzędzie Skarbowym w .......... ",  - w rubryce "termin spłaty" należy podać przewidywaną datę spłaty ostatniej raty zobowiązania.  Można też załączyć do ankiety umowę kredytową.  Pkt 16 - Ten punkt ankiety dotyczy wszelkich zobowiązań, także takich, których wysokość nie przekracza sumy stanowiącej sześciokrotność otrzymywanego przez osobę wypełniającą ankietę wynagrodzenia.   Należy podać informacje dotyczące małżonki(a), nawet nie pozostającej(ego) we wspólnym gospodarstwie domowym, także gdy istnieje rozdzielność majątkowa i/lub gdy osoba wypełniająca ankietę pozostaje w związku o charakterze konkubinatu.   Jeżeli osoba sprawdzana, jej małżonka(ek) lub inne osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym nie są obciążone żadnymi zobowiązaniami finansowymi lub są zadłużeni, ale nie są obciążeni innymi zobowiązaniami finansowymi, pod treścią pytania wpisuje się odpowiedź "Ani ja, ani moja/mój żona/mąż ani inne osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym nie jesteśmy obciążeni żadnymi/innymi zobowiązaniami finansowymi".   Wysokość kwoty dotyczy ogólnej wysokości zobowiązania. W odniesieniu do zobowiązań alimentacyjnych podaje się miesięczną wysokość świadczenia.  W przypadku odpowiedzi twierdzącej, poszczególne rubryki należy wypełnić w następujący sposób:   - w rubryce "nazwisko i imię" podaje się dane osoby, na której ciąży zobowiązanie finansowe,  - w rubryce "rodzaj zobowiązania" należy określić rodzaj zobowiązania (np. alimenty, zastaw, itp.),  - w rubryce "wysokość zobowiązania finansowego" należy podać ogólną sumę zobowiązania

oraz wysokość zobowiązania w dniu wypełniania ankiety (z dopiskiem "do spłaty - ") wraz z określeniem waluty zobowiązania,  - w rubryce "wobec kogo" należy podać dane osoby lub instytucji, wobec której osoba wskazana w rubryce "imię i nazwisko" posiada zobowiązanie finansowe. W przypadku zobowiązania finansowego wobec osoby fizycznej podaje się imię i nazwisko wraz adresem zamieszkania oraz określeniem, jakie stosunki łączą tę osobę posiadającą zobowiązanie finansowe z osobą, wobec której osoba wskazana w rubryce "imię i nazwisko" posiada zobowiązanie finansowe, np. "________________, ul. ............... m. ........, Warszawa - syn". W przypadku zadłużenia wobec instytucji podaje się pełną nazwę i adres, np. "PKO BP S.A. LX Odd. W-wa, ul. Kręta 14",  - w rubryce "z jakiego tytułu" należy wpisać nazwę dokumentu (a także " jeżeli ten dokument go posiada - jego numer), będącego podstawą zobowiązania finansowego pożyczki/kredytu, np. "Orzeczenie Sądu .................... z dnia .................... nr ..............",  - w rubryce "termin spłaty" należy podać przewidywaną datę spłaty zobowiązania.  Pkt 17 - Jeżeli osoba wypełniająca ankietę nie była nigdy upoważniona do dostępu do informacji niejawnych stanowiących tajemnicę państwową lub służbową w Polsce lub innym państwie, wpisuje między treścią pytania a tabelą odpowiedź "Nigdy nie byłem(am) upoważniona do dostępu do informacji niejawnych, stanowiących tajemnicę państwową lub służbową w Polsce lub za granicą".   W rubryce "Zakres i klauzula informacji niejawnych, do których był (-a) Pan (-i) dopuszczony (-a)" należy wpisać nazwę klauzuli. Jeśli jest to możliwe, wskazane jest także podanie numeru poświadczenia (certyfikatu) bezpieczeństwa oraz określenie organu wydającego. Wpis "bez zmian" jest błędny, jeżeli osoba sprawdzana uzyskała od czasu wypełnienia poprzedniej ankiety poświadczenie bezpieczeństwa.  Pkt 18 - W przypadku, gdy osoba sprawdzana po ukończeniu 18 lat przebywała za granicą, ale żaden pobyt nie trwał dłużej niż 15 dni, wpisuje między treścią pytania a tabelą odpowiedź "Nigdy po ukończeniu 18 lat nie przybywałem(am) za granicą przez okresy dłuższe niż 15 dni". Jeżeli osoba wypełniająca ankietę nigdy nie wyjeżdżała za granicę, dopuszcza się udzielenie odpowiedzi "Nigdy nie przybywałem(am) za granicą", gdy wyjazdy miały miejsce w dzieciństwie - "Nigdy nie przebywałem(am) za granicą po ukończeniu 18 lat".  Natomiast w przypadku odpowiedzi twierdzącej, poszczególne rubryki należy wypełnić w następujący sposób:   - w rubryce "powód wyjazdu" nie należy ograniczać się do opisania powodu jednym określeniem (np. rodzinny, służbowy, prywatny), ale sprecyzować okoliczności pobytu, np. "prywatny - urlop", "służbowy - wyjazd na konferencję",  - w przypadku wyjazdów prywatnych należy podać szczegółowy powód wyjazdu (np. odwiedziny u krewnych, wyjazd zarobkowy, emigracja, wyjazd na ślub w rodzinie, itp.). W przypadku wycieczek turystycznych można ograniczyć się wyłącznie do wpisania sformułowania "turystyczny".  Obowiązek dokładnego wypełnienia dotyczy również osób, które po ukończeniu 18 lat wielokrotnie (nawet kilkadziesiąt razy) wyjeżdżały za granicę. W szczególnie uzasadnionych przypadkach, jeżeli podróże miały podobny charakter, dopuszczalny jest zbiorowy opis tych wyjazdów. Należy jednak podać nazwy wszystkich państw, do których miały miejsce

wyjazdy oraz okres, w jakim miały miejsce, np. "W okresie 1976 - 1999, w związku z pracą w ............... w charakterze .................... wielokrotnie wyjeżdżałem(am) służbowo do następujących państw: ...................................................".  Pkt 19 - Odpowiedź przecząca powinna mieć formę: "Nie podejmowałem(am) działalności zarobkowej za granicą". Odpowiedź taką wpisują także osoby, które w związku z zatrudnieniem w polskich instytucjach państwowych (np. MSZ, PLL "LOT") wykonywały swoje obowiązki za granicą (np. praca w polskiej ambasadzie lub konsulacie, praca w przedstawicielstwie za granicą).   Jeżeli osoba wypełniająca ankietę nigdy nie przebywała za granicą, dopuszczalne jest wpisanie między treścią pytania a tabelą odpowiedzi "Nigdy nie przybywałem(am) za granicą" lub "jak w pkt 18".   W przypadku, gdy osoba sprawdzana przebywała za granicą, ale w trakcie pobytu/pobytów nie podejmowała tam działalności zarobkowej, wpisuje między treścią pytania a tabelą odpowiedź lub "Nie dotyczy - nie podejmowałem(am) działalności zarobkowej za granicą".   Punkt 19 dotyczy także osób, które podejmowały działalność zarobkową za granicą bez wymaganych zezwoleń.  Pkt 20 - należy podać zarówno miejsca zameldowania na pobyt stały, jak i miejsca faktycznego pobytu (zamieszkiwania), także w przypadkach, gdy osoba wypełniająca ankietę nie posiadała meldunku na pobyt czasowy.  Pkt 21 - Jeżeli osoba wypełniająca ankietę mieszka sama, wpisuje między treścią pytania a tabelą odpowiedź "Mieszkam sam(a)".   W rubryce "Nazwisko i imię (imiona)" można umieścić dodatkową informację dotyczącą relacji danej osoby z osobą wypełniającą ankietę (np. krewny, współlokator, sublokator, właściciel mieszkania, krewny właściciela mieszkania).  Pkt 22 - W przypadku, gdy właścicielem mieszkania jest osoba wypełniająca ankietę, do ramki należy wpisać odpowiedź "jestem właścicielem(ką) mieszkania, które zajmuję". Jeżeli zajmowane mieszkanie jest własnością kilku osób, należy podać dane wszystkich współwłaścicieli.  Gdy mieszkanie posiada status mieszkania spółdzielczego, lokatorskiego, komunalnego/kwaterunkowego lub znajduje się w zasobach Towarzystwa Budownictwa Społecznego, należy określić prawo własności i wskazać nazwę i adres spółdzielni, Zarządu Budynków Komunalnych bądź TBS.   Pkt 23a - Osoba wypełniająca ankietę wpisuje, obok określenia swojego wykształcenia, także posiadane tytuły zawodowe (szkolnictwo zawodowe) i/lub naukowe (szkolnictwo wyższe), w tym stopnie naukowe np. "wyższe, dr hab. nauk politycznych".  Pkt 23b - Pytanie dotyczy wszystkich ukończonych przez osobę wypełniającą ankietę szkół, także podstawowych i średnich. Nie ma konieczności podawania informacji na temat kursów, na które osoba sprawdzana uczęszczała z racji swoich prywatnych zainteresowań (np. nurkowania, tańca, jazdy konnej, szydełkowania, gotowania itp.).

  Pkt 25 - Odpowiedź "TAK" należy zaznaczyć w każdym przypadku wypytywania lub w inny sposób indagowania przez obce władze osoby sprawdzanej i/lub członków jej rodziny. W przypadku osób przebywających za granicą, z którymi kontakt może być utrudniony, wskazane jest wyjaśnienie pisemne w formie załącznika do ankiety.  Pkt 26 - Odpowiedź "TAK" w tym punkcie ankiety zaznacza się tylko w przypadku występowania faktycznych kontaktów lub symptomów wskazujących na zainteresowanie osobą sprawdzaną (lub członkami jej rodziny, jeżeli posiada ona wiedzę na ten temat) ze strony zagranicznych służb specjalnych. Jeżeli osoba wypełniająca ankietę kontaktowała się z organami bezpieczeństwa PRL lub polskich służb specjalnych po 1990 roku albo podejrzewa, że była przedmiotem zainteresowania z ich strony, zaznacza odpowiedź "NIE".  Odpowiedzi "TAK" należy natomiast udzielić w każdym przypadku stwierdzenia lub podejrzenia zainteresowania osobą sprawdzaną i/lub członkami jej rodziny ze strony grup przestępczych, niezależnie od tego, czy dotyczy to grup polskich, czy zagranicznych (międzynarodowych).  - Załączniki - Należy podać tylko liczbę dodatkowych kart (nie stron) załączników do ankiety. W przypadku, gdy wypełniona ankieta nie posiada załączników, należy wpisać "0".  - Podpis osoby wypełniającej ankietę - brak podpisu osoby sprawdzanej lub wskazania miejsca i daty wypełnienia ankiety jest traktowany jako niedopełnienie wymogów formalnych, co może spowodować odesłanie ankiety do wnioskodawcy w celu uzupełnienia. Podpis może mieć formę pełną lub skróconą.  - Podpis i pieczęć kierownika jednostki organizacyjnej oraz pełnomocnika ochrony - brak czytelnego podpisu oraz pieczęci kierownika jednostki organizacyjnej i pełnomocnika ochrony instytucji występującej o sprawdzenie osoby ubiegającej się o wydanie poświadczenia bezpieczeństwa lub wskazania miejsca i daty ich złożenia jest traktowany jako niedopełnienie wymogów formalnych, co może spowodować odesłanie ankiety do wnioskodawcy w celu uzupełnienia

ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGOdla osób objętych postępowaniem sprawdzającym w związku z dostępem do

informacji niejawnych oznaczonych klauzulą "tajne" lub "ściśle tajne"

- wskazówki dotyczące wypełniania -

- Pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osoby upoważnionej do dostępu do informacji niejawnych - brak pieczęci instytucji (wnioskodawcy) występującej o sprawdzenie osoby ubiegającej się o wydanie poświadczenia bezpieczeństwa jest traktowany jako niedopełnienie wymogów formalnych, co może spowodować odesłanie ankiety do wnioskodawcy w celu uzupełnienia.

- Klauzula tajności ankiety bezpieczeństwa osobowego - klauzulę tajności ("zastrzeżone", "poufne", "tajne" lub "ściśle tajne") nadaje się w zależności od treści zawartych w wypełnionej ankiecie. Decyzję o

poziomie klauzuli podejmują osoby podpisujące dokument, czyli: osoba sprawdzana, pełnomocnik ds. ochrony informacji niejawnych oraz kierownik jednostki organizacyjnej (względnie osoba upoważniona do obsady stanowiska). Zaleca się nadawanie - podobnie jak przed nowelizacją ustawy - klauzuli "poufne".

- Fotografia - Dołączone do ankiety zdjęcie (4X3,5 cm ) musi być aktualne i umożliwiać jednoznaczną identyfikację osoby ubiegającej się o wydanie poświadczenia bezpieczeństwa (wskazana jest kolorowa fotografia legitymacyjna/paszportowa). Zdjęcie powinno być także przymocowane do ankiety w sposób trwały, uniemożliwiający jego przypadkowe zagubienie (np. w wyniku odklejenia).

- Określenie klauzuli tajności informacji, do których ma mieć dostęp osoba sprawdzana - Osoba wypełniająca ankietę powinna zakreślić znakiem "X" tylko jedno z pól przypisanych do odpowiedniej klauzuli tajności.

W przypadku, gdy osoba wypełniająca ankietę ubiega się jednocześnie o wydanie poświadczenia bezpieczeństwa, uprawniającego do dostępu do informacji niejawnych stanowiących tajemnicę państwową (np. o klauzuli "ściśle tajne") oraz o wydanie poświadczenia bezpieczeństwa, uprawniającego do dostępu do informacji niejawnych NATO i/lub UE, powinna dopisać przy zaznaczonym polu przypisanym właściwej klauzuli oryginalne określenie klauzuli tajności, o dostęp do której się ubiega, wraz z oznaczeniem organizacji (NATO i/lub UE) i znakiem "+" (np. "+ NATO SECRET", "+ TRES SECRET UE/EU TOP SECRET").

W przypadku ubiegania się tylko o wydanie poświadczenia bezpieczeństwa, uprawniającego do dostępu do informacji niejawnych NATO i/lub UE, osoba wypełniająca ankietę powinna dopisać przy zaznaczonym polu oryginalne określenie klauzuli tajności, wraz z oznaczeniem organizacji, tj. NATO lub UE, której informacje niejawne mają być jej udostępniane. Np. w przypadku ubiegania się o wydanie poświadczenia bezpieczeństwa, uprawniającego do dostępu do informacji niejawnych NATO o klauzuli "SECRET", osoba wypełniająca ankietę zaznacza znakiem "X" pole przypisane klauzuli "tajne" i dopisuje z prawej strony pola oznaczenie "NATO SECRET".

Pkt 1b - W przypadku osób, które zmieniały nazwisko (dotyczy to przede wszystkim kobiet, zmieniających nazwiska wraz ze zmianą stanu cywilnego), należy wpisać wszystkie poprzednie nazwiska z zaznaczeniem, które z nich jest nazwiskiem rodowym. Jeżeli osoba wypełniająca ankietę posługiwała się przez jakiś czas innym nazwiskiem, a następnie powróciła do nazwiska rodowego, w punkcie 1b ankiety powinna ponownie wpisać także nazwisko rodowe.

Osoby, które nie zmieniały nazwiska, wpisują odpowiedź "nie zmieniałem(am) nazwiska".

Pkt 1e - W przypadku miejsca urodzenia w Polsce (w granicach od 1945 roku) należy wpisać nazwę miejscowości i województwo (wg obecnego podziału terytorialnego). W przypadku osób urodzonych przed końcem II wojny światowej:

- jeżeli miejsce urodzenia znajduje się obecnie poza granicami Polski, ale w momencie urodzenia znajdowało się na terytorium państwa polskiego, zaleca się wpisanie - obok nazwy miejscowości (w obecnym i poprzednim brzmieniu) - także ówczesnej (w momencie urodzenia) i obecnej przynależności państwowej miejscowości oraz, w miarę możliwości,

region kraju (jednostkę podziału terytorialnego odpowiadającą województwu);- jeżeli miejsce urodzenia znajduje się obecnie w granicach Polski, ale w momencie urodzenia należało do innego państwa, zaleca się wpisanie ówczesnej (w momencie urodzenia) przynależności państwowej miejscowości oraz obecnej i poprzedniej nazwy tej miejscowości.

Osoby, które urodziły się za granicą (poza przedwojennymi i powojennymi granicami Polski), powinny wpisać - obok nazwy miejscowości urodzenia, także kraj (przynależność państwową w momencie urodzenia oraz - jeżeli jest inna - także obecną) oraz, w miarę możliwości, region kraju (jednostkę podziału terytorialnego odpowiadającą polskiemu województwu - np. stan w USA, land/kraj w Niemczech, departament, ewentualnie region we Francji, hrabstwo w Wielkiej Brytanii, itd.). Nie jest konieczne podawanie nazwy regionu państwa, jeżeli miasto jest stolicą kraju.

Pkt 1f - Należy wskazać wszystkie posiadane obywatelstwa.

Pkt 1g - Osoby, które nie zmieniały obywatelstwa, wpisują odpowiedź "nie zmieniałem (-am) obywatelstwa". Osoby, które posiadały wcześniej obywatelstwa innych państw, powinny je wskazać.

Pkt 1l - Należy wpisać stopień wojskowy (z ewentualnym dodaniem sformułowania "rezerwy" lub "w stanie spoczynku"); można też dodać posiadany stopień innej służby mundurowej (była SB, były UOP, ABW, AW, Straż Graniczna, była MO, policja, itd.).

Osoby, które nie posiadają stopnia wojskowego, wpisują: "nie posiadam". Mężczyźni nie posiadający stopnia powinni podać przyczynę np. "kategoria E".

Pkt 1ł - Osoby, które nie są objęte powszechnym obowiązkiem obrony, wpisują odpowiedź "Nie posiadam".

Pkt 1 m - Proszę zwrócić uwagę na zakres wymaganych tu danych, a zwłaszcza na fakt, że konieczne jest wpisanie kodu pocztowego i numeru telefonu domowego.

Pkt 1n - Należy wpisać adres aktualnego pobytu, jeżeli jest inny niż adres zameldowania. Punkt ten wypełniają osoby, które zamieszkują poza miejscem zameldowania (stałego zamieszkania), np. wynajmują mieszkanie/pokój w związku z pracą w innej miejscowości.

Osoby, które zamieszkują pod adresem wskazanym w punkcie 1m (czyli pod adresem zameldowania), punktu 1n nie wypełniają.

Pkt 1o - Osoby, które w dniu wypełnienia ankiety nie posiadają ważnego paszportu, wpisują odpowiedź "nie posiadam paszportu"

Osoby, które posiadają więcej niż jeden ważny paszport, wpisują do punktu 1.o. dane dotyczące jednego z tych dokumentów, a informacje dotyczące pozostałych paszportów podają w załączniku do ankiety.

Pkt 1p - Osoby niezatrudnione (studenci, kandydaci do pracy/służby) powinny wpisać odpowiedź "nie pracuję" lub "nie jestem zatrudniony(a)".

Punkt 1.p.1. wypełniają osoby, które są zatrudnione na podstawie umowy o pracę (na czas

nieokreślony lub określony) lub pełniące służbę. Natomiast osoby, które wykonują pracę na podstawie umowy-zlecenia bądź umowy o dzieło albo odbywające staż lub praktykę, w tym punkcie powinny udzielić odpowiedzi np.: "nie jestem zatrudniony(a) na stałe". Osoby te informację o swoim miejscu pracy powinny podać w pkt 1.r.1 i 1.r.2.

Osoby nie posiadające innego niż wskazany w pkt 1.p.1. ankiety miejsca pracy (pracodawcy) wpisują w pkt 1.p.2. odpowiedź "nie posiadam innego miejsca zatrudnienia (pracodawcy)".

Należy podawać wysokość miesięcznych przychodów (lub dochodów - z określeniem czy podana kwota jest kwotą netto czy brutto) z miesiąca poprzedzającego wypełnienie ankiety. W przypadku, gdy miesięczne przychody / dochody są znacznie zróżnicowane, zalecane jest podanie średniego przychodu / dochodu z kilku ostatnich miesięcy poprzedzających wypełnienie ankiety, z zaznaczeniem, do jakiego okresu czasu odnosi się podana wysokość. Dopuszczalne jest wpisanie wielkości szacunkowej.

Pkt 1r - W tym punkcie możliwe jest podanie - jak w pkt 1p - przychodów lub dochodów z określeniem czy podana kwota jest kwotą netto czy brutto. Osoby nie posiadające dodatkowych - obok wynagrodzenia z tytułu pracy lub służby - źródeł utrzymania/zarobkowania, wpisują w pkt 1.r.1 oraz 1.r.2 odpowiedź "nie posiadam dodatkowych źródeł utrzymania/zarobkowania".

Pkt 1.r.1. wypełniają osoby, które są zatrudnione na podstawie umowy-zlecenia bądź umowy o dzieło albo odbywające staż lub praktykę (tzn. nie są zatrudnione na podstawie umowy o pracę lub nie pełnią służby). Jeżeli osoba sprawdzana pracuje na podstawie umowy-zlecenia bądź umowy o dzieło albo odbywa staż lub praktykę w kilku miejscach, wpisuje te informacje w pkt 1.r.2. i w dodatkowych załącznikach jako pkt 1.r.2a, 1r.2b, 1.r.2c, itd. Natomiast jeżeli pracuje na podstawie umowy-zlecenia bądź umowy o dzieło albo odbywa staż lub praktykę tylko w jednym miejscu, w pkt 1.r.2. wpisuje odpowiedź "nie posiadam innych dodatkowych źródeł utrzymania/zarobkowania".

W pkt 1.r. należy wyszczególnić wszelkie dodatkowe źródła dochodu o charakterze stałym, tj.:

- emerytury, renty i/lub inne świadczenia społeczne - renty lub emerytury zagraniczne- stypendia socjalne i/lub naukowe- alimenty

W takim przypadku należy podać wysokość dochodu (dane dotyczące ostatniego miesiąca) oraz dokładnie opisać jego źródło, tzn. wskazać pełną nazwę płatnika świadczeń oraz numer (ewentualnie podstawę prawną) decyzji, na podstawie której świadczenie jest wypłacane.

Ponadto w pkt 1.r. należy wskazać także wszystkie źródła dochodu, uzyskane bez świadczenia pracy. Ze względu na fakt, że pytanie dotyczy źródeł utrzymania, należy uwzględniać szacunkowe dane o następujących dochodach:

- dywidendy od posiadanych papierów wartościowych- odsetki od lokat bankowych- wygrane w grach losowych - zyski z obrotu akcjami na giełdzie

- dochody z tytułu prowadzenia działalności dydaktycznej lub realizacji umów zleconych - udziały w funduszach powierniczych- honoraria za publikacje- dochody z wynajmu nieruchomości (wskazane jest poinformowanie w jakim urzędzie skarbowym odprowadzane są podatki z tytułu dochodów z wynajmu).W przypadku dochodów z lokat bankowych zalecane jest podanie nazwy banku oraz numer konta (lokaty), a w przypadku dochodów giełdowych - nazwy instytucji obsługującej rachunek maklerski.

Pkt 2-3 - W przypadku, gdy osoby wskazane w tych punktach nie żyją, należy wpisać jedynie imię, nazwisko, datę i miejsce urodzenia oraz odpowiedź "nie żyje".

Jeżeli osoba wypełniająca ankietę nie posiada informacji dotyczących tych osób (poza podstawowymi danymi personalnymi), powinna wpisać te dane, które zna. W pozostałych rubrykach może odpowiedzieć "nie wiem" z podaniem przyczyny braku wiedzy na zadane pytanie.

Pkt 4 - Osoby nie posiadające rodzeństwa w pkt 4.1., w rubryce "imię i nazwisko" wpisują odpowiedź "nie posiadam rodzeństwa".

Jeżeli ktoś z rodzeństwa osoby wypełniającej ankietę nie żyje, należy wpisać jedynie imię, nazwisko, datę i miejsce urodzenia oraz dopisać "nie żyje".

Jeżeli osoba wypełniająca ankietę nie dysponuje aktualnymi informacjami na temat swojego rodzeństwa (np. z powodu braku kontaktów), powinna podać te dane, które zna, i dodać zwrot "nie posiadam więcej informacji z powodu .............".

W przypadku, gdy osoba wypełniająca ankietę ma dwoje rodzeństwa, to po wpisaniu ich danych odpowiednio do punktów 4.1 i 4.2, w następnym punkcie (4.3) wpisuje odpowiedź "nie posiadam więcej rodzeństwa".

Jeżeli osoba wypełniająca ankietę posiada więcej niż trójkę rodzeństwa, sporządza dodatkowy załącznik do ankiety, z kolejnymi rozszerzeniami punktu 4 (4.4, 4.5, 4.6, itd.), gdzie wpisuje się dane rodzeństwa według schematu punktów 4.1, 4.2 i 4.3. Pod ostatnim punktem załącznika należy wpisać formułę "nie posiadam więcej rodzeństwa".

Punkt ten dotyczy również rodzeństwa przyrodniego i przybranego. W takim przypadku w rubryce "imię i nazwisko" należy dodać odpowiednie określenie, np. "brat przyrodni".

Pkt 5 - Punkt ten dotyczy wyłącznie związków małżeńskich, które trwają w momencie wypełniania ankiety (a więc także tych, które są w trakcie rozwodu lub separacji). Osoba wypełniająca ankietę jest obowiązana podać dane żony/męża także wówczas, gdy nie mieszkają razem.

Jeżeli osoba wypełniająca ankietę żyje w konkubinacie, a jednocześnie pozostaje w związku małżeńskim z inną osobą, w punkcie 5 wpisuje dane małżonka/żony. Dane konkubiny(enta) lub osoby o takim charakterze (tj. aktualnego partnera życiowego) podaje w załączniku wraz z wyjaśnieniem, np. "Z mężem nie utrzymuję kontaktów. Moim obecnym partnerem jest (imię i nazwisko), z którym mieszkam od ................ roku".

Jeżeli osoba sprawdzana nie pozostaje z osobą wpisaną do 5 punktu ankiety w związku małżeńskim, w rubryce "Data i miejscowość zawarcia małżeństwa" powinna podać odpowiedź "nie jesteśmy małżeństwem".

Pkt 6 - W przypadku, gdy ojciec osoby wymienionej w pkt 5 nie żyje, osoba wypełniająca ankietę wpisuje jedynie imię, nazwisko, datę i miejsce urodzenia oraz odpowiedź "nie żyje".

Jeżeli osoba wypełniająca ankietę nie posiada danych ojca (poza podstawowymi danymi personalnymi) osoby wymienionej w pkt 5 ankiety, powinna podać te dane, które zna, i dodać zwrot "nie posiadam więcej informacji z powodu ............. ", a w pozostałych rubrykach wpisać "nie wiem".

W pkt 6 należy wpisywać dane dotyczące stanu prawnego w dniu wypełnienia ankiety. Jeżeli np. ojczym osoby wymienionej w pkt. 5 wychowywał ją pełniąc de facto rolę ojca, jego dane należy wpisać tylko w przypadku, gdy stan taki jest usankcjonowany prawem (np. adopcja). W przeciwnym razie należy wpisać dane ojca, a dane ojczyma wpisać w specjalnie sporządzonym i dołączonym do ankiety załączniku do pkt. 6 wraz z informacją wyjaśniającą, np. "Moja żona nie utrzymuje kontaktów ze swoim ojcem od ............... roku. Ponieważ od .............. roku mężem matki mojej żony jest ...................... , (który uczestniczył w jej wychowaniu), podaję również jego dane".

Jeżeli w pkt 5 ankiety został wpisany współmałżonek osoby sprawdzanej i jednocześnie w załączniku do pkt 5 ankiety jej aktualny partner życiowy, w pkt 6 należy podać informacje dotyczące ojców obu tych osób (sporządzając stosowny załącznik do ankiety).

Pkt 7 - W przypadku, gdy matka osoby wymienionej w pkt 5 nie żyje, osoba wypełniająca ankietę wpisuje jedynie imię, nazwisko, datę i miejsce urodzenia oraz odpowiedź "nie żyje". Jeżeli osoba wypełniająca ankietę nie dysponuje aktualnymi informacjami na temat matki (poza podstawowymi danymi personalnymi) osoby wymienionej w pkt 5 ankiety, podaje te dane, które zna i dodaje zwrot "nie posiadam więcej informacji z powodu .............", a w pozostałych rubrykach wpisuje "nie wiem".

W pkt 7 należy wpisywać dane dotyczące stanu prawnego. Jeżeli np. macocha osoby wymienionej w pkt 5 wychowywała ją pełniąc de facto rolę matki, jej dane należy wpisać tylko w przypadku, gdy stan taki jest usankcjonowany prawem (np. adopcja). W przeciwnym razie należy wpisać dane matki, a dane macochy wpisać w specjalnie sporządzonym i dołączonym do ankiety załączniku do pkt 7 wraz z informacją wyjaśniającą, np. "Moja żona nie utrzymuje kontaktów ze swoją matką od ............... roku. Ponieważ od .............. roku żoną ojca mojej żony jest ....................... , (która uczestniczyła w jej wychowaniu), podaję również jej dane".

Pkt 8 - Jeżeli osoba wymieniona w pkt. 5 ankiety nie posiada rodzeństwa, w punkcie 8.a., w rubryce "imię i nazwisko" należy wpisać odpowiedź "nie posiada rodzeństwa".

Jeżeli ktoś z rodzeństwa osoby wymienionej w pkt 5 ankiety nie żyje, należy wpisać jedynie imię, nazwisko, datę i miejsce urodzenia oraz odpowiedź "nie żyje".

Jeżeli osoba wypełniająca ankietę nie dysponuje informacjami na temat rodzeństwa osoby wymienionej w pkt 5 ankiety, podaje te dane, które zna i dodaje zwrot "nie posiadam więcej informacji z powodu .............", a w pozostałych rubrykach wpisuje "nie wiem".

W przypadku gdy osoba wymieniona w pkt 5 ankiety posiada dwoje rodzeństwa, osoba wypełniająca ankietę podaje dane tych osób odpowiednio w punktach 8.a. i 8.b., a w punkcie 8.c. - "nie posiada więcej rodzeństwa". Jeżeli osoba wymieniona w pkt 5 ankiety posiada więcej niż trójkę rodzeństwa, należy sporządzić dodatkowy załącznik do ankiety, z kolejnymi rozszerzeniami punktu 8 (8.d., 8.e., 8.f., itd.), gdzie wpisuje się dane rodzeństwa według schematu punktów 8.a., 8.b. i 8.c. Pod ostatnim punktem załącznika należy wpisać formułę "nie posiada więcej rodzeństwa".

Punkt ten dotyczy również rodzeństwa przyrodniego i przybranego. W takim przypadku w rubryce "imię i nazwisko" należy dodać odpowiednie określenie, np. "brat przyrodni".

Jeżeli w pkt 5 ankiety został wpisany współmałżonek osoby wypełniającej ankietę i jednocześnie w załączniku do pkt 5 ankiety jej aktualny partner życiowy, w pkt 8 należy podać informacje odnoszące się do rodzeństwa obu tych osób (sporządzając stosowny załącznik do ankiety).Pkt 9 - Jeżeli osoba sprawdzana oraz osoba wymieniona w pkt 5 ankiety nie posiadają dzieci, w punkcie 9.a., w rubryce "imię i nazwisko" należy wpisać odpowiedź "nie posiadamy dzieci".

Punkt ten dotyczy wyłącznie dzieci żyjących w dniu wypełniania ankiety, z którymi osobę sprawdzaną lub jej małżonka/partnera życiowego łączą więzy prawne (np. dzieci przysposobione, znajdujące się pod opieką prawną) oraz faktycznie wychowywanych. Nie ma potrzeby podawania danych dzieci np. oddanych do adopcji lub zmarłych. W odniesieniu do dzieci pochodzących z innych związków osoby sprawdzanej oraz osoby wymienionej w pkt 5 ankiety, należy dodać odpowiednie określenie, np. "dziecko żony z poprzedniego związku", "dziecko mojej konkubiny z poprzedniego małżeństwa", "wychowywany przez nas siostrzeniec żony".

W przypadku, gdy osoba sprawdzana ma dwoje dzieci, po wpisaniu ich danych, w kolejnym punkcie (9.c) podaje informację "nie posiadamy więcej dzieci".

Jeżeli osoba wypełniająca ankietę oraz osoba wymieniona w pkt 5 ankiety posiadają więcej niż trójkę dzieci, należy sporządzić dodatkowy załącznik do ankiety, z kolejnymi rozszerzeniami punktu 9 (9.d., 9.e., 9.f., itd.), gdzie wpisuje się dane dzieci według schematu punktów 9.a., 9.b. i 9.c. Pod ostatnim punktem załącznika należy wpisać formułę "nie posiadamy więcej dzieci".

Pkt 10 - W przypadku, gdy żaden z członków rodziny wymienionych w pkt 2-9 nie mieszka stale za granicą ani nie przebywał poza nią dłużej niż 3 miesiące, wskazane jest wpisanie - między pytaniem a tabelą - odpowiedzi typu: "Nikt z członków rodziny, o których mowa w punktach 2-9, nie mieszka stale za granicą ani przebywał poza nią dłużej niż 3 miesiące".

Jeżeli jeden lub kilku członków rodziny, wymienionych w pkt 2-9, przebywał/przebywa za granicą dłużej niż 3 miesiące, należy wypełnić odpowiednie rubryki tabeli; zalecane jest dopisanie pod tabelą: "Poza wymienioną osobą (wymienionymi osobami) nikt z pozostałych członków rodziny, o których mowa w punktach 2-9, nie mieszka stale za granicą ani nie przebywał poza nią dłużej niż 3 miesiące".

Pkt 11 - Poddanie się postępowaniu sprawdzającemu, w ramach którego wymagane jest udzielenie odpowiedzi w 11 punkcie ankiety, oznacza – przez analogię do art. 9 ustawy z dnia

18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. Nr 218, poz. 1592 i Nr 249, poz. 1832 oraz z 2007 r. Nr 25, poz. 162, ze zmianami wprowadzonymi przez wyrok Trybunału Konstytucyjnego z 11 maja 2007 roku) – automatyczne (z mocy prawa) zwolnienie z obowiązku zachowania tajemnicy państwowej i służbowej, do której ewentualny pracownik/współpracownik był zobowiązywany w trakcie współpracy z organami bezpieczeństwa PRL.

Punkt 11 ankiety dotyczy każdej osoby wypełniającej ankietę, a nie tylko osób pełniących funkcje publiczne w rozumieniu art. 4 nowej ustawy lustracyjnej i z tego powodu objętych obowiązkiem złożenia oświadczenia lustracyjnego. Przywołanie ustawy lustracyjnej w punkcie 11 ankiety ma na celu jedynie zdefiniowanie organów bezpieczeństwa PRL oraz współpracy z nimi według tej ustawy. Odpowiedzi "NIE DOTYCZY" mogą więc udzielać wyłącznie osoby urodzone po 31 lipca 1972 roku (przez analogię do zapisu art. 7 ust. 1 ustawy lustracyjnej).

Przez organa bezpieczeństwa PRL należy rozumieć organy, wskazane w art. 2 ustawy lustracyjnej, tj.: 1) Resort Bezpieczeństwa Publicznego Polskiego Komitetu Wyzwolenia Narodowego;2) Ministerstwo Bezpieczeństwa Publicznego;3) Komitet do Spraw Bezpieczeństwa Publicznego;4) jednostki organizacyjne podległe organom, o których mowa w pkt 1-3, a w szczególności jednostki Milicji Obywatelskiej w okresie do dnia 14 grudnia 1954 r.;5) instytucje centralne Służby Bezpieczeństwa Ministerstwa Spraw Wewnętrznych oraz podległe im jednostki terenowe w wojewódzkich, powiatowych i równorzędnych komendach Milicji Obywatelskiej oraz w wojewódzkich, rejonowych i równorzędnych urzędach spraw wewnętrznych;6) Akademia Spraw Wewnętrznych;7) Zwiad Wojsk Ochrony Pogranicza;8) Zarząd Główny Służby Wewnętrznej jednostek wojskowych Ministerstwa Spraw Wewnętrznych oraz podległe mu komórki;9) Informacja Wojskowa;10) Wojskowa Służba Wewnętrzna;11) Zarząd II Sztabu Generalnego Wojska Polskiego;12) inne służby Sił Zbrojnych prowadzące działania operacyjno-rozpoznawcze lub dochodzeniowo-śledcze, w tym w rodzajach broni oraz w okręgach wojskowych;

Jednostkami Służby Bezpieczeństwa, w rozumieniu ustawy lustracyjnej, są te jednostki Ministerstwa Spraw Wewnętrznych, które z mocy prawa podlegały rozwiązaniu w chwili zorganizowania Urzędu Ochrony Państwa, oraz te jednostki, które były ich poprzedniczkami.

Pojęcie współpracy definiuje art. 3a ustawy lustracyjnej. a precyzuje wyrok Trybunału Konstytucyjnego z 11 maja 2007 roku. W rozumieniu przywołanych wyżej przepisów współpracą z organami bezpieczeństwa państwa w latach 1944-1990 jest świadoma i tajna współpraca z ogniwami operacyjnymi lub śledczymi organów bezpieczeństwa państwa w charakterze tajnego informatora lub pomocnika przy operacyjnym zdobywaniu informacji (a więc np. właściciel Lokalu Konspiracyjnego, Punktu Korespondencyjnego), pod warunkiem, że osoba, która wyraziła wolę współdziałania z tymi organami, podjęła faktyczne działania świadomie urzeczywistniające podjętą współpracę.

Współpracą jest również świadome działanie, którego obowiązek wynikał z ustawy obowiązującej w czasie tego działania w związku z pełnioną funkcją, zajmowanym stanowiskiem, wykonywaną pracą lub pełnioną służbą, jeżeli informacje przekazywane były organom bezpieczeństwa państwa w zamiarze naruszenia wolności i praw człowieka i obywatela. Natomiast w rozumieniu ustawy lustracyjnej służbą nie jest pełnienie jej w organach bezpieczeństwa PRL, której obowiązek wynikał z ustawy obowiązującej w tym czasie.

Dla określenia definicji współpracy można pomocniczo posługiwać się również dotychczasowym orzecznictwem sądowym w tej sprawie. Zgodnie z wyrokiem Sądu Najwyższego z dnia 05.10.2000 roku współpracą w charakterze tajnego informatora jest zachowanie polegające na udzieleniu organom bezpieczeństwa państwa pomocy w postaci dostarczenia informacji ułatwiającej wykonanie zadań powierzonych tym organom, nie jest zaś uchylanie się od dostarczania informacji ani współdziałanie pozorne – choćby przejawiało się w formalnym dopełnianiu czynności i procedur wymaganych przez oczekującego współpracy. Ponadto Trybunał Konstytucyjny wyprowadził z art. 4 ust. 1 starej ustawy lustracyjnej (którego treść pokrywa się z brzmieniem art. 3a ust. 1 nowej ustawy lustracyjnej) następujące przesłanki łącznie znamionujące tę współpracę, która musiała:

- polegać na kontaktach z organami bezpieczeństwa państwa, a więc osoba współpracująca musiała przekazywać tym organom informacje,- mieć charakter świadomy, a więc osoba współpracująca musiała zdawać sobie sprawę, że nawiązała kontakt z przedstawicielami jednej ze służb, które wymienia art. 2 ust. 1 ustawy lustracyjnej,- być tajna, a więc osoba współpracująca musiała sobie zdawać sprawę, że fakt nawiązania współpracy i jej przebieg ma pozostać tajemnicą, w szczególności wobec tych osób i środowisk, których miały dotyczyć przekazywane informacje,- wiązać się z operacyjnym zdobywaniem informacji przez służby wymienione w art. 2 ustawy lustracyjnej,- materializować się w świadomie podejmowanych, konkretnych działaniach w celu urzeczywistniania podjętej współpracy, a nie ograniczać się do samej deklaracji woli. Za niewystarczające uznaje się samo wyrażenie zgody w przedmiocie nawiązania i zakresu przyszłej współpracy - konieczne były konkretne działania odpowiadające wyżej wskazanym kryteriom i składające się na rzeczywiste współdziałanie z organami bezpieczeństwa PRL.

Pkt 12 - W przypadku, gdy osoba sprawdzana nie była karana, lub skazanie uległo już zatarciu, należy wpisać odpowiedź "Nie byłem(am) karany(a) w ciągu ostatnich 10 lat".

Jeżeli osoba sprawdzana była karana przez Kolegium do spraw wykroczeń lub skazana przez sąd, powinna podać datę wyroku (lub ewentualnie uprawomocnienia się wyroku), pełną nazwę organu orzekającego oraz ustawy i artykułu, na mocy których nastąpiło skazanie, np. "Tak - wyrok Sądu .............. w .............. za przestępstwo z art. ...... i art. ....... kk". Może też załączyć do ankiety kopię wyroku.

Pkt 13 - W przypadku, gdy osoba sprawdzana nie była nigdy karana dyscyplinarnie, należy zakreślić odpowiedź "nie".

Jeżeli osoba sprawdzana była karana, powinna zakreślić odpowiedz "tak" oraz podać datę ukarania, pełną nazwę organu prowadzącego postępowanie dyscyplinarne i określić przepisy, których naruszenie stanowiło podstawę ukarania.

Pkt 14 - W przypadku, gdy wobec osoby sprawdzanej nie toczy się postępowanie dyscyplinarne, należy zakreślić odpowiedź "nie".

Jeżeli wobec osoby sprawdzanej toczy się postępowanie dyscyplinarne, powinna podać pełną nazwę organu prowadzącego sprawę.

Pkt 15 - W przypadku, gdy wobec osoby sprawdzanej nie toczy się postępowanie o ukaranie za przestępstwa lub wykroczenia, należy udzielić odpowiedzi "nie"

Jeżeli wobec osoby sprawdzanej toczy się postępowanie o ukaranie za przestępstwa lub wykroczenia, powinna podać pełną nazwę organu prowadzącego sprawę i ewentualnie jej numer.

Pkt 16 - W przypadku, gdy osoba wypełniająca ankietę bezpieczeństwa nie cierpi ani nie cierpiała w przeszłości na choroby psychiczne lub inne dolegliwości powodujące zakłócenia czynności psychicznych, powinna wpisać odpowiedź "Nie cierpię ani nie cierpiałem(am) w przeszłości na choroby psychiczne lub inne dolegliwości powodujące zakłócenia czynności psychicznych".

Jeżeli osoba wypełniająca ankietę cierpi lub cierpiała w przeszłości na choroby psychiczne lub inne dolegliwości powodujące zakłócenia czynności psychicznych - stwierdzone diagnozą specjalisty lub orzeczeniem komisji lekarskiej - wpisuje odpowiedź twierdzącą, wraz z podaniem wymaganych informacji dotyczących choroby/dolegliwości (rozpoznanie, okres trwania, pełna nazwa i adres placówki zdrowia i/lub imię i nazwisko lekarza).

Punkt 16 dotyczy nie tylko chorób psychicznych, lecz również innych dolegliwości powodujących zakłócenia czynności psychicznych, w tym także chorób neurologicznych (np. padaczki).

Pkt 17 - W przypadku, gdy osoba wypełniająca ankietę bezpieczeństwa nie zażywa i nigdy nie zażywała narkotyków ani innych środków odurzających, wpisuje odpowiedź "Nie zażywam i nigdy nie zażywałem(am) narkotyków ani innych środków odurzających" lub "Nie dotyczy - nie zażywam i nigdy nie zażywałem(am) narkotyków ani innych środków odurzających".

Jeżeli osoba sprawdzana zażywa lub zażywała narkotyki bądź inne środki odurzające, wpisuje odpowiedź twierdzącą wraz z podaniem bliższych informacji na ten temat (rodzaj narkotyków, okres, częstotliwość i okoliczności zażywania, źródło pochodzenia narkotyku lub środka odurzającego, ewentualnie okoliczności dotyczące wyjścia z nałogu - nazwę i adres placówki odwykowej, okres leczenia i data wyjścia z uzależnienia).

Pkt 18a - Za "zaburzenie świadomości spowodowane spożywaniem alkoholu" należy uznać sytuację, kiedy osoba sprawdzana nie była w stanie - po spożyciu alkoholu - w pełni kontrolować swojego zachowania (nie tylko utrata świadomości, lecz także zachowania nieadekwatne do miejsc i sytuacji).

Odpowiedzi przeczącej należy udzielić w formie: "Nie spożywam i nigdy nie spożywałem(am) alkoholu w ilościach powodujących zaburzenia świadomości". Jeżeli osoba wypełniająca ankietę bezpieczeństwa jest abstynentem, dopuszczalna jest odpowiedź "Nie spożywam i w ciągu ostatnich 10 lat nie spożywałem(am) alkoholu".

Przy opisie okoliczności, związanych z zaburzeniami świadomości spowodowanymi spożywaniem alkoholu, nie przekazuje się informacji dotyczących negatywnych konsekwencji spożywania alkoholu - należy o tym poinformować w punkcie 18b ankiety

Pkt 18b - należy poinformować o negatywnych konsekwencjach spożywania alkoholu w ogóle, nie tylko o przypadkach zaburzenia lub utraty świadomości - a więc np. o ukaraniu za jazdę samochodem po spożyciu alkoholu.

Za "problem w pracy spowodowany spożywaniem alkoholu" należy uznać wszelkie konsekwencje służbowe (od upomnienia poprzez negatywną opinię, karę dyscyplinarną aż do zwolnienia z pracy), jakie dotknęły osobę wypełniającą ankietę bezpieczeństwa w związku ze spożywaniem alkoholu (nie tylko w pracy), nawet jeżeli uważa ona, że alkohol służył wówczas wyłącznie jako pretekst do ukarania/zwolnienia.

Za "problem w życiu prywatnym" należy uznać każde zdarzenie związane z negatywnymi konsekwencjami zarówno w sensie prawnym (np. wyroki za przestępstwa popełnione pod wpływem alkoholu, kary za jazdę pod wpływem alkoholu, interwencja policji na wezwanie sąsiadów lub członków rodziny, pobyty w izbach wytrzeźwień itd.), jak i rodzinnym - np. wniesienie współmałżonka (-i) o rozwód.

W przypadku, gdy dla osoby wypełniającej ankietę bezpieczeństwa spożywanie alkoholu nie było nigdy przyczyną problemów w pracy ani w życiu prywatnym, wpisuje ona odpowiedź "Spożywanie alkoholu nie było dla mnie nigdy przyczyną problemów w pracy ani w życiu prywatnym". Jeżeli osoba wypełniająca ankietę bezpieczeństwa jest abstynentem, dopuszczalne jest udzielenie odpowiedzi "nie spożywam i nigdy nie spożywałem(am) alkoholu" lub "Jak w pkt 18 lit.".

W przypadku, gdy dla osoby wypełniającej ankietę bezpieczeństwa spożywanie alkoholu było kiedykolwiek przyczyną problemów w pracy i/lub w życiu prywatnym, powinna ona podać datę zdarzenia oraz okoliczności z tym związanych (o ile jest to możliwe - także informacja o ilości spożytego alkoholu), np. "Tak, w .......... roku kara za jazdę motocyklem pod wpływem alkoholu (1,2 promila), ponadto w .................. roku negatywna opinia w miejscu pracy w związku z przyjściem do zakładu pod wpływem alkoholu".

Pkt 19 - należy wpisywać dane dotyczące miejsc zatrudnienia nie tylko na podstawie stałych umów o pracę, lecz także pracy na podstawie umów-zleceń i umów o dzieło, jeżeli miały one charakter stały (minimum 3 miesiące pracy na zlecenie jednego pracodawcy) oraz staże przekraczające okres 3 miesięcy.

Osoby, które nie pracowały w ciągu ostatnich 10 lat wpisują pomiędzy pytaniem a tabelą odpowiedź "W okresie ostatnich 10 lat nie pracowałem(am)" lub "Nie dotyczy - w okresie ostatnich 10 lat nie pracowałem(am)". Dopuszczalne jest podanie odpowiedzi "Nie dotyczy - nigdy nie pracowałem(am)".

Należy wpisywać także okresy pozostawania bez pracy (w ciągu ostatnich 10 lat przed wypełnieniem ankiety), nawet w przypadku braku rejestracji w Urzędzie Pracy lub gdy nie przysługiwał zasiłek dla bezrobotnych - od momentu ukończenia nauki w szkole lub na studiach.

Pkt 20 - W tym punkcie należy także wpisać informacje odnoszące się do małżonki(a), nawet nie pozostającej(ego) we wspólnym gospodarstwie domowym, także gdy istnieje rozdzielność majątkowa i/lub gdy osoba wypełniająca ankietę pozostaje w związku o charakterze konkubinatu.

Jeżeli osoba wypełniająca ankietę, jej małżonka(ek) lub inne osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym nie są zadłużeni u osób fizycznych lub prawnych albo są zadłużeni, ale na kwoty, których wysokość łącznie nie przekracza sumy stanowiącej sześciokrotność wynagrodzenia otrzymywanego przez osobę sprawdzaną (miesięcznego netto - "na rękę", w dniu wypełniania ankiety), pod treścią pytania należy wpisać odpowiedź "Ani ja, ani moja/mój żona/mąż ani inne osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym nie jesteśmy zadłużeni u osób fizycznych lub prawnych w wysokości przekraczającej sumę stanowiącą sześciokrotność otrzymywanego przeze mnie wynagrodzenia".

W przypadku, gdy osoba wypełniająca ankietę, jej małżonka(ek) lub inne osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym są zadłużone u osób fizycznych lub prawnych na kwoty, których łączna wysokość przekracza sumę stanowiącą sześciokrotność wynagrodzenia otrzymywanego przez osobę wypełniającą ankietę (miesięcznego netto - "na rękę", w dniu wypełniania ankiety), należy podać następujące informacje:

- w rubryce "nazwisko i imię" - dane osoby zadłużonej, - w rubryce "rodzaj zobowiązania" - rodzaj zadłużenia (np. pożyczka, kredyt), - w rubryce "wysokość zobowiązania finansowego" należy podać ogólną sumę zaciągniętego kredytu/pożyczki oraz z wysokość zobowiązania w dniu wypełniania ankiety (z dopiskiem "do spłaty") wraz z określeniem waluty zobowiązania, - w rubryce "wobec kogo" należy podać dane osoby lub instytucji, u której osoba wskazana w rubryce "imię i nazwisko" jest zadłużona. W przypadku zadłużenia wobec osoby fizycznej podaje się imię i nazwisko wraz adresem zamieszkania oraz określeniem, jakie stosunki łączą tę osobę z pożyczkobiorcą, np. "_______________, 57989 Neustadt (RFN), Münsterstraße 54 - kolega ze studiów". W przypadku zadłużenia wobec instytucji podaje się pełną nazwę i adres, np. "PKO BP S.A. LX Oddz. W-wa, ul. Kręta 14", - w rubryce "z jakiego tytułu" należy wpisać nazwę dokumentu (a także - jeżeli ten dokument go posiada - jego numer), będącego podstawą do udzielenia pożyczki/kredytu, np. "Umowa TPX/98/2001 z dnia 12.12.1999 roku" albo "Umowa dot. pożyczki pomiędzy .............. a ................ - kopia w Urzędzie Skarbowym w .......... ", - w rubryce 'termin spłaty" należy podać przewidywaną datę spłaty ostatniej raty zobowiązania.

Można też załączyć do ankiety umowę kredytową.

Pkt 21 - Ten punkt ankiety dotyczy wszelkich zobowiązań, także takich, których wysokość nie przekracza sumy stanowiącej sześciokrotność otrzymywanego przez osobę wypełniającą ankietę wynagrodzenia.

Należy podać informacje dotyczące małżonki(a), nawet nie pozostającej(ego) we wspólnym gospodarstwie domowym, także gdy istnieje rozdzielność majątkowa i/lub gdy osoba wypełniająca ankietę pozostaje w związku o charakterze konkubinatu.

Jeżeli osoba sprawdzana, jej małżonka(ek) lub inne osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym nie są obciążone żadnymi zobowiązaniami finansowymi lub są

zadłużeni, ale nie są obciążeni innymi zobowiązaniami finansowymi, pod treścią pytania wpisuje się odpowiedź "Ani ja, ani moja/mój żona/mąż ani inne osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym nie jesteśmy obciążeni żadnymi/innymi zobowiązaniami finansowymi".

Wysokość kwoty dotyczy ogólnej wysokości zobowiązania. W odniesieniu do zobowiązań alimentacyjnych podaje się miesięczną wysokość świadczenia.

W przypadku odpowiedzi twierdzącej, poszczególne rubryki należy wypełnić w następujący sposób:

- w rubryce "nazwisko i imię" podaje się dane osoby, na której ciąży zobowiązanie finansowe, - w rubryce "rodzaj zobowiązania" należy określić rodzaj zobowiązania (np. alimenty, zastaw, itp.), - w rubryce "wysokość zobowiązania finansowego" należy podać ogólną sumę zobowiązania oraz wysokość zobowiązania w dniu wypełniania ankiety (z dopiskiem "do spłaty - ") wraz z określeniem waluty zobowiązania, - w rubryce "wobec kogo" należy podać dane osoby lub instytucji, wobec której osoba wskazana w rubryce "imię i nazwisko" posiada zobowiązanie finansowe. W przypadku zobowiązania finansowego wobec osoby fizycznej podaje się imię i nazwisko wraz adresem zamieszkania oraz określeniem, jakie stosunki łączą tę osobę posiadającą zobowiązanie finansowe z osobą, wobec której osoba wskazana w rubryce "imię i nazwisko" posiada zobowiązanie finansowe, np. "________________, ul. ............... m. ........, Warszawa - syn". W przypadku zadłużenia wobec instytucji podaje się pełną nazwę i adres, np. "PKO BP S.A. LX Odd. W-wa, ul. Kręta 14", - w rubryce "z jakiego tytułu" należy wpisać nazwę dokumentu (a także - jeżeli ten dokument go posiada - jego numer), będącego podstawą zobowiązania finansowego pożyczki/kredytu, np. "Orzeczenie Sądu .................... z dnia .................... nr ..............", - w rubryce "termin spłaty" należy podać przewidywaną datę spłaty zobowiązania.Pkt 22 - Jeżeli osoba wypełniająca ankietę pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym z więcej niż 3 osobami, sporządza dodatkowy załącznik do ankiety, z kolejnymi rozszerzeniami punktu 22 (22.e., 22.f., 22.g., itd.), w którym wpisuje się dane według schematu punktów 22.a., 22.b., 20.c. i 22.d.

Wskazane jest, aby wartość przychodów, które należy podać w tym punkcie, była określona na podstawie danych z zeznań podatkowych PIT. W przypadku, gdy osoba wypełniająca ankietę nie dysponuje danymi z zeznania podatkowego (swojego lub innych osób, o dochodach których powinna poinformować w pkt 22 ankiety) za rok poprzedzający wypełnienie ankiety, może podać dane szacunkowe (w takim przypadku podaną kwotę należy poprzedzić sformułowaniem "szacunkowo" lub "ok.").

Kwoty, o których należy poinformować w pkt 22, nie należy traktować jako kwoty przychodu po opodatkowaniu, tylko jako rzeczywistą kwotę osiągniętego przychodu (dotyczy to m.in. osób zatrudnionych w instytucjach międzynarodowych).

W przypadku osób rozliczających się wspólnie dopuszczalne jest wpisanie przychodu wspólnego (bez rozbijania kwoty na poszczególne osoby), należy jednak zaznaczyć klamrą rubryki zawierające imię i nazwisko osób, które rozliczają się wspólnie i których dotyczy wpisana kwota. W celu uniknięcia nieporozumień, które mogą wyniknąć ze względu na

występowanie w dyspozycji z punktu 22 słowa "dochodów", a w rubrykach (a)-(d) słowa "przychodu" można do ankiety załączyć kserokopię ostatniego, złożonego we właściwym urzędzie skarbowym zeznania podatkowego. Można też wpisywać kwoty z określeniem "netto" lub "brutto".

Pkt 23 - należy wpisać informacje o posiadanych nieruchomościach (także współwłasności - a więc np. mieszkania spółdzielcze-własnościowe), własne przedsiębiorstwa oraz udziały w przedsiębiorstwach (także współwłasność, w tym posiadanie akcji jakiejś spółki). Każdorazowo należy określić datę nabycia wskazanego majątku, a także szacunkową wartość w dniu nabycia oraz w momencie wypełniania ankiety.

W przypadku, gdy posiadane nieruchomości, własne przedsiębiorstwo lub udziały w innym przedsiębiorstwie stanowią współwłasność małżonków lub innych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, należy albo w rubryce "imię i nazwisko" wpisać dane wszystkich osób będących współwłaścicielami (np. Jan i Anna Kowalscy), albo też w punkcie (b) wpisać imię i nazwisko współwłaściciela, powtarzając opis własności. W miarę potrzeby można sporządzić załącznik do ankiety. Rubrykę "gdzie" wypełnia się tylko w przypadku posiadania akcji przedsiębiorstw, podając pełną nazwę i adres biura maklerskiego oraz numer rachunku.

Pkt 24 - Jeżeli osoba wypełniająca ankietę nie była nigdy upoważniona do dostępu do informacji niejawnych stanowiących tajemnicę państwową lub służbową w Polsce lub innym państwie, wpisuje między treścią pytania a tabelą odpowiedź "Nigdy nie byłem(am) upoważniona do dostępu do informacji niejawnych, stanowiących tajemnicę państwową lub służbową w Polsce lub za granicą".

W rubryce "Zakres i klauzula informacji niejawnych, do których był (-a) Pan (-i) dopuszczony (-a)" należy wpisać nazwę klauzuli. Jeśli jest to możliwe, wskazane jest także podanie numeru poświadczenia (certyfikatu) bezpieczeństwa oraz określenie organu wydającego. Wpis "bez zmian" jest błędny, jeżeli osoba sprawdzana uzyskała od czasu wypełnienia poprzedniej ankiety poświadczenie bezpieczeństwa.Pkt 25 - W przypadku, gdy osoba sprawdzana po ukończeniu 18 lat przebywała za granicą, ale żaden pobyt nie trwał dłużej niż 15 dni, wpisuje między treścią pytania a tabelą odpowiedź "Nigdy po ukończeniu 18 lat nie przybywałem(am) za granicą przez okresy dłuższe niż 15 dni". Jeżeli osoba wypełniająca ankietę nigdy nie wyjeżdżała za granicę, dopuszcza się udzielenie odpowiedzi "Nigdy nie przybywałem(am) za granicą", gdy wyjazdy miały miejsce w dzieciństwie - "Nigdy nie przebywałem(am) za granicą po ukończeniu 18 lat".

Natomiast w przypadku odpowiedzi twierdzącej, poszczególne rubryki należy wypełnić w następujący sposób:

- w rubryce "powód wyjazdu" nie należy ograniczać się do opisania powodu jednym określeniem (np. rodzinny, służbowy, prywatny), ale sprecyzować okoliczności pobytu, np. "prywatny - urlop", "służbowy - wyjazd na konferencję", - w przypadku wyjazdów prywatnych należy podać szczegółowy powód wyjazdu (np. odwiedziny u krewnych, wyjazd zarobkowy, emigracja, wyjazd na ślub w rodzinie, itp.). W przypadku wycieczek turystycznych można ograniczyć się wyłącznie do wpisania sformułowania "turystyczny".

Obowiązek dokładnego wypełnienia dotyczy również osób, które po ukończeniu 18 lat

wielokrotnie (nawet kilkadziesiąt razy) wyjeżdżały za granicę. W szczególnie uzasadnionych przypadkach, jeżeli podróże miały podobny charakter, dopuszczalny jest zbiorowy opis tych wyjazdów. Należy jednak podać nazwy wszystkich państw, do których miały miejsce wyjazdy oraz okres, w jakim miały miejsce, np. "W okresie 1976 - 1999, w związku z pracą w ............... w charakterze .................... wielokrotnie wyjeżdżałem(am) służbowo do następujących państw: .................................................. ".

Pkt 26 - Odpowiedź przecząca powinna mieć formę: "Nie podejmowałem(am) działalności zarobkowej za granicą". Odpowiedź taką wpisują także osoby, które w związku z zatrudnieniem w polskich instytucjach państwowych (np. MSZ, PLL "LOT") wykonywały swoje obowiązki za granicą (np. praca w polskiej ambasadzie lub konsulacie, praca w przedstawicielstwie za granicą).

Jeżeli osoba wypełniająca ankietę nigdy nie przebywała za granicą, dopuszczalne jest wpisanie między treścią pytania a tabelą odpowiedzi "Nigdy nie przybywałem(am) za granicą" lub "jak w pkt 25".

W przypadku, gdy osoba sprawdzana przebywała za granicą, ale w trakcie pobytu/pobytów nie podejmowała tam działalności zarobkowej, wpisuje między treścią pytania a tabelą odpowiedź lub "Nie dotyczy - nie podejmowałem(am) działalności zarobkowej za granicą".

Punkt 26 dotyczy także osób, które podejmowały działalność zarobkową za granicą bez wymaganych zezwoleń.Pkt 27 - należy podać zarówno miejsca zameldowania na pobyt stały, jak i miejsca faktycznego pobytu (zamieszkiwania), także w przypadkach, gdy osoba wypełniająca ankietę nie posiadała meldunku na pobyt czasowy.

Pkt 28 - Jeżeli osoba wypełniająca ankietę mieszka sama, wpisuje między treścią pytania a tabelą odpowiedź "Mieszkam sam(a)".

W rubryce "Nazwisko i imię (imiona)" można umieścić dodatkową informację dotyczącą relacji danej osoby z osobą wypełniającą ankietę (np. krewny, współlokator, sublokator, właściciel mieszkania, krewny właściciela mieszkania).

Pkt 29 - W przypadku, gdy właścicielem mieszkania jest osoba wypełniająca ankietę, do ramki należy wpisać odpowiedź "jestem właścicielem(ką) mieszkania, które zajmuję". Jeżeli zajmowane mieszkanie jest własnością kilku osób, należy podać dane wszystkich współwłaścicieli.

Gdy mieszkanie posiada status mieszkania spółdzielczego, lokatorskiego, komunalnego/kwaterunkowego lub znajduje się w zasobach Towarzystwa Budownictwa Społecznego, należy określić prawo własności i wskazać nazwę i adres spółdzielni, Zarządu Budynków Komunalnych bądź TBS.

Pkt 30a - Osoba wypełniająca ankietę wpisuje, obok określenia swojego wykształcenia, także posiadane tytuły zawodowe (szkolnictwo zawodowe) i/lub naukowe (szkolnictwo wyższe), w tym stopnie naukowe np. "wyższe, dr hab. nauk politycznych".Pkt 30b - Pytanie dotyczy wszystkich ukończonych przez osobę wypełniającą ankietę szkół, także podstawowych i średnich. Nie ma konieczności podawania informacji na temat kursów, na które osoba sprawdzana uczęszczała z racji swoich prywatnych zainteresowań (np.

nurkowania, tańca, jazdy konnej, szydełkowania, gotowania itp.).

Pkt 31 - Przez "utrzymywanie kontaktów" należy rozumieć kontakt co najmniej kilkukrotny, do którego dąży przynajmniej jedna ze stron, mający z reguły charakter bezpośrednich spotkań (choć może przybierać formę kontaktów pośrednich: internetowych, telefonicznych, korespondencyjnych, itp. - w przypadku tych ostatnich wskazujemy jedynie te osoby, których personalia znamy i gdy przynajmniej raz miał miejsce bezpośredni kontakt osobisty; nie ma więc potrzeby podawania pseudonimów współuczestników dyskusji w ramach chat-u internetowego).

Kontaktami służbowymi są kontakty wynikające bezpośrednio z obowiązków służbowych lub też z działalności pozazawodowej, jednak nie mające charakteru kontaktów prywatnych (np. związane z pracą naukową, aktywnością w organizacjach społecznych, wykonywaniem obowiązków ławnika lub radnego).

Kontakty prywatne to wszelkie kontakty niezwiązane z pracą i obowiązkami zawodowymi oraz te kontakty służbowe, które przeniosły się także w sferę prywatną czy nawet rodzinną.

Utrzymywaniem kontaktów nie jest natomiast nawet wielokrotne stykanie się z danymi osobami np. w trakcie spotkań dyskusyjnych, seminariów, konferencji i/lub oficjalnych przyjęć.

Osoby, które w okresie ostatnich 20 lat nie utrzymywały kontaktów z obywatelami innych państw, mogą wpisać odpowiedź "w okresie ostatnich 20 lat nie utrzymywałem(am) kontaktów z obywatelami innych państw".

Należy jednak pamiętać, iż punkt 31 dotyczy nie tylko osoby sprawdzanej, ale również członków jej rodziny wskazanych w punktach 2-9 ankiety. Po ewentualnej odpowiedzi przeczącej dotyczącej własnej sytuacji należy odnieść się do kontaktów członków rodziny z obywatelami obcych państw. Jeżeli osoby te w okresie ostatnich 20 lat nie utrzymywały kontaktów z obywatelami innych państw, osoba wypełniająca ankietę wpisuje następującą odpowiedź "w okresie ostatnich 20 lat ani ja, ani członkowie mojej rodziny wskazani w punktach 2-9, nie utrzymywali kontaktów z obywatelami innych państw". W przypadku, gdy osoba sprawdzana nie dysponuje informacjami dotyczącymi kontaktów członków swojej rodziny (wszystkich lub niektórych) z obywatelami obcych państw, obok odpowiedzi dotyczącej swojej osoby powinna umieścić adnotację: "Z powodu .......................................... nie dysponuję informacjami na temat ewentualnych kontaktów z obywatelami obcych państw osób wskazanych w ........ punkcie(tach) ankiety".

Przykładowa odpowiedź w punkcie 31 ankiety może brzmieć: "Nie utrzymuję i nie utrzymywałem kontaktów z obywatelami obcych państw w okresie ostatnich 20 lat. Z powodu nieutrzymywania regularnych kontaktów z osobami wskazanymi w punktach 4b, 6, 8a-8c, 8c i 9b-d, nie jestem w stanie podać informacji na temat ich kontaktów" lub krócej: "ja - nie, osoby wskazane w punktach 4b, 6, 8a-8c, 8e i 9b-d - nie wiem (brak regularnych kontaktów z tymi osobami)".

W przypadku odpowiedzi twierdzącej, rubryki tego punktu należy wypełniać w następujący sposób:

- w przypadku utrzymywania kontaktów z wieloma osobami, należy każdy z nich możliwie

dokładnie opisać, sporządzając w miarę potrzeby odpowiedni załącznik. Umieszczenie zbiorowego opisu kontaktów (typu wiele kontaktów z różnymi osobami, szczegółów nie pamiętam) lub przekazanie wykazu kontaktów w formie wizytówek (lub ich kserokopii) może zostać potraktowane jako nieudzielenie odpowiedzi;- w rubryce "powód, charakter kontaktu", nie można ograniczyć się do wpisania formuły prywatny, służbowy względnie rodzinny - należy dokonać bardziej szczegółowego opisu (np. częstotliwość i miejsca spotkań),- w rubryce "państwo, dokładny adres", w przypadku obywateli innych państw zamieszkałych poza krajem swojego pochodzenia, należy podać - w miarę posiadanej wiedzy - obywatelstwo danej osoby oraz - jeżeli dysponuje się takimi informacjami - adres takiej osoby w państwie aktualnego pobytu, a także w jej kraju macierzystym.

Jeżeli osoba wypełniająca ankietę lub członkowie jej rodziny utrzymywali w przeszłości (w ciągu ostatnich 20 lat) kontakty z obywatelami innych państw, jednak kontakty te ustały kilkanaście (ewentualnie kilka) lat temu i osoba wypełniająca ankietę nie pamięta nawet danych personalnych takich osób, powinna w sposób możliwie wyczerpujący opisać charakter tych kontaktów.

Niedopuszczalne jest udzielanie odpowiedzi typu: "nie dotyczy", "liczne kontakty ze względu na charakter pracy w MSZ", "tysiące kontaktów, nazwisk nie pamiętam". W przypadku bardzo licznych kontaktów należy opisać w załączniku do ankiety ich częstotliwość, charakter, podając kraje, z których pochodzą cudzoziemcy. Wskazane jest też wymienienie przynajmniej kilku osób, zwłaszcza takich:

- z którymi utrzymywane były lub są kontakty towarzyskie;- które kontaktowały się najpierw służbowo, a później towarzysko;- które najczęściej kontaktowały się z osoba sprawdzaną;- które - w opinii osoby sprawdzanej - mogły lub mogą realizować zadania wywiadowcze na rzecz obcych państw.

Pkt 32 - W tym punkcie ankiety nie jest konieczne podawanie informacji o przynależności do organizacji, jeżeli członkostwo w nich nie było wynikiem świadomego działania osoby wypełniającej ankietę (np. zbiorowe członkostwo w Lidze Obrony Kraju lub Lidze Ochrony Przyrody w trakcie nauki w szkole podstawowej w okresie PRL). Należy zwrócić uwagę na obowiązek podania pełnionej w organizacji funkcji (np. sekretarz, skarbnik, prezes itp.)

Pkt 33 - Wypełniają wyłącznie osoby, które ubiegają się o wydanie poświadczenia bezpieczeństwa, uprawniającego do dostępu do informacji niejawnych stanowiących tajemnicę państwową o klauzuli "ściśle tajne". Należy zwrócić uwagę na obowiązek podania aktualnego numeru telefonu osoby polecającej.Pkt 34 - Odpowiedź "TAK" należy zaznaczyć w każdym przypadku wypytywania lub w inny sposób indagowania przez obce władze osoby sprawdzanej i/lub członków jej rodziny. W przypadku osób przebywających za granicą, z którymi kontakt może być utrudniony wskazane jest wyjaśnienie pisemne w formie załącznika do ankiety.

Pkt 35 - Odpowiedź "TAK" w tym punkcie ankiety zaznacza się tylko w przypadku występowania faktycznych kontaktów lub symptomów wskazujących na zainteresowanie osobą sprawdzaną (lub członkami jej rodziny, jeżeli posiada ona wiedzę na ten temat) ze strony zagranicznych służb specjalnych. Jeżeli osoba wypełniająca ankietę kontaktowała się z organami bezpieczeństwa PRL lub polskich służb specjalnych po 1990 roku albo podejrzewa,

że była przedmiotem zainteresowania z ich strony, zaznacza odpowiedź "NIE".

Odpowiedzi "TAK" należy natomiast udzielić w każdym przypadku stwierdzenia lub podejrzenia zainteresowania osobą sprawdzaną i/lub członkami jej rodziny ze strony grup przestępczych, niezależnie od tego, czy dotyczy to grup polskich, czy zagranicznych (międzynarodowych).- Załączniki - Należy podać tylko liczbę dodatkowych kart (nie stron) załączników do ankiety. W przypadku, gdy wypełniona ankieta nie posiada załączników, należy wpisać "0".

- Podpis osoby wypełniającej ankietę - brak podpisu osoby sprawdzanej lub wskazania miejsca i daty wypełnienia ankiety jest traktowany jako niedopełnienie wymogów formalnych, co może spowodować odesłanie ankiety do wnioskodawcy w celu uzupełnienia. Podpis może mieć formę pełną lub skróconą.

- Podpis i pieczęć kierownika jednostki organizacyjnej oraz pełnomocnika ochrony - brak czytelnego podpisu oraz pieczęci kierownika jednostki organizacyjnej i pełnomocnika ochrony instytucji występującej o sprawdzenie osoby ubiegającej się o wydanie poświadczenia bezpieczeństwa lub wskazania miejsca i daty ich złożenia jest traktowany jako niedopełnienie wymogów formalnych, co może spowodować odesłanie ankiety do wnioskodawcy w celu uzupełnienia.