Ankylosing Spondilitis (Regio Lumbal)1. Anatomi dan Fisiologi LumbalVertebra lumbalis terletak diregio punggung bawah antara regio torakal dan sakrum. Vertebra pada regio ini ditandai dengan korpus vertebra yang berukuran besar, kuat dan tiadanya costal facet. Vertebra lumbal ke 5 (VL5) merupakan vertebra yang mempunyai pergerakan terbesar dan menanggung beban tubuh bagian atas (Yanuar, 2002). Menurut Adam et al (1989); Bagduk (1997); Morris (1980) dikutip oleh Auliana (2003) setiap vertebra lumbal dibagi atas 3 set elemen fungsional yaitu :a. Elemen anterior atau korpus vertebraMerupakan komponen utama dari kolumna vertebralis. Berfungsi untuk mempertahankan diri dari beban kompresi yang tiba pada kolumna vertebra bukan saja dari berat badan, tetapi juga dari kontraksi otot-otot punggung.b. Elemen posteriorElemen posterior berfungsi untuk mengatur kekuatan pasif dan aktif yang mengenai kolumna vertebralis dan juga mengatur gerakannya. Prosesus artikularis memberikan mekanisme locking yang menahan tergelincirnya ke depan dan terpilinnya korpus vertebra. Prosesus spinosus, transversus, mamilaris dan aksesorius menjadi tempat melekatnya otot sekaligus menyusun pengungkit untuk memperbesar kerja otot-otot tersebut. Lamina merambatkan kekuatan dari prosesus spinosus dan prosesus artikularis superior ke pedikel sehingga ia rentan terhadap trauma seperti fraktur pars artikularis. c. Elemen tengah Elemen tengah terdiri dari pedikel. Pedikel berfungsi menghubungkan elemen posterior dan anterior, memindahkan kekuatan yang mengontrol dari elemen posterior ke anterior.Susunan tulang tulang vertebra secara umum: Corpus Vertebra Corpus merupakan badan dari vertebra dan mempunyai beberapa facies yaitu: facies anterior, facies posterior, facies lateralis, facies superior dan facies inferior. Arcus VertebraArcus adalah lengkungan simetris dan lamina yang berpangkal pada corpus dan saling bertemu di linea mediana posterior membentuk processus spinosus. Pada batas antara radiks dan arcus terdapat processus articularis superior yang menuju cranial dan processus articularis inferior menuju ke caudal, dilateral arcus terdapat tonjolan kearah lateral disebut processus transverses. Diantara radiks dan arcus terdapat incisura vertebralis inferior pada vertebralis inferior yang akan membentuk foramen intervertebralis. Foramen VertebralisAdalah lubang besar yang dibentuk oleh arcus dan corpus vertebra, bila dilihat secara keseluruhan akan membentuk sebuah canal disebut canalis vertebralis. Discus IntervertebralisPada sela diantara corpus vertebra yang berbatasan terdapat diskus intervertebralis. Pada tepi diskus adalah jaringan annulus fibrous yang melingkar lingkar dan berbentuk lingkaran konsentrik. Sedangkan bagian tengahnya disebut nucleus pulposus, terbentuk oleh zat mukoid yang elastic dan berfungsi sebagai pegas sendi.

Sistem persendiaan yang menghubungkan vertebra yaitu, persendian antar arcus dan vertebrae, persendian antar sacroiliaca dan persendian costovertebralis. Persendian Antar Corpus Vertebrae Persendian ini dibentuk oleh facies articularis inferior dan persendian articularis superior vertebrae yang berbatasan dengan diskus intervertebralis. Persebdian ini diperkuat oleh ligamentum longitudinal anterior dan ligamentum longitudinal posterior. Persendian Antar Arcus Vertebrae Persendian ini dibentuk oleh facies articularis inferior dan facies articularis superior dengan vertebra yang berbatasan. Persendian antar arcus vertebrae ini diperkuat oleh ligamentum intertransversum, ligamentum nterspinalis dan ligamentum supraspinalis. Persendian SacroilliacaPersendian ini dibentuk oleh para lateralis assossacri dengan facies artcularis ilii. Ligamentum yang memperkuat persendian ini adalah ligametum sacroiliacum interosseum, ligamentum sacroiliacum posterior, ligamentum sacrospinalis dan ligamentum sacroluberale.

Ligamen-ligamen yang memperkuat persendian di kolumna vertebralis regio lumbal adalah : a. Ligamen flavumLigamen flavum merupakan ligamen yang menghubungkan lamina dari dua arkus vertebra yang berdekatan. Ligamen ini panjang, tipis dan lebar diregio servikal, lebih tebal di regio torakal dan paling tebal di regio lumbal. Ligamen ini mencegah terpisahnya lamina arkus vertebralis dan juga mencegah terjadinya cidera di diskus intervertebralis. Ligamen flavum yang kuat dan elastis membantu mempertahankan kurvatura kolumna vertebralis dan membantu menegakkan kembali kolumna veretbralis setelah posisi fleksi (Yanuar, 2002). b. Ligamen interspinosusLigamen interspinosus merupakan ligamen yang menghubungkan prossesus spinosus mulai dari basis hingga apex, merupakan ligamen yang lemah hampir menyerupai membran (Yanuar, 2002)c. Ligamen intertranversusLigamen intertranversus adalah ligamen yang menghubungkan prossesus tranversus yang berdekatan. Ligamen ini di daerah lumbal tipis dan bersifat membranosa (Yanuar, 2002).d. Ligamen supraspinosusLigamen supraspinosus menghubungkan prosesus spinosus di daerah apex vertebra servikal ke 7 (VC7) sampai dengan sakrum. Ligamen ini dibagian kranial bergabung dengan ligamen nuchae. Ligamen supraspinosus ini kuat, menyerupai tali (Yanuar, 2002).Otot punggung bawah dikelompokkan kesesuai dengan fungsi gerakannya. Otot yang berfungsi mempertahankan posisi tubuh tetap tegak dan secara aktif mengekstensikan vertebrae lumbalis adalah : m. quadraus lumborum, m. sacrospinalis, m. intertransversarii dan m. interspinalis. Otot fleksor lumbalis adalah muskulus abdominalis mencakup : m. obliqus eksternus abdominis, m. internus abdominis, m. transversalis abdominis dan m. rectus abdominis, m. psoas mayor dan m. psoas minor. Otot latero fleksi lumbalis adalah m. quadratus lumborum, m. psoas mayor dan minor, kelompok m. abdominis dan m. Intertransversarii. Jadi dengan melihat fungsi otot punggung di bawah berfungsi menggerakkan punggung bawah dan membantu mempertahankan posisi tubuh berdiri (Kuntono, 2007).

2. Biomekanika Vertebra LumbalDiskus intervertebralis relatif resisten terhadap kegagalan menghadapi beban kompresi. Vertebral end plate biasanya yang terlebih dahulu kalah baik pada diskus normal maupun yang telah mengalami degenerasi terutama oleh beban torsional. Beban pada vertebra terbukti sangat bervariasi, tergantung postur dan beban eksternal. Pada L3-L4 sesorang yang sedang duduk, tekanan intradiskalnya lebih tinggi dibanding waktu berdiri, tetapi tekanan paling rendah sewaktu seseorang berbaring terlentang (Auliana, 2003).Gerakan yang terjadi pada regio lumbal meliputi fleksi-ekstensi, yang mempunyai luas gerak sendi sebesar 20/35 0 40/60 pada bidang sagital posisi pasien berdiri anatomis. Pada gerak fleksi terjadi slide ke anterior dari korpus vertebra sehingga terjadi penyempitan pada diskus intervertebralis bagian anterior dan meluas pada bagian posterior. Gerak lateral fleksi yang mempunyai luas gerak sendi sebesar 15/20 0 15/20 pada bidang frontal posisi pasien berdiri anatomis. Pada gerak lateral fleksi, korpus pada sisi ipsilateral saling mendekat dan saling melebar pada sisi kontralateral. Gerak rotasi yang mempunyai luas gerak sendi sebesar 45 0 45 pada bidang transversal, posisi pasien duduk anatomis dimana gerak rotasi ini daerah lumbal hanya 2 derajat persegmen karena dibatasi oleh sendi faset (Hall, 1953).Mekaniaka columna vertebralis netral didefinisikan sebagai adanya lordosis servikal dan lumbal yang normal dan kifosis torakal dan sakral. Pada kondisi ini, gerakan lateral fleksi pada columna vertebralis akan menghasilkan rotasi pada sisi yang berlawanan. Hal ini dikenal dengan mekanika tipe 1 dan terjadi di regio torakal dan lumbal. Jika gerakan fleksi atau ekstensi dilakukan pada region tersebut, sendi faset akan bekerja dan akan mengontrol pergerakan vertebra. Pada saat demikian, lateral fleksi dan rotasi berada pada satu sisi. Hal ini dinamakan mekanika tipe 2 atau mekanika non-netral dan terjadi di regio torakal atau lumbal saat fleksi atau ekstensi (Moore,1999; Seeley, 2003; Carola, 1990 dikutip oleh Yanuar, 2002).

3. KASUSAnkylosing Spondilitis adalah suatu penyakit peradangan kronik progresif, Penyakit ini biasanya menyerang sendi sendi sacroilliaca dan persendian tulang belakang. (Charter, 2005).3.1 EtiologiUntuk etiologi dari angkylosing spondilitis belum diketahui dengan pasti. Kecenderungan factor genetik sangat berpengaruh, dibadingan yang mengenai dalam populasi masyarakat umum. Biasanya pasien-pasien dengan ankylosing spondylitis dilahirkan dengangen HLA-B27.Angkylosing spondilitis kadang-kadang dikaitkan dengan genitourinari atau infeksi usus, menyebabkan perubahan vertebralis dan sacroiliac dari penderita Ankylosing spondylitis.(Apley,1993).3.2 Gejala dan TandaTimbulnya rasa kelelahan,nyeri dan kekakuan pada belakang bawah, area bokong atas, dan leher. Timbulnya nyeri dan kekakuan biasanya secara berangsur-angsur dan memburuk secara progresif dalam waktu berbulan-bulan. Adakalanya, timbulnya sangat cepat dan hebat. Gejala-gejala nyeri dan kekakuan adalah seringkali parah waktu pagi.3.3 Gejala KlinisGejala-gejala ankylosing spondylitis berhubungan dengan peradangan dari spine, sendi-sendi tulang (joints), dan organ-organ lain. Kelelahan adalah gejala umum yang berkaitan dengan peradangan aktif. Peradangan spine menyebabkan nyeri dan kekakuan pada belakang bawah , area bokong atas, leher, dan kehilangan mobilitas sendi. Timbulnya nyeri dan kekakuan biasanya secara berangsur-angsur dan memburuk secara progresif melalui waktu berbulan-bulan. Nyeri dan kekakuan timbul parah waktu pagi, nyeri dan kekakuan seringkali mereda dengan gerakan, dan mandi hangat pada pagi hari. Pada tingkat lanjut akan terjadi perubahan postur kearah kifosis punggung sehingga menyebabkan lengkungan kedepan (bongkok) dari batang tubuh bagian atas (thoracic spine), membatasi kapasitas pernapasan. (Hyde, 1980).4. Biomekanik Latihan4.1 Terapi latihan (Exercise Therapy) Terapi latihan adalah petunjuk gerakan tubuh untuk memperbaiki penurunan fungsi, meningkatkan fungsi musculoskeletal dalam keadaan yang baik. Terapi latihan merupakan tindakan fisioterapi dan dalam pelaksanaanya menggunakan latihan gerak tubuh yang baik secara aktif maupun pasif untuk mengatasi permasalahan kapasitas-kapasitas fisik dan kemampuan fungsional yang ada. Jenis dan terapi latihan disini ada beberapa macam antara lain.4.2 Passive movementAdalah suatu latihan yang digunakan dengan gerakan. Yang dihasilkan oleh tenaga/kekuatan dari luar tanpa adanya kontraksi otot atau aktifitas otot. Semua gerakan dilakukan sampai batas nyeri atau toleransi pasien. Efek pada latihan ini adalah memperlancar sirkulasi darah, relaksasi otot, memelihara dan meningkatkan LGS, mencegah pemendekan otot dan mencegah perlengketan jaringan.Tiap gerakan dilakukan sampai batas nyeri pasien. Gerakan passivemovement ini dibagi menjadi 2 yaitu:1 ) Relaxed passive movementIni adalah gerakan yang terjadi oleh kekuatan dari luar tanpa diikuti kerja otot dari bagian tubuh itu sendiri. 2 ) Forced passive movementAdalah gerakan yang terjadi oleh karena kekuatan dari luar tanpa diikuti kerja otot tubuh itu sendiri tetapi pada akhirnya gerakan diberikan penekanan. Gerakan ini bertujuan: mencegah pembentukan perlengketan jaringan lunak, menjaga elastisitas jaringan, mencegah kontraktur dan mengurangi nyeri.4.3 Active Movement ExerciseMerupakan gerak yang dilakukan oleh otot-otot anggota tubuh itu sendiri. Gerak yang dalam mekanisme pengurangan nyeri dapat terjadi secara reflek dan disadari. Gerak yang dilakukan secara sadar dengan perlahan dan berusaha hingga mencapai lingkup gerak penuh dan diikuti relaksasi otot akan menghasilkan penurunan nyeri. Disamping itu gerak dapat menimbulkan pumping action pada kondisi oedem sering menimbulkan keluhan nyeri, sehingga akan mendorong cairan oedem mengikuti aliran ke proksimal.Salah satu modalitas fisioterapi yang dapat diaplikasikan untuk mengurangi ketegangan jaringan lunak termasuk otot dengan rileksasi jaringan tersebut. Rileksasi dapat dilaksanakan sendiri oleh pasien dengan teknik ressisted active exercise.4.4 Assisted Active Movement ExerciseGerakan ini terjadi oleh karena adanya kerja otot melawan gravitasi dan dibantu gerakan dan luar kecuali gaya gravitasi. Tiap gerakan dilakukan sampai batas nyeri pasien. Efek dari gerakan ini dapat mengurangi nyeri karena merangsang rileksasi propioseptif, mengembangkan koordinasi dan ketrampilan untuk aktifitas fungsional.Latihan ini dilakukan bisa berupa bantuan alat atau dari terapis dengan posisi tidur terlentang, tangan terapis memfiksasi pada pergelangan bahu dan tangan satunya memegang siku.4.5 Free active movement Exercise Gerakan ini terjadi akibat adanya kontraksi otot melawan pengaruh gravitasi tanpa adanya bantuan dan luar. Gerakan ini dilakukan oleh pasien sendiri tanpa bantuan terapis. Efek dari gerakan ini untuk memelihara, meningkatkan LGS, meningkatkan kekuatan otot dan koordinasi gerakan. 4.6 Resisted active movement ExerciseLatihan ini merupakan latihan aktif dimana otot bekerja melawan tahanan minimal. Tahanan ini dapat berupa dorongan yang berlawanan arah dengan tangan terapis. Efek dari latihan ini dapat meningkatkan kekuatan otot, dimana latihan ini akan meningkatkan rekrutmen motor unit-motor unit sehingga akan semakin banyak melibatkan komponen otot-otot yang tahanan yang diberikan dengan penurunan frekuensi pengulangan4.7 Hold RileksHold rileks adalah suatu teknik dimana otot atau grup antagonis yang memendek dikontraksikan secara isometris dengan kuat (optimal) yang kemudian disusul dengan relaksasi otot atau grup otot tersebut. Posisi pasien, terapis, pegangan dan fiksasi dengan gerakan harus tepat. Gerakannya: pasien disuruh mendorong tahanan yang diberikan, terapis melawan gerakan pasien, kemudian rileks, saat rileks terapis menggerakkan sendi ke arah gerakan yang diinginkan sampai full ROM. Aba-aba dari terapis yaitu dorong kuat... kuat...rileks. Diulang sampai batas nyeri pasien.Efek dari gerakan ini untuk rileksasi otot-otot yang mengalami spasme sehingga dapat dilakukan penguluran yang maksimal sehingga dapat menurunkan nyeri dan spasme.4.8 Static kontraksiStatik kontraksi merupakan kontraksi otot tanpa disertai perubahan panjang pendek otot dan LGS. Statik kontraksi ini dapat meningkatkan pumping action yaitu suatu rangsangan yang menyebabkan dinding kapiler yang terletak pada otot melebar sehingga sirkulasi darah lancar akibat dari sirkulasi darah lancar maka p substance atau zat yang menyebabkan nyeri akan ikut terbuang sehingga nyeri akan ikut berkurang dan spasme otot-otot disekitarnya pun hilang.