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ANÁLISE DA EVOLUÇÃO ESPONTÂNEA
DOS PARÂMETROS BIOMECÂNICOS DA
MARCHA DE HEMIPARÉTICOS
ACOMETIDOS POR ACIDENTE
VASCULAR ENCEFÁLICO
Campinas
2015
ALINE ARAUJO DO CARMO
ii
iii
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE EDUCAÇÃO FÍSICA
ALINE ARAUJO DO CARMO
ANÁLISE DA EVOLUÇÃO ESPONTÂNEA DOS
PARÂMETROS BIOMECÂNICOS DA MARCHA DE
HEMIPARÉTICOS ACOMETIDOS POR ACIDENTE
VASCULAR ENCEFÁLICO
Tese apresentada à Faculdade de Educação
Física da Universidade Estadual de Campinas
como parte dos requisitos exigidos para
obtenção do título de Doutora em Educação
Física, área de concentração Biodinâmica do
Movimento e Esporte.
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA
ALUNA ALINE ARAUJO DO CARMO, E ORIENTADO PELOPROF. DR. RICARDO
MACHADO LEITE DE BARROS.
______________________________________
Prof. Drº. Ricardo Machado Leite de Barros
Campinas
2015
Orientador: RICARDO MACHADO LEITE DE BARROS
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Aos meus maravilhosos pais, Luiz e Terezinha, que com tanto amor e
dedicação tornaram esse momento possível;
Ao meu amor, Gustavo, pela união e parceria da vida;
Ao meu filho Lucas, que ainda nem chegou ao mundo, mas me trouxe uma
força inexplicável para seguir em frente com esse trabalho;
Aos queridos pacientes voluntários dessa pesquisa, por tornarem os dias de
coleta de dados os mais divertidos de todo o processo de doutoramento.
viii
ix
AGRADECIMENTOS
Esse certamente é um dos momentos mais sonhados dos últimos 5 anos da
minha vida e não cheguei aqui sozinha, por essa razão é chegada a hora de oficializar o meu
agradecimento a todos que participaram desse período tão importante. São muitas pessoas
queridas que eu gostaria de listar aqui, e seria impossível listar todas, por isso de uma maneira
geral, mas não menos importante, agradeço imensamente a todos os amigos, familiares,
professores, voluntários, funcionários e alunos por toda a contribuição pessoal e profissional
desses anos.
Agradeço a Deus e a Maria Desatadora dos Nós por me conceder saúde, força e
sabedoria para vencer todos os obstáculos e conseguir realizar esse grande sonho de ser
professora doutora.
Aos meus pais Luiz e Terezinha, que com tanto, amor, esforço e dedicação
acreditaram nos meus sonhos, e junto comigo realizaram cada etapa da minha vida pessoal e
profissional. Foram tantos momentos em que eu achei que não seria capaz, que tudo se
complicava, mas em vocês dois eu sempre achei palavras de confiança, consolo e perseverança.
Nem sei se é possível agradecer tudo o que vocês foram, são e sempre serão para mim. Meus
exemplos de vida, nós três sabemos da nossa luta diária para realizar os nossos sonhos. Vocês são
doutores da vida, detentores de um saber incomensurável e de um currículo invejável de caráter,
honestidade e amor. Muito obrigada por existirem na minha vida, pelo amor que vocês dedicam a
mim e saibam que eu amo vocês infinitamente.
Ao meu amor Gustavo, que tem sido meu parceiro de todas as horas da vida.
Obrigada por tantas horas de conversa, por demonstrar seu amor em cada conselho, em cada café
da manhã, nos incansáveis voos para Brasília, por ter aceitado recomeçar a vida em Brasília, por
me ajudar a construir a família que eu sempre sonhei, te amo muito.
Ao meu filhinho Lucas, que há 5 meses está no meu ventre, e já mostrou que é
forte e companheiro, afinal entre qualificação e defesa de doutorado a mamãe não podia enjoar,
nem ficar de repouso, e ainda tinha que viajar muito de avião e de carro... e foi tudo perfeito.
Muito obrigada filho, eu te amo muito.
Ao meu orientador Ricardo Barros, a quem eu admiro e respeito muito, por
sempre acreditar e investir na minha capacidade de fazer pesquisa, me proporcionando uma
x
excelente formação acadêmica e tornando-se um dos maiores responsáveis pelas minhas
conquistas profissionais. Seus exemplos de competência, seriedade e ética são as maiores lições
que eu levo desses 10 anos de convivência no LIB. Muito obrigada por tudo, meu carinho e
gratidão por você serão eternos.
Aos meus amados amigos-padrinhos, Jerusa, Jana, Lorena e Heber, a minha
gratidão mais profunda por todos os momentos de alegria, de lágrimas, de trabalho, de diversão,
de broncas, de conselhos e desabafos. Contem sempre comigo para o que der e vier, estarei
sempre por perto, mesmo que longe fisicamente, e nem todos os parágrafos de agradecimento de
tese seriam suficientes para agradecer vocês por tudo.
A Ana Francisca pela parceria de trabalho que gerou frutos tão importantes, o
trabalho foi árduo, mas valeu a pena tantos sacrifícios pessoais e profissionais.
Aos queridos amigos do laboratório, dos antigos aos novos, Felipinho, Amanda,
Milton, Pascual, Andréia, Angélica, Karine, Marião, Claúdio, Carol, Ju Paris, Ju Carmona, Ju
Exel, Ju Landolfi, Nathália, Roberta, Cintia, Gabriela e Ilária.
Aos funcionários da FEF/UNICAMP que tanto me ajudaram nesse processo de
doutorado Simone, Sinval, S. Zé, Andréia, Vanderlei, S. Helinho, S. Newton, Beth, meninas do
café e da limpeza, sem vocês tudo seria ainda mais difícil.
À minha família querida, agradeço tanto carinho e orações, tia Sônia, tio
Benedito (in memoriam), Fábio, Fabiana, Magda, tia Neide, Gigi, Sandra, Clai, Nandinha,
Guguinha e família, tio Sebastião, tia Yoshie, tio Geja, Mônica, Murilo, Família Coringa, tia
Deusa...
Aos meus queridos amigos Marcelo e Patrícia pela parceria de tantos anos e por
serem grandes incentivadores do meu sucesso.
Aos meus queridos amigos de Aracaju Júlia, Gustavo, Priscilla, Luciana
Meneghesso, Michele e Daniela pela amizade de tantos anos e o carinho de sempre.
Às minhas companheiras de república Roberta, Marcella, Lívia, e Aline.
Aos queridos pacientes fica o meu agradecimento pelo carinho, pela confiança e
respeito ao longo das coletas de dados.
Agradeço à equipe do Ambulatório de Neurovascular do HC/Unicamp, em
especial ao Hélio e ao Fabrício, e também à especialização de fisioterapia em neurologia do
adulto do HC/Unicamp.
xi
Aos professores da banca examinadora Luciano, Paula, Paulo e Raquel pela
leitura detalhada e contribuições positivas para esse trabalho. Agradeço ainda aos queridos René,
Barreto, Sérgio, Milton e Claudio por todo o aprendizado ao longo desses 10 anos.
Aos meus queridos amigos e colegas de trabalho da UnB, que tornaram a ida
para Brasília tão maravilhosa, Aline, Rodrigo, Luisíane, Leandro, Clarissa, Breno, João Paulo,
Liana, Fernanda e Júlio. Agradeço ainda aos alunos do curso de fisioterapia da FCE-UnB pela
paciência com a professora estressada e aos colegas do colegiado do curso de fisioterapia da
UnB.
A Capes e ao CNPq pelo suporte financeiro a esta pesquisa.
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RESUMO
O objetivo geral deste estudo foi analisar a evolução espontânea dos parâmetros biomecânicos da
marcha de sujeitos hemiparéticos acometidos por acidente vascular cerebral-AVC por um período
de seis meses, visando responder às seguintes questões norteadoras: 1- Houve evolução dos
parâmetros biomecânicos ao longo dos seis meses de avaliação? 2- Os sujeitos acometidos por
AVC diferem dos controles na avaliação inicial? 3- Após 6 meses houve evolução espontânea
suficiente para reduzir as diferenças entre controles e os sujeitos pós-AVC? Para isso, os
parâmetros biomecânicos da marcha selecionados para monitoramento foram os parâmetros
espaço-temporais, os ângulos articulares de membros superiores e inferiores e, a trajetória
tridimensional do centro de massa do corpo. O grupo hemiparético (HG) foi composto por 10
indivíduos acometidos por AVC e o grupo controle (CG) foi composto por 10 indivíduos sem
alterações de marcha. Os sujeitos do HG foram observados por um período de seis meses, e para
isso, a avaliação foi composta por três exames de análise da marcha com intervalos de três meses
entre eles. Os exames foram divididos em: Exame inicial - E1, Exame intermediário- E2 (três
meses após o inicial), e Exame final - E3 (seis meses após a inicial e três meses após o E2). O
sistema para análise cinemática tridimensional utilizado foi o sistema DVideo. Foi utilizado um
protocolo de marcadores de corpo inteiro compatível com modelo antropométrico para obtenção
dos parâmetros inerciais e cálculo do centro de massa. Para obtenção dos ângulos articulares foi
utilizado o Visual 3D e, para isso, foi criado um modelo que considera as articulações dos
membros superiores e inferiores. Foram utilizados testes estatísticos não paramétricos para a
comparação das três avaliações dos hemiparéticos (teste de Friedman de medidas repetidas) e,
para a comparação entre os grupos controle e hemiparético (teste U de Mann-Whitney P≤0.05).
Os resultados apontaram melhora significativa nas variáveis espaço-temporais, nos ângulos
articulares e, na trajetória do centro de massa do corpo ao longo de seis meses de observação. Os
achados do presente estudo evidenciam que o tempo exerce papel importante na recuperação
espontânea do padrão de marcha, foram observadas melhoras importantes para a independência
funcional dos indivíduos com hemiparesia.
Palavras-chave: Marcha, evolução espontânea, acidente vascular cerebral, biomecânica.
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xv
ABSTRACT
The aim of this work was to analyze the spontaneous evolution of the biomechanical gait
parameters of post-stroke patients for a period of six months of observation, in order to answer
two main questions: 1- There was some evolution of biomechanical parameters of stroke patients
over time? 2- Stroke patients are different from healthy subjects in the baseline? 3- After 6
months there was spontaneous evolution enough to reduce the differences between controls and
stroke subjects? To do that the following biomechanical gait parameters were selected to analyze:
spatiotemporal gait parameter, kinematical joint angles of the upper and lower limbs and three
dimensional center of mass trajectories. The hemiparetic group (HG) was composed by 10 post-
stroke patients and the control group (CG) was composed by 10 healthy subjects. The HG
subjects were evaluated for a period of six months by three gait analysis examinations (E1, E2 and
E3) with three-month intervals between each one. The DVideo kinematic analysis system was
used. The CoM trajectory was obtained using a gold standard method, the 3D kinematics
associate to anthropometry. The Visual 3D software was used to obtain the joint angles of the
upper and lower limbs. A full-body model was created in order to calculate the angles of the
upper and lower limbs. Nonparametric tests were applied to comparisons of the three
examinations of the hemiparetic group (Friedman test for repeated measurements) and, for the
comparisons between groups HG and CG (Mann-Whitney test P≤0.05). The results revealed
significant differences in the spatiotemporal gait parameters, joint angles and center of mass
trajectory over the six months of observation. The findings of the present study can evidence that
time plays an important role on the spontaneous recovery of the gait pattern after stroke.
Significant improvements were found in the gait pattern over the six months of observation, these
improvements are important to provide functional independence of the post-stroke patients.
Keywords: Gait, Spontaneous recovery, Stroke and Biomechanics.
xvi
xvii
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1. Protocolo de marcação durante a tomada estática .......................................................12
Figura 2. Delimitação dos segmentos de acordo, com Zatsiorsky et al. 1990 e De Leva et al
1996 ...............................................................................................................................................13
Figura 3. Vista anterior (A) e Vista posterior (B) do modelo de representação dos segmentos
corporais construído no Visual 3D ................................................................................................16
Figura 4. Sistemas de coordenadas local de cada um dos segmentos corporais utilizados no
modelo construído no Visual 3D ...................................................................................................16
Figura 5. Parâmetros espaço-temporais dos sujeitos do grupo hemiparético ao longo das três
avaliações (E1, E2 e E3) .................................................................................................................21
Figura 6. Curvas médias dos ângulos articulares de flexão e extensão das articulações dos
membros inferiores e superiores em função do ciclo de marcha dos sujeitos do grupo controle
(n=10) e das avaliações inicial e final (E1 e E3) do grupo hemiparético (n=10) ...........................34
Figura 7. Curvas médias dos ângulos articulares de adução e abdução das articulações dos
membros inferiores e superiores em função do ciclo de marcha dos sujeitos do grupo controle
(n=10) e das avaliações inicial e final (E1 e E3) do grupo hemiparético (n=10) ...........................36
Figura 8. Curvas médias dos ângulos articulares de rotação interna e rotação externa das
articulações dos membros inferiores e superiores em função do ciclo de marcha dos sujeitos
do grupo controle (n=10) e das avaliações inicial e final (E1 e E3) do grupo hemiparético
(n=10) ...... ......................................................................................................................................37
Figura 9. Representação gráfica das variáveis discretas extraídas da trajetória do centro de
massa nas direções lateral e vertical .............................................................................................38
Figura 10. Variáveis discretas extraídas da trajetória do centro de massa nas direções lateral e
vertical ...........................................................................................................................................40
Figura 11. Curvas médias da trajetória tridimensional do centro de massa em função do ciclo
de marcha dos sujeitos do grupo controle (n=10) e das avaliações inicial e final (E1 e E3) do
grupo hemiparético (n=10) ............................................................................................................43
Figura 12. Valores médios das pontuações das escalas clínicas de avaliação funcional dos
sujeitos do grupo hemiparético nas avaliações inicial E1 e final E3 ..............................................45
xviii
xix
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Apresentação das características antropométricas e clínicas dos sujeitos dos grupos
hemiparético e controle ..................................................................................................................10
Tabela 2. Construção dos sistemas de coordenadas locais de cada segmento do modelo para
posicionamento e orientação dos segmentos corporais no espaço feito no Visual 3D.................. 17
Tabela 3. Valores percentuais de mudança nos parâmetros espaço-temporais da marcha dos
sujeitos do grupo hemiparético ao longo das três avaliações.........................................................22
Tabela 4. Comparação das variáveis espaço-temporais dos sujeitos do grupo controle (CG) e
do grupo hemiparético (HG) ........................................................................................................ 23
Tabela 5. Variáveis discretas da cinemática angular de flexão e extensão das articulações do
quadril, joelho, tornozelo, ombro e, cotovelo, obtidas nas três avaliações (E1, E2, E3) dos
sujeitos do grupo hemiparético ......................................................................................................26
Tabela 6. Variáveis discretas da cinemática angular de abdução e adução das articulações do
quadril, joelho, tornozelo, ombro e, cotovelo, obtidas nas três avaliações (E1, E2, E3) dos
sujeitos do grupo hemiparético ......................................................................................................27
Tabela 7. Variáveis discretas da cinemática angular de rotação interna e rotação externa das
articulações do quadril, joelho, tornozelo, ombro e, cotovelo, obtidas nas três avaliações (E1,
E2, E3) dos sujeitos do grupo hemiparético ...................................................................................28
Tabela 8. Comparação das variáveis discretas da cinemática angular de flexão e extensão das
articulações do quadril, joelho, tornozelo, ombro e, cotovelo, obtidas avaliações inicial e final
(E1 e E3) dos sujeitos do grupo hemiparético com o grupo controle .............................................30
Tabela 9. Comparação das variáveis discretas da cinemática angular de abdução e adução das
articulações do quadril, joelho, tornozelo, ombro e, cotovelo, obtidas avaliações inicial e final
(E1 e E3) dos sujeitos do grupo hemiparético com o grupo controle .............................................31
Tabela 10. Comparação das variáveis discretas da cinemática angular de rotação interna e
externa das articulações do quadril, joelho, tornozelo, ombro e, cotovelo, obtidas avaliações
inicial e final (E1 e E3) dos sujeitos do grupo hemiparético com o grupo controle .......................33
Tabela 11. Média e desvio padrão das variáveis extraídas da trajetória do centro de massa
nas direções lateral e vertical .........................................................................................................39
Tabela 12. Amplitude total de oscilação do centro de massa na direção de progressão dos
sujeitos dos grupos hemiparético e controle .................................................................................41
xx
Tabela 13. Características clínicas dos sujeitos do grupo hemiparético nas avaliações inicial
E1 e final E3 ....................................................................................................................................................................................................44
Tabela 14. Correlações significativas entre as variáveis clínicas e as variáveis biomecânicas ....47
xxi
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AVC Acidente Vascular Cerebral
AA Ângulo acromial.
AI Ângulo inferior da escápula.
Amplitude diferença entre o máximo e mínimo valor de ângulo articular obtidos em todo
o ciclo de marcha.
CG Grupo Controle
CoM Centro da Massa
DSTSW Diferença entre os picos nas fases de apoio e balanço
E1 Exame inicial
E2 Exame intermediário
E3 Exame final
ES Borda medial da espinha da escápula.
HG Grupo Hemiparético
Max máximo valor de ângulo articular no ciclo de marcha.
Média valor médio valor de ângulo articular no ciclo de marcha.
Min mínimo valor de ângulo articular no ciclo de marcha.
MDST Pico de máximo deslocamento do CoM na fase de apoio
MDSW Pico de máximo deslocamento na fase de balanço
% MDST Representa, em percentual do ciclo de marcha, a localização do MDST
durante a fase de apoio.
% MDSW Representa, em percentual do ciclo de marcha, a localização do MDST
durante a fase de balanço.
SIARQ Serviço de Arquivo Médico.
TR Amplitude de oscilação do CoM durante o ciclo de marcha.
xxii
xxiii
SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO .......................................................................................................................1
2- OBJETIVOS ...........................................................................................................................6
3- MATERIAIS E MÉTODOS ...................................................................................................7
3.1 Triagem dos sujeitos ................................................................................................................7
3.2 Coleta de dados ........................................................................................................................8
3.3 Avaliação clínica dos sujeitos do grupo hemiparético .............................................................8
3.4 Caracterização dos grupos experimentais ..............................................................................10
3.5 Sistema para análise cinemática .............................................................................................10
3.6 Procedimentos Experimentais.................................................................................................11
3.7 Variáveis experimentais ..........................................................................................................12
3.7.1 Parâmetros espaço-temporais................................................................................................12
3.7.2 Trajetória do Centro de Massa .............................................................................................13
3.7.3 Ângulos Articulares ..............................................................................................................15
3.8 Tratamento dos Dados ............................................................................................................18
3.9 Análise Estatística ...................................................................................................................18
4- RESULTADOS ......................................................................................................................20
4.1 Parâmetros Espaço-temporais .................................................................................................20
4.2 Ângulos Articulares.................................................................................................................24
4.3 Trajetória do Centro de Massa ...............................................................................................38
4.4 Escalas clínicas de avaliação...................................................................................................44
4.5 Correlação entre as escalas clínicas da avaliação e as variáveis biomecânicas ......................45
5- DISCUSSÃO ..........................................................................................................................49
6- CONCLUSÃO ........................................................................................................................56
REFERÊNCIAS ............................................................................................................................57
APÊNDICES .................................................................................................................................62
ANEXOS.......................................................................................................................................71
1
1 INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é um tipo de desordem do sistema
nervoso central que afeta o suprimento sanguíneo do cérebro através de uma isquemia ou de uma
hemorragia das artérias cerebrais. Esse tipo de lesão neurológica é caracterizada por um conjunto
de variadas alterações motoras e sensitivas em apenas um hemicorpo, denominado hemiparesia.
Em geral, os sujeitos hemiparéticos apresentam distúrbios na força e no tônus muscular,
diminuição da capacidade de geração de torque nas articulações e déficits nas sensibilidades tátil,
térmica e dolorosa do lado afetado, bem como, alterações da propriocepção e do equilíbrio
(OLNEY et al., 1996).
No Brasil e em muitos outros países o AVC é uma das principais causas de
morte e incapacidades funcionais (CARVALHO et al., 2011; BOWDEN et al., 2013;
JORGENSEN et al., 1995.). Apesar disso, aproximadamente 52 a 85% dos pacientes que
sobrevivem ao AVC recuperam a capacidade de andar, mas o seu padrão de marcha apresenta
alterações em relação a indivíduos saudáveis. Essas alterações no padrão e na eficiência da
marcha determinam, na maioria dos casos, o grau de independência do indivíduo na realização
das atividades da vida diária e, por essa razão, a reabilitação da marcha tem sido um dos
principais objetivos do tratamento desses sujeitos (LEE et al., 2013).
Sabe-se que a recuperação funcional ocorre principalmente nos primeiros 6
meses após o AVC e que o tempo, por si só, parece ser um dos fatores mais importantes para a
recuperação funcional após o AVC (KOLLEN et al., 2005). Os resultados de estudos
longitudinais (KWAKKEL et al., 2004; KOLLEN et al., 2005) sugerem que, independentemente
do tipo e da quantidade de terapia, o padrão principal de recuperação após o AVC é determinado
por certos processos biológicos desconhecidos, muitas vezes caracterizados como recuperação
neurológica espontânea . O entendimento de que as mudanças em função do tempo também são
devidas à recuperação espontânea intrínseca, tem importantes implicações clínicas. Além disso, o
conhecimento sobre a extensão e a duração da recuperação espontânea permite que os
profissionais de reabilitação proponham metas de tratamento realistas e alcançáveis (HORNBY et
al., 2011).
Nos países desenvolvidos, a reabilitação após o AVC é um processo contínuo
2
que começa no hospital e só termina na residência. Porém, no Brasil a indisponibilidade de
hospitais de reabilitação provavelmente desempenha um papel importante na explicação do
aumento do tempo de internação dos pacientes com AVC e da dificuldade do acesso a
tratamentos de reabilitação após a alta hospitalar, especialmente para a população que vive nas
regiões economicamente desfavorecidas do país (CARVALHO et al., 2011). Por esta razão, não é
raro encontrar pacientes em estágios crônicos pós-AVC que nunca realizaram fisioterapia ou que
tenham sido submetidos a menos de 10 sessões de fisioterapia após a alta hospitalar.
A análise de marcha de sujeitos acometidos por AVC tradicionalmente é feita a
partir das variáveis angulares e das variáveis espaço-temporais, que permitiram a identificação
das alterações mais comuns do padrão de marcha desses sujeitos, tais como, baixa velocidade,
redução do comprimento do passo e da cadência, diminuição da amplitude de movimento das
articulações do membro inferior afetado, aumento do gasto energético, e assimetria nas variáveis
cinemáticas e cinéticas (RINALDI E MONACO 2013; BOUDARHAM, 2013; LEE et al., 2013;
CARMO et al., 2012;. OLNEY E RICHARDS 1996; PERRY, 1992). Entretanto, a inserção de
outras variáveis pode trazer informações complementares ao exame tradicionalmente realizado
nos laboratórios de análise de marcha.
O centro da massa (CoM) é um modelo físico-matemático que, quando aplicado
ao corpo humano permite uma representação sintética do complexo sistema do corpo humano em
movimento que tem suas propriedades mecânicas conhecidas. Durante a marcha, o movimento
CoM pode ser usado para entender melhor as principais alterações na marcha patológica.
Nesse contexto, alguns estudos utilizaram a análise da trajetória do CoM para
avaliar a marcha de sujeitos pós-AVC. Massaad et al.(2010) propuseram a utilização do
deslocamento vertical do CoM como biofeedback durante a marcha de hemiparéticos pós-AVC, a
fim de tentar reduzir o gasto energético durante a marcha. Os sujeitos utilizavam as informações
para tentar reduzir o deslocamento vertical excessivo do CoM e, dessa forma, conseguiram uma
redução de 30% do gasto energético durante a marcha. Chung et al.(2005) quantificaram o
deslocamento vertical do CoM durante a marcha de sujeitos pós-AVC. A medida foi feita apenas
durante a fase de apoio de cada membro, a fim de avaliar as contribuições compensatórias do
membro não afetado. Os resultados mostraram deslocamento vertical assimétrico do CoM com
elevação compensatória do CoM na fase de apoio do membro não afetado.
Carmo et al., 2014 realizaram uma análise detalhada da trajetória tridimensional
3
do CoM, através de um estudo transversal com sujeitos hemiparéticos crônicos pós-AVC. Foram
identificadas alterações nas três direções da trajetória do CoM especialmente na fase de apoio do
membro inferior afetado, na qual houve maior deslocamento lateral do CoM, menor
deslocamento vertical e ântero-posterior. Na fase de balanço do membro afetado encontraram
maior deslocamento lateral e vertical, e redução do deslocamento ântero-posterior do CoM. Esses
achados mostraram que há alterações na trajetória do CoM na marcha de sujeitos pós-AVC e que
essas alterações podem ser uma boa forma de descrição da marcha desses sujeitos. Entretanto
esse tipo de abordagem é diferente, uma vez que o CoM é utilizado em estudos sobre o gasto
energético e a análise da energia mecânica durante a marcha (CROWE et al., 1993; WHITTLE et
al., 1997; TESIO et al., 1998; DIERICK et al., 2004; DETREMBLEUR et al., 2000;
BRONSTROM et al., 2007).
As bases da análise de marcha clínica em sujeitos pós-AVC são baseadas nos
dados dos membros inferiores e pelve. Um número reduzido de estudos tem incluído os membros
superiores, tronco e cabeça em suas análises. Entretanto, sendo o corpo humano um sistema
biomecânico articulado, o movimento de qualquer segmento pode afetar o conjunto da marcha.
Por exemplo, sabe-se que a movimentação dos membros superiores auxilia na manutenção do
equilíbrio (HAHN et al., 2003; KAVANAGH et al., 2004) e no controle da movimentação do
centro de massa (HODGES et al., 2000). Os padrões eletromiográficos da marcha de sujeitos
normais foram analisados, mostrando a existência de conexões neurais rítmicas que controlam os
movimentos dos braços e das pernas durante o ciclo de marcha (DIETZ et al., 2001). Apesar das
evidências de que a movimentação dos membros superiores afeta e é afetada pela movimentação
dos demais segmentos corporais, poucos são os trabalhos que analisaram integradamente a
movimentação destes segmentos em condições patológicas. Esses dados reforçam a importância e
a necessidade da utilização de protocolos de análise de marcha que incluam os segmentos dos
membros superiores e inferiores, e que também permitam a obtenção de variáveis que
representem a movimentação global dos segmentos corporais durante a marcha, como o CoM.
Embora a análise de marcha de sujeitos pós-AVC tenha sido explorada na
literatura científica e as principais alterações tenham sido apresentadas, ainda não está claro como
essas alterações se comportam ao longo do tempo, especialmente sem tratamento de reabilitação,
uma vez que a maioria dos estudos longitudinais com sujeitos pós- AVC são focados na
comparação da recuperação funcional e da função da marcha, antes e depois das intervenções de
4
reabilitação (KWAKKEL et al., 2004; JORGENSEN et al., 1995 a; JORGENSEN et al., 1995 b).
Os resultados desses estudos mostram que a recuperação funcional é alcançada em 80% dos
pacientes nos seis primeiros meses pós-AVC e, depois deste período, a recuperação funcional
reduz significativamente (JORGENSEN et al., 1995 a; JORGENSEN et al., 1995 b). Contudo,
esses resultados baseiam-se em dados obtidos por avaliações de escalas clínicas, que tem
sabidamente limitações de sensibilidade e acurácia (JONSDOTTIR et al., 2007).
As escalas clínicas da avaliação funcional da marcha, do equilíbrio,
comprometimento motor e funcionalidade são amplamente utilizadas em ambulatórios, hospitais
e clínicas em virtude do baixo custo e da fácil aplicação. Mesmo com menor sensibilidade frente
aos equipamentos dos laboratórios de marcha, conseguem detectar algumas das alterações típicas
do padrão de sujeitos acometidos por AVC, bem como a evolução da recuperação motora e
funcional dos indivíduos. Um estudo prospectivo em uma população de 804 pacientes com AVC
internados em um hospital de reabilitação (JORGENSEN et al., 1995 c) avaliou semanalmente,
através do índice de Barthel e da Scandinavian Neurological Stroke scale, a recuperação
funcional desses indivíduos. Seus resultados mostraram que, dos pacientes que sobreviveram, a
recuperação da função ocorreu em 95% dos pacientes durante as primeiras 11 semanas pós-AVC
e que, a depender do grau de lesão motora dos pacientes, não se deve esperar nenhuma melhora
funcional após esse período.
Huitema et al.(2004) avaliaram a relação entre as alterações no padrão de
marcha e a recuperação funcional da marcha de pacientes pós-AVC, utilizando dados de escalas
clínicas e ângulos de pelve, quadril e joelho. Seus resultados mostraram que pacientes que
apresentavam pontuação máxima na escala clínica, ainda apresentavam alterações nos ângulos de
quadril e joelho em relação ao padrão normal. Além disso, mostraram que a identificação dos
padrões de compensação podem ter implicações importantes para os programas de reabilitação.
Assim, a identificação do efeito do tempo sobre a evolução da recuperação
funcional parece ser um ponto ainda em discussão, e para isso, são necessários estudos que
separem os efeitos do tempo e da terapia de reabilitação. Além disso, a discussão a cerca da
relação entre o tempo após a lesão no AVC e estabilização da recuperação funcional, também
necessita de novos estudos.
Dessa forma, o objetivo desse trabalho é analisar a evolução espontânea dos
parâmetros biomecânicos da marcha de sujeitos hemiparéticos acometidos por acidente vascular
5
cerebral por um período de seis meses a partir da análise dos parâmetros espaço-temporais, dos
ângulos articulares dos membros superiores e inferiores e da trajetória do centro de massa do
corpo.
6
2 OBJETIVOS
O objetivo geral deste estudo foi analisar a evolução espontânea dos parâmetros
biomecânicos da marcha de sujeitos hemiparéticos acometidos por acidente vascular cerebral por
um período de seis meses.
Os objetivos específicos foram:
1- Identificar e quantificar as mudanças ocorridas na marcha de hemiparéticos
pós-AVC pelo período de seis meses através de três avaliações com intervalo de
três meses entre as mesmas;
2- Analisar o comportamento das alterações espontâneas dos parâmetros espaço-
temporais da marcha de sujeitos acometidos por AVC;
3- Identificar e analisar as alterações espontâneas da cinemática angular
tridimensional das articulações dos membros inferiores e superiores da marcha
de sujeitos acometidos por AVC;
4- Analisar as modificações espontâneas na trajetória tridimensional do centro de
massa do corpo durante a marcha de sujeitos acometidos por AVC.
5- Correlacionar as variáveis biomecânicas com as escalas clínicas de avaliação
funcional.
7
3 MATERIAIS E MÉTODOS
Este trabalho foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade
Estadual de Campinas-UNICAMP, segundo o parecer 789/2007 (Anexo 1). Os voluntários foram
esclarecidos quanto aos procedimentos realizados no estudo, e assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (Apêndice 1).
3.1 Triagem dos sujeitos
Trata-se de um estudo longitudinal prospectivo experimental que foi composto
por dois grupos, o grupo hemiparético (HG) e o grupo controle (CG). A amostragem foi feita por
conveniência. Os sujeitos do HG foram triados no Ambulatório de Neurovascular do Hospital de
Clínicas da Universidade Estadual de Campinas-HC/UNICAMP. Os critérios de inclusão no
grupo hemiparético foram: Idade entre 50 e 75 anos; menos que 12 meses pós-AVC; ter sido
acometido por apenas 1 AVC (isquêmico ou hemorrágico); Apresentar diagnóstico apresentar
sequelas na marcha, porém deviam ser capazes de andar sem auxílio de dispositivos auxiliares do
tipo bengala, andador ou cadeira de rodas; não estar incluídos em programas de reabilitação.
Inicialmente foi obtida uma lista com os nomes dos pacientes acometidos por
AVC que passaram por consultas médicas nos últimos 12 meses, um total de 265 nomes. Em
seguida, foram consultados no Serviço de Arquivo Médico- SIARQ os prontuários médicos
desses pacientes em busca da história clínica, do diagnóstico de AVC feito por tomografia
computadorizada e das características motoras dos sujeitos. Após a exclusão dos sujeitos sem
nenhuma sequela motora, dos óbitos e dos pacientes que não tinham confirmação do diagnóstico
de AVC, foram selecionados 60 sujeitos para realizar o contato telefônico para agendamento do
exame de marcha. Desses 60 selecionados, 20 não tinham nenhum registro de telefone ou
apresentavam números de telefones inexistentes ou inativos. Dos 40 restantes, 5 foram haviam
falecido, 10 eram acamados e/ou cadeirantes, 5 não apresentavam nenhuma sequela na marcha e
7 tiveram outro AVC.
Sendo assim, foram selecionados 13 sujeitos acometidos por AVC que
atendiam aos critérios de inclusão. Entretanto, apenas 10 sujeitos completaram as avaliações pelo
8
período de 6 meses, um dos sujeitos sofreu outro AVC, o outro sofreu uma queda e teve
alterações na marcha e um outro sujeito foi submetido a um procedimento cirúrgico nos rins.
Para compor o grupo controle (CG) foram triados 10 sujeitos saudáveis que
atendessem aos seguintes critérios de inclusão: Idade entre 50 e 75 anos sem de histórico de
doenças que pudessem alterar a marcha.
3.2 Coleta de dados
As coletas de dados foram realizadas no Laboratório de Biomecânica da
Faculdade de Educação Física-LIB-FEF-UNICAMP. Os sujeitos do grupo hemiparético (HG)
foram observados por um período de seis meses e, para isso, a avaliação foi composta por três
exames de análise da marcha com intervalos de três meses entre eles. Os exames foram divididos
em: Exame inicial - E1, Exame intermediário- E2 (três meses após o inicial), e Exame final - E3
(seis meses após a inicial e três meses após o E2).
Para os indivíduos do grupo controle (CG), apenas um único exame foi feito,
uma vez esse grupo foi composto apenas por sujeitos saudáveis e a marcha humana normal é
definida como um movimento cíclico, que tem sido amplamente descrito e analisado na literatura,
de maneira que seis meses não produzem nenhuma alteração no padrão de marcha desse grupo de
indivíduos (PERRY, 1992; VAUGHAN et al., 1999).
3.3 Avaliação clínica dos sujeitos do grupo hemiparético
Em parceria com as fisioterapeutas do curso de especialização de neurologia do
adulto do HC/UNICAMP, os 10 sujeitos do grupo hemiparético foram convidados para a
aplicação de escalas de avaliação clínica. Foram selecionadas quatro escalas clínicas, de amplo
uso ambulatorial e na prática clínica de fisioterapeutas, sendo elas o protocolo de desempenho
físico de Fugl-Meyer (FUGL-MEYER et al.,1975), a escala de equilíbrio de BERG (BERG et
al.,1992), a medida de independência funcional- MIF (RIBERTO et al., 2004) e, o Dynamic gait
index- DGI (CASTRO et al., 2006). Todas as escalas de ambas as avaliações foram aplicadas por
duas fisioterapeutas experientes e treinadas na utilização das mesmas.
O protocolo de desempenho físico de Fugl-Meyer é uma escala de pontuação
9
numérica acumulativa que avalia seis aspectos do paciente: amplitude de movimento, dor,
sensibilidade, função motora da extremidade superior e inferior e equilíbrio, além da coordenação
e velocidade, totalizando 226 pontos. Esta escala tem um total de 100 pontos para a função
motora normal. De acordo com o nível de acometimento, o comprometimento motor pode ser
classificado como: severo- menor que 50 pontos; marcante – 50 a 84 pontos; moderado -85 a 95
pontos; e leve- 96 a 99 (FUGL-MEYER et al.,1975, MAKI et al.,2006).
A escala de equilíbrio de Berg avalia o equilíbrio funcional dos indivíduos
através de uma escala de 14 tarefas comuns que envolvem o equilíbrio estático e dinâmico tais
como alcançar, girar, transferir-se, permanecer em pé e levantar-se. A realização das tarefas é
avaliada através de observação do examinador e a pontuação varia de 0 – 4 totalizando um
máximo de 56 pontos (BERG et al.,1992, MIYAMOTO et al., 2004).
A Medida de Independência Funcional (MIF) avalia a incapacidade de
pacientes com restrições funcionais. Entre as atividades avaliadas estão os autocuidados,
transferências, locomoção, controle esfincteriano, comunicação e cognição social, que inclui
memória, interação social e resolução de problemas. Cada atividade recebe uma pontuação de 1
(dependência total) a 7 (independência completa), assim a pontuação total varia de 18 a 126
(RIBERTO et al., 2004).
O Dynamic Gait Index (DGI) avalia a capacidade do paciente de modificar a
marcha em resposta às mudanças nas demandas de determinadas tarefas. O DGI é constituído de
oito tarefas que envolvem a marcha em diferentes contextos sensoriais, que incluem superfície
plana, mudanças na velocidade da marcha, movimentos horizontais e verticais da cabeça, passar
por cima e contornar obstáculos, giro sobre seu próprio eixo corporal, subir e descer escadas
(CASTRO et al., 2006).
A aplicação dessas escalas clínicas deveria ocorrer no mesmo dia da coleta de
dados da marcha e, portanto, seriam realizadas três avaliações clínicas, com intervalo de 3 meses
entre as mesmas. Entretanto, essa avaliação só poderia ser realizada no HC/UNICAMP em
virtude da necessidade de alguns equipamentos, como tatame e escada, que estavam disponíveis
lá. A logística do transporte e a dificuldade de locomoção dos pacientes hemiparéticos
inviabilizou a realização das avaliações clínicas de todos os sujeitos. Dessa forma, optou-se por
reduzir as avaliações clínicas para duas, inicial (E1) e final (E3), e apenas 7 dos 10 sujeitos
avaliados pela cinemática completaram a avaliação final.
10
3.4 Caracterização dos grupos experimentais
O grupo hemiparético (HG) foi composto por 10 sujeitos hemiparéticos
acometidos por AVC e o grupo controle (CG) foi composto por 10 sujeitos sem alterações de
marcha. As características clínicas e antropométricas de ambos os grupos estão apresentadas na
tabela 1.
Tabela 1. Apresentação das características antropométricas e clínicas dos sujeitos dos grupos
hemiparético e controle.
Grupo Hemiparético (HG)
Média (DP)
Grupo Controle (CG)
Média (DP)
Idade (anos) 62.8 (7.2) 63.1 (7.7)
Massa corporal (kg) 68.7 (14.3) 71.2 (14.2)
Altura (m) 1.68 (0.06) 1.69 (0.05)
Lado dominante (direito/esquerdo) 10/0 10/0
Gênero (masculino/feminino) 6/4 6/4
Tempo pós-lesão (meses) 6.1 (2.8)
(mínimo 2 e máximo 11)
----
Hemicorpo afetado (direito/esquerdo) 4/6 ----
Predomínio (braquial/crural) 3/7 ----
Fugl-Meyer 88.25 (6.95) ----
Berg 47.16 (8.13) ----
DGI 16.25 (4.13) ----
MIF 21.33 ( 4.61) ----
Legenda: DP= Desvio padrão; Fugl-Meyer= Protocolo de desempenho físico de fulg-meyer; Berg= Escala de
equilíbrio de berg; DGI= Dynamic gait index; MIF= Medida de independência funcional
3.5 Sistema para análise cinemática
O sistema para análise cinemática tridimensional utilizado foi o sistema DVideo
(BARROS et al.,1999, FIGUEROA et al., 2003), que permite a obtenção das coordenadas
tridimensionais de marcadores passivos a partir de imagens. Foram utilizadas 6 câmeras Basler
(modelo A602fc) com sensor do tipo CCD, resolução de 656 x 490 pixels, montadas com lentes
Tamron modelo 12VM412ASIR de ajuste manual no zoom (f 4-12mm), da abertura da íris (F/1.2
– fechado) e do foco (0.3m - ∞), conectadas por um sistema genlocked e com frequência de
11
aquisição de 60Hz. O sistema DVideo foi para calibração, rastreamento e reconstrução
tridimensional do marcadores.
3.6 Procedimentos experimentais da coleta de análise de marcha
Inicialmente, os sujeitos foram submetidos a uma avaliação antropométrica para
a obtenção dos parâmetros inerciais dos segmentos corporais a partir do protocolo proposto por
ZATSIORSKY et al.(1990) adaptado por DE LEVA et al.(1996), apresentado no apêndice 1. As
variáveis coletadas foram: massa corporal e altura dos sujeitos, bem como comprimentos e
perímetros dos segmentos corporais. Em seguida, foram afixados os marcadores retrorefletivos,
do protocolo de marcação (apêndices 2 e 3) proposto por Andrade (2002) e Araújo (2003), ao
corpo dos voluntários que estavam em pé, trajando sunga de cor fosca, touca de material elástico
fosco na cabeça, e com os pés descalços. Foram utilizados marcadores esféricos, não invasivos,
de 15 mm de diâmetro, revestidos por fita retrorefletiva e afixados à pele do sujeito com uma fita
dupla face hipoalergênica.
O protocolo completo é composto por 71 marcadores, sendo 46 marcadores
anatômicos e 24 marcadores técnicos. Antes de iniciar a captura das imagens os sujeitos, já
paramentados com os marcadores, foram orientados a andar livremente na passarela central do
laboratório, para a familiarização e adaptação ao ambiente de coleta. Após o período de
adaptação, foi realizada uma tomada estática, na qual o sujeito permaneceu em pé parado no
centro do volume por aproximadamente 5 segundos (Figura 1).
Considerando os segmentos corporais como corpos rígidos, para a facilitação
do rastreamento automático, após a tomada estática são retirados 26 marcadores de superfície que
ficam sobre estruturas mediais e que fatalmente seriam ocluídas durante a marcha. Em seguida,
foram realizadas as tomadas dinâmicas, nas quais os sujeitos foram orientados a andar na sua
velocidade espontânea de marcha durante todo o trajeto, descalços e sem auxilio de dispositivos
auxiliares, tais como órteses, bengalas ou andadores.
12
Figura 1. Protocolo de marcação durante a tomada estática.
3.7 Variáveis experimentais
Para a análise do padrão de marcha dos sujeitos com hemiparesia, foram
utilizados os parâmetros espaço-temporais, a cinemática angular dos membros superiores e
inferiores, a trajetória do centro de massa do corpo e a correlação das variáveis biomecânicas
com as escalas clínicas de avaliação funcional.
3.7.1 Parâmetros espaço-temporais
Os Parâmetros Espaço-temporais foram obtidos de acordo com o proposto por
Kirthley et al. (2006) que utiliza as coordenadas tridimensionais dos marcadores dos calcâneos
como referência para o cálculo dos parâmetros espaço-temporais. Foram obtidos os seguintes
parâmetros: 1-velocidade, 2-cadência, 3-comprimento e 4-largura do passo, 5- comprimento de
13
passada (ciclo), 6- duração da fase de apoio simples, 7-duração da fase de apoio duplo, 8-duração
total da fase de apoio, 9- duração da fase balanço e, 10-duração do ciclo.
3.7.2 Trajetória do Centro de Massa
O protocolo para posicionamento e orientação dos segmentos corporais
considera o corpo humano como um sistema de quinze corpos rígidos articulados sendo eles:
tronco, pelve, cabeça, escápulas, braços, antebraços, coxas, pernas e pés. Para a determinação do
centro de massa de cada segmento e também do centro de massa total do corpo, são utilizadas as
coordenadas tridimensionais dos pontos do modelo de representação dos segmentos corporais
para a delimitação dos segmentos a partir da obtenção dos centros de rotação (ou centros
articulares) das articulações envolvidas no modelo. De acordo com o modelo proposto por
Zatsiorsky et al. (1990), os segmentos são definidos pela distância entre os centros articulares
adjacentes de cada articulação conforme mostrado na Figura 2.
Neste trabalho os centros das articulações dos tornozelos, joelhos, cotovelo, e
punho foram determinados como o ponto médio entre os marcadores das extremidades mediais e
laterais dessas articulações. Os centros articulares do quadril e ombro foram calculados pelo
método de predição a partir das equações propostas por Bell et al. (1990) e Meskers et al. (1998)
respectivamente.
Figura 2. Delimitação dos segmentos de acordo com Zatsiorsky et al. (1990) e De Leva et al. (1996).
14
Segundo o modelo de segmentação do corpo para determinação de parâmetros
inerciais, os segmentos corporais são considerados como cilindros, Sendo assim, foram realizadas
as perimetrias de regiões específicas de cada segmento, que são denominadas circunferências. Os
comprimentos dos segmentos são entendidos como distâncias projetadas entre pontos anatômicos
específicos, que são denominados de comprimentos anatômicos. Para que estas medidas
antropométricas estejam de acordo com a distância entre os centros de rotação de cada
articulação é necessário o cálculo do comprimento biomecânico. Com todos estes parâmetros é
possível calcular os parâmetros inerciais de cada segmento e conseqüentemente do corpo todo.
O cálculo do comprimento biomecânico para obtenção da massa relativa de
cada segmento corporal em relação à massa total é dada pela equação (1).
Onde:
Lbi= Comprimento biomecânico;
Li=Comprimento anatômico;
Kbi= Constante relacionada ao comprimento biomecânico.
A partir da obtenção do comprimento biomecânico, é possível calcular então a
massa relativa de cada segmento corporal através da equação (2).
Onde:
Lbi= Comprimento biomecânico;
Ci=Perímetro;
Kmi= Constante relativa à massa de cada segmento
As medidas antropométricas obtidas por medidas diretas são utilizadas apenas
para o cálculo das massas relativas de cada segmento corporal, uma vez que, de acordo com o
modelo proposto por Zatsiorsky et al. (1990), os segmentos são definidos pela distância entre os
centros articulares adjacentes de cada articulação conforme mostrado anteriormente.
Lbi = Li* Kbi (1)
Mi = Kmi*Lbi* Ci2
(2)
15
O centro de massa total do corpo foi determinado através equação (3):
Foram obtidas as coordenadas tridimensionais do vetor-posição do CoM do
corpo em relação ao sistema de coordenadas global do laboratório. A partir dessas curvas, para as
direções lateral e vertical foram extraídas variáveis discretas a fim de identificar alterações na
marcha dos sujeitos hemiparéticos. As variáveis extraídas para ambas as direções foram: 1- Pico
de máximo deslocamento do CoM na fase de apoio – MDST; 2-Pico de máximo deslocamento na
fase de balanço – MDSW; 3- Diferença entre os picos nas fases de apoio e balanço – DSTSW; 4-
% MDST- Representa, em percentual do ciclo de marcha, a localização do MDST durante a fase
de apoio; 5- % MDSW Representa, em percentual do ciclo de marcha, a localização do MDST
durante a fase de balanço. Além disso, para as três direções lateral, vertical e progressão foram as
amplitudes de oscilação total do CoM durante o ciclo de marcha -TR .
3.7.3 Ângulos Articulares
Os ângulos articulares foram obtidos utilizando o software Visual 3D versão
V5TM
Professional. Inicialmente os dados brutos de tomada estática e dinâmica processados no
sistema DVideo foram convertidos para extensão c3d e, então, foram processados no Visual 3D.
A partir das marcas técnicas e anatômicas do protocolo de marcadores, foi construído no Visual
3D um modelo de corpo inteiro, para posicionamento e orientação dos segmentos corporais, que
considera os segmentos como corpos rígidos articulados por juntas esféricas ideais, ou seja, com
seis graus de liberdade, sendo três graus de liberdade de rotação e três graus de liberdade de
translação, conforme mostrado na figura 3.
Onde:
mi = massa relativa de cada segmento corporal;
ri = vetor-posição do i-ésimo segmento corporal
N
i
i
N
i
ii
cm
m
rm
r
1
1
16
Figura 3. Vista anterior (A) e Vista posterior (B) do modelo de representação dos
segmentos corporais construído no Visual 3D.
Neste modelo, foram considerados 14 segmentos corporais, sendo eles: os pares
direito e esquerdo dos pés, pernas, coxas, braços, antebraços, escápulas, e, os segmentos tronco e
pelve do esqueleto axial. A cada segmento corporal foi associado um sistema de coordenadas
local, conforme mostrado na figura 4 e na tabela 2.
Figura 4. Sistemas de coordenadas local de cada um dos segmentos corporais utilizados no modelo construído no
Visual 3D.
17
Tabela 2. Construção dos sistemas de coordenadas locais de cada segmento do modelo para
posicionamento e orientação dos segmentos corporais no espaço feito no Visual 3D.
O segmento escápula foi incluído ao modelo para que o ângulo da articulação
do ombro fosse calculado entre os segmentos braço e escápula, e não entre o tronco e braço. A
Segmento
Sistema de coordenadas local (O, x, y, z)
Origem Eixo x
(Médio-lateral)
Eixo y
(Ântero-posterior)
Eixo z
(Vertical)
Pelve
Ponto médio
entre as
EIAS D e E.
Vetor com
origem no ponto
médio entre as
EIAS D e E, e
extremidade na
EIAS D.
Dado pelo produto vetorial de
x por z, com sentido para
frente.
Vetor perpendicular ao plano
formado pelas EIAS D e E, e o
ponto médio das EIPS D e E.
Coxa
Centro
articular do
quadril.
Dado pelo
produto vetorial
de y por z, com
sentido para
direita.
Vetor perpendicular ao plano
formado pelos pontos EMF,
ELF, e CQ, com sentido para
frente.
Vetor com origem no ponto
médio entre EMF e ELF, e
extremidade em CQ, com sentido
para cima.
Perna
Ponto médio
entre EMF e
ELF.
Dado pelo
produto vetorial
de y por z, com
sentido para
direita.
Vetor perpendicular ao plano
formado pelos pontos MM,
ML e o ponto médio entre EMF
e ELF, com sentido para frente.
Vetor com origem no ponto
médio entre MM e ML, e
extremidade no ponto médio
entre EMF e ELF com sentido
para cima.
Pé
Ponto médio
entre MM e
ML.
Dado pelo
produto vetorial
de y por z, com
sentido para
direita.
Vetor perpendicular ao plano
formado pelo ponto médio
entre EMF e ELF, e o H1 e H3,
com sentido para frente.
Vetor com origem no ponto
médio entre MM e ML, e
extremidade no ponto médio
entre EMF e ELF com sentido
para cima.
Braço Acrômio
(AC).
Dado pelo
produto vetorial
de y por z, com
sentido para
direita.
Vetor perpendicular ao plano
formado pelos pontos EMU,
ELU, e AC, com sentido para
frente.
Vetor com origem no ponto
médio entre EMU e ELU, em
direção ao AC com sentido para
cima.
Antebraço
Ponto médio
entre EMU e
ELU.
Dado pelo
produto vetorial
de y por z, com
sentido para
direita.
Vetor perpendicular ao plano
formado pelo ponto médio
entre US e RS e, os pontos
EMU e ELU, com sentido para
frente
Vetor com origem no ponto
médio entre US e RS, e
extremidade no ponto médio
entre EMU e ELU, com sentido
para cima.
Escápula
Ângulo
Acromial
(AA)
Dado pelo
produto vetorial
de y por z, com
sentido para
direita.
Vetor perpendicular ao plano
formado entre AA, ES e AI,
com sentido para frente
Vetor com origem em AI e
extremidade no ponto médio
entre RE e AA, com sentido para
cima.
Tronco
Ponto médio
entre EIAS
D e EIAS E.
Dado pelo
produto vetorial
de z por y, com
sentido para
direita.
Vetor perpendicular ao plano
formado entre os pontos EIAS
D e EIAS E e o ponto médio
entre ACD e ACE, com sentido
para trás.
Vetor com origem no ponto
médio entre os ACD e ACE e,
extremidade no ponto ponto
médio entre as EIAS D e EIAS E
com sentido para baixo.
18
orientação do segmento escápula foi feita utilizando os marcadores recomendados por WU et al.
(2005).
As rotações angulares foram descritas usando a sequência X-Y-Z de ângulos de
Euler, com exceção do ombro, que foi descrita por meio da sequência Z-Y-Z (WU, et al., 2005). No
plano sagital os valores positivos correspondem à flexão e os negativos à extensão; no plano frontal
adução positiva e abdução negativa e, no plano transverso rotação interna positiva e rotação externa
negativa.
Foram obtidas as curvas da variação angular em função do ciclo de marcha nos
três planos de movimento (sagital, frontal e transverso) para as seguintes articulações: quadril,
joelho, tornozelo, ombro e cotovelo. A partir das curvas da variação angular em função do ciclo
de marcha, foram extraídas variáveis discretas para análise. Essas variáveis foram: Mínimo valor
de ângulo articular durante o ciclo de marcha - Min; Máximo valor de ângulo articular durante o
ciclo de marcha - Max; Média dos valores de ângulo articular durante o ciclo de marcha- Média;
Diferença entre os valores de máximo e mínimo valor de ângulo articular obtidos em todo o ciclo
de marcha – Amplitude de oscilação total.
3.8 Tratamento dos Dados
As coordenadas tridimensionais dos pontos do modelo foram filtradas com um
filtro digital Butterworth de 4ª ordem, com 6 Hz de frequência de corte. Para a comparação da
oscilação da trajetória do CoM do corpo dos sujeitos do CG e do HG em cada uma das
coordenadas, as curvas foram centradas na média de maneira a eliminar o efeito da posição do
sujeito em relação ao sistema de coordenadas global. Além disso, tanto as curvas da trajetória do
CoM quanto as curvas dos ângulos articulares, foram normalizadas em função do ciclo de
marcha, para que houvesse correspondência entre os eventos do ciclo de marcha dos diversos
sujeitos analisados.
3.9 Análise Estatística
A análise estatística foi realizada no software Matlab®. O teste de Lilliefors
revelou distribuição não-normal dos dados e, por esta razão foram utilizados testes estatísticos
19
não-paramétricos. Para a comparação das três avaliações dos sujeitos do grupo hemiparético (E1,
E2 e E3) foi utilizado o teste de Friedman e o post-hoc de Bonferroni (CARDILLO, 2009) para
medidas repetidas com nível de significância de 5% (P≤ 0.05).
Para a comparação do grupo controle (CG) com o grupo hemiparético (HG) foi
utilizado o teste não-paramétrico U de Mann-Whitney que compara as médias de amostras
independentes. O grupo controle apresenta apenas uma avaliação e por essa razão foram
escolhidas as avaliações E1 e E3 do grupo hemiparético para a comparação com o grupo controle.
Nas curvas de variação angular em função ciclo de marcha nos três planos de
movimento e, também nas curvas da trajetória do CoM nas três direções, foi realizada a
comparação entre os grupos controle e hemiparético. As comparações foram feitas aplicando-se
os testes estatísticos não-paramétricos (U de Mann-Whitney P≤ 0.05) em cada um dos cem
pontos percentuais do ciclo de marcha, visando a identificação intra-ciclo das fases em que
ocorrem diferenças significativas entre as curvas dos sujeitos do grupo controle e do grupo
hemiparético. As curvas de ângulos articulares e da trajetória do centro de massa do grupo
hemiparético no exame inicial (E1) e final (E3) foram comparadas ao comparadas grupo controle.
As pontuações das escalas clínicas, Fugl-Meyer, BERG, DGI e MIF, dos
sujeitos do grupo hemiparético no exame inicial (E1) e final (E3) foram comparadas utilizando o
teste de Wilcoxon pareado P≤ 0.05.
Foi aplicado o teste de correlação de Spearman (ᵖ) com nível de significância de
P≤ 0.05, a fim de verificar as possíveis correlações significativas entre as variáveis biomecânicas
e a pontuação das escalas clínicas dos sujeitos do grupo hemiparético no exame inicial (E1) e no
exame final (E3). Para o teste de correlação foram utilizadas as seguintes variáveis biomecânicas:
Parâmetros espaço-temporais, variáveis angulares discretas nos três planos de movimentos
(máximo, mínimo, média e amplitude de oscilação), variáveis discretas do centro de massa nas
direções lateral e vertical (MDST, MDSW, DSTSW, % MDST ,% MDSW) e amplitude de
oscilação total do centro de massa nas três direções. Os dados foram organizados em duas
matrizes de dados, uma para os dados do exame inicial (E1) e outra para os dados do exame final
(E3). Em seguida o teste de correlação de Spearman (ᵖ) foi aplicado separadamente para cada
condição. Para análise desses dados a classificação proposta por Dancey e Reidy, 2005 foi
utilizada na qual, r = 0,10 até 0,30 (fraco); r = 0,40 até 0,6 (moderado); r = 0,70 até 1 (forte).
20
4 RESULTADOS
A seção de resultados será subdividida em itens que correspondem à análise das
variáveis experimentais analisadas, e serão apresentadas na seguinte ordem: 1-Parâmetros
espaço-temporais, 2-Ângulos articulares, 3- Trajetória do centro de massa e 4- Correlação entre
as escalas clínicas de avaliação e as variáveis biomecânicas.
Antes da análise das variáveis experimentais, foram comparadas as variáveis
antropométricas dos grupos experimentais HG e CG. Não foram encontradas diferenças
significativas entre o CG e o HG para as características antropométricas de idade (P=0.929),
massa corporal (P=0.700) e altura (P=0.677).
4.1 Parâmetros Espaço-Temporais
A comparação dos parâmetros espaço-temporais ao longo dos seis meses de
observação divididos em três avaliações E1, E2 e E3 dos sujeitos do HG está apresentada na figura
5. Das 10 variáveis analisadas, 6 delas apresentaram diferenças significativas (P ≤ 0.05) entre E1
e E2, que representa o período compreendido entre a condição inicial e os três primeiros meses de
observação (E2). Na tabela 3 estão apresentados valores percentuais de mudança nos parâmetros
espaço-temporais. Sendo assim, tanto na figura 5 quanto na tabela 3 é possível observar que nesse
período ocorreu aumento significativo da velocidade de marcha (28%), do comprimento do passo
(29.3%), da cadência (10.9%) e do comprimento do ciclo (15.8%). Além disso, houve redução
significativa da fase de apoio duplo (27.2%) e da duração total do ciclo de marcha (9.4%).
Entre E2 e E3, foram observadas diferenças significativas (P ≤ 0.05) em apenas
3 das variáveis analisadas, de maneira que houve aumento do comprimento do passo (6.8%),
redução da cadência (7.5%) e aumento da duração total do ciclo de marcha (8.9%).
21
Legenda: E1- Exame inicial; E2- Exame intermediário; E3- Exame Final; *Diferenças significativas (P≤ 0.05) teste de Friedman de medidas repetidas.
Figura 5. Parâmetros espaço-temporais dos sujeitos do grupo hemiparético ao longo das três avaliações (E1, E2 e E3).
22
Tabela 3. Valores percentuais de mudança nos parâmetros espaço-temporais da marcha dos
sujeitos do grupo hemiparético ao longo das três avaliações.
Legenda: O cálculo dos valores percentuais foi: (E2-E1)*100/E1; (E3-E2)*100/E2; (E3-E1)*100/E1; Valores positivos
indicam aumento nos valores entre as avaliações; Valores negativos indicam redução nos valores entre as avaliações;
*Indicam as variáveis que apresentaram diferença significativa (P ≤ 0.05).
Na avaliação final, após seis meses de avaliação, a comparação entre E1 e E3
revelou que 4 das 10 variáveis analisadas apresentaram diferenças significativas (P ≤ 0.05).
Houve aumento da velocidade de marcha (25%), aumento do comprimento do passo (39.1%),
aumento do comprimento do ciclo (22.9%) e diminuição da duração do apoio duplo (22.1%).
A tabela 4 apresenta os resultados das comparações estatísticas entre os grupos
controle e hemiparético. A comparação entre os grupos se deu da seguinte forma: E1 vs CG e E3
vs CG. Os resultados apontaram que das 14 variáveis analisadas, 9 delas apresentaram diferenças
significativas quando foram comparados os dados do CG e E1 do grupo hemiparético.
Em relação ao CG, na avaliação inicial-E1 os sujeitos hemiparéticos
apresentaram menor velocidade de marcha (P<0.001), menor comprimento do passo (P<0.001),
maior largura do passo (P=0.009), menor cadência (P=0.025), menor comprimento do ciclo
(P=0.001), aumento da duração do apoio simples (P=0.043), aumento do tempo de apoio duplo
(P=0.002), aumento da duração total da fase de apoio (P=0.010) e aumento da duração total do
ciclo de marcha (P=0.025).
Parâmetros Espaço
temporais
E1 vs E2 E2 vs E3 E1 vs E3
Média(dp) Média(dp) Média(dp)
Velocidade 28.0 (18.7)* -1.6 (15.0) 25.0 (21.1)*
Comprimento do passo 29.3 (31.9)* 6.8 (11.3)* 39.1 (43.0)*
Largura do passo 5.4 (45.3) 27.1 (88.3) 7.4 (37.1)
Cadência 10.9 (8.0)* -7.5 (8.2)* 2.5 (11.1)
Comprimento do ciclo 15.8 (18.7)* 6.1 (9.8) 22.9 (23.6)*
Duração AS -14.8 (17.4) 16.5 (34.2) -1.0 (36.6)
Duração AD -27.2 (34.1)* -2.5 (26.7) -22.1 (25.0)*
Duração Apoio -20.8 (22.2) 7.7 (23.8) -9.4 (27.1)
Duração Balanço 2.8 (35.9) 13.1 (16.3) 2.5 (19.9)
Duração do ciclo -9.4 (6.3)* 8.9 (10.4)* -1.4 (11.4)
23
Tabela 4. Comparação das variáveis espaço-temporais dos sujeitos do grupo controle (CG) e do
grupo hemiparético (HG).
Legenda: CG- Grupo controle; E1- Avaliação 1; E3 – Avaliação 3. Teste U de Mann-Whitney *Diferença
significativa entre CG e E1 (P ≤ 0.05); ▲
Diferença significativa entre CG e E3 (P ≤ 0.05).
Quando foram comparados os resultados da avaliação final- E3 com os dados do
grupo controle, das 14 variáveis analisadas apenas 4 delas apresentaram diferença significativa
em relação ao grupo controle. Os resultados mostraram que os sujeitos hemiparéticos
apresentaram velocidade de marcha significativamente menor (P=0.007), maior largura do passo
(P=0.004), menor cadência (P=0.006) e aumento da duração da fase de balanço (P=0.046).
Variáveis Grupos
Média (Desvio Padrão)
HG
CG E1 E3
Velocidade (m/s) 1.20 (0.25) *▲
0.67 (0.25) * 0.81 (0.26)▲
Comprimento do Passo (m) 0.63 (0.06) * 0.40 (0.17) * 0.52 (0.18)
Largura do Passo (m) 0.05 (0.04) *▲
0.12 (0.05) * 0.12 (0.05)▲
Cadência (m) 114.48 (16.37) *▲
94.06 (10.15) * 95.82 (9.67)▲
Comprimento do Ciclo (m) 1.25 (0.13)* 0.84 (0.30) * 1.01 (0.31)
Duração do Apoio Simples (s) 0.46 (0.12) * 0.56 (0.09) * 0.53 (0.10)
Duração do Apoio Duplo (s) 0.13 (0.05) * 0.25 (0.14) * 0.18 (0.08)
Duração da fase de Apoio (s) 0.59 (0.14) * 0.81 (0.15) * 0.71 (0.15)
Duração da fase de Balanço (s) 0.38 (0.05)▲
0.46 (0.11) 0.45 (0.08)▲
Duração do Ciclo (s) 1.07 (0.15) * 1.29 (0.15) * 1.27 (0.13)
% do Apoio Simples 47.22 (6.11) 44.59 (5.18) 45.40 (6.85)
% do Apoio Duplo 12.77 (4.38) 19.47 (8.50) 15.22 (5.29)
% da fase de Apoio 59.99 (4.26) 64.05 (5.78) 60.62 (7.56)
% da fase de Balanço 40.01 (4.26) 35.95 (5.78) 39.38(7.56)
24
4.2 Ângulos Articulares
A cinemática angular das articulações dos membros superiores e inferiores
foram analisadas na marcha de sujeitos hemiparéticos ao longo de seis meses de observação. A
partir das curvas de variação angular em função do ciclo de marcha foram extraídas as seguintes
variáveis discretas: máximo e mínimo do ciclo de marcha, a amplitude de movimento durante o
ciclo de marcha e o valor médio dos ângulos articulares durante o ciclo. Essas variáveis foram
calculadas para cada articulação nos três planos de movimento.
As variáveis angulares discretas obtidas nos três exames E1, E2 e E3 dos sujeitos
do grupo hemiparético foram comparadas entre si nos planos sagital, frontal e transverso que
correspondem, respectivamente, aos ângulos de flexão e extensão, abdução e adução e, rotação
interna e rotação externa.
Na tabela 5 estão apresentados os resultados das variáveis discretas para o plano
sagital. Na comparação entre as três avaliações dos sujeitos do grupo hemiparético, foram
encontradas diferenças significativas (P≤ 0.05) apenas para amplitude de movimento da
articulação do quadril, que apresentou aumento significativo nas três avaliações (E1, E2 e E3), uma
vez que, a amplitude de movimento do quadril foi maior em E2 do que em E1, e em E3 foi maior
que em E2 e E1. Não foram encontradas diferenças significativas em nenhuma outra variável
testada no plano sagital.
Na tabela 6 estão apresentados os resultados das variáveis discretas para o plano
frontal. Ao comparar as três avaliações dos sujeitos do grupo hemiparético foram encontradas
diferenças significativas (P≤ 0.05) para as articulações do quadril, joelho e tornozelo. Na
articulação do quadril, de maneira semelhante ao plano sagital, houve aumento progressivo da
amplitude de movimento de abdução e adução, de maneira que E2 foi maior E1, e E3 foi maior
que E2 e E1. Na articulação do joelho houve aumento significativo do valor mínimo de abdução
entre E2 e E3 e, também entre E1 e E3. Além disso, os valores de média dos ângulos do joelho no
plano frontal foram diferentes entre E2 e E3 e, também entre E1 e E3. Em E3 houve aumento do
valor de adução do joelho.
Na articulação do tornozelo houve diferença nos valores de máximo e, também
na amplitude movimento no plano frontal. O valor de máximo foi maior em E3 do que em E2 e,
também foi maior em E3 do que em E1. Houve ainda aumento da amplitude de movimento no
25
plano frontal em E3 em relação à E1. Não foram encontradas outras diferenças significativas em
no plano frontal.
Na tabela 7 estão apresentados os resultados das variáveis discretas para o plano
transverso. Foram encontradas diferenças significativas (P≤ 0.05). Na articulação do quadril
houve diferença no valor de mínimo entre E1 e E2 e também entre E1 e E3, na qual houve aumento
da rotação externa do quadril em ambas as comparações. Na articulação do joelho foram
encontradas diferenças significativas no valor de máximo e também no valor médio de rotação
interna e externa entre E2 e E3 e, entre E1 e E3. Tanto o valor de máximo quanto o valor médio
foram maiores em E3 quando comparados a E2, e também em E3 em relação a E1. Para a
articulação do tornozelo foram encontradas diferenças significativas na amplitude de movimento
no plano transverso entre E1 e E2 e, também entre E1 e E3, de maneira que houve aumento da
amplitude de movimento de tornozelo no plano transverso em ambas as condições.
26
Tabela 5. Variáveis discretas da cinemática angular de flexão e extensão das articulações do quadril, joelho, tornozelo, ombro e,
cotovelo, obtidas nas três avaliações (E1, E2, E3) dos sujeitos do grupo hemiparético.
Legenda: E1- Exame inicial; E2- Exame intermediário; E3- Exame Final; Mínimo: mínimo valor de ângulo articular no ciclo de marcha; Máximo: máximo valor
de ângulo articular no ciclo de marcha; Amplitude: diferença entre os valores máximo e mínimo; Média: valor médio de ângulo articular durante o ciclo de
marcha. ; Teste de Friedman para medidas repetidas; £Diferença significativa entre E1 e E2 (P ≤ 0.05); *Diferença significativa entre E2 e E3(P ≤ 0.05);
▲Diferença
significativa entre E1 e E3(P ≤ 0.05).
PLANO SAGITAL
Mínimo (º) Máximo (º) Amplitude (º) Média (º)
Média
(DP) E1 E2 E3 E1 E2 E3 E1 E2 E3 E1 E2 E3
Quadril -5.9 -10.1 -13.0 27.3 26.8 28.4 33.2£▲
36.9£* 41.4*
▲ 13.3 10.9 10.8
(5.6) (7.8) (6.7) (7.4) (9.6) (10.3) (10.7) (9.6) (11.3) (4.6) (7.7) (6.0)
Joelho 2.7 0.3 1.3 48.1 50.2 48.0 45.4 49.8 46.8 18.7 18.8 18.4
(3.8) (8.9) (6.1) (14.0) (16.9) (17.2) (13.0) (14.7) (12.3) (5.9) (9.3) (9.4)
Tornozelo -6.3 -8.6 -9.9 11.5 9.2 10.1 17.8 17.8 20.1 2.5 0.3 1.3
(5.0) (7.3) (7.4) (5.4) (5.6) (3.7) (4.3) (5.9) (6.5) (4.4) (6.0) (3.8)
Ombro -4.0 -10.7 -11.6 10.6 8.6 8.0 14.6 19.3 19.6 3.3 -1.3 -2.4
(8.3) (11.9) (11.1) (9.1) (10.2) (13.7) (11.7) (17.9) (15.9) (6.3) (7.1) (9.5)
Cotovelo 3.5 -0.3 -0.2 16.2 18.4 15.4 12.8 18.7 15.6 9.9 9.3 7.9
(17.1) (12.9) (7.4) (15.3) (12.1) (9.2) (5.9) (8.4) (9.7) (16.2) (11.6) (7.2)
27
Tabela 6. Variáveis discretas da cinemática angular de abdução e adução das articulações do quadril, joelho, tornozelo, ombro e,
cotovelo, obtidas nas três avaliações (E1, E2, E3) dos sujeitos do grupo hemiparético.
Legenda: E1- Exame inicial; E2- Exame intermediário; E3- Exame Final; Mínimo: mínimo valor de ângulo articular no ciclo de marcha; Máximo: máximo valor
de ângulo articular no ciclo de marcha; Amplitude: diferença entre os valores máximo e mínimo; Média: valor médio de ângulo articular durante o ciclo de
marcha. ; Teste de Friedman para medidas repetidas; £Diferença significativa entre E1 e E2 (P ≤ 0.05); *Diferença significativa entre E2 e E3(P ≤ 0.05);
▲Diferença
significativa entre E1 e E3(P ≤ 0.05).
PLANO FRONTAL
Mínimo (º) Máximo (º) Amplitude (º) Média (º)
Média
(DP) E1 E2 E3 E1 E2 E3 E1 E2 E3 E1 E2 E3
Quadril 3.6 0.1 -2.1 12.5 11.1 10.9 8.9▲
10.9* 13.0*▲
8.1 5.6 4.2
(4.2) (5.2) (8.6) (4.5) (6.5) (8.8) (3.2) (4.3) (3.7) (3.9) (5.3) (7.9)
Joelho -4.9▲
-5.1* -10.1*▲
5.5 5.2 1.6 10.4 10.3 11.7 0.1▲
0.4* -3.7*▲
(4.1) (6.9) (5.5) (4.5) (6.0) (7.3) (3.5) (4.1) (5.7) (2.7) (5.5) (4.3)
Tornozelo -12.2 -12.4 -7.8 2.2▲
8.9* 17.4*▲ 14.4
▲ 21.3 25.1
▲ -5.8
▲ -4.2 1.0
▲
(6.8) (3.6) (6.0) (6.4) (16.7) (15.1) (4.4) (16.5) (18.0) (6.2) (6.6) (5.3)
Ombro 2.6 0.8 2.7 13.5 14.4 17.2 10.9 13.7 14.5 8.3 8.4 10.8
(7.2) (8.0) (10.2) (8.1) (8.3) (9.2) (6.1) (6.8) (8.8) (6.7) (6.9) (8.7)
Cotovelo 1.1 6.0 0.2 11.2 14.8 9.2 10.1 8.8 9.0 6.3 10.3 4.6
(7.1) (8.7) (5.1) (8.9) (11.7) (7.1) (7.4) (3.4) (3.8) (7.3) (9.1) (5.7)
28
Tabela 7. Variáveis discretas da cinemática angular de rotação interna e rotação externa das articulações do quadril, joelho, tornozelo,
ombro e, cotovelo, obtidas nas três avaliações (E1, E2, E3) dos sujeitos do grupo hemiparético.
Legenda: E1- Exame inicial; E2- Exame intermediário; E3- Exame Final; Mínimo: mínimo valor de ângulo articular no ciclo de marcha; Máximo: máximo valor
de ângulo articular no ciclo de marcha; Amplitude: diferença entre os valores máximo e mínimo; Média: valor médio de ângulo articular durante o ciclo de
marcha. ; Teste de Friedman para medidas repetidas; £Diferença significativa entre E1 e E2 (P ≤ 0.05); *Diferença significativa entre E2 e E3(P ≤ 0.05);
▲Diferença
significativa entre E1 e E3(P ≤ 0.05).
PLANO TRANSVERSO
Mínimo (º) Máximo (º) Amplitude (º) Média (º)
Média
(DP) E1 E2 E3 E1 E2 E3 E1 E2 E3 E1 E2 E3
Quadril 0.0£▲
-6.8£ -6.8
▲ 12.2 7.6 8.7 12.2 14.5 15.6 5.6 0.2 0.8
(5.8) (4.5) (5.8) (6.3) (5.1) (5.6) (3.7) (3.2) (4.4) (5.8) (4.6) (3.8)
Joelho -8.5 -9.5 -4.6 4.5▲
4.8* 10.0*▲
12.9 14.3 14.6 -0.8▲
-1.7* 3.5*▲
(6.0) (4.5) (2.3) (7.7) (5.4) (4.2) (3.8) (3.8) (2.7) (6.8) (5.4) (3.1)
Tornozelo -9.2 -7.7 -9.5 1.2 4.0 6.4 10.4£▲
11.7£ 15.9
▲ -4.5 -2.8 -3.2
(4.4) (5.4) (5.9) (4.3) (4.4) (6.1) (3.6) (5.2) (6.3) (3.9) (4.4) (4.9)
Ombro 10.6 3.7 6.6 19.7 15.7 19.6 9.1 11.9 13.1 15.5 9.4 12.6
(8.7) (13.2) (16.1) (10.1) (16.4) (17.4) (4.2) (5.7) (7.5) (9.4) (14.0) (16.8)
Cotovelo -2.6 0.5 -12.7 10.6 14.7 5.0 13.2 14.2 17.7 4.3 7.3 -4.0
(10.3) (12.4) (21.9) (12.8) (14.5) (16.6) (9.8) (6.9) (8.5) (11.0) (12.5) (18.4)
29
As variáveis discretas da cinemática angular dos sujeitos do grupo hemiparético
foram também comparadas aos sujeitos do grupo controle, sendo que a comparação foi feita entre
o CG e E1 e, entre CG e E3. Essas comparações foram feitas em todas as variáveis discretas
analisadas, em todas as articulações e planos de movimento.
Na tabela 8 estão apresentados os resultados das comparações entre os sujeitos
do grupo hemiparético e do grupo controle no plano sagital. Essas comparações apontaram
diferenças significativas entre os sujeitos dos grupos controle e hemiparético nas articulações do
joelho, tornozelo e ombro. Na articulação do joelho houve menor valor de máximo de E1 em
relação ao CG (P=0.031). Além disso, a amplitude de movimento de flexão e extensão do joelho
dos hemiparéticos foi menor que os controles tanto em E1 (P=0.003), quanto em E3 (P=0.004).
Assim como na articulação do joelho, também foi encontrada menor amplitude de movimento no
plano sagital para a articulação do tornozelo em E1 (P=0.003). Na articulação do ombro foi
observada diferença significativa no valor médio de flexão extensão do ombro em E3 (P=0.037)
quando comparado ao grupo controle, de maneira que os sujeitos hemiparéticos oscilam em torno
de um pequeno grau de extensão (-2.4º) enquanto que, os controles oscilam em flexão de ombro
(6.4º).
As comparações entre o CG e HG das variáveis discretas dos ângulos
articulares do plano frontal estão apresentadas na tabela 9. Foram encontradas diferenças
significativas apenas para as articulações dos membros inferiores (quadril, joelho e tornozelo).
Na articulação do quadril houve menor amplitude de movimento de abdução/adução em E1
comparado ao CG (P=0.014). No joelho houve menor valor de máximo em E3 comparado ao CG.
A articulação do tornozelo apresentou as seguintes diferenças significativas de E1 em relação ao
CG: menor valor de mínimo (P=0.031), maior amplitude de movimento de movimento (P=0.025)
e menor valor médio (=0.025). Quando foram comparados os dados do tornozelo em E3 e CG as
seguintes diferenças significativas foram encontradas: menores valores de mínimo (P=0.002) e de
máximo (P=0.001), e maior valor médio de adução/abdução do tornozelo (P<0.001).
30
Tabela 8. Comparação das variáveis discretas da cinemática angular de flexão e extensão das articulações do quadril, joelho,
tornozelo, ombro e, cotovelo, obtidas avaliações inicial e final (E1 e E3) dos sujeitos do grupo hemiparético com o grupo controle.
Legenda: CG- Grupo Controle; E1- Exame inicial; E3- Exame Final; Mínimo: mínimo valor de ângulo articular no ciclo de marcha; Máximo: máximo valor de
ângulo articular no ciclo de marcha; Amplitude: diferença entre os valores máximo e mínimo; Média: valor médio de ângulo articular durante o ciclo de marcha.
Teste U-Mann-Whitney; *Diferença significativa entre CG e E1(P ≤ 0.05); ▲
Diferença significativa entre CG e E3(P ≤ 0.05).
PLANO SAGITAL
Mínimo (º) Máximo (º) Amplitude (º) Média (º)
Média
(DP) CG E1 E3 CG E1 E3 CG E1 E3 CG E1 E3
Quadril -13.0 -5.9 -13.0 28.85 27.3 28.38 41.8 33.2 41.4 10.3 13.3 10.8
(14.9) (5.6) (6.7) (12.1) (7.4) (10.3) (5.9) (10.7) (11.3) (12.3) (4.6) (6.0)
Joelho -0.7 2.7 1.26 59.7* 48.1* 48.0 60.4*▲
45.4* 46.8▲
21.01 18.7 18.4
(5.8) (3.8) (6.1) (6.0) (14.0) (17.2) (5.1) (13.0) (12.2) (6.3) (5.9) (9.4)
Tornozelo -11.9 -6.3 -9.9 10.7 11.5 10.1 22.6* 17.8 20.1 0.4 2.5 1.3
(6.7) (5.0) (7.4) (6.7) (5.4) (3.7) (4.6) (4.3) (6.5) (5.9) (4.4) (3.8)
Ombro -1.9 -4.0 -11.6 15.0 10.6 8.0 17.0 14.6 19.6 6.8▲
3.3 -2.4▲
(11.8) (8.3) (11.1) (6.7) (9.1) (13.7) (8.0) (11.7) (15.9) (8.0) (6.3) (9.5)
Cotovelo -5.1 3.5 -0.2 16.8 16.2 15.4 21.8 12.8 15.6 5.1 9.9 7.9
(14.6) (17.1) (7.4) (15.4) (15.3) (9.2) (12.0) (5.9) (9.7) (12.8) (16.2) (7.2)
31
Tabela 9. Comparação das variáveis discretas da cinemática angular de abdução e adução das articulações do quadril, joelho,
tornozelo, ombro e, cotovelo, obtidas avaliações inicial e final (E1 e E3) dos sujeitos do grupo hemiparético com o grupo controle.
Legenda: CG- Grupo Controle; E1- Exame inicial; E3- Exame Final; Mínimo: mínimo valor de ângulo articular no ciclo de marcha; Máximo: máximo valor de
ângulo articular no ciclo de marcha; Amplitude: diferença entre os valores máximo e mínimo; Média: valor médio de ângulo articular durante o ciclo de marcha.
Teste U-Mann-Whitney; *Diferença significativa entre CG e E1(P ≤ 0.05); ▲
Diferença significativa entre CG e E3(P ≤ 0.05).
PLANO FRONTAL
Mínimo (º) Máximo (º) Amplitude (º) Média (º)
Média
(DP) CG E1 E3 CG E1 E3 CG E1 E3 CG E1 E3
Quadril 1.4 3.6 -2.1 16.2 12.5 10.9 14.7* 8.9* 13.0 9.0 8.1 4.2
(8.3) (4.2) (8.6) (6.9) (4.5) (8.8) (6.3) (3.2) (3.7) (7.1) (3.9) (7.9)
Joelho -5.2 -4.9 -10.1 8.4▲
5.5 1.6▲
13.6 10.4 11.7 1.5 0.1 -3.7
(7.4) (4.1) (5.5) (7.9) (4.5) (7.3) (5.6) (3.5) (5.7) (7.3) (2.7) (4.3)
Tornozelo -19.9*▲
-12.2* -7.8▲
-0.5▲
2.2 17.4▲
19.4* 14.4▲
25.1 -11.5*▲
-5.8* 1.0
▲
(6.7) (6.8) (6.0) (7.3) (6.4) (15.1) (4.6) (4.4) (18.0) (6.2) (6.2) (5.3)
Ombro 3.7 2.6 2.7 18.8 13.5 17.2 15.1 10.9 14.5 11.6 8.3 10.8
(10.7) (7.2) (10.2) (9.1) (8.1) (9.2) (6.2) (6.1) (8.8) (9.1) (6.7) (8.7)
Cotovelo 0.0 1.1 0.2 11.6 11.2 9.2 11.6 10.1 9.0 4.9 6.3 4.6
(15.7) (7.1) (5.1) (14.6) (8.9) (7.1) (5.3) (7.4) (3.8) (14.3) (7.3) (5.7)
32
As comparações entre CG e HG no plano transverso estão apresentadas na
tabela 10. No plano transverso foram encontradas diferenças significativas apenas nas
articulações dos membros inferiores, joelho e tornozelo. Tanto na articulação do joelho, quanto
na articulação do tornozelo foram encontrados menores valores de menor amplitude de
movimento no plano transverso em E1 (P=0.037; P=0.039;) quando comparado ao CG. Não
foram encontradas diferenças significativas entre E3 e CG nas variáveis do plano transverso.
Nas figuras 6, 7 e 8 estão apresentadas as curvas de variação angular em função
do ciclo de marcha das articulações dos membros superiores e inferiores tanto dos sujeitos do
grupo hemiparético (E1 e E3) quanto dos sujeitos do grupo controle, nos planos sagital, frontal e
transverso, respectivamente. Nesses gráficos é possível observar os resultados da comparação
contínua entre as curvas médias dos sujeitos do grupo hemiparético e do grupo controle. Esse tipo
de análise permitiu a identificação das fases do ciclo de marcha em que são encontradas
diferenças significativas dos sujeitos acometidos por AVC e os sujeitos sadios.
No plano sagital (figura 6) ao comparar as curvas de E1 com os sujeitos
controles foram observadas diferenças significativas da articulação do quadril no final da fase de
apoio simples (43-47% do ciclo de marcha), na qual os hemiparéticos atingem menor amplitude
de extensão do quadril no preparo para a fase de balanço. Além disso, na fase de balanço médio
(69-79%) houve menor flexão do joelho do HG em relação ao CG. Na articulação do tornozelo
houve menor dorsiflexão durante toda a fase de balanço inicial e médio (59-73%). Não foram
encontradas diferenças significativas das articulações dos membros superiores de E1 em relação
ao CG. Na comparação entre as curvas de flexão/extensão dos sujeitos do HG em E3 (seis meses
após avaliação inicial) aos sujeitos do CG, não foram encontradas diferenças significativas para
as articulações do quadril e joelho, entretanto, no tornozelo houve menor dorsiflexão durante
quase toda a fase de balanço (65-83%). Além disso, foram encontradas diferenças significativas
na articulação do ombro, tanto na fase de apoio (29-46%), quanto na fase de balanço (49-75%) de
maneira que houve menor movimentação da articulação do ombro dos sujeitos do HG em relação
ao CG.
33
Tabela 10. Comparação das variáveis discretas da cinemática angular de rotação interna e externa das articulações do quadril, joelho,
tornozelo, ombro e, cotovelo, obtidas avaliações inicial e final (E1 e E3) dos sujeitos do grupo hemiparético com o grupo controle.
Legenda: CG- Grupo Controle; E1- Exame inicial; E3- Exame Final; Mínimo: mínimo valor de ângulo articular no ciclo de marcha; Máximo: máximo valor de
ângulo articular no ciclo de marcha; Amplitude: diferença entre os valores máximo e mínimo; Média: valor médio de ângulo articular durante o ciclo de marcha.
Teste U-Mann-Whitney; *Diferença significativa entre CG e E1(P ≤ 0.05); ▲
Diferença significativa entre CG e E3(P ≤ 0.05).
PLANO TRANSVERSO
Mínimo (º) Máximo (º) Amplitude(º) Média (º)
Média
(DP) CG E1 E3 CG E1 E3 CG E1 E3 CG E1 E3
Quadril -7.5 0.0 -6.8 10.3 12.2 8.7 17.7 12.2 15.6 1.8 5.6 0.8
(14.5) (5.8) (5.8) (13.7) (6.3) (5.6) (8.4) (3.7) (4.4) (13.4) (5.8) (3.8)
Joelho -10.8 -8.5 -4.6 10.2 4.5 10.0 21.0* 12.9* 14.6 0.6 -0.8 3.5
(8.4) (6.0) (2.3) (8.6) (7.7) (4.2) (10.3) (3.8) (2.7) (7.0) (6.8) (3.1)
Tornozelo -9.2 -9.2 -9.5 4.8 1.2 6.4 14.0* 10.4* 15.9 -3.5 -4.5 -3.2
(3.3) (4.4) (5.9) (4.8) (4.3) (6.1) (2.6) (3.6) (6.3) (4.0) (3.9) (4.9)
Ombro 19.0 10.6 6.6 29.7 19.7 19.6 10.8 9.1 13.1 24.4 15.5 12.6
(27.4) (8.7) (16.1) (25.8) (10.1) (17.4) (5.3) (4.2) (7.5) (26.3) (9.4) (16.8)
Cotovelo -8.2 -2.6 -12.7 5.5 10.6 5.0 13.7 13.2 17.7 -1.6 4.3 -4.0
(33.5) (10.3) (21.9) (35.8) (12.8) (16.6) (6.1) (9.8) (8.5) (33.8) (11.0) (18.4)
34
0 20 40 60 80 100-40
-20
0
20
40
*
Quadril
% Ciclo de Marcha
Ext
/
Fle
x
0 20 40 60 80 100-20
0
20
40
60
Joelho
*
% Ciclo de Marcha
Ext
/
Fle
x
0 20 40 60 80 100-20
-15
-10
-5
0
5
10
*
*
Tornozelo
% Ciclo de Marcha
Ext
/
Fle
x
0 20 40 60 80 100-20
-10
0
10
20
*
Ombro
% Ciclo de Marcha
Ext
/
Fle
x
0 20 40 60 80 100-20
-10
0
10
20
30
Cotovelo
% Ciclo de Marcha
Ext
/
Fle
x
CG
E1
E3
Legenda: CG-Grupo controle; E1-Avaliação inicial dos sujeitos hemiparéticos; E3-Avaliação final dos sujeitos hemiparéticos. CG: Linha preta tracejada; E1-
Linha cinza clara; E3- Linha cinza escura pontilhada. Fases do ciclo de marcha com diferença significativa (P ≤ 0.05; Teste U-Mann-Whitney). Entre CG e
E1. Fases do ciclo de marcha com diferença significativa (P ≤ 0.05; Teste U-Mann-Whitney). Entre CG e E3.
Figura 6. Curvas médias dos ângulos articulares de flexão e extensão das articulações dos membros inferiores e superiores em função do ciclo de marcha dos
sujeitos do grupo controle (n=10) e das avaliações inicial e final (E1 e E3) do grupo hemiparético (n=10).
35
No plano frontal (figura 7) a análise contínua das curvas dos ângulos articulares
também revelou diferenças significativas tanto em E1 quanto em E3 quando comparadas aos
sujeitos do CG nas articulações dos membros superiores e inferiores. Em E1 a articulação do
quadril apresentou diferença significativa em quase toda a fase de apoio simples (1-52%) na qual
houve menor adução do quadril e na fase de balanço terminal (83-100%) foi observada maior
adução do quadril. Esse pode ser um efeito da dificuldade de movimentação do tronco durante a
marcha. Na articulação do tornozelo houve maior adução do tornozelo durante a fase apoio inicial
(9-21%) e também na fase de balanço terminal (77-95%). A articulação do ombro apresentou
menor valor de adução durante quase todo o ciclo de marcha (3-100%), embora as curvas dos HG
e CG tenham trajetórias muito parecidas, os hemiparéticos diminuem significativamente a adução
do ombro durante o ciclo de marcha. Ainda no plano frontal, E3 houve diferença significativa
para a articulação do quadril na fase de apoio inicial (13-21%) na qual houve menor adução. A
articulação do joelho apresentou maior abdução no final da fase de balanço (84-100%), e a
articulação do tornozelo apresentou diferença significativa em todo o ciclo de marcha (0-100%)
de maneira que houve maior adução do tornozelo.
No plano transverso (figura 8), foram identificadas diferenças significativas
entre as curvas dos sujeitos do CG e do HG tanto em E1 quanto em E3. A articulação do joelho
apresentou maior rotação externa durante a fase de apoio simples (26-31%) e a articulação do
tornozelo durante a fase de balanço inicial (60-65%). A articulação do ombro apresentou
diferença significativa durante todo ciclo de marcha (1-100%) de maneira que houve menor
rotação interna do ombro do HG em relação ao CG. Em E3 apenas a articulação do joelho
apresentou diferença significativa em relação aos controles, onde foi observada maior rotação
interna do joelho no final da fase de balanço (85-93%).
36
0 20 40 60 80 100-10
-5
0
5
10
15
20
* *
*
Quadril
% Ciclo de Marcha
Ab
d
/ A
dd
0 20 40 60 80 100-15
-10
-5
0
5
10
15
*
Joelho
% Ciclo de Marcha
Ab
d
/ A
dd
0 20 40 60 80 100-40
-30
-20
-10
0
10
20
Tornozelo
* *
*
% Ciclo de Marcha
Ab
d
/ A
dd
0 20 40 60 80 100-5
0
5
10
15
20
*
Ombro
% Ciclo de Marcha
Ab
d
/ A
dd
0 20 40 60 80 100-5
0
5
10
15
Cotovelo
% Ciclo de Marcha
Ab
d
/ A
dd
CG
E1
E3
Legenda: CG-Grupo controle; E1-Avaliação inicial dos sujeitos hemiparéticos; E3-Avaliação final dos sujeitos hemiparéticos. CG: Linha preta tracejada; E1-
Linha cinza clara; E3- Linha cinza escura pontilhada. Fases do ciclo de marcha com diferença significativa (P ≤ 0.05; Teste U-Mann-Whitney). Entre CG e
E1. Fases do ciclo de marcha com diferença significativa (P ≤ 0.05; Teste U-Mann-Whitney). Entre CG e E3.
Figura 7. Curvas médias dos ângulos articulares de adução e abdução das articulações dos membros inferiores e superiores em função do ciclo de marcha dos
sujeitos do grupo controle (n=10) e das avaliações inicial e final (E1 e E3) do grupo hemiparético (n=10).
37
0 20 40 60 80 100-15
-10
-5
0
5
10
15Quadril
% Ciclo de Marcha
Ro
t E
xt
/
Ro
t In
t
0 20 40 60 80 100
-20
-10
0
10
20
*
*
Joelho
% Ciclo de Marcha
Ro
t E
xt
/
Ro
t In
t
0 20 40 60 80 100-20
-15
-10
-5
0
5
10
*
Tornozelo
% Ciclo de Marcha
Ro
t E
xt
/
Ro
t In
t
0 20 40 60 80 100-5
0
5
10
15
20
25
30
Ombro
*
% Ciclo de Marcha
Ro
t E
xt
/
Ro
t In
t
0 20 40 60 80 100-30
-20
-10
0
10
20
30
Cotovelo
% Ciclo de Marcha
Ro
t E
xt
/
Ro
t In
t
CG
E1
E3
Legenda: CG-Grupo controle; E1-Avaliação inicial dos sujeitos hemiparéticos; E3-Avaliação final dos sujeitos hemiparéticos. CG: Linha preta tracejada; E1-
Linha cinza clara; E3- Linha cinza escura pontilhada. Fases do ciclo de marcha com diferença significativa (P ≤ 0.05; Teste U-Mann-Whitney). Entre CG e
E1. Fases do ciclo de marcha com diferença significativa (P ≤ 0.05; Teste U-Mann-Whitney). Entre CG e E3.
Figura 8. Curvas médias dos ângulos articulares de rotação interna e rotação externa das articulações dos membros inferiores e superiores em função do ciclo
de marcha dos sujeitos do grupo controle (n=10) e das avaliações inicial e final (E1 e E3) do grupo hemiparético (n=10).
38
4.3 Trajetória do centro de massa
A trajetória do centro de massa (CoM) foi analisada na marcha de sujeitos
hemiparéticos e dessas curvas foram extraídas variáveis discretas que permitiram a análise da
evolução desses parâmetros ao longo dos seis meses de observação. A figura 9 apresenta um
exemplo da trajetória do CoM de um dos 10 sujeitos hemiparéticos analisados e ilustra as
variáveis discretas analisadas no presente estudo.
Legenda: MD_ST= máximo deslocamento na fase de apoio; MD_SW= máximo deslocamento na fase de balanço;
DST_SW= diferença entre MD_ST e MD_SW; %MD_ST and %MD_SW= Valor que corresponde em percentual do
ciclo de marcha o instante em o máximo deslocamento ocorreu nas fases de apoio e balanço, respectivamente.
Figura 9. Representação gráfica das variáveis discretas extraídas da trajetória do centro de massa nas direções lateral
e vertical.
Na tabela 11 estão apresentados os resultados das comparações estatísticas dos
dados obtidos nas três avaliações dos sujeitos do grupo hemiparético. Não foram encontradas
diferenças significativas em nenhuma das variáveis analisadas (P ≤ 0.05).
39
Tabela 11. Média e desvio padrão das Variáveis extraídas da trajetória do centro de massa nas
direções lateral e vertical
Legenda: MD_ST= máximo deslocamento na fase de apoio; MD_SW= máximo deslocamento na fase de balanço;
DST_SW= diferença entre MD_ST e MD_SW; %MD_ST and %MD_SW= Valor que corresponde em percentual do
ciclo de marcha o instante em o máximo deslocamento ocorreu nas fases de apoio e balanço, respectivamente; TR=
Amplitude.
Nenhuma diferença significativa foi observada entre as três avaliações (P≤ 0.05).
Na figura 10 estão apresentados os resultados da comparação estatística entre os
dados do CG e do HG nas direções lateral e vertical. Na direção lateral quando foram
comparados os dados da avaliação E1 com os sujeitos do grupo controle foram observadas
diferenças significativas (P=0.004) no MDST, no qual os sujeitos do HG apresentaram maior
valor de MDST que o CG. Foram observadas diferenças significativas também para o MDSW,
que foi significativamente maior (P=0.014) que o do CG. Ainda na direção lateral, quando
foram comparados os dados do CG e E3 foram observadas diferenças significativas (P=0.025)
para o MDST que foi menor que o CG. Não foram observadas diferenças significativas em
nenhuma outra variável analisada na direção lateral.
Variáveis
Lateral (cm) Vertical (cm)
E1 E2 E3 E1 E2 E3
MD_ST 3.1 (0.9) 2.6 (0.8) 2.8 (1.2) 0.9 (0.4) 1.0 (0.4) 0.9 (0.4)
MD_SW 2.8 (0.8) 2.3 (1.0) 2.6 (1.2) 1.0 (0.6) 1.1 (0.5) 1.2 (0.7)
DST_SW 0.5 (0.4) 0.5 (0.3) 0.5 (0.5) 0.7 (0.2) 0.4 (0.4) 0.6 (0.5)
TR 5.9 (1.6) 4.9 (1.8) 5.3 (2.2) 2.6 (0.9) 2.8 (0.8) 3.1 (1.3)
%MD_ST 34.5 (6.6) 34.6 (11.4) 33.3 (6.8) 34.7 (9.4) 33.0 (10.5) 37.2 (12.4)
%MD_SW 85.9 (5.7) 83.0 (9.0) 82.3 (6.3) 80.2 (8.1) 79.4 (7.4) 79.3 (7.5)
40
Legenda: MDST= máximo deslocamento na fase de apoio; MDSW= máximo deslocamento na fase de balanço; DSTSW= diferença entre MDST e MDSW;
%MDST e, %MDSW= Valor que corresponde em percentual do ciclo de marcha o instante em o máximo deslocamento ocorreu nas fases de apoio e balanço,
respectivamente.*Diferenças significativas (P≤ 0.05) teste U de Mann-Whitney.
Figura 10. Variáveis discretas extraídas da trajetória do centro de massa nas direções lateral e vertical
41
Na direção vertical, quando comparados os dados da avaliação inicial E1 dos
sujeitos hemiparéticos com os sujeitos do CG, foram encontradas diferenças significativas para o
MDST, que foi significativamente menor (P=0.017) que o CG e também foram encontradas
diferenças significativas para a diferença entre os picos da fase de apoio e de balanço - DSTSW
onde os sujeitos hemiparéticos apresentaram um valor de DSTSW significativamente maior
(P=0.009) que os sujeitos do grupo controle. Quando foram comparados os dados da avaliação
final-E3 aos dados do CG foram encontradas diferenças significativas apenas para os valores de
MDST, no qual os sujeitos hemiparéticos apresentaram um valor significativamente maior
(P=0.031) que os sujeitos do CG. Não foram encontradas diferenças significativas em nenhuma
das outras variáveis analisadas na direção vertical.
Na direção de progressão, em virtude da normalização das curvas em função do
ciclo de marcha a fim de comparar os diversos sujeitos analisados, a trajetória do centro de massa
é uma reta que reproduz a progressão do CoM ao longo do ciclo de marcha. Para essa direção
apenas a amplitude de oscilação total do CoM ao longo do ciclo de marcha foi calculado. Esses
resultados estão apresentados na tabela 12.
Tabela 12. Amplitude total de oscilação do centro de massa na direção de progressão dos sujeitos
dos grupos hemiparético e controle.
Legenda: TR= Amplitude total de oscilação do centro de massa; HG= grupo hemiparético; CG= Grupo controle; £Diferença significativa entre E1 e E2 (P ≤ 0.05);
▲Diferença significativa entre E1 e E3(P ≤ 0.05); *Diferença
significativa entre CG e E1 (P ≤ 0.05).
Foram encontradas diferenças significativas quando as três avaliações dos
sujeitos hemiparéticos foram comparadas entre si, sendo que a amplitude de oscilação do CoM
foi diferente entre E1 e E2, onde em E2 a amplitude foi maior que em E1. De maneira semelhante,
foram encontradas diferenças significativas entre as avaliações E1 e E3, onde a amplitude em E3
HG
P E1 E2 E3
TR (cm) 82.9 (28.6)£▲
92.9 (29.0)£ 99.9 (30.2)
▲ P ≤ 0.05
£▲
CG HG
P E1 E3
TR (cm) 121.0 (12.6)* 82.9 (28.6)* 99.9 (30.2) P=0.002*
42
foi significativamente maior que em E1 (P≤ 0.05). Não houve diferença significativa entre as
avaliações E2 e E3.
Para a trajetória do CoM também foi realizada a análise contínua das curvas do
CoM nas três direções do movimento (lateral, vertical e progressão). Essa análise, de maneira
similar ao que foi realizado para os ângulos articulares, visa identificar as fases do ciclo de
marcha em que ocorrem diferenças significativas entre os sujeitos do grupo hemiparético e do
grupo controle. A comparação entre os grupos HG e CG foi feita entre as avaliações inicial (E1) e
final (E3) e as curvas do grupo controle, a figura 11 estão apresentadas as curvas do CoM em
função do ciclo de marcha, nas direções lateral vertical e progressão.
Em E1 quando as curvas do CoM foram comparadas ao CG, foram encontradas
diferenças significativas nas direções lateral, vertical e de progressão. Na fase de apoio simples
houve aumento do deslocamento lateral do CoM (23-49% do ciclo de marcha), diminuição do
deslocamento vertical do CoM (27-33%) e ântero-posterior (1-43%). Na fase de apoio duplo
houve menor deslocamento vertical do CoM (52-65%). Na fase de balanço houve aumento do
deslocamento lateral (74:86%), menor deslocamento vertical do CoM (83-90%) e também menor
deslocamento ântero-posterior do CoM (55-100%). Em relação ao CG em E3 na fase de apoio
simples houve maior deslocamento lateral do CoM (27-43%), menor deslocamento vertical (24-
32%) e também menor deslocamento ântero-posterior (21-27%). Na fase de balanço menor
deslocamento vertical do CoM (21-27%).
43
0 20 40 60 80 100
-4
0
4
* **
Lateralcm
% Ciclo de Marcha
0 20 40 60 80 100-2.5
-1
0
1
2.5
* * ** *
Vertical
cm
% Ciclo de Marcha
0 20 40 60 80 100-80
-40
0
40
80
* **
Progressão)
cm
% Ciclo de Marcha
Legenda: CG-Grupo controle; E1-Avaliação inicial dos sujeitos hemiparéticos; E3-Avaliação final dos sujeitos hemiparéticos. CG: Linha preta tracejada; E1-
Linha cinza clara; E3- Linha cinza escura pontilhada. Fases do ciclo de marcha com diferença significativa (P ≤ 0.05; Teste U-Mann-Whitney). Entre CG e
E1. Fases do ciclo de marcha com diferença significativa (P ≤ 0.05; Teste U-Mann-Whitney). Entre CG e E3.
Figura 11. Curvas médias da trajetória tridimensional do centro de massa em função do ciclo de marcha dos sujeitos do grupo controle (n=10) e das avaliações
inicial e final (E1 e E3) do grupo hemiparético (n=10).
44
4.4 Escalas Clínicas de Avaliação
As pontuações das escalas clínicas de avaliação dos sujeitos do grupo hemiparético nas
avaliações inicial- E1 e final-E3 foram comparadas a fim de identificar as mudanças no período de
seis meses de observação. Na tabela 13 estão apresentadas as características clínicas dos sujeitos
do grupo hemiparético nas avaliações inicial E1 e final E3.
Tabela 13. Características clínicas dos sujeitos do grupo hemiparético nas avaliações inicial E1 e
final E3
A figura 12 mostra a comparação das pontuações das escalas clínicas nas
avaliações E1 e E3 dos sujeitos do grupo hemiparético. Conforme citado nos métodos, apenas
para as avaliações clínicas, houve perda amostral de 3 sujeitos e por essa razão, o número de
sujeitos para a análise das avaliações clínicas caiu de 10 para 7.
Foram encontradas diferenças significativas entre E1 e E3 para as escalas DGI
(P=0.031) e BERG (P=0.015), de maneira que em E3 houve aumento significativo da pontuação
nas duas escalas, achado que indica a detecção de melhora dos pacientes hemiparéticos ao longo
de seis meses de observação, fato que indica melhora no equilíbrio e na marcha. Entretanto, não
foram encontradas diferenças significativas para as escalas Fugl-meyer e MIF.
Sujeitos
(N=10) Fugl-Meyer DGI BERG MIF
E1 E3 E1 E3 E1 E3 E1 E3
H1 96 96 22 24 52 55 107 115
H2 94 -- 21 -- 54 -- 115 --
H3 73 72 10 15 40 50 105 101
H4 86 88 13 22 52 54 118 120
H5 92 95 15 22 52 54 115 119
H6 90 90 10 10 26 34 104 107
H7 92 -- 13 -- 42 -- 121 --
H8 80 91 17 19 47 55 123 124
H9 90 96 20 23 55 56 119 122
H10 96 -- 20 -- 52 -- 124 --
Legenda: Máximo de pontuação das escalas: Fugl-meyer:100; Berg:56; DGI: 24; MIF: 126. Os espaços em
branco representam a perda amostral dos 3 sujeitos que não compareceram a avaliação clínica após 6 meses.
45
Legenda: *Diferenças significativas entre E1 e E3 (P≤ 0.05; Teste de Wilcoxon pareado); As barras de cor cinza
claro representam E1 e as barras da cor cinza escuro representam E3. FM- Protocolo desempenho físico de Fugl-
Meyer; DGI- Dynamic gait index; BERG- Escala de equilíbrio de Berg; MIF- Medida de independência funcional.
Figura 12. Valores médios das pontuações das escalas clínicas de avaliação funcional dos sujeitos do grupo
hemiparético nas avaliações inicial E1 e final E3.
4.5 Correlação entre as variáveis biomecânicas e as escalas clínicas de avaliação
A fim de identificar as relações entre as variáveis biomecânicas quantitativas
obtidas no presente estudo, para o grupo hemiparético nas avaliações inicial-E1 e final-E3 os
dados foram correlacionados com as pontuações das escalas clínicas de avaliação Fugl-Meyer,
Berg, DGI e MIF.
Para o teste de correlação foram utilizadas as variáveis seguintes variáveis
biomecânicas: parâmetros espaço-temporais, as variáveis discretas dos ângulos articulares nos
três planos de movimento e as variáveis discretas do CoM nas três direções do movimento. Os
dados foram organizados em matrizes separadas para E1 e E3. No total 83 variáveis biomecânicas
foram selecionadas, sendo: 10 parâmetros espaço-temporais; 60 variáveis angulares discretas,
sendo 5 articulações (quadril, joelho, tornozelo, ombro e cotovelo), 4 variáveis (máximo,
46
mínimo, média e amplitude de movimento) em 3 planos de movimento; 13 variáveis discretas do
CoM nas direções lateral e vertical (MDST, MDSW, DSTSW, % MDST ,% MDSW) e amplitude
de oscilação total do centro de massa nas três direções. Essas 83 variáveis foram correlacionadas
com a pontuação nas escalas Fugl-Meyer, DGI, BERG e MIF. Na tabela 14 estão apresentadas
apenas as correlações significativas entre as variáveis biomecânicas e as escalas clínicas na
avaliação inicial (E1) e avaliação final (E3).
Em E1 foi possível observar que das 83 variáveis biomecânicas selecionadas
para o teste de correlação, 7 delas apresentação correlação significativa com alguma das variáveis
clínicas testadas. O protocolo de desempenho físico de Fugl-Meyer, que avalia o nível de
comprometimento motor dos indivíduos hemiparéticos, em E1 não apresentou correlação
significativa com nenhuma das variáveis biomecânicas testadas.
O Dynamic gait index- DGI em E1 apresentou correlação positiva forte com os
parâmetros espaço-temporais velocidade, comprimento do passo e comprimento do ciclo. Houve
correlação negativa forte com a duração do apoio duplo. Além disso, também houve correlação
positiva com a deslocamento anterior do CoM ao longo do ciclo de marcha. Esses dados
evidenciam que o DGI pode funcionar como uma alternativa para a avaliação simplificada desses
parâmetros.
47
Tabela 14. Correlações significativas entre as variáveis clínicas e as variáveis biomecânicas.
Legenda: AVE-Acidente vascular encefálico; FM-Fugl-meyer; DGI-Dynamic gait index; BERG-escala de equilíbrio
de Berg; MIF-Medida de independência funcional; Máx-máximo; Min-mínimo; AD-apoio duplo; CoM-centro de
massa; MD_SW-máximo deslocamento no balanço;MD_ST-máximo deslocamento no apoio; rot- rotação; flex/ext-
flexão e extensão; add/abd- adução e abdução; rot int/rot ext- rotação interna e rotação externa. Correlação de
Spearman; significância P ≤0.05.
A escala de equilíbrio de BERG, apresentou correlação positiva forte com a
amplitude de deslocamento vertical do CoM e, considerando que escala de BERG é amplamente
utilizada para avaliação do equilíbrio, o deslocamento vertical do CoM pode influenciar o
equilíbrio durante a marcha.
A medida de independência funcional-MIF em E1 apresentou correlação
positiva forte com os valores de máximo e média de adução/abdução de quadril, evidenciando
que essas variáveis podem estar relacionadas com a independência funcional dos indivíduos
hemiparéticos.
Na avaliação final do presente estudo, E3, que ocorreu 6 meses após a avaliação
inicial, das 83 variáveis biomecânicas testadas 14 delas apresentaram correlação significativa
E1 E3
Escalas clínicas
de avaliação
Variáveis
Biomecânicas Ρ P
Variáveis
Biomecânicas ρ P
FM
Comprimento passo 0,83 0.003
Máx. flex/ext quadril 0,81 0.038
Média flex/ext quadril 0,83 0.030
Min. flex/ext joelho 0,85 0.025
Min. add/abd quadril -0,81 0.038
Máx. add/abd quadril -0,81 0.038
Média add/abd quadril -0,81 0.038
DGI
Velocidade 0,83 0.030 BERG 0,79 0.041
Comprimento passo 0.83 0.030 Comprimento passo 0,90 0.010
Comprimento ciclo 0,80 0.029 Comprimento do ciclo 0,90 0.010
Duração AD -0,82 0.035 Amplitude progressão CoM 0,90 0.010
Amplitude progressão CoM 0,83 0.030
BERG
Amplitude vertical CoM 0,82 0.030 DGI 0,79 0.041
Comprimento do ciclo 0,82 0.032
MIF
Máx. add/abd quadril 0,82 0.034 Velocidade 0,82 0.034
48
com alguma das variáveis clínicas testadas, mostrando um aumento do número de correlações
significativas de E1 para E3. Todos os valores de correlação estão mostrados na tabela 14.
De maneira bem diferente ao que foi observado em E1, na avaliação final
protocolo de desempenho físico de Fugl-meyer em E3, apresentou correlação positiva com o
comprimento do passo, e com as variáveis angulares do plano sagital (máximo e média de flexão
do quadril, e mínimo de flexão e extensão do joelho), houve correlação negativa forte com as
variáveis angulares do plano frontal (mínimo e máximo de abdução e adução do quadril). Esses
achados indicam que quanto maior a pontuação na fugl-meyer está relacionada com a cinemática
angular da articulação do quadril no plano sagital, e com o aumento do comprimento do passo.
O DGI em E3, apresentou correlação positiva forte com o deslocamento anterior
do CoM, com a escala de equilíbrio de Berg e com o comprimento do passo e da passada. A
medida de independência funcional-MIF em E3 apresentou correlação positiva forte com a
velocidade. Esses achados evidenciam a melhora nos parâmetros espaço-temporais da marcha,
em especial o aumento da velocidade de marcha melhora o nível de independência funcional do
indivíduo pós-AVC.
49
5 DISCUSSÃO
O presente estudo objetivou quantificar e analisar a evolução espontânea dos
parâmetros biomecânicos e nas variáveis clínicas da marcha de sujeitos hemiparéticos acometidos
por AVC em um período de seis meses de observação. Os resultados apontaram alterações
significativas em todas as variáveis experimentais analisadas, evidenciando que o tempo por si só
constitui um fator determinante na recuperação funcional dos indivíduos acometidos por AVC.
Considerando que o grupo de sujeitos hemiparéticos foi composto por sujeitos que apresentavam
tempo pós-AVC acima de 6 meses na avaliação inicial, os achados do presente estudo mostram
que é possível encontrar melhora espontânea mesmo após o período agudo de lesão do sistema
nervosos central. Entretanto, os resultados encontrados permitem ampla discussão a cerca do
comportamento das variáveis experimentais ao longo do tempo.
A utilização do grupo controle permitiu a comparação dos sujeitos
hemiparéticos aos padrões de referência da marcha normal, e mostraram que, tanto para as
variáveis espaço-temporais, quanto para os ângulos articulares e a trajetória do centro de massa,
as principais diferenças significativas foram observadas quando os dados da avaliação inicial- E1
foram comparados aos sujeitos do grupo controle. Esses achados refletem as alterações
patológicas comuns ao AVC e que estavam presentes na condição inicial dos sujeitos
hemiparéticos analisados. As alterações motoras nos sujeitos pós-AVC ocorrem devido
espasticidade, fraqueza muscular e diminuição da propriocepção (PERRY, 1992; OLNEY E
RICHARDS, 1996; KIM et al., 2003). Entretanto, na avaliação final- E3 que ocorreu 6 meses
após a avaliação inicial, poucas diferenças significativas foram observadas entre os sujeitos dos
grupos controle e hemiparético. Esse fato reflete um grau significativo de melhora espontânea
dos sujeitos do grupo hemiparético, uma vez que esses sujeitos não foram submetidos a nenhum
tipo de intervenção durante esse período. Na avaliação final do presente estudo, E3, houve
aumento significativo de 25% na velocidade da marcha, 39% no comprimento do passo e 22% no
comprimento da passada.
Kwakkel et al. (2004) e Kwakkel et al. (2006) realizaram estudos longitudinais
e de revisão sistemática a fim de tentar esclarecer os processos envolvidos na recuperação
espontânea pós-AVC e, afirmam que devido à natureza multifatorial da recuperação dos sistemas
neurobiológicos não é possível controlar a recuperação espontânea. Porém, seus estudos mostram
50
que está comprovado que o tempo exerce papel fundamental na evolução da recuperação
funcional (KOLLEN et al., 2005). Além disso, esses estudos mostram que a recuperação
espontânea parece ser estimulada e prolongada pelas terapias de reabilitação mesmo após o
período agudo da lesão (KWAKKEL et al., 2004; KWAKKEL et al., 2006).
A comparação das medidas repetidas (E1, E2 e E3) das variáveis espaço-
temporais dos sujeitos do grupo hemiparético mostrou que entre E1 e E2 houve aumento do
comprimento do passo e da cadência, e assim consequentemente houve aumento da velocidade de
marcha e do comprimento do ciclo. Além disso, houve diminuição da duração do apoio duplo e
da duração total do ciclo de marcha. Esses achados evidenciam a melhora do padrão de marcha
no primeiro período de observação corroborando com os achados de outros autores na literatura
que reportaram melhora das variáveis espaço-temporais, especialmente da velocidade da marcha
após alguns meses pós-AVC (HUITEMA et al., 2004; JORGENSEN et al., 1995a; JORGENSEN
et al., 1995b; DUNCAN et al., 1992).
Entretanto, nas avaliações subsequentes o padrão de melhora não mostrou um
crescimento ascendente, de maneira que ao comparar os resultados de E2 e E3, houve aumento do
comprimento do passo, porém houve aumento da cadência, fato que implicou em nenhum
aumento da velocidade e ainda levou ao aumento significativo da duração total do ciclo de
marcha. Esses achados indicam uma diminuição da intensidade da recuperação motora no
segundo trimestre de observação.
Na avaliação final, ao comparar as avaliações inicial e final (E1 e E3), após os 6
meses de observação, houve aumento significativo do comprimento do passo (39%) e da
velocidade de marcha (25%) e, houve diminuição da duração do apoio duplo (22%). Esses
achados indicam melhoras significativas no padrão de marcha dos sujeitos pós-AVC, que podem
ter ocorrido em virtude da melhora do equilíbrio e da capacidade de suporte do peso corporal
sobre o membro inferior afetado. De acordo com Lee et al. (2013) a velocidade de marcha é um
dos fatores que influencia diretamente na independência funcional do indivíduo para realização
das atividades da vida diária e por essa razão, a melhora da velocidade de marcha tem grande
impacto na funcionalidade do indivíduo. Esses achados corroboram com os resultados do
presente estudo em que houve correlação positiva forte da medida de independência funcional
com a velocidade de marcha.
51
A comparação das variáveis espaço-temporais dos sujeitos do grupo
hemiparético e do grupo controle revelou que na condição inicial - E1 os hemiparéticos
apresentavam as características patológicas comuns em pacientes pós-AVC que foram baixa
velocidade de marcha, menor comprimento do passo, menor cadência, maior largura do passo,
menor comprimento do ciclo, maior duração do apoio simples e do apoio duplo e
consequentemente, maior duração do ciclo de marcha. Esses achados corroboram com diversos
autores que analisaram a marcha de sujeitos pós-AVC (CARMO et al., 2012; KIM et al., 2003;
OLNEY E RICHARDS, 1996; PERRY, 1992 ).
Após 6 meses de observação, ao comparar os resultados do grupo controle e a
avaliação 3- E3, 4 das 10 variáveis analisadas apresentaram diferenças significativas em relação
ao grupo controle. Em E3, os sujeitos hemiparéticos apresentaram menor velocidade de marcha,
embora o valor médio tenha aumentado ao longo de seis meses (0.61 em E1 e 0.87 em E3), menor
cadência, maior largura do passo e maior duração da fase de balanço. Sendo assim, observa-se
que houve melhora do padrão de marcha ao longo de seis meses de observação, porém, algumas
alterações patológicas ainda permaneceram.
A análise da cinemática angular tridimensional das articulações dos membros
superiores e inferiores revelou diferenças significativas principalmente nas articulações do
quadril, joelho e tornozelo, principalmente quando essas variáveis da avaliação inicial dos
hemiparéticos E1 foram comparadas aos sujeitos do grupo controle. As alterações encontradas no
plano sagital dos membros inferiores são típicas da marcha de sujeitos acometidos por AVC, tais
como diminuição da amplitude de movimento do quadril e do tornozelo e, diminuição da flexão
de joelho na fase de balanço, aqui representado pelo máximo valor na fase de balanço. Esses
dados estão de acordo com achados prévios da literatura (CARMO et al., 2012; KIM et al., 2003;
OLNEY E RICHARDS, 1996; PERRY, 1992 ). Ao analisar a evolução dessas variáveis no plano
sagital foi possível observar um grau de melhora, uma vez que houve aumento da amplitude de
movimento das articulações do quadril, joelho e tornozelo ao longo dos seis meses de
observação. Esses achados estão relacionados com as variáveis espaço-temporais, de maneira que
o aumento de velocidade da marcha pode ter sido diretamente influenciado pela melhora da
cinemática angular dos membros inferiores.
Na análise dos outros planos de movimento, frontal e transverso, foram
encontradas outras diferenças significativas tanto na comparação das três avaliações dos sujeitos
52
hemiparéticos E1, E2 e E3, quando foram comparados aos sujeitos do grupo controle. Na literatura
científica não é comum encontrar a análise dos três graus de liberdade de todas as articulações,
em virtude das características anatômicas e cinesiológicas para algumas articulações como joelho
e cotovelo, consideradas articulações de dois graus de liberdade, os sinais dos outros planos de
movimento são considerados como o efeito de “cross-talk” (BAUDET et al., 2014; CAPOZZO et
al., 1996). Para as articulações esféricas, como o quadril e o ombro, não é difícil encontrar
estudos que reportem também, os planos frontal e transverso (OLNEY E RICHARDS, 1996;
PERRY, 1992). Porém, certamente para algumas articulações como o joelho e o cotovelo a
interpretação dos sinais de movimento nos planos frontal e transverso se tornam difíceis,
confusas e muitas vezes pouco utilizadas na prática clínica.
No presente estudo a análise da cinemática angular dos planos frontal e
transverso permitiu a identificação de diferenças significativas entre os hemiparéticos e os
sujeitos do grupo controle. No plano frontal quando comparado ao CG, em E1 a articulação do
tornozelo apresentou diferenças significativas em todas as variáveis discretas analisadas. A
abdução/adução do tornozelo está relacionada com os movimentos combinados de inversão e
eversão que envolvem também as articulações subtalares. Os sujeitos acometidos por AVC em
virtude da espasticidade e do déficit no controle seletivo da articulação do tornozelo tendem a
realizar movimentos de inversão no momento do contato inicial e durante o apoio simples
(PERRY, 1992; OLNEY E RICHARDS, 1996). Esse efeito foi observado no presente estudo,
uma vez que houve maior adução do tornozelo nas fases de apoio e balanço, além da redução da
amplitude de movimento do tornozelo no plano frontal, fato que reforça um padrão de tornozelo
mais rígido comum à marcha pós-AVC (PERRY, 1992; OLNEY E RICHARDS, 1996).
As articulações dos membros superiores também apresentaram diferenças
significativas tanto na comparação com o grupo controle, quanto na comparação das medidas
repetidas de E1, E2 e E3. Foram observadas diferenças significativas nos planos sagital, frontal e
transverso das articulações do ombro e do cotovelo. Houve menor movimentação da articulação
do ombro no plano sagital, aumento da rotação externa e da adução do ombro. Esses achados
corroboram com estudo de Carmo et al. (2012). Além disso, as variáveis dos membros superiores
apresentaram correlação com o tempo pós-lesão e com a idade dos sujeitos do HG, mostrando
que o tempo exerce papel importante nas articulações dos membros superiores.
53
A análise contínua das curvas dos ângulos articulares permitiu a identificação
das fases do ciclo de marcha que apresentaram diferenças significativas entre os sujeitos do grupo
controle e do grupo hemiparético. De uma maneira geral, a fase de apoio simples do membro
afetado foi a que apresentou as maiores diferenças, nas articulações dos membros inferiores, tanto
na cinemática angular quanto na trajetória do centro de massa. Esses achados corroboram com o
estudo transversal de Carmo et al. (2012) e essas diferenças ocorrem em virtude da fraqueza
muscular e da espasticidade dos membros inferiores que leva à dificuldade do sujeito
hemiparético suportar o peso sobre o membro inferior afetado na fase de apoio simples.
Entretanto, na fase de balanço dentre as principais alterações estão a dorsiflexão do tornozelo na
transição da fase de apoio para a fase de balanço e flexão de joelho durante o balanço médio.
Esses dois fatores implicam na dificuldade de avançar o membro afetado durante a marcha,
levando à diminuição do comprimento do passo e da velocidade de marcha. Ainda assim, entre E1
e E3 houve diminuição das fases do ciclo de marcha que mostraram diferença significativa entre
os sujeitos hemiparéticos e os controles.
A trajetória do centro de massa se mostrou, de maneira geral, como uma
variável mais robusta e menos sensível às pequenas modificações ocorridas no intervalo de seis
meses de observação, uma vez que, na comparação das medidas repetidas (E1, E2 e E3) das
variáveis discretas obtidas a partir da trajetória do CoM nas direções lateral e vertical dos sujeitos
hemiparéticos, nenhuma diferença significativa foi observada ao longo dos seis meses de
observação. Na direção de progressão a amplitude total de oscilação do CoM -TR apresentou
diferenças significativas de maneira que, em E2 a amplitude foi maior que em E1 e também, em
E3 o range foi maior que em E1. Esse achado reflete o aumento da oscilação anterior do CoM e
corrobora com os achados das variáveis espaço-temporais em que houve aumento do
comprimento do passo e, consequentemente, do comprimento do ciclo de marcha.
A comparação entre os grupos controle e hemiparético para as variáveis
dependentes obtidas a partir da trajetória do CoM apontou diferenças significativas que
evidenciam um grau de melhora espontânea do padrão da marcha dos sujeitos hemiparéticos. Em
relação ao grupo controle, na condição inicial - E1, os hemiparéticos apresentaram na direção
lateral maior deslocamento do CoM na fase de apoio e também, maior deslocamento do CoM na
fase de balanço. Na direção vertical, os hemiparéticos apresentaram menor deslocamento do
CoM na fase de apoio e maior assimetria entre os picos de deslocamentos da fase de apoio e de
54
balanço. Esses resultados corroboram com os achados de Carmo et al. (2015) e refletem os
efeitos dos déficits motores causados pelo AVC, que prejudicam a capacidade de suportar o peso
corporal sobre o membro inferior afetado durante a fase de apoio da marcha e também, dificultam
a retirada do membro inferior afetado a fim de promover o avanço do membro na transição da
fase de apoio para a fase de balanço da marcha. Além disso, houve menor amplitude de oscilação
do CoM na direção de progressão que é o reflexo imediato das alterações observadas nas direções
lateral e vertical.
Na avaliação final-E3, em relação aos sujeitos do grupo controle foram
encontradas diferenças significativas apenas na fase de apoio do membro afetado tanto na direção
lateral, quanto na direção vertical. Houve maior deslocamento lateral do CoM na fase de apoio e
menor deslocamento vertical do CoM na fase de apoio. Entretanto, não houve diferença
significativa na amplitude total de oscilação do CoM na direção de progressão, mostrando que
mesmo diante de alterações na fase de apoio o deslocamento total do CoM para frente não foi
prejudicado. Esse achado também corrobora com os resultados das variáveis espaço-temporais na
qual na avaliação E3, não houve diferença significativa no comprimento do ciclo de marcha.
Embora um algum grau de melhora tenha sido evidenciado, os resultados da análise da trajetória
do centro de massa indicam que a eficiência da marcha dos hemiparéticos ainda está
comprometida, uma vez que sabe-se que o maior deslocamento lateral e o menor deslocamento
vertical do CoM são indícios de maior consumo energético durante a marcha (PERRY, 1992;
OLNEY E RICHARDS, 1996; DETREMBLEUR et al., 2003).
A análise das escalas clínicas permitiu a identificação da melhora significativa
na pontuação dos sujeitos hemiparéticos nas escalas de Berg e no DGI. Entretanto, não houve
diferença significativa na escala fugl-meyer que avalia diretamente o comprometimento motor do
indivíduo. Através da análise cinemática da marcha foi possível detectar ao longo dos seis meses
de observação a evolução de múltiplos parâmetros biomecânicos, e que certamente influenciam
no comprometimento motor dos indivíduos, porém essas modificações não foram detectadas por
todas as escalas clínicas. Esse fato pode estar relacionado com a sensibilidade e acurácia da
escala clínica de avaliação.
A análise das variáveis espaço-temporais, dos ângulos articulares e da trajetória
do CoM permitiram a identificação de melhoras espontâneas no padrão de marcha dos sujeitos
hemiparéticos, entretanto não foi possível a identificação de um padrão ou tendência de melhora,
55
uma vez que de maneira geral, houve um maior grau de melhora entre as avaliações E1 e E2,
porém um número menor dessas mudanças se mantiveram no segundo trimestre de avaliação e
um menor número de diferenças significativas foram observadas entre E2 e E3. Além disso, ao
comparar a avaliação inicial E1 com a avaliação final E3 um número bem menor de variáveis
experimentais apresentaram padrão de melhora.
Esses achados corroboram com os achados de Kwakkel et al. (2004) que
afirmam que a recuperação funcional de sujeitos pós-AVC pode apresentar um padrão não-linear
ao longo do tempo, uma vez que, depende de múltiplos fatores intrínsecos da recuperação do
sistema nervoso central. Alguns mecanismos principais de recuperação espontânea do sistema
nervoso central foram identificados e os principais são: recuperação da zona de penumbra em
torno da área lesada, reorganização dos tecidos subcorticais e as estratégias compensatórias
(KWAKKEL et al., 2004; SCHIEMANCK et al., 2005; KWAKKEL et al., 2006). Esses
mecanismos de recuperação tendem a estabilizar ao longo do tempo e é por essa razão que a
maioria dos estudos afirma que a recuperação espontânea diminui progressivamente e tende a
parar próximo aos 12 meses pós-AVC (JORGENSEN et al., 1995a). A ausência de tratamento de
reabilitação que pudesse potencializar e prolongar o efeito benéfico da recuperação espontânea
também pode ser um fator para explicar a oscilação das variáveis experimentais no presente
estudo.
56
6 CONCLUSÃO
A análise da evolução espontânea dos parâmetros biomecânicos da marcha de
sujeitos hemiparéticos acometidos por acidente vascular cerebral realizada no presente estudo
permitiu a identificação de mudanças significativas nas variáveis espaço-temporais, nos ângulos
articulares, na trajetória do centro de massa do corpo ao longo de seis meses de observação. As
mudanças observadas revelaram um grau significativo de melhora espontânea dos parâmetros
biomecânicos da marcha dos sujeitos hemiparéticos, ao longo dos seis meses de observação,
mesmo em sujeitos no estágio crônico da doença.
As principais diferenças encontradas após seis meses de observação foram o
aumento da velocidade da marcha, aumento da frequência e do comprimento do passo, aumento
da amplitude de movimento das articulações do quadril, joelho e tornozelo. Além disso, houve
diminuição do deslocamento lateral do centro de massa e diminuição da assimetria entre as fases
de apoio e balanço na direção vertical, bem como, o aumento da amplitude de oscilação do centro
massa na direção de progressão. Essas melhoras no padrão de marcha dos sujeitos hemiparéticos
são fundamentais para a independência funcional do indivíduo na execução das atividades da
vida diária e na melhora da qualidade de vida.
Os achados do presente estudo evidenciam que o tempo exerce papel
importante na recuperação espontânea do padrão de marcha. Entretanto, a manutenção dessa
recuperação ao longo do tempo sofre oscilações e depende de fatores intrínsecos da recuperação
espontânea do sistema nervoso central. A inserção de terapia de reabilitação e treinamento físico
pode contribuir para prolongar e manter as melhoras espontâneas.
57
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44.CARDILLO G. MYFRIEDMAN: Friedman test for non-parametric two way analysis of
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51.SCHIEMANCK SK, POSTA MWM, KWAKKEL G, WITKAMP TD, KAPPELLE LJ,
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52.CAPPOZZO A, CATANI F, LEARDINI A, BENEDETTI MG, CROCE UD. Position and
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54. ROBERTSON G, CALDWELL G , HAMILL J, KAMEN G , WHITTLESEY S. Research
Methods in Biomechanics-2nd Edition. Hardback. 2014 Book-ISBN-13: 9780736093408
440 páginas.
62
APÊNDICES
63
APÊNDICE I
ANTROPOMETRIA ESTÁTICA
1. Identificação:
2. Comprimentos:
3.Perímetros:
Segmento Direito Esquerdo
Pé (Calcâneo até falange distal do 2° dedo)
Perna (Extremidade distal do maléolo lateral até o côndilo da tíbia)
Coxa (Côndilo lateral da tíbia até o trocanter maior do fêmur)
Mão (Extremidade distal da falange do 3° dedo até o processo estilóide do rádio)
Antebraço (Processo estilóide do rádio até a cabeça do rádio)
Braço (Cabeça do rádio até o acrômio)
Tronco (EIAS até a incisura jugular do esterno)
Cabeça (Incisura jugular do esterno até o vértex da cabeça)
Segmento Direito Esquerdo
Pé (extremidade .distal dos metatarsos)
Perna (abaixo da tuberosidade de tíbia)
Coxa (terço proximal do fêmur)
Mão (metacarpo)
Antebraço (terço proximal do antebraço)
Braço (terço proximal do braço)
Cabeça (tuber frontal)
Terço superior do tronco (mamilos)
Terço médio do tronco (última costela flutuante)
Terço inferior do tronco (EIAS)
Nome:
Endereço:
Idade:
Telefone:
Hemiparesia:
Lado dominante: Peso: Altura:
64
APÊNDICE II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Conselho Nacional de Saúde, Resolução 196/96)
Eu, ________________________________________________________________________,
portador do RG nº __________________________,residente à_______________________
___________________________nº_________,bairro _______________________________
na cidade de___________________________________________,Estado_______________,
Telefone nº__________________________________________declaro que aceitei participar
da pesquisa intitulada “ANÁLISE DA EVOLUÇÃO DOS PARÂMETROS
BIOMECÂNICOS DA MARCHA DE SUJEITOS HEMIPARÉTICOS PÓS-ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL”, desenvolvida pela Fisioterapeuta e PESQUISADORA
RESPONSÁVEL ALINE ARAUJO DO CARMO (Crefito 63441-F), no Laboratório de
Instrumentação para Biomecânica da Faculdade de Educação Física da UNICAMP, sob a
orientação do Professor Doutor RICARDO MACHADO LEITE DE BARROS.
Nesta unidade fui devidamente informado que:
1- Os marcadores utilizados para a coleta dos dados não são invasivos, afixados externamente na
pele e, desse modo, não têm efeitos colaterais e não trazem qualquer risco para a minha
integridade física;
2-Para a coleta adequada dos meus dados é necessário que os segmentos corporais estejam
expostos para a visualização adequada dos marcadores e apenas por essa razão é necessária a
utilização de uma sunga de lycra preta fosca;
3-Que um acompanhante ou familiar poderá me acompanhar e observar todos os procedimentos
realizados durante a avaliação;
4-As imagens obtidas durante da coleta são confidenciais e, portanto, serão exclusivamente
utilizadas para análise e tratamento dos dados, pelos pesquisadores envolvidos no projeto com
finalidade exclusivamente científica, sendo posteriormente eliminadas;
5-Que o objetivo geral do programa é analisar a evolução dos parâmetros biomecânicos na
marcha de sujeitos hemiparéticos pós-Acidente Vascular Cerebral;
65
6-A pesquisa é de caráter voluntário e poderei, a qualquer momento, retirar-me da pesquisa, sem
que com isso venha ser prejudicado nos demais atendimentos, ou serviços realizados na
UNICAMP.
7- Que receberei uma cópia deste termo de consentimento.
Campinas, SP, _____, de _____________________de ________
_______________________________ ____________________________
Assinatura do voluntário Aline Araujo do Carmo
(Pesquisadora Responsável)
Contatos:
Aline Araujo do Carmo – Pesquisadora Responsável.
Ana Francisca Rozin Kleiner – Pesquisadora Colaboradora.
Prof. Dr Ricardo Machado Leite de Barros – Orientador.
Laboratório de Instrumentação para Biomecânica – LIB – FEF/UNICAMP.
Avenida Érico Veríssimo, s/n – Barão Geraldo – Cidade Universitária “Zeferino Vaz” – Caixa
Postal 6134 – CEP 13083-970 – Campinas – SP – Brasil. Telefone: (19)3521-6626.
E-mail: [email protected]
Comitê de Ética em Pesquisa/FCM/UNICAMP
Rua: Tessália Vieira de Camargo, 126 – CEP 13083-887 Campinas – SP
Fone (019) 3521-8936 ou 3521-7187
E-mail: [email protected]
66
APÊNDICE III
PROTOCOLO PARA COLOCAÇÃO DE MARCADORES – TOMADA ESTÁTICA
Pé
1 – CALCÂNEO DIREITO (B)
2 – CALCÂNEO ESQUERDO (B)
3 – CABEÇA DO 1º METATARSO DIREITO (B)
4 – CABEÇA DO 1º METATARSO ESQUERDO (B)
5 – CABEÇA DO 2º METATARSO DIREITO (B)
6 – CABEÇA DO 2º METATARSO ESQUERDO (B)
7 – CABEÇA DO 5º METATARSO DIREITO (B)
8 – CABEÇA DO 5º METATARSO ESQUERDO (B)
Perna
11 – MALEOLO LATERAL DIREITO (B)
12 – MALEOLO LATERAL ESQUERDO (B)
13 – MALEOLO MEDIAL DIREITO (B)
14 – MALEOLO MEDIAL ESQUERDO (B)
15 - CABEÇA DA FÍBULA DIREITA (B)
16 - CABEÇA DA FÍBULA ESQUERDA (B)
17 – TUBEROSIDADE DA TÍBIA DIREITA (B)
18 – TUBEROSIDADE DA TÍBIA ESQUERDA (B)
Coxa
21 – CÔNDILO LATERAL DO FEMUR DIREITO (B)
22 – CÔNDILO LATERAL DO FEMUR ESQUERDO (B)
23 – CÔNDILO MEDIAL DO FEMUR DIREITO (B)
24 – CÔNDILO MEDIAL DO FEMUR ESQUERDO (B)
Mão
29 – PROCESSO ESTILÓIDE DO RÁDIO DIREITO (B)
30 – PROCESSO ESTILÓIDE DO RÁDIO ESQUERDO (B)
Antebraço
31 – PROCESSO ESTILÓIDE DA ULNA DIREITA (B)
32 – PROCESSO ESTILÓIDE DA ULNA ESQUERDA (B)
Braço
35 – EPICÔNDILO LATERAL DIREITO (B)
36 – EPICÔNDILO LATERAL ESQUERDO (B)
37 – EPICÔNDILO MEDIAL DIREITO (B)
38 – EPICÔNDILO MEDIAL ESQUERDO (B)
Escápula
43 – ACRÔMIO DIREITO (B)
67
44 – ACRÔMIO ESQUERDO (B)
80 – BORDA MEDIAL DA ESPINHA DA ESCÁPULA DIREITA
81 – BORDA MEDIAL DA ESPINHA DA ESCÁPULA ESQUERDA
82 – ÂNGULO INFERIOR DA ESCÁPULA DIREITA
83 – ÂNGULO INFERIOR DA ESCÁPULA ESQUERDA
84 – ÂNGULO ACROMIAL DIREITO
85 – ÂNGULO ACROMIAL ESQUERDO
86 – PROCESSO CORACÓIDE DIREITO
87 – PROCESSO CORACÓIDE ESQUERDO
Cabeça
45 – VÉRTEX DO OSSO PARIETAL (B)
46 – REGIÃO LATERAL DO ARCO ZIGOMÁTICO DIREITO (B)
47 – REGIÃO LATERAL DO ARCO ZIGOMÁTICO ESQUERDO (B)
48 – PROCESSO ESPINHOSO DA 7ª VÉRTEBRA CERVICAL (B)
Tronco
49 – INCISURA JUGULAR DO OSSO ESTERNO (S)
50 – ESPINHA ILÍACA PÓSTERO-SUPERIOR DIREITA (B)
51 – ESPINHA ILÍACA PÓSTERO-SUPERIOR ESQUERDA (B)
54 – ESPINHA ILÍACA ÂNTERO-SUPERIOR DIREITA (B)
55 – ESPINHA ILÍACA ÂNTERO-SUPERIOR ESQUERDA (B)
CRUZES
Perna direita
56 - posterior superior
57 – anterior superior
58 – anterior inferior
Perna esquerda
59 - posterior superior
60 – anterior superior
61 – anterior inferior
Coxa direita
62 – anterior inferior
63 – anterior superior
64 – posterior superior
Coxa esquerda
65 – anterior inferior
66 – anterior superior
67 – posterior superior
Antebraço direito
68
68 – posterior inferior
69 – anterior inferior
70 – posterior superior
Antebraço esquerdo
71 – posterior inferior
72 – anterior inferior
73 – posterior superior
Braço direito
74 – anterior inferior
75 – anterior superior
76 – posterior superior
Braço esquerdo
77 – anterior inferior
78 – anterior superior
79 – posterior superior
Total: 71 Marcadores
47 Marcadores de superfície
24 Marcadores nas cruzes
69
APÊNDICE IV
PROTOCOLO PARA COLOCAÇÃO DE MARCADORES – TOMADA DINÂMICA
Pé
1 – CALCÂNEO DIREITO (B)
2 – CALCÂNEO ESQUERDO (B)
3 – CABEÇA DO 1º METATARSO DIREITO (B)
4 – CABEÇA DO 1º METATARSO ESQUERDO (B)
7 – CABEÇA DO 5º METATARSO DIREITO (B)
8 – CABEÇA DO 5º METATARSO ESQUERDO (B)
Cabeça
45 – VÉRTEX DO OSSO PARIETAL (B)
46 – REGIÃO LATERAL DO ARCO ZIGOMÁTICO DIREITO (B)
47 – REGIÃO LATERAL DO ARCO ZIGOMÁTICO ESQUERDO (B)
48 – PROCESSO ESPINHOSO DA 7ª VÉRTEBRA CERVICAL (B)
Tronco
50 – ESPINHA ILÍACA PÓSTERO-SUPERIOR DIREITA (B)
51 – ESPINHA ILÍACA PÓSTERO-SUPERIOR ESQUERDA (B)
54 – ESPINHA ILÍACA ÂNTERO-SUPERIOR DIREITA (B)
55 – ESPINHA ILÍACA ÂNTERO-SUPERIOR ESQUERDA (B)
Escápula
43 – ACRÔMIO DIREITO (B)
44 – ACRÔMIO ESQUERDO (B)
80 – BORDA MEDIAL DA ESPINHA DA ESCÁPULA DIREITA
81 – BORDA MEDIAL DA ESPINHA DA ESCÁPULA ESQUERDA
82 – ÂNGULO INFERIOR DA ESCÁPULA DIREITA
83 – ÂNGULO INFERIOR DA ESCÁPULA ESQUERDA
86 – PROCESSO CORACÓIDE DIREITO
87 – PROCESSO CORACÓIDE ESQUERDO
CRUZES
Perna direita
56 – posterior superior
57 – anterior superior
58 – anterior inferior
70
Perna esquerda
59 – posterior superior
60 – anterior superior
61 – anterior inferior
Coxa direita
62 – anterior inferior
63 – anterior superior
64 – posterior superior
Coxa esquerda
65 – anterior inferior
66 – anterior superior
67 – posterior superior
Antebraço direito
68 – posterior inferior
69 – anterior inferior
70 – posterior superior
Antebraço esquerdo
71 – posterior inferior
72 – anterior inferior
73 – posterior superior
Braço direito
74 – anterior inferior
75 – anterior superior
76 – posterior superior
Braço esquerdo
77 – anterior inferior
78 – anterior superior
79 – posterior superior
Total: 46 marcadores
22 marcadores de superfície
24 marcadores nas cruzes
71
ANEXOS
72