Embed Size (px)
Citation preview
ANÁLISIS DE LA EFECTIVIDAD DE UN PROTOCOLO DE DESTETE EN PACIENTES POSTQUIRÚRGICOS CON VENTILACIÓN MECANICA DE TIPO INVASIVO
Sánchez Maciá, Miriam
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA
ANÁLISIS DE LA EFECTIVIDAD DE UN PROTOCOLO DE
DESTETE EN PACIENTES POSTQUIRÚRGICOS CON
VENTILACIÓN MECÁNICA DE TIPO INVASIVO
Tesis doctoral 2015
MIRIAM SÁNCHEZ MACIÁ
DIRECTORES:
Dra. Loreto Maciá Soler. (Universidad de Alicante)
Dr. Joaquín José Uris Sellés (Universidad de Alicante)
A mi abuelo Jaime,
por darlo todo siempre a cambio de nada.
A Vicente,
por su infinita paciencia y por estar todos los días.
AGRADECIMIENTOS
Antes de comenzar la presentación de este trabajo de investigación, me gustaría expresar mi más
sincero agradecimiento a todas las personas e instituciones que han hecho posible su desarrollo.
Gracias a todos por vuestra implicación y entrega en la realización de este proyecto.
A mi directora de tesis, la Dra. Loreto Maciá Soler, por haber estado presente siempre con sus
consejos y recomendaciones. Gracias por tu lucha diaria durante tantos años para lograr que la
Enfermería ocupe el lugar que merece. Gracias por darnos a tus sucesores una profesión reconocida
y de calidad.
A todos los pacientes que han participado en el estudio y que han sufrido las molestias del tubo
endotraqueal. Sin ellos, hubiese sido imposible. Vuestra labor es la más importante de todas.
A mis padres Ángel y Yolanda y a mi hermano Daniel. Por estar siempre y ser ejemplo de
constancia en el trabajo y en la vida.
A mi abuela Paquita. Por ser tan fuerte todos los días y mostrar que nada es imposible.
En especial, a todos mis compañeros del Servicio de Reanimación del Hospital General de Elche,
quienes me han apoyado siempre en mi trabajo, me han aconsejado y me han ayudado cuando más
lo necesitaba. Este trabajo también les pertenece.
A mis compañeros y amigos Marina, Neus, Yolanda y Joaquín, por ser un estímulo constante día
tras día y por animarme a continuar a pesar de los obstáculos. Gracias por todos los momentos
vividos y compartidos.
ÍNDICE
ACRÓNIMOS ……………………………………………………………………………………....1
RESUMEN ……………………………………………………………………………………….…3
INTRODUCCIÓN …………………………………………………………………………….…….7
PARTE I: MARCO TEÓRICO
1. FISIOLOGÍA DEL SISTEMA RESPIRATORIO …………………………….………………..13
1.1 Funciones generales del sistema respiratorio……………………………….……………....13
1.2 Estructura del sistema respiratorio………………………………….………………………13
1.2.1 La caja torácica…………………………………………………….………………...14
1.2.2 La pared torácica……………………………………………………...……….….….17
1.3 La circulación pulmonar………………………………………………………………….…19
1.4 El ciclo respiratorio……………………………………………………………………....…19
1.5 Mecánica del sistema respiratorio………………………………………………….……….20
1.5.1 Premisas básicas del funcionamiento del sistema respiratorio………….…………...20
1.5.2 Ecuación del movimiento del sistema respiratorio…………………….…………….22
1.6 Resistencia elástica del sistema respiratorio. Elastancia y complianza…………………..…24
1.7 Propiedades elásticas del pulmón y la caja torácica………………………………….……..26
1.8 Propiedades elásticas de la pared torácica……………………………………….………….26
1.9 Resistencias inelásticas del sistema respiratorio…………………………………….……...27
2. FISIOPATOLOGÍA DEL SISTEMA RESPIRATORIO……………………………….……….28
2.1 El proceso respiratorio……………………………………………………………………....28
2.1.1 Desequilibrios en la relación ventilación-perfusión………………………………...28
2.2 Insuficiencia respiratoria aguda en el paciente crítico…………………………….………..32
2.2.1 Bases fisiopatológicas de la IRA……………………………………………….……32
2.2.2 Clasificación de la IRA…………………………………………………………..…..33
2.2.3 Manifestaciones clínicas de la IRA…………………………………………….……33
3. LA VENTILACIÓN MECÁNICA…………………………………………………….………..35
3.1 Historia y fundamentos de la ventilación mecánica…………………………………….…..35
3.2 Concepto y objetivos de la VM……………………………………………………………..36
3.3 Bases de la VMI………….…………………………………………………………………37
3.3.1 Presión positiva al final de la espiración (PEEP) y presión positiva
continua en la vía aérea (CPAP)…………………………………………….………….….39
3.3.2 Inicio del ciclo respiratorio: variable trigger…………………………….…………..40
3.4 Clasificación de los modos ventilatorios en VMI……………………………………….….41
3.4.1 Modo asistido/controlado por volumen…………………………………….………..42
3.4.2 Modo asistido/controlado por presión………………………………….……………42
3.4.3 Ventilación con presión de soporte…………………………………..……………....43
3.4.4 Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV)………………….……...44
3.4.5 Ventilación controlada por volumen vs controlada por presión………….………….44
3.5 Indicaciones de la VM…………………………………………………………….………...46
3.6 Daño pulmonar inducido por la VM…………………………………………………….….46
3.6.1 Barotrauma…………………………………………………………………….…….47
3.6.2 Volutrauma…………………………………………………………………….…….48
3.6.3 Atelectotrauma o atelectasias………………………………………………….…….48
3.6.4 Biotrauma…………………………………………………………………….……...48
3.7 Ventilación mecánica invasiva, anestesia y cirugía………………………………….……..48
3.7.1 Complicaciones pulmonares postoperatorias………………………………………..49
3.7.2 Insuficiencia respiratoria aguda en el paciente crítico postquirúrgico………….…...52
3.8 Mecanismos fisiopatológicos de la dificultad en el destete…………………………….…..53
3.9 Ventilación mecánica de protección pulmonar…………………………………………..…56
4. DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA……………………….……….59
4.1 Antecedentes y estado actual del tema……………………………………………………...59
4.1.1 Predictores de destete exitoso………………………………………………………..60
4.1.2 Recomendaciones basadas en la evidencia científica………………………………..62
4.2 Epidemiología del destete…………………………………………………………………..65
4.2.1 Prevalencia e incidencia……………………………………………………………..65
4.2.2 Mortalidad y morbilidad……………………………………………………….…….66
4.2.3 Gasto sanitario…………………………………………………………………….…67
4.2.4 Prevención…………………………………………………………………………...68
4.3 Protocolos de destete de VMI……………………………………………………………....70
4.3.1 Impacto de los protocolos de destete en la UCC……………………………….……71
4.3.2 El mejor método para destetar a un paciente………………………………….……..73
4.4 El papel de la enfermera en el proceso de destete ………………………………………….75
PARTE II: EL PROCESO DE INVESTIGACIÓN.
5. OBJETIVOS E HIPÓTESIS…………………………………………………………………….79
5.1 Objetivos de la investigación………………………………...……………………………..79
5.2 Hipótesis…………………………………………………………………………………….79
6. MATERIAL Y MÉTODOS……………………………………………………………………..81
6.1 Diseño……………………………………………………………………………………….81
6.2 Ámbito del estudio………………………………………………………………………….81
6.3 Población y sujetos de estudio………………………………………………………………81
6.4 Criterios de inclusión y exclusión…………………………………………………………..82
6.5 Tamaño muestral……………………………………………………………………………82
6.6 Selección de pacientes………………………………………………………………………82
6.7 Herramientas para la investigación: Protocolo y cuadernillo de datos………………...…...83
6.7.1 Protocolo y algoritmo inicial………………………………………………………...83
6.7.2 Protocolo y algoritmo final…………………………………………………………..83
6.7.3 Instrumento de recogida de datos inicial…………………………………………….83
6.7.4 Cuadernillo definitivo de recogida de datos ………………………………………...84
6.8 Aspectos ético-legales………………………………………………………………………86
6.9 Variables del estudio………………………………………………………………………..87
6.10 Análisis estadístico……………………………………………………………...................88
7. RESULTADOS………………………………………………………………………………….89
7.1 Primera fase del estudio: construcción del protocolo……………………………………….89
7.2 Segunda fase del estudio: estudio piloto con seguimiento de pacientes……………………92
7.2.1 Descripción de la cohorte retrospectiva……………………………………………...92
7.2.2 Descripción de la cohorte prospectiva……………………………………………...103
7.2.3 Comparación de resultados entre ambas cohortes………………………………….112
8. DISCUSIÓN……………………………………………………………………………………115
9. CONCLUSIONES……………………………………………………………………….……..120
10.LIMITACINES DEL ESTUDIO Y FUTURAS LINEAS DE INVESTIGACIÓN…….......…121
11.RECOMENDACIONES……………………………………………………………….……...122
BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………………..…….123
ANEXOS…………………………………………………………………………………………145
ANEXO 1: Algoritmo de destete de VMI……………………………………………………..147
ANEXO 2: Cuadernillo de recogida de datos ………………………………………………...149
ANEXO 3: Autorización del comité ético……………………………………….....................152
ANEXO 4: Hoja de información al paciente…………………………………………………..153
ANEXO 5: Consentimiento informado……………………………………………………..…155
ANEXO 6: Autorización del jefe de servicio………………………………………………….157
ANEXO 7: Escala de Glasgow………………………………………………………………..158
ANEXO 8: Escala de Richmond………………………………………………………………159
ÍNDICE DE TABLAS, GRÁFICOS Y FIGURAS
TABLAS
Tabla 1: Manifestaciones clínicas de la IRA…………………………………………………….…34
Tabla 2: Comparativa ventilación controlada por volumen vs controlada por presión………….…45
Tabla 3: Factores relacionados con el fracaso de extubación y dificultad en el destete………..…..54
Tabla 4: Predictores con capacidad predictiva en el destete ventilatorio……………………….….61
TABLAS DE RESULTADOS
Tabla R 1: Cohorte retrospectiva: Análisis descriptivo de variables categóricas………………....163
Tabla R 2: Cohorte retrospectiva: Análisis descriptivo de variables continuas…………………..163
Tabla R 3: Factores relacionados con el tiempo de VM en la cohorte retrospectiva……………..164
Tabla R4:Cohorte prospectiva: Análisis descriptivo de variables categóricas………………........167
Tabla R5:Cohorte prospectiva: Análisis descriptivo de variables continuas……………………..167
Tabla R6:Factores relacionados con el tiempo de VM en la cohorte prospectiva………………..168
Tabla R7: Comparación entre las dos cohortes…………………………………………………...112
GRÁFICOS
Gráfico 1: Descripción de la muestra retrospectiva: sexo………………………………………….93
Gráfico 2: Descripción de la muestra retrospectiva: edad………………………………………….93
Gráfico 3: Descripción de la muestra retrospectiva: comorbilidad………………………………...94
Gráfico 4: Descripción de la muestra retrospectiva: especialidad………………………………….94
Gráfico 5: Descripción de la muestra retrospectiva: estancia en días……………………………...95
Gráfico 6: Descripción de la muestra retrospectiva: ASA…………………………………….…...96
Gráfico 7: Descripción de la muestra retrospectiva: tiempo hasta iniciar el destete……………….96
Gráfico 8: Descripción de la muestra retrospectiva: tiempo empleado en el destete…………........97
Gráfico 9: Descripción de la muestra retrospectiva: reintubaciones……………………………….97
Gráfico 10: Descripción de la muestra retrospectiva: tiempo total de VM………………………...98
Gráfico 11A: Factores asociados al tiempo de VM en la cohorte retrospectiva:
tiempo de estancia y tiempo de VM……………………………………………………………….99
Gráfico 11B: Factores asociados al tiempo de VM en la cohorte retrospectiva:
tiempo de estancia y tiempo de VM……………………………………………………………….99
Gráfico 12A: Factores asociados al tiempo de VM en la cohorte retrospectiva:
tiempo de VM y tiempo empleado en el destete……………………………………………….…100
Gráfico 12B: : Factores asociados al tiempo de VM en la cohorte retrospectiva:
tiempo de VM y tiempo empleado en el destete………………………………………………….100
Gráfico 13A: Factores asociados al tiempo de VM en la cohorte retrospectiva:
tiempo de VM y tiempo hasta iniciar destete……………………………………………...……...101
Gráfico 13B: Factores asociados al tiempo de VM en la cohorte retrospectiva:
tiempo de VM y tiempo hasta iniciar destete……………………………………………...……...102
Gráfico 14: Descripción de la muestra prospectiva: sexo……………………………………...…103
Gráfico 15: Descripción de la muestra prospectiva: edad………………………..………….……103
Gráfico 16: Descripción de la muestra prospectiva: comorbilidad……………………………….104
Gráfico 17: Descripción de la muestra prospectiva: especialidad…………………….……….….105
Gráfico 18: Descripción de la muestra prospectiva: estancia en días……………………………..105
Gráfico 19: Descripción de la muestra prospectiva: ASA………………………………………...106
Gráfico 20: Descripción de la muestra prospectiva: tiempo hasta iniciar destete……….………..107
Gráfico 21: Descripción de la muestra prospectiva: tiempo empleado en el destete…….……….107
Gráfico 22: Descripción de la muestra prospectiva: reintubaciones……………………….……..108
Gráfico 23: Descripción de la muestra prospectiva: tiempo total de VM………………………...108
Gráfico 24A: Factores asociados al tiempo de VM en la cohorte prospectiva:
tiempo de VM y estancia hospitalaria……………………………………………………...…….109
Gráfico 24B: Factores asociados al tiempo de VM en la cohorte prospectiva:
tiempo de VM y estancia hospitalaria……………………………………………………...…….110
Gráfico 25A: Factores asociados al tiempo de VM en la cohorte prospectiva:
tiempo de VM y tiempo hasta iniciar destete…………………………………………………….111
Gráfico 25B: Factores asociados al tiempo de VM en la cohorte prospectiva:
tiempo de VM y tiempo hasta iniciar destete…………………………………………………….111
Gráfico 26: Tiempo de VM en horas según la media………………………………………….….113
Gráfico 27: Tiempo de destete en horas según la media……………………………………....….113
Gráfico 28: Estancia en días según la media…………………………………………….………..114
FIGURAS
Figura 1: Anatomía de la vía aérea superior……………………………………….……………….14
Figura 2: Anatomía de la vía aérea inferior y pulmón……………………………..……………….16
Figura 3: Anatomía de los músculos respiratorios……………………………………….………...17
Figura 4: Gradientes de presión…………………………………………………………….………21
Figura 5: Resistencias del sistema respiratorio………………………………………………..……23
Figura 6: Curvas de presión/tiempo y flujo/tiempo………………………………………………...25
Figura 7: Ventilación y perfusión de los alveolos………………………………………………….29
Figura 8: Tipos de alveolo según relación V/Q…………………………………………………….30
Figura 9: Clasificación de la IRA según temporalidad, alteración gasométrica
predominante y mecanismo fisiopatológico responsable………………………………….……....33
Figura 10: Pulmón de acero…………………………………………………….…………………..36
Figura 11: Tipos de presiones en la ventilación mecánica………………………….……………...39
Figura 12: Representación gráfica de la peep y auto-peep…………………………….…………...40
Figura 13: Tipos de ventilación proporcionados por el ventilador………………………..………..42
Figura 14 A: Ventilación controlada por volumen…………………………………………….…...43
Figura 14 B: Ventilación controlada por presión…………………………………………………..43
Figura 15: Ventilación con presión de soporte……………………………………………………..43
Figura 16: Ventilación en SIMV…………………………………………………………………...44
Figura 17: Cálculo del peso corporal ideal……………………………………………………........56
Figura18: Algoritmo de destete de ventilación mecánica………………………………………….71
1
ACRÓNIMOS
VM : ventilación mecánica
IRA: Insuficiencia respiratoria aguda
UCC: Unidad de Cuidados Críticos
VMNI: ventilación mecánica no invasiva
IET: intubación endotraqueal
RVP: resistencia vascular pulmonar
MAC: membrana alveolocapilar
MB: membrana basal
V/Q: relación ventilación/perfusión
SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica
P/V: relación presión/volumen
CRF: capacidad residual funcional
ALI: lesión pulmonar aguda
VE: ventilación minuto
GC: glucocorticoides
VILI: daño pulmonar inducido por la ventilación mecánica
CPP: complicaciones pulmonares postoperatorias
VT: volumen corriente o volumen tidal
RSBI: índice de respiración superficial
SBT: prueba de respiración espontánea con oxígeno en tubo t
PEEP: presión positiva al final de la espiración
2
CPAP: presión positiva continua inspiratoria
PaO: presión en las vías aéreas superiores
Palv: presión en los alveolos
Ppl: presión en el espacio pleural
Patm: presión atmosférica
Esr: elastancia
Csr: complianza
Rsr: resistencia elástica al flujo inspiratorio
Isr: inertancia
VMP: ventilación mecánica prolongada
IPPV: presión positiva intermitente
PSV: ventilación con presión de soporte
SIMV: ventilación mandatoria intermitente sincronizada
ACV: ventilación en modo asistido/controlado, controlado por volumen
ACP: ventilación en modo asistido/controlado, controlado por presión
ICC: Índice de comorbilidad de Charlson
3
RESUMEN
Objetivo general:
Conocer la efectividad de la aplicación de un protocolo de destete en pacientes postquirúrgicos con
ventilación mecánica de tipo invasivo ingresados en el Servicio de Reanimación del Hospital
General de Elche en términos de disminución de tiempo de ventilación mecánica invasiva.
Objetivos específicos:
1. Realizar un protocolo y su algoritmo de destete para pacientes postquirúrgicos basado en
evidencias científicas, aplicable en la práctica clínica diaria y consensuado por el máximo
número de miembros del equipo participantes.
2. Identificar variables relacionadas con el mantenimiento y supresión de la ventilación
mecánica en pacientes postquirúrgicos.
- Describir aquellas variables que favorecen el uso de ventilación mecánica.
- Describir las variables que alargan el inicio del proceso de destete.
Material y métodos:
Estudio longitudinal de cohortes con comparación retrospectiva. La población objeto de estudio
fueron los pacientes mayores de 18 años intervenidos quirúrgicamente e ingresados en el servicio
de Reanimación del Hospital General de Elche y que precisaron ventilación mecánica invasiva
durante un periodo ≥ a 24 horas. Se aplicó un protocolo de destete diseñado para tal efecto entre los
meses de mayo a julio de 2015. La obtención de los datos fue a través de cuestionario de recogida
de datos estandarizado elaborado para esta investigación, donde se recoge las acciones llevadas a
cabo desde que se inicia el proceso de destete del paciente y las características sociodemográficas.
Resultados:
Las características de la muestra fueron similares a las de otros estudios realizados en el campo de
la VM. En la cohorte retrospectiva, la media de edad fue de 70,38 años, con predominio de
hombres. En el 50% de los casos, los pacientes pertenecían a la especialidad de cirugía general,
repartiéndose el 50% restante entre las especialidades de neurocirugía, urología, cirugía vascular y
traumatología. En la muestra, se obtuvo un ICC alto, ocurriendo lo mismo en cuanto al ASA a
pesar de los escasos registros al respecto. La estancia en días en el servicio de Reanimación
presenta una media de 10,63, con una duración media del destete de 45,94 horas y una media de 3
días desde el ingreso del paciente hasta el inicio del proceso de destete. El tiempo total de VM en
este grupo corresponde a 141,94 horas de media con un 13% de reintubaciones. Los factores
asociados al tiempo de VM son el tiempo de estancia hospitalaria (p=0,00), el tiempo necesario
4
para lograr el destete (p=0,019) y el tiempo que se tarda en iniciar el destete desde que el paciente
es intubado (p=0,013).
En la cohorte prospectiva la edad media fue de 74,56 años, con predominio de hombres. El 78% de
los casos pertenece a la especialidad de cirugía general, con un ICC alto. La estancia en días en el
servicio de Reanimación presenta una media de 8,44, con una duración media del destete de 11,82
horas y una media de 4,55 días desde el ingreso del paciente hasta el inicio del proceso de destete.
El tiempo total de VM en esta muestra corresponde a 113,18 horas de media con un 0% de casos
en cuanto a reintubaciones. Los factores asociados al tiempo de VM son el tiempo de estancia del
paciente (p=0,003) y el tiempo que se tarda en iniciar el proceso de destete desde que el paciente es
intubado (p=0,006).
Conclusiones:
Los hallazgos de este estudio apuntan a que, con la utilización de un protocolo de destete es posible
disminuir el tiempo que pasa el paciente intentando destetarse del ventilador, la estancia
hospitalaria y el tiempo total de ventilación mecánica. La identificación y comprensión de estos
factores facilita el diseño e implementación de protocolos que permitan estandarizar los cuidados
del paciente y evitar, de este modo, los problemas asociados a periodos prolongados de VM, como
son la neumonía y otras complicaciones respiratorias postoperatorias.
Palabras clave: ventilación mecánica invasiva, protocolo destete, disminución tiempo de
ventilación mecánica.
5
ABSTRACT
General objective:
Knowing the effectiveness of the protocol weaning postoperative in patients with invasive
mechanical ventilation admitted to the critical care unit of General Hospital of Elche in terms of
reduced time for invasive mechanical ventilation.
Specific objective:
1. To realize a protocol and his algorithm of weaning for postsurgical patients based on
scientific evidences, applicabily in the clinical practice daily and agreed by the maximum
number of members of the equipment participants.
2. To identify variables related to the maintenance and suppression of the mechanical
ventilation in postsurgical patients.
- To describe those variables that prolong the use of mechanical ventilation.
- To describe the variables that they lengthen the beginning of the process of weaning.
Material and methods:
Longitudinal study of cohorts with retrospective comparison. The population object of study they
were the 18-year-old major patients controlled surgically and admitted at the service of
Resuscitation of the General Hospital of Elche and that needed mechanical invasive ventilation
during a major or equal period at 24 hours. There was applied a protocol of weaning designed for
such an effect between May to July, 2015. The obtaining of the information was across
questionnaire of withdrawal of information standardized elaborated for this investigation, where
the actions are gathered carried out since there begins the process of weaning of the patient and the
sociodemographic characteristics.
Results:
The characteristics of the sample were similar to those of other studies realized in the field of the
VM. In the retrospective cohort, the average of age was 70,38 years, with men's predominance. In
50 % of the cases, the patients concerned to the speciality of general surgery, 50 remaining % being
distributed between the specialities of neurosurgery, urology, vascular surgery and orthopedic
surgery. In the sample, a high ICC was obtained, happening the same thing as for the ASA in spite
of the scanty records in the matter. The stay in days in the service of Resuscitation presents an
average of 10,63, with an average duration of the weaning of 45,94 hours and an average of 3 days
from the revenue of the patient up to the beginning of the process of weaning. The total time of
6
VM in this group corresponds at 141,94 hours of average with 13 % of intubation The factors
associated with the time of VM are the time of hospitable stay (p=0,00), the necessary time to
achieve the weaning (p=0,019) and the time that one is late in initiating the weaning since the
patient is intubated (p=0,013).
In the prospective cohort the middle age were 74,56 years, with men's predominance. 78 % of the
cases belongs to the speciality of general surgery, with a high ICC. The stay in days in the service
of Resuscitation presents an average of 8,44, with an average duration of the weaning of 11,82
hours and an average of 4,55 days from the revenue of the patient up to the beginning of the
process of weaning. The total time of VM in this sample corresponds at 113,18 hours of average
with 0 % of cases as for reintubations. The factors associated with the time of VM are the time of
stay of the patient (p=0,003) and the time that one is late in initiating the process of weaning since
the patient is intubated (p=0,006).
Conclusions:
The findings of this study appear that with the utilization of a protocol of weaning is possible to
diminish the time that the patient spends trying to be weaned from the ventilator, the hospitable
stay and the total time of mechanical ventilation. The identification and comprehension of these
factors facilitates the design and implementation of protocols that they allow to standardize taken
care of the patient and to avoid, thus, the problems associated with long periods of VM, since they
are the pneumonia and other respiratory postoperatory complications.
Key words: mechanical invasive ventilation, protocol weans, decrease time of mechanical
ventilation.
7
INTRODUCCIÓN
La ventilación mecánica (VM) se define como todo procedimiento de respiración artificial que
emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la función ventilatoria, pudiendo además
mejorar la oxigenación e influir en la mecánica pulmonar [1].
Las causas por las cuales es preciso iniciar la VM son múltiples y variadas: fallo respiratorio
agudo, problemas pulmonares, problemas neurológicos, fallo sistémico generalizado, anestesia,
sepsis, traumatismos, entre otros. La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es uno de los problemas
médicos más frecuentes y una de las causas de admisión más comunes en las Unidades de
Cuidados Críticos (UCC). Su principal desencadenante es el desequilibrio entre la carga que se
genera en el sistema respiratorio y la capacidad del mismo para responder a dicha carga; es decir,
que existe una disfunción en los músculos respiratorios que impide mantener un intercambio
gaseoso adecuado a nivel alveolar y celular [2].
En el paciente postquirúrgico, la IRA postoperatoria es multicausal y puede manifestarse como una
dificultad para el destete en el periodo postquirúrgico inmediato o como la necesidad de
reintubación después de un proceso de destete exitoso. Los procedimientos quirúrgicos
proporcionan dolor, motivo por el cual el paciente tiende a respirar de forma más superficial, y
además, la cirugía cercana al diafragma como es el caso de la cirugía abdominal, lleva consigo un
deterioro de la función diafragmática y de los mecanismos de defensa del sistema respiratorio,
como la tos o la incapacidad para eliminar secreciones acumuladas en los pulmones [2]. Estos y
otros factores como la comorbilidad determinan que el paciente postquirúrgico se pueda considerar
como un enfermo de riesgo a la hora de instaurar la VM y su posterior retirada.
Los avances y mejoras en el soporte de los enfermos críticos han permitido que un elevado número
de pacientes precisen VM durante períodos prolongados de tiempo. Las innovaciones surgidas en
el campo de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) disminuyen los casos de VMI, sin
embargo en muchos casos resulta imprescindible una vía aérea artificial para mantener las
necesidades respiratorias y ventilatorias de los pacientes [3].
La intubación endotraqueal (IET) sigue siendo el acceso inicial por excelencia a las vías
respiratorias y su mantenimiento en situaciones tales como la VMI prolongada, han sido y son
objeto de controversia en la literatura, sin llegar, en el momento actual, a ningún consenso respecto
a cuánto tiempo debe mantenerse y cuándo dar el paso hacia una traqueotomía, no solo por las
8
potenciales complicaciones que se puedan producir sobre el eje laringotraqueal, sino por el
pronóstico en cuanto a estancias hospitalarias y morbi-mortalidad [3].
El rápido incremento de pacientes que requieren VMI prolongada ha generado mucha atención en
los sistemas de salud, ya que esta población requiere un abanico amplio de recursos hospitalarios
[4,5]. La gravedad y aumento de edad de los pacientes críticos se ha incrementado durante los
últimos años en las UCC [6], aumentando las dificultades en la desconexión de la VM, que
requieren la utilización de técnicas de destete que impidan la dependencia al ventilador [4-6] .
El abordaje del problema se inicia a partir de criterios que indiquen cuándo el paciente está
preparado para iniciar el proceso de destete, de manera que se eviten complicaciones relacionadas
con el posible fracaso de la extubación [6]. Un criterio bastante consensuado es no intentar la
extubación hasta que el problema que provocó la IRA esté totalmente solucionado o haya evidencia
de una mejoría, y posteriormente, aplicar la técnica de destete adecuada con unos criterios
adecuados y basados en evidencias científicas [6].
McMaster University Outcomes Research [7], publicó una revisión basada en evidencias científicas
sobre la interrupción de la VMI donde se analizaron los predictores de destete exitosos y se elaboró
una lista de recomendaciones de seguimiento para la práctica clínica diaria con niveles de
evidencia para cada recomendación: nivel de evidencia A, B, C; siendo el nivel A el que presenta
una recomendación más fuerte totalmente probada y el nivel C el nivel de evidencia con menos
fuerza.
Todas estas recomendaciones probadas deben incluirse a la hora de elaborar un protocolo de
destete, pues son las únicas actividades que garantizan el éxito del proceso y, sobre todo, la certeza
de no estar generando daño alguno añadido al paciente.
El desarrollo de protocolos y algoritmos es una actividad que está cada vez más presente en la
practica asistencial diaria, ya que gracias a ellos se consigue disminuir la variabilidad asistencial y
estandarizar los cuidados desde un punto de vista científico y totalmente demostrado. El problema
principal a la hora de establecer un protocolo es la ausencia de cultura de trabajo en equipo o el
rechazo a cambiar actividades que se realizan desde el juicio clínico, que en ocasiones no está
refrendado por la evidencia científica. El equipo clínico está formado por médicos y enfermeras
avanzadas formados para participar en la toma de decisiones y aplicar los protocolos consensuados.
9
El trabajo de investigación que se presenta consiste en evaluar la efectividad de implantación de un
protocolo consensuado de destete en una unidad de cuidados críticos de un hospital de agudos.
Esta tesis se estructura en dos partes:
La primera parte se dedica a la revisión de los conocimientos sobre el sistema respiratorio y el
proceso de destete de la VMI.
Consta de un primer apartado en que se aborda la fisiología del sistema respiratorio y los
elementos que participan en la respiración. Se hace una mención especial a la mecánica del sistema
respiratorio y a la ecuación del movimiento del sistema respiratorio como punto principal para
comprender las patologías asociadas al proceso respiratorio y su repercusión a nivel general.
En el apartado 2 se describe la fisiopatología del sistema respiratorio y los desequilibrios
funcionales que pueden aparecer. Este apartado, permitirá tras su lectura, profundizar en las
alteraciones que pueden producirse en el sistema respiratorio como consecuencia de una
intervención quirúrgica; y sobre todo, entender por qué es necesaria la instauración de VM y la
vital importancia de una retirada temprana del soporte ventilatorio. También se menciona los
motivos fisiopatológicos por los cuales, en ocasiones, existe una verdadera dificultad para realizar
el destete de la VMI.
En el apartado 3 se explica en que consiste la VMI: conceptos, clasificación de los modos
ventilatorios programables en el respirador, las indicaciones principales de la VMI, los daños que
puede causar y los beneficios y la implicación de la VMI en el paciente quirúrgico y anestesiado.
Por último, el apartado 4 se realiza una evaluación sobre el estado actual del proceso de destete
del paciente quirúrgico y el impacto que tiene su utilización en el ámbito hospitalario
(epidemiología, prevalencia, incidencia, morbi-mortalidad, gasto sanitario y prevención), señalando
cuales son los predictores de éxito en el destete y las recomendaciones basadas en evidencias
científicas. También se aborda el concepto de cuál es el mejor método para destetar a un paciente,
entendiéndose por mejor método aquel que es más eficaz y menos duradero en el tiempo,
permitiendo no aumentar los riesgos en el paciente. Como punto importante en este apartado,
destaca el abordaje del papel de la enfermera en el proceso y su participación activa y necesaria a la
hora de aplicar con éxito un protocolo diseñado y estandarizado.
10
La segunda parte de la tesis consta del diseño y consenso de un protocolo a partir de la mejor
evidencia científica disponible y la opinión de los expertos para explorar los resultados de su
implantación en pacientes postquirúrgicos a través de un estudio analítico de cohortes realizado en
el ámbito hospitalario.
Se presenta el proyecto de investigación realizado cuyo objetivo general es disminuir el tiempo de
VMI en pacientes postquirúrgicos adultos e identificar los factores o variables que puedan influir
en el mantenimiento del soporte durante un tiempo más prolongado.
En el primer apartado se plantean los objetivos y la hipótesis de este trabajo.
El segundo apartado aborda la metodología (población y ámbito de estudio, selección de la
muestra, variables de estudio, instrumentos de medida y análisis de los datos).
En el apartado 3, se exponen los resultados obtenidos tanto del diseño del protocolo como los
resultados tras su aplicación y la asociación de determinadas variables con un proceso de destete
más tardío.
A continuación, en el apartado 4, se expone la discusión de los resultados dentro del contexto
teórico de las recomendaciones basadas en la evidencia científica y las investigaciones
relacionadas. Se aporta una reflexión sobre la contribución de los hallazgos del estudio, tanto como
aportación al conocimiento, como aportaciones dirigidas a mejorar intervenciones en el campo del
destete de la VMI.
En el apartado 5 se presentan las conclusiones derivadas de los hallazgos del estudio y de las
reflexiones realizadas en respuesta a la hipótesis y objetivos planteados.
Finalmente, en el apartado 6 se describen las limitaciones encontradas en el estudio.
El documento de tesis doctoral concluye con la bibliografía utilizada, tablas y gráficos de
resultados obtenidos y los anexos que detallan la información referida en el texto.
11
PARTE 1: MARCO TEÓRICO
13
1. FISIOLOGÍA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
1.1 Funciones generales del sistema respiratorio
La respiración es una función vital del organismo que tiene como fin primordial el aporte de
oxígeno (O2) desde la atmósfera hasta los tejidos y la eliminación de anhídrido carbónico (CO2)
desde los tejidos al exterior. Para lograrlo, el sistema respiratorio utiliza la acción de una serie de
músculos (músculos respiratorios) que producen variaciones de presión y volumen en la cavidad
torácica, posibilitando la aireación de los alveolos [8].
El proceso respiratorio se puede dividir en dos fases, una externa y otra interna [8-11].La
respiración externa se lleva a cabo en tres etapas [8]:
1. Ventilación pulmonar, que significa intercambio de aire (entrada y salida) entre la
atmósfera y los alveolos pulmonares.
2. Difusión y perfusión del O2 y CO2 entre alveolos y sangre.
3. Transporte de O2 y CO2 en la sangre y en los líquidos corporales hasta las células y
viceversa.
Por su parte, la respiración interna, o respiración celular, supone la utilización del O2 y la
producción de CO2 por los tejidos; reacciones metabólicas esenciales en la producción de energía a
partir de los alimentos. Todas estas etapas de la respiración están reguladas y coordinadas por el
centro respiratorio [8-11].
Además de estas funciones mencionadas, el sistema respiratorio tiene otras funciones no menos
importantes, como son la filtración de materiales tóxicos, la metabolización de compuestos, el
reservorio de sangre, una vía para administrar medicación, las funciones del lenguaje y la función
endocrina [8].
1.2 Estructura del sistema respiratorio
La nariz, la boca, la faringe, la tráquea, los bronquios y los pulmones integran el sistema
respiratorio, que se halla recubierto de células ciliadas especializadas y termina en una estructura
muy delicada, la membrana respiratoria, que separa el medio externo (aire inhalado) del medio
interno (sangre) [8].
14
El desarrollo del sistema respiratorio en los animales superiores cumple un triple objetivo:
protección de la membrana respiratoria por la disposición peculiar de los alveolos pulmonares;
paso del aire a las estructuras ocultas, durante el cual es calentado, humedecido y filtrado; e
incremento del área disponible para la difusión de gases [8].
1.2.1 La caja torácica
La porción dorsal de la columna vertebral, las costillas, los cartílagos costales y el esternón,
constituyen en su conjunto la caja torácica [12]. Dentro de la caja torácica encontramos las vías
aéreas ( superiores e inferiores), el pulmón y los espacios pleurales.
1.2.1.1 Vía aérea superior.
Comienza funcionalmente en la nariz y se extiende hasta el cartílago cricoides. Comprende: nariz,
faringe (nasofaringe, orofaringe e hipofaringe), glotis, epiglotis y laringe. Su función es la
conducción del aire humidificado, depurado y calentado, la fonación y la separación funcional con
el tracto digestivo. Las vías aéreas superiores constituyen el componente principal (un 60%) de la
resistencia al flujo de gas durante la inspiración espontánea [12] . La figura 1 muestra la anatomía
de la vía aérea superior [13].
Figura 1: Anatomía de la vía aérea superior [13] .
Fuente: Thibodeau GA, Patton KT. Anatomía y Fisiología.
1.2.1.2 Vía aérea inferior.
La vía aérea inferior se extiende desde cricoides a bronquios: contiene la laringe subglótica, la
tráquea y las sucesivas generaciones de bronquios [12].
15
Las vías de conducción o vías inferiores sufren 24 divisiones y dan lugar a 25 generaciones de vías.
La tráquea es un gran tubo elástico recubierto por un epitelio ciliado que ayuda a eliminar
partículas extrañas de las vías respiratorias. En la unión entre el manubrio y el cuerpo del esternón,
la tráquea se bifurca en los bronquios principales derecho e izquierdo, que entran en los pulmones
en donde se dividen en bronquios más pequeños que, a su vez, dividen los pulmones en áreas más
específicas, los bronquiolos [8].
La tráquea es una estructura tubular fibromuscular de unos 10-12 cm de longitud con un diámetro
aproximado de unos 20 mm en los adultos. Desde un punto de vista funcional es importante resaltar
que la primera porción es extratorácica y la segunda intratorácica, lo cual supone diferente
comportamiento en los cambios de presión durante el ciclo respiratorio [12].
La funciones principales de las vías de conducción son [8] :
- Conducción de aire por gradiente de presiones desde el exterior hacia la zona de
intercambio.
- El intercambio gaseoso por difusión a nivel de los acinos de los que los bronquiolos
terminales forman parte.
- Producción de moco y eliminación de partículas.
Desde los bronquiolos terminales (todavía zona de conducción aérea), comienza la zona
respiratoria con los bronquios respiratorios, los conductos alveolares, terminando en los sacos
alveolares. Desde los bronquiolos terminales hasta los sacos alveolares se habla de lóbulo
secundario o acino, lugar donde se realiza el intercambio gaseoso, a través de la membrana
alveolocapilar. Tanto el oxígeno como el anhídrido carbónico atraviesan fácilmente esta
membrana, y lo realizan a través de un gradiente de presión, aunque además, deben atravesar el
líquido surfactante y el plasma hasta llegar a los hematíes. El surfactante pulmonar es un producto
elaborado en el pulmón, importante desde el punto de vista fisiológico ya que disminuye la tensión
superficial y, por tanto, favorece el trabajo respiratorio [8] .
1.2.1.3 Pulmón y pleura
Los pulmones son 2 estructuras elásticas fijas al mediastino a través del pedículo vascular y
cubiertas de una doble membrana serosa; la pleura parietal, que recubre internamente pared
torácica, diafragma, ápex torácico y mediastino, y la pleura visceral, densamente adherida al
pulmón, a través del cual se invagina, creando unos repliegues, las cisuras, que delimitan los
lóbulos pulmonares. La superficie pulmonar es menos extensa que la pleural y varía con la fase
16
respiratoria [12]. Entre las dos pleuras, queda un espacio virtual (5- 10µm de separación)
denominado cavidad pleural que contiene un pequeño volumen de líquido seroso (unos 20 ml) cuya
finalidad es la de facilitar el deslizamiento entre el pulmón y la caja torácica durante los
movimientos respiratorios [8].
El pulmón es un órgano dinámico que cambia de tamaño en cada ciclo respiratorio. El alveolo,
junto con el capilar pulmonar, integra la interfase hematogaseosa cuya finalidad es el intercambio
de gases para la oxigenación de los tejidos. La red de colágeno y elastina son responsables del
mantenimiento de la estructura, contribuyendo a la dureza y extensibilidad respectivamente, junto
con el surfactante y el tejido conectivo. En los alveolos se genera una fuerza contráctil elástica, que
se denomina tensión superficial. La interdependencia alveolar evita el colapso pulmonar a bajos
volúmenes pulmonares. El surfactante disminuye la tensión superficial de la interfase aire-líquido
para evitar el colapso, proporcionando una mayor complianza pulmonar. Los capilares pulmonares
ocupan el segmento intermedio de la circulación pulmonar, recibiendo influencia directa de la
presión alveolar, mientras que los vasos extra alveolares contribuyen en mayor proporción a la
resistencia vascular pulmonar (RVP) [12,14]. La figura 2 muestra la anatomía las vías aéreas
inferiores y del pulmón [15] .
Figura 2: Anatomía de la vía aérea inferior y del pulmón [15]
Fuente: www.casi-paramedico.blogspot.com
1.2.1.4 Membrana alveolocapilar (MAC)
Los alveolos son sacos de aire y constituyen el órgano principal para el intercambio gaseoso. El
pulmón sano normal tiene entre 200 y 600 millones de alveolos, lo que proporciona una enorme
17
superficie para el intercambio de gases. Cada alveolo individual es un espacio aéreo poligonal de
pared delgada, que contiene capilares pulmonares y forma la barrera aire-sangre. Los componentes
celulares de los alveolos incluyen neumocitos tipo I y tipo II, situados sobre la membrana basal
alveolar, y macrófagos alveolares. Los neumocitos tipo I tapizan casi por completo la superficie
alveolar y ejercen una función estructural; mientras que los tipo II son muy activos
metabólicamente y producen el surfactante; y en caso de lesión se transforman en neumocitos tipo
1 [12,14].
La membrana alveolocapilar (MAC) ocupa el espacio entre el epitelio alveolar y el endotelio
capilar, estando vinculado su lado de mayor grosor (endotelial) al intercambio de líquidos y el más
fino (epitelial) al intercambio de gases. La resistencia al estrés de la barrera alveolocapilar la
proporciona la membrana basal (MB) que contiene grandes cantidades de colágeno tipo IV. El
incremento en la superficie de la MB que supone la ventilación mecánica impone cambios en las
adherencias entre células alveolares y endoteliales, que pueden producir la reorganización del
citoesqueleto de la célula alveolar [12] .
1.2.2 La pared torácica.
La profundidad, frecuencia y ritmo, y en definitiva el movimiento del aire desde y hacia los
pulmones, son posibles gracias a la contracción coordinada de un grupo de músculos que se
encuentran situados en la pared torácica [12] . En la figura 3 se muestra la anatomía de la pared
torácica [16].
Figura 3: Anatomía de los músculos respiratorios [16]
Fuente: es.slideshare.net
18
1.2.2.1 Músculos inspiratorios
La inspiración producida por la contracción de los músculos inspiratorios, origina expansión
torácica y llenado de los pulmones con aire. Los músculos más importantes que intervienen en este
proceso son los músculos intercostales (3 fascículos), serrato, escaleno y diafragma, trapecios y
esternocleidomastoideo [8] .
a) Diafragma:
El diafragma es un septo muscular en forma de trébol, más alto por la cara anterior. Su bóveda es
irregular, gibado, asimétrico, de forma convexa hacia el tórax. Todas sus fibras confluyen en el
centro frénico. Es el músculo principal de la respiración, encargado de mover en reposo las 2/3
partes, o un 70% del volumen corriente. Cuando el diafragma se contrae, la cúpula desciende y
aumenta el tamaño de la caja torácica, condicionando un aumento en la negatividad de la presión
pleural y por consiguiente, una entrada de aire en los pulmones. Se perfunde en la espiración,
interrumpiéndose el flujo cuando la presión diafragmática media es de un 70% de su valor máximo.
La inervación es controlada por los nervios frénicos desde la tercera a la quinta vértebra cervical
[12,17] .
b) Músculos intercostales externos y supracostales largos y cortos:
Son músculos cortos que al contraerse elevan el extremo anterior de cada costilla, aumentando los
diámetros antero posterior y transversal del tórax. Los músculos intercostales están formados por
finas láminas que ocupan los espacios intercostales [8,12].
c) Músculos accesorios:
Son los escalenos, esternocleidomastoideos y serratos mayores, que al contraerse aumentan algo
las dimensiones anteroposteriores y longitudinales del tórax [8] .
1.2.2.2 Músculos espiratorios
La espiración es un fenómeno pasivo que se produce por la retracción elástica de los pulmones
sumada a la acción de los intercostales internos, y otros músculos (cuadrado dorsal, triangular del
esternón, oblicuos mayor y menor, e indirectamente, músculos abdominales como el recto anterior
y transverso en espiración forzada). No podemos olvidar los músculos dilatadores faríngeos
(geniogloso, geniohioideo, estemohioideo, estemotiroideo, y tirohioideo), que contrarrestan el
efecto succión provocado por la acción de los músculos inspiratorios, que colapsaría la vía aérea
superior. Sin embargo, todo este proceso pasivo es capaz de tornarse activo al aumentar la
ventilación o cuando existe un impedimento para la salida de aire de los pulmones [8,12].
19
1.3 La circulación pulmonar
La circulación pulmonar responde a la hipoxia con incremento de la presión en la arteria pulmonar
y aumento de las resistencias vasculares, a diferencia de la circulación sistémica, que responde con
vasodilatación. La vasoconstricción pulmonar hipóxica es un método de adaptación para
redistribuir el flujo de áreas pobremente ventiladas a zonas donde exista una mejor relación V/Q
(relación ventilación-perfusión), minimizando la hipoxemia [12].
La vasoconstricción pulmonar hipóxica se encuentra abolida en diferentes situaciones [12] :
- Pérdida de respuesta en estados de lesión pulmonar, como el Síndrome de Distrés
Respiratorio Agudo (SDRA).
- Disminución de la vasoconstricción pulmonar hipóxica después de la exposición crónica a
la hipoxia.
- Alteración de la respuesta en diferentes estados clínicos: atelectasias, neumonía,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cirrosis hepática terminal.
- Medicamentos: anestésicos
1.4 El ciclo respiratorio
El proceso respiratorio pulmonar se desarrolla de manera secuencial y cíclica, mediante el llenado
de aire o inspiración y su vaciado o espiración. En cada ciclo respiratorio normal o basal se
distinguen, por lo tanto, dos fases debidas a la expansión y retracción de la caja torácica mediante
contracción muscular. El desplazamiento de la pared torácica arrastra a los pulmones, de tal forma
que, al aumentar o disminuir el volumen de la cavidad torácica se producirá un cambio en el mismo
sentido en el volumen pulmonar [18].
En un ciclo respiratorio basal (en reposo o eupneico) las dos fases que intervienen son [18]:
- Inspiración: Fase activa muscular en la que se produce la entrada de aire.
- Espiración: Fase pasiva sin actividad muscular.
La frecuencia respiratoria normal es de 12-16 ciclos por minuto. Si se considera un valor medio de
15 ciclos /minuto, cada ciclo tendrá una duración de unos 4 segundos. Este tiempo no se distribuye
equitativamente entre las dos fases (1,5 segundos inspiración, 2,5 segundos espiración),
necesitando la espiración más tiempo para realizar el reposo [18].
20
1.5 Mecánica del sistema respiratorio
Para lograr comprender de forma detallada como funciona la VM y las repercusiones que tiene en
el sistema respiratorio, es necesario antes detenerse brevemente, en el conocimiento de la mecánica
respiratoria y los factores que intervienen en su funcionamiento.
1.5.1 Premisas básicas del funcionamiento del sistema respiratorio
La mecánica del sistema respiratorio es el conjunto de propiedades de los pulmones y la pared
torácica, que determina la capacidad de expansión y retracción del tórax. Para abordar su estudio es
necesario considerar dos premisas básicas [1,19,20,21]:
* Primera: Los desplazamientos de gas durante la respiración se producen siempre como
consecuencia de gradientes de presión, sean estos generados como consecuencia de la contracción
de los músculos respiratorios, o como consecuencia de la acción del respirador. El más importante
de ellos es el gradiente de presión transrespiratorio - diferencia de presión entre las vías aéreas
superiores (Pao, open airwais pressure) y los alveolos (Palv)-, puesto que es la fuerza que genera
los flujos de gas tanto en sentido inspiratorio (Pao > Palv) como espiratorio (Palv> Pao). No
obstante, la estructura anatómica del sistema respiratorio determina la existencia de otros dos tipos
de gradientes de presión, que son el gradiente de presión transpulmonar y el gradiente de presión
transtorácico. Los diferentes tipos de presiones se muestran en la figura 4.
- El gradiente de presión transpulmonar, o diferencia entre la Palv y la presión en el espacio
pleural (Ppl), que refleja el grado de distensión o colapso de los pulmones considerados
aisladamente.
- El gradiente de presión transtorácico, o diferencia entre la Ppl y la presión atmosférica
(Patm), que es expresión del grado de expansión de la pared torácica (parrilla costal y
diafragma).
* Segunda: Los gradientes de presión descritos son consecuencia de la interacción entre las fuerzas
que generan los desplazamientos de los gases (acción de los músculos respiratorios o del
respirador), por un lado, y las resistencias que opone el sistema respiratorio a dichos
desplazamientos. El conjunto de estas resistencias recibe el nombre de impedancia del sistema
respiratorio y tiene tres componentes principales: la resistencia elástica, la resistencia al flujo y la
inertancia.
21
- La resistencia elástica es el conjunto de fuerzas de retracción elástica del sistema
respiratorio que se oponen a todo aumento en su volumen. Está representada por la
elastancia que se define como la cantidad de presión necesaria para cambiar el volumen del
sistema respiratorio en una cantidad dada (Esr= dP/dV). Habitualmente, sin embargo, se
utiliza su inversa la distensibilidad o complianza (Crs=dV/dP). Estos parámetros reflejan
las relaciones P/V (presión/volumen) en ausencia de movimientos de gas (flujo=0) y, por
tanto, su medida se refiere siempre en condiciones estáticas.
- La resistencia al flujo (Rsr) , por el contrario, es un concepto dinámico puesto que se
refiere a la resistencia friccional que oponen las vías aéreas al flujo de gas circulante. Se
expresa como el cociente entre el gradiente de presiones entre ambos extremos de las vías
aéreas (Pao-Palv) y el flujo de gas que lo genera: Rsr=ΔP/V´.
- La inertancia (Isr) se relaciona con la masa de tejido del sistema respiratorio y la
aceleración lineal del flujo de gas. La presión necesaria para superar las fuerzas de inercia
opuestas por los tejidos pulmonares y de la pared torácica se incrementa progresivamente
con el aumento de la frecuencia respiratoria. Por ello, esta caída de presión puede ser
importante con la ventilación a frecuencias elevadas, pero es prácticamente despreciable en
la respiración normal y en la mayoría de las situaciones clínicas.
Figura 4: Gradientes de presión [19,20]
Fuente: Belda FJ, Llorens J. Ventilación mecánica en anestesia y cuidados críticos y 12º Curso de
ventilación mecánica para enfermería. Hospital Clínico de Valencia.
En condiciones de reposo, al final de una espiración, las fuerzas elásticas de la caja torácica
generan una presión centrífuga que tiende a la expansión del tórax, mientras que las fuerzas
elásticas del pulmón generan una presión centrípeta que tiende a retraer el pulmón. La capacidad
22
residual funcional (CRF) representa el volumen de aire que permanece en el pulmón en esta
posición de reposo [1].
Durante la ventilación espontánea, la contracción activa de los músculos respiratorios produce un
aumento del volumen del tórax; este fenómeno disminuye la presión intratorácica o intrapleural
(Ppl) que, al hacerse subatmosférica, distiende los pulmones y ensancha los alveolos [1].
La distensión alveolar expande el gas alveolar y disminuye la presión del alveolo (Palv); como
consecuencia, se produce una presión negativa que genera un gradiente de presión entre el alveolo
y la boca (presión transpulmonar (Ptp)), produciendo un flujo de aire que circula desde la boca a
los pulmones, lo que hace que los pulmones se vayan llenando de volumen de gas cada vez mayor.
Esto condiciona una aumento de presión intrapulmonar, y por consiguiente una disminución
paulatina del gradiente de presiones del alveolo y la boca, produciendo una disminución del flujo
de gas. Cuando la presión generada dentro del pulmón iguala la presión en la boca, el flujo será
nulo y finalizará la inspiración [1] .
Durante la espiración, la relajación de los músculos inspiratorios libera las fuerzas de retroceso
elástico de las estructuras previamente distendidas, las cuales vuelven a su posición de reposo. Ello
hace que el gradiente transpulmonar se invierta, con una presión positiva por encima de la
atmosférica, dando lugar a una corriente de flujo de aire espiratorio y a la salida de un volumen de
aire del mismo equivalente al volumen corriente, alcanzándose de nuevo, al término de la
espiración, la posición de equilibrio de CRF [1].
1.5.2 Ecuación del movimiento del sistema respiratorio.
Un ventilador mecánico es una máquina diseñada para alterar, trasmitir o dirigir la energía
aplicada de una manera predeterminada con el fin de asistir o reemplazar la función natural de los
músculos ventilatorios. Para entender cómo se realiza esta tarea se utilizan modelos de la mecánica
respiratoria, que ilustran y simplifican las relaciones entre las variables de interés [22].
El estudio de la mecánica respiratoria [19,20,22] es esencialmente la búsqueda de modelos que
representen, con la mayor sencillez posible, el comportamiento mecánico del sistema respiratorio.
En concreto, el modelo debe describir cual es la presión aplicada al sistema respiratorio (Psr) que
genera el flujo (V) de gas a través de las vías aéreas necesario para producir un determinado
incremento de volumen (ΔV) en los pulmones. El modelo matemático que relaciona la presión, el
volumen y el flujo durante una ventilación es conocido como la ecuación de la dinámica del
aparato respiratorio.
23
La figura 5 [19,20] ilustra la representación gráfica de un modelo simple universalmente aceptado,
donde se consideran las dos formas básicas de resistencia del sistema respiratorio (Crs y Rsr), y su
relación con los cambios de presión, volumen y flujo producidos durante el ciclo respiratorio.
Dicha relación se describe a través de la expresión matemática de este modelo, la cual es conocida
como la ecuación del movimiento del sistema respiratorio:
Psr = Pao + (-Pmus) = Rsr x V’ + ΔV x Esr + PEEP
Donde:
- Psr representa el gradiente de presión entre la entrada de las vías aéreas y los alveolos. En
un paciente sometido a ventilación mecánica Psr viene dada por la suma de la presión
aplicada por el respirador (Pao) y la presión desarrollada por los músculos respiratorios
(Pmus), siendo esta última negativa puesto que los músculos inspiratorios actúan
generando un descenso de presión en los alveolos y en las vías aéreas distales.
- Rsr x V´ se corresponde con la presión disipada a través de las aéreas (incluyendo el tubo
endotraqueal) en superar la resistencia friccional generada por el flujo de gas.
- ΔV x Esr expresa la presión que debe ser aplicada para superar las fuerzas elásticas que se
oponen a un determinado aumento de volumen por encima de la capacidad residual
funcional (Crf).
- El término PEEP se refiere se refiere a la presión positiva telespiratoria ajustada en el
respirador.
Figura 5: Resistencias del sistema respiratorio [19,20]
Fuente: Belda FJ, Llorens J. Ventilación mecánica en anestesia y cuidados críticos y 12º Curso de
ventilación mecánica para enfermería. Hospital Clínico de Valencia.
24
La importancia de esta ecuación radica en que expresa el volumen y flujo que, en cualquier instante
del ciclo respiratorio, son generados por la acción combinada de los músculos respiratorios y del
respirador en un sistema respiratorio dado (caracterizado por su Crs y Rsr propias) y la presión que
deben ejercer los músculos respiratorios y/o el respirador para causar un determinado aumento del
volumen pulmonar en un tiempo inspiratorio dado (es decir con un determinado flujo inspiratorio)
superando la carga (Crs y Rsr) propia de un sistema respiratorio concreto. Como ya se detalla
posteriormente, el ventilador solo puede controlar una variable al mismo tiempo y nunca las dos, es
decir, podrá controlar la presión o el volumen [19,20].
Obviamente, en el sujeto totalmente pasivo Pmus es igual a cero, y el respirador debe generar toda
la presión necesaria para generar flujo inspiratorio e insuflar el volumen corriente. El extremo
opuesto se halla en la ventilación totalmente espontánea donde Pao es igual a cero. Entre ambos
extremos existe una variedad infinita de combinaciones de Pmus y Pao que son observables en los
modos ventilatorios denominados soportes parciales [19].
Cuando obtenemos una medida de presión en situación de flujo cero hablamos de mediciones en
condiciones estáticas, mientras que si obtenemos medidas cuando existe un flujo de aire no nulo en
la vía aérea hablamos de mediciones en condiciones dinámicas. Un mismo parámetro como la
complianza puede tener significados muy diferentes en función de las condiciones en las que se
haya obtenido (dinámicas o estáticas) [23] .
1.6 La resistencia elástica del sistema respiratorio. Elastancia y complianza
Conocemos que desde el punto de vista fisiológico, que a la inflación del pulmón se oponen fuerzas
elásticas y restrictivas. La resistencia existe solo en condiciones dinámicas, es decir, en presencia
de flujo aéreo; en cambio, la resistencia elástica existe tanto en condiciones estáticas (sin presencia
de flujo aéreo) como dinámicas. Normalmente los músculos respiratorios superan estas resistencias
fácilmente, por lo que el trabajo respiratorio es mínimo y sostenible infinitamente [24] .
El pulmón y el tórax tienen fuerzas de retroceso iguales, pero con sentido opuesto, que están en
equilibrio y determinan el volumen pulmonar cuando los músculos respiratorios están relajados.
Entonces el trabajo respiratorio va a estar influenciado por las características dinámicas y estáticas
del sistema respiratorio [19].
El concepto de resistencia elástica (Rsr) se refiere a la resistencia que opone el sistema respiratorio,
en su calidad de cuerpo elástico y distensible, al aumento de volumen por encima de su volumen de
reposo. Está representada por la elastancia (Esr), que se define como la cantidad de presión
25
necesaria para cambiar el volumen del sistema respiratorio en una cantidad dada: cuanto mayor es
la resistencia elástica del sistema respiratorio, mayor es el aumento de presión producido (ΔP) por
un determinado aumento de volumen (ΔV). Frecuentemente se utiliza la complianza que es la
inversa de la elastancia (Csr) [19].
El principal significado de este parámetro en relación con la VM es que representa una carga
elástica que debe ser superada por el respirador o los músculos respiratorios para realizar la
insuflación del volumen corriente. Esta carga se expresa en términos de presión y es designada
como presión de retracción elástica del sistema respiratorio. Cuanto mayor es la resistencia elástica
(más reducida es la Crs) mayor es la presión que debe realizar el respirador para insuflar un
determinado volumen. La forma más gráfica y exacta de estudiar la Crs es a través de las curvas de
volumen y presión [19]. En la figura 6 se muestra el trazado de las curvas [1].
Figura 6: Curvas de presión/tiempo y flujo/tiempo [1]
Fuente: García Castilloa E, Chicot Llano M ,Rodríguez Serrano DA, Zamora García E. Ventilación
mecánica no invasiva e invasiva. Medicine.
La complianza es una variable no lineal inherente al propio sistema respiratorio que se va
modificando a medida que cambian tanto las condiciones del parénquima pulmonar como las de la
caja torácica; por ello el trazado de curvas P/V supone una caracterización más completa de las
propiedades mecánicas del sistema respiratorio, de tal manera que la complianza es la pendiente de
esa curva en cada punto. Las diferentes morfologías de las curvas de volumen y presión de los
pulmones y la pared torácica son reflejo de la tendencia de la pared torácica a la expansión y de los
pulmones a la retracción [19,23].
26
1.7 Propiedades elásticas del pulmón y la caja torácica
Las propiedades elásticas de los pulmones se deben a las fibras que componen su tejido y a la
tensión superficial existente en los alveolos pulmonares. Estas propiedades son fundamentalmente
dos [8] :
- Distensibilidad, debida al tejido pulmonar y a la tensión superficial.
- Interdependencia.
El aumento de la resistencia elástica pulmonar es la causa más frecuente de aumento de la
resistencia elástica del sistema respiratorio, y es característica de los cuadros que cursan con
fibrosis pulmonar. Pero además, cualquier entidad patológica que curse con una reducción del
número de alveolos funcionales (neumonías, atelectasias, intubación bronquial selectiva, síndrome
respiratorio agudo, etc) se manifiesta con un aumento de este tipo de resistencia. La resistencia
elástica pulmonar es definida por la relación entre el cambio en el gradiente de presión
transpulmonar y el cambio en el volumen pulmonar y puede expresarse a través de la elastancia
pulmonar, o de su inversa, la complianza pulmonar [19] .
Quizá el factor más importante que determina el comportamiento elástico de los pulmones sea la
tensión superficial, fenómeno descrito por Von Neegard en 1929. Gracias a sus estudios, se sabe
que en los alveolos existe una fina película líquida que los recubre, denominada surfactante o
sustancia tensoactiva, que se va a encarar de disminuir la tensión superficial de los alveolos
pulmonares, y por tanto, hace que el pulmón sea más fácilmente distensible y que disminuya el
trabajo muscular, así como también ayuda a estabilizar a los alveolos evitando su colapso [8,19].
A la estabilidad alveolar contribuye otro mecanismo que ha sido denominado interdependencia y
que es debido al sostén mutuo que se dan las unidades alveolares entre sí al hallarse rodeadas unas
de otras, consiguiendo de esta forma contrarrestar toda tendencia de un grupo de unidades a
aumentar o disminuir su volumen en relación con el resto [19] .
1.8 Propiedades elásticas de la pared torácica
La estructura anatómica de la pared torácica le confiere una tendencia a la expansión. De la
interacción entre esa fuerza expansiva y la retracción elástica pulmonar depende el valor de la
capacidad residual funcional (CRF), por tanto, la alteración de esta propiedad tiene como efecto la
reducción de la CRF. El aumento de la resistencia de la pared torácica puede observarse en casos
de disminución del tamaño de la caja torácica o de rigidez de la misma: cifoescoliosis, espondilitis
anquilosante, toracoplastias; pero es más frecuente observarla en situaciones de distensión
27
abdominal, obesidad o ascitis masiva, por el efecto de compresión sobre el diafragma. La
resistencia elástica de la pared torácica se define por la relación entre el cambio en el gradiente de
presión transtorácico y el cambio en el volumen pulmonar. Se expresa a través de la elastancia de
la pared torácica o de su inversa, la complianza de la pared torácica [19] .
1.9 Resistencias inelásticas del sistema respiratorio
La resistencia friccional que oponen las vías aéreas al desplazamiento del gas a través suyo es el
componente más importante de las resistencias no elásticas del sistema respiratorio. Este parámetro
representa la carga que debe ser superada por el respirador o por los músculos inspiratorios para
generar un determinado flujo inspiratorio; o por la retracción elástica del sistema respiratorio para
generar el correspondiente flujo espiratorio a través de las vías aéreas. En el caso del paciente
conectado a ventilación mecánica, el estudio de las resistencias friccionales es muy complejo, ya
que está sujeto a componentes como el tubo endotraqueal, la dimensión y calibre de los bronquios,
la velocidad del flujo, etc [19] .
A modo general, las resistencias inelásticas del sistema respiratorio se pueden clasificar en [25]:
- Resistencias de las vías aéreas al flujo aéreo, debido al rozamiento de las moléculas
gaseosas entre si y contra las paredes de los conductos.
- Resistencia viscosa tisular (hística), debida a los rozamientos recíprocos de los tejidos del
conjunto toracopulmonar. Estas resistencias representan alrededor del 15% del total y
pueden aumentar considerablemente si existe alguna enfermedad del parénquima
pulmonar como la fibrosis.
- Resistencia debida a la inercia de los pulmones, del tórax y del aire movilizado. Esta
inercia es despreciable comparada con las anteriores, sin embargo, aumenta
considerablemente durante el ejercicio físico intenso y en condiciones patológicas.
28
2. FISIOPATOLOGÍA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
2.1 El proceso respiratorio
La función esencial del sistema respiratorio es la de asegurar los intercambios gaseosos. Esta
función implica un movimiento de gases de la atmósfera al alveolo y un intercambio gaseoso entre
el gas alveolar y la sangre contenida en los capilares alveolares. Por tanto, el sistema respiratorio lo
podemos dividir, en su aspecto funcional en dos partes: una bomba ventilatoria y un intercambiador
gaseoso. Pero el intercambio de gases en si mismo, se produce porque los alveolos son ventilados
(dependientes de la bomba ventilatoria) y a la vez son perfundidos a través de los capilares
alveolares por la sangre venosa (dependientes de la bomba cardiocirculatoria). El acoplamiento de
la ventilación y la perfusión, la denominada relación ventilación-perfusión pulmonar, es la que
explica este recambio de gases y por tanto, es la responsable de la oxigenación arterial y de la
eliminación del CO2 venoso, es decir, de los valores de PaO2 y PaCO2 de la gasometría [20] .
2.1.1 Desequilibrios en la Relación ventilación-perfusión
La relación ventilación-perfusión (V/Q) es la relación existente entre la ventilación alveolar (VA) y
el flujo sanguíneo (Q) que recibe cualquier área que se considere del pulmón; así, se puede aplicar
tanto a un único alveolo, como a segmentos, lóbulos, y hasta los dos pulmones. A nivel pulmonar
global, la relación V/Q es la razón entre la ventilación alveolar total y el flujo sanguíneo pulmonar
total, el cual está cerca del gasto cardiaco sistémico. En la persona sana en reposo, esta relación es
aproximada a 0,8 [20,26].
No obstante, la relación global V/Q no es representativa de los intercambios gaseosos a nivel local.
En efecto, en la zona apical de los alveolos están relativamente más ventilados que perfundidos,
mientras que en la base están más perfundidos que ventilados . Este hecho se muestra en la figura 7
[26].
Los intercambios gaseosos a través de la MAC son, en circunstancias normales, lo suficientemente
rápidos como para que a la salida del capilar las presiones de O2 y CO2 sean las del gas alveolar.
Por eso, puede decirse sin ningún temor que, la relación V/Q es la determinante esencial del
recambio de gases pulmonar que explica los valores del contenido de CO2 y O2 de la sangre a la
salida del capilar y, por tanto, de los gases arteriales [20,26].
29
Figura 7: Ventilación y perfusión de los alveolos [26]
Fuente: Belda FJ, Llorens J. Ventilación mecánica en anestesia y cuidados críticos.
Podemos definir teóricamente tres tipos distintos de unidad alveolo-capilar (o simplemente alveolo)
según sus valores de relación V/Q y ver sus valores de CO2 y O2 a la salida del capilar según se
muestra en la figura 8 [26] :
- Alveolo ideal (Rel. V/Q=1): La sangre capilar tiene una PO2 y PCO2 idéntica a los valores
del gas alveolar.
- Alveolos ventilados-no prefundidos (Rel. V/Q= infinito): No pasa sangre capilar y el gas
alveolar el idéntico al gas inspirado. A este alveolo se le denomina espacio muerto, ya que
su ventilación se desperdicia, no contribuye al intercambio de gases ya que no recibe
perfusión.
- Alveolos no ventilados-perfundidos (Rel. V/Q=0): Esto significa que la sangre capilar es
igual a la sangre venosa. A este alveolo se le denomina shunt alveolar, ya que la sangre no
entra en contacto con el gas alveolar; por tanto los gases a la salida del capilar son
idénticos a los de la sangre venosa.
30
Figura 8: Tipos de alveolo según relación V/Q [26]
Fuente: Belda FJ, Llorens J. Ventilación mecánica en anestesia y cuidados críticos.
En un pulmón sano, la mayoría de los alveolos se aproximan al ideal, y desde luego, en decúbito
supino no existen prácticamente alveolos no ventilados ni no perfundidos. Lo que existen son
alveolos con toda la gama de relaciones V/Q imaginables [20,26].
Los valores de PCO2 y PO2 de la sangre arterial serán los que se produzcan al mezclarse la sangre
procedente de todos los alveolos y por tanto, dependen de que predomine un tipo u otro o mejor
dicho, del efecto espacio muerto y del efecto shunt. Siendo importante la relación V/Q, lo
importante en clínica es su efecto sobre los gases arteriales o mas importante, lo inverso: viendo los
gases arteriales, podemos saber cual es la relación V/Q [20,26].
Para poder entender como las distintas posibilidades de relación V/Q presentes en el pulmón
explican la gasometría arterial, Riley y Cournard propusieron un análisis muy sencillo y útil: Todo
pulmón, de normal a muy patológico, se comporta funcionalmente (para el intercambio de gases)
como si estuviera compuesto por tres compartimentos formados por los tres grupos de alveolos. A
este abordaje se le denomina el Análisis tricompartimental de Riley y Cournard [20,26].
Por tanto, en un sujeto en circunstancias normales (respirando aire y con una ventilación minuto
normal de 5 litros, a 10-12 respiraciones por minuto), se puede afirmar que [20,26] :
31
- La presencia de hipoxemia arterial (PaO2 inferior a la normal) siempre es secundaria a la
presencia de alveolos con baja relación V/Q, o a la presencia de efecto shunt.
- La hipercapnia arterial (PaCO2 superior a la normal) es secundaria a la presencia de
alveolos con alta relación V/Q o al efecto del espacio muerto.
Así, las patologías que producen efecto shunt o efecto mezcla venosa, serían todas aquellas que
reducen el volumen alveolar (menor ventilación) y no afectan a la perfusión: neumonía, lesión
pulmonar aguda, síndrome de distrés respiratorio agudo (por inflamación y anegamiento alveolar
más o menos difuso), atelectasias, derrame pleural (compresión de alveolos), compresión torácica o
abdominal (obesidad, distensión abdominal) y en general, cualquier situación que reduzca el
volumen pulmonar. El efecto sobre los gases es la caída de la PaO2, cuyo grado se relaciona con la
magnitud del efecto shunt [26].
Obviamente, la caída de la PaO2 producida por reducción del volumen alveolar se compensa
aumentando la concentración inspirada de oxígeno; es decir, una FiO2 más alta producirá en los
alveolos ventilados (equivalentes al comportamiento ideal) una PaO2 más alta. Desgraciadamente,
el efecto se reduce a medida que los alveolos colapsados aumentan, ya que en estos no llega el
oxígeno, no haciendo prácticamente ningún efecto cuando el shunt es superior al 25%. Por tanto, lo
que en clínica es más interesante es el valor de la PaO2 con respecto al oxígeno inspirado,
utilizando la relación PaO2/FiO2 para evaluar la gravedad del fallo respiratorio. Una relación
PaO2/FiO2 entre 200 y 300 indica lesión pulmonar aguda (ALI), mientras que si empeora el grado
de efecto shunt y esta relación cae por debajo de 200 hablamos de síndrome de distrés respiratorio
agudo (SDRA). Con un valor superior a 300 se trata de un fallo pulmonar agudo (IRA) con un
efecto shunt ligero que puede aparecer por pérdida de volumen simple sin gran afectación
pulmonar [20,26].
Por otro lado, las patologías que producen espacio muerto serían todas aquellas que reducen la
perfusión pulmonar y no afectan a la ventilación: embolismo pulmonar, hipotensión, shock por
bajo gasto cardiaco o hipovolemia, y también el efecto de la PEEP alta cuando llega a superar la
presión capilar (por el nivel de PEEP o por la situación hemodinámica del paciente o por ambas
cosas). El efecto neto sobre los gases es el aumento de la PaCO2, cuyo grado se relaciona con la
magnitud del efecto espacio muerto. El problema es que el aumento de PCO2 es un potente
estimulo para la ventilación, ya que reduce el ph tendiendo el cuerpo a normalizar la ventilación
para compensar este factor, lo que se traduce, en pacientes despiertos, en una clínica de
normocapnia pero con una taquipnea e hiperventilación en el paciente que se podrá solucionar a
32
medida que se apliquen medidas para reducir la actividad (mórficos, anestésicos). Por este motivo,
el espacio muerto se debe valorar con la relación PaCO2/VE (ventilación minuto), sin embargo hoy
en día no ha cuajado esta relación propuesta hace años sin ninguna otra expresión hasta la fecha
[20,26].
2.2 Insuficiencia respiratoria aguda en el paciente crítico
La IRA no es una enfermedad en si misma, sino la consecuencia de una gran variedad de procesos
patológicos, no solo de origen respiratorio, sino también cardiológico, neurológico, tóxico-
metabólico y traumático, algunos de los cuales pueden coexistir en un mismo paciente. Se define
como la incapacidad del sistema respiratorio para realizar un intercambio gaseosos eficaz y
adecuado para las demandas metabólicas del individuo. Esta definición tiene dos componentes, el
primero relacionado con oxigenar los tejidos y el segundo con eliminar el CO2 [27].
2.2.1 Bases fisiopatológicas de la IRA
La fisiopatología de la IRA tiene su origen en un desequilibrio entre la carga que se genera en el
sistema respiratorio y la capacidad que el mismo tenga para responder a esta carga; es decir, el
mantenimiento de la ventilación normal requiere que el sistema respiratorio se encuentre con
capacidad de adaptar su rendimiento en respuesta a las variaciones de la demanda metabólica. Es
por ello, que para vencer las consecuencias de una enfermedad pulmonar que pudiera interferir con
el intercambio gaseoso, el volumen corriente y/o la frecuencia respiratoria deben ser incrementados
para asegurar que la cantidad apropiada de aire participe en el intercambio gaseoso [2].
Los mecanismos responsables de la IRA en el paciente crítico son [28]:
- Alteraciones de la oxigenación (hipoxemia) derivadas de una alteración del intercambio
gaseoso y secundaria a neumonía, edema pulmonar cardiogénico, lesión inflamatoria no
cardiogénica, etc.
- Alteraciones en la ventilación (hipercapnia), derivados del fracaso de la bomba muscular
respiratoria, en pacientes con debilidad muscular crónica o aguda, y que tras un proceso
interrecurrente pueden verse reagudizados (infecciones, sepsis, sedación, cirugía, efectos
de fármacos)
33
2.2.2 Clasificación de la IRA
La IRA se puede clasificar de diversas formas según se muestra en la figura 9: según la alteración
gasométrica predominante, el principal mecanismo fisiopatológico subyacente, el componente
funcional del sistema respiratorio que está comprometido, o si la IRA se presenta en un paciente
previamente sano o con patología respiratoria previa de base [27].
Su diagnóstico se basa principalmente en la determinación de gases arteriales al encontrar PaO2 <
de 60 mmHg y/o PaCO2 > 49 mm Hg. Las manifestaciones clínicas de hipoxemia o hipercapnia no
son necesarias para el diagnóstico, pues son inespecíficas y muchas veces se producen de forma
tardía o pueden estar ausentes en presencia de IRA [27].
Figura 9: Clasificación de la IRA según temporalidad, alteración gasométrica
predominante y mecanismo fisiopatológico responsable [27]
Fuente: www.mediterraneo.cl.
2.2.3 Manifestaciones de la IRA
Las manifestaciones de la IRA se muestran en la tabla 1 [27].
34
Tabla 1: Manifestaciones clínicas de la IRA [27] .
Fuente: www.mediterraneo.cl
35
3. LA VENTILACIÓN MECÁNICA
3.1 Historia y fundamentos de la VM
Es en la Edad Media cuando se empieza a tener los primeros intentos documentados de sustituir la
función mecánica ventilatoria de una forma artificial. La primera experiencia en VM puede ser
considerada la realizada por Paracelso, quién intentó reanimar a un paciente colocando un tubo en
la boca e insuflando aire a través de él, y aunque sus experimentos no obtuvieron mucho éxito, es
considerado el creador de la era de la asistencia respiratoria [29].
Más de dos siglos después este método es perfeccionado por John Hunter, con un método que
genera tanto presión positiva como presión negativa en la vía aérea, pero no es hasta 1827 cuando
LeRoy comunica experiencias similares en la Academia Francesa de Ciencias en humanos víctimas
de ahogamiento, a los que se aplica insuflaciones mediante una especie de fuelle. El entusiasmo por
este experimento condujo a casos de muerte por neumotórax [29].
El concepto de respirador artificial fue acuñado por Vesalius en 1955, pero no fue hasta 1928
cuando Philip Drinker, instructor en la Escuela de Salud Pública de Harward, realizó experimentos
destinados a desarrollar un aparato de ventilación artificial inspirado en los casos observados de
poliomielitis. Desarrolló el primer ventilador mecánico práctico, un tanque en el que el paciente era
colocado que posteriormente fue conocido como el pulmón de acero. Probó la máquina por primera
vez con gatos y posteriormente con él mismo y otros voluntarios hasta aplicarla a la primera
paciente, una niña de 8 años con poliomielitis e insuficiencia respiratoria que permaneció durante
3´5 horas en el respirador para poder recuperarse. Aunque la niña murió posteriormente de
neumonía, el caso demostró la eficacia y la importancia de la ventilación mecánica artificial [30-
32].
Fue gracias a la disponibilidad de energía eléctrica durante la epidemia de polio (ya en 1950) lo que
hizo que el aparato de Drinkers funcionara, pero era un dispositivo engorroso sin ningún medio
para el control de la velocidad de flujo respiratorio [30,31].
Unos años después, los anestesistas daneses optaron por la ventilación a presión positiva dados los
malos resultados obtenidos con el pulmón de acero, forzando a la industria a construir el primer
respirador (1953) capaz de liberar volúmenes predeterminados, lo que siguió con la aparición de
nuevos modelos de respiradores a presión positiva, tanto ciclados por presión como por volumen
[33].
36
Los ventiladores han mejorado mucho con la tecnología, pasando de respiradores muy
rudimentarios a los más actuales que ofrecen nuevos modos ventilatorios con diferentes formas de
monitorización del paciente [31].
Figura 10: Pulmón de acero [34] .
Fuente: Garzando Civera MDM. Descripción de la actividad diafragmática durante un protocolo
de destete rápido con NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist) de pacientes sin patología
respiratoria [tesis doctoral]. Universidad de Valencia. 2014.
3.2 Concepto y objetivos de la ventilación mecánica invasiva
Se denomina ventilación mecánica (VM) a todo procedimiento de respiración artificial que emplea
un aparato mecánico para ayudar o sustituir la función ventilatoria, pudiendo además mejorar la
oxigenación e influir en la mecánica pulmonar. No debe ser considerada como una terapia, sino
como un soporte que mantiene al paciente mientras se corrige la lesión estructural o alteración
funcional por la cual se indicó. Puede dividirse en dos formas que son la ventilación mecánica
invasiva (VMI) y la ventilación mecánica no invasiva (VMNI); en esta última modalidad no se
precisa la inserción de un tubo endotraqueal mientras que en la primera de ellas es una condición
indispensable [1].
Los objetivos [1,35] de la VM pueden ser de varios tipos:
- Objetivos fisiológicos: Optimizar el intercambio gaseoso incrementando la oxigenación
alveolar, mantener el volumen pulmonar abriendo y distendiendo la vía aérea para prevenir
37
las atelectasias y aumentar la capacidad residual funcional , reducir el trabajo respiratorio
disminuyendo el esfuerzo de los músculos y, mejorar la oxigenación y perfusión tisular.
- Objetivos clínicos: Revertir la hipoxemia, corregir la acidosis respiratoria, aliviar el
esfuerzo respiratorio, prevenir o revertir las atelectasias, disminuir el consumo de oxígeno
sistémico o miocárdico, estabilizar la pared torácica y permitir la sedación.
3.3 Bases de la VMI En la actualidad, toda la VM moderna [36] se basa en la aplicación de presión positiva intermitente
(IPPV) en la vía aérea, a través de un tubo endotraqueal, traqueotomía o mascarilla. El
funcionamiento de la IPPV viene determinado por la propia fisiología del ciclo respiratorio, que se
compone de dos partes: la inspiración y la espiración. Ambos conceptos han sido mencionados en
el primer punto del capítulo anterior.
En el ciclo ventilatorio del respirador podemos distinguir cuatro fases, lo que también se denomina
variables de fase del respirador [1,31,37]:
- Insuflación (inicio de la inspiración): La insuflación puede comenzar por parte del paciente
o del ventilador, dependiendo del modo ventilatorio que se programe en el aparato. El
respirador genera una presión sobre un volumen de gas y lo insufla en el pulmón haciendo
que la válvula inspiratoria se abra y se movilice un volumen corriente a expensas de un
gradiente de presión en los alvéolos. La presión máxima alcanzada en la vía aérea es la
presión pico (Ppico) y el trigger o disparo de inspiración se refiere a una variable que se
debe alcanzar para que se inicie la fase inspiratoria .
- Meseta (mantenimiento de la inspiración): Se relaciona con la variable de control, que
puede ser presión o volumen/flujo, siendo su valor límite determinado por el operador. El
gas introducido en el pulmón es mantenido en él (pausa inspiratoria) para homogeneizar su
distribución. Al quedar el sistema paciente-ventilador cerrado y en condiciones estáticas, la
presión medida en la vía aérea, denominada presión meseta o pausa, corresponde a la
presión alveolar máxima. La suma del tiempo que tarda la insuflación y la pausa
inspiratoria se denomina tiempo inspiratorio.
- Ciclado: Se denomina ciclado al cambio de la fase inspiratoria a la espiratoria. Puede
establecerse por tiempo, volumen, presión o flujo, según se programe en el ventilador.
38
- Espiración: La deflación se inicia con la apertura de la válvula espiratoria y ocurre de
forma pasiva por la retracción elástica pulmonar y la pausa espiratoria, que comprende el
tiempo entre la deflación y el comienzo de la siguiente espiración, y no hay presencia de
flujo.
Cada una de estas fases descritas vienen determinadas por parámetros de presión, volumen, flujo y
tiempo que se pueden modificar y ajustar en el respirador. Estos parámetros son los que,
posteriormente, permiten evaluar y clasificar los ventiladores y los diferentes tipos de VM que se
pueden aplicar al paciente [31].
Para que el gas fluya a través de las vías respiratorias, debe haber un gradiente de presión positivo.
El flujo de gas en la respiración espontánea se debe a una presión negativa en los alveolos con
relación a la presión atmosférica, pero en lo que respecta a la VM podemos encontrar cuatro tipos
de presiones diferentes que se reprendan en la figura 11 [31]:
- Presión inspiratoria pico (PIP): Es la presión máxima registrada al final de la inspiración que
se requiere para llevar el gas a través de la resistencia de la vía aérea y ejercida por el volumen
de gas a medida que se llenan los alveolos. Esta presión depende de la distensibilidad
pulmonar, el tórax y las resistencias de la vías aéreas, incluyendo la contribución añadida del
tubo traqueal y el circuito del ventilador. Controla la velocidad a la cual es entregado el
volumen corriente. El aumento en la resistencia de las vías respiratorias conduce a un
incremento de la presión inspiratoria pico.
- Presión Plató o meseta: Es la pausa que se da después de la inflación del volumen corriente y
antes del comienzo de la exhalación, en la cual no hay flujo de gas y se produce un descenso
leve en la presión de la vía aérea, equilibrando las presiones. Refleja el retroceso elástico
pulmonar y de la caja torácica frente al volumen de gas. Esta presión es la que más se asemeja
a la presión alveolar, y por lo tanto tiene una importancia considerable, ya que una presión
meseta excesiva puede llevar a lesión por presencia de aire extrapulmonar (neumotórax) y
lesión pulmonar aguda.
- Presión media de la vía aérea: Es el promedio de la presión durante el ciclo ventilatorio
(inspiración y espiración), mientras no existan resistencias inspiratorias ni espiratorias. Se
considera como determinante de la oxigenación porque favorece el reclutamiento alveolar.
- Presión al final de la espiración: es la presión de la vía aérea al final de la fase de espiración y
39
normalmente es igual a la presión atmosférica (igual a cero), pero por algunas condiciones
clínicas puede volverse positiva para permitir el reclutamiento de alvéolos colapsados.
Figura 11: Tipos de presiones en la VM [31]
Fuente: Ortiz G, Dueñas C, Lara A, Garay M, Blanco J, Díaz Santos G. Bases de
ventilación mecánica. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.
Todas estas presiones descritas tienen una gran importancia a la hora de hablar de lesiones
producidas por la VM, tema que se trata más extensamente en apartados posteriores de este trabajo.
Cabe destacar que las principales presiones implicadas en el daño pulmonar son la presión
inspiratoria pico y la presión meseta, ya que ambas forman parte activa en la inspiración, y por
tanto están estrechamente relacionadas con la distensibilidad y complianza del sistema respiratorio
[31].
3.3.1 Presión positiva al final de la espiración (PEEP) y presión positiva continua de la vía
aérea (CPAP)
Una de las principales desventajas de la IPPV es la reducción de la CRF de los pulmones. La
PEEP y la CPAP son los instrumentos adecuados para recuperar la CRF y, como consecuencia,
mejorar la dinámica ventilatoria y el reclutamiento alveolar. La PEEP es el suministro de una
cantidad fija de presión positiva aplicada durante el ciclo de ventilación mecánica, y es la presión
más baja que se puede medir en la fase espiratoria, siendo fiable solamente si el paciente no tiene
una respiración activa. La CPAP se refiere a la adición de una cantidad fija de presión positiva
durante la respiración espontánea en ausencia de un tubo endotraqueal . No son métodos separados
de ventilación, ambas se utilizan conjuntamente con otros modos ventilatorios o durante la
respiración espontánea. A través de la adición de CPAP o PEEP el gradiente de presión entre los
40
alveolos y el circuito se reduce, disminuyendo de ese modo el trabajo respiratorio de la inspiración.
[30,31,36].
A este concepto de PEEP, se añade otro relacionado; la auto-PEEP, que es la causada por un
tiempo insuficiente de vaciado del volumen durante la espiración. La aparición de auto-PEEP
influye en el aumento del trabajo respiratorio, repercutiendo a la vez en la aparición de barotrauma
y volutrauma; conceptos que se expondrán más adelante [31,32].
Figura 12: Representación gráfica de la PEEP y auto-PEEP [31]
Fuente: Ortiz G, Dueñas C, Lara A, Garay M, Blanco J, Díaz Santos G. Bases de ventilación mecánica. Acta
Colombiana de Cuidado Intensivo.
3.3.2 Inicio del ciclo respiratorio: variable trigger
La señal de disparo o trigger respiratorio es una variable que se ajusta en el respirador para indicar
cuando se debe iniciar cada ciclo respiratorio, es decir, cuando se debe aplicar la presión positiva
establecida. En los modos ventilatorios totalmente controlados, el inicio de la insuflación se
produce de forma automática y según la frecuencia respiratoria pautada; por tanto en estos casos la
variable trigger es el tiempo. En los modos ventilatorios asistidos, el inicio de la insuflación es
desencadenado por el esfuerzo inspiratorio del paciente [34] .
De la calidad de respuesta del sistema trigger depende en gran medida el grado de sincronicidad y
la eficacia de los modos ventilatorios diseñados para mantener un cierto grado de actividad
ventilatoria espontánea. En la actualidad existen dos sistemas de trigger convencionales de tipo
mecánico para la detección del esfuerzo inspiratorio: trigger por presión, estos sistemas detectan la
caída de presión en el circuito externo del respirador al inicio de la inspiración por el paciente; y el
trigger por flujo, estos sistemas detectan una diferencia entre el flujo en la rama espiratoria y el de
41
la rama inspiratoria (lo que implica una demanda de flujo superior al flujo continuo basal del
respirador al iniciar el paciente la inspiración) [34].
Se ha descrito un nuevo tipo de trigger, llamado trigger neural, que consiste en utilizar la señal
electromiográfica del diafragma para el control del respirador. A diferencia de los de tipo
mecánico, el trigger neural implica una señal más próxima a la génesis del impulso respiratorio
central y, por tanto, es mucho más fisiológico [34].
3.4 Clasificación de los modos de VMI
Existen en la actualidad múltiples clasificaciones de la VMI según se hable de modos ventilatorios,
forma de administrar el flujo, la presencia o no del control de presiones o la intervención o no del
paciente en las fases del ciclo respiratorio. Por tanto, encontrar una clasificación universal es algo
confusa en la literatura.
El respirador realiza la insuflación buscando uno de dos posible objetivos [38]:
- Generar un nivel predeterminado de presión en la vía aérea (Pao), lo que obliga a que el
flujo y el volumen varíen en función de Csr y Rsr.
- Insuflar un volumen predeterminado, manteniendo constante el flujo, con independencia
de cual sea el nivel de Pao que se alcance
Es decir, para realizar la insuflación, el respirador es capaz de controlar sólo una de estas dos
variables: la presión o el volumen. En el primer caso el respirador aplica una presión constante, y
en el segundo un flujo y volumen constante. Un ejemplo de modo ventilatorio controlado por
presión sería el modo de presión de soporte (PSV), mientras que otros modos como la ventilación
mandataria sincronizada intermitente (SIMV) están controlados por volumen [38].
En la práctica clínica diaria existen 4 modos básicos de IPPV [32] que son los más utilizados:
ventilación por volumen asistida-controlada (ACV), ventilación por presión asistida-controlada
(ACP), ventilación mandataria sincronizada intermitente (SIMV) y ventilación controlada con
presión de soporte (PSV). En la figura 13 se muestran los diferentes tipos de ventilación
proporcionados por el ventilador [37].
42
Figura 13: Tipos de ventilación proporcionados por el ventilados [37]
Fuente: www.fundamentosventilacionmecanica.com
3.4.1 Modo asistido-controlado por volumen
La ventilación ACV (figura 14 A) se caracteriza por la posibilidad de permitir al paciente disparar
la inspiración de un volumen corriente predeterminado, a su propio ritmo y con una frecuencia
respiratoria mínima garantizada. El inicio de la inspiración puede iniciarse de forma controlada a
través del respirador o de forma asistida con el esfuerzo del paciente. El volumen corriente del
ciclo mecánico será prefijado en el aparato, mientras que la frecuencia respiratoria la fija el
paciente si su frecuencia espontánea es mayor que la frecuencia mínima ajustada en el respirador,
pudiendo el paciente controlar el volumen minuto adaptándose a sus necesidades y previniendo la
atrofia muscular debido a la actividad mantenida [32,39].
La ACV es el modo más habitual para iniciar la VMI en cualquier circunstancia, sobre todo
después de la anestesia o el uso de drogas que pueden comprometer el funcionamiento del sistema
respiratorio [38].
3.4.2 Modo asistido-controlado por presión
En esta modalidad (figura 14 B), se fija una presión en la vía aérea que es entregada durante un
tiempo inspiratorio determinado. Ya que la variable presión es la que está limitada, los cambios en
la mecánica del sistema respiratorio dará lugar a cambios en el volumen corriente entregado y en el
volumen minuto inspirado; sin embargo, ya que existe un control de las presiones, las posibilidades
de barotrauma son menores que en los modos controlados por volumen [32].
43
Figura 14 A: Ventilación controlada por volumen [37] . Figura 14 B: Ventilación controlada por presión [37]
Fuente: www.fundamentosventilacionmecanica.com
3.4.3 Ventilación con presión de soporte (PSV)
En esta modalidad (figura 15) el paciente respira de forma espontánea pero tiene todas sus
respiraciones soportadas por una presión determinada. Todas las respiraciones son iniciadas por el
paciente, y es este quien determina la frecuencia respiratoria, el volumen corriente, el volumen
minuto y el resto de parámetros ventilatorios, lo cual mejora el confort y la sincronía entre
ventilador y paciente [32] .
La entrega de volumen no está garantiza, por lo que existe la posibilidad de que el paciente no sea
ventilado adecuadamente, bien por exceso de volumen o por déficit del mismo. Además, este modo
es incompatible con pacientes que precisen sedación o administración de fármacos narcóticos [40] .
Figura 15: Ventilación con presión de soporte [37]
Fuente: www.fundamentosventilacionmecanica.com
44
3.4.4 Ventilación mandataria intermitente sincronizada (SIMV)
Este modelo ventilatorio (figura 16) presenta todas las ventajas de la ventilación mecánica
controlada, pero su principal diferencia es que permite la realización de ventilaciones espontáneas
del paciente intercaladas con las respiraciones mandatarias del aparato [40] .
Este modo fue creado inicialmente como un modo parcial de ventilación para conseguir destetar a
los pacientes de forma más temprana. La válvula de demanda colocada en el respirador permite que
el paciente respire espontáneamente mientras que también recibe ventilaciones obligatorias; de esta
forma, el paciente mejora su función respiratoria disminuyendo así la necesidad de respiraciones
obligatorias y aumentando las respiraciones espontáneas. Sin embargo, se ha observado que en la
modalidad de SIMV los pacientes son liberados mucho más tarde que con el uso de otras técnicas
[40] . Las respiraciones espontáneas pueden ser asistidas con presión de soporte para disminuir el
trabajo respiratorio [37].
Figura 16: Ventilación en SIMV [37] . A) SIMV. B) SIMV con PS [37] .
Fuente: www.fundamentosventilacionmecanica.com
3.4.5 Ventilación controlada por volumen vs ventilación controlada por presión.
Los beneficios de la utilización de un modo ventilatorio u otro dependerán del tipo y situación
clínica del paciente, del equipamiento disponible y de las preferencias y conocimientos del
personal médico y de enfermería que atienda al paciente. En general, se podría establecer que la
ventilación controlada por presión puede aportar ventajas en dos situaciones fundamentales [22] :
- Pacientes en los que sea necesario el empleo de una estrategia de ventilación protectora
con limitación estricta de presión.
45
- Pacientes con mala adaptación al soporte ventilatorio.
En estudios epidemiológicos de VMI [41] a nivel mundial se ha podido comprobar que la
ventilación controlada por volumen es el modo ventilatorio que se utiliza con mayor frecuencia
durante todo el tiempo de soporte ventilatorio del paciente, independientemente de la enfermedad
del paciente.
Las principales diferencias entre ambas modalidades se muestran en la tabla 2 [37] . La ventaja
principal de la ventilación controlada por volumen es que aporta un volumen circulante constante,
el cual asegura la ventilación alveolar. Entre los efectos beneficiosos de la ventilación controlada
por presión se encuentra la reducción de la presión inspiratoria pico que se asocia con la
producción de fenómenos de sobredistensión de las zonas ventrales y apicales del pulmón.
También se obtiene una mejora de la oxigenación, ya que existe una mejor distribución del gas
dentro de los espacios alveolares [22,37] .
Tabla 2: Comparativa ventilación controlada por volumen vs controlada
por presión [37]
Fuente: www.fundamentosventilacionmecanica.com
46
3.5 Indicaciones de la VM
Las situaciones clínicas frente a las cuales en médico decide instaurar una ventilación mecánica son
variadas, comprendiendo un amplio abanico de posibilidades que va desde los pacientes que
presentan una apnea franca hasta aquellos con signos clínicos de incremento del trabajo
respiratorio, acompañados o no de evidencias gasométricas de alteraciones de intercambio gaseoso
[20,42].
El objetivo fundamental de la ventilación mecánica es mantener al paciente vivo y sin
complicaciones iatrogénicas, pero su instauración lleva consigo la posibilidad de aparición de
complicaciones. En las publicaciones sobre VM, aparecen diferentes listados sobre las indicaciones
de la misma, listados que suelen incluir el fallo respiratorio agudo, exacerbación de un fallo
respiratorio crónico (secundario a infección, broncoconstricción, fracaso cardíaco, etc), coma y
afecciones neuromusculares, pero lo curioso es que muchos pacientes, teniendo estas mismas
entidades clínicas, no requieren asistencia ventilatoria. Por ello, las indicaciones de la VM deben
ser elásticas, dinámicas y alejadas de criterios rígidos, basadas en diversos condicionantes y tras
una valoración completa del paciente. La gasometría, la frecuencia respiratoria y la presencia de
signos de aumento del trabajo respiratorio son quizá los parámetros más comúnmente utilizados,
pero no son infalibles ni se ha demostrado su valor pronóstico [20,42] .
La causa más frecuente por la que se inicia la VM es el fallo respiratorio agudo o IRA, pero la
indicación de intubar y ventilar artificialmente a un paciente es una decisión individualizada
[1,20,32,42].
La indicaciones específicas de la VM son [1]:
1) Depresión de los centros respiratorios (origen neurológico o farmacológico)
2) Disfunción de los músculos respiratorios
3) Descompensaciones de neuropatías y broncopatías
4) Síndrome de distrés respiratorio (SDRA)
5) Descompensación respiratoria postoperatoria
6) Prevención y tratamiento de atelectasias perioperatorias
7) Situación de shock establecido
3.6 Daño pulmonar inducido por la ventilación mecánica
El mecanismo por el cual se produce daño pulmonar mediante la ventilación mecánica ha sido
ampliamente estudiado en pulmones animales [32]. Inicialmente hay dos procesos que se suceden
47
de forma consecutiva: una fase aguda que se ejemplifica con edema pulmonar e intersticial, así
como disfunción del tensoactivo y una fase subaguda caracterizada por la inflamación [32].
La lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica (VILI) es un efecto secundario
ampliamente reconocido de su utilización, comúnmente atribuido a la aplicación de volúmenes
excesivos (volutrauma) o a la aplicación de presión en la vía aérea (barotrauma) [36,43]. Estos
dos conceptos, volutrauma y barotrauma, son la principal causa de daño pulmonar inducido por el
ventilador, que es ampliamente definido en 1998 por la International Consensus Conferences in
intensive Care Medicine [44].
Ambas patologías se basan en otra serie de conceptos conocidos como el stress y el strain. [43,45].
Se entiende por stress a la presión o fuerza necesaria para deformar un cuerpo, en este caso, es la
fuerza necesaria para inflar el pulmón con un volumen corriente; o lo que es lo mismo, la presión
transpulmonar [23]. El strain es la magnitud de esa deformación, o lo que es lo mismo, la razón
entre el cambio de volumen y la CRF [23,43,45 ].
El fibroesqueleto del pulmón responde con un incremento de su tensión de igual magnitud y en
sentido opuesto a la presión aplicada por el ventilador, si se supera la presión fisiológica
transpulmonar (la diferencia entre la presión alveolar y la presión pleural), se produce el estrés o
tensión mecánica. El pulmón normal duplica su volumen de reposo al alcanzar el 80% de su
capacidad pulmonar total, y este nivel se considera como limite superior del despliegue fisiológico
del fibroesqueleto pulmonar; superar este límite es lo que produce el strain [46]. Alrededor de un
10 a un 20% de los pacientes que reciben VM sin diagnóstico inicial de patología respiratoria
(como por ejemplo SDRA), están expuestos a VILI [46].
3.6.1 Barotrauma
Es una de las complicaciones más graves y que se acompaña de mayor mortalidad. Está generado
por acumulo de aire extraalveolar secundario a la rotura de pequeños grupos alveolares, lo que
puede producir neumotórax, neumomediastino, neumoperitoneo, enfisema subcutáneo y fístulas
broncopleurales. La aparición del barotrauma implica severos trastornos gasométricos y
hemodinámicas que requieren de un diagnostico precoz y tratamiento inmediato [20] .
No sobrepasar una presión pico en los alveolos de 35 cm H2O (que vendría a ser la equivalente a la
presión meseta de vía aérea en una pausa inspiratoria) junto con una optimización de los modos
ventilatorios serían medidas adecuadas para disminuir la incidencia del barotrauma [20,45].
48
En varios estudios [47,48] se ha reportado una incidencia de barotrauma del 3% al 13% en los
pacientes con SDRA y VM, sin embargo, su mortalidad es menor al 2%. Webb y Tierney [49]
fueron los primeros en demostrar que la VM puede causar edema pulmonar. Ellos encontraron que
altas presiones inspiratorias podían lesionar los pulmones de un modelo animal, siendo el
desarrollo del edema más rápido y severo cuando los animales son ventilados con presiones de 45
cm H20 que con 30 cm H2O; encontrando además que la PEEP tenia un efecto protector.
3.6.2 Volutrauma
Se trata de una lesión pulmonar secundaria a la sobredistensión pulmonar, generada por un
determinado volumen de gas insuflado. Una de las estrategias terapéuticas consiste en reducir el
volumen corriente, permitiendo niveles altos de PaCO2, lo que llamamos hipercapnia permisiva. Se
puede reducir también la incidencia de esta complicación utilizando ciertos niveles de PEEP para
contrarrestar las fuerzas de tracción y evitar el colapso alveolar [20].
3.6.3 Atelectotrauma o atelectasias
Es un daño causado por las fuerzas de cizallamiento o de deformación que experimentan unidades
alveolares sometidas a un fenómeno de expansión alveolar durante la inspiración y colapso alveolar
durante la espiración o apertura y cierre en cada ciclo respiratorio [45].
3.6.4 Biotrauma
Biotrauma es el daño al alveolo secundario a inflamación, en el cual las citoquinas son liberadas en
respuesta a la injuria de origen mecánico, por ende la ventilación mecánica no sólo ocasiona un
trastorno estructural del pulmón, sino también puede gatillar un componente inflamatorio con
liberación de mediadores (biotrauma), que actúan a nivel sistémico, amplificando el síndrome
inflamatorio, determinando inestabilidad de sistemas orgánicos diferentes al pulmonar. Esta sería la
explicación de por qué pacientes que inicialmente presentan una patología localizada en el pulmón
como SDRA pueden fallecer de un fallo multiorgánico [45].
3.7 Ventilación Mecánica, anestesia y cirugía
La anestesia y la cirugía inducen cambios profundos de la función respiratoria. Estos cambios
tienen escasa repercusión en los pacientes que presentan una función pulmonar preoperatoria
normal y lo más probable es que en el plazo de horas, o como mucho pocos días, dependiendo del
tipo de cirugía, se restablezca la normalidad funcional. Sin embargo, algunos pacientes presentan
complicaciones respiratorias de diversa gravedad que pueden dificultar la recuperación
postoperatoria o incluso conducir a la muerte [50].
49
La VMI es una estrategia de apoyo esencial para mantener el intercambio de gases durante la
anestesia general, pero una configuración inadecuada del ventilador puede agravar e incluso iniciar
daño pulmonar en pacientes con pulmones previamente sanos [51].
Como ya se ha comentado, el factor de riesgo para que ocurran las complicaciones pulmonares
depende del tipo de cirugía, la anestesia y las condiciones previas del paciente. La anestesia general
puede afectar al sistema respiratorio de múltiples formas, apareciendo una alteración en la
oxigenación, en el intercambio de gases y alteraciones en la ventilación y perfusión alveolar. Las
diferentes técnicas de ventilación mecánica usadas durante la anestesia general, como el uso de la
PEEP, la ventilación protectora o las maniobras de reclutamiento alveolar han sido identificadas
como métodos para disminuir las complicaciones pulmonares [50,52].
3.7.1 Complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP)
Las complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP) representan un riesgo relacionado con la
cirugía y la anestesia y constituyen la mayor causa de morbi-mortalidad y aumento de días de
estancia hospitalaria y costes, sobre todo en pacientes sometidos a cirugía mayor [51,53,54].
Complicaciones pulmonares [55] como la neumonía, el fallo de extubación y el fallo respiratorio
postextubación representan el segundo tipo más importante de complicaciones postoperatorias
después de la infección de la herida quirúrgica. El fallo respiratorio tras la extubación ha sido
descrito como uno de los principales factores asociados con las complicaciones sufridas por los
pacientes, con estancias hospitalarias más elevadas y una mayor mortalidad asociada a los 30 días
de la intervención quirúrgica; por tanto, predecir que pacientes tienen más probabilidades de
presentar fallo respiratorio se convierte en una cuestión de importancia clínica.
Es en este sentido donde toma relevancia el concepto de valoración preoperatoria del paciente,
donde se han descrito algunas variables capaces de predecir el fallo respiratorio como por ejemplo
un ASA elevado o la cirugía de emergencia. El índice de Comorbilidad de Charlson es un
instrumento que se utiliza para cuantificar el estado de salud preoperatorio del paciente y predecir
la mortalidad a corto plazo. Dicho instrumento ha demostrado tener una gran relevancia en cuanto
a la asociación de comorbilidades previas a la cirugía y el fallo respiratorio postextubación [55].
En una revisión sistemática [56] de la literatura inglesa de estudios realizados a pacientes
intervenidos quirúrgicamente y sin enfermedades cardiacas, se encontró que la incidencia de CPP
oscila entre el 2 y el 19%. Según la sociedad francesa de anestesia y reanimación [51], del 5 al 10%
de todos los pacientes quirúrgicos y del 9 al 40% de los pacientes sometidos a cirugía abdominal
50
desarrollan CPP después de la cirugía, con una elevada incidencia entre los días 1 a 3 después de la
cirugía.
Identificar a los pacientes en riesgo es un primer paso importante hacia la mejora de la atención
quirúrgica, pero la investigación sobre este tema hasta la fecha está llena de sesgos de muestreo,
como por ejemplo muestras de pacientes muy pequeñas, selección muy estrecha de los
participantes, incluyendo además, definiciones algo variabas sobre las CPP [53].
En España [53], más concretamente en la Comunidad de Cataluña, se llevó a cabo en el año 2007
un estudio prospectivo en el que participaron 59 hospitales de la zona y donde se incluían pacientes
al azar con la única condición de precisar intervención quirúrgica, bien urgente o electiva, y a los
cuales se les iba a aplicar anestesia general, neuroaxial o anestesia regional. Se observaron un total
de 242 CPP en 123 pacientes, siendo la insuficiencia respiratoria postoperatoria, las atelectasias, el
broncoespasmo y el derrame pleural las complicaciones mas observadas. La media de los días de
ingreso fue mayor en los pacientes que habían presentado al menos un CPP en comparación con los
que no habían tenido complicaciones (12 días vs 3 días), siendo la mortalidad a los 90 días de un
24,4% frente al 1,2%. Se observó una incidencia de CPP de un 5%, llegando a conducir a la muerte
a 1 de cada 5 pacientes con CPP a los 30 días de la cirugía.
Más de 230 millones de procedimientos quirúrgicos son realizados a lo largo de un año en todo el
mundo. Para la mayoría de los pacientes los riesgos de la cirugía son bajos, sin embargo, la
evidencia sugiere que cada vez hay más complicaciones derivadas de la cirugía que constituyen
una importante causa de muerte [57]. Alrededor del 10% de los pacientes sometidos a cirugía en el
Reino Unido [58,59] presentan un alto riesgo de complicaciones, que a su vez constituye el 80% de
muertes postoperatorias. Si esta tasa es aplicable en todo el mundo, hasta 25 millones de personas
sufren complicaciones graves derivadas de la cirugía, de los cuales 3 millones son incapaces de
sobrevivir. Los pacientes que desarrollan complicaciones pero sobreviven, presentan una limitación
de la funcionalidad pulmonar que se mantiene durante un largo plazo de tiempo [57].
Un estudio prospectivo de cohortes realizado recientemente en Europa [57], financiado por la
Sociedad Europea de Medicina en Cuidados Intensivos y la Sociedad Europea de Anestesia,
demostró la existencia de una elevada mortalidad hospitalaria tras la cirugía mayor no cardiaca, así
como también la elevada incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias. En este trabajo
se incluyeron 28 países europeos (498 hospitales) con un total de 46.539 participantes, a los cuales
se les hizo un seguimiento durante un tiempo máximo de 60 días tras la intervención quirúrgica. La
prevalencia de comorbilidades, el grado de la cirugía, las tasas brutas de mortalidad, la duración de
51
la estancia hospitalaria y el número de admisiones a cuidados críticos varió sustancialmente entre
los diferentes países. Un 4% de pacientes murieron antes de recibir el alta hospitalaria, pero si se
analizan las tasa específicas de cada país, se observa que, en comparación con el Reino Unido, las
tasas para Polonia, Letonia, Rumania e Irlanda fueron más elevadas incluso después de ajustar las
variables de confusión. Estos resultados podrían estar relacionados con variables culturales,
políticas, económicas que existen entre las naciones, las cuales pueden afectar a la salud y bienestar
de la población. En este estudio, solo un 5% de los pacientes tenían un ingreso previsto en la
Unidad de Críticos, encontrándose una relación directa entre la mortalidad y los ingresos que no
estaban planeados con anterioridad. En estudios previos [53,58,60-62], se sugiere que la mortalidad
para los pacientes ingresados oscila entre el 1% y el 2%.
3.7.1.1 Factores de riesgo de CPP
Algunos factores de riesgo de la aparición de CPP se enumeran a continuación:
La anestesia general:
Todos los anestésicos generales, a excepción de la ketamina cuando se utiliza sola, producen
relajación muscular. La anestesia general afecta al sistema respiratorio a través de diferentes vías,
como resultado se obtienen alteraciones en el control de la respiración, alteración en la actividad de
los músculos respiratorios, en la capacidad residual funcional, atelectasias y alteraciones en la
distribución de la ventilación y perfusión alveolar. Diferentes áreas del sistema nervioso pueden
verse afectadas por drogas sedantes y anestésicos, y los opioides utilizados para la hipnosis,
sedación y analgesia pueden tener efectos perjudiciales sobre los nervios centrales y periféricos del
sistema respiratorio, resultando de todo esto una reducción en la ventilación alveolar, una
frecuencia respiratoria irregular, hipoxemia e hipercapnia. Una reducción de la capacidad residual
funcional ha sido reportada tras la inducción con anestesia, manteniéndose esta condición estable
durante y después de la cirugía. Las atelectasias se producen en el 90% de los casos de pacientes
anestesiados. [52,63]
El estado general de salud:
Representa una gran influencia, ya que las enfermedades que afectan a la función respiratoria y
cardiovascular y aquellas asociadas con una respuesta inmunológica anormal favorecen el
desarrollo de complicaciones respiratorias postoperatorias [50].
El trauma quirúrgico:
Contribuye de forma considerable al desarrollo de complicaciones respiratorias. Toda la cirugía
torácica y abdominal produce un trauma cercano al diafragma, existiendo al menos tres tipos de
52
trauma implicados: la disrupción funcional de los músculos respiratorios por la incisión, el dolor
postoperatorio que causa una limitación de los movimientos respiratorios y la estimulación de las
vísceras por la tracción mecánica que produce una inhibición refleja del diafragma y de otros
nervios que inervan los músculos respiratorios [50].
Los factores relacionados con la agresión quirúrgica como la duración del procedimiento o la
pérdida sanguínea, incrementan el riesgo de aparición de complicaciones. El mayor riesgo de
complicaciones postoperatorias se presenta en todo tipo de cirugía supra o infradiafragmática, la
cirugía vascular y la de cabeza y cuello. La cirugía de urgencia tiene el doble de incidencia de
complicaciones que la electiva y cuando la duración de la cirugía es superior a 4 horas el riesgo de
complicaciones aumenta sensiblemente [50].
Edad:
Es un factor importante debido a que el envejecimiento produce reducción de los volúmenes
pulmonares, de la elastancia pulmonar y de la presión arterial de oxígeno. Por encima de los 50
años la incidencia de complicaciones respiratorias aumenta de forma significativa y por encima de
los 80 es cinco veces mayor que la del individuo joven [50] .
3.7.2 Insuficiencia respiratoria aguda en el paciente postquirúrgico
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es una causa importante de morbilidad en el paciente
crítico postquirúrgico, y constituye uno de los principales motivos de ingreso en las Unidades de
Cuidados Críticos (UCC). Se describe por ejemplo, que entre el 30% y el 50% de los pacientes
sometidos a cirugía abdominal presentan hipoxemia en el periodo postoperatorio, de los cuales el
10% requiere VMI, lo que incrementa la morbilidad, mortalidad y estancia hospitalaria. En
particular, el desarrollo de SDRA incrementa significativamente la mortalidad de este grupo,
independientemente de la causa subyacente, con una letalidad que puede ser mayor al 60% [27].
En el contexto del paciente quirúrgico existen diversos factores de riesgo para el desarrollo de IRA,
tanto en el periodo perioperatorio como en el postoperatorio [27]:
- Atelectasias por hipoventilación
- Mal manejo de secreciones de la vía aérea
- Aspiración de contenido gástrico
- SIRS: Síndrome de respuesta inflamatoria
- Cirugías, sobre todo torácica o abdominal alta
- Gran cirugía
53
- Cirugía prolongada
- Trauma torácico moderado-severo
- Hipertensión intraabdominal
- Politransfusión
El paciente quirúrgico es especialmente vulnerable presentando múltiples factores de riesgo,
además de la anestesia y la propia intervención quirúrgica; siendo los efectos adversos en esta
población especialmente comunes durante la hospitalización [27].
Los procedimientos quirúrgicos generalmente ocasionan dolor; como respuesta, el paciente respira
superficialmente y puede presentar atelectasias e hipoxemia; los medicamentos utilizados para la
analgesia (narcóticos) pueden ayudar a corregir esta situación, pero mal dosificados aumentan la
posibilidad de hipoventilación alveolar [2].
Los procedimientos quirúrgicos cercanos al diafragma, como en las cirugías abdominales altas y
torácicas, llevan implícitos un deterioro de la función diafragmática o de los mecanismos de
defensa del sistema respiratorio (tos) como consecuencia del dolor. Complicaciones asociadas a la
anestesia pueden ser la aparición de atelectasias, presencia de secreciones o neumonía.
Adicionalmente, los gases utilizados en anestesia y los narcóticos empleados en el periodo
perioperatorio pueden deteriorar el estado de conciencia, elevando la posibilidad de
broncoaspiración [2].
Es importante el manejo de la escala analgésica para prevenir las mencionadas complicaciones [2].
La IRA postoperatoria puede manifestarse como una dificultad en el destete ventilatorio en el
periodo postquirúrgico inmediato o como la necesidad de reintubación después de un proceso de
destete exitoso [2].
3.8 Mecanismos fisiopatológicos de la dificultad del destete
Algunos factores relacionados con el fracaso de la extubación y la dificultad en el destete se
muestran en la tabla número 3.
54
- Disfunción de los músculos respiratorios, principalmente del diafragma
- Delirio
- Agitación
- Privacidad del sueño
- Insuficiencia suprarrenal
- Debilidad muscular por largas estancias hospitalarias: paresias
- Edad avanzada
- Tiempo de VM
- Modo ventilatorio empleado
- Alteraciones nutricionales
- Sepsis
- Uso de medicamentos
Fuente: Elaboración propia
Es probable que la disfunción de los músculos respiratorios, principalmente del diafragma, sea una
pieza clave dentro de la fisiopatología del destete, pero hay que tener en cuenta que el fracaso de la
extubación puede ser causado por factores diferentes como por ejemplo el delirio, la agitación, la
privacidad del sueño, insuficiencia suprarrenal o la debilidad muscular debido a la estancia en
UCC. La paresia adquirida en la UCC puede ocurrir en el 25% de los pacientes después de la VMI
prolongada y puede afectar a los músculos respiratorios y a los músculos periféricos La movilidad
del diafragma disminuye cuando se utiliza la VMI, y esto favorece el inicio temprano de su
disfunción, la cual se potencia en la medida en que se añaden otros factores tales como la edad
avanzada, el tiempo de VM, el modo ventilatorio, las alteraciones nutricionales, sepsis y uso de
medicamentos [64,65].
Los factores asociados a la disfunción muscular respiratoria son [65]:
A) Edad:
En un estudio multicéntrico prospectivo [66] que incluyó pacientes ventilados mecánicamente en
las unidades de cuidados intensivos de 20 países de América y Europa y en otro realizado en
Latinoamérica [67], encontraron que la edad promedio fue de 57 años, y en los pacientes que se
encontraban en ventilación mecánica prolongada (VMP) fue de 72 años.
Tabla 3: Factores relacionados con el fracaso de la extubación y la dificultad en el destete.
55
Habitualmente en humanos, la fuerza, la masa y la estructura del músculo esquelético cambian con
la edad. A los 70 años se presenta una reducción de la masa muscular de entre el 20 y el 30%, y
esto genera una disminución de la fuerza periférica entre el 20 y el 40% [65].
B) Duración y modo de la VM:
Parece ser que, además de la duración de la VMI, el modo ventilatorio es determinante también en
la aparición de la disfunción muscular diafragmática.
Varios estudios realizados [68,69] en diferentes especies animales han demostrado que son
suficientes 12-18 h de VMI para que esta atrofia se produzca de forma significativa en las fibras
lentas y rápidas de este músculo. Esta atrofia precede la aparición de la observada en el sistema
locomotor, comúnmente descrita en animales de experimentación tras 96 h de VM [65].
Resultados similares [70] a estos estudios fueron confirmados en humanos tras 18 a 69 h de VMI,
en los que se demostró atrofia diafragmática después de comparar biopsias de este músculo entre
sujetos con muerte cerebral (previamente sometidos a VM controlada) y sujetos controles
sometidos a cirugía torácica. Como hallazgo importante, se observó disminución del área de
sección transversal tanto de fibras tipo I como tipo II en los sujetos ventilados durante más de 48 h.
Algunos estudios en animales [71] revelan que la inmovilidad producida por la VMI controlada
provoca además una disminución de las fibras en los músculos esqueléticos locomotores, un
trastorno miofibrilar en el diafragma y, además, alteraciones en la estructura de la línea Z en
ambos.
C) Estado nutricional y metabólico:
Entre el 30% y el 60% de los pacientes [65] de la UCC tienen o tendrán algún grado de
desnutrición, debido a las alteraciones metabólicas que conducen a un mayor gasto energético y
también a un déficit de nutrientes secundario a la disminución de la absorción o a la disponibilidad
de estos durante la enfermedad crítica. Hay un estado hipermetabólico que se produce por un
incremento de hormonas catabólicas (glucagón, adrenalina y cortisol) como de citoquinas, pero
también, por la inhibición de hormonas anabólicas como la insulina y la testosterona. La
permanencia en este estado induce la disminución tanto de la masa y de la fuerza muscular como
de la respuesta inmune.
D) Comorbilidades
Los pacientes críticamente enfermos que se encuentran sometidos a VMI pueden presentar
diferentes comorbilidades, y las más prevalentes son sepsis, diabetes mellitus, hipertensión e
56
infarto agudo de miocardio. También pueden presentarse complicaciones como barotrauma, sepsis,
SDRA, neumonía asociada a VM, shock cardiogénico y polineuropatía del paciente crítico. Varias
de estas enfermedades pueden sumar sus efectos en el desarrollo de la disfunción muscular
respiratoria a través de mecanismos mediados por alteraciones en el metabolismo de las proteínas.
D) Medicamentos
Los glucocorticoides (GC) en el paciente crítico se usan en la sepsis, en el SDRA y en el shock
vasodilatador refractario. Altas dosis han sido asociadas a trastornos neuromusculares que
producen disfunción muscular periférica y respiratoria. En pacientes con VMI se observó que los
GC retrasan el destete de VMI y aumentan la necesidad de traqueotomía [65].
El uso prolongado de dosis altas de los bloqueadores neuromusculares concomitante con esteroides
y en presencia de una inmovilización prolongada favorece la debilidad muscular en el paciente
crítico y en algunos casos la miopatía aguda necrosante. En esta miopatía hay debilidad
generalizada, que afecta la musculatura periférica y la respiratoria, es de recuperación lenta y deja
secuelas. En pacientes críticos con sepsis o en fallo orgánico múltiple la farmacocinética de los
bloqueadores neuromusculares está alterada debido a cambios en la función orgánica, la perfusión
y la relación entre los fluidos del espacio intra y extracelular. Por estos hallazgos, se ha
recomendado la administración de bloqueadores que no alteren la función renal o hepática y en
dosis intermitente.
3.9 Ventilación mecánica de protección pulmonar
Las estrategias de VM han ido sufriendo una modificación en las últimas décadas con la tendencia
al uso de volúmenes corrientes o volúmenes tidal cada vez menores, principalmente en los
pacientes con ALI/SDRA. La VM protectora o de protección pulmonar se refiere al uso de
volúmenes tidal (VT) bajos, entre 4-8ml/ kg según el peso corporal ideal, y al uso de PEEP [72,73].
El cálculo del peso corporal ideal se muestra en la figura 12 [72]:
Figura 17: Calculo del peso corporal ideal [72]
Fuente: Seiberlich E, Alves Santana J , de Andrade Chaves R , Carvalho Seiberlich R. Ventilación
Mecánica Protectora, ¿Por Qué Utilizarla?. Rev Bras Anestesiol.
57
Existe una escasez de pruebas en cuanto al uso de VM protectora en pacientes sin ALI/SDRA, pero
sí existen algunas justificaciones para el uso de VT bajos. La primera de ellas es que el uso de VT
bajos corresponde a una manera mucho más fisiológica y semejante a la respiración normal
espontánea; y la segunda es la demostración clara de que el uso de VT altos se asocia al desarrollo
de VILI . Por otra parte es bien sabido que el desarrollo de VILI puede agravar la lesión pulmonar
previa o sensibilizar a los pulmones ante la aparición de volutrauma, biotrauma o atelectrauma
[72,74].
Tianzhu y cols [73] demuestran que existe una disminución en la aparición de ateletasias con el uso
de VM protectora durante la cirugía y también menos infecciones de origen pulmonar planteando
de forma evidente que el uso de VT bajos reducen la mortalidad y morbilidad en pacientes con
ALI. En el estudio ARDS Network [75] se evaluó el efecto de la VM protectora. Se escogieron a
861 pacientes que se asignaron aleatoriamente en dos grupos, uno de ellos se ventilaba con un VT
de 12 ml/kg y el otro con un VT de 6 ml/kg de peso ideal. La mortalidad para el grupo de control
(12ml/kg) fue de un 39,8% y la mortalidad para el grupo experimental fue del 31%. En un estudio
de cohortes prospectivo y multicéntrico, Needhan y cols [76] encontraron un aumento en la
supervivencia de los pacientes que habían sido ventilados de forma protectora, asociando una
disminución del 3% del riesgo de mortalidad durante 2 años, en comparación con el 4% de aquellos
pacientes que no se han ventilado con esta estrategia. El VT demostró tener una relación lineal con
respecto a la mortalidad, asociándose un aumento del 18% de riesgo de mortalidad por cada ml/kg
ventilado.
Un metanálisis de Serpa Neto [54] también sugiere que la ventilación con VT bajos es beneficiosa
también para pacientes sin SDRA. Sus desarrollos muestran una disminución de la lesión pulmonar
y la mortalidad, además de una disminución de la aparición de infecciones, y por consiguiente,
disminución de estancia hospitalaria. Martín-Loeches y cols [77] hallaron en su estudio que la
presencia de ALI se asocio con un aumento de la mortalidad del paciente ventilado con sepsis,
mientras que una estrategia protectora se asociaba con un aumento de la supervivencia no solo en
enfermos con ALI, sino también en aquellos que no la presentaban.
El uso de niveles moderados de PEEP se ha demostrado como beneficioso para aumentar la
complianza y la oxigenación, pero el nivel óptimo de PEEP es indeterminado. Se ha demostrado
que la PEEP de cero se asocia a hipoxemia y a la aparición de infecciones [74].
El Tercer Consenso Brasileño de Ventilación Mecánica [78], publicado en el 2007, menciona la
ventilación mecánica en el intraoperatorio en pacientes sin la enfermedad pulmonar, recomendando
la aplicación de PEEP ≥ 5 cm H2O durante la anestesia general (grado de recomendación B),
58
maniobras de reclutamiento alveolar (grado de recomendación B), FiO2 entre 30% a 40%, o una
menor FiO2 para mantener la saturación de oxígeno por encima del 98% (grado de recomendación
C), y la no utilización de altos volúmenes corrientes.
59
4. DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
Si bien, se ha mencionado brevemente en el apartado anterior, el destete es el objeto de
investigación de la tesis doctoral por lo que requiere un capítulo aparte.
4.1 Antecedentes y estado actual del tema
La desconexión de la VMI es uno de los procedimientos más habituales que se realizan en las UCC
y a la vez, uno de los procedimientos más evaluados y basados en evidencias científicas [79]. El
proceso de destete no es solo la retirada de la VM, sino que requiere una continuidad en los
cuidados de forma individualizada, lo que sugiere la importante relevancia del trabajo de la
enfermera en este campo [80].
La naturaleza compleja del proceso se refleja en el escaso consenso que existe en la literatura a la
hora de definir el destete y por el desacuerdo por parte de los médicos sobre cuando es el momento
indicado para empezar [80]. Por ejemplo, Mancebo [81] define el proceso de destete como la
transición de apoyo ventilatorio a la ventilación espontánea y Knebel [82] lo define como un
proceso de ayuda al paciente para respirar sin ayuda. Crocker [83] utiliza una definición más
explícita como: “la reducción gradual de la asistencia respiratoria hasta el punto en que el paciente
no necesite ayuda o halla alcanzado su máximo potencial y mayores reducciones de la asistencia
respiratoria no sean ni relistas ni viables”.
La interrupción de la VMI es un proceso que se puede realizar de forma abrupta o gradual.
Brevemente, la desconexión de la VMI se inicia con la identificación diaria de los pacientes que
son capaces de realizar una prueba de respiración espontánea y se continúa con la realización de 3
pruebas diagnósticas consecutivas: medición de predictores de tolerancia a la prueba de respiración
espontánea, una prueba de respiración espontánea y una prueba de extubación. Con esta estrategia,
hay un grupo de enfermos que podrán ser extubados en el primer intento, pero alrededor de un 45%
va a precisar un desconexión de forma más progresiva utilizando una pieza en T o con
disminuciones de presión de soporte [79,84].
La extubación exitosa se define como la capacidad del paciente para mantenerse respirando por si
solo 48 horas después de la retirada del soporte ventilatorio [40, 85-87], aunque en otras revisiones
se acepta un periodo de tiempo comprendido entre 24-48 horas [7]. El fallo del destete ocurre
cuando el paciente no es capaz de superar esas 48 horas y precisa ser reintubado o fallece dentro de
este periodo de tiempo [87].
60
La VMI forma parte del manejo estándar del paciente con insuficiencia respiratoria aguda. Sin
embargo a pesar de sus bondades, puede causar complicaciones directas a nivel pulmonar y
sistémico que conducen a la prolongación de la estancia hospitalaria, con incremento de los costos
y con mayor mortalidad y disminución de la calidad de vida. Resulta entonces necesario intentar
acortar el periodo de VMI con el que es soportado un paciente críticamente enfermo mediante la
evaluación diaria por parte del personal médico [65].
La dificultad en el destete constituye un problema muy importante, pues incrementa
complicaciones tales como infecciones nosocomiales y/o trauma de la vía aérea entre otras [65] .
Por este motivo, el estudio se ha centrado en la búsqueda de los mejores predictores capaces de
definir con éxito la extubación y el desarrollo de guías basadas en la evidencia científica para
mejorar la práctica clínica diaria.
4.1.1 Predictores de destete exitoso
Se ha estudiado un amplio espectro de predictores de destete: En 1999, McMaster University
Outcomes Research [88] publicó una revisión completa basada en la evidencia científica sobre la
interrupción de la ventilación mecánica invasiva, encontrándose evidencia sobre 66 medidas que
podían ser utilizadas como predictores de destete exitoso [89,90]. Posteriormente, un panel de
expertos patrocinado por American Collegue of Chest Physicians, Sociedad Médica de Cuidados
Críticos y la Asociación Americana de Cuidados Respiratorios [7], desarrollaron directrices
basadas en la evidencia sobre el destete señalando que solo ocho variables tenían cierta capacidad
predictiva, a partir de las cuales crearon una guía clínica basada en la evidencia incluyendo una
serie de recomendaciones. Dichas variables se muestran en la tabla 4 [89,90].
Predictor 1 ventilación minuto (VE): En 1973 Sahn y Lakshminarayan [91] señalaron que un VE
menor de 10 l/min aseguraba un destete exitoso. Estudios posteriores [92-94] demostraron que un
VE mayor de 15-20 l/min es útil para la identificación de pacientes con pocas probabilidades de
éxito, pero valores más bajos no eran útiles en la predicción de liberación exitosa . Recientemente,
Martínez y cols [95] describieron que tiempos cortos de recuperación de VE (3-4min) pueden
ayudar en la determinación de la reserva respiratoria y son válidos en la predicción de éxito.
61
Tabla 4: Predictores con capacidad predictiva en el destete ventilatorio [89,90]
PARÁMETROS Nº DE ESTUDIOS VALORES
Medidos durante Ventilación mecánica
V min E 20 10-15 l/min
Fuerza insp neg 10 -20 a -30 cm H2O
PI max 16 -15 a -30 cm H2O
P 0,1/PImax 4 0,30
Crop 2 13
Medidos durante 1-2min en O2 T
f 24 30-38
Vtidal 18 325-408 ml (4-6 ml/Kg)
f/Vtidal 20 60-105 resp/min/l
Fuente: Elaboración propia y modificada de : Neil R MacIntyre. Evidence based assessments in the
ventilator discontinuation process. Respir Care y Mohamad F El-Khatib , Bou-Khalil P. Clinical Review.
Liberation from mechanical ventilation. Critical Care.
Predictores 2 y 3 Presión inspiratoria máxima (PI max) o fuerza inspiratoria negativa : Se
utilizan para probar la fuerza muscular respiratoria del diafragma en particular . Este predictor
presenta una baja especificidad confirmada, es decir, que por si solo no es suficiente para predecir
de manera fiable un destete exitoso [90].
Predictor 4 Volumen Tidal: Volúmenes corrientes espontáneos mayores de 5 ml/kg han sido
considerados como buenos predictores de destete . En revisiones más recientes [96,97] se indicó
que la relación entre un volumen tidal y una frecuencia respiratoria adecuada eran buenos
predictores de destete.
Predictor 5 Frecuencia respiratoria: La taquipnea (frecuencia mayor o igual 30-35 resp/min) es
un marcador sensible de dificultad respiratoria, pero puede prolongar la intubación cuando se usa
como criterio exclusivo [90]. El-Khatib y cols [97] han demostrado que lo importante es el grado
de regularidad o irregularidad en el patrón de la frecuencia respiratoria en lugar de el valor
absoluto, es decir, que un patrón muy irregular con o sin periodos de apnea no es buen indicador
para el éxito .
62
Predictor 6 Relación frecuencia respiratoria y volumen tidal (RSBI): Se refiere al índice de
respiración rápida superficial. Tanios y cols [98] explicaron es sus estudios que la inclusión del
RSBI puede prolongar el tiempo de destete en 2-3 días, no debiendo ser usado de forma rutinaria
[90,99]; sin embargo, un RSBI menor o igual a 105 resp/min debe conllevar al ensayo de 30-120
min en oxígeno en T [89,90]. El-Khatib y cols [100,101] mostraron que la configuración del
soporte del ventilador puede influir en el RSBI, por tanto lo recomiendan solo en determinadas
condiciones: pacientes desconectados del ventilador y respirando aire espontáneamente durante 1
min. Yang y Tobin [92] encontraron que un RSBI menor de 100 era significativo de éxito en el
destete, algo que también fue reportado en la investigación de Khalil y cols [87], donde obtuvieron
una alta sensibilidad y especificidad para este predictor. El RSBI es considerado uno de los mejores
índices para identificar candidatos para pruebas de respiración espontánea. Ha sido evaluado en
más de 27 investigaciones obteniendo una sensibilidad muy elevada [90].
Predictor 7 P 0,1/PImax: Es la relación de la presión de oclusión de las vías respiratorias 0,1
segundos después del inicio del esfuerzo inspiratorio de la presión inspiratoria máxima .
P 0,1 / PImax menor de 0,3 ha sido encontrado como buen predictor de éxito de destete temprano
[90].
Predictor 8 Índice de Crop: Es un índice integral que incorpora varias medidas de preparación
para la liberación de la ventilación mecánica [90].
CROP = [CRS × PImax × (Pa02 / PA02 )] | Fr
El índice de Crop evalúa la relación entre las demandas sobre el sistema respiratorio y la capacidad
de los músculos respiratorios para manejarlas [90]. Yang y Tobin [92] consideraron que un Crop
mayor de 13 ml/resp/min era un buen predictor razonable de destete. La desventaja principal de
este predictor es su difícil medición y la facilidad de equivocación a la hora de calcularlo [90].
4.1.2 Recomendaciones basadas en la evidencia científica
Las recomendaciones basadas en la evidencia científica [7,64,89,99] relacionas con el destete
ventilatorio son las siguientes:
63
Recomendación 1: En los pacientes que requieren ventilación mecánica más de 24 horas, hay que
buscar la causa que puede contribuir a la dependencia de la ventilación artificial; particularmente
en enfermos con intentos fallidos de destete .Nivel de evidencia grado B.
Recomendación 2: Los pacientes que reciben ventilación mecánica invasiva por fallo respiratorio
deben ser sometidos a una evaluación para conocer el potencial de interrupción si los siguientes
criterios se cumplen. Nivel de evidencia grado B.
- Evidencia de una cierta mejoría de la causa que llevó al fallo respiratorio.
- Oxigenación adecuada:
- PO2 mayor o igual de 60 mm Hg con FiO2 menor o igual a 0,4 - 0,5
- PEEP menor o igual 5-8 cm H2O
- PO2/FiO2 mayor 150-200 mm Hg
- Ph mayor de 7,25
- Estabilidad hemodinámica, sin presencia de isquemia miocárdica y ausencia de hipotensión
importante no requiriendo terapia vasopresora o solo en dosis bajas tales como dobutamina o
dopamina. Menos de 5 microgramos/kg/min.
- Capacidad para iniciar el esfuerzo respiratorio.
Recomendación 3: Las evaluaciones de los enfermos que reciben ventilación mecánica con
insuficiencia respiratoria se deben realizar durante la prueba de respiración espontánea y no
mientras el paciente esta conectado al respirador. Los criterios para interrumpir una prueba de
respiración espontánea son: taquipnea, disminución de la Sat O2 , taquicardia, bradicardia,
hipertensión arterial, hipotensión arterial, agitación, diaforesis, ansiedad y cambios en el estado
mental. Para continuar con la prueba de respiración espontánea son: patrón respiratorio adecuado,
intercambio de gases adecuado, estabilidad hemodinámica y comodidad subjetiva. Una tolerancia a
SBT (prueba de respiración espontánea) durante 30-120 min es un criterio de extubación con nivel
de evidencia grado A.
Según varios estudios [7,88,102-106] una prueba de respiración espontánea con 02 en T de unos 30-
120 minutos presenta una probabilidad de éxito del 77%. No está claro como enfermos que no
toleran SBT pueden ser extubados aunque sea un % muy bajo, por ello este dato debe tenerse en
cuenta cuando se trata de enfermos que fallan repetidamente la prueba espontánea. En muchos
casos se ha reportado que puede ser debido a molestias por el tubo o la presión del aire. Existe una
evidencia fuerte de que los efectos perjudiciales de sobrecarga muscular en la prueba de SBT se
producen temprano.
64
Recomendación 4: La eliminación de la ventilación mecánica debe basarse en la evaluación de la
permeabilidad de la vía aérea y la capacidad del paciente para proteger las vías respiratorias. Nivel
de Evidencia grado C.
El fracaso de extubación puede ocurrir por razones distintas a las que causan el fracaso de
interrupción de la ventilación mecánica, como por ejemplo la obstrucción de la vía aérea superior,
la incapacidad del paciente para proteger la vía aérea o la escasa o nula eliminación de secreciones.
El riesgo de obstrucción postextubación aumenta con la duración de la ventilación mecánica, el
sexo femenino y la intubación traumática.
La detección de una fuga de aire durante la ventilación mecánica cuando se desinfla el globo del
tubo endotraqueal se puede utilizar para evaluar la permeabilidad de la vía aérea superior, es lo que
se conoce como el test de fuga o test de cuff leak. En algunos estudios [107] un valor menor de
110 ml medido dentro de las 24 horas de la extubación reportó alto riesgo de estridor
postextubación, mientras que en otros [108] no fue tan significativo debido al tratamiento del
estridor con fármacos. Un valor bajo del test si fue asociado a secreciones incrustadas alrededor del
tubo endotraqueal y relacionado con una vía aérea estrecha.
Se ha considerado muy importante la capacidad para proteger la vía aérea y expulsar secreciones
mediante la tos a la hora de conseguir una extubación exitosa, pero existen muy pocos datos al
respecto. Una revisión [109] sugiere que un Glasgow mayor o igual a 8 es compatible con el éxito
siempre que exista una capacidad de protección eficaz de la vía aérea.
Recomendación 5: Los pacientes que reciben ventilación mecánica para la insuficiencia
respiratoria que no logran SBT, se debe determinar la causa del fracaso. Una vez la causa se halla
revertido y si el paciente cumple los criterios de la recomendación 2, el SBT se debe realizar c/24
horas. Nivel de evidencia grado A.
El SBT fallido suele estar relacionado con alteraciones del sistema respiratorio, pero se debe
motivar la búsqueda de otras causas o factores que lo complican: control del dolor, idoneidad de la
sedación, hidratación, broncodilatadores, isquemias miocárdicas o la presencia de otra enfermedad.
Varias líneas apoyan la espera de 24 horas tras SBT fallido para intentarlo de nuevo, como por
ejemplo Esteban y colegas [104] que no aconsejan varios SBT al día ya que solo consumirían
recursos.
65
Recomendación 6: Los pacientes con ventilación mecánica + insuficiencia respiratoria aguda que
tienen SBT fallido deben recibir un soporte ventilatorio cómodo . Nivel de evidencia grado B.
Esteban y cols [104] compararon el destete con disminución de presión de soporte gradual y destete
en SIMV sin disminuciones graduales, llegando a la conclusión de que un apoyo estable permite
una interrupción mas rápida que las variaciones de presión .
Recomendación 7: Estrategias de anestesia y sedación y el manejo del ventilador dirigido a la
extubación precoz se deben utilizar en pacientes postquirúrgicos. Nivel de evidencia grado A.
En estos pacientes el dolor y los problemas respiratorios son los principales problemas para la
dependencia. La universidad McMaster [88] identificó cinco ensayos con enfermos de cirugía
cardiaca [110-114] y demostraron que niveles bajos de sedación y anestesia favorecían a una
extubación temprana.
Recomendación 8: Protocolos de destete/interrupción que están diseñados para los profesionales
sanitarios que no son médicos deben ser implementados y desarrollados por las Unidades de
Cuidados Críticos. También protocolos para optimizar la sedación. Nivel de evidencia grado A.
4.2 Epidemiología del destete de la ventilación mecánica invasiva
Conocer la epidemiología del destete de la VMI es una tarea un tanto ardua y muy difícil de
concretar. El motivo, es que en los estudios realizados no siempre se define de la misma manera el
proceso de destete y no siempre utilizan los mismos criterios de selección de pacientes. Como
resultado, se obtienen innumerables datos de prevalencia e incidencia pero de muy diversos tipos
de estudios.
4.2.1 Prevalencia e incidencia
El número de pacientes que requiere VMI se prevé en aumento, sobre todo en aquellos pacientes
con más edad y comorbilidades asociadas que pueden repercutir en el uso de VMI prolongada
[115].
En estudios epidemiológicos internacionales [66,41,86], se observa que algo más de la mitad de los
enfermos que requieren VMI llegan a ser extubados tras un proceso de desconexión. De ellos, un
57% son extubados tras una primera prueba de respiración espontánea, mientras que el 43%
66
restante precisan una mediana de 3 días para poder ser extubados . En global, este proceso supone
de un 40% a un 50% del tiempo total de soporte ventilatorio [65,79,80,84,85,87,116-118].
Los datos sobre la necesidad de la VMI en el paciente crítico son algo confusos. En algunos
estudios [80] mencionan que, aproximadamente, el 30% de los ingresos en UCI requiere VM,
mientras que en otros [85] se sugiere que puede alcanzar incluso el 90% . Estudios más recientes
[118] han mostrado que entre el 33% y el 46% de los pacientes admitidos en las UCIS precisan
VMI en algún momento de su hospitalización.
Incluso en los pacientes que cumplen todos los criterios de destete y son capaces de realizar una
prueba de ventilación espontánea exitosa, entre un 10% y un 20% fallan su primer intento de
respiración espontánea [64,87], llegando incluso a sugerirse un 42% en otras revisiones [7] . Se
debe evitar el fracaso en el destete, ya que la reintubación conlleva una probabilidad 8 veces mayor
de contraer neumonía y de 6 a 12 veces mayor riesgo de mortalidad [7] . Las tasas de reintubación
reportadas oscilan entre un 4% a un 23% y hasta un 33% en pacientes con alteraciones
neurológicas [7,89]. La tasa óptima de intubación es desconocida, pero es probable que esté entre
un 5% y un 15% [7,119]. Todos estos datos citados son orientativos, ya que existen problemas
metodológicos para la evaluación de los estudios observacionales debido a que las poblaciones
estudiadas son muy heterogéneas y a las diferentes técnicas utilizadas para la medición de los
parámetros [7].
Algunos estudios descriptivos [120] han indicado que el 69% de los pacientes son de fácil destete,
mientras que alrededor de un 15% requieren VMI prolongada con estancias hospitalarias superiores
a 10 días . En otros estudios [121,122] mencionan que los pacientes que precisan VMI prolongada
oscila entre el 20% y el 30% dependiendo de las definiciones utilizadas.
En un estudio de cohortes realizado en Inglaterra [115] encontraron que la incidencia de VMI
prolongada era de un 6,3% en una región de 900.000 habitantes. Estos pacientes permanecían una
media de 37 días ingresados en la unidad. Otro estudio realizado en Argentina [123] expresa un
14,3% de pacientes conectados a VMI prolongada.
4.2.2 Morbilidad y mortalidad
De acuerdo con la Sexta Conferencia de Consenso Internacional celebrada en 2007 compuesta por
entidades como The European Respiratory Society, American Thoracic Society, European Society
of Intensive Care Medicine, Society of critical Care Medicine y Societé de Reánimation de Langue
67
Francaise; se propone clasificar a los pacientes en tres categorías de acuerdo a las dificultades y el
tiempo empleado en el destete [41,64,84,85,87,116]:
- Destete simple: Son los pacientes que tras una prueba de respiración espontánea pueden
ser extubados sin dificultad.
- Destete dificultoso: Son los pacientes que requieren hasta tres pruebas de respiración
espontánea o hasta siete días desde la primera prueba de respiración espontánea para poder
ser extubados.
- Destete prolongado: Son los pacientes que requieren más de tres pruebas de respiración
espontánea o precisan más de siete días desde la primera prueba hasta la extubación.
Esta clasificación ha sido evaluada en la práctica clínica por muy pocos estudios [116,124],
asociándose el grupo de destete prolongado con una mayor mortalidad en la UCC . El aumento del
tiempo de la VMI no solo tiene efectos sobre la mortalidad y morbilidad, sino que también
repercute de forma importante en el gasto sanitario, debido sobre todo, a las complicaciones
asociadas como la neumonía o el trauma en la vía aérea. Por otra parte, la retirada demasiado
prematura se asocia a grandes dificultades para reestablecer el patrón respiratorio, con importantes
repercusiones en el intercambio gaseoso [87,117]. El fracaso de la extubación se asocia con
tiempos prolongados de VMI y con tasas de mortalidad que oscilan entre el 25 y el 50% [64].
El estudio realizado por Ventila Group [84] que incluyó Unidades de 23 países diferentes, encontró
que la mayoría de sus pacientes tenían un tiempo de VM igual o superior a 7 días con una
mortalidad más elevada que los pacientes que pertenecían al grupo de destete simple. La duración
de la VM antes del inicio del destete se asoció a destete dificultoso, dato que coincide con el
reportado por Esteban [104] y Vallverdú [125].
Funk y cols [116] encontraron un aumento de la mortalidad hospitalaria de un 32% en pacientes
con destete prolongado en comparación con un 13% en pacientes con destete simple. No
encontraron diferencias en la mortalidad al comparar destete simple y difícil.
Informes internacionales [115,126-128] indican que los pacientes con ventilación mecánica
prolongada son una minoría, que oscila entre el 4% y el 30% dependiendo de la definición
utilizada.
4.2.3 Gasto sanitario
Los recursos que pueden destinarse a la asistencia sanitaria son necesariamente limitados. Este
hecho plantea diferentes problemas éticos que afectan a la planificación de la distribución y del tipo
68
de servicios sanitarios, así como a su gestión eficiente. Las UCC son las áreas de hospitalización
que resultan más consumidoras de recursos. Una estancia en UCI es unas 6,2 veces
monetariamente más cara que una estancia en las áreas de hospitalización convencional [129]. Los
pacientes con VMI prolongada consumen la mayoría de los esfuerzos en cuidados y suponen un
importante gasto sanitario que llega a alcanzar el 50% de los costes hospitalarios. Los costes para el
sistema de salud continúan después del alta con tasas de reingreso hospitalario de hasta el 70%
[115,118,140].
Aunque no existe mucha literatura relacionada con estudios de costes relativos a las UCI, se sabe
que los cuidados intensivos consumen entre el 15 y el 20% de los costes hospitalarios en los
Estados Unidos [130,131]. En España se han realizado diferentes estimaciones sobre el coste que
representa la atención en unidades de cuidados intensivos [130-134]. Los resultados de dichas
estimaciones oscilan entre el 2,4 % y el 4% del gasto sanitario, y en el 8,5% del gasto hospitalario.
Según otras estimaciones [131,135], en España los costes de los cuidados intensivos suponen entre
el 5% y el 6% de los costes hospitalarios. En Europa [131,136-138] los costes en cuidados
intensivos en relación con el gasto sanitario total alcanzan el 2,5% en Holanda y el 1% en el Reino
Unido, donde la proporción del coste de los cuidados intensivos sobre el coste hospitalario alcanza
un 3%. En Canadá los costes del tratamiento en cuidados intensivos son entre 6 y 7 veces más
elevados que en las salas de hospitalización generales.
4.2.4 Prevención
En el proceso de destete de la VMI en pacientes postquirúrgicos hablar de prevención es algo
complicado, ya que es difícil prevenir que el enfermo sea intubado para someterse a una
intervención quirúrgica mayor. Sin embargo, si es posible actuar dentro de ciertas áreas una vez el
paciente ha sido intubado, como proporcionar el mejor destete posible de la forma menos
traumática y con mayores probabilidades de éxito. Para ello, es necesario retomar todas las
cuestiones planteadas en apartados anteriores, empezando por el conocimiento de la fisiología
respiratoria, continuando por el conocimiento de la fisiopatología y finalizando con la utilización
de las mejores técnicas ventilatorias que van a permitir una ventilación adecuada sin causar daño
pulmonar que pueda derivar en daño multiorgánico. Parece que una de las mejores técnicas de
prevención a la hora de evitar del destete complicado y sus consecuencias, es el uso de la VMI
protectora, técnica que ayudará al destete temprano y no dificultoso, repercutiendo a la vez en la
disminución de las horas con VMI, la disminución de la estancia en la UCC y disminución de
esfuerzos terapéuticos y costes [54,73,75-77].
69
En algunos estudios, la mayoría de ellos dentro del contexto de la cirugía torácica, se ha
demostrado que el uso de volúmenes corrientes altos conduce a un aumento de la respuesta
inflamatoria, intubación prolongada y un mayor riesgo de reincubación y de CPP y de estancia en
las UCC. Lee y cols [141] observaron una menor incidencia de infecciones y una extubación más
temprana en los pacientes que se habían ventilado con volúmenes bajos de 6 ml/kg en comparación
con aquellos ventilados con 12 ml/kg. Michelet y cols [142] mostraron que la ventilación de
protección pulmonar asociada al uso de PEEP disminuyó la respuesta inflamatoria sistémica y
aumentó la mejora de la oxigenación y la función pulmonar, dando lugar a extubaciones más
tempranas en comparación con la ventilación tradicional. Recientemente, Lellouche y cols [143]
llevaron a cabo un estudio prospectivo en pacientes de cirugía cardiaca y encontraron que
volúmenes corrientes elevados eran un factor de riesgo para la estancia prolongada en UCC,
hallazgos que se corroboran con los encontrados por Sundar y cols [144].
El uso de PEEP se ha visto beneficioso en cuanto a términos de oxigenación y menor tiempo de
intubación, sin embargo en la revisión Cochrane [122] mencionan que es necesaria la realización
de mas estudios.
El destete de la VM depende de la fuerza de los músculos respiratorios, de la carga aplicada a esos
músculos y de la capacidad del sistema nervioso para conducir la respiración. El fallo respiratorio
puede ocurrir por alguna de estas razones [87] :
- Inadecuada solución del problema principal
- O por la aparición de otros nuevos durante el tiempo de VMI
De acuerdo con la literatura consultada, los factores de riesgo que se han asociado al fallo del
destete se relacionan con: infecciones pulmonares o extrapulmonares recientes, disfunciones de
electrolitos, disfunciones cardiovasculares, problemas psicológicos, problemas endocrinos y de
alimentación deficiente, disfunciones neuromusculares y otras comorbilidades en ultimo lugar
[64,65,87]. Los pacientes con neuropatías presentan periodos de VM prolongada con destete
dificultoso y más tiempo de ingreso [87].
El fracaso de la extubación determina mayor riesgo de neumonía asociada a la VM (NAV), mayor
tiempo de VM y de estancia e incremento de los costos [85]. Por ello, un punto importante a la hora
de iniciar el destete ventilatorio es la valoración detallada del enfermo, iniciando el destete cuando
el proceso que provocó el mantenimiento de la VM se halla resuelto o solucionado
significativamente [6,87].
70
4.3 Protocolos de destete de ventilación mecánica invasiva
La elaboración de protocolos o algoritmos para el diagnóstico o tratamiento de enfermedades es
una práctica cada vez más utilizada. El desarrollo de protocolos tiene como objetivo fundamental
disminuir la variabilidad en la utilización de recursos, disminuir la incertidumbre en la práctica
clínica y desarrollar estándares de calidad asistencial [3].
Los protocolos son herramientas de gestión multidisciplinar sobre la práctica basada en la
evidencia para un grupo específico de pacientes con un curso predecible y pueden ser
particularmente útiles en el entorno de la UCC debido a su atención compleja, ya que pueden
ayudar a definir, optimizar y secuenciar las diferentes tareas realizadas por miembros del equipo
interdisciplinar [145].
Identificar cuando el paciente está preparado para el destete y decidir cuál es el método más
adecuado para realizarlo está muy influenciado por el juicio médico y la propia experiencia;
tendiendo en algunas ocasiones a desestimar la probabilidad de éxito en la retirada de la ventilación
mecánica, con predictores basados únicamente en el propio juicio con muy baja sensibilidad y
especificidad [122]. Los protocolos han intentado aportar eficacia al proceso a través de consensos
entre expertos con la finalidad de reducir la variabilidad que existe en el proceso; en los trabajos
revisados aparecen tres componentes que deben estar incluidos en un protocolo de destete
[122,146]:
1) Lista de factores objetivos basados en factores clínicos generales que ayuden a decidir si el
paciente está preparado para respirar sin la ayuda del ventilador. Medición de predictores
de destete.
2) Guía estructurada para reducir el soporte ventilatorio, ya sea de forma abrupta o gradual.
Ensayo de respiración.
3) Lista de criterios para decidir si el paciente está listo para la extubación. Ensayo de
extubación.
En líneas generales, al algoritmo de destete se plantea en la figura 18 [79]:
71
Figura 18: Algoritmo de destete de la VM [79]
Fuente: Frutos-Vivar F, Esteban A. Desconexión de la ventilación mecánica. ¿Por qué seguimos buscando
métodos alternativos?. Med Intensiva.
4.3.1 Impacto de los protocolos de destete en la UCC
Existen escasas evidencias científicas del proceso de destete, y en consecuencia, una gran
variabilidad y variación del proceso, existiendo varias formas de iniciar el destete [122]:
- Ensayos con pieza en T intermitentes.
- Ventilación Mecánica intermitente sincronizada (SIMV).
- Disminución de presiones de soporte.
La evidencia es algo confusa en el acuerdo sobre que método es superior, aunque se ha sugerido
que SIMV es el menos efectivo [104,147,148]; identificando la prueba de respiración espontánea
como la principal prueba diagnóstica para determinar si los pacientes soportarían la extubación con
éxito [86,122].
72
Otros estudios han explorado el uso de protocolos de destete en la práctica clínica y han mostrado
que pueden ser efectivos a la hora de reducir el tiempo de destete [119,122,149]. Una revisión
Cochrane [122] mostró que el uso de protocolos se asocia a reducciones significativas de un 25%
en el tiempo total de la duración de la VM invasiva y con una disminución de un 10% en cuanto a
estancia en la UCC sin repercusión en cuanto a mortalidad y morbilidad de los enfermos. Para la
investigación se analizaron 11 estudios con un total de 1971 participantes, todos ellos desarrollados
en UCC de diversos países como Estados Unidos, Brasil, Italia, Alemania y Australia y en
Unidades con características heterogéneas: unidades médicas, coronarias, quirúrgicas, mixtas,
neurológicas y cardiacas. Se observó una variabilidad considerable en cuanto a los métodos de
destete utilizados. En tres estudios [150-152] se usaron métodos computarizados y automatizados,
mientras que en otros seis [105,118,153-156] se utilizó como método de destete la prueba de
respiración espontánea.
Para pacientes que habían sido ventilados más de 72 horas, Marelich y cols [153] utilizaron la
reducción de PEEP, el SIMV y las reducciones graduales de presión de soporte. Kollef y cols [157]
introdujeron su protocolo en cuatro unidades de Cuidados Intensivos utilizando diferentes métodos:
intento de respiración espontánea, SIMV y reducciones de presión de soporte . En todos los
estudios, se utilizó un SBT de 30-120 min y en los que se incluyó la reducción de las presiones de
soporte se disminuyeron hasta niveles de 4 a 8 cm H2O antes de la extubación. En los protocolos
aplicados, se usaron criterios para saber si el paciente estaba preparado para iniciar el destete, pero
no en todos ellos se valoraron las mismas variables.
De la revisión de la literatura se desprende que el destete ventilatorio es un proceso complejo con
gran heterogeneidad según se observa en los estudios realizados (diferencias entre la población
estudiada, patologías previas, intervenciones quirúrgicas, práctica clínica variable) y el tipo de
unidad estudiada (unidades mixtas, médicas, quirúrgicas); por lo que es muy difícil conocer el
impacto de los protocolos en poblaciones muy específicas [122].
Existen algunas evidencias de mejora de resultados y disminución de los costos hospitalarios
cuando se aplican protocolos de destete con personal sanitario, mostrando que la aplicación de un
protocolo de destete multidisciplinar llevado a cabo por enfermeras expertas es eficaz en la
reducción de la duración de la VMI sin ningún efecto adverso en el paciente; asociándose el uso de
protocolos con una disminución del 50% en la incidencia de NAVM. [7,90,153].
En España, existen escasos datos al respecto en cuanto a la aplicación de protocolos de destete y
los resultados obtenidos de su aplicación. Esta tarea suele ser realizada por el médico, y en algunos
73
casos en colaboración con las enfermeras de la unidad. Concretamente, en la Comunidad
Valenciana [6] existen protocolos descriptivos sobre las indicaciones en cuanto al destete según el
tiempo de ventilación mecánica del enfermo, pero no se han estudiado ni obtenido datos con los
cuales fuese posible realizar comparaciones.
Se puede citar el protocolo realizado por el Hospital General Universitario de Valencia [6], donde
existe una clara mención a los enfermos postquirúrgicos y a su clasificación según tiempo de
ventilación mecánica y dificultad de retirada:
- La mayoría de los enfermos tienen un tiempo de ventilación mecánica inferior a 72 horas,
siendo en ellos fácil y rápida la retirada de ventilación artificial.
- En algunos enfermos (según tiempo de ventilación mecánica) están indicadas las
modalidades que permiten una retirada progresiva , utilizando para ello el modo de presión
de soporte (PS) con una disminución progresiva de la presión según tolerancia del enfermo
hasta niveles entre 5-10 cm H2 O antes de pasar a la conexión con O2 en T.
- Los pacientes con tiempos de ventilación mecánica inferior a 7 días, precisan a veces una
desconexión progresiva, pero no siendo problemática y el éxito suele ser seguro.
- Los pacientes con tiempos superiores a 7 días presentan una desconexión dificultosa .
4.3.2 El mejor método para destetar a un paciente
A lo largo de los años, se ha evaluado en multitud de revisiones y publicaciones cual es la forma
más efectiva de destetar al paciente sin obtener mayores complicaciones de morbilidad y
mortalidad, y sobre todo, cuando es el momento ideal para retirar el soporte ventilatorio. Estas
publicaciones se remontan 20 años atrás, y la mayoría de las conclusiones obtenidas en este campo
siguen vigentes en la actualidad formando parte de las prácticas basadas en las evidencias
científicas.
Es cierto, que se han realizado publicaciones [122] en los últimos años donde se evalúan nuevos
métodos de destete con la aparición de respiradores más sofisticados capaces de programarse por si
solos según las necesidades del paciente, pero esta es una tecnología que no está presente en todas
las UCC, por tanto, la necesidad de trabajar modificando manualmente los parámetros en el
respirador por parte del personal médico es una tarea que todavía forma parte del presente
inmediato en las UCC.
Las diversas formas de destetar a un paciente de la VMI han sido discutidas y evaluadas a lo largo
del tiempo en numerosos trabajos publicados [102,104,147-157]. Brochard y cols [147]
74
compararon de modo prospectivo los modos ventilatorios SIMV, tubo en T y PSV, concluyendo
que la PSV era la modalidad que reducía los tiempos ventilatorios. Esteban y cols [102,104,158]
encontraron que la prueba de respiración espontánea con tubo en T una vez al día lograba tiempos
de desvinculación más cortos que con presión de soporte y SIMV. En ambos se concluye que la
SIMV es el método que más alarga el proceso. Una revisión sistemática [84] mostró que solo la
SIMV conducía a una mayor duración del proceso de destete al compararlo con la pieza en t o las
reducciones de soporte.
El primer uso de la SIMV estaba enfocado para intentar destetar a los pacientes. Hace más de 20
años, Marini y cols [159] publicaron un estudio cuyo objetivo era medir el trabajo respiratorio de
los pacientes conectados a SIMV durante las respiraciones espontáneas y las asistidas. Encontraron
que había muy poca diferencia entre la fuerza muscular que ejercía el paciente cuando respiraba
por si solo y cuando lo hacía el respirador, independientemente del nivel de asistencia. Estos
investigadores demostraron que la bomba ventilatoria permanecía activa durante los dos tipos de
soporte, traduciéndose en un incremento de la sobrecarga muscular que finalmente llevaba a los
enfermos a ser colocados en A/C. Este hallazgo fue corroborado por Imsand y cols [160].
A pesar de estos datos, la SIMV sigue siendo utilizada como un modo de ventilación y como un
modo de destete. Una encuesta reciente realizada en el año 2009 en Australia y Nueva Zelanda
[161] , demostró que la SIMV era el método preferido y más utilizado por los médicos de esta
región en pacientes con enfermedades menos graves, mientras que utilizaban A/C para los
gravemente enfermos y con mayor posibilidad de complicaciones.
El tubo endotraqueal impone una resistencia inspiratoria durante la prueba de respiración
espontánea. Para su compensación se ha propuesto el uso de niveles bajos de presión de soporte (5-
8 cm H2O), pero desafortunadamente no es fácil predecir el nivel exacto de presión de soporte
requerido para compensar la carga inspiratoria impuesta en un paciente individual. Con el mismo
nivel de soporte se puede producir un fracaso de la prueba de respiración espontánea por una
insuficiente compensación del trabajo impuesto o una sobrecompensación que puede permitir al
paciente pasar con éxito una prueba de respiración espontánea pero no permite calibrar con
exactitud si el paciente es verdaderamente capaz de respirar sin apoyo. Todo ello depende del
tamaño del tubo endotraqueal y del flujo inspiratorio [79].
Cabello y cols [162] compararon la prueba de respiración espontánea con pieza en t con la PS
(7cm) con o sin PEEP en pacientes con insuficiencia cardiaca y difícil destete. El esfuerzo del
paciente fue menor durante la prueba con PS disminuyendo aun más si se le añada la PEEP. La PS
75
y PEEP puede reducir el esfuerzo del paciente en un 30-40% [64]. Un error común es pensar que la
respiración a través de un tubo en t es mucho mas dificultosa que la respiración de forma
espontánea sin tubo. Strauss y cols [163] demostraron que el esfuerzo y trabajo respiratorio fue
similar antes y después de la extubación en 14 pacientes extubados con éxito utilizando prueba en t.
Por tanto la prueba en t reproduce con exactitud el trabajo respiratorio que el paciente desempeña
tras la extubación, considerándose un método muy fiable.
El concepto de PEEP ideal [32] ha evolucionado a lo largo de los años desde que se describió por
primera vez en 1965. Suter y cols [164] describen la mejor PEEP como el nivel de PEEP necesario
para conseguir el mejor trasporte de oxígeno. Más recientemente [165], se concluyó que la mejor
PEEP es aquella que permita unos niveles adecuados de PaCO2 con una FiO2 inferior a 0,5. El
aumento de PEEP por encima de estas necesidades puede resultar nocivo, ya que repercute en el
sistema cardiovascular y pulmonar aumentando la presión intratorácica y la resistencia pulmonar.
4.4 Papel de la enfermera en el proceso de destete
En las Unidades de Cuidados Críticos el papel de la enfermera en el destete está evolucionando
hacia la implicación en procesos más complejos que pueden mejorar la atención y favorecer la
reducción de los tiempos según explica Crocker y Scholes entre otros [80].
A modo de ejemplo se puede citar un estudio prospectivo realizado en Nueva York [166] donde se
compara el destete realizado por los médicos de la unidad ( aplicado según su propio juicio clínico
y experiencia) con el realizado por parte de enfermeras entrenadas y con experiencia en Cuidados
Críticos (mediante un protocolo establecido). Los resultados obtenidos variaban según el grupo
asignado, mostrando mejoras en la duración de la ventilación mecánica en los pacientes incluidos
en el protocolo dirigido por enfermeras sin diferencias entre ambos grupos en cuanto a
reintubaciones o mortalidad. En este estudio se logró disminuir el tiempo de ventilación mecánica
en dos días con respecto al grupo control en pacientes ventilados más de 24 horas. Tonnelier y cols
[167] también usaron una estrategia de destete protocolizado dirigido por enfermeras, y mostraron
una menor duración de la ventilación mecánica y tiempos más cortos de estancia en las Unidades
de Críticos en pacientes ventilados más de 48 horas .
Roh y cols [168] analizaron esta cuestión en un hospital de Corea con pacientes ventilados más de
12 horas, demostrando que la implementación de un protocolo sencillo administrado por
76
enfermeras es seguro y efectivo y disminuye el tiempo de destete comparado con el grupo
destetado por los médicos. Los beneficios que se observaron fueron:
- Las enfermeras tenían a su cargo menos pacientes que los médicos y podían estar más
cerca del enfermo.
- Las enfermeras eran capaces de responder con más rapidez a los cambios en el estado del
paciente haciendo ajustes adecuados de oxigenación o presión inspiratoria.
Es un hecho imperativo que la enfermera es capaz de identificar que pacientes están listos para el
destete de una forma temprana. La trasferencia de la función y responsabilidad del destete desde el
modelo tradicional al actual se basa en la utilización de protocolos. La participación de la
enfermera en el proceso de destete mejora la atención al paciente y reduce los tiempos de VMI. Sin
embargo existen variaciones en el proceso según el contexto. El destete en Australia, Nueva
Zelanda, Dinamarca, Noruega, Suecia y Reino Unido [169] es generalmente un proceso de
colaboración entre la enfermera y el médico. Pero el panorama es diferente en los Estados Unidos
[170], donde las enfermeras no tienen ningún tipo de participación debido a la presencia de
terapeutas respiratorios que cumplen este rol [80].
Solo unos pocos estudios han informado sobre la participación de la enfermera en el proceso de
destete [80]. Rose y cols [169] realizaron una investigación en Australia y nueva Zelanda sobre el
papel de las enfermeras de UCI donde se informó que las contribuciones y las decisiones de las
enfermeras en cuanto al proceso de destete eran importantes, con un alto nivel de autonomía y toma
de decisiones.
En el contexto del SNS español, parece pertinente el trabajo en equipo médico-enfermera en las
unidades de pacientes críticos, no solo para el proceso de destete, sino para el seguimiento de
pacientes en general.
77
PARTE II:
EL PROCESO DE INVESTIGACIÓN
79
5. OBJETIVOS E HIPÓTESIS
Se trata de una investigación que se inicia como respuesta a la pregunta ¿es eficaz aplicar un
protocolo de destete ventilatorio que aporte mejoras a los pacientes con ventilación asistida en un
servicio de reanimación?
En el Servicio de Reanimación del Hospital General de Elche, no existe un protocolo relacionado
con el destete y en la literatura no aparecen estudios que muestren la eficacia y efectividad entre
unidades donde se cuenta con protocolo respecto a las que carecen del mismo. De este
planteamiento se inicia la investigación que presentamos.
5.1 Objetivos de la investigación
Objetivo general:
Conocer la efectividad de la aplicación un protocolo de destete en pacientes postquirúrgicos con
ventilación mecánica de tipo invasivo ingresados en el Servicio de Reanimación del Hospital
General de Elche en términos de disminución de tiempo de ventilación mecánica invasiva.
Objetivos específicos:
1. Realizar un protocolo y su algoritmo de destete para pacientes postquirúrgicos basado en
evidencias científicas, aplicable en la práctica clínica diaria y consensuado por el máximo
número de participantes.
2. Identificar variables relacionadas con el mantenimiento y supresión de la ventilación
mecánica en pacientes postquirúrgicos.
- Describir aquellas variables que favorecen el uso de ventilación mecánica.
- Describir las variables que alargan el inicio del proceso de destete.
5.2 Hipótesis
La hipótesis nula es que no existe diferencia en términos de tiempo de ventilación mecánica entre
pacientes sobre los que se aplica un protocolo respecto a los que no se aplica.
80
Se plantea la hipótesis alternativa de que un protocolo de destete de ventilación mecánica invasiva
realizado de forma multidisciplinar y aplicado en enfermos postquirúrgicos puede disminuir el
tiempo de ventilación mecánica invasiva . Se considera además, la implantación del protocolo
como una herramienta necesaria para evitar efectos adversos en el paciente derivados del uso de la
ventilación mecánica, como por ejemplo la necesidad de reintubaciones tras el destete.
81
6. MATERIAL Y MÉTODO
6.1 Diseño
Se trata de una investigación estructurada en dos partes:
1) Construcción de un protocolo de destete y su algoritmo. Se diseña el primer borrador de
protocolo por la investigadora de acuerdo a la literatura consultada, iniciando a continuación,
un proceso de revisión al que se invita a participar a todo el personal médico y de enfermería
del servicio de Reanimación donde se aplicará el protocolo. Se utiliza la técnica de grupo focal.
Aceptan participar en la revisión y en el grupo 14 miembros, 7 médicos y 7 enfermeros, todos
pertenecientes al servicio y con al menos dos años de experiencia en Cuidados Críticos.
2) Estudio piloto con seguimiento de pacientes. Se trata de un estudio longitudinal de cohortes
con comparación retrospectiva. La cohorte retrospectiva se basa en datos de registro. La
cohorte prospectiva estará formada por los pacientes que se incluyen en el estudio según los
criterios de inclusión y exclusión definidos y a los que se les aplicará el protocolo diseñado
para el estudio.
6.2 Ámbito del estudio
El ámbito del estudio es el departamento número 20 de la Comunidad Valenciana, el área de salud
de Elche, que atiende en su totalidad a 299.202 habitantes. Cuenta con dos centros hospitalarios,
que son el Hospital General Universitario de Elche (HGUE) y el Hospital del Vinalopó (HV),
ambos situados en la periferia de la ciudad. El estudio se realiza en el HGUE, que da cobertura a
162.072 habitantes, de los cuales, un 16,56% de la población tiene entre 0 y 14 años, un 66,20% se
distribuye entre los 15 y 64 años y un 17,24% pertenece a los mayores de 64 años. Dispone de 418
camas con un total de 15 quirófanos. El servicio de Reanimación cuenta con 6 camas donde se
ingresan pacientes críticos que han sido intervenidos quirúrgicamente.
6.3 Población y sujetos de estudio
La población de estudio son personas adultas que se han sometido a intervención quirúrgica y son
ingresadas en el Servicio de Reanimación y Anestesia del centro seleccionado. La muestra la
integran los sujetos de estudio de la población que reúnen los criterios de inclusión durante el
periodo que dura el estudio.
82
6.4 Criterios de inclusión y exclusión
Criterios de inclusión:
- Pacientes con un periodo de ventilación mecánica ≥ 24 horas.
- Pacientes ≥ 18 años de edad.
- Pacientes que han sido intervenidos quirúrgicamente.
- Sus familiares han dado el consentimiento para participar en el estudio al estar los
pacientes bajo los efectos de sedantes y anestésicos.
Criterios de exclusión:
- Pacientes menores de 18 años.
- Pacientes fallecidos durante el periodo de ventilación mecánica.
- Pacientes traqueotomizados.
- Pacientes con un periodo de ventilación mecánica < 24 horas.
- Pacientes cuyas familias no han dado el consentimiento para participar en el estudio.
6.5 Tamaño muestral
El cálculo del tamaño muestral se realiza con los siguientes parámetros:
- Riesgo α = 0,05
- Intervalo de confianza = 95%
- Riesgo β = 0,2
- Contraste de hipótesis bilateral
- Tasa de pérdidas de seguimiento = 10%
Para el cálculo se utiliza el programa informático Granmo, obteniendo una muestra de 16 pacientes
en la cohorte retrospectiva y 18 sujetos en la cohorte prospectiva con las características descritas
anteriormente.
6.6 Selección de pacientes
Para la selección de la muestra se utiliza el muestreo no probabilístico de tipo consecutivo,
donde se recluta a todos los individuos que cumplan con los criterios de selección durante el
período de reclutamiento fijado para el estudio. La cohorte retrospectiva está formada por los
pacientes que cumplen los criterios de inclusión y que han sido ingresados durante el año 2014;
83
mientras que la cohorte prospectiva la componen los pacientes con las mismas característica e
ingresados durante el primer semestre del año 2015 en el cual se implanta el protocolo. La
captación de individuos se realiza en el Servicio de Reanimación una vez han sido ingresados y
operados.
6.7 Herramientas para la investigación: Protocolo y cuaderno de recogida de datos
6.7.1 Protocolo y algoritmo inicial
El protocolo de destete se ha diseñado por la investigadora principal específicamente para ser
aplicado en este trabajo, tomando como referencia otros protocolos consultados en la bibliografía.
Se presenta a modo de borrador al equipo que, analiza y evalúa detalladamente el trabajo a modo
individual y por grupos para garantizar las aportaciones de todos los miembros del equipo con la
finalidad de realizar modificaciones si fuese necesario y consensuar su aplicabilidad en la práctica
clínica diaria del servicio. Las modificaciones que se realizaron fueron las siguientes:
- Se eliminaron una serie de predictores de destete que no era posible medir debido al tipo de
respirador del que se dispone en la unidad.
- Se añadió dentro del algoritmo de forma más específica: el VT, la PS y la frecuencia y
cantidad de disminuciones de PS que debían realizarse en el paciente.
- Se especificó de forma más detallada el tipo de VM que el paciente debía recibir si no
superaba la primera prueba de destete.
- Se decidió aplicar color al algoritmo, de manera que un color representase la tarea conjunta
con el médico y el otro color la tarea perteneciente a enfermería que podía realizar de forma
autónoma sin supervisión médica.
6.7.2 Protocolo y algoritmo final
Se obtiene el protocolo final y el algoritmo definitivo (ANEXO 1) que se detalla en el apartado de
resultados.
6.7.3 Instrumento de recogida de datos inicial
El instrumento de recogida de datos se ha diseñado especialmente para la realización de este
trabajo. El diseño inicial ha sido realizado por la investigadora, tomando como referencia los
cuestionarios existentes en la literatura y de contextos similares.
84
Una vez construida la primera versión se consulta con el equipo multidisciplinar que está
participando en el estudio con la finalidad de introducir los cambios que se consideren necesarios
utilizando igual que en el diseño, la técnica de grupo focal. Se invita a participar al todo el equipo
del servicio de Reanimación, y finalmente deciden participar un total de 14 expertos todos
pertenecientes al servicio de Reanimación y actualmente desempeñando labor asistencial. El
equipo estuvo formado por 7 médicos y 7 enfermeros. Se introdujeron las modificaciones
planteadas mediante consenso obteniendo una versión más extensa y mejorada del cuadernillo.
El cuadernillo inicial consta de 10 apartados donde se recoge la información relativa al paciente y
necesaria para llevar a cabo la investigación. Las partes del cuadernillo de recogida de datos se
especifican a continuación:
1. Datos generales del paciente: (edad, sexo, nacionalidad, lugar de residencia).
2. Antecedentes personales-comorbilidades. Se enumera una serie de comorbilidades según la
escala de comorbilidad de Charlson.
3. Diagnóstico de ingreso.
4. Intervención quirúrgica realizada.
5. Fecha de ingreso en el Servicio de Reanimación.
6. Fecha de intubación y hora.
7. Fecha de inicio de destete y hora.
8. Fecha de extubación y hora.
9. La existencia de reintubaciones.
10. Fecha de alta a planta
6.7.4 Cuadernillo definitivo de recogida de datos
Con las aportaciones y opinión de los expertos, se elaboró el cuadernillo definitivo. En esta última
versión se decidió incluir en el apartado de comorbilidades unos ítems nuevos obtenidos de los
clasificadores ASA y APACHE, considerando su inclusión de relevante importancia en el entorno
del paciente quirúrgico. Además, en la versión final, se introdujo dentro del apartado de inicio del
destete una descripción más detallada con los ítems que el paciente debía presentar para poder
realizar una evaluación diaria del proceso. También se adjuntó una tabla de registro con las
variaciones de presión de soporte que se iban realizando al paciente junto con una serie de criterios
que miden la tolerancia del sujeto a los cambios de presión mencionados y a posterior prueba de
respiración espontánea. Se decidió incluir los predictores de destete de los que se había encontrado
mayor evidencia científica. Se añadieron nuevos ítems relacionados con el responsable de la
85
captación del paciente, el responsable de la recogida de datos y los responsables de la extubación
del paciente, así como un apartado de observaciones.
Se reestructuró la información del cuadernillo de forma que se pudiese rellenar más de una hoja de
evaluación diaria por paciente con el fin de evitar errores de registro si un paciente no conseguía
ser destetado en el primer intento. De esta forma también se conseguía evitar la duplicidad de datos
de registro. Así, el cuadernillo final queda estructurado en dos partes:
La primera de ellas incluye:
1. Datos generales del paciente: (edad, sexo, nacionalidad, lugar de residencia).
2. Antecedentes personales-comorbilidades. Se enumera una serie de comorbilidades según la
escala de comorbilidad de Charlson. ASA y APACHE
3. Diagnóstico de ingreso.
4. Intervención quirúrgica realizada y fecha.
5. Fecha de ingreso en el Servicio de Reanimación.
6. Fecha de intubación y hora.
7. Responsable de la inclusión del paciente. Nombre del médico.
8. Fecha de inicio de destete y hora.
o Evaluación diaria: fecha y hora.
o Tolerancia a presión de soporte. Criterios de intolerancia.
o Medición de predictores de destete.
o Tolerancia a O2 T. Criterios de intolerancia.
o Medición de predictores.
9. Fecha de extubación y hora.
10. Responsable del registro de los datos. Nombre de la enfermera.
11. Responsable de la extubación.
12. La existencia de reintubaciones.
13. Fecha de alta a planta.
14. Observaciones.
La segunda parte corresponde a un registro de evaluación diaria idéntico al que aparece en la
primera parte que solo debe ser rellenado si existe más de un intento de destete en el paciente. Se
rellenará una hoja por cada día de intento de destete.
o Evaluación diaria: fecha y hora.
86
o Tolerancia a presión de soporte. Criterios de intolerancia.
o Medición de predictores de destete.
o Tolerancia a O2 T. Criterios de intolerancia.
o Medición de predictores.
El diseño global del cuadernillo de recogida de datos se presenta en ANEXO 2.
6.8 Aspectos ético-legales.
El presente estudio ha sido aprobado por el comité ético del Hospital General de Elche (ANEXO
3), así como también las hojas informativas que se facilitan a los familiares y el consentimiento
informado que deben firmar para poder ser incluidos. Cabe destacar que la información y la firma
de documentos necesarios recae sobre el familiar más cercano, ya que el paciente es seleccionado
para el estudio cuando está intubado y sedado. No es posible realizar la captación de forma más
temprana puesto que no es posible preveer de forma estandarizada la evolución del paciente tras la
cirugía y la anestesia. Se adjuntan en el ANEXO 4 la hoja de información al paciente y el
consentimiento informado, ANEXO 5.
Previamente a la recogida de datos, se solicitó autorización a la gerencia del Hospital General de
Elche para llevar a cabo el estudio planteado adjuntando una copia del proyecto que se pretende
realizar. En todo momento se expone que la recopilación de información se va a llevar a cabo
desde el anonimato de los pacientes y con total confidencialidad con respecto a los datos que se
manejen. .
Para la obtención de datos de la cohorte retrospectiva se redacta un nuevo escrito dirigido al
Servicio de documentación clínica del hospital adjuntando la autorización del gerente, donde se
solicita la obtención de datos referidos a los pacientes que cumplen los criterios de inclusión del
estudio que hayan sido ingresados durante el año 2014 en el cual no existía ningún protocolo de
destete en la unidad. Debido a la falta de precisión de los datos facilitados, de decide revisar las
historias clínicas de los pacientes en formato papel. Para ello, se redacta una solicitud específica al
servicio de archivos, quién autoriza la revisión y facilita las historias clínicas que se solicitan.
Para la obtención de los datos de la cohorte expuesta (datos prospectivos) y la aplicación del
protocolo, se solicita autorización al jefe del Servicio de Anestesia y Reanimación (ANEXO 6). Se
utiliza el cuadernillo de datos diseñado para tal efecto. Previamente a su cumplimentación, el
anestesista pertinente informa a los familiares de la existencia del protocolo y explica
87
detalladamente el procedimiento, facilitando a los familiares una hoja informativa y un
consentimiento informado que deben firmar. El cuadernillo se rellena por parte del personal de
enfermería en la cabecera del enfermo con el fin de poder realizar una valoración de la evolución
adecuada.
6.9 Variables del estudio
De la revisión de historias clínicas para la cohorte retrospectiva se obtienen los siguientes datos:
- Número de historia clínica
- Sexo
- Edad
- Patología de ingreso
- Intervención quirúrgica realizada
- Fecha de ingreso
- Fecha de alta a otra unidad
- Tiempo de ventilación mecánica
- Tiempo que dura el destete
- Tiempo hasta que se inicia el destete desde el ingreso del paciente
- Procedimiento de destete realizado
- Comorbilidades
- Test ASA
- Reintubaciones
En cuanto a la cohorte prospectiva, se analizan las siguientes variables:
Variables sociodemográficas:
- Edad: variable cuantitativa (medida en años)
- Sexo: variable dicotómica (hombre/mujer)
Variable de resultado:
- Tiempo de ventilación mecánica: variable cuantitativa continua (medido en horas)
Variables explicativas:
- Comorbilidades: variable cuantitativa continua (medido según la escala de Charlson).
- Especialidad médica: variable cualitativa politómica (cirugía, traumatología, urología,etc)
88
- Tiempo de estancia en la unidad: variable cuantitativa continua (medido en días).
- Tiempo empleado en el destete: variable cuantitativa continua (medido en horas).
- Reintubaciones antes de las 48h de la extubación: variable cualitativa dicotómica (si/no).
- Tiempo hasta que se inicia el proceso de destete desde el ingreso: variable cuantitativa
continua (medido en horas).
- Test ASA.
- Clasificador Apache.
6.10 Análisis estadístico
En el tratamiento de los datos de este estudio se ha realizado, por una parte, un análisis descriptivo
de las variables objeto de estudio, y por otra parte un contraste de hipótesis.
Análisis descriptivo: Se calculan las frecuencias y los porcentajes para las variables cualitativas, y
las medias, desviaciones típicas y medianas para las variables cuantitativas. Se realiza un cálculo
de los factores de riesgo en ambos grupos (cohorte retrospectiva y prospectiva) con la finalidad de
realizar una comparación y comprobar la hipótesis del estudio. Se trabaja dentro de un intervalo de
confianza del 95% y un nivel de significación p ≤ 0,05.
Análisis bivariante: Se aplica el test de comprobación de normalidad de Shapiro-Wilk para las
variables cuantitativas para determinar la técnica a utilizar. Debido a que se trata de una muestra
pequeña, se aplican métodos no paramétricos para el análisis de los datos.
- Para la correlación de variables numéricas, se realizará el test de correlación de Spearman.
- Si una variable es cualitativa y la otra cuantitativa, se realizará el test de la U de Mann-
Whitney cuando la variable cualitativa tenga dos niveles y el test de Kruskall-Wallis si la
variable cualitativa está formada 3 niveles o más.
Análisis multivariante: Se utilizará una técnica de análisis lineal multivariante con un nivel de
significación de p≤ 0,05 %.
El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 21.0.
89
7. RESULTADOS
7.1 Primera fase del estudio: construcción del protocolo
De la primera fase del estudio, se obtiene el protocolo de destete y su algoritmo que se recoge en el
ANEXO 1.
Desarrollo del protocolo:
El proceso de destete consta de varias fases, dentro de cada una de ellas se vigilará unos parámetros
concretos y se realizarán los cuidados pertinentes.
1. Evaluación de criterios de desconexión de ventilación mecánica [20,122].
2. Fase de pre-destete. Medición de predictores de destete [20].
3. Fase de destete en curso. Ensayo de respiración espontánea [20].
4. Fase de extubación [20].
5. Fase post-extubación.
1. Evaluación de criterios de desconexión de ventilación mecánica:
Se caracteriza por la identificación del enfermo como apto para iniciar el proceso de destete. Para
ello, se cuenta con una serie de criterios y recomendaciones de obligado cumplimiento según las
guías de la Medicina Basada en la Evidencia y el resto de estudios consultados:
- Mejoría o solución de la causa que llevó al enfermo a precisar ventilación mecánica de tipo
invasivo [6,7,20,171]. Se valora mediante criterio médico por radiografía.
- Elevar la cabecera de la cama a 45º [87,171] .
- Aspiración de secreciones traqueobronquiales [171].
- Preparación psicológica del enfermo [171].
- Ausencia de fiebre o hipotermia [7,20,171]. Medido a través de monitorización no
invasiva.
- PO2 ≥ 60 mmHg con FiO2 ≤ 0,4 [7] . Se valora a través de la gasometría arterial.
- Peep ≤ 5-8 cm H2O [7] . Medido según los parámetros en el respirador.
- PaO2/FiO2 ≥ 150-300 [7]. Medido a través de gasometría arterial.
- Estabilidad hemodinámica sin presencia de isquemia cardiaca y sin necesidad de drogas
vasopresoras o la mínima cantidad [7,20,122,171]. Dosis aceptable menos de 5
microg/kg/min [1,122].
- Capacidad para iniciar el esfuerzo respiratorio [7]. Medido a través de la observación del
paciente.
90
- Permeabilidad de la vía aérea y reflejo tusígeno [7,155,171]. Medido a través de la
observación del paciente.
- Glasgow ≥ 9 [122]. Medido a través de la escala de Glasgow (ANEXO 7)
- Niveles bajos de sedación o ausencia de sedación [20,7,122,171] . Medido a través de la
escala de sedación de Richmond. Valor aceptable Richmond=0. (ANEXO 8)
2. Fase de pre-destete. Medición de predictores de destete
Una vez se verifica que el paciente cumple los criterios indicados para iniciar el proceso de destete,
se iniciará la ventilación mecánica en modo de presión de soporte (PSV) [6,85,99]. Para programar
el respirador a PSV como forma de desconexión, se deberá establecer un nivel de soporte que
permita obtener un VT de 6-8 ml/kg [99]. Posteriormente a un periodo de observación que permita
establecer un patrón respiratorio regular, se practicarán ajustes del nivel de presión para obtener
una frecuencia respiratoria de 20-25 resp/min [6]. Se reducirá la PS de 2 en 2 cm H2O según
tolerancia hasta conseguir una PS ≤ 8 cm H2O [85]. Si se cumple uno solo de los criterios de
intolerancia, se volverá a conectar a la ventilación mecánica en un modo en el que paciente se
encuentre confortable [7]. Los criterios de intolerancia son:
- Frecuencia respiratoria > 35 resp/min durante mas de 5 minutos [6,7,20,171]. Medido a
través de monitorización respiratoria no invasiva y respirador.
- Saturación de O2 < 90% durante más de 2 minutos [6,7,20,171]. Medido a través de
monitorización no invasiva.
- Aumento de la frecuencia cardiaca en un 20% con respecto a la basal [6,7,20,171]. Medido
a través de monitorización no invasiva.
- Tensión arterial sistólica (TAS) > 180mm Hg o tensión arterial diastólica (TAD) < 90
mmHg [6,7,20,171]. Medido a través de monitorización invasiva.
- Cambios en el nivel de conciencia [6,7,20,171]. Medido a través de la escala de Glasgow.
- Disconfort [7]. Medido con la observación del paciente.
- Diaforesis [7]. Medido con la observación del paciente.
- Patrón respiratorio inadecuado: uso de músculos accesorios, fatiga [6,7,171]. Medido a
través de la observación del paciente.
Los predictores que se medirán en esta fase son [6,89,90]:
91
PARÁMETROS VALORES
Medidos durante Ventilación mecánica
V min E Menor 10 l/min
Vtidal 6-12 ml/kg
3. Fase de destete en curso:
Pacientes con ventilación mecánica ≥ 24 horas:
Se colocará al paciente con O2 en T durante 30-120 minutos [6,7,20]. Los indicadores de tolerancia
son:
- Patrón respiratorio adecuado [6]. Medido a través de la observación del paciente,
monitorización no invasiva y respirador.
- Intercambio de gases adecuado [6]. Medido gracias a la extracción de gasometría arterial.
- Estabilidad hemodinámica [6]. Medido a través de monitorización invasiva.
- Comodidad subjetiva [6]. Medido gracias a la observación del paciente.
Los indicadores de intolerancia son:
- Frecuencia respiratoria > 35 resp/min durante mas de 5 minutos [6,7,20,171]. Medido a
través de monitorización respiratoria no invasiva y respirador.
- Saturación de O2 < 90% durante más de 2 minutos [6,7,20,171]. Medido a través de
monitorización no invasiva.
- Aumento de la frecuencia cardiaca en un 20% con respecto a la basal [6,7,20,171]. Medido
a través de monitorización no invasiva.
- Tensión arterial sistólica (TAS) > 180 mm Hg o tensión arterial diastólica (TAD) < 90
mm Hg [6,7,20,171]. Medido a través de monitorización invasiva.
- Cambios en el nivel de conciencia [6,7,20,171]. Medido a través de la escala de Glasgow.
- Disconfort [7]. Medido con la observación del paciente.
- Diaforesis [7]. Medido con la observación del paciente.
- Patrón respiratorio inadecuado: uso de músculos accesorios, fatiga [6,7,171]. Medido a
través de la observación del paciente.
Si se cumple uno solo de los criterios de intolerancia, el paciente deberá ser reconectado a la
ventilación mecánica [6,7] en un modo confortable [7]. Si el paciente cumple los criterios de
tolerancia durante 30-120 minutos de 02 en T, se podrá proceder a la extubación [6,7,20].
92
Los predictores de destete que podemos medir en esta fase son [89,90]:
PARÁMETROS VALORES
Medidos durante 1-2min en SBT
f 30-35 resp/min
f/Vtidal 60-105 resp/min/l
4. Fase de extubación:
1. Explicaremos al paciente el procedimiento que se va a realizar.
2. Sugerir al enfermo que tosa para poder aspirar secreciones correctamente.
3. Se retirará el tubo endotraqueal y se sustituirá por una mascarilla de oxígeno.
4. Se vigilará el estado general del pacientes y los signos de tolerancia/intolerancia a la
retirada del tubo.
5. Fase post-extubación:
1. Se facilitará apoyo psicológico al enfermo.
2. Se valorarán signos de intolerancia a la extubación a través de la observación del
enfermo y monitorización del paciente.
3. Controles gasométricos pertinentes.
4. Observar si aparece estridor laríngeo o broncoespasmo [7,171].
7.2 Segunda fase del estudio: Estudio piloto con seguimiento de pacientes
7.2.1 Descripción de la cohorte retrospectiva
Variables sociodemográficas: Edad y sexo
La cohorte retrospectiva estuvo compuesta por un total de 16 pacientes, de los cuales un 56,25%
fueron hombres y un 43,75% mujeres (Gráfico 1, tabal R1). La media de edad fue de 70,38 años
(Gráfico 2, Tabla R2).
93
La distribución de la edad fue normal. Los pacientes tenían una mediana de edad de 74 años (P25-
75: 65,75-79,00). La edad del paciente más joven fue de 40 años y la del paciente más mayor, 82
años.
Variables independientes:
La comorbilidad del paciente se midió a través del Índice de Charlson, cuya distribución es
normal. La puntuación mediana obtenida en el test fue de 4,65 puntos y la media de 5,54, indicando
los percentiles que en el 25% de los pacientes la puntuación era menor de 4 y que en otro 25%, la
puntuación supera los 8 puntos (Tabla R2).
56,25%
43,75%
Gráfico 1. Descripción de la muestra retrospectiva: sexo N=16
HOMBRE
MUJER
6% 0% 6%
25%
63%
Gráfico 2. Descripción de la muestra retrospectiva: edad / años
N= 16
≤40
41-‐50
51-‐60
61-‐70
>70
94
Según el Índice de Comorbilidad de Charlson, la comorbilidad se divide en alta, baja o ausencia de
comorbilidad según la puntuación obtenida. Así, se considera ausencia de comorbilidad entre 0 y 1
puntos, comorbilidad baja cuando el índice es 2 puntos y comorbilidad alta cuando es igual o
superior a 3 puntos. En la cohorte retrospectiva, la mayoría de los pacientes representaron una
comorbilidad alta (94%) (Gráfico 3).
La especialidad predominante fue Cirugía General, que abarca un 50% de los casos estudiados,
seguida de la especialidad de Neurocirugía con un 31% (Gráfico 4 –Tabla R1).
94%
6% 0%
Gráfico 3. Descripción de la muestra retrospectiva: Comorbilidad
N=16
ALTA
BAJA
AUSENCIA
7%
31% 50%
6% 6%
Gráfico 4. Descripción de la muestra retrospectiva: especialidad
N=16
UROLOGÍA
NEUROCIRUGÍA
C. GENERAL
C. VASCULAR
TRAUMATOLOGÍA
95
La estancia del paciente en la Unidad de Reanimación, cuya distribución no es normal, tenía una
mediana de 7 días y una media de 10,63 días (P25-75:5,25-10,75). El tiempo de estancia menor fue
de 3 días y el mayor, de 29 días (Gráfico 5 – Tabla R2) .
En cuanto al valor de ASA, la mediana obtenida es de 3 puntos y la media de 2,80 puntos. Este
parámetro tampoco sigue una distribución normal (Tabla R2). La variable ASA se divide en varias
categorías:
- Paciente sano: ASA 1
- Enfermedad leve sin limitación: ASA 2
- Enfermedad sistémica severa: ASA3
- Enfermedad sistémica grave con amenaza para la vida: ASA4
- Moribundos: ASA 5
Las características de los pacientes estudiados se muestran en el gráfico 6. En algunos casos, (6
casos) no consta el registro del ASA en la historia del paciente.
0%
56% 25%
19%
Gráfico 5. Descripción de la muestra retrospectiva: estancia en días
N=16
≤2
3 A 7
8 A 12
>12
96
El tiempo hasta que se inicia el proceso de destete desde el ingreso del paciente no sigue una
distribución normal. La mediana de tiempo hasta que se inicia el proceso de destete es de 2 días y
la media es de 3 días, mostrando los percentiles que un 25% inician el proceso en 1 día, mientras
que otro 25% lo inician en más de 3 días (Tabla R 2 – Gráfico 7). En el 38% de los casos, el destete
se inicia a los 2-3 días del ingreso del paciente.
0%
23%
24% 18%
0%
35%
Gráfico 6. Descripción de la muestra retrospectiva. ASA N=10
SANO
ENF. SISTÉMICA SIN LIMITACIÓN
ENF. SISTEM. SEVERA
ENF. SISTEM. GRAVE, AMENAZA PARA LA VIDA
37%
38%
13%
6% 6%
Gráfico 7. Descripción de la muestra retrospectiva: Tiempo hasta que se inicia del destete en días
N=16
≤1
2 A 3
4 A 6
7 A 8
>8
97
La duración del destete una vez se ha iniciado, tiene una mediana de 26 horas, que a la vez
representa el valor mínimo obtenido en la muestra. Según los percentiles, un 25% de los pacientes
son destetados con un periodo de tiempo superior a 48 horas (P75). La distribución de la duración
del destete una vez se ha iniciado no sigue una distribución normal (Tabla R 2). En la mayoría de
los casos (50%), el tiempo empleado en el destete es de 24 horas (Gráfico 8). La media de la
duración del destete corresponde a 45,94 horas.
Solo en un 13% de los casos de la muestra se han producido reintubaciones antes de las 48 horas
postextubación (Gráfico 9 – Tabla R 1).
50%
38%
6% 6%
Gráfico 8. Descripción de la muestra retrospectiva: tiempo empleado en destete en horas
N=16
≤ 24
25 A 62
63 A 101
≥102
13%
87%
Gráfico 9. Descripción de la muestra retrospectiva: reintubaciones.
N=16
SI
NO
98
Variable dependiente: Tiempo de ventilación mecánica
El tiempo total de ventilación mecánica en los pacientes de la muestra no sigue una distribución
normal. La mediana corresponde a un valor de 117,70 horas, presentando el valor más bajo un
valor de 26 horas y el más alto, 420 horas. Los percentiles indican que un 25% de los pacientes
presentan un tiempo menor de 69 horas, y que otro 25% precisan más de 169 horas (Tabla R 2). En
el gráfico 10 se muestran las frecuencias según horas totales de ventilación mecánica, reflejándose
que en el 50% de los casos, el tiempo de VM es mayor de 96 horas. La media obtenida en este
grupo fue de 141,94 horas de ventilación mecánica.
7.2.1.1 Factores asociados con el tiempo de VM en la cohorte retrospectiva.
El tiempo de VM en la muestra retrospectiva se asocia principalmente (Tabla R3), con el tiempo de
estancia hospitalaria (p=0,00), el tiempo que dura el proceso de destete (p=0,019) y el tiempo que
se tarda en iniciar el proceso de destete desde el ingreso del paciente (p=0,013).
En el gráfico 11A se observa la relación que existe entre el tiempo total de VM y el tiempo de
estancia hospitalaria. Conforme aumenta el tiempo de VM va aumentando la estancia hospitalaria.
En el 25% de los casos, la estancia hospitalaria estaba comprendida entre 8 y 12 días, presentando
un tiempo de VM superior a 96 horas (Gráfico 11 B).
0%
22%
14%
14%
50%
Gráfico 10. Descripción de la muestra retrospectiva: tiempo total de VM
N=16
≤24
>24-‐48
>48-‐72
>72-‐96
96 +
99
El tiempo empleado en el destete también se asocia con el tiempo total de VM (Gráfico 12 A),
aumentando correlativamente el tiempo de VM conforme se precisa más tiempo para destetar al
100
paciente. En el 25% de los casos el tiempo de VM fue superior a 96 horas, consiguiendo destetar a
estos pacientes en un tiempo comprendido entre 25 y 62 horas (Gráfico 12 B).
101
En el gráfico 13 A se observa como el tiempo de VM va aumentando a medida que se tarda más
tiempo en iniciar el proceso de destete del paciente desde su ingreso. En el 25% de los casos, se
tarda en iniciar el destete alrededor de 1 día en los enfermos que presentan un tiempo de VM de
entre 25-48 horas (Gráfico 13 B).
102
103
7.2.2 Descripción de la cohorte prospectiva
Variables sociodemográficas: Edad y sexo
La cohorte prospectiva estuvo formada por un total de 9 pacientes reclutados entre mayo y julio de
2015, de los que un 33% son mujeres y un 67% a hombres (Gráfico 14, tabla R4). La mediana de
edad fue de 75 años y la media de 74,56 años, con un valor mínimo de 53 años y un máximo de 88
(Gráfico 15, tabla R5). La distribución de la edad fue normal (Tabla R5).
67%
33%
Gráfico 14. Descripción de la muestra Prospectiva: sexo N=9
HOMBRE
MUJER
0% 0%
11% 11%
78%
Gráfico 15. Descripción de la muestra Prospectiva: edad / años
N= 9
≤40
41-‐50
51-‐60
61-‐70
≥71
104
Variables independientes:
La comorbilidad del paciente se midió a través del Índice de Charlson, cuya distribución es
normal. La puntuación mediana obtenida en el test fue de 6,50 puntos, indicando los percentiles
que en el 25% de los pacientes la puntuación era menor de 4,25 y que en otro 25%, la puntuación
supera los 9 puntos. La media obtenida es de 6,12 puntos (Tabla R5).
Según el Índice de Comorbilidad de Charlson, la comorbilidad se divide en alta, baja o ausencia de
comorbilidad según la puntuación obtenida. Así, se considera ausencia de comorbilidad entre 0 y 1
puntos, comorbilidad baja cuando el índice es 2 puntos y comorbilidad alta cuando es igual o
superior a 3 puntos. En la cohorte prospectiva, la mayoría de los pacientes representaron una
comorbilidad alta (89%) (Gráfíco 16 ).
La especialidad predominante fue Cirugía General, que abarca un 78% de los casos estudiados,
seguida de la especialidad de Urología y Cirugía Vascular con un 11% respectivamente (Gráfico
17 –Tabla R4).
89%
11%
0%
Gráfico 16. Descripción de la muestra Prospectiva: Comorbilidad
N=9
ALTA
BAJA
AUSENCIA
105
La estancia del paciente en la Unidad de Reanimación, cuya distribución es normal, tenia una
mediana de 9 días y una media de 8,44 (P25-75:5-10,50). El tiempo de estancia menor fue de 4 días
y el mayor, de 14 días (Gráfico 18 – Tabla R5) .
11% 11%
78%
Gráfico 17. Descripción de la muestra Prospectiva: especialidad
N=9
UROLOGÍA
C. VASCULAR
C. GENERAL
0%
33%
56%
11%
Gráfico 18 . Descripción de la muestra Prospectiva: estancia en días
N=9
≤2
3 A 7
8 A 12
≥12
106
En cuanto al valor de ASA, la mediana obtenida es de 4 puntos y la media corresponde a 3,60.
Este parámetro tampoco sigue una distribución normal (Tabla R5). La variable ASA se divide en
varias categorías:
- Paciente sano: ASA 1
- Enfermedad leve sin limitación: ASA 2
- Enfermedad sistémica severa: ASA3
- Enfermedad sistémica grave con amenaza para la vida: ASA4
- Moribundos: ASA 5
Las características de los pacientes estudiados se muestran en el gráfico 19. En el 44% de los caos
no se registró el valor de ASA en la historia del paciente.
El tiempo hasta que se inicia el proceso de destete desde el ingreso del paciente sigue una
distribución normal. La mediana de tiempo hasta que se inicia el proceso de destete es de 5 días,
mostrando los percentiles que un 25% inician el proceso en 2 días, mientras que otro 25% lo
inician en más de 7 días (Tabla R 5 – Gráfico 20).
0%
11% 0%
45%
0%
44%
Gráfico 19. Descripción de la muestra Prospectiva. ASA N=9
SANO
ENF. SISTÉMICA SIN LIMITACIÓN
ENF. SISTEM. SEVERA
ENF. SISTEM. GRAVE, AMENAZA PARA LA VIDA
107
La duración del destete una vez se ha iniciado, tiene una mediana de 7,40 horas y una media de
11,82. El valor mínimo obtenido es de 2 horas y el máximo de 43 horas. Según los percentiles, un
25% de los pacientes son destetados con un periodo de tiempo superior a 17,70 horas (P75). La
distribución de la duración del destete una vez se ha iniciado no sigue una distribución normal
(Tabla R 5). En la mayoría de los casos (78%), el tiempo empleado en el destete es igual o menor a
24 horas (Gráfico 21).
0%
45%
22%
33%
0%
Gráfico 20. Descripción de la muestra Prospectiva: Tiempo hasta que se inicia del destete en días
N=9
≤1
2 A 3
4 A 6
7 A 8
≥10
78%
22%
0% 0%
Gráfico 21. Descripción de la muestra Prospectiva: tiempo empleado en destete en horas
N=9
≤ 24
25 A 62
63 A 101
≥102
108
En el 100 % de los casos de la muestra no se han producido reintubaciones antes de las 48 horas
postextubación (Gráfico 22 – Tabla R 4).
Variable dependiente: Tiempo de ventilación mecánica
El tiempo total de ventilación mecánica en los pacientes de la muestra sigue una distribución
normal. La mediana corresponde a un valor de 118,10 horas y la media un valor de 113,18,
presentando el valor más bajo un valor de 41 horas y el más alto, 186 horas. Los percentiles indican
que un 25% de los pacientes presentan un tiempo menor de 53 horas, y que otro 25% precisan más
de 166 horas (Tabla R 5). En el gráfico 23 se muestran las frecuencias según horas totales de
ventilación mecánica.
0%
100%
Gráfico 22. Descripción de la muestra prospectiva: reintubaciones.
N=9
SI
NO
0%
11%
22%
11%
56%
Gráfico 23. Descripción de la muestra prospectiva: tiempo total de VM
N=9
≤24
>24-‐48
>48-‐72
>72-‐96
>96
109
7.2.2.1 Factores asociados con el tiempo de VM en la cohorte prospectiva.
El tiempo de VM en la muestra prospectiva se asocia principalmente (Tabla R6), con el tiempo de
estancia hospitalaria (p=0,003) y el tiempo que se tarda en iniciar el proceso de destete desde el
ingreso del paciente (p=0,006).
En los gráficos 24 A y 24 B se observa la relación que existe entre el tiempo total de VM y el
tiempo de estancia hospitalaria, observándose como a medida que aumenta el tiempo de VM lo
hace también el tiempo de estancia. En el 44,4% de los casos, los pacientes presentaron un tiempo
de VM superior a 96 horas con tiempos de estancia comprendidos en 8 y 12 días.
110
En los gráficos 25 A y 25 B se observa la relación que existe entre el tiempo total de VM y el
tiempo hasta que se inicia el proceso de destete. En el 33,3% de los casos, el tiempo de VM fue
superior a 96 horas y se tardó en iniciar el proceso de destete unos 7-8 días.
111
112
7.2.3 Comparación de resultados entre ambas cohortes
En la tabla R7 se muestran los resultados obtenidos en cuanto a las características
sociodemográficas y clínicas de los pacientes incluidos en el estudio. No se ha encontrado
diferencias estadísticamente significativas entre las dos poblaciones en cuanto la edad, sexo, índice
de comorbilidad, ASA, especialidad y tiempo hasta que se inicia el destete. La diferencia más
significativa entre ambas cohortes se encuentra el tiempo de duración del destete (p=0,008), el
tiempo de estancia hospitalaria (p= 0,014) y en el tiempo de ventilación mecánica (p= 0,011).
Para analizar estos datos se han utilizado la prueba de Fisher y la prueba de Wilcoxon según se
indica en la tabla R7.
En los gráficos 26, 27 y 28 se muestran las diferencias entre ambas cohortes expresadas según su
mediana.
Tabla R 7: Comparación entre las dos cohortes
Características Cohorte retrospectiva N=16
Cohorte prospectiva N=9
p prueba
Edad */- 74/70,38 75/74,56 0,678 Wilcoxon
Hombres (%) 9 (56,25%) 6 (67%) 0,524 Test de Fisher
Cirugía general (%) 8 (50%) 7 (78%) 1,00 Test de Fisher
Índice de comorbilidad*/- 4,65/5,54 6,50/6,12 0,635 Wilcoxon
Asa*/- 3/2,80 4/3,60 0,564 Wilcoxon
Estancia en días*/- 7/10,63 9/8,44 0,014 Wilcoxon
Duración del destete en horas*/-
24/45,94 7,40/11,82 0,008 Wilcoxon
Tiempo hasta iniciar destete en días */-
2/3 5/4,55 0,122 Wilcoxon
Tiempo de VM en horas*/- 117,70/141,94 118,10/113,18 0,011 Wilcoxon
Reintubaciones:no (%) 87% 100%
* valores representados según la mediana
- valores representados según la media
113
0
50
100
150
Tiempo de VM
141,94
113,18
Gráfico 26. Tiempo de VM en horas según la media
retrospectivos
prospectivos
0
10
20
30
40
50
duracion del destete
45,94
11,82
Gráfico 27. Tiempo de destete en horas según la media
retrospectivos
prospectivos
114
0
2
4
6
8
10
12
estancia
10,63
8,44
Gráfico 28. Estancia en días según la media
retrospectivos
prospectivos
115
8. DISCUSIÓN
Respecto al diseño e implantación del protocolo, la falta de cultura de trabajo en equipo que existe
en las organizaciones sanitarias, no ha sido una dificultad para el estudio que se presenta. Este
factor puede ser atribuible a la edad media de los participantes y al apoyo desde la jefatura del
servicio y la supervisión que, tienden a utilizar estrategias de mejora continua de la calidad para la
organización y funcionamiento del servicio. El protocolo se consensuó con una participación activa
del 25% de la plantilla médica y de enfermería y posteriormente se asumió por la totalidad de la
Unidad.
Respecto a la efectividad del protocolo, se presenta de manera ordenada la discusión de los
resultados.
Características sociodemográficas
La cohorte retrospectiva está compuesta mayoritariamente por hombres (56,25% hombres –
43,75% mujeres), ocurriendo lo mismo en la cohorte prospectiva (67% hombres – 33% mujeres).
Entre ambos grupos no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en cuanto
al sexo de los pacientes (p=0,524), siendo posible afirmar que existe un predominio del sexo
masculino en las dos cohortes. En estudios previos realizados [85,118,119,153,155,166,168], las
diferencias entre el sexo eran similares a las obtenidas en este trabajo.
La mediana de edad obtenida es de 74 años en la cohorte retrospectiva y 75 años en la cohorte
prospectiva. Aunque no hay diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en
cuanto a la edad (p=0,678), en el caso de la cohorte retrospectiva el 63% de los pacientes tienen
más de 70 años, mientras que en el grupo de prospectivos los mayores de 70 años representan el
78% del total de la muestra. Esta distribución de la edad indica que la mayoría de los pacientes
pertenecen al grupo de la tercera edad y la escasa existencia de pacientes jóvenes hace pensar que
la prevalencia del proceso aumenta conforme va aumentando la edad.
En estudios previos realizados [85,118,119,153,155,166,168] , la edad de los pacientes era inferior
a la obtenida en estas muestras.
116
Especialidad
Tanto en la cohorte retrospectiva como en la prospectiva, la especialidad predominante es
cirugía general (50% vs 78%). Entre ambos grupos no se han encontrado diferencias
estadísticamente significativas (p=1,00). Estos datos indican que existe una prevalencia más
elevada de intervenciones de cirugía general en comparación con otras especialidades en nuestro
ámbito de estudio. El tipo de intervención corresponde al mismo grupo de riesgo.
Los resultados obtenidos no son comparables con la mayoría de estudios realizados en este campo,
ya que las clasificaciones realizadas a los pacientes con ventilación mecánica suele ser catalogada
en pacientes médicos o pacientes quirúrgicos, sin distinción en cuanto al tipo de intervención
realizada o la especialidad médica a la que pertenecen [119,153,154,157,166,168]. En otros casos,
se trata de Unidades con un número de camas mucho mayor a las disponibles en el hospital
observado en este estudio o de UCIS especializadas en pacientes muy concretos
[118,151,155,156].
Índice de comorbilidad
No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre ambas poblaciones en
cuanto al índice de comorbilidad (p= 0,635). En la cohorte retrospectiva, la mediana obtenida es de
4,65 puntos y en la retrospectiva de 6,50, ambas cifras englobadas dentro de una comorbilidad
alta según el índice de comorbilidad de Charlson.
En estudios previos, también se han analizado algunos aspectos relacionados con la comorbilidad
del paciente, sin embargo no se ha obtenido la puntuación según el índice de Charlson
[119,166,168], por lo que resulta difícil realizar una comparativa en profundidad.
ASA Y APACHE
Existen escasos datos registrados al respecto en ambas poblaciones en cuanto al valor de ASA, por
lo que los resultados obtenidos necesitan continuar la investigación para poder ser concluyentes.
No se han encontrado diferencias estadísticamente significativa entre ambas muestras
(p=0,564). En la cohorte retrospectiva la mediana corresponde a 3 puntos (24% de los pacientes)
con un 35% de datos no registrados, mientras que en la prospectiva es de 4 (45% de los pacientes)
con un 44% de datos no registrados.
117
En estudios previos analizados no se ha registrado el valor de ASA, dando más importancia en
todos los casos al valor de la escala APACHE II [118,119,166,168].
En la cohorte retrospectiva no se realizó el registro del valor APACHE II; lo mismo ocurrió en la
muestra prospectiva a pesar de indicar el parámetro como importante para el análisis del estudio. El
motivo principal de la ausencia de registró fue la dificultad en el cálculo por parte del médico y la
escasa utilización del parámetro con otros objetivos. Sin embargo, el APACHE II como predictor
de gravedad, se observa en la literatura que tiene un uso frecuente.
Estancia en días
En ambas cohortes, el tiempo de VM se asocia significativamente con el tiempo de estancia
hospitalaria (p=0,00 vs p=0,003), existiendo diferencias estadísticamente significativas entre
ambos grupos (p=0,014). La media en la cohorte retrospectiva corresponde a 10,63 días, mientras
que en la cohorte prospectiva es de 8,44.
La diferencia obtenida entre ambos grupos (aprox. 2 días), es debida a la relación que existe entre
la estancia hospitalaria y el tiempo de ventilación mecánica; de tal manera que al disminuir una
variable se consigue disminuir la otra y viceversa.
Los resultados obtenidos son similares a los de estudios previos, donde se explica que con la
implantación y utilización de un protocolo de destete se consigue disminuir la estancia hospitalaria
de los pacientes, como en la revisión Cochrane [122], donde se muestra que el uso de protocolos
puede disminuir el estancia en UCC en un 10%. Tonelier y cols [167] mostraron en su estudio
resultados similares con un protocolo llevado a cabo por enfermeras expertas con una reducción de
estancia de 6 días. Teixeiro y cols [119] consiguieron disminuir la estancia en UCI ( de 11 a 8 días)
tras la aplicación de un protocolo de destete en pacientes con destete dificultosos y prolongado.
Tiempo hasta iniciar destete
En ambas cohortes, se ha encontrado asociación significativa entre el tiempo de VM y el tiempo
que se tarda en iniciar el proceso de destete (p=0,046 vs p=0,006), no encontrando diferencias
estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0,122). Cabe destacar que la asociación es
mucho mayor en el grupo prospectivo (p=0,006) que en el retrospectivo (p=0,046), representando
118
el 38% de los casos un inicio de destete entre 2-3 días desde el ingreso en la cohorte retrospectiva
en comparación con el 45% de los casos en el cohorte prospectiva.
En la revisión bibliográfica realizada durante la investigación no se analiza esta variable
[85,118,119,151,153,155-157,166-168], por lo que la comparación con estudios previos no es
posible. En el caso que nos ocupa, es posible afirmar que en ambos grupos el momento de iniciar el
destete es similar, debido quizá a la semejanza entre los factores de comorbilidad y la especialidad
médica.
Duración del destete
En cuanto a la duración del destete, se han encontrado diferencias estadísticamente significativas
entre ambos grupos (p=0,008). Está diferencia de asociación viene determinada por el tiempo que
se tarda en destetar al paciente y la diferencia que existe entre ambos grupos. En la cohorte
retrospectiva, la media de tiempo que dura el destete corresponde a 45,94 horas, mientras que en la
cohorte prospectiva se sitúa en 11,82 horas, consiguiendo una reducción significativa del proceso
de destete de 34 horas.
A pesar del escaso tamaño de muestra, estos resultados muestran que la utilización de un protocolo
de destete parece que influye sobre la disminución del tiempo que dura el proceso, como también
se muestra en otros estudios realizados previamente [122,149]. En la revisión Cochrane [122]
consultada, el tiempo de destete se consiguió disminuir de 96 horas a 21 horas en comparación con
la muestra a la que no se le aplicó el protocolo (reducción de 75 horas).
Roh y cols [168] en Corea aplicaron su protocolo con pacientes ventilados más de 12 horas,
demostrando que la implementación de un protocolo sencillo administrado por enfermeras es
seguro y efectivo y disminuye el tiempo de destete comparado con el grupo destetado por los
médicos. Danckers y cols [166] consiguieron reducir el tiempo de destete de 2 a 3 días con la
utilización de un protocolo en pacientes con un tiempo de ventilación mecánica superior a 24
horas.
En este trabajo, se ha conseguido hasta el momento disminuir el tiempo de destete en una media de
34 horas. La diferencia a la hora de comparar los resultados con otros estudios previos, puede estar
influenciada por el tamaño muestral y por las características demográficas y patológicas de los
pacientes.
119
Fallo de extubación
En la mayoría de los estudios consultados, se considera que existe fallo de extubación o destete
cuando el paciente no es capaz de superar 48 horas respirando por sí mismo y precisa una
reintubación [40, 85-87], aunque en otras revisiones se acepta un periodo de tiempo comprendido
entre 24-48 horas [7]. En este trabajo, se ha considerado el fallo de destete cuando el paciente es
reintubado antes de 48 horas.
En la cohorte retrospectiva, el 87% de los pacientes consiguen una extubación exitosa, mientras
que el 13% precisan ser reintubados. En la cohorte prospectiva, el 100% de los casos presentan una
extubación exitosa. La diferencia que existe entre las dos muestras puede ser debida a la diferencia
en el tamaño muestral.
Teixeiro y cols [119] encontraron diferencias estadísticamente significativas, siendo mas frecuente
la reintubación y el fallo de destete en los pacientes que no habían sido incluidos dentro del
protocolo.
Tiempo de ventilación mecánica
Se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0,011). La
media de tiempo en horas en la cohorte retrospectiva corresponde a 141,94, mientras que en la
cohorte prospectiva es de 113,18 horas, consiguiendo una disminución global de casi 29 horas.
La revisión Cochrane [122] consultada, mostró que el uso de protocolos se asocia a reducciones
significativas de un 25% en el tiempo total de la duración de la VM invasiva. En el estudio de
Danckers y cols [166] se logró disminuir el tiempo de ventilación mecánica en dos días con
respecto al grupo control en pacientes ventilados más de 24 horas. Tonnelier y cols [167] también
usaron una estrategia de destete protocolizado dirigido por enfermeras, y mostraron que el uso del
protocolo era capaz de disminuir el tiempo de ventilación mecánica en una media de 5 días en
pacientes ventilados más de 48 horas.
Estas diferencias encontradas entre nuestro estudio y los estudios previos, es posible que esté
determinada por la gravedad del paciente y el tamaño muestral.
120
9. CONCLUSIONES
- La ventilación mecánica es un procedimiento de gran utilidad cuando el paciente no es
capaz de respirar por sí mismo y mantener un intercambio de gases adecuado; pero su
utilización conlleva una serie de problemas añadidos que pueden resultar perjudiciales.
Por este motivo, resulta de gran importancia la optimización de los recursos disponibles y
el uso de protocolos que permitan la retirada temprana del soporte ventilatorio.
- Los hallazgos de este estudio apuntan a que con la utilización de un protocolo de destete
es posible disminuir el tiempo que pasa el paciente intentando destetarse del ventilador, la
estancia hospitalaria y el tiempo total de ventilación mecánica. Los hallazgos encontrados
coinciden con los estudios previos, pero no ha sido posible conseguir unas reducciones
similares, quizá debido a la escasez en el número de la muestra y la gran variabilidad de
los participantes.
- Sería necesario la realización de nuevos estudios en nuestro ámbito con muestras más
amplias y tiempos de observación y aplicación más prolongados.
121
10. LIMITACIONES DEL ESTUDIO Y FUTURAS LÍNEAS DE
INVESTIGACIÓN
Entre las limitaciones del estudio destaca el escaso tamaño muestral. La población estudiada la
integran los pacientes que son ingresados e intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de
Reanimación del Hospital General de Elche, no incluyendo a aquellos que son ingresados en otros
servicios del mismo Hospital o a la parte de la población que pertenece al otro centro hospitalario
de la localidad. Por tanto, se trata de un estudio sobre la población atendida y no de un ensayo
poblacional.
No se ha obtenido para la investigación el número de sujetos previsto, pero al ser un estudio que
continúa se espera en futuras publicaciones aportar más información. Para ello, está prevista la
realización de un estudio experimental de casos y controles con el seguimiento de mayor número
de pacientes.
Otra de las limitaciones que se destacan es la recolección de los datos perteneciente a la muestra
retrospectiva, donde tras la revisión de historias clínicas se han tenido que calcular algunos datos y
obtener su valor aproximado. Esto no ocurrió en la cohorte prospectiva, donde gracias al
cuestionario de datos confeccionado se registraron las variables con exactitud.
122
11. RECOMENDACIONES
- Identificar las variables predictoras o factores condicionantes que puedan influir en el
aumento del tiempo de ventilación mecánica ayudará a mejorar la calidad asistencial del
paciente y permitirá elaborar intervenciones centradas en disminuir el tiempo de
ventilación con soporte.
- Ante la evidente escasez de protocolos realizados en el medio nacional, se hace necesario
recurrir a las intervenciones aplicadas en otros países. Es pertinente un cambio cultural
hacia el uso de protocolos desde los profesionales sanitarios, con la finalidad de reducir la
variabilidad asistencial y producir conocimientos científicos válidos y clínicamente
relevantes.
- Continuar el seguimiento de pacientes con estudios experimentales, de manera que, se
puedan encontrar resultados mas contundentes relacionados con la utilización de
protocolos.
123
BIBLIOGRAFÍA
125
BIBLIOGRAFÍA
1. García Castillo E, Chicot Llano M ,Rodríguez Serrano DA, Zamora García E. Ventilación
mecánica no invasiva e invasiva. Medicine. 2014;11(63):3759-67
2. Casas Quiroga IC, Contreras Zúñiga E, Zuluaga Martínez SX, Mejía Mantilla J.
Diagnóstico y manejo de la insuficiencia respiratoria aguda. Neumol Cir Torax [internet].
2008 [acceso 7 de junio 2015]; 67(1):24-33. Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/neumo/nt-2008/nt081e.pdf
3. Prieto González M, López Messa JB, Moradillo González S, Franzón Laz ZM, Ortega
Sáez M, Poncela Blanco M, et al. Resultados de un protocolo de manejo sobre la vía aérea
artificial en pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica. Med Intensiva [internet].
2013 [consulta 3 de enero 2015] ;37(6):400-08. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-
revista-medicina-intensiva-64-articulo-resultados-un-protocolo-manejo-sobre-
90210325?referer=buscador
4. Liu Cj, Chu CC, Chen W, Cheng WE , Shih CM ,Tsai YS, et al. Impact of Taiwan’s
Integrated Prospective Payment Program on Prolonged Mechanical Ventilation: a 6-Year
Nationwide Study. Respir Care. 2013;58 (4):676-82
5. Hung MC, Lu HM, Chen L, Lin MS, Chen CR, Yu CJ, et al. Cost per QALY (Quality-
Adjusted Life Year) and Lifetime Cost of Prolonged Mechanical Ventilation in Taiwan.
PloS ONE [internet]. 2012 [acceso 7 Junio 2015]; 7(9). Disponible en:
http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0044043
6. Consorcio Hospital Universitario La Fe [sede web]. Valencia: Dr. Ramos F; 2007. [acceso
1 Noviembre 2014]. Desconexión de la ventilación mecánica. Disponible en:
http://chguv.san.gva.es/docro/hgu/document_library/servicios_de_salud/servicios_y_unida
des/servicio_anestesia/sesiones_clinicas/2006-
2007/ramos_prot_desconventmecanica_chguv130307.pdf.
126
7. MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW Jr, Epstein SK, Fink JB, Heffner JE, et al. Evidence-
based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support: a collective task force
facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Association for
Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine. Chest. 2001;120(6
suppl):375s-95s.
8. Córdova A. Estructura funcional del sistema respiratorio. En: Córdova A, coordinador.
Compendio de fisiología para ciencias de la salud. 1ª edición. Madrid: McGraw-hill
interamericana; 1996. p.377-86
9. Lippert. Anatomía. Estructura y morfología del cuerpo humano. 4ª ed. Madrid: Marban;
2002
10. Infermera virtual [sede web]. Barcelona: Col.legi oficial infermeres i infermers de
Barcelona;2009 [acceso 3 de Junio de 2015]. Dimensión biológica.Sistema respiratorio.
Disponible en:
https://www.infermeravirtual.com/esp/actividades_de_la_vida_diaria/ficha/sistema_respira
torio/dimension_biologica
11. Martín Velasco AI, Carón Lucena E. Fisiología respiratoria. En: Gal Iglesias B,
coordinador. Bases de la fisiología. 2ª edición. Madrid: editorial Tébar; 2007. p.217-67.
12. Prieto MA, Santos GM, Méndez-Cerdán JC, Ramasco F, Planas A. Anatomía respiratoria
aplicada a la ventilación mecánica. En: Belda FJ, Llorens J, coordinadores. Ventilación
mecánica en anestesia y cuidados críticos. 1ª edición. Madrid: Arán ediciones S.L; 2009.p.
25-48.
13. Thibodeau GA, Patton KT. Anatomía y Fisiología. 1ª ed. Madrid: Mosby-Doyma Libros;
1995.
14. Ventrice EA, Martí-Sistac O, Gonzalo R, Villagrá A, López-Aguilar J, Blanch L.
Mecanismos biofísicos, celulares y modulación de la lesión pulmonar inducida por la
ventilación mecánica. Med. Intensiva. 2007;31(2): 73-82
127
15. Blog casi-paramédico [sede web]. Bello Rojas R;2013 [ actualizado 3 de diciembre de
siembre de 2013;acceso 28 de Mayo de 2015]. Límite de las vías aéreas superiores e
inferiores [aproximadamente 3 pantallas]. Disponible en:
http://casi-paramedico.blogspot.com/2013/12/limite-de-las-vias-aereas-superiores-e.html
16. Slideshare [sede web]. Aleyes S; 2011 [acceso 10 de Mayo de 2015]. Mecánica
respiratoria. Disponible en:
http://es.slideshare.net/susanaleyes/mecanica-respiratoria
17. Rouviére H. Anatomía del tórax. En: Compendio de anatomía y disección. Rouviére H,
editor. Barcelona: Masson; 1959.p. 353-69
18. Aula virtual universidad de Cantabria [sede web]. Cantabria: Universidad de
Cantabria;2014 [acceso 3 de Abril de 2015]. Mecánica respiratoria. Disponible en:
http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-salud/fisiologia-humana-2011-g367/material-de-
clase/bloque-tematico-3.-fisiologia-del-aparato/tema-2.-mecanica-respiratoria/tema-2.-
mecanica-respiratoria
19. Lorens J. Mecánica del sistema respiratorio. En: Belda FJ, Llorens J, coordinadores.
Ventilación mecánica en anestesia y cuidados críticos. 1ª edición. Madrid: Arán ediciones
S.L; 2009. p.49-76
20. 12º Curso de ventilación mecánica para enfermería. Valencia; 4-6 Febrero de 2015.
Hospital Clínico de Valencia; 2015.
21. Asuero de Lis MS, Alonso Íñigo JM, Gómez Grande ML, Almela Quilis A, Díaz Lobato
S. Manual SECUR 1: Fundamentos de la VMNI en la insuficiencia respiratoria aguda.
Madrid: Aula médica ediciones;2009.
22. Garnero AJ, Abbona H, Gordo-Vidal F, Hermosa-Gelbard C. Modos controlados por
presión versus volumen en la ventilación mecánica invasiva. Med Intensiva. 2012; 37 (4):
292-8
23. García-Prieto E, Amado-Rodríguez L, Albaiceta GM. Monitorización de la mecánica
respiratoria en el paciente ventilado. Med Intensiva. 2014;38(1):49-55
128
24. Pérez M, Mancebo J. Monitorización de la mecánica ventilatoria. Med Intensiva.
2006;30(9):440-8
25. Córdova A. Ventilación pulmonar. En: A. Córdova, coordinador. Compendio de fisiología
para ciencias de la salud. 1ª edición. Madrid: McGraw-hill interamericana; 1996. p. 387-97
26. Soro M, Belda FJ. Intercambio de gases. Relación ventilación perfusión, oxigenación y
eliminación de CO2. En: Belda FJ, Llorens J, coordinadores. Ventilación mecánica en
anestesia y cuidados críticos. 1ª edición. Madrid: Arán ediciones S.L; 2009.p. 107-40
27. Cornejo R. Insuficiencia respiratoria aguda en el paciente quirúrgico. En: Burdiles P,
editor.Fundamentos del cuidado quirúrgico. Santiago: editorial mediterráneo; 2011. p.
231-40.
28. Gómez Grande ML, González Bellido V, Olguin G, Rodríguez H. Manejo de las
secreciones pulmonares en el paciente crítico. Enferm Intensiva [internet]. 2010 [acceso 20
de febrero de 2015]; 21(2):74–82. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-
enfermeria-intensiva-142-articulo-manejo-las-secreciones-pulmonares-el-13150318
29. Davis JE , Sternbach GL , Varon J, Froman RE Jr. Paracelsus and mechanical ventilation.
Resuscitation. 2000; 47 (1): 3–5
30. Chen K, Sternbach GL, Fromm RE, Jr, Varon J. Mechanical ventilation: past and present.
J Emerg Med. 1998; 16(3):453–460.
31. Ortiz G, Dueñas C, Lara A, Garay M, Blanco J, Díaz Santos G. Bases de ventilación
mecánica. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo [internet]. 2013 [acceso 29 de octubre
de 2014]; 13 (2): 17-45. Disponible en: http://enfermerapediatrica.com/wp-
content/uploads/2014/01/BASES-VENTILACI%C3%93N-MECANICA.pdf
32. Karcz M, Vitkus A, Papadakos PJ, Schwaiberger D, Lachmann B. State of the Art
Mechanical Ventilation. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012; 26 (3): 486-506.
33. Jiménez Lendínez M, Yus Teruel S, Alfageme M. Libro electrónico de medicina intensiva
[libro en internet]. Madrid: Servicio de medicina intensiva del Hospital Universitario La
Paz; 2008. [acceso 3 de Mayo de 2014]. Disponible en:
129
http://intensivos.uninet.edu/11/1101.html
34. Garzando Civera MDM. Descripción de la actividad diafragmática durante un protocolo
de destete rápido con NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist) de pacientes sin
patología respiratoria [tesis doctoral]. Valencia: Universidad de Valencia; 2014.
35. Gutierrez Muñoz F. Ventilación mecánica. Acta Med Per [internet]. 2011 [acceso 29 de
mayo de 2015]; 28(2). Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S172859172011000200006&l
ng=es&nrm=iso.
36. Tol G, Palmer J. Principles of mechanical ventilation. Anaesthesia and intensive care
medicine [internet]. 2010 [acceso 4 de enero de 2015]; 11(4):125-8. Disponible en:
http://www.anaesthesiajournal.co.uk/article/S1472-0299%2810%2900021-4/pdf
37. Ramos Gómez LA, Benito Vales S. Fundamentos de la ventilación mecánica [libro en
internet]. 1º edición. Valencia: Marge Médica Books; 2012 [acceso 3 de junio de 2015].
Disponible en: http://www.fundamentosventilacionmecanica.com/
38. Lorens J, Belda FJ, Ballester M. Clasificación de los modos ventilatorios. En: Belda FJ,
Llorens J, coordinadores. Ventilación mecánica en anestesia y cuidados críticos. 1ª
edición. Madrid: Arán ediciones S.L; 2009.p.823-42
39. Aguilar G, Belda FJ, Martí F. Modos ventilatorios controlados: ventilación controlada por
volumen y ventilación controlada por presión. En: Belda FJ, Llorens J, coordinadores.
Ventilación mecánica en anestesia y cuidados críticos. 1ª edición. Madrid: Arán ediciones
S.L; 2009. p.843-56
40. Ramos F. Modos ventilatorios con sustitución parcial de la ventilación espontánea: CPAP,
BIPAP, SIMV, MMV y PSV.En: Belda FJ, Llorens J, coordinadores. Ventilación
mecánica en anestesia y cuidados críticos. 1ª edición. Madrid: Arán ediciones S.L; 2009.p.
857-88
41. Esteban A, Ferguson ND, Meade MO, Frutos-Vivar F, Apezteguia C, Brochard L, et al.
Evolution of mechanical ventilation in response to clinical research. Am J Respir Crit Care
Med. 2008;177 (2):170-7.
130
42. Badenes-Quiles M, Belda FJ, Badenes-Catalá R. Indicaciones de la ventilación mecánica.
En: Belda FJ, Llorens J, coordinadores. Ventilación mecánica en anestesia y cuidados
críticos. 1ª edición. Madrid: Arán ediciones S.L; 2009.p. 293-312
43. Protti A, Cressoni M, Santini A, Langer T, Mietto C, Febres D, et. Al. Lung Stress and
Strain during Mechanical Ventilation. Any Safe Threshold? Am J Respir Crit Care Med.
2011; 183 (10): 1354-62.
44. International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine. Ventilator-associated
lung injury in ARDS. Am J Respir Crit Care Med .1999; 160 (6): 2118-24.
45. Arancibia Hernández F, Soto Figueroa R. Daño pulmonar inducido por la ventilación
mecánica. Revista chilena de medicina intensiva [internet]. 2010 [acceso 6 de febrero de
2015]; 25(4): 205-10. Disponible en:
http://www.researchgate.net/publication/266484600_Dao_pulmonar_inducido_por_la_vent
ilacin_mecnica
46. Tomicica, A. Fuentealba, E. Martínez, J. Graf J, Borges B. Fundamentos de la ventilación
mecánica en el síndrome de distrés respiratorio agudo. Med Intensiva. 2010;34(6):418–27
47. Gammon RB, Shin MS, Buchalter SE. Pulmonary barotrauma in mechanical ventilation.
Patterns and risk factors. Chest 1992;102(2): 568-72.
48. De Lassence A, Timsit JF, Tafflet M, Azoulay E, Jamali S, Vincent F, et al. Pneumothorax
in the intensive care unit: incidence, risk factors, and outcome. Anesthesiology. 2006;
104(1): 5-13.
49. Webb HH, Tierney DF. Experimental pulmonary edema due to intermittent positive
pressure ventilation with high inflation pressures: protection by positive end-expiratory
pressure. Am Rev Respir Dis .1974; 110 (5): 556-65.
50. Canet J, Sanchís J. Evaluación del riesgo preoperatorio de complicaciones respiratorias y
de la función pulmonar. En: Belda FJ, Llorens J, coordinadores. Ventilación mecánica en
anestesia y cuidados críticos. 1ª edición. Madrid: Arán ediciones S.L; 2009. p.511-30
131
51. Futier E, Godet T, Millot A, Constantin JM , Jaber S . Mechanical ventilation in
abdominal surgery. Ann Fr Anesth Reanim. 2014; 33 (7-8): 472-5.
52. Vargas M, Brunetti I, Pelossi P. Protective mechanical ventilation during general
anesthesia. Trends in Anaesthesia and Critical Care [internet] . 2013 [acceso 2 de febrero
de 2015]; 3(2): 77-81.
53. Canet J, Gallart L, Gomar C, Paluzie G, Vallés, J, Castillo J, et. Al. Prediction of
postoperative pulmonary complications in a population-based surgical cohorte.
Anesthesiology. 2010; 113 (6):1338 –50
54. Serpa Neto A, Filho RR, Rocha LL, Schultz MJ. Recent advances in mechanical
ventilation in patients without acute respiratory distress syndrome. F1000Prime Rep
[internet] 2014 [acceso 1 de junio de 2015];6:115. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4251417/
55. Britta Brueckmann B, Villa-Uribe JL, Bateman BT, Rosse-Sundrup MG, Hess DR,
Schlett, CL et al. Development and Validation of a Score for Prediction of Postoperative
Respiratory Complications. Anesthesiology. 2013;118 (6): 1276-85
56. Fisher BW, Majumdar SR, McAlister FA. Predicting pulmonary complications after
nonthoracic surgery: A systematic review of blinded studies. Am J Med. 2002; 112
(3):219 –25
57. Pearse RM, Moreno RP, Bauer P, Pelosi P, Metnitz P, Spies C, Vallet B, et al. Mortality
alter surgery in Europe: a 7 day cohorte study. Lancet. 2012; 380: 1059–65
58. Findlay G, Goodwin A, Protopappa K, Smith N, Mason M. Knowing the risk: a review of
the peri-operative care of surgical patients [internet]. London: National Confidential
Enquiry into Patient Outcome and Death ; 2011 [acceso 1 de abril de 2014]. Disponible
en: http://www.ncepod.org.uk/2011report2/downloads/POC_fullreport.pdf.
59. Jhanji S, Thomas B, Ely A, Watson D, Hinds CJ, Pearse RM. Mortality and utilisation of
critical care resources amongst high risk surgical patients in a large NHS trust.
Anaesthesia. 2008; 63 (7): 695–700
132
60. Pearse RM, Harrison DA, James P, Watson D, Hinds C, Rhodes A, et al. Identification and
characterisation of the high-risk surgical population in the United Kingdom. Crit Care
[internet]. 2006 [acceso 14 de diciembre 2014]; 10 (3): R81. Disponible en:
http://www.ccforum.com/content/10/3/R81
61. Jencks SF, Williams MV, Coleman EA. Rehospitalizations among patients in the
Medicare fee for service program. N Engl J Med. 2009; 360 (14): 1418–28.
62. Noordzij PG, Poldermans D, Schouten O, Bax JJ, Schreiner FA, Boersma E. Postoperative
mortality in The Netherlands: a population-based analysis of surgery-specific risk in
adults. Anesthesiology .2010; 112 (5): 1105–15.
63. Dresse C, Joris JL, Hans GA. Mechanical ventilation during anesthesia: pathophisiology
and clinical implications. Trends in Anaesthesia and Critical Care. 2012; (2): 71-5
64. Thille AW, Richard JC, Brochard L. The Decision to Extubate in the Intensive Care Unit.
Am J Respir Crit Care Med . 2013; 187 (12): 1294–1302.
65. Díaz MC, Ospina-Tascón GA ,Salazar B. Disfunción muscular respiratoria: una entidad
multicausal en el paciente críticamente enfermo sometido a ventilación mecánica. Arch
Bronconeumol. 2014;50(2):73–7
66. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, Alía I, Brochard L, Stewart TE, et al. Characteristics and
outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation: a 28-day International study.
JAMA. 2002;287(3):345–55
67. Tomicic V, Espinoza M, Andresen M, Molina J, Calvo M, Ugarte H, et al. Características
de los pacientes que reciben ventilación mecánica en unidades de cuidados intensivos:
primer estudio multicéntrico chileno. Rev Med Chile [internet]. 2008 [acceso 4 de febrero
2015];136:959–67. Disponible en:
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872008000800001&script=sci_arttext
68. Powers SK, Kavazis AN, Levine S. Prolonged mechanical ventilation alters diaphragmatic
structure and function. Crit Care Med. 2009;37 (10 suppl):s347–53.
133
69. Gayan-Ramirez G, Decramer M. Effects of mechanical ventilation on diaphragm function
and biology. Eur Respir J. 2002;20 (6):1579–86.
70. Levine S, Nguyen T, Taylor N, Friscia ME, Budak MT, Rothenberg P, et al. Rapid disuse
atrophy of diaphragm fibers in mechanically ventilated humans. N Engl J Med. 2008;358
(13):1327–35.
71. Thomason DB, Biggs RB, Booth FW. Protein metabolism and beta-myosin heavy-chain
mRNA in unweighted soleus muscle. Am J Physiol. 1989;257:300–5.
72. Seiberlich E, Alves Santana J, de Andrade Chaves R , Carvalho Seiberlich R. Ventilación
Mecánica Protectora, ¿Por Qué Utilizarla?. Rev Bras Anestesiol [internet]. 2011 [acceso 7
de mayo 2015]; 61(5): 361-5. Disponible en:
http://www.scielo.br/pdf/rba/v61n5/es_v61n5a15.pdf
73. Tao T, Bo L, Chen F, Xie Q, Zou Y, Hu B, et al. Effect of protective ventilation on
postoperative pulmonary complications in patients undergoing general anaesthesia: a
meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ Open [internet]. 2014 [acceso 3 de
mayo 2015];4 (6):e005208. Disponible en:
http://bmjopen.bmj.com/content/4/6/e005208.long
74. Ferrando C, Carbonell JA, Gutierrez A, Hernandez J, Belda J. Mechanical ventilation in
the operating room: Adjusting VT, PEEP, and FiO2. Trends in Anaesthesia and Critical
Care. 2012; 2 (6) 269-73
75. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute
lung injury and the acute respiratory distress syndrome.The acute respiratory distress
syndrome network. N Engl J med. 2000; 342 (18): 1301-8
76. Needham DM, Colantuoni E, Mendez-Tellez PA, Dinglas VD, Sevransky JE, Dennison
Himmelfarb, et al. Lung protective mechanical ventilation and two year survival in
patients with acute lung injury: prospective cohort study. BMJ [internet]. 2012 [acceso 7
de diciembre 2014]; 344:e2124. Disponible en:
http://www.bmj.com/content/344/bmj.e2124.long
134
77. Martin-Loeches I, de Haro C, Phillip Dellinger R, Ferrer R, Phillips GS, Levy M, et al.
Effectiveness of an inspiratory pressurelimited approach to mechanical ventilation in
septic patients. Eur Respir J. 2013; 41 (1): 157–64
78. Auler JO Jr, Galas FR, Hajjar LA, Franca S. Mechanical ventilation in the intraoperative
period. J Bras Pneumol [internet]. 2007 [acceso 20 de marzo de 2015]; 33(supl2): S137-
41. Disponible en:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S180637132007000800009&lng=
en&nrm=iso&tlng=en
79. Frutos-Vivar F, Esteban A. Desconexión de la ventilación mecánica. ¿Por qué seguimos
buscando métodos alternativos?. Med Intensiva. 2013; 37(9): 605-17.
80. Lavelle C, Dowling M .The factors which influence nurses when weaning patients from
mechanical ventilation: Findings from a qualitative study. Intensive Crit Care Nurs. 2011;
27:244-52
81. Mancebo J. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 1996;9(9):1923-31.
82. Knebel AR. Weaning from mechanical ventilation: current controversies. Heart Lung.
1991;20(4):321-31.
83. Crocker C. Weaning from ventilation-current state of the science and art. Nurs Crit Care.
2009;14(4):185—90.
84. Peñuelas O, Frutos-Vivar F, Fernández C, Anzueto A, Epstein SC, Apezteguía C, et al.
Characteristics and outcomes of ventilation patients according to time liberation from
mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med . 2011;184: 430–37
85. França AG, Ebeid A, Formento C, Loza D. Destete en una UCI polivalente: incidencia y
factores de riesgo de fracaso, valoración de índices predictivos. Rev med Urug [internet].
2013 [acceso 7 de febrero 2015]; 29(2):85-96. Disponible en:
http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-
03902013000200003&lng=es
135
86. Peñuelas O, Frutos-Vivar F, Nina N, Estebana A, Gordo F, Albaiceta G, et al. ¿Ha
cambiado la mortalidad en los pacientes con ventilación mecánica en la ultima década?
Resultados de tres estudios internacionales prospectivos [Espec Cong]. Med Intensiva.
2011;35:78-147
87. Khalil Y, Ibrahim E, Shabaan A, Imam M, Amany ,Behairy A. Assessment of risk factors
responsible for difficult weaning from mechanical ventilation in adults. Egyptian Journal
of Chest Diseases and Tuberculosis [internet]. 2012 [acceso 20 de marzo 2015]; 61
(3):159-66. Disponible en:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0422763812000064
88. Cook D, Meade M, Guyatt G, Griffith L, Booker L. Evidence report on criteria for
weaning from mechanical ventilation. Evid Rep Technol Assess (Summ). 2000; (23):1-4.
89. MacIntyre NR. Evidence based assessments in the ventilator discontinuation process.
Respir Care. 2012;57(10):1611–8.
90. El-Khatib MF, Bou-Khalil P. Clinical Review. Liberation from mechanical ventilation.
Crit Care. 2008; 12 (4):221-32
91. Sahn SA, Lakshminaraya S. Bedside criteria for discontinuation of mechanical ventilation.
Chest [internet] .1973 [acceso 23 de octubre 2014];63 (6):1002-5. Disponible en:
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1046955
92. Yang KL, Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of
weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med .1991; 324 (21):1445-50.
93. Chatila W, Jacob B, Guaglionone D, Manthous CA. The unassisted respiratory rate: tidal
volume ratio accurately predicts weaning outcome. Am J Med. 1996, 101 (1):61-7.
94. Jacob B, Chatila W, Manthous CA. The unassisted respiratory rate:tidal volume ratio
accurately predicts weaning outcome in post-operative patients. Crit Care Med .1996; 25
(2):253-7.
95. Martinez A, Seymour C, Nam M. Minute ventilation recovery time: a predictor of
extubation outcome. Chest. 2003; 123 (4): 1214-21.
136
96. Engoren M. Approximate entropy of respiratory rate and tidal volume during weaning
from mechanical ventilation. Crit Care Med .1998;26 (11):1817-23.
97. El-Khatib MF, Jamaleddine GW, Soubra R, Muallem M. Pattern of spontaneous
breathing: potential marker for weaning outcome. Spontaneous breathing pattern and
weaning from mechanical ventilation. Intensive Care Med. 2001; 27 (1):52-8
98. Tanios MA, Nevins ML, Hendra KP, Cardinal P, Allan JE, Naumova EN, et al. A
randomized, controlled trial of the role of weaning predictors in clinical decision making.
Crit Care Med .2006; 34 (10):2530-5
99. Hess DR. Science and evidence: separating fact from fiction. Respir Care.
2013;58(10):1649–61.
100. El-Khatib MF, Jamaleddine GW, Khoury AR, Obeid MY. Effect of continuous positive
airway pressure on the rapid shallow breathing index in patients following cardiac surgery.
Chest.2002;121 (2):475-9.
101. El-Khatib MF, Zeinelddine SM, Jamaleddine GW. The effect of pressure support
ventilation and positive end expiratory pressure on the rapid shallow breathing index.
Intensive Care Med. 2008; 34 (3):505-10.
102. Esteban A, Alia I, Gordo F, Fernández R, Solsona JF, Vallverdú I, et al. Extubation
outcome alter spontaneous breathing trials with T-tube or pressure support ventilation: the
Spanish Lung Failure Collaborative Group [published erratum appears in Am J Respir Crit
Care Med 1997; 156:2028]. Am J Respir Crit Care Med [internet].1997 [acceso 3 de mayo
de 2025]; 156:459–65. Disponible en:
http://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/ajrccm.156.2.9610109
103. Esteban A, Alía I, Tobin MJ, Gil A, Gordo F, Vallverdú I, et al. Effect of spontaneous
breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation: the
Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med [internet]. 1999
[acceso 3 de mayo de 2015];159(2):512-8. Disponible en:
http://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/ajrccm.159.2.9803106
137
104. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alía I, Solsona JF, Vallverdú I, et al. A comparison of
four methods of weaning patients from mechanical ventilation: the Spanish Lung Failure
Collaborative Group. N Engl J Med .1995;332(6):345-50.
105. Ely EW, Baker AM, Dunagan DP, Burke HL, Smith AC, Kelly PT, et al. Effect on the
duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing
spontaneously. N Engl J Med .1996; 335 (25):1864–9
106. Dojat M, Harf A, Touchard D, Laforest M, Lemaire F, Brochard L. Evaluation of a
knowledge-based system providing ventilatory management and decision for extubation.
Am J Respir Crit Care Med. 1996;153(3):997-1004
107. Miller RL, Cole RP. Association between reduced cuff leak volumen and postextubation
stridor. Chest. 1996;110(4):1035-40.
108. Engoren M. Evaluation of the cuff leak test in cardiac surgery patients. Chest.
1999;116(4):1029-31
109. King CS, Moores LK, Epstein SK. Should patients be able to follow commands prior to
extubation? Respir Care. 2010;55(1):56-65
110. Cheng DC, Karski J, Peniston C, Asokumar B, Raveendran G, Carrol J, et al. Morbidity
outcome in early versus conventional tracheal extubation after coronary artery bypass
grafting: a prospective randomized controlled trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996; 112
(3):755–64
111. Berry PD, Thomas SD, Mahon SP, Jackson M, Fox MA, Fabri B, et al. Myocardial
ischemia after coronary artery bypass grafting: early vs late extubation. Br J Anaesth.
1998; 80 (1):20–5
112. Michalopoulos A, Nikolaides A, Antzaka C, Deliyanni M, Smirli A, Geroulanos S, et al.
Change in anesthesia practice and postoperative sedation shortens ICU and hospital length
of stay following coronary artery bypass surgery. Respir Med. 1998; 92 (8):1066–70
138
113. Silbert BS, Santamaria JD, O’Brien JL, Blith CM, Kelly WJ, Molnar RR. Early extubation
following coronary artery bypass surgery: a prospective randomized controlled trial: the
Fast Track Cardiac Care Team. Chest. 1998; 113 (6):1481–8
114. Engoren MC, Kraras C, Garzia F. Propofol based versus fentanilo isoflurane based
anesthesia for cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth .1998; 12 (2):177–81.
Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1053077098903287
115. Lone NI, Walsh TS. Prolonged mechanical ventilation in critically ill patients:
epidemiology, outcomes and modelling the potential cost consequences of establishing a
regional weaning unit. Crit Care[internet]. 2011 [acceso 30 de enero 2015]; 15 (2).
Disponible en: http://www.biomedcentral.com/content/pdf/cc10117.pdf
116. Funk GC, Anders S, Breyer MK, Burghuber OC, Edelmann G, Heindl W,G et al.
Incidence and outcome for weaning from mechanical ventilation according to new
categories. Eur Respir J. 2010; 35 (1): 88–94
117. Gnanapandithan K, Agarwalb R, Aggarwal AN, Gupta D. Weaning by gradual pressure
support (PS) reduction without an initial spontaneous breathing trial (SBT) versus PS
supported SBT: a pilot study. Rev Port Pneumol [internet]. 2011 [acceso 3 de diciembre de
2014];17(6):244-52. Disponible en:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0873215911000997
118. Piotto RF, Maia LN, Machado MN, Orrico SRP. Effects of the use of mechanical
ventilation protocol in the coronary care unit: randomized study. Rev Bras Cir Cardiovasc.
2011; 26 (2): 213-21
119. Teixeira C, Maccari JG, Vieira SR, Oliveira RP, Savi A, Machado AS, et al. Impact of a
mechanical ventilation weaning protocol on the extubation failure rate in difficult to wean
patients . J Bras Pneumol [internet]. 2012 [acceso 12 de marzo 2015]; 38 (3):364-71.
Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-
37132012000300012&lng=en&nrm=iso&tlng=en
120. Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, et al. Weaning from
mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29 (5):1033–56
139
121. Heunks LM, Van der Hoeven JG. Clinical review: the ABC of weaning failure a structured
approach. Crit Care. 2010;14(6):245-54.
122. Blackwood B, Alderdice F, Burns K, Cardwell C, Lavery G, O’Halloran P. Use of
weaning protocols for reducing duration of mechanical ventilation in critically ill adults
patients: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ [internet]. 2011 [acceso 5
de abril 2015];342:c7237. Disponible en:
http://www.bmj.com/content/bmj/342/bmj.c7237.full.pdf
123. Estenssoro E, Gonzalez F, Laffaire E, Canales H, Saenz G, Reina R, et al. Shock on
admission day is the best predictor of prolonged mechanical ventilation in the ICU. Chest.
2005, 127 (2):598-603
124. Sellares J, Ferrer M, Cano E, Loureiro H, Valencia M, Torres A. Predictors of prolonged
weaning and survival during ventilator weaning in a respiratory ICU. Intensive Care Med.
2011;37 (5):775–84
125. Vallverdú I, Calaf N, Subirana M, Net A, Benito S, Mancebo J. Clinical characteristics,
respiratory functional parameters, and outcome of a two-hour T-piece trial in patients
weaning from mechanicalventilation. Am J Respir Crit Care Med [internet]. 1998 [acceso
30 noviembre 2014]; 158 (6):1855–62. Disponible en:
http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/ajrccm.158.6.9712135?url_ver=Z39.88-
2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed#.VeQkh84fMb0
126. Carson SS. Outcomes of prolonged mechanical ventilation. Curr Opin Crit Care.
2006;12:405–11.
127. Iregui M, Malen J, Tutleur P, Lynch J, Holtzman M, Kollef M. Determinants of outcome
for patients admitted to a long-term ventilator unit. South Med J. 2002; 95 (3):310–7.
128. Clark PA, Lettieri CJ. Clinical model for predicting prolonged mechanical ventilation. J
Crit Care .2013;28 (5):880–7.
129. Rodriguez Roldán J.M, Alonso Cuesta P, López Martinez J, Del Nogal Sáez F, Jiménez
Martín M.J, Suárez Sáiz J. Análisis de coste-efectividad de la ventilación mecánica y del
tratamiento intensivo de pacientes en situación crítica. Med Intensiva. 2002;26(8):391-8
140
130. Bams JL, Miranda DR. Outcome and costs of intensive care. A follow-up study on 238
ICU-patients. Intensive Care Med .1985;11 (5):234-41.
131. Rodríguez Roldán JM. Análisis coste-efectividad de la medicina intensiva en la
insuficiencia respiratoria grave [tesis doctoral]. Madrid: Universidad Complutense de
Madrid; 2002.
132. Barrientos R, Sánchez MM, Morales C, Robas A. Consumo y costes de material fungible y
medicamentos en una Unidad de Cuidados Intensivos polivalente. Med Intensiva. 1993;17:
253-7.
133. Rodríguez Roldán JM, Del Nogal Sáez F, López Martínez J, Rebollo Ferreiro J, Temprano
Vázquez S, Díaz Abad R. Producción, calidad y costes en una Unidad de Cuidados
Intensivos. Una experiencia de tecnificación de la gestión. Med Intensiva. 1993;17:258-69.
134. Perales Rodríguez de Viguri, N, Perales Dominique N. Eficacia y eficiencia en Medicina
Intensiva: Instrumentos de gestión y crítica de los indicadores habituales. En: Abizanda R,
editor. Instrumentos de Gestión en Medicina Intensiva.Madrid: Ergon S.A.,1998.p.27-53
135. Bestard Perelló JJ, Sevilla Pérez F, Corella Monzón MI, Elola Somoza J. La unidad
ponderada asistencial (UPA): nueva herramienta para la presupuestación hospitalaria. Gac
Sanit [internet].1993 [acceso 3 abril 2015];7:263-73. Disponible en:
http://www.gacetasanitaria.org/es/la-unidad-ponderada-asistencial-upa-/articulo-
resumen/S0213911193711607/
136. Higelman CN, Koopmanschap MA, Rutten FF. Costs of intensive care in the Netherlands
[resumen]. Ned Tijdschr Geneeskd .1994;138 (45):2252-6. Disponible en:
http://europepmc.org/abstract/med/7969612
137. Metcalfe A, Mcpherson K. Study of provision of intensive care in England, 1993. Revised
report for the Department of Health. Department of Health London; 1995.
138. Gilbertson AA, Smith JM, Mostafa SM. The costs of an intensive care unit: a prospective
study. Intensive Care Med .1991;17 (4):204-8.
141
139. Norris C, Jacobs P, Rapoport J, Hamilton S. ICU and no –ICU costs per day. Can J
Anaesth .1995;42:192-6.
140. Rose L, Fowler RA, Fan E, Fraser I, Leasa D, Mawdsley C, et al. Prolonged mechanical
ventilation in Canadian intensive care units: A national Survey. J Crit Care. 2015. 30 (1)
:25–31
141. Lee PC, Helsmoortel CM, Cohn SM, Fink MP. Are low tidal volumes safe? Chest.
1990;97 (2):430-4
142. Michelet P, D’Journo XB, Roch A, Doddoli C, Marin V, Papazian L, et al. Protective
ventilation influences systemic inflammation after esophagectomy: a randomized
controlled study. Anesthesiology. 2006;105(4):911-9
143. Lellouche F, Dionne S, Simard S, Bussieres J, Dagenais F. High tidal volumes in
mechanically ventilated patients increase organ dysfunction after cardiac surgery.
Anesthesiology. 2012;116 (5):1072-82
144. Sundar S, Novack V, Jervis K, Bender SP, Lerner A, Panzica P, et al. Influence of low
tidal volume ventilation on time to extubation in cardiac surgical patients. Anesthesiology.
2011;114 (5):1102-10
145. Ellis SM , Dainty KN, Munro G , Scales DC. Use of mechanical ventilation protocols in
intensive care units: a survey of current practice. Journal of Critical Care. 2012; 27 (6):
556–63
146. Tobin MJ. The new irrationalism in weaning [Editorial]. J Bras Pneumol. 2011;37(5):571-
573
147. Brochard L, Rauss A, Benito S, Conti G, Mancebo J, Rekik N, et al. Comparison of three
methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical
ventilation. Am J Resp Crit Care Med .1994;150 (4):896-903
142
148. Esen F, Denkel T, Telci L, Kesecioglu J, Tütüncü AS, Akpir K, et al. Comparison of
pressure support ventilation (PSV) and intermittent mandatory ventilation (IMV) during
weaning in patients with acute respiratory failure. Adv Exp Med Biol [internet]. 1992
[acceso 5 de febrero de 2015]; 317:371-6. Disponible en:
http://link.springer.com/chapter/10.1007%2F978-1-4615-3428-0_41
149. Cook D, Meade M, Guyatt G, Griffith L, Booker L. Criteria for weaning from mechanical
ventilation. Evidence report/technology assessment. Evid Rep Technol Assess (Summ).
2000 Jun;(23):1-4.
150. Rose L, Presneill JJ, Johnston L, Cade JF. A randomised, controlled trial of conventional
versus automated weaning from mechanical ventilation using SmartCare TM/PS. Intensive
Care Med. 2008;34 (10):1788-95.
151. Simeone F, Biagioli B, Scolletta S, Marullo ACM, Marchetti L, Caciorgna M, et al.
Optimization of mechanical ventilation support following cardiac surgery. J Cardiovasc
Surg [internet]. 2002 [acceso 7 de enero de 2015]; 43 (5):633-41. Disponible en:
http://bristolsurgery.net/documents/Optimal%20ventilation%20post%20cardiac%20surger
y.pdf
152. Strickland JH Jr, Hasson JH. A computer controlled, ventilator weaning system. A clinical
trial. Chest .1993;103 (4):1220-6.
153. Marelich GP, Murin S, Battistella F, Inciardi J, Vierra T, Roby M. Protocol weaning of
mechanical ventilation in medical and surgical patients by respiratory care practitioners
and nurses: effect on weaning time and incidence of ventilator-associated pneumonia.
Chest .2000;118 (2):459-67.
154. Krishnan JA, Moore D, Robeson C, Rand CS, Fessler HE. A prospective, controlled trial
of a protocol based strategy to discontinue mechanical ventilation. Am J Resp Crit Care
Med . 2004;169 (6):673-8.
155. Namen AM, Ely EW, Tatter SB, Case LD, Lucia MA, Smith A, et al. Predictors of
successful extubation in neurosurgical patients. Am J Resp Crit Care Med. 2001;163
(3):658-64.
143
156. Navalesi P, Frigerio P, Moretti MP, Sommariva M, Vesconi S, Baiardi P,et al. Rate of
reintubation in mechanically ventilated neurosurgical and neurologic patients: evaluation
of a systematic approach to weaning and extubation. Crit Care Med. 2008;36:2986-92.
157. Kollef MH, Shapiro SD, Silver P, St John RE, Prentice D, Sauer S,et al. A randomized,
controlled trial of protocol directed versus physiciandirected weaning from mechanical
ventilation. Crit Care Med.1997;25 (4):567-74.
158. Frutos-Vivar F, Esteban A. When to wean from a ventilator: an evidence based strategy.
Cleve Clin J Med [internet]. 2003 [acceso 2 de noviembre de 2014]; 70 (5):389-400.
Disponible en:
http://www.ccjm.org/fileadmin/content_pdf/ccjm/content_70_389.pdf
159. Marini JJ , Smith TC , Lamb VJ . External work output and force generation during
synchronized intermittent mechanical ventilation. Effect of machine assistance on
breathing effort . Am Rev Respir Dis . 1988 ; 138 (5): 1169 - 79 .
160. Imsand C , Feihl F , Perret C , Fitting JW . Regulation of inspiratory neuromuscular output
during synchronized intermittent mechanical ventilation . Anesthesiology. 1994; 80 (1): 13
– 22
161. Rose L , Presneill JJ , Johnston L , Nelson S , Cade JF . Ventilation and weaning practices
in Australia and New Zeland . Anaesth Intensive Care . 2009; 37(1): 99 – 107
162. Cabello B, Thille AW, Roche-Campo F, Brochard L, Gómez FJ, Mancebo J. Physiological
comparison of three spontaneous breathing trials in difficult to wean patients. Intensive
Care Med. 2010;36 (7):1171–9
163. Straus C, Louis B, Isabey D, Lemaire F, Harf A, Brochard L. Contribution of the
endotracheal tube and the upper airway to breathing workload. Am J Respir Crit Care
Med. 1998;157 (1):23–30
164. Suter PM, Fairley HB, Isenberg MD. Optimum end expiratory airway pressure in patients
with acute pulmonary failure. N Engl J. 1975; 292 (6):284-9
144
165. Briel M, Meade M, Mercat A, Brower RG, Talmor D, Walter SD, et al. Higher vs lower
positive end expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory
distress syndrome: systematic review and meta-analysis. JAMA. 2010; 303 (9):865-73.
166. Danckers M, Grosu H, Jean R, Cruz RB, Fidellaga A, Awerbuch, et al. Nurse driven,
protocol-directed weaning from mechanical ventilation improves clinical outcomes and is
well accepted by intensive care unit physicians. J Crit Care. 2013; 28: 433–41
167. Tonnelier JM, Prat G, Le Gal G, Gut-Gobert C, Renault A, Boles JM, et al. Impact of a
nurses protocol-directed weaning procedure on outcomes in patients undergoing
mechanical ventilation for longer than 48 hours: a prospective cohorte study with a
matched historical control group. Crit Care [internet]. 2005 [acceso 20 diciembre 2014]; 9
(2):R83-R89. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1175918/
168. Roh JH, Synn A, Lim CM, Suh HJ, Hong SB, Huh JW, et al. A weaning protocol
administered by critical care nurses for the weaning of patients from mechanical
ventilation. J Crit Care. 2012 Dec;27(6):549-55.
169. Rose L, Nelson S, Johnston L, Presneil J. Workforce profile, organisation structure and
role responsibility for ventilation and weaning practices in Australia and New Zealand
intensive care units. J Clin Nurs. 2008;17(8):1035-43.
170. Iglesias Almazara NR. Protocolo para el destete de pacientes acoplados a ventilación
mecánica [tesis doctoral]. Camaguey: Universidad de ciencias médicas Carlos J. Finlay;
2011.
145
ANEXOS
147
ANEXOS
ANEXO 1: ALGORITMO DE DESTETE DE VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
148
149
ANEXO 2: CUADERNILLO DE RECOGIDA DE DATOS
1. Datos generales
2. Antecedentes personales - Comorbilidades:
Enfermedad vascular cerebral D. Mellitus (incluye ACV/AIT) Enf. Arterial periférica (incluye claudicación, by-pass, Demencia isquemia arterial aguda, AAA,AAT) Cardiopatía isquémica / Insuf. cardiaca Insuf. Renal crónica (diálisis)
Cáncer Enf. Respiratoria Crónic (incluye EPOC y asma) ASA APACHE
3. Diagnóstico de ingreso:
4. Intervención quirúrgica y fecha:
5. Fecha de ingreso en Reanimación:
6. Fecha de intubación y hora:
7. Fecha inicio de destete y hora:
8. Responsable de la inclusión del paciente. Nombre del médico:
ETIQUETA
150
EVALUACIÓN DIARIA:(Rellenar una hoja por día desde que se considere al paciente candidato para el destete)
Fecha y hora:
Responsable del registro de los datos. Nombre de la enfermera:
TOLERANCIA A PRESIÓN DE SOPORTE:
PS: PS: PS: PS: PS:
¿Tolera PS?
☐Si
☐No. Problema
nº:
¿Tolera PS?
☐Si
☐No. Problema
nº:
¿Tolera PS?
☐Si
☐No. Problema
nº:
¿Tolera PS?
☐Si
☐No. Problema
nº:
¿Tolera PS?
☐Si
☐No. Problema
nº:
Si no hay tolerancia, indicar el problema que aparece según el número establecido en: criterios de intolerancia (abajo)
PS: PS: PS: PS: PS:
¿Tolera PS?
☐Si
☐No. Problema
nº:
¿Tolera PS?
☐Si
☐No. Problema
nº:
¿Tolera PS?
☐Si
☐No. Problema
nº:
¿Tolera PS?
☐Si
☐No. Problema
nº:
¿Tolera PS?
☐Si
☐No. Problema
nº:
Criterios de intolerancia:
1. Frecuencia respiratoria mayor de 35 resp/min durante mas de 5 min 2. Sat O2 por debajo del 90% durante más de 2 minutos 3. Aumento de la frecuencia cardiaca en un 20% con respecto a la basal 4. TAS mayor de 180 y/o TAD menor de 90 mmHg 5. Cambios en el nivel de conciencia 6. Disconfort 7. Diaforesis 8. Patrón respiratorio inadecuado: uso de músculos accesorios, fatiga
Si el paciente cumple un solo criterio de intolerancia, suspender destete y volver a intentar pasadas 24 horas.
☐ PO2 ≥60 mmHg ☐Sedación baja/nulaRichmond=0 ☐FiO2 ≤ 0,4 ☐Permeabilidad de la vía aérea y reflejo tusígeno ☐Peep ≤ 5-8 cm H2O. ☐Capacidad para iniciar el esfuerzo respiratorio ☐PaO2/FiO2 ≥200 ☐Glasgow ≥ 9 ☐HD estable, dosis nula/mínima ☐Afebril ☐ No cirugía en las prox 48h
151
Con PS ≤8 Medición de predictores:
☐Vmin E: <10 l/min ☐ VT: 6-8 ml/kg
TOLERANCIA A O2 T:
¿Tolera O2 T?
☐Si
☐No.Problema nº:
Si no hay tolerancia, indicar el problema que aparece según el número establecido en: criterios de
intolerancia (abajo).
Criterios de intolerancia:
1. Frecuencia respiratoria mayor de 35 resp/min durante mas de 5 min 2. Sat O2 por debajo del 90% durante más de 2 minutos 3. Aumento de la frecuencia cardiaca en un 20% con respecto a la basal 4. TAS mayor de 180 o TAD menor 90 mmHg 5. Cambios en el nivel de conciencia 6. Disconfort 7. Diaforesis 8. Patrón respiratorio inadecuado: uso de músculos accesorios, fatiga
Medición de predictores:
☐Fr: menor 30-35 lat/min ☐Fr/VT: menor 105 resp/min/l
9. Fecha extubación y hora:
10.Responsable de la extubación:
11. Reintubaciones: ☐Si ☐No
12. Fecha reintubación y hora:
13. Fecha de alta a otra unidad:
OBSERVACIONES:
152
ANEXO 3: AUTORIZACIÓN DEL COMITÉ ÉTICO DEL HOSPITAL GENERAL DE ELCHE
153
ANEXO 4: HOJA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE
Versión 1.0
PARTICIPACIÓN EN EL ESTUDIO TITULADO
ANÁLISIS DE LA EFECTIVIDAD DE UN PROTOCOLO DE DESTETE EN PACIENTES
POSTQUIRÚRGICOS CON VENTILACIÓN MECÁNICA DE TIPO INVASIVO
Investigador principal: Miriam Sánchez Maciá
Servicio: Reanimación
Persona de contacto: Miriam Sánchez Maciá
Teléfono de contacto: 966 6167 55
Nos dirigimos a usted para informarle sobre un estudio en el que se le invita a participar. El estudio se realiza de acuerdo a la legislación vigente, y se lleva a cabo con respeto a los principios enunciados en la declaración del Helsinki y a las normas de buena práctica clínica.
Nuestra intención es tan solo que usted reciba la información correcta y suficiente para que pueda evaluar y juzgar si quiere o no participar en este estudio. Para ello lea esta hoja informativa con atención y nosotros le aclararemos las dudas que le puedan surgir después de la explicación. Además, puede consultar con las personas que considere oportuno.
PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA
Debe saber que su participación en este estudio es voluntaria y que puede decidir no participar o cambiar su decisión y retirar el consentimiento en cualquier momento, sin que por ello se altere la relación con su médico ni se produzca perjuicio alguno en su tratamiento.
OBJETIVO DEL ESTUDIO: Conocer si la aplicación de un protocolo de destete en pacientes potquirúrgicos con ventilación mecánica de tipo invasivo contribuye a disminuir el tiempo de ventilación mecánica invasiva.
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO : Se incluirá al paciente como candidato a la aplicación del protocolo de destete de ventilación mecánica de tipo invasivo. Dicho protocolo está basado en evidencias científicas que demuestran que con su aplicación se pueden obtener beneficios para el paciente. Las actividades que se realizarán se describen a continuación:
- Evaluación contínua del paciente de forma exhaustiva para conocer si es candidato para iniciar destete. En dicha evaluación se valorarán parámetros hemodinámicos y neurológicos
154
principalmente. Si cumple los criterios establecidos se iniciará el proceso. - Se disminuirá poco a poco el soporte ventilatorio realizándose cada 30 minutos valoraciones
completas del estado general y su tolerancia al proceso. - Si el paciente lo tolera adecuadamente, se pasará a respiración de forma espontánea sin ventilación
mecánica donde se podrá observar de forma directa la respuesta a la retirada del ventilador. - Se procederá a la extubación si el paciente respira adecuadamente.
Todas las actividades a realizar están probadas científicamente y demostradas como no perjudiciales para los pacientes. No se realizará ninguna actividad invasiva de tipo extraordinario.
BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO
- Uso de prácticas clínicas basadas en la evidencia científica - Disminución de la variabilidad en la práctica asistencial diaria - Reducción del tiempo de ventilación mecánica invasiva y como consecuencia, reducción de las
infecciones asociadas a la presencia de un tubo endotraqueal. - Reducción de la estancia del paciente en la unidad de Cuidados Críticos y, como consecuencia un
alta hospitalaria más temprana.
Queda probado por estudios anteriores la eficacia y efectividad de la implantación de este tipo de protocolos sin encontrarse riesgo ni perjuicio añadido para la salud del paciente.
RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO
No se ha encontrado ningún riesgo añadido para la salud del paciente. En los estudios consultados no se han observado riesgos perjudiciales derivados de la participación en el protocolo.
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
- No participación en el estudio y la no aplicación del protocolo.
CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS: Los datos obtenidos serán codificados en una base de datos sin figurar información que permita la identificación del paciente. Sólo el Investigador principal podrá correlacionar las muestras con datos identificativos del paciente e información de su Historia Clínica. Los datos no serán desvelados tercera persona alguna ajena al estudio, exceptuando aquellos casos exigidos por ley. (Ley 15/1999 del 13 de Diciembre). Este estudio cumple todos los requisitos en cuanto a privacidad de datos de carácter personal. Toda publicación de los resultados que se realice a posteriori, nunca mostrará datos personales del paciente.
Cesión de datos a países extranjeros: Siempre se exigirá el cumplimiento de la Normativa nacional en cuanto a cesión de los datos obtenidos del estudio.
155
ANEXO 5: CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL ESTUDIO
Declaraciones y firmas:
D./Dª: ………………………………………………………………………………………………
……………..con DNI: ……………..…………
DECLARO:
. Que he sido informado con antelación y de forma satisfactoria por el médico, del estudio en que voy a ser
incluido.
· Que conozco y asumo los riesgos y/o secuelas que pudieran derivarse de mi participación.
· Que he leído y comprendido este escrito. Estoy satisfecho con la información recibida, he formulado todas
las preguntas que he creído conveniente y me han aclarado todas las dudas planteadas.
· También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar
el consentimiento que ahora presto, con sólo comunicarlo al equipo médico.
Firma del médico que informa
Dr/a: ………………………………………………………………………………………………..
Colegiado nº ……………………..
Fecha: ……………………………
Firma del paciente
D./Dª: …………………………………………………………………………………………………
156
REPRESENTANTE:
D./Dª: ……………………………………………………………………………………………, con DNI:
………..……………………. en calidad de………………………………… a causa de
…………………………………………………………………………………………………….. doy mi
consentimiento a que se le realice el procedimiento propuesto.
Firma del representante
Fecha: ……………………………
Revocación del consentimiento:
D./Dª: …………………………………………………………………………………………., con DNI:
………..…………
REVOCO el consentimiento anteriormente dado para la realización de este procedimiento por voluntad
propia, y asumo las consecuencias derivadas de ello .
Fecha …………………………
Firma del médico Firma del representante
157
ANEXO 6: AUTORIZACIÓN DEL JEFE DE SERVICIO DE ANESTESIA Y REANIMACIÓN
158
ANEXO 7: ESCALA DE GLASGOW
159
ANEXO 8: ESCALA DE RICHMOND
161
TABLAS DE RESULTADOS
163
TABLAS DE RESULTADOS
Cohorte retrospectiva
Tabla R1. Análisis descriptivo variables categóricas
Variable Categorías N %
Sexo (n=16) Hombre
mujer
9
7
56,25
43,75
Especialidad médica (n=16) Urología
Neurocirugía
Cirugía general
Cirugía vascular
Traumatología
1
5
8
1
1
6,20
32,0
50,0
6,20
6,20
Reintubaciones (n=16) Si
No
2
14
13,0
87,0
Tabla R 2. Análisis descriptivo variables continuas
Variable N Media DE Mediana P25 P75 Mínimo Máximo S -W(p)
Edad (años) 16 70,38 11,07 74,00 65,75 79,00 40,00 82,00 0,005
I. de Charlson 16 5,54 2,31 4,65 3,95 8,00 2,00 10,00 0,214
ASA 10 2,80 0,83 3,00 2,00 3,25 2,00 4,00 0,025
Tiempo de estancia (días)
16 10,63 8,43 7 5,25 10,75 3,00 29,00 0,00
Duración del destete (horas)
16 45,94 47,54 26,00 24,00 48,00 24,00 216,00 0,00
Tiempo hasta que se inicia destete (días)
16 3,06 3,15 2,00 1,00 3,75 1 13 0,00
Tiempo total VM (horas)
16 141,94 114,50 117,50 69,00 169,50 26,00 420,00 0,007
K-S: Test de Shapiro-Wilk. Si p < 0,05, la distribución no es normal.
164
Tabla R 3: Factores relacionados con el tiempo de VM en la cohorte retrospectiva
TIEMPO DE VM
VARIABLE ≤ 24 >24-48 >48-72 >72-96 96+
P PRUEBA
0 3 0 0 6 Hombre N
% 0,0% 33,3% 0,0% 0,0% 66,7%
0 0 2 2 3
SEXO
N=16
Mujer N
% 0,0% 0,0% 28,6% 28,6% 42,9%
0,660 U de Mann-Whitney
≤ 40 N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
1
100,0%
0
0,0%
41-50 N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
00%
51-60 N
%
0
0,0%
1
100,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
61-70 N
%
0
0,0%
0
0,0%
1
25,0%
0
25,0%
3
75,0%
0,780 Spearman EDAD
N=16
+71 0
0,0%
2
20,0%
1
10,0%
1
10,0%
6
60,0%
Ausencia N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
Baja N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
1
100,0%
0
0,0%
I. CHARLSON
N=16
Alta N
%
0
0,0%
3
18,75%
2
12,5%
2
12,5%
9
56,25%
0,234 Spearman
Urología N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
1
100,0%
C. Vascular N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
1
100,0%
C. General N
%
0
0,0%
1
11,1%
1
11,1%
2
22,2%
5
55,6%
Traumatol. N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
1
100,0%
ESPEC. MÉDICA
N=16
Neurocirug. N
%
0
0,0%
2
40,0%
1
20,0%
1
20,0%
1
20,0%
0,35 Kursall-Wallis
165
Continuación. Tabla R 3: Factores relacionados con el tiempo de VM en la cohorte retrospectiva.
TIEMPO DE VM
VARIABLE ≤ 24 >24-48 >48-72 >72-96 96+
P PRUEBA
≤ 2 N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
3-7 N
%
0
0,0%
3
33,3%
2
22,2%
2
22,2%
2
22,2%
8-12 N 0 0 0 0 4
% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0%
ESTANCIA
N=16
12 + N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
3
100,0%
0,00 Spearman
≤ 24 N
%
0
0,0%
3
37,5%
2
25,0%
0
0,0%
3
37,5%
25-62 N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
2
33,3%
4
66,7%
63-101 N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
1
100,0%
TIEMPO DURACION DESTETE
N=16
101 + N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
1
100,0%
0,019 Spearman
≤ 1 N
%
0
0,0%
3
50,0%
1
16,7%
1
16,7%
1
16,7%
2-3 N
%
0
0,0%
0
0,0%
1
16,7%
1
16,7%
4
66,7%
4-6 N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
2
100,0%
7-8 N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
1
100,0%
0
0,0%
TIEMPO HASTA INICIO DESTETE
N=16
8+ N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
1
100,0%
0,013 Spearman
SI N
%
0
0,0%
0
100,0%
1
50,0%
0
0,0%
1
50,0%
REINTUBACIONES
N=16
NO N
%
0
0,0%
3
21,42%
2
14,28%
1
7,14%
8
57,14%
0,323 U de Mann-Whitney
166
Continuación. Tabla R 3: Factores relacionados con el tiempo de VM en la cohorte retrospectiva.
TIEMPO DE VM
VARIABLE ≤ 24 >24-48 >48-72 >72-96 96+
P PRUEBA
Sano N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
Leve s/l N
%
0
0,0%
0
0,0%
1
25,0%
1
25,0%
2
50,0%
Sistémica
severa N
%
0
0,0%
1
25,0%
0
0,0%
1
25,0%
2
50,0%
Grave, amenaza vida N
%
0
0,0%
0
0,0%
1
50,0%
0
0,0%
1
50,0%
ASA
N=10
Moribundo N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0,972 Spearman
En negrita se resalta el valor p cuando la asociación es estadísticamente significativa.
167
Cohorte prospectiva
Tabla R 4. Análisis descriptivo variables categóricas. Cohorte prospectiva
Variable Categorías N %
Sexo (n=9) Hombre
mujer
6
3
67%
33%
Especialidad médica (n=9)
Urología
Cirugía general
Cirugía vascular
1
7
1
11%
78%
11%
Reintubaciones (n=9) Si
No
0
9
0%
100,0%
Tabla R 5. Análisis descriptivo variables continuas. Cohorte prospectiva
Variable N Media DE Mediana P25 P75 Mínimo Máximo S -W(p)
Edad (años) 9 74,56 10,43 75,00 69,00 81,00 53,00 88,00 0,249
I. de Charlson 9 6,12 2,50 6,50 4,25 8,45 1,30 9,00 0,427
ASA 5 3,60 0,89 4,00 3,00 4,00 2,00 4,00 0,000
Tiempo de estancia (días)
9 8,44 3,32 9,00 5,00 10,50 4,00 14,00 0,655
Duración del destete (horas)
9 11,82 13,84 7,40 3,00 17,70 2,00 43,00 0,003
Tiempo hasta que se inicia destete (días)
9 4,55 2,40 5,00 2,00 7,00 2,00 8,00 0,117
Tiempo total VM (horas)
9 113,18 55,14 118,10 53,30 166,50 41,00 186,00 0,339
K-S: Test de Shapiro-Wilk. Si p < 0,05, la distribución no es normal.
168
Tabla R 6: Factores relacionados con el tiempo de VM en la cohorte prospectiva
TIEMPO DE VM
VARIABLE ≤ 24 >24 - 48 >48 - 72 >72 - 96 96 +
P PRUEBA
0 1 1 0 4 Hombre N
% 0,0% 16,7% 16,7% 0,0% 66,6%
0 0 1 1 1
SEXO
N=9
Mujer N
% 0,0% 0,0% 33,3% 33,3% 33,3%
0,796 U de Mann-Whitney
≤ 40 N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
41-50 N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
00%
51-60 N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
1
100,0%
61-70 N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
1
100,0%
0,271 Spearman EDAD
N=9
71 + 0
0,0%
1
14,3%
2
28,6%
1
14,3%
3
42,9%
Ausencia N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
Baja N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
1
100,0%
I. CHARLSON
N=9
Alta N
%
0
0,0%
1
12,5%
2
25,0%
1
12,5%
4
50,0%
0,44 Spearman
Urología N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
1
100,0%
C. Vascular N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
1
100,0%
ESPEC. MÉDICA
N=9
C. General N
%
0
0,0%
1
14,29%
2
28,57%
1
14,29%
3
42,85%
0,441 Kursal-Wallis
169
Continuación. Tabla R 6: Factores relacionados con el tiempo de VM en la cohorte prospectiva.
TIEMPO DE VM
VARIABLE ≤ 24 >24 - 48 > 48 - 72 >72 - 96 96+
P PRUEBA
≤ 2 N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
3-7 N
%
0
0,0%
1
33,3%
2
66,7%
0
0,0%
0
0,0%
8-12 N 0 0 0 1 4
% 0,0% 0,0% 0,0% 20% 80%
ESTANCIA
N=9
12 + N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
1
100,0%
0,003 Spearman
≤ 24 N
%
0
0,0%
1
14,29%
2
28.57%
0
0,0%
4
57,14%
25-62 N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
1
50,0%
1
50,0%
63-101 N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
TIEMPO DURACION DESTETE
N=9
101 + N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0,898 Spearman
≤ 1 N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
2-3 N
%
0
0,0%
1
25,5%
2
50,0%
1
25,5%
0
0,0%
4-6 N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
100,0%
0
0,0%
2
100,0%
7-8 N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
3
100,0%
TIEMPO HASTA INICIO DESTETE
N=9
8+ N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0,006 Spearman
SI N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
REINTUBACIONES
N=9
NO N
%
0
%
1
11,1%
2
22,2%
1
11,1%
5
55,6%
170
Continuación. Tabla R 6: Factores relacionados con el tiempo de VM en la cohorte prospectiva.
TIEMPO DE VM
VARIABLE ≤ 24 >24 - 48 >48 - 72 >72 - 96 96+
P PRUEBA
Sano N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
Leve s/l N
%
0
0,0%
0
0,0%
1
100,0%
0
0,0%
0
0,0%
Sistémica
severa N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
Grave, amenaza vida N
%
0
0,0%
1
25,0%
1
25,0%
1
25,0%
1
25,0%
ASA
N=5
Moribundo N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
1,00 Spearman
En negrita se resalta el valor p cuando la asociación es estadísticamente significativa.
171
