Análisis de política: el proceso de formulación del Plan ... · comprendidos entre el primer semestre de 2013 y segundo semestre de 2014, quienes colaboraron en las actividades

Análisis de política: el proceso de formulación del Plan Obligatorio de Salud en

el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia, 1993-2010

Alberto Martínez

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Doctorado Interfacultades en Salud Pública

Bogotá, Colombia

2015

Análisis de política: el proceso de formulación del Plan Obligatorio de Salud en


Alberto Martínez

Tesis de investigación presentada como requisito parcial para optar al título de:

Doctor en Salud Pública

Director:

Ph.D. André-Noël Roth Deubel

Codirector:

Ph.D. Mario Esteban Hernández Álvarez

Línea de Investigación:

Políticas y sistemas de salud

Grupo de Investigación:

Análisis de las políticas públicas y de la gestión pública

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Doctorado Interfacultades en Salud Pública

Bogotá, Colombia

2015

Agradecimientos

El autor expresa sus más sinceros agradecimientos a las siguientes personas e

instituciones que hicieron posible la presente investigación. No obstante, los conceptos

emitidos son de su exclusiva responsabilidad y no comprometen en nada a la Universidad

Nacional de Colombia, al director y codirector de la misma, a los jurados del proyecto inicial

y evaluación final, ni a quienes a continuación se mencionan. Por el contrario, al autor solo

le quedan manifestaciones de gratitud por sus diversos aportes que contribuyeron a

enriquecer este trabajo.

A los doctores Raúl Madriñán, Oscar Chaparro, Luis Eduardo Ordoñez y Carlos Mora, que

como decanos en sus respectivos momentos de la Facultad de Ingeniería y Administración

de la Universidad Nacional de Colombia, Sede Palmira, otorgaron la Comisión Especial de

Estudios y las sucesivas renovaciones hasta la culminación exitosa de la misma. Al

profesor Camilo Álvarez como Vicedecano de la administración del doctor Madrinán por su

apoyo en la gestión de este proceso.

A los doctores André Noël Roth y Mario Hernández, quienes como director y codirector,

respectivamente, orientaron con paciencia, sabiduría y experiencia el presente trabajo.

A los doctores Gloria Molina de la Universidad de Antioquia, Nelson Alvis de la Universidad

de Cartagena y Oliva López Arellano de la Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad

Xochimilco de México por sus invaluables aportes como jurados de la tesis. De esta última

universidad también agradece a los doctores Asa Cristina Laurell y Edgar Jarillo del

Doctorado en Ciencias en Salud Colectiva, en donde el autor tuvo la oportunidad de

realizar su pasantía y recibir de ellos sus importantes aportes en los escenarios en los que

el proyecto de tesis fue presentado. A la doctora Oliva además por su paciente, sabia y

permanente orientación al fungir como tutora de la pasantía del autor.

VI Análisis de política: el proceso de formulación del Plan Obligatorio de Salud en el

Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia, 1993-2010

Al profesor Luis Eduardo Orobio, catedrático de la Universidad Nacional de Colombia,

Sede Palmira, por su labor de asesoría en el tratamiento estadístico y comentarios en el

trabajo de investigación.

A los hijos Didier Fernando y Andrés Johan por sus observaciones y colaboración en las

labores operativas.

A los profesores, compañeros del Doctorado en Salud Pública, y del seminario de

investigación Estudios Sociohistóricos de la Salud y la Protección Social de la Universidad

Nacional de Colombia, Sede Bogotá, de quienes el autor recibió igualmente valiosos

aportes que contribuyeron a consolidar el presente trabajo. Especial gratitud con Deysi

Arrubla por sus aportes en la revisión del documento final.

Al Doctor Wilson Adarme, líder del grupo intersedes Sociedad, Economía y Productividad

(SEPRO), de la Universidad Nacional de Colombia, por poner a disposición del autor de la

presente investigación su cualificado equipo de trabajo en las labores operativas cuando

se requirió.

A los 85 estudiantes del autor de los cursos de Administración Pública y Gestión Pública

comprendidos entre el primer semestre de 2013 y segundo semestre de 2014, quienes

colaboraron en las actividades de codificación y sistematización de la información.

A Wilder Agudelo de la biblioteca de la Sede Palmira, por su acompañamiento en el manejo

de la plantilla diseñada por la Universidad para este tipo de trabajos. Finalmente, a la

señora Sandra Arango, secretaria del Departamento de Ciencias Sociales, por su paciente

labor de servicios administrativos.

Resumen y Abstract VII

Resumen

La investigación parte del reconocimiento de que los problemas relacionados con los

contenidos, actualizaciones y modificaciones del Plan Obligatorio de Salud (POS) no

corresponden necesariamente a un problema técnico, sino que se encuentran en el centro

de intensos debates políticos, que trasciende la esfera de lo puramente médico. Por esta

razón, a partir del enfoque de las Coaliciones Promotoras (CP), el Institucionalismo

Histórico (HI) y la Sociología Histórica (SH), la investigación se propuso establecer la forma

como influyen los actores (sociales, económicos y políticos) de las CP en la definición de

las políticas públicas que determinan la formulación y actualización del POS en el Sistema

General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia.

Se encontró que los procesos y debates sobre la actualización del POS se inscribieron en

la fundamentación ideológica neoliberal y la aplicación de los principios económicos

neoclásicos que se aplicaron a nivel más general en la reforma del SGSSS que inspiraron

la Ley 100 de 1993, la Ley 1122 de 2007 y demás decretos reglamentarios. Fue notorio

de esta manera, el dominio de la coalición que concibe la salud como factor económico y

el interés por la sostenibilidad financiera del sistema, así como la interposición del interés

privado por encima de los derechos de las personas.

Palabras clave: Plan Obligatorio de Salud, coaliciones promotoras, institucionalismo

histórico, sociología histórica, análisis de contenido.

VIII Análisis de política: el proceso de formulación del Plan Obligatorio de Salud en el

Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia, 1993-2010

Abstract

The investigation stems from the recognition that the problems related to the content,

updates and modifications to the Mandatory Health Plan (MHP) does not necessarily

correspond to a technical problem, but is in the center of intense political debate that

transcends the sphere of purely medical. Therefore, effective approach Advocacy Coalition

Coalitions (AC), Historical Institutionalism (HI) and Historical Sociology (SH), the

investigation sought to establish how actors (social, economic and political) of influence AC

in the definition of public policies that determine the formulation and updating of MHP in

the General System of Social Security Health (GSSSH) in Colombia.

We found that the processes and debates about upgrading MHP enrolled in the neoliberal

ideological foundation and application of neoclassical economic principles applied more

generally in GSSSH that inspired reform of Law 100 of 1993, the 1122 Le 2007 and other

regulatory decrees. It was noticeable in this way, the domain of the coalition that sees

health as an economic factor and the interest for the financial sustainability of the system

and bringing the private interests above the rights of individuals.

Keywords: Mandatory Health Plan, Advocacy Coalition, historical institutionalism,

historical sociology and content analysis

Contenido IX

Contenido

Pág.

Resumen ....................................................................................................................... VII

Lista de figuras ............................................................................................................. XII

Lista de tablas ............................................................................................................. XIII

Lista de Símbolos y abreviaturas ............................................................................... XIV

Introducción .................................................................................................................... 1

1 Planteamiento del problema .................................................................................... 1 1.1 Antecedentes del problema ................................................................................ 1 1.2 Justificación de la investigación .......................................................................... 5 1.3 Periodización ...................................................................................................... 8 1.4 Pregunta de investigación ................................................................................ 11 1.5 Objetivos de la investigación ............................................................................ 12 1.6 Alcance de la investigación .............................................................................. 12 1.7 Criterios éticos y consentimiento informado ..................................................... 13

2 Marco teórico y conceptual ................................................................................... 15 2.1 Los diferentes enfoques para el análisis de las políticas públicas .................... 15 2.2 Aproximaciones teóricas desde la salud pública .............................................. 22 2.3 La propuesta de un enfoque integrador para el análisis de la política del POS 26

2.3.1 El Marco de las Coaliciones Promotoras (Advocacy Coalition Framework) .... 26 2.3.2 El Institucionalismo histórico .......................................................................... 34 2.3.3 La Sociología histórica ................................................................................... 38 2.3.4 El análisis de contenido como complemento del enfoque teórico-metodológico ............................................................................................................ 40

3 Método de investigación ........................................................................................ 43 3.1 Tipo de investigación ........................................................................................ 43 3.2 Diseño de la investigación ................................................................................ 43 3.3 Fuentes de información y banco documental ................................................... 44 3.4 Método de investigación y técnicas .................................................................. 44

3.4.1 Procedimiento del análisis de contenido ........................................................ 45 3.4.2 Análisis estadístico ........................................................................................ 51

4 Configuración institucional en el proceso de definición y actualización del POS ................................................................................................................................ 55

4.1 Coyuntura crítica Ley 100/93 ............................................................................ 55

X Análisis de política: el proceso de formulación del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia, 1993-2010

4.2 Coyuntura Crítica Ley 1122/07 .......................................................................... 62 4.3 Coyuntura crítica Sentencia T-760/08 ............................................................... 64 4.4 Coyuntura crítica Emergencia Social/09 ........................................................... 67 4.5 El Plan Obligatorio de Salud, más que un asunto técnico ................................. 71

5 Presentación de los actores y sus discursos ...................................................... 83 5.1 Los actores encargados de la definición, formulación y actualización del POS . 83 5.2 Los actores con representación en el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud 87 5.3 Los gremios, academias y asociaciones médicas ........................................... 102 5.4 Las universidades, organizaciones sociales y centros de investigación .......... 110 5.5 Las comisiones séptimas de Cámara de Representantes y Senado y partidos políticos ..................................................................................................................... 111 5.6 Los organismos de control e instancias judiciales ........................................... 119 5.7 Los medios de comunicación y formadores de opinión ................................... 124 5.8 Trayectoria de los miembros del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) y la Comisión de Regulación en Salud (CRES) .......................................... 126

6 Estructura y proceso de cambio del subsistema de política del POS ............. 135 6.1 Cumplimiento de supuestos del subsistema de política del POS (SPPOS) ..... 135 6.2 Mediadores de política .................................................................................... 139 6.3 Factores de cambio de política ....................................................................... 144 6.4 La relevancia de los discursos por ámbito de actuación y coyunturas críticas 145

6.4.1 Definición de categorías .............................................................................. 145 6.4.2 El dominio del discurso de salud como factor económico ............................ 150

6.5 La conformación de las coaliciones a partir de los discursos y la posición política 155

6.5.1 A manera de resumen ................................................................................. 155 6.5.2 Los resultados estadísticos ......................................................................... 159

6.6 Los recursos y las propuestas de las coaliciones ............................................ 179

7 Régimen político y proceso de decisión del POS.............................................. 185 7.1 El papel de los organismos internacionales en las políticas de salud .............. 186 7.2 Contexto sociopolítico de la adopción de la Ley 100 de 1993 ......................... 187 7.3 La propuesta de la Agenda del Banco Mundial y el caso colombiano ............. 189 7.4 El debilitamiento del CNSSS y la CRES en el gobierno de Álvaro Uribe ......... 192

8 Conclusiones y discusión ................................................................................... 196

A. Anexo: Prueba de confiabilidad y validez del análisis multidimensional (Periodo general) ........................................................................................................ 206

B. Anexo: Prueba de confiabilidad y validez del análisis de correspondencias múltiples (Periodo general) ........................................................................................ 209

Posición que apoya ................................................................................................ 209 Posición que no apoya ........................................................................................... 210

C. Anexo: Mapas perceptuales actores externos al CNSSS/CRES ....................... 213 C-1: Ley 100-93 ..................................................................................................... 214 C-2 Ley 1122-07 .................................................................................................... 215 C-3: Sentencia T-760-08 ........................................................................................ 216 C-4: Emergencia social – 09 .................................................................................. 217

Contenido XI

D. Mapas perceptuales actores CNSSS/CRES ........................................................ 219 D-1: Ley 100-93 ..................................................................................................... 220 D-2: Ley 1122-07.................................................................................................... 221 D-3: Sentencia T-760-08 ........................................................................................ 222 D-4: Emergencia social – 09 .................................................................................. 223

E. Aspectos de apoyo/oposición actores externos al CNSSS/CRES .................... 225 E-1: Ley 100-93 ...................................................................................................... 225 E-2: Ley 1122-07 .................................................................................................... 226 E-3. Sentencia T-760-08 ........................................................................................ 227 E-4.Emergencia social-09 ...................................................................................... 228

F. Aspectos de apoyo/oposición actores CNSSS/CRES ....................................... 229 F-1. Ley 100-93 ...................................................................................................... 230 F-2. Ley 1122-07 .................................................................................................... 231 F-3. Sentencia T-760-08......................................................................................... 232 F-4. Ley emergencia social-09 ............................................................................... 233

G. Razones de apoyo/oposición actores externos al CNSSS/CRES ..................... 235 G-1: Ley 100-93 ..................................................................................................... 236 G-2. Ley 1122-07 ................................................................................................... 237 G-3.Sentencia T-760-08 ......................................................................................... 238 G-4. Emergencia social- 09 .................................................................................... 239

H. Recursos/propuestas actores externos al CNSSS/CRES .................................. 241 H-1. Ley 100-93 ..................................................................................................... 241 H-2. Ley 1122-07.................................................................................................... 242 H-3. Sentencia T-760-08 ........................................................................................ 243 H-4. Emergencia social-09 ..................................................................................... 244

I. Recursos/propuestas actores CNSSS/CRES ..................................................... 245 I-1. Ley 100-93 ....................................................................................................... 245 I-2. Ley 1122-07 ..................................................................................................... 246 I-3. Sentencia T-760-08 .......................................................................................... 247 I-4. Emergencia social-09 ....................................................................................... 248

Bibliografía .................................................................................................................. 249

Contenido XII

Lista de figuras

Pág.

Figura 2-1 El modelo Advocacy Coalition ....................................................................... 34

Figura 3-1. Método general del análisis de contenido para la identificación de las

coaliciones, la posición política, las razones de apoyo u oposición, recursos y propuestas

....................................................................................................................................... 48

Figura 3-2 Proceso de codificación y elaboración de categorías .................................... 49

Figura 3-3 Mapa perceptual de objetos .......................................................................... 52

Figura 6-1 Clasificación de discursos de los actores: periodo general .......................... 155

Figura 6-2 Mapas perceptuales: Análisis general de actores externos al CNSSS/CRES

..................................................................................................................................... 165

Figura 6-3 Mapas perceptuales: Análisis general CNSSS / CRES ............................... 168

Contenido XIII

Lista de tablas

Pág.

Tabla 3-1 Matriz del proceso de codificación. ................................................................ 50

Tabla 4-1 Actualización y aclaración al POS-S y POS-C, 1994-2010 ............................. 73

Tabla 5-1 Miembros del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y estudios

realizados, 1994-2010 ...................................................................................................130

Tabla 5-2 Miembros del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y cargos

anteriores, 1994-2010 ...................................................................................................131

Tabla 5-3 Miembros de la Comisión de Regulación en Salud y cargos anteriores, 2009-

2010 ..............................................................................................................................133

Tabla 6-1. Sistema de valores y políticas del POS ........................................................139

Tabla 6-2. Resumen conformación de coaliciones por periodos según mapas

perceptuales ..................................................................................................................160

Tabla 6-3. Resumen mapas perceptuales: discursos, coaliciones, y posiciones políticas

altamente definidos, por actores y periodos ..................................................................162

Tabla 6-4 Coaliciones de actores externos al CNSSS-CRES, General: Aspectos de

apoyo / oposición ..........................................................................................................172

Tabla 6-5 Coaliciones del CNSSS-CRES, General: Aspectos de apoyo / oposición .....177

Tabla 6-6 Razones interpuestas por coaliciones: actores externos al CNSSS-CRES

(General) .......................................................................................................................179

Tabla 6-7 Recursos / Propuestas interpuestas por coaliciones: actores externos al

CNSSS-CRES (General) ...............................................................................................181

Tabla 6-8 Recursos/Propuestas interpuestas por coaliciones: CNSSS-CRES (General)

......................................................................................................................................184

Contenido XIV

Lista de Símbolos y abreviaturas

Abreviatura Término

ACEMI Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral

ACHC Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas.

ACOPEL Asociación Colombiana de Enfermedades de Deposito Lisosomal.

ACOPI Asociación de Pequeñas y Medianas Empresas.

ANDI Asociación Nacional de Industriales.

ANEC Asociación Nacional de Enfermeras de Colombia.

ANTHOC Asociación Nacional Sindical de Trabajadores y Servidores Públicos

de la Salud, Seguridad Social Integral y Servicios Complementarios

de Colombia.

ARS Administradoras del Régimen Subsidiado.

ASCOFAME Asociación Colombiana de Facultades de Medicina.

ASMEDAS Asociación Médica Sindical de Colombia.

ASOCAJAS Asociación Nacional de Cajas de Compensación Familiar.

ASSALUD Asociación de Prestadores de Servicios y Suministros de Salud.

ASSOSALUD Asociación Nacional de Profesionales de la Salud.

AUC Autodefensas Unidas de Colombia.

BID Banco Interamericano de Desarrollo.

BM Banco Mundial.

CENDEX Centro de Proyectos para el Desarrollo.

CES Universidad CES

CGH Centro de Gestión Hospitalaria.

CNSSS Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

COLCIENCIAS Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación.

COMFAMA Caja de Compensación Familiar de Antioquia.

CONAMEG Colegio Nacional de Médicos Generales de Colombia.

COSESAM Corporación Colombiana de Secretarios Municipales y Distritales de

Salud.

CRES Comisión de Regulación en salud.

CSTS Confederación Sindical de Trabajadores de Colombia.

CTC Confederación de Trabajadores de Colombia.

CUT Central Unitaria de Trabajadores de Colombia.

DNP Departamento Nacional de Planeación.

ELN Ejército de Liberación Nacional.

EPS Entidades Promotora de Salud.

ESES Empresa Sociales del Estado.

FARC Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia.

Contenido XV

FECODE Federación Colombiana de Educadores.

FEDESALUD Fundación para la Investigación y el Desarrollo de la Salud y la

Seguridad Social.

FEDESARROLL

O

Fundación para la Educación Superior y el Desarrollo.

FENALCO Federación Nacional de Comerciantes.

FMC Federación Médica Colombiana.

FMI Fondo Monetario Internacional.

FNSG Fondo Nacional de Solidaridad y Garantía.

FOCOS Fondo Territorial Colombia para Salud.

FOSYGA Fondo de Solidaridad y Garantía

GES Grupo de Economía de la Salud.

IPS Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud

ISS Instituto de Seguros Sociales.

OISS Organización Iberoamericana de Seguridad Social.

OMS Organización Mundial de la Salud.

OPS Organización Panamericana de la Salud.

PAB Plan de Atención Básico.

PDA Polo Democrático Alternativo.

POS Plan Obligatorio de Salud.

SGSSS Sistema General De Seguridad Social en Salud.

SIC Superintendencia de Industria y Comercio.

SINTRA ISS Sindicato de Trabajadores del Instituto de Seguros Sociales

SISBEN Sistema de Identificación y Clasificación de Potenciales

Beneficiarios para Programas Sociales

SNS Sistema Nacional de Salud.

SUPERSALUD Superintendencia Nacional de Salud.

UP Unión Patriótica.

UPC Unidad de Pago por Capitación.

UTC Unión de Trabajadores de Colombia.

Introducción

En Colombia, con el advenimiento de las leyes 10 y 50 de 1990, y los decretos de

modernización del Estado, se dio inicio a un proceso de transformación importante de la

protección social mediante el cual se reorganizó y descentralizó el entonces Sistema

Nacional de Salud (SNS). Tanto la apertura económica como las modificaciones en el

régimen laboral y la seguridad social, contribuyeron a la privatización y mercantilización

de lo social. La adopción de la seguridad social y la salud como un servicio público y no

como un derecho1, resultante de los debates de la Asamblea Nacional Constituyente,

pusieron en evidencia la continuidad de las hegemonías políticas de las fuerzas

tradicionales y la tecnocracia. Este hecho se constituyó en un paso fundamental para el

inicio de un conjunto de reformas neoliberales, una de las cuales es la Ley 100 de 1993

(Vega, 2010).

El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) creado en 1993, siguió los

postulados neoliberales enfocados a la búsqueda de mecanismos de mercado, los cuales

generaron cambios a nivel institucional y presupuestal, al igual que nuevas dinámicas en

la correlación de fuerzas entre los actores que conformaban el sistema. Los problemas

relacionados con la baja cobertura, los aspectos financieros, la centralización y la

1 A este respecto vale la pena hacer una precisión: a nivel económico, la característica básica de los bienes públicos o bienes públicos puros es el cumplimiento de dos principios: i) no exclusividad, según el cual no se puede impedir el usufructo por usuarios potenciales o reales y, ii) no rivalidad, es decir que el uso por una persona en particular no impide ni perjudica el uso simultáneo por otra. No obstante, desde el punto de vista jurídico, el concepto de bien o servicio público sería aquel perteneciente o provisto por el Estado, y en tal sentido, no sería excluyente del derecho. Pero como lo plantea Gañan (2010, pág. IX), con relación al POS, a pesar de todos los desarrollos jurídicos que en la materia se han dado con frecuencia, el derecho a la salud no satisface todavía a sus titulares por parte de las Entidades Promotoras de Salud (EPS), o por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de salud (IPS). Un indicador de esta falta de satisfacción del derecho a la salud es el gran número de sentencias de revisión de acciones de tutela que por más de quince años han dado cuenta de los conflictos administrativos, económicos y jurídicos presentados en la aplicación del SGSSS con respecto al POS del Régimen Contributivo.

2 Introducción

fragmentación de los servicios sirvieron como justificación para llevar a cabo tales reformas

(Uribe, 2009).

Uno de los aspectos de mayor controversia en la implementación de la reforma del SGSSS

ha sido la definición del Plan Obligatorio de Salud, entendido básicamente como un

paquete mínimo de beneficios estándar. Aún desde uno de sus referentes teóricos como

la competencia regulada, su determinación presenta bastantes críticas relacionadas, por

ejemplo, con los incentivos de los aseguradores y proveedores, los atributos de los mismos

planes, la competencia entre los diferentes actores, los costos sociales y, desde luego, sus

implicaciones éticas, entre otras. En este contexto, la presente investigación se propuso

estudiar el complejo proceso de cambio de las políticas públicas asociadas a la

implementación y actualización del Plan Obligatorio de Salud entre 1993 y 2010 desde un

análisis político de la correlación de fuerzas.

La justificación de la investigación estuvo dada por el reconocimiento de que los problemas

relacionados con los contenidos, actualizaciones y modificaciones del POS, no eran

necesariamente de carácter técnico sino que se encontraban en el centro de intensos

debates políticos. Esta situación trascendía la esfera de lo puramente médico y se

constituía en un tema de gran importancia para las preocupaciones que interesan hoy a la

salud pública, que como campo de conocimiento interdisciplinario, está en la búsqueda

permanente de explicaciones, respuestas y soluciones sobre el bienestar colectivo de la

población.

Con base en la revisión bibliográfica previa sobre el estudio de las políticas públicas en

general, y de las políticas de salud en particular, se consideraron las ventajas y limitaciones

de los diferentes enfoques teóricos analizados de acuerdo a los objetivos del presente

trabajo. De esta manera, se optó por el enfoque del Marco de las Coaliciones Promotoras

(MCP), como referente principal y se complementó con otras investigaciones que han

abordado el estudio de la reforma del campo de la salud desde perspectivas como el

Institucionalismo Histórico (IH) y la Sociología Histórica (SH) en el mismo periodo de esta

investigación. La recurrencia a los dos primeros enfoques, tuvo como fin establecer la

interrelación entre las configuraciones institucionales y las coaliciones promotoras en el

proceso de definición y actualización del POS. Con el tercero, se quiso identificar el papel

Introducción 3

del conocimiento científico como fuente de poder en el SGSSS en general, y del POS en

particular.

El marco interpretativo-explicativo aquí abordado permitió observar la complejidad

económica, política y social en el proceso de definición y actualización del POS en el que

tuvo lugar la correlación de fuerzas entre los diferentes actores sociales con sus intereses

particulares y las coaliciones promotoras (CP) para mantener sus proyectos políticos.

Como se podrá observar más adelante, la configuración del subsistema de política del POS

(SPPOS) se caracterizó por la interacción de los diversos actores quienes a partir de sus

propios referentes cognitivos e intereses, pretendieron en todo momento incidir en las

políticas públicas, y cuya correlación de fuerzas presentó modificaciones a través del

tiempo. En el contexto de las reformas iniciadas desde los años noventa, se creó el

Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), la Comisión de Regulación en

Salud (CRES), las Entidades Promotoras de Salud (EPS), las Instituciones Prestadoras de

Servicios de Salud (IPS), las asociaciones de usuarios, el Fondo de Seguridad y Garantías

(FOSYGA), al tiempo que se reestructuró el papel de la Superintendencia Nacional de

Salud.

El análisis se centró en dos ámbitos: i) actores del Consejo Nacional de Seguridad Social

en Salud (CNSSS) y Comisión de Regulación en Salud (CRES) y, ii) actores externos al

CNSSS/CRES. En el primer caso, se analizaron las actas, acuerdos e informes en los que

se llevaron a cabo las actualizaciones y aclaraciones del POS como punto de partida para

la identificación de las Coaliciones Promotoras (CP) dentro del subsistema de política del

mismo. El CNSSS, como espacio de “concertación” entre los diferentes actores sociales

en tal definición, permitió comprender las correlaciones de fuerza y de poder que se dieron

en este proceso. En el segundo caso, la investigación se subdividió a su vez en dos partes.

Para el análisis del Congreso de la República y los partidos políticos, se revisaron las

gacetas y actas de las comisiones séptimas de Cámara y Senado de la República cuando

se discutían los proyectos de Ley 155/92 y 02/06, que entre otros, dieron origen a las leyes

100/93 y 1122/07, respectivamente. Para los demás actores, que incluían las Empresas

Promotoras de Salud (EPS), Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), organismos de

control, gremios médicos, asociaciones de pacientes, académicos y movimientos sociales,

4 Introducción

entre otros, se llevaron a cabo revisiones de publicaciones en prensa, particularmente del

periódico El Pulso, especializado en temas del campo de la salud.

Se anticipa que en las cuatro coyunturas críticas analizadas (Ley 100/93, Ley 1122/07,

Sentencia T-760/08 y, declaratoria de la Emergencia Social/09) y en los dos ámbitos de

actuación, la única coalición claramente definible, especialmente por sus posiciones

políticas, recursos, razones y propuestas es la de salud como factor económico. La

coalición de salud como derecho tiene presencia únicamente en actores externos al

CNSSS/CRES, pero es medianamente definible, especialmente por su carácter de

oposición política a muchas de las propuestas que desconocen la salud como derecho

humano fundamental. La coalición de inclusiones y exclusiones, únicamente tiene lugar en

el CNSSS/CRES (excepto durante la Ley 100 en actores externos al CNSSS/CRES), pero

no está claramente definible como tal, y obedece más a sus posiciones respecto a criterios

económicos, políticos o éticos en relación a las inclusiones o exclusiones de ciertas

intervenciones y/o medicamentos.

El presente trabajo está dividido en ocho partes. En la primera, se describe el

planteamiento del problema en la que se especifica los antecedentes del problema, la

justificación de la investigación, la periodización (coyunturas críticas), así como los

objetivos, alcance, criterios éticos y el consentimiento informado. En la segunda, se

describe el marco teórico y conceptual en la que se hace una aproximación desde los

diferentes enfoques, los modelos teóricos para el estudio de las políticas públicas y las

aproximaciones desde la salud pública. Posterior a esta revisión, se asume un enfoque

integrador que combina las Coaliciones Defensoras (CD), el Institucionalismo Histórico (IH)

y la Sociología Histórica (SH). En la tercera, se describe el tipo, el diseño, las fuentes y

las técnicas de investigación. En la cuarta, se establece la configuración institucional en el

proceso de definición y actualización del POS en cada una de las coyunturas críticas. En

la quinta, se hace una presentación de los actores y sus discursos en los dos ámbitos de

actuación y las trayectorias de los miembros del CNSSS/CRES. En la sexta, se describe

la estructura y el proceso de cambio del subsistema de política del POS (SPPOS), en la

que se establece el cumplimiento de los supuestos del mismo, el surgimiento de los

posibles mediadores y los factores de cambio de política. Igualmente, hace alusión a la

relevancia de los discursos por ámbito de actuación y coyunturas críticas, así como a la

conformación de las coaliciones, las posiciones políticas, las razones de tales posiciones,

Introducción 5

los recursos y las propuestas de cada una de ellas. En la séptima, se hace un acercamiento

al régimen político y al proceso de definición del POS. Finalmente, en la octava, se

presentan las conclusiones y discusiones con base en el trabajo investigativo.

1 Planteamiento del problema

1.1 Antecedentes del problema

Para Restrepo (2001), las reformas del sector salud en Colombia a comienzos de los 90,

además de estar motivadas por los programas de ajuste macroeconómico y la apertura de

la economía, también fueron alimentadas por el análisis al que fue sometido el propio

sector. Con respecto a este último, se estudiaba la conveniencia, dentro del Sistema

Nacional de Salud (SNS), de mantener las tres modalidades de asignación de recursos y

de organización de la provisión de los servicios, la factibilidad financiera en la búsqueda

de una cobertura universal y, la precariedad de los resultados obtenidos hasta ese

momento.2 La coexistencia de estos tres subsistemas (seguridad social, asistencia pública

y sector privado) implicaba la adopción de criterios diferentes para la asignación de

recursos de los servicios de salud. En el caso del subsistema privado, los mismos

provenían del poder de compra; los del subsistema de la seguridad social, de su condición

de trabajadores formales y; los del subsistema público, de la necesidad de atención de la

pobreza (aunque también de la necesidad de legitimidad del Estado, entre otras razones).

Se consideraba entonces que tal desigualdad en la asignación de los recursos, la variada

organización de los servicios, dirigidos a grupos poblacionales diferentes y la existencia de

una gran cantidad de personas por fuera del sistema, reflejaban no solo una profunda

desigualdad, sino que continuamente la reforzaba.3

2 Los tres subsectores que surgieron durante el siglo XX fueron el de seguridad social, el de asistencia pública para pobres y el privado. En el primero, aportaban empleadores y trabajadores tanto del sector privado (ISS) como del sector público (Caja Nacional de Previsión y cerca de mil cajas más); el segundo, estaba constituido por la red pública hospitalaria; y el tercero, guiado por un régimen de demanda. Con el diseño del Sistema Nacional de Salud, se tuvo el primer intento para unificar a través de normas técnicas y la integración funcional de las tres instituciones, estos tres subsistemas (Restrepo M. , 2001). 3Precisamente algunas de estas críticas tienen que ver con las señaladas por Londoño y Frenk (1997), en su proyecto del “Pluralismo estructurado” al revisar los cuatro modelos existentes para América Latina (el público unificado, el privado atomizado, el del contrato público y el segmentado).

2 Análisis de política: el proceso de formulación del Plan Obligatorio de Salud en


Los intentos de integración funcional de los tres subsistemas a partir de la creación del

Sistema Nacional de Salud Pública en 1975, que implicaba la coordinación,

compatibilización y esfuerzo intergerencial con miras a optimizar y mejorar la eficiencia de

las instituciones, resultaron infructuosos por la fragilidad de sus compromisos, así como

por la dificultad de articular instituciones tan diversas y variadas fuentes de financiación.

De esta manera, los tres subsectores continuaron avanzando cada uno por su lado según

sus posibilidades con plena autonomía, generando serios desequilibrios e inequidades

(Hernández M, Obregón D, Miranda N, et.al, 2002). Con respecto a la financiación, por

ejemplo, la atención en salud de las instituciones de seguridad social durante la década

de los 80, creció, en términos reales, a una tasa promedio anual de 1,5%, que contrastó

con el -2,5% que experimentaron las entidades adscritas al Ministerio de Salud. Por su

parte, del total de recursos que se destinaron a la prestación de servicios de salud, el 61%

financió la atención al 16% de la población, la cual estaba afiliada a las instituciones de

seguridad social (Departamento Nacional de Planeación [DNP], 1987).

Con respecto al plan de beneficios, el SNS no tenía un paquete explícito de los mismos,

sino servicios abiertos según cada subsector y limitaciones según los recursos disponibles,

lo que obligaba a la población a buscar en los tres subsectores con lo cual se generaba un

elevado gasto de bolsillo. En el Instituto de Seguros Sociales (ISS) tal paquete de

beneficios, según lo contemplado en el Decreto 1650/77, era más un conjunto de bienes y

servicios que éste contrataba con prestadores privados pero no constituía en ningún

momento un eferente del derecho. Se asumía entonces que el ISS respondería según la

necesidad del paciente. Incluso en las demás instituciones de seguridad social, a pesar de

la desigualdad entre ellas, se consideraba que no había un paquete de servicios explícito

El “Pluralismo estructurado” pretende alcanzar los principios equilibrados de eficiencia, calidad y equidad que no se habían logrado con los modelos pre-existentes. Sus proponentes lo consideran un modelo centrista, pragmático y sistémico que evita los inconvenientes de los postulados extremos, en la medida en que intenta encontrar un equilibrio justo entre los intereses de todos los actores. Se pretende con él una integración horizontal progresiva de las poblaciones heterogéneas en un sistema pluralista organizado por funciones, en la que la modulación se convierte en la responsabilidad pública fundamental, centrada en el desarrollo de reglas de juego justas. Su propuesta es entonces un punto intermedio entre el Estado y el mercado. Sin embargo, a pesar de estas críticas no se puede afirmar que este modelo fuera el origen de la reforma colombiana.

Planteamiento del problema 3

al que se tenía derecho, sino simplemente una capacidad de respuesta limitada por la

cantidad de recursos disponibles. Por eso, la gente combinaba todos los subsectores:

oficial (asistencia pública), seguridad social y privado.

Con el advenimiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en los

años 90 y la introducción del modelo de aseguramiento universal, la relación Plan

Obligatorio de Salud (POS) y Unidad de pago por Capitación (UPC), se constituyeron en

el eje del sistema. Éste puede describirse de la siguiente manera (Restrepo M. , 2001);

(Yepes, Ramírez, Sánchez, Ramírez, & Jaramillo, 2010): todas las personas están

obligadas a afiliarse a una Empresa Promotora de Salud (EPS) que puede elegir

libremente. La financiación proviene de recursos parafiscales (cotización obligatoria como

porcentaje del ingreso o del salario), fiscales (impuestos con destinación específica que se

asignan como subsidio a la demanda para personas con demostración de pobreza según

encuesta, particularmente para las clasificadas en los niveles 1 y 2 del SISBEN) y, recursos

del Sistema Nacional de Participación4. Cada afiliado se hace acreedor, lo mismo que su

familia, a un plan de beneficios (Plan Obligatorio de Salud)5. La relación entre el afiliado al

sistema y los servicios definidos en el plan se hace por medio del pago de los fondos

públicos a los “articuladores” llamados EPS a través de la UPC. Por esta razón la viabilidad

financiera del sistema depende del equilibrio POS-UPC. Los recursos fiscales que

corresponden al Régimen Subsidiado (RS) son transferidos por la nación a los municipios,

mientras que los recursos de solidaridad provenientes del Régimen Contributivo (RC) van

para el Fosyga, quien a su turno los transfiere a los municipios. Estos últimos a su vez, los

entregan por contratación a los articuladores. Con relación al Régimen Contributivo (RC),

4Los subsidios se otorgan vía demanda, en concordancia con la libertad de elección que cada individuo pueda ejercer en relación con la EPS, de tal manera que con ello los recursos fluyan hacia el usuario. 5 De manera explícita la Ley plantea la meta de ofrecer a toda la población el mismo POS, pero acepta un periodo de transición en el cual el POS subsidiado (POS-S) es menor que el POS contributivo (POS-C). Hasta 2010, el POS-S cubre totalmente los eventos de primero y cuarto nivel de complejidad y, solo parcialmente, un grupo de eventos de segundo y tercer nivel. La UPC subsidiada equivale a un 60% de la contributiva, mientras que la UPC de los subsidios parciales equivale a un 40%. Sin embargo, la Sentencia T-760/2008 de la Corte Constitucional ha ordenado la igualación de los dos regímenes en diciembre de 2010. Esta Sentencia señala que el derecho a la salud es un derecho fundamental autónomo, luego de un análisis con la finalidad de garantizar el goce universal, equitativo y efectivo del derecho a la salud, a pesar de no estar dentro del capítulo de los derechos fundamentales de la Constitución Política. Este pronunciamiento aunque ha tenido gran aceptación social, ha generado algunas inquietudes de parte del gobierno nacional argumentando su inviabilidad financiera.



los pagos de los afiliados son recaudados por las EPS pero pertenecen al Fondo de

Solidaridad y Garantías (Fosyga). A su vez, por cada afiliado cada EPS recibe de este

organismo una suma fija de dinero que cubre el costo promedio del POS, llamada Unidad

de Pago por Capitación (UPC). El Fosyga tiene como objeto llevar a cabo la compensación

entre personas con distintos ingresos y riesgos, administrar la solidaridad entre los que

contribuyen y los pobres, cubrir determinados riesgos derivados de eventos catastróficos

y de los accidentes de tránsito.6 Las EPS por su parte, tienen entre sus funciones afiliar a

las personas, recaudar las cotizaciones, así como organizar y administrar la prestación de

los servicios contemplados en el POS. Aunque el modelo proponía una independencia

entre la administración de los recursos y la prestación, las EPS llevaron a cabo integración

vertical lo cual generó crisis en la prestación, especialmente en los públicos.

Por disposición de la misma norma establecida en el artículo 162 de la Ley 100/93 el POS

para los afiliados cotizantes del Régimen Contributivo que definiría el Consejo Nacional de

Seguridad Social en Salud (CNSSS) sería el contemplado por el Decreto Ley 1650/777 y

sus reglamentaciones, incluyendo la provisión de medicamentos esenciales en su

presentación genérica. Con relación al régimen subsidiado (POS-S) la norma contemplaba

un periodo de transición en el que el plan de beneficios era menor al del régimen

contributivo.

Contrario al carácter aparentemente técnico que tendría el proceso de definición y

actualización del POS que incluiría el cálculo costo-beneficio, el equilibrio financiero POS-

UPC y, la sostenibilidad financiera de largo plazo, entre otros, tal proceso se constituyó en

6 En el interior mismo del RC existe una primera forma de solidaridad en la que cada EPS recauda las contribuciones y de su monto toma el valor correspondiente a una UPC, de tal manera que si una vez hecho esto, sobran recursos, éstos serán trasladados a la cuenta de compensación del Fosyga. Si por el contrario, lo recaudado es inferior a una UPC, entonces la EPS recibirá los recursos de compensación necesarios. De esta manera, todas las aseguradoras operan con el mismo presupuesto per cápita, independientemente de la capacidad adquisitiva de sus cotizantes. Este aspecto se conoce como “subsidios cruzados” de ricos a pobres. La segunda forma de solidaridad ocurre del RC hacia el RS, según el cual el primero aporta 1,5% de su recaudo en cotizaciones para financiar la UPC del segundo. Este mecanismo solidario financia el 30% de la operación del seguro subsidiado que complementan el 70% de los recursos de origen fiscal (Yepes, Ramírez, Sánchez, Ramírez, & Jaramillo, 2010, pág. 18). 7Se retomó el plan de beneficios del Instituto de Seguros Sociales (ISS) y sus Decretos reglamentarios, como el Decreto 597/91 sobre el Manual de Tarifas, procedimientos e intervenciones y el Acuerdo 158 /80.


un asunto altamente político. El mismo involucró tensiones entre los diferentes actores del

sistema y el Estado, lo mismo que presiones económicas, disputa territorial por presiones

políticas y competencia de recursos en el orden territorial. También evidenció las

confrontaciones ideológicas y legales sobre las garantías constitucionales del derecho a la

salud dentro de un Estado Social de Derecho, por una parte, y los valores atribuidos al

análisis técnico de la racionalidad del cálculo costo-beneficio, por la otra.

Desde la misma discusión del Proyecto de Ley 155/92 en el Senado de la República las

cuestiones acerca de los contenidos y coberturas del plan de beneficios estuvieron en el

centro del debate, aunque, valga decirlo, en este escenario no tuvo la misma profundidad

ni atención que en el CNSSS/CRES y demás actores del sistema. El análisis de la

correlación de fuerzas inscritas en este proceso dio lugar a una investigación de carácter

interpretativo-explicativo como el que aquí se abordó.

1.2 Justificación de la investigación

Con el propósito de entender la situación anteriormente descrita, los intereses en juego,

los conflictos, los periodos críticos y las coaliciones generadas en el proceso político de

definición y actualización del POS, se recurrió al Marco de la Coaliciones Promotoras

(MCP), como una forma de avanzar en la comprensión de tales contextos políticos. Como

lo han señalado algunos autores (Ramilo, 2010; Sabatier, 1999; Sabatier & Jenkins-Smith,

1993; Sabatier & Weible, 2010), dentro del MCP es importante analizar el subsistema de

política, más que estudiar el comportamiento de una institución concreta o un programa

público determinado. Este subsistema estaría conformado por diversos actores tanto de

entes públicos como privados con sistemas de creencias diferentes, involucrados en la

actuación pública y que de manera regular intentan incidir en tales políticas. El papel del

aprendizaje dentro de una coalición o entre coaliciones puede generar cambios en las

políticas como producto de las modificaciones en el sistema de creencias, aunque, como

lo señalan Sabatier y Henkin-Smith, tales aspectos suelen afectar únicamente los aspectos

secundarios. Los cambios sustanciales, por su parte, pueden ser explicados por la

influencia de variables exógenas al subsistema, particularmente cambios en el entorno

físico o socioeconómico (Real, 2002).



Otra razón que justificó la recurrencia al MCP es la gran variedad de actores a analizar,

que además de las instituciones públicas y los grupos de interés, incluye dos categorías

de actores como son los de carácter i) multidisciplinar, entre los que se cuentan los

académicos, los periodistas, los consultores, los analistas de políticas, etc, que

desempeñan un papel importante en la generación, divulgación y evaluación de las ideas

sobre las políticas y; ii) multinivel, que incluye todos los niveles del gobierno que participan

en el proceso de definición e implementación de la política. Estas últimas, pueden

producirse a partir de cambios importantes e innovaciones en los niveles regionales y

locales, o también pueden estar alimentadas por cambios en el contexto internacional.

Por su parte, el institucionalismo histórico y la sociología histórica permitirían una

comprensión amplia del marco institucional dentro del cual tuvo lugar la confrontación entre

las diversas coaliciones. El primero, permite conceptualizar las relaciones entre las

instituciones y el comportamiento individual en términos relativamente amplios y periodos

de tiempo de largo plazo. Dentro de esta perspectiva se pone bastante atención a las

asimetrías de poder derivadas de la acción y el desarrollo de las instituciones, las cuales

son entendidas como una dependencia del sendero (path dependence), y de

consecuencias imprevistas (Roth, 2007, pág. 38). De esta manera, al aproximarse a

aspectos importantes, el institucionalismo histórico hace visibles y comprensibles procesos

y contextos amplios que interactúan, dan forma y reforman los estado, así como del diseño

de la política pública (Skocpol & Pierson, 2008).

De esta manera, el IH permite estudiar los fundamentos que pueden estar detrás de la

puesta en marcha de una política pública, al igual que la manera como afectan los intereses

políticos y sociales la elección de las políticas públicas. Igualmente se puede observar

quiénes toman las decisiones y cuáles son las reglas para acceder a los puestos clave del

gobierno.

El segundo, permite abordar desde las fuentes del poder social la forma como se

construyen las redes socioespaciales de poder, las variaciones, los cambios o

permanencias sociales como correlato de la configuración de las políticas (Morales, 2010,

pág. 44).


Mann (1991), entiende la sociedad como múltiples redes socio-espaciales de poder que

están superpuestas e interconectadas. Estas redes constituyen organizaciones y medios

institucionales de alcanzar los objetivos perseguidos y se originan en fuentes de poder

social, organizadas en cuatro tipos de acuerdo a la primacía entre ellas: ideológicas,

económicas, militares y políticas.

Los cambios en la sociedad son resultado de la primacía de unas fuentes de poder social

sobre las otras por su interacción en el tiempo. Esta situación establece cierta especificidad

en la organización del conjunto de las redes de poder constitutivas de la sociedad

particular. Tales cambios ocurren por los retos al predominio de poder que proviene de los

intersticios entre las organizaciones donde los sujetos escapan a las fuentes del poder

predominante.

Para el caso particular de esta investigación, permitió abordar el uso del conocimiento

científico como una fuente de poder, por ejemplo, la medicina basada en la evidencia, el

perfil epidemiológico y la estructura demográfica, entre otros. Este tipo de conocimiento

fue esgrimido por los diferentes actores desde el momento mismo de la definición y

posterior proceso de actualización del POS.

A nivel metodológico, además de los referentes propios de los tres desarrollos teóricos

anteriores, la recurrencia al análisis de contendido se justificó en la medida en que permitió

formular, a partir de los datos, inferencias reproducibles y válidas de la investigación. Éstas

pudieron aplicarse al contexto específico del análisis de las coaliciones en el proceso de

definición y actualización del POS.

De esta manera, siguiendo a Krippendorff (1980, 28), el análisis de contenido tomó la forma

de una técnica objetiva, sistemática, exhaustiva, representativa, cualitativa y cuantitativa.

Por lo mismo, con posibilidades de interpretación, a partir del trabajo con los materiales

representativos. Se entiende por objetiva, en el sentido de que el empleo de

procedimientos de análisis puede ser reproducibles por otras investigaciones, cuyos

resultados obtenidos sean susceptibles de verificación por otros estudios distintos. Por

sistemática, se quiere decir que la labor investigativa estuvo sujeta al análisis y a unas

pautas objetivas determinadas. Exhaustiva, en el sentido de que, una vez definido su



objeto, no pudo olvidarse nada de él. Representativa, en la medida en que la selección de

materiales y la presencia de categorías en los mismos, aparecen en número suficiente

para justificar el recuento.

Es cualitativa, debido a que el trabajo estuvo orientado a la detección de la presencia y

ausencia de las características del contenido e hizo recuento de datos secundarios

referidos a fenómenos a los que siempre es posible hacer referencia. La alusión a

cuantitativa, se refiere a la práctica, según la cual se midieron las frecuencias de aparición

de ciertas características de contenido y la obtención de datos descriptivos por medio de

un método estadístico.

En este último caso, se recurrió a los métodos de Escalamiento multidimensional, al

análisis de correspondencias múltiples y, el análisis bidimensional por la utilidad que

ofrecen para el escalamiento de datos cualitativos. El primer método, resultó fundamental

para la elaboración de los mapas perceptuales como técnica que permitió identificar las

diferentes coaliciones a partir de la percepción que sobre el POS plasmaron las mismas

en los diferentes documentos analizados. Pueden mencionarse por ejemplo, las actas del

CNSSS/CRES, las gacetas del Congreso de la República, los comunicados de prensa, los

medios de comunicación, internet, etc.

El segundo método, permitió igualmente con la ayuda gráfica, establecer las posiciones

políticas de apoyo u oposición de cada una de las coaliciones respecto a aspectos

puntuales del POS. Entre ellos se pueden mencionar las propuestas de igualación de los

planes de beneficios, la ampliación de la cobertura de los mismos, el carácter de la salud

como derecho humano fundamental, la sostenibilidad financiera del sistema, etc. El

análisis bidimensional por su parte, resultó fundamental para la elaboración de las tablas

de frecuencias en las que se relacionaron las diferentes coaliciones con algunos aspectos

en particular. Por ejemplo, las razones de la posición política para apoyar u oponerse a un

aspecto específico del POS, recursos interpuestos para conseguir sus intereses y, sus

respectivas propuestas para incidir en ellos, etc.

1.3 Periodización

En el proceso político de definición y actualización del POS interesaba estudiar los

periodos (coyunturas críticas) más importantes en su desarrollo y las respectivas


coaliciones que participaron en el mismo, a través de la incorporación de temas de su

interés en la agenda política. Consciente de que la Ley 100/93 aún sigue vigente, la

investigación se subdividió en cuatro coyunturas críticas a partir de ciertos hitos que

pudieron marcar cambios importantes en este proceso. En este sentido, se pretendió

analizar las diferentes coaliciones, entre ellas, las conformadas en las comisiones séptimas

de Cámara de Representantes y Senado, y en el Consejo Nacional de Seguridad Social

en Salud, CNSSS (y posteriormente en la Comisión de Regulación en Salud, CRES), que

buscaron incidir en el proceso de actualización del POS.

De la misma manera, se tuvo en cuenta las coaliciones externas a las comisiones séptimas

de Cámara de Representantes y Senado, así como del CNSSS, conformadas por diversos

actores como Empresas Promotoras de Salud (EPS), Instituciones Prestadoras de Salud

(IPS), organismos de control de Estado, partidos políticos, organizaciones gremiales,

asociaciones de usuarios, medios de comunicación, entre otros. Las coyunturas críticas

fueron denominadas y delimitadas de la siguiente manera:

Coyuntura crítica Ley 100/93: esta coyuntura crítica cubre desde la discusión del

Proyecto de Ley 155/92 Senado, 204/92 Cámara de Representantes, que originó la Ley

100/93, hasta el año 2006, etapa previa a la discusión del proyecto de Ley 040/2006

Senado, 02/2006 Cámara de Representantes, que originó la Ley 1122/07. La importancia

de esta coyuntura crítica, que marcó un cambio estructural de la reforma en salud respecto

al Sistema Nacional de Salud (SNS), para los propósitos de esta investigación, entre otros,

fue la adopción del POS. Este se constituyó en el eje del SGSSS, creado por el artículo

162 de la Ley 100/93 el cual se asume como un conjunto de servicios que las Entidades

Prestadoras de Salud (EPS), deben garantizar a sus afiliados. Este plan está orientado a

permitir la protección integral de las familias, a la maternidad y a la enfermedad general,

en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento

y rehabilitación para todas las patologías, de acuerdo a la intensidad de uso y los niveles

de atención y complejidad definidos (Congreso de la República, 1993; Gañán, 2010, pág.

98; Ley 100 de 1993).

Coyuntura crítica Ley 1122/07: esta coyuntura crítica va desde la discusión del Proyecto

de Ley 040/2006 Senado, 02/2006 Cámara de Representantes que originó la Ley 1122/07,

hasta la etapa previa a la promulgación de la Sentencia T-760/08 de la Corte

Constitucional. Esta coyuntura crítica fue importante en la medida en que dicha ley puede



considerarse como el producto de un proceso político que se profundizó a partir del año

2003, bien debido a la celebración de los primeros diez años de la Ley 100/93, o bien,

como respuesta a las inconformidades que diferentes sectores manifestaban acerca del

desempeño del SGSSS. De manera particular, los señalamientos apuntaban a temas

relacionados con acceso, calidad de los servicios, cobertura, futuro de las entidades

públicas, mecanismos de contratación entre administradores y prestadores, así como flujo

de recursos (Grupo de Economía de la Salud [GES], 2007). Como caso particular de

interés para la presente investigación, se dio origen a la CRES, definida como un

organismo estatal para la toma de decisiones con soporte en un sistema de información a

su servicio y que buscaba corregir muchas de las falencias que presentaba el CNSSS.

Algunas de sus funciones eran la actualización del POS que las EPS deberían prestar a

sus afiliados, la actualización del listado de medicamentos esenciales, y definir la Unidad

de Pago por Capitación, entre otras.

Coyuntura crítica Sentencia T-760/08: esta coyuntura crítica va desde la promulgación

de la Sentencia T-760 del 31 de julio de 2008 hasta la fecha anterior a la expedición del

Decreto 4975 del 23 de diciembre de 2009 que declaró el estado de la Emergencia Social

en Salud (ESS) por el gobierno nacional. La importancia de esta coyuntura crítica tuvo que

ver con las reacciones que provocó en los diferentes actores el fallo de esta alta

corporación. Esta última abordó varios casos en los que se invocó la protección del

derecho a la salud (concretamente, el acceso a servicios de salud que se requerían), cuya

solución había sido clara y reiterada en su jurisprudencia.

Coyuntura crítica Emergencia Social en Salud (ESS): esta coyuntura crítica abarca

desde la expedición del Decreto 4975 del 23 de diciembre de 2009 por el gobierno nacional

que declaraba el Estado de Emergencia Social en Salud, hasta el 16 de abril de 2010

cuando la Corte Constitucional por decisión unánime la declaró inexequible mediante la

Sentencia C-252, pero dejando vigente hasta diciembre del mismo año el recaudo de

impuestos que atenderían a la población más vulnerable. La importancia de esta coyuntura

crítica, al igual, e incluso mayor a lo que ocurrió con la SentenciaT-760/08, fue la reacción

de los diferentes actores, especialmente el gremio médico, los usuarios, las EPS, las IPS,

los académicos, algunos organismos del Estado como la Defensoría del Pueblo, los

formadores de opinión y los medios de comunicación en general, entre otros. Con el

conjunto de decretos que lo acompañaban, el gobierno nacional pretendía conjurar la grave


crisis financiera que afrontaba el sector. Esta situación sin embargo, generó bastante

incertidumbre entre estos actores por los probables efectos futuros tanto sobre la calidad

del servicio, como por el hecho de que los pobres terminarían financiando el sistema de

salud (El Espectador, 25 de enero de 2010).

1.4 Pregunta de investigación

Con base en lo anterior, la presente investigación se planteó la siguiente pregunta: ¿Cómo

influyó la correlación de fuerzas en la lucha de la dinámica política que conllevó al proceso

de implementación y actualización del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de

Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia?. Para ello se propusieron los siguientes

supuestos, teniendo como unidad de análisis el subsistema de política del POS (SPPOS):

S1: La interacción y disputa de las CP que participan dentro del subsistema de política del

POS determinan los contenidos de los planes de beneficios y las políticas públicas que los

sustentan.

S2: La interacción entre coaliciones promotoras básicamente son juegos políticos en la

que los actores intentan en todo momento hacer prevalecer sus respectivos intereses y

valores. De esta manera, el éxito o fracaso de cada una de las CP, depende de sus

recursos, estructura y poder de influencia.

S3: El gobierno es un actor con intereses particulares que forma parte del subsistema de

política.

S4: Con base en la investigación preliminar, existirían por lo menos dos Coaliciones

Promotoras (CP): Salud como factor económico y salud como derecho fundamental.

Propósito: El análisis pretende especificar los actores, discursos, coaliciones, posiciones

políticas, recursos y propuestas del que dispusieron las Coaliciones Promotoras (CP), en

el proceso de actualización del POS. Aun reconociendo que los miembros de cada una de

las CP no estaban dispuestos a renunciar fácilmente a sus principios y valores básicos de

forma inmediata, ello no les impedía establecer acuerdos, negociaciones y ajustes con las

demás CP especialmente si se trataba de los aspectos secundarios o instrumentales. El

cambio de paradigmas o la adopción de nuevas ideas únicamente tendrían lugar a través

del tiempo, particularmente debido al proceso de aprendizaje social gradual o como

resultado de factores exógenos a lo largo del tiempo.



1.5 Objetivos de la investigación

Objetivo General

Analizar el complejo proceso de cambio de las políticas públicas asociadas a la

implementación y actualización del Plan Obligatorio de Salud entre 1993 y 2010 desde un

análisis político de la correlación de fuerzas.

Objetivos específicos

- Describir y analizar los conflictos entre las diferentes concepciones sobre el POS a partir

de la identificación de los discursos, el sistema de creencias y las estrategias llevadas a

cabo por las respectivas coaliciones.

- Identificar las coyunturas críticas dentro de las cuales tuvo lugar el proceso de definición

y actualización del POS.

- Identificar las diferentes coaliciones del subsistema de política del POS.

1.6 Alcance de la investigación

El presente estudio se concibió como un método de investigación exploratorio que tenía

como pretensión establecer la existencia o no de coaliciones alrededor del proceso de

definición y actualización del POS en el periodo comprendido entre 1993 hasta 2010, así

como los tipos de estrategias utilizadas como recursos de poder, posiciones políticas y

propuestas para la consecución de sus intereses. Su propósito fue explicar los procesos

generados en el Subsistema de Política del POS (SPPOS), más que la obtención de

resultados finales o juicios de valor respecto a las conductas asumidas en el mismo. En

este sentido, los hallazgos y conclusiones solamente tienen validez en el contexto mismo

de los fenómenos analizados, pero pueden servir como referentes para otros campos de

investigación del SGSSS.


1.7 Criterios éticos y consentimiento informado

La investigación fue muy rigurosa en el respeto de los principios de reserva de identidad y

confiabilidad de la información, datos y demás documentos que tuvieran este carácter

suministrados por los actores. Se acogió a los protocolos nacionales e internacionales que

regulan las investigaciones científicas, así como a la reglamentación vigente de la

Universidad Nacional de Colombia. Entre ellas, se supeditó a lo establecido en el Acuerdo

035 de 2003 sobre propiedad intelectual, así como a la Resolución 8430 de 1993 sobre

normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud.

Se contó con el consentimiento informado en todos los casos en que se contactó a algún

actor para la obtención de información o material documental. Igualmente, el proyecto que

dio origen a la presente investigación fue sometido a aprobación del Comité de Ética de la

Universidad Nacional de Colombia.

2 Marco teórico y conceptual

En este capítulo se hace una presentación de los diferentes enfoques para el análisis de

las políticas públicas, los modelos teóricos para el estudio de las políticas públicas, las

aproximaciones teóricas desde la salud pública y, la propuesta de un enfoque integrador

que asumió esta investigación. La parte correspondiente al marco conceptual se resalta en

negrilla y se va desarrollando a medida que transcurre el marco teórico.

2.1 Los diferentes enfoques para el análisis de las políticas públicas

Para el análisis de las políticas públicas los enfoques pueden agruparse de acuerdo al

aspecto a priorizar al momento de buscar una explicación y relación establecida con el

aparato estatal. Así, algunos investigadores (Paulo, 2005; Roth, 2007) clasifican estas

teorías en socio-céntricas, estado-céntricas y mixtas o relacionales. Las primeras,

incorporan los procesos sociales como la variable principal que explica las políticas

públicas, por lo que fijan su interés en el tipo de trama que conforman las relaciones entre

individuos y grupos, al tiempo que observan la forma en que se defienden y eventualmente

imponen sus intereses. Aunque hay diferencias ideológicas entre los dos grupos que

conforman este enfoque, todas minimizan la capacidad y el impacto de las instituciones

públicas, así como el de sus agentes respecto a las elecciones de las políticas públicas.

Estas corrientes son: i) la marxista, neomarxista y la teoría de la dependencia y, ii) la

pluralista, la racionalista (rational choice), la de la elección pública (public choice) y la

elitista.

Las teorías estado-céntricas por su parte, consideran que el Estado no se reduce a un

simple ejecutor de políticas que cede ante las presiones de los grupos y de los individuos

que buscan por cualquier mecanismo hacer prevalecer sus intereses. Por el contrario, los

defensores de este enfoque le atribuyen al Estado un alto grado de autonomía que le

permite conducir sus prioridades, razón por la cual las políticas públicas se deben buscar

16 Análisis de política: el proceso de formulación del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia, 1993-2010

en la forma como éstas se procesan. Es necesario por lo tanto, considerar los

procedimientos utilizados, las normas formales e informales que se ponen en juego, entre

otras. Forman parte de esta corriente los decisionistas (modelo racional, racionalidad

limitada e incremental), el burocrático o neoweberiano.

El enfoque mixto integra los factores internos (centrados en el Estado) con los externos

(centrados en la sociedad). Intenta abordar la sociedad como un tejido de relaciones más

complejas, en la que se pueda ver las interrelaciones más que las relaciones, la

interdependencia más que la dependencia. Por esta razón, su tendencia es a considerar

las interacciones entre la sociedad y el Estado en una dimensión horizontal, más que en

una estructura vertical en la que una de las dos domina. En este enfoque se puede

encontrar una gran variedad de teorías como la neo-corporativista (negociación Estado-

grupos de interés), las teorías del entramado (redes de relaciones entre conjunto de

actores) y la de las coaliciones de defensa (advocacy coalition). Estas teorías explican los

cambios de las políticas públicas como producto de la conformación de comunidades de

política que compiten entre sí para lograr el dominio de sus sistemas de valores, al tiempo

que se coordinan entre sí para alcanzar sus objetivos. También se tiene en cuenta en este

caso, el aprendizaje político como aspecto fundamental para explicar dichos cambios.

Otra clasificación de las aproximaciones teórico-analíticas de las políticas públicas

especialmente referidas a los grupos de interés la presenta José Real (2002) definidas de

la siguiente manera:

Pluralismo: son varias las interpretaciones que se han dado dentro de esta categoría a

los llamados “grupos de interés”, considerado para algunos autores más un constructo

ideológico que una constatación empírica. De esta manera, hacia los años 50 y 60 del siglo

XX se podría referir a los pluralistas como aquella corriente que considera a los grupos de

interés como si todos tuvieran la misma influencia y en la que el acceso al Estado está

siempre abierto y donde éste es neutral en sus relaciones con relación a estos grupos. Uno

de los lugares comunes de esta corriente es el de la dispersión del poder que se manifiesta

en la dispersión de recursos en la sociedad, así como en la pluralidad de puntos de acceso

a las instituciones estatales. También se puede mencionar la consideración del no

predominio estable de ningún grupo sobre los demás debido al contrapeso ejercido por los

otros grupos en competencia. Una consideración más asume que los pluralistas creen que

Método de investigación 17

los grupos poseen cantidades significativas de poder y que por esta razón son importantes

en la determinación de los resultados políticos.

Sub-gobiernos y triángulos de hierro (iron triangles): esta categoría ha sido denominada

así a partir de los trabajos de Theodore Lowi (1964, citado por Real, 2002), quien en una

investigación sobre los grupos agrarios en Estados Unidos, observó que en este sector las

políticas eran elaboradas en una estructura triangular que involucraba a una agencia

gubernamental, un comité del congresos o subcomité y los comités locales de distrito de

agricultores, los cuales estaban asociados normalmente a una organización regional o

nacional. Lowi señalaba cómo la necesidad de especialización de la administración,

producto de la expansión de la inversión pública, contribuía a fragmentar el ámbito de las

políticas públicas, razón por la cual la representación de intereses alrededor de un

determinado sector o agencia administrativa tiende a limitarse a aquellos grupos también

más especializados. Esta afirmación anulaba el supuesto de los pluralistas en la que la

competencia entre grupos era el eje de la elaboración de las políticas públicas. La

concepción de triángulos de hierro implica unas estructuras funcionales en las que tienen

lugar una relación simbiótica: el grupo de presión necesita a la agencia para prestar sus

servicios a sus miembros y obtener un punto de acceso al gobierno; a su vez, la agencia

necesita a este grupo para recibir el apoyo de sus programas y; el comité del congreso

necesita de la capacidad del grupo para movilizar electoralmente a sus miembros.

Neo-corporativismo: es asumido por algunos como un sistema de intermediación de

intereses, o si se quiere, un modo de arreglo institucional para ligar a los intereses

asociacionales organizados de la sociedad civil con las estructuras decisionales del

Estado. Para Schmitter (1979) el corporativismo puede ser definido como un sistema de

representación de intereses en el que las unidades constituyentes están organizadas en

un limitado número de categorías singulares obligatorias jerárquicamente ordenadas y

funcionalmente diferenciadas, no competitivas, reconocidas o autorizadas por el Estado. A

éstas se les ha reconocido un monopolio representacional dentro de sus respectivas

categorías a cambio de observar ciertos controles sobre la selección de sus líderes y la

articulación de demandas y apoyos (Schmitter, 1979, pág. 13, citado por Real, 2002).


Visiones complejas del Policy process: en este grupo se puede encontrar una gran

variedad de enfoques como son: i) policy networks, ii) análisis estructural de redes

(structural network analysis), iii) elección racional institucional (institucional rational choice)

y, iv) coaliciones de apoyo (advocacy coalition framework). Todos ellos consideran las

políticas públicas como el resultado de procesos de interacción de un conjunto más o

menos limitado de actores públicos y privados que actúan en una gran variedad de niveles

del gobierno, que ocasionan estructuras de acción más o menos estables con cierto grado

de autonomía unas respecto de otras.

Las policy networks (redes de políticas públicas) presenta a su vez dos versiones: i) la

del Reino Unido y, ii) la europea continental. En la primera, el término ha sido utilizado más

como herramienta descriptiva-heurística que como modelo explicativo. Las policy

networks, presenta también un continuum conceptual entre dos tipos ideales extremos: las

policy community issue networks en la que cada una de ellas responde a una combinación

de las características extremas dentro de una serie de dimensiones tales como número de

participantes, tipo de intereses presentes, continuidad en el tiempo de la red, frecuencia

de las interacción, presencia/ausencia de conflicto/consenso, distribución de los recursos

en la red/en los participantes y relaciones de poder. De acuerdo a estos aspectos, el tipo

ideal de policy community tendría un número limitado de miembros, especialmente

representando intereses económicos, con una alta frecuencia de interacción continua en

el tiempo, en la que los participantes comparten unos valores, así como una visión común

de los problemas. En este caso, las relaciones de poder estarían en equilibrio dentro de

ella. En el otro extremo estaría las issue networks.

La segunda (policy networks europea continental), se refiere especialmente a los autores

alemanes y holandeses para quienes esta versión es algo más que un modelo de

representación de los grupos de interés, y constituye más bien una forma de ordenación

social (governance). De esta manera, la gobernanza aparece como una alternativa a través

de las redes a los otros dos modos de ordenación social, es decir, el mercado y la jerarquía.

Para sus defensores el grado de dinamismo, diversidad y complejidad de las sociedades

actuales dificulta la coordinación social a través de estos modos tradicionales, ante lo cual

surge como alternativa, la coordinación a través de redes o auto-coordinación negociada

u horizontal. De esta manera, el desarrollo de redes cooperativas entre actores individuales

contribuiría a reducir los costos de transacción propios de otros tipos de relaciones

(indiferencia o competencia) al tiempo que impedirían los fallos característicos de las


formas de coordinación jerárquica. Estas redes se basarían en la confianza (trust) entre

los grupos de actores como una especie de acuerdo tácito que aseguraría que ningún actor

tuviera la ventaja oportunista en su relación con los demás.

La elección racional institucional (institutional rational choice): intentan explicar los

procesos sociopolíticos a partir del comportamiento de los individuos pero ofrecen una

mirada más compleja que la teoría de la elección racional. Los partidarios de la elección

racional institucional asumen que los cálculos de costo y beneficio en las acciones de los

individuos están influidos por el conjunto de reglas vigentes, las condiciones físicas y

materiales, así como la cultura y los valores compartidos que afectan a los contextos donde

estos individuos interactúan.

Otros enfoques más recientes han puesto el énfasis en las ideas para encontrar en ellas

las formas de concebir el mundo, la cultura y la tradición, más allá de las explicaciones a

partir de los grupos de interés. De esta manera, Dietmar Braun (1999, citado por Paulo,

2005), distingue los análisis que ven la política como una lucha por el poder, de aquellos

enfoques centrados en el proceso de construcción de marcos cognitivos y evaluativos en

procesos discursivos y argumentativos. En este sentido, las ideas estudiadas desde una

perspectiva en la que tiene lugar la lucha por el poder dieron lugar a los siguientes

enfoques, además del Advocacy coalition:

Référentiel: en este enfoque los actores de cada arena política construyen su identidad

con base en un referencial. Identifica arenas de política vinculadas a las acciones estatales

en las cuales la cohesión deviene de un marco referencial o paradigma sectorial. Este

marco referencial a su vez, supone criterios normativos, convicciones causales y valores

básicos como aspectos que señalan las estrategias sectoriales plausibles. En este caso,

el escenario sectorial desenvuelve su coherencia interna al incluir actores con una

identidad homogeneizada por sistemas de creencias vinculados al paradigma existente,

mientras que el referente ajusta su función y su ubicación dentro de una concepción global

de sociedad a través de mediaciones. Los profesionales, las élites burocráticas y políticas

son los mediadores que establecen dentro de un proyecto político el referente y coordinan

la dimensión sectorial global.


Marcos cognitivos: en éste, los policy makers llevan a cabo sus funciones a partir de un

marco de ideas denominado paradigma el cual moldea las metas de política y los

instrumentos pertinentes, al igual que la naturaleza de los problemas que deben ser

atendidos y el papel del hacedor de política en el contexto de la realidad específica. Desde

esta perspectiva, se reconocen tres cambios en las políticas públicas: los cambios de

primero y segundo orden implican procesos de ajuste sin ocasionar grandes alteraciones

a lo instituido y están relacionados con la dimensión cognitiva (instrumental, institucional).

Estos son movimientos incrementales que se dan especialmente en el ámbito intra-estatal.

Los cambios de tercer orden implican modificaciones radicales en el contexto de una

política determinada, establecen discontinuidades y tienen un referente en la dimensión

cognitiva. El paso de un paradigma a otro es normalmente el resultado de un cambio de

autoridad con relación a la política en particular. El Marco de las Coaliciones Promotoras

(MCP), forma parte de este enfoque como se verá más adelante.

Por su parte, entre los análisis que abordan la política como una actividad discursiva y

argumentativa se puede mencionar a Frank Fisher (2003), para quien los asuntos del

sistema político no deben ser entendidos por su vínculo con bases materiales o

económicas de la sociedad, sino que tales sistemas se construyen en el dominio del

discurso político. Su enfoque es también una crítica a la perspectiva

neopositivista/empirista que presume de una rigurosidad metodológica por el uso de los

análisis cuantitativos frente a otros métodos alternativos que se fijan más en los valores y

los significados sociales para una comprensión más profunda del lenguaje y del discurso.

Con base en las tesis estructuralistas (semiótica) y post-estructuralista (lenguaje)

Emery Roe (2006), ofrece un marco teórico-metodológico de aplicación de la teoría literaria

contemporánea al análisis de la política pública. El objetivo de su propuesta es permitir al

analista de política entender la forma como el poder y la política se configuran y articulan

en temas controversiales, a partir de los cuales se construyen meta-narrativas que

permiten una mirada más amplia de la discusión para la toma de decisión. Sus principales

aportes se orientan a la planeación de la política pública a partir de una completa

conceptualización del problema permitiendo la aclaración de los argumentos desde una

perspectiva deconstructivista de la narrativa y no desde la relación causa-efecto. También

se puede mencionar que la meta-narrativa toma en consideración las construcciones

discursivas dominantes al tiempo que devela la asimetría de tales fuerzas discursivas

permitiendo que emerjan las historias ocultas. Por último, este enfoque permite reconocer


el carácter ideológico de las disputas políticas, aunque desde luego, reconoce que el

analista debe tener conocimiento del problema a tratar, al igual que del establecimiento

burocrático en el que tiene lugar el proceso de la toma de decisiones.

Hay quienes sostienen que el análisis de las políticas públicas no es una nueva teoría

del Estado, la sociedad o la política, sino más bien un desplazamiento del punto de

observación en la que los enfoques utilizados reflejan el mundo teórico a disposición de

todo científico social. De esta manera, se ha intentado proponer diversos modelos y

métodos de análisis con el fin de explicar la emergencia, la formación o el cambio de tales

políticas o para dotar de información pertinente para la toma de decisión política. La lente

conceptual con que se analice el proceso de las políticas públicas o de los grupos de

interés influirá en el rango de fenómenos a los que el investigador prestará atención (Real,

2002; Roth, 2007, 2007a).

Sin embargo para Yves Surel (2008), siguiendo a Yves Mény y Jean-Claude Hoenig, las

políticas públicas antes de ser un campo, son fundamentalmente objetos de investigación

entendidos como el producto de la actividad investida de poder público y de legitimidad

gubernamental. Desde una perspectiva histórica, si las aproximaciones secuenciales de

Jones se basaban especialmente en la puesta en práctica de la “caja de herramientas”, los

modelos de análisis más recientes se orientan principalmente hacia las

conceptualizaciones relacionadas con las nociones de “redes de actores”, “sistemas de

creencias” o “universos cognitivo”. Se tiene entonces como resultado nuevos modelos que

permiten disponer de una base teórica para la definición de hipótesis de investigación

(Surel, 2008, pág. 42).

En la presente investigación se asume la política pública como aquella que designa la

existencia de “un conjunto conformado por uno o varios objetivos colectivos considerados

necesarios o deseables, y por medios y acciones que son tratados, por lo menos

parcialmente, por una institución u organización gubernamental con la finalidad de orientar

el comportamiento de actores individuales o colectivos para modificar una situación

percibida como insatisfactoria o problemática” (Roth, 2007, pág. 27).


2.2 Aproximaciones teóricas desde la salud pública

Según Morales (2010, pág. 31-32), en los estudios sobre el análisis de políticas públicas

de salud, lo más común es acudir al ciclo de política, entendido como formulación,

implementación y evaluación. Según la citada autora, tales evaluaciones, por lo general,

se orientan a identificar el logro de los objetivos y el alcance de las metas, caso este último,

en el que las metas usualmente se reducen a coberturas, y excepcionalmente miden

impactos. Para Roth (2007, pág. 135), la evaluación, entendida como una práctica seria

de argumentación con base en una información pertinente, posibilita precisamente opinar

de forma más acertada, con menor subjetividad, respecto a los efectos de las acciones

públicas. Su importancia aumenta cuando las instituciones y los gobiernos

contemporáneos se muestran proclives a fundamentar su legitimidad en lo que hacen (los

resultados), y no solamente en la legalidad de sus decisiones. De esta manera, puede ser

importante que tanto los ciudadanos como los gobiernos conozcan los logros obtenidos a

través de las acciones emprendidas.

En el caso latinoamericano, el auge de este tipo de análisis bajo el esquema evaluativo

está relacionado con los procesos de globalización y las reformas de los sistemas de salud

ocurridos hacia la década de los años 80 (Morales, 2010, pág. 32). Sin embargo, muchos

investigadores en el campo de las reformas sanitarias, han pretendido mostrar que tales

esquemas, especialmente desde la lógica neoclásica o apoyada en los fundamentos

neoliberales no han sido pertinentes ni han tenido buenos resultados en términos de

equidad en la salud. Tal es la posición de Homedes y Ugalde (2005, 2005a, 2008), quienes

hacen énfasis en el poco valor analítico de estas metodologías aplicadas al caso

latinoamericano y el desconocimiento de las mismas de la existencia de relaciones de

poder en cada uno de los ámbitos internacional, nacional y regional. Llaman la atención

por ejemplo, sobre el condicionamiento del Fondo Monetario Internacional (FMI), a estos

países en materia de recorte de gastos sociales con el propósito de superar la crisis de

comienzos de los años 80, cuyas consecuencias se han reflejado en el deterioro aún mayor

de los servicios de salud.

Una revisión sobre los diferentes trabajos en el campo de la salud en Colombia con sus

respectivos enfoques teóricos y metodológicos ha sido desarrollada por Hernández (2004).

Para este investigador los estudios sobre políticas de salud bien puede clasificarse en tres

grupos temáticos dependiendo de los tipos de problemas que aborden, en los cuales se


aprecian diversos enfoques que pretenden responder a las respectivas preguntas de los

autores. En primer lugar, se puede mencionar los estudios sobre la organización del

sistema de salud en el largo plazo, cuyos trabajos se proponen dar cuenta de la

conformación del sistema de salud del país, a partir de algún enfoque o explicación central.

La teoría general de sistemas, TGS, en este caso, ha sido utilizada para el estudio de las

políticas de salud a partir de los años sesenta, la cual sirvió para apoyar la formulación de

tales políticas, al igual que para explicar la evolución de los sistemas de salud en diferentes

países.

En segundo lugar, se encuentran los estudios sobre la incorporación de ciertas políticas

globales al país, en los que se pretenden analizar de manera explícita, los procesos de

incorporación de las tendencias internacionales globales predominantes en la definición de

políticas o programas nacionales de salud. A su vez se pueden identificar dentro de este

enfoque, tres variantes como son el de acción-reacción, el de institucionalización y el

foucaultiano. En el primer caso, se establece la correlación entre las fuerzas hegemónicas

internacionales y las nacionales, las cuales operan en sentido opuesto. En el segundo

caso, desde el concepto de “institucionalización” de las vertientes del pensamiento

científico-tecnológico en salud se ha avanzado en el estudio de la salud pública en

Colombia con la consolidación de un nuevo marco institucional manifiesto en las políticas

públicas y en las instituciones que las realizan. En el tercer caso, el enfoque foucaultiano

del estudio de las políticas de salud está relacionado con la concepción del poder en las

sociedades.

En tercer lugar, se encuentra el análisis de las coyunturas críticas en las que se producen

serios cambios en la organización de los servicios (las reformas sanitarias en su

denominación internacional). A partir de este enfoque se ha pretendido dar explicaciones

a los momentos de transformaciones fuertes del sistema de salud, en casos como la

reforma introducida en Colombia con la Ley 100 de 1993 que crea el Sistema General de

Seguridad Social en Salud.

A esta clasificación se pueden agregar aquellas investigaciones en salud realizadas desde

el análisis de las políticas públicas más centradas en los actores especialmente a partir

de los años 90 en Colombia. Es el caso por ejemplo, de los estudios de Grisales y Giraldo

(2008), quienes hacen una breve presentación de estas políticas en Colombia en el periodo

referido. Estos autores hacen una aproximación al logro de los Objetivos del Desarrollo del


Milenio, ODM, establecidos por la Asamblea General de las Naciones Unidas en

septiembre de 2000, la cual fue acogida por 189 países, entre ellos Colombia. Estos

investigadores se proponen reconocer las políticas públicas, programas y normas vigentes

en Colombia y Antioquia, a nivel local que conducen al cumplimiento de los ODM,

específicamente las relacionadas con la reducción de la mortalidad de los niños menores

de cinco años, con el mejoramiento de la salud materna y con la lucha contra el VIH/SIDA,

el paludismo y el dengue. Para ellos, del conjunto de políticas públicas, programas y

normas que se vienen dando desde entonces, solo el Documento CONPES Social 91 de

2005 se refiere explícitamente al logro de los ODM, aunque reconocen que otras

disposiciones pueden ayudar a tal fin, sin que hayan sido creadas específicamente para

ello.

Otro estudio (López, 2008), establece un análisis de los actores involucrados en la

formulación y desarrollo de las políticas de salud a partir del supuesto de que éstos juegan

un papel importante en las políticas públicas. Se puede identificar, a partir de este trabajo,

por lo menos tres grupos de problemas. El primero está relacionado con la función

mediadora del gobierno en la que han predominado los intereses de las aseguradoras,

aspecto que dificulta un arraigado valor por lo público en los ciudadanos mediante la

participación con equilibrio de poderes. El segundo grupo de problemas, está dado por la

orientación de las políticas públicas por parte de los decisores, quienes la perciben muy

centrada en afrontar el déficit fiscal hospitalario, bajo los principios de eficiencia del sector

público, con pleno dominio del enfoque de prestación de servicios y de aseguramiento, al

margen del enfoque fundamental de la salubridad. El tercer grupo de problemas, se

relaciona con las políticas nacionales en salud, las cuales han construido un marco

referencial en políticas públicas bastante amplio, pero que no aborda las particularidades

locales, las especificidades de las comunidades, así como las individualidades en

situaciones de calamidad.

Una investigación más (Rodríguez, 2008), identifica las políticas públicas relacionadas

con el derecho a la salud, al igual que el marco legal colombiano en esta materia, para

concluir que a pesar de la reforma en este sector, no se han garantizado efectivamente el

derecho ni la atención en salud. Los estudios de las tutelas en salud revelan falencias en

calidad, accesibilidad y oportunidad para algunos grupos poblacionales, con lo cual se

evidencia que el cumplimiento de los tratados internacionales respecto a la prestación y

acceso a los servicios de salud, no se lleva a cabalidad. Igualmente observa que la


fragmentación de los servicios se pone de relieve de acuerdo a las condiciones de las

personas, aumentando las inequidades entre grupos poblacionales pobres y ricos, así

como entre habitantes de zonas urbanas y rurales.

En esta misma línea, el estudio de Natalia Paredes (2005), muestra que en Colombia no

se han reconocido las características y principios del derecho humano a la salud,

evidenciado en el hecho de que la política pública limita sus acciones a la atención de

afecciones y enfermedades tan solo de una parte de la población, en tanto que otra

proporción importante, es excluida del sistema y es objeto de múltiples discriminaciones

inaceptables. Se descuida igualmente, la prevención, promoción y protección de la salud

de sus objetivos, al tiempo que existe un desconocimiento de la protección del derecho a

la salud como un aspecto básico del desarrollo.

El Estudio de Carolina Morales (2010), analiza las políticas de salud sexual y reproductiva

para la juventud formuladas en Colombia entre 1992 y 2005 dentro del enfoque del

institucionalismo histórico y los procesos sociopolíticos. Analiza la correlación de fuerzas

entre los actores mediante la propuesta de la contienda política, con la cual se identifica la

interacción de distintas esferas nacionales e internacionales, así como diversos poderes

en juegos en el Estado y en el campo sociopolítico vinculados a la formulación de políticas.

También puede mencionarse el trabajo de investigación de Mónica Uribe (2009), que

analiza los factores de cambio y de los procesos sociopolíticos que influyeron en el curso

de las reformas de los sistemas de salud en Colombia en el periodo 1990-2006. Se centra

en las interacciones que se dieron entre los actores, entendidos como agentes estratégicos

involucrados en las transformaciones del sector salud, en los que incluye los

pertenecientes al Estado, los conformados por grupos de interés como los gremios

económicos, los organismos internacionales y grupos sociales. Toma como referente el

enfoque relacional propuesto por Mc Adam, Tarrow y Tilly (2005), citado por Uribe (2009),

para estudiar las relaciones conflictivas entre la sociedad y el Estado (contienda), cuya

perspectiva expresa estas relaciones en términos de eventos históricos ocasionados por

actores de manera contingente y en función de un contexto político y económico específico.

Se puede referenciar por último, la investigación de Héctor García (2009), que estudia la

debilidad del régimen político colombiano en la estructuración de las políticas energéticas

entre 1990 y 2006 y las consecuencias que tienen para la salud urbana su aplicación.


Establece igualmente la conexión entre los procesos políticos y las condiciones socio-

espaciales urbanas.

2.3 La propuesta de un enfoque integrador para el análisis de la política del POS

Con base en la presentación previa de los referentes bibliográficos sobre el estudio de las

políticas públicas en general, y de las políticas de salud en particular, se consideraron las

ventajas y limitaciones de la adopción de cada uno de los enfoques teóricos revisados para

los propósitos de la presente investigación. Por esta razón se propuso complementar el

enfoque del Marco de la Coaliciones Promotoras (MCP) utilizado para el análisis del POS,

con otros estudios sobre la reforma al campo de la salud que han tenido como referente

el Institucionalismo Histórico (IH) y la Sociología Histórica (SH) en el mismo periodo

analizado. Mediante los dos primeros, se pretendió dar cuenta de las formas como las

configuraciones institucionales (que involucran grandes procesos, coaliciones políticas,

estructuras estatales, creencias, ideas y valores), se relacionan con las coaliciones

promotoras en el proceso de definición y actualización del POS. Con el tercero, entender

la forma como se establecen las redes de poder organizadas y superpuestas dentro del

proceso más amplio de reformas del Sistema General de Seguridad Social en Salud

(SGSSS), a partir de los trabajos sobre este tema ya publicados. Estos enfoques teóricos

se complementaron con el análisis de contenido como procedimiento investigativo que

contribuyó a la sistematización de lo información y a la consistencia metodológica. En la

parte final de este apartado se establecen las categorías de investigación desarrolladas

con base en estos criterios.

2.3.1 El Marco de las Coaliciones Promotoras (Advocacy Coalition

Framework)

El Marco de las Coaliciones Promotoras (MCP)8 fue desarrollado inicialmente en los

años 80 del siglo pasado por Paul Sabatier y complementado posteriormente con Hank

8 También conocido como Enfoque de Coaliciones Defensoras o de militantes (ECD), es definido como el conjunto de actores de una gran variedad de instituciones que comparten las creencias del núcleo de una política y que coordinan su comportamiento de diversas maneras (Sabatier & Jenkins-Smith, 1999, pág. 130).


Jenkins-Smith con el fin de analizar el papel de los valores, las creencias, las ideas, el

aprendizaje y el conocimiento dentro de los grupos de interés y las coaliciones, tanto en la

definición como en los cambios de las políticas públicas (Sabatier, 1988; Sabatier &

Jenkins-Smith, 1993). Estas últimas son consideradas como procesos normativos y

cognitivos que conforman sistemas de creencias compartidos en los que se reconocen tres

niveles. i) el “núcleo duro” (Deep core), que constituye las nociones ontológicas y

normativas básicas, las cuales son las más difíciles de cambiar en la medida en que están

inscritas en el orden institucional del sistema político y en la sociedad, al tiempo que son

defendidas por las coaliciones que se sustentan en el orden hegemónico, ii) el de “las

creencias políticas básicas” (policy core belief), que corresponde a un área de política e

incluye los compromisos normativos básicos de la coalición y sus percepciones causales

dentro del subsistema, en cuyo nivel el aprendizaje puede afectar de alguna manera las

proximidades del mismo y, iii) el de los “aspectos secundarios” (secondary aspects), ligado

a componentes cognitivos, comprende una gran variedad de creencias relativas a la

gravedad del problema, así como las medidas en particular a tomar en la política, entre

otras (Sabatier & Jenkins-Smith, 1999, págs. 121-122).

El concepto de coalición promotora asume que creencias compartidas constituyen el

cemento de la política y que las creencias centrales son muy resistentes al cambio. Se

considera la generación de un cambio cuando hay transformaciones en el sistema de

creencias, el cual puede ser considerado como mayor si afecta los aspectos nucleares de

la política y, menor, si ocurren a nivel de los aspectos secundarios (Sabatier & Jenkins-

Smith, 1993).

Estos autores reconocen algunos aportes de los análisis tradicionales de las políticas

públicas realizados por Easton (1965), (1965a) y Lasswell (1951), tales como el abordaje

de éstas como procesos, la desagregación conceptual de su complejidad y la posibilidad

de identificar nuevos temas de estudio como la evaluación de resultados de las políticas

públicas. No obstante, para Sabatier y Jenkins-Smith estos enfoques presentan ciertas

limitaciones en la medida en que no brindan bases claras que permitan probar hipótesis

empíricas, no atienden las desviaciones o similitudes que tienen lugar en el proceso de la

política pública, prestan más importancia al aspecto legislativo, al igual que al enfoque de

arriba hacia abajo (top-down) que limita el campo de actores y las relaciones de la hechura

de las políticas públicas. De la misma manera consideran que se trata más de una


aproximación heurística que causal, tienden a presentar el ciclo de la política pública como

una unidad de análisis temporal, cuando en la práctica se puede observar que la política

pública involucra múltiples ciclos y, finalmente no permiten observar el papel de la políticas

públicas en el aprendizaje, lo cual trasciende las etapas de evaluación.9 De la misma

manera el MCP no comparte el enfoque de las políticas públicas del modelo de las fases10

ni del garbage can11 por su incapacidad para explicar los cambios generados en el paso

de una fase a otra y desconocer el sistema de relaciones intergubernamentales, entre otros

aspectos. Sabatier y Jenkins-Smith estudian el cambio de la política en el largo plazo a

partir de los desarrollos de Heclo y Wildavsky (1974) y de las transformaciones de la

política pública sobre la contaminación aérea en los Estados Unidos entre los años 50 y

los 80. Estos investigadores rechazan el enfoque tradicional de la política pública y de la

9El escenario heurístico de ciclo de política tuvo bastante aceptación entre diferentes investigadores, con base en las contribuciones de Easton y Laswell, cuyo modelo se caracteriza por fraccionar el proceso político en diferentes subprocesos funcional y temporalmente. El modelo sistémico elaborado por Easton en 1965, especifica la funcionalidad de los insumos (inputs), su proceso, sus resultados (outputs), así como los mecanismos de retroalimentación que tienen lugar en un ambiente determinado. En este esquema, el sistema político actúa como un organismo vivo que pretende la sobrevivencia adaptándose a las exigencias del medio, aún bajo condiciones de equilibrio inestable. Por su parte, Laswell desarrolló su ciclo de política en 1951 en la que incluía las etapas de formación, recomendación, prescripción, innovación, aplicación, valoración y terminación. Las propuestas de estos dos autores se difundieron y se replantearon con relación al análisis de políticas públicas y el contenido de sus etapas. 10Dentro del modelo de las fases se puede nombrar “An introduction to the study of publicpolicy” de Jones (1977), Public policy making” de Anderson (1979) y, The foundation of policy analysis de Brewer y De León (1983). Este modelo divide el proceso de elaboración de las políticas en fases y hacen distinciones entre los escenarios de identificación del problema, su posicionamiento en la agenda, la adopción, la implementación y la evaluación. Estos autores entienden el proceso como flujo o corriente de fenómenos que trascienden una determinada institución. La re-conceptualización del escenario heurístico del ciclo permitía un análisis de aspectos que no se percibían en el enfoque tradicional, tales como el énfasis en los impactos de las políticas públicas (Sabatier & Jenkins-Smith, 1993, pág. 2). El modelo de las fases tuvo su vigencia hasta los años 70 y comienzos de los 80 como método de estudio de las políticas que simplificaba el análisis al dividir sus procesos en etapas concretas, dando como resultado la elaboración de diversos estudios relacionados con el establecimiento de la agenda, la implementación y evaluación de las políticas. En los años 90 este modelo entra en crisis en la medida en que se pone en cuestionamiento su capacidad para explicar el paso de una fase a otra y niega el concepto de un sistema de relaciones intergubernamentales, entre otros. 11 El modelo garbage can (cubo de basura), tiene entre sus exponentes a Cohen y March y Olsen para quienes las elecciones en las políticas públicas se realizan como si las alternativas estuvieran en un cubo de basura, en las que existen muchos problemas y pocas soluciones. Estas últimas no serían detenidamente analizadas y dependerían de las soluciones que tuvieran los decisores de políticas en el momento. De acuerdo con este modelo, las organizaciones son formas anárquicas que componen un conjunto de ideas con poca consistencia. La comprensión del problema y de las soluciones es limitada en el que las organizaciones operan en un sistema de ensayo-error (Souza, 2006).


ciencia política por desestimar el papel de las agencias sub-nacionales en tales cambios

(especialmente en la implementación e innovación de las políticas) y desconocer el rol de

las ideas en la evolución de las mismas. El enfoque de Sabatier y Jenkins-Smith

complementa el análisis desarrollado por Heclo quien analizó la política de bienestar de

Suecia y Gran Bretaña a comienzos del siglo XX.12 Este último autor, al igual que

Rose(1976), ponen el énfasis en los factores externos al cambio de la política pública tales

como las transformaciones sociales, económicas y políticas, así como las actuaciones de

los gremios y las administraciones, particularmente los altos funcionarios Sabatier &

Jenkins-Smith, 1993, pág.2; Roth, 2007). De acuerdo con Roth (2007), Sabatier y Jenkins-

Smith proponen enriquecer este modelo explicativo inicial con la inclusión de factores

internos a la política pública, especialmente aquellos relacionados con el aprendizaje

político. Esta última, tiene que ver con el efecto que se genera sobre los actores y sobre la

misma política debido a la retroacción interna (subrayado del autor) a la política que ocurre

a lo largo del tiempo.

De acuerdo al sistema de creencias cada coalición de actores adopta una estrategia

particular que le permita convertirse en la coalición dominante del proceso o, por lo menos,

influir en el resultado de la política en consideración. De la misma manera, la estabilidad

de tales estrategias depende de la continua revisión de los actores involucrados debido a

la acumulación de experiencia a partir de la información técnica y científica. Esta

información reviste de gran importancia el papel desempeñado por los científicos y los

analistas de políticas públicas. El aprendizaje dentro o entre coaliciones, puede generar

cambios en las políticas, debido a la modificación producida en el sistema de creencias de

la coalición. Sin embargo, en concepto de los propios diseñadores de este enfoque, este

proceso solo puede afectar a los aspectos secundarios del sistema de creencias, en tanto

que los grandes cambios en los dos niveles restantes se explicarían por la influencia de

variables exógenas al subsistema, como los relacionados con el medio físico o el entorno

socioeconómico (Real, 2002); (Sabatier & Jenkins-Smith, 1999). En general el Marco de

12En su estudio sobre Gran Bretaña y Suecia Heclo concluye que los cambios se debieron a i) las transformaciones políticas, económicas y sociales de gran escala y, ii) la interacción de las personas involucradas en una comunidad de política, considerando la competencia por el poder y los esfuerzos por desarrollar grandes significados de orientación de varios problemas relacionados con las políticas públicas.


las Coaliciones Promotoras (MCP), parte de cuatro premisas básicas como son (Sabatier

& Jenkins-Smith, 1993, págs. 16-17):

a. El cambio de una política pública requiere de un periodo igual o superior a diez

años, tiempo en el cual se puede observar la función de ilustración o aclaración

(enlightenment function). En este periodo también se puede observar la influencia

de los análisis de política públicas en la alteración de las percepciones e

instrumentos conceptuales de quienes las hacen, al igual que los efectos

acumulativos de hallazgos desde los análisis de políticas públicas y el conocimiento

local. También se da el tiempo para completar el ciclo de la política pública con lo

cual se obtiene un panorama amplio para identificar sus éxitos y fracasos.

b. El camino más útil para pensar el cambio de política a través del tiempo es

focalizándose en los subsistemas de políticas,13 los cuales permiten observar la

interacción de actores que se proponen incidir en las decisiones gubernamentales

en una determinada área de política.14 Los actores por su parte, no deben ser solo

definidos en términos institucionales y se debe establecer los niveles de su

13Sabatier entiende los subsistemas de política como “la interacción de actores de diferentes instituciones que pretenden incidir en las decisiones gubernamentales en un área de política pública” (Sabatier & Jenkins-Smith, 1993, pág. 16). Consideran que los estudios de caso confirman la validez del subsistema, los límites que señala y su definición dentro del ECD (Sabatier & Jenkins-Smith, 1999). Sin embargo, consideran que es necesario distinguir entre subsistemas nacientes que emergen y están en proceso de formación y, los subsistemas maduros. Entre los criterios que identifican a los segundos, se pueden mencionar i) la existencia de participantes como una comunidad semi-autónoma, que comparte un campo de experticia, ii) la búsqueda de éstos para influir en un campo de política pública en el tiempo (en más de una década), iii) la existencia de subunidades especializadas dentro de las agencias y en todos los niveles gubernamentales para tratar el tema de política pública en cuestión y, iv) la existencia de grupos de interés o unidades especializadas que consideren el tema en mención como un asunto fundamental de política pública (Sabatier & Jenkins-Smith, 1999, pág. 136). 14De hecho los subsistemas funcionan como una especie de foros o escenarios en el que tienen lugar las políticas públicas y donde los actores aprenden y adquieren experiencia de estas relaciones. Igualmente, no todos los actores que se puedan encontrar en un subsistema de política pertenecen a una de las coaliciones defensoras. Los autores hacen relación a los “intermediarios de política” (policy brokers), como expertos o burócratas que poseen ciertas habilidades que pueden ofrecer a quienes estén interesados en mantener el nivel de conflicto dentro de determinados límites y lograr una solución razonable al problema. Ha de tenerse en cuenta que los postulados teóricos del MCP, también tienen una dimensión práctica que permite la utilización de mecanismos alternativos de solución de conflictos en los diferentes escenarios de debate de las políticas públicas.


actividad en el gobierno. De la misma manera, es necesario incluir periodistas,

investigadores y analistas de políticas públicas, en la medida en que desempeñan

un papel fundamental en la generación, difusión y evaluación de las ideas de

política pública. Desde esta perspectiva los subsistemas superan la visión

tradicional de los triángulos de hierro que solo incluyen las agencias

administrativas, comités legislativos y grupos de interés.

c. Los subsistemas de política integran el enfoque “de abajo hacia arriba” (bottom-up

approach) e incluyen actores de todos los niveles del gobierno ya que en todos

ellos se tiene la posibilidad de incidir en las políticas al poder desarrollar estrategias

orientadas a influir en las decisiones gubernamentales.15

d. Las políticas y programas públicos incorporan implícitamente teorías acerca de

cómo lograr sus objetivos y pueden ser conceptualizados como sistemas de

creencias. Éstas incorporan un conjunto de valores fundamentales y percepciones

sobre la importancia de las relaciones causales, la magnitud del problema y la

eficacia de los instrumentos de política pública.

El MCP resalta la importancia de los sistemas de valores y, es a partir de ellos, que las

coaliciones que dominan el subsistema perciben el problema de la política e imaginan,

proponen, construyen e implementan las medidas concretas en los escenarios

institucionales, legislativos, reglamentarios, entre otros. De esta manera, la dificultad de

realizar los cambios depende del grado de profundidad que requieran los mismos para el

sistema de valores de la coalición dominante (Roth, 2007, pág. 172).

En una versión más reciente, la estructura del MCP (Sabatier y Weible, 2010, págs., 203-

237), amplía el modelo inicialmente propuesto (Sabatier & Jenkins-Smith, 1993, págs. 120-

122), tal como se ilustra en la figura 1): i) un subsistema de política donde se encuentran

15 Pues como lo plantean Estévez y Esper (2007), en la práctica Sabatier y Jenkins-Smith no piensan en la burocracia como agente neutral, libre de intereses, por el contrario se trata de una organización con firmes convicciones, interesadas en alterar el rumbo de las cosas a favor de su propio interés.


las coaliciones (normalmente entre 2 y 4), así como los “mediadores de política”.16 Aquí la

inconformidad sobre una política, la información y el conocimiento técnico son

fundamentales ya que con ellos las coaliciones pueden atraer más actores; ii) las

coerciones y los recursos del entorno, conformados a su vez por a) el entorno estable

compuesto por los atributos específicos del problema, la distribución de los recursos

naturales, la estructura social, los valores socioculturales, así como las reglas

constitucionales fundamentales, b) el entorno dinámico en el que se encuentran los

cambios en las condiciones socioeconómicas, en la opinión pública y del gobierno, al igual

que las decisiones e impactos como resultado de los otros subsistemas de políticas

públicas.

En una versión posterior, Sabatier y Weible (2010, págs. 204-205), incorporan un conjunto

de “estructuras de oportunidad de coalición” en la celda de “recursos y restricciones”, que

trasmiten la medida en que los “parámetros del sistema estable” afectan el comportamiento

de la coalición. De la misma manera, la celda de “recursos” se completa a través de la

identificación de un conjunto de recursos y ciertas hipótesis pertinentes. En la misma figura

se agregan dos caminos de cambio de políticas a la hipótesis original del MCP en el sentido

en que un cambio importante de políticas requiere de un shock exógeno al subsistema: i)

un camino de shock interno y, ii) un camino de acuerdo consensuado.

De la misma manera, describen algunos conceptos nuevos como el recurso del diablo

(devil shift) y la condición de miembro de la coalición. El recurso del diablo se refiere a la

desconfianza que se genera en relación con los de otras coalición y exacerba el miedo de

que los opositores puedan ganar en la traducción de sus creencia en políticas propiamente

dichas, situación que puede generar la alineación y cooperación entre los aliados (Sabatier

& Weible, 2010, pág, 211).

16Aunque según Roth (2007, pág. 171), la distinción entre los miembros de las coaliciones y los mediadores (policy brokers) no es siempre evidente. En este sentido, el concepto de brokers (corredor), en Sabatier juega un papel de intermediario o puente entre las diferentes concepciones enfrentadas y que intentan la búsqueda de una solución “razonable” o “practicable” al problema (Idem). Comillas del texto original. No obstante, según Roth, quien habla propiamente de mediador, es Müller y parece tener un papel más activo que el de brokers (Comentario personal 27 de mayo de 2015).


En general, exploran tres nuevos agregados importantes con relación al marco desde

1999, como son: i) el contexto dentro del cual funcionan las coaliciones, ii) una tipología

de los recursos de las coaliciones y, iii) dos nuevos caminos que permiten un cambio

importante de las políticas. El primer caso, describe el interés en los aspectos que afectan

en gran medida los recursos y el comportamiento de las coaliciones promotoras, en el que

se debe tener en cuenta tanto el grado de consenso requerido para un cambio importante

de las políticas, así como la apertura del sistema político. El segundo caso, rescata la

importancia del análisis de los recursos de las coaliciones, ya que normalmente las

investigaciones se han centrado en el papel de las creencias de políticas, cuando el MCP

ha considerado desde un principio estos dos factores. Presentan una tipología de algunos

de los recursos que se suelen utilizar por las coaliciones tales como la autoridad legal, la

opinión pública, la información, los grupos movilizables, los recursos financieros y el

liderazgo hábil.

Sin embargo los autores reconocen que estos recursos pueden ser fácilmente

conceptualizables, pero difíciles de operacionalizarlos y agruparlos. El tercer caso, agrega

al shock externo al subsistema como causa necesaria del proceso de cambio de las

políticas, el shock interno. Este último puede referirse a desastres desde dentro de los

subsistemas de políticas. Para los autores, armonizando su propuesta con el modelo del

individuo y los supuestos causales dentro del MCP, se presentan dos ramificaciones de

los shocks internos en relación con los cambios de las políticas, uno de los cuales se

comparte con el shock externo:

a) los shocks internos y externos redistribuyen los recursos críticos de la política, lo

cual significa que en los subsistemas de política se pone la atención pública en

problemas pero tiene la posibilidad de atraer nuevos recursos críticos o de

redistribuirlos, con lo cual se puede inclinar la estructura de poder desde una

coalición dominante hacia otras minoritarias, competitivas o a otra coalición

dominante diferente

b) los shocks internos confirman las creencias sobre las políticas en las coaliciones

promotoras minoritarias y aumentan la duda dentro de la coalición dominante. Esta

última situación se puede presentar en aquellos casos en que se presenten grandes


fallas de las políticas y de los comportamientos de una coalición promotora

dominante, lo cual afecta los sistemas de creencias de los participantes (Sabatier

& Weible, 2010, págs. 216-221).

Figura 2-1 El modelo Advocacy Coalition

Fuente: Sabatier &Weible, 2010, pág. 205.

2.3.2 El Institucionalismo histórico

Como un enfoque diferente a las interpretaciones conductistas, los modelos de la elección

racional y el estructural funcionalismo, surge a mediados de los años ochenta el

institucionalismo histórico a partir del programa de investigación propuesto por Meter

Evans, Dietrich Rueschesmeyer y Theda Skocpol, con la obra Bringing the State Back In.

En este periodo también se destacan los aportes de Sven Steinmo, Kathlen Thelen, Frank

Longstreth, Peter Hall y James Moheney, Mark Aspinwall, Paul Pierson y Simon Bulmer.

El aspecto fundamental de este enfoque reside en el estudio y la comprensión de las

configuraciones organizacionales, con particular atención en las coyunturas críticas y los


procesos de largo plazo. Al aproximarse a cuestiones importantes, hace visible y

comprensible contextos más amplios, así como procesos que interactúan, dan forma y

reforman los estados, la política, al igual que el diseño de la política pública (Bedoya, 2009;

Morales, 2010; Skocpol y Pierson, 2008).

De acuerdo con Skocpol y Pierson (2008), existen tres rasgos característicos del

institucionalismo histórico: i) aborda cuestiones amplias y sustantivas, que pueden ser

inherentemente de interés para públicos diversos, al igual que para otros intelectuales; ii)

el tiempo es fundamental como forma de desarrollar argumentos explicativos sobre

resultados importantes o enigmas ya que permite especificar secuencias, rastrear

transformaciones, procesos de escala y temporalidad variable y; iii) analiza contextos

macro y formula hipótesis sobre los efectos combinados de procesos e instituciones, en

lugar de examinar una sola institución o proceso por vez. En el primer caso, se trata de

explicar las variaciones en eventos, patrones o arreglos importantes o sorprendentes más

que en dar respuesta sobre el comportamiento humano sin referencia alguna al contexto

o que moldear procesos bastante generales presumiblemente aplicables a todos los

lugares y momentos. En este sentido, es procedente realizar preguntas sobre las razones

por las cuales un hecho importante tuvo o no lugar, o por qué ciertas estructuras o patrones

toman forma en determinados lugares mientras que en otros no.

En el segundo caso, se llama la atención sobre las razones por las cuales es necesario

comprender un resultado interesante o un set de arreglos en general, especificando que

ello implica analizar procesos por medio de un periodo sustantivo de tiempo, que puede

ser varias décadas e incluso siglos. Este aspecto permite simultáneamente poseer más

datos y generar mayores variaciones con los resultados, especialmente teniendo en cuenta

que muchos fenómenos de gran interés, como revoluciones, construcción de estados,

democratización, entre otros, se presentan con relativa poca frecuencia o parcialmente en

una porción particular del tiempo. Se tiene igualmente en cuenta las dimensiones históricas

de la causalidad que deberían ser apoyadas no solamente por una correlación entre dos

variables, sino por una teoría que explique las razones por las cuales tales conexiones

deberían existir, al igual que por la evidencia que permita apoyar esa conexión teórica. Un

ejemplo importante de las razones por las cuales la historia puede ser crítica a nivel de la

causalidad involucra aseveraciones sobre la path dependence. Este concepto puede ser

entendido como procesos dependientes de la trayectoria y hace alusión a que los procesos


en una coyuntura crítica desatan mecanismos de retroalimentación que refuerzan la

recurrencia de un patrón particular hacia el futuro. Estos procesos pueden estar bastante

influidos por perturbaciones relativamente pequeñas en sus etapas iniciales, pero una vez

que los actores se han involucrado en un camino particular, es probable que les resulte

difícil revertir el curso. De esta manera, si en algún momento se tuvieron alternativas

políticas plausibles, con el transcurrir del tiempo, las mismas pueden ser irrecuperables.

Es decir, que los procesos o eventos que se generan en un momento determinado

desencadenan coyunturas críticas que resultan bastante cruciales.

En el tercer caso, se analiza por ejemplo, cómo las instituciones influyen sobre el

comportamiento político y dan forma a procesos que pueden ir desde la toma de decisiones

en el ámbito parlamentario a lo propio de los movimientos sociales. En este punto Skocpol

y Pierson, llaman la atención sobre las diferencias entre la elección racional y el

institucionalismo histórico, la primera de las cuales, se suele enfocar en las reglas del juego

que proveen soluciones de equilibrio a dilemas de acción colectiva. La segunda, por el

contrario lleva a cabo análisis de nivel meso o macro en el que considera varias

instituciones interactuando en contextos más amplios. Desde esta perspectiva, no se

espera que las diferentes piezas institucionales encajen en un todo coherente, sino que se

fija en las formas, así como en la manera en que diversas áreas institucionales y procesos

se intersectan creando aperturas para actores que pueden generar cambios. Ello implica

estudiar los orígenes, la estabilidad y el impacto de las configuraciones institucionales

enteras, en ciertos casos para explicar los arreglos institucionales en sí mismos, y en otros,

con el fin de usar variables que remiten a configuraciones institucionales para explicar

resultados de interés.

La teoría del Estado desde esta corriente se basa en el enfoque weberiano, y se asume

como forma de organización de poder social con capacidad para ser actor o arena política

a la vez, lo que define su autonomía relativa. Esta última presenta una competencia en dos

planos simultáneamente. En el primero, ejerce un poder coercitivo a través de las acciones

de los agentes estatales que llevan a cabo las políticas en el territorio de su jurisdicción;

mientras que en el segundo, mantiene la interacción permanente con otros estados y al

interior del mismo estado desde la estructura legislativa. Esta es una de las razones por

las cuales según Skocpol, el estudio del desarrollo histórico de la configuración institucional

del Estado es importante para comprender el proceso de construcción de las políticas


(Morales, 2010, pág. 39). El ejercicio de la autonomía del Estado así como de su

potencialidad para hacer realidad sus objetivos, manifiesto en su capacidad para oponerse

a otros actores o para superar situaciones que parecieran inmodificables, es una asunto

que no se explica solamente desde las mismas estructuras del Estado, sino que, como la

afirma Scokpol, se requiere estudiar las políticas con enfoques articulados a los contextos

socioeconómicos y culturales (García, 2009, pág. 48).

Desde la perspectiva histórica, algunos estudios consideran que las políticas públicas son

ante todo acciones intencionales llevadas a cabo por actores que pretenden conseguir

determinados objetivos. Este aspecto significa que las políticas no necesariamente

responden a ciertas normas culturales o institucionales, como afirman algunos

institucionalistas, como tampoco se puede asumir que tales objetivos e intereses

defendidos por los actores son invariables y exógenos al sistema político como afirman los

teóricos de la elección racional. La percepción que tienen los actores de su situación, así

como de sus propias preferencias es influenciada en gran parte por el contexto institucional

en el que se encuentran. De esta manera, las instituciones pueden ser consideradas como

un conjunto de reglas que estructuran el curso de las acciones de los individuos, pero

permiten al mismo tiempo un margen de libertad a partir del cual los mismos pueden

escoger. Tales decisiones sin embargo, no están determinantemente definidas por el

marco institucional, ya que siempre existen diferentes posibilidades de acción de los

individuos a nivel táctico y estratégico (Bedoya, 2009).

Para autores como Farfán (2007), las políticas públicas vistas de esta manera se pueden

entender como una función de las instituciones previamente establecidas al interior del

Estado y como estructuras objetivas condicionantes de la acción de los individuos o grupos

por medio de conjuntos de incentivos y sanciones que interactúan entre sí para generar

diferentes resultados. Desde esta perspectiva, se podría observar el peso de las

configuraciones institucionales sobre los administradores públicos, así como realizar un

análisis institucional micro que aporta un conocimiento adicional a las explicaciones macro.

Para el autor anteriormente citado, existen diferentes instituciones tanto formales como

informales, bajo la forma de leyes o rutinas, de valores o de codificaciones que actúan a

manera de restricciones de la acción de los sujetos sociales en diversos niveles y planos.

Pueden considerarse como diferentes órdenes institucionales que influyen o determinan la


acción social en cada uno de los diversos planos. En primer lugar, se encuentran los

grandes acontecimientos o procesos (económicos, políticos y sociales), que influyen sobre

el surgimiento de las instituciones, y que por lo mismo, condicionan las políticas públicas.

Tales acontecimientos pueden determinar el éxito de un proyecto o idea que aspira a

constituirse en política institucionalizada.

En segundo lugar, el papel de los diferentes grupos sociales, estratos, clases,

asociaciones formales e informales de individuos, así como de grupos de presión, quienes

actúan política y socialmente en coaliciones de diferentes tipos. Estas últimas pueden

establecerse entre diferentes sectores tales como financieros, industriales, comerciantes,

empresarios agrícolas, terratenientes, trabajadores urbanos y campesinos entre otros,

quienes suelen estar representados a su vez, por partidos políticos, grupos de presión,

sindicatos e incluso por organismos internacionales. Este orden institucional actúa a un

nivel más particular que el de los grandes acontecimientos que favorecen la aparición de

una política pública, pero corresponde aún a una dimensión macrosocial que requiere, por

lo tanto, ser estudiada. En tercer lugar, se encuentra otro orden institucional que se

distingue de los anteriores por su grado de proximidad con los tomadores de decisión de

política. Se trata de un nivel microsocial al que pertenecen i) los arreglos institucionales al

interior del Estado, por un lado y, ii) las llamadas comunidades del discurso, por el otro.

Los primeros se refieren tanto a los sistemas o procedimientos de reclutamiento como a la

movilidad de las burocracias y de la clase política, al tiempo que son quienes ocupan

cargos clave dentro del Estado. Las segundas, corresponden a las organizaciones que se

encargan de promover proyectos o ideas de política pública a partir de las cuales los

tomadores de decisión eligen según sus preferencias. Aquí se encuentran las asociaciones

de profesionales o ideólogos que establecen prescripciones acerca de las políticas

gubernamentales, tales como las universidades, escuelas o los think tanks, e incluso las

comisiones ad hoc conformadas para elaborar una propuesta gubernamental concreta.

2.3.3 La Sociología histórica

Dentro de esta perspectiva se destacan los aportes de Michael Mann quien comprende las

sociedades como múltiples redes socioespaciales de poder superpuestas e

interconectadas, las cuales se constituyen a su vez en medios para alcanzar los objetivos

perseguidos. Estas redes, que son fuentes de poder social en sí mismas, están


organizadas en cuatro tipos, según la primacía entre ellas como son las ideológicas,

económicas, políticas y militares. Para Mann las relaciones de poder de carácter político

se refieren ineludiblemente a las relaciones entre el Estado y el resto de la organización

social, similar a lo planteado por Skocpol. De esta manera Mann, tomó distancia de Marx

respecto a la noción de poder, y asumió la expresión del poder político igualmente en los

intersticios entre las fuentes donde se producen algunas de las confrontaciones más

importantes, ya que pueden dar lugar a fuerzas de transformación como producto de su

lucha permanente con las fuerzas de conservación (Morales, 2010, pág. 41).

Cada una de estas fuentes de poder genera formas específicas de organización de las

relaciones sociales, con particularidades que se definen de acuerdo a las características

del tipo de poder que predomina en cada fuente. Los cambios en las sociedades tienen

lugar por el predominio de una de las fuentes del poder social sobre las otras, como

producto de la interacción en el tiempo, que define a su vez cierta especificidad de la

organización del conjunto de las redes de poder constitutivas de la sociedad particular. Sin

embargo, este predominio no es más que una resultante, ya que no depende de ninguna

ley ni es definitivo. Esta perspectiva es muy cercana a la de Foucault quien considera que

los sujetos ejercen poder en cada una de las relaciones que establecen con los demás y

normalmente ofrecen resistencias a las intenciones de conductas externas sean o no

visibles e institucionales (Hernández, 2003, págs. 230).

Para Mann las características y capacidades de los estados modernos mantiene activa las

confrontaciones entre las instituciones y los actores al desplegar un poder despótico e

infraestructural en su acción política, así como en su capacidad para apoyarse en fuerzas

políticas. No obstante el Estado no actúa solo, sino que tiene instituciones y recursos que

ninguno de los otros actores posee por sí mismos; ejerce un poder despótico para el

moldeo de la sociedad, mediante la expresión del autoritarismo, de forma centralizada y

circunscrito al territorio de su jurisdicción (Morales, 2010, pág.42).

El poder despótico hace referencia al poder distributivo de las élites estatales sobre la

sociedad civil y procede de un abanico de acciones que estas élites emprenden al margen

de la negociación habitual con los otros grupos de la sociedad civil. Así mismo se

desprende del hecho de que únicamente el Estado se encuentre intrínsecamente

organizado en función del territorio y cumpla funciones sociales que requieren esta forma


de organización, pero que los actores de los demás poderes (ideológico, económico y

militar), organizados sobre bases diferentes no pueden realizar. Por su parte, el poder

infraestructural se refiere a la capacidad institucional de un Estado central (que puede ser

o no despótico), para penetrar en sus territorios y llevar a cabo decisiones a nivel logístico.

Se puede caracterizar como un poder colectivo, de un “poder a través de” la sociedad, que

coordina la vida social mediante las infraestructuras estatales. Comporta de esta manera,

un Estado como conjunto de instituciones centrales y radiales que penetra en sus territorios

(Mann, 1997, págs. 89-90). Comillas del texto original.

Para el análisis del POS, es necesario tener en cuenta a nivel de contexto de la reforma

del Sistema General de Seguridad Social en Salud, esta perspectiva de las redes de poder

organizadas y superpuestas, ya que establece las relaciones sociales, económicas y

políticas en las cuales dicho proceso tuvo lugar.

2.3.4 El análisis de contenido como complemento del enfoque teórico-metodológico

Para algunos autores, la investigación cualitativa permite la posibilidad de asumir

ponderaciones y regulaciones científicas propias desde una perspectiva en particular, que

genera conocimiento acorde a los objetivos de base de tales orientaciones. Aún con la

ventaja que le otorga su flexibilidad, no debe conformarse con una menor exigencia en

términos de su sistematización y robustez metodológica. Dentro de este contexto, ciertos

procedimientos de investigación asumidos desde sus orígenes como cuantitativos y por lo

tanto supuestamente objetivos respecto a su aplicabilidad y resultados, han sido

reconsiderados como herramientas útiles y adaptables a los fines de los estudios

cualitativos. El propósito básico es que métodos y técnicas tradicionales puedan ser un

aporte efectivo tanto a la investigación científica del paradigma emergente, como un

soporte a la sistematización y robustez mencionadas, con el fin de asumir los interrogantes

siempre presentes acerca de la validez y confiabilidad (Mayring, 2000); (Pérez, 1994)

citados por Cáceres (2003, pág. 2).

El análisis del material recogido en campo o documental, en términos generales pretende

i) superar la incertidumbre, dando respuestas a las preguntas, hipótesis y supuestos; ii)

enriquecimiento de la lectura, que implica mirar más allá de lo espontáneo en busca de la


comprensión de significados y de las estructuras relevantes latentes y; iii) integración de

hallazgos, develando la lógica interna subyacente de los discursos, los comportamientos y

las relaciones (Bardin, 1979, pag, 29, citado por Minayo, 2010, pag. 300).

[…] De esta manera, un análisis del material cualitativo posee tres finalidades

complementarias dentro de la propuesta de investigación: a) una primera es heurística. Es

decir, interesarse en el contexto de descubrir lo que la investigación se propone. b) la

segunda es la <<administración de las pruebas>>, que se realiza mediante el contraste

entre los datos, las hipótesis o los presupuestos. (c) la tercera es la de ampliar la

comprensión de contextos culturales, sobrepasando el nivel espontáneo de los mensajes

(Bardin, 1979), citado por Minayo (2010, pág. 300). Traducción libre.

Dentro de los diferentes procedimientos cualitativos puede mencionarse el análisis de

contenido, normalmente considerado como una técnica centrada en la investigación

textual, especialmente en el campo de las comunicaciones de masas (Silverman, 2009,

pág. 149). Aunque inicialmente el análisis de contenido estuvo vinculado con la

objetivación de las comunicaciones humanas, ha venido ganando importancia a partir de

su debatida complementariedad con propósitos cualitativos, que lo reposicionan gracias a

su fertilidad analítica debido a la generación de categorías a partir de los datos (Pérez,

1994) (citado por Cáceres, 2003, págs. 2-3). Su definición ha sufrido variaciones a través

del tiempo desde enfoques que ponen el énfasis en la cuantificación de los resultados, lo

cual fue revolucionario en sus etapas iniciales, hasta enfoques que priorizan la

incorporación del dato cualitativo como la mayor riqueza de este procedimiento (Bardin,

1952; 1996; Mayring, 2000), citados por Cáceres (2003, págs. 54-55).

Más recientemente Pick y López (1990) citados en Páramo (2008, pág. 206) definen el

análisis de contenido como “el estudio de las diferentes partes del documento que se está

revisando, de acuerdo con categorías preestablecidas por el investigador, con el fin de

determinar los puntos más importantes de dicho documento”. Respecto al discurso, este

procedimiento permite analizar y cuantificar los materiales de la comunicación humana. En

general, puede analizarse con detalle y profundidad el contenido de cualquier

comunicación: en código lingüístico oral, icónico, gestual, gestual signado, etc y sea cual

fuere el número de personas implicadas en la comunicación (una persona, diálogo, grupo

restringido, comunicación de masas, etc), pudiendo emplear cualquier instrumento de


compendio de datos como, por ejemplo, agendas, diarios, cartas, cuestionarios,

encuestas, test proyectivos, libros, anuncios, entrevistas, radio, televisión, entre otros

(Holsti: 1968) citado por Porta y Silva (s.f, pág. 8). Actualmente esta técnica ha

abandonado los límites de los medios de comunicación y se utiliza en marcos cada vez

más variados, desde el contenido de las producciones personales como técnica auxiliar al

análisis de datos obtenidos, a través de encuestas, entrevistas, registros de observación,

etc”.(Pérez Serrano, 1993:133, citado por Porta & Silva, s.f, pág. 8). En la presente

investigación permitió la identificación de categorías que emergieron del análisis

estadístico y documental analizado.


3 Método de investigación

3.1 Tipo de investigación

La presente investigación se inscribe en la perspectiva interpretativa-explicativa y adopta

los diseños metodológicos del análisis de contenido y estadístico, cuya descripción se

menciona más adelante. La importancia del método adoptado radica en la visión holística

respecto al fenómeno ubicado en un contexto sociopolítico e histórico a partir del cual

tomaron significado los datos, los documentos y demás fuentes de referencia para el

trabajo investigativo.

Este trabajo se orienta hacia la objetivación de un fenómeno no estructurado, razón por la

cual se propone su re-construcción mediante el análisis crítico de contenidos de

documentos, tales como acuerdos, leyes, artículos, comunicados, entre otros,

estructurados en el contexto sociopolítico de la reformas del sistema de salud a partir de

los años 90.

3.2 Diseño de la investigación

En coherencia con los objetivos propuestos, el diseño investigativo desde la perspectiva

cualitativa-explicativa se inscribe en las categorías descriptiva-relacional, en la medida en

que se propone contextualizar los datos empíricos con las características relevantes de las

reformas del SGSSS en las que ha tenido lugar el proceso de elaboración del POS. La

técnica del análisis de contenido y estadístico permitió explorar las relaciones entre las

Coaliciones Promotoras que intervinieron en el proceso de formulación del POS, así como

las diferentes conceptualizaciones sobre la salud.


3.3 Fuentes de información y banco documental

La documentación utilizada en la presente investigación estuvo conformada por las

siguientes fuentes primarias y secundarias:

Fuentes primarias:

- Leyes, decretos, y resoluciones relacionados con el SGSSS

- Acuerdos del CNSSS-CRES sobre actualización y aclaración del POS en el

periodo 1994-2010, así como las actas

- Actas e informes del CNSSS/CRES a las comisiones séptima de Cámara de

Representantes y Senado.

- Selección de informes de debates en el Congreso de la República sobre el POS

Fuentes secundarias (con relación a la reforma del SGSSS en general y del POS en

particular):

- Documentos investigativos, monografías y tesis de grado

- Textos publicados por centros, institutos de investigación y universidades

- Selección de artículos y opiniones publicadas en la presa escrita y página web.

3.4 Método de investigación y técnicas

La re-construcción del proceso de formulación del POS combinó:

i) La consulta sobre las investigaciones llevadas a cabo sobre la reforma del SGSSS en

el contexto nacional e internacional, así como las relacionadas con el POS.

ii) El análisis de los datos empíricos cualitativos que se obtuvieron en el análisis

documental escrito. Con el fin de organizar el material empírico se establecieron dos

categorías de análisis que permitieron orientar la investigación del objeto de estudio como

son:


- Discursos de los actores en los procesos de formulación y actualización del POS dentro

del CNSSS/CRES y cuyo campo de investigación fueron las Actas emitidas en este

espacio institucional de discusión de los mismos.

- Discursos de los actores externos al CNSSS/CRES, y su ámbito de investigación fueron

los pronunciamientos en prensa, y para el caso de los congresistas, adicionalmente, los

debates en Senado y Cámara de Representantes durante las discusiones de los Proyectos

de Ley 155 Senado (que dio origen a la Ley 100/93), y 02 Senado (que originó la Ley

1122/07).

Este ejercicio permitió un acercamiento a las creencias y valores de los actores respecto

al proceso de definición y actualización del POS en el periodo analizado a partir de los

cuales se pudieron identificar las diferentes coaliciones. El material empírico incluyó el

análisis de 274 discursos (135 del CNSSS/CRES; 139 de actores externos al

CNSSS/CRES) y 102 actores organizaciones/personales.

En una primera etapa, se recurrió a las técnicas del análisis de contenido y se adoptó como

criterio definir en cada uno de las cuatro coyunturas críticas estudiadas las diferentes

categorías de las coaliciones, los discursos, la posición política, las razones,17 los recursos

y las propuestas de las mismas respecto al proceso de actualización del POS

En una segunda etapa, se llevó a cabo el análisis estadístico que combinó las técnicas de

análisis multivariado (específicamente las escalas multidimensionales, MDS, y análisis de

correspondencias múltiples) y el análisis bidimensional. Para este procedimiento se

recurrió al uso del Programa Estadístico System Packege for the Science Social (SPSS),

versión 22.

3.4.1 Procedimiento del análisis de contenido

Se tuvo en cuenta las fases del análisis de contenido enunciadas por Silverman (2009,

pág. 149), y la adaptación de Duverger (1962), realizada por Ocampo (2008, Pág.209-

17 En el caso de “las razones”, solo fue posible para los actores externos al CNSSS/CRES, pues para estos últimos no se obtuvieron los datos suficientes requeridos por el programa estadístico.


211). Una vez definidos previamente los objetivos y supuestos de la presente investigación,

se procedió de la siguiente manera:

a) Selección de textos específicos relevantes para el problema de investigación: con el fin

de determinar lo que se debería observar y registrar, y lo que se constituiría como datos

(unidades portadoras de información),18 se procedió inicialmente a la definición de las

unidades de análisis, entendidas como los fragmentos de la comunicación que sirven como

base para la investigación, los cuales debe ser caracterizados e individualizados, para ser

posteriormente categorizados y relacionados, de tal manera que permita hacer inferencias

sobre los mismos (Cáceres, 2003); (Ocampo, 2008, pág. 208). Estas unidades pueden ser

palabras, frases, párrafos, artículos, libros, emisiones de televisión o radio, entre otros, en

la medida en que sean estandarizadas en cada investigación en particular. En el presente

estudio se tomó como unidad de análisis frases y párrafos usando como palabra clave el

POS en las que se diera cuenta de su proceso de definición, actualización y modificación

en el periodo estudiado. El POS como palabra adquirió significado dentro del conjunto de

las demás que constituían frases o párrafos y sirvió para delimitar la extensión de los

mismos.

b) Elección de una muestra de textos si hubiera muchos para analizar completamente: el

material de análisis estuvo constituido por documentos de orden legal como proyectos de

ley y leyes discutidas en las comisiones séptima de Senado y Cámara de Representantes,

actas y acuerdos del CNSSS/CRES, periódicos especializados en el tema, como El Pulso

así como periódicos y revistas de circulación nacional. Posteriormente se designaron todos

los documentos con una enumeración seriada de forma tal que permitiera en todo

18Silverman (2009, pág. 356), distingue: i) datos que ocurren naturalmente: son aquellos que derivan directamente de situaciones que existen independientemente de la intervención del investigador, tales como las conversaciones cotidianas (se excluyen las entrevistas); ii) datos provocados por el investigador: son los efectivamente creados por el investigador, los cuales no existirían sin su intervención, entre los que se pueden mencionar las entrevistas y los grupos focales y; iii) datos textuales: que consisten en palabras y/o imágenes registradas sin la intervención de un investigador, por ejemplo, por medio de una entrevista. En el mismo sentido, otro autor entiende como datos los recuentos que los participantes realizan de acciones o acontecimientos tales como los recuerdan, o también, como textos, observaciones, artículos y videos semejantes recopilados por el investigador (Strauss & Corbin, 2002, pág. 64).


momento su manipulación permanente en todas las etapas de la investigación: evaluación,

clasificación, codificación y categorización.

c) Construcción de una estructura de codificación (esquema de categorización) que se

ajuste tanto a las consideraciones teóricas como materiales: las categorías son los

conceptos que derivan de los datos, que representan fenómenos, los cuales a su vez son

ideas analíticas pertinentes que emergen de los datos de la investigación (Strauss &

Corbin, 2002, pág. 124). La categorización, según Porta, consiste en el proceso operativo

de clasificar los elementos de un conjunto a partir de criterios previamente definidos. Es un

aspecto clave de esta técnica de investigación, ya que de la determinación de las

categorías depende la selección y clasificación de la información buscada (Ocampo, 2008,

pág. 209).

d) Identificación de categorías: en la medida en que se trataba de indagar sobre la posición

de las diferentes coaliciones respecto al POS, las razones de su apoyo, los recursos y

propuestas utilizadas (figura 3-1), se recurrió a aquellas categorías llamadas de

apreciación o de juicio y, categorías de actores o de personas (Duverger, 1962, citado

por Ocampo, 2008, Pág.209-211). Las primeras, incluyen los aspectos relacionados con

la toma de posición. En el caso del POS, se puede analizar por ejemplo, la prensa favorable

y desfavorable ante el fallo de la Corte Constitucional en su sentencia T-760/08, la

declaratoria de la Emergencia Social (ES), o bien, usar un sistema de matización de las

posiciones tomadas por los diferentes actores desde sus respectivos marcos cognitivos,

sistemas de creencias y valores. Las segundas, toman en cuenta el status personal y el

tipo de actor: por ejemplo perteneciente al CNSSS/CRES, al Congreso de la República,

partido político, académico, periodista, etc.


Figura 3-1. Método general del análisis de contenido para la identificación de las coaliciones, la posición política, las razones de apoyo u oposición, recursos y propuestas

A nivel operativo se procedió de la siguiente manera (Strauss & Corbin, 2002, págs. 132-

134): i) se analizaron oraciones y párrafos completos con el fin de encontrar la idea

principal en cada uno de ellos, ii) una vez identificada esta última, se le asignó un nombre

o código para un análisis más detallado, iii) se llevaron a cabo las respectivas

conceptualizaciones y agrupamiento de códigos de acuerdo a sus propiedades y

dimensiones. La conceptualización consistió en agrupar puntos similares a partir de ciertas

propiedades definidas y otorgarles un nombre que represente el vínculo común. iv) Se

relacionaron los códigos de acuerdo a los objetivos y supuestos de la investigación y, v)

finalmente se elaboró una matriz del proceso de codificación.

El proceso de codificación se realizó en dos etapas:

a) Identificación de las categorías de discursos: análisis de fragmentos y párrafos

codificados para la identificación de las categorías de los discursos (Figura 3 -2).

b) Elaboración de las matrices: análisis de fragmentos y párrafos codificados de las

posiciones políticas (de apoyo/oposición), razones de las posiciones políticas, recursos

utilizados y propuestas de los actores. Estos últimos también se codificaron dependiendo

de la organización de pertenencia o el cargo (Tabla 3-1).


Figura 3-2 Proceso de codificación y elaboración de categorías

Este procedimiento se realizó para i) actores externos al CNSSS/CRES y, ii) actores del

CNSSS/CRES. Los ejemplos de codificación se muestran en la tabla 3-1.


Tabla 3-1 Matriz del proceso de codificación.

* La primera letra del código (D), significa discurso; la segunda letra (A, B, C o D), corresponde a las coyunturas críticas Ley 100/93, Ley 1122/07, Sentencia T-760 y, Emergencia Social, respectivamente; el número, se refiere a la frase/párrafo.

Con base en los criterios descritos anteriormente, se obtuvo la categorización de i) 11 tipos

de discursos, ii) 25 grupos de posición política de apoyo/oposición, iii) 20 grupos de

razones de apoyo/oposición, iv) 14 grupos de recursos, v) 9 grupos de propuestas y, vi) 31

actores del CNSSS/CRES (incluyendo invitados especiales) y 71 actores externos al

CNSSS/CRES.


3.4.2 Análisis estadístico

El análisis estadístico combinó tres métodos de acuerdo al ajuste de las respectivas

variables a cada uno de ellos, al igual que a los objetivos de la investigación: i) escalas

multidimensionales ii) análisis de correspondencias múltiples y, iii) análisis bidimensional.

El primero se utilizó en la identificación de las semejanzas y diferencias de las once

categorías de discursos, así como en la conformación de las respectivas coaliciones por

actores; el segundo se aplicó en la identificación de la posición política (grupos de aspectos

que se apoyan o a los que se oponen) por parte de las coaliciones; mientras que el tercero

fue necesario para el estudio de pares de variables como grupos de razones de la posición

política asumida, los recursos utilizados y las propuestas, por cada una de las coaliciones.

i) El Escalamiento Multidimensional (EMD) (Malhotra, 2008); (Orobio, 2011), o análisis

multidimensional (MDS, por sus siglas en inglés) (Hair, Anderson, Tatham, & Black, 1999),

conocido igualmente como elaboración de mapas perceptuales, es una técnica a partir de

la cual es posible determinar la imagen percibida relativa de un conjunto de aspectos

(llamados técnicamente objetos). En el caso del POS, por ejemplo, aquellos relacionados

con la ampliación de los contenidos, el aumento de la cobertura, la eliminación de los

copagos, entre otros, los cuales pueden constituir percepciones habituales de las

respetivas coaliciones. Tiene como fin transformar los juicios de similitud o preferencia del

encuestado (en este caso del actor analizado a través de las fuentes documentales

escritas), en distancias representadas en un espacio multidimensional. Así por ejemplo, si

los aspectos A (defensa del carácter financiero del SGSSS) y B (defensa del criterio del

perfil epidemiológico), son considerados por las coaliciones, como el par más similar, la

distancia entre ellos es menor que la que habría entre cualquier otro par de aspectos

(defensa de la salud como derecho humano fundamental, por una parte y; eliminación de

las barreras de acceso a los servicios de salud, por la otra). Como resultado final, el mapa

perceptual (también llamado mapa espacial), muestra la situación relativa de todos los

aspectos. Los ejes del mapa espacial denotarían las bases psicológicas o dimensiones

subyacentes que utilizan las coaliciones para la formación de las percepciones y


preferencias de los estímulos (figura 3-3)19 (Ver pruebas de confiablidad y validez anexo

A). Este procedimiento permitió la representación gráfica de los discursos y la

conformación de las once coaliciones.

Figura 3-3 Mapa perceptual de objetos

Ilustración de un mapa multidimensional de percepción sobre diez aspectos, donde GI son los más semejantes, y

DJ los más diferentes.

Fuente: Adaptado de Malhotra (2008, pág. 669)

ii) El análisis de correspondencias múltiples: también conocido como análisis factorial

de correspondencias, es una técnica del MDS para escalar datos cualitativos que tiene

como objetivo reducir una serie de variables observadas a un conjunto de variables

latentes conocidas como factores. Específicamente se propone indagar sobre las

relaciones establecidas entre dos o más variables categóricas observadas en una misma

población, de forma que se pueda explicar cómo se relacionan los diferentes valores o

categorías entre sí, al igual que presentar a través de una o varias gráficas, la mayor

19 El mapa perceptual se debe considerar como un resumen de asociaciones, pero es posible que omita algunos detalles, por lo que resulta importante complementarlo con la tabla de similitudes (Orobio, 2011, pág. 282)


cantidad de información registrada en una tabla de frecuencias o datos positivos. Para el

caso específico de este trabajo, sirvió para establecer la posición política de apoyo u

oposición de aspectos como la actualización, universalización e igualación del POS; la

sostenibilidad financiera del sistema; la intermediación de las EPS, etc. De esta forma, los

posicionamientos o mapas de imagen son la representación gráfica de las mismas que

facilitan la interpretación del análisis de correspondencias20. Esta representación gráfica

permite ver la proximidad o lejanía entre las diferentes categorías, de manera que para

cada una de las variables, las categorías ubicadas cerca de otras, muestran la similitud

respecto a su distribución, en tanto que para las más lejanas, es lo opuesto (Diaz de Rada,

2002, pág. 157); (Orobio, 2011, pág. 246). (Ver pruebas de confiabilidad y validez anexo

B).

iii) El análisis bidimensional: este procedimiento consistió en el estudio de pares de

variables, que para la presente investigación resultó importante para la elaboración de las

tablas de frecuencias de los grupos de: a) posición política de aspectos que se apoyan /no

se apoyan, b) razones de estas posiciones, c) recursos interpuestos y, d) propuestas con

relación a cada una de las coaliciones. Estas categorías fueron emergiendo del estudio.

20 En marketing por ejemplo, el posicionamiento de un producto o una marca se concibe como la imagen mental que las personas tiene de los mismos. La construcción de los mapas de imagen se hacen a partir de un conjunto de preguntas a los encuestados en las que ellos asocian las marcas a los atributos que luego se representan en un número determinado de dimensiones o ejes (preferiblemente no mayor de dos para facilitar el análisis) (Orobio, 2011, pág. 246).

4 Configuración institucional en el proceso de definición y actualización del POS

4.1 Coyuntura crítica Ley 100/93

Como ha sido documentado por algunas investigaciones (Molina, Muñoz, & Ramírez,

2009), las reformas del Estado colombiano y sus instituciones, entre ellas los sistemas de

salud, se inscriben en el contexto de los programas de ajuste estructural impulsados por

el Banco Mundial (BM) y el Fondo Monetario Internacional (FMI), la crisis fiscal de los

países de la región, la limitada cobertura y calidad de los servicios, así como las crecientes

necesidades de la población. Para autoras como Mónica Uribe (2009), si bien no se conoce

un pronunciamiento específico del Banco Mundial durante la época del debate de la

reforma en Colombia, los criterios establecidos por este organismo tanto en el documento

“Una agenda para la reforma” de 1987, como en el informe “Invertir en salud” de 1993,

fueron retomados por los equipos técnicos colombianos que lideraban la propuesta del

Ejecutivo. En el informe de 1993 del BM se enfatizó en los aspectos que deberían

garantizar los gobiernos para reorganizar los sistemas de salud, como la generación de

condiciones para la competencia en el financiamiento y en la prestación de los servicios,

con el propósito de regular los costos y supuestamente mejorar la satisfacción de los

usuarios. Este aspecto se acompañó con el fortalecimiento del programa de créditos del

BM dirigidos al sector de la salud, de tal manera que hacia la década de los años 90 este

organismo se constituyó en la agencia internacional que más fondos prestó a estos países.

Las cifras ascendieron en 1999 (según precios de 1996) a US $ 16.800 millones en

préstamos (Homedes & Ugalde , 2005a).


Con el inicio de los años noventa las acciones reformistas hicieron presencia en el

escenario nacional con la expedición de la Ley 10 de 1990.21 / 22 El discurso oficial veía en

la descentralización una política fundamental para mejorar la eficiencia y la efectividad del

Estado, aumentar la cobertura, la calidad y la equidad en el acceso a los servicios al

acercar la toma de decisiones a la comunidad. Esta ley concebía la salud como un servicio

público a cargo del Estado y la descentralización como un medio para reordenar la oferta

de servicios, así como las competencias administrativas. Se buscaba comprometer a los

gobernantes y a las comunidades en la extensión de la cobertura, al igual que en el acceso

a los servicios. Se estableció entonces que los municipios se responsabilizarían del manejo

de los recursos y de la prestación de los servicios, en tanto que la formulación de las

políticas y las normas sociales estarían a cargo del Ministerio de Salud, dejándole a la

Superintendencia Nacional de Salud, las funciones de inspección, vigilancia y control. En

la medida en que las comunidades tuvieron la posibilidad de tener un representante en las

juntas directivas de los servicios, percibieron en la Ley 10 de 1990 una oportunidad para

obtener atención en salud y ampliar su participación. Por su parte, otros actores sociales

como los sindicatos de la salud, se manifestaron siempre en contra de la misma ya que

asumían que la reestructuración se dirigía a debilitar aún más su estructura gremial (Uribe

M. , 2009).

El alcance de la descentralización sólo llegó a influir a la red pública, sin afectar a los

subsectores de seguridad social y privado, debido la autonomía institucional, técnica y

financiera que cada uno de ellos tenía. Sin embargo, entre los aspectos considerados

como favorables, además de la enunciación de la atención en salud como un "servicio

público" a cargo del Estado, estaban las nuevas fuentes de financiación de la asistencia

pública y aspectos centrales de la carrera administrativa de los trabajadores de la salud

(Hernández, et.al, 2002).

21Aunque según una investigación (Yepes, Ramírez, Sánchez, Ramírez, & Jaramillo, 2010, pág. 14), en realidad el proceso de descentralización en salud había comenzado en la década anterior con la expedición de la Ley 12 de 1986 y sus decretos reglamentarios 77 y 78 que descentralizaron hospitales, centros y puestos de salud, acueductos y mataderos. También se transfirieron parte de los recursos del IVA a los municipios. 22Ley 10 de 1990. “Por la cual se reorganiza el Sistema Nacional de Salud y se dictan otras disposiciones”.

Configuración institucional en el proceso de definición y actualización del POS 57

Se llevó a cabo entonces el desarrollo del marco normativo con el cual el gobierno nacional

buscaba transferir responsabilidades, especialmente en los sectores de salud y educación,

a los departamentos y municipios. En este contexto, se llevó a cabo en el país la reforma

constitucional de 1991 y hacia 1993, se crea el Sistema General de Seguridad Social en

Salud (SGSSS) con la Ley 100 de 1993. La reforma generó una transformación en su

marco institucional y en la configuración del propio sistema; el primer caso, manifiesto en

la creación de normas para la operación del mismo en un ambiente de competencia

regulada, y el segundo, expresado en la conformación del sistema con actores y

organismos públicos y privados.

Los pilares de la Ley 100/1993 se fundamentan en los principios de universalidad, equidad,

ampliación de cobertura, eficiencia, efectividad, libre escogencia y nuevas fuentes de

recursos para la salud. Con el fin de lograr la universalización de la cobertura de los

servicios de salud, esta ley introduce el sistema de aseguramiento con el cual se reduce

el papel del sector público como proveedor de tales servicios y se incrementa la

participación privada, posibilitando de esta manera, la creación de nuevas organizaciones,

especialmente aseguradoras con ánimo de lucro. Según sus impulsores, esta norma

permitiría además, el logro de los principios de mejoramiento de la eficiencia y la calidad,

a través de la competencia y la libre selección de aseguradoras y prestadoras por parte de

los usuarios. La equidad por su parte, así como la solidaridad, se alcanzaría con la

completa autosuficiencia financiera del seguro para aquellos que puedan pagarlo y un

esquema subsidiado para los pobres. Así las cosas, se suponía que el mercado aseguraría

la optimización de los recursos contando con la función reguladora del Estado, al tiempo

que se separaron las funciones de financiamiento, modulación, articulación y prestación.

Aplicación de la Competencia Regulada en Colombia

Este esquema de seguridad social en salud en Colombia retoma algunos elementos de la

teoría de la competencia regulada (regulated competition)23 desarrollada por Alain

23 En algunos textos se habla indistintamente de competencia regulada, administrada, gerenciada o controlada, hecho que se debe al refinamiento que ha realizado el mismo Enthoven y un grupo de colegas de Jackson Hole Wyoming desde que este autor hablara en sus primeros artículos de regulated competition. Este término podría haber sido interpretado como el establecimiento de reglas rígidas del gobierno con el fin de organizar el mercado. No obstante, en su nueva versión el autor prefiere hablar de competencia administrada (managed competition) para referirse a un


Enthoven, 1988, 1993), cuyo diseño fue propuesto hacia finales de la década de los 70

para la realidad de los Estados Unidos. Su modelo incorpora los principios del mercado a

los servicios de salud a través de dos ideas básicas: i) la creación de una red de planes

médicos competitivos que operen bajo incentivos económicos que fomentan la eficiencia

y, ii) el desarrollo de un marco regulatorio que asegure la operación de estos planes sobre

una base que refleje los mejores intereses de la sociedad. Como condiciones necesarias

la propuesta establece: i) la protección financiera para todos y, ii) la puesta en marcha de

esquemas financieros en los que el usuario esté consciente del costo al escoger la entidad

que le proveerá los servicios de salud. Con base en la aplicación de los principios

microeconómicos y el contraste con las observaciones empíricas, el autor intenta

demostrar que la competencia adecuadamente estructurada, conlleva un aumento

significativo en la eficiencia sin sacrificar la equidad. En su modelo, la competencia se

asume como un proceso en el que tiene lugar un sistema de seguro universal

cuidadosamente diseñado y administrado que se fundamenta en la libre elección de un

consumidor consciente del costo y una competencia de precios entre diferentes opciones

de financiación y provisión de servicios. Aunque la idea es utilizar las fuerzas del mercado

y la competencia para orientar los sistemas de salud hacia la eficiencia y la equidad, este

proceso no debe realizarse a través de un libre mercado de financiación y provisión de

servicios. Por el contrario, se requiere la especificación de una serie de condiciones para

que grupos de compradores de seguros y de servicios de salud, utilicen el mecanismo de

la competencia con la creación de incentivos que promuevan la calidad y la economía en

la producción y organización de tales servicios. Pero quizás lo más importante es la

configuración de un patrocinador que pueda definir un precio de póliza frente a unos

beneficios similares para evitar las desigualdades según aportes de los individuos.

Para Enthoven (1988, pág.27; 1993), en un mercado libre constituido por aseguradores y

proveedores por el lado de la oferta, y consumidores individuales por el lado de la

conjunto de herramientas que puedan ser manejadas de manera flexible y dinámica que permitan manejar el mercado de forma tal que se conjuren sus fallas en la consecución de la eficiencia y la equidad.


demanda, operando sin reglas cuidadosamente diseñadas podrían generar ganancias

significativas o usar estrategias competitivas que terminarían destruyendo la eficiencia y la

equidad, en la que el consumidor individual quedaría completamente desprotegido. Tales

estrategias incluirían la selección de riesgos, la segmentación del mercado, la

diferenciación de productos, la discontinuidad en la cobertura, el rechazo en el

aseguramiento de ciertos individuos, la exclusión de cobertura para condiciones pre-

existentes, la información sesgada sobre la cobertura y la calidad, así como la imposición

de barreras de entrada al mercado.

Esta teoría puede considerarse como una estrategia de compra de servicios con el fin de

obtener el máximo valor por el dinero que pagan los usuarios y utiliza una serie de reglas

para la competencia que gratifica con más clientes e ingresos a aquellos planes de salud

que hacen un “buen trabajo” al mejorar la calidad disminuyendo los costos y satisfaciendo

a los usuarios. La calificación de este buen trabajo la hace un agente conocido con el

nombre de patrocinador (sponsor) armado con datos y consejos de expertos, así como el

consumidor consciente de los costos. En el caso colombiano, este patrocinador debería

ser el Fosyga y se supone que es el máximo regulador que paga una póliza de referencia

para los mismos beneficios (POS). Tales reglas deben ser diseñadas y administradas de

manera que no recompensen aquellos planes de salud que seleccionan riesgos,

segmentan el mercado o que no cumplan las reglas de la competencia. Esta última, debe

darse a nivel de la integración de la financiación con los planes de beneficios y no a nivel

de los proveedores individuales. Lo que se busca es dividir a éstos en cada comunidad

dentro de unidades económicas competitivas y usar las fuerzas del mercado para

motivarlos a desarrollar sistemas de servicios más eficientes (Enthoven A. , 1993, pág. 29).

El Patrocinador contrata, a nombre de los usuarios, a un asegurador de salud

(preferiblemente que combine la financiación con la provisión de servicios) los beneficios

cubiertos, los precios, los procedimientos de afiliación y otras condiciones de la

participación de los usuarios. Este patrocinador estructura y ajusta el mercado de

proveedores (que compiten entre sí) con el fin de establecer la equidad, crear una

demanda elástica al precio y evitar la selección del riesgo. Su característica básica es la

motivación por conseguir los servicios de salud de la más alta calidad posible para sus

beneficiarios dentro de los fondos disponibles. Estos patrocinadores pueden ser de

carácter gubernamental, privado o mixto, caso que resulta entendible para la realidad de


los Estados Unidos, por lo que Enthoven no pensó en uno solo, como sí ocurrió en

Colombia.

Para un autor como Restrepo (2001, págs. 705-706), la reforma colombiana cumple con

algunas condiciones para que funcione la competencia regulada, como es el caso del

establecimiento de la protección financiera con carácter universal mediante un seguro de

salud obligatorio. De la misma manera, crea las EPS como entidades compradoras de

servicios médicos, las cuales son conscientes de los costos y deben actuar en nombre del

usuario, así como ajustar la competencia entre los diferentes proveedores (IPS,

profesionales de la salud, etc.). Deben igualmente, formar consciencia de los costos de

estos últimos, así como entre las instituciones públicas y las del antiguo sistema de

seguridad social. Un aspecto que es fundamental en esta teoría, es el papel del

patrocinador, que en el caso colombiano no resulta completamente claro, ya que este rol

le debería corresponder al Fosyga, pero es solo una fiducia. Las EPS entre tanto, cumplen

con las funciones de administrar el proceso de afiliación, elegir a nombre de los afiliados,

los diferentes proveedores y aplicar entre éstos reglas de juego que hagan elástica la

demanda. Igualmente las EPS pueden controlar el consumo de servicios, vigilar la calidad

e informar al usuario. La misma distribución que se da en el papel del patrocinador, ocurre

con los instrumentos, en los que el gobierno fija y ajusta las primas, maneja los subsidios,

estandariza el plan de beneficios, exige periodos abiertos de afiliación y la continuidad de

la cobertura y, previene la selección de riesgo en el aseguramiento. Las EPS por su parte,

vigilan el desempeño de los proveedores con relación al costo, la calidad de sus servicios

y la discriminación que pudieran llegar a hacer sobre las personas que impliquen servicios

de alto costo.

Según lo expuesto anteriormente, el papel del patrocinador lo asume el Estado respecto

al mercado del aseguramiento con la creación del seguro público obligatorio. Habría sin

embargo, una segunda instancia de seguro, en la medida en que las EPS corren un riesgo

al recibir la prima como un pago per cápita, razón por la cual tienen el incentivo para

seleccionar riesgos, a pesar del ajuste que se haga de esta prima. Aunque la norma

prohíbe la práctica de selección de riesgo y tiene un organismo para su control, no hay una

institución patrocinadora del usuario en la compra del seguro. Esta institución debería ser

el Fosyga, pero no se comporta así, ya que simplemente les paga las UPC a las

aseguradoras. Entre las condiciones teóricas de la competencia regulada que no se aplican


en el modelo colombiano, se puede mencionar la de sensibilizar al consumidor individual

con relación al precio y al costo de los servicios. La única diferencia de precios que él

podría tener es aquella relacionada con los planes complementarios.

Con la entrada en vigencia del SGSSS también entran nuevos actores como las Entidades

Promotoras de Salud (EPS) y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), la

primera de las cuales pasa a dominar el aseguramiento en salud, que antes de la reforma

era ofrecido en gran parte por el Estado y, de manera limitada, por algunas aseguradoras

privadas que tenían el mercado de pólizas tradicionales de hospitalización y cirugías, así

como de medicina prepagada. Por su parte, los hospitales públicos pasaron a convertirse

en Empresas Sociales del Estado (ESE), regidas por una Junta Directiva con participación

estatal, comunitaria y de profesionales de la salud, financiadas principalmente por la venta

de servicios e incentivos financieros (McPake, Yepes , Lake, & Sánchez, 2003), citado por

(Yepes, Ramírez, Sánchez, Ramírez, & Jaramillo, 2010).

Se crea también el Fondo de Seguridad y Garantía (Fosyga) como un encargo fiduciario

quien administra los recursos del régimen contributivo, la subcuenta de solidaridad del

régimen subsidiado, al igual que algunos recursos de promoción y prevención, y los del

Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT).24 Surge de la misma manera, las

Asociaciones de Usuarios con el fin de que las personas afiliadas de los regímenes

contributivo y subsidiado se unan en defensa de sus derechos y vigilen la calidad de los

servicios. La Superintendencia de Salud se reforma y su nuevo papel tiene que ver con la

autorización de los nuevos aseguradores al mercado regulado, supervisar su desempeño

para prevenir la selección del riesgo moral y la selección adversa. Este organismo

igualmente debe servir de instancia de quejas, control, sanción y consolidación entre los

actores. Igualmente, las aseguradoras públicas que tenían sus clientelas cautivas y se

financiaban con las contribuciones pagadas por los afiliados y sus empleadores, se vieron

24Las subcuentas del Fosyga son: i) la de compensación, que maneja los recursos del régimen

contributivo para la compensación de las EPS, ii) la de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito,

que maneja los recursos para la atención de los mismos, así como la de desastres naturales, iii) la

de prevención y promoción de la salud y; iv) la de solidaridad en la que se maneja el 1,5% de los

recursos que aportan los afiliados del RC para cofinanciar el RS.


obligadas a convertirse en EPS y que solo pueden disponer del valor correspondiente a la

UPC (Yepes, Ramírez, Sánchez, Ramírez, & Jaramillo, 2010, págs. 22-24).

4.2 Coyuntura Crítica Ley 1122/07

Después de 14 años de implementadas estas reformas aún no se había logrado la

universalización en el acceso a los servicios de salud y los regímenes contributivo y

subsidiado seguían manteniendo profundas diferencias. Esta situación, según algunos

investigadores (Yepes, Ramírez, Sánchez, Ramírez, & Jaramillo, 2010, pág. 21), se agravó

aún más a partir de 2005 con el inicio de los llamados “subsidios parciales”, que en la

práctica correspondían a unos servicios más reducidos que los del régimen subsidiado

pleno. Este último estudio llamó la atención sobre las grandes limitaciones que tenía el

esquema de competencia entre aseguradores en la medida en que la oferta de servicios

estaba limitada al Plan Obligatorio de Salud (POS) establecido por la norma y el precio a

la Unidad de Pago por Capitación (UPC) fijado por el gobierno.25 De esta manera, la

competencia quedaba restringida a la eficiencia (más que a la calidad de los servicios)

como control de gastos para garantizar la rentabilidad del negocio. La calidad a su vez

también presentaba limitaciones implícitas en la carencia de información por parte de los

usuarios y en la limitación de su derecho a la libre elección del que solo podía hacer uso

una vez al año. De la misma manera, la segmentación de la población en diferentes

regímenes de aseguramiento con POS también diferenciados generaba una situación

inequitativa en la medida en que los pobres, que eran quienes más necesitaban, eran los

que recibían menos. Para entender algunas de las fuentes de los problemas relacionados

25 Las EPS obtienen sus ingresos a partir de i) la afiliación de un mayor número de usuarios, lo que representa un ingreso adicional ya que el sistema le reconoce a cada una de ellas una UPC por cada afiliado y; ii) los incrementos de la UPC por insuficiencia en la cobertura de costos relacionados con el cubrimiento del POS, así como por el aumento de los recobros por los servicios de salud no incluidos en el POS, cuyas variables pueden ser influenciadas dado el marco normativo expedido para tales fines. De esta manera, las cantidades que corresponderían al mercado de servicios de aseguramiento en salud, serían medibles en términos de números de usuarios afiliados a la EPS, las cuales estarían incentivadas a diferenciar su oferta de servicios de aseguramiento con el fin de aumentar la cantidad de afiliados. Tal diferenciación de los servicios por parte de las EPS, y en consecuencia la competencia entre ellas, se daría en términos de a) calidad técnica y administrativa del servicio, b) cobertura geográfica, c) cobertura del aseguramiento y, d) facilidad y oportunidad del acceso a los servicios (Superintendencia de Industria y Comercio, 2011).


con el proceso de actualización del POS, era necesario abordar la forma como funcionaba

el mercado regulado de aseguramiento en salud.

Algunas investigaciones (Molina, Muñoz, & Ramírez, 2009), han señalado la incoherencia

de la estructura y la implementación del SGSSS con los principios constitucionales, lo que

en la práctica se ha traducido en un conflicto entre los actores del sistema, especialmente

entre quienes reclaman y defienden la atención en salud como derecho y aquellos que la

consideran como un servicio privado vinculado con contratos entre instituciones y regido

por las leyes del mercado. A partir de la investigación realizada entre 2007 y 2008 en las

ciudades de Bogotá, Barranquilla, Bucaramanga, Medellín, Leticia y Pasto con entrevistas

a personal clínico, administrativo y usuarios, este estudio revela la percepción negativa

que los contactados tienen respecto al sistema de salud. A este último lo califican de

desconocer la dignidad humana, las prácticas deshonestas de algunos actores, la falta de

la solidaridad y la carencia de autonomía de los profesionales de la salud. Respecto a los

partidos políticos, resaltan el fomento al clientelismo, la desviación de recursos de la salud

para proyectos de su interés, la carencia del sentido de lo público y el sometimiento de

algunas instituciones del sector a determinados partidos, entre otros.

Para Giraldo (2007), la dramática crisis hospitalaria es precisamente un reflejo del cambio

en su sistema de financiación ya que los recursos no llegan ahora con fluidez a la atención

de los usuarios, sino que quedan atrapados en la intermediación financiera. Los recursos

fluyen a través de las aseguradoras (EPS), las cuales a su vez les pagan a los hospitales

por la atención de los afiliados. Para este investigador, si los recursos fluyeran como lo

hacían antes de la reforma, habría que buscar entonces la explicación de la crisis en otras

causas. Con la nueva modalidad, el gobierno retiene el pago por la atención de la población

llamada “vinculada”, el cual acumulaba en el 2004 una deuda con los hospitales

aproximada de US $ 500 millones (1.2 billones, 0,5% del PIB) (Villar, 2004, citado en

Giraldo, (2007, pág. 222). Para Giraldo, el gobierno no gira los recursos porque los tiene

atrapados en una cuenta de fiducia llamada Fosyga que para el 2004 equivalía al 30%

aproximadamente del gasto público en salud y la mayor proporción de estos recursos se

destinó a financiar el déficit fiscal mediante la inversión en Títulos del Tesoro Nacional

(TES). De esta manera, los recursos dejaron de estar disponibles para financiar los

hospitales al igual que los demás prestadores de salud. Esta situación aún continúa, pues

según el Centro de Investigación y Desarrollo de la Universidad Nacional de Colombia


(CID)26, el Ejecutivo invierte los recursos del Fosyga en TES, supuestamente como ahorro

o previsión. De acuerdo con el CID, a diciembre de 2009 había un total de $ 5.9 billones

del Fondo invertidos en portafolios financieros. De la misma manera, los fondos de salud

que no están asignados se utilizan para resolver problemas de caja del gobierno o para

mantener la situación fiscal de acuerdo con las necesidades de los ajustes

macroeconómicos (Giraldo C. , 2006).

Las aseguradoras (EPS) retienen y niegan pagos con el fin de obtener beneficios

financieros utilizando la técnica de glosar las cuentas de las Instituciones Prestadoras de

Salud (IPS). Para ello, recurren a cualquier minucia administrativa o contable, así como al

desconocimiento de un porcentaje significativo de las facturas por considerar que tales

tratamientos o medicamentos están por fuera del POS. Esto ha ocasionado una crisis

financiera en los sistemas de atención a los usuarios, especialmente del sistema

hospitalario como se mencionó anteriormente (Giraldo C. , 2006).

Con la expedición de la Ley 1122/07 y como respuesta a los graves problemas de

corrupción asociado al mal uso de los recursos, se hacen algunos ajustes sobre el

funcionamiento del sistema, entre los cuales se destaca la creación de la CRES que en

adelante tendría entre otras funciones, la actualización del POS y la UPC. El CNSSS por

su parte, pasaría a cumplir una función de consultoría y asesoría de la Comisión y del

Ministerio de la Protección Social. Se aumentó en el 0,5% el aporte al Régimen

Contributivo y el porcentaje del Sistema General de Participación al tiempo que

disminuyeron los recursos provenientes de la nación. Se obligó a las EPS del Régimen

Subsidiado a contratar mínimo el 60% de la UPC con las Empresas Sociales del Estado.

4.3 Coyuntura crítica Sentencia T-760/08

En julio 2008, la Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional profirió la Sentencia

T-760/08, donde resolvió 22 casos de tutela en las que se invocaba la protección del

derecho a la salud. De ellas, 20 fueron presentadas por personas que requerían acceder

a un servicio de salud, mientras que las 2 restantes fueron presentadas por la EPS Sanitas

26(El Espectador, 2010p)


que pedía, en un caso, al Ministerio de la Protección Social, y en otro, al Consejo Superior

de la Judicatura, el ajuste de la regulación en materia de recobros al FOSYGA. Esta alta

corporación reiteró que “el derecho a la salud es fundamental”, lo cual no significa que sea

absoluto. No obstante, como cualquier derecho fundamental, la salud tiene un núcleo

esencial que debe ser garantizado a todas las personas, aunque el ámbito de este derecho

puede ser objeto de limitaciones, que para ser admisibles, se deben justificar a la luz de

los principios de razonabilidad y proporcionalidad. De esta manera, el derecho fundamental

a la salud comprende, entre otros, “el derecho a acceder a servicios de salud de manera

oportuna, eficaz y con calidad”.27

Con relación al deber de proteger la salud, por parte de los órganos estatales respectivos,

la Corte constató la existencia de fallas en la regulación, como el CNSSS y la CRES, así

como omisiones por parte de los organismos de control como la SNS. En tal sentido,

impartió órdenes encaminadas a asegurar la protección de manera efectiva del derecho a

la salud y fijó un cronograma que posibilitaba un seguimiento estricto a su cumplimiento, y

permitía la participación de la sociedad civil si lo deseara. Entre las diferentes órdenes, con

respecto al POS, se destacan las siguientes: orden 17) adoptar medidas para eliminar la

incertidumbre con relación al contenido de los planes de beneficios y lograr la actualización

periódica de los mismos; orden 21) unificar los planes de beneficios (POS-C y POS-S),

primero en el caso de los niños y, orden 22) luego unificar progresivamente en el caso de

los adultos teniendo en cuenta su adecuada financiación.28

No obstante, el cumplimiento de estas órdenes ha generado diferentes colisiones entre los

actores del campo de la salud, incluido el Estado, en el que entran en juego

consideraciones políticas, económicas y éticas. Para Hernández (2010), la Corte

Constitucional identifica una serie de problemas de regulación por parte del Estado y de

funcionamiento del sistema dentro del marco constitucional y legal vigente.29 Según él, a

27 Corte Constitucional (31 de julio de 2008), Sentencia T-760 de 2008. Comillas del texto original. 28 Idem 29Para Hernández (2010), frente a la constatación de la incertidumbre en el contenido del derecho definido en el POS, los pronunciamientos de este tribunal, ordenan actualizar su contenido por medio de estudios técnicos atados a la situación epidemiológica y a la capacidad financiera, con lo cual dichas decisiones se inscriben en la lógica de la Ley 100 y la Ley 1122, así como sus acuerdos, decretos y resoluciones. Para este autor, garantizar el derecho a la salud de esta forma, no es


pesar de la claridad de las órdenes de este tribunal, su cumplimiento provocó ciertas

tensiones entre los actores del sistema y el Estado, lo mismo que presiones económicas.

En este último caso, llama la atención de las implicaciones que tendría la actualización

técnico-financiera del POS cuyos estudios de costo-efectividad podrían llevar a la CRES a

excluir muchos servicios hoy incluidos, que si bien podría ser una forma de cumplirle a la

Corte, algunas EPS podrían no encontrar estímulos económicos para trabajar con la misma

UPC. Para este investigador, a partir de la formulación de la Ley 100/93 se especifica que

el sistema de salud colombiano no parte de la igualdad de dignidad de las personas sino

de su asociación con la capacidad de pago, es decir, de la propiedad demostrada de las

personas para pertenecer a uno u otro régimen.

En esta misma perspectiva crítica, autoras como Vargas, et.al (2002), consideran que la

estandarización de planes de beneficios diferenciados entre regímenes (subsidiado y

contributivo) del SGSSS se acerca más al llamado enfoque de niveles mínimos. Estas

autoras centran el debate desde la perspectiva de la equidad en salud,30 para lo cual

abordan los diferentes enfoques en este tema. Para ellas, un aspecto fundamental en este

sentido es si todos los individuos deben tener el mismo acceso a los servicios de salud de

conveniente debido a la articulación esencial entre el derecho a la salud y la propiedad de las personas. De esta manera, lo que se obtiene es un derecho prestacional a los servicios de salud atado al derecho de la propiedad, y no la garantía al derecho de la ciudadanía. 30El concepto de equidad en salud puede tomar diferentes dimensiones dependiendo del enfoque teórico o del sistema en particular que se quiera estudiar. Como bien lo señala Martínez Martín (s.f), para varios autores el principio de igualdad en el derecho a la salud considerado en sí mismo como derecho humano fundamental, podría ser una razón suficiente para combatir las desigualdades, consideradas como injustas e inmorales y en este sentido propender por la equidad en salud como valor ético. Para este investigador, cualquiera que sea el concepto de equidad social, de igualdad, de moral, de ética o de filosofía, toda sociedad fija unos valores éticos o normativos y unos derechos mínimos para los ciudadanos. Este proceso es un resultado histórico de cada sociedad en el marco de relaciones de poder y de desigualdad del orden mundial. Para Hernández (2005), la equidad entendida desde una posición universalista, requiere abordar otros indicadores diferentes, por ejemplo, a los establecidos por la Organización Mundial de la Salud, OMS, que en su informe del año 2000 ubica a Colombia como el primer lugar en el mundo en equidad. Para este investigador, el informe de esta organización entiende la equidad financiera “como la protección de las familias frente al riesgo financiero de la atención médica, de manera que si un rico paga más que un pobre en atención médica el sistema es equitativo, dado que protege más a los pobres de este tipo de costos” (Hernández, 2005, pág. 475). Sin embargo para él, si el rico paga más que el pobre pero también recibe más, no podría sostenerse que sea equitativo. Continúa diciendo que, desde una perspectiva universalista, es necesario ponderar las necesidades a partir de las especificidades regionales, de género y edad, entre otras, así como valorar las capacidades para aportar con la misma particularidad. Luego, la combinación de los dos factores permitiría afirmar si un sistema de salud es equitativo.


acuerdo a sus necesidades como lo plantea el enfoque igualitarista, o si se requiere la

definición de un conjunto limitado de servicios básicos de salud de acceso gratuito para la

población de menos recursos, como lo establece el enfoque de niveles mínimos. Para

ellas, el enfoque igualitarista toma como apoyo el concepto de justicia social de la filosofía

comunitaria, para quien la solidaridad y la unidad social son algo buenas en sí mismas.

Las políticas de salud, cuyos objetivos se fijan desde este enfoque, se orientan a la

eliminación de las desigualdades en los niveles de salud de la población y propugna por

una financiación pública del sistema. Por su parte, anotan que en el enfoque de niveles

mínimos se destacan los valores del individualismo y la libertad, en la que esta última se

asume como el derecho de toda persona a satisfacer sus intereses y preferencias. De esta

manera, los niveles mínimos justifican la acción pública de manera desigual y orientada a

mejorar las condiciones de la población de menores recursos con unos servicios mínimos,

por encima de los cuales cada individuo es libre de adquirir en el mercado los bienes

adicionales que desee adquirir.

Siguiendo con la diferenciación de los enfoques de equidad en salud, estas investigadoras

establecen que el enfoque neoliberal se dirige hacia una financiación de la salud

esencialmente privada, para lo cual se apoya en la relación entre pago y beneficio

obtenido, producto de la elección individual. Es decir, se obtiene más entre más se pague.

Como tal, este principio se guía exclusivamente por objetivos de eficiencia económica, es

decir que prima la maximización del beneficio individual, dejando de lado los objetivos

sociales como la redistribución de los recursos (Albi, Contreras, González-Páramo, &

Zubiri, 1992), citado por Vargas, et.al (2002).

4.4 Coyuntura crítica Emergencia Social/09

Otro de los momentos en los que se ha puesto en evidencia las controversias respecto al

proceso de actualización del POS ocurrió con la declaratoria de la “Emergencia social” en

2009,31 como bien lo ilustra el siguiente titular de la Revista Poder

31 Se trata del Decreto 4975 de diciembre de 2009 a través del cual el gobierno nacional pretendía solucionar la crisis financiera del sistema y que fue declarado inexequible en abril de 2010 por la Corte Constitucional. Sin embargo, este tribunal, con el fin de proteger al sistema del colapso financiero, dejó vigente hasta el 16 de diciembre de 2010, el recaudo de impuestos que se destinarán para atender a la población más vulnerable.


Salud: una guerra por $ 30 billones. Los pacientes quieren de todo y los médicos

acceden a todo, las EPS controlan gastos a rajatabla para defender el negocio, las

clínicas privadas hacen lobby para que las EPS no les compitan, los políticos , alcaldes

y gobernadores tiene en la salud un fortín electoral y los jueces y abogados fallan sin

consideración alguna. Una papa caliente para el nuevo gobierno.32

Este titular mostraba la complejidad del problema del sector salud y ponía en evidencia

que la situación no era, ni se resolvía únicamente con instrumentos técnicos. Según las

investigaciones de este medio de comunicación, la situación por la que atravesaba el

sector salud tenía que ver, entre otras cosas, con la competencia entre los diferentes

agentes por los millonarios recurso que en él se manejaban.33

Para la revista, cada uno de estos agentes actuaba con sus propios intereses y desde “su

propia esquina” con el objetivo de atender a los usuarios que requerían sus servicios, pero

a la vez, ganar dinero. En los recuadros adjuntos se puede observar algunas de las

apreciaciones de los personajes entrevistados en la revista y en otros medios de

comunicación con respecto al POS.

¿Qué decía el gobierno?

En su entrevista con el Ministro de la Protección, Social la revista considera que éste

reconoce que hay problemas de politización y que dada la gran cantidad de dinero que

se maneja, mucha gente “se viste con la ropa de la seguridad social pero realmente

maneja un negocio sin ninguna consideración social” (pág. 21).

¿Qué decían las EPS?

32 (Poder, 2010, pág. 16) 33 Los datos que reporta esta revista son: $ 31 billones de todos los niveles: régimen contributivo ($12 billones); régimen subsidiado ($ 7,4 billones); vinculados ($ 3,0 billones); regímenes especiales ($ 1,9 billones); salud pública ($ 1,5 billones), y otros que incluyen usos especiales como la medicina prepagada ($ 4,4 billones). Esta cifra, según este medio, supera tres veces la utilidad de las diez empresas más grandes del país.


Con base en lo expuesto por los distintos actores interesados en el tema, la revista en

mención presenta un breve resumen, entre ellos el siguiente “Para las EPS, hay un

crecimiento desbordado de los servicios No POS, que han desequilibrado las finanzas

del sistema y paralelamente un costo creciente de los medicamentos, en particular de

aquellos que se otorgan por fuera del POS” (pág. 21).

¿Qué decían los laboratorios cuando el gobierno actúa?

... La semana pasada, el Ministerio de la Protección Social decidió autorizar la

importación paralela de cerca de 50 medicamentos con la idea de abaratar sus costos

en los tratamientos No POS. Pese a que la medida no gustó para nada a los

laboratorios, y su gremio Afidro, se declaró en contra, se estima que el ahorro podría

ser de más de $ 400.000 millones al año (pág. 21).

¿Qué decían los políticos?

Rafael Pardo, como candidato presidencial por el Partido Liberal (Poder, 2010, pág. 18).

Se necesita una estructura y una carta de derechos del paciente, continuar con el

esquema de financiación a la demanda, resolver el problema de los subsidios

cruzados, poner en marcha un mecanismo sofisticado de regulación, al estilo del que

tiene el sector de servicios públicos, tener buenas bases de información para rehacer

el POS y crear el Ministerio de salud

Antanas Mockus, como candidato presidencial por el Partido Verde (Poder, 2010, pág.

19).

Hay que seguir con el esquema redistributivo entre regímenes, el POS tiene que ser

actualizado, regular racionalmente los costos de intermediación, mejorar la cobertura

y la calidad en la prestación de los servicios, hacer énfasis en el modelo de prevención

de enfermedades y reemplazar las altas cotizaciones por impuestos generales

Juan Manuel Santos como candidato presidencial por el Partido de la U (Poder, 2010,

pág. 20).


Es urgente acordar un POS actualizado y sostenible que sea respetado por las EPS,

los médicos y los jueces. Hay que crear una unidad especial de inteligencia y

anticorrupción para evitar que los dineros aportados por los trabajadores se

despilfarren…

“Restringir el ejercicio ético de los médicos al prohibirles recetar fármacos y realizar

procedimientos que se encuentran fuera del POS, viola el derecho a la salud de los

colombianos” Gustavo Petro como candidato presidencial por el Polo Democrático

Alternativo (El Espectador, 2010, pág. 2).

En la coyuntura de la declaratoria de la Emergencia Social, algunos medios de

comunicación hicieron visible un problema que venía de tiempo atrás relacionado con el

sistema de salud en general y con el POS en particular:

¿Qué decían los pacientes?

En un titular del diario el espectador llamado los “escuderos de los pacientes”, este medio

refiriéndose a las declaraciones de una monja misionera que ha trabajado por los

derechos de éstos, dice que

No menos de 500 tutelas ha tenido que ayudar a formular la hermana María Inés.

Dice que aunque los trasplantes están incluidos en el POS y la sentencia de la Corte

“la 760” como la llama ella, favorecieron a los pacientes, el calvario continúa. En los

“CTC”, dice refiriéndose a los Comités Técnico-Científicos en los que se dirimen los

costos médicos, la “demora” es a veces hasta tres o cuatro semanas y estos son

pacientes que no dan espera” (El Espectador, 2010o).

¿Qué decían los médicos?

“Todos los medicamentos que debo formular por lo general son No POS porque soy

endocrinólogo” Richard Buendía (El Espectador, 2010).

¿Qué decían los formadores de opinión?


Rodolfo Arango (El Espectador, 2010b).

La gente es especialmente sensible cuando se meten con su salud. El gobierno acaba

de hacerlo mediante decretos de emergencia social…El gobierno acumuló durante

años deudas con los prestadores públicos y privados de salud. Utilizó los aportes de

los contribuyentes al Fosyga, invertidos en títulos de tesorería para financiar el gasto

público en lugar de cancelar oportunamente sus deudas. La superintendencia de

salud tampoco sirvió para regular, vigilar y controlar la prestación del servicio. Por el

contrario, uno de sus directores abandonó el cargo acosado por escándalos de

corrupción

Según el gobierno nacional la declaratoria de la Emergencia Social se justificaba por los

problemas relacionados con la sostenibilidad financiera del sistema por los contenidos No

POS y por el gran número de tutelas. Sin embargo, fueron muchos los actores que se

manifestaron en contra de la misma: gremios médicos, usuarios, IPS, académicos,

Defensoría del Pueblo, medios de comunicación, opinión pública, entre otros. Especial

oposición generaron los decretos 128 y 131. El primero, relacionado con las denominadas

Prestaciones Excepcionales en Salud (No POS) que debían ser financiadas por los

afiliados; y el segundo, por la definición de un listado taxativo de medicamentos,

procedimientos e intervenciones basado en la evidencia establecido por un Comité Técnico

Científico y sanción a los médicos que formularan por fuera del mismo.

4.5 El Plan Obligatorio de Salud, más que un asunto técnico

El artículo 156 de la Ley 100/93 definió el POS como un plan integral de protección de la

salud, con atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales. En la

misma ley se aprobó que los afiliados al régimen subsidiado tendrían básicamente

servicios de primer nivel que progresivamente se ampliarían conforme se fuera

desarrollando el sistema de salud. Por su parte, el artículo 162 de la misma ley establece

que “este plan permitirá la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad

general, en las fases de promoción, y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico,

tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los

niveles de atención y complejidad que se definan”. Sin embargo, como se describirá a


continuación su definición ha implicado un proceso complejo que trasciende el ámbito

médico y técnico.

El Decreto 1938/94,34/35 por su parte, definió en su artículo 3º el POS como el conjunto de

servicios de atención en salud y reconocimientos económicos al que tiene derecho, en

caso de necesitarlos, todo afiliado al régimen contributivo y el mismo conjunto de servicios

al que está obligada a garantizar a sus afiliados las Entidad Promotora de Salud autorizada

para operar en el Sistema. Sus contenidos estaban definidos en este Decreto y su forma

de prestación normalizada y regulada por los manuales de procedimientos y guías de

atención integral que expidiera el Ministerio de Salud.

El artículo 11 del mencionado Decreto establecía igualmente que el POS brindaría atención

integral a la población afiliada en sus fases de educación, información y fomento de la

salud, así como la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación de la

enfermedad, incluido el suministro de medicamentos esenciales en su denominación

genérica, en los diferentes niveles de complejidad. Igualmente incluía el reconocimiento de

un subsidio económico por incapacidad temporal por enfermedad general y maternidad en

la forma como lo determinara el Ministerio de Salud. Este conjunto de servicios debería ser

prestado y garantizado por toda Entidad Promotora de Salud (EPS) autorizada para

funcionar en el sistema.

34 Por el cual se reglamenta el plan de beneficios en el Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con las recomendaciones del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, contenidas en el Acuerdo número 008 de 1994. 35 Aclarado por el Decreto 1635 de 1995, artículos 1º. y 2º, publicado en el Diario Oficial No. 42.017 del 25 de septiembre de 1995. Posteriormente fue modificado por el Decreto 1125 de 1996, artículo 2º, publicados en el Diario Oficial No. 42.818 del 28 de junio de 1996. Por último fue derogado por el Decreto 806 de 1998, artículo 89, publicado en el Diario Oficial No. 43.291 del 5 de mayo de 1998.


Tabla 4-1 Actualización y aclaración al POS-S y POS-C, 1994-2010

Actualización y aclaración al POS-S y POS.C 1994-2010

POS - Subsidiado POS - Contributivo Año Actualización/Aclaración Fecha del acuerdo Actualización/Aclaración Fecha de acuerdo

1994-1

995

Se adopta el POS-C, del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Acuerdo 8 de julio 6 de 1994 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud-CNSSS.

Definición inicial contenido del POS-S: acciones de promoción y prevención, programa de atención materno-infantil, atención en primer nivel y de enfermedades prevalentes en la infancia y atención a factores de riesgo al ambiente y enfermedades de interés en salud pública; fija la UPC-s como el 50% de la UPC-c, esto fue equivalente a $ 59.000.

Acuerdo 9 de julio 21 de 1994 del CNSSS

Definición del contenido inicial de medicamentos, actividades y procedimientos de promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamientos y rehabilitación de la enfermedad.

Resolución 5261. Agosto/1994. CNSSS

Consolida y especifica el contenido inicial del POS-S: Acciones de promoción, prevención y atención del primer nivel de atención. Atención de las enfermedades de alto costo en algunos casos: neonato complicaciones de EDA (neumonía grave, enfermedades infecciosas), patologías cardiacas (algunas), patologías del sistema nervioso central (algunas), reemplazo articular (algunos), insuficiencia renal, gran quemado, Sida-VIH positivo, cáncer, hospitalización de alta complejidad, cuidados intensivos (artículo 29 y 30 de la Resolución 5261 de agosto 5 de 1994). Atención integral para la gestante y menor de un año. Atención por oftalmología, optometría, suministro de lentes y monturas <19>60 (Nivel I).

Acuerdo 23 octubre de 1995. CNSSS

A excepción de las acciones de promoción, las otras prestaciones ya estaban incluidas en el POS-C a través del MAPIPOS.

1996

Áreas de orientación de las acciones de promoción de la salud. Para todas las edades: apendicetomía, colecistectomía (por causa diferentes al cáncer), histerectomía. Ligadura de trompas de Falopio o Pomeroy.

Acuerdo 49 de 1996. CNSSS

A excepción de las acciones de promoción, las otras prestaciones ya estaban incluidas en el POS-C a través del MAPIPOS.

1997

Primera actualización del Manual de Medicamentos y Terapéutica, incluyendo 15 nuevos medicamentos para el tratamiento del VHI, con respecto al listado inicial adoptado por el acuerdo 3 de 1994.

Acuerdo 53 de febrero de 1997. CNSSS

Primera actualización del Manual de Medicamentos y Terapéutica, incluyendo 15 nuevos medicamentos para el tratamiento del VIH, con respecto al listado inicial adoptado por el Acuerdo No. 3 de 1994.

Acuerdo 53 febrero/97 CNSSS

Aumenta cobertura en alto costo: nuevos tratamientos de Ortopedia y Traumatología, Cirugías de aorta, cava, vasos pulmonares, insuficiencia renal, gran quemado (alto costo). Tratamiento estrabismo niños < de 5 años, cataratas cualquier edad. POS concertado para Comunidades indígenas.

Acuerdo 72 del CNSSS agosto de 1997.CNSSS

Herniorrafias y servicios de rehabilitación funcional.

Acuerdo 74 octubre de 1997. CNSSS

Por el cual se adopta el Manual de Medicamentos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. En realidad este acuerdo realiza una segunda actualización del Manual de Medicamentos.

Acuerdo 83, diciembre 23/97. CNSSS.

Por el cual se adopta el Manual de Medicamentos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. En realidad este acuerdo realiza una segunda actualización del Manual de medicamentos.

Acuerdo 83 diciembre 23/97. CNSSS

1998

Se realiza la tercera actualización del Manual de Medicamentos, en términos específicamente de corregir los nombres de tres medicamentos y aclarar que los medicamentos del PAB y el PAI son gratuitos.

Acuerdo 106 de agosto de 1998. CNSSS

Se realiza la tercera actualización del manual de medicamentos, en términos específicamente de corregir los nombres de tres medicamentos y aclarar que los medicamentos del PAB y el PAI son gratuitos.


Se incluye la posibilidad en la prestación de servicios no incluidos en el manual a partir de conceptos de los comités técnicos-científicos (CTC).

Acuerdo 110 del 28 de octubre/98. CNSSS

Incluye la posibilidad en la prestación de servicios no incluidos en el manual a partir de conceptos de los comités técnicos-científicos (CTC).

Acuerdo 110 del 28 de octubre de 1998. CNSSS

Se establece el obligatorio cumplimiento de las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y la atención de enfermedades de interés en salud pública.

Acuerdo 117 de diciembre de 1998. CNSSS

Se establece el obligatorio cumplimiento de las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y la atención de enfermedades de interés en salud pública para ARS y EPS.


1999

No hubo actualización del POS


2000



2001



2002

Acelerador lineal para Teleterapia con fotones (intervención para el tratamiento del cáncer).

Acuerdo 226 marzo del 2002. CNSSS

Acelerador lineal para Teleterapia con fotones (Intervención para el tratamiento del cáncer).



Fuente: Ministerio de la Protección Social 2010i.

2002

Acelerador lineal para Teleterapia con fotones (intervención para el tratamiento del cáncer).


Acelerador lineal para Teleterapia con fotones (Intervención para el tratamiento del cáncer).


Aclaración de traslado de responsabilidades en la prestación: Traslado del 4,01% de la UPC-S a las entidades territoriales para la prestación de algunas actividades de promoción y prevención.

Acuerdo 229 de mayo de 2002. CNSSS

Actualización del Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de salud.

Acuerdo 228 y 236 de 2002. CNSSS

Actualización del Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud.

Acuerdo 228 y 236 de 2002. CNSSS

2003

Stent Coronario Convencional no recubierto y Carga Viral para VIH.


2004

Ácido Zolendrónico (por orden del Consejo de Estado) para manejo de casos de cáncer con hipercalcemia por malignidad, mieloma múltiple y metástasis ósea.

Acuerdo 263 de abril de 2004. CNSSS

Ácido Zolendrónico (por orden del Consejo de Estado) para manejo de casos de cáncer con hipercalcemia por malignidad, mieloma múltiple y metástasis ósea.

Acuerdo 263 de abril de 2004. CNSSS

Beneficios para la población que recibe subsidios parciales del régimen subsidiado: atención de alto costo, traumatología y ortopedia, rehabilitación, cobertura integral de gestantes y menor de un año y medicamentos como parte de las atenciones anteriores.

Acuerdo 267 junio/ 2004. CNSSS

2005

Stent coronario no recubierto y su inserción, carga viral VIH, Colposcopia y biopsia de cuello uterino y 16 medicamentos para el tratamiento de enfermedades de alto costo.

Acuerdo 282 enero/2005. CNSSS

Trasplante hepático. 16 medicamentos para el tratamiento de enfermedades de Alto Costo.

Acuerdo 282 enero 2005. CNSSS

Aclaración de cobertura: cirugías plásticas con fines reconstructivos funcionales en los casos de cirugías reparadoras de seno, tratamiento para paladar hendido y labio figurado, tratamiento para gran quemado.

Acuerdo 289 de enero de 2005. CNSSS

Aclaración de cobertura: cirugías plásticas con fines reconstructivos funcionales en los casos de cirugías reparadoras de seno, tratamiento para paladar hendido y labio figurado, tratamiento para gran quemado.

Acuerdo 289 de enero de 2005. CNSSS

Mallas para herniorrafia para tratamiento de hernias.

Acuerdo 302 octubre/2005. CNSSS

Mallas para herniorrafia para tratamiento de hernias.

Acuerdo 302 de octubre de 2005. CNSSS

Compilación de servicios del POS-S.

Acuerdo 306 noviembre/ 2005. CNSSS

Colecistectomía laparóscopica.

Acuerdo 313 diciembre/ 2005. CNSSS

Colecistectomía laparóscopia.


2006

Genotipificación VIH (2007, fórmula láctea hijos, madres con VIH-6 meses, microalbuminuria, 12 medicamentos para VIH/Sida y ERC según Guías de Práctica Clínica para VIH/SIDA y Enfermedad Renal Crónica adoptadas mediante Resolución 3442 de 2006. Tres bifosfonatos para el tratamiento del cáncer. Siete medicamentos destinados a soporte nutricional.


Genotipificación VIH (2007, fórmula láctea hijos, madres con VIH-6 meses, microalbuminuria, 12 medicamentos para VIH/Sida y ERC según Guías de Práctica Clínica para VIH/SIDA y enfermedad Renal Crónica adoptadas mediante Resolución 3442 de 2006. Tres bifosfonatos para el tratamiento del cáncer. Siete (7) medicamentos destinados a soporte nutricional.


Atención para la interrupción voluntaria del embarazo según norma técnica adoptada mediante Resolución 4905 de 2006.

Acuerdo 350/ diciembre 2006. CNSSS

Atención para la interrupción voluntaria del embarazo según norma técnica adoptada mediante Resolución 4905 de 2006.


2007

Esterilización masculina o vasectomía.

Acuerdo 356 mayo de 2007. CNSSS

Ya estaba incluido en el POS-C desde la expedición del MAPIPOS.

Nueva presentación del medicamento Lopinavir-Ritonvavir:200+50 mg para tratamientos de VIH/Sida.

Acuerdo 368 septiembre de 2007. CNSSS

Nueva presentación del medicamento Lopinavir-Ritonvavir: 200+50 mg para tratamientos de VIH/Sida.

Acuerdo 368 septiembre de 2007. CNSSS

2008

Cinco medicamentos anticonceptivos hormonales (tableta de noretindrona1mg + etinilestradiol 35 µg, tabletas de levonorgestrel 0.03mg, solución inyectable de medroxiprogesterona 25mg + estradiol 5mg, tableta de levonorgestrel 0.75 mg e implante subdermico75mg) y condón masculino según norma técnica adoptada mediante Resolución 0769 de 2008, que fue modificada por la Resolución 001963 de 2008.


Cinco medicamentos anticonceptivos hormonales (tableta de noretindrona1mg + etinilestradiol 35 µg, tabletas de levonorgestrel 0.03mg, solución inyectable de medroxiprogesterona 25mg + estradiol 5mg, tableta de levonorgestrel 0.75 mg e implante subdermico75mg) y condón masculino según norma técnica adoptada mediante Resolución 0769 de 2008, que fue modificada por la Resolución 001963 de 2008.


Servicios ambulatorios especializados para la atención de pacientes con hipertensión arterial y Diabetes Mellitus tipo 2 (segundo y tercer nivel de atención).

Acuerdo 395 de 2008. CNSSS

2009

Igualación y unificación de los beneficios cubiertos por el POS-S a los niños y las niñas menores de 12 años, respecto a los contenidos del POS-C. Desde ese momento los beneficios del Régimen Subsidiado para este grupo de edad, son los mismos a los establecidos en la norma para Régimen Contributivo. Esto se hace en cumplimiento a la Orden 21 de la Sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional.

Acuerdo 004 y 005 de septiembre de 2009 de la Comisión de Regulación en Salud (CRES).

Se aclaran y actualizan integrantes de los Planes Obligatorios de Salud de los Régimen Contributivo y Subsidiado, incluyendo 371 procedimientos con base en la información de las EPS sobre uso de servicios y recomendaciones de asociaciones y sociedades científicas. Se precisan los contenidos a través de la adopción de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud - CUPS- como la oficial para el POS.

Acuerdo 008 de diciembre de 2009 de la CRES

Se aclaran y actualizan integrantes de los Planes Obligatorios de Salud de los Régimen Contributivo y Subsidiado, incluyendo 371 procedimientos con base en la información de las EPS sobre uso de servicios y recomendaciones de asociaciones y sociedades científicas. Se precisan los contenidos a través de la adopción de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud - CUPS- como la oficial para el POS.

Acuerdo 008 de diciembre de 2009 de la CRES

2010

Se unifican los planes de beneficios para los niños y las niñas de los regímenes contributivo y subsidiado, entre los 12 y 18 años y se hacen los ajustes necesarios a la UPC subsidiados. Esto se hace en cumplimiento al Auto 342 de Corte Constitucional.

Acuerdo 011 de enero de 2010 de la CRES.


El artículo 162 de la Ley 100/93 contempló que para los afiliados cotizantes del Régimen

Contributivo el POS a definir por el CNSSS sería el establecido en el Decreto Ley

1650/7736 y sus reglamentaciones, incluyendo la provisión de medicamentos esenciales

en su presentación genérica. Los otros beneficiarios de la familia del cotizante gozarían

del mismo POS, pero en su financiación concurrirían los pagos moderadores,

especialmente en el primer nivel de atención, en los términos que establecía el artículo 188

de la misma ley. Con base en esto, se implementó el POS del Régimen Contributivo (POS-

C), mediante la Resolución 5261 de 1994 que definió el Manual de Procedimientos e

intervenciones para el POS-C (MAPIPOS) y se establecieron las exclusiones, las

limitaciones, los contenidos, los métodos, así como los tipos de prestaciones incluidos.

Con relación a la elaboración del POS Subsidiado (POS-S), el proceso involucró una

experiencia política práctica representada en la creación de las Administradoras del

Régimen Subsidiado (ARP), cuyo proceso fue guiado por un pragmatismo adaptativo. La

primera definición metodológica partió de integrar al plan los programas por poblaciones

específicas existentes en el Ministerio de Salud y ajustarlo a poblaciones de referencia de

5.000 personas pobres, así como a su perfil de morbi-mortalidad. Se propuso igualmente

un modelo de atención primaria centrado en acciones de promoción de la salud, protección

específica y atenciones ambulatorias de primer nivel. Con base en el desarrollo e

implementación de la Ley 100/93, este plan incorporó el concepto de protección financiera

de los hogares, en el que adicionó en su cobertura las llamadas coberturas de riesgos

catastróficos y de alto costo (Ramírez 2010, pág. 28).

Entre 1994 y 2010 el Ministerio de la Protección Social (2010i), llevó a cabo más de

cuarenta ejercicios de precisión y actualización del POS. Entre las nuevas inclusiones, esta

entidad mencionaba algunos medicamentos y procedimientos para atender enfermedades

que tenían una alta frecuencia y un alto costo para los usuarios y para el sistema, tales

como diabetes, hipertensión, cáncer, VIH, enfermedad renal crónica, enfermedad

coronaria, anticoncepción y soportes nutricionales, entre otros. Según este ministerio, las

36Se retomó el plan de beneficios del Instituto de Seguros Sociales (ISS) y sus Decretos reglamentarios, como el Decreto 597/91 sobre el Manual de Tarifas, procedimientos e intervenciones y el Acuerdo 158 /80.


actualizaciones y ampliaciones de beneficios se llevaron a cabo mediante estudios

técnicos realizados por ellos y avalados por el CNSSS/CRES en cumplimiento de lo

ordenado por la Corte Constitucional. Igualmente mediante los Acuerdos 004 al 011, la

CRES amplió los beneficios para los niños, niñas y adolescentes del régimen subsidiado

que a partir del 1º de enero de 2010 tendrían derecho al mismo POS del régimen

contributivo. Para los afiliados mayores de 18 años en el régimen subsidiado, el POS

cubría actividades, procedimientos, e intervenciones y medicamentos del régimen

contributivo pero solo para determinados eventos o casos específicamente definidos en la

norma. Todo este proceso de actualización y aclaración del POS tiene en cuenta su

financiación con la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y se enmarca dentro de los

criterios de la sostenibilidad financiera del sistema (Ver tabla 4-1).

En el Acuerdo 008 de 2009,37 la CRES adoptó la codificación y nomenclatura de la

Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS),38 como punto de referencia para

definir el POS con relación a las actividades, intervenciones y procedimientos. Según el

Ministerio de la Protección Social, la adopción de los CUPS se justificó por los problemas

que presentaba el MAPIPOS y la Resolución 5261 de 1994 tales como: i) la utilización de

códigos y nomenclaturas del ISS no estandarizadas, ii) la descripción de algunas

prestaciones de forma confusa con ajustes insuficientes y contradictorios, iii) la alusión a

asuntos de pago y tarifas que no obedecían al objetivo de definir prestaciones y, iv) la falta

de respaldo de estudios financieros o notas técnicas que permitiera aclarar sus contenidos.

No obstante, según esta entidad, el manual del POS tiene en cuenta la clasificación

mediante referencias cruzadas con la Resolución 5261 de 1994, la descripción y contexto

médico, el contenido técnico médico de cada prestación y los lineamientos de la Ley 100/93

(Ministerio de la Protección Social, 2010).

Por lo anterior, y siguiendo a Ramírez (2010), esta reforma puede ser entendida como una

extensión y dominación de las instituciones de la seguridad social, representadas por el

37 El cual empezaba a regir a partir del 01 de enero de 2010, conforme a lo establecido en el artículo 71 del Acuerdo 008 del 29 de diciembre de la CRES. 38 La Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS), establece una codificación y nomenclatura oficial para actividades, procedimientos e intervenciones en salud (Resolución 1896/01). Su origen es la versión española del CID9-MC adaptada en forma conjunta con sociedades científicas.


ISS, y hereda gran parte las reglas de juego, la estructura y funcionamiento de la seguridad

social anterior. En este sentido, el POS tiene su origen en los procesos de acumulación

histórica de los riesgos cubiertos y se constituye en la unidad de transacción entre i) el

sistema y los ciudadanos, ii) el sistema y los aseguradores, iii) los aseguradores y los

prestadores y, iv) los prestadores y los afiliados. En el primer caso, para la definición de

las coberturas de riesgos, servicios y tecnologías; en el segundo caso, para la definición

del valor de la UPC; en tercer caso, para la definición de los límites de las modalidades de

contratación de servicios y; en el tercer caso, para la autorización, así como la

convalidación de los servicios cubiertos y los que no.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que la reforma no heredó las condiciones de

protección social, los principios de justicia social e integralidad humana que existían en el

ISS antes de la Ley 100/93, aspecto que no menciona Ramírez en la cita anterior. De

hecho, una vez puesto en práctica el POS, la primera tutela en salud, se instaura contra el

ISS, quien apegado a lo contemplado en la Ley 100/93 saca de las clínicas a los niños con

discapacidad o cuadrapléjicos.39

Según Ramírez (2010, pág. 27-28), el POS en términos de contenidos, no presentó

mayores novedades con relación al sistema anterior, excepto el MAPIPOS que puede ser

entendido como un diccionario que permitió la comunicación y el intercambio entre los

agentes del sistema y se convirtió en el instrumento de aprendizaje y referencia para los

mismos. Este aspecto, a través de los sistemas de autorizaciones tanto de las EPS, como

entre éstas y las IPS, mediante los sistemas de contratación y pago en los que las unidades

transadas asumen sus definiciones. En términos transaccionales, el POS es un diccionario

de riesgos, bienes y servicios que debe ser comprensible para todos los agentes del

sistema como los funcionarios públicos, incluyendo jueces de la república y las

aseguradoras, entre otros. Su construcción se ha movido entre dos posiciones opuestas,

una de las cuales ha abogado por un enfoque económico, y la otra, por procesos políticos

justos. En la primera posición, se trata de construir una canasta que represente un óptimo

costo-efectivo, que sea la suma de las expectativas, al igual que de las necesidades más

importantes de los ciudadanos, quienes a su vez, en medio de su ignorancia y falta de

39 Deysi Arrubla, conversación personal, 10 de noviembre de 2014.


información delegarán su representación en expertos.40 En la otra posición, se persiguen

acuerdos sociales sobre la igualdad de derechos ciudadanos, así como maneras de fijar

acuerdos públicos sobre las prioridades en salud, al igual que la necesidad de confluir en

acuerdos sobre priorización en la asignación de los recursos.

Precisamente un ejemplo que ilustra la controversia respecto a la salud como derecho,

tiene que ver con la recurrencia a la tutela. Al respecto vale la pena hacer un recuento

sobre los informes de la Defensoría del Pueblo. Para éste organismo, en el periodo 1999-

2003, al clasificar los exámenes solicitados por vía coactiva, descubrió que el 79.6% se

encontraban incluidos en el POS, de los cuales tan solo un 2% correspondían a los de alto

costo. Este aspecto demostraba que no existían razones lógicas o económicas que

justificaran la negación de tales componentes del servicio de asistencia médica

(Defensoría del Pueblo, sf, pág. 12). No obstante, lo que sí quedaba claro, es que

efectivamente había razones económicas y políticas que explicaban estas negaciones.

En el periodo 2003-2005, este organismo encontró que el 56,4% de las tutelas interpuestas

reclamaban servicios que se encontraban dentro del POS. De éstas, el 93,4% no estaban

limitadas por la causal de “semanas mínimas de cotización”, lo cual demostraba que tanto

las EPS del régimen contributivo como subsidiado, continuaban negando servicios

incluidos en el POS. De manera particular, se negaban exámenes paraclínicos,

medicamentos y cirugías, amparados en el “permisivo margen de interpretación que, de

mediar voluntad, habría podido desaparecer con una juiciosa reglamentación del

Mapipos”.41 No obstante, es difícil aceptar que solo se trate de voluntad política, pues estas

decisiones pasan por intensos debates políticos e intereses económicos de los diferentes

40 Este aspecto puede ser entendido como un óptimo paretiano, en que la construcción del POS funcionaría como el procesamiento de insumos, incidencias, prevalencias, años de vida, discapacidades, costos y resultados. Todo ello mediante el método de costo-efectividad y en que debería aparecer en orden de importancia, la calificación de las necesidades y las utilidades priorizadas de los afiliados. Este enfoque persiste, a pesar que algunos economistas como Samuelson, han concluido que tal pretensión no es posible en la medida en que pueden ocurrir tantas soluciones, como opiniones éticas se conciban, de manera que pueda dejar satisfechos a todos los miembros de la sociedad. Más tarde, y en este mismo sentido, apuntaba el teorema de la imposibilidad de Arrow (Ramírez, 2010, pág.28). 41 Resolución 5261 de 1994. Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y demás Acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud que lo actualizan.


actores del sistema. La situación era más grave si se consideraba que los usuarios del

régimen contributivo no se encontraban limitados por períodos mínimos de cotización. De

la misma manera, la Defensoría encontró que el 29,7% reclamaba exclusivamente

servicios y procedimientos No POS y que el 13,3% de las tutelas demandaban

simultáneamente servicios POS y No POS42.43 (Defensoría del Pueblo, 2007, pág. 50).

Comillas del texto original.

En el periodo 2006-2008, la Defensoría argumenta que el 53.4% de las solicitudes se

referían a servicios que se encontraban dentro del POS, de las cuales el 85.5%

correspondía al régimen contributivo. No obstante, según la Defensoría, estas negaciones

POS disminuyeron entre 2006 y 2008 hasta llegar al 49.3%, debido en gran parte a la

implementación de las guías y modelos de atención en enfermedades como VIH/sida e

insuficiencia renal crónica (Defensoría del Pueblo, 2009, pág. 55).

Destaca este organismo, cómo el derecho a la salud ha sido el más tutelado en los últimos

años al pasar de 86.313 en 1999 a 344.468 en 2008, cuya proporción fue más de un tercio

a las que se interpusieron en el país en ese periodo. Esta entidad analizó 6.164 tutelas

entre 2006 y 2008 en el que encontró que el 53,4% de las solicitudes tuvieron que ver con

servicios incluidos en el POS, de las cuales el 85,5% corresponden al régimen

contributivo.44

42 POS y No POS se refiere a Tutelas que incluyen solicitudes que se encuentran dentro del POS y No POS al mismo tiempo. Esta clasificación la hace la Defensoría del Pueblo con base en la Resolución 5261 de 1994, los acuerdos que la complementan (como el Acuerdo 306 de 2005 del CNSSS), los conceptos expedidos por el Ministerio de la Protección Social y el Ministerio de Hacienda, y demás normas en materia de promoción y prevención (Defensoría del Pueblo, 2009, pág. 55; 2010, pág. 55). 43 En este último caso se advierte que en los fallos de tutela los jueces no hacían ninguna discriminación, y solicitaban recobrar todo ante el Fosyga (Defensoría del Pueblo, 2007, pág. 50). 44La intención de la Sentencia T-760/08 fue la de crear un trámite administrativo en cabeza de los Comités Técnico Científicos (CTC) de las aseguradoras con el fin de disminuir la interposición de éstas. Sin embargo, se evidencia un gran número de negaciones por los CTC amparadas en la Resolución 3099/08. Más de una tercera parte solicita servicios de salud. Ante esta situación la Defensoría del Pueblo, por su parte, se limita a urgir al gobierno nacional para que reasigne los recurso del sistema y garantice la unificación del POS; conminar al Minprotección para modificar la Resolución 3099/08, a la Supersalud para que sancione a las entidades que vulneren el derecho a la salud, a la CRES para que el Plan de Beneficios no sea inferior al del Régimen Contributivo, al Congreso para que expida la Ley del defensor del usuario en salud (Defensoría del pueblo, 2009).


En 2009 se observó que el 68,2% de las solicitudes requeridas en las tutelas se

encontraban incluidas dentro del POS, de las cuales el 43,58% correspondían al régimen

contributivo y el 56,42% al régimen subsidiado. Según datos de la Defensoría, hubo un

incremento del 39,7% de las negaciones del POS del régimen subsidiado con relación al

2008, ocasionado por la falta de oportunidad en el acceso real a los servicios. La única

forma de acceder a aquellos contemplados en el POS y que fueron negados, era mediante

la acción de tutela, mientras que para lo No POS, inicialmente los usuarios podían acudir

a los Comités Técnicos Científicos (CTC). Señala la Defensoría que aquellos usuarios que

asistieron a la Superintendencia Nacional de Salud (SNS), con el fin de reclamar por la

negación de sus solicitudes, manifestaron no obtener solución efectiva a su requerimiento,

razón por la cual acudieron a la tutela o desistieron de la reclamación. En su orden, las

mayores solicitudes de los contenidos del POS fueron tratamientos (28,2%), cirugías

(17,5%) y citas con especialista (16,5%). En el caso de los tratamientos los usuarios

buscaron obtener la continuidad y oportunidad de estos, solicitando ante los jueces que las

EPS les garantizaran el suministro de todo lo requerido para mejorar o mantener su estado

de salud (Defensoría del Pueblo, 2010, pág. 55-56).

En 201045 la defensoría reportó que el 65,4% de las solicitudes requeridas se encontraban

dentro del POS (2,9% menos que en el año 2009). Del total del POS, el 35% correspondían

al régimen contributivo, siendo las citas médicas, los exámenes paraclínicos, imágenes

diagnósticas y las cirugías los de mayor participación. Respecto del régimen subsidiado,

las solicitudes con mayor participación fueron los exámenes paraclínicos, las citas

médicas, las cirugías y las imágenes diagnósticas, en su orden. Con base en estos casos,

45 Para el análisis de las tutelas seleccionadas de 2010, la Defensoría del Pueblo, separó como normalmente los hace, las correspondientes a lo POS y lo No POS de los dos regímenes. Para ello se basó en los Acuerdos 008 y sus anexos, los Acuerdos 011, 012 y 013 emitidos por la CRES y el Acuerdo 306 de 2005 del CNSSS. Igualmente tomó como referencia los demás acuerdos que los complementan, los conceptos expedidos por el Ministerio de la Protección Social y demás normas sobre promoción y prevención. De la misma manera, tuvo en cuenta las fechas de expedición de los acuerdos, las edades de los usuarios, el lugar de aplicación. También tomó como referente las pruebas pilotos de Barranquilla y Cartagena, así como los listado de códigos CUPS, el listado de medicamentos (Anexos Técnicos 1 y 2 del AC 008/09), las acciones para la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, establecidos en los artículos 44 y 60 de la Ley 100 de 1993, las Resoluciones 412, 1745, 3384 de 2000, 3442 de 2006 y el apoyo de asesores externos expertos (Defensoría del Pueblo, 2011, pág. 61).


la Defensoría llamaba la atención para que los organismos competentes verificaran si a

pesar de estas negaciones las EPS estaban recobrando al FOSYGA (Defensoría del

Pueblo, 2011, pág. 62).

Por todo lo anterior, se puede decir que una de las cuestiones políticamente más

controversiales en la implementación de la reforma del SGSSS tiene que ver con la

definición del Plan Obligatorio de Salud, normalmente asumido como un paquete mínimo

de beneficios estándar. Aún desde la perspectiva de la competencia regulada, su

determinación enfrenta las consideraciones respecto a los costos sociales, los incentivos

de los aseguradores y proveedores, los atributos de los mismos planes y la competencia

entre estos con base en la calidad, los principios de costo-eficiencia y, las consideraciones

éticas.

5 Presentación de los actores y sus discursos

La configuración del subsistema de política del POS (SPP), está determinada por la

interacción de actores individuales y colectivos que representan diversas organizaciones

públicas, privadas o mixtas con sus respectivos marcos cognitivos e intereses particulares

inscritos en un ámbito de acción pública en el que intentan incidir en las políticas públicas.

El grado de incidencia y la intensidad de la actuación de cada uno varían a lo largo del

tiempo, dependiendo de la correlación de las fuerzas involucradas. La reforma de la

seguridad social en salud iniciada en 1993 generó una transformación en su marco

institucional y en la configuración del propio sistema; el primer caso, manifiesto en la

creación de normas para la operación del mismo en un ambiente de competencia regulada,

y el segundo, expresado en la conformación del sistema con actores y organismos públicos

y privados. En este último contexto, se crea el Consejo Nacional de Seguridad Social en

Salud (CNSSS), la Comisión de Regulación en Salud (CRES, mediante la Ley 1122/07),

las Entidades Promotoras de Salud (EPS), las Instituciones Prestadoras de Servicios de

Salud (IPS), las asociaciones de usuarios, el Fondo de Seguridad y Garantías (FOSYGA),

y se reestructuró la Superintendencia Nacional de Salud. En este escenario también es

importante analizar el papel de los partidos políticos y los medios de comunicación.

5.1 Los actores encargados de la definición, formulación y actualización del POS

El Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSSS)

El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) quedó establecido en el

artículo 171 de la Ley 100/93, que le asigna como funciones, entre otras, la definición de

variables de regulación como el POS y la UPC, la administración de recursos del


FOSYGA,46 la elaboración de medidas para evitar la selección adversa y la presentación

de informes anuales al Congreso de la República sobre la evolución del sistema de salud.47

El CNSSS tuvo un alto componente político, pues según algunas investigaciones (GES,

2007a), este organismo es resultado de la discusión ocurrida en torno a la misma, entre el

presidente Cesar Gaviria y un sector de la izquierda. Este último, representado

básicamente en el sindicato del Instituto de Seguros Sociales (ISS), reclamaba una mayor

participación y hacía oposición a la propuesta gubernamental. De estas discusiones

políticas surgió el CNSSS como una ampliación del Consejo Directivo del ISS para lo cual

se argumentaba que si el gobierno se proponía extender la cobertura del seguro de salud,

hasta ese momento monopolio del ISS, debería igualmente ampliar la forma de gobernar

el sistema. Igualmente fue posible la participación de ACEMI quien ya tenía el poder

suficiente como para reclamar este derecho especialmente en la definición de las reglas

de juego asociadas con el POS y la UPC. De esta manera, el CNSSS conservó en términos

generales, la estructura del Consejo Directivo del ISS más algunos nuevos agentes que

harían parte del SGSSS, como los representantes de los municipios, los departamentos,

las EPS e IPS, los profesionales de la salud y los usuarios. El que hasta entonces fuera el

presidente del ISS ahora formaría parte del nuevo Consejo, al cual también se sumaba un

secretario técnico, los ministerios de trabajo, salud y hacienda, así como miembros no

gubernamentales. En general, este organismo debería servir como foro para hacer

46 Es de notar que la Ley 100/93 designa tres organismos que llevarían a cabo el proceso de regulación, cada uno de los cuales con funciones específicas (aunque no claramente diferenciadas), como son: el entonces Ministerio de Salud, que definía las políticas y expedía las normas generales; la Superintendencia Nacional de Salud, como órgano de inspección, control y vigilancia y; el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud creado para la dirección permanente del sistema, lo cual constituía una innovación importante, especialmente por su responsabilidad en la dirección del sistema. Desde luego, que en su concepción más amplia, la regulación como proceso podría incluir los organismos de control como la Contraloría General de la República, la Procuraduría General de la Nación, algunas superintendencias (como la Bancaria y de Subsidios), los Ministerios de Hacienda, Trabajo y Seguridad Social, Educación, así como el Departamento Nacional de Planeación (DNP). Igualmente, en el Congreso de la República se tienen las Comisiones permanentes que se dedican a la revisión de los temas de salud y seguridad social. Dentro de la estructura administrativa del Estado también se cuenta con el CONPES quien define la política social general y define la política social y económica en el ámbito nacional. Finalmente, se podría mencionar los organismos de la rama judicial como las altas Cortes y la Fiscalía General de la Nación (Velandia, Restrepo, & Rodríguez, 2002). 47 El Acuerdo 31, artículo 1, del CNSSS; define que el Consejo Nacional de Seguridad Social es un órgano permanente de dirección del Sistema General de Seguridad Social en Salud y de concertación entre los diversos agentes del mismo. Tendrá como objeto la adopción de medidas que permitan dirigir y orientar el sistema, dentro de los límites que le impone el cabal ejercicio de sus funciones (Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, 1996).

Presentación de los actores y sus discursos 85

legítimas las decisiones de política de la reforma y la concertación entre los diferentes

actores del sistema, el cual tenía teóricamente amplios poderes en materia de regulación

y caracterizado como una especie de agencia legislativa con facultades para definir la

estructura y forma de funcionamiento de la seguridad social en salud (González V, 1994,

citado por Velandia, Restrepo y Rodríguez, 2002).

La concertación en el CNSSS tenía lugar con base en la interacción de tres grupos que

representan los sectores gubernamental, empresarial y los trabajadores (incluido los

usuarios). No obstante, a pesar de su variada composición, la representación de cada

sector y su permanencia, generaba problemas que influencian su desempeño. Puede

verse por ejemplo, quede un total de 14 miembros con voz y voto, el gobierno tenía una

representación mayoritaria de 6 personas, seguido por los empresarios con 5, y por último

los trabajadores (incluido un usuario) con 3 (GES, 2003).

En el periodo 1994-2003, el CNSSS como espacio de discusión sobre la implementación

de la reforma, realizó 136 sesiones en la que se aprobaron 246 acuerdos. El 34% de éstos

se aprobaron entre 2000 y 2003 que conservaron la tendencia de los años anteriores

respecto a los temas que más ocuparon su agenda, entre los que sobresalieron la

actuación como consejo administrador del Fosyga con el 60%, seguido por la preocupación

en el tema de la cobertura con el 21%, la definición de la UPC con el 8%, la definición del

POS con el 5%, y por último, las modificaciones al reglamento del mismo Consejo con el

4% (GES, 2003).

Hacia mediados de la década pasada, muchos eran los actores sociales opositores de la

reforma que coincidían en que el CNSSS como espacio de concertación no había logrado

articular las demandas de los usuarios y trabajadores, entre otras cosas, porque su

participación continuaba siendo marginal y porque las decisiones seguían en poder de los

grupos hegemónicos, que incluía al gobierno y al sector privado, con mayor ventaja

respecto al manejo de la información. En el año 2006, en el contexto de las iniciativas de

reforma presentadas tanto por el gobierno como por los congresistas que representaban

los diferentes partidos políticos, se llevó a cabo el debate sobre las dificultades de este

organismo, pero se abandonó la idea de producir cambios en el mismo, y se propone más

bien, la creación de la Comisión de Regulación en Salud (CRES). Entre las motivaciones

señaladas en estos debates, se mencionaban algunas dificultades del Consejo tales como


el poder diferencial entre sus integrantes, el amplio margen para la conformación de

coaliciones y grupos de presión, así como las posibles incompatibilidades que podría surgir

a su interior en tanto organismo regulador, administrador y concertador, entre otros. Este

aspecto, unido al largo proceso de discusión iniciado en 2003 con motivo de cumplirse los

primeros diez años de la aprobación de la Ley 100/93, se concreta en la expedición de la

Ley 1122/07. Esta última, como expresión de los conflictos presentes desde la aprobación

de la reforma en el sistema de salud, no ofrece soluciones de fondo, y establece más bien,

algunos ajustes sobre el funcionamiento y la operación del sistema en materia de

financiamiento, aseguramiento, acceso, salud pública y, también a nivel institucional. En

este último caso, se destaca el intento normativo por resolver la multiplicidad de funciones

que cumplía el CNSSS como regulador, organismo de concertación y administrador del

Fosyga. Para la primera función se crea la CRES, para la segunda, se mantiene el Consejo

y se establece que éste será consultor de la Comisión, así como del Ministerio de la

Protección Social y, en el caso de la tercera, ésta se traslada al Ministerio en mención. Al

parecer se busca con estas medidas, depurar o especializar al organismo en torno a la

regulación. Con respecto a la definición del POS y la UPC, éstos pasaron a ser

competencia de la CRES, entre otras funciones, como el establecimiento de un manual de

tarifas mínimo que debería ser revisado cada año y que incluya honorarios profesionales

(GES, 2007:2007a).

La Comisión de Regulación en Salud (CRES)

La Comisión de Regulación de Salud (CRES), fue creada mediante la Ley 1122/07, pero

solo empezó a funcionar el 26 de mayo de 2009. Era una unidad administrativa especial,

con personería jurídica, autonomía administrativa, técnica y patrimonial, adscrita al

Ministerio de la Protección Social. Esta entidad se definió como un organismo estatal para

la toma de decisiones con soporte en un sistema de información a su servicio, contrario al

sistema de información privatizado que existía hasta ese momento. La Comisión la

componía el Ministro de la Protección Social, quien la presidia, el ministro de hacienda y

crédito público quien, excepcionalmente podía delegar sólo en alguno de sus Viceministros

y cinco comisionados expertos, designados por el Presidente de la República, de ternas

enviadas por los diferentes actores del sector (usuarios, académicas, agremiaciones de

profesionales de salud). Los comisionados ejercerían por períodos de tres años elegibles

solo una vez. En el período de funcionamiento de la CRES, la composición de la Comisión

no cumplió estos requisitos establecidos en la ley, pues hasta 2010 fueron cinco


comisionados, y posteriormente, el primero de ellos renunció debido al cumplimiento del

período. De la misma manera, los períodos de los otros comisionados fueron superiores a

lo establecido en la ley y, en ninguno de los dos casos, el gobierno nacional adelantó las

acciones requeridas para el nombramiento de los nuevos comisionados. No obstante, por

concepto del Consejo de Estado, los otros cuatro comisionados permanecieron en sus

cargos una vez cumplido su período hasta la liquidación de la Comisión el 10 de diciembre

de 2012 mediante el Decreto 2560. Para algunos, el bajo perfil de los comisionados no

logró hacerles contrapeso a los ministros de Salud y Hacienda, quienes finalmente

terminaban influyendo en sus decisiones.48

Las funciones de la CRES estuvieron enfocadas a la definición del Plan de beneficios en

Colombia (Plan Obligatorio de Salud POS), que las EPS tanto del régimen contributivo

como del subsidiado debían garantizar a sus afiliados, así como a realizar la actualización

del Listado de Medicamentos Esenciales. Desde el punto de vista económico, la CRES

debía definir la Unidad de Pago por Capitación (UPC), el valor por beneficiario de los

subsidios parciales en salud, sus beneficios y los mecanismos para hacerlos efectivos, los

criterios para establecer cuotas moderadoras, y la definición de régimen de aplicación de

las EPS para el reconocimiento y pago de las incapacidades del régimen contributivo; por

último debía establecer un sistema de tarifas mínimas, incluyendo un manual y los

honorarios profesionales. La Comisión de Regulación en Salud durante el periodo de su

funcionamiento entre junio de 2009 y diciembre de 2012, expidió 34 Acuerdos. Estos

acuerdos pueden clasificarse, según su contenido y alcance en administrativos,

actualización, económicos, unificación y consulta ciudadana.

5.2 Los actores con representación en el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

48 El Tiempo, 18 de diciembre de 2012


Ministerio de la Protección Social (hoy Ministerio de Salud)

El Ministerio de la Protección Social49 es el encargado de dirigir, orientar, coordinar y

evaluar el Sistema General de Seguridad Social en Salud y el Sistema General de Riesgos

Profesionales, en lo de su competencia; así como formular, establecer y definir los

lineamientos relacionados con los sistemas de información de la Protección Social

(Ministerio de Salud y Protección Social, s.f).

A partir de lo ordenado por la Sentencia T-760/08, el Ministerio de Salud ha sostenido que

frente a la necesidad de revisar el listado de medicamento del Plan Obligatorio de Salud

(POS), era preciso actualizarlo de acuerdo con los cambios en el perfil epidemiológico

nacional, la dinámica de los avances en farmacología y tecnología farmacéutica disponible.

Según el ministerio, se contó con una propuesta de actualización del listado realizada por

el Comité Técnico de medicamentos asesor del Consejo Nacional de Seguridad Social en

Salud, CNSSS. Dicho proyecto respondía a las solicitudes de inclusión o exclusión

efectuadas a través de los comités de EPS, IPS y Asociaciones científicas del país de

acuerdo con el balance riesgo-beneficio considerado por el Comité Técnico de

Medicamentos. (Ministerio de salud, se actualizara manual de medicamento debate del

pulso).50

49Ministerio de Salud y Protección Social tendrá como objetivos, dentro del marco de sus competencias, formular, adoptar, dirigir, coordinar, ejecutar y evaluar la política pública en materia de salud, salud pública, y promoción social en salud, y participar en la formulación de las políticas en materia de pensiones, beneficios económicos periódicos y riesgos profesionales, lo cual se desarrollará a través de la institucionalidad que comprende el sector administrativo (Ministerio de Salud y Protección Social, s.f). 50 De acuerdo al Ministerio de la Protección Social dentro de sus facultades desarrolló varias acciones con las cuales se pretendía dar cumplimiento a la sentencia T-760, dentro de sus acciones se encontraron las siguientes: a) Desarrollo de la Encuesta Nacional de Salud 2007 y el Estudio de carga de enfermedad. b) Análisis de servicios de salud utilizados en los últimos 4 años, para identificar patrones de práctica médica y demanda de servicios. c) Estudio de costo de servicios de salud en los últimos 4 años para precisar el valor de servicios a incluir en el plan de beneficios. d) Desarrollo de Guías de práctica clínica para atención integral de condiciones médicas priorizadas, basadas en la mayor evidencia disponible. e) Estudio de disponibilidad de recursos y equilibrio financiero del sistema de salud, para ajustar planes de beneficios y su UPC, con miras a garantizar sostenibilidad financiera del sistema. f) Avances en acciones para asegurar niños y niñas, sin distingo de condición de afiliación, el servicio de salud. g) Desarrollo de metodología con asesoría internacional, para promover una priorización de contenidos del POS centrado en consulta amplia a actores del sector salud y usuarios de servicios. h) Desarrollo de campaña de información masiva a la ciudadanía de sus derechos, sobre servicios incluidos en planes de beneficios. i) Contrato con el Centro de Gestión Hospitalaria en nov/08, para el apoyo al Ministerio de 10 consultores especializados en aspectos técnicos, jurídicos, económicos y operativos, en desarrollo de las


No obstante, como se puede observar en las actas No. 212, 213 y 214 del CNSSS y 004

de la CRES, el papel del Ministerio de Salud estuvo más enfocado a velar por la

sostenibilidad financiera del sistema, dentro de cuya perspectiva trató de cumplir la Orden

21 de la Corte Constitucional sobre la unificación de los planes de beneficios para niños y

niñas de los regímenes contributivo y subsidiado. Al respecto el Ministro Diego Palacio

anotó que

[…] es obligación legal de la Comisión hacer los ajustes del POS y POSS teniendo en

cuanta el marco de sostenibilidad financiera a corto y mediano plazo y este aspecto no

está claro en el momento actual en su totalidad, especialmente en lo que hace referencia

a mediano plazo; esto hace que el problema de fondo en el momento actual sea

financiero: tal situación conlleva a que la nivelación que se plantea para la población

infantil se haga con fundamento en el cumplimiento de orden judicial y no como resultado

de un estudio técnico previo que permita como resultado del mismo, realizar tal

nivelación; si la razón básica no es la técnica es fundamental dejar claro que se hace en

cumplimiento de la orden expedida por la Corte Constitucional en el marco de la

Sentencia T-760 de 2008 (Comisión de Regulación en Salud, 2009f, pág. 2).

De la misma manera, haciendo referencia a la unificación gradual y sostenible de los

planes de salud (Orden 22, Sentencia T-760), el Ministerio señaló que “el proceso de

actualización y creación del nuevo POS tenía como uno de sus objetivos principales la

identificación del plan esencial que deberán recibir todos los colombianos afiliados al

SGSSS siendo un plan con cobertura integral y con mecanismos claros de racionamiento”

(El Pulso, 2009d).

Sin embargo, en cronograma presentado por el Ministerio de la Protección Social a la Corte

Constitucional especificó que la unificación del “Plan Esencial” se realizaría durante el

segundo semestre del año 2012, pero sujeto a los recursos disponible en el sistema (Corte

Constitucional, 2011).

respuestas a las órdenes de la Corte. j) Suscripción de un convenio de cooperación en enero/09 con el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE), para colaborar en la creación de guías, metodologías, evaluación económica, priorización, mecanismos de apelación y de participación ciudadana (El Pulso, 2009d).


Para el año 2010, teniendo en cuenta que la unificación de los planes de beneficios de los

regímenes contributivo y subsidiado fue una de las grandes prioridades del Gobierno

Nacional en materia de salud en dicho momento, el nuevo ministro de la Protección Social,

Mauricio Santamaría, se comprometió a entregarle al país un Plan Obligatorio de Salud

(POS), actualizado para el primer semestre de 2011, y a partir de allí, unificar los planes

de beneficios de forma progresiva hasta 2015 (El Pulso, 2010n). Nuevamente, se pone

como requisito básico para lograrlo, “asegurar que los recursos se asignen de forma

equitativa y sostenible en el tiempo” (El Pulso, 2010q).

En general, este ministerio ha estado sometido a innumerables críticas, muchas de las

cuales se han hecho evidentes en escenarios como los medios de comunicación, la

audiencia pública de seguimiento a la Sentencia T-760/08, el Congreso de la República y

la declaratoria de la Emergencia Social,51 entre otros. En todos ellos se señalaba

problemas como la falta de control sobre los recobros al FOSYGA,52 la desregulación de

los precios de los medicamentos, los desfalcos al sistema de salud, las denuncias de haber

contratado con las mismas EPS gran parte de los contenidos de los decretos de la

51 La declaratoria de la Emergencia Social se realizó mediante el Decreto 4975 del 23 de diciembre de 2009 y diez decretos más como son: el 126 (lucha contra la corrupción), 127 (IVA a los licores), 128 (Servicios No POS, denominados Prestaciones Excepcionales), 129 (controlar evasión y elusión en las cotizaciones de salud), 130 (juegos de azar), 131 (sanción a los médicos), 132 (recursos para el Régimen Subsidiado en Salud), 133 (medidas sobre flujo de recursos), 134 (adición de recursos al presupuesto de la Nación con cargo a la cuenta ECAT del FOSYGA) y, 135 (recursos para reducción del consumo de sustancias psicoactivas). 52 Según investigaciones de la Federación Médica Colombiana (FMC), el monto de los recobros de medicamentos fue de 6 billones de pesos aproximadamente (Federación Médica Colombiana, 2012). En 2009 la FMC desarrolló sus argumentos sobre el crecimiento exponencial de recobros al FOSYGA y el colapso financiero del sistema de salud, presentado en varios escenarios como “La Corte, las cuentas y la salud” del Programa de Justicia Global de UniAndes, el Foro de Medicamentos de ACEMI del 31 de marzo de 2009, la Clínica de Derechos Humanos de la Universidad de Harvard y El Espectador en marzo de 2009 y, el debate “FOSYGA, la hora de las cuentas claras” de las Comisiones Séptima de la Cámara y el Senado de la República en junio de 2009 (Federación Médica Colombiana, 2012a).


emergencia Social,53 y hasta un regaño del Presidente de la República por la forma como

se redactaron tales decretos,54 entre otros.55

Frente al POS en particular, el Ministerio de la Protección Social recibió muchas críticas

relacionadas con los problemas de la universalización, la fragmentación de los planes de

beneficios, la escasa actualización del mismo, otorgar a los pobres únicamente el primer

nivel de atención, la definición de un POS por patologías, y, el desconocimiento del

derecho a la salud, etc. De la misma manera, se le señaló de pretender igualar el POS del

régimen contributivo al POS del régimen subsidiado (POS-S), como forma de hacerle el

quite a lo ordenado por la Corte Constitucional en la Sentencia T-760/08 sobre la igualación

de los dos regímenes.56

Las sospechas de muchos actores sobre la intención del Ministerio de la Protección Social

de igualar el POS por lo bajo en aras de cumplir la Sentencia T-760/08 no eran infundadas,

pues como se puede apreciar en su intervención registrada en el Acta 211 de 2008, cuando

se discutía el valor de la UPC-C y UPC-S, para ese año, se dijo lo siguiente

[…] Continua el señor ministro sobre el tema de suficiencia de UPC, reiterando que según

información recolectada, se demuestra que existe necesidad de incremento real de la

UPC, reconociendo que por efecto del incremento de ponderadores en el 2008, se realizó

así un reajuste real, e indica su consenso con que la diferencia entre la información de

53 Al respecto ver las declaraciones del ministro Germán Vargas Lleras en El Tiempo (2010). Otros investigadores también coinciden en señalar que al revisar los decretos de la Emergencia Social a la luz de la agenda que venían preparando para el sector desde tiempo atrás las EPS, y en particular el gremio que las representa, ACEMI, se puede evidenciar que los mismos no fueron improvisados, sino que respondían a un proceso de rediseño institucional de largo aliento. Su propósito era limitar aún más la regulación del Estado y generar las condiciones que garantizaran mayores rentabilidades a las inversiones privadas, en detrimento del derecho equitativo, universal y de calidad de la asistencia sanitaria del país (Malagón & Granados, 2012). 54 El periódico El Espectador (2010i; 2010n) publicó como titular “Fuerte regaño del Presidente a quienes redactaron decretos de salud” y; “Regaño público de Uribe a Minprotección”, respectivamente. 55Al respecto ver Federación Médica Colombiana (2009;2010; 2010a; 2010b); El Espectador, (2010; 2010a; 2010c; 2010d; 2010e; 2010j; 2010k; 2010l; 2010m); El Tiempo (2010; 2010a; 2010b; 2010c; 2010d; 2010e; 2010g). 56El Pulso (2003; 2003a; 2003b; 2003c; 2003e; 2003g; 2006c; 2008; 2008a; 2008b; 2008c; 2008d; 2008f; 2008h; 2008i; 2008k; 2008n; 2008p; 2008q; 2008r; 2009f; 2009g; 2009h; 2009i; 2009j; 2009l; 2008o; 2009p; 2009t; 2009u; 2010a; 2010b; 2010c; 2010e; 2010f; 2010; 2010p).


los años 2007 y 2008, se ha venido disminuyendo. Lo preocupante, dice el señor

Ministro, es que esta se siga presentando, y que al final, quienes paguen las

consecuencias sean los hospitales y los usuarios, y propone no incrementar la UPC más

que en el IPC, y revisar cómo reducir el contenido del POS, cómo plantearlo y

explicarlo al país, en el sentido que por efectos de Tutelas, CTC, se ha llegado a un punto

en el que el Consejo debe mantener el equilibrio del Sistema de esa manera, opción que

ha sido mencionada como posibilidad por la misma Corte Constitucional en su Sentencia

T-760, y que por lo tanto, considera que no se debe entrar en la discusión de incrementar

la UPC (CNSSS, 2008e, pág. 29). Subrayado fuera de texto.

La persistencia del gobierno nacional por reducir el POS ha sido señalada por algunos

investigadores, a propósito de lo contemplado en el proyecto de Ley Estatutaria No 186 de

2010. Para Román Vega (2010), todo apunta a deducir que el mencionado proyecto

propone una actualización y nivelación del POS por lo bajo con el propósito de que a las

EPS les rinda la Unidad de Pago por capitación (UPC), bien al controlar el costo de la

atención limitada a las necesidades de sus afiliados, o bien al posibilitar el incremento

marginal de sus rendimientos financieros y la sostenibilidad económica del negocio. De

esta manera se garantizará el control del gasto público y el costo de la nómina de las

empresas, labor en la que están los gobiernos neoliberales y neoconservadores del

mundo, en el afán de obtener ventajas privadas de las crisis financieras del sistema

capitalista.

Ministerio de Hacienda

Este Ministerio tiene como función la coordinación de la política macroeconómica, la

definición, la formulación y la ejecución de la política fiscal del país e incide en los sectores

económicos, gubernamentales y políticos. De la misma manera, gestiona los recursos

públicos de la Nación desde la perspectiva presupuestal y financiera (Ministerio de

Hacienda, s.f).

Como miembro del CNSSS, es sabido el dominio del Ministerio de Hacienda en las

decisiones de carácter técnico, incluso por encima de la cartera de la Protección Social. Al

debatirse temas relacionados con su propio conocimiento se constituía en el agente mejor

dotado para las consideraciones y decisiones de esta naturaleza. Diseñaba modelos

econométricos propios que lo habilitaban para discutir en profundidad, mejor que cualquier


otro actor, los aspectos fundamentales que regulaban el equilibrio financiero del sistema,

la UPC y el POS, el impacto de los salarios, así como la conducta de la economía sobre el

empleo y el aseguramiento entre otros temas. Estos instrumentos no eran de consulta de

los demás consejeros, quienes solo podían acceder a los conceptos de este Ministerio

sobre los cambios a introducir. Esta característica le concedía al Ministerio de Hacienda

una supremacía sobre la cartera de la Protección Social, aspecto que se consolidaba con

el mecanismo de firmar de último los acuerdos del CNSSS y le permitía fijar sus

condiciones. Mediante este procedimiento se movilizaba una parte del cabildeo sobre

funcionarios del Ministerio de Hacienda, en el que se conformaba un circuito de influencias

que alternativamente se opondrían a ciertas decisiones del Ministerio de la Protección

Social o del CNSSS, en el evento en que algunos de sus miembros no estuviera dispuesto

a aceptarlas (Gómez & Sánchez, 2006, págs. 38-39).

La anterior situación se puede corroborar en el Acta 14 del 09 de febrero de 1995, cuando

se hablaba de la elevación de la UPC y el POS del régimen subsidiado, y al parecer, había

acuerdo entre los consejeros. En ella se mencionaba que

El Viceministro de Hacienda solicita nuevamente plazo para evaluar las cifras, por lo cual

se propone el Acuerdo en el sentido de acercar la UPC y el POS del Régimen Subsidiado

lo más posible a los de Régimen Contributivo, de acuerdo con la viabilidad financiera

aprobada por el Ministerio de Hacienda (CNSSS, 1995c, pág. 5).

Sobre las diferencias entre las carteras de Hacienda y Protección Social, queda expresada

en la intervención de uno de los consejeros en el Acta 176 de 2006, a propósito de la

discusión sobre la inclusión o no del PAB y otros programas especiales en la UPC. En esta

espacio el interviniente expresa que

[…] desea centrar la discusión mencionando que es claro que lo del PAB está por fuera

de la UPC pero la diferencia estaba en que no solo era lo del PAB sino todos los

programas especiales los que estuvieran por fuera de la UPC lo que proponía el

Ministerio de Hacienda y eso era quitarle unas cosas al POS y eso no podía aceptar. La

Dra. Uribe, menciona que ella se atenía a lo aprobado en la sesión y sí había discusión

al respecto porque la Dirección de Salud Pública no estaba de acuerdo; el Dr. Alvarado

menciona que Salud Pública no estaba de acuerdo pero con la redacción propuesta a

posteriori por el Ministerio de Hacienda. La Dra. Uribe hace lectura de algunos apartes


del acta 160 relacionados con el tema y señala que el punto es que se consideraba que

si había nuevos medicamentos debía revisarse su costo frente a la UPC (CNSSS, 2006c,

pág. 14).

En la misma discusión uno de los consejeros plantea que

[…] El resultado es que el Ministerio propuso una redacción que no quita ningún

medicamento del POS y la redacción propuesta por el Ministerio de Hacienda modificaba

la decisión del Consejo en su momento, que mantenía los medicamentos tal y como

estaban y el Ministerio no acepto eso (CNSSS, 2006c, pág. 15).

Y el ministro de la Protección Social

[…] señala que en este punto se ve obligado a hacerle una pregunta al Consejo en pleno,

porque ve que en la carta de la Dra. Uribe [delegada Ministerio de Hacienda] se plantean

situaciones graves, como la afirmación que dice que los acuerdos como se están

enviando para firma, no recogen lo que se ha votado en el consejo […] (CNSSS, 2006c,

pág. 15).

El predominio del Ministerio de Hacienda se mantuvo aún dentro de la CRES, como se

puede ver en el Acta No. 005 de 2009, en la que una de sus representantes (2009b)

Solicita que se aclare que en el texto del Acuerdo lo referente a la integridad del

procedimiento que tan solo incluye lo necesario en las condiciones de cada uno de los

POS; para acotar el hecho de que las coberturas no significan tecnologías infinitas; hecha

estas aclaraciones, se procede a poner en consideración el documento con las revisiones

a las que fue sometido en la sesión de trabajo (CRES, 2009b, págs. 8-9).

El Instituto de Seguros Sociales

El Instituto de Seguros Sociales durante 66 años estuvo encargado de administrar la

seguridad social de los colombianos. Fue creado el 26 de diciembre de 1946, en el

Gobierno del entonces Presidente de Colombia, Mariano Ospina Pérez, con el nombre de

Instituto Colombianos de Seguros Sociales. En sus comienzos el ISS administró los

componentes de la seguridad social para los trabajadores formales del sector privado,

luego, en 1964, riesgos profesionales, y en 1967 pensiones. Por decisión del Gobierno


Nacional, en agosto de 2008 se retiró al Seguro Social la administración en salud, en

septiembre del mismo año la administración de riesgos profesionales, y hasta el 28 de

septiembre de 2012 el ISS administró el Régimen de Prima Media con Prestación Definida.

Por Decreto 2013 del 28 de septiembre de 2012, el Gobierno Nacional ordenó la supresión

y liquidación del Instituto de Seguros Sociales, creando luego la Nueva EPS para el manejo

de la seguridad social en salud, así como COLPENSIONES, para las pensiones (Instituto

de Seguros Sociales [ISS], 2008).

Con relación al POS, algunas de sus intervenciones estuvieron identificadas con el tema

de las actualizaciones. El doctor Conrado Gómez, director nacional de aseguramiento del

ISS, frente al tema de revisión y actualización del Plan Obligatorio de Salud (POS),

consideraba que el país debería construir un sistema permanente de evaluación de

tecnología que incluyera los medicamentos. Para él, la evaluación del POS se había

realizado muy pocas veces y lo que se evalúa es la Unidad de Pago por Capitación (UPC).

Señalaba que en algunos años se habían hecho estudios, en otros se aplazaban, y en

otros, se aumenta la UPC con una estimación de inflación o de costos, pero no se hacía

un análisis detallado periódico (El Pulso, 2003h).

La superintendencia Nacional de Salud (SINS) (Invitada del CNSSS)

El Decreto 1259/9457 reestructura la Superintendencia Nacional de Salud y le asigna

nuevos funciones en materia de inspección, vigilancia y control como la autorización de los

nuevos aseguradores al mercado regulado, supervisar su desempeño para prevenir la

selección del riesgo moral y la selección adversa. Este organismo igualmente debe servir

de instancia de quejas, control, sanción y consolidación entre los actores. Mediante la

Circular Externa 03 del 09 de mayo de 1995, la Superintendencia recalca entre sus

funciones vigilar el cumplimiento de las disposiciones constitucionales y legales

relacionadas con la organización y funcionamiento de los diferentes tipos de EPS, en

especial su régimen tarifario y la calidad de los servicios. En esta misma perspectiva la

57 El Decreto 1259/94 en su artículo 1º, considera que la Superintendencia Nacional de Salud es un organismo de carácter técnico, adscrito al Ministerio de Salud con Personería, autonomía administrativa y patrimonio independiente.


Circular Externa 001 del 10 de enero de 1996 enfatiza la necesidad de obtener información

suficiente del proceso de evolución del sistema de salud con el fin de mantener actualizada

la organización, estandarización e implementación del Sistema de Información Básica que

permita un adecuado seguimiento y control a las actividades de las EPS. No obstante, son

varios los malestares que se plantean muchos actores, respecto al verdadero papel de

esta entidad, especialmente frente a las múltiples irregularidades de la EPS, ya que quien

vino a desenmascarar esta situación fue la Superintendencia de Industria y Comercio en

el año 2011.

Las Entidades Promotoras de Salud (EPS)

Las Entidades Promotoras de Salud (EPS), pasaron a dominar el aseguramiento en salud,

que antes de la reforma era ofrecido en gran parte por el Estado y, de manera limitada, por

algunas aseguradoras privadas que tenían el mercado de pólizas tradicionales de

hospitalización y cirugías, así como de medicina prepagada. Entre las responsabilidades

otorgadas a las EPS, por el Decreto 1485/94 en su artículo 2º, están la promoción de la

afiliación de los habitantes del país al Sistema General de Seguridad Social en Salud en

su ámbito geográfico de influencia, en cualquiera de los dos regímenes, garantizando

siempre la libre escogencia del usuario y remitir al Fosyga la información relativa a la

afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los recaudos por

cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de los servicios. Otras de

las funciones se relaciona con la administración del riesgo en salud de sus afiliados,

procurando disminuir la ocurrencia de eventos previsibles de enfermedad o de eventos de

enfermedad sin atención; movilizar los recursos para el funcionamiento del sistema de

seguridad social en salud mediante el recaudo de las cotizaciones por delegación del

FOSYGA; organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstos en el

POS; organizar la prestación del servicio de salud derivado del sistema de riesgos

profesionales y; organizar facultativamente la prestación de planes complementarios al

POS, según lo prevea su propia naturaleza.

Sin embargo, las EPS han sido objeto de innumerables críticas, cuando no de

investigaciones por los organismos de control por diversas razones que van desde la

restricción al acceso a los usuarios al sistema de salud mediante las barreras de carácter

geográfico, económico y de servicios, hasta la negación de medicamentos y tratamientos

incluidos en el POS. Mediante la Resolución 4611, de la Superintendencia de Industria y


Comercio impuso sanciones a 14 EPS58 del régimen contributivo que superan los 16 mil

millones de pesos por acordar entre ellas la negación de servicios a los usuarios y por

prácticas contrarias a la competencia.59 Entre los cargos imputados a estas EPS figuran el

consenso o acuerdo realizado con el fin de afectar los niveles de prestación de servicios

de salud, la afectación a la indebida transparencia en el mercado de aseguramiento en

salud y, el intento de fijar de forma indirecta el precio de aseguramiento en salud. En la

misma investigación se establece que la EPS apelaron a mecanismos para que el

regulador no accediera a información que demostrara que la Unidad de Pago por

Capitación, UPC, era suficiente (Superintendencia de Industria y Comercio, 2011) (El

Tiempo, 2011a).60

La Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI), que aglutina a 14

de las más importantes EPS del país ha hecho algunos pronunciamientos en la defensa

de tales acusaciones.

Las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS)

Las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), son los hospitales públicos, las clínicas

privadas, médicos, centros de servicios médicos y laboratorios entre otros. Los hospitales

58 Las EPS sancionadas son Colmédica (hoy Aliansalud), Coomeva, Famisanar, Salud Total, SOS, Susalud, (hoy EPS y Medicina Prepagada Suramericana), Saludcoop, Sánitas, Compensar (ahora Propensar), Comfenalco Antioquia, Comfenalco Valle, Humana Vivir, Cafesalud y Cruz Blanca. Las pruebas demostraban la unificación artificial de criterios entre las entidades agremiadas en ACEMI, en torno a la negación de servicios incluidos en el POS, al igual que de los servicios de salud que debían considerarse POS y No POS (El Tiempo, 2011a). 59 Esta situación ya se vislumbraba incluso desde 1997 como puede observarse en el Acta No. 46 del CNSSS cuando la ministra de salud de la época celebraba que la Procuraduría hubiera reforzado a este ministerio y a la Superintendencia al estar presente en la forma como se han manejado los recursos y la definición de políticas. En esta misma acta la ministra indica que “la fiscalía, en el caso de EPS privadas hará una vigilancia de la destinación de los recursos de la seguridad social” (Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, 1997h). 60 Lo encontrado en las investigaciones y publicado en los medios de comunicación hacen referencia a problemas relacionados con sobrecostos de medicamentos hasta en un 400% por encima del valor real, recobros por fármacos y procedimientos que por estar en el POS, ya se habían pagado a las EPS, negación de servicios utilizando diversos subterfugios, cobros y recobros utilizando falsas tutelas, negación de pago a prestadores, glosas exageradas e inexistentes a la red hospitalaria, declaración de insolvencia para evitar pagar, manipulación de las bases de datos, utilización de los recursos de la salud en asuntos ajenos a su destino, entre otros. Estas situaciones llevaron a reacciones de los diferentes actores relacionados con el campo de la salud, incluyendo los medios de comunicación. Al respecto ver Crónica del Quindío (2013a), Dinero (2011a), El Tiempo (2010f; 2011a), El Pulso (2002), La FM (2013), Semana (2010e; 2013).


públicos pasaron a convertirse en Empresas Sociales del Estado (ESE), regidas por una

Junta Directiva con participación estatal, comunitaria y de profesionales de la salud,

financiadas principalmente por la venta de servicios e incentivos financieros. Desde su

reforma a partir de la Ley 100/93, los hospitales se han visto sometidos a la transformación

progresiva de los subsidios a la oferta a la demanda, la modificación salarial de la planta

de personal debido a la tercerización de los servicios que busca fijar sus costos al nivel del

mercado para garantizar su autofinanciación por la venta de servcios. La dramática

situación hospitalaria es el reflejo de que los recursos se quedan atrapados en la

intermediación financiera y no llegan a su destino final. De acuerdo a los datos reportados

por el Ministerio de la Protección Social, para marzo de 2005 se habían cerrado 10

hospitales públicos, mientras que 79 más estaban cerca de hacerlo. Al considerar que se

trata de los 89 hospitales más grandes y de mayor complejidad de los 150 de segundo y

tercer nivel que existen en el país es reflejo de la magnitud de la crisis de todo el sistema.

Como reslutado de ello, ha venido disminuyendo la proporción de instituciones

especializadas con relación a las de atención básica, lo cual impacta de manera

significativa los servicios de salud, teniendo en cuenta que los hospitales públicos atienden

dos tercios del total de hospitalizaciones del país (Giraldo, 2007, pág. 221; McPake, Yepes,

Lake, & Sánchez, 2003, citado por Yepes, et.al, 2010).

Para Cesar Giraldo (2007, págs. 221-222), la crisis hospitalaria es consecuencia de la

reforma, ya que desde 1993 los hospitales públicos pasan de un equilibrio operativo

consolidado a un deficit operativo permanente al año 2000. En la medida en que los

recursos fluyen a través de las aseguradoras (EPS, y ARS anteriormente), las cuales les

pagan a los hopitales por la atención de sus afiliados, la crisis no se presentaría si estos

se hicieran de manera continua como se hacía antes de la reforma.


La Asociación de Pequeñas y Medianas Empresas (ACOPI)61 y la Asociación

Nacional de Industriales (ANDI),62 que formaban parte del CNSSS.

Con relación al POS, Francisco de Paula Gómez como director de la ANDI señaló que

Lo ideal en un proceso de revisión del Plan Obligatorio de Salud (POS), sería que el Plan

no echara para atrás como los cangrejos, que pudiera mantenerse como está, y que

pudiera generarse mayor cobertura, o sea, que nuevos colombianos pudieran acceder al

sistema. Ello dependería de las decisiones de quienes manejan el sector salud y de

variables como aumento del empleo y crecimiento económico, en relación con el mismo

plan, señaló que debe considerarse el elemento económico y actuarial, para mantener el

equilibrio entre los riesgos que se aseguran y su siniestralidad y los recursos que se

manejan dentro del sistema... Esto significa que no se pueden aumentar beneficios a

capricho, ni que se reduzcan para obtener logros económicos, porque ese no es el

objetivo del sistema (El Pulso, 2003).

Las asociaciaciones de usuarios

Se crea las Asociaciones de Usuarios con el fin de que las personas afiliadas de los

regímenes contributivo y subsidiado se unan en defensa de sus derechos y vigilen la

calidad de los servicios.

61ACOPI es la agremiación que agrupa a las microempresas legalmente constituidas, a las pequeñas y medianas empresas de todos los sectores de la economía. Su objetivo es la formalización, crear oportunidades estratégicas para buscar nuevos mercados y el desarrollo sostenible de estas organizaciones. (Asociación Colombiana de Medianas y Pequeñas Industrias [ACOPI], 2012). 62La ANDI Es un gremio sin ánimo de lucro cuyo objetivo es el de propiciar ambientes políticos, económicos y sociales para el ejercicio de la libre empresa. Surge en Medellín el 11 de Septiembre de 1944. Está compuesto por un porcentaje considerable de empresas pertenecientes a todos los sectores de la economía. Tiene sedes en las ciudades más importantes de Colombia como Bogotá, Barranquilla, Cali, Cartagena, entre otras (Asociación Nacional de Empresarios de Colombia [ANDI], 2012).


La Central Unitaria de Trabajadores (CUT),63

También formó parte del CNSSS, y aunque en una clara situación de desventaja defendía

la ampliación de la cobertura del POS y el reconocimiento de la salud como derecho.

Fondo de Seguridad y Garantías (FOSYGA) (Encargo Fiduciario)

Se crea también el Fondo de Seguridad y Garantía (FOSYGA)64 como un encargo

fiduciario quien administra los recursos del régimen contributivo, la subcuenta de

solidaridad del régimen subsidiado, al igual que algunos recursos de promoción y

prevención, y los del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT).65

Los recobros a este fondo han sido igualmente objeto de muchas críticas por parte de

diferentes actores del campo de la salud. La Comisión de Seguimiento a la Sentencia T-

760 de 2008 y de la Reforma Estructural al Sistema de Salud y Seguridad Social (CSR),

en su intervención en la Audiencia Pública convocada por la Corte Constitucional el 10 de

mayo de 2012, a través de su vocero, el doctor Saúl Franco, presentó algunos datos al

respecto. Esta Comisión señaló que el crecimiento exponencial de los recobros al

FOSYGA sirvió como justificación para la declaratoria de la Emergencia Social en Salud

(ESS), y que 7 de los 10 decretos de la misma se dedicaban totalmente a la asignación,

distribución, flujo y control de los recursos al sistema de seguridad social en salud

(SSSS).66 Tomando como base publicaciones e información obtenida de la Federación

Médica Colombiana (FMC), FEDESARROLLO y la Revista Semana, muestra cómo los

recobros al FOSYGA, particularmente por medicamentos, consumen un escandaloso

63 Según la misma organización, la CUT es una organización sindical de tercer grado, unitaria, clasista, pluralista, democrática y progresista, que se propone la unidad de todos los trabajadores colombianos sin distinción de raza, credo religioso, ideas filosóficas, opción sexual o militancia política (Central Unitaria de Trabajadores de Colombia [CUT], 2006). 64El Decreto 1283 de 1996 reglamenta el funcionamiento del Fondo de Seguridad y Garantías del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y en su artículo 1º define que el mismo es una cuenta adscrita al Ministerio de Salud, manejada por encargo fiduciario, sin personería jurídica ni planta de personal propia. 65Las subcuentas del Fosyga son: i) la de compensación, que maneja los recursos del régimen contributivo para la compensación de las EPS, ii) la de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito, que maneja los recursos para la atención de los mismos, así como la de desastres naturales, iii) la de prevención y promoción de la salud y; iv) la de solidaridad en la que se maneja el 1,5% de los recursos que aportan los afiliados del RC. 66 En esta misma intervención se hace alusión a la Ley 1438 de 2011, del primer periodo del Presidente Santos, y se manifiesta que buena parte del contenido de la misma tiene como objetivo la arquitectura y el funcionamiento financiero del modelo.


porcentaje de los recursos de compensación y solidaridad. Estos recobros pasaron del

0,9% de sus ingresos en 2003 al 18,5% en 2010 (un incremento de 20,5 veces); mientras

que los recobros por medicamentos fue de 6 billones de pesos aproximadamente entre

2008 y 2010. La CSR indica que, de acuerdo a la carta de la entonces viceministra de

Protección Social y posteriormente Ministra de Salud, Beatriz Londoño, a la Contraloría

General de la República, solo tres EPS del Grupo Saludcoop aumentaron en un 166% sus

recobros por medicamentos no incluidos en el POS (equivalentes a más de un billón de

pesos), entre 2007 y 2009, periodo que coincide con la liberación de precios de los

medicamentos por la Comisión Reguladora de Medicamentos a través de la Circular 04-

2006 (Asociación de Prestadores de Servicios y Suministros de Salud [ASSALUD], 2012).

En la misma audiencia pública la Federación Médica Colombiana (FMC), a través de su

presidente, el doctor Sergio Isaza, reveló que durante el periodo del entonces ministro de

la Protección Social, Diego Palacio (2003-2010), el sector salud resultó fuertemente

afectado en aspectos económicos, tanto por los recobros al FOSYGA como por la

desregulación de los precios de los medicamentos. Para Isaza, con este último caso, se

inició la política pública de favorecimiento a las farmacéuticas. Este aspecto contrasta con

la decisión del ministro de Salud Juan Luis Londoño, quien mediante medidas como la

Circular 04 del 11 de diciembre de 2002, sancionó a tres laboratorios congelando sus

precios por seis meses y a 28 laboratorios por incumplir la obligación de reportar datos.

Los productos ROCHE fueron los que recibieron con mayor rigor este hecho al congelarse

sus precios durante un año (Federación Médica Colombiana, 2012).

Por su parte, el presidente de ACEMI, el doctor Jaime Arias, anotó que no obstante los

esfuerzos del gobierno nacional, los recobros No POS continúan sin una solución efectiva

y que esta situación se ha agravado especialmente en los últimos cinco años, en el que el

manejo de tales recobros por servicios No POS es el cáncer del sistema (Federación

Médica Colombiana, 2012).

Otros actores del campo de la salud que han tenido que ver con el subsistema de política

del POS son los gremios médicos; universidades y centros de investigación; partidos

políticos, organizaciones sociales; algunos organismos judiciales o de control como la

Corte Constitucional y la Superintendencia de Industria y Comercio y, medios de

comunicación.


5.3 Los gremios, academias y asociaciones médicas

Entre los gremios médicos ha habido posiciones bastante diferentes respecto al proceso

de actualización del POS de los cuales se hace la siguiente presentación:

Academia Nacional de Medicina (ANM) (Asesora del CNSSS)

Es entidad tiene por objetivo contribuir al estudio y progreso de la medicina y de la

educación médica, auspiciar el adelanto de las ciencias afines y las tecnologías

complementarias, y propender la ética, el buen ejercicio profesional y el desarrollo

humanístico del médico, así como también cumplir con la finalidad de fortalecer la unidad

del cuerpo médico dentro del ejercicio libre de la profesión.67

Esta entidad, a través de su presidente, el doctor Alberto Malagón, calificó la Sentencia T-

760 como “la decisión más importante que se ha producido desde la expedición de la Ley

100”, y agregó:

El Ministerio de la Protección Social deberá entrar en contacto con Hacienda y

Planeación Nacional para mirar como cumplir, porque el derecho que tenemos todos los

colombianos a la salud, no fija limitaciones de cómo debe ser el acceso a través de los

instrumentos que está obligado a proveer el Estado (El Pulso, 2008e).

Refiriéndose a la actualización del POS, Malagón Londoño aseguró que dicha

organización “no podría entender un retroceso en los parámetros de calidad del proceso

67 La Academia Nacional de Medicina fue creada en 1873, es un organismo consultor del Gobierno Nacional para todos los asuntos relacionados con la salud pública y la educación médica del pueblo colombiano. Nació como Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales en enero de 1873 por iniciativa de los doctores Manuel Plata Azuero, Nicolás Osorio, Evaristo García, Leoncio Barreto y Abraham Aparicio, quienes convinieron en crear una Sociedad que tuviese por objeto "el estudio y adelanto de las ciencias médicas y naturales, así como también el de dar solidaridad al cuerpo médico y unidad al ejercicio de la profesión". Desde su creación se ha ocupado de los temas que aquejan al país en materia de salud desde las enfermedades, la mejoría física y presupuestal de los hospitales. Fue asesor del estado en materia de salud y naturalmente constituye un honor para cualquier médico, nacional o extranjero pertenecer a ella (Academia Nacional de Medicina de Colombia, s.f).


de prestación de servicios, sino por el contrario, esperar, como lo dispone la Ley 100/93,

el crecimiento progresivo de los beneficios”. Además expresó que debe existir la “calidad

de los servicios de salud sin discriminación alguna”, y que las decisiones que resulten del

juicioso estudio del Consejo de Seguridad Social en Salud respondan a las justas

expectativas de la comunidad y al mandato de la Sentencia T-760 de la Corte

Constitucional (El Pulso, 2009e).

Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI)

La Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI)68 que aglutina a 14

de las más importantes EPS del país es quizás la que más presenta una defensa de la

priorización de los aspectos financieros del sistema de salud y ha hecho algunos

pronunciamientos en la defensa de las acusaciones que la Superintendencia de Industria

y Comercio hiciera en sus investigaciones sobre las EPS. Igualmente, a través de su

presidente de turno el señor Juan Manuel Díaz-Granados Ortiz, esta Asociación se

pronunció frente a la sentencia T-760 del 2008 dejando claro que se acataría y se le haría

un seguimiento para su debido cumplimiento, argumentado que la misma genera órdenes

adecuadas sobre planes de beneficios, para llegar a un único Plan Obligatorio de Salud

(POS) y a la universalidad. Aunque considera que sus postulados son muy importantes y

reitera el carácter de la salud como derecho fundamental, ello no quiere decir que sea

ilimitado. El punto esencial hacia el futuro para él, sería cómo regular el derecho a la salud,

cuáles serían los límites que eventualmente tendría y que la salud como derecho

fundamentalmente puede ser una realidad en la medida en que haya un sistema que

provea servicios de salud y ese sistema a su turno requiere recursos económicos que

fluyan oportunamente (El Pulso, 2008j).

Díaz-Granados expone además que no ha sido respetado en el sistema colombiano el

modelo de aseguramiento propiamente dicho, porque el asegurador (EPS) ha sido

obligado a pagar cosas que están por fuera del POS, propone regular lo No-POS y

68La Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI), es un gremio sin ánimo de lucro, cuya sede principal está en la ciudad de Bogotá. Surge en 1992 con la idea de representar las empresas privadas como las siguientes: i) Empresas de Medicina Prepagada, ii) Entidades Promotoras de Salud de Régimen Contributivo, iii) Entidades Promotoras de Salud de Régimen Subsidiado, iv) Ambulancias Prepagadas (ACEMI, 2012).


garantizar que la salud sea un derecho, lo que supone contar con un sistema sostenible

desde el punto de vista financiero el cual se logra con un equilibrio entre coberturas del

Plan de beneficios y recursos disponibles (El Pulso, 2009k).

En el contexto de la emergencia social, Díaz-Granados advirtió que el dinero de la salud

es para atender las necesidades básicas de todos los colombianos y en ese sentido,

lamentablemente, había que priorizar. Aunque para Díaz-Granados la reforma a la salud

en dicho contexto era buena porque buscaba garantizar la cobertura universal en salud,

para él era necesario hacerla sostenible y tener claro como unificar el POS (El Espectador,

2010).

Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (ASCOFAME)

ASCOFAME ha desarrollado proyectos a nivel nacional e internacional sobre educación

médica y atención en salud de los colombianos en diferentes líneas de trabajo como

educación médica de pregrado y postgrado. Ha desarrollo igualmente, programas de

medicina y salud familiar como modelo en el primer nivel de atención, educación continua

a docentes y médicos en ejercicio en temas específicos de la atención en salud, salud

pública, salud ocupacional y educación, al igual que evaluación y estándares de calidad

de instituciones educativas y de servicio.69

Esta organización por medio del doctor Diego Rosselli expuso que una posible revisión del

POS debe hacerse desde una perspectiva que incluya el análisis de costo – efectividad.

Según Rosselli, existen las herramientas metodológicas para que, mediante una

concertación basada en el consenso, que a su vez se valga de cuidadosos análisis no sólo

69La Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (ASCOFAME), es una organización privada, sin ánimo de lucro, creada el 18 de marzo de 1959, que agrupa 41 facultades de medicina de Colombia, públicas y privadas, en todo el territorio nacional. Su principal misión es asesorar, coordinar y promover el intercambio y la acción académica, científica e investigativa entre las Facultades de Medicina y las Instituciones de Salud, estableciendo canales de articulación con entidades gubernamentales, privadas, nacionales e internacionales, con miras a contribuir a responder a las necesidades en salud de la población colombiana, en los ámbitos individual, familiar, social, y ocupacional, a través del fortalecimiento de la calidad de la educación médica y la participación en los procesos de desarrollo de las políticas de salud y de prestación de servicios.


de costos sino de efectividad, se determine el uso más eficiente de los recursos existentes

(El Pulso, 2003).

Asociación Colombiana de Sociedades Científicas

Es una entidad conformada por Asociaciones Científicas de la salud, creada para mejorar

la calidad del ejercicio profesional y el nivel de vida de la población Colombiana.

Proporciona educación continuada con fundamentación científica, la investigación ética y

representa a sus asociados frente a los diversos estamentos públicos y privados, en aras

del bienestar y desarrollo del sector salud (Asociación Colombiana de Sociedades

Cientificas, s.f). Esta entidad no ha tenido mayor impacto dentro del subsistema de política

del POS.

Asociación de Hospitales y Clínicas (ACHC) (Asesora del CNSSS)

Después de la aparición de la Ley 100 de 1993 la ACHC reorientó sus estrategias

gremiales e inició un proceso de capacitación de sus afiliados dentro del nuevo SGSSS,

fue organizadora del Foro Nacional sobre el nuevo ordenamiento legal de la salud, en el

que el Gobierno Nacional dio a conocer al sector salud en pleno, los contenidos de la nueva

ley. En esta etapa la ACHC fue nombrada asesora permanente del Consejo Nacional de

Seguridad Social (Asociación Colombiana de Hospitales y Clinicas [ACHC], s.f).

Frente a la definición del POS, la ACHC ha realizado algunas observaciones a través de

su director Juan Carlos Giraldo quien ha manifestado que éste debe ser una prioridad

nacional y la primera tarea a emprender en el sistema de salud. Para Giraldo

Llevamos mucho tiempo recibiendo la noticia de que ya viene la actualización del POS.

Ya es hora y el sistema de salud hoy más que nunca lo requiere, porque aparte de las

enormes discrepancias generadas en la operación real del sistema, se anuncia la

expedición de una ley estatutaria. Nosotros consideramos que no puede darse el trámite

de una ley estatutaria sin que tengamos definido qué es el POS, cuál es su frontera, su

alcance, sus contenidos, el nivel de tecnología que hay en este país. Eso implica

necesariamente acabar definitivamente con las mal llamadas 'zonas grises'. Cuando se

haga el juicio histórico del sistema de salud colombiano, el capítulo de las zonas grises

indudablemente estará atado al crecimiento intenso de los recobros por eventos No-

POS. Por la vía de la interpretación, aquí muchas cosas pasaron de la claridad absoluta

al color gris, y después fueron desaparecidas. Ese tipo de circunstancias se tienen que


olvidar para siempre en el sistema de salud y por lo tanto, la definición del POS, de un

buen POS, tiene que ser el trabajo más inmediato, el más importante del sistema de

salud, el POS tiene que ser una prioridad. Es lo primero que hay que hacer” (El Pulso,

2010d).

Además de los comentarios ofrecidos por Juan Carlos Giraldo Valencia frente al tema de

la definición del POS, este mismo presenta sus argumentos con respecto a la adopción de

un POS por patologías. Giraldo considera que el gobierno debe hacer claridad sobre cuál

es la propuesta para adoptar un POS por patologías:

Todos queremos entender exactamente el alcance de lo que han dado por denominar

POS por patologías. Sabemos que el Ministerio de la Protección Social ha tenido

acercamientos con el sistema de salud chileno, ha realizado visitas con algunos actores

del sistema de salud para tratar de entender el sistema de Aseguramiento Universal con

Garantías Explícitas (AUGE). Hasta ahora no hay una labor pedagógica completa, para

que todos podamos hablar sobre un glosario de términos definidos y sentar conceptos

sobre lo que se espera (El Pulso, 2008n).

Para este directivo gremial, independientemente del desconocimiento general sobre el

nuevo modelo, hay que destacar previamente que

La población tiene una serie de derechos adquiridos, y que por tanto cualquier tipo de

estrategia, herramienta, plan o modificación política dentro del sistema, debe ser

construido sobre la base de los derechos adquiridos. Es decir, todo debe ser con

progresividad, partiendo de lo que tenemos hoy hacia adelante. No creo que ningún

ciudadano colombiano esté dispuesto a ver disminuido lo que hasta el día de hoy ha

entendido, mal o bien, como derecho a la salud en Colombia (El Pulso, 2008n).

La ACHC expone mediante su director de turno Juan Carlos Giraldo Valencia, que son tres

los aspectos fundamentales en los que se debe revisar el POS; el primero es el perfil

epidemiológico, el segundo es el avance de la tecnología, y el tercer punto tiene que ver

lógicamente con la suficiencia o insuficiencia de los recursos. También se muestra en

contra de una posible reducción de los beneficios del POS para permitir el aumento de la

cobertura, ya que a su juicio, esto sería convertir el POS casi en lo que era un PAMI (Plan

de Atención Materno Infantil) o en un PAI (Plan Ampliado de Inmunizaciones) en


vacunación, con lo que se lograría la universalización de unos planes de atención básica,

pero no la universalización de un seguro de salud (El Pulso, 2009k).

Asociación Médica de Antioquia (ASMEDAS)

La Asociación Médica de Antioquia (ASMEDAS), es una organización gremial que aglutina

a médicos de todo el departamento de Antioquia que laboran en las diferentes instituciones

públicas y privadas y que está orientada a trabajar y a luchar por mejores condiciones

laborales para sus socios. También encamina su accionar a desarrollar actividades que

busquen mejorar la calidad de vida de la sociedad en general y de los trabajadores de la

salud en particular, mediante la realización de actividades educativas, culturales,

gremiales, y de servicio, con el fin de contribuir al desarrollo del Departamento y a la salud

del pueblo colombiano (Asociación Médica Sindical de Colombia [ASMEDAS] Seccional

Antioquia, 2010b). Esta entidad no ha tenido mayor relevancia en el subsistema de política

del POS.

Asociación Nacional de Cajas de Compensación Familiar (ASOCAJAS)

La Asociación Nacional de Cajas de Compensación Familiar, es una entidad de carácter

gremial, sin ánimo de lucro. Su objetivo es promover el progreso de las Cajas de

Compensación Familiar y las organizaciones relacionadas. Colabora con estas entidades

para mejorar la calidad de vida del trabajador colombiano. Surgió el 29 de marzo de 1969

en Paipa, bajo el marco “IV CONGRESO DE DIRECTORES DE CAJAS DE

COMPENSACIÓN FAMILIAR”. Inicialmente iniciaron 46 Cajas de Compensación Familiar,

en la actualidad son 37 (Asociación Nacional de Cajas de Compensación Familiar

[ASOCAJAS], s.f).

Frente al POS ha mantenido una posición de defensa de la salud como derecho. A través

de Miguel Uprimny, Asocajas, afirmó que

Las autoridades locales incumplen Código de infancia y adolescencia en materia de

salud. Los entes territoriales tienen deficiencias en la focalización de recursos para

información y educación, se siguen vulnerando los derechos en salud de niños y

adolescentes, los desplazados sufren más la vulneración de sus derechos, 22 entes

territoriales auditados no tienen planes de salud para atender a niños y adolescentes, no

hay estadísticas de aseguramiento de esta población, no está claro el perfil


epidemiológico global ni el de la población infantil. De los 9.5 millones de menores de 12

años, hay 5.2 millones afiliados (91% carnetizados) y 1.5 millones sin afiliar, y cuestionó:

¿cuándo se logrará la cobertura universal? (El Pulso, 2009s).

Asociación Nacional de Profesionales de Salud (ASSOSALUD)

Assosalud es una entidad sin ánimo de lucro, vocera y representante de los profesionales

del área de la salud, cuyo objetivo principal es defender el derecho fundamental a la salud

de los colombianos y buscar el desarrollo integral de las profesiones y los profesionales de

la salud, siendo sus socios activos ordinarios: i) La Confederación de Organizaciones de

Profesionales de la Salud, COPSA, constituida por 19 asociaciones y sociedades

científico-gremiales a nivel nacional y de profesiones de la salud no médicas; y ii) La

Confederación de Colegios Profesionales de La Salud, constituido por los colegios

profesionales de la organización (Asociación Nacional de Profesiones de la Salud

[ASSOSALUD], s.f). No ha tenido mayor impacto en el subsistema de política del POS.

Federación Médica Colombiana (FMC) (Asesora del CNSSS)

Según la misma organización, su objetivo es velar por el ejercicio ético de la profesión

médica, promover el estudio, la investigación, la enseñanza y la práctica, ceñidas a la ética;

promover el concepto de salud como un derecho fundamental integral; defender los

principios de la Seguridad Social y la Salud Publica como obligación del Estado,

enmarcados en el respeto a los derechos del paciente y del Médico. De igual manera,

propende por un nivel de vida digno de los médicos colombianos y por condiciones

apropiadas para el buen desempeño de su profesión; promover la protección a la misión

médica en todo el territorio del país (Federación Médica Colombiana, 2011).70

Con respecto al POS, esta entidad ha hecho ciertas manifestaciones, respecto a su

proceso de actualización y sus contenidos, así como investigaciones frete al problema de

los medicamentos. A partir de lo planteado por la CRES sobre la actualización del POS,

70Fue fundada por un conjunto de médicos quienes después de haber participado en la fundación del Colegio Médico de Cundinamarca y con ello propiciar la fundación de nuevos Colegios Médicos en las principales ciudades del país, elaboraron los estatutos para la Asociación Médica Nacional (AMN) y los presentaron en el IV Congreso Médico Nacional, celebrado en Tunja en el año de 1919, evento que dio lugar al nacimiento de la AMN (Federación Médica Colombiana, 2011).


Oscar Andia, director del Observatorio del Medicamento (Observamed) de esta federación,

expuso que no existe un nuevo POS, ya que el listado de medicamentos (artículo 39,

capítulo I del Acuerdo 03/09 de la CRES), es la compilación de todos los acuerdos del

antiguo CNSSS, sin adiciones ni exclusiones significativas. Según él, lo único nuevo es

que unifica este listado para ser suministrado por las EPS de ambos regímenes, con cargo

a la UPC y UPC-S (art. 38). Es decir, nivela el régimen subsidiado con el contributivo, pero

“No hay <<nuevo POS>> y nada hizo la CRES para detener la hemorragia financiera del

sistema por cuenta de los recobros al Fosyga” (El Pulso, 2009m).

En cuanto a las visiones de un nuevo Plan Obligatorio de Salud (POS), actualizado o

unificado, Andia Salazar, consideró

Creemos en un POS robusto, basado en la experiencia acumulada, y lo ideal es que

tenga las moléculas más probadas y más costo-eficientes para el sistema de salud; y a

la vez, para reconocer una realidad del mercado, como Federación sugerimos que se

mantenga un equilibrio con las moléculas más recobradas […]

Y advirtió:

[…] La forma en que enfrentemos estos retos iniciales en materia de regulación, marcará

el futuro de las finanzas del sistema de salud. A menos que garanticemos la

competencia, permitiendo la entrada de bio-similares sin relajar los criterios de calidad,

regulemos adecuadamente los precios y márgenes de comercialización, establezcamos

sistemas de negociación centralizada informados, y actualicemos de manera confiable

el POS, la viabilidad financiera del sistema seguirá en permanente riesgo. Los

medicamentos biotecnológicos de alto costo llegaron para quedarse, y por eso su

regulación no puede tomarse a la ligera (El Pulso, 2010h).

La FMC el año 2012 realizó investigaciones para conocer el origen de la crisis de la salud

y halló en la liberación de precios de medicamentos uno de los huecos que sangraron el

sistema. El ente hacia seguimiento al recobro por medicina de alto costo, encontrando que

entre 2008 y 2010 se generaron reclamos al Fosyga por casi $6 billones y que Colombia

ha pago más por medicamentos que otros países (El Espectador,2012). Esta entidad es

una de las que más ha denunciado los desfalcos a la salud, especialmente en el contexto


de la Sentencia T-760/08 y la Emergencia Social. Al respecto ver Federación Médica

Colombiana (2010c; 2010d; 2010e; 2010f; 2010g; 2010h; 2010i; 2010j).

5.4 Las universidades, organizaciones sociales y centros de investigación

Facultad de Salud Pública de la Universidad de Antioquia (Asesora del CNSSS)

La Facultad de Salud Pública de la Universidad de Antioquia surge después que el Ministro

de Salud Santiago Rengifo decide clausurar la Escuela Superior de Higiene. El papel que

este ente académico ha jugado en el sector de la salud ha sido determinante en el

panorama latinoamericano y colombiano.

En aquel entonces se dictaron cursos relacionados con la parte sanitaria, con el fin de

formar profesionales que colaboraran con el desarrollo de la salud colectiva. Se dio

importancia a investigaciones de mortalidad y morbilidad y a investigaciones sobre otros

temas que tenían poca atención de la comunidad nacional e internacional y cuyos

resultados han incidido en diversas realidades del país. Este hecho ha generado nuevos

programas de estudio, así como importantes decisiones de los entes territoriales y de otras

instituciones (Universidad de Antioquia, 2012a).

Algunas declaraciones sobre el POS se han conocido a través de su decano Álvaro

Cardona Saldarriaga, quien ha considerado que el POS de Colombia se debe definir a

partir de una reforma estructural del sistema de salud, y no sólo de ajustes a la Ley 100/93,

como lo pretendía en su momento los proyectos de ley de Dilian Francisca Toro y Eduardo

Merlano, referentes del Ministerio de la Protección Social. Para este médico salubrista

Ese remezón debe incluir un sistema de aseguramiento público universal, que haría

innecesarios los regímenes contributivo y subsidiado, que generan diferencias odiosas

entre los colombianos, al igual que la encuesta Sisbén, pues no se haría focalización para

aseguramiento (El Pulso, 2010e).


Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social (MNSSS)

El Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social es un proceso en construcción

permanente y su desarrollo va de la mano de la capacidad de articulación, organización,

incidencia y movilización de sus miembros. El Movimiento en cada región organiza sus

propias dinámicas en la vía de concretar su agenda hacia un Nuevo Modelo de Salud y

Seguridad Social garante del derecho (Universidad de Antioquia, 2009).

Este movimiento ha participado, junto a otras organizaciones, en la audiencia pública de

rendición de cuentas de seguimiento a las órdenes 16, 17, 18, 21 y 22 de la Sentencia T-

760/08.71 A sí mismo, ha formado parte de las convocatorias realizadas por diferentes

actores del campo de la salud con el fin de manifestarse frente a la grave situación que en

él se vive. Consideran que esta situación es originada en las crecientes barreras de acceso

colocadas por las EPS, el progresivo debilitamiento de la red pública hospitalaria, los

crecientes costos de la intermediación financiera y las precarias condiciones laborales del

sector salud, entre otras.

5.5 Las comisiones séptimas de Cámara de Representantes y Senado y partidos políticos

En las comisiones séptimas de Cámara de Representantes y Senado72 se llevó a cabo

diversos debates sobre el sistema de salud en general, y de manera muy marginal sobre

el POS. Durante las discusiones del Proyecto de Ley No. 155 de 1992 (que dio origen a la

Ley 100 de 1993), tanto el Senador Álvaro Uribe Vélez como el Ministro de Salud Juan

Luis Londoño se mostraban entusiasmados con las bondades que dentro de la reforma

traería la adopción de los planes de beneficios. El primero, en su afán de asegurar la

71La orden 16 está relacionada con la adopción de medidas necesarias para superar las fallas de regulación, la 17 con la actualización integral del Plan Obligatorio de Salud, la 18 con la periodicidad en la actualización, la 21 con la unificación de planes de beneficios para niñas y niños de regímenes contributivo y subsidiado y, la 22 con la adopción de programa y cronograma para unificación de los planes de beneficios de regímenes contributivo y subsidiado. 72La Comisión Sétima del Congreso de la República cuenta con 19 miembros en la Cámara de Representantes y estudia los asuntos relacionados con el estatuto del servidor público, régimen salaria y prestacional del servicio público, organizaciones sindicales, seguridad social, cajas de previsión, fondos prestacionales, carrera administrativa, recreación, deportes, salud, vivienda, economía solidaria, asuntos de la mujer y la familia (Congreso Visible, 2010).


sostenibilidad financiera del sistema de salud propuso establecer la estratificación

socioeconómica para el cobro de las cuotas moderadoras como criterio adicional al de la

antigüedad autorizado por el Decreto 2148 que reformó al Instituto de Seguros Sociales,

con el argumento de introducir un criterio de justicia social. Según Uribe estas cuotas

moderadoras

[…] Son inevitables y nosotros queremos financiar, si nosotros queremos financiar este

plan al trabajador y a la familia con cotizaciones efectivas del 11 %, en un escenario de

crecimiento vertiginoso, de los costos de la medicina, de los costos de la salud, las cuotas

moderadoras son inevitables, lo importante es que se derramen con criterio de justicia

social y; por eso se introdujo la variable socioeconómica, al haber introducido la variable

socioeconómica, yo creo que podemos insistir en que se apruebe el artículo como lo trae

la subcomisión que desde el punto de vista social mejora lo que fue aprobado en el

Decreto 2148, que modificó al Instituto […] (Congreso de la República de Colombia,

1993).

Por su parte, el ministro Londoño proponía hacer de la prevención el eje básico de los

planes de beneficios. Consideraba que

Es evidente que el plan obligatorio del sistema está orientado a hacer de la prevención

el eje básico del sistema y en plan obligatorio la parte preventiva es la más importante,

esa es precisamente la que queremos llevar en cada uno de los municipios y departa-

mentos del país (Congreso de la República de Colombia, 1993).

En la Cámara de Representantes quienes se oponían a la forma como se estaba

aprobando el POS eran Yolima Espinosa y Gloria Quiceno, mientras que María Cristina

Ocampo y Camilo Sánchez hacían lo propio respecto a la pérdida de derechos adquiridos.

Espinosa consideraba que el POS planteado en el artículo 258 del proyecto en discusión

y que retomaba el Decreto 1650 de 1977 no estaba completo, mientras que Quiceno se

lamentaba que el régimen subsidiado no tuviera el paquete integral que beneficiaba a la

familia [Congreso de la República de Colombia(1993a); (1993b)].

Para María Cristina Ocampo defendía un sistema integral de atención en salud sin

exclusiones


[…] La salud está asociada con el derecho a la vida. Yo no puedo estar medio

aliviado, yo no puedo estar medio sano, o la salud es toda o no es y por eso,

señalamos en las Comisiones Séptimas que el proyecto de salud tendría que

garantizar salud integral en los mismos términos que hoy se presta a todos los

afiliados del Seguro Social, sin exclusión alguna, ni de diálisis, ni de trasplantes,

ni de tecnología, porque la salud tiene que ser integral (Congreso de la República

de Colombia, 1993a).

Camilo Sánchez por su parte abogaba por los derechos de los trabajadores

Quiero dejar claro que se está perdiendo derechos adquiridos por parte de los

trabajadores, y que disminuye la cobertura, y que verdaderamente estamos haciendo es

una irresponsabilidad, porque el Congreso de la República no está para aprobar los

proyectos sin escuchar, sin mirarlos, sino que nosotros estamos aquí para voceros de

toda la comunidad y no ser voceros del partido… Yo sí le quiero decir, que esto quede

claro que la ponente dijo que no se había estudiado, y que la conciliación no había tocado

los temas de salud y que ahora estamos votando sin conocer el proyecto (Congreso de

la República de Colombia, 1993b).

En 2006 cuando se discutía el Proyecto de Ley 02/2006 cámara y 040/2006 Senado sobre

la reforma a la salud (que originó la Ley 1122 de 2007), las posiciones respecto al POS

eran variadas. Por un lado, se podían identificar las críticas y las propuestas de

reestructuración total del mismo como las del Polo Democrático Alternativo, así como las

quejas frente al problema del aseguramiento y las EPS que hacía el Partido Liberal. Por el

otro lado, estaban las manifestaciones de mantener el POS por los supuestos logros en

materia de cobertura, que si bien presentaba fallas, era posible de corregirlas con algunas

adecuaciones, como lo planteaba el Partido de la U y Cambio Radical.

Por el Polo Democrático Alternativo el Senador Luis Carlos Avellaneda manifestaba

[…] Nosotros en nuestro proyecto de Ley [122 de 2006, Senado] ordenamos construir un

Sistema Integral de Salud que se denomina SISESA - Sistema Integral de Seguridad

Social [….] Ustedes van a darse cuenta ahora como nosotros ordenamos un mismo Plan

de Atención integral en Salud para los colombianos y las colombianas, que lo

denominamos PAIS, y los ordenamos bajo un POS del régimen contributivo, mínimo de


un régimen contributivo de hoy, con lo cual lograremos equidad […] (Congreso de la

República de Colombia, 2006b, pág. 11).

[…] Cuáles son los objetivos del sistema integral de salud SISALUD. El objetivo es

garantizar el derecho irrenunciable de la persona y la comodidad a la salud, porque es

un derecho individual, pero también es un derecho colectivo, a fin de alcanzar calidad de

vida acorde con la dignidad del ser humano, que es el objetivo último en la construcción

de un Estado Social de Derecho […] Dentro de nuestros objetivos también buscamos

construir, definir, concertar y desarrollar una política de seguridad social en salud

debidamente estructurada que se desarrolle de manera coordinada a nivel nacional, a

nivel departamental y a nivel municipal […] Salvo el pago razonable y austero de costos

de administración. Buscamos en el proyecto suprimir el ánimo de lucro […] (Congreso

de la República de Colombia, 2006b, pág. 12).

El Senador Jesús Bernal Amorocho, mostraba su preocupación por el bienestar de los

trabajadores y su descontento con la Ley 100 en general, y el sistema de aseguramiento

en particular

[…] Qué es lo que ha pasado con la Ley 100? Que se ha deteriorado la salud de los

colombianos, que se ha deteriorado el bienestar de los trabajadores de la Salud, que se

ha deteriorado la calidad de la Salud de los colombianos. Desde este punto de vista la

Ley 100 fracasó en el país, la Ley 100 no aguanta una reforma. Pero bueno, vuelve y

juega una reforma para la Ley 100. Este proyecto que presentan está basado en un pilar:

el aseguramiento, en el cual para desfortuna nuestra, el Partido Liberal en la ponencia

que se presentó en el día de ayer, decían que ellos avalan el aseguramiento como pilar

de la Ley 100 […]

[…] Entonces el asegurador qué hace en la Salud, le dice a los médicos, usted tiene que

atenderme un paciente cada 10 minutos, usted tiene que evitar recetar exámenes,

porque baja mi tasa de ganancia. Usted tiene que recetar analgésicos, aspirinas en todas

las enfermedades, y no me puede recetar medicina costosas; usted tiene que evitar al

máximo las operaciones, Usted si ve que uno de nuestros afiliados presentan síntomas

de una enfermedad de alto costo, la misma aseguradora es decir, la misma EPS, hace

los trámites para afiliarlo al Seguro Social y se lo quitan de encima y lo mandan al Seguro

Social. Cuando no pueden librarse de ese paciente entonces le dicen esa enfermedad

que usted tiene no la cubre el POS, tutele. Y la misma aseguradora le hace la tutela y


acompaña al paciente para que presente la tutela. Porque al presentar la tutela el Fosyga

le devuelve los recursos a esa EPS. Entonces el aseguramiento qué es? El

aseguramiento es perverso. El aseguramiento no tiende a mejorar el problema de la

Salud, tiende a agravarlo […] (Congreso de la República de Colombia, 2006b, pág. 32).

Gloria Inés Ramírez, Senadora del Polo Democrático Alternativo manifestaba

[…] El segundo eje que quiero reiterar es el problema de la equidad señor Ministro […]

necesitamos contemplar un paquete único básico de beneficios para todos los

colombianos y las colombianas sin importarle cuanta paga para que el servicio le sea

prestado y mucho más en un país que tiene tanto nivel de pobreza como el nuestro […]

por eso nosotros no podemos aceptar señor Ministro y colegas congresistas que este

sistema siga desarrollándose sobre la base de la inequidad no podemos aceptar que

este sistema siga desarrollándose sobre la base de una salud diferenciada de acuerdo

al bolsillo de cada uno de los colombiano y colombianas […] (Congreso de la República

de Colombia, 2006b, pág. 38).

Por su parte, el Representante a la Cámara Jorge Morales Gil del Partido Liberal, también

reconocía los enormes problemas relacionados con las EPS, los recursos del sistema y el

gran número de tutelas. Anotaba que

[…] no podemos cerrar los ojos y entender que hoy Colombia tiene problemas gravísimos

en todo lo que tiene que ver con el aseguramiento, porque realmente hay algunas

empresas que las debíamos ahora en este nuevo proyecto ponerlas ENS, que son las

empresas negadoras de servicios, por eso tenemos que buscar, Señor Superintendente,

que los recursos realmente lleguen en donde tiene que a hacer [que ser], que se impacte

realmente los indicadores de salud pública […]

[…] No más tutelas, es que las tutelas no solamente, no la vamos a desconocer, pero

tiene que haber una instancia previa a evitar esa congestión innecesaria en los juzgados

y sobre todo para qué seguimos insistiendo cuando ha habido 10 mil, 12 mil, 15 mil

tutelas sobre el mismo tema, yo creo que ahí es donde la …Consejo Nacional como se

vaya a determinar entren a decidir de una vez qué va el medicamento no POS o que va

en el POS, porque no se justifica (Congreso de la República de Colombia, 2006a, pág.

53).


Pablo Enrique Salamanca, Representante a la Cámara del Partido Liberal, proponía

adicionar un inciso al numeral 1 del artículo 7º del Proyecto de Ley 02 Cámara y 040

Senado

[…] 1. Definir los Planes Obligatorios de Salud (POS) que las Entidades Promotoras de

Salud (EPS) y las Administradoras de Régimen Subsidiado (ARS) garantizarán a los

afiliados según las normas de los Regímenes Contributivo y Subsidiado.

En ningún caso tales planes excluirán tratamiento, medicaciones o exámenes de

laboratorio necesarios para superar cualquier enfermedad incluyendo las de alto costo

(Congreso de la República de Colombia, 2006d, pág. 6).

Mauricio Parodi, Representante a la Cámara del Partido Liberal, en apoyo a la intervención

del Senador Avellaneda se oponía a la diferenciación entre los regímenes contributivo y

subsidiado

[…] Nosotros tenemos que seguir esforzándonos en lo de régimen contributivo…

queremos que el gobierno también siga pensando que las posibilidades de ampliar

afiliación al sistema vía régimen contributivo, tiene que ser la prioridad, nosotros si

seguimos con este sistema de subsidios donde va vamos para más de la mitad de los

colombianos afiliados a seguridad social, perdón, afiliados a salud, afiliados a salud, vía

régimen subsidiado; nosotros no somos capaces como sociedad, de sostener eso y hago

énfasis en lo de afiliados a salud, porque nosotros lo que estamos haciendo es

promoviendo un sistema mendicante en el cual los pobres de Colombia tienen la

afiliación a un seguro o como lo decía el Senador AVELLANEDA, a un mini seguro o a

un mini POS, o a un POSITO, a un POS chiquitico que es el POS del subsidiado y ni qué

decir de los subsidios parciales; pero estos colombianos no están siendo

verdaderamente protegidos por la sociedad, estos colombianos no tiene amparo para el

tema de vejez ni mucho menos para el amparo de muerte; entonces con ese tema de la

seguridad social integral, nosotros debemos ir avanzando […] (Congreso de la República

de Colombia, 2006c, pág. 44).

Eduardo Benítez, Representante a la Cámara del Partido de la U, defensor de la Ley 100,

manifestaba


[…] Yo creo que vale la pena entonces apreciados colegas, determinar por lo menos

puntualmente cuales fueron o han sido los logros de la Ley 100 del 93, sin lugar a dudas

hay una evidencia en el aumento de la cobertura en el aseguramiento, no creo

equivocarme que en el año 1992, las coberturas de aseguramiento no llegaban al 30 0

35%, unas personas que estuvieran afiliadas a una institución que les respondiera por la

prestación de sus servicios de salud, hoy estamos cerca al 82% de cobertura […]

[…] Se creó la cultura en el país de la solidaridad, solidaridad que es práctica a través

del punto que los trabajadores de Colombia y los empleadores ceden para financiar la

salud de los más pobres, lo que se llama el punto de cotización.

A través de la Ley 100, se ha venido disminuyendo la brecha entre los que tienen los

recursos y los que no lo tienen, es decir, hemos mejorado en la equidad, algún día este

sistema tiene que llegar definitivamente a que en Colombia todos sus pobladores puedan

tener un Plan de Beneficios único por arriba y no intermedio, sino por arriba para que

reciban todos, todos los colombianos el mismo trato y consigamos entonces la equidad

definitiva […] (Congreso de la República de Colombia, 2006a, págs. 15-16).

Dilian Francisca Toro, Senadora del Partido de la U, destacaba en su intervención la

importancia de mantener los recursos de oferta cubrir el régimen subsidiado

[…] Con el aumento de los puntos del régimen de transferencias, a pesar de que

nosotros podamos trasladar oferta-demanda, se va a seguir manteniendo los

mismos recursos de oferta, eso es muy importante para los hospitales porque

hay muchos hospitales que no logran tener el equilibrio con el régimen

subsidiado, que si le mantenemos la oferta, pues mientras que exista además

servicios, si usted tienen un POS, pero en ese POS subsidiado no tienen cubierto

todos los servicios especialmente los de nivel 2 que no están cubiertos

totalmente; para esos los hospitales van a necesitar unos recursos de oferta…

vamos a mantener los recursos de oferta para que los hospitales públicos

puedan atender a las personas, que aunque haya cobertura universal hay unas

actividades de nivel 2 que no están cubiertas por subsidiado y que tendrían que

cubrir los hospitales públicos, además hay municipios donde son pequeños, pero

tienen una oferta muy buena en servicios de salud en su hospital público, va

allegar el momento que aunque todos estén subsidiados, el hospital no va a


poder mantener esa oferta con los recursos de contratación de esos hospitales,

que tienen esos hospitales públicos, por eso creemos que es importante

mantener, no acabar totalmente la oferta, yo creo que eso es importante

(Congreso de la República de Colombia, 2006a, pág. 29).

Otros congresistas como Nicolás Uribe, Simón Gaviria, Ángel Cabrera, Luis Barrios, Luis

Salas y Venus Albeiro Silva, también hacía propuestas de carácter administrativo en el

manejo del régimen subsidiado. Con relación al Artículo 16 que se refería a la

[…] f) Las actividades y los recursos de promoción de la salud y prevención de la

enfermedad prevista en el POS del Régimen Subsidiado, estarán a cargo de las

direcciones de salud de las entidades territoriales que tengan la capacidad técnica y

administrativa para su gestión, previo concepto del Ministerio de la Protección, cuya

prestación se hará a través de la Red Pública contratada (Congreso de la República de

Colombia, 2006d, pág. 25).

Miguel Pinedo Vidal, Senador del Partido Cambio Radical, se refería a la obligación de las

EPS de los regímenes contributivo y subsidiado de cubrir las enfermedades de alto costo.

Consideraba que

[…] si vamos hacia la cobertura universal con todas las limitaciones que se han expuesto

aquí, recordemos en el POS, Plan Obligatorio de Salud, tanto del régimen contributivo,

como del régimen subsidiado, está la atención de enfermedades de alto costo, si

estamos hablando aquí de la creación de una partida especial, es para pagar los gastos

excedentes, mas no para reconocer el pago de enfermedades de alto costo, porque eso

es responsabilidad de las EPS, tanto del régimen contributivo, como del régimen

subsidiado. Quería hacer esa claridad para que no quede en la mente de los colegas que

es que las enfermedades de alto costo se van a pagar con un fondo creado con el ECAP,

no la responsabilidad es por parte de las EPS, del régimen contributivo y del régimen

subsidiado, además el año pasado el Congreso de la República aprobó una Ley

específica en la obligatoriedad de atender las enfermedades de alto costo por las EPS,

del régimen contributivo y del régimen subsidiado (Congreso de la República de

Colombia, 2006b, pág. 73).


El Senador Jorge Ballesteros por su parte, ha llamado la atención sobre algunas

situaciones en relación con el POS y otros problemas

[…] Insistió en que el modelo de aseguramiento no lo es todo, en cuanto a flujo de

recursos, hay otras amenazas de este modelo: estructurales como el POS, manual de

tarifas, la inspección y control y causas como la tutela. Agregó que el tema más sensible

y complicado del modelo de aseguramiento, es la financiación que deben asumir entes

territoriales sobre eventos No-POS y los vinculados (El Pulso, 2009k).

5.6 Los organismos de control e instancias judiciales

La Corte Constitucional73 en el año 2008 profirió la Sentencia T-760 que ataca la

inequidad al igualar los POS contributivo y subsidiado y asegurar el flujo de recursos

correspondientes y en el 2010 planteó al gobierno definir un mecanismo para asignar los

No-POS. Para esta alta corporación era necesario realizar una asignación prioritaria, pues

si bien no se podía garantizar que todos recibirán todo, sí definir dentro del derecho y de

la ética médica y social, cuándo un paciente en ciertas condiciones podría recibir

medicamentos y tratamientos no incluidos en el POS, cuyo acceso le daría mejor calidad

de vida (El pulso 2008a; 2010b).

73La Corte Constitucional fue creada por la actual Constitución Política, vigente desde el 7 de julio de 1991. La Corte es un organismo perteneciente a la rama judicial del Poder Público y se le confía la guarda de la integridad y supremacía de la Carta Política. Sus funciones, descritas en el artículo 241 de la Constitución, consisten en decidir sobre las demandas de constitucionalidad que promuevan los ciudadanos contra las leyes, los decretos con fuerza de ley dictados por el Gobierno y los actos legislativos reformatorios de la Constitución; resolver sobre la constitucionalidad de la convocatoria a un referendo o a una Asamblea Constituyente para reformar la Constitución; decidir sobre la constitucionalidad de los referendos sobre leyes, las consultas populares y los plebiscitos del orden nacional; ejercer el control constitucional sobre los decretos legislativos dictados por el Gobierno al amparo de los estados de excepción; decidir definitivamente acerca de las objeciones por inconstitucionalidad que el Gobierno formule contra proyectos de ley y de manera integral y previa respecto a los proyectos de ley estatutaria aprobados por el Congreso; resolver acerca de las excusas para asistir a las citaciones realizadas por el Congreso en los términos del artículo 137 de la Carta; decidir sobre la exequibilidad de los tratados internacionales suscritos por el Estado colombiano y de las leyes que los aprueben y revisar las decisiones judiciales relacionadas con la acción de tutela de los derechos constitucionales prevista en el artículo 86 de la Constitución (Corte Constitucional , 2013).


Esta Sentencia determinó unos mandatos claros y precisos, orientados a reconocer la

salud como derecho fundamental y que fuera el Estado y no los gobiernos, el que

garantizara el acceso a la salud en condiciones de equidad para todos los colombianos.

Sus órdenes incluían la actualización y la unificación de los planes obligatorios de salud

(POS), de los regímenes contributivo y subsidiado, la universalización del acceso a la

salud, la reorganización y la estabilización del flujo de recursos en el sistema, entre otras

(El Pulso, 2009j).

Reconoció que las consideraciones en torno del mínimo vital y vida digna, hacen entender

que prestaciones no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud -POS, hacen parte del núcleo

esencial del derecho a la salud. Con lo anterior la Corte adoptó una posición en la que

aclara que no todos los aspectos de un derecho fundamental son tutelables ni absolutos,

por lo que pueden limitarse según criterios de razonabilidad y proporcionalidad, siempre y

cuando se garantice un núcleo esencial de servicios a todas las personas; estos “mínimos

en salud” no pueden ser restringidos por una norma en el Congreso o alegando escasez

de recursos. Además como parte de su discurso aclaró que la progresividad del derecho a

la salud, implica que no puede haber medidas regresivas en prestaciones (El Pulso, 2009t).

En el año 2010 la Corte Constitucional aseguraba que había "incumplimiento parcial" de la

orden de su Sentencia T-760/08, de unificar los planes de salud (POS) de los niños

colombianos. Dicha orden buscaba eliminar las inequidades en materia de servicios de

salud, que se presentaban entre los niños más pobres afiliados al régimen subsidiado,

quienes recibían menos servicios que los niños con más recursos económicos, afiliados al

régimen contributivo. De la misma manera afirmaba que esta homologación desconocía a

la población que tenía entre 12 y 18 años, al recordar que en Colombia se es adulto al

cumplir los 18 años, argumento con el cual le ordenó al gobierno unificar también los planes

de salud para esta población (El Pulso, 2010a).

Entre 2011 y 2012 la Corte Constitucional llevó a cabo dos audiencias públicas de

seguimiento al cumplimiento de la Sentencia T-760/08, la primera de las cuales se realizó

el 07 de julio de 2011 y tuvo como fin la revisión del desempeño del Gobierno respecto a

los avances en la unificación de los planes de beneficios, la situación financiera y la crisis

del sector. Allí la Corte concluyó que no habían sido satisfactorios tales avances, a pesar

de las dificultades que ello representaba. La segunda audiencia, ocurrió en mayo de 2012


y nuevamente se llegó a la conclusión de que pese a una leve mejoría del sector, ello no

ha incidido de manera fundamental en el goce efectivo del derecho a la salud, y por el

contrario, la situación tiende a deteriorarse.74

Con relación a la Emergencia Social en Salud (ESS), la Corte Constitucional por decisión

unánime declaró en abril de 2010 la inexequibilidad del Decreto 4975 de 2009, pero dejó

vigente hasta diciembre del mismo año el recaudo de impuestos que se destinarían a la

atención de la población más vulnerable. Según el magistrado Mauricio González la

mencionada norma expedida por el Gobierno de forma extraordinaria con el fin de conjurar

la crisis de la salud no tenía razón de ser, ya que la crítica situación financiera que

afrontaba el sector no se debía a hechos recientes sino a fallas estructurales que se venían

dando desde tiempo atrás. Aclaró, sin embargo, que el sistema de salud en Colombia está

en cuidados intensivos. Por esta razón, ya no de forma unánime, sino en una votación de

5 a 4, la alta corporación determinó que el Decreto 127 de 2010 que introducía una serie

de reformas tributarias para recaudar fondos para el lesionado sector seguían vigentes

hasta el 16 de diciembre de 2010.75

Sin embargo, la Corte Constitucional dejó claro que los dineros recaudados en virtud de

estos gravámenes

deberán ser dirigidos a la red hospitalaria pública y a garantizar el derecho a la salud de

las personas que están en el régimen subsidiado o a quienes no aparezcan en las bases

de datos, es decir, la población más vulnerable de Colombia.

74Proyecto de Ley Estatutaria No. 105 de Senado presentado el 29 de agosto del 2012 por la Comisión de Seguimiento a la Sentencia T-760/08 y de la Reforma Estructural al Sistema de Salud y Seguridad Social (CSR) y avalado por unos 20 congresistas de distintas filiaciones políticas (partido conservador, Alianza Social Indígena ASI, Partido Verde, Polo Democrático Alternativo, Partido Liberal, Partido de la Nacional PIN, y el Movimiento Mira). Lo respalda también organizaciones como la Corporación Viva la Ciudadanía, la CUT, Fecode y asociaciones de pacientes. 75De esta manera los gravámenes establecidos para la cerveza (14%), el vino y otros licores (entre $256 y $386 por producto), el cigarrillo y el tabaco ($650 por cajetilla) y los juegos de azar (15%) seguirán aplicándose a lo largo del año, hasta que el 16 de diciembre el Gobierno y parlamentarios hayan logrado tramitar y aprobar una ley que le diera continuidad a estos impuestos. Según el magistrado González, es el Congreso de la República el escenario idóneo para "deliberar el rumbo que se le debe dar al sector salud" y no un recurso legal extraordinario como la declaración del estado de emergencia social (El Espectador, 2010s, pág. 2).


Esta corporación reiteró compartir el juicio de gravedad sobre el panorama de la salud

destacado en los decretos, razón por la cual consideró que tales recursos permitirían al

menos que la delicada condición del sistema de salud en el país no se agravara,

perjudicando aún más a quienes no estaban inscritos en ninguno de los dos regímenes

(subsidiado o contributivo). El Gobierno esperaba obtener más de $1 billón de esta forma

(El Espectador, 2010s, pág. 2).

La Contraloría General de la República (CGR)76 en relación con la sentencia T-760 de

2008, la Contraloría General de la República indicó en su momento que si bien la Sentencia

buscaba una atención igualitaria para la mayor parte de colombianos, ello implicaba

recursos no presupuestados. Este hecho atentaba contra la sostenibilidad del sistema de

salud, razón por la cual propuso buscar una forma gradual y sostenible de garantizar

niveles de servicio de salud universales, de calidad, eficiente, equitativo y adecuado al

nivel de desarrollo de Colombia. También, consideraba necesario propiciar un gran debate

nacional, amplio y democrático, para definir un nuevo arreglo financiero e institucional de

la política pública en salud (El Pulso, 2009j).77

La Defensoría del Pueblo78 en relación con las eventuales revisiones del Plan Obligatorio

de Salud (POS), ha manifestado su preocupación por la reducción de los beneficios antes

76La Contraloría General de la República (CGR), es el máximo órgano de control fiscal del Estado. Como tal, tiene la misión de procurar el buen uso de los recursos y bienes públicos y contribuir a la modernización del Estado, mediante acciones de mejoramiento continuo en las distintas entidades públicas. La Constitución Política de 1991, en su artículo 267, establece que: "El control fiscal es una función pública que ejercerá la Contraloría General de la República, la cual vigila la gestión fiscal de la administración y de los particulares o entidades que manejan fondos o bienes de la Nación" (Contraloria General de la Republica, s.f). 77En el año 2011 la Contraloría General anunció la apertura de indagaciones preliminares en el Ministerio de la Protección Social, Fondo de Solidaridad de Garantías (Fosyga) y Saludcoop, con motivo de las denuncias de corrupción en el sector de la salud. La auditoría hecha por este organismo halló que del análisis de cuentas que presentaban las EPS por medicamentos o servicios prestados que no estaban en el Plan Obligatorio de Salud y que eran ordenados por los comités técnicos científicos o por jueces, se establecieron irregularidades que causarían detrimento patrimonial al Estado (Redacción Política, 2011). 78La Defensoría del Pueblo es la institución del Estado colombiano responsable de impulsar la efectividad de los derechos humanos de los habitantes del territorio nacional y de los colombianos en el exterior, en el marco del Estado Social de Derecho democrático, participativo y pluralista, mediante las siguientes acciones integradas: i) Promover, ejercer y divulgar los derechos humanos, ii) Proteger y defender los derechos humanos y prevenir sus violaciones, iii) Fomentar la


que ajustarlos a los términos reales de las necesidades sentidas de morbilidad y de salud

de la población. Consideraba que era preocupante que al argumentarse el equilibrio

financiero del sistema se desatendiera el resto de los actores del sistema como

prestadores y esencialmente los usuarios. Por ello la defensoría, insistía en que debía

examinarse el modelo de aseguramiento, la morbilidad, los ajustes del factor de riesgo por

cada patología, los ajustes al valor del POS y los costos por patología (El Pulso, 2003f).

En el 2009, realizó un Informe presentado a la Corte Constitucional, el cual contenía un

catálogo de las negaciones de los servicios de salud sobre el cumplimiento de las órdenes

impartidas por la Sentencia T-760/08 (El Pulso, 2009i). El Defensor del Pueblo de

entonces, Vólmar Pérez, dijo en el 2010 frente a los decretos de emergencia social que

“Hemos pedido que se reexaminen esos decretos, que se reconsideren a efectos de

encontrar los mecanismos que permitan garantizar la sostenibilidad financiera del sistema

de salud” (El Espectador, 2010g).79

La Superintendencia de Industria y Comercio (SIC),80 como se había anotado páginas

atrás, este organismo de control sancionó a 14 EPS y al gremio que las representa ACEMI,

así como a algunas personas naturales que fungieron como representantes legales de las

EPS. Esta sanción alcanzó la suma de $ 16.984 millones, y en opinión del Superintendente

observancia del derecho internacional humanitario, iv) Atender, orientar y asesorar en el ejercicio de sus derechos, v) Proveer el acceso a la administración de justicia, en los casos señalados en la Ley (Defensoría del Pueblo, s.f). 79Durante el periodo 2011-2012, la Defensoría del Pueblo llevo a cabo un estudio relacionado con el porcentaje de tutelas presentadas por los usuarios pertenecientes al régimen contributivo y subsidiado. Estableció cálculos a partir de los cuales dio a conocer en un informe denominado "La Tutela y el Derecho a la Salud 2012", la cantidad expresada en porcentaje de las tutelas presentadas por los diferentes usuarios reclamando todo tipo de tratamientos, medicamentos, cirugías, citas especializas, entre otros incluidos o no en el POS. Para la Defensoría a pesar de que el POS se ha actualizado en los últimos años incluyendo más tecnologías en salud, también es cierto que han aumentado las solicitudes en las tutelas por estos contenidos. Las solicitudes en tutelas más frecuentes son con respecto tratamientos, medicamentos, citas médicas, cirugías, prótesis, imágenes diagnósticas, exámenes paraclínicos y procedimientos. Otros: estudio sobre tutelas POS y No-POS (Defensoría del Pueblo, 2013). 80La Superintendencia de Industria y Comercio (SIC), salvaguarda los derechos de los consumidores, protege la libre y sana competencia, actúa como autoridad nacional de la propiedad industrial y defiende los derechos fundamentales relacionados con la correcta administración de datos personales. De esta manera, la SIC es parte fundamental en la estrategia estatal en favor de la competitividad y la formalización de la economía, lo cual incluye la vigilancia a las cámaras de comercio y la metrología legal en Colombia (Superintendencia de Industria y Comercio, 2013).


José Miguel de la Calle, las evidencias se encontraron desde 2006. Este escándalo llevó

al Expresidente de la República a afirmar que en su momento se pudo evitar los malos

manejos con la supervisión del gobierno y que no era bueno para el país que se generara

desconfianza en las EPS (Dinero, 2011).

5.7 Los medios de comunicación y formadores de opinión

La gran cantidad de publicaciones sobre la grave crisis del sector salud en general y del

POS en particular, se inscribe en lo que algunos autores han llamado la mediatización de

los malestares sociales, que al proponerse describirlos y curarlos los expone de esa

manera en la plaza pública. Los medios de gran difusión, no son simples testigos limitados

a informar sobre la realidad o plantear sus problemas, ya que el solo hecho de hablar de

ellos públicamente modifica el status de esos malestares. De esta forma, lo que se podría

vivir como un problema personal o local se convierte en un problema social que debe

resolverse políticamente, y lo que era del orden de la responsabilidad personal, se vuelve

en lo sucesivo responsabilidad colectiva. Es decir, lo que era inicialmente un malestar

individual vivido como íntimo o privado, tiende a transformarse en un asunto de

conversación pública, más tarde en tema de seminarios de reflexión y coloquios, así como

en páginas de discusión de los diarios en los que se enfrentan comentarios intelectuales y

políticos mediáticos. Sin embargo, es necesario reconocer que los medios pueden imponer

su propia construcción de los problemas sociales, que se basa en gran medida en una

puesta en escena de los hechos más espectaculares, así como también de los más

superficiales. Los agentes sociales a los que decide hacer hablar o entrevistar contribuyen

a dar existencia a un verdadero discurso público sobre los malestares que abordan

(Champagne, 2010b, pág. 187).

Desde esta perspectiva, se puede deducir que, con motivo del impacto creado por los

escándalos sobre el desfalco a la salud, los mandatos de la Corte Constitucional,

especialmente la Sentencia T-760 de 200881 y la declaratoria de la Emergencia Social en

81Aunque esta alta corporación ya había emitido la Sentencia, la T-463, que junto a la T-760/08 buscaba equiparar los planes de beneficios y reforzaba la autonomía de los médicos para la


Salud (ESS), los tipos de relaciones que se establecieron entre los diferentes actores y los

medios de comunicación, llegaron a tal punto que se hizo muy difícil actuar al margen de

ellos, o contra ellos. Esta situación se deduce por la proliferación, especialmente en los

últimos cinco años, de numerosas publicaciones tanto de defensores del modelo de la Ley

100/93, como de sus opositores, entre cuyos autores se encuentran políticos,

representantes gremiales, académicos, formadores de opinión y, por su puesto,

periodistas. Entre la Ley 1122/07 y la Sentencia T-760, algunas publicaciones estuvieron

enfocadas a temas como la Ley de alto costo,82 la actualización del POS,83 los recursos y

la calidad en salud,84 los usuarios.85 Entre la Sentencia T-760/08 y la ESS, varios temas

giraron alrededor del cumplimiento de la Sentencia.86 Respecto a la ESS, surgieron

publicaciones que hacían alusión a la inconstitucionalidad de la ESS,87 sanción a los

médicos88 y prioridad de la sostenibilidad financiera,89 escándalos de corrupción,90

violación de los derechos de los pacientes,91 problemas estructurales del sistema de

salud92 y los desafíos del Ministerio de Salud.93 Posterior a la declaratoria de

inexequibilidad de la ESS, también aparecieron temas que pedían una actualización

permanente y progresiva de los planes de beneficios.94

Como sostiene Champagne (2010, págs. 337-341); (2010a, pág. 11), lo cierto es que los

medios son parte integrante de la realidad, o si se quiere, producen efectos de realidad al

fabricar una visón mediática de aquella que contribuye a crear la realidad que pretende

describir. De esta manera las desdichas y las reivindicaciones deben expresarse más

formulación de medicamentos. Esta situación igualmente provocó algunas manifestaciones por diferentes actores. 82El Pulso (2006d). 83 El Pulso (2008d; 2008g; 2008l; 2008m; 2008o). 84 El Pulso (2009; 2009a). 85 El Pulso (2009b; 2009c). 86 El Pulso (2009n; 2009q; 2009r; 2010g; 2010i; 2010k; 2010l). 87 El Espectador, (2010p); La FM, (2013); La Silla Vacía, (2011b); La W, (2010). 88 El Espectador (2010f; 2010h). 89 El Espectador, (2012a); Semana (2010b; 2010f); Revista Poder, (2010). 90 El Espectador, (2010r); El Tiempo, (2011). 91 El Espectador, (2010o); Semana (2010; 2010a). 92 El Espectador, (2012b); Semana, (2010d). 93 El Espectador, (2012c); El Tiempo (2012); Semana, (2010c). 94 El Pulso (2010m; 2010o).


mediáticamente si se desea tener una existencia públicamente reconocida y que el poder

político de alguna manera las tome en cuenta.

5.8 Trayectoria de los miembros del Consejo Nacional de

Seguridad Social en Salud (CNSSS) y la Comisión de

Regulación en Salud (CRES)

Las asimetrías de posesión de los diferentes tipos de capital y de poder fueron muy

evidentes en el CNSSS, reflejadas entre otras cosas, por el tipo y nivel de formación

académica, así como por la trayectoria profesional de cada uno de los actores. Es notable

el poder simbólico que representaba quienes tenían formación en temas económicos,

especialmente si provenían de universidades de gran prestigio internacional y con

experiencia en organismos financieros internacionales como el Banco Mundial y el Banco

Interamericano de Desarrollo. Igualmente importante también era la formación académica

en ciencias de la salud y la experiencia en centros hospitalarios y manejo de asuntos

médicos. Con base en la información disponible consultada, se puede ver, por ejemplo,

que los miembros del CNSSS tenían en su mayoría formación académica relacionada con

las ciencias de la salud y/o las ciencias administrativas/económicas, seguido por la

educación en derecho (Tabla 5-1). Esta tendencia se profundizó aún más con el

advenimiento de la CRES, pues del total de sus miembros, 5 tenían formación académica

en ciencias administrativas/económicas, más uno de los tres médicos que tenía formación

avanzada en este campo y, un abogado (Tabla 5-3). De los 10 ministros de salud (antes

Protección Social), en el periodo 1994-2010, 6 eran médicos (entre ellos Diego Palacio

Betancourt, con posgrado en ciencias administrativas y que duró seis años en el cargo) y

2 economistas.

Al analizar la trayectoria académica y profesional de los actores del CNSSS, así como las

actas relacionadas con el proceso de actualización del POS, se pudo observar lo que

algunos investigadores (Gómez & Sánchez, 2006, pág. 53), habían identificado: que uno

de los problemas más sobresalientes en los que se manifestaban los procesos de toma de

decisiones se relacionaba con el acceso, la administración, la oportunidad y la capacidad

de interpretación de la información. Las debilidades de algunos de los actores llevaban a

una limitación del ejercicio democrático al interior de este Consejo y en general del

desarrollo del Sistema General de Seguridad Social en Salud. En este sentido, se puede


decir con Bourdieu, que la desigual distribución de capital (la estructura total del campo),

conforma el fundamento de los efectos específicos del capital, entendido como la

capacidad de apropiarse de los beneficios y de imponer las reglas de juego tan favorables

para el capital y para su reproducción como sea posible (Bourdieu, 2001, pág. 142).

En la medida en que las condiciones de transmisión y adquisición del capital cultural son

menos perceptibles que las del capital económico, aquel se puede concebir como capital

simbólico, es decir, no se conoce su verdadera naturaleza como capital. En lugar de ello,

se reconoce como competencia o autoridad legítima que se debe esgrimir en todos los

mercados en los que el capital económico no goza del mismo reconocimiento pleno. Por

otro lado, a partir de esta verdadera lógica simbólica se deriva que la posesión de una gran

cantidad de capital cultural es concebida como algo especial, que por lo mismo, sirve de

base para posteriores beneficios materiales y simbólicos. Quienes poseen una gran

competencia cultural determinada, como saber leer en un mundo de analfabetos, obtienen,

debido a su posición en la estructura de distribución del capital cultural, un valor de escasez

que le puede reportar beneficios adicionales (Bourdieu, 2001, págs. 141-142).

El estatus otorgado al saber económico, obedece al enfoque neoclásico de la misma Ley

100/93, que como lo indican algunos autores implica un fortalecimiento de la corriente

hegemónica y no una opción importante al neoliberalismo (Hernández, 2005, pág. 472).

Si se miran los periodos de mayor relevancia en el proceso de reforma de la seguridad

social en salud, los economistas han sido quienes normalmente ocuparon este ministerio.

Juan Luis Londoño,95 durante el impulso a la implementación de la Ley 100/93, Mauricio

Santamaría96 posterior a la crisis de la declaratoria de la Emergencia Social en Salud

95Economista y politólogo antioqueño nacido el 26 de junio de 1958 y fallecido el 6 de febrero de 2003. Se graduó de la Universidad de los Andes en Economía y posteriormente obtuvo un Ph.D. de la Universidad de Harvard en la misma disciplina. Adicionalmente, obtuvo un Masters of Arts en ciencias políticas. Fue subjefe del Departamento Nacional de Planeación y Ministro de Salud durante el gobierno del ex presidente Cesar Gaviria. Ejerció el cargo de secretario del Consejo de Política Económica y Social (Conpes) entre 1990 y 1992. Entre 1994 y 1997 estuvo vinculado con el Banco Mundial y con el Banco Interamericano de Desarrollo (Banco de la República de Colombia, s.f). 96Economista de la Universidad de los Andes, Máster y Ph. D. en Economía de la Universidad de Georgetown, en Washington. Se desempeñó como consultor del Banco Mundial, jefe de la División de Comercio Exterior y economista senior. Igualmente, fue director del centro de Investigaciones


(ESS), en cuyo periodo se reveló también la existencia de un carrusel en el que

funcionarios del gobierno autorizaban ilegalmente el pago de medicamentos y

procedimientos a las EPS. Y ya en el gobierno del Presidente Santos, se nombra en

reemplazo de la médica Beatriz Londoño97 al economista Alejandro Gaviria98 en el tránsito

entre la ESS y la Ley 1438/11, así como de los Proyectos de Ley Estatutaria y Ley Ordinaria

que se proponía adelantar el Gobierno.

Con Respecto a los cargos ocupados se puede evidenciar que la mayoría de los miembros

del CNSSS y la CRES tenían una amplia trayectoria en entidades relacionadas con temas

económicos, gremiales o financieros como el DNP, Ministerio de Hacienda,

Superintendencia bancaria, Regulación económica, Ecopetrol, Secretaria de Hacienda,

FENALCO, ANDI, ACEMI, entre otros. Gran parte de los ministros de Hacienda y de Salud,

además de haber cursado algún tipo de formación avanzada en prestigiosas universidades

europeas o norteamericanas, especialmente de los Estados Unidos, contaban igualmente,

con una gran experiencia en organismos multilaterales como el Banco Mundial y el Banco

Interamericano de Desarrollo. El Banco Mundial y otras instituciones financieras

internacionales, como se sabe, han favorecido la privatización de los servicios públicos y

la entrada de las corporaciones de la atención gerenciada en varios países de América

Latina. Las políticas de ajuste estructural de estas instituciones exigían la privatización, el

reembolso de los préstamos anteriores y los recortes de los gastos del sector público

(Waitzkin, 2013, pág. 175).

Otros miembros, incluyendo ministros de salud y representantes de la entidades

territoriales, EPS e IPS, tenían experiencia en entidades relacionadas con la salud como

hospitales, Colsubsidio, Organización Andina en salud, Organización Panamericana de la

Económicas de FEDESARROLLO y en 2005 ocupó el cargo de subdirector general del Departamento Nacional de Planeación (DNP). En 2010 asumió como Ministro de Salud y Protección Social y posteriormente llegó a ser Director del DNP (DPN, s.f). 97Medica cirujana de la Universidad Pontificia Bolivariana de Medellín, especialista en anestesiología y reanimación de la Universidad de Antioquia. Obtuvo un título de maestría en Salud Pública de la Universidad de Harvard (El Universal, 2012). Estuvo muy corto tiempo como Ministra de Salud: entre enero y agosto de 2012. 98Ingeniero Civil de la Escuela de Ingeniería de Antioquia, Magíster en Economía de la Universidad de los Andes y Ph.D en Economía de la Universidad de California. Se desempeñó como investigador del Banco Interamericano de Desarrollo (BID), subdirector de FEDESARROLLO, DNP y decano de la Facultad de Economía de la Universidad de los Andes (El Espectador, 2012c).


Salud (OPS), Secretarias de salud, Comisión de salud de la Academia Nacional de

Medicina, Organización Sánitas, etc. Incluso la Ministra de Salud María Teresa Forero de

Saade (1996-1997) venía de representar a las EPS en el CNSSS en 1995, caso que

algunos han llamado la puerta giratoria.

Posteriormente, se encuentran aquellos que provenían de entidades del poder Judicial u

organismos de control como la Sala Administrativa del Consejo Superior de la Judicatura

(CSJ) y la Fiscalía General de la Nación, entre otros. Y por último, se encuentran quienes

tenían experiencia en entidades y/ u organizaciones sociales sindicales como la Central

Unitaria de Trabajadores (CUT), el Movimiento obrero independiente, el Partido comunista

colombiano, la Red de solidaridad social, ASMEDAS, Comisión Obrera Nacional, etc.

(Tablas 5-2 y 5-3).

En general, como bien lo ha sostenido Uribe (2009, pág. 252), los actores no se pueden

interpretar como entidades o límites precisos, sino que han experimentado cambios en

estos procesos e implican movimientos en las posiciones ocupadas, entradas y salidas de

los escenarios o apariciones coyunturales en los debates. Así como se ha evidenciado

movilidad de actores entre organizaciones como ministerios de Salud y Hacienda desde o

hacia organizaciones que representan el sector privado como ACEMI, u organismos

internacionales como el BID y el BM, también se ha visto el caso opuesto. Es la situación

por ejemplo, de académicos que pasaron de liderar propuestas de oposición al modelo

gubernamental de reforma a incorporarse como funcionarios de algunas instituciones

estatales y como consultores que se aliaron con diferentes grupos en algunas de las

etapas.


Tabla 5-1 Miembros del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y estudios realizados, 1994-2010

Fuente: Adaptado del Ministerio de Salud y la Protección Social. www.minsalud.gov.co

Miembros

Reglamentarios 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

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Ochoa

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Luis

Eduardo

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Acevedo

(ACEMI)

Ana Cecilia

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Acevedo

(ACEMI)

Oscar

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Morales

(ACEMI)

Ana Cecilia

Santos

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(ACEMI)

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Gómez

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Carlos

Paredes

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Carlos

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Ramírez

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Alvarado

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Miembros del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

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Tabla 5-2 Miembros del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y cargos anteriores, 1994-201099

99 Los datos sobre la biografía de los actores corporativos y personales que formaron parte del CNSSS y la CRES se tomaron de diferentes fuentes, incluidas sus propias organizaciones gremiales o institucionales, así como de artículos de prensa, que por razones de espacio, no se pueden enumerar es estas páginas. En total suman 140 referencias bibliográficas y se pueden identificar fácilmente porque llevan como títulos palabras clave como “Quienes somos”, “La organización X”, “Qué es la organización X”, “Historia de la organización X”, “Biografías”, “Nombre de la Persona Y”, “Estatutos de la entidad Z”, “Hoja de vida de W”, etc. Ver en referencias el capítulo sobre bibliografía de actores.

Licenciatura en Educacion

Derecho Ingenieria Industrial

Comunicación Social

Direccion y Gestion de los

Sistemas de Seguridad Social

ESTUDIOS REALIZADOS

Ciencias Administrativas/ Económicas Filosofía

Derecho y ciencias economicas (Juntas)

Ciencias de la Salud

Ciencias de la Salud y Ciencias

administrativas/ Economicas

(Juntas)

Miembros

Reglamentarios 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

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Dilian Francisca Toro

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Fuente: Adaptado del Ministerio de Salud y la Protección Social. www.minsalud.gov.co

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Humberto Montoya

Jaramillo (FEDECAFE)

David Bersh Escobar (FUDESCO)

Carlos Mario Ramírez Ramírez Eduardo Alvarado Santander

Entidades relacionadas con temas economicos, gremiales o financieros: DNP, Min. Hacienda, Superbancaria,

Superintendencia bancaria, Regulacion economica, Ecopetrol, Secretaria de hacienda, FENALCO, ANDI, ACEMI

Entidades relacionadas con la salud: Hospitales, Colsubsidio, Org, Andina en salud, OPS, Secretarias de salud,

Comisión de salud de la academia nacional de medicina, Min. De Salud, Org. Sanitas

Entidades del poder Judicial/organismos de control: Sala administrativa del consejo superior de la judicatura,

Fiscalia general de la Nación.

Entidades y/ u organizaciones sociales sindical: CUT, Movimiento obrero independiente, Partido comunista

colombiano, Red de solidaridad social, ASMEDAS, Comisión obrera nacional.

Cargos politicos o legislativos.

EXPERIENCIAS O CARGOS ANTERIORES EN:


Tabla 5-3 Miembros de la Comisión de Regulación en Salud y cargos anteriores, 2009-2010

Fuente: CRES, 2012, 2012a, 2012b, 2012c.

Nombre Estudios realizados Cargos OcupadosDiego Palacio

Betancourt

Ministro de

Proteccion

Social

Graduado de médico del Colegio Mayor de Nuestra

Señora del Rosario. Cuenta con un Master en

Economía de la Universidad Javeriana y con

especializaciones en Gerencia de Mercadeo del

Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario, en

Administración y Gerencia de Recursos Humanos

de la Universidad de los Andes y en Derecho

Económico de la Universidad Externado de

Colombia.(Departamento Nacional de Planeación,

2012)

Perteneció a la Dirección de Proyectos Especiales de la Casa Editorial El Tiempo, fue Gerente Nacional de Ventas y

Mercadeo así como Gerente Nacional de Mercadeo Social de RCN Radio y Presidente de RCN Internacional en Nueva

York. Fue asesor del Ministro Juan Luis Londoño, Asesor del Director del Departamento Nacional de Planeación (DNP)

entre 1994 y 1995, consultor de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), investigador Invitado del proyecto

“Comunicación y Desarrollo” de la Universidad de Georgetown, ForeingServiceSchool en Washington D.C.,

coordinador del Programa Administración Hospitalaria del Instituto FES de liderazgo y director del Proyecto

Comunicación y Salud del Hospital Lorencita Villegas de Santos. Fue Ministro de la Protección Social durante el

periodo de 2003 al 2010 y se vió enredado en temas de la Yidispolítica. (Departamento Nacional de Planeación,

2012)

Mauricio

Santamaria

Ministro de

Protección

Social

Mauricio Santa María Salamanca es economista de

la Universidad de los Andes (Bogotá- Colombia),

Máster y Ph. D. en Economía de la Universidad de

Georgetown, en Washington. (Departamento

Nacional de Planeación, s,f).

Se desempeño en el Banco Mundial como consultor, jefe de la División de Comercio Exterior y economista senior. Así

mismo, fue director del centro de Investigaciones Económicas de Colombia, Fedesarrollo.

En 2005 ocupo el cargo de Subdirector General del Departamento Nacional de Planeación, donde lidero proyectos

como la construcción del Plan Nacional de Desarrollo 200-2010.

En 2010 asumió como Ministro de Salud y Protección Social, en donde logro asegurar recursos para la sostenibilidad

del sistema de salud colombiano y el aumento de la cobertura para más de dos millones de personas.

Actualmente es el Director del Departamento Nacional de Planeación, cargo desde el cual lidero el diseño y puesta

en marcha del Sistema General de Regalías, cuya ley es considerada como la norma más equitativa en la distribución

de recursos de la historia económica colombiana. (Departamento Nacional de Planeación, s,f).

Beatriz

Londoño Soto

Ministra de

Protección

Social

Medica cirujana de la Universidad Pontificia

Boloviariana de Medellin, especialista en

anestesiologia y reanimacion de la Universidad

de Antioquia y obtuvo un título de maestría en

Salud Pública de la Universidad de Harvard. (El

Universal, 2014).

Ha sido consultora del Ministerio de Hacienda y Crédito Público, de la World Heart Federation y del Mount Sinai

Heart, y participó en la discusión que concluyó con la expedición de la Ley Antitabaco.

Se ha desempeñado como Secretaria de Salud de Bogotá entre 1995 y 1999 en donde implementó la política de salud

pública que daba prioridad al mejoramiento de las condiciones de vida de la población y el cumplimiento de altos

estándares de calidad en la prestación de los servicios.

Adelantó el proceso de transformación de la red pública del distrito, obtuvo logros importantes en la

implementación del régimen subsidiado y en el saneamiento financiero de hospitales. (El Universal, 2014).

Oscar Iván

Zuluaga

Escobar

Ministro de

Hacienda y

Crédito

público

Graduado de Economía de la Universidad

Javeriana de Bogotá. Cuenta con un Máster en

Finanzas Públicas de la Universidad de Exeter en

Inglaterra. (Oscar Ivan Zuluaga.com, 2012).

Fue concejal y luego alcalde de Pensilvania, su tierra natal. En este puesto se hizo merecedor de un reconocimiento

del Banco Mundial por su destacada labor. En el 2002 fue elegido Senador de la República. Promovió y gestionó la

reelección presidencial y fue Presidente y fundador del Partido Social de Unidad Nacional (Partido de la U). Hizo parte

de importantes reformas al sistema pensional, a la legislación laboral, entre otras. En el gobierno de Álvaro Uribe fue

Ministro Consejero de la Presidencia. En el 2007 fue nombrado Ministro de Hacienda y Crédito Público. (Oscar Ivan

Zuluaga.com, 2012).

Juan Carlos

Echeverry

Ministro de

Hacienda

Economista de la Universidad de los Andes, con

cursos de posgrado en el Instituto de Economía

Mundial (en Kiel, Alemania) y estudios de Filosofía

en la Universidad Complutense (en Madrid,

España). Es Ph.D. en Economía en New York

University. (Ministerio de Hacienda, s,f).

fue miembro del equipo económico responsable de la estabilización macroeconómica y el ajuste fiscal de Colombia

entre 1998 y 2002. Durante esos años ejerció como Jefe de la Unidad de Análisis Macroeconómico del Departamento

Nacional de Planeación (DNP), donde luego asumió la Subdirección y Dirección General de la entidad.

Se ha desempeñado como Consultor de organismos internacionales como el Banco Mundial y el Banco

Interamericano de Desarrollo (BID). También ha sido Asesor de Bancos de Inversión Internacionales, a través de la

firma LatinSource, de Nueva York. Fue Decano de la Facultad de Economía de la Universidad de los Andes.

Ha sido asesor gubernamental; perito en litigios en temas de planeación, infraestructura y desarrollo económico, y

evaluador de licitaciones de infraestructura. Fue negociador del Gobierno colombiano ante organismos

multilaterales de crédito (FMI y Banco Mundial), asociaciones sindicales y movilizaciones populares.

Ejerció como Asesor del Proceso de Desarrollo de África, liderado por la BrenthurstFoundation de Suráfrica y la

Fundación Konrad Adenauer de Alemania.

Durante tres años fue comentarista semanal de la cadena internacional de noticias CNN en Español. Como docente

ha sido varias veces elegido Mejor Profesor de Economía de la Universidad de los Andes y de New York University, por

evaluación de los estudiantes.

Es autor de distintos estudios económicos publicados en libros y revistas de Colombia y el exterior, con dominio de

técnicas estadísticas y econométricas. (Ministerio de Hacienda, s,f).

Martha Lucía

Gualtero

Reyes

Comisionad

a experta de

la CRES

Graduada de un Doctorado de Derecho de la

Universidad Externado de Colombia. Cuenta con

dos especializaciones, una en Ciencias Penales

de la misma Universidad y la otra en Gestión

Pública y Ciencias Administrativas de la

Universidad de los Andes.(Cres.gov.co, 2012).

Ha trabajado como Jefe de Oficina Jurídica de la Secretaria de Salud de Cundinamarca y del Instituto Nacional de

Vivienda de Interés Social y Reforma Urbana INURB, Jefe de la Oficina Jurídica del entonces Ministerio de Salud, y

Asesora Jurídica de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas A.C.H.C, Asesora Jurídica en la Delegada para

la Salud y Seguridad Social, en la Secretaria General de la Defensoría del Pueblo y del programa de salud de la misma

entidad, ejerciendo durante los dos últimos años la Coordinación del mismo. (Cres.gov.co, 2012).

Esperanza

Giraldo Muñoz

Comisionad

o experto de

la CRES

Graduada de Economía de la Universidad del

Valle. Cuenta con una especialización en

Marketing, con amplia experiencia en el sector

público.(Cres.gov.co, 2012).

Cargos en la Dirección de Coordinación de Centros Experimentales Pilotos del Ministerio de Educación Nacional; en la

Oficina de Planeación y Análisis Económicos del Ministerio de Hacienda y Crédito Público; fue Asesora del Fondo de

Desarrollo Rural Integrado DRI y trabajó como Jefe de División de la Unidad de Desarrollo Territorial del

Departamento Nacional de Planeación. En el Sector Salud, sus puestos han sido en la Superintendencia Nacional de

Salud, como Asesor del Despacho del Superintendente, Director de Superintendencia para el Área Financiera del

Sector Salud - Encargada, Director de Superintendencia de la Dirección General para Entidades Promotoras de Salud y

Entidades de Prepago - fue Directora Técnico de la Dirección General de Financiamiento del Ministerio de la

Protección Social. Fue Asesora Externa sobre Seguridad Social en Salud en Coomeva E.P.S. Fue Consultora Territorial

de la Unidad Técnica Central del Programa de Apoyo al Saneamiento Fiscal y Fortalecimiento Institucional de

Entidades Territoriales del Ministerio de Hacienda y Crédito Público y Asesora de la Dirección de Apoyo Fiscal del

Ministerio de Hacienda y Crédito Público. (Cres.gov.co, 2012).

Gustavo

Adolfo Bravo

Díaz

Comisionad

o experto de

la CRES

Graduado de Economista de la Universidad de

Medellín. Cuenta con una especialización en

Investigación de Operaciones de la misma

Universidad. Realizó un Postgrado en Formulación

y Evaluación de Proyectos, bajo el auspicio de la

Organización de Estados Americanos, un

Diplomado en Calidad, Control Interno y Auditoria

en Salud en la Universidad de Antioquia y en

Mejora, Organización y Programación del Trabajo

en la Universidad Nacional. (Cres.gov.co, 2012).

Director Administrativo y Financiero y de Planeación del Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín.

Gerente Administrativo y Financiero de SUSALUD. Director de las Clínicas León XIII de Medellín y Santa Gertrudis de

Envigado, Subgerente Administrativo, Financiero de la ESE Rafael Uribe Uribe, Consultor responsable de dirección de

equipos en organizaciones como Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Corpaúl, Sociedad Antioqueña de

Economistas, Empresas Varias de Medellín, Universidad de Medellín, entre otros. Fue docente Universitario por

cerca de 10 años, Director Ejecutivo de la Asociación de Cooperativas de Antioquia, Rector (E) Politécnico Colombiano

Jaime Isaza Cadavid, Miembro de las Juntas Directivas de Suvalor, Politécnico Colombiano Jaime Isaza Cadavid,

Confederación de Cooperativas de Colombia, Alcoholes S.A. y Sociedad Antioqueña de Economistas. Fue Presidente

de la Sociedad Antioqueña de Economistas y Comisionado Experto de la Comisión de Regulación en Salud –

CRES.(Cres.gov.co, 2012).

Ramiro Alonso

Vergara

Támara

Comisionad

o experto de

la CRES

Graduado de Odontología de la Universidad

Javeriana. Cuenta con un Magíster en Salud

Pública y una especialización en Periodoncia, en

Gerencia Administrativa de Salud y en Gerencia

de Servicios Sociales, un Diplomado en Auditoría

Médica y en Pedagogía.(Cres.gov.co, 2012).

Fue Odontólogo Jefe de la Universidad de Córdoba, entre 1980 y 1992. Desde 1980 y hasta su posesión en la CRES, se

desempeñó como odontólogo. Fue Director Ejecutivo de la Federación Nacional de Comerciantes FENALCO (en

Córdoba), entre 1992 y 1993, Gerente General de la Lotería de Córdoba durante dos periodos diferentes de tiempo,

entre 1993 y 1994, y entre 1997 y 1998. Fue Secretario de Salud Municipal, Secretario Privado y Asesor del Despacho

del Alcalde en Montería. Se desempeñó como Interventor del Régimen Subsidiado y Salud Pública, como Asesor de la

Contraloría Departamental de Córdoba en Régimen Subsidiado. Fue Director Regional de SaludCoop EPS, Agente

Liquidador de la Superintendencia Nacional de Salud. Fue Presidente en dos ocasiones de la Federación

Odontológica Colombiana y participó en las mesas directivas de numerosos grupos. Fue Decano de la Facultad de

Ciencias de la Salud de la Universidad de Córdoba y docente de numerosas Universidades Colombianas. (Cres.gov.co,

2012).


Ciencias Adminsitrativas/ Economicas

Derecho

Ciencias de la Salud

Ciencias de la Salud y Ciencias administrativas/ Economicas (Juntas)

EXPERIENCIAS O CARGOS ANTERIORES EN:

Entidades relacionadas con temas economicos, gremiales o financieros: DNP, Min. Hacienda, Superbancaria, Superintendencia

bancaria, Regulacion economica, Ecopetrol, Secretaria de hacienda, FENALCO, ANDI, ACEMI

Entidades relacionadas con la salud: Hospitales, Colsubsidio, Org, Andina en salud, OPS, Secretarias de salud, Comisión de salud

de la academia nacional de medicina, Min. De Salud, Org. Sanitas

Entidades del poder Judicial/organismos de control: Sala administrativa del consejo superior de la judicatura, Fiscalia general de

la Nación.

Entidades y/ u organizaciones sociales sindical: CUT, Movimiento obrero independiente, Partido comunista colombiano, Red de

solidaridad social, ASMEDAS, Comisión obrera nacional.

ESTUDIOS REALIZADOS

6 Estructura y proceso de cambio del subsistema de política del POS

6.1 Cumplimiento de supuestos del subsistema de política del POS (SPPOS)

Entender el proceso de funcionamiento del subsistema de política del POS (SPPOS)

implica abordar un criterio similar al destacado por Rousseau (2001, págs. 25-26), en el

caso del estudio de la dinámica social, según el cual no es posible centrarse únicamente

en el análisis de las diferentes categorías de actores definidos como políticos, técnicos o

de otro tipo; o bien en las grandes estructuras organizacionales. Los primeros, a partir de

su disposición prevista en los organigramas, y los segundos, en los textos constitucionales

y legales. Estos aspectos por separado, no permiten comprender las reacciones, los juegos

y los cálculos de los actores en un contexto institucional. Bajo esta premisa se abordó

ambos niveles de análisis con el fin de identificar las estrategias de los actores durante 17

años con relación al proceso de definición y actualización del POS, con sus respectivos

proyectos de mantenerlo, modificarlo o eliminarlo. Entre las estrategias resultó

fundamental analizar las llevadas a cabo desde la ocupación de espacios organizativos

centrales como el CNSSS y la CRES a partir de los cuales se construyeron nuevos

mecanismos de mediación social, al igual que de regulación política mejor adaptados a las

exigencias de las diferentes coaliciones. Esta perspectiva permitió además, entender el

alcance y la naturaleza de la modificación de las relaciones de poder dentro del SPPOS.

Los mapas perceptuales muestran que las coaliciones analizadas normalmente se hicieron

dentro de un alto grado de homogeneidad y con una recomposición de las mismas en las

diferentes coyunturas críticas, en tanto que las posiciones políticas de apoyo/oposición se

llevaron a cabo en un mayor grado de heterogeneidad. Este último aspecto es explicable

en la medida en que las posiciones políticas son más claras respecto a los intereses

particulares que los diferentes actores y coaliciones pretenden defender.


El análisis del ámbito externo al CNSSS/CRES, permitió constatar que en instituciones

como el Congreso de la República, especialmente en la comisiones séptima de Senado y

Cámara de Representantes, y en los partidos políticos, el tema sobre la actualización del

POS fue prácticamente marginal, y en los casos en que se discutió, las posiciones políticas

respecto al mismo guardaban relación con las asumidas a nivel más general entre

defensores de la Ley 100/93 y sus detractores. En el primer caso, los representantes del

partido de la U, Cambio Radical, Partido Conservador; y en el segundo, partidos de

izquierda como el Polo Democrático Alternativo u otros movimientos como los Laicos por

Colombia y el Partido Liberal.

La identificación de los discursos permitió un acercamiento a las creencias, los valores y

los intereses de las diferentes coaliciones que orientaron las acciones para constituirse

como comunidades de políticas públicas en las diferentes coyunturas críticas. Estas

últimas, dependen de alguna manera, en que las mismas hablen un lenguaje similar y se

apoyen en representaciones sociales relativamente apegadas a tales acciones (Rousseau,

2001, págs. 29-30). A su vez, la composición de estas comunidades de políticas puede

funcionar como un indicador de la integración, de la participación de la población en las

decisiones políticas o del grado de apertura del régimen (Roth, 2007, pág. 206). Sin

embargo, se pudo constar con relación al SPPOS, que en la mayoría de los casos, tales

diferencias eran relativamente débiles, excepto los discursos de salud como factor

económico, por una parte, y salud como derecho por la otra. Aunque esta última no fue

constante en todas las coyunturas críticas, y en algunos casos aparecía junto a otros

discursos formando una coalición.

Respecto al tratamiento de los actores se tuvo en cuenta también, lo planteado por

Abrantes (2010, págs. 273-274), según la cual, éstos fueron considerados como sujetos

sociales a partir de quienes se logró construir los mecanismos de interacción con otros

actores. Estos fueron considerados como: i) parte de un proceso de reforma en el que

muchos de ellos son poseedores de un saber específico, cuyo poder se funda en el dominio

de determinados recursos para alcanzar ciertos fines. Estos últimos, a su vez se

constituyen como medios para otros fines, en el que esgrimen instrumentos cargados de

valores, intereses y preferencias. El lenguaje técnico científico de este proceso que actúa

como legitimador se consideró como un ámbito de aglutinación de intereses, así como de

articulación de la plataforma política e ideológica, al igual que como recurso de poder.

Estructura y proceso de cambio del subsistema de política del POS 137

ii) Sujetos históricos con un pasado en las estructuras de poder en el campo de la salud

que sirve como referencia y límite a su posición actual. Ello significa que cada uno de los

actores que conformaron las diferentes coaliciones tenía, de alguna manera, experiencia

en el campo de la salud al cual aportaron potencial previo y pautas de conducta. Esta

mirada permitió un acercamiento a la relación de las diferentes coaliciones con las

estructuras de poder del campo de la salud a partir de la dimensión técnico científica, en

la que se pudo evidenciar que las mismas no escaparon al propio marco institucional

definido por tales estructuras. Los discursos, posiciones políticas, razones y propuestas de

las diferentes coaliciones estuvieron normalmente inscritas en el marco institucional que

ha justificado la desigualdad de los regímenes según la capacidad de pago, la concepción

de la salud desde el punto de vista mercantil, y el desconocimiento de la salud como un

derecho humano fundamental. Esta situación explica la permanencia y la hegemonía del

modelo de la salud dentro de un marco institucional más amplio que parte del

reconocimiento de tales derechos, siempre inscritos dentro de parámetros como la

sostenibilidad fiscal y los principios de costo beneficio en la prestación de tales servicios.

iii) Los actores se construyen socialmente, lo cual significó analizar la forma como se

establecieron las diferentes coaliciones por coyunturas críticas, sus discursos, sus

posiciones políticas y sus propuestas como estrategias para alcanzar sus objetivos.

Con base en lo anterior, se pudo comprobar el supuesto 1, según la cual, la interacción y

disputa de las Coaliciones Promotoras (CP) que participaron dentro del SPPOS

determinaron los contenidos de los planes de beneficios y las políticas públicas que las

sustentaban. Igualmente se comprobó el supuesto 2, que sostenía que la interacción entre

las CP eran básicamente juegos políticos en las que se intentaba en todo momento hacer

prevalecer sus respectivos proyectos. De esta forma, el éxito o fracaso de cada una de las

CP, dependía de sus recursos, estructura y poder de influencia. No obstante, se evidenció

que este proceso estuvo igualmente condicionado por la estructura institucional

preexistente, en la que factores como la organización político administrativa, el

componente normativo, el liderazgo especialmente de la coalición de la salud como factor

económico, los discursos, las ideas y las creencias intervinieron en el proceso de

actualización del POS.


Igualmente como lo contemplaba el supuesto 3 el Estado fungió como un actor con

intereses particulares que forma parte del subsistema de política. Como lo sostiene Roth

(2007, págs. 78-79) no se pude reducir el Estado a una organización común y corriente,

sino que éste junto a sus instituciones pueden ser analizados como organizaciones por

medio de las cuales los agentes públicos, bien sea elegidos o administrativos, persiguen

metas no exclusivamente como respuestas a demandas sociales. También puede ser

entendido como configuraciones de organizaciones y de acciones que moldean,

estructuran e influyen tanto en los procesos económicos como en las clases y grupos de

interés.

El supuesto 4, sin embargo, se cumplió parcialmente, ya que la única coalición que se

mantuvo consistentemente fue la de salud como factor económico, mientras que las otras

(entre 3 y cuatro por coyuntura crítica), variaron mucho en su composición a lo largo de las

diferentes coyunturas críticas, y en muchos casos, sus discursos no se diferenciaban

suficientemente de aquella. No obstante, en adelante se hablará de las coaliciones, pero

entendidas de esta manera. Después de la coalición de salud como factor económico, las

otras dos con algún grado de importancia son salud como derecho fundamental, así como

la de inclusiones/exclusiones. Ésta última especialmente en el CNSSS/CRES. Las demás,

aparecen esporádicamente y son muy poco consistentes como para ser consideradas

coaliciones. Los sistemas de valores y políticas se describen en la tabla 6-1.

La subdivisión del análisis del SPPOS, en las diferentes coyunturas críticas (Ley 100/93,

Ley 1122/07, Sentencia T-760/08 y Emergencia Social/09), permitió conocer el proceso

social y político en el cual las diferentes coaliciones incorporaron temas de interés en la

agenda política.


Tabla 6-1. Sistema de valores y políticas del POS

* Otros sistemas de valores son los asociados a las siguientes coaliciones: i) actualización/cobertura, ii) salud como derecho y demás, iii) unificación/igualación del POS, iv) factor técnico/científico y, v) salud como derecho y perfil epidemiológico. Fuente: adaptado de Roth (2007, pág. 176).

6.2 Mediadores de política

Al analizar los responsables de las decisiones del SPPOS fue necesario identificar las

pautas de comportamientos de las coaliciones, especialmente de las lideradas por las del

factor económico conformada por actores de la alta dirección del Estado y del sector

privado que ocuparon lugares estratégicos en la redefinición de las políticas públicas del

POS. Se abordó igualmente, la recurrencia a los mediadores de política del POS, algunas

veces conformados por actores de los mismos grupos interesados como las EPS dentro


del CNSSS a partir de los cuales se apoyaban para consolidar sus posiciones. Desde el

punto de vista estratégico, se apoyaron también en Comisiones de estudios técnicos o

asesoría de expertos, algunos de ellos internacionales como el profesor Norman Daniels

de la Universidad de Harvard y reproducían sus discursos cuando convenía a sus

intereses. De esta manera se pudo evidenciar que los responsables de las decisiones

sobre las políticas del POS se integraron en grupos de interés haciendo visible sus

discursos y canalizando corrientes de opinión a su favor.

Dentro de las diferentes sesiones del CNSSS donde se propusieron estos tipos de

mediadores se pueden mencionar las siguientes:

i) El Proyecto de acuerdo por el cual se crea el Comité Técnico Científico del Plan

Obligatorio de Salud y se dictan otras disposiciones (CNSSS, Acta 61 del 02 de julio de

1998). En ella se propuso que en su conformación podrían participar los representantes

de la EPS, IPS y de los profesionales de la salud, en las que se justificaba su carácter

eminentemente técnico (similar al comité de medicamentos) y su conveniencia para

determinar si un procedimiento era o no acorde a una patología. Esta situación, a pesar

que algunos actores exponían sus dudas respecto a posibles inhabilidades por formar

parte del Comité, al tiempo que eran miembros de los grupos interesados. Así, el

representante de los trabajadores activos llamaba la atención sobre si se trataba de un

comité exclusivamente técnico que aportara sobre estudios epidemiológicos, nuevos

tratamientos e inclusiones en el POS, o también contemplaba la presencia de personas

que defendían intereses particulares desde el punto de vista económico como las EPS,

IPS o el Ministerio de Hacienda.

El representante de los profesionales de la Salud se postuló en la conformación del Comité

Técnico Científico, más representantes de las EPS e IPS porque tenían mucha injerencia

en el CNSSS. Sugirió además a un representante de la Academia Nacional de Medicina

de Colombia, un representante de la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina y

un representante de la Asociación Colombiana de Facultades de Odontología. Para este

actor era importante que el estamento científico también estuviera por lo que propuso a un

representante de la Asociación Médica Colombiana, ya que finalmente era quien

coordinaba el conjunto de las sociedades científicas.” (Acta del CNSSS No. 61 del 2 de

Julio de 1998). Aunque a través de las actas consultadas no fue posible establecer el papel


de este Comité para el cumplimiento de los objetivos propuestos, al parecer su papel fue

poco visible con relación al proceso de actualización del POS, que como se sabe, desde

ese periodo y hasta la orden de la Sentencia T-760/08 éste no fue posible, salvo algunos

ejercicios de inclusiones y exclusiones.

ii) Solicitud de revisión de los Planes Obligatorios de Salud por parte de Acemi (CNSSS,

Acta 190 del 22 de marzo de 2007). Propuso la conformación de un Comité Asesor y un

plan de trabajo de largo plazo para revisar el POS de forma integral, contratando los

estudios que fueran necesarios para la actualización en temas como la carga de

enfermedad. Consideraba que con ello se podía contar de forma permanente con una

metodología de ejecución y revisión en conjunto para actualizar permanentemente el POS

y no ser reactivos al tema de las tutelas sino proactivos. La representante de Acemi

menciona la necesidad de aclarar la zona gris en el POS, según ella para evitar

interpretaciones sobre lo que se considera que está o no en los planes. Aduce que sobre

el particular se trató de sacar un listado claro de los contenidos del POS desde hace

bastante tiempo con el Ministerio pero que no ha salido porque no hay consenso sobre el

Artículo 12 de la Resolución 5261. Considera que aunque la CRES asumirá esta tarea se

debe dejar las recomendaciones para que ésta las asuma.

iii) Asesoría del exministro de salud e investigador del Centro de Gestión Hospitalaria

(CGH), Augusto Galán sobre las implicaciones de las órdenes 17, 21 y 22 de la Sentencia

T-760/08 de la Corte Constitucional y lo que sería una aproximación al POS, conforme a

su mandato. El CGH, también asesoró al CNSSS sobre la denominada zona gris. Relata

que dentro de la metodología para la decisión de ese POS modificado, el equipo se

fundamentó en unos objetivos generales, enmarcados en las Leyes 100 de 1993 y 1122

de 2007, así como en el Decreto 3033 de 2007 (Plan Nacional de Salud Pública), así como

en la Observación 14 del artículo 12 de la Declaración de Derechos Humanos

Internacionales Económicos y Sociales. De esa manera, se considera que el objetivo

general de ese POS unificado debe ser contribuir a la salud, disminuir inequidad en acceso,

y mitigar el impacto económico de los eventos en salud a la población.

A su parecer, el POS debe estar estructurado en condiciones médicas, orientado a un

objetivo claro, en tanto el POS actual no lo es, pues está categorizado por áreas

anatómicas, señalando que obviamente, el resultante deberá ser el mismo para el Régimen


Contributivo y para el Régimen Subsidiado. Indica además que no sólo se quiere apelar a

estos elementos, sino que realizaron análisis de otros como los RIPS y encuestas, y

señalando que hay preocupación sobre los tiempos del mandato, que son cortos.

Recomienda que en ese proceso, se puede apelar a la aplicación de guías nacionales, o

a adoptar guías internacionales que permitan identificar intervenciones y requerimientos

tecnológicos. Por supuesto, se debe hacer una revisión del MAPIPOS actual, para analizar

qué está y qué no está incluido. (CNSSS, Acta No.212 del 27 de enero de 2009).

iv) Asesoría internacional del Profesor Norman Daniels de la Universidad de Harvard sobre

consideraciones de equidad en la distribución de recursos en salud. (CNSSS, Acta 212,

del 27 de enero de 2009).

A partir de la presentación de los trabajo de estas Comisiones o asesorías los diferentes

actores sacan a relucir sus diferencias e interpretaciones con relación a sus intereses. Por

ejemplo la representante de las EPS (diferente al ISS), resalta que

[…] es necesario que el Consejo reflexione sobre qué es lo que la Corte ordena en su

Sentencia T-760 de 2008. No cree que la Corte le diga al Consejo que defina un POS

ilimitado, sino que consulte unas prioridades, y lo que se debe definir son los criterios

para definir esas prioridades, con ayuda de expertos internacionales, lo cual implica

reformar los dos regímenes, o la forma en que se ven, incluyendo obviamente al

MAPIPOS. Una vez definido ese Plan, la Corte solicita definir la progresividad, la forma,

la metodología, de cómo va creciendo el mismo en el tiempo, dados los recursos

económicos existentes.

Continúa la doctora Paredes indicando la importancia de todas las reuniones

interesantes realizadas (con el NICE, con el profesor Daniels), pero piensa que no es

fácil la tarea de orientar un POS por patologías que garantice la integralidad con base en

guías que definan cuándo una tecnología extraordinaria si está cubierta y cuando no. La

tarea es definir un POS que cumpla con lo que dice la Sentencia, que menciona una

obligación adicional que es la de “cómo vamos a caminar hacia adelante”, cómo se va a

revisar ese Plan, cuál es la progresividad y las razones de por qué hay servicios que se

dejan por fuera. Así, se podría decir, que vía tutelas se ordena cubrir la hormona del

crecimiento, y consecuentemente, responder que no es posible, con las justificaciones

técnico-científicas y financieras correspondientes, y ventilar dicha discusión dentro del


proceso participativo tratado también por la Corte. Agrega la doctora Paredes que el

mensaje de la Corte implica la definición de un POS universal, en procesos decisorios

que consulten las limitaciones económicas del Estado, y donde se definan criterios para

tomar dichas determinaciones, tanto para dejar “por fuera” de las coberturas, para mayor

entendimiento, y para que en caso de que existan más recursos, se defina la

progresividad de la inclusión de las mismas […]

El representante de la Academia Nacional de Medicina, dice acerca de la intervención del

CGH y del profesor Daniels

[…] la discusión no se trata de si la orden de la Corte es o no un POS unificado. El

problema que plantean los miembros del CGH [Centro de Gestión Hospitalario] como

consultores del CNSSS, es si esa es la metodología adecuada para que ellos hagan una

propuesta de unificación del POS. Y si se considera que esa forma de priorización es la

adecuada o no, en tanto el CGH nunca va a proponer un nuevo POS. El paquete que se

tiene que decidir, de acuerdo con los criterios y las dificultades propias presentadas por

el profesor Daniels, constituye un problema ético y político, que le corresponde definir a

este Consejo, y no a un consultor técnico. En resumen, lo que se debe revisar es la

metodología, en tanto las decisiones éticas y políticas le corresponden al CNSSS, de

acuerdo con la Sentencia T-760 de 2008. (CNSSS, Acta 212, del 27 de enero de 2009).

Un representante de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), deja ver

la pugna que se presentaba al interior del CNSSS, cuando hace su pregunta al profesor

Daniels acerca de la legitimación de los procesos de distribución de los recursos y la

publicidad

[…] y pregunta si ello implica que la comunidad, los usuarios, deben participar en el

proceso, de forma democrática, incluyendo, a miembros del Congreso, y como segunda

pregunta, cómo hacer para que todos los actores puedan conformar coaliciones

funcionales, que al final sirva a este propósito, y no para que sin que se conformen ligas

de intereses para sacar partido de las situaciones, o hacer lobby o incluir lo que no se

debe. (CNSSS, Acta 212, del 27 de enero de 2009).

A partir de los postulados del profesor Norman Daniels, uno de los miembros del Centro

de Gestión Hospitalaria que asistió a la sesión del 27 de enero de 2009 del CNSSS publicó

un artículo llamado “¿El POS que queremos, o el POS que podemos pagar?” en el que


llama la atención sobre la importancia de abordar el tema del racionamiento de los recursos

de la salud. En este medio escrito dice lo siguiente

Reconocer al individuo un derecho a la salud sin importar su capacidad de pago, genera

lo que Norman Daniels llama un problema de <<un barril sin fondo>>, es decir, se

consumen recursos aceleradamente, pues ni el individuo ni el prestador de servicios

tienen incentivo alguno para impedir que se genere un beneficio garantizado por la

Constitución misma (Castaño, 2004, pág. 7).

Como lo plantea Ramírez (2010, pág. 31), a pesar de las referencias de los procesos justos

del profesor Daniels y de Rawls, en el país no se incorpora la idea de la posición originaria

y los acuerdos razonables, entendiendo por ello que quienes participan en el proceso

deben ser, desde el inicio, ciudadanos en una sociedad bien ordenada. En el país esta

condición no se respeta, ya que el criterio de referencia no es la ciudadanía sino la

afiliación, y en ésta ópera el principio de exclusión de los no afiliados, al igual que la

segmentación de los afiliados en las diferentes categorías (Ramírez, 2010, pág. 31).

6.3 Factores de cambio de política

A partir del uso del modelo de las Advocacy coaliction para el análisis del SPPOS, se puede

decir que no se evidenciaron factores de cambio trascendentales en el entorno estable

como reformas constitucionales (salvo los fallos de la Corte Constitucional que han sentado

jurisprudencia en la materia), modificaciones de las características fundamentales del

problema, los valores socioculturales o la estructura social que pudieran tener efectos

sobre modificaciones importantes del SPPOS. En el entorno dinámico tampoco se

presentaron grandes cambios, a excepción de la recesión económica en el segundo

quinquenio de los años 90, que agudizó aún más la situación de desempleo que ya se

venía experimentando por la flexibilización del mercado laboral.100 Este último aspecto,

100 Algunos efectos de la apertura económica de los años 90 en el país se reflejaron en una desaceleración en el ritmo de acumulación de capital en los sectores productores de bienes transables, en una pérdida paulatina del dominio sobre el mercado interno, en un déficit creciente en la cuenta corriente y en la balanza de pagos, y por lo mismo, en un aumento en el nivel de desempleo. Después de que Colombia experimentara un crecimiento del PIB promedio del 4,3 en el periodo 1990-1994, esta desciende a 2,9 entre 1995-1998, para finalizar con -4,9 en 1999 (Misas, 2002).


junto a otros factores afectó el número de afiliados al régimen contributivo y ratifica lo

señalado por Hernández (2010, pag.34), según el cual la promesa de la cobertura universal

pasa por la viabilidad económica en época de crisis cuando se experimenta el aumento

sistemático del desempleo, el subempleo y la precarización del trabajo.

Otro aspecto de gran importancia fue el pronunciamiento de la Sentencia T-760/08 por la

Corte Constitucional como producto del aumento vertiginoso de las tutelas, que marcó un

hito importante en el campo de la salud al poner sobre el tapete la discusión de la salud

como derecho humano fundamental o como servicio. No obstante, por importante que

hayan sido estos hechos no significó un cambio de rumbo o el surgimiento de una coalición

diferente a la de salud como factor económico que tiene como su máximo referente la

vigencia de los principios y valores instaurados en la Ley 100/93. No obstante, se pudo

constatar, que a pesar de esta situación, los momentos coyunturales como los generados

por la Sentencia T-760/08 y la promulgación de la Emergencia Social de 2009 y demás

decretos en los primeros meses de 2010, aumentó el número de actores que se

manifestaron al respecto. En estas dos coyunturas críticas las coaliciones opositoras a la

salud como factor económico, confluyeron con mayor fuerza, recursos y propuestas para

defender sus respectivas posiciones, intereses y valores. Esta situación habría podido

constituirse en una ventana política utilizada por las diferentes coaliciones de actores para

imponer cambios. Para Kingdon, la apertura temporal de tales ventanas es el encuentro

de tres corrientes como son los problemas, las soluciones y las condiciones u

oportunidades políticas (Roth, 2007, pág. 208). Aunque no se evidenció un cambio

profundo respecto al SPPOS, estas dos situaciones permitieron constatar que la lucha

entre las diferentes coaliciones continúa vigente mientras se sustente en el mismo modelo

de las leyes 100/93 y 1122/07.

6.4 La relevancia de los discursos por ámbito de

actuación y coyunturas críticas

6.4.1 Definición de categorías

Las once categorías de discursos fueron definidas de la siguiente manera:


Inclusiones y exclusiones del POS: Son los discursos que hacen referencia a los

servicios, actividades, medicamentos, tratamientos, procedimientos, intervenciones

quirúrgicas y tecnologías que pueden ser incluidos o excluidos de la canasta de beneficios

del POS subsidiado (POS-S) y/o contributivo (POS-C). Dentro de esta categoría se

asumen diferentes posiciones éticas, morales, técnicas-científicas y jurídicas, entre otras,

frente a temas tan controversiales como la interrupción voluntaria del embarazo, la

vasectomía, el tratamiento del VIH-sida, trasplantes de órganos, cáncer, enfermedades

renales, anteojos y cataratas etc. Igualmente, la solicitud de algunos actores sobre la

aclaración de las zonas grises, con el fin de determinar exactamente lo que le

correspondería a la EPS suministrar.

Salud como derecho: Son los discursos que defienden principalmente la salud como un

derecho irrenunciable acorde con la dignidad del ser humano, y aunque se considere un

servicio público obligatorio, cuya dirección, coordinación y control estén a cargo del Estado,

se acepta que pueda ser prestado por entidades públicas, privadas o mixtas.

Especialmente se defienden los derechos de la población vulnerable como desplazados,

indígenas, niños, niñas y adolescentes (se denuncia el incumplimiento del código de

infancia y adolescencia en materia de salud), entre otros. Se defiende de la misma manera,

la salud como un derecho individual y colectivo, y se hace un llamado a todos los actores

sociales sobre el cumplimiento de las órdenes emitidas por la Corte Constitucional como

la Sentencia T-760 de 2008.

Salud como factor económico: Son aquellos discursos que defienden principalmente la

sostenibilidad financiera del sistema de salud y los principios de costo-beneficio, frente a

los temas de actualización, revisión, reestructuración, igualación y cobertura del POS.

Apoyan el equilibrio POS-UPC y la intermediación de las entidades Promotoras de Salud.

Salud como derecho y como factor económico: Son discursos en donde se interpreta

el derecho fundamental a la salud supeditado a la sostenibilidad financiera del sistema y

lo consideran realizable en la medida en que la provisión de tales servicios de salud se

acompañe de la afluencia suficiente y oportuna de los recursos económicos. En el contexto

de la Sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional y la gran cantidad de tutelas,

especialmente a partir de 2002 sobre contenidos del POS y No POS, los defensores de


estos discursos sostienen la imposibilidad de garantizar todos los servicios, procedimientos

y tecnologías por las condiciones económicas del país.

Factor técnico científico: Son discursos en donde se defiende la creación de comités

técnico-científicos y los expertos que deben conformarlos, los cuales puedan realizar una

evaluación tecnológica y científica previa a las decisiones sobre las inclusiones y/o

exclusiones del POS, así como constituir un sistema permanente de evaluación de

tecnologías para hacer las respectivas recomendaciones.

Actualización y cobertura del POS: Son discursos en los cuales se defiende un

crecimiento progresivo de los beneficios del POS, especialmente del régimen subsidiado,

frente a aquellos que prefieren mantenerlo igual para ampliar cobertura. Se critica la poca

actualización que ha tenido el POS, considerada como nula entre 1994- 2002, y lenta o

también inexistente hasta hoy.

Perfil epidemiológico y POS por patologías: Son discursos que propugnan por un POS

acorde con las patologías, perfil epidemiológico y necesidades de salud de la población.

Se discute los factores de riesgo por patologías, la baja o alta frecuencia y su relación con

los costos, las diferencias de morbilidad por regiones y la necesidad de trabajar sobre

programas de promoción y prevención, así como identificar los tipos de patologías a los

que se dedicaría mayor esfuerzo.

Sanciones a médicos: Son discursos cuya discusión se inscribe especialmente en el

contexto de la declaratoria de la Emergencia Social de 2009. Presenta la reacción de los

diferentes actores, especialmente de los médicos sobre las sanciones de tipo económico

y legal a las que se verían sometidos por prescribir medicamentos no incluidos en el POS

y/o por ir en contra de lo establecido por los decretos reglamentarios. Esta situación les

generaría un dilema ético que va en contra de su práctica profesional.

Unificación e igualación del POS: Se refiere a aquellos discursos que contemplan la

posibilidad de equiparar, unificar o igualar los planes de beneficios de los regímenes

subsidiado y contributivo a través de un plan único por arriba. Las principales razones

radican en lograr disminuir los niveles de inequidad en el sistema de salud en materia de

acceso y prestación de servicios, realizar una revisión del POS bajo un carácter progresivo


y nunca regresivo y contemplar un paquete único básico de beneficios para todos los

colombianos sin importar cuánto pagan para que el servicio les sea prestado.

Universalización del POS: Hace referencia a aquellos discursos que enfatizan la

necesidad de universalizar los servicios del POS por alguna de las siguientes razones: i)

garantizar mayor equidad en el sistema de salud, ii) universalizar el aseguramiento de

forma que se cubran algunas actividades y procedimientos como el trauma por violencia y

aquellas enfermedades crónicas donde el tratamiento médico es eficiente e indispensable

o, iii) cubrir todo tipo de patologías sin fragmentación por tipo de afiliación.

Otros: Son discursos que relacionan el tema del POS con aspectos diferentes a los

contemplados en las diez categorías previamente definidas. Entre ellos figuran los

siguientes: i) la prevención, ii) la ley de alto costo por no ser concertada con los actores,

iii) la delimitación clara de lo POS y No- POS (zona Gris), iv) la necesidad de regulación

de precios de medicamentos más costosos, v) el aumento de la UPC frente a subsidios de

salud para adultos mayores y, vi) la ejecución y control social sobre programas de

promoción y prevención de acuerdo al perfil epidemiológico de la población.

A partir de estos discursos, los respectivos recursos relevantes para buscar incidir en las

decisiones de políticas públicas del POS, la posición política de apoyo u oposición a

determinadas propuestas sobre el proceso de definición y actualización, la coordinación

de estrategias, entre otras, se identificaron las coaliciones más importantes y los

respectivos actores que las conformaron. Éstas se pueden resumir de la siguiente

manera:101

a) Coalición de Salud como factor económico (B): ministerios de Hacienda y

Protección Social/Salud, EPS, IPS, Colegio Médico Colombiano (CMC), Asociación

Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), Organización

Iberoamericana de Seguridad Social (OISS), Secretaría de Salud de Antioquia,

Grupo de Economía de la Salud de la Universidad de Antioquia (GES), Universidad

101 Es de notar sin embargo, que algunos de ellos cambian de una coalición a otra, dependiendo de la coyuntura crítica analizada.


CES, Centro de Proyectos para el Desarrollo de la Universidad Javeriana (Cendex),

Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (Ascofame), Cambio Radical,

Partido de la U, una fracción del Partido Liberal (Rafael Pardo), Organización

Iberoamericana de Seguridad Social (Colombia y Área Andina, OISS), Contraloría

General de la República, Colciencias, y Álvaro Uribe (como senador en 1993 y

como presidente de la República 2002-2006; 2006-2010). En el CNSSS/CRES,

además de los ministerios de Hacienda y Protección Social/Salud, las EPS e IPS,

ya mencionados aparecen en esta coalición la Andi (como representante de las

empresas industriales, REI) y Acopi (como representantes de los empresas

comerciantes (REC).

b) Coalición de Salud como derecho fundamental (G): esta coalición en unas

coyunturas críticas aparece formando una coalición con otras (Salud como derecho

y demás, D), y en otras coyunturas críticas figura sola. Entre los diferentes actores

se encuentra la Corte Constitucional, partido político Polo Democrático Alternativo

(PDA), Asociación Nacional de Cajas de Compensación Familiar (Asocajas),

Federación Médica Colombiana (FMC), Colegio Nacional de Médicos Generales

(Conameg), Centro de Estudios de Justicia (Dejusticia), Asociación Colombia

Saludable, Asociación Colombiana de Enfermedades Lisosomal (Acopel), Colegio

Médico de Caldas y Colegio Nacional de Químicos Farmaceúticos. En el

CNSSS/CRES, aparece salud como derecho y demás (D), en los que se cuentan

el Centro de Gestión Hospitalaria (CGH), representante municipal de salud (RMS)

y Ministerio de Trabajo.

c) Coalición de Inclusiones y exclusiones (A): Fundación Valle de Lili, Asociación

Médica Colombiana, Sociedad Colombiana de Infectología, Partido Liberal,

Federación Médica Colombiana (FMC), Fundación para la investigación y el

Desarrollo de la Salud y la Seguridad Social y Partido de la U. En el CNSSS/CRES,

Ascofame, ACHC, FMC, representante de los pensionados (RP), representante de

los usuarios del sector rural (RUR) y algunos comisionados de la CRES.

d) Coalición de Unificación/igualación (E): Defensoría del Pueblo, Partido de la U,

Polo Democrático Alternativo (PDA), Organización Iberoamericana de Seguridad

Social (Colombia y Área Andina, OISS), Ministerio de Protección Social/Salud,


Cosesam, Fundación para la Investigación y el Desarrollo de la Salud y la

Seguridad Social (Fedesalud).

e) Coalición de Salud como factor técnico/científico (F): Instituto de Seguros

Sociales (ISS), Asociación Colombiana de Químicos Farmacéuticos y

Hospitalarios, Academia Nacional de Medicina (ANM), Facultad Nacional de Salud

Pública de la Universidad de Antioquia y Assalud.

f) Coalición de actualización y cobertura (C): como coalición tuvo importancia

únicamente dentro del CNSSS/CRES y formó parte de ella el representante de los

trabajadores (RT), el representante de los profesionales de la salud (RPS), el

representante departamental de salud (RDS) y algunos comisionados de la CRES.

6.4.2 El dominio del discurso de salud como factor económico

Como se puede deducir del capítulo 4, los debates sobre el POS se inscriben en la

fundamentación ideológica neoliberal y en la aplicación de los principios neoclásicos de la

economía sobre la reforma a la salud que tiene sus pilares en la Ley 100/93, la Ley 1122/07

y sus decretos reglamentarios, así como en las demás normas dentro de los cuales se

enmarca su proceso de actualización. Es tan así, que para algunos autores (Hernández,

2010, pág. 36-37), a pesar que la Corte Constitucional en su Sentencia T-760/08 quiera

anteponer la dignidad de las personas, el sistema siempre colocará por delante la

capacidad de pago, razón que explica la tensión entre este mandato y la legislación en

salud. Se tiene por lo tanto la primacía de un modelo de aseguramiento basado en la

capacidad de pago de las personas y el predominio de las teorías neoclásicas de la

economía aplicadas a la salud que promueve una nueva asignación de responsabilidades

del Estado y el mercado. Esta situación fue posible gracias a la ausencia de una vivencia

de ciudadanía social en el largo plazo, junto con un sistema político cerrado, al igual que

cierta correlación de fuerzas en una coyuntura crítica.

A partir de una investigación sobre la normatividad y la jurisprudencia sobre el POS del

régimen contributivo, Gañán (2010), concluye que, de acuerdo a su contenido, más que la

libertad económica, la libre empresa y la libre competencia entre las EPS, se pretende la


sostenibilidad financiera y la protección del equilibrio económico del SGSSS.102 En efecto,

según él, la estructuración de reglas y subreglas jurisprudenciales de requisitos, que

pretenden el amparo de medicamentos, así como de procedimientos y actividades no

contemplados en el POS, bajo la premisa de la necesidad de los mismos, incluyen claros

filtros de decisión sobre el amparo solicitado. Estos aspectos terminan protegiendo al

sistema y a las propias EPS e IPS.

El mencionado autor señala que pese a esta situación, la garantía del derecho a la salud

y sus consecuenciales servicios de salud,103 no pueden ser estáticos e inmutables, y por

consiguiente, tampoco puede serlo el POS. Establece que i) los principios de solidaridad,

universalidad, integralidad y efectividad; ii) los principios y preceptos constitucionales de

dignidad, igualdad real y material; iii) los principios de progresividad, accesibilidad y

aceptabilidad y; iv) los principios de obligatoriedad y garantía por parte del Estado, implican

que estos derechos y el POS como tal, no puedan ser inmutables ante las necesidades de

protección del derecho a la salud en condiciones sociales cambiantes y bajo

condicionantes específicos y reales. En este sentido, el POS tendría que ser revisado

periódicamente, tal como lo consagra actualmente la Ley 1122/07.104

Con relación a la libertad económica de las EPS, Gañán considera, según la normatividad

vigente, que ésta se ve restringida por dos razones. La primera, por las sentencias y

decisiones que amparan medicamentos, procedimientos, actividades y servicios por fuera

del POS, toda vez que ordenan perentoriamente su reconocimiento y materialización. La

segunda, por la sanción de poder recobrar al Fosyga únicamente la mitad de las gastos

adicionales invertidos en el reconocimiento de amparos de tutela de medicamentos,

procedimientos, actividades o servicios por fuera del POS, según la Ley 1122/07. En el

primer caso, las EPS pueden repetir contra el Fosyga por los gastos incurridos, que, según

102 Algunas de las normas mencionadas por este autor que apuntan en este sentido son las siguientes: sentencias SU-480/97; M.P. Alejandro Martínez Caballero, SU-819/99, M.P. Álvaro Tafur Galvis; T-1276/01, M.P. Álvaro Tafur Galvis; T-900/02, M.P. Alfredo Beltrán Sierra; T-801/04, M.P. Alfredo Beltrán Sierra; T-060/06, M.P. Álvaro Tafur Galvis; T-443/07, M.P. Clara Inés Vargas Hernández; T-760/08, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, entre otras (Gañán, 2010, pág. 179). 103 Entendidos en un concepto más amplio de la seguridad social como un derecho irrenunciable a la calidad de vida y al bienestar personal y social y el derecho a la salud como un derecho constitucional fundamental a vida digna y con calidad (Gañán, 2010, pág. 179). 104 Idem


varias sentencias de constitucionalidad y de nulidad, son una decisión jurídica adecuada

de conservación del equilibrio financiero de las mismas. Este aspecto, siempre y cuando

la recuperación de dichos dineros sea igualmente expedita y oportuna a fin de no

desestabilizar el flujo y la liquidez económica de las mencionadas entidades.105

En el segundo caso, la restricción tiene como fin la implementación de un mecanismo que

prevenga y corrija las asimetrías e ineficiencias del sistema, al tiempo que permita la

viabilidad financiera de los diferentes actores e impida la generación de barreras de acceso

a la población con patologías de alto costo. En consecuencia, estas restricciones buscan

la efectividad del SGSSS, así como su integralidad y sostenibilidad financiera, de forma

que los medicamentos y demás servicios médicos o prestaciones de salud No POS

prescritos por el médico tratante, de cualquiera de los regímenes, sean suministrados

oportuna y eficazmente (Gañán, 2010, pág. 179-180).

No obstante, como dice el viejo adagio, la ley va por un lado, y la realidad por la otra. En

2011 (ya fuera del alcance del tiempo de la presente investigación), tuvo lugar uno de los

mayores escándalos de corrupción que se haya conocido en el campo de la salud del país:

14 EPS106 y el gremio que las representa, la Asociación Colombiana de Empresas de

Medicina Integral (ACEMI), fueron investigados por la Superintendencia de Industria y

Comercio (SIC) por conductas presuntamente consideradas anticompetitivas. La SIC

encontró que ACEMI,

[…] Conforme al acto de apertura, ha participado de manera activa en la concertación de

las decisiones adoptadas por las EPS afiliadas a ella, impartiendo directrices respecto

de la cobertura del POS y los conceptos que deben ser tenidos en cuenta al momento

de suministrar información a los entes reguladores, […] (Superintendencia de Industria y

Comercio [SIC], 2011, pág. 44-45)

105 Idem 106 Son ellas: Colmédica (después Alianzalud), Coomeva, Salud Total, Famisanar, SOS, Susalud (después EPS y Medicina Prepagada Suramenricana), Saludcoop, Cafesalud, Sánitas, Cruz Blanca, Humana Vivir, Compensar (después prosperar), Comfenalco Antioquia y Comfenalco Valle (El Tiempo, 02 de septiembre de 2011a).


Entre las conductas restrictivas de la competencia, la SIC señala el acuerdo para negar la

prestación de los servicios de salud. En la imputación efectuada en la resolución de

apertura de investigación señala que

[…] esta Delegatura encontró evidencia que apuntaba a señalar la unificación de criterios

entre las EPS-C agremiadas en ACEMI, entorno a la negación de servicios incluidos en

el POS, así como de los servicios de salud que debían considerarse POS y No POS, y,

por lo tanto, este Despacho decidió investigar si las empresas, y la Asociación

mencionadas en los numerales 6.1 y 6.2 violaron el numeral 8 del Artículo 5 del Decreto

1663 de 1994 y el artículo 4 del mismo decreto, respectivamente. (SIC, 2011, pág. 46).

Según informó El Tiempo (02 de septiembre de 2011a), la multa superaba los 16.000

millones de pesos a las 14 EPS del régimen contributivo y a ACEMI, como gremio que las

representa. Cada una de ellas al igual que ACEMI, reciben una sanción por 1.071 millones

de pesos, la máxima posible. La misma Resolución No. 46111, fija multa a algunos de sus

representantes legales de esta EPS por valores entre 69,6 y 89,9 millones de pesos. Este

aspecto fue objeto de noticia en los diferentes medios de comunicación del país y de

debate político en el Congreso de la República.

Como se ha venido ilustrando, y los datos estadísticos lo describen, es explicable el

predominio de la coalición económica, justificado unas veces por razones ideológicas

neoliberales que inspiraron la Ley 100 y demás normas en la materia, otras veces por la

fuerte creencia en la bondades de los principios microeconómicos aplicados tercamente a

la salud, a pesar que incluso connotados economistas los hayan descartado. Como se ha

podido observar, detrás de estos discursos también se esconden serios problemas de

corrupción y clientelismo, que amparados en los actuales arreglos institucionales, hacen

de la salud un gran negocio. Ya lo decía Poder, la guerra es por 30 billones de pesos, una

suma de la que todos quieren participar.

A nivel estadístico se puede decir que en términos generales, el discurso de salud como

factor económico es importante para todos los actores, mientras que salud como derecho

solo lo es para el Congreso de la República, (especialmente para los miembros del Polo

Democrático Alternativo y partido liberal), y para “otras organizaciones”. En el

CNSSS/CRES las categorías de discursos dominantes son salud como factor económico,


inclusiones/exclusiones y, actualización/cobertura. El discurso sobre unificación/igualación

se hace evidente en el CNSSS en la Sentencia T-760/08, en tanto que

actualización/cobertura en la CRES en la Emergencia Social, ambos casos explicables por

el mandato de la Corte Constitucional sobre estos temas. En el contexto de estass dos

últimas coyunturas críticas, los debates en el Congreso de la República respecto al POS

fueron bastante dispersos: en la Sentencia T-760/08 (dominó la categoría “otros”), y giraron

alrededor del tema de inclusiones/exclusiones; y salud como factor económico, en la

Emergencia Social. Las discusiones de la categoría “otras organizaciones” fueron

suficientemente variadas: salud como factor económico en las cuatro coyunturas críticas,

inclusiones/exclusiones y factor técnico/científico en la Ley 100/93, “otros” en la Ley

1122/07, perfil epidemiológico/Pos por patologías y unificación/igualación en la Sentencia

T-760/08 y, salud como derecho y sanciones a los médicos en la Emergencia Social/09.

De manera específica, la importancia de los diferentes discursos por actores en su orden

fueron los siguientes:

CNSSS: salud como factor económico (34,7%), inclusiones/exclusiones (30,5%) y,

actualización y cobertura del POS (14,4%).

CRES: Salud como factor económico (41,2%), actualización y cobertura del POS (29,4%)

e, inclusiones/exclusiones 23,5%).

Congreso de la República (Comisión Séptima)/partidos políticos: salud como derecho

(33,3%), inclusiones/exclusiones (19,0%) y, salud como factor económico junto a otros,

cada uno con 14,3%.

Otras organizaciones107: Salud como factor económico (26,3%), salud como derecho (22,0

%) y, actualización y cobertura del POS (9,3%). (Figura 6-1).

107Otras organizaciones son los 71 actores externos al CNSSS/CRES, excepto Congreso de la República y partidos políticos, ilustrados en la tabla 3-4.


Figura 6-1 Clasificación de discursos de los actores: periodo general

6.5 La conformación de las coaliciones a partir de los

discursos y la posición política

6.5.1 A manera de resumen

De acuerdo con Sabatier y Weible (2010, pág 217), desde sus inicios, un aspecto

fundamental del MCP es que los diagramas de flujo que describen el subsistema de

políticas y los factores exógenos siempre han representado las coaliciones promotoras

como aquellas que incluyen i) creencias de políticas y, ii) recursos. No obstante, según los

mismos autores, son mayores las investigaciones posteriores que se han centrado más en

las primeras, y prácticamente ninguna lo ha hecho con la segunda. Dentro de la tipología

de recursos de políticas relevantes que los participantes podrían usar en sus intentos de

influir en las políticas públicas (algunas de las cuales se obtuvieron en el presente estudio),

y que estos investigadores mencionan son:


- Autoridad legal formal para tomar decisiones sobre políticas: aquí el MCP toma en cuenta

a los actores en posiciones de autoridad legal como miembros potenciales de las CP e

incluye a muchos funcionarios de organismos, legisladores y ciertos jueces. Precisamente

una de las características más destacadas de una coalición dominante como la de salud

como factor económico, es la de tener más miembros en posiciones de autoridad formal

que las coaliciones minoritarias. Sus estrategias consisten básicamente en colocar a los

aliados en tales posiciones de autoridad legal a través de elecciones o designaciones

políticas, al igual que promover campañas de lobby con el fin de persuadir a funcionarios

con autoridad legal.

- Opinión pública: uno de los aspectos relevantes en este caso son las encuestas de

opinión que revelan un apoyo a las posiciones políticas de una determinada coalición y

que se convierten en un recurso fundamental para los participantes. De esta manera, es

más probable que un público adepto elija partidarios de la coalición para cargos legislativos

u otros cargos de autoridad legal. Ello con el fin de que contribuya a persuadir a los

funcionarios electos en sus decisiones. Una de las estrategias importantes de las CP es la

dedicación de un tiempo prolongado orientado a obtener el apoyo del público.

- Información: para una coalición puede ser importante aquella información que revela la

gravedad y las causas de un problema, así como los costos y los beneficios de alternativas

de políticas. Según Sabatier y Weible (2010, pág. 219), salvo que exista un empate, el

MCP supone que el recurso a la información es utilizado por los participantes con el fin de

ganar batallas políticas contra los adversarios. En estos casos, son variadas las estrategias

del uso de la información, entre las cuales se pueden mencionar aquellas tendientes a

reforzar la condición de miembro de la CP y debatir en contra de las posiciones políticas

de sus adversarios. Igualmente puede resultar fundamental convencer a los gobernantes

encargados de la toma de decisiones que apoyen las propuestas propias, así como usar

la influencia en la opinión pública para tergiversar o distorsionar la información para

reforzar sus argumentos.

- Grupos movilizables: en este caso el MCP asume que las élites políticas normalmente

utilizan miembros del público atentos que comparten sus creencias con el fin de

involucrarlos en actividades tales como campañas electorales, recaudación de fondos,


manifestaciones públicas, entre otras. De manera particular, las CP con recursos

financieros mínimos, pueden ver en las masas movilizables un recurso poco costoso.

Recursos financieros: como es de suponer, el dinero puede utilizarse para obtener otros

recursos, de forma tal que aquellas CP con amplios recursos financieros pueden generar

fondos para investigación, así como organizar grupos de expertos (think thanks), para la

producción de información. Igualmente pueden financiar candidatos bien dispuestos que

les permita acceder a legisladores y políticos designados, lanzar campañas mediáticas

para ganar apoyo ante el público y, promocionar sus posiciones políticas que les permita

fortalecer aquellos activistas movilizables.

- Liderazgo hábil: los líderes hábiles puede generar una visión atractiva para una CP y

utilizar los recursos de manera eficiente y estratégica, así como conseguir nuevos recursos

para la misma. Este tipo de emprendedores hábiles son necesarios para provocar cambios

concretos en las políticas, aún en el caso de que existan antecedentes o choques externos

que ya predispongan al sistema político para tales cambios (Sabatier y Weible, 2010, pág.

217-219).

Con base en lo anterior, la presente investigación abordó el análisis de las CP, teniendo

en cuenta los discursos, las ´posiciones políticas, los recursos y las razones, las cuales

incluyen desde luego, las relaciones de trabajo y la coordinación entre ellas. Con fines

prácticos, se describe primero los discursos de referencia de las respectivas coaliciones,

y luego las posiciones políticas a través de las cuales apoyaban o hacían oposición a

determinados temas de su interés. Estos dos aspectos se ilustran en los mapas

perceptuales. En adelante los aspectos relacionados con los asuntos de apoyo u oposición

de las respectivas CP, las razones, los recursos y las propuestas de las mismas se ilustran

en las tablas cruzadas de análisis para cada ámbito de actuación (actores externos al

CNSSS/CRES y actores del CNSSS/CRES). Como se verá a continuación, la

conformación de las CP fue cambiando de una coyuntura crítica a otra, excepto la de salud

como factor económico que se mantuvo constante todo el tiempo.

Se presenta entonces un resumen de las once coaliciones, y dentro de ellas, las más

importantes de acuerdo a la tabla de sistema de valores y políticas del POS presentadas

anteriormente (Tabla-6-1), los resultados obtenidos a nivel general (Tablas 6-2 y 6-3;


Figuras 6-2 y 6-3), y los obtenidos en términos de posición política, razones, recursos y

propuestas (Tablas 6-4 a 6-8).

Ámbito de los actores externos al CNSSS/CRES: Las tres coaliciones resultantes a nivel

general son: i) salud como factor económico (B), ii) Salud como derecho (G) y, iii) las

coaliciones conformadas en la categoría de las demás (H).108 La primera, es el discurso,

la coalición y la posición política de apoyo más altamente definida,109 aunque como

coalición lo hace dentro de una alta homogeneidad110 entre ellas. La segunda, es altamente

definida como oposición política. Por su parte, las coaliciones conformadas en la categoría

de los demás (H), no tienen un discurso ni una posición política de apoyo definida. La

coalición de inclusiones y exclusiones no tiene lugar en el ámbito de los actores externos

al CNSSS/CRES, excepto durante la Ley 100/93.

Ámbito de los actores del CNSSS/CRES: Las cuatro coaliciones conformadas a nivel

general son: i) salud como factor económico, ii) inclusiones y exclusiones, iii) actualización

y cobertura y, iv) la denominada derecho y demás.111 Como en el caso del ámbito externo

al CNSSS/CRES, la coalición de salud como factor económico es también la más

altamente definida. La coalición de inclusiones y exclusiones es, junto a la anterior, la única

constante en las cuatro coyunturas críticas analizadas, aunque no tenga un discurso o una

posición política claramente definidos.

108 Restantes: son todas las coaliciones excepto: i) salud como factor económico y, ii) salud como

derecho.

109 Se entiende por “altamente definidos” aquellos discursos, coaliciones, posiciones políticas de apoyo/oposición que claramente se pueden diferenciar respecto a los demás y, por lo tanto, suelen reaccionar más fácilmente ante estímulos externos. Se localizan en los cuadrantes I y III del mapa perceptual (ambos valores positivos o ambos negativos para los ejes o dimensiones 1 y 2). Los que se encuentran en los cuadrantes II y IV, son “medianamente definidos”; mientras que aquellos que se encuentran cerca al origen de los dos ejes, son nada definidos. 110 Se entiende por alta homogeneidad o muy homogéneos aquellos discursos, coaliciones o posiciones políticas que difícilmente se pueden diferenciar unos de otros, y en el mapa perceptual se representan con tendencia a estar igualmente distribuidos. 111 Derecho y demás: es el grupo conformado por todas las coaliciones excepto las de: i) inclusiones y exclusiones, ii) salud como factor económico y, iii) actualización y cobertura.


6.5.2 Los resultados estadísticos

La tabla 6-2 resume los datos presentados en los mapas perceptuales sobre la

conformación de las diferentes coaliciones. (Figuras 6-2 y 6-3, Anexos C1 a C4, Anexos

D1 a D4). En esta tabla se puede observar que no es posible hablar de unas coaliciones

propiamente definidas, salvo en el caso de salud como factor económico (B) que se

mantiene en el transcurso de las cuatro coyunturas críticas analizadas. Las demás, figuran

de manera intermitente y responden a situaciones particulares dependiendo del ámbito de

actuación y/o coyunturales. Se puede observar por ejemplo, que dentro del CNSSS/CRES,

después de la coalición de salud como factor económico (B), las más constantes en su

orden fueron las de inclusiones/exclusiones (A), salud como derecho y demás (D),

actualización/cobertura (C), unificación/igualación (E) y, factor técnico/científico (F). En el

caso de los actores externos al CNSSS/CRES, las coaliciones que secundan a la de salud

como factor económico (B), son poco estables, y parecen responder más a los eventos

presentados en cada una de las coyunturas críticas. El enfoque de la salud como derecho

no consolidó una coalición propiamente dicha, excepto en el contexto de la Emergencia

Social de 2009 (G) que sin embargo, fue bastante importante al punto que a nivel general

aparece como una de las cuatro coaliciones. En las demás coyunturas críticas se observa

formando una coalición junto a otros discursos: salud como derecho y demás (D), y salud

como derecho y perfil epidemiológico (J). La coalición de unificación/igualación del POS

(E), se hace evidente, especialmente durante la sentencia T-760/08, (aunque dentro del

CNSSS lo hace desde la Ley 1122/07), asunto que no es de extrañar, pues está muy

influenciada por el mandato de esta alta corporación en esta materia y el plazo perentorio

otorgado para ello.


Tabla 6-2. Resumen conformación de coaliciones por coyunturas críticas según mapas perceptuales

* Derecho y demás: es el grupo conformado por todas las coaliciones excepto las de: i) inclusiones y exclusiones, ii) salud como factor económico y, iii) actualización y cobertura. ** Restantes: son todas las coaliciones excepto: i) salud como factor económico y, ii) salud como derecho. *** Otros: es la coalición correspondiente a la categoría del discurso “Otros”

Como se ilustra en la tabla 6-3, una vez identificados los respectivos discursos y

coaliciones se pudo observar a través de los mapas perceptuales cuáles fueron los

altamente definidos112 por coyunturas críticas. El discurso y la coalición de salud como

factor económico (B), son altamente definidos en las coyunturas críticas que van desde la

Ley 1122/07 a la Emergencia Social/09, en el caso de los actores externos al

CNSSS/CRES; y las leyes 100/93 y 1122/07, dentro del CNSSS/CRES. El factor técnico

científico (F), fue altamente definido en el contexto de la Ley 100/93 en los actores

112 Tal como se anotara en un pie de página previo, se entiende por “altamente definidos” aquellos discursos, coaliciones, posiciones políticas de apoyo/oposición que claramente se pueden diferenciar respecto a los demás y, por lo tanto, suelen reaccionar más fácilmente ante estímulos externos. Se localizan en los cuadrantes I y III del mapa perceptual (ambos valores positivos o ambos negativos para los ejes o dimensiones 1 y 2). Los que se encuentran en los cuadrantes II y IV, son “medianamente definidos”; mientras que aquellos que se encuentran cerca al origen de los dos ejes, son nada definidos.


externos, mientras que unificación/igualación (E), y actualización/cobertura (C) lo fueron

en la Sentencia T-760/08 y Emergencia Social/09, respectivamente en el CNSSS/CRES.

No obstante, la definición como tales se realizó dentro de unos discursos y coaliciones que

varían desde muy homogéneos113 (sombreado moteado blanco), poco homogéneos114

(sombreado moteado gris oscuro) hasta heterogéneos115 (sombreado moteado gris claro).

Las posiciones políticas de apoyo u oposición se fijaron siempre dentro de un marco más

heterogéneo de tal forma que fue posible identificar los altamente definidos, y aunque casi

todas las coaliciones figuran por lo menos en alguna coyuntura crítica, la de salud como

factor económico (B) tiene mayor predominio cuando se trata de apoyar algunos aspectos.

Este hecho especialmente a partir de la Ley 1122/07 hasta la Emergencia Social/09,

particularmente en el CNSSS/CRES. En este último ámbito de actuación, y por las mismas

coyunturas críticas, siempre marcó diferencia con las demás coaliciones, y aún más con la

de unificación/igualación (E).

113 Como se dijo en un pie de página anterior, se entiende por muy homogéneos aquellos discursos, coaliciones o posiciones políticas que difícilmente se pueden diferenciar unos de otros, y en el mapa perceptual se representan con tendencia a estar igualmente distribuidos. 114Se entiende por poco homogéneos aquellos discursos, coaliciones o posiciones políticas que medianamente se pueden diferenciar unos de otros, y en el mapa perceptual se representan con tendencia a estar algo concentrados en áreas específicas. 115 Se entiende por heterogéneos aquellos discursos, coaliciones o posiciones políticas que fácilmente se pueden diferenciar unos de otros, y en el mapa perceptual se representan con tendencia a estar bastante concentrados en ciertas áreas.


Tabla 6-3. Resumen mapas perceptuales: discursos, coaliciones, y posiciones políticas altamente definidos, por actores y coyunturas críticas

* Se entiende por “altamente definidos” aquellos discursos, coaliciones, posiciones políticas de apoyo/oposición que claramente se pueden diferenciar respecto a los demás y, por lo tanto, suelen reaccionar más fácilmente ante estímulos externos. Se localizan en los cuadrantes I y III del mapa perceptual (ambos valores positivos o ambos negativos para los ejes o dimensiones 1 y 2). Los que se encuentran en los cuadrantes II y IV, son “medianamente definidos”; mientras que aquellos que se encuentran cerca al origen de los dos ejes, son nada definidos.

(1) B vs A, D, F: (5) B vs A, D, E:

(2) G vs B, H: (6) B vs A, D, E:

(3) G vs B: (7) A/B:

(4) A vs B, D, E: (8) B, E:

Aunque el discurso altamente definido es factor técnico/científico

(F), los de inclusiones/exclusiones (A), y salud como derecho y

demás (D), son sus más cercanos que salud como factor

económico (B).

Aunque salud como factor económico (B) es el discurso

altamente definido, los de salud como derecho y demás (D), y

unificación/igualación del POS (E) son sus más cercanos que

inclusiones/exclusiones (A).

Cada una de las coaliciones salud como factor económico (B), y

unificación/igualación del POS (E), tienen sus posiciones

políticas de “oposición” altamente definidas, pero al encontrarse

en el mismo cuadrante I del mapa perceptual y muy cercanos

significa que son más semejantes en los aspectos de

oposición.

Aunque el discurso de unificación/igualación del POS (E) es

altamente definido, los de inclusiones/exclusiones (A), y salud

como derecho y demás (D) son sus más cercanos, que el de

salud como factor económico.

Aunque salud como factor económico (B) es el discurso

altamente definido, la categoría “restantes” (H), es su más

cercana, que salud como derecho (G).

Aunque la coalición de unificación/igualación del POS (E) es

altamente definida, las de inclusiones/exclusiones (A), y salud

como derecho y demás (D) son sus más cercanas, que la de

salud como factor económico.

Aunque la coalición salud como factor económico (B) es

altamente definida, salud como derecho (G) es la más

distanciada de ella.

Cada una de las coaliciones inclusiones/exclusiones (A) y salud

como factor económico (B), tiene sus posiciones políticas de

apoyo altamente definidas, y al encontrarse en cuadrantes

opuestos (III y I, respectivamente) y bastante distanciadas,

significa que sus posiciones son igualmente muy diferentes.


Actores externos al CNSSS/CRES

Periodo General

De la figura 6-2 se puede observar que salud como factor económico (B), es el discurso,

la coalición y la posición política de apoyo altamente definida, aunque como coalición lo

hace dentro de una alta homogeneidad entre ellas. Salud como derecho (G), es altamente

definida como oposición política. Por su parte, el grupo conformado por los demás

discursos (H), no tienen una posición política de apoyo definida, aunque en el de oposición

se diferencian de salud como derecho (G) y salud como factor económico (B).

Coyuntura crítica Ley 100/93

Durante esta coyuntura crítica el discurso, la coalición y las posiciones políticas de

apoyo/oposición del factor técnico/científico (F) son altamente definidos; sin embargo,

como discurso está más cerca de inclusiones/exclusiones (A) y derecho y demás (D), que

de salud como factor económico (B). Estas últimas tres coaliciones son medianamente

definibles con relación a sus respectivas posiciones políticas de apoyo/oposición por lo que

se pueden establecer algunas diferencias entre ellas en esta materia (Anexo C-1).


En este caso, hay una marcada diferencia entre los tres tipos de discursos y coaliciones

Salud como factor económico (B) (que es el altamente definido), otros (I) y, los nueve

restantes (incluido salud como derecho) (D), situación que se mantiene en la posición

política de apoyo (Anexo C-2).

Coyuntura crítica Sentencia T-760/08

Aunque en esta coyuntura crítica tanto los discursos como las coaliciones tienden a ser

homogéneos puede observarse sin embargo, que el discurso de salud como factor

económico (B) es el altamente definido, aunque respecto a la posición política de

apoyo/oposición son más definidas las de inclusiones/exclusiones (E) y salud como

derecho/perfil epidemiológico (J) (Anexo C-3).

Coyuntura crítica Emergencia social de 2009

En este contexto la coalición de salud como factor económico (B) es altamente definida y

se diferencia marcadamente de salud como derecho (G), aunque esta última sea

medianamente definida. La coalición de las restantes (H) no tienen una posición definida,


tal como se deduce de su dispersión por gran parte del mapa perceptual, aunque como

discurso está más cerca de salud como factor económico (B), y a la hora de fijar una

posición política de apoyo u oposición, es la única que está altamente definida (Anexo C-

4).


GENERAL

Figura 6-2 Mapas perceptuales: Análisis general de actores externos al CNSSS/CRES

Análisis general actores externos al CNSSS / CRES

a) Mapa perceptual: Discursos de referencia de

las coaliciones (Actores externos al

CNSSS/CRES - General)

b) Mapa perceptual: Coaliciones conformadas

por tipo de actores externos al CNSSS-CRES

(General)

c) Mapa perceptual: Coaliciones de actores

externos al CNSSS-CRES, General: Aspectos

que apoyan

d) Mapa perceptual: Coaliciones de actores

externos al CNSSS-CRES, General: Aspectos a

los que se oponen

G

BH B

GH

B18

B20

B27

B29

B31

B32

B34

B35B42

B43

B46

B50

B56

B59

B60B66

B67B68

B69

B70

B71


Interpretación de mapas perceptuales por actores del CNSSS/CRES y por

coyunturas críticas

Periodo general

Durante esta coyuntura crítica el discurso, la coalición y la posición política de oposición

de salud como factor económico (B) son altamente definidas, aunque la coalición se

conformó dentro de un ambiente bastante homogéneo. La coalición de

actualización/cobertura (C) es altamente definida con relación a la posición política de

apoyo. Las posiciones políticas de apoyo/oposición de salud como derecho y demás (D),

son medianamente definibles respecto a las demás (Figura 6-3).


En esta coyuntura crítica se presenta una situación muy similar que a nivel general, pues

salud como factor económico (B), es el discurso y la coalición altamente definible, pero lo

hace dentro de un ambiente bastante homogéneo. La posición política de apoyo es

altamente definida para la coalición de inclusiones/exclusiones (A), y la de oposición, para

salud como derecho y demás (D) (Anexo D-1).


En este caso, el discurso, la coalición y la posición política de apoyo/oposición de salud

como factor económico es altamente definible, aspecto este último en el que también la

acompaña las coaliciones de inclusiones/exclusiones (A) y unificación/igualación (E). En la

posición política de apoyo, la coalición de salud como factor económico (B), es

notablemente opuesta a la de inclusiones/exclusiones (A), mientras que en la de oposición

es similar a la de unificación/igualación (E) (Anexo D-2).

Coyuntura crítica Sentencia T-760

En este caso, el discurso, la coalición y la posición política de oposición de

unificación/igualación (E), son altamente definibles, en tanto que salud como factor

económico (B), es altamente definible con relación a la posición de apoyo. Esta última

coalición es más lejana a unificación/igualación (E), inclusiones/exclusiones(A), y derecho

y demás (D) (Anexo D-3).


Coyuntura crítica Emergencia social

Durante esta coyuntura crítica los más definibles son el discurso y la coalición de

actualización/cobertura (C), así como la posición política de apoyo de salud como factor

económico (B) y unificación/igualación (E). Estas dos últimas, no necesariamente

contradictorias (Anexo D-4).


GENERAL

Figura 6-3 Mapas perceptuales: Análisis general CNSSS / CRES

Análisis general CNSSS/CRES

a) Mapa perceptual: Categorías de discursos de

referencia de las coaliciones (CNSSS/CRES -

General)


por tipo de actores del CNSSS-CRES (General)

c) Mapa perceptual: Coaliciones del CNSSS-

CRES, General: Aspectos que apoyan

d) Mapa perceptual: Coaliciones del CNSSS-

CRES, General: Aspectos a los que se oponen

A

B

C

D

BA

C

D

FMCCE4R

PACEMI


Actores externos aspectos de apoyo

Periodo general

A nivel general las tres coaliciones de los actores externos al CNSSS/CRES, se diferencian

respecto a los aspectos de apoyo de la siguiente manera (Tabla 6-4):

Para la coalición de salud como factor económico (B), entre los aspectos fundamentales

que apoya están la sostenibilidad financiera del sistema de salud, asegurar los recursos

económicos para los subsidios a la oferta a los entes territoriales, un POS diferencial

dependiendo del diagnóstico situacional y, algunos estudios como los de COLCIENCIAS116

sobre la actualización del POS. Igualmente apoya la declaratoria de la Emergencia Social

e incorporación de los recursos necesarios para el salvamento financiero de la salud,

apoya especialmente los decretos 128117 (régimen de prestaciones excepcionales en

116 Se trata de la Convocatoria 469 de COLCIENCIAS abierta el 04 de agosto de 2008 (cerrada el 01 de octubre del mismo año), para la elaboración de una guía metodológica para el desarrollo de guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Tenía como objeto “Elaborar y validar una guía metodológica con los siguientes componentes: guía para el desarrollo, actualización y evaluación de guías de práctica clínica (GPC) basadas en la evidencia; guía para conducir y reportar evaluaciones económicas de guías clínicas en el contexto colombiano y lineamientos técnicos para la elaboración de estudios sobre el impacto de la aplicación de una GPC en el Plan Obligatorio de Salud (POS) y la Unidad de Pago por Capitación (UPC)contributiva y subsidiada. Esta guía metodológica orientará la realización de GPC, estudios económicos y financieros necesarios para el ajuste de los planes de beneficios POS - C y POS - S en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) colombiano” (Colciencias, Convocatoria 469. Disponible en: http://www.colciencias.gov.co/convocatoria/convocatoria-para-la-elaboraci-n-de-una-gu-metodol-gica-para-el-desarrollo-de-gu-de-pr-. 117 El Decreto 128 cambiaba el nombre a los servicios no POS por el de "prestaciones excepcionales en salud", entendiendo por ellas las prestaciones como servicios de salud extraordinarios, que deberían ser autorizados por un comité técnico, que también creaba la norma. Hasta el momento estos servicios, a los que acceden los pacientes vía tutela, son cubiertos por el sistema de salud. El mismo decreto establecía que dichas "prestaciones excepcionales" deberían ser financiadas, total o parcialmente, por los afiliados que las solicitaran, previo análisis de sus ingresos y de su patrimonio individual y familiar. Consideraba también la posibilidad de que los pacientes sin solvencia económica pagaran los servicios médicos con cesantías, ahorros pensionales e incluso con préstamos bancarios. Para los casos de ciudadanos que carecieran por completo de recursos, se creaba un fondo específico (el Fondo de Prestación Excepcional en Salud Fonprés), que subsidiaría dichos gastos. Sin embargo, el decreto dejaba sentado que éste sólo cubriría dichos gastos hasta que la plata del Fondo alcance (El tiempo, Puntos clave de los 10 decretos de la Emergencia Social. http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-7019867).


Salud) y 131118 de la emergencia social, así como la priorización del nuevo POS en el

contexto de la expedición de tales decretos.

La coalición de salud como derecho (G), opta por apoyar los asuntos relacionados con la

unificación del POS, la ampliación de la afiliación del régimen contributivo, la inclusión

dentro del proyecto de Ley 122 de 2006 del Polo el derecho fundamental a la seguridad

social en salud y la integralidad del sistema. También apoya el avance de la Corte

Constitucional en materia de universalización, el cubrimiento de todo tipo de patologías y

la no fragmentación del POS, así como el pronunciamiento de la Corte Constitucional y, la

declaración de inexequibilidad del Decreto 4975 de 2009 (declaratoria de la Emergencia

Social).

La coalición de los restantes (H), apoya los temas relacionados con la Igualación, revisión

y crecimiento progresivo de los beneficios del POS; el cumplimiento de las órdenes

emitidas por la Corte Constitucional y trabajar en función del derecho a la salud. De la

misma manera, apoya una reforma de fondo del sistema de salud, al igual que los

mecanismos que permitan garantizar la sostenibilidad financiera del sistema de salud por

parte de los decretos de emergencia social y la adopción de un POS por patologías.

118 El Decreto 131 creaba el sistema técnico científico en salud, cuya finalidad era la producción de conocimiento para la prestación del servicio público de salud en condiciones estandarizadas. Lo compondría los ministerios de la Protección Social, Hacienda, Colciencias y tres profesionales de la investigación en economía en salud. Esta norma redefinía el concepto de Plan Obligatorio de Salud (POS), como el conjunto esencial de servicios para la atención de cualquier condición de salud, establecidos de manera precisa con criterios de tipo técnico y con participación ciudadana, a que tendría derecho todo afiliado al sistema de salud en caso de necesitarlo. Daba mayor importancia a la prevención de la enfermedad y la atención de baja complejidad en medicina y odontología general. Sólo admitiría el manejo especializado de condiciones de salud cuando se contara con evidencia científica y de costo efectividad que así lo aconsejara. Se privilegiaban las necesidades colectivas sobre las individuales. El POS de los colombianos tendría un listado taxativo de intervenciones, medicamentos procedimientos e insumos. Sólo habrían referentes basados en evidencia médica. Dicho POS debería ser actualizado teniendo en cuenta el avance de la ciencia y las condiciones económicas y financieras del país. Sería actualizado una vez al año por la Comisión de Regulación en Salud (CRES, ya desaparecida). Los médicos podían ser sancionados con multas entre los 10 y los 50 salarios mínimos mensuales cuando se apartaran de los estándares definidos en dicho POS, y ocasionen daños al sistema general de seguridad social en salud (El tiempo, Puntos clave de los 10 decretos de la Emergencia Social. http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-7019867).


Otras coaliciones optaron por las posiciones de apoyo de la siguiente manera (Anexos E-

1 A E-4): para salud como derecho y demás (D), durante la Ley 100/93 era fundamental

mantener el POS como estaba y ampliar cobertura y la prevención como eje básico del

POS; mientras que en la Ley 1122/07 optaba por la reestructuración, unificación,

integralidad y universalización del POS; la ampliación de la afiliación al régimen

contributivo, la inclusión dentro del proyecto de Ley 122 de 2006 del Polo Democrático del

derecho fundamental a la seguridad social a la salud y la integralidad del sistema. Las

coaliciones de factor técnico/científico (F), salud como derecho y perfil epidemiológico (J)

y, otros (I); apoyan respectivamente, la revisión del POS, un POS diferencial dependiendo

del diagnóstico situacional y, el proyecto de Ley 038 de 2006, Senado que dio origen a la

CRES.


Tabla 6-4 Coaliciones de actores externos al CNSSS-CRES, General: Aspectos de

apoyo / oposición

* Cada letra minúscula agrupa a su vez varios códigos de apoyo/oposición *** Otros temas son: convocatoria a movilizaciones sociales masivas.

B G H B G H

1,2,4,5,7

,10,14,1

6,21

8, 15 3, 11, 22 XEa YEa 3, 15

5, 10,

11, 13,

14, 16,

17

2, 4, 6,

8, 12,

18, 19,

20

27, 41,

42, 47,

48, 49,

51, 52,

59

26, 39,

40, 533,

54, 57,

58, 60

38, 50 XEb YEb23, 47,

52

6, 21,

24, 25,

26, 39,

42, 44,

48, 50

22, 45

62 61 XEc YEc 53

63 64 XEd YEd 55 54

65 XEe YEe 56

66 XEf

67 XEg YEg 57, 59

71 XEh YEh 60

YEi 61

YEj 1 64

72, 74,

75, 7673 XEk

B B

G

G

H

H

i) Igualación, revisión y crecimiento progresivo de los beneficios del

POS, ii) cumplimiento de las órdenes emitidas por la Corte

Constitucional y trabajar en función del derecho a la salud, iii) a una

reforma de fondo del sistema de salud, iv) a los mecanismos que

permitan garantizar la sostenibilidad financiera del sistema de salud

por parte de los decretos de emergencia social y v) al POS por

patologías.

i) Reducción del POS contributivo hacia abajo para sacarle el cuerpo

a la sentencia de la Corte Constitucional, ii) instituir un POS para

pobres por el incumplimiento de la igualación en 2001, iii) lista de

medicamentos del POS, iv) que la evaluación del POS se haga

pocas veces en comparación con la UPC, v) ley de alto costo por ser

poco concertada, vi) la forma como el gobierno pretende cumplir la

Sentencia T-760 vii) predominancia de los aspectos económicos de

la salud y viii) elaboración del POS por patologías.

Código*

Coalición / aspectos de

oposición

Para Yn


apoyo

Para Xn

Obtencion y aseguramiento de recursos para la prestacion de

servicios de salud

Sanciones a los médicos

Oposición:Apoyo:

Código* Nombre del grupo de aspectos de apoyo / oposición

Sobre Actualizacion del POS

Acuerdos, Articulos o Proyectos de Ley

Predominancia de la sostenibilidad financiera del sistema de salud

Universalidad e integralidad

i) Algunos aspectos de la Sentencia T-760-08, ii) forma en como el

Ministerio de la Protección Social consultó sobre cuál tipo de

servicios podrían o no quedar incluidos dentro del POS y iii) que el

asegurador sea obligado a pagar cosas que estén por fuera del POS.

Incumplimiento y violacion a los derechos de la Salud

Reconomiento de la salud como derecho

POS por patologias

Sobre la EPS

Otros temas**

i) Sostenibilidad financiera del sistema de salud, declaratoria de la

Emergencia Social e incorporación de los recursos necesarios para

el salvamento financiero de la salud, apoyo especialmente a los

decretos 128 [reg. Prest. Excep. en Salud] y 131 de la emergencia

social, ii) asegurar recursos económicos para los subsidios a la

oferta a los entes territoriales, iii) POS diferencial dependiendo del

diagnóstico situacional, iv) estudio que hará Colciencias y, v)

priorización del nuevo POS.

i)Exclusiones y reducción del POS a la población más pobre, ii)

Listado de medicamentos del POS propuesto por el CNSSS, la

CRES (artículo 39, capítulo I del Acuerdo 03/09) y para pacientes con

enfermedades crónicas y/o severas, iii) falta de regulación de

medicamentos No-POS, iv) la exclusión de tratamientos,

medicaciones o exámenes de laboratorio necesarios, v) igualar el

POS por lo bajo, vi) artículo 188 [de los pagos moderadores] del

Proyecto de Ley 155 Senado, 204 Cámara, 1992, vii) al

incumplimiento parcial de la orden de la Sentencia T-760/08, viii) al

Proyecto de Ley 155 Senado, 204 Cámara, 1992, ix) Decreto 4975

(declaratoria de emergencia social), x) proyecto de Acto Legislativo

011 de 2006 y xi) Ley 100/93 en general.

i) Unificación del POS, ii) ampliar la afiliación del régimen

contributivo, iii) incluir dentro del proyecto de Ley 122 de 2006 del

Polo el derecho fundamental a la seguridad social en salud y la

Integralidad del Sistema, iv) al avance de la Corte Constitucional en

materia de universalización, el cubrimiento de todo tipo de patologías

y la no fragmentación del POS, v) al pronunciamiento de la Corte

Constitucional y, vi) declarar inexequible el Decreto 4975 de 2009

(declaratoria de la Emergencia Social).


Con relación a los aspectos de oposición también presentan las siguientes diferencias

(Tabla 6-4):

La coalición de salud como factor económico (B), se opone a que el asegurador sea

obligado a pagar cosas que estén por fuera del POS, algunos aspectos de la Sentencia T-

760-08 y, la forma como el Ministerio de la Protección Social consultó sobre el tipo de

servicios que podrían o no quedar incluidos dentro del POS.

La coalición de salud como derecho (G), se opone básicamente a las exclusiones y

reducciones del POS para la población más pobre, al listado de medicamentos del POS

propuesto inicialmente por el CNSSS y posteriormente por la CRES (artículo 39, capítulo I

del Acuerdo 03/09) y para pacientes con enfermedades crónicas y/o severas. De igual

forma, se opone a la falta de regulación de medicamentos No-POS, a la exclusión de

tratamientos, de medicaciones o de exámenes de laboratorio necesarios y; a la igualación

del POS por lo bajo. En materia legal, se opone al artículo 188 (pagos moderadores) del

Proyecto de Ley 155 Senado, 204 Cámara, 1992; a la Ley 100/93 en general; al proyecto

de Acto Legislativo 011 de 2006; al cumplimiento parcial de la orden de la Sentencia T-

760/08 y; al Decreto 4975 (declaratoria de emergencia social).

La coalición de los restantes (H), se opone a la reducción del POS contributivo hacia abajo

para sacarle el cuerpo a la sentencia T-760/08 de la Corte Constitucional, a instituir un

POS para pobres por el incumplimiento de la igualación en 2001 y, a la lista de

medicamentos del POS. También se opone al hecho de que la evaluación del POS se

haga pocas veces en comparación con la Unidad de Pago por Capitación (UPC), a la ley

de alto costo por ser poco concertada, a la forma como el gobierno pretendió cumplir la

Sentencia T-760, a la predominancia de los aspectos económicos de la salud y, a la

elaboración del POS por patologías.

Otras coaliciones que manifestaron algunos tipos de oposición fueron las siguientes

(Anexos E-1 A E-4): durante la Ley 100/93 la de inclusiones/exclusiones (A), se opone al

listado de medicamentos del POS propuesto por el CNSSS para pacientes con

enfermedades crónicas y severas; la coalición de salud como derecho y demás (D), al

predominio de los aspectos económicos de la salud y a la escasa revisión del POS, aspecto

que compartió con la coalición de factor técnico/científico (F). La coalición de


unificación/igualación (E), se opone a la forma como el gobierno nacional pretende cumplir

la Sentencia T-760/08; en tanto que la de salud como derecho y perfil epidemiológico (J),

se muestra contraria a la reducción del POS para los más pobres, al listado de

medicamentos propuesto por la CRES (Acuerdo 03/09), a la segmentación por tipos de

POS, por coberturas geográficas y, acceso a la No POS.

CNSSS/CRES: Aspectos de apoyo

En términos generales las cuatro coaliciones del CNSSS/CRES presentan las siguientes

posiciones de apoyo (Tabla 6-5):

La coalición de inclusiones/exclusiones (A), apoya aspectos puntuales sin mayores

reparos de inclusiones, actualizaciones y revisiones tales como la prostectomía, las

cataratas, las enfermedades diarreicas, las infecciones oportunistas, los anticonceptivos y

la vasectomía.

La coalición de salud como factor económico (B), presenta un apoyo condicionado al tema

de inclusiones y actualizaciones según límites económicos del Estado, la sostenibilidad

financiera del sistema, la revisión de la evidencia científica y la literatura internacional.

Entre los diferentes casos se pueden mencionar los tratamientos y los medicamentos como

la eritropoyetina, el lopinavir, el ritonavir o los anticonceptivos, entre otros. Consideran que

no todo lo ordenado por tutelas o por ser nuevas tecnologías debe incluirse.

La coalición de actualización/cobertura (C), apoya el cumplimiento de lo ordenado en el

Decreto 1650/77 sobre MAPIPOS, la Sentencia T-760 sobre consulta ciudadana y

sociedad científica, así como la actualización del POS del régimen subsidiado y el POS del

régimen contributivo. Algunos ejemplos de lo que apoyan tienen que ver con las

intervenciones quirúrgicas excepto las estéticas. También aceptan sujetarse a los cuatro

criterios para la actualización del POS como son el estudio demográfico, el perfil

epidemiológico, la tecnología apropiada y disponible, así como la disponibilidad de los

recursos.

La coalición de salud como derecho y demás (D), apoya el incremento progresivo del POS,

especialmente para poblaciones con alto nivel de NBI y municipios con menos de 15 mil

habitantes, al igual que aumentar nuevos productos en el POS sin aumentar la UPC.


Otras coaliciones que manifiestan algún tipo de apoyo son (Anexos F-1 a F-4): durante la

Ley 1122/07 y la Sentencia T-760/08 la coalición de unificación/igualación del POS (E),

como su nombre lo indica, apoya la unificación del POS y la actualización del MAPIPOS,

la unificación del POS de forma progresiva, al igual que la consideración de los aspectos

éticos y políticos en el CNSSS sobre la actualización del POS. En el contexto de la

Emergencia Social/09, la coalición de factor técnico/científico (F), apoya la determinación

del tipo de POS que requiere el país, dependiendo de sus verdaderas necesidades, siendo

coherente con el concepto de atención primaria en salud.

Con relación a la situación de oposición se tiene el siguiente resultado (Tabla 6-5):

La coalición de inclusiones/exclusiones (A), se opone a considerar solo los aspectos

económicos en la inclusión de medicamentos, a la medicina alternativa por el riesgo, a las

EPS y a los pacientes y, a la falta de información de las EPS a los usuarios sobre la

efectividad real de ciertos procedimientos, como por ejemplo, la vasectomía. También se

manifiesta contraria a la aplicación del SISBEN por las dificultades que crea para una

rápida cobertura.

La coalición de salud como factor económico (B), se opone a la inclusión de

antirretrovirales en el manual de medicamentos y terapéutica, mientras no se sustente en

el concepto de costo-efectividad, ya que podría dejar de lado muchas enfermedades que

pueden requerir atención como la diarrea. Es igualmente reacia al manejo de los recursos

(reaseguro) a nivel del Ministerio de Salud ya que crearía costos adicionales y trabas a la

gestión. Se opone también al incremento de las coberturas del POS subsidiado sin que se

analice la posibilidad de incrementar la UPC, lo cual consideran lesivo para las

administradoras y, a la inclusión de innovaciones tecnológicas antes de que se hayan

probado en los países desarrollados.

La coalición de actualización/cobertura (C), se opone a la falta de claridad sobre la

convergencia de los dos POS, al atraso en la actualización del POS en su unificación y, a

la falta de información a los usuarios del servicio de salud.

La coalición de salud como derecho y demás (D), se opone a los engaños de las EPS

prepagadas al ofrecer los paquetes complementarios, demeritando el POS; a que las EPS,


IPS y profesionales de la salud continúen trabajando con procedimientos inadecuados y

leyes de hace más de diez años, en aras de que el sistema no se desequilibre. De la misma

manera, se muestran contrarios a la disparidad entre avances médicos y jurídicos en

procedimientos como la interrupción del embarazo; a que los aportes para financiar el

régimen subsidiado del POS provengan de los pobres; al aumento de costos para los

pacientes cuando se supere la protección ofrecida y, a la tramitomanía interpuesta por las

EPS a los pacientes.

Otra coalición como la de unificación/igualación (E), en la Ley 1122/07 y la Sentencia T-

760/08 se opone a la falta de claridad sobre lo que está y no está incluido en el POS,

generando situaciones en las que no hay suficiente transparencia, y se presta a continuos

debates entre los diferentes actores (Anexos F-1 a F-4).


Tabla 6-5 Coaliciones del CNSSS-CRES, General: Aspectos de apoyo / oposición

* Cada letra minúscula agrupa a su vez varios códigos de apoyo/oposición. ***Otros son: Fallo de la corte que implica resultados más benéficos en términos de gastos en salud, especialmente por el control sobre abortos clandestinos.

A B C D A B C D

51, 68

1, 49, 50,

61, 69,

75

71 XCa YCa 19,27,32

2 XCb

4 XCc

21, 26,

77XCd YCd 25 1

18, 40,

41, 42,

44, 45,

46, 63,

65, 66,

67

29, 31,

34,36,

52, 53,

54, 55,

57, 61

5, 8, 10,

3735, 60 XCe YCe 25

12, 13,

17, 21,

28, 29

YCf 31 6 7

23 XCg

22, 43 XCh YCh 8, 18

24 XCi

25, 33,

79XCj YCj 10 3

6, 12, 76 3, 15 48 XCk YCk 26

YCl 20

19 14, 56 11 XCm

70 16, 17 XCn

62 XCo YCo 11

20, 64,

68

7, 28, 30,

31, 59,

72, 73

9, 38, 39,

80XCp YCp

15, 16,

22, 2827

13 XCq

57, 75 XCr YCr 1, 14

YCs 23

YCt 9

47 32 XCu YCu

78 XCv YCv 4

51 XCw

28 XCy YCy 5,30,32

86, 87,

90

82, 83,

8495 XRa

89 XRf

89 XRj

94 81, 91 82, 85 XRp

92 XRr

88 XRz

A A

B

B

C

C

D

D

i) la falta de claridad sobre la convergencia de los dos POS, ii) atraso en

la actualización del POS, en su unificación, y iii) a la falta de información

a los usuarios del servicio de salud.Incremento progresivo del POS especialmente para poblaciones con

alto nivel de NBI y municipios con menos de 15 mil habitantes y

aumentar nuevos productos en el POS sin aumentar la UPC.

i) engaños de las EPS prepagadas al ofrecer los paquetes

complementarios, demeritando el POS, ii) a que EPS, IPS,

profesionales en aras de que el sistema no se desequilibre, se continúe

trabajando con leyes de hace más de 10 años, con procedimientos

anticuados, iii) a la disparidad entre avances médicos y jurídicos, en

procedimientos como la interrupción del embarazo, iv) a que los

aportes para financiar el régimen subsidiado del POS provengan de los

pobres y, v) el aumento de costos para los pacientes, cuando se supere

la protección ofrecida vi) la tramitomanía interpuesta por las EPS a los

pacientes

i) la inclusión de antirretrovirales en el manual de medicamentos y

terapéutica, mientras no se sustente en el concepto de costo-

efectividad, ya que podría dejar de lado muchas enfermedades que

pueden requerir atención como la diarrea, ii) al manejo de los recursos

(reaseguro) a nivel del Ministerio de Salud que crearía costos

adicionales y trabas a la gestión, iii) a incrementar las coberturas, del

POS-S sin que se analice la posibilidad de incrementar la UPC, lo cual

es lesivo para las administradoras y iv) a la inclusión de innovaciones

tecnológicas antes de que se hayan probado en los países

desarrollados.

Cumplir lo ordenado en Decreto 1650 sobre MAPIPOS a Sentencia T-

760 sobre consulta ciudadana y sociedad científica, así como

actualización POS-S y POS-R. Ejemplo: intervenciones quirúrgicas

excepto las estéticas. Sujetarse a los cuatro criterios para la

actualización del POS: estudio demográfico, perfil epidemiológico,

tecnología apropiada/disponible y disponibilidad de recursos.

Apoyo: Oposición:

i) Considerar solo los aspectos económicos en la inclusión de

medicamentos, ii) a la medicina alternativa por el riesgo a las EPS y

pacientes, iii) a la falta de información a las EPS a los usuarios sobre la

efectividad real de ciertos procedimientos, por ejemplo, vasectomía y, iv)

a la aplicación del SISBEN por las dificultades que crea para la rápida

cobertura.Apoyo condicionado, según límites económicos del Estado,

sostenibilidad financiera del sistema, revisión de la evidencia científica

y literatura internacional. Ejemplo: tratamientos y medicamentos como

eritropoyetina, lopinavir, ritonavir o anticonceptivos, etc. No todo lo

ordenado por tutelas o por ser nuevas tecnologías debe incluirse.

Manejo de los recursos, presupuesto

Puebas pilotos

Aspectos puntuales sin mayores reparos de inclusión, actualización,

revisión: prostectomía, cataratas, enfermedades diarreicas,

infecciones oportunistas, anticonceptivos y vasectomía

Medios de comunicación

Otros**

Acutalizacion, unificacion, revision y

universalizacion del POS

Falta de acceso a la informacion

Fijacion de la UPC POS-C y POS-S

Sentencias, leyes, articulos y acuerdos del

Trasplantes


Sistema de medicamentos genericos

Sisben

Procedimiento de aspiracion al vacio

Recobros en el sistema de salud

Cobertura del POS

Financiacion del regimen subsidiado

Conformacion de comisiones-comités

Incorporacion de representantes en comité

Promocion y prevencion

Sentencias, leyes, articulos y acuerdos del

CNSSS

Código*Coalición / aspectos de oposición

Para Yn

Código*

Sostenibilidad del sistema

Inclusion de medicamentos, tratamientos,

intervenciones quirurgicas, tecnologias

Falta de acceso a la informacion

Fondos de garantia de la salud

EPS/ARS

Coalición / aspectos de apoyo

Para Xn

Nombre del grupo de aspectos de Apoyo /

Oposición

Actualizacion, unificacion, revision y

universalizacion

Asignar facultades a lo concejos territoriales

Garantizar la prestacion de los servicios de

enfermedades de alto costo

Propuesta de operativizar el regimen subsidiado



Razones de apoyo/oposición: actores externos

En general, las razones de la posición política de apoyo u oposición muestra una mayor

diferencia entre la coalición de salud como factor económico (B) frente a aquellas en las

que la salud como derecho está implicada: salud como derecho (G), y salud como derecho

y demás (D). De acuerdo a la tabla 6-6, la coalición de salud como factor económico es la

que más razones de apoyo presenta con un 50,7%, seguida de salud como derecho (G)

con el 26,1% y restantes (H) con el 23,2%. Entre las principales razones de apoyo

presentadas por la coalición de salud como factor económico, exceptuando la categoría no

sabe/no responde, están la sostenibilidad financiera del sistema (22,9%), el mejoramiento

de la cobertura del POS (8,2%) y la universalidad/equidad (5,7%). Por su parte, la coalición

de salud como derecho es la que más razones de oposición presenta con un 53%, seguida

por restantes con el 32,8% y salud como factor económico con el 13,8%. Entre las razones

más destacadas de oposición de la coalición de salud como derecho figura los problemas

relacionados con su reconocimiento (22,6%), y con excepción de la categoría no sabe/no

responde, le sigue el tema de los medicamentos, la falta de respaldo a los mandatos de la

Corte Constitucional sobre la especificación de lo POS y no POS, así como la afectación

a los usuarios por la mala prestación de los servicios de salud con el 9,7% cada una. Para

la coalición de restantes (H), la principal razón de oposición es la restricción de la ética

médica y la sanción económica a los médicos con el 21,1%, aspecto que se hizo presente

especialmente durante la declaratoria de la Emergencia Social entre 2009 y 2010 cuando

fue declarada inexequible por la Corte Constitucional.

La primacía de las razones de apoyo de carácter financiero de la coalición de salud como

factor económico domina con un amplio margen durante la Ley 100/93 con el 71,4% y la

Sentencia T-760/08 con el 60,0%. Sin embargo, durante la Emergencia Social, después

de la categoría no sabe/no responde (46,2%), manifiesta con un valor del 15,4% el

cumplimiento de órdenes, leyes, sentencias y decretos, muchas de ellas relacionadas con

coberturas del POS. Esta última, es una de las principales razones de oposición de la

coalición de salud como derecho (D), especialmente durante la Ley 100/93 (14,3%), junto

a otras como los problemas relacionados con ciencia y tecnología (14,3%) y cobertura del

POS (14,3%). En la misma Ley 100/93, la coalición de factor técnico/científico (F), que

ocupa el tercer lugar con el 13,3%, después de salud como factor económico (46,7%) y

salud como derecho y demás (40,0%), sus razones de apoyo se dividen entre los avances


de ciencia, tecnología y sistemas de salud, por una parte; y por la otra, sobre las

necesidades de la población, cada una con el 50%. (Anexos G-1 a G-4).

Tabla 6-6 Razones interpuestas por coaliciones: actores externos al CNSSS-CRES

(General)

* Cada letra minúscula agrupa a su vez varios códigos de razones de apoyo/oposición. *** Otras razones son: i) la diversidad étnica, multicultural, multiregional y climática de Colombia y, ii) el rechazo al Ministerio de Salud y la Protección Social por el incumplimiento de la Sentencia T-760/08 argumentando falta de recursos.

6.6 Los recursos y las propuestas de las coaliciones

Recursos y propuestas actores externos

Según se puede apreciar en la tabla 6-7, en materia de recursos interpuestos y propuestas,

las coaliciones de salud como factor económico (B) y salud como derecho (G), ocupan los

B: Salud

como

factor

económic

o

G: Salud

como

derecho

H:

Restante

s**

B: Salud

como

factor

económic

o

G: Salud

como

derecho

H:

Restantes**

31,4% 44,4% 25,0% 33,3% NS / NR NS / NR NS / NR 25,0% 19,4% 26,3% 22,4%

2,9% 0,0% 6,3% 2,9% rEaCobertura por perfil epidemiológico, carga

de enfermedad y patologíasrEa 12,5% 0,0% 5,3% 3,4%

0,0% 5,6% 6,3% 2,9% rEbAvances en ciencia, tecnología y sistema de

saludrEb 0,0% 0,0% 5,3% 1,7%

2,9% 0,0% 12,5% 4,3% rEc Necesidades de la población rEc 0,0% 3,2% 5,3% 3,4%

22,9% 0,0% 0,0% 11,6% rEd Sostenibilidad del sistema: costo-beneficio rEd 12,5% 0,0% 0,0% 1,7%

2,9% 0,0% 0,0% 1,4% rEe Medicamentos rEe 0,0% 9,7% 5,3% 6,9%

8,6% 0,0% 6,3% 5,8% rEf Mejoramiento de la cobertura del POS rEf 0,0% 0,0% 5,3% 1,7%

5,7% 11,1% 6,3% 7,2% rEg Universalidad y equidad rEg 12,5% 3,2% 0,0% 3,4%

0,0% 0,0% 6,3% 1,4% rEh Cambios en el sistema de salud rEh 0,0% 3,2% 0,0% 1,7%

2,9% 5,6% 0,0% 2,9% rEiTutelas, tramitomanía y tiempos de espera

(resolver)

0,0% 22,2% 0,0% 5,8% rEjDerecho a la salud y beneficios para los

colombianosrEj 0,0% 22,6% 0,0% 12,1%

2,9% 0,0% 6,3% 2,9% rEk Crisis del sistema de salud rEk 12,5% 3,2% 0,0% 3,4%

Enfermedades de alto costo rEl 0,0% 6,5% 0,0% 3,4%

2,9% 0,0% 6,3% 2,9% rEm Regulación del derecho a la salud

5,7% 11,1% 0,0% 5,8% rEnCumplimiento de órdenes, leyes,

sentencias, decretosrEn 12,5% 0,0% 10,5% 5,2%

0,0% 0,0% 6,3% 1,4% rEoRespaldo a la corte const: especificación

del POSy no POSrEo 12,5% 9,7% 5,3% 8,6%

0,0% 0,0% 12,5% 2,9% rEpRespaldo a la corte const: sobre igualación

del POSrEp 0,0% 3,2% 5,3% 3,4%

2,9% 0,0% 0,0% 1,4% rEq Recobros por medicamentos no POS rEq 0,0% 3,2% 0,0% 1,7%

Afecta la calidad de los servicios de salud rEr 0,0% 9,7% 5,3% 6,9%

Restricción de la ética médica y sanción

económica a los médicosrEs 0,0% 0,0% 21,1% 6,9%

5,7% 0,0% 0,0% 2,9% rEt Otras razones*** rEt 0,0% 3,2% 0,0% 1,7%

100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

50,7% 26,1% 23,2% 100,0% 13,8% 53,4% 32,8% 100,0%

% del total de razones por coalición

% del total de razones

N=69 N=58

Coalición / razones de apoyo % del

total de

las

coalicion

es de

apoyo

RAZONES INTERPUESTAS POR COALICIONES: ACTORES EXTERNOS AL CNSSS-CRES (GENERAL)

Código*

Coalición / razones de oposición % del

total de

las

coalicion

es de

oposición

Código*

Nombre del grupo de razones de apoyo

(soluciones a) / oposición (por

problemas relacionados con)


primeros dos lugares seguidos por la coalición de los restantes (H). La opinión pública es

el recurso más utilizado con el 66,7%, seguido por debates en el Congreso de la República

con el 12,8% y comunicados de prensa y denuncias públicas con el 3,5%. Dentro de las

propuestas, la de carácter financiero es la más importante con el 25,5%, seguida por la de

inclusiones/exclusiones con el 19,7% (exceptuando la categoría no sabe/no responde que

tiene el 20,2%), y de carácter normativo con el 8,5%. Con excepción de las coaliciones de

salud como factor económico (B) y salud como derecho (G), para quienes las propuestas

de carácter financiero son las más importantes, aunque con diferente ponderación (33,3%

y 21,3%, respectivamente), para la coalición de los restantes (H), después de la categoría

no sabe/no responde (26,5%), la más importante es la de inclusiones, exclusiones,

unificación e igualación del POS con el 20,4%. Para la coalición de factor técnico/científico

(F) en el contexto de la Ley 100/93 el recurso más utilizado es la opinión pública con el

100%, y la propuesta más recurrente tiene que ver con el tema que le da su nombre con

el 60,0%. En la Sentencia T-760/08 y la Emergencia Social/09, la coalición de los restantes

(H), igualmente utiliza como principal recurso la opinión pública (100% y 90%,

respectivamente), y sus dos principales propuestas tiene que ver con los aspectos

financieros; e inclusiones, exclusiones, unificación e igualación para las dos coyunturas

críticas en mención. Para esta misma coalición las propuestas relacionadas con el aspecto

técnico-científico, y conformación de mediadores de política (que aporten estudios

técnicos), son la tercera más importante en la Sentencia T-760/08 y la Emergencia

Social/09, respectivamente (Anexos H-1 a H-4).


Tabla 6-7 Recursos / Propuestas interpuestas por coaliciones: actores externos al

CNSSS-CRES (General)

* Cada letra minúscula agrupa a su vez varios códigos de recursos/propuestas. *** Otros recursos son: i) participación en foros sobre sistema de salud y, ii) presentación de observaciones y propuestas sobre consulta participativa de la ciudadanía sobre criterios de inclusión/exclusión del POS. *** Otras propuestas son: i) relacionadas con el sistema de aseguramiento, ii) prioridades relacionadas con el trauma por violencia y enfermedades crónicas donde el tratamiento médico es eficiente e indispensable, iii) el sostenimiento del POS requiere visión integral sobre los regímenes contributivo y subsidiado, y su dinámica de largo plazo, iv) discutir las reales necesidades de medicamentos biológicos de última generación frente a medicamentos básicos.

B: Salud

como

factor

económico

G: Salud

como

derecho

H:

Restantes

**

NS / NR NS / NR 2,0% 0,0% 2,7% 1,4%

REb Participación debate en el congreso 4,1% 29,1% 0,0% 12,8%

REc Opinión pública 69,4% 52,7% 83,8% 66,7%

REdBasado en conceptos y estudios no

propios, circulares y leyes0,0% 1,8% 5,4% 2,1%

REePresentación de estudios e informes de

investigación propios2,0% 0,0% 2,7% 1,4%

REfUso de facultades legales

(MinProtección)2,0% 0,0% 0,0% 0,7%

REgFormulación y gestión de proyectos de

ley2,0% 1,8% 0,0% 1,4%

REhComunicados de prensa y denuncias

públicas4,1% 5,5% 0,0% 3,5%

REi Expedir decretos y sentencias 4,1% 1,8% 0,0% 2,1%

REj Emisión de documentos y cartas 2,0% 3,6% 2,7% 2,8%

REk Publicaciones 2,0% 0,0% 0,0% 0,7%

REl Presentar peticiones 2,0% 1,8% 0,0% 1,4%

REm Movilizaciones sociales 0,0% 1,8% 0,0% 0,7%

REn Otros recursos*** 4,1% 0,0% 2,7% 2,1%

100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

36,0% 40,4% 27,2% 103,7%

NS / NR NS / NR 12,8% 24,6% 26,5% 20,2%

PEa De carácter financiero 33,3% 21,3% 18,4% 25,5%

PEbInclusión exclusión / unificación y

actualización19,2% 19,7% 20,4% 19,7%

PEc Campañas médicas / capacitación 2,6% 0,0% 2,0% 1,6%

PEdConform. De mediadores / estudios

técnicos3,8% 1,6% 8,2% 4,3%

PEe Frente a quejas a las eps/ars 3,8% 1,6% 0,0% 2,1%

PEf Garantías del servicio 3,8% 6,6% 0,0% 3,7%

PEg De carácter normativo 6,4% 16,4% 2,0% 8,5%

PEh Otras propuestas*** 3,8% 3,3% 6,1% 4,3%

PEi Cobertura del POS 3,8% 3,3% 0,0% 2,7%

PEj Técnico científico 2,6% 1,6% 12,2% 4,8%

PEl De tipo administrativo 2,6% 0,0% 0,0% 1,1%

PEmPerfil epidemiológico según

necesidades de la población1,3% 0,0% 4,1% 1,6%

100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

57,4% 44,9% 36,0% 138,2%

RECURSOS / PROPUESTAS INTERPUESTAS POR COALICIONES: ACTORES EXTERNOS AL

CNSSS-CRES (GENERAL)

Código* Nombre del grupo

Coaliciones% del total

de las

coalicione

s

RECURSOS

PROPUESTAS

N=136

% del total de las propuestas por coalición

% del total de propuestas

% del total de recursos por coalición

% del total de recursos


Recursos y propuestas actores del CNSSS/CRES

De acuerdo a lo descrito en la tabla 6-8, después de la categoría no sabe/no responde que

ocupa el primer lugar en todas las coyunturas críticas, los recursos más utilizados por todas

las coaliciones son, en términos generales, estudios, análisis e informes de investigación

propios con el 12, 9%; los basados en conceptos y estudios no propios, circulares y leyes

con el 8,5% y; las solicitudes de carácter legal con el 4,3%. Las propuestas de mayor

importancia son las de carácter financiero con el 25,3%; las de inclusiones, exclusiones,

unificación e igualación con el 17,6% y; la conformación de mediadores de política (que

aporten conceptos respaldados en estudios técnicos financieros o epidemiológicos entre

otros), con el 12,4%. La coalición que más recursos y propuestas interpone es la de salud

como factor económico (B), con el 57,9% y el 74,4%, respectivamente. Los recursos más

utilizados por esta coalición son estudios, análisis e informes de investigación propios con

el 16,9%; los basados en conceptos y; estudios no propios, circulares y leyes con el 10,4%.

Las propuestas más destacadas son las de tipo financiero con el 31,3%, inclusiones,

exclusiones, unificación e igualación con el 14,1% y; conformación de mediadores de

política con el 12,1%. La propuesta de tipo financiero también es más importante para la

coalición de actualización/cobertura (C) con el 30,0%, mientras que para salud como

derecho y demás (D), es la relacionada con el tema de las inclusiones, exclusiones,

unificación e igualación del POS con el 27,3%. La coalición de inclusiones/exclusiones (A),

además de utilizar como recurso los estudios, análisis e informes de investigación propios

con el 7,1%, también acude a consejeros y asesores de investigación con el 10,7%. Entre

sus propuestas figura principalmente las de inclusión, exclusión, unificación e igualación

con el 26,7%, y la de tipo financiero, así como la de conformación de mediadores de política

con el 10,0% cada una.

Según la coyuntura del momento, la composición de las coaliciones dentro del

CNSSS/CRES ha tenido algunas variaciones, excepto salud como factor económico (B) e,

inclusiones/exclusiones (A) que han permanecido durante las cuatro coyunturas críticas.

Salud como derecho y demás (D), tiene presencia en todas las coyunturas críticas menos

en el contexto de la Emergencia Social/09, cuando figuran las relacionadas con

actualización/cobertura (C) y factor técnico/científico (F). La coalición de

unificación/igualación (E), hace su aparición durante la Ley 1122/07 y la Sentencia T-

760/08. Con motivo de lo ordenado por la Corte Constitucional, las propuestas de estas

dos últimas coaliciones son las de inclusiones, exclusiones, unificación e igualación con


cerca del 50% de importancia, y para el caso de la coalición de actualización/cobertura (C),

adicionalmente en la Emergencia Social/09, también es fundamental las de tipo financiero

con el 50%, cuando dicha labor fue realizada por la CRES (Anexos I-1 a I-4).


Tabla 6-8 Recursos/Propuestas interpuestas por coaliciones: CNSSS-CRES (General)

* Cada letra minúscula agrupa a su vez varios códigos de recursos/propuestas. *** Otras propuestas son: i) aprobar incrementos para el régimen contributivo siempre y cuando se haga lo mismo con el régimen subsidiado y, ii) que el CNSSS elabore un plan de corto y largo plazo sobre actualización del POS para dejarle un trabajo avanzado a la CRES.

A:

Inclusion

es /

Exclusion

es

B: Salud

como

factor

económic

o

C:

Actualiza

ción y

cobertura

D: Salud

como

derecho y

demás**

NS / NR NS / NR 78,6% 53,2% 56,5% 45,5% 58,3%

RCaEstudios, análisis e informes de

investigación propios7,1% 16,9% 4,3% 18,2% 12,9%

RCbBasado en conceptos y estudios no

propios, circulares y leyes 0,0% 10,4% 13,0% 9,1% 8,6%

RCc Emisión de documentos 0,0% 1,3% 4,3% 0,0% 1,4%

RCd Acudir a mediador de conflictos 0,0% 0,0% 4,3% 0,0% 0,7%

RCe Solicitudes de carácter legal 0,0% 5,2% 4,3% 9,1% 4,3%

RCf Presentar peticiones 0,0% 2,6% 0,0% 0,0% 1,4%

RCg Consejeros y asesores de investigación 10,7% 0,0% 0,0% 0,0% 2,2%

RChUtilización de medios electrónicos y bases

de datos0,0% 1,3% 0,0% 0,0% 0,7%

RCiSolicitud cumplimiento sentencia t-760

(progresividad del POS)0,0% 3,9% 0,0% 0,0% 2,2%

RRaEstudios, análisis e informes de

investigación propios -CRES-0,0% 2,6% 8,7% 9,1% 3,6%

RRbBasado en conceptos y estudios no

propios, circulares y leyes -CRES-0,0% 2,6% 0,0% 9,1% 2,2%

RRhUtilización de medios electrónicos y bases

de datos -CRES-3,6% 0,0% 4,3% 0,0% 1,4%

100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

21,1% 57,9% 17,3% 8,3% 104,5%

NS / NR NS / NR 13,3% 5,1% 0,0% 9,1% 5,9%

PCa De carácter financiero 10,0% 31,3% 30,0% ,0% 25,3%

PCbInclusión / exclusión y unificación /

actualización26,7% 14,1% 16,7% 27,3% 17,6%

PCc Campañas médicas / capacitación 6,7% 2,0% 3,3% ,0% 2,9%

PCd Confor. De mediadores / estudios técnicos 10,0% 12,1% 20,0% ,0% 12,4%

PCe Frente a quejas a las EPS y a las ARS 0,0% 1,0% 0,0% 18,2% 1,8%

PCf Garantías al servicio 3,3% 4,0% 3,3% 9,1% 4,1%

PCg De carácter normativo 6,7% 8,1% 3,3% ,0% 6,5%

PCh Otras propuestas*** 6,7% 1,0% 0,0% 9,1% 2,4%

PCi Cobertura del POS 0,0% 0,0% 3,3% 9,1% 1,2%

PCj Técnicos científico 6,7% 4,0% 6,7% ,0% 4,7%

PCk Competencias del consejo 3,3% 3,0% 0,0% ,0% 2,4%

PCl De tipo administrativo 0,0% 2,0% 0,0% ,0% 1,2%

PRa De carácter financiero -CRES- 0,0% 4,0% 3,3% 9,1% 3,5%

PRbInclusión / exclusión y unificación /

actualización -CRES-3,3% 4,0% 6,7% 9,1% 4,7%

PRdConfor. De mediadores / estudios técnicos

-CRES-3,3% 2,0% 0,0% ,0% 1,8%

PRg De carácter normativo -CRES- 0,0% 2,0% 3,3% ,0% 1,8%

100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

22,6% 74,4% 22,6% 8,3% 127,8%

RECURSOS

N=133


% del total de las propuestas

PROPUESTAS


% del total de los recursos

RECURSOS / PROPUESTAS INTERPUESTAS POR COALICIONES: CNSSS-CRES (GENERAL)


Coaliciones% del

total de

las

coalicion

es

7 Régimen político y proceso de decisión del POS

Como bien lo plantea Roth (2007, pág. 206), uno de los objetivos fundamentales del

análisis de las políticas públicas es el aporte al conocimiento acerca del Estado o del

régimen político como tal. Según Hernández (2002, pág. 29) el Estado, como los sujetos,

se construye en el conflicto entre las diferentes fuerzas sociales. Estos conflictos a su vez,

son el producto de la relación entre los diversos órdenes posibles construidos, imaginados

y vividos por variadas formas de organización de las colectividades humanas. Para este

investigador, se trata de conflictos normativos, sustentados en relaciones sociales, en

medio de los cuales se construyen culturas políticas,119 entendidas éstas últimas como un

conjunto de estructuras simbólicas y prácticas sociales a través de las cuales se ejerce el

poder.

En este sentido, el análisis del subsistema de política del POS, permitió una aproximación

al conocimiento de la interrelación entre el Estado, las instituciones y la sociedad a nivel

más general.

119 Para algunos autores el concepto de cultura política no resulta del todo claro, especialmente con relación a los estudios de América Latina, ya que se ha construido en el marco de grandes paradigmas como el marxismo, el funcionalismo o la lingüística, pero sin que ninguna disciplina lo haya delimitado claramente como un objeto de investigación (Krotz, 1996, pág. 16). Para otros, a pesar de la ambigüedad e imprecisión que pueda comportar este concepto, tiene sin embargo, una gran capacidad explicativa de interlocución y retroalimentación teórica (Gutiérrez, 2002, pág. 39-40). Desde una concepción antropológica, Krotz entiende la cultura política como aquella referida a los universos simbólicos relacionados con el ejercicio y las estructuras de poder (Varela, 2002, pág. 77). Para González (2002, pág. 151-152), la cultura política desde la perspectiva de la psicología social mexicana estaría asociada a un conjunto de valores, conductas y actitudes que conforman el marco de participación política en el que el ciudadano define y redefine su comportamiento, modula sus percepciones de poder y sus relaciones sociales. Algunos estudios de caso con la aplicación de este concepto se pueden ver en Alonso (2002), Carbó (2002) y Sánchez (2002).


7.1 El papel de los organismos internacionales en las

políticas de salud

Sintetizando varios estudios, Hernández M, et.al (2002, pág. 328), considera que las

reformas de los sistemas de salud y de seguridad social no pueden ser entendidos sin la

consolidación de la crítica neoliberal al Estado de Bienestar en los años 90. Los ejes de la

reforma estructural de los estados nacionales, que para entonces, se consideraba

indiscutible, giraron alrededor de aspectos tales como la apertura de las economías, el

control de la inflación, la disminución de la intervención estatal, la flexibilización del

mercado laboral para abaratar los costos de la mano de obra, y las reformas de los

sistemas de protección social. De esta manera, las propuestas del Banco Mundial (BM),

de base neoliberal en lo ideológico y neoclásico en lo económico, cristalizaron en políticas,

así como en modelos de organización institucional y financiera, las cuales acompañaban

los procesos de negociación de los nuevos créditos. Igualmente, se pasó de las medidas

de ajuste fiscal a las políticas sociales de tercera generación. Desde esta perspectiva, el

BM impulsó una propuesta de reforma de los Estados al igual que de las relaciones entre

éstos, el mercado y los ciudadanos. Se evidenció el paso de un Estado desmercantilizador

a uno mercantilizador en lo social que implicó una tendencia a la sustitución del Estado

social, basado en las titularidades sociolaborales, por un Estado disciplinador sobre la base

de la titularidades económico financieras.

El cambio en el liderazgo internacional de las políticas sociales tanto a nivel general como

a nivel de la salud (respecto a sus aspectos económicos), se inició con la presentación de

la “Agenda para la reforma” del BM de 1987, sobre los sistemas de financiamiento de los

servicios de salud. Respecto a éste último, los salubristas y planificadores de los

organismos tradicionales encargados de las reformas sanitarias empezaron a tener menor

incidencia en este proceso, con relación a los economistas de la salud de las agencias

financieras multilaterales como el Banco Mundial (BM) y el Fondo Monetario Internacional

(FMI). Este aspecto se hizo más evidente en el informe “Invertir en salud” del BM de 1993,

al tiempo que se dio a conocer el debate mundial sobre el nuevo modelo para el

financiamiento de los servicios de salud (Hernández M, et.al, 2002, Pág. 323).

Anexo A. Prueba de confiabilidad y validez del análisis multidimensional (Periodo general)

187

7.2 Contexto sociopolítico de la adopción de la Ley 100

de 1993

A comienzo de los años 90 Colombia experimentó dos hechos importantes: i) la apertura

económica y, ii) la reforma constitucional. En el primer caso, según Misas (2002, pág. 215-

216), en términos económicos, la administración Gaviria se empeñó en sacar adelante los

postulados del Consenso de Washington, y en tal sentido, sus ideólogos y funcionarios

aplicaron mecánicamente las fórmulas del discurso neoliberal sin tener en cuenta los

efectos negativos que estas medidas generarían sobre algunos sectores de la economía,

como la agricultura. En este último caso, aunque el gobierno reversó gran parte de las

medidas, se desconocieron las experiencias negativas que muchas de estas políticas de

desindustrialización habían ocasionado en los países que las habían aplicado previamente

como Argentina y Chile, o por los problemas de privatización de la seguridad social en éste

último. De la misma manera, ignoraron incluso las discusiones teóricas que en el interior

del propio discurso neoliberal atenuaban algunas posiciones originales, tales como el

rechazo a contraponer el Estado y el mercado, o la reivindicación del papel de las

instituciones. Para este investigador, los ejes centrales del discurso, detrás de la política

económica eran la lucha contra la inflación , así como la negativa a financiar

monetariamente el déficit fiscal, en cuyo propósito se estructuró el conjunto de la política

económica, al igual que se iniciaron profundas reformas institucionales. De forma paralela,

se fue generando un proceso de trasformación en términos sociales y políticos. La

Asamblea Nacional Constituyente (ANC), convocada por el gobierno nacional expide la

nueva Constitución Política en 1991, en la cual, según Misas, se amplían de forma

considerable los derechos económicos, sociales y políticos de la población al tiempo que

se profundiza el proceso de descentralización. Por lo mismo, también se comprometen las

finanzas públicas con la política de transferencias que no era coherente con las

capacidades de recaudo.

La administración Samper por una parte, heredó una dinámica de gasto público,

sustentado en la nueva constitución política incompatible con la tendencia real de los

ingresos, y por otra parte, el desastre económico ocasionado por las decisiones del equipo

económico anterior. A este hecho se sumaban las denuncias sobre la financiación de su

campaña (Misas, 2002, pág. 218).


En el segundo caso, y tal como lo plantea Uribe (2009, pág. 124), aunque la nueva

Constitución política significó un avance en el reconocimiento de los derechos sociales,

económicos y culturales, no se resolvió sin embargo, la crisis política exacerbada desde

finales de la década de los 80. Durante esta coyuntura crítica hubo un aumento de las

acciones de los grupos armados como las Fuerzas Armadas Revolucionarias (FARC) y el

Ejército de Liberación Nacional (ELN), así como de los paramilitares, quienes no formaron

parte de los acuerdos constitucionales. Los problemas del narcotráfico continuaron y se

incrementaron los crímenes, como se puede evidenciar en el número de víctimas, las

cuales llegaron a sumar 260.690 entre 1990 y 1999. De la misma manera, se crearon las

condiciones para que nuevos partidos políticos, así como movimientos sociales se

integraran a la vida política, pero al mismo tiempo, los grupos tradicionales establecieron

nuevas alianzas para preservar el poder.

Con relación a la salud, esta investigadora considera que las directrices neoliberales se

orientaron a la búsqueda de mecanismos de mercado bajo cuya lógica se creó el SGSSS

en 1993. Su estructura inició un conjunto de cambios institucionales y presupuestales, al

igual que una nueva dinámica en la correlación de fuerzas entre los diferentes actores que

lo conformaban. La justificación para estas decisiones se basó en las críticas al sector

salud por su centralismo, baja cobertura, problemas financieros y fragmentación de los

servicios (Uribe, 2009, pág. 124).

De acuerdo con Vega (2010, pág. 152-153), a partir de las leyes 10/90 y 50/90120 y los

decretos de modernización del Estado, se abrió paso a la transformación fundamental de

la protección social al reorganizar y descentralizar el entonces Sistema Nacional de Salud

(SNS), e incluir modificaciones en el régimen laboral y la seguridad social, junto a la

apertura con sus aspectos privatizadores y de mercantilización de lo social. Durante los

debates en la Asamblea Nacional Constituyente se evidenciaron las permanencias de

hegemonías políticas de las fuerzas tradicionales y la tecnocracia que se manifestaron en

la adopción de la seguridad social y la salud como un servicio público y no como un

120 Ley 50 de 1990, “Por la cual se introducen reformas al Código Sustantivo del Trabajo y se dictan otras disposiciones”.


189

derecho. Este aspecto, abrió paso a las reformas neoliberales plasmadas

sistemáticamente en la Ley 100/93.

Para el anterior investigador, a nivel normativo, a tal propósito contribuyeron los 64

decretos expedidos por el gobierno del Presidente Cesar Gaviria con el slogan de la

Revolución pacífica, dentro de las cuales se incluía un conjunto de metas para estructurar

el sector salud bajo los principios de eficiencia, participación social e integración. En el

mismo sentido, se consideró a la seguridad social que adoptaba criterios de equidad y

distribución social. Muchos de estos decretos concordantes con este plan, estuvieron

inspirados en la descentralización del sector, la disminución del personal, el

reordenamiento de competencias, el fortalecimiento de los niveles locales, así como en el

avance en la participación comunitaria y en la planificación. A este propósito contribuyeron

decretos como el 2148/92 sobre la reestructuración del Instituto de Seguros Sociales (ISS),

el 2165 que reorganizó la Superintendencia Nacional de Salud (SNS), y el 2147 que

reestructuró la Caja Nacional de Previsión CAJANAL (Vega, 2010, pág.152).

En 1993 los debates sobre los aspectos de la protección social se hicieron intensos,

moldeando las tendencias y orientaciones internacionales como el BM, y generando

formas institucionales que se ubicaban entre las propuestas foráneas y las necesidades,

intereses y posibilidades internas (Vega, 2002, pág. 152-153).

7.3 La propuesta de la Agenda del Banco Mundial y el

caso colombiano

Para Hernández (2002, pág.468), la propuesta de la “Agenda” del BM se originó en los

años 80, con la preocupación de este organismo por la viabilidad financiera relacionada

con la provisión de servicios públicos de educación y salud que condujo a la realización de

estudios comparativos entre países pobres en el periodo 1985-1987. Estos estudios

señalaban que los principales problemas de tales servicios provistos por el Estado eran la

desigualdad en la distribución de los beneficios, la imposibilidad de aumentar el gasto

público en condiciones de déficit y elevada deuda pública, así como la ineficiencia interna

de los programas de financiación pública. La propuesta del BM con relación a la reforma

del financiamiento de los sistemas de salud, consistió en cuatro estrategias: i) cobro de


aranceles a los usuarios de los servicios estatales, ii) provisión de seguro o de otra

protección frente a los riesgos económicos relacionados con la atención médica, iii) empleo

eficiente de recursos no gubernamentales, particularmente sin ánimo de lucro y, iv)

descentralización de los servicios gubernamentales, con el propósito de aumentar el

recaudo y el gasto locales, así como disminuir el gasto nacional.

En el caso colombiano, para Hernández (1999, pág. 31; 2002, pág. 470), la reforma de los

años 90 no fue un asunto de un grupo de técnicos del gobierno de Gaviria, sino que,

aunque en el papel existiera un sistema integrado, en la práctica se evidenciaba una crisis

progresiva expresada en términos de cobertura, calidad, eficacia e ineficiencia. Había una

inequidad progresiva que avanzaba por más de 15 años. Para este autor, el BM apareció

como un nuevo actor sociopolítico de las políticas sociales desde comienzos de los años

80, en los que incluso, se habló de políticas sociales de primera, segunda y tercera

generación, según se adaptaba el modelo a cada contexto nacional. Sin embargo, este

modelo entró en competencia con las propuestas de actores internacionales que venían

con el esquema anterior, en los que tenía lugar la ampliación de derechos a cargo del

Estado. Este aspecto generó un desplazamiento de otros organismos como la

Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la salud

(OPS) que tenían más visibilidad en los periodos previos.

Dentro de este contexto, Hernández (2002, pág.475), cita que para el caso colombiano la

Ley 100/93 diferenció los servicios individuales de los colectivos, que se consumen en

forma de planes de beneficios o paquetes, los cuales tienen en cuenta el costo probable

de la atención de grupos de enfermedades, más que las necesidades diferenciadas de las

personas. La existencia de planes diferenciados para contribuyentes, para subsidiados y

para la medicina prepagada, según la capacidad de pago, era muestra de una franca

inequidad del sistema en su conjunto. Para este autor, los planes complementarios no

podían considerarse como tales, ya que no habían sido reglamentados y únicamente

debían constituir un sobrecosto por encima del POS que no debería ser superior del 5%.

Para Giraldo (2007, pág. 220-221), en el modelo de la Ley 100/93 prima la lógica financiera

en el sistema de salud, y citando el aumento de los recursos con relación al PIB, entre

1993 y 2002 de 6,2% a 8,5% respectivamente, considera que independientemente de los

costos crecientes de este sector, no habría una explicación suficiente para un aumento de


191

esta magnitud en una década. Este hecho, sobre todo teniendo en cuenta el deterioro en

el acceso y en la calidad de los servicio. Según ilustraba, los recursos destinados al sistema

de atención en el 2003 permitían un gasto por cada persona superior en 1,5% de los que

el sistema destinaba por cada afiliado a los regímenes subsidiado y contributivo. Según él,

este hecho significa que si se eliminara el sistema de aseguramiento y se pagara

directamente por la atención de cada persona se podría lograr la cobertura universal y

además sobrarían recursos. Para este autor, los flujos de recursos financieros del sistema

presentaban dos problemas básicos, el primero de los cuales era la reducción de los

afiliados cotizantes y el aumento de los que demandaban asistencia, lo que terminaba

ocasionando un desbalance financiero del sistema.

El segundo, hacía alusión a los recursos, pues éstos no llegaban con fluidez a la atención

de los usuarios, sino que quedaban atrapados en la intermediación financiera. Algunos

ejemplos de este último caso, fue la crisis hospitalaria a comienzos de 2005, para cuando

se habían cerrado 10 hospitales públicos y 79 estaban cerca de hacerlo, según el propio

Ministerio de la Protección Social. Otro ejemplo lo representaban los deterioros de los

indicadores de la salud pública, que para 2002 mostraban una disminución de la cobertura

de vacunas, el aumento de casos como la malaria (139.542 casos), fiebre amarilla selvática

(19 casos), sarampión (128 casos), y tétano neonatal (9 casos). El deterioro de la salud

púbica, según Giraldo, obedecía a que la contratación generaba un sesgo hacia la atención

curativa, descuidando la prevención (Giraldo, 2007, pág. 225).

Con relación al POS, este mismo autor (pág. 224), señala que la garantía del asegurador

solo se remite a lo que está contemplado dentro de él, pero que además el ciudadano no

tiene opción de decidir contra qué aspectos asegurarse, ni sobre los riesgos que

prioritariamente deben incluirse. Igualmente las aseguradoras buscan que una porción

importante de las atenciones no queden contempladas con el fin de evitar el pago y

maximizar su ganancia financiera, proceso para el cual tienen una gran cantidad de

auditores que revisan minuciosamente las cuentas que remiten las Instituciones

Prestadoras de Salud (IPS). Tanto médicos como instituciones prestadoras cuentan con

una serie de semáforos que indican cuándo los tratamientos o formulaciones resultan

bastante costosos para el asegurador, de tal manera que se generan recortes en los

mismos con el fin de reducir costos, ocasionando insuficiencia en la atención.


La ampliación del POS se ha venido realizando como resultado de la presión social con

mecanismos legales como la tutela, en las que se han incluido, por ejemplo, medicamentos

para el VIH-Sida. Este aspecto ha ocasionado enfrentamientos entre opositores y

defensores de tales decisiones. En el primer caso, la tecnocracia, los organismos

financieros y los empresarios que apoyan el punto de vista dl gobierno; y por el otro, las

organizaciones sociales y amplios sectores de la opinión pública que apoyan los fallos de

la Corte (Giraldo, 2007, pág. 225).

7.4 El debilitamiento del CNSSS y la CRES en el gobierno

de Álvaro Uribe

Puede decirse que el proceso de actualización del POS inició en el Consejo Nacional de

Seguridad Social en Salud (CNSSS), el cual adoptó su propio reglamento en su Acuerdo

31 del 27 de marzo de 1994 y, que como se ha dicho a lo largo de esta investigación, jugó

un papel importante como espacio de discusión y concertación entre los diferentes actores

allí representados. Como lo han destacado algunos autores (Gómez y Sánchez, 2006, pág.

25), este consejo estaba dotado de competencias que le permitían cumplir con su misión

como organismo de concertación y de gobierno sobre el mercado político. En tal sentido,

regulaba los principales aspectos que garantizaban el equilibrio financiero del sistema

como el POS y la UPC, así como algunos criterios para llevar a cabo la distribución de los

subsidios y los recursos. Según estos investigadores, la relación de fuerzas establecidas

al interior del CNSSS estaban dadas por i) su composición y representatividad, ii) la

relevancia y conocimiento de los actores, y, iii) la representatividad, representación y

delegación de mandato. En el primer caso, era fundamental la capacidad y afinidad de los

consejeros para adentrarse en la lógica de mercado como diseño técnico que regía el

sistema de salud, en la que tenía lugar la separación entre aquellos que dominaban su

lenguaje como técnicos y los demás menos calificados. Igualmente resultaba fundamental

la capacidad de los participantes para establecer y beneficiarse de los circuitos de

influencias.

En el segundo caso, se hace referencia a la ausencia de ciertos actores relevantes como

los usuarios, al igual que las cajas de compensación familiar que habían solicitado en lugar

para participar en el mismo. En el tercer caso, se destaca que la fortaleza de los diferentes


193

gremios o grupos de interés participantes dependía de su forma de intervención y sus

recursos de poder.

No obstante, con motivo de las críticas al CNSSS como instancia de discusión y

concertación éste pasa a cumplir funciones de asesoría y consultoría con la expedición de

la Ley 1122/07, en tanto que la CRES como organismo recién creado pasó a cumplir

algunas de las funciones de aquel como la actualización del POS y la UPC.

Muchos eran los actores sociales opositores de la reforma que coincidían en que el CNSSS

como espacio de concertación no había logrado articular las demandas de los usuarios y

trabajadores, entre otras cosas, porque su participación continuaba siendo marginal y

porque las decisiones seguían en poder de los grupos hegemónicos, que incluía al

gobierno y al sector privado, con mayor ventaja respecto al manejo de la información. En

el año 2006, en el contexto de las iniciativas de reforma presentadas tanto por el gobierno

de Álvaro Uribe como por los congresistas que representaban los diferentes partidos

políticos, se llevó a cabo el debate sobre las dificultades de este organismo, pero se

abandonó la idea de producir cambios en el mismo, y se propone más bien, la creación de

la Comisión de Regulación en Salud (CRES).

Entre las motivaciones señaladas en estos debates, se mencionaban algunas dificultades

del Consejo tales como el poder diferencial entre sus integrantes, el amplio margen para

la conformación de coaliciones y grupos de presión, así como las posibles

incompatibilidades que podría surgir a su interior en tanto organismo regulador,

administrador y concertador, entre otros. Este aspecto, unido al largo proceso de discusión

iniciado en 2003 con motivo de cumplirse los primeros diez años de la aprobación de la

Ley 100/93, se concretó en la expedición de la Ley 1122/07.

Esta última, como expresión de los conflictos presentes desde la aprobación de la reforma

en el sistema de salud, no ofreció soluciones de fondo, y estableció más bien, algunos

ajustes sobre el funcionamiento y la operación del sistema en materia de financiamiento,

aseguramiento, acceso, salud pública y, también a nivel institucional. En este último caso,

se destaca el intento normativo por resolver la multiplicidad de funciones que cumplía el

CNSSS como regulador, organismo de concertación y administrador del Fosyga. Para la


primera función se creó la CRES, para la segunda, se mantuvo el Consejo y se estableció

que éste sería consultor de la Comisión, así como del Ministerio de la Protección Social y,

en el caso de la tercera, ésta se trasladó al Ministerio en mención. Al parecer se buscó con

estas medidas, depurar o especializar al organismo en torno a la regulación. Con respecto

a la definición del POS y la UPC, éstos pasaron a ser competencia de la CRES, entre otras

funciones, como el establecimiento de un manual de tarifas mínimo que debería ser

revisado cada año y que incluyera honorarios profesionales (GES, 2007; 2007a).

Con relación a la CRES muchas fueron las dificultades que este organismo enfrentó incluso

desde su creación, pues empezó a funcionar bastante tarde, el 26 de mayo de 2009, lo

que generó dudas respecto a la verdadera intención del gobierno por concederle

autonomía y capacidad técnica para alcanzar un mejoramiento en la dirección del sistema

(Yepes, et.al, 2010). Igualmente fue dotada de una serie de funciones que no le permitieron

actuar directamente sobre los principales males del sistema de salud. Algunas de sus

funciones eran la definición y actualización permanente del POS, el cálculo del valor de la

UPC, la definición de los criterios para determinar los pagos moderadores, establecer y

actualizar los sistemas de tarifas y, presentar informes a las comisiones séptimas de

Cámara y Senado, entre otras. Para algunos autores, a pesar de llevar el título de

“regulación”, que implicaría el actuar del Estado para activar herramientas que corrigieran

las fallas del mercado que los agentes por sí solos no podían corregir, las dotó tan solo de

funciones técnicas. Tal vez la única función como reguladora que pudo haber cumplido la

CRES fue la del establecimiento y actualización del sistema de tarifa (Posada, s.f.)

Al parecer, el bajo perfil de sus comisionados no lograron hacerle contrapeso a los

ministros de la Protección Social y de Hacienda que integraban la CRES, los cuales

terminaron influyendo en su actuar y sus decisiones (Tiempo, 2012).

Así mismo, las decisiones de la CRES quedaron atadas a algunas nociones bastante

confusas como son el equilibrio financiero del sistema para el régimen contributivo de

acuerdo a las proyecciones de la sostenibilidad de mediano y largo plazo y, el marco fiscal

de mediano plazo para el Régimen Subsidiado. Caso este último, en el que la CRES quedó

supeditada a las decisiones del Ministerio de Hacienda. La autonomía de la CRES

igualmente quedaba en entredicho, ya que en la definición de su composición, no resultaba

clara la forma como las distintas organizaciones presentaban sus ternas, y el compromiso


195

con cada uno de sus representados, reducía la independencia de los comisionados. Ello a

pesar de que el nivel técnico y el conocimiento del sector pudieron contribuir al buen

desempeño de éstos, no era una garantía suficiente para su total independencia (González

JI, 2012). Predominaba la potestad del Presidente de la República para designar a los

comisionados, de forma tal que, su conformación y control quedaba condicionada a los

ciclos políticos; y el ministro de la Protección Social quien presidía la CRES, era quien

autorizaba la contratación de estudios técnicos requeridos para el cumplimiento de su

misión (El Pulso, 2012). Este tipo de situaciones, entre otras, pudo desmotivar a muchos

actores que decidieron abstenerse de participar en su conformación.

Algunos estudios sin embargo, mostraban que con relación al CNSSS, la CRES ganó

autonomía para ejercer la función regulatoria del sistema al propiciar un espacio de

discusión en la que se tenían cinco expertos dedicados al análisis permanente del

desempeño del mismo y la toma de decisiones a partir de información de carácter público.

Este mismo estudio establece que, si bien la CRES ganó independencia respecto a los

regulados, no ocurrió lo mismo con el gobierno (El Pulso, Ventajas y limitaciones de la

Comisión de Regulación en Salud).

Otros problemas de la CRES se generaron a partir de la expedición de los Acuerdos 003

y 008 de 2009 en los que, según algunas entidades, la actualización del POS no permitía

superar el conflicto de interpretación de los contenidos de los planes de beneficios.

Finalmente, ya en el gobierno de Juan Manuel Santos, se liquida la CRES mediante la

expedición del Decreto 2560 del 10 de diciembre de 2012, y la función de la definición y

actualización del POS pasan al Ministerio de Salud.


8 Conclusiones y discusión

En este apartado se presentan las conclusiones más importantes a lo largo del proceso

investigativo, las cuales se abordará en su orden, de la siguiente manera: i) contexto

general de la reforma, ii) respuesta a la pregunta de investigación y cumplimiento de los

supuestos, iii) pertinencia de los enfoques teóricos utilizados y, iii) discusiones.

Contexto general de la reforma

La adopción del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en 1993 se

inscribió en las políticas más amplias de modernización institucional y se justificó bajo la

concepción de que la nueva estructura permitiría la integración y la garantía de los servicios

de salud para toda la población. Esta reforma generó una transformación en su marco

institucional manifiesto en la creación de normas para la operación del mismo en un

ambiente de competencia regulada como es el caso del establecimiento de la protección

financiera con carácter universal mediante un seguro de salud obligatorio. De la misma

manera, se generó un cambio en la configuración del propio sistema de salud expresado

en la conformación del sistema con actores y organismos públicos y privados (Uribe, 2009).

Respuesta a la pregunta de investigación y cumplimiento de los supuestos

La pregunta que orientó la presente investigación fue: ¿Cómo influyó la correlación de

fuerzas en la lucha de la dinámica política que conllevó al proceso de implementación y

actualización del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en

Salud (SGSSS) en Colombia? Para responder a ella, dentro de los enfoques teóricos del


197

Marco de las Coaliciones Promotoras (MCP), el Institucionalismo Histórico (IH) y la

Sociología Histórica (SH), se partió de los siguientes supuestos:

S1: La interacción y disputa de las CP que participan dentro del subsistema de política del

POS determinan los contenidos de los planes de beneficios y las políticas públicas que los

sustentan. Como lo mostraron los resultados, de las tres coaliciones más importantes que

formaron el SPPOS, la coalición de salud como factor económico fue dominante tanto en

el CNSSS como en la CRES, lo cual determinó que por encima de la preocupación por la

actualización de los planes de beneficios, se priorizaran los costos asociados a la misma.

En el primero, los discursos más relevantes fueron salud como factor económico (34,7%)

e inclusiones/exclusiones (30,5%), mientras que salud como derecho no tuvo ninguna

relevancia. Situación similar se dio en la CRES, pero esta vez con una mayor

profundización de Salud como factor económico (41,2%), en tanto que la coalición de

inclusiones/exclusiones ocupó el último lugar (23,5%). Mejor posición ocupó la coalición

de actualización y cobertura del POS (29,4%), situación debida en gran parte a la urgencia

de la CRES por dar cumplimiento al fallo de la Sentencia T-760/08 en este tema.

En las comisiones séptimas de Cámara de Representantes y Senado, aunque la discusión

sobre este aspecto fue marginal, la coalición de salud como derecho fue la más destacada

(33,3%), especialmente defendida por los partidos políticos de izquierda, el partido liberal

y el movimiento Laicos por Colombia. Le siguió la coalición de inclusiones/exclusiones

(19,0%), mientras que salud como factor económico junto a otros, ocupó el último lugar

(14,3%). Fuera de estos tres espacios, en la coalición “Otras organizaciones” igualmente

volvió a dominar Salud como factor económico (26,3%), secundada por salud como

derecho (22,0 %) y, actualización y cobertura del POS (9,3).

Este aspecto demuestra porqué a más de 17 años de implementada la Ley 100/93 y más

de 16 desde el inicio de actividades del CNSSS, el POS prácticamente no se actualizó,

salvo algunas inclusiones y exclusiones muy particulares en el periodo analizado. Esta

situación se subsanó parcialmente con la Sentencia T-760/08 de la Corte Constitucional

que fijó plazos perentorios para la actualización y la unificación del POS subsidiado y POS

contributivo, la universalización del acceso a la salud, así como la estabilización del flujo

de recursos en el sistema, entre otros aspectos (El Pulso, 2009j).


S2: La interacción entre coaliciones promotoras básicamente son juegos políticos en la

que los actores intentan en todo momento hacer prevalecer sus respectivos intereses y

valores. De esta manera, el éxito o fracaso de cada una de las CP, depende de sus

recursos, estructura y poder de influencia. Al respecto se pudo constatar que a nivel del

CNSSS/CRES, La coalición de salud como factor económico, presentó un apoyo

condicionado al tema de inclusiones y actualizaciones según límites económicos del

Estado, la sostenibilidad financiera del sistema, la revisión de la evidencia científica y la

literatura internacional. Entre los diferentes casos se pueden mencionar los tratamientos y

los medicamentos como la eritropoyetina, el lopinavir, el ritonavir o los anticonceptivos,

entre otros. Consideraban que no todo lo ordenado por tutelas o por ser nuevas tecnologías

debía incluirse. La coalición de inclusiones/exclusiones, por su parte, apoyó aspectos

puntuales sin mayores reparos de inclusiones, actualizaciones y revisiones tales como la

prostectomía, las cataratas, las enfermedades diarreicas, las infecciones oportunistas, los

anticonceptivos y la vasectomía.

A nivel de los actores externos, la coalición de salud como factor económico, entre los

aspectos fundamentales que apoyó estuvieron la sostenibilidad financiera del sistema de

salud, asegurar los recursos económicos para los subsidios a la oferta a los entes

territoriales, un POS diferencial dependiendo del diagnóstico situacional y, algunos

estudios como los de COLCIENCIAS sobre la actualización del POS. Igualmente apoyó la

declaratoria de la Emergencia Social e incorporación de los recursos necesarios para el

salvamento financiero de la salud, apoyó especialmente los decretos 128 (régimen de

prestaciones excepcionales en Salud) y 131 de la emergencia social, así como la

priorización del nuevo POS en el contexto de la expedición de tales decretos.

La coalición de salud como derecho, apoyó los asuntos relacionados con la unificación del

POS, la ampliación de la afiliación del régimen contributivo, la inclusión dentro del proyecto

de Ley 122 de 2006 del Polo el derecho fundamental a la seguridad social en salud y la

integralidad del sistema. También apoyó el avance de la Corte Constitucional en materia

de universalización, el cubrimiento de todo tipo de patologías y la no fragmentación del

POS, así como el pronunciamiento de la Corte Constitucional y, la declaración de

inexequibilidad del Decreto 4975 de 2009 (declaratoria de la Emergencia Social).


199

Con relación a los recursos y propuestas, se puede decir que a nivel del CNSSS/CRES la

coalición que más recursos y propuestas interpuso fue la de salud como factor económico

con el 57,9% y el 74,4%, respectivamente. Los recursos más utilizados por esta coalición

fueron estudios, análisis e informes de investigación propios con el 16,9%; los basados en

conceptos y; estudios no propios, circulares y leyes con el 10,4%. Las propuestas más

destacadas fueron las de tipo financiero con el 31,3%, inclusiones, exclusiones, unificación

e igualación con el 14,1% y; conformación de mediadores de política con el 12,1%. La

coalición de inclusiones/exclusiones, además de utilizar como recurso los estudios, análisis

e informes de investigación propios con el 7,1%, también acudió a consejeros y asesores

de investigación con el 10,7%. Entre sus propuestas figuró principalmente las de inclusión,

exclusión, unificación e igualación con el 26,7%, y la de tipo financiero, así como la de

conformación de mediadores de política con el 10,0% cada una.

En el caso de los actores externos al CNSSS/CRES, en materia de recursos interpuestos

y propuestas, las coaliciones de salud como factor económico y salud como derecho,

ocuparon los primeros dos lugares. La opinión pública fue el recurso más utilizado (69,4%

por la primera y 52,5% por la segunda), seguido por debates en el Congreso de la

República (4,1% la primera, y 29,1% la segunda) y comunicados de prensa y denuncias

públicas (4,1% la primera y 5,5% la segunda). Las propuestas de carácter financiero fueron

las más importantes para estas dos coaliciones, aunque con diferente ponderación (33,3%

y 21,3%, respectivamente).

S3: El gobierno es un actor con intereses particulares que forma parte del subsistema de

política. Se pudo constatar que dentro de este proceso el gobierno jugó el papel de un

actor con intereses particulares que formaba parte del subsistema de política del POS

(SPPOS), y normalmente actuó en defensa de los intereses de los grupos privados como

las EPS, y marginalmente, atendiendo las demandas sociales relacionadas con el derecho

a la salud. No en vano los ministerios de Hacienda y Salud (anteriormente de la Protección

Social), siempre aparecieron formado parte de las coaliciones de salud como factor

económico. Como miembro del CNSSS, el primero tenía gran influencia en las decisiones

de carácter técnico, incluso superiores a las del segundo.


El MinHacienda era el agente mejor dotado al momento de debatirse temas relacionados

con su propio conocimiento y el diseño de modelos econométricos propios que lo

facultaban para discutir con mayor fluidez los asuntos fundamentales que regulaban el

equilibrio financiero del sistema como la UPC y el POS, entre otros aspectos. Mediante

este procedimiento se movilizaba una parte del cabildeo sobre funcionarios del Ministerio

de Hacienda, en el que se conformaba un circuito de influencias que alternativamente se

opondrían a ciertas decisiones del Ministerio de la Protección Social o del CNSSS, en el

evento en que algunos de sus miembros no estuviera dispuesto a aceptarlas (Gómez &

Sánchez, 2006, pág.38-39).

Esta situación se profundizó aún más con el advenimiento de la CRES, al quedar sus

decisiones atadas al equilibrio financiero del sistema para el régimen contributivo de

acuerdo a las proyecciones de la sostenibilidad de mediano y largo plazo y, el marco fiscal

de mediano plazo para el Régimen Subsidiado. De esta manera la CRES quedó

supeditada a las decisiones del Ministerio de Hacienda.

El Ministerio de salud, bien por omisión o bien por acción, favoreció al sector privado como

las EPS e IPS por su falta de control sobre los recursos del FOSYGA, la desregulación de

los precios de los medicamentos, los desfalcos al sistema de salud y hasta fue objeto de

denuncias por supuestamente haber contratado con las EPS gran parte de los contenidos

de los decretos de la Emergencia Social. Respecto al POS, siempre argumentó como

requisito para su actualización y unificación, la sostenibilidad financiera del sistema. En

este caso, llegó incluso a proponer en una de las sesiones del CNSSS igualar el plan de

beneficios por lo bajo, con el pretexto de cumplir la orden de la Sentencia T-760/08

(CNSSS, 2008e, pag.29; Federación Médica Colombiana, 2012a; El Tiempo, 2010).

S4: Con base en la investigación preliminar, existirían por lo menos dos Coaliciones

Promotoras (CP): Salud como factor económico y salud como derecho fundamental. Este

supuesto se cumplió parcialmente, ya que la única coalición que se mantuvo

consistentemente fue la de salud como factor económico, mientras que las otras (entre 3

y cuatro por coyuntura crítica), variaron mucho en su composición a lo largo de las

diferentes coyunturas críticas, y en muchos casos, sus discursos no se diferenciaban

suficientemente de aquella. Después de la coalición de salud como factor económico, las

otras dos con algún grado de importancia son salud como derecho fundamental, así como


201

la de inclusiones/exclusiones. Ésta última especialmente en el CNSSS/CRES. Las demás,

aparecieron esporádicamente y fueron muy poco consistentes como para ser

consideradas coaliciones.

La conformación de las coaliciones normalmente tuvo lugar dentro de un alto grado de

homogeneidad y con una recomposición de las mismas en las diferentes coyunturas

críticas. Las posiciones políticas de apoyo u oposición se llevaron a cabo con un mayor

grado de heterogeneidad, aspecto este último explicable por ser más evidente la forma

como los actores manifiestan sus intereses.

En resumen, se puede decir con relación al cumplimiento de los cuatro supuestos, que

este proceso estuvo igualmente condicionado por la estructura institucional preexistente,

en la que factores como la organización político administrativa, el componente normativo,

el liderazgo especialmente de la coalición de la salud como factor económico, los

discursos, las ideas y las creencias intervinieron en el proceso de actualización del POS.

Al combinar el análisis de las diferentes categorías de actores, coaliciones y el marco

institucional, se pudo constatar que el CNSSS y la CRES fueron instancias fundamentales

como espacios estratégicos a partir de los cuales se generaron nuevos mecanismos de

mediación social y de regulación política perfectamente adaptados a los intereses de las

diferentes coaliciones, especialmente la referida a salud como factor económico. Se pudo

evidenciar de la misma manera, la existencia de relaciones de poder desiguales dentro del

Subsistema de Política del POS (SPPOS), normalmente a favor de esta última coalición.

El dominio del conocimiento y el lenguaje técnico científico, así como la recurrencia a los

mediadores de política del POS, algunas veces conformados por actores de los mismos

grupos interesados como las EPS dentro del CNSSS, les permitía apoyar sus posiciones

y legitimar su poder político e ideológico. Sin embargo, esta instancia, así como la misma

Superintendencia Nacional de Salud (SNS), al momento de cumplir con sus funciones de

regulación y el deber de proteger la salud, mostraron grandes fallas como lo pudo constatar

la Corte Constitucional, razón por la cual impartió órdenes encaminadas a asegurar la

protección de manera efectiva del derecho a la salud y fijó un cronograma que posibilitaba

un seguimiento estricto a su cumplimiento.


En el caso de los actores externos al CNSSS/CRES, se pudo observar que en instituciones

como el Congreso de la República y en los partidos políticos, el tema sobre la actualización

del POS fue básicamente secundario, y en los casos en que tuvo lugar, las posiciones

políticas respecto al mismo guardaban relación con las asumidas a nivel más general entre

defensores de la Ley 100/93 y sus detractores.

Los medios de comunicación igualmente desempeñaron un papel importante al no

limitarse simplemente a informar sobre la realidad del proceso de definición y actualización

del POS, sino que contribuyeron a la construcción de su propia realidad al poner en escena

los hechos más críticos relacionados con este problema. Esta situación fue especialmente

evidente en el contexto del impacto creado por los escándalos sobre el desfalco a la salud,

los mandatos de la Corte Constitucional, especialmente la Sentencia T-760 de 2008 y la

declaratoria de la Emergencia Social en Salud (ESS). A partir de estos hechos, los tipos

de relaciones que se establecieron entre los diferentes actores y los medios de

comunicación, aumentaron de tal manera que se hizo difícil actuar al margen de ellos. De

este hecho, es testigo la proliferación, especialmente en los últimos cinco años, de

numerosas publicaciones tanto de defensores del modelo de la Ley 100/93, como de sus

opositores, entre cuyos autores se encuentran políticos, representantes gremiales,

académicos, formadores de opinión y los periodistas mismos. Entre los temas más

destacados pueden mencionarse los relacionados con la escasa o nula actualización del

POS, los recursos y calidad en salud, los derechos de los usuarios, la corrupción, la

sostenibilidad financiera del sistema entre otros.

Pertinencia de los enfoques teóricos utilizados

Los enfoques de las Coaliciones Promotoras (CP), el Institucionalismo Histórico (IH) y la

Sociología Histórica (SH), permitieron un acercamiento a la relación de las diferentes

coaliciones con las estructuras de poder del campo de la salud. De la misma manera,

permitieron explicar el predominio del modelo hegemónico de la salud dentro de un marco

institucional más amplio que prioriza los principios de costo efectividad y la sostenibilidad

fiscal del sistema por encima de los derechos de la salud.


203

De la misma manera, el enfoque de las CP permitió, a través de la identificación de los

discursos, un acercamiento a las creencias, los valores y los intereses de las diferentes

coaliciones que orientaron las acciones para constituirse como comunidades de políticas

públicas en las diferentes coyunturas críticas. Con relación al SPPOS, se puede decir sin

embargo, que las diferencias entre las coaliciones fueron más bien débiles, con excepción

del discurso de salud como factor económico, que fue permanente dentro de las cuatro

coyunturas críticas analizadas. La Salud como derecho apareció en algunos casos

formando parte de otras coaliciones y fue poco constante a través del tiempo.

Discusiones: y ahora qué?

En general, se puede decir que los debates sobre el POS están inscritos en la

fundamentación ideológica neoliberal y en la aplicación de los principios neoclásicos de la

economía sobre la reforma a la salud de las que sobresalen, la Ley 100/93, la Ley 1122/07

y sus decretos reglamentarios, así como las demás normas, a partir de las cuales se llevó

a cabo su proceso de actualización. Por esta razón, para autores como Hernández (2010,

pág. 36-37), a pesar que instancias como la Corte Constitucional en su Sentencia T-760/08

otorgue mayor importancia a la dignidad de las personas, el sistema velará por la

capacidad de pago, hecho que explica la tensión entre este mandato y la legislación en

salud. Esta situación, según el autor citado, se ha visto favorecida por la ausencia de una

vivencia de ciudadanía social en el largo plazo, un sistema político cerrado y una

correlación de fuerzas en una coyuntura crítica.

En esta perspectiva, una investigación reciente (Molina, Ramírez y Ruíz, 2013, pág. 443-

445), muestra las tensiones entre el contexto económico y político en el área de la salud

pública, que no es más que la relación antagónica entre el modelo neoliberal de mercado

y el proyecto político de un Estado Social de Derecho. Estas tensiones expresadas a nivel

del ámbito normativo del SGSSS, y particularmente de la salud pública, se manifiestan en

la toma de decisiones que pueden buscar por una parte, posicionar el modelo de mercado,

o por otra, materializar el programa político establecido en la Constitución. El primero,

como lo establece el estudio en mención, propone por un lado, la injerencia de los sectores

más poderosos en las decisiones políticas y económicas en materia social, como la salud.

Y por otro lado, la de actores privados en lo público, cuyo modelo los tecnócratas de los


países en desarrollo llevaron a cabo en las reformas de los sistemas de salud

implementadas en las décadas del ochenta y del noventa. En ellas, al dar preeminencia a

los factores rentistas particulares sobre los intereses públicos dieron, de la misma manera,

mayor poder a los intereses clientelistas y económicos de los sectores más fuertes de la

sociedad en detrimento de la población más marginada.

En el plano de la salud, se puede decir con Useche (2014, pág. 4), que en la medida en

que la Ley 100/93 tuvo como objetivo introducir a las EPS como intermediarias entre la

financiación del sistema de salud y las IPS, así como entre éstas y sus pacientes, las

primeras se constituyeron en el eje central del sistema. De esta forma, los recursos y la

prestación de servicios giran en torno a estas empresas todopoderosas, las cuales llevaron

a cabo diversas modalidades de intermediación y aseguramiento para cubrir la totalidad

del sistema.

Según el último autor mencionado, la reforma de Juan Manuel Santos y su ministro de

salud Alejandro Gaviria, tuvo como propósito principal consolidar el negocio del

aseguramiento en todos los niveles de atención en salud mediante ciertos mecanismos.

Las EPS, por ejemplo, pasarían a llamarse Gestores de Servicios de Salud (GSS), y se

mantendría un plan de beneficios restringido, llamado Mi Plan. La administración de este

último, permitiría altas tasas de ganancia en la intermediación y crecimiento del segmento

del mercado para los seguros privados y la medicina prepagada.

Otros aspectos allí contemplados eran la concentración del aseguramiento en unas pocas

EPS, la garantía del lucro creciente de las aseguradoras a través de incentivos a la gestión

del riesgo y la ampliación de la integración vertical, entre otras. De esta manera, se le

permitía a las aseguradoras entre otras ventajas, contar con sus propias clínicas, y formar

sus propios médicos, al igual que establecer redes horizontales de prestación de servicios

bajo el control de las compañías aseguradoras. También se permitiría la creación de áreas

especiales de gestión en territorios con población dispersa en los que se optimizaría la

rentabilidad de las EPS al eliminar la competencia entre aseguradoras (Useche, 2013, pág.

4).

No obstante lo anterior, surgieron voces en contra de tales propuestas, como el Proyecto

de Ley Estatutaria No. 105 de 2012 presentado al Senado de la República por diversas


205

fuerzas sociales que llamaron la atención del gobierno con el fin de que se tomaran las

medidas necesarias que permitieran superar la grave situación que puso en riesgo el

derecho fundamental a la salud. Esta situación demuestra que al predominio de la coalición

de salud como factor económico, aún se le opone otras coaliciones, como la de salud como

derecho, que si bien, hasta la terminación de la presente investigación, no se ha

consolidado con la fuerza suficiente, si ha obtenido logros importantes en la defensa de

tales derechos.

Dentro de esta perspectiva, y parafraseando a Gañan (2010, pág. 238-239), la dignidad

humana constituiría el faro jurídico y moral que debería regir las actuaciones de las

personas, la comunidad y la sociedad en el marco de un Estado Social de Derecho. Este

aspecto implicaría, necesariamente, que la eficacia del derecho esté determinada por la

materialización real y efectiva del principio de la dignidad humana. Esto es particularmente

cierto, al tratarse del derecho fundamental a la salud de personas, que como en la mayoría

de los casos de tutela analizados por este investigador, se encontraban en un estado de

alta vulnerabilidad.

Solo el tiempo y futuros estudios revelarán el punto de inflexión a partir del cual se

reorganizaran las nuevas coaliciones, y si efectivamente una de ellas se podrá constituir

como la verdadera fuerza que haga prevalecer el derecho a la salud y la dignidad de las

personas por encima de los intereses económicos particulares y la primacía de las

sostenibilidad financiera del sistema.


A. Anexo: Prueba de confiabilidad y validez del análisis multidimensional (Periodo general)


207


B. Anexo: Prueba de confiabilidad y validez del análisis de correspondencias múltiples (Periodo general)

Posición que apoya


Posición que no apoya

X1 -0,921 -0,528 X38 0,199 2,072 X60 1,614 -0,814

X2 -0,921 -0,528 X39 1,614 -0,814 X61 0,199 2,072

X3 0,199 2,072 X40 1,614 -0,814 X62 -0,921 -0,528

X4 -0,921 -0,528 X41 -0,921 -0,528 X63 -0,921 -0,528

X5 -0,921 -0,528 X42 -0,921 -0,528 X64 1,614 -0,814

X7 -0,921 -0,528 X47 -0,921 -0,528 X65 1,614 -0,814

X8 1,614 -0,814 X48 -0,921 -0,528 X66 -0,921 -0,528

X10 -0,921 -0,528 X49 -0,921 -0,528 X67 0,199 2,072

X11 -0,361 0,772 X50 0,199 2,072 X71 -0,921 -0,528

X14 -0,921 -0,528 X51 -0,921 -0,528 X72 -0,921 -0,528

X15 1,614 -0,814 X52 -0,921 -0,528 X73 1,614 -0,814

X16 0,034 0,455 X53 1,614 -0,814 X74 -0,921 -0,528

X21 -0,921 -0,528 X54 1,614 -0,814 X75 -0,921 -0,528

X22 -0,361 0,772 X57 1,614 -0,814 X76 -0,921 -0,528

X26 1,614 -0,814 X58 1,614 -0,814

X27 0,541 0,397 X59 -0,921 -0,528

a. Normalización Simétrica

ASPECTOS

QUE

APOYA Y

NO APOYA

Puntuación en la

dimensión

1 2

ASPECTOS

QUE

APOYA Y

NO APOYA

Puntuación en la

dimensión

1 2

ASPECTOS

QUE

APOYA Y

NO APOYA

Puntuación en la

dimensión

1 2

GENERAL APOYA

Examen de los puntos columnaa

Anexo B. Prueba de confiabilidad y validez del análisis de correspondencias múltiples (Periodo general)

211

Y2 -0,389 1,484 Y19 -0,389 1,484 Y48 -0,43 -0,897

Y3 2,589 -0,047 Y20 -0,389 1,484 Y49 -0,43 -0,897

Y4 -0,389 1,484 Y21 -0,43 -0,897 Y50 -0,43 -0,897

Y5 -0,43 -0,897 Y22 -0,389 1,484 Y52 2,589 -0,047

Y6 -0,389 1,484 Y23 2,589 -0,047 Y53 -0,389 1,484

Y8 -0,389 1,484 Y24 -0,43 -0,897 Y54 -0,43 -0,897

Y10 -0,43 -0,897 Y25 -0,43 -0,897 Y55 2,589 -0,047

Y11 -0,43 -0,897 Y26 -0,43 -0,897 Y56 -0,43 -0,897

Y12 -0,389 1,484 Y28 -0,141 0,046 Y57 -0,389 1,484

Y13 -0,43 -0,897 Y39 -0,43 -0,897 Y59 -0,389 1,484

Y14 -0,43 -0,897 Y40 -0,409 0,293 Y60 -0,43 -0,897

Y15 2,589 -0,047 Y42 -0,43 -0,897 Y61 -0,43 -0,897

Y16 -0,43 -0,897 Y44 -0,43 -0,897 Y64 -0,43 -0,897

Y17 -0,43 -0,897 Y45 -0,389 1,484 Y1 2,589 -0,047

Y18 -0,389 1,484 Y47 2,589 -0,047

ASPECTOS

QUE

APOYA Y

NO APOYA

Puntuación en la

dimensión

1 2

ASPECTOS

QUE

APOYA Y

NO APOYA

Puntuación en la

dimensión

1 2

a. Normalización Simétrica

ASPECTOS

QUE

APOYA Y

NO APOYA

Puntuación en la

dimensión

1 2

GENERAL NO APOYA

Examen de los puntos columnaa

C. Anexo: Mapas perceptuales actores externos al CNSSS/CRES


C-1: Ley 100-93

Mapas perceptuales: Periodo Ley 100-1993 Actores externos al CNSSS/CRES

Periodo Ley 100-1993 Actores externos al CNSSS/CRES

a) Mapa perceptual: Discursos de referencia de las coaliciones (Actores externos al

CNSSS/CRES - Ley 100-1993)

b) Mapa perceptual: Coaliciones conformadas por tipo de actores externos al CNSSS-CRES

(Ley 100-1993)


externos al CNSSS-CRES, Ley 100-1993: Aspectos que apoyan

d) Mapa perceptual: Coaliciones de actores externos al CNSSS-CRES, Ley 100-1993:

Aspectos a los que se oponen

B

A

F

D

Anexo C. Mapas perceptuales actores externos al CNSSS/CRES 215

C-2 Ley 1122-07

Mapas perceptuales: Periodo Ley 1122-2007 Actores externos al CNSSS/CRES

Periodo Ley 1122-2007 Actores externos al CNSSS/CRES

a) Mapa perceptual: Discursos de referencia de las coaliciones (Actores externos al

CNSSS/CRES - Ley 1122-2007)

b) Mapa perceptual: Coaliciones conformadas por tipo de actores externos al CNSSS-CRES

(Ley 1122-2007)

c) Mapa perceptual: Coaliciones de actores externos al CNSSS-CRES, Ley 1122-2007: Aspectos que apoyan

B I

D

UNIV

I B

D


C-3: Sentencia T-760-08

Mapas perceptuales: Periodo Sentencia T-760-2008 Actores externos al CNSSS/CRES

Periodo Sentencia T-760-2008 Actores externos al CNSSS/CRES



CNSSS/CRES – Sentencia T-760-2008)



(Sentencia T-760-2008)


externos al CNSSS-CRES, Sentencia T-760-

2008: Aspectos que apoyan


externos al CNSSS-CRES, Sentencia T-760-

2008: Aspectos a los que se oponen

B

E

H

J

Anexo C. Mapas perceptuales actores externos al CNSSS/CRES 217

C-4: Emergencia social – 09

Mapas perceptuales: Periodo Emergencia social-2009 Actores externos al CNSSS/CRES

Periodo Emergencia social-2009 Actores externos al CNSSS/CRES



CNSSS/CRES – Emergencia social-2009)



(Emergencia social-2009)


externos al CNSSS-CRES, Emergencia social-

2009: Aspectos que apoyan


externos al CNSSS-CRES, Emergencia social-

2009: Aspectos a los que se oponen

B

G

H

BG

H

B18

B20

B24

B27

B50

B60

B66 B69

B71

D. Mapas perceptuales actores CNSSS/CRES


D-1: Ley 100-93

Mapas perceptuales: Periodo Ley 100-1993 CNSSS/CRES

Periodo Ley 100-1993 CNSSS/CRES

a) Mapa perceptual: Discursos de referencia de las coaliciones (CNSSS/CRES - Ley 100-1993)

b) Mapa perceptual: Coaliciones conformadas por tipo de actores del CNSSS-CRES (Ley 100-

1993)

c) Mapa perceptual: Coaliciones del CNSSS-CRES, Ley 100-1993: Aspectos que apoyan

d) Mapa perceptual: Coaliciones del CNSSS-CRES, Ley 100-1993: Aspectos a los que se

oponen

B

C

A

D

Anexo F. Aspectos de apoyo/oposición actores CNSSS/CRES 221

D-2: Ley 1122-07

Mapas perceptuales: Periodo Ley 1122-2007 CNSSS/CRES

Periodo Ley 1122-2007 CNSSS/CRES

a) Mapa perceptual: Discursos de referencia de las coaliciones (CNSSS/CRES - Ley 1122-2007)

b) Mapa perceptual: Coaliciones conformadas por tipo de actores del CNSSS-CRES (Ley

1122-2007)

c) Mapa perceptual: Coaliciones del CNSSS-CRES, Ley 1122-2007: Aspectos que apoyan

d) Mapa perceptual: Coaliciones del CNSSS-CRES, Ley 1122-2007: Aspectos a los que se

oponen

B

A

D

E

RT


D-3: Sentencia T-760-08

Figura x Mapas perceptuales: Periodo Sentencia T-760 2008 CNSSS/CRES

Periodo Sentencia T-760 2008 CNSSS/CRES

a) Mapa perceptual: Discursos de referencia de las coaliciones (CNSSS/CRES – Sentencia T-

760-2008)

b) Mapa perceptual: Coaliciones conformadas por tipo de actores del CNSSS-CRES (Sentencia

T-760-2008)

c) Mapa perceptual: Coaliciones del CNSSS-CRES, Sentencia T-760-2008: Aspectos que

apoyan

d) Mapa perceptual: Coaliciones del CNSSS-CRES, Sentencia T-760-2008: Aspectos a los que

se oponen


D-4: Emergencia social – 09

Mapas perceptuales: Periodo Emergencia Social 2009 CNSSS/CRES

Periodo Emergencia Social 2009 CNSSS/CRES

a) Mapa perceptual: Discursos de referencia de las coaliciones (CNSSS/CRES – Emergencia

social-2009)

b) Mapa perceptual: Coaliciones conformadas por tipo de actores del CNSSS-CRES

(Emergencia social-2009)

c) Mapa perceptual: Coaliciones del CNSSS-CRES, Emergencia social-2009: Aspectos que apoyan

E. Aspectos de apoyo/oposición actores externos al CNSSS/CRES

E-1: Ley 100-93

Coaliciones de actores externos al CNSSS-CRES, Ley 100-1993: Aspectos de

apoyo / oposición

B D F A B D F

5,7,21 4 22 XEa YEa 10,11,13 3 2,18,20 19

52 XEb YEb 21,22,25

YEc 53

72 XEk

B A

B

D D

F

F

Que la evaluación del POS se haga pocas veces en

comparación con la UPC.

i) Reestructuración del POS ii) inclusión de

medicamentos en el POS contra insuficiencia renal,

cáncer y sida que implica un incremento temporal de la

Unidad de Pago por Capitación (UPC) y, iii) Artículo 162

[Plan de Salud Obligatorio] de la Ley 100 del 93

Código*

Sobre la actualizacion del POS

Coalición / aspectos de oposición

Listado de medicamentos del POS propuesto por el CNSSS,

para pacientes con enfermedades crónicas y/o severas

Otros temas**

Código*Nombre del grupo de aspectos de apoyo /

oposición

i) Mantener el POS como está y ampliar cobertura y ii)

la prevención como eje básico del POS.i) Predominancia de los aspectos económicos de la salud, ii)

artículo 188 [de los pagos moderadores] del Proyecto de Ley 155

Senado, 204 Cámara, 1992 y iii) eventual revisión del POS.


apoyo

Para Xn

Predominancia de la sostenibilidad financiera

del sistema de salud

Revisión del POS

Reducción de los beneficios del POS

Acuerdos, articulos o proyectos de ley

Para Yn

Apoyo: Oposición:


E-2: Ley 1122-07

Tabla Coalición de actores externos al CNSSS-CRES, Ley 1122 - 2007: Aspectos de

B D I

XEa Sobreactualización del POS 8,15

XEb Acuerdos, articulos o proyectos de ley26,57,58

,6059

XEdObtención y aseguramiento de recursos

para la prestación de servicios de salud63 64

XEe Universalidad e integralidad 65

XEk Otros temas** 73

B

D

I

Proyecto de Ley 038 de 2006, Senado, que da origen a la CRES.

Asegurar recursos económicos para los subsidios a la oferta a los entes

territoriales.

i) Reestructuración, unificación, integridad y universalización del POS, ii) ampliar

la afiliación del régimen contributivo e iii) incluir dentro del proyecto de Ley 122

de 2006 del Polo el derecho fundamental a la seguridad social en salud y la

Integralidad del Sistema.

Para Xn

Código*Nombre del grupo de aspectos de

apoyo

Coalición

Apoyo:


E-3. Sentencia T-760-08

Coaliciones de actores externos al CNSSS-CRES, Sentencia T-760-2008: Aspectos

de apoyo / oposición

B E H J B E H J

11 2,3,10 XEa YEa 4,8 5,14,15

27 38,39 XEb YEb 23, 47 45 24, 52

YEe 56

66 XEf

XEg YEg 57,59

YEj 1

75,76 74 XEk

B B

E

E

H

H

J J

Exclusiones y reducción del POS a la población más pobre,

ii) al listado de medicamentos establecidos en el artículo

39, capítulo I del Acuerdo 03/09 de la CRES y, iii) a la

segmentación, los diferentes POS, las coberturas

geográficas y el acceso al No-POS.

Reconocimiento de la salud como un derecho razonable y

la priorización del nuevo POS

I) Forma en como el Ministerio de la Protección Social

consultó sobre cuál tipo de servicios podrían o no quedar

incluidos dentro del POS y ii) que el asegurador sea

obligado a pagar cosas que estén por fuera del POS.

Sentencia T-760/2008 y a la igualación del POS

POS diferencial dependiendo del diagnóstico situacional

Para Yn

Sobre actualización del POS

Acuerdos, articulos o proyectos de ley

Universalidad e integralidad

Oposición:

Reconocimiento de la salud como derecho


Para Xn

Código* Código*


oposiciónNombre del grupo de aspectos de apoyo

/ oposición

POS por patologías

i) Crecimiento progresivo de los beneficios del POS como lo

dispone la Ley 100/93, ii) revisión a fondo del POS y del

sistema de regulación de servicios y acceso y, iii) al avance

de la Corte Constitucional en materia de universalización, el

cubrimiento de todo tipo de patologías y la no fragmentación

del POS.

Otros temas**

Sobre las EPS

Apoyo:

La forma como el gobierno pretende cumplir la Sentencia T-

760

i) Reducción del POS contributivo hacia abajo, ii) al

“incumplimiento parcial" de la orden de la Sentencia T-

760/08 y, iii) la elaboración de un POS por patologías.


E-4.Emergencia social-09

Coaliciones de actores externos al CNSSS-CRES, Emergencia social-2009:

Aspectos de apoyo / oposición

B G H B G H

1,14 XEa YEa 16 6, 12

41,42,

47,49,

51

40,

48,5053,54 XEb YEb 44

26,39,

4228, 40

62 61 XEc

YEd 55

71 XEh YEh 60

YEi 61

YEj 64

B B

G

G

H

H

Sobre actualización del POS

Coalición / aspectos

de apoyo

Para Xn

Código*


de oposiciónCódigo*

Para Yn

Nombre del grupo de aspectos de apoyo /

oposición

Predominancia de la sostenibilidad financiera

del sistema de salud

Obtención y aseguramiento de recursos para la

prestación de serviciios de salud

Sanciones a los médicos

Incumplimiento y violación a los derechos de la

salud

Sobre las EPS

Acuerdos, artículos o proyectos de ley

Apoyo: Oposición:

A igualar el POS por lo bajo, ii) al listado de

medicamentos del POS y, iii) los decretos de

Emergencia Social especialmente el Decreto 131 (crea

el Sist. Téc. Cient. Salud, reg. autonomía profesional y

aseguramiento del POS).

Reforma al sistema de salud y a liberar parte

considerable de los recursos del Fosyga para atender

lo No-POS.

i) Plan Obligatorio de Salud (POS) actualizado,

sostenible y que sea respetado por las EPS, los médicos

y los jueces, ii) revisión y actualización del Plan de

régimen subsidiado, iii) declaratoria de Emergencia

Social e incorporar los recursos que se requieren para

el salvamento financiero de la salud, a través de las

entidades territoriales y, iv) sostenibilidad del sistema

de salud.

A una reforma de fondo en el sistema de salud

i) Falta de regulación de medicamentos No-POS, ii)

Declaratoria de Emergencia Social por el Decreto 4975

del 23 de diciembre de 2009, iii) sanción a los

médicos, iv) incumplimiento del Código de infancia y

adolescencia en materia de salud y, v) el carácter

mercantil que favorece el negocio financiero del

aseguramiento privado por parte de la Ley 100 del 93.

i) Declarar inexequible el Decreto 4975 de 2009

(Declaratoria de Emergencia Social), y ii) mecanismos

que permitan garantizar la sostenibilidad financiera del

sistema de salud por parte de los decretos de

emergencia social.

F. Aspectos de apoyo/oposición actores CNSSS/CRES


F-1. Ley 100-93

Coaliciones del CNSSS-CRES, Ley 100-1993: Aspectos de apoyo y oposición

A B C D A B C D

1 XCa YCa 19

2 XCb

4 XCc

21, 26 XCd YCd 25

37, 40,

41, 42, 44,

45, 46

29, 31, 34 5, 36 18, 35 XCe YCe 21,25 12,13,17

YCf 6 7

23 XCg

22, 43 XCh YCh 8,18

24 XCi

25, 33 XCj YCj 10

12 3, 6, 15 XCk YCk 26

YCl 20

11,19 14 XCm

17 XCn

YCo 11

9, 20,38 28, 30, 31 7 XCp YCp 15,16,22

13 XCq

YCr 14

YCs 23

YCt 9

47 32 XCu YCu 24

28 XCy

A A

B

B

D

D

i) A la inclusión de antirretrovirales en el manual de medicamentos y

terapéutica, mientras no se sustente en el concepto de costo-efectividad, ya

que podría dejar de lado muchas enfermedades y patologías como la diarrea,

que pueden requerir atención, ii) al manejo de los recursos (reaseguro) a nivel

del Ministerio de Salud que crearía costos adicionales y trabas a la gestión, iii)

al acuerdo 23 porque “….pretende incrementar las coberturas del POS-S sin

que se analice la posibilidad de incrementar la UPC, lo cual es lesivo para las

administradoras y, iii) a la falta de información por parte de algunas ARS que

no les conviene que se utilicen los servicios, lo cual imposibilita entre otras

cosas, el cumplimiento de la Ley 100 para ampliar la cobertura e igualar el

contenido del POS subsidiado y contributivo.

i) Facultar a los Consejos Territoriales para que de acuerdo a sus

posibilidades, a la eficiencia hospitalaria y de las instituciones de su región,

vayan transformando el POS hasta el nivel máximo de una UPC del régimen

contributivo ii) garantizar la prestación de los servicios en caso de

enfermedades definidas dentro del POS-S como de alto costo, iii) mejorar la

calidad y cantidad de los servicios ofrecidos a los afiliados al Sistema,

procurando el equilibrio económico y del sistema iii) que através de la

fundamentación de costo eficiencia por el Comité de Medicamentos se logren

inclusiones o no de una molécula o procedimiento al POS iv) creación del

FOGASA, que es el Fondo de Garantía de la Salud, al cual ingresen los

recursos que no se ejecuten por parte de las ARS, v) elevar la UPC y el POS

del Régimen Subsidiado y, vi) modificar algunos artículos del proyecto de

Acuerdo con el fin de garantizar que la paciente que se someta a estos

procedimientos (Interrupción Voluntaria del Embarazo) genere un soporte de

la necesidad legal de realizarlo por parte de las EPS e IPS dentro del POS.

CC

i) La tramitomanía por cuenta del usuario, ya que las EPS se desentenderían

de él al no estar comprometidos con el 2 y 3 nivel, exceptuando al binomio

madre-hijo, ii) los engaños por parte de las EPS al ofrecer paquetes

complementarios demeritando el POS y, iii) al sistema de medicamentos

genéricos.

Incluir la prostectomía como otra intervención dentro del POS-S y hacer

incorporaciones en el POS de nuevos productos o procedimientos sin

aumentar la UPC.

i) la inclusión de tratamientos de medicina alternativa ya que sería un riesgo

para las EPS y los pacientes, ii) aprobar incremento de la UPC para el

Régimen Contributivo y no aprobar incremento para el Régimen Subsidiado,

iii) considerar solamente el costo en términos económicos de los

medicamentos, iv) la aplicación del Sistema de Identificación de Beneficiarios

(SISBEN), ya que crea dificultades para lograr una rápida cobertura, los

aportes para financiar el régimen subsidiado del POS provengan de los

pobres, y el aumento de costos para los pacientes, cuando se supere la

protección ofrecida y, v) a que se ligue el tema del aspirado al tema del aborto,

porque tanto el aspirado como el legrado se usan para hacer tratamiento de

residuos que quedan de un aborto incompleto y que puede ser más sano para

la mujer el aspirado.

Otros**

Oposición:Apoya:

i) Las intervenciones quirúrgicas con excepción de las estéticas, o por cáncer

que van dentro del nuevo POS-S, ii) inclusión del estrabismo en el POS-S

para la población infantil como también de procedimientos o tratamientos

médicos con base en criterios técnicos epidemiológicos y económicos, iii)

adecuaciones e inclusiones al POS Indígena y iv) la inclusión de la guía de

medicamentos en el POS con una serie de recomendaciones y pasos para

que sean más entendibles para los profesionales y pacientes para la toma de

decisiones.

La falta de información a los usuarios del [Régimen Subsidiado] que pudo

haber influido sobre los bajos aumentos de las atenciones hasta mediados de

1996 en Valle.

i) aumentar los contenidos del POS subsidiado y garantizar la fluidez de los

recursos para el sistema ii) al cubrimiento de 9.500.000 pobres del POS-S

con recursos de UPC sin recurrir a los recursos de la subcuenta de

solidaridad, iii) el Acuerdo No. 23 POS-S donde se pretende la posibilidad de

dar servicios a la población pobre del país para que haya acceso y cobertura a

la gente que no tiene posibilidad de recibir los servicios del tercer nivel,

independiente de lo que presenten los estudios económicos iii) que la

creación del comité técnico del POS no contemple la presencia de personas

que defiendan intereses particulares desde el punto de vista económico, o del

impacto de esas inclusiones que se recomienden y, iv) al Acuerdo por medio

del cual se incluye en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo y

Régimen Subsidiado la atención necesaria para la interrupción voluntaria del

embarazo.

Sentencias, leyes, articulos y acuerdos del CNSS

Trasplantes

Manejo de los recursos,presupuesto

Sistema de medicamentos genéricos

Sisben

Procedimiento de aspiracion al vacio

Inclusion de medicamentos, tratamientos,

intervenciones quirurgicas, tecnologias

Sosteniblilidad del sistema

Financiacion del regimen subsidiado

Conformacion de comisiones-comités

Incorpocacion de representantes en comité tecnico

cientifico

Promoción y prevención

Garantizar la prestacion de los servicios de

enfermedades de alto costo

Asignar facultades a los concejos territoriales

Actualizacion, unificacion, revision y universalizacion

del POS

Nombre del grupo de aspectos de apoyo /

oposición

Cobertura del POS


Propuesta de operativizar el reimen subsidiado

EPS/ARP

Fondo de garantia de la salud

Falta de acceso a la información


Para Yn

Código*Código*


Para Xn


F-2. Ley 1122-07

Coaliciones del CNSSS-CRES, Ley 1122-2007: Aspectos de apoyo y oposición

A B D E A B D E

68 61 50,51 49 XCa YCa 27

65,66,6752,53,54,

55,57,6160,63 XCe YCe 29 28

YCf 31

48 XCk

56 XCm

62 XCo

64,68 59 XCp YCp 28 27

57 XCr

51 XCw

YCy 30

A A

B

B

D

E

D

E

La inclusión del condón en el Proyecto de Acuerdo por el cual

se incluyen los medicamentos anticonceptivos hormonales en

el POS-R y POS-S, porque lograrían un efecto adicional desde

el punto de vista preventivo contra- las enfermedades y la

inclusión de la vasectomía en el POS-S.

Hacer incorporación automática de la última tecnología o asimilar

procedimientos a otros cuando no están, como en el caso de

tratamientos que están incluidos para el cáncer y asimilarlos a

por ejemplo tratamientos estéticos que no están en el POS.

Inclusión de innovaciones tecnológicas antes de que se hayan

probado en los países desarrollados.

i) Que se incluya el procedimiento de la vasectomía para RS

pleno y que el Comité de Medicamentos haga la respectiva

revisión del tema y de su recomendación de inclusión al POS,

ii) creación de una Comisión de Estudios Técnicos que se

actualice de forma permanente con una metodología de

ejecución y revisión en conjunto para actualizar

permanentemente el POS y no ser reactivos al tema de la

tutelas sino proactivos, iii) inclusión de servicios del POS para

diabéticos e hipertensos y el incremento del presupuesto para

esas actividades, iv) revisión integral por fases del contenido

del POS y, v) revisión de solicitudes de tutelas para estudiar su

inclusión o no al POS para que, acorde con la revisión de la

evidencia y de la literatura internacional se estudie su inclusión

o no.

Nombre del grupo de aspectos de

apoyo / oposición

Unificación de los POS y la actualización de procedimientos.

i) Atraso en la actualización del POS, en su unificación y, ii) que

las EPS, IPS, y profesionales en aras de que el sistema no se

desequilibre, continúen trabajando con leyes de hace más de 10

años, con procedimientos anticuados.

Apoya:

i) ampliación de cobertura en municipios menores de 15 mil

habitantes que tienen alto NBI para llegar a cobertura universal,

con el fin de lograr impacto en la macroeconomía, ii) revisión

integral del POS, en cuanto a su actualización y, iii) inclusión

de medicamentos anticonceptivos hormonales en el plan

obligatorio de salud del régimen contributivo y del régimen

subsidiado.

Código*

Actualización,unificación, revisión y

universalización del POS

Inclusión de medicamentos,

tratamientos, intervenciones

quirurgicas, tecnologias

Falta de acceso a la información

Cobertura del POS

Conformación de comisión-comités

Promoción y prevención

Otros temas**

La disparidad entre avances médicos y avances jurídicos como

componentes del procedimiento de interrupción de embarazo, y

a la falta de información por parte de las EPS a los usuarios en

cuanto a la real efectividad del método de la vasectomía.


Para Yn

Oposición:

Código*


Para Xn

Sentencias, leyes, articulos y acuerdos

del CNSSS

Manejo de los recursos,presupuesto



F-3. Sentencia T-760-08

Coaliciones del CNSSS-CRES, Sentencia T-760-2008: Aspectos de apoyo y

oposición

A B E B D E

69, 75 71 XCa YCa 32

77 XCd YCd 1

YCe 2

79 XCj YCj 3

76 XCk

70 XCn

80 72, 73 XCp

75 XCr YCr 1

78 XCv YCv 4

74 XCx

YCy 5 32

A B

B

D

E

E La falta de claridad y transparencia sobre lo que está y lo

que no está incluido en el POS.La Implementación de la unificación del POS de forma

progresiva.

i) La ortodoxia marcada del semáforo, en razón de los

incrementos del IBC que siempre se mueven entre 3 y

10 puntos aproximadamente por encima del incremento

del salario mínimo y, ii) incrementar la UPC más que en

el IPC, y revisar cómo reducir el contenido del POS.

A los grandes vacíos que hay respecto al tema de

formulación comercial para el Sistema, ahondados por la

ausencia de listados de precios de referencias para las

tutelas.

i) Sentencia T- 760 a partir de lo que la Corte ordena, lo que

implica la definición de un POS universal, en procesos

decisorios que consulten las limitaciones económicas del

Estado, ii) la definición de lo que es contenido POS y lo que

no es por parte del CNSSS y, iii) la propuesta de mantener

el equilibrio, con base en la información disponible con el fin

de mantener el POS-UPC.

Lo postulado en el primer componente del artículo 172 de la

Ley 100 donde se establece que el Consejo no podría

recortar el POS porque se estaría modificando ese artículo

de la Ley 100.

Otros**

Opocisión:Apoyo:



apoyo

Para Xn Para Yn

Cobertura de POS

Incorporación de representantes en comité técnico científico

Sentencias, leyes, artículos y acuerdos del CNSSS

Recobros en el sistema de salud

Competencias del consejo


de oposiciónCódigo

*

Código

*Nombre del grupo de aspectos de apoyo / oposición

Actualización, unificación, revision y universalización del POS

Sostenibilidad del sistema

Inclusión de medicamentos, tratamientos, intervenciones

Fijación de la UPC POS-C y POS-S


F-4. Ley emergencia social-09

Coaliciones del CNSSS-CRES, Emergencia social-2009: Aspectos de apoyo

A B C F

XRaActualización, unificación, revision y

universalización del POS

86, 87,

90

82, 83,

8495

XRf Falta de acceso a la información 89

XRj Fijación de la UPC POS-C y POS-S 89

XRpSentencias, leyes, artículos y acuerdos del

CNSSS94 81, 91 82, 85

XRr Manejo de los recursos, presupuesto 92

XRz Pruebas piloto 88

A

B

C

F

Apoyo:

Que el proyecto de Acuerdo de actualización de los Planes Obligatorios de Salud de los

regímenes contributivo y subsidiado vaya en la dirección que lleva para dar respuesta a la

Orden 17 de la Corte Constitucional sobre la actualización integral del POS.

Al cumplimiento de la corte respecto a la actualización de los Planes Obligatorios de Salud

de los regímenes contributivo y subsidiado ii) los avances del proceso de actualización del

POS y definición de la ejecución del contrato número 40 de 2010 suscrito por la UAE

CRES con la Universidad Nacional para la actualización del POS y el cálculo de la UPC

2011 y, iii) verificación de los cuatro criterios de Ley para la actualización de los

contenidos del POS, que son: los cambios en la estructura demográfica de la población,

el perfil epidemiológico nacional, la tecnología apropiada disponible en el país y las

condiciones financieras.

Determinar qué tipo de POS necesita el país, teniendo en cuenta las necesidades reales

de la población, siendo coherentes con el concepto de atención primaria en salud.

La realización de prueba piloto en la ciudad de Distrito Especial, Industrial y Portuario de

Barranquilla para la unificación de los planes de beneficios de los regímenes Contributivo

y Subsidiado, ii) que a los diferentes actores se les aclare qué se está incorporando en el

POS y, iii) metodología y los estudios necesarios para actualizar el POS del Sistema

General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia.

Coalición

Para Xn

Nombre del grupo de aspectos de apoyoCódigo*

G. Razones de apoyo/oposición actores externos al CNSSS/CRES

G-1: Ley 100-93

Razones interpuestas por coaliciones: actores externos al CNSSS-CRES (Ley 100-93)

B: Salud

como

factor

económic

o

D: Salud

como

derecho y

demás**

F: Factor

técnico

científico

A:

Inclusion

es /

Exclusion

es

B: Salud

como

factor

económic

o

D: Salud

como

derecho y

demás**

F: Factor

técnico

científico

14,3% 33,3% 0,0% 20,0% NS / NR NS / NR NS / NR 0,0% 100,0% 42,9% 100,0% 41,7%

0,0% 16,7% 0,0% 6,7% rEaCobertura por perfil epidemiológico, carga

de enfermedad y patologías

0,0% 16,7% 50,0% 13,3% rEbAvances en ciencia, tecnología y sistema de

saludrEb 0,0% 0,0% 14,3% 0,0% 8,3%

0,0% 16,7% 50,0% 13,3% rEc Necesidades de la población rEc 0,0% 0,0% 14,3% 0,0% 8,3%

71,4% 0,0% 0,0% 33,3% rEd Sostenibilidad del sistema: costo-beneficio

Medicamentos rEe 100,0% 0,0% 0,0% 0,0% 25,0%

14,3% 0,0% 0,0% 6,7% rEf Mejoramiento de la cobertura del pos rEf 0,0% 0,0% 14,3% 0,0% 8,3%

0,0% 16,7% 0,0% 6,7% rEg Universalidad y equidad

Cumplimiento de órdenes, leyes,

sentencias, decretosrEn 0,0% 0,0% 14,3% 0,0% 8,3%

100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

46,7% 40,0% 13,3% 100,0% 25,0% 8,3% 58,3% 8,3% 100,0%

RAZONES INTERPUESTAS POR COALICIONES: ACTORES EXTERNOS AL CNSSS-CRES (LEY 100-93)

Coalición / razones de oposición % del

total de

las

coalicion

es de

oposición

Código*



Código*





total de

las

coalicion

es de

apoyo

Anexo G. Razones de apoyo/oposición actores externos al CNSSS/CRES 237

G-2. Ley 1122-07 Razones interpuestas por coaliciones: actores externos al CNSSS-CRES (Ley 1122-07)

Coalición

/ razones

de

oposición

B: Salud

como

factor

económic

o

D: Salud

como

derecho y

demás**

I: Otros***

D: Salud

como

derecho y

demás**

0,0% 66,7% 100,0% 63,6% NS / NR NS / NR NS / NR 40,0% 40,0%

100,0% 0,0% 0,0% 9,1% rEf Mejoramiento de la cobertura del POS

0,0% 11,1% 0,0% 9,1% rEg Universalidad y equidad

Cambios en el sistema de salud rEh 20,0% 20,0%

0,0% 11,1% 0,0% 9,1%rEi

Tutelas, tramitomanía y tiempos de espera

(resolver)

0,0% 11,1% 0,0% 9,1%rEj

Derecho a la salud y beneficios para los

colombianosrEj

20,0% 20,0%

Enfermedades de alto costo rEl 20,0% 20,0%

100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

9,1% 81,8% 9,1% 100,0% 100,0% 100,0%

RAZONES INTERPUESTAS POR COALICIONES: ACTORES EXTERNOS AL CNSSS-CRES (LEY 1122-07)

N=11

Código*





total de

las

coalicion

es de

apoyo

% del

total de

las

coalicion

es de

oposición

Código*



N=5


G-3.Sentencia T-760-08

Razones interpuestas por coaliciones: actores externos al CNSSS-CRES (Sentencia T-760-08)

B: Salud

como

factor

económic

o

E:

Unificació

n e

igualació

n del

POS

H:

Restante

s**

J: Salud

como

derecho y

perfil

epidemiol

ógico

B: Salud

como

factor

económic

o

E:

Unificació

n e

igualació

n del

POS

H:

Restante

s**

J: Salud

como

derecho y

perfil

epidemiol

ógico

0,0% 0,0% 46,2% 0,0% 25,0% NS / NR NS / NR NS / NR 33,3% 0,0% 25,0% 0,0% 20,0%

0,0% 0,0% 7,7% 0,0% 4,2% rEaCobertura por perfil epidemiológico, carga de

enfermedad y patologíasrEa 0,0% 0,0% 25,0% 0,0% 13,3%

0,0% 0,0% 7,7% 0,0% 4,2% rEc Necesidades de la población

60,0% 0,0% 0,0% 0,0% 12,5% rEd Sostenibilidad del sistema: costo-beneficio rEd 33,3% 0,0% 0,0% 0,0% 6,7%

20,0% 0,0% 0,0% 0,0% 4,2% rEe Medicamentos

0,0% 0,0% 0,0% 20,0% 4,2% rEf Mejoramiento de la cobertura del pos

0,0% 0,0% 15,4% 0,0% 8,3% rEg Universalidad y equidad rEg 0,0% 0,0% 12,5% 0,0% 6,7%

0,0% 0,0% 0,0% 20,0% 4,2% rEh Cambios en el sistema de salud

0,0% 0,0% 0,0% 40,0% 8,3% rEjDerecho a la salud y beneficios para los

colombianosrEj 0,0% 0,0% 0,0% 33,3% 6,7%

20,0% 100,0% 0,0% 0,0% 8,3% rEm Regulación del derecho a la salud

Cumplimiento de órdenes, leyes, sentencias,

decretosrEn 33,3% 0,0% 12,5% 0,0% 13,3%

0,0% 0,0% 7,7% 0,0% 4,2% rEoRespaldo a la corte const: especificación del

pos y no pos rEo 0,0% 0,0% 12,5% 66,7% 20,0%

0,0% 0,0% 15,4% 0,0% 8,3% rEpRespaldo a la corte const: sobre igualación

del posrEp 0,0% 100,0% 12,5% 0,0% 13,3%

0,0% 0,0% 0,0% 20,0% 4,2% rEt Otras razones***

100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

20,8% 4,2% 54,2% 20,8% 100,0% 20,0% 6,7% 53,3% 20,0% 100,0%

RAZONES INTERPUESTAS POR COALICIONES: ACTORES EXTERNOS AL CNSSS-CRES (SENTENCIA T-760-08)

N=15N=24

Código*


(soluciones a) / oposición (por problemas

relacionados con)

Coalición / razones de apoyo% del

total de

las

coalicion

es de

apoyo

Coalición / razones de oposición% del

total de

las

coalicion

es de

oposición

Código*



Anexo G. Razones de apoyo/oposición actores externos al CNSSS/CRES 239

G-4. Emergencia social- 09

Razones interpuestas por coaliciones: actores externos al CNSSS-CRES (Emergencia social – 09)

B: Salud

como

factor

económic

o

G: Salud

como

derecho

H:

Restante

s**

B: Salud

como

factor

económic

o

G: Salud

como

derecho

H:

Restante

s**

46,2% 0,0% 33,3% 36,8% NS / NR NS / NR NS / NR 0,0% 12,5% 12,5% 11,5%

Necesidades de la población rEc 0,0% 6,3% 0,0% 3,8%

Medicamentos rEe 0,0% 0,0% 12,5% 3,8%

0,0% 0,0% 33,3% 5,3% rEf Mejoramiento de la cobertura del POS

7,7% 0,0% 0,0% 5,3% rEg Universalidad y equidad rEg 0,0% 6,3% 0,0% 3,8%

7,7% 0,0% 0,0% 5,3% rEiTutelas, tramitomanía y tiempos de espera

(resolver)

0,0% 33,3% 0,0% 5,3% rEjDerecho a la salud y beneficios para los

colombianosrEj 0,0% 31,3% 0,0% 19,2%

7,7% 0,0% 33,3% 10,5% rEk Crisis del sistema de salud rEk 0,0% 6,3% 12,5% 7,7%

Enfermedades de alto costo rEl 50,0% 0,0% 0,0% 3,8%

15,4% 66,7% 0,0% 21,1% rEnCumplimiento de órdenes, leyes,

sentencias, decretos

Respaldo a la corte const: especificación

del POS y no POS rEo 50,0% 6,3% 0,0% 7,7%

7,7% 0,0% 0,0% 5,3% rEq Recobros por medicamentos no POS rEq 0,0% 6,3% 0,0% 3,8%

Afecta la calidad de los servicios de salud rEr 0,0% 18,8% 12,5% 15,4%

Restricción de la ética médica y sanción

económica a los médicosrEs 0,0% 0,0% 50,0% 15,4%

7,7% 0,0% 0,0% 5,3% rEt Otras razones*** rEt 0,0% 6,3% 0,0% 3,8%

100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

68,4% 15,8% 15,8% 100,0% 7,7% 61,5% 30,8% 100,0%



RAZONES INTERPUESTAS POR COALICIONES:ACTORES EXTERNOS AL CNSSS-CRES (EMERGENCIA SOCIAL -09)

Código*

Coalición / razones de

oposición% del

total de

las

coalicion

es de

oposición

Código*





total de

las

coalicion

es de

apoyo

H. Recursos/propuestas actores externos al CNSSS/CRES

H-1. Ley 100-93

Recursos / Propuestas interpuestas por coaliciones: actores externos al CNSSS-

CRES (Ley 100-93)

A:

Inclusion

es /

Exclusion

es

B: Salud

como

factor

económic

o

D: Salud

como

derecho y

demás**

F: Factor

técnico

científico

NS / NR NS / NR 0,0% 0,0% 6,7% 0,0% 3,4%

REb Participación debate en el congreso 0,0% 0,0% 20,0% 0,0% 10,3%

REc Opinión pública 100,0% 87,5% 53,3% 100,0% 72,4%


propios, circulares y leyes0,0% 0,0% 13,3% 0,0% 6,9%



REI Presentar peticiones 0,0% 12,5% 0,0% 0,0% 3,4%

100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

11,1% 29,6% 55,6% 11,1% 107,4%

NS / NR NS / NR 33,3% 14,3% 11,8% 0,0% 12,8%

PEa De carácter financiero 33,3% 50,0% 17,6% 20,0% 30,8%


actualización33,3% 14,3% 23,5% 20,0% 20,5%

PEc Campañas médicas / capacitación 0,0% 0,0% 5,9% 0,0% 2,6%


técnicos0,0% 7,1% 0,0% 0,0% 2,6%

PEf Garantías del servicio 0,0% 7,1% 5,9% 0,0% 5,1%

PEg De carácter normativo 0,0% 0,0% 5,9% 0,0% 2,6%

PEh Otras propuestas*** 0,0% 7,1% 5,9% 0,0% 5,1%

PEi Cobertura del POS 0,0% 0,0% 5,9% 0,0% 2,6%

PEj Técnico científico 0,0% 0,0% 11,8% 60,0% 12,8%

PEmPerfil epidemiológico según necesidades

de la población0,0% 0,0% 5,9% 0,0% 2,6%

100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

11,1% 51,9% 63,0% 18,5% 144,4%

RECURSOS



PROPUESTAS



RECURSOS / PROPUESTAS INTERPUESTAS POR COALICIONES: ACTORES EXTERNOS AL CNSSS-

CRES (LEY 100-93)


Coaliciones% del

total de

las

coalicion

es


H-2. Ley 1122-07

Recursos/Propuestas interpuestas por coaliciones: actores externos al CNSSS-

CRES (Ley 1122-07)

B: Salud como

factor

económico

I: Otros**

REb Participación debate en el congreso 100,0% 0,0% 93,8%

REg Formulación y gestión de proyectos de ley 0,0% 100,0% 6,3%

100,0% 100,0% 100,0%

6,3% 6,3% 100,0%

PEa De carácter financiero 100,0% 0,0% 30,0%


actualización0,0% 0,0% 35,0%

PEe Frente a quejas a las eps/ars 0,0% 0,0% 5,0%

PEf Garantías del servicio 0,0% 0,0% 5,0%

PEg De carácter normativo 0,0% 100,0% 15,0%

PEh Otras propuestas*** 0,0% 0,0% 5,0%

PEi Cobertura del POS 0,0% 0,0% 5,0%

100,0% 100,0% 100,0%

6,3% 6,3% 125,0%

N=16

RECURSOS



PROPUESTAS



RECURSOS / PROPUESTAS INTERPUESTAS POR COALICIONES: ACTORES EXTERNOS

AL CNSSS-CRES (LEY 1122-07)



de las

coaliciones

Anexo H. Recursos/propuestas actores externos al CNSSS/CRES 243

H-3. Sentencia T-760-08

Recursos / Propuestas interpuestas por coaliciones: actores externos al CNSSS-

CRES (Sentencia T-760-08)

B: Salud

como

factor

económic

o

E:

Unificació

n e

igualació

n del

POS

H:

Restante

s**

J: Salud

como

derecho y

perfil

epidemiol

ógico

REc Opinión pública 80,0% 100,0% 81,8% 100,0% 85,7%



REf Uso de facultades legales (MinProtección) 0,0% 0,0% 4,5% 0,0% 2,4%

REg Formulación y gestión de proyectos de ley 0,0% 0,0% 4,5% 0,0% 2,4%

REn Otros recursos*** 10,0% 0,0% 9,1% 0,0% 7,1%

100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

24,4% 4,9% 53,7% 19,5% 102,4%

NS / NR NS / NR 0,0% 50,0% 26,7% 25,0% 20,0%

PEa De carácter financiero 33,3% 0,0% 23,3% 0,0% 21,8%

PEb Inclusión exclusión / unificación y actualización 26,7% 0,0% 26,7% 12,5% 23,6%

PEc Campañas médicas / capacitación 0,0% 0,0% 0,0% 12,5% 1,8%

PEd Conform. De mediadores / estudios técnicos 0,0% 50,0% 3,3% 0,0% 3,6%

PEe Frente a quejas a las EPS/ARS 6,7% 0,0% 0,0% 0,0% 1,8%

PEf Garantías del servicio 6,7% 0,0% 3,3% 25,0% 7,3%

PEg De carácter normativo 13,3% 0,0% 0,0% 0,0% 3,6%

PEh Otras propuestas*** 0,0% 0,0% 3,3% 0,0% 1,8%

PEi Cobertura del POS 6,7% 0,0% 0,0% 0,0% 1,8%

PEj Técnico científico 0,0% 0,0% 6,7% 12,5% 5,5%

PEl De tipo administrativo 6,7% 0,0% 3,3% 0,0% 3,6%

PEmPerfil epidemiológico según necesidades de la

población0,0% 0,0% 3,3% 12,5% 3,6%

100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

36,6% 4,9% 73,2% 19,5% 134,1%

RECURSOS

N=41



PROPUESTAS



RECURSOS / PROPUESTAS INTERPUESTAS POR COALICIONES: ACTORES EXTERNOS AL CNSSS-

CRES (SENTENCIA T-760-08)


Coaliciones

% del

total de

las

coalicion

es


H-4. Emergencia social-09

Recursos/Propuestas interpuestas por coaliciones: actores externos al CNSSS-

CRES (Emergencia social – 09)

B: Salud

como

factor

económico

G: Salud

como

derecho

H:

Restante

s**

NS / NR NS / NR 4,8% 0,0% 0,0% 1,9%

REc Opinión pública 66,7% 59,1% 90,9% 68,5%


propios, circulares y leyes0,0% 4,5% 0,0% 1,9%

REhComunicados de prensa y denuncias

públicas9,5% 13,6% 0,0% 9,3%

REi Expedir decretos y sentencias 9,5% 4,5% 0,0% 5,6%

REj Emisión de documentos y cartas 4,8% 9,1% 9,1% 7,4%

REk Publicaciones 4,8% 0,0% 0,0% 1,9%

REl Presentar peticiones 0,0% 4,5% 0,0% 1,9%

REm Movilizaciones sociales 0,0% 4,5% 0,0% 1,9%

100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

40,4% 42,3% 21,2% 103,8%

NS / NR NS / NR 17,1% 42,9% 43,8% 30,6%

PEa De carácter financiero 37,1% 9,5% 18,8% 25,0%


actualización17,1% 4,8% 12,5% 12,5%

PEc Campañas médicas / capacitación 2,9% 0,0% 0,0% 1,4%


técnicos5,7% 4,8% 12,5% 6,9%

PEe Frente a quejas a las EPS/ARS 5,7% 0,0% 0,0% 2,8%

PEg De carácter normativo 2,9% 28,6% 6,3% 11,1%

PEh Otras propuestas*** 5,7% 4,8% 6,3% 5,6%

PEi Cobertura del POS 2,9% 4,8% 0,0% 2,8%

PEj Técnico científico 2,9% 0,0% 0,0% 1,4%

100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

67,3% 40,4% 30,8% 138,5%

RECURSOS

N=52



PROPUESTAS



RECURSOS / PROPUESTAS INTERPUESTAS POR COALICIONES: ACTORES EXTERNOS AL

CNSSS-CRES (EMERGENCIA SOCIAL-09)


Coaliciones% del

total de

las

coalicion

es

I. Recursos/propuestas actores CNSSS/CRES

I-1. Ley 100-93 Recursos / Propuestas interpuestas por coaliciones: CNSSS-CRES (Ley 100-93)

A:

Inclusion

es /

Exclusion

es

B: Salud

como

factor

económic

o

C:

Actualiza

ción y

cobertura

D: Salud

como

derecho y

demás**

NS / NR NS / NR 82,8% 56,7% 66,7% 80,0% 69,9%





RCc Emisión de documentos 0,0% 3,3% 11,1% 0,0% 2,7%

RCd Acudir a mediador de conflictos 3,4% 0,0% 0,0% 0,0% 1,4%




100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

40,8% 42,3% 12,7% 7,0% 102,8%

NS / NR NS / NR 11,4% 9,1% 0,0% 20,0% 9,3%

PCa De carácter financiero 28,6% 42,4% 38,5% 20,0% 34,9%


actualización20,0% 9,1% 15,4% 20,0% 15,1%

PCc Campañas médicas / capacitación 0,0% 3,0% 0,0% 0,0% 1,2%

PCd Confor. De mediadores / estudios técnicos 17,1% 12,1% 15,4% 0,0% 14,0%



PCg De carácter normativo 2,9% 6,1% 7,7% 0,0% 4,7%



PCj Técnicos científico 11,4% 0,0% 0,0% 0,0% 4,7%

PCl De tipo administrativo 0,0% 3,0% 0,0% 0,0% 1,2%

100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

49,3% 46,5% 18,3% 7,0% 121,1%

RECURSOS

N=71



PROPUESTAS



RECURSOS / PROPUESTAS INTERPUESTAS POR COALICIONES: CNSSS-CRES (LEY 100-93)


Coaliciones% del

total de

las

coalicion

es


I-2. Ley 1122-07 Recursos / Propuestas interpuestas por coaliciones: CNSSS-CRES (Ley 1122-07)

A:

Inclusiones /

Exclusiones

B: Salud

como

factor

económico

D: Salud

como

derecho y

demás**

E:

Unificación

/ igualación

NS / NR NS / NR 85,7% 70,0% 71,4% 100,0% 76,9%






100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

26,9% 38,5% 26,9% 7,7% 100,0%

NS / NR NS / NR 11,1% 0,0% 0,0% 0,0% 2,5%



actualización55,6% 25,0% 40,0% 40,0% 37,5%







PCj Técnicos científico 0,0% 6,3% 10,0% 40,0% 10,0%

PCk Competencias del consejo 0,0% 18,8% 0,0% 0,0% 7,5%

PCl De tipo administrativo 0,0% 6,3% 0,0% 0,0% 2,5%

100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

34,6% 61,5% 38,5% 19,2% 153,8%

RECURSOS

N=26



PROPUESTAS



RECURSOS / PROPUESTAS INTERPUESTAS POR COALICIONES: CNSSS-CRES (LEY 1122-07)


Coaliciones

% del total

de las

coaliciones

Anexo I. Recursos/propuestas actores CNSSS/CRES 247

I-3. Sentencia T-760-08 Recursos / Propuestas interpuestas por coaliciones: CNSSS-CRES (Sentencia T-760-08)

A:

Inclusiones /

Exclusiones

B: Salud

como

factor

económico

D: Salud

como

derecho y

demás**

E:

Unificación

/

igualación

NS / NR NS / NR 0,0% 0,0% 50,0% 33,3% 13,0%








RChUtilización de medios electrónicos y bases

de datos0,0% 7,1% 0,0% 0,0% 4,3%

RCiSolicitud cumplimiento Sentencia T-760

(progresividad del POS)0,0% 21,4% 0,0% 0,0% 13,0%

100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

5,3% 73,7% 10,5% 31,6% 121,1%

NS / NR NS / NR 0,0% 0,0% 0,0% 20,0% 3,8%



actualización0,0% 5,6% 0,0% 40,0% 11,5%






PCk Competencias del consejo 0,0% 0,0% 0,0% 20,0% 3,8%

100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

5,3% 94,7% 10,5% 26,3% 136,8%

RECURSOS

N=19



PROPUESTAS


& del total de los recursos

RECURSOS / PROPUESTAS INTERPUESTAS POR COALICIONES: CNSSS-CRES (SENTENCIA-T-760-08)



de las

coalicione

s


I-4. Emergencia social-09 Recursos / Propuestas interpuestas por coaliciones: CNSSS-CRES (Emergencia social - 09)

A:

Inclusiones /

Exclusiones

B: Salud

como

factor

económico

C:

Actualizaci

ón y

cobertura

F: Factor

técnico

científico

NS / NR NS / NR 50,0% 55,6% 25,0% 0,0% 41,2%

RRaEstudios, análisis e informes de

investigación propios -CRES-0,0% 22,2% 50,0% 50,0% 29,4%

RRbBasado en conceptos y estudios no

propios, circulares y leyes -CRES-0,0% 22,2% 0,0% 50,0% 17,6%

RRhUtilización de medios electrónicos y bases

de datos -CRES-50,0% 0,0% 25,0% 0,0% 11,8%

100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

11,8% 52,9% 23,5% 11,8% 100,0%

PRa De carácter financiero -CRES- 0,0% 33,3% 25,0% 50,0% 30,0%

PRbInclusión / exclusión y unificación /

actualización -CRES-50,0% 33,3% 50,0% 50,0% 40,0%

PRdConfor. De mediadores / estudios técnicos

-CRES-50,0% 16,7% 0,0% 0,0% 15,0%

PRg De carácter normativo -CRES- 0,0% 16,7% 25,0% 0,0% 15,0%

100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

11,8% 70,6% 23,5% 11,8% 117,6%

N=17

RECURSOS



PROPUESTAS



RECURSOS / PROPUESTAS INTERPUESTAS POR COALICIONES: CNSSS-CRES (EMERGENCIA SOCIAL-09)



de las

coalicione

s

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