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Nacimientos
Mortalidad
Enfermedades
Sistemas de Salud
fx=(x2+ab)*k
Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades
CDC-Perú
Dirección: Calle Daniel Olaechea 199 Jesús María - Lima - Perú
Central: (511) 631 4500
www.dge.gob.pe
ISBN
Análisis de Situaciónde Salud del Perú
2019
ANÁLISIS DESITUACIÓN DE
SALUD DELPERÚ2018
Análisis de Situación de Salud del Perú, 2018
Ministerio de Salud Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades (CDC)
Calle Daniel Olaechea N˚ 199, Jesús María Lima 11Teléfono: 631-4500Website: www.dge.gob.peEmail: [email protected]
Autores: Análisis y procesamiento de datosCentro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de EnfermedadesCésar Vladimir Munayco EscateGabriela Ulloa Urizar
Redacción Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de EnfermedadesCésar Vladimir Munayco Escate, MD, MSc, MPH, DrPHAlfredo Enrique Oyola GarcíaAquiles Vilchez GutarraGisely Hijar GuerraJulio César Pérez Díaz
Revisión editorial: Dr. Edwin Omar Napanga SaldañaBiólogo Rufino Cabrera ChampeCentro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de EnfermedadesDr. Guillermo Guibovich. Consultor Externo
Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N˚ 2019-18554 ISBN:
Primera edición. Abril, 2019 Lima – PerúTiraje 1000 ejemplares
Se terminó de imprimir en diciembre del 2019 en:CLASSE COLOR E.I.R.L.Cabo Blanco Mz. C6 Lote 21 Urb. Los Cedros de Villa - ChorrillosTelf.: 998 160 018
Financiamiento e impresión apoyados por:Inciativa información para la salud de Bloomberg Philanthropieswww.vitalstrategies.orgOrganización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud
MINISTERIO DE SALUD
ALTA DIRECCIÓN
Doctora María Elizabeth Hinostroza PereyraMinistra
Doctor Gustavo Martín Rosell de AlmeidaViceministro de Salud Pública
Doctor Oscar Alfredo Broggi AnguloViceministro de Prestaciones y Aseguramiento en Salud
CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGÍA, PREVENCIÓNY CONTROL DE ENFERMEDADES
Doctor Manuel Jesús Loayza AlaricoDirector General
Doctor Alfonso Julian Gutierrez AguadoEjecutivo Adjunto I
Doctor César Vladimir Munayco EscateJefe de Equipo
ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE
SALUD DEL PERÚ 2018
Lima, Diciembre 2019
MINISTERIO DE SALUD
CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGÍA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES
Ministeriode Salud
Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades
6
PRESENTACIÓN .......................................................................................................................... 9
GLOSARIO DE TERMINOS ......................................................................................................... 10
SIGLAS Y ACRÓNIMOS .............................................................................................................. 13
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................................... 15
A. ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD NACIONAL ............................................................... 17
I. EL PERÚ EN EL CONTEXTO MUNDIAL .................................................................................. 17
II. ANÁLISIS DEMOGRÁFICO ..................................................................................................... 20
III. ANÁLISIS DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD ....................................... 231. Determinantes socioeconómicos ..................................................................................... 24
1.1 Pobreza .......................................................................................................................... 241.2 Educación ...................................................................................................................... 251.3 Ocupación y empleo ...................................................................................................... 261.4 Género ........................................................................................................................... 271.5 Etinicidad ....................................................................................................................... 29
2. Circunstancias Materiales ................................................................................................. 292.1. Vivienda ......................................................................................................................... 292.2. Acceso a agua potable ................................................................................................. 302.3. Acceso a saneamiento ................................................................................................. 312.4. Factores ambientales ................................................................................................... 32
3. El Sistema de Salud ........................................................................................................... 353.1 Descripción del Sistema de Salud ................................................................................. 36
3.1.1 Características generales .................................................................................... 363.1.2 Políticas y planes en sectoriales e intersectoriales ............................................. 373.1.3 Participación social en salud................................................................................ 383.1.4 Transformación y liderazgo .................................................................................. 38
3.2 Avances en la cobertura universal de salud ................................................................... 393.2.1 Organización de la prestación de servicios de salud ........................................... 393.2.2 Recursos humanos en salud ............................................................................... 403.2.3 Medicamentos y otras tecnologías sanitarias ..................................................... 433.2.4 Gasto y financiamiento de la salud ..................................................................... 443.2.5 Cobertura del aseguramiento .............................................................................. 473.2.6 Recursos físicos e infraestructura ....................................................................... 493.2.7 Investigación en salud ......................................................................................... 51
3.3 Avances en el acceso universal a la salud ..................................................................... 523.3.1 Barreras de acceso.............................................................................................. 52
7
CONTENIDO
3.3.2 Desempeño de los servicios de salud ................................................................ 53
IV. ANALISIS DEL ESTADO DE SALUD ...................................................................................... 581. Análisis de la mortalidad ................................................................................................... 58
1.1 Mortalidad general y por causas específicas ................................................................. 581.2 Años de Vida Potenciales Perdidos ................................................................................ 641.3 Mortalidad infantil y en la niñez ..................................................................................... 651.4 Mortalidad materna ....................................................................................................... 66
2. Análisis de la Morbilidad ................................................................................................... 682.1. Egresos hospitalarios .................................................................................................... 682.2. Análisis de motivos de consulta externa ...................................................................... 732.3. Situación de problemas de salud considerados en PpR ............................................... 77
2.3.1. Desnutrición crónica en menores de 5 años ....................................................... 772.3.2. Anemia en niños menores de 3 años ................................................................. 782.3.3. Infección respiratoria aguda en niños .................................................................. 792.3.4. Enfermedad Diarreica Aguda en niños ................................................................ 802.3.5. Salud mental ....................................................................................................... 83
2.4. Situación de Principales Enfermedades Sujetas a Vigilancia Epidemiológica ............... 842.4.1. Malaria .............................................................................................................. 842.4.2. Leishmaniasis ................................................................................................... 862.4.3. Enfermedad de Carrión ..................................................................................... 882.4.4. Dengue ............................................................................................................. 902.4.5. Chikungunya ..................................................................................................... 932.4.6. Zika ................................................................................................................... 942.4.7. Magnitud y dispersión de la infestación aédica ................................................ 962.4.8. Fiebre Amarilla .................................................................................................. 962.4.9. VIH/SIDA ........................................................................................................... 972.4.10. Rabia humana y rabia animal ............................................................................ 992.4.11. Peste ................................................................................................................ 1022.4.12. Tos ferina .......................................................................................................... 1032.4.13. Diabetes ........................................................................................................... 1052.4.14. Violencia familiar .............................................................................................. 106
V. ANÁLISIS DE DESIGUALDADES SOCIALES EN SALUD ...................................................... 107
VI. RETOS Y DESAFIOS NACIONALES EN SALUD .................................................................. 111
B. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................................... 112
8
Próximos a cumplir el bicentenario de su independencia nacional, el Perú, más que nunca, esta pasando por un proceso de reflexión de su actuar en todas las esferas de su sociedad, y en particular en su accionar para hacer realidad el derecho a la salud de todos sus habitantes.
Esta reflexión tiene como referente varios eventos que enmarcaron el devenir de las políticas de Estado en Salud. El Acuerdo Nacional suscrito el 22 de julio de 2002 convino en 31 Políticas de Estado, una de las cuales propuso “garantizar el acceso universal a una salud integral de calidad, en forma gratuita, continua y oportuna, ampliando y fortaleciendo los servicios de salud, promoviendio el acceso universal a la jubilación y la seguridad social y fomentando el desarrollo de un sistema nacional de salud integrado y descentralizado.”
Concordante con lo anterior, el Plan Bicentenario - Perú hacia el 2021, aprobado en marzo de 2011 por el Foro del Acuerdo Nacional, y el Plan Estratégico Sectorial Multianual 2016-2021 del Ministerio de Salud, establecieron un conjunto de acciones estratégicas dirigidas a mejorar el estado de la salud de la población materna e infantil, ampliar la cobertura del aseguramiento para la protección en salud y ejercer la rectoría y gobernanza del sistema de salud.
La política del actual gobierno, expresada por el Presidente del Consejo de Ministros ante el Congreso en mayo del 2018, ratificó todo lo anterior y enfatizó el combate contra la anemia en niños menores de 3 años y gestantes, la reestructuración del sistema de salud con base en las redes integradas de servicios de salud y la mejora en la prevención y atención a las víctimas de violencia.
Dada la oportunidad del inicio de gestión de los Gobernadores Regionales y alcaldes provinciales y distritales, el Ministerio de Salud pone a disposición de los mismos, su visión del estado de salud de la población peruana y sus determinantes sociales, a fín de que sirvan de insumo para sus respectivos planes y políticas de salud.
Dr. Manuel Jesús Loayza Alarico Director General
9
PRESENTACIÓN
• Acceso a agua potable: En el marco del Sistema de Monitoreo y Seguimiento de los Indicadores de los Objetivos de Desarrollo Sostenible, se define como la proporción de la población que dispone de agua por red pública, lo cual incluye agua dentro o fuera de la vivienda y pilón de uso público.
• Acceso a saneamiento: En el marco del Sistema de Monitoreo y Seguimiento de los Indicadores de los Objetivos de Desarrollo Sostenible, se define como la proporción de la población con acceso a saneamiento por red pública, lo cual incluye saneamiento dentro o fuera de la vivienda y letrina.
• Acceso universal a la salud: Ausencia de barreras de tipo geográfico, económico, sociocultural, de organización o de género que impiden que todas las personas utilicen servicios integrales de salud.
• Cobertura universal de salud: Capacidad del sistema de salud para responder a las necesidades de la población, lo cual incluye la disponibilidad de infraestructura, recursos humanos, tecnologías de la salud (incluyendo medicamentos) y financiamiento.
• Determinantes Sociales de la Salud: Son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas, y explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en lo que respecta a la situación sanitaria.
• Entidades Prestadoras de Salud: son empresas e instituciones públicas o privadas, distintas a EsSalud, cuyo único fin es prestar servicios de atención de servicios de atención de salud, con infraestructura propia y/o de terceros, sujetándose a los controles de sujetándose a los controles de la Superintendencia Nacional de Salud.
• Esperanza de vida al nacer: Es una estimación del número promedio de años que le restaría vivir a un recién nacido si las condiciones de mortalidad actuales permanecen invariables.
• Gasto en salud: Se define como el gasto de consumo final de bienes y servicios de salud. Incluyen los gastos públicos y privados (incluidos los de los hogares) para la atención curativa, de rehabilitación y de larga duración, así como para productos médicos como los productos farmacéuticos.
• Gasto nacional en salud per cápita por año: Valor promedio por persona de la suma de los gastos público y privado en bienes y servicios por el cuidado de la salud para una determinada economía nacional, en un periodo dado de tiempo, usualmente un año, expresado en dólares estadounidenses corrientes.
• Gasto público en salud: Consiste en gastos de capital y recurrentes de los gobiernos centrales y locales, incluyendo transferencias a otras instituciones gubernamentales, préstamos y donaciones externas, además del gasto en salud de los sistemas de seguridad social.
10
GLOSARIO DE TERMINOS
• Gasto privado en salud: Incluye pagos y co-pagos de bolsillo de las familias por servicios formales e informales de salud, medicamentos, prótesis y seguros privados de salud; donaciones caritativas y gastos de las empresas con servicios y seguros de salud para sus empleados.
• Índice de desigualdad de género: Es un indicador de la desigualdad. Metodología desarrollada por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, que captura en forma sintética las desigualdades de materia de salud reproductiva, empoderamiento y mercado laboral.
• Índice de masculinidad: Expresa la composición por sexo de una población, como el número de hombres por cada cien mujeres.
• Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud: Son instituciones públicas, privadas o mixtas, encargadas de administrar los fondos destinados al financiamiento de las prestaciones de salud u ofrecer coberturas de riesgos de salud a sus afiliados.
• Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud: “… son aquellos establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo, públicos, privados o mixtos, creados y por crearse, que realizan atención de salud con fines de prevención, promoción, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación; así como aquellos servicios complementarios o auxiliares de la atención médica, que tienen por finalidad coadyuvar en la prevención, promoción, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación de la salud…” (Artículo 7 del D. L. Nº 1158).
• Nivel sectorial: Es el ámbito en que se desarrollan las acciones de las diversas dependencias que tienen a su cargo la regulación de un sector de actividad económica y social.
• Objetivos de Desarrollo Sostenible: Son fruto del acuerdo alcanzado por los Estados Miembros de las Naciones Unidas y se componen de una Declaración, 17 Objetivos de Desarrollo Sostenible y 169 metas. Los Estados Miembros han convenido en tratar de alcanzarlos para 2030.
• Pasivos Ambientales Mineros Metalúrgicos: son aquellas instalaciones, efluentes, emisiones, restos o depósitos de residuos producidos por operaciones mineras, en la actualidad abandonadas o inactivas y que constituyen un riesgo permanente y potencial para la salud de la población, el ecosistema circundante y la propiedad (Congreso de la Republica. Ley 28271. Ley que regula los pasivos ambientales de la actividad minera).
• Población económicamente activa: Comprende a todas las personas de catorce (14) años y más de edad que en la semana de referencia se encontraban: i) trabajando; ii) no trabajaron pero tenían trabajo, iii) se encontraban buscando activamente un trabajo.
• Pobres extremos: A quienes aún destinando todos sus ingresos a la compra de alimentos, no alcanzan a comprar la canasta básica alimentaria. En el ámbito urbano,
11
la pobreza extrema representa 9.3% del total de la población.
• Pobreza monetaria: Se define como la insuficiencia de recursos monetarios para adquirir una canasta de consumo mínima aceptable socialmente. Para ello se elige un indicador de bienestar (gasto per cápita) y parámetros de lo socialmente aceptado (líneas de pobreza total para el caso de consumo total y línea de pobreza extrema para el caso de alimentos).
• Presupuesto por Resultados: Es un componente de la gestión por resultados que consiste en un conjunto de actividades y herramientas que permiten apoyar las decisiones presupuestarias en información, que incorpora sistemáticamente, consideraciones sobre los resultados del ejercicio de los recursos públicos y que motiva a las instituciones públicas a lograrlos, con el objeto de mejorar la calidad del gasto público y promover una más adecuada rendición de cuentas.
• Producto Bruto Interno: Es el valor total de los bienes y servicios de demanda final producidos en el territorio de un país en un periodo determinado.
• Razón de dependencia demográfica: Cantidad de personas que no están en edad de trabajar (0-14 años y de 64 y más años), por cada 100 en edad de trabajar (15-64 años).
• Tasa bruta de natalidad: Es el cociente entre el número medio anual de nacimientos ocurridos durante un período determinado y la población media del período.
• Tasa bruta de mortalidad: Es el cociente entre el número medio anual de defunciones ocurridas durante un período determinado y la población media de ese período.
• Tasa global de fecundidad: Promedio de hijos nacidos vivos que tendrían las mujeres durante toda su vida reproductiva, si las tasas de fecundidad por edad se mantuviesen invariables en el tiempo. Están expresadas en nacimientos por mujer.
• Telesalud:
• Servicio de salud a distancia prestado por personal de salud competente, a través de las tecnologías de la información y de la comunicación (TIC), para lograr que estos servicios y los relacionados con estos sean accesibles a los usuarios en áreas rurales o con limitada capacidad resolutiva (Ley Nº 30421, Ley Marco de Telesalud- MTC).
• Vivienda inadecuada: Comprende a las viviendas improvisadas, o viviendas con paredes de estera, o viviendas con paredes de quincha, piedra con barro, madera u otro material y, además, en cualquiera de los casos tengan piso de tierra.
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CDC Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades
CLAS Comités Locales de Administración en Salud
CEPAL Comisión Económica para América Latina y el Caribe
DIRESA Direcciones Regionales de Salud
DSS Determinantes Sociales de la Salud
EM-DAT Emergency Events Database
ENAHO Encuesta Nacional de Hogares
ENDES Encuesta Demográfica y de Salud Familiar
EPS Entidades Prestadoras de Salud
IAFAS Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud
IDG Índice de Desigualdad de Género
INEI Instituto Nacional de Estadística e Informática
IPRESS Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
MEF Mujeres en Edad Fértil (15-49 años)
MIMP Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables
MINSA Ministerio de Salud
OCDE Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos
ODS Objetivos de Desarrollo Sostenible
OMS Organización Mundial de la Salud
OPS Organización Panamericana de la Salud.
PIB Producto Bruto Interno
PEA Población Económicamente Activa
PESEM Plan Estratégico Sectorial Multianual
PNUD Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo
PPP rograma Presupuestal
PPA Paridad de Poder Adquisitivo
PpR Presupuesto por Resultados
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SIGLAS Y ACRÓNIMOS
RENIPRESS Registro Nacional de IPRESS
PCR-RT Transcriptasa Reversa – Reacción en Cadena de la Polimerasa
SUSALUD Superintendencia Nacional de Salud
TBM Tasa Bruta de Mortalidad
TBN Tasa Bruta de Natalidad
TGF Tasa Global de Fecundidad
14
La inteligencia sanitaria, entendida como la capacidad y la función de reunir y analizar datos para obtener y difundir información relevante, que permita crear conocimiento útil para la toma de decisiones y la orientación estratégica, es consustancial a la primera función esencial de la salud pública, el seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud.
El Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de salud, aprobado mediante Decreto Supremo Nº 008-2017-SA, establece que el Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades (CDC) es el órgano responsable de desarrollar y conducir el Sistema de Inteligencia Sanitaria.
En consonancia con lo anterior, el CDC ha elaborado el presente Análisis de Situación de Salud 2018, como una herramienta de aproximación a la caracterización del estado de salud de la población peruana y sus determinantes sociales.
El documento está dividido en dos grandes secciones, el análisis de situación de salud nacional y el análisis de situación de las diferentes departamentos, provincias y distritos.
En la primera sección, se presenta una breve comparación del Perú con América Latina y otras Regiones del mundo con base en algunos indicadores seleccionados, un breve análisis demográfico, un análisis de los determinantes sociales de la salud, incluido el sistema de salud peruano para concluir con un análisis del estado de salud y de algunas desigualdades sociales de la salud.
En la segunda sección o análisis en las regiones, se presenta la pirámide poblacional, algunos indicadores de los determinantes sociales de la salud, el estado de la salud y algunos retos y desafíos a afrontar la región en el futuro inmediato.
Esperamos que el presente documento sirva de insumo para que las autoridades regionales y locales puedan orientar sus intervenciones sanitarias en los siguientes próximos años, especialmente para cumplir los grandes objetivos en salud del Plan Bicentenario 2021.
Manuel Jesús Loayza Alarico
Director General Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades
15
INTRODUCCIÓN
16
I. EL PERÚ EN EL CONTEXTO MUNDIAL
Perú está ubicado en la zona central oeste de América del Sur y limita con Ecuador, Colombia, Brasil, Bolivia, Chile y con el Océano Pacífico. Su división administrativa incluye 26 regiones políticas, 196 provincias y 1854 distritos, a lo largo de la costa, la sierra y la selva, y que constituyen pisos altitudinales con flora y fauna características(1).
En setiembre de 2015, los Jefes de Estado y de Gobierno y altos representantes de las Naciones Unidas, reunidos en la Sede de las Naciones Unidas en Nueva York en torno a un programa común, acordaron cumplir 17 Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) para el 2030.
En el marco de esta nueva agenda de desarrollo, el Perú se ha comprometido a alcanzar 169 metas, muchas de las cuales están directa o indirectamente relacionadas con salud y que comprometen el rol del Ministerio de Salud.
A continuación, se presenta el estado nacional de algunos indicadores seleccionados, estrechamente relacionados con salud, como el ODS 1, ODS 2, ODS 3, ODS 4 y ODS 6, y su comparación con algunas Regiones del mundo.
Con respecto al fin de la pobreza (ODS 1), la proporción de la población peruana que vive por debajo del umbral internacional de la pobreza, se ha reducido significativamente de 13,5% a 3,5% entre 2006 y 2016, ubicando al Perú por debajo del promedio de Latinoamérica y el Caribe pero aún por encima de otras Regiones del mundo (Tabla 1).
En relación a lograr el hambre cero (ODS 2), a pesar de haber disminuido la desnutrición crónica en la población peruana menor de 5 años de 28,2% a 13,1% entre 2008 y 2016, ésta se mantiene por encima del promedio de Latinoamérica y el Caribe y Asia Oriental y el Pacífico (Tabla 1).
La mortalidad materna (ODS 3), ha mostrado una disminución significativa entre 1990-1996 y 2004-2010, de 251 a 68 muertes maternas por cada 100 000 nacidos vivos, valor similar al promedio de países de Latinoamérica y el Caribe pero superior a otras Regiones (Tabla 1).
La mortalidad en menores de 5 años (ODS 3) ha disminuido de 78 a 15 por 1 000 nacidos vivos entre 1991-1992 y 2014 ubicando al Perú a un nivel similar al de América Latina y el Caribe, y Europa y Asia Oriental y el Pacífico pero por encima de Europa y Asia Central (Tabla 1).
En cuanto a enfermedades específicas comprendidas en las metas del ODS 3, en el 2015 la incidencia de la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) fue de 0,02 casos por 100 000 habitantes, la incidencia de tuberculosis fue de 117 casos por 100 000 habitantes y la incidencia de malaria fue de 21,1 casos por 1000 habitantes, colocando al Perú en situación desventajosa respecto a otras Regiónes, salvo en el caso de VIH (Tabla 1).
17
ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD NACIONALA.
La mortalidad por ciertas enfermedades no transmisibles (ODS 3) como las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la diabetes y la enfermedad respiratoria crónica en la población entre 30 y 70 años en el año 2005 ubicó al Perú discretamente por debajo de otras Regiónes del mundo (Tabla 1).
En cuanto a factores de riesgo de enfermedades no transmisibles (ODS 3), el consumo nocivo de alcohol se estimó en 6,3 litros por habitante de 15 y más años, valor similar al de otras Regiónes a excepción de Europa y Asia Central donde es mayor. Respecto al hábito de fumar, la prevalencia en población de 15 y más años en el Perú es significativamente menor que en otras Regiónes del mundo (Tabla 1).
Las muertes y lesiones causadas por accidentes de tránsito (ODS 3) se han elevado entre 2012 y 2017, de 9,5 a 13,3 por cada 100 000 habitantes colocando al Perú en una posición intermedia respecto a otras regiones del mundo (Tabla 1).
En cuanto a acceso a la salud (ODS 3), expresada como uso de métodos modernos de planificación familiar por mujeres de 15-49 años y cobertura de inmunizaciones en niños de 12 a 23 meses, el Perú ha mostrado niveles menores comparado con el resto de regiones del mundo (Tabla 1).
Respecto a la cobertura universal de salud (ODS 3), expresada como densidad de profesionales de cabecera y especialistas por habitante, alcanzó la cifra de 1,12 a 23 médicos por 10 000 habitantes en 2012-2013, cifra por debajo de otras regiones del mundo (Tabla 1).
La alfabetización funcional (ODS 4) se elevó de 88,6% a 94,1% entre 2006 y 2016 ubicando al país en una posición comparable a países de otras regiones (Tabla 1).
En cuanto al acceso a agua limpia y saneamiento (ODS 6), la proporción de población con acceso a agua aumentó de 86,1% a 93,7% entre 2013 y 2017 y la población con acceso a saneamiento aumentó de 64,1% a 74,7% entre 2011 y 2017, ubicando al país al mismo nivel que otras regiones en cuanto al primero pero en desventaja respecto al segundo (Tabla 1).
18
Tabla 1. Estado de Indicadores de ODS seleccionados en Perú y
otras Regiónes del Mundo
Indicadores PerúLatinoamérica
y el CaribeEuropa y
Asia CentralAsia Oriental y el Pacífico
Incidencia de pobreza ($1,90 por día ppa 2011) 2015-2016 (%) 3,5 4,1 1,5 2,3
Prevalencia de desnutrición crónica en niños menores de 5 años 2016–2017 (%) 13,1 9,6 ND 12,2
Razón de mortalidad materna (por 100 mil n.v.) 68 67 16 59
Mortalidad en menores de 5 años (por 1000 n.v.) 15 17,7 9,0 16,6
Incidencia de VIH (por 100 mil habitantes) 0,02 0,03 ND ND
Incidencia de tuberculosis (por 100 mil habitantes) 117 41 32 142
Incidencia de malaria, 2015 (por 1000 mil habitantes en riesgo) 21,2 10,03 ND ND
Mortalidad por ECV, Cáncer, Diabetes, Enfermedad respiratoria crónica, 2016 (%) 12,6 16 16,8 17,7
Consumo de alcohol per cápita en 15 y más años, 2016 (litros) 6,3 6,9 9,9 6,6
Prevalencia de fumar en 15+ años, 2016 (%) 4,8 14,3 29,3 26,2
Muertes por accidentes de tránsito (por 100 mil habitantes) 13,3 18,8 8,9 17,9
Mujeres unidas 15-49 años que usan métodos modernos de planificación familiar, 2014-2016 (%)
54,3 70,0 58,0 ND
Niños 12 a 23 meses con vacuna DPT3, 2017 (%) 83,0 89,3 93,9 93,9
Densidad de médicos, 2012-2013 (por cada 1000 habitantes) 1,12 2,05 3,36 1,57
Tasa de alfabetización personas de 15 años y más (%) 94,17 93,52 99,07 95,74
Población con acceso a agua, 2017 (%) 93,71 94 97 94
Población con acceso a saneamiento, 2017 (%) 74,7 82 86 75
Nota: ND, dato no disponible.
Fuentes: Banco Mundial. Disponible en http://datos.bancomundial.org
El gasto en salud en el Perú en 2016, como porcentaje del Producto Interno Bruto (PIB), fue de los más bajos entre una selección de países (Fig. 1). Situación más llamativa si consideramos que el PIB per cápita (ppp $ internacionales) en Perú fue el más bajo entre Colombia, Brasil, México, Federación Rusia y China en dicho año (2).
19
Figura 1. Gasto en salud como porcentaje del PIB según países, 2016.
20.0
18.0
16.0
14.0
12.0
10.0
8.0
6.0
4.0
2.0
0.0
17.2
EstadosUnidos
Suiza Francia Japón Costa Rica España Portugal Italia Chile Colombia Brasil México Fed. deRusia
Perú China
8.8
8.5
4.5
7.9
2.3 1.7
9.1
2.5
6.6
2.6
6.3
3.0
5.9
2.2
6.75.1
3.3
5.43.4
2.8 2.8
3.0
2.2
3.4
2.3
3.2
2.4
3.1
1.8
8.7
12.4
11.0 10.8
9.1 9.0 8.98.98.5
7.26.2
Privada Pública
5.8 5.6 5.5 5.5
Fuente: Elaborado por la Unidad de Análisis de Situacion de Salud del CDC Peru, en base a la informacion del
INEI y OECD
II. ANÁLISIS DEMOGRÁFICO
Según el XII Censo Nacional de Población 2017, la población total del país fue 31 millones 237 mil 385 habitantes. La Costa tenía el 58,0% de la población y se incrementó en 13,8% respecto al Censo del 2007, la población en la Selva incrementó en 10,9% con respecto al censo anterior, mientras que la población en la Sierra disminuyó 5,7% durante el mismo periodo (3).
Figura 2. Evolución de la población peruana por Regiones naturales, 1940-2017.
70
60
50
40
30
20
10
0 1940 1961 1972 1981 1993 2007 2017
Costa Sierra Selva
Porc
enta
je
Fuente: INEI. Informe: Perfil Sociodemográfico, Censos Nacionales 2017.
20
El 54% de la población se encontró en cinco departamentos: Lima (32,3%), Piura (6,3%), La Libertad (6,1%), Arequipa (4,7%) y Cajamarca (4,6%). Siendo Madre de Dios el departamento con la mayor tasa de crecimiento anual (2,6%) entre 2007 y 2017 mientras que Huancavelica fue el departamento con crecimiento negativo durante el mismo período (Fig. 3).
Figura 3. Tasa de crecimiento promedio anual por departamentos,
Peu 2007-2017
Fuente: INEI. Informe: Perfil Sociodemográfico, Censos Nacionales 2017.
A nivel nacional 79,3% de la población vivía en área urbana en 2017, y presentaron valores por encima del 80% Callao (100%), Lima, Tumbes, Ica, Arequipa, Tacna, Moquegua, Madre de Dios, Lambayeque y Ucayali presentaron valores por encima de 80% mientras que Huancavelica, Cajamarca, Amazonas y Apurimac presentaron valores menores del 50%.
21
La población masculina del Perú representó el 49,2% de la población censada y la población femenina el 50,8%. El índice de masculinidad fue de 96,8, mientras que en el Censo de 2007 fue de 98,8. Los mayores índices se presentaron en Madre de Dios (109,8) y San Martín (104,1); y los menores índices en Lambayeque (94,2) y Huancavelica (94,4).
La pirámide poblacional y otros indicadores muestran el proceso de envejecimiento de la población peruana. Con base en los censos de 1993, 2007 y 2017, se puede observar la transición de un modelo progresivo a uno estable, probablementre en camino a uno regresivo (Fig. 4).
Figura 4. Pirámides de la población peruana 1993, 2007 y 2017
8% 8%7% 7%
CENSO 1993 CENSO 2007 CENSO 2017
6% 6%5% 5%4% 4%3% 3%2% 2%1% 1%0%
80 y más
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
05-09
00-04
Grupo de Edad
Fuente : INEI – Censos Nacionales de Poblacion y Vivienda 1993,2007 y 2017
El índice de envejecimiento a nivel nacional pasó de 18,9% a 45,1% entre 1993 y 2017. Los departamentos de Lima, Moquegua, Arequipa, Puno, Ancash y la Provincia Constitucional del Callao presentaron los mayores índices de envejecimiento en 2017, mientras que Madre de Dios, Ucayali, San Martin y Loreto presentaron los menores índices.
El Censo del 2017 también reveló una razón de dependencia de 53,3%, cifra menor a la del 2007 que fue de 58,5%, explicada por la disminución de los menores de 15 años pese al aumento de los mayores de 64 años. Loreto, Huancavelica, Amazonas, Ucayali, Apurímac, Cajamarca, Huánuco y Piura fueron los departamentos con mayor razón de dependencia.
22
La estructura y crecimiento de la población peruana ha sido producto de los cambios en la fecundidad, la mortalidad y la migración internacional ocurridos las últimas décadas.
Según la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) 2017, la Tasa Global de Fecundidad (TGF) fue de 2,4 hijos por mujer en 2016-2017 en comparación a 2,6 hijos por mujer en 2012 y 3,5 hijos por mujer en 1996. El área rural mostró una tasa global de fecundidad más alta que el área urbana (3,2 hijos y 2,2 hijos, respectivamente). En consecuencia, la tasa bruta de natalidad (TBN) estimada para el quinquenio 2015-2020 es de 17,88 nacimientos por mil habitantes mientras que fue de 23,08 nacimientos por mil habitantes en 2000-2005.
De otro lado, la tasa bruta de mortalidad (TBM) estimada para el periodo 2015-2020 es de 5,68 muertes por mil habitantes y en consecuencia, junto con otros indicadores demográficos, la esperanza de vida al nacer es de 75,07 años para ambos sexos, 77,76 años para las mujeres y 72,50 años para los hombres (4).
Según el Censo de 2017, 79,1% de la población censada del país residía en el lugar donde nació. Asimismo, 20,3% declaró haber nacido en un departamento diferente al de su residencia actual y 0,6% (178 881 personas) mencionó que nació en otro país, siendo esta última el doble a la del Censo 2007. Según cifras del INEI, sólo entre enero y agosto de 2018 ingresaron al país 549 807 venezolanos y salieron 152 000, residiendo la mayor parte del saldo migratorio en Lima y Callao.
Del total de la población residente en el departamento de Lima en el 2017, 32,7% ha nacido en otro departamento del país o en otro país. De otro lado el departamento de Lima capta 50,1% de los inmigrantes internos del país. Analizando la población emigrante, es decir, aquella que reside en un lugar diferente al de su nacimiento, se observa que los principales departamentos “expulsores” son Cajamarca (10,7%), Junín (7,4%), Áncash (6,8%), Piura (6,3%), Puno (6,0%), Cusco (5,3%) y Ayacucho (5,0%) acumulando el 47,5% del total de emigrantes.
III. ANÁLISIS DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
La Organización Mundial de la Salud (OMS), estableció en el 2005 la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (DSS), para que ofreciera asesoramiento respecto a la manera de mitigar las inequidades, y en su informe final, publicado en agosto de 2008, propuso tres recomendaciones: mejorar las condiciones de vida cotidianas; luchar con la distribución desigual del poder y los recursos; y medir y analizar las desigualdades.
Igualmente, propuso un modelo para especificar los DSS, mostrar cómo se relacionan entre ellos, aclarar los mecanismos por los cuales generan inequidades y brindar un marco conceptual para señalar qué DSS son los más importantes a intervenir (Fig. 5).
23
Figura 5. Marco conceptual de los determinantes Sociales de la Salud.
Fuente: Traducido y adaptado de OMS. A conceptual framework for action on the social determinants of health,
2010.
1. Determinantes socioeconómicos
Según la OMS, la desigualdad social se representa en forma de estratificación social o jerarquía social y la gente se ubica en diferemtes posiciones de esta jerarquía de acuerdo a su nivel de ingreso o pobreza, logro educativo y estado ocupacional, también denominada posición socioeconómica (5)”author”:[{“family”:”Giddens E.”,”given”:””}]}}],”schema”:”https://github.com/citation-style-language/schema/raw/master/csl-citation.json”} .
1.1 Pobreza
Según la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO), la proporción de población en pobreza monetaria disminuyó entre 2004 y 2017 de 58,7% a 21,7% a nivel nacional, con un ligero predominio en el área rural con respecto a la urbana y con mayor valor en la Selva, respecto a la Sierra y Costa (Fig. 6).
CONTEXTOSOCIOECONÓMICO
Y POLÍTICO
Gobernanza
Políticasmacroeconómicas
Políticas sociales:mercado laboral,vivienda, tierra
Políticas públicas:Educación, salud,protección social
Cultura y valoressociales
Posiciónsocioeconómica
Clase SocialGénero
Etnicidad
Educación
Ocupación
Ingreso
Circunstanciasmateriales:condiciones devivienda, trabajo,disponibilidad dealimentos y otros
Factores conductualesy biológicos
Factores psicosociales
IMPACTO ENEQUIDAD EN
SALUD Y BIENESTAR
DETERMINANTES ESTRUCTURALES DETERMINANTES INTERMEDIOS
Cohesión social ycapital social
Sistema de Salud
24
Figura 6. Incidencia de la Pobreza monetaria total, Perú 2004 - 2017
Fuente: INEI. Sistema de Monitoreo y Seguimiento de los Indicadores de los Objetivos de Desarrollo Sostenible.
http://ods.inei.gob.pe/ods/objetivos-de-desarrollo-sostenible/fin-de-la-pobreza
Esta situación ha sido más pronunciada en Huancavelica y Huánuco en donde la pobreza ha disminuido en 53,9% y 50,6% entre 2004 y 2017. De otro lado, los departamentos con menor disminución de pobreza han sido Tumbes y Madre de Dios, con 24,2% y 24,5%, respectivamente, para el mismo periodo. Se debe notar que en el Callao, la Provincia de Lima y la Región Lima la pobreza se ha mantenido igual o aumentado ligeramente entre 2013 y 2017.
1.2 Educación
En el periodo intercensal 2007-2017, disminuyó en 23,3% la población sin nivel alguno de educación y los que tienen educación primaria en 5,5%. En cambio, se incrementaron los que tienen educación inicial en 91,9%; educación secundaria en 22,7% y los que lograron educación superior, principalmente los que tienen educación universitaria que aumentó en 39,6%.
En el mismo periodo, la población sin nivel alguno de educación disminuyó en el área urbana en 17,6% y en el área rural en 26,8%. Los que lograron algún grado de educación primaria aumentaron en 8,5% en el área urbana, mientras que disminuyeron en el área rural en 21,6%.
La población que alcanzó estudiar educación secundaria se incrementó en 26,7% en el área urbana y en 6,4% en el área rural. Los que lograron estudiar educación superior no universitaria creció en 8,9% en el área urbana, mientras que disminuyó en el área rural
25
en 4,3%. En tanto, los que alcanzaron estudiar educación universitaria se incrementó en 40,7% en el área urbana y en 17,9% en el área rural.
De otro lado, se observa incrementos importantes en el nivel de educación logrado; así la población femenina con educación universitaria aumentó en 48,8% y los hombres en 31,4%. La población masculina con educación secundaria creció en 21,3% y la población femenina en 24,3%. En tanto, disminuyeron hombres y mujeres sin nivel alguno de educación en 25,8% y 22,4%, respectivamente (Fig. 7).
Figura 7. Población censada de 15 y más años de edad por nivel de educación alcanzada,
según sexo, 2017
Nota: 1/ Incluye maestría y doctorado
Fuente: INEI. Censo Nacional 2017.
1.3 Ocupación y empleo
Entre 2007 y 2017 la población económicamente activa (PEA) a nivel nacional aumentó de 14 907 a 17 216 habitantes, aunque a menor nivel esta variación fue mayor en la PEA femenina (6 556 a 7 637, o 16,5%) que en la masculina (8 351 a 9 579, o 14,7%).
De otro lado, la PEA ocupada a nivel nacional aumentó en 16,6% en el mismo periodo, 15,3% la masculina y 17,6% la femenina. El aumento de la PEA ocupada femenina fue más pronunciado en Madre de Dios, Pasco y Ucayali (Fig. 8).
26
Figura 8. Variación porcentual intercensal de la PEA ocupada femenina, Perú 2007-2017
Nota: 1/ Comprende los 43 distritos de la Provincia de Lima; 2/ Comprende las provincias de Barranca, Cajatambo, Canta, Cañete, Huaral, Huarochirí, Huaura, Oyón y Yauyos.
Fuente: INEI: Censos Nacionales 2017.
La proporción de jóvenes de 15-24 años que no estudian, no tienen empleo ni reciben capacitación se ha mantenido entre 2008 y 2017, 17% a nivel nacional, 18% en el área urbana y 13% en el área rural, entre 11% y 13% en hombres y entre 23% y 21% en mujeres (3)(6).
1.4 Género
En el 2012, el Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables (MIMP) aprobó el Plan Nacional de Igualdad de Género (PLANIG 2012-2017, D.S. Nº 004-2012 MIMP), instrumento de política pública para implementar lo dispuesto por la Ley de Igualdad de Oportunidades entre mujeres y hombres y, en general, para dar cumplimiento a los mandatos nacionales e internacionales en materia de igualdad.
27
A pesar de que la desigualdad en analfabetismo entre hombres y mujeres a nivel nacional ha disminuido entre 2007 y 2017, aún existe una desventaja significativa de las mujeres en el área rural respecto a las mujeres en el área urbana y los hombres (Fig. 9).
Figura 9. Tasa de analfabetismo de hombres y mujeres según área de residencia Perú.
2007 – 2017.
Fuente: INEI: Censos Nacionales 2017.
De otro lado, el Índice de Desigualdad de Género (IDG) en el Perú, ha mostrado una disminución sostenida desde 0,526 a 0,391 entre el años 2000 y el 2016 (7).
En el 2016, el MIMP aprobó el Plan Nacional Contra la violencia de Género 2016-2021 (D.S. Nº 008-2016-MIMP) con el recoger los lineamientos y responsabilidades para implementar la Ley Nº 30364, Ley para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres y los integrantes del grupo familiar.
A pesar de ello, en 2017 el 10,6% de mujeres de 15 o más años de edad, a nivel nacional, sufrieron en los últimos 12 meses violencia física, sexual o psicológica infligida por un compañero íntimo actual o anterior, cifra ligeramente menor a la presentada durante los seis años anteriores. Apurimac, Junín, Puno y Cusco presentaron los niveles de violencia más altos, mientras que Tacna, Lambayeque, Huánuco y Ucayali presentaron los niveles más bajos (8).
Po
rcen
taje
de
la p
ob
laci
ón
de
15 y
más
añ
os
de
edad
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
2007 2008 2009
Hombres
Hombres rurales
Mujeres
Mujeres urbanas
Hombres urbanos
Mujeres rurales
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
28
1.5 Etnicidad
En el Censo de 2017, se incorporó dos preguntas para identificar la pertenencia étnica: (i) la lengua materna aprendida en la niñez y (ii) autoidentificación o autopercepción de pertenencia étnica. Según sus resultados, el castellano es el idioma que la mayoría (82,6%) de la población de 5 y más años de edad del país aprendió hablar en su niñez, seguido del quechua (13,9%), aimara (1,7%); otra lengua nativa (0,8%) y otro tipo de lengua (0,3%).
El Censo reveló que las oportunidades educativas están más al alcance de las poblaciones cuya lengua aprendida en la niñez es el Castellano. El 38,3% de la población que aprendió Castellano logró estudiar educación superior (15,9% superior no universitaria y 22,5% educación universitaria); mientras que la población que aprendió una lengua nativa y logró estudiar educación superior sólo es una pequeña parte de este grupo poblacional (Fig. 10).
Figura 10. Proporción de población censada de 15 y más años de edad por lengua materna,
según nivel de educación alcanzado. Perú 2017
Fuente: INEI Censo Nacional 2017.
2 .Circunstancias Materiales
2.1. Vivienda
La proporción de la población urbana que vive en barrios marginales, asentamientos improvisados o viviendas inadecuadas fue 45,5% en 2017, mostrando grandes variaciones entre departamentos. Mientras que en Tacna fue de 19,9% en Ucayali fue de 86,3% (Fig. 11).
Castellano
Sin nivel / Inicial Primaria Secundaria Sup. No universitaria Sup. Universitaria
Quechua Aimara Ashaninka Otra lengua nativa
3,1
16,6 15,9
22,4
42
14,5
32,9
7,6 7,1
37,7
10,9
30
7,1 8,1
43,9
22,3
31,1
2,5 2,2
41,9
13,4
36,9
5,5 5,3
38,9
29
Figura 11. Proporción de población urbana que vive en barrios marginales, asentamientos
improvisados o viviendas inadecuadas, 2017.
Fuente: INEI. Sistema de Monitoreo y Seguimiento de los Indicadores de los Objetivos de Desarrollo Sostenible.
El departamento de Ica es el único que ha mostrado una disminución sostenida de este indicador, pasando de 64,5% en 2007 a 41,9% en 2017. Los demás departamentos mostraron una discreta disminución o mantuvieron la proporción de población que vive en dichas condiciones, en el mismo periodo de tiempo.
2.2. Acceso a agua potable
Si bien el acceso nacional a agua potable por red pública alcanzó en 2017 al 83,0% de las viviendas (78,3% dentro y 4,7% fuera de ellas), un 7,3% de las viviendas se abastecen de pozo y 9,7% presentan déficit de cobertura ya que se abastecen de agua por camión cisterna, manantial o puquio, río, acequia, lago, laguna, de vecino u otra fuente.
30
Adicionalmente, el acceso a red pública no ha sido homogénea en todos los departamentos, siendo Loreto el que presenta el mayor déficit de cobertura de agua ya que el 45,3% de las viviendas se abastecen de pozo o tienen déficit de cobertura (Fig. 12).
Figura 12. Tipo de abastecimiento de agua, según departamentos. Perú 2017.
Fuente: INEI. Censo 2017.
2.3. Acceso a saneamiento
Si bien el saneamiento por red pública alcanzó en 2017 al 76,2% de las viviendas (66,6% a alcantarillado y 18,3% a letrina con tratamiento, pozo séptico, tanque séptico o biodigestor), un 17,0% de las viviendas eliminan las excretas en pozo negro o ciego y 6,8% de viviendas particulares no tienen ningún tipo de servicios higiénicos, sus ocupantes eliminan las excretas en río, acequia, campo abierto o al aire libre.
Adicionalmente, el acceso a red pública no ha sido homogéneo en todos los departamentos, Loreto es el que presenta el mayor déficit de cobertura de agua ya que el 39,6% de las viviendas eliminan sus excretas en pozo negro o al aire libre (Fig. 13).
Nacional
LoretoPiura
HuánucoPasco
TumbesAmazonas
UcayaliÁncash
Madre de DiosSan Martín
PunoIca
JunínHuancavelica
ArequipaCajamarca
LimaLa Libertad
CuscoAyacucho
MoqueguaLambayeque
TacnaProv. Const. Callao
Apurímac
78.3 4.7 7.3 9.7
50.1 4.6 16.7 28.6
70.2 6.7 4.3 18.8
58.8 7.8 16.5 16.9
63.8 5.9 14.9 15.4
79.4 1.17.3 15.2
72.8 9.84.7 12.7
59.6 3.5 24.4 12.5
80.3 3.1 4.5 12.1
72.8 3.2 12.5 11.5
76.6 3.9 8.2 11.3
47.2 7.2 35.4 10.2
84.0 3.33.3 9.4
79.1 1.8 10.1 9.0
73.3 6.5 11.6 8.6
78.0 10.8 2.6 8.6
74.2 4.5 13.2 8.1
87.5 3.2 1.6 7.7
82.1 3.0 7.6 7.3
79.6 4.7 8.6 7.1
83.6 4.2 5.3 6.9
77.3 10.8 5.6 6.3
82.2 4.6 7.3 5.9
77.1 13.6 3.7 5.6
88.3 6.5 0.5 4.7
84.6
0% 20%
Red pública Pilón público Pozo Dé�cit de acceso
40% 60% 80% 100%
4.9 5.9 4.6
31
Figura 13. Tipo de eliminación de excretas, según departamentos. Perú 2017.
Nota: Pozo negro o ciego es un agujero en la tierra donde terminan las aguas residuales de un edifico o vivienda. La parte líquida de los residuos que terminan en este pozo se filtra en el terreno mientras que la parte sólida queda retenida hasta que se descompone.
Fuente: INEI. Censo 2017.
2.4. Factores ambientales
La evaluación del desempeño ambiental realizada por la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) y la Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE) en 2015, afirmó que el importante crecimiento económico de las últimas décadas ha impuesto diversas presiones sobre el medio ambiente, que se han visto exacerbadas por el grado de informalidad de la economía y algunas actividades ilícitas como la minería y la tala (2).
Si bien la contribución del país a las emisiones globales de gases de efecto invernadero es baja (0,34%), a nivel nacional las emisiones causadas por la deforestación y el cambio de uso del suelo representan el 46% de las emisiones totales. En los últimos años las emisiones de carbono per cápita han aumentado levemente, pero se mantienen por debajo del promedio de la OCDE y las emisiones por unidad de PIB se han mantenido estables.
66.6 9.6 17.0 6.8
42.1 18.3 16.3 23.3
38.2 20.3 20.4 21.1
35.7 12.5 34.0 17.8
54.7 12.4 16.4 16.5
53.4 19.012.5 15.1
36.3 15.234.2 14.3
42.0 22.3 24.1 11.6
50.0 10.9 27.8 11.3
54.4 15.8 18.7 11.1
59.9 16.2 13.3 10.6
61.3 19.69.2 9.9
61.1 21.98.5 8.5
67.3 9.8 15.0 7.9
46.6 16.7 29.0 7.7
45.8 8.8 38.4 7.0
71.0 7.0 16.2 5.8
38.0 20.4 36.2 5.4
67.9 6.2 20.5 5.4
75.3 13.1 7.7 3.9
71.2 3.6 21.6 3.6
77.2 3.5 16.2 3.1
75.0 12.1 9.9 3.0
45.2 16.5 35.7 2.6
87.3 3.7 7.2 1.8
89.4
0% 20%
Alcantillado Letrina, Pozo séptico Pozo negro Aire libre
40% 60% 80% 100%
4.1 5.9 0.6
32
Las estimaciones muestran aumento en 14% a nivel nacional de las emisiones de material particulado y óxido de nitrógeno, y una reducción del 11% de las emisiones de dióxido de azufre entre 2003 y 2012. Las mediciones de la calidad del aire en Lima-Callao y en otras ciudades densamente pobladas dan cuenta de una disminución entre 2007 y 2013 de las concentraciones de sustancias contaminantes, explicada por la mejor calidad de los combustibles. Como fuentes de presión sobre la calidad del aire se definieron el aumento del parque automotor y el uso de combustibles fósiles.
En el Perú, los residuos per cápita son menores que en el promedio de la OCDE. Se cuenta con 11 rellenos sanitarios para el tratamiento y la disposición final de los residuos sólidos, y casi la mitad de las municipalidades han formulado planes integrales para la gestión ambiental de residuos sólidos.
Se han realizado avances en cuanto al monitoreo, calidad y tratamiento de las aguas. La calidad del agua es monitoreada en 98 de 159 cuencas hidrográficas y 32% de las aguas residuales son tratadas; sin embargo, existen altas concentraciones de contaminantes asociadas con descargas industriales y domésticas especialmente en Huacho, Callao, Chancay y Chimbote.
Dadas sus características geográficas, el Perú es especialmente vulnerable al cambio climático y a los riesgos de desastres por fenómenos naturales. La Dirección General de Cambio Climático y Desertificación, órgano de línea del Ministerrio del Ambiente, es responsable de conducir y promover la implementación de la Estrategia Nacional ante el Cambio Climático y la Estrategia de Lucha contra la Desertificación y Sequía, a nivel nacional en coordinación con las entidades competentes.
Según la base de datos internacional de desastres (EM-DAT), los fenómenos naturales extremos y desastres que han causado mayor impacto en la población del Perú son aquellos asociados a terremotos, inundaciones y temperaturas extremas. Entre 2007 y 2017 más de 3 millones de personas fallecieron, desaparecieron o fueron afectadas por desastres naturales, especialmente, durante el fenómeno El Niño de 2016 y 2017. En este último año, más de dos millones de personas fallecieron, desaparecieron y fueron afectados especialmente en los departamentos de Piura y La Libertad (Fig. 14).
33
Figura 14. Número de muertes, personas desaparecidas y afectadas,
Perú 2017.
Fuente: INDECI. Compendio Estadístico del INDECI 2017.
Entre los fenómenos naturales destaca el incremento de las emergencias por bajas temperaturas, que aumentaron significativamente entre 2003 y 2016, las poblaciones con mayor afectación son las que se ubican en las zonas altoandinas de Huancavelica, Puno, Cusco, Ayacucho, Arequipa y Moquegua (10) (Fig. 15).
34
Figura 15. Personas damnificadas por bajas temperaturas y friaje según departamentos, Perú
2003-2016.
Nota: Daminificado es toda persona afectada parcial o íntegramente por una emergencia o desastre y que ha sufrido daño o perjuicio a su salud o en sus bienes, en cuyo caso generalmente ha quedado sin alojamiento o vivienda en forma total o parcial, permanente o temporalmente, por lo que recibe refugio y ayuda humanitaria temporales. No tiene capacidad propia para recuperar el estado de sus bienes y patrimonio.
Fuente: INDECI. Compendio Estadístico del INDECI 2017.
En 2017, el Ministerio de Energía y Minas, registró 8 794 Pasivos Ambientales Mineros (PAMM), de los cuales 15,7% se encuentran en el departamento de Ancash.
3. El Sistema de Salud
El rol del sistema de salud deviene, particularmente, relevante a través de la ausencia o presencia de barreras de acceso a los servicios de salud individuales o colectivos y a la cobertura o capacidad del sistema para responder a las necesidades de salud de la población.
Huancavelica
Puno
Cusco
Ayacucho
Arequipa
Moquegua
Junín
Lima
Apurímac
Piura
Amazonas
Cajamarca
Huánuco
Tacna
Pasco
La Libertad
Áncash
San Martín
Ucayali
Tumbes
Madre de Dios
Loreto
Lambayeque
Ica
0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000
35
En el 2014, los Estados Miembros de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) aprobaron la Resolución CD53/5.R14 que los comprometió a establecer políticas inclusivas y garantizar la rendición de cuentas en el avance hacia el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud.
3.1 Descripción del Sistema de Salud
3.1.1 Características generales
El sistema de salud peruano se caracteriza por una importante fragmentación y segmentación con escasa integración horizontal, tanto en la definciión de obligaciones como en la producción de servicios.
Esta conformado por el Ministerio de Salud (MINSA), el Seguro Social de Salud (EsSalud), los servicios de salud de las municipalidades, las sanidades de las fuerzas armadas y la Policía Nacional del Perú, los servicios de salud del sector privado, las universidades y la sociedad civil organizada (Ley Nº 27813). Es coordinado a través del Consejo Nacional de Salud, presidido por el(la) ministro(a) de salud, con el objetivo de lograr el cuidado integral de la salud y avanzar hacia el aseguramiento universal en salud.
El sistema de salud tiene dos subsistemas o sectores, el público y el privado. Para la prestación de servicios de salud, el sector público se divide en el régimen subsidiado o contributivo indirecto y el contributivo directo, que corresponde a la seguridad social. Cada subsistema opera de forma separada y replica las funciones fundamentales del sistema: rectoría, financiamiento y prestación de servicios a través de sus propias Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud o IPRESS.
El subsistema público subsidiado o contributivo indirecto, está estructurado en tres niveles: nacional, regional y local. El nivel nacional está conformado por el MINSA y sus órganos desconcentrados (11) y organismos públicos adscritos y programas (12). El nivel regional está representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA), pertenecientes a los gobiernos regionales, y el nivel local por los establecimientos de salud de una provincia o distrito (13).
El subsistema público contributivo directo, representado por EsSalud, está adscrito al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo y ofrece prestaciones de salud a los trabajadores dependientes en actividad y a sus derecho habientes a través de su propia red de IPRESS y otros órganos propios. Desde la promulgación de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en 1997, la parte menos compleja de las prestaciones de salud puede ser otorgada a través de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), cuando los trabajadores así lo deciden.
El sector o subsistema privado está constituido por diversas IPRESS lucrativas y no lucrativas, de menor a mayor complejidad, distribuidas en todo el territorio nacional, pero con alta concentración en Lima Metropolitana y otras ciudades. Este sector brinda prestaciones de salud a población con capacidad de pago a través de seguros privados de salud ofrecidos por Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), y población sin capacidad de pago en servicios de salud de instituciones eclesiásticas y otras sin fines de lucro.
36
La Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD) es la institución encargada de proteger los derechos en salud de cada peruano, para lo cual orienta sus acciones a empoderar y colocar al ciudadano en el centro del sistema de salud nacional, sin importar donde se atienda o su condición de aseguramiento. Tiene potestad para actuar sobre todas las IPRESS, así como las IAFAS, públicas, privadas y mixtas del país.
3.1.2 Políticas y planes en sectoriales e intersectoriales
Los planes y políticas en salud están enmarcados en la Constitución Política del Perú, las Políticas de Estado y el Plan Estratégico de Desarrollo Nacional (PEDN) hacia el 2021. El MINSA forma parte del Sistema Nacional de Planeamiento Estratégico (SINAPLAN) que tiene por finalidad coordinar y viabilizar el proceso de planeamiento estratégico nacional, el cual es coordinado por el Centro Nacional de Planeamiento Estratégico (CEPLAN) que facilita metodologías y procedimientos para todos los sectores y niveles de gobierno, a corto, mediano y largo plazo, partiendo del conocimiento de la realidad nacional.
En el marco del ejercicio de la planeación a mediano plazo el MINSA ha formulado el Plan Estratégico Sectorial Multianual (PESEM) Salud 2016-2021 cuyos objetivos estratégicos son: mejorar la salud de la población, ampliar la cobertura de aseguramiento para la protección en salud de la población y ejercer la rectoría y gobernanza del Sistema de Salud en beneficio de la población. Adicionalmente, el MINSA y sus órganos desconcentrados establecen los planes estratégicos institucionales (PEI) para cinco años y planes operativos institucionales (POI). El PEI 2017-2019 vigente tiene los siguientes objetivos estratégicos:
• Fortalecer la gestión institucional y la rectoría del MINSA.
• Fortalecer los procesos de abastecimiento de recursos estratégicos en salud.
• Garantizar y mejorar el cuidado de la salud y la calidad de la atención de salud.
• Ampliar la cobertura de afiliación y prestacional del aseguramiento en salud.
• Asegurar la disponibilidad, competencia y distribución de los recursos humanos en salud.
• Impulsar la carrera pública meritocrática y la política remunerativa en el sistema público de salud.
• Contar con infraestructura y equipamiento moderno e interconectado que aseguren la calidad.
• Fortalecer la capacidad de alerta y respuesta del sistema de salud.
Los Gobiernos Regionales y Gobiernos Locales elaboran Planes de Desarrollo Concertados para cinco años para sus respectivos ámbitos territoriales que presentan la estrategia de desarrollo del territorio para el logro de los objetivos establecidos en el PEDN, así como los establecidos en los PESEM correspondientes, entre ellos el PESEM Salud. Además, en el caso de los Gobiernos Locales deberá contribuir al logro de los objetivos establecidos en el Plan de Desarrollo Regional Concertado, según corresponda.
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3.1.3 Participación social en salud
En nuestro país son pocos los espacios actuales de participación de los usuarios en materia de salud. Entre las experiencias más importantes están las Comunidades Locales de Administración en Salud (CLAS), el Consejo Nacional de Salud y las Juntas de Usuarios de los Servicios de Salud promovidas por SUSALUD.
El Programa de Administración Compartida fue formalizado en abril de 1994 por el Decreto Supremo Nº 01-94-SA y luego por la Ley 29124 en 2007 que estableció la cogestión y participación ciudadana en las IPRESS del primer nivel de atención del MINSA y las Regiones. Esta ley otorgó responsabilidades sobre el manejo de recursos públicos para la administración de los servicios de salud a partir de un contrato firmado entre la entidad comunal denominada Asociación CLAS (Comunidad Local de Administración de Salud), el gobierno local y las direcciones regionales de salud. El contrato se basa en un programa de salud local, cuyo cumplimiento y administración debe ser vigilado por la Asociación mientras que el sector salud asume su financiamiento y el gobierno local asume parte de la responsabilidad en el cumplimiento de metas en salud. A mediados del 2018, el país contaba con 686 Asociaciones CLAS para 1 565 o el 20% de las IPRESS del primer nivel de atención del MINSA y las Regiones. Las asociaciones CLAS están presentes en 23 departamentos, destacando Tacna, Arequipa y Madre de Dios donde el 100% de las IPRESS del primer nivel opera en la modalidad de cogestión. Una evaluación del ejercicio de funciones de los Gobiernos Regionales en el marco de la Ley de Cogestión realizada por el MINSA en 2018 mostró que más del 50% de los consejos directivos de las Aociaciones CLAS no estaban funcionando, muchos convenios de cogestión no están formalizados, la asistencia técnica es inadecuada o inexistente y existe distorsión en el financiamiento porque el reembolso de las atenciones de los asegurados del SIS no llega a los CLAS (14).
Las organizaciones sociales de la comunidad tienen representación en el Consejo Nacional de Salud, órgano consultivo del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado, que debe proponer la política nacional de salud y el plan nacional de salud como parte de la política nacional de desarrollo, propiciar la concertación y coordinación intra e intersectorial en el ámbito de la salud, proponer las prioridades nacionales en salud, sobre la base del análisis de la situación de salud y condiciones de vida de la población, y proponer una distribución equitativa y racional de los recursos en el sector salud, de acuerdo con dichas prioridades.
3.1.4 Transformación y liderazgo
Durante el 2002, el Congreso aprobó el marco normativo que estableció las definiciones básicas y grandes líneas de diseño del proceso de descentralización del país. En el diseño inicial se hizo énfasis en la gradualidad, el fortalecimiento de capacidades y la prudencia fiscal. La transferencia de funciones debía ejecutarse de manera ordenada y en cuatro etapas. Las primeras funciones en ser transferidas serían las relacionadas a la regulación de actividades productivas y solo en una cuarta etapa se transferirían las funciones en materia de salud y educación. Sin embargo, se empezó el proceso de transferencia por dichas materias sin que necesariamente los gobiernos regionales estuvieran acreditados y preparados para recibirlas (15).
38
Para fines del 2010 el MINSA, concluyó la transferencia de 16 funciones sectoriales, que comprendieron 125 facultades a 25 gobiernos regionales. Desde entonces los gobiernos regionales y locales son los encargados de conducir las políticas de salud en concordancia con las políticas nacionales en el marco de los Planes de Desarrollo Concertado. Los 25 gobiernos regionales se asentaron en las unidades políticas existentes (24 departamentos y la Provincia Constitucional del Callao). Como resultado cada Gobierno Regional organizó su DIRESA para desempeñar las funciones rectoras e integradoras regionales.
A pesar de que el proceso de descentralización transfirió competencias en salud y dotó de mayores recursos a los gobiernos subnacionales, aún no se han desarrollado todas las capacidades necesarias para la gestión de la salud integrada a niveles subnacionales y la integración de redes de servicios de salud con los diferentes proveedores de servicios públicos. Por ejemplo, la coordinación entre MINSA y DIRESA está limitada al suministro de insumos y medicinas requeridas por esta última para sus estrategias y a los pagos del SIS por la prestación de servicios a su población afiliada. Asimismo, aunque los directores de las DIRESA mantienen reuniones con el ministro de salud, los acuerdos no son de base legal, lo que imposibilita el compromiso de trabajar en forma concertada con la política nacional.
En concordancia con el PESEM y para implantar un modelo de atención de salud enfocado en las personas, sus necesidades y expectativas, se viene impulsando desde el 2013 una reforma sustentada en cinco pilares estratégicos y articulados: (i) mejora y mantenimiento de la salud y calidad de vida de la población a través de intervenciones efectivas sobre los principales problemas de salud pública y sus determinantes sociales; (ii) ampliar el acceso y cobertura de aseguramiento para la protección en salud; iii) mejorar el cuidado y la atención integral de salud (iv) promover y proteger efectivamente los derechos de la salud; y (v) fortalecimiento de la rectoría y gobernanza del sistema de salud.
Ampliar el acceso y cobertura de aseguramiento, ha devenido en un proceso de cambios que ha atravesado cinco periodos gubernamentales. En el 2009, se aprobó la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. A fines del 2013, se promulgaron 23 decretos legislativos que introdujeron reglas para la extensión de la cobertura de aseguramiento; el cambio en el modelo de atención por medio de las Redes Integradas de Atención Primaria de Salud (RIAPS); la reducción de la fragmentación y segmentación del sistema de salud; políticas de inversiones y de remuneraciones; la protección de derechos en salud; y la organización del Ministerio de Salud (MINSA). Organización que fue modificada a inicios de 2017 con el Decreto Supremo Nº 008-2017-SA que aprobó el Reglamento de Organización y Funciones (ROF) del Ministerio de Salud. El MINSA apuesta en que en el 2021, la reforma de la salud está totalmente consolidada, con la universalización del acceso a cuidados, atenciones y servicios de salud pública, así como el aseguramiento de la salud (16).
3.2 Avances en la cobertura universal de salud
3.2.1 Organización de la prestación de servicios de salud
En octubre de 2015, instituciones del gobierno, partidos políticos, organizaciones de la sociedad civil, organizaciones gremiales en salud y otras invitadas establecieron el consenso denominado Objetivos de la Reforma de Salud, los cuales confirmaron al ser
39
humano como fin de la reforma, el cierre de brechas en el acceso a la salud y protección social, y atender factores críticos en cuanto a recursos y financiamiento (17).
Posterior a ello, se promulgaron un conjunto de normas que priorizaron el fortalecimiento de la rectoría y gobernanza del sistema de salud, la protección de la salud individual, la protección de la salud colectiva, y la protección de los derechos en salud (18).
Para fortalecer la rectoría y gobernanza hay que destacar la delimitaron de las funciones exclusivas y compartidas del MINSA, la mejora en la concertación con las autoridades sanitarias regionales y la capacidad de intervenir del MINSA en todo el territorio por razones de necesidad de salud pública, emergencias sanitarias o desastres.
Para mejorar la protección individual se incrementó el paquete de beneficios para los afiliados al Seguro Integral de Salud (SIS) y se incorporó a grupos poblacionales que habían quedado fuera del sistema de protección social.
En cuanto a la protección de la salud colectiva la reestructuración orgánica del MINSA en 2017 dio lugar a la creación de nuevos órganos de línea y órganos desconcentrados con el objeto de mejorar la implementación de las estrategias sanitarias nacionales.
Con el fin de disminuir la fragmentación y segmentación de los servicios de salud, durante el proceso de reforma se aprobó la conformación y funcionamiento de Redes Integradas de Atención Primaria de Salud con la finalidad de contar con una oferta articulada de intervenciones y servicios para responder a las demandas de salud de la población en un espacio geográfico determinado. A pesar de los intentos de algunos direcciones de salud y de Gobiernos Regionales, éstas no se pudieron implementar efectivamente. En concordancia con la actual Política General de Gobierno al 2021 de “… brindar servicios de salud de calidad, oportunos, con capacidad resolutiva y con enfoque territorial“ (D.S. Nº 056-2018-PCM) en diciembre de 2018 se ha dado la Ley Nº 30885, Ley que Establece la Conformación y el Funcionamiento de las Redes Integradas de Salud (RIS) cuyo ámbito de aplicación son las IPRESS del MINSA y de los Gobiernos Regionales, precisando que “los demás establecimientos de salud públicos y … privados … pueden conformar las RIS, mediante el intercambio prestacional u otros mecanismos de articulación que establezca el reglamento de la presente ley.”
La creación de la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD), sobre la base de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) tiene por finalidad promover, proteger y defender los derechos de las personas al acceso a los servicios de salud, supervisando que las prestaciones sean otorgadas con calidad, oportunidad, disponibilidad y aceptabilidad, con independencia de quien las financie.
3.2.2 Recursos humanos en salud
La Dirección General de Personal de la Salud del MINSA, aprobó en diciembre de 2018 los Lineamientos de Política de Recursos Humanos en Salud 2018-2030, en cuyo diagnóstico señala, entre otros (19):
• Débil rectoría de la autoridad sanitaria que ocasiona desregulación de la oferta-demanda de recursos humanos.
40
• El número de profesionales de la salud ha mostrado un incremento importante entre 1980 y 2017, en paralelo a una mayor demanda pública y privada, pero sin coordinación con las entidades formadoras de recursos humanos en salud, lo que ha generado una brecha importante, especialmente de médicos especialistas.
• A inicios de 2018, 93 univrsidades (29 públicas y 64 privadas) ofrecen una o más carreras de ciencias de la salud, pero no todas estan licenciadas.
• El informe sobre educación médica en el Perú de la comisión de Alto Nivel conformada en 2016 concluyó que “hay un grave deterioro del proceso de enseñanza aprendizaje y de la calidad del producto final”.
• Existe escasa integración de las actividades de desarrollo de capacidades de los recursos humanos en salud a planes de carrera con enfoque meritocrático.
• No se cumplen los planes de desarrollo de capacidades del personal en servicio debido a recortes en el financiamiento por las contingencias en el sector salud.
• Déficit en las condiciones laborales en aspectos esenciales del trabajo del personal de salud que presta servicio a la población más vulnerable.
• Bajo rendimiento del personal de salud para prestar servicios con calidad y cumplimiento de los objetivos y metas institucionales.
Frente a esta situación, el MINSA planteó un conjunto de objetivos prioritarios dirigidos a fortalecer la rectoría, disminuir la inequidad de los recursos humanos a nivel nacional, fortalecer las competencias, mejorar las condiciones laborales y lograr un rendimiento laboral eficiente.
En el 2017, el Observatorio de Recursos Humanos en Salud registró 265 460 trabajadores profesionales, técnicos y auxiliares asistenciales y administrativos en el Sector Salud, 70% empleados por el MINSA y Gobiernos Regionales, 20% por EsSalud, 8% por otras instituciones públicas y 2% por el sector privado (20).
Si bien el 38,7% de los trabajadores en el sector están concentrados en el departamento de Lima, cuando se analiza la distribución de los empleados por el MINSA y los Gobiernos Regionales esta proporción disminuye a 31,9%. De otro lado, se encuentra una buena correlación entre la distribución de los trabajadores del MINSA y Gobiernos Regionales con la población total a nivel de los departamentos (Fig. 16).
41
Figura 16. Distribución de trabajadores de salud en MINSA y gobiernos regionales, 2017.
Fuente: MINSA. Información de Recursos Humanos en el Sector Salud, Perú 2017.
En cuanto a la densidad de profesionales médicos, en 2017 había registrados 12,8 médicos por 10 000 habitantes, siendo el Callao, Lima, Arequipa, Tacna e Ica los departamentos con mayor densidad, mientras que Huánuco, Cajamarca, Loreto y San Martín fueron los departamentos con menor densidad de médicos. Adicionalmente, estaban registrados 14,1 enfermeros por 10 000 habitantes a nivel nacional, siendo Callao, Apurímac, Moquegua y Ayacucho los departamentos con mayor densidad y San Martín, Piura y Loreto los departamentos con menor densidad de enfermeros (Fig. 17).
5%
4%
3%
2%
1%
0%0%
Prop
orci
ón d
e R
RH
H e
n D
epar
tam
ento
s
Proporción de Población Departamental
1% 2% 3% 4% 5% 6% 7%
42
Figura 17. Densidad de trabajadores de salud (por 10 000 hab.) según departamentos,
Perú 2017.
Fuente: MINSA. Información de Recursos Humanos en el Sector Salud. Dirección General de Personal de Salud.
2017
3.2.3 Medicamentos y otras tecnologías sanitarias
Medicamentos
La Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) regula los medicamentos, los dispositivos médicos y otros productos relacionados con la salud en todos los subsistemas de salud. Esta responsabilidad cubre la regulación de la manufactura, importación, exportación, almacenamiento, distribución y comercialización. Es también responsable de evaluar productos, inspeccionar establecimientos farmacéuticos y expedir certificados sanitarios.. Los establecimientos farmacéuticos deben cumplir con buenas prácticas con el fin de obtener el registro de los productos regulados garantizando que los productos que ingresan al mercado peruano son seguros, efectivos y de alta calidad.
DIGEMID tiene un rol clave en la farmacovigilancia, el acceso a la medicación y el uso racional de los medicamentos. En coordinación con diferentes organismos del sector público establece el Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales, que son los únicos autorizados en el Sector Público.
DIGEMID difunde vía web la disponibilidad de medicamentos y sus precios en farmacias y boticas a través del Observatorio de Productos Farmáceticos.
Callao 53.5Apurímac 45.0
Tacna 42.6Moquegua 42.5
Arequipa 41.1Ayacucho 37.6
Lima 37.2Madre de Dios 37.0
Ica 35.5Huancavelica 35
Tumbes 30.7Amazonas 30.4
Pasco 29.8Huánuco 29.4
Lambayeque 29.1Ancash 28.1Ucayalí 27.4
La Libertad 27.2Junín 26.8Cusco 26.6Puno 23.7
Cajamarca 23.2Piura 19.5
Loreto 19.1San Martín 19.0
Perú 31.9
25,4
10,3
7,5
8,0
5,4
11,7
3,1
9,0
4,7
10,5
6,7
7,8
8,0
9,3
4,7
6,8
6,6
4,0
6,0
5,4
5,1
5,8
4,4
4,1
5,4
5,0
23,6
19,3
21,1
17,9
18,0
15,3
17,0
15,8
16,4
12,2
14,7
13,6
14,1
13,7
12,8
12,9
11,4
13,0
12,6
11,8
11,2
8,1
8,8
7,1
14,1
11,2
15,8
13,4
17,7
8,0
18,9
10,9
15,0
8,1
11,8
7,9
8,2
6,1
10,6
8,6
7,8
11,8
7,8
8,6
6,8
6,2
7,0
6,2
6,4
12,8
MÉDICO ENFERMERO OBSTETRA
0 20,0 30,0 40,0 50,010,0
24,7 3,4
43
Telesalud
El Perú cuenta con normas encaminadas a regular y fortalecer el uso de las Tecnologías de Información y Comunicación (TIC) en salud o Telesalud, destacando la Norma Técnica de Telesalud de 2008 que estableció los criterios de calidad para las aplicaciones de la telesalud en la prestación de servicios de salud, en la gestión de los servicios de salud y en las acciones de información, educación y comunicación. En el 2013, fue promulgada la Ley N° 30024 que creó el Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas para permitir que los pacientes y los profesionales tratantes tengan acceso a todas las historias clínicas electrónicas que existieren en el país, respetando lo establecido en la Ley 29733, Ley de Protección de Datos Personales, y la Ley 27310, Ley de Firmas y Certificados Digitales. Posteriormente, en 2016 se dio la Ley Nº 30421 Ley Marco de Telesalud que estableció los lineamientos generales para su implementación y desarrollo como estrategia de prestación de servicios de salud, a fin de mejorar su eficiencia y calidad e incrementar su cobertura.
Paralelo al desarrollo de la normatividad, diversas instituciones públicas y privadas han desarrollado proyectos de Telesalud en áreas como telemedicina, e-learning, estandarización e interoperbilidad y sistemas de información, varios de las cuales no lograron escalar por falta de continuidad del financiamiento o debilidad en la conducción gubernamental. El ROF 2017 del MINSA creó la Dirección General de Telesalud, Referencia y Urgencias, órgano de línea del Viceministerio de Prestaciones y Aseguramiento, entre cuyas funciones está dirigir la política sectorial y proponer lineamientos para implementar los ejes de desarrollo de Telesalud.
Información en salud
El sistema de información en salud del Perú está fragmentado en diferentes subsistemas y prestadores de servicios de salud, lo cual dificulta los análisis comprehensivos del desempeño del sistema de salud o de sus intervenciones, entre otras razones, por la debilidad en la gobernanza y coordinación efectiva entre los diferentes actores del sistema.
A fin de contrarrestar estas deficiencias el MINSA, en conjunto con otras instituciones ha desarrollado herramientas para mejorar la cobertura y calidad de los datos sanitaros, como el Registro de Nacido Vivo en Línea, el Sistema Informático Nacional de Defunciones (SINADEF), el Registro Nacional de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (RENIPRESS), el Sistema Electrónico de Transferencia de Información de IPRESS y Unidades de Gestión de IPRESS (SETI IPRESS), el Registro Nacional del Personal de la Salud (INFORHUS), el HISMINSA en web, el Sistema de Suministro de Medicamentos e Insumos Médicos (SISMED), el Sistema de Información de Historias Clínicas Electrónicas (e-Qhali) y otros.
3.2.4 Gasto y financiamiento de la salud
El gasto corriente en salud per cápita en soles aumentó en forma continua desde 375,0 a 92,9 entre 2007 y 2017 (Fig. 18).
44
Figura 18. Gasto destinado a salud per cápita, Perú 2007-2017.
Nota : P/: información parcial. E/: información estimada.
Fuente: Elaborado por la Unidad de Análisis de Situación de Salud, CDC, con base a la información del INEI, Gasto Destinado al Sector Salud, 2007-2017.
En el 2016, Perú invirtió 5,5% de su Producto Bruto Interno (PIB) en salud. De este porcentaje 2,3 puntos correspondían al gasto privado, mientras que 3,2 puntos correspondían al gasto público (Fig. 19).
Figura 19. Gasto en salud, público y privado como porcentaje del PIB, Perú 2007-2016.
Nota: El gasto privado en salud corresponde al valor bruto de la produccion de la actividad de salud privada (No incluye a EsSalud)
Fuente: Elaborado por la Unidad de Analasis de Situacion de Salud del CDC Peru, en base a la informacion del INEI. Gasto en Salud 2007-2016
3,4
2007
6,0
3.3
1,6 1,6
1,7 1,7 1,71,8
1,8
1,92,1
2,3
3,23,02,52,32,12,02,1
1,71,7
2,9
3.3
3.8
Gasto Público Gasto Privado
3.7 3.94.1
4.3
4.95.1
5.5
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
Porc
enta
jes
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
45
En el 2007, el Gobierno del Perú inició la reforma de la ejecución del gasto público con la implementación del Presupuesto por Resultados (PpR) con la la Ley N° 28927. El PpR es una estrategia de gestión pública que vincula la asignación de recursos a productos y resultados medibles a favor de la población y se desarrolla a través de instrumentos tales como programas presupuestales (PP), seguimiento de indicadores de desempeño, evaluaciones de impacto e incentivos a la mejora de la gestión.
Desde el 2007, el MINSA ha incorporado paulatinamente diez PP: Programa Articulado Nutricional, Salud Materno Neonatal, Enfermedades No Transmisibles, Tuberculosis y VIH, Enfermedades Metaxénicas y Zoonosis, Prevención y Control del Cáncer, Reducción de la Mortalidad y Discapacidad por Emergencias y Urgencias, Inclusión Social Integral de las Personas con Discapacidad, Reducción de la Vulnerabilidad y Atención de Emergencias por Desastres, y Control y Prevención en Salud Mental.
El estudio de Cuentas Nacionales 1995-2012, mostró que la contribución de los tres principales agentes financiadores creció en forma diferente. La contribución del gobierno pasó de 25,2% a 29,0%, acentuándose principalmente a partir del 2005. El gasto de los hogares o gasto de bolsillo, aumentó en términos reales 113,7%, pero su participación porcentual disminuyó de 45,8% a 37,0% manteniéndose como el principal agente de financiamiento.
La participación de los empleadores a través de EsSalud y de las EPS aumentó de 25,6% a 30,1% debido al incremento del empleo declarado en planilla asociado al crecimiento económico, pero también a la formalización. El porcentaje del financiamiento agrupado como fondo de aseguramiento creció de 30,7% a 37,4%, sobre todo debido a la incorporación del SIS y por el crecimiento de las EPS. Aunque EsSalud siguió siendo el principal fondo de aseguramiento en salud, su participación relativa disminuyó de 85,7% a 69,0% para el 2012, mientras que las EPS representaron el 11,1%, y el SIS el 5,6% (Fig. 20) (21).
46
Figura 20. Agentes financiadores, fondos y prestadores de salud. Perú 2012.
Fuente: MINSA. Cuentas Nacionales de Salud, Perú 1995-2012.
Cabe mencionar que el gasto per cápita de bolsillo en el Perú, la mayor parte del cual esta destinado a la adquisición de medicamentos, hasta antes del 2008 era mayor que el gasto per cápita del SIS, pasando a ser superado por este desde entonces (22).
3.2.5 Cobertura del aseguramiento
Los resultados del censo de 2017, revelaron que 75,5% de la población del país cuenta con algún tipo de seguro de salud. En el período intercensal 2007-2017, la cobertura de seguro de salud se incrementó en 91,2% que equivale a una tasa de crecimiento promedio anual de 6,7%.
Según área de residencia, la población del área rural presenta mayor cobertura con 83,2% en comparación con en el 73,5% del área urbana. En el período intercensal 2007-2017, el área urbana incrementó el aseguramiento en 106,0% y el área rural en 53,7%.
Huancavelica, Apurímac, Ayacucho, Amazonas, y Loreto tienen más del 85% de su población con cobertura de seguro de salud, mientras que Junín (69,0%), Madre de Dios (68,0%), Arequipa (65,8%), Puno (65,1%) y Tacna (60,7%) tienen las menores coberturas.
AGENTESFINANCIADORES
100%GOBIERNO
29.0 %COOPERANTES
EXTERNOS0.9 %
DONANTESINTERNOS
0.6 %
HOGARES37.0 %
INVERSIONISTASPRIVADOS
1.9 %
EMPLEADORES30.1 %
OTROSEsSalud0.5 %
SEGUROSPRIVADOS
9.7 %
AUTOSEGUROS
4.5 %
EsSALUD69.0 %
FONDOS100%
SIS5.6 %
Admin. SIS (5.6 %)
PRESTADORES100 %
GESTIÓN PÚBLICA: 55.0 %
MINSA + REGIONES29.3 %
MINSA45.3 %
Regiones54.7 %
EsSalud20.4 %
Sanidades3.1 %
Otros2.2 %
No Lucrativo1.8 %
Lucrativo32.5 %
Farmacias10.7 %
GESTIÓN PRIVADA: 45 %
EPS11.1 %
47
El 77,6% de las mujeres tienen seguro de salud y el 73,3% de los hombres. En el área urbana, 75,6% de las mujeres tienen cobertura de seguro de salud y los hombres a 71,2%. En el área rural se registra similar comportamiento. En el periodo intercensal 2007-2017 las mujeres incrementaron en 97,5% mientras que los hombres en 84,7%.
El Censo 2017 también reveló que 74,4% de la población manifestó tener únicamente un seguro de salud. De ellos 44,4% o 13 039 920 habitantes tenían únicamente SIS, 24,8% declaró tener únicamente EsSalud y 5,1% otro seguro de salud (Tabla 2).
Tabla 2. Población censada con seguro de salud, según tipo de seguro, 2007-2017.
Censo 2007 Censo 2017 Crecimiento promedio
anualAbsoluto % Absoluto %
Total población censada 27 412 157 100,0 29 381 884 100,0 0,7
Con algún seguro de salud 11 598 698 42,3 22 173 663 75,5 6,7
Únicamente con un seguro 11 435 142 41,7 21 852 878 74,4 6,7
Únicamente SIS 5 051 559 18,4 13 039 920 44,4 9.9
Únicamente EsSalud 4 766 357 17,4 7 299 949 24,8 4.4
Otro seguro de salud 1/ 1 617 226 5,9 1 513 009 5,1 -0,7
Con dos o más seguros 163 556 0,6 320 785 1,1 7,0
SIS y EsSalud 12 145 0,0 5 648 0,0 -7,4
SIS con otro seguro 9 867 0,0 14 034 0,0 3,6
EsSalud con otro seguro 139 336 0,5 275 632 0,9 7,1
Otros dos seguros - - 20 456 0,1 -
De tres a más seguros 2 208 0.0 5 015 0,0 8,5
Sin seguro de salud 15 813 459 57,7 7 208 221 24,5 -7,6
Nota: La sintaxis del año 2007 se revisó y armonizó con 2017.
1/ Incluye: Seguro Privado de Salud, Seguro de las Fuerzas Armadas y Policiales, Seguro Universitario, Entidad Prestadora de Salud y Seguro Escolar Privado.
Fuente: INEI - Censos Nacionales de Población y Vivienda 2007 y 2017.
Al 31 de diciembre de 2018, el SIS tenía registrados 17 803 686 asegurados (99,1% en SIS–Gratuito y la diferencia en SIS-Independiente, SIS-Microempresa y SIS-Nuevo Régimen Único Simplificado), cifra bastante mayor a la reportada en el Censo 2017 y que podría explicarse en parte porque el Censo no entrevistó a toda la población y no toda la población pobre y pobre extrema conoce que están afiliados al SIS (23).
La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud de 2008 establece que todo seguro de salud de ofrecer cómo mínimo el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) o lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que -como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las Instituciones Administradoras de Fondos de
48
Aseguramiento en Salud (IAFAS), sean estas públicas, privadas o mixtas, que se traduce en un plan de beneficios que contiene garantías explícitas de calidad y oportunidad. Sin embargo, en la práctica no todas las IAFAS, especialmente las privadas, cumplen con lo dispuesto, forzando a sus asegurados a volcarse al SIS a modo de refugio cuando su condición de salud no está comprendida en su plan de beneficios contratado y resulta catastrófica para la economía del asegurado y su familia.
3.2.6 Recursos físicos e infraestructura
El Registro Nacional de IPRESS (RENIPRESS) que administra SUSALUD contiene 21 998 IPRES hacia fines del 2018, 58,8% de las cuales son privadas, 35,3% pertenecen a los gobiernos regionales y 1,8% al MINSA. De otro lado 35,3% son categoría I-1, 20,5% son categoría I-2 y 13,3% categoría I-3 (Tabla 3).
Las camas hospitalarias se mantiene en una razón de 1,6 por 1 000 habitantes entre 2011 y 2017, cifra debajo de otros países de la Región de las Américas y solo superior a las del Itsmo Centroamericano en el 2017 (24) .
49
INS
TIT
UC
IÓN
PR
OP
IETA
RIA
/ C
AT
EG
OR
ÍAI-1
I-2I-3
I-4II-1
II-2II-E
III-1III-2
III-ES
/CTO
TAL
MIN
SA5
158173
322
31
108
25
3991.87%
Gobierno R
egional4353
18831039
27995
3111
93
261
776635.3%
ES
SALU
D2
10898
1341
162
82
182
3731.7%
Sanidad del E
jército del Perú24
589
81
-1
1-
-11
1130.5%
Sanidad de la Fuerza A
érea del Perú5
115
3-
-1
1-
-2
280.1%
Sanidad de la Policía N
acional del Perú
530
274
1-
11
--
1584
0.4%
Sanidad de la M
arina de Guerra del
Perú13
204
2-
--
1-
-21
610.3%
Municipalidad Provincial
-1
35-
--
1-
--
1047
0.2%
Municipalidad D
istrital2
1113
--
--
--
-11
370.2%
INP
E11
238
--
--
--
-7
490.2%
Privado3317
21821480
79106
30137
41
15599
1293658.8%
Otro (B
eneficiencia, Universidades,
ON
G, etc.)
1829
373
11
2-
--
14105
0.5%
TOTA
L7755
45142928
423247
81157
3514
65838
21998100.0%
35.3%20.5%
13.3%1.9%
1.1%0.4%
0.7%0.2%
0.1%0.03%
26.5%100%
Fuente: Registro N
acional de Instituciones Prestadoras de Servicios de S
alud - RE
NIP
RE
SS
(Accedido el 24 de diciem
bre de 2018). D
isponible en: http://app12.susalud.gob.pe
Tabla 3. IP
RE
SS
segú
n p
rop
ietario y catego
ria, Perú 2018
50
África del Norte
Perú
África Central
Medio Oriente
Región asiática
África del Sur
América Latina
Región Pací�co
Mundo
Europa Oriental
Europa Occidental
América del Norte
16,07%
15,90%
14,51%
13,73%
11,20%
11,17%
10,76%
8,08%
7,23%
5,62%
4,76%
4,71%
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18%
Fuente: CONCYTEC, 2014.
Considerando el índice H, que es el balance entre el número de documentos publicados (cantidad) y las citas recibidas por estos (calidad) el Perú obtuvo un valor de 98, lo que lo situó en la posición 63 del mundo y en 10º lugar en América Latina. Brasil, con un índice H de 285, ocupó el primer lugar en la Región, seguido por México, Argentina, Chile, Colombia y Cuba (25).
Durante el 2018, el Instituto Nacional de Salud (INS) estableció las prioridades nacionales de investigación para el periodo 2018 – 2021, enmarcadas en seis problemas sanitarios: tuberculosis, malnutrición, anemia y enfermedades no transmisibles asociadas a la nutrición, enfermedades metaxénicas y zoonóticas, incluyendo accidentes por animales ponzoños, ITS-VIH/SIDA, salud ocupacional, infecciones respiratorias y neumonía (26).
Sin embargo, un análisis bibliométrico de las publicaciones entre los años 2010 y 2014 evidenció que la producción científica en las áreas propuestas no había aumentado
3.2.7 Investigación en salud
El Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología e Innovación Tecnológica (CONCYTEC) en el 2014 realizó un análisis sobre los “Principales indicadores bibliométricos de la actividad científica peruana, 2006-2011”, donde comparó el crecimiento promedio anual de la producción científica, ocupando Latinoamérica el puesto 7º con 10,76% y Perú el segundo lugar en crecimiento con 15,90% después de África (25) (Fig. 21).
Figura 21. Crecimiento promedio anual de la producción científica en el Perú y otras regiones del
mundo, 2006 – 2011.
51
considerablemente — más bien fue limitada — predominando los tópicos de tuberculosis e ITS-VIH/SIDA. Además, de que la investigación desarrollada en ese quinquenio fue financiada predominantemente por instituciones internacionales (27).
3.3 Avances en el acceso universal a la salud
3.3.1 Barreras de acceso
En 2011, del total de personas que no realizaron consultas sobre su salud, a pesar de haber padecido algún problema, el 40,5% consideró que no era necesario recibir atención. El 27,9% utilizó remedios caseros o se automedicó, el 15,3% mencionó que no acudió a la consulta porque el establecimiento quedaba lejos, porque no tenía confianza en los médicos o por la demora en la atención, y un 12,9% mencionó la falta de dinero como barrera de acceso al servicio de salud. Otras barreras incluyeron: la carencia de seguro, la falta de tiempo, el maltrato por parte del personal de salud, entre otros temas (28).
Del total de personas que indicaron como barrera de acceso a los servicios de salud la falta de dinero, un 60,1% se encuentraba entre los dos quintiles de menores ingresos (Tabla 4). En el caso del resto de los impedimentos se observa una distribución más homogénea por quintil de ingreso, aunque las personas del primer quintil representan casi el 30,0% del total de los individuos que indican como barrera la distancia, la falta de confianza y la demora en la atención.
Tabla 4. Razones (en porcentaje) por las que la población no acude a realizar consulta en una IPRESS según quintil de ingreso, Perú 2011.
Quintil de ingesosFalta de dinero
Queda lejos/Falta de confianza/
Demoran
Remedios caseros o
automedicación
No fue necesario
Otras
I (más pobre) 30,6 29,1 24,0 16,0 16,8
II 29,5 22,9 20,4 18,6 18,5
III 21,4 18,8 19,0 21,4 20,2
IV 13,2 17,4 18,3 22,4 21,4
V (más rico) 5,3 11,9 18,3 21,6 23,1
Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Fuente: Cetrángolo O y col. El Sistema de Salud del Perú. OIT, 2013.
El uso de los servicios de salud es desigual a lo largo de los grupos socioeconómicos. Hacia 2012, el uso de IPRESS no hospitalarias fue pro-pobre, probablemente debido a que tres cuartos de estas están localizadas en áreas rurales. Esto en contraste con la sobrecarga en los hospitales eminentemente urbanos, donde la población es menos pobre o no pobre. A pesar que las IPRESS no hospitalarias son pro-pobre existen retos con respecto a la calidad de los servicios, especialmente cuando no existe la competencia requerida o no están vinculadas a una red de referencia eficiente (Tabla 5) (29).
52
Tabla 5. Índices de Concentración para el uso de servicios de salud en Perú. 2012.
Tipo de Servicio Índice de Concentración1
IPRESS pública 0,004
Ministerio de Salud -0,15
Hospital 0,07
No hospital -0,21
EsSalud 0,32
Hospital 0,33
No hospital 0,28
IPRESS privada 0,33
Hospital 0,40
No hospital 0,27
Total de servicios 0,09
No servicios -0.07
1 Si el índice de concentración tiene un valor positvo (o negativo), la distribución del uso del servicio de salud se considera que beneficia a los no pobres (o pobres), respectivamente.
Fuente: Seinfeld J, Besich N. December 2014
3.3.2 Desempeño de los servicios de salud
La estrategia de Presupuesto por Resultados (PpR) implementada en el 2007, a través de los Programas Presupuestales (PP), significó que todos los niveles del subsistema público de salud se abocaran a alcanzar productos y resultados específicos para cada uno de ellos.
A continuación presentaremos el desempeño de los servicios de salud para alcanzar indicadores clave de algunos productos de los dos primeros PP creados en 2008: Salud Materno Neonatal y Articulado Nutricional (30). Algunos indicadores de resultado, de los mismos programas presupuestales, se describirán más adelante en la sección de morbilidad.
Programa Salud Materno Neonatal
Un poco más de la mitad de las mujeres en edad fértil, actualmente unidas, usan métodos modernos de planificación familiar, situación que se ha mantenido desde 2012, esta proporción fue siempre menor en las mujeres que viven en área rural, respecto a las que viven en área urbana, y en las que no tienen nivel educativo, con respecto a las que tienen educación secundaria o superior (Tabla 6).
53
Tabla 6. Proporción de mujeres actualmente unidas que usan métodos modernos de planificación familiar, según característica seleccionada, 2012-2017
2012 2013 2014 2015 2016 2017
Total 51,8 51,3 52,2 53,3 54,3 54,5
Área de residencia
Urbana 54,8 53,3 54,1 55,1 56,4 56,6
Rural 44,7 46,2 46,8 47,6 47,9 47,8
Educación de la mujer
Sin nivel 39,6 37,5 36,9 37,1 38,0 34,9
Primaria 45,8 46,0 45,9 47,2 46,6 47,3
Secundaria 55,0 54,4 55,6 55,4 58,1 57,4
Superior 55,6 53,8 54,1 56,9 56,2 56,9
Fuente: INEI: ENDES 2012-2017.
En Puno, Huancavelica, Tacna, Loreto y Cajamarca, la proporción de las mujeres que usan métodos modernos está por debajo del promedio nacional de 2017.
El control prenatal precoz, antes de los 4 meses de gestación, ha aumentado entre 2012 y 2017, pero en menor grado en las mujeres que residen en árteas rurales (Tabla 7). En 2017, Puno con 62,3%, tuvo la menor proporción de mujeres que cumplen este indicador.
Tabla 7. Proporción de gestantes cuyo primer control prenatal fue en el primer trimestre, según características seleccionada, 2012-2017
2012 2013 2014 2015 2016 2017
Total 75,0 77,4 77,3 79,8 80,3 81,5
Área de residencia
Urbana 77,9 80,4 80,2 82,5 82,7 83,9
Rural 69,0 70,3 70,1 72,1 73,1 74,2
Fuente: INEI: ENDES 2012-2017.
La proporción de partos atendidos en establecimientos de salud se mantiene por encima del 90%, pero este nivel aun no es alcanzado en los partos de mujeres sin nivel educativo donde un tercio de sus partos ocurren aun fuera de los establecimientos (Tabla 8).
54
Tabla 8. Proporción de partos de menores de 5 años que fueron atendidos en establecimientos de salud, 2012-2017
2012 2013 2014 2015 2016 2017
Total 86,8 88,6 89,5 91,0 92,2 93,2
Educación de la mujer
Sin nivel 56,2 61,1 61,8 72,6 73,0 70,2
Primaria 69,2 72,6 73,0 76,6 77,3 80,4
Secundaria 92,8 93,4 93,4 93,6 95,4 95,3
Superior 98,3 98,1 98,1 98,3 99,4 98,4
Fuente: INEI: ENDES 2012-2017.
Loreto, Amazonas y Ucayali presentaron la menor proporción de partos atendidos en establecimientos de salud en el 2017.
Programa Articulado Nutricional
Tres cuartas partes de los niños menores de 36 meses han completado el esquema nacional de vacunación para dicha edad, cifra algo menor en aquellos que viven en áreas rurales y en los hijos de madres sin nivel educativo o con nivel de educación primaria (Tabla 9).
Tabla 9. Proporción de menores de 36 meses con vacunas básicas completas para su edad, según característica seleccionada, 2012-2017
2012 2013 2014 2015 2016 2017
Total 72,8 66,1 61,1 69,4 71,4 74,6
Área de residencia
Urbana 73,8 66,7 61,3 70,0 72,2 75,7
Rural 70,8 64,7 60,4 67,8 69,4 71,8
Educación de la madre
Sin nivel / Primaria 69,9 63,7 57,1 64,5 66,8 66,9
Secundaria 72,6 66,7 59,2 69,4 71,4 74,6
Superior 76,8 67,5 67,8 73,2 74,6 79,1
Fuente: INEI: ENDES 2012-2017.
En el año 2017, Ucayali, Loreto, La Libertad, Puno y Madre de Dios tuvieron la menor proporción de menores de 36 meses con vacunas básicas completas.
55
La proporción de niños menores de 3 años que han recibido control de crecimiento y desarrollo (CRED) varió de 50,8% a 60,1% entre 2012 y 2017. Durante el 2017 la proporción fue mayor en el área rural (66%) y en la sierra (67,2%) con respecto a otras áreas y dominios de residencia de los niños, lo cual es consistente con las proporciones alcanzadas en los diferentes departamentos donde Ucayali, Loreto, Lambayeque, Callao, Provincia de Lima, Ica, Madre de Dios, Apurímac y Tumbes tuvieron la menor proporción de niños con CRED completo.
La proporción de niños menores de 3 años que recibieron suplemento de hierro no superó el 30% entre 2015 y 2017. Proporción similar en todas las áreas y dominios de residencia, aunque con algo de mejora en el área urbana y en la Costa (Tabla 10).
Tabla 10. Proporción de niños de 6 a 36 meses que recibieron suplemento de hierro, según característica seleccionada, 2017
2012 2013 2014 2015 2016 2017
Total 19.6 23.6 24.5 30.3 29.2 30.7
Área de residencia
Urbana 17.0 20.0 22.1 27.4 27.8 29.9
Rural 24.6 31.4 30.5 37.7 33.0 32.9
Dominio de residencia
Costa 16.5 19.5 22.5 27.6 27.7 30.0
Sierra 24.7 31.5 27.4 35.9 33.2 34.3
Selva 18.3 21.9 25.9 29.4 27.4 27.2
Fuente: INEI: ENDES 2012-2017.
A nivel departamental, Lambayeque, Callao, Ucayali, Madre de Dios, Loreto e Ica tuvieron las coberturas más bajas de suplementación con hierro a los niños de 3 a 36 meses de edad en el 2017 (Fig. 22).
56
Figura 22. Proporción de niños de 6 a 36 meses que recibieron hierro suplementario en los
últimos 7 días, según departamentos, 2017
Fuente: INEI: ENDES 2017.
La proporción de gestantes que recibieron suplemento de hierro durante el embarazo se mantuvo en niveles cercanos al 90% desde 2012 hasta el 2017, con una ligera ventaja de las que residen en áreas urbana y que tienen nivel educativo superior (Tabla 11).
Apurímac
Huancavelica
Tumbes
Piura
Moquegua
Áncash
Ayacucho
Región Lima
Amazonas
Cajamarca
Tacna
La Liberta
Cusco
Pasco
Nacional
Junín
Arequipa
Provincia de Lima
San Martín
Puno
Huánuco
Ica
Loreto
Madre de Dios
Ucayali
Callao
Lambayeque
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
57
Tabla Nº 11. Proporción de gestantes que recibieron suplemento de hierro en último nacimiento, según característica seleccionada, 2012-2017.
2012 2013 2014 2015 2016 2017
Total 88.5 89.9 88.9 91.1 93.1 93.9
Área de residencia
Urbana 89.5 90.3 89.5 91.6 94.2 94.7
Rural 86.5 89.0 87.2 89.6 89.8 91.3
Educación de la madre
Sin nivel / Primaria 85.4 88.7 86.4 89.5 89.9 91.0
Secundaria 88.4 89.3 88.8 90.9 93.3 93.8
Superior 92.2 92.3 91.2 92.5 95.0 95.7
Fuente: INEI: ENDES 2012-2017.
IV. ANALISIS DEL ESTADO DE SALUD
1. Análisis de la mortalidad
1.1 Mortalidad general y por causas específicas
Si bien el número absoluto de defunciones entre el año 2000 y 2016 aumentó, el riesgo ajustado de muerte disminuyó de 7,1 a 5,7 por 1 000 habitantes (Fig. 23).
Figura 23. Tendencia de la mortalidad general, Perú 2000-2016.
Tas
a d
e m
ort
alid
ad (
x 1.
000
hab
)
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
7.5
7.0
6.5
6.0
5.5
5.0
4.5
4.0
Tasa bruta Tasa estandarizada
7.1
4.9
5.7
4.9
Fuente: Hechos útiles. MINSA
58
Entre los 10 grandes grupos de causas de muerte, las enfermedades neoplásicas, las enfermedades del aparato circulatorio y las enfermedades infecciosas y parasitarias representan los riesgos más importantes de muerte en 2014, 2015 y 2016. Además, se observó un incremento en seis veces del riesgo de muerte por enfermedades mentales y del sistema nervioso y una disminución del riesgo de muerte por lesiones y causas externas, entre 2014 y 2016 (Tabla 12).
Al desdoblar los grandes grupos en sus 110 subgrupos para analizar principales causas específicas de muerte en ambos sexos, las infecciones respiratorias agudas bajas se han mantenido como la primera causa entre 2014 y 2016, seguidas por las enfermedades isquémicas del corazón y las enfermedades cerebrovasculares. Las enfermedades hipertensivas muestran una disminución significativa entre 2014 y 2016, pasando del quinto al noveno lugar (Tabla 13).
De otro lado, mujeres y hombres comparten 12 de 15 primeras causas de muerte, siendo causas particulares en las mujeres la neoplasia maligna de útero y de mama y las enfermedades del sistema urinario; mientras que son particulares en los hombres los accidentes de transporte terrestre, la neoplasia maligna de próstata y tuberculosis (Tablas 14 y 15).
59
GR
AN
DE
S G
RU
PO
S D
E C
AU
SA
S, LIS
TA 10/110
20142015
2016
Nº
%Tasa b
ruta
Tasa estan
d.
Nº
%Tasa b
ruta
Tasa estan
d.
Nº
%Tasa b
ruta
Tasa estan
d.
Grupo 2. E
nfermedades neoplásicas (201-223)
31.93320.5
103,6126,3
31.66921,1
101,7121,6
30.19719,6
95,9112,3
Grupo 3. E
fermedades del aparato circulatorio (301-311)
33.47921.5
108,7136,4
26.56517,7
85,4105,1
27.52017,8
87,4104,8
Grupo 1. E
nfermedades infecciosas y parasitarias (101-113)
28.01718,0
90,9109,9
24.88516,6
79,995,3
27.49017,8
87,3102,4
Grupo 5. Lesiones y causas externas (501-516)
21,88514,1
71,076,5
21.09214,0
67,772,3
16.43910,7
52,255,0
Grupo 8. E
nfermedades del sistem
a digestivo (801-807)11.454
7,437,2
45,212.050
8,038,7
46,112.147
7,938,6
45,0
Grupo 9. E
nfermedades m
etabólicas y nutricionales (901-905)8.838
5,728,7
35,79.919
6,631,8
38,611.979
7,838,0
44,9
Grupo 7. E
nfermedades del sistem
a respiratorio (701-709)9.410
6,130,5
39,210.010
6,732,1
40,311.581
7,536,8
44,5
Grupo 10. Las dem
ás enfermedades (1001-1007)
5.7373,7
18,620,5
7.2444,8
23,326,0
7.5924,9
24,127,3
Grupo 6. E
nfermedades m
entales y del sistema nervioso (601-
609)858
0,62,8
3,22.668
1,88,6
9,85.505
3,617,5
19,3
Grupo 4. A
fecciones perinatales (401-410)3.989
2,6138,5
12,34.158
2,8145,3
12,93.822
2,517,5
11,9
Total de registros155.600
100,0-
-150.260
100,0-
-154.272
100,0-
-
Tabla 12. M
ortalid
ad p
or g
rand
es gru
po
s de cau
sas de m
uerte,
Perú 2014 – 2016.
Fuente: Mortalidad 2014-2016. O
GTI-M
INSA
.
Elaboración: U
nidad de Análisis de la S
ituación de Salud. C
DC
-MIN
SA
60
Nº
de
Ord
en
en 2
016
SU
BG
RU
PO
S (
SG
) D
E C
AU
SA
S, L
ISTA
10/
110
2014
2015
2016
Nº
%Ta
sa
bru
taTa
sa
esta
nd
.N
º%
Tasa
b
ruta
Tasa
es
tan
d.
Nº
%Ta
sa
bru
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sa
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10.24214,6
66,675,2
9.07013,5
58,364,6
10.08114,6
64,169,4
2S
G 307. E
nfermedades cerebrovasculares
4.0825,8
26,530,3
4.6817,0
30,133,7
3.9935,8
25,427,7
3S
G 303. E
nfermedades isquém
icas del corazón3.391
4,822,1
25,32.839
4,218,3
20,53.973
5,825,3
27,6
4S
G 901. D
iabetes mellitus
3,3604,8
21,925,3
3.4215,1
22,024,9
3.2024,7
20,422,5
5S
G 708. E
nfermedad pulm
onar intersticial2.557
3,716,6
19,22.983
4,419,2
21,62.939
4,318,7
20,4
6S
G 201. N
eoplasia maligna de estóm
ago2.434
3,515,8
18,22.481
3,716,0
17,92.265
3,314,4
15,8
7S
G 802. C
irrosis y otras enfermedades crónicas
del hígado2.052
2,913,3
15,42.217
3,314,3
16,22.064
3,013,1
14,5
8S
G 302. E
nfermedades hipertensivas
3.3394,8
21,725,1
2.2653,4
14,616,4
1.8712,7
11,913,0
9S
G 203. N
eoplasia maligna de hígado y vías
biliares1.968
2,812,8
14,81.904
2,812,2
13,81.744
2,511,1
12,3
10S
G 209. N
eoplasia maligna del cuello del útero
1.7642,5
11,513,0
1,8982,8
12,213,6
1.6972,5
10,811,8
11S
G 516. Las dem
ás causas externas (radiación, calor, drogas y otros
8331,2
5,45,7
2.0463,0
13,214,0
1.6062,3
10,210,8
12S
G 208. N
eoplasia maligna de la m
ama
1.5762,3
10,311,7
1,6042,4
10,311,5
1.5202,2
9,710,5
13S
G 1005. E
nfermedades del sistem
a urinario1.202
1,77,8
9,01.254
1,98,1
9,01.398
2,08,9
9,7
14S
G 306. Insuficiencia cardíaca
3.7775,4
24,628,1
1.7962,7
11,612,9
1.3682,0
8,79,5
15S
G 206. N
eoplasia maligna de tráquea,
bronquios y pulmón
1.4012,0
9,110,5
1.2531,9
8,19,1
1.2871,9
8,29,1
Resto de C
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Mortalidad 2016
Sexo
Porcentaje (%)Mortalidad 2014-2016. OGTI-MINSA
Hombre
Mujer
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Según grupos quinquenales de edad, se puede observar que el mayor porcentaje de muertes ocurre a partir de los 80 años de edad y en los menores de cinco años, con predominio en el sexo masculino (Fig. 24). Este comportamiento ha sido similar en los tres años estudiados.
Figura 24. Distribucion de la mortalidad por sexo y grupos quinquenales de edad
Fuente: Mortalidad 2014-2016. OGTI-MINSA.
Elaboración: Unidad de Análisis de la Situación de Salud. CDC-MINSA
1.2 Años de Vida Potenciales Perdidos
Entre el año 2000 y el año 2016 en el Perú se han perdido entre entre 116,4 y 81,8 años de vida potenciales (AVPP) por cada mil habitantes a nivel nacional.
Esta situación no han ocurrido en forma homogénea en todo el país, siendo Huancavelica, Puno y Madre de Dios los departamentos con mayores muertes prematura, mientras que Callao, Lima y Ucayali los departamentos con menos muertes prematuras (Fig. 25).
En Ucayali, las muertes prematuras disminuyeron 68% entre el año 2000 y el año 2016, en comparación con disminuciones entre 24% y 40% en el resto de departamentos.
64
HUANCAVELICA
PUNO
MADRE D
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S
CUSCO
APURIMAC
PASCO
HUÁNUCO
AYACUCHO
JUNIN
AMAZONAS
SAN MARTIN
LORETO
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Figura 25. Años de Vida Potenciales Perdidos (AVPP) por 1000 habitantes según departamentos,
Perú 2016
1.3 Mortalidad infantil y en la niñez
De cada 1 000 niños que nacieron en el Perú durante los 0 a 4 años anteriores a la ENDES 2017 (fecha central: julio 2014), 15 murieron durante el primer año en comparación con 16 para el período 5 a 9 años anteriores (fecha central: julio 2009) y 18 para el período 10 a 14 años anteriores (fecha central: julio 2004) (Fig. 26).
Figura 26. Evolución de la mortalidad infantil, 1996, 2011 y 2016-2017
jul-83
jul-84
jul-85
jul-86
jul-87
jul-88
jul-89
jul-90
jul-91
jul-92
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jul-95
jul-96
jul-97
jul-98
jul-99
jul-00
jul-01
jul-02
jul-03
jul-04
jul-05
jul-06
jul-07
jul-08
jul-09
jul-10
jul-11
jul-12
jul-13
jul-14
jul-15
70
60
50
40
30
20
10
66
57
43
31
24
ENDES 1996
ENDES 2011
ENDES 2016-2017
18
16
16 15
Fuente: INEI. ENDES 1996, 2011 y 2016-2017
65
Este descenso ha sido heterogéneo a nivel departamental, es así que, en el quinquenio 2010-2015, los departamentos de Puno y Cusco, todavía mantienen tasas de mortalidad infantil muy altas (43,6 y 35,6 defunciones de menores de un año por cada mil nacidos vivos, respectivamente); le siguen Loreto (29,5), Cajamarca (27,0) y Huancavelica; como se observa, son cuatro departamentos de la Sierra y uno de la Selva los que mantienen todavía tasas de 23,3 o más defunciones de menores de un año por cada mil nacidos vivos (Fig. 27).
La mortalidad neonatal, sin embargo, no ha tenido un comportamiento similar al de la mortalidad infantil ya que se ha mantenido entre 9 y 11 defunciones de niños de 0 a 28 días por cada mil nacidos vivios entre el año 2000 y el 2016-2017.
La mortalidad en la niñez, medida como muertes antes del quinto cumpleaños por cada 1 000 nacidos vivos, alcanzó durante el último quinquenio la cifra de 18; mientras que para el quinquenio inmediatamente anterior fue de 20; y para el quinquenio 10 a 14 años anteriores fue de 24 defunciones de niñas y niños por cada mil nacidos vivos.
Figura 27. Tasa de mortalidad infantil por departamento, 2010-2015.
43.6
35.6
29.527.0
23.3 22.623.121.5 21.0 20.8 20.7 20.4 20.4
19.1 18.3 18.0 18.0 17.915.8 15.4 14.9 14.3 13.9 13.8
12.0
Puno
Cus
co
Lore
to
Caj
amar
ca
Hua
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Mad
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Prov
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Moq
uegu
a
Lim
a
Fuente: INEI. Comportamiento de la Mortalidad Infantil por departamento. 2017
1.4 Mortalidad materna
El MINSA ha priorizado 8 objetivos estratégicos institucionales para el periodo 2019-2021 estando la reducción de la mortalidad materna incluida en el objetivo 1 (31).
De acuerdo al sistema de vigilancia se observa disminución sostenida entre el 2000 y el 2018. Para el 2018, se notificaron al sistema de vigilancia epidemiológica 362 muertes maternas directas e indirectas disminuyendo (Fig. 28).
66
Figura 28. Muertes maternas según año de ocurrencia, Perú 2000-2018*
700
600
500
400
300
200
100
0
y = 617.49 - 13.954xR2 = 0.8293
605
523
529
558
626
596
508
513
524
481
457
445
440
383
411
415
328 36
2377
Nº d
e m
uert
es m
ater
nas
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018*
Total anual 605 523 529 558 626 596 508 513 524 481 457 445 440 383 411 415 328 377 362
% Diferencia Anual** -13.6% 1.1% 5.5% 12.2% -4.8% -14.8% 1.0% 2.1% -8.2% -5.0% -2.6% -1.1% -13.0% 7.3% 1.0% -21.0% 14.9% -4.0%
* Hasta SE 52 del 2018. Cierre de base preliminar/** Diferencia porcentual con respecto al año anterior. Se consideraron las muertes maternas notificadas como directa e indirecta, tardias pero no las incidentales. Se incluyen muertes tardías.
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades – MINSA
Durante el 2018, los departamentos que notificaron el mayor número de muertes maternas, según procedencia de la madre, fueron Lima (51), Piura (31), Cajamarca (30), Loreto (28), Puno (24) y La Libertad (22), concentrando el 51,4% del total de muertes en este período.
Ese mismo año, 13,5% (49) de muertes maternas ocurrieron en adolescentes ≤ 19 años, el 58,9% (213) en mujeres entre los 20 a 34 años y el 27,6% (100) corresponde a mujeres ≥ 35 años.
El 70,4% de muertes maternas ocurrieron en establecimientos de salud; 54,1% en establecimientos del MINSA y Gobiernos Regionales, 14,4% en establecimientos de EsSalud, 0,4% en establecimientos de las sanidades de las fuerzas armadas y de la Policía Nacional del Perú y 1,5% en clínicas privadas. El 55,5% de muertes maternas institucionales ocurrieron en establecimientos del nivel III nivel, 33% en el nivel II, el 9,4% en el nivel I y en 2,1% se desconoce el nivel de atención. De otro lado, 29,6% de las muertes ocurrieron fuera de los establecimientos de salud; 14,4% ocurrieron dentro del domicilio, el 14,8% en el trayecto a un establecimiento de salud y el 0,4% en otros lugares. El 59,9% de las muertes ocurrieron en el puerperio, el 29,6% durante el embarazo, el 9,7% durante el parto y en el 0,7% de las muertes se desconoce el momento de ocurrencia. El 73,0% de las fallecidas, recibieron al menos una atención prenatal durante su embarazo, de ellas 76,1% la recibieron en establecimientos de salud del nivel I, el 52,3% iniciaron durante el primer trimestre del embarazo y el 36,5% llegó a tener entre 6 a 13 atenciones prenatales.
67
CAUSAS DE MORTALIDAD
2017 2018*
N = 403 N = 286
% %
CAUSAS DIRECTAS 64.0 55.6
Hemorragia obstétrica 22.8 18.9
Transtornos hipertensivos 21.3 22.0
Aborto y sus complicaciones 8.2 4.9
Infección obstétrica / Sepsis 5.2 3.8
Otras (poco específicas) 3.7 3.1
Otras directas 2.7 2.8
CAUSAS INDIRECTAS 30.0 38.5
Transtorno cardiovascular / vascular 5.7 3.8
Enfermedades infecciosas y parasitarias 4.0 3.8
Enfermedad del sistema respiratorio 4.0 5.9
Lesiones auto inflingidas / Envenenamiento 3.5 3.1
Enfermedad neoplásica 3.5 7.0
Enfermedad del sistema digestivo 2.5 1.4
Otras causas indirectas 2.7 3.8
Enfermedad cerebrovascular / Sist. Nervioso 2.0 4.9
Otras indirectas (poco específicas) 2.2 4.5
CAUSAS INCIDENTALES 6.0 5.9
TOTAL 100.0 100.0
En el 2018, el 55,6% de las muertes maternas ocurrieron debido a causas directas, el 38,5% debido a causas indirectas y el 5,9% debido a causas incidentales (Tabla 16).
Tabla 16. Muertes maternas según causa. Perú 2017-2018*
*Hasta SE 52 del 2018/ Cierre de base preliminar base 2018.
Se consideraron las muertes maternas notificadas como de causa directa, indirecta e incidental.
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades – MINSA
2. Análisis de la Morbilidad
2.1. Egresos hospitalarios
Entre los años 2002 y 2015, los egresos en hospitales del MINSA y Gobiernos Regionales pasaron de 547 733 a 899 280, un incremento de 64,2% (Fig. 29) con mayor demanda de la población femenina en una razón de 3:1 con relación al sexo masculino.
68
Figura 29. Tendencia de egresos hospitalarios en IPRESS del Ministerio de Salud y Gobiernos
Regionales. Perú, 2002 - 2015
En el 2015, los egresos hospitalarios se concentraron en los varones menores de cinco años y en mujeres entre 15 y 39 años, predominando en estas últimas la atenciones relacionadas con el embarazo, parto y puerperio (Fig. 30).
Si bien la mayor proporción de egresos por atención del embarazo, parto y puerperio se observó en mujeres de 20 a 24 años, una de cada cinco mujeres atendidas en los hospitales por esta causa tuvo entre 10 y 19 años.
Fuente: Egresos Hospitalarios 2002 - 2015 OGTI-MINSA
69
80 - +
75-79 a
70-74 a
65-69 a
60-64 a
55-59 a
50-54 a
45-49 a
40-44 a
35-39 a
30-34 a
25-29 a
20-24 a
15-19 a
10-14 a
5-9 a
0-4 a
Ed
ad
Egresos hospitalarios (2015)
Sexo
Porcentaje (%)
Hombre
Mujer
20 15 10 5 0 5 10 15 20 25 30
Figura 30. Egresos hospitalarios en establecimientos de salud del Ministerio de Salud y
Gobiernos Regionales por sexo y edades quinquenales, Perú, 2015
Fuente: Egresos hospitalarios 2002 - 2015. OGTI- MINSA
El análisis de los Grandes Grupos de Causas de morbilidad (Lista 12/110) en los egresos hospitalarios mostró que las complicaciones del embarazo, parto y puerperio representaron el grupo más importante de egresos hospitalarios en 2015, seguidas por las enfermedades digestivas y las enfermedades infecciosas y parasitarias; situación que se ha mantenido por más de una década (Tabla 17).
70
Tabla 17. Morbilidad proporcional de egresos hospitalarios en IPRESS del MINSA y Regiones de Salud, por grandes grupos de causas, Perú 2002, 2008 y 2015.
GRANDES GRUPOS DE CAUSAS, LISTA 12/110
2002 2008 2015
N % N % N %
Grupo 4. Complicaciones del embarazo, parto y puerperio (401-410)
83 162 22,17 126 629 23,10 103 245 18,17
Grupo 6. Enfermedades digestivas (601-607) 50 145 13,37 75 969 13,86 98 634 17,36
Grupo 1. Enfermedades infecciosas y parasitarias (101-111)
50 953 13,58 68 517 12,50 64 699 11,39
Grupo 5. Traumatismos y envenenamientos (501-508)
47 253 12,60 63 392 11,57 58 588 10,31
Grupo 7. Enfermedades genitourinarias (701-710)
22 143 5,90 34 291 6,26 46 399 8,17
Grupo 3. Enfermedades cardiovasculares y respiratorias (301-308)
27 334 7,29 42 051 7,67 42 926 7,55
Grupo 2. Enfermedades neoplásicas (201-212)
22 690 6,05 27 722 5,06 35 399 6,23
Grupo 9. Enfermedades de la piel y del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo (901-911)
11 640 3,10 16 641 3,04 19 645 3,46
Grupo 8. Enfermedades neuropsiquiátricas y de los órganos de los sentidos (801-815)
13 459 3,59 15 207 2,77 15 556 2,74
Grupo 10. Enfermedades endocrinas, metabólicas y nutricionales (1001-1005)
5 940 1,58 10 050 1,83 12 369 2,18
Grupo 11. Enfermedades dentales y de sus estructuras de sostén (1101-1104)
319 0,09 434 0,08 528 0,09
Grupo 12. Resto de enfermedades (1201-1209)
40 105 10,68 67 218 12,26 70 273 12,35
Total de Egresos 375 143 100,00 548 121 100,00 568 261 100,00
Fuente: Egresos hospitalarios 2002-2015. OGTI-MINSA.
Elaboración: Unidad de Análisis de la Situación de Salud. CDC-MINSA
En relación a las causas específicas de morbilidad, los embarazos terminados en aborto como la primera causa de egresos hospitalarios en los últimos 14 años; en segundo lugar se ubican las enfermedades del apéndice y de los intestinos y en tercer lugar las colelitiasis y colecistitis. Se puede observar que las causas específicas de origen digestivo, obstétricas, así como los traumatismos caracterizan la demanda de atención hospitalaria (Tabla 18).
71
Tabla 18. Principales causas específicas de morbilidad en egresos hospitalarios según lista 12/110, Perú 2002 – 2015
Nº orden 2015
SUBGRUPOS DE CAUSAS, LISTA 12/110
2002 2008 2015
N % N % N %
1SG 401. Embarazo terminado en aborto
26 984 7,19 46 040 8,40 46 152 8,12
2SG 605. Enfermedades del apéndice y de los intestinos
19 045 5,08 30 314 5,53 38 975 6,86
3 SG 604. Colelitiasis y colecistitis 12 923 3,44 19 599 3,58 26 986 4,75
4SG 1209. Otras afecciones originadas en el periodo perinatal
15 845 4,22 27 334 4,99 25 659 4,52
5 SG 503. Fracturas 13 625 3,63 17 383 3,17 20 492 3,61
6 SG 109. Neumonías e influenza 16 135 4,30 25 985 4,74 20 085 3,53
7SG 504. Traumatismos internos, amputaciones traumáticas y aplastamientos
15 841 4,22 20 780 3,79 15 439 2,72
8SG 607. Otras enfermedades del sistema digestivo
6 636 1,77 11 356 2,07 14 840 2,61
9SG 1207. Infecciones específicas del periodo perinatal
5 262 1,40 13 484 2,46 14 306 2,52
10SG 101. Enfermedades infecciosas intestinales
13 755 3,67 16 753 3,06 14 290 2,51
11SG 308. Otras enfermedades del sistema respiratorio
8 148 2,17 11 660 2,13 11 829 2,08
12SG 508. Otras lesiones y secuelas de causa externa
8 154 2,17 11 902 2,17 9 660 1,70
13SG 406. Atención materna relacionada con el feto y la cavidad amniótica
7 552 2,01 10 949 2,00 9 427 1,66
14SG 410. Otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte
13 141 3,50 18 156 3,31 7 248 1,28
15SG 408. Complicaciones del trabajo de parto y del parto
16 662 4,44 21 221 3,87 6 294 1,11
Otros diagnósticos 175 435 46,76 245 205 44,74 286 579 50,43
Total de Egresos 375 143 100,00 548 121 100,00 568 261 100,00
Fuente: Egresos hospitalarios 2002-2015. OGTI-MINSA.
Elaboración: Unidad de Análisis de la Situación de Salud. CDC-MINSA
72
2002
1 8000000
1 6000000
1 4000000
1 2000000
1 0000000
8000000
6000000
4000000
2000000
0
Costa Sierra Selva
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
2.2. Análisis de motivos de consulta externa
Entre los años 2002 y 2016, las atenciones en consulta externa en las IPRESS del MINSA y gobiernos regionales ha crecido en casi 50%, con un predominio de las realizadas en IPRESS ubicadas en la Costa (Fig. 31).
Figura 31. Tendencia de las atenciones en la consulta externa en IPRESS del MINSA y gobiernos
regionales según regiones naturales, Perú 2002–2016.
Fuente: HIS 2002-2016. OGTI-MINSA.
Elaboración: Unidad de Análisis de la Situación de Salud. CDC-MINSA
Asimismo, se presentó una reducción del porcentaje de atenciones del sexo masculino y de niños que acompañó al crecimiento de la demanda de atenciones en los adultos y adultos mayores en este período (Tabla 19).
73
Tabla 19. Atenciones en consulta externa en IPRESS del MINSA y gobiernos regionales, según característica seleccionada, Perú 2002–2016.
2002 2008 2016
N % N % N %
Sexo
Femenino12 722 348 57,7 19 399 330 65,3 21 065 510 63,9
Masculino9 332 338 42,3 10 299 947 34,7 11 882 634 36,1
Etapa de Vida
Niño 11 532 861 52,3 13 729 055 46,2 11 007 599 33,4
Adolescente 2 199 021 10,0 3 019 184 10,2 2 483.203 7,5
Joven 3 280 844 14,9 4 245 534 14,3 5 164 402 15,7
Adulto 3 850 886 17,5 6 286 900 21,2 9 371 117 28,4
Adulto Mayor 1 191 074 5,4 2 418 604 8,1 4 921 760 14,9
Fuente: HIS 2002-2016. OGTI-MINSA.
Elaboración: Unidad de Análisis de la Situación de Salud. CDC-MINSA
El análisis de los grandes grupos de causas de morbilidad (Lista 12/110) en consulta externa mostró que si bien han reducido significativamente su presencia como causa de enfermedad en la consulta externa, casi la tercera parte de atenciones correspondieron a enfermedades infecciosas y parasitarias; por el contrario, las enfermedades dentales y de sus estructuras de sostén han mostrado incremento en el período evaluado, en el 2016 una de cada siete atenciones se realizó por esta causa. Sin embargo, las atenciones por complicaciones relacionadas con el embarazo, parto y puerperio, las enfermedades endocrinas, metabólicas y nutricionales, y las enfermedades neoplásicas son las que han mostrado el mayor crecimiento entre los años 2002 y 2016 (Tabla 20).
74
Tabla 20. Morbilidad proporcional de atenciones en consulta externa en IPRESS del MINSA y
Regiones de Salud, por grandes grupos de causas, Perú 2002, 2008 y 2016.
GRANDES GRUPOS DE CAUSAS, LISTA 12/110
2002 2008 2016
N % N % N %
Grupo 1. Enfermedades infecciosas y parasitarias (101-111) 10 560 380 47,9 13 313 765 44,8 9 794 288 29,7
Grupo 11. Enfermedades dentales y de sus estructuras de sostén (1101-1104)
2 430 955 11,0 2 766 470 9,3 5 028 789 15,3
Grupo 9. Enfermedades de la piel y del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo (901-911)
1 760 498 8,0 2 620 351 8,8 3 254 455 9,9
Grupo 10. Enfermedades endocrinas, metabólicas y nutricionales (1001-1005)
953 318 4,3 1 595 173 5,4 3 163 350 9,6
Grupo 8. Enfermedades neuropsiquiátricas y de los órganos de los sentidos (801-815)
1 264 260 5,7 1 953 323 6,6 2 723 899 8,3
Grupo 7. Enfermedades genitourinarias (701-710) 1 364 888 6,2 1 855 626 6,3 2 032 868 6,2
Grupo 6. Enfermedades digestivas (601-607) 819 210 3,7 1 309 062 4,4 1 656 754 5,0
Grupo 3. Enfermedades cardiovasculares y respiratorias (301-308)
916 589 4,2 1 496 912 5,0 1 533 033 4,7
Grupo 5. Traumatismos y envenenamientos (501-508) 1 092 182 5,0 1 388 135 4,7 1 422 599 4,3
Grupo 4. Complicaciones del embarazo, parto y puerperio (401-410)
314 000 1,4 693 119 2,3 1 070 979 3,3
Grupo 2. Enfermedades neoplásicas (201-212) 91 367 0,4 127.699 0,4 243 720 0,7
Grupo 12. Resto de enfermedades (1201-1209) 487 039 2,2 579.642 2,0 1 023 410 3,1
Total de Atenciones en Consulta Externa 22 054 686 100,0 29 699 277 100,0 32 948 144 100,0
Fuente: HIS 2002-2016. OGTI-MINSA.
Elaboración: Unidad de Análisis de la Situación de Salud. CDC-MINSA
En relación a las causas específicas de atención en consulta externa, las infecciones agudas de vías respiratorias y la caries dental ocuparon el primer y segundo lugar en la población general (Tabla 21).
75
Tabla 21. Principales causas específicas de morbilidad en consulta externa, según lista 12/110, Perú 2002 – 2016
N° orden 2016
SUBGRUPOS DE CAUSAS, LISTA 12/110
2002 2008 2016
N % N % N %
1SG 108. Infecciones agudas de vías respiratorias
6 602 937 29,9 8 850 557 29,8 6 488 335 19,7
2 SG 1101. Caries dental 1 181 564 5,4 1 328 169 4,5 2 782 797 8,5
3 SG 1004. Desnutrición y deficiencias nutricionales 793 353 3,6 1 040 797 3,5 1 239 219 3,8
4 SG 1005. Obesidad y otros tipos de hiperalimentación 57 042 0,3 344 823 1,2 1 225 060 3,7
5 SG 101. Enfermedades infecciosas intestinales 1 522 177 6,9 1 717 500 5,8 1 156 058 3,5
6 SG 908. Lumbago y otras dorsalgias 275 930 1,3 613 912 2,1 1 038 258 3,2
7 SG 702. Infección de vías urinarias 493 477 2,2 951 963 3,2 1 026 256 3,1
8SG 1102. Enfermedades de la pulpa y de los tejidos periapicales
841 559 3,8 892 524 3,0 924 318 2,8
9 SG 602. Gastritis y duodenitis 356 406 1,6 758 406 2,6 881 381 2,7
10 SG 501. Traumatismos superficiales y heridas 507 006 2,3 780 878 2,6 791 705 2,4
11
SG 1104. Otras enfermedades de los dientes y de sus estructuras de sostén
225 744 1,0 282 439 1,0 739 445 2,2
12 SG 1202. Anemias nutricionales 259 783 1,2 338 403 1,1 704 015 2,1
13 SG 104. Infecciones de trasmisión sexual 412 285 1,9 478 828 1,6 677 597 2,1
14SG 1103. Gingivitis y enfermedades periodontales
182 088 0,8 263 338 0,9 582 229 1,8
15SG 407. Complicaciones relacionadas con el embarazo
30 561 0,1 221 530 0,8 548 228 1,7
Otros diagnósticos 8 312 774 37,7 10 835 210 36,5 12 143 243 36,9
Total de Atenciones 22.054.686 100,0 29 699 277 100,0 32 948 144 100,0
Fuente: HIS 2002-2016. OGTI-MINSA.
Elaboración: Unidad de Análisis de la Situación de Salud. CDC-MINSA
76
45,0
40,0
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,02011
Costa Urbana Costa Rural Sierra Urbana
Sierra Rural Selva Urbana Selva Rural
2012 2013 2014 2015 2016 2017
28,9
24,2
16,1
13,112,3
6,2
2.3. Situación de problemas de salud considerados en PpR
2.3.1. Desnutrición crónica en menores de 5 años
Si bien el porcentaje de niños menores de cinco años con desnutrición crónica, según el Patrón OMS, ha disminuido a nivel nacional de 28,5% en 2004 a 19,5% en 2011, y luego a 12,9% en 2017, esta disminución no ha sido homogénea en todo el país. La desnutrición crónica ha sido persistentemente más alta en la sierra y selva rural que en el resto de regiones del país (Fig. 32).
Figura 32. Prevalencia de desnutrición crónica en menores de 5 años, según Regiones naturales
y áreas de residencia, Perú 2011-2017
Fuente: INEI. Indicadores de Programas Presupuestales 2011-2017.
En el 2017, la prevalencia de desnutrición crónica cinco veces mayor en los niños cuyas madres sin nivel educativo o sólo con nivel primario, respecto a los niños cuyas madres tienen nivel educaivo superior. Diferencia en similar magnitud entre los niños que pertenecen al quintil inferior de bienestar, respecto a los que pertenecen al quintil superior de bienestar.
Para el mismo año, los departamentos con mayor nivel de desnutrición crónica en menores de 5 años fueron Huancavelica (31,2%), Cajamarca (26,6%), Loreto (23,8%) y Pasco (20,9%), misma posición que ocupaban en 2016. Los departamentos con menor desnutrición crónica fueron Tacna, Moquegua y el Callao.
77
65,0
55,0
45,0
35,0
25,0
2011
Costa Urbana Costa Rural Sierra Urbana
Sierra Rural Selva Urbana Selva Rural
2012 2013 2014 2015 2016 2017
57,055,9
50,547,7
36,536,1
2.3.2. Anemia en niños menores de 3 años
La prevalencia de anemia en niños de 6 meses a menos de 36 meses se ha mantenido entre 42% y 46% entre 2011 y 2017, siendo persistentemente mayor en la Sierra y Selva rural en relación a otras regiones y áreas de residencia del país (Fig. 33).
Figura 33. Prevalencia de anemia en niños de 6 a 35 meses de edad, según región natural y área
de residencia, Perú 2011-2017
Fuente: INEI. Indicadores de Programas Presupuestales 2011-2017.
La anemia es significativamente mayor en hijos de madres sin nivel educativo o sólo primaria (52,5%) en relación con los hijos de madres con secundaria (46,3%) y superior (34,3%). Asimismo, es el doble en los niños del quintil inferior de bienestar (55,3%) con respecto a los del quintil superior de bienestar (26,3%).
Los departamentos con mayor prevalencia de anemia en menores de 5 años en 2017 fueron Puno (75,9%), Loreto (61,5%), Ucayali (59,1%) y Pasco (58,0%), mientras que las menores prevalencias estuvieron en el Callao (32,4%) y Arequipa (34,2%).
78
2014
1 7 13 19 25 31 37 43 49 3 9 15 21 27 33 39 45 51 5 11 17 23 29 35 41 47 1 7 13 19 25 31 37 43 49 1 9 15 21 27 33 39 45 51
2015 2016 2017 2018
80000
70000
60000
50000
40000
30000
20000
10000
0
2.3.3. Infección respiratoria aguda en niños
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) en niños menores de 5 años muestra un nivel estacionario en los últimos 5 años, notándose claramente un patrón estacional, con incremento de los episodios durante el invierno y disminución de los episodios en verano, anivel nacional (Fig. 34).
Figura 34. Tendencia de las IRA en menores de 5 años, Perú 2014-2018.
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades, MINSA.
En 2018 se notificaron 2 619 118 episodios, con una tasa de incidencia acumulada de 9297,0 por cada 10 000 niños menores de 5 años, magnitud similar al 2017. Moquegua presentó la incidencia más elevada con 22 340,2 episodios, seguido por Ucayali con 18 472 episodios, Arequipa con 17 711 episodios y Callao con 15 315 episodios por cada 10 mil niños menores de 5 años. En general, los distritos de la Selva y la Costa sur mostraron las tasas de incidencia más elevadas.
El número de episodios de IRA reportados el 2018 al compararse con el 2017 son similares; sin embargo, el departamento de Apurímac presenta el mayor incremento (10,3%). Del total de episodios de IRA en menores de 5 años notificados en el 2018, el 70% (1 829 725) se presentaron en niños de 1 a 4 años, el 26% (685 216) en menores de 2 a 11 meses y 4% (104 177) en menores de 2 meses.
La tendencia de las neumonías, causa principal de muerte en los niños menores de 5 años, ha mostrado descenso en los últimos cinco años. En el 2018, se notificaron 28 334 episodios con una incidencia acumulada de 100,6 episodios por cada 10 000 menores de 5 años. Las incidencias acumuladas más elevadas de neumonías se concentraron en los distritos de la Selva, donde el departamento de Ucayali presentó la tasa más elevada de neumonía con 355,5 episodios, seguido de Madre de Dios con 218 episodios y Loreto con 202 episodios por cada 10 mil menores de 5 años (Fig. 35).
La letalidad a nivel nacional en el 2018 fue 1,0% siendo las mayores tasas en Tacna (3,9%), Cusco (3,5%), Junín (3,4%), Huancavelica (2,7%) y Ayacucho (2,6%). El
79
56,8% de las muertes ocurrieron en establecimientos de salud y el 43,2% en la comunidad.
Figura 35. Incidencia acumulada de neumonía en menores de 5 años por distritos, Perú 2018.
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades, MINSA
De las defunciones por neumonía 20,7% ocurrió en niños con desnutrición aguda y 17,8% en niños con desnutrición crónica. Entre los antecedentes, el 47,6% tuvieron una primera atención en un establecimiento de nivel I, 20,7% acudieron inicialmente a un hospital, el 7,3% acudió a un curandero, el 4% acudió a una farmacia y el 2,5% a una clínica. Asimismo, un 23,3% de las defunciones ocurrieron en su vivienda, seguidas de un 48,0% que ocurrió en el hospital, mientras que un 15,6% en un establecimiento del nivel I y el 13,1% en otro lugar.
2.3.4.Enfermedad Diarreica Aguda en niños
Según la ENDES en el primer semestre del 2018 el 14,6% de niños menores de tres años tuvieron enfermedad diarreica aguda (EDA) en las dos semanas anteriores a la encuesta. La prevalencia fue 15,5% en el área rural y 14,3% en el área urbana. Asimismo, en la selva, 18,2% de menores de tres años tuvieron diarrea, en la Costa 14,3% y en la Sierra 13,0% (28).
IA x 1000 Hab.
Sin casos
> 24.5
24.6 - 55.5
55.6 - 117.4
> 117.4
Leyenda
80
En el 2018, fueron notificados al sistema de vigilancia, 1 145 706 episodios de EDA con una incidencia acumulada de 35,6 episodios por cada 1000 niños menores de 5 años y de 167,5 episodios por cada 1000 menores de 1 año. Los departamentos de Moquegua, Ucayali, Pasco, Arequipa, Amazonas y Madre de Dios reportaron las mayores incidencias acumuladas mientras que Puno, San Martín, Cajamarca y Lambayeque presentaron las incidencias más bajas. Los distritos de la Selva y del sur del país concentran las tasas de incidencia más elevadas de EDA (Fig. 36).
Figura 36. Incidencia acumulada de EDA por distritos, Perú 2018
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades- MINSA – Perú
Se hospitalizaron 8 583 episodios de EDA, con una tasa de 0,7 hospitalizaciones por cada 100 episodios, siendo mayor en los menores de 1 año así como en las EDA disentéricas. Asimismo, se notificaron 75 defunciones por EDA con una tasa de mortalidad del 0,2 por cada 100 000 habitantes, mayor en los menores de 1 año (2,1 por cada 100 000 habitantes) (Tabla 22).
IA x 1000 Hab.
Sin casos
< 18.4
18.5 - 32.2
32.3 - 55.2
> 55.2
Leyenda
81
Tabla 22. Indicadores de EDA, Perú 2016-2018
Variables Edad 2016 2017 2018
Episodios
< 5 años 532553 499567 474194
> 5 años 663931 681602 671512
Total 1196484 1181169 1145706
Acuosa 1163565 1152169 1120221
Disentérica 32919 29000 25485
Incidencia acumulada x 1000 Hab.
< 5 años 187.1 176,5 167,5
> 5 años 23.2 23,5 23,2
Total 38.0 37,1 36,0
Hospitalizaciones
< 5 años 4830 4693 4652
> 5 años 4078 3937 3705
Total 8908 8630 8357
Tasa Hospitalización x 100 episodios EDA
< 5 años 0,9 0,9 1,0
> 5 años 0,6 0,6 0,6
Total 0,7 0,7 0,7
Defunciones
< 5 años 58 41 58
> 5 años 17 17 17
Total 75 58 75
Tasa Mortalidad x 100 000 habitantes
< 5 años 2,04 1,45 2,05
> 5 años 0,06 0,06 0,06
Total 0,24 0,18 0,24
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades- MINSA – Perú
La incidencia acumulada en los menores de un año en 2018 fue de 232 episodios por 100 mil menores de un año, 14 puntos menos que en 2017. En el grupo de 1 a 4 años la incidencia fue 152 en el 2018 comparado con 159 episodios por 100 mil niños de 1 a 4 años de edad en 2017.
Según el tipo de EDA, durante el 2018 fueron notificados 97,8% (112 0221 episodios) de la forma acuosa y 2,2% (25 485 episodios) de la forma disentérica.
En el 2018 fueron notificados 75 defunciones por EDA, 29,3% más a lo reportado el 2017 (58). A nivel nacional, 47 distritos reportaron defunciones por EDA, el distrito de Yarinacocha, Ucayali, reportó el mayor número de defunciones por EDA (6), seguido de Ilo (Moquegua), Juliaca (Puno) y Megantoni (Cusco) con 4 defunciones cada uno.
82
7,0
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,02014 2015 2016 2017
Costa Urbana
Costa Rural
Sierra Urbana
Sierra Rural
Selva Urbana
Selva Rural
4,4
3,93,6
2,9
2,01,9
2.3.5. Salud mental
La proporción de adolescentes y adultos con trastorno por consumo de alcohol en los últimos 12 meses ha disminuido a nivel nacional de 5,4% en 2014 a 3,6% en 2017. Sin embargo, esta proporción ha sido persistentemente más alta en las áreas urbanas de la costa, sierra y selva, respecto a sus pares rurales, en el mismo periodo (Fig. 37).
Figura 37. Proporción de personas de 15 y más años de edad con trastornos por consumo de
alcohol en los últimos 12 meses, según región natural y área de residencia, Perú 2014-2017
Fuente: INEI. Indicadores de Programas Presupuestales 2011-2017
En 2017 una de cada diez mujeres a nivel nacional declaró haber sido víctima de violencia física o sexual por parte su pareja en los últimos 12 meses, cifra que ha disminuido poco desde 2009 (14,2%) siendo mayor en las áreas urbanas de las tres regiones naturales (Fig. 38).
83
9,0
8,0
7,0
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,02014 2015 2016 2017
Costa Urbana
Costa Rural
Sierra Urbana
Sierra Rural
Selva Urbana
Selva Rural
6,05,35,1
4,5
Figura 38. Proporción de personas de 15 y más años de edad víctimas de violencia física de
pareja en últimos 12 meses, según región natural y área de residencia, Perú 2014-2017
Fuente: INEI. Indicadores de Programas Presupuestales 2011-2017
2.4. Situación de Principales Enfermedades Sujetas a Vigilancia Epidemiológica
2.4.1.Malaria
Enfermedad endémica desde la época de la colonia, luego de una disminución sostenida entre 2005 y 2011, durante la ejecución del Proyecto Control de Malaria en Zonas Fronterizas de la Región Andina (PAMAFRO) los casos de malaria aumentaron a partir del 2012, reportándose un promedio de 52 172 casos y 52 defunciones anuales (Fig. 39).
Figura 39. Evolución anual del número de casos de malaria, Perú 2000-2018.
Fuente: CDC-MINSA
84
En el 2018, fueron notificados 44 406 casos, con una incidencia acumulada de 14 casos por cada 10 000 habitantes y una letalidad global de 0,01%. Esto representa una reducción de 19,6% en el número de casos respecto al 2017.
Durante el 2018, los casos procedieron de 137 distritos en 18 departamentos, 96,5% de los cuales se concentraron en Loreto, aunque expandiendose lentamente a otros departamentos contiguos como Amazonas, San Martín y Ucayali. Tumbes reportó casos autóctonos después de más de 5 años. Amazonas, luego de haber reducido drásticamente su transmisión en el 2018 terminó con 700 casos (Fig. 40).
Figura 40. Iincidencia de malaria por distritos, Perú 2018.
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades, MINSA.
El 79,3% de los casos en 2018 correspondieron a P. vivax y 20,7% a P. falciparum, especie esta última cuya proporción en aumento, incrementa el riesgo de presentación de formas graves y defunciones. Este incremento es mayor en ciertos distritos como la provincia de Datem del Marañón en Loreto.
Estratos (T.I.A. x 1000)
50.00 a más (Muy Alto Riesto)
10.00 - 49.99 (Alto Riesgo)
1.00 - 9.99 (Mediano Riesgo)
0.01 - 0.99 (Bajo Riesgo)
Sin Riesgo
Leyenda
85
Se ha reportado un nuevo foco (16 casos) de P. vivax en Tumbes y persiste la transmisión en Piura. El primero vinculado a casos importados de Venezuela y en Piura la transmisión se inició debido a las condiciones del fenómeno El Niño Costero de 2017. En cambio, los casos de malaria por P. vivax en la selva de Junín, Cusco y Ayacucho tiene una tendencia a disminuir pero con una transmisión sostenida.
Loreto también concentra el 99,8% de casos por P. falciparum en el Perú. En 2017, Amazonas reportó un nuevo foco por esta esta especie. En el 2018 fueron reportados casos por esta especie en San Martín, Ucayali, Cusco y en el distrito de Bolívar de La Libertad. Estos dos últimos notificaron nuevos focos después de muchos años.
Los niños de 0-11 años presentaron el mayor riesgo de enfermar por malaria en 2018 con 297 casos por cada 100 mil niños y concentraron 44% de los casos del país, seguidos por los adolescentes de 12-17 años con 180 casos por cada 100 mil adolescentes y los jóvenes de 18-29 años con 107 casos por cada 100 mil jóvenes. De otro lado, los hombres presentaron un riesgo de 151 casos por 100 mil hombres en comparación con 126 casos por cada 100 mil mujeres.
Comprendida en la meta 3.3 del ODS 3 se espera que tanto la transmisión de la malaria como la proporción de infección por P. falciparum disminuyan en los siguientes años con las intervenciones del “Plan de Malaria Cero” en el departamento de Loreto iniciado en el 2017 (32).
2.4.2. Leishmaniasis
La transmisión de la leishmaniasis em el Perú ocurre en personas que viven en la Selva baja por debajo de 400 msnm, en Selva alta entre 400 a 1000 msnm y en los Andes y valles interandinos entre 900 y 3000 msnm (33).
Entre el 2000 y el 2018, fueron reportados 134 935 casos de leishmaniasis cutánea y mucocutánea, con un promedio de 7 102 casos por año y con una incidencia acumulada anual promedio de 25 casos por cada 100 mil habitantes. El 93,9% correspondieron a la forma clínica cutánea y 6,1% de los casos a la forma mucocutánea (Fig. 41).
En 2018, fueron reportados al sistema de vigilancia 5 514 casos de leishmaniasis con una incidencia de 17 casos por cada 100 mil habitantes. Esto representa una disminución de 16,3% comparado al 2017.
Del total de casos de 2018, el 92,6% (5 105) fueron de la forma cutánea y el 7,4% (409) casos mucocutáneos.
86
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
Nº
Cas
os
20012000
Cutánea Mucocutánea
472
492
425
340
355
354
484
399
491
325
389
450
402
413
407
417
607
557
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
AÑO
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
409
610468
23
558364
44
6490
5810
9353
7300
596771
49
9764
7742
7708
6481
6461
6601
4737
5125
5105
Figura 41. Evolución anual del número de casos de leishmaniasis cutánea y mucocutánea, Perú
2000-2018.
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades, MINSA.
Durante el 2018, los casos procedieron de 547 distritos en 20 departamentos, ocurriendo las incidencias más altas en Madre de Dios (485 casos), Amazonas (91 casos), Cusco (49 casos) y Ucayali (46 casos) por cada 100 mil habitantes. Los distritos de la selva (alta y baja) y de los valles interandinos son endémicos para la leishamiasis (Fig. 42).
Si bien el 19,3% de los casos se presentaron en niños de 0 -11 años y 24,0% en adolescentes de 12-17 años y jóvenes 18-29 años, no hubo diferencia en el riesgo de enfermar por leishmaniasis ya que estos grupos presentaron entre 16 y 18 casos por 100 mil habitantes de su edad. El patrón que se observó en años anteriores fue de un mayor riesgo en los adolescentes y un incremento del riesgo en los niños.
Por otro lado, estando relacionada con la metas 3.3 y 3b del objetivo 3 de los ODS, aún existen desafíos como el tratamiento oportuno y reducir el riesgo de la forma mucoutánea por su implicancias discapacitantes. Es importante, por lo tanto, identificar los factores de riesgo que pueden explicar el incremento de la forma mucocutánea, como la deforestación acelerada, los cultivos ilícitos, el incremento de los cultivos de café y cacao, entre otros.
87
Figura 42. Incidencia de leishmaniasis según distritos, Perú 2018.
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades, MINSA.
2.4.3. Enfermedad de Carrión
La Enfermedad de Carrión o bartonelosis humana es producida por la bacteria Bartonella bacilliformis, trasmitida, principalmente, por mosquitos hembras del género Lutzomyia; sin embargo, también se trasmite por transfusión sanguínea y de madre a hijo (31). En el 2013, fue descrita una nueva especie de Bartonella, denominada B. ancashi similar clínica, epidemiológica y microbiológicamente a B. bacilliformis, pero que difiere en sus características moleculares (34).
La enfermedad se distribuye en los valles interandinos de la vertiente noroccidental y centro oriental entre una altitud máxima desde 450 msnm hasta 3 300 msnm (35) donde las características geográficas, ambientales y sociales contribuyen a su persistencia.
Los vectores principales y de mayor distribución son Lu. verrucarum y Lu. peruensis en los valles andinos endémicos del norte, centro y sur del Perú. Sin embargo, existen otros vectores potenciales en departamentos como Huánuco, Cajamarca, Cusco y Apurímac (36).
Tasa x 100 Mil Hab.
Sin casos
0.01 - 33.60
33.61 - 99.00
99.01 - +
Leyenda
88
Entre el 2000 y el 2018 fueron reportados un total de 49 765 casos, el 92,4% de los cuales se concentraron en Áncash (35,8%), Cajamarca (31,4%), La Libertad (13,5%) y Amazonas (7,4%). La reducción drástica de casos ocurrida entre el 2004 y el 2009 se debió a intervenciones en 7 departamentos. Entre el 2000 y el 2018 se reportaron 297 defunciones con una letalidad global de 0,9% (Fig. 43). La letalidad más alta correspondió a los departamentos de Loreto (3,9%), Lambayeque (1,9%), Piura (1,8%) y Cusco (1,5%).
Figura 43. Evolución anual del número de casos y letalidad de la Enfermedad de Carrión, Perú
2000-2018.
2000
2001
2002
2003
AÑOS
Nº
Cas
os
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
2.50
2.00
1.50
1.00
0.50
0.00
Casos Letalidad
139 424 viviendas rociadas(Amazonas, Áncash, Cajamarca,
Cusco, Huánuco, Lima y La Libertad
Fuente: CDC-MINSA.
En el 2018, fueron reportados 172 casos en 13 departamentos con una incidencia acumulada global de 5 casos por cada millón de habitantes, menor a 12 casos por 1 millón de habitantes de 2017 (Fig. 44). La letalidad global en el 2018 fue de 1,16%, menor al 2,1% de 2017. Amazonas presentó el riesgo más alto del país para enfermar por enfermedad de Carrión con 7 casos por cada 100 mil habitantes, Cajamarca, Huánuco, Ayacucho y Áncash presentaron un riesgo de 2 casos por cada 100 mil habitantes. Las dos defunciones reportadas en el 2018 correspondieron a Cajamarca, lo que equivale a una letalidad de 6,4%. Cifras preliminares del 2018 indican que Áncash y Huánuco, mostraron una reducción drástica de sus incidencias en 2018 comparadas al 2017, de 11 a 2 casos y de 9 a 2 casos por cada 100 mil habitantes, respectivamente.
89
Figura 44. Incidencia de Enfermedad de Carrión por distritos, Perú 2018
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades, MINSA.
El mayor riesgo de enfermar por Bartonelosis lo presentaron los niños de 0-11 años con una incidencia de un caso por cada 100 mil niños, seguido por los adolescentes de 12-17 años y los adultos mayores con 5 casos por cada millón de habitante de su grupo de edad. No hubo diferencia en el riesgo de enfermar según sexo.
En conclusión, la Enfermedad de Carrión tiene una tendencia a la disminución de casos pero con una letalidad en incremento, cada vez más evidente entre los departamentos como en Cajamarca y en La Libertad.
2.4.4. Dengue
Entre el 2000 y el 2018, fueron notificados 325 242 casos de dengue en el Perú, con una mediana de 13 209 casos anuales y con una tendencia creciente (Fig. 45). En ese mismo período se han reportado 392 muertes con un promedio anual de 18 defunciones por año defunciones; sin embargo, el mayor pico de defunciones atribuibles a dengue ocurrió en el 2017. Este año, el Perú presentó la epidemia de mayor magnitud de la historia desde la circulación de dengue en 1990, asociada al fenómeno El Niño Costero.
Tasa x 100 Mil Hab.
Sin casos
0.01 - 34.61
34.62 - 242.01
242.02 a más
Leyenda
90
La letalidad del dengue presenta una tendencia al incremento desde el ingreso del genotipo América/Asia (DENV-2) a fines de 2010, con el inicio de la epidemia en Loreto, lo que ocasionó un gran impacto en la demanda de los servicios de salud y un incremento del riesgo de morir.
La distribución por departamentos en el período 2000-2018, mostró que Piura y Loreto acumulan ambos el 54,9% del total de casos del país. El 81,5% de casos están concentrados en Piura, Loreto, Ucayali, La Libertad, Tumbes y Madre de Dios.
Figura 45. Evolución anual del número de casos y letalidad por dengue, Perú 2000-2018.
2000
5557
2362
6
8085
3349
9547
5640
4022 63
44
1282
4
1332
6
1684
2
2806
4
2850
5
1309
2
1723
4
3681
6
2615
9
6829
0
6930
2001 2002 2003
AÑOS
Nº
Cas
os d
e de
ngue
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
90000
80000
70000
60000
50000
40000
30000
20000
10000
0
1.20
1.00
0.80
0.60
0.40
0.20
0.00
Casos Letalidad
El Perúadopta la
de�nición decaso de la
OMS
Fenómeno El NiñoCostero categoría
“muy fuerte”
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades, MINSA.
En 2018 fueron notificados 6 930 casos de dengue probables y confirmados en 19 departamentos y 217 distritos con una incidencia acumulada global de 22 por cada 100 mil habitantes, que equivale a una reducción de casi 9 veces la incidencia comparada con el 2017 (Fig. 46). Del total de casos, el 80,9% de casos fueron dengue sin signos de alarma, el 18,1% fueron dengue con signos de alarma y el 0,94% la forma grave de dengue. La letalidad global fue 0,26%.
91
Figura 46. Incidencia de dengue por distritos, Perú 2018
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades, MINSA.
Para el 2018, los departamentos con mayor incidencia acumulada fueron Madre de Dios (821 casos), Tumbes (353 casos) y Loreto (212 casos) por cada 100 mil habitantes. Piura mostró una drástica reducción de su incidencia acumulada a 39 casos por cada 100 mil habitantes, respecto al 2017 cuando reportó el 64,8% del total de casos de dengue del Perú o una incidencia global de 2 364 casos por 100 mil habitantes, asociada entonces con el fenómeno El Niño Costero. Ese mismo año el Callao presentó por primera vez transmisión autóctona y Lima Metropolitana presentó brotes en más de 10 distritos, el mayor número de brotes desde 2005.
En 2018, el riesgo de enfermar por dengue no fue muy diferente entra etapas de vida. La incidencia acumulada más alta se presentó en adolescentes de 12-17 años con 26 casos por cada 100 mil adolescentes, seguida por 25 casos por cada 100 mil jóvenes de 18-29 años y 22 casos por cada 100 mil adultos de 30-59 años.
Ese mismo año, tampoco hubo diferencias en el riesgo de enfermar por dengue entre hombres y mujeres, con 20 casos por cada 100 mil hombres y 23 casos por cada 100 mil mujeres. En el 2017 hubo una diferencia marcada entre la incidencia específica de 237 casos por cada 100 mil mujeres versus 192 casos por cada 100 mil hombres (prueba Z, p=0,000).
Tasa x 100 Mil Hab.
Sin casos
0.01 - 9.99
10 - 29.99
30 a más
Leyenda
92
2.4.5. Chikungunya
Luego que en diciembre de 2013 se confirmaran los primeros casos de chikungunya autóctonos en la isla de Saint Martín, Antillas francesas, éstos se propagaron rápidamente al resto de las islas del Caribe y en 2016 la transmisión autóctona se había confirmado en 44 países o territorios de las Américas, incluyendo al Perú.
Desde el reporte del primer caso autóctono en 2015 hasta finalizar el 2018, se han reportado en el país 3 052 casos probables y confirmados de chikungunya con una incidencia acumulada anual de 0,7, 3,6, 4,4 y 1,1 casos por cada 100 mil habitantes, en los años 2015, 2016, 2017 y 2018, respectivamente. Después de alcanzar una mayor intensidad de transmisión el 2016 y 2017, el 2018 muestra una reducción de 75,4% comparado con el 2017 (Fig. 47).
La fiebre de chikungunya es una enfermedad artrítica debilitante trasmitida por Aedes aegypti y Ae. albopictus. El riesgo de la transmisión de chinkungunya es muy alto en las áreas donde existe el vector así en 2018 la transmisión fue reportada en 43 distritos de 10 departamentos. El curso que siguió esta arbovirosis fue de norte a sur, pero el 2018 aparecieron casos en la Selva sur del país. Piura presentó la incidencia acumulada anual más alta con 85 casos por cada 100 mil habitantes, un incremento de más de 100% comparada con el 2017. Tumbes presentó una incidencia acumulada anual de 8 casos por cada 100 mil habitantes, luego, de haber tenido una incidencia de 224 casos por cada 100 mil habitantes en 2017, favorecida por el fenómeno El Niño Costero. Para el 2018, fueron reportados casos en La Libertad, Cusco, Ucayali y Ayacucho.
Figura 47. Distribución de los casos de chikungunya por semana epidemiológica en el Perú,
2015-2018.
Nº C
asos
Semana Epidemiológica
219 casos2015
1125 casos2016
1370 casos2017
337 casos2018
180
160
140
120
100
80
60
40
20
018 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 2 5 8 11 14 17 20 23 26 29 32 35 38 41 44 47 50 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades, MINSA.
Para el 2018, no hubo diferencia en el riesgo de enfermar por chikungunya de acuerdo a las etapas de vida con un caso por cada 100 mil habitantes en cada grupo. Las mujeres,
93
con 11 casos por cada millón de mujeres tuvieron mayor riesgo que los hombres con un caso por cada millón de hombres.
2.4.6. Zika
La infección por el virus zika, otra arbovirosis trasmitida por los mosquitos Aedes aegypti y Ae. albopictus, se caracteriza por síntomas similares a chikungunya y dengue. Aunque la transmisión vectorial por la picadura de los mosquitos es la más importante, también se ha descrito la transmisión perinatal, sexual y transfusional.
En febrero del 2014, se reporta la circulación autóctona del virus zika en la Isla de Pascua, durante un brote concomitante con dengue. Desde su introducción en el continente en Brasil, en 2015, rápidamente se propagó a otros pases de las Américas. Debido a la aparición de conglomerados de microcefalia y otros trastornos neurológicos en zonas afectadas por el virus, en febrero de 2016 la Organización Mundial de la Salud declaró al zika como una emergencia de salud pública de importancia internacional (37, 38).
En el Perú, desde la segunda semana del 2016 hasta finalizar el 2018, se notificaron 8 679 casos de zika con una incidencia acumulada anual de 5 casos el 2016, 19 casos el 2017 y 3 casos para el 2018 por cada 100 mil habitantes, respectivamente. El 2017 se presentó una epidemia explosiva entre las semanas 12 y 22, con un pico en la semana14 con 835 casos, que se asoció con el fenómeno El Niño Costero (Fig. 48).
Figura 48. Distribución de los casos por semana epidemiológica de zika, Perú 2016-2018.
Nº C
asos
Semana Epidemiológica
1572 casos2016
6099 casos2017
1008 casos2018
900
800
700
600
500
400
300
200
100
01 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 2 5 8 11 14 17 20 23 26 29 32 35 38 41 44 47 50
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades, MINSA.
En el 2018, fueron notificados 1 008 casos de zika en 83 distritos de 14 departamentos, lo que equivale a una reducción de 83,4% comparado con el 2017. Las incidencias acumuladas
94
más altas se observaron en Amazonas (67 casos), Ucayali (25 casos) y Loreto (18 casos) por cada 100 mil habitantes. Amazonas presentó un brote importante y concentró el 28,6% del total de casos del país. Los departamentos que mostraron una reducción del número de casos y de sus incidencias fueron Ica, Loreto y Tumbes (Fig. 49).
Se acuerdo a las etapas de vida, en 2018 los jóvenes de 18-29 años y adolescentes de 12-17 años son los que presentaron mayor riesgo con 4 casos por cada 100 mil habitantes de esos grupos. De otro lado, el riesgo de enfermar de acuerdo al sexo mostró que las mujeres presentaron mayor riesgo (4 casos por cada 100 mil mujeres) comparado con los hombres (2 casos por cada 100 mil hombres), pudiendo ser efecto de que la vigilancia se ha enfocado en las mujeres, principalmente gestantes.
Figura 49. Incidencia de zika por distritos, Perú, 2018
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades, MINSA.
En el Perú, fueron notificadas 1113 gestantes con zika, 217 en el 2016, 680 en el 2017 y 216 en el 2018. Del total de gestantes notificadas, 342 tuvo confirmación laboratorial para virus Zika a través de PCR-RT. En 696 gestantes, se identificó 16 recién nacidos con microcefalia y otras malformaciones congénitas, 37 abortos, 7 óbitos y 6 recién nacidos que fallecieron en las primeras horas de vida. Siete de los 16 de casos de microcefalia con sospecha de Síndrome Congénito Asociado a Virus Zika presentaron alteraciones en sistema nervioso central identificadas a través de ecografía durante el control prenatal.
Tasa x 100 Mil Hab.
Sin casos
0.01 - 9.62
9.63 - 22.62
22.07 a más
Leyenda
95
2.4.7. Magnitud y dispersión de la infestación aédica
A inicios de 2016, el Ae. aegypti, vector del dengue, fiebre de chikungunya y zika, se distribuía en 20 departamentos del Perú, lo que correspondía a 79 provincias y 385 distritos donde habitaba 18 434 597 personas en riesgo de adquirir estas arbovirosis. Durante ese mismo año, fueron reportada la infestación de cuatro nuevos distritos: Acarí, Bella Unión, Jaquí y Yauca en Arequipa. Al final de 2017, el país tenía 21 departamentos infestados con el vector incluyendo a Callao, 91 provincias y 466 distritos, donde vivía el 61,6% de la población del país (39).
Los datos disponibles indican que entre 30 a 40 distritos se infestan por primera vez cada año, es decir, que la velocidad de dispersión es muy rápida y la capacidad de respuesta no va en la misma intensidad. En los últimos 5 años, el Ministerio de Salud ha transferido fondos a las regiones para responder a las emergencias, en la mayoría de los casos cuando el brote ya se inició; sin embargo, la respuesta para reducir la presentación de brotes o impedir la infestación de áreas en escenario 1 o responder a nuevas infestaciones es muy limitada.
2.4.8. Fiebre Amarilla
La fiebre amarilla es una enfermedad producida por la infección por un virus del género Flavivirus que es trasmitido por mosquitos del género Sabethes y Haemagogus. La transmisión al hombre ocurre en tres ciclos: selvática, intermedia y urbana y es prevenible por vacunación (40).
Entre enero de 2016 y diciembre de 2017, Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guyana Francesa, Suriname y Perú habían notificado casos confirmados de fiebre amarilla selvática (FAS). Durante este período fue notificado el mayor número de casos humanos y epizootias en décadas en las Américas (41) .
Antes del inicio de las campañas de vacunación masiva en 2004 en el Perú se presentaban brotes de FAS gran magnitud en las cuencas endemo-enzoóticas. Entre el 2000 y el 2018 se han sido notificados 606 casos de FAS en el Perú con epidemias cíclicas, la última ocurrida en 2016 se concentró en el departamento de Junín, el cual fue intervenido con una vacunación intensiva en las provincias de Chanchamayo y Satipo. El promedio de la letalidad global en los últimos 3 años ha sido de 31,5%; sin embargo, el promedio de la letalidad en el período 2013-2015 ha sido 52,3%, a pesar de la disminución de los casos (Fig. 50).
96
Figura 50. Evolución anual del número de casos y letalidad de FAS, Perú 2000-2018.
120
100
80
60
40
20
0
90.0
80.0
70.0
60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
20012000
6
28
51
67
102
88
29
17
8
Casos Letalidad
1813
9
21
15 17
61
10
2026
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades, MINSA.
El 85,1% de casos reportados entre el 2000 y el 2018 se concentraron en San Martín, Junín, Amazonas, Loreto, Cusco y Madre de Dios. En ese período San Martín reportó el 29,4% y Amazonas el 21,8% de casos.
En el 2018, fueron notificados 20 casos de FAS en 16 distritos que corresponden a 9 departamentos, con una letalidad de 30%. El número de casos reportados el 2018 representa un incremento de 100% comparado al 2016. Ucayali y Loreto reportaron el mayor número de casos de FAS ese año.
La mediana de la edad del total de casos reportados en el 2018 fue 28 años con un rango de 3 a 76 años. Once de los 20 casos fueron en hombres.
La FAS sigue siendo un problema de salud pública importante, debido a su alta letalidad y porque existen personas sin antecedente vacunal contra esta arbovirosis que ingresan a nichos enzoóticos por diferentes actividades económicas y recreativas.
2.4.9. VIH/SIDA
En el Perú la epidemia de VIH/SIDA está clasificada como concentrada, mientras que la prevalencia estimada de VIH en gestantes es de 0,23%, afecta en mayor magnitud a grupos de población con mayor riesgo de infección, en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) es de 12% y entre mujeres transgénero es de 21% (Vigilancia centinela, Lima 2011). Para el 2017, se estimó que 72 000 personas viven con VIH, pero una de cada cuatro aún no saben que tienen la infección (42).
97
Las vías de transmisión del VIH son en 97,6% de los casos por vía sexual, 1,9% por vía vertical o transmisión madre-niño y 0,4% por vía parenteral.
Desde 1983 al 2018 se han notificado 120 111 casos de infección por VIH, de los cuales, 42 989 se encuentran en estadio SIDA. Entre 2014 y 2018, cada año se ha notificado un promedio de 6 362 casos de infección por VIH y 1 470 eventos de estadio SIDA (Fig. 51).
En 2018 la razón hombre a mujer de los casos notificados en VIH es 3,7 a 1 y en SIDA es 4,4 a 1. El 54,9% de los casos de VIH y 50,1% de los casos de SIDA se presentan en el grupo de edad entre 20 a 34 años, la mediana de edad de los casos de SIDA notificados es de 33 años.
El 80,7% de los casos de infección por VIH están concentrados Lima y Callao (61,8%), seguidos por Loreto (5,8%), La Libertad (3,9%), Arequipa (3,4%), Ica (2,9%) y Lambayeque (2,8%). De los casos en estadio SIDA, 80,2% se distribuyen en Lima y Callao (67,5%), Loreto (4,8%), Ica (4,2%) y Arequipa (3,7%). Más del 50% de los casos de VIH y SIDA notificados, se han presentado en Lima y Callao, mientras que en las otras Regiones, los casos se presentan principalmente en las capitales de región (Fig. 52).
Fig. 51. Casos de VIH y SIDA notificados, según año de diagnóstico, Perú 1983-2018
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
01983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018*
1 3SIDA
VIH**
3 18 101 256 323 409 481 746 714 851 1116 1443 1551 1374 1354 1201 1274 1268 1697 1938 2254 1784 1730 1930 1451 1445 1485 1432 1483 1647 1629 1521 1268 1287
1 4 9 24 162 418 459 680 764 1213 1454 1788 2196 3053 2828 2833 2906 3211 4214 3631 4591 4873 5078 5264 4908 6057 5406 4675 4760 4755 5190 6119 7182 6912 5916 5682
120111 casos de infección VIH42989 casos de SIDAPeriodo: Enero 1983 a diciembre 2018
Fuente : Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades – Ministerio de Salud Perú 2018.
98
Figura 52. Casos acumulados de VIH y Sida notificados, Perú 1983 – 2018*
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades, MINSA.
*Casos notificados a diciembre 2018
2.4.10. Rabia humana y rabia animal
En el Perú desde el 1990, la magnitud de los brotes de rabia humana urbana ha disminuido, significativamente, logrando la eliminación de la transmisión de rabia urbana en más del 88% del territorio y llegar sin casos en los dos últimos años (Fig. 53). Sin embargo, la rabia humana silvestre se ha presentado en brotes, sobre todo, en comunidades nativas hasta el año 2011 en que se implementó la vacunación antirrábica humana masiva (43).
Durante el 2018, fueron diagnosticados 171 casos de rabia animal, de ellos 106 correspondieron a rabia de transmisión silvestre procedentes de 48 distritos de 30 provincias en 12 departamentos. En el mapa se muestran los distritos que notificaron casos de rabia silvestre entre 2015-2018 (Fig. 54).
Nº CASOS
Sin dato
1 - 636
637 - 2303
2304 - 4708
4709 - a más
Leyenda
Nº CASOS
Sin dato
1 - 139
140 - 486
487 - 1424
1425 - a más
Leyenda
LORETO
PASCO
AMAZONAS
TUMBES
PIURA
CAJAMARCA
LAMBAYEQUE
LA LIBERTAD
ANCASH
LIMA
ICA
AREQUIPA
MOQUEGUA
TACNA
PUNOAYACUCHO
APURÍMAC
CUSCO
MADRE DE DIOS
HUANCAVELICA
JUNÍN
UCAYALIHUÁNUCO
SAN MARTIN
CALLAO
LORETO
PASCO
AMAZONAS
TUMBES
PIURA
CAJAMARCA
LAMBAYEQUE
LA LIBERTAD
ANCASH
LIMA
ICA
AREQUIPA
MOQUEGUA
TACNA
PUNOAYACUCHO
APURÍMAC
CUSCO
MADRE DE DIOS
HUANCAVELICA
JUNÍN
UCAYALIHUÁNUCO
SAN MARTIN
CALLAO
99
2000
2001
2002
2003
AÑOS
Nº
de C
asos
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
25
20
15
10
5
0
Rabia humana silvestre Rabia humana urbana
Figura 53. Casos de rabia humana por año, Perú 1990 a 2018*
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades, MINSA.
*Hasta SE 52-2018.
Figura 54. Distribución de casos de rabia silvestre animal, Perú 2015-2018*
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades-MINSA/SENASA/INS. *Hasta SE 52-2018.
Rabia Silvestre
Sin casos
Con casos
Leyenda
100
Los departamentos que reportaron el mayor número de casos de rabia animal silvestre fueron Apurímac (27,4%), seguidos por Ayacucho (14,2%), Amazonas y Cajamarca (13,2%), Ucayali y San Martín (7,5%), Pasco (6,6%), Madre de Dios (4,7%), Junín y Lima (1,9%), Cusco y Huánuco (0,9%). De los 106 casos, 91 fueron en bovinos, la mayoría procede de Apurímac, Ayacucho y Cajamarca.
Los 64 casos de rabia canina reportados en el 2018, proceden de 13 distritos, 8 de la provincia de Arequipa, y 5 del departamento de Puno (Tabla 23).
Tabla 23. Casos notificados de rabia canina según departamento, Perú 2018.
Fuente: Instituto Nacional de Salud.
Las coberturas de vacunación antirrábica canina nacional en los últimos tres años están por debajo del 80% y menos de la mitad de departamentos alcanzaron coberturas óptimas. En 2018 se vacunó a 2 155 414 canes a nivel nacional, pero solo 10 departamentos presentaron un índice óptimo mayor del 80%. La cobertura en Arequipa fue 48,2% y en Puno 40,0%, coberturas incluso inferiores a los años anteriores.
Solo el departamento de Arequipa, durante 2015 y 2016, logró alcanzar el índice óptimo de vigilancia de la población canina ≥ 0,2% a través del fortalecimiento de las acciones durante las emergencias sanitarias por rabia.
Entre los factores que influyen para la persistencia de la circulación de la rabia entre los animales domésticos, se encuentra el desconocimiento de la población real o estimada de canes, las coberturas de vacunación antirrábica canina en áreas productivas menores al 80%, la débil integración y trabajo intersectorial, la limitada comunicación de riesgo a la población.
Departamento Distrito SE 1 - 26 SE 27-52
Arequipa
C. Colorado 13 10
M. Melgar 3 1
Yura 4 7
Miraflores 1 1
Cayma 1
Paucarpata 1 1
J L B y Rivero 4
Socabaya 1 1
San RomanJuliaca 4 7
Caracoto 1
Puno Atuncolla 1
Huancane Pusi 1
Lampa Cabanilla 1
Total 32 32
101
A pesar de los logros obtenidos por el Perú, en los últimos años existe un riesgo de la transmisión de la rabia urbana humana en el sur del Perú, debido a la persistencia e incremento de la rabia canina en los departamentos de Arequipa y Puno.
2.4.11. Peste
Entre 1960 y 2009, la peste se concentró en valles interandinos de los departamentos de Cajamarca, La Libertad, Piura y Lambayeque. En 1994 se reportó un brote en la costa del departamento de Lambayeque (410 casos), y a partir de 2009 se observó la reemergencia de esta zoonosis después de casi 70 años en la costa del departamento de La Libertad. Así, entre el 2009 y el 2017, el 59% de los casos procedieron de la costa de la Libertad, de un total de 69 casos notificados de peste en el país.
Durante los últimos 20 años se registraron casos de peste en 90 distritos, distribuidos en 23 provincias de Cajamarca, Lambayeque, La Libertad y Piura (Fig. 55).
Figura 55. Caracterización del riesgo de peste, Perú 1994-2018.
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades, MINSA.
De acuerdo al Instituto Nacional de Salud (INS), durante los últimos 3 años se evidenció circulación de Yersinia pestis en 18 distritos, de los cuales 12 pertenecen al departamento de La Libertad y 6 al departamento de Cajamarca.
Área en Silencio
Área infectada
Leyenda
102
En los brotes registrados en la sierra del Perú en los últimos 20 años, las características que favorecen la transmisión de la enfermedad son el antecedente de peste, incremento de roedores, ingreso de roedores a las viviendas, epizootias en roedores y cuyes, desratización con inadecuado o no control de pulgas, crianza de cuyes dentro de las viviendas, almacenamiento inadecuado de cosechas, precariedad y hacinamiento en las viviendas, asistencia a velorios prolongados y el desconocimiento de la enfermedad, tanto por la población como por el personal de los establecimientos de salud. En los brotes presentados en la costa de La Libertad, se observa adicionalmente, que la quema de caña de azúcar produce desequilibrio en roedores reservorios, generando condiciones de riesgo de diseminación de la enfermedad.
El 2018, se notificaron 29 casos sospechosos de peste, 25 de ellos fueron descartados y se confirmaron 4 casos procedentes de los departamentos de Cajamarca (2) y Lambayeque (2). Tres correspondiero a la forma bubónica y un caso con complicación septicémica que falleció.
Desde el segundo semestre-2018, se viene fortaleciendo la vigilancia de peste en el área costera del departamento de Lambayeque, garantizando la disponibilidad de pruebas rápidas en los servicios de emergencia y la capacitación del personal para el diagnóstico y tratamiento temprano de los casos sospechosos.
2.4.12. Tos ferina
También conocida como tos convulsiva, coqueluche o pertussis, es una infección aguda del tracto respiratorio producida por la bacteria Bordetella pertussis. Hasta la semana epidemiológica 52 de 2018 se notificó un total de 787 casos, de los cuales, 418 (53%) fueron confirmados (Fig. 56). Amazonas, Arequipa, Callao, La Libertad, Loreto, Moquegua, Pasco y Ucayali estan por encima de la incidencia nacional de 0,24 casos por 10 000 habitantes (Fig. 57).
El grupo con mayor número de casos fueron los menores de un año (590 casos, 76% del total de casos), seguido de infantes entre 1 a 4 años (70 casos; 9%) y niños entre 5 a 9 años (46 casos; 6%). Se registraron 77 casos en adolescentes y adultos (10% del total de casos).
Siendo una enfermedad inmunoprevenible, la vacuna contra B. pertussis, se encuentra dentro del esquema nacional de vacunación del Perú desde fines de la década de 1970 hasta la actualidad y desde el 2005 se administra como parte de la vacuna pentavalente. Según la ENDES 2017, el 93,8% de los niños menores de 24 meses habían recibido la primera dosis vacuna pentavalente, sin embargo la tercera dosis la recibió el 82,2% de estos niños.
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Figura 56. Casos notificados de tos ferina, Perú, 2016-2018
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades, MINSA.
Figura 57. Incidencia acumulada de tos ferina. Perú 2018
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades – MINSA.
Incidencia acumulada,
tos ferina, 2018
0
0.01 - 0.20
0.21 - 0.40
0.41 - 0.60
0.61 - 0.80
Leyenda
LORETO
PASCO
AMAZONAS
TUMBES
PIURA
CAJAMARCA
LAMBAYEQUE
LA LIBERTAD
ANCASH
LIMA
ICA
AREQUIPA
MOQUEGUA
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CUSCO
MADRE DE DIOS
HUANCAVELICA
JUNÍN
UCAYALIHUÁNUCO
SAN MARTIN
CALLAO
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25000
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4660
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19719
15863
22553
2014 2015 2016 2017 2018
2.4.13. Diabetes
Según los resultados de la ENDES 2017, la prevalencia de diabetes en la población de 15 años a más fue de 3,3% con variaciones entre 2,9 y 3,3% en el período 2014-2017.
Desde el 2014, el CDC cuenta con un sistema de vigilancia de diabetes en base a un registro hospitalario de casos nuevos y casos prevalentes el cual ha registrado más de 22 mil casos anuales (Fig. 58).
Figura 58. Casos de diabetes registrados en hospitales notificantes, Perú 2014-2018.
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades, MINSA.
En los últimos años se observa, una mayor proporción de casos en mujeres, así el 2018 el 62% de los casos fueron mujeres. Según el grupo de edad, el 50,6% del total de casos tenían entre 45 y 64 años, el 36,1% entre 65 años y más años, el 12,9% entre 20 y 44 años y el 0,5% de los casos correspondieron a menores de 20 años.
Del total de casos registrados el 2018, el 96,3% correspondió a diabetes mellitus tipo 2 (DM2), el 2,7% a diabetes tipo 1 (DM1), el 0,8% a diabetes gestacional y el 0,2% a otros tipos de diabetes.
Según los resultados de hemoglobina glucosilada, el 34,5% de los casos detectados el 2018, se encontraba en estado de control metabólico, solo el 31,7% estaba en el rango esperado de glicemia en ayunas de 70 a 130 mg/dL. En 8 642 casos evaluados para las complicaciones, el 31,6% presentaba neuropatía diabética, el 11,5% pie diabético, el 8,7% retinopatía diabética, el 11,6% nefropatía diabética, y el 7,6% presentaba complicaciones macrovasculares.
En relación a la región de procedencia, si bien los establecimientos notificantes no se distribuyen uniformemente en el país, las regiones con mayor concentración de casos notificados por 100 mil habitantes fueron La Libertad, Áncash, Callao y Tacna en la Costa, Ayacucho y Junín en la Sierra, y Ucayali y Madre de Dios en la Selva. Ica, Piura, Cusco,
105
Lambayeque, y Lima presentaron indicadores intermedios de casos notificados por unidad de población (Fig. 59).
Figura 59. Diabetes según región de procedencia, Perú 2018.
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades, MINSA.
En los próximos 2 a 3 años se tendrá con mayor claridad el comportamiento de la tendencia de la diabetes en el Perú debido a la madurez del sistema de vigilancia; sin embargo, ya se identifica que las mujeres son las que tendrían mayor riesgo.
2.4.14. Violencia familiar
Según la ENDES 2017, a nivel nacional 65,4% de las mujeres alguna vez unidas sufrieron algún tipo de violencia por parte del esposo o compañero, cifra menor en 11,5 puntos porcentuales con relación al 2009.
La Vigilancia Epidemiológica Centinela de Violencia Familiar, iniciada en 2008, notificó poco más de 22 000 casos a nivel nacional en 2018 (Fig. 60). La violencia psicológica es la más frecuente forma de violencia familiar (54,7%), la violencia física representa el 36,1%, la violencia sexual 4,8% y el abandono y negligencia 4,1% del total de registros. Además, afecta más a las mujeres que a los hombres, 77% vs 22%, respectivamente, con una razón hombre/mujer de 3 casos.
Tasa de casos de diabetes
por 100 000 habitantes
Menos de 33
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64 - 90
Mayor de 90
Leyenda
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Año
Figura 60. Casos de violencia familiar notificados al sistema de vigilancia, Perú 2008-2018.
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades- MINSA – Perú
V. ANÁLISIS DE DESIGUALDADES SOCIALES EN SALUD
Los países del mundo reunidos en la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Desarrollo Sostenible, celebrada en Río de Janeiro en 2012, gestaron los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) que son un “llamado universal a la adopción de medidas para poner fin a la pobreza, proteger el planeta y garantizar que todas las personas gocen de paz y prosperidad”. El objetivo 10 “Reducir las desigualdades en y entre los países” propone, “que es necesario adoptar políticas sólidas que empoderen el percentil inferior de la escala de ingresos y promuevan la inclusión económica de todos y todas, independientemente de su género, raza o etnia.
A modo de análisis inicial, presentamos el comportamiento de la desigualdad de tres variables de salud: esperanza de vida al nacer, desnutrición crónica y mortalidad en menores de 5 años, en todos los departamentos del Perú a lo largo varios años, utilizando como estratificador social la pobreza monetaria en dichos departamentos.
Se utilizó el índice de desigualdad absoluta (Kuznets absoluto) y desigualdad relativa (Kuznets relativo). Se calculó el índice de desigualdad absoluto mediante la diferencia de la variable en los departamentos del cuartil 1 y 4, y el índice de desigualdad relativo mediante la división de la variable en los departamentos del cuartil 1 y 4 (44).
La esperanza de vida al nacer ha sido persistentemente menor en los habitantes de los departamentos del cuartil 1 (más pobre) respecto a los departamentos del cuartil 4 (menos pobre) en los años 2006, 2010 y 2015. Sin embargo, dicha desigualdad ha disminuido ya que en 2001 los habitantes de los departamentos menos pobres tenían 8 años más de esperanza de vida que los habitantes de los departamentos más pobres,
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02006 2010 2015
Pobreza Monetaria
66.2869.37 71.35
74.3270 71.06 71.89
74.5270.96 72.42 73.38 74.88
Q1Q2Q3Q4
Espe
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ños)
mientras que en 2015 los habitantes de los departamentos menos pobres tenían 3,9 años más de esperanza de vida que los habitantes de los departamentos más pobres (Fig. 61).
Figura 61. Desigualdades en la expectativa de vida al nacer por situación social de departamentos según pobreza monetaria, Perú 2001, 2005, 2010 y 2015
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades, MINSA.
Si bien, la prevalencia de desnutrición crónica infantil ha disminuido en todos los cuartiles entre 2006 y 2015, siempre ha sido persistentemente mayor en los habitantes de los departamentos del cuartil 1 (más pobre) respecto a los departamentos del cuartil 4 (menos pobre) en los años 2006, 2010 y 2015. Sin embargo, dicha desigualdad se ha mantenido estable en el periodo ya que en 2005 había 2,4 veces más desnutridos en los departamentos más pobres respecto de los departamentos menos pobres, y en 2015 hubo 2,5 veces más desnutridos en los departamentos más pobresrespecto a los departamentos menos pobres (Fig. 62).
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02006 2010 2015
Pobreza Monetaria
35.53
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32.3
14.57
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27.85 27.03
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24.51
19.08
13.52
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iños
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de
5 añ
osFigura 62.
Desigualdades en la prevalencia de desnutrición crónica en menores de 5 años por situación social de departamentos según pobreza monetaria, Perú 2005, 2010 y 2015.
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades, MINSA.
La mortalidad en menores de 5 años ha disminuido en todos los cuartiles entre 2006 y 2015 aunque persistentemente mayor en el cuartil más pobre de la población. Adicionalmente, dicha desigualdad ha disminuido ya que en 2006 morían dos (2,2) veces más niños menores de 5 años en los departamentos más pobres que en los departamentos menos pobres, mientras que en 2015 mueren 1,5 veces más niños en los departamentos más pobres que en los departamentos menos pobres (Fig. 63).
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Figura 63. Desigualdades en Tasa de mortalidad en niños menores de 5 años por situación social
de departamentos según índice de desarrollo Humano, Periodos 2005, 2010 y 2015.
80
60
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02006 2010 2015
Pobreza Monetaria
86.17
71.5
63.67
39.67
34.7437.65
32.09
23.76
3128.5
21.5 20.5
Tasa
de
mor
talid
ad in
fant
il
Q1Q2Q3Q4
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades, MINSA.
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VI. RETOS Y DESAFIOS NACIONALES EN SALUD
• Aprovechar el bono demográfico, que posiblemente durará una década más.
• Mejorar la cobertura universal de salud mediante el aseguramiento universal.
• Aumentar el financiamiento público para el sector.
• Reducir los gastos de bolsillo, en particular en medicamentos.
• Mejorar la dotación y distribución de los recursos humanos en el sector salud, especialmente de profesionales.
• Levantar las barreras, especialmente culturales, en el acceso a los servicios de salud.
• Incrementar el uso eficiente de las tecnlogías de información y comunicación para mejorar el acceso a los profesionales y médicos especialistas.
• Implementar redes de servicios de salud que contrarresten el fraccionamiento y segmentación del sector.
• Mejorar el diseño del gobierno del sector salud y su relacionamiento con las regiones.
• Disminuir las desigualdades sociales en salud, especialmente, el analfabetismo en las mujeres, las viviendas inadecuadas y el acceso a agua y saneamiento.
• Fortalecer la atención materna e infantil, especialmente, la atención a la salud sexual y reproductiva eficiente y con calidad, mejorar la cobertura de vacunación. controlar la anemia y la desnutrición crónica en niños.
• Mejorar la atención a la neumonía y enfermedad diarreica aguda en la comunidad y los servicios de salud.
• Prevenir y control las enfermedades transmisibles, especialmente las metaxénicas, las infecciones de transmisión sexual y las zoonosis.
• Prevenir y controlar las enfermedades crónicas no transmisibles, incluidas el cáncer, mediante promoción intensiva de la salud.
• Promover y proteger la salud mental, prevenir los trastornos mentales y uso de sustancias y mejorar el acceso a la atención de calidad.
• Fortalecer la preparación y respuesta de los servicios de salud ante emergencias y desastres en salud.
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Nacimientos
Mortalidad
Enfermedades
Sistemas de Salud
fx=(x2+ab)*k
Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades
CDC-Perú
Dirección: Calle Daniel Olaechea 199 Jesús María - Lima - Perú
Central: (511) 631 4500
www.dge.gob.pe
ISBN
Análisis de Situaciónde Salud del Perú
2019
