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1
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
ESCUELA DE POSTGRADO
“DR. JOSÉ APOLO PINEDA”
“ANÁLISIS DEL DENGUE CLASICO, HEMORRAGICO Y SHOCK EN EL CANTON
LA LIBERTAD PROVINCIA DE
SANTA ELENA DURANTE EL AÑO 2012, HASTA LA
SEMANA EPIDEMILOGICA # 37 DEL AÑO 2014”
Tesis presentada como requisito para optar por el
Grado de Magíster en Epidemiología
MAESTRANTE:
MEDICO JHONNY ENRIQUE TUMBACO
CAMPOZANO
TUTOR
MD. NARCISA GARZON LASSO MS.C
. Guayaquil-Ecuador
2015
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2
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
ESCUELA DE POSTGRADO
“DR. JOSÉ APOLO PINEDA”
Esta Tesis cuya autoría corresponde al MEDICO JHONNY
ENRIQUE TUMBACO CAMPOZANO, ha sido aprobada, luego de su defensa
pública, en la forma presente por
el Tribunal Examinador de Grado nominado por la Universidad
de Guayaquil, como requisito parcial para optar por el Grado
de
MAGÍSTER EN EPIDEMIOLOGÍA.
_______________________
Dr. Miguel Álvarez Avilés M.Sc. PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
_______________________ ____________________ Dra. Elisa Llanos
Rodríguez M.Sc. Dr. Marco Ruiz Pacheco M.Sc.
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
_______________________
Ab. Mercedes Morales López SECRETARIA
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
-
3
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE
INVESTIGACION DE TESIS PARA OPTAR EL TITULO DE
MAGISTER EN SALUD PUBLICA EN LA FACULTAD
PILOTO DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL.
“ANÁLISIS DEL DENGUE CLASICO, HEMORRAGICO Y SHOCK EN EL CANTON
LA LIBERTAD PROVINCIA DE
SANTA ELENA DURANTE EL AÑO 2012, HASTA LA
SEMANA EPIDEMILOGICA # 37 DEL AÑO 2014”
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO LA TESIS
DE GRADO PRESENTADA MEDICO JHONNY
ENRIQUE TUMBACO CAMPOZANO
CUYO TEMA DE TESIS ES: REVISADA Y CORREGIDA
QUE FUE EL ANTEPROYECTO, LO CERTIFICO:
TUTOR
MD. NARCISA GARZON LASSO MS.C
2015
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4
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO:.
“ANÁLISIS DEL DENGUE CLASICO, HEMORRAGICO Y SHOCK
EN EL CANTON LA LIBERTAD PROVINCIA DE SANTA ELENA
DURANTE EL AÑO 2012, HASTA LA SEMANA EPIDEMILOGICA
# 37 DEL AÑO 2014”.
AUTOR: DR.
MD. TUMBACO
CAMPOZANO
JHONY ENRIQUE,
TUTOR: MD. Narcisa Garzón Lasso . MS.c
REVISORES:
INSTITUCIÓN:
UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
CARRERA: MAESTRÍA EN EPIDEMIOLOGIA
FECHA DE
PUBLICACIÓN:
No. DE PÁGS: 83
TÍTULO OBTENIDO: MASTER EN EPIDEMIOLOGIA
ÁREAS TEMÁTICAS: incidencia del dengue, El vector que trasmite
el virus
es el mosquito llamado Aedes aegypti, El mosquito hembra
adquiere el
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5
virus de un paciente infectado
PALABRAS CLAVE: DENGUE CLÁSICO. HEMORRÁGICO DE SHOCK 2012-
HASTA SEMANA EPIDEMIOLÓGICA 37 DEL 2014
RESUMEN: En las últimas décadas ha aumentado enormemente la
incidencia de
dengue en el mundo, más del 40% de la población mundial está en
riesgo de
contraerlo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula
que cada año se
producen entre 50 y 100millones de infecciones en el mundo. La
infección por un
serotipo confiere inmunidad homóloga permanente (para ese
serotipo) y
heteróloga, solo por unos meses(contra los demás serotipos) El
vector que
trasmite el virus es el mosquito llamado Aedes aegypti, cuya
hembra hematófaga,
una vez fecundada, deposita los huevos en pequeñas colecciones
de agua, que en
condiciones apropiadas de humedad y temperatura, en 48 horas
eclosionan larvas
que en 7 días maduraran convirtiéndose en mosquito adulto,
pudiendo aparearse
y repetir el ciclo. En condiciones no aptas los huevos
depositados pueden
permanecer viables durante un año. Este vive en hábitats urbanos
y se reproduce
principalmente en recipientes artificiales. Se alimenta durante
el día y os periodos
de mayor actividad son en las primeras horas de la mañana y al
atardecer. El
mosquito hembra adquiere el virus de un paciente infectado en
período virémico
y tras un periodo de incubación de 10-12 días puede transmitir
el virus a los seres
humanos, permaneciendo infectante durante el resto de su vida,
periodo
comprendido entre 4 a 6 semanas. El presenté estudio es de
carácter descriptivo,
Correlacional de corte trasversal, cuya población es de 106.694
casos y la
muestra 383 casos, nivel de confianza 95% el conjunto finito es
por semanas
epidemiológica, los resultados servirán para desarrollar una
propuesta educativa
a los habitantes del cantón la libertad Provincia de Santa
Elena.
No. DE REGISTRO
(en base de datos):
No. DE CLASIFICACIÓN:
-
6
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: x SI X NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES
Teléfono: 2960336 E-mail:
[email protected]
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre:
Teléfono:
E-mail:
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INDICE GENERAL
Certificado del tutor
Certificado del Gramatologo
Certificado antiplagio
Repositorio
Agradecimiento
Indice General
Indice de Cuadros
Indice de Gráficos
Resumen
Abstract
Introducción
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.2Determinación del problema
1.3 Formulación del problema
1.4 Delimitación del problema
1.5 Preguntas de investigación
1.6 Objetivo de investigación
-
8
1.6.1 Objetivo general
1.6.2 Objetivos específicos
1.6 Justificación e importancia de la investigación
2. MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes de la investigación
2.2 Fundamentos teóricos
2.2.2 Análisis del dengue clásico, hemorrágico y shock
2.2.3 Factores condicionantes del dengue clásico hemorrágico
y
shock.
2.2.4 Dengue clásico hemorrágico y shock
2.3 Fundamentos conceptuales
2.4 Hipótesis
2.5 Variables de investigación
2.5.1 Variable independiente
2.5.2 Variable dependiente
2.5.3 Variables intervinientes:
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 lugar de la investigación
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9
3.2. Materiales
3.2.1Recursos empleados
3.2.2 Recursos físicos
3.2.3 Recursos tecnológicos
3.2.4 Recursos económicos
3.3 Universo
3.4 Muestra
3.5 Tipo de investigación
3.6 Instrumentos de recolección de datos
3.7 Análisis de la información
3.7 Resultados
4. PROPUESTA
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL DENGUE
5. Conclusiones
6. Recomendaciones:
Bibliografía
Anexos
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10
INTRODUCCIÓN
El dengue es la más importante enfermedad viral de
transmisión
vectorial, cuyo vector principal en América es Aedes aegypti.
El
agente etiológico de la enfermedad es el virus Dengue, del
cual
se conocen cuatro Serotipos: DENV-1, 2, 3 y 4 que pueden
circular simultáneamente (Gubler , 1998 Jul;)
En general, esta situación muestra la necesidad de realizar
esfuerzos interdisciplinarios para estudiar la dinámica de
transmisión de la enfermedad así como el efecto de los
diferentes
determinantes sobre la incidencia de la enfermedad, con lo
cual
sería posible disponer de información adecuada y oportuna
que
propenda por una disminución del impacto del dengue sobre la
salud de nuestras comunidades.
El análisis del dengue clásico, hemorrágico y shock en el
cantón
la libertad provincia de santa Elena durante el año 2012, hasta
la
semana epidemiológica # 37 del año 2014, posibilita
determinar
la fluctuación temporal de la enfermedad, precisando los
períodos de máxima transmisión. Siendo de gran utilidad para
una programación adecuada de las estrategias de control.
La persistencia de la transmisión de la enfermedad está
asociada
a determinantes sociales, económicos, ambientales y
culturales
que en mayor o menor magnitud están presentes en
aproximadamente el 70% de la extensión territorial del país,
donde se estima habitan 8´220.000 habitantes que están en
riesgo
de enfermar por esta patología. (Boletín epidemiológico ,
2013)
El panorama epidemiológico parece estar vinculado con el
acelerado crecimiento no planificado de asentamientos
urbanos,
lo que produce el hacinamiento de grupos humanos sin
adecuados servicios sanitarios como los de recolección de
desechos sólidos, suministro de agua potable y atención
médica.
-
11
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA La situación del dengue en las
Américas se ha agravado durante
los últimos veinte años con el incremento del número de casos
y
países afectados, y una mayor frecuencia de las
manifestaciones
graves del dengue hemorrágico y el síndrome de choque del
dengue.
Esta expansión está asociada con la introducción de nuevas
variantes genéticas de virus dengue de mayor patogenicidad,
la
circulación simultánea de varios serotipos y la resultante
hiperendemicidad, y el aumento de la abundancia local y la
extensión geográfica de Aedes aegypti.
En el Ecuador el Dengue representa un prioritario y
creciente
problema de salud pública en el contexto de las enfermedades
transmitidas por vectores, mostrando un comportamiento
epidémico desde su aparición a finales de 1988; año a partir
del
cual, de manera progresiva y en concordancia con la
dispersión
del vector y la circulación de nuevos serotipos virales, se
han
registrado varios ciclos epidémicos.
La transmisión del dengue se mantiene de manera endémica
durante todo el año y los ciclos epidémicos generalmente
coinciden con la temporada de lluvias, donde se dan las
condiciones propicias para la explosiva reproducción del
Aedes
aegypti vector de la enfermedad en una serie de recipientes
que
se encuentran en las viviendas.
Anualmente ocurre un estimado de 50 millones de infecciones
por dengue y, aproximadamente, 2.5 mil m illones de personas
viven en países con dengue endémico. De 2005 a 2011, más de
30 países de las Américas notificaron un total de 4, 332,731
-
12
casos de dengue. El número de casos de dengue grave en el
mismo período fue de 106,037. El número total de muertes por
dengue de 2001 al 2007 fue de 1,299, con una letalidad del
1.2%.
(Organización Panamericana , 2011)
Vale resaltar que la dinámica de transmisión del dengue está
estrechamente asociada con la expansión geográfica del virus
y
de su principal agente transmisor, el mosquito Aedes aegypti
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cómo incide el análisis del dengue clásico, hemorrágico y
shock en la salud de los habitantes del Cantón la libertad
Provincia de Santa Elena durante el año 2012 hasta la semana
37
del año 2014?
1.3 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Tema: “Análisis del dengue clásico, hemorrágico y shock en
el
cantón la libertad provincia de Santa Elena durante el año
2012,
hasta la semana epidemiológica # 37 del año 2014”
Objeto de estudio: Análisis del dengue clásico, hemorrágico
y
shock
Campo de acción: Cantón la libertad provincia de Santa Elena
durante el año 2012, hasta la semana epidemiológica # 37 del
año 2014”
Área: Postgrado
Lugar: Facultad Piloto de Odontología
Periodo: 2012-214
-
13
1.4 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Cómo influye el diagnostico situacional del área de salud N°
2
del Cantón la libertad provincia de Santa Elena en el análisis
del
dengue clásico, hemorrágico y shock?
¿Cuáles son los factores condicionantes del dengue clásico
hemorrágico y shock?
¿Cuál es la relevancia del estudio de las semanas
epidemiológica
del dengue clásico hemorrágico y shock?
¿Cuál es el número de pacientes que han presentado casos de
dengue clásico, hemorrágico y shock?
¿Quiénes son los beneficiados del análisis del dengue
clásico
hemorrágico y shock?
¿Ayudará a resolver algún problema social el análisis de la
semana epidemiologia del año 2014 hasta la semana 37 del
2014
del dengue clásico, hemorrágico y shock?
1.5 OBJETIVO DE INVESTIGACIÓN 1.5.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar, la incidencia del dengue clásico, hemorrágico y
shock en el cantón la Libertad Provincia de Santa Elena
durante
el año 2012, hasta la semana epidemiológica # 37 del año
2014.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Identificar el número de pacientes que han presentado casos
de
dengue clásico hemorrágico y de shock.
-
14
Definir la prevalencia de factores condicionantes de la
propagación del dengue
Describir las causas las causas principales de la transmisión
del
dengue.
Establecer el grado de conocimiento de la población sobre la
prevención del dengue.
Diseñar un programa educativo de prevención acuerdo a los
resultados obtenidos
1.7 JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DE LA
INVESTIGACIÓN
En vista del alarmante aumento de los casos de dengue
clásico,
hemorrágico y shock en el Cantón la Libertad Provincia de
Santa
Elena. La investigación es importante, servirá como fuente
de
información para diseñar programas de prevención y educación
a
la población y evitar complicaciones que pueden llegar hasta
la
muerte. Su relevancia social es de concienciación a la
población
ya que esta enfermedad puede ser prevenible considerando los
cuidados e indicaciones respectivas para erradicar el
dengue.
El dengue continúa propagándose en el país y ya pone en alerta
a
11 de las 24 provincias, en 10 de las cuales hasta ayer
direcciones provinciales de Salud reportaron un total de 868
casos de tipo clásico y hemorrágico (llamado grave por el
Ministerio de Salud Pública –MSP–), mientras en una más,
Orellana, no los hay, pero se creó un plan de contingencia.
Los serotipos del dengue son denominaciones científicas, Sin
embargo el problema se da cuando una persona se enferma por
un determinado serotipo y después de unos meses o años
adquiere otro. “En este caso sí hay mayor riesgo de que el
paciente pase a un dengue complicado porque tiene mayor
sensibilidad a la enfermedad sin importar de que entre la
primera
-
15
y segunda afectación hayan pasado años”, en el caso de los
niños, por lo general, cuando se enferman de dengue
adquieren
un primer serotipo, pero en cambio son más vulnerables a
complicaciones porque no tienen las mismas defensas que un
adulto, es por ello que es a quien se debe cuidar.
La epidemióloga provincial Melva Morales, explicó que los
serotipos simplemente son denominaciones científicas y que
el
virus del dengue es uno sólo y no es que uno afecta más que
el
otro. Sin embargo, destacó que el problema se da cuando una
persona se enferma por un determinado serotipo y después de
unos meses o años adquiere otro. “En este caso sí hay mayor
riesgo de que el paciente pase a un dengue complicado porque
tiene mayor sensibilidad a la enfermedad sin importar de que
entre la primera y segunda afectación hayan pasado años”, dijo
la
experta.
Además comentó que en el caso de los niños, por lo general,
cuando se enferman de dengue adquieren un primer serotipo,
pero en cambio son más vulnerables a complicaciones porque
no
tienen las mismas defensas que un adulto, es por ello que
recordó
que son a quienes más se debe cuidar. Los más afectados. Y
es
que justamente las estadísticas que registra el departamento
de
epidemiología de la Dirección Provincial de Salud, demuestra
que los niños son los más vulnerables al dengue.
Estos 868 enfermos se presentan en Guayas, con 265 casos (2
de
ellos hemorrágicos); El Oro con 128 clásicos; Los Ríos, con
180
clásicos; Esmeraldas, con 51 (1 de ellos hemorrágico);
Cotopaxi,
con 11 clásicos; Santa Elena, con 1 hemorrágico; Pastaza, con
10
clásicos; Manabí, con 139 (de ellos 4 hemorrágicos); Santo
Domingo de los Tsáchilas, con 41 (4 de ellos hemorrágicos),
y
Bolívar, con 41 clásicos. En este 2012 ya van 42 casos de
dengue
-
16
grave con los siete muertos descritos antes, mientras que casos
clásicos
se han confirmado 1.906 en la provincia.
Morales recordó la importancia de dedicarle, por lo menos,
10
minutos diarios al dengue, específicamente a destruir los
criaderos de mosquitos que se acumulan en los hogares. “Como
salud estamos obligados a contrarrestar la enfermedad con
fumigación, abatización, capacitaciones, pero lo más
importante
es que en casa también nos ayuden a tomar medidas de
prevención”, añadió. La funcionaria además recordó que las
muertes, por lo general, se dan porque los pacientes se
automedican o acuden a las casas de salud cuando están
demasiados complicados.
En este sentido, dijo que está prohibida la venta libre de
antigripales y antiinflamatorios e hizo un llamado a los
dueños
de farmacias para que no los expendan sin receta médica.
Según
las autoridades, la incidencia de la enfermedad en este año
podría
ser similar a la del 2010. Los síntomas del dengue clásico son
la
fiebre alta, dolor de articulaciones, cabeza y ojos. El
complicado,
en cambio, puede sumar sangrado, dificultad en la
respiración,
vómito, alteraciones de la presión, falta de apetito,
palidez,
sudoración y sueño.
Los beneficiarios con el presente proyecto son los
involucrados
dentro del estudio y la población en general, de acuerdo a
los
resultados que se lleguen a comprobar. Esta investigación
ayudará a resolver la prevalencia de factores condicionantes
del
dengue clásico y complicado y shock. Con la información
obtenida y de acuerdo al trabajo de campo se comprueba la
hipótesis según variables además los resultados obtenidos
servirán de fuente de información para futuros estudios. El
proceso de investigación es factible por ser parte del equipo
de
salud en el Cantón la Libertad Provincia de Santa Elena
-
17
2. MARCO TEORICO
2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
La organización mundial de la salud estima que el número de
afectados por dengue se encuentra entre los 50 millones y
los
100 millones de personas cada año, con un total de medio
millón
que necesitan atención hospitalaria por presentar una forma
severa de la enfermedad, con una mortalidad del 2,5% (WHO,
2012)
Se cree que los casos notificados son una representación
insuficiente de todos los casos de dengue que ya existen,
puesto
que se ignoran los casos subclínicos y los casos en que el
paciente no se presenta para recibir tratamiento médico. Con
un
tratamiento médico adecuado, la tasa de mortalidad por
dengue,
por consiguiente, puede reducirse a menos de 1 en 1000.
(Mercurio, 2006)
Durante los años 2000, en Sudamérica se ha registrado el más
dramático incremento de la incidencia del dengue,
especialmente
en Brasil Colombia, Ecuador, Paraguay, Perú y Venezuela.
Actualmente, en este último país se produce aproximadamente
el
70 % de todos los casos en América, mientras que Colombia es
donde se ha registrado el mayor número de casos de dengue
hemorrágico y de casos fatales en los últimos años (Quijano,
2008). En chile sólo existe el principal mosquito vector en
isla
de Pascua y todos los casos reportados de dengue en ese país
desde 2004 han resultado infectados fuera del mismo.
(Mercurio, 2006).
La casi universalidad de los síntomas del dengue hemorrágico
se confirma al comparar los resultados obtenidos en este
estudio
con los encontrados en otras regiones del mundo (Rahman M,
-
18
Rahman K, ,, 2002) y colaboradores encontraron en los
pacientes
de un hospital de Dhaka, Bangladesh, que los síntomas
característicos de dengue hemorrágico fueron fiebre (100%),
dolor de cabeza (91%), mialgia (85%) y artralgia (85%),
cifras
similares a las encontradas en los casos de dengue
hemorrágico
estudiados aquí (100%, 97,1%, 97,1% y 91,2%,
respectivamente).
Llama la atención que a pesar de la similitud en los síntomas,
la
mayoría de los pacientes bengalíes (80%) se presentara al
hospital después de 5 días de fiebre, dos días más tarde que
el
promedio de los pacientes del presente estudio (3,5 ± 2,2
días).
Esto puede atribuirse a diferencias en las niveles de
conocimientos de estas poblaciones acerca del dengue y de
acceso a los servicios de salud
También hay similitudes con un estudio de (Krishnamurti C, ,
2001) y colaboradores en el sentido de que se encontraron
casos
con coagulopatía, trombocitopenia y hemorragias francas,
tanto
en los pacientes con dengue como con dengue hemorrágico. En
otro estudio realizado en la India para validar el valor
predictivo
de los perfiles alterados del tiempo de protrombina, el
tiempo
parcial de protrombina y la trombocitopenia (< 50 000) en
casos
de dengue hemorrágico, se encontraron tiempos de protrombina
alterados únicamente en los casos con hemorragias
espontáneas
(Shivbalan S & Balasubramanian S, Dat, 2004).
En el presente estudio se observaron valores normales en
ambos
grupos (con dengue y con dengue hemorrágico), aunque se debe
señalar que si bien el tiempo parcial de protrombina
presentó
valores dentro de los límites normales en ambos grupos, en
los
casos de dengue hemorrágico fue significativamente mayor (P=
0,03)
-
19
2.2 FUNDAMENTOS TEORICOS
2.2.2 ANÁLISIS DEL DENGUE CLÁSICO,
HEMORRÁGICO Y SHOCK
Tanto el Dengue Clásico (DC) como el dengue hemorrágico
(DH) son causados por el virus del dengue. Este virus es un
arbovirus del género Flavivirus y forma parte conjuntamente
con otros 60 virus de la familia Flaviviridae, con los
cuatro
serotipos reconocidos: dengue 1,dengue2; dengue3 y dengue-4,
Posee una sola cadena de ARN, conteniendo aproximadamente
11,000 nucleótidos los cuales se comportan como ARN
mensajero y conforman 10 genes que codifican 3 proteínas
estructurales (E, M e C) y siete no estructurales (NS1,
NS2a,
NS2b, NS3, NS4a, NS4b y NS5). (Jenning CD, 1995)
Aspectos epidemiológicos.- EL virus del dengue se replica en
el citoplasma celular, después de un período de latencia de 12
a
16 horas (células de vertebrados)16 . Todos los flavivirus
poseen
un determinante antigénico específico común y de acuerdo a
la
clasificación de Casals (inhibición de la hemaglutinación),
el
virus dengue fue incluido en el grupo B conjuntamente con
los
virus de la encefalitis de San Luis, del virus de la encefalitis
B
japonesa y el virus de la Fiebre Amarilla (Jenning CD, 1995)
Cada serotipo puede ser clasificado por la secuencia de
ácido
nucleico en dos o más genotipos. El significado clínico de
esta
variación genética no ha sido determinado, aunque algunos
genotipos han sido asociados con grandes brotes de FHD. No
obstante el estudio de estos genotipos ha sido útil para el
entendimiento de la epidemiología de los virus del dengue.
El aislamiento del virus, se realizó por primera vez en Japón
en
1943 y fue realizado por Kimura y Hotta, posteriormente en
el
-
20
año 1945 Sabin aisló una nueva cepa de dengue en nueva
Guinea que la llamó 2, por presentar características
serotípicas
diferentes a aquella aislada en 1943. Algunos años más tarde
en
1956, durante la primera epidemia de dengue hemorrágico
ocurrido en el mundo (Harnood L.), aislaron los serotipos 3 y
4
a partir de sangre humana y de mosquitos. Tanto el Dengue
Clásico (DC) como el dengue hemorrágico (DH) son causadas
por el virus del dengue. Este virus es un arbovirus del
género
Flavivirus y forma parte conjuntamente con otros 60 virus de
la
familia Flaviviridae, con los cuatro serotipos reconocidos:
Dengue1, Dengue-2, Dengue-3 y Dengue 4. Posee una sola
cadena de ARN (Figura 1), conteniendo aproximadamente
11,000 nucleótidos los cuales se comportan como ARN
mensajero y conforman 10 genes que codifican 3 proteínas
estructurales (E, M e C) y siete no estructurales (NS1,
NS2a,
NS2b, NS3, NS4a, NS4b y NS5).
Figura.1 Esquema del virus del dengue: (INS)Instituto nacional
de salud
El vector.- En la actualidad se tiene claro que la transmisión
del
dengue, tanto en su forma clásica como la hemorrágica,
involucra la participación de los mosquitos Aedes quienes se
infectan luego que la hembra del mosquito pica a individuos
virémicos y después de un corto periodo, que va de 2 a 15
días,
-
21
adquieren la capacidad de transmitir el virus durante toda
su
vida, la que puede durar hasta 2 meses, a través de la picada
a
otros individuos susceptibles. (Lemeshau S. , 1985)
Existen otras especies de Aedes que han sido involucradas en
la
transmisión del dengue, el más importante es el Aedes
albopictus, considerado como un vector secundario en la zona
Asia y el Pacífico, pero no se ha implicado en la transmisión
del
dengue, en el continente Americano. ( Leopoldo , 2014)
Fig. 3 Mosquito Aedes aegypti (INS)Instituto nacional de
salud
Figura 4. Diagrama del Mosquito Adulto (INS)Instituto nacional
de salud
-
22
El Aedes aegypti, es una especie del subgénero Stegomya,
probablemente originada en África. Se cree que fue
transportado
del viejo al nuevo mundo en barriles de agua que
transportaban
los barcos durante las primeras exploraciones y
colonizaciones.
El ciclo de vida de A. aegypti comprende: el huevo, cuatro
estadíos larvales, un estadío de pupa y el adulto (Figura 3)
El A. aegypti es principalmente una especie «doméstica»,
cuyas
hembras se alimentan principalmente de sangre humana o de
animales domésticos. Infesta recipientes naturales o
artificiales
que se encuentran en casas o cerca de poblados humanos.
Raramente se encuentra a más de 100 metros de una casa,
aunque se han reportado excepciones, debido a esta estrecha
relación con el hombre el A. aegypti es esencialmente un
mosquito urbano.
El Aedes aegypti es un mosquito que se encuentra en las
regiones
tropicales y subtropicales de la tierra, generalmente dentro
de
los límites de 35º de latitud sur, que corresponde más o menos
a
una temperatura promedio de 10º C. Se les ha encontrado
hasta
45º de latitud norte, pero se ha asumido que se trata de
invasiones que ocurren durante la estación cálida, pues no
sobreviven durante el invierno. Se ha encontrado Aedes
aegypti
en esta área tropical desde el nivel del mar hasta los 2200
msnm
en Colombia, en un sitio que la temperatura promedio era de
17º
C 25.
La capacidad del mosquito a infectarse está asociada a la
picadura y su capacidad genética tiene una gran importancia
epidemiológica para explicar algunas diferencias en los
patrones
de distribución geográfica. (JA. & Rahamat, 2008) Al
estudiarse
el A. Aegypti en Tarapoto y compararse con la descripción
que
-
23
se hace del mismo en el manual de la OPS, se encuentran
diferencias:
Períodos de desarrollo más cortos. Marcada antropofilia y No
existe selectividad exclusiva de recipientes para la
ovipostura.
Esto explicaría en parte la alta capacidad de transmisión del
A.
Aegypti, en localidades de bajos niveles de infestación.
Figura 5 Ciclo de vida del A. aegypti (INS)Instituto nacional de
salud
Encuestas domiciliarias efectuadas por el Programa de
Control
en el ámbito regional nos permiten saber que la especie
continúa
dispersándose y actualmente el Aedes aegypti se encuentra
distribuido en la jurisdicción de 18 Direcciones de Salud:
Tumbes, Piura, Sullana, Ucayali, Lambayeque, Bagua, San
Martín, Jaén, Loreto, La Libertad, Madre de Dios, Ancash,
Pasco, Huánuco, Junín Y Lima Norte, Este y Ciudad. Los
índices
de infestación del A. aegypti en el Perú son variables,
dependiendo de la estación y medidas de control
implementadas.
Algunas Direcciones de Salud han registrado índices aédicos
por
debajo de 2% y otras mayores del 16%.
-
24
En 1984 por ejemplo se presentaron índices aédicos de 10,75
%
y 9,1% en Loreto y Huánuco respectivamente. Sin embargo
todos estos índices cambian según las medidas de control
utilizadas y lo importante es comparar el número de
departamentos y distritos comprometidos en cada año. En el
año
2000 se ha identificado A. Aegypti en Lima en 09 localidades
de
3 distritos lo que constituye una novedad
Figura 6. Distribución DEL Aedes aegypti y presencia del
dengue
(INS)Instituto nacional de salud
Ciclo de transmisión. - La transmisión está constituida por
el
ciclo mosquito-hombre-mosquito. Estudios de campo han
evidenciado un ciclo de transmisión enzoótico primitivo
donde
participan mosquitos. Aedes de las copas de los árboles y
primates inferiores en los bosques lluviosos de Asia y África,
la
-
25
información actual sugiere que los virus no se mueven
regularmente fuera del bosque hacia las áreas urbanas.
Un ciclo de transmisión epidémica puede ocurrir en
comunidades
rurales o islas, donde la población humana es pequeña y el
virus
introducido rápidamente infecta la mayoría de individuos
susceptibles en estas áreas, incrementa la inmunidad del
grupo
ocasionando que el virus desaparezca de la población.
El ciclo de transmisión más importante desde el punto de vista
de
salud pública es el ciclo endémico/epidémico en grandes
centros
urbanos de los trópicos. Los virus son mantenidos en un
ciclo
A.aegypti–humano–A.aegypti con períodos epidémicos y
frecuentemente cocirculan varios serotipos virales en la
misma
ciudad (hiperendemecidad)
Luego que una persona es picada por un mosquito infectado,
el
virus lleva un período de incubación de 3 a 14 días (promedio 4
a
7 días), después de los cuales la persona puede experimentar
fiebre de inicio agudo acompañada de una variedad de signos
y
síntomas inespecíficos.
Durante este período febril agudo el virus circula en sangre
periférica. Si otro mosquito A aegypti pica a la persona
enferma
durante el estadío virémico febril, estos mosquitos pueden
infectarse y subsecuentemente transmitir el virus a otras
personas
no infectadas
EL huésped.- Existen solamente tres huéspedes naturales para
el
virus del dengue: El hombre, algunos primates y los
mosquitos
Aedes. Sin embargo, los seres humanos son los únicos capaces
de expresar clínicamente la infección por virus dengue.
-
26
En el organismo humano luego de una infección por cualquiera
de los serotipos del dengue aparece una inmunidad que dura
toda
la vida. Podemos encontrar anticuerpos, que impiden la
aparición
de un nuevo cuadro clínico al mismo serotipo que produjo la
infección, por lo cual se le llama anticuerpo neutralizante
Así estos anticuerpos se comportan como homólogos si existe
una posterior infección a un serotipo igual al de la
infección
anterior y se comportan como heterólogos con respecto a los
otros serotipos del dengue. El comportamiento de la
inmunidad
es diferente según sean anticuerpos homólogos o heterólogos
en
una segunda infección.
A diferencia de los anticuerpos homólogos, los anticuerpos
heterólogos protegen contra una segunda infección pero por
un
tiempo corto. Como consecuencia de esto una infección entre
los
2 y 9 meses producidos por un serotipo distinto origina una
forma modificada, más benigna y de corta duración de la
enfermedad.
Sin embargo, esta misma circunstancia, es decir, una segunda
infección por otro serotipo, más allá de los nueve meses,
produce
una enfermedad mucho más grave que la primera Existen dos
patrones de respuesta sérica a la infección aguda por
dengue:
primaria y secundaria.
La respuesta primaria se ve en individuos que no son inmunes
a
los flavivirus, es decir, que nunca han sido infectados o
que
nunca han sido acunados contra la fiebre amarilla por
ejemplo.
En este tipo de infección los títulos de anticuerpos se
elevan
lentamente hasta un nivel no muy alto.
En cambio en la respuesta de patrón secundario, que sucede
en
individuos que tienen una infección previa a flavivirus, y
tienen
-
27
una infección aguda de dengue, los títulos de anticuerpos se
elevan rápidamente hasta altos niveles
Los anticuerpos IgM contra el virus dengue son producidos
transitoriamente tanto en la infección primaria como en la
secundaria y su detección indica una infección activa o
reciente.
Los anticuerpos IgG contra el dengue también se producen
tanto
en la infección primaria como la secundaria, pero la
cantidad
producida en la secundaria es mucho mayor que en la primaria
(Diéguez L, C, 2010).
2.2.3 FACTORES CONDICIONANTES DEL DENGUE
CLÁSICO HEMORRÁGICO Y SHOCK.
Presencia de una masa crítica de población susceptible.-
Esta
masa es la población que posee anticuerpos heterólogos. En
nuestro país ha estado circulando en los últimos 10 años el
serotipo 1, y desde hace 5 años el serotipo 2. Por lo tanto,
existe
una gran masa de la población que posee anticuerpos
antiserotipo
1 y antiserotipo. (OPS/OMS., 2008) Algunas investigaciones
efectuadas por grupos de epidemiólogos y aún no publicadas
señalan que en algunas ciudades importantes de la selva
(Pucallpa, Tarapoto), la proporción de población que posee
anticuerpos contra el dengue llega a más del 50%.
Presencia de alta densidad del vector.- La forma de calcular
la
importancia de la densidad de infestación del A. Aegypti, en
un
lugar determinado, es hacerlo a través del llamado Índice
aédico,
que es una cantidad expresada en porcentaje.
Convencionalmente
índices aédicos por debajo de 2% no significan riesgo de
transmisión, pero por encima de 5% el riesgo de transmisión
es
inminente. Los índices de infestación del A.aegypti en el
Perú,
durante los últimos 10 años han sido siempre variables,
dependiendo de la estación y medidas de control
implementadas.
-
28
Intervalo de tiempo entre dos infecciones.- Por la existencia
de
la inmunidad relativa de los anticuerpos heterólogos, es
necesario que el intervalo tenga como mínimo 9 meses, y como
máximo aún no existe aún consenso. La experiencia cubana,
refiere que el intervalo debe ser entre 2 y 5 años. (Pan
American
on. , 1994)
2.2.4 DENGUE CLÁSICO HEMORRÁGICO Y SHOCK
Dos son las variables epidemiológicas esenciales para poder
comprender la epidemiología de la enfermedad: entomología y
las poblaciones humanas. Sólo un análisis muy estrecho de
ambas permite explicar la naturaleza de las epidemias o
brotes.
De los tres elementos de la tríada necesaria para la
enfermedad:
el hombre enfermo, el vector y la población susceptible a
enfermar, se hace necesario caracterizar lo más amplio
posible
cada una de las etapas de desarrollo del mosquito, lo que
nos
permitirá entender la dinámica de transmisión, ello es
posible
cuando se identifican.
Dengue clásico: Se caracteriza por un comienzo repentino con
fiebre alta y compromiso del estado general. La fiebre suele
estar
acompañada de cefalea frontal intensa, mialgias, artralgias,
dolor
retro-orbitario, anorexia, náusea, vómito y erupción. Los
síntomas tienden a ser más leves en los niños que en los
adultos
y puede confundirse clínicamente con influenza, sarampión o
rubeola. La fase aguda, aproximadamente una semana, se sigue
de una convalescencia entre una y dos semanas con gran
debilidad, malestar y anorexia. (Who/Dengu) . En algunos
casos
surgen manifestaciones hemorrágicas de poca intensidad como
petequias, epistaxis, gingivorragia o metrorragia y
trombocitopenia, y que en nuestro medio se ha denominado
dengue clásico con manifestaciones hemorrágicas
-
29
Dengue hemorrágico y síndrome de choque por virus
dengue: Implica la alteración en la permeabilidad capilar y de
la
hemostasis. Generalmente, está caracterizado por un cuadro
clínico de fiebre de entre dos y siete días acompañados de
los
síntomas del dengue clásico que, hacia su cuarto o quinto día
de
evolución, muestra manifestaciones de incremento de la
permeabilidad capilar y trastornos de la coagulación que
generan
problemas hemodinámicos. Usualmente, luego de la
defervescencia, la persona afectada muestra intranquilidad o
letargo con señales de falla circulatoria.
Estas son de intensidad variable y pueden ser mortales al
complicarse con acidosis, coagulopatía o ambas. Los
pacientes
desarrollan trombocitopenia y hemoconcentración. Muy rápido
pueden evolucionar a un estado de choque que, de no
corregirse
inmediatamente, se profundiza y puede llevar a la muerte. Si
bien
no son constantes, algunos de los signos de alerta temprana
de
choque son la piel fría y húmeda, la estrechez de la presión
de
pulso (tensión diferencial) o el pulso débil y rápido.
El dengue hemorrágico-síndrome de choque por dengue
(DH/SCD) es la manifestación más grave de los síndromes
causados por virus de dengue. Produce una fiebre muy alta,
aumento de la permeabilidad vascular, hemorragia,
hepatomegalia, insuficiencia circulatoria, trombocitopenia y
hemoconcentración. Los cuatro serotipos del dengue son un
inquietante peligro para la salud pública en los países en
desarrollo y producen de 50 a 100 millones de casos al año
con
una tasa de letalidad de aproximadamente 2 096. La
enfermedad
se considera endémica en más de 100 países de zonas
tropicales,
donde 2 000 millones de personas están en riesgo. Además el
dengue tiene cuantiosas repercusiones económicas en esos
países. ( Organización Panamericana de la Salud, 2015)
-
30
2.3 FUNDAMENTOS CONCEPTUALES
Aedes Aegypti: su papel como transmisor de fiebre amarilla
y,
con mayor actualidad, de dengue. (Cajas, 2008)
Comunidad: es el conglomerado social de familias, ciudadanos
y
ciudadanas que habitan en un área geográfica determinada,
que
comparten una historia e intereses comunes, se conocen y
relacionan entre sí, usan los mismos servicios públicos y
comparten necesidades y potencialidades similares:
económicas,
sociales, urbanísticas y de otra índole.
Dengue: El dengue es una enfermedad febril aguda, causada
por
un arbovirus, lo que significa que el agente etiológico es
trasmitido a las personas a través de la picadura de
mosquitos
Dengue Clásico: Enfermedad aguda que se caracteriza por
comienzo repentino, fiebre que dura de cinco (5) días a siete
(7)
días, cefalalgia intensa, dolores retro-orbitales,
articulares,
musculares y erupción. (Duno, 2009)
Dengue Hemorrágico: Enfermedad aguda febril caracterizada
clínicamente por una diátesis hemorrágica y una tendencia al
desarrollo de un síndrome de choque que puede ser mortal.
(Duno, 2009)
Salud: Se entiende por salud no sólo la ausencia de
enfermedades sino el completo estado de bienestar físico,
mental,
social y ambiental.
Enfermedad: Alteración del estado de salud de una persona.
(Enciclopedia ENCARTA, 2008)
-
31
Epidemia: Enfermedad que se propaga durante algún tiempo por
un país, acometiendo simultáneamente a gran número de
personas. (Enciclopedia ENCARTA, 2008)
Fiebre: Fenómeno patológico que se manifiesta por elevación
de
la temperatura normal del cuerpo y mayor frecuencia del pulso
y
la respiración.
Incidencia: Número de casos nuevos de una enfermedad;
aparecidos en una población determinada en un período dado y
en un lugar preciso.
Problema de salud pública: Aquellos que ocupan los primeros
20 causas demorbi (Fontela, 2001)mortalidad.
Riesgo Epidemiológico: Medida que refleja la probabilidad de
que se produzca un hecho o daño a la salud. (Fontela, 2001)
Vector: Invertebrado que propaga la enfermedad ente un
vertebrado enfermo y otro sano. (Fontela, 2001)
2.4 HIPOTESIS
El estudio de la semana epidemiológica del dengue clásico,
hemorrágico y shock conlleva a mantener actualizados los
sistemas especiales de Vigilancia Epidemiológica para
prevenir
la morbilidad, mortalidad, daños y riesgos en salud de los
habitantes del Cantón la libertad Provincia de Santa Elena.
2.5 VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
2.5.1 VARIABLE INDEPENDIENTE
-
32
Análisis del dengue clásico, hemorrágico y shock: Cantón la
libertad Provincia de Santa Elena Prevalencia de dengue
clásico
y complicado.
2.5.2 VARIABLE DEPENDIENTE
Semana epidemiológica año 2104 hasta la semana # 37 del año
2014
2.5.3 VARIABLES INTERVINIENTES:
Número de pacientes Edades de los pacientes por sexo Casos de
dengue clásico hemorrágico y de shock. Prevalencia de factores
condicionantes de la
propagación del dengue
Causas principales de la transmisión del dengue. Grado de
conocimiento de la población sobre la
prevención del dengue.
Programa educativo de acuerdo a los resultados obtenidos
Diagnostico situacional del área de salud N° 2 del Cantón la
libertad provincia de Santa Elena
Relevancia del estudio de las semanas epidemiológica
Beneficiados del análisis del dengue clásico
hemorrágico y shock
El dengue como problema social
-
33
3. MATERIALES Y MÉTODOS.
3.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN
La Libertad se muestra ubicada en la parte más occidental de
la
Provincia de Santa Elena, entre los cantones de Santa Elena
y
Salinas, que sin duda alguna es la parte más occidental del
Ecuador y aún de la América del Sur, partiendo desde el
Canal
de Panamá, siendo superado únicamente en longitud geográfica
por punta Peña negra en Perú. De acuerdo a la proyección
realizada por el proceso de Planificación del MSP la
población
de El Cantón La Libertad para el año 2013 es de 104.812
habitantes de ellos 53.296 son hombres y 51.516 son mujeres
existiendo una relación hombre – mujer de 1/1.
Parroquias del
Cantón Salinas:
Alberto Enríquez
Gallo, Carlos
Espinoza Larrea,
Vicente Rocafuerte,
Santa Rosa, José
Luis Tamayo,
Anconcito.
Parroquias del
Cantón La
Libertad: No
Elaborado vigilancia epidemiológica distrito 24D02
Fuente GAP MUNICIPAL SALINAS – LA LIBERTAD
-
34
Límites. Al norte: Desde el término del carretero que une la
Represa Velasco Ibarra con el sitio Punta Suche, en la Bahía
de
Santa Elena, por la línea de Costa hacia el Este, hasta la
desembocadura del Estero Murciélago. Al este: Del Estero
Murciélago, aguas arriba, hasta sus nacientes. De estas
nacientes
la línea imaginaria al Sur, hasta alcanzar la confluencia de
los
ríos Hondo y Pinargoti. Al sur: Desde la confluencia de los
ríos
Hondo y Pinargoti, la línea latitudinal al Oeste, pasando por
los
campamentos mineros de San Francisco y Achallán, alcanza la
bifurcación de los carreteros que conectan el sitio Punta de
Suche, con Punta Carnero y el sitio Punta de Suche con la
Represa Velasco Ibarra. Al oeste: Desde este punto de
bifurcación de los carreteros indicados, sigue por la
carretera
hacia el norte, hasta alcanzar el sitio Punta de Suche en la
Bahía
de Santa Elena.
Hidrografía. La Libertad está situada en un lugar
privilegiado
de la Bahía de Santa Elena, contiguo a un conjunto pintoresco
de
rocas denominado geográficamente La Caleta, en el que la
naturaleza ha construido un hermoso arco. Fue habitada desde
tiempos prehistóricos, pues en ella se hallan restos cerámicos
en
capas superpuestas que pertenecieron a diferentes culturas
precolombinas. Los mencionados accidentes geográficos se
inician en la parte sur de la Ciudadela Puerto Rico y finalizan
a
la altura del Dispensario de L.E.A. La parte norte que
comprende
el centro de la ciudad, tiene pendientes hacia el mar. En la
parte
Sur tiene las siguientes pendientes: Un sector hacia Esteros
que
drenan hacia las depresiones -pampas salineras- ubicadas
cerca
del mar. Otra parte drena hacia la zona de la Parroquia José
Luis
Tamayo, dando lugar a la formación de las famosas albarradas
de
esta población. La caprichosa topografía hizo que sus
pobladores la llamaran La Hueca o La Agujereada,
denominaciones que llegaron hasta principio de siglo. En
general
la hidrografía de La Libertad no registra afluentes notables,
pero
-
35
cabe mencionar que los ríos Pinargoti, Honda, Las Vegas,
Santa
Rosa, Challan, y Río Grande, constituyen afluentes de la
zona.
Clima. El clima de La Libertad es seco, con escasas
precipitaciones pluviométricas que promedian los cien
milímetros para los últimos años, considerando los valores
extremos anuales de 8,9 para 1.968 y 299 milímetros en 1971.
Cartografía. En los archivos de CELIR, Comisión Especial de
Límites Internos de la República, están los planos
cartográficos
elaborados por el Instituto Nacional de Estadísticas y
Censos,
con el debido señalamiento y nomenclatura de sus principales
servicios básicos, a través de los cuales se podrá
claramente
apreciar el crecimiento poblacional, su poder económico, su
infraestructura debida y suficiente, que hace al planteamiento
de
Cantonización de La Libertad, lógico, real, coherente y
necesario.
Población superficie. Cuenta con un área de 25,6 km², es el
único cantón totalmente urbano del Ecuador, (el cantón está
formado por una única ciudad que ocupa la totalidad del
territorio). La mayoría se dedica a las actividades turística
y
comercial. Es el corazón comercial del aglomerado urbano y
de
la provincia. En él no existen parroquias rurales ni recintos,
su
densidad poblacional es de 3.747 habitantes por Km2.
Topografía. La topografía del cantón es regular y por esta
razón
antiguamente se la conocía o denominaba “La Hueca”, debido a
que existen dos divortium aquarum, que atraviesan
aproximadamente el eje longitudinal de la ciudad,
dividiéndola
en dos partes iguales en su superficie. La parte norte
comprende
el centro de la ciudad y posee pendientes hacia el mar.
http://es.wikipedia.org/wiki/Ecuador
-
36
En su parte Sur también posee pendientes: un sector hacia
esteros
que drenan en las depresiones‐ pampas salineras, ubicadas cerca
del mar de ese lado. Otra parte drena hacia la zona de la
parroquia “José Luis Tamayo” (Salinas), dando lugar a la
formación de las famosas albarradas de esa población. El
territorio del cantón está particularmente estratificado con
una
tendencia a la aridez conforme se aproxima al mar.
Altitud. El Cantón La Libertad se encuentra a 10 msnm
Servicios básicos. Existe una deficiencia en la provisión de
servicios para la población. El saneamiento ambiental, agua
segura, energía eléctrica y telefonía convencional, son
servicios a
los cuales no tienen acceso todos los segmentos poblacionales
de
la urbe, especialmente de los sectores urbanos marginales.
La
población que se ubica en el centro urbano, es mejor dotada
de
los servicios básicos, sobre todo en el sector céntrico y hacia
el
oeste de la Refinería La Libertad.
Población y desarrollo. Según el VI Censo de la población
realizado por el INEC en el 2.001, el Cantón La Libertad
contaba
con una población de 77.646 habitantes, creciendo a una tasa
de
3,5%. De acuerdo al Censo de noviembre del 2.010 la
población
es de 95.942 habitantes; de los cuales 47.912 son mujeres y
48.030 son hombres, existiendo una baja en la tasa de
crecimiento de la población, ubicándose en este nuevo
periodo
intercensal en el 2,16%; población que distribuida en el
territorio
representa una densidad poblacional de 3.747 habitantes por
Km2. FUENTE: Plan de Desarrollo y Ordenamiento Territorial
del Cantón La Libertad.
-
37
(15,00) (10,00) (5,00) - 5,00 10,00 15,00
0 - 4 años
10 - 14 años
20 - 24 años
30 - 34 años
40 - 44 años
50 - 54 años
60 - 64 años
70 - 74 años
80 años o mas
femenino masculino
Elaborado por: estadística distrito 24D02
Fuente: estadística distrito 24d02
-
38
3.2. MATERIALES
3.2.1RECURSOS EMPLEADOS
Recursos Humanos Investigador Tutora
3.2.2 Recursos Físicos
Resma de Papel Papelería Plumas Libros Marcadores Tensiómetro
Fonendoscopio
3.2.3 Recursos Tecnológicos
Computador Cámara digital Proyector de imágenes
3.2.4 Recursos Económicos
El costo total de la presente investigación es de $ 1.720,00,
los
cuales serán cubiertos en un 100% por las autoras de la
presente
investigación
-
39
3.3 UNIVERSO
Podemos definir el "universo" como el conjunto total de
elementos que constituyen un área de interés analítico.
En la presente investigación, El universo es de 106.694 casos,
los
resultados servirán para desarrollar una propuesta educativa a
los
habitantes del cantón la libertad Provincia de Santa Elena.
3.4 MUESTRA
Una muestra es un subconjunto del conjunto total (universo)
que
se supone representativo, es decir que dicho subconjunto
representa lo más fielmente posible las características del
conjunto total. Para el presente caso se tomó 383 casos, nivel
de confianza 95% el conjunto finito es por semanas epidemiológicas
Investigación descriptiva, correlacional no experimental.
3.5 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Cuantitativa; se usan datos numéricos para obtener
información
Diseño: no experimental, descriptivo, correlacional
No experimental. Estudio en que el investigador recaba datos sin
introducir tratamiento o cambio alguno. Se estudian los
fenómenos tal y como ocurren para luego analizarlos. No se
manipulan las variables. Las variables dependiente e
independiente No se utilizan ya que no intenta establecer
causalidad
-
40
Descriptivo: Porque se identificaran los casos de dengue;
clásico, hemorrágico y de shock en el cantón la libertad
provincia de Santa Elena durante el año 2012, hasta la
semana
epidemiológica #37 del año 2014
Correlacional: Diseño correlacional descriptivo-Describe
variables y relación entre ellas
Diseño correlacional predictivo- Predice el valor de una de
las
variables basado en valores obtenidos de otras variables.
Se relacionan las variables entre sí y obteniendo datos de
los
diversos análisis de estudios por las características de cada
uno
de los caos del dengue. Datos proporcionados de fuentes
directas
y realizadas mediante un trabajo de campo
3.6 INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE
DATOS
El instrumento de recolección de datos fue el. Calendario
epidemiológico 2012.2013.2014 MSP.
-
41
3.7 ANALISIS DE LA INFORMACIÓN
CASOS DE DENGUE POR SEMANAS EPIDEMIOLOGICAS SEGÚN SIRVE
ALERTA,
LA LIBERTAD, AÑO 2012
SEMANA EPIDEMIOLOGICA TOTAL
1 1
2 0
3 0
4 0
5 1
6 2
7 3
8 1
9 3
10 1
11 1
12 8
13 4
14 3
15 1
16 4
17 10
18 14
19 22
20 28
21 19
22 19
23 41
24 49
25 38
26 16
-
42
27 10
28 7
29 5
30 1
31 0
32 0
33 5
34 4
35 0
36 0
37 0
38 5
39 0
40 3
41 0
42 0
43 1
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 2
50 5
51 5
52 2
TOTAL 344
Tabla #3. Fuente: sirve alerta Viepi año 2012 hasta la
semana
epidemiológica #26. Realizado por el autor
-
43
CASOS DE DENGUE POR SEMANAS EPIDEMIOLOGICAS Y CLASIFICACION
SEGÚN SIVE ALERTA, LA LIBERTAD, AÑO 2013
SEMANA
EPIDEMIOLOGICA
Dengue sin
signos de alarma
Dengue con
signos de alarma
Dengue
grave
Fallecidos por
Dengue TOTAL
1 1 0 0 0 1
2 3 0 0 0 3
3 0 0 0 0 0
4 4 0 0 0 4
5 3 0 0 0 3
6 12 0 0 0 12
7 6 0 0 0 6
8 8 0 0 0 8
9 5 0 0 0 5
10 2 0 0 0 2
11 4 0 0 0 4
12 4 0 0 0 4
13 6 0 0 0 6
14 13 0 0 0 13
15 7 0 0 0 7
16 4 0 0 0 4
17 2 1 0 0 3
18 4 0 0 0 4
19 11 2 0 0 13
20 3 0 0 0 3
21 11 1 0 0 12
22 1 0 0 0 1
23 8 0 0 0 8
24 4 0 0 0 4
25 4 1 0 0 5
26 1 1 0 0 2
-
44
27 3 0 0 0 3
28 2 0 0 0 2
29 2 0 0 0 2
30 1 0 0 0 1
31 0 0 0 0 0
32 0 0 0 0 0
33 0 0 0 0 0
34 0 0 0 0 0
35 0 0 0 0 0
36 0 0 0 0 0
37 1 0 0 0 1
38 0 0 0 0 0
39 0 0 0 0 0
40 1 0 0 0 1
41 0 0 0 0 0
42 0 0 0 0 0
43 0 0 0 0 0
44 0 0 0 0 0
45 0 0 0 0 0
46 0 0 0 0 0
47 0 0 0 0 0
48 0 0 0 0 0
49 1 0 0 0 1
50 0 0 0 0 0
51 0 0 0 0 0
52 0 0 0 0 0
TOTAL 140 6 0 0 146
Tabla # 4. Fuente: sirve alerta Viepi 2013 hasta la semana
epidemiológica
#26. Realizado por el autor
-
45
CASOS DE DENGUE POR SEMANAS EPIDEMIOLOGICAS Y CLASIFICACION
SEGÚN SIVE ALERTA Y VIEPI, LA LIBERTAD, AÑO 2014
SEMANA
EPIDEMIOLOGICA
Dengue sin signos de
alarma
Dengue con signos de
alarma
Dengue
grave
Fallecidos
por Dengue TOTAL
1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0
4 1 0 0 0 1
5 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0
8 1 0 0 0 1
9 2 0 0 0 2
10 0 0 0 0 0
11 3 0 0 0 3
12 4 0 0 0 4
13 2 1 0 0 3
14 1 1 0 0 2
15 3 2 0 0 5
16 3 0 0 0 3
17 2 0 0 0 2
18 7 0 0 0 7
19 10 0 0 0 10
20 3 0 0 0 3
21 5 1 0 0 6
22 1 2 0 0 3
23 2 0 0 0 2
24 1 1 0 0 2
25 3 0 0 0 3
26 2 0 0 0 2
-
46
27 1 1 0 0 2
28 0 1 0 0 1
29 1 1 0 0 2
30 2 0 0 0 2
31 0 0 0 0 0
32 1 0 0 0 1
33 0 0 0 0 0
34 1 1 0 0 2
35 1 0 0 0 1
36 0 0 0 0 0
37 0 0 0 0 0
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
TOTAL 63 12 0 0 75
Tabla # 5. Fuente: sirve alerta Viepi 2014 hasta la semana
epidemiológica
#26. Realizado por el autor
-
47
3.7 ANALISIS Y RESULTADOS
Grafico #1. Fuente: sirve alerta Viepi 2014 hasta la semana
epidemiológica
#26. Realizado por el autor
-
48
Grafico #2. Fuente: sirve alerta Viepi 2014 hasta la semana
epidemiológica
#26. Realizado por el autor
-
49
Grafico #3. Fuente: sirve alerta Viepi 2014 hasta la semana
epidemiológica
#26. Realizado por el autor
Grafico #4. Fuente: sirve alerta Viepi 2014 hasta la semana
epidemiológica
#26. Realizado por el autor
-
50
Grafico #5. Fuente: sirve alerta Viepi 2014 hasta la semana
epidemiológica
#26. Realizado por el autor
Grafico #6. Fuente: sirve alerta Viepi 2014 hasta la semana
epidemiológica
#26. Realizado por el autor
-
51
Grafico #7. Fuente: sirve alerta Viepi 2014 hasta la semana
epidemiológica
#26. Realizado por el autor
Grafico #8. Fuente: sirve alerta Viepi 2014 hasta la semana
epidemiológica
#26. Realizado por el autor
TERRITORI
OAÑO
Dengue sin
signos de
alarma
Dengue
con signos
de alarma
Dengue
grave
Fallecidos
por
Dengue
TOTAL Porcentaje Población
Tasa de
Morbilidad /
Dengue sin
signos de
alarma
*10000 hb
Tasa de
Morbilidad /
Dengue con
signos de
alarma
*100000 hb
Tasa de
Morbilidad
Dengue
*10000 hb
Tasa de
Letalidad de
Dengue
Tasa de
Mortalidad
de Dengue
CASOS 2013 131 6 0 0 137 84,0 104812 12 6 13 0 0
CASOS 2014 56 8 0 0 64 74,4 106694 5 7 6 0 0
CASOS 2013 25 1 0 0 26 16,0 72643 3 1 4 0 0
CASOS 2014 18 4 0 0 22 25,6 79734 2 5 3 0 0
CASOS 2013 156 7 0 0 163 100,0 177455 9 4 9 0 0
CASOS 2014 74 12 0 0 86 100,0 186428 4 6 5 0 0
LA LIBERTAD
SALINAS
DISTRITO
COMPARATIVO DENGUE POR GRAVEDAD EN EL DISTRTITO 24D02, AÑO 2013
- 2014, CON CORTE SEMANA EPIDEMIOLOGICA 26.
-
52
Grafico #9. Fuente: sirve alerta Viepi 2014 hasta la semana
epidemiológica
#26. Realizado por el autor
Grafico # 10. Fuente: sirve alerta Viepi 2014 hasta la semana
epidemiológica
#26. Realizado por el autor
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53
Grafico #11. Fuente: sirve alerta Viepi 2014 hasta la semana
epidemiológica
#26. Realizado por el autor
Grafico #12. Fuente: sirve alerta Viepi 2014 hasta la semana
epidemiológica
#26. Realizado por el autor
-
54
Grafico #13. Fuente: sirve alerta Viepi 2014 hasta la semana
epidemiológica
#26. Realizado por el autor
Grafico #14. Fuente: sirve alerta Viepi 2014 hasta la semana
epidemiológica
#26. Realizado por el autor
-
55
Grafico #15 . Fuente: sirve alerta Viepi 2014 hasta la semana
epidemiológica
#26. Realizado por el autor
20130
2
4
6
8
10
12
14
16
MENOR1 AÑO
5-9AÑOS
15-19AÑOS
50 - 64AÑOS
0
14,585437 14,82260687 15,86126679
11,09035723
7,260601823
3,306331625
5,779233288
11,01077897
3,336905265
5,153573254
7,76577636
11,44139345
3,415581011
1,586357092 0,931797948
TA
SA
S X
10
MIL
Ha
bs.
GRUPO ETARIO DISTRITO 24D02
TASA DE DENGUE POR 10 MIL HABS. POR
GRUPO ETARIO, DISTRITO 24D02, LA
LIBERTAD - SALINAS,CMPOARATIVO
AÑO 2014 Y 2013.
-
56
Grafico #16. Fuente: sirve alerta Viepi 2014 hasta la semana
epidemiológica
Realizado por el autor
-
57
Grafico #17. Fuente: sirve alerta Viepi 2014 hasta la semana
epidemiológica. Realizado por el autor
-
58
Grafico #18. Fuente: sirve alerta Viepi 2014 hasta la semana
epidemiológica
#26. Realizado por el autor
-
59
Grafico #19. Fuente: sirve alerta Viepi 2014 hasta la semana
epidemiológica .
Realizado por el autor
-
60
Grafico #20. Fuente: sirve alerta Viepi 2014 Realizado por el
autor
-
61
Grafico #21. Fuente: sirve alerta Viepi 2014 Realizado por el
autor
-
62
Grafico #22. Fuente: sirve alerta Viepi 2014 Realizado por el
autor
-
63
Grafico #23. Fuente: sirve alerta Viepi 2014. Realizado por el
autor
-
64
4. PROPUESTA
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL DENGUE
Objetivos:
Prevenir la transmisión del dengue a través del control del
mosquito.
Reducir la intensidad de la transmisión durante las
epidemias
Reducir las múltiples infecciones del dengue, disminuyendo de
esta manera el riesgo de adquirir formas
graves de dengue
Mejorar la salud ambiental
-
65
Antecedentes.
En el Ecuador el Dengue representa un prioritario y
creciente
problema de salud pública en el contexto de las enfermedades
transmitidas por vectores, mostrando un comportamiento
endemo epidémico desde su aparición a finales de 1988; año a
partir del cual, de manera progresiva y en concordancia con
la
dispersión del vector y la circulación de nuevos serotipos
virales,
se han registrado varios ciclos epidémicos.
La persistencia de la transmisión de la enfermedad está
asociada
a determinantes sociales, económicos, ambientales y
culturales
que en mayor o menor magnitud están presentes en
aproximadamente el 70% de la extensión territorial del país,
donde se estima habitan 8´220.000 habitantes que están en
riesgo
de enfermar por esta patología.
Medidas disponibles para la prevención y control del Aedes
aegypti.- Las medidas de intervención que se deben
implementar
en la lucha contra el dengue deben responder a la dinámica
específica y patrones de transmisión prevalentes en los
conglomerados de riesgo seleccionados, que sean sensibles a
las
necesidades percibidas, aceptadas social y culturalmente,
costo
efectivos, sostenibles, realizadas con la participación de
la
comunidad y los sectores responsables del problema.
Teniendo en cuenta los criterios anotados, se deben
distinguir
dos tipos de situaciones para buscar la sostenibilidad y
optimización racional del control integral del Aedes aegypti:
el
control rutinario con actividades permanentes durante todo el
año
y el control de contingencias para el control oportuno de
epidemias de dengue Un programa de prevención y control
regular y sostenido debe estar enfocado al control rutinario
de
factores de riesgo del entorno ambiental peridomiciliario,
-
66
mediante acciones de manejo del medio, con el concurso
activo
de la comunidad y las instituciones intra e intersectoriales
responsables del problema.
Saneamiento del medio.- Son aquellas modificaciones del
medio
ambiente que impiden o reducen al mínimo la proliferación y
propagación del Aedes aegyptió el contacto hombre vector
virus.
Estos cambios sobre los hábitats de los vectores pueden ser
temporales o duraderos. Estos se pueden centrar sobre en los
criaderos artificiales más productivos.
Planificar es pensar antes de actuar. Es ordenar y organizar
la
práctica antes Planificar es pensar antes de actuar. Es ordenar
y
organizar la práctica antes de empezar a trabajar. Es prever
por
anticipado las acciones a desarrollar debidamente
fundamentadas, SABER QUÉ SE HARÁ, CÓMO SE HARÁ Y
POR QUÉ.
Estrategias y actividades de prevención y control del
dengue.
Visitas domiciliarias Eliminación de los focos de reproducción
del vector La eliminación de los criaderos de Aedes aegypti es,
por
el momento, la medida más eficaz para disminuir la
incidencia de la enfermedad. El dengue es básicamente
un problema de saneamiento doméstico, por lo tanto su
incidencia puede reducirse sustancialmente con campañas
de limpieza en las que participen todos.
Prevención de la picadura del mosquito.
Articulación con instituciones educativas
La limpieza de los domicilios se puede activar, estimular y
vehiculizar a través de la escuela.
-
67
Campaña “patio limpio”
La Campaña “Patio limpio” se podrá realizar una vez al mes,
por
ejemplo el tercer sábado de cada mes durante los meses fríos
y
una vez por semana en la temporada de calor
Articulación con medios de comunicación
Las estrategias de comunicación efectivas, que informan,
sensibilizan, articulan e involucran directamente a la
comunidad,
pueden promover cambios de comportamiento significativo y
duradero.
Señales de peligro
En todo momento y de tener alguna acuda a su médico u
hospital
de inmediato
Dolor abdominal intenso y mantenido Vómitos persistentes Cambio
abrupto de temperatura con fiebre Cambio de nivel de conciencia
dolor detrás de los ojos dolor en los huesos y extremidades dolor
de cabeza
Estas señales de alarme se presentan del tercer al sétimo
día
después de bajar la fiebre. No baje la guardia, acuda de
todos
modos a su médico u hospital más cercano.
-
68
PLAN DE CONTROL Y PREVENCIÓN PARA
DENGUE EN EL CANTÓN LA LIBERTAD -
DISTRITO 24D02
MEDIDAS INDIC
ADOR
INSTR
UMEN
TO DE
VERIF
ICACI
ÓN
LUG
AR
C
O
S
T
O
CUMP
LIMIE
NTO OBSER
VACIO
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cta
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rm
a o
portu
na
los
caso
s d
e D
en
gu
e e
n e
l C
an
tón
La L
iber
tad
Capacitación a personal de salud frente a l manejo clínico y
flujo
grama de notificación por Dengue
N° de
capacitaciones
realizad
as/ N° de
capacita
ciones progra
mados
x 100
*Lista
de asisten
cia
*Informe
Fotográ
fico
Dirección
Distrit
al de Salud
24D02
X
Capacitación a la red pública y
complementaria sobre Dengue y
flujo grama de manejo
N° de capacita
ciones
realizadas/ N°
de
capacitaciones
progra
mados x 101
*Lista de
asisten
cia *Infor
me
Fotográfico
Direcc
ión
Distrital de
Salud
24D02
X
Fortalecer la capacidad diagnostica
de nuestros laboratorios
Porcent
aje de
insumos
necesari
os para el
apoyo
diagnostico
*Actas
de comité
farmac
ológico
Áreas
de
consulta
extern
a, emerg
encia,
admisiones,
X
-
69
laboratorio,
imáge
nes
Asignar a personal de salud para el
triage de febriles
Porcent
aje de
unidades que
implem
entan triage
Inform
e
fotografico
Dirección
Distrit
al de Salud
24D02
X
Socializar y monitorear flujograma de atencion de sospechosos
por
Dengue
Porcent
aje de
unidades que
implem
entan el fjluogra
ma.
Porcentaje de
medico
s * unidad
operativ
as que maneja
n el
flujograma
Inform
e
fotografico
Áreas
de consul
ta
externa,
emerg
encia, admisi
ones,
labora
torio,
imáge
nes
X
Gen
era
r la
ca
pa
cid
ad
de r
esp
uest
a:
ma
nejo
clí
nic
o d
e ca
sos
en
to
do
s lo
s n
ivel
es
de a
ten
ció
n
Verificar el stock de mosquiteros y su implementacion en
nuestras
unidades que brinden servicios de
internacion
Porcent
aje de
unidades que
implem
entan mosquit
eros
Informe
fotogra
fico
Hospit
alizacion
X
Aplicación de protocolos de manejo por el personal médico de
nuestras
unidades
Porcent
aje de médico
s *
unidades
operativ
as que
Informe
técnico
Áreas
de consul
ta
externa,
emerg
encia,
X
-
70
implementan el
protoco
lo
admisiones,
labora
torio, imáge
nes
Verificar el stock actual de insumos
y medicamentos en nuestras unidades operativas para el
manejo
de Dengue y solicitar el necesario
para el adecuado manejo de pacientes
Stock
actual de
medica
mentos, Porcent
aje de
insumos y
medica
mentos necesari
os para
el tratamie
nto
adecuado
Inform
e técnico
Direcc
ión Distrit
al de
Salud 24D02
X
Derivación de pacientes por falta de
capacidad resolutiva y sobresaturación de servicios
Porcent
aje de
transferencias
por
Fiebre Chikun
gunya
*Form
ulario
de referen
cia y
contrareferenc
ia
Direcc
ión Distrit
al de
Salud 24D02
X
*Por
falta de
capacida
d
resolutiv
a se derivara
los
pacientes a otros
hospital
es de la red
publica
Gen
era
r m
ed
ida
s d
e co
ntr
ol,
preven
ció
n y
pro
mo
ció
n
fren
te a
la e
nfe
rmed
ad
Realizar intervenciones interinstitucionales para el control
vectorial (Mingas)
Numero
de mingas
realizad
as / Numero
de
mingas proyect
adas
*100
Informes de
mingas
Dirección
Distrit
al de Salud
24D02
X
-
71
Fomentar el uso de mosquiteros,
repelentes y mallas protectoras en la
comunidad y unidades de la red pública y complementaria de
brinden
servicios de internación
Porcent
aje de difusion
es fomenta
das
Inform
es
Direcc
ión Distrit
al de Salud
24D02
X
Fortalecer el talento humano con la
contratación de personal para mejorar las coberturas en las
actividades de control Vectorial
# de talento
humano
necesario
Oficio
de necesid
ad de
talento human
o
Direcc
ión
Distrital de
Salud
24D02
X
Dotar de insecticidas, larvicidas y
logística necesaria para el desarrollo adecuado de las
actividades de
control vectorial
# de
necesidades
para el
control vectoria
l
Oficio
de
necesidades y
logístic
a
Direcc
ión
Distrital de
Salud
24D02
X
Brindar charlas de prevención y
control a la comunidad en las
unidades operativas de nuestra
jurisdicción y demás instituciones de
la red pública y complementaria
# de
charlas realizad
as / # de
charlas progra
madas *
100
inform
e
fotográfico
Dirección
Distrit
al de Salud
24D02
X
Elaborar un cronograma de
actividades de control vectorial permanentes por parte de
las
instituciones públicas de nuestro
distrito ejecutado por los mismos actores
# de instition
es que
ejecutan el
cronogr
ama/ # de
instituio
nes progra
madas *
100
informe
fotogra
fico
Direcc
ión Distrit
al de
Salud 24D02
X
-
72
Exortar el cumplimiento de las
competencias municipales en el
marco legal en cuanto a ordenandas en bienes abandonados e
insfraestructura sanitaria que influyan negativamente para
el
control vetorial y por ende en la
salud de la poblacion
Informe
técnico
Inform
e técnico
Direcc
ión Distrit
al de Salud
24D02
X
ELABORADO POR: DR. JHONNY TUMBACO C.
-
73
5. CONCLUSIONES
El estudio de la semana epidemiológica del dengue clásico,
hemorrágico y shock conlleva a mantener actualizados los
sistemas especiales de Vigilancia Epidemiológica para
prevenir
la morbilidad, mortalidad, daños y riesgos en salud de los
habitantes del Cantón la libertad Provincia de Santa Elena.
La alta incidencia de dengue y de fiebre hemorrágica del
dengue,
la presencia de los 4 serotipos del virus del dengue en la
Región
de las Américas y el alto nivel de infestación del vector,
apuntan
a la necesidad de intensificar las actividades de prevención
y
control.
El problema sigue creciendo exponencialmente y una vacuna
para el dengue está lejos de ser realidad. Por lo tanto, las
actuales
estrategias deberán ser revisadas y una nueva perspectiva para
la
gestión de los programas debe ser adoptada como forma de
enfrentar este problema de salud pública.
Puesto así, el dengue es un desafío para los diversos
niveles
gubernamentales (local, regional y nacional) de todos los
países
de la Región.
En la prevención del dengue/eliminación del vector, el
accionar
de todos los factores debe estar dirigido hacia un trabajo
de
excelencia, que derive en un ahorro sustancial de los
recursos
puestos a disposición del proceso, para una efectiva
vigilancia
entomoepidemiológica o se hace con ciencia y organización, o
sencillamente no se hace.
-
74
6. ECOMENDACIONES:
Es necesario promover cambios - cambios de comportamiento -
no solo en la comunidad sino, también, en la manera como los
programas de prevención y control están estructurados.
Las intervenciones que están siendo llevadas a cabo en los
países
no están funcionando.
No se concretaron como acciones de suceso o sostenibles a lo
largo de esos años, porque han tenido una estructura
vertical,
muy cara, basada en control químico (uso de insecticidas) y
porque utilizan la participación comunitaria y la educación
en
salud solo en los casos de epidemias o emergencias.
La participación comunitaria está normalmente enfocada para
campañas de limpieza masivas (descacharrización), para la
distribución de materiales impresos y para campañas masivas
de
radio y televisión para diseminar información sobre el vector,
sus
criaderos y la enfermedad.
El paradigma de la promoción, establecido con la Carta de
Ottawa (1986) y el cual sigue recibiendo respaldo de las
sucesivas conferencias, incluso de la V Conferencia Global,
realizada en México, en junio de 2000, resultan importantes
estrategias entre las cuales está "la necesidad de una
acción
coordinada entre el gobierno, sector salud y otros sectores
sociales y económicos, organizaciones voluntarias y no-
gubernamentales, autoridades locales, industria y medios de
comunicación", además de la necesidad de adaptar programas a
las realidades y necesidades locales, considerando
diferencias
sociales, culturales y económicas.
-
75
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-
78
ANEXOS
-
79
REPÚBLICA DEL ECUADOR
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
DIRECCIÓN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
CALENDARIO EPIDEMIOLOGICO AÑO 2014
Sem
an
a
Ep
idem
iólo
ga
.
ENERO
Sem
an
a
Ep
idem
iólo
ga
.
FEBRERO
Sem
an
a
Ep
idem
iólo
ga
.
MARZO
D L M M J V S
D L M M J V S
D L M M J V S
1
1 2 3 4
5
1
1
0 2 3 4 5 6 7 8
2
5 6 7 8 9 1
0
1
1 6
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1
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0
1
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2
4
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2
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2
8 1
1
4
3
0
3
1
Sem
an
a
Ep
idem
iólo
ga.
ABRIL
Sem
an
a
Ep
idem
iólo
ga.
MAYO
Sem
an
a
Ep
idem
iólo
ga.
JUNIO
D L M M J V S
D L M M J V S
D L M M J V S
14
1 2 3 4 5
1
8
1 2 3
2
3 1 2 3 4 5 6 7
15
6 7 8 9 1
0
1
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1
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1
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4
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4
1
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6
1
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1
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1
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1
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6
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7
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2
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2
1
17
20 2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
1
1
8
1
9
2
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JULIO
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AGOSTO
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SEPTIEMBRE
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D L M M J V S
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OCTUBRE
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DICIEMBRE
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