ANNALS DEMEDIC INAEDITORIALLes velles lliçons de la vacuna de la grip nova. X. Bonfill . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

deBAT a deBAT: VACUNES, COM DESTRIAR LA CIÈNCIA DE LA POLÍTICA I DELS INTERESSOS

La immunitat de les vacunes –i de les vacunacions– a l’anàlisi crítica: una reacció adversa? A. Segura . . . . . . . 2

Vacunes: una realitat contrastada i atacada. A. Trilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Les vacunes i l’abús de confiança. T. Forcades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

L’aportació de la bioètica al debat sobre les vacunes. J.M. Busquets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

RODA CONTÍNUA DE FORMACIÓ I CONSENS

PUNTA AL LLAPIS. Tractament de la claudicació intermitent. Quin paper hi juga el cilostazol? À. Llobera . . . . . 14

Per deliberar en els comitès d’ètica. Societat Catalano-Balear d’Infermeria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Coaching: la fórmula per aconseguir el canvi desitjat. M. Caralps i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

La sisena edició de la Classificació internacional de malalties, 9a revisió. Modificació clínica (CIM-9-MC). A. Conesa, M. A. Julià, M. Bustins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

SOLIDARITAT

Sierra Leone i l’Índia: dues experiències de cooperació en pediatria. N. Rovira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

SENSE AMNÈSIAEponímia mèdica catalana. La frinodèrmia hipotiroïdal o síndrome de Vilanova-Cañadell.J.-E. Baños, E. Guardiola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Memòries d’exili. R. Trias i Rubiés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

CLÀSSICS DEL PENSAMENT I HUMANITATS MÈDIQUES. L'actitud crítica en medicina:la necessitat d'una nova ètica. N. McIntyre, K. Popper. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

FENT DE MARE

El part natural, una opció. A. Munné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

DE LLIBREVaqué J. “Comprender la Gripe A”. Comentari de T. Puig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

INCLOU L’Informatiu

PUBLICACIÓ DE L’ACADÈMIA DE CIÈNCIES MÈDIQUES I DE LA SALUT DE CATALUNYA I DE BALEARS

VOLUM 93 NÚMERO 1 GENER/FEBRER/MARÇ 2010

Annals de MedicinaPublicació de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears

Raó d’ésser: Annals de Medicina pretén ser, principalment, un vehicle de formació i comunicació entre els socis del’Acadèmia, i entre aquests i l’entorn social i sanitari més proper. Per això, posarà un èmfasi especial en els aspectes deformació continuada, de divulgació, de debat, de síntesi, d’ètica, d’interdisciplinarietat i de sensibilitat sanitàries que més imillor poden ajudar a assolir aquells objectius. Annals ha de reflectir l’esperit plural, obert i independent de l’Acadèmia ialhora ha de contribuir a impulsar els objectius històrics pels quals aquesta institució es va crear i que la justifiquen.

Consell DirectiuJosep Antoni Bombí LatorreJosep Monterde JunyentMiquel Roca BennasarÀlvar Net CastelCarme Gomar SanchoLluís Blanch Torra

Consell EditorialRaúl Álvarez MathieuJosep Mª Amoros MacauJosep Arimany MansoPedro Armario GarciaJoaquim Barceló ObregonAgustí Barnadas MolinsMiquel Barnadas VintróJoaquim Baxarias TibauCarme Bertral LópezAnna Bielsa CarrafaRamon Bofill BrosaDaniel Brotons CuixartJordi Bruguera CortadaMateu Cabré RoureJordi Camarasa GarciaCarles Camps PlanasMercè Canela CardonaJordi Carratalà FernándezM. Àngels Casals FontMontserrat Casamitjana AbellaJosep M. Casanellas BassolsJosep Manuel Casanova SeumaEulàlia Cladellas OliverasNeus Combalia SorianoArtur Conesa GonzálezRamon Cristòfol AlluéAlfons Cuxart MelichCarles del Cacho GarciaJosep Deví BastidaJosep Mª Espadaler GamissansFrancesc J. Ferrer MasipVicenç Fonollosa PlaDolors Forés GarcíaPilar Galán AlvareziesJosep M. Galceran GuiCarme Garcia AmejeirasEmili Garcia-Ibañez FerrandizPere Ginés GibertAlexandre Gironell CarreroPaul Guisasola DorronsoroIrene Halperin RabinovichEduardo Henríquez de GaztañondoPablo Hernando RoblesCarles Hervàs Puyal

Director: Xavier Bonfill

Coordinadora editorial:

Marta GorguesCasa de Convalescència, 4a pl.Sant Antoni M. Claret, 171 - 08041 BarcelonaTel. 93 433 50 70 - Fax 93 291 95 25Adreça electrònica: mgorgues@santpau.cat

Consultora lingüística i d’estil:Elena Guardiola

Secretaria i correspondència:

Annals de Medicina Major de Can Caralleu, 1-7 - 08017 Barcelona Tel. 93 203 10 50 - Fax 93 418 87 29Adreça electrònica: academia@academia.catPàgina web: http://www.academia.cat

Distribució

Annals es distribueix gratuïtament als socis del’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i deBalears. A més, es pot consultar íntegrament a la sevapàgina web: http://www.academia.cat

PublicitatAquelles empreses o institucions que vulguin insertar algunanunci a Annals poden contactar directament amb laSecretaria de l’Acadèmia.

Informació Editorial

Annals publicarà bàsicament els treballs que hagi encarregatals autors corresponents. Tot i això, valorarà la pertinença delsmanuscrits que li facin arribar sempre i quan s’ajustin a lescaracterístiques i necessitats de cada secció. La seccióEpistolari està oberta a rebre, per correu ordinari o electrònic,qualsevol comentari, suggeriment o observació relacionatsamb el tema tractat de manera directa o indirecta a la revista.Els Suplements dels Annals estan oberts a les societats ifilials de l’Acadèmia que vulguin publicar el contingut de lesseves jornades, diades, congressos, etc., respectant els criterisestablerts.

Publicació autoritzada pel Ministeri de Sanitat com a Suport VàlidReg. Gral. 16-3-78, núm. 6.986Dipòsit legal: B. 1514-1958ISSN-0210-7465Imprès a Graficbisbal, s.l.l. - La Bisbal

Diego J. Palao VidalManuel Juan OteroMercè López SoquesMª Àngels Mach BuchJosep Mª Malet CarrerasLluís Marco EstarreadoSara Marsal BarrilMª Cruz Martín DelgadoFerran Mascaró BallesterMario Mateos MicasDídac Mauricio PuenteJosep M. Meler BoschAlbert Miralles CassinaRamon Mª Miralles PiLlorenç Miralles SerranoFrancisca Molero RodríguezVicente Molina MoralesRafael Molina PortoSalvador Molist FondevilaLluís Moner CorominaEduard Monsó MolasJosé Muñoz MárquezÀfrica Muxí PradasSílvia Nogareda CuixartMontserrat Nuevo GayosoBartolomeu Oliver AbadalJoan Manuel Peña RocaIsabel Pera FabregasAnna C Pérez MuñozJoan Pinyol SabaterNeus Prat PuigpelatMargarita Puig Riera de ConiasRosa M. Quintana TomàsJoan Carles Reverter CalatayudMiquel Roca BennasarIsmael Roldán BermejoJoan Sala PedrósCarme Sala RoviraJosep Mª Sánchez ColomMiquel Sánchez SánchezManel Santiñà VilaMontserrat Saus ArúsJoan Antoni Schoenenberger

ArnaizDaniel Seron MicasMª Dolors Sintes MatheuJosep M. Solé PobletSusana Subirà ÁlvarezIsabel Trias Puig-SuredaAntonio Valero SantiagoJaume Valls CanalsEnric Veloso VelosoMiquel Vilardell TarrésAntoni Viñas Céspedes

Editorial

Les velles lliçons de la vacuna de la grip nova

Xavier Bonfill

DirectorAnnals de Medicina

Correspondència: Dr. Xavier BonfillServei d’Epidemiologia Clínica i Salut PúblicaHospital de la Santa Creu i Sant PauC/ Sant Antoni M. Claret, 17108041 BarcelonaTel. 93 291 90 63Fax 93 291 95 25Adreça electrònica: xbonfill@santpau.cat

Annals de Medicina 2010; 93: 1.

1

Hem fet un forat a la nostra programació anual perencabir-hi un deBAT a deBAT sobre tot el que haenvoltat la vacunació de la grip pandèmica A(H1N1).Malgrat tractar-se d’un tema àmpliament cobert pelsmitjans de comunicació escrits i televisius, ens va sem-blar que poques qüestions com aquesta poden trobar ales pàgines d’Annals el clima serè i objectiu que tal dis-cussió mereix. Sortosament, els autors que hem triat perdefensar punts de vista diversos han col·laborat magnífi-cament en aquesta voluntat. I així, us podem oferir nonomés arguments a favor i en contra de l’esmentada vacu-nació sinó unes interessants reflexions sobre les vacunesen general i el procés d’introducció de noves tecnologiesals sistemes públics de salut, amb tot l’entramat de factorspolítics, tècnics i socials que cal tenir en compte. Peraixò, benvinguda sigui la controvèrsia sobre aquestavacunació perquè en el seu conjunt ens ha fet a tots mésconscients de la complexitat de les decisions a prendrequan afecten una part tan substancial de la societat.

A Roda contínua de formació i consens podem llegirtambé un interessant article de Punta al llapis fet per ÀlexLlobera; una molt documentada reflexió sobre com delibe-rar en els comitès d’ètica a càrrec de la Societat Catalano-Balear d’Infermeria; un treball divulgatiu sobre el coaching,tècnica que darrerament té força acollida entre els qui esdediquen a la gestió; i una detallada exposició sobre la darre-ra edició de la Classificació Internacional de Malalties.

A Solidaritat, la pediatra Núria Rovira ens fa prope-res les seves experiències a Sierra Leone i l’Índia, preci-sament en uns moments de tanta mobilització solidàriaper la tragèdia d’Haití.

A Sense amnèsia, a més d’una nova entregad’Eponímia hi publiquem un retall de les memòries delDr. Ramon Trias i Rubiés, concretament les que fanreferència als anys de l’exili familiar, totes elles plenesd’una enorme intensitat històrica. I també, continuant lasèrie de Clàssics del Pensament i HumanitatsMèdiques que vam encetar fa poc, teniu una peça degran valor com és l’article de McIntyre i Popper sobrel’actitud crítica en medicina, gràcies a la traducció deJoan V. Pons i Gaietà Permanyer. Publicat l’any 1983conserva encara tota la seva vigència, tot i que sortosa-ment alguns avenços s’han fet. Però hi ha tantes cosespendents...

Esplèndid també l’article de l’Anna, una mare queha parit fa poc de forma natural o poc invasiva. Ensexplica tan bé la seva experiència que ens ho fa reviuretotalment com si ben bé ens hi trobéssim. Tant de bopoguéssim seguir avançant per desmedicalitzar elsparts i que les seves protagonistes en frueixin tant coml’Anna...!

A De llibre trobem el comentari sobre el llibre deJosep Vaqué, oportunament publicat amb motiu de l’epi-dèmia de grip.

deBAT a deBAT: vacunes, com destriar la ciència de la política i dels interessos

La immunitat de les vacunes –i de les vacunacions– a l’anàlisi crítica:una reacció adversa?

Andreu Segura

Salut Pública. Institut d’Estudis de la Salut. Barcelona. Societat Espanyola de Salut Pública i Administració Sanitària (SESPAS).

Correspondència: Dr. Andreu SeguraSalut Pública. Institut d’Estudis de la Salut. Barcelona.C/ Roc Boronat, 81-9508005 BarcelonaTel. 935 513 860Fax 935 517 519Adreça electrònica: andreu.segurab@gencat.cat

Annals de Medicina 2010; 93: 2-4.

2

ResumLes vacunes són una de les aportacions sanitàries més

destacades. Però, com qualsevol altra intervenció, lavacunació ha de ser pertinent, oportuna i eficient i, enaplicar-se preventivament, molt més segura. Cal distingirles desqualificacions globals, sense base científica, del’anàlisi crítica davant cadascuna d’elles, actitud que potcontribuir a millorar els seus efectes benèfics i reduir lesmalfiances entre la població i els propis professionals.

IntroduccióLa vacunació és una de les intervencions més ben con-

siderades pels sanitaris. Ara fa tres anys, milers de lectorsdel British Medical Journal la seleccionaven com el quartesdeveniment més important des de 1840 –l’any en què larevista va aparèixer– just després del sanejament, elsantibiòtics i l’anestèsia. Cal remarcar, també, la valoracióde la medicina basada en proves, que ocupava el vuitèlloc de la llista1.

L’eradicació de la verola, el 1979, i la gairebé desapa-rició de la poliomielitis i del xarampió, amb la radicaldisminució de la incidència de la diftèria, la tos ferina oles galteres, són atribuïbles directament a les respectivesvacunes. En general, l’acció de les vacunes té a veureamb l’activació de la resposta immunitària en cir-cumstàncies més favorables que les del contagi natural.No endebades la inoculació va ser-ne l’antecedent, unaantiga pràctica popular a l’Àsia que Mary Montagu2, l’es-posa de l’ambaixador anglès a Turquia, va introduir aEuropa cap a l’any 1721, no sense gran controvèrsia, toti que els efectes adversos fossin menors que les conse-qüències de la malaltia adquirida naturalmenta. S’estima

que la letalitat de la inoculació oscil·lava entre el 0,5% iel 2%, mentre que la informació demogràfica suggereixuna letalitat de la verola entorn del 25% al 30%3.Afortunadament, Edward Jenner, aconseguí el 1796 unaalternativa millor en adonar-se que les lesions de la vero-la de les vaques als palmells de les munyidores eren moltmés benignes que les de la malaltia humana i, sobretot,que aquelles dones no es contagiaven de la verola. Encaraque la vacunaciób va millorar molt la seguretat, no estavaexempta d’efectes adversos.

Els procediments de producció, conservació i admi-nistració de les vacunes han evolucionat molt i el seucamp d’aplicació s’ha ampliat considerablement –fins itot inclou alguns tractaments experimentals d’addiccionsa l’heroïna o la cocaïna– si bé el propòsit de la majoriad’elles segueix essent evitar la infecció per a la qual sónespecífiques, de forma que s’han esmerçat molts esforçosen incrementar la seva seguretat, atès que moltes de lespersones vacunades són sanes. Però, com passa amb qual-sevol intervenció sanitària, ningú no pot garantir la mancad’efectes adversos.

En una població amb una cobertura vacunal elevadaes poden esdevenir més efectes indesitjables que casos dela malaltia per a la qual es vacuna. Precisament perquè, sitenim èxit, molt poques persones contrauran la malaltiaefectivament previnguda, mentre que, en vacunar-ne mol-tes, sobreeixiran els efectes adversos malgrat que la fre-qüència sigui baixa. Les polítiques i les recomanacionshan d’adaptar-se a les circumstàncies. Com ha passat ambla vacunació contra la poliomielitis, substituint la vacunaoral de virus atenuats per l’antiga vacuna parenteral, tot ique l’eficàcia d’aquesta és menor, perquè la probabilitatde patir una poliomielitis vacunal és de prop d’un cas permilió de vacunats i, tot i la seva petitesa, és superior a lade contagiar-se en la majoria de països.

Cal atendre, doncs, els canvis que s’esdevenen, jasigui en la virulència dels patògens, en l’eficàcia delsmecanismes de contagi o, fins i tot, en la susceptibilitatdels hostes a la infecció o a les seves complicacions. Unavulnerabilitat que depèn també de l’edat d’exposició alcontagi –algunes infeccions són menys greus en els nens–i, naturalment, de l’estat de salut o de l’accessibilitat a lasanitat. L’impacte –en general positiu– de les vacunesdepèn d’aquestes variables.

Acceptació i rebuigUna cosa és el rebuig global, habitualment per princi-

pis ideològics o religiosos, i una altra les crítiques (i sovintels dubtes) adreçades a una determinada vacuna, ja siguiper mor de característiques particulars d’eficàcia o deseguretat, o a les polítiques de vacunació, en aquest casper raons de la seva pertinència o de la seva oportunitat.Convé recordar la paradoxa de la prevenció de GeoffreyRose: moltes de les persones objecte d’una intervenciópreventiva no obtindran cap benefici, mentre que s’expo-sen a potencials conseqüències negatives, a més de patirpossibles distorsions i molèsties associades a l’adminis-tració de la mesura. És una intervenció que pot estar deltot justificada en l’àmbit de la població, pel benefici netque comporta, tot i no garantir una millora individualdirecta. És clar que, per mor de la immunitat col·lectiva,les persones que formen part d’una població ben protegi-da difícilment es contagiaran, encara que elles mateixesno estiguin vacunades. No vacunar-se confiant que lamajoria ho fa és insolidari. Coaccionar o convèncer són,llavors, les alternatives per assolir una protecció col·lecti-va adient.

Darrerament s’han plantejat crítiques davant de la deci-sió governamental d’incloure les vacunes contra el virusdel papil·lomac humà al calendari oficial i també quant a lesrecomanacions per a l’administració de les vacunes especí-fiques contra els virus de la pandèmia gripal.

La vacunació estacional davant la grip és una pràcticahabitual, de manera que la producció d’una vacuna espe-cífica no té perquè generar noves controvèrsies, més enllàd’aquelles que consideren discutible la seva efectivitat4,degudes –entre d’altres raons– a la imprecisió de lesinformacions sobre la incidència real de la grip, que ésparticularment difícil d’establir. Una vegada declarada lapandèmia, l’obtenció i l’administració de la vacuna espe-cífica era la mesura adient amb les estratègies preventivesestablertes. Era lògic també d’aconseguir-la el més aviatpossible, la qual cosa explica que els fabricants demanes-sin no fer-se càrrec d’eventuals complicacions de la vacu-na. Això no obstant, la urgència depèn de la importànciadel problema en termes de morbiditat i de mortalitat, per-què comporta, a més del cost econòmic, escurçaments enels procediments habituals amb les conseqüents limita-cions que són assumibles si els beneficis compensen, unbalanç impossible de garantir amb antelació. Com va dirla directora general de l’Organització Mundial de la Salut(OMS), es tractava de preparar-nos per a la pitjor situació,i si finalment no s’esdevenia, millor per a tots. Un argu-ment raonable, si no fos pels costos, no solament econò-mics, que comporta. S’ha parlat de la influència de lescompanyies farmacèutiques per adoptar la decisió. Unainfluència que si hagués estat determinant seria claramentrebutjable. Potser va influir també el temor a una reacciópopular si l’impacte de la pandèmia hagués estat un altre,la qual cosa ens porta a considerar la capacitat de toleràn-

cia a la incertesa i d’assumpció racional dels problemesde salut per part de les societats desenvolupades. Es tenenunes expectatives de vegades exagerades sobre l’efectede les intervencions sanitàries que, sovint, fan que esti-guem disposats a utilitzar massivament mesures, com araels inhibidors de la neuraminidasa, malgrat les incertesesquant a la seva utilitat real davant el nou virus i els seusefectes adversos.

Credibilitat i adopció de mesures La quantitat de vacunes sobrants a molts països mos-

tra la limitada adhesió a les recomanacions oficials,influenciada per la reacció de bona part dels professionalssanitaris mateixos. També als Estats Units s’han produïtreaccions inconvenients, entre el pànic i la indiferència,que ens fan veure la importància de la credibilitat de lesautoritats5.

Afortunadament, la pandèmia ha estat per ara, quesembla que s’acaba, més benigna que algunes de lesepidèmies estacionals de grip, de manera que aquestaactitud no ha comportat conseqüències negatives per a lasalut. Però podria tenir efectes negatius més endavant enafrontar nous riscos. Convé, doncs, una anàlisi rigorosade les causes d’aquesta, per tal d’esmenar-les el més aviatpossible. El llarg període de preparació davant una temu-da pandèmia, que s’anunciava catastròfica però que nos’acabava de presentar, provocava escepticisme que feiadubtar de l’estratègia d’acumular medicaments d’efecti-vitat no provada.

El debut de la pandèmia –per cert, en un lloc poc espe-rat i deguda a una altra variant que la mutació prevista deltemut virus A (H5N1)–, amb una estimació inicial d’unaletalitat elevada, desmentida després, es va interpretar perpart de les autoritats sanitàries com una confirmació deles temences, malauradament prematura pel que sembla.I encara que les dades epidemiològiques que s’anavenaplegant no indicaven, llevat d’uns pocs casos extrema-dament greus, una evolució negativa, s’han continuatmantenint, amb matisos, els plans previstos des de fatemps.

Sembla, doncs, més adequada una modulació de lesmesures de prevenció i control, més proporcionades a lagravetat de la situació, una decisió no fàcil de prendrequan no hi ha prou garantia de disminució del perill, per-què pot afavorir crítiques més o menys oportunistes quecosten molt de rebutjar sense un suport social decidit.

De tota manera, en el decurs de l’epidèmia, es potplantejar el dilema de si el més convenient és abocar lescrítiques i els dubtes –no solament en l’exercici de la lli-bertat d’expressió (un dret bàsic) sinó com el deure pro-fessional d’aportar els arguments i les opinions pròpies,tot i que tampoc no són tots iguals de fonamentats–. Ésobvi que, en calent, costa més dur a terme un debat serè iés fàcil contribuir a la desorientació, que no és útil isovint perjudica els més desprotegits. Pot ser il·lustratiu,

3

ANDREU SEGURA - LA IMMUNITAT DE LES VACUNES –I DE LES VACUNACIONS– A L’ANÀLISI CRÍTICA: UNA REACCIÓ ADVERSA?

doncs, considerar les diverses comunicacions públiquesde la Societat Espanyola de Salut Pública i AdministracióSanitària (SESPAS), la darrera de les quals demanava lacol·laboració de les autoritats sanitàries6, posposant lareflexió crítica fins adquirir més perspectiva.

En qualsevol cas, cal assenyalar la poca credibilitatcom un dels trets més remarcables de la situació.Desconfiança que no es pot neutralitzar amb la simpleapel·lació a les bondats genèriques de les vacunes ni, tam-poc, a la necessària capacitat que les autoritats de salutpública han de tenir per recomanar i, si arribés el cas, perordenar mesures preventives per protegir el conjunt de lapoblació. Això, almenys en les societats democràtiques,requereix molt més que el poder material de dur-les aterme, perquè per aconseguir l’èxit cal l’acceptació acti-va de la majoria.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES 1. Ferriman A. BMJ readers choose sanitation as greatest medical

advance since 1840. BMJ. 2007;334:111.

2. Montagu MW. Carta XXXII a Sara Chiswell. A: Montagu MW, ed.Cartas desde Estambul. Barcelona: Casiopea; 1998. p. 129-31.

3. Gorina N, Sànchez Aldeguer J. La profilaxi de la verola. La sevadifusió a Catalunya durant el set-cents, Enrahonar (UAB).1994;22:9-19.

4. Nichol KL. Challenges in evaluating influenza vaccine effectivenessand the mortality benefits controversy. Vaccine. 2009;27:6305-11.

5. Ofri D. The emotional epidemiology of H1N1 influenza vaccination.N Engl J Med. 2009;361:2594-5.

6. SESPAS. Comunicat sobre la grip del 30 de Novembre de 2009.Disponible a: www.sespas.es. Accés el 10 de gener de 2009.

NOTESa. Consistia en recollir material de les pústules dels malalts de vero-

la que s’injectaven als familiars i veïns sans, habitualment per lesàvies que, en terres cristianes, reproduïen sobre la pell el senyal dela creu, a la cara i al tòrax. Daniel Bernouilli va contrastar l’eficà-cia de la variolització, mitjançant el càlcul de l’esperança de vidade les persones exposades, que era superior a la de les personesque no havien estat objecte de la intervenció (Bernouilli D. Essaid’une nouvelle analyse de la mortalité causé per la petite vérole etdes avantages de l’innoculation pour la prévenir. Mémoires deMathématique et de Physique. París: Académie Royal des Scien-ces, 1760).

b. Fou Pasteur qui, en homenatge a Jenner, proposà la denominació devacunes per als productes biològics capaços de provocar la reaccióimmunitària amb propòsits preventius, com els que ell mateix vapreparar contra el carboncle animal (1881) o contra la ràbia (1885)neutralitzant la virulència dels gèrmens.

c. En el cas de la introducció de les vacunes contra el virus delpapil·loma humà al calendari oficial, la vacunació no és alternativa ala prevenció secundària de manera que, en alguns països com el nos-tre, on el cribratge és oportunista i no es procedeix a una avaluaciósistemàtica dels resultats, la decisió d’incloure la vacunació potretardar la millora de l’equitat, l’eficiència i la seguretat de la pre-venció secundària. La relativament baixa incidència del càncer decoll d’úter, així com el dilatat període entre la infecció i l’aparició delesions, proporciona temps per dissenyar un programa que combiniuna i altra activitat preventiva amb actuacions adreçades directamentals adolescents per aconseguir la seva participació més activa en elcontrol de les infeccions de transmissió sexual i, eventualment, deprevenció del càncer. Que hi hagi vacunes disponibles amb un efec-te prometedor no implica forçosament la seva utilització immediata.D’altres aspectes circumstancials, com ara que la responsabilitat i elspressupostos de les diverses activitats preventives depenguin, engeneral, d’organismes diferents dintre del sistema sanitari públic,condicionen també l’aplicació pràctica.

4

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 93, NÚM. 1 2010

deBAT a deBAT: vacunes, com destriar la ciència de la política i dels interessos

Vacunes: una realitat contrastada i atacada

Antoni Trilla

Servei de Medicina Preventiva i Epidemiologia. Hospital Clínic. Barcelona.Universitat de Barcelona.Centre de Recerca en Epidemiologia i Salut Internacional (CRESIB) - IDIBAPS. Barcelona

Correspondència: Dr. Antoni TrillaUnitat d’Avaluació, Suport i Prevenció (UASP)Servei de Medicina Preventiva i EpidemiologiaHospital ClínicC/ Rosselló, 13808036 Barcelona Tel. 932 275 754Adreça electrònica: atrilla@clinic.ub.es

Annals de Medicina 2010; 93: 5-7.

5

El sol fet d’escoltar les al·legacions és creure enelles. No hi ha cap motiu necessari per qui les fa,no necessita cap lògica ni cap evidència.Nomésnecessita crear una etiqueta i marcar. L’etiquetaés el motiu. L’etiqueta és l’evidència. L’etiquetaés la seva lògica.

Phillip Roth. The human stain1

Una mica d’històriaLes vacunes són una realitat contrastada, però el seu

futur planteja algunes incògnites. Ara som capaços dedesenvolupar i fabricar vacunes més segures i més efica-ces que mai. Podem prevenir de forma efectiva una pro-porció important de malalties transmissibles i algunesmalalties neoplàstiques relacionades amb infeccions(hepatocarcinoma i hepatitis B, càncer de coll uterí i virusdel papil·loma humà [VPH]).

El 1700, Edward Jenner va provar la primera vacuna,la de la verola, i va demostrar que podia protegir els seusconciutadans de la malaltia, que havia matat fins alesho-res uns 500 milions de persones. Cent anys després, LouisPasteur va desenvolupar la segona vacuna, la de la ràbia.En el decurs de la primera meitat del segle XX es vandesenvolupar vacunes contra la diftèria, el tètanus, la tosferina, la tuberculosi (anys 1920), la febre groga (1930),la grip (1940) i la poliomielitis (1950). La segona meitatdel segle XX i els primers anys d’aquest segle XXI hanestat testimoni del desenvolupament de vacunes enfrontdel xarampió, la rubèola, la parotiditis, la varicel·la, l’he-patitis A i l’hepatitis B, el pneumococ, el meningococ il’Haemophilus influenzae tipus b. Tenim també vacunes

ja contrastades i aprovades o en fases experimentalsfinals enfront del còlera, el virus del papil·loma humà,l’encefalitis japonesa, els rotavirus i la malària, i s’estàtreballant intensament en la recerca de vacunes contra lasida, contra altres tipus de càncer (melanoma) i contramalalties neurodegeneratives (Alzheimer).

A banda d’haver eradicat la verola, aquestes vacunes ialtres mesures de prevenció i control en salut pública hanestat i són les responsables que milers de milions de per-sones gaudeixin d’una salut millor i que s’estigui real-ment a prop de controlar efectivament la pòlio o elxarampió, per exemple. Els guanys en salut, mesuratscom mortalitat evitada i, especialment, com reducció delsanys de vida potencials perduts, juntament amb el seucost, fan que, de llarg, la vacunació sigui sempre unamesura amb un índex excel·lent de cost-efectivitat2,3.

Hi ha altres aspectes de les vacunes que també merei-xen una consideració especial: la diferència en les taxesd’immunització entre els països pobres i els països ricss’ha reduït notablement, gràcies a la millora de la cober-tura vacunal infantil entre els primers, amb programes degran abast com l’EPI (Expanded Program onImmunization). El “paquet bàsic” d’immunització rutinà-ria inclou el xarampió, la pòlio, la diftèria, el tètanus, latos ferina i la tuberculosi, i, en molts països de rendabaixa (més de 100 en tot el món), l’hepatitis B, la febregroga, l’Hib o la rubèola. En països de renda alta, comEspanya, hi ha també programes públics per vacunar-sede la parotiditis, la malaltia pneumocòccica i la menin-gocòccica, la grip o el VPH.

La cobertura de l’EPI, programa que va començar el1974, ha arribat a xifres del 78% en la vacuna DTP, perexemple, l’any 2003; però hi ha encara més de 27 milionsde nens arreu del món que no tenen accés encara a lavacuna. Al començament d’aquest segle, dels més de 130milions de nens que neixen cada any al món, encara enmoren més de 3 milions cada any per malalties preveni-bles amb les vacunes habituals; d’ells, la meitat són nensde menys de 5 anys d’edat. L’any 2000, un soci excep-cional, la Fundació Bill & Melinda Gates, apareix en elpanorama i fa una donació de 1.000 milions de dòlars percrear la GAVI (Global Alliance for Vaccines andImmunization), amb la condició que per poder emprar elfons, cada dòlar donat per ells ha de ser igualat per altres

donants, que han inclòs la UNICEF, l’OrganitzacióMundial de la Salut (OMS), el Banc Mundial, els fabri-cants de vacunes i els governs d’alguns països (entre ells,Espanya). A finals de l’any 2005, el fons tenia ja més de3.000 milions de dòlars per invertir en programes devacunació.

La recerca en vacunesMoltes d’aquestes vacunes han estat descobertes per

investigadors acadèmics i pràcticament totes han acabatessent desenvolupades i millorades per la indústria far-macèutica. Les vacunes no són un producte especialmentprofitós per les companyies farmacèutiques si es compa-ren amb altres productes. Les companyies més importants(Merck, GSK, Sanofi-Aventis, Pfizer, Novartis, Pasteur)dominen el mercat de les vacunes, que suposà uns 20.000milions de dòlars de vendes l’any 2008, en un mercat glo-bal de fàrmacs que s’acosta als 750.000 milions de dòlarsanyals. Només la vacuna del VPH i la antipneumocòcci-ca superen els 2.000 milions de dòlars de vendes l’any.Amb aquestes premisses, i tenint en compte el margehabitual de beneficis (inferior en les vacunes que en elsfàrmacs), moltes companyies abandonen els seus progra-mes de recerca i desenvolupament. L’any 1960 hi havia26 companyies que fabricaven vacunes, reduïdes ja anomés 17 l’any 1970; ara el mercat està integrat permenys de 10 companyies. Fins i tot, algunes vegades, hipot haver problemes de subministrament, com va succeiren la vacunació antigripal dels anys 2003 a 2005 alsEUA.

Els moviments contraris a les vacunacionsL’altra ombra negra que periòdicament ataca en el

tema de les vacunes són els moviments antivacunes (alsque va dedicada la citació inicial d’aquest text). No ésl’objecte d’aquest article comentar-los en detall, peròfarem servir un exemple (l’autisme) per il·lustrar la situa-ció i l’amenaça que aquests moviments suposen per a lasalut de tots nosaltres.

L’any 1988 es va començar a emprar la vacuna triplevírica (xarampió, parotiditis i rubèola, coneguda comMMR) al Regne Unit. L’any 1998 es va publicar un arti-cle a The Lancet, del qual n’era primer autor AndrewWakefield, un gastroenteròleg del Royal Free Hospital deLondres, personatge amb una aparença i formes moltmediàtiques. Wakefield afirmava que en 8 nens havia tro-bat una associació entre la vacunació amb MMR i eldesenvolupament d’autisme i problemes gastrointestinalsassociats. L’estudi, des del punt de vista metodològic icientífic, era realment ple d’incògnites i forats de difícilexplicació i, bàsicament, no comparava la incidència delproblema en vacunats i no vacunats. Només llençava unateoria. Degut a que la vacuna MMR es posava al RegneUnit quan els nens complien el primer any de vida, ambuna cobertura del 90%, i tenint en compte que l’autisme

apareix majoritàriament entre el primer i el segon any devida, no era sorprenent que s’haguessin enregistrat casosd’autisme uns mesos després de la vacunació amb MMR.Les associacions anecdòtiques, que poden ser importants,poden també confondre notablement. En l’article de TheLancet, el propi Wakefield reconeixia que “no hemdemostrat una associació entre la vacuna MMR i la pato-logia descrita”, però no ho va expressar així en la con-ferència de premsa que va donar llum pública a l’article.Emprant un llenguatge molt ben pensat, Wakefield indi-cava que “un sol cas d’autisme és ja massa per mi i, pertant, no recomano l’ús d’aquesta vacuna MMR”. La prem-sa se’n va fer força ressò i un nombre cada cop més alt depares britànics van refusar posar la vacuna MMR als seusfills. Com a conseqüència, la incidència de xarampió iparotiditis al Regne Unit va pujar de forma ràpida i espec-tacular. La controvèrsia es va estendre als EUA: la ràdioi la televisió dels EUA van elevar la hipòtesi de Wakefielda la categoria de “veritat absoluta”: la vacuna MMR pro-dueix autisme. Com a resposta, epidemiòlegs, especialis-tes en salut pública, investigadors i pediatres d’arreu delmón van avaluar més de 600.000 històries clíniques.Tots els resultats van ser clars, consistents i reproduï-bles: la incidència d’autisme era igual en vacunats queen no vacunats. La vacuna MMR no era la causa de l’au-tisme. Els pares que no vacunaven els seus fills amb latriple vacuna no els protegien de l’autisme, només aug-mentaven el risc dels fills de patir infeccions potencial-ment greus.

El mes de febrer de 2004, el Sunday Times de Londresva descobrir inexactituds en l’article de Wakefield a TheLancet. El principal patrocinador de l’estudi era un des-patx d’advocats que havia pagat 55.000 lliures per dur aterme l’estudi: 5 dels 8 nens inclosos en l’article originaleren clients del despatx que buscaven indemnitzacions.Wakefield no va comunicar aquest conflicte d’interessosni als seus col·legues ni a The Lancet. Sir LiamDonaldson, el màxim responsable sanitari del Governbritànic, ho va reconèixer públicament i va denunciar quel’article de Wakefield era senzillament “ciència dolenta” ique la seva publicació havia estat un error de grans conse-qüències. Richard Horton, l’editor de The Lancet, tambéva reconèixer l’error. Sis anys després de la publicació ori-ginal, deu dels tretze autors de l’article havien retirat el seusuport i el seu nom de l’article i van escriure una cartadura a The Lancet explicant els motius. El Royal FreeHospital va acomiadar Wakefield i el Consell MèdicAnglès (GMC) va acusar-lo formalment d’onze violacionsper conducta inapropiada. Wakefield va emigrar als EUAi es guanya la vida donant conferències als grups contrarisa les vacunacions, que el segueixen admirant com un heroique va atacar el col·lectiu mèdic establert3,4. Els grups anti-vacunes es van desplaçar aleshores cap a la hipòtesi,també demostrada com repetidament falsa, que el timero-sal (una substància que ajuda a evitar la contaminació deles vacunes) era el causant de l’autisme5.

6

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 93, NÚM. 1 2010

als seus inversors i que la majoria ho fa de forma hones-ta i sota una regulació prou estricta, encara que sempremillorable. També estic segur que en més d’una ocasióintenten forçar les regles al màxim i, fins i tot, les podenarribar a trencar. És el moment en el qual els nostres sis-temes democràtics de control i els tribunals de justíciahan de fer la seva feina.

Estic convençut també de l’honradesa de la majoriadels responsables sanitaris, tant d’organismes internacio-nals com dels nostres representants polítics. Això no treuque, entre ells, n’hi hagi de més incompetents, menysseriosos científicament o que xerren massa (i poc afortu-nadament) en algunes ocasions. Penso el mateix de lacomunitat científica de què formem part.

Ens convindria molt a tots fer una bona reflexió d’a-quelles coses que poden i han de millorar, per totes ban-des. Aquesta pandèmia gripal i tota la controvèrsia gene-rada al seu voltant és una bona, una magnífica oportuni-tat de fer-ho, per demanar després —i exigir— responsa-bilitats a tothom quan sigui necessari, si és que s’han presdecisions o s’han fet les coses de forma negligent i tambési s’han donat missatges de forma irresponsable3. Comdeia Elwyin B. White, periodista del New York Times: “Elprejudici és una molt bona forma d’estalviar temps.Sempre et pots formar una opinió sense necessitat d’anara trobar els fets reals”.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Cowden JM. Some haphazard aphorisms for epidemiology and life.

Emerg Infect Dis. 2010;16:174-7.2. Offit PA. Vaccinated: One man’s quest to defeat the world deadliest

diseases. New York: Harper Collins; 2007.3. Alonso PL, Trilla A. Credibilidad y salud pública. La Vanguardia, 28

de novembre de 2009. Pàg. 23.4. Wakefield AJ, Murch SH, Anthony A, Linnell J, Casson DM, Malik

M, et al. Ileal lymphoid nodular hyperplasia, non-specific colitis,and pervasive developmental disorders in children. Lancet.1998;351:637-41.

5. Immunization Safety Review Committee. Report of the Institute ofMedicine. Immunization and safety review: vaccines and autism.Washington DC: Institute of Medicine; 2004.

6. Ofri D. The emotional epidemiology of H1N1 influenza vaccination.N Engl J Med. 2009;361:2594-5.

7

ANTONI TRILLA - VACUNES: UNA REALITAT CONTRASTADA I ATACADA

Els moviments antivacunals s’han sofisticat en l’erad’Internet. Encara fan servir els mateixos arguments desempre, als que han afegit hipòtesis no comprovades.Així, hem vist com la vacuna antigripal pandèmica d’a-quest any 2009 ha estat “denunciada” pel “fet” que unadosi posada avui pot ser la causa de malalties autoimmu-nitàries horribles d’aquí a 10 - 20 anys, o que la incidèn-cia de síndrome de Guillain-Barré augmentarà després dela vacunació (fet només identificat en la campanya devacunació antigripal de 1976 als EUA i que, posterior-ment, mai s’ha comprovat) o, ja entrant en teories de laconspiració i la paranoia (les anomenades teories conspi-ranoiques), que la vacunació antigripal és obligatòria(fals) o, fins i tot, que és una maniobra dels governs delmón (especialment de l’OMS), en connivència amb lesfarmacèutiques, per eliminar una part important delshabitants del planeta (sense comentaris).

L’exemple excepcional d’aquesta campanya de vacu-nació antigripal en front del virus de la grip pandèmicaA(H1N1) és il·lustratiu6. S’han llençat tot un seguit d’a-cusacions sobre la seguretat de les vacunes sense capprova i s’ha qüestionat la seva necessitat i eficàcia.Afortunadament, a banda que la pandèmia gripal estàessent molt menys complicada del que podria haver estat,un volum creixent, aclaparador i consistent de dades indi-ca que la vacuna és tan efectiva i tan segura com qualse-vol altra vacuna antigripal. Aquest darrer mes, un mínimde 7 articles originals publicats a The Lancet, NewEngland Journal of Medicine i JAMA han certificat enca-ra més aquest fet. La veritat és tossuda.

Jo m’he vacunatUn comentari personal final. Jo m’he vacunat de la

grip pandèmica. Ho he fet perquè, coneixent l’evidència ila feina que fa cadascú, considero que les garanties dona-des per les agències reguladores són suficients per afir-mar que la vacuna és segura i m’ofereix protecció perso-nal, protecció per a la meva família i, especialment, perals pacients als que pugui atendre.

Estic convençut que les companyies farmacèutiquestreballen per obtenir els màxims beneficis possibles per

deBAT a deBAT: vacunes, com destriar la ciència de la política i dels interessos

Les vacunes i l’abús de confiança

Teresa Forcades

Monestir de Sant Benet de Montserrat.

Correspondència: Dra. Teresa Forcades i VilaMonestir de Sant Benet de Montserrat80199 MontserratTel. 938 350 078Fax 938 284 229Adreça electrònica: teresa@benedictinescat.com

Annals de Medicina 2010; 93: 8-10.

8

IntroduccióLa confiança és un aspecte fonamental de la relació

terapèutica que establim els metges amb els nostrespacients. És natural que aquesta confiança tendeixi a fer-se extensiva als fabricants de medicaments i també a lesinstitucions sanitàries que vetllen pel bé comú. Però quanaquesta confiança es fa servir per reprimir les preguntescrítiques o per dissimular la manca d’evidència científica,la dignitat de la professió i la responsabilitat que aquestacomporta ens han de fer dir prou.

Vacunes: com destriar la ciència de la políticai dels interessos

Al meu entendre, dos són els factors fonamentals queens permeten distingir la ciència de la política i dels inte-ressos, tant en el cas de les vacunes com en el de qualse-vol altre medicament o recomanació sanitària: 1) La fonamentació empírica: és la que dóna a la medici-

na el seu caràcter de ciència. És clar que amb el ves-sant científic sol no n’hi ha prou ja que la medicina, amés d’una ciència, és també un art, però cal no barre-jar aquests dos aspectes: un excedent d’art no potsuplir un dèficit d’evidència o de coneixements. Calactivar les alarmes de la raó crítica quan, en lloc d’o-ferir-nos dades empíriques que convencin per ellesmateixes, els governants o els responsables sanitaris detorn apel·len a la confiança en les institucions o bés’esplaien amplament sobre els beneficis dels medica-ments o de les vacunes en general mentre deixen senseresposta les preguntes concretes que se’ls plantegen enrelació a un medicament o vacuna molt determinats.

2) La independència econòmica: és la que minimitza lespossibilitats que els resultats d’una investigació vagin

a parar a un calaix en lloc de donar-se a conèixer o queles línies d’investigació es desenvolupin d’acord ambel bé comú i no d’acord amb interessos particulars, quedeixen fora la majoria de la població i sovint es preo-cupen només pels resultats immediats i negligeixen elsefectes a llarg termini. La independència econòmica ésel factor més amenaçat darrerament a causa de la pri-vatització creixent de centres d’investigació, d’as-sistència, d’avaluació i d’assessorament. Es pretén ques’accepti com a inevitable, o fins i tot com a desitjable,que els investigadors d’un medicament o vacuna i elsqui l’avaluen estiguin finançats per les mateixesempreses responsables de la seva comercialització, obé que els experts científics que assessoren els governso les agències intergovernamentals estiguin finançatsper empreses que esperen beneficiar-se econòmica-ment de les decisions polítiques que aquests expertsestan en disposició de recomanar.Presentaré a continuació tres aspectes relacionats amb

el virus de la grip per tal d’exemplificar amb aquest casconcret de quina manera es poden presentar avui en diales irregularitats tant pel que fa a la fonamentació empíri-ca com pel que fa a la independència econòmica, i tambéper posar en evidència el fet que aquests dos factors inte-ractuen entre ells de tal manera que la manca d’inde-pendència econòmica afecta directament la qualitat de lainvestigació científica i de les dades empíriques que s’ob-tenen.

La vacuna de la grip estacional i lafonamentació empírica

L’abril de 2006, la Dra. Lisa Jackson, epidemiòloga dela Universitat de Washington a Seattle (EUA), va publi-car un estudi que avaluava la mortalitat per qualsevolcausa d’una cohort de 72.527 persones de més de 64 anysd’edat abans, durant i després de la temporada de gripdurant un període de 8 anys1. La comparació de la morta-litat entre les persones que cada any es vacunaven de lagrip i les que no es vacunaven va confirmar que, tal comhavien demostrat els estudis anteriors, el grup dels vacu-nats presentava una reducció de mortalitat de més del50% en relació al grup dels que no s’havien vacunat. Lasorpresa va ser que aquesta diferència de mortalitat esmantenia constant tant abans com després de la tempora-

da de grip i era, per tant, independent de qualsevol efecteque pogués tenir la vacuna. La conclusió de l’estudi vaser clara: no és la vacuna de la grip la que redueix la mor-talitat, sinó que existeix un biaix de selecció que fa que–almenys als EUA– les persones grans que tenen mésproblemes de salut tinguin un accés menor a la vacuna.

A aquest resultat cal afegir-hi que: a) els anys 1968 i1997, malgrat el fet que les tres soques virals utilitzades perpreparar la vacuna de la grip no van coincidir amb lessoques virals circulants, la mortalitat no va experimentarcap augment; i b) entre 1989 i 2009 el percentatge de per-sones majors de 64 anys que es vacunen de la grip ha pas-sat als EUA i al Canadà del 15% al 65% i, en canvi, la mor-talitat d’aquest segment poblacional durant la temporadade grip no només no ha disminuït sinó que ha augmentat2.

Justifiquen les dades empíriques que tenim les cam-panyes de vacunació anual per la grip estacional?D’acord amb l’epidemiòleg Dr. Tom Jefferson, membredestacat de l’àrea de vacunes de la CochraneCollaboration, la resposta és un rotund ‘No’2.

I aquí ve el punt sobre l’abús de confiança que heesmentat al principi: hi ha una manera ràpida i fàcil dedemostrar amb la suficient evidència si la vacuna de lagrip té algun efecte beneficiós sobre la salut de les perso-nes que la reben, això és, fent un estudi amb distribucióaleatòria i amb cegament doble. Per què no es fa aquestestudi en lloc d’apel·lar a la confiança que la població hade tenir en les autoritats sanitàries, en els experts i en lescampanyes de salut?

Els estudis d’eficàcia de l’antiviraloseltamivir i la independència econòmica

El número del 8 de desembre de 2009 del BritishMedical Journal denuncia que dels deu estudis d’eficàciade l’oseltamivir, que segons la companyia que els hafinançat (Roche, la mateixa que comercialitza el producte)demostren que aquest antiviral redueix en un 61% les hos-pitalitzacions de pacients sense patologia prèvia, en un67% les complicacions com ara bronquitis, pneumònia isinusitis, i en un 55% la necessitat d’antibiòtics, només doshan estat publicats i aquests no demostren que aquest medi-cament tingui cap efecte beneficiós ni sobre les complica-cions ni sobre la mortalitat de la grip3. Després que la com-panyia Roche es negués a proporcionar les dades dels vuitestudis no publicats per tal que fossin revisades de formaindependent, Fiona Godlee, editora del British MedicalJournal, ha denunciat en termes molt durs aquesta mancade transparència i ha afirmat que ‘és una preocupació cien-tífica legítima que les dades que s’utilitzen per donarsuport a estratègies importants de política sanitària es tro-bin en poder exclusiu d’empreses comercials i no s’haginsotmès a cap escrutini ni revisió externs’4.

Es calcula que els diners que els governs del món haninvertit en comprar aquest medicament superen els 3.000milions de dòlars (1.500 tan sols als EUA). Ja l’any 2005,

la comissió d’experts del Parlament anglès va recomanarque el seu sistema de salut pública adquirís amb caràcterurgent la capacitat de dur a terme els seus propis estudisd’eficàcia i seguretat dels medicaments, amb independèn-cia de les companyies farmacèutiques i dels seus interes-sos5. Aquesta recomanació no s’ha traduït en cap mena dellei ni normativa i, avui dia, tant a Anglaterra com a laresta de països europeus, no només es deixen els estudisd’eficàcia i seguretat en mans de les companyies que hande comercialitzar els medicaments, sinó que es permetque l’oficina europea que atorga la llicència de comercia-lització (l’EMEA), els grups d’experts que assessorenl’Organització Mundial de la Salut (OMS) i, fins i tot, lamateixa OMS estiguin finançats en més del 50% peraquestes mateixes companyies.

La denúncia del Dr. Wolfgang Wodarg S’ha donat la feliç coincidència que entre els polítics

que conformen actualment l’Assemblea Parlamentàriadel Consell d’Europa hi ha un metge epidemiòleg, elDr. Wolfgang Wodarg, que durant els anys 2003 a 2005va ser el representant del seu partit (SPD) en la comis-sió d’investigació del Parlament alemany sobre el temaÈtica i dret de la medicina moderna. El dia 18 de desem-bre de 2009, el Dr. Wodarg va presentar, juntament ambtretze membres més de l’Assemblea Parlamentària (entreells dos espanyols: la metgessa neonatòloga FátimaAburto Baselga i l’advocat Agustín Conde Bajén), unamoció amb el títol ‘Falsa pandèmia: una amenaça per ala salut’6. El document afirma que les companyies far-macèutiques han exercit la seva influència sobre els cien-tífics i les agències de salut responsables de la salut públi-ca fins al punt de causar deliberadament una alarma mundialsense fonament, amb l’única finalitat de promoure els medi-caments i les vacunes contra la grip per als quals disposen depatents. Els signants d’aquesta moció demanen una investi-gació urgent tant a nivell europeu com a nivell nacional enels diferents països que integren el Consell d’Europa.

En una entrevista concedida al diari alemanySüdkurier, Wodarg no dubta en parlar de corrupció i cita,com exemple, el cas del Dr. Klaus Stöhr. Com a cap del’àrea d’epidemiologia de l’OMS, Stöhr va aconseguir–durant l’alarma de la grip aviar de 2005– que s’aprovésun Reglament Sanitari Internacional que inclou el com-promís dels països membres en cas de pandèmia a adqui-rir vacunes en unes condicions clarament avantatjoses pera les farmacèutiques que les fabriquen. Un cop aconse-guida l’aprovació d’aquest reglament, Stöhr va deixar elcàrrec de l’OMS per passar a ser un dels directors de lacompanyia Novartis, una de les farmacèutiques que fabri-quen vacunes de la grip7.

Conclusió: encara hi som a temps Les dades i els exemples aportats de forma necessà-

riament breu en aquest article posen de manifest que la

9

TERESA FORCADES - LES VACUNES I L’ABÚS DE CONFIANÇA

10

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 93, NÚM. 1 2010

barreja entre ciència i política en el tema de la vacuna dela grip és greu, però alhora fàcilment millorable: 1) calevitar que la política dels ‘fets acomplerts’ substitueixi lafonamentació empírica: si no tenim suficients dades perjustificar la vacunació anual contra la grip o l’ús de certsantivirals, cal fer els estudis pertinents; 2) sense esperarque ens arribi com a directiva del Consell d’Europa, seriabo impulsar al nostre país una investigació amb caràcterurgent sobre les responsabilitats i el tràfic d’influències al’entorn de la campanya de vacunació per la grip A d’a-quest any.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Jackson LA, Jackson ML, Nelson JC, Neuzil KM, Weiss NS. Evi-

dence of bias in estimates of influenza vaccine effectiveness inseniors. Int J Epidemiol. 2006 Apr; 35(2):337-44.

2. Brownlee S, Lenzer J. Does the vaccine matter? The Atlantic.2009 Nov.

3. Jefferson T, Jones M, Doshi P, Del Mar C. Neuraminidase inhibitorsfor preventing and treating influenza in healthy adults: systematicreview and meta-analysis. BMJ. 2009;339:b5106. Disponible a:http://www.bmj.com/cgi/content/full/339/dec07_2/b5106?maxtos-how=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=b5106&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=date&resourcetype=HWCIT Accés el 20 de gener de 2010.

4. Goodlee, F. We want raw data, now. BMJ. 2009;339:b5405. Disponiblea: http://www.bmj.com/cgi/content/full/339/dec10_2/b5405?max-toshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=b5405&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=date&resourcetype=HWCIT Accés el 20 de gener de 2010.

5. House of Commons. The influence of the pharmaceutical industry.22 març 2005. p. 116, recomanacions 18-20.

6. Wodarg W (i 13 representants més). Faked pandemics – a threat forhealth. Doc. 12110. Moció presentada a l’Assemblea Parlamentàriadel Consell d’Europa el 18 de desembre de 2009. Disponible a:www.wodarg.de. Accés el 20 de gener de 2010.

7. Cvrlje D. Presse-Echo: ‘Es ist ein Geschäft mit der Angst’ (Es fanegoci amb la por). Entrevista a Wolfgang Wodarg. Südkurier, 11 dedesembre de 2009.

deBAT a deBAT: vacunes, com destriar la ciència de la política i dels interessos

L’aportació de la bioètica al debat sobre les vacunes

Josep M Busquets

Responsable de Bioètica. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. Barcelona.

Correspondència: Dr. Josep M Busquets FontDepartament de SalutTravessera de les Corts, 131-159Pavelló Ave Maria08028 BarcelonaTel. 932 272 900Adreça electrònica: josepmaria.busquets@gencat.cat

Annals de Medicina 2010; 93: 11-13.

11

Un context complex La Llei de salut pública de Catalunya de l’any 2009,

basant-se, com a mètode de treball, en l’evidència cien-tífica, l’anàlisi del risc i el principi de precaució, garan-teix les prestacions de salut pública com un dret indivi-dual i col·lectiu, de manera equitativa. La transparència,la informació i la comunicació àgil als ciutadans sónprincipis que volen fomentar la responsabilitat individuali col·lectiva. L’exercici de les accions que realitzi l’auto-ritat han d’ésser respectuoses amb el que preveu la Lleide l’autonomia del pacient de l’any 2000, també aprova-da, com l’anterior, de manera unitària pel Parlament deCatalunya. Això vol dir que qualsevol intervenció enl’àmbit de la salut requereix que la persona afectada hagidonat el seu consentiment específic i lliure i hagi estatinformada prèviament. Les normatives recullen l’esperitd’una societat madura que cada vegada està menys dis-posada a renunciar al dret adquirit a ser partícip de lesactuacions que l’afecten, de manera especial pel que fa ala salut, tant individual com col·lectiva.

Aquesta superació del paternalisme suposa una acti-tud més crítica que, en ocasions, deriva cap a una pèrduade confiança, no solament en els àmbits de decisió polí-tica sinó també en les institucions més tècniques. En con-seqüència, a aquests àmbits responsables de decidir se’lsexigeix una manera d’operar diferent per fer front a unacrisi de certesa que, en cert grau, és deguda a l’aparicióde noves maneres d’obtenir informació per part dels ciu-tadans. Una informació que és fàcil d’obtenir però difícilde validar.

Ens movem en un context on en els mitjans d’infor-mació primen més el valor de les emocions i el sensacio-nalisme que no el del coneixement rigorós i així contri-bueixen a conformar una pressió social mediàtica, en oca-sions ben organitzada, on la qüestió objecte de decisió nopot ser debatuda gaire raonablement ni massa profunda-ment.

Hem de tenir en compte també la pressa, que caracte-ritza la societat actual, incompatible amb el ritme d’ad-quisició del coneixement científic, que viu com un impe-ratiu el “si existeix ho vull ara”, i la realitat de l’entorn,que determina d’una manera molt important l’existènciad’un posicionament autònom diferent del que puguin feraltres països d’un nivell semblant de desenvolupament.A Espanya encara és més complex perquè les estratègiesen la incorporació de prestacions de salut esdevenen ele-ments de competència política, quan el més lògic seriaque aquelles coses que són bens comuns i que deriven deriscos o poden tenir conseqüències compartides fossincoordinades a nivell europeu.

La importància del debat Veiem que els desacords en la valoració de la

importància d’un risc i en les accions que es proposen perfer-hi front no solament tradueixen un desacord científicsinó que també comporten altres desacords. No tenim clarel que s’ha de prioritzar o el que s’ha de preservar, quinés el valor que seleccionem i quins deixem de banda. Peraixò, és molt important emprar un procediment que ensajudi a prendre la decisió més justa i raonable.L’aportació de la bioètica en aquest procediment és ladeliberació. Deliberació com la que el Comitè deBioètica de Catalunya (CBC) va promoure a principis del’any 2008 en organitzar la taula de debat sobre“Valoració del risc i periodització en polítiques de salutpública: a propòsit de la pertinència de la vacuna delpapiloma humà”1.

La deliberació democràtica i dialògica resulta útil enla presa de decisions, tant en salut pública com en qual-sevol altra intervenció dels poders públics. Amb inde-pendència dels resultats i que les recomanacions lessegueixi l’autoritat, el debat no és vinculant i, per tant, nosubstitueix la competència legítima de la decisió política.El diàleg permet posar de manifest la complexitat i la

diversitat d’arguments i reflecteix la dificultat de trobarraons per prendre o rebutjar una decisió. La riquesa estroba en la incorporació al debat de la visió de personesque no són expertes perquè, si bé els fets i les proves pre-tenen ser objectius, l’avaluació ètica que se’n fa és sub-jectiva, ja que incorpora concepcions morals o d’altranaturalesa que no tenen perquè ser compartides. Però ésmitjançant el diàleg que coneixerem els diferents punts devista i, en cas que no es comparteixin, ens ajudarà a com-prendre’ls i respectar-los. El debat transparent no pot ferpor, el diàleg obert s’ha de fomentar per fer front als posi-cionaments de blancs i negres tan arrelats actualment a lanostra societat.

Alguns dels principis i consideracions que aquest id’altres debats2,3 assenyalen fan referència al rigor cientí-fic, a l’evidència, però recordant que no equival a ‘veritatabsoluta’, ja que allò que es considera evidència científi-ca canvia amb el temps i depèn de variants culturals,socials, polítiques, econòmiques; és per això que capdecisió en l’àmbit sanitari es pot prendre amb una certesaplena de les seves conseqüències. Ara bé, quan l’autoritatsanitària disposa, amb un grau raonable, del coneixementque una actuació pot resultar beneficiosa de manera indi-vidual o col·lectiva, resulta èticament reprovable nodonar-se per assabentat.

El grau de certesa ens pot ajudar a seguir el principi dela minimització dels danys per aconseguir el màxim pos-sible de benefici de salut tot minimitzant el màxim possi-ble els perjudicis, i assenyala aquells col·lectius que hau-rien d’ésser prioritzats en casos com el del repartiment deles vacunes, conciliant la igualtat d’accés per a tots ambla diversitat de les necessitats dels més vulnerables, delsmés exposats o més propensos a transmetre la infecció, ésa dir, respectant el principi de l’equitat.

El principi de solidaritat és molt susceptible de sercontemplat en la política d’implantació de vacunes, i mésencara en una situació de pandèmia, ja que cada personaté l’oportunitat, sinó el deure moral, de contribuir a l’e-ficàcia que es busca a nivell col·lectiu per assolir un nivellde cobertura suficient que fa que, fins i tot aquells que nopuguin rebre-les per contraindicacions o les rebutgin peraltres conviccions, se’n puguin beneficiar. Potser, encaraque aquest fet és conegut, caldria explicitar-se de maneramés clara per ser valorat com a tal acció responsable isolidària.

D’acord amb aquesta solidaritat, tampoc hem d’oblidarque les nacions haurien de donar-se suport les unes a lesaltres i tenir present la realitat dels països amb escassetatde recursos i amb igual o major incidència del risc. Unaresponsabilitat que implica governs, empreses i societatsés la que ha proposat que les economies occidentalspaguin els costos fixos del desenvolupament de les vacu-nes i aquells països únicament els costos marginals.

Algunes ideesLa presa de decisions en salut pública també ha de

tenir en compte les exigències que el futur planteja al pre-sent, ja que el futur es veurà afectat per les decisions i lesomissions del present: la verola o la poliomielitis tindrienuna altra incidència avui en dia si algú no hagués pres lainiciativa de començar a vacunar. De fet, totes les activi-tats de prevenció en salut pública no tenen un horitzóimmediat; per això cal la predisposició a una avaluaciócontinuada de la seva efectivitat i el compromís de sus-pendre l’acció si no és pertinent. Davant d’una amenaçade risc important per a la comunitat es justifiquen accionscom la compra de vacunes que després potser no són tannecessàries. La immediatesa de resultats que la societatexigeix fa més complexa aquesta presa de decisió.

La responsabilitat i la humilitat dels experts en transme-tre el coneixement parcial de què disposen potser contri-buirà a augmentar la seva credibilitat, almenys per a unapart de la població, ja que els que són partidaris que “elconeixement científic” s’imposi per la força no poden evi-tar que la rotunditat en la defensa de la seva postura facicréixer algunes teories totalment oposades, i fins i tot for-mular tesis sobre un biopoder universal que, portades a l’ex-trem, desvirtuen dubtes útils, inquietuds legítimes o ressen-timents admissibles quan afegeixen desigs innombrablesque s’atribueixen a l’enemic. “Creure que els funcionarispúblics nacionals o internacionals tenen intencions fosqueso fins i tot criminals suposa una gran irresponsabilitat,fomenta l’odi i, sens dubte, va en detriment de la necessà-ria confiança que els ciutadans han de mantenir-hi”4. Had’existir un compromís de responsabilitat dels qui discre-pen, no s’hi val a dir-ho tot ni a promoure pors no provades;potser una decisió és millorable, però no perillosa.

L’eficàcia dels productes de les empreses farmacèuti-ques no es devalua pel fet que aquestes, mitjançant pràc-tiques poc ortodoxes i la pressió sobre els mitjans decomunicació, n’indueixin el consum, ni tampoc pels inte-ressos econòmics que –com totes les empreses– tenen i,per tant, no són raons per prescindir-ne. Però sí que cal fertransparent tots aquells interessos i, sens dubte, no renun-ciar a la cerca, a nivell nacional i internacional, de normesi maneres de fer que modulin l’activitat i el compromíslleial d’aquestes empreses en la salut de les persones.

Pel que fa al procés de comunicació, és importanttenir present l’informe “Consideracions ètiques entorn dela informació sanitària”5 realitzat pel CBC l’any 2004,que recomana, entre altres coses, fomentar la responsabi-litat envers els ciutadans per part dels mitjans de comuni-cació, perquè les informacions no solament responen a lesdemandes del públic sinó també a les ofertes que es gene-ren entre els investigadors, els diferents agents dels siste-mes i els mitjans de comunicació.

12

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 93, NÚM. 1 2010

El públic no és una massa amorfa; són persones sanes,malaltes, familiars, cuidadors, associacions que els agru-pen, etc.; és a dir, tots els ciutadans que viuen el desigimpetuós de coneixement, dels avenços biològics imèdics en una barreja d’esperança admirativa i d’inquie-tud crítica. L’estat de malaltia o el risc de patir-la com-porta una major susceptibilitat de distorsionar la informa-ció, de veure més expectatives o perills dels reals. Cal queels professionals de la informació no s’aprofitin d’aques-ta feblesa que èticament és reprovable.

El mateix informe feia referència a la necessitat quel’Administració elaborés guies per informar els ciutadansi algunes recomanacions sobre aquests temes. Les difi-cultats assenyalades anteriorment donen idea de l’enormeimportància que tenen, alhora que també posen enevidència la dificultat d’elaborar-les.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Comitè Consultiu de Bioètica de Catalunya. Valoració del risc i prio-

rització en polítiques de salut pública: A propòsit de la pertinència dela vacuna del papiloma humà. 19 de Febrer de 2008. Disponible a:http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir2826/index.html.Accés el 12 de gener de 2010.

2. Comitè Consultiu de Bioètica de Catalunya. Consideracions ètiques isocials sobre el calendari de vacunacions del Departament de Salut.18 de desembre de 2007. Disponible a: http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir2826/index.html. Accés el 12 de gener de 2010.

3. Public Health Ethical Issues. Nuffied Council on Bioethics 2007.Disponible a: http://www.nuffieldbioethics.org/ Accés el 12 de generde 2010.

4. Denis Duclos. La psicosis de la gripe A. Le Monde diplomatique enespañol. Año XIII n.º 168, octubre 2009.

5. Comitè Consultiu de Bioètica de Catalunya. Consideracions ètiquesentorn de la informació sanitària. Desembre de 2004. Disponible a:http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir2826/index.html.Accés el 12 de gener de 2010.

13

JOSEP M BUSQUETS - L’APORTACIÓ DE LA BIOÈTICA AL DEBAT SOBRE LES VACUNES

Roda contínua de formació i consens. PUNTA AL LLAPIS

Tractament de la claudicació intermitent. Quin paper hi juga el cilostazol?

Àlex Llobera

Equip d’Atenció Primària de Blanes. Institut Català de la Salut. Blanes.

Correspondència: Dr. Àlex LloberaEAP Blanes. CAP Blanes Centre.Institut Català de la SalutC/ Sebastià Llorens, 417300 BlanesTel. 972 33 13 50Fax 972 33 78 00Adreça electrònica: allobera.girona.ics@gencat.cat

Annals de Medicina 2010; 93: 14-16.

14

Escenari clínicL’Antonio és un senyor de 60 anys quasi retirat de la

direcció de l’hotel familiar, que ara porta un dels seusfills. Té al Dr. Blanco com a metge de família. Ara que nodedica tantes hores a la feina, ha pensat que ha arribat elmoment de cuidar-se més i decideix demanar hora al seumetge. La primera cosa que li explica és que està molt béde salut, que fuma un paquet de tabac al dia de tota la vidai que no li dóna cap problema. No pensa deixar-ho. Licomenta que, des que ha deixat de treballar, quan surt acaminar cada matí una estona s’ha adonat que no pot fermés de 100 metres seguits perquè li fan mal els panxellsde les cames. Ha de parar una estona fins que li deixen defer mal. Ell creu que ja fa temps que li passa, però quanestava a l’hotel no ho notava tant perquè es passava moltaestona assegut.

El Dr. Blanco li diagnostica una claudicació intermi-tent estadi II de Fontaine i li fa un índex turmell-braç(ITB) que confirma el diagnòstic. Li prescriu tractamentpreventiu amb àcid acetilsalicílic (AAS), un inhibidor del’enzim conversiu de l’angiotensina (IECA) –ja quetambé li diagnostica hipertensió arterial– i simvastatina.L’avisa que aquesta medicació és com a prevenciósecundària de malaltia cardiovascular i que no li milloraràsubstancialment la claudicació. Per això haurà de fer unsexercicis físics que sí que li milloraran la distància quepodrà caminar sense haver de parar. També comença a tre-ballar quina seria la millor estratègia per deixar de fumar.

Al cap d’un mes, el Sr. Antonio torna a la visita decontrol i, amb cara d’avergonyit, li comenta que va anara veure un fill seu que viu a Andorra i aquest el va portara un metge d’allà. Li va aconsellar que fes tractamentamb cilostazol, 100 mg/12 h, i així, sense fer els exercicis

físics que li havien recomanat, podria caminar distànciesmés llargues. El va avisar que aquest tractament era tanmodern que no el trobaria a Espanya i l’hauria de comprara Andorraa. Ara vol saber què és el que el Dr. Blancopensa que ha de fer: el tractament que ell li havia dit oaquest tractament tan modern que li han donat a Andorra.

DiscrepànciesEl Dr. Blanco està desconcertat. No sap com afrontar

les discrepàncies amb un altre professional, mai l’han for-mat per a això, i menys encara quan no sap res de l’altretractament, que no ha utilitzat mai. Ell n’ha sentit a parlarquan ha llegit alguna cosa sobre claudicació intermitent ino pensa que sigui tan modern, però sempre havia pensatque era un tractament experimental i que per això no esta-va comercialitzat aquí. En un exercici de sinceritat li diual Sr. Antonio que ell no coneix el medicament que li handonat i que s’ho estudiarà. El cita d’aquí a tres dies perdir-li alguna cosa.

La cerca d’una respostaTot just acaba la consulta es comença a posar nerviós

pensant que haurà de tenir una resposta en tres dies. Perno perdre ni un punt d’assertivitat davant del Sr. Antonioha estat massa agosarat i creu que s’hauria d’haver donatmés de tres dies de temps.

En aquell mateix moment es posa a treballar en eltema i, abans de fer cap cerca bibliogràfica per Internet,pensa quina és la pregunta exacta que haurà de respondre.Després de molts esborranys es planteja la següent pre-gunta: En pacients de 60 anys, com el Sr. Antonio, ambclaudicació intermitent estable en fase II de Fontaine, eltractament amb cilostazol, en comparació a no fer capaltre tractament (excepte el tractament preventiu secun-dari de malaltia cardiovascular), millorarà la distànciacaminada sense dolor i produirà una disminució delsesdeveniments cardiovasculars?

Fa una cerca a Medline amb els següents descriptorsMeSH: Intermittent Claudication/drug therapy i cilosta-zol (com a nom de substància) i troba 88 referències. Ambels límits dels 10 darrers anys, en humans, de més de 45anys i que els estudis siguin meta-analysis, review o ran-domized controlled trial, li queden 17 referències, de lesquals només 3 són properes a la pregunta que ell vol con-

testar. Una d’aquestes tres és una revisió Cochrane, queconsidera la més adient per estudiar. De totes maneres, fauna nova cerca en el metacercador Excelencia Clínica(www.excelenciaclinica.net), amb els mateixos termesde cerca, i troba la mateixa revisió Cochrane i diversosdocuments de recomanacions i revisions sobre cilostazoli malaltia vascular perifèrica. El que més s’apropa al pro-blema que el porta de cap és un document de recomana-cions de l’Scottish Medicines Consortium. Es posa aestudiar aquest document i la revisió Cochrane abansesmentada.

La revisió Cochrane, realitzada per Robless et al1 ipublicada el 2008 té una data d’actualització del contin-gut de novembre de 2007. El seu objectiu principal,“determinar l’efecte del cilostazol en la millora de ladistància de caminada i la reducció de la mortalitat vas-cular i els esdeveniments cardiovasculars en els pacientsamb una claudicació intermitent estable”, coincideixtotalment amb la pregunta que es formula el Dr. Blanco.S’hi han inclòs set treballs que s’han seleccionat seguintels criteris de verificacions del grup de treball de malal-ties cardiovasculars de la Col·laboració Cochrane. Nos’hi han inclòs els treballs no aleatoritzats o quasi aleato-ritzats o els que comparen aspectes que no són objecte dela revisió. Es classifiquen segons la seva qualitat meto-dològica, n’hi ha 4 de qualitat alta i 3 de qualitat mitjana,ja que en ells no hi consta si l’assignació s’ha fet a l’atzar.Tots són amb cegament doble. Dels 7 treballs, 6 han estatpublicats en revistes amb revisió per experts (peerreview) i un és un estudi intern del laboratori que el fabri-ca que encara no havia estat publicat.

La variable principal d’estudi sempre és la distànciade claudicació absoluta (DCA). La DCA és la distànciaque es camina fins que el pacient es veu obligat a aturar-se per culpa del dolor a les cames. Com a variablessecundàries també s’estudia la distància de claudicacióinicial (DCI), que és la distància fins que apareix dolor ales cames, canvis de qualitat de vida, estat funcional, etc.

Les intervencions en tots els estudis són cilostazolversus placebo o pentoxifil·lina a dosis variables. En totsells, una branca és a dosis de 100 mg/12 h, que és la querecomana el laboratori que el fabrica, però també hi habranques amb 50 mg/12 h o 150 mg/12 h. En un es com-para el cilostazol amb la pentoxifil·lina a dosis de 400mg/8 h. En tots els estudis, la forma de mesurar les varia-bles de resultat és la diferència de mitjanes ponderada(DMP), resultat de les mesures abans i després de la inter-venció. En tots els estudis avaluats, sigui quina sigui ladosi de cilostazol i amb quin tractament es compari (pla-cebo o pentoxifil·lina), la DCA sempre millora més ambcilostazol que amb qualsevol altre tractament. En tots, ladiferència és significativa (p > 0,05) excepte en el que ladosi és de 150 mg/12 h. El fet que no hi hagi diferènciesestadísticament significatives en aquesta branca es deu,probablement, als pocs casos que hi ha en aquest estudi.

Pel que sembla, el Dr. Blanco ha trobat la resposta auna part de la seva pregunta i de forma positiva. Pot dirque el cilostazol millora la distància que poden caminarels malalts sense parar-se, a qualsevol dosi i, quasi sem-pre, de forma estadísticament significativa. Però ràpida-ment li ve al cap la pregunta de si aquesta millora és clí-nicament significativa. La resposta també està en la revi-sió, on se cita que no es pot saber la magnitud de la millo-ra en la distància caminada ja que els estudis no són com-parables respecte a la magnitud de la millora. Els proto-cols de passarel·la rodant progressiva i els de càrrega detreball constant presenten característiques diferents encadascun dels estudis.

Entre les variables secundàries, no tots els estudistenen les mateixes i no es poden treure conclusionsimportants ja que tampoc són l’objecte de la revisió.Hi ha millores en l’ITB (3 estudis), millora en la funciófísica però no en l’estat de salut mental (3 estudis) i millo-ra en l’habilitat de caminar i qualitat de vida relacionadaamb la salut (6 estudis).

Pel que fa referència als efectes secundaris, només estroben citats els que apareixien de forma significativa quesón les diarrees, la cefalea i l’edema perifèric. La revisiótambé fa esment a la presència de nous esdevenimentscardiovasculars, que són iguals, tan en els grups d’inter-venció com en els controls.

Les conclusions dels autors són que es demostra queel cilostazol (50-100 mg/12 h) millora més la distànciacaminada en comparació amb el placebo. Probablementés el fàrmac a triar per un subgrup de pacients amb clau-dicació quan els tractaments conservadors o d’intervencióno poden millorar els seus símptomes suficientment. Nohi ha dades sobre si el tractament amb cilostazol produeixuna disminució dels esdeveniments cardiovasculars.

Arribats en aquest punt, consulta el document derecomanacions de l’Scottish Medicines Consortium2 queha trobat en la segona cerca i que fa recomanacions sobrecilostazol. En resum, diu que no hi ha dades sobre lamillora en l’aparició d’esdeveniments cardiovasculars i,per tant, en fa una avaluació negativa tenint en comptel’eficàcia i el perfil de seguretat del cilostazol. Encara quemillora la DCA i la DCI, no millora l’aparició d’esdeve-niments cardiovasculars, i l’eficàcia i seguretat de pren-dre cilostazol de forma concomitant amb un antiplaqueta-ri encara és incerta.

La resolucióEl Dr. Blanco ha dedicat totes les hores lliures d’a-

quests tres dies a buscar una resposta a la pregunta quetenia davant, però està satisfet perquè considera que lainformació que ha trobat és suficient.

Un altre cop a la consulta, comenta al Sr. Antonio queel tractament amb cilostazol pot ésser útil per millorar ladistància de caminada, però no li pot dir si és millor o noque l’entrenament físic que és el que té més evidència.

15

ÀLEX LLOBERA - TRACTAMENT DE LA CLAUDICACIÓ INTERMITENT. QUIN PAPER HI JUGA EL CILOSTAZOL?

16

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 93, NÚM. 1 2010

El que sí és important és que ha de fer tractament ambantiagregants per prevenció secundària i que sobre eltractament conjunt d’antiagregants i cilostazol hi ha con-trovèrsies importants. La seva opinió és que la milloracció és prendre antiagregants per reduir la morbimorta-litat cardiovascular i l’exercici físic per millorar la clau-dicació. No deixa de recordar-li la necessitat de deixar defumar. Si la millora no és suficient, per tenir una bonaqualitat de vida es podria valorar si és millor iniciar trac-tament amb cilostazol o fer cirurgia endovascular permillorar la seva claudicació. Pensa en aquesta preguntaper a la propera revisió que farà. De totes maneres, esdonarà un termini més llarg de tres dies per elaborar-la iintentarà ocupar menys estona del seu temps lliure.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Robless P, Mikhailidis DP, Stansby GP. Cilostazol for peripheral arte-

rial disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1.Art. No.: CD003748. DOI: 10.1002/14651858.CD003748.pub3.

2. Scottish Medicines Consortium. Cilostazol (Pletal) - Maximal andpain-free walking distances in patients with intermittent claudication[Internet]. 2005 Oct 4;[accés el 26 d’agost de 2009 ]. Disponible a:http://www.scottishmedicines.org.uk/smc/files/cilostazol%20100mg%20tablets%20_Pletal_%20RESUBMISSION%20_86-04_.pdf

NOTAa. Actualment aquest medicament ja es troba comercialitzat en el

nostre país.

Roda contínua de formació i consens

Per deliberar en els comitès d’ètica

Francisco Montero

Societat Catalano-Balear d’Infermeria. Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. Barcelona.

Nota: article preparat a partir de l’obra Montero F, Morlans M. Para deliberar en los comités de ética. Barcelona: Fundació Dr. Robert - UniversitatAutònoma de Barcelona; 2009. 228 pàgines. ISBN: 978-84-692-2297-3.

Correspondència: Isabel PeraCol·legi Oficial d’Infermeria de BarcelonaC/ Alcoi, 2108022 BarcelonaTel. 932 128 108Fax 932 124 774Adreça electrònica: ipera@vhebron.net

Annals de Medicina 2010; 93: 17-18.

17

Nous instruments conceptuals per deliberaren el si dels comitès d’ètica

La Fundació Dr. Robert ha publicat, recentment, laprimera d’una sèrie de monografies titulada Para delibe-rar en los comités de ética que cal afegir a la cada copmés complexa i extensa literatura bioètica.

Els autors, Francisco Montero i Màrius Morlans, sónmembres del Comitè d’Ètica Assistencial de l’HospitalUniversitari de la Vall d’Hebron des de fa una dècada icomparteixen tasques docents en l’Àrea de Bioètica de lamateixa Fundació Dr. Robert. El primer, infermer i filò-sof, i el segon, metge nefròleg, han posat a l’abast delsprofessionals relacionats amb el tema i també al públicinteressat per les qüestions bioètiques, una autèntica ipotent caixa d’eines conceptuals marcadament empíri-ques i utilitaristes.

Aquest nou llibre, magistralment prologat perFrancesc Abel, president de l’Institut Borja de Bioètica, iun dels pioners d’aquesta disciplina a Espanya, aspira aser un referent com a instrument teòric i pràctic en matè-ria d’ètica assistencial, especialment per a tots aquellsprofessionals que volen ser membres d’un comitè d’èticaen un centre sanitari i necessiten de certs coneixementsespecífics i selectius sobre el tema per poder exercir, ambun mínim de formació, aquesta tasca.

El llibre recull, com un assaig mosaic, tot allò queresulta imprescindible en matèria d’ètica assistencial: dis-curs filosòfic de la moralitat, epistemologia, filosofiapolítica, actituds en el procés de deliberació, legislaciósanitària, ètica de la cura, casos pràctics… i una extensa iaccessible bibliografia. També inclou alguns exemples

històrics dels abusos comesos en experimentació mèdicaamb persones, com els que es van produir en els campsd’extermini nazis durant la Segona Guerra Mundial, a laUnitat 731 del Japó i, també, recull el famós cas Tuskegeed’Alabama, als Estats Units, que va donar pas a la redac-ció del conegut Informe Belmont l’any 1978.

Un llibre concebut com a caixa d’eines bioètiquesFugint clarament dels excessos teòrics d’altres

manuals, els autors han volgut escriure un llibre que pre-tén ser un instrument molt senzill i pràctic –una autènticacaixa d’eines eficaces– d’ajuda als professionals en unmarc interdisciplinari encara que s’ha de deixar ben clar,però, que no pot suplir de cap manera les actituds i leshabilitats dels membres d’un comitè d’ètica. Els coneixe-ments de qualsevol disciplina es poden aprendre amb unarelativa facilitat (teoria filosòfica, metodologia, legisla-ció, ordres d’acreditació, etc.), però la tolerància, lapaciència, la compassió, l’empatia, l’honestedat, la humi-litat i la prudència són qüestions que no s’aprenen fàcil-ment, és a dir, que no s’improvisen i que, d’alguna mane-ra, són inherents a la persona que forma part, o vol formarpart, d’un comitè d’ètica en un centre sanitari.

Qüestions a destacarDins de l’extens discurs filosòfic de la moral, els

autors d’aquesta monografia que comentem han destacatl’obra de quatre filòsofs bàsics: Aristòtil, Hume, Kant iStuart Mill.

Del primer, han agafat, de la seva “Ètica a Nicòmac”,diverses eines, però una d’elles fonamental com és el con-cepte de “phronesis”, que es podria traduir per “prudèn-cia”. Del segon, David Hume, la seva coneguda“Guillotina de Hume”, en la qual aquest filòsof ens adver-teix d’una cosa tan senzilla com que aquell que intentipassar d’un “és” a un “deure”, com es passa d’una pre-missa a una conclusió, caurà en aquest error, per altrabanda tan quotidià en els nostres judicis de valors. Deltercer, d’Immanuel Kant –sostre de l’ètica–, en la sevaFonamentació de la metafísica dels costums, els autorsagafen una quantitat substancial d’eines conceptuals iintel·lectuals bioètiques, especialment el del concepte

d’autonomia; cal precisar que la Declaració Universaldels Drets Humans i el principi d’autonomia, així coml’anomenat pas humà “de súbdit a ciutadà” aconseguint la“majoria d’edat de l’ésser humà contemporani” durant laIl·lustració, estan construïts en clau kantiana i resulta ine-vitable abordar-ho per entendre la llibertat individual enles societats democràtiques. L’últim, John Stuart Mill, undels pares del conseqüencialisme (teleologisme), ensapropa a la llibertat especialment des de la perspectiva dela cerca de la felicitat i l’absència del dolor. Mill defensala idea d’aconseguir “la màxima felicitat per al majornombre de persones”.

Els contractualistes americans i la novajustícia social

En el cinquè capítol de la monografia s’exposen elscorrents contemporanis de la filosofia moral. Es presen-ten les propostes neocontractualistes dels filòsofs ameri-cans: Rawls, Buchanan i Nozick. John Rawls, amb el seullibre Teoria de la justícia, és potser el més interessant itambé el més complex. Rawls se situa en una línia kan-tiana però en una constant dialèctica amb l’utilitarisme.Cal destacar de la seva obra que, en matèria de justíciasocial, les úniques desigualtats admissibles són aquellesque afavoreixen els més febles.

Resulta molt interessant, en el procés deliberatiu delscomitès d’ètica assistencial, la visió “europea” de l’ano-menada ètica dialògica o comunicativa de K. O. Apel i deJürgen Habermas. La filòsofa espanyola Adela Cortina ésla que ha donat a conèixer en el nostre país aquest correntde l’ètica dialògica i que sintetitza de la següent manera:“La fi de la racionalitat comunicativa és aconseguir unavoluntat disposada al diàleg racional amb els afectats peruna norma per a decidir si és o no correcta. El seu àmbit,el de les normes que afecten als éssers humans. El seu cri-teri, cal que satisfacin interessos universalitzables”.

Hans Jonas i Alasdair MacIntyre tanquen el capítolde recollida d’eines bioètiques referents a la justíciasocial. El primer, dibuixant el mapa d’una persona pre-ocupada pel futur incert de la humanitat i, el segon, fentuna crítica als agents morals de les societats postmoder-nes que construeixen un individualisme marcadamentliberal al qual no li queda altra alternativa que ubicar-se“darrera la virtut”, davant el desconcert actual que aixòprovoca.

Laïcisme, aconfessionalitat i secularitzacióHistòricament, la tradició religiosa ha estat la responsa-

ble de vertebrar moralment les societats. Però, en el marcestricte de la filosofia política de les societats democràti-ques, amb la clara separació entre les diferents esglésies il’Estat, fa que el laïcisme es postuli com l’espai neutral d’i-deal universal d’emancipació i convivència humanes.

L’aconfessionalitat implica que l’Estat no assumeixcom a pròpia cap confessió religiosa, és a dir, que es

queda sense religió oficial. En canvi, el laïcisme compor-ta una actitud en la qual la religió ha de quedar exclosa enl’àmbit públic (prohibició de l’exhibició pública de sím-bols religiosos a escoles, hospitals, etc.).

La discussió semàntica està oberta. Alguns autors con-sideren que l’Estat espanyol és de iure aconfessional,segons assenyala la Constitució espanyola de 1978 en elseu article 14, però que de facto és confessional pelsacords preferents que manté amb la Santa Seu.

Els autors del llibre recullen les idees de la catedràti-ca d’ètica Victòria Camps quan defensa que “l’espai de lalaïcitat és aquell que possibilita la condició de la bioèti-ca”. S’entén que aquest és un territori de trobada, un idealper a la convivència, un indret polític comú de respecte itolerància en el qual poden participar incrèduls, creients,agnòstics, ateus, protestants, taoistes, budistes, lliurepen-sadors, etc. La laïcitat és senzillament el marc on s’as-senyalen els límits d’aquesta convivència. L’Estat esdeclara, llavors, àrbitre neutral. Com afirma el filòsofFernando Savater: “En una societat laica, cada esglésiaha de tractar a la resta d’esglésies com a ella mateixa liagradaria ser tractada”. L’Estat ha de vetllar i garantir laprotecció d’unes religions enfront les altres respectanttambé els no creients.

L’ètica de la curaLa monografia que comentem inclou, per la seva

importància, un capítol sencer dedicat a l’anomenadaètica de la cura. Parteix de les tesis de Carol Gilligan, filò-sofa i psicòloga nord-americana, exposades en el seu lli-bre Amb una veu diferent (1982), on defensa la divisiósexual en la manera de viure i entendre la moral.Mitjançant un estudi empíric, Gilligan rebat les teoriesdel seu mestre, Lawrence Kohlberg. L’ètica tradicional“masculina” mostra una inclinació o preferència per lesregles abstractes, la generalització i un principi de justícianeutre, mentre que l’ètica de la cura, segons Gilligan,encarna la reflexió moral en les relacions afectives i per-sonals com l’empatia i la compassió amb les persones delseu entorn i no amb una llei que les obligui o imposi undeure determinat.

Tots els mortals en algun moment de les nostres videshem de dependre d’altres i d’algú que tingui cura denosaltres. La nostra supervivència depèn dels altres, per-què som éssers fràgils, extraordinàriament febles. I lacura dels altres ha estat lligada històricament a les donesi també, de manera més tècnica i específica, a la profes-sió d’infermeria. Si no hi ha cura no hi pot haver guari-ment, aquesta és la realitat.

En aquest capítol, existeix una aspiració implícita d’e-levar a principi bioètic el tema de la cura. Com deia AlbertJovell, “encara que un malalt no pugui ser guarit, o no tin-gui solució des del punt de vista clínic, el que tots volem,quan estem malalts, és que tinguin cura de nosaltres”.

18

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 93, NÚM. 1 2010

19

Roda contínua de formació i consens

Coaching: la fórmula per aconseguir el canvi desitjat

Maite Caralps, Maite Sánchez-Mora, Ramón Lacruz

Medical Coaching. Barcelona.

Correspondència: Maite CaralpsMedical CoachingPg. de Manuel Girona, 48, àtic 4a08034 BarcelonaTel. 605 918 797Adreça electrònica: info@medicalcoaching.es

Annals de Medicina 2010; 93: 19-22.

ResumEn aquest article es defineix la paraula coaching

(entrenament o gomboldatge, en català), la metodologiadel treball coaching i els resultats de la seva aplicació alsistema sanitari.

Introducció i definicions

CoachingLa utilització del mot anglès coaching (en català,

entrenament o gomboldatge) com a terme aplicat a lasanitat prové del món empresarial, però té l’origen enl’esport de l’Amèrica del Nord. El terme deriva del verbanglès to coach, que significa ‘entrenar’ o ‘gomboldar’.Es tracta d’un mètode de formació i desenvolupamentprofessionals en què una persona experta i amb una pre-paració específica orienta i assessora un altre professio-nal, generalment un alt càrrec, en la presa de decisions ien l’anàlisi dels resultats i l’estimula a descobrir el poten-cial propi. Amb el procés que es desprèn d’aquest mèto-de, hom ajuda persones i equips a rendir al màxim de lesseves possibilitats. La persona que entrena –és a dir, l’en-trenador o gomboldador– s’anomena, en anglès, coach, ila persona entrenada –és a dir, l’entrenat o gomboldat–,coachee.

En el context sanitari, els processos realitzats amb uncap de servei o amb un director d’un centre mèdic redun-daran sempre en benefici del seu equip, però també del’usuari. Per tant, el benefici té un efecte multiplicador.

En l’àmbit de l’organització, l’entrenament té elpropòsit d’alinear els interessos particulars amb els gene-rals: missió, visió, valors i competències professionals.

Abraça diferents modalitats, que es podrien sintetitzar entres: entrenament o gomboldatge executiu (o coachingexecutiu), entrenament o gomboldatge d’equips (o coa-ching d’equips) i entrenament o gomboldatge d’estratègia(o coaching d’estratègia).

El grup que duu a terme l’entrenament del personalsanitari s’anomena medical coaching (en català, entrena-ment sanitari o gomboldatge sanitari).

Coach

El coach (en català, entrenador o gomboldador) és elprofessional que acompanya, al llarg de tot el procés decanvi, el seu entrenat i enfoca el futur amb una orientaciópositiva, en comptes de repetir els errors del passat.L’entrenador utilitza les eines més adequades, segons lesnecessitats del moment. El fet d’escoltar activament, lespreguntes poderoses i la sintonia sempre hi són presents.

Hospital magnètic

Aquest terme és equivalent a hospital excel·lent.S’anomena així pel poder d’atracció que exerceix en elcol·lectiu d’infermeria i per la permanència d’aquestcol·lectiu en el mateix hospital. Es tracta d’una distinciómolt preuada als Estats Units d’Amèrica (EUA).L’hospital que l’aconsegueix esdevé un hospital dereferència en el sector.

ResiliènciaLa resiliència és la resposta o capacitat positiva de les

persones, els grups i les comunitats d’enfrontar-se i desobreposar-se a les adversitats i a reeixir-ne transformats.Consisteix en la cerca i el descobriment de tot el que té demeravellós i potent cada persona. És un procés, no unaresposta immediata a cap problema. En aquest procés ésessencial el suport de l’entorn.

Procés patològicActualment, el sistema sanitari pateix un procés

patològic que caldria solucionar: burn-out, o síndromedel cremat o desmotivat; mobbing, o assetjament psicolò-gic; i violència en el lloc de treball.

En aquest context, podem fer-nos algunes preguntes alvoltant del nostre sistema sanitari:– Han estat formats els caps per a ésser caps?

20

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 93, NÚM. 1 2010

– Els caps haurien d’entrenar-se per a desenvolupar capa-citats específiques relacionades amb la direcció de per-sones, amb la finalitat de fer que aquestes despleguintot el potencial que porten a dins?

– És, per força, un bon cap la persona més experta deldepartament?

– Podrien esdevenir caps les persones formades per aésser-ho, independentment de llur qualitat com a pro-fessionals del sector?

– Actualment, es podria dir que està professionalitzada lafigura del cap?

– Com podem aconseguir que l’organització sigui méseficaç mitjançant el desenvolupament personal delsgerents i dels líders que actuen tant independentmentcom en equip?

El coaching sanitari ofereix una nova visió als gestors,per tal de restaurar l’actual sistema sanitari i tornar-li lasalut i la frescor que es mereix. Proposem començarentrenant els caps i els equips directius (responsables d’e-quips) amb vista a una nova gestió orientada a les perso-nes: humanitzar les relacions i, d’aquesta manera, acon-seguir un lloc de treball on prevalgui la confiança i on lespersones generin la motivació suficient per a donar elmàxim, en comptes d’esperar que el focus de la motiva-ció sigui extern.

Metodologia de treball coaching en unaorganització

Els programes d’entrenament en una organització vanadreçats al desenvolupament empresarial per mitjà deldesenvolupament individual i dels equips de l’organitza-ció. El coaching és un procés en què s’estableix una rela-ció entre les parts implicades: l’entrenador (coach) i elclient individual o equip (coachee).

Es parteix d’on som i on volem arribar. Com a procés,té fases al llarg del temps: n’hi ha de reflexió (presa deconsciència, assumpció de responsabilitats i disseny delpla d’acció) i n’hi ha d’acció.

Abans de fer cap canvi, cal definir amb precisió elsobjectius. «Canviar» significa moure’s d’un indret a unaltre; per tant, si volem arribar a algun lloc, hem de conèi-xer exactament la nostra meta. És important reflexionarsobre les conseqüències del canvi; de res no serviria quela nova conducta fos menys útil que l’antiga i hem deconsiderar amb molt de compte les futures repercussionsde qualsevol modificació (test ecològic). L’entrenadortreballa braç a braç amb els gestors per definir amb clare-dat els objectius que s’han d’assolir.

Desenvolupar capacitats i adquirir-ne de noves

Entrenament de lídersQuan parlem d’entrenament o gomboldatge de líders

ens volem referir a l’adquisició i el desenvolupament de

capacitats. Les competències professionals estan consti-tuïdes per habilitats, coneixements i trets personals quemenen a l’èxit.

Tots aquests coneixements i habilitats generen uncanvi d’habituds que són fonamentals per aconseguir unequip de treball perfectament integrat i, de retruc, un bonambient i un treball més fructífer.

L’existència d’un cap amb el qual hom pot comptardavant de qualsevol eventualitat, proporciona a la perso-na una sensació de seguretat i tranquil·litat adient per agenerar un rendiment òptim.

El reconeixement de les persones en l’àmbit laboralpot ésser un dels motius principals que faci que s’activi laresiliència, fonamental perquè puguin reeixir de lesadversitats i avançar amb força i seguretat vers nous rep-tes. El líder o cap ha de promoure la resiliència dins elgrup de treball.

La potència d’un equipUn equip de treball d’alt rendiment perfectament inte-

grat funciona com una família. Els vincles emocionalssón molt potents, conviuen en un ambient càlid i segur, onse senten respectats, escoltats, compresos i valorats.

La participació i la col·laboració són ja un hàbit. Estanen una constant actualització i afronten amb seguretat iautoestima les pressions produïdes en l’entorn laboral itambé les provinents de l’exterior. L’entrenador treballatots aquests aspectes.

Zona de rendiment òptim: la U invertidaLa relació que existeix entre l’habilitat mental i

l’espectre d’estats d’ànim adopta la forma d’una Uinvertida amb les dues branques lleugerament separa-des (Figura 1). L’alegria, la competència cognitiva i elrendiment excel·lent conflueixen en la cúspide de laFigura 1. A l’extrem d’una branca hi ha l’avorriment ial de l’altra, l’ansietat. Per això, com més gran siguil’apatia o l’angoixa que sentim, pitjor és el nostre ren-diment.

Els reptes que desperten el nostre interès ens treuen del’avorriment, augmenten la motivació i focalitzen l’aten-ció. La cúspide de l’acompliment cognitiu s’esdevé en elpunt superior de la motivació i l’atenció, és a dir, en elpunt en què s’intersequen la dificultat de la tasca i la nos-tra capacitat de respondre-hi adequadament.

Més enllà d’aquest punt d’eficàcia òptima, el reptecomença a superar la nostra capacitat i ens endinsemen la part negativa de la U invertida. Cal tenir encompte que el nivell d’estrès varia en funció de laintensitat del repte i aquest afecta l’aprenentatge i lapresa de decisions.

El líder ha de saber posar reptes adequats a cadascundels seus col·laboradors, que mobilitzin l’interès, l’aten-ció i la motivació (els quals, quan assoleixen el nivellòptim, van acompanyats del rendiment i de l’assoliment

21

MAITE CARALPS i col·ls. - COACHING: LA FÓRMULA PER ACONSEGUIR EL CANVI DESITJAT

cognitiu màxims). Quan, per exemple, el repte supera lanostra capacitat, s’intensifica l’estrès que, en un casextrem, arriba a col·lapsar tant l’acompliment com l’a-prenentatge.

El líder ha de parar atenció a tots aquests aspectes; perfer-ho, ha d’aplicar tota la formació que ha anat adquirintamb l’entrenament, i així pot identificar les habilitats, lescapacitats i els estats d’ànim de cadascuna de les perso-nes que componen el seu grup de treball.

Dificultats habituals amb què s’enfronta elcoaching sanitari

Vivim una època de canvis tecnològics que generauna competitivitat més gran dins els hospitals. Els coa-ches, en desenvolupar el paper d’entrenadors, són bàsi-cament els encarregats de corregir o de generar noushàbits de treball. Això requereix ésser present en les reu-nions i en les sessions clíniques i avaluar setmanalmentl’evolució.

L’entrenador ha d’acompanyar en els processos i lesaccions següents: a) prendre decisions; b) definir estratè-gies; c) marcar expectatives (pròpies o alienes); d) comu-nicar-se amb claredat amb el pacient, amb els responsa-bles i amb els col·laboradors; e) gestionar el temps; f) tre-ballar amb equips eficients; g) resoldre problemes; h)millorar les relacions en els centres hospitalaris, en elsambulatoris, etc.; i) gestionar des dels directors, en casca-da, fins a la resta dels col·laboradors; i j) conciliar la vidaprivada amb la vida professional.

Qüestionament: coach-gestors de l’organització

Les preguntes que poden identificar els objectius ques’han d’assolir en l’organització són:– Cap a on volen anar?– Què volen aconseguir exactament?– Quina qualitat de servei volen oferir?– Com volen que treballin els equips? Volen grups inte-

grats i potents?– Volen formar els caps com a autèntics líders?– Quin clima volen generar dins l’empresa?– Volen gent feliç, motivada, integrada, orgullosa del seu

càrrec i del lloc on treballen?– Volen aconseguir el benestar del pacient?– Quina classe de servei i de tracte volen oferir?– Quina sensació d’organització volen transmetre?– Quina classe d’identitat volen per a la seva organització

i per als seus treballadors?– Volen un hospital excel·lent?

AccionsTotes les organitzacions tenen alguna cosa positiva;

l’entrenament impulsa a trobar-ho i a recolzar-s’hi per aassolir els objectius. A mesura que avançarà el procés, total’organització anirà col·laborant i implicant-se en el canvi.

Fase d’investigacióHem d’identificar amb exactitud el moment present

analitzant l’entorn, els comportaments i els patrons con-crets de treball, interacció i comunicació.

FIGURA 1. Zona de rendiment òptim: la U invertida

22

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 93, NÚM. 1 2010

A més, hem d’identificar les opcions següents: lesestratègies; les habilitats; les capacitats dins l’organitza-ció, com ara infraestructures, comunicació, innovació,recerca, docència, etc.; com generen i acondueixen elsseus comportaments dins l’entorn.

L’entrenador acompanya en el procésEl coach (és a dir, l’entrenador o gomboldador) ha de

proporcionar un entorn segur i sustentador: ha d’ajudarl’organització a treure partit de les oportunitats de l’en-torn, a identificar i tractar adequadament les limitacionsambientals.

Eines d’entrenament (o eines coaching)L’entrenador o gomboldador utilitza una gran varietat

d’eines, segons els casos. Veurem, més endavant, unexemple d’eina que podríem aplicar amb èxit en el siste-ma sanitari actual.

L’entrenament i el modelatgeEl modelatge comporta la identificació i l’anàlisi d’e-

xemples d’actuacions amb èxit. L’entrenament i el mode-latge constitueixen, d’aquesta manera, dos processosessencials i complementaris per assolir el rendimentòptim en qualsevol àrea i formen un bucle entre el quès’ha de fer i el com s’ha de fer.

El modelatge reforça l’entrenament perquè defineixcom es poden portar a terme les tasques i les activitats dela millor manera possible; l’entrenament reforça el mode-latge perquè ajuda els implicats a interioritzar i a posar enpràctica allò que ha estat modelat, la qual cosa implicaassolir simultàniament dos objectius: aprendre el què s’hade fer i, al mateix temps, el com s’ha de fer.

ResultatsEls EUA creen l’hospital excel·lent (magnètic) per

atreure i retenir el personal d’infermeria i convertir-se enhospital de referència.

Vegem un procés que ha tingut èxit en el sistemasanitari dels EUA, amb la finalitat de tornar a fer atrac-tiva la professió infermera, que tenia aleshores un altís-sim índex de personal desmotivat (burn-out) i d’absen-tisme, la causa principal del qual era la insatisfacciólaboral.

El primer pas seria reconèixer l’esforç dels gestors peraconseguir el reconeixement d’hospital excel·lent (hospi-tal magnètic, en la nostra nomenclatura, anomenat aixípel seu poder d’atracció i de permanència del col·lectiuinfermer en l’hospital).

Durant la dècada dels anys setanta, els EUA van patiruna gran manca de personal infermer. Davant aquesta cir-cumstància, l’Acadèmia Americana d’Infermeria va ela-borar un estudi d’àmbit nacional en què pretenia estudiartotes les característiques d’organització que facilitaven o

dificultaven la pràctica infermera en els hospitals que notenien vacants per cobrir. L’elevada taxa d’absentismesemblava una resposta determinant davant la insatisfacciólaboral.

Aquest fenomen, concretament la insatisfacció laborald’aquest sector professional, es reprodueix fidelment enla resta dels països del món, com ara el Regne Unit,França, Itàlia i Portugal.

La línia d’investigació, que estava centrada primer enla satisfacció personal, va anar derivant vers la cerca i laconsecució de l’excel·lència en les atencions.

Les conclusions d’aquests estudis van atorgar aaquests hospitals unes taxes de mortalitat més baixes,fins en el 4,6%, una satisfacció més gran dels pacients i,fins i tot, un entorn més segur davant els incidents labo-rals.

Ara per ara els gestors han aconseguit que la denomi-nació hospital magnètic sigui una distinció prestigiosa i,alhora, una font extraordinària de motivació i orgull per alcol·lectiu infermer. L’objectiu dels gestors, en aquest cas,va ser treballar perquè es reconegués i es premiés l’ex-cel·lència del treball, l’atenció i el tracte als pacients perpart del personal d’infermeria. Els va procurar un lloc onse sentien valorats i respectats i es produí el canvi desit-jat. En aquests moments, hi ha gairebé dues-centes orga-nitzacions acreditades arreu del món.

Un exemple d’un d’aquests centres sanitaris ésl’Hospital Infantil de Filadèlfia (EUA), que es va recol-zar, per aconseguir l’esmentada acreditació, en programesd’entrenament, com ara la investigació apreciativa, crea-da pel professor Cooperrider, de la Universitat de l’Oest(Texas, EUA), que actualment és estudiada amb èxit enles millors escoles de negocis del món.

Discussió i conclusionsLa nostra reflexió és que, en el sistema sanitari

actual, encara que malmès, l’orientació de les personespot proporcionar unes noves eines que els permetranprovocar i gestionar el canvi desitjat. Les persones, araper ara, són el capital més valuós que tenen les orga-nitzacions.

És just i necessari reconèixer la tasca i l’esforçimmensos que fan totes les persones que componen el sis-tema sanitari actual: metges i metgesses, infermeres iinfermers, assistentes i assistents socials, portalliteres,vigilants..., tothom!

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Dilts R. Coaching, herramientas para el cambio. Barcelona: Urano;

2004.2. Forés A, Grané J. La resiliencia, crecer desde la adversidad. Bar-

celona: Plataforma Editorial; 2008.3. Coleman D. Inteligencia social, la nueva ciencia de las relaciones

humanas. Barcelona: Kairós; 2006.

23

Roda contínua de formació i consens

La sisena edició de la Classificació internacional de malalties, 9a revisió.Modificació clínica (CIM-9-MC)Actualització terminològica i optimització per a la funcionalitat documental clínica

Artur Conesa1, M Antònia Julià2, Montserrat Bustins3

1Assessor del Servei Català de la Salut i membre de la Societat Catalana de Documentació Mèdica. Barcelona; 2Cap de projectes de ciències dela vida i la salut. TERMCAT, Centre de Terminologia. Barcelona; 3Cap de la Divisió de gestió de registres d’activitat, Àrea de serveis i qualitat,Servei Català de la Salut, Departament de Salut. Barcelona.

Correspondència: M Antònia JuliàTERMCAT, Centre de TerminologiaÀrea de Recerca SectorialC/ Diputació, 119, 5a planta08015 BarcelonaTel. 934 526 161Adreça electrònica: majulia@termcat.cat

Annals de Medicina 2010; 93: 23-27.

PresentacióEl contingut d'aquest article correspon al text de la

comunicació que va ser presentada pels mateixos autorsen el Divuitè Congrés de Metges i Biòlegs de LlenguaCatalana, a Girona, l'octubre de 2008.

IntroduccióEn primer lloc, volem agrair als organitzadors que ens

hagin concedit –per segona vegada– l’oportunitat de pre-sentar la versió en català de la Classificació internacionalde malalties, 9a revisió. Modificació clínica, la CIM-9-MC, en el marc del Congrés de Metges i Biòlegs deLlengua Catalana.

Avui, setze anys després de la presentació de la pri-mera edició catalana de l’obra, us mostrem com a nove-tat la sisena edició que, com a tret diferencial respecte ales edicions intermèdies, es publica totalment renovada:s’ha fet de nou la traducció íntegra de l’obra originalactualitzada en anglès, incorporant-hi modificacionssubstancials que milloren la qualitat tant del contingutcom de la funcionalitat.

En aquest punt és just subratllar que aquesta obra haestat possible gràcies al treball d’un equip multidiscipli-nari (format per terminòlegs, lingüistes, traductors, met-ges documentalistes, biòlegs i altres experts) i a la coope-ració entre diverses institucions públiques (el Depar-tament de Salut, el Servei Català de la Salut, el Centre deTerminologia TERMCAT i la Universitat Jaume I deCastelló) i d’altres d’iniciativa privada (l’Acadèmia de

Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i deBalears, i l’editorial Pòrtic).

En aquest article tractem del context i l’ús de laCIM-9-MC i de la seva utilitat com a eina documental,i detallem el treball de renovació fet en aquesta sisenaedició, del qual destaquem l’actualització terminològicai l’optimització funcional.

Context i ús de la CIM-9-MC

Origen de la CIM-9-MCLa Classificació internacional de malalties, 9a revisió.

Modificació clínica, la CIM-9-MC, és la versió en catalàde la International Classification of Diseases, 9th revi-sion, Clinical Modification (ICD-9-CM). Es tracta d’unaclassificació jeràrquica de termes que identifiquen malal-ties i procediments emprats habitualment en medicina,construïda amb criteris anatòmics, clínics i etiològics.

Des que es va publicar, aquesta classificació ha estatactualitzada permanentment pel govern dels EUA, grà-cies a l’actuació del comitè ICD-9-CM Coordination andMaintenance Committee, encarregat d’estudiar, aprovar iincorporar al text les propostes de modificació. Un copacceptades les actualitzacions, a banda d’integrar-se en eltext oficial, es publiquen cada any en unes llistes a part,conegudes com a addendesa.

Actualment, molts països del món utilitzen aquestaclassificació, traduïda a un bon nombre de llengües, cosaque ajuda a recollir de manera homogènia i amb un llen-guatge normalitzat els problemes de salut i les interven-cions sanitàries, i així fa possible, entre altres objectius,l’establiment de comparacions internacionals.

La ICD-9-CM és, des de 1982, la classificació d’úsrecomanat en el territori de la Unió Europea, i, de 1987ençà, la classificació d’ús obligatori a l’Estat espanyol pera codificar la morbiditat hospitalària, per acord delConsejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (enla versió traduïda al castellà duu el títol ClasificaciónInternacional de Enfermedades, 9ª revisión, Modifica-ción Clínica, CIE-9-MC). A Catalunya, en l’Ordre sobre

24

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 93, NÚM. 1 2010

l’informe d’alta i el Conjunt Mínim Bàsic de Dades del’Alta Hospitalària (CMBDAH) de 1990 es va establir queles variables clíniques que recull el registre del CMBDAHhavien d’estar codificades amb la CIM-9-MCb.

Ús de la CIM-9-MC a CatalunyaEn relació amb aquestes disposicions, l’any 1986 es va

plantejar a Catalunya la necessitat de posar a punt sistemesd’informació adequats per a recollir l’activitat dels centresassistencials del territori. Calia disposar, doncs, d’una tra-ducció al català de l’obra de referència, la ICD-9-CM.

En una primera instància, es va demanar a les socie-tats científiques de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques deCatalunya i de Balears que es fessin càrrec de la traduc-ció i preparessin una primera versió provisional del text.La validació lexicogràfica va ser una tasca complexa ifeixuga, que va comportar la revisió global de l’obra, dutaa terme pel Dr. Oriol Casasses amb la col·laboració delDr. Joaquim Ramis i el Dr. Eduard Llauradó.

Finalment, l’any 1991 es va publicar la primera edicióde la CIM-9-MC, en el mateix format de tres volums enquè s’editava la versió original americana. Aquesta publi-cació va ser fruit d’una col·laboració institucional delGovern d’Andorra, del Govern Balear, de la GeneralitatValenciana i de la Generalitat de Catalunya.

Amb aquest motiu, en el decurs del Congrés de Metgesi Biòlegs de Llengua Catalana fet a Palma de Mallorca el1992, el Dr. Oriol Ramis va presentar una comunicacióper donar a conèixer aquesta obrac.

Amb el temps la CIM-9-MC ha esdevingut un instru-ment imprescindible per a la codificació de les malalties iels procediments mèdics. És una eina de treball quotidiàper a molts professionals de la salut, que es fa servir tantamb finalitats documentals com de gestió sanitària. Totsells han anat aportant idees de millora de l’obra. Per aixòaquesta sisena edició no s’ha plantejat únicament com unareedició actualitzada pel que fa a la terminologia catalanadels problemes de salut o dels procediments, sinó quetambé s’ha buscat una millora funcional de l’obra.

Actualment a Catalunya la CIM-9-MC és una einabàsica per a disposar d’informació de l’activitat dels cen-tres hospitalaris, sociosanitaris i de salut mental, de lesllistes d’espera de procediments i, en alguns casos, del’activitat dels centres d’atenció primària de salut. Unacodificació correcta de les malalties i dels procedimentspermet transformar les dades en informació útil per a lagestió clínica, l’avaluació de la qualitat de l’atenció i delsresultats obtinguts, la recerca epidemiològica i clínica o elfinançament dels serveis sanitaris.

Amb l’ús de la CIM-9-MC en un centre hospitalari éspossible saber, per exemple, els diagnòstics principalsdels pacients atesos en el conjunt del centre o en un ser-vei mèdic concret, quantes intervencions d’un tipus deter-minat s’han fet, quants pacients intervinguts han patitproblemes en el postoperatori, etc. També, amb la utilit-

zació de certes eines complementàries, es pot valorar sil’activitat i els resultats obtinguts són els esperables per ales característiques dels pacients i del centre.

D’altra banda, és previsible que aquesta classificacióesdevingui a curt termini una eina bàsica per a compartirinformació sanitària, sobretot en el context de projectescom el de la història clínica compartida a Catalunya(Programa HCCC), a l’Estat espanyol o en l’àmbit de laUnió Europea. Per a poder-ho fer és imprescindible dis-posar de sistemes de codificació internacionalmentacceptats. Per exemple, l’ús d’una classificació com laCIM-9-MC garanteix que s’identifiqui amb el mateixcodi (495.5) una persona afectada de la malaltia anome-nada a Catalunya pulmó de conreadors de bolets, alspaïsos de llengua anglesa, Mushroom worker’s lung ienfermedad de los manipuladores de champiñones alsde parla espanyola.

La informació és un dels valors més preuats de qual-sevol organització; particularment, sense una informacióveraç i de qualitat no es poden prendre decisions respon-sables. L’activitat que genera el sistema sanitari és moltai, sovint, complexa, i cal poder-la analitzar, entendre iexplicar amb una precisió i objectivitat màximes. Així,per a poder obtenir informació de qualitat, les dades de lafont documental bàsica (història clínica o informe d’alta)han de ser correctes, adequadament codificades i valida-des. Només així és possible assegurar-ne la utilitat per al’administració de salut, per als proveïdors de serveissanitaris i per als ciutadans.

La CIM-9-MC com a eina documentalEl registre exhaustiu de dades a les històries clíniques

dels malalts possibilita l’establiment d’un sistema d’in-formació clínica, però per a garantir que sigui possible larecuperació selectiva de la informació rellevant calenalguns processos de tractament documental.

Cal tenir en compte que el llenguatge mèdic té certescaracterístiques que representen un repte per a la recupera-ció de la informació clínica. És un llenguatge molt ric, peròa vegades no és del tot precís i, a més, hi són freqüents lessinonímies i s’utilitzen de manera habitual epònims, acrò-nims i abreviatures. En aquestes condicions, per a garantirel millor tractament possible de la informació clínica, ésnecessària la intervenció dels documentalistes mèdics, queasseguren dos processos: la selecció de les dades més relle-vants de la història clínica (indexació) i l’aplicació correc-ta dels llenguatges documentals mèdics (codificació). Unade les eines més utilitzades són les classificacions, és a dir,llenguatges que distribueixen conjunts d’objectes en uncert nombre de classes segons un criteri determinat.

La CIM-9-MC, precisament, reuneix totes les caracte-rístiques d’una classificació mèdica perquè està construï-da d’acord amb criteris diversos i es basa en una organit-zació jeràrquica dels termes que la integren. Està estruc-turada en cinc blocs: (1) Índex alfabètic de malalties,

25

ARTUR CONESA i col·ls.- LA SISENA EDICIÓ DE LA CLASSIFICACIÓ INTERNACIONAL DE MALALTIES, 9a REVISIÓ. MODIFICACIÓ CLÍNICA (CIM-9-MC)

(2) Llista tabular de malalties, (3) Índex alfabètic de proce-diments, (4) Llista tabular de procediments i (5) Apèndixs.Els índexs alfabètics faciliten la cerca de termes i reme-ten a la llista tabular corresponent, que conté els codisalfanumèrics i les descripcions de les malalties i dels pro-cediments mèdics, respectivament. Els apèndixs propor-cionen informació addicional.

La sisena edició de la CIM-9-MCLa sisena edició de la CIM-9-MC s’ha fet traduint al

català l’edició oficial en anglès vàlida als EUA per a l’anyfiscal americà 2007, la qual inclou les actualitzacionspublicades fins al 30 de setembre de 2006.

A Catalunya, la vigència d’aquesta edició comprèn elperíode de l’1 de gener de 2008 al 31 de desembre de2009. A partir de l’1 de gener de 2010 entra en vigor lasetena edició, que incorpora les actualitzacions america-nes publicades fins al 30 de setembre de 2008d.

Plantejament del projecte d’edicióQuan el TERMCAT va rebre l’encàrrec del Departament

de Salut de la Generalitat de Catalunya d’elaborar la sise-na edició de la CIM-9-MC, va valorar les característiquestècniques de l’obra. Com a tret més rellevant, es tractad’un text amb un alt grau d’especialització, adreçat ausuaris molt específics, que incideix en múltiples actua-cions de l’Administració en aspectes vinculats a la salut.

A més a més, la CIM-9-MC té una estructura i un formatamb significació funcional pròpia, en correlació amb unaterminologia fixada i molt controlada a fi d’evitar possiblesambigüitats o errors en la codificació. Igualment, la traduc-ció presenta dificultats intrínseques derivades principalmentde la intertextualitat (referències encreuades de mena diver-sa entre les diverses parts de l’obra), de la inexistència decontext i de la sinonímia no simètrica entre llengües.

Per a fer front a aquesta complexitat, l’elaboració del’obra es va abordar amb un equip de treball multidisci-plinari format per terminòlegs del TERMCAT, tècnics delServei Català de la Salut i documentalistes mèdics de laSocietat Catalana de Documentació Mèdica, societat del’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut deCatalunya i de Balears.

Pel que fa a la metodologia i el procés de treball, esvan fixar tres propòsits de partida, determinants per a lesactuacions que calia seguir: – Sumar la voluntat de respecte màxim per la tasca duta a

terme en les edicions prèvies, amb la intenció d’aprofi-tament òptim del bagatge de coneixement actual.

– Aconseguir una proposta terminològica renovada, ambel consens majoritari dels especialistes mèdics i el graumàxim d’adequació terminològica.

– Tractar i emmagatzemar les dades amb les eines pròpiesde les tecnologies de la informació i la comunicacióactualment disponibles.

En conseqüència, es va decidir fer la traducció de l’o-bra íntegra, mitjançant eines de traducció assistida per

ordinador. Aquesta tasca la va dur a terme TRADMED,Grup de Recerca en Traducció Mèdica, de la UniversitatJaume I de Castelló. A continuació, el TERMCAT va assu-mir la revisió lingüística, terminològica i funcional deltext traduït, mitjançant eines informàtiques de gestió ter-minològica i de processament de textos. Finalment,durant el procés editorial, especialment en la fase demaquetació i edició, es va vetllar per l’ús de programaricompatible i adequat als propòsits d’explotació previstos.

Intervencions per a l’actualització terminològica ilingüística

En el marc de renovació i actualització terminològica,l’actuació del TERMCAT perseguia dos objectius princi-pals: primer, garantir la qualitat terminològica i lingüísti-ca del text, i segon, utilitzar la metodologia més adequa-da per a fer més eficient l’explotació documental i termi-nològica de les dades. Les intervencions dutes a terme espoden enquadrar en quatre eixos d’actuació principals,que es descriuen a continuació.

1. Adequació terminològica de les propostesLes intervencions efectuades han buscat preferent-

ment l’estandardització, l’eliminació dels termes obsoletsi el compliment de les directrius d’estandardització delsorganismes competents en cada àmbit. En la CIM-9MC,com a exemple paradigmàtic, hi ha el cas dels noms cien-tífics d’organismes vius relacionats amb malalties, en quès’han seguit les recomanacions de les institucions i orga-nismes científics internacionals competents. Així, elsnoms científics de vegetals, animals o bacteris s’han indi-cat en cursiva, els de virus, en rodona, i s’ha prioritzat l’a-parició del nom científic per davant dels noms vulgars.

Per a evitar l’obsolescència terminològica, s’ha pres-cindit dels termes que, per raons diverses (canvis socials,pèrdua de precisió terminològica, etc.), poden dificultarla recuperació eficient de la informació o la codificaciócorrecta. Per exemple, s’ha substituït el terme accident(desgràcia, error) en un pacient per accident iatrogènic oel terme mamella per mama.

2. Compliment de la normativa lingüísticaD’una banda, s’ha vetllat per l’aplicació sistemàtica

de la normativa de l’Institut d’Estudis Catalans, especial-ment en aspectes que no s’havien actualitzat des de la pri-mera edició de la CIM-9-MC. Així, per exemple, pel quefa a la normativa del guionet, s’ha regularitzat la forma determes com cardiovascular o genitourinari, i, quant a lae epentètica en mots compostos, s’han unificat termesque presentaven formes vacil·lants, com és el cas de cere-brospinal o gastroscòpia.

D’una altra banda, s’han seguit les recomanacions delConsell Supervisore del TERMCAT, tant pel que fa als neo-logismes normalitzatsf com a criteris terminològics espe-cíficsg. Així, en la CIM-9-MC s’han inclòs termes norma-litzats com ara compliància (en lloc de compliança) o

26

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 93, NÚM. 1 2010

capacitat intel·lectual límit (en anglès, borderline inte-llectual capacity).

Particularment, s’han adoptat els criteris establerts pelConsell Supervisor per a les denominacions catalanesd’enzims, adaptats a partir de les normes de la UnióInternacional de Bioquímica i Biologia Molecular (p. ex.,6-fosfoglucònic-deshidrogenasa), o per als noms demalalties parasitàries, d’acord amb les directrius delConsell de la Federació Mundial de Parasitòlegs (p. ex.,anisakiosi).

També s’han aplicat les Normes pràctiques per a laversió catalana de les denominacions comunes interna-cionals (DCI) de les substàncies farmacèutiques, elabora-des pel TERMCAT juntament amb el Col·legi deFarmacèutics de Barcelona i posteriorment ratificades pelConsell Supervisorh.

3. Potenciació de la usabilitat del text

Per a aconseguir un text més usable, més proper alsusuaris, ha calgut adaptar a les característiques funcionalsde la CIM-9-MC alguns dels criteris terminològics habi-tuals en les obres del TERMCAT. Així, per exemple, elsmanlleus terminològics no s’han marcat de cap maneraespecial: termes com kuru, piedra o tsutsugamushi apa-reixen en el text en rodona, sense cap marca distintiva.Igualment, en els índexs alfabètics s’ha respectat l’ordreno seqüencial d’algunes entrades (dilluns, febre delsenlloc de febre dels dilluns).

4. Tractament adequat de la informació

Amb vista a l’explotació posterior de les dades, termi-nològica o documental, a banda de l’original digital edi-table, s’ha obtingut una memòria de traducciói anglès-català. Aquest material constitueix el punt de partida peral desenvolupament futur d’altres projectes terminològicso documentals de l’àmbit mèdic en llengua catalanaj.

Intervencions per a l’optimització funcionalAmb la finalitat de millorar la funcionalitat documen-

tal clínica de la versió catalana, es van fixar dos objectius:primer, que el llenguatge i la terminologia resultessin pro-pers i còmodes per als usuaris, i segon, que les solucionsterminològiques i lingüístiques triades mantinguessin ungrau màxim de precisió terminològica i adequació alsusos comunicatius mèdics actuals. Les intervencionsdutes a terme es poden agrupar en cinc eixos d’actuació,que es detallen tot seguit.

1. Priorització de denominacions amb consens majoritari

La tria consensuada ha quedat palesa en la substitucióde termes que figuraven en edicions prèvies per altresmés familiars als usuaris habituals de la CIM-9-MC. Així,per exemple, es va decidir emprar ecografia en lloc deultrasò, exploració en lloc de examen i part en lloc dedeslliurament.

2. Adopció de l’estructura de l’obra original

En edicions prèvies s’havia alterat l’ordenació delsblocs que constitueixen la CIM-9-MC, de manera que lesllistes tabulars precedien els índexs alfabètics, i això difi-cultava innecessàriament el treball dels usuaris que,naturalment, fan en primer lloc la cerca del terme a l’ín-dex i, en segon lloc, confirmen la seva selecció i no al’inrevés. En aquesta sisena edició ha quedat resoltaaquesta alteració.

3. Disseny renovat amb un format més manejable

La renovació del disseny, amb un format diferent del’obra impresa, més manejable que el de l’edició precedent,s’ha concretat en la distribució de les entrades dels índexsalfabètics en tres columnes, la distribució de les entrades deles llistes tabulars en dues columnes i una edició d’altaqualitat, imprescindible per a una obra d’ús diari.

4. Revisió i ampliació dels textos introductoris

Per a assegurar que qualsevol usuari de la CIM-9-MC,i sobretot els que ho són de manera esporàdica, en faci unús correcte, s’ha invertit un esforç considerable en la revi-sió i ampliació dels textos introductoris, que ara aparei-xen integrats i situats a les pàgines inicials. Les introduc-cions de cadascun dels blocs de la Classificació, així comles instruccions d’ús i les convencions pròpies dels índexsalfabètics i de les llistes tabulars s’han agrupat, d’unamanera molt entenedora i amb exemples. També s’hi hainclòs una llista de les actualitzacions respecte a la cin-quena edició i s’ha desdoblat el vocabulari auxiliar determes en anglès i en català.

5. Millora de la funcionalitat en la cerca de termes

Per últim, en la sisena edició catalana de la CIM-9-MC, s’ha dut a terme una revisió terminològica i estilísti-ca profunda, que ha permès assolir la major precisió pos-sible en els termes escollits i, alhora, la millor adequacióa la llengua catalana en ús actualment en el sector sanita-ri. Amb aquest propòsit s’han fet diverses actuacions quees descriuen breument a continuació.

A fi de racionalitzar les entrades i subentrades delsíndexs alfabètics, se n’han fusionat algunes que a lacinquena edició estaven separades sense cap motiu apa-rent (cas de l’entrada febre o de l’entrada mort).Igualment, gràcies a l’aplicació sistemàtica de la nor-mativa del guionet de l’Institut d’Estudis Catalans,s’han pogut reagrupar entrades que es trobaven disper-ses en els índexs perquè apareixien sota formes dife-rents, amb guionet o sense.

Una altra millora funcional ha estat la traducció revi-sada de termes tenint en compte l’asimetria entre llen-gües, que fa que hi hagi conceptes que es representinamb una sola denominació en anglès però amb mésd’una en català i viceversa. La nova edició té en compteaquests casos. Així, per exemple, les dues entrades rela-

27

ARTUR CONESA i col·ls.- LA SISENA EDICIÓ DE LA CLASSIFICACIÓ INTERNACIONAL DE MALALTIES, 9a REVISIÓ. MODIFICACIÓ CLÍNICA (CIM-9-MC)

cionades amb l’escarlatina que hi ha en la versió anglesade la CIM-9-MC (scarlatina i scarlet fever) han estatreunides sota una única entrada en la versió catalana(escarlatina).

A la nova edició catalana de la CIM-9-MC també s’haassegurat que els epònims es trobin alhora com a termesprincipals en la seqüència alfabètica pròpia i, amb laseqüència invertida, sota els termes principals malaltia osíndrome.

D’altra banda, quan s’ha considerat que una soluciód’actualització terminològica podria redundar en un acos-tament conceptual de l’obra als usuaris, s’ha adoptat tanten les llistes tabulars com en els índexs alfabètics. És elcas de l’entrada mal, que ha estat substituïda per nafra; ode l’entrada robar, solitari, problema de l’infant, substi-tuïda per furt únic, problema infantil de, més entenedoresi fàcils de localitzar.

Als índexs alfabètics, s’ha actualitzat la nova edicióamb l’ús dels termes emprats en les llistes tabulars. A més,en molts casos, per a assegurar la funcionalitat de l’obra,s’ha incrementat el nombre de remissions internes dedues entrades entre si mitjançant l’expressió «vegeutambé». És el cas per exemple dels termes fallida i insu-ficiència a l’índex de malalties, i dels termes ultrasò iecografia a l’índex de procediments.

També s’ha millorat estilísticament el text d’algunesnotes d’instrucció. Així, una traducció no prou reeixidacom «els cinquens dígits següents són per a emprar ambels codis...» ha estat substituïda per «empreu els cinquensdígits següents amb els codis...».

Finalment, i per a millorar la llegibilitat de l’obra, enla sisena edició de la CIM-9-MC s’han introduït una sèriede canvis tipogràfics: augment del cos de lletra de total’obra, ús distintiu de minúscules i majúscules, supressióde les claus utilitzades per a agrupar els termes d’inclusiói d’exclusió a les llistes tabulars (gràcies a la repetició delsegment comú dels diferents elements), i alineació delsesmentats termes en una única columna.

ConclusióLa CIM-9-MC, la Classificació internacional de

malalties, 9a revisió. Modificació clínica, és una obra dereferència per als especialistes en documentació mèdica iuna font de consulta inestimable per als professionals dela medicina i la biologia. La presentació de la sisena edi-ció catalana en el marc d’aquest Congrés té un valorsimbòlic perquè es tracta d'una edició profundamentrenovada d’una obra que ha anat fent el seu camí des quees va presentar en el Congrés de Palma, el 1992. Podemconsiderar que actualment la CIM-9-MC ha assolit lamajoria d’edat gràcies a la xarxa de professionals quel’han fet créixer, emprant-la sense restriccions i amb con-vicció en la seva feina quotidiana.

Aquesta sisena edició, amb una imatge ben diferent iun disseny més actual, és el fruit d’un treball en equip i

de l’esforç de moltes persones i institucions. La metodo-logia emprada i el tractament informàtic aplicat a lesdades han permès assolir dues fites que volem destacar.La primera, enllaçant el passat i el present, és la millorade la qualitat i la funcionalitat de la traducció catalana,adaptant-ne el llenguatge als estàndards de modernitat,usabilitat i precisió terminològica actuals, però sense per-dre la referència valuosa de la feina feta en les edicionsanteriors.

La segona fita, una aposta de futur, és la potenciacióde l’accessibilitat al conjunt de dades terminològiques idocumentals de la CIM-9-MC, mitjançant l’emmagatze-matge en un format digital versàtil, apte per ser explotaten múltiples suports. Aquest tractament millora l’operati-vitat i permet ampliar les vies d’accés a aquestes dades alcol·lectiu professional que les utilitza i als usuaris de laterminologia mèdica en general. Alhora facilita l’actualit-zació d’aquesta informació de manera ràpida i efectivaquan sigui necessari.

Finalment, volem agrair un cop més l’oportunitatd’haver pogut presentar en aquest Congrés la sisena edi-ció de la CIM-9-MC, amb la confiança que, en tant queprojecte i obra col·lectiva, pugui contribuir al progrés dela medicina i la llengua catalanes.

NOTESa. Si voleu més informació sobre la ICD-9-CM podeu consultar el web del

National Center for Health Statistics (http://www.cdc.gov/nchs/icd.htm).b. Si voleu més informació sobre qüestions tècniques i d’ús a Catalunya

de la CIM-9-MC, podeu consultar al web del Departament deSalut les pàgines del Servei Català de la Salut(http://www10.gencat.net/catsalut/cat/prov_catdiag.htm).

c. BUSTINS, M.; GALBE, A.; RAMIS, O.; VIDAL, C.; CASASSAS,O. “Reproducció de la comunicació presentada al XIVè CMBLC,a Palma de Mallorca, el 1992: La traducció de la ClassificacióInternacional de Malalties al català (1a versió)”. A: Divuitè Con-grés de Metges i Biòlegs de Llengua Catalana: Girona, 12-14d’octubre de 2008: Llibres d’actes. Barcelona: Fundació Alsina iBofill, 2009, p. 107-116.

d. Si voleu més informació sobre la setena edició, consulteu CASADE-MONT i CAIXÀS, Elisabeth; LLOBET i SOLÉ, Anna. “CIM-9-MC7a edició”. Servei d’Informació Col·legial. (2009), núm. 127, p. 60.

e. El Consell Supervisor, integrat per membres designats per la SeccióFilològica de l’Institut d’Estudis Catalans i pel TERMCAT, és l’orga-nisme que s’ocupa de la normalització de la terminologia catalana.

f. Si voleu ampliar la informació sobre els neologismes normalitzatspel Consell Supervisor, consulteu la Neoloteca:http://www.termcat.cat/neoloteca/.

g. Si voleu ampliar la informació sobre els criteris aprovats pel ConsellSupervisor, consulteu el web del TERMCAT:http://www.termcat.cat/productes/ (Obres de referència > Criteris).

h. TERMCAT, CENTRE DE TERMINOLOGIA; COL·LEGI DEFARMACÈUTICS DE BARCELONA. Lèxic de fàrmacs [en línia].Barcelona: TERMCAT, Centre de Terminologia, 2009. (Diccionaris enLínia) <http://www.termcat.cat/dicci/farmacs/index.html>

i. Una memòria de traducció és una base de dades que conté parells determes i sintagmes en una llengua de partida i una llengua d'arribada.

j. Aquesta memòria de traducció s’ha fet servir en la primera traduc-ció al català de la ICD-10 (la CIM-10), que elabora actualment elTERMCAT, per encàrrec del Departament de Salut.

Solidaritat

Sierra Leone i l’Índia: dues experiències de cooperació en pediatria

Núria Rovira

Servei de Pediatria de l’Hospital Sant Joan de Déu. Xarxa Assistencial Althaia. Manresa.

Correspondència: Dra. Núria Rovira GirabalHospital Sant Joan de DéuC/ Dr. Joan Soler, 1-3 08243 ManresaTel. 938 742 112Fax 938 736 204Adreça electrònica: nrovirag@althaia.cat

Annals de Medicina 2010; 93: 28-30.

28

IntroduccióTotes les imatges que hom pot recordar de les zones

rurals del tercer món estan atapeïdes de nens que correndescalços, fascinats i contents davant la presència d’unestranger. Els crida l’atenció el color de la seva pell des-colorida, les pigues; es barallen per ser un dels que liagafa la mà i li pregunta com es diu i si té un bolígraf. Enaprofundir, es pot descobrir que cadascun d’aquests nensté molts germans, viu en una casa sense llum ni aiguacorrent, en unes condicions sanitàries més que deplora-bles, s’alimenta en un únic àpat al dia que comparteixamb la família i, si emmalalteix, tindrà difícilment aten-ció sanitària de qualitat. Són nens que, a part de les neces-sitats i problemes que poden tenir els nostres nens, arros-seguen la càrrega d’un clima més dur i de malalties mésagressives, d’un context social sovint injust i d’una situa-ció econòmica catastròfica.

La meva experiència com a pediatra en el món de lacooperació consisteix en dues petites estades: a SierraLeone i al sud de l’Índia. A part de l’atenció mèdicaadaptada a cada circumstància, es tracta de la trobadaamb la dura realitat d’aquests nens i les seves famílies.

Sierra LeoneSaint John of God Catholic Hospital – Mabesseneh

(Sierra Leone)A principis de 2007, pocs mesos abans de finalitzar la

meva formació com a pediatra a l’Hospital Sant Joan deDéu d’Esplugues de Llobregat, se’m va oferir la possibi-litat de fer una estada a l’hospital homònim deMabesseneh, una petita localitat de l’interior de SierraLeone. El programa d’agermanament entre els dos cen-tres, vigent des de mitjan 2005, ha garantit la presència

contínua de pediatres, infermeres de pediatria i altres pro-fessionals al centre africà (Figura 1).

L’activitat assistencial se centra en la sala d’hospita-lització, que compta amb uns 35 llits, habitualment ocu-pats per 45 o més nens (Figura 2), i la consulta externa.Els diagnòstics més habituals són els esperables en undels països més pobres del món, convalescent d’una gue-rra mundialment coneguda per la seva crueltat i en uncontext climàtic subtropical, terriblement favorable per ala transmissió de determinades malalties. Així doncs, lamalària, les infeccions respiratòries i gastrointestinals, lafebre tifoïdal, la tuberculosi i la malnutrició infantil for-men part de la dura quotidianitat de l’hospital. Els recur-sos són bàsics. Pel que fa a fàrmacs, es disposa d’anti-malàrics, alguns antibiòtics, tuberculostàtics dispensatsper l’Estat, antitèrmics i un curt etcètera; les exploracionscomplementàries es limiten a la radiologia simple, a unecògraf –sense ecografista–, un petit laboratori i conne-xions esporàdiques de telemedicina. Es practica cirurgiageneral en un renovat bloc quirúrgic i és possible oferirtransfusions de sang total i oxigenoteràpia. És, per tant,una medicina clínica i de pocs recursos, on cal decidiramb poques dades i intentar cobrir el màxim d’opcionspossibles, on els principis de beneficència i no maleficèn-cia que aquí veiem tan evidents en el dia a dia allà sovintsón confosos...: surt més a compte que mori el fill o que

FIGURA 1. Entrada a la sala de pediatria de l’Hospital de Mabesseneh

quedi amb algun tipus de seqüela? Cal mantenir un llargingrés hospitalari que costarà diners a la família si no hiha opció de curació?

En un entorn social com aquell, anar a l’hospital no ésfàcil. La llunyania, l’absència de mitjans de transport, lafe en les medicines natives, la por al desconegut..., con-dueixen la població a arribar a l’hospital en situacionsd’extrema gravetat, ja insalvables amb els recursos dispo-nibles. La mort es fa present sovint, sigui en petitons ambmalàries devastadores, en parts complicats que, a més delnadó, acaben amb la mare, o per qualsevol altra malaltiano agafada a temps.

En aquell moment, tres anys enrere, l’atenció mèdicadels nens generava uns costos econòmics per a les famíliesque sovint resultaven ser l’inconvenient més gran, que elsfeia fugir de l’hospital quan temien que l’import ja seriamassa elevat o els feia esfumar-se en el moment que se’lsproposava l’ingrés hospitalari. Afortunadament, des de faun parell d’anys, gràcies a un programa d’apadrinament detractaments (www.apadrinauntractament.org), l’assistèn-cia sanitària per als infants té un cost simbòlic i assumibleper les famílies; la barrera per entrar a l’hospital ara ésmolt més petita.

Resulta sorprenent el contrast entre la duresa de totplegat i l’enorme alegria que es respira en les sales del’hospital. Després d’aquest temps, malgrat la duresad’algunes situacions, el record és viu i alegre, càlid. Laforça dels nens, els seus jocs, l’energia i la paciència deles famílies, l’alegria que mantenien malgrat tot, l’agraï-ment, les bromes, la música… eren l’autèntic motor de lanostra feina.

L’ÍndiaCare and Support Centre – Bathalapalli, Anantapur

(Índia)Després de finalitzar la residència, de tastar una mica

la vida de metge adjunt i de cursar un Màster de Medicina

Tropical i Salut Internacional vaig tenir de nou l’oportu-nitat de participar en un altre projecte. Ja des de laresidència coneixia l’existència del grup de treball deVIH que treballa amb la Fundació Vicenç Ferrer, consti-tuït per metges de l’Hospital Clínic i de l’Hospital SantJoan de Déu d’Esplugues. La Fundació compta ambdiversos centres hospitalaris al districte d’Anantapur; und’ells, el Care and Support Centre, fundat l’any 2006, secentra exclusivament en l’atenció de pacients amb infec-ció per VIH. La prevalença d’aquesta infecció a l’estatd’Andra Pradesh, situat al sud de l’Índia, és de l’1% i ésla més alta de tot el país. És una zona de clima dur, calo-rós i terra poc fèrtil. A part de la pobresa, l’injust contextsocial de l’Índia dificulta l’educació sanitària i les estratè-gies preventives, les principals armes de lluita contra lainfecció per VIH en zones pobres.

L’hospital ofereix una atenció integral a aquest con-junt de pacients, sigui en forma d’ingrés hospitalaridavant de les complicacions de la malaltia o en formad’atenció ambulatòria periòdica per al seguiment i dis-pensació de medicació. Gràcies al suport del Govern indi,al mateix programa de VIH i a la Fundació Vicenç Ferrer,es disposa de fàrmacs antiretrovirals de primera i segonalínia, de tractament específic per a infeccions oportunis-tes i d’aparells de laboratori per a realitzar determina-cions de càrrega viral, recompte de limfòcits CD4 i altresestudis microbiològics. A més, hi ha una important acti-vitat de counselling, és a dir, d’assessorament delspacients pel que fa a la infecció, la seva evolució natural,les formes de transmissió, la importància de la continuïtatdel tractament, etc.

Una part del personal mèdic és expatriat; la resta, aixícom tot el personal d’infermeria i els counsellors són locals,fet que afavoreix enormement l’aproximació a la població.

L’atenció pediàtrica en un centre com aquest és infini-tament agraïda (Figures 3 i 4). De forma habitual es diag-nostiquen nens, alguns orfes, en edat avançada i amb clí-

29

NÚRIA ROVIRA - SIERRA LEONE I L’ÍNDIA: DUES EXPERIÈNCIES DE COOPERACIÓ EN PEDIATRIA

FIGURA 2. Una de les habitacions de pediatria de l’Hospital deMabesseneh

FIGURA 3. Sala de Pediatria del Care and Support Centre

nica més que evident. Cal fer els estudis inicials, educarla família o els cuidadors i el propi nen, iniciar el tracta-ment quan estigui indicat i començar el seguiment. Solhaver-hi respostes molt favorables, encara que en oca-sions la petjada de les manifestacions irreparables de lamalaltia perdura per sempre. L’esperança creix amb lesestratègies per a prevenir la transmissió vertical de lamalaltia.

Tot i que encara queda molt per millorar, cada cop hiha més gestants en tractament antiretroviral i més nadonsamb profilaxi la primera setmana de vida. I cada cop escontempla més l’opció de la cesària en casos de poc con-trol de la infecció. Els resultats són palpables i cada copla taxa de transmissió als nadons és més equiparable a lade casa nostra: un èxit en un entorn poc favorable.

El contacte amb la població índia, disciplinada, obe-dient i resignada, és molt interessant. Tot i que en oca-sions costa avançar en alguns àmbits (com en la prepara-ció de biberons, que els resultava terriblement difícild’entendre), tenen una actitud molt constructiva i lluita-dora. El projecte de la Fundació Vicenç Ferrer és sòlid isostenible. És un projecte de cooperació integral molt beninfiltrat en la població local; una sort haver-lo conegut deprimera mà.

ReflexionsAquestes són les meves petites experiències. Petites

pel món i pels països on he estat; efímeres i poc trans-cendents per al seu futur. Tot i així, la magnitud de l’em-premta que han deixat en la meva persona és enorme i ésper això que m’agrada recordar-les i donar-les a conèixer.No només per haver evidenciat les diferències abismalsdel nostre món quant a oportunitats, qualitat de vida, jus-tícia social, etc., sinó pel creixement personal que ha sig-nificat haver d’entendre determinades circumstàncies,compartir certs dolors, posicionar-se davant de tantessituacions… i continuar treballant.

Penso que és molt important que els que hem tingut lasort d’haver posat els peus en aquests indrets, especial-ment com a metges i professionals sanitaris, vivint la pri-mera línia dels problemes de salut d’un país pobre, difon-guem als quatre vents el que es respira lluny d’aquí.

Finalment, voldria expressar el meu agraïment a lespersones que han ideat, iniciat i mantingut els projectesen els quals he participat, per la solidesa que tenen ipels resultats obtinguts, així com a les persones quem’han conduït i m’han ajudat a avançar en aquests pro-jectes.

30

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 93, NÚM. 1 2010

FIGURA 4. Nens hospitalitzats a Bathalapalli

Sense amnèsia

Eponímia mèdica catalana.La frinodèrmia hipotiroïdal o síndrome de Vilanova-Cañadell

Josep-Eladi Baños, Elena Guardiola

Departament de Ciències Experimentals i de la Salut. Facultat de Ciències de la Salut i de la Vida. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona.

Correspondència: Dr. Josep-E. BañosDepartament de Ciències Experimentals i de la SalutUniversitat Pompeu FabraParc de Recerca BiomèdicaC/ Dr. Aiguader, 88Tel. 933 160 865Fax 933 160 901Adreça electrònica: josepeladi.banos@upf.edu

Annals de Medicina 2010; 93: 31-35.

31

L’epònimSíndrome de Vilanova-Cañadell. “Frinodèrmia hipoti-

roïdal. Trastorn cutani degut a hipovitaminosi A, associata hipotiroïdisme. La frinodèrmia és considerada unamanifestació de l’avitaminosi o la hipovitaminosi A. Lesmanifestacions cutànies consisteixen en pàpules queratò-tiques que es formen al voltant dels fol·licles sebacis, dis-tribuïdes per les extremitats, les espatlles, les natges, l’es-quena, l’abdomen i la cara. Aquesta associació entrehipotiroïdisme, hipovitaminosi A i hiperqueratosi va serdescrita per Xavier Vilanova i Josep Maria Cañadell”1,2.

Els homesLa descripció de la frinodèrmia hipotiroïdal fou possi-

ble gràcies a la col·laboració de dos metges d’especiali-tats ben diverses, el dermatòleg Xavier Vilanova i l’endo-crinòleg Josep Maria Cañadell. El primer és ben conegutpels lectors d’aquesta secció ja que té un altre epònim, lahipodermitis nodular subaguda migratòria o síndrome deVilanova-Piñol, que els interessats poden consultar3. Peraquesta raó, les seves dades biogràfiques seran més breusen el present article. En canvi, la biografia de Cañadellocuparà un espai més ampli.

Xavier Vilanova i MontiuXavier Vilanova (Figura 1) va néixer a Barcelona

l’1 d’agost de 1902 i es llicencià a la Universitat deBarcelona l’any 1923. La seva formació es realitzà al’Hospital Clínic amb en Peyrí, a l’Hôpital Saint Louisde París amb Civatte i Ferrand, a Estrasburg ambPautrier i a Milà amb Passini. L’any 1928 es va doctorara Madrid amb la tesi Tractament de les tinyes amb salsde liti. Fou nomenat catedràtic de Dermatologia iVeneriologia a la Universitat de Valladolid el 1942 i des-prés de passar per la de València arribà a la Universitat

de Barcelona en guanyar el concurs de trasllat decatedràtic de la vacant causada per la jubilació de Peyrí.En els dinou anys següents, Vilanova realitzà una grantasca per millorar i modernitzar el Servei deDermatologia de l’Hospital Clínic. Va reorganitzar elsdispensaris, creà nous laboratoris i va ser nomenat direc-tor de l’Escola Professional de Dermatologia creadal’any 1952. La seva activitat científica fou extensa i com-prengué més de cinc-centes publicacions. Contribuí a ladifusió a Espanya de la prova de Nelson per al diagnòs-tic de la sífilis. Fou membre d’honor de nombrosessocietats científiques dedicades a la dermatologia, i tin-gué una gran presència en l’àmbit francès, on fou nome-nat Officier de l’Ordre de la Santé Publique. El seu conei-xement de les malalties venèries el portà a ser nomenatexpert de la secció de Veneriologia i Treponemosi del’Organització Mundial de la Salut (OMS). La mort elsorprengué a París l’any 1965 quan anava a assistir alcongrés francès de dermatologia. Deixà una importantescola i molts dels seus deixebles arribaren a catedràticsde l’especialitat, com Felipe de Dulanto, Josep Cabré,Joaquim Piñol, Josep Maria Mascaró, Josep MariaGiménez-Camarasa i Josep Maria de Moragas3.

Josep Maria Cañadell i VidalJosep Maria Cañadell nasqué a Reus el 21 d’abril de

1915 (Figura 2). Va iniciar els estudis de Medicina el curs

FIGURA 1. Xavier Vilanova i Montiu(1902-1965)

1933-34 però els va interromprela Guerra Civil l’any 1936.L’any següent va ser mobilitzatamb la graduació d’assimilat atinent i va estar al cos de sanitatmilitar a l’Hospital d’Igriés(Osca), a Boltanya (Osca) i aManresa4. En acabar la guerrava poder reprendre els estudisfins llicenciar-se en Medicinaamb premi extraordinari a laUniversitat de Barcelona el1941. Es doctorà l’any següenta Madrid5 amb la tesi La sero-coagulación de Weltmann comoprueba diagnóstica y pronósti-ca, dirigida per Francesc

Solervicens. Aquest mètode havia estat descrit l’any 1930per Oskar Weltmann. Cañadell l’estudià en 1.100 malalts.La conclusió fou que era una reacció inespecífica que eraútil per fer el pronòstic de l’evolució d’algunes malalties.

Contràriament al que era comú a l’època, Cañadell vaampliar estudis a Boston i Rochester (1947-48), i aLondres, Oxford i París l’any 1949. Aquestes estades livan donar probablement una manera de contemplar l’e-xercici de la medicina inseparable de la recerca i de l’a-bordatge multidisciplinari dels problemes assistencials,una actitud no gaire freqüent en el temps de la postguerraa Catalunya. Quan va tornar, es va incorporar a l’HospitalClínic, on fou professor encarregat de l’ensenyament del’endocrinologia en els cursos de postgraduats de laFacultat de Medicina de la Universitat de Barcelona.Aquesta funció fou la conseqüència de l’interès del pro-fessor Máximo Soriano (protagonista d’un altre epònimen aquesta sèrie) per l’endocrinologia, que va nomenarCañadell com a director del departament d’endocrinolo-gia de la Clínica Mèdica B. Cañadell va establir cursosd’especialista que tenien una duració d’un trimestre –ambmés de cent temes– i que s’iniciaren l’any 19486. Tambécol·laborà amb el Consejo Superior de InvestigacionesCientíficas i fou acadèmic corresponent de la AcademiaEspañola de Medicina. Mai va abandonar les seves rela-cions internacionals i participà, com a membre estranger,en les societats d’endocrinologia de França, Portugal,Brasil i Itàlia. Fou nomenat membre d’honor del’Acadèmia de Medicina de Torí i també oficial de laSanté Publique de França i va rebre la condecoració Stelladella Solidarità d’Itàlia5. També va ser membre per elec-ció de la Reial Acadèmia de Medicina de les Illes Balears.

Cañadell tingué una intensa activitat científica dins del’àmbit de l’endocrinologia. Va ser autor d’obres comTrastornos del crecimiento y del desarrollo sexual(1949), Enfermedades del tiroides (1950, en col·laboracióamb Pere Piulachs), Trastornos del crecimiento (1950),Vida del diabético (1952), La actividad gonadotrófica dela hipófisis (1952), Suprarrenales. Fisiología y clínica(1953) i Diagnóstico y terapéutica del retraso del creci-miento (1949), entre d’altres. Anys després encara va

publicar Libro de la diabetes (1973) i, més tard, El librodel diabético (1980, 1990). També promogué la creacióde revistes mèdiques i així, l’any 1948, junt amb elginecòleg portuguès Mário Cardia, va començar des dePorto la publicació de Acta Endocrinologica etGynaecologica Hispano-Lusitana. La revista tingué peròcurta vida per la creació d’una revista d’endocrinologiad’àmbit ibèric patrocinada per les societats espanyola iportuguesa. Cañadell i Cardia tancaren la seva revista perfacilitar l’existència d’una única revista d’àmbit peninsu-lar, l’Acta Endocrinologica Iberica. En aquesta, dirigidaper Gregorio Marañón i A. Celestino da Costa, Cañadellpassà a ser un dels quatre redactors en cap mentre queMário Cardia assumiria el càrrec de director responsablei la revista se seguiria editant des de Porto6. En el primernúmero, Cañadell publicà junt amb Pere Barceló un tre-ball sobre la relació entre la malaltia d’Addison i el reu-matisme7. Cañadell també es va dedicar a la divulgaciócientífica i el setmanari Destino li va concedir el primerpremi de periodisme l’any 19525.

El seu excel·lent coneixement de diversos idiomesestrangers, fruit de les seves estades en diferents païsoseuropeus, el portaren també a actuar com a traductor deluxe. Cal destacar la seva tasca de preparació de les actesdel Coloquio Europeo de Endocrinología, realitzat aPlatja d’Aro l’any 1961 i publicat a Barcelona sota lasupervisió de Cañadell. També realitzà les traduccions dediverses obres importants de l’àmbit de l’endocrinologiacom Mongolismo y cretinismo (1954) de Clemens Benda,Tratamientos endocrinos en la práctica general (1955) deMax i Goldziher, Tratado de endocrinología clínica deSpence (1959) i el famós Stress (sufrimiento). Tratadosobre el síndrome general de adaptación y las enfermeda-des de adaptación (1959) de Hans Selye, que fou traduïtper Cañadell en col·laboració amb Morros Sardà.

Cañadell va treballar amb nombroses figures de lamedicina interna i de l’endocrinologia de l’època. Així,fou deixeble dels professors Ferrer Solervicens i MáximoSoriano a l’Hospital Clínic, del professor Marañón aMadrid8 i dels professors Albright a Boston i Kepler aRochester5. La seva activitat fou reconeguda en ser inclòsen el consell de redacció de Medicina Clínica quanaquesta revista va ser creada per Agustí Pedro i Ponsl’any 19436. Cañadell en va ser redactor fins l’any 1956.En aquesta revista va publicar un article sobre l’efectedels derivats sulfurats orgànics, amb col·laboració ambels investigadors de la càtedra de Farmacologia de laFacultat de Medicina de la Universitat de Barcelona9 i tre-balls realitzats amb la càtedra de Farmacologia de laUniversitat de Barcelona, aleshores dirigida perFrancisco García Valdecasas, com el dedicat a estudiar larelació entre els golls experimentals i clínics10,11. No forenles alteracions de la glàndula tiroïdal l’únic interès expe-rimental de Cañadell. També publicà articles sobre la dia-betis12 i sobre la relació entre hialurodinases i sistemaendocrí13. En el temps en què va col·laborar amb la càte-dra del professor Soriano, Cañadell va estudiar la relacióentre l’addisonisme i l’aleshores anomenada ‘angiohipo-

32

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 93, NÚM. 1 2010

FIGURA 2. Josep MariaCañadell i Vidal(1915-1997)

33

tonia constitucional’14. En aquell temps també abordàl’estudi dels efectes feminitzants dels tumors corticosu-prarenals15. Cañadell estudià la relació entre la síndromede Turner i les malalties endocrines i en va publicar dosarticles16,17. També va publicar amb els uròlegs del’Hospital Clínic, Salvador Gil Vernet i J. A. Rodríguez-Soriano, sobre fisiopatologia testicular i amb PereBarceló sobre la malaltia d’Addison i el reumatisme. Enl’àmbit de la ginecologia va treballar entre 1964 i 1966amb Dexeus i Carrera en l’estudi del metabolisme este-roïdal de les gestants. Al nostre país, va realitzar la pri-mera corba d’eliminació urinària d’estradiol al llarg de lagestació8, determinacions que realitzava en el laboratoriannex a la seva consulta de la Diagonal.

Mereix especial atenció la col·laboració amb l’oftalmò-leg Joaquim Barraquer. Cañadell fou durant anys el con-sultor d’endocrinologia de la Clínica Barraquer i tinguégran amistat amb el seu director. Paral·lelament tinguerenuna notable col·laboració científica que donà nombrososfruits en diverses publicacions científiques18. Cañadell iBarraquer van publicar plegats un nombre important d’ar-ticles experimentals i clínics sobre les manifestacionsexoftàlmiques associades a l’hipertiroïdisme. Un resumd’ells, amb el títol Exoftalmía endocrina: estudio experi-mental y clínico va rebre el premi Torres Quevedo delConsejo Superior de Investigaciones Científicas19.

Cañadell també es va dedicar a la divulgació mèdica.Una de les seves obres, Libro de la diabetes, publicatl’any 1974 i reeditat sis anys després, va ser prologat perCamilo José Cela20. En els darrers anys de professió, esdedicà a la seva consulta privada i a la consultoria d’en-docrinologia de la Clínica Barraquer. Va estar actiu finspràcticament el final de la seva vida, quan una malaltianeurodegenerativa li impedí continuar18. Cañadell vamorir a Barcelona l’any 1997.

La frinodèrmia hipotiroïdal: la síndrome deVilanova-Cañadell

La fisiopatologia de les hormones tiroïdals i les possi-bilitats terapèutiques de les noves susbstàncies químiquesper interferir la seva funció van interessar aviat enCañadell. Poc després de tornar de l’estranger inicià estu-dis sobre els efectes de les substàncies antitiroïdals i deliode en diversos models experimentals, aprofitant les ins-tal·lacions de la càtedra de Farmacologia de la Universitatde Barcelona, dirigida per Francisco García Valdecasas.En un d’aquests estudis va mostrar que l’administració detiouracil a rates a qui s’havia suprimit el iode en la begu-da i que rebien carotens (provitamina A) en lloc de vita-mina A causava una sèrie d’alteracions tròfiques que noes podien explicar per raó de l’avitaminosi, ja que els ani-mals rebien la provitamina. Aquestes alteracions erenbàsicament una blefaroconjuntivitis greu, seguida de que-ratitis, aturada del creixement, caiguda pilosa i parèsiaespàstica dels membres inferiors. Dos mesos després, totsels animals havien mort21. Els animals no es recuperavenamb l’administració de dosis més elevades dels carotensperò sí ho feien si se’ls administrava extractes de tiroides

o glàndula fresca, i també amb vitamina A sintètica.L’administració de iodur potàssic a l’aigua de begudatambé permetia prevenir les alteracions esmentades. Elsresultats no eren massa originals i ja havien estat obser-vats en la dècada anterior en altres paradigmes experi-mentals, com els animals tiroidectomitzats i en l’hipoti-roïdisme humà greu, i s’explicava per la inhibició de lacarotinasa en absència d’hormones tiroïdals. Per aCañadell fou potser la primera experiència que relaciona-va l’hipotiroïdisme experimental, l’avitaminosi A i lesalteracions mucocutànies.

El 1949, Vilanova i Cañadell publicaren diversos arti-cles sobre la relació entre hipotiroïdisme, avitaminosi A idermopaties. Entre ells cal destacar el de les ActasDermo-Sifiliográficas22 (Figura 3). L’article descriu en laseva introducció la relació entre vitamina A i les hormo-nes tiroïdals i esmenta dos articles de Cañadell sobreaquesta vinculació, un d’ells el ja comentat amb enGarcía Valdecasas. El to endocrinològic fa pensar que fouCañadell qui el redactà en la seva gran majoria, més quanels pacients descrits van acudir per ser tractats del seuproblema endocrí i no pas del dermatològic. La descrip-ció de les troballes que justifiquen l’article es fa de laforma següent (copiem literalment):

“Entre nuestros casos de insuficiencia tiroideagrave y no tratada, especialmente en el hipotiroidismoinfantil y juvenil, hemos observado con extraordinariafrecuencia la presencia de alteraciones cutáneas que,indudablemente, corresponden a las descritas comopertenecientes en propiedad a la avitaminosis A.Clínicamente, estas alteraciones suelen manifestarseen forma de xerodermia, iniciándose habitualmente ladermatosis por sequedad y aspereza de la piel, másperceptibles en sus primeros estadios por el tacto queno por la visión. Ulteriormente, sobre estas lesionessurge una erupción de elementos papulosos perfecta-mente delimitados, de aspecto córneo, del tamaño deuna cabeza de alfiler, que asientan sobre los puntos dedesembocadura de los folículos pilosebáceos y quecorresponden, dermatológicamente, a la queratosispilar. Su localización electiva radica a nivel de la caraposterior de los antebrazos, de las caras anteriores ylaterales de ambas piernas, y únicamente en los casosmás intensos se extienden hacia los brazos, hombros,espalda, muslos y resto del cuerpo, respetando casisiempre la cara, el cuello y el cuero cabelludo.

Frente a estos enfermos podría ser difícil determi-nar si la dermopatía se debe a la propia insuficienciatiroidea, o bien a un déficit vitamínico A, puesto quela mayoría de sujetos con estas lesiones cutáneas per-manecen indefinidamente con el mismo aspecto,curando lentamente con la opoterapia tiroidea, o conmás rapidez aún administrándoles vitamina A, auncuando la correspondiente protovitamina resultecompletamente ineficaz.

El frinoderma hipotiroideo, denominando así a losgrados más avanzados de xerodermia e ictiosis pilarque hemos visto, sólo se observa en los individuos con

JOSEP-ELADI BAÑOS I ELENA GUARDIOLA - EPONÍMIA MÈDICA CATALANA. LA FRINODÈRMIA HIPOTIROÏDAL O SÍNDROME DE VILANOVA-CAÑADELL

insuficiencia glandular intensa, especialmente entrelos enfermos que proceden de zonas rurales y entrelos que pertenecen a los sectores más humildes de lapoblación, es decir, en aquellos hipotiroideos someti-dos a una alimentación preponderantemente de ori-gen vegetal, y cuyos requerimientos en vitamina A secubren a base de su respectiva provitamina, que porla insuficiencia funcional del tiroides resulta inapro-vechable para el organismo, originándose por estavía indirecta una avitaminosis A severa.

En cambio, la presencia de algunos elementos ais-lados de queratosis pilar, que a un somero examenclínico apenas llama la atención, así como el aspectorugoso y seco de la piel, constituyen hallazgos cons-tantes en los mixedematosos, cualquiera que sea eltipo de alimentación a que se encuentren sometidos”.

En les línies següents presentaven dos pacients, unamb atiroïdisme congènit i l’altre amb síndrome de Downamb hipotiroïdisme greu, que presentaven el quadre der-matològic esmentat (Figura 4). Ambdós van ser diagnos-ticats també d’avitaminosi A; el primer va curar amb l’ad-ministració de pols de tiroides i el segon amb un tracta-ment amb vitamina A. La interpretació de les dades és

similar a la ja avançada per Cañadell de forma sumària enl’article amb García Valdecasas i s’explica així22:

“Esta diferente respuesta clínica cutánea, igual-dad de disfunción tiroidea, según sea el aporte vita-mínico alimenticio, es para nosotros un dato impor-tante para catalogar muchas de las lesiones cutáne-as que se presentan en los cretinos y mixedematosos,como dependientes, más que del propio hipotiroidis-mo, de una carencia vitamínica directa, o a través deltiroides, por falta de catalizador de la correspon-diente vitamina. Por ello estas lesiones cutáneascuran indistintamente con la opoterapia tiroidea ocon la administración de vitamina A, pero más rápi-damente con esta última”.

El terme frinodèrmia va ser creat per Nicholls l’any1933 per descriure una forma diferenciada d’hiperque-ratosi fol·licular que es presentava en individus ambdesnutrició23.

El mateix any, Vilanova i Cañadell comunicaven untercer cas amb característiques similars als dos anteriors24.Els tres casos esmentats, més un quart, foren presentats

34

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 93, NÚM. 1 2010

FIGURA 3. Primera pàgina de l’article on es descriu per primeravegada la síndrome de Vilanova-Cañadell22

FIGURA 4. Pacient amb frinodèrmia hipotiroïdal. Imatge inclosa ala primera descripció de la síndrome feta per Vilanova iCañadell22

l’any 1949 en un congrés a Heidelberg i foren motiud’una extensa publicació posterior25,26. Aquesta fou la pri-mera publicació internacional de la síndrome que, mal-grat el nom de l’article, els autors preferiren anomenar‘mixedema hipotiroïdal’ tal com figura en el resum queferen de la publicació uns anys després27.

La primera referència a la síndrome de Vilanova-Cañadell que hem trobat es va fer en l’article publicat perEmilio del Pozo l’any 19682 (Figura 4). Fou el reconeixe-ment internacional al treball de Cañadell i Vilanova vintanys després.

Nota d’agraïmentsEls autors volem agrair la col·laboració de diverses

persones en la localització d’informació i en l’aportacióde dades difícils de trobar en la bibliografia disponible.En primer lloc, al Dr. Josep Danón qui ens facilità l’ac-cés als seus arxius i la consulta de la tesi doctoral delDr. Cañadell, entre altres documents valuosos. Ensegon lloc, al Dr. Joaquim Barraquer qui ens forní dedades personals del personatge i ens ajudà a consultar

el seu fons bibliogràfic. En tercer lloc, a MontserratMañé de l’Institut Barraquer per trametre’ns documentsde gran utilitat. I en quart lloc, però no en darrer, alsprofessionals de l’Arxiu Històric de la Universitat deBarcelona per permetre la consulta de l’expedientacadèmic del Dr. Cañadell.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Vilanova X, Cañadell JM. Dermopatías, hipotiroidismo y avitami-

nosis A. Actas Dermo-Sifiliográficas 1949;40:689-95.2. Del Pozo E. Hypothyroidism, hypoavitaminosis A and hyperkera-

tosis cutis (Vilanova-Canadell syndrome). Endokrinologie.1968;53:249-52.

3. Baños JE, Guardiola E. La hipodermitis nodular subaguda migratò-ria o síndrome de Vilanova-Piñol. Ann Med. 2001;84:51-3.

4. Expedient acadèmic de José María Cañadell Vidal. Arxiu històricde la Universitat de Barcelona. Consultat el 22 d’octubre de 2009.

5. Anònim. Enciclopedia Biográfica Española. 1ª ed. Barcelona: J. M.Massó, 1955.

6. Orozco Acuaviva A. Historia de la endocrinología española.Madrid: Díaz de Santos, 1999.

7. Cañadell JM, Barceló P. Enfermedad de Addison y reumatismo.Acta End Ibérica. 1951;1:38-44.

8. Carrera i Macià JM (coord.). Història de l’obstetrícia i ginecologiacatalana. Barcelona: Fundació Uriach 1838, 1998.

9. Cañadell JM, Massons JM, Pérez Vitoria C, García Valdecasas F.Nuevas orientaciones en el tratamiento de la tireotoxicosis: deriva-dos sulfurados orgánicos. Med Clin (Barc). 1944;3:250.

10. García-Valdecasas F, Cañadell Vidal JM. Los síndromes bociososexperimentales y su relación con los clínicos. An Med.1946;XXXIII:430-44.

11. Cañadell JM, García Valdecasas F. Los síndromes bociosos experi-mentales y la relación con los clínicos. Med Clin (Barc). 1946;4:1.

12. Cañadell Vidal JM. Diagnóstico y complicaciones de la diabetesmellitus. An Med. 1949;XXXVI:99-126.

13. Cañadell Vidal JM, Barceló P. Hialuronidasa y sistema endocrino.Acción de la hialurodinasa en ratas suprarrenolectomizadas. AnMed. 1951;XXXVIII:172-5.

14. Cañadell JM. Enfermedad de Addison. Addisonismos y angiohipo-tonía constitucional. Med Clin (Barc). 1960;XXXIV:172-90.

15. Arandes R, Cañadell JM. Los tumores córtico-suprarrenales virili-zan a la mujer. Med Clin (Barc). 1960;XXXIV:338-52.

16. Cañadell JM. Síndrome de Turner. Agenesia gonadal y talla escasa.Med Clin (Barc). 1949;7:4.

17. Planas Guasch J, Cañadell JM. El síndrome de feminización testi-cular. Med Clin (Barc). 1960;XXXIV:264-74.

18. Conversa amb el Dr. Joaquim Barraquer el 22 de setembre de 2009.19. Cañadell JM, Barraquer J. Exoftalmía endocrina: estudio experi-

mental y clínico. Publicaciones monográficas del Instituto Barra-quer, nº 4. Barcelona: Instituto Barraquer, 1958.

20. Cañadell JM. Libro de la diabetes. Barcelona: JIMS, 1980.21. Cañadell JM, Valdecasas FG. Action inhibitrice du thiouracil sur la

carotine. Experientia. 1947;3:35-6.22. Vilanova X, Cañadell JM. Dermopatías, hipotiroidismo y avitami-

nosis. Actas Dermo-Sifiliográficas. 1949;40:689-95.23. Nicholls L. Phrynoderma: a condition due to vitamin deficiency.

Indian Med Gazette. 1933; 68:681-87.24. Vilanova X, Cañadell JM. Hipotiroidismo y avitaminosis A. Actas

Dermo-Sifiliográficas 1949;49:912-13.25. Vilanova X, Cañadell JM. Hypothyreotisches Phrynoderma. Arch

Klin Exp Dermat. 1950;191:660-72.26. Vilanova X, Cañadell JM. Hypothyreotisches Phrynoderma. Arch

Dermatol Syph. 1950;191:660-76.27. Vilanova X. (dir). Publicaciones de la Cátedra y Escuela Profesio-

nal de Dermatología. Nº 1, 1952, pp. 45-6.

35

JOSEP-ELADI BAÑOS I ELENA GUARDIOLA - EPONÍMIA MÈDICA CATALANA. LA FRINODÈRMIA HIPOTIROÏDAL O SÍNDROME DE VILANOVA-CAÑADELL

FIGURA 5. Primera pàgina de l’article d’E. Del Pozo, on es parla dela síndrome de Vilanova-Cañadell2

36

Sense amnèsia

Memòries d’exili

Ramon Trias i Rubiés

Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya. Barcelona.

Correspondència: Dr. Ramon Trias i RubiésReial Acadèmia de Medicina de CatalunyaC/ del Carme, 4708001 BarcelonaTel. 934 153 429Adreça electrònica: 2369rtr@comb.es

Annals de Medicina 2010; 93: 36-38.

1938: l’inici de l’exili a Pau El meu pare, com tants altres, no va pensar que aca-

baria a l’exili fins a les acaballes de la guerra perquè nomilitava en cap partit i la seva única característica ideolò-gica era el catalanisme. Sí que va tenir, però, càrrecsacadèmics rellevants durant la República; era degà de laFacultat de Medicina de la Universitat de Barcelona idirector de l’Hospital Clínic de Barcelona.

Després dels bombardejos del març de 1938, els paresvaren decidir que els petits dels nou germans marxessin aFrança junt amb la mare, preveient el final de la guerra iel probable exili. Les nostres germanes ja eren a França.Per Pasqua, sense haver acabat el curs, la nostra mare i elstres petits (Ramon, Antoni i Pere) vam sortir de Barcelonaen un cotxe oficial que ens va prestar l’aleshores rector dela Universitat Autònoma de Barcelona, Bosch i Gimpera.No recordo com vam passar la frontera, però sí l’arribadaamb tren, que anava força ple, a Perpinyà, on ens espera-va la meva germana gran. La nostra mare parlava bé elfrancès, perquè abans de casar-se havia exercit de lectri-ce a l’École Normale de Carcassona, però nosaltres noenteníem res. Jo, per indicació del meu pare, havia anat al’escola alemanya de Barcelona, perquè en aquell tempsera l’idioma científic que tots els metges estudiaven.

De Perpinyà vam anar a Agen, on la meva germanagran feia de lectrice a l’École Normale. Com que erenvacances de Pasqua, vam poder allotjar-nos a l’escola,aleshores buida. Allí vam retrobar-nos amb les germanes,que feia un any que no vèiem. Va ser una retrobada moltemotiva. La meitat dels germans i la mare, que estavamalalta, vàrem passar uns dies a Agen. El nostre parecontinuava a Barcelona i altres germanes vivien aTarbes i a Pau. Passats pocs dies, una mestra francesa,

Mme. Lussagné, molt amiga de les meves tietes, ens va por-tar amb cotxe (un d’aquells Citroën coneguts com “patos”)a l’escola que les Dames Negres (orde de religioses de l’en-senyament) tenien a Pau, una ciutat molt bonica situada alsPirineus Occidentals, prop del País Basc, d’Oleron iBiarritz. Les meves germanes havien estudiat abans de laguerra a l’escola que aquesta orde tenia a Barcelona.

Recordo que un dia, mentre jugàvem, se’ns va acostarun senyor molt ben vestit i amb ulleres i, en sentir queparlàvem català, ens va preguntar si érem espanyols. Ellparlava castellà i va presentar-se com el senyor AlcalàZamora, expresident de la República. Ens va preguntarcom ens dèiem, perquè suposava que érem refugiats, i aldir el cognom Trias va estar content, perquè coneixia lafamília. De vegades he dubtat de coses viscudes en aquellsanys, perquè em sembla que no varen ser reals, però no fagaire vaig llegir les memòries d’Alcalà Zamora, on expli-ca que visqué exiliat a Pau el mateix any que nosaltres hiérem, de manera que aquesta anècdota deu ser veraç.

A Pau, com que la meva mare estava malalta, el meugermà Toni i jo mateix fèiem els encàrrecs. Com que noparlàvem francès, la nostra mare escrivia en un paper elque necessitava i nosaltres, molt avergonyits, amb elpaper a la mà, entràvem a la botiga. Un dia vam decidiraprendre de memòria el que posava al paper i anàrem alBoulevard des Pyrenées, on hi havia uns grans magat-zems, per comprar un plomí, que aleshores s’utilitzavaper escriure. El paper deia “une plume comme celle-la s’ilvous plaît” i havíem d’ensenyar un plomí que portàvemde mostra. En arribar a la venedora, vàrem recitar el quehavíem après i ella va contestar alguna cosa que no vamentendre, així que vam repetir la frase una segona i unatercera vegada. La dependenta, a la fi, va exclamar:“Ah, vous êtes des espagnols!” i amb gestos ens va ferentendre que no tenien el que demanàvem. A França érem“les espagnols”, no sempre ben vistos, perquè veníem delcantó republicà.

Vivíem al mateix convent, en una sola habitació ambla nostra mare i el germà petit, en Pere. La nostra germa-na Glòria estava interna en aquest col·legi des d’abans dela nostra arribada i, per tant, vivia amb la resta d’internes.Nosaltres érem nois i l’escola mixta no existia. Ens varenfer un gran favor tolerant que visquéssim amb la mare enuna escola de noies i, tot plegat, sense pagar res.

El curs acadèmic del 1938-39 vàrem ingressar com ainterns al Lycée Louis Barthou, que tenia, i encara té avuien dia, un gran prestigi. Vàrem entrar al curs d’ensenya-ment primari per aprendre francès i a la classe érem cone-guts com “les espagnols”. La convivència era molt agra-dable i fàcil, tot i que els primers dies no enteníem res delque ens deien. El capellà del Liceu dirigia el grup d’es-coltes i formar-ne part permetia fer excursions o anar alcine amb el grup. Com que nosaltres no teníem diners, elscompanys feien una col·lecta per pagar-nos l’entrada i lesdespeses. Als tres mesos, ja no teníem problemes amb l’i-dioma.

1939: vida a Carcassona El febrer del 39 el pare va sortir d’Espanya cap a l’e-

xili i va venir a Pau, des d’on va anar a Carcassona ambla mare i el nostre germà petit. En Toni, la Glòria i joens vàrem quedar interns en els respectius col·legis finsque va acabar el curs.

A Carcassona el meu pare havia trobat la possibilitatd’exercir de cirurgià a l’estil descrit en la novel·la d’ErichMaria Remarque “Arc de Triomf”, que consistia a ope-rar sense tenir permís per a l’exercici professional aFrança. El meu pare era catedràtic de cirurgia a Barcelonai comptava amb l’ajuda del cirurgià titular de la clínica,un francès que havia estat víctima del que jo en dic “exá-menes patrióticos”, amb els quals es facilitava el títol aaquells que havien anat al front. Acabada la guerra, coma premi o compensació pel sacrifici patriòtic que havienfet, pràcticament els regalaven el títol, fet que es traduïaen una falta de preparació que arrossegarien al llarg detota la seva vida professional.

Acabat el curs del 1939, els germans que no tornàrema Espanya vam quedar-nos a Carcassona allotjats a la clí-nica del Bastion, propietat del doctor Delteil, que vapagar els nostres estudis i l’estada a canvi de la feina pro-fessional del nostre pare. Així vàrem viure durant unsanys, fins que de mica en mica vàrem anar tornant de l’e-xili. En aquest temps vam estar diverses vegades a puntde marxar a Mèxic i, fins i tot, vam estar a la cua que elsrefugiats feien davant del consolat per embarcar cap aAmèrica.

A Carcassona hi havia molts exiliats, i a la clínica vaigconèixer el Dr. José Giral, catedràtic de Farmàcia i anticmembre del Govern de la República. El recordo tot sol enuna habitació de la mateixa clínica. Un altre era el coro-nel de Sanitat Militar, Minguillón, que també s’allotjavaallí. Incorporat jo mateix al Lycée de Carcassona, rebiaclasses particulars de llatí amb un personatge que haviaestat ministre d’Instrucció Pública i Belles Arts de laRepública, i que políticament pertanyia al grup denomi-nat “Els Jabalís”. Es deia Domingo Barnés, havia estatcatedràtic d’Institut, penso que a Segòvia o Sòria.Després va marxar a Mèxic. El vaig acompanyar a la cuade refugiats i quan li va tocar dir el seu nom, recordo que

el va dir cridant: “¡Domingo Barnés, Ministro de laRepública!” També em donava classes de matemàtiquesun coronel d’artilleria (Orbaneja) que vivia a la rue deVerdun, en un pis molt petit. Deia que havia estat capde guarnició de Badajoz, quan la sublevació militar.Ell, fidel a la República, va fugir cap a Portugal aca-bada la resistència.

A la clínica del Dr. Delteil, els dissabtes venien asopar els metges espanyols que estaven en el camp deconcentració de Bram, acomboiats pel metge militarfrancès destinat a la sanitat del camp, el Dr. Sabatier.A aquestes reunions hi havia personatges importants,com Diego Ruiz, psiquiatre fundador del psiquiàtric deSalt (Girona), on havia iniciat la nova psiquiatria, i el Dr.Mas Robles. El meu germà i jo dormíem en una habita-ció contigua al menjador i escoltàvem la tertúlia i les dis-cussions. Un dia, penso que abans de l’estiu, o sigui a l’i-nici de la Segona Guerra Mundial, i enmig dels augurisde si hi hauria o no guerra, els meus germans i jo vamvoler gastar una broma. Mentre sopaven els tertuliansdel camp de Bram, nosaltres, apostats darrera de la porta,vàrem cridar: “Mars est revenu”, referint-nos a les estre-lles que hi havia en el cel aquell dia. En aquell moment,molta gent associava les profecies i l’aparició de Mars(déu mitològic de la guerra) al començament de la gue-rra. Això va provocar la indignació dels nostres pares idels tertulians, perquè van creure que ens rèiem d’unasituació certament molt inquietant amb les fortes proba-bilitats de guerra.

Al juny o al juliol, el Govern francès va decretar lamobilització general. Recordo que els espanyols estavenespantats, a diferència dels francesos, molt tranquils per-què havien guanyat la Primera Guerra Mundial i creien enla superioritat del seu exèrcit. Consideraven que l’exèrcitespanyol era de pacotilla (crec que, en part, tenien raó) ique ells tenien el millor del exèrcits, per això no els feiacap por l’exèrcit alemany. El general Gamelin n’era elcap i això era una garantia, pel seu suposat geni militar iperquè era deixeble del mariscal Pétain, aleshores ambai-xador de França amb en Franco, amb qui es coneixien perles respectives accions militars al Marroc i per afinitatspolítiques.

Nosaltres continuàrem estudiant. A l’estiu del 39 esfeien sessions de cine a l’aire lliure, al Boulevard JeanJaurés; la nit del dilluns 11 de setembre estàvem veientuna pel·lícula quan es va interrompre la projecció i vaaparèixer l’ordre de mobilització general. Als minyonsescoltes ens varen posar en estat d’alerta i havíem de vigi-lar possibles atacs aeris fent de vigies a les muntanyes delvoltant de la ciutat. L’ambient entre els francesos no erapessimista. A casa fèiem vida normal.

La declaració de guerra va produir-se quan els ale-manys varen envair Polònia. Començà la Segona GuerraMundial i es va convertir en una situació estranya. No hihavia enfrontaments armats perquè s’interposava la línia

37

RAMON TRIAS I RUBIÉS - MEMÒRIES D’EXILI

Maginot, que era considerada inexpugnable i que anavade la frontera suïssa a la belga.

Recordo que el curs acadèmic de 1939 va començarnormalment i nosaltres anàvem a classe, on hi havia jueusfugits d’Alemanya. Els dijous ens posaven en grups sepa-rats als catòlics, protestants, jueus i laics per rebre unahora de classe que ens impartien el capellà, el pastor, elrabí, o el professor d’ètica, segons els desitjos dels nos-tres pares. La guerra va estar inactiva (per això se li deiala “drôle de guerre”) fins al maig de 1940, quanChamberlain va dimitir i Churchill va ser elegit presi-dent. Daladier va ser substituït per Paul Raynaud.

1940: viatge a Andorra Vam presenciar l’èxode dels exèrcits belgues i holan-

desos. L’arribada de milers de persones amb carros, cot-xes i tren, procedents de la mateixa França, Bèlgica oHolanda, era patètica, però els espanyols ho trobàvemnatural perquè ja ho havíem viscut. El president del

govern de Bèlgica va fer un discurs contra el reiLeopold tractant-lo de “roi felon” i, tot seguit, va mar-xar amb tot el govern cap a Anglaterra. La clínica onestàvem es va omplir de refugiats de totes menes i pro-cedències. La reina d’Holanda i la seva secretària esdirigien cap a Espanya i van haver de dormir amb elsmalalts.

Aleshores jo estudiava l’últim curs de batxillerat i des-prés tenia previst anar cap a Andorra la Vella, on els nos-tres pares pensaven instal·lar-se i obrir una clínica ambl’ajuda del doctor Nequi. Recordo que, quan vam arribar-hi, ens vam allotjar a l’Hotel Pyrenées, propietat delsPérez, una parella de pagesos aragonesos, analfabets, víc-times de les lluites sindicals dels anys 20, que s’havienexiliat a França quan la República.

Poc després, jo vaig tornar a Barcelona, tot i que elsmeus pares es van quedar a Andorra on el meu pare haviadut a terme la iniciativa de crear una clínica. Ells no vanpoder tornar a instal·lar-se a Espanya fins l’any 1947.

38

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 93, NÚM. 1 2010

Annals de Medicina 2010; 93: 39-44.

39

Sense amnèsia. CLÀSSICS DEL PENSAMENT I HUMANITATS MÈDIQUES

L’actitud crítica en medicina: la necessitat d’una nova ètica

Neil McIntyre, Karl Popper (1902-1994)

Traducció de Joan V. Pons i Gaietà Permanyer-Miralda de l’article: McIntyre N, Popper K. The critical attitude in medicine: the need for a newethics. Br Med J (Clin Res Ed). 1983;287:1919-23, doi: 10.1136/bmj.287.6409.1919

“Aquestes normes de veritat objectiva i críticapoden ensenyar-li (a la persona individual) a pro-var de nou i a pensar un altre cop; a desafiar lesseves pròpies conclusions i a utilitzar la seva ima-ginació en l’intent de trobar si les seves conclusionssón defectuoses i en quin punt ho són. Poden ensen-yar-li a aplicar el mètode de prova i error en cadacamp, especialment en el científic; i aleshorespoden ensenyar-li com aprendre de les pròpieserrades i com cercar-les. Aquestes normes podenajudar-lo a descobrir el poc que coneixem i el moltque hi ha que desconeixem. Poden ajudar-lo a créi-xer en coneixement i adonar-se d’aquest creixe-ment. Poden ajudar-lo a tenir consciència del fetque el seu creixement es deu al criticisme d’altres ique la sensatesa ens posa en bona disposició aescoltar les crítiques”.

Karl Popper, 1978

Les equivocacions estan presents en la medicina comen altres activitats socials. Les seves conseqüènciespoden ser trivials, però sovint són greus, podent sercatastròfiques. Alguns errors són inevitables; altres s’ha-guessin pogut evitar i altres, fins i tot, són culpables. Percorregir els errors s’han de prendre mesures, però, enmoltes situacions, les equivocacions són irrevocables;l’únic benefici està en la prevenció d’errors similars en elfutur. Dels metges s’espera que treguin profit de les sevesexperiències i, des dels primers dies com estudiants demedicina, són exhortats a aprendre dels seus propiserrors. Aprendre, però, només dels propis errors d’unmateix seria un procés massa lent i dolorós, innecessà-riament costós per als malalts. Les experiències s’hand’agrupar de tal manera que els metges puguin tambéaprendre dels errors dels altres. Això requereix una dis-posició a admetre que hom s’ha equivocat i a discutirels factors que poden haver estat responsables. Exigeixuna actitud crítica cap el propi treball que hom fa i capel que fan els altres.

Lamentablement, és poc freqüent entre els estu-diants de medicina i els metges trobar aquesta franque-

sa al seu voltant. Gorowitz i McIntyre van escriure:“Cap mena de fal·libilitat és més important o menysentesa que la fal·libilitat en la pràctica mèdica. La pro-pensió del metge cap a una errada que provoqui perju-dicis és àmpliament negada, potser perquè és intensa-ment temuda... metges i cirurgians sovint reculendavant la identificació d’un error en la pràctica clíni-ca; molt menys el registren, presumiblement perquè ellsmateixos sostenen... que l’error prové de la ignorànciao ineptitud d’un mateix o dels col·legues”. Però lesequivocacions s’han de registrar i analitzar si volemconèixer la raó per la qual s’han donat i com es podrienhaver previngut.

Ja que les errades no haurien de repetir-se, és impor-tant que unes determinades actituds, profundament arre-lades en la professió, se superin. Sovint les actituds pro-fessionals estan determinades per l’ètica professional,pels principis que determinen si les idees i les accions sónconsiderades bones o dolentes. També estan influenciadespels costums professionals, les regles de conducta cap alscol·legues i, més important encara, cap als malalts.

Una professió qualificada es basa en el coneixement il’habilitat. No ha de sorprendre que l’ètica d’una profes-sió estigui fortament influïda per la visió dels seus mem-bres sobre la natura del seu coneixement i pels mètodespels quals s’adquireix, ambdues de manera col·lectiva ipersonal. Aquests factors van dominar els llargs debats idiscussions que varen precedir la regulació de la profes-sió mèdica al segle XIX i que van donar lloc a l’obligaciódels metges de registrar-se. L’ètica professional encarareflecteix les idees d’aquells temps.

Les revolucions científiques del segle XX tenen, tan-mateix, implicacions importants per a totes les profes-sions. Idees llargament establertes sobre el creixement delconeixement i la naturalesa de la ciència han estat qües-tionades. La base de l’ètica professional s’ha posat endubte. Nosaltres pensem que l’ètica professional tradicio-nal, sustentada en visions antigues del creixement delconeixement, tendeix a destorbar el progrés i l’exerciciprofessional. A continuació aportem suggeriments per auna nova ètica professional amb l’esperança que es dis-cutiran i que aquesta discussió influirà en l’actitud i laconducta professionals.

Creixement del coneixement: acumulació ocorrecció?

La vella visió sobre el creixement del coneixement,en especial del coneixement científic, encara es mantéàmpliament. D’acord amb aquesta visió, el coneixe-ment creix per acumulació: descobrim i recollim mési més fets. Aquesta visió no és, òbviament, completa-ment errònia. El coneixement creix, aquí i allà, peracumulació. Tanmateix i encara més sovint, el conei-xement creix pel reconeixement de l’error, l’enderro-cament d’antics coneixements i teories errònies. Fins itot, el descobriment d’una nova espècie pot suposar lacorrecció d’una hipòtesi prèvia. Allò que pot ser con-siderat com un virus pot acabar essent virus diferents(i viceversa).

La hipòtesi errònia es pot entendre com l’absènciad’una relació causal: l’obstrucció catarral del conductebiliar es pensava que era la causa de la icterícia epidèmi-ca (ara se sap que és deguda a l’hepatitis viral); observa-cions errònies poden donar lloc a mites anatòmics comaquell de la comunicació directa entre el ventricle dret il’esquerre del cor. Pot ser que una teoria fonamental, peròerrònia, es pugui proposar com ara el cas de la teoria dela pangènesi de Darwin. Pensem que les revisions d’hipò-tesis com aquestes, les quals poden ser més o menys revo-lucionàries, són més importants i característiques que latroballa d’un nou fet.

Sembla clar que qualsevol persona considerada unaautoritat científica pot cometre errors, fins i tot de fona-mentals. Qualsevol doctrina científica acceptada, inclosaaquella tinguda com a particularment sòlida i ben esta-blerta, pot tenir els seus defectes. Pràcticament totes lesmesures en la química van haver de ser revisades quanUrey va descobrir l’aigua pesada el 1931.

Els grans homes de la ciència són investigadors origi-nals que fan descobriments que revolucionen el seu campdel saber. Però també s’equivoquen. Einstein, possible-ment el pensador més original del nostre temps, al·ludiarepetidament a una de les seves equivocacions.Remarcava que li va costar més de 12 anys desfer-se delpositivisme de Mach. Segons el seu amic Max Born, desdel voltant de 1920 fins a la seva mort el 1955, es vaadherir a un programa de recerca (la cerca d’una teoriaunificada de camp) que va devenir obsoleta amb la teoriade Yukawa de les forces nuclears.

En ciència no hi ha una certesa absoluta. El coneixe-ment científic és conjectural, hipotètic. Conseqüentmentno pot haver-hi autoritats.

Allò que podem anomenar la “vella” ètica professio-nal se sustenta en la cerca d’una veritat objectiva i en elsideals de racionalitat i responsabilitat intel·lectual. Peròaquesta vella ètica s’ha construït sobre la visió que elconeixement científic pot ser un coneixement amb certe-sa, que el coneixement creix normalment per acumulaciói que pot ser adquirit i emmagatzemat en la ment d’una

persona. Aquestes idees creen un ambient favorable perl’emergència d’autoritats. Convertir-se en una autoritatera un ideal del vell professionalisme.

Aquestes idees, però, tenen terribles conseqüències.L’autoritat tendeix a revestir-se d’importància pel seupropi dret. No s’esperen equivocacions d’una autoritat isi s’equivoca hi ha la tendència a ocultar els errors permantenir aquesta idea d’expertesa. Per això, la vellaètica porta a la deshonestedat intel·lectual. Ens porta aamagar els nostres errors i la conseqüència d’aquestatendència pot ser, fins i tot, pitjor que la mateixa erradaque es vol ocultar. També influencia el nostre sistemaeducatiu, el qual encoratja l’acumulació de coneixementi la seva regurgitació en els exàmens. Es castiga els estu-diants si s’equivoquen. Aleshores, amaguen la sevaignorància en lloc de fer-la palesa; això sols fa més difí-cil corregir les deficiències, tant a ells com als seus pro-fessors.

És aquesta situació la que ens porta a proposar un“nova” ètica professional. Les nostres propostes, quesón opinables, poden ser resumides en les 10 tesissegüents:

1) El coneixement conjectural present excedeix allò quequalsevol persona pot saber, fins i tot dins la seva espe-cialitat. Canvia ràpidament i radicalment; en general noper acumulació sinó per la correcció de doctrines i ideeserrònies. Conseqüentment no pot haver-hi autoritats. Pothaver-hi, és clar, millors o pitjors científics. En la majorpart de casos, un científic és millor quan més conscientés de les seves limitacions.

2) Tots som fal·libles i resulta, per a qualsevol perso-na, impossible evitar tots els errors, fins i totaquells evitables. La vella idea que hem de defugir-los s’ha de revisar. És errònia i sols condueix a lahipocresia.

3) Segueix essent tasca nostra, tanmateix, evitar elserrors. Per poder-ho fer hem de reconèixer les dificul-tats que això implica. Suposa una tasca en què ningúho aconsegueix completament, ni fins i tot el grancientífic creatiu que es deixa portar, sovint enganyosa-ment, per la intuïció.

4) En les teories més reconegudes pot amagar-se l’error.És responsabilitat professional la cerca d’aquesteserrades i les propostes de teories noves i alternativespoden ser de gran ajut. Per això hem de ser tolerantsdavant d’idees diferents de les teories actuals domi-nants, sense esperar que aquestes teories comencin atenir problemes. El descobriment que una ben prova-da i corroborada teoria o un procediment comuna-ment utilitzat és erroni pot ser una descoberta moltimportant.

5) Per tot això, la nostra actitud davant els errors ha decanviar. És aquí on ha de començar la reforma ètica,doncs la vella actitud porta a encobrir els errors i aoblidar-los tan aviat com podem.

40

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 93, NÚM. 1 2010

6) El nostre nou principi ha de ser el d’aprendre de lesnostres equivocacions de manera que puguem evitar-les en el futur. Això hauria de prendre precedència finsi tot sobre l’adquisició de nova informació. Encobrirerrors s’hauria de veure com un pecat mortal. Alguneserrades es fan paleses inevitablement com és el casd’operar el malalt equivocat o amputar l’extremitatsana. Malgrat que les lesions derivades d’aquestesequivocacions siguin irreversibles, posar al descobertaquests errors portarà a l’adopció de procediments pertal de prevenir-los. Altres errades, algunes de les qualspoden ser igualment lamentables, no són tan fàcilmentmanifestes. És obvi que aquells que les han fet nodesitgen que es posin de manifest, però també ha deser obvi que no haurien d’amagar-ho, ja que, desprésde la seva discussió i anàlisi, la seva repetició es potprevenir modificant la manera de fer.

7) Correspon a la nostra tasca la recerca dels nostrespropis errors i investigar-los completament. Hem deformar-nos en ser autocrítics.

8) Hem de reconèixer que el millor és l’autocrítica, peròque la crítica d’altres també és necessària i especialmentvaluosa si l’aproximació als problemes parteix d’unaaltra mena de formació. Aleshores hem d’aprendre aacceptar gustosament, i fins i tot agrair, la crítica d’a-quells que ens criden l’atenció sobre les nostres errades.

9) Si som nosaltres els que cridem l’atenció dels errorsdels altres, no hem d’oblidar les equivocacions sem-blants que nosaltres fem. Hem de tenir ben presentque és propi dels humans equivocar-se i que fins i totels més grans científics fan errades.

10) La crítica racional hauria d’adreçar-se a errorsinqüestionables i clarament identificats. Hauria decomportar raons i ser expressada de manera que per-metés la seva refutació. Hauria de posar clarament demanifest quines assumpcions són qüestionades i perquè ho són. Les insinuacions, conjectures o sols ava-luacions negatives no haurien de tenir lloc. L’afanyinspirador hauria de ser la màxima aproximació a laveritat i, per aquesta raó, hauria de ser impersonal.

Presentem aquestes deu tesis per a la seva discussió imillora, amb l’esperança que mitjançant elles, fins i tot enel camp de l’ètica, sigui possible fer propostes que puguinser discutides i millorades de manera racional.

Implicacions de la nova ètica professionalper a la medicina

Els malalts esperen treure un benefici de l’atenciósanitària. Precisament consulten el metge per les sevesaptituds. Posen en ell la seva confiança per a que exercei-xi el seu coneixement i destresa de la millor manera pos-sible, assumint que ells faran tots els passos necessarisper assegurar un resultat favorable.

Fins a quin punt estan justificades aquestes expectati-ves dels malalts? Les errades mèdiques són comunes.

Alguns errors són innocents i inevitables, altres són cul-pables. Sigui quin sigui el caràcter de l’equivocació, ésòbviament responsabilitat dels metges reduir la probabili-tat de la seva ocurrència. Però mentre els metges podenreconèixer aquest principi de responsabilitat, hi ha benpoques proves que dediquin molt de temps a analitzar elserrors, sigui durant la seva pràctica o en el període d’a-prenentatge. Per a poder-ho fer cal tenir històries clíni-ques amb anotacions que permetin identificar les causes iconseqüències. Tal com Gorowitz i McIntyre han escrit:“No és habitual en la pràctica clínica que es reculli demanera completa i sistemàtica les errades mèdiques oquirúrgiques. Sense un registre detallat d’equivocacionsdiagnòstiques o pronòstiques, d’efectes adversos impre-visibles, de fracassos terapèutics i d’altres, no podemaportar la base empírica necessària per a qualsevol teo-ria sobre les limitacions del poder predictiu dels metges”.

És ben cert que poques històries clíniques permetenl’avaluació de la relació entre l’atenció mèdica i els seusresultats. Sovint, els registres són il·legibles, estan desor-denats i, freqüentment, hi ha inexactituds i omissions. Nosols fan més difícil l’anàlisi de les errades, sinó que podenprovocar-les, ja que una informació que pot ser vital per almalalt està perduda en aquest caos. D’aquesta mala quali-tat de les anotacions mèdiques es podria inferir una mancad’interès en el registre i l’avaluació de l’atenció sanitària.Han de millorar les històries clíniques si s’han d’utilitzarper a l’anàlisi de casos individuals. Una auditoria resultavirtualment impossible sense uns bons registres.

Evolució de l’auditoria mèdicaPercival va defensar un recull formal dels registres i

estadístiques hospitalàries en el seu llibre Ètica mèdica(Medical ethics), també ho van defensar FlorenceNightingale en les seves Notes sobre hospitals (Notes onhospitals) i Groves en un article en el British MedicalJournal el 1908. Tots ells defensaven que això ajudaria ala millora sistemàtica del tractament hospitalari. Lesseves demandes, però, no van ser escoltades.

Flexner va publicar el 1910 una àcida crítica a lesfacultats de medicina i als hospitals d’aquell temps. Vadonar lloc a canvis dràstics en les facultats americanes iestimulà al Congrés Clínic Nord-americà a proposar plansper a la reforma de l’assistència hospitalària i la pràcticaquirúrgica. El Congrés va estar fortament influït perCodman, que justament havia plegat de l’Hospital Generalde Massachusetts per la seva insatisfacció amb els estàn-dards quirúrgics. Codman va muntar el seu propi hospital,publicà resums de tots els casos admesos i, entre 1912 i1916, analitzà els resultats desfavorables. Advocava peruna avaluació crítica de l’atenció rebuda per casos indivi-duals, argumentant que això ajudaria a descobrir deficièn-cies corregibles i a millorar globalment l’atenció sanitària.

Les opinions de Codman eren avançades al seu temps.El seu zel alarmava altres metges i cap hospital va accep-

41

NEIL MCINTYRE I KARL POPPER - L’ACTITUD CRÍTICA EN MEDICINA: LA NECESSITAT D’UNA NOVA ÈTICA

tar completament el seu repte d’analitzar i comparar casosd’acord amb les seves propostes. El Col·legi Americà deCirurgians va fer-se amb el treball de Codman i els seuscol·legues i va introduir un “programa d’estandarditzacióhospitalària”. Es limitava, però, a 5 aspectes: l’organitzaciódel staff mèdic, les qualificacions per a ser membre d’a-quest staff, les regles i polítiques que governaven el treballprofessional a l’hospital, les històries clíniques i les ins-tal·lacions diagnòstiques i terapèutiques. Els seus resultatsvan ser beneficiosos. Tanmateix, el programa s’oblidava del’anàlisi dels resultats i de la identificació dels errors evita-bles, els dos punts que més preocupaven Codman.

Hi hagué, durant la dècada dels anys 20 i 30 (segle XX),intents esporàdics però infructuosos de promoure l’audito-ria de l’atenció mèdica als malalts. L’interés revifà desprésde la Segona Guerra Mundial: diferents estudis quirúrgicsho van promoure. Aquests mostraven una àmplia variabili-tat en les actuacions de diferents hospitals i dels cirurgiansindividuals dins d’un mateix hospital. Però, encara mésimportant, es va veure que quan els cirurgians van conèixeraquestes troballes, el nombre d’operacions innecessàries vabaixar espectacularment. Estudis subsegüents de condi-cions mèdiques, com la diabetis i la pneumònia, mostrarenuna variabilitat semblant en les actuacions dels clínics. Desd’aleshores, s’han publicat molts altres estudis d’aquestamena i, en la major part d’ells, s’han trobat proves de l’e-xistència de deficiències corregibles en l’atenció mèdica.

Pocs estudis han analitzat si, com a conseqüència del’estudi, millorava la manera de fer. Per això s’ha qüestio-nat si realment l’auditoria tenia efectes pràctics. S’haargumentat que l’esforç d’identificar les deficiències seriaun malbaratament si aquestes deficiències no es poguessincorregir. Quan s’han realitzat avaluacions d’aquesta mena,tanmateix, mostren que les actuacions han millorat.Pràcticament tots aquests estudis emfatitzen la importàn-cia de l’avaluació crítica i del retorn de la informació. Noes pot posar en dubte el valor d’aquesta retroalimentació(feedback) en la modificació de les conductes. Resultad’un procés biològic: és la base de qualsevol aprenentatge,de treure profit de l’experiència, d’aprendre dels errors.

Actitud davant l’auditoria i la revisió perconsemblants

Desafortunadament, però de manera comprensible,molts metges són contraris a l’auditoria. No els agrada laidea que s’hagi de revisar el seu treball. Com deia SirDouglas Black: “Hi ha una forta pressió pública i parla-mentària per escrutar de més a prop la pràctica mèdica,sigui pel síndic de greuges (ombudsman) o d’altra mane-ra. Alguns membres de la professió sostenen que s’ha deresistir a aquestes pressions sense concessions, i que nos’hauria de fer cap mena d’auditoria mèdica, control dequalitat o el que sigui”.

Hi ha moltes raons per explicar per què els metges, deforma individual i com a professió, es resisteixen a aques-

ta idea de l’auditoria i a la revisió per consemblants. Alstreballadors de gairebé qualsevol camp els desagrada laidea que la qualitat de la seva feina s’hagi d’examinar. Lasupervisió sol ser acceptada, sovint benvinguda, peraquells en període de formació, però és clar que els espe-cialistes i els caps han finalitzat els períodes formals deformació. Es pressuposa que són capaços, no sols de ferla feina sense supervisió, sinó de supervisar la feina delsjúniors i aprenents. Els metges de renom sempre han gau-dit d’una completa autonomia professional. Suggerirmerament que el seu treball hauria de ser revisat semblaimplicar que aquest no és completament satisfactori i quela seva manera de fer necessita millorar. Si la qüestió esveu d’aquesta manera no ha de sorprendre que es resis-teixin a la idea. Però el propòsit de la revisió per consem-blants és la millora de les actuacions, fins i tot si el treballja és d’un alt nivell. Els millors jugadors de golf i elsmillors pianistes cerquen l’opinió d’altres per tal de man-tenir la seva qualitat i els millors científics agraeixen lescrítiques dels seus col·legues. Hom pot sospitar que ladisposició a acceptar les crítiques augmenta amb la qua-litat del treballador i amb la seva autoconfiança.

El refús de les persones a veure l’avaluació del seutreball està estretament relacionat amb el rebuig a comen-tar o queixar-se de la conducta d’altres. La majoria degent “viu i deixa viure”. Aquesta actitud, hem d’admetre,no sols és comprensible, sinó també valuosa. La vidasocial en depèn. Qui tiraria la primera pedra? Qui, verita-blement, pot diferenciar entre una equivocació honesta iuna negligència culpable? És per això que pensen que elsesforços per a la millora en la manera de fer les coses hande venir del mateix desig de superació personal, un desigque s’ha de sustentar essencialment en un enteniment èticprofund. L’auditoria no pot ser part d’un instrument dis-ciplinari: ha d’esser una eina d’aprenentatge mitjançant laretroalimentació.

Més enllà d’esperar crítiques dels col·legues quan lescoses surten malament, els metges generalment recorrena ells buscant suport i consol. Com Friedson ha assenya-lat, la reacció habitual en front a conseqüències adversesés sentir-se lliure de recriminacions; havent-ho intentatfer el millor possible, hom no hauria de ser responsablede resultats indesitjables. Fins i tot quan es reconeix l’e-rrada es tendeix, d’alguna manera, a excusar-la. Sovint esverbalitza per tal d’aconseguir consol dels col·leguesamics. Reconeixent els errors als amics, els quals no escriticaran a si mateixos, hom guanya el benefici catàrticde la confessió, mentre evita el cost de la penitència.L’autocrítica és, doncs, acceptable; la crítica d’altres no iaquells que ho fan seran vistos com aquells individus pro-blemàtics que es fiquen on no els demanen.

La centralitat de la relació metge-malaltDos altres factors peculiars de la medicina, de gran

importància, afecten les actituds dels metges vers la revi-

42

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 93, NÚM. 1 2010

43

NEIL MCINTYRE I KARL POPPER - L’ACTITUD CRÍTICA EN MEDICINA: LA NECESSITAT D’UNA NOVA ÈTICA

sió per consemblants. El primer té a veure amb el caràc-ter del seu treball; el segon amb la relació metge-malalt.

Quan un malalt demana ajuda, el metge vol respondre.Pot actuar pel fet mateix d’actuar, potser pel seu efecteplacebo, sota l’assumpció que fer alguna cosa és millorque no fer res. Cada metge té una responsabilitat personalper la manera com tracta els seus malalts i això ho fa par-tint de la seva pròpia experiència clínica. Tanmateix, demanera inevitable, molta d’aquesta base és anecdòtica,són mites sorgits de casos individuals i enraonies. Elsmetges rarament observen de primera mà el treball delsseus col·legues; confien que aquests actuaran amb conei-xement i capacitat, de manera que el seu treball té tendèn-cia a validar-se i confirmar-se per si mateix. Difícilmentes podran examinar críticament ja que el metge ha decreure en allò que està fent si vol continuar en la sevapràctica. Aquests factors afavoreixen la responsabilitatpersonal més que la col·lectiva. Exageren l’acceptaciód’opinions que són variables entre persones i mantenenuna ben intencionada resistència a revisar la pròpia mane-ra de treballar, fins i tot quan d’altres la desaproven.Acaba enfortint allò que podria anomenar-se “relativis-me” en la pràctica mèdica (veure més endavant).

Pel que fa al segon factor, molts metges creuen quel’auditoria i la revisió per consemblants amenaçaria larelació metge-malalt. Aquesta relació es fonamenta en elreconeixement de l’aptitud del metge, però també en elstemors del malalt. Si els malalts sentissin parlar d’erra-des, la seva autoritat quedaria erosionada.

La crítica dels malalts és poc habitual. No sols desco-neixen factors rellevants, sinó que tendeixen a confiar enel seu metge. Volen mantenir la seva bona voluntat itemen que qualsevol disputa agreujaria les relacions ambell i amb altres metges. Potser desconeixen com trobar unmetge millor. Els metges també temen les disputes, parti-cularment aquelles que puguin acabar en litigis.Aleshores, no hauria de sorprendre que el metge provi dedissimular les seves errades o que altres metges tanquinfiles al voltant d’un col·lega quan hi ha hagut fallides.

Hom esperaria que els metges s’amoïnessin menys perles crítiques dins d’un petit grup professional. Però aques-ta idea tampoc és aprovada. Alguns metges argumentencorrectament que la fe del malalts en el seu metge té laseva importància terapèutica i creuen que aquesta es dan-yaria si els malalts fossin conscients que les equivoca-cions són relativament comunes. Per als malalts, la revi-sió per consemblants de manera regular pot significar queles aptituds dels metges són limitades i no justifiquen lafe que s’ha dipositat en ells. El públic podria aleshoresadoptar una actitud cap als metges més “realista”. Mentreaixò pot ser desitjable des de molts punts de vista, redui-ria el valor terapèutic de la relació metge-malalt. Encaramés. El fet que s’exposin els defectes en l’atenció amalalts individuals, ni que sigui privadament, pot sermotiu de preocupació en els metges en pensar que l’ac-

cessibilitat a aquesta informació generarà disputes subse-güentment.

Tots aquests arguments mereixen consideració. Laresistència a la revisió per consemblants es podria adme-tre si amenacés la relació especial que s’estableix entremetge i malalt sense obtenir per altra banda cap beneficisubstancial. Tanmateix, creiem que els malalts donarienla benvinguda als esforços adreçats a la millora de lapràctica mèdica; és més, tindrien moltes raons per al res-sentiment si sabessin que els metges es resisteixen a l’o-portunitat de millorar la seva manera de fer. Els malalts,després de tot, saben que hi ha errades i la relació metge-malalt hauria de dependre més d’una mútua confiançaque no pas de qualsevol mística. Fins i tot aquesta relaciópot millorar si els malalts saben que els metges cooperenen una actitud de mutu criticisme.

Intuïtivament, sembla obvi que la medicina hauria derestar oberta i retre comptes. Com referíem abans, hi hauna pressió pública i parlamentària per escrutar més estre-tament la pràctica mèdica (Sir Douglas Black). Estem fer-mament convençuts que tant la professió mèdica com elpúblic serien millor servits si aquest escrutini fos iniciatpels metges i no per pressions externes. És un procés querequereix la cooperació completa de la professió i fariafallida si es veiés negativament. Constitueix una responsa-bilitat explícita de la professió mantenir en orde els seuspropis assumptes i són sols els seus membres els que tenenel coneixement rellevant per a poder-ho fer. Són qüestionsgeneralment delicades i hi hauria resistència a qualsevoldiscussió oberta davant d’observadors no mèdics. La revi-sió s’ha de portar a terme de manera regular i en el contextde la pràctica quotidiana, descartant sistemes que reque-reixin processos administratius feixucs. Alguns tipus d’au-ditoria poden mostrar-se útils. Calen experiments i expe-riència per arribar a decidir quins mètodes serien els mésidonis en situacions particulars.

Relativisme versus mentalitat obertaEn la pràctica mèdica hi ha molts aspectes que són

borrosos i sovint hi ha problemes mèdics sense una clarasolució. Això reforça una aproximació relativística, aquellavisió en què la veritat és relativa, on no hi ha pautes esta-blertes i aquestes varien d’un individu a un altre. Com abanss’ha dit, aquest relativisme es veu estimulat per la inde-pendència del professional mèdic. Aquest creu en la sevapròpia manera de fer i emfatitza més el caràcter de la res-ponsabilitat personal que la col·lectiva. Però, per a moltsproblemes, es pot establir una millor pauta d’actuació, siguide l’experiència acumulativa dels col·legues o com a resul-tat d’assaigs clínics comparatius escrupolosament desenvo-lupats. Quan això és així, el relativisme queda indefens.

Poder respondre i refusar el relativisme en medicina,així com en altres àrees, té la seva importància. Tots podemequivocar-nos i, per això, hem de dubtar de tot allò que apa-renta ser cert, qüestionant fins i tot aquells principis ètics

que tant apreciem. En qüestionar-los, però, hem de cercarquelcom millor. Aconseguir la veritat pot ser dur, però hemde reconèixer que si acceptem les nostres errades podem, nosense esforç, aproximar-nos a la veritat i ser capaços de pre-venir aquests errors en el futur. Els coneixements i aptitudsdels metges, com tots els altres, poden millorar si s’identifi-quen les equivocacions i si aquesta informació és retornada.D’aquesta manera mai deixarem de cercar críticament laveritat. Hem de mantenir una mentalitat oberta i hem deprocurar sempre aprendre d’aquells que sustenten un altrepunt de vista. És per aquesta raó que hem de refusar elrelativisme. És bo dir “tu pots tenir raó i jo estar equivo-cat”. El que les dues parts ho diguin és una prova de mútuatolerància. Però per evitar el relativisme hem de dir quel-com més. Hem d’afegir “però els dos podem estar equivo-cats, discutir racionalment ens pot permetre corregir algu-nes de les nostres errades i, potser, junts ens aproximaremmés a la veritat i actuarem d’una manera millor”.

La llicència de donar permísHem ofert diverses explicacions de l’antagonisme de

molts metges a les crítiques i a sotmetre la seva feina arevisió. Creiem que això està estretament lligat a la vellaètica professional que hem discutit anteriorment i a l’an-tiga idea que és l’autoritat qui coneix el seu propi camp ino s’equivoca. Sembla clara la pertinència d’aquestsarguments per a la medicina. Tots els metges deriven laseva “autoritat” de les seves aptituds i coneixements.Això queda reconegut en les qualificacions i la subse-güent inscripció professional. Hi ha també una jerarquiad’”autoritat” dins la professió partint d’uns majors conei-xements i habilitats. L’autoritat no aguanta reptes i, sensdubte, si la manera de fer del metge individual no respona les expectatives, aleshores tindrà un sentiment de ver-gonya i de pèrdua d’autoestima. Aquesta és una raóimportant de per què les errades s’amaguen i de per quèsols alguns metges accepten que es puguin descobrir.

A la professió mèdica se li ha atorgat un monopoli efec-tiu sobre el dret de pràctica de la medicina en el benentèsque seran responsables de la manera de fer dels seus mem-bres. “El deure de retre comptes professionals no pot seraleshores restringit a una qüestió de la pròpia competènciapersonal; és extensiu a la competència del gremi. El dret arealitzar valoracions sobre col·legues comporta el deure defer judicis; altrament, els metges traurien profit del mono-poli atorgat per l’Estat sense fer complir aquells estàndardsde qualitat la necessitat dels quals justifica el monopoli. Elpermís de practicar es basa en la pròpia llicència d’atorgaraquest permís. Si la llicència per practicar suposa el deurede bona pràctica, la llicència de donar permís comporta eldeure de jutjar i monitorar correctament aquesta pràctica”.Aquesta responsabilitat, però, ha estat desatesa. Friedson,May i Kennedy han estat molt crítics amb el fracàs delsmetges per a regular i millorar els estàndards professionals.Es podria perdonar aleshores que qualsevol llec pensés,

cínicament, que la tolerància dels metges cap als seus igualsno sigui una manifestació en el col·lectiu professional d’in-terès sols en ells mateixos.

La formació mèdica d’avui en dia posa massa pocèmfasi en els aspectes ètics de la medicina, bé sigui anivell de pregrau o de postgrau. Molts metges fan sinò-nims “ètica mèdica” i “formalitat mèdica”. Aquesta preo-cupació per les relacions entre professionals preocupamolts observadors externs. Debats públics recents com elde la mort cerebral, l’eutanàsia o el maneig de les criatu-res amb malformacions han mostrat, clarament, un grandescontent amb la forma que els metges són preparats peracceptar responsabilitats morals. Alguns problemesmorals poden ser un assumpte propi d’especialistes, peròla qüestió de la millora de l’atenció sanitària ha de preo-cupar tots els metges. Els problemes ètics que la pràcticamèdica comporta requereixen, en general, i si més no, lamateixa atenció que aquells altres assumptes més d’espe-cialistes com poden ser l’avortament o l’eutanàsia.

Una nova èticaLa tolerància és essencial en el monitoratge de l’aten-

ció mèdica i la cerca d’errades no hauria de comportardenigració dels altres, ni el procés de revisió per consem-blants hauria d’associar cap mena de condemna. Seriamoralment incorrecte i sols faria que dissuadir els metgesde participar-hi. L’objectiu ha de ser educatiu i pràctic.Ha d’estar associat a la millora de tots els metges i no pasa la sanció d’aquells que s’han equivocat. Sols ambaquesta actitud es pot establir una altra mena de con-fiança, aquella en què la crítica mútua no és ni personal nipejorativa, sinó que sorgeix del respecte mutu en un desigcompartit de millorar els malalts en el seu conjunt.

Si s’accepta aquesta visió, en deriven de manera naturaltot un conjunt de conseqüències. És per això que és tanimportant el reconeixement de les errades i la seva cerca pertal de poder corregir-les tan aviat com sigui possible. No solsaprendríem de les nostres equivocacions, sinó que tambéaltres n’aprendrien. Quan les errades són per falta d’aptitudses podrà, esperem, provar de millorar-les i quan, com solpassar en medicina, els errors són deguts a deixament o amanca de fer allò que sabem que hem de fer, aleshores hemde buscar maneres per millorar les nostres conductes.

Les nostres idees no són pas revolucionaries compodria semblar. Una tradició semblant a aquesta que laprofessió mèdica hauria d’emular és encara present engrans artistes, músics i científics. Al voltant de 1513,Albrecht Dürer (1471-1528) escrivia: “Allò poc que heaprès hauria de seguir progressant de manera que algúmillor que jo conjecturi la veritat i en el seu treball provio refuti el meu error. Això m’ompliria de goig en poderser jo un mitjà a través del qual s’ha il·luminat la veri-tat”. Aquest esperit encara persisteix viu i necessita estí-mul, no sols en els artistes i científics, sinó també en elsmetges i en altres activitats socials.

44

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 93, NÚM. 1 2010

Fent de mare

El part natural, una opció

Anna Munné

Barcelona.

Correspondència: Anna MunnéC/ Torroella de Montgrí 9, 13B08027 BarcelonaTel. 935 358 591Mòbil 666 157 434Adreça electrònica: annamunneesteban@gmail.com

Annals de Medicina 2010; 93: 45-47.

45

IntroduccióSóc l’Anna, vaig tenir el meu primer fill, en Lluc,

el 2 d’agost de 2009. Recordo que just després de sortirde la sala de parts, la meva sogra em deia que feia bonacara; jo em trobava fantàstica, en Lluc marranejava el pitesquerre i el meu marit ens mirava flipat. Crec queaquesta estampa “idíl·lica” és resultat del part natural;vaig poder gaudir d’aquell moment amb plenitud, despre-ocupada de mi mateixa perquè el meu cos m’ho permetia.

Una mica d’històriaNo puc recordar el primer cop que vaig sentir a parlar

del part natural però sabia que és una pràctica cada copmés habitual. Quan estava només de cinc mesos i nohavia pensat encara en el part ni m’havia plantejat que espogués triar el tipus de part, va sortir el tema de conversaen una sobretaula amb amics i amigues. Cap de les ami-gues havia donat a llum amb un part natural, però hi haviades qui em deia que si per ella fos que l’adormissin i litraguessin el nen, fins qui coneixia l’experiència d’algúque havia tingut un part natural i ara, si hagués de tornara parir, ella també provaria de fer-ho. D’aquell dinar vaigentendre que cada dona té una expectativa diferent delpart i que el part natural és possible. El que sí m’haviaplantejat sobre el part era l’anestèsia; com que no m’hanoperat mai de res i tinc pànic a la sensació d’atordiment del’anestèsia, vaig decidir informar-me sobre el part naturalper intentar estalviar-me l’epidural.

Informació prèviaEl primer lloc on em vaig informar va ser al curs pre-

part que feia al centre d’assistència primària (CAP). El part

natural no es va oferir mai com a possibilitat fins que jo iuna altra noia vàrem preguntar específicament pel partnatural. La llevadora ens va explicar els principals avan-tatges: la menor instrumentalització, la major facilitat pergirar i que surti el nadó, la facilitat a l’hora de la fased’expulsió en els espoderaments i la recuperació mésràpida de la mare. Tot això em va semblar prou bo per ami i el meu nadó com per plantejar-me un part natural.

La informació em va semblar insuficient. Vaig parlarllavors amb una llevadora del meu hospital de referència.Va ser ella la que em va parlar del dret com a mare a deci-dir amb el personal sanitari sobre els diferents passos aseguir durant el part. Va ser parlant amb ella que vaig can-viar el xip de “vaig a parir i que em diguin què he de fer” a“anem a parir, jo amb la meva parella i el personal sanita-ri corresponent”. Em va parlar de les parts tècniques delpart (com les fases), de l’existència del pla de naixement (iem va passar un model de la Generalitat per fer-me’n unaidea), de les possibilitats de part natural depenent del’hospital on pareixis i els professionals que t’atenguin,i de moltes altres coses que com a dona que havia deparir ben aviat em van semblar molt interessants.Finalment, em va convidar a una xerrada a l’hospital,específica per qui es planteja el part natural. Va ser des-prés d’aquella xerrada que vaig decidir fer el meu pla denaixement i provar de fer el part natural. I dic provar,perquè si alguna cosa em va quedar clara de la informa-ció recopilada és que en un part poden passar moltescoses, és un fet del qual quasi bé l’única cosa que es potassegurar és que acabes amb el teu nadó entre elsbraços.

Moment del partUn cop convençuda de provar el part natural, vaig dis-

posar-me a fer tot el possible perquè anés bé. Percomençar, seguir alguns dels consells de les llevadoresdel CAP que m’atenien. Com em costava molt fer elsexercicis vaig decidir no descansar gaire per suplir-ho,així que l’últim mes de l’embaràs me’l vaig passar debaixa però buscant-me dia rera dia ocupacions per noparar quieta, sense passar-me és clar.

Vaig redactar també el meu pla de naixement, junta-ment amb la meva parella.

El fet de preparar activament el part (exercici, pla denaixement) i la xerrada específica em van fer ser cons-cient del què significava parir i no tenir por a provar dedecidir què fer en tot moment.

I va arribar el moment.Dissabte al matí vaig perdre el tap mucós i al migdia

trencava aigües sense posar-me de part. Cap a les vuitvàrem anar al meu hospital de referència, on una llevadorava certificar que havia trencat aigües, que estava molt pocdilatada i que no hi havia llits. Així doncs, em van posar elsmonitors, van veure que en Lluc estava fantàstic i van bus-car un hospital on derivar-me. Com vam ensenyar el pla denaixement (on demanava un part natural) ja van buscar unhospital on me’l poguessin respectar mínimament. Hi haviadues possibilitats; hi va haver sort i van trobar llit en und’ells. La veritat és que sabíem que podia passar que l’hos-pital on ens tocava parir i on ens havíem informat sobre elpart natural podia estar ple i ens derivessin, però quan t’hodiuen et quedes una mica descol·locada. Aleshores vàremser més conscients en tot moment de dir què volíem i recor-dar-ho a tot el personal sanitari que anés apareixent.

Un cop traslladats, em van visitar un parell de profes-sionals sanitaris als quals vaig ensenyar el pla de naixement(molt senzillet, per cert). Se’l van mirar amb molt d’interès;una mica sorpresos, crec. El fet de dur-lo va donar peu apoder parlar sobre l’episiotomia, l’epidural de baixa dosi, elfet de no poder ni menjar ni beure per si de cas... Temes que,sinó, m’hauria anat trobant sobre la marxa. Crec que va serimportant, a mi em va ajudar a saber què podia esperar i quèno; em va treure angoixes i pors innecessàries sobre el part.

Van posar alguna reticència, no sabien si tenien pilo-tes, i res de menjar ni beure per si de cas m’havien deposar anestèsia. Tot i que a mi em va anar molt bé dur elpla de naixement, no vaig poder evitar sentir que era unamica “rareta”. I es va confirmar quan tot esperant que empugessin a l’habitació vaig sentir com un dels professio-nals sanitaris que m’havien visitat deia, “respecteu-li elpla de naixement, no fos cas que el nen surti amb unataca per no complir el desig!”.

Com que no em posava de part, vàrem esperar fins eldia següent, amb alguna contracció de tant en tant, peròres de seriós, sense menjar ni beure i amb antibiòtic.

Ens vàrem passar el matí de diumenge dia 2 d’agostpassejant pel passadís de les habitacions. Em va tornar avisitar un professional sanitari que em va informar quequan hi hagués una sala de parts lliure m’hi baixarien perprovocar-me les contraccions. També es va cuidar de dir-nos que res de menjar ni beure (portava quasi un dia senseres de líquids ni sòlids; la meva lògica em deia que sihavia de parir, i per tant tenir cert patiment i fer esforços,no podia anar assedegada i morta de gana!) i que, en elmeu cas, amb l’oxitocina i havent trencat aigües el diad’abans segurament seria un part llarg i que el més segurés que no podrien seguir el pla de naixement. En aquell

moment em vaig sentir com que m’estaven dient: “Noia,tu no has parit mai, ets una il·lusa de pensar que aguan-taràs un part sense epidural, i jo que sóc el professionalja sé què passarà”.

En aquell moment no vaig poder evitar sentir certa tris-tesa, perquè em tractaven com un cas més dins d’una esta-dística que diu que els parts que comencen com el meuacaben de certa manera i no em tractaven com l’Anna, unadona en concret amb unes expectatives concretes. Aquellprofessional sanitari devia veure moltes dones embarassa-des al dia, però per a mi el meu part era únic i m’hauriaagradat que em respectessin aquest sentiment.

Al migdia em van baixar a la sala de parts i allà ensvàrem trobar amb una llevadora joveneta. També li vàremdonar el pla de naixement i se’l va llegir, no amb l’actitud deposar-hi pegues, sinó amb l’actitud de posar-se a fer feina.

Durant tot el procés de dilatació ens va proposar cosesa mi i en Miky (la meva parella) per fer el procés més curti agradable. Primer de tot em van endollar l’oxitocina isèrum per no deshidratar-me; de seguida vaig respondreamb contraccions.

Al cap d’una estona, la llevadora em va oferir la pilo-ta; quina diferència passar les contraccions estirada o asse-guda! Li va ensenyar al Miky a fer-me massatges ambvaselina als ronyons (que era on més mal em feia), em feiaanar al bany i moure’m del llit a la pilota. Ens van pre-guntar si preferíem estar sols o amb algú i vàrem passargran part de la dilatació sols, amb la llevadora que entravade tant en tant per fer-me algun tacte o veure com anava.

Al vespre hi va haver canvi de torn; va entrar una altrallevadora jove, amb un resident també molt jove. Es vanmirar el pla de naixement i la nova llevadora també ensva donar alguns consells de com fer botar la pilota en elmoment més dolorós de les contraccions.

En la fase de dilatació final la llevadora de nit em vadir que recordés que si no estava gaudint del part podiademanar l’epidural. La noia ho va fer amb tota la bona fe,però tot l’esforç mental per suportar el dolor durant elprocés de dilatació es veu tirat al terra, perquè si una cosasap segur una prenyada és que pot evitar el dolor amb unapunxada a l’esquena.

En el meu cas, però, la fase de “potser demano l’epi-dural” ja l’havia passat amb les primeres contraccionsmés fortes. Un cop conegudes era qüestió de suportar-les i no em vaig deixar temptar per aquell recordatori,repassant tots els beneficis de no demanar-la i recordanttambé la meva companya de curs prepart, que l’epiduralla va tenir tres dies amb un mal de cap terrible, quasiimpossibilitada per gaudir de la seva filla els primersdies de vida.

Va anar passant l’estona i aleshores vaig començar anotar la pressió del cap d’en Lluc. Just la llevadora haviaanat a sopar i el llevador resident em va dir que si emvenia de gust podia començar a empènyer una mica quan

46

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 93, NÚM. 1 2010

tingués les contraccions; amb pocs esforços, cada copnotava amb més força el caparró del meu nadó, fins quevaig saber que el part estava en marxa.

Em van estirar al llit per mirar-me i, efectivament, elllevador resident va certificar que estava en el primerpas del part. Aleshores tot va anar molt ràpid, la pressiócada cop era més forta i més seguida; mentre el llevadorm’animava a empènyer, es va desplegar al meu voltanttot el necessari per al part; es van vestir de verd, em vanendollar el llum, van desplegar els camals i uns agafa-dors per poder-me incorporar i fer força. Tot d’unamanera molt ràpida, però sense oblidar-se d’animar-meconstantment. I ja hi érem, amb uns quants espodera-ments ja podia tocar el caparró d’en Lluc, el meu fill. Laveritat és que, tot i haver fet el curs prepart i saber comhavia d’empènyer, em va costar que el llevador m’horecordés uns quants cops, sempre animant-me i dient-me que ho feia molt bé. La motivació definitiva va serque algú que hi havia per allà va dir, “Aquesta senyoraha demanat mirall?” i vaig respondre, “no, però si me’lportes potser m’aniria bé”. I allà estava el mirall. Veureel cabell del meu fill va ser el que em va donar més forçaper empènyer. I amb dos esforços més, i baixant el culen fer força (cosa que també em va costar), va néixer (isense epidural).

De seguida me’l van posar al pit. Quina sensació!Se’m van passar tots els mals de cop; només volia captartotes les sensacions que em produïa en Lluc, l’olor, lasuavitat, l’escalfor... Va ser meravellós, sobretot perquèem trobava fantàstica per poder estar pel meu fill. Nomésem van agafar en Lluc per pesar-lo i perquè en Miky liposés el bolquer.

Després em van cosir un petit estrip interior i exterioramb una mica d’anestèsia mentre anava acostant en Llucal pit, i aquest marranejava una mica.

A plantaI aleshores em van pujar a la planta. Vàrem poder dor-

mir una mica, menjar i beure alguna cosa (per fi!) icomençar la part per mi fins llavors més difícil de teniruna criatura, l’alletament. Amb molt bona intenció, totesles infermeres que veien que em barallava amb en Llucperquè s’agafés al pit em donaven el consell que creienconvenient; cap em va donar molt bon resultat. En Lluc elvan ingressar per un indicador d’infecció a la sang. Enl’ingrés ens vàrem assabentar que a l’hospital hi haviauna experta en lactància i va ser ella qui ens va donar elsquatre consells que van fer que en Lluc comencés a pren-dre pit amb relatiu èxit. Si són tan importants les prime-res hores de vida per l’alletament, com és que l’experta enlactància no és a la sala de parts?

Els problemes d’alletament no es van acabar a l’hos-pital i tampoc al CAP. Són moltes les dones del meuentorn que conec que han volgut alletar els seus nadons i

poques les que ho han fet més d’un mes. Potser si es dedi-quessin més recursos específics a aquest tema des delscentres d’atenció primària aquestes mares no hauriendesistit tan d’hora. Durant el part em vaig sentir molt benacompanyada i va ser una experiència molt gratificant,cosa que no puc dir de l’alletament aquests mesos.

Fent balanç de la meva vivènciaAmb tot, i tornant al part, que és del que parlem avui,

tinc molt bona vivència del part. Crec que es deu a tresfactors:1) El primer, la sort. El meu cos va respondre bé; m’agra-

da pensar també que gràcies a que em vaig cuidar durantl’embaràs i em vaig preparar activament per al part.

2) El segon, l’equip de professionals que va assistir elmeu part, que ens va acompanyar a mi i a la mevaparella en tot moment més enllà de prejudicis i esta-dístiques. També al fet d’estar acompanyada per lameva parella en tot moment i que ell pogués tenir unpaper actiu durant el part.

3) I el tercer, la preparació prèvia, on incloc totes lesrecomanacions de les llevadores que em vaig anar tro-bant durant l’embaràs, les del CAP, el curs prepart (quevaig anar seguint més o menys) i també la xerradasobre el part natural. Saber en què consisteix un part,quines possibilitats ofereixen els centres sanitaris (i quèens podíem trobar), què podia triar i en quines situa-cions, i els avantatges i desavantatges de l’epidural(més enllà del miratge del part sense dolor), van ferque gaudís de tenir el meu fill.Mirant enrere veig el procés de la presa de decisions

sobre el part de manera força desendreçada i plena decasualitats. M’hauria agradat que algú durant l’embaràsm’hagués explicat que podia triar i prendre decisions im’hagués informat àmpliament sobre les diferentsopcions per poder decidir jo amb la meva parella quèvolíem per nosaltres i el nostre nadó. Parlant amb altresdones ja mares o embarassades, he vist que desconeixenel fet que es pugui triar o que poden fer un pla de naixe-ment. Segur que, si se les informés de manera adequada,més dones s’animarien a plantejar-se tenir el seu nadómitjançant un part natural.

Finalment, crec que estar embarassada, parir i alletarés un misteri i alhora un miracle. Un privilegi reservatnomés a les dones. El nostre cos està preparat per pariri alletar però la nostra societat aïllada de models de parti alletament ens dificulta viure-ho amb normalitat.Després de la meva experiència, i en un futur embaràs,espero dels professionals sanitaris sentir que escolten lesmeves angoixes i dubtes, per comuns que siguin; sentir-me informada i amb criteri per triar. En definitiva, espe-ro que em donin la seguretat necessària per fer el quem’és més natural com a dona, que és parir i criar elsmeus fills.

47

ANNA MUNNÉ - EL PART NATURAL, UNA OPCIÓ

48

De llibre

Comprendre la grip A

Josep Vaqué. Comprender la gripe A. Col·lecció: El médico en casa. Barcelona: Amat Editorial;2009. 143 pàgines. ISBN: 978-84-9735-359-5.

Comentari de M Teresa Puig

Servei d’Epidemiologia Clínica i Salut Pública. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Annals de Medicina 2010; 93: 48.

Excel·lent proposta per a un tema tan actual com lagrip A, que necessitava d’una obra divulgativa com la quees presenta, escrita, a més, per un dels principals referentsde la medicina preventiva i salut pública del nostre país.

Davant la demagògia que certs sectors han mostratsobre l’actual epidèmia de grip A, així com les opinionscontradictòries mostrades i el gran ressò que ha tingut enels mitjans de comunicació, aquest manual és gairebé delectura obligada. S’hi exposa de forma clara i concisamolta informació, tant bàsica com avançada, sobre la gripen general i la grip A en particular i es mostren les apor-tacions científiques més recents i les recomanacionssanitàries més contrastades.

El llibre es llegeix de forma ràpida i té un format moltagradable. Forma part d’una col·lecció de manuals sobretemes de salut on es fa especial èmfasi en la prevenció. Esdirigeix tant a la població general com als professionalssanitaris que necessiten conèixer i comprendre senseambigüitats tots els aspectes relacionats amb la grip A: lasimptomatologia, la transmissió, la prevenció i la trans-formació en pandèmia.

El manual s’estructura en set capítols i conté, al final,un glossari ampli i detallat. En acabar cada capítol s’expo-sen –en un quadre resum– els punts clau de cada apartat.Després d’una breu introducció sobre la grip i la seva histò-ria, se’ns presenta en el primer capítol la simptomatologiade la grip, el seu diagnòstic, els grups de risc i les sevescomplicacions. El segon capítol es dedica a l’interessanttema de la transmissió: a qui afecta, com es transmet i quinés el temps de supervivència del virus en l’ambient. A con-tinuació es descriuen, en el tercer capítol, les grips estacio-nals i les pandèmies, específicament la pandèmia de 2009.Els capítols següents es dediquen a les mesures generals deprevenció de la grip, al tractament i a la vacunació, enaquest darrer cas es fa èmfasi en la importància de la vacu-nació com a principal mesura preventiva enfront de la grip.S’exposen els diferents tipus de vacunes i les seves indica-cions, tant en el cas de la vacunació contra la grip estacio-nal com contra la grip nova. Finalment, es descriuen elsgrups prioritaris per rebre la vacunació a l’Estat espanyol iles raons de la seva priorització. L’últim capítol del manual

es dedica a descriure els tres tipus de virus gripals (A, B iC), la seva estructura viral i les variacions antigèniques,així com l’entrada, replicació i alliberament de virions. Acontinuació s’exposa, de forma detallada, com s’ha produïtla infecció en humans de virus gripals que procedeixend’espècies animals, com el cas de la grip aviària, que con-tinua constituint una amenaça de pandèmia, i de l’actualgrip porcina. En tots els capítols s’ofereix una gran profu-sió de dades que denota la gran erudició de l’autor en eltema. S’hi troben a faltar referències documentals, tot i queen manuals d’aquestes característiques no és habitual tro-bar-hi bibliografia detallada.

En definitiva, és un petit gran llibre bàsic que arribaen un moment oportú i és de lectura imprescindible per atots aquells que vulguin tenir una informació clara i orien-tadora sobre tot el que cal saber sobre la nova grip A, a lallum de les aportacions científiques més recents.