Année 2020/2021 N° Thèse DOCTORAT EN MEDECINE Valentin

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Année 2020/2021 N°

Thèse Pour le

DOCTORAT EN MEDECINE Diplôme d’État

Par

Valentin COURAULT Né le 26 février 1992 à Chambray les Tours (37)

Quel est le ressenti des internes de la Faculté de médecine de Tours concernant leur formation

à l’échographie ?

Présentée et soutenue publiquement le 10 mai 2021, date devant un jury composé de :

Président du Jury : Professeur Frédéric PATAT, Biophysique et médecin nucléaire, Faculté de Médecine - Tours Membres du Jury : Professeur François LABARTHE, Pédiatrie, Faculté de Médecine – Tours Docteur Jean-Luc LEBRUN, Gynéco-obstétricien – Blois Docteur Emmanuel BAGOURD, Médecine Générale – La Croix en Touraine

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UNIVERSITEDETOURS

FACULTEDEMEDECINEDETOURS

DOYEN PrPatriceDIOT

VICE-DOYEN

PrHenriMARRET

ASSESSEURS PrDenisANGOULVANT,Pédagogie

PrMathiasBUCHLER,RelationsinternationalesPrThéodoraBEJAN-ANGOULVANT,Moyens–relationsavecl’Universite

PrClarisseDIBAO-DINA,MédecinegénéralePrFrançoisMAILLOT,FormationMédicaleContinue

PrPatrickVOURC’H,Recherche

RESPONSABLEADMINISTRATIVE MmeFannyBOBLETER

********

DOYENSHONORAIRESPrÉmileARON(†)–1962-1966

Directeurdel’ÉcoledeMédecine-1947-1962PrGeorgesDESBUQUOIS(†)-1966-1972

PrAndreGOUAZE(†)-1972-1994PrJean-ClaudeROLLAND–1994-2004PrDominiquePERROTIN–2004-2014

PROFESSEURSEMERITES

PrDanielALISONPrGillesBODY

PrJacquesCHANDENIERPrAlainCHANTEPIEPrPhilippeCOLOMBAT

PrEtienneDANQUECHIN-DORVALPrPascalDUMONTPrDominiqueGOGAPrGérardLORETTE

PrDominiquePERROTINPrRolandQUENTIN

PROFESSEURSHONORAIRES

P.ANTHONIOZ–P.ARBEILLE–A.AUDURIER–A.AUTRET–P.BAGROS–P.BARDOS–C.BARTHELEMY–J.L.BAULIEU–C.BERGER–JC.BESNARD–P.BEUTTER–C.BONNARD–P.BONNET–P.BOUGNOUX–P.BURDIN–L.CASTELLANI–B.CHARBONNIER–P.CHOUTET–T.CONSTANS–P.COSNAY–C.COUET–L.DELALANDEDECALAN–J.P.FAUCHIER–F.FETISSOF–J.FUSCIARDI–P.GAILLARD–G.GINIES–A.GOUDEAU–J.L.GUILMOT–N.HUTEN–M.JAN–J.P.LAMAGNERE–F.LAMISSE–Y.LANSON–O.LEFLOCH–Y.LEBRANCHU–E.LECA–P.LECOMTE–AM.LEHR-DRYLEWICZ–E.LEMARIE–G.LEROY–M.MARCHAND–C.MAURAGE–C.MERCIER–J.MOLINE–C.MORAINE–J.P.MUH–J.MURAT–H.NIVET–L.POURCELOT–P.RAYNAUD–D.RICHARD-LENOBLE–A.ROBIER–J.C.ROLLAND–D.ROYERE-A.SAINDELLE–E.SALIBA–J.J.SANTINI–D.SAUVAGE–D.SIRINELLI–J.WEILL

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PROFESSEURSDESUNIVERSITES-PRATICIENSHOSPITALIERS ANDRESChristian...................................................BiochimieetbiologiemoléculaireANGOULVANTDenis.............................................CardiologieAUPARTMichel.........................................................ChirurgiethoraciqueetcardiovasculaireBABUTYDominique...............................................Cardiologie BAKHOSDavid..........................................................Oto-rhino-laryngologieBALLONNicolas........................................................Psychiatrie;addictologieBARILLOTIsabelle...................................................Cancerologie;radiothérapieBARONChristophe..................................................ImmunologieBEJAN-ANGOULVANTThéodora......................PharmacologiecliniqueBERHOUETJulien.....................................................ChirurgieorthopédiqueettraumatologiqueBERNARDAnne........................................................Cardiologie BERNARDLouis.......................................................MaladiesinfectieusesetmaladiestropicalesBLANCHARD-LAUMONNIEREmmanuelle…BiologiecellulaireBLASCOHelene.........................................................BiochimieetbiologiemoléculaireBONNET-BRILHAULTFrédérique....................Physiologie BOURGUIGNONThierry.......................................ChirurgiethoraciqueetcardiovasculaireBRILHAULTJean......................................................ChirurgieorthopédiqueettraumatologiqueBRUNEREAULaurent...........................................RadiologieetimageriemédicaleBRUYEREFranck.....................................................Urologie BUCHLERMatthias.................................................NephrologieCALAISGilles.............................................................Cancerologie,radiothérapieCAMUSVincent.........................................................Psychiatried’adultesCORCIAPhilippe.......................................................NeurologieCOTTIERJean-Philippe.........................................RadiologieetimageriemédicaleDETOFFOLBertrand.............................................NeurologieDEQUINPierre-François.......................................TherapeutiqueDESOUBEAUXGuillaume......................................ParasitologieetmycologieDESTRIEUXChristophe........................................AnatomieDIOTPatrice...............................................................PneumologieDUBOUEXICdePINIEUXGonzague...............Anatomie&cytologiepathologiquesDUCLUZEAUPierre-Henri....................................Endocrinologie,diabétologie,etnutritionELHAGEWissam......................................................PsychiatrieadultesEHRMANNStephan................................................Médecineintensive–réanimationFAUCHIERLaurent.................................................CardiologieFAVARDLuc................................................................ChirurgieorthopédiqueettraumatologiqueFOUGEREBertrand.................................................GériatrieFOUQUETBernard...................................................MedecinephysiqueetderéadaptationFRANCOISPatrick.....................................................NeurochirurgieFROMONT-HANKARDGaëlle..............................Anatomie&cytologiepathologiquesGAUDY-GRAFFINCatherine.................................Bacteriologie-virologie,hygiènehospitalièreGOUPILLEPhilippe.................................................RhumatologieGRUELYves.................................................................Hematologie,transfusionGUERIFFabrice..........................................................BiologieetmédecinedudéveloppementetdelareproductionGUILLONAntoine......................................................Medecineintensive–réanimationGUYETANTSerge......................................................AnatomieetcytologiepathologiquesGYANEmmanuel........................................................Hematologie,transfusionHAILLOTOlivier.........................................................UrologieHALIMIJean-Michel..................................................TherapeutiqueHANKARDRegis.........................................................PediatrieHERAULTOlivier......................................................Hematologie,transfusionHERBRETEAUDenis...............................................RadiologieetimageriemédicaleHOURIOUXChristophe...........................................BiologiecellulaireLABARTHEFrançois...............................................PédiatrieLAFFONMarc.............................................................Anesthesiologieetréanimationchirurgicale,médecined’urgenceLARDYHubert.......................................ChirurgieinfantileLARIBISaıd..................................................................Medecined’urgenceLARTIGUEMarie-Frederique...............................Bacteriologie-virologieLAUREBoris................................................................Chirurgiemaxillo-facialeetstomatologieLECOMTEThierry.....................................................Gastroenterologie,hépatologieLESCANNEEmmanuel............................................Oto-rhino-laryngologie

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LINASSIERClaude...............................................Cancérologie,radiothérapieMACHETLaurent.................................................Dermato-venereologieMAILLOTFrançois..............................................MédecineinterneMARCHAND-ADAMSylvain..............................Pneumologie MARRETHenri......................................................Gynecologie-obstetriqueMARUANIAnnabel..............................................Dermatologie-venereologieMEREGHETTILaurent........................................Bacteriologie-virologie;hygiènehospitalièreMITANCHEZDelphine........................................PédiatrieMORINIERESylvain.............................................Oto-rhino-laryngologieMOUSSATADriffa................................................Gastro-enterologieMULLEMANDenis................................................RhumatologieODENTThierry......................................................ChirurgieinfantileOUAISSIMehdi......................................................ChirurgiedigestiveOULDAMERLobna................................................Gynecologie-obstetriquePAINTAUDGilles...................................................Pharmacologiefondamentale,pharmacologiecliniquePATATFrédéric.....................................................BiophysiqueetmédecinenucléairePERROTINFranck................................................Gynecologie-obstetriquePISELLAPierre-Jean.............................................OphtalmologiePLANTIERLaurent................................................PhysiologieREMERANDFrancis..............................................Anesthesiologieetréanimation,médecined’urgenceROINGEARDPhilippe...........................................BiologiecellulaireROSSETPhilippe....................................................ChirurgieorthopédiqueettraumatologiqueRUSCHEmmanuel.................................................Epidemiologie,économiedelasanteetpreventionSAINT-MARTINPauline......................................MédecinelégaleetdroitdelasanteSALAMEEphrem....................................................ChirurgiedigestiveSAMIMIMahtab......................................................Dermatologie-venereologieSANTIAGO-RIBEIROMaria...............................BiophysiqueetmédecinenucléaireTHOMAS-CASTELNAUPierre..........................PédiatrieTOUTAINAnnick....................................................GenetiqueVAILLANTLoıc........................................................Dermato-venereologieVELUTStephane.....................................................AnatomieVOURC’HPatrick.....................................................BiochimieetbiologiemoléculaireWATIERHerve........................................................ImmunologieZEMMOURAIlyess.................................................Neurochirurgie PROFESSEURDESUNIVERSITESDEMEDECINEGENERALE DIBAO-DINAClarisseLEBEAUJean-Pierre PROFESSEURSASSOCIES MALLETDonatien...............................................SoinspalliatifsPOTIERAlain.........................................................MedecineGénéraleROBERTJean.........................................................MedecineGénérale PROFESSEURCERTIFIEDU2NDDEGRE MCCARTHYCatherine.......................................Anglais MAITRESDECONFERENCESDESUNIVERSITES-PRATICIENSHOSPITALIERS AUDEMARD-VERGERAlexandra......................MédecineinterneBARBIERLouise.......................................................ChirurgiedigestiveBINETAurélien........................................................ChirurgieinfantileBRUNAULTPaul......................................................Psychiatried’adultes,addictologieCAILLEAgnès...........................................................Biostat.,informatiquemédicalettechnologiesdecommunicationCLEMENTYNicolas...............Cardiologie DENISFrederic........................................................OdontologieDOMELIERAnne-Sophie....................................Bacteriologie-virologie,hygiènehospitalièreDUFOURDiane.......................................................BiophysiqueetmédecinenucleaireELKRIEFLaure........................................................Hepatologie–gastroentérologieFAVRAISGeraldine................................................PediatrieFOUQUET-BERGEMERAnne-Marie...............AnatomieetcytologiepathologiquesGATAULTPhilippe................................................Nephrologie

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GOUILLEUXValérie.............................................ImmunologieGUILLON-GRAMMATICOLeslie.....................Épidémiologie,économiedelasanteetprévention HOARAUCyrille...................................................ImmunologieIVANESFabrice....................................................PhysiologieLEGUELLECChantal...........................................Pharmacologiefondamentale,pharmacologiecliniqueLEFORTBruno.......................................................PediatrieLEGRASAntoine...................................................ChirurgiethoraciqueLEMAIGNENAdrien...........................................MaladiesinfectieusesMACHETMarie-Christine................................AnatomieetcytologiepathologiquesMORELBaptiste...................................................RadiologiepédiatriquePIVEREp ric...............................................................BiochimieetbiologiemoléculaireREROLLECamille.................................................MedecinelégaleROUMYJérôme....................................................BiophysiqueetmédecinenucléaireSAUTENETBénédicte.......................................ThérapeutiqueTERNANTDavid...................................................Pharmacologiefondamentale,pharmacologiecliniqueVUILLAUME-WINTERMarie-Laure.............Génétique MAITRESDECONFERENCESDESUNIVERSITES AGUILLON-HERNANDEZNadia.....................NeurosciencesNICOGLOUAntonine..........................................Philosophie–histoiredessciencesetdestechniquesPATIENTRomuald...............................................BiologiecellulaireRENOUX-JACQUETCécile................................MédecineGenerale MAITRESDECONFERENCESASSOCIESBARBEAULudivine.................................................MedecineGénéraleRUIZChristophe.......................................................MedecineGénéraleSAMKOBoris.............................................................MedecineGénéraleCHERCHEURSINSERM-CNRS-INRA BOUAKAZAyache..............................................DirecteurdeRechercheINSERM–UMRINSERM1253CHALONSylvie....................................................DirecteurdeRechercheINSERM–UMRINSERM1253COURTYYves.......................................................ChargedeRechercheCNRS–UMRINSERM1100DEROCQUIGNYHugues..................................ChargedeRechercheINSERM–UMRINSERM1259ESCOFFREJean-Michel.....................................ChargedeRechercheINSERM–UMRINSERM1253GILOTPhilippe.....................................................ChargedeRechercheINRA–UMRINRA1282GOUILLEUXFabrice..........................................DirecteurdeRechercheCNRS–UMRCNRS7001GOMOTMarie.......................................................ChargeedeRechercheINSERM–UMRINSERM1253HEUZE-VOURCHNathalie...............................ChargéedeRechercheINSERM–UMRINSERM1100KORKMAZBrice..................................................ChargedeRechercheINSERM–UMRINSERM1100LAUMONNIERFrédéric..................................ChargedeRechercheINSERM-UMRINSERM1253MAZURIERFrédéric..........................................DirecteurdeRechercheINSERM–UMRCNRS7001MEUNIERJean-Christophe...........................ChargedeRechercheINSERM–UMRINSERM1259PAGETChristophe............................................ChargedeRechercheINSERM–UMRINSERM1100RAOULWilliam..................................................ChargedeRechercheINSERM–UMRCNRS7001 SITAHARMustapha........................................DirecteurdeRechercheINSERM–UMRINSERM1100WARDAKClaire..................................................ChargéedeRechercheINSERM–UMRINSERM1253 CHARGESD’ENSEIGNEMENT Pourl’Écoled’Orthophonie DELOREClaire.....................................................OrthophonisteGOUINJean-Marie..............................................PraticienHospitalier Pourl’Écoled’Orthoptie MAJZOUBSamuel...............................................PraticienHospitalier Pourl’ÉthiqueMédicale BIRMELEBeatrice...............................................PraticienHospitalier

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SERMENT D’HIPPOCRATE ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

En présence des Maitres de cette Faculté,

De mes chers condisciples

et selon la tradition d’Hippocrate,

je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la

probité dans l’exercice de la Médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,

et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.

Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux

ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira

les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à

corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maitres, je rendrai à

leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à

mes promesses.

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si

j’y manque.

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Remerciements A Monsieur le Professeur PATAT et Monsieur le Professeur LABARTHE, merci de m’avoir fait l’honneur d’accepter d’être membre de mon jury en cet instant unique dans ma vie. A Monsieur le Professeur LEBRUN, je suis plus qu’enchanté de votre présence à mon jury et vous remercie de votre participation. Plus qu’une présence ; vous m’avez offert avec Madame LEBRUN un frère de cœur qui a une valeur inestimable à mes yeux et en cela je vous remercie. Enfin au dernier membre de mon jury et pas des moindres le Docteur BAGOURD, je tiens à le remercier affectueusement pour le partage de son expérience, son soutien dans les temps difficiles ; ainsi que le temps accordé pour la réalisation de cette thèse en espérant qu’elle soit les bases d’une belle amitié à venir. Je tiens aussi à remercier l’ensemble de mes confrères et consoeurs qui ont pris le temps de répondre lors des différents entretiens, en leur souhaitant réussite et beaucoup de bonheur dans les années à venir. A ma femme Lise BOULAY, pour tout l’amour qu’elle me porte et le soutien permanent au fils des années, je tiens à lui rappeler mon attachement ainsi que l’amour sincère et dévoué que j’ai pour elle. A ma belle-famille présente depuis de nombreuses années maintenant et qui ont cru en moi et m’ont accompagné au cours de mon cursus (la famille VIVIEN avec Nicolas, Gaëlle, Maëly et Léo, ainsi que la famille Bert avec Geoffrey, Audrey et Brune). Une petite mention supplémentaire pour Éric et Francine Boulay mes beaux-parents qui sont restés présents et mon soutenu ces dernières années, merci d’être là. A tous les FONT (Marcel, Wanda, Yaëlle, Sam, Johanna, Virginie, Éric et bien évidement Celian, Sacha, Linaël et Maé) ma famille de cœur, je n’oublierai jamais ce que vous avez fait pour moi et je vous serai éternellement redevable. Une pensée va aussi à ma famille Nolwen, Meghane et Shayna, Thyfaine, Erwan, Lou et Jade que j’embrasse bien fort et espère revoir très bientôt ainsi qu’à mes grands-parents et parents. A mes ami(e)s Clémence PLOUZEAU, Caroline BRISSET, Laurène GALEA, Othilie MOREAU et Inès GERSY ainsi qu’Amaël LEBRUN, Charly FERRET, Benoit VICO, Jérémy BETHUNE et Mickael BIGOT, je vous remercie d’être présent pour moi, de votre soutien indéfectible et de votre amitié inestimable à mes yeux. A ma marraine de faculté Estelle CARON pour tous les conseils prodigués au fil des années, une marraine exemplaire dont j’ai eu la chance de bénéficier de ces précieux conseils ! A tous ceux et celles dont je n’ai pas pu citer les noms et qui m’ont accompagné durant ces années, un grand merci !

Je finirai par cette citation de François Mauriac « Il n’y a pas d’amour, ni d’amitié qui croise le chemin de notre destinée sans laisser de marque pour toujours ».

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Résumé :

L’évolution de la technique et l’accessibilité des moyens échographiques de dépistage

et de prise en charge de pathologie soulèvent de nouvelles questions. Parmi elles, celle du

ressenti des étudiants concernant la formation à l’échographie. En effet comme dans de

nombreuses spécialités, l’échographie se démocratise en médecine générale. Comme nos

voisins européens et non européens, la question de l’échographie au sein du cursus

universitaire est vouée à évoluer dans les prochaines années.

Dans cette optique il est intéressant de connaitre l’opinion des internes concernant

l’échographie et comment ceux-ci voient les choses dans les années à venir. Au cours de cette

étude il a été décrit plusieurs attentes par les étudiants notamment une demande

d’information, de découverte à la technique ou encore la possibilité de se former pour ceux et

celles intéressé(e)s par l’outil diagnostic. En outre des propositions très concrètes ont été

abordées, tout comme les inconvénients et les avantages de la technique. L’absence

d’infériorité d’un médecin généraliste dans la recherche d’un anévrisme de l’aorte vis-à-vis

d’un spécialiste a déjà été démontrée.

Alors qu’attendons-nous pour diffuser la technique qui peut éviter un retard

diagnostic, la présence d’effets indésirables suite à l’introduction de traitement évitable

(exemple de la phlébite) ou à une meilleure orientation dans le parcours de soin ? Une

diffusion de la technique est déjà en marche dans le monde avec une reconnaissance de plus

en plus établie. La présence de congrès d’échographie en médecine générale depuis 2017 en

est la preuve. Tout cela en respectant le champ de la discipline de la radiologie et la nécessité

d’un avis spécialisé lorsque des situations le nécessite.

Mots clés : formation - échographie – médecine générale – étudiant – ressentit – attentes.

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Summary:

The evolution of the technique and the accessibility of ultrasound means of screening

and pathology management raise new questions. Among them, the one of the students' feeling

concerning the ultrasound training. Indeed, as in many specialties, ultrasound is being

democratized in general medicine. Like our European and non-European neighbors, the

question of ultrasound within the university curriculum is bound to evolve in the coming

years.

From this point of view, it is interesting to know the opinion of interns concerning ultrasound

and how they see things in the years to come. During this study, several expectations were

described by the students, notably a request for information, discovery of the technique or the

possibility of training for those interested in the diagnostic tool. In addition, very concrete

proposals were discussed, as well as the disadvantages and advantages of the technique. The

absence of inferiority of a general practitioner in the search for an aortic aneurysm compared

to a specialist has already been demonstrated.

So what are we waiting for to disseminate the technique which can avoid a delay in diagnosis,

the presence of undesirable effects following the introduction of avoidable treatment (e.g.

phlebitis) or a better orientation in the care pathway? The technique is already being

disseminated throughout the world and is increasingly recognized. The presence of ultrasound

congresses in general medicine since 2017 is proof of this. All this while respecting the field

of the discipline of radiology and the need for a specialized opinion when situations require it.

Key words : training - ultrasound - general medicine - student - feeling - expectations.

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Sommaire I. Introduction ...................................................................................................................... 12

1. Transferts de compétences ......................................................................................... 12

2. Travaux réalisés ........................................................................................................... 13

3. Le cadre législatif ........................................................................................................ 13

II. Matériels et méthode .................................................................................................... 14

1. Type d’étude ................................................................................................................ 14

2. Population étudiée ....................................................................................................... 14

3. Déroulement de l’enquête ........................................................................................... 14

4. Retranscription et anonymisation .............................................................................. 15

5. Analyse des données .................................................................................................... 15

6. Considérations éthiques .............................................................................................. 15

III. Résultats : ..................................................................................................................... 16

IV. Discussion ..................................................................................................................... 28

1. Analyse des résultats de l’étude ................................................................................. 28 A. Sur le plan de la formation actuelle : .................................................................................................... 28 B. L’intérêt et obstacle de l’échographie vu par les internes ..................................................................... 30 C. Les attentes des internes concernant l’échographie .............................................................................. 31

2. La construction de l’étude .......................................................................................... 32

3. Les biais et limites de l’étude ...................................................................................... 32

4. L’installation de l’échographie dans les cursus universitaire ................................. 33

5. Formation disponible en France ................................................................................ 34

6. État des lieux dans les pays voisins : .......................................................................... 35 A. En Europe : ............................................................................................................................................ 35 B. En dehors de l’Europe ........................................................................................................................... 35

V. Conclusion .................................................................................................................... 36

VI. Bibliographie ................................................................................................................ 39

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Listedesabreviations

IRM : Imagerie par résonnance magnétique TDM : Tomodensitométrie WONCA : World Organization of National College, Academies WCUM : World Congress Ultrasound in Medical Education SUSME : Société of Ultrasound In Medical Education AIUM : Ultrasound In Medical Education Portal CFFE : Centre Francophone de Formation en Echographie CNOM : Conseil National de l’Ordre des Médecins DIU / DU : Diplôme Inter-Universitaire / Diplôme Universitaire DESU : Diplôme d’Etudes Supérieures Universitaires MG : Médecin Généraliste TD : Travaux dirigés CISMEF : Catalogue et index des sites médicaux de langue Française SUDOC : Système universitaire de documentation DPC : Développement professionnel continu

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I. Introduction

Le champ médical est un domaine en perpétuelle évolution passant d’une médecine irrationnelle, à une médecine rationnelle en Grèce antique, (1) où l’on se rend compte de l’importance de l’examen clinique pour comprendre ce qui se passe dans le corps humain et savoir comment y remédier. Cela passe par l’étude des corps, à la renaissance avec les dissections, à l’apparition du stéthoscope au XIXème siècle pour en arriver de plus en plus à la technique via l’imagerie avec une question : l’échographe n’est-il pas « le stéthoscope du 21ème siècle » ? (2).

Initialement aux mains des radiologues, celui-ci se développent au fil du temps pour se

retrouver dans les mains des praticiens. Tout d’abord les cardiologues et les gynécologues puis dans les services de médecines jusqu’à plus récemment apparaitre aux urgences et de plus en plus au cabinet de médecine générale (3).

Les principaux intérêts de l’échographie à savoir l’absence de rayonnement, une image

dynamique en temps réel, la transportabilité, le faible coût (comparativement à l’IRM ou le TDM), la résolution de l’imagerie en fait un outil pertinent afin de compléter l’examen clinique tel que l’a été le stéthoscope à ces débuts.

Tout comme lui il présente un principal inconvénient à savoir son caractère opérateur

dépendant source de discussion et de débat à l’heure de la généralisation de l’échographie (4). 1. Transferts de compétences

Aujourd’hui la spécialité de médecine générale est défini par un ensemble de compétence énoncé en 2002 au niveau Européen par le WONCA (5) où l’échographie à sa place dans nos pratiques. Des disparités géographiques importantes sont décrites sur l’ensemble des territoires aussi bien pour les médecins généralistes que pour les autres spécialités (6)(7).

En 2016, la part que l’échographie présente en France, correspond à 30% de la totalité

de l’imagerie médicale, en augmentation de 1,8% depuis 2011(8). A l’heure de l’économie et de la réflexion sur l’optimisation du système de soin, il

parait tout à fait approprié de se pencher sur la répartition des compétences interprofessionnelles concernant le champs de l’imagerie médicale (9).

Depuis de nombreuses années les connaissances et la technologie médicale se

développent et innovent, il parait alors indispensable de faire avancer le champ de compétence à hauteur de cette évolution comme il est déjà fait dans le cursus de médecine ou le nombre d’années ne cessent d’augmenter et où les pratiques changent (10).

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2. Travaux réalisés

Les revues médicales sont pauvres en références sur la place de l’échographie par les

généralistes (11)(12). Au contraire, les thésards ont été nombreux, tant sur l’étude des indications échographiques en médecine générale (13)(14), que sur les attentes des médecins généraliste (15), la confiance des patients envers leur médecin généraliste (16) (et leurs attentes via un sondage (17)), l’intérêt de la technique sur la prise en charge des patients (18) ou encore sur l’identification des principaux obstacles à la pratique de l’échographie par le médecin généraliste au cabinet (19)(20).

Certains travaux portant sur l’impact socio-économique mettent en évidence une

diminution des entrées aux urgences, des hospitalisations et donc du coût pour la société au risque d’une surconsommation d’actes échographiques moins onéreux pour celle-ci (21).

3. Le cadre législatif

Sur le plan législatif, l’échographie est une technique facilement accessible, aux indications précises (22). Il est rappelé dans le code de santé publique que tout médecin peut pratiquer tout acte de diagnostic dans son domaine de compétence qu’il est lui-même en mesure de contrôles stipulés dans l’article 70 (article R.4127-70 du code de la santé publique (23).

Il est donc tout à fait normal que l’exercice d’une activité engageant la responsabilité

du soignant ressorte comme un frein à son exercice dans une société ou le taux de plaintes des professionnels de santé ne cesse d’augmenter (24). Néanmoins l’échographie peut aussi être un outil de communication permettant de gérer l’incertitude au cabinet et au contraire rassurer le praticien et patient (25). C’est dans ce contexte de diffusion des techniques ; qu’il devient primordial de connaitre l’avis des internes de médecine générale quant à leur formation à l’échographie.

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II. Matériels et méthode

1. Type d’étude

Il s’agit d’une enquête qualitative transversale uni-centrique, basée sur la réalisation d’entretiens individuels semi-dirigés auprès d’internes.

2. Population étudiée

Afin de mener cette étude un échantillon de 12 internes étudiant dans la région du Centre Val de Loire, tous semestres confondus, ont été choisis. Le recrutement fut réalisé selon la « méthode de proche en proche » ou « boule de neige » : chaque interne interrogé nous donnait le ou les noms de confrère(s) susceptible(s) de participer à un entretien et cela jusqu’à saturation des données obtenu au bout de 12 participants.

Les internes ont été contactés par téléphone (sms ou appel) ou par Facebook. Un appel

leur a été laissé via le groupe des internes du Centre Val de Loire ou encore via leurs adresses mail. Une fiche présentant la thèse, les modalités de l’entretien a été explicitée. Sur les 19 internes contactés, 17 ont répondu, 2 ont été exclues ne faisant pas partie de la spécialité de médecine générale, 2 n’ont pas donné suite et 1 entretien n’a pas été nécessaire devant la saturation des données déjà obtenues.

L’échantillon comprenaient donc 12 internes de Médecine Générale dont 9 femmes et 3

hommes se situant entre le 1er semestre et le 6ème semestre d’internat de la Faculté de Médecine de Tours. Le détail des caractéristiques des participants est décrit ci-dessous (Annexe 1). L’arrêt du recrutement a été décidé lorsque nous sommes arrivés à la saturation des données c’est-à-dire à partir du moment où les trois derniers entretiens n’ont plus apporté de nouvelles données concernant le sujet d’étude.

3. Déroulement de l’enquête

Entre le 21 juin 2020 et le 5 décembre 2020, incluant les restrictions sociales liées à la

Covid, ont été réalisés 12 entretiens individuels (3 physiquement et 9 par vidéo-conférence). Les entretiens ont une durée comprise entre 12 et 51 minutes.

L’entretien se déroule sous la forme de questions ouvertes et pertinentes en rapport avec le sujet en prenant en compte les pré-requis nécessaires à la réalisation d’étude qualitative (26)(27). Une explicitation des propos si ambiguïté était possible.

15

4. Retranscription et anonymisation

La chronologique selon lesquels ont été réalisés les entretiens a conditionné la dénomination de ceux-ci. Chaque entretien a été retranscrit électroniquement fidèlement à l’ensemble des enregistrements audio afin de réaliser notre Verbatim.

Les interruptions dues à une mauvaise connexion ou autres ont été précisées lors des retranscriptions. Une partie de phrase lors d’un entretien n’a pas été retranscrite faute d’une audition suffisamment audible, celle-ci est précisée sur la retranscription écrite.

Toutes informations susceptibles de dégrader l’anonymat des internes interrogés ont été

supprimées ou modifiées. Chaque réponse de l’interne interrogé dans l’enquête a été précédée de la lettre correspondant à l’intitulé de l’entretien, les interventions de l’enquêteur étaient, quant à elles, nommées avec la lettre « V ».

5. Analyse des données

Afin de mettre en évidence le sens profond du corpus réalisé, un classement des données a été effectué par thème. Cela en respectant la signification primaire des échanges effectués avec les différents interlocuteurs.

Les thèmes, alors extériorisés, ont été regroupés selon leur lien en groupe et sous-groupe, permettant la réalisation d’un recueil thématisé. Au final nous avons regroupé l’ensemble des thèmes en lien avec notre sujet d’études.

Ce codage axial a été réalisé à la main, chaque codage ayant été comparé par la suite, afin de dégager une représentation synthétique et structurée sous forme d’un arbre thématique. Le codage descriptif fut multiple.

6. Considérations éthiques

Nous avons recueilli le consentement oral tacite des internes lors de la prise de rendez-vous. Il a été assuré aux internes la garantie d’anonymat et la possibilité d’arrêter à tout moment l’entretien sans justification. Notre étude n’entrant pas dans les critères de la loi Jardé et respectant l’anonymat des participants il n’a pas été nécessaire d’accord préalable par les structures concernées.

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III. Résultats :

Tableau 1 :

Thème Sous thème Extraits

I. Formation actuelle à l’échographie vu

par les internes

Absence d’information

durant le cursus universitaire

E3 : Beaucoup d’internes ne sont même pas au courant de cette possibilité donc ça peut être pas mal de leur en parler. Et ça peut ouvrir des voies quoi! et créer des vocations.

Absence de formation durant le cursus

universitaire

E6 : Oh ben nul. Ben nul. Zéro. Inexistant. Et même pas proposé.

Certaines formations

existantes sont trouvées moins pertinentes qu’une formation à l’échographie

E1 : C’est-à-dire que je pense effectivement que ça pourrait être intéressant qu’on nous forme au début de l’internat ou pendant notre cursus de médecine : apprendre les bases euh de l’échographie entre nous, on fait plein de TP ou d’ED qui ne sont pas forcément très utiles.

Pensent que les institutions ne veulent pas

de formations supplémentaires tel que

l’échographie pour rester centrer sur un modèle de médecine « classique »

E3 : Je ne suis pas sûr que le DUMG soit fan de ces DU en plus d’échographie ce qui les éloigne de la médecine « classique » qu’ils envisagent. A mon avis ça va avoir beaucoup de mal à être mis en place.

Trouvent que les institutions n’ont pas les

compétences nécessaires à mettre en place une

formation

E3 : Ils ne savent pas en faire et ne sont pas les plus à même à nous en parler.

Pensent que l’idée même

de proposer une formation optionnelle aux étudiants serait une avancée pour

notre formation

E9 : Et je pense que ce serait une bonne idée de proposer. Tant qu’on n’a pas essayé, on ne sait pas ce que c'est et c’est quand même un outil intéressant. Rien que le fait de le proposer je pense que ça pourrait être un plus pour la formation.

Trouvent dommage de ne pas être formé à l’appareil

à échographie alors que certains stages en sont

dotés

E3 : Ils avaient un échographe flambant neuf et je n’ai jamais appris du coup, çà aurait été quand même un plus de l’utiliser au moins en débrouillage et pouvoir orienter mes patients rapidement, ça manquait.

17

Trouvent qu’on est en retard par rapport aux

formations proposées en lien avec l’échographie

vis-à-vis des pays voisins

E7 : Ah bah non je trouve ça bien, je trouve qu’on est en retard *rire*. Non non je trouve ça bien.

Réflexivité des

internes concernant l’échographie

Se sont déjà posé la question de l’échographie au sein de leur pratique

E9 : Je me suis posée la question au début parce que j’ai fait, alors c’est pas dans toutes les facs, mais j’ai fait deux jours de formation à l’écho juste après avoir passé l’ECN et ça m’avait beaucoup beaucoup plu.

Ne se sont pas posé la question de l’échographie au sein de leur pratique

E7 : Euh non parce que moi ce n’est pas quelque chose avec lequel j’ai de l’affinité particulièrement. Enfin ça ne me manque pas à titre personnel et puis ce n’est pas spécialement quelque chose que j’ai goût à faire mais je peux comprendre que se soit intéressant.

Ne pensent pas que

l’internat soit la période pour devenir échographiste

E6 : Pour devenir échographiste je pense que c’est chaud, il faut déjà travailler la médecine traditionnelle entre guillemet. Enfin ce qu’on te demande pour être interne puis médecin.

Ne se sont pas posé la

question de la possibilité d’une formation organisée par la faculté de médecine

E9 : Ben je ne me suis pas posée la question, honnêtement.

Pensent que certains internes ne sont pas

intéressés par l’échographie

E2 : Je pense que tout le monde n’est pas intéressé par l’échographie et que mettre des cours à tout le monde ne serait peut-être pas la solution.

Se posent la question de la pertinence d’une

formation à l’échographie

E9 : Ben ça m’aurait intéressée si derrière je peux pratiquer, faire juste un module de découverte sans rien proposer derrière je ne sais pas. Par curiosité ça aurait pu me dire mais voilà faut qu’il y ait une finalité. Si ce n’est pas derrière pour pratiquer un petit peu, je ne sais pas s’il y a un grand intérêt.

18

II. Projection de la pratique de

l’échographie dans le futur

Pensent que la formation à la technique pourrait être utile dans leur pratique présent et future

E4 : Et c’est vrai que si on a un minimum de formation ce genre d’appareil on pourrait s’en servir et ce genre d’appareil pourrait nous être vachement utile.

Pensent que l’échographie

peut être intégré dans la démarche diagnostic à

partir du moment où l’on est sûr de soi

E5 : Ben à partir du moment où je ne sais pas faire. Tu peux tenter mais euh. L’intégrer dans ta démarche, dans ta pratique quand tu as un doute ! Je pense que ce n’est pas bon enfin pour moi.

Considèrent l’échographie

comme un outil supplémentaire

indispensable à la consultation

E6 : Tu as un écho, tu as une sonde, tu réponds à tes questions. Voilà.

L’échographie vu comme non

indispensable

N’ont pas eu souvent de situation ou l’absence

d’échographie posaient soucis

E9 : Il n’y a jamais eu une urgence ou vraiment je me suis dit « si j’avais l’écho là, ça changerait quelque chose.

Pensent que la pratique de

l’échographie n’est pas encore assez généralisée

E5 : Les réponses des médecins quand on leur demande une échographie, ben c’est un peu une utopie quoi. Oui c’est vrai qu’on pourrait se servir de l’échographie mais personne ne le fait, on ne sait pas pourquoi.

Estiment qu’il y aura

toujours besoin de radiologue pour les investigations plus

poussée

E5 : C’est-à-dire que faire l’échographie de débrouillage c’est bien ça permet de nous aider dans la vie de tous les jours mais après je pense qu’on a quand même besoin des radiologues pour faire des choses un peu plus poussées

N’ont pas ressentis de

manque de chance pour le patient du fait de la

possibilité de rediriger le patient vers un échographiste

E7 : Ben disons que dans le stage il y avait toujours les médecins pour venir passer un coup d’écho après donc je n’ai pas ressenti de manque donc non.

19

III. Impact positive sur le système de soin

Meilleure orientation des patients dans le parcours

de soins

E3 : Ça aurait été quand même un plus de l’utiliser au moins en débrouillage et pouvoir orienter mes patients rapidement

Désengorgement des

urgences

E8 : Et comme ça, ça a évité qu’elle aille aux urgences, ça permet de désengorger les urgences.

Valeur ajoutée à un

cabinet

E8 : Je pense que c’est vraiment un plus pour le cabinet.

L’intérêt de l’échographie vu par les internes

a) Sur le plan de la prise en charge

Une meilleure gestion des

situations d’incertitude

E10 : Ça diminue les incertitudes que l’on peut avoir en médecine générale.

Une meilleure connaissance du

diagnostic

E2 : Il est vrai que ça peut apporter plein de choses sur… surtout sur l’examen ostéo-articulaire parce que moi je... J’aime bien tout ce qui est ostéo-articulaire. Et si je savais faire de l’échographie de ce type là, ça me permettrait de voir un peu les ligaments les tendons, de voir sur une entorse si c’est rompu parce que je sais que… j’ai déjà eu ce genre de consultation

Une meilleure prise en charge des patients

E10 : Une jeune femme qui arrive qui a mal au mollet, ben là j’aurais aimé avoir l’appareil d’écho pour voir s’il y avait une phlébite. Parce que c’est rapide et que l’on sait tout de suite si on va mettre les anticoagulants ou pas.

Un gain de temps diagnostic

E9 : Mais oui pour toutes les suspicions de phlébites ou choses comme ça où on l’avait pas forcément rapidement… si, si on l’avait eu dans le service, cela aurait beaucoup plus rapide et pratique

20

L’intérêt de l’échographie vu par les internes

b) Sur le plan personnel

Un meilleur épanouissement professionnel

E7 : Mais quand ils nous donnent un cliché d’écho je ne cherche même pas à regarder quoi, tu vois ? Pour comprendre un peu de quoi il parle, c’est notre métier. Puis c’est passionnant, d’apprendre plein de trucs tout le temps et de savoir de quoi tu parles. Mais ça dépend de la curiosité de chacun surement.

La possibilité de

diversifier sa pratique

E5 : Enfin dans notre profession on n’est pas totalement fermée à l’échographie et ça c’est un point positif il y a des formations, on peut évoluer.

La légitimité des examens

complémentaires demandés

E5 : Je pense que ça aurait pu appuyer ma, mon diagnostic en fait auprès du radiologue. J’aurais pu avoir des investigations complémentaires plus facilement.

c) Sur le plan logistique

Une facilité d’utilisation

E4 : C’est ça le point positif c’est d’avoir un moyen diagnostic à portée de main, rapide

Transportabilité

E4 : Enfin je sais qu’il existe maintenant il y des petits échographes parce que j’avais un maitre de stage en niveau 1. Des petits appareils portatifs que tu peux emmener en visite et tout et ça, ça peut être vachement utile dans l’urgence.

d) Sur le plan du patient

La réassurance chez les

patients

E2 : Ça aurait évité du stress à la patiente, de croire qu’elle avait une GEU un peu en panique quoi.

Rassure le patient d’avoir

un examen non invasif

E5 : Après vu que c’est non invasif, je pense que les gens acceptent complètement l’échographie

La qualité des soins pour

les patients

E11 : Moi aujourd'hui c’est vraiment je dirais les 2 points c’est vraiment ça : côté personnel pour la pratique et le confort du patient.

21

Les obstacles de l’échographie vu par les internes

a) En terme de temps :

Activité chronophage

E3 : après c’est toujours le problème du temps passé.

Formation chronophage

E5 : Niveau temps, ça prend du temps à se former, du temps à acquérir les compétences pour pouvoir te servir de ce que tu vois dans tes diagnostics.

b) En terme de responsabilité :

Responsabilité supplémentaire

E11 : Je sais pas mais si tu passes à côté justement de quelque chose parce que t’as ton appareil d’écho et que tu te rends compte qu’au final que t’ai passé à côté de… Je ne sais pas n’importe quoi une pathologie grave ; ça peut te tomber dessus j’imagine à juste titre hein si t’as pris la responsabilité d’éliminer un diagnostic et que tu ne l’a pas vu parce que tu avais ton appareil d’écho, c’est le seul truc que je vois.

c) En terme de formation :

Difficultés d’accès à une

formation sur un plan géographique

E1 : Je crois que j’en ai déjà entendu parler en fait de ce DU à Brest. Je pense qu’ils font pareil à Marseille et oui après voilà c’est juste qu’il faut aller à Brest ou à Marseille.

Difficulté des formations proposées

E4 : D’après ce que j’ai entendu dire c’est assez dur, il y a pas mal de biophysique de trucs comme ça. C’est vrai que moi personnellement ça pourrait me rebuter, voilà c’est tout ce que je sais.

Manques de formation proposée au sein du cursus universitaire

E12 : Ben ça formation, le fait de ne pas être formé et de ne pas savoir du tout, ni ni comment… Bien s’en servir, bien analyser, bien comprendre ce qu’on regarde, ce qu’on cherche enfin voilà. Aucune formation là-dessus me freine complètement

22


d) En terme de logistique :

Difficulté de recrutement des acteurs

E3 : Après faut l’investissement d’avoir des médecins en stages qui ne sont pas forcément tous des médecins tournés vers l’universitaire et la pédagogie, je pense que ce serait difficile de l’imposer en tout cas.

Espace nécessaire à la

pratique de l’échographie

E8 : Bah la place, l’échographe ça prend beaucoup de place dans un cabinet. Ça dépend de la taille du cabinet

Difficulté logistique de la mise en place d’une formation au sein du

cursus

E7 : Parce qu’après je ne vois pas comment ça peut être égalitaire au sein du stage. Parce qu’entre ceux qui n’ont pas le matos,

e) En terme financier :

Coût de l’appareillage

E2 : Ça demande un investissement important au niveau de l’échographie quoi. Les sondes et tout.

L’inquiétude de ne pas

être rentable

E7 : Le coût forcément il faut que ce soit rentable pour acheter la machine, voilà.

L’assurance due à la

responsabilité

E3 : Qu’est ce qui en est au niveau des assurances, combien ça coute en plus en termes de CPT de faire ça

L’absence de connaissance sur les

cotations et leurs modalités

E6 : Ben moi il me semble avoir vu cette cotation de l’échographie au lit du malade, je suis persuadé que l’on peut la faire en libéral mais je n’ai pas de certitude à 100%. Et après il me semble que tu as des cotations quand tu es échographiste et que tu fais un compte rendu et là par contre ça dépend de l’appareil et de ce que tu as fait, si tu as mis du doppler ou pas doppler etc..

Coût de la formation

E5 : Investir dans un appareil d’écho, faire la formation, donc c’est sûr que ça a un coût.

Coût de l’acte pour le

patient

E5 : Comment est-ce que les gens réagissent si tu leur dis 50 euros en plus dans la consultation enfin voilà quoi. Enfin je sais pas, il faut que je me renseigne mais ça peut être un point négatif pour les patients

23


f) En terme d’exercice :

Difficulté d’accumulation des connaissances et des

outils

E9 : Je ne sais pas si coupler médecine générale avec toute la variété de choses qu’on voit plus l’écho…. Il faut vraiment savoir le faire quoi. Je pense.

Nécessité d’exercer régulièrement pour être

performant

E3 : Je pense qu’il faut en faire suffisamment pour être bon. Parce que je pense que si tu en fais 2 ,3 échographies dans la semaine ce n’est pas suffisant pour être performant dans ces actes.

Incertitude amenée par la

technique

E9 : Enfin voilà je sais qu’en gynéco voir la masse latéro-utérine, si t’en as jamais vue et que tu fais une fois par mois, ben je serais plus rassurée de la réorientée quoi.

IV. Les attentes des


Avoir plus d’information concernant l’échographie

E9 : Peut-être plus délivrer l’information sur comment ça se fait et que déjà ça existe. Qu’on peut le faire et comment ça se fait. Se serait bien qui est plus d’info là-dessus.

Avoir le détail des

formations réalisés par les maitres de stages lors des choix de stage pour mieux

orienter leurs vœux de stage.

E5 : Enfin après on essaie de choisir toujours en fonction des commentaires des uns et des autres mais si on savait que par exemple l’un de ces médecins a fait de la gynéco, un de l’échographie, un qui fait de la pédiatrie, un de l’addicto ou je ne sais pas quoi. Peut-être que ça orienterait nos choix de stage pour la phase 1. Ça pourrait être pas mal.

Avoir une proposition de formation à l’échographie

durant le cursus universitaire

E11 : mes attentes se seraient vraiment d’avoir une formation complémentaire comme ça pour rendre un cabinet de méd G le plus autonome possible.

Avoir la possibilité d’une initiation à l’échographie

pendant l’externat

E11 : Mais voilà au niveau de l’échographie si on m’avait proposé un truc comme ça en tant qu’externe j’aurais été content, si on me le proposait en tant qu’interne je serais très content.

Avoir la possibilité d’une

formation à différents niveaux

E6 : Et puis après ceux qu’ils veulent en faire plus, en font plus, et ce que ça gonfle ils ne font pas plus.

24

Les attentes des


Qu’on améliore les

formations existantes avant de mettre en place

une formation concernant l’échographie

E8 : Du coup des formations sur la vraie vie. L’échographie c’est génial, mais je pense que c’est vraiment un plus, déjà si on avait sur la base, des formations… c’est vrai que si on pouvait avoir les deux, ça serait génial.

Absence d’attente

particulier concernant l’échographie au sein de

l’université

E3 : Je n’attends pas grand-chose de la fac. Je pense que c’est une démarche personnelle de se former à ça.

`

Être capable d’associer l’échographie au sein de

sa pratique après l’internat

E11 : Avec si tu veux une certitude de savoir gérer l’échographie derrière et de me dire que si demain dans mon cabinet j’ai un appareil d’écho je ne risquerais pas d’être délétère envers mes patients. Je ne risquerais pas de passer à côté de certains diagnostics. La formation doit vraiment nous permettre de… comment dire, savoir les limites de l’échographie au cabinet avec un appareil.

Avoir plus de formations

durant leur cursus en dehors de l’échographie

E8 : La fac elle pourrait nous apporter des formations déjà… déjà plus de formations en méd G ce serait bien, l’écho ça reste à part.

Avoir plus de formation pratique durant le cursus

universitaire

E6 : En fait, j’aurais aimé que la fac « et ça c’est un gros regret de mon internat vis-à-vis du DUMG me fasse des formations pratiques et pas théorique », voilà.

Avoir une formation où

l’on passerait sur différents lieux de stage

E9 : Pour ceux qui seraient intéressés ce serait sympa de proposer un atelier pratique, qu’on passe dans différents services pour voir différentes tables d’écho.

Qu’il soit communiqué aux internes la possibilité d’inclure un stage au sein

de leur phases socles même si trouver le stage

reste à leur initiative

E5 : On avait un stage de radio aussi. Peut-être que ce serait intéressant de faire 2 semaines de stage dans un cabinet d’échographie en ville quoi.

Proposition d’une

formation sur le lieu de stage

E2 : J’aurais bien aimé avoir en stage de vrai cours en fait. Qu’on te montre comment faire et qu’on te laisse faire à plusieurs reprises.

25

Comment envisagent-ils

l’organisation de leur formation au sein de leur cursus

universitaire

a) En termes de temporalité :

Au niveau de l’internat

E1 : C’est-à-dire que je pense effectivement que ça pourrait être intéressant qu’on nous forme au début de l’internat ou pendant notre cursus de médecine

Au niveau de l’externat

E9 : Alors si on reprend du début concernant l’externat alors après moi je n’étais pas à Tours mais j’aurais bien aimé plus pratiquer. Parce que je vois que d’un service à l’autre on laisse beaucoup plus libre les externes découvrir la pratique enfin moi ce n’était pas beaucoup mon cas.

Au niveau de l’externat puis de l’internat

E1 : Alors je pense qu’effectivement ça pourrait être optionnel au sein de l’externat et devenir obligatoire au sein de l’internat. Pour avoir une première initiation en temps qu’externe et après vraiment rentrer dans le concret une fois qu’on est interne. Mais c’est vrai que quand on est externe, c’est peut-être un peu plus éloigné donc sous forme optionnelle en étant externe ça me paraîtrait plus adapté mais obligatoire une fois qu’on est interne ouais. Sous les mêmes formes de type je sais plus comment ça s’appelle. d’URSH là ? d’U.. UERB.

b) En termes de lieu de formation :

Au sein de la Faculté de

Médecine

E7 : Après je verrais bien ça à la fac en TD, dans des salles de simulation.

Au sein d’un stage

hospitalier

E12 : Je dirais plutôt en stage pour la facilité d’accès. Après il faudrait que ce soit organisé genre au sein de chaque hôpital

Au sein d’une base de données

E4 : Donc oui en dématérialisé ça pourrait peut-être être pas mal, en ligne. Ça peut être aussi en cours en Visio, un truc comme ça ou des documents qu’on nous enverrait en ligne. Et par contre après pour les sessions pratiques, il faudrait se réunir, ça pourrait se faire comme ça.

26



universitaire

En dehors de la Faculté de

Médecine

E2 : Ben la fac en faites j’ai du mal à voir comment ça pourrait s’organiser parce que comme on est un peu tous éparpillés.

c) En terme de modalité :

Une formation obligatoire

E1 : Ça ne me choquerait pas que ce soit obligatoire. Au même titre que toutes nos formations de médecine générale du DUMG avec les GEAP, je pense que c’est tout aussi utile en fin de compte. Si c’est optionnel, le problème c’est qu’il y a un nombre limité de places. Ça peut être plus compliqué au niveau de la candidature, s’il faut faire une lettre de motivation tout ça devient plus… plus vite compliqué et moins accessible. Donc non je dirai obligatoire.

Une formation optionnelle

E11 : Comme optionnel parce que je pense que tout le monde n’est pas forcément intéressé par l’échographie en médecine générale, donc je pense que de partir sur la base du volontariat. On sera plus motivé si on le fait en option.

Une formation théorique et pratique

E9 : Mais vraiment coupler la théorie à la partie pratique pour se faire la main, pour en faire un paquet parce qu’effectivement c’est à force d’en faire qu’on acquérerait une certaine expérience.

Une répétition de séances de formation pratique

E4 : Il faudrait quand même plusieurs sessions. Parce qu’au bout d’une session ça parait un peu limite de savoir. Franchement je sais pas. Faudrait au moins 3, 4 sessions par personne pour savoir quand même

Privilégierais l’aspect pratique de l’échographie

à l’aspect théorique

E12 : Ce que je pense qui est important, c’est qu’on puisse le pratiquer, qu’on nous supervise, nous encadre à faire nous même les échos, à faire nous-même la sonde et chercher par nous même les différentes coupes, les différentes images typiques ?

Une formation en petit groupe

E1 : Des groupes de pratiques par petit groupe, 4-5 se mettre dans une salle avec un échographe.

27



universitaire

d) En termes d’acteur :

Imaginent une formation pratique ou les cobayes

sont des internes

E7 : Après je pense que vraiment pour les bases on peut se faire ça entre nous, sur nous.

Imaginent une formation

pratique pouvant se réaliser au lit du patient

E8 : Ouais des petits groupes avec des patients qui seraient un peu volontaires ou qu’on le fasse entre eux nous pour faire un peu d’écho, s’entrainer, mesurer.

Imaginent une formation organisée par des

Radiologues

E4 : Des radiologues vus que c’est plus leur truc.

Imaginent une formation organisée par des Maitre de Stage Universitaire formé à la technique.

E5 : Après peut être qu’au niveau de la fac il faudrait qu’on soit plus au courant des médecins qui pratiquent ou non l’échographie. Enfin ça c’est pareil, on est pas du tout au courant. Et si ça nous intéresse, pas qu’on soit prioritaire mais qu’on puisse avoir ces choix de stage là. S’orienter vers ces maitres de stage directement.


Professeurs hospitaliers

E3 : Pendant le semestre d’urgence, trouver des PH motivés pour donner quelques cours comme ça.


professionnels qualifiés qui ont envie de transmettre leurs

connaissances

E11 : Admettons un interne plus avancé ou un chef de clinique qui serait motivé à apprendre ce qu’il a appris quelques années auparavant sous forme didactique justement les appareils sur une formation pratique

28

IV. Discussion

L’évolution ne cesse et le progrès avec passant de la prière, à la botanique, puis de l’anatomie à l’expérimentation. Chaque avancée jouant un rôle et apportant sa contribution à l’édifice formant la médecine d’aujourd’hui

A l’heure des biothérapies, immunothérapies et thérapies ciblées, la perte de chance de

nos patients passe autant par l’absence de thérapeutique contre certaines maladies, que par l’incertitude de certaines situations où le retard de prise en charge a des conséquences pouvant être lourdes pour les patients. Celle-ci devenant de plus en plus difficile à accepter par nos sociétés devant la présence d’outils toujours plus performants et une obligation de moyens mis en avant. Mais à quoi bon avoir de la technique, si on n’a pas les techniciens suffisants pour la diffuser à l’ensemble de la population. Tout comme le stéthoscope qui a été largement diffusé, il est temps que l’échographie le soit à son tour.

Au cours du serment d’Hippocrate il est dit que : « je n’entreprendrai rien qui dépasse

mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. ». On est donc en droit de se demander pourquoi n’avons-nous toujours pas de propositions de formation à la technique à l’heure où celle-ci se généralise au reste du monde et a déjà prouvé un réel intérêt pour le suivi de nos patients notamment dans le champ du dépistage au centre de notre système de santé.

1. Analyse des résultats de l’étude

Notre étude a permis de mettre en évidence les différents ressentis des internes

concernant l’échographie au sein de leur cursus universitaire. Plusieurs éléments de réponse ont ainsi pu en ressortir.

A. Sur le plan de la formation actuelle :

L’ensemble des internes interrogés qu’ils soient en faveur ou non de l’échographie ont

décrit un manque d’information et de formation au sein de leur cursus.

Des propositions pour améliorer ces carences ont été proposées par les internes, sous différentes formes mais avec des éléments revenants régulièrement telles que la nécessité d’une proposition à une formation dites « optionnelle », l’aspect en groupes réduits, la présence d’une formation pratique plutôt que théorique et d’autres suscités dans le tableau de l’analyse.

L’insuffisance de la pratique est un élément revenant régulièrement au fil des entretiens « E6 : Oh ben nul. Ben nul. Zéro. Inexistant. Et même pas proposé. », non seulement dans le cadre de l’échographie mais de façon plus générale sur l’ensemble du cursus universitaire.

29

Plutôt qu’une formation ressentie comme très théorique, les étudiants attendent quelque chose de plus « concret » avec un retentissement direct sur leur prise en charge, trop peu visible « E6 : En fait, j’aurais aimé que la fac et ça c’est un gros regret de mon internat vis-à-vis du DUMG me fasse des formations pratiques et pas théorique, voilà. ». Nombreux sont ceux ayant déploré la difficulté à utiliser l’appareil à échographie alors que certains stages tels que les urgences en sont pourtant équipés « E3 : Ils avaient un échographe flambant neuf et je n’ai jamais appris du coup, çà aurait été quand même un plus de l’utiliser au moins en débrouillage et pouvoir orienter mes patients rapidement, ça manquait. ». Cet échographe est pour certain considéré comme un outil supplémentaire indispensable en cabinet afin d’assurer les meilleurs soins possibles envers les patients.

Autres que le manque de formation, c’est le manque de délivrance d’informations qui a été souvent reproché par les étudiants envers la faculté de médecine « E3 : Beaucoup d’internes ne sont même pas au courant de cette possibilité donc ça peut-être pas mal de leur en parler. Et ça peut ouvrir des voies quoi ! et créer des vocations ». Et cela se retrouve chez des internes avouant ne s’être pas même posé la question de sa pratique. Pourtant une étude montre que la pratique des étudiants à l’échographie au cours de l’internat augmente leur intérêt pour la technique (28). Au cours des entretiens aucun interne ne s’est senti formé à l’échographie en revanche nous avons pu constater un réel intérêt envers la technique, on serait donc en droit de se demander quel engouement celle-ci aurait si une information au préalable était proposée aux étudiants. Une information sur la possibilité de pratiquer l’échographie et ces modalités ne prendrait pas beaucoup de temps et permettrait d’apporter plus de transparence sur les possibilités d’évolution dans notre discipline aux étudiants et la rendrait plus attrayante « E9 : Peut-être plus délivrer l’information sur comment ça se fait et que déjà ça existe. Qu’on peut le faire et comment ça se fait. Se serait bien qui est plus d’info là-dessus. ».

A l’inverse des étudiants s’interrogent sur l’intérêt d’une formation. D’une part par l’appréhension de ne pas être assez bien formée pour l’utiliser en post internat ; lié au fait de ne pas assez pratiquer l’échographie au cours de leurs études. D’autre part par le manque de confiance envers la faculté dans l’organisation d’une formation adaptée « E3 : Ils ne savent pas en faire et ne sont pas les plus à même à nous en parler ».

Et cela dans un cursus décrit par les étudiants comme se voulant « classique » centré sur l’aspect relationnel au détriment de l’aspect technique de la formation sans nier l’importance de celui-ci « E3 : Je ne suis pas sûr que le DUMG soit fan de ces DU en plus d’échographie ce qui les éloigne de la médecine « classique » qu’ils envisagent. A mon avis ça va avoir beaucoup de mal à être mis en place. ». A l’instar de nos pays voisins qui s’orientent de plus en plus vers la diffusion de la technique, exemple du projet METIS en Italie (29).

Les internes disent oui à l’échographie mais avec un cadre ou le médecin généraliste sait reconnaître ses limites et rediriger le patient vers un spécialiste si cela est nécessaire. Il n’est pas question de dépasser son champ de compétence comme il a été précisé au fil de plusieurs entretiens « E5 : C’est-à-dire que faire l’échographie de débrouillage c’est bien ça permet de nous aider dans la vie de tous les jours mais après je pense qu’on a quand même besoin des radiologues pour faire des choses un peu plus poussées ». Mais d’améliorer l’offre de soins comme cela est déjà le cas dans de nombreuses disciplines telles que la pédiatrie, la gynécologie, la pneumologie et d’autres… Les internes ne souhaitent pas se spécialiser dans un domaine mais être capable d’apporter dans la mesure du possible une réponse aux patients dans un champ bien délimité et définissent à l’heure où l’imagerie a encore du mal à arriver dans nos cabinets « E2 : Ça aurait évité du stress à la patiente, de croire qu’elle avait une GEU un peu en panique quoi. ».

30

Durant les entretiens les étudiants étaient dans l’ensemble d’accord sur le fait qu’on ne pouvait utiliser la technique seulement si on était sûr de soi « E5 : Ben à partir du moment où je ne sais pas faire. Tu peux tenter mais euh. L’intégrer dans ta démarche, dans ta pratique quand tu as un doute ! Je pense que ce n’est pas bon enfin pour moi. ». Quitte à redemander un examen plus poussé secondairement si le doute persistait notamment auprès des radiologues qui resteraient experts dans ce domaine. Tout ceci permettrait d’absorber un flux et de traiter une première vague de patient qui ne nécessitent pas d’avis spécialisé pour une imagerie accessible à une courte formation (tel que la phlébite) mais qui aujourd’hui faute de moyens prend la place d’une personne qui aurait besoin d’une prise en charge spécialisée rapide.

Pour rappel une thèse définissant des indications de l’échographie en médecine générale a été réalisée en 2013 (14) et serait une base solide pour l’utilisation d’échographie de débrouillage et éviter à la fois le retard diagnostic, la saturation du système de soins comme les urgences et une meilleure orientation des patients dans le système de soins, optimisant ainsi les prises en charge.

B. L’intérêt et obstacle de l’échographie vu par les internes

Sur un plan professionnel, les internes qui ne se sentent pas formés en viennent à douter

de leur capacité et donc de la pertinence d’une formation, si celle-ci n’est pas suivie d’une pratique adéquate « E9 : Ben ça m’aurait intéressée si derrière je peux pratiquer, faire juste un module de découverte sans rien proposer derrière je ne sais pas. Par curiosité ça aurait pu me dire mais voilà faut qu’il y ait une finalité. Si ce n’est pas derrière pour pratiquer un petit peu, je ne sais pas s’il y a un grand intérêt ».

Il en ressort pourtant que nombre d’entre eux trouveraient pertinent l’exercice de

l’échographie dans leur pratique future que ce soit pour leur épanouissement professionnel (permet de diversifier sa pratique « E5 : Enfin dans notre profession on n’est pas totalement fermée à l’échographie et ça c’est un point positif il y a des formations, on peut évoluer. »), la réassurance chez leurs patients (exemple souvent cité lors des entretiens de la femme enceinte qui a peur d’avoir perdu son fœtus), la possibilité d’éliminer certaines urgences dans des secteurs géographiques où l’accès aux urgences n’est pas évident et nécessite une prise en charge précoce

Ou encore tout simplement d’éliminer certains diagnostics qu’on ne peut faire sans

échographie comme la phlébite et qui nécessite l’usage de thérapeutique non dénuée de risques pour le patient et pourtant évitable si on a l’appareil à échographie au cabinet « E10 : Une jeune femme qui arrive qui a mal au mollet, ben là j’aurais aimé avoir l’appareil d’écho pour voir s’il y avait une phlébite. Parce que c’est rapide et que l’on sait tout de suite si on va mettre les anticoagulants ou pas. ». Enfin l’accès facilité pour le patient à l’échographie dû à une meilleure disponibilité du médecin généraliste en termes de temps et de lieu. Où la meilleure répartition des médecins généraliste dans l’ensemble du territoire vis-à-vis des spécialistes apporteraient un meilleur parcours de soins pour des milliers de patients éloignés des centres-villes qui à ce jour monopolisent les moyens techniques « E11 : Moi aujourd'hui c’est vraiment je dirais les 2 points c’est vraiment ça : côté personnel pour la pratique et le confort du patient ».

31

En face de ces atouts il est confronté certains obstacles liés à la pratique de la technique parmi lesquels :

La présence du coût qui revient le plus fréquemment liée au coût du matériel, de la

formation, des assurances supplémentaires, du coût de l’acte pour le patient et surtout de l’absence d’information concernant les modalités de la cotation des actes échographiques « E7 : Le coût forcément il faut que ce soit rentable pour acheter la machine, voilà. ».

La difficulté de lier pratique de l’échographie à un niveau assez important pour se sentir performant et médecin généraliste avec le champ d’expertise que nous connaissons « E9 : Je ne sais pas si coupler médecine générale avec toute la variété de choses qu’on voit plus l’écho…. Il faut vraiment savoir le faire quoi. Je pense. ».

L’incertitude que peut amener la technique dans certaines situations associées à la difficulté d’un exercice régulier permettant de rester performant « E9 : Enfin voilà je sais qu’en gynéco voir la masse latéro-utérine, si t’en as jamais vue et que tu fais une fois par mois, ben je serais plus rassurée de la réorientée quoi. ». Celle-ci contre balancer par la demande croissante d’échographie dans des indications précises.

La difficulté que ce soit logistique (difficulté de recrutement de personnel formé à la technique, appareillage et place nécessaire), en matière de compétence ou de temps nécessaire à sa formation ou ça pratique.

C. Les attentes des internes concernant l’échographie

En toute conscience du chemin qui reste à faire avant d’en arriver à une véritable

formation à l’échographie comme cela peut être le cas dans nos pays voisins. La plupart des internes trouveraient déjà comme une réelle avancée l’apparition d’une formation sur les bases de l’échographie ou encore une meilleure diffusion des informations concernant l’échographie de façon plus générale « E9 : Et je pense que ce serait une bonne idée de proposer. Tant qu’on n’a pas essayé, on ne sait pas ce que c'est et c’est quand même un outil intéressant. Rien que le fait de le proposer je pense que ça pourrait être un plus pour la formation. ».

Des éléments de réponse concernant la façon dont ils envisagent cette formation ont été

décrit lors des entretiens que ce soit en matière de temporalité, de lieu de formation où des différentes modalités décrites dans les résultats. L’idée d’une formation par paliers est revenue à plusieurs reprises et cela dans l’idée d’offrir à chaque interne la possibilité de découvrir l’appareil à échographie puis selon son souhait d’améliorer ou non cette base « E6 : Et puis après ceux qu’ils veulent en faire plus, en font plus, et ce que ça gonfle ils ne font pas plus. ».

Toujours dans l’idée de développer les possibilités des internes, l’idée d’un stage de

radiologie durant une courte période lors de la phase socle pour les internes intéressés a été proposé. L’organisation de ces quelques jours de formation en imagerie pouvant être laissée aux étudiants qui se disent prêts à faire les démarches nécessaires à l’organisation de leur stage à partir du moment où ils en ont la possibilité « E5 : On avait un stage de radio aussi. Peut-être que ce serait intéressant de faire 2 semaines de stage dans un cabinet d’échographie en ville quoi. ».

32

Une idée intéressante a été de spécifier sur l’intitulé des maitres de stage les formations

supplémentaires exercés par ceux-ci, afin qu’ils puissent affiner leur choix en fonction de leurs attentes aujourd’hui trop souvent limitées par la localisation et les appréciations d’anciens étudiants.

A l’inverse au cours d’un entretien la pensée d’améliorer les formations existantes

(comme savoir gérer la partie administrative de la profession) plutôt que d’ajouter une formation supplémentaire a été citée. Dans cette vision une autre personne annonçait ne pas avoir d’attente particulière au sein du cursus.

2. La construction de l’étude

Afin de réaliser notre étude concernant le ressenti des internes de médecine générale, il

nous paraissait logique de choisir une méthode qualitative. Cette méthode est employée lorsque les facteurs observés tels que le ressenti des internes en médecine générale sont subjectifs, et donc non quantifiables.

Nous avons réalisé une enquête par entretiens individuels afin d’optimiser la richesse

des informations possibles et de limiter toute censure pouvant être retrouvée notamment dans les groupes d’échange.

Cet entretien était semi-structuré, permettant une liberté d’expression la plus large

possible. L’entretien individuel était le plus adapté à la question de recherche, permettant d’aborder des sujets parfois délicats.

3. Les biais et limites de l’étude

L’étude ayant été réalisée au sein de la Faculté de Médecine de Tours, celle-ci ne peut

être généralisée à l’ensemble des facultés de Médecine en France pouvant avoir des formations facultatives supplémentaires. En revanche il serait pertinent de comparer ces résultats à ceux se situant dans d’autres régions afin d’augmenter la diversité de l’échantillon et donc la richesse du Verbatim.

La connaissance de certains internes par l’instigateur a pu provoquer une certaine retenue dans les échanges au fil des entretiens appauvrissant la collecte des données. La nécessité de réaliser 9 entretiens par vidéo-conférence et non en face à face dans le cadre du respect du protocole sanitaire lié à la Covid 19 a pu aussi être une source de perte de données. Enfin la réalisation du codage et le regroupement thématique ont été faits uniquement par l’instigateur de cette étude.

33

4. L’installation de l’échographie dans les cursus universitaire

La volonté d’intégrer l’apprentissage de l’échographie dans le cursus de médecine date

de 1996 à Hanoover dans le cadre de cours d’anatomie (30) largement rependu par la suite du fait de son succès (30–32). En France, l’échographie ne fait pas partie des programmes médicaux initiaux contrairement à certains pays voisins.

En 2016 une étude a interrogé 15 pays parmi lesquels 3 ont déclaré avoir intégré la

formation à l’échographie : le Danemark, l’Ecosse et l’Allemagne (33). A noter qu’en Allemagne une étude montre une large satisfaction des étudiants concernant la formation à l’échographie, qui se généralise depuis (34).

Aux États-Unis nombreux sont ceux ayant introduit l’échographie dans la formation

initiale de médecine (35). La description du premier programme d’échographie pour les étudiants aux USA a été publié en 2003 par l’université de Wayne State (36), c’était il y a 18 ans.

En 2006 l’université de Caroline du Sud introduit un programme de formation en échoscopie plébiscité par les étudiants (37). En 2016 au Canada une étude a constaté que plus de la moitié des universités avaient introduit l’échographie dans leur cursus (38).

Dans cet objectif plusieurs associations ont été créées tels que sono4students (39), AIUM (40) ou bien SUSME (41).

Un congrès international sur l’échographie dans les études médicales WCUME a même

vu le jour en 2011 (42), réunissant ainsi de nombreux experts sur le sujet exposant de nombreuses propositions à l’enseignement en incluant les médecins généralistes.

Le congrès en est aujourd’hui à sa 8ème édition qui se présentera aux États Unis du 26

au 29 octobre 2021 repoussés par l’épidémie liée à la Covid 19 (43). En France en janvier 2018 un premier congrès d’échographie en médecine générale a été organisée par la C.F.F.E (44).

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5. Formation disponible en France

A l’heure actuelle plusieurs formations sont disponibles afin de se former en

échographie (45). Ce diplôme créé en 1996 et centralisé à Paris Descartes propose, en plus d’un tronc commun, différents modules dont récemment un de médecine générale avec la mention « échographie générale » (46). Néanmoins plusieurs autres formations subsistent et se développent notamment en médecine générale, c’est le cas :

- Du DU « d’Echographie en médecine générale de Brest » ouverte depuis 2016 se composant de 40 heures de formation théorique et de 120 heures de formation pratique comprenant 6 modules +1 module pratique permettant la réalisation de compte rendu (47).

- Du DESU « d’Echoscopie et d’Echographie pratique en médecine générale » de Marseille et

Aix ouvert depuis 2015 d’une durée de 1an comprenant 28 semaines de stage qui devant une demande importante augmente le nombre de places chaque année (48).

- Plus récemment depuis 2018 un nouveau DU « d’Echoscopie » a été mis en place sur Bordeaux

comprenant 70 heures d’enseignement auquel s’ajoutent 3 périodes de 3 jours de stages pour une durée de 1 an.

Des formations à distance via internet sont aussi disponibles. C’est le cas de la Formation théorique en échographie générale du Centre de Formation

Francophone en Echographie (C.F.F.E) ouvert depuis 2011 avec un appareil à échographie mis à la disposition du praticien pour une durée de 1 mois après une formation pratique d’une semaine afin d’acquérir les compétences nécessaires.

En plus de cette formation non à but lucratif d’autres privées existent tel que

MedTandem ou un étudiant et affilié à un tuteur qui lui dispense des cours en ligne (49) ou encore L’école d’échographie sans frontières (E.E.S.F) formation qui se veut être international composé de vidéo avec accès à un forum (50), avec ces dernières années le développement de DPC (51) qui ne cesse de se développer et cela notamment dans le secteyr de l’échographie (exemple A2FM (52), fmc ActioN (53).

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6. État des lieux dans les pays voisins :

A. En Europe :

a) En Allemagne :

La pratique de l’échographie en cabinets de médecine générale est très développée avec de véritables « plateaux techniques ». Une formation sur les bases de l’utilisation de l’échographie est incluse dans leur cursus universitaire.

b) En Italie :

La Fédération italienne des médecins généraliste et sa société scientifique, METIS, a organisé depuis 2006 des cours nationaux « Medicina Generale » pour ceux souhaitant utiliser cet outil avec pour objectif que 40% des demandes d’échographies soient traitées par ceux-ci dans un avenir proche (29).

c) En Espagne :

La Société Espagnole de médecine générale (Sociedad Espanola de Medicina General, SEMG) prône l’utilisation de l’échographie depuis 1991 (pionnière en Europe) disposant de formations propres aux médecins généralistes réparties en 3 niveaux de formation générale, avancée et experte (54).

d) En Suisse et Norvège :

Des formations aux bases de l’échographie font partie du cursus médical obligatoire

avec des possibilités de perfectionnement disponibles sous la forme de formations supplémentaires.

B. En dehors de l’Europe

Aux États Unis contrairement à la France les médecins généralistes américains réalisent de nombreux gestes, ayant plus de formations pratiques telles que des coloscopies, audiométries, spirométries, biopsies et des échographies. Leurs enseignements font partie de la plupart des facultés de médecine, proposant des formations d’au moins 3 mois dédiées à cet exercice. C’est aussi le cas de d’autres pays tel que le Canada, le Mexique, le Brésil et l’Australie qui en est le pionner mondial.

Au final si on devait comparer l’enseignement de l’échographie et sa pratique dans nos

cabinet par rapport à des pays de développement équivalent (55), on se rendrait compte rapidement que nos pratiques et nos enseignements ne sont plus en adéquation avec le développement des techniques en notre possession et cela plusieurs thèses les pointent du doigt que ce soient les médecins (56) ou les internes en médecine (28).

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V. Conclusion

L’échographie a changé de mains à plusieurs reprises ces dernières années : passant du domaine militaire avec l’exemple des sonars, à industrielle tel que l’automobile ou encore au domaine médical initialement en radiologies puis de plus en plus ouvert à d’autres spécialités tel que la cardiologie, la gynécologie, la gastro-entérologie, etc... En France l’échographie est devenue un outil indispensable pour de nombreuses spécialités médicales mais reste sous représentée en médecine générale. Pourtant plus les années passent et plus les travaux concernant l’échographie en médecine générale s’accumulent avec des avancées très timides en France comparées aux pays voisins beaucoup plus en avance que nous sur le sujet.

En effet si on regarde nos voisins Européens les formations à l’échographie sont en place

au sein du cursus universitaire des médecins généralistes depuis plusieurs années. Pionnière en Europe, l’Espagne propose une formation à l’échographie dans son cursus depuis 1991. Cela fait déjà 30 ans. Si on regarde sur un plan mondial, la plus ancienne formation daterait de 1976 en Australie. Sorties renforcées de ces succès de plus en plus d’écoles à travers le monde proposent des formations à l’échographie.

On observe toutefois une augmentation notable des travaux dans ce domaine,

témoignant de son développement. En Italie depuis 2006 année de réorganisation de leur système de santé, une formation à l’échographie pour les médecins généralistes est en place avec pour objectif que 40% des actes échographiques soient réalisés par le médecin généraliste.

Les avantages et inconvénients, les indications, les ressentis des acteurs et autres ont déjà été traités à plusieurs reprises. Qu’attendons-nous pour franchir le pas ? A l’heure où la pénurie de médecins se fait ressentir, où le système de santé manque de ressources pourquoi ne pas franchir le pas ? Au cours de cette thèse les internes regrettent l’absence de proposition de formation, ils ne demandent pas forcément de devenir radiologues mais d’avoir la possibilité de réaliser une formation au sein de leur cursus pour découvrir l’appareil et éventuellement l’utiliser dans leur pratique future. Les difficultés à la mise en place de l’échographie au sein des cabinets ont déjà été traitées dans plusieurs travaux parmi lesquels l’absence de formation représente un des obstacles le plus important. Une formation ne serait-ce que facultative sur les bases de l’échographie permettrait de faire le premier pas dans ce sens. A l’heure où le numérus clausus est en plein essor devant ce que j’appellerais « le papy-boom médicale », le moment pour rattraper notre retard est venu. Ce qui pourrait maintenant être intéressant, outre l’accumulation de thèses sur le ressenti des internes dans différentes région pour enrichir le recueil, serait d’évaluer les modalités de formation attendue par les étudiants. Un début de réponse a été formulé au cours de cette étude avec différent aspects : obligatoire / facultatif, en petits groupes, au sein de la faculté / en stage, organisés par des radiologues / des professeurs hospitaliers où des chefs de cliniques formés etc… Ces résultats sont tout à fait encourageants et semblent indiquer un réel intérêt à utiliser l’échographie dans les cabinets de médecine générale, il ne reste qu’à franchir le pas dans un pays souvent réfractaire à l’évolution sur un sujet pourtant déjà connu depuis de nombreuses années.

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Tableau 2 :

Code Sexe Age Nombre de semestres

réalisés Date entretien lieu

E1 F 25 4 21/06/2020 Domicile

E2 F 27 5 05/07/2020 Zoom

E3 H 25 2 06/07/2020 Maison

E4 F 27 5 08/07/2020 Domicile

E5 F 24 2 28/09/2020 Zoom

E6 H 31 6 10/10/2020 Zoom

E7 F 28 6 19/10/2020 Zoom

E8 F 26 3 08/11/2020 Zoom

E9 F 28 6 09/11/2020 Zoom

E10 F 25 3 25/11/2020 Zoom

E11 H 26 1 27/11/2020 Zoom

E12 F 25 1 05/12/2020 Zoom

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Annexe 1 : Guide d’entretien

« Quelles sont les ressenti des internes en médecine générale de Tours concernant l’échographie au sein de leur cursus ? »

I. Guide d’entretien :

1. Peux-tu me raconter une expérience personnelle dans lequel t’aurais aimé savoir pratiquer l’échographie ?

2. Peux-tu m’expliquer selon toi, les points positifs et négatifs de l’échographie en

médecine générale ? ü Relance : Gain de temps, diagnostic et thérapeutique, Satisfaction

personnelle, Diminution des passages aux urgences. ü Relance : Perte de temps, Coût des investissements, Aspect médico-légal,

Le manque de formation proposé ,

3. Comment vois-tu l’échographie d’une façon générale ?

4. T’es-tu déjà posée la question de la pratique de l’échographie au sein de ta pratique future ?

ü Si positif : à quelle occasion ? ü Si négatif : pensez-vous qu’il serait autrement si vous aviez été informé de

la possibilité pour vous de l’exercer ?

5. Comment estimes-tu ta formation actuelle concernant l’échographie au sein de ton cursus ?

6. Concernant l’échographie qu’attends tu au sein de ton cursus ? (Formulé autrement, que penseriez-vous de l’apprentissage de la manipulation et de l’interprétation des appareils échographiques au sein de votre cursus ?)

7. Si une formation devait être proposée aux étudiants pendant leur cursus, comment

l’imaginerais-tu ?

ü Relance : En termes de temps, quelle forme (obligatoire, optionnel, autres…), formation théorique, pratique ou mixte, En termes de niveaux, (En rester aux bases, créer différents niveaux, autres…)

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VI. Bibliographie 1. histoire_de_la_medecine.pdf [Internet]. [cité 20 janv 2020]. Disponible sur: http://www.astrolabium.be/IMG/pdf/histoire_de_la_medecine.pdf 2. Henrard G, Froidcoeur X, Schoffeniels C, Gensburger M, Joly L, Dumont V. [Echography at the point of care : stethoscope of the future for the General Practitioner ?]. Rev Med Liege. avr 2017;72(4):181‑6. 3. Historique - L’imagerie médicale [Internet]. [cité 14 oct 2019]. Disponible sur: https://sites.google.com/site/limageriemedicale/echographie/historique 4. Que faut il connaitre de l’échographie.pdf. 5. Allen DJ, Heyrman PJ. préparé par la WONCA EUROPE (Société Européenne de médecine générale - médecine de famille) 2002. :52. 6. Démographie des radiologues [Internet]. [cité 27 janv 2020]. Disponible sur: http://www.sfrnet.org/sfr/professionnels/demographie-des-radiologues/index.phtml 7. Compte-rendu_de_l_audition_des_Radiologues du 150212.pdf [Internet]. [cité 10 mars 2019]. Disponible sur: http://www.sfrnet.org/rc/org/sfrnet/htm/Article/2012/20120220-092341-812/src/htm_fullText/fr/Compte-rendu_de_l_audition_des_Radiologues%20du%20150212.pdf 8. ameli.fr - N° 50 - L’activité des médecins libéraux à travers la CCAM [Internet]. [cité 27 janv 2020]. Disponible sur: https://www.ameli.fr/l-assurance-maladie/statistiques-et-publications/rapports-et-periodiques/points-de-repere/n-50-actes-ccam-en-secteur-liberal-en-2016.php 9. 20160511-imagerie-medicale.pdf [Internet]. [cité 10 mars 2019]. Disponible sur: https://www.ccomptes.fr/sites/default/files/EzPublish/20160511-imagerie-medicale.pdf 10. Lesage B, Martinez M, Lefebvre T, Cavalli P, Cailasson L, Léger M, et al. Pratique de l’échographie clinique au sein d’un réseau territorial d’urgence. Ann Fr Médecine D’urgence. janv 2019;9(1):33‑40. 11. Henrard G, Froidcoeur X, Schoffeniels C, Gensburger M, Joly L, Dumont V. L’ÉCHOGRAPHIE EN SITUATION DE SOIN : STÉTHOSCOPE DU FUTUR POUR LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE ? Rev Med Liege. :6. 12. RMG347_06-13.pdf [Internet]. [cité 10 mars 2019]. Disponible sur: https://www.ssmg.be/images/ssmg/files/RMG/347/RMG347_06-13.pdf 13. Martin J-C, Le Reste J-Y, Université de Bretagne occidentale. Recherche bibliographique des indications retrouvées dans la littérature sur les examens échographiques en médecine générale. [S.l.]: [s.n.]; 2010. 14. Lemanissier M. SPÉCIALITÉ MÉDECINE GÉNÉRALE. 2013;103. 15. Gérard A, Joseph A, Benoît B, René-Jean B, Frank B, Christophe B, et al. LISTE DES ENSEIGNANTS DE MEDECINE. :76. 16. Bargin J-R. Évaluation de l’indice de confiance des patients réalisant une échographie chez un médecin généraliste diplômé en échographie. :96. 17. sondagemgfrance.pdf [Internet]. [cité 22 avr 2019]. Disponible sur: https://www.mgfrance.org/images/actualite/politique/sondagemgfrance.pdf 18. Renaudin C. Intérêt de l’échographie dans la prise en charge des patients au cours de la consultation de médecine générale. :49. 19. Blanchet T, Thierry R. Obstacles à la pratique de l’échographie par le médecin généraliste au cabinet: étude qualitative. :123. 20. 2018_Faerber_Pierre.pdf. 21. Delannoy Q. Quel est l’impact diagnostique et thérapeutique de l’échoscopie en pratique courante de médecine générale: étude observationnelle transversale [Thèse d’exercice]. [France]: Sorbonne Université (Paris). Faculté de médecine; 2018. 22. GUIDE DU BON USAGE [Internet]. [cité 10 mars 2019]. Disponible sur: http://gbu.radiologie.fr/

40

23. Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code. 2004-802 juill 29, 2004. 24. Le groupe MACSF publie son rapport 2019 sur le risque des professionnels de sa... [Internet]. [cité 27 janv 2020]. Disponible sur: https://presse.macsf.fr/actualites/le-groupe-macsf-publie-son-rapport-annuel-sur-le-risque-des-professionnels-de-sante-ba2b-ddf57-1.html 25. Id - 2018 - Spécificités de la pratique de l’échographie en Mé.pdf [Internet]. [cité 10 févr 2020]. Disponible sur: https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-02049283/document 26. Recueil de données en recherche qualitative - LEPCAM [Internet]. [cité 8 avr 2020]. Disponible sur: https://lepcam.fr/index.php/les-etapes/protocole_quali/ 27. GMTQuali.pdf [Internet]. [cité 8 avr 2020]. Disponible sur: https://nice.cnge.fr/IMG/pdf/GMTQuali.pdf 28. Hours J. Quel est l’avis de l’interne en médecine générale sur la mise en place d’une formation à l’échographie pour les médecins généralistes (installés ou en devenir) à La Réunion? :76. 29. Bono F, Campanini A. The METIS project for generalist ultrasonography. J Ultrasound. déc 2007;10(4):168‑74. 30. Teichgräber UKM, Meyer JMA, Nautrup CP, Rautenfeld DB von. Ultrasound anatomy: a practical teaching system in human gross anatomy. Med Educ. 1996;30(4):296‑8. 31. Wicke W, Brugger PC, Firbas W. Teaching ultrasound of the abdomen and the pelvic organs in the medicine curriculum in Vienna. Med Educ. mai 2003;37(5):476. 32. Ivanusic J, Cowie B, Barrington M. Undergraduate student perceptions of the use of ultrasonography in the study of « living anatomy ». Anat Sci Educ. déc 2010;3(6):318‑22. 33. Mengel-Jørgensen T, Jensen MB. Variation in the use of point-of-care ultrasound in general practice in various European countries. Results of a survey among experts. Eur J Gen Pract. déc 2016;22(4):274‑7. 34. Heinzow HS, Friederichs H, Lenz P, Schmedt A, Becker JC, Hengst K, et al. Teaching ultrasound in a curricular course according to certified EFSUMB standards during undergraduate medical education: a prospective study. BMC Med Educ. 11 juin 2013;13:84. 35. Bahner DP, Goldman E, Way D, Royall NA, Liu YT. The state of ultrasound education in U.S. medical schools: results of a national survey. Acad Med J Assoc Am Med Coll. déc 2014;89(12):1681‑6. 36. Rao S, van Holsbeeck L, Musial JL, Parker A, Bouffard JA, Bridge P, et al. A pilot study of comprehensive ultrasound education at the Wayne State University School of Medicine: a pioneer year review. J Ultrasound Med Off J Am Inst Ultrasound Med. mai 2008;27(5):745‑9. 37. Hoppmann RA, Rao VV, Bell F, Poston MB, Howe DB, Riffle S, et al. The evolution of an integrated ultrasound curriculum (iUSC) for medical students: 9-year experience. Crit Ultrasound J [Internet]. 21 nov 2015 [cité 28 janv 2020];7. Disponible sur: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4654731/ 38. Steinmetz P, Dobrescu O, Oleskevich S, Lewis J. Bedside ultrasound education in Canadian medical schools: A national survey. Can Med Educ J. 31 mars 2016;7(1):e78‑86. 39. https://sono4students.uni-bonn.de/ [Internet]. [cité 7 févr 2020]. Disponible sur: https://sono4students.uni-bonn.de/ 40. Medical Schools - Ultrasound in Medical Education Portal [Internet]. [cité 7 févr 2020]. Disponible sur: http://meded.aium.org/medical-schools 41. Society of Ultrasound in Medical Education [Internet]. Society of Ultrasound in Medical Education. [cité 7 févr 2020]. Disponible sur: https://www.susme.org/ 42. First World Congress | World Congress on Ultrasound in Medical Education [Internet]. [cité 7 févr 2020]. Disponible sur: http://www.wcume.org/archive/first-world-congress/

41

43. World Congress on Ultrasound in Medical Education [Internet]. [cité 7 févr 2020]. Disponible sur: http://www.wcume.org/ 44. Premier congrès d’échographie en médecine générale, Paris 12-14 janvier 2018 [Internet]. Caducee.net. [cité 7 févr 2020]. Disponible sur: https://www.caducee.net/actualite-medicale/13754/premier-congres-d-echographie-en-medecine-generale-paris-12-14-janvier-2018.html 45. titres_1.pdf [Internet]. [cité 7 févr 2020]. Disponible sur: https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/titres_1.pdf 46. DIU-ETUS, DIU-EA [Internet]. DIU d’échographie et techniques ultrasonores. 2013 [cité 7 févr 2020]. Disponible sur: http://naxos.biomedicale.univ-paris5.fr/diue/ 47. 22750_DU_Echographie.pdf [Internet]. [cité 7 févr 2020]. Disponible sur: https://www.univ-brest.fr/digitalAssets/22/22750_DU_Echographie.pdf 48. Formations diplômantes | Unité Mixte de Formation Continue en Santé [Internet]. [cité 7 févr 2020]. Disponible sur: https://umfcs.univ-amu.fr/notre-catalogue/par-type-de-formation/formations-diplomantes/omnipratique-clinique-en-odontologie-la 49. medTandem [Internet]. [cité 7 févr 2020]. Disponible sur: http://www.medtandem.com 50. Accueil | Ecole d’Echographie Sans Frontières [Internet]. [cité 7 févr 2020]. Disponible sur: https://www.ultrasound.fr/ 51. Descriptif_DPC_ECHO_EN_LIGNE.pdf [Internet]. [cité 2 mars 2021]. Disponible sur: https://www.fmfpro.org/IMG/A2FM/Descriptif_DPC_ECHO_EN_LIGNE.pdf 52. A2FM - Nos formations [Internet]. [cité 11 avr 2021]. Disponible sur: https://www.a2fm.fr/formation/997 53. Formations DPC et FAF-PM classées par thématique [Internet]. [cité 11 avr 2021]. Disponible sur: https://www.fmcaction.org/formation.php?tri=theme&menu_ref=2#Echographie 54. PROGRAMA_FAE.pdf [Internet]. [cité 3 oct 2019]. Disponible sur: http://www.semg.es/doc/ecografia/PROGRAMA_FAE.pdf 55. Echographie-en-Medecine-g-énérale-à-l-étranger-copie.pdf [Internet]. [cité 7 févr 2021]. Disponible sur: https://lecmg.fr/wp-content/uploads/simple-file-list/D%C3%A9marche-d%C3%A9cisionnelle-et-outils/Nomenclature-de-la-pratique-de-l39%C3%A9choscopie/Echographie-en-Medecine-g-%C3%A9n%C3%A9rale-%C3%A0-l-%C3%A9tranger-copie.pdf 56. Enseignement franche comté 2018.pdf.

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Vu, le Directeur de Thèse

Vu, le Doyen De la Faculté de Médecine de Tours Tours, le

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COURAULT Valentin 44 pages – 2 tableaux – 1 annexe Résumé : L’évolution de la technique et l’accessibilité des moyens échographiques de dépistage et de prise en charge de pathologie soulèvent de nouvelles questions. Parmi elles, celle du ressenti des étudiants concernant la formation à l’échographie. En effet comme dans de nombreuses spécialités, l’échographie se démocratise en médecine générale. Comme nos voisins européens et non européens, la question de l’échographie au sein du cursus universitaire est vouée à évoluer dans les prochaines années.

Dans cette optique il est intéressant de connaitre l’opinion des internes concernant l’échographie et comment ceux-ci voient les choses dans les années à venir. Au cours de cette étude il a été décrit plusieurs attentes par les étudiants notamment une demande d’information, de découverte à la technique ou encore la possibilité de se former pour ceux et celles intéressé(e)s par l’outil diagnostic. En outre des propositions très concrètes ont été abordées, tout comme les inconvénients et les avantages de la technique. L’absence d’infériorité d’un médecin généraliste dans la recherche d’un anévrisme de l’aorte vis-à-vis d’un spécialiste a déjà été démontrée.

Alors qu’attendons-nous pour diffuser la technique qui peut éviter un retard diagnostic, la présence d’effets indésirables suite à l’introduction de traitement évitable (exemple de la phlébite) ou à une meilleure orientation dans le parcours de soin ? Une diffusion de la technique est déjà en marche dans le monde avec une reconnaissance de plus en plus établie. La présence de congrès d’échographie en médecine générale depuis 2017 en est la preuve. Tout cela en respectant le champ de la discipline de la radiologie et la nécessité d’un avis spécialisé lorsque des situations le nécessite.

Mots clés : formation - échographie – médecine générale – étudiant – ressentit – attentes.

Jury : Président du Jury : Professeur Frédéric PATAT Membres du Jury : Professeur François LABARTHE Docteur Jean-Luc LEBRUN Docteur Emmanuel BAGOURD Date de soutenance : 10 mai 2021

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Année 2020/2021 N° Thèse DOCTORAT EN MEDECINE Valentin