ISSN 1970-741X A n n o V I I N u m e r o 6 / 2 0 1 2 Poste Italiane Spa - Sped. in abbonamento postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. I comma I, DCB Milano Taxe Perçue

RC PROFESSIONALE:LE CLAUSOLE DELLA POLIZZA

PROTESI METALLO-METALLOLA POSIZIONE DI EFORT

IL QUESITO DIAGNOSTICOORTHOVIEWS

LA RICERCA NEL MONDOCORSI

E CONGRESSILCA: LE EVIDENZE

SCIENTIFICHE

La ripresa autunnale è avviata all’insegna di umori altale-nanti: c’è chi già vede la luce in fondo al tunnel, chi inve-ce è convinto che siamo solo all’inizio di una crisi ancoramolto lunga, per lo meno nel nostro paese. Certamente iproblemi della sanità non hanno tratto vantaggio dall’at-tuale congiuntura e lo stesso decreto Balduzzi non hacontribuito a facilitare la vita dei medici, anche se haespresso direttive per certi versi inevitabili. Noto una spaccatura: molti dei sindacati medici (soprat-tutto, va detto, quelli della medicina convenzionata)hanno plaudito al decreto per poi aderire allo sciopero del27 ottobre contro i tagli alla sanità. Ma è un fatto che lapolitica sanitaria vera continua a farla il ministerodell'Economia. In altri termini, pare che i tagli restino ilprincipale problema della sanità, che continua a essereun facile bersaglio per proposte di contenimento, azzera-mento, razionalizzazione. Come se davvero la sanitàfosse il contenitore di tutti i malanni del nostro poveropaese. Il rischio è quello che, facendo di ogni erba unfascio, si rischi d’impoverire un modello di sanità – quellapubblica, in particolare – che comunque ha dato molto eche continua a dare: finendo così per toglierle credito,svuotandola di competenze professionali e innovazionitecnologiche e rallentando il percorso della modernamedicina, dell’innovazione, della formazione.Per il resto, il decreto cerca d’incidere sugli stili di vita perarricchirsi di contenuti sociali: si va dalla sacrosanta lottaal fumo di sigaretta alla guerra al gioco d’azzardo (manon era un business di stato o ricordo male?). Il decreto-ne riprende un po’ quota prevedendo l'aggiornamentodella definizione dei livelli essenziali di assistenza perassicurare (cito) «il bisogno di salute, l'equità nell'acces-so all'assistenza, la qualità delle cure e la loro appropria-

I tagli non incidanosulla qualità delle cure

EDITORIALE

A Napoli tecnologia avanzatacon il 4° congresso SigascotA Napoli tecnologia avanzatacon il 4° congresso Sigascot

L ’ i n t e r v i s t a

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97° CONGRESSO NAZIONALE SIOTLESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE ACUTE

LE PROTESI DOLOROSE

Roma, 10-14 novembreRome Marriott Park Hotel

Presidenti: Carlo Fabbriciani, Angelo Impagliazzo

Per informazioni: Oic srlinfo2012@congressosiot.it - www.congressosiot.eu

Donato Rosa

UNA CAMPAGNA CONTRO LE PATOLOGIE OSTEOARTICOLARIUn “Amico” contro i disturbi osteoarticolariche colpiscono oltre 10 milioni di italiani. Persensibilizzare i cittadini su queste malattie,troppo spesso diagnosticate in ritardo e peg-giorate da rimedi fai-da-te, debutta dall'8 al12 ottobre la campagna “Alleati contro lemalattie in campo osteoarticolare” (Amico),prima edizione della Settimana dei disturbiosteoarticolari. L'iniziativa, voluta da societàscientifiche e associazioni di pazienti, coin-volgerà oltre 100 strutture specialistiche intutta la Penisola. I centri offriranno una primavalutazione a chi soffre di problemi a ossa earticolazioni, che potrà così ricevere una dia-gnosi precoce e un'indicazione tempestivadel trattamento su misura più opportuno. La Settimana del disturbi osteoarticolari èpromossa da Siommms (Società italiana del-l'osteoporosi, del metabolismo minerale edelle malattie dello scheletro), Siot (Societàitaliana di ortopedia e traumatologia) e Sir(Società italiana di reumatologia), con la col-

laborazione di Anmar (Associazione naziona-le malati reumatici) e Fedios (Federazione ita-liana osteoporosi e malattie dello scheletro) eil supporto non condizionato di Msd Italia. Artrosi, osteoporosi, artrite reumatoide,spondilite anchilosante, artrite psoriasica espondiloartriti in generale. Sono queste lemalattie osteoarticolari più diffuse, contro cuioggi sono disponibili farmaci di nuova gene-razione in grado di ridurre significativamen-te i sintomi e di migliorare la qualità di vitadei pazienti. Ma il primo passo è una dia-gnosi corretta e quanto più possibile preco-ce. Tre indagini, condotte intervistando spe-cialisti, medici di famiglia e pazienti, dimo-strano però che su questo fronte resta anco-ra molto da fare. Le ricerche hanno coinvol-to 50 esperti in reumatologia, ortopedia emalattie metaboliche dello scheletro, 50medici di medicina generale e 70 pazienti incura presso centri specializzati. I risultatisaranno illustrati nel dettaglio nelle prossimesettimane, ma complessivamente eviden-ziano «gravi ritardi nella diagnosi e pericolinell'autoprescrizione».

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Quarto congresso nazionale SigascotUn congresso a 360 gradi con un programma che comprende casi clinici,letture magistrali, simposi e mini battle a tema. Ciascun comitato della società scientifica avrà un suo spazio specifico di approfondimento

Professor Rosa, il con-gresso si svolge a Napoli:è una scelta precisa quelladi guardare al sud?Sicuramente è l’ennesimadimostrazione dell’interes-se e della volontà dellaSigascot di articolarsi almeglio sul territorio tra lesocietà scientifiche dellanostra specialità.Questo si è tradotto anchenella scelta di alternare icongressi tra località delnord e altre del meridione:il primo si è tenuto aBologna, il secondo a Bari,poi a Verona e ora aNapoli; con il prossimo,tra due anni, andremo aParma e poi probabilmentesi tornerà al sud. L’intenzione è di favorire ladiffusione di una culturacomune; nelle regionimeridionali d’Italia abbia-mo realtà importantissime,ma il problema è che nonsono sempre così diffusecome in altre parti delpaese.

In questo senso, la possibi-lità di sentire a Napoli per-sonalità del calibro diFreddie Fu, Brian Cole,Jean Noel Argenson emolti altri non è una cosada poco.

Tra i vari simposi, ce nevuole segnalare uno inparticolare?Uno dei più aggiornati,importanti e attuali ditutto il congresso è quelloorganizzato da MaurilioMarcacci del Rizzoli diBologna sul trattamentodelle protesi infette.L’infezione della protesirappresenta il vero grandeproblema della chirurgiaodierna e del prossimofuturo ed è uno degli even-ti più temuti dal chirurgo.Ogni anno, in tutto ilmondo, si eseguono centi-naia di migliaia di inter-venti di protesi d’anca e diginocchio e una percen-tuale ancora alta, che va a

seconda delle casistichedal 2% al 5%, si infetta. Al congresso il tema delleprotesi infette non saràaffrontato soltanto dai chi-rurghi ma anche dagli altriprofessionisti che collabo-rano in prima linea neltrattamento di questepatologie. Infatti nellagestione di una protesiinfetta non è più pensabileche l’ortopedico decida inautonomia, ma deve for-marsi un team che com-prenda infettivo logo eradiologo nucleare, peraffrontare nel modomigliore le numerosevariabili che intervengonoin questi casi. Gli ortope-dici, insieme con i cardio-chirurghi, sono coloro chededicano alla sepsi pre,intra e peri-operatoria lamaggior attenzione possi-bile, ma non è sempre pos-sibile evitare queste eve-nienze, e il problema è dimaggiore entità nellestrutture non dedicate.

Nell’anno olimpico, ilprogramma presentadiversi approfondimentisul tema sportivo. Ci puòricordare i più rilevanti?Avremo in particolare unfocus sulle lussazioni diginocchio nello sport, unevento abbastanza raro madrammatico, la cui evolu-zione dipende dalla com-plessità del danno. Si trattadi una chirurgia di gestionedegli esiti e se una lussazio-

ne ha provocato per esem-pio una paralisi dello sciati-co polipteo esterno, il trat-tamento è molto diversorispetto ai casi in cui non siè prodotto un danno neu-rovascolare. In conclusio-ne, si tratta di una lesionedal grande impatto in cui lachirurgia ricostruttiva devetenere conto per forza deidanni che ci sono stati.Bisogna capire che la trau-matologia in genere, e quel-la dello sport in particolare,non può consentire sempreuna restitutio ad integrum.Però abbiamo migliorato lenostre conoscenze, le tera-pie, i tempi di recupero. Edi questo discuteremo aNapoli.

Professionisti e amatori,spesso non più giovani.Ci sono problematichediverse?Nell’accezione comune ditraumatologia dello sport,il paziente è lo sportivoagonista, ma nella realtànon è sempre così. Anchese l’agonista presenta pro-blematiche particolarilegati a gesti e carichi dilavoro portati all’estremo,questa categoria di sportivicostituisce, dal punto divista numerico, un’esiguaminoranza. Nella maggiorparte dei casi, invece, esi-ste una varietà estrema disituazioni e di pazienti,dagli adolescenti agliultrasessantenni che tal-volta praticano ancora inmaniera accanita, chedevono essere trattati inmaniera adeguata.Tutto ciò che viene appli-cato a uno sportivo profes-sionista, spesso e volentie-ri deve applicarsi anchealla maggior parte deglisportivi amatoriali. Oltrealle soluzioni chirurgiche,stanno sempre più affer-mandosi diverse forme ditrattamento medico, conl’utilizzo delle cellule sta-minali, l’infiltrazione dinuovi prodotti per le arti-colazioni e i fattori di cre-scita, che costituiscono uncampo di ricerca moltoimportante, di cui si parle-rà molto durante il con-gresso Sigascot.Uno dei nostri obiettivi,infatti, è fare il punto dellasituazione su questo argo-

mento, con la presenza deimaggiori esperti. Abbiamouna scienza di base moltoavanzata ma un’evidenzascientifica ancora inade-guata. Molte delle nostreconvinzioni sui fattori dicrescita provengono dauna cultura empirica o darisultati su pazienti chenon hanno grandi alterna-tive e quindi si accontenta-no di risultati non sempreottimali, mentre uno deiproblemi odierni è di otte-nere risultati che abbianouna vidimazione scientifi-ca e quindi una riproduci-bilità per patologie, cosache attualmente rimanecarente.

Gli amatori affrontano losport in modo consapevo-le dei rischi?Chi proviene da sport ago-nistici ha in genere unaserie di conoscenze e tal-volta anche di escamotageper migliorare la propriaprestazione e diminuire itraumi. Invece, chi si acco-sta allo sport dopo i 40anni senza aver fatto mainulla e magari è un po’ piùsuperficiale nella gestionedel suo impegno e si espo-ne più facilmente a rischi.

Un altro argomentoimportante la riguarda inprima persona: lei è statouno dei primi in Italia autilizzare lo strumentariopaziente-specifico nellachirurgia protesica diginocchio. Ci può raccon-tare la sua esperienza conquesta nuova tecnologia?L’impiego, nel trattamentodella chirurgia protesica,dello strumentario pazien-te-specifico (Psi - Patientspecific instrumentation), mista particolarmente a cuoree credo possa avere ulteriorisviluppi. Questa nuova tec-nologia consente di ricava-re, attraverso studi preope-ratori, delle guide di tagliospecifiche per il paziente, ilche permette di accelerare itempi degli interventi e diridurre l’esposizione chirur-gica grazie a un’incisionemolto più piccola; inoltre,evitando la fuoruscita disangue midollare, si dimi-nuisce anche la necessità dieventuali trasfusioni.Già lo scorso anno avevoutilizzato il Psi e ora sto spe-rimentando una secondatecnologia che mi sembraancora più interessante estimolante.In Italia non abbiamo anco-ra esperienze enormi su

questo, e tantomeno nelmeridione; il problema è ditipo organizzativo e oggi èpiù facile affrontarla instrutture dove vi sono medi-ci che possano seguire econtrollare un lungo iter dipreparazione, di valutazionee controllo dati.La mascherina costa pochieuro, il costo principale èquello della risonanzamagnetica e soprattutto del-l’organizzazione, chepotranno ridursi quandoquesta procedura verràstandardizzata e che sonocompensati dagli innegabilivantaggi.

Il Patient specific instru-mentation è un servizioofferto dalle aziende checompetono negli strumen-tari ortopedici: quantoinfluisce la crisi nel rap-porto con le aziende?Noi siamo partiti a organiz-zare questo congresso sullascorta del successo che si èavuto due anni fa a Verona,nel congresso organizzato

da Claudio Zorzi, presiden-te uscente della Sigascot. In questi due anni è cambia-ta completamente la situa-zione economica mondialee questo si riflette nell’orga-nizzazione degli eventi con-gressuali. Rispetto a Veronaavremo quest’anno una par-tecipazione forse ancora piùcapillare di molte aziende,ma anche le multinazionalipiù grandi stanno riveden-do i loro budget e mettono adisposizione risorse decisa-mente inferiori.

Dalla crisi economica sonostate motivate decisionepolitiche di riduzione dispesa…Le aziende stanno facendo iconti anche con questo e iloro guadagni sono semprepiù bassi. In particolare, quial sud le aziende hanno unrimborso economico dalleregioni con tempi moltolunghi: se una protesi vienerimborsata dopo 36 mesi èchiaro che l’azienda farà lie-vitare i costi e questo, a sua

volta, comporta un aumen-to della spesa.La riduzione delle risorsedestinate alla sanità generauna sofferenza nelle aziendee quindi una minore dispo-nibilità nel finanziamentodi eventi scientifici.Ma i congressi sono ilmezzo principale con cui lesocietà scientifiche possonofinanziarsi quindi, in unareazione a catena, devonoridimensionare le proprieattività nell’ambito dellaricerca e della formazione.La stessa attività di ricercacondotta nelle aziende neviene toccata: sicuramente èun momento difficile, tutta-via per questo congresso leaziende hanno risposto inmodo molto forte e questo èfonte di grande soddisfazio-ne.

Renato Torlaschi

Il quarto congresso nazionale della Sigascot, la Società ita-liana di chirurgia del ginocchio, artroscopia, sport, cartilagi-ne e tecnologie ortopediche, si tiene quest’anno a Napoli,da mercoledì 10 a venerdì 12 ottobre. Donato Rosa, presi-dente del congresso, e Paolo Adravanti, presidente del pro-gramma scientifico, hanno chiamato i maggiori esperti italia-ni e stranieri a confrontarsi sui topic del convegno. Per avere un assaggio del ricco menu presentato nella capi-tale partenopea, Tabloid di Ortopedia ha intervistato DonatoRosa, professore presso l’università Federico II di Napoli efigura di riferimento a livello internazionale per le cartilaginidel ginocchio.

CONGRESSO SIGASCOT:TUTTI I TEMI DELL'ORTOPEDIA Come da tradizione il congresso si fonda sulle diverseanime delle società che sono confluite nella formazionedella Sigascot, quindi è costituito da una serie di simpo-si organizzati dai singoli comitati: arto superiore, artro-scopia, cartilagine, ginocchio, riabilitazione, scientifico,sport e tecnologie ortopediche. Ciascun comitato ha organizzato una sorta di mini-con-vegno, un simposio dedicato agli argomenti che rientra-no nel loro specifico interesse. Intorno ai simposi, cisarà una serie di altri eventi collegati.In particolare si segnalano due meeting congiunti. Unoè il frutto della collaborazione tra Sigascot e Isakos(International society of arthroscopy, knee surgery, andorthopaedic sports medicine), la società internazionalepiù prestigiosa tra quelle esistenti in ambito ortopedicoe prevede la partecipazione dei maggiori autori italiani,europei e americani, che affronteranno il sempre attua-le tema della ricostruzione del legamento crociato ante-riore.Il secondo meeting congiunto è invece organizzato conla Sotimi (Società ortopedica e traumatologia Italia meri-dionale e insulare), una società storica interregionaledel centro-sud Italia.Il simposio congiunto con la Sotimi tratta due argomen-ti distinti: il primo incontro approfondisce le instabilitàarticolari gravi, soprattutto riguardanti ginocchio, spallae caviglia, mentre l’altro si concentra sul danno mono-compartimentale del ginocchio, quindi ginocchio valgo,ginocchio varo, articolazione femoro-rotulea e tutto quelche si può fare in quel danno focale, dall’artroscopiaalla protesi.Sono inoltre stati istituiti dei corsi di istruzione, un corsoper fisioterapisti e una serie di workshop-lunch organiz-zati dalle aziende, come è ormai nella tradizione deicongressi Sigascot: è possibile, durante il pranzo,ascoltare esperti su argomenti come il tromboemboli-smo, la robotica in chirurgia ortopedica, la chirurgiaprotesica e così via.«La Sigascot – spiega il presidente del congressoDonato Rosa – ha molti temi da affrontare perché, a dif-ferenza di altre società più specifiche, accoglie varieentità e vari professionisti: il chirurgo artroscopista cosìcome chi predilige le tecniche open, il chirurgo protesi-co come il traumatologo dello sport e anche chi fa ricer-ca sulle tecnologie ortopediche».

R. T.

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tezza riguardo alle specifiche esigenze». Sarannoaggiornati i Livelli essenziali di assistenza (Lea) in parti-colare per quanto riguarda le persone affette da malattiecroniche e da malattie rare.Insomma, di tutto un po’. Uno zibaldone sul quale non èfacile esprimere un giudizio lineare. Giustissime, peresempio, le nuove norme sul governo clinico, che stabili-scono criteri di trasparenza per le nomine di direttorigenerali e di ex primari. È pure giusto razionalizzare laspesa con la revisione del prontuario farmaceutico nazio-nale per escludere dalla rimborsabilità farmaci non più diinteresse per il Ssn o di dubbia efficacia. Attenzione,però: se si bastonano troppo le aziende farmaceutichenon ci si stupisca se si volatilizzano le sponsorizzazioni ese si ha – come nel caso del prossimo congresso Siot diRoma – una drastica riduzione dei contributi da parte diAssobiomedica, come scrive lo stesso presidented’Imporzano nella sua lettera aperta ai soci, nella qualedichiara tutta la difficoltà incontrata nel mantenere il con-gresso ai consueti alti livelli anche in tempi di grande dif-ficoltà economica.Per il resto, che dire? Bello lo slogan di una medicina “7giorni su 7, 24 ore su 24”. Auguriamoci che ai medici siaconsentito di avere le risorse personali e le energie perpoterne essere i veri protagonisti.

(Paolo Pegoraro)

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Rc professionalesempre più inaccessibilePer molti chirurghi è sempre più difficile stipulare polizze assicurativeadeguate al rischio insito nella pratica clinica di tutti i giorni. E sul fronte del contenzioso la mediazione obbligatoria non decolla

Tra le righe della polizzaAttenzione alle clausoleQuando si stipula una polizza – e per confrontare diverse offerte assicurative – è necessario prestare attenzione a numerosi aspetti. A partire dalla clausola claims made in alternativa a quella loss occurrence

Avvocato Macrì, quali fat-tori hanno determinato lostato attuale delle cose?Le cause sono diverse ecomplesse. Un certo orientamento giu-risprudenziale, in costantesviluppo, riconosce laresponsabilità dei medicicon maggiore frequenza,rendendo sempre più gra-vosa la posizione del sog-getto obbligato alla presta-zione, sia esso medico ostruttura sanitaria.Di recente si assiste a unasempre maggiore diffusionedi atteggiamenti difensivida parte della classe medi-ca, che si traducono moltospesso nella prescrizione edeffettuazione di esami clini-ci, trattamenti sanitari ovisite specialistiche moltospesso superflui, sino adarrivare alla decisione dinon prendere in carico ipazienti a elevato rischioclinico.Di fronte a tutto ciò, leprincipali compagnie diassicurazioni hanno pro-gressivamente abbandonatoquesto segmento del merca-to assicurativo, determi-nando così una notevolecontrazione dell'offerta, afronte di un elevato aumen-to della domanda di polizzeassicurative e creandoun’oggettiva difficoltà,soprattutto per coloro cheesercitano l’attività comeliberi professionisti, a repe-rire coperture assicurative acosti accessibili.Credo che i dati statisticielaborati dall’Ania costitui-scano la più lucida fotogra-fia della crisi del settore delmercato assicurativo dellaresponsabilità civile sanita-ria, con un tasso annuo dicrescita dei premi che è dicirca il 12,5% tra il 1999 e il2009.

Come è possibile superarel’attuale fase di stallo?La situazione è aggravata daun quadro normativo di rife-rimento confuso e lacunoso:si rende più che mai necessa-rio un intervento del legisla-tore, per giungere finalmentea una migliore definizionesistematica di una materia,come quella della responsabi-lità medica, che sempre di piùriveste implicazioni di carat-tere economico e sociale.

Qual è, in sintesi, la legisla-zione in proposito?Quello della normativa inmateria è, secondo me, unodegli aspetti più controversie al tempo stesso più trascu-rato.Infatti, nel nostro Paese, laquestione dell’assicurazionedella responsabilità civilesanitaria ha per troppotempo registrato una totaleindifferenza da parte del legi-slatore nazionale, che non haavvertito l'urgenza di darevita a un sistema di regoleefficienti sull’assicurazionedella responsabilità civile perl’attività medica e la gestionedel contenzioso.Pertanto, allo stato attuale,s’impone un difficoltosocompito di razionalizzazionedelle frammentate indicazio-ni normative e giurispruden-ziali esistenti. Proprio in questi giorni vi èstata la pubblicazione inGazzetta Ufficiale del cosid-detto “decretone sanità”, incui uno dei settori di inter-vento riguarda proprio laresponsabilità professionaledell’esercente le professionisanitarie (vedi box a lato,ndr). A proposito dell’aspettoassicurativo è stato previstotra le altre cose l’obbligo peralcune categorie di rischioprofessionale di garantire la

copertura assicurativa conun fondo ad hoc. Il fondosarà finanziato dal contribu-to dei professionisti che nefacciano richiesta e da unulteriore contributo a caricodelle imprese assicuratrici,determinato in misura per-centuale ai premi incassatinel precedente esercizio ecomunque non superiore al4% del premio stesso.Sul fronte parlamentare, alcontrario, i numerosi disegnidi legge che si occupano diquesta problematica, giaccio-no negletti ormai da troppotempo.In particolare, va ricordato ildisegno di legge presentato il4 febbraio 2009, “Nuovenorme in materia di respon-sabilità professionale del per-sonale sanitario”, di cui è rela-tore il senatore Saccomanno,teso a realizzare una sintesidei diversi progetti di legge inmateria. Il disegno di legge –che se pur perfettibile in alcu-ne sue parti, potrebbe in

qualche misura colmare alcu-ne evidenti lacune – è artico-lato su due indicatori princi-pali: da un lato, l’introduzio-ne di un vero e proprio obbli-go di assicurazione a caricodelle strutture; dall’altro,quella della modifica mirata aspostare interamente sullestrutture il peso della respon-sabilità verso i terzi danneg-giati, salva l’ipotesi dellarivalsa nei confronti deldipendente che abbia agitocon dolo o colpa grave.Infine, ad appesantire unarealtà già di per sé difficile, èintervenuto di recente ilprovvedimento che ha pre-visto l’obbligatorietà, pur seprorogata all’anno prossi-mo, per i professionistiiscritti agli ordini professio-nali di disporre di polizzaassicurativa contro i rischidella responsabilità profes-sionale (legge 14/9/2011, n.148, di conversione deldecreto legge 13/8/2011, n.138).

Che ne è dell’iter legislativodella nuova disciplina dellamediazione? Come abbiamo visto, uno deifattori di crisi del sistemaassicurativo nella responsabi-lità civile medica è l’aumentoesponenziale, che si è avutonegli ultimi anni, delle con-troversie tra medico, case dicura e paziente.In un simile contesto di esa-sperata litigiosità, si inseriscel’istituto della mediazioneconciliativa, di cui al d.lgs. n.28/2010, che nelle intenzionidel legislatore avrebbe dovutoavere anche un intento deflat-tivo, onde ridurre la mole delcontenzioso nel settore civile.Difatti, per alcune materie tracui quella relativa al risarci-mento del danno da respon-sabilità medica, l’esperimentodel tentativo di conciliazionesi presenta come obbligatorioe, perciò, l’attività processualeordinaria viene a essere para-lizzata sino a quando il tenta-tivo di conciliazione non siastato esperito.È vero che, a seguito di alcunidubbi della conformità deldecreto legislativo allaCostituzione, la questione èstata sottoposta all’esamedella Corte costituzionaleche, pare, dovrebbe pronun-ciarsi nel mese di ottobre.In attesa della pronunciadella Consulta, e al di là delleposizioni più o meno favore-voli all’istituto in sé, credoche nel caso della responsabi-lità medica lo strumentopotrà avere una sua utilità sesi tiene conto di alcune pecu-liarità e della specificità dellamateria in questione.Mi riferisco innanzitutto allacomplessità intrinseca deltema di cui ci stiamo occu-pando; al fatto che moltospesso il numero di soggetticoinvolti nel procedimento dimediazione saranno piùnumerosi del singolo pazien-te e del singolo medico; allanecessità di avvalersi di sog-getti capaci di svolgere appro-fondimenti anche di naturatecnica sul merito della con-troversia e infine alla necessa-ria partecipazione delle com-pagnie di assicurazione altentativo di conciliazione, dalmomento che una mediazio-ne efficace difficilmente puòprescindere dalla partecipa-zione delle stesse, le qualipotendo già manifestare insede di mediazione una

volontà conciliativa inevita-bilmente possono assumereun ruolo determinante ai finidell’esito del procedimento.

Quali sono le conseguenzedi questo stato di cose sullaprofessione?Abbiamo visto come, negliultimi anni, il rapporto medi-co-paziente sia profonda-mente mutato: grazie soprat-tutto all’enorme progressoscientifico e tecnologico leaspettative dei pazienti sonoenormemente cresciute, percui attualmente si accettanosempre meno quelle possibilicomplicazioni o quegli insuc-cessi che, al contrario, fino aqualche tempo fa erano con-siderati nell’ambito di unavariabilità di risultato.Tutto questo, come abbiamodetto, ha prodotto un aumen-to crescente delle denunce edelle richieste di risarcimentodanni nei confronti dellestrutture sanitarie e dei sin-goli medici.Una prima conseguenza diciò è il ricorso, oramai quasidi routine, da parte del pro-fessionista alla medicinadifensiva, a cui ho già accen-nato: da un recente studiocompiuto dall’UniversitàFederico II, emerge che latendenza a prescrivere esamidiagnostici, visite e analisinon necessari e spesso inutili,costa 12,6 miliardi l’anno, benl’11,8% della spesa sanitariacomplessiva, e la tendenza aricorrere a questo tipo di scel-te diagnostico-terapeutiche èpiù accentuata nei medici piùgiovani.Quest’ultima notazione è laconferma di un altro dram-matico effetto di questa situa-zione di crisi: il progressivoabbandono da parte dei gio-vani di alcune specialità, per-ché ritenute troppo esposte aeventuali richieste di risarci-mento danni.Di fronte a tutto ciò, ribadi-sco, solo attraverso l’azione diuna seria volontà politica sipuò sperare di arrivare a tro-vare delle soluzioni tali dagarantire ai medici maggioreserenità nello svolgimentodella loro professione, condi-zione necessaria e imprescin-dibile per la costruzione diuna nuova alleanza tra medi-co e paziente.

Renato Torlaschi

> Ernesto Macrì

Nei contratti di assi-curazione per laresponsabilità civile

professionale del medicotroviamo spesso clausoleparticolari, a cui è necessa-rio prestare una certa atten-zione. C’è innanzitutto laclausola che riguarda lecosiddette dichiarazioniinesatte o reticenti delcontraente-assicurato.Al momento della sotto-scrizione della polizza assi-curativa, al medico vienechiesto di indicare tutti isinistri pregressi, nonché ifatti e le circostanze chepotrebbero dare luogo afuturi contenziosi. Ebbene,se il medico con dolo ocolpa grave dovesse dichia-rare delle cose inesatte o

reticenti, tutto ciò potrebbedeterminare l’annullamentodello stesso contratto assi-curativo.«Dunque – consiglia l’avvo-cato Ernesto Macrì – quan-do si sottoscrive una poliz-za è importante prestareattenzione al questionarioallegato, nel quale, appunto,si chiede di dichiarare conla massima trasparenza isinistri pregressi e i fatti o lecircostanze che potrebberodar luogo a futuri conten-ziosi». Non è inusuale tro-vare nei questionaridomande di questo genere:“siete a conoscenza di fatti ocircostanze di sinistro chepotrebbero determinareuna richiesta di risarcimen-to danni?”.

In questi casi, i problemi,molto spesso, sono legati alfatto che il medico, nellapratica quotidiana, nonsempre è in grado di valuta-re se determinate circostan-ze hanno o meno una rile-vanza ai fini assicurativi, onon sempre ne è a cono-scenza.Altra clausola alla qualebisogna prestare attenzioneè quella relativa alla coesi-stenza di più assicurazioni.Tanti medici, «secondo meparticolarmente avveduti –spiega Macrì – decidonoper la stipula di una polizzapersonale: in questo casoperò è importante capirecome interagiscono fra lorole diverse polizze». Oltre adadempiere all’obbligo dicomunicazione scritta del-l’esistenza di altre assicura-zioni per lo stesso rischio, ilmedico, nei casi in cui siaoperante anche la polizzadella struttura sanitariadove presta la propria atti-vità, dovrebbe controllarecome opera la propriapolizza, cioè se è a primo oa secondo rischio: non èraro infatti trovare polizzeche operano unicamente insecondo rischio oltre ilmassimale assicurato dal-l’ente.Come ci ha spiegato l'esper-to è anche importante veri-ficare quali garanzie sianopreviste dalla polizza perso-nale del medico tutte levolte che la polizza dellestrutture non sia operativa.Franchigia e scoperto sonoaltri profili che devonoessere considerati attenta-mente quando si sottoscriveuna polizza, dal momentoche si tratta di quellesomme che restano a caricodell’assicurato in caso disinistro.Altra clausola alla qualededicare attenzione è quellarelativa al massimale:molte volte il massimale èdeterminato non con riferi-mento al singolo sinistro,bensì all’anno di vigenzadella polizza, per cuipotrebbe accadere che ilsuo intero ammontarevenga assorbito da un solosinistro verificatosi nell’an-no, lasciando in questomodo l’assicurato privo dicopertura per altri sinistriche dovessero sopravvenirenel medesimo periodo.

Due modelli assicurativiE veniamo, infine, a quella cheè tra i temi più dibattuti intor-no a questo tipo di polizze: laclausola cosiddetta claimsmade.Nella prassi quotidiana, ora-mai nella maggior parte deimodelli di copertura dellaresponsabilità civile professio-nale, accade che per la defini-zione di sinistro si faccia rife-rimento alla richiesta di risar-cimento danni. Questo signi-fica che, in questo genere dipolizze, da un punto di vistatemporale, l’operatività dellagaranzia è agganciata nontanto al verificarsi del sinistrodurante la vigenza della poliz-za di assicurazione, quanto alfatto che la richiesta di risarci-mento danni pervenga all’as-sicurato entro un terminecontrattualmente stabilito.Quindi, detto altrimenti, lacompagnia di assicurazione siobbliga a tenere indenne l’as-sicurato non tanto in relazio-ne ai danni causati da eventidannosi verificatisi durante ilperiodo di vigenza della poliz-za di assicurazione, ma inrelazione alle sole richieste dirisarcimento danni chedovessero pervenire durantequesto periodo, anche se rife-rite a fatti che si sono verifica-ti in un periodo precedentealla stipula della polizza.Tale modello si contrappone aquello che viene definito diloss occurence, che prevedel’indennizzabilità dei danniderivanti da fatti commessidall’assicurato nel periodo divalidità della copertura assi-curativa, indipendentementedal momento in cui il dan-neggiato abbia formalizzato lapropria richiesta di risarci-mento danni.In una polizza di assicurazio-ne strutturata secondo ilmodello claims made acqui-stano enorme rilevanza, natu-ralmente, le dichiarazioni pre-contrattuali.Ma il medico deve prestareattenzione perché, quandopassa da un’assicurazioneall’altra in regime di polizzeclaims made, rischia che alcu-ni sinistri non trovino alcunacopertura.Proviamo a immaginare unasituazione di questo genere: ilmedico X è assicurato perl’anno 2012 con una polizzadella compagnia Alfa, cheprevede una retroattività di 3anni. Ipotizziamo che al

medico pervenga, nel periododi vigenza della polizza, unarichiesta di risarcimentodanni per un fatto accaduto,supponiamo, nel 2005, annonel quale era assicurato con lapolizza della compagnia Beta,dalla quale nel frattempoaveva ricevuto la disdetta e incui non era stata previstaalcuna estensione della coper-tura per eventi occorsi dopo lacessazione del contratto assi-curativo: ebbene, il risultato èche per quella richiesta riferi-ta all’anno 2005 il medico èscoperto.

Qualche consiglio praticoDate le attuali condizioni delmercato assicurativo in que-sto settore, non è agevole peril medico poter sottoscrivereuna copertura assicurativaadeguata a condizioni di tarif-fa sostenibili. Ci facciamo aiu-tare da Ernesto Macrì a orien-tarci in una materia non sem-plice per chi non sia un esper-to.In primo luogo, l’invito èquello di rivolgersi a compa-gnie assicurative affidabili;non dimentichiamo chemolte delle primarie compa-gnie nazionali hanno limitatoparticolarmente la loro parte-cipazione a tale ramo assicu-rativo e i pochi attori rimastinon sempre si dimostranosicuri, soprattutto sotto il pro-filo patrimoniale. A proposito del complicatomeccanismo di operativitàdella clausola claims made, nelmomento in cui il medicofosse costretto a dover cam-biare compagnia, è importan-te, non potendo avere unaretroattività illimitata, cercaredi ottenere almeno un perio-do che sia corrispondente aquello previsto dalla prece-dente copertura o quantome-no idoneo a tenere indennel’assicurato per quella partedell’attività professionale piùsuscettibile di generare richie-ste risarcitorie.Si potrebbe inoltre richiedereuna clausola di ultrattività,che si accompagna alla clau-sola claims made e in talunicasi estende la copertura arichieste di risarcimentodanni sopravvenute in unperiodo successivo alla sca-denza contrattuale, sempreriferiti a comportamenti tenu-ti nella vigenza della polizza.Occorre prestare una partico-

lare attenzione a tutte quelleclausole che richiedono ladoppia sottoscrizione da partedell’assicurato: non è infre-quente trovare, in questo tipodi contratti, una clausola dichiusura di questo genere: “aisensi e per gli effetti di cui agliartt. 1341 e 1342 del codicecivile, il sottoscritto dichiaradi approvare specificatamentele disposizioni dei seguentiarticoli...”.

La tutela legaleInfine, un breve accenno allapolizza di tutela legale che,attese le attuali contingenze,potrebbe apparire molto utile.La compagnia di assicurazio-ne, a fronte di una richiesta dirisarcimento danni ricevutadall’assicurato, provvede disolito anche alla difesa legale,mettendo a disposizione unproprio avvocato e propriconsulenti tecnici. Tuttavia, ladifesa predisposta dall’assicu-razione tende, ovviamente, asalvaguardare innanzitutto gliinteressi della compagnia, chenon sempre coincidono conquelle del medico-assicurato.Ecco perché è consigliabileche il medico segua diretta-mente la controversia giudi-ziaria che lo vede coinvolto,affidandosi a un perito e a unavvocato di propria fiducia. Per tale motivo esistono sulmercato assicurativo alcunepolizze ad hoc, che prevedonola copertura delle spese perdifendersi sia in sede penalesia civile, nominando comedifensore il proprio avvocato ecome perito quello che sireputa più qualificato edesperto nella materia di cui sicontroverte.Fatte queste precisazioni, restail fatto che per un medico puòessere complesso decodificarele complesse condizioni di uncontratto di assicurazione,«ed è proprio per questaragione che – secondo l’avvo-cato Macrì – un ruolo impor-tante può essere interpretatodalle società scientifiche,attraverso un’attività continuadi formazione e di informa-zione e con la diffusione dilinee guida che possanodiventare un valido strumen-to di ausilio per i soci nelmomento in cui devono sot-toscrivere una polizza di assi-curazione».

Renato Torlaschi

Negli ultimi anni il comparto assicurativo della responsabili-tà civile medica ha registrato una vera e propria crisi. I datiforniti dall'Ania (Associazione nazionale fra le imprese assi-curatrici) registrano, nel periodo compreso tra il 1994 e il2008, un aumento esponenziale della litigiosità in questosettore: nel giro di 15 anni l'aumento è stato pari al 200%.Soltanto nell'anno 2009 le denunce dei cittadini per dannisubiti in ospedale sono state ben 34mila.Abbiamo approfondito questo aspetto, sempre più impor-tante per gli ortopedici, con l’aiuto di Ernesto Macrì, avvoca-to esperto e consulente legale della Società italiana di orto-pedia e traumatologia.

QUANTO COSTA L’ASSICURAZIONE A UN ORTOPEDICO?È necessario tenere presente l’esistenza di diversi fatto-ri che vengono a incidere sul costo di una polizza stipu-lata personalmente dai singoli medici e di parecchie dif-ferenze anche fra medici della stessa specialità.In genere, i medici che prestano attività negli ospedalisono parzialmente coperti dalle assicurazioni stipulatedall’ospedale in cui operano: per questi, è consigliabilesottoscrivere una polizza integrativa. Per i medici dipen-denti è possibile reperire buone coperture a prezzi con-tenuti: attualmente abbiamo delle cifre che oscillano da300 euro per i giovani medici fino a un massimo di 1.500euro per chi ricopre il ruolo di direttore sanitario. Spessoinfatti il premio varia in base all’età del professionista,alla compagnia di assicurazione ma, soprattutto, alla cir-costanza. Ovvero se si sono già ricevute richieste dirisarcimento danni.Un discorso diverso deve essere fatto per coloro chesvolgono un’attività libero professionale, dove i premiannui possono arrivare anche sino a 15.000 mila euro,per massimali che non superano i due milioni di euro.

Avv. Ernesto Macrì

SOS MEDICO LEGALEAL CONGRESSO SIOT

Nell’ambito del prossimo congresso della Società italianadi ortopedia e traumatologia (Roma, 10-14 novembre) siripeterà l’appuntamento con l’Sos medico legale, in pro-gramma per il pomeriggio di sabato 10 novembre.L’argomento attorno al quale ruoterà la discussione èquello delle nuove tecnologie: nuovi rischi, responsabilitàe asicurabilità nella pratica medico-chirurgica.A moderare la discussione saranno il professor PaoloCherubino, vicepresidente Siot, e l’avvocato ErnestoMacrì, esperto della materia. Alla tavola rotonda parteci-peranno i presidenti di alcune società superspecialistichedi ortopedia e traumatologia (Sigascot, Gis, Sia, Gisoos)e i membri della Commissione rigenerazione tissutaledella Siot. Particolarmente interessanti potrebbero rivelar-si poi gli interventi dei delegati di Assobiomedica eAssicurazioni Generali, che porteranno alla discussione iloro peculiari punti di vista sulla problematica.

L’ITER POLITICO DELLA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE

La responsabilità professionale dei medici sembra final-mente entrata nell’agenda politica del governo, anchese forse non nei modi che molti si attendevano. Nei gior-ni in cui scriviamo il ministro della Salute RenatoBalduzzi ha approvato un importante decreto sulla sani-tà, che contiene sensibili novità da questo punto divista.Il giudice, nell’accertamento della colpa lieve nelle con-troversie di responsabilità professionale, dovrà tenerconto dell’osservanza da parte del professionista dellelinee guida e delle buone pratiche riconosciute dallacomunità scientifica nazionale e internazionale.Novità anche per quanto riguarda i consulenti tecnici: èstato previsto un aggiornamento e un’integrazione deglialbi, con cadenza quinquennale, in modo da garantireuna presenza di esperti delle diverse specialità del-l’area sanitaria e delle società scientifiche.In molti, leggendo il decreto che riscrive la materia dellaresponsabilità professionale sanitaria, hanno evidenzia-to alcune perplessità e incongruenze, anche se vienericonosciuto lo sforzo di mettere mano a una situazioneestremamente complessa, per tentare di arginare unfenomeno ad oggi incontrollato: quello delle troppeinfondate cause per responsabilità medica.

<< FACTS&NEWS<<

Protesi metallo-metalloEfort propone un time-outAumentano i dubbi sulla sicurezza delle protesi d'anca metallo-metallo.La comunità scientifica internazionale sembra concorde sull'adottare una linea di prudenza. L'Efort intanto ha preso una posizione ufficiale

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Dopo che le protesid’anca a testa gran-de metallo-metallo

avevano promesso vantaggiin termini di stabilità e diampiezza di movimento,ora l’utilizzo del metallo èin gran parte sospeso. Iltutto avviene in seguito auna querelle che risale al2010: nel mese di marzo,DePuy Orthopaedics,azienda americana delgruppo Johnson &Johnson, aveva emesso unavviso di sicurezza dopoaver ricevuto nuovi dati dalRegno Unito che dimostra-vano che il sistema Asraveva un tasso di revisionea tre anni riferito all’utiliz-zo delle teste più piccole(con diametro inferiore a50 mm) pari all’8-9%, tassoche risultava superiore aquello atteso. La DePuy decise di ritirarevolontariamente dal merca-to tutti i prodotti delmodello identificato con lasigla Asr, ossia le protesi dirivestimento Asr e il siste-ma acetabolare Asr XL, e il24 agosto inviò al ministerodella Salute un avviso disicurezza, pubblicato pochigiorni dopo sul sito mini-steriale (1). Vi si affermavache le maggiori revisionierano dovute a «allenta-mento della componente,disallineamento della com-ponente, infezione, fratturadell’osso, dislocazione, sen-sibilizzazione al metallo edolore».Inoltre, il documento affer-mava che «un ridotto

numero di pazienti potreb-be sviluppare reazioni pro-gressive dei tessuti molli aidetriti causati dall’usura delmetallo. I detriti possonocausare danni ai tessutimolli che a loro volta pos-sono compromettere irisultati dell’intervento direvisione. La revisione pre-coce degli impianti d’ancacon prestazioni insoddisfa-centi che generano detritimetallici dovrebbe permet-tere di ottenere risultatimigliori. Perciò il test degliioni metallici deve esserepreso in considerazione neicasi in cui la protesi d’ancasia motivo di preoccupa-zione per il chirurgo».

Tutto in discussioneDa allora, le preoccupazio-ni si sono estese dallo spe-cifico modello Asr alle pro-tesi metallo-metallo ingenerale; una serie di studiscientifici ne ha esaminato iproblemi di sicurezza e hafornito dati alla comunitàdei medici ortopedici e,parallelamente, giornalistid’assalto alla ricerca discandali hanno seminatoun certo panico tra ipazienti. «Invece, quel cheserve prima di tutto è ilbuon senso e non creare inalcun modo allarmismo trai pazienti» spiega LuigiZagra, responsabile dellaDivisione di chirurgia del-l’anca al Galeazzi, direttoreoperativo del Registro orto-pedico lombardo protesi(Rolp) e presidente della

European hip society (Ehs).«La situazione va comun-que valutata con attenzio-ne, questi pazienti richie-dono probabilmente un fol-low-up più stretto. È proba-bile che anche dal punto divista clinico valga effettiva-mente la pena di sospen-derne l’utilizzo in attesa diulteriori valutazioni e vede-re se in futuro queste prote-si possono ancora avereuno spazio, con indicazionilimitate a un determinatotipo di impianti e per deter-minati pazienti».Dopo quanto accaduto nel2010, alcuni articoli com-parsi quest’anno su rivistemediche specialistichehanno fornito nuove infor-mazioni e riacceso il dibat-tito.

I risultati delle ricercheIn particolare, uno studiopubblicato in marzo su TheLancet (2) ha analizzato idati contenuti sui registriortopedici di Inghilterra eGalles e ha rilevato unmaggior numero di falli-menti delle protesi metallo-metallo, tanto da portaregli autori a chiedere chevengano messe al bando.Ashley Blom, dellaUniversity of Bristol e co-autore dell'articolo ha pre-messo dicendo che la granparte dei pazienti a cuisono state impiantate pro-tesi metallo-metallo non haavuto finora bisogno dialcuna revisione ma, vistala disponibilità di altre scel-

te, non c’è ragione di pren-dersi dei rischi: «se io fossiun paziente – dice – nonsceglierei una protesi d’an-ca di questo tipo».Il National joint registry ofEngland and Wales haidentificato un totale di402.051 interventi di revi-sione d’anca eseguiti tra il2003 e il 2011: di queste,solo 31.71 erano relativi aprotesi metallo-metallo.Ma l’analisi statistica multi-variata ha mostrato perqueste ultime un tasso difallimento superiore,soprattutto nei casi di testea grande diametro. A cin-que anni dall’intervento,l’incidenza cumulativadelle revisioni è stata del3,2% per le teste di 28 mm eil 5,1% per i 52 mm, tra gliuomini sessantenni. Tra ledonne più giovani, le per-centuali sono state del 6,1%per le protesi metallo-metallo di 46 mm control’1,6% riscontrato tra leprotesi metallo-polietilenedi 28 mm. Al contrario,negli accoppiamenti cera-mica-ceramica, i diametrimaggiori si associano a unamigliore sopravvivenza,con tassi di revisione a cin-que anni che scendono dal3,3% per i 28 mm al 2,0%per i 40 mm, negli uominidi sessant’anni.Oltre al rischio di fallimen-to, gli impianti metallo-metallo sono stati collegatia problemi di salute chesarebbero dovuti al rilasciodi ioni metallici nel flussosanguigno. Nigel Brewster,

un chirurgo ortopedicoinglese del FreeemanHospital, sulla scorta diuno studio non giunto aconclusione, ha dichiaratoal British Medical Journal diaver notato, intorno alleprotesi metallo-metallosottoposte a revisione, lapresenza di tessuto infiam-mato e necrotico: «l’aumen-tata reazione alle particellemetalliche in questi pazien-ti è stata del tutto inattesa».Sempre su BMJ gli autoridel già citato articolo diThe Lancet hanno pubbli-cato in aprile i risultati diun altro trial (3) condottocon l’obiettivo di verificarese le superfici metalliche siassociassero a un aumentodel rischio di diagnosi dicancro nei primi anni suc-cessivi all’impianto d’anca ein particolare del melano-ma, dei tumori ematologici,del tratto renale e della pro-stata. I risultati sono statifortunatamente rassicuran-ti, anche se nei limiti di unfollow-up giudicato piutto-sto breve dagli stessi autorie non hanno evidenziatoalcun aumento di rischio ditumore nei pazienti conprotesi d’anca metallo-metallo.

La posizione dell’EfortIn ogni caso, l’utilizzo diqueste protesi si è giàampiamente ridotto: alcunesocietà scientifiche hannoraccomandato di limitarneo sospenderne l’impiego.«A livello europeo – spiega

Luigi Zagra – Efort ha deci-so di indicare un time-outper le teste metallo-metalloa grande diametro su pro-tesi convenzionali, esclu-dendo quindi le protesi dirivestimento (4), decisionedel resto già attuata nellapratica clinica da molti deichirurghi ortopedici».

Renato Torlaschi

Bibliografia1.http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_AvvisiSicurezza_841_azione_itemAzione_0_files_itemFiles_0_fileAzione.pdf2. Smith AJ, Dieppe P,Vernon K, Porter M, BlomAW; National Joint Registryof England and Wales.Failure rates of stemmedmetal-on-metal hip replace-ments: analysis of data fromthe National Joint Registryof England and Wales.Lancet 2012 Mar31;379(9822):1199-204.3. Smith AJ, Dieppe P,Porter M, Blom AW;National Joint Registry ofEngland and Wales. Risk ofcancer in first seven yearsafter metal-on-metal hipreplacement compared withother bearings and generalpopulation: linkage studybetween the National JointRegistry of England andWales and hospital episodestatistics. BMJ 2012 Apr3;344:e2383.4. http://www.efort.org/commu-nications/statements_09.aspx

La Società italiana dell’osteoporosi, del metabolismominerale e delle malattie dello scheletro (Siommms) hada poco pubblicato sul suo sito web le nuove linee guidaper la diagnosi, la prevenzione e la terapia dell’osteopo-rosi (osteoporosi primitive e secondarie). «Le linee guida rappresentano uno strumento non solodi orientamento culturale ma anche di riferimento prati-co, applicabile nella quotidiana attività assistenziale suipazienti che presentano una fragilità scheletrica dipen-dente dall’osteoporosi» ha spiegato il dottor LuigiSinigaglia, presidente Siommms.I punti salienti in questo aggiornamento, che è frutto diuna rigorosa disamina della letteratura scientifica nelcampo dell’osteoporosi, riguardano alcuni aspetti corre-lati soprattutto alla terapia, a partire dalla durata del trat-tamento con bisfosfonati, che per la cura dell’osteoporo-si non è stata ancora definita con certezza. «In ogni sin-

golo paziente la durata del trattamento continuativodeve essere rivalutata periodicamente in funzione deipotenziali rischi e benefici, in particolare nei pazienti chefanno uso di questi farmaci da cinque o più anni. Neipazienti a basso rischio di frattura una sospensione deltrattamento per 12-24 mesi appare raccomandabile,mentre nei pazienti a più alto rischio è consigliabile laprosecuzione del trattamento almeno fino a 10 anni, cherappresenta la durata massima di terapia finora indaga-ta. Questo principio deve essere applicato nei pazienticon un valore di T-score al femore <-2,5 deviazioni stan-dard oppure nei pazienti con pregresse fratture verte-brali e con T-score femorale inferiore a -2» puntualizzaSinigaglia.Per quanto riguarda la metodologia adottata, la societàscientifica spiega che le raccomandazioni sono statemesse a punto utilizzando un processo dimostrabile e

riproducibile per la valutazione delle referenze bibliogra-fiche, e sono il risultato di una valutazione ponderata dellivello di evidenza. Le raccomandazioni sono state primaelaborate da uno specifico gruppo di studio e, succes-sivamente, emendate e condivise con un ampio numerodi rappresentanze di medici di medicina generale edesponenti di varie specialità mediche coinvolte nella dia-gnosi e prevenzione dell’osteoporosi (endocrinologia,reumatologia, ortopedia, fisiatria, geriatria, ginecologia,nefrologia, medicina di laboratorio e radiologia) nonchéstatistici ed esperti di economia sanitaria.La Siommms è la più importante società scientifica chein Italia si occupa dell’osteoporosi, delle malattie meta-boliche dello scheletro e dei disordini del ricambio mine-rale (malattie ghiandolari quali l’iperparatiroidismo,disordini complessi quali le alterazioni scheletriche incorso di insufficienza renale, la calcolosi renale ecc.).

OSTEOPOROSI, SIOMMMS PUBBLICA LE LINEE GUIDA

Protesi di ginocchioa minima invasivitàDalla minimally invasive surgery americana alla tissue sparing surgeryeuropea, fino alla chirurgia di oggi, quella delle mascherine di tagliopersonalizzate. Ripercorriamo dieci anni di tecniche mininvasive

<< FOCUS ON<<

> Francesco Benazzo

Professor Benazzo, si parlada una decina di anni di tec-niche mininvasive nell’ar-troprotesi di ginocchio.Quali tecniche sono stateintrodotte nel tempo perridurre l’invasività?La chirurgia mininvasivanella chirurgia protesica delginocchio nasce all'iniziodegli anni 2000 e si basa sulprincipio di ridurre la dimen-sione delle incisioni sulleparti molli e salvaguardarel'apparato estensore.Per questo sono stati da unaparte modificati alcuniapprocci tradizionali (minimidvastus snip e subvatus) edall'altra creati nuovi approc-ci chirurgici (quad-sparingmediale e laterale). Per potereseguire questi accessi è statonecessario creare strumentarinuovi, di dimensioni ridotte,che potessero essere utilizzatiattraverso spazi più piccoli,conservando però la precisio-ne dei tradizionali. Da ultimosono state introdotte nuoveprotesi, più semplici daimpiantare attraverso incisio-ni ridotte grazie alla modula-rità del piatto tibiale, cioè allapossibilità di assemblare nelginocchio le componenti delpiatto tibiale stesso.Componenti piccole sonofacili da introdurre in spaziridotti, ma alla fine dell’as-semblaggio il piatto tibiale èuguale a uno tradizionalemonoblocco. Nel corso degli anni, si èvenuto a modificare il con-cetto di mininvasività: è rite-nuto importante dare a ogniginocchio la giusta dimensio-ne di incisione chirurgica,rispettando l’apparato esten-sore (non evertendo più larotula a pancia all’aria peresporre l’articolazione) e nontagliando dove non è neces-

sario. L’introduzione dimaschere di taglio di dimen-sioni ridotte, ma con preci-sione elevata, ha fatto conso-lidare questa filosofia dirispetto dei tessuti di cuibeneficia il paziente, e hacancellato l’esasperazione ini-ziale dell'incisione piccola atutti i costi, a discapito dellaqualità del posizionamentodelle componenti protesiche.

Quali tipologie di pazientipossono beneficiare delletecniche mininvasive e perquali è preferibile unapproccio differente?In generale l'approcciomininvasivo può essere uti-lizzato in tutti o comunquenella maggior parte deipazienti, ma la lunghezza del-l'incisione viene adattata allecaratteristiche del ginocchio.Deformità importanti delleginocchia e/o rigidità, richie-dono incisioni più allargateper poter affrontare la corre-zione del difetto, per cui que-sti pazienti devono esseretrattati con approcci e tecni-che specifiche.

Le diverse tecniche mini-invasive hanno principi dibase comuni?Il principio di base è appuntola salvaguardia dell'apparatoestensore e riguarda le diver-se tecniche in cui, con opzio-ni di approccio e strumenta-rio diversi, si tende a ottenerelo stesso obiettivo.

La riduzione dell’incisionechirurgica è il primo passo,ma è sempre possibile?È sempre possibile eseguireun’incisione ridotta rispettoalle tradizionali ma questo

non deve essere il fine dell'ap-proccio mininvasivo, in cuil'incisione rappresenta uncorollario e non il fine ultimo.Ginocchia diverse possonoavere incisioni di lunghezzediverse adottando in tutti icasi un approccio mininvasi-vo; ricordiamo che la finalitàdi questi approcci è quella diaccelerare la fase riabilitativaottenendo risultati in tempipiù rapidi e che il fatto esteticoè assolutamente secondario.

Quali tecniche chirurgichepermettono di risparmiaremeccanismo quadricipitale,recesso sovrarotuleo ecc.?Qual è il paziente ideale peril quad sparing?In generale tutti gli approccimininvasivi hanno qualeobiettivo il risparmio deimeccanismi dell'apparatoestensore. La tecnica quadsparing prevede un approccioo mediale o laterale e nonpuò prescindere da uno stru-mentario dedicato, senza ilquale eseguire i tagli osseiattraverso questi accessidiventa eccessivamente com-plesso e poco preciso. Ingenerale non esistono preclu-sioni all'utilizzo di questoapproccio, per eseguire ilquale è necessaria una certacurva di apprendimento,anche se, dopo un inizialeentusiasmo, le tecniche e glistrumentari quad sparingsono stati via via sempremeno utilizzati.

Oltre ai tessuti molli, in chemodo è possibile risparmia-re anche il tessuto osseo? Questa è una filosofia piùprettamente europea, quelladella tissue sparing surgery,che si contrappone all'ameri-cana minimally invasive surge-ry e che pone l'accento nonsolo sul risparmio del tessutoosseo, ma anche sulla possibi-lità di mantenere i legamenticrociati, sostituendo solo leporzioni usurate del ginoc-chio, associando protesi monoc o m p a r t i m e n t a l i(mono+femoro-rotulea omono+mono) e di fatto con-servando un'articolazione chedal punto di vista biomeccani-co e propriocettivo si avvicinaa un ginocchio normale. Iochiamo questa chirurgia unatime machine surgery, o chi-rurgia della macchina del

tempo, perché tende a riporta-re il ginocchio a una condizio-ne pre-patologica.

Come si riesce a conciliarela minima invasività con leesigenze di stabilità e di pre-cisione?In generale la mininvasivitàha portato una ventata di ariafresca nel mondo della chi-rurgia del ginocchio nelsenso che la necessità di ridi-segnare gli strumentari haanche portato a rivalutarne laprecisione di taglio e diimpianto. A questo vaaggiunta la necessita di crearenuovi piatti tibiali che fosseropiù facilmente impiantabiliattraverso piccole incisioni equindi il disegno di impiantimodulari, come quello da noiutilizzato e studiato e i cuirisultati sono stati da noirecentemente pubblicati sulgiornale dell'Esska(European society of sportstraumatology knee surgeryand arthroscopy, ndr). È fondamentale sottolineare lanecessità di una buona curvadi apprendimento prima diottenere risultati riproducibilicon queste tecniche: in lettera-tura è stato ampiamente evi-denziato che il rischio di mal-posizionamento degli impian-ti è legato alle fasi iniziali del-l'acquisizione di queste tecni-che, che di contro permettonodi ottenere risultati clinici otti-mi in tempi più brevi rispettoalle tecniche tradizionali,anche perché il concetto diminore aggressività chirurgicasi accompagna a quello dimaggiore aggressività analge-sica e riabilitativa post-opera-toria, rivoluzionando tutto ilcampo della protesica delginocchio.

Come si sono adattati glistrumentari chirurgici? Direi che ormai la chirurgiamininvasiva è un fatto acqui-sito nel panorama chirurgicoe nonostante le numerose cri-tiche ogni chirurgo delginocchio presenta ora unamaggior cura e rispetto del-l'apparato estensore e ha inun certo qual modo ridotto ledimensioni e l'invasività deipropri approcci. L'evoluzione delle tecnichemininvasive si sta ora giocan-do su due fronti diversi: dauna parte la possibilità di uti-

lizzare impianti mono com-partimentali combinati, e diquesto abbiamo già parlato,dall'altra lo sviluppo di stru-mentari paziente specifici, incui viene eseguito un plan-ning pre-operatorio compute-rizzato sulla base delle caratte-ristiche del ginocchio del sin-golo paziente ottenute conimmagini Tc o Rm, dal qualevengono prodotte mascheredi taglio personalizzate cheguidano i principali tagli ossei.

L’evoluzione verso un’inva-sività minima è ancora incorso e si prevedono ulterio-ri passi avanti?Ritengo che in chirurgia ilconcetto di mininvasività tis-sutale rimanga importante(vedi le tecniche laparoscopi-che e robotiche per la chirur-gia generale, urologica, Orl,ginecologica, e così via). Nelcampo della protesica, rimanedi fatto un’eredità importante

che riguarda la creazione distrumentari e protesi che nonrichiedono esposizioni chi-rurgiche allargate, un’attenzio-ne specifica per i protocollianalgesici e riabilitativi e uninteresse crescente verso laprotesizzazione parziale, conrispetto delle componentiarticolari ancora sane. A questo si aggiungono glistudi cinematici sul ginoc-chio, al fine di realizzare pro-tesi che riproducano semprepiù fedelmente non solol’anatomia articolare, ma lafunzione cinematica stessaper realizzare protesi ad altolivello di flessione e perfor-mance, e con materiali abassa usura che garantiscanouna lunga durata.La sviluppo di maschere per-sonalizzate avrà quali princi-pali risultati quello di unifor-mare i risultati degli impiantiriducendo gli outliers.

Renato Torlaschi

Tabloid di Ortopedia ha incontrato il professor FrancescoBenazzo, direttore della clinica ortopedica e traumatologicadell’Università di Pavia, Fondazione Irccs Policlinico SanMatteo. Grande clinico, è noto anche ai non addetti ai lavo-ri per aver salvato la carriera di alcuni atleti professionisti:infatti si occupa da tempo delle squadre italiane di atleticaleggera oltre a essere consulente ortopedico dell'Inter FC.Abbiamo preso spunto dalla più recente delle sue numero-se pubblicazioni, quella apparsa su Knee surgery, sportstraumatology, artroscopy (Benazzo F, Rossi SM. Modulartibial plate for minimally invasive total knee arthroplasty.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011 Nov 24) dove,con il dottor Stefano Marco Paolo Rossi, è tornato ad appro-fondire alcuni concetti legati alla mininvasività.

LA CHIRURGIA COMPUTER ASSISTITALa navigazione è un sistema che, al servizio del chirurgoormai da parecchio tempo, dovrebbe a mio parere rap-presentare uno strumento di formazione per i chirurghi piùgiovani. La chirurgia computer-assistita permette infattiall'operatore di verificare i riferimenti scelti e la correttaesecuzione della tecnica. Di contro abbiamo un tempo chirurgico più lungo e lanecessità di eseguire ulteriori incisioni per l’applicazionedei sensori di posizione. Va poi sottolineato che studi pro-spettici e retrospettivi hanno dimostrato la non superioritàdei risultati clinici di questa tecnica rispetto a quella tradi-zionale. Un’altra importante applicazione della chirurgiacomputer assistita è sicuramente nelle fasi di ricerca.Purtroppo gli elevati costi legati a queste tecniche e lapresenza spesso di software "impianto-specifici" ne rendedifficile l'utilizzo al di fuori di grandi centri e delle clinicheuniversitarie.

Francesco Benazzo

LE MASCHERE DI TAGLIO PERSONALIZZATELe maschere di taglio personalizzate sono uno strumen-to potenzialmente molto efficace, che necessita però diun planning molto preciso e ragionato in cui il chirurgodeve pensare un po' di più in termini ingegneristici. È un passo avanti rispetto alla navigazione in vivo: lapianificazione delle maschere viene eseguita su unmodello 3D del ginocchio (al computer), in tempi diver-si dall’atto chirurgico, ottenuto con una acquisizione diRm. Il prodotto è una mascherina di plastica (che iochiamo prototipazione rapida della navigazione).I limiti di queste tecniche riguardano il fatto che nonpossono prendere in considerazione il bilanciamentolegamentoso e che il planning viene fatto su immaginiottenute fuori carico.

Francesco Benazzo

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L’approccio anestesiologicoalle fratture di femoreÈ partito uno studio clinico multicentrico su un nuovo sistema mininvasivodi inchiodamento endomidollare associato a una tecnica anestesiologicaalternativa per consentire il rispetto del timing chirurgico > Ettore Melai, anestesista

Dottor Melai, quali van-taggi offre dal punto divista clinico – in terminidi outcome primari esecondari – e dal punto divista sanitario – in termi-ni di costi diretti e indi-retti –?Dal punto di vista progno-stico, la frattura di femoredel paziente anziano hauna peculiarità rispettoalle altre fratture: è indis-solubilmente legata altempo – vale a dire allatempestività dell'interven-to – come fattore determi-nante per la sopravviven-za.L’analisi epidemiologicadella mortalità su scalamondiale ha indotto adefinire questa patologia“un evento avverso inambiente non preparato”, ilche sottolinea l’importan-za dell’aspetto organizzati-vo della gestione multidi-sciplinare.L’evoluzione dei dispositivichirurgici e lo sviluppodelle tecniche anestesiolo-

giche si inserisce nell’otticadi un miglioramento orga-nizzativo, nei termini nonsoltanto della creazione diun percorso ospedalierospecifico ma anche dellaricerca di una sempremaggior sicurezza intrao-peratoria.L’impiego di sistemi di fis-sazione interna mininvasi-vi risponde senz'altro aquesta esigenza, portandoinoltre vantaggi economicidovuti a degenze periope-ratorie tendenzialmentepiù brevi.

Rispetto alla gestione ane-stesiologica del paziente,quali sono le implicazionidell'utilizzo di un disposi-tivo con le caratteristichedi EBA2?L’anestesia loco-regionaleriduce l’incidenza di deli-rio postoperatorio esoprattutto la mortalitàcomplessiva del 29%rispetto all’anestesia gene-rale, a parità di altri fattori

di rischio.Nel caso sussistano con-troindicazioni assoluteall’anestesia subaracnoideao epidurale (per esempio lapresenza di una stenosiaortica oppure l'assunzio-ne di farmaci antiaggre-ganti o anticoagulanti),l’utilizzo di EBA2 permettedi gestire i pazienti conanestesie loco-regionaliperiferiche limitate esclu-sivamente all’area chirur-gica (con blocco femoralee femoro-cutaneo laterale),potendo così ottemperarecomunque alla necessità dipraticare un'anestesialoco-regionale, con i van-taggi che ne conseguono,entro il limite temporaleraccomandato delle 48 ore.

Sempre dal punto di vistaanestesiologico, vi sonoindicazioni – ed eventual-mente controindicazioni– precise all'impiego diun dispositivo con lecaratteristiche di EBA2?

Tutta la chirurgia, non soloquella traumatologica, èalla continua ricerca diuna sempre minore invasi-vità. Da parte nostra dob-biamo limitare il più possi-bile gli effetti dello stresschirurgico sul paziente equindi nuovi dispositivi abasso impatto non posso-no che essere accolti favo-revolmente in quanto ven-gono perfettamente incon-tro a questa esigenza.La prerogativa di mininva-sività del chiodo EBA2 è diper sé un'indicazione siachirurgica che anestesiolo-gica.

Se è possibile avere qual-che anticipazione, sonogià emersi dati significa-tivi dallo studio in corsopresso l'ospedale dellaVersilia?Al momento non dispo-niamo di dati trasmissibilie ci riserviamo a studiocompletato di divulgarne irisultati.

In previsione futura, inche modo la disponibilitàdi dispositivi mininvasivipuò cambiare l'approcciochirurgico al pazienteanziano o complicato confrattura di femore?Potrà rendere sempre piùrapida e semplice la tecni-ca chirurgica, portandocosì a una sostanziale ridu-zione della durata degliinterventi di fissazioneinterna per frattura difemore.

Monica Oldani

Riferimenti bibliografici- Cooper C, Campion G,Melton LJ III. Hip fracturesin the elderly: a world-wideprojection. Osteoporos Int1992;2:285-289.- Cooper C et al. Seculartrends in the incidence of hipand other osteoporotic frac-tures. Osteoporos Int2011;22:1277-1288.- Piscitelli P, Brandi ML,Tarantino U, Baggiani A,

Distante A, Muratore M,Grattagliano V, Migliore A,Granata M, Guglielmi G,Gimigliano R, Iolascon G.Incidenza e costi delle frattu-re di femore in Italia: studiodi estensione 2003-2005.Reumatismo 2010;62:113-118.- National Clinical GuidelineCentre. The management ofhip fracture in adults.Methods, evidence and gui-dance. London 2011(www.ncgc.ac.uk).- Scottish IntercollegiateGuidelines Network.Management of hip fracturein older people. A nationalclinical guideline. Edinburgh2009 (www.sign.ac.uk).

Le fratture del segmento prossimale del femore – chesono le lesioni traumatiche più frequenti in età avanzata –hanno subìto a partire dalla metà del secolo scorso uncostante aumento nei paesi occidentali (dell'1-3% all'annocirca); un aumento che è proporzionalmente correlato alprolungamento dell'aspettativa di vita nella popolazione,sebbene l'invecchiamento di per sé non sembri essernel'unica causa: si associano il progressivo incremento dellastatura media e i crescenti livelli di osteoporosi soprattut-to nei residenti in ambiente urbano, nonché la maggioreprevalenza di disabilità dovute a malattie croniche e l'au-mentato uso di farmaci attivi sul sistema nervoso centralenei soggetti anziani.Di pari passo con l'aumento delle fratture di femore vannoi tassi di mortalità e morbilità ad esse associati: il 4-5% deisoggetti muore in fase acuta, il 15-25% entro un anno, il60-70% di coloro che sopravvivono non riacquista ungrado di autonomia compatibile con i livelli di attività pre-cedenti, il 20% riporta una disabilità deambulatoria per-manente. In Italia l'attuale incidenza delle fratture femorali è com-presa tra 70.000 e 90.000 casi all'anno, con un aggraviosul sistema sanitario nazionale di oltre un miliardo di europer i soli costi diretti legati all'ospedalizzazione, alla tera-pia chirurgica e agli interventi riabilitativi.Per quanto riguarda il trattamento, le linee guida interna-zionali concordano sul fatto che l'osteosintesi chirurgica –con modalità appropriata alla sede anatomica e alle carat-teristiche morfologiche della frattura – rappresenta laprima scelta, con riferimento agli esiti sia di sopravviven-za sia di ripristino funzionale. Altro aspetto consensual-mente riconosciuto come determinante dal punto di vistaprognostico è il timing del trattamento chirurgico, con indi-cazione che questo venga effettuato prima possibile –compatibilmente con l'esigenza di stabilizzazione dellecondizioni del paziente e pianificazione dell'intervento – e

comunque non superando le 36-48 ore dal ricovero; inter-vallo che, sulla base delle evidenze disponibili, consentedi ridurre la mortalità e l'incidenza di complicanze mag-giori e minori e di ulcere da pressione e aumenta la pro-babilità di recupero dell'autonomia rispetto all'interventoposticipato oltre questo limite. A ciò si aggiunge che iltrattamento chirurgico precoce costituisce anche lo stru-mento migliore per il contenimento del dolore postopera-torio, andando a beneficio, quindi, anche della program-mazione del successivo trattamento riabilitativo.Rispetto a tali prescrizioni, tuttavia, il paziente comune-mente candidato a questo tipo di intervento può rappre-sentare una sfida sia dal punto di vista chirurgico sia daquello anestesiologico, essendo di frequente un soggettocon comorbidità oppure in terapia con farmaci che inter-feriscono con l'esecuzione di alcune pratiche operatorie eimpongono un'attesa legata ai tempi di sospensione,regressione dell'effetto farmacologico ed eventualeinstaurazione di una terapia ponte. È quanto accade tipi-camente con anticoagulanti e antiaggreganti, i quali rap-presentano una controindicazione assoluta all'impiegodell'anestesia neuro-assiale, che nei pazienti sottoposti atrattamento chirurgico della frattura di femore è in gradodi ridurre la mortalità e l'incidenza di complicanze posto-peratorie rispetto all'anestesia generale, costituendo unelemento determinante ai fini di un buon decorso clinico. Uno dei più recenti sviluppi tecnologici tra i chiodi endo-midollari, EBA2 di Citieffe srl, è un sistema che presentauna invasività ulteriormente ridotta rispetto al modello pre-cedente, con una serie di soluzioni pensate per la gestio-ne delle complicanze (come viti a scivolamento controlla-to, foro dinamico e profilo distale a diapason). Il sistemapropone uno strumentario con solamente undici compo-nenti e sette “passaggi chirurgici” per l’impianto definitivo.Il device è attualmente oggetto di uno studio clinico, com-missionato dall'azienda produttrice, che coinvolge tre

centri ospedalieri italiani: la Struttura complessa di ortope-dia e traumatologia del Presidio Ospedaliero Centrale SS.Annunziata di Taranto, l'Unità operativa complessa di orto-pedia e traumatologia dell'Ospedale Unico della Versiliadi Lido di Camaiore (Ausl 12 di Viareggio, Lucca) el'Azienda Ospedaliero-Universitaria ConsorzialePoliclinico di Bari.Lo studio, impostato secondo un modello osservazionalelongitudinale sia retrospettivo che prospettico, ha perscopo la valutazione di una serie di parametri di efficacia(successo dell'impianto, consolidamento della frattura,ripristino funzionale, apprezzamento degli esiti da partedel paziente) e sicurezza (complicanze intra-operatorie,eventi avversi) del dispositivo EBA2 in una coorte di sog-getti di età maggiore o uguale a 60 anni sottoposti aosteosintesi per frattura laterale del femore prossimale ditipo 31A1, 31A2 o 31A3 e seguiti in un follow up delladurata di 180 giorni a partire dall'intervento.Tra i vantaggi prospettati dal nuovo dispositivo vi è chenella stabilizzazione delle fratture laterali – le più frequen-ti tra quelle del femore prossimale – la disponibilità di unchiodo endomidollare che per le sue caratteristiche strut-turali risulta specificamente adatto a una chirurgia minin-vasiva della regione trocanterica consente da un lato disemplificare e velocizzare la procedura chirurgica e dal-l'altro, ricorrendo al blocco di nervi periferici come alter-nativa al blocco centrale, di ottenere un'anestesia loco-regionale anche in presenza di terapie che alterano l'emo-stasi, rispettando così in ogni caso il timing chirurgico rac-comandato.A commentarne le prerogative, in particolare in relazioneagli aspetti della gestione anestesiologica dei pazienti, èEttore Melai, dirigente medico di primo livello dell'Unitàoperativa complessa di anestesia e rianimazionedell'Ospedale Unico della Versilia, uno dei tre centri chepartecipano allo studio.

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Infezioni del sito chirurgico:prevenzione è su più frontiRecenti indagini internazionali fanno luce sui fattori di rischio e propongono linee guida di prevenzione. Le procedure chirurgicheeffettuate in emergenza sono le più critiche

Nell'ambito delle infe-zioni nosocomialiquelle del sito chirur-

gico sono tuttora tra le piùcomuni e maggiormente pas-sibili di interventi preventivi.Organi di sorveglianza dedi-cati sono attivi da alcuni anniin diversi Paesi: a livellonazionale i principali sono laNational healthcare safetynetwork (Nhsn) che fa capoai Centers for disease controland prevention (Cdc) negliStati Uniti e il Surgical siteinfection surveillance service(Ssiss) che fa capo alla Healthprotection agency (Hpa) inGran Bretagna. In Europa,inoltre, è operativa dal 2008la Healthcare associatedinfections surveillance net-work (Hai-net), una retesovranazionale coordinatadall'European centre fordisease prevention and con-trol (Ecdc), nella quale sonoconfluiti i precedenti proget-ti Helicus e Ipse.

Il quadro italianoIn Italia non esiste ancora unsistema di sorveglianzanazionale, anche se nell'am-bito del progetto Inf-Oss

«Prevenzione e controllodelle infezioni associate all’as-sistenza sanitaria e socio-sanitaria» avviato nel 2006dal Centro nazionale per ilcontrollo e la prevenzionedelle malattie (Ccm) delministero della Salute è statodefinito un protocollo speri-mentale standardizzato per lasorveglianza sulle infezionidel sito chirurgico ed è statapredisposta la creazione di unarchivio nazionale destinatoalla raccolta dei dati rilevatida regioni, province autono-me e aziende sanitarie chehanno aderito al progetto. Informazioni relative allevarie iniziative regionali(studi di prevalenza, pro-grammi di sorveglianza, pro-tocolli operativi, linee guida)sono via via rese disponibiliattraverso il sito del Ccm:www.ccm-network.it

I numeri in EuropaSulla base dei dati regionali edelle indicazioni della lette-ratura si stima che in Italia il5-10% dei ricoveri si compli-chi con un'infezione nosoco-miale e che di tutte le infezio-ni associate all’assistenza

sanitaria quelle postchirurgi-che siano le più frequentidopo quelle urinarie.D'altra parte, il recente rap-porto del Ssiss britannicoespressamente dedicato alleinfezioni del sito chirurgicoin ortopedia (Sixth report ofthe mandatory surveillance ofsurgical site infection inorthopaedic surgery. April2004 to march 2010) ha rile-vato un costante declino deitassi di infezione nel corsodei sei anni di osservazione,attribuibile all'efficacia delleiniziative incluse nei pro-grammi di sorveglianza, ivicompreso il feedback sull'an-damento dei dati epidemio-logici regolarmente fornitoalle strutture ospedalierecoinvolte.Dai risultati dell'indaginedella Health protection agen-cy, in linea di massima com-parabili a quelli di altri paesieuropei, emerge anche quelloche si può considerare uncomune denominatore epi-demiologico delle compli-canze infettive postchirurgi-che nel loro complesso, e cioèil fatto che il rischio di svi-luppare un'infezione del sitochirurgico è fortemente

influenzato da un lato dallecondizioni cliniche del sin-golo paziente e dall'altro daltipo di intervento.

Le variabili in giocoTanto per fare un esempio,facendo riferimento all'ulti-mo anno di osservazione2009/2010, e quindi allasituazione corrente, si vedecome i tassi di infezionesiano risultati più alti per gliinterventi di riduzione/sinte-si di fratture del collo delfemore (1,62%) e delle ossalunghe (1,47%) che per lesostituzioni protesiche dianca (0,63%) o ginocchio(0,54%), trattandosi neiprimi due casi di procedurechirurgiche effettuate inemergenza, e quindi nell'im-possibilità di ottimizzare infase preoperatoria le condi-zioni di pazienti che spessosono già ad alto rischio peretà e/o comorbidità.Proprio sui fattori di rischiolegati al paziente e sulle rela-tive strategie di controllo èincentrata un'analisi presen-tata nel 2010 al meetingannuale della American aca-demy of orthopaedic surge-ons (poi pubblicata nel volu-me 60/2011 delleInstructional course lectures).Presupposto degli autori è laconsiderazione che, sebbenevi siano ormai consistentiprove scientifiche del ruolopredisponente di alcuni fat-tori soggettivi e dell'effettoche la modificazione o l'eli-minazione di tali fattori puòavere sulla probabilità dicomplicanze infettivepostchirurgiche, molto restaancora da fare in questa dire-zione, sia per quanto riguar-da la conoscenza delle condi-zioni a rischio sia per quantoriguarda gli interventi di cor-rezione dei parametri clinicisubottimali da attuare in fasepreoperatoria, per quantopossibile nella chirurgia nonelettiva e sistematicamente inquella elettiva.

I fattori di rischioTra i fattori di rischio per leinfezioni del sito chirurgicosi annoverano tutte le patolo-gie che direttamente o pervia delle terapie farmacologi-che richieste aumentano lasuscettibilità alle infezioni ingenerale oppure compromet-

tono i processi riparativi.Per esempio, tassi di compli-canze infettive di due-trevolte superiori a quelliriscontrati in soggetti consemplice osteoartrosi sonostati registrati in pazienti conartrite reumatoide, presumi-bilmente in relazione ai trat-tamenti con inibitori delleciclossigenasi non selettivi,corticosteroidi, immunosop-pressori e anticorpi mono-clonali (anti-TNFα e anti-IL1). In pazienti con infezio-ne da Hiv alcuni studi retro-spettivi hanno riportato tassidi infezioni legate a interven-ti ortopedici molto alti, chesembra tuttavia debbanoessere rapportati, come evi-denziato da lavori svolti inaltri ambiti chirurgici, aivalori perioperatori dellaconta linfocitaria (T-CD4+)e della viremia.Altra condizione notoria-mente associata a un mag-gior rischio infettivo e a undifettoso funzionamento deimeccanismi responsabilidella riparazione tissutale è ildiabete, nel quale si ritieneche ai fini degli esiti chirurgi-ci vada posta attenzione aun'eventuale iperglicemiaperioperatoria ancor più chealle alterazioni immunologi-che e vascolari croniche.Spesso sfuggente e quindisottovalutata è poi la preesi-stente colonizzazione nasaleda Staphilococcus aureus,alla quale con frequenza dadue a nove volte superiore alnormale si associa un'analo-ga infezione del sito chirurgi-co, con identità di cepponell'80-85% dei casi.Valutazioni simili vengonofatte infine sul ruolo predi-sponente di malnutrizione,obesità, fumo di sigaretta,anemia, infezioni concomi-tanti anche non sintomati-che (a livello di cavo orale,tratto urinario, sedi osteoar-ticolari).A corollario della loro revi-sione gli autori sottolineanoche l'adozione di strategieper la riduzione dei fattori dirischio modificabili (verificadelle terapie farmacologichein corso, normalizzazionedei parametri clinici, con-trollo di eventuali focolaiinfettivi locali o di altridistretti, sospensione delfumo, ecc.) dovrebbe diven-tare parte integrante dellaprogrammazione chirurgica.

L'attività di prevenzioneDi carattere più generale è larivisitazione delle principalilinee guida per il controllodelle infezioni postchirurgi-che (con particolare riferi-mento a quelle emesse daiCdc nel 1999) che un gruppodi ricercatori dell'Universitàdi Cincinnati ha realizzatoalla luce dei più recenti con-tributi della letteratura. La revisione copre le misureper l'asepsi ambientale, ladecontaminazione cutanea, imateriali chirurgici, le tecni-che di incisione, sutura edrenaggio, la profilassi anti-biotica locale e sistemica, lagestione delle condizioni cli-niche a rischio compresequelle legate alla contingen-za operatoria (come l'ipoter-mia e la ridotta ossigenazio-ne).Secondo gli autori l'applica-zione sistematica delle rac-comandazioni così aggior-nate, di cui viene fornito undettagliato resoconto in unodegli ultimi numeri diAnnals of Surgery (giugno2011), consentirebbe diridurre l'incidenza delle infe-zioni del sito chirurgico ameno dello 0,5% nelle prin-cipali procedure pulite, ameno dell'1% in quelle puli-te-contaminate e a meno del2% in quelle contaminate,persino nei pazienti ad altorischio.Un risultato ragguardevole eauspicabile, soprattutto inconsiderazione del fatto chein tutti gli ambiti chirurgici,ma in maggior misura inquello ortopedico, le compli-canze infettive si associano aun allungamento dei tempidi guarigione, a una compro-missione di varia entità delrecupero funzionale, a unincremento non trascurabiledella mortalità e a un aumen-to spesso cospicuo dei costisanitari diretti e indiretti.

Monica Oldani

BibliografiaMoucha CS, Clyburn T, EvansRP, Prokuski L. Modifiablerisk factors for surgical siteinfection. J Bone Joint SurgAm 2011;93:398-404. Alexander JW, Solomkin JS,Edwards MJ. Updated recom-mendations for control of sur-gical site infections. Ann Surg2011;253:1082-1093.

FATTORI DI RISCHIO

MODIFICABILI

FOCOLAI INFETTI-VI OSTEO-ARTICOLARI

INDIPENDENTI DALL'ATTUA-LE ATTO CHIRURGICO, IN

CORRISPONDENZA DEL SITO CHIRURGICO STESSO (PER ESEM-PIO, IN CASO DI REVISIONE, UNA

PREGRESSA INFEZIONE DEL SITO NELLA PROCEDURA

PRIMARIA) OPPURE A DISTANZA

ARTRITEREUMATOIDE

DIABETE

FUMOOBESITÀ

INSODDISFACENTE STATO DI SALUTEDEL CAVO ORALE

INFEZIONE DA HIV

MALNUTRIZIONE

INFEZIONE DEL TRATTO

URINARIO

ANEMIA (PREESISTENTE

O POSTOPERATORIA PREVENTIVATA)

PAZIENTI ARISCHIO DI MRSA

(INFEZIONE DASTAPHYLOCOCCUS

AUREUS METICILLINO-RESISTENTE)

> Fattori di rischio modificabiliMolti pazienti presentano fattori di rischio che li rendono più suscettibili allo sviluppo di infezioni. Un certonumero di queste infezioni possono essere prevenute attraverso l'identificazione e trattamento dei fattori dirischio modificabili.(Modificato da: The American Academy of Orthopaedic Surgeons Patient Safety Committee, Evans RP. Surgical siteinfection prevention and control: an emerging paradigm. J Bone Joint Surg Am 2009;91 Suppl 6:2-9)

Lca: le ultime evidenze scientificheSecondo le ultime ricerche risulta ancora insoddisfacente l'allotrapiantoe gli interventi di revisione in caso di fallimento non garantiscono buonirisultati. Il trattamento del Lca, insomma, è ancora piuttosto controverso

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La rottura del legamentocrociato anteriore è unodegli infortuni attualmentepiù comuni nella praticasportiva. Prevalente, quindi,in una fascia di popolazionemolto giovane, ma ormainon infrequente – dato l'al-lungamento della vita attivae la larga diffusione di sporte attività ginniche di livelloamatoriale – anche dopo i 40anni di età.

Una stima dei valori di inci-denza e prevalenza dellelesioni del legamento crocia-to anteriore corrispondentealla loro reale frequenza èdifficilmente ottenibile acausa dell'alta probabilitàche lesioni scarsamente sin-tomatiche non vengano dia-gnosticate, ma un'idea delrelativo impatto sanitario sipuò senz'altro ricavare dalnumero di interventi di rico-

struzione effettuati annual-mente: circa 22.000 in Italia,con una crescita del 10%rispetto a solo una decinad'anni fa e una chiara ten-denza al continuo aumento.

Il dibattito sulle strategieterapeuticheA dispetto della considere-vole frequenza della patolo-gia e della rapida evoluzione

delle tecniche ricostruttive,che ha via via reso semprepiù praticabile la soluzionechirurgica, il trattamentoottimale delle lesioni dellegamento crociato anterioreè tuttora oggetto di contro-versie, sia per quanto riguar-da l'opportunità di un inter-vento chirurgico precocepiuttosto che di un primoapproccio conservativo ditipo riabilitativo, sia per

quanto riguarda la scelta trale diverse opzioni chirurgi-che disponibili.

La ricerca dell'IssA tale proposito, in conside-razione dell'estrema variabi-lità delle strategie di inter-vento rilevabile sul territorionazionale e dell'assenza dicriteri univoci e condivisianche a livello internaziona-le, nel 2009 l'Istituto superio-re di sanità (Iss) ha pubblica-to, nell'ambito del Sistemanazionale linee guida, ildocumento “Scelta del tra-pianto nella chirurgia pri-maria del legamento crocia-to anteriore”, frutto di unarevisione sistematica rapidadella letteratura al momentodisponibile in materia.Il documento faceva il puntosulle prerogative di efficaciae sicurezza delle tre princi-pali tecniche di ricostruzio-ne del legamento crociatoanteriore attualmente in uso– trapianto autologo contendini (generalmente ilrotuleo oppure quelli deimuscoli ischiocrurali), tra-pianto omologo da cadavere,sostituzione con materialesintetico – pervenendo, sulla

base delle evidenze scientifi-che utilizzabili, a dare indi-cazione elettiva all'autotra-pianto (senza preferenzaassoluta per un tipo di tendi-ne), meno gravato da falli-menti e complicanze infetti-ve rispetto all'allotrapianto emaggiormente supportatoda prove di efficacia rispettoall'impiego di materiali sin-tetici, ancora poco indagatoin modo sistematico.D'altro canto, il panel direvisione concludeva il lavo-ro segnalando la necessità diun ulteriore approfondimen-to del confronto tra le varietecniche attraverso studirandomizzati mirati e di unmiglioramento della qualitàmetodologica degli stessi edella selezione degli outco-me, con l'obiettivo di arriva-re a definire l’appropriatezzaclinica dei diversi tipi di tra-pianto sulla base delle provedi efficacia, del rapportorischi-benefici nonché dellepreferenze dei pazienti. A determinare queste ultime– considerata la tipologia dipazienti normalmente inte-ressata dal problema – sonosoprattutto gli obiettivi direcupero funzionale e, nelcaso degli sportivi professio-

nisti, l'esigenza di un precoceripristino dei livelli di attivi-tà precedenti.

La ripresa dell'attivitàIn quest'ottica, lo scorsoaprile il Journal ofOrthopaedic and SportsPhysical Therapy (Volume42, No. 4) ha dato spazio aun'articolata discussione sul-l'opportunità di adeguare gliinterventi di recupero, ivicompresi le strategie di riabi-litazione post-chirurgica e icriteri funzionali per laripresa dell'attività, alle spe-cificità dei meccanismi trau-matici e delle esigenze diperformance dei singolisport. Allo scopo non solo divincere la sfida del ritornoalle prestazioni atletiche ori-ginarie – che resta critica peruna percentuale tuttora altadi sportivi (il 40-50% secon-do un recente studio case-series e una precedente revi-sione sistematica condotti daClare Arden e collaboratoripresso il MusculoskeletalResearch Centre, dell'austra-liana La Trobe University) –ma anche e soprattutto diridurre il rischio di successi-vi traumi a carico del lega-mento trapiantato o del con-trolaterale sano.Parimenti al programma ria-bilitativo, anche l'approcciochirurgico dovrebbe essereper quanto possibile pazien-te-specifico, e tenere contooltre che delle caratteristicheanatomiche e funzionali delsoggetto anche dei livelli distabilità, mobilità e resisten-za al carico e alla torsionerichiesti dall'attività chesvolge.

Quale trapianto?Niente evidenze, sceglie il chirurgoAl momento attuale la scel-ta del tipo di sostituzioneattinge ancora moltoall'esperienza del chirurgo.In generale, nei trapiantiautologhi la preferenza perla ricostruzione tradiziona-le con il terzo medio deltendine rotuleo piuttostoche per la più recentevariante con semimembra-noso e gracile si fonda divolta in volta su considera-zioni relative al rischio dimorbidità in sede di prelie-vo, all'eventuale compre-senza di condropatia femo-ro-rotulea, debolezza deltendine patellare o osteope-nia (soprattutto nei soggettimeno giovani), all'opportu-nità di conservare l'efficien-za dell'apparato estensore,all'esigenza di ripristinarerapidamente una buona ela-sticità in flessione, allanecessità di limitare alminimo intensità e duratadella sintomatologia dolo-rosa.

Dubbi sull'allotrapiantoe sulle revisioniPer quanto riguarda, inve-ce, l'alternativa allogenica(allotrapianto omologo),che offrirebbe il duplicevantaggio di prevenire lamorbidità derivante dalprelievo di tessuto autologoe, di conseguenza, accelera-re i tempi di recupero,l'orientamento è tuttoracauto, a causa dei rischispecifici (trasmissione dimalattie infettive, rispostaimmunitaria, osteointegra-

zione più lenta, effetti dellaprocessazione sulle pro-prietà meccaniche del tes-suto), i quali condizionanouna probabilità di fallimen-to che studi successivi allarevisione italiana del 2009confermano essere più altache con il trapianto autolo-go.Il più recente è uno studiodi coorte prospettico statu-nitense realizzato daun'équipe della sezione dichirurgia ortopedica delKeller Army Hospital diWest Point (NY), che haseguito in un follow up didue-quattro anni 120 nuoviallievi dell'Accademia mili-tare sottoposti a ricostru-zione del legamento crocia-to anteriore prima dell'im-matricolazione, per un tota-le di 122 trapianti di cui 106autologhi (61 di tendinerotuleo e 45 di ischiocrura-

li) e 16 allogenici, riscon-trando per questi ultimi untasso di fallimenti 6,7 voltemaggiore con, oltretutto,un'anticipazione dell'indi-cazione alla chirurgia direvisione rispetto ai casi neiquali si è resa necessaria peri trapianti autologhi.Un esito inaccettabile –come commentano nelleconclusioni gli autori – inparticolare per una popola-zione come quella vagliatadallo studio: molto giovane,attiva e soggetta a unarichiesta di prestazioni fisi-che di alto livello.E a maggior ragione sfavo-revole per quanto sembraprospettare in seguito lachirurgia di revisione, chesecondo quanto emerge dauna metanalisi da pocopubblicata dal Journal ofBone and Joint Surgery ame-ricano, inclusiva di 863

pazienti con follow up dialmeno due anni, porta arisultati decisamente infe-riori di quelli ottenuti nellachirurgia primaria anchequando praticata con tessu-to autologo, sia rispetto auna serie di outcome sog-gettivi sia rispetto ai tassi difallimento, che si sono rive-lati da tre a quattro voltesuperiori.

Monica Oldani

Bibliografia- Istituto Superiore diSanità. Scelta del trapiantonella chirurgia primaria dellegamento crociato anterio-re. Documento di revisionerapida 1. SNLG-ISS, 2009.- Ardern CL, Webster KE,Taylor NF, Feller JA. Returnto sport following anteriorcruciate ligament reconstruc-

tion surgery: a systematicreview and meta-analysis ofthe state of play. Br J SportsMed 2011;45:596-606.- Ardern CL, Taylor NF,Feller JA, Webster KE.Return-to-sport outcomes at2 to 7 years after anteriorcruciate ligament recon-struction surgery. Am JSports Med 2012;40:41-8.- Pallis M, Svoboda SJ,Cameron KL, Owens BD.Survival comparison of allo-graft and autograft anteriorcruciate ligament recon-struction at the UnitedStates Military Academy.Am J Sports Med 40:1242-6.- Wright RW, Gill CS, ChenL, Brophy RH, Matava MJ,Smith MV, Mall NA.Outcome of revision anteriorcruciate ligament recon-struction: a systematicreview. J Bone Joint Surg Am2012;94:531-6.

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Si chiama “all-inside, all-epiphyseal Acl reconstruction”, maè meglio riferirsi ad Ae, la sigla che la identifica: si tratta diuna tecnica innovativa di ricostruzione del legamento cro-ciato anteriore nei pazienti pediatrici. L’intervento è descrittoin uno studio condotto dai ricercatori dell’Hospital for specialsurgery (Hss) di New York che lo hanno presentato al mee-ting annuale dell’American orthopaedic society for sportsmedicine (Aossm), che si è tenuto in luglio a Baltimora.Frank Cordasco, uno degli autori, spiega che la tecnica èattualmente disponibile solo in pochi centri degli Stati Uniti,ma ritiene che costituisca l’approccio migliore quando loscheletro è ancora immaturo. E queste casistiche sono increscita, con la partecipazione ad attività sportive, anche dicarattere agonistico, che avviene in misura sempre maggio-re in età molto giovane; inoltre le ragazze, che praticano piùsport rispetto al passato, sono particolarmente soggette allelesioni del crociato anteriore.Negli adulti l’intervento prevede la rimozione del legamentolesionato e la realizzazione di due tunnel ossei nella tibia enel femore, attraverso i quali si impianta l’innesto, prelevatodal paziente stesso (autograft) oppure da un donatore (allo-graft). Ma la ricostruzione di questo legamento nei soggettiancora in fase di sviluppo fisico pone difficoltà particolariperché, se eseguito in questo modo, l’innesto attraversereb-be le cartilagini di accrescimento, con un potenziale dannoche potrebbe sfociare in differenze di lunghezza negli artiinferiori e deformità. Così, per diversi anni il trattamento chi-

rurgico della rottura del legamento crociato anteriore neipazienti in età pediatrica è stato scoraggiato, oppure si èricorso a procedure chirurgiche che prevedono ampie inci-sioni per salvare le cartilagini trans-epifisarie. Tuttavia, negliultimi anni si è scoperto che il trattamento conservativo con-duce spesso al danneggiamento del menisco e a un’artrosiprecoce.I progressi nella tecnologia, negli strumentari e nelle tecni-che consentono ora ai chirurghi di affrontare interventi diricostruzione del legamento anche nei bambini preservandole cartilagini di accrescimento. Sono procedure che richie-dono una grande capacità tecnica e gli autori dello studione esaminano due. Nella over-the-top reconstruction (Ot) il chirurgo fa scorrerel’innesto attraverso un tunnel praticato nella tibia, come nellachirurgia utilizzata per i pazienti adulti, ma poi lo attaccanella parte posteriore del femore. Anche nella nuova tecni-ca Ae l’intervento avviene come per gli adulti, salvo che illegamento si attacca solo all’epifisi e non attraversa la carti-lagine di accrescimento: il vantaggio, rispetto alla tecnicaprecedente, è che in questo caso si può procedere per viaartroscopica e che si mima il legamento crociato anteriorenaturale. I ricercatori americani hanno presentato i risultati diun confronto in cui la tecnica risulta superiore anche dalpunto di vista funzionale.La tecnica Ae è conosciuta da un decennio, ma solo negliultimi anni, grazie a studi su cadavere e alle miglioratetecniche artroscopiche, si è riusciti a perfezionarla inmodo soddisfacente, tanto che i ricercatori americani lapropongono come la soluzione migliore per trattare questidifficili traumi.

Renato Torlaschi

RICOSTRUZIONE LCANEI PAZIENTI PEDIATRICI:NUOVE EVIDENZE DA UNA TECNICA GIÀ NOTA

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Medicina dello sportper la prevenzioneInaugurato a Roma un centro interdipartimentale di ricerca per la medicina e il management dello sport. Tra gli obiettivi ci sono la prevenzione sul territorio e la lotta al doping tra i più giovani

Lo scorso febbraiol'Università Sapienzadi Roma ha inaugura-

to il Centro interdiparti-mentale di ricerca per lamedicina e il managementdello sport. Si tratta diundici (per ora) diparti-menti universitari di tutte lespecialità mediche e del-l’area economico-manage-riale uniti sotto la direzionedi Roberto Verna, patologoclinico e cattedratico del-l’università romana, attivisu due direttrici principali:l’organizzazione, la promo-zione e la gestione deglieventi sportivi; la tuteladella salute nello sport el’incentivazione di stili divita corretti per accrescere

il benessere della popola-zione e ridurre la spesasanitaria. «Per poter diffondere unostile di vita è necessaria unacapillare formazione einformazione a tutti i livelli:scolastico, familiare, medi-co, ma anche la disponibili-tà di strutture adeguate perl’attività fisica, soprattuttoper le attività giovanili – hadichiarato il professorVerna –. È quindi indispen-sabile un’adeguata organiz-zazione di tutti i centridedicati all’attività sportiva,a partire da palestre e circo-li. Per gli sportivi abituali e iprofessionisti è necessariainoltre un’attenzione parti-colare agli aspetti medici,

preventivi e terapeutici, maanche allo studio dei mate-riali e delle attrezzature chepossano portare al massimorisultato» ha spiegato ildirettore del Centro diricerca per la medicina e ilmanagement dello sport.Le competenze del Centrointendono coprire tutti que-sti aspetti, proponendosicome partner per gli entipubblici e privati interessa-ti. Sono perciò programma-ti progetti di ricerca, per-corsi diagnostico-terapeuti-ci speciali, master e corsi dialta formazione integratiper le diverse aree per con-tribuire ad aumentare lecompetenze professionalidel settore.

Il ruolo della medicinadello sportFin dall'inizio di questosecolo, la medicina dellosport ha fatto grandi pro-gressi, soprattutto graziealla ricerca condotta sugliaspetti metabolici e fisiopa-tologici dell’organismodegli atleti. In analogia a quanto siverifica nelle gare automo-bilistiche di Formula 1 e diRally, in cui le aziende svi-luppano sistemi da utilizza-re nelle vetture di serie, lostudio degli atleti giovani,sani ed efficienti, in medi-cina può essere usato perimpostare parametri diriferimento per tutta lapopolazione. Ed è propriola vasta platea di bambini,giovani e meno giovani,impegnati in attività fisicanon professionistica o soloamatori occasionali o dilet-tanti, il vero obiettivo del-l'attività di prevenzione etutela della salute che attue-rà il Centro interdiparti-mentale. «Oltre ai problemi fisici chepossono sorgere dallosport, la ricerca del risulta-to a tutti i costi, anche met-tendo a rischio la propriasalute, è l’anticamera deldoping e conduce alla suadiffusione – spiega RobertoVerna delineando i contor-ni del problema –. Tale dif-

fusione è molto più ampiadi quanto si possa pensare einveste tutti gli sport, sia alivello professionistico cheamatoriale». Va inoltreconsiderato che i ragazzitraggono un grande benefi-cio dall’attività sportivaanche sotto il profilo dellaloro maturazione psichica.Sotto questo aspetto assu-me grande importanzaanche la conoscenza deidanni provocati da una noncorretta alimentazione edall’uso e dalla dipendenzadall’alcol e dalle sostanzefarmacologicamente attive.Grande è infatti la diffusio-ne di prodotti da automedi-cazione nei soggetti chepraticano attività sportiva,il più delle volte senzaalcun controllo medico esolo per “passaparola”.Tra l’altro una capillareeducazione alla salute, allacorretta alimentazione ealle attività sportive nellascuola attraverso «inter-venti qualificati che spie-ghino come esercitare unacorretta attività fisica,come alimentarsi corretta-mente e mantenere unostile di vita sano» potrebbepreparare le nuove genera-zioni a uno stile di vita chepuò certamente portare aun forte risparmio da partedel Sistema sanitarionazionale.

Ricreare un percorsodi prevenzioneQuello del doping però nonè l'unico problema. «Dalpunto di vista della salutepubblica bisogna ancheconsiderare che la medici-na scolastica e la medicinamilitare per lunghi annisono stati un importantebaluardo per l’identifica-zione di molte patologie,specie metaboliche a lentainsorgenza – sottolinea ilprofessor Verna –.Attualmente la mancanzadi una medicina scolasticacapillare e l’eliminazione difatto della visita di levadovuta alla trasformazionedel servizio militare obbli-gatorio in ferma volontaria,fanno sì che la prevenzionerisulti seriamente compro-messa». Da qui l'idea delCentro di lavorare sullacreazione di un percorsoprivilegiato di diagnosi ecura delle patologie legateallo sport, insieme a unaltro dedicato alla terapiadi specifiche patologiemediante lo svolgimento diattività sportive sotto ilcontrollo di un’unica orga-nizzazione.

Andrea Peren

> Roberto Verna

Grazie agli sforzi congiunti del mondo sanitario, deglienti locali, delle scuole, delle associazioni e delle socie-tà sportive, oltre 250 atleti disabili della provincia diModena hanno seguito in questi anni un percorso perso-nalizzato. Il progetto "Disabili e sport"(disabilimsport@ausl.mo.it), promosso fin dal novembre2007 dal Servizio di medicina dello sport dell'AziendaUsl di Modena, ha saputo avvicinare in modo originaletante persone disabili, soprattutto giovani, alla pratica diun’attività sportiva. Il percorso è stato concepito peraccompagnare il disabile in diversi momenti: dalla veri-fica delle condizioni fisiche alla scelta dell’attività sporti-va e motoria adeguata, fino all’individuazione dei luoghipiù adatti per svolgere l’attività stessa.L’efficacia del progetto è testimoniata dai dati: 254 atle-ti coinvolti, dei quali 181 maschi e 73 femmine. L’etàmedia delle persone è di 26.9 anni (66 l’età massima; 5l’età minima). 153 sono affetti da disabilità mentali, 60motorie, 30 miste e 8 da disabilità sensoriali. Sono 59,infine, gli atleti che praticano attività agonistica. Nel det-taglio, ecco gli atleti disabili coinvolti in diverse attivitàsportive: 53 equitazione, 23 basket, 44 nuoto, 16

bowling, 40 atletica, 4 tennis, 20 altri sport, 14 a scuola.«Al di là dell'aspetto sanitario, l’iniziativa si concentraanche sulla promozione di sani stili di vita e invita i disa-bili e le famiglie ad adottare con continuità abitudinisalutari» spiega Ferdinando Tripi, responsabile dellaMedicina dello sport dell'Azienda sanitaria. Risultatipositivi sono identificabili inoltre nelle dinamiche relazio-nali e di gruppo che vengono generate, a partire dal-l’ambiente scolastico per arrivare alle attività sportive esociali svolte nell’ambito delle associazioni e delle poli-sportive.

COME SI ARTICOLA IL PERCORSOIl Servizio di medicina dello sport dell’Azienda Usl diModena ha aperto un apposito ambulatorio (ad accessogratuito), dedicato a tutte le persone residenti nel territo-rio della provincia alle quali è stata riconosciuta in modopermanente dalle strutture competenti la disabilità ecome tale indicata nella certificazione sanitaria.Nell’ambito dell’ambulatorio, l'azione dei medici sportiviAndrea Cesare Caregnato e Barbara Ilari, del medico

psicoterapeuta Patrizia Facchini, del medico cardiolo-go Mauro Pagani, dell’infermiere professionale ValeriaCasolari, è affiancata dall'opera di una esperta incampo nutrizionale, la dietista Chiara Luppi, e da unprofessionista della scienze motorie, il tecnico sportivoLucia Andreoli.Tutti i disabili che accedono all'ambulatorio sono sotto-posti così a una valutazione completa (medico sportiva,fisiatrica, bilancio dello stato nutrizionale, colloquio psi-cologico). Viene inoltre indicato loro come associare l'at-tività fisica a un'alimentazione equilibrata e personaliz-zata. Si aggiunge l’ascolto e la motivazione delle perso-ne direttamente interessate e delle famiglie. Sono infinespiegate, anche sul campo, le tecniche idonee per svol-gere l'attività fisica in sicurezza. Si è creato dunque unpercorso multidisciplinare che accompagna la personadisabile e che porta alla realizzazione di una mappadelle opportunità: uno strumento importante che informai soggetti con handicap e le loro famiglie sulle possibili-tà che il territorio offre in ambito sportivo.

A. P.

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DISABILI E SPORT, IL PROGETTO DELL'USL DI MODENA

Sono passati esattamentevent’anni dall’esordio del-l'evidence based medicine,venti anni in cui la propo-sta dei docenti dellaMcMaster University(Canada) ha avuto unimpatto significativo sullaricerca clinica, sulla comu-nità medica e sulla profes-sione. Strumenti completa-mente estranei alla praticamedica, come le banchedati elettroniche, sonorapidamente diventatiparte del bagaglio culturalee professionale di molti deimedici, in particolare diquelli che si sono laureatinel nuovo secolo e chehanno imparato a consul-tare PubMed prima perpassare gli esami, poi perscrivere la tesi di laurea einfine per curare i pazienti.Anche la ricerca clinica e ilsuo gergo sono usciti dagliospedali universitari, con-

tagiando con maggiore ominore penetrazioneambienti che fino a qual-che lustro fa ne erano asso-lutamente immuni. Cosìun trial randomizzato hacessato gradualmente diessere un oggetto misterio-so e uno studio “in doppiocieco” oggi non è più unricerca di argomento oftal-mologico.Anche le riviste medichesono cambiate: il processodi selezione e pubblicazio-ne degli articoli scientifici(peer review) si è fatto piùrigoroso, agli autori vienerichiesta sempre maggioretrasparenza nella presenta-zione dei risultati, così dafacilitarne una lettura criti-ca, e non di rado si apronospazi di formazione ediscussione sulla Ebm(come Tabloid di Ortopediafa da anni con questarubrica).

La nascita del trattamento centrato sul pazienteSe questa è la portatadell’Ebm, molto menonota è la centralità delpaziente che GordonGuyatt e colleghi hannoauspicato fino dall’articolopubblicato da Jama nelnovembre 1992, quandoscrivevano che la Ebmavrebbe dovuto dotarsi ditecniche per «determinarecosa veramente vogliano ipazienti dal proprio curan-te». Concetto esteso nelfondamentale “Evidencebased medicine: how topractice and teach Ebm”, incui si sottolinea la necessi-tà di «fare un uso più giu-dizioso e rispettoso di ciòche i pazienti dicono, deiloro diritti e delle loro pre-ferenze, nel prendere deci-sioni cliniche relative alproprio trattamento».In realtà non è con la Ebm

che per la prima voltaviene sollecitato uno spo-stamento negli equilibriche regolano il rapportomedico-paziente, in favoredel secondo. È degli anniOttanta la definizione delPicker Institute (pickerin-stitute.org) di “trattamentocentrato sul paziente”come di un approccio allapratica clinica in cui l’at-tenzione del medico, e piùin generale del sistemasanitario, si sposta dallamalattia per focalizzarsimaggiormente sui bisognidel paziente e dei suoifamiliari. Questa defini-zione, come gli otto princi-pi che la sostengono (vedibox in questa pagina),implica che scelte impor-tanti riguardanti diagnosidi malattie, cure delle stes-se e, più in generale, lasalute del paziente, venga-no prese coinvolgendolo

attivamente, soprattutto inpresenza di alternative cheabbiano conseguenzesignificativamente diversein termini di efficacia,effetti indesiderati e/oricadute sulla qualità divita.

Un concetto difficileda mettere in praticaMa nei fatti in cosa si tra-duce questo coinvolgimen-to? Come si giunge a unadecisione condivisa? A unadecisione cioè a cui si ègiunti dopo che il pazienteha comunicato i proprivalori, desideri e necessitàal sanitario, ricevendoneinformazioni su rischi,benefici e costi del tratta-mento (o del test diagno-stico). Più facile a dirsi chea farsi, soprattutto perquanto riguarda il ruolodel medico, che per

cominciare deve conoscerei risultati della ricerca esaperne interpretare ilsignificato clinico, cosatutt’altro che scontata,come si scopre leggendo ilavori e i libri del ricerca-tore tedesco GerdGigerenzer. Ma anche ilmedico più ferrato in stati-stica clinica ha un compitodifficilissimo quando sitratta di spiegare a unpaziente l’incertezza impli-cita in ogni trattamento (enegli studi che lo hannovalutato) o i risultati diuna revisione sistematica.Servono strumenti e tecni-che, esattamente come ave-vano detto Guyatt e colle-ghi. Purtroppo però suquesto fronte le cose nonsono poi così cambiate dal1992 e le buone idee, comela ricerca, ancora scarseg-giano. Eppure una revisio-ne Cochrane, che ha ana-lizzato e sintetizzato glistudi su questi strumenti,ha concluso che migliora-no il rapporto medico-paziente e sono in grado dideterminare miglioreconoscenza e più accuratapercezione del rischio.Stanno cercando nuovesoluzioni in uno dei piùimportanti ospedali almondo, la Mayo Clinic,grazie al progetto SharedDecision Making (shared-decisions.mayoclinic.org),che sulla base di dati otte-nuti da rigorose ricerchescientifiche, produce sup-porti grafici disegnati (let-teralmente) per veicolarein maniera efficace infor-mazioni su alcuni comunitrattamenti. I risultati sono sorpren-denti, perché messi sucarta, anche interventi diprovata efficacia, fanno uneffetto diverso. Giudicatevoi guardando la figura quia fianco: che decisioneprendereste sull’uso dellestatine se foste il paziente arischio medio a cui lo stru-mento è indirizzato?

Giovanni LodiUniversità di Milano

R e v i e w d e l l a l e t t e r a t u r a i n t e r n a z i o n a l e

La centralità del paziente nelle cureè una conquista piuttosto recente

EVIDENCE BASED MEDICINE

OrthOviews

> Lo strumento per aiutare a decidere sul trattamento con statine. Alpaziente viene mostrato il rischio di avere un evento cardiaco nei suc-cessivi 10 anni qualora non faccia alcuna terapia (no statin) e nel casodecida per una terapia con statine (yes statin). In giallo ci sono glieventi prevenuti dalla terapia

• Rispetto per i valori, le preferenze e i bisogni espressi dal paziente • Coordinamento e integrazione delle cure• Informazione, comunicazione ed educazione• Confort fisico• Supporto emotive e sollievo da paure ed ansie• Coinvolgimento di familiari ed amici• Continuità e passaggio delle cure• Accesso alle cure

GLI OTTO PRINCIPI DEL TRATTAMENTO CENTRATO SUL PAZIENTE SECONDO IL PICKER INSTITUTE

In un articolo di Volpi ecolleghi apparso sulGiornale Italiano diOrtopedia e Traumatologia,gli autori offrono una rico-gnizione sull’utilizzo deifattori di crescita di originepiastrinica nel trattamentodelle lesioni legamentose,muscolari e tendinee. Le piastrine includonograndi quantità di fattori dicrescita e l’utilizzo di con-centrati plasmatici di pia-strine, con conseguenteconcentrazione dei fattoridi crescita ivi inclusi, puòrappresentare un potenzia-le approccio terapeuticoefficace. Evidenze clinichee precliniche (in veritàqueste ultime non innumero elevato) supporta-no un importante ruolo deifattori di crescita, quali ilfattore trasformante beta, ilfattore di crescita di deri-vazione piastrinica e il fat-tore di crescita dell’endote-lio vascolare, nei processiriparativi, infiammatori e

di rimodellamento dinumerosi tessuti. Risultadel tutto evidente quindi,in virtù delle funzioni bio-logiche dei fattori di cresci-ta, che una notevole aspet-tativa sia stata attribuitaall’utilizzo dei fattori dicrescita nella terapia dellepatologie muscolo-schele-triche.È stato infatti dimostratoun potente effetto di talimolecole sul tessutomuscolare, legamentoso etendineo: in tali tessuti ifattori di crescita indurreb-bero un rimodellamentotissutale per il tramite dellaproduzione di molecoledella matrice extracellula-re, quali il collageno e lemetalloproteasi. Dai pochistudi clinici condotti supatologie a carico di tendi-ni, muscoli e legamenti,nonostante siano stati regi-strati numerosi successi,non risultano ancora chia-re indicazioni al trattamen-to né precise indizioni sul

timing di somministrazio-ne e, non ultimo, suldosaggio del concentratopiastrinico. Inoltre, un fat-tore confondente potrebbeanche essere rappresentatodalle diverse modalità diproduzione del concentra-to piastrinico e dalla pre-senza o assenza al suointerno di attivatori e anti-coagulanti.I fattori di crescita rappre-sentano quindi una validaprospettiva di trattamento,ma sono necessari ulterioristudi clinici per conferma-re la loro efficacia e perdefinire chiare indicazionial trattamento.

Domenico Lombardini

Volpi P, Bait C, Quaglia A,Cervellin M, Prospero E,Denti M. Fattori di crescita:applicazioni clini-che nellelesioni tendinee, muscolari,legamentose. Stato dell’arte.Giot agosto 2011;37(suppl.1):117-120.

Fattori di crescita tra speranze e incognite

BIOTECNOLOGIE

La letteratura scientificasulla gotta si è arricchita direcente di diversi contri-buti che gettano una nuovaluce sugli effetti che lamalattia esercita sulla vitaquotidiana da chi ne èafflitto e, soprattutto, illu-strano le promessedischiuse da alcuni tratta-menti innovativi. I risulta-ti delle ultime ricerche sul-l'argomento sono statirecentemente presentati aLondra in occasione delcongresso annuale dellaEuropean League Against

Rheumatism.Dal punto di vista epide-miologico è uno studiopaneuropeo effettuato su755 pazienti affetti dagotta a evidenziare diffe-renze che esistono fra tregrandi Paesi: la Francia, laGermania e la GranBretagna. La prevalenzadella gotta tra i britannici ètre volte superiore rispettoai francesi: il 2,2% controlo 0,76% e ovviamentesarebbe interessante esa-minarne le ragioni. Laricerca si concentra invece

sulla ridotta qualità di vitache i pazienti devono subi-re a causa della gotta:misurata attraverso appo-siti questionari risultadecisamente inferiorerispetto ai gruppi di con-trollo e l’handicap si esten-de anche alle sfere lavorati-ve e sociali. Diverse condizioni patolo-giche sono associate allagotta: ipertensione, diabe-te, malattie cardiache erenali sono più frequentiin questi pazienti che nelresto della popolazione.

Ma, come si diceva, alcunericerche aprono prospetti-ve ottimistiche riguardoalle possibilità terapeuti-che.Un trial giunto in fase IIImostra l’efficacia a lungotermine del pegloticase. Il42% dei pazienti trattaticon 8mg di questo farmacoogni due settimane ha rag-giunto entro sei mesi livel-li normali di acido uriconel siero. Una sommini-strazione a lungo termine(oltre i due anni) ha rad-doppiato la percentuale di

successo, mantenendo unbuon profilo di sicurezza.Una volta interrotto il trat-tamento, i risultati si sonomantenuti per tempi rela-tivamente lunghi.Un altro studio condottoin collaborazione da ricer-catori europei e americanidimostra invece l’efficaciadi una combinazione diprincipi attivi: lesinurad eallopurinolo insieme forni-scono risultati miglioririspetto alla terapia a basedel solo allopurinolo. Lapercentuale di pazienti chehanno avuto benefici e unariduzione dell’uricemia aldi sotto dei 6 mg/dL è pas-sata dal 25% al 79%. Dopoquattro settimane, ipazienti che hanno ricevu-to la combinazione dei dueprincipi attivi ha fatto regi-strare fino al 30% di dimi-nuzione dei livelli di acidourico sierico rispetto acoloro che hanno ricevutola somministrazione delsolo allopurinolo. Inoltregli effetti avversi sonorisultati simili nei duegruppi di pazienti.Segnaliamo infine un ulti-mo studio che fornisceindicazioni utili per la pre-venzione della gotta.Arriva dalla NuovaZelanda la conferma che ilconsumo eccessivo dibevande zuccherate (com-presi i succhi di frutta)costituisce un fattore dirischio per lo sviluppodella malattia. Chi bevepiù di quattro porzioni(una lattina o un grandebicchiere) di bibite addi-zionate di zuccheri molti-plica per quattro la suaprobabilità di sviluppare lagotta. Secondo gli autori,l’associazione potrebbeessere dovuta agli effettidel fruttosio sull’uricemiaattraverso la produzione diadenosina monofosfato(un nucleotide presentenell'Rna), che viene con-vertito in acido urico.

I rischi del piomboFinora è stato probabil-mente sottovalutato, ma ilpiombo è un fattore dirischio per la gotta anche alivelli inferiori a quanto sicredeva. È noto che l’espo-sizione a livelli elevati dipiombo può comportaredanni, anche gravi, allasalute, in particolare alsistema nervoso centrale,ma in che modo può essere

collegato alla gotta? Il fattoè che questa patologia ècaratterizzata dall’accumu-lo di particelle cristalline diidrossiapatite nelle artico-lazioni. Questi cristalliderivano dall’acido uricopresente nel flusso sangui-gno e livelli elevati di piom-bo si associano a unaumento di questo acidofavorendo, di conseguenza,la gotta.Ma non è ancora chiaroquali siano i valori di sogliaal di sotto del quale i peri-coli possono considerarsicompletamente eliminati. Ècosì che un gruppo di ricer-catori della StanfordUniversity School ofMedicine ha misurato ilivelli di piombo nel sanguedi 6.153 americani di alme-no quarant’anni.La buona notizia è che nellamaggior parte dei casi ivalori si mantengono al disotto di quelli che vengonoconsiderati “non elevati”,ossia 25 microgrammi perdecilitro di sangue. Anzi,nei paesi avanzati, le politi-che di rimozione del piom-bo da carburanti e verniciha portato a livelli medimolto inferiori. Negli StatiUniti sono mediamente dicirca 3 mcg/dL.Ma c’è anche una notiziacattiva: secondo questo stu-dio americano, a partire da1,2 mcg/dL, i rischi di gottacominciano ad aumentare.Anzi, «i nostri risultati –dice Eswar Krishnan, ilcoordinatore dello studio –suggeriscono che non esistauna soglia che si possa defi-nire sicura o accettabile». Secondo i ricercatori èessenziale rafforzare lepolitiche che portano a unadrastica riduzione del-l’esposizione al piombo e,nel frattempo, che venganocontrollati i livelli di questoelemento nel sangue dellepersone che per lavorosono state particolarmenteesposte.

Giampiero Pilat

Abstracts from EuropeanLeague Against Rheumatism(Eular) annual congress.London, United Kingdom,25-28 May 2011.Krishnan E, Lingala B,Bhalla V. Low-level leadexposure and the orevalenceof gout. An observationalstudy. Ann Intern Med 2012Aug 21;157(4):233-41.

Cura della gottatra conferme e speranze

METABOLISMO

<< <<20 21OrthOviews Review della letteratura internazionale Review della letteratura internazionale OrthOviews

In un articolo apparso sulGiornale Italiano diOrtopedia e Traumatologia,gli autori considerano i van-taggi e gli svantaggi degliimpianti in lega di titanio inbase a dati clinici e speri-mentali disponibili in lette-ratura. Come noto, i vantaggi del-l’utilizzo delle leghe di tita-nio rispetto a quelle inacciaio sono un modulo dielasticità più simile all’osso,una maggiore resistenza allacorrosione, l’assenza diinterferenze di segnaledurante Tac e Rmn e unabuona biocompatibilità. Tragli svantaggi principalirispetto all’acciaio vi sono laformazione di particolatonero, responsabile di metal-losi, e l’aumento di molecoleproinfiammatorie al sitodell’impianto. Se da princi-pio le placche appositamen-te disegnate per mano e

polso non potevano esseremodellate sull’osso (con cor-rispondenti problemi discorrimento dei tendiniestensori), ora disponiamodi costrutti che possonoessere tagliati e modellatifacilmente.Un altro problema impor-tante cha attiene alla chirur-gia di polso e mano usandoquesti impianti è rappresen-tato dalla vicinanza dei ten-dini, specie a livello dorsale.Ciò può infatti provocareuna diminuzione di scorri-mento e una degenerazionetendinea. Non è noto se talieventi siano ascrivibili aldebris della lega di titanio, aeventuali risposte immunicontro l’impianto, al designstesso del costrutto e alla suafinitura superficiale. Tale eziologia multifattorialedelle lesioni tendinee conl’uso dei costrutti di titanio èulteriormente confermata

da alcuni studi condotti invivo su animali. In parti-colare, in questi studi nonsono state ravvisate differen-ze notevoli per quantoriguarda il particolatometallico tra impianti inacciaio e impianti in lega dititanio. Era tuttavia presenteuna correlazione statistica-mente significativa tra pre-senza di particolato e tempodi residenza dell’impianto.Da quanto riportato si puòquindi concludere che imezzi di sintesi in lega dititanio possono essere man-tenuti in sede con un accet-tabile livello di rischio.

Domenico Lombardini

Panero B, Ciclamini D,Tarello M, Titolo P, BattistonB. Lega di titanio nella chi-rurgia dell’arto supe-riore.Mano e polso. Giot. agosto2011;37(suppl.1):8-11.

Lega di titanio nella chirurgiadi mano e polso

POLSO E MANO

Le fratture osteoporotiche del-l’anca non si verificano solotra le persone anziane, anchese finora pochi studi avevanoapprofondito le cause e lemodalità con cui questi episo-di colpiscono la fascia più gio-vane della popolazione. Unrecente approfondimento èstato invece pubblicato suRheumatology International acura di un gruppo di ricerca-tori brasiliani coordinati daSandra G. Pasotodell’Università di San Paolo.Come fanno rilevare gli stessiautori, l’elemento di spiccodello studio è «la valutazionesimultanea di diverse comor-bidità associate alle fratture, ilche permette una più precisadefinizione del contributo diciascuna condizione medica aquesta complicanza metaboli-ca nei pazienti non anziani». I ricercatori hanno analizzatotutti i ricoveri per fratturefemorali registrate dal 2003 al2006 all’ospedale dell’universi-tà. Per tutti questi casi, valuta-ti retrospettivamente, sonostate confrontate le comorbi-dità presenti nel gruppo dipazienti di età compresa tra i18 e i 64 anni con quelle rile-

vate in persone ultrasessanta-cinquenni.In totale le ospedalizzazionidovute a fratture sono state232 (lo 0,73% di tutti i ricove-ri) e, di queste, 120 (il 51,7%)si sono verificate in soggettiosteoporotici.Tra i più giovani c’è stata unaprevalenza di soggetti maschi-li (61,5%) mentre è noto chetra gli anziani sono la mino-ranza (27,1%) e si è avutaanche una differenza legataall’etnia, con le persone dirazza bianca più numerose nelgruppo over 65 (86,9% rispet-to al 61,5%). Tra i non anzianiè stata rilevante la presenza diinsulino-dipendenti (38,5%contro il 3,7%) e di alcolisti(38,5% contro il 4,7%). Moltopiù simili invece sono state lepercentuali di comorbiditàquali ictus (giovani al 7,7% eanziani al 18,7%), insufficien-za cardiaca (23,1% vs 14,0%) edemenza (7,7% vs 15,9%).L’analisi ha dunque indicatonel diabete e nell’alcolismodue fattori essenziali nel pre-disporre soggetti non anzianie osteoporotici a fratture; inparticolare, la percentuale didiabetici è stata del 46,2%

contro il 2,3% della popola-zione brasiliana di pari età. Ilrisultato è in linea con quantoevidenziato in precedenza dauno studio svedese, secondo ilquale il diabete mellito è risul-tato il più rilevante tra i fattoridi rischio di fratture tra gliindividui osteoporotici. Iricercatori brasiliani hannoarricchito le osservazioni esi-stenti, mostrando che l’asso-ciazione è più marcata in casodi diabete mellito grave, carat-terizzato da insulino-dipen-denza e da retinopatia severa. Anche la correlazione con l’al-colismo era già stata docu-mentata in una revisione siste-matica della letteratura con-dotta nel 2008 e contribuisce aevidenziare che esiste unospazio notevole per la preven-zione delle fratture osteoporo-tiche anche nelle persone nonanziane, il cui rischio è gene-ralmente sottovalutato.

Renato Torlaschi

Pasoto SG et al. Osteoporotichip fractures in non-elderlypatients: relevance of associa-ted co-morbidities. RheumatolInt 2011 Sep 27.

<< 22OrthOviews Review della letteratura internazionale

Un recente studio di Tallis ecollaboratori riporta comela caffeina migliori lapotenza dei muscoli, sia neisoggetti giovani che inquelli anziani. I ricercatori hanno isolatomuscoli striati dai topi etestato le loro prestazioniprima e dopo un tratta-mento con la caffeina.Dallo studio risulta chenegli animali adulti nonanziani la caffeina aiuta imuscoli a produrre piùenergia, e che negli animalipiù anziani tale effettoviene conservato, benché inmisura minore. Infatti,

come dichiara il primoautore del lavoro JasonTallis, «malgrado un effettoridotto nei soggetti anziani,la caffeina potrebbe ancoraindurre effetti positivi sulleprestazioni muscolari».L’effetto della caffeina èrisultato minore neimuscoli dei soggetti piùgiovani, con ciò suggeren-do che la caffeina può nonavere un effetto di poten-ziamento nei muscoli infase di sviluppo.Il declino strutturale e fun-zionale dei muscoli, carat-teristico della vecchiaia,aumenta il rischio di lesioni

a carico del sistema musco-lo-scheletrico e peggiora laqualità della vita. Ciò ha unnotevole impatto psicologi-co ed economico sulla vitadei pazienti. Nonostantetale processo non sia com-pletamente compreso, ètuttavia chiaro il ruolochiave della conservazionedel tono e della potenza deimuscoli: «con l’importanzadel mantenimento di unostile di vita fisicamente atti-vo – dice Tallis – allo scopodi preservare la salute e lacapacità funzionale, taleeffetto positivo della caffei-na sulla potenza e sul tonodei muscoli potrebbe esserebenefico nella popolazioneanziana».

Domenico Lombardini

Tallis J, James RS, Cox VM,Duncan MJ. The effect ofphysiological concentra-tions of caffeine on thepower output of maximallyand submaximally stimula-ted mouse EDL (fast) andsoleus (slow) muscle. JAppl Physiol 2012Jan;112(1):64-71.

Effetti della caffeina sui muscoli degli anziani

RICERCA

L’uso del polietilene ad altis-simo peso molecolare e alta-mente reticolato ha il van-taggio dell’elevata resistenzaall’usura. Tuttavia, il proces-so di produzione di talimateriali prevede uno sta-dio di fusione (il cui scopo èridurre la formazione diradicali liberi in seguitoall’irraggiamento di retico-lazione), che diminuisceperò la cristallinità delmateriale e con essa la resi-stenza alla fatica del costrut-to finale, specie sotto carichiineguali. In anni recenti èstato proposto l’uso dellavitamina E, un potenteantiossidante naturale, subi-to dopo il passaggio di reti-colazione del polietilene e alposto della fusione delmateriale. La vitamina Efungerebbe da scavanger diradicali liberi, neutralizzan-done gli effetti nocivi sulla

struttura polimerica delpolietilene responsabilidella riduzione delle pro-prietà meccaniche. Nell’articolo apparso sulGiornale Italiano diOrtopedia e Traumatologia,il dottor Francesco Lijoi ecolleghi del presidio ospe-daliero “Morgagni-Pierantoni” di Forlì riferi-scono di aver impiantato 52protesi totali d'anca con unapproccio ceramica-polie-tilene addizionato con vita-mina E e non sottoposto afusione post-reticolazione.Partendo dai dati della let-teratura, gli autori hannovoluto provare tali materia-li in pazienti anziani(media 74 anni) per evi-denziarne sia le proprietàdi resistenza all'usura sia,soprattutto, le proprietàmeccaniche di resistenza. Dopo un breve follow-up

(in media di 14 mesi), gliautori riferiscono del suc-cesso di tutti gli impianti edi un decorso post-opera-torio del tutto sovrapponi-bile alle artroprotesi d'ancacon altri tipi di accoppia-mento. Il breve periodo difollow-up non permette ditrarre ancora nessuna con-clusione, tut-tavia i presup-posti teorici e i dati in lette-ratura possono essere con-siderati estremamente con-fortanti.

D. L.

Lijoi F, Brandolini F,Giordano G, Razzaboni P.Ceramica-polietilene addizio-nato con vitamina E nell’ar-troprotesi d’anca: dalla lette-ratura alla clinica. GiornaleItaliano di Ortopedia eTraumatologia, agosto2011;37(suppl.1):33-32.

ANCA

Rischio frattureanche nei giovani

OSTEOPOROSI

Protesi d'anca ceramica-polietilene più vitamina E

Lo studio di MassimoInnocenti e colleghi dellaClinica ortopedicadell'Università di Firenze,apparso sul Giornale Italianodi Ortopedia e Traumatologia,riporta i dati a 10 anni di pro-tesi con una componentefemorale di zirconio ossidato.Come noto uno dei problemiclinici più importanti delleprotesi totali del ginocchio èl'osteolisi periprotesica dovu-ta a detriti di polietilene. Perdiminuire il particolato poli-merico sono stati sviluppati iben noti materiali di polieti-lene altamente ramificato. Unaltro approccio è stato quellodi progettare nuove superficiche si articolano con il polie-tilene. Vista la maggiore difficoltànel realizzare accoppiamentiduri nel ginocchio, è stataescogitata una nuova compo-nente femorale in zirconio

ossidato. Tale materiale èstato sviluppato in alternativaalla lega cromo-cobalto e pre-senta prestazioni di resistenzameccanica migliori. Inoltreesso trova utilità nei soggettiallergici al nichel.Gli autori hanno condottoun'analisi prospettica deirisultati di una serie selezio-nata di 63 protesi totali diginocchio con una compo-nente femorale di zirconioossidato impiantate in 60pazienti dal 1998 al 2001. Gliautori riportano l'assenza a10 anni di una revisione del-l'impianto e la presenza di unsolo allentamento asettico.Ciò che è più importante, ilKnee Score è passato da unamedia di 34 punti prima del-l'intervento a una media di 88punti, con miglioramentonotevole di tutti gli altri para-metri funzionali.Pur ammettendo i limiti di

uno studio come questo (nonrandomizzato e con un possi-bile certo bias nella selezionedei pazienti), questo è ilprimo studio dei risultati diprotesi totale di ginocchiocon una componente femo-rale di zirconio ossidata e unfollow-up di 10 anni. Lasopravvivenza degli impiantiè stata del 98,4% e non sonostati registrati eventi avversi ocomplicanze associate alnuovo materiale.

Domenico Lombardini

Innocenti M, Civinini R,Carulli C, Macera A, MatassiF, Nistri L, Villano M.Risultati a 10 anni dell’accop-piamento oxinium-polietile-ne nelle protesi totali diginocchio; Giornale Italianodi Ortope-dia eTraumatologia agosto2011;37(suppl.1):56-53.

Protesi con componentefemorale in zirconio ossidato: dati a 10 anni

GINOCCHIO

?> RX (1), pr. frontali

Maria è una signora di 70 anni che ha subito l’anno scor-so la frattura dell’omero sinistro in seguito a una cadutaaccidentale sul ghiaccio. In anamnesi viene riferito unintervento di mastectomia destra (4 anni fa) per carcino-ma duttale infiltrante.

INDAGINI STRUMENTALIUn’accurata indagine radiografica (1) è stata eseguitasubito dopo il trauma. Nelle immagini è possibileosservare una frattura ingranata dell’estremo epifisa-rio prossimale omerale con estensione in senso obli-quo al tratto diafiso-metafisario e interessamento deltrochite, migrato cranialmente; appare inoltre lieve-mente ribassato il moncone cefalico omerale rispettoalla glena scapolare.È stata anche eseguita una tomografia computerizza-ta (2) di completamento.Dopo alcuni mesi è stata eseguita una radiografia dicontrollo (3) in cui si evidenzia come sono soddisfa-centi i fenomeni riparativi dell’estremo prossimale del-l’omero, con invariata migrazione craniale del trochiteomerale; risultano sovrapponibili anche i rapporti arti-colari gleno-omerali.Dopo altri due mesi da questo controllo, i dolori allaspalla si sono riacutizzati: è dunque stata richiestadirettamente un’indagine di risonanza magnetica (4),pensando si trattasse di un problema alla cuffia deirotatori (soprattutto per il vizio di consolidazione deltrochite omerale).

IPOTESI DIAGNOSTICHEPresa visione delle immagini della risonanza magneti-ca e tenuto conto della storia clinica pregressa erecente della paziente, quale delle seguenti è la dia-gnosi più probabile?

• Necrosi ischemica della testa omerale in esiti difrattura• Osteomielite della testa omerale in esiti di frattura.• Secondarismi da carcinoma mammella all’omero inesiti di frattura• Lesione della cuffia dei rotatori in esiti di fratturaomerale, senza lesioni ossee attuali

a cura di giOrgiO castellazzila sOluziOne a pagina 30

> TC (2), ricostruzione parasagittale, finestra per osso > TC (2), ricostruzione paracoronale, finestra per osso

> RX (3), pr. frontali > RM (4), assiale, Gradient

> RM (4), parasagittale, T1 > RM (4), coronale, SPAIR > RM (4), coronale, T1

?QUE S I TODIAGNOSTICO

F ORMAZ I ON E C ON T I NUA

<< CORSI E CONGRESSI<<

CORSO AVANZATO DI CHIRURGIA PROTESICA DEL GINOCCHIOA Torino il 15 e 16 ottobre si terrà la terza edizione del corsoavanzato di chirurgia protesica di ginocchio tenuto dal pro-fessor Maurizio Crova, direttore di ortopedia e traumatolo-gia II alla clinica ortopedica dell'Università degli Studi diTorino - Cto Maria Adelaide.«Le riprotesizzazioni sono in continuo aumento – spiega ilprofessor Crova –, anche solo come conseguenza del nume-ro sempre crescente di primi impianti. Lo stesso paziente stacambiando; l’età del primo intervento si è abbassata e spessoentrambe le ginocchia verranno protesizzate; le richieste, inmolti casi, riguardano il mantenimento di attività sportiva odi un lavoro pesante o il ripristino della funzione articolaredopo gravi fratture. Noi ribadiamo il concetto già espressogli scorsi anni – continua il chirurgo –: strumentari semprepiù sofisticati e precisi guidano con sicurezza il chirurgo ren-dendo routinari molti interventi, ma la soluzione di proble-mi imprevisti o complessi spesso ha come guida principalel’esperienza».Per questo il corso di quest'anno offrirà una parte pratica più

ampia, integrata da postazio-ni dotate di computer perrivedere interventi significa-tivi. Verranno proiettati fil-mati realizzati su cadavere edeseguiti interventi in diretta.«È anche prevista la presenta-zione di casi clinici su cuiaprire una discussione fra dinoi» sottolinea MaurizioCrova.

Il Melograno ServiziTel. 011.505730 – Fax 011.590940segreteria@ilmelogranoservizi.com www.ilmelogranoservizi.com

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> Maurizio Crova

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27

Lesioni capsulo-legamentose acute e protesi dolorose sono idue temi scelti per la novantasettesima edizione del con-gresso nazionale della Società italiana di ortopedia e trau-matologia (Siot) che si aprirà a Roma sabato 10 novembrenella consueta sede del Rome Marriott Park Hotel. Si trattadi un ritorno nella capitale dopo l’esperienza dello scorsoanno a Rimini.Il tema delle lesioni capsulo-legamentose acute non è nuovoal congresso: se ne occupò più di cinquant’anni fa l’edizionepresieduta dal professor Marino Zuco. L’argomento tornanell’attualità clinica dopo l’evoluzione di questi anni nelletecniche chirurgiche e nella metodo logia della valutazionedei risultati. «La letteratura dimostra che in alcune articola-zioni la riparazione chirurgica in acuto della capsula e deilegamenti permette di ottenere un controllo maggiore dellalassità e/o dell’evoluzione artrosica rispetto al trattamentoconservativo, mentre in altre è vero il contrario» spiega ilprofessor Carlo Fabbriciani, uno dei due presidenti delcongresso e responsabile del Dipartimento di scienze orto-pediche e traumatologiche del Policlinico Gemelli di Roma.Come spiega il chirurgo «oggi dobbiamo confrontarci ediscutere, per esempio, su quale sia il migliore approccioterapeutico, chirurgico o incruento, dopo un primo episo-dio di lussazione di spalla o di una distorsione grave di cavi-glia e cercare di definire le indicazioni e l’algoritmo terapeu-tico nei vari distretti». Il tema delle protesi dolorose è invece inedito nella ormailunga storia del congresso nazionale Siot.«Con l’avanzare della tecnologia e con l’informazione deimedia proposta spesso in modo trionfalistico è sempre piùdifficile spiegare ai pazienti un cattivo risultato per la pre-senza di dolore dopo artroprotesi – ha dichiarato il profes-sor Angelo Impagliazzo, l’altro presidente di questa edizio-ne –. Il paziente si lamenta, la radiografia è talvolta perfettae non riusciamo a comprendere il motivo del dolore e, diconseguenza, a dare spiegazioni plausibili». SecondoImpagliazzo, esperto di chirurgia protesica di anca e ginoc-chio che opera presso la Clinica Paideia di Roma è alloranecessario «migliorare le nostre conoscenze in materiaattraverso approfondimenti e dibattiti fino a cercare di defi-nire linee guida sia diagnostiche che terapeutiche».

IL PROGRAMMA CONGRESSUALEIl congresso si articolerà come al solito in cinque giornate,ma con qualche novità nella struttura del programma scien-tifico. Addio alle sessioni parallele: i lavori della sessioneprincipale godranno così della massima attenzione dei parte-cipanti, che non saranno più costretti a scegliere tra la salaplenaria e altre riunioni che si svolgevano in contemporanea.Cambia poi la collocazione dello spazio riservato alle societàscientifiche superspecialistiche, che si riuniranno tutte ilmercoledì in una giornata completamente dedicata a loro.Non si rinuncia invece alla tavola rotonda sulle tematichemedico legali, prevista per la mattinata di martedì 13novembre, che fa il paio con l'Sos medico legale di sabatopomeriggio. Sempre sabato, spazio all'Efor Forum e ai corsidi istruzione, che sono stati strutturati tenendo in particola-re considerazione le necessità culturali e pratiche dei piùgiovani.Nel tardo pomeriggio di sabato ci sarà la consueta cerimo-nia inaugurale del congresso, che sancirà ufficialmentel'apertura dei lavori. «Il nostro impegno per essere all’altez-za della fiducia accordata sarà massimo» assicuranoFabbriciani e Impagliazzo, che saranno affiancati dal profes-sor Vincenzo Guzzanti e dal dottor Vincenzo Sessa in quali-tà di vice presidenti del congresso.

Oic srl info2012@congressosiot.itwww.congressosiot.eu

> Carlo Fabbriciani > Angelo Impagliazzo

CONGRESSO NAZIONALE SIOT

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CONGRESSO GISOOSDa giovedì 29 novem-bre a sabato 1 dicem-bre si terrà a Bergamoil congresso delGruppo italiano di studio in ortopedia dell'osteoporosisevera (Gisoos) fondato qualche anno fa dal professorUmberto Tarantino. Il titolo del congresso sarà «Le frattu-re da fragilità ossea nelle osteoporosi: la terapia medica echirurgica». «Il Gisoos è un gruppo costituito esclusivamente da specia-listi in ortopedia e traumatologia, con lo scopo di definirenuove linee di comportamento e di garantire un’adeguataformazione agli specialisti che più spesso si trovano a gesti-re la malattia osteoporotica» ci aveva spiegato Tarantino.La società scientifica fin dalla sua nascita si pone anche

l’obiettivo di rendere più realistici i dati epidemiologici rela-tivi al nostro Paese, mediante una più stretta collaborazio-ne tra le diverse divisioni di ortopedia e traumatologia ditutta Italia e una sensibilizzazione capillare che coinvolgal’intero territorio nazionale.Un approccio più consapevole a questa patologia potràavere come risultato anche la riduzione dell’incidenza delleri-fratture, che quasi inevitabilmente seguono al primoevento fratturativo.

Dynamicom srlTel. 02.89693750segreteria@gisoos.it

CONVEGNO DI TRAUMATOLO-GIA CLINICA E FORENSEVenerdì 23 e sabato 24 novembre a SalsomaggioreTerme, presso le Terme Zoja, si terrà il terzo convegno ditraumatologia clinica e forense. A presiedere i lavorisaranno Giuseppe Dell'Osso, Fabio M. Donelli eGiorgio Varacca. Il congresso si concentrerà sul tema delle complicanze inortopedia, passando dalle problematiche cliniche alleconsiderazioni medico-legali.«Le complicanze in ortopedia e traumatologia sono diparticolare attualità in quanto la responsabilità professio-nale ha assunto un rilievo sempre maggiore dal punto divista giuridico – riassumono bene i presidenti del con-gresso –. Infatti il diverso modo di percepire il concetto disalute da parte del cittadino, la sempre più invadentepressione mediatica e il prospettare di ottime soluzionidiagnostiche e terapeutiche da parte dello stesso persona-le medico, ha portato a un aumento esponenziale delledenunce e delle richieste di risarcimento in ambito orto-pedico».Gli stessi chirurghi sottoli-neano come è allo stessotempo necessario tenerepresente che in ortopedia etraumatologia il rischio cli-nico è alto dovendosi ope-rare sugli arti e sull’appara-to locomotore, con proble-matiche anatomo-clinicheche potrebbero provocarelimitazioni funzionali. Amaggior ragione allora lacondotta terapeutica dovràessere attenta e diligente,dal planning pre-operato-rio al decorso post-chirur-gico, e altrettanto nellaverifica del risultato, chedovrà essere oggettivamente documentato. Non solo. Ilmoderno approccio chirurgico multidisciplinare ha comeobiettivo di prevenire l’insorgenza delle complicanze nel-l’approccio pre-operatorio, riconoscendo l’eventuale pre-senza di condizioni clinico-patologiche che potrebberorappresentare contro-indicazioni all’intervento proposto.«Fra le complicanze dovranno essere tenute in considera-zione la tromboembolia e le complicanze settiche. In que-sta tipologia, la prevenzione assume particolare impor-tanza e la diagnosi precisa e il trattamento adeguatopotranno essere determinanti nella risoluzione del caso»sottolinea Fabio M. Donelli, uno dei presidenti del con-gresso.All'interno della riunione scientifica è stato organizzato ilcorso di aggiornamento “Dalla riabilitazione al gestosportivo”, con la partecipazione di medici sportivi e diriabilitatori esperti, il corso “La riabilitazione del giovaneanziano”, che tratterà della prevenzione e delle problema-tiche posturali post-chirurgiche e un workshop sullepatologie e sulla gestione nutrizionale e riabilitativa neglisport da fatica. Nella giornata di venerdì è previsto anche un importantecorso di formazione patrocinato dalla Società italiana diortopedia e traumatologia (Siot) sulla chirurgia mininva-siva dell'anca, tenuto dal professor Marco d'Imporzano.Il congresso proseguirà il sabato, giornata interamentededicata agli aspetti medico-legali e caratterizzata dallapartecipazione di rappresentanti della Siot e della Sismla.La prima sessione avrà come tema “L’identificazione delrapporto di causalità” e saranno trattati argomenti qualila responsabilità del paziente e della ditta fornitrice dellostrumentario chirurgico. Nella seconda sessione, “Lavalutazione del danno e il contenzioso”, si parlerà del-l’identificazione delle aree grigie causalmente riconduci-bili e il risvolto assicurativo della responsabilità medica.A seguire si discuterà di risarcimento in sede di media-zione, di responsabilità penale e dei recenti orientamentigiurisprudenziali.

Keyword EuropaTel. 02.54122513Fax 02.54124871event@keywordeuropa.comwww.keywordeuropa.com

> Fabio Donelli

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27° CORSO DI CHIRURGIA ARTROSCOPICADa mercoledì 24 a venerdì 26 ottobre al CentroCongressi dell’Hotel Sheraton di Bologna si terranno il27° corso teorico pratico di chirurgia artroscopica e il 22°workshop sulle protesi di ginocchio. Un appuntamentoormai tradizionale per l'ortopedia: come ci riferisce ilprofessor Fabrizio Pellacci, presidente e organizzatoredel corso, si tratta addirittura del più vecchio corso dichirurgia artroscopica al mondo, che in questi anni èstato frequentato da non meno di 3.200 chirurghi.

Il professor Pellacci, socio fondatore e past presidentdella Società italiana di artroscopia (Sia), sarà affiancatoda Maurizio Draghetti per la segreteria scientifica e datre vicepresidenti: Paolo Adravanti, Massimo Berrutoed Ettore Sabetta. Alla cerimonia inaugurale del corsointerverranno Marco d’Imporzano, presidente Siot,Giancarlo Piazza, presidente dell’Ordine dei medici diBologna, Claudio Zorzi, presidente Sigascot, GiancarloCoari, presidente Sia, e Nicola Bedin, amministratoredelegato della Casa di cura Villla Erbosa di Bologna. Al corso verranno trattate le moderne tecniche di suturameniscale, trapianti meniscali, ricostruzione del lega-mento crociato anteriore e posteriore e trattamento dellelesioni cartilaginee, dai trapianti di cellule ai trapiantiosteocondrali. Uno spazio particolare sarà dedicato all’ir-risolto problema del dolore rotuleo negli adolescenti.Verrà trattata l’artroscopia della caviglia, gomito, polso eanca. Un’intera giornata è stata dedicata alle tecniche chi-rurgiche artroscopiche della spalla, con particolare atten-zione a quelle della terapia della instabilità e della ripara-zione delle lesioni della cuffia dei rotatori.Ma le novità non sono tutte qui: nel corso vi saranno varisimposi dedicati all’impiego dei Fans e alla prevenzionetromboembolica. Il professor Gualtiero Palareti terrà unarelazione magistrale sulla profilasi tromboembolica (negliUsa ogni anno muoiono circa 100.000 persone di emboliapolmonare). Un altro simposio sarà dedicato alle modernetecniche di protesi di ginocchio, con particolare riguardoai nuovi materiali. Inoltre verranno portati i risultati del-l’impianto delle protesi di ginocchio operate avvalendosidel computer. «Finora questa metodica che permette dieseguire l’intervento in assoluta precisione, si avvaleva dialcuni reperi (aste metalliche) che venivano fissate allagamba e al femore; la novità consiste nel fatto che al postodei reperi metallici vengono utilizzati reperi elettromagne-tici che non provocano alcun danno al paziente» spiegaPellacci, che sottolinea anche come il corso tocchi tutte leproblematiche della patologia articolare e approfondisca ildiscorso sulle moderne tecniche di chirurgia.La qualità dei contenuti scientifici è assicurata da unpanel di relatori di primo livello: «solo quest’anno i pro-fessori docenti sono 48 e il corso ha la sponsorizzazionescientifica della più famosa clinica degli Usa, la MayoClinic di Rochester (Minnesota), che invia ogni anno isuoi più famosi chirurghi come docenti al corso» ci hadetto Fabrizio Pellacci.Tutti i partecipanti effettueranno interventi chirurgici sumanichini per approfondire la tecnica e la manualità etutti i giorni verranno discussi casi clinici riguardanti lepatologie delle varie articolazioni.

Konicab CongressiTel. 051.385328Fax 051.311350artro@konicab.it

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XI CONGRESSO SICOSTVenerdì 23 e sabato 24novembre si terrà a Pisal'undicesimo congressodella Società italiana chi-rurgia dell'osteoporosi(Sicost), fondata dieci annifa dal compianto professorN. Marchetti, al quale èdedicata questa edizione delcongresso.«Per quanto riguarda i temicongressuali ho volutoriprendere gli argomenti cheerano stati presentati in occasione del primo congressonazionale della Sicost, che si svolse a Venezia nell'ottobredel 2002, per vedere quali evoluzioni e quali progressi cisiano stati in questi dieci anni nella fisiopatologia, dia-gnosi e trattamento medico e chirurgico dell'osteoporosi»ci ha spiegato il professor Giulio Guido, presidente delcongresso e direttore della II Unità operativa di ortopediae traumatologia dell'Azienda ospedaliero-universitariaPisana.Dopo aver "ripassato" la fisiopatologia dell'osteoporosi efatto il punto sull'epidemiologia ad oggi, verranno ricor-dati i fondamentali approcci diagnostici e i criteri delladiagnosi differenziale. Si parlerà poi di osteoporosi gio-vanile, dell'uso clinico della vitamina D e dei farmaciantifratturativi. Dopo aver preso in considerazione anchele complicanze della terapia medica, si analizzerà il con-tributo della riabilitazione nella prevenzione e trattamen-to dell'osteoporosi e l'uso della stimolazione biofisica neldolore cronico. Il programma scientifico prevede anche un'interessantetavola rotonda sulle fratture mediali dell’epifisi prossima-le del femore, che porterà a distinguere i criteri che por-tano alle diverse scelte terapeutiche: quando protesizzare,quando ricorrere all'endoprotesi, quando al chiodo equando alla placca.«Credo che questo incontro possa costituire un'impor-tante occasione di scambio di conoscenze scientifiche eprofessionali su un argomento che negli ultimi anni haottenuto l'importanza che merita, specie nell'ambito del-l'ortopedia e traumatologia» ha concluso Giulio Guido,che è anche direttore della Scuola di specializzazione inortopedia e traumatologia dell'Università di Pisa.

Caracciolo eventicaracciolo.eventi@gmail.com

Le neuropatie periferiche sono patologie caratterizzate daun danno funzionale e/o strutturale a carico dei nervi peri-ferici e fanno capo a cause di diverso genere. Tra le piùfrequenti, oltre al diabete, ci sono i traumi e i danni dacompressione, soprattutto a livello dei tunnel anatomici(sindrome del tunnel carpale, sindrome del tunnel cubita-le) e dei forami intervertebrali (cervicobrachialgia, lombo-cruralgia, lombosciatalgia).La comunità scientifica riconosce nell’insorgenza delleneuropatie periferiche un modello multifattoriale. I fenome-ni infiammatori, sempre presenti, sono accompagnati daun danno mielinico e da soffe-renza assonale, mentre lostress ossidativo concorre almantenimento della patologia. Axin C (Agave Farmaceutici),interviene sulla flogosi, suldanno mielinico e sulla dege-nerazione assonale, ed è effi-cace nella riduzione dellostress ossidativo.Grazie alla curcumina, in formafitosomiale ad altissima biodi-sponibilità, Axin C svolge unaimportante azione antinfiam-

matoria che deriva dall’inibizione dei fattori flogogeni e deiprocessi di degranulazione mastocitaria, intervenendocosì nelle fasi precoci del processo flogistico. L’azione sulla mielina, invece, è basata su recenti riscontrisperimentali, che hanno dimostrato come la curcuminariduca in modo significativo la percentuale di cellule diSchwann apoptotiche, aumenti il numero e la grandezzadegli assoni mielinizzati e migliori l’attività motoria.Axin C, inoltre, documenta un’attività sulla degenerazioneassonale, caratterizzata da danno precoce della funzionalitàmitocondriale, in quanto inverte completamente la tossicità

dei mitocondri (ExperimentalNeurology, 2008).Axin C, in definitiva, è il tratta-mento che garantisce unaneuroprotezione combinatain quanto interviene sui diver-si fattori patogenetici delleneuropatie periferiche: flogo-si, danno mielinico e assona-le, stress ossidativo.Axin C è impiegato alla poso-logia di due compresse algiorno: una al mattino e unaalla sera.

NUOVI ORIENTAMENTI TERAPEUTICI PER LE NEUROPATIE PERIFERICHE

DALLE AZIENDE

> Giulio Guido

> Fabrizio Pellacci

Citieffe festeggia il 50° anniversario50 anni di storia: da modesta realtà artigianale, fonda-ta da Cappelli, Testoni e Farini – dalle cui iniziali nascela sigla Citieffe – veri e propri meccanici dediti allaproduzione di strumenti di precisione, a realtà inter-nazionale. Questo il percorso che ha compiuto l’azien-da di Calderara di Reno (Bologna) specializzata indispositivi medicali per l’ortopedia e la traumatologia.«Una storia ricca di ricordi ed emozioni – afferma ilpresidente Franco Mingozzi – per me che entraiall’inizio come ragazzo di bottega e poi, pian piano,con l’aiuto della famiglia, riuscii a rilevare l’azienda».Nel 2010 la svolta in senso manageriale, la nomina del-l’amministratore delegato, Alberto Scoccianti, e l’av-vio di una politica di acquisizioni e internazionalizza-zione. «Citieffe si presenta a questo anniversario comeuna start-up con 50 anni di esperienza alle spalle –dichiara l’amministratore Scoccianti –. Dal 2011 con-trolla Citieffe Toscana e Citieffe Centro-Sud, e da que-st’anno è operativa Citieffe Inc., con sede a Memphis,costituita a seguito dell’ottenimento dell’Fda, certifica-zione necessaria per operare sul mercato americano».

Per l’azienda, quindi, unanno in decisa controten-denza rispetto ai venti dicrisi imperanti, con unaumento atteso del fatturatoaggregato dell'anno correntedi circa il 50%. Molti i brevetti acquisitidalla società, che si preparacon interesse ad aprire altrimercati esteri, mantenendofermo il rapporto privilegia-to con gli specialisti del set-tore per alimentare con l’at-tività costante di ricerca esviluppo la produzione disoluzioni sempre piùrispondenti alle esigenzedelle strutture mediche e deipazienti.Una tensione positiva versoil futuro che coniuga valoritradizionali e nuova strate-gia di sviluppo imprendito-riale per competere con lealtre realtà operanti nel set-tore, ormai tutte multina-zionali.

CORSI E CONGRESSI << << 30

L’ A g e n d a d e l l ’ O r t o p e d i c o

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Tabloid di Ortopedia Anno VII - numero 6 - settembre 2012Mensile di informazione, cultura, attualità

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Hanno collaborato in questo numero: Giorgio Castellazzi,Giovanni Lodi, Domenico Lombardini, Monica Oldani,Giampiero Pilat, Renato Torlaschi

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VenditeSergio Hefti (agente) s.hefti@griffineditore.itManuela Pavan (agente) m.pavan@griffineditore.it

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Testata associata

13 ottobreCongresso regionale OTODI ToscanaLe infezioni in ortopedia e traumatologiaSan Gimignano (Siena)Segreteria Organizzativa: Ad Arte srlTel. 051.19936160 - Fax 051.19936700 info@adarteventi.com

15-16 ottobre III corso avanzato di chirurgia protesica di ginocchioTorino, Cto M. AdelaideSegreteria Organizzativa: Il Melograno Centro ServiziTel. 011.505730 - Fax 011.590940segreteria1@ilmelogranoservizi.comwww.ilmelogranoservizi.com

18-20 ottobre 70° congresso nazionale della Società di ortopedia e traumatologia dell'Italia centrale (SOTIC)Le artroprotesi d'anca oggi. Le fratture vertebraliAncona, Aula Magna Polo Universitario Ospedaliero Le TorretteSegreteria Organizzativa: Ad Arte srlTel. 051.19936160 - Fax 051.19936700 info@adarteventi.com

18-20 ottobre4° congresso nazionale dell’Associazione italianadi traumatologia ed ortopedia geriatrica (AITOG)Il futuro dell'anzianoMilano, Auditorium G. Gaber Grattacielo Pirelli Segreteria Organizzativa: Keyword EuropaTel. 02.54122513/79 - Fax 02.54124871info@keywordeuropa.com

19 ottobreCongresso regionale OTODI Emilia RomagnaNovità in protesiologia del ginocchio e della spallaCattolica (Rimini)Segreteria Organizzativa: Ad Arte srlTel. 051.19936160 - info@adarteventi.com

21-25 ottobre40° congresso nazionale SIMFER9th Mediterranean Congress of PRMSorrentoSegreteria Organizzativa: MediKTel. 049.8170700 - Fax 049.2106351www.prmcongress2012sorrento.orginfo@prmcongress2012sorrento.org

24-26 ottobre27° corso di chirurgia artroscopicaBolognaSegreteria Organizzativa: Konicab srlTel. 051.387615 - Fax 051.311350info@konicab.it

26-27 ottobreCongresso regionale OTODI SardegnaI traumi delle articolazioni maggiori e i loro esitiTempio PausaniaSegreteria Organizzativa: Kassiopea GroupTel. 070.651242 - Fax 070.656263domizianamessina@kassiopeagroup.com

27 ottobreXIII congresso regionale APLOTOLa spalla: dalla traumatologia all’ortopediaMelfi (Potenza)Segreteria Organizzativa: Ad Arte srlTel. 051.19936160 - info@adarteventi.com

27 ottobreCongresso regionale GAMOTLa patologia degenerativa dell’ancaSulmona (L’Aquila)Segreteria Organizzativa: Athena Congressi Tel. 085.4214343 - www.athenacongressi.it

10-14 novembre 97° Congresso Nazionale SIOTLesioni capsulo-legamentose acuteLe protesi doloroseRoma, Rome Marriott Park HotelSegreteria Organizzativa: OIC srlTel. 055.50351 - Fax 055.5001912info2012@congressosiot.it registration2012@congressosiot.itwww.congressosiot.eu

23-24 novembreConvegno di traumatologia clinica e forenseLe complicanze in ortopedia e traumatologiaSalsomaggiore Terme (PR), Terme ZojaSegreteria Organizzativa: Keyword EuropaTel. 02.54122513 - Fax 02.54124871event@keywordeuropa.comwww.keywordeuropa.com

23-25 novembre XI Congresso Nazionale della Società Italiana di Chirurgia dell'Osteoporosi (SICOST)L'osteoporosi dieci anni dopo: che cosa è cambiatoPisa, Parco di San Rossore - Sala Giovanni GronchiSegreteria Organizzativa: Caracciolo EventiCell. 346.5415119 - caracciolo.eventi@gmail.comwww.sicost2012.it

24 novembreXI Congresso regionale SVOTOLa chirurgia di revisione protesica di anca oggiVeronaSegreteria Organizzativa: Ad Arte srlTel. 051.19936160 - Fax 051.19936700info@adarteventi.com

La diagnosi corretta è quella di necrosi ischemica dellatesta omerale, in esiti di frattura.

ORTORISPOSTARISPOSTA AL QUESITO DIAGNOSTICO

24-25 novembreXVI Congresso Nazionale della Società Italiana di Educazione Fisica (SIEF)Imparare a muoversi. La necessità dellaginnastica come scienza e come educazionePisa, Centro Polifunzionale A. Maccarrone - AuditoriumSegreteria Organizzativa: Istituto DuchenneTel. e Fax 055.4360774 - info@duchenne.it

29 novembre-1 dicembre Congresso del Gruppo Italiano di Studio inOrtopedia dell'Osteoporosi Severa (GISOOS)Le fratture da fragilità nelle osteoporosi primitivee secondarie: la terapia medica e chirurgicaBergamoSegreteria Organizzativa: Dynamicom srlTel. 02.89693770 - Fax 02.201176 - segreteria@gisoos.it

30 novembreJournees lyonnaises de la hancheLa double mobilité: etat de l'art en 2012Lione (Francia), Centro CongessiSegreteria Organizzativa: Sig.ra Jacqueline MonninTel. 0033.4.26235932 - Fax 0033.4.26235931jacqueline.monnin@univ-lyon1.fr - www.chu-lyon.fr/web/1946

30 novembre-1 dicembreMaster Class Sigascot: Chirurgia protesica di ginocchio primaria complessa e di revisioneFirenze, CTO Aula ScagliettiSegreteria Organizzativa: Nico CongressiTel. 055.8797796 - Fax 055.8797843roberta.bianchi@nicocongressi.it

1 dicembreCongresso regionale ASOTOLe fratture del ginocchioAcicastello (Catania), Sheraton Catania Hotel Segreteria Organizzativa: Fininvest Congressi,Tel. 095.383412 - Fax 095.370419info@finivestcongressi.it - asoto@finivestcongressi.it

1 dicembreCongresso Regionale SOTOPInfezioni osteoarticolariVercelli Segreteria Organizzativa: Il Melograno ServiziTel. 011.505730 - Fax 011.590940segreteria@ilmelogranoservizi.com

10-12 dicembre 11° Corso di aggiornamento sulla chirurgiaprotesica dell’arto inferioreBologna, Istituto Ortopedico RizzoliSegreteria Organizzativa: Symposia Eventi srlTel. 0584.430402 - Fax 0584.1712005segreteria@symposiaeventi.it

13-15 dicembreVII Congresso OrtoMedFirenze, Palazzo degli AffariSegreteria Organizzativa: Regia Congressi srlTel. 055.795421 - Fax 055.7954280 - info@regiacongressi.it

14 dicembre Corso teorico pratico Femoro-rotulea: dall'instabilità alla protesiMilano, Istituto Ortopedico G. Pini Segreteria Organizzativa: Keyword Europa srlTel. 02.54122513/79 - Fax 02.54124871event@keywordeuropa.com

14 dicembre Congresso regionale ACOTOFratture da fragilità. Mininvasività in ortopediaNapoliSegreteria Organizzativa: Ble group srlTel. 0823.301653/361086 - Fax 0823.363828www.ble-group.com