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Año XIV, vol 11, N°3, junio de 2004

 

Terapéutica de la esquizofreniaAlberto Monchablon Espinoza1

 

El tratamiento de esta enfermedad está hoy, mas regulado y organizado, que hace una década.Esencialmente, ya no se discute que el mejor tratamiento es el psicofarmacológico, esto es, la

utilización de fármacos antipsicóticos. Además, está más clarificado, organizado y aceptado, queel tratamiento debe ser interdisciplinario. Con lo cual se entiende que este tratamiento debe ser

integral. or otra parte, la esquizofrenia se trata, de !ltimas, de una enfermedad crónica y delargo plazo, con recidi"as, y as# deber#a ser contemplada en el sistema de obra social de

cobertura. En general, éstos ponen l#mites muy estrictos a los tiempos de internación, de psicoterapia, de hospital de d#a, del tipo de medicamentos y cuestionan, además, si e$iste la posibilidad de intentos de suicidio. Estos acontecimientos no deben ser más manejados de esta

manera.

%gualmente, siempre debe estar la familia adecuadamente informada y, a "eces, el mismo paciente, que estamos frente a una enfermedad prolongada en su tratamiento. or ello, todo debe

ser con"enientemente e$plicado y aclarado.

&rente a la enfermedad esquizofrénica, sea esta aguda o crónica y, antes de iniciar la estrategia

de la medicación antipsicótica, tenemos que lle"ar a cabo una decisión fundamental' la e"entualinternación del paciente y plantearnos si con"iene o no iniciar un tratamiento antipsicótico

ambulatorio. (i no conocemos al paciente, a su familia y a su historia, posiblemente si deberá plantearse la internación y, todos sabemos, que dif#cil se torna esta situación al principio. A

"eces solemos persuadir) la familia está angustiada, a "eces desunida y no tiene porque entendertodo. E$plicar y aclarar, siempre es lo mejor. A "eces este trámite es sencillo y otras no. A "eces,

no hay mas remedio que recurrir a los equipos de traslados pri"ados o a la fuerza p!blica para lainternación del mismo, hecho éste que genera a!n más angustia. Esto, que muchos "en como

 pri"ación de la libertad, puede tener una alternati"a que es la internación domiciliaria, que sólose podrá implementar bajo ciertas circunstancias.

 

or lo tanto tenemos que decidir'*atención ambulatoria

*internación domiciliaria

*internación psiquiátrica de +rgencia o por Autointernación en una Cl#nica siquiátrica, ospital -eneral p!blico o pri"ado, con (er"icio de%nternación psiquiátrica, ospital europsiquiátrico.

*inter"ención e"entual de la fuerza p!blica /internación policial0

*comunicación al 1uez de turno /internación judicial0.

Cada una de estas posibilidades tiene una tramitación especial y debe ser cuidadosamente

encarada, siempre ayudando al paciente, a su familia y al resto de los que se in"olucren en estesuceso.

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En principio no medicar si no tenemos resueltos estos hechos. 2a utilización de antipsicóticos,además de la responsabilidad inherente inmediata, implica el seguimiento del paciente. Además,

debemos saber qué tipo de estado cl#nico general pre"io tiene el mismo, que no siempre es elideal. o es aconsejable la utilización de medicación depot inyectable o de liberación

 prolongada, de entrada, sin conocer el caso. 2a alternati"a de utilizar antipsicóticos en gotas, para administrárselos al paciente sin su consentimiento, no resulta del todo con"eniente, aunque

a "eces sea ine"itable, se deberá e"aluar bien cada situación.

(i frente a la naturaleza de la urgencia hay peligro de "ida, en este caso, se debe medicar

directamente para e"itar da3os mayores que pudieran de"enir de un estado de intensa agitación.(on los estados de e$trema necesidad, en donde el médico siempre debe actuar, acompa3ado de

una historia cl#nica que fundamente dicha prescripción. %ncluso en la urgencia se debe intentar buscar inicialmente una persuasión del paciente, en caso de no lograrlo es correcto entonces

reducir a éste f#sicamente.

(i se está dentro del marco hospitalario sólo el médico es el responsable y tiene la competencia

necesaria para indicar su contención f#sica y es responsable de todo éste proceso. 4ambién puedesuceder que una sola aplicación de medicación no logre el efecto esperado. or di"ersas razones,

ya sea por el intenso grado de e$citación *a "eces tarda unos d#as* se deberá entonces indicar por escrito la contención f#sica permanente del paciente y "elar por ella /esto implica super"isar0. 5

as# e$plicárselo a la familia.

aralelamente, deberá e"aluarse el problema de la deshidratación simultánea en que caen estos

enfermos. 4odo este acontecimiento que es desagradable para quien no entiende el problema,con"iene e$plicarlo a la familia que, despre"enidamente, seg!n el conte$to en que se "an

sucediendo las cosas, no comprenden el porqué de nuestra indicación y pueden generar

 prejuicios de todo tipo que alteren el futuro de la relación médico*paciente*familia, eje esencial para la adherencia al cualquier tratamiento psiquiátrico.

E$amen cl#nico necesario básico y pre"io a toda medicación con antipsicóticos

*E$amen cl#nico general, peso.*Estado general de nutrición e hidratación.

*E$amen neurológico.

*Análisis básicos de sangre /hemograma y hepatograna0, orina.

*6$. de tora$. EC-

*Análisis de embarazo.

*7escartar contraindicaciones.

*istoria psicofarmacológica.

*E"aluación de medicaciones actuales no antipsicóticas.

*E"aluación de abuso de sustancias /análisis to$icológico de orina0.

2os antipsicóticos t#picos ejercen esencialmente cuatro acciones farmacológicas básicas'

80 bloqueo de los receptores 7A9

90 bloqueo de los receptores colinérgicos muscar#nicos

:0 bloqueo de los receptores alfa adrenérgicos /alfa 80

;0 bloqueo de los receptores histaminérgicos /acción antihistam#nica 80.

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Dependiente del DA' efecto antipsicótico /7A mesol#mbico0, e$trapiramidal /7Anigroestriatal0, ginecomastia, amenorrea y galactorrea /infund#bulo*tubárica0, déficit

cogniti"o/mesocortical0.

Dependiente del M1' somnolencia, sequedad de boca, "isión borrosa, constipación.

Dependientes del alfa' mareo, hipotensión arterial, disfunción se$ual

Dependientes del H1' aumento de peso y somnolencia.

2os nue"os antipsicóticos /denominados neurolépticos at#picos0 se caracterizan por' 80 acción

antipsicótica, 90 pocos efectos e$trapiramidales, :0 escasamente o directamente no modifican losni"eles de prolactina y ;0 tienen baja capacidad de inducir catalepsia en los animales. 2a

clozapina es el paradigma de referencia, ésta interact!a con nue"e neurotransmisores asaber' alfa adrenérgico, histaminérgico, muscarínico, dopaminérgico (DA1-DA2-DA4) y

 serotoninérgico (5-!2-5-!"-5-!2c)# inguna de estas acciones puede e$plicar laagranulocitosis que presentan algunos pacientes. ara fundamentar la acción antipsicótica de

este neuroléptico, lo más significati"o es el bloqueo simultáneo de' los receptores DA2 y de losreceptores 5!2. or lo tanto los neurolépticos antagonistas seroton#n*dopaminérgicos son' la

risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, aripiprazole etc. y están indicados para eltratamiento de los s#ntomas positi"os y negati"os de la esquizofrenia.

 

Clozapina: 8.

Quetiapina: se une fuertemente a los =*49 y relati"amente baja en los 7A8 y 7A9. 4ambién e$ibe una afinidad histaminérgica y un alfa 9

 Aripiprazole: agonista parcial de los receptores 7A9*7A:*7A;

 Ziprasidone: tiene la relación mayor =*49?7A9, se une fuertemente a los =*49a y =*49c y presenta alta afinidad por los 7A:

@tras indicaciones de los psicofármacos antipsicóticos

*Esquizofrenias en todas sus formas cl#nicas

*sicosis afecti"as, depresiones psicóticas

*sicosis esquizoafecti"as

*sicosis delirantes agudas o crónicas) paranoias

*6eacciones paranoides

*sicosis puerperales

*sicosis epilépticas

*sicosis tó$icas /anfetaminas, coca#na, alcohol0

*(#ndrome de -illes de la 4ourette

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*7elirium tremens

*7escompensaciones en psicópatas

*Abstinencia a sustancias

*Agitación*confusión senil y arterioesclerótica

*(#ndromes psico*orgánicos y demencias /Corea de untington, etcétera0

 

Esquemas de tratamiento para la esquizofrenia

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El esquema moderno de ataque de un brote psicótico agudo es elegir entre los siguientesantipsicóticos at#picos'

 

Clozapina' 8=* mg.?d#a p.o. en : tomas.

$lanzapina' 8*9 mg.?d#a p.o. en 9 tomas.

%uetiapina' =* mg.?d#a p.o. en : tomas

&isperidona' ;*D mg.?d#a p.o. en : tomas.

"iprasidona' D*8mg.?d#a p.o. en 9 tomas.

Aripiprazole' 8=*: mg.?d#a p.o. en 9 tomas.

 

@tros antipsicóticos t#picos utilizados son'

 

"uclopenti#ol' antipsicótico inyectable sedati"o' 8 amp. %.m. cada tres d#as /Clopi$ol acuphase amp. 8 o 9ml, = mg. de zuclopenti$ol?ml0.

Clotiapina' ;*8 mg. ?d#a /Etumina0.

Trifluorperacina' =*9= mg.?d#a /(telazine0.

Tioridacina' antipsicótico de perfil sedati"o' 9* mg.?d#a />eleril0.

!luspirileno' antipsicótico de acción prolongada en ampollas de 89mg0' *89 mg.?semana. /%map0.

 

+na "ez cedida la fase aguda /per#odo de latencia de semanas0, estas dosis pueden reducirse

gradualmente a la mitad. 4ambién puede luego pasarse a una forma de depósito, si la toleranciaha sido buena. or ejemplo' haloperidol decanoato 8 o :ml i.m. por mes) pipotiazina /iportyl

2; amp. de 8 y ; ml, 9= mg?ml0, bromperidol /

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ay tres opciones' 80 suspender todo una "ez superado el brote agudo, la suspención de lamedicación antipsicótica debe ser siempre gradual) 90 dar una dosis de mantenimiento

 permanente durante un plazo de meses hasta dos a3os y e"aluar. Esta medicación puede seruna !nica toma oral o ser una forma inyectable mensual depot. (iempre estos antipsicóticos

 pueden ir asociados con ansiol#ticos y e"entualmente con un hipnótico) :0 antirecurrencialescuando estén indicados. (e deben implementar todas las prácticas psicoterapéuticas que norman

un tratamiento integral. >uchas recidi"as en esta etapa surgen como consecuencia de la no

adhesión del paciente al tratamiento, que puede ser o por los efectos ad"ersos de éstos o, portodos los conflictos del mismo paciente no tratados, y su conflictos "inculares familiares ysociales que siempre e$isten. >uchas reca#das son producidas por la misma familia. Es

fundamental una sostenida relación equipo de salud mental*paciente.

4ratamiento en la resistencia farmacológica

Cuando no ceden los s#ntomas agudos, luego de la administración de dos antipsicóticos duranteal menos *89 meses. 2a resistencia puede ser debida o a un problema psicofarmacológico

/ajustar las dosis y el tratamiento0, o a un problema cl#nico, esto es la naturaleza de laenfermedad, que puede ser crónica o subcrónica. >edidas' asegurar la incorporación correcta

del medicamento al paciente, pues ante la duda deberá dosarse el psicofármaco antipsicótico ensangre /hecho no habitual0, e"aluar que algunas psicosis duran un tiempo mayor, darle tiempo a

la psicosis. (e puede establecer que unos : d#as son un tiempo razonable para iniciar un plan demayor dosificación. 2a conducta terapéutica es duplicar la dosis inicial /e"entualmente

triplicar0. or ejemplo' haloperidol ; mg.? d#a, durante : d#as más. E$aminar la posibilidad decambiar por otro antipsicótico' mejor un at#pico. En el caso de estos !ltimos, por ejemplo, la

olanzapina, sabemos que no es más antipsicótica si subimos por encima de 9 mg d#a) acá cabela posibilidad de asociar con otro at#pico o con un t#pico. or ejemplo' olanzapina plus

risperidona) olanzapina plus haloperidol) olanzapina plus trifluorperacina, etcétera. or lo tanto,la secuencia de tratamiento frente a una esquizofrenia resistente ser#a' típicos atípicos me$clas

!% En nuestro criterio, el fracaso de esta secuencia junto con las medidas integrales deltratamiento har#an suponer que estamos frente una forma resistente de tratamiento.

 o ol"idar que el := de las psicosis agudas tendrá un curso crónico, un := mejorarárápidamente con tratamiento, y un := restante mejorará moderadamente en el tiempo. Además,

siempre se presentarán las formas cl#nicas de defecto que son naturalmente resistentes.

+na situación generadora de resistencia es la depresión postbrote, que puede ser debida, ya sea,

a la enfermedad en curso, a una reacción del mismo paciente frente a su enfermedad o, a unaacción farmacológica de la medicación antipsicótica . unca estará demás hacer un la"ado de F*

8= d#as para replantear el tratamiento. >uchos pacientes mejoran en este Gash*out. 4ambién esfundamental e"aluar la incorporación de psicofármacos antidepresi"os al plan general de

tratamiento. El hecho más preocupante es que, esta depresión, puede mo"ilizar un intento desuicidio consumado o no y de di"erso grado de gra"edad.

Es fundamental el est#mulo psicosocial y la psicoeducación familiar respecto de la enfermedaddel paciente. %gualmente que cualquier tipo de psicoterapia.

4ratamiento de la etapa crónica

En general, es cuando estamos frente a una psicosis que ya lle"a de e"olución más de meses ados a3os. @rganizar las diferentes alternati"as terapéuticas ambulatorias, de internación, de

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inserción escolar, profesional, social. eurolépticos depot, e"aluar costo?beneficio. >edicaciónde control mensual. Controles cl#nicos de laboratorio de rutina cada :* meses. sicoterapia

indi"idual, grupal, terapia ocupacional, hospital de d#a, de noche.

7eben e"aluarse siempre los siguientes criterios para la continuación o mantenimiento del

tratamiento con antipsicóticos'

6e"isar el diagnóstico cl#nico trans"ersal?longitudinal.

E"aluar' las funciones cogniti"as, sociales, autonom#a y dependencia, calidad de "ida,

cumplimiento, efectos secundarios, dinámica familiar, costo del tratamiento, empleo, etcétera.

(iempre informar a la familia y al paciente.

Efectos ad"ersos motores agudos y crónicos por el uso de los psicofármacos antipsicóticost#picos'

1'( Inhibición motora' semejante a un s#ndrome parBinsoniano.

le'e' predominante en el rostro /mirada e$tra3a, fija con escaso parpadeo, e hipomimia0.

moderada' predominante en el cuerpo, caminan en"arados hacia adelante, a peque3os pasos y

sin balanceo de brazos. /están indicados los fármacos tipo trihe$ifenidil o biperideno0.

 gra'e' síntomas etrapiramidales se'eros agudos /(E(0, que es una cataton#a aguda acinética y

r#gida, no hipertérmica. El paciente no camina y se queda en cama. El sensorio está despejado yse debe controlar la temperatura y la frecuencia del pulso. Está indicado la suspensión inmediata

de los antipsicóticos ya que hay peligro de un (>. Cambiar de antipsicótico.

)'( Reacción extrapiramidal aguda /6EA0' complicación distónica aguda, que sobre"iene en

los primeros d#as de tratamiento con antipsicóticos, y que, consiste en una rotación espasmódicade la musculatura del cuello con des"iación conjugada de la mirada hacia arriba y protrusión de

lengua, semejante a un tort#colis espasmódico. 6ara "ez, la contracturación aguda, ocurre en lamusculatura de la faringe, lo que puede producir desde un ronquido hasta se"eras dificultades

respiratorias agudas. El tratamiento es el biperideno y el diazepam y?o lorazepam en ampollas por "#a endo"enosa o intramuscular, donde podremos obser"ar que cede rápidamente. (e sugiere

no discontinuar la medicación antipsicótica, a lo sumo reducir las dosis.

*'( Temblor, acatisias agudas, discinesias agudas /mandibulares, antebrazo, mano) son

oscilantes, principalmente cuando el enfermo está ansioso0, calambres, etcétera. El tratamientoes el uso de antiparBinsonianos anticolinérgicos.

+'( !ndrome "eurol#ptico $aligno /(>0' es la complicación más gra"e por el uso deantipsicóticos t#picos. Es una cataton#a acinética r#gida aguda hipertérmica. ay que suspender

los antipsicóticos e implementar tratamiento con bromocriptina /arlodel0, dantrolene /loutilizan los anestesistas para la hipertermia maligna0, benzodiacepinas. 4ratamiento

electrocoin"ulsi"ante /4EC0. 7e persistir la psicosis de base utilizar un neuroléptico at#pico.

,'( %iscinesias tard!as /740' es la complicación crónica por el uso prolongado de antipsicóticos

t#picos /:= de los pacientes tratados con antipsicóticos t#picos durante dos a3os0. Es una

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secuela motora coreica predominantemente buco*lingual. El tratamiento es muy dif#cil/clozapina, 2*7opa y carbidopa, buspirona, ácido "alproico, clonazepan, "itamina E, etcétera0.

En principio se debe suspender el antipsicótico in"olucrado. 2o esencial es la pre"ención.E$aminar al paciente con la boca abierta y con la lengua adentro, una "ermiculación precoz y

temblorosa es un signo a tener presente. 7ebe e"aluarse siempre, luego de superado el broteagudo y cuando la ingesta supere los meses.

Efectos ad"ersos esperables por el uso de los psicofármacos antipsicóticos at#picos'

Efectos ad"ersos comunes' sedación

Clozapina: neutropenia con leucopenia. or ello, el control permanente con hemogramas de

rutina, es lo esencial.

 Risperidona: efectos e$trapiramidales, aumento de la prolactina. Control de la misma en sangre.

Olanzapina: aumento de peso. Control de l#pidos e insulina en sangre.

Quetiapina: hipotensión arterial, acatisia. Aumento de peso.

 Aripiprazole' e$trapiramidalismos, ansiedad

 Ziprasidone: e$trapiramidalismos,  calambres, ansiedad e insomnio- prolongación del per#odoH4 del EC-. Control periódico con EC-.

 

En términos generales todos estos fármacos de !ltima generación, además de ser de probadaeficacia, son de muy buena seguridad y, todo lo que pueda surgir es perfectamente pre"isible ytratable. o ol"idemos, que son estos nue"os medicamentos los que han generado la mejor

calidad de "ida en los pacientes tratados, justamente, por no producir los efectos secundarioscogniti"os y motores e$trapiramidales por todos conocidos.

or estos e"entuales efectos ad"ersos, todo medicamento antipsicótico, sea t#pico o at#pico, debeser controlado y seguido cl#nicamente de manera regular. 2a responsabilidad es estrictamente

médica, por lo tanto intransferible a nadie, ni siquiera al paciente, aunque haya prestado suconsentimiento escrito. 4odo debe estar cuidadosamente asentado en la istoria Cl#nica del

 paciente y guardarla por lo menos por 8 a3os. (i el paciente, por la razón que fuera, decidecambiar de profesional, dejar constancia escrita de este hecho. &inalmente, cuando se medica

con antipsicóticos tenemos la obligación de "elar por ese tratamiento, y saber que sucedió en eltiempo, si el paciente no concurre más siempre dejar constancia escrita.

Conclusiones

El tratamiento integral de esquizofrenia debe incluir un plan adecuado para cada paciente en

donde estén contempladas las siguientes opciones de tratamiento'

sicoterapia indi"idual, psicoterapia familiar, psicoterapia grupal, Comunidad terapéutica,sicodrama, ospital de 7#a, psicoeducación, rehabilitación, terapia ocupacional y medicaciónantipsicótica . 4odo esto, en conjunto, "a a fa"orecer la adherencia del paciente a un tratamiento

global y beneficiará as#, a la larga, a todo el sistema asistencial, familiar y social. Es lo que se

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