Área de la Salud Humana Medicina Humana

Universidad Nacional De Loja

MODULO X ALUMNA:

YANINA CUNYARACHE VITE

Dra. BETTY CARRIÓN

ANOVULACIÓN CRÓNICA- POLIQUISTOSIS

OVÁRICA-HIPERANDROGENISMO

ANOVULACIÓN CRÓNICA

DEFINICIÓN

Ciclo monofásico: F. estrogénica.

Amenorreas25% esterilización

Es un trastorno del ciclo bifásico caracterizado por

la falta de ovulación, por lo tanto la ausencia del cuerpo lúteo y

progesterona.

Se puede producir por:Alteraciones centrales hipotálamo-hipofisarias. Señales anormales de retrocontrolDefectos ováricos

Inhibe la secreción pulsátil de GnRH

Alteración en la liberación de LH y FSH

Factores como el estrés, ansiedad,

pérdida importante de peso, anorexia,

ejercicio intenso.

Fase lútea inadecuada

Cuadro anovulatorio

completo

Inhibe la liberación de GnRH

hiperprolactinemia

ALTERACIONES CENTRALES HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIAS

ANOVULACIÓN

El nivel de estradiol es el responsable de

cambios en la secreción

gonadotropa

estradiol que no disminuya los suficiente

como para permitir el estímulo que provoque

la liberación de FSH

embarazo, tumores ováricos suprarrrenales,

producción extraglandular

PÉRDIDA DEL ESTÍMULO DE FSH

Señales anormales de retrocontrol

1

AROMATIZACIÓN: ANDROGENOS A

ESTROGENOS• Músculos 25%• Tej. Adiposo 10%

• Hígado 4%

Pacientes permenopausica

s, estadíos iniciales de fallo ovárico precoz

Nivel de estradiol no aumente lo necesario para

generar la descarga de LH

PÉRDIDA DEL ESTÍMULO DE LH2

Insuficiencia folicular intrínseca, o defecto en la interacción entre el

folículo y las gonadotrofinas

(anticuerpos antirreceptores FSH)

Cualquier proceso local a nivel ovárico

puede alterar la producción de

esteroides

Microambiente androgénico con

múltiples folículos

pequeños por detención folicular

Los andrógenos ováricos locales producen atresia

folicular.

Infecciones, endometriosis,

procesos inmunológicos que

alteren los pasos de la esteroideogénesis

DEFECTOS OVÁRICOS

FALLA OVÁRICA

CLASIFICACIÓN DE ESTADOS ANOVULATORIOS:

1.- ANOVULACIÓN POR DISFUNCION HIPOTALAMO-HIPOFISARIO

• Causas psicógenas, estrés.• Pérdida de peso• Ejercicio intenso• Anorexia nerviosa• Tumores hipofisarios• Sd. Sheehan• Sd. Silla turca vacía

2.- ANOVULACIÓN E HIPERPROLACTINEMIA

• Inducida por drogas• Adenoma• Funcional

3.- ANOVULACIÓN HIPERANDROGÉNICA

• Poliquístosis ovárica• Hiperplasia suprarrenal• Enf. De Cushing• Tumores

4.- ANOVULACIÓN HIPERGONADOTRÓFICA• Insuficiencia ovárica• Disgenesia gonadal• Ooforitis autoinmune

ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO

Oligomenorrea

Amenorrea

Evaluación hipoestrogenismo

Aumento de peso

Hirsutismo

DATOS DE LABORATORIO

CLÍNICAExamen físico Peso corporal Magnitud del hirsutismo Acné Distribución androide de la

grasa corporal Relación de los diámetros

cintura/cadera > de 0,85 se correlaciona

con Hiperinsulinemia. Niveles disminuidos de E2 Concentraciones bajas LH y

FSH Evaluar estado estrogénico

Laboratorio

Testosterona

LH

FSH

17 OPH (17 hidroxiprogesterona)

DHAS (dehidroepiandrosterona sulfato)

SHBG (globulina fijadora de hormona sexual)

Relación FSH/LH, alteración revela hiperactividad de producción de LH

Esteroides suprarrenales: origen extraovárico del hiperandrogenismo como defectos enzimáticos suprarrenales

TRATAMIENTO

EtiológicoComplejidad del síndromeEdad de la pacienteTrastorno clínico metabólico asociadoInterés actual de fertilidad

Las pacientes con deficiencia GnRH la terapia puede ser realizada

mensualmente con estrógenos naturales más progestinas en dosis

(o,625mg-1,25mg de estrógenos conjugados o 1mg de valerianato de estradiol diario asociado a 10mg de medroxiprogesterona por 10 días.

Terapias de reemplazo hormonal con anticonceptivos

tratamiento de anovulación crónica hipogonadotrópica en la paciente sin

interés de fertilidad

• Asociarse a macro o microadenoma.• Hipersecreción de prolactina: Inhibir

mediante agonistas de la dopamina (bormoergocriptina, cabergolina)

• Reducción del tamaño del micro y macroadenoma

• Remoción quirúrgica de los adenomas• Coadministración con terapias de reemplazo

esteroidal (los agonistas no inhiben la síntesis y liberación de prolactina)

Hipersecreción de

prolactina de causa

hipofisaria

tratamiento de anovulación crónica hiperprolactinémica sin interés de

fertilidad

INDUCCIÓN DE OVULACIÓN CON GnRH

Administración pulsátil de GnRH mediante bomba de infusión, que estimula la síntesis y liberación de LH y FSH.

GnRH 5-10ug/pulso, con una frecuencia de 60- 90 min. Ovulación 90 -100%

Monitoreo del desarrollo folicular por ultrasonografía transvaginal seriada, determinaciones de estradiol y LH.

INDUCCIÓN DE OVULACIÓN EN PACIENTE HIPOGONADOTÓPICA

NORMOPROLACTINÉMICA (AMENORREA HIPOTALÁMICA)

Antagonistas de la dopamina

Bromoergocriptina VO entre 2,5 a 10mg

Efectos colaterales: vomito, mareos, inestabilidad.

desarrollo folicular y biosíntesis de estradiol se establecen en un 90%

INDUCCIÓN DE OVULACIÓN EN amenorrea hipogonadotrópica asociada a hiperprolactinemia

Antiandrógenos

Acetato de ciproterona

Espirolactona 50-100mg/día

Flutamida 250mg/día

Finesteride 5mg/día.

tratamiento de anovulación crónica normogonadotrópica con o sin

Hiperandrogenismo sin interés de fertilidad

SINDROME DE OVARIO

POLIQUÍSTICO

DEFINICIÓN

Endocrinopatía caracterizada por

hiperplasia ovárica con presencia de múltiples quistes foliculares, con hiperandrogenismo, amenorrea, obesidad,

hirsutismo, anovulación e infertilidad..

Los posibles factores etiológicos son:Hiperandrogenismo adrenal.Incremento de los andrógenos ováricos.Hiperinsulinemia.Disfunción hipotalámica-hipofisiaria.

ETIOLOGÍA

SECRECIÓN DE ANDRÓGENOS

elevación de testosterona y

Androstenediona

Niveles elevados de hormonas androgénicas y sus precursores ováricos y

suprarrenales..

Fracción libre de testosterona

mayor ascenso

Causa: estímulo por aumento de la LH, actúa sobre la

teca, falta de aromatización por

déficit de FSH

Aumento de Androstenediona

trasformada estrona.

FISIOPATOLOGÍA

Exceso de andrógenos

responsable de la elevación de estrógenos

piel, musculo, cerebro, tejido

adiposo.

inversión de la relación estrona-estradiol debido al

incremento de androstenediona y su conversión a estrona

SECRECIÓN DE ESTRÓGENOS

A pesar del déficit de aromatización por

disminución de FSH, la producción excesiva

de andrógenos posibilita el

incremento de estrona.

Elevación de los niveles de LH con disminución de FSH e inversión

FSH/LH

Disociación de los mecanismos dopaminérgicos y opiodérgicos

Exagerada liberación de LH, alteración de los pulsos de GnRH

Incremento de liberación de GnRH

SECRECIÓN DE GONADOTROFINAS

Resistencia periférica a la

insulina, intolerancia a la

glucosa e hiperinsulinismo

Defectos del receptor,

mutaciones de ADN

Presencia de anticuerpos contra

el receptor de insulina

Anormalidades en receptores de

insulina

Correlación entre

hiperandrogenismo e

hiperinsulinismo

INSULINA Y FACTORES DEL CRECIMIENTO

HALLAZGOS MORFOPATOLÓGICOS

• Ovarios aumentados de tamaños (2-3 veces).

• superficie lisa, sin indicios de ovulaciones pasadas.

• Al corte: cápsula engrosada y debajo folículos corticales

de 5 y 10 mm.

• Albugínea esclerosada,• Hiperplasia de células tecales y

estromales. • Inexistencia de cels. granulosa

• Focos de luteinizaciónNo hay cuerpos amarillos

funcionantes ni involutivosNo hay cuerpos blancos

Anovulación crónica Esterilidad

obesidad (50%)hirsutismo (80%)

acnéamenorrea

resistencia a la insulina acantosis nigricans

Cuadro clínico

Clínico

Bioquímico

Ecográfico

FSH y LH

Delta-4-androsten

ediona

testosterona

DHEA DHEA-S

Prolactina, insulina, glucosa

diagnóstico

Ecográfico• Aumento del tamaño

ovárico

• Múltiples quistes subcapsulares

diagnóstico

Gestágenos naturales: Progesterona micronizada 300 mg/día Medroxiprogesterona 10 a 20 mg/día

Anticonceptivos orales:Etinilestriadol +

gestodenoEtinilestriadol +

ciproterona

Hirsutismo:Glucocorticoides Anticonceptivos Antiandrógenos

Tratamiento promedio de 6 meses de duración

Pacientes sin deseos de gestación

tratamiento

Drogas inductoras de la ovulación

Citrato de clomifeno

Gonadotrofina menopaúsica humana

Análogos de la Gn-RH

Procedimientos quirúrgicosResección en cuña de los

ovarios

Pacientes con deseo de gestación

tratamiento

HIPERANDROGENISMO

Condición en la que la acción biológica de los andrógenos se encuentra anormalmente aumentada

Esta dado por una mayor producción de andrógenos por el ovario o la suprarrenal, la disminución de la SHBG o una mayor sensibilidad del folículo piloso.

Fisiología de andrógenos en la mujerTestosterona

Delta-4-androstenediona

Dehidroepiandrosterona (DHEA)

Androstenediol

Globulina fijadora de los esteroides sexuales (SHBG)

Fisiología de andrógenos en la mujerTestosterona

Hipófisis

Ovario Suprarrenal

Anrdrostenediona

Testosterona

ACTHLH

25% 25%50%

Fisiología de andrógenos en la mujer

Suprarrenal

Ovario

DHEA-SAnrdrostenedionaTestosterona

DHEA

25% 10%50%

25% 50%90% 100%

CAUSAS

OVÁRICO

SUPRARRENAL

PERIFÉRICO

SECUNDARIO

HIPERANDROGENISMOOVÁRICO

• Síndrome de ovario poliquístico

• Tumores ováricos• Hipertecosis ovárica

COMPRENDE

TUMORES OVÁRICOS

Tumores de las células hiliares

Los de las células de Sertoli y Leydig

(arrenoblastomas)

Hirsutismo severo

Alopecia

CliteromegaliaEl tecoma luteinizado

HIPERTECOSIS OVÁRICA

Se caracteriza por islotes de células tecales luteinizadas en el estroma ovárico.

• Los signos de androgenización son severos• Niveles de gonadotrofinas normales (LH y FSH).• Ausencia de respuesta al citrato de clomifeno• Presencia de hiperinsulinismo mayor que en la

poliquistosis ovárica.

Diferencias con la poliquistosis ovárica:

HIPERANDROGENISMO

SUPRARREANALSÍNDROME DE

CUSHING

HIPERPLASIA SUPRARENAL

DEFICIT ENZIMÁTICOS

SÍNDROME DE CUSHING

Resultado de un exceso crónico de glucocorticoides independientemente de la causa productora. Enf. Cushing es el hipercortisolismo debido a la hipersecreción de ACTH hipofisiaria

Dependiente de ACTH:• Exceso de ACTH hipofisiaria

(tumoral o no tumoral)• Secreción ectópica de ACTH

tumoral• Secreción CRF tumoral

Independiente de ACTH:• Adenoma y carcinoma

suprarrenal• Tumor ovárico de restos

adrenales• Administración exógena de

glucorticoides.

HIPERPLASIA SUPRARRENAL

CONGÉNITA

Defectos enzimáticos

Deficiencia de 21-hidroxilasa

Provoca aumento de los

precursores hidroxiprogesterona y andrógenos.

Hipersecreción de ACTH y

andrógenos

Deficiente formación de

cortisol y aldosterona

Déficit de 11-beta-

hidroxilasaALTERACIÓN ENZIMÁTICA

HIPERANDROGENISMOperiférico

- El folículo piloso recibe un estímulo aumentado de la testosterona.

HIPERANDROGENISMOsecundario

- Los andrógenos están aumentados por la administración de ciertas drogas como: danazol, glucorticoides, norestisterona, anabólicos; que estimulan la síntesis de hormona masculina.

diagnóstico

CLÍNICO

BIOQUÍMICO

• HIRSUTISMO LEVE: Puntuación inferior o igual a 12

• HIRSUTISMO MODERADO: 12 a 14 puntos

• HIRSUTISMO SEVERO: 24 a 36 puntos

METODO DE EVALUACIÓN PUNTAJE DE FERRIMAN Y GALLAWEY

d. clínico

d. bioquímico

• Niveles superiores a 2ng/ml• Sospecha de tumor

productor de andrógenosTESTOSTERONA (0,2-0,9

ng/ml)

• Andrógeno adrenal por excelencia

• Niveles superiores a 7 000 ng/ml

• Presencia de tumor suprarrenal productor de andrógenos.

DEHIDROEPIANDROSTERONA SULFATO (DHEA-S)

• Marcador de hiperplasia suprarrenal congénita

• Su aumento refleja un déficit congénito de 21-hidroxilasa.

• >10ng/ml suficiente para diagnosticar hiperplasia suprarrenal congénita.

17-HIDROXIPROGESTERONA

• De la vena ovárica o suprarrenal

• Son de rara utilización • Indicado en los casos de

elevación importante de testosterona.

CATETERISMO VENOSO SELECTIVO

tratamiento

SUPRESIÓN OVÁRICA

SUPRESIÓN SUPRARREN

AL

BLOQUEO PERIFÉRIC

O

• Anticonceptivos orales• Medroxiprogesterona de

depósito 150 mg c/3meses IM

SUPRESIÓN DE LOS ANDRÓGENOS

OVÁRICOS• Se logra con

glucocorticoides• 0,25 mg de

dexametasona, dosis nocturna para disminuir el pico de cortisol.

• Es de utilidad en los defectos congénitos (déficit de 21-hidroxilasa)

SUPRESIÓN SUPRARRENAL

• Acetato de Ciproterona

• Poseee propiedades antiandrogénicas y antigonadotróficas

• Dosis elevadas 50 mg/día

BLOQUEANTES PERIFÉRICOS • Se lo emplea

como diurético inhibidor de aldosterona

• Dosis usual 100mg/día

ESPIRONOLACTONA

• Potente antiandrógeno no esteroideo selectivo, sin actividad progestacional estrogénica ni glucocorticoidea.

• Dosis 250 mg/día

FLUTAMIDA

• Utilizado para el adenoma de próstata posee acción antiandrógena.

• Dosis diarias 5mg.

FINASTERIDE