Anpassungsbedarf der Vergütung von Krankenhausleistungen ... · Anpassungsbedarf der Vergütung von Krankenhausleistungen für 2005 Gutachten im Auftrag der Deutschen Krankenhausgesellschaft

Anpassungsbedarf der

Vergütung von Krankenhausleistungen für 2005

Gutachten im Auftrag der

Deutschen Krankenhausgesellschaft erstellt durch

Prof. Dr. Norbert Roeder

DRG-Research-Group

Universitätsklinikum Münster Westfälische Wilhelms-Universität

Domagkstr. 20, 48129 Münster

Mai 2004

P r ä a m b e l

Der Zeitpunkt der „Scharfschaltung“ des DRG-Vergütungssytems in den Kranken-häusern rückt unaufhaltsam näher und zwingt alle Beteiligten zu einer erneuten Bestandsaufnahme über die bisher erreichten Ziele. Wenngleich das DRG-System immer als „lernendes System“ bezeichnet wird, so muss vor dem Hintergrund der unmittelbaren Auswirkungen für die Krankenhäuser die vorhandene und für das Folgejahr zu erzielende Systemqualität erneut analysiert werden. In Anbetracht der nach wie vor bestehenden zahlreichen Schwierigkeiten die Krankenhausleistungen umfassend sachgerecht abzubilden, erfolgen bereits erste politische Diskussionen über die Anpassung der Ausgestaltung der Konvergenzphase sowie die Höhe des so genannten Einstiegswinkels.

Zahlreiche Schritte für die notwendige Systemverbesserung, hat die Selbst-verwaltung in diesem Jahr eingeleitet. Zu nennen ist beispielsweise die Schaffung wichtiger Voraussetzungen zur Verbesserung der Qualität der Kalkulationsdaten. Das InEK wurde darüber hinaus mit der Implementierung über die Standard-kalkulation hinausgehenden bzw. diese ergänzenden erforderlichen Maßnahmen beauftragt, um für die Jahre 2005 ff. „nicht sachgerecht vergütete Leistungen / Fälle“ nach § 17 b KHG bestimmen und berechnen zu können. Ergänzend erfolgte die Aufforderung zur Anpassung des Regelwerkes, um beispielsweise die Homogenität der Fallpauschalen aber auch die Langliegervergütung zu verbessern. Wie bereits im vergangenen Jahr wurde zur Teilnahme am Verfahren zur Einbindung des medizi-nischen, wissenschaftlichen und weiteren Sachverstandes (Vorschlagsverfahren) bundesweit aufgerufen. Erfreulicher Weise beteiligten sich wieder zahlreiche Organi-sationen und Institutionen mit konstruktiven Vorschlägen zur Verbesserung der Systemqualität. An dieser Stelle sei allen Mitwirkenden, die die Selbstverwaltung bei ihrer verantwortungsvollen Aufgabe unterstützen, ganz herzlich gedankt.

Zur Konkretisierung des Anpassungsbedarfs hat die DKG, wie bereits im vergan-genen Jahr, ein Gutachten bei Herrn Prof. Dr. Norbert Roeder, DRG-Research-Group Universität Münster in Auftrag gegeben. Das Gutachten basiert auf den Erfah-rungen zahlreicher Evaluationsprojekte sowie eigener Erfahrungen und einer Vielzahl von Hinweisen weiterer Experten. Das Gutachten stellt somit eine einmalige fach-übergreifende Zusammenstellung zahlreicher konkreter Probleme mit der Beschreibung möglicher Lösungswege dar. Selbstverständlich kann trotz des Umfan-ges keine Vollständigkeit bezüglich sämtlicher Problemkonstellationen erwartet wer-den. Auch sind die Ausführungen und Lösungsvorschläge als Empfehlungen des neutralen Gutachters zu verstehen und lassen insofern nicht den Rückschluss auf stets gleich lautende DKG-Positionen zu. Mit der Veröffentlichung des Gutachtens soll sowohl ein konstruktiver Beitrag für den Anpassungsprozess als auch Anre-gungen für die weitere wissenschaftliche und politische Diskussion gegeben werden.

Jörg Robbers Hauptgeschäftsführer Deutsche Krankenhausgesellschaft

Danksagung

Dieses Gutachten ist eine Teamleistung der DRG-Research-Group des Universitäts-klinikums Münster. Ich möchte mich deshalb ganz herzlich bei meinem Team bedanken, welches durch die gemeinsamen Vorarbeiten, überwiegend im Rahmen unserer DRG-Evaluationsprojekte, die eine wesentliche Grundlage dieses Gutach-tens bilden, die erforderlichen Informationen zusammengetragen und ausgewertet hat. Ohne diese hervorragende Unterstützung wäre das Gutachten nicht zustande gekommen.

Bedanken möchte ich mich auch bei den vielen Kolleginnen und Kollegen der medizinisch wissenschaftlichen Fachgesellschaften und aus den Krankenhäusern, die uns geholfen haben, besondere Situationen und Konstellationen der medizini-schen Versorgung insbesondere von Spezialisierungen zu identifizieren und deren Besonderheiten zu erkennen.

Prof. Dr. med. Norbert Roeder

Inhalt

1 ZUSAMMENFASSUNG 1

2 AUFGABENSTELLUNG DES GUTACHTENS 9

3 ENTGELTE DES DRG-VERGÜTUNGSSYSTEMS NACH § 17 B KHG 11 3.1 DRG-Fallpauschalen 11 3.2 Additive Entgelte des DRG-Vergütungssystems 12 3.3 Alternative Entgelte des DRG-Vergütungssystems 12 4 ANFORDERUNG AN DIE LEISTUNGSGERECHTIGKEIT DER ENTGELTE 15 4.1 Einführung 15 4.2 Voraussetzungen für einen zuverlässigen Einstieg in die gesetzlich vorgesehene

Konvergenzphase 16 4.3 Aktuelle Bestandsaufnahme 22

4.3.1 Systemqualität im Jahr 2004 22 4.3.2 Neue Konstruktionsprinzipien 29

4.3.2.1 Geriatrie / Frührehabilitation 29 4.3.2.2 Onkologie 30 4.3.2.3 Langzeitbeatmung 32

4.3.3 DRG-Kostenkalkulation 33 4.3.3.1 Sachgerechtigkeit der Bewertungsrelationen 33 4.3.3.2 Kalkulation nach dem Einhaus-Modell 36 4.3.3.3 Kalkulation der DRG-Zu- und Abschläge 38

4.3.4 Schlecht oder nicht abgebildete Bereiche 44 4.3.5 Zusatzentgelte als additive Vergütungskomponente 45 4.3.6 Gesetzliche Regelungen und Vereinbarungen der Selbstverwaltung zur

Anwendung des DRG-Systems 46 5 PRÜF- UND ANPASSUNGSBEDARF 49 5.1 Prüf- und ggf. Anpassungsbedarf zu zusatzentgeltfähigen Leistungen 50

5.1.1 Notwendigkeit von Zusatzentgelten 50 5.1.2 Gliederung möglicher Zusatzentgelte 53

5.1.2.1 Medikamente 53 5.1.2.2 Implantate 57 5.1.2.3 Therapieverfahren 59 5.1.2.4 Diagnostik 59

5.1.3 Definition und Mengenplanung von Zusatzentgelten 60 5.1.4 Kalkulation von Zusatzentgelten 61

5.2 Prüf- und ggf. Anpassungsbedarf der Kalkulation des DRG-Systems 66 5.2.1 Abbildungsprobleme in den Kalkulationsdaten 67 5.2.2 Notwendigkeit interklinischer Vergleiche 68 5.2.3 Verweildauer als Aufwandsmaß 69 5.2.4 Methodische Probleme der Kalkulation 70 5.2.5 Kalkulation teilstationärer Fälle 71 5.2.6 Verbesserung der Kalkulation 73

5.3 Prüf- und ggf. Anpassungsbedarf der Abrechnungsbestimmungen 74 5.3.1 Wiederaufnahmeregelung 74

5.3.2 Chronisch Kranke sowie ggf. andere Probleme 74 5.3.3 Geplante mehrzeitige Therapie 75 5.3.4 Splitt Diagnostik/Therapie 76 5.3.5 Verlegungen 77

5.3.5.1 Transportkosten bei Verlegung 82 5.3.5.2 Neugeborene 84

5.3.6 Teilstationäre Leistungen 84 5.3.6.1 Notwendigkeit der Abrechnungsart Teilstationär 84 5.3.6.2 Ausnahmen von der Fallzusammenführung bei teilstationärer Behandlung 85

5.3.7 Festlegung der Zu- und Abschläge für Kurzlieger, externe Verlegungen und Langlieger 86

5.3.7.1 Bewertung von Kurzliegern im DRG-System 86 5.4 Prüf- und ggf. Anpassungsbedarf der ordnungspolitischen Vorgaben 88

5.4.1 Sachgerechtigkeit der gesetzlich vorgesehenen Ausgleichsregelungen 88 5.4.2 Weiterbildung 95 5.4.3 Leistungen nach § 6.1 Abs. 1 die in den Jahren 2005 und 2006 noch nicht

sachgerecht vergütet werden 95 5.4.3.1 Grundsätzliche Ausführungen zu dieser Problematik 95 5.4.3.2 Ausnahmeregelungen für „Besondere Einrichtungen“ nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG

gemäß der FPVBE 2004 97 5.4.3.3 Anforderungen an eine Regelung über die Ausnahme „besonderer Einrichtungen“ aus

dem DRG-Fallpauschalensystem ab dem Jahr 2005 101 5.4.3.4 Instrumente zur Bestimmung „besonderer Einrichtungen“ 103 5.4.3.5 Für den Status einer „Besonderen Einrichtung“ zu prüfende Leistungsbereiche 111

5.4.4 Besondere Leistungen, die auf der Ebene der Leistung alternativ zu DRGs finanziert werden sollten 112

5.4.5 Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (Innovation) 113 5.4.5.1 Grundsätzliche Ausführungen zu dieser Problematik 113 5.4.5.2 Beispiele für Innovationen 116

5.5 Prüf- und ggf. Anpassungsbedarf der ICD10/OPS Klassifikation 118 5.5.1 Weiterentwicklung der ICD10-GM 118 5.5.2 Verwendung von Diagnosen aus Kapitel 16 für Neugeborene 123 5.5.3 Änderung der Schweregradbewertung (CC-Matrix) von Diagnosen 124 5.5.4 Änderung der Schweregradbewertung (CC-Matrix) bei Neugeborenen 126 5.5.5 Kreuz-Stern-Diagnosen 127 5.5.6 Weiterentwicklung der OPS-Prozedurenkodes 128

5.6 Prüf- und ggf. Anpassungsbedarf der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR 131 5.6.1 Überflüssige Kodierrichtlinien 131 5.6.2 Widersprüchliche Kodierrichtlinien 132 5.6.3 Notwendige Anpassungen und neue Kodierrichtlinien 133

5.7 Prüf- und ggf. Anpassungsbedarf hinsichtlich leistungs- oder (fach-) bereichsspezifischer Probleme 134

5.8 Prüf- und ggf. Anpassungsbedarf aufgrund krankenhausspezifischer Tatbestände 135 5.9 Prüf- und ggf. Anpassungsbedarf aufgrund von Expertenmeinungen und

Organisationen 135 5.10 Prüf- und ggf. Anpassungsbedarf aufgrund möglicher Fehlanreize zu Lasten der

Patienten/Versicherten 135 5.11 Prüf- und ggf. Anpassungsbedarf auf Basis der DRG-Evaluationsprojekte der DRG-

Research-Group 135

6 ANPASSUNGSVORSCHLÄGE FÜR DAS DRG-KLASSIFIKATIONSSYSTEM UND PROBLEMBEREICHE IN BEZUG AUF DIE KFPV 2004 UND DIE FPVBE 137 6.1 Einführung 137 6.2 Anpassungsvorschläge für das Klassifikationssystem 137

6.2.1 Gruppierungshierarchie 139 6.2.2 Schweregradsystematik (CCL/PCCL) 139

6.2.2.1 Algorithmus zur PCCL-Berechnung 140 6.2.2.2 Schweregrad und Verweildauer 140 6.2.2.3 Schweregrad und Aufwand 141 6.2.2.4 Anpassung der CC-Bewertung 142

6.2.3 Arbeitsteilige Leistungserbringung 144 6.2.4 Fehler-DRGs 145

6.3 Abbildung von Spezialisierungen 147 6.3.1 Einführung 147 6.3.2 Sicherstellung / Vorhaltung 148 6.3.3 Notwendige Analysen 149 6.3.4 Mögliche Fehlausrichtungen 150 6.3.5 Lösungsansätze zur sachgerechten Finanzierung spezialisierter Bereiche 150

6.3.5.1 Gesonderte Bewertungsrelationen / gesonderte Basisfallwerte 150 6.3.5.2 Flexibler Basisfallwert 153 6.3.5.3 Verweildauer als Prüfkriterium für Aufwand/Kosten 154

6.4 Betroffene Leistungsbereiche 155 6.4.1 Chronische Erkrankungen / Komplextherapie 155

6.4.1.1 Rheumatologie 155 6.4.1.2 Kinder- und Jugendrheumatologie 157 6.4.1.3 Diabetologie/ Endokrinologie 158 6.4.1.4 Geriatrie 161 6.4.1.5 Komplexbehandlungen / Frührehabilitation 163 6.4.1.6 Nicht-operative Orthopädie 167 6.4.1.7 Schmerztherapie 168 6.4.1.8 AIDS/HIV 170 6.4.1.9 Epilepsiediagnostik/-therapie 170 6.4.1.10 MS-Spezialbehandlung 177 6.4.1.11 Parkinson-Syndrom 178 6.4.1.12 Schwerpunkte für Querschnittgelähmte (Paraplegie) 178

6.4.2 Onkologie 181 6.4.2.1 Berücksichtigung der Therapieoptionen 183 6.4.2.2 Vermischung gutartiger und bösartiger Erkrankungen, multimodale Therapie 183 6.4.2.3 Mehrzeitige Therapie der bösartigen Erkrankung 185 6.4.2.4 Kinderonkologie 187 6.4.2.5 Palliativmedizin 188

6.4.3 Intensivtherapeutische Maßnahme / Hohe personelle und apparative Vorhaltung 191

6.4.3.1 Intensivtherapie 191 6.4.3.2 Neonatologie 195 6.4.3.3 Schlaganfallbehandlung (Stroke Unit) 195 6.4.3.4 Schwer Brandverletzte 197 6.4.3.5 Polytrauma 198 6.4.3.6 Schwere Schädel-Hirn-Traumen 201 6.4.3.7 Sepsis 202 6.4.3.8 Hochkontaginöse Erkrankungenund Tropenmedizin 204 6.4.3.9 Tuberkulose 205 6.4.3.10 Multiresistente Erreger (MRE) 207

6.4.4 Behandlung von Kindern- und Jugendlichen 209 6.4.4.1 Allgemeine Kinderheilkunde 209

6.4.4.2 Neurologische Pädiatrie 212 6.4.4.3 Kinderkardiologie/Kinderherzchirurgie 213 6.4.4.4 Psychosomatische Behandlung in somatischen Kinderkliniken/Abteilungen 215

6.4.5 Transplantationsleistungen 217 6.4.5.1 Organtransplantation 218

6.4.6 Sonstige Spezialisierungen 221 6.4.6.1 Unfallchirurgie / Orthopädie 221 6.4.6.2 Rheuma-Orthopädie 223 6.4.6.3 Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie 223 6.4.6.4 Anthroposophische Medizin 224 6.4.6.5 Alkoholbezogene Störungen, Qualifizierter Entzug 225

6.4.7 Mehrfachleistungen 226 6.4.8 Aufwändige Diagnostik ohne entsprechende Diagnose 226 6.4.9 Leistungen von spezialisierten Versorgern und Maximalversorgern 227

7 ANHANG 231 7.1 Liste der anzupassenden DRGs mit Darstellung der Anpassungsdetails 231

7.1.1 Vorbemerkung 231 7.1.2 Pre-MDC 231 7.1.3 MDC 01 [B] Krankheiten und Störungen des Nervensystems 240

7.1.3.1 Nicht-invasive Beatmungsformen 244 7.1.4 MDC 02 [C] Krankheiten und Störungen des Auges 252 7.1.5 MDC 03 [D] Krankheiten und Störungen des Ohres, der Nase, des Mundes und

des Halses 257 7.1.6 MDC 04 [E] Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane 267 7.1.7 MDC 05 [F] Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems 273 7.1.8 MDC 06 [G] Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane 284 7.1.9 MDC 07 [H] Krankheiten und Störungen an hepatobiliärem System und Pankreas

295 7.1.10 MDC 08 [I] Krankheiten des Bindegewebes 300 7.1.11 MDC 09 [J] Krankheiten und Störungen an Haut, Unterhaut und Mamma 316 7.1.12 MDC 10 [K] Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten 324 7.1.13 MDC 11 [L] Krankheiten und Störungen der Harnorgane 330 7.1.14 MDC 12 [M] Krankheiten und Störungen der männlichen Geschlechtsorgane 342 7.1.15 MDC 13 [N] Krankheiten und Störungen der weiblichen Geschlechtsorgane 345 7.1.16 MDC 14 [O] Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett 348 7.1.17 MDC 15 [P] Neugeborene 356 7.1.18 MDC 16 [Q] Krankheiten des Blutes, der blutbildenden Organe und des

Immunsystems 359 7.1.19 MDC 17 [R] Hämatologische und solide Neubildungen 360 7.1.20 MDC 18 [S, T] Infektiöse und parasitäre Krankeiten 364 7.1.21 MDC 19 [U] Psychische Krankheiten und Störungen 366 7.1.22 MDC 20 [V] Alkohol- & Drogengebrauch und alkohol- und drogeninduzierte

psychische Störungen 368 7.1.23 MDC 21 [W] Verletzungen, Vergiftungen und toxische Wirkungen von Drogen und

Medikamenten 369 7.1.24 MDC 22 [Y] Verbrennungen 373 7.1.25 MDC 23 [Z] Faktoren die den Gesundheitszustand beeinflussen und andere

Inanspruchnahmen des Gesundheitswesens 374 7.1.26 Fehler DRGs 376

7.2 Für die DRG-Version 2005 zu prüfende Änderungen in der AR-DRG-Version 5.0 378

7.3 Liste der Empfehlungen für Zusatzentgelte nach § 17b, Abs. 1, Satz 12 zur Ergänzung für 2005 382

7.3.1 Medikamente 382 7.3.2 Implantate 383

7.3.2.1 Wirbelsäulenimplantate 384 7.3.2.2 Sonderimplantate 388 7.3.2.3 Herz-Kreislauf und Gefäßsystem 391 7.3.2.4 Gastroenterologie: Selbstexpandierende gastrointestinale Stents 394 7.3.2.5 Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie 397

7.3.3 Teure Verfahren 398 7.3.3.1 Dialyse bei Kindern 398 7.3.3.2 Strahlentherapie 399 7.3.3.3 Brachytherapie 399 7.3.3.4 Stereotaxie 401 7.3.3.5 Hyperthermie 403 7.3.3.6 Vorhofablation im Rahmen einer Herzoperation 404 7.3.3.7 Einsatz eines OP-Roboters 405 7.3.3.8 Aufwändige stationäre Behandlung 406 7.3.3.9 Sonstige Verfahren 406

7.3.4 Besondere Diagnostik 407 7.3.5 Sonstige Verfahren 407

7.4 Bisher keiner operativen oder interventionellen Fallgruppe zugeordnete OPS-Kodes 408

Abkürzungsverzeichnis


A. Arterie Aa. Arteriae Abs. Absatz AN-DRG Australian National Diagnosis Related Group, dt.: Diagnosebezogene Fallgruppe

(ehemaliges australisches System) AR-DRG Australian Refined Diagnosis Related Group, dt.: Diagnosebezogene Fallgruppe

(australisches System) BPlfV Bundespflegesatzverordnung BMGS Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung bzw. beziehungsweise CAD Computer Aided Design CC Complication or comorbity, dt.: Komplikation oder Komorbidität CCL Complication or comorbity level, dt.: Schweregrad einer Komplikation oder

Komorbidität CRT Cardiale Resynchronisationstherapie CT Computertomographie d.h. das heißt DDG Deutsche Dermatologische Gesellschaft DEGRO Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie DFS Diabetisches Fußsyndrom DGMKG Deutsch Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie DGOOC Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie DGTHG Deutsch Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie DGU Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie DHC Ductus hepato-choledochus DIMDI Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information DKG Deutsche Krankenhausgesellschaft DKR Deutsche Kodierrichtlinie(n) DRG Diagnosis Related Group, dt.: Diagnosebezogene Fallgruppe DSA Digitale Substraktionsangiographie ECMO Extrakorporale Membranoxygenation etc. et cetera evtl. eventuell FPG Fallpauschalengesetz DRG German (Refined) Diagnosis Related Group, dt.: Diagnosebezogene Fallgruppe

(deutsches System) ggf. gegebenenfalls GKB Geriatrische Komplexbehandlung GKV Gesetzliche Krankenversicherung Gl. Glandula GP IIb/III a-Rezeptor

Glykoprotein(Gp)IIb/IIIa-Rezeptor

GVD Grenzverweildauer GFR Glomeruläre Filtrationsrate HDK Hauptdiagnosekategorie, engl.: Major Diagnostic Category (MDC) HLM Herz-Lungen-Maschine i.d.R. in der Regel IABP Intraaortale Ballonpumpe


ICD International Classification of Diseases and Related Health Problems, dt.: Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme

ICD-10-AM ICD Australian Modification, australische Modifikation des ICD-Diagnoseschlüssels ICD-Sonde Implantierbare Cardioverter-Defibrillator-Sonde InEK Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus KFPV Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser KHEntgG Krankenhausentgeltgesetz KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz KMT Knochenmarktransplantation LK Lymphknoten MBS Commonwealth Medicare Benefits Schedule (australische Prozedurenklassifikation)MDC Major Diagnostic Category, dt.: Hauptdiagnosekategorie (HDK) MRE Multiresistente Erreger MRSA Methicillin resistenter Staphylokokkus aureus NIV Non-invasive ventilation, dt.: Nicht-invasive Beatmung NonOR Non-operating room (procedure), dt.: nicht-operative (Prozedur), führt ggf. in die

Sonstige Partition NYHA New York Heart Association o.a. oben angegeben(en) o.g. oben genannt(en) O.R. Operating room (procedure), dt.: operative (Prozedur), führt in die chirurgische

Partition ÖGD Ösophago-Gastro-Duodenoskopie OP Operation(sraum) OPS Operationenschlüssel nach § 301 SGB V - Internationale Klassifikation der

Prozeduren in der Medizin PCCL Patient Clinical Clomplexity Level, dt.: Patientenbezogener Gesamtschweregrad PPR Pflegepersonalregelung PSA Prostata-spezifisches Antigen PTA Perkutan-transluminale Angioplastie PTCA Perkutane transluminale coronare Angioplastie REC Recommendation, australischer Anpassungsvorschlag zur Weiterentwicklung des

DRG-Systems s.o. siehe oben SGB Sozialgesetzbuch SM Schrittmacher TBC Tuberkulose TNM Klassifikation von bösartigen Tumorerkrankungen anhand von Tumorausdehnung,

Lymphknotenstatus und Metastasierung TUR Trans-urethrale Resektion u.a. unter anderem/anderen UICC Union Internationale Contre le Cancer vs. versus VWD Verweildauer VRA Verband Rheumatologischer Akutkliniken e.V. W with, dt.: mit W/O without, dt.: ohne z. B. zum Beispiel z.Zt. zur Zeit ZNS Zentralnervensystem

Zusammenfassung

Gutachten DKG, © DRG-Research-Group 1

1 Zusammenfassung

Nachdem zunächst das australische DRG-System für 2003 fast unverändert auf die erste deutsche DRG-Systemversion 1.0 im Rahmen einer Rechtsverordnung übertragen wurde, erfolgte mit der Erstellung der DRG-Version 2004 erstmalig eine umfassende Anpassung zur besseren Abbildung des deutschen Leistungs-geschehens. Im Rahmen einer umfassenden Änderung des Klassifikationssystems wurden auch die Problembereiche Geriatrie und Frührehabilitation angegangen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft vertritt in der Selbstverwaltung die deutschen Krankenhäuser und hat dieses Gutachten zur Bewertung der bisherigen Anpassung-sergebnisse und zur Untersuchung der weiteren Anpassungsnotwendigkeiten zur Vergütung von Krankenhausleistungen mittels Fallpauschalen, Zusatzentgelten und alternativen Entgelten für 2005 beauftragt.

Ausgangssituation 2004

Das für das Jahr 2004 gültige DRG-System deckt das deutsche Leistungsgeschehen in der Definition der Fallgruppen wesentlich besser ab, als das DRG-System 1.0 (2003). Eine Umstellung der Kalkulationsmethodik sowie eine Verbesserung der Kalkulationsqualität (Datenprüfung, Plausibilisierungen etc.) hat auch zu einer Veränderung der kalkulierten Bewertungsrelationen geführt und eine verbesserte Grundlage zur Systemanpassung geschaffen. Veränderte Abrechnungsregeln sowie die Definition von auf der Ortsebene krankenhausindividuell zu verhandelnden fall- und tagesbezogenen Entgelten und Zusatzentgelten runden die Anpassungs-bemühungen ab. Das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung hat im Rahmen einer Ersatzvornahme das Klassifikationssystem, den bundesweiten Fallpauschalenkatalog, krankenhausindividuelle Vergütungstatbestände, die Abrech-nungsregeln sowie bundeseinheitliche und krankenhausindividuelle Zusatzentgelte festgelegt. Eine Ersatzvornahme zur Definition der Kriterien zur Festlegung Besonderer Einrichtungen folgte.

Der Anpassung des Fallgruppensystems sind allerdings Grenzen gesetzt, so dass die Krankenhausfinanzierung über DRGs immer ein Balanceakt zwischen der Ausge-staltung der Fallgruppen und den begleitenden Finanzierungsregeln sein wird. Abhängig vom Differenzierungsgrad des Fallgruppensystems müssen Abrechnungs-regeln und additive oder alternative Finanzierungskomponenten kompensatorisch wirken. Mit gut 800 Fallgruppen könnte zwar ein großer Teil der Standardleistungen zufriedenstellend abgebildet werden, insbesondere die Leistungen von spezialisierten Fachabteilungen und Krankenhäusern der höchsten Versorgungsstufe werden damit jedoch nicht leistungsgerecht darzustellen sein. Sollen additive oder alternative Finanzierungskomponenten und differenzierte Abrechnungsregeln eine eher untergeordnete Rolle spielen, muss die Aufwandsinhomogenität von DRG-Fall-gruppen durch Varianzreduktion im Sinne einer Verfeinerung des Fallgruppensys-tems reduziert werden. Sind allerdings, wie im deutschen Ansatz zunächst vorge-

Zusammenfassung

2

Gutachten DKG, © DRG-Research-Group

sehen, Limitationen bezüglich der Anzahl der Fallgruppen zu berücksichtigen, kann dieses Ziel mittelfristig nicht über das Fallgruppensystem alleine erreicht werden. Aus einer ungenügenden Anpassung der Fallgruppen und der Finanzierungsregeln können Probleme mit erheblichen Auswirkungen auf die bundesdeutschen Versor-gungsstrukturen resultieren.

Prüfungen und Entwicklung der Anpassungsvorschläge

Im Rahmen der Gutachtenerstellung wurde der noch bestehende Prüf- und Anpassungsbedarf nach verschiedenen Kriterien ermittelt. Untersucht wurden die Abbildung der Leistungen deutscher Krankenhäuser im DRG-System 2004 sowie die Aussagekraft der Ergebnisse der DRG-Kalkulation für das System 2004, die Güte der Abrechnungsbestimmungen und der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR), die Umsetzbarkeit der ordnungspolitischen Vorgaben sowie die Praktikabilität der Regelungen zur Fallzusammenführung bei Wiederaufnahme nach § 8 Abs. 5 KHEntgG bzw. § 2 der KFPV 2004.

Bei der Entwicklung der Vorschläge zur Systemanpassung wurden die Ergebnisse von DRG-Evaluationsprojekten und die daraus resultierenden Anpassungs-vorschläge ebenso berücksichtigt, wie die sich aus der Spezialisierung von Fach-abteilungen, unterschiedlichen Versorgungsstufen, Meinungen von Experten und Organisationen und letztendlich auch zur Vermeidung von Fehlanreizen zu Lasten der Patienten/Versicherten ergebenden Anpassungsnotwendigkeiten.

Anpassungsvorschläge

Im Gutachten wird dargestellt, welche Änderungen im DRG-Klassifikationssystem 2004 notwendig sind, um eine Verbesserung der Leistungsabbildung mit dem Ziel der Homogenitätsverbesserung innerhalb der DRG-Fallgruppen zu erreichen. Da ab 2005 das DRG-System mit Beginn der Konvergenzphase im Sinne einer Budgetumverteilung ökonomisch wirksam werden soll, müssen andere Maßstäbe als für 2004 gelten. Kriterien zur Definition Besonderer Einrichtungen werden im Rahmen des Gutachtens ebenso vorgeschlagen wie Kriterien zur Sicherstellung einer zeitnahen Implementierung von innovativen diagnostischen und therapeu-tischen Verfahren.

Primäres Ziel der Anpassung ist es, Inhomogenitäten durch eine verbesserte Abbildung im Klassifikationssystem selbst zu beseitigen. Nur wenn dies nachweislich nicht gelingen kann oder für das Gesamtsystem nicht sinnvoll ist, müssen komplementäre Vergütungsformen additiv oder alternativ in Erwägung gezogen werden. Wo möglich, wurden die Änderungshinweise zum Klassifikationssystem mit Daten begründet. Wo keine Daten vorliegen, erfolgte die Begründung durch eine plausible und nachvollziehbare Darstellung des Sachverhaltes. Das Gutachten nimmt Stellung zu vielen DRGs und gibt konkrete Hinweise zur Anpassung/Modifikation dieser Fallgruppen. Die Vorschläge können aber keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben und sind fortlaufend weiter zu pflegen.

Zusammenfassung


Besondere Kalkulation und Leistungsfinanzierung

Es hat sich in den durch die DRG-Research-Group durchgeführten DRG-Evaluationsprojekten deutlich gezeigt, dass die hohe Spezialisierung innerhalb von medizinischen Fachgebieten (Fachkliniken), die unterschiedlichen Versorgungsstufen sowie die aufgrund der Länderplanung differierenden Versorgungsstrukturen (z. B. geriatrische Akutkrankenhäuser / geriatrische Reha-Kliniken, Stroke Units etc.) nicht kurzfristig über ein bundeseinheitlich pauschalierendes Finanzierungssystem verein-heitlicht werden können. Spezialisierte Fachabteilungen versorgen häufig besondere Subgruppen innerhalb einer DRG und weichen damit deutlich vom mittleren Fallspek-trum und damit auch von der mittleren Kostenstruktur bei grundsätzlich gleicher DRG-Eingruppierung ab. Ein Teil der noch 2003 bestehenden Probleme spezia-lisierter Leistungsbereiche wurde im DRG-System 2004 durch die Etablierung neuer Fallgruppen für die geriatrische Komplexbehandlung und die Frührehabilitation einem konstruktiven Lösungsansatz zugeführt. Aufsetzend auf der gewählten Methodik lassen sich analoge Problembereiche (z. B. Palliativmedizin, Rheumatologie, Diabetologie etc.) hinsichtlich einer Lösung angehen.

Aber nicht alle Leistungen werden sich über eine Anpassung des Fallgruppen-systems sachgerecht abbilden lassen, da sonst ein sehr komplexes DRG-System mit einer großen Zahl von Fallgruppen resultieren würde. Andererseits sollten im Rahmen der Einführung eines neuen Finanzierungssystems alle erbrachten Leistungen auch berücksichtigt werden. Die Frage der medizinischen Notwendigkeit ist erst sekundär und auf der Basis valider Daten zu stellen. Es wäre fatal, wenn bisher finanzierten Leistungen mit dem Hinweis auf fragwürdige Notwendigkeit im Rahmen der Systemumstellung die Finanzierungsgrundlage entzogen würde. Die Schaffung von Zusatzentgelten in begrenztem Umfang trägt zur Varianzreduktion im Fallgruppensystem bei und verbessert die Sachgerechtigkeit der Leistungs-finanzierung. In diesem Kontext sind auch Entgelte zur temporären Finanzierung innovativer Verfahren zu sehen.

Auch im DRG-Katalog 2004 existieren noch Mängel hinsichtlich einer sachgerechten Leistungsabbildung aus der Vermischung von Kurzliegern und Normalliegern in Fallgruppen, die einen großen Anteil an Fällen mit reiner "Auftragsdiagnostik" oder reiner "Auftragstherapie" (z. B. Fälle, die ausschließlich zur geplanten Herzkatheter-diagnostik in ein Krankenhaus eingewiesen werden) und Fälle, die im Rahmen einer umfangreichen Diagnostik und Therapie u.a. auch eine Herzkatheteruntersuchung benötigen. Hiervon sind viele Fallgruppen, insbesondere in der MDC-Partition „Andere“ betroffen. Teilweise wurde durch die Bildung von Tagesfallgruppen (Ein-Belegungstag-DRGs) dieser Problematik Rechnung getragen. In diesem Gutachten wird vorgeschlagen, alternative Kalkulations- und Finanzierungsregelungen zu entwickeln, die die oben genannten Subfallgruppen innerhalb einer DRG adäquat berücksichtigten. Diese Lösung vermeidet eine Gruppenvermehrung durch Auf-splittung oder Neuschaffung von DRGs.

Zusammenfassung

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Grenzen der Pauschalierung über DRGs

Die Leistungspauschalierung stößt trotz der Adaptationsmöglichkeiten im Ab-rechnungssystem für einige Fallspektren an ihre Grenzen. Schwer bzw. gar nicht pauschalieren lassen sich Fallgruppen, in denen eine große Variabilität bezüglich der Verweildauer und oder des Sachkosten-/Personaleinsatzes zu beobachten ist. Hierzu gehört z. B. in Teilen die Behandlung chronischer Krankheiten, die Behandlung bösartiger Erkrankungen, die Behandlung von atypischen Infektionskrankheiten oder von Schwerverletzten. Für diese Bereiche sind Leistungskomplexe charakteristisch, die eine große Inhomogenität innerhalb von DRG-Fallgruppen verursachen und zunächst nicht sachgerecht durch eine Fallpauschale abbildbar sind. Es wird empfohlen, diese Leistungskomplexe aus den Fallgruppen zu isolieren und soweit möglich ergänzend über Zusatzentgelte nach § 17 b Abs. 1 KHG oder kranken-hausindividuell über sonstige Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG zu finanzieren. Als Beispiele sind kostenintensive Medikamente und Implantate zu nennen. Durch die additive Vergütung dieser hoch kostenvariablen Komponenten neben den DRGs wird die Homogenität der „restlichen“ Fälle innerhalb der Fallgruppen erheblich verbessert.

Ein Verzicht auf Zusatzentgelte oder krankenhausindividuelle Entgelte würde zu einer weitreichenden Ausdifferenzierung der Fallgruppen zwingen. Zur sach-gerechten Abbildung der verschiedenen Konstellationen und Kombinationen würden weit über 1000 verschiedene Fallgruppen notwendig sein, um eine Basis für eine leistungsgerechte Finanzierung zu schaffen. Die ursprünglich geplante ausschließ-liche Finanzierung sämtlicher Leistungen über DRG-Fallpauschalen erscheint unter Berücksichtigung der o.a. Ausführungen und der in diesem Gutachten dargestellten Problembereiche nicht möglich. Nur durch eine darauf angepasste, aus ver-schiedenen Komponenten bestehende Krankenhausfinanzierung können ge-wachsene und bewährte Strukturen erhalten werden.

Perspektiven

Auch wenn durch eine weitere Ausdifferenzierung der Fallgruppen und eine inten-sivere Nutzung des Prinzips der additiven Finanzierung über Zusatzentgelte die Leistungen der Krankenhäuser 2005 noch wesentlich differenzierter als im DRG-System 2004 abgebildet werden können, ist es kaum vorstellbar, dass sich versorgungseinrichtungsabhängige Leistungsdifferenzen kurzfristig sachgerecht über DRG-Fallgruppen und Zusatzentgelte abbilden lassen. Es werden Leistungs-unterschiede bleiben, die nur sehr schwer über das Klassifikationssystem differenziert werden können.

Hierzu gehören beispielsweise

- die ausgeprägtere Fallkomplexität innerhalb von DRG-Fallgruppen in speziali-sierten Fachabteilungen, Krankenhäusern bzw. höheren Versorgungsstufen,

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- die daraus resultierende Nutzung besonderer diagnostischer und therapeutischer Optionen,

- die häufigere Durchführung von Mehrfachleistungen / Mehrfacheingriffen in Häusern höherer Versorgungsstufe,

- die häufigere Anwendung und insbesondere Erstanwendung innovativer diag-nostischer und therapeutischer Verfahren,

- der unterschiedliche Anteil an Weiterbildungsassistenten,

- die unterschiedliche Beteiligung an der Notfallversorgung

Es sei in diesem Kontext nur an die Intensivtherapie, aber auch an die hohe Spezialisierung der Maximalversorgungshäuser in vielen Bereichen erinnert. Gerade die hohe Spezialisierung stellt für einen Teil der Patienten häufig die letzte Stufe der Versorgung dar. Hier wird sehr aufwändige Diagnostik und Therapie unter Nutzung besonderer und mit erhöhten Vorhaltekosten belasteten Möglichkeiten betrieben, die in einem am Standardfall orientierten Fallpauschalensystem nicht adäquat berück-sichtigt werden kann. Das Gleiche trifft für besondere interventionelle und operative Leistungsbereiche zu. Inwieweit die Herausnahme von Bereichen aus der DRG-Finanzierung und die alternative Finanzierung über krankenhausindividuelle Entgelte bzw. im Rahmen sogenannter „Besonderer Einrichtungen“ gem. § 6.1 KHEntgG eine Lösung bieten kann, muss die Umsetzung in der Praxis zeigen. Auch die Vereinbarung von Entgelten nach § 6.1 setzt eine exakte Beschreibung der Leistungen / Fallgruppen voraus. Es ist anzunehmen, dass gerade die Beschreibung von Strukturunterschieden wie die Verfügbarkeit besonderer diagnostischer und therapeutischer Angebote und Nutzung derselben nicht allein über Leistungs-/Fallgruppenmerkmale möglich ist. Die derzeitige Systemkonstruktion resultiert in einer systematischen Benachteiligung der Spezial- und damit auch der Maximal-versorgung, in der besonders häufig Spezialversorgungsbereiche kumulieren.

Ursächlich für die nicht sachgerechte Finanzierung dieser Leistungen sind die teilweise noch sehr ungenügende Abbildung der Leistungen; die nicht adäquate Berechnung der Zuschläge für die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer unter Berücksichtigung der Tatsache, dass in spezialisierten Häusern ein größerer Teil der Fälle deutlich über der mittleren Verweildauer einer DRG liegt und auch die obere Grenzverweildauer überschreitet; die bisher nicht erfolgte Berücksichtigung der unterschiedlichen Versorgungsstufen in der DRG-Finanzierung sowie das undiffe-renzierte Ausgleichsverfahren bei Mehrerlösen.

Es ist nicht trivial, für das Problem der sachgerechten Finanzierung von spezialisierten Leistungen kurzfristig einen Lösungsweg zu entwickeln. Mit einer weiteren Ausdifferenzierung der Fallgruppen selbst, einer anderen Methodik der Berechnung der Langliegerzuschläge sowie durch eine Anpassung der Mehrerlös-ausgleichsregelungen (siehe Kapitel 5.4.1) könnte für das Jahr 2005 noch einmal ein

Zusammenfassung

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wesentlicher Fortschritt hinsichtlich einer sachgerechteren Leistungsabbildung und -finanzierung erzielt werden.

Da diese Problematik nur einen Teil der in der Maximalversorgung behandelten Fälle betrifft, ist die Frage der Etablierung versorgungsstufenabhängiger Basisfallwerte kritisch zu diskutieren. Die in spezialisierten Bereichen behandelten Standardfälle müssen auch vergütungstechnisch vergleichbar mit der Regelversorgung sein. Sind sie es nicht, schwächt dies nachhaltig die Wettbewerbsposition der Maximal-versorgung und führt zu Steuerungseffekten. Andererseits darf nicht aus dem Auge verloren werden, dass ca. 6% der Fälle in der Maximalversorgung 23% der Kosten in diesen Häusern verursachen und es sich hierbei vorrangig um die Spezialversorgung handelt. Die durch die inadäquate Finanzierung dieser Fälle produzierten Erlösausfälle summieren sich für ein großes Haus der Maximalversorgung auf eine Summe in zweistelliger Millionenhöhe. Die bisher bekannten Basisfallwert-unterschiede 1 (Variationen um den Faktor drei) können nicht primär durch Ineffizienz der spezialisierten Häuser sowie der Maximalversorger begründet sein. Vielmehr zeigt sich durch diese hohen Differenzen der Basisfallwerte deutlich die noch ungenügende Abbildungsqualität des bisherigen Fallgruppensystems. Inwieweit die oben angesprochenen Mechanismen der Änderung der Kalkulationsmethodik, der Ausgestaltung des Klassifikationssystems und der Etablierung weiterer Zusatz-entgelte diese Problematik abmildern, bleibt abzuwarten.

Aller Voraussicht nach bleibt aber ein diffuser, häufig von der Versorgungsstruktur bzw. Versorgungsstufe abhängiger Restbereich, der sich zwar qualitativ beschreiben lässt, auf der Ebene einzelner Leistungen aber wegen der Vielzahl der möglichen Fallkonstellationen nicht in der Form darstellbar ist, dass konkrete Vergütungs-komponenten in Form von DRG-Fallpauschalen oder Zusatzentgelten definiert werden können ohne die Komplexität des Gesamtsystems nicht zu überfordern. Dieser Restbereich könnte am ehesten über Strukturzuschläge finanziert werden, wobei die Implementierung von Strukturzuschlägen in einem wettbewerbsorientierten Krankenhausfinanzierungssystem sicherlich noch eine große Aufgabe darstellt.

Handlungsnotwendigkeiten

Zur Lösung der dargestellten Probleme sind kurzfristig unterschiedliche Aktivitäten erforderlich, die in den nachfolgenden 10 Punkten zusammengefasst werden können:

1. Die Krankenhäuser müssen die Kalkulation verbessern, damit verlässlichere Daten und somit eine verbesserte Datengrundlage für die Analysen im InEK geschaffen werden. Insbesondere Krankenhäuser mit besonderen und hoch spezialisierten Fachabteilungen müssen sich verstärkt an der Kalkulation

1 Siehe publizierte Zahlbeträge unter http://www.krankenhaus-aok.de/

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beteiligen. Möglichst kurzfristig sind Grundlagen für eine sachgerechtere Kalkulation der kostenintensiven Medikamente/Sachmittel zu schaffen. Hierzu gehören z. B. Anforderungen an die kalkulierenden Krankenhäuser, die beinhalten, dass ein Fallbezug teurer Medikamente aber auch teurer Sachmittel eindeutig hergestellt werden muss. Die ausgeprägte Verweildauerorientierung der Kalkulation führt zu einer Stauchung der Bewertungsrelationen und zu einer nicht zeitgemäßen Leistungsbewertung, da die Veränderungen (Verweildauerver-kürzung) erst mit zweijähriger Verzögerung nachgeführt werden.

2. Die kalkulierenden Krankenhäuser müssen zudem mehr als bisher durch das InEK und die Selbstverwaltung unterstützt und zumindest anteilig von den Mehrkosten entlastet werden. Auch 2004 stellen sich die Kalkulationshäuser dieser aufwendigen Aufgabe ohne personelle oder finanzielle Unterstützung.

3. Das InEK sollte sich von der Einhaus-Methode bei der Kalkulation lösen, Detail-analysen an verschiedenen Spezialisierungsformen durchführen und diese mit-einander vergleichen. Sollten sich dabei Unterschiede in Abhängigkeit von der Spezialisierung oder der Versorgungsstufe darstellen lassen, könnten diese durch eine Differenzierung der Fallgruppen im DRG-Katalog oder innerhalb der selben Fallgruppen durch differenzierte Vergütungen in Abhängigkeit von kosten-relevanten Kofaktoren (Spezialisierung, Struktur etc.) berücksichtigt werden.

4. Das Kalkulationsverfahren für die Ermittlung der DRG-Zu- und Abschläge sollte modifiziert werden. Die bisherige lineare Berechnung der Zu- und Abschläge muss unter Berücksichtigung der tatsächlichen Kostenunterschiede zwischen Kurz-, Standard- und Langliegerfällen nichtlinear erfolgen.

5. Weitere Anpassungen des Fallgruppensystems sind erforderlich. Dabei sollten Leistungsunterschiede berücksichtigt werden, die sich aus besonderen Vorhaltungen / Spezialisierungen ergeben. Die Liste der Zusatzentgelte muss insbesondere unter Einbeziehung kostenintensiver Medikamente und zusätz-licher Implantate erweitert werden.

6. Eine Methodik zur zeitnahen Finanzierung innovativer Verfahren ist schon für 2005 inhaltlich auszugestalten und festzulegen.

7. Die Kriterien zur Definition Besonderer Einrichtungen müssen unter Berück-sichtigung der geänderten ökonomischen Rahmenbedingungen (Konvergenz) für 2005 neu gefasst werden.

8. Die Abrechnungsregeln müssen insbesondere unter Festlegung weiterer Ausnah-men von der Fallzusammenlegung bei Wiederaufnahme/Rückverlegung über-arbeitet werden.

9. Die Kodierrichtlinien müssen verbessert werden, damit insbesondere die schweregradsteigernden Nebendiagnosen eindeutig definiert werden, um indivi-

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duelle Auslegungen in verschiedenen Krankenhäusern zu vermeiden und durch die Einheitlichkeit der Kodierung auch eine einheitliche Beschreibung ähnlicher Behandlungsfälle zu gewährleisten.

10. Die Anwendung der ICD-10 muss vereinfacht werden, um der breiten Masse der Ärzteschaft dies ohne aufwendige Zusatzqualifikation zu ermöglichen. Insbesondere die Notwendigkeit der komplexen und aufwendig zu erlernenden Kreuz/Stern-Systematik ist zu überprüfen – diese spielt z. B. in Australien keine Rolle. Die Anwendungsregeln der ICD-10 sind auch in der DRG-Definition zu berücksichtigen.

Aufgabenstellung


2 Aufgabenstellung des Gutachtens

Das vorliegende Gutachten wurde im Auftrag der Deutschen Krankenhausgesell-schaft (DKG) erstellt. Durch das Gutachten soll untersucht werden, inwieweit das German Diagnosis Related Groups-System (G-DRG-System) Version 2004 nach derzeitigem Kenntnisstand, unter Berücksichtigung der Leistung- und Versorgungs-strukturen in Deutschland anzupassen ist, damit allgemeine voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen nach § 2 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) über das pauschalierte Vergütungssystem nach § 17 b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) sachgerecht vergütet werden können. Da ab dem 01.01.2005 die so genannte Konvergenzphase mit der erstmaligen Umverteilung von Budgets zwischen Krankenhäusern auf der Basis des neuen Vergütungssystems beginnen soll, ist die Sachgerechtigkeit der Leistungsabbildung- und – vergütung des Systems 2005 von ganz besonderer Bedeutung. Nur für den Fall, dass eine adäquate Leistungs-vergütung über DRG-Fallpauschalen nicht umsetzbar erscheint, sollen die Möglich-keiten und Erfordernisse einer additiven oder alternativen Vergütung dargestellt werden. Wo möglich, sollten die Änderungshinweise zum Klassifikationssystem mit Daten begründet werden. Wo keine Daten vorliegen soll die Begründung durch eine plausible Darstellung des Sachverhaltes erfolgen.

Mit dem Fallpauschalengesetz (FPG) vom 23. April 2002 hat der Gesetzgeber den ordnungspolitischen Rahmen für die Einführung des neuen DRG-Vergütungssystems für Krankenhausleistungen nach § 17 b KHG konkretisiert. Danach soll das DRG-Fallpauschalensystem beginnend ab 2003 die allgemeinen voll- und teilstationären Krankenhausleistungen mit Ausnahme der in § 1 Abs. 2 der Psychiatrie Personalverordnung (Psych-PV) genannten Einrichtungen und der Einrichtungen für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin vergüten. Während das DRG-Vergütungssystem mit Wirkung ab 01. Januar 2003 zunächst freiwillig von den Krankenhäusern genutzt werden konnte, ist es ab dem 01. Januar 2004 für alle Krankenhäuser verbindlich vorgeschrieben. Sukzessive wenden somit immer mehr Krankenhäuser nach Abschluss ihrer Budgetverhandlungen die DRG-Abrechnung praktisch an. Unabhängig von der technischen Anwendung im Abrechnungsverkehr werden alle betroffenen deutschen Krankenhäuser bei der Budgetbemessung ab 2004 so behandelt, als hätten sie das gesamte Jahr nach DRGs abgerechnet.

Nach den gesetzlichen Vorgaben lässt sich die Einführung des DRG-Vergütungs-systems in zwei Phasen unterteilen:

In den Jahren 2003 und 2004 wird das System für die Krankenhäuser zunächst budgetneutral eingeführt. Damit soll insbesondere dem Umstand Rechnung getragen werden, dass das dem DRG-System nach einer Vereinbarung der Selbstverwaltung vom 27.06.2000 als Grundlage dienende Australian Refined DRG-System Version 4.1 (AR-DRGs 4.1) das Leistungsgeschehen an deutschen Krankenhäusern noch nicht korrekt abbildet und schrittweise weiterentwickelt werden muss.

Aufgabenstellung

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Im Jahr 2004 wird erstmals ein umfassend an deutsche Verhältnisse angepasster Fallpauschalenkatalog eingesetzt. Für die 18 Fallgruppen, die wegen zu geringer Fallzahlen in der Kalkulationsstichprobe nicht mit einem Relativgewicht bewertet werden konnten, sind die Bewertungen tages- oder fallpauschaliert auf der Ortsebene zu verhandeln.

Nach Ende der budgetneutralen Einführungsphase sollen die Erlösbudgets der Krankenhäuser jeweils zum 1. Januar der Jahre 2005, 2006 und 2007 schrittweise an den nach § 17 b Abs. 3 Satz 5 KHG festzulegenden landeseinheitlichen Basis-fallwert und das sich daraus ergebende Erlösvolumen angeglichen werden (Konver-genzphase). Bei planmäßiger Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben würden die Krankenhäuser ihre Leistungen ab dem 01. Januar 2007 auf der Basis landeseinheitlicher Basisfallwerte abrechnen, wobei der ab 2007 geltende ge-setzliche Rahmen im Sinne eines „lernenden Systems“ noch gesondert vorgegeben werden soll. Derzeit ist eine veränderte Ausgestaltung der Konvergenzphase in Diskussion. Vorschläge der deutschen Krankenhausgesellschaft und anderer Verbände liegen vor.

Zur praktischen Durchführung der DRG-Anpassung sowie der Kalkulation der Bewer-tungsrelationen und zur Erarbeitung der notwendigen Grundlagen haben die Selbst-verwaltungspartner im Mai 2001 das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK gGmbH, Siegburg) gegründet. Dieses Institut hat mit der Durchführung der Entwicklung und Kalkulation der Version 2004 der DRGs seine Leistungsfähigkeit unter Beweis gestellt. Die Anpassung des DRG-Systems, insbesondere die Integration der Vorschläge von Organisationen außerhalb der Selbstverwaltung (z. B. von medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften) wurde auf Initiative der Selbstverwaltung durch das InEK umgesetzt. Über einen vorgegebenen Formular-satz können begründete Änderungsvorschläge von Verbänden und Institutionen unterbreitet werden. Alle Vorschläge, die noch für den Anpassungsvorgang zum 01.01.2005 berücksichtigt werden sollen, mussten spätestens bis Ende März 2004 im InEK eingegangen sein.

Nachdem die mit der Umsetzung der Einführung des DRG-Vergütungssystems gesetzlich beauftragte Selbstverwaltung sich zum zweiten Mal nicht auf einen Fallpauschalenkatalog und die begleitenden Abrechnungsregeln einigen konnte, hat die DKG die diesbezüglichen Verhandlungen am 2. Juli 2003 für gescheitert erklärt. Daraufhin hat das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) das seit 01. Januar 2004 in Anwendung befindliche DRG-System 2004 per Ersatzvornahme durch die Verordnung zum Fallpauschalensystem für Kranken-häuser (KFPV 2004) vom 13. Oktober 2003 ingesamt vorgegeben. Die Durchführung der Kalkulation und der Anpassung des DRG-Systems 2004 erfolgte durch das BMGS und InEK.

Entgelte des DRG-Vergütungssystems nach § 17 b KHG


3 Entgelte des DRG-Vergütungssystems nach § 17 b KHG

3.1 DRG-Fallpauschalen

Die im Jahr 2004 verpflichtend nach der DRG-Version 2004 abrechnenden Krankenhäuser rechnen nach den Vorgaben des KHEntgG und der KFPV 2004 den größten Teil ihrer Leistungen über bis zu 824 DRG-Fallpauschalen ab (DRG-Fallpauschalenkatalog gemäß Anlage 1 KFPV 2004 ). Dabei gilt, dass jedes an einer durchgängigen stationären Behandlung beteiligte Krankenhaus – mit Ausnahme bestimmter Konstellationen im Falle einer Rückverlegung - grundsätzlich maximal eine DRG-Fallpauschale je Behandlungsfall abrechnen kann. Neue Abrechnungs-regeln für die abrechnungstechnische Fallzusammenführung bei Wiederaufnahmen wurden eingeführt, um dem insbesondere von Krankenkassenseite befürchteten Fallsplitting vorzubeugen. Damit einem geringeren Behandlungsaufwand bei Kurzliegern und frühzeitigen Verlegungen Rechnung getragen werden kann, sind die DRG-Fallpauschalen in den entsprechenden Fällen um tagesbezogene Abschläge nach § 1 Abs. 3 Satz 2 sowie § 3 KFPV 2004 zu mindern. Bei Langliegern können dagegen entsprechend § 1 Abs. 2 Satz 1 KFPV 2004 zusätzlich zur DRG-Fallpauschale tagesbezogene Zuschläge bei Überschreitung der oberen Grenzverweildauer abgerechnet werden. Für Verlegungen zwischen DRG-Kranken-häusern und stationären Einrichtungen, welche ihre Leistungen noch nach der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) abrechnen, gelten besondere Regelungen, welche im Hinblick auf die Aufgabenstellung des Gutachtens jedoch gegenstandslos sind. Die mit der KFPV 2004 vorgegebenen DRG-Abrechnungsbestimmungen sind in ihrer Geltungsdauer ebenso wie der DRG-Fallpauschalenkatalog der Version 2004 auf das Jahr 2004 beschränkt. Nach Absicht des Gesetzgebers sollen möglichst sämtliche allgemeinen voll- und teilstationären Krankenhausleistungen eines Behandlungsfalles über eine DRG-Fallpauschale abschließend vergütet werden. Additive oder alternative Vergütungen sind nach geltendem Recht nur in eng begrenzten Ausnahmefällen zugelassen. Wie im Jahr 2003 wurde auch für 2004 noch keine DRG-Lösung für teilstationäre Fälle gefunden. Die Vergütung für 18 DRGs konnte bundesweit nicht vorgegeben werden, 25 neu eingeführte Zusatzentgelte können ebenfalls auf der Ortsebene verhandelt werden. Mit dem ZE01 Hämodialyse wurde erstmals ein bundeseinheitliches Zusatzentgelt nach § 17 b Abs. 1 Satz 12 KHG für die Abrechnung von Dialysen vorgegeben.

Das Gutachten folgt diesen Zielen indem primär geprüft wird, wie eine leistungs-gerechte Vergütung (teil-)stationärer Behandlungsfälle innerhalb der Struktur der DRG-Systematik für 2005 erreicht werden kann. Nur wenn dies nicht möglich oder sinnvoll erscheint, werden begründete Vorschläge für additive oder alternative Vergütungsansätze ausgearbeitet.


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3.2 Additive Entgelte des DRG-Vergütungssystems

„Soweit dies zur Ergänzung der Fallpauschalen in eng begrenzten Ausnahmefällen erforderlich ist, können die Vertragsparteien“ der Selbstverwaltung nach § 17 b Abs. 1 Satz 12 KHG „Zusatzentgelte für Leistungen, Leistungskomplexe oder Arzneimittel vereinbaren, insbesondere für die Behandlung von Blutern oder für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist.“

Zusatzentgelte können zusätzlich zu einer DRG-Fallpauschale oder einem dazu alternativen Entgelt nach § 6 Abs. 1 KHEntgG abgerechnet werden. Im Rahmen der KFPV 2004 wurden 26 Zusatzentgelte im Sinne einer abschließenden Liste (Anlagen 2 und 4 KPFV 2004) vom BMGS im Rahmen der Ersatzvornahme benannt. Für ein Zusatzentgelt (ZE01) wurde ein Relativgewicht vorgegeben, für die restlichen 25 Zusatzentgelte kann die Vergütungshöhe krankenhausindividuell auf der Ortsebene verhandelt werden. Im Gutachten werden Vorschläge zu weiteren Leistungen über die bereits für 2004 benannte Liste hinaus gemacht, für die die Fest-legung eines Zusatzentgeltes sinnvoll erscheint.

3.3 Alternative Entgelte des DRG-Vergütungssystems

Nach § 6 Abs. 1 KHEntgG können die Vertragsparteien auf der örtlichen Ebene für die Vergütung von Leistungen, die nach Feststellung der Selbstverwaltung auf der Bundesebene „in den Jahren 2003 und 2004 noch nicht von den DRG-Fall-pauschalen und Zusatzentgelten erfasst werden“, krankenhausindividuelle „fall- oder tagesbezogene Entgelte“ vereinbaren. Nach §§ 5, 6 und 7 bzw. Anlagen 3 und 4 KFPV 2004 können im Jahr 2004 für

I. teilstationäre Leistungen

II. Behandlungsfälle, die den in Anlage 3 der KFPV 2004 aufgelisteten 18 DRGs der Version 2004 zugeordnet werden (Tabelle 1),

III. 25 Zusatzentgelte, die in Anlage 4 der KFPV 2004 aufgelistetet sind und

IV. Leistungen „besonderer Einrichtungen“ nach § 17 b Abs. 1 Satz 15 KHG

krankenhausindividuelle Entgelte nach § 6 Absatz 1 KHEntgG zwischen Kranken-häusern und Krankenkassen „vor Ort“ vereinbart werden. Die unter II. genannten DRG-Fallgruppen wurden aus dem DRG-Fallpauschalenkatalog ausgeschlossen, weil hierfür im Rahmen der Kalkulation keine ausreichende Anzahl von Fällen zur Verfügung stand. Teilstationäre Leistungen sowie die 25 Zusatzentgelte ließen sich



nicht kalkulieren (siehe InEK-Bericht), Leistungen für Besondere Einrichtungen eben-falls nicht.

Nach Anlage 3 KFPV 2004 krankenhausindividuell zu vergütende DRG-Fallgruppen

Pre-MDC-DRGs

A16B O Transplantation von Darm oder Pankreas(gewebe), Pankreasinseltransplantation

A43Z A Frührehabilitation bei Wachkoma und Locked-in-Syndrom

A61Z M Versagen und Abstoßung eines Transplantates hämatopoetischer Zellen

MDC 01 Krankheiten und Störungen des Nervensystems B61A M Akute Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks mit äußerst schweren CC

B61B M Akute Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks ohne äußerst schwere CC

MDC 04 Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane E76A M Tuberkulose mit äußerst schweren CC

E76B M Tuberkulose ohne äußerst schwere CC

MDC 10 Endokrine, Ernährungs und Stoffwechselkrankheiten K01A O Verschiedene Eingriffe bei Diabetes mellitus mit Komplikationen mit

Frührehabilitation und Geriatrischer Komplexbehandlung

MDC 11 Krankheiten und Störungen der Harnorgane L61Z1) M Stationäre Aufnahme zur Dialyse

MDC 19 Psychische Krankheiten U01Z O Geschlechtsumwandelnde Operation

MDC 21A Polytrauma W01A O Polytrauma mit maschineller Beatmung oder Kraniotomie mit Frührehabilitation

W05Z O Polytrauma mit signifikantem Eingriff ohne maschinelle Beatmung oder Kraniotomie mit Frührehabilitation

W40Z A Frührehabilitation bei Polytrauma

MDC 22 Verbrennungen Y01Z O Operative Eingriffe oder Langzeitbeatmung bei schweren Verbrennungen

Y61Z M Schwere Verbrennungen

MDC 23 Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen, und andere Inanspruchnahme des Gesundheitswesens Z41Z A Knochenmarkentnahme bei Eigenspender

Z42Z A Stammzellentnahme bei Fremdspender

Z43Z A Knochenmarkentnahme bei Fremdspender

1) auch teilstationär abrechenbar

Tabelle 1 18 Fallgruppen der DRG-Version 2004, die nach Anlage 3 KFPV 2004 nicht in den im Jahr 2004 geltenden bundeseinheitlichen DRG-Fallpauschalen-Katalog (Anlage 1 KFPV) aufgenommen wurden. Für die Vergütung der diesen Fallgruppen zugehörigen Fälle sind für jedes Optionshaus nach § 6 Abs. 1 KHEntgG krankenhausindividuelle tages- oder fallbezogene Regelungen zu vereinbaren.


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Mit dem Fallpauschalenänderungsgesetz (FPÄndG) wurde die ursprünglich auf die Jahre 2003 und 2004 befristete Regelung nach § 6 Absatz 1 KHEntgG auf die Jahre 2005 und 2006 erweitert. Während es in den Jahren 2003 und 2004 gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG Voraussetzung ist, dass die betroffenen Leistungen „noch nicht von den DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelten erfasst werden“, damit ein kranken-hausindividuelles Entgelt nach § 6 Abs. 1 KHEntgG vereinbart werden kann, gilt hierfür nach § 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 KHEntgG für die Jahre 2005 und 2006 die Voraussetzung, dass die betroffenen Leistungen „noch nicht von den DRG-Fallpau-schalen und Zusatzentgelten sachgerecht vergütet werden können“. Damit können in den Jahren 2005 und 2006 grundsätzlich auch für Leistungen, die zwar von den DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelten erfasst werden, krankenhausindividuelle Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG vereinbart werden, sofern nachgewiesen werden kann, dass diese über die bundeseinheitlichen Entgelte „noch nicht sachgerecht vergütet werden.“ Das Kriterium der „sachgerechten Vergütung“ wurde bisher nicht näher qualifiziert. Mit dem FPÄndG wurde § 6 Abs. 1 KHEntgG um die Möglichkeit zur Vereinbarung krankenhausindividueller Zusatzentgelte sowie von Entgelten für die Leistungen besonderer Einrichtungen nach § 17 b Abs. 1 Satz 15 KHG erweitert.

Im Gutachten werden Vorschläge für konkrete Leistungen gemacht, die absehbar weder durch DRG-Fallpauschalen noch durch Zusatzentgelte nach § 17 b Abs. 1 Satz 12 KHG sachgerecht vergütet werden können und für die ein zumindest vorübergehender Ausschluss aus dem DRG-Fallpauschalenkatalog sinnvoll erscheint. Hierbei wird insbesondere auf die Kriterien zur Definition besonderer Leistungen / besonderer Einrichtungen eingegangen.

Anforderung an die Leistungsgerechtigkeit der Entgelte


4 Anforderung an die Leistungsgerechtigkeit der Entgelte

4.1 Einführung

Während DRG-Fallpauschalen, Zusatzentgelte und Vergütungen nach § 6 Abs. 1 KHEntgG in der budgetneutralen Einführungsphase noch als reine Abschlagszahlun-gen auf ein nach herkömmlichen Grundsätzen unter entsprechender Anwendung von § 6 Abs. 1 BPflV vereinbartes Budget betrachtet werden können, wird sich dies mit dem ab 01. Januar 2005 vorgesehenen Eintritt in die Konvergenzphase ändern. Damit die mit der einsetzenden Umverteilung zwischen Krankenhäusern mit überdurchschnittlichen krankenhausindividuellen Basisfallwerten und Kranken-häusern mit unterdurchschnittlichen krankenhausindividuellen Basisfallwerten nicht zu ungewollten Fehlentwicklungen führt, müssen die ab 1. Januar 2005 wirksam werdenden Entgelte des DRG-Vergütungssystems die leistungsgerechte Vergütung aller betroffener Krankenhausleistungen gewährleisten. Je ungenügender und unvollständiger der DRG-Fallpauschalenkatalog 2004 das Leistungsgeschehen abbilden wird, desto größer wird die Gefahr, dass es im Falle einer termingerechten Umsetzung der Konvergenzphase ab 2005 zu für das Gesamtsystem nachteiligen Fehlentwicklungen kommt.

Das Gutachten legt daher einerseits dar, durch welche Modifikationen eine nach heutigen Erkenntnissen bestmögliche Leistungsgerechtigkeit des DRG-Fallpau-schalensystems erzielt werden kann. Andererseits werden aber auch die Grenzen dieses Systems im Hinblick auf die ordnungspolitischen Vorgaben des deutschen Krankenhausfinanzierungsrechts verdeutlicht. Damit eine verbesserte Aufwands-homogenität der DRG-Fallpauschalen sichergestellt werden kann, sind nach § 17 b Absatz 1 Satz 4 und 6 KHG beginnend ab 2004 bestimmte Leistungen, deren Finan-zierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vorliegt, aus den pauschalierten Entgelten zu extrahieren und als gesonderte Tatbestände in Form von Zu- und Abschlägen abzubilden.

Der erhöhte Kostenaufwand für die nach Maßgabe des KHG zu finanzierenden Aus-bildungsstätten und Ausbildungsvergütungen gemäß § 7 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG sollte ursprünglich bereits ab 01. Januar 2004 über Zuschläge sichergestellt werden. Mit dem FPÄndG wurde die Ausgliederung der Finanzierung der Ausbildungsstätten und Ausbildungsvergütungen nach KHG um ein Jahr verschoben. Weitere Zu- und Abschläge, insbesondere für die Notfallversorgung, für die Aufnahme von Begleitpersonen sowie zur Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung bestimmter Leistungen sollen mit Wirkung zum 01. Januar 2005 vereinbart werden.


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4.2 Voraussetzungen für einen zuverlässigen Einstieg in die gesetzlich vorgesehene Konvergenzphase

Damit die gesetzlich vorgesehene Konvergenzphase am 1.1.2005 beginnen kann, müssen die DRG-Pauschalen in Kombination mit den ergänzenden Vergütungs-elementen die Leistung deutscher Krankenhäuser unabhängig von der Versorgungs-stufe und anderen Kriterien sachgerecht abbilden. Wie nachfolgend noch ausgeführt wird, bildet das DRG-System 2004 die Standardleistungen weitgehend sachgerecht ab. Erhebliche Abbildungs- und Vergütungsprobleme existieren allerdings noch bei

Chronischen Erkrankungen / Komplextherapien Onkologischen Behandlungen der Behandlung von Kindern- und Jugendlichen (in Teilbereichen) den Transplantationsleistungen Spezialisierungen Mehrfachleistungen aufwändiger Diagnostik ohne entsprechende Diagnose Leistungen von Maximalversorgern und Universitätskliniken

um nur einige Beispiele zu nennen.

Die Fallkomplexität ist über die Differenzierung der DRG-Fallgruppen noch nicht hinreichend abgebildet und differenziert daher nicht ausreichend zwischen Regel- und Spezialversorgung. In einem großen Teil der Fallgruppen mischen sich immer noch sehr komplexe und weniger komplexe Fälle. Die Mischung im Fallspektrum der einzelnen Krankenhäuser unterscheidet sich wiederum stark in Abhängigkeit vom Spezialisierungsgrad. Werden die unterschiedlichsten Behandlungsformen auch 2005 so undifferenziert wie bisher im DRG-System abgebildet, wird einerseits der Anteil der Besonderen Einrichtungen ansteigen, andererseits eine Fehlverteilung der Mittel von der Maximalversorgung zur Regelversorgung resultieren. Somit würde eine sehr kritische Phase der DRG-Einführung erreicht, die ein das System gefährdendes Ausmaß erreichen könnte.

Aus dem Kalkulationsverfahren ergibt sich, dass durch die Beteiligung von Maximal-versorgern und insbesondere Universitätskliniken an der Kalkulation die noch unge-nügend ausdifferenzierten Fallgruppen mit einer Mischung von unterschiedlichen Leistungsanteilen beim Vergleich der Regelversorgung mit der Maximalversorgung die Bewertungsrelationen bezogen auf die Leistungen der Regelversorgung für einen Teil der DRGs überkalkuliert werden. Dies führt dazu, dass die Maximalversorgung trotz marginal besserer Bewertung dieser DRGs im Vergleich zum System 1.0 auch in der aktuellen DRG-Version 2004 immer noch systematisch unterbewertet wird. Die Anpassungsprobleme drücken sich anschaulich in den stark differierenden Basisfallwerten aus. Eine eindeutige Korrelation von Hausgröße, Versorgungsstufe



und Basisfallwert ist zu beobachten. Die große Spannbreite der Basisfallwerte 2003, die um den Faktor drei variieren, kann nicht allein Ausdruck der Effizienzunterschiede zwischen den Krankenhäusern sein. Die große Spannbreite demonstriert vorwiegend die Problematik der noch unausgereiften Leistungsabbildung. Auch wenn diese Problematik mit der Nutzung des DRG-System 2004 etwas reduziert sein dürfte, existiert sie nach wie vor.

Eine Hauptursache ist die noch nicht genügende Ausdifferenzierung des Fallgruppensystems aufgrund ungenügender Berücksichtigung der Leistungen unterschiedlicher Versorgungsstufen innerhalb der Fallgruppen. Durch die Anwen-dung des im von den Selbstverwaltungspartnern vorgegebenen Regelwerks zur DRG-Anpassung präferierten sogeannten Einhaus-Modells werden im Rahmen der DRG-Kalkulation die Daten nicht nach Versorgungsstufen und/oder Struktur-merkmalen analysiert. Einhaus-Modell bedeutet, dass die Daten aus allen an der Kalkulation teilnehmenden Krankenhäusern zusammengeführt werden und so verfahren wird, als wenn alle Daten aus einem einzigen Krankenhaus stammen würden.

Darüber hinaus bestehen noch Probleme in den Abrechnungsregeln sowie den Regelungen zum Ausgleich von Minder- und Mehrerlösen (siehe Kapitel 5.4.1) Da letztendlich auch die Definition bzw. Ausgliederung von Besonderen Einrichtungen im Kontext des gesamten Finanzierungssystems betrachtet werden muss, wird die noch zu entwickelnde Definition für Besondere Einrichtungen für 2005 wesentlich von den Änderungen am Klassifikationssystem selbst und von den begleitenden Finanzierungsregeln beeinflusst. Nur wenn es gelänge, die Leistungen besser als bisher in Fallgruppen abzubilden und durch alternative Bewertungen unterschied-licher Versorgungsinhalte adäquat zu berücksichtigen, könnte der Anteil der Besonderen Einrichtungen gering werden.

Die weitere Ausdifferenzierung des DRG-Systems 2004 und die Neukalkulation der Kostengewichte hat unter den Bedingungen der Budgetneutralität kaum einen Effekt auf die ökonomischen Kennzahlen (z. B. CMI) für das gesamte Krankenhaus bewirkt. Der Einfluss auf den CMI des Gesamthauses war marginal und würde bei einer realen Finanzierung über DRG-Fallpauschalen kaum Einfluss auf den Basisfallwert haben. Deutlich wurde aber zwischen den einzelnen Erkrankungsgruppen (MDCs) umverteilt, was für eine sachgerechtere Leistungsabbildung spricht.

Die DRG-Kalkulation ist immer noch überwiegend verweildauerdominiert, so dass verweildauerunabhängige Unterschiede zwischen leistungsaufwändigeren und weniger leistungsaufwändigen Fällen noch nicht ausreichend zum Tragen kommen. Wenn sich ab 2004 aufgrund des geänderten Anreizsystems die schon 2003 zu beobachtende Verweildauerverkürzung fortsetzt, werden hiervon die leichteren Fälle erheblich stärker betroffen sein als die komplexeren Fälle. Da sich die Veränderungen in den DRG-Relativgewichten und auch in der Ausgestaltung des Klassifikationssystems erst mit einer zweijährigen Verzögerung manifestieren können, spiegeln die Relativgewichte des Jahres 2005 (erstes Jahr der Konvergenz-


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phase!) noch die wahrscheinlich zu langen Verweildauern der weniger komplexen Fälle des Jahres 2003 wider.

Auch das zweite budgetneutrale DRG-Einführungsjahr 2004 sichert Krankenhäuser vor Verlusten aufgrund von Unzulänglichkeiten der DRG-Fallpauschalen noch weitgehend ab. Zudem wurden mangels aussagekräftiger Kalkulationsdaten 18 DRG-Fallgruppen, 25 Zusatzentgelte sowie alle teilstationären Behandlungen zu Gunsten einer krankenhausindividuellen Vergütung aus dem bundeseinheitlichen Fallpauschalen-Katalog ausgegliedert. Mit der Verordnung zur Bestimmung beso-nderer Einrichtungen im Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2004 vom 19. Dezember 2003 (FPVBE 2004) hat das BMGS zusätzlich die Möglichkeit geschaffen, bestimmte Einrichtungen im Jahr 2004 ganz aus dem DRG-System herauszunehmen und über individuell zu verhandelnde Entgelte zu finanzieren. Aufgrund der restriktiven Vorgaben und des höchst aufwändigen Nachweis- und Vereinbarungsverfahrens gemäß der FPVBE 2004 wird es jedoch voraussichtlich kaum ein Krankenhaus schaffen, den Status einer „Besonderen Einrichtung“ im Jahr 2004 zu erlangen.

Das Erreichen eines budgetneutralen Umstiegs auf die DRG-Abrechnung wird im Jahr 2004 fast ausnahmslos maßgeblich davon abhängen, ob die Krankenhäuser ihr jeweiliges für das Jahr 2004 prospektiv zu vereinbarendes Fallmengengerüst auch einhalten, da der krankenhausindividuelle Basisfallwert Ergebnis der Division des (DRG-) Gesamtbetrages durch den aus dem Fallmengengerüst (E1-Formular) abgeleiteten effektiven Casemix ist. Anders als im Jahr 2003, in welchem Minder-erlöse im DRG-Bereich zu 95% und DRG-Mehrerlöse zu 75% ausgeglichen wurden, betragen aus eventuellen Schätzfehlern resultierende DRG-Mindererlösausgleiche im Jahr 2004 nur noch 40%, der DRG-Mehrerlösausgleiche 65%. Damit sind ins-Besondere Einrichtungen, die bei schlecht planbarem Fallaufkommen und hohem Vorhalteaufwand ausschließlich aufgrund einer Schätzfehlerproblematik bezogen auf das Fallmengengerüst Mindererlöse erzielen, bereits im Jahr 2004 gefährdet. Diese Einrichtungen haben bis zu 60% Erlösausfälle, auch wenn diese aufgrund einer schlechten Prognostizierbarkeit der Fallzahlen entstehen, hinzunehmen.

Auch im Rahmen der Mehrerlösausgleiche, z. B. bei Transplantationszentren, die aufgrund einer nicht vorhergesehenen Steigerung der Transplantationen Mehrer-lösausgleiche zurückerstatten müssen, wird es zu Problemen kommen, weil die verbleibende Vergütung in Höhe von 35% des CMI nur einen geringen Teil der Kosten decken wird.

Daraus ergibt sich, dass durch eine Spezialisierung auf besonders aufwändige Fälle innerhalb einer DRG-Fallgruppe oder durch die Erbringung von Komplexbehand-lungen gekennzeichnete Einrichtungen zwar in 2004 noch nicht direkt zu den Verlierern gehören, wenn sie ihr Fallmengengerüst für das Jahr 2004 verlässlich planen können. Sie geraten aber - soweit sich durch ihre Spezialisierung im Vergleich mit Allgemeinabteilungen des entsprechenden Fachgebietes systematisch längere Durchschnittsverweildauern bzw. Durchschnittskosten je DRG ergeben –



bereits im Jahr 2004 in eine nachteilige Ausgangsposition in Bezug auf die ab 2005 vorgesehene Konvergenzphase. Durch ihre im Vergleich mit Allgemeinabteilungen höheren Fallzahlen mit längeren Verweildauern wird der krankenhausindividuelle Basisfallwert bei den so spezialisierten Einrichtungen systematisch höher liegen. Dass diese Einrichtungen im Durchschnitt tatsächlich aufwändigere Fälle behandeln, wird über die Messgrößen des DRG-Systems nicht darstellbar, wenn auch das DRG-System 2005 die Unterschiede noch nicht sachgerecht abbildet. Dies wird unter den vorgesehenen Bedingungen der Konvergenzphase 2005 (erste Stufe der Vereinheit-lichung der krankenhausindividuellen Basisfallwerte auf einen landesbezogenen Mittelwert) dazu führen, dass diese Einrichtungen ungerechtfertigte Einbußen hinnehmen müssen, während Allgemeinabteilungen mit niedrigeren Basisfallwerten profitieren. Diese Konsequenz trifft grundsätzlich auch auf den allgemeinen Vergleich zwischen Krankenhäusern höherer und niedrigerer Versorgungsstufen zu. Damit werden auch hierdurch Krankenhäuser der höheren Versorgungsstufen systematisch benachteiligt.

Aufgrund dieser Problematik hat die Deutsche Krankenhausgesellschaft im April 2004 ein eigenes Konzept für eine alternative Gestaltung der Konvergenzphase entwickelt und in die politische Diskussion eingebracht. Das Gutachten beschäftigt sich aus diesem Grunde nicht mit der Frage der Modifikation der Konvergenzphase.

Die Bedingungen, die für den Eintritt in die Konvergenzphase erfüllt sein müssen, lassen sich aus diesen Schilderungen ableiten. Die dargestellten Probleme müssen dergestalt gelöst werden, dass die Leistungsfinanzierung sachgerecht wird. Die notwendigen Schritte werden in diesem Gutachten ausführlich erläutert und können in einem 10-Punkte Programm zusammengefasst werden:

1. Die Krankenhäuser müssen die Kalkulation verbessern, damit verlässlichere Daten und somit eine verbesserte Datengrundlage für die Analysen im InEK geschaffen werden. Insbesondere Krankenhäuser mit besonderen und hoch spezialisierten Fachabteilungen müssen sich verstärkt an der Kalkulation beteiligen. Möglichst kurzfristig sind Grundlagen für eine sachgerechtere Kalkulation der kostenintensiven Medikamente/Sachmittel zu schaffen. Hierzu gehören z. B. Anforderungen an die kalkulierenden Krankenhäuser, die beinhalten, dass ein Fallbezug teurer Medikamente aber auch teurer Sachmittel eindeutig hergestellt werden muss. Die ausgeprägte Verweildauerorientierung der Kalkulation führt zu einer Stauchung der Bewertungsrelationen und einer nicht zeitgemäßen Leistungsbewertung, da die Veränderungen (Verweildauerver-kürzung) erst mit zweijähriger Verzögerung nachgeführt werden.

2. Die kalkulierenden Krankenhäuser müssen zudem mehr als bisher durch das InEK und die Selbstverwaltung unterstützt und zumindest anteilig von den Mehrkosten entlastet werden. Auch 2004 stellen sich die Kalkulationshäuser dieser aufwendigen Aufgabe ohne personelle oder finanzielle Unterstützung.


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3. Das InEK sollte sich von der Einhaus-Methode bei der Kalkulation lösen, Detailanalysen an verschiedenen Spezialisierungsformen durchführen und diese miteinander vergleichen. Sollten sich dabei Unterschiede in Abhängigkeit von der Spezialisierung oder der Versorgungsstufe darstellen lassen, könnten diese durch eine Differenzierung der Fallgruppen im DRG-Katalog oder innerhalb der selben Fallgruppen durch differenzierte Vergütungen in Abhängigkeit von kostenrelevanten Kofaktoren (Spezialisierung, Struktur etc.) berücksichtigt werden.

4. Das Kalkulationsverfahren für die Ermittlung der DRG-Zu- und Abschläge sollte modifiziert werden. Die bisherige lineare Berechnung der Zu- und Abschläge muss unter Berücksichtigung der tatsächlichen Kostenunterschiede zwischen Kurz-, Standard- und Langliegerfällen nichtlinear erfolgen.

5. Weitere Anpassungen des Fallgruppensystems sind erforderlich. Dabei sollten Leistungsunterschiede berücksichtigt werden, die sich aus besonderen Vorhaltungen / Spezialisierungen ergeben. Die Liste der Zusatzentgelte muss insbesondere unter Einbeziehung kostenintensiver Medikamente und zusätzlicher Implantate erweitert werden.

6. Eine Methodik zur zeitnahen Finanzierung innovativer Verfahren ist schon für 2005 inhaltlich auszugestalten und festzulegen.

7. Die Kriterien zur Definition Besonderer Einrichtungen müssen unter Berück-sichtigung der geänderten ökonomischen Rahmenbedingungen (Konvergenz) für 2005 neu gefasst werden.

8. Die Abrechnungsregeln müssen insbesondere unter Festlegung weiterer Ausnahmen von der Fallzusammenlegung bei Wiederaufnahme/Rückverlegung überarbeitet werden.

9. Die Kodierrichtlinien müssen verbessert werden, damit insbesondere die schweregradsteigernden Nebendiagnosen eindeutig definiert werden, um individuelle Auslegungen in verschiedenen Krankenhäusern zu vermeiden und durch die Einheitlichkeit der Kodierung auch eine einheitliche Beschreibung ähnlicher Behandlungsfälle zu gewährleisten.

10. Die Anwendung der ICD-10 muss vereinfacht werden, um der breiten Masse der Ärzteschaft dies ohne aufwendige Zusatzqualifikation zu ermöglichen. Insbesondere die Notwendigkeit der komplexen und aufwendig zu erlernenden Kreuz/Stern-Systematik ist zu überprüfen – diese spielt z. B. in Australien keine Rolle. Die Anwendungsregeln der ICD-10 sind auch in der DRG-Definition zu berücksichtigen.

Über Kennzahlen muss gemessen werden, inwieweit das DRG-System mit den begleitenden Finanzierungsregeln im jeweiligen Anwendungsjahr in der Lage ist, die



Leistungen sachgerecht abzubilden und zu vergüten. Eine Kennzahl ist der Basisfallwertunterschied über alle Krankenhäuser und die Häufigkeitsverteilung der Basisfallwerte über Basisfallwertklassen. Kritiker werden entgegenhalten, dass diese Kennzahl gerade nicht zur Anwendung kommen kann, da die Basisfallwertunter-schiede durch die Anwendung des DRG-Systems im Rahmen der Konvergenzphase ja gerade beseitigt werden sollen. Dieser Einwand hat nur eine Grundlage aus der Überzeugung heraus, dass Basisfallwertunterschiede 2 um den Faktor drei auch das Ergebnis von Effizienzunterschieden sind. Auch wenn die von der AOK im April 2004 publizierten Zahlbeträge vorwiegend die Basisfallwerte 2003 darstellen, so können doch die in der veröffentlichten Tabelle ab 1.1.2004 um die Ausgleiche bereinigten und damit dem Vereinbarungbetrag entsprechenden Zahlbeträge gut die Spannbreite verdeutlichen. Der Gutachter geht davon aus, dass sich dieses Bild auch unter Berücksichtigung der durch die Anpassungen im DRG-System 2004 zu erwartenden Veränderungen in den Basisfallwerten nicht wesentlich verändern wird. Eigene Analysen zeigen, dass durch die Verbesserung der Leistungsabbildung zwar eine Umverteilung innerhalb des Krankenhauses erfolgt, sich die über den CMI und den Basisfallwert ausgedrückte Aussendarstellung aber nicht wesentlich ändert.

2 Siehe publizierte Zahlbeträge unter http://www.krankenhaus-aok.de/


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4.3 Aktuelle Bestandsaufnahme

4.3.1 Systemqualität im Jahr 2004

Das für das Jahr 2004 gültige DRG-System in der Version 2004 deckt das deutsche Leistungsgeschehen bereits sachgerechter als die noch nicht an deutsche Verhältnisse angepasste Vorversion 1.0 ab. Die Verbesserungen betreffen einerseits die Definition der Fallgruppen, andererseits aber auch die kalkulierten Bewertungs-relationen. Besonders betroffen sind folgende Bereiche:

Geriatrie Frührehabilitation Onkologie Dermatologie Herz-Kreislauf-Medizin Gastroenterologie Pädiatrie Kinderherzchirurgie Transplantationen Epilepsiediagnostik Parkinson-Behandlung Abbildung von Tagesfällen

Auch bei den Fallgruppen für Neugeborene (MDC 15) ist nach Auskunft des InEK die Homogenität durch Bildung neuer DRGs wesentlich verbessert. Dies mag im Mittel zutreffen, ist aber aufgrund der großen Variabilität insbesondere sehr unreifer Frühgeborener noch einmal kritisch zu prüfen.

Ein Großteil der im Vorjahr vorgebrachten Kritik muss aber aufrechterhalten und auch noch ergänzt werden. Insbesondere betroffen sind folgende Punkte:

teilweise noch nicht ausgereifte DRG-Definitionen,

teilweise unrealistische Kostengewichte,

noch deutlicher leistungsbezogener „Kompressionseffekt“ der DRG-Bewertungsrelationen,

starke Orientierung der DRG-Bewertung an der Verweildauer

systematische Unterfinanzierung bei Überschreitung der oberen Grenzverweildauer

die abrechenbaren Fehler-DRGs für unzulässige Falldokumentation (962Z, 963Z)



und im Hinblick auf die Konvergenzphase problematische Teile der Abrechnungsbestimmungen insbesondere

die Regelung zur Wiederaufnahme nach § 8 Abs. 5 KHEntgG bzw. § 2 KFPV 2004

Durch die Anpassung des Klassifikationssystems, aber auch durch die Anpassung der begleitenden Komponenten (Abrechnungsregeln, Zusatzentgelte, alternative Entgelte) muss für 2005 eine weitere Verbesserung herbeigeführt werden. Beim Einsatz eines DRG-Systems zur Krankenhausfinanzierung ist zu beachten, dass ein enger Zusammenhang zwischen dem Differenzierungsgrad des Klassifikations-systems, der Zusatzentgelte sowie der begleitenden Finanzierungsbedingungen besteht. Ist das Klassifikationssystem sehr differenziert und verfügt über sehr aufwandshomogene Patientenklassen bzw. varianzreduzierende Zusatzentgelte, kann ein großer Teil der Leistungsfinanzierung direkt über ein an die Fallgruppen gebundenes Preissystem erfolgen. Ist das Klassifikationssystem allerdings wenig differenziert, kann eine leistungsgerechte Vergütung im Rahmen von Fallpauschalen nicht erfolgen. Nur ein Teil der Leistungen kann dann über die fallgruppenbezogenen Preise finanziert werden, ein anderer Teil muss kompensatorisch über Zusatz-entgelte oder andere, die Inhomogenität der Fallgruppen ausgleichende Finan-zierungsrahmenbedingungen vergütet werden. Hierzu gehören auch differenzierte Zu- und Abschlagsregelungen, alternative Entgelte oder Zusatzentgelte. Wesentlich ist daher die Balance zwischen der Ausgestaltung der Patientenklassen (DRG-Fallpauschalen), der additiven Vergütungskomponenten und dem Finanzierungs-rahmen. Sollen Zuzahlungen und differenzierte Abrechnungsbestimmungen eine eher untergeordnete Rolle spielen, muss die Aufwandsinhomogenität der DRG-Fall-gruppen reduziert werden. Dies könnte nur durch eine ausgiebige Varianzreduktion im Rahmen einer weiteren Verfeinerung des Fallgruppensystems erfolgen. Sind allerdings, wie im deutschen Ansatz zunächst vorgesehen, Limitationen bezüglich der Anzahl der Fallgruppen zu berücksichtigen, kann dieses Ziel kurzfristig nicht erreicht werden. Aus der Nichtbeachtung dieser Zusammenhänge würden Probleme mit erheblichen Auswirkungen für das medizinische Versorgungsangebot in Deutschland resultieren.

Die DRG-Fallgruppen charakterisieren den durchschnittlichen Standardfall. Ausnah-mefälle werden durch die Mischbetrachtung der Fallpauschalen nur dann adäquat berücksichtigt, wenn diese Fälle in allen Krankenhäusern in ähnlicher Variation und Verteilung vorkommen. Wenn nur die Standardfälle ausreichend finanziert oder sogar überfinanziert werden, nicht aber Spezialleistungen, wie z. B. die als defizitär geltende Versorgung chronisch kranker oder auch schwer-brandverletzter Patienten, ist eine Reduktion des Angebotes an diesen Versorgungsleistungen mittelbar zu befürchten. Es erfolgt eine deutliche Umverteilung hin zu solchen Standardversor-gungsleistungen, die im Vergleich zu den „Problemleistungen“ zumindest gut wenn nicht sogar überfinanziert werden. Das dort zugeordnete Finanzvolumen fehlt in anderen Bereichen der Krankenhausversorgung, was zunächst jedoch gar nicht so stark auffallen wird, da der Wandel sich nicht abrupt, sondern schleichend vollziehen


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wird. Werden durch die Fehlallokation von Mitteln einige Bereiche überfinanziert und andere unterfinanziert, wird der überfinanzierte Bereich keinen Versorgungseinbruch erleiden. Die unterfinanzierten Bereiche jedoch (und dazu gehören mit einiger Wahrscheinlichkeit die bereits bekannten Problembereiche) werden sich bezüglich des Angebotsumfanges verändern müssen. Den Krankenhäusern wird der Anreiz gegeben, profitable Subgruppen innerhalb einer Fallpauschale zu identifizieren und diese verstärkt zu „bewirtschaften“.

Der Erfolg des DRG-Systems und einer darauf aufsetzenden Krankenhaus-finanzierung steht und fällt mit der Sachgerechtigkeit der Leistungsdarstellung in diesem System und der Minimierung von ungewollten Fehlanreizen. Sind Leistungen unscharf definiert, werden hierdurch direkt Fehlanreize gesetzt, die eine Fehlver-teilung der verfügbaren Mittel zur Folge haben. Ärztinnen und Ärzte denken ab jetzt (leider!) in „Produktkategorien“, weil sie hierauf „trainiert“ werden. Schon 2004 haben Maximalversorger z. B. Probleme, langzeitbeatmete Patienten in heimatnahe Krankenhäuser zu verlegen, da diese Fälle dort als defizitär angesehen werden. Kommt es zu einer Unterversorgung in den defizitären Bereichen, werden gegen-steuernde Maßnahmen notwendig, die mit erheblichen Kosten verbunden sein können, da zusätzliche Anreize für den Neuaufbau der verschwundenen Leistungs-angebote neu geschaffen werden müssen. Dies wird im Endeffekt dazu führen, dass Mehrkosten für das Gesamtsystem entstehen, weil die in andere Bereiche abgeflossenen Mittel dann nicht mehr zur Verfügung stehen.

Dass dieses Szenario nicht unrealistisch ist, zeigen die innerbetrieblichen Umver-teilungen und Umorganisationen, die in den ersten Krankenhäusern bereits angestoßen werden. Die für das Jahr 2003 für die DRG-Fallgruppen festgesetzten Relativgewichte (Bewertungsrelationen) boten nach Ansicht nicht nur vieler Krankenkassen sondern auch einiger Krankenhäuser schon eine „amtliche“ Orientie-rungsgröße für die Bewertung der nun über die DRG-Fallgruppierung vermeintlich messbaren "Leistung". Dabei wurde häufig nicht realisiert, dass der Katalog 2003 unter einem hohen Zeitdruck mit entsprechenden Problemen hinsichtlich der Datenqualität und der Datenverarbeitung entstanden ist und beispielsweise auch wegen der Unterrepräsentation von Maximalversorgungskliniken und Spezial-bereichen die deutsche Behandlungswirklichkeit nicht repräsentativ abdeckt. Der mit dem Hinweis auf die nun erreichte leistungsgerechte Abbildung der deutschen Behandlungswirklichkeit [Zitat: „(...) Staatssekretär Schröder: „Die in der Vergangenheit aus verschiedenen Fachbereichen am Katalog 2003 geübte Kritik dürfte in dem jetzt vorliegenden Verzeichnis und bei den jetzt vorliegenden Bewertungsrelationen keine Grundlage mehr haben.“ (...)“, Ersatzvornahme 2004 – BMGS-Pressemitteilung vom 04.09.2003] eingeführte DRG-Katalog 2004 wird trotz seiner noch umfangreichen Mängel wegen der bevorstehenden Konvergenzphase noch stärker als der Katalog 2003 als Orientierungsgröße herangezogen werden.

In vereinzelten Krankenhäusern wurden bzw. werden anhand der DRG-Kataloge leistungsschwache Bereiche, „identifiziert“ und trotz der teilweise unrealistischen



Vorgaben des DRG-Fallpauschalenkataloges „optimiert“. Appelle der Politik, der DKG, der BÄK, der AWMF und zunehmend auch einiger Krankenkassen, dass Steuerungen aufgrund der noch nicht ausgereiften DRG-Kataloge nicht erfolgen sollten, blieben vielfach ungehört. Es wird versucht, die Therapie an den Katalog anzupassen, statt darauf zu warten, dass sich der Katalog den medizinisch notwendigen Therapien anpasst. Fallsplitting oder längere Intervalle zwischen Diagnostik und Therapie sind nur einige der Reaktionsmuster.

Im BPfllV-System wurde bei der Beurteilung der Kosten-/Erlös-Situation in den Krankenhäusern in der Regel nicht so stark auf den Fall, sondern eher auf den Berechnungstag bzw. die Auslastung der verfügbaren Betten fokussiert. Dies wird sich durch ein fallbezogenes DRG-Preissystem grundsätzlich ändern, obwohl auch hier die Sicht auf eine gesamte Fachabteilung sicher aussagekräftiger ist, als die Einzelfall- bzw. Fallgruppenbetrachtung. Nichtsdestrotz ist zu erwarten, dass die Leistungserbringer sich extrem am Fallbezug orientieren werden.

Die Entwicklung ist vorhersehbar: Patienten, die aufwändige diagnostische oder therapeutische Leistungen benötigen, werden immer länger auf die Versorgung warten (Wartelisten), dem ökonomisch rentablen „Standardfall“ wird der Vorzug gegeben. Diese Fehlallokation von Finanzmitteln wird dadurch verursacht, dass nach der derzeitigen Methodik der DRG-Kostenkalkulation für die gesamte Fallgruppe nur ein einheitlicher Mischpreis in Form der DRG-Bewertungsrelation kalkuliert wird, der die heterogene Mischung aus allen Fällen entsprechend ihrer prozentualen Anteile in der Kalkulationsstichprobe berücksichtigt. Haben sich bestimmte Kliniken aufgrund ihrer besonderen Struktur oder eines besonders erworbenen Know-hows auf Patienten mit komplexeren und damit aufwändigeren Leistungen innerhalb einer DRG spezialisiert, werden diese Krankenhäuser systematisch unterfinanziert, da die mittlere fallorientierte Vergütung den medizinisch notwendigen Aufwand hier auch bei effektiver Leistungserbringung nicht refinanzieren kann. Wird die Finanzierung in diesen Fallgruppen nicht sachgerecht gestaltet, können die Leistungen nicht mehr angeboten werden. Dies kann dazu führen, dass durch die fortschreitende Reduktion dieser komplexeren Leistungen innerhalb der DRG der Fallpreis für diese Fallgruppe in den Folgejahren kalkulationsbedingt abgesenkt wird und als Folge davon weitere teure Leistungen aus dem Gesamtleistungsspektrum verschwinden.

Diese Erkenntnis hat in anderen DRG-Einsatzländern dazu geführt, dass sehr genau analysiert wird, welches Leistungspektrum sich innerhalb einer DRG-Fallgruppe darstellt. Fehlanreize durch eine nicht sachgerechte Leistungsfinanzierung als Folge einer zu heterogenen Fallstruktur innerhalb einer DRG werden z. B. durch versor-gungsstufenadaptierte Basisfallwerte oder pauschale Budgetzuschläge unter Berück-sichtigung von Versorgungsstufen/Spezialisierungen kompensiert 3. Wenn in

3 Roeder N., Glocker S., Marshall R., Rochell B., (2002), Perspektiven und Limitationen bei der Abbildung des Aufwandes von Krankenhausleistungen durch australische DRGs. Krankenhausfinanzierung am Beispiel Victoria, das Krankenhaus, 5:388-397


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Deutschland ein anderer Weg beschritten werden soll, müssen die Leistungen besser und teilweise unter Einbeziehung von Strukturkomponenten in die Leistungsbeschreibung definiert werden. Ein politisches Ziel der DRG-Einführung ist es, die oft als unwirtschaftlich und nicht leistungsgerecht angesehenen historisch gewachsenen Budgets durch eine gerechtere, über klarer definierte Leistungen geregelte Finanzierung abzulösen. Dieses Ziel ist nur umsetzbar, wenn die Leistungsbeschreibungen durch die DRG-Fallgruppen auch tatsächlich vergleichbare Leistungen abbilden4. Solange dieses Ziel nicht erreicht ist, muss eine offensichtlich nicht sachgerechte Abbildung von Leistungen durch die Finanzierungsrahmenbedin-gungen kompensiert werden.

Exakte Leistungsbeschreibung notwendig

Es soll noch einmal in Erinnerung gerufen werden, dass eine DRG-Fallpauschale die diagnostische und therapeutische Leistung als "Produkt" möglichst exakt beschreiben muss, damit die Kalkulation des Aufwandes und die Ermittlung der Bewertung für eine klar definierte Fallgruppe sachgerecht erfolgen kann. Voraussetzung hierfür ist zunächst, dass die Haupterkrankung und die Komorbidität der betroffenen Fallgruppe über ICD-10-Diagnosen ausreichend dargestellt werden können. Eine weitere wesentliche Voraussetzung ist die Möglichkeit der trennscharfen Darstellung der erbrachten Leistungen über die jeweils gültige OPS-Klassifikation. Nur wenn diese beiden Voraussetzungen erfüllt sind, stehen genü-gend Variablen zur Definition einer DRG-Fallgruppe zur Verfügung. Der Begriff „Leistung“ ist dabei also nicht alleinig durch eine DRG-Fallgruppe definiert. Dies kann nur für DRG-Fallgruppen gelten, die ausreichend homogen bezogen auf die Behandlungsinhalte sind. Leistungshomogenität liegt auch vor, wenn zwar unter-schiedlich aufwändige Leistungen innerhalb einer DRG zusammengefasst sind, die Verteilung dieser Leistungen (Fallmix) aber in jedem Krankenhaus innerhalb der DRG annähernd gleich ist, womit der Fallmix innerhalb dieser DRG im Mittel sachgerecht über einen Einheitspreis finanziert wäre.

Berücksichtigung von Strukturkomponenten in der Leistungsdefinition

Der Gesetzgeber stellt insbesondere durch den § 137 SGB V die Frage der Struktur-qualität und der qualitätsorientierten Leistungserbringung inklusive evidenzbasierter Medizin mit in den Vordergrund seiner Reformbestrebungen. Gerade die Regelungen zu Mindestmengen und zu evidenzbasierten Therapieleitlinien (DMP) unter Berück-sichtigung von Zentrenbildung (Brustzentrum) zeigen deutlich, dass hoch spezialisierte Strukturen als Voraussetzung für die Finanzierbarkeit von Leistungen

4 Roeder N., Rochell B., Glocker S., (2002), Gleiche DRG-Leistung = Gleiche Real-Leistung? (I & II). Oder stimmt das: Gleiches Geld für gleiche Leistung?, das Krankenhaus, 9:702-709 & 10:794-800



(DMP) gewünscht werden, um die Versorgungsqualität zu verbessern. Die Struktur-komponente wird ausdrücklich als wichtige Basis für Ergebnisqualität in den Mittel-punkt gestellt. Grundsätzlich soll aber nicht eine Struktur, sondern die Leistung über das DRG-System finanziert werden. Hierzu ist es unverzichtbar, dass die erbrachte Leistung auch trennscharf über den OPS beschrieben werden kann. Wenn die Leistung unscharf beschrieben ist, werden stark differente Formen der Leistungserbringung pauschaliert und damit nicht leistungsbezogen kalkuliert und finanziert. Da es offensichtlich ist, dass bestimmte Leistungen bzw. Leistungs-komplexe nur erbracht werden können, wenn gewisse strukturelle Grundvoraus-setzungen hierzu erfüllt sind, sollten diese Grundvoraussetzungen in Kriterien zur Kodierbarkeit bestimmter OPS-Kodes einmünden. Dies trägt zur Trennung verschiedener Leistungen bei und reduziert eine missbräuchliche Verwendung dieser OPS-Kodes. Das Innovative an diesem Konzept ist, dass bestimmte Strukturvoraus-setzungen für die Leistungserbringung als Mindestvoraussetzungen gegeben sein müssen und damit auch eine Qualitätskomponente in das DRG-System integriert würde. Diese Methodik wurde bspw. bei den OPS-Kodes für die geriatrische Komplexbehandlung und die Frührehabilitation bereits erfolgreich angewendet (8-550/8-551). Die OPS-Kodes 8-550 und 8-551 beinhalten vorhandene Strukturkomponenten als Basis für die Leistungserbringung: Nur wer bestimmte personelle und bauliche Strukturen vorhält, kann diese Leistung erbringen, kodieren und letztendlich auch über entsprechende durch diese Leistungskodes angesteuerte DRGs refinanziert bekommen. Bei der Ausgestaltung des pauschalierenden Systems sollten unter der Prämisse „Geld folgt der Leistung“ die Leistung und, wo notwendig, die für die Leistungserbringung vorauszusetzenden Strukturkomponenten berück-sichtigt werden. Dieser Weg wurde mit der weiteren Ausgestaltung des DRG-Systems in der Version 2004 beschritten. Auf neuen, durch die Einbeziehung der Strukturmerkmale klarer beschriebenen Leistungen (z. B. OPS 8-850) wurde im DRG-System 2004 eine differenzierte Finanzierung dieser Leistungen durch die Schaffung von Frühreha-DRGs im Rahmen der Ersatzvornahme durch das BMGS eingeführt.

Ziel muss es sein, die sachgerechte Vergütung von Leistungen schnell sicherzu-stellen, um den DRG-Einführungsplan des Gesetzgebers weitgehend einhalten zu können. Es erscheint dazu notwendig, im Sinne einer selbstkritischen Bilanz zu überprüfen, was bisher erreicht wurde und welche Probleme noch gelöst werden müssen, bevor in eine ökonomisch wirksame fallpauschalierte Finanzierung im Rahmen der Konvergenzphase eingestiegen werden kann. Wie oben dargestellt, setzt der Einsatz von DRG-Fallgruppen i. S. eines Preissystems zur Abrechnung einzelner Behandlungsfälle voraus, dass die Behandlungsleistungen hinreichend über DRGs abgebildet sind, was im DRG-System in der Version 2004 noch nicht der Fall ist.

In vielen Fallgruppen ist die Definition, insbesondere bezogen auf die erbrachten Leistungen, noch so unscharf, dass die Zusammenfügung der Fälle aus verschie-denen Krankenhäusern unterschiedlichster Versorgungs- und Spezialisierungsstufen


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im Rahmen der Kalkulation auf Basis dieser Definition eine Vermischung unter-schiedlich aufwändiger und damit auch unterschiedlich kostenintensiver Fälle darstellt, auch wenn die Gesamtgruppe relativ homogen erscheint (Homogenitäts-koeffizient). Spannend ist aber die Antwort auf die Frage, wo die unterschiedlichen Versorgungsstufen und Spezialisierungen innerhalb der Verteilung der Gesamt-stichprobe in einer DRG stehen. Die Behandlungsleistung und die individuelle Struktur, die zur Erbringung dieser Leistung vorgehalten werden muss, wird nur in Ausnahmefällen innerhalb der DRG-Definition berücksichtigt und nicht immer ist die Besonderheit einer Leistung über einen OPS-Kode auch richtig darstellbar. Häufig existieren auch gar keine OPS-Schlüssel, die eine spezifische Darstellung der Behandlungsleistung ermöglichen. So wird z. B. die unterschiedliche Leistung bei der Behandlung des Schlaganfalls in Abhängigkeit von den vorgehaltenen Strukturen (Stroke Unit, internistische Station ohne Spezialisierung auf die Schlaganfall-behandlung, geriatrische Akutklinik etc.) nicht genügend berücksichtigt. Unterschied-liche Strukturen bzw. Vorraussetzungen führen i.d.R. zu unterschiedlichen Ergebnissen, die leider nicht auf der Basis der Diagnose ermittelt werden können. Dass die Kosten der Schlaganfallbehandlung auf einer Stroke Unit signifikant von den DRG-Erlösen 2004 selbst unter Berücksichtigung des krankenhausindividuellen Basisfallwertes abweichen, konnte an eigenen Analysen deutlich gezeigt werden. Zur Klärung solcher Fragen sollten im InEK die Kosten der Schlaganfallbehandlung in Stroke Unit-Kliniken den Kosten der Schlaganfallbehandlung in anderen Kliniken gegenübergestellt werden, um eventuelle Unterschiede herauszufinden und wenn notwendig auch im DRG-System differenziert abzubilden.

Die für die Geriatrie sowie die Frührehabilitation im Rahmen der DRG-Anpassung für 2004 implementierte Logik ist auch auf andere spezialisierte Strukturen übertragbar, auch wenn die strukturabhängige Leistungskomponente nicht immer so eindeutig benannt werden kann, wie bei der geriatrischen Behandlung. Eine spezialisierte Struktur wie z. B. eine diabetologische/endokrinologische Fachabteilung/Fachklinik, eine Palliativstation oder eine rheumatologische Fachabteilung/Fachklinik hält ein besonderes Potential zur Behandlung chronischer Erkrankungen zum Nutzen der Patienten vor. Dabei ergibt sich aus der Summe der durchgeführten Einzel-maßnahmen unter Nutzung eines multiprofessionellen Behandlungsteams der Benefit für den Patienten. Es kann nicht sinnvoll sein, eine umfassende und aufwändige Einzelleistungsdokumentation für jeden einzelnen Patienten durchzu-führen, wenn sich die Leistungen auch durch Strukturkomponenten ergänzend beschreiben lassen. Durch die Einbeziehung von Strukturkomponenten in die OPS-Leistungsdefinition kann ein Leistungskomplex mit weniger Aufwand trennschärfer beschrieben werden, als durch die Summationen vieler Einzelleistungen. Dies erleichtert auch die Überprüfung der Sachgerechtigkeit der Kodierung durch die Kostenträger und den MDK.

Besonders spezialisierte Zentren, die nachgewiesenermaßen auch eine besondere Leistung erbringen, müssen leistungsgerecht finanziert werden. Alle Maßnahmen, die diesen Gedanken nicht unterstützen, widersprechen letztendlich auch den schon



erwähnten vielfältigen Regelungen in § 137 SGB V, die auf die Verbesserung der Versorgung durch eine Verbesserung der Struktur und insbesondere auch der Integration von Behandlungssektoren nach evidenzbasierten Kriterien abzielen. Werden z. B. Schlaganfallbehandlungen auf der Stroke Unit oder Intensivbe-handlungen auf umfassend ausgerüsteten Intensivstationen mit 24-stündiger Arztpräsenz in der DRG-Kalkulation sowie bei der Anpassung des Vergütungs-systems nicht adäquat berücksichtigt, ist nicht zu erwarten, dass solche politisch gewollten hoch spezialisierten und notwendigen Strukturen im gleichen Maße auch zukünftig erhalten bleiben und wo notwendig auch ausgebaut werden. Eine Tatsache ist, dass deutlich unterschiedliche Leistungen in diesen unterschiedlichen Ver-sorgungsstufen erbracht werden. Wird diese Tatsache ignoriert, wird das gesamte, in der Vergangenheit in Deutschland aufgebaute Versorgungsstufen- und Qualitäts-konzept ignoriert. Es ist dann aber auch nur folgerichtig, dass keine Patienten mehr von einer Intensivstation eines Regelversorgers auf eine Intensivstation eines Maximalversorgers zur Durchführung einer „anderen“ Intensivtherapie verlegt werden. Wird bei der Finanzierung mit Hinweis auf die fehlenden Unterschiede nicht differenziert, kann definitionsgemäß auch keine Notwendigkeit für eine solche Verlegung bestehen. Tatsächlich ist die Leistungswirklichkeit aber differenzierter, als bisher über die DRGs dargestellt, wobei die Unterschiede leider häufig nicht auf der Basis von für die DRG-Definition notwendigen Diagnosen und Prozeduren beschreibbar sind.

4.3.2 Neue Konstruktionsprinzipien

4.3.2.1 Geriatrie / Frührehabilitation

Mit der Neueinführung von insgesamt 23 DRGs für geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung und/oder Frührehabilitation im DRG-Fallpauschalen-Katalog 2004 sollte dem besonderen Leistungsangebot in betroffenen Einrichtungen Rechnung getragen werden. Obwohl der Ansatz als gelungen bezeichnet werden kann, gilt dies für die Umsetzung nur bedingt. Die Zuordnung zu diesen neuen DRGs erfolgt alleinig aufgrund entsprechender Leistungskodes für die Frührehabilitation oder geriatrische Komplexbehandlung (OPS 8-550/8-551). Somit werden Fälle, die z. B. eine Akutbehandlung des Schlaganfalls und die anschließende Frührehabilitation in der selben Einrichtung erhalten haben, der selben Fallgruppe zugeordnet wie Fälle, die nach Akutbehandlung in ein zweites Krankenhaus verlegt und dort frührehabilitativ behandelt wurden. Die Frühreha-DRGs bilden also quasi eine Komplexbehandlung ab, werden aber auch erlöswirksam getroffen, wenn nur eine Teilbehandlung erfolgt ist. Einrichtungen, die Patienten im Anschluss an eine in einem anderen Krankenhaus durchgeführte operative, interventionelle oder konservative Behandlung zur geriatrischen (Weiter-)Behandlung bzw. Frühreha-bilitation übernehmen, profitieren von dieser Neuerung. Einrichtungen, die eine geriatrische Weiterbehandlung oder die Frührehabilitation im Anschluss an eine


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interne Verlegung aus einer anderen Fachabteilung selbst durchführen, stehen damit allerdings häufig vor einem Problem. Aufgrund der Gruppierungshierarchie des DRG-Systems erhält eine solche Einrichtung im Falle einer vorherigen Langzeitbeatmung oder operativen Behandlung mit wenigen Ausnahmen dasselbe Entgelt wie eine Abteilung, die einen vergleichbaren Fall im Anschluss an den Eingriff nicht geriatrisch weiterbehandelt oder eine entsprechende Frührehabilitation erbringt. Andererseits erhält ein Krankenhaus, das die geriatrische Weiterbehandlung oder Frührehabili-tation nach interner Verlegung im Anschluss an eine konservative Behandlung, die sonst über eine DRG einer medizinischen MDC-Partition abzurechnen wäre, selbst erbringt, in der Regel das gleiche DRG-Entgelt wie eine Klinik, die nur die geriatrische Weiterbehandlung bzw. Frührehabilitation erbringt. Hierdurch werden Krankenhäuser, die sowohl die erkrankungsbezogene Akutbehandlung als auch die weitergehende geriatrische Behandlung bzw. Frührehabilitation aus einer Hand erbringen, systematisch benachteiligt.

Beispiel:

Akutbehandlung eines Schlaganfalls (keine relevanten Nebendiagnosen) und Frührehabilitation durch dieselbe Klinik in einem Aufenthalt (19 Belegungstage) => Abrechnung der DRG B42C Frührehabilitation bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems (Bewertungsrelation Hauptabteilungen: 2,160);

Abrechnung bei Aufteilung derselben Behandlung in zwei Aufenthalte in unter-schiedlichen Krankenhäusern => Krankenhaus 1 (Akutbehandlung des Schlaganfalls, 4 Belegungstage): Abrechnung der DRG B70C Apoplexie ohne äußerst schwere oder schwere CC (Bewertungsrelation Hauptabteilungen: 1,169); Krankenhaus 2 (nur Frührehabilitation, 15 Belegungstage): Abrechnung der DRG B42C Frührehabilitation bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems (Bewertungsrelation Hauptabteilungen: 2,160)

4.3.2.2 Onkologie

Eine wesentliche und begrüßenswerte Neuerung ist die Einführung von Tagesfall-DRGs bei der Behandlung von malignen Tumoren. In der Version 1.0 war die Tagesbehandlung von malignen Tumoren in der DRG R63Z (Chemotherapie, ein Belegungstag) unabhängig von der jeweiligen Art der Krebserkrankung zusammen-geführt. Damit war die DRG R63Z sehr heterogen, da in ihr unterschiedlichste Therapieschemata "zusammengewürfelt" waren. Durch die Einführung von Tagesfall-DRGs in den tumorbezogenen DRGs (Tabelle 2) ist die Tagesbehandlung wesentlich sachgerechter abgebildet als im vorhergehenden System.



B66D Neubildungen des Nervensystems, ein Belegungstag

E71D Neubildungen der Atmungsorgane, ein Belegungstag

G60E Bösartige NB der Verdauungsorgane ohne Strahlentherapie, ein Belegungstag

H61D Bösartige Neubildung an hepatobiliärem System und Pankreas, ein Belegungstag

I65D Bösartige Neubildung des Bindegewebes einschließlich pathologische Fraktur ohne Strahlentherapie, ein Belegungstag

J62D Bösartige Neubildungen der Mamma, ein Belegungstag

L62C NB der Harnorgane ohne Strahlentherapie, ein Belegungstag

M60D Bösartige NB der männlichen Geschlechtsorgane, ein Belegungstag

N12C Brachytherapie bei Krankheiten der weiblichen Geschlechtsorgane, ein Belegungstag

N60D Bösartige NB der weiblichen Geschlechtsorgane, ein Belegungstag

R65Z Hämatologische und solide NB, ein Belegungstag

Tabelle 2 Ein-Belegungstag DRGs – Onkologie

Hieraus kann aber nicht automatisch geschlossen werden, dass diese neuen DRGs nun auch zu einer sachgerechten Vergütung führen. Auch innerhalb derselben Tumorentität kommen unterschiedliche Therapieschemata zur Anwendung, die sich bezüglich der Kosten erheblich unterscheiden. Dies kann am Beispiel der Chemotherapie des Brustkrebses (Mammatumor) dargestellt werden. Die Spann-breite reicht vom CMF-Schema (ca. 40 Euro) bis zu modernen Taxol-Herceptin-Schemen (ca. 1.200 Euro). Wird das im Katalog ausgewiesene Kostengewicht für die DRG J62D „Bösartige Neubildungen der Mamma, ein Belegungstag“ (KG=0,227) mit einem fiktiven Basisfallwert von 2.500 Euro multipliziert, ergibt sich ein möglicher DRG-Erlös von 567,5 Euro. Dass dieser Erlös nicht ausreichend ist, um ein Taxol-Schema zu finanzieren, ist leicht ersichtlich. Wie viel an mittleren Chemotherapie-kosten der Kalkulation dieser DRG zugrunde liegen, kann erst abgelesen werden, wenn die Detaildaten durch das InEK publiziert werden. Grundsätzlich ist die Neudefinition der DRGs bei der Behandlung maligner Tumore aber ein Schritt in die richtige Richtung und explizit zu begrüßen. Ob im Rahmen der weiteren Ausge-staltung dieser Fallgruppen auf Zusatzentgelte ausgewichen werden muss, ist im Rahmen der Weiterentwicklung des Systems zu beobachten.


32


Abgesehen von der im DRG-System deutlich verbesserten Abbildung strahlen-therapeutischer Behandlungen sowie der Fälle mit einem Belegungstag, konnte für eine adäquate Bewertung der sehr kostenheterogenen Chemotherapie bei Krebs-patienten noch keine Lösung gefunden werden. Ohne eine differenzierte Bewertung der unterschiedlichen Therapieschemata innerhalb oder außerhalb der DRG-Systematik werden all diejenigen Abteilungen unter Druck geraten, die sich auf therapeutisch aufwändigere und teurere Fälle spezialisiert haben. Besonders betroffen ist hierbei auch die spezialisierte kinderonkologische Behandlung, die nach meist hochstandardisierten (aber nicht durch eigenständige DRGs abgebildete) Therapieschemata an wenigen Zentren in Deutschland erbracht wird.

Darüber hinaus birgt die für alle onkologischen DRGs geltende Wiederaufnahme-regel zur abrechnungstechnischen Fallzusammenführung im Zusammenhang mit einer Komplikation nach § 2 Abs. 3 KFPV 2004, deren Vorläuferregelung aufgrund des nach wie vor nicht klar definierten Komplikationsbegriffs bereits im Jahr 2003 von Kostenträgern teils sehr weit ausgelegt wurde, ein erhebliches Potenzial für Abrechnungskonflikte. Mit der Ausnahme der für konservativ behandelte onkologische Fälle definierten Fallgruppen von der Wiederaufnahmeregel nach § 2 Abs. 1 und 2 KFPV 2004 (Zusammenführung zweier in bestimmter Konstellation und Frist aufeinander folgender stationärer Aufenthalte im selben Krankenhaus zu einem Abrechnungsfall) wurde dem je nach Schweregrad sehr unterschiedlichen und sich häufig über verschiedene, eng aufeinander folgende stationäre Aufenthalte er-streckenden Verlauf der Therapie in der Onkologie zwar besser gerecht. Dadurch, dass DRGs für operative Onkologie und einige DRGs, die sowohl onkologische Fälle als auch nicht onkologische Fälle enthalten, aber nicht von diesen Wieder-aufnahmeregelungen ausgenommen wurden, werden jedoch auch in der Onkologie oftmals diejenigen Krankenhäuser benachteiligt, die – was in der Onkologie oft besonders wichtig ist – die Therapie aus einer Hand erbringen.

4.3.2.3 Langzeitbeatmung

Neu definiert wurden auch die als kritisch erachteten Gruppen der langzeitbeatmeten Fälle. Im ursprünglichen australischen System war hierfür nur eine einzige Gruppe vorgesehen. Diese wurde in der Version 1.0 der DRGs schon weiter differenziert (zwei Fallgruppen). In der nun vorliegenden Version für 2004 erfolgte eine umfang-reiche Differenzierung in insgesamt zehn Fallgruppen zur besseren Abbildung der Intensivmedizin. Dabei wird aber nicht berücksichtigt, dass auch nicht beatmete Patienten aufwändig intensivmedizinisch betreut werden. Dies ist natürlich dem InEK bekannt und wird im wissenschaftlichen Bericht zur Kalkulation 2003 auch ausgeführt. Auch hier muss die Anwendung im Jahr 2004 zeigen, ob die Definition schon detailliert genug ist, um die innerhalb dieser Fallgruppen erbrachten Leistungen sachgerecht zu vergüten.



4.3.3 DRG-Kostenkalkulation

4.3.3.1 Sachgerechtigkeit der Bewertungsrelationen

Die Kalkulation der Relativgewichte ist im DRG-System 2004 weiterhin noch stark Verweildauer assoziiert. Die Unterschiede der Relativgewichte zwischen aufwän-digen und weniger aufwändigen Fällen werden überwiegend durch die Verweil-dauerunterschiede bestimmt. Dies kann an vielen DRGs nachgewiesen werden. Hierzu ist lediglich das im Katalog ausgewiesene Relativgewicht durch die im Katalog ausgewiesene mittlere Verweildauer zu dividieren.

DRG Bezeichnung VWD RG RG_pro_TagB67A Degenerative Krankheiten des Nervensystems bei Morbus

Parkinson, mit äußerst schweren oder schweren CC 17 1,652 0,10

B67B Degenerative Krankheiten des Nervensystems bei Morbus Parkinson, ohne äußerst schwere oder schwere CC oder außer Morbus Parkinson, mit äußerst schweren oder schweren CC

14 1,416 0,10

B67C Degenerative Krankheiten des Nervensystems außer Morbus Parkinson, ohne äußerst schwere oder schwere CC

8 0,844 0,11

DRG Bezeichnung VWD RG RG_pro_TagK60A Diabetes mellitus mit äußerst schweren CC 13 1,23 0,10K60B Diabetes mellitus ohne äußerst schwere CC, Alter < 11 Jahre oder

schwere CC 11 1,121 0,10

K60C Diabetes mellitus ohne äußerst schwere oder schwere CC, Alter > 10 Jahre, mit multiplen Komplikationen oder Ketoazidose

10 0,927 0,09

K60D Diabetes mellitus ohne äußerst schwere oder schwere CC, Alter > 10 Jahre, ohne multiple Komplikationen oder Ketoazidose

9 0,833 0,09

DRG Bezeichnung VWD RG RG_pro_TagI03A Eingriffe am Hüftgelenk, Revision des Hüftgelenkes oder Ersatz

des Hüftgelenkes mit äußerst schweren oder schweren CC, mit Frührehabilitation und Geriatrischer Komplexbehandlung

34 4,033 0,12

I03B Eingriffe am Hüftgelenk, Revision des Hüftgelenkes ohne Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung mit äußerst schweren oder schweren CC

23 3,351 0,15

I03C Eingriffe am Hüftgelenk, Ersatz des Hüftgelenkes ohne Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung, mit äußerst schweren oder schweren CC oder Revision des Hüftgelenkes ohne Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung, ohne äußerst schw

19 2,79 0,15

I03D Eingriffe am Hüftgelenk, Ersatz des Hüftgelenkes ohne äußerst schwere oder schwere CC

17 2,463 0,15


34


DRG Bezeichnung VWD RG RG_pro_TagE01A Große Eingriffe am Thorax mit äußerst schweren CC 22 3,264 0,15E01B Große Eingriffe am Thorax ohne äußerst schwere CC 16 2,402 0,15

Es resultiert ein Relativgewichtsanteil pro Tag, welcher bei vielen konservativen (medizinischen), aber auch bei operativen DRGs identisch oder fast identisch ist. So sollen z. B. die Kosten pro Tag bei der aufwändigsten Fallgruppe für die Hüftendo-prothetik (I03A) geringer sein, als bei den weniger aufwändigen Fallgruppen (I03B-I03D). Diese Ergebnisse belegen die Hypothese, dass vorwiegend die Verweildauer die Kosten und damit auch die Vergütungen im derzeitigen DRG-System determiniert. Dies ist nicht weiter verwunderlich, da die im Rahmen der Kalkulation der DRGs 2004 verwendeten Morbiditäts- und Kostenkalkulationsdaten aus 137 Krankenhäusern das im Jahr 2002 praktizierte Behandlungsmuster widerspiegeln. Diese wurde noch vom BPflV-Anreizsystem dominiert, dessen Verweildauerorientie-rung sich in der Ausgestaltung des Fallgruppensystems und den ökonomischen Bewertungen (Relativgewichten) widerspiegelt. Die flächendeckende Etablierung des fallorientierten Anreizprinzips im Jahr 2004 wird zur Verweildauerverkürzung führen. Die Fallspektren in den verschiedenen DRG-Fallgruppen werden unterschiedlich stark von der Verweildauerreduktion profitieren. Sehr aufwändige Fallgruppen wie z. B. langzeitbeatmete oder neonatologische Fälle bzw. Fälle, die aufgrund der Komorbidität bzw. Komplexität ihrer Erkrankung weiterhin auch lange Krankenhaus-behandlung benötigen und auch nicht bei optimierten ambulanten Weiterbehand-lungsstrukturen wesentlich früher als bisher aus der stationären Behandlung entlassen werden können, stehen Fallspektren gegenüber, die bei strafferer Organisation des gesamten diagnostischen und therapeutischen Prozesses stärker von der Verweildauerreduktion profitieren. Dadurch ergeben sich Verschiebungen, die selbstverständlich auch einen großen Einfluss auf die Aufwandsrelationen der einzelnen DRGs untereinander haben und zu einer Verzerrung zwischen der Finanzierungsgrundlage und der tatsächlichen Behandlungswirklichkeit führen. Im Rahmen des von der Selbstverwaltung propagierten datengetriebenen Modells wird diese Veränderung aber erst mit erheblichem Verzug in den Relativgewichten nachgeführt.

Diese Verhältnisse werden sich unter der Fallpauschalierung ab 2004 sukzessive verändern. In den Häusern, die optional nach DRGs schon im Jahr 2003 abrechnen, sind die Veränderungen durch Krankenkassenanalysen bereits nachgewiesen worden. Somit passen die auf Basis von historischen Daten kalkulierten Relativ-gewichte nur bedingt und stimmen nicht mit dem neuen Anreizsystem überein (siehe auch Kapitel 5.2.3).

Es muss diskutiert werden, ob das Kalkulationsverfahren nicht dahingehend angepasst werden soll, dass aktuelle Verweildauern zur Adjustierung der auf historischen Daten basierend kalkulierten Kostengewichte herangezogen werden. Dies setzt allerdings voraus, dass die Kernleistungen und alle nicht verweildauer-assoziierten Leistungen in einer DRG auch exakt fallbezogen in den kalkulierenden Krankenhäusern verrechnet werden. Der dafür notwendige Detaillierungsgrad der



Kostenträgerrechnung ist wahrscheinlich bisher nur in einem kleinen Teil der kalkulierenden Krankenhäuser erreicht.

Das aus der InEK-Kalkulation resultierende DRG-Kostenkalkulationsergebnis wird sehr stark von der Zusammensetzung der Stichprobe aus freiwillig an der Kalkulation teilnehmenden Krankenhäusern dominiert. Wegen der Freiwilligkeit kann und wird sich diese Stichprobe jährlich ändern (siehe auch Kapitel 5.2.4).

Zusammenfassend ergibt sich aus den o.a. Ausführungen hinsichtlich der Überprüfung der Leistungsabbildung im DRG-System 2004 folgender Prüfansatz:

1. Kann die Erkrankung, die behandelt werden soll, überhaupt unter Berücksich-tigung der in der ICD-10-Klassifikation verfügbaren Diagnosen sachgerecht und zutreffend kodiert werden? So kann z. B. ein Herztumor unklarer Dignität derzeit nicht nach ICD-10 eindeutig kodiert werden. Ebenso wurde im letzten Jahr noch nicht differenziert zwischen Vorhofflimmern und Vorhofflattern. Die bestehenden Lücken in den Kodierungsystemen müssen zunächst beseitigt werden, da die DRG-Definition auf den Diagnosen und den begleitenden Prozeduren aufbaut.

2. Kann die erbrachte Leistung über die in der gesetzlichen amtlichen OPS-Klassifikation vorgesehenen Prozedurenschlüssel sachgerecht dokumentiert werden? Ist dies nicht der Fall und handelt es sich um eine ökonomisch relevante Leistung, muss in der OPS-Klassifikation nachgebessert werden.

3. Gibt es Unterschiede in der Leistungserbringung innerhalb einer DRG-Fall-gruppe, die z. B. durch unterschiedliche Spezialisierung oder unterschiedliche Versorgungsstufen bedingt sind? Ist die Mischung der Fälle innerhalb einer Fallgruppe in jedem Krankenhaus gleich, kann die Fallgruppe auch etwas heterogen sein, da das gesamte Spektrum mit der durchschnittlichen Fallpau-schale per Definition refinanziert würde. Nur wenn die Mischung der Fälle sich deutlich zwischen Krankenhäusern oder Spezialisierungsstufen unterscheidet, muss eine Auftrennung in neue Fallgruppen erfolgen, um eine leistungsgerechte Vergütung realisieren zu können.

4. Sachgerechtigkeit der Kostenkalkulation. Hierzu gehört die sachgerechte fallbe-zogene Zuordnung von teuren Verbrauchsmaterialien, Implantaten und Arznei-mitteln ebenso wie die sachgerechte Zuordnung der Personalkosten zu den einzelnen Behandlungsfällen im Rahmen der DRG-Kostenkalkulation in den an der Kostenkalkulation teilnehmenden Krankenhäusern. Es muss sichergestellt werden, dass valide Rohfallkosten beim InEK abgeliefert werden.

Sind diese Bedingungen erfüllt, ist also eine Fallgruppe möglichst exakt definiert und darüber hinaus die Kostenkalkulation in den Krankenhäusern korrekt durchgeführt, wird auch die Leistung sachgerecht und damit leistungsgerecht refinanziert.


36


Der primäre Ansatz der Beteiligten im Gesundheitssystem muss daher immer sein, das DIMDI und das InEK mit konstruktiven Hinweisen zu den Punkten 1. bis 3. zu unterstützen. In den Krankenhäusern selbst muss der Punkt 4. intensiv bearbeitet werden, um für eine korrekte fallbezogene Abbildung der Kosten zu sorgen. Der häufig geübte Vergleich von Kosten einzelner Fälle mit den pauschalierten Erlösen innerhalb einer Fallgruppe ist nicht zielführend. So wie der „teure Fall“ dargestellt wird, kann auch der „billige Fall“ dargestellt werden, der den teuren Fall kompensiert.

4.3.3.2 Kalkulation nach dem Einhaus-Modell

Ein Problem bei der Ermittlung der Bewertungsrelationen ist die Tatsache, dass die Bewertungsrelationen 2004 nach dem Einhaus-Modell kalkuliert wurden. Hierbei wurden die Kostendaten aus allen Fallkosten liefernden Krankenhäusern zusammengelegt, als wenn sie alle aus einem einzigen Krankenhaus stammen würden. Nicht berücksichtigt wurden dabei unterschiedliche Versorgungsstufen und Spezialisierungen. Abhängig von der Dominanz unterschiedlicher Versorgungsstufen in den jeweiligen DRGs wird das Ergebnis dann in die eine oder andere Richtung verfälscht. Dominieren Regelversorger mit einem weniger komplexen Patienten-spektrum, wird die resultierende Bewertung für den Standardfall zu gering bezogen auf die komplexeren Fälle, die vorrangig (aber nicht ausschließlich) in Kranken-häusern höherer Versorgungsstufe behandelt werden. Grundsätzlich ist davon aus-zugehen, dass durch das Einhaus-Modell für diese Krankenhäuser selbst der Standardfall unterfinanziert ist. Diese Unterfinanzierung verstärkt sich nochmals für den High-Outlier, da die Ab- und Zuschläge auf der Basis der Kosten der Inlier berechnet werden. Im Resultat werden die Krankenhäuser systematisch unter-finanziert, die einen höheren Anteil von kostenintensiven Langliegern aufweisen.

Erst ein Abrücken von diesem "Einhaus-Modell" und die Durchführung interklinischer Vergleiche (siehe auch Kapitel 5.2.2) bietet die Möglichkeit, interklinische Differenzen im Fallspektrum und in der Behandlungsleistung darzustellen und sachgerecht zu bewerten. Das Einhaus-Modell umfasst nur die Gesamt- und damit Durchschnitts-betrachtung der zusammengeführten Daten aller an der DRG-Kalkulation beteiligten Krankenhäuser. Notwendige interklinische Vergleiche der Fall- und Kostendaten von Einrichtungen unterschiedlicher Spezialisierung als Grundlage der Erkennung von Unterschieden wurden bisher nicht durchgeführt.

Auch ist die Ermittlung der fallbezogenen Kosten in den Kalkulationskrankenhäusern noch zu verbessern. Viele Kosten werden weiterhin über die Verweildauer auf die Patienten verteilt, da in vielen Kalkulationskrankenhäusern eine differenzierte, fallbezogene Kostenermittlung zum aktuellen Zeitpunkt nur in wenigen Bereichen (OP, Funktionseinheiten) gelingen dürfte. Diese Theorie wird unterstützt durch eine eigene Analyse der durchschnittlichen Relativgewichte pro Tag in den einzelnen Partitionen. Abbildung 1 zeigt das durchschnittliche Relativgewicht (RG) pro Tag und die Anzahl der DRGs, aufgeteilt nach Partitionen, die ein solches Relativgewicht



aufweisen. Die Relativgewichte wurden in 0,01-er Schritten zu Gruppen zusammen-gefasst und die Anzahl aller DRGs in dieser Gruppe auf der Y-Achse aufgetragen. Es wird deutlich, dass innerhalb der medizinischen Partition die Relativgewichte bezogen auf einen Verweildauertag nur eine sehr geringe Spannbreite aufweisen. Die meisten DRGs haben ein Relativgewicht von 0,1 bis 0,13 pro Tag in dieser Partition. Das Relativgewicht einer medizinischen DRG wird im Wesentlichen von der Verweildauer beeinflusst. Dies ist vermutlich darauf zurückzuführen, dass viele Kosten (z. B. Medikamente oder Personalaufwand) mangels einer spezifischeren Zuordnungsmöglichkeit primär anhand der Verweildauer den Patienten zugeordnet werden.

RG pro Tag

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0,01

0,04

0,07 0,1

0,13

0,16

0,19

0,22

0,25

0,28

0,31

0,34

0,37 0,4

0,43

0,46

0,49

0,52

0,55

0,58

0,61

0,64

0,67 0,7

0,73

0,76

0,79

RG pro Tag (gruppiert)

Anz

ahl

Operative DRGsAndere DRGsMedizinische DRGs

Abbildung 1 Darstellung der Relativgewichtsanteil pro Tag für die DRG 2004, getrennt nach Partition.

Demgegenüber weisen die tagesbezogenen Relativgewichte der operativen Partition eine größere Spannbreite auf. Dies ist sicher bedingt durch die unterschiedliche Höhe der operativen Kosten, die im Gegensatz zu anderen Kostenarten zumeist fallspezifisch zugeordnet werden können.

Die DRGs der „Anderen“ Partition (vorwiegend interventionelle Diagnostik und Therapie) weisen ein breit gefächertes Spektrum an tagesbezogenen Relativ-gewichten auf. Hier ist das Relativgewicht anscheinend weitgehend unabhängig von der Verweildauer.


38


4.3.3.3 Kalkulation der DRG-Zu- und Abschläge

4.3.3.3.1 Zuschläge Grenzverweildauerüberschreitung

Wenn Patienten besonders lange behandelt werden und mehrfach operiert werden müssen, überschreiten sie häufig die obere Grenzverweildauer. Die Zuschläge für die Überschreitung der Grenzverweildauer enthalten auch bei korrekter Definition und Herausrechnung der Hauptleistung eben nur die an der Verweildauer und dem Aufwand der Standardfälle orientierten Differenzbeträge. Die tatsächlichen Mehrkosten besonders aufwändiger Fälle, die z. B. mehrfach während des Aufenthaltes operiert werden müssen oder andere teure Leistungen empfangen, sind in den so errechneten Zuschlägen nicht adäquat berücksichtigt. Da diese Fälle in spezialisierten Krankenhäusern kumulieren, führt dies zu einer systematischen Unterfinanzierung dieser Häuser. Die Fälle, die die obere Grenzverweildauer über-schreiten, haben z. B. in Maximalversorgungshäusern ungefähr einen Anteil von 5 bis 6% an den Gesamtfällen. Der Kostenanteil dieser Fälle beträgt aber ca. 25%. Diese Angaben beruhen auf Ergebnissen, die aus der Kalkulation von mehreren Universitätskliniken abgeleitet wurden.

Die derzeit angewandte Methodik der Kalkulation der Relativgewichte unter der Festlegung der mittleren Verweildauer für die jeweiligen DRG-Fallgruppen basiert nach Auskunft des InEK (Abschlussbericht zur Weiterentwicklung des DRG-Systems für das Jahr 2004) auf den „Inliern“. Als Inlier sind die Fälle definiert, die die untere Grenzverweildauer nicht unterschreiten (Low Outlier) und die obere Grenzver-weildauer nicht überschreiten (High Outlier). Auch verlegte Fälle werden nicht in der Kalkulation berücksichtigt. Die Inlier-Fälle sind die Grundlage der endgültigen Berechnung des Relativgewichtes und auch die Grundlage der Berechnung der mittleren Verweildauer einer DRG. Dabei wird in einem ersten Schritt für die Gesamtfälle einer DRG die mittlere arithmetische Verweildauer festgestellt. Davon ausgehend werden die oberen und unteren Grenzverweildauern berechnet. Abschließend wird die mittlere Verweildauer der Gruppe der über die erste Stufe des Verfahrens ermittelten Inlier errechnet. Auf dieser Basis werden auch die unteren und oberen Grenzverweildauern nach den bekannten Formeln berechnet. Grundlage der Berechnung der Abschläge und Zuschläge für Unterschreitung bzw. Überschreitung der unteren bzw. oberen Grenzverweildauer sind damit die Kosten dieser eingeschränkten Gruppe, die Kosten der Verweildauer-Ausreißer gehen nicht in die Berechnung ein. Hieraus ergibt sich ein methodisches Problem, welches letztendlich in einer Unterfinanzierung der High Outlier resultiert.

Während die Finanzierung des durchschnittlichen Falls (Inlier) mit dieser Methodik korrekt erfolgt, kann dies für Behandlungsfälle, die die obere Grenzverweildauer überschreiten nicht gewährleistet werden. Der Verordnungstext der KFPV 2003, der auch die Grundlage für die Herleitung der Langlieger-Zuschläge für das DRG-System



2004 darstellt, gibt vor, dass ca. 5 bis 6% der gesamten Fallpauschalenvergütung auf die Finanzierung der High Outlier über tagesbezogene Zuschläge entfallen soll. Aufgrund dieser Vorgaben wurde ein Maximalabstand der oberen Grenzverweildauer von der mittleren Verweildauer kalkuliert und für das DRG-System 2004 auf 17 Tage festgesetzt. Dabei sollte berücksichtigt werden, dass die tagesbezogenen Zuschläge unter Abzug der Hauptleistung und mit einem normativ vorgegebenen Gewichtungs-faktor zu kalkulieren sind.

Folgende Formel wurde für die Herleitung der Zuschläge angewendet:

sfaktorGewichtungerVerweildauMittlere

ungHauptleistdernteilrelationsaBewertungsrelationBewertungs×

−_

__

Der Bewertungsrelationsanteil der Hauptleistung wird gemäß § 5 Satz 2 der KFPV 2003 abgeleitet aus den Kosten der Bereiche OP, Anästhesie, Kreißsaal, kardiologische Diagnostik/Therapie und die endoskopische Diagnostik/Therapie. Abweichend von der Vorgabe der KFPV 2003 wurde für 2004 der Gewichtungsfaktor 0,7 statt wie 2003 0,6 [InEK Abschlussbericht Seite 34]. Diese Veränderung reicht aber nicht aus, um die Outlierfinanzierung sachgerecht zu gestalten. Die lineare Erlössteigerung bei den Outliern ist auf der Basis der Kosten der Standardfälle kalkuliert. Es wird davon ausgegangen, dass der Standardfall den Outlier grundsätzlich sachgerecht abbildet und die Verängerung des Aufenthaltes daher durch „Hochrechnung“ sachgerecht refinanziert werden kann. Bei diesem Ansatz wird nicht berücksichtigt, dass die Überschreiter der oberen Grenzverweildauer sehr oft komplexe Fälle darstellen, die sich bezüglich der Kosten grundsätzlich erheblich von den Standardfällen unterscheiden und deren Kosten nicht auf der Basis von Durchschnittsfällen ermittelbar sind. Eine verlängerte Intensivtherapie, mehrfache Operationen und Diagnostik, erhebliche Mehrverbräuche an Medikamenten und Blutprodukten seien in diesem Kontext als Kostentreiber genannt.

Die Auswirkung dieser Problematik kann beispielhaft an Kostendaten von 500.000 Behandlungsfällen aus Universitätskliniken dargestellt werden, die entsprechend der Vorgaben des InEK -unter Anwendung des Kalkulationshandbuches ermittelt wurden. Durch Division der kalkulierten Kosten durch die effektiven Relativgewichte auf Basis des DRG-Systems 2004 wurden Basisfallkostenwerte für alle Fälle bzw. Fallgruppen errechnet, nachdem die Fälle in drei Gruppen unterteilt wurden:

1. Gruppe: Unterschreiter der unteren Grenzverweildauer (Low Outlier)

2. Gruppe: Normalverweiler (Inlier)

3. Gruppe: Überschreiter der oberen Grenzverweildauer (High Outlier)


40


Die kalkulierten Gesamtkosten einer Gruppe wurden durch den effektiven Case-Mix der jeweiligen Gruppen dividiert, es resultierten Basisfallkosten für die Gesamt-stichprobe in Höhe von 3.415 Euro.

Die Basisfallkosten der Gruppe der Inlier (Untere Grenzverweildauer nicht unter-schritten, obere Grenzverweildauer nicht überschritten) betrugen bei einem CMI von 1.08 3.180 Euro.

Die Gruppe der Überschreiter der oberen Grenzverweildauer (High Outlier) stellt mit mittleren Fallkosten in Höhe von 14.945 Euro ein aus Kostensicht gänzlich anderes Patientenkollektiv dar. Die Basisfallkosten dieses Kollektivs lagen bei einem CMI von 3,03 bei 4.938 Euro. VWD Gruppe % Fälle % Gesamtkosten Ø Fallkosten CMI Ø Basisfallwert High Outlier 6,2 23,3 14.945 3,03 4.938 Inlier 75,9 65,8 3.489 1,08 3.180 Gesamt 100 100 3.968 1,16 3.415

Eigene Analysen der Daten der UKs zeigen, dass ca. 6% aller Behandlungsfälle der Kategorie der High Outlier zuzuordnen sind. Es fällt auf, dass dieses Patienten-kollektiv einen erheblichen Anteil an den Gesamtkosten der Universitätskliniken aufweist. Das Verhältnis von Anteil an Gesamtfallzahl zu Anteil an Gesamtkosten weicht deutlich von 1 ab:

8,3=hlsamtfallzaAnteilanGe

samtkostenAnteilanGe

Würde das DRG-System Leistungen sachgerecht refinanzieren, müssten auch bei der oben gewählten Unterteilung des Patientenkollektivs im Mittel annähernd ähnliche Basisfallkosten pro Fallgruppe resultieren. Im Ergebnis liegen aber die Basisfallkosten der High Outlier um 55% über den Basisfallkosten der Inlier. Ca. 23% der Gesamtkosten der an der Analyse beteiligten Klinken entfallen auf die Gruppe der High Outlier, während diese nur mit 6% zu der Gesamtfallzahl beiträgt. Die Basisfallkosten der Low Outlier liegen unter den Basisfallkostem der Inlier, auch wenn hier die Differenz nicht so ausgeprägt ist, wie bei den Überschreitern der oberen Grenzverweildauer.

Die Darstellung zeigt, dass die Methodik der Kalkulation der Outlierzuschläge nicht zu einer sachgerechten Ermittlung der Zuschläge führt. Das bisherige Verfahren der Kalkulation sollte modifiziert werden. Im Rahmen der DRG-Kalkulation sollte im InEK durch Simulationen geprüft werden, ob das Kosten-Erlösverhältnis für die Gruppe der High Outlier eine leistungsgerechte Finanzierung dieses Patientenkollektivs ermöglicht. In diesem Zusammenhang muss überdacht werden, ob die Berück-sichtigung des Gewichtungsfaktors (im Jahr 2004: 0,7), der einen Abschlag auf die mittleren Tagesfallkosten der Nebenleistungen (s.o.) darstellt, eine korrekte



Abbildung des High Outlier Kollektivs sicherstellt. Denkbar wäre die Kalkulation der Kosten für verschiedene, nach Verweildauerklassen differenzierten Gruppen inner-halb einer DRG und die Ableitung der Zuschläge aus den Differenzkosten. Dabei wird das lineare Zuschlagskonzept verlassen. Welche Lösung letztendlich geeignet ist, kann im Rahmen dieses Gutachtens nicht beantwortet werden, da hierzu Simulationsrechnungen an großen Fallzahlen mit kalkulierten Kosten unter Berück-sichtigung aller Versorgungstufen notwendig sind – diese Daten liegen dem Gutachten nicht vor.

4.3.3.3.2 Abschläge bei Grenzverweildauerunterschreitung / Verlegung

Das bisher verwendete Kalkulationsverfahren der Zu- und Abschläge für die Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer, die Verlegungsfälle sowie die Über-schreitung der oberen Grenzverweildauer sollte modifiziert werden. Da dieses Verfahren in gleicher Methodik für alle DRGs unabhängig davon, ob diese in der operativen, interventionellen oder medizinischen Partition positioniert sind ange-wendet wird, entstehen systematische Fehlbewertungen. Notwendig ist eine Kalku-lationsmethodik, die auch die Besonderheiten und Unterschiede in den ver-schiedenen Fallgruppen berücksichtigt.

In die Kalkulation gehen einerseits die diagnostischen Maßnahmen ein (soweit sie überhaupt in den Krankenhäusern schon verursachungsgerecht und damit fallbezogen bezüglich der Kosten zugewiesenen werden können), andererseits spielt aber auch die Verweildauerkomponente eine wesentliche Rolle. Ausgehend von der Hypothese, dass der gesamte diagnostische und sonstige Aufwand in der Kalkulationen der Kosten berücksichtigt ist, wird dann basierend auf den mittleren Kosten der gesamten Fallgruppe die Berechnung der Zu- und Abschläge vorge-nommen. Da bei dieser Fallgruppe die Hauptleistung nicht klar erkennbar ist, kann sie auch vor Berechnung der Ab- und Zuschläge nicht abgegrenzt werden. Damit beinhalten die Ab- und Zuschläge auch immer einen Teil der Diagnostik. Führt ein überdurchschnittlich gut arbeitendes Krankenhaus die Diagnostik in kürzerer Zeit durch als die in die Kalkulation eingegangenen Krankenhäuser wird es mit hoher Wahrscheinlichkeit durch die zu hoch berechneten Abschläge "bestraft". Die Kosten der Diagnostik sind identisch im optimal organisierten Haus im Vergleich zu den Diagnostikkosten in durchschnittlich organisierten Krankenhäusern. Da die Abschläge bei Verlegungsfällen bzw. bei Unterschreitung der unteren Grenz-verweildauer allerdings entsprechend der o.a. Herleitung immer über die Verweil-dauerkomponente hinaus auch einen Diagnostikanteil erhalten, ist das optimal agierende Haus systematisch unterfinanziert.

Abschlag bei Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer

In über 95% der abrechenbaren DRGs in den medizinischen Partitionen liegt der erste Tag mit Abschlag innerhalb der ersten 6 Verweildauertage. In der K60B (Diabetes mellitus) beispielsweise liegt der erste Tag mit Abschlag am dritten


42


Verweildauertag. Von der Bewertungsrelation (1,121) werden pro Tag mit Abschlag 0,276 Punkte abgezogen.

Die Höhe der tagesbezogenen Bewertungsrelation ergibt sich aus dem Quotienten der Gesamtkosten der Fallpauschale ohne die Kosten für die Hauptleistung bezogen auf die vom InEK errechnete Bezugsgröße und der unteren Grenzverweildauer (Projektbericht des InEK 2004 Bd. 1, S. 50). Diese Methodik resultiert in einem linearen Verlauf der Vergütung, wobei die Bewertungsrelation für den ersten Behandlungstag bei Kurzliegern ohne nennenswerte Hauptleistungskosten (d.h. in der Regel konservativ behandelte Fälle) annähernd der Höhe des Abschlags pro Tag entspricht (Tabelle 8).

Verlegungsabschlag

Bei der Berechnung des Verlegungsabschlags ergibt sich ein ähnliches Bild, auch wenn hier im Gegensatz zur Ermittlung der Abschläge für die Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer nicht die untere Grenzverweildauer, sondern die mittlere arithmetische Verweildauer + 1) als Divisor verwendet wurde (Projektbericht des InEK 2004 Bd. 1, S. 50).

Im Falle einer Verlegung oder frühzeitigen Entlassung eines Falles, der in die K60B gruppiert würde, ergäben sich folgende effektive Bewertungsrelationen bei einer Standardbewertungsrelation von 1,121 für diese DRG:

Tag Verlegungsabschlag

eff. Bewertungsrelation bei verlegten Fällen Kurzliegerabschlag

eff. Bewertungsrelation bei nicht verlegten Fällen

11 1,121 0 1,12110 0,09 1,031 0 1,121

9 0,18 0,941 0 1,1218 0,27 0,851 0 1,1217 0,36 0,761 0 1,1216 0,45 0,671 0 1,1215 0,54 0,581 0 1,1214 0,63 0,491 0 1,1213 0,72 0,401 0,276 0,8452 0,81 0,311 0,552 0,5691 0,9 0,221 0,828 0,293

Tabelle 3 Berechnung der effektiven Bewertungsrelation bei Verlegung und bei Unterschreitung der unteren Grenzvereildauer am Beispiel die DRG K60B, Verlegungsabschlag pro Tag = 0,09, Verlegungsabschläge ab Tag 10,, Abschlag bei Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer pro Tag = 0,276, Untere Grenzverweildauer = 4 Tage

Bei dieser linearen Abschlagsregelung wird bei nicht verlegten Fällen jeder Tag identisch vergütet, obwohl bei den meisten Fällen in den ersten Tagen ihres Aufent-haltes die meisten Leistungen und somit Kosten anfallen dürften.



Bei verlegten Fällen wird zwar durch die Erhöhung des Divisors (mittlere Verweildauer + 1) der Abschlag etwas reduziert, was sich aber bei höherer mittlerer Verweildauer kaum auswirkt. Die fixe Erhöhung des Divisors um einen Tag wirkt sich bei Fallgruppen mit einer kurzen mittleren Verweildauer erheblich stärker aus, als bei Fallgruppen mit langer mittlerer Verweildauer.

Hieraus folgt, dass für die Berechnung der Ab- und Zuschläge ein neues Verfahren entwickelt und angewendet werden muss, welches auch die Besonderheiten in operativen, interventionellen und konservativ-medizinischen Fallgruppen berück-sichtigt. Insbesondere die Sachkosten und Sachkostenanteile müssen bei der Berechnung adäquat berücksichtigt werden. Werden Sachkosten, die im Rahmen der Kalkulation in den Krankenhäusern noch nicht in ausreichendem Maße fallbezogen zugeordnet werden können, auch in die Berechnung der Abschläge einbezogen, sind die Abschläge aller Wahrscheinlichkeit nach zu hoch, da sie Diagnostikanteile enthalten.

Ein weiteres Problem ist die korrekte Identifikation der Hauptleistung. Sofern die Hauptleistung selbst und die hauptleistungsrelevanten Kosten nicht richtig identifiziert werden können, werden zumindest Anteile der Hauptleistung mit in die Ab- bzw. Zuschlagshöhe eingerechnet. Damit entstehen Probleme insbesondere dann, wenn eine Leistung in kürzerer Zeit als kalkuliert erbracht wird und durch die jeweils zu berechnenden Abschläge auch jeweils ein Teil der Hauptleistung mit abgeschlagen wird.

Eine nichtlineare Abschlagsberechnung, die auch Sachkostenanteile und den Mehraufwand des 1. Behandlungstages adäquat berücksichtigt, könnte einen Ansatz zur sachgerechteren Vergütung darstellen. Im Rahmen dieses Gutachtens kann keine konkrete Empfehlung gegeben werden, da hierzu Simulationen verschiedener Modelle unter Berücksichtigung von Ergebnissen des Vergleichs der kalkulierten Kosten von Fällen mit dem Grad der Refinanzierung über die simulierte Vergütung getestet werden müssen. Ein Ansatz könnte die Kalkulation der Bewertungsrelation für jede Verweildauersubgruppe innerhalb der gesamten DRG und die Ableitung der Abschläge aus den Kostendifferenzen darstellen.

Innerhalb der operativen Partition ist das geschilderte Problem möglicherweise geringer ausgeprägt, falls durch eine weitere Differenzierung des DRG-Systems die Fallgruppen homogener werden. Die Abschläge tendieren in diesen DRGs nicht linear hin zu Null, sondern zu dem Anteil der Bewertungsrelation, der auf die Hauptleistung entfällt, so dass bei korrekter Isolation und Kalkulation der Hauptleistung diese immer vergütet wird. Sollten innerhalb einzelner DRGs mit hoher ökonomischer Relevanz deutliche verweildauerabhängige Unterschiede zu einer linearen Abschlagsregelung festgestellt werden, kann auch hier eine noch zu findende nichtlineare Berechnungsmethodik Inkonsistenzen beseitigen. Ebenso ist dies für die „Andere“ Partition zu überprüfen.


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Problematisch ist in diesem Kontext auch die erhebliche Spezialisierung in Häusern, in denen häufig seltene Erkrankungen behandelt werden, die bundesweit nur in geringen Fallzahlen auftreten. Die mit der Diagnostik und Behandlung dieser Erkrankungen verbundenen Aufwände können nicht adäquat in einer von Standard-fällen dominierten Fallpauschale berücksichtigt sein. Da nicht für jeden Erkrankungs-typ eine eigene Pauschale kalkuliert werden kann, führt die Kumulation dieser Fälle in spezialisierten Häusern zu einer systematischen Unterfinanzierung. Dies ist besonders kritisch, da diese Abteilungen/Krankenhäuser häufig das letzte Glied der diagnostischen oder therapeutischen Leistungskette darstellen.

4.3.4 Schlecht oder nicht abgebildete Bereiche

Auch wenn die Abbildung spezieller Ausprägungen von Diagnostik und Therapie wie z. B. der Onkologie, der Geriatrie oder der Epilepsiediagnostik im DRG-System 2004 verbessert wurde, so findet sich an spezialisierten Einrichtungen in der Regel eine Fallauslese besonders komplexer und aufwändig zu behandelnder Fälle, die in ent-sprechenden Allgemeinabteilungen in deutlich geringerem Anteil anfallen. Durch die Spezialisierung auf die Behandlung besonders aufwändiger Subgruppen einer DRG-Fallpauschale werden solche Einrichtungen ohne Ausgleiche systematisch benachteiligt. Hierdurch würden in Deutschland eigens für die Behandlung besonderer Fälle aufgebaute Spezialeinrichtungen gefährdet. Speziell schmerz-therapeutisch oder palliativmedizinisch behandelte Fälle werden im DRG-System 2004 ebenfalls nicht besonders abgebildet. Der vermeintliche Vorteil, dass solche Fälle über dieselbe Fallpauschale vergütet werden, wie die hinsichtlich der je Behandlungstag in der Regel aufwändigeren Akuttherapie des zu Grunde liegenden Krankheitsbildes, wird durch die sehr viel längeren Verweildauern bei schmerz-therapeutischer oder palliativmedizinischer Versorgung schnell wieder wettgemacht.

Manche Spezialeinrichtungen wie z. B. Zentren für die Versorgung von Schwerst-verbrannten, Schwerstunfällen, Zentren für Infektionsmedizin sowie Transplantations-zentren sind darüber hinaus durch einen sehr hohen Vorhaltungsaufwand gekennzeichnet und wegen der dort besonders schlechten Planbarkeit der DRG-Fallmengenentwicklung zusätzlich im Nachteil. Für die Transplantationsmedizin wurden im DRG-System 2004 zwar eigene DRGs vorgegeben. Diese gehen jedoch auf aufwandsrelevante Kriterien wie z. B. schwere Infektionen oder spezielle Verfahren wie die Splittlebertransplantation oder den auch zeitlich und ökonomisch höchst heterogenen Behandlungsaufwand zwischen dem Zeitpunkt der stationären Aufnahme und der Transplantation noch zu undifferenziert ein oder basieren auf sehr geringen Fallzahlen (wie z. B. Pankreastransplantation).

Die multidisziplinäre Behandlung mehrerer voneinander unabhängiger Diagnosen sowie Fälle mit Mehrfacheingriffen werden auch durch das DRG-System 2004 meist nicht adäquat abgebildet. Dies bedeutet einen Nachteil für diejenigen Abteilungen, die im Interesse der Patienten eine möglichst vollständige Versorgung im Rahmen



eines oder möglichst weniger stationärer Aufenthalte erbringen. Bevorzugt dagegen werden Einrichtungen, welche die erforderlichen Maßnahmen unter Umgehung der Wiederaufnahmeregelungen über mehrere Klinikaufenthalte an möglicherweise unterschiedlichen Krankenhäusern verteilen.

4.3.5 Zusatzentgelte als additive Vergütungskomponente

Die Festlegung von Zusatzentgelten (ZEs) erfolgte in der Anlage 3 der KFPV für 2004 nur in eng umschriebenen Ausnahmen und ist abschließend. Mit den festgeleg-ten Zusatzentgelten und der Festlegung der nicht bundesweit bewerteten DRGs wurde gemäß § 6.1 KHEntG durch das BMGS definiert, welche Leistungen noch nicht abgebildet werden.

Dass die ZEs nur in eng begrenztem Rahmen festgelegt wurden, ist wahrscheinlich darauf zurückzuführen, dass sich Zusatzentgelte bisher kaum aus den Kalkulations-daten ableiten lassen; die Methodik der Kalkulation und die Qualität der Kalkulations-daten sind noch nicht ausreichend. Die Ableitung von Zusatzentgelten setzt voraus, dass die Kosten für bestimmte Sonderleistungen (z. B. besondere Implantate, besondere Medikamente und ähnliche Sonderleistungen) auch fallbezogen zuge-ordnet werden. Hier sind noch große Defizite zu erwarten. Ein weiteres wesentliches Problem liegt auch darin, dass viele der kostenbegründenden Leistungen grundsätzlich nicht oder nicht eindeutig nach OPS kodiert werden können. Hierzu gehört z. B. die Applikation teurer Medikamente. Lediglich die intravenöse Chemo-therapie konnte bisher kodiert werden, die Art der Chemotherapie liess sich allerdings nicht kodieren, so dass Unterschiede in der Therapie zumindest aus den OPS-Schlüsseln nicht ersichtlich sind. Sie sind darum lediglich aus den Mehrkosten im Fallvergleich ersichtlich, wenn die Medikamentenkosten fallbezogen exakt verrechnet wurden. Ab 2004 sind neue OPS-Kodes für verschiedene medikamentöse Therapien vorhanden, so dass genauer dokumentiert werden kann, aber auch muss! Die in der Rechtsverordnung ausgewiesenen ZE-Leistungen lassen sich grob in zwei Gruppen unterteilen:

Gruppe 1 beschreibt therapeutische Leistungskomplexe, die analog zur Dialyse zu sehen sind. Hierbei handelt es sich um weitere "Blutwäscheverfahren" bzw. Verfahren, bei denen Blutkomponenten in irgendeiner Weise extrakorporal behandelt werden. Hierzu muss das Blut aus dem Körper ausgeleitet und in einem neben dem Patienten stehenden Gerät vor der Zurückleitung in den Körper behandelt werden. Diese Verfahren sind bezüglich ihrer Sachkosten und ihrer Personalkosten gut beschreibbar, da sie hoch standardisiert sind. Wahrscheinlich aus den oben schon genannten Gründen konnten allerdings die Vergütungen für diese Leistungen im Rahmen der Ersatzvornahme nicht festgelegt werden, weil eine exakte Kalkulation wohl nicht möglich war. Die Vergütungen für diese Leistungen müssen daher vor Ort vereinbart werden. Es wird empfohlen, für diese Leistungen nach einem einheitlichen Schema Standardkosten zu kalkulieren und diese dann im Rahmen des Erlösab-


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zugsverfahrens unter Berücksichtigung der zu erwartenden Leistungsmenge zu extrahieren (5).

Gruppe 2 betrifft teure Implantate. Hier sind auch so genannte Tumorendoprothesen aufgeführt, die als Ersatz für tumorbefallene Knochen zum Einsatz kommen. Häufig müssen diese Endoprothesen patientenindividuell angefertigt werden und sind extrem teuer.

In diesen, aber auch für weitere Gruppen wie z. B. Besondere Medikamente, müssen für 2005 weitere Zusatzentgelte geschaffen werden, wenn die Kostenvarianz innerhalb bestimmter DRG-Fallgruppen reduziert werden soll (siehe hierzu auch in den Kapiteln 5.1.1, 7.3).

4.3.6 Gesetzliche Regelungen und Vereinbarungen der Selbstverwaltung zur Anwendung des DRG-Systems

Als nicht unwesentliches Konfliktfeld stellte sich in den Verhandlungen der Budgets für das Jahr 2004 die Frage der Abrechenbarkeit von DRG Leistungen aber auch der Abrechenbarkeit von Zusatzentgelten durch Krankenhäuser heraus. Von den Kostenträgern wird die Abrechenbarkeit von DRGs/Zusatzentgelten häufig an den Versorgungsauftrag geknüpft. Ist nach Ansicht der Kostenträger eine Leistung durch den Versorgungsauftrag nicht abgedeckt, wird versucht, die DRG bzw. das Zusatzentgelt nicht zu vereinbaren. In diesem Kontext ist die Frage zu stellen, inwieweit überhaupt die DRG-Leistung einen Bezug zum Versorgungsauftrag hat und inwieweit DRGs indirekt von strukturellen Voraussetzungen abhängig sind. Beispeilhaft sei auf die DRGs F43/F44 (Herzkatheteruntersuchung) hingewiesen. Die Vereinbarung dieser DRGs wird von Kostenträgern, aber teilweise auch von den Genehmigungsbehörden von der Tatsache abhängig gemacht, ob die betroffene Klinik über einen akzeptierten Linksherzkatheterplatz verfügt. Dabei wird verkannt, dass auch Rechtsherzkatheter-Untersuchungen, die ohne einen Katheterplatz vorge-nommen werden können, in diese DRG führen. Somit kann auch eine internistische Abteilung, die Rechtsherzkatheter-Diagnostik ohne Verfügbarkeit eines Linksherz-kathetermessplatzes durchführt, Leistungen in dieser DRG erbringen.

An diesem Beispiel ist ersichtlich, dass vor der Nichtanerkennung bestimmter DRGs im Leistungsportfolio eines Krankenhauses eine intensive Auseinandersetzung mit der Definition der betroffenen DRGs erfolgen muss. Die Leistungsinhalte einer DRG

5 Roeder N., Bunzemeier H., Juhlke S., Karzauninkat, Rochell B., (2003), Kalkulation von Zusatzentgelten und Vergütungsforderungen für nicht bewertete DRGs, das Krankenhaus, 12:999-1006



können häufig nicht aus der DRG-Bezeichnung abgelesen werden. Es ist immer notwendig, hierzu einen Blick in die Definitionshandbücher zu werfen und die in der Definition der DRG hinterlegten Leistungen im Detail zu prüfen.


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Prüf- und Anpassungsbedarf


5 Prüf- und Anpassungsbedarf

Aus den geschilderten Abbildungsproblemen ergibt sich ein umfassender Prüf- und Anpassungsbedarf. Der Prüf- und ggf. Anpassungsbedarf des DRG-Systems 2004 und die daraus abgeleiteten Lösungsvorschläge werden im Rahmen des vorlie-genden Gutachtens nach der folgenden Methodik herausgearbeitet, welche die verschiedenen möglichen Ursachen für sich derzeit abzeichnende Problem-konstellationen systematisch einbezieht:

1. Prüf- und ggf. Anpassungsbedarf zu zusatzentgeltfähigen Leistungen

2. Prüf- und ggf. Anpassungsbedarf der Kalkulation des DRG-Systems

3. Prüf- und ggf. Anpassungsbedarf der Abrechnungsbestimmungen

4. Prüf- und ggf. Anpassungsbedarf der ordnungspolitischen Vorgaben

5. Prüf- und ggf. Anpassungsbedarf der ICD-10/OPS-Klassifikation

6. Prüf- und ggf. Anpassungsbedarf der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR)

7. Prüf- und ggf. Anpassungsbedarf hinsichtlich Leistungs- oder (Fach-) Bereichs-spezifischer Probleme

8. Prüf- und ggf. Anpassungsbedarf aufgrund von krankenhausspezifischen Tatbeständen

9. Prüf- und ggf. Anpassungsbedarf aufgrund von Expertenmeinungen

10. Prüf- und ggf. Anpassungsbedarf aufgrund möglicher Fehlanreize für die Patientenversorgung.

11. Prüf- und ggf. Anpassungsbedarf auf Basis der DRG-Evaluationsprojekte der DRG-Research-Group


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5.1 Prüf- und ggf. Anpassungsbedarf zu zusatzentgeltfähigen Leistungen

5.1.1 Notwendigkeit von Zusatzentgelten

Leistungserbringung nur in wenigen Krankenhäusern

Spezialisierte Krankenhäuser / Abteilungen und Häuser der Maximalversorgung halten in besonderem Maße diagnostische und therapeutische Möglichkeiten vor, die zur Erbringung besonderer Personal- und Sachleistungen führen, die in den DRG-Pauschalen nicht sachgerecht abgebildet sind und deshalb auch nicht sachgerecht auf Basis der Fallpauschalen finanziert werden. In der Regel handelt es sich um Leistungen, die insgesamt selten sind, aber aufgrund einer besonderen Kompetenz in diesen Häusern häufiger erbracht werden. Stellvertretend für solche Leistungen seien die Tumorendoprothesen genannt, die nur in 3-4 deutschen Kliniken in größerer Zahl pro Jahr bei großen durch bösartige Tumoren verursachten Knochen-defekten implantiert werden.

Leistungserbringung unregelmäßig verteilt

Ein anderer Komplex sind Leistungen, die innerhalb der DRG-Fallgruppen in großer Variabilität erbracht werden oder über viele Fallgruppen streuen und daher nicht adäquat in den Fallpauschalen berücksichtigt werden können. Stellvertretend hierfür sind teure Medikamente oder teure Leistungen wie die Plasmapherese, Immunadsorption etc..

Die Anwendung sehr teurer Medikamente oder anderer sehr teurer Sachmittel ohne regelhaften Bezug zu einer DRG-Fallgruppe lässt sich nicht im DRG-Katalog berück-sichtigen. Eine pauschalierte Finanzierung ist nur eingeschränkt möglich, wenn die Therapie innerhalb einer DRG-Fallgruppe erheblich bezüglich der Inhalte und des ökonomischen Aufwandes variieren kann. Die teure Therapie wird wie schon ausgeführt vorrangig in hoch spezialisierten Abteilungen erbracht, die überwiegend im Bereich der Schwerpunkt- oder Maximalversorgung vorgehalten werden. Bisher wurden diese Bereiche weitgehend adäquat durch die Kostenträger finanziert, wenn im Rahmen der individuellen Budgetverhandlungen der besondere Leistungsumfang plausibel gemacht werden konnte.

Im DRG-System werden diese Leistungen aber über die Pauschalierung „gleichgemacht“ und sollen grundsätzlich über die DRG-bezogene Pauschale auch einheitlich vergütet werden. Dabei soll keine Unterscheidung zwischen verschie-denen Spezialisierungen stattfinden. Die Kalkulation der bundesweit gültigen DRG-Relativgewichte orientiert sich aber an allen Fällen aus verschiedenen Versor-gungsstufen, die in dieselbe DRG gruppiert werden. Somit kann schon rein technisch keine sachgerechte Erlösfindung stattfinden. Im DRG-bezogenen Basisfallwertver-



gleich wird die Klinik, die aufgrund ihrer Behandlungskompetenz und Spezialisierung die teuren Sachmittel häufiger einsetzt, teurer sein, als der nicht so spezialisierte Versorger. Die höheren Kosten sind aber nicht Ausdruck mangelnder Effizienz, sondern anderer Therapieinhalte, deren Indikation aber häufig über die Diagnosen nicht sichtbar werden kann, da die Entscheidungsfindung auf nicht über ICD-10-Kodes kodierbare Variablen (Hormonsensitivität, Tumorausdehnung, Staging) basiert.

Lässt sich die Homogenität innerhalb von inhomogenen DRG-Fallgruppen über eine neue Organisation der Fallgruppen (Verschiebungen von Leistungen, Splitt etc.) verbessern, sollte diese Möglichkeit vorrangig genutzt werden. Ist dies nicht möglich, können derartige Leistungen über Zusatzentgelte adäquat finanziert werden, womit auch die Anzahl der DRGs überschaubar gehalten wird. Die gesetzliche Grundlage bildet der § 17 b KHG, Abs. 1 :„Soweit dies zur Ergänzung der Fallpauschalen in eng begrenzten Ausnahmefällen erforderlich ist, können die Vertragsparteien nach Abs. 2 Satz 1 Zusatzentgelte für Leistungen, Leistungskomplexe oder Arzneimittel vereinbaren, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungs-faktoren oder für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist“.

Durch die Etablierung von Zusatzentgelten wird die Kostenvarianz in den betroffenen DRGs reduziert, was zur Homogenisierung der Fallgruppen beiträgt. Alternativ kommen fallorientierte Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG zur Lösung von Leistungs-abbildungsproblemen in Betracht.

Grundsätzlich stellen sich im Rahmen der Prüfung von Zusatzentgelten folgende Fragen:

- Warum ist ein Zusatzentgelt notwendig?

- Kann ein Zusatzentgelt durch Anpassung der Klassifikation vermieden werden?

- Wenn nein, warum nicht?

- Wie muss das ZE konstruiert sein?

- Wie wird das ZE im Leistungsdatensatz identifiziert?

- Wie soll die Vergütung erfolgen?

Die Entgelte nach § 6 Abs. 1 müssen auf der Bundesebene definiert werden. Soweit möglich, sollten die Zusatzentgelte klar abgrenzbar sein (z. B. über ICD-Diagnosen und/oder OPS-Prozeduren). Falls dies nicht möglich ist, muss eine Definition durch freitextliche Beschreibung erfolgen, bis die Schaffung neuer OPS-Kodes erfolgt ist.


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Bezüglich einer Finanzierung über Zusatzentgelte sind folgende vier Leistungs-komplexe zu überprüfen:

1. Teure Medikamente, die nachweislich nicht sachgerecht in den DRG-Fallgruppen abgedeckt werden können (z. B. teure onkologische Medikamente, Immuntherapeutika)

2. Teure Sachmittel, die nachweislich nicht sachgerecht in den DRG-Fallgruppen abgedeckt werden können (z. B. teure Implantate, teure Medizinprodukte)

3. Diagnostische Leistungen, die nachweislich nicht sachgerecht in den DRG-Fallgruppen abgedeckt werden können (z. B. besondere laborchemische Unter-suchungen oder Untersuchungen, die eine extrem teure Vorhaltung erfordern)

4. Therapeutische Leistungen, die nachweislich nicht sachgerecht in den DRG-Fallgruppen abgedeckt werden können (z. B. nuklearmedizinische Spezial-verfahren, Isolierung und Behandlung bei multiresistenten Erregern (MRE), TBC)

Mit der Festlegung von einem bundesweiten und krankenhausindividuellen Zusatz-entgelt für besonders aufwändige Verfahren, Implantate und Gerinnungspräparate für die Behandlung von Blutern im Rahmen der KFPV 2004 hat der Verordnungsgeber dieser Problematik konstruktiv Rechnung getragen. Damit soll sichergestellt werden, dass sehr aufwändige Maßnahmen, die sich aufgrund ihrer Seltenheit oder ihr nicht nur auf eine oder wenige DRGs beschränktes Einsatz-spektrum über das DRG-System nicht sachgerecht abbilden lassen, auch künftig adäquat finanziert werden können.

Eine Nichtbeachtung der geschilderten Problematik würde aufgrund der Fehl-abbildung dieser Leistungen innerhalb der DRG-Pauschalen zu Fehlanreizen führen, die zur Reduktion der Kosten und einer Reduktion des Angebotes der Versorgung mit diesen Implantaten münden würden. Diese Problematik würde insbesondere für Versorgungsschwerpunkte zutreffen, die sich auf die Versorgung einer höheren Fallzahl unter Verwendung der ausgewiesenen Sachmittel spezialisiert haben. Durch die Ausweisung dieser Sachmittel als Zusatzentgelte und die sachgerechte Vergütung wird eine Fehlfinanzierung über die DRG-Fallgruppen weitgehend reduziert. Die Überfinanzierung der Leistungserbringer, die diese Sachmittel innerhalb der DRG-Fallgruppen nicht verwenden, wird vermieden, ebenso wird die Unterfinanzierung der Leistungserbringer, die aufgrund ihrer Kompetenz diese Leistungen häufiger erbringen, vermieden.

Abgesehen von den für 2004 zugelassenen Zusatzentgelttatbeständen existieren jedoch weitere Maßnahmen, insbesondere hochpreisige Arzneimittel, die noch unberücksichtigt blieben. So kann beispielsweise das Mammakarzinom für 50 aber auch für 2.000 Euro mit onkologischen Medikamenten therapiert werden – beide Fälle werden in die gleiche DRG-Fallgruppe gruppiert.



5.1.2 Gliederung möglicher Zusatzentgelte

5.1.2.1 Medikamente

Die Problematik der Vergütung teurer Medikamente innerhalb der DRG-Fallpauschalen stellt sich natürlich nicht nur in Deutschland, sondern auch in an-deren Ländern. In verschiedenen DRG-Einsatzländern hat sich gezeigt, dass teure Medikamente, die stark innerhalb bestimmter DRG-Fallgruppen variieren und bei Behandlung unterschiedlichster Erkrankungen gleichermaßen zum Einsatz kommen, neben den DRGs vergütet werden müssen. Aus systematischen Gründen ist eine Berücksichtigung innerhalb der Pauschalen sachgerecht nicht möglich, was am Beispiel der Immunglobuline verdeutlicht werden soll. Immunglobuline sind Medikamente, die zur Behandlung verschiedenster immunvermittelter Erkrankungen eingesetzt werden. Das therapeutische Konzept besteht darin, dass diese Medikamente über eine Reihe molekularer Mechanismen immunmodulierend wirken. Hierzu gehören die Hemmung der Produktion pathogener Antikörper, die Hemmung der pathogenen Wirksamkeit von Autoantikörpern und inhibierende Eingriffe in das immunregulatorische Netzwerk. Die Wirksamkeit ist bei zahlreichen immun-vermittelten Krankheiten durch randomisierte kontrollierte Studien belegt.

Die Applikation kann mit dem OPS-Kode 8-810.4 (Transfusion von Plasma und Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen: Immun-globuline) kodiert werden, wobei Dosis/Menge derzeit nicht kodiert werden können. Immunglobuline kommen zur Behandlung unterschiedlichster neuroimmunologischer Erkrankungen zum Einsatz. Die Standarddosis beträgt in der Regel 0.4 g/kg/d für 5 Tage, das sind für einen durchschnittlichen 75 kg schweren Patienten 150 g pro Be-handlungszyklus. Ein Standard-Therapiezyklus verursacht damit Kosten von ca. 7.000- 9.000 Euro (z. B. Oktagam). Die Dosierungen schwanken zwischen 02, bis 1 g/kg/d in Abhängigkeit von der behandelten Erkrankung bei unterschiedlichster Anwendungsdauer. Bei einem Teil der mit Immunglobulinen wirksam behandelbaren Krankheiten sind Immunglobuline die einzige wirksame Therapie. Bei anderen Krank-heiten stehen Alternativen zur Verfügung. Hier können u.a. die Plasmapherese und die Therapie mit Glukokortikoiden und anderen Immunsuppressiva in Frage kommen. Für die Plasmapherese ist ein Zusatzentgelt (ZE34) abrechenbar. Glukokortikoide dagegen sind wesentlich zwar preiswerter als IVIg, aber in einzelnen Fällen weniger wirksam und nebenwirkungsreich. Aufgrund der unterschiedlichen Nebenwirkungs-profile und einem individuell unterschiedlichen Ansprechen sind diese alternativ verfügbaren immunmodulatorischen Therapieverfahren daher nicht notwendiger-weise für jeden Patienten gleichermaßen geeignet. Die Umstände der gegenwärtigen Vergütungsstrukturen können jedoch zu ökonomisch bedingten ärztlichen Therapie-entscheidungen führen, die der medizinischen Sachlage und einer sachgerechten Therapie u.U. nicht entsprechen. Ohne ein Zusatzentgelt ist die Durchführung einer IVIg-Therapie trotz entsprechender Indikation nur unter finanziellen Verlusten möglich. Dies würde wahrscheinlich zum Verzicht auf die Anwendung von IVIg


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führen, was unmittelbar Qualitätseinbrüche in der medizinischen Behandlung nach sich ziehen kann.

IVIg werden z. B. in der Neurologie hautsächlich bei folgenden Indikationen verabreicht:

- Guillain-Barré-Syndrom (GBS)

- Chronische inflammatorische autoimmune Polyneuropathie (CIDP)

- Multifokale motorische Neuropathie (MMN)

- Myasthenia gravis, insbes. drohende myasthene Krise

- Dermatomyositis

- Einschlußkörpermyositis.

IVIg können im Einzelfall auch bei anderen neurologischen Erkrankungen zum Einsatz kommen, u.a. bei paraneoplastischen Krankheiten, Neuromyotonie, Rasmus-sen-Enzephalitis und der akuten demyelinisierenden Enzephalomyelitis.

Da diese beispielhaft aufgeführten unterschiedlichsten Erkrankungen auch unter-schiedlichsten DRG-Fallgruppen (Abbildung 2) zugeordnet werden, ist eine direkte Beziehung zu DRGs und damit auch eine adäquate Berücksichtigung innerhalb der Bewertungsrelationen dieser DRGs kaum möglich.

Guillain-Barré-

Syndrom G61.0

DRG: B71C

MyastheneKrisen G70.0

DRG:B67C

Einschluß-körpermyositis

M33.2 DRG: I66B

DermatomyositisM33

DRG I66BMultiple Sklerose

G35 DRG:B68B

Immun-globuline

(polyvalent)

ITPD69.3*

DRG:Q62A/B

Unter KMTC81-85,C90-95,D46,D61

DRG:A04, A15,

LeukämienC91.0,C92.0

DRG:R60

Versagen/Abstoßung KMT-Transplantates

T86.0DRG:A61

Erkr.retikuloendothel.+ImmunsystemsD47,D80,D84

DRG:Q60

GerinnungsstörungenD69.3-5

DRG:Q62

InfektionsDRGsSepsis; virale/andere E; ZNS; Lunge; GIT;Haut

A02,A41,B37,B02,J18,B44,A04,A09,B00.9,B02.9DRG:T60, T61,T64; B72; E62; G67; J66

Lymphome /n.akut Leukämien

C82-85,C88,C90,C911DRG:R61

LangzeitbeatmungDRG:A06-13

Erkr.ErythrozytenD58,D59;D61,D64

DRG:Q61

Auswertung von 616 FällenDRG-Evaluationsprojekte „Onkologie“

Abbildung 2 Anwendungsbereiche von Immunglobulinen dargestellt nach DRGs



Auch in anderen Fachgebieten kommen Immunglobuline therapeutisch zum Einsatz (Rheumatologie, Onkologie etc.).

Grundsätzlich stehen folgende Optionen zur Berücksichtigung der Kosten kosten-intensiver Medikamente zur Verfügung:

1. Abbildung in den DRG-Fallgruppen durch Änderung bestehender bzw. Erstellung neuer DRG-Fallgruppen

2. Schaffung von fall- oder tagesbezogenen alternativen Vergütungen (§ 6 Abs. 1, später 6.2) oder Schaffung von „Zusatzentgelten“, die zusätzlich zu den DRG-Vergütungen bzw. alternativen Vergütungen gezahlt werden

3. Strukturzuschläge zur Finanzierung der Mehrkosten, die sich aus einer besonderen Vorhaltung für eine besondere Leistungen ergeben

Für die in Frage kommenden Substanzklassen sollte eine Liste gebildet werden. Die auf dieser Liste aufgeführten Medikamente sollten zusätzlich neben der DRG vergütet werden. Dies bedeutet, dass diese Medikamente auch bei der DRG-Kostenkalkulation unberücksichtigt bleiben und aus den DRG-Erlösbudgets der Krankenhäuser ausgegliedert werden, um eine doppelte Finanzierung zu vermeiden. Diese Medikamente könnten entweder über Zusatzentgelte neben der DRG abgerechnet werden oder auch gesondert rezeptiert und von den Apotheken direkt mit den Krankenkassen abgerechnet werden. Da die zweite Option einer Kosten-erstattung gleichkommt, ist sie bezüglich einer Umsetzung sicher nicht die prioritäre Lösung.

Lösbar ist das Problem der inadäquaten Berücksichtigung der therapeutischen Optionen bei der medikamentösen Therapie innerhalb der DRG-Fallgruppen, indem diese Medikamente aus der Kalkulation exkludiert und dann als additive Komponente gesondert neben den DRGs über möglichst bundesweite festgesetzte Zusatzentgelte vergütet werden. Problematisch erscheint die Frage, welches Krankenhaus dann diese Zusatzentgelte abrechnen darf. Sinnvoll erscheint es, die Abrechenbarkeit an bestimmte Spezialisierungen und entsprechende Facharztstandards zu knüpfen, wie es in Australien praktiziert wird. Dies kann aber nicht bedeuten, dass diese Medikamente gar nicht eingesetzt werden dürfen, wenn die entsprechenden Kriterien nicht erfüllt sind. Es muss auch möglich sein, in Krankenhäusern Medikamente einzusetzen, die vorher nicht eingesetzt wurden, wenn sie zur Therapie einer bestimmten Erkrankung medizinisch notwendig sind. Zu unterscheiden ist allerdings zwischen der Indikation zur Anwendung eines Medikamentes (Zulassung) und der Indikation zur Abrechenbarkeit eines Medikamentes. Abrechnungsindikationen können dann enger gefasst sein, als die Kriterien zur medizinischen Indikation zur Anwendung eines Medikamentes. Problematisch hinsichtlich der Finanzierung ist auch die Verwendung von Medikamenten, die für bestimmte Indikationen eigentlich nicht zugelassen sind (Off-Label-Use). In einem Gesamtkonzept ist zu berück-


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sichtigen, dass solche Anwendungen auch weiterhin möglich sein müssen, wenn Fortschritte in der Medizin produziert werden sollen.

In der Krankenhausfallpauschalenverordnung wurde für 2004 nur ein ZE für Medikamente festgelegt:

ZE39 Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren

(Hierbei ist zu beachten, dass abhängig vom jeweiligen Leistungstatbestand auch mehrere Tarife je Zusatzentgelt vereinbart werden können, z. B. ZE39A für plasmatische Faktor VIII-Präparate, ZE39B für rekombinante Faktor-VIII-Präparate, etc.)

Medikamente bei teilstationären Fällen und Einbelegungstag-DRGs

Medikamente sollten nicht Bestandteil der pauschalen Vergütung von teilstationären und Einbelegungstag-DRGs sein. Da die Kosten der Medikamente gerade in den onkologischen Einbelegungstag-DRGs zu erheblichen Kostenvarianzen führen, kann eine sachgerechte Finanzierung nur erfolgen, wenn die Kosten der Medikamente über einen noch festzulegenden Schwellenwert hinaus über ein Zusatzentgelt finanziert werden. Je nach Spezialisierung auf bestimmte Subgruppen innerhalb einer Einbelegungstag-DRG können allein die Kosten der medikamentösen Therapie die Erlöse pro Fall übersteigen.

Auf Zusatzentgeltfähigkeit zu prüfende Wirkstoffgruppen

Für folgende Medikamentenstoffgruppen müsste auf jeden Fall die Notwendigkeit von Zusatzentgelten geprüft werden:

• Immuntherapie • Biologicals • Antikörper (markierte und nicht markierte) • Hormone • Wachstumsfaktoren • Tumorchemotherapie / Zytostatika • Antibiotoka, Virustatika, Antimykotika

Ob weitere Stoffgruppen in die Prüfung einbezogen werden müssen, kann im Rahmen dieses Gutachtens nicht beantwortet werden.



5.1.2.2 Implantate

Besondere Implantate können definiert werden als Implantate, die nicht zur Standardversorgung eines Patienten bei der operativen Behandlung einer be-stimmten Erkrankung gehören. Durch besondere Spezialisierungen innerhalb einiger Krankenhäuser werden bei einem Teil der Patienten extrem kostenintensive Implantate verwendet (z. B. Spezialendoprothesen, Neurostimulatoren, „Kunst-herzen“ etc.). Diese besonderen Implantate sind nachweisbar nicht adäquat in den DRG-Kostengewichten berücksichtigt, da sie nur an einem kleinen Teil der Häuser erbracht werden und die Kalkulationsstichproben nicht oder nicht wesentlich beeinflusst haben können. Durch Spezialisierung können diese Implantate in einigen Häusern in sehr überdurchschnittlicher Frequenz verwendet werden. Sie sind im DRG-System trotz überwiegend guter Abbildung über den OPS nicht sachgerecht berücksichtigt, da die Bewertungen der DRGs immer den Bundesdurchschnitt bzw. den Durchschnitt der einer DRG-Kalkulation zugrunde liegenden Stichprobe reflektieren. Werden die besonders spezialisierten Leistungen nur in einem Teil der deutschen Krankenhäuser oder nur bei einer Subgruppe der Fälle innerhalb einer DRG erbracht, können sie nicht adäquat in einer Stichprobe abgebildet sein.

Es ist zu prüfen, ob für die sehr variablen Implantatkosten innerhalb der DRGs, in denen diese Leistungen erbracht werden, Zusatzentgelte festzulegen sind. Ein erster Schritt hierzu wurde vom BMGS mit der Festsetzung der Zusatzentgelte für einige Implantate in der KFPV 2004 für den Vergütungszeitraum 2004 gegangen, die nachfolgend aufgelistet sind:

Zusatzentgelt Bezeichnung

ZE20 Tumorendoprothesen ZE21 Beckenimplantate ZE22 Links- und Rechtsventrikuläre Herzassistenzsysteme („Kunstherz“) ZE23 Stentgraft-Prothesen zur Behandlung von Aortenaneurysmen ZE25 Individuell nach CAD gefertigte Rekonstruktionsimplantate im Gesichts- und

Schädelbereich ZE26 Ramus-Distraktoren ZE27 ZNS-Stimulatorimplantate („Nervenschrittmacher”) ZE28 Implantierbare Medikamentenpumpen ZE29 Künstlicher Blasenschließmuskel ZE41 Retransplantation von Organen während desselben stationären Aufenthaltes ZE43 Zwerchfellschrittmacher ZE44 Medikamente-freisetzende Koronarstents

Es ist zu prüfen, ob diese Liste für 2005 kriteriengestützt erweitert werden muss. In jeder operativen DRG sind die Sachkosten für Implantate ausgewiesen (siehe wissenschaftlich Bericht des InEK). Diese Kosten können Hinweise zur Identifikation eines Sonderimplantates geben. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass innerhalb von DRGs in Abhängigkeit von der DRG-Definition auch Fälle enthalten sein können, die kein Implantat erhalten haben (z. B. bei der Wirbelsäulen-OP-DRG). Die in der


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Kalkulation ausgewiesenen Implantatkosten sind daher nicht die Kosten pro Fall, sondern die mittleren Kosten über alle Fälle. Der individuelle Fall kann aufwändiger (andere Implantate) oder auch aufwandsärmer (z. B. keine Implantate erhalten) als der mittlere kalkulierte Fall sein. Da Sonderimplantate eben nur in besonderen Situationen zur Anwendung kommen, können sie auch nicht adäquat in der Kalkulation berücksichtigt werden und müssen über Zusatzentgelte vergütet werden.

Eine Liste im Anhang dieses Gutachtens (Kapitel 7.3.2) enthält wesentliche Implantate, die bei einer Prüfung für 2005 berücksichtigt werden sollten, da sie mit erheblichen Kostendifferenzen behaftet sind. Die Grundbehandlung ist wahr-scheinlich (dies muss auch in den Kalkulationen noch überprüft werden) in der grundsätzlichen DRG-Bewertung für die entsprechenden Fälle adäquat enthalten. Das kostenintensivere Implantat müsste neben der DRG vergütet werden, was am Wirbelsäulenimplantat exemplarisch dargestellt werden kann. Ein Teil der Patienten mit Wirbelsäuleneingriffen (DRGs I09A/B) wird im Rahmen der Wirbelsäulenchirurgie mit Implantaten versorgt. Die betroffenen Fälle werden in DRGs gruppiert, der auch ohne Implantate versorgte Fälle (überwiegender Anteil) zugeordnet werden. Die Kosten der Implantate betragen 3.000 bis 5.000 Euro je nach Zahl der notwendigen Implantate für einen Patienten. Die Anwendung der Implantate ist besonders häufig in spezialisierten Krankenhäusern, die sich eine besondere Expertise für diese Eingriffe erworben haben. Diese Implantate können aus den o.a. Gründen nicht sachgerecht in der Pauschale abgebildet sein.

Um dem InEK die Prüfung eines Implantates hinsichtlich der Finanzierung über ein Zusatzentgelt zu erleichtern, sollten im Rahmen der Beantragung möglichst folgende Angaben gemacht werden:

1. Eindeutige Bezeichnung 2. Beschreibung der Erkrankung, zu deren Behandlung das Implantat eingesetzt

wird (ICD-10-Schlüssel + Text) 3. Beschreibung der OP, bei der dieses Implantat zur Anwendung kommt (mit OPS-

Schlüssel ggf.)

4. OPS-Schlüssel zur eindeutigen Identifikation des Implantates (falls existent, ansonsten Vorschlag für die Schaffung eines Schlüssels)

5. Implantatkosten pro Fall (Min, Mittel, Max) 6. Beantwortung der Frage, ob durch das Implantat noch weitere Sekundärkosten

ausgelöst werden (z. B. höheren Blut- oder Medikamentenverbrauch etc.) 7. Verwendete Anzahl in Deutschland pro Jahr (wenn Angabe möglich) 8. Häufig betroffene DRGs 9. Grundsätzlich betroffene DRGs

Basierend auf diesen Informationen kann im InEK eine Prüfung erfolgen.



5.1.2.3 Therapieverfahren

Bestimmte Therapieformen kommen einzeln oder in Kombination mit der Behandlung verschiedener Krankheiten vor und sind als Einzelleistung sehr kostenintensiv. Diese Leistungen können nur in einem Teil der Krankenhäuser erbracht werden, wenn sie eine besondere Vorhaltung voraussetzen. Hierzu gehören z. B. die Leistungen der Nuklearmedizin. Ebenso gehören hierzu die schon in den gesetzlichen Regelungen genannten 6 Dialysen. Analog zu den Dialysen wurden für 2004 bereits andere Hämofiltrationsverfahren sowie Aphereseverfahren und ähnliche Verfahren über diie KFPV 2004 in Zusatzentgelten abgebildet, die nachfolgend aufgelistet werden:


ZE24 ECMO ZE30 Dialyse ZE31 Hämoperfusion ZE32 Leberersatztherapie ZE33 Extrakorporale Photopherese ZE34 Plasmapherese ZE35 Immunadsorption ZE36 LDL-Apherese ZE37 Zellapherese ZE38 Isolierte Extremitätenperfusion

Eine Liste im Anhang dieses Gutachtens (Kapitel 7.3.3) enthält kommentierte Vorschläge für noch nicht abgebildete Verfahren, für die eine Prüfung hinsichtlich der Finanzierung über Zusatzentgelte erfolgen sollte. Da diese Verfahren nicht auf bestimmte Krankheitsbilder einzuschränken sind, können hierfür keine eigenen DRGs erstellt werden. Die Verfahren sollten daher über additive Zusatzentgelte in Kombination mit DRGs abrechenbar sein.

5.1.2.4 Diagnostik

Einige mit sehr hohen Kosten verbundene diagnostische Optionen können nur zur Anwendung kommen, wenn die dafür notwendigen Gerätschaften in der Klinik

6 Zusätzliche Abrechnung von Zusatzentgelten nach § 17 b Abs. 1 Satz 12 KHG in Verbindung mit § 4 KFPV (Übernahme der vor Ort für 2002 bestehenden Sonderentgelte für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren oder für Dialysen)


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vorgehalten werden. Hierzu gehören insbesondere die bildgebenden Verfahren mit Großgeräten sowie die nuklearmedizinischen diagnostischen Verfahren. Darüber hinaus gehören hierzu besondere labortechnische Verfahren, die mit hohen Einzelkosten verbunden sind und nur bei besonderer Laborausstattung durchgeführt werden können. Diese Verfahren können in der Kalkulation der DRG-Kostengewichte nicht adäquat berücksichtigt werden, weil sie, wie schon ausgeführt, nur in einem Teil der Krankenhäuser durchgeführt werden. Sie sind auch nicht so klar einer DRG zuzuordnen, dass sie aufgrund des DRG-Bezugs nur in den Krankenhäusern erbracht werden, die auch entsprechende DRGs abrechnen. Daher sollten für diese Verfahren Zusatzentgelte vereinbart werden, die den zusätzlichen Aufwand für die Erbringung dieser Diagnostik vergüten. Die Kosten dieser Verfahren sind im Rahmen einer Prozesskostenanalyse multrizentrisch zu kalkulieren und als Mittelwert auszuweisen. Diese Mittelwerte können dann die Grundlage für die Zusatzentgelte bilden.

Die nachfolgende Tabelle stellt Zusatzentgelte aus der KFPV 2004 dar, die nicht klar den oben formulieren Gruppen zugeordnet werden können.


Sonstiges ZE42 Fremdbezug von hämatopoetischen Stammzellen ZE40 Versorgung von Schwerstbehinderten

5.1.3 Definition und Mengenplanung von Zusatzentgelten

Voraussetzung für die Kalkulation und Abrechnung von zusatzentgeltfähigen Leistungen ist die korrekte Erkennung der Zusatzentgelte aus dem § 301-Datensatz. Die verfügbaren OPS-Kodes sind häufig nicht so individuell auf die Implantate zuge-schnitten, dass aus dem OPS-Kode automatisch die Verwendung eines bestimmten Implantates abgeleitet werden kann. Damit Zusatzentgelte für Implantate kalkulatorisch aber auch abrechnungstechnisch aus dem § 301-Datensatz abgeleitet werden können, müssen zum Teil noch spezifischere OPS-Schlüssel für die Verwendung von Zusatzentgelten etabliert werden. Die neu zu schaffenden OPS-Kodes müssen klare und interpretationsfreie Definitionen bezogen auf die verwendeten Implantate enthalten. Für das Jahr 2004 wurde durch die Schaffung eines neuen OPS-Kodes für die Implantation einer Tumorendoprothese (ZE20 5-829.c) die Abrechnungsgrundlage geschaffen.

Alle Zusatzentgelte oder Entgelte nach § 6 Abs.1 KHEntgG müssen präzise definiert werden mit Darstellung der betroffenen DRG-Bereiche, soweit sich die Entgelte auf DRGs bzw. MDCs fokussieren lassen. Darüber hinaus muss angegeben werden, nach welchem Verfahren die Höhe der Zusatzentgelte ermittelt werden kann, wobei



zwischen fallbezogenen Zusatzentgelten und tagessatzähnlichen Zusatzentgelten (s. § 6 Abs. 1) zu differenzieren ist. Bei den Medikamenten ist zu differenzieren zwischen teuren Medikamenten, die nur einmalig innerhalb der Krankenhausbe-handlung zur Anwendung kommen und Medikamenten, die dauerhaft beim Patienten, unabhängig vom Krankenhausaufenthalt, eingesetzt werden. Hierzu gehören die schon mit einer gesetzlichen Zuschlagsregelung versehenen Blutge-rinnungsfaktoren. Analog zu den Blutgerinnungsfaktoren können andere Medi-kamente wie z. B. TNF-Alphablocker oder Immunsuppressiva (nach Organtrans-plantationen) betrachtet werden.

5.1.4 Kalkulation von Zusatzentgelten

Soweit möglich sollten die Zusatzentgelte bundesweit kalkuliert und pauschaliert vorgegeben werden. Wo das nicht möglich ist, sollte eine inhaltliche Vorgabe der Zusatzentgelte dahingehend erfolgen, dass auf der Bundesebene festgestellt wird, inwieweit diese Leistungen in der DRG-Pauschale abgebildet und vergütet sind. Damit kann die Möglichkeit eröffnet werden, auf der Ortsebene unter Berück-sichtigung der ortsindividuellen Verhältnisse diese Zusatzentgelte bezüglich Menge und Vergütungshöhe zu verhandeln.

Die derzeitige Kalkulationsmethodik (Kalkulationsleitfaden Selbstverwaltung) ist nicht geeignet, die Kosten für vorgeschlagene Zusatzentgelte auf der Ebene des Zusatzentgeltes abzubilden. Um diese zu ermöglichen, ist eine Anpassung des Kalkulationsschemas notwendig. Bisher werden abhängig vom Ort der Leistungs-erbringung (Normalstation, Intensivstation, Funktionsbereich) die Kosten der oben beschriebenen Verfahren unterschiedlichen Kostenstellengruppen zugeordnet. Dabei werden die Kosten nicht in direkten Bezug zu Leistungen gesetzt. Die Mischung der Kosten für verschiedene Leistungen innerhalb einer Kostenstellengruppe führt dazu, dass eine Kalkulation einzelner Leistungen nach dem bisher gültigen Kalkulationsverfahren nicht möglich ist. In der Kostenstellengruppe 11 Übrige therapeutische und diagnostische Bereiche werden z. B. neben den Kosten für nuklearmedizinische diagnostische Leistungen auch Kosten zahlreicher anderer Funktionsbereiche abgebildet. Wenn ein Behandlungsfall während seines Aufen-thaltes nuklearmedizinische diagnostische Leistungen erhält und mit einer Photopheresetherapie behandelt wird, werden im Kalkulationsdatensatz die Kosten beider Funktionsbereiche in der Kostenstellengruppe 11 in Summe ausgewiesen. Eine Differenzierung der Kosten nach Leistungsart und damit eine Kalkulation der Zusatzentgelte auf Basis der bisher im InEK verfügbaren Daten ist kaum möglich. Eine gesonderte Darstellung der ZE-fähigen Leistungen erfordert für die nächste bundesweite Kalkulationsrunde die Anpassung des Kalkulationsverfahrens.

Als Problem im Rahmen der Kalkulation wird sich herausstellen, dass teilweise die Unterschiede der Implantatkosten auf Fallebene nicht sichtbar werden, da über das DRG-Kalkulationsverfahren diese Unterschiede nivelliert werden. Wenn das


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kalkulierende Haus für die Implantate nicht über eine fallbezogene Kostenzuordnung verfügt (Kostenträgerrechnung), werden die auf Kostenstellen gebuchten Implantat-kosten häufig über die Anzahl der durchgeführten Operationen verrechnet. Dabei erhält jeder Fall den gleichen Kostenwert zugewiesen, unabhängig von den tatsächlichen fallindividuellen Implantatkosten. Dieses Problem liegt in Australien seit der Einführung des DRG-Systems vor und wird in den Berichten zur Kosten-kalkulation jährlich wieder aufgegriffen.

Die Kosten gut beschreibbarer isolierter Einsätze sachkostenlastiger Leistungen können hilfsweise an Stichprobenfällen kalkuliert und bundesweit festgesetzt werden. Krankenhausindividuelle Verhandlungen der Zusatzentgelte auf der Ortsebene für den Budgetzeitraum 2004 gestalten sich sehr problematisch und sollten zukünftig nur Sonderbereichen (z. B. Herzunterstützungssysteme) vorbehalten sein.

Als problematisch erweist sich ferner, dass bei einem Teil der kalkulierenden Krankenhäuser die Implantatkosten noch nicht verursachungsgerecht den jeweiligen Fällen zugewiesen werden können. Werden Implantatkosten als Durchschnittskosten über alle operierten Fälle geschlüsselt, ist es für das InEK kaum möglich, diese Kosten aus dem Kalkulationsdatensatz zu isolieren. Eine Lösungsmöglichkeit wäre die Forderung an die kalkulierenden Krankenhäuser, bestimmte über Zusatzentgelte zu vergütende Implantate grundsätzlich nicht in der Kalkulation zu berücksichtigen. Diese Implantate müssten auf Kostenstellenebene vor Durchführung der Kalkulation transparent abgegrenzt werden. Werden die Fälle, die solche Implantate erhalten haben, komplett aus der Kalkulation eliminiert, kann auch dies zu einer systematischen Untervergütung trotz Zusatzentgelten führen. So kann ein Patient, der ein bestimmtes Implantat erhält (z. B. Beckenringimplantat) im Mittel wesentlich aufwändiger sein, als Fälle innerhalb derselben Fallgruppe, die diese Implantate nicht erhalten. Der Mehraufwand kann aus dem Implantat aber auch aus einer verlängerten Verweildauer, einem erhöhten Blutverbrauch und ähnlichen aufwands-relevanten Kriterien bestehen. Wird ein Zusatzentgelt bundesweit kalkuliert und vorgegeben, kann dieser Mehraufwand in dem Zusatzentgelt berücksichtigt werden. Erfolgt eine Festlegung der Vergütung auf der Ortsebene, muss auch hier eine Berücksichtigung dieser Kofaktoren bezüglich des Aufwandes erfolgen.

I. Zusatzentgelte für Verfahren

Folgende Leistungskomplexe könnten bundesweit kalkuliert werden:

- Hämodialyse - Hämoperfusion - Extrakorporale Photopherese - Plasmapherese - Leberersatztherapie - Zellapherese, Stammzellapherese - Immunadsorption



- LDL-Apherese

Die Kalkulation der Vergütungshöhe gestaltet sich wegen der klaren Abgrenzung dieser Verfahren relativ einfach. Zu kalkulieren sind die mittleren Sachkosten sowie die mittleren Personalkosten (ärztliches Personal und anderes Personal) an Stich-probenfällen.

I. Innerhalb des Leistungskomplexes Verfahren sind folgende Arten von Zusatzentgelten zu differenzieren:

1. Zusatzentgelte, die ein klar umrissenes Verfahren, wie z. B. die intermittierende Hämodialyse oder die Photopherese beschreiben (Tabelle 4). Für diese Zusatz-entgelte können Personal- und Sachkosten für die Erbringung der Leistungen kalkuliert werden.

ZE302) Dialyse 8-854.x Hämodialyse, Sonstige 8-854.y Hämodialyse, N.n.bez. 8-853.0 Hämofiltration intermittierend 8-853.x Hämofiltration, Sonstige 8-853.y Hämofiltration, N.n.bez. 8-855.0 Hämodiafiltration intermittierend 8-855.x Hämodiafiltration, Sonstige 8-855.y Hämodiafiltration, N.n.bez.

8-857.0 Peritonealdialyse, Intermittierend, maschinell unterstützt (IPD)

8-857.x Peritonealdialyse, Sonstige 8-857.y Peritonealdialyse, N.n.bez. ZE31 Hämoperfusion 8-856 Hämoperfusion ZE32 Leberersatztherapie 8-858 Extrakorporale Leberersatztherapie [Leberdialyse] ZE33 Extrakorporale

Photopherese 8-824 Photopherese

ZE34 Plasmapherese 8-820 Therapeutische Plasmapherese ZE36 LDL-Apherese 8-822 LDL-Apherese ZE37 Zellapherese 8-823 Zellapherese

Tabelle 4 Zusatzentgelte für Verfahren mit eindeutigem Start- und Endpunkt (Vorschlag)

2. Zusatzentgelte, die Verfahren kennzeichnen, welche nicht durch einen einheitlichen Start- und Endpunkt charakterisiert sind

Hierzu gehören kontinuierliche Hämodialyseverfahren oder der Einsatz der Extrakorporalen Membranoxygenation (ECMO). Diese Verfahren können ein bis mehrere Tage zum Einsatz kommen, wobei abhängig vom individuellen Patienten und von der Einsatzzeit unterschiedliche Kosten entstehen. Für diese Verfahren sollten die Kosten für den gesamten Einsatz kalkuliert werden (verfahrensbezogene


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Sach- und Personalkosten). Nach Abzug der Kosten, die initial für jeden Patienten entstehen (z. B. das Einführen eines venösen Verweilkatheters), und pauschal für die Berechnung des Zusatzentgeltes berücksichtigt werden müssen, sollten die Gesamtkosten durch die Anzahl der Einsatztage dividiert werden, um eine Pauschale pro Anwendungstag zu ermitteln. Es müssen dann noch Kriterien gefunden werden, die einen Einsatztag eindeutig charakterisieren (z. B. angebrochene 24 Stunden oder angebrochene 12 Stunden, falls z. B. mit Halbtagespauschalen gerechnet wird). Eine allein fallbezogene Festlegung dürfte hier ebenfalls wegen der häufig stark unterschiedlichen Einsatzdauer des Verfahrens in der Regel ausscheiden.

3. Verfahren, bei denen ein sehr teurer Bausatz medizinischen Bedarfs (KIT) zur Anwendung kommt, welches aber nicht nur für eine Anwendung, sondern für mehrere Anwendungen, durchaus auch in mehreren Patientenaufenthalten verwendet wird; ausschließlich aber nur für einen Patienten Tabelle 3).

Die Anzahl der Anwendungen kann variabel sein. Hierzu gehören z. B. Immunabsorptionsverfahren. Für diese Verfahren sollte eine Pauschale für die gesamte Behandlung kalkuliert werden, welche die Kosten für die wiederver-wertbaren Sachleistungen berücksichtigt (z. B. Immun-Adsorptionssäulen). Darüber hinaus sollte eine Pauschale berechnet werden, die behandlungstagbezogen die variablen Sach- und Personalkosten berücksichtigt. Der Einsatz eines (neuen) Säulenpaars führt jeweils zur Abrechnung beider Zusatzentgelte. Alternativ dazu könnte die Kalkulation eines Entgeltes erfolgen, über das die gesamte Behandlung eines Patienten vergütet wird. Hier müssten die Kosten für die wiederverwertbaren Sachmittel sowie die variablen Sach- und Personalkosten für eine zu ermittelnde durchschnittliche Anzahl von Leistungstagen kalkuliert werden. Die Vergütung orientiert sich bei diesen Verfahren am Patienten und nicht am einzelnen Behandlungsfall. Mit Einsatz eines neuen Säulenpaars müsste ein neues Zusatzentgelt abgerechnet werden, damit nicht eine lebenslange Behandlung über ausschließlich ein Zusatzentgelt vergütet wird.

ZE35 Immunadsorption 8-821 Immunadsorption

Tabelle 5 Zusatzentgelte für Verfahren, die mit hohen Sachkosten einhergehen, die mehrere Patientenaufenthalte tangieren können (Vorschlag)



II. Zusatzentgelte für Implantate

Bei den Zusatzentgelten für Implantate kann unterschieden werden zwischen Zusatzentgelten, die lediglich die Mehrkosten für ein Implantat im Rahmen einer schon durch die DRG abgedeckten Operation finanzieren und Zusatzentgelten, die neben den Implantatkosten auch z. B. die Implantationen und die Explantationen sowie evtl. verfahrensabhängige Zusatzkosten während des Aufenthaltes abdecken müssen. Dazu gehören zum Beispiel auch die mit der Implantation von Tumorendoprothesen einhergehenden Hämotherapiekosten.

Für einen Großteil von Implantaten müsste es allerdings möglich sein, direkt implantatsbezogene Zusatzkosten zu kalkulieren. So kann z. B. für die Medikamente-freisetzenden Koronarstents (ZE44) ermittelt werden, welche Mehrkosten im Vergleich zu nicht Medikamente-freisetzenden Stents entstehen. Das Ergebnis der Subtraktion der mittleren Kosten für nicht Medikamente-freisetzende Stents von den mittleren Kosten der Medikamente-freisetzenden Stents könnte multipliziert werden mit der durchschnittlichen Anzahl der pro Behandlungsfall verbrauchten Medika-mente-freisetzenden Stents. Die ermittelte Pauschale wäre dann für jeden Patienten neben der DRG abzurechnen, bei dem Medikamente-freisetzende Koronarstents implantiert werden.

Die auf der Basis der Kalkulation festgesetzte Pauschalvergütung kann dann ent-sprechend der Leistungsmenge komplett aus dem Budget eines Krankenhauses ausgegliedert werden. Ist das Krankenhaus an der DRG-Kostenkalkulation beteiligt, muss vor der Kalkulation eine Abgrenzung der Kosten für Zusatzentgelte erfolgen. Es ist zu diskutieren, ob diese Abgrenzung auf Kostenbasis oder Vergütungsbasis erfolgen muss.

Nicht alle Zusatzentgelte sind bundesweit kalkulierbar und pauschalierbar. Zu den krankenhausindividuell zu kalkulierenden ZEs gehören die ZEs für die Versorgung von Schwerstbehinderten (ZE40) oder den Fremdbezug von hämatopoetischen Stammzellen (ZE42). Bei diesen Leistungen variiert die interklinische Aufwands-variabilität so erheblich, dass sie nicht bundesweit pauschalierbar erscheint.


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5.2 Prüf- und ggf. Anpassungsbedarf der Kalkulation des DRG-Systems

Die Kalkulation des DRG-Systems 2004 erfolgte wie auch die Erstkalkulation unter großem Zeitdruck. Allerdings konnten und wurden die Fehler der Erstkalkulation kritisch analysiert und die Ergebnisse in Form von Änderungen der Kalkulations-methodik berücksichtigt. Aus der noch ungenügend ausgebauten Kostenträger-rechnung und den damit vergesellschafteten methodischen Problemen ergeben sich aber auch in der DRG-Version 2004 in den Bewertungen der DRG-Fallpauschalen sowie der damit verbundenen Zu- und Abschläge für Kurzlieger, externe Verlegungs-fälle und Langlieger noch erhebliche Mängel. Diese belaufen sich insbesondere auf folgende Punkte:

die eingeschränkte Repräsentativität der Datengrundlage der Kalkulation

die teilweise inkonsistent erscheinende, durch den Forschungsbericht des InEK 7 nicht ausreichend transparent gemachte Methodik der formalen und rechnerischen Stichprobenbereinigung

Die Darstellung des InEK im Abschlussbericht für die Kalkulation 2003 zeigt deutlich den Überhang mittlerer und großer Krankenhäuser in der Kalkulationsstichprobe, womit diese nicht als repräsentativ für die gesamte Bundesrepublik bezeichnet werden kann.

Aus den zur Verfügung stehenden Informationen ist zu schließen, dass in wesentlichen Punkten zwar eine medizinisch-inhaltliche Prüfung der Daten mit ggf. erforderlicher Bereinigung inplausibler Daten erfolgte, im Ergebnis aber noch Inkonsistenzen gefunden werden, die bei noch gründlicherer Prüfung vermieden werden können. Dies betrifft insbesondere die Prüfung der bei der Kalkulation berücksichtigten Fälle auf die korrekte Anwendung der Deutschen Kodierrichtlinien sowie die Prüfung der Plausibilität der DRG-Definition und der berücksichtigten Fälle (siehe z. B. Frührehabilitations-DRGs)

die Prüfung der berücksichtigten Fälle auf die korrekte und vollständige Dokumentation der zum Zeitpunkt der Kalkulation gültigen Diagnosen- und Prozedurenkodes (siehe auch Kapitel 5.5, 5.6)

die Prüfung von Fällen mit doppelter oder mehrfacher Angabe derselben ICD-10-SGBV- bzw. OPS-301-Kodes, welche weder durch Mehrseitigkeit noch durch Mehrzeitigkeit begründbar erscheinen

7 Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (2003) Abschlussbericht Weiterentwicklung des DRG-Systems für das Jahr 2004 Band I-II, (verfügbar unter: www.DRG.de), Siegburg



die teilweise inkonsistente Zuordnung der Sachkosten (z. B. Implantate)

Als Ergebnis der Datenauswertungen zeigen sich im DRG-Fallpauschalenkatalog folgende Auffälligkeiten bzw. Unstimmigkeiten:

eine starke Orientierung der Kalkulationsergebnisse an der Verweildauer

eine sehr hohe Heterogenität der vielen DRG-Fallpauschalen zu Grunde liegenden Fallkosten

An dieser Stelle sei ausdrücklich darauf hingewiesen, dass ein sachgerechtes Kalkulationsverfahren unabdingbar für eine erfolgreiche Problemanalyse und Weiterentwicklung des DRG-Systems sein wird. Ohne einen verbesserten Kalku-lationsansatz werden viele Problembereiche aus den InEK-Daten nicht transparent werden, sondern sind nur durch ergänzende Analysen beurteilbar.

5.2.1 Abbildungsprobleme in den Kalkulationsdaten

Die Ergebnisse der Fallkostenkalkulation werden in den nächsten Jahren die Grundlage für weitere Anpassungen des DRG-Systems an deutsche Verhältnisse bilden. Es kann methodisch bedingt nicht erwartet werden, dass bereits aus der dritten Runde der deutschen Kostenkalkulation hoch valide Ergebnisse zur Überprüfung der sachgerechten Abbildung von sämtlichen Behandlungskonstella-tionen oder einer sachgerechten Bewertung aller DRGs resultieren werden.

Um den Nachweis der aufgezeigten Probleme an größeren Stichproben, insbeson-dere den Kalkulationsdaten, führen zu können, müssen diese zunächst bezüglich der Qualität entsprechende Grundvoraussetzungen erfüllen. Die hohe Anzahl der im Jahr 2003 nicht berücksichtigten, aber ursprünglich gelieferten Fälle reduziert das Ver-trauen in die Datenqualität. Ca. ein Viertel aller Fälle musste wegen Plausibilitäts-problemen verworfen werden. Wenn dieser große Teil der Falldaten von vorn herein inplausibel war, kann auch eine Beeinträchtigung der Qualität der tatsächlich mit einbezogenen Kostendaten nicht ausgeschlossen werden. Da im Rahmen einer Verteilungsrechnung die gesamten Istkosten eines Jahres auf alle Fälle verrechnet wurden, ist davon auszugehen, dass letzendlich auch die berücksichtigten Fälle entweder zu viel oder zu wenig Kosten enthalten, wenn Fälle mit offensichtlich unplausiblen Kosten aus der selben Stichprobe eleminiert wurden. Damit wird die Kalkulation verfälscht.

Es bleibt zu hoffen, dass auf einer qualitätsgeprüften, um qualitativ fragwürdige Daten bereinigten Stichprobe auch die Überprüfung der in diesem Gutachten aufgezeigten Probleme bzw. Vorschläge zur Anpassung des DRG-Systems möglich wird. Insbesondere die Probleme, die aufgrund unterschiedlichen Sachmittel-, und Medikamenteneinsatzes entstehen, werden aber wahrscheinlich an der Kalkulations-stichprobe nicht ausreichend nachweisbar sein, weil eine kostenträgerbezogene


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Verrechnung der Medikamentenkosten bei der Kalkulation der Rohfallkosten in den meisten Kliniken mangels entsprechender EDV-gestützter Dokumentation nicht mög-lich ist. Gleiches gilt für krankenhausindividuelle Besonderheiten, die grundsätzlich mit der Kalkulationsstichprobe schwer nachweisbar sind.

Eine Vielzahl der Abbildungsprobleme, die derzeit von Fachgesellschaften aus medizin-ökonomischer Sicht geschildert werden, betreffen die Nichtberücksichtigung teurer Implantate, teurer Medikamente oder personalintensiver Leistungen, die nicht regelmäßig innerhalb einer DRG-Fallgruppe zum Einsatz kommen. Gerade diese Kosten sind aber, da sie in der Regel nicht fallbezogen erfasst werden, nicht verursachungsgerecht auf Fallbasis abzubilden. Aus diesem Grunde gehen diese hohen Einzelkosten als Folge der Kostenverrechnung z. B. über Verweildauertage in der Masse der Fälle unter. Sie sind darüber hinaus auch überwiegend nicht über Diagnosen oder OPS-Kodes identifizierbar, da der Einsatz teurer Sachmittel, teurer Medikamente etc. wegen nicht vorhandener Dokumentationsmöglichkeiten über den OPS keine eindeutige Beziehung zu Diagnosen oder Prozeduren aufweist. Hieraus resultiert zum Teil der viel diskutierte Kompressionseffekt, der zu einer systema-tischen Unterbewertung von aufwändigen Leistungen führt. Diese kosten-rechnerische Schwäche darf aber nicht der Grund für mangelnde Berücksichtigung der Problematik sein.

Auch Sondertherapien, wie z. B. die Implantation von Wirbelsäulenimplantaten zur Vermeidung von Gehunfähigkeit oder die Anwendung eines teuren onkologischen Therapieschemas als Alternative zu einem kostengünstigeren, aber ggf. wirkungsärmeren Schema müssen sachgerecht im System abgebildet werden, da ansonsten eine Kondensation des Versorgungsangebotes auf ein Standardangebot zu befürchten ist.

5.2.2 Notwendigkeit interklinischer Vergleiche

Bei der DRG-Kalkulation für die Kostengewichte in der DRG-Version 2003 und auch 2004 wurde das so genannte Einhaus-Modell verwendet. Nach Bereinigung der Stichprobe durch verschiedene Verfahren wurde aus den verbleibenden Datensätzen der arithmetische Fallkostenmittelwert berechnet. Evtl. wurden gerade die im Rahmen der Analyse interessanten Sonderfälle über die Bereinigungsverfahren ausgeklammert und damit nicht in die Analyse spezieller Fragestellungen (z. B. Splitt einer DRG) einbezogen, wenn diese Analyse nur die Inlier berücksichtigte. Es ist zwingend erforderlich, bei Problemanalysen und Anpassungen des Fallgruppen-systems immer alle Fälle zu berücksichtigen.



Eigene Analysen 8 haben ergeben, dass ein großer Teil der Probleme erst sichtbar wird, wenn interklinische Vergleiche von Verweildauern und/oder Kostendaten ergänzt durch Subgruppenanalysen erfolgen. Werden hierbei Auffälligkeiten gefun-den, kann häufig die weitere Analyse der Morbiditätsdaten auf Fallebene klären, ob die Unterschiede zwischen den Kliniken allein auf ein unterschiedliches Behandlungsmanagement anscheinend gleicher Fälle oder auf unterschiedliche Fallspektren innerhalb der untersuchten DRG-Fallgruppe zurückzuführen sind. Im Einhaus-Modell gehen die durch besondere Spezialisierung einzelner Kliniken verursachten Fallbesonderheiten häufig unter, da abhängig von der Gesamtfall-menge die Spezialisierungen teilweise einen eher untergeordneten Anteil an der Gesamtstichprobe stellen. So werden z. B. Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus in vielen internistischen Abteilungen, aber auch in wenigen spezialisierten endokrinologischen Fachabteilungen behandelt. In der endokrinologischen Fach-abteilung kumulieren besonders aufwändige Fälle (z. B. schwer einstellbarer Diabetes mellitus mit Komplikationen) ausgeprägter als in nicht auf diese Fall-spektren spezialisierten internistischen Abteilungen. Damit tragen die endokrino-logischen Fachabteilungen ein höheres Risiko einer systembedingten, systema-tischen Unterfinanzierung (siehe auch Kapitel 6.4.1.3.).

Die nachfolgend beschriebenen Probleme der Spezialisierung innerhalb eines Fach-gebietes sind in vielen Fachgebieten nachweisbar. Im Rahmen so genannter Kompetenzüberweisungen erfolgt die Zuweisung komplexer Fälle zur Diagnostik und Therapie in spezialisierte Zentren, was einen erheblichen Einfluss auf den Fallmix (Komplexität des Fallspektrums) hat. Soweit diese Spezialisierungen für die Versor-gungskultur in Deutschland für notwendig erachtet werden, muss sehr genau darauf geachtet werden, dass diese nicht durch die Pauschalierung "untergehen". Werden die Behandlungen in Deutschland aufgrund falscher Leistungsanreize so weit „synchronisiert“, dass nur noch Standardbehandlungen angeboten werden, hat der aufwändige Patient mit besonderen Konstellationen kaum noch eine Chance, eine adäquate Behandlung zu erhalten. Nur wenn auch diesen Besonderheiten adäquat Rechnung getragen wird, kann das bestehende Behandlungsangebot aufrecht-erhalten werden.

5.2.3 Verweildauer als Aufwandsmaß

Aus eigenen DRG-Forschungsprojekten geht hervor, dass nicht nur die Neben-diagnosen eines Behandlungsfalls den ökonomischen Schweregrad beeinflussen, sondern dieser sich teilweise auch schon durch bestimmte Hauptdiagnosen sehr verlässlich vorhersagen lässt. Da einige DRG-Fallgruppen eine große Zahl von DRG-Hauptdiagnosen "sammeln", erscheint bei deutlichen Verweildauerunterschieden in

8 Evaluationsprojekte der DRG-Research-Group


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Bezug auf bestimmte Hauptdiagnosen ein Splitt dieser DRGs auf Diagnosenbasis angezeigt. Auch in der Würdigung des wissenschaftlichen Berichtes zur ersten DRG-Kostenkalkulation 9 kann festgestellt werden, dass eine DRG-Anpassung unter Nutzung der deutschen Kalkulationsdaten aufgrund der schon geschilderten einge-schränkten Qualität der Kostenkalkulation wohl derzeit nicht umfassend möglich ist. Ergänzend wird die Anpassung des DRG-Systems auf der Basis von Verweil-dauerdifferenzen oder deutlich beschreibbaren Leistungsunterschieden innerhalb von DRG-Fallgruppen zumindest in den ersten Jahren erfolgen müssen.

Eine alleinige Anpassung unter Anwendung des durch die Selbstverwaltungsparteien zu vereinbarenden Regelwerkes mit ausschließlicher Nutzung der Kostendaten scheint mittelfristig nur bedingt umsetzbar, so dass bereits kurzfristig ergänzende Verfahrensweisen gefunden werden müssen. Es wird notwendig sein, dieses Regelwerk anzupassen, bis die Kostendaten eine Qualität erreicht haben, die eine vorwiegend datengetriebene Systempflege ermöglicht. Auch dann wird die Ent-scheidung für oder gegen die Änderung von DRG-Fallgruppen oder System-komponenten nicht alleinig aufgrund der Ergebnisse von Datenanalysen erfolgen können. Diese sollten zwar eine wesentliche Grundlage von Entscheidungen sein, aber nicht alleinig das Ergebnis bestimmen.

5.2.4 Methodische Probleme der Kalkulation

Die DRG-Kostenkalkulation ist noch mit vielen Problemen aus methodischer Sicht behaftet. Wie bereits dargestellt, wird teilweise der Verbrauch besonders teurer Sachgüter, wie zum Beispiel Implantate, teure kardiologische Katheter, Zytostatika und Arzneimittel zur Immunmodulation in den Krankenhäusern nicht patienten-bezogen in elektronischer Form erfasst. Die in der Regel daraus resultierende nicht verursachungsgerechte Verrechnung dieser teuren Güter auf alle Fälle einer organisatorischen Einheit führt dazu, dass diese Kosten nicht die Relativgewichte ausgewählter DRGs beeinflussen, sondern undifferenziert auf Fälle mit sehr unterschiedlichen DRGs verrechnet werden. Die Fälle, die besonders aufwands-intensive Krankenhausleistungen erhalten haben, denen die Kosten für diese aber nicht zugeordnet wurden, werden demnach nicht bei der Analyse der Kalkulationsdaten hervortreten. Die von unterschiedlichen Verbänden monierte nicht sachgerechte Abbildung dieser Leistungen im DRG-System kann demzufolge mit den Kalkulationsdaten weder abschließend analysiert noch bestätigt werden.

9 Abschlussbericht zur Weiterentwicklung des DRG-Systems für das Jahr 2004, Klassifikation, Katalog und Bewertungsrelationen, Projektbericht, Siegburg 19.12.2003, www.-DRG.de



Folgende Faktoren haben einen erheblichen Einfluss auf die Ergebnisse der Kosten-kalkulation:

1. Verursachungsgerechte Zuordnung teurer Sachmittel (Medikamente, Verbrauchsmaterialien, Implantate) zu den leistungsempfangenden Patienten ist in der Praxis nur teilweise möglich.

2. Die teilweise lückenhafte Leistungsdokumentation in EDV-Subsystemen (z. B. Personalbindungszeiten) und damit die lückenhafte Verrechnung von Kosten auf leistungsbeziehende Fälle.

3. Die Leistungserfassung (Untersuchungszeiten, Materialverbrauch, etc.) in EDV-Subsystemen korreliert nicht immer mit der Verschlüsselung der erbrachten Leistungen nach OPS-Ziffern im Patientendatensatz. So können einem Fall Kosten z. B. aus einem Funktionsbereich zugeordnet werden, die anhand der medizinischen Falldokumentation nicht nachvollziehbar sind. Umgekehrt, bei fehlender Leistungserfassung im EDV-Subsystem, aber durchgeführter OPS-Verschlüsselung, werden bestimmte Kostenmodule, für die Kosten zu erwarten sind (z. B. Kosten für den Endoskopiebereich bei Verschlüsselung einer endoskopisch durchgeführten Ösophagusstentimplantation), nicht mit Kosten versehen.

4. Die Kalkulation der Kosten für die Erbringung komplexer Prozeduren (z. B. Organtransplantationen) ist mit großen Problemen behaftet. Die Komplex-leistung wird in der Regel von verschiedenen Fachbereichen erbracht. Auch von extern werden zahlreiche Leistungen eingekauft. Die Verrechnung der Kosten auf den einzelnen Fall wird aufgrund der Komplexität in vielen Fällen mit großer Ungenauigkeit versehen sein.

5. Die periodenfremde Verbuchung von Kosten, z. B. für den Einkauf hochkostiger Sachmittel, kann Auswirkungen auf die Kalkulation besonders teurer Leistungen haben.

Zusammenfassend muss festgehalten werden, dass die Qualität der Kosten-kalkulation in den Krankenhäusern zwar laufend verbessert wird, aber auch in der DRG-Kalkulationsrunde für das DRG-System 2004 noch nicht ausreichte, um leistungsgerechte Kostengewichte zu ermitteln oder eine abschließend sachgerechte DRG-Systemanpassung auf dieser Basis vorzunehmen.

5.2.5 Kalkulation teilstationärer Fälle

Zu unterscheiden vom vollstationären Fall ist der teilstationäre Behandlungsfall, der z. B. in sogenannten Tages- oder Nachtkliniken behandelt wird. Das DRG-System wird vom Gesetzgeber für die Abrechnung vollstationärer und teilstationärer Behand-lungsfälle vorgeschrieben. Für den Abrechnungszeitraum 2004 war es dem InEK nur


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möglich, eine teilstationäre DRG für die Dialyse zu kalkulieren. Weitere teilstationäre DRGs konnten nicht kalkuliert werden.

Aufgrund der mangelhaften datentechnischen Abbildung der teilstationären Kontakte in den dem Gutachter bekannten Klinikinformationssystemen wird es auch für 2005 nicht möglich sein, teilstationäre DRGs zu kalkulieren. In den Klinikinformations-systemen werden lediglich die Besuche, nicht aber die besuchsbezogenen Diagnosen und Prozeduren abgebildet. Teilstationäre Fälle laufen über einen gewissen Zeitraum (maximal ein Vierteljahr) und verfügen über 1 bis n teilstationäre Behandlungstage. Diagnosen und Prozeduren werden im Rahmen der EDV-gestützten Dokumentation aber nicht den einzelnen Behandlungstagen zugeordnet. Diese Zuordnung wäre aber notwendig, wenn eine DRG-Gruppierung auf der Ebene des Behandlungstages als Grundlage für die Ermittlung von DRG-bezogenen Kosten erfolgen soll. Somit lässt sich für die DRG-Gruppierung und auch für die DRG-Kalkulation und Abrechnung der unverzichtbare eindeutige Diagnosen-/Proze-durenbezug zum jeweiligen teilstationären Behandlungstag derzeit nicht aufbauen.

Einzelne Krankenhäuser haben als Notlösung entschieden, nach jedem Behandlungstag den Fall abzuschließen und für jeden weiteren Behandlungstag einen neuen teilstationären Fall im KIS anzulegen. Diese Lösung ist administrativ kaum umsetzbar, da sie sehr arbeitsintensiv ist und für jeden Behandlungstag eine gesonderte Abrechnung auslöst. Es ist dringend erforderlich, dass in den EDV-Systemen eine Anpassung der Abbildung des tagesklinischen Falles erfolgt.

Aus der geschilderten Problematik resultiert, dass die teilstationären Fälle derzeit nicht zu kalkulieren sind. Auch wenn die Kosten ermittelt werden können, lassen sich die Fälle nicht sachgerecht den richtigen DRGs zuordnen, da die gruppierungs-relevanten Informationen auf der Ebene des kalkulierten Behandlungstages nicht vorliegen. Teilstationäre Fälle können daher vorerst nicht über DRG-Pauschalen vergütet werden. Da sich an der dargestellten Datenlage innerhalb der in deutschen Krankenhäusern angewendete Klinikinformationssysteme leider auch 2003 nichts geändert hat, kann eine Kalkulation von teilstationären DRGs nur auf der Basis von vollstationären Fällen unter Berücksichtigung von Bereinigungsmechanismen durchgeführt werden. Diese Hilfslösung ist abzulehnen, da im Rahmen der teilstationären Behandlung ganz andere Behandlungsinhalte am Behandlungstag erbracht werden, als bei mehrtägiger vollstationärer Behandlung.

Da ab 2004 viele auf vollstationäre Behandlungen folgende teilstationäre Behandlungen bis zum Erreichen der Grenzverweildauer nicht gesondert abgerechnet werden dürfen, müssen sie in der Kalkulation der DRG-Bewertungs-relationen berücksichtigt werden. Wie dies logistisch umgesetzt werden soll, ist bisher nicht geregelt. Somit dürfen die Erlöse für die teilstationären Behandlungen nicht realisiert werden, obwohl sie auch in den DRG-Bewertungen nicht berücksichtigt sind.



5.2.6 Verbesserung der Kalkulation

Es muss das Ziel aller Beteiligten sein, die kalkulierenden Krankenhäuser zu einer sehr differenzierten Kostenträgerrechnung zu motivieren, um gute Kostendaten für die Systementwicklung und die Ableitung der Bewertungsrelationen zu gewinnen. Festzustellen ist, dass sich die Krankenhäuser freiwillig und ohne finanzielle Unterstützung an der Kostenkalkulation beteiligen. Diese Beteiligung bindet erhebliche personelle und materielle Ressourcen in den beteiligten Krankenhäusern. Es kann nicht erwartet werden, dass die bisher an der Kalkulation beteiligten Krankenhäuser auch zukünftig alle ihre Beteiligung aufrechterhalten. Einige Krankenhäuser, die sich schon an der dritten Runde der DRG-Kalkulation beteiligen, haben ein hohes Niveau der Kostenkalkulation erreicht und reproduzieren mit der aktuellen Kalkulation ihre Ergebnisse vom letzten Jahr. Aus den drei Runden der Kalkulation sind in diesen Häusern genügend Ergebnisse entstanden, die eine betriebswirtschaftliche Steuerung dieser Häuser ermöglichen, ohne dass diese Ergebnisse jährlich neu bestätigt werden müssen. Ein Teil der Häuser könnte zu dem Schluss kommen, dass es keinen Grund gibt, sich jährlich wieder dem erheblichen Mehraufwand einer Kalkulation zu stellen. Damit ist davon auszugehen, dass die Kalkulationsstichprobe sich jährlich verändern wird. Wenn die Sicherstellung einer repräsentativen Beteiligung von Krankenhäusern mit qualitativ guten Daten an der DRG-Kostenkalkulation nicht gelingt, ist eine „Fehlkalkulation“ mit einer nicht zu quantifizierenden Wirkung auf die Krankenhausfinanzierung zu befürchten. Diese „Fehlkalkulation“ kann dazu führen, dass insbesondere die spezialisierten Leistungserbringer unterbewertet werden.

Empfehlung

Es müssen Anreize für die kalkulierenden Krankenhäuser geschaffen werden, sich kontinuierlich an der Kalkulation zu beteiligen. Diese Anreize können in einer finanziellen Unterstützung der kalkulierenden Häuser liegen, welche allerdings auch an die Erfüllung bestimmter Voraussetzungen hinsichtlich der Datenqualität geknüpft sein sollte. Ein derartiges Verfahren wird in Australien seit Einführung des DRG Systems praktiziert. Wer bis zu einem Stichtag Daten in einer zuvor definierten Qualität abliefert, erhält eine finanzielle Unterstützung für die Beteiligung an der Kalkulation. Auch die Anwendung des optionalen OPS-Kodes könnte an die Sicherstellung der Finanzierung geknüpft werden.


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5.3 Prüf- und ggf. Anpassungsbedarf der Abrechnungsbestimmungen

5.3.1 Wiederaufnahmeregelung

Mit der Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser – (KFPV 2004) vom 13. Oktober 2003 durch das BMGS wurden die Abrechnungsbestimmungen für Fallpauschalen spezifiziert, die im Jahr 2004 Anwendung finden sollen. § 2 KFPV 2004 regelt die Vorgehensweise bei Wiederaufnahmen in dasselbe Krankenhaus. Nach Abs. 3 dieses Paragraphen haben Krankenhäuser bei Patienten, die wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der (zuvor) durchgeführten Leistung, innerhalb der oberen Grenzverweildauer, wieder aufgenommen werden, eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen.

Im Gegensatz zu den Wiederaufnahmeregeln nach § 2 Abs. 1 (Wiederaufnahme in dieselbe Basis-DRG) bzw. nach § 2 Abs. 2 (Wiederaufnahme in die gleiche MDC mit der Reihenfolge: internistische bzw. andere Partition gefolgt von operativer Partition) erfolgt die Zusammenführung bei Komplikation gemäß § 2 Abs. 3 auch dann, wenn einer der beiden Krankenhausaufenthalte mit einer Fallpauschale abgerechnet werden kann, die bei Versorgung in einer Hauptabteilung in Spalte 13 oder bei belegärztlicher Versorgung in Spalte 15 des Fallpauschalen-Katalogs gekenn-zeichnet ist. Es darf daher nicht davon ausgegangen werden, dass diese Fälle grundsätzlich nicht zusammengeführt werden müssen, weil es sich um onkologische Behandlungen handelt und zumindest eine der beiden zu prüfenden DRGs von der Ausnahmeregelung betroffen ist. Aus der Definition, dass alle Wiederaufnahmen bei Komplikationen innerhalb der Grenzverweildauer einer zuvor abgerechneten Fallpauschale zusammengeführt werden müssen, ergibt sich in der Onkologie ein erhebliches Konfliktpotential in der Zusammenarbeit von Krankenhäusern und Krankenkassen.

5.3.2 Chronisch Kranke sowie ggf. andere Probleme

Problematisch erscheinen die jetzigen Regelungen zur Fallzusammenführung bei Wiederaufnahmen gemäß § 2 Abs 1 der KFPV 2004 (Zusammenführung bei gleicher Basis-DRG) und Abs 3 (Zusammenführung bei Wiederaufnahme wegen Kompli-kation) insbesondere da, wo die reguläre Behandlung einer Erkrankung entweder über einen längeren Zeitraum erfolgen muss oder in einzelne Episoden unterteilt werden kann.

Dies betrifft beispielsweise Patienten, die eine chronische Erkrankung wie Diabetes mellitus aufweisen. Da die Erkrankung nicht heilbar ist, müssen die Patienten für den Rest ihres Lebens medizinisch betreut werden. Beim Diabetes, aber auch bei anderen chronischen Erkrankungen (wie z. B. Morbus Crohn oder rheumatologische



Erkrankungen), können sich zu der Grunderkrankung auch noch eine Reihe von Komplikationen der Erkrankung ergeben, die sich auch mit einer optimalen Therapie der Grunderkrankung oft nicht vermeiden lassen. Auch akute Erkrankungen, wie beispielsweise ein Schlaganfall oder ein Herzinfarkt, können eine langwierige Behandlung mit mehrfachen stationären Aufenthalten zur Folge haben.

Gerade bei diesen Erkrankungen ist es oft schwierig zwischen einer Komplikation der Behandlung und einer Komplikation der Erkrankung zu differenzieren. So kann sich nach einem Herzinfarkt ein erneuter Re-Infarkt ereignen. Dieser würde aber genauso kodiert wie der erste Infarkt – Missverständnisse zwischen den Leistungserbringern und den Kostenträgern sind vorprogrammiert.

Ähnlich wie chronisch erkrankte Patienten müssen auch onkologische Patienten oder Schmerztherapiepatienten häufiger rehospitalisiert werden. Auch wenn hier die Therapie im optimalen Falle zu einer Heilung des Patienten führen kann, umfasst gerade die onkologische Behandlung oft mehrfache stationäre Aufenthalte. (z. B. erneute Aufnahme zur operativen Rekonstruktion der Brust bei Mamma-Karzinom.)

5.3.3 Geplante mehrzeitige Therapie

Zum anderen betrifft die Regelung der Fallzusammenführung bei Wiederaufnahme potentiell jede operative Behandlung, bei der ein zwei-zeitiges Vorgehen erforderlich ist. Aus unterschiedlichen Gründen kann hier die Behandlung nicht während eines Aufenthaltes erfolgen, sondern die Fortsetzung der Behandlung erfordert einen bestimmten zeitlichen Abstand zur vorangegangenen Therapie. Es handelt sich dabei nicht um ökonomisch indizierte Fallsplitts, sondern um eine medizinisch sinn-volle Vorgehensweise. Hierzu gehören z. B. die schon aus der Fallzusammenführung ausgenommenen Fälle der konservativen Onkologie, der Schmerztherapie oder weiterer Bereiche. Diese im ersten Anlauf der Schaffung neuer Abrechnungsregeln für ab 2004 ausgenommene Bereiche berücksichtigen aber nicht alle Konstel-lationen, die sich durch eine geplante mehrzeitige Therapie auszeichnen. So werden z. B. Operationen an paarigen Organen oder an mehreren befallenen Organanteilen häufig nicht in einem Aufenthalt, sondern geplant in mehreren Aufenthalten durchgeführt. Müssen z. B. beide Harnleiter eines Patienten saniert werden (z. B. weil sie Steine enthalten), erfolgt zunächst die Sanierung eines Harnleiters im ersten Aufenthalt und anschließend die Sanierung des zweiten Harnleiters im zweiten Aufenthalt. Ebenso wird bei der beidseitigen Kataraktoperation verfahren. Aber auch z. B. bei der Ballonerweiterung (PTCA) der Koronargefäße werden in der Regel nicht alle Gefäße in einem Aufenthalt erweitert. Die Mehrzeitigkeit in diesen Beispielen erfolgt zum Schutz des Patienten und ist Ausdruck eines medizinisch sorgfältigen Vorgehens. Würden alle Eingriffe in einem Aufenthalt durchgeführt, steigt das Risiko bei Komplikationen erheblich für den Patienten.


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5.3.4 Splitt Diagnostik/Therapie

Einen weiteren Problembereich im Rahmen der Fallzusammenlegungen bei Wiederaufnahme gemäß § 2 Abs. 2 der KFPV 2004 (stellen Splitts von Diagnostik und Therapie dar, wobei die Leistung einerseits durch verschiedene Häuser, andererseits durch dasselbe Haus erbracht werden kann. Dies lässt sich sehr gut am Beispiel der Orthopädie oder der Herzchirurgie erläutern. Finden diagnostische Maßnahmen (z. B. Arthroskopie oder Herzkatheterdiagnostik) in einem Haus statt und erfolgt nach Stellung einer OP-Indikation die Zuweisung zur Operation in ein anderes Haus, rechnet jedes Haus seine eigene DRG ab. Trotz nur kurzer Interimsphase zwischen beiden Behandlungsepisoden erfolgt keine Fallzusammen-führung, da nicht beide Leistungen im selben Haus erbracht werden. Anders stellt sich die Problematik dar, wenn beide Leistungen im selben Haus erbracht werden können. Dies trifft häufiger für Häuser höherer Versorgungsstufe zu, da diese eine größere Anzahl von unterschiedlichen Fachabteilungen vorhalten. Insbesondere dann, wenn es um die Erbringung hoch spezialisierter Leistungen geht, ist die Auswahl der möglichen Leistungserbringer gering (Herzchirurgie, hoch spezialisierte viszeralchirurgische Operationen, orthopädische Eingriffe, neurochirurgische Eingriffe etc.).

Beispiel: Im Falle der Wiederaufnahme im selben Krankenhaus würde beim ersten Aufenthalt für die kardiologische Diagnostik (Linksherzkatheter-untersuchung) im Regelfall eine DRG aus der MDC 05, Partition A, z. B. F43A/B/C zur Abrechnung gelangen. Für den zweiten Aufenthalt (Herzklappen-operation) würde die Eingruppierung in die DRG F04 (Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine ohne invasive kardiologische Diagnostik) führen. Dadurch, dass im Fall der Wiederaufnahme nach § 2 Abs. 2 eine Neueinstufung und Fallzusammenführung durchgeführt wird, gelangt letztlich die DRG F03 (Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine mit invasiver kardiologischer Diagnostik) zur Abrechnung. Eine analoge Situation findet sich bei der Operation an den Herzkranzgefäßen, die bei der Zusammenlegung des diagnostischen (Herzkatheter) und therapeutischen (Koronarbypass) Aufenthaltes in die DRG F05 (Koronare Bypass-Operation mit invasiver kardiologischer Diagnostik) führt.

Auch wenn die Fallzusammenführung mit einer Verzögerung von mindestens zwei Jahren in der Kalkulation der DRG-Relativgewichte nachgebildet wird, führt die dargestellte Problematik zu einer Ungleichbehandlung von unterschiedlichen Krankenhäusern, die insbesondere wieder zu einer systematischen Benachteiligung der Krankenhäuser höherer Versorgungsstufe führt. Dieses Problem kann zumindest teilweise dadurch gelöst werden, dass für häufige Kombinationen von Diagnostik und Therapie spezielle DRG-Fallgruppen in das System integriert werden. Für die Herzchirurgie liegen solche, die Kombinationsleistung abbildende DRGs bereits vor. Für die Kombination von gastroenterologischen Interventionen und viszeral-chirurgischen Eingriffen existiert in allen DRG-Systemen der Welt ebenfalls so eine



Kombinations-DRG. Im DRG-System 2004 wurde diese allerdings ersatzlos gestrichen.

Empfehlung

Es ist kaum möglich, eine generelle Empfehlung zur sachgerechteren Finanzierung dieser Leistungen zu geben. Nur bei einem Teil der mehrzeitigen Therapien ist eine Leitlinie vorhanden. Sofern sich typische Konstellationen herausarbeiten lassen, sollten diese auch von der Fallzusammenführung ausgenommen werden. Erschwerend wirkt aber, dass die Ausnahmen sich nicht immer klar auf bestimmte DRGs zurückführen lassen, bzw. auf der Ebene einer DRG fixiert werden können. Zusätzliche Ausnahmeregelungen von der Fallzusammenführung sollten aber zur Vermeidung einer Komplexitätserweiterung auf bisher verfügbaren Regelungen aufsetzen. Als Vorarbeit zur Festlegung von weiteren Ausnahmeregelungen sollten daher Datenanalysen zur quantitativen Ermittlung „typischer“ Konstellationen durchgeführt werden.

5.3.5 Verlegungen

§ 1 Absatz 1 Satz 2 KFPV 2004 schreibt den Grundsatz fort, dass bei externen Verlegungen durch jedes beteiligte Krankenhaus grundsätzlich eine ggf. geminderte Fallpauschale abgerechnet werden kann, die den Leistungen des jeweiligen Krankenhauses entspricht. Diese Vorgabe berücksichtigt das Interesse einer leistungs- bzw. fallgerechten Vergütung der partizipierenden Krankenhäuser. Jedes an der Verlegungskette beteiligte Krankenhaus muss prüfen, ob die Verweildauer im eigenen Haus die mittlere Verweildauer der abzurechnenden DRG-Fallpauschale unterschreitet. Ist dies der Fall, müssen für jeden Differenztag im DRG-Katalog ausgewiesene Verlegungsabschläge berechnet werden, um den nicht erbrachten Leistungsanteil bei der Vergütung zu berücksichtigen.

Besonders im Falle eines multidisziplinären Behandlungsgeschehens kann eine sachgerechte Vergütung der beteiligten Krankenhäuser über DRG-Fallpauschalen jedoch nur dann gewährleistet werden, wenn die Behandlung in dem jeweiligen Krankenhaus durch das System überhaupt eigenständig abgebildet werden kann (z. B. bei einer Verlegung nach einer Operation zur Weiterbehandlung erhalten die beiden Krankenhäuser unterschiedliche DRG-Fallpauschalen). Eine Verpflichtung der an einer Verlegung beteiligten Krankenhäuser zur Aufteilung einer für die gesamte stationäre Behandlung vollständigen Verlegungskette hätte den Fehlanreiz zur Folge, dass die Aufnahme komplexer Behandlungsfälle vermieden würde, da ein komplexes Verlegungsgeschehen über den derzeitigen DRG-Ansatz nicht sachge-recht abgebildet werden kann. Lediglich für ein regelhaftes Verlegungsgeschehen, welches die Behandlung aus organisatorischen Gründen zum Vorteil des Behand-lungsablaufes zwischen Erst- und Weiterbehandler aufteilt (z. B. operative


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Versorgung und Weiterbehandlung bis zum Erreichen der Rehabilitationsfähigkeit in der Herzchirurgie) wäre, wie bereits im Vorfeld der KFPV 2003 diskutiert, die sepa-rate Kalkulation und Festlegung von „Zusammenarbeits-Fallpauschalen“ denkbar. Da eine Aufteilung aber auch wegen der Zusammenlegung der gruppierungsrelevanten Daten aus beiden Krankenhäusern administrativ kaum durchführbar erschien, wurde diese Variante von der Selbstverwaltung aber auch vom BMGS zunächst verworfen. In einigen Fachgebieten ist es jedoch durchaus üblich, die Behandlung arbeitsteilig zu gestalten. Dabei werden Patienten z. B. nach Operation (Herzchirurgie, Orthopädie) zur Ausbehandlung in andere Krankenhäuser verlegt. Eine Analyse der Fallgruppen F03Z, F04A/B und der Fallgruppen F05/F06 aus 40 herzchirurgischen Kliniken zeigte diese Unterschiede deutlich. Klinken mit einem hohen Verlegungsanteil haben eine deutlich kürzere Verweildauer, als Kliniken, die nicht zur Ausbehandlung weiterverlegen. Der Ansatz der Zusammenarbeits-Fallpauschalen sollte daher weiterverfolgt werden, sofern diesem Umstand bei der Kalkulation der Bewertungsrelationen und Verlegungsabschläge nicht ausreichend Rechnung getragen werden kann. Für von der Selbstverwaltung vorgegebene besonders häufige Zusammenarbeitskonstellationen z. B. in der Herzchirurgie und Orthopädie könnten die Datensätze die Erst- und Weiterbehandlungsaufenthalte durch die kooperierenden Krankenhäuser im nächsten Kalkulationsverfahren gesondert gekennzeichnet werden, und durch das InEK zusammenhängend als Zusammen-arbeitsfallpauschalen kalkuliert werden. Dabei sollte im Rahmen der Vergütungs-festsetzung auch der Aufteilungsmodus in Abhängigkeit von den anteiligen Behandlungsleistungen vorgegeben werden. Für die Umsetzung einer solchen Regelung ist ein mehrjähriger Zeithorizont einzuplanen.

Auch die Möglichkeit der Festlegung speziell ausgewiesener, von einer Minderung nach § 1 Abs. 1 Satz 3 KFPV 2004 ausgeschlossener „Verlegungsfallpauschalen“ stellt einen geeigneten Ansatz für die Berücksichtigung typischer Frühverlegungskon-stellationen dar. Allerdings sollte die mit der DRG-Version 2004 erfolgte Fokussierung von 7 der insgesamt 8 vorgegebenen Verlegungsfallpauschalen als ausschließliche Weiterbehandlungspauschalen für Sterbefälle zur Vermeidung von Fehlinterpretationen aus Patientensicht wieder relativiert werden.

Für die korrekte Anpassung des DRG-Systems im Hinblick auf die möglichen Verlegungskonstellationen ist eine weitergehende Analyse der im InEK verfügbaren Daten hinsichtlich der prozentualen Verlegungsanteile notwendig. Bei der Interpretation der Ergebnisse ist zu berücksichtigen, dass der Verlegungsbegriff erst mit Wirkung ab 2003 für den DRG-Bereich neu definiert wurde (24-Stunden) und Daten gemäß dieser neuen Definition flächendeckend erst für die DRG-Kalkulation im Jahre 2005 zur Verfügung stehen werden. Eigene Analysen des Gutachters zeigen darüber hinaus, dass die Aufnahme- und Entlassungsdokumentation hinsichtlich der Verlegungsschlüssel nach § 301 nicht immer valide ist. Insbesondere die Entlassungsverlegungen sind in der Praxis häufig unterdokumentiert. Dies wird sich ändern, da diese Daten bei der DRG-Vergütung erlösrelevant werden.



Ein grundsätzliches Problem der aktuellen Verlegungsregelung besteht darin, dass im Unterschied zu externen Verlegungen keine entsprechende Regelung für interne Verlegungen im Rahmen einer interdisziplinären Versorgung (verschiedene unab-hängig voneinander zu behandelnde Hauptdiagnosen) oder unterschiedlicher Behandlungsepisoden (verschiedene unabhängig voneinander zu erbringende Therapiekomplexe, z. B. im Rahmen einer multimodalen Tumortherapie) geschaffen wurde. Ein Beispiel für die ungleiche Vergütung gleicher Leistung bei Erbringung der gesamten Leistung durch ein Krankenhaus im Vergleich mit einer Aufteilung derselben Behandlung auf zwei oder mehrere Krankenhäuser wurde bereits oben zum Thema der „Zusammenarbeitsfallpauschalen“ angeführt. Ein weiteres Beispiel stellen die neuen Fallpauschalen für Frührehabilitation und geriatrische Komplex-behandlung in den „anderen Partitionen“ dar. Hier dominieren die OPS-Kodes 8-550 bzw. 8-551 die Fallzuordnung derart, dass für die Abrechnung keinerlei Rolle spielt, ob durch das Krankenhaus neben der Frührehabilitation bzw. geriatrischen Komplexbehandlung auch eine konservative primärursachen- bzw. organbezogene Akutbehandlung erbracht wurde oder nicht. In der Konsequenz würde ein Krankenhaus, welches im Rahmen einer internen Verlegung sowohl die Akutbe-handlung als auch die eigentliche Frührehabilitation bzw. geriatrische Komplex-behandlung erbringt für eine erheblich aufwändigere Behandlung dieselbe Fallpauschale abrechnen wie ein Krankenhaus, dass die entsprechenden Patienten erst nach Abschluss der Akutbehandlung im Zuge einer externen Verlegung übernimmt und ausschließlich die Frührehabilitation bzw. geriatrische Komplex-behandlung durchführt (vgl. 4.3.2.1). Auch wenn wegen der Verlegungsabschläge nicht zwangsläufig die Abrechnung von zwei Fallpauschalen bei extern verlegten Patienten zu einer höheren Vergütung führen muss als die Abrechnung einer Fallpauschale bei intern verlegten Patienten, würde dies im Falle einer Beibehaltung der Ungleichbehandlung solcher interner und externer Verlegungskonstellationen zu einer systematischen Benachteiligung der Krankenhäuser führen, die über die erforderlichen Fachabteilungen verfügen. Das grundsätzlich auch für die Abrech-nungsbestimmung bei Rückverlegung zutreffende Problem wurde durch die Einführung der 30-Tageregel nach § 3 Abs. 3 KFPV 2004 inzwischen abgemildert.

Infolge der unterschiedlichen Rahmenbedingungen für interne und externe Verlegungen würde mit dem Beginn der Konvergenzphase entsprechend aus-ländischer Erfahrungen der Anreiz entstehen, bisher zusammenhängend erbrachte stationäre Behandlungen zukünftig fraktioniert über mehrere separate Krankenhaus-aufenthalte vorzunehmen, was die notwendige Berücksichtigung der individuellen krankheitsbedingten und sozialen Umstände der Patienten nachhaltig erschweren würde.

Dass eine sämtlichen Verlegungskonstellationen gerecht werdende Abrechnungs-bestimmung im Rahmen der wiederholten Ersatzvornahme nicht möglich war, dass bei der beabsichtigten Regelung ein ausgewogener Kompromiss zwischen den Forderungen der Krankenhäuser und Kostenträger angestrebt wurde und dass mögliche Nachteile für die Krankenhäuser durch die gesetzlichen Ausgleichs-


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mechanismen der budgetneutralen Einführungsjahre weitgehend egalisiert werden, ist bei der Bewertung der geltenden Regeln zu berücksichtigen.

Die 24-h-Regelung zur Abgrenzung von Verlegungsfällen kann ebenfalls lediglich als Provisorium für die budgetneutrale Einführungsphase des DRG-Systems dienen. Diese Regelung wird sich in ihrer Absolutheit in der Praxis sonst als problematisch erweisen. Insbesondere bei Verlegungen mit Wechsel der Hauptdiagnose werden Krankenhäuser, die im Interesse der Patienten nahtlos verlegen, gegenüber denjenigen, welche nach 24-stündigem häuslichen Zwischenaufenthalt der Patienten jeweils eine ungeminderte Fallpauschale abrechnen können, benachteiligt. Auch hier muss dringend eine primär episodengesteuerte Abrechnungsbestimmung für Verlegungsfälle entwickelt werden.

Problematisch erscheint auch die Abrechnungsbestimmung für interne Verlegungen zwischen Haupt- und Belegabteilung nach § 1 Abs. 4 KFPV 2004. Das Problem dieser Regelung besteht darin, dass es darunter je nach Verlegungskonstellation zu einer vermeintlichen „Doppelfinanzierung“ ärztlicher Leistungen kommen kann.

Bereits im Vorgutachten wurde darauf hingewiesen, dass die gegenwärtigen Abrech-nungsbestimmungen allenfalls für eine übergangsweise Anwendung im Rahmen der budgetneutralen Einführungsphase dienen können und spätestens für den allgemein-verbindlichen budgetrelevanten Einsatz bis zum Jahr 2005 grundlegend überarbeitet werden müssen. Ziel muss es sein, für die genannten internen und externen Verlegungskonstellationen gleichermaßen leistungsgerechte Vergütungsregelungen zu entwickeln, zu erproben und empirisch durch spezifische Analysen abzusichern. Diese können zurzeit noch mangels diesbezüglich ausreichender Aussagekraft der dem InEK vorliegenden Kalkulationsdaten bzw. Daten nach § 21 KHEntgG nur in ergänzenden Studien erfolgen.

Hinsichtlich einer Neuregelung der Verlegungstatbestände muss beachtet werden, dass die zu Grunde liegende Problematik große Überschneidungen mit der Frage der sachgerechten Abbildung von multidisziplinären Behandlungen, Mehrfachleistungen sowie der Versorgung mehrerer eigenständiger „Hauptdiagnosen“ zeigt. Bei der Entwicklung einer für diese Sachverhalte nur gemeinsam möglichen Lösung gilt es generell aufwandssteigernde Verlegungs- bzw. Behandlungskonstellationen von nicht-aufwandssteigernden Konstellationen zu unterscheiden und klare Regelungen für deren idealerweise unabhängig vom Ort der Leistungserbringung identischen Abrechnungshöhe zu entwickeln. Ein konkreter Lösungsvorschlag ist aus den vorgenannten Gründen im Rahmen des vorliegenden Gutachtens nicht möglich.

Grundsätzlich sind jedoch z. B. folgende Lösungsansätze denkbar, wobei die drei erstgenannten Ansätze aus systemtechnischen Gründen eine mehrjährige Vorlaufphase benötigen und die letztgenannten Ansätze eine Übergangslösung darstellen könnten:

DRG-interne Lösung: Ermöglichung der Benennung mehrerer Hauptdiagnosen / Definition des besonderen Abrechnungsfalls durch Änderung von DKR und KFPV;



Entwicklung eines speziellen ICD- und OPS-basierten Gruppierungsalgorithmus („Hauptdiagnosen- und Leistungs-PCCL“) für die Behandlung mehrerer Haupt-diagnosen durch dasselbe Krankenhaus, z. B. im Rahmen einer internen Verlegung; Erhalt des Grundsatzes „eine DRG je Krankenhausaufenthalt“ bei weiterer Differenzierung des DRG-Systems möglich; Zeithorizont: > 5 Jahre.

DRG-assoziierte Zusatzentgelt-/ Zuschlagslösung: Ermöglichung der Benennung mehrerer Hauptdiagnosen / Definition des besonderen Abrechnungsfalls durch Änderung von DKR und KFPV; Festlegung von Diagnosen und Prozeduren, deren zusätzliche Behandlung / Erbringung im Rahmen eines durch einen anderen Anlass begründeten stationären Aufenthaltes einen signifikanten Mehraufwand bedeutet und Kalkulation diesbezüglicher Zuschläge auf die DRG-Bewertungsrelation oder Festlegung/Nutzung bestehender prozedural definierter Zusatzentgelte; Zeithorizont > 3 Jahre.

Mehrerlösausgleichs-Analoglösung: Ermöglichung der Benennung mehrerer Hauptdiagnosen / Definition des besonderen Abrechnungsfalls durch Änderung von DKR und KFPV; Vorläufige Zuordnung einer DRG je Behandlungsentität; Abrechnung der vollen Höhe der DRG-Fallpauschale für die am höchsten bewertete Behandlungsentität zuzüglich der analog Mehrerlösausgleichsregelung auf den Mehrerlösselbstbehalt des Krankenhauses geminderten Bewertungsrelationen der DRG-Fallpauschale(n) für die weitere(n) Behandlungsentität(en); Zeithorizont: > 2 Jahre.

DRG-unabhängige Zuschlagsregelung: Einrichtungen, z. B. Krankenhäuser der höchsten Versorgungsstufe, denen in begründeten Fällen durch Mehrfachleistungen und multidisziplinäre Behandlung sowie interne Verlegungen ein signifikanter Zusatzaufwand entsteht und dies nachweisen (z. B. überdurchschnittliche PCCL-Werte, Verweildauern, Prozedurenzahl) erhalten zum Ausgleich ihres Mehrauf-wandes einen krankenhausindividuellen einheitlichen Zuschlag auf jeden Behand-lungsfall; Zeithorizont: ab 2005 umsetzbar.

DRG-unabhängige Regelung über den Basisfallwert: Im Falle einer auch unter Konvergenzbedingungen unterschiedlichen Festlegung der Basisfallwerte (siehe auch Kapitel 6.3.5.2), z. B. in Abhängigkeit von der Krankenhausversorgungsstufe, könnte der Mehraufwand durch Mehrfachleistungen und multidisziplinäre Behand-lung sowie interne Verlegungen auch über den Basisfallwert berücksichtigt werden; Zeithorizont: ab 2005 umsetzbar.


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5.3.5.1 Transportkosten bei Verlegung

Die mit dem GMG geänderte Regelung zur Erstattung von Fahrtkosten (§ 60 SGB V) stellt sich als Hemmnis für eine arbeitsteilige Diagnostik und Behandlung unter Berücksichtigung der Vorhaltungen/Spezialisierungen unterschiedlicher Versor-gungsstufen heraus. Entsprechend des Versorgungsstufenkonzeptes werden Patienten primär in heimatnahen Krankenhäusern bzw. Krankenhäusern der Primärversorgung behandelt, sofern nicht die Schwere oder die Komplexität der Erkrankung von vornherein die Behandlung in einem überregionalen Zentrum erfordert. So erfolgt z. B. bei kardialen Beschwerden die primäre Einweisung in das Primärversorgungskrankenhaus. Stellt sich dort im Rahmen der Diagnostik die Notwendigkeit einer Herzoperation heraus, kann direkt die Weiterverlegung in eine herzchirurgische Klinik erfolgen. Von dort erfolgt nach Abschluss der frühen post-operativen Behandlung die Rückverlegung in das zuweisende Krankenhaus. Ebenso kann nach primärer Diagnostik z. B. im Heimatkrankenhaus eine Weiterverlegung zur differenzierten Diagnostik /Therapie (Herzkatheter-Untersuchung oder Ballon-erweiterung der Koronargefäße (PTCA)) erfolgen. Auch hier erfolgt nach Durch-führung der Diagnostik/Therapie unter Nutzung der Vorhaltungen der höheren Versorgungsstufe häufig eine Rückverlegung in das zuweisende Krankenhaus niedrigerer Versorgungsstufe. Auch nach primärer Versorgung einer komplexen Erkrankung im Krankenhaus höherer Versorgungsstufe kann zur Weiterbehandlung eine Verlegung in ein heimatnahes Krankenhaus erfolgen, wenn die Behandlung in der höheren Versorgungsstufe abgeschlossen ist und weitere Erkrankungen zu behandeln sind, die aber in einer anderen Versorgungsstufe erfolgen können.

Der § 60 SGBV wurde geändert: „Die Krankenkasse übernimmt die Fahrkosten in Höhe des sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrages je Fahrt übersteigenden Betrages bei Leistungen, die stationär erbracht werden; dies gilt bei einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus nur, wenn die Verlegung aus zwingenden medizinischen Gründen erforderlich ist, oder bei einer mit Einwilligung der Krankenkasse erfolgten Verlegung in ein wohnortnahes Krankenhaus“.

In der Begründung heißt es, dass mit der Änderung stärker als bisher auf die medizinische Notwendigkeit der im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme einer Krankenkassenleistung erforderlichen Fahrt abgestellt wird. Der behandelnde Arzt hat zu entscheiden, ob und inwieweit zwingende medizinische Gründe vorliegen. Die Krankenkasse kann dies ggf. unter Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen überprüfen lassen.

Die mit dem GMG vorgenommen Änderungen sollen sicherstellen, dass Verlegungs-fahrten zwischen den an der Erbringung stationärer Leistungen beteiligten Kranken-häusern nur dann zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden können, wenn diese Verlegungsfahrten ausschließlich aus zwingenden medizinischen Erfordernissen geboten sind. Insbesondere werden diejenigen Fälle von der Übernahme der Transportkosten durch die Krankenkasse ausgeschlossen,



in denen die beteiligten Krankenhäuser aus wirtschaftlichen oder organisatorischen Gründen der Zusammenarbeit eine Verlegung für erforderlich halten und veranlassen. Unabhängig von den jeweiligen Abrechnungsmöglichkeiten in dem Fallpauschalensystem wird damit ausdrücklich sichergestellt, dass die Kranken-kassen nur dann mit den Aufwendungen zu Fahrkosten zusätzlich belastet werden dürfen, wenn die Verlegungsfahrt allein aus zwingenden medizinischen Gründen, wie z. B. bei Notfällen, geboten ist.

Die Verlegung des Patienten aus dem primär versorgenden Krankenhaus in ein spezialisiertes Zentrum höherer Versorgungsstufe ist immer als zwingend medizinisch notwendig anzusehen, wenn die definitive Versorgung im Krankenhaus der Regelversorgung nicht erfolgen kann. Es handelt es sich hierbei um eine so genannte Aufwärtsverlegung (aufwärts weil höhere Versorgungsstufe). Bei der Rückverlegung handelt es sich in der Regel um eine Abwärtsverlegung (abwärts weil niedrigere Versorgungsstufe). Die zwingend medizinisch notwendigen Gründe bestehen nicht in jedem Fall. Patienten werden heimatnah zurückverlegt, um einerseits einen verbesserten Kontakt zu den Angehörigen zu ermöglichen, andererseits auch die Kapazität im spezialisierten Bereich höherer Versorgungs-stufen zur Versorgung weiterer Patienten im Sinne des Versorgungsstufenkonzeptes nutzen zu können.

Da sich Kostenträger nur selten zur Übernahme der Transportkosten für die Rückverlegung in das Heimatkrankenhaus bereit erklären, entsteht eine neue Problematik. Das Krankenhaus der höheren Versorgungsstufe muss entweder die Patienten ausbehandeln oder den Patienten die Verlegungskosten tragen lassen. Eine Übernahme der Transportkosten durch das verlegende Krankenhaus alleine bzw. gemeinsam mit dem empfangenden Krankenhaus ist eigentlich nicht möglich, da Transportkosten nicht zu den allgemeinen Krankenhausleistungen gehören. An einer Beteiligung an den Transportkosten hat eventuell das empfangene Krankenhaus auch nur ein geringes Interesse, da durch die Fallzusammenführung bei Rückverlegung in dieses Krankenhaus keine neue DRG-Fallpauschale abge-rechnet werden kann. Auch bei Verlegungen zur Durchführung einer besonderen Diagnostik/Therapie kann eine Rückverlegung kaum mehr erfolgen, da das Transportkostenproblem ungeklärt ist. Derzeit bleibt den rückverlegenden Kranken-häusern nur die aufwändige und ergebnisoffene Möglichkeit, im Einzelfall eine Über-nahme der Transportkosten beim Kostenträger zu beantragen. Wird diese abgelehnt, kann der Patient zur Kostenübernahme gefragt werden. Verweigert er diese, muss das Krankenhaus ihn ausbehandeln oder alleine bzw. zusammen mit dem empfangenden Krankenhaus die Kosten tragen.

Die geschilderte Problematik wird Steuerungseffekte produzieren, die eventuell die Verlegungsmöglichkeiten von Patienten beeinflussen. Hierfür sollte eine Lösung durch den Gesetzgeber gefunden werden.


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5.3.5.2 Neugeborene

Nach § 1 Abs. 5 KFPV gilt jedes Neugeborene grundsätzlich als eigenständiger Fall, für den eine eigene Fallpauschale abgerechnet werden kann. Davon abweichend werden jedoch Fallpauschalen mit Mindestverweildauern zugelassen, bei deren Unterschreiten die Versorgung des Neugeborenen wie im bisherigen System mit der Fallpauschale der Mutter abgegolten wird. Im Interesse einer einheitlichen und statistisch eindeutigen Regelung sollte die Grundsatzregelung „als eigenständiger Fall“ konsequent bei jedem Neugeborenen zur Anwendung kommen. Dies setzt voraus, dass für jedes Neugeborene eine eigene Fallpauschale abgerechnet wird (§ 8 KFPV 2004). Eine bei Bedarf mögliche Abschlagsregelung für die Versorgung eines Neugeborenen unterhalb einer Verweildauer von 24 Stunden ist aus diesem Grunde der uneinheitlichen Mindestverweildauerregelung mit entsprechenden Fehlanreizen vorzuziehen.

5.3.6 Teilstationäre Leistungen

5.3.6.1 Notwendigkeit der Abrechnungsart Teilstationär

Da es dem Gesetzgeber auch im Rahmen der Ersatzvornahme für die Krankenhaus-fallpauschalenverordnung 2004 nicht gelungen ist, eine Definition für die teilstationäre Behandlung und damit für eine entsprechende Vergütung über DRGs zu etablieren, steht die Lösung dieses Problems weiterhin im Raum. Diskutiert wurden im Rahmen der Selbstverwaltungsverhandlungen unterschiedliche Konzepte für die Abbildung der teilstationären Leistungen im DRG-System. Letztendlich konnte keine Einigung erzielt werden über die Frage, ob grundsätzlich jede DRG-Leistung auch teilstationär erbracht werden kann und wer diese Leistungen dann auch abrechnen darf. Die Probleme der Kalkulation teilstationärer Leistungen wurden bereits unter 5.2.5 ausführlich dargestellt.

Empfehlung

Es muss daher empfohlen werden, teilstationäre Leistungen im Jahr 2005 wie auch in 2004 über teilstationäre Pflegesätze abzurechnen. Diese Pflegesätze müssen krankenhausindividuell auf der Ortsebene vereinbart werden, da die Definition der teilstationären Leistungsinhalte und teilstationär behandelten Patientenspektren zwischen den Krankenhäusern erheblich variiert. Eine Abbildung in den DRGs erscheint derzeit aufgrund der oben geschilderten Datenlage nicht möglich.



5.3.6.2 Ausnahmen von der Fallzusammenführung bei teilstationärer Behandlung

Analog zur Abrechnung der vollstationären Fälle sollen auch bei den teilstationären Behandlungen Ausnahmen von der Fallzusammenlegung gelten, die vorrangig in der Schmerztherapie und der Onkologie bei einer teilstationären Behandlung im An-schluss an eine vollstationäre Behandlung zum Tragen kommen.

Auch z. B. in der Geriatrie, der Rheumatologie, der Neurologie und der Dermatologie werden häufig teilstationäre Behandlungen im Anschluss an vollstationäre Behandlungen durchgeführt. Erfolgte die vollstationäre Behandlung in einem anderen Krankenhaus als die teilstationäre Behandlung, ist jeder teilstationäre Behandlungs-tag abrechenbar. Erfolgen beide Behandlungen im selben Krankenhaus, dürfen die teilstationären Behandlungstage bis zum Erreichen der Grenzverweildauer der für die zuvor vollstationär durchgeführte Behandlung abgerechneten DRG nicht abge-rechnet werden. Hieraus resultiert eine Ungleichbehandlung der Krankenhäuser mit einer deutlichen Benachteiligung der Häuser, die sowohl voll- und teilstationäre Behandlung in Kontinuität anbieten. Diese Benachteiligung wird dadurch verstärkt, dass die teilstationären Behandlungstage entsprechend § 6 Abs. 2 Satz 1 KFPV 2004 nicht zur Verweildauer der vollstationären Behandlung addiert werden und die Diagnosen sowie die Prozeduren der teilstationären Behandlung nicht für die vollstationäre DRG gruppierungsrelevant werden. Eine Verkürzung der vollstatio-nären Behandlung durch die teilstationäre Behandlungsmöglichkeit wird auf diese Weise bei Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer sogar noch durch Vergütungsabschläge bestraft.

Lösungsvorschlag:

Bei einer teilstationären Behandlung im Anschluss an eine vollstationäre Behandlung im selben Krankenhaus werden die Diagnosen und Prozeduren der teilstationären Behandlungstage innerhalb der Grenzverweildauer der zuvor abgerechneten DRG-Fallpauschale bei der DRG-Gruppierung berücksichtigt. Jeder teilstationäre Behand-lungstag bis zum Erreichen der Grenzverweildauer geht als halber Belegungstag in die Verweildauerberechnung der DRG-Fallpauschale ein, wobei das Erreichen der Grenzverweildauer von dieser Zählung unberührt bleibt. Die resultierende Summe der Behandlungstage wird auf die nächste ganze Zahl gerundet. Die Vorgehens-weise führt zu einer sachgerechteren Bewertung der Gesamtleistung (vollstationäre + teilstationäre Behandlung) der betroffenen Krankenhäuser.

In ähnlicher Art sollten auch prä- und poststationäre Behandlungen in der DRG-Pauschale berücksichtigt werden.


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5.3.7 Festlegung der Zu- und Abschläge für Kurzlieger, externe Verlegungen und Langlieger

5.3.7.1 Bewertung von Kurzliegern im DRG-System

Kurzlieger im vollstationären Bereich stellen je nach Fachgebiet einen unterschiedlich hohen Anteil an einer DRG-Fallgruppe. Der Anteil der Kurzlieger wird sehr durch den Patientenmix beeinflusst. Zu differenzieren ist zwischen Fällen mit kurzer „Auftrags-diagnostik /-Therapie“ und umfassenderen Abklärungen und Behandlungen von Krankheitsbildern. Der Anteil der Kurzlieger wird in der Praxis auch vom sonstigen Behandlungsangebot einer Fachabteilung/Klinik beeinflusst. Existiert z. B. ein teilstationäres Angebot, ist der Anteil der vollstationären Kurzlieger kleiner als bei Kliniken, die über kein teilstationäres Behandlungsangebot verfügen.

Kurzlieger dominieren besonders in den Fallgruppen, in denen eine diagnostische Maßnahme triggernd bei der DRG-Zuordnung wirkt. Dies kann am Beispiel der Basis-DRG F43 (Herzkatheteruntersuchung) dargestellt werden. Jeder Patient, der bei einer kardiologischen Hauptdiagnose während des Aufenthaltes eine Herzkatheterdiagnostik erhält, wird in diese DRG gruppiert. Grundsätzlich sind aber innerhalb der betroffenen DRGs zwei verschiedene Gruppen von Patienten zu differenzieren:

A: Patienten, die der Klinik zur Herzkatheterdiagnostik zugewiesenen wurden („Auftragszuweisung“), häufig bereits von einem Kardiologen vordiagnostiziert und zur Klärung einer umschriebenen Fragestellung (z. B. Herzklappenfehler mit der Frage der OP-Indikation). Diese Patienten werden in der Regel am nächsten Tag mittels Herzkatheteruntersuchung diagnostiziert und verlassen am Folgetag wieder die Klinik.

B: Patienten, die zur Abklärung eines unklaren oder komplexen kardiologischen Krankheitsbildes in die Klinik aufgenommen werden, häufig als Noteinweisung oder vom Notarzt gebracht (z. B. dekompensierte Herzinsuffizienz oder Synkope und Kollaps). Diese Patienten erhalten während der gesamten Abklärung häufig mehrere invasive kardiologische Untersuchungen oder weitere aufwändige Diagnostik. Auch diese Patientengruppe wird in die Basis-DRG F43 gruppiert, da sie eine kardiologische Hauptdiagnose besitzt und diese in Kombination mit der Herzkatheteruntersuchung auftritt.

Werden reine „Auftragsdiagnostikfälle“ (A) und die unter B beschriebenen Fälle in einer Fallgruppe gemischt und bei der Kalkulation der Rohfallkosten unter Festlegung der für die Gruppe gültigen mittleren Verweildauer sowie der Grenzver-weildauer nicht differenziert, wird die mittlere Verweildauer und auch das Relativ-gewicht der DRG durch Gruppe A wesentlich beeinflusst.



Aufgrund der Mischung grundsätzlich verschiedener Falltypen wird das resultierende Kostengewicht verwässert, ebenso spiegelt die mittlere Verweildauer nicht die Realität für die Mehrtagesfälle wieder. Da das InEK für die Anpassungs des DRG-System 2004 nur auf der Basis der Inlier (alle Fälle zwischen unterer und oberer Verweildauer) kalkuliert hat, sind zumindest die Kurzlieger mit einem Belegungslag nicht in die Kalkulation eingegangen, da die untere Grenzverweildauer bei keiner DRG 2 Tage unterschreitet. Sind allerdings relevante Fallanteile im Bereich der unteren Grenzverweildauer mit relevanten Anteilen von lange verweilenden Fälle in einer DRG gemischt, kommt die o.a. Problematik zum Tragen. Die Anteile der Kurzlieger differieren aber zwischen den Fachabteilungen bzw. Krankenhäusern (eine DRG ist ja nicht auf Fachabteilungen begrenzt), so dass der mittlere Aufwand für unterschiedliche Krankenhäuser nicht sachgerecht über die Kalkulations-stichprobe festgelegt werden kann.

Werden diese dann nicht sachgerecht (weil nicht repräsentativ) kalkulierten DRGs zusätzlich noch entsprechend der in den Abrechnungsregeln 2004 festgelegten Ab-schlagsregel bezüglich der Vergütungssumme reduziert, ist die Sachgerechtigkeit der Vergütung nicht mehr gegeben. Nur wenn auf Basis einer retrospektiven Kosten-analyse die zukünftigen Kosten mit hoher Wahrscheinlichkeit vorausgesagt werden können, kann auf dieser Basis auch eine leistungsgerechte Finanzierung erfolgen. Immer dann, wenn die Voraussage als Folge starker Schwankungen innerhalb der DRG nicht möglich ist, kann auch die prospektive Finanzierung nicht sachgerecht sein.

Dies trifft insbesondere bei Fällen zu, bei denen der Verlegungsabschlag zum Tragen kommt. Hierbei handelt es sich häufig um Fälle, die aus einer Kardiologie ohne Herzkatheterplatz in eine Kardiologie mit Herzkatheterplatz zur weiteren Abklärung verlegt werden. Ähnliche Konstellationen finden sich in der Gastroenterologie und der Dermatologie 10. Bei den gastroenterologischen DRGs wurde dieser Konstellation aber schon teilweise Rechnung getragen, indem spezielle Gruppen für Kurzlieger etabliert wurden.

Die Mischung von Kurz- und Langliegern ist auch bei nichtinterventionellen Fallgruppen zu finden. Als Beispiel seien hier die Onkologie oder auch die Kinderrheumatologie genannt. Neben der Aufnahme zur mehrtägigen Diagnostik und

10 Fürstenberg, Torsten: DRG-Evaluationsprojekt Dermatologie: Abbildungsqualität stationärer dermatologischer Therapien und Anpassungsbedarf des DRG-Systems / Torsten Fürstenberg; Wolfgang Fiori; Norbert Roeder; Münster : Schüling, 2003,

Juhra, Christian: DRG-Evaluationsprojekt Endokrinologie: Abbildungsqualität stationärer endokrinologischer Therapien und Anpassungsbedarf des DRG-Systems / Christian Juhra; Norbert Loskamp; Norbert Roeder - Münster : Schüling, 2003; ISBN 3-934849-66-0


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Therapie finden sich auch Fälle, die zu einer gezielten Kurztherapie kommen (z. B. Chemotherapie bei bereits abgeschlossener Diagnostik).

Die Kalkulationsmethodik sollte so überarbeitet werden, dass eine Verzerrung der Ergebnisse durch Kurzlieger vermieden werden kann. Hierzu bedarf es einer differenzierteren Berechnung der Abschläge für jede DRG bzw. einer eigenständigen Regelung für jede Partition (siehe ausführliche Darstellung in Kapitel 4.3.3.3).

5.4 Prüf- und ggf. Anpassungsbedarf der ordnungspolitischen Vorgaben

5.4.1 Sachgerechtigkeit der gesetzlich vorgesehenen Ausgleichsregelungen

Entstehen Mehr- oder Mindererlöse, werden diese für die Jahre 2003 und 2004 nach § 3 Abs. 6 KHEntgG und für die Jahre 2005 und 2006 nach § 4 Abs. 9 KHEntgG ausgeglichen. Inwieweit auszugleichende Mehr- oder Mindererlöse entstehen, hängt davon ab, ob die Summe der auf das Kalenderjahr 2003 oder 2004 entfallenden Erlöse des Krankenhauses nach § 3 Abs. 3 Satz 4 KHEntgG vom veränderten Gesamtbetrag nach § 3 Abs. 3 Satz 5 KHEntgG abweicht bzw. ob die Summe der auf das Jahr 2005 und 2006 entfallenden Erlöse des Krankenhauses aus Fall-pauschalen und Zusatzentgelten nach § 7 Satz 1 Nr. 1 und 2 KHEntgG von dem um Ausgleiche und Berichtigungen nach § 4 Abs. 7 Satz 1 Nr. 2 KHEntgG veränderten Erlösbudget nach § 4 Abs. 5 Satz 2 oder Abs. 6 Satz 2 KHEntgG abweicht. Die Feststellung von Mehr- oder Mindererlösen erfolgt damit grundsätzlich auf den o.g. Gesamtbetrag bzw. das o.g. Erlösbudget des ganzen Krankenhauses, nicht aber auf bestimmte Fälle, Leistungen, Abteilungen oder Fachbereiche des Krankenhauses bezogen.

Für krankenhausindividuelle Entgelte für Leistungen oder Besondere Einrichtungen nach § 6 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG gelten abweichend die Regelungen zum Mehr- und Mindererlösausgleich nach § 12 BPflV bzw. bei Vereinbarung entsprechender Fallpauschalen oder Zusatzentgelte die Mehr- und Mindererlösausgleiche nach § 11 Abs. 8 BPflV in der bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Fassung. Mehr- oder Mindererlöse aus Zusatzentgelten für die Behandlung von Blutern sowie aufgrund von Abschlägen nach § 8 Abs. 4 KHEntgG wegen der Nichteinhaltung von Ver-pflichtungen zur Qualitätssicherung werden nach § 3 Abs. 6 Satz 10 bzw. § 4 Abs. 9 Satz 10 KHEntgG davon abweichend nicht ausgeglichen.

Während Mindererlöse nach § 3 Abs. 6 Satz 2 und § 4 Abs. 9 Satz 2 KHEntgG für die Jahre 2004, 2005 und 2006 ohne weitere Differenzierung zu 40 Prozent ausgeglichen, gelten für Mehrerlöse je nach Art ihres Zustandekommens unter-schiedliche Ausgleichsregelungen. Hierbei ergibt sich eine Unterscheidung zwischen



• Mehrerlösen aus Fallpauschalen infolge einer veränderten Kodierung von Diagnosen und Prozeduren sowie

• „Sonstigen Mehrerlösen“.

„Mehrerlöse aus Fallpauschalen, die infolge einer veränderten Kodierung von Diagnosen und Prozeduren entstehen“ (Upcoding), werden nach § 3 Abs. 6 Satz 3 bzw. § 4 Abs. 9 Satz 3 KHEntgG grundsätzlich „vollständig ausgeglichen“, also 100 Prozent zu Lasten des Krankenhauses verrechnet. „Sonstige Mehrerlöse“ werden für die Jahre 2004, 2005 und 2006 nach § 3 Abs. 6 Satz 4 und § 4 Abs. 9 Satz 4 KHEntgG zu 65 Prozent ausgeglichen. Damit verbleiben dem Krankenhaus 35 Prozent der „sonstigen Mehrerlöse“.

Hinsichtlich § 3 Abs. 6 Satz 4 bzw. § 4 Abs. 9 Satz 4 KHEntgG können die Vertragsparteien vor Ort nach § 3 Abs. 6 Satz 5 bzw. § 4 Abs. 9 Satz 5 KHEntgG auch prospektiv abweichende Ausgleiche für „sonstige Mehrerlöse“ vereinbaren, was „insbesondere für Leistungen mit einem sehr hohen Sachkostenteil“ gilt.

Soweit die Vertragsparteien von dieser Möglichkeit keinen Gebrauch machen, werden die „sonstigen Mehrerlöse“ für den Bereich der Fallpauschalen über die vereinfachte Ermittlung gemäß § 3 Abs. 6 Satz 6 bzw. § 4 Abs. 9 Satz 6 KHEntgG errechnet. Die vereinfachte Ermittlung kommt allerdings nur dann zur Anwendung, wenn sowohl zusätzliche Fälle erbracht wurden und der tatsächliche CMI über dem vereinbarten CMI liegt. Nach dieser vereinfachten Ermittlung kann das Krankenhaus „sonstige Mehrerlöse“ im Fallpauschalenbereich lediglich bei Fallzahlausweitung, d.h. für über die vereinbarte Fallmenge hinaus zusätzlich erbrachte Fälle geltend machen. Die Höhe der „sonstigen Mehrerlöse“ aus Fallpauschalen hängt dabei ausschließlich von der Zahl der zusätzlich behandelten Fälle, der Höhe des vereinbarten CMI sowie der Höhe des vereinbarten krankenhausindividuellen Basisfallwertes ab:

„sonstiger Mehrerlös“ aus Fallpauschalen =

zusätzlich erbrachte Behandlungsfälle x vereinbarter CMI x vereinbarter krankenhausindividueller Basisfallwert.

Bei einem im Vergleich zum vereinbarten CMI sinkendem CMI greift diese Formel zur vereinfachten Ermittlung der „sonstigen Erlöse“ allerdings nicht. In diesem Fall sind alle Mehrerlöse „sonstige Mehrerlöse“ und werden zu 65 % ausgeglichen“. Alle übrigen Mehrerlöse aus Fallpauschalen, die nicht den so ermittelten „sonstigen Mehrerlösen“ aus Fallpauschalen entsprechen, gelten dann nach § 3 Abs. 6 Satz 8 bzw. § 4 Abs. 9 Satz 8 ohne weitere Differenzierung als „Mehrerlöse aus Fallpau-schalen, die infolge einer veränderten Kodierung von Diagnosen und Prozeduren entstehen“ und gehen dem Krankenhaus vollständig verloren. Lediglich auf Nachweis einer örtlichen Vertragspartei, dass die „sonstigen Mehrerlöse“ infolge von Veränderungen der Leistungsstruktur durch die vereinfachte Ermittlung falsch bemessen werden, kann der Betrag der „sonstigen Mehrerlöse“ nach § 3 Abs. 6 Satz


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7 bzw. § 4 Abs. 9 Satz 7 KHEntgG retrospektiv noch angepasst werden. Sinkt der CMI, wird grundsätzlich unterstellt, dass keine Mehrerlöse aus veränderter Kodierung vorliegen (vgl.11). Bei Mindererlösen erfolgt keine CMI-Prüfung, da der Ausgleich auf Basis eines Gesamtsummenvergleichs erfolgt.

Obwohl die gesetzliche Regelung den Vertragsparteien vor Ort die Möglichkeit einer prospektiv abweichenden Vereinbarung „sonstiger Mehrerlöse“ ausdrücklich ein-räumt, wird von dieser insbesondere mangels vorgegebener oder einheitlich anerkannter Methodik bisher kaum oder gar nicht Gebrauch gemacht. Die damit greifende vereinfachte Ermittlung der „sonstigen Mehrerlöse“ aus Fallpauschalen nach § 3 Abs. 6 Satz 6 bzw. § 4 Abs. 9 Satz 6 KHEntgG ist jedoch als problematisch einzustufen, da sie sich allein an der Überschreitung der vereinbarten Fallmenge, dem vereinbarten CMI sowie dem vereinbarten krankenhausindividuellen Basis-fallwert orientiert. Damit ist es für die so erfolgende Ermittlung „sonstiger Mehrerlöse“ unerheblich, durch welche Art von Fällen bzw. Fallpauschalen die Mehrerlössituation tatsächlich zustande gekommen ist. Das Verfahren der vereinfachten Ermittlung „sonstiger Mehrerlöse“ kann – unter Ausgrenzung der Frage der je DRG unterschiedlichen Sachkostenanteile – entsprechend der Vorgabe nach § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG allenfalls dann als „leistungsorientiert“ angesehen werden, wenn das jeweilige Krankenhaus sein prospektiv vereinbartes Fallmengengerüst punktgenau erfüllt und der CMI der darüber hinaus behandelten Fälle dem prospektiv vereinbarten CMI entspricht. Weil diese Voraussetzung in der Realität nur in Ausnahmefällen erfüllt wird, benachteiligt die gesetzlich vorgegebene vereinfachte Ermittlung „sonstiger Mehrerlöse“ aus Fallpauschalen systematisch diejenigen Krankenhäuser, bei denen sich im Vergleich mit der prospektiven Vereinbarung ein nicht auf die Kodierung, sondern auf die Fallschwere zurückzuführender CMI-Anstieg ergibt. Weil „sonstige Mehrerlöse“ aus Fallpauschalen gemäß vereinfachter Ermittlung nur für zusätzliche Fälle angerechnet werden und durch den prospektiv für das gesamte Krankenhaus festgelegten CMI bestimmt werden, werden Kranken-häuser mit schweregradinduziertem CMI-Anstieg ohne korrespondierenden Fallzahl-anstieg sowie Krankenhäuser mit allgemein geringem CMI und Fallzahlausweitung bei besonders hoch bewerteten Fallpauschalen, z. B. in der Transplantationsmedizin, besonders hart getroffen. Alle Leistungen, deren Fallpauschalen eine im Vergleich mit dem prospektiven CMI des gesamten Krankenhauses höhere oder insbesondere sehr hohe Bewertungsrelation haben (Endoprothetik, Herzoperationen, Langzeitbeat-meten DRGs, Transplantationen etc.) werden über den Mehrerlösausgleich entsprechend der vereinfachten Ermittlung massiv unterfinanziert. Ausgerechnet handelt es sich bei diesen Leistungen aber gerade um Leistungen, die in der Regel mit besonders hohen Sachkosten verbunden sind.

11 Tuschen K.H., Braun T., (2003), Erlösausgleiche nach dem KHEntgG - aus der Sicht des Gesetzgebers, das Krankenhaus, 10:774-779 und Schreiben des BMGS an die Selbstverwaltung zu den Erlösausgleichen nach § 3 Abs 6. KHEntgG, 3. Juli 2003



Wird nach der vereinfachten Ermittlung der „sonstigen Mehrerlöse“ im Fallpau-schalenbereich vorgegangen, werden umgekehrt dazu Leistungen, deren Fall-pauschalen eine verglichen mit dem prospektiven CMI des Krankenhauses niedrigere Bewertungsrelation haben, besser finanziert.

Im folgenden Beispiel wird davon ausgegangen, dass das Krankenhaus seine vereinbarte Fallmenge und den vereinbarten CMI zunächst erreicht hat und dann zusätzliche Fälle über die vereinbarte Fallmenge hinaus erbracht hat. Bei der für dieses Beispiel geltenden Annahme eines vereinbarten CMI von 1,00 und eines Basisfallwertes von 3.000 Euro ergibt sich für jeden weiteren Behandlungsfall ein Mehrerlösausgleich von 1.950 Euro. Damit verbleiben dem Krankenhaus maximal 1.050 Euro für jeden weiteren Behandlungsfall unabhängig von der tatsächlichen Art und Bewertungsrelation der abgerechneten DRG-Pauschale. Wie krass die Diskrepanz zwischen dem Erlös für dieselbe Fallpauschale im „Planfall“ und im Mehrerlösfall unter den Voraussetzungen dieses Beispiels ausfällt, zeigt Tabelle 6. Ausgewiesen ist in der letzten Spalte der prozentuale Anteil von der tatsächlichen DRG-Vergütung für die jeweiligen DRG-Pauschalen, der dem Krankenhaus nach der Rückzahlung der Mehrerlösausgleiche verbleibt. Der Berechnungsweg wird am Beispiel der DRG A04A dargestellt:

Sonstiger Mehrerlös (3.000 Euro) = CMI (1,0) x Basisfallwert (3.000 Euro)

Selbstbehalt (1.050 Euro) = Sonstiger Mehrerlös (3.000 Euro) x Ausgleich (65 %)

Selbstbehalt in % vom DRG-Erlös ungemindert (1,1 %) = (Selbstbehalt (1.050 Euro) / DRG-Erlös ungemindert (93.819 Euro) ) x 100

Wie schon oben angeführt, wird in diesen Beispielen unterstellt, dass sich die Mehrleistungen aus den in der Tabelle aufgeführten Leistungen zusammensetzen und das vereinbarte Fallmengengerüst erfüllt ist.

Es wird klar, dass außerhalb des Plans erbrachte hoch bewertete, nicht auf-schiebbare Leistungen wie z. B. Organtransplantationen durch den nach Ausgleich übrigbleibenden Mehrerlösselbstbehalt des Krankenhauses zum Teil nur zu einem geringen Bruchteil (im Beispiel unter 3 Prozent) der sich aus dem Fallpauschalen-katalog im „Planfall“ ergebenden Leistungsvergütung gedeckt werden.


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DRG Bezeichnung DRG-Erlös „Planfall“*

Erlösbehalt des Kranken-

hauses im

Mehrerlösfall**

Prozentanteil Erlösbehalt im Mehrerlösfall

am DRG-Erlös

A04A Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, HLA-verschieden

93.819 1.050 1,1 %

A04B Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, HLA-identisch, Alter < 19 Jahre oder äußerst schwere CC

85.656 1.050 1,2 %

A04C Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, HLA-identisch, Alter > 18 Jahre ohne äußerst schwere CC

66.669 1.050 1,6 %

A05A Herztransplantation mit Langzeitbeatmung

78.513 1.050 1,3 %

A05B Herztransplantation ohne Langzeitbeatmung, Alter < 19 Jahre

47.628 1.050 2,2 %

A05C Herztransplantation ohne Langzeitbeatmung, Alter > 18 Jahre

40.011 1.050 2,6 %

Tabelle 6 *DRG-Erlösberechnung mit Basisfallwert von 3.000 Euro, **Erlösbehalt des Krankenhauses nach Ausgleich = 1.050 Euro (35 % bei prospektivem CMI = 1,0 und Basisfallwert = 3.000 Euro).

Nachteilig ist in diesem Zusammenhang auch, dass ein Teil der hoch bewerteten DRGs, insbesondere Langzeitbeatmeten-DRGs, Transplantationen, Polytraumafälle bezüglich der Fallmenge nicht exakt prospektiv zu planen ist. So hängt z. B. die Anzahl der langzeitbeatmeten Fälle von vielen Faktoren ab, die das Krankenhaus kaum beeinflussen kann. Die Anzahl der Transplantationen hängt insbesondere von der durch das Krankenhaus nicht beeinflussbaren Verfügbarkeit von Spender-organen ab. Damit sind diese Leistungsmengen nur bedingt planbar und bergen ohne Ausschöpfung der gesetzlichen Ausnahmeregelungen ein erhebliches ökonomisches Risiko für das Krankenhaus.

Im Ergebnis führt die vereinfachte Ermittlung „sonstiger Mehrerlöse“ im Fallpauschalenbereich dazu, dass identische Leistungen bei Erbringung unter Mehrerlösbedingungen auch bei landesweit einheitlichen Basisfallwerten je nach der Höhe des prospektiv krankenhausindividuell vereinbarten CMI um den Faktor drei (zurückzuführen auf einen dreimal höheren CMI) unterschiedlich vergütet werden können. Bei der derzeitigen Ausgleichsregelung verbleibt z. B. einem isolierten Herzzentrum ein bis zu drei Mal so hoher Mehrerlösselbstbehalt für identische Leistungen, wie einem Maximalversorgungshaus mit vielen Fachabteilungen. Diese Ungleichbehandlung resultiert aus der Tatsache, dass der CMI eines Maximalver-



sorgungshauses wesentlich niedriger ist, als der CMI eines Herzzentrums oder einer orthopädischen Fachklinik, in der vorwiegend hoch bewertete Leistungen ohne „CMI-Verdünnung“ durch andere Leistungsbereiche erbracht werden.

Auch wenn das Gesetz (§ 3 Abs. 6 Satz 5 bzw. § 4 Abs. 9 Satz 5 KHEntgG) zulässt, dass für solche Fälle alternative Ausgleichsregelungen krankenhausindividuell „im Voraus“ verhandelt werden können, zeigt sich in der Praxis, dass diese Verhandlung von den Krankenkassen fast immer abgelehnt wird und diese Kann-Regelung damit ins Leere läuft. Inwieweit dann nachträglich eine veränderte Leistungsstruktur gemäß § 3 Abs. 6 Satz 7 KHEntgG von den Kostenträgern anerkannt wird, bleibt abzu-warten. Im schon erwähnten Schreiben führt das BMGS aus: „der Sachverhalt selbst kann nur durch die Vertragsparteien vor Ort geklärt werden“. Als möglicher Ermittlungsansatz wird der Vergleich der vereinbarten und abgerechneten DRG-Leistungsstruktur (E1 Bogen der AEB) vorgeschlagen. Die Annahme, dass das vereinbarte Fallmengengerüst in der Regel getroffen wird, ist nicht real. Echte Leistungsänderungen können daher im „Gemengelage“ der Gesamtleistungs-verschiebungen untergehen. Der pauschale Mehrerlösausgleich von 65 % berück-sichtigt darüber hinaus nicht, dass sachkostenlastige Leistungen anders ausge-glichen werden müssten, als vorwiegende Personalleistungen. Dieser Problematik wurde im Fallpauschalen- und Sonderentgeltsystem der BPflV besonders Rechnung getragen.

Lösungsansatz

Das gesetzliche Verfahren der vereinfachten pauschalen Ermittlung „sonstiger Mehr-erlöse“ aus Fallpauschalen wird ohne die Vorgabe einer anerkannten Methodik für eine abweichende Ausgleichsberechnung für krankenhausindividuelle Ausgleichs-vereinbarungen nach § 3 Abs. 6 Satz 5 und 7 bzw. § 4 Abs. 9 Satz 5 und 7 KHEntgG insbesondere unter Konvergenzbedingungen zur systematischen ökonomischen Benachteiligung von Krankenhäusern führen, die Fallmengenerhöhungen bei hoch bewerteten DRG-Fallpauschalen und Leistungsausweitungen durch eine vermehrte Komplexität der behandelten Fälle zu verzeichnen haben.

Notwendig erscheint dagegen eine leistungsbezogene Ausgleichsregelung, die nach Art und Aufwand der betroffenen Fallpauschale bzw. des betroffenen Zusatzentgelts (derzeit noch nicht gesondert berücksichtigt) und deren jeweiligen Sachkostenanteil bemessen wird. Die Bemessung des Ausgleichssatzes muss dabei in Abhängigkeit von den unter den Ausgleichstatbestand fallenden Fällen selbst und nicht bezogen auf den prospektiven CMI des gesamten Krankenhauses erfolgen. Hilfreich bei der Festlegung sind die in der DRG-Kalkulation ermittelten Anteile der Personal- und Sachkosten pro DRG bzw. je Zusatzentgelt. DRG- und zusatzentgeltindividuelle Mehr- und ggf. auch Mindererlösausgleichssätze in Prozent von der Bewertungs-relation könnten so vom InEK im Rahmen der Kostenkalkulation unter besonderer Berücksichtigung des Sachkostenanteils und der Durchführung von Simulations-rechnungen im Hinblick auf die budgetäre Auswirkung ermittelt bzw. festgelegt werden. Das sich daraus ergebende Verfahren zur kalkulatorischen Bestimmung


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entgeltindividueller Ausgleichssätze kann dann ggf. auch auf die Bemessung von Ausgleichssätzen für krankenhausindividuelle Entgelte nach § 6 KHEntgG übernommen werden.

Abweichungen von den DRG- bzw. zusatzentgeltindividuellen Ausgleichen wären dann begründeten Ausnahmen vor Ort, z. B. bei einseitiger Spezialisierung eines Krankenhauses auf eine bestimmte Gruppe von Fällen innerhalb einer sehr kostenheterogenen DRG-Fallpauschale, vorbehalten.

Weil der Vergleich der vom InEK ermittelten Ausgleichssätze für viele DRG-Fallpauschalen und -Zusatzentgelte ähnliche Werte erwarten lässt, empfiehlt sich ggf., die Ausgleichssätze in 5-Prozentstufen zu gliedern und diesen die jeweils entsprechenden Fallpauschalen in Listen zuzuordnen.

Das bevorzugt Krankenhäuser höherer Versorgungsstufen betreffende derzeitige Problem der ohne gleichzeitige Fallzahlsteigerung vollständig auszugleichenden Mehrerlöse aus nicht kodier-, sondern schweregradbedingten CMI-Erhöhungen kann nur auf Basis eines krankenhausindividuell zu erbringenden Nachweises gelöst werden. Die gesetzliche Möglichkeit, für den Ausgleich „sonstiger Mehrerlöse“ vor Ort abweichende Regelungen zu treffen, muss daher auf diesen Tatbestand hin erweitert werden.

Eine zu einer generell DRG- und zusatzentgeltindividuellen Ausgleichsregelung alternative (Übergangs-) Lösung könnte so aussehen, dass zunächst explizit DRG-Fallgruppen aufgelistet werden, für die spezielle Ausgleiche festgelegt werden. Darüber hinaus muss auch hier generell eine abweichende Ausgleichsregelung festgelegt werden, die bei Veränderungen der Fallstruktur (Leistungsspektrum) in der Höhe noch zu bestimmende alternative Ausgleiche ermöglicht. Bezüglich der Ausgleiche wären letztendlich drei Gruppen zu unterscheiden:

1. Abweichende Ausgleiche für ausgewählte DRGs, bei denen die Leistungsmenge nur bedingt planbar ist (Transplantationen, schwere Verletzungen, Notfälle etc.)

2. Abweichende Ausgleiche für Fallmengenveränderungen in besonders sach-kostenlastigen Bereichen (Implantate, Endoprothetik etc.)

3. Standardausgleichsregelung für den Restbereich

Sachgerechte Ausgleichsregelungen für die Leistungen aus Gruppe 1 und Gruppe 2 könnten wie oben vorgeschlagen DRG- bzw. zusatzentgeltindividuell festgelegt werden oder ggf. auch auf der Basis fachgebiets- bzw. einrichtungsbezogener Standards aufsetzen, welche in Praxisprojekten bzw. in Simulationsrechnungen auf Grundlage der Vereinbarungs- und § 21 KHEntgG-Daten betroffener Einrichtungen ermittelt werden müssen.



5.4.2 Weiterbildung

Ein bisher nicht von der Gesetzgebung und der Selbstverwaltung hinsichtlich einer Lösung angegangenes Problem ist die Finanzierung der ärztlichen Weiterbildung. Derzeit wird davon ausgegangen, dass das "Weiterbildungsrisiko" sich auf alle Krankenhäuser gleich verteilt und daher im Finanzierungssystem keiner besonderen Würdigung bedarf, da es in den Fallpauschalen dann im Mittel ja auch sachgerecht begründet sei. Sicher kann nicht davon ausgegangen werden, dass der Anteil der Weiterbildungsassistenten in jedem Krankenhaus annähernd gleich ist. Schon heute sind unterschiedliche prozentuale Anteile von Weiterbildungsassistentinnen und -assistenten vorhanden. Es ist zu erwarten, dass sich innerhalb weniger Jahre der Anteil der Weiterzubildenden am gesamten ärztlichen Personal zugunsten von dauerhaft beschäftigten Fachärztinnen und Fachärzten verändern wird. Zur Minimierung des ökonomischen Risikos werden Krankenhäuser die Weiterbildung auf ein Mindestmaß reduzieren. Dies kann und wird dazu führen, dass Engpässe im Weiterbildungsangebot auftreten, die mit einer zeitlichen Verzögerung dann auch zu Engpässen bezüglich der Verfügbarkeit der benötigten Fachärztinnen und Fachärzte führen. Diese Entwicklung ist in unserem Nachbarstaat Holland eingetreten. Zur Beseitigung der Versorgungsengpässe in Holland stehen Finanzmittel zur Verfügung. Diese können allerdings nicht abgerufen werden, da es zu wenig Ärztinnen und Ärzte gibt, um die finanzierten Mehrleistungen zum Abbau von Wartelisten erbringen zu können. Derzeit kaufen sich holländische Krankenversicherer diese Leistungen grenznah in deutschen Krankenhäusern ein.

Um die prognostizierte Entwicklung gar nicht eintreten zu lassen, müssen die ökonomischen Risiken einer ärztlichen Weiterbildung den weiterbildenden Krankenhäusern finanziert werden. Dies kann über ein Umlageverfahren erfolgen, indem die nicht weiterbildenden Krankenhäuser einen Pool finanzieren, aus dem festzusetzende Weiterbildungsprämien für weiterbildende Krankenhäuser bereitge-stellt werden.

5.4.3 Leistungen nach § 6.1 Abs. 1 die in den Jahren 2005 und 2006 noch nicht sachgerecht vergütet werden

5.4.3.1 Grundsätzliche Ausführungen zu dieser Problematik

Leistungen, die über DRG-Pauschalen ab 2005 nicht sachgerecht vergütet sind, können von der bundesweiten DRG-Vergütung auf der Ebene der Leistung (besondere Leistungen) oder der gesamten Einrichtung (Besondere Einrichtungen) ausgenommen werden. Ersatzweise müssen dann fall- oder tagespauschalierte Entgelte nach § 6.1 des Krankenhausentgeltgesetzes bzw. des Fallpauschalen-änderungsgesetzes krankenhausindividuell verhandelt werden. Diese Budget-Anteile werden wie die bisherigen Budgetanteile nach Bundespflegesatzverordnung


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behandelt und unterliegen den gleichen Ausgleichsregelungen bei Mehr- oder Mindererlösen. Mehr- oder Mindererlöse sind die Differenzen zwischen dem verhandelten Budget und dem tatsächlich erzielten Budget. Diese Differenzen werden überwiegend zu Ungunsten des Krankenhauses ausgeglichen was bedeutet, dass bei Mehrleistungen das Krankenhaus einen großen Teil der zunächst bei den Krankenkassen abgerechneten Beträge im Rahmen eines Ausgleichsverfahrens wieder an die Krankenkassen zurückzahlen muss. Hierin liegen Risiken, die schwer kalkulierbar sind, weil der Budgetanteil, der diesen Ausgleichsregelungen unterliegt, nur noch sehr klein ist, verglichen mit dem Zeitraum vor der DRG-Einführung. Somit haben Schwankungen in der Behandlungsstruktur, bei den Fallzahlen etc. einen sehr großen Einfluss auf die Bildung der Differenz Ist- und Sollbudget. Aus diesem Grund erscheint es sinnvoller, möglichst viele Leistungen auch im DRG-Budgetbereich zu belassen, also nach einer Lösung im System zu suchen.

Für 2004 wurde das DRG-System umfangreich angepasst. Da die Umstellung der Finanzierung in 2004 noch budgetneutral erfolgt, kann ein Krankenhaus bei Einhaltung der geplanten und mit den Krankenkassen vereinbarten Fallmenge keine Verluste, aber auch keine Gewinne machen. Gewinne sind möglich, wenn die vereinbarten Leistungsmengen überschritten werden und daraus Mehrerlöse resultieren. Verluste setzen voraus, dass die vereinbarten Leistungen nicht erbracht wurden, ergeben sich aber nicht aus einer DRG-Fehlbewertung. Die von einigen Fachgesellschaften und Verbänden in Presseerklärungen oder in anderen Äußerungen dargestellten Verluste unter DRG-Finanzierung sind derzeit nicht real, da sie von einem fiktiven Szenarion ausgehen. In der budgetneutralen Umsetzungsphase hat jedes Krankenhaus eigene DRG-Preise unter Orientierung am bisherigen Budget.

Nichtsdestotrotz muss natürlich geprüft werden, ob die aktuelle DRG-Struktur überhaupt kostenähnliche Fälle zusammenfasst, oder weitere Anpassungen erfolgen müssen, um das System auf das erste ökonomisch wirksame Jahr 2005 so vorzubereiten, dass eine faire Leistungsfinanzierung erfolgt. Erste Untersuchungen des DRG-System 2004 am Universitätsklinikum Münster haben gezeigt, dass bei einem Vergleich der verschiedenen DRGs mit dem Ziel, die Refinanzierung der tatsächlichen Kosten (das Universitätsklinikum Münster ist eine von 12 Universitäts-kliniken, die Kostendaten für die DRG-Anpassung geliefert haben) bei einem angenommenen Basisfallwert (Multiplikator für das DRG-Relativgewicht) von 3.000 Euro z. B. die neurologischen Fallgruppen erheblich mehr als andere Fallgruppen unterfinanziert sind. Dies bedeutet aufgrund der oben dargestellten Systematik keine reale Unterfinanzierung in 2004, weist aber auf deutliche Abbildungsschwächen auch in der aktuellen DRG-Version hin.



5.4.3.2 Ausnahmeregelungen für „Besondere Einrichtungen“ nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG gemäß der FPVBE 2004

Mit dem Fallpauschalenänderungsgesetz (FPÄndG) vom 17. Juli 2003 wurde eine Möglichkeit zur befristeten Ausnahme „besonderer Einrichtungen“ aus dem DRG-Fallpauschalensystem nach § 17b Abs. 1 Satz 15 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) geschaffen:

„Besondere Einrichtungen, deren Leistungen insbesondere aus medizinischen Gründen, wegen einer Häufung von schwerkranken Patienten oder aus Gründen der Versorgungsstruktur mit den Entgeltkatalogen noch nicht sachgerecht vergütet werden, können zeitlich befristet aus dem Vergütungssystem ausgenommen werden.“

Mit der „Verordnung zur Bestimmung besonderer Einrichtungen im Fallpauschalen-system für Krankenhäuser für das Jahr 2004“ (Fallpauschalenverordnung besondere Einrichtungen 2004 – FPVBE 2004) vom 19. Dezember 2003 hat das BMGS erst-mals Kriterien zur Identifikation von „Besonderen Einrichtungen“ vorgegeben, welche allerdings ausschließlich für das Jahr 2004 gelten:

Als „Besondere Einrichtungen“ können nach § 1 Abs. 1 Satz 1 FPVBE 2004 sowohl Krankenhäuser als auch Teile von Krankenhäusern für das Jahr 2004 aus dem DRG-Fallpauschalensystem ausgenommen werden, wenn

• Deren Leistungen „insbesondere aus medizinischen Gründen, wegen einer Häufung von schwerkranken Patienten oder aus Gründen der Versorgungs-struktur mit den Entgeltkatalogen noch nicht sachgerecht vergütet werden“ und

der „Verweildauerbezogene Nachweis“ nach §1 Abs. 2 FPVBE 2004 erbracht wird, dass von den im Jahr 2003 entlassenen Fällen der „Besonderen Einrichtung“ (gilt hier nur für das gesamte Krankenhaus, nicht aber für Teile von Krankenhäusern)

entweder

- mehr als 75 Prozent der Inlier-Fälle (Inlier-Fall = Fall mit individueller

Verweildauer ≥ untere Grenzverweildauer und ≤ obere Grenzverweil-dauer der jeweiligen DRG-Fallpauschale) eine Verweildauer hatten, die oberhalb der mittleren Verweildauer der jeweiligen Fallpauschale liegt

oder - mehr als die Hälfte aller entlassenen Fälle des Krankenhauses eine

Verweildauer hatten, die oberhalb der oberen Grenzverweildauer der jeweiligen Fallpauschale liegt (Langlieger)


98


oder

eine „besondere Vorhaltungssituation“ nach § 1 Abs. 3 FPVBE 2004 besteht, „wenn ein besonderes Leistungsangebot mit hohen pflege-satzfähigen Vorhaltekosten zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung notwendig ist und die Finanzierung dieser Vorhaltekosten aufgrund einer sehr niedrigen und nicht verlässlich kalkulierbaren Fallzahl mit den Fallpauschalen nicht gewährleistet werden kann, zum Beispiel bei Isolierstationen oder Einrichtungen für Schwerbrandverletzte.“ „Intensivabteilungen“ können nach § 1 Abs. 3 Satz 2 FPVBE 2004 hierbei allerdings nicht als „Besondere Einrichtung“ ausgenommen werden.

oder

eine Status-Anerkennung als „Besondere Einrichtung“ nach § 1 Abs.

4 FPVBE 2004 durch die Kostenträgerseite der örtlichen Vertragsparteien erfolgt (als einzige Variante nach § 1 FPVBE 2004 nicht schiedsstellen-fähig).

Im Gegensatz zu „Besonderen Einrichtungen“ nach §1 Abs. 2 FPVBE, welche nur gesamte Krankenhäuser sein können, können nach § 1 Abs. 3 und 4 FPVBE 2004 auch organisatorisch abgrenzbare Teile eines Krankenhauses den Status einer „Besonderen Einrichtung“ beanspruchen. In der amtlichen Begründung wird hinsichtlich somatischer Abteilungen an psychiatrischen Krankenhäusern ausdrück-lich klargestellt, dass sich der Bereich „Krankenhaus“ im Sinne der FPVBE 2004 ausschließlich auf die Abteilungen bezieht, deren Budget nach § 3 KHEntgG verhandelt und im Rahmen des DRG-Vergütungssystems nach § 17b KHG finanziert wird.

Einrichtungen, welche die zuvor genannten Voraussetzungen nach § 1 FPVBE 2004 erfüllen und den Status einer „Besonderen Einrichtung“ in Anspruch nehmen wollen, müssen nach § 2 FPVBE 2004 die Besonderheit ihrer Einrichtung und deren Leis-tungen gegenüber der Kostenträgerseite der örtlichen Vertragsparteien begründen. Einrichtungen, die diesen Status auf der Grundlage des „verweildauerbezogenen Nachweises“ oder der „Status-Anerkennung“ nach § 1 Abs. 2 und 4 FPVBE 2004 erlangen wollen, müssen zusätzlich bezogen auf die für deren Leistungen geltenden DRG-Fallpauschalen schriftlich darlegen, insbesondere durch welche Diagnosen und Prozeduren die besonderen Fälle gekennzeichnet sind und dass die überdurch-schnittlichen Verweildauern sich nicht wegen Unwirtschaftlichkeit, sondern allein aus der Besonderheit der an der Einrichtung behandelten Patientengruppe heraus begründet sind.

„Besondere Einrichtungen“ können für deren Leistungen nach § 3 Abs. 1 FPVBE 2004 fall- oder tagesbezogene Entgelte nach § 6 Abs. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) vereinbaren. Bei der Vereinbarung fallbezogener Entgelte können auch die Definitionen des bundeseinheitlichen Fallpauschalenkatalogs in Verbindung mit



für die Einrichtung spezifisch angepassten Vergütungshöhen zu Grunde gelegt werden.

Dabei gilt für „Besondere Einrichtungen“ aufgrund „besonderer Vorhaltungssituation“ gemäß § 1 Abs. 3 FPVBE 2004 die ausdrückliche Auflage nach § 3 Abs. 2 FPVBE 2004, dass diese ihre pflegesatzfähigen Vorhaltekosten nicht mit in die fall- oder tagesbezogenen Leistungsentgelte für die fallabhängigen Kosten einrechnen dürfen. Für die an solchen Einrichtungen entstehenden pflegesatzfähigen Vorhaltekosten müssen Zuschläge vereinbart werden, die bei allen vollstationären Fällen des Krankenhauses zusätzlich in Rechnung gestellt werden sollen.

Gemäß § 4 Abs. 2 FPVBE 2004 sind die für „Besondere Einrichtungen“ Entgelte nach § 6 Abs. 1, 3 und 4 KHEntgG zu kalkulieren und zu vereinbaren. Die resultierenden Entgelte sind allesamt der gesonderten Erlössumme nach § 6 Abs. 3 KHEntgG zuzuordnen. Damit gelten auch für „Besondere Einrichtungen“ – sofern bei den Budgetverhandlungen keine prospektiv abweichende Vereinbarung erfolgt - die Minder- und Mehrerlösausgleichsregelungen nach § 12 Abs. 2 BPflV 2004 bzw. nach § 11 Abs. 8 BPflV 2003.

Nach § 4 Abs. 1 FPVBE 2004 kann der Status als „Besondere Einrichtung“ ausschließlich durch das betroffene Krankenhaus beantragt werden. Werden sich die für die Vereinbarung zuständigen örtlichen Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG nicht einig, entscheidet die Landesschiedsstelle nach § 18a Abs. 1 KHG auf Antrag des Krankenhauses, sofern der Status der „Besonderen Einrichtung“ auf der Grundlage des „verweildauerbezogenen Nachweises“ oder der „besonderen Vorhal-tungssituation“ nach § 1 Abs. 2 und 3 FPVBE 2004 erlangt werden soll. Soll die Ausnahme als „Besondere Einrichtung“ hingegen auf dem Wege der „Status-Anerkennung“ durch die Kostenträger nach § 1 Abs. 4 FPVBE 2004 erreicht werden, so ist diese allein von der Zustimmung der Kostenträger abhängig und kann nicht über die Schiedsstelle durchgesetzt werden.

Nach dem Zustandekommen einer entsprechenden Budgetvereinbarung sind „Besondere Einrichtungen“ nach § 5 Abs. 1 FPVBE 2004 dazu verpflichtet, unverzüglich detaillierte Angaben zu den Gründen und Nachweis des Sonderstatus, den Strukturmerkmalen, dem Versorgungsauftrag, dem Fallspektrum, den vereinbarten Entgelten sowie zu den besonderen Kosten der jeweiligen Einrichtung an das InEK zu machen. Zeitgleich müssen auch die Datensätze nach § 21 KHEntgG für das gesamte Krankenhaus an das InEK geliefert werden. Nach § 5 Abs. 1 Satz 2 FPVBE 2004 müssen „Besondere Einrichtungen“ auf der Grundlage einer „besonderen Vorhaltungssituation“ oder der „Status-Anerkennung“ nach § 1 Abs. 3 und 4 FPVBE 2004 ihre Datensätze nach § 21 KHEntgG darüber hinaus nochmals zusätzlich separat an das InEK übermitteln, sofern sie dieses nicht von der Lieferung befreit. Das InEK analysiert die Daten „besonderer Einrichtungen“ gemäß § 5 Abs. 2 FPVBE 2004 gesondert im Vergleich mit den Daten anderer Krankenhäuser und berichtet dem BMGS sowie der Selbstverwaltung über Art, Umfang und


100


Begründungen der Ausnahmeregelungen sowie die Möglichkeiten einer ent-sprechenden zukünftigen Anpassung des Vergütungssystems.

Nach § 6 FPVBE 2004 gelten deren Bestimmungen ausschließlich für das Jahr 2004. Diese erklärt sich konsequenterweise insbesondere wegen der nur noch für das Jahr 2004 bestehenden Budgetneutralität des DRG-Vergütungssystems. Die unter diesen Voraussetzungen eher restriktive Ausgestaltung der FPVBE 2004 ist daher weitgehend nachvollziehbar. Die amtliche Begründung zur FPVBE 2004 weist ausdrücklich darauf hin, dass die Ausnahme von „Besonderen Einrichtungen“ aus dem DRG-Vergütungssystem im Jahr 2004 wegen der besonderen Bedingungen der Budgetneutralität nur auf „gravierende Fälle“ begrenzt wurde. Insbesondere der Beanspruchung des Sonderstatus aufgrund des „verweildauerbezogenen“ nach § 1 Abs. 2 FPVBE soll nach der amtlichen Begründung im Jahr 2004 grundsätzlich nur bei spezialisierten Krankenhäusern stattgegeben werden, die besondere Patien-tengruppen behandeln und mit dem Vergütungssystem nicht sachgerecht abgebildet werden.

Im Hinblick auf die besonderen Umstände der Budgetneutralität im Jahr 2004 drohen Krankenhäusern und Kostenträgern aus dem Umstand einer noch ungenügenden Abbildung der Leistungswirklichkeit durch den DRG-Fallpauschalen-Katalog 2004 allein heraus noch keine Nachteile, solange das prospektiv vereinbarte DRG-Fallmengengerüst eingehalten wird. Dementsprechend betreffen Risiken im Jahr 2004 vor allem Einrichtungen, bei denen es aus den in § 17 b Abs. 1 Satz 15 KHG genannten Gründen unterjährig zu nicht planbaren und in bedeutendem Maße liquiditätswirksamen Abweichungen von der Fallmengenplanung kommt. Dieses Risiko wird entscheidend durch die vielschichtige Planungsunsicherheit z. B. bei Mehrfachleistungen, Komplexfällen, Verlegungen und Wiederaufnahmen mit-bestimmt.

Der mit der FPVBE 2004 verfolgte Ansatz der ausschließlich prospektiven Ermittlung und Herausnahme „besonderer Einrichtungen“ aus dem DRG-Vergütungssystem auf Basis einer aufwändig zu vereinbarenden krankenhausindividuellen Vergütung nach § 6 Abs. 1 KHEntgG lässt hier ein Problem allerdings weitgehend unberücksichtigt. Dieses besteht in der fehlenden Möglichkeit einer Neutralisierung der sich aus den Gründen nach § 17 b Abs. 1 Satz 15 KHG erst unterjährig im Jahr 2004 realisierenden Unwägbarkeiten vom Plan abweichender Fallzahlen. Auch die an die Gesamtfallzahlentwicklung des betroffenen Krankenhauses gebundene Möglichkeit zur Vereinbarung von Vorhaltungszuschlägen für „Besondere Einrichtungen“ nach § 1 Abs. 3 in Verbindung mit § 3 Abs. 2 FPVBE 2004 neutralisiert dieses Problem an betroffenen Einrichtungen nur unvollständig. Inwieweit dies über die resultierenden Ausgleichstatbestände unter den Bedingungen der Budgetneutralität zur Benach-teiligung betroffener Krankenhäuser führt, bleibt abzuwarten. Die Möglichkeit, dass „Besondere Einrichtungen“ innerhalb der geringen verfügbaren Zeit für 2004 tatsäch-lich eine adäquate alternative Vergütungsregelung nach der FPVBE 2004 erzielen



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können, kann aber auch allein an dem vorgegebenen hohen methodischen Aufwand scheitern.

In Deutschland bestehen besondere Einrichtungen, deren Leistungen in einem DRG-Klassifikationssystem derzeit nicht adäquat abgebildet werden können. Dies können z. B. Spezialkliniken, aber auch Fachabteilungen innerhalb von Krankenhäusern sein.

Die Abbildungsprobleme der Leistungen solcher Einrichtungen im DRG-System ergeben sich insbesondere aus der Tatsache, dass dort Patienten mit besonderen Erkrankungen oder Erkrankungsstadien (-manifestationen) kumulieren. Diese Fälle stellen in der Regel Subgruppen innerhalb bestimmter DRGs dar. Wenn sich Zentren auf diese Subgruppen (z. B. besonders kranke und/oder aufwändige Patienten) spezialisieren und die Behandlung dieser Subgruppen mit höheren Kosten verbunden ist, werden sie über DRG-Pauschalen systematisch unterfinanziert.

Zum Teil handelt es sich aber auch um Einrichtungen, die Patienten behandeln, die sich nur schwer pauschaliert vergüten lassen (z. B. akute Querschnittslähmung). Auch Einrichtungen, die in der Bundesrepublik äußerst selten vertreten sind (z. B. die Kinderrheumatologie) und dann noch eine sehr große Heterogenität bezüglich der diagnostischen und therapeutischen Inhalte zeigen, können über DRGs derzeit nicht adäquat pauschaliert werden.

Die genannten Einrichtungen sind lediglich als Beispiele für Leistungserbringer zu sehen, deren Leistungen entweder aus der DRG-Finanzierung herausgenommen werden oder im Rahmen der weiteren DRG-Anpassung adäquater abgebildet werden müssen. Da die Herausnahme solcher Leistungen/Einrichtungen aus der DRG-Finanzierung aber nicht auf "Zuruf" stattfinden kann, müssen Kriterien zur Beurteilung der Prüfung auf Herausnahme entwickelt werden. Zu unterscheiden ist zwischen ganzen Einrichtungen und Teilbereichen von Einrichtungen evtl. auch bestimmten Patientenspektren, die als Subgruppe innerhalb einer Einrichtung behandelt werden.

5.4.3.3 Anforderungen an eine Regelung über die Ausnahme „besonderer Einrichtungen“ aus dem DRG-Fallpauschalensystem ab dem Jahr 2005

Mit dem Übergang von der budgetneutralen DRG-Einführung in eine Konver-genzphase mit zunehmender Budgetwirksamkeit der DRG-Fallpauschalen ändern sich auch die Anforderungen an die Nachfolgeregelung zur FPVBE 2004: Während sich das Risiko „besonderer Einrichtungen“ unter den budgetneutralen Bedingungen auf Bereiche mit schlecht planbaren Fallmengengerüsten beschränkte und andererseits die Unzulänglichkeiten des DRG-Fallpauschalenkatalogs bei exakter Planbarkeit der Fallmengen durch die krankenhausindividuellen Basisfallwerte vollständig kompensiert wurden, wird sich das Risiko einer nicht sachgerechten


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Finanzierung „besonderer Einrichtungen“ durch das DRG-System mit dem Beginn der Konvergenzphase erhöhen. Mit der stufenweise geplanten krankenhaus-unabhängigen Vereinheitlichung der krankenhausindividuellen Basisfallwerte an den Maßstab eines landeseinheitlichen Basisfallwerts kommt es bei allen durch die DRG-Fallpauschalen bis dahin nicht aufwandsgerecht abgebildeten Patienten- bzw. Fallgruppen zur systematischen Über- oder Unterfinanzierung. Dieses wird insbesondere hochspezialisierte „Besondere Einrichtungen“ betreffen. Während die auf besonders komplexe Fälle spezialisierten Einrichtungen im Falle einer noch mangelnden Schweregraddifferenzierung der DRG-Fallpauschalen eher in die Gefahr einer Unterdeckung geraten, kann es umgekehrt bei gezielt auf Standardfälle mit geringen Schweregraden spezialisierten Fachkliniken aus gleicher Ursache aber auch zu einer systematischen Überdeckung kommen. Dementsprechend muss überlegt werden, inwieweit ab Beginn der Konvergenzphase grundsätzlich auch Kliniken mit besonders günstigen Kostenstrukturen aufgrund einer besonderen Fallauslese als „Besondere Einrichtungen“ befristet aus dem DRG-Fallpauschalen-system auszuschließen sind.

Mit zunehmender Budgetrelevanz des DRG-Fallpauschalensystems und sich verbes-sernder Datenqualität der Krankenhäuser wird die Bedeutung der rechnerischen Ab-grenzung „besonderer Einrichtungen“ nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG zunehmen. Wegen der stetigen Zunahme der Bedeutung der Qualität der Leistungsabbildung durch das DRG-System für die strategische Leistungsplanung am Krankenhaus darf dieser ab Beginn der Konvergenzphase nicht länger auf gesamte Krankenhäuser beschränkt bleiben, sondern muss auch betroffenen Teilen von Krankenhäusern zugestanden werden. Aufgrund der für „Besondere Einrichtungen“ unter Konver-genzbedingungen höheren Risiken muss damit gerechnet werden, dass betroffene Abteilungen aufgrund des vermuteten oder tatsächlichen Wirtschaftlichkeitsnachteils geschlossen, umgewidmet oder ausgegliedert werden. Neben dem bereits etablierten „verweildauertechnischen Nachweis“ nach § 1 Abs. 2 FPVBE 2004 wird insbesondere ein „aufwandsbezogenes Nachweisverfahren“ festgelegt werden müssen, im Rahmen dessen Krankenhäuser oder Krankenhausabteilungen direkt aufgrund des Nachweises nicht auf Unwirtschaftlichkeit beruhender abweichender Kostenstrukturen als „Besondere Einrichtungen“ identifiziert werden können. Zur Plausibilisierung der nicht durch das DRG-Fallpauschalensystem abbildbaren Abweichungen von Verweildauern und Kosten an „Besonderen Einrichtungen“ sollte ein Vergleich der klinischen Fallprofile der jeweiligen „Besonderen Einrichtung“ mit der Datengrundlage der entsprechenden DRG-Kalkulation erfolgen.

Verschiedene Instrumente für die Identifikation von „Besonderen Einrichtungen“ werden nachfolgend erläutert. Der Bedarf an Art, Differenzierung und Anzahl allge-meiner, fach- oder fallpauschalenbezogener Grenzwerte und Mindestabweichung der klinischen Fallprofile für den verweildauer- bzw. aufwandsbezogenen Status-Nachweis einer „Besonderen Einrichtung“ kann allerdings nicht im Umfang dieses Gutachtens ermessen werden, sondern muss in entsprechenden Studien evaluiert werden. Dies betrifft ausdrücklich auch die normativ festgelegten Grenzwerte nach §



103

1 Abs. 2 FPVBE 2004, die insbesondere im Hinblick auf die geänderten Rahmenbedingungen der Konvergenzphase hinterfragt werden müssen.

5.4.3.4 Instrumente zur Bestimmung „besonderer Einrichtungen“

Verschiedene Maßstäbe und begründende Kriterien können bei der Prüfung, ob es sich bei einem Krankenhaus oder dem Teil eines Krankenhauses um eine „Besondere Einrichtung“ handelt, eine Rolle spielen. Herauszustellen sind über diese Maßstäbe

Signifikante Unterschiede im durchschnittlichen Kostenprofil bzw. der durchschnittlichen Verweildauer und/oder der Basisfallwerte aufgrund nachweislicher

• Abweichung im Leistungs- und Indikationsprofil • Abweichungen der Fallspektren aufgrund der Fallkomplexität • Abweichungen aufgrund struktureller Gegebenheiten

Die nachfolgend entwickelten Maßstäbe dienen primär zur Feststellung und Quantifizierung der budgetwirksamen Fehlabbildung der an den zu beurteilenden Einrichtungen behandelten Durchschnittsfälle durch den DRG-Fallpauschalen-Katalog. Anhand begründender Kriterien müssen die über die Maßstäbe identifizierten Abweichungen dann plausibilisiert werden, damit sicher aus-geschlossen werden kann, dass unbegründete Abweichungen oder Abweichungen durch unwirtschaftliches Verhalten zu einer Ausnahmeregelung führen.

5.4.3.4.1 Abweichung im durchschnittlichen Kostenprofil als Maßstab zur Identifikation „besonderer Einrichtungen“

Die signifikante Abweichung der Kostenstrukturen und der durchschnittlichen Gesamtbehandlungskosten eines zu prüfenden Fallspektrums von den in der DRG-Kalkulation ausgewiesenen Kosten kann ein sehr aussagekräftiger Maßstab zur Identifikation „besonderer Einrichtungen“ sein. Die Qualität dieses Maßstabs steht und fällt allerdings entscheidend mit der Datenqualität der bundesweiten DRG-Kalkulation sowie insbesondere der krankenhausindividuellen Kalkulation. Aus diesem Grunde konnte auf dieses Instrument in der FPVBE 2004 nicht zurück-gegriffen werden.

Zur Prüfung dieses Sachverhalts können die Fälle der jeweils betroffenen Einrichtung nach DRGs in der für den Vereinbarungszeitraum gültigen Version gruppiert werden. Die je DRG-Fallgruppe kalkulierten Durchschnittskosten der Einrichtung werden entsprechend der im Kalkulationszeitraum erbrachten Anzahl der Behandlungsfälle aufsummiert und – sofern erforderlich – auf ein „individuelles Jahreskalkulations-budget“ hochgerechnet, welches im Rahmen eines „Gesamtkosten-Abweichungs-koeffizienten Besondere Einrichtungen“ (Gk-AbE) mit dem entsprechend auf


104


Grundlage der jeweiligen durchschnittlichen DRG-Gesamtfallkosten der bundes-weiten DRG-Kalkulation und den Fallzahlen der Besonderen Einrichtung gebildeten „angepassten DRG-Stichproben-Jahreskalkulationsbudget“ der „Besonderen Einrichtung“ verglichen wird:

Durch die Ermittlung der Abweichung der Kosten einer „Besonderen Einrichtung“ von der bundesweiten Kalkulationsgrundlage des InEK auf Ebene der jeweiligen DRG-Fallgruppen im Rahmen eines „DRG-Kosten-Abweichungskoeffizienten Besondere Einrichtungen“ (DRGk-AbE) können die betroffenen DRG-Fallpauschalen identifiziert werden.

DRGk-AbEDRG X = Individuelle DRG-Kosten / bundesweit kalkulierte DRG-Kosten

Lässt sich die Fehlabbildung der Gesamtkosten der Besonderen Einrichtung durch die DRG-Fallpauschalen auf diese Weise auf nur wenige betroffene DRGs einschränken, kann alternativ zur befristeten Ausnahme der gesamten Einrichtung aus dem DRG-Fallpauschalensystem auch die isolierte Ausnahme und krankenhaus-individuelle Bewertung ausschließlich der von signifikanten Abweichungen betroffenen DRG-Fallgruppen in Betracht kommen.

Gk-AbE =

Individuelles Jahreskalkulationsbudget

Angepasstes DRG-Stichproben-Jahreskalkulationsbudget



105

Beispiel:

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AbE

)

1 100 1200 800 1,5 120.000 80.000

2 30 400 800 0,5 12.000 24.000

3 200 5300 4350 1,22 1.060.000 870.000

4 80 1200 890 1,35 96.000 71.200

5 70 2400 1200 2 168.000 84.000

6 120 1500 1400 1,07 180.000 168.000

7 20 2300 1800 1,28 46.000 36.000

8 44 1280 930 1,38 56.320 40.920

9 210 3400 3100 1,1 714.000 651.000

10 180 900 780 1,15 162.000 140.400

Gesamt 2.614.320 2.165.520 1,21

Die Kosten der Einrichtung können darüber hinaus zwecks detaillierter Analyse der eventuellen Abweichungen aufgeschlüsselt nach dem Schema aus der DRG-Kosten-kalkulation mit den für diese DRG in den Kalkulationsergebnissen ausgewiesenen Kosten verglichen werden, was allerdings eine Kalkulation entsprechend DRG-Kalkulationshandbuch voraussetzt.

Die gebildeten Instrumente des DRGk-AbE und Gk-AbE ermöglichen sowohl in Bezug auf die Fallpauschalen selbst als auch hinsichtlich der krankenhausindivi-duellen Fallmengenverteilung eine detaillierte qualitative und quantitative Ursachen-analyse der Fehlabbildung. Regelungswirksame Grenzwerte für die Vergabe des Status einer „Besonderen Einrichtung“ müssen allerdings noch im Rahmen einer Studie auf einer für Deutschland validen Datengrundlage ermittelt werden.

Ist der Anteil der Fälle mit höheren Kosten und der Anteil der Kostenausreißer signifikant abweichend von der bundesweiten Kalkulationsstichprobe kann davon ausgegangen werden, dass die Leistungen dieser Einrichtung oder die Leistungen innerhalb bestimmter DRGs nicht adäquat vom jeweils geltenden DRG-Katalog abgedeckt sind. Die Ursachen für die Kostenabweichung lassen sich evtl. direkt aus dem Vergleich begründen (z. B. andere Implantate oder Medikamentenkosten, oder Kosten der Normalstation/Intensivstation). Die Kostenabweichungen müssen plausibel erklärt werden.


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Die Referenzwerte ergeben sich aus der bundesweiten DRG-Kostenkalkulation. Die Abweichung der durchschnittlichen Verweildauer kann hilfsweise als Maßstab zur Identifikation „besonderer Einrichtungen“ hinzugenommen werden, wenn differen-zierte Kostendaten noch nicht vorliegen. Sie können darüber hinaus zur Erklärung zuvor nachgewiesener Kostenabweichungen dienen. Insbesondere die Verweildauer aber auch Leistungsdaten können signifikante Abweichungen vom Durchschnitt anzeigen. Ist z. B. die Gesamtleistung bis auf einen Teilbereich (z. B. sehr teure Medikamente/Implantate) mit der DRG Leistung vergleichbar, kann die Abschätzung der durch diesen nicht vergleichbaren Teilbereich verursachten Mehrkosten genügen, um über die Herausnahme und gesonderte Vergütung zu entscheiden.

Ob dieser an eine exzellente Datenqualität gebundene und einen hohen Aufwand darstellende Maßstab bei noch nicht ausreichenden Erkenntnissen hinsichtlich entsprechender Grenzwerte schon im Jahr 2005 zur Grundlage einer entspre-chenden Regelung zur Bestimmung „besonderer Einrichtungen“ gemacht werden kann, erscheint aktuell jedoch eher fraglich.

5.4.3.4.2 Abweichung des Basisfallwertes als Maßstab zur Identifikation „Besonderer Einrichtungen“

Die signifikante Abweichung des Basisfallwertes eines zu prüfenden Fallspektrums vom Basisfallwert des Krankenhauses und/oder dem durchschnittlichen Basisfallwert der Krankenhäuser eines Bundeslandes kann insbesondere übergangsweise Maßstab zur Identifikation „besonderer Einrichtungen“ sein, sofern auf detaillierte Kostendaten noch nicht zurückgegriffen werden kann.

Zur Prüfung dieses Kriteriums wird der Basisfallwert für das Fallspektrum der „Besonderen Einrichtung“ nach Isolation des zu betrachtenden Budgetanteils errechnet und – sofern es sich um den Teil eines Krankenhauses handelt - mit dem Basisfallwert des gesamten Krankenhauses bzw. mit den Basisfallwerten vergleich-barer Einrichtungen mit vergleichbarem Fallspektrum verglichen. Abweichungen müssen allerdings plausibel erklärbar sein (maßgeblich abweichendes Fall- und Verweildauerspektrum in den betroffenen DRGs, Häufung besonders komplexer Fälle).

5.4.3.4.3 Abweichung der durchschnittlichen Verweildauer als Maßstab zur Identifikation „Besonderer Einrichtungen“

Die signifikante Abweichung der durchschnittlichen Verweildauer eines zu prüfenden Fallspektrums von der im DRG-Katalog ausgewiesenen mittleren Verweildauer kann ebenfalls Maßstab zur Identifikation „besonderer Einrichtungen“ sein, sofern auf detaillierte Kostendaten nicht zurückgegriffen werden kann. Ein solcher Maßstab wird im Rahmen der Regelung nach § 1 Abs. 2 FPVBE 2004 bereits konkret genutzt.



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Zur Prüfung dieses Kriteriums werden die Fälle der betroffenen Einrichtung nach dem für den Vereinbarungszeitraum bundeseinheitlichen DRG-Fallpauschalen-katalog gruppiert. Die Abweichungen der mittleren Verweildauer pro DRG in der zu prüfenden Einrichtung von den je DRG vorgegebenen Verweildauerwerten des bundesweiten Fallpauschalenkatalogs können dann dargestellt werden (Lage der mittleren Verweildauer der „Besonderen Einrichtung“ je DRG im Vergleich mit der mittleren Verweildauer, der oberen und unteren Grenzverweildauer der jeweiligen DRG-Fallpauschale). Ist der Anteil der Fälle mit einer höheren Verweildauer und der Anteil der „Langlieger“ mit Überschreitung der oberen Grenzverweildauer signifikant abweichend von den Vorgaben des Entgeltkatalogs bzw. der bundesweiten Kalku-lationsstichprobe (diesbezügliche Grenzwerte gemäß § 1 Abs. 2 FPVBE 2004 müssen entsprechend der Bedingungen der Konvergenzphase noch neu definiert werden) kann davon ausgegangen werden, dass die Leistungen dieser Einrichtung oder die Leistungen innerhalb bestimmter DRGs nicht adäquat vom DRG-Katalog abgedeckt sind.

Die anhand der vorgestellten Maßstäbe ermittelten Abweichungen müssen plausibilisiert werden, damit nicht auch unwirtschaftliche Einrichtungen den Status einer „Besonderen Einrichtung“ erhalten können. Zur Erklärung von systembedingten Abweichungen bieten daher sich folgende Kriterien an:

5.4.3.4.4 Erklärendes Kriterium der Abweichung im Leistungs- und Indikationsprofil

Möglich wäre die Identifikation der besonderen Leistungen – sofern dort darstellbar - über die besondere Häufung bestimmter ICD-10- und/oder OPS-Kodes sowie diesbezüglich besonderer Strukturmerkmale.

Ob ein Fallspektrum von der bundesweiten Kalkulationsstichprobe erheblich abweicht, kann durch den Vergleich der klinischen Profile der betroffenen Einrichtung mit denen der Kalkulationsstichprobe festgestellt werden. Sofern die besondere Leistungs- / Indikationskonstellation nicht allein anhand von ICD-10- und OPS-Kode-Verteilungen dargestellt werden kann (z. B. bei erforderlicher Anwendung beson-derer Implantate oder Arzneimittel), muss diese nachvollziehbar begründet werden. Als Hemmnis stellt sich heraus, dass das InEK bisher die Listung der Diagnosen im Rahmen der Ergebnisberichtserstattung auf 20 limitiert.

5.4.3.4.5 Erklärendes Kriterium des abweichenden Fallspektrums aufgrund der Fallkomplexität

Auch die Darstellung des Patientenspektrums z. B. über die prozentuale Haupt-diagnoseverteilung innerhalb einer DRG und über die Verteilung der Leistungen (beschrieben über OPS-Schlüssel) sollte bei der Prüfung eine Rolle spielen. Nach Analysen der DRG-Research-Group des Universitätsklinikums Münster sind auch Hauptdiagnosen schon prädiktiv für hohen Behandlungsaufwand / lange Verweil-dauer, da sie ebenfalls den Schweregrad von Erkrankungen ausdrücken können.


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Das InEK sollte in seinen klinischen Profilen zukünftig die mittlere Verweildauer pro Hauptdiagnose innerhalb einer DRG mit ausgeben. Daraus ergibt sich die Möglich-keit, für höheren Aufwand bzw. lange Verweildauer prädiktive Hauptdiagnosen innerhalb einer DRG-Fallgruppe zu identifizieren und nachzuprüfen, ob in be-stimmten Einrichtungen vorrangig Patienten mit diesen Hauptdiagnosen behandelt werden.

Es existieren auch Fallkonstellationen (unterschiedliche Schweregrade einer Erkrankung), bei denen die Hauptdiagnose gleich ist, der Aufwand aber wegen unter-schiedlicher Entwicklungsstadien der Erkrankung erheblich variiert. Dies trifft z. B. auf verschiedene onkologische Erkrankungen oder auf viele chronische Erkrankungen wie z. B. das Parkinson-Syndrom zu. Die Hauptdiagnose Parkinsonsyndrom (G20, G21, G22) drückt z. B. nicht den Schweregrad, d. h. den jeweiligen Status der Parkinsonerkrankung aus. Abhängig vom Status variiert der Behandlungsaufwand aber erheblich. Parkinson-Spezialkliniken behandeln z. B. vorwiegend die "Negativ-auslese" der Parkinsonfälle, also die Fälle, die wegen der besonderen Schwere der Erkrankung in neurologischen Allgemeinabteilungen bzw. sonstigen nicht spezia-lisierten Einrichtungen kaum behandelt werden. Hier könnte deshalb das Kriterium der auffälligen Verweildauerabweichung für die Beurteilung der Besonderheit der Einrichtung herangezogen werden. Die Gründe für die Verweildauerabweichung müssen dann im Einzelnen eruiert und plausibel dargelegt werden.

Die Fallkomplexität kann ergänzend auch über den PCCL-Score des DRG-Systems abgeschätzt werden. Die Feststellung von Komplexitätsunterschieden über den Vergleich der durchschnittlichen PCCL-Profile von Krankenhäusern oder Fachab-teilungen zur Begründung abweichender Vergütungen für Besondere Einrichtungen wird auch in Australien angewendet: “… that PCCL scores are really a very good predictor of actual cost - so much that most proposals from hospitals to introduce exception funding because of high case complexity are well accounted for by PCCL scores” (Kommentar Dr. Ric Marschall, Gesundheitsministerium Victoria). In die Prüfung einbezogen werden können darüber hinaus die Altersprofile in den betroffenen DRGs. Dabei ist jedoch zu berücksichtigen, dass die PCCL-Ermittlung im DRG-System weitgehend unverändert aus dem australischen AR-DRG-System 4.1 übernommen wurde und eine durchgreifende Überprüfung und Anpassung im Hinblick auf deutsche Gegebenheiten noch nicht stattgefunden hat.

5.4.3.4.6 Erklärendes Kriterium der Abweichung aufgrund struktureller Gegebenheiten

Auch örtliche oder regionale Besonderheiten des Leistungsangebotes (z. B. Spezialisierung auf die Versorgung von Patienten mit besonderen Behinderungen), der Versorgungsstrukturen und Unterschiede der Kooperation der Versorgungs-bereiche können zu signifikanten Abweichungen des durchschnittlichen Behand-lungsaufwandes führen. Sofern diese Unterschiede nicht hinreichend durch allgemeine Ausgleichstatbestände des Vergütungssystems nach § 17 b KHG, z. B.



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Zu- und Abschläge nach § 17 b Abs. 1 Satz 4 KHG, berücksichtigt werden, müssen auch diese als Rechtfertigung für die Herausnahme einer betroffenen Abteilung/eines betroffenen Krankenhauses als „Besondere Einrichtung“ nach § 17 b Abs. 1 Satz 15 KHG gelten. § 1 Abs. 3 FPVBE 2004 hat dieses Kriterium bereits aufgegriffen. Der dort getroffene generelle Ausschluss von Intensivabteilungen muss unter den geänderten Bedingungen der Konvergenzphase jedoch neu überdacht werden, zumal viele spezielle Versorgungsangebote in unmittelbarem Zusammenhang mit intensivmedizinischen Leistungen stehen.

5.4.3.4.7 Empfehlung für eine Regelung zur Bestimmung „Besonderer Einrichtungen“ für das Jahr 2005

Insgesamt deuten die Vorgaben der FPVBE 2004 zur Bestimmung „Besonderer Einrichtungen“ nach § 17 b Abs. 1 Satz 15 KHG bereits in die richtige Richtung. Unter der Voraussetzung einer ausreichenden Datenqualität und erprobter und weiterentwickelter Grenzwerte für den „technischen“ Nachweis des besonderen Status einer „Besonderen Einrichtung“ stellt der Ansatz der FPVBE 2004 eine ausbaufähige Lösung dar.

Unter Berücksichtigung der gegenwärtigen Ist-Situation erscheint es jedoch keineswegs sicher, ob eine der FPVBE 2004 vom Grundansatz her entsprechende Lösung mit einem erweiterten Instrumentarium schon im Jahr 2005 die unter geänderten Bedingungen der Konvergenzphase für „Besondere Einrichtungen“ ungleich höheren Risiken in allen Bereichen sachgerecht abmildern kann. Gründe hierfür sind insbesondere:

• die sich ändernden Rahmenbedingungen des DRG-Vergütungssystems (insbesonders der Übergang von der Budgetneutralität zur Konvergenzphase)

• die noch nicht erreichte Stabilität und Kontinuität grundlegender DRG-Systemparameter wie z. B. der Verweildauerberechnung

• die an vielen betroffenen Einrichtungen noch nicht oder nur unzureichend bestehende Möglichkeit einer ad-hoc-Kostenkalkulation für eine kurzfristige Vereinbarung von krankenhausindividuellen Vergütungen nach § 6 KHEntgG

• die unter diesen Bedingungen bisher weder ausreichend mögliche noch erfolgte Ableitung aussagekräftiger Grenzwerte für den „technischen Nachweis“ des Status einer „Besonderen Einrichtung“

Sollte es unter diesen Voraussetzungen nicht gelingen, Krankenhäusern wie Kostenträgern bereits mit Wirkung ab 01. Januar 2005 in Weiterentwicklung der FPVBE 2004 eine allgemein praktikable, leistungs- und versorgungsgerechte Basis für die Bestimmung „besonderer Einrichtungen“ zu gewährleisten, sollte eine Übergangslösung gesucht werden, welche genügend Raum für eine valide Weiterentwicklung und Anpassung des Instrumentariums der FPVBE 2004 bietet. Eine solche Übergangslösung erscheint insbesondere auch deswegen notwendig,


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um betroffenen Krankenhäusern die Möglichkeit zu geben, sich angemessen auf das erforderliche Nachweisverfahren einzustellen.

Weil die Risiken für betroffene Krankenhäuser ab 2005 ungleich höher werden, durch eine unzureichende Festlegung der Kriterien zur Bestimmung „besonderer Einrichtungen“ unberechtigt benachteiligt zu werden, sollten Kriterien zur Bestimmung von „Besonderen Einrichtungen“ zunächst ausschließlich als Positiv-kriterien festgelegt werden (Krankenhäuser, die diese Kriterien erfüllen sind „Besondere Einrichtungen“; für Krankenhäuser, die diese Kriterien nicht erfüllen, wird der Status als „Besondere Einrichtung“ damit aber nicht automatisch verwehrt). Daneben muss übergangsweise die Möglichkeit geschaffen werden, Kranken-häusern in begründeten Fällen (Erst-Nachweis z. B. über größere Verweildauer- bzw. Basisfallwertabweichungen auch ohne konkrete Grenzwertvorgaben) auf Antrag – auch unterjährig - den „vorläufigen Status einer Besonderen Einrichtung“ zuzubilligen. Dieses würde einerseits Krankenhäusern, die trotz guter Datenlage die für das Jahr 2005 vorgegebenen Kriterien knapp verfehlen, ermöglichen, den Sonderstatus einer „Besonderen Einrichtung“ unter dem Vorbehalt einer absehbar notwendigen Überprüfung der Kriterien für die Bestimmung von „Besonderen Einrichtungen“ durch die Selbstverwaltung oder den Verordnungsgeber zu erhalten. Andererseits erhalten Krankenhäuser, die bei noch unzureichender Datenlage noch nicht den Nachweis über die Kriterien für die Bestimmung von „Besonderen Einrichtungen“ führen können, eine Chance, diesen Nachweis unter geschützten Bedingungen nachzuliefern. Gelingt der Nachweis nicht, erfolgt allerdings eventuell keine abschließende Anerkennung der Voraussetzungen mit entsprechenden gravierenden budgettechnischen Konsequenzen. Durch eine Verpflichtung der betroffenen Einrichtungen zur Beteiligung an der DRG-Kalkulation und zur Lieferung aller relevanten Angaben an das InEK könnte sichergestellt werden, dass sich diese auch an der Weiterentwicklung des DRG-Vergütungssystems beteiligen. Derzeit sind allerdings die rechtlichen Voraussetzungen für eine solche Verpflichtung nicht erfüllt. Zur Absicherung der Kostenträger sollte der so vorläufig gewährte Status einer „Besonderen Einrichtung“ immer dann ausgleichsfähig auf das Budget des Folgejahres annuliert werden können, sofern sich herausstellt, dass das Kranken-haus nicht wegen seines besonderen Fallspektrums, sondern allein aus Gründen seiner Unwirtschaftlichkeit nicht sachgerecht über das DRG-Fallpauschalensystem finanziert werden kann.

Der Vorschlag zielt darauf ab, „Besondere Einrichtungen“ nach § 17 b Abs. 1 Satz 15 KHG beim Nachweis ihres Status und bei der Vereinbarung entsprechender Vergütungsregelungen nicht vor unlösbare Aufgaben zu stellen. Gleichzeitig soll im Jahr 2005 ein positiver Anreiz gesetzt werden, sich auch als „Besondere Einrichtung“ konstruktiv in die methodisch anspruchsvolle Weiterentwicklung des DRG-Systems einzubringen.



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Vorhaltung

Aus regelungstechnischer Sicht ist ab 2005 noch die Einführung von Sicherstellungs-zuschlägen für Vorhaltungsleistungen nach § 17 b Abs. 1 Satz 6 ff. zu beachten. Nach § 1 Abs. 3 FPVBE 2004 besteht auch bei Nachweis einer „besonderen Vor-haltungssituation“ die Möglichkeit zum Erwerb des Status als „Besondere Einrichtungen“. Bei der Festlegung der entsprechenden krankenhausindividuellen Entgelte ist nach § 3 Abs. 2 FPVBE 2004 ein spezieller Zuschlag für die Vorhalte-kosten abzugrenzen, der bei allen vollstationären Fällen des Krankenhauses mit der „Besonderen Einrichtung“ zusätzlich abgerechnet werden kann. Weil für besondere Vorhaltekosten ab 2005 grundsätzlich Sicherstellungszuschläge nach § 17b Abs. 1 Satz 6 ff. vorgegeben werden können, wird hier eine Vereinheitlichung mit den Vorhaltezuschlägen nach § 3 Abs. 2 in Verbindung mit § 1 Abs. 3 FPVBE 2004 zu überprüfen sein.

5.4.3.5 Für den Status einer „Besonderen Einrichtung“ zu prüfende Leistungs-bereiche

Aus der Perspektive des DRG-Systems 2004 kommen voraussichtlich auch im Jahr 2005 z. B. folgende Leistungsbereiche zur Prüfung hinsichtlich der Deklaration als „Besondere Einrichtungen“ in Frage:

Infektionsstationen, Tropenmedizinische Einrichtungen Neonatologie Transplantationszentren Palliativmedizin Einrichtungen für Phoniatrie und Pädaudiologie Einrichtungen für Schwerst-Brandverletzte Schädel-Hirn-Trauma Polytraumaversorgung Intensivtherapie MS-Spezialbehandlung Neurologische Frührehabilitation Neurologische Pädiatrie Epilepsie-Zentren Schwerpunkte für Querschnittsgelähmte (Paraplegie) Parkinson Spezialabteilung Qualifizierter Suchtentzug


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Krankenhäuser für Wirbelsäulenchirurgie Kinderrheumatologie Einrichtungen zur Behandlung spastischer Kinder

Eine namentliche Benennung von Kliniken, die als „Besondere Einrichtungen“ in Frage kommen, kann im Rahmen des Gutachtens nicht erfolgen.

5.4.4 Besondere Leistungen, die auf der Ebene der Leistung alternativ zu DRGs finanziert werden sollten

Problematisch bezüglich der Abbildung im DRG-Klassifikationssystem selbst sind Leistungen, die bundesweit in geringer Zahl und nur an wenigen Zentren erbracht werden. Ein exemplarisches Beispiel hierfür ist die Rekonstruktion der Ohrmuschel bei angeborenen Fehlbildungen. Zur Behandlung dieser Fehlbildung stehen zwei alternative Behandlungsverfahren zur Verfügung:

1. Versorgung mit sogenannten Epithesen (künstlichen Ohren), die täglich an den Kopf angeklebt oder mittels einer im Schädel verankerten Schraube befestigt werden. Die Finanzierung erfolgt einerseits über stationäre und/oder ambulante Leistungsentgelte, größtenteils aber über Heil- und Hilfsmittel. Die künstlichen Ohren müssen im Rahmen des Wachstums des Kindes mehrfach in der passenden Größe neu und auf den Patienten individuell angepasst hergestellt werden.

2. Aufbau einer neuen Ohrmuschel bzw. Rekonstruktion der Ohrmuschel unter Verwendung von Rippenknorpel des Patienten und Haut vom Patienten. Hierbei handelt es sich um einen sehr komplexen Eingriff, mit einer sechs bis acht stündigen Operation, die im DRG-System nicht sachgerecht abgebildet ist. Diese Fälle werden in die DRG D09 eingruppiert, die nur ca. 25% des Aufwandes refinanziert.

Für solche und ähnliche Leistungskomplexe sollte auf der Bundesebene festgestellt werden, dass sie über das DRG-System nicht sachgerecht finanziert und daher aus der bundesweiten DRG-Finanzierung herausgenommen werden müssen. Danach kann für diese Leistungen gem. § 6.1 eine fall- oder tagespauschalierte Vergütung vor Ort zwischen den Vertragspartnern verhandelt werden. Die Vor-Ort-Verhandlung der Vergütung ist zumutbar, da es sich insgesamt wie schon erwähnt nur um wenige Zentren handelt, die diese Leistung erbringen.



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5.4.5 Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (Innovation)

5.4.5.1 Grundsätzliche Ausführungen zu dieser Problematik

Ein besonderes Problem innovativer Fachgebiete mit einer sehr schnellen Weiterent-wicklung ist die zeitnahe Abbildung neuer diagnostischer und therapeutischer Konzepte im DRG-System. Innovative Konzepte werden zunächst einmal fast überwiegend in Maximalversorgungszentren eingesetzt. Erst wenn sie dort evaluiert und für gut befunden wurden, diffundieren sie in die Peripherie. In der ambulanten Nutzung kommen sie häufig erst zum Tragen, wenn sie in der vollstationären Behandlung ausreichend evaluiert wurden.

Für die strukturierte Finanzierung neu eingeführter innovativer Verfahren im Rahmen des geplanten deutschen Preissystems sind neben den gesetzlichen Vorschriften weitere Regelungen erforderlich. Trotz der Etablierung des neuen § 6.2 im Krankenhausentgeltgesetz mit der Möglichkeit, krankenhausindividuell Vergütungen für innovative Verfahren zu vereinbaren, mangelt es bisher noch an klaren Strukturen für die Umsetzung. Innovationen lassen sich auch nicht über Diagnosen (Grundlage der DRG-Gruppierung), sondern allenfalls über Prozeduren abbilden. Da der Prozedurenschlüssel nur jährlich aktualisiert wird, können Innovationen gar nicht zeitnah abgebildet werden. Es muss daher dringend eine Lösung zur Abbildung der Innovationen, also zur inhaltlichen Ausgestaltung des § 6.2 des Krankenhaus-entgeltgesetzes gefunden werden, wenn ab 2005 die Konvergenzphase und damit die ökonomische Wirkung der DRG-Einführung beginnen soll. Im bisherigen Vergütungssystem der Bundespflegesatzverordnung war die Innovationsfinanzierung noch unmittelbarer Teil der krankenhausindividuellen Budgetbemessung. Die nun an Stelle der krankenhausbezogenen Tagespflegesätze tretende DRG-Fallpauschale kann Innovationen dagegen erst mit Verzögerungen berücksichtigen. Die vom Gesetzgeber und der Selbstverwaltung im Rahmen der fallpauschalierten Vergütung vorgesehene Lösung, durch jährliche Systempflege, also jährliche Anpassung der DRG-Fallgruppen und jährliche Anpassung der Relativgewichte, Innovationen zeitnah im DRG-System zu implementieren, ist nicht praktikabel und ausreichend.

Die DRG-Kostengewichte werden im laufenden Jahr auf der Basis der Kosten und der medizinischen Behandlungswirklichkeit des letzten Jahres für das nächste Jahr kalkuliert. Damit folgt der jeweils gültige DRG-Fallpauschalenkatalog den aktuellen Kostenentwicklungen zwangsläufig mit einer zweijährigen Verzögerung. Wird zusätzlich der ein- oder mehrjährige Vorlauf der Einführung von OPS-Prozeduren-kodes für die Kennzeichnung neuer Verfahren als notwendige Voraussetzung für eine innovationsspezifische Anpassung der DRG-Fallpauschalen berücksichtigt, könnten sich unter optimalen Bedingungen frühestens mit einer Verzögerung von


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drei bis vier Jahren innovative Verfahren im DRG-System abbilden12. Aber auch dieser Zeithorizont ist äußerst unrealistisch, da zur Abbildung zunächst einmal eine adäquate Anwendung (Anwendung in vielen der kalkulierenden Krankenhäuser in ausreichender Anzahl) der neuen Verfahren stattfinden muss und die neuen Verfahren auch durch entsprechende Prozedurenkodes (OPS) kenntlich gemacht sind. Realistischer ist daher eine Abbildung mit einer Verzögerung von drei bis fünf Jahren im DRG-System.

Um diese systemimmanente „Innovationslücke“ des DRG-Fallpauschalen-Katalogs zu überbrücken, hat der Gesetzgeber mit § 6 Abs. 2 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) die Möglichkeit einer speziellen Innovationsfinanzierung im neuen Vergütungssystem geschaffen. § 6 Abs. 2 KHEntgG: „(2) Für die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die mit den Fallpauschalen und Zusatzentgelten nach § 7 Satz 1 Nr. 1. und 2 noch nicht sachgerecht vergütet werden können und die nicht gemäß § 137c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch von der Finanzierung ausgeschlossen worden sind, sollen die Vertragsparteien nach § 11 erstmals für das Kalenderjahr 2005 zeitlich befristete, fallbezogene Entgelte oder Zusatzentgelte vereinbaren. Die Entgelte sind sachgerecht zu kalkulieren; die Empfehlungen nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 sind zu beachten. Vor der Vereinbarung einer gesonderten Vergütung hat das Krankenhaus bis zum 31. Oktober von den Vertragsparteien nach § 9 eine Information einzuholen, ob die neue Methode mit den bereits vereinbarten Fallpauschalen sachgerecht abgerechnet werden kann. Nach Vereinbarung eines Entgelts melden die Vertragsparteien Art und Höhe an die Vertragsparteien nach § 9. Diese können eine Bewertung der Untersuchungs- und Behandlungsmethode nach § 137c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch veran-lassen; § 137c Abs. 1 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bleibt unberührt. Für das Schiedsstellenverfahren nach § 13 kann eine Stellungnahme des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137c des Fünften Buches Sozialge-setzbuch eingeholt werden.“ Danach können erstmalig ab 2005 befristete krankenhausindividuelle Entgelte für Innovation entweder als Fallpauschale für den gesamten (teil-) stationären Behandlungsfall oder nach einer Gesetzesänderung durch das Fallpauschalenänderungsgesetz (FPÄndG) im Jahr 2003 als Zusatzentgelt vereinbart werden, welches auch in Kombination mit DRG-Fallpauschalen und sonstigen Zusatzentgelten abgerechnet werden kann.

Die Möglichkeit der Vereinbarung von Innovations-Zusatzentgelten eröffnet die Chance, unter Beibehaltung der Abrechnung einer DRG-Fallpauschale deutlich flexibler und zeitnaher auf isolierbare innovative aufwändige Neuerungen einzu-gehen, wenn diese z. B. im Vergleich zum bisherigen Verfahren erheblich teurer sind (neue Implantate, sonstige Medizinprodukte, Arzneimittel).

12 Rochell B. (2004) Spezielle Innovationsfinanzierung im DRG-System, Der Chirurg (in Veröffentlichung)



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Innovations-Fallpauschalen eignen sich dagegen eher dazu, Innovationen mit der Folge einer deutlichen Aufwandsveränderung bezogen auf die gesamte Behandlung frühzeitig ökonomisch zu berücksichtigen.

Im FPÄndG wurde präzisiert, für welche Art von Innovation ein Entgelt nach § 6 Abs. 2 KHEntgG vereinbart werden kann und welche Voraussetzungen dafür erfüllt sein müssen. Grundlage einer Vereinbarung eines Entgeltes gemäß § 6 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG ist die Feststellung der Selbstverwaltung auf Bundesebene, dass die Innovation mit den bereits vorhandenen Fallpauschalen nicht „sachgerecht“ vergütet ist. Damit ist auch hier die Entscheidung künftig unmittelbar an die Sachgerechtigkeit der ökonomischen Bewertung und nicht mehr wie früher sehr eng interpretierbar an die rein technische Abrechnungsfähigkeit über den bundeseinheitlichen DRG-Fallpauschalen-Katalog gebunden. Unter Berücksichtigung der sich aus der DRG-Erstkalkulation sowie der in 2003 stattgefundenen Systemrevision ergebenden Abläufe wurde auch die Frist, bis zu deren Ende ein Krankenhaus bei der Selbstverwaltung die Information über das Vorliegen dieser Voraussetzung einholen muss, vom 30. September auf den 31. Oktober (im Vorjahr der Vergütungsregelung) verlängert.


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5.4.5.2 Beispiele für Innovationen

Zur Finanzierung über § 6 Abs.2 KHEntgG kommen innvovative Leistungskomplexe in Frage, die noch nicht sachgerecht über DRG-Fallgruppen und die darauf basierende Finanzierung abgedeckt sind. Solche Leistungen können vielfältig und auch lokal begrenzt in einigen spezialisierten Krankenhäusern erbracht werden. Eine Übersicht im Rahmen dieses Gutachtens konnte aufgrund dieser Vielfältigkeit nicht erstellt werden. Nachfolgend werden Beispiele für ein nach § 6 Abs. 2 KHEntgG zu vereinbarendes fallpauschaliertes Entgelt für innovative Leistungen vorgestellt, welche aufgrund der spezifischen Behandlung für eine Fallgruppe festgelegt werden müssen. Die betroffenen Fallgruppen sind noch zu klein, um die Leistungen in bundesweiten DRG-Fallgruppen abzubilden.

5.4.5.2.1 Besondere medikamentöse Therapie

Beispiel Iduronidase

Iduronidase ist ein neu entwickeltes Medikament zur Behandlung der Mukopoly-saccharidose Typ I. Es handelt sich um eine Enzymersatztherapie bei einer sehr seltenen Enzymmangelerkrankung aufgrund eines genetischen Defektes. Mit Iduronidase wird das fehlende Enzym substituiert. Die betroffenen Kinder erkranken i.d.R. im späten Säuglings- oder im Kleinkindesalter. Bisher war keine kausale Behandlung der schweren degenerativen Erkrankung möglich. Mit dem neuen Präparat ist dieses erstmals möglich, erfordert aber eine kontinuierliche Therapie im wöchentlichen Abstand.

Die Applikation kann dabei nur intravenös unter tagesklinischen Bedingungen erfol-gen, da eine variabel gesteuerte Infusion sowie eine Überwachung von Kreislauf- und Vitalparametern notwendig sind. Die Medikamentenkosten liegen in einer Größenordnung von ca. 2.000 Euro je Infusion (einmal pro Woche).

Diese spezifische Infusionstherapie kann bisher nicht über OPS-Kodes verschlüsselt werden. Die an Mukopolysaccharidose erkrankten Kinder werden überwiegend an Zentren behandelt und im DRG-System mit vielen anderen Erkrankungen zusammen in der DRG K63Z (Angeborene Stoffwechselstörungen) abgebildet. Aufgrund der geringen Zahl an erkrankten Kindern und der erheblichen Medikamentenkosten ist eine angemessene Vergütung dieser Fälle über die pauschalierte Vergütung nicht möglich. Für die Therapie mit Iduronidase sollte deshalb ein Zusatzentgelt kalkuliert werden oder eine Vergütung der kompletten Fallgruppe über § 6.2 des KHEntgG erfolgen, da es sich um eine Innovation handelt.



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Beispiel Wachstumsfaktor

Seit Mai 2001 ist in Europa ein neu entwickeltes Medikament (Rekombinantes humanes osteogenes Protein-1 = rhOP-1) zugelassen, welches zur Behandlung von traumatisch bedingten Frakturen der Tibia zur Anwendung kommt, um Knochen-defekte über eine Anregung des Knochenwachstums zu heilen. Dabei wird der Wirkstoff einmalig direkt an den Ort des Knochendefektes gebracht. Die Alternative ist die „Reparatur“ des Defektes mit Knochen des Patienten, der an einem anderen Ort entnommen wurde (autologe Spongiosa). Ist diese Methode erfolglos, kann das Medikament zum Einsatz kommen. Allerdings scheitert der Einsatz häufig an den hohen Kosten (circa 4.400 Euro pro Fall), die in den entsprechenden DRGs bezüglich des ökonomischen Aufwandes nicht adäquat abgebildet sind. Dieses wird derzeit in Deutschland in circa 40 Krankenhäusern angewendet.

Diese spezifische Therapie kann bisher nicht über OPS-Kodes verschlüsselt werden. Aufgrund der nicht regelhaften Anwendung und der geringen Zahl an damit behandelten sowie der erheblichen Medikamentenkosten ist eine angemessene Vergütung dieser Fälle über die pauschalierte Vergütung nicht möglich. Für diese sollte deshalb ein Zusatzentgelt kalkuliert werden und über § 6.2 des KHEntgG zur Vergütungn führen, da es sich um eine Innovation handelt.


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5.5 Prüf- und ggf. Anpassungsbedarf der ICD10/OPS Klassifikation

5.5.1 Weiterentwicklung der ICD10-GM

Mit der Einführung der neuen ICD-10-GM Klassifikation, die erstmals auch deutsche Modifikationen enthält, wurden erhebliche Verbesserungen bei der Kodierung geschaffen. Ursprünglich nur wenig differenziert kodierbare Erkrankungen können nun teilweise sehr differenziert kodiert werden. Konstruktive Hinweise der Fachgesellschaften wurden aufgenommen. Dies verbessert die Möglichkeiten der Weiterentwicklung des DRG-Systems, so dass diese Änderungen grundsätzlich sehr zu begrüßen sind.

Die intensive Auseinandersetzung mit den neuen Kodiermöglichkeiten zeigt allerdings, dass die Veränderungen teilweise inkonsequent oder auch ohne Abstimmung einzelner Fachgebiete untereinander durchgeführt wurden. Hieraus resultieren Redundanzen in der Kodierung sowie Unschärfen, die in Abhängigkeit von der jeweils gewählten Kodieroption zu unterschiedlichen Erlösen im DRG-System führen. Hieran wird die große Abhängigkeit aller Stellgrößen der DRG-Zuordnung deutlich. Mit der Kodierung wird ganz wesentlich die Zuordnung eines behandelten Patienten oder einer Patientin zu einer DRG-Fallgruppe beeinflusst. Zur Reduktion von Zweifelsfällen bei der Kodierung ist es deshalb notwendig, dass die der Kodierung zugrunde liegenden Klassifikationssysteme konsistent sind und möglichst keine Alternativen bei der Kodierung identischer Sachverhalte anbieten. Dies trifft auf die Diagnoseklassifikation ebenso zu wie auf die Prozeduren-klassifikation. Als Beispiel seien in diesem Kontext die neurogenen Blasen-funktionsstörungen angegeben. Diese sind mit Hilfe der ICD-10-GM Version 2004 wesentlich differenzierter zu verschlüsseln als dies mit der alten Klassifikation (ICD-10 SGB V 2.0) möglich war. So werden neurogene Blasenfunktionsstörungen durch Rückenmarkskrankheiten mit Kodes aus der Gruppe G95.8- kodiert, hierzu stehen mindestens vier ICD-Kodes zur Verfügung. Ausnahmen stellen neurogene Blasen bei Cauda- (equina-) Syndrom dar. Diese sollten mit einem der drei Kodes aus G83.4- verschlüsselt werden. Neuromuskulären Dysfunktionen der Harnblase, die anderen-orts nicht klassifizierbar sind, sollte einer der neuerdings sehr differenzierten Kodes aus der ICD-Gruppe N31 (8 Kodes) zugewiesen werden. Schwierigkeiten bereitet in diesem Kontext das Exklusivum in der Überschrift zur Gruppe N31. Näher bezeichnete Harninkontinenzen sollen demnach mit einem Kode aus den Gruppen N39.3-N39.4 angegeben werden (neuerdings sechs Kodes), die allerdings keine neurogene Blasenfunktionsstörungen abbilden, sondern lediglich unterschiedliche Inkontinenzformen. Selbst ohne den unspezifischen Kode R32 (Nicht näher bezeichnete Harninkontinenz) stehen somit 2004 mindestens 20 ICD-Kodes zur Verschlüsselung von neurogenen Harnblasenstörungen zur Verfügung. Bereits klassifikatorisch ist die korrekte und sinnvolle Zuordnung des ICD-Kodes durch die



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komplizierten Exklusiva bei nicht disjunkten Inhalten erschwert. Inwieweit die ubiquitär eingesetzten Diagnosesuchsysteme (z. B. Kodip, ID Diacos) in der Lage sein werden, den kodierenden Ärzten bei dieser Komplexität eine Hilfestellung zu bieten, bleibt fraglich.

G83.4 Cauda- (equina-) Syndrom Neurogene Blasenfunktionsstörung bei Cauda- (equina-) Syndrom Exkl.: Rückenmarkblase o.n.A. (G95.80)

G83.40 Komplettes Cauda- (equina-) Syndrom G83.41 Inkomplettes Cauda- (equina-) Syndrom G83.49 Cauda- (equina-) Syndrom, nicht näher bezeichnet

Abbildung 3 Verschlüsselung der neurogenen Blasenfunktionsstörungen bei Cauda- (equina-) Syndrom nach ICD-10-GM 2004

G95.8 Sonstige näher bezeichnete Krankheiten des Rückenmarkes Exkl.: Neurogene Blase:

• bei Cauda- (equina-) Syndrom (G83.4-) • o.n.A. (N31.9) Neuromuskuläre Dysfunktion der Harnblase ohne Angabe einer

Rückenmarkläsion (N31.-) G95.80 Harnblasenlähmung bei Schädigung des oberen motorischen Neurons

[UMNL] Spinal bedingte Reflexblase Spastische Blase G95.81 Harnblasenlähmung bei Schädigung des unteren motorischen Neurons

[LMNL] Arreflexie der Harnblase Schlaffe Blase

G95.82 Harnblasenfunktionsstörung durch spinalen Schock G95.83 Spinale Spastik der quergestreiften Muskulatur G95.84 Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie bei Schädigungen des Rückenmarkes G95.85 Deafferentierungsschmerz bei Schädigungen des Rückenmarkes G95.88 Sonstige näher bezeichnete Krankheiten des Rückenmarkes

Abbildung 4 Verschlüsselung der neurogenen Blasenfunktionsstörungen bei anderen Krankheiten des Rückenmarks nach ICD-10-GM 2004

N31 Neuromuskuläre Dysfunktion der Harnblase, anderenorts nicht klassifiziert

Exkl.: Durch Rückenmarkschädigung (G95.8-) Harninkontinenz:

• näher bezeichnet (N39.3-N39.4) • o.n.A. (R32) Neurogene Blasenentleerungsstörung bei Cauda- (equina-)

Syndrom (G83.4-) Rückenmarkblase o.n.A. (G95.80)


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N31.0 Ungehemmte neurogene Blasenentleerung, anderenorts nicht klassifiziert Zerebral bedingte Instabilitäten des Detrusors Zerebral enthemmte Harnblase

N31.1 Neurogene Reflexblase, anderenorts nicht klassifiziert Harnblasenfunktionsstörung mit Detrusorinstabilität bei autonomer Neuropathie

N31.2 Schlaffe neurogene Harnblase, anderenorts nicht klassifiziert Neurogene Harnblase:

• atonisch (motorisch) (sensorisch) • autonom • bei autonomer Neuropathie • bei Frontalhirnsyndrom • nach operativer Deafferenzierung • nichtreflektorisch N31.8 Sonstige neuromuskuläre Dysfunktion der Harnblase N31.80 Neuromuskuläre Low-compliance-Blase, organisch fixiert N31.81 Hypo- und Akontraktilität des Blasenmuskels ohne neurologisches Substrat

Lazy bladder N31.82 Instabile Blase ohne neurologisches Substrat

Urgency N31.88 Sonstige neuromuskuläre Dysfunktion der Harnblase N31.9 Neuromuskuläre Dysfunktion der Harnblase, nicht näher bezeichnet

Neurogene Dysfunktion der Harnblase o.n.A.

Abbildung 5 Verschlüsselung anderer neurogenen Blasenfunktionsstörungen nach ICD-10-GM 2004

N39.3 Streßinkontinenz N39.4 Sonstige näher bezeichnete Harninkontinenz N39.40 Reflexinkontinenz N39.41 Überlaufinkontinenz N39.42 Dranginkontinenz N39.43 Extraurethrale Harninkontinenz

Urinverlust aus anderen Öffnungen als der Urethra N39.48 Sonstige näher bezeichnete Harninkontinenz

Abbildung 6 Verschlüsselung näher bezeichneter Harninkontinenzen nach ICD-10-GM 2004

Nicht irrelevant ist die Frage nach dem richtigen Kode aufgrund der Gruppierungs-logik und Schweregradsystematik des DRG-Systems 2004. Die neu differenzierten Kodes der Gruppe G95.8- führen sowohl als Haupt- wie auch als Nebendiagnose in die krankenhausindividuell zu verhandelnde pre-MDC-DRGs B61A/B. Da diese Kodes 2003 nicht exisiterten, ist eine Fallmengenplanung für 2004 erschwert. Die Kodes der Gruppen G95.8-, G83.4- und N31 (bis auf den Kode N31.2) können sich im DRG-System 2004 nicht schweregradsteigernd auswirken, sie entspringen zum großen Teil der Differenzierung eines vormals unspezifischen Kodes. Die alten, durch diese Differenzierung nun relativ unspezifischeren Kodes der Gruppe N39.3.-N39.4- und die nicht näher bezeichnete Harninkontinenz (R32) wirken jedoch



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potentiell schweregradsteigernd. Auch nur für diese Kodes gilt die Kodierrichtlinie DKR 0601a Schlaganfall. Am Beispiel der neurogenen Harnblasenfunktions-störungen ist ersichtlich wie wichtig die Abstimmung zwischen Anpassung der Klassifikationssysteme (ICD/OPS) und der Systematik des DRG-Systems ist. Es ist nachvollziehbar und sinnvoll, dass Anpassungen des DRG-Systems wie Schwere-gradbewertungen einzelner Diagnosen überwiegend datengetrieben erfolgen sollen. Im Fall der neurogenen Harnblasenstörungen hätte jedoch ein Zuordnung (Mapping) der CCL-(Schweregrad-)Bewertung von den unspezifischen auf die neu geschaffen spezifischen Kodes erfolgen müssen. Bei der zunehmenden Bereitstellung von Gruppierungsergebnissen und Erlösen für den kodierenden Arzt durch die Kranken-hausinformationssysteme besteht nun die Gefahr, dass die Auswahl der Kodes erlösoptimierend erfolgen wird. Eine spezifische Kodierung würde „bestraft“. Eine qualifizierte Kontrolle durch den MDK ist aufgrund der nicht eindeutigen Kodier-vorgaben in der ICD-10 und der Komplexität unwahrscheinlich. Die ursprüngliche Intention durch die stärkere Differenzierung zwischen aufwändigen und weniger aufwändigen Fällen unterscheiden zu können, wird somit unterlaufen und auf die Differenzierung bei erneuter Revision der ICD möglicherweise wieder verzichtet.

Einen weiteren schwer zu beziffernden Effekt hat die Einführung neuer spezifischerer ICD-Kodes mit unterschiedlicher Gruppierungsrelevanz auf die Fallmengenplanung. So führte z. B. die Kodierung einer Harninkontinenz (N39.3, N39.4 oder R32) als Nebendiagnose im Jahr 2003 bei Schlaganfällen zu einer Höhergruppierung. Auch 2004 werden diese Kodes im Gegensatz zu den neuen spezifischeren Kodes Gruppierungsrelevanz besitzen. Werden die Ärztinnen und Ärzte zur Verwendung der spezifischen ICD-10-Kodes angehalten, führt das zu einer Schweregrad-abwertung und damit zu einer Veränderung des Ist-Fallmengengerüstes im Vergleich zum Plan-Fallmengengerüst, welches auf Basis der ICD-10-Bewertungen der Jahre 2002 und 2003 erstellt wurde. Werden stattdessen die unspezifischen aber schwere-gradbewerteten Kodes weiter verwendet, wird eine adäquate Weiterentwicklung des DRG-Systems verzögert bzw. unmöglich gemacht.

Ebenfalls differenzierter und schwieriger ist die Verschlüsselung häufiger Komorbiditäten wie der Herz- (I50.1-) oder Niereninsuffizienz (N18) geworden. Beide Erkrankungen werden nun sinnvollerweise nach international anerkannten Schwere-graden (NYHA-Stadien [Schwere der Herzschwäche] bzw. GFR [Nierenfiltrations-rate]) unterteilt. Aufgrund der ätiologischen Ausrichtung der ICD-10 werden jedoch Herz- und Niereninsuffizienzen in kausalem Zusammenhang zu einer arteriellen Hypertonie nicht mit einem Kode aus den Gruppen I50.1- oder N18, sondern mit einem Hypertoniekode (I11-I13) kodiert (s. Exklusiva der ICD und DRK 0904a, 0905a und 0906a). Hier entfällt die Differenzierung nach NYHA-Stadien oder GFR, dafür wird ab 2004 nach dem Vorliegen einer hypertensiven Krise spezifiziert. Eine gerechte Schweregradsystematik für vergleichbare Krankheitsstadien bei unter-schiedlicher Ätiologie wird dadurch sehr unwahrscheinlich. Eine Möglichkeit dieses Problem zu umgehen wäre, die parallele Kodierung von Hypertonie und Herz- und Niereninsuffizienz zu erlauben. Noch sinnvoller wäre es, für die Schweregrad-


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einteilung eigene, neue Kodes zu schaffen, die unabhängig von der Ätiologie kodiert werden können. Eine ähnliche Systematik existiert an vielen Stellen in der ICD-10 wie z. B. für die Schwangerschaftsdauer (O09.-!), die Funktionsstörungen (U50-U51), Verbrennungen und Verätzungen (T31-T32) oder ab 2004 für die Dauer der Bewusstlosigkeit bei Schädel-Hirn-Traumen (S06.7-) und die funktionale Höhe der Schädigung des Rückenmarkes (G82.6-!). Eine solche Regelung wäre auch für die COPD zu bevorzugen gewesen, bei der 2004 lediglich die COPD (Chronisch obstruktive Lungenerkrankung) mit akuter Exazerbation, nicht näher bezeichnet (J44.1-) nach der FEV (forced expiratory value) klassifizierbar wird. Alle weiteren Verschlüsselungen der COPD können vorerst nicht weiter differenziert werden.

Die Darstellung der Anzahl und des Schweregrads der Dekubitalgeschwüre wurde trotz erheblicher Differenzierung ebenfalls nicht eindeutig und befriedigend gelöst. Aus Abbildung 7 geht die neue 5-stellige Systematik des Dekubitalgeschwürs hervor. Es stellt sich z. B. die Frage wie mehrere Geschwüre unterschiedlichen Grades zu verschlüsseln sind, ohne dass auf mehrere ICD-Kodes zurückgegriffen werden muss. Auch hier würde die Darstellung des Schweregrads und/oder der Anzahl über einen Zusatzkode vielleicht eine Vereinfachung ermöglichen (ggf. analog zu den Ver-brennungen und Verätzungen: T31.-! oder T32.-!).

L89 Dekubitalgeschwür Die folgenden vierten Stellen sind bei der Kategorie L89 zu benutzen:

.1 Dekubitus 1. Grades




.9 Dekubitus, Grad nicht näher bezeichnet

Die folgenden fünften Stellen sind bei der Kategorie L89 zu benutzen: 0 Eine Druckstelle, nicht als Rezidiv bezeichnet 1 Eine Druckstelle, als Rezidiv bezeichnet 2 Zwei Druckstellen, nicht als Rezidiv bezeichnet 3 Zwei Druckstellen, als Rezidiv bezeichnet 4 Mehr als zwei Druckstellen, nicht als Rezidiv bezeichnet 5 Mehr als zwei Druckstellen, als Rezidiv bezeichnet 9 Nicht näher bezeichnet

Abbildung 7 Verschlüsselung von Dekubitalgeschwüren nach ICD-10-GM 2004

Wird der Schweregrad einer Erkrankung mit einem zusätzlichen Kode angegeben, muss bei Verwendung der Primär-Sekundärkode-Verschlüsselung (Ausrufe-zeichen(!)-Systematik) die Zuordnung eindeutig geregelt sein. Ist der Zusatzkode so unspezifisch wie z. B. bei den über Summenscores bestimmten motorischen oder kognitiven Funktionseinschränkungen (U50.-! oder U51.-!), kann bei durch mehrere Krankheiten bedingte Funktionseinschränkungen keine eindeutige Zuordnung zu einem Primärkode erfolgen. Hier sollte die Krankheit, die die stärksten Funktions-



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einschränkungen verursacht hat, gewählt und eine entsprechende Regelung in die ICD-10-Klassifikation aufgenommen werden.

Andererseits hätte durchaus auch eine Abwertung bisher bewerteter Kodes erfolgen können. So war bisher die Linksherzinsuffizienz (ICD-10 I50.1) schweregradbewertet aber nicht differenziert in verschiedene Stadien der Herzinsuffizienz. Die Differen-zierung wurde in der ICD-10-GM 2004 nach der NYHA-Klassifikation vorgenommen. Dies ist grundsätzlich sehr begrüßenswert, da dadurch die Problematik der Schwere-gradsteigerung in Verknüpfung mit der Entscheidung zur Frage, ob eine Linksherz-insuffizienz vorliegt oder nicht, nicht mehr zu stellen ist. Erstaunlicherweise wurde allerdings die ursprünglich hohe Bewertung der unspezifischen Linksherzinsuffizienz bei allen vier NYHA-Stadien übernommen. Somit ist eine leichte und klinisch relativ unbedeutende Linksherzinsuffizienz (NYHA I) genauso hoch schweregradbewertet wie die extrem ausgeprägte Linksherzinsuffizienz (NYHA IV). Es bleibt zu hoffen, dass mit der Erstellung des DRG-Systems 2005 über die Schweregradeinteilung entsprechend überarbeitet wird. Die bisherige und oben geschilderte Situation führt zu kuriosen Ergebnissen und macht darüber hinaus die Fallmengenplanung bei den betroffenen Fallgruppen extrem schwierig.

5.5.2 Verwendung von Diagnosen aus Kapitel 16 für Neugeborene

In diesem Zusammenhang wäre eine grundsätzliche Klarstellung zu den Diagnose-kodes aus Kapitel 16 („P“-Diagnosen) wünschenswert. Offensichtlich liegt hier auch eine Verunsicherung bei den Kodierenden vor, wie P-Diagnosen für Neugeborene einzusetzen sind. Dies ist auch im Zusammenhang mit der Fehler-DRG 963Z (siehe auch Kapitel 6.2.4) zu sehen. So manifestiert sich z. B. die Angeborene Pneumonie durch Chlamydien (P23.1) oft erst nach dem 28. Lebenstag. Wird in diesen Fällen mit P23.1 der korrekte Kode benutzt, wird der Fall trotz korrekter Kodierung in die Fehler-DRG 963Z gruppiert. Hingegen führt der „falsche“ Kode J16.0 Pneumonie durch Chlamydien in die Basis-DRG E62 Infektionen und Entzündungen der Atmungs-organe.

Dass die Zuweisung zur 963Z auch derzeit nicht zwangsläufig ist, zeigt die Dokumentation der Angeborenen Toxoplasmose (P37.1), die auch nach dem 28. Lebenstag in die DRG T64Z (Andere infektiöse und parasitäre Krankheiten) führt. In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage, wie bei der Kodierung einer angeborenen Störung zwischen Kodes aus Kapitel 16 und entsprechenden Kodes aus anderen Kapiteln differenziert werden soll. Für das Beispiel Toxoplasmose steht eine differenzierte Auswahl von Kodes unter B58.- Toxoplasmose zur Verfügung (über Kreuz-Stern Kombination Zuordnung zur MDC der Organbeteiligung). Wie hier ist auch für andere Krankheitsentitäten oft mit den Kodes aus den ICD-Organkapiteln eine differenzierte Beschreibung möglich. In den deutschen Kodierrichtlinien wird unter DKR 1602a erläutert, dass „einige Zustände (wie z. B. Stoffwechselstörungen),


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die während der Perinatalperiode auftreten können, nicht im Kapitel XVI klassifiziert sind. Wenn solch ein Zustand beim Neugeborenen auftritt, ist ein Kode aus dem entsprechendem Kapitel der ICD-10-GM ohne einen Kode aus Kapitel XVI zuzuordnen.“ Diese Vorgabe sollte dahingehend erweitert werden, dass für das vorliegende Krankheitsbild möglichst immer die spezifischste Kodierung zu wählen ist. Für viele Entitäten bei Neugeborenen wird dies ein Kode aus Kapitel 16 sein, da diese Erkrankungen sonst nicht gelistet sind. In anderen Fällen kann ein spezifischer Kode aus einem anderen Kapitel der ICD wesentlicher genauer eine womöglich exakt diagnostizierte Erkrankung beschreiben, während aus Kapitel 16 nur ein wenig präziser Kode zur Verfügung steht (z. B. für die Herzrhythmusstörungen, die unter I44.- und I45.- differenziert vorliegen, währende mit P29.0 Herzinsuffizienz beim Neugeborenen nur ein allgemeiner Kode vorliegt). Solange der Algorithmus für die Gruppierung von Neugeborenen unter 28 Tagen sich nicht an einer Hauptdiagnose orientiert, besteht keine Notwendigkeit, für die Auswahl der Hauptdiagnose Regeln vorzusehen.

5.5.3 Änderung der Schweregradbewertung (CC-Matrix) von Diagnosen

Dass vor der Zuordnung von Schweregradstufen eine inhaltliche Prüfung der jeweiligen ICD-10 bzw. OPS-Kodes auf ihre korrekte Verwendung zwingend notwendig ist, kann anhand von Beispielen aus dem Bereich der MDC 15 dargestellt werden. Hier wurden einige Schweregradzuweisungen vorgenommen, die annehmen lassen, dass die dem InEK übermittelte Datenbasis ohne kritische Prüfung der Kodierqualität und der Einhaltung der Kodierrichtlinien genutzt wurde. So finden sich von DRG-System 1.0 zu 2004 erhebliche Änderungen in den Diagnosetabellen der Basis-DRGs P65 bis P67, die einen Fall von Schweregradstufe D nach C führen (TAB-P65-1 bis TAB-P67-1). Die Tabelle ist für alle drei Basis-DRGs identisch und enthält 228 ICD-Kodes. In der Version 1.0 DRG und in der australischen Vorlage AR-DRG 4.1 (auch in Folgeversion 5.0) enthält diese Tabelle bis auf zwei Kodes (P01.6 Schädigung des Feten und Neugeborenen durch Tod der Mutter; Z76.8 Personen, die das Gesundheitswesen aus sonstigen näher bezeichneten Gründen in Anspruch nehmen) nur ICD-Kodes aus dem Kapitel 17 (Angeborene Fehlbildungen) der ICD. Mit der Version 2004 sind 88 der jetzt 228 Diagnosen neu in diese Tabelle aufgenommen worden. Diese Kodes kommen aus folgenden Bereichen: ICD-Kapitel Anzahl16 - Bestimmte Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben 28 21 - Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruch-nahme des Gesundheitswesens führen

15

Andere Kapitel (Nr: Zahl 1:4 ; 2:2 ; 4:5 ; 5:1 ; 6:2 ; 7:2 ; 9:5 ; 10:6 ; 11:2 ; 12:4 ; 18:8 ; 19:2 ; 19:2)

45

Eine weitere Steigerung des Schweregrades bei Neugeborenen wird getriggert über die Tabelle der schweren Probleme beim Neugeborenen (identische Diagnosenliste



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zur Tabelle „Mehrere schwere Probleme beim Neugeborenen“). Diese Tabelle kommt neben den Basis-DRGs P65-P67 auch für andere DRGs in MDC 15 zum Einsatz (P02 bis P06). Zwischen der Tabelle „schweres Problem“ und den TAB-P(65-67)-1 gibt es keine Überschneidung.

Zu den neu aufgenommenen Kodes für die Tabellen TAB-P(65-67)-1 in der Definition entsprechender DRGs gehört z. B. der ICD-10-Kode G54.0 (Läsionen des Plexus brachialis). Bei den nicht so seltenen Störungen des Plexus brachialis bei Neugeborenen handelt es sich in aller Regel um geburtsbedingte Schäden. Die ICD-10 hält dafür zwei spezifische Kodes bereit: P14.0 Erb-Lähmung durch Geburts-verletzung und P14.1 Klumpke-Lähmung durch Geburtsverletzung. Diese Kodes sind aber weder schweregradsteigernd über besagte Tabellen TAB-P(65-67)-1 noch über eine Zuordnung in die Gruppe der „schweren Probleme beim Neugeborenen“. So ergibt sich z. B. für ein reifes Neugeborenes mit einem Geburtsgewicht von 3900 g und einer oberen Plexuslähmung (P14.0) je nach gewählter Kodierung folgende Gruppierung innerhalb der Basis-DRG P67 Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g ohne signifikante Prozedur oder Langzeitbeatmung: Diagnose Gruppierung RG DRG 2004 DRG 1.0;

AR-DRG 4.1 P14.0 Erb-Lähmung durch Geburtsverletzung

P67D: ohne Problem 0,29 nicht gelistet nicht gelistet

G54.0 Läsionen des Plexus brachialis

P67C: mit anderem Problem

0,72 TAB-P(65-67)-1 nicht gelistet

S14.3 Verletzung des Plexus brachialis

P67B: mit schwerem Problem

1,15 Tab-Maj-1; Tab-Mult-1

major problem Tabelle 7 Gruppierungsvarianten für die obere Plexuslähmung

RG = Relativgewicht DRG-Katalog 2004

S14.3 bewirkt dabei die höchstbewertete Gruppierung, da dieser Kode als schweres Problem im DRG-System gelistet ist und damit direkt in die „B“-Schweregradgruppe führt. Damit ergibt sich für die mit P14.0 korrekt kodierten Fälle keine sachgerechte Gruppierung. Höchst problematisch ist, dass mit fehlerhaften Systemanpassungen auch Fehlkodierungen im System festgeschrieben werden. Diejenigen Kranken-häuser, die bislang die korrekten P-Diagnosen kodiert haben, werden das zukünftig wohl überdenken, wenn sie dafür in der Vergütung benachteiligt werden. Es ist also dringend zu fordern, dass vor Festlegung einer schweregradsteigernden Wirkung von Diagnosen oder Prozeduren geprüft wird, ob die inhaltliche Verwendung derselben stimmig bzw. -zulässig ist.

Die rein datengetriebene Anpassung führt hier zu nachhaltigen Verwerfungen. Dies verdeutlicht auch ein weiteres Beispiel einer Neuaufnahme für besagte Tabellen: F44.4 Dissoziative Bewegungsstörung. Dieser Kode ist als psychische- bzw. Verhaltensstörung beim Neugeborenen nicht zutreffend. Wenn wie hier kein passender „P“-Kode aus Kapitel 16 bereitsteht, sollte zumindest die bestmögliche Näherung Verwendung finden (z. B. als Ersatz für F44.4 ein neurologischer Kode mit


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G25.9 Extrapyramidale Krankheit oder Bewegungsstörung, nicht näher bezeichnet oder G26* Extrapyramidale Krankheiten und Bewegungsstörungen bei anderenorts klassifizierten Krankheiten. Ähnlich gelagerte Probleme bestehen für die Kodierung eines Harnwegsinfektes bei Neugeborenen (Tabelle 8) oder auch für die Dehydratation (Tabelle 9) Diagnose DRG RG DRG 2004 DRG 1.0;

AR-DRG 4.1N39.0 Harnwegsinfektion, Lokalisation nicht näher bezeichnet

P67B 1,15 Tab-Maj-1; Tab-Mult-1

nicht gelistet

P39.3 Harnwegsinfektion beim Neugeborenen

P67C 0,72 TAB-P(65-67)-1 nicht gelistet Tabelle 8 Gruppierungsvarianten Harnwegsinfektion


Diagnose DRG RG DRG 2004 DRG 1.0;

AR-DRG 4.1 E86 Volumenmangel P67C 0,72 TAB-P(65-67)-1 nicht gelistet

P741Dehydratation beim Neugeborenen

P67D 0,29 nicht gelistet nicht gelistet Tabelle 9 Gruppierungsvarianten Dehydration


Auch hier wird der spezifischere Kode schlechter bewertet als die allgemeine Kodierung. Ob der Anspruch einer differenzierten Unterscheidung bei der Kodierung z. B. von N39.0 und P39.3 für Neugeborene gerechtfertigt ist, muss in Frage gestellt weden. Realistisch wäre eine Zuordnung der inhaltsgleichen Diagnosen zur selben Tabelle, damit hier nicht „nach Effekt“ kodiert wird. Das wurde sinnvollerweise bei den unspezifischen Hautinfektionen (mögliche ICD-10-Kodes P39.4 Hautinfektion beim Neugeborenen und L08.0 Pyodermie) realisiert, die beide in TAB-P(65-67)-1 gelistet und somit gleich bewertet sind.

5.5.4 Änderung der Schweregradbewertung (CC-Matrix) bei Neugeborenen

In Bezug auf die Schweregradwirkung von Diagnosen könnte es sinnvoll sein, auch für die MDC 15 eine PCCL-Bewertung zu etablieren. Damit könnte die aktuelle Konstruktion über zwei Diagnosentabellen abgelöst werden. Derzeit bleibt es der Kontolle z. B. durch den MDK überlassen, ob redundant gestellte Diagnosen aus der Tabelle „schwere Probleme“ bei einem Fall kritisch hinterfragt werden oder nicht. Aktuell kann sich eine Gruppierung nach Schweregradstufe A in den Basis-DRGs P65-P67 ergeben, wenn eine Kombination ähnlicher Diagnosen im Datensatz



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vorhanden ist (z. B. A04.0 Darminfektion durch enteropathogene Escherichia coli plus A04.1 Darminfektion durch enterotoxinbildende Escherichia coli). Andererseits führen auch eine (oder mehrere) gravierende Diagnosen (z. B. ein Spontaner Spannungspneumothorax J93.0, I42.1 Hypertrophische obstruktive Kardiomyopathie) aus TAB-P(65-67)-1 in Kombination mit einem „schweren Problem“ nie in Schwere-grad A. Hier würde eine PCCL Bewertung eine bessere Schweregraddifferenzierung erlauben und auch Diagnosen ähnlichen Inhalts bei der Schweregradbewertung für einen Fall ausschließen.

Dass es sich hierbei um ein relevantes Problem handelt, zeigen die Fallzahlen der DRG-Kalkulation für das System 2004: In den Basis-DRGs P65 bis P67 (ohne die gesunden Neugeborenen aus P67D und die Ein-Belegungstagfälle aus P67E) finden sich 13.621 Fälle, während in die übrigen Basis-DRGs von P01 bis P64 insgesamt 2.531 Fälle gruppiert sind.

5.5.5 Kreuz-Stern-Diagnosen

Die Systematik der ICD-10 ist primär ätiologisch ausgeprägt. So werden zum Beispiel die hypertensive Herz- oder Niereninsuffizienz nicht unter den Herz- oder Niereninsuffizienzen sondern unter den Hypertonien kodiert (s. auch DKR 0904a, 0905a). Dies kann in Einzelfällen dazu führen, dass die Differenzierungen, die für die Manifestationen im jeweiligen Organkapitel zur Verfügung stehen, durch die ätiologische Kodierung verloren gehen. So kann z. B. für die hypertensive Herz-insuffizienz (I11.-) nicht das Stadium nach NYHA kodiert werden, wie das für die allgemeine Herzinsuffizienz (I50.1-) möglich ist. Ebenso kann das Stadium einer Niereninsuffizienz im Gegensatz zu den Kodes der Gruppe N18.8- (Sonstige chronische Niereninsuffizienz) bei einer hypertensiven Niereninsuffizienz (I12.-) nicht angegeben werden. Die Angabe beider Kodes wird durch Exklusiva in der ICD-10 und den DKR 0904a und 0905a untersagt.

Noch problematischer ist in dieser Hinsicht die ätiologische Verschlüsselung über die so genannten Kreuz-Stern-Diagnosekombinationen. Bei dieser Form der Primär-Sekundärkode-Verschlüsselung wird die (Organ-)Manifestation als Sternkode der (systemischen) Grunderkrankung, die mit einem Kreuz markiert werden kann, explizit zugeordnet. Beschrieben wird über diese beiden Kodes nur ein einziges Krankheitsbild. Dabei kann der Sekundärkode (in der ICD-10 explizit als solcher ausgewiesen) niemals für sich alleine stehen, sondern muss immer einem Kreuzkode untergeordnet werden. Diese Form der Kodierung ist sehr komplex und fehleranfällig sowie in der Praxis kaum vermittelbar.

Durch die Einführung des DRG-Systems auf Basis des australischen AR-DRG-Systems gewinnt diese Problematik an Relevanz. Durch die Konstruktion von Hauptdiagnosegruppen (MDCs) erfolgt bereits früh im Gruppierungsprozess eine Festlegung aufgrund der Hauptdiagnosenkodierung. Wird eine Kreuz-Stern-


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Verschlüsselung gewählt, so erfolgt die Gruppierung in die MDC der Grunder-krankung, auch wenn nur die Manifestation behandelt wurde.

Beispiel: Posturethritische reaktive Arthritis

HD: N34.1† Unspezifische Urethritis

M03.60* Reaktive Arthritis bei sonstigen anderenorts klassifizierten Krankheiten: Mehrere Lokalisationen

MDC 11 Krankheiten und Störungen der Harnorgane

DRG L63B Infektionen der Harnorgane ohne äußerst schwere CC

In vielen Fällen erfolgt somit eine nicht sachgerechte Gruppierung. In Australien kam das Kreuz-Stern-System nicht bei der Kodierung zum Einsatz. Somit konnten die beschriebenen Probleme vermieden werden. Es sollte daher auch in Deutschland darüber nachgedacht werden, die Kreuz-Stern-Kombinationen aufzuheben und die Kodierung von Sterndiagnosen auch als Primärkodes zuzulassen. Die Grund-erkrankung kann immer noch entsprechend der DKR D002c als Nebendiagnose angegeben werden. Wesentlich vereinfachen würde sich dadurch auch die Kodierung des Diabetes und dessen Komplikationen. Die Verschlüsselung eines Diabeteskodes als Hauptdiagnose kann derzeit nicht nach klinischen Kriterien erfolgen, da sonst eine Fehlgruppierung riskiert wird.

5.5.6 Weiterentwicklung der OPS-Prozedurenkodes

Der OPS muss zur adäquaten, ökonomischen Berücksichtigung aktueller diagnosti-scher und therapeutischer Konzepte kontinuierlich angepasst werden. Grundsätzlich müssen kostenintensive Leistungen oder Leistungen, die aufwändige Behandlungs-fälle kennzeichnen, im OPS vorhanden sein, damit der Aufwand durch ent-sprechende Kodierung in den Krankenhäusern dokumentiert werden kann. Ohne die über den OPS transportierten Informationen zur erbrachten Leistung können bei der Analyse der Leistungs- und Kostendaten im InEK keine Erklärungen für den Mehraufwand für diese Fälle gewonnen werden.

Für die Anpassung der ab 2005 gültigen OPS-Klassifikation wurden fristgerecht zahl-reiche Vorschläge von medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften und Verbänden eingereicht, die derzeit im DIMDI bezüglich einer Aufnahme in die nächste OPS-Version geprüft werden. Im Rahmen dieses Gutachtens wird zu den uns nur teilweise bekannten Einreichungen nur marginal Stellung genommen.

Der OPS ist seit Mitte 2003 in einen amtlichen Teil und einen optionalen Teil gesplittet. Durch dieses Splittung sollte eine Vorstufe für die Implementierung von nicht zweifelsfrei notwendigen OPS-Kodes im amtlichen Teil der OPS-Version



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geschaffen werden. Neue Kodes werden nach vom DIMDI vorgegebenen Kriterien (siehe www.dimdi.de) entweder direkt in die amtliche Version oder zunächst zur "Erprobung" in den optionalen Teil aufgenommen. Der optionale Teil konnte bis Ende 2003 in vielen Krankenhäusern aufgrund fehlender EDV-Unterstützung noch nicht zur Anwendung kommen. Ursprünglich war geplant, den optionalen Teil zumindest für die an der DRG-Kostenkalkulation beteiligten Krankenhäuser verpflichtend zu machen, um einen detaillierteren Datenbestand für die Durchführung der DRG-Anpassungen im InEK verfügbar zu machen. Da die kalkulierenden Krankenhäuser aber freiwillig an der Kalkulation teilnehmen, hätte die Verpflichtung zur umfang-reicheren Dokumentation evtl. auch zum Ausscheiden einiger Krankenhäuser geführt. Die optionalen Kodes können allerdings an das InEK geliefert werden, wenn sie bereits von Krankenhäusern kodiert wurden.

Aufgrund der fehlenden EDV-Unterstützung und aufgrund der Optionalität des optionalen Kodes stehen im InEK auch aus der Kalkulationsstichprobe des Jahres 2003 keine verlässlichen Daten aus den optionalen OPS-Kodes zur Verfügung. Somit erübrigt sich eine Berücksichtigung dieser Daten in der Auswertung zur DRG-Anpassung / DRG-Kostenkalkulation. Darüber hinaus besteht das Problem, dass auch nach Lösung der o.a. EDV-Probleme nicht davon ausgegangen werden kann, dass die optionalen Kodes auch flächendeckend angewendet werden, was die Auswertung im InEK ebenfalls belastet. Das Fehlen optionaler Kodes in einzelnen Datensätzen kann nicht automatisch mit dem Fehlen der erbrachten Leistung gleichgesetzt werden. Obwohl ab 01.01.2004 einige EDV-Hersteller die Erfassung der optionalen Kodes unterstützen (dem Gutachter sind mindestens zwei EDV-Hersteller bekannt), kann eine flächendeckende Anwendung nicht vorausgesetzt werden. In einigen Krankenhäusern wird aus kodierökonomischen Gründen die Verwendung der optionalen Kodes zentral untersagt, in weiteren Krankenhäusern wird die Anwendung den einzelnen Fachabteilungen, aber auch den Ärztinnen und Ärzten innerhalb von Fachabteilungen freigestellt. Auch das DIMDI weist auf seiner Internetseite unmissverständlich und hervorgehoben darauf hin, dass die Anwendung des optionalen Kodes freiwillig ist.

Eine Übermittlung der optionalen Kodes mit dem § 301-Datensatz an die Kranken-kassen erfolgt definitiv nicht. Damit hat der optionale Kode lediglich den Status eines hausinternen Kataloges und kann zur hausinternen verbesserten Darstellung der am Patienten erbrachten Leistungen auch im Rahmen der DRG-Kalkulation verwendet werden.

Da die Verwendung dieser optinalen Kodes nicht exklusiv den um die Einführung bemühten Häusern und Fachgebieten vorbehalten ist, sollten diese Kodes inhaltlich eindeutig voneinander zu unterscheiden sein, so dass die Auswahl des passenden Kodes nicht dem Zufall überlassen bleibt. Abgrenzungsprobleme zwischen einzelnen Kodes finden sich hauptsächlich bei den Komplexziffern. So kann beispielweise die Frage gestellt werden, durch welchen von verschiedenen OPS-Kodes die spezielle Behandlung einer rheumatologischen Fachklinik am besten abgebildet wird.


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Da Prozedurenkomponenten nach DKR P001a nicht kodiert werden, wird sich auch zunehmend die Frage stellen, welche Einzelleistungen in den Komplexziffern bereits enthalten sind.

8-551 Frührehabilitation 8-561 Funktionsorientierte physikalische Therapie 8-563 Physikalisch-medizinische Komplexbehandlung 8-974 Multimodale Komplexbehandlung bei sonstiger chronischer Erkrankung 8-977 Multimodal-nichtoperative Komplexbehandlung des Bewegungssystems

Verschlüsselungsalternativen für die fachrheumatologische Behandlung nach OPS-301 Version 2004

Zusammenfassend muss leider festgestellt werden, dass ein verlässlicher Datenbestand unter Nutzung des optionalen OPS auch für das Jahr 2004 nicht zu erwarten ist. Das Konzept der optionalen Kodes krankt noch an der praktischen Umsetzung. Andererseits soll die Nutzung der optionalen OPS-Kodes nach Aussage der Anbieter von Krankenhaus-EDV noch während des Jahres 2004 in sämtlichen KIS ermöglicht werden. Dies kommt für die DRG-Anpassung im Jahr 2005 zu spät. In den Folgejahren können die für die DRG-Kalkulation relevanten OPS-Kodes jedoch mitberücksichtigt werden, sofern diese an allen teilnehmenden Krankenhäusern angewendet werden.

Empfehlung

Für das Jahr 2005 ergibt sich die Empfehlung, aus dem optionalen Kode die wesentlichen, für die DRG-Weiterentwicklung notwendigen OPS-Kodes in den amtlichen Teil zu überführen.



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5.6 Prüf- und ggf. Anpassungsbedarf der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR

Für das Jahr 2004 wurden im Wesentlichen die Struktur und der Gruppie-rungsalgorithmus des DRG-Systems sowie die Diagnosen- und Prozeduren-klassifikationen ICD-10 und OPS-301 auf die deutschen Verhältnisse angepasst und optimiert. An den Deutschen Kodierrichtlinien wurden mit Blick auf die zahlreichen DRG-basierten Neuerungen fast ausschließlich redaktionelle Änderungen oder zwingende Anpassungen vorgenommen, die sich aus den Änderungen in den Klassifikationssystemen ergaben. Somit entsprechen die Deutschen Kodierrichtlinien weitestgehend noch den Australian Coding Standards (ACS), mit der Konsequenz, dass:

1. viele Kodierrichtlinien überflüssig sind

2. einzelne Kodierrichtlinien sich widersprechen

3. dringend die Kodierung spezieller, in Deutschland abrechnungsrelevanter Konstellationen durch allgemeine und spezielle Kodierrichtlinien geregelt werden müssen!

Eine Überarbeitung der Deutschen Kodierrichtlinien ist dringend für dieses Jahr zu fordern, um einerseits die Kodierung zu vereinfachen und den Stamm an Kodierrichtlinien von Ballast zu befreien, andererseits potentielle Streitfragen zwischen den Krankenkassen und Krankenhäusern von vorherein zu vermeiden, so dass nicht jedes Problem erneut auf lokaler Ebene, ggf. mithilfe der Sozialgerichte entschieden werden muss. Aussagen der DKG ist zu entnehmen, dass eine umfassende Überarbeitung der DKR in diesem Jahr erfolgt.

5.6.1 Überflüssige Kodierrichtlinien

Um die Kodierung zu vereinfachen und das Ausmaß an existierenden Kodier-richtlinien auch zukünftig überschaubar zu halten, sollten alle Kodierrichtlinien oder deren Anteile ersatzlos gestrichen werden, bei denen die Kodierung keine Relevanz auf die DRG-Gruppierung oder Abrechnungsregeln hat und diese Relevanz auch in den nächsten Jahren nicht erwartet werden kann.

Zum Beispiel wäre die allgemeine Kodierrichtlinie P002a, die die Reihenfolge der OPS-Kodierung regelt, verzichtbar, da weder der Grouper diese Informationen nutzt noch im Einzelfall eine solche Festlegung eindeutig erfolgen kann (z. B. Eingriffe, die sich zwangsweise aus mehreren OPS-Kodes zusammensetzen, z. B. Neuro-chirurgie). Eine Verwendung der Reihenfolge der OPS bei der Gruppierung ist daher


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auch in Zukunft sehr unwahrscheinlich. Zudem kann ein großer Teil der Kranken-hausinformationssysteme diese Hierarchisierung derzeit nicht abbilden.

Ebenso sollten die speziellen Kodierrichtlinien für die Festlegung der Hauptdiagnose bei Entbindungen gestrichen werden (1511a, 1519c) oder durch eine einfache, widerspruchsfreie und konsequente Regelung ersetzt werden, wenn die Ein-beziehung der Hauptdiagnose in die Gruppierung geplant ist. Da die Entbindung häufig ohne Pathologie einhergeht, sind die Prinzipien der Definitionen von Haupt- und Nebendiagnose aus den allgemeinen Kodierrichtlinien (DKR D002c und D003b) nicht übertragbar. Die Definition einer Hauptdiagnose bei Entbindungen erscheint somit nicht sinnvoll. Aus diesem Grund bezieht die Schweregradsystematik bei Entbindungen derzeit auch die Hauptdiagnose mit ein.

Weiterhin könnte nach einer Übergangszeit auf Kodierrichtlinien verzichtet werden, die Rücknahmen von speziellen Kodieranweisungen für Fälle beschreiben, die sich dann mit Hilfe anderer Kodierrichtlinien bereits eindeutig kodieren lassen. So könnten z. B. die Kodierrichtlinien (oder die entsprechenden Anteile) für die Festlegung der Hauptdiagnose bei Tagesfällen mit Chemo- oder Strahlentherapie (0101c, 0211c, 0212c, 0213c) für 2005 gestrichen werden. Der Hinweis, dass für Tagesfälle keine Sonderregelung mehr gilt, sondern diese wie Mehrtagesfälle auch kodiert werden, ist sicher für das Jahr nach der Änderung sinnvoll. Ab 2005 sind diese Hinweise aber überflüssig, wenn nicht sogar verwirrend. Die ICD-Kodes Z51.0 und Z51.1 sind ebenfalls überflüssig, da es sich bei der Chemo- und Strahlentherapie um Prozeduren und nicht um Diagnosen handelt und diese Leistungen auch prozedural kodiert werden können und müssen..

5.6.2 Widersprüchliche Kodierrichtlinien

Wenn möglich sollten so viele Fallkonstellationen wie möglich durch Kenntnis der Allgemeinen Deutschen Kodierrichtlinien fehlerfrei zu kodieren sein. Spezielle Kodierrichtlinien sollen die Anwendung der Allgemeinen Kodierrichtlinien in speziellen Fällen erläutern und die wenigen notwendigen Situationen beschreiben, in denen von den Allgemeinen DKR abgewichen werden muss, damit eine korrekte Gruppierung erfolgen kann. Somit ist bei Widersprüchen zwischen Allgemeinen und Speziellen DKR, der speziellen Kodierrichtlinie Folge zu leisten. Eine Hierarchisierung innerhalb der Speziellen DKR existiert hingegen nicht. Aus diesem Grund ist es wichtig, dass sich innerhalb der Speziellen DKR keine Widersprüche ergeben.

Problematisch sind in dieser Hinsicht insbesondere die Kodierrichtlinien für Entbin-dungen in der Geburtshilfe. Die Kodierrichtlinien 1506a, 1511a und 1519c lassen eine widerspruchsfreie Kodierung in vielen geburtshilflichen Fällen nicht zu. Da sowohl die Kodierrichtlinien zur Wahl der Hauptdiagnose (s.o.) wie auch die Fehler-DRG 962Z (Unzulässige geburtshilfliche Diagnosekombination) im Prinzip unnötig



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sind, könnte eine Anpassung und ggf. Streichung der entsprechenden Kodier-richtlinien zu einer wesentlichen Vereinfachung der Kodierung führen.

5.6.3 Notwendige Anpassungen und neue Kodierrichtlinien

Der Einsatz des DRG-Systems als Preissystem verlangt eine wesentlich genauere Definition einiger Kodierrichtlinien, um Konflikte zwischen Krankenkassen und Kostenträgern auf lokaler Ebene weitestgehend im Vorfeld zu vermeiden. Grauzonen in der Kodierung sind möglichst durch Klarstallung in den Kodierrichtlinien zu vermeiden. So sollte z. B. eine möglichst genaue Festlegung des relevanten Ressourcenverbrauchs, der Grundlage der Verschlüsselung einer Nebendiagnose sein soll, erfolgen. In den Deutschen Kodierrichtlinien 2002 (DKR D003a) wurde noch auf den in der Regel notwendigen aufenthaltsverlängernden Charakter der Neben-diagnosen hingewiesen. So sinnvoll die Abkehr von der reinen Orientierung an der Verweildauer ist, umso schwieriger wird die Definition einer relevanten Neben-diagnose. Zu klären ist, was als relevanter diagnostischer oder therapeutischer Auf-wand oder erhöhter Betreuungsaufwand anzusehen ist. Durch die Einführung des Beispiel 1 in der DKR D003b, in dem die KHK und eine Depression bei Weiter-führung der hausärztlichen Medikation als Nebendiagnose angegeben werden darf, wurde das Spektrum der zu kodierenden Nebendiagnosen erheblich erweitert. Neben dem Effekt, dass durch diese Regelung die Kodierung wesentlich aufwändiger wird, da nun auch alle medikamentös weiterbehandelten Krankheiten ohne wesentlichen Einfluss auf den Aufenthalt mit angegeben werden können bzw. müssen, wird dies dazu führen, dass für viele Diagnosen in der Kostenkalkulation kein schweregradsteigernder Effekt mehr nachweisbar wird. Diese Diagnosen gehen damit für die Schweregradanpassung des Systems verloren.

Wird keine Schärfung der Definition der Kodierbarkeit einer Nebendiagnose vor-genommen, weil diese Aufgabe wegen der großen Zahl der in Frage kommenden Diagnosen nicht umsetzbar ist, muss schon kurzfristig eine konsequente Anpassung des Schweregradbewertungssystems (CC-Matrix) erfolgen. Die durch die gültigen Regeln ausgelöste Inflation der Nebendiagnosekodierung (therapeutische Konse-quenz begründet Kodierbarkeit) stellt sonst die aktuell im DRG-Klassifikationssystem implementierte Schweregradmessung erheblich in Frage.

Ebenso wird für die Kodierung von Symptomen neben der Grunderkrankung (DKR D002c) eine eindeutigere Regelung benötigt. Die Formulierungen: „Stellt ein Symptom jedoch ein eigenständiges wichtiges Problem für die medizinische Betreuung dar, so wird es als Nebendiagnose kodiert“ und „Das Symptom wird nicht kodiert, wenn es im Regelfall als eindeutige und unmittelbare Folge mit der zugrunde liegenden Krankheit vergesellschaftet ist.“ Zu weich formulierte Regeln geben häufig im Einzelfall keine konkrete Hilfestellung.


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Wünschenswert wäre auch die Klarstellung der Kodierung für einige klar umrissene Fragestellungen. So stellt beispielsweise die Frage ob bei Transitorischen Ischämischen Attacken (TIA) ebenso wie beim Schlaganfall (DKR 0601a) die Symptomatik kodiert werden darf, da diese z. B. auch einen Einfluss auf die Dringlichkeit der Diagnostik ausübt. Entsprechende Kodierempfehlungen wurden von der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (Kodierleitfaden Schlaganfall) entwickelt. Auch die korrekte Kodierung einer Ösophagusvarizenblutung erschließt sich nicht von alleine. Nur bei der Kodierung über eine Kreuz-Stern-Kombination erfolgt die Gruppierung in die vorgesehene DRG. Die Aufnahme eines Beispiels in die DKR wäre wünschenswert.

Beispiel: Sklerosierung bei Ösophagusvarizenblutung

HD: K70.3† Alkoholische Leberzirrhose ND: I98.21* Ösophagusvarizen bei anderenorts klassifizierten Krankheiten: Mit

Blutung PR: 5-429.1 Andere Operationen am Ösophagus: (Endoskopische) Sklerosierung

von Ösophagusvarizen DRG: H40Z Endoskopische Eingriffe bei Ösophagusvarizenblutung HD: I85.0 Ösophagusvarizen mit Blutung ND: K70.3 Alkoholische Leberzirrhose PR: 5-429.1 Andere Operationen am Ösophagus: (Endoskopische) Sklerosierung

von Ösophagusvarizen DRG: G46B Komplexe therapeutische Gastroskopie bei schweren Krankheiten der

Verdauungsorgane ohne äußerst schwere oder schwere CC, ohne komplizierenden Eingriff

5.7 Prüf- und ggf. Anpassungsbedarf hinsichtlich leistungs- oder (fach-) bereichsspezifischer Probleme

Immer wenn das durch eine DRG-Fallpauschale erfasste Fallspektrum hinsichtlich der beinhalteten Leistungen oder betroffenen Fachbereiche signifikante Aufwands-unterschiede mit sich bringt, kann es nach Abschluss der budgetneutralen Ein-führungsphase in der Praxis selektionsbedingt zu systematischen Fehlvergütungen (Unter- oder Überfinanzierung) kommen. Soweit bekannt, werden allgemeine und besondere leistungs- und fachbereichsspezifische Problemkonstellationen des DRG-Systems durch das Gutachten benannt und Lösungsvorschläge unterbreitet. Aufgrund der Vielfalt der Krankenhausleistungen und der begrenzten Anwendungser-fahrungen des erst seit Januar 2003 im Einsatz befindlichen DRG-Systems kann der im Umfang dieses Gutachtens herausgestellte Prüf- und Anpassungsbedarf nicht als abschließend betrachtet werden.



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5.8 Prüf- und ggf. Anpassungsbedarf aufgrund krankenhausspezifischer Tatbestände

Zu dem Problem einer bereits angesprochenen selektionsbedingten systematischen Fehlvergütung kann es auch in Abhängigkeit von einer krankenhaus- oder kranken-hausversorgungsstufen-bedingten Spezialisierung kommen. Soweit bereits abseh-bar, geht das Gutachten auch auf diese Fragestellung ein (siehe auch Kapitel 5.4.3).

5.9 Prüf- und ggf. Anpassungsbedarf aufgrund von Expertenmeinungen und Organisationen

Neben eigenen Erfahrungen wurden auch, soweit plausibel, der DRG-Research- Group im Zusammenhang mit der gutachterlichen Fragestellung zur Verfügung gestellte sowie öffentlich verfügbare Einschätzungen von Experten, Fachgesell-schaften, der Bundesärztekammer, der Auftraggeberin sowie anderer Organisationen bei der Erstellung des Gutachtens berücksichtigt.

5.10 Prüf- und ggf. Anpassungsbedarf aufgrund möglicher Fehlanreize zu Lasten der Patienten/Versicherten

Wie internationale Erfahrungen eindrucksvoll unter Beweis stellen, kann die Umstellung von Vergütungssystemen in der Gesundheitsversorgung folgenschwere Strukturänderungen und Änderungen sowohl des Versorgungsangebotes als auch der Versorgungsqualität nach sich ziehen. Die im Ergebnis dieses Gutachtens entwickelten Vorschläge wurden daher stets auch unter der Berücksichtigung möglicher Fehlanreize zu Lasten der Patienten/Versicherten bzw. der Qualität ihrer Versorgung erarbeitet. Das Ziel der Vermeidung solcher Fehlanreize muss ein oberstes Gebot der bevorstehenden Anpassung des Vergütungssystems nach § 17 b KHG sein.

5.11 Prüf- und ggf. Anpassungsbedarf auf Basis der DRG-Evaluationsprojekte der DRG-Research-Group

Die DRG-Research-Group führt seit über drei Jahren in Kooperation mit mehreren medizinischen Fachgesellschaften Praxisprojekte zur Evaluation des Anpassungs-bedarfs des DRG-Systems durch. Ergebnisse aus verschiedenen Projekten wurden im Rahmen der Einbeziehung externen Sachverstandes von den jeweiligen Fachgesellschaften in den Anpassungsprozess zur Erstellung der DRG-Version 2004 eingebracht.


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Aktuell werden Projekte in folgenden Fachbereichen durchgeführt bzw. abge-schlossen:

Rheumatologie Onkologie (flüssige Tumoren) Onkologie (solide Tumoren) Knochenmarktransplantation Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde Pädiatrische Kardiologie / Herzchirurgie

Diese Evaluationsprojekte werden durch die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Bundesärztekammer ideell unterstützt. Sie sind insbesondere auch daraufhin angelegt, spezielle Fragestellungen, die nicht anhand der DRG-Daten nach § 21 KHEntgG bzw. § 301 SGB V beurteilt werden können, auf der Basis ergänzender Daten zu analysieren und daraus Hypothesen für den Anpassungsbedarf des DRG-Systems abzuleiten. Soweit bereits möglich und von Seiten der Projektbeteiligten legitimiert, wurden die bisher gesicherte Erkenntnisse aus den o.g. Projekten bei der Vorlage der Prüf- und Anpassungsvorschläge im Rahmen des Gutachtens berücksichtigt.

Anpassungsvorschläge für das Klassifikationssystem, Problembereiche


6 Anpassungsvorschläge für das DRG-Klassifikationssystem und Problembereiche in Bezug auf die KFPV 2004 und die FPVBE

6.1 Einführung

In diesem Kapitel werden Anpassungsvorschläge zum Klassifikationssystem und die Probleme der sachgerechten Abbildung des Leistungsgeschehens in deutschen Krankenhäusern im pauschalierenden Krankenhausfianzierungssystem dargestellt. Das Kapitel gliedert sich in die Abschnitte Anpassungsvorschläge, Spezialisierung als Problem sowie Grenzen der Pauschalierung.

6.2 Anpassungsvorschläge für das Klassifikationssystem

Im Klassifikationssystem selbst können nur die Abbildungsschwächen beseitigt werden, die sich eindeutig über eine Fallgruppendefinition beschreiben lassen und in genügender Anzahl in Deutschland z. B. pro Jahr vorkommen. Nur dann scheint es gerechtfertigt, hierfür eine eigene Fallgruppe zu bilden.

Die Anwendung kostenintensiver Medikamente kann z. B. über sehr viele Fall-gruppen streuen, eine klare Beziehung zu bestimmten Diagnosen lässt sich nur in seltenen Fällen herstellen. Sollen diese Medikamente über die DRG-Fallpauschalen finanziert werden, müsste eine Vervielfachung der existierenden Fallgruppen erfolgen. Die Alternative wäre eine Finanzierung dieser, innerhalb einer DRG-Fall-gruppe, hoch variablen Sachkosten über Zusatzentgelte. Zusatzentgelte müssen klar definiert, bei der Kalkulation aus dem Ist-Kostenansatz ausgliederbar sein. Proble-matisch ist bei Zusatzentgelten immer die Frage der Definition und wann diese zur Abrechnung kommen dürfen, bzw. wann nicht (siehe auch Kapitel 5.1).

Notwendige Änderungen des Klassifikationssystems mit dem Ziel der sachgerechten Anpassung an bundesdeutsche Versorgungsstrukturen und Behandlungsinhalte werden für jede der im DRG-Katalog 2004 sowie der Anlage 3 der KFPV 2004 enthaltenen DRGs entsprechend unserem derzeitigen Kenntnisstand kommentiert. Derzeit lassen sich nur für einen Teil der DRGs datengestützte Anpassungs-vorschläge entwickeln. Ein weiterer Teil der Fallgruppen wird sich zunächst als unkritisch zeigen (z. B. „Karpaltunnel-DRG“), da sich aus der Definition der Fall-gruppe selbst schon eine hohe Leistungs-, Verweildauer und Kostenhomogenität ableiten lässt. Bei den in diesem Gutachten aufgezeigten Anpassungsvorschlägen werden die Ergebnisse aus DRG-Evaluationsprojekten ebenso verwendet, wie fundierte und plausibel erscheinende Hinweise von verschiedenen Experten.

Zu den von folgenden Fachgebieten vorrangig belegten DRGs wird sehr spezifisch Stellung genommen, da in diesen Gebieten DRG-Evaluationsprojekte durchgeführt


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wurden oder strukturierte Problemanalysen unter Beteiligung der DRG-Research-Group erfolgten, die zur Entwicklung von Änderungsvorschlägen führten, die dem InEK fristgerecht vorgelegt wurden: Onkologie, Knochenmarktransplantation, Rheu-matologie, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Dermatologie, Endokrinologie, Gastroenterologie, Herzchirurgie, Unfallchirurgie, Orthopädie, Urologie, Palliativ-medizin.

Dass sich nur ein Teil der Abbildungsprobleme über die Anpassung des Klassifikationssystems selbst lösen lässt, kann sehr gut an der Basis-DRG G60 (Malignome des Verdauungstraktes) dargestellt werden. In diese DRG werden Fälle mit der akut aufgetretenen Erkrankung mit den Leistungsinhalten Diagnostik, Therapie oder der Kombination von Diagnostik und Therapie des Malignoms ein-gruppiert. Ebenso werden hier aber auch palliativmedizinische Fälle eingruppiert, die im Rahmen ihrer letzten Lebensphase bei schon lange bestehendem Tumor behandelt werden.

Bei den geschilderten Fallkonstellationen handelt es sich um grundsätzlich verschiedene Fallgruppen, die ausschließlich über das Kriterium der gleichen Hauptdiagnose in diese DRG gruppiert werden. Die diagnostischen und therapeutischen Konzepte bei den geschilderten Gruppen unterscheiden sich jedoch erheblich. Es wird daher nicht möglich sein, alle beschriebenen Leistungskomplexe über einheitliche DRG-Fallgruppen mit bundesweiten Pauschalen zu finanzieren. Andererseits kann es aber auch nicht Ziel sein, die DRG entsprechend der Subgruppen zu zerlegen, und damit aus einer DRG-Fallgruppe eine goße Anzahl zusätzlicher DRG-Fallgruppen zu generieren. Sinnvoll wäre vielmehr eine adaptierte Finanzierungsregel, durch die bei grundsätzlich gleicher Patientenklasse die unter-schiedlichen Leistungsinhalte leistungsgerecht finanziert werden. Die Finanzierung kann dabei teilweise an die Struktur der Behandlungseinheit (Palliativmedizin), oder an die variablen Kostenbestandteile (z. B. Medikamente) gekoppelt werden

Soweit möglich sollte aber die Anpassung im Klassifikationssystem selbst erfolgen. Die in diesem Gutachten unterbreiteten Vorschläge zur Anpassung des DRG-Systems werden bezüglich der Umsetzungsnotwendigkeit kategorisiert.

Da die Empfehlungen dieses Gutachtens größtenteils auf den Ergebnissen fundierter Datenanalysen basieren, kann eine nachvollziehbare und hinsichtlich der Plausibilität überprüfbare Darlegung erfolgen. Die Empfehlungen beinhalten Änderungen, Streichungen und Neuerstellungen von DRGs. Die in diesem Gutachten unter-breiteten Empfehlungen können mit den bereits dargelegten Einschränkungen an den DRG-Kalkulationsdaten und den § 21-Daten im InEK überprüft werden.



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6.2.1 Gruppierungshierarchie

In der täglichen Praxis des Umgangs mit der Fallzuordnung zu DRGs fällt immer wieder eine besondere Problematik auf, die als Folge der Hierarchie der Gruppierung entsteht. In der „Medizinischen Partition“ einiger MDCs existieren besondere DRGs für die Therapie besonderer Erkrankungen wie z. B. die Endokarditis. Die Zuordnung zu diesen DRGs erfolgt über spezifische Hauptdiagnosen. Sobald allerdings grup-pierungsrelevante prozedurale Leistungen erbracht werden, triggern diese primär die Zuordnung zu einer operativen oder interventionellen DRG weitgehend ohne Berück-sichtigung der spezifischen Hauptdiagnose. Dies soll an einem Beispiel verdeutlich werden:

Wird ein Patient mit einer Herzklappen-Endokarditis behandelt, wird dieser bei der korrekten Hauptdiagnose der DRG F61Z "Infektiöse Endokarditis" zugeordnet. Wird bei diesem Fall zusätzlich eine Herzkatheterdiagnostik zur Abklärung der Operationsbedürftigkeit des Patienten durchgeführt, erfolgt eine Eingruppierung in die DRG F43 aus der „Andere Partition“, die in Abhängigkeit von der Komorbidität (mögliche Schweregradsteigerung) zu unterschiedlichen Vergütungen führen. Diese liegen aber grundsätzlich immer unter der Bewertungsrelation der DRG F61Z. Der Anwender schließt hieraus, dass trotz der erbrachten Mehrleistung (Herzkatheterdiagnostik) die Vergütung sinkt.

Die Probleme treten also auf, weil aufgrund der prozeduralen Leistung die DRG-Zuordnung ohne spezifische Berücksichtigung der Erkrankung bzw. des Schwere-grades der Erkrankung erfolgt. Andererseits sind in der medizinischen Partition diese Erkrankungen aber gerade unter Berücksichtigung ihrer Ausprägung / Schwere in unterschiedlichen DRGs abgebildet. Diese Problematik führt zu Fehlanreizen im Sinne einer Nicht-Kodierung zusätzlicher Leistungen, um eine Minderung der Vergütung zu vermeiden. Langfristig wird hierdurch eine Weiterentwicklung des DRG-Systems im Sinne der Identifizierung besonders aufwändiger Fälle erschwert. Von diesem Problem sind viele MDCs betroffen. So triggern kleine „Nebenleistungen“ (z. B. Biopsien) in der Dermatologie die „Umgruppierung“ aus erkrankungs-spezifischen DRGs ebenso wie diagnostische Leistungen in der Gastroenterologie.

Die alleinige Behandlung einer Psoriasis vulgaris (ICD L40.0) bei einem 25 jährigen Mann führt in die DRG J61B (Schwere Erkrankungen der Haut, Alter >17 Jahre ohne äußerst schwere CC, Bewertungsrelation 1,819, Katalogverweildauer 17,7 Tage). Wird beim selben Patienten im aktuellen Aufenthalt noch eine Hautveränderung (Melanozytennävus des Rumpfes = ICD D22.5) durch einen kleinen Eingriff (OPS 5-894.1a, Lokale Exzision von erkranktem Gewebe [...] Brustwand und Rücken) entfernt, erfolgt die Eingruppierung in die DRG J11C (Andere Eingriffe an Haut, Unterhaut und Mamma ohne CC, Bewertungsrelation 0,646, Katalogverweildauer 4,9 Tage).


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Wird ein Patient wegen einer Magenblutung (ICD K25.0, Ulcus ventriculi mit Blutung) konservativ behandelt, erfolgt die Eingruppierung in die DRG G73A (Gastro-intestinale Blutung und Ulkuserkrankung mit komplexer Diagnose oder äußerst schweren CC, Bewertungsrelation 1,130, Katalogverweildauer 9,4Tage). Wird noch eine diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie (OPS 1-632) zusätzlich durchge-führt, erfolgt die Zuordnung zur DRG G47C (Andere Gastroskopie bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane ohne äußerst schwere oder schwere CC, Bewertungsrelation 0,788, Katalogverweildauer 8,1Tage).

Hieraus ergeben sich folgende Forderungen:

1. Es muss durch eine entsprechende Veränderung der Gruppierungslogik sicher-gestellt werden, dass die erkrankungsspezifischen DRGs der Medizinischen Partition getroffen werden. Innerhalb dieser DRGs muss zwischen operativen, interventionellen und konservativen Leistungen differenziert werden.

2. Kleinstleistungen (Biopsien etc.) müssen hinsichtlich ihrer Gruppierungsrelevanz und ihrer Kennzeichnung als OR-Prozeduren (Operation Room) überprüft werden.

6.2.2 Schweregradsystematik (CCL/PCCL)

6.2.2.1 Algorithmus zur PCCL-Berechnung

Im DRG-Gruppierungsalgorithmus befand sich noch ein aus dem australischen Originalsystem übernommener Fehler hinsichtlich der Berechnung der gesamten Schweregrade für einen Behandlungsfall (PCCL). Durch eine Änderung im Berech-nungsweg wurde erreicht, dass unabhängig von der Reihenfolge der Kodierung der Nebendiagnosen eine reproduzierbare PCCL-Berechnung erzielt wird. Damit besteht kein Konfliktpotential mehr hinsichtlich einer von der Sortierreihenfolge der Neben-diagnosen abhängigen und differenten Schweregradberechnung bei Krankenhäusern und Krankenkassen.

6.2.2.2 Schweregrad und Verweildauer

Die Unterschiede im Schweregrad, die häufig mit einer aufwändigeren und längeren Behandlung des Patienten im Krankenhaus korrelieren, werden gerade bei den Fällen, bei denen heute der Nachweis noch nicht eindeutig ist, in den nächsten Jahren deutlicher hervortreten. Die Verweildauer wird wahrscheinlich bei den Fallgruppen oder Subfallgruppen stärker reduziert werden, bei denen sich z. B. durch eine Verbesserung der organisatorischen Abläufe die gesamte Diagnostik zeitlich straffen lässt und die Therapiekomponente weniger im Vordergrund steht. Anders sieht es aus mit Patienten, die eine erhebliche Erkrankungsausprägung zeigen (z. B.



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Patienten mit entzündlichen Erkrankungen, entzündlichen Darmerkrankungen, Pankreatitis, ausgeprägter Leberzirrhose, schwerer Herzinsuffizienz, Nierenversagen und ähnliches).

Die derzeit noch nicht so klare Verweildauerdifferenz zwischen sehr aufwändigen und weniger aufwändigen Fällen ist zum Teil auch durch das bis Ende 2003 gültige, tagesbezogene Vergütungssystem nach BPflV zu erklären. Unter Fallpauschalen wird sich der Anreiz zur Verweildauerreduktion sicherlich verstärkt bei den weniger aufwändigen Fällen zeigen. Aus diesem Grunde sollten Zusammenlegungen von unterschiedlichen Schweregradausprägungen der selben Basis-DRG zunächst nur mit äußerster Zurückhaltung vorgenommen werden.

6.2.2.3 Schweregrad und Aufwand

In den internistischen/konservativen Fachgebieten können innerhalb der DRG-Fall-gruppen häufig zwei verschiedene Subgruppen von Fällen differenziert werden:

Gruppe 1: Fälle, die überwiegend Diagnostik oder eine klar umrissene Kurztherapie im Rahmen der Krankenhausbehandlung erhalten und bei denen die therapeutische Komponente im Hintergrund steht.

Gruppe 2: Patienten, die bereits begleitend zur Diagnostik oder direkt im Anschluss an diese aufwändig behandelt werden.

Die Problematik lässt sich sehr gut an Patienten aufzeigen, die mit dem Verdacht auf einen Myokardinfarkt in das Krankenhaus eingeliefert werden. Sofort nach der Einlieferung wird die Diagnostik aber auch die Therapie des Herzinfarktes eingeleitet. Stellt sich im Verlauf der ersten Tage heraus, dass sich der begründete Verdacht nicht bestätigt, wird die bereits eingeleitete Therapie sofort abgebrochen. Der Patient hat ggf. eine Herzkatheteruntersuchung benötigt, so dass als Folge der dokumentierten Diagnostik (Herzkatheter) eine Eingruppierung in die DRG F43 A-C/ F44A/B erfolgt.

Bestätigt sich der Herzinfarkt, wird der Patient weiterbehandelt, was mehrere Tage, unter Umständen auch Wochen anhalten kann. Dieser Patient wird aber in die Basis-DRG F41 A/B (Kreislauferkrankungen mit akutem Myokardinfarkt mit invasiver kardiologischer Diagnostik) eingruppiert.

Wird ein austherapierter Herzinfarktpatient drei Wochen nach dem Infarkt zur Herzkatheterdiagnotik erneut aufgenommen, wird er ebenfalls in die Basis-DRG F41 gruppiert, da die DRG-Definition des akuten Myokardinfarktes alle Fälle einschließt, deren Infarkt nicht mehr als 28 Tage zurückliegt. Folglich wird die Herzkatheter-diagnostik abhängig von der Hauptdiagnose völlig unterschiedlich vergütet. Die Myokardinfarktgruppe wird zudem durch Diagnostikfälle „verwässert“.


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6.2.2.4 Anpassung der CC-Bewertung

Durch die weitere Ausdifferenzierung der ICD-10 zur ICD-10-GM mit Wirksamkeit ab 01.01.2004 ist das Schweregradbewertungssystem über die CCL-Bewertung von Nebendiagnosen teilweise inkonsistent geworden. Es existieren ähnliche Diagnosen zu fast identischen Sachverhalten mit unterschiedlicher CCL-Bewertung (siehe auch Kapitel 5.5). Dies soll an einem Beispiel verdeutlicht werden:

ICD-Kode OP-CCL Med-CCL N39.3 Streßinkontinenz 1,2 1 N39.4 Sonstige näher bezeichnete Harninkontinenz (alt) 2,3 2,3 N39.40 Reflexinkontinenz (neu) 2,3 2,3 N39.41 Überlaufinkontinenz (neu) 2,3 2,3 N39.42 Dranginkontinenz (neu) 2,3 2,3 N39.43 Extraurethrale Harninkontinenz (neu) 2,3 2,3 N39.48 Sonstige näher bezeichnete Harninkontinenz (neu) 2,3 2,3 R32 Nicht näher bezeichnete Harninkontinenz 2,3 2,3 N31.0 Ungehemmte neurogene Blasenentleerung, aonkl 0 0 N31.1 Neurogene Reflexblase, aonkl 0 0 N31.2 Schlaffe neurogene Harnblase, aonkl 2,3,4 1,2 N31.8 Sonstige neuromuskuläre Dysfunktion der Harnblase (alt) 0 0 N31.80 Neuromusk. Low-compliance-Blase, organisch fixiert (neu) 0 0 N31.81 Hypo- und Akontraktilität des Blasenmuskels

ohne neurologisches Substrat (neu) 0 0 N31.82 Instabile Blase ohne neurologisches Substrat (neu) 0 0 N31.88 Sonstige neuromuskuläre Dysfunktion der Harnblase (neu) 0 0 N31.9 Neuromuskuläre Dysfunktion der Harnblase, nnbez. 0 0 G95.8 Sonstige näher bez. Krankheiten des Rückenmarkes (alt) 0 0 G95.80 Harnblasenlähmung bei Schädigung

des oberen motorischen Neurons [UMNL] (neu) 0 0 G95.81 Harnblasenlähmung bei Schädigung

des unteren motorischen Neurons [LMNL] (neu) 0 0 G95.82 Harnblasenfunktionsstörung durch spinalen Schock (neu) 0 0 G95.84 Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie

bei Schädigungen des Rückenmarkes (neu) 0 0 G95.88 Sonstige näher bez. Krankheiten des Rückenmarkes (neu) 0 0

Kodes der neu differenzierten ICD-Gruppe G95.8 führen, als Haupt- oder Neben-diagnose kodiert, darüber hinaus direkt in die pre-MDC-DRGs B61A/B. Es ist zu vermuten, dass diese inkonsistente CCL-Bewertung das Kodierverhalten in den Krankenhäusern beeinflussen wird. Sind zur Kodierung einer Erkrankung zwei ähnliche Diagnosen vorgesehen, von denen eine CCL-bewertet ist und die andere



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nicht, ist das Ergebnis der Auswahl vorhersehbar. Dies kann dazu führen, dass gerade neu etablierte Diagnosen zur differenzierteren Darstellung von spezifischen Sachverhalten nicht verwendet werden, obwohl die Verwendung auch zum Zwecke der Weiterentwicklung des DRG-Klassifikationssystems wünschenswert wäre.

Zusätzliche Probleme entstehen, weil im australischen AR-DRG-System schon schweregradbewertete aber relativ unspezifische Diagnosen in der deutschen ICD-10-Klassifikation weiter ausdifferenziert wurden. So wird z. B. die Diagnose für die Linksherzinsuffizienz ab 2004 nach der NYHA-Klassifikation differenziert. Dabei wurde allerdings die CC-Bewertung der ursprünglichen Diagnose Linksherzinsuffi-zienz auf die verschiedenen NYHA-Stadien übertragen. Im Ergebnis sind jetzt auch die NYHA-Stadien 1 und 2 ebenso hoch schweregradbewertet wie die NYHA-Stadien 3 bis 4. Dies führt zu einer inadäquaten Schweregradsteigerung und inadäquaten Belegung von schweregradhöheren DRGs im aktuellen DRG-System.

Viele weitere Beispiele sind im Kapitel 5.5.3 (Änderung der Schweregradbewertung (CC-Matrix) von Diagnosen) dargestellt.

Lösungsvorschlag

Es sollte schon für 2005 an der Modifikation der Schweregradbewertung gearbeitet werden. Da noch nicht genügend Daten aus deutschen Krankenhäusern für eine analytisch basierte Anpassung des Schweregradbewertungssystems vorliegen, müsste zunächst eine normative Anpassung erfolgen. Hierbei sollten einerseits offen-sichtlich nicht schweregradbeeinflussende Diagnosen in der CCL-Bewertung auf Null zurückgesetzt werden (Beispiel Linksherzinsuffizienz), andererseits sollten Diag-nosen schweregradbewertet werden, die bisher keine Bewertung aufweisen. Dabei könnte eine Bewertung anhand von Analogdiagnosen vorgenommen werden. Zu jeder nicht schweregradbewerteten Diagnose könnte analysiert werden, ob es sehr ähnliche Diagnosen gibt, die schweregradbewertet sind. Die nicht bewerteten Diagnosen könnten dann zur Angleichung an die bewerteten Diagnosen auf den gleichen Wert gesetzt werden. Mit diesem Schritt werden offensichtliche Inkonsisten-zen beseitigt. Darüber hinaus wird verhindert, dass durch eine inadäquate Schwere-gradbewertung Fehlanreize bei der Kodierung gesetzt werden. Insgesamt betrifft diese Problematik nur einen Teil der insgesamt fast 12.983 terminalen ICD-10-GM-Diagnosen, von denen 2.911 einen CCL-Wert > 0 haben, also schweregradbewertet sind.


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6.2.3 Arbeitsteilige Leistungserbringung

Schon im bisherigen Finanzierungsystem nach BPflV hat sich bei einigen Leistungs-komplexen als Folge der Spezialisierung eine arbeitsteilige Leistungserbringung etabliert. Insbesondere finden wir diese in der Herzchirurgie und der Orthopädie. Während die Operation in hochspezialisierten Zentren erfolgt, wird die Weiter-behandlung bis zum Erreichen des Fallabschlusses in anderen Krankenhäusern durchgeführt. Dieses Prinzip ist nicht durchgängig etabliert. Es existieren auch operative Einheiten, die die Ausbehandlung komplett mit durchführen. Aus der Aufrechterhaltung der sinnvollen arbeitsteiligen Behandlung ergeben sich zwei Probleme (siehe auch Kapitel Verlegungen):

1. Bei einer Verlegung aus dem operativen Zentrum in das weiterbehandelnde Krankenhaus handelt es sich in einem großen Teil der Fälle um eine so genannte Abwärtsverlegung, die nicht zwingend medizinisch notwendig begründet werden kann. Aus diesem Grunde werden die Transportkosten von den Krankenkassen entsprechend der geänderten gesetzlichen Regelung in § 60 SGB V nicht mehr übernommen (Einzelkostenübernahmen sind allerdings möglich).

2. Die Weiterbehandlung von frisch operierten Patienten in einem peripheren Haus (z. B. Innere, heimatnah) führt zur Eingruppierung in eine konservative DRG-Fallpauschale. Diese ist nicht für die Weiterbehandlung von frisch operierten Patienten konzipiert und kalkuliert. Es ist zwar zu erwarten, dass zum Teil in der InEK Kalkulationsstichprobe auch frisch operierte Patienten enthalten sind. Dominiert wird die Stichprobe aber mit großer Sicherheit von konservativen Fällen, die im Mittel einen anderen Aufwand verursachen, als die frisch operierten weiter zu behandelnden Patienten. Somit sind Krankenhäuser, die in großer Zahl diese Fälle zur Weiterbehandlung übernehmen systematisch unterfinanziert.

Empfehlung

Eine Lösung dieser Problematik kann einerseits im DRG-Fallgruppensystem durch die Einführung eigenständiger Weiterbehandlungs-DRGs zur sachgerechten Finanzierung der Leistungen im weiterbehandelnden Krankenhaus, andererseits aber auch durch die Kennzeichnung von Einrichtungen mit besonderer Kumulation dieser Weiterbehandlungsfälle als „Besondere Einrichtung“ erfolgen.

Einer sachgerechten Lösung im Klassifikationssystem sollte der Vorzug gegeben werden. Dabei sind einige Besonderheiten zu beachten: Patienten, die bei einer geteilten Behandlung einer Erkrankung z. B. nach einer Herzoperation oder nach einer Hüftgelenksoperation in einem Krankenhaus ausbehandelt werden, unter-scheiden sich signifikant bezüglich des Aufwandes von den Patienten, die mit gleicher Hauptdiagnose konservativ behandelt werden. Es ist zu erwarten, dass die Kalkulation im InEK überwiegend durch Fälle dominiert ist, die nicht nach



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Operationen nachbehandelt wurden. In Abhängigkeit von der Durchführung einer geriatrischen Komplexbehandlung oder einer Frührehabilitation im Rahmen der postoperativen Nachbehandlung in einem weiteren Krankenhaus kann die Zu-ordnung zu den im System 2004 neu etablierten "Frühreha-DRGs" erfolgen. Diese decken aber nicht die im Rahmen z. B. einer Herzoperation notwendige Ausbe-handlung ab, da hier üblicherweise keine Frührehabilitation durchgeführt wird. Zur Lösung dieses Problems müssen gesonderte Fallpauschalen etabliert werden, die die Nachbehandlung der in einem anderen Krankenhaus operierten Patienten abdecken. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Verlegungszeitpunkte aus dem operativen Zentrum sehr unterschiedlich sein können. Patienten können am 2. aber genauso gut auch am 6. oder 8. postoperativen Tag zur Weiterbehandlung in ein anderes Haus verlegt werden. Somit sind die geleisteten Behandlungsanteile inner-halb der Nachbehandlung ebenso different, wie die geleisteten Behandlungsanteile im Rahmen der Primärbehandlung (operatives Zentrum). Dies ist bei den Zu- und Abschlagsregelungen zu berücksichtigen. Je früher der Patient aus dem operativen Zentrum verlegt wird, je höher sind die Abschläge in der operativen Fallpauschale. Je früher der Patient im nachbehandelnden Zentrum aufgenommen wird, je größer muss der Vergütungsanteil für das nachbehandelnde Zentrum gestaltet werden.

Die Kalkulation der Fallgruppen kann auch hilfsweise auf Basis der in operativen Zentren ausbehandelten Fälle erfolgen. Dabei ist die kalkulierte Pauschale für die Gesamtbehandlung um die operative Hauptleistung zu bereinigen. Aus dem rest-lichen Behandlungsanteil kann die Weiterbehandlungspauschale kalkuliert werden.

6.2.4 Fehler-DRGs

In die Fehler-DRGs 901Z und 902Z werden Fälle gruppiert, bei denen eine durchgeführte operative oder spezielle interventionelle Leistung nicht zur Hauptdiag-nose passt. Es ist zu erwarten, dass insbesondere in Kliniken der Maximal-versorgung ein nicht geringer Anteil von multidisziplinär oder mehrfach versorgten Patienten in diese Fehler-DRGs eingruppiert wird. Nach den uns vorliegenden Daten aus verschiedenen Krankenhäusern kann eine deutliche Differenzierung von Fällen aus Maximalversorgungszentren und Fällen aus anderen Versorgungsstufen inner-halb der Fehler-DRGs gefunden werden. Bei diesen beiden Fehler-DRGs handelt es sich um extrem heterogene Sammelgruppen. Das Ergebnis der Kostenkalkulation wird Jahr für Jahr, abhängig von der Zusammensetzung der Stichprobe, erheblich schwanken.

Empfehlung

Es wird empfohlen, die Fehler-DRGs sehr genau bezüglich der enthaltenen Leistungen zu untersuchen. Wir erwarten, dass es deutliche Unterschiede bezüglich der mittleren Kosten abhängig von der Versorgungsstufe der betroffenen Kranken-häuser gibt. Die differenzierte Untersuchung der Fehler-DRGs könnte im Ergebnis dazu führen, dass in den Fehler-DRGs Subgruppen nachgewiesen und isoliert


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werden können, die durch eine Integration in das Klassifikationssystem sachgerecht eingruppiert werden könnten.

Ein Teil der Fälle in den Fehler-DRGs landet auch in diesen DRGs, weil bei der Übertragung des australischen DRG-Systems in die deutsche Prozedurensystematik Übertragungsfehler entstanden sind.

Die DRG 903Z (OR Prozedur an der Prostata ohne Bezug zur Hauptdiagnose) kann gestrichen werden. Sie ist ein Rudiment aus frühen DRG-Systemen, welches sich bis in die Systeme der neuesten Generation gehalten hat. Es besteht aber kein Grund, diese DRG weiter im System zu belassen. Bei einer Streichung fallen die Fälle, die bisher in diese DRG gruppiert wurden, automatisch in die DRG 901Z (Ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose).



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6.3 Abbildung von Spezialisierungen

6.3.1 Einführung

Spezialisierung wird grundsätzlich gewünscht und gefordert, so dass diese konsequenterweise auch gefördert und sachgerecht finanziert werden muss. Die DRG-Fallgruppen berücksichtigen den Aspekt der Spezialisierung aber häufig nicht, da sie nicht Fachgebiete sondern Erkrankungsgruppen abbilden. Unterschiedliche Fachgebiete bewirtschaften die gleichen DRGs, allerdings häufig mit differierenden Schwerpunkten und Fallspektren innerhalb einer DRG. Nicht selten führt die Spezia-lisierung innerhalb eines Fachgebietes dazu, dass Subgruppen aus einer DRG behandelt werden, die aufwändiger und damit kostenintensiver sind, als die „Mischung“ aller Fälle, die der Kalkulation des bundesweiten Relativgewichtes zugrunde liegt.

Am Beispiel der Geriatrie kann die Problematik eines auf die Behandlung besonderer Patienten- und Erkrankungsgruppen spezialisierten Bereiches dargestellt werden. Die Geriatrie stellt die fallabschließende Behandlung des alten Patienten mit morbiditäts- und altersassoziierten Funktionseinschränkungen (Fähigkeitsstörungen) sicher und kann vor allem als Spezialisierung innerhalb des Fachgebietes Innere Medizin betrachtet werden, analog beispielsweise zur Kardiologie, Gastroenterologie etc.. In der Behandlung geriatrischer Patienten werden spezielle diagnostische und personalintensive therapeutische Maßnahmen durchgeführt, die im bisherigen DRG-System keine Berücksichtigung finden. Eine prinzipiell vergleichbare Situation lässt sich auch für andere Spezialisierungen feststellen.

Die Spezialisierung in der Geriatrie spiegelt sich sowohl in der Diagnostik, als auch in der Therapie wider, die insbesondere die funktionelle und frührehabilitative Komponente betont und sowohl Behandlungsbedarf als auch Behandlungs-fortschritte mit dem standardisierten, international etablierten geriatrischen Assess-ment misst. Diese Situation ist vergleichbar mit der hoch spezialisierten Behandlung von Diabetikern in endokrinologisch spezialisierten Abteilungen, die mittels strukturierter behandlungsbegleitender Schulung eine nachhaltige Verbesserung der Patientenversorgung erzielt: Der professionelle Umgang des Diabetikers mit seiner Erkrankung verbessert die Gesamtsituation und verzögert das Auftreten von irrever-siblen Spätkomplikationen. Aus der evidenzbasierten Vorgehensweise der Geriatrie resultiert eine nachweisbar gute Ergebnisqualität (die Selbsthilfefähigkeit wird signifikant verbessert, Wiedereinweisungen werden reduziert, eine Pflegebedürf-tigkeit wird verhindert oder reduziert, über 70% der Patienten können wieder in die häusliche Umgebung zurückkehren).

Es resultieren aber auch längere Verweildauern und aufgrund der besonderen Personalbesetzung höhere Kosten innerhalb einer DRG, in die momentan auch


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andere Patienten ohne eine entsprechend spezialisierte Diagnostik und Therapie gruppiert werden – allein aufgrund ihrer systemseitig derzeit identisch bewerteten Diagnose- und Prozedurenkonstellation.

Zur Beseitigung dieser Konstellation würde das "lernende System" per se, d.h. ohne weitere steuernde Eingriffe, mindestens drei bis fünf Jahre benötigen, vorausgesetzt, das Problem wäre bereits auf der Grundlage der vorhandenen Kodiermöglichkeiten (ICD-10, OPS) und Kodierrichtlinien (DKR) ausreichend exakt abbildbar und damit meßbar. Für spezialisierte Einrichtungen würde dies bei Aufrechterhaltung ihres Versorgungsangebotes umgekehrt bedeuten, sehenden Auges in die Phase der schrittweisen Budgetabsenkung ohne adäquate Berücksichtigung der Spezialisierung einzutreten.

6.3.2 Sicherstellung / Vorhaltung

Es existieren Krankenhausversorgungsbereiche, die eine hohe Vorhaltung betreiben, sich aber über die behandelten Fälle nicht refinanzieren können. Dies sind Vorhaltungen für die Behandlung von extremen Erkrankungen, die auch einmal in höherer Zahl auftreten können und für die deshalb entsprechende Behandlungs-möglichkeiten vorgehalten werden müssen. Diese Behandlungskapazitäten müssen an den potentiellen Bedarf z. B. in Katastrophenfällen angepasst sein. Zu diesen Bereichen gehören beispielsweise

Betten für schwer Brandverletzte

Betten oder Stationen für die Behandlung schwerer Infektionen

Intensivtherapieplätze

Diese Liste kann und wird nicht abschließend sein (vgl. auch 5.4.3.5). Sie zeigt aber beispielhaft Behandlungsstrukturen auf, für die auch die Deklaration einer Besonderen Einrichtung mit der Möglichkeit, hierfür vom bundesweiten Vergütungs-katalog abweichende tages- oder fallpauschalierte Entgelte zu vereinbaren, keine adäquate Lösung bringt. Die in diesen Krankenhäusern / Indikationsbereichen behandelte Fallzahl ist hoch variabel und entzieht sich damit einer konkreten prospektiven Mengenplanung. Diese ist aber Voraussetzung für die Festlegung eines Budgetvolumens auf der Basis von tages- oder fallpauschalierten Entgelten. Im Unterschied zu „Besonderen Einrichtungen“ nach § 17 b Abs. 1 Satz 15 KHG sowie § 1 Abs. 3 FPVBE 2004, die aufgrund eines insgesamt sehr hohen Vorhaltungs-aufkommens vollständig für ein Jahr aus der Anwendung der bundeseinheitlichen DRG-Fallpauschalen herausgenommen werden können, geht es hier um die spezielle Leistungsvorhaltung an Krankenhausabteilungen mit ansonsten regulärem Leistungsangebot. Für solche Fälle sieht § 17 b Abs. 1 Satz 6 ff. KHG ab dem Jahr 2005 eine ergänzende Finanzierung über Sicherstellungszuschläge vor, die auf der Landesebene, ggf. unter Beachtung ergänzender leistungsinhaltlicher Vorgaben der



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für die Krankenhausplanung verantwortlichen Behörde vor. Eine Begründung für die Beantragung entsprechender Sicherstellungszuschläge für bestimmte Leistungs-vorhaltungen kann in Anlehnung an die im Kapitel 5.4.3 ausführlich dargestellten Grundsätze folgen.

Da die Vergütungseinheiten (Behandlungstage / zu behandelnde Fälle) prospektiv nicht quantifiziert werden können, muss eine angepasste Finanzierung erfolgen. Diese könnte z. B. aus einer Grundfinanzierung zur Refinanzierung der Vorhaltung und einer Zusatzfinanzierung zur Nutzung dieser Vorhaltung ("Nutzungspauschale") bestehen. Die Grundfinanzierung muss so bemessen sein, dass die für notwendig erachtete Einheit in den Fixkosten auch finanziert ist, wenn kein einziger Patient dort behandelt wird. Im Fixkostenanteil sind notwendige Personalkosten für die Vorhaltung zu berücksichtigen. Es kann allerdings nicht davon ausgegangen werden, dass für die gesamte Vorhaltung auch komplett Personal vorgehalten wird. Das vorgehaltene Personal wird sicherlich in anderen Bereichen des Krankenhauses eingesetzt, wenn ein Einsatz auf den Spezialstationen nicht notwendig ist. Allerdings müssen notwendige Mehrkosten im Personalbereich (stetige Weiterbildung, Bereit-schaftsdienste etc.) über den Fixkostenanteil für die Vorhaltung finanziert werden.

6.3.3 Notwendige Analysen

Prinzipiell müssen die Unterschiede zwischen einem spezialisierten Behand-lungsangebot und anderen, nicht auf diese Behandlung spezialisierten Anbietern, z. B. allgemeininternistische Abteilungen, vom InEK untersucht werden. Abhängig vom Ergebnis der Detailanalyse sollte bei messbar differentem Aufwand in spezialisierten, organisatorisch abgegrenzten Fachabteilungen bzw. Fachkrankenhäusern eine ent-sprechend angepasste Finanzierung erfolgen. Aktuell besteht hierbei noch das Problem, dass bisher zu wenige Fachkrankenhäuser an der Kostenkalkulation für die DRG-Version 2004 teilgenommen haben. Trotz der bereits erkannten und eingegrenzten Probleme der Spezialisierung könnte damit am "lernenden System" formal derzeit noch keinerlei sachgerechte oder auch nur zielführende Modifikation unter Berücksichtigung der fachgebietsspezifischen Spezialisierung auf der Basis von Daten vorgenommen werden.

Für den Bereich der Vorhaltung reicht auch die Teilnahme von Krankenhäusern mit entsprechender Spezialisierung an der Kalkultion nicht aus, da die tatsächliche Erbringung dieser Leistungen wie beschrieben erheblichen Schwankungen unter-worfen ist. Hier wäre eine Vereinbarung über die Leistungen und Versorgungs-einrichtungen notwendig, für die eine gezielte Finanzierung bereitgestellt werden soll. Diese wäre dann im Folgenden in die Kostenkalkulation einzubeziehen.


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6.3.4 Mögliche Fehlausrichtungen

Wird allerdings tatsächlich keine ergänzende oder alternative Lösung für Speziali-sierungen im Hinblick auf 2005 gefunden, dann wird es im Rahmen der Umsetzung der Katalogvorgaben zu Budgetumverteilungen innerhalb eines Krankenhauses kom-men, auch wenn das Gesamtbudget eines Hauses in 2004 wegen der „Budget-neutralität“ noch nicht maßgeblich beeinflusst sein sollte.

Eine spezialisierte Fachabteilung verursacht Kosten, refinanziert sich aber DRG-technisch nicht ausreichend. Das Jahr 2004 ist das letzte Jahr unter geschützten Rahmenbedingungen, das die Krankenhäuser im Hinblick auf die Vorbereitung der sich daran anschließenden Phase der Budgetanpassung nutzen können und müssen.

6.3.5 Lösungsansätze zur sachgerechten Finanzierung spezialisierter Bereiche

6.3.5.1 Gesonderte Bewertungsrelationen / gesonderte Basisfallwerte

Zur Vermeidung einer systematischen Unterfinanzierung von Krankenhäusern oder Abteilungen mit den beschriebenen Steuerungseffekten müssen Lösungen gefunden werden, die eine sachgerechte Finanzierung des medizinisch notwendigen Aufwandes für 2005 gewährleisten. Spezialisierung ist immer mit Selektion verbunden. Prinzipiell kann das durch eine Spezialbehandlung betroffene Fall-spektrum bezüglich des Aufwandes signifikant von einem bundesweiten oder dem in der Kalkulationsstichprobe abgebildeten und für die Festlegung der Bewertungs-relationen repräsentativen „Mischspektrum“ nach unten oder nach oben abweichen. Die Abweichung ist bei Vorhandensein geeigneter abgrenzender Kriterien durch einen Vergleich der klinischen Profile der Kalkulationsstichprobe mit klinischen Profilen der "Problemgruppen" ggf. messbar. Über klinische Profile ist das Spektrum der Erkrankungen innerhalb einer DRG, aber auch das Spektrum der gewählten Behandlungsoptionen bei ausreichender Kodierqualität darstellbar. Das klinische Profil zeigt die Verteilung der Hauptdiagnosen, der Nebendiagnosen und der Prozeduren innerhalb einer DRG und charakterisiert damit die im Rahmen der spezialisierten Leistungserbringung behandelten Fälle.

Um eine sachgerechte Finanzierung unter DRG-Bedingungen sicherzustellen, sollten Problembereiche frühzeitig identifiziert und genauer untersucht werden. Finden sich Auffälligkeiten, sind diese durch Modifikation des DRG-Klassifikationssystems und/oder der Finanzierungsregeln zu beseitigen. Nur auf diese Weise kann gewährleistet werden, dass die Ablösung des bisherigen Krankenhausfinanzierungs-systems nicht zu einem im Ergebnis wesentlich ungerechteren Finanzierungssystem mit erheblichen negativen Auswirkungen auf die Versorgungsstruktur führt. Es ist



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daher dringend zu empfehlen, Versorgungsbereiche oder Leistungskomplexe, die im DRG-Klassifikationssystem noch nicht hinreichend sachgerecht abgedeckt sind, durch entsprechende, gesonderte Regelungen der Finanzierung zu berücksichtigen.

Um den geschilderten Fehlentwicklungen zu begegnen, ergeben sich folgende Mög-lichkeiten einer zeitnah gegensteuernden, systemkonformen Umsetzung. Sollten sich aus der vergleichenden Analyse von Fällen aus spezialisierten Fachabteilungen/ Fachkrankenhäusern und Fällen aus gleichen DRGs der Gesamtstichprobe (Grund-lage des Vergleichs sollten die 10 bis 15 häufigsten DRGs in der jeweiligen Spezia-lisierung sein) bezüglich der Fallkosten, der Klinischen Profile (Diagnosen, Proze-duren), der Verweildauern (Mittlere arithmetische Verweildauer und der Verweil-dauerhomogenität) mit der Gesamtgruppe systematische Unterschiede ergeben, bieten sich für den jeweiligen Bereich folgende Lösungsmöglichkeiten als Alternative zur Deklaration dieser Bereiche als Besondere Einrichtungen an:

A: Ermittlung gesonderter Bewertungsrelationen durch getrennte Kalkulation der Kosten für diese Bereiche

Vorteile:

1. Einfache Ermittlung der spezifischen Bewertungsrelationen

2. Einfache Rechnungsprüfung über Institutskennzeichen + Abteilungskode (§ 301)

3. Nur die Leistungen der Spezialbereiche werden gesondert finanziert, die restlichen Leistungen des Krankenhauses haben den gleichen Preis, wie in anderen Häusern (gleiche Wettbewerbsbedingungen für Standard-leistungen).

Nachteile:

1. Hausinterne Verlegungen zwischen den unterschiedlich finanzierten Bereichen müssen berücksichtigt werden.

B: Festlegung gesonderter Basisfallwerte für die Krankenhäuser, die spezialisierte, also mit Standardbewertungen nicht adäquat finanzierte Bereiche vorhalten.

Die quantifizierte Mehrleistung muss nach Bildung eines DRG-Basisbudgets (Standardfälle x Effektives Kostengewicht x landesweiter Basisfallwert) auf das so emittelte DRG-Budget aufgeschlagen werden. Anschließend kann aus dem so gewonnenen Budget mittels Division durch den Casemix der krankenhausindividuelle Basisfallwert ermittelt werden. Die Abrechnung wäre an das Institutskennzeichen zu koppeln.


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Vorteile:

1. Einfache Ermittlung des krankenhausindividuellen Basisfallwertes 2. Einfache Rechnungsprüfung über Institutskennzeichen

Nachteile:

1. Alle Leistungen werden teurer, nicht nur die spezifisch zusätzlich bewerteten Spezialleistungen. Die Wettbewerbsposition wird damit verschlechtert, weil der Vergleich der Leistungen und damit der Effektivität nicht auf einer korrekten Basis erfolgt.

Die für die Kalkulation und die Verweildaueranalysen notwendigen Daten der spezialisierten Krankenhäuser / Abteilungen könnten aus dem Datensatz nach § 21 Abs. 4 und Abs. 5 KHEntgG und aus den DRG-Kalkulationsdaten gewonnen werden.

Die für die Spezialisierung vorgeschlagene Lösung der Leistungsfinanzierung über eigene Bewertungsrelationen ist

- grundsätzlich systemkonform - kurzfristig umsetzbar - auf alle ähnlich gelagerten Problembereiche prinzipiell anwendbar - erfordert keine zusätzlichen DRG-Fallgruppen - kann in einer Folgekalkulation unmittelbar verifiziert bzw. falsifiziert werden - vermeidet Zusatzentgelte - unterstützt die zügige DRG-Einführung gemäß Zeitplan trotz vorhandener

Problembereiche - ist geeignet, nicht beabsichtigte krankenhausinterne Budgetumverteilungen

mit den geschilderten Auswirkungen auf die Versorgungsstruktur im letzten budgetneutralen Jahr vor 2005 wirksam zu vermeiden

Der Lösungsansatz trägt damit sowohl dem DRG-Grundprinzip Rechnung (gleiche Bewertungsrelation für gleiche Leistung), als auch den gesetzlichen Vorgaben bzw. den Absichten der Selbstverwaltung (beschränkte Anzahl von DRGs).

Von einigen Kostenträgern wird angemerkt, dass die vorgeschlagene Lösung mit fall-spektrum- oder fachabteilungsspezifischen Bewertungsrelationen den Komplexitäts-grad des Gesamtsystems unzumutbar ansteigen lässt. Diese Befürchtung kann jedoch nicht nachvollzogen werden, da die Abrechnung elektronisch erfolgt. Es ist allerdings notwendig, dass der Abrechnung eindeutige Regeln zugrunde liegen. So muss z. B. geregelt werden, wie Fälle abgerechnet werden, die während des Aufenthaltes in einem Krankenhaus in verschiedenen Fachabteilungen behandelt wurden. Hier kann die Regel z. B. lauten, dass analog zu Regeln bei Verlegungen zwischen Haupt- und Belegabteilungen die Fachabteilung, in welcher der längste



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Teilaufenthalt stattgefunden hat, die abrechnungsbestimmende Fachabteilung ist. Es müsste darüber hinaus eine Berücksichtigung des Institutskennzeichens erfolgen.

Auch die Planung der Fallmengen wird nicht komplexer, lediglich die Bewertungen einer DRG variieren abhängig von weiteren Variablen (hauptbehandelnde Fach-abteilung, Patientenalter etc.), können jedoch innerhalb eines Krankenhauses stets eindeutig zugeordnet werden, da vollständig transparent ist, welche Vergütung bei welcher Patientengruppe (DRG) angewendet werden muss.

6.3.5.2 Flexibler Basisfallwert

Nicht unerwähnt soll ein weiterer interessanter Lösungsansatz bleiben, der es erlaubt, im Interesse einer frühzeitigen flächen- bzw. fachbereichsdeckenden DRG-Einführung, an allen Krankenhäusern in der frühen Konvergenzphase Leistungs-bereiche, für die krankenhausindividuelle Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG vereinbart werden kann, nur indirekt aus dem DRG-Vergütungssystem herauszunehmen und vorübergehend über den bundeseinheitlichen Entgeltkatalog in Verbindung mit einem krankenhaus- bzw. einrichtungsspezifischen flexiblen Basisfallwert13 abrechnen zu lassen. Der flexible Basisfallwert wäre bezogen auf den Budgetanteil des nach § 6 Abs. 1 KHEntgG zu vereinbarenden Leistungs-volumens krankenhaus- bzw. einrichtungsspezifisch festzulegen und könnte bei Bedarf, z. B. bei vom Plan abweichenden Mengenentwicklungen, an definierten Zeitpunkten, z. B. quartalsweise in Bezug auf die Erreichung des jeweiligen Ziel-budgets korrigierend angepasst werden. Das Instrument des flexiblen Basisfallwerts könnte den für Krankenhäuser und Kostenträger starken organisatorischen Druck aus dem lokalen Verhandlungsgeschehen nehmen, für aus dem bundeseinheitlichen DRG-Vergütungssystem ausgeschlossene Leistungen in kurzer Zeit eigenständige fall- oder tagesbezogene Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG auf solider Basis zu kalkulieren und festzulegen.

Eine Ausnahme bieten hierbei zusatzentgeltfähige Leistungen, die sich aufgrund ihrer hohen Kosteneinheitlichkeit und –konstanz einfacher und besser im Rahmen eines Zusatzentgeltes vereinbaren lassen. Weil die eigenständige Kalkulation und Vereinbarung von Entgelten nach § 6 Abs. 1 KHEntgG in vielen Krankenhäusern zeitgleich mit einer Beteiligung am bundesweiten DRG-Kalkulationsverfahren stattfindet, werden viele Krankenhäuser aufgrund des noch hohen Aufwandes der krankenhausindividuellen Entgeltkalkulation von einer Teilnahme an der bundes-

13 Vgl. auch Gemeinsame Stellungnahme der Bundesärztekammer und der AWMF zum Referentenentwurf einer Verordnung zur Bestimmung besonderer Einrichtungen im Fallpauschalen-system für Krankenhäuser für das Jahr 2004 (FPVBE 2004) vom 27. November 2003


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weiten DRG-Kalkulation absehen. Für viele Einrichtungen wird es hier zumindest übergangsweise einfacher sein, das entsprechende Gesamtbudgetvolumen für krankenhausindividuell zu vereinbarende Leistungen festzulegen und hierfür einen flexiblen Basisfallwert zu vereinbaren, der im Falle systematischer Über- oder Unterfinanzierung durch noch nicht leistungsgerechte DRG-Entgelte oder in Folge nicht zuverlässig planbarer Mengenentwicklungen gegensteuernd angepasst werden kann. Durch eine Verpflichtung und Anreize zur Beteiligung an der bundeweiten DRG-Kalkulation wären die aufwändigen Ressourcen für eine einjährig befristete lokale Entgeltvereinbarung besser in der flächendeckenden Beteiligung der betroffenen krankenhäuser an der kontinuierlichen Weiterentwicklung des DRG-Vergütungssystem investiert. Darüber hinaus könnten über das Instrument eines flexiblen Basisfallwertes auch alle noch nicht korrekt über DRG-Entgelte abbildbaren Leistungen und Leistungsbereiche systemkonform abgerechnet und statistisch einheitlich dargestellt werden. Der flexible Basisfallwert würde auch für noch nicht DRG-gängige Leistungen eine „Lösung im System“ ermöglichen, anstatt für diese Leistungen auch entgelttechnisch teilweise ganz andere Wege einzuschlagen.

Ein flexibler Basisfallwert kann inbesondere in der frühen Konvergenzphase sinnvoll sein, in welcher sich viele Krankenhäuser und Kostenträger erst daran gewöhnen müssen, fallbezogene Entgelte zu kalkulieren. Über den verstärkten auch finanziellen Anreiz zur Teilnahme an der bundesweiten DRG-Kalkulation wird es nach einer zwei- bis dreijährigen Übergangsphase für die meisten Krankenhäuser kein Problem mehr darstellen, sich sowohl an der bundesweiten DRG-Kalkulation zu beteiligen als auch mit dem dabei gewonnenen methodischen Rüstzeug eigenständige krankenhaus-individuelle Kalkulationen zu erstellen. Bei der Überbrückung dieser noch zu durch-laufenden Lernphase könnte ein für zunächst zwei Jahre im Bereich der nach § 6 Abs. 1 KHEntgG zu vereinbarenden Entgelte gesetzlich zu etablierender flexibler Basisfallwert die lokalen Vertragsparteien entlasten und helfen, die Hauptan-strengungen zunächst auf die Hauptsache – der Weiterentwicklung des DRG-Vergütungssystems – und nicht auf die Vereinbarung jährlich befristeteter Aus-nahmeregelungen zu verwenden.

6.3.5.3 Verweildauer als Prüfkriterium für Aufwand/Kosten

Wenn keine Kostendaten für die Analysen der Unterschiede vorliegen, könnte wie schon ausgeführt auf Basis der Ergebnisse von Verweildaueranalysen in den Kostenkalkulationsdaten und den § 21-Daten bei signifikanten Unterschieden (z. B. längere Verweildauer in der Rheumatologie oder Palliativmedizin) die Festsetzung von alternativen Bewertungsrelationen bzw. die Quantifizierung des Mehraufwandes für die häufigsten DRGs in der spezialisierten Disziplin erfolgen.

Entsprechend der Verweildauerunterschiede zwischen der Gesamtkalkulations-stichprobe und Fällen, die in spezialisierten Fachabteilungen bzw. Fachkranken-häusern behandelt werden, könnten Adjustierungen der kalkulierten Bewertungs-



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relationen über die Verweildauerdifferenzen erfolgen. Die Ergebnisse ließen sich in einem alternativen Set von Bewertungsrelationen abbilden, deren Abrechnung an bestimmte Merkmale spezialisierter Einrichtungen gekoppelt wird.

Diese Lösung kann und sollte möglichst nur eine Interimslösung sein. Kurzfristig muss an Kostendaten überprüft werden, ob sich die Kosten der spezialisierten Behandlungseinheit tatsächlich signifikant von den Kosten anderer Behandler in den betroffenen Fallgruppen unterscheiden.

6.4 Betroffene Leistungsbereiche

6.4.1 Chronische Erkrankungen / Komplextherapie

6.4.1.1 Rheumatologie

Die Rheumatologie hat sich auf die Diagnostik und Behandlung von Krankheiten aus dem rheumatischen Formenkreis innerhalb der Inneren Medizin spezialisiert. Einerseits wird für die multidisziplinäre komplextherapeutische Behandlung eine besondere Struktur vorgehalten (H.-J. Lakomek, et al. 2002), andererseits resultieren im Mittel Verweildauern, die sich deutlich von anderen internistischen Abtei-lungen/Kliniken unterscheiden. Der Behandlungsaufwand von Patienten mit chro-nischen Erkrankungen richtet sich häufig nach dem Stadium und Aktivitätsgrad der Grunderkrankung und bereits bestehenden Funktionseinschränkungen durch die Erkrankung. Dieses Stadium ist derzeit über die Kodierung der ICD-Hauptdiagnosen nicht adäquat darstellbar. Für die Geriatrie wurde die Darstellbarkeit durch die Aufnahme des Bartel-Index in die ICD-10 Klassifikation verbessert. Vom Verband der rheumatologischen Akutkliniken und der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie wurden ICD-10-Kodes zur Dokumentation spezifischer Funktionseinschränkungen für das Jahr 2005 beantragt. Die sonst im DRG-System üblichen Indikatoren des Behandlungsaufwandes wie Nebendiagnosen (PCCL) oder Alter können in diesem Kontext besonders aufwändige Patientenkollektive nicht adäquat beschreiben. Rheumatologische Behandlungsstrukturen wurden über die letzen Jahre gezielt gefördert. Sie stellen eine wünschenswerte Spezialisierung der deutschen Behandlungswirklichkeit dar.

Im Rahmen eines DRG-Evaluationsprojektes des Verbandes Rheumatologischer Akutkliniken e.V. (VRA), konnte nachgewiesen werden, dass rheumatologische Kliniken/Fachabteilungen eine systematisch und deutlich höhere mittlere Verweil-dauer aufweisen als die Fälle der bundesdeutschen DRG-Kalkulationsstichprobe. Die DRGs, in die der überwiegende Anteil rheumatologischer Fälle gruppiert wird, sind nicht exklusiv rheumatologisch, was ein Vergleich der Hauptdiagnosenprofile zwischen Kalkulations- und Projektstichprobe verdeutlichte. Bei einer Finanzierung über die Mittelwerte der DRG-Kalkulation kann daher keine sachgerechte Vergütung erfolgen, insbesondere da rheumatologische Fälle durch ihren begrenzten Anteil


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keinen großen Einfluss auf die Bewertungsrelationen und Verweildauerwerte der ent-sprechenden DRGs ausüben können.

Nur ein geringer Teil der Abbildungsprobleme rheumatologischer Fälle könnte im Rahmen von Veränderungen der Splittkriterien oder der Diagnosezuordnung zu Basis-DRGs verbessert werden. Entsprechende Anpassungsvorschläge wurden zeitgerecht in das Vorschlagsverfahren für 2005 eingebracht. Da sich die Besonderheit der rheumatologischen Komplexbehandlung jedoch bislang nicht mit Diagnosen und den verfügbaren amtlichen OPS beschreiben lässt, ist eine sachgerechte Vergütung durch alleinige Anpassung des DRG-Systems derzeit nicht möglich.

Soll eine Abbildung der rheumatologischen Komplexbehandlung im DRG-System erfolgen, so müssen Fälle, die diese Behandlung erhalten identifizierbar sein. Seit Beginn des Jahres ist es möglich, diese über den derzeit noch optionalen OPS-Kode 8-974 Multimodale Komplexbehandlung bei sonstiger chronischer Erkrankung zu beschreiben. Der OPS-Kode wurde Ende Januar 2004, wie im OPS gefordert, inhaltlich von der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) zusammen mit dem VRA definiert und für den OPS 2005 wurde eine weitere Spezifizierung beantragt. Prinzipiell ist somit die Möglichkeit geschaffen, die rheumatologische Komplexbehandlung zukünftig bei der Gruppierung zu berücksichtigen.

Selbst wenn ein flächendeckender Einsatz des noch optionalen und in der Verwendung zu schulenden OPS-Kodes bereits 2004 realisiert wird (derzeit bestehen noch Probleme bei der Dokumentation optionaler OPS-Kodes mit einigen Krankenhausinformationssystemen) und die ab 01.01.2004 behandelten Fälle nach-kodiert werden, ist eine Kalkulation und Darstellung der Fälle mit und ohne diese rheumatologische Komplexbehandlung frühestens 2005 auf der Basis der in 2004 dokumentierten Fälle möglich. Dies kann nur gelingen, wenn eine genügend große Zahl von rheumatologischen Fachkliniken und Krankenhäusern mit rheumatolo-gischen Fachabteilungen an der bundesweiten DRG-Kalkulation teilnimmt. Selbst dann kann jedoch bei einer rein datengetriebenen Anpassung des DRG-Systems nicht vor 2006 mit einer Berücksichtigung der neuen Komplexziffer gerechnet werden.

Daraus ergibt sich die Notwendigkeit für ein mehrstufiges Verfahren der Umsetzung unter Einschaltung einer Interimslösung mit alternativen oder additiven Finanzie-rungsmethoden. Hier bieten sich prinzipiell zwei Alternativen an:

1. Ermittlung eigener Bewertungsrelationen für die entsprechenden DRG-Fallgruppen unter Berücksichtigung der besonderen Behandlung in rheuma-tologischen Fachabteilungen/Fachkliniken (Detailanalyse der Kalkulations-daten aus diesen Kliniken und Vergleich mit den restlichen Stichprobenfällen in den betroffenen DRGs)



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2. Etablierung eines Zusatzentgeltes, welches krankenhausindividuell verhandelt werden kann, um die nicht sachgerechte Abbildung der rheumatologischen Leistungen im DRG-System zu kompensieren (analog zum Zusatzentgelt Z40 der KFPV 2004 für die Behandlung von Schwerbehinderten).

Ob eine Abbildung nicht sachgerecht finanzierter Spezialisierungen in eigenen DRGs bei einer gewollten Begrenzung der zur Verfügung stehenden DRGs auf weniger als 1.000 möglich sein wird ist fraglich. Eigene DRGs für Spezialisierungen erhöhen zudem die Komplexität des DRG-Systems und machen die Pflege des Fall-pauschalenkatalogs sehr aufwändig. Zukunftsweisender könnte es daher sein, eine dauerhafte Finanzierung der rheumatologischen Behandlung über eigene Be-wertungsrelationen gemäß Alternative 1 zu erwägen. Dabei hält die Kalkulation eigener Bewertungsrelationen für definierte Bereiche den Wettbewerb der Leistungs-anbieter innerhalb dieser Bereiche weiterhin aufrecht und untergräbt damit nicht die Anreize zur Optimierung der Leistungsprozesse.

Lang- bis mittelfristig sollte überlegt werden, ob nicht andere als die bisher erhobenen Parameter wie z. B. Funktions- oder Krankheitsaktivitätsskalen eine bessere Differenzierung der Behandlung chronisch Kranker erlauben.

Im Rahmen des DRG-Evaluationsprojektes wurden außerdem noch einige be-sonders aufwändige Leistungen identifiziert, die sich für eine Finanzierung über Zusatzentgelte nach § 17 b KHG und § 6 KHEntgG anbieten. Neben der Plasma-pherese und Immunadsorption, die bereits in die Anlage 4 der KFPV 2004 aufgenommen wurden, trifft dies insbesondere auf die Gabe von Immunglobulinen zu. Die medizinische Indikation ist eindeutig definiert, eine Mengen- oder Indikations-ausweitung durch ein Zusatzentgelt ist nicht zu befürchten. Die Gabe von Immunglobulinen kann durch den OPS-Kode 8-810.4 kodiert werden.

Auch die Finanzierung des Einsatzes von Biologicals über Zusatzentgelte wäre sinnvoll. Patienten, die auf diese teuren Medikamente eingestellt wurden, werden gehäuft in rheumatologischen Kliniken behandelt. Solange keine eigenen „rheumato-logischen“ DRGs existieren, wird dies zu einer systematischen Benachteiligung der Spezialisierung führen. Eine Lösung sollte am besten im Rahmen einer allgemeinen Zusatzentgeltregelung für die stationäre Fortführung teurer Dauertherapien erfolgen. Ein OPS-Kode für die Gabe von Biologicals existiert bislang nicht.

6.4.1.2 Kinder- und Jugendrheumatologie

Als Spezialisierung in der Spezialisierung gehen kinder- und jugendrheumatolo-gische Fälle in der DRG-Kalkulation unter, obwohl sich kinder- und jugend-rheumatologische Einrichtungen deutlich in ihrer Komplexbehandlung und Struktur von erwachsenenrheumatologischen und anderen pädiatrischen Einrichtungen unterscheiden. Kinder- und jugendrheumatologische Fälle werden fast überwiegend der Basis-DRG I66 zugeordnet. Ergebnisse des DRG-Evaluationsprojektes


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Rheumatologie zeigen deutlich, dass kinder- und jugendrheumatologische Fälle sehr gut über das Alter (<18 Jahre) identifiziert und in einen eigenem Splitt zugeordnet werden könnten. Ob eine weitere Differenzierung kinder- und jugend-rheumatologischer Fälle notwendig ist, um die einzelnen Schwerpunkte kinder- und jugendrheumatologischer Einrichtungen zu berücksichtigen, kann derzeit noch nicht abschließend beurteilt werden.

Generell stellt sich jedoch die Frage, ob die Leistungen der wenigen kinder- und jugendrheumatologischen Einrichtungen in Deutschland über das DRG-System abgebildet werden sollen. Möglicherweise wäre eine sachgerechte Finanzierung über eine alternative Vergütung (siehe auch Besondere Einrichtungen, Kapitel 5.4.3) ohne unnötige Komplexitätssteigerung des Gesamtsystems zielführender.

6.4.1.3 Diabetologie / Endokrinologie

Die Endokrinologie und die Diabetologie sind Fachgebiete der Inneren Medizin. Da nur wenige Krankenhäuser über spezielle endokrinologische oder diabetologische Abteilungen verfügen, werden Patienten mit endokrinologischen Erkrankungen oft auch auf allgemeininternistischen Stationen behandelt. Komplexere und auf-wändigere Fälle kumulieren allerdings häufig in spezialisierten endokrinologischen bzw. diabetologischen Abteilungen.

Der Diabetes stellte laut statistischem Bundesamt im Jahr 2000 die 10.-häufigste Todesursache in der Gesamtbevölkerung dar14. Je nach Alter liegt die Prävalenz des Diabetes zwischen 4% und 20%, die Anzahl der Neuerkrankungen liegt je nach Alter zwischen 200 und 1.200 pro 100.000 Einwohnern und Jahr. Insbesondere die mit dem Diabetes einhergehenden Komplikationen stellen neben der Behandlung der Grunderkrankung einen häufigen Grund für stationäre Behandlungen dar. Der diabetische Fuß ist eine der schwersten und am meisten vernachlässigten Folgeerkrankungen des Diabetes. In Deutschland kommt es pro Jahr zu ca. 36.000 Neuerkrankungen. Ca. 28.000 diabetische Füße müssen jährlich amputiert werden, wobei ca. 10.000 (35,7%) dieser Amputationen (häufig in Form einer Majoramputation) bei frühzeitiger und sachgerechter Behandlung vermeidbar wären15. Damit stellt der Diabetes eine sowohl medizinisch wie auch volks-wirtschaftlich bedeutende Erkrankung dar, deren rechtzeitige und sachgerechte Behandlung teure und für den Patienten belastende Komplikationen vermeiden hilft. Während in endokrinologisch spezialisierten Krankenhäusern häufiger die Fälle Diabetes mellitus mit multiplen Komplikationen behandelt werden, wird in nicht

14 Statistisches Bundesamt

15 Dietmar Sailer, Hans Schweiger "Der diabetische Fuß - Ein Bildatlas", Deutscher Universitäts Verlag, 1999



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spezialisierten internistischen Fachabteilungen wahrscheinlich ein größerer Teil einfacherer Diabetesfälle behandelt. Daten eines DRG-Evaluationsprojektes mit endokrinologischen Kliniken zeigen im Vergleich zu den Daten der DRG-Kalkulation für das DRG-System 1.0, dass in den spezialisierten Projektkliniken ein geringer Anteil von Fällen einen Diabetes ohne Komplikationen aufwies. Im Schweregrad „A“ der K60 war der Anteil dieser Fälle in der DRG-Kalkulation nahezu doppelt so groß wie in den Projektkliniken16.

Der Diabetes ist häufig zunächst mit einer Umstellung der Ernährung, Gabe von Medikamenten und gegebenenfalls der Substitution von Insulin gut zu beherrschen. Je länger der Diabetes besteht und je schlechter der Diabetes des Patienten im Laufe seiner Erkrankung eingestellt war, desto häufiger kommt es aufgrund von diabetischen Gefäß- und Nervenschädigungen zu oft schwerwiegenden direkten und indirekten Folgeerkrankungen. Die Aufgabe der Diabetologie besteht daher sowohl in der Behandlung des Diabetikers ohne Sekundärschäden (d.h. ohne Folge-erkrankungen) mit dem Ziel einer optimalen Einstellung zur Vermeidung der Folge-erkrankungen als auch in der Behandlung der schon aufgetretenen Komplikationen oder Folgeerkrankungen des Diabetes. In diesem Zusammenhang spielt die gründliche Unterweisung des Diabetikers (Diabetesschulung) eine große Rolle. Während die Behandlung von Diabetikern ohne Sekundärschäden relativ stand-ardisiert ist, ist die Behandlung der Folgeerkrankungen teilweise sehr aufwändig und erfordert die intensive Zusammenarbeit mehrerer Fachdisziplinen.

Auf hohem Niveau ist die Behandlung von Patienten mit Diabetes mellitus in diabetologischen Fachkliniken und Fachabteilungen organisiert. Diabetesfachkliniken halten eine besondere Personal- und Ausstattungssruktur vor, die darauf abgestellt ist die chronische Krankheit Diabetes mellitus so zu behandeln, dass Sekundär-schäden und damit verbundene hohe Behandlungskosten entweder vermieden oder zumindest weit hinausgeschoben werden.

Bei der diabetologischen Komplexbehandlung handelt es sich um eine besondere multidisziplinäre Therapie in einer besonderen Behandlungsstruktur, die direkt mit Beginn der Gesamtbehandlung einsetzt. Diese Komplexbehandlung ist nicht von einer diabetologischen Akutbehandlung zu isolieren, sondern als integraler Bestandteil derselben zu sehen. Aufgrund der besonderen Strukturen ist diese Art der Behandlung primär in fachdiabetologischen Abteilungen oder Kliniken möglich. Dort wird oftmals eine multidisziplinäre Struktur vorgehalten, welche die Behandlung des Diabetes „aus einem Guss“ ermöglicht.

Zum Konzept einer diabetologische Komplexbehandlung gehört auch die umfas-sende Unterweisung des Patienten bezüglich des Umgangs mit seiner Krankheit und den daraus resultierenden Blutzuckerschwankungen. Nur eine adäquate Schulung in

16 C. Juhra, DRG-Evaluationsprojekt Endokrinologie, Schüling Verlag, 2003


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Verbindung mit einer adäquaten Einstellung des Patienten auf die für ihn geeigneten Medikamente und Applikationsschemata unter stationären Bedingungen kann ein Fortschreiten der Erkrankung verhindern und das Risiko von Komplikationen vermindern. Aufgrund der Spezialisierung werden häufiger Patienten mit Folge-erkrankungen eines Diabetes in einer diabetologischen Fachabteilungen behandelt. Diese These wird durch die oben genannten Daten zu den differierenden Anteilen von Fällen mit Diabetes ohne Komplikationen in der Projektstichprobe im Vergleich zur InEK-Stichprobe belegt.

Mit dem neuen OPS 2004 stehen optionale Kodes zur Dokumentation der Multimo-dalen Komplexbehandlung (8-974) und zur Patientenschulung (9-500) zur Verfügung. Die Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG) und die Deutsche Gesell-schaft für Endokrinologie (DGE) haben für 2005 die weitere Differenzierung des Kodes 8-974 für die spezifischen Inhalte der Diabetesbehandlung beantragt.

Endokrinologie

In den endokrinologischen Fachabteilungen werden häufig Patienten behandelt, deren Erkrankung eine aufwändige Diagnostik (z. B. laborchemische Bestimmung bestimmter Hormonspiegel) und zumeist auch eine aufwändige Therapie (z.B die Gabe teurer Hormonersatzpräparate) erforderlich macht. Die niedrige Prävalenz mancher endokrinologischer Erkrankungen (Beispiel: Prolaktinom 0,06%, Morbus Cushing 0,007%17) bedingt, dass diese schweren Erkrankungen nur an bestimmten spezialisierten Abteilungen behandelt werden. Aufgrund der niedrigen Prävalenz werden insbesondere labormedizinische Leistungen zur Diagnostik bei speziellen endokrinologischen Erkrankungen häufig von Krankenhäusern der Maximal-versorgung angeboten.

17 Dr. Fingscheidt, Medizinische Universität zu Lübeck, http://www.strandpraxis.de/end.htm



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6.4.1.4 Geriatrie

Mit der Neueinführung von insgesamt 15 DRGs für die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (GKB) im DRG-Fallpauschalen-Katalog 2004 sollte dem besonderen Leistungsangebot der Geriatrie Rechnung getragen werden. Die 15 neuen DRGs verteilen sich über sechs MDCs (MDC 01, 04, 05, 06, 08, 10). Davon sind acht DRGs der Operativen Partition und sieben DRGs der „Anderen“ Partition zugeordnet. Die operativen DRGs werden nur bei definierten Kombinations-behandlungen angesteuert (z. B. Geriatrische Komplexbehandlung bei Eingriffen an der Hüfte, bei großen Eingriffen an Dünn- und Dickdarm, nach Kraniotomie). Bei allen anderen Kombinationen von chirurgischem Eingriff und geriatrischer Komplex-behandlung, die keiner explizit kombinierten DRG-Definition entsprechen, erfolgt in der Regel die Eingruppierung allein aufgrund der chirurgischen Prozedur (z. B. Ersatz des Kniegelenkes), d.h. ohne Berücksichtigung einer zusätzlich durchge-führten geriatrischen Komplexbehandlung.

Da der Gruppierungsalgorithmus grundsätzlich hierarchisch aufgebaut ist, werden nahezu immer zuerst die Kriterien für operative DRGs abgeprüft und erst danach diejenigen der „Anderen“ Partition. Da es in der Operativen Partition insgesamt nur 6 Verzweigungspunkte gibt, die von der Leistungsziffer der Geriatrischen Komplex-behandlung (OPS 8-550.1 oder 8-550.2) beeinflusst werden (Basis-DRGs B02, G02, I03, I08, I13, K01), die Behandlung geriatrischer Patienten jedoch häufig komplikationsreich und dementsprechend oft interdisziplinär und interventionell abläuft, passiert es relativ häufig, dass auch innerhalb der sechs MDCs, in denen die Komplexbehandlung als lokal signifikant definiert ist, diese nicht gruppierungs-relevant wird. Ein Fall wird somit vor der möglichen Eingruppierung in eine DRG für die GKB der „Anderen“ Partition von einer chirurgischen DRG „abgefangen“. Dabei können auch relativ kleine chirurgische Eingriffe eine eigentlich bestehende Gruppierungsrelevanz der OPS 8-550.1 oder 8-550.2 durchaus aufheben. Dies benachteiligt Krankenhäuser mit sowohl chirurgischem als auch geriatrischem Leistungsspektrum gegenüber anderen Leistungsanbietern.

Nach Ergebnissen eines 2003 von der Forschungsgruppe Geriatrie im Auftrag der Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen e.V. durchge-führten DRG-Kostenevaluationsprojektes führen Krankenhäuser mit einer Fach-abteilung für Geriatrie bei insgesamt etwa 6-9 % ihrer Patienten eine Geriatrische Komplexbehandlung durch. Diese Fälle machen zusammen jedoch etwa 18-21 % der DRG-relevanten Gesamtkosten der Kliniken aus. Das derzeit bestehende Erlös-problem ergibt sich vor allem daraus, dass nur bei 40-44 % der kombiniert chirurgisch-geriatrisch behandelten Patienten eine der vorhandenen Kombinations-DRGs auch tatsächlich erlöst werden kann.

Aufgrund der Vielzahl der „konkurrierend“ wirkenden chirurgischen Prozeduren, die in Kombination mit einer Komplexbehandlung auftreten können, wäre der Versuch, jede


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mögliche Kombination gruppierungsrelevant zu berücksichtigen, sicher nicht zielführend, zumal die Zahl der erforderlichen DRGs ausufern und die Fallzahlen in den resultierenden Splitts zu gering wären.

Es sind aber auch die vor der „Anderen“ Partition liegenden Fehler-DRGs 901Z und 902Z in diesem Kontext als Problem anzusehen. Operierte Fälle, die keiner operativen DRG in der jeweiligen MDC zugeordnet werden konnten, laufen derzeit auch bei durchgeführter Komplexbehandlung in Fehler-DRGs am Ende der opera-tiven Partition. Hier besteht Nachbesserungsbedarf, ein Vorschlag hierzu erfolgt unter der Darstellung eines Konzeptes von Post-MDC-DRGs.

Aufgrund der Komplexität der Problematik sowie der Vielzahl potenziell involvierter DRGs bei zum Teil bereits komplex ausgestalteten MDC-Strukturen (z. B. MDC 05), können derzeit nur einige prinzipielle Lösungswege diskutiert werden. Die Forschungsruppe Geriatrie schlägt unter anderem vor, hinsichtlich der „konkur-rierenden“ chirurgischen Prozeduren bzw. DRGs zunächst die folgenden Aspekte in der Kalkulation zu überprüfen, um zu einer sachgerechteren Abbildung der chirurgisch-geriatrischen Kombinationsleistung zu gelangen (zumal diese gerade für geriatrische Patienten viele Vorteile hat und daher von relativ vielen geriatrisch spezialisierten Krankenhäusern auch angeboten wird):

1. Implementierung von ein bis zwei chirurgisch-geriatrischen Kombinations-DRGs in der MDC 05, vor allem für die Komplexbehandlung bei Herzklappen-eingriffen, Koronarbypass und Schrittmacherimplantation (d.h. insbesondere für diejenigen kardiochirurgischen Eingriffe, die bei geriatrischen Patienten am häufigsten mit einem entsprechenden Komplexbehandlungsbedarf einher-gehen; derzeit werden diese Patienten insbesondere über die F04, F05, F06 sowie F12 und F24 verteilt). Anders als in der MDC 01, 06, 08 und 10 existiert in der MDC 05 noch keine derartige Kombinations-DRG.

2. In der MDC 08 Prüfung auf ggf. zusätzlichen Splitt insbesondere der Basis-DRGs I01 und I04, etwa analog zum implementierten Splitt der Basis-DRG I03 bzw. I08. Das Problem bei der Kalkulation könnte dabei allerdings in derzeit noch zu geringen Fallzahlen bestehen.

3. Eventuell Bildung von Sammel-DRGs für Fälle, die eine Geriatrische Komplex-behandlung beinhalten und den dafür vorgesehenen DRGs aus gruppierungs-technischen Gründen nicht zugeordnet wurden. Hierzu könnte auch für die anderen noch abzubildenden Komplexbehandlungen eine neue MDC etabliert werden, die an das Ende alle MDCs positioniert wird. In diesem neuen Post-MDC-Segment können Post-MDC-DRGs angesiedelt werden. Kann ein Fall, bei dem spezifische für jede MDC zu definierende OPS-Kodes (z. B. Komplexbehandlungskodes) kodiert wurden in der operativen Partition einer MDC keiner spezifischen DRG zugeordnet werden, erfolgt nach dem vorge-schlagenen Konzept eine Weiterleitung in die Post-MDC-Gruppe. Dort erfolgt



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die Zuordnung zu spezifischen Komplexbehandlungs-DRGs oder anderen notwendigen DRGs oder letztendlich auch zu einer Fehler-DRG.

Ergänzend zu diesen Maßnahmen sollten auch in den Geriatrie-DRGs der „Anderen“ Partition kurzfristig weitere Optionen zur insgesamt leistungsgerechteren Abbildung geriatrischer Patienten geprüft werden, von denen die Fachgesellschaften im Hinblick auf 2005 die folgenden zwei priorisieren:

1. Implementierung einer eigenen Basis-DRG für die geriatrische Komplex-behandlung in der MDC 01, da dies die größte Fallgruppe der Geriatrie ist und diese nach aufwandsgerechten Splittkriterien weitergehend differenziert werden muss (Verschieben der bisherigen DRG B42C in eine neue Basis-DRG B43, anschließend Splitt nach Barthel-Index).

2. Überprüfung des Splitts aller Geriatrie-DRGs der „Anderen“ Partition anhand des Barthel-Index, d.h. nach Schweregrad der bestehenden Funktionsbeeinträch-tigung. Der Ressourcenverbrauch im Rahmen der geriatrischen Komplexbehand-lung unterscheidet sich je nach Ausmaß der funktionellen, insbesondere motorischen Beeinträchtigung bei Aufnahme erheblich.

6.4.1.5 Komplexbehandlungen / Frührehabilitation

Neu im DRG-System 2004 sind 21 DRGs, die sich über die OPS-Leistung einer Frührehabilitation (8-551.1 oder 8-551.2) definieren. Für 16 dieser 21 DRGs konnten vom InEK Bewertungsrelationen, mittlere Verweildauern, sowie untere und obere Grenzverweildauern mit entsprechenden Ab- und Zuschlägen berechnet werden.

Vom InEK werden die überdurchschnittlich hohen Homogenitätskoeffizienten als Beweis dafür herangezogen, dass der Bereich der Frührehabilitation entgegen häufig geäußerten Bedenken gut pauschalierbar ist.

Eine Differenzierung zwischen Fällen, in denen die Akutbehandlung und Frühreha-bilitation aus einer Hand (in einem einzigen Krankenhaus) erbracht wurde, und Fällen, die in auf die Frührehabilitation spezialisierte Einrichtungen verlegt wurden, wurde vom InEK nicht durchgeführt. Als Grund wird auf die mangelnde Unterscheid-barkeit der Datensätze verwiesen, denn Diagnosen und Prozeduren sind in der Regel bei nichtoperativer Akutbehandlung in beiden Behandlungsmodellen nicht unterschiedlich. Werden Fälle ausschließlich nach dem so genannten Einhaus-Modell betrachtet, können in der Tat beide in Deutschland üblichen Behandlungs-formen nicht unterschieden werden. Einzig interklinische Analysen könnten derzeit einen Unterschied aufdecken. Dazu müssten Kliniken, die Akutbehandlung und Frührehabilitation aus einer Hand erbringen mit reinen Frührehabilitationskliniken verglichen werden.


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Von Erbringern spezieller Frührehabilitationsleistungen (z. B. neurologische Früh-rehabilitation, neurologische Frührehabilitation bei Kindern- und Jugendlichen, Querschnittkliniken, Epilepsiezentren, MS-/Parkinsonkliniken) wird immer wieder der Unterschied zwischen einer allgemeinen Frührehabilitation und der spezialisierten Frührehabilitation hingewiesen. Solange keine Differenzierung auf Basis eines Komplexkodes möglich ist, der die Besonderheiten der Spezialisierung erfasst, muss ein eventueller Unterschied in den Behandlungskosten durch Vergleiche der unter-schiedlichen Versorgungsstrukturen untersucht werden.

Andererseits werden Leistungserbringer, die Akutbehandlung und Frührehabilitation aus einer Hand erbringen dann systematisch benachteiligt, wenn die Zusatzleistung der Frührehabilitation nicht in der DRG-Definition enthalten ist. Dies trifft auf alle konservativen Behandlungen zu. Wird ein Patient nach abgeschlossener Akutbe-handlung zur Frührehabilitation in eine darauf spezialsierte Einrichtung weiterverlegt, so rechnen beide Häuser eine eigene Fallpauschale ab. Das Akuthaus z. B. die B70B Apoplexie mit schweren CC, die Frührehabilitationsklinik die entsprechende Frührehabilitationfallpauschale, hier z. B. die B42B. Beide müssen in Abhängigkeit von der Verweildauer jedoch ggf. Verlegungsabschläge in Kauf nehmen. Erbringt eine Klinik Akutbehandlung und Frührehabilitation, so kann nur die Frühreha-bilitationsfallpauschale, in diesem Fall die B42B abgerechnet werden. Nur bei operativen Leistungen wird durch einen eigenen Splitt die Frührehabilitation zusätzlich berücksichtigt.

Andererseits kann aufgrund der relativ hohen Überliegerzuschläge die Durchführung einer Frührehabilitation im Anschluss an die Akutbehandlung bei langzeitbeatmeten Fällen für das Akuthaus so lukrativ sein, dass eine Weiterverlegung in eine spezialisierte frührehabilitative Abteilung unterbleibt.

Eine Verlegung aus dem frührehabilitativen Bereich in eine Rehabilitationseinrichtung ist in der Regel erst nach Abschluss der Frühmobilisation bei schon weitgehend selbstständiger persönlicher Versorgung der Patienten möglich. Die Verlegung aus dem akut behandelnden Bereich in die Frührehabilitation ist hingegen besser steuerbar. Es wird den Krankenhäusern der Anreiz gegeben, die Patienten zum ökonomisch günstigsten Zeitpunkt in die Frührehabilitation zu verlegen. Die Weiter-behandlungsdauer bis zu einer möglichen Weiterverlegung in die Rehabilitation oder bis zum Erreichen der Entlassungsfähigkeit der Patienten ist sehr variabel. Dies bedeutet, dass frührehabilitative Einrichtungen den größten Anteil des wirt-schaftlichen Risikos tragen müssen.

Erschwerend kommt hinzu, dass die Finanzierung der Frührehabilitation landesweit unterschiedlich geregelt ist. So wird ein Teil der Einrichtungen der neurologischen Frührehabilitation der Phase B (teilweise sogar der Phase C) durch Einrichtungen mit Verträgen nach § 108/109 SGB V (Akutversorgung) finanziert, während in einigen Bundesländern eine Fianzierung über § 111 SGB V (Rehabilitation) erfolgt. Während aufgrund der landesunterschiedlichen Basisfallwerte landesindividuelle Lösungen prinzipiell möglich erscheinen, so erschweren diese Unterschiede die Anpassung



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einer bundeseinheitlichen DRG-Klassifikation. Zudem können an Landesgrenzen durch die unterschiedlichen Finanzierungssysteme Anreize zur Steuerung der Patienten sowohl durch die Kliniken wie auch die Krankenkassen in Gang gesetzt werden. Kommt es zu einer Verschiebung von Leistungskomplexen zwischen den Versorgungsformen, können einzelne Kliniken trotz effizienter Leistungserbringung durch die Bindung an eine Finanzierungsform benachteiligt werden.

Notwendig ist auch eine klare und überprüfbare Definition der Schnittstellen zwischen Akutversorgung, Frührehabilitation und Rehabilitation, damit Risikoverlagerungen durch gezielte Verlegungsplanung vermieden werden kann. Nur so können Häuser die sowohl die Akutversorgung wie auch die Frührehabilitation erbringen im Wettbewerb mit Frührehabilitationskliniken (die ggf. auch über eine separate Rehabilitation verfügen) gleich gestellt werden.

In einigen Bereichen der Frührehabilitation (neurologische Frührehabilitation Phase B, Querschnittkliniken) werden langzeitbeatmete Patienten betreut. Die Gruppierung erfolgt in der Regel in eine der Langzeitbeatmungs-DRGs (A06Z-A13Z). Auch wenn die frührehabilitative Betreuung dieser Fällen sehr aufwändig ist, wird sie wahr-scheinlich nicht den gleichen Ressourcenverbrauch nach sich ziehen wie die Behandlung von langzeitbeatmeten Fälle auf einer Intensivstation eines Hauses der Maximalversorgung, insbesondere auch, weil durch die pre-MDC-Verarbeitung aufwändige operative Eingriffe nicht mit erfasst werden können. Eine Trennung dieser Fälle im DRG-Algorithmus ist daher notwendig.

Da es sich bei den (konservativen) Frührehabilitations-DRGs um DRGs der prozedurenbestimmten sonstigen Partition der MDC handelt, ist eine Berücksichti-gung der Hauptdiagnose nur eingeschränkt möglich. Neben der Grunderkrankung werden voraussichtlich auch die neuerdings über die ICD-10 zu kodierenden Funktionseinschränkungen (U50! und U51!) eine große Auswirkung auf Verweildauer und Ressourcenverbrauch haben. Eine Abbildung über „Sammel-DRGs“ in der „Anderen“ Partition wird möglicherweise für eine sachgerechte Abbildung der Fälle nicht ausreichen.

An den Frührehabilitations-DRGs lässt sich gut die Notwendigkeit von Plausibili-tätskontrollen vor der Berechnung der Bewertungsrelationen demonstrieren. In Band I des Abschlussberichts des InEKs zur Weiterentwicklung des DRG-Systems für das Jahr 2004, wird die Berechnung der Inlier anhand der DRG B42A Frührehabilitation bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems mit äußerst schweren CC mit komplexer Diagnose erläutert. Die Abbildung 8 zeigt dabei die Verweildauerver-teilung in dieser DRG. Kriterien für die Zuordnung zur DRG B42A sind:

1. Ein OPS-Kode aus folgender Tabelle (TAB-B42-3):

8-551.1‡ Frührehabilitation: Regelbehandlung (mindestens 14 höchstens 20 Tage) 8-551.2‡ Frührehabilitation: Langzeitbehandlung (mindestens 21 Tage)

2. Eine Hauptdiagnose aus Tabelle (TAB-B42-1)


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Dies ist ein Auszug aus Tabelle TAB-B42-1:

I65.0 Verschluß und Stenose der A. vertebralis I65.1 Verschluß und Stenose der A. basilaris I69.0 Folgen einer Subarachnoidalblutung

Aus der Prozedurentabelle geht hervor, das die Verweildauer bei einem Patienten, der der DRG B42A zugeordnet wurde mindestens 13 Belegungstage betragen haben muss (wenn sowohl am Aufnahme- als auch am Entlassungstag die frührehabilitative Behandlung durchgeführt wurde). Lag die Verweildauer unter 13 Tagen, muss ein Kodierfehler vorgelegen haben.

Abbildung 8 Verweildauerverteilung in der DRG B42A im Kalkulationsdatensatz des InEK (aus Band I des Abschlussberichts des InEKs zur Weiterentwicklung des DRG-Systems für das Jahr 2004)

Ob es unter diesem Aspekt sinnvoll ist bei den meisten Frührehabilitations-DRGs überhaupt untere Grenzverweildauern anzugeben und Abschläge zu berechnen und im Katalog auszuweisen, ist fraglich. Gravierender ist jedoch, dass in den Frührehabilitations-DRGs die Berechnung der Bewertungsrelationen, mittleren Verweildauern, Grenzverweildauern, Zu- und Abschläge ohne Überprüfung der Datensätze auf Plausibilität und Kodierfehler im InEK erfolgte. Bei Betrachtung von Abbildung 8 (übernommen aus dem InEK-Abschlussbericht) oder der klinischen Profile (z. B. B42B) wird ersichtlich, dass die DRG-Definition nicht plausibel ist. Über die Validität der Werte aus dem Fallpauschalenkatalog 2004 lässt sich daher nur



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spekulieren. Größere strategische Entscheidungen der Krankenhäuser auf diesen Werten sollten zumindest im Bereich der Frührehabilitation auch im Jahr 2004 nicht getroffen werden.

Auch die Diagnosekodierung wurde nicht ausreichend plausibilisiert. Der Auszug aus TAB-B42-1 der DRG-Definition weist zwei Kodes aus der Gruppe I65.- Verschluß und Stenose präzerebraler Arterien ohne resultierenden Hirninfarkt auf. Eine Frührehabilitation aufgrund einer Stenose oder eines Verschlusses ohne resultierenden Schlaganfall ist sehr unwahrscheinlich. Häufig werden diese Schlüssel jedoch zur Beschreibung eines ischämischen Schlaganfalls fehlerhaft kodiert. Ebenso dürften Kodes der Gruppe I69.- Folgen einer zerebrovaskulären Krankheit nicht als Hauptdiagnose kodiert werden (DKR 0601a, D005a). Bei der Weiterbehandlung eines akuten zerebrovaskulären Ereignisses in der Früh-rehabilitation ist ohnehin der Kode des akuten Ereignisses als Diagnose zu übernehmen, Kodes der Gruppe I69.- dienen dazu relevante Residuen älterer Ereignisse, deren Behandlung bereits abgeschlossen ist, zu beschreiben (DKR 0601a). Auch im Hinblick auf die zugrunde liegenden Fallzahlen ist die Diagnosezuordnung fraglich. Der DRG B42A wurden bei der Kostenkalkulation 90 Fälle zugeordnet. Bei einer Bereinigung um die Fälle, bei denen fälschlicherweise eine frührehablitative Prozedur von Kliniken kodiert wurde, die nicht die Kriterien dieser Kodes erfüllt haben, wäre sogar noch mit einer wesentlich geringeren Fallzahl zu rechnen gewesen. Aus der Hauptdiagnoseverteilung aus dem Band 2 des Abschlussberichts des InEKs zur Weiterentwicklung der DRG-Systems für das Jahr 2004 ist zu entnehmen, dass viele der Hauptdiagnosen (die ja ausschlaggebend für die Zuordnung zu diesem Splitt waren) nur in 1,11% der Fälle, d.h. ein einziges Mal vorkamen. Auf dieser Grundlage Fallsplitts vorzunehmen ist rein spekulativ und dürfte jährliche Korrekturanpassungen mit entsprechenden Planungsunsicherheiten der Leistungserbinger zur Folge haben.

Eine rein datengetriebene Anpassung des DRG-Systems wird so immer wieder zu unsinnigen Splittkriterien führen. Problematisch ist in diesem Zusammenhang, dass sich einige Kliniken an solchen fehlerhaften Kodierungen orientieren werden in der Intention, ihren Casemix zu erhöhen, da diese Kodierungen wie bei der DRG B42A in einen (hier wesentlich) höher bewerteten Splitt führen. Es ist aus diesen Gründen zu fordern, dass die Datenqualität vor Eingang in die DRG-Weiterentwicklung gründlich geprüft und geplante Anpassungen auch medizinisch plausibilsiert werden, so dass der Einfluss von Artefakten (z. B. mangelnde Kodierqualität) möglichst gering gehalten werden kann.

6.4.1.6 Nicht-operative Orthopädie

Die konservative Orthopädie stellt eine hohe Spezialisierung auf die nicht-operative Behandlung von Patienten mit Krankheiten des Bewegungsapparates, insbesondere an der Wirbelsäule dar. Die Behandlung ist vor allem manualmedizinisch, schmerz-


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therapeutisch und psychosomatisch ausgerichtet. Durch die Behandlung von Patienten in der nicht-operativen Orthopädie können zum Teil operative Eingriffe vermieden werden und kann der Chronifizierung mit ihren negativen volkswirt-schaftlichen Konsequenzen vorgebeugt werden. Aus den besonderen Behand-lungsinhalten resultieren andere Personalaufwände und Verweildauern.

Die Fälle der nicht-operativen Orthopädie werden zu ca. 80% drei Basis-DRGs zugeordnet (I68 Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich, B71 Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven und I69 Knochenkrankheiten und spezifische Arthropathien). Die Alters- und PCCL-Splitts in diesen Basis-DRGs sind nicht in der Lage, aufwändige, in der nicht-operativen Orthopädie behandelte Fälle von anderweitig behandelten Fällen zu differenzieren. Bis 2004 existierte weder ein Diagnose- noch ein Prozedurenkriterium, das in der Lage wäre, diese Fälle zu identifizieren. Ab 2004 steht der optionale OPS 8-977 zur Verfügung.

Es sollte an Kostendaten überprüft werden, ob eine sachgerechte Finanzierung der nicht-operativen Orthopädie durch Einführung von DRG-Splitts oder neuen Basis-DRGs anhand eines die Komplexbehandlung der nicht-operativen Orthopädie beschreibenden OPS möglich ist. Alternativ und überbrückend bestünde die Möglich-keit, durch eine getrennte Kalkulation von eigenen Bewertungsrelationen für die betroffenen Klinken einen Lösungsweg zu finden.

6.4.1.7 Schmerztherapie

In der derzeit vorliegenden DRG-Version ist der gesamte, fast alle Fächer betreffende Versorgungsbereich der chronischen Schmerzpatienten, wie in den AR-DRGs, nicht ausreichend abgebildet. Die Patienten mit chronischen Schmerzen werden in allgemeinen, internistischen, orthopädischen, neurologischen oder neuro-chirurgischen Fachabteilungen stationär (und teilstationär) behandelt. Zusätzlich gibt es nach Ländern unterschiedlich speziell ausgewiesene Schmerztherapieeinheiten mit spezieller Qualifikation der betreuenden Ärzte, Physiotherapeuten und Psychologen, sowie der Pflegenden. Die Größe dieser Einheiten unterscheidet sich sehr stark zwischen 2 und 100 Betten je Einheit.

Die Patienten erhalten eine fachspezifische Therapie in Form z. B. von Bandscheibenoperationen oder eine interdisziplinäre multimodale Therapie z. B. mit aktivierenden physiotherapeutischen und psychologischen Therapieelementen mit dem Ziel einer langfristigen Verbesserung der Lebens- und Arbeitssituation.

Eine umfassende Datenanalyse der Schmerzgesellschaften wurde in Zusammen-arbeit mit der DRG-Research-Group, Münster bei mehr als 3.500 Patienten aus unterschiedlichen Schmerzzentren durchgeführt. Das Ergebnis weist darauf hin, dass sich chronisch Schmerzkranke im DRG-System bisher nicht adäquat abbilden lassen. Es zeigt sich vielmehr, dass selbst bei optimaler Kodierung, die den



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jeweiligen DRGs zugeordneten Fälle nicht kosten- bzw. aufwandshomogen darge-stellt werden können. Ohne weitreichende Änderungen in der DRG-Klassifikation ist damit zu erwarten, dass eine adäquate Versorgung der chronischen Schmerz-patienten als Folge falscher Anreize gefährdet erscheint.

Empfehlung

Implementierung je einer Basis-DRG chronisches Schmerzsyndrom mit bio-psycho-sozialen Konsequenzen in den MDCs 1, 8, 19 und 23. Der Triggerkode OPS 8-918 (multimodale Schmerztherapie), oder der Triggerkode ICD F62.80 als Neben-diagnose führen zur Eingruppierung in die neue Basis-DRG chronisches Schmerz-syndrom der MDCs 1, 8, 19 und 23.

Folgende DRGs sollten neu geschaffen werden:

B43Z: Chronisches Schmerzsyndrom mit bio-psycho-sozialen Konsequenzen bei Störungen des Nervensystems mit schmerztherapeutischer Komplex-behandlung

I42Z: Chronisches Schmerzsyndrom mit bio-psycho-sozialen Konsequenzen bei Störungen des Muskel-Skelett-Bindegewebesystems mit schmerzthera-peutischer Komplexbehandlung

U40Z: Chronisches Schmerzsyndrom mit bio-psycho-sozialen Konsequenzen bei Störungen der Psyche mit schmerztherapeutischer Komplexbehandlung

Z43Z: Chronisches Schmerzsyndrom mit bio-psycho-sozialen Konsequenzen bei Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen, mit schmerzthera-peutischer Komplexbehandlung

Die Konstruktion dieser in der Partition „Sonstige“ anzusiedelnden DRGs könnte wie folgt aussehen:

Hauptdiagnose wie bisher

+ ICD F62.80 als Nebendiagnose.

und/oder

OPS 8-918 als gruppierungsrelevante Leistung

Ein Vorteil dieses Lösungsvorschlages ist, dass die Systematik der Zuordnung der Fälle über die Hauptdiagnose zu den jeweiligen MDCs 1, 8, 19 und 23 unverändert beibehalten werden kann. Über die Kriterien der OPS- und ICD-Kodes ist eine


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Differenzierung der Patienten und des Betreuungsaufwandes nachvollziehbar und überprüfbar.

6.4.1.8 AIDS/HIV

Die Behandlung HIV-infizierter Patienten verursacht besonders erhöhte Basiskosten durch die notwendige Struktur zur Isolierung und optimalen Therapie der mit dieser Krankheit infizierten Patienten (erhöhter Personalbedarf, besondere bauliche Voraussetzungen etc.). Diesem Umstand wird im derzeitigen Finanzierungssystem durch so genannte HIV-Sonderpflegesätze Rechnung getragen. Die Behandlung der HIV-Erkrankten erfolgt heute überwiegend ambulant. Im stationären Bereich erfolgt die Behandlung nur bei sehr kranken Patientinnen und Patienten.

Es ist zu untersuchen, inwieweit sich auch die Kosten für die teilweise sehr teuren Medikamente zur Behandlung der Erkrankung selbst, aber auch die Aufwände bei der Diagnostik (Labor) und Behandlung der aus der HIV-Erkrankung als Folge von Langzeitnebenwirkungen der Medikamente resultierenden Sekundärschäden der HIV-Therapie (z. B. toxische Hepatitis und Pankreatitis) in der Kalkulation wieder finden. Insbesondere die Sekundärschäden sind in der derzeitigen Struktur der HIV-Fallgruppen nicht adäquat abgebildet.

Empfehlung

Bei der Kalkulation des Fallpauschalenkatalogs 2004 wurden nur wenige Fälle der MDC 18A (ca. 1300 insgesamt, 106-396 pro einzelner DRG) zugeordnet. Die DRG S61Z wurde wahrscheinlich aufgrund zu geringer Fallzahlen aufgelöst und die Fälle der Basis-DRG S64 zugeteilt. Eine besondere Analyse der HIV-Versorgungs-strukturen und der dadurch verursachten Kosten ist notwendig, um eine systematische Unterfinanzierung dieses Bereiches zu verhindern.

Sollte eine sachgerechte Finanzierung dieses Bereiches über DRG-Pauschalen zunächst nicht möglich sein, ist zu prüfen, ob diese in organisatorisch abgrenzbaren Bereichen angebotene Behandlungsleistung nicht vorübergehend aus der DRG-basierten Finanzierung ausgegliedert werden muss (siehe auch Besondere Einrichtungen, Kapitel 5.4.3),

6.4.1.9 Epilepsiediagnostik/-therapie

Eine Patientengruppe, die häufig in spezialisierten Einrichtungen behandelt wird, stellen die Epilepsiekranken dar. Wie bei anderen chronischen Erkrankungen auch, werden Epilepsiekranke in unterschiedlichen Stadien ihrer Erkrankung in unter-schiedlichen Einrichtungen mit unterschiedlichem Behandlungsinhalt betreut. Dies können, müssen aber nicht auf diese Fälle spezialisierte Einrichtungen (Epilepsie-zentren) sein.



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Konservative Behandlungen eines Anfallsleidens werden in der Regel der Basis-DRG B76 (Anfälle) zugeordnet. Die Struktur der Basis-DRG B76 wurde bei der Anpassung des DRG-Fallpauschalenkatalogs für das Jahr 2004 grundlegend verän-dert. Hatte in der Version 1.0 noch eine mittels Patientenalter und PCCL kombinierte Schweregraddifferenzierung dem unterschiedlichen Hauptdiagnose- und daher auch Aufwandsspektrum der Neuropädiatrie zumindest teilweise Rechung getragen, so erfolgt ab 2004 die Zuordnung zu einer der vier abrechenbaren DRGs nach der Verweildauer (Tagefälle), der sich aus der Nebendiagnosekodierung ergebenden Schweregradstufe (PCCL) und der Frage, ob ein EEG-Monitoring über 24 Stunden bei einem intensivmedizinischen Patienten durchgeführt wurde (OPS 8-920). Der spezifischere Kode 1-207.3 (Video-EEG (10/20) (Dauer mindestens 24 Stunden) führt jedoch nicht wie der OPS 8-920 in den A-Splitt.

DRG M Bezeichnung Relativgewicht Mittlere

VerweildauerB76A M Anfälle mit äußerst schweren CC

oder Langzeit-EEG 1,406 11,4

B76B M Anfälle ohne Langzeit-EEG mit schweren CC 0,991 8,9

B76C M Anfälle ohne Langzeit-EEG ohne schwere CC 0,695 6,4

B76D M Anfälle, ein Belegungstag 0,203 1

Zwar erfasst der PCCL-Splitt möglicherweise auch die Nebendiagnosen, die im Rahmen der Verschlüsselungen von komplexen Syndromen oder symptomatischen Epilepsien auftreten, eine Trennung der unterschiedlichen Versorgungsstrukturen und Behandlungsinhalte der Neuropädiatrie und Erwachsenenneurologie wird damit aber vermutlich nicht gelingen. Diese Differenzierung sollte jedoch systemimmanent durch das unterschiedliche Alters- und Hauptdiagnosespektrum möglich sein, sofern sich die Gesamtkosten der Altergruppen auch tatsächlich im Mittel unterscheiden. Als hilfreich ist in diesem Zusammenhang die weitergehende Differenzierung der lokali-sationsbezogenen idiopathischen Epilepsie (G40.0-) in der neuen ICD-10-Version 2004 zu werten.

Problematischer ist es, wenn sich unterschiedliche Behandlungsinhalte nicht in den Diagnosen oder Prozeduren widerspiegeln, was bei der Epilepsie der Fall sein kann. Die Diagnostik bei erstmaligen Krampfanfällen kann sehr aufwändig sein. Neben einer genuinen Epilepsie kommen stets auch symptomatische Epilepsien (z. B. bei Hirntumor) in Frage. Auch die Feststellung der Diagnose eines psychogenen Anfalls kann sehr aufwandsintensiv sein, da es sich um eine komplexe Ausschlussdiagnostik handelt. Hier erfolgt jedoch aufgrund der Hauptdiagnose (ICD F44.5) die Zuordnung zu einer anderen DRG (U65Z Angststörungen). Ob die neurologische Ausschluss-diagnostik in dieser DRG, die eine Vielzahl unterschiedlicher Ausschlussdiagnostiken


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verschiedener Fachdisziplinen „sammelt“, sachgerecht abgebildet wird, muss in Zweifel gezogen werden. Da eine Abbildung psychiatrischer und psychosomatisch behandelter Fälle im DRG-System nicht notwendig ist, sollte die Zuordnung der Diagnose F44.5 zur MDC 01 und Basis-DRG B76 erwogen werden.

Ebenso unterscheiden sich die Behandlungsinhalte bei bereits bekannter Epilepsie deutlich. So kommt es häufig nach einem generalisierten Anfall zu einer stationären Aufnahme (z. B. durch Rettungsdienst). Nach kurzer Beobachtung wird ein Teil der Patienten bereits wieder entlassen (oder verlässt die Klink gegen ärztlichen Rat). Die Weiterbehandlung (Anpassung der Medikation) erfolgt durch den niedergelassenen Neurologen. Ein Teil dieser Fälle wird sicherlich durch die neue DRG B76D (Anfälle, ein Belegungstag) gesammelt werden.

Hiervon abzugrenzen sind Patienten mit schweren Epilepsien, die z. B. mit zunehmender Anfallsfrequenz aufgenommen werden müssen und einer differen-zierten Anpassung der medikamentösen (Kombinations-)Therapie bedürfen. Diese Behandlung kann mit einer sehr langen Verweildauer einhergehen. Zudem weisen schwerst Epilepsiekranke häufig auch weitere Behinderungen auf, die wiederum mit einem hohen Betreuungsaufwand einhergehen. Während die postiktalen Kurzauf-enthalte prinzipiell in jedem Krankenhaus auch ohne neurologische Fachabteilung behandelt werden, findet die Diagnostik und stationäre medikamentöse Einstellung überwiegend in neurologischen Fachabteilungen statt. Für die Behandlung von mehrfach behinderten und schwer einstellbaren Epilepsiekranken existieren zudem in Deutschland nochmals besondere Versorgungsstrukturen. Hierbei handelt es sich allerdings nur um sehr wenige Einrichtungen. Bei gleichen Haupt- und Neben-diagnosen und folglich gleicher Gruppierung in die Basis-DRG B76 würden spezia-lisierte neurologische Abteilungen und Epilepsiezentren systematisch benachteiligt. Auch prä- oder postoperative Aufenthalte werden, wenn keine gruppierungsrelvanten Leistungen erbracht werden ungeachtet der unterschiedlichen Behandlungsinhalte und selektiven Leistungserbringung durch Spezialversorger, der gleichen Basis-DRG B76 zugeordnet.

Eine Lösung dieser Problematik über die Anpassung des DRG-Fallpauschalen-katalogs gestaltet sich schwierig, da DRGs im Prinzip nicht exklusiv für eine Versorgungsform geschaffen sind. Die einzige Möglichkeit Spezialversorger system-immanent, d.h. über DRGs, sachgerecht zu vergüten, liegt in der Abbildung der Spezialisierung in einem eigens dafür zu schaffenden OPS-Kode. Dieser Kode müsste die unterschiedlichen Voraussetzungen wie auch die anderen Behand-lungsinhalte berücksichtigen und sollte zur Definition einer oder mehrerer eigener DRGs herangezogen werden. Ein solcher Kode wurde bereits als optionaler Schlüssel (8-972) in den OPS 2004 aufgenommen. Ob jedoch die angegebenen In- und Exklusiva sowie Hinweise ausreichen die Inhalte der „Komplexbehandlung bei schwerbehandelbarer Epilepsie“ unmissverstehlich zu beschreiben ist fraglich.

8-972 Komplexbehandlung bei schwerbehandelbarer Epilepsie



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Inkl.: Medikamentöse Umstellung oder Absetzen von Medikamenten, Lebenstraining oder Compliancetraining, Patientenschulung, Therapiekontrolle, Psychotherapie, Anfallsselbst-kontrolle und Biodfeedbacktraining

Exkl.: EEG-Diagnostik ( 1-207 )

Hinw.: Die Leistung ist an Zentren gebunden, die sich auf die Behandlung von Epilepsie-patienten spezialisiert haben

Es stellt sich die Frage der hierarchischen Eingliederung der DRGs in den Algorithmus. Dabei bieten sich prinzipiell drei Möglichkeiten an:

1. Berücksichtigung der Prozedur bei der pre-MDC-Verarbeitung (Beispiele: Transplantationen, Langzeitbeatmung). Dies ist nur sinnvoll, wenn die Leistung der Spezialversorger entweder extrem aufwändig ist oder die Leistung sich auf Hauptdiagnosen bezieht, die verschiedenen MDCs zugeordnet werden. Für die konservative Behandlung der Epilepsie träfe dies im Regelfall nicht zu.

2. Einordnung der DRGs der Spezialisierung in die Andere Partition der jeweiligen MDC. Dieses Vorgehen entspräche am ehesten den Prinzipien des DRG-Systems, wonach gruppierungsrelevante nichtoperative Prozeduren die Zuord-nung zu einer Basis-DRG der „Anderen“ Partition triggern. Bei der Abbildung der Frührehabilitation bei konservativen Fällen wurde dieser Weg vom InEK bei der Anpassung für die Version 2004 gewählt. Diese Lösungsoption bietet sich nur dann an, wenn der Aufwand in der spezialisierten Einrichtung relativ unabhängig von der zugrunde liegenden Diagnose ist, da die Hauptdiagnose in der Regel für die Zuordnung zu Basis-DRGs der „Anderen“ Partition keine Rolle spielt. Schwierig dürfte es auch werden, alle in Deutschland existierenden und bislang nicht sachgerecht abgebildeten Spezialisierungen über eigene DRGs der „Anderen“ Partition abzubilden.

3. Bildung eigener OPS-getriggerter Splitts innerhalb der betreffenden Basis-DRG. Dies ist die einzige Möglichkeit, Spezialisierungen im operativen Bereich abzu-bilden. So existieren seit 2004 nun z. B. eigene Splitts für Fälle mit Frühreha-bilitation bei operativen Leistungen. Dies ist der erste Schritt in Richtung Komplexpauschalen. Ebenso kann durch diese Konstruktion die Hauptdiagnose, wenn sie einen Einfluss auf den Ressourcenverbrauch hat, mit berücksichtigt werden. Sollen jedoch auch für die Leistungen des Spezialversorgers noch weitere Differenzierungen nach PCCL, Alter oder anderen Kriterien erfolgen, so wird schnell eine große Anzahl von Splitts pro Basis-DRG erreicht. Ob die bisherige Beschränkung auf maximal 5 Splitts pro Basis-DRG ausreichen würde, ist fraglich. Für die Behandlung von Fällen in einer Epilepsiespezialklinik oder einer darauf spezialisierten neurologischen Abteilung würde sich jedoch dieses Modell anbieten, da fast ausschließlich Fälle mit der Hauptdiagnose einer Epilepsie diese Spezialbehandlung erhalten würden.


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Schwierigkeiten dürfte auch die Hierarchisierung mehrerer Spezialisierungen in einer MDC oder sogar bei einer Basis-DRG bereiten.

Bei der systemimmanenten Abbildung von Spezialisierungen stellen sich jedoch noch weitere Probleme.

Problematisch ist zum einen die zeitliche Umsetzung. Selbst wenn bereits 2004 der neue nicht sehr spezifische OPS 8-972 (Komplexbehandlung bei schwer behandelbarer Epilepsie) flächendeckend von den Spezialkliniken und –abteilungen eingesetzt würde, könnten bei rein datengetriebener Anpassung die Daten frühestens 2005 in die Kalkulation beim InEK eingehen. Demnach könnte nicht vor 2006 mit Veränderungen im Gruppieralgorithmus gerechnet werden. Nicht alle Krankenhausinformationssysteme waren Anfang des Jahres in der Lage optionale OPS abzubilden. Auch im Mai 2004 ist ein großer Hersteller hierzu noch nicht in der Lage, so dass ein Teil der Krankenhäuser technisch gar nicht in der Lage zur Durchführung der Dokumentation ist. Weiterhin können nur dann Aufwands-unterschiede in der DRG-Kostenkalkulation nachgewiesen werden und zu Änderungen des Systems führen, wenn Spezialversorger auch an der Kosten-kalkulation teilnehmen. Nicht immer handelt es sich dabei um große Klinken, so dass dort derzeit häufig nicht das notwendige Know-how und die erforderlichen Personalressourcen vorhanden sind. Auch kann eine DRG-Fallkostenkalkulation nur von einem gesamten Krankenhaus durchgeführt werden. Stellt die Spezialisierung eine Abteilung innerhalb eines Krankenhauses dar, so ist sie auf die Bereitschaft des Gesamthauses zur Teilnahme an der DRG-Kostenkalkulation angewiesen. Die für eine DRG-Kostenkalkulation notwendigen Strukturen müssen über Jahre aufgebaut und verfeinert werden. Eine kurzfristige Lösung, die zu qualitativ hochwertigen und auswertbaren Daten führt, erscheint unter diesen Aspekten unrealistisch.

Handelt es sich bei der Spezialisierung um eine konservative Behandlung, deren abweichender Ressourcenverbrauch hauptsächlich durch eine abweichende Verweil-dauerverteilung bedingt ist und weniger durch teuere strukturelle Vorhaltung, so könnten im InEK bedarfsweise auch anstatt der Kostendaten Verweildauerwerte zur Weiterentwicklung herangezogen werden. Für die Problematik der schwer einstellbaren Epilepsien wäre dies zumindest übergangsweise bis exakte Kosten-daten vorliegen, eine tolerable Alternative.

Dennoch ist es unwahrscheinlich, dass bis zum Beginn der Konvergenzphase 2005 eine sachgerechte Abbildung der Behandlung aufwändiger Epilepsiefälle im DRG-System erreicht werden kann. Um sinnvolle Versorgungsstrukturen nicht zu zerstören müssen daher überbrückend alternative oder additive Vergütungselemente einge-setzt werden. Dies ist in Kapitel 6.4.1.1 am Beispiel der Rheumatologie schon aus-geführt. Als Interrimslösung bietet sich die Ermittlung eigener Bewertungsrelationen für die entsprechenden DRG-Fallgruppen unter Berücksichtigung der besonderen Behandlung (Detailanalyse der Kalkulationsdaten dieser Spezialfälle und Vergleich mit den restlichen Stichprobenfällen in den betroffenen DRGs) oder die Etablierung eines krankenhausindividuell zu verhandelnden Zusatzentgeltes an.



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Für Spezialisierungen mit wenigen und extrem aufwändigen Fällen bei einer großen Aufwandsheterogenität stellt sich generell die Frage, ob eine Pauschalierung sinnvoll ist. In diesen eng begrenzten Ausnahmefällen (wie z. B. der präoperativen Epilepsie-diagnostik) kann auch die Herausnahme besonderer Leistungen oder besonderer Einrichtungen aus der DRG-Finanzierung nach §17b Krankenhausfinanzierungs-gesetz (KHG) und Folgegesetzgebung (Krankenhausentgeltgesetz, Fallpauschalen-änderungsgesetz) erwogen werden. Die Herausnahme sollte allerdings die Ultima Ratio sein, da bei einer Herausnahme die Vergütung für diese Fälle krankenhaus-individuell zwischen Krankenhaus und Krankenkassen verhandelt werden muss, was nicht einfach sein dürfte.

Operative Therapie der Epilepsie

2004 wurde eine neue Differenzierung der Basis-DRG B02 (Kraniotomie) vorge-nommen. Die Implantation einer Elektrode bei Epilepsie (OPS-Kode 5-028.2-) führt jetzt in die am höchsten bewerteten abrechenbaren DRGs B02A/B (Kraniotomie mit äußerst schweren CC oder Epilepsie-Chirurgie mit/ohne Frührehabilitation und geriatrische Komplexbehandlung). Auch andere Eingriffe, die mit einer Kraniotomie vergesellschaftet sind und zur operativen Therapie der Epilepsie erfolgen, führen in die Kraniotomie-DRG B02. Allerdings werden diese Eingriffe überwiegend in die B02B oder B02C führen. Nur bei erheblicher Komorbidität, ausgedrückt durch den über Nebendiagnosen errechneten patientenbezogenen Komplexitätsgrad (PCCL) kann auch eine andere als die oben angeführte OPS-Ziffer in die DRGs B02A/B führen. Sinnvoller wäre es auch die Resektionen (5-015.2-) wie z. B. die Temporal-lappenresektion und die Inzisionen (5-013.7-) wie z. B. die subpiale Transsektionen automatisch in den Splitt für die Epilepsiechirurgie führen zu lassen. Alternativ könnten die epilepsiechirurgischen Fälle aus der Basis-DRG B02 anhand der Hauptdiagnose identifiziert werden. Die operative Implantation eines Vagusnerv-Stimulators (5-059.0-) führt hingegen nicht in die Basis-DRG B02, sondern in die Basis-DRG B06, die kombiniert nach Alter und PCCL gesplittet ist.

Für alle epilepsiechirurgischen Verfahren sollte überprüft werden, ob eine Abbildung dieser sehr spezialisierten und seltenen Leistungen, die nur von wenigen Kliniken in der Bundesrepublik in signifikanter Häufigkeit durchgeführt werden, im DRG-System überhaupt möglich und sinnvoll ist.

Extrem aufwändig können auch Patienten sein, die zu einer präoperativen Epilepsiediagnostik aufgenommen werden. Für die präoperative Epilepsiediagnostik existiert eine eigene DRG (B41Z). Der Aufwand für Fälle in dieser DRG kann jedoch erheblich variieren. Z.T. müssen mehrere Anfälle unter stationärer Beobachtung abgewartet werden, was zu einer hohen Variabilität der Verweildauer führen kann. Auch hier sollte überprüft werden, ob eine Pauschalierung und Abbildung im DRG-System überhaupt sinnvoll ist.

Da die präoperative EEG-Diagnostik unter anderem auch die Diagnose einer chirurgisch behandelbaren Epilepsie sichern und psychogene Anfälle ausge-


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schlossen werden sollen, wird bei einem Teil der Fälle die Hauptdiagnose einer dissoziativen Störung (ICD F44.-) übrig bleiben. Damit die Leistung der präoperativen Epilepsiediagnostik berücksichtigt werden kann, ist es von großer Bedeutung, dass diese Diagnosen zukünftig der MDC 01 zugeordnet werden.

Neben der präoperativen Video-EEG-Diagnostik wird routinemäßig vor den meisten epilepsiechirurgischen Operationen ein so genannter Wada-Test durchgeführt. Dabei handelt es sich um eine beidseitige Carotisangiographie, bei der durch die Injektion eines Barbiturats und dadurch Ausschaltung der Hirnhemisphären ermittelt werden soll, welche Auswirkungen eine epilepsiechirurgische Behandlung auf Sprach-fähigkeit, Motorik und Gedächtnis haben würde. Ebenso wie die präoperative EEG-Diagnostik erfolgt diese Untersuchung in einem getrennten stationären Aufenthalt. Die stationäre Aufnahme zum Wada-Test ließe sich hingegen erheblich besser pauschalieren. Die Abbildung in einer eigenen DRG der „Anderen“ Partition wäre sinnvoll. Derzeit existiert jedoch noch kein eigener OPS-Kode, so dass auf den Kode 3-600 (Arteriographie der intrakraniellen Gefäße) zurückgegriffen werden muss, der jedoch keine Gruppierungsrelevanz in der MDC 01 besitzt. Es handelt sich jedoch im strengen Sinn weder um eine bildgebendes (OPS 3-60…3-69) noch um ein therapeutisches (8-836) Verfahren, so dass ein eigenständiger OPS-Kode sinnvoll wäre.

Sowohl die DRG B41Z als auch eine neue DRG für den Wada-Test sollten von der Wiederaufnahmeregelung nach § 2 Abs. 2 KFPV 2004 ausgenommen werden, da beide Verfahren in der Regel in getrennten Aufenthalten und nicht zusammen mit der Operation stattfinden und somit kein Anreiz zu Fallsplitting besteht.

Zusatzentgelte als Lösungsansatz

Mit dem Zusatzentgelt ZE27 (Anlage 4 der KPFV 2004) wurde eine Möglichkeit geschaffen, für Neurostimulatoren krankenhausindividuell Zusatzentgelte zu ver-handeln, die zusätzlich zur DRG zur Abrechnung kommen. Dieses Zusatzentgelt ist ausschließlich für Neurostimulatoren geschaffen, eine Elektrode alleine stellt keinen Neurostimulator dar. Es ist zu beachten, dass die Höhe dieses Zusatzentgeltes krankenhausindividuell verhandelt werden muss. Wenn für das gesamte ZE27 nur eine einzige Pauschale verhandelt wird, so sollte deren Höhe sich aus der Mischung der individuell in dem verhandelnden Krankenhaus implantierten ZNS-Stimulatoren zusammensetzen. Unterschiedliche ZNS-Stimulatoren werden unterschiedliche Preise haben, so dass die differierenden Anteile von einzelnen Aggregaten auch zu unterschiedlichen Pauschalen zwischen Krankenhäusern führen.

Gesamtbewertung Epilepsie

Es wird deutlich, dass eine sachgerechte Finanzierung der Epilepsiediagnostik und –therapie, nicht durch eine einfache und undifferenzierte Pauschalierung erfolgen kann. Es handelt sich dabei um ein generelles Problem, welches auch andere neurologische Krankheitsbilder (z. B. Multiple Sklerose, Parkinsonsyndrom) und



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andere Fachbereiche (z. B. Geriatrie, Rheumatologie) betrifft. Auffällig werden die Abbildungsprobleme aber häufig erst im Vergleich unterschiedlicher Krankenhäuser. Daher ist bei der Homogenitätsbetrachtung innerhalb einer DRG-Fallgruppe im Rahmen der jährlichen DRG-Systemanpassung dringend auch eine interklinische Analyse zu implementieren, da sonst insbesondere kleine Spezialbereiche im Rahmen der Mittelwertbildung fehlfinanziert werden. Inwieweit die aufgezeigten additiven Finanzierungskomponenten ausreichen, um die spezifische Leistungs-erbringung im Mittel sachgerecht zu finanzieren, muss zukünftigen Kosten/Erlös-Vergleichen vorbehalten bleiben.

6.4.1.10 MS-Spezialbehandlung

Die Multiple Sklerose ist eine meist schubförmig oder chronisch-progredient ver-laufende Erkrankung. Stationäre Aufnahmen erfolgen zur aufwändigen Erstdiagnostik (Ausschlussdiagnostik), Kurzzeitinfusionstherapie bei neu aufge-tretenen Schüben oder rapider Verschlechterung sowie zur Behandlung von krankheitsspezifischen Komplikationen (z. B. Spastik, Kontrakturen). Abhängig vom Stadium der Erkrankung können Funktionseinschränkungen den Betreuungsaufwand erheblich beeinflussen. Neuere und zum Teil sehr kostenaufwändige immunmodula-torische Therapiemöglichkeiten (Interferone, Copolymer-1) haben ebenfalls einen nicht unerheblichen Einfluss auf den Ressourcenverbrauch des behandelnden Krankenhauses. Besonders aufwändige und fortgeschrittene Fälle kumulieren dabei in Klinken, die sich auf die Behandlung von an Multiple Sklerose erkrankten Patienten spezialisiert haben.

Gruppierungstechnisch werden alle Fälle mit einer Multiplen Sklerose als Haupt-diagnose der Basis-DRG B68 (Multiple Sklerose und zerebellare Ataxie) zugeordnet. Beim Vorliegen einer Harnblasenfunktionsstörung aufgrund einer Rückenmark-schädigung erfolgt die Gruppierung in die Pre-MDC-DRGs B61A/B (Akute Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks). Werden operative Eingriffe durchgeführt, werden die Fälle operativen Basis-DRGs der MDC 01 zugeteilt. Eine neurologische Frührehabilitationsbehandlung führt in die Basis-DRG B42 (Frühreha-bilitation bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems).

Der PCCL- und Ein-Belegungstag-Splitt für die Basis-DRG B68 sind mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht in der Lage, zwischen den unterschiedlich aufwändigen stationären Behandlungen der Multiplen Sklerose zu differenzieren. Die Behandlung ist sehr variabel bezüglich der Verweildauer und des Aufwandes. Ebenso wird die Behandlung in Spezialklinken derzeit gruppierungstechnisch nicht berücksichtigt. Durch Spezialisierung auf die besonders aufwändigen Fälle mit Multipler Sklerose werden insbesondere diese Einrichtungen bei der Einführung einer undifferenzierten fallpauschalierenden Vergütung systematisch unterfinanziert. Die Finanzierung über die unspezifischen Frührehabilitations-DRGs ist nicht sachgerecht.


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6.4.1.11 Parkinson-Syndrom

Parkinson-Syndrome sind chronisch-progredient verlaufende Störungsbilder. Der Behandlungsaufwand ist sehr variabel und abhängig von der Erkrankungsdauer. Während die Primärdiagnostik und Ersteinstellung meist wenig Schwierigkeiten bereitet, kann sich die medikamentöse Neueinstellung eines langjährig erkrankten Patienten mit medikamentöser Kombinationstherapie unter Umständen über Wochen hinziehen. Es ist zu erwarten, dass schwer einstellbare Parkinsonsyndrome in spezialisierten Zentren gehäuft auftreten. Ebenso kann die Behandlung und Neueinstellung bei Spätkomplikationen der L-Dopa-Therapie (Dystonien und -kinesien, On-Off-Phänomene, akinetische Krisen) extrem aufwändig sein. Auch hier ist eine Konzentration in Schwerpunktkliniken anzunehmen.

Alle nichtoperativen Behandlungen des Parkinsonsyndroms werden den DRGs B67A oder B (Degenerative Krankheiten des Nervensystems bei Morbus Parkinson, mit/ohne äußerst schwere oder schwere CC) zugeordnet. Der PCCL-Splitt ist mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht in der Lage, die aufwändigeren Patienten mit Parkinsonsyndrom zu identifizieren. Die oben genannten Spätkomplikationen wirken z. B. nicht schweregradsteigernd. Eine Aufwandshomogenität in den DRGs B67A/B ist insbesondere interklinisch nicht zu erwarten. Es ist zu erwarten, dass spezialisierte Einrichtungen systematisch benachteiligt werden.

6.4.1.12 Schwerpunkte für Querschnittgelähmte (Paraplegie)

Unzureichend abgebildet sind Schwerpunktklinken für die Behandlung von Quer-schnittsgelähmten. Bei der Behandlung querschnittsgelähmter Patienten kann zwischen der Erstbehandlung, Folgebehandlungen und der Aufnahme zur Therapie von Komplikationen oder anderen lähmungsunabhängigen Erkrankungen unter-schieden werden.

Ca. 1.800 Erstbehandlungen werden pro Jahr von den 24 Spezialkliniken durch-geführt. Darüber hinaus wird eine nicht quantifizierbare Anzahl von Fällen nach Ein-tritt einer Querschnittlähmung von nicht spezialisierten Einrichtungen behandelt. Die Verweildauer in den Spezialeinrichtungen ist extrem variabel und kann bis über ein Jahr betragen. Eine Verlegung in rehabilitative Einrichtungen ist an gewisse Kriterien gebunden (z. B. intakte Mastdarmkontrolle) und kommt für einen gewissen Anteil dieser Patienten daher nicht in Frage. Aus diesem Grund hat die Behandlung Querschnittsgelähmter nach Abschluss einer Stabilisierungsphase auch einen hohen rehabilitativen Anteil. Querschnittsgelähmte können einen sehr hohen Behand-lungsaufwand verursachen. Zum Teil erfolgt zur Weiterbehandlung auch die Verlegung aus nicht-spezialisierten Abteilungen in die Spezialeinrichtungen.

Querschnittsgelähmte können einer Vielzahl von DRGs zugeordnet werden. Die Zuordnung ist neben den Grund- und Begleiterkrankungen sowie operativer



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Prozeduren oder Beatmungszeiten auch von der Kodierung bzw. Kodierqualität abhängig, da die Kodierung von Rückenmarksschädigungen z.T. sehr komplex ist.

Es kann eine Gruppierung in folgende DRGs erfolgen:

A43Z Frührehabilitation bei Wachkoma und Locked-in-Syndrom (pre-MDC-DRG!) B61A/B Akute Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks (pre-MDC-

DRG!) A06Z Langzeitbeatmung > 1799 Stunden (pre-MDC-DRG!) A07Z Langzeitbeatmung > 1199 Stunden (pre-MDC-DRG!) A08Z Langzeitbeatmung > 959 Stunden (pre-MDC-DRG!) A09Z Langzeitbeatmung > 719 Stunden (pre-MDC-DRG!) A10Z Langzeitbeatmung > 479 Stunden (pre-MDC-DRG!) Polytrauma-DRGs der MDC 21A (W01-W61) A11Z Langzeitbeatmung > 263 Stunden (pre-MDC-DRG!) A12Z Langzeitbeatmung > 143 Stunden (pre-MDC-DRG!) A13Z Langzeitbeatmung > 95 Stunden (pre-MDC-DRG!) A14Z Beatmung, Alter < 16 Jahre (pre-MDC-DRG!) B03A/B Eingriffe an Wirbelsäule und Rückenmark B10Z Operative Eingriffe bei nicht akuter Paraplegie/Tetraplegie B42A-C Frührehabilitation bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems B60A/B Nicht akute Paraplegie/Tetraplegie

Neben der starken Zersplitterung der Fälle der Spezialeinrichtungen auf die große Anzahl unterschiedlicher DRGs, ist in diesem Kontext die schlechte Abgrenzung der einzelnen Basis-DRGs zu nennen. So fängt die in der pre-MDC plazierte Basis-DRG B61 bereits viele Fälle mit Rückenmarksschädigung ab, ungeachtet dessen, ob eine operative Behandlung, eine Langzeitbeatmung oder eine Frührehabilitation erfolgt ist oder ob die Rückenmarksschädigung im Vordergrund stand. Zudem erfolgt die Abgrenzung zur nicht akuten Rückenmarksschädigung nicht konsequent, da auch Harnblasenfunktionsstörungen bei Erkrankungen des Rückenmarks und unspe-zifische Kodes dieser Basis-DRG zugeteilt sind. Die Zuordnung zur B61 oder der korrespondierenden Basis-DRG der MDC 01 wird daher teilweise dem Kodierzufall überlassen bleiben. Spezifische operative Eingriffe an Wirbelsäule und Rückenmark werden auch bei „nicht akuter Paraplegie/Tetraplegie“ der Basis-DRG B03 zugeordnet, während die DRG B10Z alle weiteren Fälle mit OR-Prozeduren sammelt, die bei „nicht akuter Paraplegie/Tetraplegie“ durchgeführt wurden.

Eine Differenzierung nach Querschnittshöhe, die ggf. einen Rückschluss auf den Ressourcenverbrauch zulassen könnte, erfolgt in keiner der Basis-DRGs. Da die Behandlung querschnittgelähmter Patienten zum Teil besonderer Vorhaltungen zur Vorbeugung von Komplikationen bedarf (z. B. teure Lagerungsbetten, Physio- und


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Ergotherapie, spezialisierte Pflege, Intensiv-Behandlungsmöglichkeit etc.), werden insbesondere Patienten mit einem hohen Querschnitt bevorzugt an Schwerpunkt-krankenhäusern oder Querschnittgelähmten-Zentren behandelt. Bislang wurde dies bei der Festlegung der krankenhausindividuellen Budgets berücksichtigt.

Seit Anfang 2004 gibt es die Möglichkeit, die Komplexbehandlung bei Quer-schnittlähmung über zwei amtliche OPS (8-976.0 und 8-976.1) zu beschreiben. Die inhaltliche Differenzierung und Operationalisierung der Kodes ist jedoch unzu-reichend und wird nicht zu einer Differenzierung oder Identifizierung aufwändigerer Fälle führen können.

Empfehlung

Da ein Großteil der Patienten in organisatorisch abgrenzbaren Einrichtungen behandelt wird und eine Pauschalierung aufgrund der o.a. Gründe problematisch ist, wird dringend empfohlen, die Spezialkliniken zunächst aus der DRG-Finanzierung als Besondere Einrichtung herauszunehmen und z. B. über Tagespauschalen nach § 6 Abs. 1 KHEntgG oder andere tagesbezogene Leistungsvergütungen zu finanzieren (siehe auch Besondere Einrichtungen Kapitel 5.4.3).

Im Rahmen eines Modellprojektes sollte in diesen Krankenhäusern untersucht werden, ob eine DRG-Klassifikation für die dort behandelten Fälle überhaupt möglich ist. Wenn eine Abbildung im DRG-System möglich ist, so sollte diese wie bei anderen Spezialsierungen auch sinnvollerweise über den spezifischen Komplexbehandlungs-OPS erfolgen. Eine Abbildung über nicht-exklusive Diagnosen in pre-MDC-DRGs ist zu vermeiden.



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6.4.2 Onkologie

Eine hohe Spezialisierung innerhalb verschiedener Fachgebiete ist die Behandlung von Patientinnen und Patienten mit bösartigen Erkrankungen. Abhängig davon, ob die Behandlung als Eintagesbehandlung (ein Belegungstag), oder als Mehrtages-behandlung erfolgt, differiert die Eingruppierung im DRG-System. Die Hauptdiagnose entscheidet maßgeblich über die Eingruppierung, wenn es sich um die chirurgische, interventionelle oder medizinisch konservative (internistische Onkologie) Therapie handelt.

In der Zuordnung der Behandlungsfälle zu DRG-Fallgruppen spielt gerade bei den medizinischen Fallgruppen die Hauptdiagnose die wesentlichste Rolle. Bei der Kodierung muss unterschieden werden zwischen der vorrangigen Behandlung eines Primärtumors oder entsprechender Metastasen (Abbildung 9).

40-jähriger Patient mit Rektumkarzinom (C20) mit Lungemetastasen (C78.0) und Lebermetastasen (C78.7) wird aufgenommen zur Chemotherapie (Z51.1 / 8-542).

HD: Rektumkarzinom

C20

HD: Lungenmetastasen

C78.0

HD: Lebermetastasen

C78.7

G60D Bösartige Neubildung der Verdauungsorgane ohne Strahlentherapie, ohne äußerst schwere CC

E71CNeubildungen der

Atmungsorgane ohne Strahlentherapie, ohne äußerst schwere CC

H61B Bösartige Neubild. an

hepatobiliärem System u. Pankreas ohne

Strahlenther., mit äußerst schweren o. schweren CC

Bewertungsrelation 0,552

Bewertungsrelation0,808

Bewertungsrelation 1,063

Abbildung 9 Varianten der Eingruppierung nach Hauptdiagnosen

Da durch die Metastasen andere Organgebiete betroffen sind, erfolgt dann die Eingruppierung auch in DRGs anderer Hauptdiagnosekategorien (MDCs). Somit streuen insbesondere die chemotherapeutisch behandelten Fälle über sehr viele


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DRGs in verschiedenen Hauptdiagnosekategorien. Bei gleicher Hauptdiagnose wird der Fall, der eine aufwändige Diagnostik zur Feststellung der Tumorausdehnung erhält, genauso eingruppiert, wie der Fall, der zu einer zweitägigen Chemotherapie in das Krankenhaus kommt. Eine Ausnahme bildet die invasive Diagnostik in der Gastroenterologie.

Unter der Hypothese, dass Diagnostik und Therapie immer im gleichen Krankenhaus erfolgen, könnte davon ausgegangen werden, dass sich die verschiedenen Aufwände innerhalb der gleichen DRG-Fallgruppe mitteln. Gerade in Kranken-häusern höherer Versorgungsstufe werden aber häufig komplexere Subgruppen einer DRG-Fallgruppe behandelt, die einen höheren Aufwand in der Diagnostik (auch bedingt durch die Vorhaltungen entsprechender diagnostischer Möglichkeiten) und der Therapie verursachen.

Eine wesentliche Variable bei den Therapiekosten ist der Einsatz der onkologischen Medikamente. Unterschiedlich teure Schemata bei grundsätzlich gleicher Hauptdiag-nose führen damit zu unterschiedlich hohen Kosten. Eine sachgerechte Finanzierung der Behandlungsleistungen für diese sensible Patientengruppe erscheint über ein DRG-bezogenes Entgelt nicht möglich. Die innerhalb der Fallgruppen hoch variablen Aufwandskomponenten (z. B. besondere Medikamente) sollten daher neben den DRG-Fallpauschalen vergütet werden (siehe auch Kapitel 5.1.1. Notwendigkeit von Zusatzentgelten).

Zu berücksichtigen ist, dass die internistische onkologische Behandlung normaler-weise in speziell hierfür ausgerichteten Fachabteilungen mit besonderen Vorhaltun-gen für Diagnostik und Therapie dieser Patientengruppe erfolgt. Dies erscheint auch wünschenswert, da die besondere Spezialisierung mit großer Wahrscheinlichkeit auch einen positiven Einfluss auf die gesamte Behandlungsqualität hat.

Die Therapie onkologischer Erkrankungen erfolgt häufig geplant in mehrzeitigen, konsekutiven Phasen mit flexiblem Wechsel zwischen stationärer, tagesklinischer und ambulanter Therapie. Dies ermöglicht die medizinisch notwendige Behandlungs-dichte und kann gleichzeitig auf individuelle Bedürfnisse der Patienten Rücksicht nehmen. Die Erhaltung dieser Behandlungsphasen muss auch unter einer DRG-Finanzierung in der gesamten Onkologie gesichert bleiben.

Aus der Natur der Erkrankungen und der sehr eingreifenden Behandlung ergeben sich vielfältige Variationen des Behandlungsablaufes mit einem einkalkulierten Risiko von unerwünschten aber erwarteten Nebenwirkungen bzw. „Komplikationen“. Diese „Komplikationen“ treten statistisch gesehen zwar in einem von Protokoll zu Protokoll verschiedenen Prozentsatz auf, sind im Einzelfall aber nicht vorhersagbar. Ein typisches Beispiel hierfür sind z. B. septische Episoden während neutropenischer Behandlungsphasen bei bösartigen Erkrankungen des Blutes. Nach dem derzeitigen Kalkulations- und Abrechnungsmodell wäre die sehr teure Therapie dieser Ereignisse (insbesondere innerhalb der Grenzverweildauer des vorherigen Aufenthaltes) aufgrund der insgesamt geringen Fallzahl bezüglich der Kostengewichte einzelner,



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aufenthaltsorientierter DRGs nicht kalkulatorisch erfassbar. Von den Kostenträgern könnten diese Variationen des Heilungsverlaufes als „Komplikationen“ mit ent-sprechenden Auswirkungen auf die Abrechenbarkeit fehlinterpretiert werden, was einen Einfluß auf die Fallzusammenführung bei Wiederaufnahmen (§ 2 Abs 3 der KFPV 2004 (Zusammenführung bei Wiederaufnahme wegen Komplikation) hätte. Hier sind klare Regelungen notwendig.

6.4.2.1 Berücksichtigung der Therapieoptionen

Bei den unterschiedlichen therapeutischen Optionen in der Onkologie handelt es sich vorwiegend um medikamentöse Therapien. Dass bei dokumentatorisch grundsätzlich gleicher Tumorerkrankungen in Abhängigkeit vom Erkrankungsstatus (z. B. Rezidiv), der Vorbehandlung, den Begleiterkrankungen (z. B. Aspergillose, Blutung bei Thrombozytopenie) und dem Krankheitsstadium (Tumorart, Tumorausdehnung, Metastasierung, Auswirkung auf das Blutbild etc.) unterschiedlich aufwändige Maß-nahmen (z. B. besondere antineoplastische Therapie, Transfusion von Thrombo-zyten, Antimykotika) zum Einsatz kommen, wurde bereits dargestellt. Eine sachge-rechte Finanzierung dieser Therapieoptionen innerhalb derselben DRG-Fallgruppen kann nur schwer über eine Anpassung des Klassifikationssystems selbst erfolgen. Es kann nur empfohlen werden, zur Vermeidung der Steigerung der Komplexität des Fallgruppensystems (hohe Anzahl an Fallgruppen) das für 2004 etablierte Prinzip der Finanzierung hoch variabler Leistungen über Zusatzentgelte auch auf den medikamentösen Therapiebereich auszudehnen. Hierzu wurde im Gutachten schon Stellung bezogen (siehe auch Kapitel 5.1.2.1).

Auch die Problematik der Erbringung von Mehrfachleistungen (multimodale Therapie innerhalb desselben onkologischen Aufenthaltes kann zum Teil über Zusatzentgelte für onkologische Medikamente gelöst werden. Multimodale Therapieverfahren beinhalten die operative und internistisch onkologische sowie strahlentherapeutische Behandlung innerhalb desselben Aufenthaltes. Da die zusätzlichen Leistungen (Chemotherapie, Strahlentherapie etc.), i.d.R. auch den Aufenthalt erheblich verlängern, ist die gesamt Fallgruppe nicht adäquat finanziert.

6.4.2.2 Vermischung gutartiger und bösartiger Erkrankungen, multimodale Therapie

Während in medizinisch konservativen DRGs häufig eine Trennung zwischen bösartigen und gutartigen Erkrankungen erfolgt, zeigen viele chirurgische Fallgrup-pen eine Mischung von bösartigen und gutartigen Erkrankungen, was am Beispiel verschiedener Basis-DRGs aufgezeigt werden kann.

Die Therapie maligner und benigner Erkrankungen zeichnet sich in der Regel durch erheblich differente Behandlungskonzepte und –verfahren aus. Die Operation eines


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soliden Tumors erfordert im Gegensatz zu gutartigen Erkrankungen meist einen umfassenderen Eingriff mit radikaler Operation des Primärtumors oder der Entfernung des gesamten Organs und die systematische Lymphknotenentfernung. Auch in den Fällen, bei denen die chirurgische Behandlung der gutartigen und bösartigen Erkrankungen ähnlich ist, unterscheidet sich die Diagnostik und Begleittherapie doch erheblich. Es handelt sich bezüglich der Fallkomplexität um grundverschiedene Gruppen von Patienten. Die Problematik wird derzeit in einem DRG-Evaluationsprojekt im Auftrag der Deutschen Krebsgesellschaft untersucht.

So existieren für prinzipiell dieselben Tumoren unterschiedliche Behandlungs-konzepte, die sich auch an Kofaktoren, die nicht durch Diagnosen oder Prozeduren beschreibbar sind, orientieren. In Situationen, in denen früher keine oder nicht ausreichende Heilungschancen bestanden, werden nun zunehmend multimodale Therapiekonzepte eingesetzt. In diesen Behandlungskonzepten werden Tumor-therapien (Chirurgie, Strahlentherapie, medikamentöse Therapie) kombiniert die allein keine ausreichende Wirkung auf die Erkrankung versprechen, in der Kom-bination sich aber ergänzen und gegenseitig verstärken. Die schrittweise Behandlung (zunächst chirurgisch, dann strahlentherapeutisch oder chemotherapeutisch in weiteren Aufenthalten) weicht zunehmend komplexeren Therapieansätzen, die in einem Aufenthalt verschiedene Behandlungsformen zusammenfassen.

DRG Bezeichnung B02 Kraniotomie / Epilepsiechirurgie C02 Enukleationen und Eingriffe an der Orbita D02 Große Eingriffe an Kopf und Hals D07 Eingriffe an den Speicheldrüsen außer Sialadenektomie D06 Eingriffe an Nasennebenhöhlen, Mastoid und komplexe Eingriffe am Mittelohr D09 Verschiedene Eingriffe an Ohr, Nase, Mund und Hals D11 Tonsillektomie E01 Große Eingriffe am Thorax E02 Andere OR-Prozeduren an den Atmungsorganen G01 Rektumresektion G02 Große Eingriffe an Dünn- und Dickdarm G03 Eingriffe an Magen, Ösophagus und Duodenum G05 Kleine Eingriffe an Dünn- und Dickdarm G11 Andere Eingriffe am Anus G12 Andere OR-Prozeduren an den Verdauungsorganen G13 Andere Eingriffe an Darm oder Enterostoma H01 Eingriffe an Pankreas / Leber / portosystemischer Shunt I01-I28, außer I12

Bindegewebe / Knochen

J02 Hauttransplantation / Lappenplastik an der unteren Extremität bei Ulkus oder Infektion / Entzündung



185

J03 Eingriffe an der Haut der unteren Extremität bei Ulkus oder Infektion / Entzündung J04 Eingriffe an der Haut der unteren Extremität außer bei Ulkus oder Infektion /

Entzündung J08 Andere Hauttransplantation und / oder Debridement J11 Andere Eingriffe an Haut, Unterhaut und Mamma K02 Eingriffe an der Hypophyse K03 Eingriffe an der Nebenniere K09 Andere Prozeduren bei endokrinen, Ernährungs- und Stoffwechselstörungen L03 Nieren-, Ureter- und große Harnblasen-Eingriffe bei Neubildung M01 Große Eingriffe an den Beckenorganen beim Mann M04 Eingriffe am Hoden N01 Beckeneviszeration bei der Frau und radikale Vulvektomie N06 Rekonstruktive Eingriffe an den weiblichen Gechlechtsorganen N13 Große Eingriffe an Vagina, Zervix und Vulva

Tabelle 10 Chirurgische Basis-DRG, in denen nicht zwischen malignen und benignen Erkrankungen unterschieden wird

Empfehlung

Insbesondere die chirurgischen Fallgruppen, die Fälle mit malignen und Fälle mit benignen Erkrankungen enthalten, müssen anhand der DRG-Kalkulationsdaten und der Daten nach § 21 sehr genau bezüglich der Aufwandshomogenität untersucht werden. In Tabelle 10 werden DRGs aufgelistet, bei denen besonders häufig eine Mischung benigner und maligner Fälle zu erwarten ist.

6.4.2.3 Mehrzeitige Therapie der bösartigen Erkrankung

Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass ein onkologischer Patient mehrzeitig an derselben Krankheit behandelt werden muss. Diese Mehrzeitigkeit kann mit wiederholten vollstationären, teilstationären oder ambulanten Behandlungen verge-sellschaftet sein (Abbildung 10). Es erscheint äußerst schwierig, die heterogene Behandlungsstruktur bei onkologischen Erkrankungen in einem bundesweit einheitlichen Schema von Komplexpauschalen kurzfristig abzubilden und hiermit die Grundlage für eine bundesweit einheitliche pauschale Finanzierung dieser Behand-lungsfallgruppe zu schaffen. Insbesondere die Trennung in ambulanten und stationären Sektor und die Beteiligung verschiedener Krankenhäuser erschwert die Zusammenfassung in ein Gesamtfinanzierungkonzept.

Dieser Problematik wurde durch die teilweise Ausnahme konservativer onkologischer DRGs von der Wiederaufnahmeregelung Rechnung getragen.


186


38

Falldefinition bei mehrzeitiger BehandlungBeispiel: Zervixkarzinom - Therapieverlauf

OP Chem

o

DRGN60

Chem

o

Chem

o

Chem

o

DRGN03

Rt+

Ch.

DRGN60

DRGN60

DRGN60

DRGN60

DRGN60

Rt+

Ch.

ambulante Strahlentherapie

Radiochemotherapie ChemotherapieOP

DRGN60

Diagnostik

DRG 1 2 3 4 5 6 7

Abbildung 10 Mehrzeitige onkologische Therapie: Beispiel Zervixkarzinom

DRG Bezeichnung

E03Z Brachytherapie bei Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane

M07Z Brachytherapie bei Krankheiten und Störungen der männlichen Geschlechtsorgane, Implantation von > 10 Seeds

M08Z Brachytherapie bei Krankheiten und Störungen der männlichen Geschlechtsorgane, außer Implantation von > 10 Seeds

N12A Brachytherapie bei Krankheiten und Störungen der weiblichen Geschlechtsorgane mit äußerst schweren CC

N12B Brachytherapie bei Krankheiten und Störungen der weiblichen Geschlechtsorgane ohne äußerst schwere CC

N12C Brachytherapie bei Krankheiten und Störungen der weiblichen Geschlechtsorgane, ein Belegungstag

Tabelle 11 DRGs zur Tumorbehandlung ohne Ausnahme von der Wiederaufnahmeregelung

Empfehlung:

Ohne Durchführung einer differenzierten Problemanalyse im Rahmen einer Versorgungsforschung unter Einbeziehung der sektorübergreifenden Behandlung ist eine Fallzusammenführung auf DRG-Basis in der Onkologie nicht möglich. Es fehlen derzeit aussagekräftige Daten zur Beantwortung der offenen Fragen. Daher ist das



187

Konzept der Pauschalierung einzelner Behandlungsabschnitte zunächst weiterzu-verfolgen. Für die bisher nicht berücksichtigten DRGs wird empfohlen, die Aus-nahmeregelung von der Fallzusammenführung bei Wiederaufnahme anzupassen.

6.4.2.4 Kinderonkologie

Die Kinderonkologie ist ein sehr hoch spezialisiertes Fachgebiet der Pädiatrie, welches jährlich ca. 2000 Patienten mit malignen Neuerkrankungen behandelt. Über 90% aller in Deutschland erkrankten Patienten mit malignen Erkrankungen werden bundesweit einheitlich nach Standards (Therapieoptimierungsstudien) behandelt, die auch international hohes Ansehen genießen und die zu hohen Heilungsraten geführt haben (10-Jahres-Überleben ca. 75%). Die Kinderonkologie ist ausschließlich an Krankenhäusern angesiedelt, es existieren keine Versorgungsangebote im nieder-gelassenen Bereich. Die gesamte stationäre, tagesklinische und ambulante Behandlung findet daher überwiegend an ca. 50 kinderonkologischen Zentren statt. Selbst in den größten kinderonkologischen Abteilungen wird es wegen der großen Varianz bezüglich des Behandlungsaufwandes nicht möglich sein, einen einigermaßen konstanten „Case-Mix“ vorherzusagen. Die Patienten repräsentieren ein Spektrum von über 50 Diagnosen mit erheblichen Unterschieden im Ressourcenverbrauch selbst bei gleicher Diagnose, also innerhalb derselben DRG.

Abbildung 11 Prozentuale Verteilung der Diagnosegruppen in der Kinderonkologie

Leukämien; 34

ZNS-Tumore; 20

Neuroblastome: 8

Lymphome: 12

Weichteilsarkome: 7

Wilms-Tumore: 6

Osteosarkome u.Ewingsarkome; 5

Keimzelltumore: 3 Retinoblastom: 2


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Die am häufigsten behandelten Diagnosegruppen sind in Abbildung 11 mit ihrem prozentualen Anteil dargestellt. Neun Diagnosegruppen stellen 97% des gesamten Spektrums einer Kinderonkologie dar (http://www.kinderkrebsregister.de/).

Auch in der Kinderonkologie ist die bereits unter 6.4.2.3 dargestellte geplante mehrzeitige Behandlung der Erkrankung Standard. Trotz der hohen Anzahl von Behandlungen innerhalb der Therapieoptimierungsstudien besteht auch in der pädiatrischen Onkologie das Problem der großen Variation der Arzneimittelkosten innerhalb der DRG-Fallgruppen. Splitts zur Abgrenzung von Kindern und Jugendlichen existieren in der DRG-Version 2004 in den Fallgruppen R40 (Strahlentherapie bei hämatologischen und soliden Neubildungen), R60 (Akute Leukämie) und R61 (Lymphom und nicht akute Leukämie), I65 (BNB des Bindegewebes einschließlich pathologische Fraktur ohne Strahlentherapie), L03 (Nieren-, Ureter- und große Harnblasen-Eingriffe bei NB), M60 (BNB der männlichen Geschlechtsorgane ohne Strahlentherapie), N60 (BNB der weiblichen Geschlechts-organe ohne Strahlentherapie) sowie in den DRGs für die Knochenmark-transplantation.

Empfehlung

Die Probleme der Leistungsabbildung in der pädiatrischen Onkologie sind teilweise über die Einführung von Zusatzentgelten für teure Medikamente lösbar. Durch Simulationen der Refinanzierung der kalkulierten Kosten für alle kinderonkologisch behandelten Fälle (also nicht nur der Inlier) kann im InEK geprüft werden, ob eine sachgerechte Refinanzierung durch die für 2005 kalkulierten Entgelte (DRG-Bewertungsrelation und Zusatzentgelte) erfolgt. Abhängig vom Ergebnis müssen Nachjustierungen erfolgen oder die Finanzierungsdefizite dargestellt werden, damit eventuell durch Vor-Ort-Verhandlungen die Finanzierungsllücke geschlossen werden kann.

6.4.2.5 Palliativmedizin

Die Palliativmedizin behandelt Patienten mit einer nicht heilbaren, progredienten und weit fortgeschrittenen Erkrankung mit dem Hauptziel der Verbesserung der Lebensqualität. Dies geschieht auch politisch und von den Kostenträgern gewollt bundesweit in kleinen stationären Einrichtungen. Kennzeichnend für diese Einrichtungen sind ein hoher Personalschlüssel, ein multidisziplinärer Ansatz, ein relativ hoher Anteil an versterbenden Patienten und die Betreuung der Angehörigen auch nach Versterben des Patienten. Eine Einpassung in das DRG-System im Sinne einer Pauschalisierung ist daher in mehrfacher Weise problematisch, da in palliativ-medizinisch tätigen Einrichtungen schwer kranke Patienten kumulieren, deren Behandlung bezüglich des Aufwandes und der Verweildauer nicht pauschaliert erfolgen kann. Unter DRG-Bedingungen ist zu erwarten, dass die über dieselbe Hauptdiagnose in dieselbe DRG gruppierten Patienten völlig unterschiedliche



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Verläufe bezüglich der Verweildauer und des Aufwandes im Vergleich zu auf anderen Stationen versorgten Patienten in der gleichen DRG zeigen.

Um diese zunächst hypothetische Erwartung zu verifizieren, wurden Daten aus 57 palliativmedizinischen Zentren überprüft18. Die Daten betreffen die in diesen Zentren behandelten Patienten aus dem Zeitraum von 01.05. bis 31.08.2001. Im Ergebnis kann festgehalten werden, dass palliativmedizinische Behandlungsepisoden eine mindestens doppelt so lange mittlere Verweildauer in den für die behandelten Krankheiten typischen Basis-DRGs (G60, E71, J62, H61, D60, N60, M60, R61) aufweisen, als Behandlungsepisoden in kurativ tätigen internistischen Abteilungen. Darüber hinaus haben die meisten Patienten einen extrem hohen Schweregrad (PCCL Stufe), unabhängig von der Verweildauer. Daraus kann geschlossen werden, dass auch bei kurzer Verweildauer schon ein überdurchschnittlich hoher Behandlungsaufwand, verglichen mit internistischen Behandlungsfällen, vorliegt.

Ein weiteres Problem stellt die mangelnde Möglichkeit zur klaren Kennzeichnung palliativ-medizinisch versorgter Patienten dar. Der ICD-Kode Z51.5 Palliativ-behandlung ist in seiner Verwendung nicht näher definiert oder an spezifische Vorraussetzungen gebunden.

Betreut werden Patienten, die an einer fortgeschrittenen, unheilbaren Erkrankung leiden, die kontinuierlich weiter fortschreitet und meist absehbar zum Tode führt. Wenn diese Patienten unter einer schweren körperlichen Symptomatik leiden (z. B. stärkster Schmerz, massive Übelkeit, anhaltendes Erbrechen, schwere Atemnot) oder unter einer desolaten psychosozialen Situation, (z. B. ausgeprägte Angst oder Panik) kann eine stationäre palliativmedizinische Behandlung erforderlich werden.

Ursächliche Therapien der Grunderkrankung (z. B. OP, Bestrahlung oder Chemo-therapie bei onkologischen Patienten) sind in der Regel nicht mehr möglich.

Palliativmedizinische Patienten sind also einerseits abzugrenzen von onkologischen Patienten, bei denen eine palliative onkologische Therapie durchgeführt wird. Sie sind aber genauso abzugrenzen von sterbenden Patienten, die nicht unter einer schweren Symptomatik leiden und bei denen die psychosoziale Situation tragfähig ist. Die Übergänge sind allerdings fließend.

18 Roeder N., Klaschik E., Cremer M., Lindena G., Juhra C., (2002), DRGs in der Palliativmedizin: Ist die palliativmedizinische Begleitung Schwerstkranker pauschalierbar?, das Krankenhaus, 12:1000-1004


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Empfehlung

Um die komplexen Leistungen, die auf Palliativstationen erbracht werden, im DRG-System abbildbar zu machen, sollte ein neuer, spezifischer OPS-Kode zur Darstellung der palliativmedizinischen Komplexbehandlung analog 8-550/8-551) eingeführt werden. Da sich der Leistungsaufwand auf Palliativstationen vor allem aus dem kontinuierlich hohen Personaleinsatz ergibt, ist es sinnvoll, innerhalb eines neuen OPS-Kodes noch nach verschiedenen Aufenthaltszeiten zu differenzieren.

Ein weiterer palliativmedizinischer OPS-Kode sollte zudem eingeführt werden, um die Leistungen abbildbar zu machen, die im Rahmen einer stationären palliativmedizi-nischen Versorgung außerhalb von Palliativstationen erbracht werden. Insgesamt würde dadurch eine in der Intensität abgestufte palliativmedizinische Betreuung über die Kodierung darstellbar, die sich mit den bisher verfügbaren Schlüsseln im DRG-System noch nicht abbilden lässt.

Basierend auf diesen neuen Kodes könnten eigenständige DRGs zur Abbildung der palliativmedizinischen Behandlung in den betroffenen MDC (im Wesentlichen die MDC 17: „Hämatologische und solide Neubildungen“) geschaffen werden. Somit ließe sich die palliativmedizinische Leistung spezifisch abbilden und bewerten.

Falls dies nicht möglich ist, sollte evtl. eine tagespauschalierte Finanzierung zumindest bis zur Entwicklung spezifischer Fallgruppen erfolgen. Diese Finanzierung könnte bundesweit festgelegt oder vor Ort verhandelt werden. Hierzu ist eine klare bundesweite Vorgabe zur Kennzeichnung der betroffenen Fachabteilungen / Fälle notwendig und von der Selbstverwaltung zu entwickeln. Problematisch erscheint die Abgrenzbarkeit der palliativmedizinisch behandelten Fälle von anderen Fällen, wenn es sich nicht um die Behandlung auf eigenständigen Fachabteilungen / Stationen handelt.



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6.4.3 Intensivtherapeutische Maßnahme / Hohe personelle und apparative Vorhaltung

Problematisch wird es in Bereichen, die sich aufgrund der großen Aufwands-heterogenität der dort behandelten Fälle kaum pauschalieren lassen. Hierbei handelt es sich häufig, aber nicht ausschließlich, um Fallgruppen mit geringer Fallzahl. Allen gemeinsam ist die große Variabilität der Aufwände, häufig assoziiert mit großen Verweildauerunterschieden.

6.4.3.1 Intensivtherapie

Intensivbehandlung kann definiert werden als die Behandlung von schwerstkranken Patienten mit akuten lebensbedrohlichen Organ- und Funktionsstörungen, mit be-sonderen diagnostischen und therapeutischen Mitteln und dem Einsatz multidiszi-plinärer Kenntnisse und Erfahrungen. Intensivbehandlung bedeutet lückenlose, kontinuierliche Pflege und Behandlungsbereitschaft bei jederzeit möglichen/auf-tretenden unmittelbar lebensgefährdenden Komplikationen - aber auch eine Hin-führung der schwerkranken Patienten in einen Zustand, der Rehabilitation und Wiedereingliederung erlaubt.

Operative Intensivbehandlung wird überwiegend im Rahmen einer aufwendigen Betreuung schwerkranker Patienten nach grossen operativen Eingriffen erforderlich sowie in der Folge von daraus resultierenen Erkrankungen und Komplikationen, wie etwa Schock, Sepsis, Organversagen.

Internistische Intensivbehandlung wird notwendig im Rahmen schwerer, plötzlich auftretender Erkrankungen oder Verschlechterungen chronischer Erkrankungen (u.a. Myokardinfarkt, Schlaganfall, Pneumonie, (Multi-) Organversagen, Sepsis) und ist im Gegensatz zur operativen Intensivmedizin gekennzeichnet durch überwiegend ältere (>65 Jahre) und multimorbide Patienten. Unabhängig von der zugrundeliegenden Erkrankung, die primär zur Intensivpflichigkeit geführt hat, treten in der internistischen Intensivbehandlung sehr oft weitere schwere Komplikationen auf, die aus der Multimorbidität dieser Patienten resultieren.

Es handelt sich bei dem Bereich der Intensivbehandlung um einen Teil der stationären Versorgung, der hochsensibel ist gegenüber den Anforderungen an Qualität. Qualität bedeut hierbei insbesondere eine hohe Dichte an pflegerischem und ärztlichem Personal aber auch Einsatz der evidenzbelegten Organersatz-/Unterstützungsverfahren sowie kostenaufwändiger Medikationen (wie z. B. leitlinien-konforme Therapien mit Antibiotikaregimen, GpIIb/IIIa-Antagonisten, Prostaglandine, NO, Calciumsensitizer u.v.a.).


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Die Intensivbehandlung umfasst eine Vielzahl von Behandlungsverfahren (z. B. Beatmung, Kreislaufunterstützung, verschiedenste Nierenersatzverfahren), die je nach Organversagen differenziert erforderlich werden und zudem unterschiedlich lange eingesetzt werden müssen. Es wäre nicht zweckmäßig, für alle denkbaren Verfahren einzelne OPS-Ziffern zu entwickeln, die dann zur genauen Aufwandsdar-stellung auch noch nach Einsatzdauer differenziert werden müssten.

Abhängig von der Versorgungsstufe einer Intensivstation entfällt der größte Kostenanteil auf den Personalaufwand. Selbst bei äußerlich ähnlichen über Diagnosen darstellbaren „Intensivbehandlungs-Tatbeständen“ existiert eine hohe Variabilität des Aufwandes (z. B. Isolierpflege bei hoch-infektiösen Erkrankungen, immobile Schwerverletzte, Komapatienten) und insbesondere der Dauer des Behandlungsbedarfs. Der Krankheitsablauf ist wenig standardisierbar und bezüglich des mittleren Aufwandes kaum vorhersehbar.

Daraus ergeben sich einige grundsätzliche, konzeptionelle Probleme bei der Pauschalierung dieser Leistungen im deutschen Fallpauschalensystem:

1. Intensivbehandlung kann grundsätzlich (in unterschiedlicher Häufigkeit) bei allen Diagnosen erforderlich werden. Da „Intensivmedizin“ keine Diagnose sondern eine Behandlungsmethode ausgedrückt über einen Leistungskomplex ist, fehlen ihr alle konkreten Voraussetzungen zur sachgerechten Abbildung in einem vorrangig diagnosebezogenen Klassifikationssystem. Daher muss zur sachge-rechten Vergütung der Intensivbehandlung auch die erbrachte Leistung Grund-lage der zusätzlichen Vergütungskomponenten werden.

2. „Beatmung“ als das derzeit überwiegende Merkmal zur Kennzeichnung des intensivmedizinischen Aufwandes im DRG-System 2004 ist problematisch, da die Beatmung nur ein Teilaspekt des gesamten Verfahrensspektrums der Intensiv-behandlung darstellt. Bei einem nicht unerheblichen Anteil der intensiv-behandlungspflichtigen Patienten muss überhaupt nicht oder nur zeitweilig wärend der gesamten Intensivbehandlung beatmet werden. Dennoch verur-sachen diese Fälle ebenfalls einen hohen Aufwand, der unabhängig von der Beatmung ist.

3. Mit der ausführlichen Differenzierung der „Beatmungs-DRGs“ im DRG-System 2004 werden die Anreize gesetzt, die Beatmungsmöglichkeiten auszuschöpfen und die Beendigung der Beatmung hinauszuzögern. Gerade die moderne Intensivbehandlung baut aber auf einer Reduktion der Beatmungsdauer bzw. wenn möglich auf einen Verzicht auf Beatmung auf. Im derzeitigen DRG-Vergütungssystem werden diese Bemühungen ökonomisch „bestraft“.

4. Die Intensivbehandlung in den Krankenhäusern der Akutversorgung erfordert eine kontinuierliche uneingeschränkte Handlungsbereitschaft mit ständiger Präsenz einer ausreichenden Zahl an Ärzten, Pflegepersonal und Hilfspersonal (Schichtdienst). Nachgewiesene bessere Behandlungsergebnisse ergeben sich



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u.a. aus der unverzüglichen, konsequenten Behandlung von akuten Funktions-störungen. Die kontinuierliche und kompetente ärztliche und pflegerische Präsenz verursacht den Hauptteil der hohen Kosten.

5. Eine Akutbereitschaft mit 24-stündiger Arztpräsenz auf der Intensivstation wird jedoch nur in einem Teil der Krankenhäuser vorgehalten, was auf unter-schiedliche Stufen der Intensivbehandlung hinweist. Ein Teil der Intensivstationen wird nur mit einer geringen Personalausstattung (z. B. nur morgendlich und abendliche Arztvisiten, ansonsten Betreuung der Patienten alleinig durch Pflegekräfte) betrieben. Diese Unterschiede ließen sich im alten Finanzierung-sytem durch stark differente Abteilungspflegesätze darstellen und refinanzieren. Es existiert damit eine unterschiedliche Infrastruktur bezüglich der personellen und apparativen Ausrüstung von Intensivstation. Es ist zu erwarten, dass in diesen unterschiedlichen Strukturen auch unterschiedlich aufwändige Leistungen im Mittel erbracht werden.

6. Wird bei der Festlegung der Vergütung nicht die Versorgungskategorie des Krankenhauses bzw. der Intensivstation über Strukturmerkmale berücksichtigt, so müssen in Zukunft Selektionseffekte befürchtet werden. Die wenig aufwändige Intensivbehandlung wird überfinanziert, die aufwändige, häufig in spezialisierten Häusern oder Häusern der Maximalversorgung vorgehaltene Intensivtherapie zur Versorgung komplexer Krankheitsgeschehen wird systematisch unterfinanziert. Das mit der DRG-Einführung verfolgte Ziel „Geld folgt der Leistung“ wird mißachtet.

In die Intensivstationen der Krankenhäuser der höheren Versorgungsstufen werden auch Patienten direkt verlegt von Intensivstationen aus Krankenhäusern niedrigerer Versorgungsstufe. Solche Verlegungen sind erforderlich, wenn die entsprechende apparative und personelle Vorhaltung in dem verlegenden Krankenhaus nicht ausreicht, um eine adäquate Versorgung bei Patienten mit besonders großen Proble-men zu gewährleisten. Bei den Verlegungen handelt es sich aus der Sicht des aufnehmenden Krankenhauses nicht um einen Fall, der vergleichbar ist mit Notfallaufnahmen direkt in das Krankenhaus bzw. mit Elektiveinweisungen zur Behandlung definierter Probleme. Für das aufnehmende Krankenhaus bedeutet die Übernahme eines verlegten Intensivpatienten, dass abhängig von der Hauptdiag-nose zwar eine Eingruppierung ins DRG-System erfolgt, eine adäquate Leistungs-abbildung aber keinesfalls gewährleistet sein muss. Dies ergibt sich aus der Tatsache, dass keine speziellen DRGs für intensivtherapeutische Behandlungen definiert sind. Wird diesem Problem nicht Rechnung getragen, so ist mit einer Verschlechterung der Versorgungsqualität in Deutschland zu rechnen, weil sich kaum ein Krankenhaus in der Lage sehen wird, solche von vornherein schon als defizitär zu erkennenden Behandlungsfälle zu übernehmen. Aus diesem Grunde kann nur empfohlen werden, für diese spezielle Patientengruppe nach Lösungen der Finanzierung zu suchen.


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Empfehlung

Die unterschiedlichen Leistungen von Intensivtherapiestationen müssen unter Berücksichtigung von Strukturkomponenten auch unterschiedlich vergütet werden. Dabei ist die Komplexität der Behandlung zu berücksichtigen. Diese Komplexität ist nicht über den PCCL-Wert im DRG-System darstellbar. Folgende Schritte erscheinen notwendig:

1. Die Kodierung der Intensivbehandlung muss von den Diagnosen entkoppelt und über noch zu etablierende Komplextherapiekodes (OPS-Kodes) erfolgen. Hiezu wurde ein Antrag von der Dachorganisation der Intensivmedizin (DIVI) beim DIMDI eingereicht. Diese Prozedur sollte mit einem speziellen intensiv-medizinischen Aufwandsmarker gewichtet werden, der sowohl die objektive Begründung der Intensivbehandlung (Krankheitsschweregrad) als auch die tatsächlich notwendige intensivmedizinische Behandlungsdauer (Summierung der täglichen Marker-Punkte) widerspiegelt. Hierfür kommen Intensivschwere-gradscores in Frage. Vorgeschlagen wurde der Total SAPS, der gegebenen-falls modifiziert bzw. ergänzt werden muss.

2. Im Rahmen der Vergütung der Intensivbehandlung müssen Aufwand und Dauer der Behandlung berücksichtigt werden. Es muss vermieden werden, dass schwerkranken Patienten therapeutische Möglichkeiten vorenthalten werden, nur weil Verweildauerverkürzung und Vermeidung eines massiven Finanzierungsdefizits im Vordergrund stehen.

3. Sinnvoll erscheint es, die Vergütung auch von Qualitäts- und Struktur- anforderungen abhängig zu machen, um die Versorgungsqualität zu sichern. Hierbei wären die oben angeführten Merkmale (Ausstattung, Personalpräsenz etc.) zu berücksichtigen. Die DIVI hat hierzu Kriterien entwickelt (siehe auch www.divi-org.de unter Empfehlungen), die eine gute Diskussionsgrundlage darstellen.

Wird das Problem der derzeit nicht sachgerechten Abbildung der Intensivtherapie im DRG-System bzw. in dem Finanzierungsrahmen nicht gelöst, so ist eine „heimliche“ Rationierung mit schwerwiegenden Folgen für die Versorgung zu erwarten. Es wird dann für Patienten immer schwerer, den Zugang zu aufwendigen und komplexen Leistungen zu erlangen, die mit aufwändiger Intensivbehandlung verbunden sind. Dies hätte wie schon angeführt auch Auswirkungen auf die stationäre Routine-versorgung in Krankenhäusern der Grundversorgung, da im Falle von unerwarteten Komplikationen und Problemen eine Verlegung in ein Haus höherer Versorgungs-stufe kaum mehr realisierbar erscheint.

Die o.a. Ausführung beziehen sich auf die Intensivtherapie bei Jugendlichen und Erwachsenen. In der Kinderheilkunde und insbesondere der Neonatologie sind die Voraussetzungen anders. Sie können im Rahmen dieses Gutachtens nicht ab-schließend bewertet werden.



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6.4.3.2 Neonatologie

Bei der Neonatologie handelt es sich um eine besondere Ausprägung der pädiatrischen Intensivtherapie, abgestellt auf die Therapie kranker, häufig zu früh und untergewichtig geborener Neugeborener. Neonatologische Behandlungsfälle verteilen sich auf sehr viele DRGs in der dafür eigens geschaffenen MDC 15, welche über DRGs verfügt, die Neugeborene in verschiedene Gewichtsklassen einteilen. Diese Einteilung geht von der Hypothese aus, dass verschiedene Gewichtsklassen (Gewicht bei Aufnahme) auch mit einer unterschiedlich langen Verweildauer und einem unterschiedlichen Gesamtbehandlungsaufwand vergesellschaftet sind. Grundsätzlich ist diese Hypothese sicherlich richtig. Innerhalb der neonatologischen Fallgruppen bestehen aber erhebliche Variabilitäten bezüglich des Gesamtauf-wandes und der Gesamtverweildauer. Aus diesem Grunde haben sich die austra-lischen Staaten entschlossen, die Leistungsmessung der Neonatologie zwar grundsätzlich über DRGs durchzuführen, aber die Leistungen nicht ausschließlich pauschaliert auf der Basis von DRGs zu finanzieren. Sie setzen auf der Basis der DRGs ein Grundbudget fest und passen dieses unter Berücksichtigung der durch die Krankenhäuser nachzuweisenden Mehrleistungen an.

Gerade für die Patientengruppe der Frühgeborenen ist es unabdingbar, dass alle diagnostischen und therapeutischen Optionen genutzt werden, um nicht nur das Überleben zu sichern, sondern auch einen möglichst guten körperlichen und geistigen Status als Ausgangslage für die weitere Entwicklung dieser Kinder zu erreichen. Auch das Finanzierungssystem sollte Fehlanreize vermeiden, die ein Überleben und eine Eingliederung dieser Patienten in die Gesellschaft gefährden könnten.

Empfehlung

Wir empfehlen, die Situation der neonatologischen Stationen genau zu analysieren, bevor das DRG-System auch dort mit ökonomischer Wirkung eingesetzt wird. Sollte die Situation ungeklärt sein, ist eine befristete Herausnahme aus der DRG-Finanzierung und die Finanzierung als Besondere Einrichtung von organisatorisch abgegrenzten Einheiten zu erwägen (siehe auch Kapitel 5.4.3). Ähnlich wie in Australien könnte eine Festlegung von Budgets grundsätzlich über DRGs erfolgen. Die Budgets müssten dann aber entsprechend der tatsächlich erbrachten Leistungen und der damit verbundenen Kosten angepasst werden.

6.4.3.3 Schlaganfallbehandlung (Stroke Unit)

Abhängig von der Krankenhausplanung der Bundesländer hat die Verfügbarkeit von Versorgungseinrichtungen einen nicht unwesentlichen Einfluss auf den Leistungs-inhalt innerhalb einer DRG-Fallgruppe. Dies wird besonders deutlich bei der Schlag-anfallbehandlung, welche in unterschiedlichen Behandlungsstrukturen, unterschied-


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lichen Behandlungsmustern und damit differierenden Leistungsinhalten bezogen auf die einzelnen Behandlungsepisoden erfolgt.

Der Schlaganfallpatient kann nach initialer Aufnahme in einem nicht auf die Behandlung spezialisierten Krankenhaus sofort weiterverlegt werden in eine neurologische Klinik, evtl. eine Klinik mit Stroke Unit und dort der Akutbehandlung des Schlaganfalls zugeführt werden. Nach Abschluss der Akutbehandlung kann ggf. eine Verlegung in eine externe neurologische Reha, eine externe geriatrische Akutklinik oder auch in eine externe geriatrische Rehaklinik erfolgen. Auch die Ausbehandlung im akut versorgenden Haus ist möglich. Der Patient kann aber auch in einer primär aufnehmenden internistischen oder geriatrischen Abteilung akut behandelt und danach weiterverlegt oder auch ausbehandelt werden.

Es wird deutlich, dass mit dem unterschiedlichen Behandlungsumfang in der Akut-behandlung des Schlaganfalls auch unterschiedliche Kosten verbunden sind. Die Durchführung der Akuttherapie plus kompletter nachfolgender Behandlung in einem Krankenhaus verursacht für dieses deutlich höhere Kosten, als die Beschränkung der Behandlungsleistung auf die Akutphase und Durchführung der weiteren Teilbe-handlungen in anderen Einrichtungen.

Unterschiedliche lokale Versorgungsstrukturen sowie unterschiedliche Vorhaltungen in den versorgenden Einrichtungen haben einen erheblichen Einfluss auf die Leistungserbringung innerhalb der Apoplex-DRG. Die derzeitigen Strukturen werden auch so in die DRG-Kostenkalkulation einfließen. Da sich die Kostenkalkulation streng an den Episoden in den einzelnen Krankenhäusern orientiert, können auch nur die episodenbezogenen Kosten in die Kalkulation der jeweiligen Fälle eingehen. Im Ergebnis wird die Kostenkalkulation nur für einen Teil der Fälle die komplette Behandlung widerspiegeln. Für einen größeren Teil der Fälle in der Apoplex-behandlung wird es sich immer nur um die Darstellung der Kosten von Teil-abschnitten der Gesamtbehandlung handeln.

Basierend auf der Kostenkalkulation werden die Kostengewichte festgesetzt, aber auch die Basisinformationen für die Anpassung und Pflege des DRG-Systems gewonnen. Mit den derzeit gewonnenen Kostendaten ist unter Berücksichtigung der o.a. Ausführungen eine Anpassung der Apoplex-DRG an die deutschen Verhältnisse nicht möglich. Hierzu sind gesonderte Untersuchungen durchzuführen, welche die unterschiedlichen Versorgungsstrukturen adäquat berücksichtigen.

Bleiben die landesspezifischen oder lokalen Versorgungsstrukturen bei der Kalkulation sowie der Festsetzung der Kostengewichte unberücksichtigt, hätte dies einen erheblichen Einfluss auf die derzeitigen von den Ländern gewollten Strukturen und wahrscheinlich auch auf die Versorgungsqualität. So existiert z. B. für Baden- Württemberg ein landesweites Konzept für die Versorgung. Die Entwicklung effizienter Behandlungsstrukturen für diese häufige und bei schlechtem Be-handlungsergebnis das Gesamtsystem erheblich belastende Erkrankung sollte weiterhin gefördert werden. Die teilweise erheblich zwischen den Bundesländern



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differierenden mittleren Verweildauern in den DRGs der Fallgruppe Apoplex, B70 (A-D) resultieren genau aus dem unterschiedlichen Leistungsinhalt, der abhängig von der lokalen Versorgungsstruktur innerhalb der einzelnen Episoden erbracht wird.

Bei der Behandlung auf einer Stroke Unit handelt es sich um ein modernes Therapie-verfahren zur Akutbehandlung von Schlaganfallpatienten unter kontinuierlichen, multimodalen Monitoringbedingungen mit der Möglichkeit der Schaffung einer kontinuierlichen Homöostase vitaler Parameter, der Früherkennung und Therapie bedrohlicher Sekundärkomplikationen, der Durchführung einer Fibrinolyse-Therapie und der Möglichkeit der dekompressiven Kraniotomie im Falle raumfordernder Hirninfarkte. Anhand der prognostischen Früheinschätzung des Kranken durch speziell in der Schlaganfallbehandlung geschulte Ärzte werden unverzüglich die notwendigen logistischen Maßnahmen ergriffen u.a. in Kooperation mit Sozial-arbeitern, um den Kranken ohne Verzug in die geeignete weiterführende Maßnahme der therapeutischen Kette einzuschleusen, z. B. Frührehabilitation, stationäre Weiterbehandlung in der neurologischen oder internistischen Allgemeinstation, Rehabilitation der Phase C, ambulante Rehabilitation, Entlassung nach Hause, in eine Pflegeeinrichtung, in die häusliche Pflege etc..

Durch ein Zertifizierungsverfahren, nach dem sich ein großer Teil der Stroke Units fortlaufend erneut im Zuge der Rezertifizierung begutachten lässt, wird die erforderliche Struktur- und Prozessqualität sichergestellt. Derzeit werden in Deutschland ca. 120 zertifizierte Stroke Units vorgehalten. Diese behandeln ca. 50.000 Patienten jährlich (1/3 der Neuerkrankungen an Schlaganfall). Die Anzahl der Stroke Units sowie die Zahl der in diesen Strukturen behandelten Patienten nehmen seit Jahren kontinuierlich zu.

Empfehlung

Notwendig ist eine besondere Analyse der dargestellten Versorgungsstrukturen und der Versorgungsabläufe mit dem Ziel, die bisher in Deutschland zur Anwendung kommenden Leistungsmuster differenziert zu beschreiben und eine Lösung für eine sachgerechte Finanzierung zu entwickeln. Diese Analysen sind nicht auf Basis der Daten nach § 21.4. bzw. der Kalkulationsdaten durchführbar, da auf dieser Datenbasis die Episoden zur Gesamtbehandlung eines Patienten nicht im Kontext betrachtet werden können. Es ist ein gesondertes Forschungsprojekt unter Einbe-ziehung von verschiedenen Versorgungseinrichtigen aus unterschiedlichen Bundes-ländern zur Untersuchung dieser Problematik zu empfehlen. Der derzeitige DRG-Ansatz kann die sachgerechte Finanzierung dieser Behandlungsleistungen jedenfalls nicht gewährleisten.

6.4.3.4 Schwer Brandverletzte

Schwer Brandverletzte werden in besonders dafür vorgehaltenen Einrichtungen behandelt, da spezielle Stationen mit besonderen Betten und weiteren besonderen


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Ausstattungsmerkmalen benötigt werden. Die Therapie dieser Patienten ist abhängig vom Ausmaß der Verbrennungen und der Begleitverletzungen bezogen auf den Aufwand extrem variabel. Die Verweildauer kann zwischen Tagen (frühes Versterben) und Monaten betragen.

Die Leistungen dieser Besonderen Einrichtungen werden in der MDC 22 abgebildet. Trotz einiger größerer Veränderungen am Algorithmus konnten auch 2004 nicht alle DRGs dieser MDC kalkuliert werden. Die Fallzahl in den kalkulierten DRGs dieser MDC lag zum Teil sehr niedrig (Y02A: 53 Fälle, Y02B: 101 Fall, Y03Z: 117 Fälle, Y62A 61 Fälle). Es müssen alternative Finanzierungsformen entwickelt werden, die insbesondere die Vorhaltung berücksichtigen. Ohne Lösung dieser Problematik werden falsche Signale gesetzt, die eine erhebliche Reduktion der Vorhaltung dieser Betten zur Folge haben kann (siehe auch Besondere Einrichtungen, Kapitel 5.4.3).

Empfehlung

Bei einer insgesamt kleinen Fallzahl sind die ärztlichen und pflegerischen, aber auch frührehabilitativen Aufwände erheblich und über ein pauschalierendes System nicht sachgerecht abbildbar. Organisatorisch abgrenzbare Bereiche zur Behandlung schwer Brandverletzter sollten zunächst nicht über DRGs finanziert werden. Die Budgets sind aus dem DRG-Budget zu isolieren und gesondert unter Berück-sichtigung der Vorhaltung und der erbrachten Leistungen zu verhandeln. Diese Abteilungen können nicht in eine wettbewerbsorientierte Struktur und Finanzierung überführt werden. Hier muss eine Erstattung der notwendigen Kosten für die Behandlung erfolgen.

6.4.3.5 Polytrauma

Polytraumatisierte Patienten werden, wenn sie nicht bereits bei der pre-MDC-Verarbeitung einer pre-MDC-DRG zugeteilt werden in die MDC 21A gruppiert.

Mögliche pre-MDC-DRGs für Polytraumata sind:

A43Z Frührehabilitation bei Wachkoma und Locked-in-Syndrom B61A/B Akute Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks A06Z Langzeitbeatmung > 1799 Stunden A07Z Langzeitbeatmung > 1199 Stunden A08Z Langzeitbeatmung > 959 Stunden A09Z Langzeitbeatmung > 719 Stunden

A10Z Langzeitbeatmung > 479 Stunden

Die Gruppierung innerhalb der MDC 21A erfolgt im DRG-System 2004 wesentlich differenzierter als in der Version 1.0. Drei der DRGs der MDC konnten allerdings



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nicht bewertet werden, die restlichen Fallgruppen wurden zum Teil mit sehr wenig Fällen belegt (W01B: 70 Fälle, W01C 92 Fälle, W01D 125 Fälle, W03Z 76 Fälle, W60Z 75 Fälle).

Innerhalb der Fallgruppen ist die Variation bezüglich des Aufwandes und der Verweildauer zwischen den einzelnen Fällen erheblich. Die Fallgruppen bieten nur eine grobe Einteilung der polytraumatisierten Patienten und stellen nicht auf die eigentlichen aufwandsbeeinflussenden Variablen (ISS = injury severity score) ab. In fast allen Gruppen kann Intensivtherapie abhängig vom Ausmaß der Verletzungen und der betroffenen Organe gar nicht oder extrem lange notwendig sein. Nur wenn während der Intensivtherapie auch über 263 Stunden beatmet wurde, erfolgt eine Eingruppierung in die DRG W01B. Polytraumatisierte Patienten werden häufig interdisziplinär behandelt, weil die Verletzungen sich nicht nur auf das Skelettsystem, sondern auch auf den Schädel und insbesondere die Bauchorgane und Brustorgane erstrecken können. Involviert in die Behandlung sind daher häufig neben den Unfall-chirurgen Neurochirurgen, Allgemeinchirurgen und Thoraxchirurgen. Je nach Ausprägung der Spezialisierung in einem Haus sind auch weitere Fachgruppen wie Gefäß- oder Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen an der Versorgung beteiligt.

Die einzige Erhebung, welche multizentrisch Daten von Mehrfachverletzten in Deutschland sammelt, ist das Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (gegr. 1992, aktuelle Patientenzahl knapp 11.000). Seit dem 01.01.2002 wird in diesem Register auch das Ausmaß der Verletzung (nach ICD-10-Schlüssel sowie das Ausmaß der durchgeführten Eingriffe (OPS) erfasst.

Empfehlung

Durch das InEK muss die dargestellte Problematik unter Nutzung der DRG-Kalkulationsdaten untersucht werden. Hierzu sind Aufwands-, Leistungs- und Verweildauerhomogenitäten unter Nutzung der Daten aus speziellen Zentren zu evaluieren, die eine größere Zahl von Polytraumafällen pro Jahr behandeln (> 100 Fälle), damit die Unterschiede im kompletten Fallspektrum erfasst werden.

In Anbetracht der komplexen Kodierung von Polytraumata ist an den Daten der Spezialversorger ebenfalls zu evaluieren, welcher Anteil der Fälle bereits durch pre-MDC-DRGs oder andere DRGs abgefangen werden und ob die Gruppierung sachgerecht erfolgt ist.

Eine Analyse von Daten der Medizinischen Hochschule Hannover konnte zeigen, dass eine Unterteilung in Leicht- und Schwerverletzte nicht nur aus medizinischen, sondern auch aus ökonomischen Überlegungen sinnvoll zu sein scheint (leicht verletzt = ISS < 16 Punkte, schwer verletzt = ISS >= 16 Punkte). Bei den Leichtverletzten kann differenziert werden zwischen Fällen mit geschlossenen Brüchen ohne Komplikationen und Leichtverletzten mit Komplikationen (Not-wendigkeit einer Wundausspülung bei offenem Bruch, sekundärer Wundverschluß etc.). Die komplizierten Fälle sind erheblich teurer.


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Da die Mischung der Fälle innerhalb einer DRG-Fallgruppe interklinisch aber auch bezogen auf ein Zentrum von Jahr zu Jahr erheblich variieren kann und sich nicht voraussagen bzw. planen lässt (es handelt sich ausschließlich um Notfälle), kann eine leistungsgerechte Gruppenbildung und Finanzierung der polytraumatisierten Fälle auf der Basis der bisher bekannten Gruppierungsvariablen der DRG-Klassifikation (Diagnosen, Prozeduren, Alter) wahrscheinlich nicht erfolgen. Es ergibt sich somit die Notwendigkeit, bei der Differenzierung der polytraumatisierten Patienten im DRG-Klassifikationssystem den ISS zu berücksichtigen. Fälle mit einem ISS > 16 Punkten sollten in eine besondere DRG gruppiert werden, um die hohe Komplikationsrate abzubilden.

Auch Leichtverletzte bilden verschiedene Aufwandsgruppen:

1. Simultanverletzungen beider Extremitäten

2. offene Frakturen

3. Frakturen, die nicht primär definitiv versorgt werden können (Tibiakopf, Gefäßverletzung).

Die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie und ihre Arbeitsgruppe Polytrauma bieten nach unseren Informationen ihre Unterstützung bei der Analyse dieser Proble-matik an und werden dem InEK einen Vorschlag unterbreiten. Dabei können Daten aus dem bundesweiten Polytraumaregister einbezogen werden.

Die Fallgruppenbildung für die polytraumatisierten Fälle in der DRG-Klassifikation muss komplett überarbeitet werden. Sollte es nicht gelingen, ausschließlich unter Nutzung von Patientenklassen eine sachgerechte Finanzierung dieser Leistungen zu ermöglichen, ist zu prüfen, ob die Vorhaltung und Nutzung dieser Versorgungs-kapazitäten alleinig über die Fälle refinanziert werden kann, oder ob eine kombinierte Finanzierung (teilweise über Fälle, teilweise über Strukturfinanzierungskomponenten) erfolgen muss. Dass die Behandlung dieser Patienten zunehmend in Traumazentren erfolgt, vereinfacht die Problemlösung über eine gesonderte Finanzierung.



201

6.4.3.6 Schwere Schädel-Hirn-Traumen

Fälle mit Schädel-Hirn-Traumata (SHT), die nicht aufgrund eines Polytraumas in die MDC 21 oder in eine der Pre-MDC-DRGs:

A43Z Frührehabilitation bei Wachkoma und Locked-in-Syndrom B61A/B Akute Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks A06Z Langzeitbeatmung > 1799 Stunden A07Z Langzeitbeatmung > 1199 Stunden A08Z Langzeitbeatmung > 959 Stunden A09Z Langzeitbeatmung > 719 Stunden A10Z Langzeitbeatmung > 479 Stunden

gruppiert werden, werden je nach Vorliegen einer intrakraniellen Verletzung den DRGs B78Z (Intrakranielle Verletzung) oder B80Z (Andere Kopfverletzungen) zugeordnet. Werden operative Prozeduren erbracht, kann die Zuordnung zu einer operativen DRG der MDC 01 erfolgen. Frührehabilitative Leistungen werden mit der Basis-DRG B42 (Frührehabilitation bei Krankheiten des Nervensystems) abgebildet.

Wird korrekt verschlüsselt, gelangen nur Fälle mit einer Commotio (Hauptdiagnose S06.0) in die DRG B80Z (Andere Kopfverletzungen). Hierbei dürfte es sich um ein relativ homogenes Kollektiv handeln, das nur zur Überwachung und zum Ausschluss von Komplikationen kurzzeitig stationär aufgenommen wird. Mit Ausnahme der unspezifischen Verschlüsselung S09.9 (N.n.bez. Verletzung des Kopfes) führt auch keine andere Hauptdiagnose in die DRG B80.

Traumatische Hirnödeme (S06.1), diffuse und umschriebene Hirnverletzungen (S06.2- und S06.3-), unspezifisch verschlüsselte Hirnverletzungen (S06.8 oder S06.9) sowie traumatische intrakranielle Blutungen (S06.4, S06.5 oder S06.6) führen in die DRG B78Z (Intrakranielle Verletzung). Fälle mit anderen Hauptdiagnosen können dieser DRG nicht zugeordnet werden.

Viele der aufwändigen Fälle mit SHT führen aufgrund operativer Leistungen und Komplikationen/Begleitverletzungen in eine Vielzahl unterschiedlicher DRGs.

Ob Fälle mit Schädel-Hirn-Traumata (SHT) insgesamt sachgerecht abgebildet werden, kann deshalb ohne Analyse aller betroffenen DRGs nicht abschließend beantwortet werden. Es ist sicherlich als ungünstig zu werten, dass die Abbildung bei mehrfach Verletzten in hohem Maße von der Kodierung (Hauptdiagnose) abhängt. Durch die Trennung der ICD-Kodes für die Art der Verletzung (S06.0-S06.6) von der Dauer der Bewusstlosigkeit (S06.7-) wird in Zukunft eine differenziertere Abbildung möglich sein.


202


6.4.3.7 Sepsis

Die schwere Sepsis ist ein ausgesprochen lebensbedrohliches Krankheitsbild. Die daran erkrankten Patienten werden grundsätzlich auf Intensivtherapiestationen behandelt. Zur Bekämpfung der Sepsis muss abhängig vom Erregerspektrum mit einem erheblichen Aufwand medikamentös therapiert werden, wobei die hoch wirksamen Sepsismedikamente extrem teuer sind.

In der ICD10-GM ist die schwere Sepsis nicht adäquat kodierbar: Die rein mikrobiologisch orientierte Sepsisdefinition ist extrem weit und damit unscharf gefasst. Gegenwärtig wird der Begriff „Sepsis“ im ICD-10-GM in Kombination mit zahlreichen unterschiedlichen Erregern, unterschiedlichen Organen, Organsystemen oder Eingriffen verwendet. Unter A41.9 werden insgesamt 23 unterschiedliche Nosologien zum Sepsisbegriff subsummiert, jedoch im Einzelnen nicht definiert. Nur in wenigen Fällen geben sie Hinweise auf die eine komplizierte, intensive und kostenaufwendige Behandlung. Wenige Erkrankungen sind ähnlich unscharf im ICD-10-GM niederlegt wie der Begriff der Sepsis. Diese unscharfe Abbildung einer mit hohem Aufwand zu behandelnden Erkrankung macht es derzeit kaum möglich, die Erkrankungsrelevanten Leistungen sachgerecht im DRG-System abzubilden.

Für eine valide epidemiologische Datenerfassung, die der sozioökonomischen Bedeutung der Sepsis gerecht wird, ist eine Vereinheitlichung der Definition und ihre Anpassung an moderne international übliche Standards dringend erforderlich.

Aktuelle Definition der Sepsis: Der Begriff „Sepsis“ wurde im Jahre 1992 durch die Consensus Conference des American College of Chest Physicians und der Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM)19 neu definiert. Für Patienten mit mikro-biologisch gesicherten oder nach klinischen Kriterien wahrscheinlichen Infektionen, die mindestens zwei von vier Kriterien der s. g. systemischen inflammatorischen Wirtsantwort (Host-Response) (SIRS) aufweisen, wird danach der Begriff „Sepsis“ vorgeschlagen. Entscheidend für die weitere Definition einer „schweren Sepsis“ ist dabei das akute Auftreten von lebensbedrohlichen Organdysfunktionen. Der Begriff des septischen Schocks ist auf Patienten beschränkt, die trotz entsprechender Maßnahmen weiterhin ein Kreislaufversagen aufweisen. Begriffe wie „Septikämie“ sollte nach diesen Empfehlungen keine Verwendung mehr finden. In einer jüngsten Studie an 58.598 Patienten betrug die Sensitivität zur Vorhersage einer schweren

19 Members of the American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864-74.



203

Sepsis unter Verwendung des Codes „Septikämie“ lediglich 29,6% bei einer Spezifität von nur 30%20.

Die neuen Sepsisdefinitionen weichen somit beträchtlich von den älteren vorwiegend mikrobiologisch orientierten Definitionen ab, die von den Centers for Disease Control (CDC) in den USA sowie in Europa im Rahmen des International Classification of Diseases (ICD-10) verwendet werden. Bei Verwendung der durch die ACCP/SCCM Consensus Conference vorgelegten Definitionen für schwere Sepsis und septischen Schock, worauf die Einschlusskritierien der neueren multizentrischen Sepsisstudien beruhen, werden hohe Sterblichkeitsraten, im Durchschnitt von 40 %, beobachtet. In zahlreichen Studien konnte außerdem gezeigt werden, dass die Sterblichkeit – und damit auch der Ressourcenverbrauch - unter Verwendung dieser Klassifikation entsprechend der Entitäten SIRS, Sepsis, schwere Sepsis und septischer Schock linear zunimmt21.

Da gerade auf dem Gebiete der Sepsis laufend verschiedene innovative, hoch-wirksame Medikamente verfügbar werden, werden hier die Zusatzkosten für die Intensivbehandlung22 besonders deutlich. Nachfolgend sollen nur wenige typische Beispiele genannt werden:

Wird eine Sepsis mit dem neuen, nachweislich lebensrettenden aktivierten Protein C behandelt, so entstehen zusätzliche Behandlungskosten von etwa 10.000 Euro pro Fall.

Auch die nachweislich wirksame Behandlung einer Sepsis mit AT III bedeutet zusätzliche Kosten von etwa 2.700 EURO pro Fall.

Auch in Deutschland mehren sich die Fälle von Infektionen mit multiresistenten Keimen (siehe auch Kapitel 6.4.3.10, MRE). Diese führen insbesondere in den Intensivstationen zu hohen zusätzlichen Kosten, da diese Patienten isoliert behandelt werden müssen, was zusätzliches Personal bindet und die Verfügbarkeit von

20 Linde-Zwirble W et al. The confusion between septicemia and severe sepsis. Value in Health 2001;4:60 pp.

21 Rangel-Frausto MS et al. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) A prospective study. JAMA 1995; 273:117:123.

Brun-Buisson C et al. Incidence, risk factors, and outcome of severe sepsis and septic shock in adults. A multicenter prospective study in intensive care units. French ICU Group for Severe Sepsis. JAMA 1995; 274: 968-974.

22 Boldt, J.: Können wir uns die Fortschritte der Intensivmedizin noch leisten? Ein Plädoyer für eine offene Debatte., Dtsch Med Wochenschr 2004; 129: 36-40


204


belegbaren Betten reduziert. Ferner kommen erhebliche Medikamentenkosten hinzu, da bei solchen Patienten neue, kostenintensive Antibiotika eingesetzt werden müssen. So liegen die Tageskosten für Linezolid bei 139,20 EURO, eine Behandlung über 10 Tage verusacht zusätzlich Kosten von 1.392 EURO.

Die Deutsche interdisziplinäre Vereinigung für Intensivmedizin und Notfallmedizin (DIVI) und die Deutsche Sepsis-Gesellschaft (DSG) haben beim DIMDI fristgerecht verschiedene ICD10-Kodes zur besseren Abbildung der Sepsis vier ICD-Kodes beantragt, die entsprechend der ACCP/SCCM-Konsensus Konferenz auf den sog. SIRS-Kriterien basieren:

W.00.0 Sepsis: SIRS-Kriterien + mikrobiologisch gesicherte oder nach klinischen Kriterien wahrscheinliche Infektion.

X.00.0 Schwere Sepsis: Sepsis (s. o.) + Ausfall mindestens einer Organfunktion (dieser oder die Kombination aus mehreren Organfunktionsausfällen muss lebensbedrohlich sein).

Y.00.0 SIRS (Septic Inflammatory Response Syndrome): SIRS-Kriterien bei nicht –infektiösem Stimulus.

Z.00.0 Schweres SIRS: SIRS (s. o.) + Ausfall mindestens einer Organfunktion (dieser oder die Kombination aus mehreren Organfunktionsausfällen muss lebensbedrohlich sein).

Fußend auf neuen, die Krankheitsausprägung und damit den Behandlungsaufwand besser beschreibende Diagnosekodes, sollte eine verbesserte Berücksichtigung der Behandlungsleistung im DRG-System erfolgen. Dies wird aber für 2005 kaum möglich sein, da erst ab 2005 die neuen ICD-10 Kodes Verwendung finden können, sofern das DIMDI dem o.a. Antrag auch entspricht.

Inwieweit ein Teil der hohen Medikamentenkosten schon aber 2005 über Zusatz-entgelte abgebildet werden kann, sollte geprüft werden.

6.4.3.8 Hochkontaginöse Erkrankungen und Tropenmedizin

Hochkontaginöse, lebensbedrohliche Erkrankungen sind Erkrankungen, deren Behandlung wegen des hohen Gefährdungspotentials für Personal und Umwelt nur in speziell ausgestatteten Isoliereinheiten und mit besonders geschultem und mit spezieller Personenschutzausrüstung arbeitendem Personal erfolgen kann. Virales hämorrhagisches Fieber z. B. durch das Lassa Virus ist die in Deutschland am häufigsten auftretende zu dieser Gruppe gehörende Erkrankung, Ebola, SARS und Pest wären andere Beispiele.

Nach Abschätzung der Gefährdungslage hat das Robert-Koch-Institut (RKI) emp-fohlen, eine begrenzte Zahl von Behandlungseinrichtungen für diese Erkrankungen



205

zu schaffen und die zu erfüllenden Qualitätsanforderungen für diese Zentren definiert.

Die Auswahl der Zentren erfolgt durch die Bundesländer. Aktuell sind 6 Behand-lungseinrichtungen (Berlin, Frankfurt, Hamburg, Leipzig, Saarbrücken, Würzburg) für Patienten mit hochkontagiösen, lebensbedrohlichen Erkrankungen in Betrieb. Zwei weitere werden in nächster Zeit hinzukommen (München, Stuttgart). Die jeweilige Behandlungseinrichtung und die für sie zuständige Stelle des öffentlichen Gesund-heitsdienstes bilden das sogenannte Kompetenzzentrum zur Behandlung hochkonta-giöser, lebensbedrohlicher Erkrankungen. In der auf Anregung des RKI eingerich-teten Ständigen Arbeitsgruppe der Behandlungs- und Kompetenzzentren (StAKoB) stimmen sich die Behandlungseinrichtungen inhaltlich und organisatorisch ab. Die Bildung dieser Arbeitsgruppe wurde von der Bundesregierung ausdrücklich begrüßt.

Tropenmedizinische Abteilungen sind selten und haben einen erhöhten Aufwand durch die Vorhaltung von Isolierungsmöglichkeiten und Spezialmedikamenten. Spezifische DRGs für die seltenen Erkrankungen existieren verständlicherweise nicht. Die Einrichtungen fallen nicht zwangsläufig durch höhere Verweildauern auf, werden jedoch sehr unterschiedliche Hauptdiagnosespektren in den betreffenden DRGs aufweisen.

6.4.3.9 Tuberkulose

Während die Tuberkulose (Tb) bei immungesunden Personen rückläufig ist, steigt ihre Inzidenz aufgrund der steigenden Zahl von immunsupprimierten Patienten (z. B. aufgrund von Infektionen mit HIV) an. Die Resistenzlage des Tuberkulose-Bakteriums (TbB) blieb in den Jahren 1991-1995 in Deutschland relativ konstant. Weltweit ist jedoch eine Zunahme von multiresistenten TbB zu beobachten. Die gefährlichste Infektionsquelle für Tb stellt der unbekannte Ausscheider von TbB dar. Der Mensch ist das einzige Erregerreservoir für TbB, so dass theoretisch eine konsequente Verhütung der Infektionsübertragung zur Ausrottung der TbB führen kann. Eine Übertragung von Mensch zu Mensch ist nur bei der offenen Tb möglich und bedingt einen intensiven Kontakt mit einem solchen Ausscheider von TbB. Aufgrund der hohen Infektionsgefahr ist eine Isolierung bei der offenen Lungen-tuberkulose erforderlich. Andere offene, extrapulmonale Formen der Tuberkulose sind meist weniger infektiös. Eine Isolierung bei der offenen Lungen-Tuberkulose bedingt folgende Maßnahmen:

- räumliche Isolierung

- Schutzmaßnahmen (Schutzkittel, Atemschutz, Schutzhandschuhe)


206


Die Isolierung muss bis zum Nachweis dreier negativer Sputumuntersuchungen nach Beginn einer wirkungsvollen Therapie durchgeführt werden. In der Regel ist eine Isolierung für die Dauer von 2-3 Wochen erforderlich23. Insbesondere bei offener Tuberkulose muss zum Schutz der Bevölkerung eine Isolierung so lange erfolgen, bis die Kultur negativ ist, um einen Ausbruch mit diesen resistenten Keimen in der Bevölkerung zu verhindern. Die Isolierung von Tuberkulose-Patienten ist obligat, solange sie Erreger ausscheiden. Bei Patienten ohne Compliance bei der Therapie kann sogar eine mehrmonatige stationäre Behandlung durch die Gesundheits-behörden verfügt werden, damit die Übertragungsgefahr minimiert wird.

Eine Tuberkulose kann prinzipiell in jedem Krankenhaus behandelt werden. Aufgrund des gesteigerten Aufwandes durch die Isolierung und Schutzmaßnahmen sowie des komplexen therapeutischen Regimes (Einsatz multipler Antibiotika) der Behandlung der Tb wird eine solche Behandlung primär jedoch in spezialisierten Abteilungen durchgeführt. Viele Tbc-Kranke sind non-compliant und leiden bereits an Rezidiven. In diesen Fällen muss eine Therapie ggf. über mehrere Monate stationär überwacht werden, einerseits um das Ansteckungrisiko für andere gering zu halten andererseits um die Resistenzbildung bei nicht konsequent zu Ende verfolgter Therapie zu verhindern. Die Indikation zur weiteren stationären Behandlung wird hier in Abstimmung mit dem Gesundheitsamt gestellt.

Empfehlung

Die Pauschalierung der Behandlung der Tuberkulose erscheint unter Berücksichti-gung der o.a. Ausführungen nicht möglich. Es ist für 2004 zwar gelungen, zwei DRGs (E76A/B) für die Behandlung der Tuberkulose zu erstellen, die Vergütung ist allerdings krankenhausindividuell auf der Ortsebene zu verhandeln. Es wird notwendig sein, auch nach 2004 diesen Weg fortzusetzen.

23 Anforderungen der Hygiene an die Infektionsprävention bei übertragbaren Krankheiten Anlage zu Ziffer 5.1 der "Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention" Bundesgesundheitsblatt, Sonderheft Mai 1994

Empfehlungen zur Infektionsverhütung bei Tuberkulose (1997), Deutsches Zentralkomittee zur Bekämpfung der Tuberkulose, pmi Verlagsgruppe GmbH, Frankfurt am Main

Richtlinien zur medikamentösen Behandlung der Tuberkulose im Erwachsenen- und Kindesalter, Deutsches Zentralkomittee zur Bekämpfung der Tuberkulose. Schaberg,T. et.al. Pneumol. 55, 494-511, 2001



207

6.4.3.10 Multiresistente Erreger (MRE)

Die Inzidenz von MRSA (Methicillin resitenter Staphylococcus aureus) stieg seit 1995 von 3,7% auf 8,0% an. Weitaus höhere Inzidenzraten ergeben sich bei gesonderter Betrachtung von MRSA-Stämmen aus intensiv-medizinischen Bereichen. In anderen Ländern wie den USA, Spanien, Italien oder Frankreich stellen Infektionen mit MRSA ein eskalierendes Problem in stationären Einrichtungen dar.

Um eine solche Situation in Deutschland zu vermeiden, sind strikte Maßnahmen erforderlich:

frühzeitige Erkennung und Verifizierung von MRSA-Stämmen konsequente (Kohorten-)Isolierung MRSA-kolonisierter / -infizierter

Patienten umfassende Information und Schulung des Personals strikte Einhaltung allgemeiner Hygienemaßnahmen Eradikation der nasalen MRSA-Besiedlung

MRSA-infizierte Patienten müssen bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus (die auch bei bestehender MRSA-Kolonisierung möglich ist) oder bis zum Nachweis dreier MRSA-negativer Abstriche an drei aufeinander folgenden Tagen räumlich getrennt von anderen Patienten untergebracht werden. Um die Übertragung der MRSA-Stämme auf andere Patienten zu verhindern, sind strikte Vorschriften vom ärztlichen und pflegerischen Personal einzuhalten24.

Da diese Krankheiten eine besondere Isolierung und Schutzmaßnahmen bis zum mehrfachen negativen Nachweis des Erregers erfordern, hat das Krankenhaus selbst bei diesen Fällen teilweise nur einen geringen Einfluss auf die Behandlungsdauer und nur einen geringen Einfluss auf die Kosten. Diese Fälle lassen sich nicht pauschalieren, sondern müssen einer Sonderlösung zugeführt werden, da extrem hohe Kosten bei der Isolierung und Behandlung auftreten. Die Kosten sind zu differenzieren in primäre Kosten, die durch die Isolierung und die Therapie der Patienten entstehen und sekundäre Kosten, die durch die Nichtnutzbarkeit von Bettenkapazitäten oder teilweise sogar durch die Schließung von Stationen entstehen (Geldner et. Al. 25). Die hohen Kosten der Isolierung und Behandlung

24 Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus areus-Stämmen (MRSA) in Krankenhäusern und anderen Einrichtungen; Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 12-99

25 Geldner G; Ruoff M; Hoffmann HJ; Kiefer P; Georgieff M; Wiedeck H (1999), Eine Kostenanalyse von MRSA-Infektionen auf einer operativen Intensivstation. Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie : 34 (7),: 409-13


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wurden in verschiedenen Studien nachgewiesen. MRE-Patienten werden bei Sekundärerkrankungen zum Teil speziell in Krankenhäuser verlegt, die über eine besondere Vorhaltung zur Behandlung dieser Patienten verfügen. In der neuen ICD-10-GM-Klassifikation 2004 ist es nun möglich, die Multiresistenz von Erregern differenziert zu kodieren. Darüber hinaus können die notwendigen Leistungen (auf-wändige Isolation der infizierten Patienten und teure Screening-Untersuchungen) bislang nicht über den OPS-Prozeduren-Schlüssel dokumentiert werden. Die einzige Möglichkeit, diese Leistungen derzeit abzubilden, ergibt sich über die Kodierung von Diagnosen aus dem Kapitel XXI der ICD (sog. Z-Kodes). Dabei kann die Isolierung über den ICD-Kode Z29.0 (Isolierung als prophylaktische Maßnahme) und das Screening über den ICD-Kode Z11 (Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf infektiöse und parasitäre Krankheiten) dargestellt werden. Es existieren Anträge von verschiedenen Fachgesellschaften zur Einrichtung entsprechender OPS-Kodes. Generell ist jedoch eine Doppelerfassung über ICD-10 und OPS nicht sinnvoll. Da es sich im eigentlichen Sinne um Prozeduren handelt, sollte eine Abbildung über den OPS angestrebt werden.

Weiterhin entstehen zusätzliche Kosten durch den Einsatz meist teurer Reserveantibiotika und die Notwendigkeit, nicht nur die Patienten, sondern auch das Personal, das als Keimträger MRSA auf weitere Patienten übertragen kann, mikrobiologisch überwachen und gegebenenfalls zeitweise vom Dienst entfernen zu müssen.

Empfehlung

Patienten mit multiresistenten Erregern werden abhängig von der Versorgungsstufe und der Spezialisierung nicht in allen Krankenhäusern in gleicher Häufigkeit betreut. Da die MRE-Fälle in Abhängigkeit von der Erkrankung, die den Patienten in das Krankenhaus geführt hat, über viele Basis-DRGs streuen können, scheint eine Lösung im Klassifikationssystem selbst schwierig

Es muss geprüft werden, in welcher Höhe Mehrkosten aufgrund von MRE entstehen und wie diese Mehrkosten vergütet werden können. Dabei ist zu beachten, dass die Mehrzahl der Krankenhäuser die zusätzlich entstehenden Kosten nicht fall- bzw. morbiditätsbezogen erheben (konnte), so dass möglicherweise nicht alle resultie-renden Kosten in den Kostenkalkulationsdaten offensichtlich werden.

Eine Möglichkeit der Finanzierung wären Tagespauschalen ab dem ersten Tag der Isolierung bis zum Abschluss der besonderen Maßnahmen. Es wird allerdings schwierig, in den Kostendaten der Kalkulation 2004 (für 2005) diese Patienten herauszufiltern, da im Kalkulationszeitraum noch keine Möglichkeiten der Kenn-zeichnung dieser Fälle bestanden. Nichtsdestotrotz muss dieses fachübergreifende Problem konstruktiv angegangen werden, da eine Nichtbeachtung Negativanreize setzt und Fehlsteuerungen verursacht.

Von der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) und vielen weiteren medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften wurde beim InEK eine



209

ausführliche Problembeschreibung mit einem Antrag auf ein Zusatzentgelt eingereicht.

6.4.4 Behandlung von Kindern- und Jugendlichen

6.4.4.1 Allgemeine Kinderheilkunde

Die Behandlung von Kindern und Jugendlichen erfolgt vorwiegend in pädiatrischen Fachabteilungen oder Fachkrankenhäusern. Die Spezialisierungen in der Kinder-heilkunde sind in der Regel in eigene Abteilungen ausgelagert. Hierzu gehören z. B. die Neonatologie, die Kinderonkologie, die Kinderkardiologie, die Kinderrheuma-tologie und die Kinderneurologie. Nicht in diesen hoch spezialisierten Bereichen behandelte Erkrankungsbilder werden in der Allgemeinen Kinderheilkunde betreut. Die Allgemeine Kinderheilkunde stellt somit einen „Sammeltopf“ für viele verschie-dene Erkrankungen dar. Von den Pädiatern wird angemerkt, dass die DRG-Systematik den höheren Aufwand bei der ärztlichen und pflegerischen Behandlung sowie bei der sozialen Betreuung von Kindern und Jugendlichen nicht genügend reflektiert. Insbesondere wird der erhebliche personelle Mehraufwand hervor-gehoben.

Die Spezialisierungen in der Kinderheilkunde sind besonders zu betrachten und deshalb auch einzeln in diesem Gutachten kommentiert. Inwieweit die Allgemeine Kinderheilkunde kalkulatorisch einen höheren Aufwand verursacht, als die korrespondierenden Fälle z. B. aus der internistischen Medizin, muss an den Kalkulationsdaten im InEK überprüft werden. Die kinderheilkundlichen Abteilungen arbeiten mit höheren Personalschlüsseln und verfügen insbesondere auch über zusätzliches Personal im sozialen Bereich (z. B. Psychologen, Erzieher etc.). Aus dem höheren Personaleinsatz allein kann jedoch nicht der gesamtökonomische Vergleich mit korrespondieren Fällen von Erwachsenen in der gleichen DRG abgeleitet werden. Hierzu sind auch andere Faktoren wie die Verweildauer und die durchgeführten Leistungen zu berücksichtigen. Kinder werden häufig in identische Fallgruppen gruppiert wie erwachsene Patienten, die überwiegend in der Inneren Medizin behandelt werden. Bei Erwachsenen werden häufiger teure Medikamente appliziert. Demgegenüber sind die Verweildauern bei Kindern oft kürzer, da eine möglichst frühe Entlassung erwünscht ist und auch die Regeneration schneller als bei Erwachsenen erfolgt.

Die fehlende Kostenträgerrechnung in den Krankenhäusern und die Methodik der Kostenkalkulation, die zulässt, dass ein Großteil der Kosten über die Verweil-dauertage geschlüsselt kalkuliert wird, führt dazu, dass bestimmte Fallgruppen wahrscheinlich über- und andere Fallgruppen unterbewertet werden („Kompressions-effekt“). Auch wenn zunächst in einem Teil der Fallgruppen nicht mit einer Unter-finanzierung der Kinderheilkunde zu rechnen ist, könnte sich diese Situation aller-


210


dings bei verbesserter Kostenträgerrechnung und verbesserter Kostenkalkulation in den nächsten Jahren entwickeln, wenn die Behandlungskosten besser als heute auf den einzelnen Fall projiziert werden können. Dann könnten sich Unterschiede bezüg-lich des Aufwandes zwischen der Kinderheilkunde und anderen Fachgebieten, welche die gleiche DRG-Fallgruppe bedienen, deutlicher darstellen. Untersuchungen aus den USA und aus Australien weisen darauf hin, dass insbesondere sehr kleine Kinder höhere Kosten verursachen. Eigene Analysen weisen darauf hin, dass in den Fallgruppen der MDC F (Herz-Kreislauf) und in der Onkologie die Behandlungen von Kindern kostenintensiver sind, als die von Erwachsenen. Festzuhalten bleibt, dass die Krankheitsbilder in der Pädiatrie nicht mit denen in der Inneren Medizin vergleichbar sind. Unabhängig davon, ob derzeit eine Unter- oder Überfinanzierung der Pädiatrie erfolgt, bergen die unterschiedlichen Behandlungsinhalte stets die Gefahr, dass die Finanzierung über die Mittelwerte aus beiden Bereichen nicht sachgerecht erfolgt.

Zur besonderen Berücksichtigung der Behandlungsleistungen bei Kindern und Jugendlichen wurden die Anzahl der nach Alter differenzierten DRGs erheblich erhöht (Tabelle 12, Tabelle 13).



211

Basis-DRG

Bezeichnung Alter

G10 Eingriffe bei Hernien, Alter < 1 Jahr <1

F07 Andere kardiothorakale oder Gefäßeingriffe mit Herz-Lungen-Maschine <1

F04 Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine ohne invasive kardiologische Diagnostik <2

L09 Andere Eingriffe bei Erkrankungen der Harnorgane <2

F09 Andere kardiothorakale Eingriffe ohne Herz-Lungen-Maschine <3

A11 Langzeitbeatmung > 263 und < 480 Stunden <4

G04 Adhäsiolyse am Peritoneum <4

R61 Lymphom und nicht akute Leukämie <4

R60 Akute Leukämie <6

T62 Fieber unbekannter Ursache <6

D64 Laryngotracheitis und Epiglottitis <7

K09 Andere Prozeduren bei endokrinen, Ernährungs- und Stoffwechselstörungen <7

Tabelle 12 Neue Alterssplitts, bis 10 Jahre

Basis-DRG

Bezeichnung Alter

K60 Diabetes mellitus <11 M60 BNB der männlichen Geschlechtsorgane ohne Strahlentherapie <11 A14 Beatmung, Alter < 16 Jahre <16 A17 Nierentransplantation <16 I64 Osteomyelitis <16 F03 Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine mit invasiver kardiologischer Diagnostik <17 I65 BNB des Bindegewebes einschließlich pathologische Fraktur ohne Strahlentherapie <17 G64 Entzündliche Darmerkrankung <18 J61 Schwere Erkrankungen der Haut <18 V60 Alkoholintoxikation und -entzug, Alter > 17 Jahre oder > ein Belegungstag <18 A04 Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, HLA-identisch <19 A05 Herztransplantation ohne Langzeitbeatmung <19 A15 Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, autogen, mit in-vitro Aufbereitung <19 L03 Nieren-, Ureter- und große Harnblasen-Eingriffe bei NB <19 N60 BNB der weiblichen Geschlechtsorgane ohne Strahlentherapie <19 R40 Strahlentherapie bei hämatologischen u. soliden NB, > ein Belegungstag <19

Tabelle 13 Neue Alterssplitts, 10-18 Jahre


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Wo allerdings die Kosten der Behandlung von Kindern nicht höher waren als die Kosten der Behandlungen von Erwachsenen, wurde die Konstruktion der DRGs belassen. Nur Kostenunterschiede rechtfertigen die Differenzierung von DRG-Fall-gruppen im Rahmen der Systempflege.

6.4.4.2 Neurologische Pädiatrie

Einige DRGs in der MDC 01 (Krankheiten und Störungen des Nervensystems) vereinigen Krankheiten mit unterschiedlichen Manifestationszeitpunkten. Der Behandlungsaufwand für diese Krankheiten kann sich deutlich unterscheiden. Dabei hat sich die Neuropädiatrie auf die Krankheiten mit dem Manifestationszeitpunkt im Kinder- und Jugendalter spezialisiert. Es ist somit weder für die Erwachsenneurologie noch für die Neuropädiatrie möglich, den Fallmix der Kostenkalkulation für diese DRGs zu erreichen, da nur ein Spektrum der jeweiligen DRG behandelt wird. Daher ist nicht zu erwarten, dass die im Rahmen des Einhaus-Modells ermittelten Bewer-tungsrelationen sowohl die Neuropädiatrie wie auch die Erwachsenenneurologie sachgerecht abbilden können. Durch die Überzahl an neurologischen Abteilungen der Erwachsenenneurologie wird die Kostenkalkulation jedoch durch diese Patien-tengruppe dominiert werden.

Folgende DRGs werden nach klinischer Einschätzung besonders von diesem Problem betroffen sein:

Basis-DRG B66 Neubildungen des Nervensystems

Die Hirntumore, die sich im Kinder- und Jugendalter manifestieren, unterscheiden sich in Abstammung, Histologie, Lokalisation, Verlauf und Prognose deutlich von denjenigen des Erwachsenenalters. Dementsprechend ist es unwahrscheinlich, dass der Aufwand für Therapie und Diagnostik vergleichbar ist.

Basis-DRG B67 Degenerative Krankheiten des Nervensystems

Diese Basis-DRG wird in der Erwachsenenneurologie durch Krankheiten wie den Morbus Parkinson, die amyotrophe Lateralsklerose (ALS) und die Myasthenia gravis dominiert. Neuropädiatrisch werden in dieser Basis-DRG angeborene Stoffwechsel-störungen (Gangliosidosen, Sphingolipidosen), hereditäre Muskelatrophien und -dystrophien sowie viele andere angeborene Krankheiten behandelt. Viele dieser Patienten versterben, bevor sie das Erwachsenenalter erreichen. Zum Teil müssen Enzymdiagnostiken und aufwändige molekulargenetische Untersuchungen durch-geführt werden. Eine interklinische Aufwandshomogenität ist nicht zu erwarten.

Basis-DRG B68 Multiple Sklerose und zerebellare Ataxie

Neben der multiplen Sklerose werden auch dieser Basis-DRG vornehmlich hereditäre Erkrankungen zugewiesen. Während die hereditären Erkrankungen sich



213

meist im Kindes- und Jugendalter manifestieren und viele Patienten bereits vor Erreichen des Erwachsenenalters versterben, werden erwachsenenneurologische Abteilungen überwiegend Fälle mit multipler Sklerose in dieser DRG behandeln.

DRG B77Z Kopfschmerzen

In dieser DRG sammeln sich Fälle mit Migräne, Spannungskopfschmerz, arznei-mittelinduziertem Kopfschmerz und anderen Kopfschmerzformen. Obwohl prinzipiell alle diese Kopfschmerzformen in beiden Altersgruppen vorkommen können, ist zu erwarten dass sich das Mischungsverhältnis in der Neuropädiatrie von normalen neurologischen Abteilungen unterscheidet. Chronisch therapieresistente Kopf-schmerzformen werden sich aller Wahrscheinlichkeit nach unter Erwachsenen häufiger finden.

Basis-DRG B76 Anfälle

Gerade bei den Anfallsleiden unterscheiden sich die unterschiedlichen Formen vom Manifestationszeitpunkt. Einige i.d.R. schwere Epilepsienformen treten nur im Säuglings- oder Kleinkindalter auf. Häufig handelt es sich um mehrfach behinderte Kinder, oft mit einer schweren Grunderkrankungen (z. B. Stoffwechselstörungen). Viele idiopatische Epilepsien treten erstmalig im Kindes- und Jugendlichenalter auf. Bei Epilepsien im Erwachsenalter finden sich neben den idiopathischen Formen auch viele symptomatische Epilepsien. Diagnostik, Therapie und Komorbidität unter-scheiden sich damit deutlich. Während in der Version 1.0 der DRGs die Basis-DRG B76 noch einen Alterssplitt aufwies, wurde dieser zugunsten eines kombinierten PCCL-/Prozedurensplitts und einer eigenen Tagesfall-DRG aufgegeben (s. auch Epilepsiediagnostik/-therapie).

Empfehlung

Zu empfehlen ist eine differenzierte Analyse der o.a. Fallgruppen unter Berück-sichtigung verschiedener Alterssplitts anhand der Daten aus der DRG-Kosten-kalkulation sowie der Daten nach § 21 KHEntgG.

6.4.4.3 Kinderkardiologie/Kinderherzchirurgie

Angeborene Herzfehler werden überwiegend im Kindesalter aber auch im Erwach-senenalter diagnostiziert und behandelt. Wurden früher komplexe angeborene Herzfehler häufig mehrzeitig korrigiert (mehrere Korrekturoperationen mit Intervallen von Monaten bis Jahren), wird heute zeitnah zur Geburt versucht, den schweren Herzfehler komplett zu korrigieren. Im Rahmen dieser Therapie ist eine bezüglich des Aufwandes sehr variable intensivmedizinische prä- und postoperative Behandlung notwendig.


214


Das DRG-System nimmt bisher keine sachgerechte Differenzierung der verschie-denen komplexen angeborenen Herzfehler vor. Damit sind die Zielgruppen für die DRG-Gruppierung sehr aufwandsheterogen, was akzeptabel wäre, wenn die Mischung der Fälle innerhalb einer DRG-Fallgruppe an allen Herzzentren gleich wäre. Das ist aber nicht der Fall. Nur ein Teil der Herzzentren hat sich auf besonders komplexe Herzfehler (Fallot Tetralogie, Single Ventricel, Hypoplastisches Linksherz-syndrom etc.) spezialisiert, während an fast allen Herzzentren die leichteren Herzfehler (ASD, VSD, Isthmusstenose) therapiert werden.

Durch die hohe Spezialisierung entsteht eine Patientenselektion, die einen Einfluss auf den medizinischen und ökonomischen Aufwand hat. Krankenhäuser, die sich auf die Korrektur der sehr komplexen Herzfehler spezialisiert haben, werden im Mittel einen wesentlich höheren Aufwand und damit auch wesentlich höhere Kosten haben, als die Krankenhäuser, die sich auf die Korrektur der weniger komplexen Herzfehler spezialisiert haben.

Es sind daher Analysen durchzuführen, um die ökonomische Relevanz dieser Spezialisierungen zu ermitteln und basierend auf den Ergebnissen der Untersuchung eine Anpassung der DRG-Klassifikation vorzunehmen.

Im DRG-System 2004 wurden für einige herzchirurgische DRGs Alterssplitts neu eingeführt: DRG GDRG-Bezeichnung

F03A Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine mit invasiver kardiologischer Diagnostik, Alter < 17 Jahre oder äußerst schwere oder schwere CC

F03B Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine mit invasiver kardiologischer Diagnostik, Alter > 16 Jahre ohne äußerst schwere ohne schwere CC

F04A Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine ohne invasive kardiologische Diagnostik, Alter < 1 Jahr oder äußerst schwere oder schwere CC oder komplizierender Eingriff

F04B Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine ohne invasive kardiologische Diagnostik, Alter > 0 Jahre ohne äußerst schwere oder schwere CC, ohne komplizierenden Eingriff

F07A Andere kardiothorakale oder Gefäßeingriffe mit Herz-Lungen-Maschine, Alter < 2 Jahre oder äußerst schwere CC

F07B Andere kardiothorakale oder Gefäßeingriffe mit Herz-Lungen-Maschine, Alter > 1 Jahre ohne äußerst schwere CC

F09A Andere kardiothorakale Eingriffe ohne Herz-Lungen-Maschine, Alter < 3 Jahre

F09B Andere kardiothorakale Eingriffe ohne Herz-Lungen-Maschine, Alter > 2 Jahre mit äußerst schweren CC

F09C Andere kardiothorakale Eingriffe ohne Herz-Lungen-Maschine, Alter > 2 Jahre ohne äußerst schwere CC

Tabelle 14 Operative Fallgruppen mit Alterssplitt in die Kinder und Säuglinge gruppiert werden (P02Z nur Neugeborene)

In einigen DRGs scheint jedoch eine Differenzierung anhand der Aufwandskomple-xität nach Hauptdiagnosen aus dem Bereich der angeborenen Herzfehler zu einer



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homogeneren Fallgruppenbildung zu führen. Dies betrifft neben der Basis-DRG P02 auch die Basis-DRGs F03 und F04.

Die interventionelle Behandlung und die invasive Untersuchung von Kindern unter-scheidet sich jedoch ähnlich wie die operative Versorgung deutlich von der Therapie bei Erwachsenen.

Im Vergleich mit der Kardiologie der Inneren Medizin ist beispielsweise die Ablationsbehandlung im Kindesalter und bei angeborenen Herzfehlern wesentlich aufwändiger in Bezug auf Personal-, Zeit- und Materialkosten. Auch die Herzkatheter-untersuchungen bei Patienten mit angeborenen Herzfehlern unterscheiden sich deutlich von solchen Untersuchungen bei Patienten ohne angeborene Herzfehler. Deutlich aufwändiger sind die Untersuchungen zum einen aufgrund der deutlich höheren Zahl von erhobenen Messwerten, zum anderen durch die teureren Katheter (niedrige Stückzahlen). Bei Säuglingen / Kleinkindern müssen zudem die Unter-suchungen in Narkose / Sedierung durchgeführt werden. Dieser deutlich erhöhte Ressourcenverbrauch spiegelt sich zurzeit nicht im DRG-System wider und muss weiter untersucht werden.

Empfehlung

Eine Differenzierung der interventionellen Behandlungen und der invasiven Untersuchung durch eine gesonderte Berücksichtigung der Patienten mit einer angeborenen Herzerkrankung ist anzustreben. Die Fälle mit einer angeborenen Herzerkrankung können anhand bestimmter Hauptdiagnosen isoliert werden. Auch Erwachsene mit einem angeborenen Herzfehler bzw. einem Zustand nach operativer Versorgung bei angeborenem Herzfehler sind regelmäßig in der invasiven Diagnostik deutlich aufwändiger als Patienten ohne angeborene Herzfehler, so dass eine Trennung nach dem Alter nicht zielführend wäre.

6.4.4.4 Psychosomatische Behandlung in somatischen Kinderkliniken/Ab-teilungen

In einem Teil der Kinderkliniken haben sich besondere Bereiche etabliert, die sich auf die psychosomatische Behandlung von Kindern spezialisiert haben. In diesen Bereichen werden größere Zahlen von Kindern durch speziell hierfür ausgebildete Ärztinnen und Ärzte psychosomatisch behandelt. Betroffen sind ca. 25-30 Einrichtun-gen in Deutschland.

Da grundsätzlich jeder Behandlungsfall entsprechend der Gruppierungslogik einer DRG zugeordnet wird, werden auch diese Fälle DRGs zugeordnet. Sie sind aber mit den derzeit im bundesweiten DRG-Katalog zur Verfügung stehenden U-DRGs nicht adäquat abgebildet, da diese DRGs mehr zufällig Fälle aus somatischen Abteilungen innerhalb der Kalkulationsstichprobe einsammeln und die in Kinderkliniken be-handelten Fälle durch andere Fälle „verwässert“ werden. Der größte Teil der in


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Kinderkliniken psychosomatisch behandelten Fälle überschreitet die obere Grenzver-weildauer.

Die Krankenkassen haben es in der Verhandlungsrunde für das Jahr 2004 überwie-gend abgelehnt, diese Behandlungseinheiten als „besondere Bereiche“ zu definieren bzw. die Besonderheit dieser Fälle anzuerkennen.

Die nachfolgende Aufstellung demonstriert die Fehlabbildung für häufig belegte DRGs, die in kinderspychosomatischen Behandlungsbereichen häufig auftreten: G- DRG Kinder-

psychosomatik Andere

Fachabteilungen U65Z Angststörungen; 30 80 Tage

(Mittel 40 Tage 10 Tage

U66Z Ess-, Zwangs- und Persönlichkeits-störungen und akute psychische Reaktionen

30-80 (Mittel 50)

16 Tage

U68Z Psychische Störungen in der Kindheit 10-30 Tage (Mittel 19 Tage)

5 Tage

Zur Lösung dieser Problematik kämen verschiedene Optionen in Betracht:

1. Feststellung der Nichtabbildbarkeit und Herausnahme der Fälle mit den U-DRGs aus der DRG-Finanzierung in Kinderkliniken. Zur sachgerechten Finanzierung dieser Fälle müsste dann vor Ort gemäß § 6.1 KHEntG eine tagesbezogene oder fallbezogene Vergütung krankenhausindividuell für die betroffenen DRGs vereinbart werden. Diese Lösung wäre als Interimslösung für das Jahr 2005 anzustreben.

2. Entwicklung spezifischer DRGs unter Berücksichtigung der typischen Diagnose- und Behandlungskonstellationen für die Abbildung der kinderpsychosomatischen Behandlung. Sollte es gelingen, diese Leistung richtig beschreiben und bewerten zu können (Voraussetzung ist, dass die Leistung auch pauschaliert werden kann), können diese spezifischen DRGs Grundlage der Abrechnung kinder-psychosomatischer Leistungen sein.

3. Organisatorische Zuordnung dieser Behandlungseinheiten zu psycho-somatischen oder psychiatrischen Einheiten innerhalb der betroffenen Kranken-häuser, sofern diese Einheiten an denselben Krankenhäusern auch vorgehalten werden. Auf jeden Fall kann festgestellt werden, dass im Jahr 2004 keine adäquate Abbildung dieser Behandlungsfälle im DRG-System erfolgt. Dies ist unter den Kautelen der Budgetneutralität noch tolerabel. Das Problem muss aller-dings für 2005 einer Lösung zugeführt werden, um erhebliche Fehlfinanzierungen zu vermeiden.



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6.4.5 Transplantationsleistungen

Die Bewertung der Transplantations-DRGs erfolgte erstmalig mit der KFPV 2004. Dabei erfolgte auch eine Umstrukturierung der DRG-Aufteilung im Vergleich zur australischen Originalversion. Die zunächst mit dem Referentenentwurf veröffent-lichte Struktur wurde unter den Leistungserbringern erheblich diskutiert. Im Rahmen der Anhörungen beim BMGS wurden die Kritikpunkte vorgetragen. Innerhalb der wenigen Wochen zwischen der Veröffentlichung des Referentenentwurfes und der endgültigen Version des DRG-Kataloges 2004 erfolgte nochmals eine komplette Umstrukturierung. Im Vergleich zur Bewertung der Transplantationsleistungen nach alten Fallpauschalen (BPflV) ergeben sich aus den Bewertungen über DRGs erhebliche Erlöseinbrüche. Beim Vergleich muss allerdings berücksichtigt werden, dass die DRG-Systematik anders aufgebaut ist, als die alte Fallpauschalen-systematik. Extrem langzeitbeatmete Fälle werden nicht in die Transplantations-DRGs gruppiert, sondern in entsprechende Langzeitbeatmungs-DRGs.

In einem Transplantationszentrum wird eine besondere Ausstattung und besonders ausgebildetes Personal vorgehalten. Inwieweit diese Vorhaltung bei Organtrans-plantationen ausgelastet werden kann, hängt starkt von der Organverfügbarkeit ab, die durch das Transplantationszentrum nicht beeinflussbar ist. Inwieweit diese Vorhaltung überhaupt über Fälle finanziert werden kann, ist in der Transplantationsmedizin fragwürdig. Es muss grundsätzlich kritisch hinterfragt werden, ob sich die Leistungen der Knochenmark- und Organtransplantationen überhaupt einer Pauschalierung erschließen. Die derzeitigen DRG-Pauschalen umfassen die komplette Episode von der Aufnahme eines Patienten bis zur Entlassung. Im alten Fallpauschalensystem begann zumindest bei den Organ-transplantationen die Fallpauschalenepisode mit dem Tag vor der Organtrans-plantation, unabhängig davon ob der Patient vorher schon im Krankenhaus gelegen hat. Diese Logik erscheint sinnvoll. Werden auch die Fälle mit einbezogen, die schon Wochen oder Monate vor der Transplantation aufgrund der Schwere ihrer Erkrankung durchgehend hospitalisiert sein mussten, beeinflussen diese Fälle die Transplantationspauschalen erheblich. Da in die Kalkulation letztendlich aber nur die Inlier eingehen, werden solche Extremfälle wahrscheinlich gar nicht berücksichtigt. Wir gehen davon aus, dass es sich hierbei um ein besonderes Fallspektrum handelt, welches sich von den "Standardtransplantierten" deutlich abgrenzt. Wie schon im Kapitel 4.3.3.3 ausgeführt, muss dann gefragt werden, ob die Kalkulation der Zuschläge bei Überschreitung der oberen Grenzverweildauer auf der Basis der Standardfälle auch diesen extrem lang verweilenden, aufwändigen und häufig mehrfach operierten und aufwändig medikamentös behandelten Fällen gerecht wird.

Ein Schritt zur Homogenisierung der Fallgruppen könnte eine neue Definition der Transplantationspauschalen dahingehend sein, dass diese erst mit dem Tag der Transplantation beginnen. Für die Episode vor der Transplantation bei durchgehend hospitalisierten Patienten müssten dann eigene Pauschalen kalkuliert werden. Eine Vergütung über andere Pauschalen, die nicht die speziellen Probleme der Trans-


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plantationspatienten berücksichtigen, wird die sachgerechte Finanzierung dieser Leistungen nicht sicherstellen können.

Ist ein Patient nach der Transplantation entlassen, kann er später aufgrund von Komplikationen (Abstoßungsreaktionen, Infektionen) wieder stationär behandlungs-pflichtig werden. Diese Patienten werden aufgrund der Hauptdiagnosen dann in der Regel in DRGs eingruppiert, die nicht für diese Fallgruppen kalkuliert sind. Eine Ausnahme bildet die Abstoßungsreaktionen. Für die Behandlung der Abstoßungs-reaktionen bei organtransplantierten Patienten wurde eine eigene DRG (A60) geschaffen. Eine analoge DRG existiert für die Abstoßung nach Knochen-marktransplantation. Inwieweit die Finanzierung der Transplantationsleistungen und insbesondere der Behandlung von Komplikationen unter Einsatz teurer Medikamente sachgerecht auf der Basis von an Standardfällen kalkulierten Pauschalen erfolgen kann, kann im Rahmen dieses Gutachtens nicht abschließend beantwortet werden. Inwieweit die Refinanzierung der notwendigen Leistungen sachgerecht erfolgt, hängt auch davon ab, ob Zusatzentgelte für die Finanzierung bestimmter Medikamente eingeführt werden. Hierdurch könnte ein Risikoschutz für die Leistungserbringer etabliert werden, der bei außergewöhnlich aufwändigen Fällen zum Tragen kommt. Darüber hinaus ist die ausgeführte Problematik der nicht sachgerechten Finanzierung von Fällen, die die obere Grenzverweildauer überschreiten, auch in der Transplantationsmedizin ein großes Problem. Wird das bestehende Problem der Berechnung der Ab- und Zuschläge grundsätzlich gelöst, könnten sich auch erhebliche Verbesserungen für die Transplantationsmedizin ergeben.

6.4.5.1 Organtransplantation

Während sich die eigentlichen Transplantationsaufenthalte zur Transplantation solider Organe bzw. die Knochenmarktransplantationen in Grenzen pauschalieren lassen, sind Transplantationszentren insbesondere bei der Vorbereitung der Patienten zur Transplantation aber auch bei der Weiterbehandlung nach Transplan-tationen systematisch im derzeitigen DRG-System benachteiligt. Aber auch die Transplantationsaufenthalte selbst sind durch die 2004 gültige DRG-Definition noch sehr aufwandsinhomogen. Patienten, die ein solides Organ transplantiert bekommen sollen, sind in zwei Gruppen unterteilbar:

A. Patienten, die zwar so krank sind, dass sie ein neues Organ benötigen, aber zwischen der Evaluation (Untersuchung vor Organtransplantation) und der Organtransplantation zu Hause versorgt werden können. Diese Patienten kommen bei Verfügbarkeit eines Organs in das Krankenhaus und werden direkt am Aufnahmetag transplantiert.

B. Patienten, die so krank sind, dass sie zwischen der Entscheidung, ein Organ zu transplantieren und der Verfügbarkeit eines Organs nicht mehr aus dem Krankenhaus entlassen werden können. Die Hospitalisierungsphase vor der Transplantation kann abhängig vom individuellen Zustand der Patienten



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unterschiedlich lang sein. Diese Patienten unterscheiden sich hinsichtlich des Aufwandes signifikant von den Patienten der ersten Gruppe. Die im bisherigen Fallpauschalensystem nach BPflV angewendete Definition von Trans-plantationspauschalen beginnend mit dem Tag der Transplantation hat sich bewährt. Insbesondere bei der Herz- und Lebertransplantation muss deutlich abgegrenzt werden zwischen der Behandlung vor der Transplantation und der Behandlung ab Transplantation selbst. Ohne diese Abgrenzung werden die Pauschalen sehr inhomogen.

Die Vorbereitung zur Transplantation (Evaluation) erfolgt häufig in der eigentlichen Transplantation vorgelagerten Aufenthalten und ist mit einer sehr teuren Diagnostik zur Abklärung der Transplantationsfähigkeit verbunden. Diese diagnostischen Aufenthalte führen im DRG-System 2004 in DRG-Fallgruppen, die nicht für diese Spezialfälle gebildet wurden und regelmäßig zu einer entsprechend geringen Vergütung führen.

Auch der Verlauf nach dem Transplantationsaufenthalt wird nicht adäquat in spezifischen DRGs abgebildet. Immunsupprimierte Patienten neigen zu Infektionen, die dann häufig auch einen sehr schweren Verlauf zeigen und mit extrem teuren Medikamenten behandelt werden müssen. Ebenso verhält es sich mit Abstoßungs-reaktionen, die bei einem Teil der Patienten auftreten. Da die medikamentöse Behandlung im DRG-System bei der Gruppierung der Patienten zu DRG-Fallgruppen keine Rolle spielt, erfolgt die DRG-Zuordnung dieser Fälle allein auf Basis der Haupt-diagnose. Die angesteuerten DRGs sind aber nicht für diese besonders aufwändigen Posttransplantationspatienten kreiert, sondern für nicht immunsupprimierte Patienten, die an einer Infektion leiden und einen ganz anderen Behandlungsverlauf zeigen. Dem wesentlich erhöhten Behandlungsaufwand von transplantierten Patienten, verbunden mit einem hohen Sachmitteleinsatz, wird daher vom derzeitigen DRG-System nicht adäquat Rechnung getragen.

Empfehlung

Unter Berücksichtung der dargestellten Fallkonstellationen sollten im Rahmen von besonderen Analysen die in speziellen Transplantationszentren vorgehaltenen Versorgungsstrukturen und die dadurch verursachten Kosten untersucht werden. Inwieweit sich diese Vorhaltungen alleinig über Fälle auslasten und refinanzieren lassen, hängt von vielen Faktoren, maßgeblich aber von der Organverfügbarkeit ab.

Zur Klärung der o.a. Fragen sollte eine differenzierte Aufwandsanalyse der einzelnen Episoden der Gesamtbehandlung erfolgen. Diese ist aber nicht auf Basis der Kalkulationsdaten durchführbar, da diese Datenbasis keine Zusammenfassung der Episoden zur Gesamtbehandlung eines Patienten erlaubt. Es ist ein gesondertes Forschungsprojekt unter Einbeziehung von verschiedenen Transplantationszentren zur Untersuchung dieser Problematik zu empfehlen. Alternativ können auch schon zeitnah ergänzende Datenlieferungen zu den aktuell kalkulierten Fällen Informations-defizite reduzieren und damit die Möglichkeit einer Verkürzung der Anpassungs-phase eröffnen.


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Folgende Fallkonstellationen sollten im Rahmen der Prüfung auch hinsichtlich einer Abbildung in eigenen DRGs besonders analysiert werden:

1. Fälle, die zur stationären Evaluation vor einer möglichen Organtransplantation aufgenommen werden.

Es sollte geprüft werden, ob für diese Fälle eigene DRGs gebildet werden müssen.

2. Fälle, die vor der Transplantation mehr als 1 Tag hospitalisiert werden.

Es sollte geprüft werden, ob für die Behandlung vor der Organtransplantation eigene Fallgruppen zu implementieren sind.

3. Fälle, die nach dem Transplantationsaufenthalt erneut stationär behandelt werden mussten.

Da die Einführung von spezifischen DRGs für einzelne Infektionen bei Patienten unter immunsuppressiver Therapie aufgrund deren Vielfalt nicht sinnvoll erscheint, sollte überprüft werden, ob eine Homogenität der verschiedenen Infektionen besteht und diese in einer DRG zusammengefasst werden können.

Sollte eine sachgerechte Finanzierung der Leistungen von Transplantationszentren über DRG-Pauschalen zunächst nicht sachgerecht möglich sein, ist zu prüfen, ob diese in organisatorisch abgegrenzten Bereichen (Transplantationszentren) vorüber-gehend alternativ finanziert werden müssen.

Die deutsche Arbeitsgruppe für Knochenmarkstransplantation (DAG-KBT) hat mit Unterstützung der DRG-Research-Group eine Einzeldatenerhebung bei über 500 knochenmarktransplantierten Fällen durchgeführt. Die Ergebnisse aus dieser Untersuchung werden dem InEK zur Verfügung gestellt. Im Rahmen der aktuellen DRG-Kostenkalkulation werden Informationen für die im Jahr 2003 behandelten KMT-Fälle nacherfasst, die zusätzliche Analysen im InEK ermöglichen. Es ist zu erwarten, dass die Leistungen der Knochenmarkstransplantation im DRG-System erheblich sachgerechter abgebildet werden können.

Zur Organtransplantation (Leber und Niere) gibt es Untersuchungen, die im Auftrage der Deutschen Transplantationsgesellschaft durchgeführt wurden. Auch hier sind Ergebnisse zu erwarten, die das InEK bei seinen Analysen unterstützen können.

Inwieweit diese Maßnahmen zu einer abschließenden Lösung der noch bestehenden Probleme und zur Schaffung einer sachgerechten Refinanzierung dieser Leistungen führen können, kann derzeit nicht beurteilt werden. Sollte sich über die Pauschalierung keine adäquate Finanzierung der Transplantationszentren realisieren lassen, muss auch über eine Herausnahme der Transplantationsleistungen aus der DRG-Finanzierung entschieden werden. Eine Finanzierung muss dann alternativ zur DRG-Finanzierung erfolgen. Hieran könnten bestimmte strukturelle Bedingung geknüpft werden, die eine weitere Zentralisierung der Transplantationsleistungen zur



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Folge hat. Durchaus besteht auch die Möglichkeit, die Transplantationsleistungen grundsätzlich über Pauschalen zu finanzieren und nicht adäquat refinanzierte Kosten über Strukturzuschläge für Transplantationszentren zu refinanzieren.

6.4.6 Sonstige Spezialisierungen

6.4.6.1 Unfallchirurgie / Orthopädie

Aus dem zum Jahreswechsel 2002/2003 abgeschlossenen DRG-Evaluationsprojekt Unfallchirurgie/Orthopädie, welches von der Deutschen Gesellschaft für Unfall-chirurgie und der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und orthopädischen Chirurgie in Zusammenarbeit mit der DRG-Research-Group des Universitäts-klinikums Münster durchgeführt wurde, resultierten Anpassungsvorschläge, die wesentliche Abbildungsproblematiken der Fachgebiete Unfallchirurgie/Orthopädie beschrieben. In der aktuellen Anpassungsphase des DRG-Systems für 2005 werden weiterhin bestehende Problembereiche und entsprechende Lösungsmöglichkeiten aus der Sicht beider Fachgesellschaften aufgezeigt. Hierbei sind zwei Problem-gruppen zu unterscheiden:

- die erste Gruppe betrifft die Problembereiche, welche nicht oder nur marginal in der Anpassungsphase 2004 gelöst wurden und die weiterhin dringend einer Lösung bedürfen bzw. Problembereiche, die durch die Anpassungen erst entstanden sind:

Polytrauma

mehrzeitige operative Eingriffe bei Weichteilverletzungen

Berücksichtigung von Spezialisierungen. Schwerpunktversorgung führt zur Akkumulation besonders komplexer Fälle. Hierzu gehört auch die Versorgung schwerst brandverletzter Patienten

Endoprothetik, insbesondere bei Knie-TEPs

- die zweite Gruppe beinhaltet Problembereiche, für die eine tragfähige Lösung in der Anpassungsphase 2004 gefunden wurde und welche nun noch einer Differenzierung in Detailbereichen bedürfen:

ungenügende Differenzierung komplexer und wenig aufwändiger Eingriffe an unterschiedlichen Lokalisationen

Erweiterung der Regelungen bei Tumorprothesen im Speziellen auf den Bereich Sonderprothesen (Revisionsprothesen) im Allgemeinen


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Bei polytraumatisierten Patienten fehlt weiterhin ein zuverlässiges Differenzierungs-kriterium zur sachgerechten Abbildung im DRG-System. Die bestehenden Kriterien wie Beatmungszeiten, Frührehabilitation, der PCCL oder die Berücksichtigung unter-schiedlicher Eingriffslokalisationen sind nicht zielführend. So resultiert z. B. durch die Berücksichtigung von Beatmungszeiten häufig eine Fehlgruppierung polytrauma-tisierter Fälle in sog. Beatmungs-DRGs, wodurch eine nicht sachgerechte Abbildung erfolgt. Von den Fachgesellschaften wird daher weiterhin die Berücksichtigung eines Maßstabes für die Verletzungsschwere bei der Eingruppierung polytraumatisierter Fälle vorgeschlagen.

Durch die Berücksichtigung einer Hauptprozedur bei der Eingruppierung in chirur-gische DRGs resultiert bei mehrzeitigen operativen Eingriffen während eines stationären Aufenthaltes oder bei einzeitigen Eingriffen an unterschiedlichen Lokali-sationen eine nicht sachgerechte Abbildung im DRG-System. Diese Vorgehens-weisen sind jedoch überwiegend international etablierte Standards und ein einzeitiges Vorgehen an mehreren Lokalisationen z. B. bei Kindern und Jugendlichen für die Patienten deutlich schonender als mehrzeitige Eingriffe.

Durch die begrüßenswerte Differenzierung des DRG-Systems für andere und komplexe Eingriffe an mehreren Lokalisationen resultierte ein wesentlicher Fort-schritt für die Leistungsabbildung beider Fachgebiete. Hierdurch wird eine sach-gerechtere Eingruppierung ermöglicht. Dies gilt insbesondere auch für Schwerpunkt-kliniken, die einen hohen Anteil von Fällen behandeln, für welche die entsprechen-den DRGs modifiziert wurden. Es existieren jedoch weiterhin Problembereiche, die eine Schwerpunktbildung von DRG-Systemseite her systematisch benachteiligen. Ein wesentlicher Bereich ist hierbei die Versorgung schwerst brandverletzter Patienten.

Die DRG-Anpassung für das Jahr 2004 hat die Abbildung der Kniegelenksendo-prothetik deutlich überpauschaliert. Eine differenzierte Eingruppierung ist derzeit nicht möglich. Während der Ersatz des Hüftgelenkes in vier abrechenbare DRGs in Abhängigkeit diverser Kriterien (Ersatz bzw. Revision des Hüftgelenkes, Berücksichtigung des PCCL, einer Frührehabilitation oder einer geriatrischen Komplexbehandlung) differenziert wird, wurden die aus Australien übernommenen Differenzierungen für den Ersatz des Kniegelenkes ersatzlos gestrichen und diese Eingriffe in einer undifferenzierten Z-DRG zusammengefasst. Die unterschiedliche Abbildung der Hüft- und der Kniegelenksendoprothetik im DRG-System ist im Hinblick auf die sowohl medizinische als auch ökonomische Vergleichbarkeit der Leistungen und der Patientenkollektive nicht nachvollziehbar.

Ein weiterer wesentlicher Fortschritt im DRG-System 2004 war die Einführung von Zusatzentgelten für Tumorprothesen und Beckenimplantaten. Besonders aufwändige Implantate (nachfolgend Sonderimplantate) werden in beiden Fachgebieten jedoch in relevanter Anzahl nicht nur für Tumorpatienten verwendet, sondern auch für Patienten mit anderen Grunderkrankungen. Hierbei handelt es sich um Wirbelsäulen-implantate, um interne Osteosyntheseverfahren zur Verlängerung von Extremitäten,



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um modulare oder individuell angefertigte Prothesen zum Gelenk- oder Knochen (teil-)ersatz oder um Transfixationsnägel. Die genannten Sonderimplantate gehen mit sehr hohen Implantatkosten gegenüber konventionellen Implantaten einher, werden jedoch bisher in die gleichen DRGs wie die konventionellen Implantate eingruppiert. Durch die geringe Anzahl der Sonderimplantate im Vergleich zu den konventionellen Implantaten, erfolgt bei der Kalkulation der Relativgewichte für diese DRGs keine Berücksichtigung der Sonderimplantate. Diese nicht adäquate Berücksichtigung der Sonderimplantate wird durch Schwerpunktbildungen auf wenige Zentren, die diese Sonderimplantate in relevanter Anzahl implantieren, noch verschärft.

6.4.6.2 Rheuma-Orthopädie

Ein Teil der orthopädischen Fachabteilungen hat sich auf die Versorgung von an rheumatischen Erkrankungen leidender Patienten spezialisiert. Gerade diese Patienten benötigen häufig nach einer langjährigen Rheumaerkrankung einen Ersatz, der durch das Rheuma zerstörten Gelenke. Neben dem reinen Gelenkersatz, der sich bei diesen Patienten wegen der besonderen Konstellation (schlechte Knochensituation, Fehlstellungen, Bewegungseinschränkungen) sehr viel schwie-riger gestaltet als bei Patienten, die nicht an Rheuma erkrankt sind, resultiert bedingt durch die Mitbehandlung des Rheumas und die dadurch verzögerte Rekonvaleszenz (schlechtere Mobilisation, höherer Betreuungsaufwand), eine Verlängerung der Verweildauer und ein deutlicher Mehraufwand. Darüber hinaus müssen teilweise sehr teure Medikamente und Implantate eingesetzt werden. Alle diese Maßnahmen sind in den DRGs I03D bis A für den Hüftgelenksersatz oder -wechsel und in der DRG I04Z für den Kniegelenksersatz oder -wechsel nicht sachgerecht abgebildet. Diese Problematik sollte unter dem Einfluss des neuen Vergütungssystems sorgfältig beobachtet werden, um rechtzeitig durch evtl. adaptierte Finanzierungsbedingungen oder eine Anpassung des Klassifikationssystems reagieren zu können.

6.4.6.3 Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Eine DRG-Fallgruppe ist nicht an ein Fachgebiet gebunden. Verschiedene Fach-gebiete erbringen Leistungen, die aufgrund der DRG-Systematik in dieselbe Fallgruppe gruppiert werden. Dabei kommt es häufig zu deutlichen Überschnei-dungen, wie am Beispiel der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (MKG) und der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (HNO) aufgezeigt werden kann. Für beide Fachbereiche wird die Mehrzahl ihrer Fälle in DRGs der MDC 03 gruppiert; dort aber liegen die Schwerpunkte in unterschiedlichen DRGs. Dies führt dazu, dass je nach DRG die Hauptdiagnosen des einen oder anderen Fachgebietes dominieren. Dies zeigt der Vergleich der klinischen Profile aus einem MKG-DRG-Evaluationsprojekt mit den klinischen Profilen der DRG-Kalkulation. In der Mehrzahl dieser Überschneidungen sind die MKG-Chirurgischen Fälle in geringerer Zahl vertreten, da die HNO an sehr viel mehr Krankenhäusern (viermal so häufig) vertreten ist und dementsprechend


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mehr Fälle in die Stichprobe der DRG-Kalkulation einbringt. Dies betrifft z. B. die für die MKG häufigen Basis-DRGs D02 und D08, aber auch solche DRGs aus MDC 03, in denen die MKG nur eine verhältnismäßig geringe Fallzahl erbringt, diese aber mit MKG-spezifischen Leistungen, wie z. B. D60. Darüber hinaus ergeben sich, wenn auch in geringerem Ausmaß, Überschneidungen mit der Dermatologie. In Basis-DRG J08 erbringt die MKG ein spezielles, aufwändiges Spektrum an Leistungen, das bei rund 30 % der Fälle auch Mehrfachleistungen umfasst. Dabei wird neben der gruppierungsrelevanten Prozedur für die Haut-DRG noch eine relevante Prozedur aus MDC 03 erbracht, die den Fall deutlich aufwändiger macht. Eine ähnliche Konstellation besteht auch für die Basis-DRGs J11 und J12, in denen die MKG eine kleine, aber aufwändige Fallzahl mit komplexer Tumoroperation behandelt.

Nachdem für den DRG-Katalog Version 2004 auch zwölf Unikliniken ihre Kalkulationsdaten eingereicht haben (alle Unikliniken verfügen über eine Abteilung für MKG-Chirurgie), sind die MKG-Chirurgischen Fälle in den Kalkulationsdaten abgrenzbar. Es ist daher im InEK sehr differenziert zu prüfen, inwieweit die Spezialisierung der MKG-Chirurgie nicht in von anderen Fachgruppen (z. B. HNO) dominierten DRGs "untergeht". Je nach Auswirkung der Dominanz könnte hieraus eine Unterfinanzierung oder Überfinanzierung der MKG-Chirurgie erfolgen.

6.4.6.4 Anthroposophische Medizin

Unter besonderen Vorhaltungen ist auch das Leistungsangebot der anthro-posophischen Medizin zu subsumieren. Die besonderen anthroposophischen Therapieinhalte bedingen, dass die so behandelten Patienten verglichen mit Patienten, die in internistischen Abteilungen behandelt werden, eine längere Verweildauer aufweisen. Eine Verkürzung der Verweildauer wäre nur möglich, wenn auf die anthroposophischen Therapieinhalte weitgehend verzichtet würde. Heute werden diese Krankenhäuser mit einem entsprechenden Budget von der gesetz-lichen und privaten Krankenkasse ausgestattet. Unter DRG-Bedingungen werden sie aufgrund der höheren Kosten beim Vergleich mit anderen Krankenhäusern auf Basis der DRGs ineffizient erscheinen.

Empfehlung

Analog zu den Lösungsansätzen in der Geriatrie, der Frührehabilitation und den in diesem Gutachten vorgeschlagenen Lösungen für die Rheumatolgie, die Palliativ-medizin und die Endokrinologie könnte auch für die anthroposophische Behand-lungsleistung ein Komplexkode im amtlichen OPS etabliert werden. Wenn schon anthroposophische Krankenhäuser an der DRG-Kostenkalkulation teilnehmen, könnte durch Abgleich der Ergebnisse mit den Kalkulationsergebnissen der rest-lichen Häuser die Aufwandsdifferenz ermittelt und zur Festlegung eigener DRGs oder Zusatzentgelte schon für 2005 herangezogen werden.



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6.4.6.5 Alkoholbezogene Störungen, Qualifizierter Entzug

Über die Bundesrepublik verteilt haben sich circa zehn internistische Fach-abteilungen auf die sogenannte Qualifizierte Entzugsbehandlung (QE) bei Alkohol- aber auch bei Drogensucht spezialisiert. Diese ursprünglich von einer Experten-kommission der Bundesregierung initiierte intensive interdisziplinäre Komplexbe-handlung kann derzeit nicht sachgerecht über das DRG-System abgebildet werden. Die Eingruppierung der mit dem QE behandelten Fälle erfolgt in die DRG V62Z (mittlere Verweildauer = 9,5 Tage, Bewertungsrelation = 0,725). Diese DRG wird dem Aufwand und der Verweildauer beim QE (mittlere Verweildauer = 14,0 Tage) nicht gerecht.

Problematisch sind auch Fälle, die nicht primär wegen eines Alkoholabhängigkeits-syndroms stationär aufgenommen werden, bei denen jedoch ein therapiebedürftiges Alkoholabhängigkeitssyndrom diagnostiziert wird und die Bereitschaft des Patienten besteht, dieses behandeln zu lassen. Medizinisch und volkswirtschaftlich ist die Qualifizierte Entzugsbehandlung (QE) wünschenswert. Bei einer Entlassung des Patienten besteht die Gefahr, dass ein Rückfall droht und/oder der Patient die Bereitschaft zum Entzug verliert. In der Regel ist also eine nahtlose Weiter-behandlung im selben Aufenthalt indiziert. Dennoch muss als Hauptdiagnose diejenige Erkrankung kodiert werden, die den stationären Aufenthalt veranlasst hat.

Erfolgt keine Verlegung in eine nach BPflV abrechnende Abteilung (nur ein kleiner Teil wird in einer psychiatrisch/psychosomatischen Abteilung versorgt werden), so wird der Mehraufwand des Hauses durch die Weiterbehandlung in der DRG-Pauschale nicht abgebildet. Maximal kann aufgrund der Nebendiagnose F10.2 der Schweregrad gesteigert und die Eingruppierung in einen höher bewerteten DRG-Splitt erfolgen. Dies ist jedoch unabhängig davon, ob ein QE tatsächlich durchgeführt wurde. Es ist daher von einer systematischen Benachteiligung somatischer Abtei-lungen, die eine Entzugsbehandlung durchführen, auszugehen.

Ob bei der geringen Zahl betroffener Kliniken und den niedrigen Fallzahlen eine Finanzierung über das DRG-System langfristig sinnvoll ist, ist fraglich. Zunächst sollte versucht werden bei einer alternativen Zwischenfinanzierung die Komplex-behandlung über einen eigenen OPS darzustellen. So könnten eigene Fallgruppen für den QE gebildet werden. Noch nicht gelöst ist damit das oben geschilderte Problem der Weiterbehandlung nach vorheriger Behandlung wegen anderer Hauptdiagnose. Denkbar wäre daher auch die Lösung über ein Zusatzentgelt.

Erweist sich eine Pauschalierung auch langfristig als nicht sinnvoll, sollten die entsprechenden Einrichtungen von der Finanzierung über die DRGs ausgenommen werden.


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6.4.7 Mehrfachleistungen

Bei einem nicht geringen Anteil der Patientinnen und Patienten sind Mehrfach-leistungen erforderlich. Hierunter ist die Versorgung verschiedener Erkrankungen im gleichen Aufenthalt innerhalb einer Fachabteilung oder durch verschiedene Fach-abteilungen eines Krankenhauses zu verstehen. Im eindimensionalen DRG-System sind Mehrfachleistungen nur berücksichtigt, wenn sie in häufiger Kombination vorkommen. Diese Konstellation ist zu beobachten bei gastroenterologischen und visceralchirurgischen Eingriffen im selben Aufenthalt oder kardiologischer Diagnostik und herzchirurgischer Therapie im selben Aufenthalt. Für diese häufigen Konstel-lationen sind besondere DRG-Fallgruppen geschaffen worden, die diese Kom-binationsleistungen abdecken. Für weitere Kombinationen existieren allerdings keine spezifischen Fallgruppen, so dass grundsätzlich unterschiedliche Leistungsinhalte über ein und dieselbe DRG pauschaliert und finanziert werden.

In diesem Kontext sind auch beidseitige Eingriffe (Ophtalmologie, Gelenkoperationen etc.) zu sehen. Nur in wenigen Ausnahmen sind beidseitige Eingriffe durch entspre-chende DRGs abgedeckt. Im Rahmen dieses Gutachtens kann lediglich das Problem dargestellt werden, ein Lösungsweg ist schwer aufzuzeigen. Über die DRG-Fallgruppen lässt sich die Mehrfachleistung prinzipiell nicht oder nur sehr schwer abbilden. Der einzige erkennbare Lösungsweg wäre die Etablierung additiver Entgelte, die neben den DRGs zur Finanzierung der additiven Behandlung etabliert werden. Zumindest die wesentlichen Probleme könnten über Zusatzentgelte gelöst werden. Dieses System wird z. B. in Österreich angewendet.

Insbesondere in den Fehler-DRGs 901Z und 902Z wird sich ein nicht geringer Teil von Patientinnen und Patienten befinden, die solche Mehrfachleistungen erhalten haben. Ein anderer Teil wird sich allerdings zumindest über alle operativen DRG-Fallgruppen verteilen. Die Zuordnung zu einer Fehler-DRG oder zu einer regulären DRG ist davon abhängig, ob die Hauptoperationsleistung zur Hauptdiagnose passt oder nicht. Dabei ist nicht alleinig die Hauptdiagnose entscheidend, sondern die Zuordnung zu einer MDC, da die Prozedurenzuordnungen teilweise auf bestimmte MDCs beschränkt sind.

6.4.8 Aufwändige Diagnostik ohne entsprechende Diagnose

In einigen Fachgebieten hat die Diagnostik einen erheblichen Anteil an deren Leistungsspektrum. Hierzu gehört z. B. die Pädiatrie, die Neurologie (siehe auch Kapitel 6.4.1.9) oder die Endokrinologie. In diesen Fachgebieten wird bei einem Teil der Fälle zur Abklärung einer unklaren Symptomatik eine aufwändige Diagnostik durchgeführt. Letztendlich handelt es sich aber bei einem nicht geringen Teil der Fälle um eine so genannte Ausschlussdiagnostik, die Verdachtsdiagnosen aus-schließt oder bestätigt. Da überwiegend Verdachtsdiagnosen ausgeschlossen werden, steht am Ende der Behandlung evtl. keine adäquate Diagnose, die zu einer



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Eingruppierung in eine Fallgruppe führt, welche annähernd den betriebenen Aufwand reflektiert. So muss in der Neurologie z. B. bei einigen Patienten vor der Diagnose eines psychogenen Anfallsleidens eine somatische Ursache ausgeschlossen werden. Davon abhängig ist die spätere Therapie. Am Ende steht dann bei einem großen Teil der Patienten eine so genannte F-Diagnose (psychiatrische/-psychosomatische Erkrankung), die zur Eingruppierung in eine psychiatrische DRG-Fallgruppe führt. Einerseits ist damit die Diagnostik nicht ausreichend refinanziert, andererseits sind Konflikte mit den Kostenträgern vorprogrammiert, die eine Fehlbelegung neurologischer Fachabteilungen durch psychiatrische Fälle unter-stellen. Ebenso ist diese Problematik häufig in der Pädiatrie zu finden, wo Kinder mit unklaren Symptomen zur Abklärung stationär aufgenommen werden müssen. Eine häufige Diagnose ist das unklare Fieber, welches im Rahmen der stationären Diagnostik abgeklärt werden muss. Am Ende einer aufwändigen Diagnostik ist dann das Fieber evtl. schon wieder verschwunden, schwerwiegende Ursachen für dieses Fieber konnten im Rahmen der Diagnostik ausgeschlossen werden. Hätte man bei einem ernsthaften Krankheitsbild aber zwei Tage zugewartet, wäre auch die Weiterentwicklung zu einem gefährlichen Erkrankungszustand mit möglicherweise dauerhafter Schädigung des kleinen Patienten möglich gewesen. Ebenso müssen in der Pädiatrie auch seltene Syndrome in der Differenzialdiagnostik ausgeschlossen werden. Der Ausschluss dieser Syndrome kann sehr aufwändig sein und z. B. teure molekulargenetische Untersuchungen erfordern.

6.4.9 Leistungen von spezialisierten Versorgern und Maximalversorgern

Spezialisierte Versorgungseinrichtungen und Maximalversorgungshäuser zeigen eine besondere Kumulation der in diesem Gutachten bereits dargestellten Spezialisierun-gen. Im Rahmen der Spezialisierung erbringen sie systematisch häufiger Leistungen, die sich für einen Teil der Fälle auffällig am rechten Rand der Kostenverteilung bewegen. Damit ergibt sich nicht der unter einer pauschalierten DRG-Finanzierung notwendige Ausgleich der kostenintensiven Fälle durch kostengünstigere Fälle, so dass ein größerer Anteil der behandelten Patientinnen und Patienten länger verweilt, also näher an die Grenzverweildauer herankommt bzw. diese überschreitet. Entsprechend der Logik der DRG-Finanzierung ist die Vergütung für den mittleren Standardfall kalkuliert. Sie ist nicht kalkuliert für Fälle, die häufig eine längere Verweildauer zeigen bzw. die Grenzverweildauer überschreiten. Vor Überschreitung der Grenzverweildauer wird schon ein "Finanzierungsloch" durchschritten. Dieses wird auch nicht kompensiert durch die Zuschläge, die nach Überschreiten der oberen Grenzverweildauer vergütet werden (siehe auch Kapitel 4.3.3.3.1).

Im derzeitigen Kalkulations- und Vergütungsansatz vergüten die Zuschläge lediglich die potentiellen Mehrkosten durch die Verweildauerverlängerung. Es wird bei dieser Hypothese davon ausgegangen, dass der Hauptteil der Gesamtkosten in der ersten Zeit der Gesamtaufenthaltsdauer anfällt und eine Verweildauerverlängerung nur noch mit geringeren Kosten pro Tag vergesellschaftet ist. Dies mag zutreffen für die


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Leistenherniotomie, die Appendektomie oder andere Standardbehandlungen. Es trifft aber keinesfalls zu für die Behandlung sehr komplexer Fälle, die mit der Überschreitung der Grenzverweildauer auch häufig eine sehr aufwändige Weiterbehandlung in Anspruch nehmen. Diese Weiterbehandlung ist nicht mit 70 % der über das Kalkulationsverfahren errechneten Tageszuschläge abgedeckt, wie im für 2004 gültigen Verfahren zur Berechung der Zuschläge bei GVD-Überschreitung normativ festgelegt. Insgesamt führt die Vergütung über den Standardbasisfallwert zuzüglich der Zuschläge nicht zu einer Refinanzierung der medizinisch notwendigen Aufwände. Dies ergibt sich zum Teil sicherlich auch aus dem Kalkulationsverfahren, das den arithmetischen Fallkostenmittelwert und die arithmetische Verweildauer der Standardfälle (Inlier) zugrunde legt. Hierbei wird davon ausgegangen, dass Verweildauer und Kosten weitgehend korrelieren. Dies ist aber nicht immer der Fall. Es gibt in der Praxis durchaus Fälle, die bei kurzer Verweildauer hohe Kosten verursachen (z. B. Onkologie, operative Fälle) und Fälle, die bei langer Verweildauer innerhalb der gleichen DRG-Fallgruppe, niedrige Kosten verursachen verglichen mit anderen Fällen. So verursacht z. B. ein Patient, der nach Herztransplantation wegen verzögerter Wiederherstellung seines Gesamtzustandes eine Verweildauer-verlängerung zeigt, wesentlich geringere Kosten als ein Patient, der wegen einer Abstoßungsreaktion oder einer schweren Infektion länger behandelt wird. Große verweildauerunabhängige Kostenvarianzen finden sich insbesondere auch bei Einsatz unterschiedlich teurer Medikamente oder Implantate.

Somit lastet auf Maximalversorgungszentren ein systematisch höheres Kostenrisiko, da diese Zentren häufig die höchste Stufe der Versorgung darstellen. Hier werden zu einem höheren Prozentsatz Patienten behandelt, die in anderen Versorgungsstufen als ausbehandelt bzw. nicht mehr diagnostizier- und behandelbar gelten. Die Unterschiede bei diesen Patientenkomplexitäten werden aber durch das DRG-System nicht abgebildet. Damit kann auch keine sachgerechte Abbildung der mittleren Behandlungskosten bei diesen Patienten erfolgen.

Empfehlung

Der geschilderten Problematik sollte durch differenzierte Kostenvergleiche auf Basis der verschiedenen Versorgungsstufen im Kalkulationsverfahren Rechnung getragen werden. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass auch noch nicht alle Maximalversorger in der Lage sind, ihre Kosten ausreichend fallbezogen zu verrechnen. Auch hier wird es insbesondere bei der Berechnung der Kosten für teure Sachmittel, teure Medikamente aber auch Implantate und OP-Sachkosten Probleme geben, so dass für besonders aufwändige Fälle zu niedrige Kosten in der Stichprobe erscheinen. Auch in Maximalversorgungshäusern muss mangels einer differenzierten Kosten-trägerrechnung noch ein Großteil der Kosten über Schlüssel wie Verweildauertage, PPR- oder OP-Minuten verrechnet werden. Dieser Zustand wird sich erst in den nächsten Jahren bessern. Aus diesem Grunde erscheint es notwendig, globale Vergleiche der Kosten innerhalb der DRG-Fallgruppen zwischen den verschiedenen Versorgungsstufen vorzunehmen und Ursachen für Kostenunterschiede aufzu-



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decken. Es ist zu überprüfen, ob diese Ursachen durch unterschiedliche Fall-komplexitäten, dargestellt durch Diagnosen und OPS-Schlüssel, erklärbar sind. Dies wird nur bei einem Teil der Fälle möglich sein, da die komplexitätssteigernden Faktoren nur zum Teil durch die ICD-10 bzw. den OPS darstellbar sind.

Eine systematische Unterfinanzierung der Maximalversorgungsbereiche durch eine Fehlinterpretation der Leistungsfähigkeit dieser Bereiche über ein relativ grobes DRG-Klassifikationssystem kann dazu führen, dass diese Maximalversorgungs-bereiche ihr Leistungsangebot zukünftig vornehmlich an Standardleistungen ausrich-ten müssen. Zumindest wird sich das Verhältnis Standardleistungen zu Maximal-versorgungsleistungen auch bei diesen Krankenhäusern ändern müssen, wenn über ein pauschalierendes, auf einer relativ groben Patientenklassifikation basierendes Finanzierungssystem die Krankenhausbehandlungen ohne Berücksichtigung der ver-schiedenen Versorgungsstufen und der dort erbrachten Leistungen finanziert werden sollen.

Lösungsoptionen

Für die Finanzierung der dargestellten Problembereiche bieten sich folgende Lösungen an:

1. Basisfinanzierung über DRGs mit Ergänzung um ein zusätzliches, die besonderen Aufwände finanzierendes krankenhausindividuelles Budget

2. Basisfinanzierung über DRGs, ergänzt um eine adäquate Risikobegrenzung durch frühzeitige zusätzliche Finanzierung über Tagessätze

3. Alternative Finanzierung über krankenhausindividuelle Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG

4. Herausnahme aus der DRG-Finanzierung und lokale Verhandlung alternativer Vergütungen (Gesamtbudget, Tagesätze u.a., siehe auch Kapitel 5.4.3)

5. Besondere Grenzverweildauern (z. B. für die Intensivtherapie)

Auch für die Festlegung von Entgelten nach § 6 Abs. 1 KHEntgG unter Berücksich-tigung der lokalen Leistungsverhältnisse ist es notwendig, ein Budget als Ausgangs-größe zu bilden. Aus diesem Grunde unterscheiden sich die Lösungsvorschläge 3 und 4 nicht grundsätzlich, wenn auch verschiedene gesetzliche Möglichkeiten genutzt werden.


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Anpassung Klassifikationssystem Pre-MDC


7 Anhang

7.1 Liste der anzupassenden DRGs mit Darstellung der Anpassungsdetails

7.1.1 Vorbemerkung

Nachfolgend sind alle DRGs aus dem Katalog 2004 aufgelistet und kommentiert. Die Kommentierung ergibt sich aus Ergebnissen von DRG-Evaluationsprojekten, Hinweisen von Fachgesellschaften oder Krankenhäusern und anderen Quellen.

Wichtiger Hinweis: Wenn der Kommentar lautet „Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt“ bedeutet das nicht, dass es keine Probleme der Leistungsabbildung/Leistungsfinanzierung mit dieser DRG gibt. Der Gutachter ist nicht umfassend über alle Probleme informiert, so dass die nachfolgende Liste nicht als vollständig und abschließend angesehen werden kann. Teilweise wurden auch dem Gutachter bekannte Probleme zu einzelnen DRGs nicht bei der jeweiligen DRG kommentiert, da die Lösungen dieser Probleme nicht in der DRG-Änderung, sondern in der Etablierung von Zusatzentgelten (kostenintensive Medikamente, kosten-intensive Verfahren [z. B. Dialyse etc.], dem Kalkulationsverfahren oder der Anpassung der Berechnung von DRG-Zu- und Abschlägen zu suchen sind. Zu Zusatzentgelten wurde im Gutachten ausführlich Stellung bezogen.

7.1.2 Pre-MDC

DRG A01 Lebertransplantation

A: mit Langzeitbeatmung B: ohne Langzeitbeatmung, mit Transplantatabstoßung C: ohne Langzeitbeatmung, ohne Transplantatabstoßung

Kommentar Die Kalkulation dieser DRG muss überprüft werden Relevanz Hoch Umsetzung 2005

DRG A02 Transplantation von Niere und Pankreas

A: mit Transplantatabstoßung B: ohne Transplantatabstoßung



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DRG A03 Lungentransplantation A: mit Langzeitbeatmung B: ohne Langzeitbeatmung, bei zystischer Fibrose (Mukoviszidose) C: ohne Langzeitbeatmung, außer bei zystischer Fibrose (Mukoviszidose)

Kommentar Siehe A05 DRG A04 Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen

A: HLA-verschieden B: HLA-identisch, Alter < 19 Jahre oder äußerst schwere CC C: HLA-identisch, Alter > 18 Jahre ohne äußerst schwere CC

Kommentar Die allogene Transplantation von hämatopoetischen Stammzellen ist in ihrem klinischen Schweregrad und Komplexität der Behandlung abhängig von der Übereinstimmung im HLA-System bzw. des Verwandtschaftsgrades zwischen Spender und Empfänger. Dieser Tatsache wird im bisherigen DRG-System teilweise Rechnung getragen mit der Unterscheidung in A04A (HLA-verschieden) und A04B und A04C (HLA-ident). Der Verwandschaftsgrad wird bei der Aufteilung der Basis-DRG nicht berücksichtigt. Ein bisher berücksichtigtes Kriterium in der Trennung zwischen A04B und A04C ist neben dem Alter auch schwerste Komplikationen über den PCCL. Die allogenen Transplantationen sind häufig mit vielen, schweren Reaktionen wie Zytopenien, starker Immunsuppression, Infektionen und der GVHD (Graf-versus-Host-Disease) behaftet, so dass es insgesamt nur wenige Fälle gibt, die keine schweren Ereignisse zeigen. Da fast alle Patienten schwerste Ereignisse aufweisen, kann der PCCL in diesem Bereich der besonders aufwändigen Fälle nicht mehr weiter differenzieren. Im Rahmen eines DRG-Evaluationsprojektes der DRG-Research-Group Münster wurde festgestellt, dass der ökonomische Aufwand sich durch zwei Kriterien am besten differenzieren lässt: 1) Als wesentliches Differenzierungskriterium eignet sich die Graf-versus-Host-Disease. Der Ausprägungsgrad der GVHD ist hier entscheidend: Eine leichte Form der GVHD kommt bei fast allen allogenen Transplantationen von hämatopoetischen Stammzellen vor. Dagegen ist die schwere Form der akuten GVHD (akute GVHD Grad III-IV) eine lebensbedrohliche Erkrankung, die dann mit immunsuppressiven Medikamenten unterdrückt wird, die wiederum schwere Infektionen wie Virus- und Pilzinfektionen im weiteren Verlauf begünstigen. Über diese Nebendiagnose lassen sich die aufwändigsten Fälle identifizieren. 2) Die Trennung von HLA-identen Fällen in verwandte und unverwandte (ab OPS 2004 möglich) ist ebenfalls ein Indikator für einen wesentlich unterschiedlichen Aufwand.

Empfehlung Prüfung der Splitkriterien: 1. GVHD Grad III und IV (ICD T86.02), 2. Verwandtschaftsgrad 3. HLA-Identität bei verwandten Spender 4. in vitro-Aufbereitung Es werden folgende Gruppierungsalternativen vorgeschlagen: Alternative 1: A04A Transplantation hämatopoetischer Stammzellen, allogen, mit akuter GVHD Grad

III-IV, mit in-vitro-Aufbereitung A04B Transplantation hämatopoetischer Stammzellen, allogen, mit akuter GVHD,Grad

III-IV, ohne in-vitro-Aufbereitung A04C Transplantation hämatopoetischer Stammzellen, allogen, ohne akute GVHD Grad

III-IV, nicht- HLA-ident, mit in-vitro-Aufbereitung A04DTransplantation hämatopoetischer Stammzellen, allogen, ohne akute GVHD Grad III-



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IV, nicht- HLA-ident, ohne in-vitro-Aufbereitung A04E Transplantation hämatopoetischer Stammzellen, allogen, ohne akute GVHD Grad

III-IV, HLA-ident Alternative 2: A04a Transplantation hämatopoetischer Stammzellen, allogen, verwandt, nicht -HLA-

ident, mit in-vitro-Aufbereitung A04b Transplantation hämatopoetischer Stammzellen, allogen, verwandt, nicht -HLA-

ident, ohne in-vitro-Aufbereitung A04c Transplantation hämatopoetischer Stammzellen, allogen, verwandt, HLA-ident, mit

akuter GVHD Grad III-IV A04d Transplantation hämatopoetischer Stammzellen, allogen, verwandt, HLA-ident,

ohne akute GVHD Grad III-IV A04e Transplantation hämatopoetischer Stammzellen, allogen, unverwandt, mit akuter

GVHD Grad III-IV A04f Transplantation hämatopoetischer Stammzellen, allogen, unverwandt, ohne akute

GVHD Grad III-IV Der Änderungsvorschlag 1 beruht zunächst auf dem Unterscheidungskriterium, der akuten GVHD Grad III-IV. Die weitere Unterteilung erfolgt dann nach der in-vitro-Aufbereitung und HLA-Identität. Dieser Vorschlag würde den Mehraufwand durch Probleme nach der Transplantation berücksichtigen, aber auch in Untergruppen die Transplantationen bei denen diese Probleme (vor allem GVHD) durch eine aufwändige Vorbehandlung des Transplantates (in-vitro-Aufbereitung) versucht werden zu verhindern. Der alternative Änderungsvorschlag 2 beruht auf dem Kriterium der Verwandtschaft und dem Kriterium der HLA-Identität, welches nachrangig berücksichtigt wird, ebenso wie die akute GVHD Grad III-IV und die in-vitro-Aufbereitung.

Begründung Das Verhältnis der Fälle mit HLA-identisch/nicht-identisch und verwandter und nicht-verwandter Spende unterscheidet sich stark zwischen den Kliniken. Dies sind auch wichtige Parameter für das Auftreten einer GVHD. Daher ist die sachgerechte Leistungsfinanzierung über die Mischfinanzierung in einer einzigen DRG-Pauschale problematisch. Eine sachgerechte Mischfinanzierung Erwachsene- / Kinder-KMT ist aufgrund der Konzentration der Kinderonkologie auf sehr wenige Zentren nicht möglich. Da das Unterscheidungskriterium GVHD und Verwandschaftsgrad bei HLA-identischen Spenden erst ab 2004 differenziert kodierbar ist, wird dafür eine Nacherhebung in den kalkulierenden Krankenhäusern notwendig.

Relevanz Hoch Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (DAG-KBT) liegt vor. Umsetzung 2005

DRG A05 Herztransplantation

A: mit Langzeitbeatmung B: ohne Langzeitbeatmung, Alter < 19 Jahre C: ohne Langzeitbeatmung, Alter > 18 Jahre

Kommentar 1) Im DRG-System 2004 erfolgt eine pauschalisierte Vergütung für den Aufenthalt, in dem die Transplantation durchgeführt wurde. Hierzu zählt auch die prä-Tx Hospitalisierungszeit von Patienten (in der Regel mit HU Status) im Krankenhaus. Der Aufwand dieser Patienten ist jedoch nicht vergleichbar mit dem Aufwand der Patienten, die direkt zur Transplantation stationär aufgenommen werden. Die Behandlungsdauer vor der Organtransplantation ist hinsichtlich der Verweildauer und des Aufwandes extrem variabel. 2) Die Evaluation von Patienten vor einer Herztransplantation ist standardisiert und sehr aufwändig. Die Gruppierung dieser Fälle erfolgt im DRG-System 2004 regelmäßig in die


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Basis-DRG F43 (Invasive kardiologische Diagnostik, außer bei koronarer Herzerkrankung), da bei der HTX-Evaluation auch eine Standard-Linksherzkatheterdiagnostik erfolgt. Diese unterscheiden sich jedoch stark von den anderen in die Basis-DRG F43 gruppierten Fällen. 3) Nach Durchführung einer Organtransplantation treten häufig Spätkomplikationen auf. Hierzu gehören neben der Abstoßungsreaktion auch Infektionen, die bei immunsupprimierten Patienten häufiger und schwerer auftreten als bei gesunden Menschen. Die aufgetretenen Infektionen unterscheiden sich damit deutlich im Aufwand von den Infektionen bei ansonsten gesunden Patienten. Die Eingruppierung dieser Fälle erfolgt zur Zeit in die DRGs, in die auch Fälle mit solchen Infektionen ohne immunsuppressive Therapie gelangen.

Empfehlung 1) Durch eine Trennung der Episoden für den Aufenthalt vor der Transplantation und dem eigentlichen Transplantationsaufenthalt kann eine sachgerechtere Leistungsfinanzierung erzielt werden. Die Trennung lässt sich am besten durch eine Neudefinition des Behandlungsfalles erreichen, der mit der Krankenhausaufnahme bzw. bei Organtransplantationen mit der Transplantation beginnt. Eine Eingruppierung des Behandlungsfalles vor der Organtransplantation in eine bestehende DRG entspricht hier jedoch nicht dem hohen Aufwand der für diese Patientengruppe (nahezu ausschließlich mit dem Status HU) betrieben wird. Wir schlagen daher vor, für die Behandlung vor der Organtransplantation eine eigene DRG zu implementieren. Aufgrund der extremen Variabilität der Behandlungsdauer ist darauf zu beachten, dass eine systematische Unterfinanzierung von Langliegern in den Transplantations-DRGs zu beobachten ist. Eine veränderte Berechnung der z. Z. noch linearen Zuschläge für Verweildauerausreißer sollte geprüft werden. 2) Eine differenzierte Fallabbildung der Patienten und Patientinnen, die zur Evaluation vor einer möglichen Organtransplantation stationär behandelt werden, ist erforderlich. Transplantationszentren werden sonst systematisch innerhalb der bestehenden DRGs durch diese aufwendige Patientensubgruppe benachteiligt. 3) Prüfung ob eine spezifische DRG (CMV-Infektion nach Transplantation) für Patienten noch? implementiert werden muss. Leider ist z. Z. eine spezifische Kodierung der immunsuppressiven Therapie nicht möglich (der unspezifische ICD-Kode lautet: Dauertherapie (gegenwärtig) mit anderen Arzneimitteln in der Eigenanamnese). Ein spezifischer Kode muss eingerichtet werden.

Relevanz Hoch Umsetzung 2005 Hinweis Vorschläge der Fachgesellschaft (Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und

Gefäßchirurgie) liegen vor



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DRG A06Z Langzeitbeatmung > 1799 Stunden DRG A07Z Langzeitbeatmung > 1199 und < 1800 Stunden DRG A08Z Langzeitbeatmung > 959 und < 1200 Stunden DRG A09Z Langzeitbeatmung > 719 und < 960 Stunden DRG A10Z Langzeitbeatmung > 479 und < 720 Stunden DRG A11 Langzeitbeatmung > 263 und < 480 Stunden

A: Alter < 4 Jahre oder äußerst schwere CC B: Alter > 3 Jahre ohne äußerst schwere CC

DRG A12Z Langzeitbeatmung > 143 und < 264 Stunden DRG A13Z Langzeitbeatmung > 95 und < 144 Stunden DRG A14Z Beatmung, Alter < 16 Jahre Kommentar 1. Im DRG-System 2004 existieren 9 Prä-MDC-DRGs, bei denen in der Textbeschreibung

der Terminus "Langzeitbeatmung" verwendet wird. Bei all diesen DRGs handelt es sich um DRGs, die über die Beatmungsdauer angesteuert werden. Die Zeitkomponente, also die Beatmungszeit, ist als Intervall in der Definition der DRG mit angegeben. Als Langzeitbeatmung werden sowohl Fälle mit 97 Stunden Beatmungsdauer als auch Fälle mit über 1000 Stunden Beatmungsdauer bezeichnet. Langzeitbeatmung an sich ist kein definierter Terminus und sollte deshalb in der DRG-Bezeichnung nicht verwendet werden. Im Australischen Originalsystem gab es nur eine Langzeitbetamungs-DRG, so dass der Terminus gerechtfertigt war. Im DRG-System ist diese nicht mehr notwendig wegen der Vervielfachung dieser DRGs. Folgerichtig sollte statt des Terminus "Langzeitbeatmung" der Terminus "Beatmung" bei der Bezeichnung der DRGs verwendet werden, wie dies auch in anderen DRGs (z. B. F40-Kreislauferkrankungen mit maschineller Beatmung) bereits geschieht. Die Beatmungs-DRGs sind sehr leistungsinhomogen. Insbesondere die Transplantationen sollten hier nicht enthalten sein.

Empfehlung Weitere Analysen sind erforderlich Relevanz Hoch Umsetzung Für 2005

DRG A15 Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, autogen

A: mit in-vitro Aufbereitung, Alter < 19 Jahre B: mit in-vitro Aufbereitung, Alter > 18 Jahre C: ohne in-vitro Aufbereitung

Kommentar Die autologe (autogene) Transplantation von hämatopoetischen Stammzellen wird bei den verschiedensten Erkrankungen durchgeführt. Der Verlauf wird überwiegend durch die auftretenden Komplikationen bestimmt, die aber über den PCCL schlecht zu erfassen sind, da fast alle Patienten substitutionsbedürftige Zytopenien und andere Reaktionen entwickeln, die CCL-bewertet sind. Die bisher vorgenommene Splittung nach Alter und in-vitro-Aufbereitung erfasst aber nicht die unterschiedlichen ökonomischen Aufwände der Patienten mit unterschiedlichen Grunderkrankungen und somit die unterschiedlichen Eingangsbedingungen.

Empfehlung Splitt nach der zugrunde liegenden Erkrankung und der In-vitro-Aufbereitung: A15A und A15B bleiben unverändert erhalten, A15C wird aufgeteilt in 2 DRG, mit einem Splitt durch die Hauptdiagnose. A15A mit in-vitro Aufbereitung, Alter < 19 Jahre (unverändert) A15B mit In-vitro-Aufbereitung, Alter > 18 Jahre (unverändert)


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A15C ohne in-vitro-Aufbereitung, bei hämatologischen Erkrankungen außer Plasmozytom (ICD C81-88 und C91-95)

A15D ohne In-vitro-Aufbereitung bei anderen Erkrankungen (alle Hauptdiagnosen außer C81-89, C91-95)

Begründung Das Spektrum der behandelten Erkrankungen unterscheidet sich stark zwischen den Kliniken. Daher ist die sachgerechte Leistungsfinanzierung über eine Mischfinanzierung problematisch.


DRG A16 Transplantation von Darm oder Pankreas(gewebe)

A: Transplantation von Darm oder Pankreas (gesamtes Organ oder Segment) B: Pankreasinselzelltransplantation


DRG A17 Nierentransplantation

A: Alter < 16 Jahre B: Alter > 15 Jahre


DRG A42Z Stammzellentnahme bei Eigenspender Kommentar Der Aufwand für den Aufenthalt mit der Spende wird nur teilweise durch die Spende selbst

bestimmt. Die in einigen Fällen im gleichen Aufenthalt durchgeführte Chemotherapie hat einen entscheidenden Einfluss auf Verweildauer und Aufwand. Es können Fälle unterschieden werden die - nur für einen Belegungstag zur Apherese aufgenommen werden - für einen kurzen mehrtägigen Aphereseaufenthalt mit evtl. mehreren Apheresezyklen - nach der vorangegangenen Chemotherapie über die Phase der Leukopenie hinweg stationär bis zur Spende im Krankenhaus bleiben

Empfehlung Splitt nach Durchführung einer Chemotherapie und Fälle mit 1-Belegungstag A42A Stammzellentnahme bei Eigenspender mit Chemotherapie A42B Stammzellentnahme bei Eigenspender ohne Chemotherapie A42C Stammzellentnahme bei Eigenspender ein Belegungstag Stammzellentnahmen sind grundsätzlich auch ambulant durchführbar. Dieses Vorgehen wird auch immer häufiger von den Spendern nachgefragt. Die Vergütung einer ambulanten durchgeführten Stammzellentnahme richtet sich jedoch nach den Strukturen des jeweiligen Krankenhauses (Hochschulambulanzpauschale, Institutsermächtigung). Es



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ist zu befürchten, dass diese Vergütungen im Vergleich zum DRG-Erlös unter Berücksichtigung des Aufwands der Stammzellentnahme nicht sachgerecht sind (Ähnliche Problematik s. G-DRG Z42Z), da sie bisher zum Teil in den KMT-Fallpauschalen enthalten waren. Ähnlich der Empfehlung zur G-DRG Z42Z (näheres s. dort) ist auch bei der G-DRG A42C zu prüfen, die DRG-Pauschale unabhängig davon zu vergüten, ob die Stammzellentnahme ambulant oder stationär durchgeführt wurde.

Begründung Durch Spezialisierung der Zentren auf verschiedene Erkrankungsschwerpunkte werden unterschiedliche Konzepte innerhalb dieser DRG eingesetzt, wobei Aufenthalte mit Chemotherapie, folgender Supportivtherapie und abschließender Stammzellspende wesentlich im Aufwand und Verweildauer von Fällen abweichen, die nur zur Spende aufgenommen werden. Für die G-DRG A42C wird empfohlen, die DRG-Pauschale unabhängig davon zu vergüten, ob die Stammzellentnahme ambulant oder stationär durchgeführt wurde.


DRG A43Z Frührehabilitation bei Wachkoma und Locked-in-Syndrom Kommentar Hier stellt sich die Frage, ob eine DRG bei der wahrscheinlich geringen Fallzahl und der

enormen Verweildauerschwankung sachgerecht sein kann. Ein Einwirken der Krankenhäuser auf kurze Verweildauern kann hier schnell zu ethischen Problemen führen.

DRG

A60 Versagen und Abstoßung eines Organtransplantates A: mit äußerst schweren CC B: ohne äußerst schwere CC C: ein Belegungstag

Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (DAG-KBT) liegt vor. Umsetzung 2005

DRG A61Z Versagen und Abstoßung eines Transplantates hämatopoetischer Zellen Kommentar Die GVHD ist nach der allogenen Transplantation von hämatopoetischen Stammzellen

eine häufige Diagnose, teils als HD und teils als Nebendiagnose. Mit der ICD Diagnose T86.0 wurden 2003 zwei sehr verschiedene Erkrankungen zusammengefasst: 1) Abstoßung und Versagen eines Transplantates, das dann in Abhängigkeit der Ausprägung eine erneute Transplantation erforderlich machen kann 2) die Immunreaktion des transplantierten Immunsystems gegen den Empfänger (Graft-versus-Host-Disease im Sinne einer Abstoßung der körpereigenen Organe wie Leber, Darm, Haut, Lunge, Schleimhäute usw). Es gab 2003 keine Möglichkeit der Trennung in leichtere und schwerere Fälle der GVHD. Eine Aufteilung in Schweregrade, akut oder chronisch und die Abgrenzung des Versagens des Transplantates ist nun mit dem ICD 2004 möglich T86.00 Versagen eines Transplantates hämopoetischer Stammzellen T86.01 akute Graf-versus-Host-Krankheit, Grad I-II


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T86.02 akute Graf-versus-Host-Krankheit, Grad II-IV T86.03 chronische Graf-versus-Host-Krankheit, begrenzte Form T86.04 chronische Graf-versus-Host-Krankheit, ausgeprägte Form Die Ausprägung der GVHD ist das Kriterium, das die Schwere der Erkrankung und damit den ökonomischen Aufwand und die Verweildauer bestimmt: eine leichte Form der GVHD kommt bei fast allen allogenen Transplantation von hämatopoetischen Stammzellen vor. Dagegen ist die schwere Form der akuten GVHD eine lebensbedrohliche Erkrankung, die zur stationären Aufnahme führt. Das Immunsystem muss dann mit starken immunsuppressiven Medikamenten unterdrückt werden, was wiederum schwere Infektionen wie Virus- und Pilzinfektionen begünstigt. Eine vergleichbare Krankheitskonstellation ist auch in umgekehrter chronologischer Reihenfolge möglich. Ein Patient kann nach einer allogenen Transplantation hämatopoetischer Stammzellen unter der immer notwendigen immunsuppressiven Therapie auch eine schwere Infektion entwickeln, die zur stationären Aufnahme führt. Zur Therapie dieser Infektion werden Antibiotika, Virostatika oder Antimykotika eingesetzt. Bei schweren Infektionen muss auch eine Reduktion der immunsuppressiven Medikamente erfolgen, da unter der starken Immunsuppression diese Infektion nicht zu beherrschen ist. Diese Reduktion der Immunsuppression kann dann aber wieder zur Folge haben, dass das transplantierte Immunsystem wieder stärker aktiviert wird und die GVDH sich massiv verschlimmert. In der Nachbehandlung nach einer allogenen Transplantation können also Fälle auftreten, bei denen die GVHD als HD erscheint, und eine schwere Infektion als ND auftritt, aber auch Fälle, bei denen die Infektion die HD ist, die dann eine schwere GVHD als Nebendiagnose haben. Diese Fälle erfordern den Einsatz aufwändiger medikamentöser, diagnostischer und intensivmedizinischer Maßnahmen. Für den klinischen Verlauf ist meist das Auftreten der schweren GVHD (akute GVHD Grad III und IV) verantwortlich, unabhängig davon, ob und welche andere Erkrankung (z. B. Infektion) zur Aufnahme führte. Die chronischen Formen spielen eine untergeordnete Rolle. Somit sind diese Patienten derzeit sowohl in der DRG A61Z (GVHD als HD) als auch in vielen anderen DRGs (hauptsächlich Infektions-DRG der verschiedensten Organe mit der GVHD als ND) gruppiert.

Empfehlung Trennung der Nachbehandlung nach einer allogenen Transplantation von hämotopoetischen Stammzellen in eine komplexe Nachbehandlung und nicht-komplexe Nachbehandlung, die sich in den vorhandenen DRGs einordnen läßt: • Die schwere GVHD (T86.02 akute GVHD, Grad III und IV) als Haupt- oder Nebendiagnose. In dieser DRG (A61A) sind dann alle Fälle einer schweren GVHD unabhängig ob zunächst eine Infektion bestand oder die GVHD. • Die leichteren Formen der GVHD (T82.01, T86.03, T86.04, T86.09) und das Versagen eines Transplantates (T86.00) als Haupt- oder Nebendiagnose. Da das Unterscheidungskriterium GVHD erst ab 2004 differenziert kodierbar ist, wird dafür eine Nacherhebung in den kalkulierenden Krankenhäusern notwendig.

Begründung Im Rahmen des DRG-Projektes mit der DRG-Research Group Münster hat sich gezeigt, dass die Diagnose der GVHD ein Unterscheidungskriterium im Aufwand ist, nicht nur in der Phase der Transplantation (siehe Antrag A04), sondern auch in Aufenthalten, die in der Nachbehandlung nach einer allogenen Transplantation erforderlich werden können. Dies gilt unabhängig davon, ob die GVHD eine Nebendiagnose oder eine Hauptdiagnose ist und welche weiteren Diagnosen (wie z. B. Infektionen) als HD oder ND auftreten. Dies ist klinisch nachvollziehbar, da die HD und ND dieser Fälle sich gegenseitig bedingen, also die Therapie einer Infektion die GVHD verschlimmern oder bewirken kann, und die Therapie einer GVHD eine Infektion begünstigen kann. Die Unterschiede in der



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Inhomogenität der Fälle sind vor allem bedingt durch die schwere GVHD (T86.02: akute GVHD, Grad III und IV).


DRG

B61 Akute Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks A: mit äußerst schweren CC B: ohne äußerst schwere CC

Kommentar Die Plazierung dieser Basis-DRG in der pre-MDC ist ungünstig. Trennung zwischen akuten und nicht-akuten Schädigungen des Rückenmarks ist nicht konsequent.

Empfehlung Plazierung der Basis-DRG in die MDC 01 Anpassung der Diagnosenliste der Basis-B61 und zukünftig nur noch Berücksichtigung der Diagnosen wenn sie als Hauptdiagnosen kodiert wurden. Berücksichtigung der Spezialkliniken über die neuen OPS-Komplexkodes 8-976

Begründung Die Zuordnung zur dieser pre-MDC ist stark vom Kodierzufall abhängig. Die Trennung zwischen akuten Erkrankungen und Verletzungen und der nicht akuten Paraplegie/Tetraplegie (Basis-DRG B60) erfolgt nicht konsequent. So führen z. B. die RM-Kompression,nnbez. (G95.2), Harnblasenstörungen bei RM-Schädigung (G95.8-) und weitere unspezifische ICD-Kodes (G95.88, G95.9, G99.2*), wenn sie entweder als Haupt- oder als Nebendiagnosen kodiert werden, in die pre-MDC-DRGs. Diese Kodes drücken aber nicht zwangsläufig eine akute Schädigung aus. Auch häufigere Fälle wie ein spinaler Schub einer MS oder andere entzündliche Erkrankungen mit Blasenfunktionsstörung werden derzeit der pre-MDC-DRG B61 zugeordnet. Soll eine konsequente Trennung erfolgen, so sollten diese Kodes aus der Diagnoseliste gestrichen werden und eine Kodierrichtlinie die Kodierung der Rückenmarksschädigungen in der Weise regeln, dass nur solche Kodes als Hauptdiagnose verwendet werden dürfen, aus denen hervorgeht, ob es sich um eine akute oder nicht-akute Schädigung handelt. Entsprechend sollte auch die Zuordnung zur Basis-DRG B61 nur noch auf Grundlage der Hauptdiagnose erfolgen. Durch die Plazierung in der pre-MDC werden die Fälle durch die Basis-DRG B61 abgefangen, bevor eine operative Prozedur berücksichtigt werden kann. Die Eingruppierung in die operativen Basis-DRGs der MDC 01 (B03 und B10) wird somit verhindert. Die Plazierung am Anfang der pre-MDC-Verarbeitung verhindert zudem, dass bei multiplen Verletzungen eine Zuordnung zu einer Polytrauma-DRG erfolgen kann. Da die Diagnosen nicht exklusiv für Spezialkliniken sind, ist eine Verschiebung der Basis-DRG B61 in die MDC 01 vor die Basis-DRG B60 zu erwägen. Die B61 ist gar nicht gelistet im Fallpauschalenkatalog 2004, muss also hausindividuell vereinbart werden. Da viele der ICD-Kodes, die in diese Basis-DRG führen im Jahr 2003 noch nicht existierten aber seit 1.1.2004 verwendet werden, ist es unmöglich, eine exakte Fallmenge zu planen und zu vereinbaren. Leistungen von Spezialkliniken sind bei dieser Konstruktuion nicht sachgerecht abgebildet. Wenn eine Pauschalierung dieser besonderen Leistungen nach Analyse möglich erscheint, könnte eine Abbildung im DRG-System (notfalls auch als pre-MDC-DRG) über die Berücksichtigung des neuen OPS-Komplexkodes 8-976 erfolgen. Das Problem der Spezialkliniken über eine aufwändige Kodierung und Platzierung der DRGs in der pre-MDC zu lösen, ist bei nicht-Exklusivität der Diagnosen nicht sinnvoll.

Relevanz Hoch Umsetzung 2005

Anpassung Klassifikationssystem MDC 01 [B] Krankheiten und Störungen des Nervensystems

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7.1.3 MDC 01 [B] Krankheiten und Störungen des Nervensystems

In einigen DRG-Fallgruppen der MDC 1 werden teilweise sehr heterogene Fälle innerhalb einer DRG zusammengefasst. Exemplarisch ist hier die DRG für die Kraniotomie zu nennen. DRG B01Z Revision eines Ventrikelshuntes ohne weitere OR-Prozeduren Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG B02 – Kraniotomie

A: mit äußerst schweren CC oder Epilepsiechirurgie, mit Frührehabilitation und Geriatrischer Komplexbehandlung B: mit äußerst schweren CC oder Epilepsiechirurgie, ohne Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung C: ohne äußerst schwere CC, ohne Epilepsiechirurgie, mit Frührehabilitation und Geriatrischer Komplexbehandlung D: ohne äußerst schwere CC, ohne Epilepsiechirurgie, ohne Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung, mit aufwändiger Schädeleröffnung E: ohne äußerst schwere CC, ohne Epilepsiechirurgie, ohne Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung, ohne aufwändige Schädeleröffnung

Kommentar 1. Die OPS-Kodes für eine Blade-Angioplastie, eine Laser-Angioplastie, eine Atherektomie und der unspezifische Kode für nicht näher bezeichnete Prozeduren sind nicht in der Prozedurenlisten TAB-B02-1 enthalten: 6.Stelle: .0; Gefäße intracraniell, HD: I66.0 (Stenose A. cerebri media) ADRG 8-836.0** Angioplastie (Ballon) B02 8-836.1** Blade-Angioplastie (Cutting-balloon) B70 8-836.2** Laser-Angioplastie B70 8-836.3** Atherektomie B70 8-836.6** Fremdkörperentfernung B02 8-836.7** Selektive Thrombolyse B02 8-836.8** Thrombektomie B02 8-836.9** Selektive Embolisation mit embolisierenden Flüssigkeiten B02 8-836.a** Selektive Embolisation mit Partikeln oder Metallspiralen B02 8-836.b** Selektive Embolisation mit ablösbaren Ballons B02 8-836.c** Selektive Embolisation mit Schirmen B02 8-836.d** Einlegen einer Prothese B02 8-836.e** Einlegen mehrerer Prothesen B02 8-836.f** Einlegen eines nicht medikamenten-freisetzenden Stents B02 8-836.g** Einlegen mehrerer nicht medikamenten-freisetzender Stents B02 8-836.h** Einlegen eines medikamenten-freisetzenden Stents B02 8-836.j** Einlegen mehrerer medikamenten-freisetzender Stents B02 8-836.x** Sonstige B02 2. Die Tabelle TAB B02-2 umfasst nicht die klassischen epilepsiechirurgischen Operationen. Folgende OPS-Kodes sollten mit in die Liste aufgenommen werden: 5-015.20 Exzision und Destruktion von erkranktem intrakrankiellen Gewebe:

Intrazerebrales sonstiges erkranktes Gewebe: monolobulär



241

5-015.21 Exzision und Destruktion von erkranktem intrakrankiellen Gewebe: Intrazerebrales sonstiges erkranktes Gewebe: mulitilobulär

5-13.70 Inzision von Gehirn und Hirnhäuten: Leukotomie [Lobotomie] und

Traktotomie: Cingulotomie 5-013.71 Inzision von Gehirn und Hirnhäuten: Leukotomie [Lobotomie] und Traktotomie:

Pallidotomie 5-013.72 Inzision von Gehirn und Hirnhäuten: Leukotomie [Lobotomie] und Traktotomie:

Thalamotomie 5-013.73 Inzision von Gehirn und Hirnhäuten: Leukotomie [Lobotomie] und Traktotomie:

Callosotomie 5-013.74 Inzision von Gehirn und Hirnhäuten: Leukotomie [Lobotomie] und Traktotomie:

Multiple subpiale Transsektionen, unilobulär 5-013.75 Inzision von Gehirn und Hirnhäuten: Leukotomie [Lobotomie] und Traktotomie:

Multiple subpiale Transsektionen, multilobulär 5-013.76 Inzision von Gehirn und Hirnhäuten: Leukotomie [Lobotomie] und Traktotomie:

Multiple Lobotomie 5-013.7x Inzision von Gehirn und Hirnhäuten: Leukotomie [Lobotomie] und Traktotomie:

Sonstige

Empfehlung Hinzufügen der Kodes 8-836.10, 8-836.20 und 8-836.30 zur Prozedurenliste TAB-B02-1 Begründung Eine Eingruppierung Blade-Angioplastie, Laser-Angioplastie und Atherektomie in einer

medizinischen DRG ist nicht gerechtfertigt. Relevanz Hoch Umsetzung 2005

DRG B03 Eingriffe an Wirbelsäule und Rückenmark

A: bei bösartiger Neubildung oder äußerst schwere oder schwere CC B: außer bei bösartiger Neubildung, ohne äußerst schwere oder schwere CC

Kommentar Wirbelsäulenimplantate sind sehr teuer und werden nur bei einem Teil der Fälle und dass auch nur in spezialisierten Abteilungen verwendet. Die DRG B03 sollte gegebenenfalls auch noch einmal im Gesamtkontext mit der B10Z und den pre-MDC-DRGs B61A/B betrachtet werden. Z. B. führt eine bösartige Neubildung des ZNS mit den Nebendiagnosen G95.2 (RM-Kompression, n.n.bez.), G99.2* (Myelopathie b. aokl KH), oder einer Harnblasenstörung (G95.8-) in die „konservative“ pre-MDC-DRG B61A/B unabhängig davon, welche operativen Eingriffe erfolgt sind!

Empfehlung Gesonderte Finanzierung (Zusatzentgelte) DRG B04 Eingriffe an den extrakraniellen Gefäßen

A: mit äußerst schweren oder schweren CC B: ohne äußerst schwere CC

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt. DRG B05Z Dekompression bei Karpaltunnelsyndrom Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.


242


DRG B06 Eingriffe bei zerebraler Lähmung, Muskeldystrophie oder Neuropathie A: mit äußerst schweren CC B: ohne äußerst schwere CC, Alter < 19 Jahre oder schwere CC C: ohne äußerst schwere CC, Alter > 18 Jahre ohne schwere CC

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG B07 Eingriffe an peripheren Nerven, Hirnnerven und anderen Teilen des

Nervensystems A: mit äußerst schweren CC B: ohne äußerst schwere CC

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG B09Z Andere Eingriffe am Schädel Kommentar Seit dem DRG-System 2004 führt die Hauptdiagnose S02.3 Fraktur des Orbitabodens in

die MDC 01 (Nervensystem). Diese Fraktur wird häufig auch von der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie behandelt. Für die Materialentfernung ist der Kode 5-779.3 (Andere Operationen an Kiefergelenk und Gesichtsschädelknochen: Entfernung von Osteo-synthesematerial) zu verwenden. Dieser ist aber bislang nur in der MDC 03 gelistet. Folglich führen diese regelrecht kodierten Fälle derzeit in die Fehler-DRG 901Z.

Empfehlung Der Antrag an das InEK lautet, den OPS-Kode 5-779.3 (Andere Operationen an Kiefergelenk und Gesichtsschädelknochen: Entfernung von Osteosynthesematerial) der DRG B09Z Andere Eingriffe am Schädel zuzuordnen.

Relevanz Hoch Umsetzung Für 2005 Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft MKG liegt vor.

DRG B10Z Operative Eingriffe bei nicht akuter Paraplegie / Tetraplegie Kommentar Es besteht eine Interaktion mit der Basis-DRG B61 aufgrund der nicht konsequenten

Trennung von akuten und nicht-akuten Schädigungen des Rückenmarks. Die Zuordnung zur pre-MDC-DRG B61 oder einer DRG der MDC 01 (B10/B60) ist dadurch in hohem Maße vom Kodierzufall abhängig, Dass durch die schlechte Abgrenzung zur B61 ein heterogenes Kollektiv entsteht ist nachvollziehbar, eine Differenzierung nach PCCL zunächst wahrscheinlich sekundär.

Empfehlung Ausführliche Subgruppenanalyse, ob ggf. weitere Differenzierungen dieser DRG z. B. nach Patientenalter oder PCCL notwendig sind. Ggf. kann eine homogenere Gruppenaufteilung gefunden werden, indem nicht alle OR-Prozeduren in die B10Z einfließen, sondern nur spezifische Prozeduren, die zur Therapie von Folgeerkrankungen durchgeführt werden.

Begründung Das Patientenspektrum ist äußerst heterogen, so dass von einer sehr inhomogenen Fallgruppe innerhalb dieser DRG auszugehen ist.



243

DRG B41Z Präoperatives Video-EEG bei komplexer Epilepsie Kommentar Bei dieser Fallgruppe stellt sich die Frage, ob bei geringer Fallzahl und hoher Variation in

der Verweildauer (es muss so lange gewartet werden, bis ein Anfall beobachtet werden kann) eine Pauschalierung überhaupt sinnvoll ist! Im Kalkulationsbericht des InEK werden nur 166 Fälle aufgeführt. Es ist hierbei allerdings nicht ersichtlich, ob auch eine Kontrolle auf korrekte Verwendung des OPS anhand der umfassenden vorgegebenen Kriterien erfolgt ist. Die Zahl könnte daher sogar noch niedriger liegen. Die präoperative Video-EEG-Untersuchung dient unter anderem auch dazu zwischen psychogenen (ICD F44.5 Dissoziative Krampfanfälle) und chirurgisch behandelbaren Epilepsien zu differenzieren. Aufgrund der MDC-Zuordnungen werden psychgene Anfälle der DRG U65Z (Angststörungen) zugeordnet. Die aufwändige EEG-Diagnostik kann somit bei der Gruppierung nicht berücksichtigt werden. Da die psychiatrische und psychosomatische Behandlung nicht über die DRGs finanziert werden muss, kann die Zuordnung der Diagnose F44.5 und ggf. auch der anderen dissoziativen Störungen, die sich in neurologischer Symptomatik äußern (F44.-), zur MDC 01 erfolgen. Ebenso wie die präoperative Video-EEG-Diagnostik wird routinemäßig vor den meisten epilepsiechirurgischen Operationen ein so genannter Wada-Test durchgeführt. Dabei handelt es sich um eine beidseite Carotisangiografie, bei der durch die Injektion eines Barbiturats und dadurch Ausschaltung der Hirnhemisphere ermittelt werden soll, welche Auswirkungen eine epilepsiechirurgische Behandlung auf Sprachfähigkeit, Motorik und Gedächtnis haben würde. Ebenso wie die präoperative EEG-Diagnostik erfolgt diese Untersuchung in einem getrennten stationären Aufenthalt. Die stationäre Aufnahme zum Wada-Test ließe sich hingegen erheblich besser pauschalieren. Die Abbildung in einer eigenen DRG (B43Z) der „Anderen“ Partition wäre sinnvoll. Derzeit existiert noch kein eigener OPS-Kode, so dass auf den Kode 3-600 (Arteriographie der intrakrankiellen Gefäße) zurückgegriffen werden muss. Es handelt sich jedoch im strengen Sinn weder um eine bildgebendes (OPS 3-60…3-69) noch um ein therapeutisches (8-836) Verfahren, so dass ein eigenständiger Kode sinnvoll wäre. Sowohl die DRG B41Z als auch eine neue DRG für den Wada-Test sollten von der Wiederaufnahmeregelung nach §2 Abs. 2 KFPV 2004 ausgenommen werden, da beide Verfahren in getrennten Aufenthalten und nicht zusammen mit der Operation stattfinden und somit kein Anreiz zu Fallsplitting besteht. Siehe auch Kommentar Epilepsie im Gutachten.

Empfehlung 1. Überprüfung der Pauschalierbarkeit und alternativer Fianzierungmöglichkeiten für das präoperative EEG-Monitoring 2. Zuordnung der Diagnose F44.5 und ggf. weiterer dissoziativer Störungen (F44.-) zur MDC 01 3. Etablierung einer neuen DRG für den präoperativen Wada-Test 4. Schaffung eines neuen OPS für den Wada-Test 5. Ausnahme der DRG B41Z und der neuen DRG für den Wada-Test von der Wiederaufnahmeregelung.



244


7.1.3.1 Nicht-invasive Beatmungsformen

Im Gegensatz zur Beatmung über einen endotrachealen Zugang finden die nicht-invasiven Formen der Beatmung zunehmend Verbreitung. Diese Beatmungsformen werden in der Neurologie und Pneumologie oft nötig, wenn eine eigenständige suffiziente Atmung des Patienten aufgrund seiner Erkrankung nicht mehr möglich ist. Die übliche Form der Beatmung ist die kontinuierliche Überdruck-Beatmung (CPAP), aber auch andere Formen bis hin zur kompletten maschinellen Beatmung können zur Anwendung kommen. Bei folgenden neurologischen Erkrankungen kann eine nicht-invasive Form der Beatmung indiziert sein26:

• Multisystematrophie Übliche Art der Beatmung: CPAP (continuous positive airway pressure), BilevelPAP (bilevel positive airway pressure)

• idiopathisches Parkinson-Syndrom: Übliche Art der Beatmung: CPAP

• ALS: Übliche Art der Beatmung: BilevelPAP

• autonome Neuropathien (v.a. diabetisch): Übliche Art der Beatmung: CPAP, BilevelPAP

• Charcot-Marie-Tooth-Erkrankung: Übliche Art der Beatmung: CPAP

• Poliomyelitis / Post-Polio-Syndrom: Übliche Art der Beatmung: CPAP, BilevelPAP

• neuromuskuläre Erkrankungen (z. B. Myasthenia gravis): Übliche Art der Beatmung: je nach Schweregrad bis zur Intubation

• Muskelkrankheiten (z. B. Myotone Dystrophie, Maltase-Mangel-Myopathie): Übliche Art der Beatmung: BilevelPAP

• kongenitale Erkrankungen (z. B. Kongenitales zentrales alveoläres Hypoventilations-Syndrom (CCHS), familiäre Dysautonomie /Riley-Day-Syndrom): Übliche Art der Beatmung: maschinelle Beatmung

• bilaterale posterolaterale Läsionen der Medulla oblongata (z. B. bei Ischämie, Hämorrhagie, intrakraniellen Abzessen, Leigh's Syndrom): Übliche Art der Beatmung: CPAP, BilevelPAP

• Encephalitis: Übliche Art der Beatmung: je nach Schweregrad bis zur Intubation

• Schlaganfall: Übliche Art der Beatmung: je nach Schweregrad bis zur Intubation

• Epilepsie: Übliche Art der Beatmung: je nach Schweregrad bis zur Intubation

• Schlafstörungen: Restless-Legs-Syndrom (RLS), Narkolepsie Übliche Art der Beatmung: CPAP

26 AWMF-Leitlinien: http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/index.html



245

Eine Maskenbeatmung erfordert keinen direkten Zugang zu den unteren Atemwegen, wie bei einer kontinuierlichen endotrachealen Beatmung über ein Tracheostoma. Viele Patienten mit neurologischen oder pneumologischen Er-krankungen benötigen keine kontinuierliche Unterstützung ihrer Atemfunktion, sondern lediglich eine intermittierende Unterstützung, oft während der Nacht. Die Beatmung über eine Maske erspart den Patienten die Anlage eines Tracheostomas.

Andererseits ist es auch möglich, eine kontinuierliche Beatmung über Maskensystem durchzuführen. Die Patienten sind dabei teilweise sogar in der Lage, ihrer alten Arbeit wieder nachzugehen.

Der Umgang mit solchen Maskensystemen muss von den Patienten jedoch erst erlernt werden. Die Ersteinstellung auf eine Heimbeatmung ist vom Aufwand her mit einer 48-stündigen kontinuierlichen maschinellen Beatmung auf einer Intensivstation vergleichbar, da der Patient nicht analgosediert wird und daher Geräteeinstellung und Patient noch besser aufeinander eingestellt werden müssen, als bei intubierten Patienten, bei denen man sich im Wesentlichen an den Blutgasen orientiert. Aufgrund des sehr hohen Personalaufwands und des erforderlichen Fachwissens wird eine solche Ersteinstellung nur an wenigen Kliniken in Deutschland durch-geführt.

Um eine systematische Unterfinanzierung dieser Einrichtungen zu vermeiden, ist die Einführung einer neuen intermediären DRG für die Ersteinstellung auf eine nicht-invasive Form der Beatmung in der Neurologie und Pneumologie erforderlich.

Eine Kodierung der nicht-invasiven Beatmung kann mit der aktuellen OPS-Version 2004 erfolgen:

8-716.0 Einstellung einer häuslichen maschinellen Beatmung: Ersteinstellung

8-716.1 Einstellung einer häuslichen maschinellen Beatmung: Kontrolle oder Optimierung einer früher eingeleiteten häuslichen Beatmung

8-717.0 Einstellung einer nasalen oder oronasalen Überdrucktherapie bei schlafbezogenen Atemstörungen: Ersteinstellung

8-717.1 Einstellung einer nasalen oder oronasalen Überdrucktherapie bei schlafbezogenen Atemstörungen: Kontrolle oder Optimierung einer früher eingeleiteten nasalen oder oronasalen Überdrucktherapie


246


DRG B44Z - Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane

Kommentar Im Gegensatz zur Beatmung über einen endotrachealen Zugang finden die nicht-invasiven Formen der Beatmung zunehmend Verbreitung. Diese Beatmungsformen werden in der Pneumologie oft nötig, wenn eine eigenständige suffiziente Atmung des Patienten aufgrund seiner Erkrankung nicht mehr möglich ist. Die übliche Form der Beatmung ist die kontinuierliche Überdruck-Beatmung (CPAP), aber auch andere Formen bis hin zur kompletten maschinellen Beatmung können zur Anwendung kommen.

Empfehlung Einführung einer neuen DRG B44Z Prozedur aus TAB-B44-1 TAB-B44-1 8-716.0 (8-716.1) 8-717.0 (8-717.1)

Begründung Der Umgang mit solchen Maskensystemen muss von den Patienten erst erlernt werden und ist sehr aufwändig. Um eine systematische Unterfinanzierung dieser Einrichtungenen zu vermeiden, ist die Einführung einer neuen intermediären DRG für die Ersteinstellung auf eine nicht-invasive Form der Beatmung in der Pneumologie in Abhängigkeit von den Aufwandsanalysen zu erwägen. Alternativ zu neuen DRGs könnte eine alternative Vergütung für diese Leistungen eingeführt werden.


DRG B42 Frührehabilitation bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems

A: mit äußerst schweren CC mit komplexer Diagnose B: mit äußerst schweren CC ohne komplexe Diagnose C: ohne äußerst schwere CC oder Geriatrische Komplexbehandlung

Kommentar In der Geriatrie werden bei neurologischer Hauptdiagnose (Tabelle TAB-M01-0) alle Fälle mit Komplexbehandlung in die B42C eingruppiert, die damit die größte Fallgruppe der Geriatrie ausmacht. Der komplexe Behandlungsaufwand und die Behandlungsdauer in der Geriatrie werden dabei von den bei Aufnahme bestehenden motorischen und kognitiven Funktionsbeeinträchtigungen bestimmt. Zudem unterscheidet sich die Geriatrische Komplexbehandlung wesentlich von einer neurologischen Frührehabilitation, so dass die DRG B42C in eine eigenständige Basis-DRG überführt und nach funktionellen Kriterien gesplittet werden sollte.

Empfehlung Einführung einer neuen ADRG B43, zunächst mit Differenzierung nach motorischer

Funktionsbeeinträchtigung bei Aufnahme

ADRG B43 Geriatrische Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des

Nervensystems

Prozedur aus TAB-B43-1 DRG B43A Geriatrische Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems mit schwerer oder sehr schwerer motorischer Funktionseinschränkung Nebendiagnose aus TAB-B43-2 DRG B43B Geriatrische Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems mit mittelschwerer motorischer Funktionseinschränkung Nebendiagnose aus TAB-B43-3

DRG B43C Geriatrische Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems ohne höhergradige motorische Funktionseinschränkung TAB-B43-1 8-550.1 Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, Regelbehandlung



247

8-550.2 Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, Langzeitbehandlung TAB-B43-2 U50.40! Barthel-Index: 20-35 Punkte U50.41! Motorischer FIM: 31-42 Punkte U50.50! Barthel-Index: 0-15 Punkte U50.51! Motorischer FIM: 13-30 Punkte TAB-B43-3 U50.20! Barthel-Index: 60-75 Punkte U50.21! Motorischer FIM: 59-68 Punkte U50.30! Barthel-Index: 40-55 Punkte U50.31! Motorischer FIM: 43-58 Punkte

Begründung Der Ressourcenverbrauch bei der geriatrischen Komplexbehandlung wird wesentlich beeinflusst vom Ausmaß der motorischen Beeinträchtigung bei Aufnahme; hinzukommt, dass sich eine geriatrische Komplexbehandlung wesentlich von der neurologischen Frührehabilitation unterscheidet. Weiterhin weist die MDC 01 in der Geriatrie die höchsten Fallzahlen auf. Vor diesem Hintergrund liegt es nahe, eine eigene Basis-DRG (B43) für die geriatrische Komplexbehandlung in der MDC 01 einzurichten und diese zunächst anhand der mittels Barthel-Index oder FIM objektivierten motorischen Funktionseinschränkung bei Aufnahme zu splitten.

Relevanz Hoch Umsetzung Für 2005

DRG B60 Nicht akute Paraplegie

A: Tetraplegie B: Tetraplegie, ein Belegungstag

Kommentar DRG-Anpassungsvorschlag der DGU und DGOOC wurde berücksichtigt. Interferenz mit den pre-MDC-DRGs B61A/B, siehe dort.

DRG B63 Demenz und andere chronische Störungen der Hirnfunktion

A: mit äußerst schweren CC B: ohne äußerst schwere CC

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt. DRG B64 Delirium


Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt. DRG B65Z Zerebrale Lähmungen Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.


248


DRG B66 Neubildungen des Nervensystems A: mit Strahlentherapie B: ohne Strahlentherapie, mit äußerst schweren CC C: ohne Strahlentherapie, ohne äußerst schwere CC D: ein Belegungstag

Kommentar Für die Fälle mit stereotaktischer Einzeitbestrahlung ist durch die Umgestaltung im DRG-System 2004 eine problematische Eingruppierung entstanden. Im australischen AR-DRG-System / DRG 1.0 wurden diese Fälle in die Kraniotomie-DRG B02 gruppiert. Die Anpassung des DRG-Systems 2004 hat die Gruppierung dieser Fälle geändert und führt sie nun in die ADRGs B66 für Tumoren und B81 für die AV-Malformationen. Die stereotaktische Bestrahlung kommt bei einer eng umschriebenen Gruppe von gutartigen und bösartigen Hirntumoren zum Einsatz: singuläre Metastasen, Arteriovenöse Malformationen, Meningeome, Optikustumore und Akustikusneurinome. Diese Spezialtechnik der Strahlentherapie erfordert einen erheblichen apparativen und personellen Aufwand. Der Aufenthalt im Krankenhaus ist in der Regel kurz und der Patient kann meist innerhalb von 2 Belegungstagen wieder entlassen werden. Die DRG B66A stellt nun eine Mischung aus Fällen mit primären Hirntumoren und Metastasen des ZNS mit konventioneller Strahlentherapie und langer Verweildauer und einer kleinen Gruppe von Stereotaxiepatienten mit aufwändiger Therapie innerhalb einer kurzen Verweildauer dar. Durch die Dominanz der Fälle mit langer Verweildauer und konventioneller Therapie unterliegen die Sterotaxiefälle erheblichen Abschlägen wegen der Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer. Dies führt zu einer nicht sachgerechten Vergütung dieser aufwändigen Therapieform, da die Hauptleistung (Einzeitbestrahlung) für diese Fälle vor Berechnung der Abschläge aller Wahrscheinlichkeit nach nicht richtig abgegrenzt werden konnte, weil sie kostentechnisch nicht klar erkennbar ist. Durch die Neuordnung der G-DRGs 2004 fallen die stereotaktischen Therapien von AV-Malformationen (ICD 2004 Q28.2) in die Basis-DRG "B81 Andere Erkrankungen des Nervensystems". Diese Entität wäre aufgrund ähnlicher Therapien eher der B66 zuzuordnen.

Empfehlung Es wird vorgeschlagen, die Hauptdiagnose "Q28.2 Arteriovenöse Fehlbildung der Hirngefäße" MDC 01 aus der DRG B81 zu entfernen und der DRG B66 zuzuordnen. Die nicht-operativen Fälle innerhalb der MDC 01 (DRG B66) mit den stereotaktischen Bestrahlungsprozedurenkodes "8-523.00, 8-523.10 und 8-523.3" sollten auf Verweildauer- und Aufwandshomogenität überprüft und ggf. 2005 in eine gesonderte DRG gruppiert werden.

Begründung Ein Ausgleich einer systematischen Unterfinanzierung von Stereotaxiefällen über die Mischkalkulation innerhalb der strahlentherapeutischen Einrichtungen ist nicht möglich, da die Stereotaxie nur in wenigen Zentren vorgehalten und durchgeführt wird.

Relevanz Hoch Umsetzung 2005 Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (DEGRO) liegt vor

DRG B67 Degenerative Krankheiten des Nervensystems

A: bei Morbus Parkinson, mit äußerst schweren oder schweren CC B: bei Morbus Parkinson, ohne äußerst schwere oder schwere CC oder außer Morbus Parkinson, mit äußerst schweren oder schweren CC C: außer Morbus Parkinson, ohne äußerst schwere oder schwere CC

Kommentar Problem der Abbildung von Leistungen der Spezialversorger. Siehe Kommentar im Gutachten.



249

DRG B68 Multiple Sklerose und zerebellare Ataxie A: mit äußerst schweren oder schweren CC B: ohne äußerst schwere oder schwere CC C: ein Belegungstag

Kommentar Problem der Abbildung von Leistungen der Spezialversorger. Siehe Kommentar im Gutachten

DRG B69 Transitorische ischämische Attacke (TIA) und extrakranielle Gefäßverschlüsse


Kommentar Siehe Kommentar im Gutachten DRG B70 Apoplexie

A: mit äußerst schweren CC B: mit schweren CC C: ohne äußerst schwere oder schwere CC D: verstorben < 4 Tage nach Aufnahme E: ein Belegungstag

Kommentar Eine Problem-DRG stellt die DRG B70 (Apoplex) dar. Diese Fallgruppe ist derzeit in fünf verschiedene Schweregrade differenziert. Da der Schlaganfall von verschiedenen Fachrichtungen behandelt wird, jede Fachrichtung aber für sich die besten Ergebnisse und die beste Therapieform reklamiert, differieren die Behandlungsinhalte, aber wahrscheinlich auch die Behandlungsergebnisse. Die intensivste Behandlungsform erfolgt wahrscheinlich in sogenannten Stroke Units, die mit Intensivstationen vergleichbar sind. Abhängig von den lokalen Strukturen werden auch unterschiedlich lange Behandlungszeiträume in den einzelnen Behandlungsepisoden angetroffen. Siehe Kommentar im Gutachten zur Schlaganfallbehandlung. Starke Leistungsinhomogenität durch sehr differente, teilweise von der Landesplanung abhängige Behandlungsangebote.

DRG B71 Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven

A: mit komplexer Diagnose, mit äußerst schweren CC B: mit komplexer Diagnose, mit schweren CC C: mit komplexer Diagnose, ohne äußerst schwere oder schwere CC oder ohne komplexe Diagnose, mit äußerst schweren oder schweren CC D: ohne komplexe Diagnose ohne äußerst schwere oder schwere CC

Kommentar Interferenz mit Diabetes-DRGs bei Kodierfehlern Empfehlung Keine

DRG B72 Infektion des Nervensystems außer Virusmeningitis

A: Alter > 80 Jahre oder äußerst schwere oder schwere CC B: Alter < 81 Jahre ohne äußerst schwere ohne schwere CC

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.


250


DRG B73Z Virusmeningitis Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

DRG B74Z Stupor und Koma, nicht traumatisch bedingt Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

DRG B75Z Fieberkrämpfe Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

DRG B76 Anfälle

A: mit Langzeit-EEG oder äußerst schweren CC B: ohne Langzeit-EEG mit schweren CC C: ohne Langzeit-EEG ohne schwere CC D: ein Belegungstag

Kommentar Psychogene Anfälle (ICD F44.5 Dissoziative Krampfanfälle) werden derzeit aufgrund der MDC-Zuordnung in die DRG U65Z (Angststörungen) gruppiert. Da die psychiatrische und psychosomatische Behandlung nicht über die DRGs finanziert werden muss, wäre die Zuordnung der Diagnose F44.5 und ggf. auch der anderen dissoziativen Störungen, die sich in neurologischer Symptomatik äußern (F44.-), zur MDC 01 sinnvoller. Siehe Kommentar Epilepsie im Gutachten.

DRG B77Z Kopfschmerzen Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

DRG B78 Intrakranielle Verletzung

A: mit äußerst schweren oder schweren CC B: ohne äußerst schwere oder schwere CC

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt. DRG B79Z Schädelfrakturen Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

DRG B80Z Andere Kopfverletzungen Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

DRG B81 Andere Erkrankungen des Nervensystems





251

DRG B82Z Andere Erkrankungen an peripheren Nerven Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

Anpassung Klassifikationssystem MDC 02 [C] Krankheiten und Störungen des Auges

252


7.1.4 MDC 02 [C] Krankheiten und Störungen des Auges

Von der Deutschen Gesellschaft für Ophthalmologie wird dargelegt, dass insbe-sondere die Operationen am hinteren Augenabschnitt nicht adäquat im DRG-System abgebildet sind. Andererseits soll eine weitere Differenzierung bezüglich der Operationen des hinteren Augenabschnittes vorgenommen werden. Wir selbst ver-fügen über keine Daten, die entsprechende Analysen der geschilderten Problematik zulassen und können deshalb hierzu nicht differenziert Stellung nehmen. Wir empfehlen aber dringend, dieses Problem eventuell mit Unterstützung einer Fachgruppe aus der Deutschen Gesellschaft für Ophthalmologie näher zu beleuch-ten, um eine adäquate Leistungsabbildung sicherzustellen, wenn diese bisher nicht besteht. Notwendig erscheinen uns differenzierte Analysen der InEK-Kalkulations-daten und Berücksichtigung der Hinweise der Fachgesellschaft. Dabei muss zur Untersuchung unterschiedlicher Spezialisierungen auch eine Analyse interklinischer Unterschiede bezüglich des Diagnose- und Leistungsspektrums erfolgen.

Eine ungelöste Problematik der fehlenden Abbildbarkeit von beidseitigen Eingriffen ergibt sich nach wie vor insbesondere bei Glaukom-OP und Katarakt-OP sowie bei vitreo-retinalen Eingriffen.

Für kombinierte Operationen, die bislang über Sonderentgelte vergütet wurden, könnten die anfallenden Zusatzkosten über Zuschläge vergütet werden, um so eine Aufteilung der Behandlung auf mehrere Episoden zu vermeiden. Betroffen sind insbesondere folgende kombinierte OPS:

Filtrierende Operation zu Senkung des Augeninnendrucks kombiniert mit Kataraktoperation.

Pars-Plana-Vitrektomie mit Manipulation an der Netzhaut kombiniert mit Kataraktoperation.

Hornhauttransplantation kombiniert mit Kataraktoperation

Patienten, die anästhesiologisch erfasst werden und nach ASA 3 und 4 klassifiziert werden müssen, haben in den vergangen vier Jahren um mehr als 150% zuge-nommen. Aus diesem Grunde sollte eine weitere Splittung der ophthalmologischen DRGs anhand des PCCL überprüft werden.

Eigene Untersuchungen hierzu haben wir nicht durchgeführt. Wir empfehlen, dass zu den ophtalmologischen DRGs im InEK Detailanalysen auf Basis der Kosten-kalkulationsdaten und der § 21.4 Daten durchgeführt werden und dabei die Änderungen in der Version 5.0 der AR-DRGs berücksichtigt werden. Nachfolgend werden die Empfehlungen der Fachgesellschaft teilweise wiedergegeben.



253

DRG C01Z Eingriffe bei penetrierenden Augenverletzungen Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

DRG C02Z Enukleationen und Eingriffe an der Orbita Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

DRG C03Z Eingriffe an der Retina mit Pars-plana-Vitrektomie Kommentar Die DRG fasst aufwändige und einfache Eingriffe an der Retina zusammen und ist daher

inhomogen. Zudem sind Leistungen enthalten, die sinnvoller anderen DRGs zuzuordnen wären.

Empfehlung Split der C03Z in zwei DRG-Gruppen: DRG C03A: „Aufwändige Eingriffe an der Retina“ DRG C03B: „Einfache Eingriffe an der Retina“ In die DRG „Aufwändige Eingriffe an der Retina“ sollen Netzhautmanipulationen im Rahmen einer Pars-plana-Vitrektomie (z. B. Ablatio, Membrane-Peeling, Makularotation) eingeschlossen werden. Ein detaillierter Vorschlag der Fachgesellschaft liegt vor. Zusätzlich sollen aus dieser DRG folgende OPS-Kodes in andere DRGs verlagert werden: 5.135.4 Destruktion von erkranktem Gewebe des Corpus ciliare -> C14Z 5.161.0 Entfern Fremdk Orbita, Magnet -> C02Z 5.161.1 Entfern Fremdk Augapf, nnb, Magnet -> C01Z 5.161.2 Entfern Fremdk Orbita, d Inzis -> C02Z 5.161.3 Entfern Fremdk Augapf, nnb, d Inzis -> C01Z 5.161.x Sonst Entfern Fremdk Orbita u Augapf, nnb -> C02Z 5.161.y Entfern Fremdk Orbita u Augapf, nnb, nnb -> C02Z 5.169.4 Temporäre intraokulare Druckerhöhung -> streichen

Relevanz Hoch Umsetzung Für 2005 Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft - DOG) liegt

vor DRG C04 Große Eingriffe an Kornea, Sklera und Konjunktiva

A: mit Hornhauttransplantation B: ohne Hornhauttransplantation

Kommentar Einige OPS-Kodes zu eindeutig refraktiver Chirurgie sind in der DRG C04 enthalten und führen so zu Inhomogenitäten.

Empfehlung Folgende OPS sind aus der DRG C04Z zu streichen: 5-126.00 Radiäre Keratotomie 5-126.1 Photorefraktive Keratektomie 5-126.2 Keratomileusis 5-126.3 In-situ-Keratomileusis 5-126.7 Implantation eines intrastromalen Ringsegmentes


vor DRG C05Z Dakryozystorhinostomie Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.


254


DRG C06Z Komplexe Eingriffe bei Glaukom Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

DRG C07Z Andere Eingriffe bei Glaukom Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

DRG C08Z Extrakapsuläre Extraktion der Linse (ECCE) Kommentar Während die Operation an einem schwer kranken Patienten nicht wesentlich länger dauert

als an einem gesunden ist der Eingriff bei mulitmorbiden Patienten zum einen erheblich komplexer und schwieriger durchzuführen. Vor allem aber bedarf es einer sehr viel intensivereren Vor- und Nachbetreuung dieser Patienten, was einen erheblich höheren Aufwand erfordert. So fallen bei mulitmorbiden Patienten etwa Kosten für die internistische Mitbetreuung, die anästhesiologische Unterstützung, Labor, EKG, erhöhten Pflegeaufwand etc. an. Dieser Effekt dürfte sich noch verstärken, da in der Zukunft Katarakt-Operationen häufiger ambulant durchgeführten werden, damit aber bei den stationären Katarakt-Operationen der Schweregrad der Begleiterkrankungen zunehmend steigen wird. Eine Unterteilung der Katarakt-Gruppe C08Z nach PCCL Grad erscheint daher als dringend erforderlich.

Empfehlung Unterteilung der Katarakt-Gruppe C08Z nach PCCL Relevanz Hoch Umsetzung Für 2005 Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft - DOG) liegt

vor DRG C09Z Verschiedene Eingriffe an der Linse Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG C10Z Eingriffe bei Strabismus Kommentar 1. Operationen an den Augenmuskeln erfolgen nicht nur bei Strabismus, sondern

auch bei anderen Erkrankungen (z. B. Nystagmus) 2. Der Aufwand für Operationen an den Augenmuskeln variiert erheblich, alleine die

Operationszeit ist je nach Operation um den Faktor 4 verschieden. Empfehlung 1. Umbenennung der DRG in „Eingriffe an den Augenmuskeln“

2. Differenzierung der DRG C10 in Untergruppen in Abhängigkeit vom Operationsaufwand. Ein detaillierter Vorschlag der Fachgesellschaft liegt vor.


vor



255

DRG C12Z Andere Eingriffe an Kornea, Sklera und Konjunktiva und Eingriffe am AugenlidKommentar Die Hauptdiagnosen C43.1 (Bösartiges Melanom des Augenlides) und C44.1 (Sonstige

bösartiger Hauttumor des Augenlides) führen in die HDK 02. Werden bei Auswahl dieser Hauptdiagnosen operative Prozeduren der Kategorie 5-89 (Operationen an Haut und Unterhaut) oder 5-90 (Operative Wiederherstellung und Rekonstruktion von Haut und Unterhaut) durchgeführt und kodiert, erfolgt die Zuweisung zu der Fehler-DRG 901Z bzw. 902Z (Beispiel: Diagnose C43.1; Prozedur 5-903.04)

Empfehlung Alle im Zusammenhang mit der operativen Behandlung von Tumoren des Augenlides stehenden OPS-Ziffern sollten eine der operativen DRGs der HDK 02 zugeordnet werden. Ein differenzierter Vorschlag der deutschen dermatologischen Gesellschaft (DDG) wurde mit den betroffenen Prozeduren beim InEK eingereicht.

Begründung

Vermeidung der Fehler-DRGs 902Z und 901Z bzw. Ansteuerung einer operativen DRG. Die gelisteten operativen Prozedurenkodes sollten der entsprechenden HDK 02 sowie der Tabelle TAB-C12-1 zugeordnet werden, damit die operativen Prozeduren am Augenlid in eine operative Augen-DRG überführt werden können

Relevanz Hoch Umsetzung Für 2005 Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (DDG) liegt vor

DRG C13Z Eingriffe an Tränendrüse und Tränenwegen Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

DRG C14Z Andere Eingriffe am Auge Empfehlung 1. folgende Prozeduren sollen aus der DRG C14Z gestrichen werden

1-510.5 Biopsie intrakran Blutgef d Inzis u Trepan Schädelkn 1-511.5 Stereotaktische Biopsie an intrakraniellen Blutgefäßen 2. Die Hauptdiagnosen C43.1 (Bösartiges Melanom des Augenlides) und C44.1 (Sonstige bösartiger Hauttumor des Augenlides) führen in die HDK 02. Werden bei Auswahl dieser Hauptdiagnosen operative Prozeduren der Kategorie 5-89 (Operationen an Haut und Unterhaut) oder 5-90 (Operative Wiederherstellung und Rekonstruktion von Haut und Unterhaut) durchgeführt und kodiert, erfolgt die Zuweisung zu der Fehler-DRG 901Z bzw. 902Z (Beispiel: Diagnose C43.1; Prozedur 5-915.64)

Begründung 1.Diese Prozeduren kennzeichnen keine opthalmologischen Prozeduren 2. Alle im Zusammenhang mit der operativen Behandlung von Tumoren des Augenlides stehenden OPS-Ziffern sollten eine der operativen DRGs der HDK 02 zugeordnet werden. Ein detaillierter Vorschlag der DDG zur Umgestaltung der Tabelle liegt vor.

Begründung Vermeidung der Fehler-DRGs 902Z und 901Z bzw. Ansteuerung einer operativen DRG. Die gelisteten operativen Prozedurenkodes sollten der entsprechenden HDK 02 sowie der Tabelle TAB-C14-1 zugeordnet werden, damit die operativen Prozeduren am Augenlid in eine operative Augen-DRG überführt werden können.

Relevanz Hoch Umsetzung Für 2005 Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (Deutsche Gesellschaft für Ophthalmologie) liegt vor.


256


DRG C15Z Andere Eingriffe an der Retina Kommentar Die OPS-Liste ist nicht homogen und enthält auch die Rotation der Netzhaut. Empfehlung Die Prozedur Rotation der Netzhaut (OPS Ziffer 5-156.3) ist als komplexe Operation an

der Retina von C15 nach C03 zu verschieben. Relevanz Hoch Umsetzung Für 2005 Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft - DOG) liegt

vor DRG C60Z Akute und schwere Augeninfektionen Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

DRG C61Z Neuro-ophthalmologische und vaskuläre Erkrankungen des Auges Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

DRG C62Z Hyphäma und konservativ behandelte Augenverletzungen Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

DRG C63Z Andere Erkrankungen des Auges Empfehlung Da diese DRG eine Sammelgruppe der medizinisch konservativ behandelten Patienten

darstellt und deshalb recht heterogen ist, muss sie besonders genau überprüft werden. DRG C64Z Glaukom, Katarakt und Erkrankungen des Augenlides Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

DRG C65Z Bösartige Neubildungen des Auges und Augenerkrankungen bei Diabetes

mellitus Kommentar Die Behandlung intraocularer Tumoren ist gekennzeichnet duch eine sehr unterschied-

liche, z.T. extrem kostspielige Therapie sowie geringe Inzidenzen. Ausnahme bilden ggf. die malignen Melanome der Aderhaut.

Empfehlung Überarbeitung der C65Z um unterschiedliche Tumoren differenzierter zu berücksichtigen. Da diese DRG eine Sammelgruppe der medizinisch konservativ behandelten Patienten darstellt und deshalb recht heterogen ist, muss sie besonders genau überprüft werden.


vor

Anpassung Klassifikationssystem MDC 03 [D] Krankheiten und Störungen des Ohres, der Nase, des Mundes und des

Halses


257

7.1.5 MDC 03 [D] Krankheiten und Störungen des Ohres, der Nase, des Mundes und des Halses

DRG D01Z Kochleaimplantat Kommentar 1. Die beidseitige Implantation eines Kochleaimplantates ist derzeit nicht im DRG-System

abbildbar. In Deutschland müssen pro Jahr ca. 20-30 Kinder dringlich beidseitig simultan mit einem Kochleaimplantat versorgt werden. Grund für diese Intervention ist die Gefahr der beidseitigen Verknöcherung der Hörschnecke kurz nach einer abgelaufenen Hirnhautentzündung. Die gleichzeitige beidseitige Versorgung mit jeweils einer Kochleaimplantatelektrode in beide Hörschnecken verhindert deren vollständige Verknöcherung und erhöht die Sicherheit einer lebenslangen Hörrehabilitation erheblich. Daher wird diese Maßnahme vom MdK bei der bisherigen Sonderentgeltregelung regelhaft genehmigt. Eine Fraktionierung der Leistung zur ökonomischen Abdeckung der hohen beidseitigen Implantatkosten ist chirurgisch unsinnig und dem Kind nicht zuzumuten. Die Dringlichkeit der Intervention bei rasch fortschreitender Verknöcherung gefährdet zudem den Erfolg der zweiten Implantation bei Fraktionierung sehr und ist daher medizinisch kontraindiziert. Fälle einer Ertaubung nach Hirnhautentzündung mit rasch fortschreitender Verknöcherung der Hörschnecke treten in o. g. Zahl sporadisch in allen Kochlea-implantationszentren auf und müssen möglichst wohnortnah versorgt werden. 2. Die Prozeduren zu Tabelle TAB-D01-1 beinhalten schon aufgrund der reinen Implantat-kosten (ca. 20.000 €) einen hohen ökonomischen Aufwand. Die postoperative Morbidität muss bei Erwachsenen dagegen nicht in allen Fällen einen längerfristigen stationären Aufenthalt bedingen. So ist in Ausnahmefällen auch die Leistungserbringung an einem Belegungstag (nach DRG-Definition) vorstellbar. Die gegenwärtig aus dem Algorithmus resultiernde Zuordnung solcher Fälle mit sehr kurzer Verweildauer zur Basis-DRG D14 ("Ein-Tages-DRG") wird der primär durch die Sachkosten dominierten ökonomischen Fallschwere bei weitem nicht gerecht. 3. In Deutschland sind von 15 Millionen relevant Hörgeschädigten nur etwa 6 Millionen Menschen mit einem Hörgerät versorgt. Die Anzahl der Patienten, die diese Hörgeräte tatsächlich für ihre Hörrehabilitation tragen, beträgt ca. 3 Millionen. Für die soziale Integration der Hörgeschädigten ist jedoch die Verwendung von Hörgeräten unerlässlich, da sonst die Erkennung bestimmter Sprachmerkmale für die Kommunikation verloren geht und damit auch die arbeitsplatzrelevante Hörrehabilitation entfällt. Gründe für das Nichttragen verordneter Hörhilfen sind neben rein kosmetischen Aspekten auch medizinische: chronische Entzündung der Gehörgänge, angeborene oder erworbene Verengung der Gehörgänge, Missbildungen, Überempfindlichkeit gegen Materialien der Ohrpasstücke, atopische Dermatitis. In diesen medizinisch begründeten und von den Kostenträgern in der Vergangenheit bereits genehmigten Einzelfällen besteht derzeit nicht die Möglichkeit, die Implantation implantierbarer Hörgeräte über die Systematik der DRGs abzubilden und sachgerecht zu finanzieren. Die Dt. Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie möchte daher hiermit einen Vorschlag zur sachgerechten Abbildung der Implantation implantierbarer Hörgeräte vorlegen. Für das laufende Jahr kann bundesweit von etwa 50 bis 100 derartigen Fällen ausgegangen werden. In den folgenden Jahren ist mit einer deutlichen Fallzahlsteigerung zu rechnen. Der chirurgische Aufwand der Hörgeräteimplantation ist in etwa analog zur Implantation eines Kochlea-Implants. Die Implantatkosten liegen mit ca. € 10.500 ungefähr halb so hoch wie die Kosten für ein Cochlea-Implant.

Empfehlung Zu 1 und 3. Für die Basis-DRG D 01 sollte ein Splitt eingeführt werden. DRG D01A bilaterale Kochleaimplantation DRG D01B unilaterale Kochleaimplantation

Anpassung Klassifikationssystem MDC 03 [D] Krankheiten und Störungen des Ohres, der Nase, des Mundes und des Halses

258


DRG D01C Einführung eines implantierbaren Hörgerätes Für die Zuordnung einer einseitigen und einer beidseitigen Kochleaimplantation sind neue OPS-Kodes erforderlich. Diese sind fristgerecht beim DIMDI beantragt worden: Alternativ ist aufgrund des hohen Sachkostenanteils (Implantat) und der gegenwärtig geringen Fallzahlen auch eine Abbildung über ein entsprechendes Zusatzentgeld denkbar. Zu 2. Der Grouperalgorithmus sollte geändert werden. Vorgeschlagen wird, innerhalb der MDC 03 zunächst die Basis-DRGs D01 – D04 und erst im Anschluss daran die Basis-DRG D14 abzufragen. Die postoperative Morbidität bei Kochleaimplantation muss bei Erwachsenen nicht in allen Fällen einen längerfristigen stationären Aufenthalt bedingen. So ist in Ausnahmefällen auch die Leistungserbringung an einem Belegungstag (nach DRG-Definition) vorstellbar. Die gegenwärtig aus dem Algorithmus resultiernde Zuordnung solcher Fälle mit sehr kurzer Verweildauer zur Basis-DRG D14 ("Ein-BelegungstaDRG") wird der primär durch die Sachkosten dominierten ökonomischen Fallschwere bei der Kochleaimplantation nicht gerecht. Weiterhin ist die ähnlich gelagerte Problematik bei den anderen aufwändigen DRGs D02 und D04 zu berücksichtigen. Zu empfehlen ist daher eine Änderung des Gruppierungsalgorithmus mit dem Ergebnis, dass die D14 erst nach der D04 abgefragt wird (s.a. unter D14Z).

Begründung Zu 1. Die gleichzeitige beidseitige Versorgung mit jeweils einer Kochleaimplantatelektrode in beiden Hörschnecken verhindert deren vollständige Verknöcherung und erhöht die Sicherheit einer lebenslangen Hörrehabilitation erheblich. Zu 2. Das Risiko einer Eingruppierung der Leistungen zur Kochleaimplantation in die Ein-Tages-DRG geht vornehmlich zu Lasten solcher Zentren, die aufgrund ihrer besonderen Qualifikation zu einer niedrigen postoperativen Morbidität beitragen. Zu 3. Derzeit besteht nicht die Möglichkeit, die Implantation implantierbarer Hörgeräte über die Systematik der DRGs abzubilden und sachgerecht zu finanzieren.

Relevanz Hoch Umsetzung 2005 Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft liegt vor

DRG D02 Große Eingriffe an Kopf und Hals

A: mit äußerst schweren CC

B: ohne äußerst schwere CC Kommentar Für die DRG D02 liegen dem Gutachter Änderungsvorschläge der Dt. Gesellschaft für

HNO-Heilkunde und der Gesellschaft für MKG-Chirurgie vor, die sich in Einzelpunkten unterscheiden. Diese werden nachfolgend für die jeweilige Fachgesellschaft gekennzeichnet. Für die MKG-Chirurgie ist die Basis-DRG D02 die vierthäufigste DRG mit rund 8 % der Fälle. Gemessen an der effektiven Bewertungsrelation stellt sie den größten Erlösanteil für die Fachgruppe. Der derzeitige Splitt nach PCCL>3 erbringt keine ausreichende Differenzierung nach dem Aufwand der Fälle. Insbesonde die aufwändige Tumorchirurgie ist damit nicht sachgerecht abgebildet. Diese Inhomogenität wiegt umso schwerer, als die Anzahl von erbrachten hochaufwändigen Eingriffen je nach Klinik sehr unterschiedlich ist. Für die HNO-Heilkunde hat die DRG D02 ebenfalls eine herausragende Bedeutung. Im Rahmen des Anpassungsverfahrens 2005 wird versucht, Inhomogenitäten innerhalb der DRG D02 abzubauen und die DRG auf komplexe Eingriffe zu fokussieren.

Empfehlung Beide Gesellschaften streben eine Heraushebung besonders aufwändiger und komplexer Eingriffe an. Grundlage für die Vorschläge der MKG-Chirurgie sind die Ergebnisse des


Halses


259

DRG-Evaluationsprojektes MKG-Chirurgie. Grundlage der Vorschläge der Dt. Gesellschaft für HNO-Heilkunde sind systematische Kalkulationen an drei unterschiedlichen Hochschulabteilungen. I. Dreifache Splittung der Basis-DRG D02. Neue Einteilung der D02: D02A Große Eingriffe an Kopf und Hals mit sehr komplexer Prozedur Definiert wird die neue D02A über eine Tabelle mit hochaufwändigen Prozeduren, die unabhängig vom PCCL eines Falles die Gruppierung auslösen. Zu diesen Prozeduren gehören folgende Eingriffe: − Rekonstruktion mit einem Mikrovaskulären Transplantat (MKG+HNO) − Rekonstruktion mit einem gestielten Fernlappen (MKG+HNO) − Neck-Dissection 4 und mehr Regionen (MKG) − Umstellungsosteotomien ab der Le Fort-2 Ebene (die entsprechenden Kodes sollen

dazu aus Basis-DRG D04 hochgestuft werden) (MKG+HNO). D02B Große Eingriffe an Kopf und Hals mit äußerst schweren oder schweren CC

(MKG: PCCL > 2, HNO: PCCL >3 oder Alter >59 Jahre) D02C Große Eingriffe an Kopf und Hals ohne äußerst schwere oder schwere CC

(MKG: PCCL < 3, HNO:PCCL <4) Für die Teilung der Fälle unterhalb von D02A zeigen die Daten des DRG-Evaluationsprojektes in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie nach Fallzahlverteilung und Homogenitätskoeffizient eine bessere Aufteilung mit Splitt bei PCCL>2 als bei PCCL>3. IIa: MKG: Aus der DRG D02 sollen folgende OPS-Kodes ausgegliedert werden: 1) Osteotomien am Unterkiefer aus der Gruppe 5-776 Diese Fälle sollen mit den übrigen Fällen, die eine Umstellungsosteotomie an Unter- oder Mittelgesicht (bis LeFort 1) bezeichnen in ADRG D04 zusammengefasst werden. Diese Ausgliederung kann aber nur erfolgen, wenn ADRG D04 nach prozeduralen Kriterien gesplittet wird (s.u. D04). 2) Die Kodes 5-770.4, 5-770.7 und 5-770.8 (Inzision (Osteotomie), lokale Exzision und Destruktion (von erkranktem Gewebe) eines Gesichtsschädelknochens) sollen nach D04 gruppieren. Ihr Aufwand liegt nach den Projektdaten unterhalb der übrigen Fälle für D02B bzw. D02C. 3) Der Wechsel einer Kiefergelenkendoprothese (OPS-Kode 5-779.2) soll mit der Implantation gemeinsam in D04A gelistet werden; unter der Vorbedingung dieser Zuordnung und der beschriebenen Teilung der D04 (s. u.) wäre damit vorraussichtlich eine sachgerechte Vergütung gesichert, welche die Einrichtung eines Zusatzentgelts entbehrlich machen würde. IIb: HNO: Die Dt. Gesellschaft für HNO-Heilkunde schlägt vor, die unten aufgeführten OPS-Kodes aus der TAB-D02-1 zu entfernen und den Prozeduren-Tabellen der jeweiligen DRG zuzuordnen. Ziel ist eine Homogenisierung der DRG D02. zur DRG D04 (Operationen am Kiefer): Exzisionen, Destruktionen am Gesichtsschädelknochen (5-770.4, 5-770.7, 5-770.8) zur DRG D08 (Eingriffe an Mundhöhle und Mund): partielle Glossektomien, Resektion und Rekonstruktion an Mundboden, Zunge und Wange (5-251.0x ,5-251.xx, 5-251.y, 5-252.0x, 5-253.2, 5-274.1, 5-277.x0, 5-277.x1, 5-278.0x, 5-278.x1, 5-278.y, ) zur DRG D09 (Verschiedene Eingriffe an Ohr, Nase, Mund und Hals): Arytenoidektomien, Erweiterungsplastik der Glottis, OPs an der Stimmlippe (5-302.8, 5-302.9, 5-315.2, 5-315.6, 5-315.8, 5-315.9) zur DRG D12 (Andere Eingriffe an Ohr, Nase, Mund und Hals): Neck dissection 1 Region, Muskelinzisionen, Spalthautoperationen, kleinflächig, Plastiken, kleinflächig, temporäre Weichteildeckungen, kleinflächig (5-403.00 , 5-850.00 , 5-850.10 , 5-851.00 , 5-902.04 , 5-902.05 , 5-902.10 , 5-902.14 , 5-902.15 , 5-903.00 , 5-903.10 , 5-903.20 , 5-903.30 , 5-


260


903.40 , 5-916.20 , 5-916.24 , 5-916.25 , 5-916.40 , 5-916.44 , 5-916.45) Relevanz Hoch Hinweis Vorschläge der Fachgesellschaften MKG und HNO liegt vor. Umsetzung Für 2005

DRG D03Z Operative Korrektur einer Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG D04Z Operationen am Kiefer Kommentar 1. Für die MKG-Chirurgie ist die Basis-DRG D04 die dritthäufigste DRG mit rund 12 % der

Fälle. Gemessen an der effektiven Bewertungsrelation stellt sie den zweitgrößten Erlösanteil für die Fachgruppe dar. Die DRG umfasst eine große Spannbreite unterschiedlich aufwändiger Prozeduren und wird ohne gezielte Splitts ein hohes Maß an Ungleichgewicht zwischen Leistung und Erlös erzeugen. Die Prozeduren, die bisher schon nach D04 gruppieren, werden zum größten Teil von der Fachgruppe der MKG-Chirurgie erbracht. Diese Tendenz wird verstärkt durch die angestrebte Aufnahme von OPS-Kodes aus D02 (s. o.), die i.d.R. Nicht-Tumoroperationen betreffen. Die DRG bietet damit die Möglichkeit, MKG-Chirurgische Fälle nach dem Aufwand der operativen Prozedur zu trennen, ohne auf weniger aussagekräfitge Parameter wie den PCCL zurückgreifen zu müssen. 2. In D04Z sind noch Osteosynthesekodes aus der Gruppe 5-78 (Operationen an den Bewegungsorganen) als gruppierungsrelevant gelistet. Die Kodes sind nicht für die Nutzung im Bereich Kiefer und Gesicht vorgesehen und sollen ab 2005 nicht mehr nach D04 führen.

Empfehlung 1. Folgender 3-fach Splitt wird vorgeschlagen: D04A Bignathe Osteotomie und äußerst aufwändige Frakturbehandlung Kodezuordnung für D04A: - Osteotomie-OPS an Untergesicht und Mittelgesicht in einem Aufenthalt (Bignathe Osteotomie) - Kombinierte Mittelgesichtsfrakturen (5-763 Reposition anderer kombinierter Mittelgesichtsfrakturen (Mehrfachfraktur) - Arthroplastik am Kiefergelenk: Implantation einer Endoprothese und Wechsel einer Kiefergelenkendoprothese (letzterer Kodes aus D02, s.a. dort). D04B Monognathe Osteotomie und aufwändige Frakturbehandlung Kodezuordnung für D04B: - Osteotomie-OPS aus 5-776.- oder 5-777.- (ohne die Le Fort-2 und Le Fort-3 Ebene; s. u. D02A). - Aufwändige Frakturen:

5-764.2- Reposition einer Fraktur des Corpus mandibulae und des Processus alveolaris mandibulae: Corpus mandibulae, offen, Mehrfachfraktur 5-765.3- bis 5-765.7- Reposition einer Fraktur des Ramus mandibulae und des Processus articularis mandibulae 5-768.0-3 Reosteotomien disloziert verheilter Gesichtsschädelfrakturen

D04C Eingriffe ohne erhöhten Aufwand Kodezuordnung für D04C: - Diese Gruppe umfasst die verbleibenden OPS-Kodes. 2. OPS-Kodes der Gruppe 5-78 (Operationen an den Bewegungsorganen) sollen ab 2005 nicht mehr nach D04 führen.



Halses


261

DRG D05Z Sialadenektomie Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

DRG D06Z Eingriffe an Nasennebenhöhlen, Mastoid und komplexe Eingriffe am Mittelohr Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme mit Anpassungsbedarf für das DRG-System 2005

bekannt. DRG D07Z Eingriffe an den Speicheldrüsen außer Sialadenektomie Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

DRG D08 Eingriffe an Mundhöhle und Mund

A: bei bösartiger Neubildung B: außer bei bösartiger Neubildung

Kommentar I. Die Basis-DRG D08 wird im Algorithmus der MDC 03 erst nach der Basis-DRG D04 abgefragt. Hierdurch werden nach D08 Fälle gruppiert, die einen OPS-Kode aus D04 tragen. Diese Gruppe macht im DRG-Evaluationsprojekt der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie 8,5% der Fälle aus D08 aus (v.a. D08B da D04 nach den Prozeduren kaum Tumorfälle aufnimmt) und hat einen erheblich höheren Aufwand als das Mittel der D08B (um 91%) und auch einen höheren Aufwand als D08A (um 13%) gemessen an den Aufwandsdaten des DRG-Evaluationsprojektes. II. Die Dt. Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf-Hals-Chirurgie schlägt in ihrem Anpassungsvorschlag zur D02 (Teil 1) die Überführung von OPS-Prozeduren aus der aktuellen TAB-D02-1 zur TAB-D08-1 vor, um eine Homogenisierung der DRG D02 zu erreichen. Bei den zu überführenden OPS-Prozeduren handelt es sich überwiegend um wenig komplexe Eingriffe aus der DRG D02. Bezügl. der Detailbeschreibung und -begründung s. Antrag D02. Dieser Vorschlag erfolgt in Absprache mit der Dt. Gesellschaft für MKG-Chirurgie.

Empfehlung D04 soll im Algorithmus der D08 vorangestellt werden. Dieses wird von zusätzlicher Bedeutung bei der vorgeschlagenen Teilung der D04, da die Fälle aus D04A und D04B aufwändiger sein werden als die aus D08B und D08A (Daten des DRG-Evaluations-projekts)

Relevanz Hoch Umsetzung Für 2005 Hinweis Vorschläge der Fachgesellschaften MKG und HNO liegen vor.

DRG D09 Verschiedene Eingriffe an Ohr, Nase, Mund und Hals


Kommentar Die Dt. Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf-Hals-Chirurgie schlägt in ihrem Anpassungsvorschlag zur D02 (Teil 1) die Überführung von OPS-Prozeduren aus der aktuellen TAB-D02-1 zur TAB-D09-1 vor, um eine Homogenisierung der DRG D02 zu erreichen. Bei den zu überführenden OPS-Prozeduren handelt es sich überwiegend um wenig komplexe Eingriffe aus der DRG D02. Bezügl. der Detailbeschreibung und -begründung s. Antrag D02. Dieser Vorschlag erfolgt in Absprache mit der Dt. Gesellschaft für MKG-Chirurgie.


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Relevanz Hoch Umsetzung 2005 Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft liegt vor.

DRG D10Z Verschiedene Eingriffe an der Nase Kommentar Der aktuelle Umfang der TAB-D10-1 führt zu medizinischen und ökonomischen

Inhomogenitäten, da wenig komplexe und komplexe Eingriffe an der Nase in diese DRG gruppiert werden. Die wenig komplexen Eingriffe sind die Prozeduren an der unteren Nasenmuschel. Diese Prozeduren sind mehrheitlich keine eigenständigen Eingriffe, sondern werden im Rahmen anderer Operationen durchgeführt. Die komplexen Eingriffe sind in dieser DRG v. a. die plastischen Rekonstruktionen am Nasenseptum sowie die Septorhinoplastiken. Der materielle und personelle operative Aufwand ist bei diesen Patienten wesentlich höher als bei solitären Eingriffen an der unteren Nasennmuschel. Dies gilt gleichermaßen für die postoperative Nachsorge und die Verweildauer der Patienten. Darüber hinaus würde bei einer Abtrennung der Eingriffe an der unteren Nasenmuschel aus der DRG D10 falschen Leistungsanreizen vorgebeugt.

Empfehlung Die Herausnahmen der Prozeduren an der unteren Nasenmuschel aus der TAB-D10-1 und die Zuordnung zur Tabelle TAB-D13-1 würde wesentlich zu einer Aufwands- und Leistungs-Homogenisierung beider DRGs beitragen. Dies ist durch stichprobenartige Analysen der Fachgesellschaft belegt. Bei einer Zuordnung der Prozeduren an der unteren Nasenmuschel zur Tabelle TAB-D13-1 sollte die DRG-Bezeichnung der DRG D13 folgendermaßen geändert werden: Adenotomie und Parazentese (Myringotomie) mit Einlegen eines Paukenröhrchens, Eingriffe an den unteren Nasenmuscheln

Begründung Der aktuelle Umfang der TAB-D10-1 führt zu medizinischen und ökonomischen Inhomogenitäten, da wenig komplexe und komplexe Eingriffe an der Nase in diese DRG gruppiert werden.


DRG D11 Tonsillektomie


Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt. DRG D12Z Andere Eingriffe an Ohr, Nase, Mund und Hals Kommentar 1. Der Gruppierungsalgorithmus der MDC 03 prüft die Zuordnungskriterien der DRG D13Z

VOR der DRG D12Z. Dies führt zu medizinisch und ökonomisch nicht sinnvollen Eingruppierungen in die D13Z bei Fällen, die im Rahmen eines komplexeren operativen Eingriffs auch (jedoch nicht im Sinne der Haupt-OP-Leistung) eine Adenotomie / Parazentese oder Paukenröhrcheneinlage erhalten. Die Durchführung einer Adenotomie / Parazentese oder Paukenröhrcheneinlage im Zusammenhang mit einem komplexeren Haupt-Eingriff kommt regelhaft vor und ist in diesem Fällen auch medizinisch sinnvoll bzw. notwendig. Durch die komplexeren Haupt-OP-Leistungen werden medizinisch und


Halses


263

ökonomisch aufwändigere Fälle in die DRG D13Z gruppiert, wodurch Aufwand- und Leistungsinhomogenitäten resultieren. Beispiel: 3-jähriges Kind, obwohl die Haupt-OP-Leistung die OP einer medianen Halszyste ist, erfolgt die Eingruppierung in die DRG D13Z, da in gleicher Sitzung eine Adenotomie durchgeführt wurde. Hauptdiagnose: Q18.0, Nebendiagnose J35.2 Haupt-OP: 5-065.1, weitere OPS-Prozeduren: 5-285.0, 1-610.2 2. Die (transorale) Resektion des Processus styloideus wird bei Patienten mit einer durch diesen topographisch dem Gesichtsschädel zuzurechnenden knöchernen Fortsatz des Schläfenbeins bedingten Schluckstörung (sog. Eagle-Syndrom) vorgenommen. Typischerweise wird die vorgeschlagene Prozedur transoral unter Spaltung der Pharynxwand in der Tonsillenloge, ggf. nach Tonsillektomie, durchgeführt. Sie unterscheidet sich damit bezüglich Indikation und Aufwand spezifisch von anderen Exzisionen am Gesichtsschädel. Die Kodierung über den Kode 5-771.x "Sonstige" ist für die sachgerechte Abbildung dieses Eingriffs in einem Entgeltsystem nicht zielführend. 3. Die Dt. Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf-Hals-Chirurgie schlägt in ihrem Anpassungsvorschlag zur D02 (Teil 2) die Überführung der OPS-Prozedur 5-293.1 von der TAB-D12-1 zur neu zu strukturierenden TAB-D02-2 vor. Ziel ist die Homogenisierung der DRG D02. Bezügl. der Detailbeschreibung und -begründung s. Antrag D02-II.

Empfehlung Zu 1. Veränderung des Gruppierungsalgorithmus für die MDC 03. Berücksichtigung der gruppierungsrelevanten Prozeduren der Basis-DRG D12 (TAB-D12-1) vor denen der Basis-DRG D13 (TAB-D13-1). Zu 2. Ein spezifischer Kode für die (sub-)totale Resektion des Proc styloideus ist fristgerecht beim DIMDI in der Gruppe 5-771 Partielle und totale Resektion eines Gesichtsschädelknochens beantragt worden: Der neue Kode sollte zu den gruppierungsrelevanten Kodes der Basis-DRG D12 hinzugefügt werden. Alternativ käme aufgrund des Zugangsweges - entsprechend der Daten aus der Kostenkalkulation - eine Zuordnung zur Basis-DRG D11 ("Tonsillektomie") in Betracht. Dies ist durch stichprobenartige Analysen der Fachgesellschaft belegt.

Begründung Zu 1. Durch die komplexeren Haupt-OP-Leistungen werden medizinisch und ökonomisch aufwändigere Fälle statt in die DRG D12 in die DRG D13Z gruppiert, wodurch Aufwand- und Leistungsinhomogenitäten resultieren. Zu 2. Der neu zu schaffende OPS-Kode ist in der DRG D12 sachgerecht abgebildet. Zu 3. Umgruppierung der genannten Kodes


DRG D13Z Adenotomie und Parazentese (Myringotomie) mit Einlegen eines

Paukenröhrchens Kommentar s. D12 Punkt 1


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DRG D14Z Eingriffe bei Krankheiten und Störungen des Ohres, der Nase, des Mundes und des Halses, ein Belegungstag

Kommentar Gruppiert man die Fälle der D14Z ohne das Kriterium „Ein-Belegungstag“, so weisen diese nach den Daten des DRG-Evaluationsprojektes Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie für die Mehrzahl der so ermittelten Ausgangs-DRGs einen geringeren Operationsaufwand auf, als die regelrecht dorthin gruppierten Fälle (z. B. für D08B mit 66% Anteil der Fälle aus D14Z liegt der OP-Aufwand im Mittel um 27% unter dem für D08B). Für die Fälle, die in die aufwändigeren DRGs D02 und D04 gruppiert worden wären, liegt der mittlere OP-Aufwand allerdings deutlich über dem der D14Z (für D02 um 114%, für D04 um 43 %). Damit sind diese Fälle in D14Z nicht sachgerecht eingruppiert.

Empfehlung Die Position des Algorithmus für die Abfrage von D14Z muss neu festgelegt werden, um eine sachgerechte Eingruppierung zu gewährleisten. Dazu darf D14Z nicht vor D04 abgefragt werden. Darüber hinaus sollte über eine Exklusion der Entlassungsart „Entlassung gegen ärzt-lichen Rat“ für die Gruppierung nach D14Z dem Umstand Rechnung getragen werden, dass der Leistungserbringer nicht das Risiko tragen darf, dass sich bei aufwändigen Operationen (ohne Ein-Belegungstagcharakter) aus der Non-Compliance des Patienten ergibt.

Relevanz Hoch Umsetzung Für 2005 Hinweis Vorschläge der Fachgesellschaften MKG und HNO liegen vor.

DRG D15 Tracheostomie


Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt. DRG D16Z Materialentfernung an Kiefer und Gesicht Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

DRG D40Z Zahnextraktion und -wiederherstellung Kommentar In D40Z lassen sich 3 Fallgruppen abgrenzen:

Fälle mit einem Belegungstag, die in sich eine relativ hohe Homogenität haben; innerhalb der Gruppe mit einer Verweildauer größer Ein-Belegungstag haben diejenigen mit der Hauptdiagnose K12.2 (15% dieser Gruppe) einen um 77% höheren Aufwand als die anderen Fälle ab zwei Tagen Verweildauer (gemessen an den Daten des DRG-Evaluationsprojekts Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie; zweitgrößte DRG im Projekt nach Fallzahl).

Empfehlung Für Basis DRG D40 wird ein 3-facher Splitt vorgeschlagen. Zahnextraktion und –wiederherstellung: D40A bei Phlegmone und Abszeß des Mundes Zuordnungskriterium ist eine Hauptdiagnose aus der ICD-Kode Gruppe K12.2- Phlegmone und Abszeß des Mundes D40B außer bei Phlegmone und Abszeß des Mundes Hier werden alle weiteren Hauptdiagnosen zugeordnet. D40C Ein Belegungstag Zuordnungskriterium ist die Verweildauer von einem Belegungstag unabhängig von der Hauptdiagnose.


Halses


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DRG D60 Bösartige Neubildungen an Ohr, Nase, Mund und Hals

A: mit Strahlentherapie, Alter > 70 Jahre oder äußerst schwere CC B: mit Strahlentherapie, Alter < 71 Jahre ohne äußerst schwere CC C: ohne Strahlentherapie, mit äußerst schweren oder schweren CC D: ohne Strahlentherapie, ohne äußerst schwere oder schwere CC

Kommentar Die Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie stellt nur einen kleinen Teil der Fälle in D60, der etwa bei 10-20% liegen dürfte. Die Verweildauer der Fälle im DRG-Evaluationsprojekt Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie liegt im Mittel nahe derjenigen aus der DRG-Kalkulation mit Ausnahme der D60B, in der die VWD der MKG-Fälle mit 20,3 Tagen die der DRG-Kalkulation um 8 Tage übersteigt. Insgesamt ist die Heterogenität bei VWD und im Behandlungsumfang interklinisch recht groß. Es fällt aber auf, dass in allen DRGs aus D60 diejenigen Fälle deutlich aufwändiger sind, die eine Zahnsanierung erhalten (Kennzeichen: OPS-Kode aus D40Z). Dies betrifft rund 10 % der Projektfälle aus D60. Diese 10% Fälle haben einen relevanten OP-Aufwand und verweilen nahezu doppelt so lange wie die Fälle ohne Zahnsanierung. Eine Prozedur aus D40Z ist damit ein Kennzeichen für Fälle, die im gleichen Aufenthalt auch eine MKG-Chirugische Leistung bekommen.

Empfehlung Es wird beim InEK beantragt, diesen Zusammenhang zu prüfen. Um dem erhöhten Aufwand gerecht zu werden, könnten die Fälle mit zusätzlicher Zahnsanierung durch den Trigger OPS-Kode aus D40Z jeweils eine Höherstufung um eine DRG erfahren. Dazu müssten die Splittkriterien für D60 angepasst werden, indem z. B. das Vorliegen einer Zahnsanierung alternativ zu PCCL oder Alter als Gruppierungskriterium eingesetzt wird oder auch alternativ zur Strahlentherapie. Ggf. müssten zusätzliche Splitts eingerichtet werden.


DRG D61Z Gleichgewichtsstörungen (Schwindel) Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt..

DRG D62Z Epistaxis Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

DRG D63Z Otitis media und Infektionen der oberen Atemwege Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

DRG D64 Laryngotracheitis und Epiglottitis

A: Alter > 6 Jahre oder CC B: Alter < 7 Jahre ohne CC



266


DRG D65Z Verletzung und Deformität der Nase Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

DRG D66Z Andere Krankheiten an Ohr, Nase, Mund und Hals Kommentar Die Otitis externa maligna (ICD-Kode H60.2) ist eine im Verlauf potentiell tödliche

Erkrankung vornehmlich älterer Menschen mit einem Diabetes mellitus Typ II. Ihre Behandlung erfolgt nahezu stets vollstationär in Abteilungen der höchsten Versorgungsstufe. Sie ist langwierig, bedarf einer intensiven interdisziplinären Überwachung, der Einstellung des Diabetes mellitus und der langfristigen intravenösen Behandlung mit hochpotenten Antibiotika. Die Zuordnung der H60.2 zur Tabelle TAB-D66-1 und damit zur DRG D66Z führt diese Fallkonstellationen in eine Basis-DRG mit medizinisch und ökonomisch nicht vergleichbaren Fällen. Das biologische Verhalten der Erkrankung "Otitis externa maligna" (H60.2), welches auch Grund für die Namensgebung ("maligna") darstellt, aber auch den erheblichen Aufwand zur Behandlung dieser Erkrankung, lässt die systematische Zuordnung zu den bösartigen Neubildungen sinnvoller erscheinen.

Empfehlung Herausnahme der H60.2 aus der Tabelle TAB-D66-1 und Zuordnung zur Tabelle TAB-D60-1.

Begründung Wird die Otitis externa maligna aus der DRG D66 Z heraus in die primär onkologische Basis-DRG D60 (C und D) eingruppiert, so resultiert innerhalb der beiden Basis- DRGs D60 und D66 eine homogenere Verteilung der medizinischen Fallschwere wie auch der Fallkosten. Dies ist durch stichprobenartige Analysen der Fachgesellschaft belegt.


DRG D67Z Erkrankungen von Zähnen und Mundhöhle, ohne Zahnextraktion und –wiederherstellung

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt. DRG D68Z Krankheiten und Störungen an Ohr, Nase, Mund und Hals, ein Belegungstag Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

Anpassung Klassifikationssystem MDC 04 [E] Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane


267

7.1.6 MDC 04 [E] Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane

DRG E01 Große Eingriffe am Thorax


Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt. DRG E02 Andere OR-Prozeduren an den Atmungsorganen


Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt. DRG E03Z Brachytherapie bei Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane Kommentar Es kommt in einigen Fällen bei kombinierter externer und brachytherapeutischer Strahlen-

therapie zur nicht sachgerechten Gruppierung in diese DRG. Siehe E71 Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (DEGRO) liegt vor

DRG E40 Krankheiten der Atmungsorgane mit maschineller Beatmung

A: mit äußerst schweren CC oder ARDS B: ohne äußerst schwere CC, ohne ARDS

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt. DRG E41Z Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung bei Krankheiten und

Störungen der Atmungsorgane Kommentar Alle ausschließlich frührehabilitativ und komplexgeriatrisch behandelten Fälle mit

pulmonologischer Hauptdiagnose nach Tabelle TAB-M04-0 werden in die E41Z gruppiert, die damit beispielsweise in der Geriatrie die viertgrößte Fallgruppe ausmacht. Der Behandlungsaufwand und die Behandlungsdauer werden jedoch wesentlich von motorischen und kognitiven Funktionsbeeinträchtigungen bestimmt und nicht allein von der Hauptdiagnose. Da zudem reine Symptomdiagnosen (z. B. ICD R05 Husten) ebenso wie fortgeschrittene Malignomerkrankungen (z. B. ICD C78.0 – Sekundäre bösartige Nb der Lunge) und chronische Lungenerkrankungen (z. B. J44.10 – Chron.-obstr Lungenkrankheit m. akuter Exazerbation n.n.bez., FEV1 < 35 %) gleichermaßen in diese DRG führen, steht zu erwarten, dass eine anhand der Funktionsbeeinträchtigung als Splittkriterium vorgenommene Aufteilung zu einer verbesserten Kostenhomogenität führt. Da sich geriatrische Komplexbehandlung und Frührehabilitation in vielen Aspekten grundsätzlich unterscheiden, sollte überprüft werden, ob darüber hinaus ein Splitt in zwei eigenständige Basis-DRGs erforderlich ist. Ebenso ist zu überprüfen, ob Fälle mit Hauptdiagnose einer bösartigen Neubildung und geriatrischer Komplexbehandlung organübergreifend, also im Rahmen der PräMDC-Verarbeitung, in einer eigenen ADRG separat zusammenzuführen sind, da in der Geriatrie hier andere Behandlungsschwerpunkte zum Tragen kommen (Palliation, Sterbebegleitung). Ob dies vergleichbar in der Frührehabilitation gilt, kann derzeit nicht sicher eingeschätzt werden.

Empfehlung Splitt der DRG anhand der motorischen Funktionseinschränkung bei Aufnahme: DRG E41A Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung bei Krankheiten und


268


Störungen der Atmungsorgane, mit mittelschwerer bis sehr schwerer motorischer Funktionseinschränkung Nebendiagnose in TAB-E41-3 DRG E41B Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane, ohne schwere motorische Funktionseinschränkung TAB-E41-3 U50.30! Barthel-Index: 40-55 Punkte U50.31! Motorischer FIM: 43-58 Punkte U50.40! Barthel-Index: 20-35 Punkte U50.41! Motorischer FIM: 31-42 Punkte U50.50! Barthel-Index: 0-15 Punkte U50.51! Motorischer FIM: 13-30 Punkte

Begründung Der Ressourcenverbrauch im Rahmen der Frührehabilitation und geriatrischen Komplexbehandlung unterscheidet sich je nach Ausmaß der funktionellen, insbesondere motorischen Beeinträchtigung bei Aufnahme erheblich. Es ist zudem in der Geriatrie bereits belegbar, dass die zur Behandlung kommenden Patienten einen zunehmend schlechteren Ausgangsstatus aufweisen, so dass für eine sachgerechte Vergütung ein diesbezüglich zuverlässiges Splittkriterium schnellstmöglich benötigt wird. Aus internationalen wie nationalen Studien und Untersuchungen geht hervor, dass insbesondere motorische Funktionseinbußen ein im subakuten Behandlungssegment signifikantes Gruppierungsmerkmal darstellen.


DRG E60Z Zystische Fibrose (Mukoviszidose) Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG E61 Lungenembolie


Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG E62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane

A: mit äußerst schweren CC B: mit schweren CC C: ohne äußerst schwere oder schwere CC

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG E63 Schlafapnoesyndrom

A: Schlafapnoesyndrom B: Schlafapnoesyndrom, ein Belegungstag

Kommentar Bei der Diagnostik und Therapie des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms im Schlaflabor können im Wesentlichen drei Situationen unterschieden werden, die sich medizinisch und bezüglich der Verweildauer (und damit bezüglich des betriebswirtschaftlichen Aufwands) wesentlich unterscheiden: A: Polysomnographische Diagnose einer schlafbezogenen Atmungsstörung einschließlich Beurteilung deren Schweregrades und Einleitung einer nasalen Überdrucktherapie (z. B.



269

CPAP, BiPAP, Auto-CPAP) in einem einzigen stationären Aufenthalt. Nach den Leitlinien der Fachgesellschaften ist hierzu nach der diagnostischen Polysomnographie in der Regel eine Therapieeinleitung über zwei weitere Behandlungsnächte erforderlich, entsprechend zeigen auch die Untersuchungen der DGSM (Daten aus dem Qualitätssicherungs-projekten) eine mittlere Verweildauer in dieser Situation von ca. 3,0 Tagen. B: Polysomnographische Diagnostik einer schlafbezogenen Atmungsstörung ohne Therapieeinleitung. In dieser Situation erfolgen nach den Leitlinien der Fachgesellschaften ein bis zwei nächtliche Polysomnographien, die mittlere Verweildauer in dieser Situation beträgt etwa 1,5 Tage. C: Stationäre Therapiekontrolle einer nasalen Überdrucktherapie (z. B. CPAP, BiPAP, Auto-CPAP) in begründeten Fällen. In dieser Situation erfolgt unter polysomnographischer Kontrolle eine Überprüfung des Therapieerfolges und ggf. eine Modifikation der Beatmungsparameter (z. B. des Therapiedrucks oder anderer Parameter). Die mittlere Verweildauer hierfür ist nach den vorliegenden Daten der DGSM etwa 1,5 Tage.

Empfehlung Ersatz des derzeitigen Tagesfallplitts durch einen Prozedurensplitt: E63 Schlafapnoesyndrom A: Schlafapnoesyndrom, Ersteinstellung Prozedur in Tabelle TAB E63-2: 8-717.0 Ersteinstellung B: Schlafapnoesyndrom, ohne Ersteinstellung

Begründung Das quantitative Verhältnis zwischen den o. g. Behandlungssituationen im Schlaflabor ("A", "B", "C") ist je nach der regionalen Versorgungsstruktur im jeweiligen Schlaflabor sehr variabel. So sind in manchen Schlaflaboren stationäre Aufnahmen "nur" zur diagnostischen Polysomnographie (OPS 1-790) relativ häufig, wenn z. B. der Anteil von Patienten, ohne Indikation zur Einleitung einer nasalen Ventilationstherapie sehr hoch ist. Dieser Anteil ist vom jeweiligen Schlaflabor kaum zu beeinflussen und ergibt sich überwiegend aus der Indikationsstellung zur stationären Einweisung durch die Zuweiser.

Relevanz Mittel Umsetzung 2005 Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und

Schlafmedizin DGSM, unterstützt von: Dt. Ges. Pneumologie, Dt. Ges. f. HNO, Dt. Ges. f. Neurologie, Bundesverband d. Pneumologen

DRG E64 Lungenödem und respiratorische Insuffizienz

A: mit äußerst schweren CC B: ohne äußerst schwere CC C: ein Belegungstag

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt. DRG E65 Chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung


Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt. DRG E66 Schweres Thoraxtrauma




270


DRG E67 Beschwerden und Symptome der Atmung A: mit komplexer Diagnose B: ohne komplexe Diagnose

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt. DRG E68 Pneumothorax


Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt. DRG E69 Bronchitis und Asthma bronchiale,

A: Alter > 55 Jahre oder äußerst schwere oder schwere CC B: Alter < 56 Jahre ohne äußerst schwere ohne schwere CC C: ein Belegungstag

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt. DRG E70Z Keuchhusten und akute Bronchiolitis Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

DRG E71 Neubildungen der Atmungsorgane

A: mit Strahlentherapie B: ohne Strahlentherapie, mit äußerst schweren CC C: ohne Strahlentherapie, ohne äußerst schwere CC D: ein Belegungstag

Kommentar Es kommt in einigen Fällen bei kombinierter externer und brachytherapeutischer Strahlentherapie zur nicht sachgerechten Gruppierung. Die "brachytherapeutische" DRG E03 fällt in die Partition O, die "externen Strahlentherapien" E71A in die Partition M. Im Gruppierungsalgorithmus ist daher bei externer Strahlentherapie und Brachytherapie im gleichen Aufenthalt die brachytherapeutische Prozedur gruppierungsrelevant. Bei der Behandlung von Atemwegstumoren kommt es neben der mehrwöchigen Strahlen- oder Radiochemotherapie mit Linearbeschleunigern auch in einigen Fällen zu einer Dosisaufsättigung im Bronchus durch eine oder mehrere Brachytherapiesitzungen im gleichen Aufenthalt als festes Behandlungskonzept. Hauptbehandlung und aufwändigsten Bestandteil der Therapie stellt hier aber nach wie vor die externe Strahlentherapie dar. Durch den Gruppierungsalgorithmus kommt es hierdurch zu einer nicht sachgerechten Eingruppierung der kombinierten Strahlentherapie in die DRG für Brachytherapie.

Empfehlung Es wird empfohlen, die Entscheidungslogik zu überprüfen. Zur Lösung könnten die DRGs E71A und E03Z in eine neue gemeinsame DRG überführt werden. Die neue Basis-DRG E45 "Bösartige Neubildung der Atmungsorgane mit Strahlentherapie" kann aus den bisher bestehenden DRGs E71A und E03Z geschaffen werden und in der Partition A nach ADRG E41 eingeordnet werden. Diese DRG kann dann gesplittet werden in: - E45A NB der Atmungsorgane mit externer Strahlentherapie - E45B NB der Atmungsorgane mit Brachytherapie



271

Die Markierung als Ausnahme der Wiederaufnahmeregelung ist auch für diese neue Basis-DRG anzuwenden.

Begründung Dadurch werden kombinierte Behandlungen in E45A und alleinige Brachytherapien in E45B sachgerecht nach der aufwandsrelevanten Therapie gruppiert.


DRG E72 Störungen der Atmung mit Ursache in der Neonatalperiode

A: Störungen der Atmung mit Ursache in der Neonatalperiode B: Störungen der Atmung mit Ursache in der Neonatalperiode , ein Belegungstag

Kommentar Die Zuordnungssystematik zu den DRGs E72Z und 963Z (Neonatale Diagnose unvereinbar mit Alter oder Gewicht) ist nicht konsequent. Siehe auch Fehler-DRG 963Z.

Empfehlung Es sollte überprüft werden, ob nicht alle Diagnosen, die die Atmungsorgane betreffen aus der TAB-M15-0 in die TAB-E72-1 (und M04-0) verschoben werden sollten.

Begründung Es wäre sinnvoll, wenn alle Diagnosen, die die Atmungsorgane betreffen und ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben, aus der Fehler-DRG 963Z herausgenommen und in die MDC 04 verschoben würden (s. auch Begründung bei DRG 963Z). Derzeit führt z. B. (bei Alter größer 1 Jahr oder Alter größer 28 Tage und Gewicht >2499g) die Diagnose P22.0 (Atemnotsyndrom des Neugeborenen) in die Fehler-DRG 963Z während die unspezifischen Kodierungen dieser Diagnose (P22.8 und P22.9) in die E72Z gelangen. Die Zuordnung zur MDC 15 (Neugeborene) geschieht zunächst unabhängig von der Hauptdiagnose auf Basis des Alters/Gewichts. Es käme also zu keiner Interferenz mit der MDC 15.


DRG E73 Pleuraerguss


Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt. DRG E74 Interstitielle Lungenerkrankung


Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt. DRG E75 Andere Krankheiten der Atmungsorgane




272


DRG E76 Tuberkulose A: mit äußerst schweren CC B: ohne äußerst schwere CC

Kommentar Die dieser DRG zugrunde liegende Fallgruppe ist wohl nicht pauschalierbar.

Anpassung Klassifikationssystem MDC 05 [F] Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems


273

7.1.7 MDC 05 [F] Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems

DRG F01Z Neuimplantation Kardioverter / Defibrillator (AICD), komplettes System,

Dreikammerstimulation Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

DRG F02Z Aggregatwechsel eines Kardioverters / Defibrillators (AICD) Kommentar In der DRG F02 werden AICD-Wechsel der unterschiedlichen Systeme (Einkammer,

Zweikammer, Dreikammer) zusammengefasst. Die Implantatkosten der unterschiedlichen Systeme bestimmen maßgeblich den Aufwand des stationären Aufenthaltes und unterscheiden sich deutlich voneinander.

Empfehlung Es ist zu prüfen, ob auch der zunehmend praktizierte Wechsel von AICDs anhand der verscheidenen Systeme (ähnlich den Neuimplantationen) differenziert dargestellt werden muss.

Relevanz Mittel Umsetzung Für 2005 DRG F03 Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine mit invasiver kardiologischer

Diagnostik A: Alter < 17 Jahre oder äußerst schwere oder schwere CC B: Alter > 16 Jahre ohne äußerst schwere ohne schwere CC

Kommentar In den DRGs F03 und F04 sind unterschiedlichste Fälle hinsichtlich der Leistungshomogenität zusammengeführt: 1. Fälle, die eine Rekonstruktion an einer Herzklappe erhalten. 2. Fälle, die einen Ersatz einer Herzklappe erhalten. 3. Fälle, die eine Kombination einer Herzklappenoperation und einer Koronaroperation erhalten. 4. Fälle, die komplexe Herzoperationen bei angeborenen Herzfehlern erhalten, bei denen auch an der Klappe operiert wird. 5. Fälle, bei denen gleichzeitig an mehreren Herzklappen operiert wird (Ersatz einer Klappe, Rekonstruktion einer weiteren Klappe oder Doppelklappenersatz bzw. Dreifachklappenoperationen) oder auch Kombinationen mit Koronarchirurgie Die Verteilung dieser Fälle in den angesprochenen DRGs variiert von Herzzentrum zu Herzzentrum. Herzzentren, die ausgewiesene Schwerpunkte für Kinderherzchirurgie sind, weisen einen höheren Anteil von Patienten mit angeborenen teilweise sehr komplexen Herzfehlern in diesen DRGs auf. Andere Herzzentren konzentrieren sich vorrangig auf Einfachklappenoperationen (Ersatz oder Rekonstruktion).

Empfehlung Überprüfung eines neuen Fallkonstruktes, welches nach Analysen zu einer aufwandshomogeneren Darstellung der behandelten Fälle führen wird. Diese neue Struktur differenziert in: - Fälle mit angeborenen Herzfehlern und HLM - Fälle mit Mehrfachklappenersatz/ -rekonstruktion oder Kombinationen von Klappenersatz/Klappenrekonstruktionen und Koronaroperationen - Fälle mit Einfachklappenersatz oder Rekonstruktion bei erworbenen Herzklappenfehlern Zunächst sollte abgefragt werden, ob ein angeborener Herzfehler als Hauptdiagnose vorliegt. Die Fälle mit angeborenen Herzfehlern als Hauptdiagnose (Q-Diagnosen) und einer Prozedur aus den bisherigen Tabellen TAB-F03-1 oder (TAB-F07-1 und TAB-F07-2) sollten in einer eigenen DRG (Kardiothorakale oder Gefäßeingriffe mit HLM bei angeborenen Herzfehlern) zusammengefasst werden. Eine Differenzierung in drei verschiedene Komplexitätsgrade der Herzfehler sollte in jedem Fall an den InEK-


274


Kalkulationsdaten überprüft werden. Eine Altersdifferenzierung erscheint hier nicht notwendig, sollte aber überprüft werden. In einem folgenden Schritt sollten nun Fälle mit einem Mehrfacheingriff der Herzklappen (Aortenklappe + weitere Klappe oder einem Kombinationseingriff aus Herzklappeneingriff und Koronarer Bypass-Operation) abgefragt werden. Fälle mit einem Einfachklappenwechsel bzw. einer Einfachklappenrevision oder einem einfachen Herzklappenwechsel werden dann zuletzt abgefangen. Eine weitere Differenzierung der oben genannten Fallgruppen in Fälle mit und ohne invasive kardiologische Diagnostik im OP-Aufenthalt sollte erfolgen, da es bei den Herzzentren große Unterschiede des Anteils der operierten Patienten gibt, die bereits eine invasive Diagnostik in einem anderen Krankenhaus (Indikationsstellung) erhielten bzw. des Anteils der Patienten, bei denen die zwingend erforderliche invasive Diagnostik in einem Aufenthalt mit der Operation durchgeführt wird. Darüber hinaus ist auch die Fallzusammenführung bei Wiederaufnahmen innerhalb der 30 Tage (Splitt Diagnostik/Therapie) zu berücksichtigen. Bei einem Verzicht auch die Differenzierung nach Fällen mit und ohne invasive Diagnostik wären herzchirurgische Kliniken systematisch benachteiligt, die beide Leistungen durchführen. In Häusern ohne Herzchirurgie können diese Konstellationen gar nicht auftreten.

Begründung Anhand der genannten Kriterien kann eine deutlich sachgerechtere Definition der Fallgruppen mit dem Resultat der Bildung wesentlich homogenerer DRGs erfolgen.

Relevanz Hoch Umsetzung Für 2005 Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und

Gefäßchirurgie) liegt vor DRG F04 Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine ohne invasive kardiologische

Diagnostik, A: Alter < 1 Jahr oder äußerst schwere oder schwere CC oder komplizierender Eingriff B: Alter > 0 Jahre ohne äußerst schwere oder schwere CC, ohne komplizierenden Eingriff

Kommentar Siehe F03 DRG F05 Koronare Bypass-Operation mit invasiver kardiologischer Diagnostik,

A: mit äußerst schweren CC oder komplizierendem Eingriff B: ohne äußerst schwere CC oder komplizierenden Eingriff

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt. DRG F06 Koronare Bypass-Operation ohne invasive kardiologische Diagnostik,

A: mit äußerst schweren oder schweren CC oder komplizierendem Eingriff B: ohne äußerst schwere oder schwere CC oder komplizierenden Eingriff

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt. DRG F07 Andere kardiothorakale oder Gefäßeingriffe mit Herz-Lungen-Maschine


Kommentar Siehe F03



275

DRG F08 Große rekonstruktive Gefäßeingriffe ohne Herz-Lungen-Maschine A: mit äußerst schweren CC B: ohne äußerst schweren CC

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt. DRG F09 Andere kardiothorakale Eingriffe ohne Herz-Lungen-Maschine

A: Alter < 3 Jahre B: Alter > 2 Jahre mit äußerst schweren CC C: Alter > 2 Jahre ohne äußerst schwere CC

Kommentar Kliniken, die eine 24 h-PTCA-Bereitschaft vorhalten, bekommen einen höheren Anteil von Patienten mit frischen Infarkten, von denen ein relevanter Anteil besonders schwer krank und aufwändig ist. Viele dieser Patienten erhalten dabei eine intraaortale Ballonpumpe und werden darüber in die DRG F09 eingruppiert. Hierbei sind insbesondere die Patienten zu benennen, die neben dem mit IABP-behandeltem Pumpversagen des Herzens noch beatmet werden müssen. Dabei würden letztere erst ab >96 h in eine höher vergütete Prä-DRG kommen.

Empfehlung Ein zusätzlicher Schweregradsplitt für Patienten mit IABP in Kombination mit Kurzzeit-Beatmung (<96 h) als Kostentrenner grenzt eine aufwändige Subgruppe innerhalb der DRG F09 ab.

Relevanz mittel Umsetzung 2006 Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie) liegt vor

Siehe auch F14 DRG F10Z Perkutane Koronarangioplastie bei akutem Myokardinfarkt Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

DRG F11Z Amputation bei Kreislauferkrankungen außer obere Extremität und Zehen mit

zusätzlichem Gefäßeingriff Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

DRG F12Z Implantation eines Herzschrittmachers, Einkammersystem Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

DRG

F13 Amputation bei Kreislauferkrankungen an oberer Extremität und Zehen A: mit äußerst schweren CC B: ohne äußerst schwere CC

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt. DRG F14 Gefäßeingriffe außer große rekonstruktive Eingriffe ohne Herz-Lungen-

Maschine A: mit äußerst schweren CC B: ohne äußerst schwere CC

Kommentar Transluminäre interventionelle Behandlung angeborener Herzfehler verhindern heute in vielen Fällen einen herzchirurgischen Eingriff, oder aber die hämodynamischen


276


Voraussetzungen für einen operativen Eingriff zu verbessern. Diese Interventionen können sehr gut in zwei Gruppen differenziert werden: 1) Interventionen mit Einbringung von Septumokkludern oder Stents 2) Interventionen ohne Einbringung von Septumokkludern oder Stents Fälle, die nach einem dieser Verfahren behandelt wurden, stellen ein homogenes Krankengut dar und könnten in jeweils einer DRG zusammengefasst werden. Von dieser Problematik sind weiterhin die Basis-DRGs F09 und F19 betroffen.

Empfehlung Eine separate Gruppierung dieser beiden Patientengruppen in einer eigenen Basis-DRG mit einem Splitt abhängig davon ob Septumokkludern oder Stents implantiert wurde, sollte zu einer homogenen Patientengruppe mit homogener Verweildauer und homogenen Kosten in den beiden abrechenbaren DRGs führen.

Relevanz Hoch Umsetzung 2005 Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie) liegt

vor DRG F15 Perkutane Koronarangioplastie außer bei akutem Myokardinfarkt mit

Stentimplantation A: mit äußerst schweren oder schweren CC B: ohne äußerst schwere oder schwere CC

Kommentar Möglicherweise ist die Anzahl der von der Intervention betroffenen Gefäße ein geeigneteres Differenzierungskriterium als der Schweregrad der kodierten Nebendiagnosen.

Empfehlung Prüfung ob die Interventionen an mehreren Gefäßen ein besseres Splittkriterim darstellt, als der jetzige PKKS-Splitt.

Relevanz Mittel Umsetzung 2005 Hinweis Ähnlicher Vorschlag der Fachgesellschaft (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie) liegt vor

DRG F16Z Perkutane Koronarangioplastie außer bei akutem Myokardinfarkt ohne

Stentimplantation Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

DRG F17Z Wechsel eines Herzschrittmachers, Einkammersystem Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

DRG F18Z Revision eines Herzschrittmachers oder AICD ohne Aggregatwechsel Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

DRG F19Z Andere perkutan-transluminale Intervention am Herzen Kommentar Siehe F14



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DRG F20 Unterbindung und Stripping von Venen A: mit Ulzeration oder äußerst schweren oder schweren CC B: ohne Ulzeration, ohne äußerst schwere oder schwere CC

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt. DRG F21 Andere OR-Prozeduren am Kreislaufsystem


Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt. DRG F22Z Neuimplantation Kardioverter / Defibrillator (AICD), komplettes System,

Zweikammerstimulation Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

DRG F23Z Neuimplantation Kardioverter / Defibrillator (AICD), komplettes System,

Einkammerstimulation Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

DRG F24 Implantation eines Herzschrittmachers, Zweikammersystem


Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt. DRG F25Z Implantation eines Herzschrittmachers, Dreikammersystem Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

DRG F26Z Wechsel eines Herzschrittmachers, Mehrkammersystem Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

DRG F27Z Ablative Maßnahmen bei Tachyarrhythmie Empfehlung A) Einführung eines Schwergradsplitts für die Patienten, bei denen neben der 8-835.-

(Ablative Maßnahmen bei Tachyarrhythmie) als gruppierungsrelevante Prozedur auch einer der folgenden Kodes verschlüsselt wird: 1-268.4 Kardiales Mapping: Linker Ventrikel 1-274.0 Transseptale Linksherz-Katheteruntersuchung: Druckmessung 1-274.1 Transseptale Linksherz-Katheteruntersuchung: Oxymetrie 1-274.2 Transseptale Linksherz-Katheteruntersuchung: Druckmessung mit Messung des Shuntvolumens 1-274.3 Transseptale Linksherz-Katheteruntersuchung: Sondierung des Vorhofseptums 1-274.4 Transseptale Linksherz-Katheteruntersuchung: Sondierung des Ventrikelseptums B) Im Vergleich mit der Kardiologie der Inneren Medizin ist die Ablationsbehandlung im Kindesalter wesentlich aufwendiger in Bezug auf Personal-, Zeit- und Materialkosten.


278


Drei Gruppen von Patienten können generell in der Kinderkardiologie abgegrenzt werden: 1. Kleinkinder: Hier liegt die Schwierigkeit der Behandlung an den kleinen kavitären Verhältnissen und den damit verbundenen Risiken. Bei diesen Patienten kommen häufig kostenaufwändige 3-dimensionale Steuerungstechniken zur Unterstützung der Navigation zur Anwendung. 2. Kinder und Jugendliche mit tachykarden Rhythmusstörungen nach herzchirurgischen Interventionen und zum Teil sehr komplexer kardialer Morphologie. 3. Jugendliche Diese Leistungen werden bei Kindern praktisch immer in Vollnarkose durchgeführt, wodurch zusätzliche Personalkosten durch einen mehrstündigen Einsatz von Anästhesisten sowie Anästhesiepflegepersonal verursacht werden.

Begründung A) Innerhalb der derzeit bestehenden, ungesplitteten DRG F27Z kann der Ressourcenverbrauch von komplexeren Ablationen in Bezug auf Personal- und Sachkosten im Vergleich zu den weniger komplexen Katheterinterventionen nicht kostengerecht vergütet werden. Eine sachgerechte Vergütung auch innerhalb der im letzten Jahr neu eingerichteten DRG F27Z kann nur durch ein zusätzliches Splittkriterium erreicht werden, das den erhöhten Aufwand komplexer Prozeduren berücksichtigt. Dieser lässt sich durch eine Unterscheidung in Prozeduren, die eine komplexe - und damit ressourcenaufwendigere - Ablation von einer nicht komplexen Ablation differenzieren, erreichen. B) Durch Einführung eines Alterssplitts (10 Jahre) für die Basis DRG F27 (Ablative Maßnahme bei Tachyarrhythmie) ist es möglich, den erhöhten Ressourcenaufwand der Ablation im Kindesalter im DRG-System abzubilden. Gesellschaft beim DIMDI eingereicht, dem wir uns in dieser Form anschließen.

Relevanz hoch

Umsetzung Für 2005

Hinweis A) Ähnlicher Vorschlag der Fachgesellschaft (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie) liegt vor B) Vorschlag der Fachgesellschaft (Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie) liegt vor

DRG F28 Amputation bei Kreislauferkrankungen außer obere Extremität und Zehen ohne

Gefäßeingriff A: mit äußerst schweren oder schweren CC B: ohne äußerst schwere oder schwere CC

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt. DRG F40 Kreislaufkrankheit mit maschineller Beatmung


Kommentar Sammelgruppe, muss bezüglich der Leistungshomogenität untersucht werden DRG F41 Kreislauferkrankungen mit akutem Myokardinfarkt, mit invasiver

kardiologischer Diagnostik A: mit äußerst schweren CC B: ohne äußerst schwere CC

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt



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DRG F42 Kreislauferkrankungen ohne akuten Myokardinfarkt, mit invasiver elektrophysiologischer Diagnostik A: mit äußerst schweren oder schweren CC B: ohne äußerst schwere oder schwere CC

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG F43 Invasive kardiologische Diagnostik, außer bei koronarer Herzerkrankung


Kommentar A) Die Basis-DRG F43 ist die DRG, in der die meisten diagnostischen Herzkatheteruntersuchungen bei angeborenen Herzfehlern abgebildet werden. Die drei abrechenbaren DRGs werden jedoch eindeutig von Erwachsenen ohne angeborene Herzfehler dominiert. Herzkatheteruntersuchungen bei Patienten mit angeborenen Herzfehlern unterscheiden sich jedoch deutlich von solchen Untersuchungen bei Patienten ohne angeborene Herzfehler. Zum einen sind die Untersuchungen aufgrund der deutlich höheren Zahl von erhobenen Messwerten, zum anderen durch die teureren Katheter (niedrige Stückzahlen) deutlich aufwändiger. Bei Säuglingen / Kleinkindern müssen zudem die Untersuchungen in Narkose / Sedierung durchgeführt werden. Dieser deutlich erhöhte Ressourcenverbrauch spiegelt sich zur Zeit nicht im DRG-System wieder. Ab einem Alter von 28 Tagen bzw. einem Gewicht von > 2500 g werden alle Patienten in die Basis-DRG F43 gruppiert, unabhängig vom Aufwand der durchgeführten invasiven Diagnostik. B) Die Diagnosen I20.0 Instabile Angina pectoris I20.8 Sonstige Formen der Angina pectoris I20.9 Angina pectoris, nicht näher bezeichnet wurden nicht in die Auschlußdiagnoseliste der F43 („außer bei koronarer Herzerkrankung“) eingetragen, obwohl es sich hierbei regelmäßig um Patienten mit einer koronaren Herzerkrankung handelt. Dies fürt insbesondere auf klinischer Seite zu Verwirrungen.

Empfehlung B) Eine Differenzierung der Basis-DRG F43 durch eine gesonderte Berücksichtigung der Patienten mit einer angeborenen Herzerkrankung als Hauptdiagnose ist anzustreben. Dies ist zum einen durch ein weiteres Splittkriterium innerhalb der bestehenden Basis-DRG möglich. Hier sollte eine Diagnosenliste mit angeborenen Herzfehlern hinterlegt werden. Alternativ sollte analysiert werden ob Fälle mit einer angeborenen Herzerkrankung als Hauptdiagnose in die A-DRG gruppiert werden können, falls die Kriterien PKKS > 3 und angeborener Herzfehler als Hauptdiagnose sich als homogen erweisen. Ausdrücklich ist darauf hinzuweisen, dass auch Erwachsenen mit einem angeborenen Herzfehler bzw. einem Zustand nach operativer Versorgung bei angeborenem Herzfehler in der invasiven Diagnostik deutlich aufwändiger sind als Patienten ohne angeborene Herzfehler, so dass ein Altersplitt nicht zielführend wäre. A) Umbenennung der DRG oder Aufnahme, falls ökonomisch homogen, der oben

genannten Kodes in die Auschlußdiagnoseliste der F43 geändert werden. Relevanz Hoch Umsetzung 2005 Hinweis A) Vorschlag der Fachgesellschaft (Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie)

liegt vor B) Ähnlicher Vorschlag der Fachgesellschaft (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie) liegt vor


280


DRG F44 Invasive kardiologische Diagnostik bei koronarer Herzerkrankung A: mit äußerst schweren oder schweren CC B: ohne äußerst schwere oder schwere CC

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG F45Z Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung bei Krankheiten und

Störungen des Kreislaufsystems Kommentar Alle ausschließlich frührehabilitativ oder komplexgeriatrisch behandelten Fälle mit einer

Hauptdiagnose der MDC 05 (Tabelle TAB-M05-0) werden zusammen in die DRG F45Z eingruppiert, die damit in der Geriatrie beispielsweise insgesamt die drittgrößte Fallgruppe ausmacht. Der Behandlungsaufwand und die Behandlungsdauer wird jedoch wesentlich von motorischen und kognitiven Funktionsbeeinträchtigungen bestimmt, weniger von der Hauptdiagnose. Da zudem reine Symptomdiagnosen (z. B. ICD R00.2 – Palpitationen) ebenso wie schwerwiegende kardiale Erkrankungen – oft im Endstadium (z. B. ICD I50.14 – Linksherzinsuffizienz: Mit Beschwerden in Ruhe) – und fortgeschrittene angiologische Erkrankungen (z. B. I70.24 – Atherosklerose der Extremitätenarterien: Becken-Bein-Typ, mit Gangrän) gleichermaßen in diese DRG führen, steht zu erwarten, dass eine anhand der Funktionsbeeinträchtigung als Splittkriterium vorgenommene Aufteilung zu einer verbesserten Aufwandshomogenität führt.

Empfehlung Splitt der DRG anhand der motorischen Funktionseinschränkung bei Aufnahme: DRG F45A Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems, mit mittelschwerer bis sehr schwerer motorischer Funktionseinschränkung Nebendiagnose in TAB-F45-3 DRG F45B Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems, ohne schwere motorische Funktionseinschränkung Nebendiagnose in TAB-F45-4 TAB-F45-3 U50.30! Barthel-Index: 40-55 Punkte U50.31! Motorischer FIM: 43-58 Punkte U50.40! Barthel-Index: 20-35 Punkte U50.41! Motorischer FIM: 31-42 Punkte U50.50! Barthel-Index: 0-15 Punkte U50.51! Motorischer FIM: 13-30 Punkte TAB-F45-4 U50.00! Barthel-Index: 100 Punkte U50.01! Motorischer FIM: 85-91 Punkte U50.10! Barthel-Index: 80-95 Punkte U50.11! Motorischer FIM: 69-84 Punkte U50.20! Barthel-Index: 60-75 Punkte U50.21! Motorischer FIM: 59-68 Punkte

Begründung Der Ressourcenverbrauch im Rahmen der Frührehabilitation und geriatrischen Komplexbehandlung unterscheidet sich je nach Ausmaß der funktionellen, insbesondere motorischen Beeinträchtigung bei Aufnahme deutlich. Es ist zudem bereits belegbar, dass die zur Behandlung kommenden geriatrischen Patienten einen zunehmend schlechteren Ausgangsstatus aufweisen, so dass für eine sachgerechte Vergütung ein dieses Merkmal zuverlässig abbildendes Splitkriterium benötigt wird. Aus internationalen wie nationalen Studien und Untersuchungen geht hervor, dass im subakuten Behandlungssegment insbesondere motorische Funktionseinbußen ein signifikantes Gruppierungsmerkmal darstellen.




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DRG F60A Kreislauferkrankungen mit akutem Myokardinfarkt, ohne invasive kardiologische Diagnostik, A: mit äußerst schweren CC B: ohne äußerst schwere CC

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG F61Z Infektiöse Endokarditis Kommentar Eine Entzündung der Herzklappen (Endokarditis) geht häufig mit einem schweren

klinischen Krankheitsbild einher. Die Patienten sind häufig intensivobservationspflichtig und benötigen eine lange (regelmäßig mindestens 4 wöchige) kombinierte Antibiotikatherapie. Häufig muss durch eine Herzkatheteruntersuchung die Indikation zum operativen Herzklappenersatz evaluiert werden. Wird eine solche Linksherzkatheteruntersuchung durchgeführt werden die Fälle in die Basis-DRG F43 (Invasive kardiologische Diagnostik, außer bei koronarer Herzerkrankung) eingruppiert.Da die lange Antibiotikatherapie aber den entscheidenden Einfluss auf Verweildauer bzw. die Kosten der Behandlung hat, wird der Fall in der Basis-DRG F43 (hier werden vorwiegend elektive Linksherzkatheteruntersuchungen eingruppiert) nicht sachgerecht abgebildet. Wenn auch der Anteil dieser bisher in die Basis-DRG F43 eingruppierten Fälle gering ist, so rechtfertigt dennoch die absolute Anzahl dieser Fallkonstellationen und die enormen Ressourcenunterschiede eine Neudefinition der Basis-DRG F43. Die Behandlung einer Endokarditis ohne Durchführung einer solchen Linksherzkatheteruntersuchung führt in die Basis-DRG F61 (Infektiöse Endokarditis). Hier werden die Fälle mit einer Endokarditis gesammelt und können sachgerecht vergütet werden. In diese DRG sollten auch die Fälle, bei denen eine invasive Diagnostik durchgeführt wurde eingruppiert werden.

Empfehlung

Durch eine Diagnosenausschlussliste (B37.6, I33.0, I33.9) für die Basis-DRG F43 sowie die Basis-DRG F44 können Fälle mit einer Endokarditis als Hauptdiagnose in die Basis-DRG F61 geleitet werden. Die Partitionsdefinition würde zwar in diesem Fall übergangen, im Hinblick auf die Ressourcenunterschiede zwischen einer Linksherzkatheter- untersuchung und einer mehrwöchigen Antibiotikatherapie scheint dies allerdings gerechtfertigt.


Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie, Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie) liegt vor.

DRG F62 Herzinsuffizienz und Schock


Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG F63 Venenthrombose

A: mit äußerst schweren oder schweren CC B: ohne äußerst schweren oder schweren CC

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG F64Z Hautulkus bei Kreislauferkrankungen Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt


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DRG F65 Periphere Gefäßkrankheiten mit komplexer Diagnose A: mit komplexer Diagnose und äußerst schweren CC B: mit komplexer Diagnose und schweren CC C: mit komplexer Diagnose ohne äußerst schwere oder schwere CC oder ohne komplexe Diagnose, mit äußerst schweren oder schweren CC D: ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst schwere oder schwere CC

Kommentar Sehr heterogen bezüglich Fallspektrum und Leistungen insbesondere bei der Differenzierung der PAVK-Stadien I, II, III, und IV

Empfehlung Der Split sollte zwischen den Stadien IIA und IIB nach Fontaine gezogen werden. Hinweis Problembeschreibung der Fachgesellschaft (Deutsche gesellschaft für Kardiologie) liegt

vor DRG F66 Koronararteriosklerose ohne Angina pectoris

A: ohne Angina pectoris mit äußerst schweren CC B: ohne Angina pectoris, ohne äußerst schwere CC oder mit Angina pectoris C: ein Belegungstag

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG F67 Hypertonie


Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG F68A Angeborene Herzkrankheit

B: ein Belegungstag Kommentar Leistungsinhomogen, da Kinder und Erwachsene gemischt. Empfehlung Prüfen, ob eine besondere Berücksichtigung der Kinder mit angeborenen Herzfehlern

erfolgen muss. Diese DRG ist führend in der Kinderkardiologie. Es ist zu erwarten, dass die nichtinvasive Diagnostik und Therapie von angeborenen Herzfehlern bei kleinen Kindern höhere Kosten verursacht, als bei Erwachsenen. Eventuell ist die Bildung einer neuen DRG oder ein Splitt dieser Basis-DRG notwendig.


DRG F69 Herzklappenerkrankungen

A: mit komplexer Diagnose, mit äußerst schweren oder schweren CC B: mit komplexer Diagnose, ohne äußerst schwere oder schwere CC C: ohne komplexe Diagnose




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DRG F70 Schwere Arrhythmie und Herzstillstand A: mit äußerst schweren CC oder erfolgreicher Wiederbelebung B: ohne äußerst schwere CC ohne erfolgreiche Wiederbelebung

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG F71 Nicht schwere kardiale Arrhythmie und Erregungsleitungsstörungen

A: mit äußerst schweren CC B: mit schweren CC C: ohne äußerst schwere oder schwere CC, Alter > 70 Jahre D: ohne äußerst schwere oder schwere CC, Alter < 71 Jahre

Kommentar Die Differenzierung anhand des Schweregrads in relativ feinen Abstufungen erscheint bei der dem absoluten Überwiegen der Hauptdiagnose Vorhofflimmern (>80%) nicht zielführend. Nur wenn sich zwischen den Krankenhäusern der Kalkulationsstichprobe relevante Unterschiede in den Anteilen der einzelnen abrechenbaren DRGs nachweisen lassen ist eine solche feine Unterteilung sinnvoll.

Empfehlung Untersuchung ob möglicherweise ein PKKS oder aber ein Alterssplitt zu differenzierten Fallabbildung ausreicht.

Relevanz Mittel Umsetzung Für 2005 Hinweis Problembeschreibung der Fachgesellschaft (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie) liegt

vor DRG F72 Instabile Angina pectoris


Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG F73 Synkope und Kollaps

A: Alter > 55 Jahre und CC B: Alter < 56 Jahre oder ohne CC

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG F74Z Thoraxschmerz Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG F75 Andere Krankheiten des Kreislaufsystems



Anpassung Klassifikationssystem MDC 06 [G] Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane

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7.1.8 MDC 06 [G] Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane

DRG G01 Rektumresektion


Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG G02 Große Eingriffe an Dünn- und Dickdarm

A: mit Geriatrischer Komplexbehandlung B: ohne Geriatrische Komplexbehandlung, mit äußerst schweren CC C: ohne Geriatrische Komplexbehandlung, ohne äußerst schwere CC

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG G03 Eingriffe an Magen, Ösophagus und Duodenum


Kommentar Diese DRG differenziert nicht zwischen gutartigen und bösartigen Erkrankungen. Die Behandlung von Patienten mit bösartigen Neubildungen verursacht einen höheren Aufwand. Dies gilt sowohl prä- und intraoperativ als auch unmittelbar postoperativ und in der Nachsorge. Die prozentualen Anteile der komplexen Fälle innerhalb dieser DRG stellen sich bei spezialisierten Zentren erheblich anders dar, als im Mittel der Stichprobe.

Empfehlung Es erscheint notwendig, die bösartigen Erkrankungen aus dieser DRG zu isolieren und in einer neuen DRG zusammenzufassen („Komplexe Eingriffe an Ösophagus und Magen bei bösartigen Neubildungen“) Die nachfolgend aufgeführten OPS- Prozeduren sollten dabei mit den entsprechenden ICD10 Kodes kombiniert werden: Alle 5-424. (cervikale Ösophagektomie) Alle 5-426. (Totale Ösophagektomie) Alle 5-427 (Reko Öpas) Alle 5-428 (Reko Öpass bei Atresie) Alle 5-436 (4/5 Magenresektion) Alle 5-437 ( Tot.Gastrektomie) Alle 5-438 (Gastrektomie mit subtotaler Ösophagusresektion) Alle 5-440 bis 5-443 ("erweiterte Gastrektomie...")

Begründung Ökonomische Inhomogenität Relevanz Hoch Umsetzung Für 2005 Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (Deutsche Gesellschaft für Viszeralchirurgie, unterstützt

durch Deutsche Gesellschaft für Chirurgie und BDC) liegt vor



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DRG G04 Adhäsiolyse am Peritoneum A: Alter < 4 Jahre oder äußerst schwere oder schwere CC B: Alter > 3 Jahre ohne äußerst schwere ohne schwere CC

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG G05 Kleine Eingriffe an Dünn- und Dickdarm


Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG G06Z Pyloromyotomie Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG G07 Appendektomie

A: bei Peritonitis mit äußerst schweren oder schweren CC B: bei Peritonitis ohne äußerst schwere oder schwere CC oder außer bei Peritonitis mit äußerst schweren oder schweren CC C: außer bei Peritonitis ohne äußerst schwere oder schwere CC

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG G08 Eingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien und anderen Hernien

A: Alter > 0 Jahre mit äußerst schweren CC B: Alter > 0 Jahre ohne äußerst schwere CC

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG G09 Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien

A: Alter > 55 Jahre B: Alter > 0 Jahre und < 56 Jahre

Kommentar Problematisch sind die minimal inavisven beidseitigen Hernienoperationen („Netztechnik“), die häufiger beidseits in einer Sitzung durchgeführt werden. Es muss vermieden werden, dass durch nicht sachgerechte Finanzierung der Anreiz zu zweizeitigen Operationen gesetzt wird.

DRG G10Z Eingriffe bei Hernien, Alter < 1 Jahr Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG G11 Andere Eingriffe am Anus


Kommentar Gemäß den aktuellen Kodierrichtlinien Version 2004 (1403a) sollen bei der Behandlung von anogenitalen Warzen an anogenitalen Lokalisationen die Diagnosekodes der Liste (K62.8; N88.8; N89.8; N90.8; N48.8) verwendet werden. Werden bei Auswahl der


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geschilderten Hauptdiagnosen operative Prozeduren der Kategorie 5-89 (Operationen an Haut und Unterhaut) durchgeführt und kodiert, erfolgt die Zuweisung zu der Fehler-DRG 902Z, wenn die durchgeführte Prozedur nicht in der entsprechenden HDK aufgelistet ist. (Beispiel: Diagnose K62.8; Prozedur 5.915.5d)

Empfehlung Es sollte geprüft werden, ob eine Zuordnung operativer Behandlungen anogenitaler Warzen am Anus bzw. im Analbereich zu der TAB-G11-1 erfolgen kann. Eine detaillierte Prozedurenliste ist im Antrag der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft enthalten.

Begründung Vermeidung der Fehler-DRG 902Z Relevanz Hoch Umsetzung Für 2005 Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (DDG) liegt vor DRG G12 Andere OR-Prozeduren an den Verdauungsorganen

A: mit äußerst schweren CC B: ohne äußerst schwere CC, Alter > 60 Jahre oder schwere CC C: Alter < 61 Jahre ohne äußerst schwere oder schwere CC

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG G13 Andere Eingriffe an Darm oder Enterostoma


Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG

G46 Komplexe therapeutische Gastroskopie bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane A: mit äußerst schweren CC oder komplizierendem Eingriff B: ohne äußerst schwere oder schwere CC, ohne komplizierenden Eingriff G47 Andere Gastroskopie bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane A: mit äußerst schweren CC B: mit schweren CC C: ohne äußerst schwere oder schwere CC G48 Koloskopie A: mit äußerst schweren oder schweren CC oder komplizierendem Eingriff B: ohne äußerst schwere oder schwere CC, ohne komplizierenden Eingriff G49Z Koloskopie und Gastroskopie, ein Belegungstag G50 Andere Gastroskopie bei nicht schweren Krankheiten der Verdauungsorgane A: mit äußerst schweren oder schweren CC B: ohne äußerst schwere oder schwere CC G51Z Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane H41 Komplexe therapeutische ERCP A: mit äußerst schweren oder schweren CC B: ohne äußerst schweren oder schweren CC



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Kommentar In der Gastroenterologie werden in Analogie zur Kardiologie verschiedene Stents im Magen-Darm-Trakt verwendet. Die Kosten für die Stents unterscheiden sich erheblich. Eine neue Generation stellen die selbstexpandierenden gastrointestinalen Stents dar, die Kosten in Höhe von ca. 700 - 1.500 Euro pro Implantat verursachen. Abhängig von der Indikation werden ein Stent oder mehrere Stents implantiert. Eingesetzt werden die Stents beispielsweise bei inoperablen stenosierenden Ösophagus-Karzinomen oder bei malignen distalen Gallengangsstenosen sowie bei Pankreasgangstenosen im Rahmen einer chronischen Pankreatitis. Vorteil dieser Art von Stents sind die niedrigeren Komplikationsraten und eine höhere Beständigkeit. Alternativ zu einer Stentimplantationen können offen chirurgische Ösophagusoperationen durchgeführt werden, die im Vergleich deutlich höhere Gesamtbehandlungsfallkosten verursachen. Die Therapieformen sind seit dem 01.01.2004 durch entsprechende OPS-Kodes differenziert darstellbar: 5-429.j1 Andere Operationen am Ösophagus: Maßnahmen bei selbstexpandierender Prothese: Einlegen oder Wechsel, endoskopisch 5-449.h3 Andere Operationen am Magen: Einlegen oder Wechsel einer selbstexpandierenden Prothese: Endoskopisch 5-469.k3 Andere Operationen am Darm: Einlegen oder Wechsel einer selbstexpandierenden Prothese: Endoskopisch 5-489.g0 Andere Operation am Rektum: Einlegen oder Wechsel einer Prothese, endoskopisch: Selbstexpandierend 5-513.e0 Endoskopische Operationen an den Gallengängen: Einlegen von selbstexpandierenden Prothesen : Eine Prothese 5-513.e1 Endoskopische Operationen an den Gallengängen: Einlegen von selbstexpandierenden Prothesen : Zwei und mehr Prothesen 5-513.g Endoskopische Operationen an den Gallengängen: Wechsel von selbstexpandierenden Prothesen 5-514.e3 Andere Operationen an den Gallengängen: Einlegen einer selbstexpandierenden Prothese: Perkutan-transhepatisch 5-514.f3 Andere Operationen an den Gallengängen: Einlegen von zwei oder mehr selbstexpandierenden Prothesen : Perkutan-transhepatisch 5-514.j3 Andere Operationen an den Gallengängen: Wechsel von selbstexpandierenden Prothesen: Perkutan-transhepatisch 5-526.e0 Endoskopische Operationen am Pankreasgang: Einlegen einer Prothese: Selbstexpandierend 5-526.f0 Endoskopische Operationen am Pankreasgang: Wechsel einer Prothese: Selbstexpandierend Da der Gastrointestinalstent bei verschiedenen gastroenterologischen stenosierenden Erkrankungen eingesetzt wird, besteht keine eindeutige Stent-DRG-Beziehung. Am häufigsten ist die Stentimplantation vergesellschaftet mit folgenden DRGs: Oesophagus


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G46 Komplexe therapeutische Gastroskopie bei schweren Krankheiten der Verdauungsor Magen G47 Andere Gastroskopie bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane Pankreas H41 Komplexe therapeutische ERCP Darüber hinaus sind aber auch weitere DRGs betroffen.

Empfehlung Zur sachgerechten Refinanzierung der erheblichen Aufwandsunterschiede bezüglich der Implantatkosten könnte analog zum Zusatzentgelt ZE44 für die Implantation Medikamente-freisetzender Stents in der Kardiologie ein Zusatzentgelt für den selbstexpandierenden gastrointestinalen Stent etabliert werden.

Relevanz Hoch Umsetzung Für 2005 Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (DGVS) liegt vor

DRG

G46 Komplexe therapeutische Gastroskopie bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane A: mit äußerst schweren CC oder komplizierendem Eingriff B: ohne äußerst schwere oder schwere CC, ohne komplizierenden Eingriff

Kommentar s.o. DRG

G47 Andere Gastroskopie bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane A: mit äußerst schweren CC B: mit schweren CC C: ohne äußerst schwere oder schwere CC

Kommentar s.o. DRG

G48 Koloskopie A: mit äußerst schweren oder schweren CC oder komplizierendem Eingriff B: ohne äußerst schwere oder schwere CC, ohne komplizierenden Eingriff

Kommentar s.o. DRG

G49Z Koloskopie und Gastroskopie, ein Belegungstag

Kommentar s.o.



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DRG

G50 Andere Gastroskopie bei nicht schweren Krankheiten der Verdauungsorgane A: mit äußerst schweren oder schweren CC B: ohne äußerst schwere oder schwere CC

Kommentar s.o. DRG G51Z Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung bei Krankheiten und

Störungen der Verdauungsorgane Kommentar Alle ausschließlich frührehabilitativ oder komplexgeriatrisch behandelten Fälle mit einer

Hauptdiagnose der MDC 06 (Tabelle TAB-M06-0) werden zusammen in die DRG G51Z eingruppiert, die damit in der Geriatrie beispielsweise die insgesamt fünftgrößte Fallgruppe ausmacht. Der Behandlungsaufwand und die Behandlungsdauer werden jedoch wesentlich von motorischen und kognitiven Funktionsbeeinträchtigungen bestimmt, weniger von der Hauptdiagnose. Da zudem reine Symptomdiagnosen (z. B. ICD R12 Sodbrennen) ebenso wie schwerwiegende gastroenterologische Erkrankungen – oft im Endstadium (z. B. ICD C20 Bösartige Neubildung des Rektums) gleichermaßen in diese DRG führen, steht zu erwarten, dass eine anhand der Funktionsbeeinträchtigung als Splittkriterium vorgenommene Aufteilung zu einer verbesserten Kostenhomogenität führt. Da sich geriatrische Komplexbehandlung und Frührehabilitation in vielen Aspekten grundsätzlich unterscheiden, sollte überprüft werden, ob darüber hinaus ein Splitt in zwei eigenständige Basis-DRGs erforderlich ist. Ebenso ist zu überprüfen, ob Fälle mit Hauptdiagnose einer bösartigen Neubildung und geriatrischer Komplexbehandlung organübergreifend, also im Rahmen der PräMDC-Verarbeitung, in einer eigenen ADRG separat zusammenzuführen sind, da in der Geriatrie hier andere Behandlungsschwerpunkte mit zum Tragen kommen (Palliation, Sterbebegleitung). Ob dies vergleichbar in der Frührehabilitation gilt, kann derzeit nicht sicher eingeschätzt werden.

Empfehlung Splitt der DRG anhand der motorischen Funktionseinschränkung bei Aufnahme: DRG G51A Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane, mit mittelschwerer bis sehr schwerer motorischer Funktionseinschränkung Nebendiagnose in TAB-G51-2 DRG G51B Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane, ohne schwere motorische Funktionseinschränkung TAB- G51-2 U50.30! Barthel-Index: 40-55 Punkte U50.31! Motorischer FIM: 43-58 Punkte U50.40! Barthel-Index: 20-35 Punkte U50.41! Motorischer FIM: 31-42 Punkte U50.50! Barthel-Index: 0-15 Punkte U50.51! Motorischer FIM: 13-30 Punkte

Begründung Der Ressourcenverbrauch im Rahmen der Frührehabilitation und geriatrischen Komplex-behandlung unterscheidet sich je nach Ausmaß der funktionellen, insbesondere motorischen Beeinträchtigung bei Aufnahme deutlich. Es ist zudem bereits belegbar, dass die zur Behandlung kommenden geriatrischen Patienten einen zunehmend schlechteren Ausgangsstatus aufweisen, so dass für eine sachgerechte Vergütung ein dieses Merkmal zuverlässig abbildendes Splitkriterium benötigt wird. Aus internationalen wie nationalen Studien und Untersuchungen geht hervor, dass im subakuten Behandlungssegment insbesondere motorische Funktionseinbußen ein signifikantes Gruppierungsmerkmal darstellen.



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DRG

G60 Bösartige Neubildung der Verdauungsorgane A: mit Strahlentherapie, mit äußerst schweren CC B: ohne Strahlentherapie, mit äußerst schweren CC C: mit Strahlentherapie, ohne äußerst schwere CC D: ohne Strahlentherapie, ohne äußerst schwere CC E: ohne Strahlentherapie, ein Belegungstag

Kommentar 1.In der KFPV 2004 wurden Fälle mit Strahlentherapie in den konservativen onkologischen DRGs als besonders aufwändige Gruppe identifiziert und ein Prozeduren-bezogener Split vorgenommen. Durch die Gruppierungsreihenfolge wird ein Teil dieser Fälle aber nicht den entsprechenden DRGs zugeordnet. Im Ablauf der DRG-Gruppierung eines Behandlungsfalls wird zunächst über die Hauptdiagnose die Hauptdiagnosekategorie (MDC) selektiert. Handelt es sich nicht um einen Prä-MDC Fall erfolgt dann innerhalb einer MDC die Zuordnung zu einer "operativen", einer "anderen" oder einer "konservativen" DRG. Diese Prüfung erfolgt unter Berücksichtigung der kodierten Prozeduren (OPS). Die, gemäß System, höchstrangigste OPS-Prozedur innerhalb der MDC triggert die Zuordnung zu einer DRG. Dabei werden z. B. innerhalb der MCD 06 (Krankheiten der Verdauungsorgane) die erbrachten interventionellen Prozeduren sehr stark gruppierungsrelevant. Sobald eine interventionelle Prozedur (z. B. Gastroskopie) erbracht wird, erfolgt die Zuordnung zu einer interventionellen DRG. Diese Prozedur ist dabei stärker gruppierungsrelevant als eine durchgeführte Strahlentherapie. In der MDC 6 "Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane" sind für endoskopische Prozeduren spezifische DRGs definiert, die in der Regel weniger aufwändige Fälle beinhalten (Kostengewicht und Verweildauer) als die korrespondierenden DRGs für bösartige Neubildung mit Strahlentherapie. Die "endoskopischen" DRGs fallen in die Partition "Andere", die "strahlentherapeutischen" in die Partition "Medizinisch". Im Gruppierungsalgorithmus ist daher bei Strahlentherapie und Endoskopie im gleichen Aufenthalt die endoskopische Prozedur gruppierungsrelevant, die Strahlentherapie bleibt bei der Gruppierung unberücksichtigt.Sowohl bei hepatopankreatobiliären und gastrointestinalen Tumoren kommt die Endoskopie aber als regelhaftes Verfahren zur Verlaufsbeobachtung z. B. zur Beurteilung des Ansprechens oder von Therapiefolgen und entsprechenden Therapieentscheidungen zum Einsatz. Hauptbehandlung und aufwandsbestimmendes Verfahren stellt hier aber nach wie vor die Strahlentherapie dar. Durch den Gruppierungsalgorithmus kommt es somit zu einer nicht sachgerechten Eingruppierung. 2. In die Basis-DRG G60 werden primäre Tumorerkrankungen des oberen und unteren Verdauungstraktes sowie sekundäre bösartige Neubildungen des Verdauungstraktes und des Retroperitoneums und Peritoneums eingruppiert. Bei der einzelnen Analyse dieser unterschiedlichen Tumorarten fallen bei den Mehrtages- und den Eintagesfällen ohne Strahlentherapie (DRGs G60B, G60D, G60E) die bösartigen Neubildungen des oberen Verdauungstraktes (Ösophagus, Magen und Duodenum mit den ICD- Gruppen C15ff, C16ff, C17ff) als Subgruppe auf, deren Therapie gegenüber den übrigen Tumorarten mit einem deutlich geringeren Aufwand und einer deutlich geringeren Verweildauer gegenüber den anderen Tumorlokalisationen verbunden ist. Somit ist die Fallgruppe der DRGs G60B und D inhomogen. Zur DRG G60A und G60C kann aufgrund geringer Fallzahlen (G60A, n=7 und G60C, n=34) hier keine Analyse erstellt werden. Die Deutsche Krebsgesellschaft hat im Rahmen eines DRG-Evaluationsprojektes in Zusammenarbeit mit der DRG-Research-Group des Universitätsklinikums Münster fallbezogene Daten von mehr als 24.000 onkologischen Fällen aus 41 Kliniken gesammelt und untersucht. Hiervon wurden 2.194 Fälle in die Basis-DRG G60 gruppiert (G60A n=7, G60B n=260, G60C n=34, G60D n=552, G60E n=1.341). Für die G60B haben die Tumore des oberen Verdauungstraktes ca. 27% geringere Aufwände als alle Fälle der G60B, die Aufwände für Tumore des unteren Verdauungstraktes entsprechen exakt dem mittleren Aufwand aller Fälle der G60B und die Fälle mit sek. BN des Retroperitoneums (C78.6) sind ca. 10% aufwändiger als alle Fälle der G60B.Für die G60D sind die Aufwandunterschiede nicht ganz so



291

deutlich. Die Gruppe der Tumore des oberen Verdauungstraktes ist ca. 6% weniger aufwändig und die Gruppe der Tumore mit sekundären bösartigen Neubildungen des (Retro-)Peritoneums sind ca. 6% aufwändiger als der mittlere Aufwand der G60D.Für die Eintagesfälle (G60E) sind die Aufwandunterschiede erneut sehr deutlich. Hier sind die Tumore des oberen Verdauungstraktes um 27% weniger aufwändig als alle Fälle der G60E. Auch die Verweildauern der Fälle mit Tumoren des oberen Verdauungstraktes sind gegenüber den mittleren Verweildauern der jeweiligen DRG um ca. 1-2 Tage geringer. Auch die Einführung von Zusatzentgelten für sehr teure onkologische Medikamente würde für die betrachteten DRGs nur eingeschränkt zu einer Homogenisierung der Subgruppen beitragen, da der Anteil dieser Arzneimittel am Gesamtaufwand für alle drei Tumorarten sehr gering ist. Durch die Einführung eines Zusatzentgeltes für sehr teure onkologische Medikamente verändern sich die Verhältnisse der Restaufwände für die jeweiligen Tumorarten nicht wesentlich.

Empfehlung Zu 1.Wie andere Prozedurenorientierte DRGs sollten die Strahlentherapie-DRGs der Partition "Operativ" oder "Andere" zugeordnet werden. Die bestehende Definition der DRG G60 kann grundsätzlich unverändert übernommen werden. Durch Abtrennung der strahlentherapeutischen Behandlungsfälle und Zuordnung dieser zu DRGs der Parition "Andere" oder "Operativ" ist eine Neuordnung im Sinne einer sachgerechteren Berücksichtigung der strahlentherapeutischen Fälle möglich. Lösung: Auftrennung der ADRG G60 in zwei BasisDRGs: a) in der ADRG G60 verbleiben die DRGs G60B, G60D, G60E mit den unveränderten Definitionen. Die Basis-DRG G60 verbleibt an unveränderter Stelle der Entscheidungslogik an erster Stelle der Partition M. b) die neue Basis-DRG G52 "Bösartige Neubildung der Verdauungsorgane mit Strahlentherapie" wird aus den bisher bestehenden DRGs G60A und G60C geschaffen, definiert durch: "Hauptdiagnose in Tabelle-G60-1 und Prozedur in Tabelle-G60-2". Diese Basis-DRG wird der Partition A zugeordnet und nimmt den Platz in der Entscheidungslogik nach ADRG G51 "FrühREHA..." und vor der ADRG G46 ein. Für die Fälle mit einem Belegungstag wird dadurch die Gruppierung nicht verändert. Der Splitt nach PCCL sollte beibehalten werden. Die Markierung als Ausnahme der Wiederaufnahmeregelung ist auch für diese neuen Basis-DRGs wie in den ursprünglichen DRGs anzuwenden. Zu 2: Es wird empfohlen, Ein- und Mehrtagesfälle mit einer Hauptdiagnose aus den ICD-10-GM (2004)-Gruppen C15, C16 und C17 (Bösartige Neubildungen des Ösophagus, des Magens und des Duodenums) aus der Tabelle Hauptdiagnose-TAB-G60-1 zu entfernen und in eine separate, neu einzuführende Basis-DRG G74 zu gruppieren, die entsprechend der Basis-DRG G60 differenziert wird. Diese Ausgliederung würde zu einer Homogenisierung der Rest-Fallgruppe der DRGs G60B, G60D und G60E beitragen.

Relevanz Hoch Umsetzung Für 2005 Hinweis Vorschläge der Fachgesellschaft (DGVS/DEGRO) zu 1 und der Deutschen

Krebsgesellschaft sowie der DGHO zu 2 liegen vor


292


DRG G64 Entzündliche Darmerkrankung A: Alter < 18 Jahre oder > 69 Jahre B: Alter > 17 Jahre und < 70 Jahre

Kommentar Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (Hauptdiagnose Morbus Crohn K50* oder Colitis ulcerosa K51*) werden bei rein konservativer Behandlung im gegenwärtigen DRG-System 2004 hauptsächlich in Abhängigkeit davon gruppiert, ob eine Endoskopie stattgefunden hat oder nicht. Mit Endoskopie fallen sie in die DRGs (G46, G47 oder G48). Nur konservativ behandelte Patienten ohne Endoskopie erreichen die DRG G64A oder G64B "Entzündliche Darmerkrankungen". Die DRG G64 differenziert die Splitts A und B nur durch das Alter (A= <18 oder >69 Jahre). Klinisch und bezüglich des Leistungsumfangs (Aufwandes) liegt allerdings bei Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (Hauptdiagnose Morbus Crohn K50* oder Colitis ulcerosa K51*) eine Bandbreite vor, die durch die Parameter Endoskopie und Alter allein nicht zu unterscheiden ist. Innerhalb der Behandlungsfallgruppe der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen lassen sich deutlich zwei verschiedene Gruppen von Patientinnen und Patienten differenzieren: Gruppe 1 Schwere Erkrankungsformen, z. B. Morbus Crohn-Patienten mit sehr schweren Schüben und komplizierenden Problemen wie Ileus/Subileus, Konglomerattumoren und Schlingenabszessen erfordern und werden erfolgreich therapiert durch: - Intravenöse Gabe von Immunsuppressiva (z.B Tacrolimus) und - voll parenteraler Ernähung über zentralen Venenkatheter (ZVK); - Meist wird im Rahmen der Diagnostik auch bei diesen Patienten eine Endoskopie durchgeführt. Bei Patienten mit fulminanter Colitis ulcerosa kann durch die intravenöse, immunmodulatorische Therapie mit Cyclosporin, bei Versagen der üblichen konservativen Therapie (intravenöse Steroidgabe) der akut drohende Verlust des gesamten Dickdarms (durch Kolektomie) bei etwa 80% der Patienten verhindert werden. Diese Form der konservativen Therapie ist jedoch sehr langwierig (> 10 Tage) und sehr kostenintensiv (Kosten der parenteralen Enährung und intravenösen immunmodulatorischen Therapie mit Cyclosporin oder Tacrolimus über 14 Tage 2200-2800€). Aufgrund der in 2004 gegebenen DRG-Zuordnung stellen diese Fälle Kosten-"outlier" in verschiedenen Gruppen dar (G46, G47 und G48 sowie in G64). Diese schwerstkranken Patienten werden vorwiegend in Krankenhäusern der Maximalversorgung behandelt und sie sind im aktuellen DRG-System 2004 noch nicht entsprechend dem hohen Aufwand sachgerecht abgebildet, da der maximale Aufwand (Immuntherapie) sich (noch) nicht klassifizierend auswirken kann. Diese Patienten sind in der DRG-Dokumentation charakterisiert über: DRG-Doku 2003 Hauptdiagnose: K50*, K51* OPS: ev. ZVK-Anlage Langlieger >10 Tage DRG-Doku 2004 mit OPS 2004 Hauptdiagnose: K50*, K51* OPS: Immuntherapie und parenterale Ernährung Langlieger >10 Tage Gruppe 2 Leichte Fälle, die nicht parenteral ernährt werden müssen und keine Immuntherapie benötigen. Die Fälle zeigen eine Verweildauer deutlich unter 10 Tage.



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Problematisch hinsichtlich der Analyse dieses Sachverhaltes im InEK ist, dass die Kodierung der parenteralen Ernährung als Nebenleistung erst seit dem 01.01.2004 möglich ist. Die i.v.-Applikation von immunsupprimierenden Substanzen kann derzeit noch gar nicht kodiert werden. Hierfür wurden neue OPS-Kode (8-547.20/8-547.30) beim DIMDI fristgerecht beantragt. Somit lassen sich die oben dargestellten Patientengruppen auf Basis der im InEK vorliegenden Daten nicht eindeutig separieren. Eine trennende Variable als Hilfsgröße bei der Analyse könnte die Verweildauer eventuell in Kombination mit einer ZVK-Anlage sein. Es ist aber unklar, ob die ZVK-Anlage auch konsequent kodiert wurde. Patienten, die mindestens 10 Tage verweilen, sind mit großer Wahrscheinlichkeit der Gruppe der parenteral ernährten und intravenös immunmodulierend behandelten Patienten zuzuordnen. Patienten, die deutlich kürzer verweilen, bilden die andere Behandlungsgruppe (Gruppe 2).

Empfehlung Die für die Differenzierung der Patientenkollektive notwendigen Diagnose- und Prozedurenkodes liegen für die Analyse der Daten des Jahres 2003 nicht vor. Hilfsweise könnte, sollten bei der Datenanalyse durch Berücksichtigung der oben genannten Kriterien die zwei Patientenkollektive identifizierbar sein, die Kalkulation von zwei verschiedenen DRGs auf dieser Basis erfolgen. Die aufwändigere Fallgruppe könnte dann schon ab 01.01.2005 durch die neuen OPS-Kodes 8-018 parenterale Ernährung und den beantragten OPS-Kode 8-547.20 Andere Immuntherapie mit Immunmodulatoren (intravenös) sowie 8-547.30 Andere Immuntherapie Immunsuppression (intravenös) angesteuert werden. Zur Lösung des Problems für das Jahr 2005 werden zwei alternative Lösungsansätze vorgeschlagen: 1.Zusammenführung aller konservativen Fälle mit K50* und K51* ohne und mit Endoskopie in die Basis-DRG G64 und hier Splittung nach Aufwand, z. B.: Gruppe 1: i.v. Immuntherapie plus parenteraler Ernährung plus Verweildauer von >10 Tagen. Gruppe 2: Verweildauer < 10 Tage oder alternativ als Interimslösung wegen der o.a. fehlenden Prüfmöglichkeiten aufgrund der fehlenden OPS-Kodes für die parenterale Ernährung und die Immuntherapie: 2. Definition eines Zusatzentgeltes für den Mehraufwand der i.v. Immuntherapie plus parenteraler Ernährung bei Hauptdiagnose K50* und K51*; ggf. mit zusätzlicher Definition eines Applikationszeitraums z. B. min. 5 Tage und ggf. Definition der Substanz(en) zur Immuntherapie.

Relevanz Hoch Umsetzung Für 2005 Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (DGVS) liegt vor

DRG G65 Obstruktion des Verdauungstraktes


Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG G66 Abdominalschmerz oder mesenteriale Lymphadenitis

A: Alter > 55 Jahre und CC B: Alter < 56 Jahre oder ohne CC



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DRG G67 Ösophagitis, Gastroenteritis und verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane A: mit komplexer Diagnose B: ohne komplexe Diagnose C: ein Belegungstag

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG G70Z Andere schwere Erkrankungen der Verdauungsorgane Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG G71Z Andere mäßig schwere Erkrankungen der Verdauungsorgane Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG G72Z Andere leichte bis moderate Erkrankungen der Verdauungsorgane Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG G73 Gastrointestinale Blutung und Ulkuserkrankung

A: mit komplexer Diagnose oder äußerst schweren CC B: ohne komplexe Diagnose, Alter > 74 Jahre oder schwere CC C: ohne komplexe Diagnose, Alter < 75 Jahre ohne äußerst schwere oder schwere CC D: ein Belegungstag


Anpassung Klassifikationssystem MDC 07 [H] Krankheiten und Störungen an hepatobiliärem System und Pankreas


295

7.1.9 MDC 07 [H] Krankheiten und Störungen an hepatobiliärem System und Pankreas

DRG H01 Eingriffe an Pankreas und Leber und portosystemische Shunt-Operationen


Kommentar In der DRG H01 (Eingriffe an Pankreas und Leber...) sind Prozeduren mit sehr unterschiedlichem Aufwand hinterlegt. Die komplexen Eingriffe sind auf diese Weise nicht sachgerecht abgebildet.

Empfehlung Es sollten Analysen hinsichtlich der Trennung einfacher und komplexer Eingriffe auf der Basis von Aufwandsdaten im InEK durchgeführt werden. In einer neuen DRG wären die komplexen Eingriffe Pankreas und Leber zusammenfassbar. Die Eingriffe [ Leberresektionen, große Pankreasresektionen (Whipple, Pankreatektomie)] sind durch folgende OPS-Kodes beschrieben: 5-502.1, 5-502.2, 5-502.3, 5-502.5 (Hemihepatektomie li bzw. re, Trisegment, sonstige Komb.), 5-524.1, 5-524.2 und 5-524.3 (Whipple und Pankreaskopfresektion) 5-525.0,.1, .2, .3, .x, .y (Totale Pankreatektomie)

Begründung Ökonomische Inhomogenität Relevanz Hoch Umsetzung Für 2005 Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (Deutsche Gesellschaft für Viszeralchirurgie, unterstützt

durch Deutsche Gesellschaft für Chirurgie und BDC) liegt vor DRG H02 Große Eingriffe an Gallenblase und Gallenwegen

A: bei bösartiger Erkrankung oder äußerst schwere CC B: außer bei bösartiger Erkrankung, ohne äußerst schwere CC

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG H05 Diagnostische Eingriffe am hepatobiliären System

A: mit äußerst schweren CC B: ohne äußerst schweren CC

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG H06 Andere OR-Prozeduren an hepatobiliärem System und Pankreas

A: mit CC B: ohne CC



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DRG H07 Cholezystektomie A: mit äußerst schweren CC B: ohne äußerst schwere CC

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG H08 Laparoskopische Cholezystektomie


Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG H40Z Endoskopische Eingriffe bei Ösophagusvarizenblutung Kommentar Diese DRG ist bei sehr geringer Fallzahl sehr inhomogen. Aufgrund unterschiedlicher

Kodiermöglichkeiten wurde nur ein kleiner Teil der Fälle mit endoskopischen Eingriffen bei Ösophagusblutung in diese DRG eingruppiert.

Empfehlung Aufnahme einer Kodierrichtlinie, die die Verschlüsselung der Ösophagusvarizenblutung explizit regelt. Einschluss der Diagnosengruppen K72.-, K73.-, K75.-, K76.-, K77.- und R16.2 in die Beispielliste für Leberkrankheiten unter der Sterndiagnose I98.2-* (Ösophagusvarizen bei anderenorts klassifizierten Krankheiten) Einfügen des Exkulsivums „Exkl.: Bei bekannter Grunderkrankung (I98.21*)“ unter der Diagnosegruppe I85.-(Ösophagusvarizen)

Begründung Fälle mit endoskopischen Eingriffen bei Ösophagusvarizenblutungen sind häufig sehr aufwändig und sollten in einer DRG zusammengefasst werden. Bei korrekter Kodierung wird dieses Ziel erreicht! Um in die DRG H40Z zu gelangen, muss eine Lebererkrankung als Hauptdiagnose kodiert werden. Aufgrund der Existenz eines nicht als Sternkode gekennzeichneten Schlüssels (ICD I85.0) besteht bei intuitiver Kodierung (konform mit DKR D001a) die Gefahr der Zuordnung zur MDC 06 und dortigen Verteilung auf die Basis-DRGs G40-G45. Die Verschlüsselung über die Kreuz-Sternkom-bination stellt die korrekte Gruppierung sicher, scheint aber kaum bekannt zu sein. Durch eine klarstellende Kodierrichtlinie könnte hier Abhilfe geschaffen werden. Um weitere Missverständnisse zu vermeiden, sollten alle ICD-Kodes aus TAB-H40-1 in der Beispielliste für Leberkrankheiten unter der Sterndiagnose I98.2-* (Ösophagusvarizen bei anderenorts klassifizierten Krankheiten) aufgenommen und ein Verweis über ein Exklusivum bei der Diagnosegruppe I85.- (Ösophagusvarizen) eingefügt werden.

Relevanz hoch Umsetzung Für 2005 Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (DGVS) liegt vor

DRG H41 Komplexe therapeutische ERCP


Kommentar Die aktuelle Systematik sieht vor, das Patientenkollektiv mit Hauptdiagnose aus der Hauptdiagnosekategorie 07 und ERCP aufgrundlage der Art der ERCP und des PCCL-Wertes zu unterscheiden. Analysen haben gezeigt, dass diese Systematik den unter-schiedlichen Ressourcenaufwand für die Behandlung unterschiedlicher Patienten nicht richtig abbildet. Ein wesentlicher Indikator für Aufwandsunterschiede bei der Patientenbehandlung ist die Hauptdiagnose. Triggerdiagnosen sind: Akute Pankreatitis (K85) sowie bösartige Neubildungen der Leber, Galle und Pankreas (C22* - C25*). Siehe auch Kommentar zu DRGs G46 ff.

Empfehlung Auf Basis der Kalkulationsdaten des Jahres 2003 sollte überprüft werden, ob für die



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bessere Differenzierung der Patienten mit ERCP als Kostentreiber Hauptdiagnosen identifiziert werden können.

Relevanz Hoch Umsetzung Für 2005 Hinweis Die Fachgesellschaft (DGVS) hat hierzu einen Vorschlag für die Anpassung des DRG-

Systems für 2004 vorgelegt DRG H42 Andere therapeutische ERCP

A: Alter > 65 Jahre oder äußerst schwere CC B: Alter < 66 Jahre ohne äußerst schwere CC

Kommentar Siehe H41A DRG H60 Leberzirrhose und alkoholische Hepatitis


Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG H61 Bösartige Neubildung an hepatobiliärem System und Pankreas

A: mit Strahlentherapie B: ohne Strahlentherapie, mit äußerst schweren oder schweren CC C: ohne Strahlentherapie, ohne äußerst schwere oder schwere CC D: ein Belegungstag

Kommentar 1. In der KFPV 2004 wurden Fälle mit Strahlentherapie in den konservativen onkologischen DRGs als besonders aufwändige Gruppe identifiziert und ein Prozeduren-bezogener Splitt vorgenommen. Durch die Gruppierungsreihenfolge wird ein Teil dieser Fälle aber nicht den entsprechenden DRGs zugeordnet. Im Ablauf der DRG-Gruppierung eines Behandlungsfalls wird zunächst über die Hauptdiagnose die Hauptdiagnosekategorie (MDC) selektiert. Handelt es sich nicht um einen Prä-MDC Fall erfolgt dann innerhalb einer MDC die Zuordnung zu einer "operativen", einer "anderen" oder einer "konservativen" DRG. Diese Prüfung erfolgt unter Berücksichtigung der kodierten Prozeduren (OPS). Die, gemäß System, höchstrangigste OPS-Prozedur innerhalb der MDC triggert die Zuordnung zu einer DRG. Dabei werden z. B. innerhalb der MCD 07 (Hepatobiliärpankreatisches System) die erbrachten interventionellen Prozeduren sehr stark gruppierungsrelevant. Sobald eine interventionelle Prozedur (z. B. ERCP) erbracht wird, erfolgt die Zuordnung zu einer interventionellen DRG. Diese Prozedur ist dabei stärker gruppierungsrelevant als eine durchgeführte Strahlentherapie. In der MDC 7 "Krankheiten und Störungen an hepatobiliärem System und Pankreas" sind für endoskopische Prozeduren spezifische DRGs definiert, die in der Regel weniger aufwändige Fälle beinhalten (Kostengewicht und Verweildauer) als die korrespondie-renden DRGs für bösartige Neubildung mit Strahlentherapie. Die "endoskopischen" DRGs fallen in die Partition "Andere", die "strahlentherapeutischen" in die Partition "Medizinisch". Im Gruppierungsalgorithmus ist daher bei Strahlentherapie und Endoskopie im gleichen Aufenthalt die endoskopische Prozedur gruppierungsrelevant, die Strahlentherapie bleibt bei der Gruppierung unberücksichtigt. Bei hepatopankreatobiliären Tumoren kommt die Endoskopie aber als regelhaftes Verfahren zur Verlaufsbeobachtung z. B. zur Beurteilung des Ansprechens oder von Therapiefolgen und entsprechenden Therapieentscheidungen zum Einsatz. Hauptbehandlung und aufwandsbestimmendes Verfahren stellt hier aber nach wie vor die Strahlentherapie dar. Durch den Gruppierungsalgorithmus kommt es somit zu einer nicht sachgerechten Eingruppierung. 2. In die Basis-DRG H61 werden primäre Tumorerkrankungen der Leber, der intra- und extrahepatischen Gallenwege, der Gallenblase und des Pankreas sowie die sekundären


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bösartigen Neubildungen der Leber eingruppiert. Bei der einzelnen Analyse dieser unterschiedlichen Tumorarten fallen bei den Mehrtagesfällen die bösartigen Neubildungen des Pankreas als Subgruppe auf, deren Therapie gegenüber den übrigen Tumorarten mit einem deutlich erhöhten Aufwand verbunden ist. Somit ist die Fallgruppe der DRGs H61B und C inhomogen. Zur DRG H61A kann aufgrund geringer Fallzahlen (n=8) hier keine Analyse erstellt werden.Die Deutsche Krebsgesellschaft hat im Rahmen eines DRG-Evaluationsprojektes Daten in Zusammenarbeit mit der DRG-Research-Group des Universitätsklinikums Münster fallbezogene Daten von mehr als 24.000 onkologischen Fällen aus 41 Kliniken gesammelt und untersucht. Hiervon wurden 2.173 Fälle in die Basis-DRG H61 gruppiert (H61A n=8, H61B n=605, H61C n=252, H61D n=1.308). Es wird deutlich, dass die pro Fall erbrachten Leistungen bei Pankreaskarzinomen einen deutlich höheren Aufwand verursachen als die Therapie primärer oder sekundärer Lebermalignome. Der Restaufwand-Unterschied der Pankreaskarzinome beträgt jeweils 20% gegenüber den primären und sekundären Lebermalignomen. Aufgrund der geringeren Prävalenz der Pankreaskarzinome gegenüber den Lebermetastasen wird dieser Aufwandunterschied in einer größeren Stichprobe nicht unmittelbar deutlich.Auch die Einführung von Zusatzentgelten für sehr teure onkologische Medikamente würde für die DRGs H61B/C nur eingeschränkt zu einer Homogenisierung der Subgruppen beitragen, da der Anteil dieser Arzneimittel am Gesamtaufwand für alle drei Tumorarten sehr gering ist. Durch die Einführung eines Zusatzentgeltes für sehr teure onkologische Medikamente verändern sich die Verhältnisse der Restaufwände für die drei Tumorarten nicht.

Empfehlung Zu 1: Wie andere Prozeduren-orientierte DRGs sollten die Strahlentherapie-DRGs der Partition "Operativ" oder "Andere" zugeordnet werden. Die bestehende Definition der DRG H61 kann grundsätzlich unverändert übernommen werden. Durch Abtrennung der strahlentherapeutischen Behandlungsfälle und Zuordnung dieser zu DRGs der Partition "Andere" oder "Operativ" ist eine Neuordnung im Sinne einer sachgerechteren Berücksichtigung der strahlentherapeutischen Fälle möglich. Lösung: Auftrennung der ADRG H61 in zwei BasisDRGs: a) in der ADRG H61 verbleiben die DRGs H61B, H61C, H61D mit den unveränderten Definitionen. Die Basis-DRG H61 verbleibt an unveränderter Stelle der Entscheidungslogik an zweiter Stelle der Partition M. b) die neue Basis-DRG z. B. H45 "Bösartige Neubildung an hepatobiliärem System und Pankreas mit Strahlentherapie" wird aus der H61A geschaffen, definiert durch: "Hauptdiagnose in Tabelle TAB-H61-1 und Verweildauer ist mehr als ein Belegungstag (0) und Prozedur in Tabelle TAB-H61-2". Diese Basis-DRG wird der Partition A zugeordnet und nimmt den Platz in der Entscheidungslogik VOR der ADRG H40 ein. Durch die Aufnahme der Bedingung "mehr als ein Belegungstag" in die ADRG-Definition H45 werden die Fälle mit Strahlentherapie und einem Belegungstag unverändert zu den DRGs 2004 in die H61-DRG "ein Belegungstag" gruppiert. Alternativ kann auch eine EinBelegungstag DRG innerhalb der H45 geschaffen werden. Die Markierung als Ausnahme der Wiederaufnahmeregelung ist auch für diese neuen Basis-DRGs wie in den ursprünglichen DRGs anzuwenden. Zu 2: Es wird empfohlen, Fälle mit einer Hauptdiagnose aus der ICD-10-GM (2004)-Gruppe C25 Bösartige Neubildungen des Pankreas aus der Tabelle Hauptdiagnose-TAB-H61-1 zu entfernen und in eine separate, neu einzuführende Basis-DRG H65 zu gruppieren, die entsprechend der Basis-DRG H61 differenziert wird. Die Fälle mit einem Belegungstag werden in einer neuen DRG H66Z zusammengefasst. Diese Ausgliederung würde zu einer deutlichen Homogenisierung der Rest-Fallgruppe der DRGs H61B und H61C führen und eine sachgerechtere Abbildung von Mehrtagesfällen mit Pankreasmalignomen im DRG-System ermöglichen.

Begründung Ökonomische Inhomogenität Relevanz Hoch



299

Umsetzung Für 2005 Hinweis Vorschläge der Fachgesellschaft (DGVS/DEGRO) zu 1 und der Deutschen

Krebsgesellschaft sowie der DGHO zu 2 liegen vor DRG H62 Erkrankungen des Pankreas außer bösartige Neubildung

A: mit akuter Pankreatitis B: ohne akute Pankreatitis

Kommentar Die ICD10-GM 2004 ermöglicht die Differenzierung zwischen akuter Pankreatitis mit Organkomplikationen und akuter Pankreatitis ohne Organkomplikationen. Beide ICD-Kodes führen in die DRG H62A. Häufig verläuft die „akut nekrotisierende“ Pankreatitis (mit Organkomplikation) kompliziert, mit längeren Intensivaufenthalten, so dass der mittlere Aufwand für diese Patientengruppe deutlich vom Aufwand für die Behandlung anderer akuten Pankreatitiden ohne Organkomplikationen abweicht. Es ist davon auszugehen, dass unterschiedliche Häufungen dieser Fälle in den Kliniken auftreten.

Empfehlung Erst im Jahr 2004 ist es möglich im Rahmen der Diagnoseverschlüsselung zwischen der akuten Pankreatitis mit und ohne Organkomplikation zu unterscheiden. Grundsätzlich kann differenziert auf Datenbasis erst im DRG-Anpassungsverfahren für 2006 analysiert werden, ob für Patienten mit akuter Pankreatits mit Organkomplikationen höhere Kosten entstehen als für die Patientengruppe ohne Organkomplikationen und ob sich die Behandlungsfälle nicht gleichmäßig auf Krankenhäuser verteilen.

Begründung Ökonomische Inhomogenität Relevanz Hoch Umsetzung 2006

DRG H63 Erkrankungen der Leber außer bösartige Neubildung, Leberzirrhose oder

alkoholische Hepatitis A: mit komplexer Diagnose und äußerst schweren oder schweren CC B: ohne komplexe Diagnose, mit äußerst schweren oder schweren CC oder mit komplexer Diagnose, ohne äußerst schwere oder schwere CC C: ohne komplexe Diagnose ohne äußerst schwere oder schwere CC D: ein Belegungstag


DRG

H64 Erkrankungen von Gallenblase und Gallenwegen A: mit äußerst schweren oder schweren CC B: ohne äußerst schwere oder schwere CC


Anpassung Klassifikationssystem MDC 08 [I] Krankheiten des Bindegewebes

300


7.1.10 MDC 08 [I] Krankheiten des Bindegewebes

DRG I01 Beidseitige Eingriffe oder mehrere große Eingriffe an Gelenken der unteren

Extremität A: mit äußerst schweren CC B: ohne äußerst schwere CC

Kommentar Die DRG I01 - beidseitige Eingriffe oder mehrere Eingriffe an Gelenken der unteren Extremität definiert sich im DRG-System Version 2004 durch eine HD aus der Liste der HD der MDC 08 und mindestens zwei Prozeduren aus der Tabelle TAB-I01-1. In dieser findet sich ein großer Teil der Prozeduren zur Primär- und Wechselendoprothetik der unteren Extremität. Da diese auch Kodes enthält, die vom Charakter der Information eher als Zusatzkode zu bezeichnen wären, wird bei z. B. Implantation einer Hüftgelenkstotalendoprothese und zusätzlicher Angabe des Schlüssels für die Verwendung einer Schnapppfanne das Definitionskriterium bereits erfüllt, obwohl es sich hier um einen einzeitigen Eingriff an einem Gelenk handelt. Analog dazu wird z. B. bei Wechsel des Tibiaplate aus und des Inlays im Rahmen der Revision einer Knie-TEP bei entsprechender Kodierung die Anforderung ebenfalls bereits erfüllt. Diese Fälle sollten jedoch nicht in diese DRG eingruppiert werden, da sie hinreichend durch die I03 bzw. I04 abgebildet werden könnten. Die DRG I01 sollte Fällen vorbehalten sein, bei denen Eingriffe an zwei oder mehr Gelenken während eines Aufenthaltes oder wiederholte Eingriffe an einem Gelenk zu aufeinander folgenden Zeitpunkten durchgeführt werden. Dies ist unter anderem bei der septischen Chirurgie der Protheseninfektionen der Fall.

Empfehlung Als Definitionskriterium sollte daher verlangt werden, dass entweder ein zweigelenkiger Eingriff (bilateral oder zwei Gelenke der selben Seite) gleichzeitig oder zu unterschiedlichen Zeitpunkten Eingriffe am selben oder an unterschiedlichen Gelenken durchgeführt werden. Nur diese Behandlungsfälle sollten der DRG I01 zugruppiert werden. Trennkriterium wäre also die anatomische Zuordnung durch den OPS-Kode bzw. im zweiten Fall das Eingriffsdatum. In diesen Fällen wären auch die septischen zweizeitigen Wechseloperationen der Endoprothetik der unteren Extremität enthalten, die jedoch sehr behandlungsaufwändige Fälle innerhalb dieser Gruppe darstellt, weil langwierig und kostenintensiv (Antibiotika etc). Daher ist zu prüfen, ob die Kalulation der Fälle, welche als Diagnose noch den Schlüssel für die postoperative Wundinfektion T81.4 bzw die Infektion/entzündliche Komplikation durch eine Endoprothese T84.5 enthalten, erheblich von der Gruppe der verbleibenden Fälle abweicht. Sollte dies zutreffen, wären diese Fälle gesondert zu betrachten, ggf. auch die Einführung einer eigenen DRG für diese Behandlung zu überlegen. In Ergänzung zu den Kode der Endoprothetik an der unteren Extremität (5-820.00 - 5-827.1) wäre der Kode der Arthrodese am Knie- und Sprunggelenk 5-808.3 bzw. 5-808.7 und 5-808.8 in die Liste der Tabelle TAB-01-1 aufzunehmen, da die operative Versteifung nach Entfernung einer vereiterten Endoprothese anstelle einer Reimplantation ebenfalls ein gängiges Verfahren darstellt.

Begründung Die DRG I01 sollte Fällen vorbehalten sein, bei denen Eingriffe an zwei oder mehr Gelenken während eines Aufenthaltes oder wiederholte Eingriffe an einem Gelenk zu aufeinander folgenden Zeitpunkten durchgeführt werden. Dies ist unter anderem bei der septischen Chirurgie der Protheseninfektionen der Fall. Eine Differenzierung in Abhängigkeit des PCCL wird dieser Problematik nicht gerecht.

Relevanz Hoch Umsetzung 2005 Hinweis Vorschlag der DGU und DGOOC liegt vor



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DRG I02 Gewebe- und Hauttransplantation A; mit äußerst schweren CC B: mit schweren CC oder CC C: ohne CC

Kommentar Ein Vielzahl von operativen Prozeduren triggert die Zuordnung sämtlicher Diagnosen der Kategorie C49.- zur DRG I27 (Eingriffe am Weichteilgewebe). Problematisch bzw. uneinheitlich ist die Zuordnung zur DRG I02 (Gewebe und Hauttransplantation) bei Anwendung bestimmter Prozeduren (z. B. 5-903.07). Tabelle TAB-I02-1 erfasst alle Diagnosen, die nicht der DRG I02 zugeordnet werden sollen. Die Diagnosen (C49.0, C49.2-C49.9) sind hier nicht gelistet, so dass bei deren Kodierung die korrekte Zuordnung zur DRG I02 erfolgen kann. In Tabelle TAB-I02-2 hingegen ist die Diagnose C49.1 (Bösartige Neubildung des Bindegewebes und anderer Weichteilgewebe der oberen Extremität, einschließlich Schulter) gelistet. Die Kodierung dieser Diagnose mit einer Prozedur aus TAB-I02-2 führt unweigerlich in die Fehler-DRG 901Z (Ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose).

Empfehlung Entfernung des ICD-Kode C49.1 aus der Tabelle TAB-I02-1

Begründung Vermeidung der Fehler-DRG 902Z, Operationen am Bindegewebe der oberen Extremität sollten über die selbe DRG abgebildet werden, wie die an anderen Lokalisationen

Relevanz Hoch Umsetzung Für 2005 Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (DDG) liegt vor.

DRG I03 Eingriffe am Hüftgelenk, Revision des Hüftgelenkes oder Ersatz des

Hüftgelenkes A: mit äußerst schweren oder schweren CC, mit Frührehabilitation und Geriatrischer Komplexbehandlung B: Ersatz ohne Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung mit äußerst schweren oder schweren CC C: ohne Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung, mit äußerst schweren oder schweren CC oder Revision des Hüftgelenkes ohne Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung, ohne äußerst schwere oder schwere CC D: ohne äußerst schwere oder schwere CC

Kommentar 1. Zuordnungs- und Bewertungsmatrix mit Schweregrad (A-D) und Relativgewicht: (FR/GKB = Frührehabilitation oder Geriatrische Komplexbehandlung)

ohne FR/GKB mit FR/GKB Bewertung FR/GKB

PCCL: 0/1/2 3/4 0/1/2 3/4 0/1/2 3/4 OP: Ersatz D C D A 2,463 2,790 2,463 4,033

Null plus 1,243

Revision C B A A 2,790 3,351 4,033 4,033

plus 1,243

plus 0,682

Bewertung OP

Revision +0,327

Revision +0,561

Revision +1,570

OP's gleich bewertet

Die ADRG I03 stellt eine Kombinations-DRG dar, mit der zwei aufwändige Haupt-leistungen – Ersatz bzw. Revision des Hüftgelenkes und Frührehabilitation bzw.


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Geriatrische Komplexbehandlung – sachgerecht vergütet werden sollen. Dies reflektiert eine grundsätzlich sinnvolle und notwendige Anpassung des ursprünglich australischen Systems auf deutsche Versorgungsverhältnisse, insbesondere vor dem Hintergrund des 100%-Ansatzes. Die sachgerechte Vergütung einer kombinierten chirurgischen und frührehabilitativen Behandlung in einem Behandlungsgang (zwei Hauptleistungen) erfordert im System entweder Kombinations-DRGs wie die I03, da aufgrund der Gruppie-rungshierarchie ansonsten immer nur die chirurgische Leistung abrechnungsrelevant würde, oder die Definition von Zusatzentgelten für die aufwändige Zusatzleistung. Aus der Zuordnungs- und Bewertungsmatrix geht als grundlegende Problematik von Kombina-tions-DRGs hervor, dass einerseits – vermutlich kalkulationsbedingt - nicht nachvollzieh-bare Diskrepanzen der Bewertungsrelationen resultieren können, andererseits aufgrund der zum Teil erheblichen Unterschiede Fehlanreize zum Up- und Downcoding hinsichtlich der implementierten Splittkriterien gesetzt werden. 2. bezgl. der Zusatzentgelt-Problematik beim Einsatz modularer Endoprothesen oder individuell angefertigter Implantate sei auf das spezielle Kapitel dieses Gutachtens verwiesen.

Empfehlung Bei der grundsätzlich begrüßenswerten Berücksichtigung zweier Hauptleistungen sollte ein Kalkulationsverfahren gewählt werden, aufgrund dessen zunächst die Kosten der jeweiligen Einzelleistungen geschätzt werden können. Kombinations-DRGs sollten dann kalkulatorisch auf der Grundlage der Einzelschätzungen konstruiert werden, um in sich plausibel zu sein. Für die Einzelschätzungen sollten dabei grundsätzlich nur valide Datensätze herangezogen werden, die überprüfbare Mindestkriterien der Leistungskodes (etwa die Mindestverweildauer wie bei den Ziffern OPS 8-550 und 8-551) auch erfüllen.

Begründung Um die Zahl der DRGs begrenzt zu halten ist alternativ darüber nachzudenken, ob nicht Einzelkostenschätzungen insbesondere für frührehabilitative und geriatrische Leistungen in der Operativen Partition als Zusatzrelativgewicht in einer separaten Spalte des Fallpauschalenkatalogs ausgewiesen werden sollten. Dies würde die Zahl der DRGs nicht tangieren und könnte zugleich eine DRG-übergreifende sachgerechte Vergütung von frührehabilitativen und geriatrischen Zusatzleistungen nach OP sicherstellen.

DRG I04Z Ersatz des Kniegelenkes und Replantation am Kniegelenk Kommentar 1. Die DRG I04Z - Ersatz des Kniegelenkes und Replantation am Kniegelenk ist im

Vergleich zur Version 1.0 der DRG auf eine einzige DRG (I04Z) zurückgeführt. Dies ist im Vergleich zur Hüftgelenksendoprothetik (DRG I03), die in der DRG Version 2004 mit vier Splits abgebildet wird, nicht nachvollziehbar. Zumindest die Unterteilung nach Frühreha oder nicht (entspr. I03A) sollte hier ebenfalls möglich sein. 2. bezgl. der Zusatzentgelt-Problematik beim Einsatz modularer Endoprothesen oder indi-viduell angefertigter Implantate sei auf das spezielle Kapitel dieses Gutachtens verwiesen.

Empfehlung Die Kalkulation der DRG I04Z sollte die Trennung nach Fällen mit und ohne Frühreha ermöglichen. Desweiteren wird empfohlen, zu überprüfen, ob ein signifikanter Unterschied im Kalkulationsergebnis unter Berücksichtigung der Wahl des Implantates festzustellen ist. Vorschlag zur Differenzierung / als Splitkriterium ist hier 1. die Implantation eines unikondylären Ersatzes (5-822.00 - .02), 2. die Implantation eines bikondylären Ersatzes (5-822.10 - .7 und .9) und 3. die Revisionschirurgie mit Wechsel des Implantates (5-823.10 - .4x). Sofern aufgrund der momentanen Vorgaben zur Fallkostenkalkulation eine Differenzierung in dieser Form nicht möglich ist, sollte überlegt werden, diese für 2005 in die Vorgaben des Kalkulationshandbuches zu übernehmen, damit in Zukunft genauere Unterscheidungen und damit entsprechende Kalkulationen möglich sind.

Begründung Unter Berücksichtigung der Implantatkosten und des unterschiedlichen medizinischen Aufwandes für Erstimplantationen, Revisionen und Wechsel-OPs ist nicht nachzuvollziehen, dass alle diese Fälle im Rahmen einer Z-DRG sachgerecht abgebildet sein sollen.

Relevanz Hoch Umsetzung 2005 Hinweis Vorschlag der DGU und DGOOC liegt vor



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DRG I05Z Anderer großer Gelenkersatz Kommentar 1. Der Ersatz von Gelenken im Bereich der oberen und unteren Extremität -

ausgenommen Hüft- und Kniegelenke - wird in einer DRG-Gruppe subsummiert. Ursachen sind sowohl degenerative, posttraumatische Folgezustände, wie Folgen von entzündlichen Erkrankungen. In dieser DRG werden außerdem die Wechseleingriffe dieser Gelenkersatz-Operationen mit subsummiert. Die stichprobenartige Überprüfung der Aufwandshomogenität und der Verweildauer-Homogenität ergab, dass sich in Abhängigkeit unterschiedlicher, für die I05 gruppierungsrelevanter OPS-Kodes deutliche Inhomogenitäten bei Leistungen und Aufwand zeigen. Aus diesem Grund empfehlen wir, die I05 in Abhängigkeit komplexer und weniger komplexer OPS-Prozeduren zu differenzieren. Die komplexen Eingriffe werden überwiegend in Spezialkliniken durchgeführt, so daß wir empfehlen, eine Simulierung der Kostenkalkulation eben mit diesen Klinik-Einrichtungen vorzunehmen.In der derzeitigen DRG I05Z werden außerdem Fälle mit Bandscheiben-Prothesen (Implantation, Revision ohne Wechsel und Wechsel) subsumiert. U. a. für die Bandscheibenprothesen-Implantationen (5-839.1) und -Wechsel (5-839.3) wurde durch beide Gesellschaften ein separater Antrag zur Schaffung eines Zusatzentgeltes für Sonderimplantate eingereicht. Sofern dieser Antrag durch das InEK berücksichtigt wird, wäre eine Umgruppierung der OPS-Kodes 5-839.1 und 5-839.3 aus der TAB-I05-1 in die TAB-I09-1 gerechtfertigt. 2. Die derzeit in die DRG I31Z führende OPS-Prozedur 5-824.7 Implantation einer Ulnakopfprothese sollte aufgrund ihrer Komplexität aus den Tabellen TAB-I31-1 und TAB-I31-2 entfernt und der Tabelle TAB-I05-1 hinzugefügt werden. Dieser OPS-Kode ist bezogen auf den peri- und postoperativen Aufwand sowie aufgrund der hohen Implantatkosten nicht in der DRG I31Z nicht sachgerecht gruppiert. 3. bezgl. der Zusatzentgelt-Problematik sei auf das spezielle Kapitel dieses Gutachtens verwiesen.

Empfehlung Zu 1. Splitting der Basis-DRG I05 in "I05A Komplexer großer Gelenkersatz außer Knie- und Hüftgelenk" und "I05B Anderer großer Gelenkersatz außer Knie- und Hüftgelenk". Zu 2. Hinzufügen der OPS-Prozedur für die Implantation einer Ulnakopfprothese zur TAB-I05-1

Begründung Zu 1 und 2. Es zeigen sich deutliche Aufwands- und Verweildauerinhomogenitäten in Abhängigkeit der Komplexität der Eingriffe. Ziel ist die Homogenisierung der DRG I05

Relevanz Hoch Umsetzung 2005 Hinweis Vorschläge der DGU und DGOOC liegen vor

DRG I06 Komplexe Wirbelkörperfusion


Kommentar Bezgl. der Zusatzentgelt-Problematik sei auf das spezielle Kapitel dieses Gutachtens verwiesen. Dem Gutachter liegen keine Problemhinweise für diese DRG vor.

DRG I07 Amputation


Kommentar Dem Gutachter liegen keine Problemhinweise für diese DRG vor.


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DRG I08 Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur A: mit äußerst schweren CC, mit Frührehabilitation und Geriatrischer Komplexbehandlung B: mit äußerst schweren CC, ohne Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung C: ohne äußerst schwere CC, mit Frührehabilitation und Geriatrischer Komplexbehandlung D: ohne äußerst schwere CC, ohne Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung

Kommentar Die Deutsche Röntgengesellschaft hat beim DIMDI fristgerecht einen neuen OPS-Kode für perkutane minimalinvasive Ablationen beantragt. Dieses Verfahren ist bisher nicht im DRG-System abbildbar.Aufgrund der Durchführung dieses Verfahrens an unterschiedlichen Körperlokalisationen wird im Rahmen eines DRG-Anpassungsvorschlages die Ergänzung der TAB-I09-1 um den neuen OPS-Kode vorgeschlagen. Dem Gutachter liegen keine weiteren Problemhinweise für diese DRG vor.

Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft liegt vor DRG I09 Wirbelkörperfusion


Kommentar bezgl. der Zusatzentgelt-Problematik sei auf das spezielle Kapitel dieses Gutachtens verwiesen. Dem Gutachter liegen keine weiteren Problemhinweise für diese DRG vor.

DRG I10 Andere Eingriffe an der Wirbelsäule


Kommentar 1. Die DGU und die DGOOC haben für die DRG I23Z einen Anpassungsvorschlag eingereicht, der die Streichung von OPS-Kodes aus der Tabelle I23-1 und die Ergänzung dieser OPS-Kodes in der Tabelle I10-2 vorsieht. Für detaillierte Informationen zur Problembeschreibung und zur Begründung des Lösungsvorschlages s. Kommentar zur DRG I23Z. 2. Die Deutsche Röntgengesellschaft hat beim DIMDI fristgerecht einen neuen OPS-Kode für perkutane minimalinvasive Ablationen beantragt. Dieses Verfahren ist bisher nicht im DRG-System abbildbar.Aufgrund der Durchführung dieses Verfahrens an unterschiedlichen Körperlokalisationen wird im Rahmen eines DRG-Anpassungsvorschlages die Ergänzung der TAB-I10-1 um den neuen OPS-Kode vorgeschlagen.

Begründung Zu 1. s. Begründung zur DRG I23Z Relevanz Hoch Umsetzung 2005 Hinweis Vorschlag der DGU und DGOOC liegt vor

DRG I11Z Eingriffe zur Verlängerung einer Extremität Kommentar bezgl. der Zusatzentgelt-Problematik für interne Verlängerungs- oder

Knochentransportsysteme sei auf das spezielle Kapitel dieses Gutachtens verwiesen. Dem Gutachter liegen keine Problemhinweise für diese DRG vor.



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DRG I12 Knochen- und Gelenkinfektion/-entzündung mit verschiedenen Eingriffen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe A: mit äußerst schweren CC B: mit schweren CC C: ohne äußerst schwere oder schwere CC

Kommentar 1. Derzeit erfolgt eine Aufsplittung der Basis-DRG I12 in die drei abrechenbaren DRGs A, B und C anhand der PKKS. Dieses Splittkriterium führt jedoch zu keiner sachgerechten Grup-pierung. Die Behandlung von Knochen- und Gelenkinfektionen umfasst sehr vielfältige und notwendige Behandlungsmaßnahmen operativer, pflegerischer und medikamentöser Art. Die für die Basis-DRG I12 gruppierungsrelevanten Prozeduren sind bezogen auf den jeweiligen Personal- und Sachmittelaufwand äußerst heterogen. So führt sowohl die perkutane (Nadel-)Biopsie an Lymphknoten, axillär (OPS-Kode 1-425.1) als auch die Revision und plastische Rekonstruktion der Orbita (OPS-Kode 5-166.1) sowie die Reposition einer mehrfachen Mit-telgesichtsfraktur (OPS-Kode 5-763.32) oder komplexe mehrdimensionale Osteotomien an den Extremitäten (OPS-Kode 5-781.8m) in die DRGs I12A, B und C. Ferner werden bei post-traumatischen Ostitiden sehr häufig mehrzeitige Eingriffe und komplexe Verfahren, wie z. B. lappenplastische Eingriffe notwendig. Auch ist zu ergänzen, dass die Zahl der Patienten mit akuten und chronischen Knochen- und Gelenkinfektionen mit multiresistenten Bakterien stetig zunimmt, so dass neben den Behandlungsmaßnahmen auch entsprechende und aufwändige Isolierungsmaßnahmen durchgeführt werden müssen. Knochen- und Gelenkinfektionen bedürfen - ähnlich dem Vorgehen bei Tumorpatienten - einem sehr aufwändigen interdisziplinären Behandlungsansatz, der häufig in einen Zustand der „Infektruhe“, jedoch nicht der Infektausheilung mündet. So ist es sehr häufig erforderlich, dass diese Patienten nach stationärer Behandlung nach nicht vorhersehbarer Zeit wieder aufgenommen werden müssen. So ist neben dem Splitting aufgrund der PKKS auch eine Differenzierung der DRG anhand der Komplexität der durchgeführten Prozedur notwendig. Es liegen erhebliche Aufwands- und Verweildauerunterschiede in Abhängigkeit der durchgeführten Prozedur vor. 2. bezgl. der Zusatzentgelt-Problematik bei Implantation eines Knochentotalersatzes oder eines Transfixationsnagels sei auf das spezielle Kapitel dieses Gutachtens verwiesen.

Empfehlung Zu 1. Aus den oben genannten Gründen wird empfohlen, die Basis-DRG I12 nicht nur anhand des PKKS, sondern auch anhand der Komplexität der durchgeführten operativen Eingriffe zu differenzieren. Diese Replantations-OPS-Kodes, die derzeit in die DRG I12 führen, empfehlen wir in die neu zu schaffende Replantations-DRG zu gruppieren, die in einem separaten Anpassungsvorschlag der Vereinigung berufsgenos-senschaftlicher Kliniken vorgeschlagen wird. Die DGU und die DGOOC schließen sich diesem Vorschlag an.

Begründung Zu 1. Ökonomische Inhomogenität. Mit mehr als 9.000 gruppierungsrelevanten Prozeduren ist die Basis-DRG I12 ein sehr großes heterogenes Sammelbecken der operativen Partition der MDC 08. Eine Differenzierung in Abhängigkeit des PCCL ist für eine sachgerechte Abbildung der unterschiedlichen Fälle nicht zielführend.



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DRG I13 Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk A: mit Frührehabilitation und Geriatrischer Komplexbehandlung B: ohne Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung, mit äußerst schweren CC C: ohne Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung, mit schweren CC D: ohne Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung, ohne äußerst schwere oder schwere CC

Kommentar 1. Die OPS-Prozedurengruppen, die derzeit zu einer Gruppierung in die DRG I13Z führen, beziehen sich auf unterschiedliche Lokalisationen an der oberen und unteren Extremität. Eingriffe an der unteren und an der oberen Extremität bedingen eine unterschiedliche Immobilität der Patienten, die auch unterschiedliche operative und postoperative Aufwände einschließt. Dies bezieht sich beispielsweise auf auch auf das Ausmaß von Mitverletzungen der Weichteile. Hierbei ist oft eine zweizeitige Patientenversorgung notwendig. In diesen Fällen erfolgt zunächst eine vorübergehende gelenküberbrückende Gelenkfixation mit einem Fixateur externe. Nach Abschluss der Wundheilung der Weichteilverletzungen wird dann die definitive Versorgung durch interne Osteosyntheseverfahren durchgeführt. Dieses standardisierte und etablierte Vorgehen ist an der unteren Extremität weitaus häufiger als an der oberen. 2. Des Weiteren sind die Fachgesellschaften der Ansicht, dass die Replantation im Unterschenkelbereich (5-861.2 eine medizinisch und ökonomisch so aufwändige Prozedur darstellen, dass sie nicht sachgerecht in der neu zu strukturierenden I13A eingruppiert wäre. 3. Die Deutsche Röntgengesellschaft hat beim DIMDI fristgerecht einen neuen OPS-Kode für perkutane minimalinvasive Ablationen beantragt. Dieses Verfahren ist bisher nicht im DRG-System abbildbar.

Empfehlung Zu 1: Aufgrund der beschriebenen Problematik wird empfohlen, operative Eingriffe am Humerus von Operationen an Tibia, Fibula oder Sprunggelenk in zwei verschiedene DRGs zu trennen. Es wird gebeten, die derzeitigen Differenzierungskriterien der DRG I13 (Frührehabilitation und Geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung sowie der PKKS) ebenfalls für die beiden neu zu schaffenden DRGs für operative Eingriffe am Humerus bzw. von Operationen an Tibia, Fibula oder Sprunggelenk zu prüfen und ggfs. ergänzend zu berücksichtigen. Zu 2: Es wird empfohlen, Fälle mit Replantationen im Unterschenkelbereich anhand der Kalkulationsstichprobe zu überprüfen und eine Eingruppierung in eine neu zu schaffende Replantations-DRG vorzunehmen. Die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie und die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie schließen sich in diesem Zusammenhang einem Anpassungsvorschlag der Vereinigung berufsgenossenschaftlicher Kliniken zur Schaffung einer Replantations-DRG an. Zu 3: Aufgrund der Durchführung dieses Verfahrens an unterschiedlichen Körperlokalisationen wird im Rahmen eines DRG-Anpassungsvorschlages die Ergänzung der TAB-I13-1 um den neuen OPS-Kode vorgeschlagen.

Begründung Zu 1: Derzeit erfolgt eine Aufsplittung der Basis-DRG I13 in die vier abrechenbaren DRGs A, B, C und D anhand des PKKS und der Durchführung einer Frührehabilitation und einer Geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung. Diese Splittkriterien können jedoch zu keiner sachgerechten Gruppierung führen. Zu 2: Die Zuordnung von Replantationen sollte aufgrund der erheblichen Verfahrenskomplexität in einer separaten DRG zusammengefasst werden. Zu 3: Dieses Verfahren ist bisher nicht im DRG-System abbildbar.




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DRG I14Z Revision eines Amputationsstumpfes Kommentar Dem Gutachter liegen keine Problemhinweise für diese DRG vor.

DRG I15Z Operationen am Hirn- und Gesichtsschädel Kommentar Dem Gutachter liegen keine Problemhinweise für diese DRG vor.

DRG I16Z Andere Eingriffe am Schultergelenk Kommentar Dem Gutachter liegen keine Problemhinweise für diese DRG vor.

DRG I17Z Operationen am Gesichtsschädel Kommentar Dem Gutachter liegen keine Problemhinweise für diese DRG vor.

DRG I18Z Andere Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und Unterarm Kommentar Die Aufsplittung der gruppierungsrelevanten OPS-Kodes für andere und komplexe

Eingriffe am Kniegelenk, Ellenbogengelenk und Unterarm führt nicht zu einer sachgerechten Unterteilung in gering aufwändige und sehr aufwändige (kleine und komplexe) Eingriffe. Die DGU und DGOOC konnten dies anhand von Einzelfallprüfungen betreffend Aufwand und Verweildauer feststellen.

Empfehlung Es wird daher empfohlen, die nachfolgend aufgeführten OPS-Kode-Bezeichnungen aus den Tabellen TAB-I31-1 und TAB-I31-2 zu entfernen und der Tabelle TAB-I18-1 hinzu zu fügen. Es handelt sich hierbei um Fremdkörperentfernungen, Revisionen von Osteosynthesematerial ohne Materialwechsel, geschlossene Frakturrepositionen, wenig komplexe offene Frakturrepositionen, offen chirurgische Einlagen von Medikamententrägern und wenig aufwändige arthroskopische Eingriffe.

Begründung Derzeit erfolgt eine sachgerechte Unterteilung in andere und komplexe Eingriffe am Kniegelenk


DRG I20Z Eingriffe am Fuß Kommentar Die OPS-Prozedurengruppen, die derzeit zu einer Gruppierung in die DRG I20Z führen,

sind sehr heterogen. Derzeit führen sowohl Resektionsarthroplastiken bei Hallux valgus und Hallux rigidus und unterschiedliche arthroskopische Eingriffe am Fuß als auch offen chirurgische Gelenkoperationen am Fuß, einfache und Mehrfragment-Frakturrepositionen mit Osteosynthese, die offen chirurgisch durchgeführt wurden, Implantationen und Wechsel von Endoprothesen am Fuß sowie Amputationen, Exartikulationen und Replantationen am Fuß in die DRG I20Z. Die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie und die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie sind der Auffassung, dass in dieser DRG sowohl aufwändige als auch weniger aufwändige OPS-Prozeduren am Fuss zusammengefasst werden, wodurch eine erhebliche Inhomogenität der Fallgruppe resultiert.

Empfehlung Es wird ein Splitt der bisherigen DRG I20Z in zwei unterschiedlich gewichtete DRGs empfohlen, der zu einer Trennung von aufwändigen und weniger aufwändigen Prozeduren am Fuss führt. Eine DRG I20A sollte für aufwändige bzw. komplexe Eingriffe am Fuss und eine DRG I20B für weniger aufwändige bzw. andere Eingriffe am Fuss gebildet werden.

Begründung Deutliche Leistungs- und Aufwandinhomogenitäten bei den gruppierungsrelevanten OPS-Prozeduren der DRG I20Z

Relevanz Hoch


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Umsetzung 2005 Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft liegt vor

DRG I21Z Lokale Exzision und Entfernung von Osteosynthesematerial an Hüftgelenk und

Femur Kommentar Dem Gutachter liegen keine Problemhinweise für diese DRG vor.

DRG I22Z Große Eingriffe an Handgelenk, Hand und Daumen

Kommentar Es sind keine Probleme offensichtlich, die mit dem DRG-System 2005 korrigiert werden müssten.

DRG I23Z Lokale Exzision und Entfernung von Osteosynthesematerial außer an

Hüftgelenk und Femur Kommentar 1. OPS-Kode-Umgruppierungen:

Viele OPS-Ziffern, die derzeit in die DRG I23Z gruppieren, sind teilweise sehr aufwändige und komplexe Prozeduren, die mit der Bezeichnung der DRG I23Z „Lokale Exzision und Entfernung von Osteosynthesematerial außer an Hüftgelenk und Femur“ in keinem sinnvollen Zusammenhang stehen. Auch sind diese komplexen operativen Eingriffe nicht mit den übrigen Prozeduren in der DRG I23Z vergleichbar. Die DGU und die DGOOC empfehlen, die OPS-Kodes an der Wirbelsäule, welche keine Materialentfernungen sind als gruppierungsrelevante Prozeduren der DRG I23Z zu entfernen und der Tabelle I10-2 zuzuordnen. 2. Splittempfehlung Die OPS-Prozedurengruppen, die derzeit zu einer Gruppierung in die DRG I23Z führen, sind sehr heterogen. Es lassen sich kleine Materialentfernungen von größeren Materialentfernungen unterscheiden. Hierbei liegt allein schon durch unterschiedlich komplexe Zugangswege ein erheblicher Aufwands- und Verweildauerunterschied deutlich. Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass die Metallentfernung in der Regel in der gleichen Klinik durchgeführt wird, die auch das Osteosynthesematerial implantiert hat, werden Fachabteilungen, die einen hohen Anteil an operativen Eingriffen mit aufwändiger Einbringung von Osteosynthesematerial, beispielsweise an der Wirbelsäule, haben, dement-sprechend auch einen sehr hohen Anteil an aufwändigen Metallentfernungen an der Wirbelsäule im Vergleich zu anderen Kliniken aufweisen, so dass hier eine systematische Benachteiligung entsprechender Kliniken beim Verbleib dieser OPS-Ziffern in der DRG I23Z entsteht.

Empfehlung Zu 1: Es wird empfohlen, die entsprechenden OPS-Ziffern aus der Tabelle der grup-pierungsrelevanten Prozeduren der DRG I23Z zu entfernen und der Tabelle I10-2 zuzuordnen. Zu 2: Es wird empfohlen, die DRG I23Z abhängig vom Umfang der Materialentfernung aufgrund der entsprechenden OPS-Kodes in eine abrechenbare DRG für komplexe und eine für andere Entfernungen von Osteosynthesematerial außer an Hüftgelenk und Femur zu splitten.

Begründung Zu 1 und 2: Deutliche Leistungs- und Aufwandinhomogenitäten bei den gruppierungsrelevanten OPS-Prozeduren der DRG I20Z




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DRG I24Z Arthroskopie einschließlich Biopsie Kommentar Es sind keine Probleme offensichtlich, die mit dem DRG-System 2005 korrigiert werden

müssten. DRG I25Z Diagnostische Eingriffe an Knochen und Gelenken einschließlich Biopsie Kommentar Es sind keine Probleme offensichtlich, die mit dem DRG-System 2005 korrigiert werden

müssten. DRG I26Z Andere Eingriffe an Handgelenk und Hand Kommentar Es sind keine Probleme offensichtlich, die mit dem DRG-System 2005 korrigiert werden

müssten. DRG I27 Eingriffe am Weichteilgewebe



DRG I28 Andere Eingriffe am Bindegewebe

A: mit äußerst schweren CC B: mit schweren CC oder CC C: ohne CC


DRG I29Z Komplexe Eingriffe am Schultergelenk


DRG I30Z Komplexe Eingriffe am Kniegelenk Kommentar 1. Die von der DGU und der DGOOC 2003 vorgeschlagene Aufsplittung der

gruppierungsrelevanten OPS-Kodes für komplexe Eingriffe am Kniegelenk wurde nur teilweise übernommen. Mit der jetzigen Zuordnung der Prozeduren kommt es jedoch nicht zu der gewünschten sachgerechten Unterteilung der Eingriffe am Kniegelenk in gering aufwändige und sehr aufwändige (kleine und komplexe) Eingriff. Die DGU und DGOOC konnten dies anhand von Einzelfallprüfungen betreffend Aufwand und Verweildauer feststellen. 2. Des Weiteren sind die DGU und die DGOOC der Ansicht, dass die Replantation im Kniebereich (OPS-Kode 5-861.1) eine medizinisch und ökonomisch so aufwändige Prozedur darstellt, dass sie nicht sachgerecht in der neu zu strukturierenden I30Z eingruppiert wäre.

Empfehlung Es wird daher empfohlen, die nachfolgend aufgeführten OPS-Kodes aus der Tabelle TAB-I18-1 zu entfernen und den Tabellen TAB-I30-1 und TAB-I30-2 hinzu zu fügen. 5-79b.0h Off Repo Gelenklux d SchraubOSy, Kniegelenk 5-79b.1h Off Repo GelLux d Dr od Zugg/Cercl, Kniegel 5-79b.6h Off Repo Gelenklux d Fixat ext, Kniegelenk 5-79b.8h Off Repo Gelenklux d MatKomb, Kniegelenk 5-79b.ch Off Repo Gelenklux d TransfixNag, Kniegelenk


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5-79b.hh Off Repo Gelenklux, Kniegelenk, oh OSy 5-79b.xh Sonst off Repo Gelenklux, Kniegelenk 5-801.0h Off chir Exzis erkr Gew Gelenkknorp, Kniegelenk 5-801.3h Off chir Refix osteochon Fragm, Kniegelenk 5-801.4h Off chir subchon SpongPlast FragmFix, Kniegelenk 5-803.8 Off chir komb Bandplast Kniegelenk 5-803.x Sonstige offen chirurgische Bandplastik am Kniegelenk 5-812.9h Arthroskopische Knorpeltransplantation, Kniegelenk 5-812.ah Arthr Impl in-vitr hergest GewKult Gelenkkn u Men Kniegel 5-813.x Sonst arthrosk Refix u Plast KapsBandapp Kniegelenk 5-813.y Arthrosk Refix u Plast KapsBandapp Kniegelenk, nnb 5-829.6 Resektionsarthroplastik am Kniegelenk 5-808.3 Offen chirurgische Arthrodese Kniegelenk 2. Es wird empfohlen, Fälle mit Replantationen im Kniebereich anhand der Kalkulationsstichprobe zu überprüfen und eine Eingruppierung in eine neu zu schaffende Replantations-DRG vorzunehmen. Die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie und die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie schließen sich in diesem Zusammenhang einem Anpassungsvorschlag der Vereinigung berufsgenossenschaftlicher Kliniken zur Schaffung einer Replantations-DRG an.

Begründung Zu 1 und 2: Deutliche Leistungs- und Aufwandinhomogenitäten bei den gruppierungsrelevanten OPS-Prozeduren der DRG I30Z

DRG I31Z Komplexe Eingriffe an Ellenbogengelenk und Unterarm Kommentar 1.Die Aufsplittung der gruppierungsrelevanten OPS-Kodes für komplexe Eingriffe am

Ellenbogengelenkund Unterarm führt nicht zu einer sachgerechten Unterteilung in gering aufwändige und sehr aufwändige (kleine und komplexe) Eingriffe. Die DGU und DGOOC konnten dies anhand von Einzelfallprüfungen betreffend Aufwand und Verweildauer feststellen. 2. Die derzeit in die DRG I31Z führende OPS-Prozedur 5-824.7 Implantation einer Ulnakopfprothese sollte aufgrund ihrer Komplexität aus den Tabellen TAB-I31-1 und TAB-I31-2 entfernt und der Tabelle TAB-I05-1 hinzugefügt werden. Dieser OPS-Kode ist bezogen auf den peri- und postoperativen Aufwand sowie aufgrund der hohen Implantatkosten in der DRG I31Z nicht sachgerecht gruppiert.

Empfehlung Zu 1: Es wird daher empfohlen, die nachfolgend aufgeführten OPS-Kode-Beschreibungen aus der Tabelle TAB-I18-1 zu entfernen und den Tabellen TAB-I31-1 und TAB-I31-2 hinzu zu fügen (Die einzelnen OPS-Kodes können beim Gutachter angefragt werden): Varisierende und valgisierende Osteotomien, Resektionen von Knochengewebe, offene Frakturrepositionen u.a. Zu 2: Hinzufügen des OPS-Kodes 5-824.7 Implantation einer Ulnakopfprothese zur TAB-I05-1 der DRG I05Z Anderer großer Gelenkersatz.

Begründung Zu 1 und 2: Keine sachgerechte Differenzierung in andere und komplexe Eingriffe Relevanz Hoch Umsetzung 2005 Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft liegt vor

DRG I32Z Komplexe Eingriffe an Handgelenk und Hand Kommentar Es sind keine Probleme offensichtlich, die mit dem DRG-System 2005 korrigiert werden

müssten.



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DRG I40 Frührehabilitation bei Krankheiten und Störungen am Muskel-Skelett-System und Bindegewebe A: mit äußerst schweren oder schweren CC B: ohne äußerst schwere oder schwere CC


DRG I41Z Geriatrische Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen am Muskel-

Skelett-System und Bindegewebe Kommentar Alle ausschließlich komplexgeriatrisch behandelten Fälle mit einer Hauptdiagnose der

MDC 08 (Tabelle TAB-M08-0) werden zusammen in die DRG I41Z eingruppiert, die damit insgesamt die zweitgrößte Fallgruppe in der Geriatrie ausmacht. Der Behandlungsaufwand und die Behandlungsdauer werden dabei allerdings wesentlich vom Ausmaß der motorischen und kognitiven Funktionsbeeinträchtigungen bestimmt, weniger von der Hauptdiagnose. Da zudem reine Symptomdiagnosen (z. B. ICD R26.2 Gehbeschwerden, anderenorts nicht klassifiziert) ebenso wie schwerwiegende bösartige Erkrankungen (z. B. ICD C79.5 Sekundäre BNB Knochen und Knochenmark) gleichermaßen in diese DRG führen, kann von einem Splitt nach Ausmaß der Funktionsbeeinträchtigung erwartet werden, dass eine bessere Kostenhomogenität erreicht wird. Dabei ist zu überprüfen, ob Fälle mit Hauptdiagnose einer bösartigen Neubildung und geriatrischer Komplexbehandlung organübergreifend, also im Rahmen der PräMDC-Verarbeitung, in einer eigenen ADRG separat zusammenzuführen sind, da in der Geriatrie hier andere Behandlungsschwerpunkte mit zum Tragen kommen (Palliation, Sterbebegleitung).

Empfehlung Splitt der DRG anhand der motorischen Funktionseinschränkung bei Aufnahme: DRG I41A Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen am Muskel-Skelett-System und Bindegewebe, mit mittelschwerer bis sehr schwerer motorischer Funktionseinschränkung Nebendiagnose in TAB-I41-2 DRG I41B Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen am Muskel-Skelett-System und Bindegewebe, ohne schwere motorische Funktionseinschränkung TAB-I41-2 U50.30! Barthel-Index: 40-55 Punkte U50.31! Motorischer FIM: 43-58 Punkte U50.40! Barthel-Index: 20-35 Punkte U50.41! Motorischer FIM: 31-42 Punkte U50.50! Barthel-Index: 0-15 Punkte U50.51! Motorischer FIM: 13-30 Punkte

Begründung Der Ressourcenverbrauch im Rahmen der geriatrischen Komplexbehandlung unterscheidet sich je nach Ausmaß der funktionellen, insbesondere motorischen Beeinträchtigung bei Aufnahme deutlich. Es ist zudem bereits belegbar, dass die zur Behandlung kommenden geriatrischen Patienten einen zunehmend schlechteren Ausgangsstatus aufweisen, so dass für eine sachgerechte Vergütung ein dieses Merkmal zuverlässig abbildendes Splitkriterium benötigt wird. Aus internationalen wie nationalen Studien und Untersuchungen geht hervor, dass im subakuten Behandlungssegment insbesondere motorische Funktionseinbußen signifikante Gruppierungsmerkmale darstellen.



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DRG I60Z Frakturen am Femurschaft Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG I61Z Andere Frakturen am Femur Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG I62Z Frakturen an Becken und Schenkelhals Kommentar Es sind keine Probleme offensichtlich, die mit dem DRG-System 2005 korrigiert werden

müssten. DRG I63Z Verstauchung, Zerrung und Luxation an Hüftgelenk, Becken und Oberschenkel Kommentar Es sind keine Probleme offensichtlich, die mit dem DRG-System 2005 korrigiert werden

müssten. DRG I64 Osteomyelitis

A: Alter < 16 Jahre oder > 74 Jahre oder äußerst schwere oder schwere CC B: Alter > 15 Jahre und < 75 Jahre, ohne äußerst schwere oder schwere CC

Kommentar Die bestehenden Probleme können im DRG-System 2005 nicht korrigiert, da die Kalkulationsgrundlage beim InEK fehlt. Erreger und Resistenzen können mittels ICD-10-GM-Kodes erst ab 2004 dokumentiert werden. Die DGU und DGOOC erhoffen sich in der Vorschlagsrunde 2006 auf der Grundlage der dann vorliegenden Kalkulationsdaten eine Differenzierung dieser Basis-DRG aufgrund dieses Kriteriums

DRG I65 Bösartige Neubildung des Bindegewebes einschließlich pathologische Fraktur,

A: mit Strahlentherapie B: ohne Strahlentherapie, Alter < 17 Jahre oder äußerst schwere CC C: ohne Strahlentherapie, Alter > 16 Jahre ohne äußerst schwere CC D: ohne Strahlentherapie, ein Belegungstag


DRG I66 Andere Erkrankungen des Bindegewebes

A: mit komplexer Diagnose B: ohne komplexe Diagnose C: ein Belegungstag

Kommentar 2. Häufigste Basis-DRG in der Rheumatologie, häufigste Basis-DRG in der kinder- und Jugendrheumatologie, jedoch nicht exklusiv rheumatologisch. Spezialisierung der Erwachsenenrheumatologie sowie der Kinder- und Jugendrheumatologie gehen in der Mittelwertbildung der bundesdeutschen Kostenkalkulation unter.

Empfehlung Bildung eigener DRG(-Splitt)s, die die besonderen Behandlungsinhalte der Rheumatologie berücksichtigen. Trennung der kinder- und jugendrheumatologischen Fälle über einen einfachen Alterssplitt (>17/<18 Jahre). Bildung einer eigenen rheumatologischen (Basis-)DRG über die Berücksichtigung des OPS für die rheumatologische Komplexbehandlung (2004 optionaler OPS 8-974, spezifischere Kodes durch den VRA und die DGRh beim DIMDI beantragt). Auswertungen aus dem DRG-Evaluationsprojekt Rheumatologie legen nahe, dass durch



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Zuordnung aller Kodierungen der chronischen Polyarthritis (M05.-, M06.-), die bislang noch der Basis-DRG I66 zugeordnet sind, zur Basis-DRG I69 eine sachgerechtere Abbildung erfolgen könnte.

Begründung Werden die Besonderheiten der Spezialisierung nicht berücksichtigt, kann keine sachgerechte Vergütung erfolgen. Langjährig geförderte Spezialsierungen werden sonst gezwungen sein den Leistungsumfang ihrer Behandlung unter Verlust ihrer Spezialisierung der Vergütungshöhe anpassen zu müssen.

DRG I67Z Septische Arthritis Kommentar Es sind keine Probleme offensichtlich, die mit dem DRG-System 2005 korrigiert werden

müssten. DRG I68 Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im

Wirbelsäulenbereich A: Alter > 55 Jahre oder äußerst schwere oder schwere CC B: Alter < 56 Jahre ohne äußerst schwere ohne schwere CC C: ein Belegungstag

Kommentar Die erfolgte Änderung des Prozedurensplitts zu einem Tagesfallsplitt war sinnvoll DRG I69Z Knochenkrankheiten und spezifische Arthropathien Kommentar Häufigste Basis-DRG in der Rheumatologie, jedoch nicht exklusiv rheumatologisch.

Spezialisierung der Rheumatologie geht in der Mittelwertbildung der bundesdeutschen Kostenkalkulation unter.

Empfehlung Bildung eigener DRG(-Splitt)s, die die besonderen Behandlungsinhalte der Rheumatologie abbilden, über die Berücksichtigung eines eigenen OPS für die rheumatologische Komplexbehandlung (2004 optionaler OPS 8-974, spezifischere Kodes durch den VRA und die DGRh beim DIMDI beantragt). Auswertungen aus dem DRG-Evaluationsprojekt Rheumatologie legen nahe, dass durch Zuordnung aller Kodierungen der chronischen Polyarthritis (M05.-, M06.-) (bislang teilweise der Basis-DRG I66 zugeordnet) sowie der Polyarthritis, n.n.bez. (M13.0) (bislang der I70Z zugeordnet) zur Basis-DRG I69 eine sachgerechtere Abbildung erfolgen könnte.

Begründung Werden die Besonderheiten der Spezialisierung nicht berücksichtigt, kann keine sachgerechte Vergütung erfolgen. Langjährig geförderte Spezialsierungen werden sonst gezwungen sein den Leistungsumfang ihrer Behandlung unter Verlust ihrer Spezialisierung der Vergütungshöhe anpassen zu müssen.

DRG I70Z Unspezifische Arthropathien Kommentar Sammelt einen Teil der unspezifischen Kodierungen. Problematische DRG. Empfehlung Langfristig sollte darüber nachgedacht werden diese relativ selten belegte DRG

aufzulösen und die ICD-Kodes den jeweiligen spezifischen Basis-DRGs der MDC zuzuordnen. Auswertungen aus dem DRG-Evaluationsprojekt Rheumatologie legen nahe, dass durch Zuordnung der Polyarthritis, n.n.bez. (M13.0), die bislang der I70Z zugeordnet wird, zur Basis-DRG I69 eine sachgerechtere Abbildung erfolgen könnte.

Begründung Unspezifische Kodierungen können bei chronischen Erkrankungen auch diagnostisch aufwändige Erstmanifestationen der Erkrankung darstellen. Zu diesem Zeitpunkt kann häufig noch keine spezifische Diagnose gestellt werden. Ebenso können Mischformen rheumatischer Erkrankungen häufig nur über unspezifische Kodes beschrieben werden. Der Behandlungsaufwand unterscheidet sich jedoch nicht von dem einer spezifisch zu beschreibenden Erkrankung. Andererseits werden unspezifische Kodes häufig von nicht spezialsierten Fachrichtungen zur Beschreibung rheumatischer Erkrankungen verwendet.


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Auf Basis der Spezifität der Kodes kann daher nicht auf den Ressourcenverbrauch geschlossen werden.

DRG I71Z Muskel- und Sehnenerkrankungen Kommentar Diagnostik und Behandlung des Fibromyalgiesyndroms wird dieser Basis-DRG

zugeordnet. Empfehlung Auswertungen aus dem DRG-Evaluationsprojekt Rheumatologie legen nahe, dass die

Bildung eines eigenen DRG-Splitts, für die Diagnostik und Behandlung des Firbromyalgiesyndroms (M79.0-) sinnvoll wäre. Aufgrund der Unspezifität des ICD-Kodes wurde ein spezifischerer Kode vom VRA un der DGRh beim DIMDI beantragt.

Begründung Im DRG-Evaluationsprojekt Rheumatologie ließ sich nachweisen, dass die Diagnostik und Behandlung des Fibromyalgiesyndroms deutlich aufwändiger war als die Behandlung anderer Erkrankungen aus der Basis-DRG I71. Es wäre die Abbildung in einem eigenen Splitt nach der Hauptdiagnose zu überprüfen. Damit das Fibromyalgiesyndrom von anderen unspezifischen rheumatischen Schmerzsyndromen unterschieden werden kann, sollte eine Differenzierung in der ICD erfolgen.

DRG I72 Entzündung von Sehnen, Muskeln und Schleimbeuteln


Kommentar Dem Gutachter liegen keine Problemhinweise für diese DRG vor. DRG I73Z Nachbehandlung bei Erkrankungen des Bindegewebes Kommentar Dem Gutachter liegen keine Problemhinweise für diese DRG vor.

DRG I74 Verletzung an Unterarm, Handgelenk, Hand oder Fuß


Kommentar Dem Gutachter liegen keine Problemhinweise für diese DRG vor. DRG I75 Verletzung an Schulter, Arm, Ellenbogengelenk, Kniegelenk, Bein oder

Sprunggelenk A: mit CC B: ohne CC

Kommentar Dem Gutachter liegen keine Problemhinweise für diese DRG vor. DRG I76 Andere Erkrankungen des Bindegewebes

A: mit komplexer Diagnose oder mit äußerst schweren CC B: ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst schwere CC

Kommentar Dem Gutachter liegen keine Problemhinweise für diese DRG vor.



315

DRG I77Z Mäßig schwere Verletzung von Schulter, Arm, Ellbogen, Knie, Bein und Sprunggelenk

Kommentar Dem Gutachter liegen keine Problemhinweise für diese DRG vor. DRG I78Z Leichte bis moderate Verletzung von Schulter, Arm, Ellbogen, Knie, Bein und

Sprunggelenk Kommentar Dem Gutachter liegen keine Problemhinweise für diese DRG vor.

Anpassung Klassifikationssystem MDC 09 [J] Krankheiten und Störungen an Haut, Unterhaut und Mamma

316


7.1.11 MDC 09 [J] Krankheiten und Störungen an Haut, Unterhaut und Mamma

DRG J01Z Gewebetransplantation mit mikrovaskulärer Anastomosierung bei Erkrankung

der Haut, Unterhaut und Mamma Kommentar Sehr niedrige Fallzahl (N=27) in der DRG Kalkulation 2004 Empfehlung Sondervergütung dieser Patienten, eventuell nach § 6.1 Begründung Kalkulation erscheint aufgrund sehr niedriger Fallzahlen und großer Schwankungen in der

Verweildauer sehr schwierig. Aufgrund des großen wirtschaftlichen Risikos bei sehr langer Verweildauer sollten diese Fälle, sofern sich keine stabilere Datengrundlage findet, zunächst von der Vergütung über Fallpauschalen ausgeklammert werden. Bei konstant niedrigen Fallzahlen in der Kalkulationsstichprobe zunächst Beobachtung dieser Fälle.

Relevanz mäßig Umsetzung Für 2005 / 2006

DRG J02 Hauttransplantation / Lappenplastik an der unteren Extremität bei Ulkus oder

Infektion / Entzündung A: mit äußerst schweren CC B: ohne äußerst schweren CC

Kommentar Änderungen aus Vorschlagsverfahren für das Jahr 2004 umgesetzt: Änderung der DRG-Systematik gegenüber der Vorversion. Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt, die im DRG-System 2005 korrigiert werden müssen.

DRG J03 Eingriffe an der Haut der unteren Extremität bei Ulkus oder Infektion /

Entzündung A: mit äußerst schweren CC B: ohne äußerst schwere CC

Hinweis Änderungen aus Vorschlagsverfahren für das Jahr 2004 umgesetzt: Änderung der DRG-Systematik gegenüber der Vorversion. Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt, die im DRG-System 2005 korrigiert werden müssen.

DRG J04 Eingriffe an der Haut der unteren Extremität außer bei Ulkus oder Infektion /

Entzündung A: Alter > 69 Jahre oder CC B: Alter < 70 Jahre ohne CC

Kommentar Im Algorithmus der MDC 09 erfolgt die Abfrage für die Basis-DRG J04 nach der Abfrage der DRG J08. Dies hat zur Folge, dass die Fälle mit den Diagnosen aus TAB-J04-1 nicht der DRG-J04, sondern der DRG J08 zugeordnet werden, da diese vorher abgefragt werden. Diese Situation hebelt die Definition der J04 an der Stelle aus, da die in TAB-J04-1 gelisteten Diagnosen immer dann wirkungslos bleiben, wenn eine Prozedur kodiert wurde, die auch in der DRG J08 gelistet ist.

Empfehlung In der Abfragereihenfolge des DRG-Algorithmus der MDC 09 sollte die DRG J04 vor die DRG J08 platziert wird. Dies könnte z. B. direkt nach der Abfrage der DRG J03 erfolgen.

Begründung Es besteht ein inhaltlicher Fehler in der Abfrageroutine, da die Fälle, die über die Diagnosendefinition der TAB-J04-1 eigentlich in die DRG J04 gehören, werden gegenwärtig der DRG J08 zugeordnet.

Relevant Hoch



317

Umsetzung 2005 Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (DDG) liegt vor.

DRG J06Z Große Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung Kommentar In dieser DRG sind sowohl Fälle mit alleinigen Tumoroperationen als auch kombinierte

Eingriffe aus Tumor-OP und plastischen Rekonstruktionen mit myokutanen Lappen. 1. Siehe Kapitel Übersetzungsfehler, Vorschlag zur Korrektur des Titels 2. Diagnose C79.2 ist keine Erkrankung der Mamma, sondern der Haut und Unterhaut.

Empfehlung 1. Es sollte überprüft werden, ob Fälle mit den folgenden Eingriffen eine Gruppe mit wesentlich erhöhtem Aufwand darstellen, die einen Splitt erfordert. 5-885.30 Plast Reko Mamma frei HautmuskTranspl, einseit 5-885.31 Plast Reko Mamma frei HautmuskTranspl, beids 5-885.3y Plast Reko Mamma frei HautmuskTranpl, Seite nnb 5-885.40 Plast Reko Mamma gest HtTranspl, einseit 5-885.41 Plast Reko Mamma gest HtTranspl, beids 5-885.4y Plast Reko Mamma gest HtTranspl, Seite nnb 5-885.50 Plast Reko Mamma gest Muskeltranspl, einseit 5-885.51 Plast Reko Mamma gest Muskeltranspl, beids 5-885.5y Plast Reko Mamma gest Muskeltranspl, Seite nnb 5-885.60 Pl Reko Mam gest HtMuskTrpl [myokut Lp] eins oh PrImpl 5-885.61 Pl Reko Mam gest HtMuskTrpl [myokut Lp] bds oh PrImpl 5-885.6y Pl Rek Mam gest HtMuskTrpl [mykut Lp] Seit nnb oh PrImpl 5-885.70 Pl Reko Mam gest HtMuskTrpl [myokut Lp] ProthImpl eins 5-885.71 Pl Rek Mamma gest HtMuskTrpl [myokut Lp] ProthImpl bds 5-885.7y Pl Rek Mam gest HtMuskTrpl [myokut Lp] PrImpl Seit nnb 5-885.80 Plast Reko Mamma Omentumlap, einseit 5-885.81 Plast Reko Mamma Omentumlap, beids 5-885.8y Plast Reko Mamma Omentumlap, Seite nnb 5-885.x0 Sonst plast Reko Mamma Haut- u MuskelTx, einseit 5-885.x1 Sonst plast Reko Mamma Haut- u MuskelTx, beids 5-885.xy Sonst plast Reko Mamma Haut- u MuskelTx, Seite nnb 2. Entfernung der Diagnose C79.2 aus TAB-J06-1

Begründung 1. Diese Operationen liegen im Aufwand, durch OP-Dauer und Umfang des Eingriffs wesentlich höher als die einfacheren Tumoroperationen. Sie erfordern in der Regel zusätzlich einen gleichzeitigen gegenseitigen plastischen Eingriff zur Erhaltung der Symmetrie. 2. Siehe J62

Relevanz Hoch Umsetzung Für 2005 Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (DDG) liegt vor

DRG J07Z Kleine Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung Kommentar 1. In Ergänzung zu dem unter J06 (Große Eingriffe) genannten ergibt sich häufig folgende

Problematik: Das operative Vorgehen in der plastisch-rekonstruktiven Mammachirurgie erfordert zuweilen mehrere stationäre Aufenthalte, weil zur Vorbereitung auf den umfangreichen Eingriff mitunter vorher ein kleiner chirurgischer Eingriff mit einem zusätzlichen stationären Aufenthalt von eingen Tagen erforderlich ist, z. B. Ligatur der Arteria epigstrica inferior (OPS 5-389.x) zur Vorbereitung auf eine Tram-Flap-OP (OPS 5-885.3) bei Mammacarcinom (C50.-). Die nach den jetzigen Kodierrichtlinien für dieses Beispiel korrekte Verschlüsselung des Mammacarcinoms als HD in Kombination mit dem OPS Code für die Ligatur der Art. epigastrica inferior führt in die 901Z Ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose. Damit wäre diese Behandlungsepisode deutlich zu hoch bewertet. 2. Entfernung der Diagnose C79.2 aus TAB-J06-1


318


Empfehlung 1. Die Verschlüsselung des Mammacarcinoms in Kombination mit einem OPS-Code aus 5-389.- Anderer operativer Verschluß an Blutgefäßen sollte künftig nicht mehr in die 901Z führen, sondern der J07A Kleine Eingiffe bei bösart. NB zugeordnet werden. Daher sollte eine neue Tabelle mit den Eingriffen, die unter 5-389.- aufgelistet sind, dieser DRG zugeordnet werden. 2. Siehe J62

Begründung 1. Der tatsächlich entstehende Behandlungsaufwand wird durch die neue Zuordnung besser abgebildet. Die Gruppierung in eine für derartige Behandlungen zu hoch bewertete „Fehler-DRG“ wird vermieden. 2. Siehe J62


DRG J08 Andere Hauttransplantation und/oder Debridement


Kommentar Behandlungsfälle in DRG J08 rekrutieren sich zum großen Teil aus dem Fachbereich der Dermatologie; ein kleiner Anteil von ca. 5-10% der Fälle wird durch die Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (MKG) erbacht. Dabei sind i.d.R. Operationen im Gesichtsbereich besonders aufwändig. Der Anteil von Karzinomen liegt bei beiden Fachdisziplinen deutlich über dem Kalkulationsdurchschnitt, insbesondere Basaliome (ICD-Kode C44.3) dominieren deutlich in der MKG (60%), wobei der therapeutische Aufwand im Mittel höher als in der DRG-Kalkulation liegt. Sowohl Dermatologie als auch MKG erbringen für Fälle mit malignen Tumoren. aus J08 häufig Operationen zusätzlich zur der eigentlichen Tumorexcision, In der Dermatologie sind das Lymphknotenexzision (Sentinel-Lymphnodektomie); in der MKG handelt es sich um verschiedene operative Prozeduren aus MDC 03, die nicht für J08 gelistet ist; das sind z.T. hochaufwändige Prozeduren, die sonst nach D02 führen würden (z. B. Neck Dissection). Das Vorliegen einer solchen Mehrfachleistung ist ein eindeutiger Indikator für einen im Vergleich zum Mittel der DRG deutlich aufwändigeren Fall.

Empfehlung Beide Fachgesellschaften haben unabhängig voneinander Vorschläge zur Anpassung der Gruppierungskriterien für J08 eingebracht, welche die zusätzlich erbrachte Leistung berücksichtigen. Die Fachgesellschaft Dermatologie schlägt vor: 1. Beobachtung des Anteil und der Verteilung der nichtmalignen Hauptdiagnosen innerhalb dieser DRG 2. Die gleichzeitige operative Prozedur der Lymphknotenchirurgie zu einer operativen Prozedur aus der Tabelle TAB-J08-1 lässt sich durch Definition einer Prozedurentabelle TAB-J08-2 mit den Kodes der Lymphknotenexzision lösen, die als Splittkriterium bei gleichzeitigem Vorliegen einer Prozedur aus TAB-J08-1 und TAB-J08-2 regelhaft die Gruppierung in die DRG J08A veranlasst. Vorschlag zur Anpassung: J08A: Andere Hauttransplantation und/oder Debridement mit äußerst schweren CC oder komplexen chirurgischen Leistungen J08B: Andere Hauttransplantation und/oder Debridement mit schweren CC J08C: Andere Hauttransplantation und/oder Debridement ohne äußerst schwere oder schwere CC



319

Eine ausführliche Definition der TAB-J08-2 ist im offiziellen Vorschlag der DDG enthalten. Die Fachgesellschaft MKG schlägt vor: Einfachstes Vorgehen, um die aufwändigeren Fälle abzubilden wäre das Einrichten von 3 weiteren Splitts für J08. Um die Anzahl der Splitts für J08 zu begrenzen, sollte das Vorliegen eines OR-Kodes aus MDC 03 als Splittkriterium neben dem PCCL eingesetzt werden. Damit wäre dann für die Fälle mit Mehrfachleistung aus der jetzigen J08A nur ein weiterer Splitt nach folgender Aufteilung einzurichten. Andere Hauttransplantation und/oder Debridement J08A: mit äußerst schweren CC (PCCL>3) und mit OR-Kode aus MDC 03 J08B: mit äußerst schweren CC (PCCL>3) oder mit OR-Kode aus MDC 03 J08C: mit schweren CC (PCCL>2) oder mit OR-Kode aus MDC 03 J08D: ohne äußerst schwere oder schwere CC Zusammenfassung: Die Gemeinsamkeiten der Problemkonstellation und der genannten Vorschläge, nämlich die Berücksichtigung von zusätzlich zu der eigentlichen gruppierungsrelevanten Hauptprozedur erbrachten spezifischen aufwändigen Prozeduren, sollte bei der Kalkulation zur J08 geprüft werden. Insbesondere könnten hier Schnittmengen für Fälle mit ähnlich erhöhtem Aufwand aus Dermatologie oder MKG bestehen. Über eine Kombination der Kriterien einer spezifischen Mehrfachleistung in den Gruppierungskriterien könnten sich so eventuell Fallgruppen bilden lassen, die eine mehrfache Einrichtung neuer DRG-Splitts erübrigen würden

Begründung Inhomogenitäten durch nichtmaligne Hauptdiagnosen oder gleichzeitige Durchführung komplexer chirurgischer Eingriffe während eines Aufenthaltes.

Relevanz Hoch Umsetzung Für 2005 Hinweis Es liegt jeweils ein Vorschlag der dermatologischen Fachgesellschaft (DDG) und der

Fachgesellschaft MKG vor. DRG J09Z Eingriffe bei Sinus pilonidalis und perianal Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG J10Z Plastische Operationen an Haut, Unterhaut und Mamma außer bei bösartiger

Neubildung Kommentar Durch die Umstrukturierung der DRG J10Z und durch die Neueinführung der DRG J12Z

im DRG-System 2004 wurde eine Trennung bei der Behandlung „Plastische Operationen“ von malignen und benignen Behandlungen erreicht. Die Bildung der DRG J12Z stellt sozusagen einen „de-facto-Splitt“ der DRG J10 dar, der durch die bösartige oder gutartige Hauptdiagnose gesteuert wird. Es sollte beobachtet werden, inwieweit das Problem der Inhomogenitäten durch maligne und benigne Erkrankungen der Haut gelöst wurde. Demgemäß sollten die DRGs J08 und J11 unter denselben Vorzeichen beobachtet werden.

Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (DDG) liegt vor DRG J11 Andere Eingriffe an Haut, Unterhaut und Mamma

A: mit äußerst schweren CC B: mit schweren CC oder CC C: ohne CC

Kommentar Siehe DRG J08 und J10Z Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (DDG) liegt vor


320


DRG J12Z Plastische Operationen an Haut, Unterhaut und Mamma bei bösartiger Neubildung

Kommentar J12Z umfasst bei den Prozeduren sehr aufwandunterschiedliche Eingriffe. So werden z. B. alle Kodes der OPS-Gruppe „Neck Dissection“ (5-403) gelistet. Daneben finden sich einfache Narbenkorrekturen (5-907.-). Abteilungen wie die MKG, die hier zum großen Teil aufwändige Leistungen erbringen, werden nicht sachgerecht abgebildet. Ähnlich wie in J08 besteht auch hier das Problem der Mehrfachleistung. Zu prüfen wäre, ob sehr aufwändige Prozeduren höher bewerteten DRGs zuzuordnen sind.

Hinweis Siehe DRG J08 und J10Z. DRG J13Z Kleine Eingriffe an der Mamma außer bei bösartiger Neubildung Kommentar Siehe DRG J62 und J06. Entfernung der Diagnose C79.2 aus TAB-J13-1 Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (DDG) liegt vor

DRG J14Z Plastische Rekonstruktion der Mamma bei bösartiger Neubildung Kommentar Siehe DRG J62 und J06. Entfernung der Diagnose C79.2 aus TAB-J14-1 Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (DDG) liegt vor

DRG J15Z Große Eingriffe an der Mamma außer bei bösartiger Neubildung Kommentar Siehe DRG J62 und J06. Entfernung der Diagnose C79.2 aus TAB-J15-1 Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (DDG) liegt vor

DRG J60Z Hautulkus Kommentar Inhomogenitäten können auftreten bei Versorgung in dermatologischen Fachabteilungen

gegenüber anderen Fachabteilungen. Die bereits im Vorjahr diskutierten Aspekte der Fallselektion dermatologischer Fachabteilungen die in anderen Kliniken nicht versorgt werden können oder der anderer Therapieoptionen in Fachabteilungen bleiben aktuell- Durch die Kondensation der DRGs J60A und J60B zu der DRG J60Z im DRG-System 2004 besteht eine noch größere Gefahr der Inhomogenität.

Empfehlung Beobachtung des Profils der DRG, insbesondere der Unterschiede zwischen dermatologischen Fachabteilungen und anderen Fachabteilungen.

Begründung Hohe Relevanz für einige Spezialkliniken bei sehr langer Verweildauer der Patienten. Relevanz Hoch Umsetzung Für 2005

DRG J61 Schwere Erkrankungen der Haut

A: Alter > 17 Jahre mit äußerst schweren CC B: Alter > 17 Jahre ohne äußerst schwere CC C: Alter < 18 Jahre

Kommentar 1. Durch die Umgestaltung der DRG J61Z in die DRGs J61A, J61B, J61C deutlich bessere Homogenitäten innerhalb der Fallgruppen. 2. Die Hauptdiagnose O26.4 (Herpes gestationes) entspricht in Diagnostik und Therapie den bullösen Pemphigoiden, die in die DRG J61 (Schwere Erkrankungen der Haut) eingruppiert werden.

Empfehlung Siehe DRG O65 Begründung Siehe DRG O65 Hinweis 1. Änderungen aus Vorschlagsverfahren für das Jahr 2004 wurden umgesetzt.

2. Neuzuordnung der Diagnose O26.4 siehe DRG O65



321

DRG J62 Bösartige Neubildungen der Mamma A: mit Strahlentherapie B: ohne Strahlentherapie mit äußerst schweren CC C: ohne Strahlentherapie, ohne äußerst schwere CC D: ein Belegungstag

Kommentar Die Hauptdiagnose C79.2 wird bei nicht-operativer Behandlung der DRG J62 zugeordnet, bei operativer Behandlung den DRGs J06, J07, J13, J14 und J15. Bei sekundären bösartigen Neubildungen der Haut handelt es sich um metastasiertes (sekundäres) Tumorgewebe an der Haut, das sowohl durch bösartige Hauttumoren (Primärtumoren), als auch durch eine Vielzahl von Primärtumoren anderer Organsysteme entstehen kann. Die Behandlung von sekundären Hauttumoren erfolgt parallel bzw. analog zu der Behandlung von primären Hauttumoren, also sowohl chirurgisch als auch chemotherapeutisch wie beim malignene Melanom (C43.-) oder sonstigen Hauttomoren (C44.-), die bei konservativer Behandlung in die DRG J66Z (Mäßig schwere Erkrankungen der Haut) zugeordnet werden.

Empfehlung Zuordnung des ICD-Kode C79.2 anstatt zur Basis-DRG J62 in die DRG J66. Entfernung der Diagnose aus den Tabellen der DRGs J06, J07, J13, J14, J15.

Begründung Sekundäre bösartige Neubildungen der Haut entsprechen in ihrer klinischen Behandlung und vom ökonomischen Aufwand her der Behandlung von primären Hauttumoren wie C43.- und C44.- und sind aufgrund von Homogenitätskriterien besser in den konservativen DRGs J66 und J68 untergebracht als in der DRG J62, bzw. besser in den operativen DRGs der sonstigen Hauttumoren und nicht in denen der Erkrankungen der Mamma (J06, J07, J13, J14, J15).

Relevanz hoch Umsetzung Für 2005 Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (DDG) liegt vor. (siehe Mamma (J06, J07, J13, J14, J15,

J68). DRG J63Z Erkrankungen der Mamma außer bösartige Neubildung Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG J64 Infektion/Entzündung der Haut und Unterhaut


Kommentar 70% der Fälle haben in dermatologischen Fachabteilungen die Hauptdiagnose Erysipel. In der Kalkulationsstichprobe nur 38%, hier zeigte sich jedoch ein wesentlich höherer Anteil von Hautabszessen, die in der Regel eine deutlich niedrigere Verweildauer und einen deutlich niedrigeren Ressourcenverbrauch aufweisen.

Empfehlung Beobachtung unter Berücksichtigung des Fallspektrums dermatologischer Fachabteilungen im Vergleich zu anderen Fachabteilungen.

Begründung Hohe Relevanz für dermatologische Fachabteilungen durch unterschiedliches (ressourcenintensiveres) Fallspektrum

Relevanz hoch Umsetzung Für 2005


322


DRG J65 Verletzung der Haut, Unterhaut und Mamma A: Alter > 70 Jahre oder schwere CC B: Alter < 71 Jahre ohne schwere CC

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG J66Z Mäßig schwere Hauterkrankungen Kommentar 1., 2. Vom Diagnosespektrum her sehr heterogene „Sammel“-DRG dermatologische

Behandlungsfälle. Gegenüber dem DRG-System des Vorjahres erfolgte eine Kondensation der DRGs J66A und J66B in die ungesplittete DRG J66Z. Bedeutsame DRG-Fallgruppe, die je nach krankenhausindividuellem Leisuntgsangebot zwichen 20-25% aller Behandlungsfälle einer dermatolgosichen Fachabteilung abbildet. Beobachtung erforderlich, ob und inwieweit Inhomogenitäten innerhalb des Fallspektrums vorliegen. Die Daten des DRG-Evaluationsprojektes zeigen einen Homogenitätskoeffizienten von 0,55 für die DRG J66Z. Wäre der Splitt aus der Version 1.0 beibehalten worden, so zeigt sich anhand der Projektdaten, dass der Homogenitätskoeffizient der Verweildauer bei den Fällen mit einer PKKS>2 (J66A) = 0,575 bzw. bei den Fällen mit einer PKKS <3 (J66B) = 0,565 liegt. Der Homogenitätskoeffizient des Aufwandes zeigt ähnliche Ergebnisse. 3. Siehe J62 (Diagnose C79.2)

Empfehlung 1. Analyse des Fallspektrums dermatologischer Fachabteilungen im Vergleich zu nicht-dermatologischen Fachabteilungen. 2. Analyse des Fallspektrums bezüglich diagnose- und aufwandsabhängiger Inhomogenitäten. Wiedereinführung des Splittkriteriums PKKS analog zum DRG-System 1.0: J66A (PKKS>2) und J66B (PKKS<3) 3. Siehe J62

Begründung 1.Gefahr der Selektion aufwändiger Fälle (Diagnosen) in dermatologischen Fachabteilungen. 2. Gefahr der Verzerrung bei der Abbildung und Vergütung einzelner Behandlungs- oder Diagnosegruppen. Die Daten des DRG-Evaluationsprojektes Dermatologie zeigen eine größere Homogenität beim Splitt der Basis-DRG J66 über PKKS bei ausreichend hohen Fallzahlen (J66A: n=422; J66B: n=1778) 3. Siehe J62


DRG J67 Leichte bis moderate Hauterkrankungen


Kommentar 1. Siehe DRG J66, jedoch keine Änderung der Splittkriterien oder der DRG-Logik gegenüber dem Vorjahr. 2. Die Hauptdiagnosen der Kategorie L23.- (Allergisches Kontaktekzem) führen entweder in die DRGs J67: (L23.0-L23.3, L23.5-L23.7) oder aber in die DRG J66Z: (L23.4, L23.8, L23.9). Die Unterscheidung der ICD-Diagnosen spiegelt unterschiedliche Ursachen für die Behandlung eines allergischen Kontaktekzems wider. Das Diagnostik- und Behandlungsregime bleibt hiervon jedoch weitestgehend unberührt. Es ist weder klinisch noch ökonomisch eine Trennung von Behandlungsgruppen, die der DRG J67 oder der DRG J66 zugeordnet werden, sinnvoll. 3. Gleiches gilt für die Hauptdiagnosen der Kategorie L24.- (Toxische Kontaktdermatitis), die entweder der DRG J67 (L24.0-L24.7) als auch der DRG J66Z (L24.8, L24.9) zugeordnet werden. 4.) Gleiches gilt für die Hauptdiagnosen der Kategorie L25.- (Nicht näher bezeichnete Kontaktdermatitis), die entweder der DRG J67 (L25.0, L25.1, L25.3, L25.4, L25.5) als auch der DRG J66Z (L25.2, L25.8, L25.9) zugeordnet werden.

Empfehlung 1. Analyse des Fallspektrums bezüglich diagnose- und aufwandsabhängiger



323

Inhomogenitäten. 2., 3., 4. Das Aufwandsäquivalent der häufigst kodierten Diagnose L23.9 im DRG-Evaluationsprojekt Dermatologie mit den Gruppierungsdaten des Jahres 2004 zeigte einen Wert von 2655 innerhalb der zugeordneten DRG J66Z. Da ökonomisch kaum Unterschiede in der Behandlung eines Allergischen Kontaktekzems, eines Toxischen Kontaktekzems oder eines nicht näher bezeichneten Kontaktekzems bestehen, sollten alle Diagnosenkodes der Kategorie L23.-, L24.- und L25.- einheitlich der DRG J66Z zugeordnet werden.

Begründung 1. Gefahr der Verzerrung bei der Abbildung und Vergütung einzelner Behandlungs- oder Diagnosegruppen. 2., 3., 4. Die Inhalte zu den Diagnosen L23.-, L24.- und L25.- sind klinisch und ökonomisch sehr homogen.Sie sollten daher über eine DRG abgebildet werden. Die DRG J66Z entspricht am ehesten dem Behandlungsaufwand.

Relevanz hoch Umsetzung Für 2005 Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (DDG) liegt vor.

DRG J68Z Erkrankungen der Haut, ein Belegungstag Kommentar Siehe J62 Empfehlung Zuordnung des ICD-Kode C79.2 anstatt zur Basis-DRG J62 in die DRG J66 und J68. Begründung Siehe J62 Relevanz hoch Umsetzung Für 2005 Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (DDG) liegt vor.

Anpassung Klassifikationssystem MDC 10 [K] Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten

324


7.1.12 MDC 10 [K] Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten

Allgemeine Bemerkungen zur MDC 10

Zwar stellt die Abbildung des Diabetes im DRG-System 2004 eine Verbesserung gegenüber der im vorherigen DRG-System 1.0 dar, jedoch sind weiterhin einige Punkte unklar. Fälle mit Komplikationen wie glomeruläre Erkrankungen, Polyneuro-pathie oder Retinopathie werden weiterhin nicht in eine höher bewertete DRG gruppiert, da diese Diagnosen weder schweregradbewertet sind noch im Gruppierungsalgorithmus berücksichtigt werden.

Im Gegensatz zu den meisten endokrinologischen Erkrankungen, die selten sind und deren Therapie eine hohe Spezialisierung voraussetzt, ist der Diabetes eine sehr häufige Erkrankung, die in sehr vielen Krankenhäusern bei höchst unterschiedlichem Niveau und Versorgungsstufe - behandelt wird. Auf hohem Niveau ist die Be-handlung von Patienten mit Diabetes mellitus zumeist in diabetologischen Fach-kliniken und Fachabteilungen organisiert. Diabetesfachkliniken sind darauf abgestellt, die chronische Krankheit Diabetes mellitus so zu behandeln, dass Sekundärschäden und damit verbundene hohe Behandlungskosten entweder vermieden oder zu-mindest weit hinausgeschoben werden.

Derartige diabetologische Komplexbehandlungen, wie sie fast aussschließlich in Spezialabteilungen oder -kliniken durchgeführt werden können, sind auch in der neuen DRG-Version nicht berücksichtigt. Bei der diabetologischen Komplexbe-handlung handelt es sich um eine besondere multidisziplinäre Therapie mit einem besonderen Behandlungsansatz, die direkt mit Beginn der Gesamtbehandlung einsetzt. Diese Komplexbehandlung ist nicht von einer diabetologischen Akutbe-handlung zu isolieren, sondern als integraler Bestandteil derselben zu sehen. Aufgrund der besonderen Inhalte ist diese Art der Behandlung nur in fach-diabetologischen Abteilungen oder Kliniken möglich.

Zum Konzept einer diabetologische Komplexbehandlung gehört auch die um-fassende Unterweisung des Patienten bezüglich des Umgangs mit seiner Krankheit und den daraus resultierenden Blutzuckerschwankungen. Nur eine adäquate Schulung in Verbindung mit einer adäquaten Einstellung des Patienten auf die für ihn geeigneten Medikamente und Applikationsschemata unter stationären Bedingungen kann ein Fortschreiten der Erkrankung verhindern und das Risiko von Kompli-kationen vermindern.

Das DRG-System berücksichtigt diese Behandlungsinhalte nicht. Alle konservativen Fälle, die einen Diabetes mellitus als Hauptdiagnose haben, werden der ent-sprechenden konservativen Diabetes-DRG zugewiesen. Die Zuweisung zu diesen



325

DRGs erfolgt allein aufgrund der Hauptdiagnose und berücksichtigt nicht die individuell erbrachten Behandlungsleistungen.

Die Diabetologie wird im DRG-System 2004 in zwei Basis-DRGs mit insgesamt sieben abrechenbaren DRGs berücksichtigt. Unter Berücksichtigung der Prävalenz des Diabetes von ca. 5% in der Gesamtbevölkerung, womit dieser eine "Volks-krankheit" darstellt, erscheint diese Anzahl von DRGs für eine solch häufige und komplexe Erkrankung nicht ausreichend zur Abbildung des Leistungsspektrums. Das Fortbestehen der spezialisierten Fachabteilungen ist extrem abhängig von den Relativgewichtsentwicklungen durch die jährliche DRG-Anpassung. Die Tatsache, dass bei der Kalkulation und Anpassung der DRGs Patienten mit der Hauptdiagnose Diabetes mellitus aus unterschiedlichen Behandlungsstrukturen in einer einzigen Fallgruppe vermischt werden und hieraus ein Mittelwert gebildet wird, führt zur systematischen Benachteiligung der diabetologischen Komplexbehandlung. Patienten mit der Hauptdiagnose Diabetes mellitus werden auch in internistischen Abteilungen oder anderen Abteilungen in Krankenhäusern unterschiedlichster Versorgungsstufe und ohne Ausrichtung auf die Komplexbehandlung aufgenommen und behandelt. Die therapeutischen Inhalte in nicht spezialisierten Abteilungen sind aber nicht vergleichbar mit der Komplexbehandlung. Aus diesem Grunde ist es erforderlich, ein klar definiertes Kriterium zu schaffen, anhand dessen eine diabetologische Komplexbehandlung identifiziert werden kann.


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DRG K01 Verschiedene Eingriffe bei Diabetes mellitus mit Komplikationen

A: mit Frührehabilitation und Geriatrischer Komplexbehandlung B: ohne Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung, mit äußerst schweren CC C: ohne Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung, ohne äußerst schwere CC

Kommentar Die DRG wurde im DRG-System 2004 neu eingeführt. Im DRG-System V1.0 bestand hier zuvor wie im australischen Original die DRG K01Z – Diabetischer Fuß. Aus dem jetzt insgesamt zugeordneten Prozedurenspektrum geht hervor, dass es sich hier immer noch um eine DRG vorrangig für Fälle mit diabetischem Fußsyndrom handelt, auch wenn dies aus der DRG-Bezeichnung nicht mehr hervorgeht. Die Fallgruppe umfasst sowohl Fälle mit gefäßchirurgischen Eingriffen wie Amputationen und Gefäßresektionen, als auch Knochenresektionen und Osteotomien, sowie Hauttransplantationen und chirurgische Wundbehandlungen, jeweils begrenzt auf die untere Extremität. Tritt jeweils noch eine Frührehabilitation oder geriatrische Komplexbehandlung hinzu, dann wird die DRG K01A angesteuert, für die allerdings 2003 kein Kostengewicht kalkuliert werden konnte. Zumindest im Bereich der DRG K01A könnte voraussichtlich eine Homogenitätsverbesserung erzielt werden, wenn frührehabilitative und geriatrische Patienten mit Typ-II-Diabetes und Wundheilungsstörungen nach Amputation oder sonstigem ausgedehnten chirurgischen Eingriff einer eigenen ADRG zugeordnet würden. Bei entsprechender Anpassung des Prozedurenprofils im Bereich der wundchirurgischen Behandlung (Einschluss jeglicher Lokalisation) würden zugleich ähnlich aufwändige frührehabilitative und geriatrische Fälle aus der ADRG K09 mit erfasst. Im Rahmen einer Frührehabilitation oder Komplexbehandlung macht die Lokalisation einer schwerwiegenden, fortgesetzt chirurgisch behandlungsbedürftigen Wunde hinsichtlich des Ressourcenverbrauchs keinen wesentlichen Unterschied, derzeit werden jedoch entsprechende Fälle mit Lokalisation an der unteren Extremität mit Berücksichtigung der Frührehabilitation und Komplexbehandlung in die K01A, solche mit Lokalisation beispielsweise am Gesäß aber in die ADRG K09 ohne weitere Berücksichtigung einer Frührehabilitation oder Komplexbehandlung gruppiert.

Empfehlung 1. Engere Definition der ADRG K01: ADRG K01 Ausgedehnte Eingriffe an der unteren Extremität bei Diabetes mellitus mit Komplikationen Prozedur in Tabelle TAB-K01-2 (modifiziert) und Hauptdiagnose in Tabelle TAB-K01-1 (unverändert) DRG K01A mit Frührehabilitation und geriatrischer Komplexbehandlung Prozedur in Tabelle TAB-K01-3 (unverändert) DRG K01B ohne Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung, mit äußerst schweren CC DRG K01C ohne Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung, ohne äußerst schwere CC 2. Einfügen einer neuen ADRG mit drei abrechenbaren DRGs, gesplittet nach Frührehabilitation/Komplexbehandlung und PCCL, Zuordnung im Rahmen der PräMDC-Verarbeitung: ADRG K05 Nicht-ausgedehnte Eingriffe und chirurgisches Wunddebridement bei Diabetes mellitus mit Komplikationen Prozedur in Tabelle TAB-K05-2 und Hauptdiagnose in Tabelle TAB-K05-1 (neu) DRG K05A mit Frührehabilitation und geriatrischer Komplexbehandlung Prozedur in Tabelle TAB-K05-3 (unverändert) DRG K05B ohne Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung, mit äußerst schweren CC



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DRG K05C ohne Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung, ohne äußerst schwere CC 3. Kongruente Anpassung der ADRG K09: ADRG K09 Andere Prozeduren bei endokrinen, Ernährungs- und Stoffwechselstörungen Prozedur in Tabelle TAB-K09-1 (verändert,) DRG K09A Alter < 7 Jahre oder äußerst schwere CC DRG K09B Alter > 6 Jahre ohne äußerst schwere CC

Begründung Es werden ausgedehnte von nicht ausgedehnten Prozeduren unterschieden, wobei zugleich nicht-ausgedehnte Prozeduren insgesamt und nicht nur beschränkt auf die untere Extremität zusammengefasst werden. Beim fortgesetzten chirurgischen Wunddebridement macht es hinsichtlich des Ressourcenverbrauchs keinen Unterschied, ob das Debridement an einem Oberschenkelstumpf, über den Trochanteren oder im Sakralbereich erfolgt. Die Aufteilung auf drei Basis-DRGs hätte zugleich den Vorteil, dass ausbehandelte Amputationspatienten mit Frührehabilitation über eine andere DRG (K01A) abgerechnet würden, als Patienten, die nach Amputation (K01B) in ein anderes Krankenhaus zur weiteren Wund- und Komplexbehandlung oder Frührehabilitation verlegt würden (K05A). Da zur Definition der ADRG K05 kein ausgedehnter primärchirurgischer Eingriff gehört, würden hier insbesondere komplex behandelte geriatrische Patienten mit diabetischen Spätkomplikationen zusammengeführt werden, wodurch sich insgesamt die Homogenität der Fallgruppen verbessern müsste und ein Kostengewicht für die DRG K01A eher kalkulierbar werden dürfte. Da das Problem der Kreuz-Stern-Verschlüsselung noch nicht gelöst ist, führt der Diabetes mit spezifischen Komplikationen derzeit immer in eine andere MDC. Daher muss die Zuordnung zur ADRG K05 im Rahmen der PräMDC-Verarbeitung erfolgen.


DRG K02Z Eingriffe an der Hypophyse Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG K03Z Eingriffe an der Nebenniere Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG K04Z Große Eingriffe bei Adipositas Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG K07Z Andere Eingriffe bei Adipositas Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG K09 Andere OR-Prozeduren bei endokrinen, Ernährungs- und

Stoffwechselstörungen A: Alter < 7 Jahre oder äußerst schwere CC B: Alter > 6 Jahre ohne äußerst schwere CC



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DRG K10Z Andere Eingriffe an Schilddrüse, Nebenschilddrüse und Ductus thyreoglossus außer bei bösartiger Neubildung

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG K11Z Eingriffe an Schilddrüse und Nebenschilddrüse bei bösartiger Neubildung Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG K12Z Eingriffe an der Schilddrüse mit Parathyreoidektomie außer bei bösartiger

Neubildung Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG K40Z Endoskopische oder diagnostische Eingriffe bei Stoffwechselerkrankungen

ohne CC Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG K41Z Strahlentherapie bei endokrinen, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG K42Z Radiojodtherapie Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG K43 Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung bei endokrinen,

Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten A: mit äußerst schweren CC B: ohne äußerst schwere CC

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG K60 Diabetes mellitus

A: mit äußerst schweren CC B: ohne äußerst schwere CC, Alter < 11 Jahre oder schwere CC C: ohne äußerst schwere oder schwere CC, Alter > 10 Jahre, mit multiplen Komplikationen oder Ketoazidose D: ohne äußerst schwere oder schwere CC, Alter > 10 Jahre, ohne multiple Komplikationen oder Ketoazidose

Kommentar 1. Siehe allgemeine Empfehlungen zur MDC 10 2. Analysen zeigten, dass die Verweildauer den wesentlichen Aufwandsparameter in

dieser DRG darstellt. Patienten mit hohen Verweildauern wiesen häufiger einen Diabetes mit multiplen Komplikationen als Hauptdiagnose und eine glomeruläre Erkrankung, eine Polyneuropathie oder eine Retinopathie als Nebendiagnose auf. Dem Umstand, dass Patienten mit multiplen diabetologischen Komplikationen einen höheren Aufwand bedeuten, wurde im neuen DRG-System Rechnung getragen. Auch Patienten mit einer Ketoazidose werden alleine aufgrund dieses Umstandes höher gruppiert. Aber Fälle mit schwerwiegenden Folgen der



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typischen diabetes-assoziierten Komplikationen (glomeruläre Erkrankungen -> terminale Niereninsuffizienz, Polyneuropathie -> Fußsohlenulcus, Retinopathie -> Blindheit) werden nicht in eine höher bewertete DRG als K60C gruppiert, da diese Diagnosen weder schweregradbewertet sind noch im Gruppierungsalgorithmus berücksichtigt werden.

Empfehlung 1. Eine Berücksichtigung der diabetologischen Komplexbehandlung kann über die Einführung einer oder mehrerer OPS-Ziffern zur Dokumentation der diabetologischen Komplexbehandlung erfolgen. Diese Komplexbehandlung beinhaltet die multidisziplinärer Personal- und die weiteren entsprechenden Vorhaltungen, die zur Durchführung notwendig sind. Diese werden vorrangig aber nicht ausschließlich in diabetologischen Fachabteilungen vorgehalten. Die Berücksichtigung der Komplextherapie im DRG-System könnte unserer Meinung nach dahingehend erfolgen, dass die spezifischen Behandlungsinhalte in einer entsprechenden OPS-Ziffer dokumentiert werden. Diese Ziffer könnte z. B. die diabetologische Komplexbehandlung darstellen. Die exakte Definition der diabetologischen Komplexbehandlung muss von der Fachgesellschaft vorgenommen werden. Sie muss eindeutige Behandlungskriterien vorgeben.

2. Wir beantragen, die typischen diabetes-assoziierten Komplikationen und ihre Folgen für die Schweregradbewertung bei der Hauptdagnose Diabetes mellitus zu berücksichtigen.: K60A - PCCL > 3 ODER (eine ND aus Liste 1 UND eine ND aus Liste 2) K60B - PCCL > 2 ODER eine ND aus Liste 1 Liste 1: Liste 2: N08.3 N18.0 H36.0 H54.0 G63.2


DRG K61Z Schwere Ernährungsstörungen Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG K62 Verschiedene Stoffwechselerkrankungen


Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG K63A Angeborene Stoffwechselstörungen

B: ein Belegungstag Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG K64 Endokrinopathien A: mit komplexer Diagnose, mit äußerst schweren CC B: mit komplexer Diagnose, ohne äußerst schwere CC oder ohne komplexe Diagnose, mit äußerst schweren CC C: ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst schwere CC


Anpassung Klassifikationssystem MDC 11 [L] Krankheiten und Störungen der Harnorgane

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7.1.13 MDC 11 [L] Krankheiten und Störungen der Harnorgane

Trennung großer Eingriffe der Harnorgane

Große Eingriffe an den Harnorganen werden bei Neubildungen abgebildet über die DRG L03, bzw. L10, bei Nicht-Neubildungen über die DRG L04. Diese DRGs umfassen ein bezüglich des Aufwandes sehr inhomogenes Patientengut:

1. Bei Neubildungen finden sich hier die großen Eingriffe an Niere und Harnleiter (z. B. Nephrektomie, Nephroureterektomie, Nierenteilresektion, Harnleiter-teilresektion), die für sich eine relativ homogene Gruppe bilden (Operationszeit bis 3 Stunden, stationäre Verweildauer bis ca. 7-8 Tage, intensivmedizinische Überwachung ca. 1 Tag, präoperative Diagnostik als Staginguntersuchungen). Zu dieser Gruppe zählt auch die Urethrektomie mit Lymphadenektomie.

2. Von dieser Patientengruppe abzugrenzen sind Patienten, bei denen aufgrund eines Harnblasen- oder Harnröhrentumors eine radikale Zystektomie mit Harnableitung durchgeführt wird. Hierbei handelt es sich um Fälle mit einem viel höheren Aufwand (Operationszeit zwischen 4 und 12 Stunden, stationäre Verweildauer je nach Form der Harnableitung: Ureterocutaneostomie: ca. 7 – 10 Tage, inkontinente Harnableitung unter Verwendung von Darmsegmenten (z. B. Ileum- oder Colon-Conduit): ca 10 – 14 Tage, Ersatzblase oder kontinenter, katheterisierbarer Pouch: 20 – 28 Tage, Intensivmedizinische Überwachung ca. 5 Tage, präoperative Diagnostik als Stagingunter-suchungen).

3. Bei Patienten ohne Neubildungen stellt sich eine ähnliche Verteilung dar: Große Eingriffe an Niere oder Harnleiter (z. B. Antirefluxplastik, Nephrektomie, Nierenbeckenplastik, Pyelolithotomie, Ureterolithotomie) stellen für sich eine im Aufwand homogene Gruppe dar: Operationszeit bis 3 Stunden, stationäre Verweildauer 3 – 10 Tage, präoperative Diagnostik als Funktionsdiagnostik, meist keine intensivmedizinische Überwachung erforderlich.

4. Große Eingriffe an der Harnblase bei Patienten ohne Neubildungen stellen einerseits die komplette oder partielle Zystektomie mit Harnableitung oder Blasenaugmentation dar, andererseits große Eingriffe, wie die Latissimus dorsi-Plastik bei atoner Blase, bei der ein Muskellappen des M. latissimus dorsi als gestielter Lappen um die Harnblase gelegt wird. Diese Fälle stellen wiederum gegenüber den Fällen mit Operation an der Niere oder dem Harnleiter einen wesentlich größeren, homogenen Aufwand dar: Operations-zeit: 4 – 12 Stunden, stationäre Verweildauer je nach Form der Harnableitung: Ureterocutaneostomie: ca. 7 – 10 Tage, inkontinente Harnableitung unter Verwendung von Darmsegmenten (z. B. Ileum- oder Colon-Conduit): ca 10 – 14 Tage, Ersatzblase oder kontinenter, katheterisierbarer Pouch: 20 – 28



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Tage, Intensivmedizinische Überwachung ca. 5 Tage, präoperative Diagnostik als Funktionsuntersuchungen.

Lösungsvorschlag

Trennung der DRGs L03 und L04 in jeweils eine DRG für Eingriffe an Niere, Harnleiter und Harnröhre und eine weitere DRG für große Eingriffe an der Harnblase. Bezüglich der großen Eingriffe an der Niere, dem Harnleiter und der Harnröhre: Beibehaltung des Fallsplitts, bezüglich der großen Eingriffe an der Harnblase: Schaffung eines Fallsplitts abhängig von der Art der Harnableitung.

Die entsprechend angepassten OPS-Tabellen sind in den Änderungsvorschlägen der Deutschen Gesellschaft für Urologie detailliert aufgelistet.

Änderung der Schweregradbewertung

Die Nebendiagnose R31 (Hämaturie) sollte im Rahmen der Plausibilität für alle endoskopischen oder rekonstruktiven Eingriffe am Harntrakt und der Prostata nicht mehr mit einem CCL belegt werden, da eine Hämaturie bei allen Patienten mit diesen Eingriffen vorliegt. Stattdessen sollte die Harnblasentamponande, die im aktuellen ICD nicht kodierbar ist, kodiert werden können und zu einer Steigerung des Schweregrades führen.

Das Gleiche gilt für die Nebendiagnose Streßharninkontinenz beim Mann (R32) nach radikaler Prostatektomie oder nach Harnblasenersatz. Sind derartige Neben-diagnosen in diesen DRGs mit einem CCL belegt, ist es praktisch nicht mehr möglich, die wirklich aufwändigen Fälle herauszufiltern, so dass letztendlich dann der Fallsplitt aufgehoben wird.

Das DRG-System läßt aktuell die Kodierung von Infekten als Diagnose oder Nebendiagnose zu (z. B. Harnwegsinfekt N39.0). Als zusätzliche Kodierung ist die Kodierung der verursachenden Keime (B95 – B96) möglich. Die zusätzliche Kodierung des Keimes steigert den Schweregrad. Dabei ist aber ein Mehraufwand durch den Keimnachweis nicht wirklich nachvollziehbar: Grundsätzlich erfolgt bei jeder Infektion, die unter stationären Bedingungen behandelt wird, eine mikrobiologische Diagnostik zur Keimidentifikation. Die Therapie und der pflegerische Aufwand sind vom Nachweis des Infektes, nicht des Keimes abhängig. Die Keimverschlüsselung sollte nicht zu einem abweichenden CC-Level vom zugehörigen Infekt führen. Sofern der CC-Level des Keims höher als der des Infektes ist, sollte der Infekt entsprechend höher bewertet werden und an den CC-Level des Keims angepasst werden.


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DRG L02Z Operatives Einbringen eines Peritonealdialysekatheters Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG L03 Nieren-, Ureter- und große Harnblasen-Eingriffe bei Neubildung

A: Alter < 19 Jahre oder äußerst schwere CC B: Alter > 18 Jahre, mit schweren CC oder CC C: Alter > 18 Jahre, ohne CC

Kommentar Bei Tumorerkrankungen der Nieren hat sich in den vergangenen 10 Jahren eine Abkehr von der grundsätzlichen radikalen Tumornephrektomie vollzogen. Bei Patienten mit kleinen Tumoren, mit beidseitigen Tumoren, Tumoren in einer funktionellen Einzelniere oder bei bereits präoperativ eingeschränkter Nierenfunktion wird zunehmend versucht, organerhaltend zu operieren, um dem Patienten die größtmögliche Nierenfunktion zu erhalten. Organerhaltende Eingriffe stellen gegenüber den radikalen Eingriffen an der Niere einen deutlich vermehrten Material-, Personal- und Überwachungsaufwand dar: Während die radikale Nephrektomie, sofern keine Infiltration von Nachbarorganen oder Tumorzapfen in der V. cava vorliegen, einen standardisierten Eingriff darstellt, der mit geringem Blutverlust einhergeht, oft sogar laparoskopisch durchgeführt werden kann und nur eine kurze stationäre Verweildauer von ca. 7 Tagen erfordert, bedeutet die Organerhaltung einen wesentlich höheren Aufwand mit intraoperativer Schnellschnittdiagnostik, erhöhtem Blutverlust, erhöhtem Verbrauch von Blut- und Blutprodukten, höherer postoperativer Morbidität und höherem Überwachungsaufwand. Aufgrund der oben bereits angesprochenen oft schon präoperativ eingeschränkten Nierenfunktion sind die Verweildauern oft deutlich länger. Unterschiede finden sich auch in der präoperativen Diagnostik, da die Bildgebung vor dem Versuch einer Organerhaltung viel intensiver erfolgen muss, um hier z. B. die genaue Gefäßversorgung der Niere beurteilen zu können und kleine Zweittumoren in der Niere ausschließen zu können. In der organerhaltenden Nierentumorchirurgie werden verschiedene Eingriffe zusammen-gefasst: Die Nierentumorenukleation, die Nierenteilresektion, die Heminephrektomie – Eingriffe, die zum Teil in Kaltperfusion der Niere (wie bei einer Transplantat-nierenentnahme) oder sogar mit Entnahme der Niere, sogenannter „Work-bench-surgery“, also der Nierentumorresektion am explantierten Organ, und anschließender Autotransplantation der Niere erfolgen. Der Aufwand ist hierbei im Extremfall mit einer Nierentransplantation vergleichbar. Bei dem gegenwärtigen System erfolgt eine Gruppierung aller offenen und laparoskopischen Operationen bei Tumoren der Niere und des Nierenbeckens gleichermaßen über die DRG L03. Ein Fallsplitt erfolgt ausschließlich über das Alter des Patienten und den PCCL. Die sehr aufwändigen organerhaltenden Nierentumoroperationen werden überwiegend in größeren Zentren, in denen alle Diagnostik- und Therapieoptionen bis hin zur Möglichkeit der Nierentransplantation vorgehalten werden, durchgeführt.

Empfehlung Grundsätzliche Gruppierung der organerhaltenden Nierentumoroperationen über den A-Fallsplitt der DRG L03. Schaffung eines Splitts abhängig von der Art der Harnableitung. DRG L03 Nieren-, Ureter- und große Harnblasen-Eingriffe bei Neubildung Hauptdiagnose in TAB-L03-1 und Prozedur angepasster TAB-L03-2 DRG L03A Nieren-, Ureter- und große Harnblasen-Eingriffe bei Neubildung, Alter < 19 Jahre, PCCL > 3 oder organerhaltenden Nierentumoroperationen Tabelle TAB L03-3 DRG L03B Nieren-, Ureter- und große Harnblasen-Eingriffe bei Neubildung, Alter > 18 Jahre, mit schweren CC oder CC



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PCCL > 1 DRG L03C Nieren-, Ureter- und große Harnblasen-Eingriffe bei Neubildung, Alter > 18 Jahre, ohne CC TAB-L03-2 Ein detaillierter Vorschlag zur Umgestaltung der Tabelle liegt vor. TAB-L03-3 Ein detaillierter Vorschlag zur Umgestaltung der Tabelle liegt vor.

Begründung Ökonomische Inhomogenität Relevanz Für 2005 Umsetzung Anpassungsvorschlag der Dt. Ges. f. Urologie liegt vor

DRG L04 Nieren-, Ureter- und große Harnblasen-Eingriffe außer bei Neubildung


Kommentar Große Eingriffe bei Neubildungen von Niere, Ureter, Blase oder Urethra werden gruppiert über die DRG L03. Ausgenommen sind die Fälle mit Bildung einer Blasenrekonstruktion, die für sich eine Gruppe mit homogenem Aufwand darstellen und über die DRG L10 gruppiert werden. Die Zystektomie mit Blasenrekonstruktion wird aber nicht nur bei Neubildungen durchgeführt, sondern gehört auch zum Behandlungsspektrum nicht-tumoröser Erkrankungen, wie der interstitiellen Zystitis, der Schrumpfblase, der Strahlenzystitis, der Bilharziose oder neurogener Blasenentleerungsstörungen mit defunktionalisierter Harnblase. Auch hier stellen diese Eingriffe eine im Aufwand homogene Gruppe dar, die in der präoperativen Diagnostik, der peri- und postoperativen Morbidität, dem operativen Aufwand und der Verweildauer praktisch nicht von der Blasenrekonstruktion bei Neubildungen unterscheidet. Analog zur Blasenrekonstruktion sollten Fälle mit Anlage eines kontinenten katheterisierbaren Stomas auch hier zusammengefasst werden, da sie eine weitgehend homogene Gruppe darstellen.

Empfehlung 1. Umgestaltung der DRG L04 DRG L04 Nieren- und Ureter-Eingriffe außer bei Neubildung Prozedur in angepasster TAB-L04-1 DRG L04A Nieren- und Ureter-Eingriffe außer bei Neubildung mit äußerst schweren CC PCCL > 3 DRG L04B Nieren- und Ureter-Eingriffe außer bei Neubildung ohne äußerst schwere CC TAB-L04-1 Ein detaillierter Vorschlag zur Umgestaltung der Tabelle liegt vor. 2. Schaffung einer DRG L11, in der die Blasenrekonstruktion außer bei Neubildung aus der DRG L04 ausgegliedert wird, als Analogon zur DRG L10 – L03. (Vgl. neu zu schaffende DRG L11)

Begründung Ökonomische Inhomogenität Relevanz Hoch Umsetzung Für 2005 Hinweis Anpassungsvorschlag der Dt. Ges. f. Urologie liegt vor


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DRG L05 Transurethrale Prostataresektion A: mit äußerst schweren CC B: ohne äußerst schwere CC

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG L06 Kleine Eingriffe an der Harnblase


Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG L07 Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion


Kommentar Die transurethrale Blasensteinlithotrypsie und –Entfernung (5-570.0) oder Steinentfernung aus einer Ersatzblase (5-579.02) stellen Eingriffe dar, bei denen in Narkose mit relativ hohem Materialaufwand Steine in der Blase oder Ersatzblase zerkleinert und dann extrahiert oder ausgespült werden. Es handelt sich hierbei in der Regel um Patienten mit Blasenentleerungsstörungen und/oder Patienten mit Katheterdauerableitung. In praktisch allen Fällen, bei denen eine alleinige Blasensteinentfernung erfolgt, ist die Grunderkrankung der Blasenentleerungsstörung nicht behandelbar. Bei diesem Patientengut handelt es sich um extrem multimorbide Patienten, oft mit Querschnittlähmung oder anderen schwerwiegenden neurologischen Grunderkrankungen, mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen oder anderen Begleiterkrankungen, die andere Formen der Verbesserung der Blasenentleerung (z. B. transurethrale Resektion der Prostata, intermittierender steriler Einmalkatheterismus) nicht zulassen. Auch handelt es sich meist um Patienten, bei denen sich ein transabdomineller Zugang als Sectio alta mit Blasensteinentfernung aufgrund von Voroperationen verbietet. Die durchschnittliche Dauer des Eingriffs hängt von der Größe des Blasensteins ab und liegt zwischen 30 und 120 Minuten. Aktuell wird die transurethrale Blasensteinlithotrypsie mit Steinentfernung (5-570.0 oder 5-579.02) nur als non-OR-Prozedur anerkannt.

Die Eingruppierung erfolgt damit bei dem o.g. Eingriff identisch zur konservativen Therapie bei Urolithiasis über die DRG L64.

Empfehlung Anerkennung der folgenden Prozeduren als OR-Prozeduren: 5-570.0 Entfernung eines Steines, transurethral, mit Desintegration 5-579.02 Entfernung eines Steines aus einer Ersatzharnblase, transurethral Die Gruppierung sollte nach Datenanalyse erfolgen. Aus der klinischen Erfahrung wäre die Einstufung in der DRG L07, in der sich auch die Lithotrypsie von Harnleitersteinen finden, realistisch.


DRG L08Z Eingriffe an der Urethra Kommentar In der DRG L08Z wird ein sehr inhomogenes Patientengut zusammengefasst: Es fallen in

diese DRG Patienten mit allen Formen von Harnröhreneingriffen aufgrund benigner Erkrankungen der Harnröhre.



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Die wesentlichen Grunderkrankungen, die hier eine Rolle spielen, sind die Harnröhren-strikturen (N35.-, N99.1), die Harnröhrenfisteln oder die Harnröhrenverletzungen, während angeborene Missbildungen der Harnröhre (Hypospadie, Epispadie) in der DRG-Systematik den Erkrankungen der männlichen Genitalorgane zugeordnet sind. Die DRG L08Z umfasst zum einen einfache endoskopische Eingriffe an der Harnröhre (z. B. die Meatotomie, die innere Harnröhrenschlitzung mit und ohne Sicht, die Laserurethrotomie und die Bougierung der Harnröhre). Diese Eingriffe erfolgen in der Regel in Narkose, stellen aber einen vergleichsweise geringen Aufwand dar: Dauer des Eingriffs: ca. 15 – 30 Minuten, niedrige Morbidität, postoperative Verweildauer ca. 3-4 Tage. Die Eingriffe zählen teilweise auch zu den stationsersetzenden Leistungen. Zum anderen finden sich hier offen rekonstruktive Eingriffe, die aufgrund der hohen Fibrosierungstendenz der Harnröhre und des Harnröhrenschwellkörpers mit sehr hohem Aufwand verbunden sind: Es zählen hierzu die offene Harnröhrenrekonstruktion, bei der eine Transplantation von Mesh-graft, Mundschleimhaut oder von gezüchteter Matrix oft sogar als mehrzeitiger Eingriff erfolgt. Diese Eingriffe werden teilweise sogar mit 2 OP-Teams (MKG-Chirurg – Urologe) durchgeführt. Rekonstruktive Eingriffe nach Harnröhrenverletzungen oder Fisteln erfordern spezielle Nahtmaterialien, Nahttechniken, Operation mit OP-Mikroskop oder Lupenbrille. Eine aufwändige endoskopische Technik ist die Implantation eines Harnröhrenstents, bei dem vor allem der Aufwand für das Implantat (je nach Material mit 200 – 500 €) zu berücksichtigen ist. Der stationäre Aufwand für diese Eingriffe liegt bei 7 – 14 Tagen. Die einfachen endoskopischen Eingriffe an der Harnröhre stellen eine Gruppe von Operationen dar, die zum Spektrum aller urologischen Abteilungen gehört. Die aufwändigen Eingriffe werden überwiegend in spezialisierten Zentren und Kliniken der Maximalversorgung erbracht.

Empfehlung Ein Lösungsvorschlag wäre die Einführung eines Fallsplitts für die DRG L08Z: DRG L08 Eingriffe an der Urethra DRG L08A Komplexe Eingriffe an der Urethra Prozedur in Tabelle TAB-L08-1 DRG L08B Einfache Eingriffe an der Urethra Prozedur in Tabelle TAB-L08-2 Prozedur TAB-L08-1: Ein detaillierter Vorschlag zur Umgestaltung der Tabelle liegt vor. Prozedur TAB-L08-2: Ein detaillierter Vorschlag zur Umgestaltung der Tabelle liegt vor.


DRG L09 Andere Eingriffe bei Erkrankungen der Harnorgane




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DRG L10Z Blasenrekonstruktion bei Neubildung Kommentar Es wurde mit der Änderung des DRG-Systems 2004 eine neue DRG L10 (Blasenre-

konstruktion bei Neubildung) geschaffen. Diese umfasst alle Eingriffe mit Bildung eines Reservoirs aus Darmsegmenten mit Anschluß an die Harnröhre (die sogenannten „Ersatzblasen“). Neben diesen Eingriffen hat sich weltweit eine zweite Gruppe von Operationen zur Harnableitung etabliert, die bezüglich des Personal- und Materialaufwandes und der stationären Verweildauer ein vergleichbares Spektrum zeigt. Es handelt sich dabei um die kontinenten, katheterisierbaren Pouches. Bei dieser Form der Operation wird genau wie bei der Ersatzblase ein Reservoir aus Darmsegmenten gebildet, das aber nicht an die Harnröhre anastomosiert wird, sondern über ein modifiziertes Darmsegment zur Bauch-decke, meist zum Nabel über ein Stoma ausgeleitet wird. Die Besonderheit dieser Eingriffe ist die Bildung eines kontinenten Nippels, der dazu führt, dass sich das Reservoir nicht spontan über das Stoma entleert, sondern über einen Katheter durch den Patienten selbst entleert wird. Die Anlage eines kontinenten, katheterisierbaren Pouches bei Neubildungen wird im gegenwärtigen DRG-System über die DRG L03 gruppiert. Bei der Ersatzblase und den katheterisierbaren Pouches handelt es sich um vergleichbare, konkurrierende Verfahren mit weitgehend identischem Aufwand, so dass hier zu erwarten ist, dass diese gemeinsam eine homogene Einheit darstellen.

Empfehlung Umgestaltung und Umbennenung der DRG: DRG L10 Große Harnblasen-Eingriffe bei Neubildung Hauptdiagnose in TAB-L10-1 und Prozedur in TAB-L10-2 DRG L10A Blasenrekonstruktion oder kontinenter, katheterisierbarer Pouch bei Neubildung Prozedur in TAB-L10-3 DRG L10B Sonstige Harnableitung mittels Darmsegment Prozedur in TAB-L10-4 DRG L10C Zystektomie und sonstige Harnableitung Hauptdiagnose TAB-L10-1 (unverändert belassen) Prozedur TAB-L10-2 Ein detaillierter Vorschlag zur Umgestaltung der Tabelle liegt vor. Prozedur TAB-L10-3 Ein detaillierter Vorschlag zur Umgestaltung der Tabelle liegt vor. Prozedur TAB-L10-4 Ein detaillierter Vorschlag zur Umgestaltung der Tabelle liegt vor.

Begründung Ökonomische Inhomogenität Relevanz Hoch Umsetzung Für 2005 Hinweis Anpassungsvorschlag der Dt. Ges. f. Urologie liegt vor DRG (neu zu schaffen!)

L11 Große Harnblasen-Eingriffe außer bei Neubildung

Kommentar Vgl. Einführung MDC 11

Empfehlung DRG L11 Große Harnblasen-Eingriffe außer bei Neubildung



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Prozedur in TAB-L11-1 DRG L11A Blasenrekonstruktion oder kontinenter, katheterisierbarer Pouch außer bei Neubildung Prozedur in TAB-L11-2 DRG L11B Sonstige Harnableitung mittels Darmsegment Prozedur in TAB-L11-3 DRG L11C Zystektomie und sonstige Harnableitung Prozedur TAB-L11-1 Ein detaillierter Vorschlag zur Umgestaltung der Tabelle liegt vor. Prozedur TAB-L11-2 Ein detaillierter Vorschlag zur Umgestaltung der Tabelle liegt vor. Prozedur TAB-L11-3 Ein detaillierter Vorschlag zur Umgestaltung der Tabelle liegt vor.


DRG L40Z Diagnostische Ureterorenoskopie Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG L41Z Urethrozystoskopie Kommentar Die DRG L41 (Urethrozystoskopie) erfaßt die Patienten, die entweder eine diagnostische

Urethrozystoskopie (ohne weitergehende Manipulationen) oder aber eine retrograde Pyelographie (8-136.0), die Einlage, den Wechsel oder die Entfernung einer ausgeleiteten Ureterschiene (8-136.0, 8-136.1 oder 8-136.2) oder die Einlage, den Wechsel oder die Entfernung einer versenkten Ureterschiene (8-137.0, 8-137.1 oder 8-137.2) erhalten, sofern der PCCL < 2 ist. Dabei ist die zu erbringende Leistung ziemlich unterschiedlich. Während es sich bei der Urethrozystoskopie um eine ambulant zu erbringende Leistung, die in der Regel ohne Narkose erbracht wird, handelt, sind die anderen genannten Eingriffe zum Teil mit einem wesentlich höheren Materialaufwand (Ureterkatheter, Ureterschienen, Kontrastmittel, Eingriff nur in einer Durchleuchtungseinheit möglich) und einem wesentlich höheren Zeit- und Personalaufwand möglich. Insbesondere der Hygiene-Aufwand (steriler Arbeitsplatz, wesentlich aufwändigere Abdeckung des Patienten, zweite Krankenschwester als Springer) und die häufig erforderliche Narkose, insbesondere bei Männern, bei Eingriffen, die über eine reine Urethrozystoskopie hinausgehen, führen zu einer deutlichen Inhomogenität innerhalb der DRG.

Empfehlung Einrichtung eines Fallsplitts für die DRG L41: ADRG L41 Urethrozystoskopie ohne CC Prozedur in TAB-L41-1 und PCCL < 2 DRG L41A Urethrozystoskopie ohne CC mit Therapiemaßnahmen Prozedur in TAB-L41-2 DRG L41B Urethrozystoskopie ohne CC ohne Therapiemaßnahmen


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Prozedur TAB-L41-1 Ein detaillierter Vorschlag zur Umgestaltung der Tabelle liegt vor. Prozedur TAB-L41-2 Ein detaillierter Vorschlag zur Umgestaltung der Tabelle liegt vor.


DRG L42Z Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) bei Harnsteinen Kommentar Die extrakorporale Stoßwellenlithotrypsie (ESWL) bei Urolithiasis wird gruppiert in der

DRG L42. Ein Fallsplitt ist nicht vorgesehen. Innerhalb der Fälle in dieser DRG bestehen deutliche Inhomogenitäten: Es finden sich einerseits unkomplizierte mit einmaliger ESWL-Behandlung ohne auxiliäre Maßnahmen. Diese Fälle wären grundsätzlich als Eintagesfälle abzuwickeln. Daneben finden sich Fälle mit auxiliären Maßnahmen, z. B. Anlage einer Ureterschiene, Anlage eines perkutanen Nephrostomiekatheters. Diese Patienten weisen meist eine wesentlich höhere Komorbidität auf: Meist liegt eine infizierte Harnstauungsniere oder eine beginnende Niereninsuffizienz als Folge der Urolithiasis vor. Diese Patienten erfordern einen wesentlich erhöhten Aufwand an Diagnostik, Therapie und Pflege. Eine weitere Gruppe sind die Patienten mit mehrfacher ESWL-Therapie innerhalb eines stationären Aufenthaltes. Diese Patienten sind meist aufgrund von therapiebedürftigen Schmerzen oder hoher Komorbidität nicht ambulant führbar, benötigen aber aufgrund schlechter Desintegration oder der Größe des Steins mehrere ESWL-Sitzungen.

Empfehlung Einführung eines Fallsplitts für die DRG L42: ADRG L42 Extrakorporale Stoßwellenlithotrypsie (ESWL) bei Harnsteinen Hauptdiagnose in TAB-L42-1 und Prozedur in TAB-L42-2 DRG L42A Extrakorporale Stoßwellenlithotrypsie (ESWL) bei Harnsteinen mit auxiliären Maßnahmen Prozedur in TAB-L42-3 DRG L42B Extrakorporale Stoßwellenlithotrypsie (ESWL) bei Harnsteinen ohne auxiliären Maßnahmen Verweildauer > 1 Tag DRG L42C Extrakorporale Stoßwellenlithotrypsie (ESWL) bei Harnsteinen ohne auxiliären Maßnahmen Verweildauer 1 Tag Prozedur TAB-L43-2 Ein detaillierter Vorschlag zur Umgestaltung der Tabelle liegt vor. Prozedur TAB-L43-3 Ein detaillierter Vorschlag zur Umgestaltung der Tabelle liegt vor.




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DRG L43 Komplexe Ureteroskopie A: mit äußerst schweren oder schweren CC B: ohne äußerst schwere oder schwere CC

Kommentar Die perkutane Nephrolitholapaxie stellt einen Eingriff zur Entfernung von Nierensteinen dar: Der Patient befindet sich immer in Allgemeinanästhesie in Bauchlage. Über einen perkutanen Punktionskanal zum Nierenbecken-Kelch-System, der aufdilatiert wird, werden dann endoskopische Instrumente ins Nierenhohlsystem eingeführt, über die dann der Stein zerkleinert und entfernt wird. Dieser Eingriff ist großen Nierenbecken- oder Nierenkelchsteinen vorbehalten. Der Eingriff stellt sozusagen die laparoskopische Nierensteinentfernung dar. Die Dauer des Eingriffs beträgt zwischen 1 und 3 Stunden je nach Größe des Steins. Der Eingriff ist unter den verschiedenen Behandlungsformen der Urolithiasis mit der höchsten Morbidität behaftet. Der postoperative Behandlungsverlauf erfordert in der Regel einen mehr als einwöchigen stationären Aufenthalt. Folgeeingriffe im Rahmen des stationären Aufenthaltes sind üblicherweise die Einlage und spätere Entfernung einer Harnleiterschiene, die Einlage, der spätere Wechsel und die abschließende Entfernung des Nephrostomiekatheters. Aktuell wird die perkutane Nephrolitholapaxie (5-550.2 oder 5-550.3) nur als non-OR-Prozedur anerkannt. Damit wird die perkutane Nephrolitholapaxie der perkutanen Nephrostomie (5-550.1) gleichgestellt. Letzterer Eingriff stellt eine Prozedur mit dem Potential stationsersetzender Leistungen dar, die einen nur geringfügigen Aufwand, keine Anästhesie und einen Zeitaufwand von maximal 30 Minuten erfordert. Es entsteht so eine innerhalb der DRG L43 eine deutliche Inhomogenität. Patienten mit perkutaner Nephrolitholapaxie stellen innerhalb dieser DRG eine Gruppe mit sehr hohem Aufwand dar. Da diese Behandlung aufgrund des hohen Material- und Personalaufwandes überwiegend in Zentren erfolgt, droht hier eine Benachteiligung der Kliniken, die gehäuft diese Eingriffe durchführen.

Empfehlung Anerkennung der folgenden Prozeduren als OR-Prozeduren: 5-550.2 Perkutan-transrenale Entfernung eines Steins 5-550.3 Perkutan-transrenale Entfernung eines Steins mit Desintegration Die bisher in der Tabelle TAB-L41-1 miterfassten Prozeduren 5-560.5, 5-560.6 und 5-560.7 sollten in die DRG L43 aufgenommen werden. Die Gruppierung sollte nach Datenanalyse erfolgen. Aus der klinischen Erfahrung wäre die Einstufung in der DRG L04, in der sich auch laparoskopische Eingriffe bei nicht tumorösen Nierentumoren finden, realistisch.



340


DRG L60 – Niereninsuffizienz A: mit komplexer Diagnose, mit äußerst schwere CC oder hämolytisch-urämischen Syndrom B: ohne komplexe Diagnose, mit äußerst schwere CC C: mit komplexer Diagnose, ohne äußerst schwere CC, ohne hämolytisch-urämischen Syndrom D: ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst schwere CC

Kommentar Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und der Abhängigkeit von der Dialyse sind in aller Regel aufwändiger als Patienten ohne dieses Leiden. Obwohl derzeit bei der Basis-DRG L60 keine gesonderte Abrechnung der Dialyse erlaubt ist, sind die Patienten mit Dialyse deutlich aufwändiger als andere Patienten. So beträgt die mittlere VWD bei Patienten mit Dialyse 17,0 Tage versus 10,8 Tagen bei Patienten ohne Dialyse.

Empfehlung Die Dialyse sollte auch in den DRG L60 als Zusatzentgelt vergütet werden dürfen. Dadurch sollte sich eine Verbesserung der Homogenität in der L60A ergeben.

Begründung Ökonomische Inhomogenität Relevanz Hoch Umsetzung Für 2005 Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Klinische Nephrologie)

liegt vor DRG L61Z - Stationäre Aufnahme zur Dialyse Kommentar Es besteht ein erheblicher Unterschied im Aufwand zwischen Routine-Patienten und

solchen Patienten, die aus verschiedenen Gründen unter Isolationsbedingungen dialysiert werden müssen. Notwendige Isolationsmassnahmen sind in dieser DRG nicht berücksichtigt.

Empfehlung Aufsplittung der bestehenden DRG L61Z in zwei DRGs mit Bildung einer gesonderten DRG für Dialyse unter Isolationsbedingungen.

Begründung Ökonomische Inhomogenität Relevanz Hoch Umsetzung Für 2005 Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Klinische Nephrologie)

liegt vor DRG L62 Neubildungen der Harnorgane

A: mit Strahlentherapie B: ohne Strahlentherapie C: ohne Strahlentherapie, ein Belegungstag

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG L63 Infektionen der Harnorgane





341

DRG L64 Harnsteine und Harnwegsobstruktion A: Alter > 75 Jahre oder äußerst schwere oder schwere CC B: Alter < 76 Jahre und ohne äußerst schwere oder schwere CC

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG L65Z Beschwerden und Symptome der Harnorgane Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG L66Z Urethrastriktur Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG L67Z Andere leichte bis moderate Erkrankung der Harnorgane Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG L68Z Andere mäßig schwere Erkrankung der Harnorgane Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG L69 Andere schwere Erkrankungen der Harnorgane


Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG L70Z Krankheiten und Störungen der Harnorgane, ein Belegungstag Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG L71 Niereninsuffizienz

A: ein Belegungstag mit Dialyse B: ein Belegungstag ohne Dialyse

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt Ggf. Zusammnefassung der L71A mit der DRG L61Z und Streichung der Kodierrichtlinie 1401c. Damit kann konsequent den allgemeinen Kodierrichtlinien gefolgt werden.

Anpassung Klassifikationssystem MDC 12 [M] Krankheiten und Störungen der männlichen Geschlechtsorgane

342


7.1.14 MDC 12 [M] Krankheiten und Störungen der männlichen Geschlechtsorgane

DRG M01 Große Eingriffe an den Beckenorganen beim Mann A: mit äußerst schweren CC B: ohne äußerst schwere CC

Kommentar Die radikale Prostatektomie mit pelviner Lymphadenektomie stellt eine der häufigsten in der Urologie durchgeführten großen Operationen dar. Die pelvine Lymphadenektomie wird vor der radikalen Prostatektomie, meist in gleicher Sitzung durchgeführt. Ein in der Urologie von vielen Kliniken akzeptiertes Vorgehen ist es, bei Nachweis von Lymphknotenmetastasen den Eingriff an dieser Stelle abzubrechen und die radikale Prostatektomie nicht durchzuführen. Nach den Kodierrichtlinien ist aber auch in diesem Fall die Hauptdiagnose das Prostatakarzinom, nicht die Lymphknotenmetastase. Es erfolgt die Gruppierung ebenfalls in der DRG M01. Eine Reihe von Kliniken in Deutschland bieten die radikale Prostatektomie über einen perinealen Zugang an, von dem aus die pelvinen Lymphknoten aber nicht zu erreichen sind. Es wird daher bei diesen Patienten routinemäßig zunächst eine (meist laparoskopische) pelvine Lymphadenektomie durchgeführt. Die radikale Prostatektomie erfolgt dann in zweiter Sitzung im Rahmen eines erneuten stationären Aufenthaltes. In diesem Fall können beide stationäre Aufenthalte jeweils über die DRG M01 gruppiert werden. Es kommt auf diese Weise zu einer Inhomogenität der Leistungen, da einerseits die alleinige Lymphadenektomie mit der wesentlich aufwändigeren radikalen Prostatektomie (längere Verweildauer, höhere Morbidität (OP-Kosten, Blutprodukte, Inkontinenzversorgung)) gleichgestellt wird. Gleichzeitig werden Zentren, die eine zweizeitige Operation durchführen durch dieses System bevorzugt, da sie zweimal die Möglichkeit haben, die o.g. DRG vergütet zu bekommen.

Empfehlung Einführung eines zusätzlichen Fallsplitts für die DRG M01: ADRG M01 Große Eingriffe an den Beckenorganen beim Mann Prozedur in Tabelle TAB-M01-1 (unverändert belassen) DRG M01A Große Eingriffe an den Beckenorganen beim Mann mit äußerst schweren CC PCCL > 3, keine Prozedur in Tabelle TAB-M01-2 DRG M01B Große Eingriffe an den Beckenorganen beim Mann ohne äußerst schwere CC keine Prozedur in Tabelle TAB-M01-2 TAB-M01-2 Ein detaillierter Vorschlag zur Umgestaltung der Tabelle liegt vor.


DRG M02Z Transurethrale Prostataresektion Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt



343

DRG M03Z Eingriffe am Penis Kommentar 1. s. M05

2. Die DRG M03 stellt eine heterogene Gruppierung von nicht vergleichbaren operativen Eingriffen mit erheblich unterschiedlichem Kostenaufwand dar. z. B.: 1-564.2 Biopsie am Praeputium durch Inzision versus 5-596.1 Konstruktion Neourethra, einzeit, Harninkontinenz (dies entspricht einer mehrstündigen, komplizierten Operation)

3. Gemäß den aktuellen Kodierrichtlinien Version 2004 (1403a) sollen bei der Behandlung von anogenitalen Warzen an anogenitalen Lokalisationen die Diagnosesnkodes der Liste (K62.8; N88.8; N89.8; N90.8; N48.8) verwendet werden. Werden bei Auswahl der geschilderten Hauptdiagnosen Operationen an Haut und Unterhaut durchgeführt und kodiert, erfolgt die Zuweisung zu der Fehler-DRG 902, wenn die durchgeführte Prozedur nicht in der entsprechenden HDK aufgelistet ist. (Beispiel: Diagnose N48.8; Prozedur 5.915.5c)

Empfehlung 1. Aufnahme des Kodes 5-640.3 und 5-640.4 in die Prozedurenliste TAB-M03-1 2. Die DRG M03 sollte aufgrund der Prozeduren gesplittet werden. Dies kann durch

durch die Differenzierung der Prozeduren in zwei Listen (s. Anhang) geschehen. Die Kodes, die sehr aufwändige operative Eingriffe kennzeichnen, sollten der DRG M03A zugeordnet werden.

3. Alle im Zusammenhang mit der operativen Behandlung anogenitaler Warzen am Penis stehenden OPS-Ziffern sollten TAB-M03-1 zugeordnet werden. Ein detaillierter Vorschlag der DDG zur Umgestaltung der Tabelle liegt vor.

Begründung 1. s. M05 2. sehr heterogene Fallgruppe aufgrund unterschiedlich aufwändiger Prozeduren, die in

diese DRG führen 3. Vermeidung der Fehler-DRG 902Z

Umsetzung Für 2005 Hinweis Anpassungsvorschlag der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) liegt vor

DRG M04 Eingriffe am Hoden


Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG M05Z Zirkumzision Kommentar Die Kodes für die Reposition einer Paraphimose in Narkose und die Lösung von

Präputialverklebungen bezeichnen andere Eingriffe als eine Zirkumzision. Die Zirkumzision ist ein operatives Verfahren (Schnitt, Naht), die Lösung von Vorhautverklebungen nicht. Die Frenulumplastik ist im AR-DRG-System der DRG M03 zugeordnet. Dieses Problem wurde bereits in der DRG Version 1.0 beobachtet und besteht weiterhin in der DRG-Version 2004.

Empfehlung Entfernung des Kodes 5-640.3 und 5-640.4 aus der Prozedurenliste TAB-M05-1 Begründung Im australischen Originalsystem definieren die Reposition einer Paraphimose oder die

Lösung von Präputialverklebungen (MBS 3066600 [Reduction of paraphimosis], MBS 9040201 [Division of penile adhesions, bei der DRG M03A-B offensichtlich auf den OPS-Kode 5-649.1 (Adhäsiolyse am Penis) gemappt] u. a. die AR-DRGs M03A-B (Penis Proce-dures) und nicht die AR-DRG M05. Ebenso ist der MBS-Kode 3743500 [Fraenuloplasty of of penis] klar den AR-DRGs M03A-B zugeordnet. Die Verschiebung der Frenulumplastik in die DRG M05Z kann somit nicht im Sinne einer Übersetzung erklärt werden. Hier ist folglich eindeutig eine falsche Überleitung bei der Definition der DRGs erfolgt.

Relevanz Hoch Umsetzung Für 2005 Hinweis Vgl. Anpassungsvorschlag der Dt. Ges. f. Urologie zum DRG-System 1.0


344


DRG M06Z Andere OR-Prozeduren an den männlichen Geschlechtsorganen Kommentar Der im Jahr 2003 eingereichte Vorschlag der Fachgesellschaft wurde berücksichtigt.

Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt. DRG M07Z Brachytherapie bei Krankheiten und Störungen der männlichen

Geschlechtsorgane, Implantation von > 10 Seeds Kommentar Dem Gutachter sind keine inhaltlichen Probleme zu dieser DRG bekannt

Die kalkulierten Kosten für die Seeds erscheinen jedoch zu gering, so dass die Methodik der Kalkulation überprüft werden sollte.

DRG M08Z Brachytherapie bei Krankheiten und Störungen der männlichen

Geschlechtsorgane, außer Implantation von > 10 Seeds Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG M09 OR-Prozeduren an den männlichen Geschlechtsorganen bei bösartiger

Neubildung A: mit äußerst schweren CC B: ohne äußerst schwere CC

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG M40Z Urethrozystoskopie ohne CC Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG M60 Bösartige Neubildungen der männlichen Geschlechtsorgane

A: mit Strahlentherapie B: ohne Strahlentherapie, Alter < 11 Jahre oder mit äußerst schweren CC C: ohne Strahlentherapie, Alter > 10 Jahre, ohne äußerst schwere CC D: ein Belegungstag


DRG M61Z Benigne Prostatahyperplasie Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG M62Z Infektion/Entzündung der männlichen Geschlechtsorgane Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG M63Z Sterilisation beim Mann Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG M64Z Andere Krankheiten der männlichen Geschlechtsorgane Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

Anpassung Klassifikationssystem MDC 13 [N] Krankheiten und Störungen der weiblichen Geschlechtsorgane


345

7.1.15 MDC 13 [N] Krankheiten und Störungen der weiblichen Geschlechtsorgane

DRG N01 Beckeneviszeration bei der Frau und radikale Vulvektomie A: mit äußerst schweren oder schweren CC B: ohne äußerst schwere oder schwere CC

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG N02 Eingriffe an Uterus und Adnexen bei bösartiger Neubildung der Ovarien oder

Adnexe A: mit äußerst schweren CC B: mit schweren CC oder CC C: ohne CC

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG N03 Eingriffe an Uterus und Adnexen bei bösartiger Neubildung anderer Organe


Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG N04 Hysterektomie außer bei bösartiger Neubildung

A: mit äußerst schweren oder schweren CC oder mit aufwändigem Eingriff B: ohne äußerst schwere oder schwere CC, ohne aufwändigen Eingriff

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG N05 Ovariektomien und komplexe Eingriffe an den Tubae uterinae außer bei

bösartiger Neubildung A: mit äußerst schweren oder schweren CC B: ohne äußerst schwere oder schwere CC


DRG

N06 Rekonstruktive Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen A: mit komplexem Eingriff B: ohne komplexen Eingriff

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG N07Z Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen außer bei bösartiger Neubildung Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt


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DRG N08Z Endoskopische Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG N09Z Andere Eingriffe an Vagina, Zervix und Vulva Kommentar Gemäß den aktuellen Kodierrichtlinien Version 2004 (1403a) sollen bei der Behandlung

von anogenitalen Warzen an anogenitalen Lokalisationen die Diagnosesnkodes der Liste (K62.8; N88.8; N89.8; N90.8; N48.8) verwendet werden. Werden bei Auswahl der geschilderten Hauptdiagnosen operative Prozeduren der Kategorie 5-89 (Operationen an Haut und Unterhaut) durchgeführt und kodiert, erfolgt die Zuweisung zu der Fehler-DRG 902, wenn die durchgeführte Prozedur nicht in der entsprechenden HDK aufgelistet ist. (Beispiel: Diagnose N90.8; Prozedur 5.913.5c)

Empfehlung Alle im Zusammenhang mit der operativen Behandlung anogenitaler Warzen an der Vulva und am Perineum stehenden OPS-Ziffern sollten TAB-N09-1 zugeordnet werden. Eine detaillierte Prozedurenliste ist im Antrag der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft enthalten.

Begründung Vermeidung der Fehler-DRG 902Z Relevanz Hoch Umsetzung Für 2005 Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (DDG) liegt vor

DRG N10Z Diagnostische Kürettage, Hysteroskopie, Sterilisation, Pertubation Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG N11 Andere OR-Prozeduren an den weiblichen Geschlechtsorganen


Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG N12 Brachytherapie bei Krankheiten und Störungen der weiblichen

Geschlechtsorgane A: mit äußerst schweren CC B: ohne äußerst schwere CC C: ein Belegungstag

Kommentar Es kommt in einigen Fällen bei kombinierter externer und brachytherapeutischer Strahlentherapie zur nicht sachgerechten Gruppierung in diese DRG. Siehe N60

Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (DEGRO) liegt vor DRG N13 Große Eingriffe an Vagina, Zervix und Vulva

A: Alter > 80 Jahre oder äußerst schwere oder schwere CC B: Alter < 81 Jahre ohne äußerst schwere ohne schwere CC




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DRG N60 Bösartige Neubildung der weiblichen Geschlechtsorgane A: mit Strahlentherapie B: ohne Strahlentherapie, Alter < 19 Jahre oder mit äußerst schweren CC C: ohne Strahlentherapie, Alter > 18 Jahre, ohne äußerst schwere CC D: ein Belegungstag

Kommentar N60A: Es kommt in einigen Fällen bei kombinierter externer und brachytherapeutischer Strahlentherapie zur nicht sachgerechten Gruppierung. Die "brachytherapeutische" DRG N12 fällt in die Partition O, die "externen Strahlentherapien" N60A in die Partition M. Im Gruppierungsalgorithmus ist daher bei externer Strahlentherapie und Brachytherapie im gleichen Aufenthalt bisher die brachytherapeutische Prozedur gruppierungsrelevant. Bei der Behandlung von Cervixcarcinomen kommt es neben der mehrwöchigen externen Strahlen- oder Radiochemotherapie regelhaft zur Dosisaufsättigung durch Brachytherapie im gleichen Aufenthalt als festes Behandlungskonzept. Hauptbehandlung und aufwändigster Bestandteil der Therapie stellt hier aber nach wie vor die externe Strahlen(+Chemo)therapie dar. Die Gruppierung richtet sich aber nach dem weniger aufwändigen Behandlungsteil, der Brachytherapie. N60B / N60C: Problem Chemotherapie

Empfehlung Es wird empfohlen die Entscheidungslogik zu überprüfen. Zur Lösung kann die DRGs N60A in die DRG N12 überführt werden. Die bestehende Definition der DRGs N60A könnte aus der ADRG N60 herausgenommen und in die N12 eingebracht werden. Diese DRG kann dann gesplittet werden in: N12A "NB der weibl. Geschlechtsorgane mit externer Strahlentherapie" N12B " NB der weibl. Geschlechtsorgane mit Brachytherapie" N12C "Strahlentherapie bei NB der weibl. Geschlechtsorgane, ein Belegungstag" Ein weiterer Splitt mit/ohne Chemotherapie oder durch PCCL sollte geprüft werden. Die Markierung als Ausnahme der Wiederaufnahmeregelung ist auch für die Basis-DRG N12 anzuwenden. N60B / N60C Homogenitätsprüfung

Begründung Dadurch werden kombinierte Behandlungen und alleinige Brachytherapien sachgerecht nach der aufwandsrelevanten Therapie gruppiert.


DRG N61Z Infektion/Entzündung der weiblichen Geschlechtsorgane Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG N62 Menstruationsstörungen und andere Erkrankungen der weiblichen

Geschlechtsorgane A: mit komplexer Diagnose B: ohne komplexe Diagnose C: ein Belegungstag


Anpassung Klassifikationssystem MDC 14 [O] Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett

348


7.1.16 MDC 14 [O] Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett

Problem der präpartalen Betreuung von Müttern zur Verhinderung einer Frühgeburt.

Wird z. B. eine Schwangere bei noch unreifer Frucht mit einer Komplikation aufge-nommen, die zu einer Frühgeburt führen kann, werden derzeit alle Anstrengungen unternommen, die Schwangerschaft bis zur erforderlichen Reife des Feten aufrecht zu erhalten. Dies geht selbstverständlich (bei gleicher Gruppierung) mit einer verlängerten Verweildauer und einem erhöhten Ressourcenverbrauch einher. Bei einer Vergütung über Fallpauschalen wird der Druck bestehen, Verweildauern und Ressourcenaufwand zu verringern. Hauptdiagnosen sind z. B. Vorzeitiger Blasen-sprung, Vorzeitige Wehen (dürfen nicht kodiert werden, wenn es zu einer Geburt kommt), Zervixinsuffizienz, etc. Um eine Frühgeburt mit den entsprechenden Folgen für das Neugeborene zu vermeiden, wird unter hohem Aufwand versucht, die Geburt bis zu einer angemessenen Reife hinauszuzögern. Kommt es dann zur Geburt, kann nur die Geburts-DRG abgerechnet werden, ggf. kommt es zu einer Höherstufung aufgrund einer komplizierenden Nebendiagnose, meist jedoch nicht. Die vermehrten Kosten der Versorgung des Neugeborenen werden über die gewichtsorientierte Gruppierung bei Neugeborenen abgefangen. Kinder werden nach Gewicht gruppiert. Hier kann ggf. durch eine frühere Geburt eine höher bewertete Pauschale erlöst werden, es werden aber höchstwahrscheinlich auch höhere Kosten entstehen.

Zur Vermeidung falscher Anreize sollte für die oben erwähnten Fallkonstellationen eine alternative Finanzierungsform gefunden werden. Betroffen sein können alle Entbindungs-DRGs (O01A-C, O02Z und O60A-C) sowie die DRGs O62Z, O64Z und O65A-B.

Anpassung der Fallgruppen an die Version 5.0 der AR-DRGs

Die Gruppierungslogik in der Geburtshilfe ist sehr komplex. Es werden sehr viele Sonderwege gegangen (eigene Schweregradbewertung über Diagnoselisten in den Geburts-DRGs, Zuordnung zu einer Basis-DRG über ein Nebendiagnosekriterium, eigene Fehler-DRG).

Bei der letzten Revision des AR-DRG-Systems in Australien wurde die Systematik der Geburtshilfe grundlegend überarbeitet und vereinfacht. Insbesondere hier sollte bei der Anpassung in Deutschland überprüft werden, ob die Übernahme der australischen Modifikationen nicht auch für das DRG-System gewinnbringend wären.

Folgende wichtige Änderungen wurden u.a. in Australien vorgenommen und noch nicht in der DRG-Version 2004 umgesetzt:



349

1. Die Fehler-DRG 962Z wurde ersatzlos gestrichen

2. Mit Ausnahme der ICD-Kodes O80-O82 (Entbindung) wird die vaginale Geburt innerhalb der MDC konsequent nur noch durch die Sekundärdiagnose aus der Gruppe Z37.-! (Resultat der Entbindung) definiert. Fehlgruppierungen in die DRGs O62Z, O64Z und O65A/B bei „falscher“ Hauptdiagnose (O20.- O28.- oder O47.-) werden dadurch vermieden.

3. Splittkriterium in den neuen dreifach gesplitteten DRGs ist mit Ausnahme der O60C der PCCL. Die Diagnoselisten zur Schweregradbewertung wurden aufgelöst und den entsprechenden Diagnosen ein CCL-Wert zugewiesen. Aufgrund der Schwierigkeit bei der Hauptdiagnosefestlegung in der Geburtshilfe wird die Hauptdiagnose bei der PCCL-Berechnung mitberücksichtigt. In die O60C werden automatisch alle Fälle mit der Hauptdiagnose O80 (Spontangeburt eines Einlings) eingruppiert (ob diese Sanktionierung notwendig ist, ist fraglich).

5. Für die Zuordnung zur Kaiserschnitt-Basis-DRG (O01) ist innerhalb der MDC nur noch die Prozedur maßgeblich. Diagnosekriterien bestehen nicht mehr.

6. Für die Zuordnung zur Basis-DRG (O02) ist innerhalb der MDC nur noch eine OR-Prozedur maßgeblich. Spezifische Prozedurenkriterien sind nicht mehr erforderlich. Als Diagnosekriterien gelten die gleichen wie bei der vaginalen Entbindung ohne OR-Prozedur (Diagnosen O81, O82 oder Z37.-!) mit Ausnahme der O80 (führt immer direkt in die DRG O60C). Dadurch werden viele Fälle aus den Fehler-DRGs 901Z und 902Z in die Basis-DRG O02 verschoben. Die DRG O02 wird mittels PCCL (>2/<3) in zwei abrechenbare DRGs unterteilt.

7. Für die Zuordnung zur Basis-DRG (O40) ist neben dem Diagnosekriterium innerhalb der MDC nur noch eine OR-Prozedur maßgeblich. Spezifische Prozedurenkriterien sind nicht mehr erforderlich. Die DRG wurde in Australien folgerichtig in die chirurgische Partition verschoben und bildet nun die neue DRG O05Z. Dadurch werden viele Fälle aus den Fehler-DRGs 901Z und 902Z in die Basis-DRG O05 verschoben.

8. Die Basis-DRGs O62 (Drohender Abort) und O65 (Andere vorgeburtliche stationäre Aufnahme) wurden gelöscht und in eine neue, gesplittete (nach Tages-/Mehrtagesfällen) Basis-DRG O66 (Antenatal and Other Obstetric Admission) zusammengeführt. In der Basis-DRG O66 werden alle Patientinnen mit einer geburtshilflichen Hauptdiagnose aufgefangen, bei denen kein zusätzlicher Kode der Gruppe Z37.- oder ein eindeutiger postpartaler Kode als Hauptdiagnose vorliegt. Ferner werden alle Fälle mit ektoper Schwangerschaft ohne korrespondierende OP-Prozedur und umgekehrt in diese Basis-DRG gruppiert.


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Weitergehende Anpassungsvorschläge der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)

Die DGGG bemängelt die aus klinischer Sicht nicht immer nachvollziehbare Schweregradbewertung einzelner Diagnosen bei den Geburts-Basis-DRGs O01 und O60 und hat dazu eigene Anpassungsvorschläge der jeweilgen Listen erstellt. Sollte das InEK den Änderungen in Australien folgen und auf eine durchgehende Schwere-gradbewertung anhand der PCCL wechseln, sollten die Anpassungsvorschläge der DGGG bei der dann notwendigen CCL-Bewertung einzelner geburtshilflicher Pathologien berücksichtigt werden.

Die derzeitge CCL-Bewertung geburtshilflicher Pathologien erscheint im Einzelfall nicht immer nachvollziehbar. Wird wie bei der Basis-DRG O65 von einem Diagnose-splitt (2003) nach spezieller Liste auf einen PCCL-Splitt (2004) übergegangen, so muss die CCL-Matrix angepasst werden. Die DGGG hat in einem Anpassungsvor-schlag für die Basis-DRG O65 eine CCL-Neubewertung geburtshliflicher Pathologien durchgeführt. Diese sollte anhand von Kostendaten überprüft und ggf. übernommen werden.

Operationen bei geburtshilflichen Fällen, die nicht aufgrund einer speziellen OP-Prozedur oder Hauptdiagnose einer spezifischen operativ-geburtshilflichen DRG zugeordnet werden, enden in einer konservativen geburtshilflichen DRG (z. B. O65B). Um dies zu verhindern, wird eine neue Basis-DRG vorgeschlagen, die diese Fälle sammelt.

Intrauterine Therapien sind selten und aufwändig. Sie werden in wenigen hoch spezialisierten Zentren durchgeführt. Die Abbildung dieser Leistungen in einer eigenen DRG ist zu befürworten. Ein entsprechender Anpassungsvorschlag wurde von der DGGG eingereicht.

Anpassung der Kodierrichtlinien

Die Geburtshilfe ist sehr anfällig für Kodierfehler. Es existieren derzeit 29 spezielle Kodierrichtlinien für die Geburtshilfe, mit Abstand mehr als für jedes andere Organge-biet/Fachgebiet oder jede andere MDC. Dennoch ist die Kodierung in der Geburts-hilfe mit dem zur Verfügung stehenden Instrumentarium nicht zufriedenstellend zu bewältigen. Obwohl für die Gruppierung von untergeordneter Rolle stellt die Wahl der Hauptdiagnose in der Geburtshilfe eine große Herausforderung dar. Da es sich bei Schwangerschaft und Geburt um einen an sich physiologischen Prozess handelt, können die Haupt- und Nebendiagnosedefinitionen der allgemeinen Deutschen Kodierrichtlinien nicht uneingeschränkt auf die Geburtshilfe übertragen werden. Die entsprechenden speziellen Kodierrichtlinien und deren Beispiele (z. B. DKR 1506a, 1509a, 1511a, 1519c, 1520a, 1522a) sind widersprüchlich und nicht umfassend genug.



351

Auch nach Abschaffung der Fehler-DRG wäre es sinnvoll, konsequente und nach-vollziehbare Kodieranweisungen für die Geburtshilfe zu formulieren. Dabei sollte insbesondere Wert auf eine klare Hauptdiagnosendefinition für die Geburtshilfe gelegt werden.

Würden die australischen Korrekturen der Version 5.0 auch in Deutschland über-nommen werden, könnte die problematische Kodierrichtlinie 1506a gestrichen werden.

Die Kodierrichtlinie 1511a würde ihre Brisanz verlieren, sollte aber dennoch korrigiert werden. Entweder sollte der Satz: „In allen anderen Fällen ist die Diagnose, die sich auf die Entbindung bezieht, als Hauptdiagnose zuzuordnen.“ gestrichen oder folgendermaßen umformuliert werden: „ in allen anderen Fällen ist eine Diagnose aus dem ICD-Kapitel XV (O00-O99) als Hauptdiagnose zuzuordnen.“

Ein Vorschlag zu einer konsequenten Hauptdiagnosewahl in der Geburtshilfe wäre die Orientierung an Diagnosegruppen. Ökonomische oder klinische Kriterien würden nicht in dem Maße zu einer einheitlichen Kodierung führen. Enthält der Datensatz mehrere Diagnosen aus dem ICD-Kapitel XV, so sollte die Hauptdiagnose nach folgender Hierarchie vergeben werden. Innerhalb der Diagnosegruppen könnte die Auswahl nach klinischer Relevanz erfolgen.

1. O60–O75 „Entbindungskodes“

2. O30–O48 Mögliche Entbindungskomplikationen

3. O10–O29

oder O95–O99 Schwangerschaftskrankheiten

4. O85–O92 Wochenbettkomplikationen

Hier müsste die DKR 1519c noch angepasst werden.

Diagnosezuordnung zur MDC

Die Hauptdiagnose O26.4 (Herpes gestationes) stellt ätiopathogenetisch eine dermatologische Erkrankung aus dem Formenkreis der Pemphigoide dar. Gegen-wärtig erfolgt die Zuordnung der Diagnose zur MDC 14. Der Herpes gestationes ist ein rein dermatologisches Krankheitsbild, kann auch nach der Geburt eines Kindes auftreten und entspricht in Diagnostik und Therapie den bullösen Pemphigoiden, die in die DRG J61 (Schwere Erkrankungen der Haut) eingruppiert werden. Da die Erkrankung selten ist, stehen nicht genügend Daten für eine valide Kalkulation zur Verfügung.


352


DRG 962Z Unzulässige geburtshilfliche Diagnosekombination Kommentar Aufgrund widersprüchlicher Kodierrichtlinien (z. B. DKR 1506a, 1511a, 1519c), bislang

geschulter Kodierhinweise für die Fallpauschalen nach BPflV und allgemeiner Anfälligkeit für Kodierfehler, wird ein großer Teil der Geburten dieser Fehler-DRG zugeordnet.

Empfehlung Streichung der Fehler-DRG Begründung Auf die Fehler-DRG kann verzichtet werden, da sie keine erkennbare Funktion erfüllt. In

Australien wurde die DRG 962Z bei der Revision zur Version 5.0 ebenfalls abgeschafft. Die Diagnose O80 (Spontangeburt eines Einlings) hat in keiner Basis-DRG Einfluss auf den Schweregrad. Es ist daher nicht ersichtlich, warum die Kodierung der O80 sanktioniert werden sollte. Die Zuordnung zu einer Kaiserschnitt-DRG (O01) erfolgt auf Basis der Prozedur. Fälle mit der Diagnose O82 (Geburt eines Einlings durch Schnittentbindung) ohne Sectio-Prozedur führen in die Fehler-DRG 962Z. Hier erfüllt die Fehler-DRG eine beschränkte Warnfunktion für die Krankenhäuser. Soll diese Warnfunktion weiter erhalten bleiben, so könnte die Fehler-DRG für diese Fallkonstellationen bestehen bleiben. Die unzutreffende Bezeichnung „Unzulässige geburtshilfliche Diagnosekombination“ sollte dann jedoch geändert werden.

Relevanz Eine differenzierte Abbildung, Kalkulation und Vergütung von Geburten kann nicht erfolgen, wenn ein großer Anteil einer Fehler-DRG zugeordnet wird.

Umsetzung Für 2005



353

DRG O01 Sectio caesarea A: mit mehreren komplizierenden Diagnosen B: mit komplizierender Diagnose C: ohne komplizierende Diagnose

Kommentar Weitgehende Änderung in Australien (Version 5.0): Abschaffung der Diagnosekriterien (TAB-O01-1 bis TAB-O01-8) Zuordnung zur Basis-DRG nur noch abhängig von der Sectio-Prozedur Einführung des PCCL als Splittkriterium Die derzeitge Gewichtung der komplizierenden Diagnosen erscheint nicht nachvollziehbar. Ein ensprechender Anpassungsvorschlag wurde von der DGGG gestellt und sollte an Kostendaten überprüft werden. Ergibt sich dadruch Anpassungbedarf, so können sowohl die bisherigen Listen geändert als auch bei Umsteig auf eine PCCL-abhängige Grup-pierung die CCL-Wertung entsprechend angepasst werden

Empfehlung Überprüfung der australischen Änderungen und des Anpassungsvorschlags der DGGG an deutschen Kostendaten.

Relevanz Verschiebung einiger Fälle aus der Fehler-DRG 962Z in die Basis-DRG O01 zu erwarten. Vereinfachung der Systematik

Umsetzung Für 2005 DRG O02Z Vaginale Entbindung mit komplizierender OR-Prozedur Kommentar Weitgehende Änderung in Australien (Version 5.0):

Änderung des Diagnosekriteriums analog der Basis-DRG O80 Abschaffung des spezifischen Prozedurenkriteriums (TAB-O02-4) zugunsten des gener-ellen Einschlusses aller OR-Prozeduren. Einführung eines PCCL-Splitts (>2/<3)

Empfehlung Überprüfung der australischen Änderungen an deutschen Kostendaten. Relevanz Verschiebung einiger Fälle aus den Fehler-DRGs 901Z und 902Z in die Basis-DRG O02

zu erwarten. Vereinfachung der Systematik

Umsetzung Für 2005 DRG O03Z Extrauteringravidität Kommentar Änderung in Australien:

Aus dem „Oder“-Kriterium für TAB-O03-1 und O03-2 ist ein „Und“-Kriterium geworden. Empfehlung Inhaltlich sinnvoll. Umsetzung Für 2005

DRG O04Z Stationäre Aufnahme nach Entbindung oder Abort mit OR-Prozedur Kommentar Änderung in Australien:

Aufnahme der ICD-Kodes O72.0 und O72.1 in die Hauptdiagnoseliste Empfehlung Inhaltlich sinnvoll. Umsetzung Für 2005

DRG O40Z Abort mit Dilatation und Kürettage, Aspirationskürettage oder Hysterotomie Kommentar Weitgehende Änderung in Australien (Version 5.0):

Umbenennung in O05Z (Abort mit OR-Prozedur) in der chirurgischen Partition. Abschaffung des spezifischen Prozedurenkriteriums (TAB-O40-2) zugunsten des gene-rellen Einschlusses aller OR-Prozeduren.

Empfehlung Überprüfung der australischen Änderungen an deutschen Kostendaten.


354


Relevanz Verschiebung einiger Fälle aus den Fehler-DRGs 901Z und 902Z in die Basis-DRG O40 (bzw. O05) zu erwarten.

Umsetzung Für 2005 DRG O60 Vaginale Entbindung

A: mit mehreren komplizierenden Diagnosen, mindestens eine schwer B: mit schwerer oder mäßig schwerer komplizierender Diagnose C: ohne komplizierende Diagnose

Kommentar Weitgehende Änderung in Australien (Version 5.0): Vereinfachung des Diagnosekriteriums (Z37.-! oder O80-O82) Abschaffung des Prozedurenkriteriums (TAB-O60-10) Einführung des PCCL als Splittkriteriums Die derzeitge Gewichtung der komplizierenden Diagnosen erscheint nicht nachvollziehbar. Ein ensprechender Anpassungsvorschlag wurde von der DGGG gestellt und sollte an Kostendaten überprüft werden. Ergibt sich dadruch Anpassungbedarf, so können sowohl die bisherigen Listen geändert als auch bei Umsteig auf eine PCCL-abhängige Grup-pierung die CCL-Wertung entsprechend angepasst werden

Empfehlung Überprüfung der australischen Änderungen und des Anpassungsvorschlags der DGGG an deutschen Kostendaten.

Relevanz Verschiebung vieler Fälle aus der Fehler-DRG 962Z in die Basis-DRG O60 zu erwarten. Fehlgruppierungen in die DRGs O62Z, O64Z und O65A/B bei „falscher“ Hauptdiagnose (O20.- O28.- oder O47.-) werden vermieden Wesentliche Vereinfachung der Systematik

Umsetzung Für 2005 DRG O61Z Stationäre Aufnahme nach Entbindung oder Abort ohne OR-Prozedur Kommentar Änderung in Australien:

Aufnahme der ICD-Kodes O72.0 und O72.1 in die Hauptdiagnoseliste Empfehlung Inhaltlich sinnvoll. Umsetzung Für 2005

DRG O62Z Drohender Abort Kommentar Weitgehende Änderung in Australien (Version 5.0):

Diese DRG wurde in Australien mit der O65 zur Basis-DRG O66 (Vorgeburtliche oder andere geburtshilfliche stationäre Aufnahme) zusammengefasst. Die Basis-DRG O66 besitzt einen Tagesfallsplitt. In der Basis-DRG O66 werden alle Patientinnen mit einer geburtshilflichen Hauptdiagnose aufgefangen, bei denen kein zusätzlicher Kode der Gruppe Z37.- oder ein eindeutiger postpartaler Kode als Hauptdiagnose vorliegt. Ferner werden alle Fälle mit ektoper Schwangerschaft ohne korrespondierende OP-Prozedur oder umgekehrt in diese Basis-DRG gruppiert.

Empfehlung Überprüfung der australischen Änderungen an deutschen Kostendaten. Beim Vorliegen einer Sekundärdiagnose aus Z37.- darf die Gruppierung in die O62Z nicht erfolgen!

Umsetzung Für 2005 DRG O63Z Abort ohne Dilatation und Kürettage, Aspirationskürettage oder Hysterotomie Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt



355

DRG O64 Frustrane Wehen A: Frustrane Wehen B: ein Belegungstag

Kommentar Änderung in Australien (Version 5.0): Einführung eines Splitts. In den A-Splitt werden alle Fälle mit einem PCCL von 4 oder der Hauptdiagnose O47.0 eingruppiert. Durch Änderung des Diagnosekriteriums der Basis-DRG O60 und Abschaffung der Fehler-DRG 962Z können Patientinnen, die wegen vorzeitigen Wehen aufgenommen wurden und während des Aufenthaltes entbinden, jetzt trotzdem in eine Geburts-DRG eingruppiert werden.

Empfehlung Überprüfung der australischen Änderungen an deutschen Kostendaten. Beim Vorliegen einer Sekundärdiagnose aus Z37.- darf die Gruppierung in die Basis-DRG O64 nicht erfolgen!

Umsetzung Für 2005 DRG O65 Andere vorgeburtliche stationäre Aufnahme


Kommentar 1. Weitgehende Änderung in Australien (Version 5.0): Diese DRG wurde in Australien mit der O62 zur Basis-DRG O66 (Vorgeburtliche oder andere geburtshilfliche stationäre Aufnahme) zusammengefasst. Die Basis-DRG O66 besitzt einen Tagesfallsplitt. In der Basis-DRG O66 werden alle Patientinnen mit einer geburtshilflichen Hauptdiagnose aufgefangen, bei denen kein zusätzlicher Kode der Gruppe Z37.- oder ein eindeutiger postpartaler Kode als Hauptdiagnose vorliegt. Ferner werden alle Fälle mit ektoper Schwangerschaft ohne korrespondierende OP-Prozedur oder umgekehrt in diese Basis-DRG gruppiert. Die derzeitge CCL-Gewichtung der spezifischen geburtshilflichen Pathologie erscheint nicht nachvollziehbar. Ein ensprechender Anpassungsvorschlag wurde von der DGGG gestellt und sollte an Kostendaten überprüft werden. 2. Die Hauptdiagnose O26.4 (Herpes gestationes) stellt ätiopathogenetisch eine dermatologische Erkrankung aus dem Formenkreis der Pemphigoide dar. Gegenwärtig erfolgt die Zuordnung der Diagnose zu der DRG O65 (Andere vorgeburtliche stationäre Aufnahme) und wird hier gemischt mit anderen vorgeburtlichen Problemen einer schwangeren Frau. Der Herpes gestationes ist ein rein dermatologisches Krankheitsbild, kann auch nach der Geburt eines Kindes auftreten und entspricht in Diagnostik und Therapie den bullösen Pemphigoiden, die in die DRG J61 (Schwere Erkrankungen der Haut) eingruppiert werden.

Empfehlung 1. Überprüfung der australischen Änderungen und des Anpassungsvorschlags der DGGG an deutschen Kostendaten. 2. Neuzuordnung der Diagnose O26.4 in DRG J61

Begründung 2. Die Diagnose O26.4 entspricht klinisch und ökonomisch dem bullösen Pemphigoid (L12.0) und sollte über dieselbe DRG abgebildet werden. Da die Erkrankung selten ist, stehen nicht genügend Daten für eine valide Kalkulation zur Verfügung.

Relevanz Mittel Umsetzung Für 2005 Hinweis Vorschlage der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) liegt vor.

Anpassung Klassifikationssystem MDC 15 [P] Neugeborene

356


7.1.17 MDC 15 [P] Neugeborene

Neugeborene, die kinderherzchirurgische Eingriffe erhalten, werden in die DRGs P02 bis P05 bzw. P06A und P06B gruppiert, vorrangig in die P02Z. Eine Analyse der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie zeigt deutlich, dass die Fälle, die in diese DRGs hereingruppiert werden und einen herzchirurgischen Eingriff bekommen, eine extrem große Spreizung bezüglich der möglichen Verweil-dauern zeigen.

Bei den Kindern mit einem Aufnahmegewicht unter 2500 g liegt der größte Teil über 40 Tage im Krankenhaus. In allen Gruppen finden sich aber auch Fälle mit relativ kurzer Verweildauer, die entweder verstorben sind oder einen sehr kleinen Eingriff erhalten haben, der aber ebenfalls zuordnungsrelevant für die jeweiligen DRGs ist. Es besteht eine Inhomogenität bezüglich des geleisteten Aufwandes.

Die gesamten Fallgruppen für Neugeborene müssen gründlich bezüglich der Kosten-homogenität überprüft werden. Dabei sind insbesondere auch Vergleiche zwischen Krankenhäusern durchzuführen. DRG P01 Neugeborenes, verstorben < 5 Tage nach Aufnahme Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG P02 Kardiothorakale oder Gefäßeingriffe bei Neugeborenen

A: mit mehreren schweren Problemen B: ohne mehrere schwere Probleme

Kommentar Neugeborene mit unterschiedlichsten kardiothorakalen oder Gefäßeingriffen werden zusammengefasst in der DRG P02Z. Es entsteht eine erhebliche Leistungsinhomogenität., da zwischen verschiedenen Krankenhäusern ein sehr differentes Spektrum von Erkrankungen behandelt wird. Krankenhäusern, die sich auf die Durchführung schwerer Eingriffe spezialisiert haben, werden so nicht mehr ausreichend finanziert.

Empfehlung Untersuchung hinsichtlich Leistungs- und Kostenhomogenität durch das InEK erforderlich Umsetzung Für 2005 Hinweis Änderungsvorschlag der Fachgesellschaft (DGTHG) liegt vor

DRG P03 Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1000 - 1499 g mit signifikanter OR-Prozedur

oder Langzeitbeatmung A: mit mehreren schweren Problemen, mit Beatmung > 120 Stunden B: mit mehreren schweren Problemen, ohne Beatmung > 120 Stunden C: ohne mehrere schwere Probleme




357

DRG P04 Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1500 - 1999 g mit signifikanter OR-Prozedur oder Langzeitbeatmung A: mit mehreren schweren Problemen, mit Beatmung > 120 Stunden B: mit mehreren schweren Problemen, ohne Beatmung > 120 Stunden C: ohne mehrere schwere Probleme

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG P05 Neugeborenes, Aufnahmegewicht 2000 - 2499 g mit signifikanter OR-Prozedur

oder Langzeitbeatmung A: mit mehreren schweren Problemen, mit Beatmung > 120 Stunden B: mit mehreren schweren Problemen, ohne Beatmung > 120 Stunden C: ohne mehrere schwere Probleme

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG P06 Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g mit signifikanter OR-Prozedur oder

Langzeitbeatmung A: mit mehreren schweren Problemen, mit Beatmung > 120 Stunden B: mit mehreren schweren Problemen, ohne Beatmung > 120 Stunden C: ohne mehrere schwere Probleme

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG P60 Neugeborenes, verstorben < 5 Tage nach Aufnahme

A: ohne signifikante OR-Prozedur B: ohne signifikante OR-Prozedur (Mindestverweildauer 24 Stunden für das Krankenhaus, in dem die Geburt stattfand)

Kommentar Es ist nicht ersichtlich wieso für ein innerhalb von 24h nach Geburt verlegtes Neugeborenes, im Gegensatz zu einem innerhalb von 24h regulär entlassenem Neugeborenen, keine eigene Fallpauschale abgerechnet werden darf. Fälle die verlegt werden müssen, werden in der Regel aufwändiger sein als regulär entlassene Fälle.

Empfehlung Streichung der Mindestverweildauer. Anpassung der Vergütung ggf. durch Kurzliegerabschlag oder eigenen Splitt möglich.

DRG P61 Neugeborenes

A: Aufnahmegewicht < 600 g B: Aufnahmegewicht 600 - 749 g C: Aufnahmegewicht < 750 g, verstorben < 29 Tage nach Aufnahme

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG P62 Neugeborenes

A: Aufnahmegewicht 750 - 874 g B: Aufnahmegewicht 875 - 999 g C: Aufnahmegewicht 750 - 999 g, verstorben < 29 Tage nach Aufnahme



358


DRG P63Z Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1000 - 1249 g ohne signifikante OR-Prozedur oder Langzeitbeatmung

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG P64Z Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1250 - 1499 g ohne signifikante OR-

Prozedur oder Langzeitbeatmung Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG P65 Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1500 - 1999 g ohne signifikante OR-Prozedur,

A: mit mehreren schweren Problemen B: mit schwerem Problem C: mit anderem Problem D: ohne Problem

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG P66 Neugeborenes, Aufnahmegewicht 2000 - 2499 g ohne signifikante OR-Prozedur

A: mit mehreren schweren Problemen B: mit schwerem Problem C: mit anderem Problem D: ohne Problem

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG P67 Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g ohne signifikante OR-Prozedur,

A: mit mehreren schweren Problemen B: mit schwerem Problem C: mit anderem Problem D: ohne Problem E: ohne schweres Problem, ein Belegungstag


Anpassung Klassifikationssystem MDC 16[Q] Krankheiten des Blutes, der blutbildenden Organe und des Immunsystems


359

7.1.18 MDC 16 [Q] Krankheiten des Blutes, der blutbildenden Organe und des Immunsystems

DRG Q01Z Eingriffe an der Milz Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG Q02 Verschiedene OR-Prozeduren bei Krankheiten des Blutes, der blutbildenden

Organe und des Immunsystems A: mit äußerst schweren CC B: ohne äußerst schwere CC

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG Q03Z Kleine Eingriffe bei Krankheiten des Blutes, der blutbildenden Organe und des

Immunsystems Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG Q60 Erkrankungen des retikuloendothelialen und Immunsystems

A: mit komplexer Diagnose, mit äußerst schweren oder schweren CC B: mit komplexer Diagnose, ohne äußerst schwere oder schwere CC oder ohne komplexe Diagnose, mit CC C: ohne komplexe Diagnose, ohne CC

Kommentar Die Fälle mit Graft.versus-Host-Disease und Versagen eines Knochenmarktransplantats wurden der DRG A61 zugeordnet, siehe dort. Dem Gutachter sind keine weiteren Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG Q61 Erkrankungen der Erythrozyten

A: mit äußerst schweren oder schweren CC, mit komplexer Diagnose B: mit äußerst schweren oder schweren CC, ohne komplexe Diagnose oder ohne äußerst schwere oder schwere CC, mit komplexer Diagnose C: ohne äußerst schwere oder schwere CC, ohne komplexe Diagnose

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG Q62 Gerinnungsstörungen



Anpassung Klassifikationssystem MDC 17 [R] Hämatologische und solide Neubildungen

360


7.1.19 MDC 17 [R] Hämatologische und solide Neubildungen

DRG R01 Lymphom und Leukämie mit großen OR-Prozeduren


Kommentar Insgesamt inhomogen, auch durch sehr differente Leistungsinhalte Empfehlung Gründliche Analyse

DRG R02 Andere hämatologische und solide Neubildungen mit großen OR-Prozeduren



DRG R03 Lymphom und Leukämie mit anderen OR-Prozeduren



DRG R04 Andere hämatologische und solide Neubildungen mit anderen OR-Prozeduren



DRG R40 Strahlentherapie bei hämatologischen und soliden Neubildungen, mehr als ein

Belegungstag A: Alter < 19 Jahre oder äußerst schwere CC B: Alter > 18 Jahre, ohne äußerst schwere CC

Kommentar Die Kosten für die Radioimmuntherapie weisen, bedingt durch die unterschiedlichen Kosten der eingesetzten Radiopharmaka, eine erhebliche Spannbreite auf. Aufgrund der dadurch entstehenden Inhomogenität ist eine sachgerechte Vergütung z. B. mittels der bisherigen DRG R40 A unmöglich. Bei der Radioimmuntherapie mit dem Präparat Zevalin handelt es sich um die erste in Deutschland bundesweit eingeführte qualitätsgesicherte Radioimmuntherapie mit verbindlich festgelegten, reproduzierbaren Medikamentenkosten. Da allein die praestationär und stationär eingesetzten Medikamente ca. 19.000 Euro veranschlagen, ist selbst bei höchsten Relativgewichten haematologisch/onkologischer DRGs die Refinanzierung nicht möglich. Die Folge wäre der Ausschluß streng selektierter Patienten von einer sicheren, erfolgreichen Therapie, nachdem sich in den regionalen Budgetverhandlungen kein Raum für "sonstige Entgelte" nach § 6 und 9 KHEntgG findet.

Empfehlung Um eine Therapie mit Zevalin durchführen zu können, wäre die Schaffung eines Zusatzentgeltes für dieses Medikament sinnvoll. Dieses Zusatzentgelt kann durch den



361

(neu von der Fachgesellschaft beim DIMDI vorgeschlagenen) OPS-Kode 8-530.8 ausgelöst werden.


DRG R60 Akute Leukämie

A: Alter > 5 Jahre mit Chemotherapie B: Alter > 5 Jahre ohne Chemotherapie C: Alter < 6 Jahre mit Chemotherapie D: Alter < 6 Jahre ohne Chemotherapie

Kommentar Die Verteilung des Aufwandes und der Verweildauern in den DRGs R60A, R60B und R60C ist sehr heterogen. Eine leistungsgerechte Bewertung dieser DRGs scheint auf der Basis der aktuellen Systematik nicht möglich zu sein. Die Unterscheidung nach Chemotherapie ermöglicht zwar eine wesentliche Trennung zweier verschieden aufwändiger Kollektive, dadurch werden aber lediglich die relativ homogenen Fälle ohne Chemotherapie separat gruppiert. Innerhalb der Fälle mit Chemotherapie bestehen noch gravierende Inhomogenitäten.

Empfehlung Es sollte geprüft werden, ob eine Differenzierung der Fallgruppen mit Chemotherapie über die Hauptdiagnosen, durch Unterscheidung zwischen Akuter Myeloischer Leukämie und Akuter Lymphatischer Leukämie und nach Remissionsstatus, zu einer besseren Abbildung mit homogeneren Patientenkollektiven führt. Es ist zu überprüfen, ob die Fallgruppe der Kinder und Jungendlichen mit einem Alter <19 Jahren komplett zu separieren und in eine eigene DRG zu überführen sind, z. B. DRG "R70 - Akute Leukämie, Alter <19 Jahre" und diese ggf. weiter nach PKKS zu splitten. Bei Erwachsenen sollte ein Splitting auch an Hand der seit 2004 differenzierteren OPS-Kodes für Chemotherapie geprüft werden, da der ökonomische Aufwand mit der Intensivität der Chemotherapie und der damit verbundenen Chemotherapiefolgen korreliert.

Begründung Die Fälle in dieser DRG lassen in sich zwei große Erkrankungsgruppen unterteilen: 1. Akute myeloische Leukämien 2. Akute lymphatische Leukämien.

Beide Erkrankungen unterscheiden sich in Behandlungsstrategie und den erkrankungsspezifischen Komplikationen / Komorbiditäten. Daher erscheint die Überprüfung der ökonomischen Relevanz sinnvoll. Zwischen Krankenhäusern können die Anteile der Akuten myeloischen und lymphatischen Leukämien und damit die Aufwände in diesen DRGs erheblich differieren. Ökonomische Unterschiede würden daher bei fehlender Differenzierung zu nicht sachgerechter Vergütung führen. Aufgrund der bisher möglichen Kodierung durch Remissionstatus und Hauptdiagnose können wesentliche Inhomogenitäten verbessert werden. Die Chemotherapieintensität eignet sich nach Ergebnissen des DRG-Evaluationsprojekt zur Differenzierung des Aufwands unabhängig von der Hauptdiagnose. Diese Differenzierung ist aufgrund der unzureichenden Kodiermöglichkeit im Jahre 2004 für 2005 noch nicht an den Routinedaten kalkulierbar. Um die Bildung homogener Gruppen zu ermöglichen, sollten Kinder und Jugendliche, die jünger als 19 Jahre alt sind, aus der Fallgruppe separiert werden.

Relevanz hoch Umsetzung 2005

ab 2006 Prüfung mit differenziertem Chemotherapie-OPS Hinweis Vorschlag der Deutschen Krebsgesellschaft liegt vor.

Vorschlag der Gesellschaft für pädiatrische Hämatologie und Onkologie liegt vor


362


DRG R61 Lymphom und nichtakute Leukämie A: mit äußerst schweren CC B: ohne äußerst schwere CC

Kommentar In die DRG R61 werden Behandlungsfälle mit medizinisch sehr unterschiedlichen Diagnosen gruppiert, die mit ökonomisch sehr unterschiedlichen Therapiekonzepten behandelt werden. Innerhalb der R61 kann eine Diagnosegruppe identifiziert werden, die einen wesentlich höheren Aufwand verursacht als die übrigen Fälle derselben DRG. Bei diesen Erkrankungen handelt es sich um Burkitt-Lymphome sowie Myelodysplastische und Meyloproliferative Syndrome, die mit vergleichbaren Therapien wie die Akuten Leukämien behandelt werden. Die verbleibenden Fälle lassen sich weiter unterscheiden in ökonomisch relevante Gruppen, die sich durch Hauptdiagnosen und die Erkrankungssituation (Primärtherapie oder Rezidiv) unterscheiden lassen.

Empfehlung - Intensität der Chemotherapie. Dies ist indirekt abbildbar über die Hauptdiagnose bei Burkitt-Lymphomen, Myelodysplastischen und Myeloproliferativen Syndromen. Da diese mit vergleichbaren Therapiekonzepten behandelt werden wie Akute Leukämien sollte eine Gruppierung in die R60 erfolgen.

- Rezidivtherapie: Im Evaluationsprojekt der DRG-Research-Group Münster zeigte sich, dass Lymphome, die zu einer Therapie bei Rezidiv aufgenommen worden sind einen deutlich erhöhten Aufwand im Vergleich zu Lymphomen in der Primärtherapie aufweisen. Hier sollte eine Kodiermöglichkeit im ICD geschaffen werden, um künftig diese Unterschiede im DRG-System berücksichtigen zu können.

- Diagnosespektrum: Für die DRG R61 qualifizieren derzeit maligne Lymphome sowie eine Vielzahl eher chronischer Erkrankungen der Myeloischen Reihe. Im Aufwand differieren die Gruppe der Lymphome (Non-Hodgkin-Lymphom und Hodgkin-Erkrankung) von den übrigen, so dass ein Split hier sinnvoll erscheint.

Relevanz Hoch

Umsetzung 2005 Gruppierung nach Hauptdiagnose und ICD-Kodierung der Rezidivsituation Hinweis Vorschlag der Deutschen Krebsgesellschaft liegt vor.

DRG R62 Andere hämatologische und solide Neubildungen





363

DRG R65Z Hämatologische und solide Neubildungen, ein Belegungstag Kommentar In die DRG R65Z wird eine Vielzahl unterschiedlicher Tumorerkrankungen eingruppiert. Es

ergibt sich ein sehr heterogenes Fallspektrum mit deutlichen Leistungs- und Aufwandinhomogenitäten. Diese Inhomogenitäten werden deutlich, wenn Fall-Subgruppen in Abhängigkeit unterschiedlicher ICD-10-Kodegruppen also unterschiedlicher Grunderkrankungen gebildet werden. Die Deutsche Krebsgesellschaft hat im Rahmen eines DRG-Evaluationsprojektes in Zusammenarbeit mit der DRG-Research-Group des Universitätsklinikums Münster fallbezogene Daten von mehr als 24.000 onkologischen Fällen aus 41 Kliniken gesammelt und untersucht. Hiervon wurden 3.763 Fälle in die DRG R65Z gruppiert. Werden diese Fälle nun nach ICD-10-Kodegruppen differenziert, so wird ein erheblicher Leistungs- und Aufwandunterschied deutlich. Es wird deutlich, dass die pro Fall erbrachten Leistungen je nach Subgruppe erheblich differieren. Transfusionen von Blutprodukten werden in relevantem Ausmaß nur bei ALL (C91.0) und AML (C92.0) verabreicht. Die Subgruppen C91, C91.0, C92 und C92.0 erhalten im Gegensatz dazu, ebenso wie die Subgruppe C90 (Plasmozytom) jedoch keine relevanten Gaben an Zytostatika. Diese werden v. a. an Patienten der Kodegruppen M. Hodgkin (C81) und Non-Hodgkin-Lymphome (C82) verabreicht. Des Weiteren erhalten lediglich die Patienten der Kodegruppe Non-Hodgkin-Lymphome (C82) in relevantem Ausmaß Antikörper. In der Kodegruppe Non-Hodgkin-Lymphome (C82) ist auch der Anteil an Arzneimittel, für die ein Zusatzentgelt vorgeschlagen wird, am höchsten. Die erbrachte Leistung pro Fall in dieser DRG ist demnach durch die Grunderkrankung definiert, und es wird deutlich, dass diese Fallgruppe durch Leistungs- und Aufwandunterschiede der Therapie unterschiedlicher Grunderkrankungen inhomogen ist. Auch die Einführung von Zusatzentgelten für sehr teure onkologische Medikamente und für Thrombozytenkonzentrate würde für die DRG R65Z nur eingeschränkt zu einer Homogenisierung der Subgruppen beitragen. Durch die Einführung eines Zusatzentgeltes für sehr teure onkologische Medikamente würden sich die Restaufwände der Fälle mit den Kodegruppen C81, C82, C83, C85, C90, C91 und auch für die ALL (C910) angleichen. Weiterhin bliebe jedoch die Kodegruppe der myeloischen Leukämien (C92) und hierbei insbesondere der akuten Form (C920) mit einem gegenüber dem mittleren Restaufwand der Kodegruppen C81, C82, C83, C85, C90 und C91 um 28% (bezogen auf C92) bzw. 34% (bezogen auf C920) höheren Restaufwand bestehen, da der Großteil des Gesamtaufwands bei C92 und C920 durch die Gabe von Blutprodukten und durch diagnostische Leistungen determiniert ist.

Empfehlung Es wird empfohlen, Fälle mit einer Hauptdiagnose aus der ICD-10-GM (2004)-Gruppe C92 Myeloische Leukämie mit der Verweildauer von einem Belegungstag in eine separate, neu einzuführende DRG zu gruppieren. Diese Ausgliederung der Fälle mit myeloischen Leukämien aus der DRG R65Z würde einerseits zu einer deutlichen Homogenisierung der Rest-Fallgruppe der DRG R65Z führen und andererseits eine sachgerechte Abbildung von Fällen mit myeloischen Leukämien im DRG-System ermöglichen.

Begründung Bei dieser DRG liegen Leistungs- und Aufwandinhomogenitäten in Abhängigkeit der jeweiligen Grunderkrankung vor.

Relevanz Hoch Umsetzung 2005 Hinweis Vorschlag der Deutschen Krebsgesellschaft liegt vor

Anpassung Klassifikationssystem MDC 18 [S, T] Infektiöse und parasitäre Krankeiten

364


7.1.20 MDC 18 [S, T] Infektiöse und parasitäre Krankeiten

Bei den DRGs der MDC 18 ist zu berücksichtigen, dass sich in dieser MDC auch die Fälle sammeln, die nach Organtransplantationen oder Knochenmarkstrans-plantationen an schwerwiegenden Infektionen (z. B. CMV-Infektion) leiden und mit erheblichem Aufwand therapiert werden müssen. Da die Patienten immunsupprimiert sind, sind die Infektionen nicht mit schweren Infektionen bei nicht immun-supprimierten Patienten zu vergleichen (siehe Kapitel Organtransplantation in diesem Gutachten). Die HIV-DRGs müssen sorgfältig analysiert werden.

DRG S60Z HIV-Krankheit, ein Belegungstag Kommentar Siehe Kommentar im Gutachten

DRG S62Z Bösartige Neubildung bei HIV-Krankheit Kommentar Siehe Kommentar im Gutachten

DRG S63 Infektion bei HIV-Krankheit


Kommentar Siehe Kommentar im Gutachten DRG S64 Andere HIV-Krankheit


Kommentar Siehe Kommentar im Gutachten DRG T01 OR-Prozedur bei infektiösen und parasitären Krankheiten

A: mit äußerst schweren CC B: ohne äußerst schwere CC, Alter > 70 Jahre oder schwere CC C: ohne äußerst schwere CC, Alter < 71 Jahre ohne schwere CC

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt. Zur Abbildung multiresistenter Keime siehe Kommentar im Gutachten.

Anpassung Klassifikationssystem MDC 18 [S, T] Infektiöse und parasitäre Krankeiten


365

DRG T60 Sepsis A: mit maschineller Beatmung B: ohne maschinelle Beatmung mit äußersten schweren CC C: ohne maschinelle Beatmung ohne äußerst schwere CC D: verstorben < 8 Tage nach Aufnahme

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt. Zur Abbildung multiresistenter Keime siehe Kommentar im Gutachten.

DRG T61 Postoperative und posttraumatische Infektionen

A: mit schweren CC B: ohne schwere CC

Kommentar Die Zuordnung zu dieser DRG ist von der Kodierung abhängig. Werden Komplikationen nach medizinischen Maßnahmen konsequent über spezifische Kodes der jeweiligen Organkapitel verschlüsselt (DKR 1919a), so wäre diese DRG überflüssig. Zudem werden voraussichlich viele Fälle dieser DRG aufgrund der Wiederaufnahmeregelung nach § 2 Abs. 3 KFPV 2004 zusammengefasst, wenn nicht die Aufnahme in ein anderes Krankenhaus erfolgt. Die Fallzahl in dieser DRG dürfte daher bei korrekter Kodierung und Anwendung der Wiederaufnahmeregelungen 2004 gering sein. Zur Abbildung multiresistenter Keime siehe Kommentar im Gutachten.

DRG T62 Fieber unbekannter Ursache

A: Alter > 5 Jahre mit äußerst schweren oder schweren CC B: Alter > 5 Jahre ohne äußerst schwere oder schwere CC oder Alter < 6 Jahre

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt. DRG T63 Virale Erkrankung mit komplexer Diagnose

A: mit komplexer Diagnose mit äußerst schweren CC B: mit komplexer Diagnose mit schweren CC C: mit komplexer Diagnose ohne äußerst schwere oder schwere CC D: ohne komplexe Diagnose

Kommentar Es sollte sorgfältig überprüft werden, ob Infektionen bei immunsupprimierten Patienten durch die neue Struktur sachgerecht abgebildet sind. Ggf. können neue Splitts unter Berücksichtigung des neuen ICD-Kodes D90 (Immunkompromittierung nach Bestrahlung, Chemotherapie und sonstigen immunsuppressiven Maßnahmen) geschaffen werden.

DRG T64Z Andere infektiöse und parasitäre Krankheiten


Anpassung Klassifikationssystem MDC 19 [U] Psychische Krankheiten und Störungen

366


7.1.21 MDC 19 [U] Psychische Krankheiten und Störungen

In der MDC 19 werden Fälle zusammengefasst, die im Wesentlichen in psychoso-matisch-psychotherapeutischen oder psychiatrischen Krankenhäusern behandelt werden. Gegenwärtig sind diese Krankenhäuser oder Fachabteilungen nicht von der DRG-Finanzierung betroffen. Diese Fälle können jedoch auch in somatischen Ab-teilungen behandelt werden, (z. B. Behandlung nach Suizidversuch auf der Chirurgie), so dass dieses DRGs nicht aus dem DRG-System entfernt werden können.

Komorbiditäten aus der Kategorie F der ICD 10 sollten darüber hinaus als schwere-gradsteigernd berücksichtigt werden, um die psychosomatische / psychiatrische Mitbehandlung auf somatischen Abteilungen eines Krankenhauses abbilden zu können. Hierzu muss das CCL-Bewertungssystem ebenso weiterentwickelt werden, wie die PCCL-Errechnung. Dies wird aber erst in den nächsten Jahren auf der Basis deutscher Daten möglich sein.

DRG U01Z Geschlechtsumwandelnde Operation Kommentar In System 2004 nicht bundesweit bewertete DRG. Sehr heterogen von den Leistungs-

inhalten. Empfehlung Bewertung auch für 2005 vor Ort vehandeln, da bundesweit wegen geringer Fallzahl und

großer Heterogenität kaum kalkulierbar. DRG U60Z Psychiatrische Behandlung, ein Belegungstag Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt.

DRG U61Z Schizophrene Störungen Kommentar Sehr heterogen von den Leistungsinhalten. Empfehlung Bewertung auch für 2005 vor Ort vehandeln, da bundesweit wegen großer Heterogenität

kaum kalkulierbar. DRG U62 Wahnhafte und akut psychotische Störungen


Kommentar Sehr heterogen von den Leistungsinhalten. Empfehlung Bewertung auch für 2005 vor Ort vehandeln, da bundesweit wegen großer Heterogenität

kaum kalkulierbar.

Anpassung Klassifikationssystem MDC 19 [U] Psychische Krankheiten und Störungen


367

DRG U63Z Schwere affektive Störungen Kommentar Sehr heterogen von den Leistungsinhalten. Empfehlung Bewertung auch für 2005 vor Ort vehandeln, da bundesweit wegen großer Heterogenität

kaum kalkulierbar. DRG U64 Andere affektive und somatoforme Störungen

A: Alter > 65 Jahre und äußerst schwere oder schwere CC B: Alter < 66 Jahre oder ohne äußerst schwere oder schwere CC

Kommentar Sehr heterogen von den Leistungsinhalten. Empfehlung Bewertung auch für 2005 vor Ort vehandeln, da bundesweit wegen großer Heterogenität

kaum kalkulierbar. DRG U65Z Angststörungen Kommentar Der MDC 19 und der DRG U65Z werden viele Erkrankungen zugeordnet, die das Ergebnis

somatischer Ausschlussdiagnostik sind. Da eine Abbildung der Leistungen der Psychiatrie und Psychosomatik im DRG-System nicht erforderlich ist, sollten diese Diagnosekodes den jeweiligen MDCs und DDRGs zugeordnet werden, die die somatische Differentialdiagnostik abbilden. Darüber hinaus gibt es Probleme bei der Abbildung der Behandlung von Kindern- und Jugendlichen (siehe Kapitel 6.4.4).

Empfehlung Zuordnung von Diagnosen aus TAB-U65-1 zu anderen MDCs/Basis-DRGs: Beispiel: F44.5 sollte der MDC 01 und Basis-DRG B76 Anfälle zugeordnet werden Auch die Kodes F44.0-F44.7 und R44.- sollten der MDC 01 zugeordnet werden. Die exakte Zuordnung zu den Basis-DRGs sollte in Zusammenarbeit mit der entsprechneden Fachgesellschaft vorgenommen werden. Würde die Basis-DRG E63 umbenannt und alle polysomnographisch zu diagnostizierenden Schlafstörungen berücksichtigt, so könnten diese in die MDC 04 verschoben und der Basis-DRG E63 zugeordnet werden. Siehe auch Kapitel 6.4.4.


DRG U66Z Ess-, Zwangs- und Persönlichkeitsstörungen und akute psychische

Reaktionen DRG U68Z Psychische Störungen in der Kindheit Kommentar Probleme bei der Abbildung der Behandlung von Kindern- und Jugendlichen (siehe Kapitel

6.4.4). Empfehlung Siehe auch Kapitel 6.4.4. Relevanz Hoch Umsetzung 2005

Anpassung Klassifikationssystem MDC 20 [V] Alkohol- & Drogengebrauch und alkohol- und drogeninduzierte psychische Störungen

368


7.1.22 MDC 20 [V] Alkohol- & Drogengebrauch und alkohol- und drogeninduzierte psychische Störungen

Zu dieser MDC liegen uns keine Informationen hinsichtlich Fehlabbildungen vor. DRG V60 Alkoholintoxikation und –entzug

A: Alter > 17 Jahre oder mehr als ein Belegungstag mit äußerst schweren oder schweren CC B: Alter > 17 Jahre oder mehr als ein Belegungstag ohne äußerst schwere oder schwere CC C: Alter < 18 Jahre, ein Belegungstag

Kommentar Siehe Kommentar im Gutachten Kapitel , Qualifizierter Entzug, Kapitel 6.4.6.5, DRG V61Z Drogenintoxikation und –entzug Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG V62Z Störungen durch Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit Kommentar Siehe Kommentar im Gutachten, Qualifizierter Entzug, Kapitel 6.4.6.5 DRG V63Z Störungen durch Opioidgebrauch und Opioidabhängigkeit Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG V64 Störungen durch anderen Drogengebrauch und Medikamentenmissbrauch und

andere Drogen- und Medikamentenabhängigkeit A: Störungen durch anderen Drogengebrauch und Medikamentenmissbrauch und andere Drogen- und Medikamentenabhängigkeit B: Störungen durch anderen Drogengebrauch und Medikamentenmissbrauch und andere Drogen- und Medikamentenabhängigkeit, ein Belegungstag


Anpassung Klassifikationssystem MDC 21 [W] Verletzungen, Vergiftungen und toxische Wirkungen von Drogen

und Medikamenten


369

7.1.23 MDC 21 [W] Verletzungen, Vergiftungen und toxische Wirkungen von Drogen und Medikamenten

Zum Polytrauma existiert ein Kommentar (siehe Kapitel 6.4.3.5) im Gutachten. Die Polytrauma-Gruppen sind grundsätzlich vom InEK zu überprüfen:

DRG W01Polytrauma mit maschineller Beatmung oder Kraniotomie

A: mit Frührehabilitation B: ohne Frührehabilitation, mit Langzeitbeatmung C: ohne Frührehabilitation, ohne Langzeitbeatmung, mit äußerst schweren CC D: ohne Frührehabilitation, ohne Langzeitbeatmung, ohne äußerst schwere CC

Kommentar Überprüfungen der neuen Split-Möglichkeiten für die Eingruppierung von polytrauma-isierten Patienten in das DRG-System ergaben, daß zwischen 60 und 65% der anhand des Intensity Severity Score und regionaler Verletzungsschwere als polytraumaisierten gruppierten Patienten in die 8 Langzeitbeatmeten-DRGs kamen. Vergleicht man die in den DRG-Gruppen "Langzeitbeatmete" aufgeführten Patienten fällt auf, daß bei diesem Kollektiv nur in maximal 5% Computer-Tomographien durchgeführt wurden. Im Vergleich zum Trauma-Kollektiv wurden CT-Untersuchungen zu 100% durchgeführt!. Ebenfalls fällt auf, daß Blutkonserven im InEK-Kollektiv Langzeitbeatmeten nur in maximal 2,6% der Fälle verabreicht wurden. Hingegen beim sogenannten Trauma-Kollektiv unserer Unter-suchungen wiederum in 100% der Fälle. Dies ist nicht verwunderlich, da das Kollektiv Langzeitbeatmete überwiegend Patienten mit Schlaganfällen, Pneumonien etc. beinhaltet. Bei der großen Zahl der Langzeitbeatmeten werden die "wenigen" Polytraumafälle, die sich durch einen erheblichen Aufwand gegenüber diesem übrigen Patientenkollektiv unterscheiden, in der Verteilungskurve untergehen und nicht erkannt werden.

Empfehlung Das in den Langzeitbeatmeten-DRGs nicht sachgerecht abgebildete Kollektiv der Trauma-Patienten sollte z. B. anhand eines Score-Systems (ISS), durch Dokumentation von speziellen Aufwendungen und / oder Prozeduren differenziert werden. Von den Fachgesellschaften wird daher weiterhin die Berücksichtigung eines Maßstabes für die Verletzungsschwere bei der Eingruppierung polytraumatisierter Fälle vorgeschlagen.

Hinweis Vorschläge der Fachgesellschaften liegen vor DRG W02Z Polytrauma mit Eingriffen an Hüftgelenk, Femur und Extremitäten

einschließlich Implantation Kommentar Siehe Kapitel 6.4.3.5

DRG W03Z Polytrauma mit abdominellen Eingriffen Kommentar Siehe Kapitel 6.4.3.5

DRG W04Z Polytrauma mit anderen OR-Prozeduren Kommentar Siehe Kapitel 6.4.3.5

DRG W05Z Polytrauma mit signifikantem Eingriff ohne maschinelle Beatmung oder

Kraniotomie mit Frührehabilitation Kommentar Siehe Kapitel 6.4.3.5

Anpassung Klassifikationssystem MDC 21 [W] Verletzungen, Vergiftungen und toxische Wirkungen von Drogen und Medikamenten

370


DRG W40Z Frührehabilitation bei Polytrauma Kommentar Siehe Kapitel 6.4.3.5

DRG W60Z Polytrauma, verstorben < 5 Tage nach Aufnahme Kommentar Siehe Kapitel 6.4.3.5

DRG W61Z Polytrauma ohne signifikante Eingriffe Kommentar Siehe Kapitel 6.4.3.5

DRG X01Z Gewebetransplantation mit mikrovaskulärer Anastomosierung oder Hauttransplantationen bei Verletzungen außer an der Hand

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG X02Z Gewebetransplantation mit mikrovaskulärer Anastomosierung oder

Hauttransplantationen bei Verletzungen der Hand Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG X04Z Andere Eingriffe bei Verletzungen der unteren Extremität Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG X05Z Andere Eingriffe bei Verletzungen der Hand Kommentar Schwere Verletzung der Hand mit multistrukturellem Verletzungsmuster werden in der

vorliegenden DRG-Systematik nicht aufwandsgerecht abgebildet. In die derzeit bestehende DRG X05Z werden die vom Aufwand und Verweildauer unterschiedlichsten Handverletzungen subsumiert. Die Häufung derartiger Fälle in spezialisierten Zentren läßt die Identifizierung dieser Fälle und kostenadäquate Abbildung in den Kalkulations-stichproben nur schwer erkennen.

Empfehlung Differenzierung der DRG X05Z in Abhängigkeit der Komplexität der durchgeführten operativen Eingriffe in zwei separate DRGs.


DRG X06 Andere Eingriffe bei anderen Verletzungen

A: mit äußerst schweren CC B: ohne äußerst schwere CC, Alter > 65 Jahre oder schwere CC C: ohne äußerst schwere CC, Alter < 66 Jahre ohne schwere CC


Anpassung Klassifikationssystem MDC 21 [W] Verletzungen, Vergiftungen und toxische Wirkungen von Drogen

und Medikamenten


371

DRG X07Z Replantation bei traumatischer Amputation Kommentar 1. Replantationen

Zur Zeit wird der aufwendige Extremitätenerhalt (Replantation) nach Amputationsverletzung in die DRG X07Z eingeordnet: Eine Differenzierung zwischen z. B. 1-Finger-Replantation und Mehrfach-Finger-Replantation oder Replantationen der gesamten Hand bzw. Extremität erfolgt nicht. Diese Fälle werden trotz der erheblich unterschiedlichen kostenrelevanten Aufwendungen z. Zt. gemeinsam in der DRG X07Z untergebracht. Die Maßnahmen zum Extremitätenerhalt nach Amputation erfordern neben einem besonderen operativen Vorgehen (OP-Zeiten häufig über 12 Stunden) auch eine spezialisierte und aufwändige Nachbehandlung: so ist eine intensive frühzeitige Früh-Reha während der Akutbehandlung erforderlich. Weitere Zusatzeingriffe innerhalb und außerhalb der oberen Grenzverweildauer sind häufig (siehe auch unser Vorschlag "episodenhafte Behandlung"). 2. Die DGU und die DGOOC haben für die DRG I20Z einen Anpassungsvorschlag eingereicht, der die Streichung des OPS-Kodes für die Replantation einer Zehe aus der Tabelle I20-3 und die Ergänzung in der Tabelle X07-1 vorsieht. Für detaillierte Informationen zur Problembeschreibung und zur Begründung des Lösungsvorschlages s. Anpassungsvorschlag zur I20Z.

Empfehlung Zu1: Aufsplittung der DRG X07Z in: X07A, X07B, X07C und X07D gemäß der Verletzungsschwere (ICD, OPS), unter Berücksichtigung der Frührehabilitation Zu 2: Ergänzung des OPS-Kodes 5-861.5 Replantation einer Zehe zur TAB-X07-1

Begründung Zu 1: Die DRG X07Z sieht derzeit einen Split für anspruchsvolle Frührehamaßnahmen nicht vor. Zu 2: Homogenisierung der DRG I20Z

Relevanz Hoch

Umsetzung 2005

Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft liegt vor. DRG X60A Verletzungen


DRG X61Z Allergische Reaktionen Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG X62 Vergiftungen/Toxische Wirkungen von Drogen, Medikamenten und anderen

Substanzen A: mit äußerst schweren oder schweren CC B: ohne äußerst schwere oder schwere CC

Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt DRG X63A Folgen einer medizinischen Behandlung


Anpassung Klassifikationssystem MDC 21 [W] Verletzungen, Vergiftungen und toxische Wirkungen von Drogen und Medikamenten

372


DRG X64 Andere Krankheit, verursacht durch Verletzung, Vergiftung oder toxische Wirkung, A: mit äußerst schweren oder schweren CC B: ohne äußerst schwere oder schwere CC C: ein Belegungstag


Anpassung Klassifikationssystem MDC 22 [Y] Verbrennungen


373

7.1.24 MDC 22 [Y] Verbrennungen

Zu den Verbrennungen existiert ein Kommentar im Gutachten. Die Verbrennungs-gruppen sind grundsätzlich vom InEK zu überprüfen. DRG Y01Z Operative Eingriffe oder Langzeitbeatmung bei schweren Verbrennungen Kommentar Siehe Kommentar im Gutachten

DRG Y02 Andere Verbrennungen mit Hauttransplantation

A: mit äußerst schweren oder schweren CC oder mit komplizierender Diagnose oder Prozedur oder Alter > 64 Jahre B: ohne äußerst schwere oder schwere CC, ohne komplizierende Diagnose oder Prozedur, Alter < 65 Jahre

Kommentar Siehe Kommentar im Gutachten DRG Y03Z Andere Verbrennungen mit anderen Eingriffen Kommentar Siehe Kommentar im Gutachten

DRG Y61Z Schwere Verbrennungen Kommentar Siehe Kommentar im Gutachten

DRG Y62 Andere Verbrennungen

A: mit äußerst schweren CC oder mit komplizierender Diagnose oder Prozedur B: ohne äußerst schwere CC, ohne komplizierende Diagnose oder Prozedur

Kommentar Siehe Kommentar im Gutachten DRG Y63Z Verbrennungen, ein Belegungstag Kommentar Siehe Kommentar im Gutachten

Anpassung Klassifikationssystem MDC 23 [Z] Faktoren die den Gesundheitszustand beeinflussen und andere Inanspruchnahmen des Gesundheitswesens

374


7.1.25 MDC 23 [Z] Faktoren die den Gesundheitszustand beeinflussen und andere Inanspruchnahmen des Gesundheitswesens

DRG Z01 OR-Prozeduren bei anderen Zuständen, die zur Inanspruchnahme des

Gesundheitswesens führen A: Alter > 70 Jahre oder äußerst schwere CC B: Alter < 71 Jahre ohne äußerst schwere CC

Kommentar Hierbei handelt es sich um eine heterogene Mischgruppe, zu der uns keinen Informationen vorliegen. Diese Gruppe ist relativ selten besetzt, so dass im InEK überprüft werden sollte, ob diese Gruppe überhaupt erhalten bleiben muss.

Empfehlung Ist sie bundesweit stärker besetzt, würden wir empfehlen genauere Analysen hinsichtlich Fallspektrum und Leistungshomogenität durchzuführen.

DRG Z02Z Leberspende (Lebendspende) Kommentar Es handelt sich hierbei um eine in Deutschland vermutlich selten belegte DRG. Empfehlung Überprüfung ob DRG zu streichen ist.

DRG Z03Z Nierenspende (Lebendspende) Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG Z41Z Knochenmarkentnahme bei Eigenspender Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG Z42Z Stammzellentnahme bei Fremdspender Kommentar Diese G-DRG ist von der Vergütung über den Fallpauschalen-Katalog ausgenommen. Die

Vergütung wird gem. § 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG krankenhausindividuell verhandelt. Während die Knochenmarkentnahme (G-DRGs Z41Z und Z43Z) einen stationären Aufenthalt erfordert, sind Stammzellentnahmen grundsätzlich auch ambulant durchführbar. Dieses Vorgehen wird auch immer häufiger von den Spendern nachgefragt. Die Vergütung einer ambulanten durchgeführten Stammzellentnahme richtet sich jedoch nach den Strukturen des jeweiligen Krankenhauses (Hochschulambulanzpauschale, Institutsermächtigung). Es ist zu befürchten, dass diese Vergütungen im Vergleich zum DRG-Erlös unter Berücksichtigung des Aufwands der Stammzellentnahme nicht sachgerecht sind (Ähnliche Problematik s. G-DRG A42Z), da sie bisher zum Teil in den KMT-Fallpauschalen enthalten waren.

Empfehlung Es wird empfohlen, diese DRG-Pauschale unabhängig davon zu vergüten, ob die Stammzellentnahme ambulant oder stationär durchgeführt wurde.

DRG Z43Z Knochenmarkentnahme bei Fremdspender Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

Anpassung Klassifikationssystem MDC 23 [Z] Faktoren die den Gesundheitszustand beeinflussen und andere

Inanspruchnahmen des Gesundheitswesens


375

DRG Z61Z Beschwerden und Symptome Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG Z62Z Nachbehandlung nach abgeschlossener Behandlung Kommentar Fälle mit der Hauptdiagnose Z01.5 (Diagnostische Haut- und Sensibilisierungstestung)

werden im DRG -System in die Basis-DRG Z64 (Andere Faktoren die den Gesundheitszustand beeinflussen) gruppiert. Patienten mit der Hauptdiagnose Z51.6 (Desensibilisierung gegenüber Allergenen) werden hingegen in die Basis-DRG Z62 (Nachbehandlung ohne Endoskopie nach abgeschlossener Behandlung) gruppiert. Beide DRGs sind sehr heterogen hinsichtlich der Verweildauer und hinsichtlich der klinischen Zusammensetzung der Fälle. Die beiden genannten Hauptdiagnosen sind in sich hinsichtlich der Verweildauer und des Aufwandes sehr homogen und sollten daher in einer eigenen DRG zusammengefasst werden.

Empfehlung Eine eigenständige DRG würde zu einer homogeneren Verteilung dieser Fälle führen. Die bestehende Gruppierung in die beiden sehr heterogenen Basis-DRGs Z62 und Z64 kann hierdurch vermieden werden. Es sollte daher eine neue DRG (Desensibilisierung und Provokationstestung) eingeführt werden.

Relevanz mittel Umsetzung Für 2005 Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (DDG) liegt vor

DRG Z63Z Andere Nachbehandlung Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG Z64Z Andere Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen Kommentar Siehe DRG Z62Z Hinweis Vorschlag der Fachgesellschaft (DDG) liegt vor

DRG Z65Z Multiple, andere und nicht näher bezeichnete angeborene Anomalien Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG Z66Z Vorbereitung zur Lebendspende Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

Anpassung Klassifikationssystem Fehler DRGs

376


7.1.26 Fehler DRGs

DRG 901Z Ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose Empfehlung Eine gründliche inhaltliche Analyse durch das InEK hinsichtlich Merhfachleistungen und

Homogenität ist notwendig. Eventuell lassen sich hieraus noch Gruppen isolieren, die auf Mappingfehler bei der Übertragung AR-DRG zu DRG hinweisen.


DRG 902Z Nicht ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose Empfehlung Eine gründliche inhaltliche Analyse durch das InEK hinsichtlich Merhfachleistungen und

Homogenität ist notwendig. Eventuell lassen sich hieraus noch Gruppen isolieren, die auf Mappingfehler bei der Übertragung AR-DRG zu DRG hinweisen.


DRG 903Z OR-Prozedur an der Prostata ohne Bezug zur Hauptdiagnose Kommentar Diese DRG hält sich seit der Entstehung des DRG-Systems hartnäckig in allen DRG

Varianten. Sie wird aus unserer Sicht heute nicht mehr benötigt, da sie nur eine Sondergruppe der Gruppe OR- Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose (901Z/902Z) darstellt. Es ist nicht nachvollziehbar, warum die Prostataoperationen besonders aus den großen Sammelgruppen 901/902 herausgezogen werden müssen. Dies schafft eine Pseudohomogenität. Konsequenterweise müssten dann auch weitere Leistungskomplexe aus der 901/902 eliminiert werden.

Empfehlung Streichung Umsetzung Für 2005

DRG 960Z Nicht gruppierbar Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

DRG 961Z Unzulässige Hauptdiagnose Kommentar Dem Gutachter sind keine Probleme zu dieser DRG bekannt

Anpassung Klassifikationssystem Fehler DRGs


377

DRG 963Z Neonatale Diagnose unvereinbar mit Alter oder Gewicht Kommentar Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben (auch wenn Tod oder

Krankheit erst später eintreten) sollen mit Diagnosen aus dem ICD-Kapitel XVI verschlüsselt werden (DKR 1602a und Kodieranweisung ICD-10) Ein möglicher weiterer Sinn dieser Fehler-DRG ist, Fälle mit einer Diagnose aus dem ICD-Kapitel XVI, die keiner MDC zugeordnet werden können, aufzufangen.

Empfehlung Überprüfung der Funktion, Bezeichnung und Platzierung der Fehler-DRG. Überarbeitung der TAB-M15-0 und ggf. Zuordnung der Diagnosen zu einzelnen MDCs.

Begründung Die Fehler-DRG 963Z erfüllt mehrere Aufgaben. Zu einem werden mit dieser Fehler-DRG grob unplausible Datensätze (wie aus dem klinischen Altersprofil der Kostenkalkulation ersichtlich hauptsächlich fehlerhaft kodierte mütterliche Datensätze) effektiv abgefangen, zum anderen können auch korrekt verschlüsselte Datensätze in diese DRG gruppiert werden. Die Diagnosen aus dem ICD-Kapitel XVI sind nicht exklusiv für Neonaten zu verwenden. Liegt der Ursprung einer Erkrankung in der Perinatalperiode, die Erkrankung manifestiert sich aber erst später, soll dennoch ein Kode aus diesem Kapitel Verwendung finden. Bis auf wenige Ausnahmen (s. z. B. Basis-DRG E72) erfolgt dann jedoch die Zuordnung zur „Fehler“-DRG 963Z. Das Beispiel der Basis-DRG E72 zeigt, dass es sinnvoll sein könnte Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben, innerhalb der entsprechenden „Organ“-MDC zu gruppieren. Eine Homogenität der Fehler-DRG 963Z ist bei der Fülle der Diagnosen, die in diese DRG führen, nicht zu erwarten. Die Zuordnung zur MDC 15 (Neugeborene) geschieht zunächst unabhängig von der Hauptdiagnose auf Basis des Alters/Gewichts. Es käme also zu keiner Interferenz mit der MDC 15. Es können jedoch nicht alle Diagnosen aus Kapitel XVI eindeutig einer MDC zugeteilt werden, so dass eine AuffanDRG bestehen bleiben muss. Da jedoch keine Fehler bei der Kodierung oder im Datensatz vorliegen müssen und keine Neonaten betroffen sind, könnte diese DRG auch unter einer korrekteren Bezeichnung (z. B.: Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben) und an einer anderen Stelle (z. B. MDC 23) platziert werden. Wenn möglich sollte eine Trennung (z. B. anhand eines höheren Alterskriteriums) von den grob unplausiblen Fällen erfolgen. Diese sollten weiterhin einer Fehler-DRG zugeordnet werden.

Relevanz hoch Umsetzung 2005

Anhang Zu prüfende Änderungen in der AR-DRG-Version 5.0 für die DRG-Version 2005

378


7.2 Für die DRG-Version 2005 zu prüfende Änderungen in der AR-DRG-Version 5.0

Die nachfolgenden dargestellten Änderungen in der Version 5.0 der australischen AR-DRGs haben auch eine Bedeutung für die Anpassung des DRG-Systems. Es wird empfohlen, diese Änderungen auch an den deutschen Kostendaten nachzuvoll-ziehen und zu prüfen, ob sie zu einer Verbesserung der Homogenität der betroffenen Fallgruppen führen. Die angegebenen Rec-Ziffern beziehen sich auf die Recommendation Summary des australischen Gesundheitsministeriums.

Rec 01.B64.01

Der ICD-10-Kode F05.1 (Senile Demenz mit akuter Verwirrtheit, Delir bei Demenz) führt zukünftig nicht mehr in die DRG B64Z (Delirium), sondern in die DRG B63Z (Demenz und andere chronische Störungen der Hirnfunktion).

Begründung:

medizinisch: Das Delirium ist ein vorübergehendes Krankheitsbild, die Demenz dagegen ein anhaltender Zustand.

ökonomisch: Kosten und Verweildauern für Delirium und Demenz weichen deutlich voneinander ab (9.8: 17,8 Tage).

Rec 04.E66.01

Der ICD-Kode S22.42 (Rippenserienfraktur: Mit Beteiligung von zwei Rippen) gruppiert zukünftig nicht mehr in die Basis-DRG E75 (Andere Krankheiten der Atmungsorgane), sondern in die Basis-DRG E66 (Schweres Thoraxtrauma).

Begründung:

Fehler beim Mapping von ICD-9 auf ICD-10. Alle Kodes S22.4x außer S22.42 führen zur Basis-DRG E66. Alle Kodes S22.4x haben den gleichen CCL.

Rec 06.G70.01

Der ICD-Kode E84.1 (Zystische Fibrose mit Darmmanifestationen) führt künftig nicht mehr in die MDC 06 (Krankheiten und Störungen des Verdauungssystems), sondern in die Basis-DRG E60 (Zystische Fibrose). Ferner wird der ICD-Kode E84.1 zusammen mit einer OP-Prozedur in die Basis-DRG E02 (Andere Eingriffe am Atmungssystem) gruppiert.



379

Begründung:

erweiterte Differenzierung der Kodiermöglichkeiten mit Umstellung von ICD-9 auf ICD-10.

Patienten mit Zystischer Fibrose sollen einheitlich gruppiert werden, intestinale Manifestationen sind sehr selten

Rec 08.I26.01

Die DRGs I22Z (Große Eingriffe an Handgelenk, Hand und Daumen) und I26Z (Andere Eingriffe an Hand und Handgelenk) werden gelöscht und in der neuen, nicht gesplitteten DRG I30 (Hand Procedures) zusammengefasst.

Begründung:

bisherige Einteilung in große Eingriffe, andere Eingriffe und Eingriffe am Daumen hat sich nicht bewährt.

Ein eventuelles Splitting der neuen DRG soll überprüft werden

Rec 08.I60.01

Die Basis-DRG I62 (Frakturen an Becken- und Schenkelhals) wird gelöscht.

Zukünftig werden Beckenfrakturen und Schenkelhalsfrakturen getrennt in jeweils einer neuen DRG gruppiert.

I77A / I77 B: Beckenfrakturen

I78A / I78 B: Schenkelhalsfrakturen

Beide DRGs werden gesplittet (PCCL>2). Das Patientenalter wurde als nicht signifikant schweregradsteigernd bewertet.

Ferner werden die DRGs I60Z (Frakturen am Femurschaft und offene Frakturen an den Femurkondylen) und I61Z (Andere Frakturen am Femur) umbenannt in:

I60Z Oberschenkelschaftfrakturen

I61Z Distale Oberschenkelfrakturen

Begründung:

Oberschenkelhalsfrakturen unterscheiden sich von anderen Frakturen des Oberschenkels und des Beckens bezüglich ihrer Epidemiologie und des pathophysiologischen Mechanismus (überwiegend Unfallursache)


380


Die Verweildauern bei Oberschenkelhals-, Oberschenkelschaft-, distalen Ober-schenkel- und Beckenbrüchen unterscheiden sich voneinander um jeweils ≥2 Tage.

Rec 18.S61.01

Die DRGs S61Z (Erkrankung des ZNS bei HIV-Krankheit), S62Z (Bösartige Neubildung bei HIV-Krankheit) und S63A/B (Infektion bei HIV-Krankheit) werden gelöscht.

Zukünftig wird eine neue gesplittete Basis-DRG S65 geschaffen:

DRG S65A: HIV Related Diseases W Catastrophic CC

DRG S65B: HIV Related Diseases W Severe CC

DRG S65C: HIV Related Diseases W/O Catastrophic or Severe CC

Begründung:

Version 4.2 verfügt über sechs HIV-Mehrtages-DRGs: S61Z, S62Z, S63A, S63B, S64A, S64B. Diese Differenzierung schafft zu geringe Fallzahlen, um die Kostengewichte berechnen und homogene Gruppen generieren zu können.

Rec 22.Y62.01

Die Liste mit komplizierenden Diagnosen wird entfernt für die Basis-DRGs Y02 (Andere Verbrennungen; mit Hauttransplantation) und Y62 (Andere Verbrennungen).

Der ICD-Kode T27.1 (Verbrennung oder Verätzung des Kehlkopfes und der Trachea mit Beteiligung der Lunge) wird auf die CC-Liste gesetzt und mit einem CC-Level von 4 für chirurgische DRGs und einem CC-Level von 3 für medizinische DRGs bewertet.

Begründung:

Das australische DRG-Development hat herausgefunden, dass komplizie-rende Diagnosen die Diskrimination von Verbrennungsfällen nicht verbessert, wenn der PCCL ohnehin berücksichtigt wird.

Die geringen CC-Level des ICD-Kodes T27.1 resultieren aus einer fehlenden Anpassung nach Umstellung von ICD-9 auf -10.



381

Rec CC.B95.01

Die Diagnose-Kodes B95-B97 (Bakterien, Viren, sonst. Infektionserreger als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind) werden von der Liste Komplikationen und Komorbiditäten gestrichen.

Begründung:

Grouping-Inkonsistenz. Beispiel: Patienten mit Staphylokokken-Arthritis (kein zusätzlicher Kode notwendig) vs. Patienten mit Streptokokken D-Arthritis (zusätzlicher Kode in B95-B97 vorhanden). Die Streptokokken-Arthritis kann durch erhöhten CC-Level zur Gruppierung in eine höher bewertete DRG führen, obwohl sich die Therapie beider Krankheiten nicht unterscheidet.

Die Erreger der Infektion sollten nicht als Komplikation angesehen werden, sondern die Infektion ist das Problem.

Es soll verhindert werden, dass Infektionserreger nur kodiert werden, um einen höheren CC-Level zu erreichen.

Anhang Vorgeschlagene Zusatzentgelte

382


7.3 Liste der Empfehlungen für Zusatzentgelte nach § 17b, Abs. 1, Satz 12 zur Ergänzung für 2005

Den Ausführungen in Kapitel 5.1.1 folgend werden hier unter Berücksichtigung der dort vorgeschlagenen Gruppeneinteilung (Medikamente, Implantate, Besondere diagnostische Maßnahmen, Besondere therapeutische Maßnahmen) Empfehlungen für Zusatzentgelte über die in der KFPV 2004 festgelegten ZEs hinaus gegeben. Die Liste der empfohlenen ZEs ist nicht abschließend, sie kann nicht vollständig sein. Sie wird sich ständig an aktuelle Gegebenheiten anpassen müssen.

7.3.1 Medikamente

Nachfolgend werden Medikamente gegliedert nach Stoffklassen aufgelistet, welche besonders teuer sind und keine direkte Beziehung zu klar umrissenen Hauptdiag-nosen/DRGs haben. Diese Medikamente werden bei verschiedenen Indikationen und in verschiedenen Bereichen eingesetzt. Sie streuen über sehr viele DRG-Fallgruppen und werden nicht in allen Krankenhäusern in gleicher Häufigkeit gegeben. Damit können diese Medikamentengruppen nicht sachgerecht in der DRG-Pauschale abgebildet werden. Dies stellt keine abschließende Liste dar, durch Untersuchung in allen Fachgebieten sind weitere relevante Medikamente zu eruieren. Folgende Medikamentengruppen sollten hinsichtlich der Etablierung von Zusatzentgelten überprüft werden. Sie enthalten kostenintenisve Medikamente, die grundsätzlich Kandidaten für eine Vergütung im Rahmen eines Zusatzentgeltes sind.

- Zytostatika

- Antikörper

- Virustatika

- Antimykotika

- Blutprodukte wie Thrombozytenkonzentrate (TK) oder Erythrozytenkonzentrate (EK)

- Immunglobuline



383

7.3.2 Implantate

Bewegungsapparat

Im Rahmen der Behandlung von Unfallverletzten werden in Abhängigkeit vom Verletzungsausmaß und den Folgezuständen unterschiedlich aufwändige Implantate verwendet, deren Kosten je nach Verfahren erheblich differieren und den Bereich der metallischen, keramischen, biologischen und chemischen Materialen betreffen. Alle nachfolgend aufgeführten Implantate haben gemeinsam, dass sie in hoher Variabilität über verschiedene DRG-Fallgruppen streuen und daher in der Kalkulation nicht adäquat berücksichtigt sein können (siehe Kapitel 5.1.2.2 Implantate)


384


7.3.2.1 Wirbelsäulenimplantate

Bezeichnung Wirbelkörperersatz OPS 5-837.0-y Kommentar Bei Schädigungen eines Wirbelkörpers, wie sie z. B. durch Infektion

(Osteomyelitis), Verletzung oder knöcherne Metastasierung unter-schiedlicher Malignome stattfinden kann, ist in einigen Fällen der vollständige Ersatz eines oder mehrerer Wirbelkörper indiziert. Dabei wird der/werden die Wirbelkörper mit den angrenzenden Bandscheibenfächern vollständig entfernt und durch ein allo-plastisches Material ersetzt. Hierzu stehen unterschiedliche Materialien (z. B. Cages aus Titan oder Carbon) zur Verfügung. Ergänzend zur Entfernung der WK wird im Bereich der Wirbelbögen eine zusätzliche Spondylodese mit einem internen Schrauben-Stabsystem durchgeführt. Je nach Länge der zu ersetzenden Strecke fallen dadurch unterschiedliche Kosten an.

Implantatkosten pro Fall ~ 1.500 Euro pro Häufig betroffene DRGs 08 I06A, I06B, I09A, I09B Grundsätzlich betroffene DRGs 5-837.0 01 B03A, B03B;08 I06A, I06B, I09A, I09B;21A

W04Z;21B X06A, X06B, X06C 5-837.1 01 B03A, B03B;08 I06A, I06B, I09A, I09B;21A W04Z;21B X06A, X06B, X06C 5-837.2 01 B03A, B03B;08 I06A, I06B, I09A, I09B;21A W04Z;21B X06A, X06B, X06C 5-837.3 01 B03A, B03B;08 I06A, I06B, I09A, I09B;21A W04Z;21B X06A, X06B, X06C 5-837.4 01 B03A, B03B;08 I06A, I06B, I09A, I09B;21A W04Z;21B X06A, X06B, X06C 5-837.5 01 B03A, B03B;08 I06A, I06B;21A W04Z;21B X06A, X06B, X06C 5-837.6 01 B03A, B03B;08 I06A, I06B;21A W04Z;21B X06A, X06B, X06C 5-837.7 01 B03A, B03B;08 I06A, I06B;21A W04Z;21B X06A, X06B, X06C 5-837.8 01 B03A, B03B;08 I06A, I06B;21A W04Z;21B X06A, X06B, X06C 5-837.9 01 B03A, B03B;08 I06A, I06B;21A W04Z;21B X06A, X06B, X06C 5-837.x 01 B03A, B03B;08 I06A, I06B, I09A, I09B;21A W04Z;21B X06A, X06B, X06C 5-837.y 01 B03A, B03B;08 I06A, I06B, I09A, I09B;21A W04Z;21B X06A, X06B, X06C



385

Bezeichnung Bandscheibenprothese OPS 5-839.1 (Erstimplantation)

5-839.3 (Wechsel)

Kommentar Bei Erkrankungen der Wirbelsäule, die sich auf die Bandscheibe als Teil des Bewegungssegmentes zwischen zwei Wirbelkörpern beziehen, jedoch nicht die zugehörigen Facettengelenke betreffen, ist der Ersatz der Bandscheibe durch eine Prothese möglich. Gerade bei jüngeren Patienten ist dies eine sehr empfehlenswerte Alternative zur Versteifung des Bewegungssegmentes i. S. einer Spondylodese, um Folgeschäden der angrenzenden Bewegungs-segmente durch Überlastung zu vermeiden. Das Implantat ist auf dem Markt in unterschiedlichen Formen vorhanden, wobei in der Regel eine modulare Konstruktion zum Ersatz der Boden- und Deckplatte der angrenzenden Wirbel und ein interponierbarer Gleitkern vorliegen. Die Implantation aller Systeme werden durch den OPS-Kode 5-839.1 beschrieben, die Wechseloperationen durch den OPS-Kode 5-839.3.

Die Prozedur findet sich in den Definitionshandbüchern unter der I05Z wieder. Diese DRG wird jedoch z. Zt. nicht erreicht, da die Kodierung des Zugangs automatisch zur Eingruppierung in die Basis-DRG I10 führt. Daher finden sich die Implantationen unter der momentan gültigen Definition in der I10.

Implantatkosten pro Fall ~ 3.000 -5.200 Euro

Häufig betr. DRGs Bisher I05Z bzw. beantragt I09

Grundsätzlich betroffene DRGs 5-839.1 01 B03A, B03B;08 I05Z;21A W04Z;21B X06A, X06B, X06C;21A W04Z;21B X06A, X06B, X06C;


386


Bezeichnung Kyphoplastie

OPS 5-839.a

Kommentar Die Kyphoplastie ist ein Verfahren zur minimal invasiven Behand-lung von Wirbelkörpersinterungen unterschiedlicher Genese. Dabei wird von dorsal ein Ballonkatheter in den/die geschädigten Wirbelkörper vorgeschoben, und dieser/diese durch Entfalten des Ballons aufgerichtet. Der so geschaffene Hohlraum wird an-schließend durch Knochenzement aufgefüllt. Diese Prozedur erfolgt jeweils durch beide Pedikel an einem Wirbel. Das Verfahren ist für den Patienten schonend ohne Narkose unter Lokalanästhesie und im Rahmen eines kurzen stationären Aufenthaltes durchführbar.

Implantatkosten pro Fall ~ 4.000 Euro

Häufig betroffene DRGs 08 I09A, I09B

Grundsätzlich betroffene DRGs 5-839.a0 01 B03A, B03B;08 I10A, I10B, I12A, I12B,;I12C, I23Z;21A W04Z;21B X06A, X06B, X06C

5-839.a1 01 B03A, B03B;08 I10A, I10B, I12A, I12B,;I12C, I23Z;21A W04Z;21B X06A, X06B, X06C



Bezeichnung Spondylodese, dorsal: 3-5 Segmente

OPS 5-836.32


Häufig betr. DRGs 08 I06A, I06B

Grunds. betroffene DRGs 5-836.32 01 B03A, B03B;08 I06A, I06B;17 R01A, R01B, R02A, R02B;21A W04Z;21B X06A, X06B, X06C;

Bezeichnung Spondylodese, dorsal: mehr als 5 Segmente

OPS 5-836.33



Betroffene DRGs 5-836.33 01 B03A, B03B;08 I06A, I06B;17 R01A, R01B, R02A, R02B;21A W04Z;21B X06A, X06B, X06C;



387

Bezeichnung Spondylodese, dorsal und ventral kombiniert, interkorporal: 3-5 Segmente

OPS 5-836.42



Betroffene DRGs 5-836.42 01 B03A, B03B;08 I06A, I06B; 17 R01A, R01B, R02A, R02B;21A W04Z;21B X06A, X06B, X06C;21B X06A, X06B, X06C;

Bezeichnung Spondylodese, dorsal und ventral kombiniert, interkorporal: Mehr als 5 Segmente

OPS 5-836.43



Betroffene DRGs 5-836.43 01 B03A, B03B;08 I06A, I06B; 17 R01A, R01B, R02A, R02B;21A W04Z;21B X06A, X06B, X06C;21B X06A, X06B, X06C;


388


7.3.2.2 Sonderimplantate

Bezeichnung Internes Verlängerungs- oder Knochentransportsystem zur Osteosynthese von Knochen bei Beinlängendifferenzen und Knochendefekten

OPS 5-786.j (optionaler OPS)

Kommentar Beinlängendifferenzen und Knochendefekte können durch Kallus-distraktion rekonstruiert werden. Die Zuordnung von Behandlungs-fällen mit Kallusdistraktion im DRG-System erfolgt zu der DRG I11Z. Neben der Verlängerungsosteotomie (5-781.4) oder Kortikotomie bei Segmenttransport (5-781.7) ist hierfür ein Osteosyntheseverfahren zu kodieren. Da die Knochenfragmente postoperativ über einen Zeitraum von Monaten mit dem Ziel der Extremitätenverlängerung bewegt werden müssen, kann die Osteosynthese nur durch einen Fixateur externe (5-786.8) oder ein Implantat erfolgen, das sich automatisch verlängert. Es handelt sich bei diesen Implantaten um Marknägel, die mit einem technisch extrem aufwendigen Mechanismus ausgestattet sind. Dieser Mechanismus kann durch Rotationsbewegung des Beines oder Ultraschall eine Verlängerung oder einen Knochentransport ermöglichen. Diese Leistung kann durch den optionalen OPS-Kode 5-786.j Osteosynthese von Knochen: Durch internes Verlängerungs- oder Knochentranspor-tsystem verschlüsselt werden.

Die Verwendung interner Osteosynthesesysteme schaltet die typische Problematik externer Osteosynthesesysteme mit Infektion entlang der aus der Haut herausragenden Knochenschrauben und Drähte aus. Diese Probleme stellen eine wesentliche Ursache für operative Revisionen und damit zusätzliche stationäre Aufenthalte dar. Durch Verwendung voll implantierbarer Verlängerungs- und Knochentransportsysteme ergibt sich für dieses Verfahren eine wesentlich niedrigere Komplikationsrate, da der Problemfokus der permanenten Infektions- und Lockerungsgefahr der Drähte und Knochenschrauben entfällt.

Häufigkeit des Verfahrens

Im Jahr 2003 wurden Verlängerungen mit voll implantierbaren Verlängerungs- und Knochentransportsystemen in relevanter Fallzahl an drei Kliniken angeboten. Diese haben insgesamt 145 Patienten versorgt.

Implantatkosten pro Fall Im Vergleich zu externen Verfahren (Fixateur extern) entstehen bei der Verwendung voll implantierbarer Verlängerungs- und Knochen-transportsysteme deutlich höhere Sachkosten. Es ist von einem Differenzbetrag in Höhe von ca. 6.000 Euro auszugehen. Das Implantat kostet ca. 11.650 Euro.

Betroffene DRGs DRG I11Z Eingriffe zur Verlängerung einer Extremität



389

Bezeichnung Modulare Endoprothese mit Gelenk- oder Knochen(teil)ersatz oder individuell angefertigte Implantate

OPS (beantragt) 5-829.d

Kommentar Modulare Prothesensysteme sind Systeme analog zu den über das ZE20 bereits etablierten Tumorendoprothesen, die jedoch z. B. im Rahmen aufwändiger Prothesenwechsel eingesetzt werden, wenn die angrenzende knöcherne Situation für eine herkömmliche Implantation einer Wechselendoprothese nicht mehr ausreicht (Schädigung z. B. durch Infekt, Osteopenie, Auslockerung mit Defekt etc.). Eine weitere Verwendung besteht in der Deckung längerer knöcherner Defekte, wie sie durch ausgedehnte Traumen oder Infektionen entstehen können. Mit diesem Typ Endoprothese ist es möglich, den durch die Resektion entstandenen Abschnitt inklusive der befallenen Gelenkkomponente bzw. des gesamten Gelenkes zu überbrücken.

Implantatkosten pro Fall sehr variabel, vergleichbar mit denen der Tumorendoprothesen.15.000€-25.000€

Häufig betr. DRGs 08 I03A, I03B, I03C, I03D, I04Z

Grunds. betroffene DRGs I03B, I04Z, I13, I29, I30, I05

Bezeichnung Implantation eines Knochentotalersatzes (z. B. Femurtotalersatz)

OPS 5-828.1

Kommentar Bei ausgedehnter Schädigung eines langen Röhrenknochens einer Extremität durch z. B. Malignome oder schwere Traumata, ist besonders bei jüngeren Patienten zum Erhalt der Extremität und damit der Mobilität der Ersatz des betroffenen Knochens möglich. Dies betrifft in der Regel die Oberarm und Oberschenkel Knochen. Diese sind Gelenkpartner sowohl des proximalen als auch des distalen angrenzenden Gelenkes. Daher müssen diese Gelenk-komponenten ebenfalls ersetzt werden.

Implantatkosten pro Fall ~ 18.000 – 21.000 Euro Häufig betroffene DRGs 08 I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C Grunds. betroffene DRGs 5-828.1 04 E02A, E02B;08 I12A, I12B, I12C, I13, I28A,;I28B, I28C,

21A W04Z;?21B X04Z, X05Z, X06A, X06B,;X06C;


390


Bezeichnung Transfixationsnagel / Arthrodesenagel

OPS 5-786.c

Kommentar Zur Versteifung von großen Gelenken einer Extremität, wie sie nach Gelenk- und Knocheninfektionen bzw. ausgedehnten Traumen erforderlich ist, wird ein gelenkübergreifender Marknagel durch die gelenkbildenden Röhrenknochen eingesetzt. Dieser wird als Transfixations-/Arthrodesenagel bezeichnet.


Häufig betroffene DRGs 08 I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C

Grunds. betroffene DRGs 5-786.c 03 D04Z;04 E02A, E02B;08 I12A, I12B, I12C, I28A,;I28B, I28C;21A W04Z;21B X04Z, X05Z, X06A, X06B,;X06C;



391

7.3.2.3 Herz-Kreislauf und Gefäßsystem

Für den Bereich Herz-Kreislauf wurden in der KFPV 2004 mehrere Zusatzentgelte festgelegt. Nachfolgend werden Leistungen aufgelistet, die nach Meinung des Gutachters ebenfalls mit einem Zusatzentgelt belegt werden sollten:

- die Verwendung der intraaortalen Ballonpumpe (IABP)

- Verwendung allogener Gefäße aus einer Gefäßbank

- Metallspiralen (Coiling)

Bezeichnung Embolisation von intrakraniellen Gefäßen mit Metallspiralen (Coils) Bezeichnung Erkrankung ICD I67.1, I60.9, I60.6, I61.9, I64 OPS für die OP 8-836.a0 OPS für das Implantat 8-836.a0 Kommentar Coils können praktisch in allen Gefäßbereichen des Körpers, die

einen gewissen Durchmesser nicht überschreiten, zum Verschließen bzw. Flussreduzieren eingesetzt werden. Vorrangig werden aber Aneurysmen, derzeit überwiegend im hirnversorgenden Gefäßgebiet verschlossen. Auch bei arteriovenösen Malformationen (AVMs oder Angiomen) kommen manchmal Coils mit einem sehr geringen Durchmesser zur Embolisation zum Einsatz. Fisteln werden/können ebenfalls mit Coils behandelt werden.

Implantatkosten pro Fall ~ 2.500 Euro pro Sekundärkosten Keine Aussage möglich Fälle pro Jahr in Deutschland ~ 2.000 Anzahl betroffene Kliniken in Deutschland

Ca. 100

Häufig betroffene DRGs B02B, B02E


392


Intraaortale Ballonpumpe

Die intraaortale Ballonpumpe wird zur Kreislaufunterstützung vor- oder nach Herz-operationen aber auch bei herzinsuffizienten Patienten in der Kardiologie eingesetzt. Der zunehmende Einsatz dieser Systeme in den letzten 10 Jahren bei der Behandlung von herzoperierten Patienten z. B. mit Herzklappen- oder Bypassopera-tionen hat die Prognose dieser Patienten wesentlich verbessert und die perioperative Sterblichkeit signifikant gesenkt. Bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt und einem kardiogenen Schock hat die Einführung der IABP ebenfalls zu einer drastischen Verbesserung der Prognose geführt. Insgesamt handelt es sich um ein weltweit eingesetztes Verfahren, welches einen festen Stellenwert in der Behandlung kritisch kranker, kardiologischer und kardiochirurgischer Patienten in entsprechenden Zentren besitzt. Der Einbau einer solchen Pumpe erfolgt im Anschluss an eine Katheteruntersuchung oder vor bzw. bei einer Herzoperation. Aufwändig ist die Betreuung der Patienten, welche obligat auf einer Intensivstation über mehrere Tage erfolgt. Neben diesen Kosten sind insbesondere die Materialkosten für das Ballonsystem (ca. 700 Euro) maßgeblich. Durch den mehrtägigen Aufenthalt auf der Intensivstation hängen die Gesamtkosten somit aber auch wesentlich von der Einsatzzeit pro Patient ab, da bei mehrtägiger Unterstützung die Ballons auch gewechselt werden müssen. Im BPflV-System wurde diese Leistung über ein Sonderentgelt vergütet.

Die Leistung „Perkutane IABP-Implantation“ wird derzeit über die OPS-Prozedur 8-839.0, die thorakale Implantation über die OPS-Prozedur 5-376.00 erfasst. Als Ko-Leistung findet sie sich in verschiedenen operativen und interventionellen DRGs (F03-F06, F10, F15) sowie den Prä-MDC-DRGs (A06Z/A07Z) wieder. Als alleinige Leistung ist sie gruppierungsrelevant und führt unabhängig von der Art der Implantation (perkutan über die Leistenarterie oder thorakal mittels Thoraxeröffnung) in die DRG-F09. Auch schon die Entfernung führt in diese DRG. Folgende OPS-Kodes sind gruppierungsrelevant:

5-376.00 Implantation und Entfernung eines herzunterstützenden Systems, offen chirurgisch: Intraaortale Ballonpumpe: Implantation

5-376.01 Implantation und Entfernung eines herzunterstützenden Systems, offen chirurgisch: Intraaortale Ballonpumpe: Entfernung

8-839.0 Andere therapeutische Katheterisierung und Kanüleneinlage in Herz und Blutgefäße: Perkutane Einführung einer intraaortalen Ballonpumpe

8-839.3 Andere therapeutische Katheterisierung und Kanüleneinlage in Herz und Blutgefäße: Entfernung einer intraaortalen Ballonpumpe



393

Empfehlung

Eine Abbildung im Klassifikationssystem selbst erscheint wegen der nicht eindeu-tigen Zuordnung zu einer DRG und dem anteilig (Anteil der betroffenen Fälle) sehr wechselnden Einsatz nicht möglich. Adäquat wäre diese Leistung nur durch ein pau-schaliertes Zusatzentgelt zu finanzieren.

Verwendung allogener Gefäße aus einer Gefäßbank

Durch Gefäßersatzoperationen können zum Beispiel bei malignen Lebererkran-kungen mit Gefäßinvasion oder bei primären Gefäßerkrankungen die Organfunk-tionen erhalten werden. Werden bei Gefäßersatzoperationen allogene Gefäße ver-wendet, so ist das Vorhalten einer Gefäßbank unentbehrlich. Hierbei entstehen zusätzliche Kosten in erheblichem Ausmaß. Die Verwendung allogener Gefäße aus einer Gefäßbank sollte somit analog zu den über ZEs finanzierten Aortenprothesen über ein Zusatzentgelt finanziert werden, um eine systematische Benachteiligung der Häuser zu vermeiden, die alternativ zu über ZEs finanzierten Prothesen den allogenen Gefäßersatz verwenden.

Metallspiralen (Coiling)

Bei Coiling werden krankhafte Aussackungen an Hirngefäßen (Aneurysmen) mit weichen Platinspiralen (Coils) verschlossen. Diese neuroradiologische Methode kann nur in Krankenhäusern angewendet werden, die eine hochauflösende DSA-Anlage zur Gefäßdarstellung vorhalten. Im Jahr 2002 wurden bei ca. 1.800 Eingriffen Coils verwendet, 2003 bei circa 2.000 Eingriffen. Es ist davon auszugehen, dass durchschnittlich 5 Coils pro Eingriff benötigt werden. Diese Coils verursachen Kosten von ca. 2.500 Euro pro Eingriff.

Coils können praktisch in allen Gefäßbereichen des Körpers, die einen gewissen Durchmesser nicht überschreiten, zum Verschließen bzw. Flussreduzieren eingesetzt werden. Vorrangig werden aber Aneurysmen, derzeit überwiegend im hirnversor-genden Gefäßgebiet verschlossen. Auch bei arteriovenösen Malformationen (AVMs oder Angiomen) kommen manchmal Coils mit einem sehr geringen Durchmesser zur Embolisation zum Einsatz. Fisteln werden/können ebenfalls mit Coils behandelt werden. Kodiert wird die Leistung mit dem OPS-Kode 8-836.a0 (Perkutan-trans-luminale Gefäßintervention: Selektive Embolisation mit Partikeln oder Metallspiralen: Gefäße intrakraniell).


394


7.3.2.4 Gastroenterologie: Selbstexpandierende gastrointestinale Stents

In der Gastroenterologie werden in Analogie zur Kardiologie verschiedene Stents im Magen-Darm-Trakt verwendet. Die Kosten für die Stents unterscheiden sich erheblich. Eine neue Generation stellen die selbstexpandierenden gastrointestinalen Stents dar, die Kosten in Höhe von ca. 700 - 1.500 Euro pro Implantat verursachen. Abhängig von der Indikation werden ein Stent oder mehrere Stents implantiert. Eingesetzt werden die Stents beispielsweise bei inoperablen stenosierenden Ösophagus-Karzinomen oder bei malignen distalen Gallengangsstenosen. Vorteil dieser Art von Stents sind die niedrigeren Komplikationsraten und eine höhere Beständigkeit (Der Wechsel muss erst nach wesentlich längerer Zeit erfolgen).

Die Therapieformen sind seit dem 01.01.2004 durch entsprechende OPS-Kodes differenziert darstellbar:

5-429.j1 Andere Operationen am Ösophagus: Maßnahmen bei selbstexpandierender Prothese: Einlegen oder Wechsel, endoskopisch

5-449.h3 Andere Operationen am Magen: Einlegen oder Wechsel einer selbstexpandierenden Prothese: Endoskopisch

5-469.k3 Andere Operationen am Darm: Einlegen oder Wechsel einer selbstexpandierenden Prothese: Endoskopisch

5-489.g0 Andere Operation am Rektum: Einlegen oder Wechsel einer Prothese, endoskopisch: Selbstexpandierend

5-513.e0 Endoskopische Operationen an den Gallengängen: Einlegen von selbstexpandierenden Prothesen : Eine Prothese

5-513.e1 Endoskopische Operationen an den Gallengängen: Einlegen von selbstexpandierenden Prothesen : Zwei und mehr Prothesen

5-513.g Endoskopische Operationen an den Gallengängen: Wechsel von selbstexpandierenden Prothesen

5-514.e3 Andere Operationen an den Gallengängen: Einlegen einer selbstexpandierenden Prothese: Perkutan-transhepatisch

5-514.f3 Andere Operationen an den Gallengängen: Einlegen von zwei oder mehr selbstexpandierenden Prothesen : Perkutan-transhepatisch

5-514.j3 Andere Operationen an den Gallengängen: Wechsel von selbstexpandierenden Prothesen: Perkutan-transhepatisch

5-526.e0 Endoskopische Operationen am Pankreasgang: Einlegen einer Prothese: Selbstexpandierend

5-526.f0 Endoskopische Operationen am Pankreasgang: Wechsel einer Prothese: Selbstexpandierend

Tabelle 15 OPS-Kodes zur Kodierung selbstexpandierender Gastrointestinal-Stents

Da der Gastrointestinalstent bei verschiedenen gastroenterologischen stenosieren-den Erkrankungen eingesetzt wird, besteht keine eindeutige Stent-DRG-Beziehung.



395

Am häufigsten ist die Stentimplantation mit folgenden DRGs verbunden:

Oesophagus G46 Komplexe therapeutische Gastroskopie bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane

Magen G47 Andere Gastroskopie bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane

Pankreas H41 Komplexe therapeutische ERCP

Tabelle 16 DRGs mit Beziehung zum selbstexpandierenden Gastrointestinal-Stents

Darüber hinaus sind aber auch weitere DRGs betroffen.

Empfehlung

Zur sachgerechten Refinanzierung der erheblichen Aufwandsunterschiede bezüglich der Implantatkosten sollte analog zum Zusatzentgelt ZE44 für die Implantation Medikamente-freisetzender Stents in der Kardiologie ein Zusatzentgelt für den selbstexpandierenden gastrointestinalen Stent etabliert werden. Die Mehrkosten für diesen Stent könnten im InEK kalkuliert werden, da die Kostenunterschiede evident sind. Das Zusatzentgelt kann somit auch bundesweit festgelegt werden. Sollte die Kalkulation im InEK nicht möglich sein, kann die Vergütungshöhe für ein entsprechendes Zusatzentgelt krankenhausindividuell vereinbart werden.


396


Bezeichnung Implantation selbstexpandierender Stents im Bereich des Gastrointestinaltraktes

Bezeichnung Erkrankung Verschiedene gastroenterologische stenosierende Erkrankungen

OPS für die OP 5-429.j1, 5-449.h3; 5-469.k3; 5-489.g0; 5-513.e0; 5-513.e1, 5-513.g, 5-514.e3, 5-514.f3, 5-514.j3, 5-526.e0, 5-526.f0

OPS für das Implantat 5-429.j1, 5-449.h3; 5-469.k3; 5-489.g0; 5-513.e0; 5-513.e1, 5-513.g, 5-514.e3, 5-514.f3, 5-514.j3, 5-526.e0, 5-526.f0

Kommentar In der Gastroenterologie werden in Analogie zur Kardiologie verschiedene Stents im Magen-Darm-Trakt verwendet. Die Kosten für die Stents unterscheiden sich erheblich. Eine neue Generation stellen die selbstexpandierenden gastrointestinalen Stents dar, die Kosten in Höhe von ca. 700 - 1.500 Euro pro Implantat verursachen. Abhängig von der Indikation werden ein Stent oder mehrere Stents implantiert. Eingesetzt werden die Stents beispielsweise bei inoperablen stenosierenden Ösophagus-Karzinomen oder bei malignen distalen Gallengangsstenosen. Vorteil dieser Art von Stents sind die niedrigeren Komplikationsraten und eine höhere Beständigkeit (Der Wechsel muss erst nach wesentlich längerer Zeit erfolgen). Die Implantation von Stents stellt eine Alternative zu großen operativen Eingriffen dar.

Implantatkosten pro Fall ~ 700 - 1.500 Euro

Sekundärkosten Keine

Fälle pro Jahr in Deutschland Nicht bekannt

Anzahl betroffene Kliniken in Deutschland

Nicht bekannt

Häufig betroffene DRGs G46, G47, H41



397

7.3.2.5 Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie

In der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie werden teure Implantate verwendet, die in den DRG-Pauschalen nicht abgedeckt werden können, da sie jeweils nur bei kleinen Subgruppen innerhalb von Fällen in den DRGs zum Einsatz kommen.

Diese werden teilweise über die in der KFPV 2004 festgelegten Zusatzentgelte abgedeckt. Noch nicht abgedeckt aber auch in den entsprechenden DRGs noch nicht adäquat berücksichtigt sind Unterkiefer-Rekonstruktionsplatten mit Gelenk-ersatz. Diese Implantate werden i.d.R. bei Tumorpatienten eingesetzt, bei denen eine größere Knochenresektion im Bereich des Unterkiefers notwendig ist. Das Implantat kann als Übergangslösung bis zum Einsatz eines mikrovaskulär anastomosierten Knochenimplantates dienen oder auch als dauernde, palliative Lösung. Die Materialkosten liegen bei ca. 1.400 Euro.

Um hier eine sachgerechte Vergütung sicherzustellen, wurde von der Fach-gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie beim InEK beantragt, die OPS-Kodes für Implantation und Wechsel einer Kiefergelenkendoprothese in den neu beantragten A-Splitt für Basis-DRG D04 zuzuordnen. Sollte das InEK diesem Vorschlag nicht folgen können, so wäre ein Zusatzentgelt notwendig, um die Vergütung für das Implantat zu sichern.

Bezeichnung Kiefergelenkkopfersatz mit Unterkieferrekonstruktionsplatte

Bezeichnung Erkrankung Tumore im Gesichtsbereich, die eine ausgedehnte Knochenresektion im Unterkieferbereich notwendig machen

OPS für die OP 5-779.2 Andere Operationen an Kiefergelenk und Gesichts-schädelknochen: Wechsel einer Kiefergelenkendoprothese

5-773.a Arthroplastik am Kiefergelenk: Implantation einer Endoprothese

OPS für das Implantat Wie OPS für die OP

Kommentar Das Implantat kann temporär als Übergangslösung bis zum Einsatz eines mikrovaskulär anastomosierten Knochenimplantates dienen oder auch als permanente, palliative Lösung

Implantatkosten pro Fall ~ 1.400 € pro Implantat, (1.000 – 1.900 €)

Sekundärkosten

Fälle pro Jahr in Deutschland ~ 50 –100


ca. 50

Häufig betroffeneG-DGRs D02, D04


398


7.3.3 Teure Verfahren

7.3.3.1 Dialyse bei Kindern

Mit der KFPV 2004 wurde als einziges bundesweit bewertetes Zusatzentgelt das Zusatzentgelt für die Dialyse (ZE01) festgelegt und mit einer Vergütung von 225 Euro bewertet. Es ist davon auszugehen, dass bei der Kalkulation der Bewertung alle Bestandteile der Dialyse insbesondere auch die Medikamentengabe (EPO), die bei einem Teil der Patienten notwendig wird, nicht adäquat berücksichtigt wurden.

Insbesondere scheint aber nicht berücksichtigt worden zu sein, dass die Dialyse bei Kindern wesentlich aufwändiger ist, als die Dialyse bei Erwachsenen. Richtlinien für Kinderdialyseeinrichtungen schreiben einen wesentlich höheren Personalschlüssel sowie die Vorhaltung einer psychologischen Betreuung der dialysepflichtigen Kinder vor. Aus diesem Grunde wird die Dialyse bei Kindern im ambulanten Bereich mit einer wesentlich höheren Wochenpauschale vergütet, als die Dialyse bei Erwachsenen. Die Vergütungshöhen bei 850 bis 900 Euro (Wochenpauschale). Bei Abrechnung der Pauschale wird vorausgesetzt, dass mindestens zweimal pro Woche dialysiert wurde. Die ambulante Dialyse bei Erwachsenen wird mit Wochenpau-schalen von ca. 600 Euro inklusive Arztkosten vergütet. Hierbei wird von einer durch-schnittlichen Dialysefrequenz von zwei- bis dreimal pro Woche ausgegangen.

Somit erscheint die bundesweite Bewertung des Zusatzentgeltes für die Dialyse nicht sachgerecht für Kinderdialyseeinrichtungen. In Deutschland werden ca. 20 Kinder-dialyseeinrichtungen betrieben. Da Kinder fast ausschließlich in diesen speziellen Kinderdialyseeinrichtungen dialysiert werden, sind die ökonomischen Risiken zwischen den Krankenhäusern nicht gleich verteilt. Die Majorität der Dialyseeinrich-tungen dialysiert ausschließlich Erwachsene.

Empfehlung

Zur Beseitigung der ökonomischen Fehlbewertung der Kinderdialyse sollte ein eigenes Zusatzentgelt für die Kinderdialyse etabliert werden. Die Vergütungshöhe wäre ausschließlich an stationären Kinderdialyseeinrichtungen zu kalkulieren. Dabei sind die vorgeschriebenen Personalschlüssel sowie die höheren Sachkostenanteile zu berücksichtigen.

Analog gilt diese für alle Dialyseverfahren. Sollten für 2005 bundesweite Bewertungen der für 2004 noch nicht bewerteten Zusatzentgelte (z. B. ZE30) erfolgen, sollte für diese jeweils geprüft werden, ob für die Kinderdialysen eigene ZE kalkuliert werden sollten.



399

7.3.3.2 Strahlentherapie

Bei der Strahlentherapie handelt es sich um ein Therapieverfahren, das innerhalb der onkologischen Therapie angewandt wird. Die strahlentherapeutischen Fälle verteilen sich auf eine große Zahl von DRGs. Für eine Vielzahl dieser DRGs wurden eigene strahlentherapeutische Splitts im DRG-System 2004 eingeführt. Dadurch wurde eine bessere Abbildung für die Mehrzahl der strahlentherapeutisch behandelten Fälle erreicht.

Bei den noch unzureichend abgebildeten Fallgruppen, handelt es sich um spezialisierte Therapien, die nur an einem Teil der Strahlentherapiezentren zum Einsatz kommt. Für diese sollte ein Zusatzentgelt zur Abbildung und Finanzierung dieser Leistung etabliert werden. Dieses sollte pauschaliert und leistungsbezogen kalkuliert werden.

7.3.3.3 Brachytherapie

Für die Brachytherapie bösartiger Erkrankungen wurden im DRG-System 2004 mehrere spezifische DRGs in der operativen Partition geschaffen. Bei Konzepten, die brachytherapeutische und externe Strahlentherapie kombinieren, erfolgt daher die Eingruppierung in die operative Partition, getriggert durch den meist weniger aufwändigen Teil, der Brachytherapie. Es sollten daher alle strahlentherapeutischen DRGs, ob externe oder Brachytherapie, in der Partition O oder A angesiedelt und in sachgerechter Gruppierungsreihenfolge angeordnet werden. Dies würde dem Umstand Rechnung tragen, dass die Gruppierung in die Strahlentherapie-DRGs entscheidend durch die Prozeduren bestimmt wird, wie allgemein in den Partitionen A und O und nicht durch die Hauptdiagnosen wie in der Partition M.


400


E03Z Brachytherapie bei Krankheiten der Atmungsorgane

M07Z Brachytherapie bei Krankheiten der männlichen Geschlechtsorgane, Implantation von > 10 Seeds

M08Z Brachytherapie bei Krankheiten der männlichen Geschlechtsorgane, außer Implantation von > 10 Seeds

N12A Brachytherapie bei Krankheiten der weiblichen Geschlechtsorgane mit äußerst schweren CC

N12B Brachytherapie bei Krankheiten der weiblichen Geschlechtsorgane ohne äußerst schwere CC

N12C Brachytherapie bei Krankheiten der weiblichen Geschlechtsorgane, ein Belegungstag

Tabelle 17 Brachytherapie: DRG 2004

Bei gutartigen Erkrankungen spielt die Brachytherapie eine Rolle in Verbindung mit peripheren oder coronaren Gefäßinterventionen. Die intravaskuläre Brachytherapie (Brachytherapie mit umschlossenen Radionukliden OPS 8-524.-, bisher kein spezifischer Kode) stellt ein Verfahren zur Senkung der Restenoserate nach Ballon-dilatationen/Stents dar (intracoronar: bei In-Stent-Stenosen und komplexen, lang-streckigen Stenosen / peripher: bei Re- oder langstreckigen Stenosen der Becken/Beinarterien). Die Brachytherapie stellt im Vergleich zu den konventionellen Gefäßinterventionen einen Zusatzaufwand dar, der vergleichbar mit den Medikamenten beschichteten Stents ist. Der Zusatzaufwand besteht aus Spezial-kathetern, zusätzlichen Leistungen eines Strahlentherapeuten und Strahlenphysikers und die zeitliche Verlängerung des Kathetereingriffs. Dieses Verfahren kommt bei den Fällen in den DRGs F14 / F15 / F16 zum Einsatz.

Empfehlung

Nach Kalkulation der Mehrkosten sollte ein pauschaliertes Zusatzentgelt festgelegt werden, welches die Kostendifferenzen der Brachytherapiefälle im Vergleich zu den Restfällen der Gruppe leistungsgerecht refinanziert. Dieses ZE sollte bundesweit vorgegeben werden.



401

7.3.3.4 Stereotaxie

Bei der stereotaktischen Strahlentherapie handelt sich um ein Spezialverfahren, welches an wenigen Zentren in Deutschland durchgeführt wird. Dieses Spezialver-fahren ist für eine eng umschriebene Gruppe gutartiger und bösartiger Hirntumoren etabliert. Sie kommt vor allem bei Metastasen, Arteriovenösen Malformationen, Meningeomen, Optikustumoren und Akustikusneurinomen zum Einsatz, insbeson-dere dann, wenn diese nicht oder nur mit inakzeptablen Funktionsverlusten operiert werden können. Das Verfahren wird synonym auch als Radiochirurgie bezeichnet.

Bei der stereotaktischen Strahlentherapie wird mit stereotaktischen Lokalisations-verfahren, die auch in der Neurochirurgie üblich sind, unter Einsatz von angio-graphischer, kernspintomographischer, PET und computertomographischer Bild-gebung eine aufwändige Strahlentherapieplanung durchgeführt. Hierfür wird der Kopf mit speziellen Lokalisationseinrichtungen (Stereotaxiering) fixiert und verschiedene diagnostischen Verfahren durchgeführt. Diese Fixierung des Kopfes stellt sicher, dass die Lokalisation des Tumors in CT oder MR sich exakt in den Koordinaten am Bestrahlungsgerät wieder finden lässt.

Die gewonnen Bilder werden durch den Arzt, unterstützt durch spezielle Software, zu einem Bilddatensatz zusammengeführt. Damit werden Informationen über die Tumoren und das Normalgewebe zusammengefasst, die mit einem Verfahren allein nicht möglich sind und z. B. erlauben, das Ziel exakter zu bestimmen und von normalem Gewebe zu unterscheiden.

Die folgende stereotaktisch gesteuerte Strahlentherapie selbst erfordert einen erheblichen apparativen und personellen Aufwand. Sie erfordert aufwändige Maßnahmen zur Qualitätssicherung von Seiten der Strahlenphysik, Investitionen in die speziellen Zusatzeinrichtungen der Bestrahlungsgeräte und die personalintensive Zusammenarbeit von MTRAs und Strahlentherapeuten mit Physikern, Neuro-radiologen, Neurochirurgen und ggf. Ophtalmologen. Es kommt zu langen Vorbereitungs- und Nachbereitungszeiten am Bestrahlungsgerät mit und ohne den Patienten.

Die Therapie mit speziellen Kobaltgeräten wird mit dem OPS-Kode 8-523.2 kodiert und entspricht in Zielsetzung, Indikation und Ergebnissen den Verfahren mit Linearbeschleunigern (OPS 8-525.0-1). Der Aufenthalt im Krankenhaus ist in der Regel kurz und der Patient kann meist innerhalb von zwei Belegungstagen wieder entlassen werden. Im australischen AR-DRG-System wurden diese Fälle in die aufwändige Kraniotomie-DRG B02 gruppiert. Die Anpassungen des DRG-Systems 2004 haben die Gruppierung dieser Fälle geändert. Sie führen nun in die medizinische Basis-DRGs B66 für Tumoren und B81 für die AV-Malformationen (arterio-venöse Gefäßmißbildungen, die wegen drohenden lebensgefährlichen


402


Blutungen durch die Strahlentherapie verödet werden sollen) womit dem erheblichen Aufwand nicht Rechnung getragen wird.

Die DRG B66 stellt nun eine Mischung aus Fällen mit primären Hirntumoren und Metastasen des ZNS mit konventioneller Strahlentherapie und langer Verweildauer und einer kleinen Gruppe von Stereotaxiepatienten mit aufwändiger Therapie innerhalb einer kurzen Verweildauer dar. Durch die Dominanz der Fälle mit langer Verweildauer und konventioneller Therapie unterliegen die Sterotaxiefälle erheb-lichen Abschlägen wegen der Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer. Dies führt zu einer nicht sachgerechten Vergütung dieser aufwändigen Therapieform, da die Hauptleistung (stereotaktische Bestrahlung) vor Berechnung der Abschläge aller Wahrscheinlichkeit nach nicht richtig abgegrenzt werden konnte, weil sie kosten-technisch nicht klar erkennbar ist.

Durch die Neuordnung der DRGs 2004 fallen die stereotaktischen Therapien von AV-Malformationen (ICD2004 Q28.2) in die Basis-DRG B81 "Andere Erkrankungen des Nervensystems". Diese Entität wäre aufgrund ähnlicher Therapien eher der B66 zuzuordnen. Diese Erkrankung stellt eine besonders aufwändige Gruppe innerhalb der Stereotaxiepatienten dar, da hier der größte Diagnostik- und Planungsaufwand mit cerebraler Angiografie erforderlich ist. Ein Ausgleich dieser systematischen Unterfinanzierung über die Mischkalkulation innerhalb der strahlentherapeutischen Einrichtungen ist nicht möglich, da die Stereotaxie nur in wenigen Zentren vorgehalten und durchgeführt wird. Die Therapie ist nur für eine streng selektionierte Patientengruppe von gesichertem Nutzen und es ist eine entsprechende Fallzahl für den wirtschaftlichen und qualitativ hochwertigen Einsatz und Vorhaltung entspre-chender apparativer und personeller Ressourcen notwendig.

Empfehlung

A) Die Hauptdiagnose "Q28.2 Arteriovenöse Fehlbildung der Hirngefäße" sollte in der MDC01 aus der Tabelle "Hauptdiagnose TAB-B81-1" entfernt und der Tabelle Hauptdiagnose TAB-B66-1 zugeordnet werden.

B) Die nicht-operativen Fälle innerhalb der MDC01 (DRG B66) mit den stereotak-tischen Bestrahlungsprozedurenkodes "8-523.00, 8-523.10 und 8-523.3" sollten auf Verweildauer- und Aufwandshomogenität überprüft und ggf. 2005 in eine gesonderte DRG gruppiert werden. Da bundesweit aber nur eine geringe Leistungsmenge zu erwarten ist, erscheint eine Abbildung über das Klassifikationssystem evtl. nicht sinnvoll. Alternativ könnte daher nach Kalkulation der Mehrkosten auch ein pauschales Zusatzentgelt bundesweit festgelegt werden, welches die Kostendifferenzen der kurzverweilenden Strahlentherapiefälle im Vergleich zu den Restfällen der Gruppe leistungs-gerecht refinanziert.



403

7.3.3.5 Hyperthermie

Die Hyperthermie wird bei multimodalen Therapien fortgeschrittener bösartiger Tumore eingesetzt. Durch eine Temperaturerhöhung im Tumorgebiet wird die Wir-kung der konventionellen Therapieverfahren wie Bestrahlung oder Zytostatikathera-pie verstärkt. Daher wird die Hyperthermie in der Regel nur kombiniert mit Chemo- und/oder Strahlentherapie eingesetzt. Betroffen sind mehrere hundert Patienten pro Jahr. Diese Behandlungsform ist in Deutschland in zwölf spezialisierten Zentren etabliert. Im Wesentlichen werden zwei verschiedene Verfahren unterschieden:

Lokale Hyperthermie (OPS 8-600.0): für von außen zugängliche Tumore (lokales Mammacarcinomrezidiv, LK-Manifestationen eines Melanoms oder von HNO-Tumoren.

Regionale Hyperthermie (OPS 8-600.1) / Teilkörper-Hyperthermie (OPS 8-601): bei Tumoren des Abdomen und Beckens oder der Extremitäten. (Die Teilkörper-Hyperthermie ist eine Weiterentwicklung der regionalen Hyperthermie unter Tempe-ratur-Kontrolle durch Magnetresonanztomographie).

Die Hyperthermiesitzung erfordert einen erheblichen personellen und apparativen Zusatzaufwand im Vergleich zu den monomodalen Therapien. Sie stellt ein vor allem personalintensives Verfahren (Arzt, Techniker/Physiker, Pflegekraft für Therapie, Vorbereitung und Qualitätssicherung je 1,5h - 2h) dar und wird in räumlich abgrenz-baren Einrichtungen erbracht. Bundesweit sind einige hundert Fälle in zwölf Zentren betroffen. Da die Leistungen sich auf verschiedene MDCs und ca. 29 DRGs (Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden werden.) verteilen (Sarkome / Rektum-karzinom / HNO-Tumoren / Melanome / Gynäkologische Tumore / Mammacarcinom), erscheint eine Abbildung über das Klassifikationssystem nicht sinnvoll.

D60A/B/C/D M Bösartige Neubildungen an Ohr, Nase, Mund und Hals

G60A/B/C/D/E M Bösartige Neubildung der Verdauungsorgane

H61A/B/C/D M Bösartige Neubildung an hepatobiliärem System und

I65A/B/C/D M Bösartige Neubildung des Bindegewebes einschließlich pathologische Fraktur

J62A/B/C/D M Bösartige Neubildungen der Mamma

J66Z M Mäßig schwere Hauterkrankungen

N60A/B/C/D M Bösartige Neubildung der weiblichen Geschlechtsorgane

R62A/B M Andere hämatologische und solide Neubildungen

R65Z M Hämatologische und solide Neubildungen, ein Belegungstag

Tabelle 18 DRGs 2004 mit Hyperthermiefällen

Nach Kalkulation der Mehrkosten sollte ein pauschaliertes Zusatzentgelt festgelegt werden. Hierbei können aufgrund der Behandlungsfrequenz Vorgaben bezüglich der maximalen Hyperthermiesitzungen pro Aufenthalt bzw. pro Woche gemacht werden. Des Weiteren sind Beschränkungen auf die gesicherten Indikationen sinnvoll.


404


7.3.3.6 Vorhofablation im Rahmen einer Herzoperation

Bei einem Teil der Herzoperationen werden zusätzliche Leistungen erbracht, die nicht Bestandteil der Herzoperation selbst sind. Diese Leistungen sind über die Fallpauschale für die Herzoperationen nicht sachgerecht finanziert. Hierzu gehört z. B. die Therapie der Erkrankung Vorhofflimmern durch ein intraoperatives Ablations-verfahren, welches in dieser Form nur bei geöffnetem Brustkorb und freiem Zugang zum Herzen angewendet werden kann. Diese Maßnahme wird als „concomitend Ablation“ bezeichnet. Das Vorhofflimmern wird durch lebenslange Medikamenten-gabe, unter anderem Marcumar zur Verhinderung von Thrombenbildung, therapiert. Wird es nicht therapiert, können sich Blutgerinnsel im Herzvorhof bilden, die dann Embolien verursachen, die zum Schlaganfall oder zu anderen Störungen führen können. Mit einem relativ neuen Therapieverfahren kann im Rahmen einer Herz-operation das Vorhofflimmern beseitigt werden. Kommt der Patient zur chirurgischen Therapie seiner Verkalkung der Herzkranzgefäße oder einer Herzklappener-krankung, wird der Brustkorb im Rahmen der Operation eröffnet. Somit eröffnet sich auch der Zugang zum Herzvorhof, wo durch den Einsatz eines besonderen Gerätes die Leitungsbahnen für die Herzreizleitung so modifiziert werden können, dass das Vorhofflimmern bei dem größten Teil der so therapierten Patienten lebenslang beseitigt ist. Damit wird hinterher die Medikamentengabe zur Verhinderung der Überleitung der Vorhofaktivität und die komplikationsträchtige Macumartherapie eingespart und auch die Rate der durch das Vorhofflimmern induzierten Kompli-kationen gesenkt. Bekanntlich ist die Compliance bezüglich der Medikamenten-einnahme bei Patienten unterschiedlich. Werden die Medikamente nicht regelmäßig eingenommen, sind verschiedenste Probleme zu erwarten. Die dauerhafte Beseitigung des Vorhofflimmerns beseitigt somit auch diese Problematik.

Die dargestellte Leistung wird zusätzlich neben der Herzoperation erbracht und ist nicht grundsätzlicher Bestandteil derselben. Ob und wie oft diese Leistung erbracht wird, hängt wesentlich von der Spezialisierung des jeweiligen Herzzentrums aber auch von den Finanzierungsmöglichkeiten ab. Die erfolgreiche Therapie des Vorhof-flimmerns führt dazu, dass der Patient nachfolgend nicht mehr medikamentös therapiert werden muss. Dadurch refinanzieren sich die Mehrkosten (ZE) sehr schnell für den Kostenträger, da die medikamentöse Therapie des Vorhofflimmerns in der Regel lebenslang erfolgen muss. Es ist daher aus systematischen Gründen kaum möglich, diese Zusatzleistung zum direkten Bestandteil der Fallpauschale zu machen. Wird sie einkalkuliert, führt dies zur systematischen Überfinanzierung der Zentren, die diese sachkostenlastige Leistung nicht erbringen. Da die Fälle, die in der oben angeführten Form versorgt werden, insgesamt nur einen geringen Anteil an der Kalkulationsstichprobe ausmachen, ist für die Krankenhäuser, die diese Methodiken verwenden, eine systematische Unterfinanzierung festzustellen. Da es sich bei der geschilderten Leistung um eine reine Zusatzleistung handelt, die im Rahmen von anderen Hauptleistungen erbracht wird, sollte eine Finanzierung über ein Zusatzentgelt erfolgen. Dieses Zusatzentgelt sollte die Sachkosten für das Ablations-



405

verfahren (ca. 2.000 Euro) enthalten. Diese Sachkosten lassen sich sehr exakt benennen und aus den Kosten der an der DRG-Kalkulation teilnehmenden Krankenhäuser isolieren, um eine Doppelfinanzierung zu vermeiden. Nur so kann gewährleistet werden, dass die ökonomischen Risiken zwischen den Kranken-häusern sachgerecht verteilt werden. Bezeichnung Radiofrequenz- oder Thermoablation am Vorhofs im Rahmen einer

offenen Herzoperation Bezeichnung Erkrankung Alle Indikationen zur Herzoperation bei gleichzeitiger Indikation zur

Vorhofablation OPS für die OP Da Ko-Leistung sollte ein DRG-Bezug (siehe unten) hergestellt werden OPS für das Verfahren 8-835.0, 8-835.1 Kommentar Diese Leistung wird zusätzlich zu einer Herzoperation erbracht. Sie

kann nur erbracht werden, wenn der Thorax eröffnet ist. Implantatkosten pro Fall ~ 2.000 Euro Sekundärkosten Verlängerte OP-Zeit Fälle pro Jahr in Deutschland

nicht bekannt


nicht bekannt

Häufig betroffene DRGs F03/F04/F05/F06

7.3.3.7 Einsatz eines OP-Roboters

OP-Roboter werden mittlerweile in vielen Fachgebieten, wie z. B. der Viszeral-chirurgie, der Herz-Thorax-Chirurgie und der Orthopädie eingesetzt. Pro Eingriff können hierbei zusätzliche Materialkosten von bis zu 5.000 Euro entstehen. Bei tumorchirurgischen Eingriffen ermöglicht dieser innovative Ansatz eine minimal-invasive Operation mit sehr differenzierter Dissektionstechnik. Hierdurch kann eine Verweildauerreduzierung resultieren. Die Anwendung eines OP-Roboters kann mit dem OPS-Kode 5-987 abgebildet werden. Für die Anwendung eines OP-Roboters sollte in Anbetracht der Mehrkosten ein Zusatzentgelt festgelegt werden.


406


7.3.3.8 Aufwändige stationäre Behandlung

Bei einem geringen Teil der Patienten wird eine extrem aufwändige stationäre Behandlung notwendig. Zur Durchführung dieser Behandlung müssen häufig Geräte angemietet werden, weil eine Vorhaltung wegen der extrem hohen Kosten in den Krankenhäusern nicht erfolgen kann. Diese Behandlungen sind hinsichtlich einer Finanzierung über Zusatzentgelte zu überprüfen.

Beispiel:

- Lagerung im Spezialbett, Drehbett, (z. B. Rotorest-Bett)

7.3.3.9 Sonstige Verfahren

Aufwändige diagnostische Verfahren werden nur in einem Teil der Krankenhäuser vorgehalten, kommen dort dann aber über einen größeren Teil der DRGs zum Einsatz, zeigen also keine eindeutige Beziehung zu einer DRG. Die Ausstattung der Krankenhäuser mit diesen Verfahren ist häufig von der Versorgungsstufe und der Vorhaltung spezieller Institute (z. B. Humangenetik) abhängig. Vorhaltung und Einsatz dieser Verfahren verteuern die Krankenhausleistung in diesen Häusern. Eine Abbildung dieser Leistungen in den DRG-Fallgruppen erscheint wegen der Streuung über viele Fallgruppen nicht möglich. Aus diesem Grunde käme die Finanzierung über ein Zusatzentgelt nach § 17 b KHG in Frage.

Folgende Verfahren wären im Rahmen einer solchen Finanzierung zu prüfen:

- Spektroskopische Untersuchungen

- Molekulargenetische Diagnostik

- Prächirurgische Epilepsiediagnostik



407

7.3.4 Besondere Diagnostik

Aufwändige bildgebende Verfahren werden nur in einem Teil der Krankenhäuser vorgehalten, kommen dort dann aber über einen Großteil der DRGs in der Diagnostik und teilweise auch der Therapie (z. B. Gefäßstenteinlage) zum Einsatz. Vorhaltung und Einsatz dieser Verfahren verteuern die Krankenhausleistung in diesen Häusern. Eine Abbildung dieser Leistungen in den DRG-Fallgruppen erscheint wegen der Streuung über viele Fallgruppen nicht möglich. Aus diesem Grunde kämen folgende Finanzierungsmöglichkeiten in Frage:

1. Finanzierung über ein Zusatzentgelt nach § 17 b

2. Finanzierung über ein Zusatzbudget, welches unter Berücksichtigung der verfüg-baren Geräte und des zum Betrieb notwendigen Personals ermittelt wird.

Folgende bildgebende Verfahren wären zu prüfen:

- MRT (Magnet Resonanz Tomographie)

- Positronen Emissions Tomographie (PET)

- Einzelphotonen-Tomographie (SPECT)

- PET-CT

- Nuklearmedizinische Verfahren (Szintigraphien)

7.3.5 Sonstige Verfahren

Aufwändige diagnostische Verfahren werden nur in einem Teil der Krankenhäuser vorgehalten, kommen dort dann aber über einen größeren Teil der DRGs zum Einsatz, zeigen also keine eindeutige Beziehung zu einer DRG. Die Ausstattung der Krankenhäuser mit diesen Verfahren ist häufig von der Versorgungsstufe und der Vorhaltung spezieller Institute (z. B. Humangenetik) abhängig. Vorhaltung und Einsatz dieser Verfahren verteuern die Krankenhausleistung in diesen Häusern. Eine Abbildung dieser Leistungen in den DRG-Fallgruppen erscheint wegen der Streuung über viele Fallgruppen nicht möglich. Aus diesem Grunde käme die Finanzierung über ein Zusatzentgelt nach § 17 b KHG in Frage.

Folgende Verfahren wären im Rahmen einer solchen Finanzierung zu prüfen: - Spektroskopische Untersuchungen - Molekulargenetische Diagnostik - Prächirurgische Epilepsiediagnostik (Diese Liste kann keinen Anspruch auf eine abschließende Vollständigkeit haben)

Anhang Nicht zugeordnete OPS-Kodes

408


7.4 Bisher keiner operativen oder interventionellen Fallgruppe zugeordnete OPS-Kodes

Ein Teil der OPS-Kodes der OPS-Klassifikation für 2004 ist bisher keiner DRG im System 2004 zugeordnet. Dies ist insbesondere dann nicht nachvollziehbar, wenn zu den nicht zugeordneten Kodes sehr ähnliche Kodes existieren, die DRG-gruppierungsrelevant sind. Die nachfolgenden Tabellen zeigen OPS-Kodes, die im DRG-System 2004 noch keiner DRG zugeordnet wurden. Ein Teil dieser OPS-Kodes beinhaltet interventionelle oder operative Verfahren, die in ähnlicher Form ebenfalls im OPS existierend schon bestehenden DRGs zugeordnet wurden. Durch eine Orientierung an Analogleistungen sollte eine Zuordnung dieser OPS-Kodes zu DRGs ebenfalls erfolgen.

Es wurden Zuordnungsvorschläge erstellt, indem die bereits DRGs zugeordneten Analogleistungen identifiziert wurden. Für die noch nicht zugeordneten Leistungen wurde dann unter Berücksichtigung der bestehenden Zuordnungen der Analog-leistungen ein Zuordnungsvorschlag erarbeitet.

Nachfolgend wurde versucht, eine sinnvolle Eingruppierung - sowohl nach medizinischen als auch nach ökonomischen Aspekten - von OPS-Kodes in die geeigneten DRG-MDC vorzunehmen, für die bisher keine Zuordnung erfolgte.

Nach Auswertung aller Daten, wurden die OPS-Kodes den zwei folgenden Gruppen zugeteilt: Gruppe 1

OPS-Kodes, die einer DRG zugeordnet werden sollten, wurden in diese Gruppe mit einbezogen. Je nach Ausgangssituation wurden zwei Untergruppen gebildet:

Es wurden Zuordnungsvorschläge erstellt, indem für die noch nicht zugeordneten OPS-Kodes Analogleistungen (OPS-Kodes) identifiziert wurden, die bereits einer DRG zugeordnet sind. Für die noch nicht zugeordneten Leistungen wurde dann unter Berücksichtigung der bestehenden Zuordnungen der Analogleistungen ein Zuord-nungsvorschlag erarbeitet. Kodes in dieser Gruppe konnten direkt einer ähnlichen OPS und damit auch einer oder mehreren DRGs zugeordnet werden.

Beispiel:

Noch nicht zugeordneter OPS-Kode:



409

Identifizierter OPS-Analogkode, der bereits verschiedenen DRGs zugeordnet ist: 5-781.25 Osteotomie und Korrekturosteotomie: (De-)Rotationsosteotomie:

Radiusschaft Dieser OPS ist folgenden DRG zugeordnet: I12A, I12B, I12C, I13A, I13B, I13C, I13D, W04Z, X06A, X06B, X06C

Gruppe 2

Für die OPS-Kodes in dieser Gruppe konnte keine direkte Zuordnung zu einer Referenz-DRG vorgenommen werden, da keine Analogleistung identifiziert werden konnte. Daher erfolgte hier eine Zuordnung nach medizinischen und ökonomischen Plausibilitäten durch eine Einschätzung der DRG-Research-Group.

Es wird empfohlen, dass das InEK diese neuen Zuordnungsvorschläge überprüft. Fügen sich die Fälle, bei denen die noch nicht zugeordneten Leistungen erbracht wurden, innerhalb der DRG-Systematik über die vorgeschlagenen Zuordnungen kostenhomogen ein, kann die vorgeschlagene Zuordnung bestätigt und in das DRG-System 2005 übernommen werden.

5-781.24 Osteotomie und Korrekturosteotomie: (De-)Rotationsosteotomie: Radius proximal


410


Gruppe 1

ab Version: Nr. OPS-Code

2.0 2.1 2004 Referenz DRG

1 5-156.8 x 5-156.6 C01Z, C14Z, W04Z, X06A, X06B, X06C,

2 5-242.3 x 5-242.2 J03A, J03B, J04A, J04B, J11A, J11B, J11C, W04Z, X06A, X06B, X06C,

3 5-249.2 x 5-249.3 D04Z

4 5-277.11 x 5-277.12 D02A, D02B,

5 5-339.y x 5-339.x E01A, E01B, W04Z, X06A, X06B, X06C, Y01Z, Y03Z

6 5-377.y x 5-377.x F12Z

7 5-388.a3 x 5-388.93 B04A, B04B, F20A, F20B, W04Z, X06A, X06B, X06C

8 5-388.a4 x 5-388.94 B04A, B04B, F20A, F20B, W04Z, X06A, X06B, X06C

9 5-395.a0 x 5-395.90 B04A, B04B, F07A, F07B, F11Z, F14A, F14B, K09A, K09B, L09A, L09B, W04Z, X04Z, X05Z, X06A, X06B, X06C



12 5-395.ax x 5-395.9x B04A, B04B, F07A, F07B, F11Z, F14A, F14B, K09A, K09B, L09A, L09B, W04Z, X04Z, X05Z, X06A, X06B, X06C

13 5-420.13 x 5-420.11 D12Z, G03A, G03B, G03C

14 5-420.14 x 5-420.11 D12Z, G03A, G03B, G03C

15 5-420.15 x 5-420.11 D12Z, G03A, G03B, G03C

16 5-422.53 x 5-422.52 G46A, G46B, G49Z, G50A, G50B, H40Z, K40Z

17 5-431.0 x 5-431.2 G46A, G46B, G49Z, G50A, G50B, K40Z

18 5-431.1 x 5-431.2 G46A, G46B, G49Z, G50A, G50B, K40Z

19 5-433.x3 x 5-433x4 G46A, G46B, G49Z, G50A, G50B, K40Z

20 5-444.5 x 5-444.4 B06A, B06B, B06C, B07A, G03A, G03B, G03C

21 5-449.00 x 5-449.03 G46A, G46B, G49Z, G50A, G50B, K40Z

22 5-449.01 x 5-449.03 G46A, G46B, G49Z, G50A, G50B, K40Z

23 5-449.02 x 5-449.03 G46A, G46B, G49Z, G50A, G50B, K40Z

24 5-449.13 x 5-449.11 G03A, G03B, G03C, H06A, H06B

25 5-449.23 x 5-449.21 G03A, G03B, G03C, H06A, H06B

26 5-449.33 x 5-449.31 G03A, G03B, G03C, H06A, H06B, K04Z, W03Z, X06A, X06B, X06C

27 5-449.53 x 5-449.51 G03A, G03B, G03C

28 5-449.72 x 5-449.73 G47A, G47B, G47C, G49Z, G50A, G50B, K40Z

29 5-449.80 x 5-449.83 G46A, G46B, G49Z, G50A, G50B, K40Z

30 5-449.81 x 5-449.83 G46A, G46B, G49Z, G50A, G50B, K40Z

31 5-449.82 x 5-449.83 G46A, G46B, G49Z, G50A, G50B, K40Z

32 5-449.b2 x 5-449.b3 G47A, G47B, G47C, G49Z, G50A, G50B, K40Z

33 5-449.c0 x 5-449.c3 G46A, G46B, G49Z, G50A, G50B, K40Z



36 5-449.d0 x 5-449.d3 G46A, G46B, G49Z, G50A, G50B, K40Z



39 5-449.e0 x 5-449.e3 G46A, G46B, G49Z, G50A, G50B, K40Z



42 5-449.g0 x 5-449.g3 G46A, G46B, G49Z, G50A, G50B, K40Z





411



45 5-449.k0 x 5-449.k3 G47A, G47B, G47C, G49Z, G50A, G50B, K40Z

46 5-449.k1 x 5-449.k3

47 5-449.k2 x 5-449.k3 G47A, G47B, G47C, G49Z, G50A, G50B, K40Z

48 5-451.63 x 5-451.62 G13A, G13B, H06A, H06B, R01A, R01B, R02A, R02B

49 5-452.53 x 5-452.52 G48A, G48B, G49Z, K40Z

50 5-467.21 x 5-467.22 G48A, G48B, G49Z, K40Z

51 5-468.00 x 5-468.01 G02A, G02B, G02C, R01A, R01B, R02A, R02B, W03Z, X06A, X06B, X06C

52 5-468.10 x 5-468.11 G02A, G02B, G02C, R01A, R01B, R02A, R02B, W03Z, X06A, X06B, X06C




56 5-469.d0 x 5-469.d3 G48A, G48B, G49Z, K40Z

57 5-469.d1 x 5-469.d3 G48A, G48B, G49Z, K40Z

58 5-469.d2 x 5-469.d3 G48A, G48B, G49Z, K40Z

59 5-469.e0 x 5-469.e3 G48A, G48B, G49Z, K40Z

60 5-469.e1 x 5-469.e3 G48A, G48B, G49Z, K40Z

61 5-469.g0 x 5-469.g3 G46A, G46B, G49Z, G50A, G50B, H42A, H42B, K40Z



64 5-484.15 x 5-484-14 G01A, G01B, M01A, M01B, R01A, R01B, R02A, R02B, W03Z, X06A, X06B, X06C

65 5-484.16 x 5-484-14 G01A, G01B, M01A, M01B, R01A, R01B, R02A, R02B, W03Z, X06A, X06B, X06C

66 5-492.2 x 5-492-0 G48A, G48B,G49Z, J03A, J03B, J04A, J04B, J11A, J11B, J11C, O02Z, W03Z, X06A, X06B, X06C

67 5-492.3 x 5-492-1 G48A, G48B, G49Z, J03A, J03B, J04A, J04B, J09Z, O02Z

68 5-493.6 x 5-493.2 G11A, G11B, O02Z

69 5-518.01 x 5-518.02 G12A, G12B, G12C, H02A, H02B, R01A, R01B, R02A, R02B, W03Z, X06A, X06B, X06C

70 5-569.61 x 5-569.60 L03A, L03B, L03C, L04A, L04B, W03Z, X06A, X06B, X06C

71 5-569.81 x 5-569.80 L03A, L03B, L03C, L04A, L04B, M06Z, M09A, M09B, N11A, N11B, N11C

72 5-760.14 x 5-760.24 D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C

73 5-781.24 x 5-781.25 I12A, I12B, I12C, I13A, I13B, I13C, I13D, W04Z, X06A, X06B, X06C


75 5-781.2p x 5-781.2r I12A, I12B, I12C, I13A, I13B, I13C, I13D, W04Z, X06A, X06B, X06C

76 5-781.2q x 5-781.2r I12A, I12B, I12C, I13A, I13B, I13C, I13D, W04Z, X06A, X06B, X06C

77 5-781.3a x 5-781.3b I12A, I12B, I12C, I13A, I13B, I13C, I13D, W04Z, X05Z








85 5-781.74 x 5-781-75 I11Z, W04Z, X06A, X06B, X06C

86 5-781.77 x 5-781-78 I11Z, W04Z, X06A, X06B, X06C

87 5-781.79 x 5-781-78 I11Z, W04Z, X06A, X06B, X06C


89 5-781.9s x 5-781.as I12A, I12B, I12C, I20Z, K01A, K01B, K01C, W04Z, X04Z

90 5-781.9v x 5-781.av I20Z

91 5-784.40 x 5-784.30 E02A; E02B, I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X06A, X06B, X06C


412




92 5-784.64 x 5-784.54 I12A, I12B, I12C, I18Z, I31Z, W04Z, X06A, X06B, X06C

93 5-784.90 x E02A; E02B, I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X06A, X06B, X06C

94 5-784.a0 x 5-784.30 E02A; E02B, I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X06A, X06B, X06C

95 5-784.ab x 5-784.3b I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X05Z

96 5-784.ac x 5-784.3c I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X05Z

97 5-784.aj x 5-784.3j I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X04Z, X06A, X06B, X06C

98 5-785.0b x 5-785.1b I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X05Z

99 5-785.0c x 5-785.1c I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X05Z

100 5-787.3j x 5-787.4j B06A, B06B, B06C, I12A, I12B, I12C, I23Z, W04Z, X04Z, X06A, X06B, X06C

101 5-787.40 x 5-787.30 B06A, B06B, B06C, I12A, I12B, I12C, I23Z, W04Z, X04Z, X06A, X06B, X06C



104 5-787.4b x 5-787.3b B06A, B06B, B06C, I12A, I12B, I12C, I23Z, W04Z, X05Z, X06A, X06B, X06C

105 5-787.4m x 5-787.3m B06A, B06B, B06C, I12A, I12B, I12C, I23Z, W04Z, X04Z, X06A, X06B, X06C








113 5-787.5a x 5-787.3a B06A, B06B, B06C, I12A, I12B, I12C, I23Z, W04Z, X05Z, X06A, X06B, X06C

114 5-787.5b x 5-787.3b B06A, B06B, B06C, I12A, I12B, I12C, I23Z, W04Z, X05Z, X06A, X06B, X06C

115 5-787.5c x 5-787.3c B06A, B06B, B06C, I12A, I12B, I12C, I23Z, W04Z, X05Z, X06A, X06B, X06C









124 5-787.c0 x 5-787.60 B06A, B06B, B06C, I12A, I12B, I12C, I23Z, W04Z, X04Z, X06A, X06B, X06C




128 5-790.7b x 5-790.7a I12A, I12B, I12C, I13A, I13B, I13C, I13D, W04Z, X06A, X06B, X06C

129 5-790.7m x 5-790.79 I12A, I12B, I12C, I18Z, I31Z, W04Z, X06A, X06B, X06C







136 5-790.8m x 5-790.8n I12A, I12B, I12C, I13A, I13B, I13C, I13D



139 5-791.3m x 5-791.2m I12A, I12B, I12C, I13A, I13B, I13C, I13D, W02Z X04Z



413

ab Version: Nr.

OPS-Code 2.0 2.1 2004

Referenz DRG

















156 5-793.a4 x 5-793.b4 I12A, I12B, I12C, I18Z, I31Z, W04Z, X06A, X06B, X06C















171 5-79a.00 x 5-79b.00 I12A, I12B, I12C, I16Z, W04Z, X06A, X06B, X06C

172 5-79a.01 x 5-79b.01 I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X06A, X06B, X06C



414





175 5-79a.04 x 5-79b.04 I12A, I12B, I12C, I18Z, I31Z, W04Z, X06A, X06B, X06C


177 5-79a.06 x 5-79b.06 I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X05Z




181 5-79a.0a x 5-79b.0a I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X05Z

182 5-79a.0b x 5-79b.0b I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X05Z

183 5-79a.0c x 5-79b.0c I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X05Z

184 5-79a.0d x 5-79b.0d I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X05Z

185 5-79a.0f x 5-79b.0f B06A, B06B, B06C, I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X06A, X06B, X06C

186 5-79a.0g x 5-79b.0g I08A, I08B, I08C, I08D, W02Z, X04Z

187 5-79a.0h x 5-79b.0h I12A, I12B, I12C, I18Z, I30Z, W04Z, X04Z

188 5-79a.0j x 5-79b.0h I12A, I12B, I12C, I18Z, I30Z, W04Z, X04Z

189 5-79a.0m x 5-79b.0m I12A, I12B, I12C, I20Z, W04Z, X04Z

190 5-79a.0x x 5-79b.0x B06A, B06B, B06C, I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X06A, X06B, X06C
































415

ab Version: Nr. OPS-Code 2.0 2.1 2004

Referenz DRG











































260 5-79a.c7 x 5-79b.c7 I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X05Z



263 5-79a.cm x 5-79b.cm I12A, I12B, I12C, I20Z, W04Z, X04Z

264 5-79a.cx x 5-79b.cx B06A, B06B, B06C, I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X06A, X06B, X06C


416




265 5-79a.e0 x 5-79b.e0 I12A, I12B, I12C, I16Z, W04Z, X06A, X06B, X06C

266 5-79a.e1 x 5-79b.e1 I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X06A, X06B, X06C



269 5-79a.e4 x 5-79b.e4 I12A, I12B, I12C, I18Z, I31Z, W04Z, X06A, X06B, X06C

270 5-79a.e5 x 5-79b.e5 I12A, I12B, I12C, I18Z, I31Z, W04Z, X06A, X06B, X06C

271 5-79a.e6 x 5-79b.e6 I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X05Z




275 5-79a.ea x 5-79b.ea I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X05Z

276 5-79a.eb x 5-79b.eb I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X05Z

277 5-79a.ec x 5-79b.ec I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X05Z

278 5-79a.ed x 5-79b.ed I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X05Z

279 5-79a.ef x 5-79b.ef B06A, B06B, B06C, I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X06A, X06B, X06C

280 5-79a.em x 5-79b.em I12A, I12B, I12C, I20Z, W04Z, X04Z

281 5-79a.ex x 5-79b.ex B06A, B06B, B06C, I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X06A, X06B, X06C

282 5-79a.f0 x 5-79b.f0 I12A, I12B, I12C, I16Z, W04Z, X06A, X06B, X06C

283 5-79a.f1 x 5-79b.f1 I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X06A, X06B, X06C



286 5-79a.f4 x 5-79b.f4 I12A, I12B, I12C, I18Z, I31Z, W04Z, X06A, X06B, X06C

287 5-79a.f5 x 5-79b.f5 I12A, I12B, I12C, I18Z, I31Z, W04Z, X06A, X06B, X06C

288 5-79a.f6 x 5-79b.f6 I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X05Z




292 5-79a.fa x 5-79b.fa I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X05Z

293 5-79a.fb x 5-79b.fb I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X05Z

294 5-79a.fc x 5-79b.fc I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X05Z

295 5-79a.fd x 5-79b.fd I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X05Z

296 5-79a.ff x 5-79b.ff B06A, B06B, B06C, I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X06A, X06B, X06C

297 5-79a.fg x 5-79b.fg I08A, I08B, I08C, I08D, W02Z, X04Z

298 5-79a.fx x 5-79b.fx B06A, B06B, B06C, I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X06A, X06B, X06C

299 5-79a.g0 x 5-79b.g0 I12A, I12B, I12C, I16Z, W04Z, X06A, X06B, X06C

300 5-79a.g1 x 5-79b.g1 I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X06A, X06B, X06C

301 5-79a.g3 x 5-79b.g3 I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X06A, X06B, X06C

302 5-79a.g4 x 5-79b.g4 I12A, I12B, I12C, I18Z, I31Z, W04Z, X06A, X06B, X06C

303 5-79a.g5 x 5-79b.g5 I12A, I12B, I12C, I18Z, I31Z, W04Z, X06A, X06B, X06C

304 5-79a.g6 x 5-79b.g6 I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X05Z




308 5-79a.ga x 5-79b.ga I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X05Z

309 5-79a.gb x 5-79b.gb I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X05Z

310 5-79a.gc x 5-79b.gc I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X05Z

311 5-79a.gd x 5-79b.gd I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X05Z

312 5-79a.gg x 5-79b.gg I08A, I08B, I08C, I08D, W02Z, X04Z



417



313 5-79a.gm x 5-79b.gm I12A, I12B, I12C, I20Z, W04Z, X04Z

314 5-79a.gx x 5-79b.gx B06A, B06B, B06C, I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X06A, X06B, X06C

315 5-79a.x0 x 5-79b.x0 I12A, I12B, I12C, I16Z, W04Z, X06A, X06B, X06C

316 5-79a.x1 x 5-79b.x1 I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X06A, X06B, X06C



319 5-79a.x4 x 5-79b.x4 I12A, I12B, I12C, I18Z, I31Z, W04Z, X06A, X06B, X06C

320 5-79a.x5 x 5-79b.x5 I12A, I12B, I12C, I18Z, I31Z, W04Z, X06A, X06B, X06C

321 5-79a.x6 x 5-79b.x6 I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X05Z




325 5-79a.xa x 5-79b.xa I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X05Z

326 5-79a.xb x 5-79b.xb I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X05Z

327 5-79a.xc x 5-79b.xc I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X05Z

328 5-79a.xd x 5-79b.xd I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X05Z

329 5-79a.xf x 5-79b.xf B06A, B06B, B06C, I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X06A, X06B, X06C

330 5-79a.xg x 5-79b.xg I08A, I08B, I08C, I08D, W02Z, X04Z

331 5-79a.xm x 5-79b.xm I12A, I12B, I12C, I20Z, W04Z, X04Z

332 5-79a.xx x 5-79b.xx B06A, B06B, B06C, I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X06A, X06B, X06C

333 5-79a.y x 5-79b.y I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X06A, X06B, X06C

334 5-801.a6 x 5-801.a5 I12A, I12B, I12C, I31Z, W04Z, X06A, X06B, X06C

335 5-801.a9 x 5-801.a8 I12A, I12B, I12C, I26Z,I32Z, J03A, J03B, J04A, J04B, J11A, J11B, J11C, W04Z, X05Z

336 5-801.am x 5-801.ak I12A, I12B, I12C, I13A, I13B, I13C, I13D, W04Z, X04Z

337 5-801.b6 x 5-801.b5 I12A, I12B, I12C, I18Z,I31Z, W04Z, X06A, X06B, X06C

338 5-801.bm x 5-801-bn I20Z

339 5-801.c6 x 5-801.c5 I12A, I12B, I12C, I18Z,I31Z, W04Z, X06A, X06B, X06C

340 5-801.c9 x 5-801.c8 B06A, B06B, B06C,B07A, B07B, I12A, I12B, I12C, I22Z, W04Z, X05Z

341 5-801.cm x 5-8ß1.ck B06A, B06B, B06C, I12A, I12B, I12C,I13A, I13B, I13C, I13D,K01A, K01B, K01C W04Z, X04Z

342 5-810.36 x 5-810.35 B06A, B06B, B06C, I12A, I12B, I12C, I23Z, W04Z, X06A, X06B, X06C

343 5-812.8m x 5.812.8k I12A, I12B, I12C, I13A, I13B, I13C, I13D, W04Z, X04Z

344 5-812.9m x 5.812.9k I12A, I12B, I12C, I13A, I13B, I13C, I13D, W04Z, X04Z

345 5-812.am x 5.812.9k I12A, I12B, I12C, I13A, I13B, I13C, I13D, W04Z, X04Z

346 5-829.c x 5-829.b I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X04Z, X05Z, X06A, X06B, X06C

347 5-840.16 x 5-840.13 I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, J03A, J03B, J04A, J04B, J11A, J11B, J11C, W04Z, X05Z




351 5-840.26 x 5-840.23 B06A, B06B, B06C,I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, J03A, J03B, J04A, J04B, J11A, J11B, J11C, W04Z, X05Z




418



2.0 2.1 2004Referenz DRG






359 5-840.96 x 5-840.93 B06A, B06B, B06C, B07A, B07B, I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, J03A, J03B, J04A, J04B, J11A, J11B, J11C, W04Z, X05Z




363 5-840.a6 x 5-840.a3 B06A, B06B, B06C, B07A, B07B, I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X05Z




367 5-840.b6 x 5-840.b3 B06A, B06B, B06C, B07A, B07B, I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, J03A, J03B, J04A, J04B, J11A, J11B, J11C, W04Z, X05Z




371 5-840.c6 x 5-840.c3 B06A, B06B, B06C, B07A, B07B, I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X05Z




375 5-840.d6 x 5-840.d3 B06A, B06B, B06C, B07A, B07B, I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X05Z




379 5-840.e6 x 5.840.e3 B06A, B06B, B06C, B07A, B07B, I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, J03A, J03B, J04A, J04B, J10Z, J12Z, W04Z, X05Z




383 5-840.f6 x 5.840.f3 B06A, B06B, B06C, B07A, B07B, I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X05Z





419




387 5-840.g6 x 5.840.g3 B06A, B06B, B06C, B07A, B07B, I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, J03A, J03B, J04A, J04B, J10Z, J12Z, W04Z, X05Z




391 5-840.h6 x 5.840.h3 I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, J03A, J03B, J04A, J04B, J11A, J11B, J11C, W04Z, X05Z




395 5-840.k6 x 5.840.k3 B06A, B06B, B06C, B07A, B07B, I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, J03A, J03B, J04A, J11A, J11B, J11C, W04Z, X05Z




399 5-840.m6 x 5.840.m3 B06A, B06B, B06C, B07A, B07B, I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, J03A, J03B, J04A, J11A, J11B, J11C, W04Z, X05Z




403 5-840.n6 x 5.840.n3 B06A, B06B, B06C, B07A, B07B, I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, J03A, J03B, J04A, J11A, J11B, J11C, W04Z, X05Z





420


Gruppe 2b


DRG

1 5-270.0 x I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C, 2 5-270.2 x I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C, 3 5-270.3 x I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C, 4 5-270.4 x I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C, 5 5-270.5 x I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C, 6 5-270.6 x I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C, 7 5-270.7 x I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C, 8 5-270.8 x I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C, 9 5-270.9 x I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C, 10 5-339.01 x E02A, E02B 11 5-339.0x x E02A, E02B 12 5-358.15 x F03A, F03B, F04A, F04B, P02A, P02B 13 5-358.16 x F03A, F03B, F04A, F04B, P02A, P02B 14 5-358.17 x F03A, F03B, F04A, F04B, P02A, P02B 15 5-358.35 x F03A, F03B, F04A, F04B, P02A, P02B 16 5-358.36 x F03A, F03B, F04A, F04B, P02A, P02B 17 5-358.37 x F03A, F03B, F04A, F04B, P02A, P02B 18 5-358.45 x F03A, F03B, F04A, F04B, P02A, P02B 19 5-358.46 x F03A, F03B, F04A, F04B, P02A, P02B 20 5-358.47 x F03A, F03B, F04A, F04B, P02A, P02B 21 5-358.55 x F03A, F03B, F04A, F04B, P02A, P02B 22 5-358.56 x F03A, F03B, F04A, F04B, P02A, P02B 23 5-358.57 x F03A, F03B, F04A, F04B, P02A, P02B 24 5-378.77 x F18Z 25 5-463.x0 x G02A, G02B, Go2C 26 5-463.x1 x G02A, G02B, Go2C 27 5-463.x2 x G02A, G02B, Go2C 28 5-731 x 962Z 29 5-760.0 x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 30 5-760.3 x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 31 5-760.5 x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 32 5-760.x0 x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 33 5-760.xx x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 34 5-760.y x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 35 5-761.0 x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 36 5-761.2 x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 37 5-761.x0 x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 38 5-761.xx x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 39 5-761.y x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 40 5-762.0 x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 41 5-762.x0 x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 42 5-762.xx x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 43 5-762.y x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 44 5-763.0 x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 45 5-763.2 x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C



421


DRG

46 5-763.4 x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 47 5-763.6 x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 48 5-763.x0 x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 49 5-763.xx x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 50 5-763.y x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 51 5-764.0 x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 52 5-764.3 x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 53 5-764.x0 x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 54 5-764.xx x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 55 5-764.y x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 56 5-765.0 x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 57 5-765.5 x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 58 5-765.8 x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 59 5-765.x0 x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 60 5-765.xx x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 61 5-765.y x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 62 5-779.0 x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 63 5-779.x x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 64 5-779.y x D04Z, I12A, I12B, I12C, I17Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 65 5-781.00 x E02A; E02B, I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X06A, X06B, X06C 66 5-781.0a x I12A, I12B, I12C, I13A, I13B, I13C, I13D, W04Z, X05Z 67 5-781.10 x E02A; E02B, I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X06A, X06B, X06C 68 5-781.1a x I12A, I12B, I12C, I13A, I13B, I13C, I13D, W04Z, X05Z 69 5-781.50 x E02A; E02B, I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X06A, X06B, X06C 70 5-781.60 x E02A; E02B, I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X06A, X06B, X06C 71 5-781.70 x E02A; E02B, I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X06A, X06B, X06C 72 5-781.7a x I12A, I12B, I12C, I13A, I13B, I13C, I13D, W04Z, X05Z 73 5-781.7b x I12A, I12B, I12C, I13A, I13B, I13C, I13D, W04Z, X05Z 74 5-781.7c x I12A, I12B, I12C, I13A, I13B, I13C, I13D, W04Z, X05Z 75 5-782.80 x E02A; E02B, I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X06A, X06B, X06C 76 5-782.90 x E02A; E02B, I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X06A, X06B, X06C 77 5-784.4j x I12A, I12B, I12C, I28A, W04Z, X06A, X06B, X06C 78 5-784.50 x E02A; E02B, I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X06A, X06B, X06C 79 5-784.55 x I12A, I12B, I12C, I18Z, I31Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 80 5-784.56 x I12A, I12B, I12C, I18Z, I31Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 81 5-784.57 x I12A, I12B, I12C, I18Z, I31Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 82 5-784.58 x I12A, I12B, I12C, I18Z, I31Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 83 5-784.59 x I12A, I12B, I12C, I18Z, I31Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 84 5-784.5a x I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X02Z 85 5-784.5b x I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X02Z 86 5-784.5c x I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X02Z 87 5-784.5m x I02A, I02B, I02C, I12A, I12B, I12C, W04Z, X01Z 88 5-784.60 x E02A; E02B, I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X06A, X06B, X06C 89 5-784.65 x I12A, I12B, I12C, I18Z, I31Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 90 5-784.66 x I12A, I12B, I12C, I18Z, I31Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 91 5-784.67 x I12A, I12B, I12C, I18Z, I31Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 92 5-784.68 x I12A, I12B, I12C, I18Z, I31Z, W04Z, X06A, X06B, X06C 93 5-784.69 x I12A, I12B, I12C, I18Z, I31Z, W04Z, X06A, X06B, X06C


422



DRG

94 5-784.6a x I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X02Z

95 5-784.6b x I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X02Z

96 5-784.6c x I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X02Z

97 5-784.6j x I12A, I12B, I12C, I28A, W04Z, X06A, X06B, X06C

98 5-784.6m x I02A, I02B, I02C, I12A, I12B, I12C, W04Z, X01Z

99 5-784.9a x I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X02Z

100 5-784.9b x I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X02Z

101 5-784.9c x I12A, I12B, I12C, I26Z, I32Z, W04Z, X02Z

102 5-784.9j x I12A, I12B, I12C, I28A, W04Z, X06A, X06B, X06C

103 5-801.a1 x I12A, I12B, I12C, I16Z, W04Z, X06A, X06B, X06C

104 5-801.a3 x I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X06A, X06B, X06C

105 5-809.21 x I12A, I12B, I12C, I16Z, W04Z, X06A, X06B, X06C


107 5-810.33 x I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X06A, X06B, X06C

108 5-810.3e x I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X06A, X06B, X06C

109 5-810.3f x I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X06A, X06B, X06C



112 5-810.6m x I12A, I12B, I12C, I13A, I13B, I13C, I13D, W04Z, X04Z



115 5-812.8e x I12A, I12B, I12C, I28A, I28B, I28C, W04Z, X06A, X06B, X06C

116 5-830.2 x I12A, I12B, I12C, W04Z, X06A, X06B, X06C

Documents

Anpassungsbedarf der Vergütung von Krankenhausleistungen ... · Anpassungsbedarf der Vergütung von Krankenhausleistungen für 2005 Gutachten im Auftrag der Deutschen Krankenhausgesellschaft