Ansøgningsskema til SaralystFonden Ansøgers navn (forælder) Adresse Postnr. og by Telefon E-mail Forsørgelsesgrundla g/ rådighedsbeløb Fonden støtter enlige forsørgere på kontanthjælp, dagpenge, sygedagpenge, førtidspension eller en anden lav ydelse. Oplys venligst dit månedlige rådighedsbeløb (beløb når faste udgifter er betalt): Kr. Antal børn CPR-nr. Barnets/børnenes fornavn(e), der søges om støtte til Køn Alder Ønske: Eventuel begrundelse for ønske Beløb: Tidspunkt for, hvornår beløbet skal anvendes Tidligere modtaget støtte fra SaralystFonden Ja: Årstal: Nej: Årstal: Anbefalende organisations/ kommunes navn Adresse Postnr. og by Tlf. E-mail Navn og underskrift Navn: Underskrift: Beløbet overføres til:

Ans%c3%b8gningsskema%20saralystfonden%20(2014)

Download DOC Report

Upload
saralystkirken
View
214
Download
0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

http://www.saralystkirken.dk/sites/saralystkirken.dk/files/Ans%C3%B8gningsskema%20SaralystFonden%20(2014).doc

Citation preview

Page 1: Ans%c3%b8gningsskema%20saralystfonden%20(2014)

Ansøgningsskema til SaralystFondenAnsøgers navn (forælder) AdressePostnr. og byTelefonE-mailForsørgelsesgrundlag/rådighedsbeløb

Fonden støtter enlige forsørgere på kontanthjælp, dagpenge, sygedagpenge, førtidspension eller en anden lav ydelse.Oplys venligst dit månedlige rådighedsbeløb (beløb når faste udgifter er betalt): Kr.

Antal børnCPR-nr.

Barnets/børnenes fornavn(e), der søges om støtte tilKønAlder

Ønske:Eventuel begrundelse for ønskeBeløb:Tidspunkt for, hvornår beløbet skal anvendes

Tidligere modtaget støtte fra SaralystFonden

Ja:

Årstal:

Nej:

Årstal:

Anbefalende organisations/kommunes navnAdresse

Postnr. og by

Tlf.

E-mail

Navn og underskrift Navn: Underskrift:

Beløbet overføres til:Ansøgers konto Reg.nr.: Konto nr.:

Organisationens/kommunes konto

Reg.nr.: Konto nr.:

Send venligst ansøgningsskemaet og senere kvittering for det anvendte beløb til: SaralystFonden, Saralyst Allé 140, 8270 Højbjerg. E-mail: [email protected]