Dnr

I fylls av myndigheten

avi21n1 1 / 3

ANSÖKAN OM TILLHANDAHÅLLANDE AV TJÄNSTER INOM DEN PRIVATA HÄLSO- OCH SJUKVÅRDENOm tjänster tillhandahålls på en regionförvaltningsverks område, är tillståndsmyndigheten regionförvaltningsverket. Om tjänster tillhandahålls på två eller flera regionförvaltningsverks område, är tillståndsmyndigheten Valvira.

1. Tillståndstyp

Vid ansökan om nytt tillstånd var god fyll i hela ansökan med bilagor. I ärenden som gäller ändring av tillstånd meddelas uppgifterna till behövliga delar.

Avsikten är att inleda verksamheterna

Avsikten är att verkställa omläggningen

Nytt tillstånd Ändring av tillstånd, vilken

/ 20

/ 20

2. Serviceproducent

Är serviceproducenten antecknad i arbetsgivarregistret?

Namn

FO-nummer Bolagsform

Firma Språk

Postadress

Postnummer Postanstalt

E-postadress Adress till webbplats

Representant(er) med firmateckningsrätt

ja nej

HemkommunTelefonnummer

Serviceproducenten har patienskadeförsäkring fr.o.m: / 20

4. Verkställande direktör eller ansvarig person för affärsverksamheten Efternamn

Telefonnummer E-postadress

Förnamn

3. FaktureringsuppgifterFaktureringsadress

Postnummer Postanstalt

Nätfaktureringsadress (EDI-kod) Förmedlarkod

5. Kontaktperson i tillståndsärendenEfternamn

Telefonnummer E-postadress

Förnamn

2 / 3avi21n1

6. DataskyddsansvarigEfternamn Förnamn

8. Bilagor till ansökan

eller kommanditbolag, räcker till denna del en utredning (kopia av kvitto på betalning och inlämnad basanmälan) om attsökanden lämnat en basanmälan till registermyndigheten (patent- och registerstyrelsen, magistraten, skattebyrån ellerarbetskrafts- och näringscentralen).

Aktuellt handelregisterutdrag. Om sökanden inte har antecknats i handelsregistret ännu och sökanden är ett öppet bolag

Blanketten om hälso- och sjukvårdstjänsterna och personalen ifylld separat för varje verksamhetsställe,eller stadgarnaOm sökanden är ett bolag, en annan sammanslutning eller stiftelse, bifogas en kopia av bolagsavtalet, bolagsordningen

sammanlagt st.Registerbeskrivning enligt 10 § i personuppgiftslagen eller dataskyddsbeskrivning enligt 10 och 24 § i personuppgiftslagen(finns att få på adressen www.tietosuoja.fi)

Utredning över socialservicen (vid behov)Fullmakt för ombud (om ombud anlitas)Plan för egenkontroll (då serviceproducenten bedriver verksamhet vid flera än ett verksamhetsställe ska den ansvariga föreståndaren utarbeta en plan för egenkontroll som omfattar hela den verksamhet som serviceproducenten bedriver).Serviceproducentens startanmälan (fylls i endast då serviceproducenten ansöker om tillstånd första gången)Annan utredning, vilken:

Bilagor som gäller verksamhetsställe/stationsplats:Planritning och användningsplan för lokaliteter som används i verksamheten Blanketten för inspektionsberättelse för verksamhetsenhet inom den privata hälso- och sjukvården. Ska lämnas in tilltillståndsmyndigheten senast med anmälan om inledande av verksamhet Vid inspektion av sjuktransportfordon som ska tasi bruk bifogas blanketten Ambulansutrustning ifylld separat för varje fordon.Utredning över rätten att använda en annan serviceproducents lokaler och utrustning (t.ex. hyreskontrakt eller motsvarandeavtal), om sökanden använder lokaler och utrustning som innehas av en annan serviceproducent inom hälso- och

Utredning över arbetserfarenheten för föreståndarna som ansvarar för hälso- och sjukvårdstjänsterna (matrikelutdrageller kopior på arbetsintyg)Vid tillhandahållande av tjänster i enlighet med lagen om företagshälsovård kopior av intyg över fortbildning av yrkesutbildade personer och sakkunniga inom företagshälsovård Blanketten Fordon som används för sjuktransportPlan för läkemedelsbehandling. (Säker läkemedelsbehandling, Opas lääkehoitosuunnitelman tekemiseen sosiaali- jaterveydenhuollossa, THL Ohjaus 14/2015) (på finska)

sjukvården.

7. Person som ansvarar för serviceproducentens patientregisterEfternamn Förnamn

Ansökan ska sändas till regionförvaltningsverket i god tid före den planerade tidpunkten för inledande av verksamheten. Omläggningar för vilka regionförvaltningsverkets tillstånd ska sökas innan verksamheten läggs om är bland annat att öppna ett nytt verksamhetsställe, utvidga eller ändra de tjänster som tillhandahålls eller annan sådan omständighet med väsentlig inverkan på de hälso- och sjukvårdstjänster som tillhandahålls som förutsätter att tillståndsmyndigheten bedömer verksamhetens ändamålsenlighet. Byte av föreståndare som ansvarar för hälso- och sjukvårdstjänsterna förutsätter alltid ansökan om ändring av tillstånd. Utifrån ansökan utfärdas ett beslut för vilket tas ut en prestationsavgift enligt statsrådets förordning. Prestationsavgiften gällande tillståndsansökan tas också ut när ett avvisande beslut på ansökan utfärdas. Därutöver tar regionförvaltningsverket ut en årsavgift av serviceproducenten. Avgifterna baserar sig på lagen om grunderna för avgifter till staten samt på förordningar som getts med stöd av den. Mer information om tillstånds- och årsavgifterna finns på adressen www.avi.fi. Regionförvaltningsverket sparar uppgifterna om serviceproducenter inom privata hälso- och sjukvårdstjänster i registret över privata tillhandahållare av service (Valveri). En registerbeskrivning och närmare uppgifter om registret Valveri finns att få hos regionförvaltningsverket. Anvisningar om ansökningsförfarandet finns också på respektive regionförvaltningsverks webbplats.

3 / 3avi21n1

9. Underskrift

Underskrift

Namnförtydligande

Ort och datum

Ansökan ska undertecknas med sökandens firma. Namn på personer som har firmateckningsrätt för organisationer (bolag, andelslag, föreningar) samt stiftelser framgår av nämnda register.

Kontaktinformation för regionförvaltningsverken (www.rfv.fi)

Kontaktinformation för regionförvaltningsverken