Antepartum CTG - klassifisering og korttidsvariabilitet

Kurs i fosterovervåkning

Referansegruppen for fosterovervåking under fødsel

Jørg Kessler Kvinneklinikken

Haukeland Universitetssykehus

Når tar vi CTG?

Før fødsel Under fødsel

• Rier

• Mange unormale

• Kontinuerlig

• Ingen rier, kynnere

• Mange normale

• «Stikkprøve»

Innkomst

• Sammentrek-ninger/ rier

• Screening

Hvorfor ?

Hypoksi, akutt/kronisk

Anemi/hypovolemi

Infeksjon

Hvordan?• Doppler ultralyd, trykkprobe • Registrering i minst 20 minutter • Papirhastighet 1 cm/min

Måle mors puls! Pulsoxymeter

Fortolkning

BasalfrekvensVariabilitetAkselerasjonerDeselerasjoner

VariabilitetKorttidsvariabilitet Langtidsvariabilitet

- maskinell utregning - kan ikke bedømmes visuelt - angis i millisekunder

- båndbredde - visuell bedømning - angis i slag/min

HF: 120/min

500 ms

HF: 125/min

480 ms

STV= 500 ms - 480 ms = 20 ms

Variabilitet

• Doppler ultralyd: signalvariasjon • Variabilitet noe større enn v/ EKG basert metode

Korttidsvariabilitet

• STAN S31, Neoventa, Mølndal • Dawes-Redman algoritme • STV i loggen: gjennomsnittsverdi fra start inntil aktuelle tidspunkt

Korttidsvariabilitet

14:32 14:42 14:52 15:02 15:12

19,3 ms

19,0 ms

17,3 ms

14,9 ms

Korttidsvariabilitet

• Sonicaide - Oxford system • Dawes-Redman kriterier • Automatisk tolkning vs. database

Korttids- og langtidsvariabilitet

Pardey, AJOG 2002; 186:1095-1103

• Direkte sammenheng • STV: kvantitativ hjelpemiddel

CTG og svangerskapsalder

Basalfrekvens

Langtidsvariabilitet

Korttidsvariabilitet

Akselerasjoner

CTG og svangerskapsalder

Park, Int J OG 2001; 74:157-164 Serra, et al. (2009). Ultrasound Obstet Gynecol: 34(1), 74–79. Amorim-Costa et al. Acta Obstet Gynecol Scand, 95(10), 1143–1152.

130

140

150

160

24 26 28 30 32 34 36 38 40

Amorim-Costa (2016)Park (2001)Serra (2009)

CTG - populasjon vs. enkelt individ

Amorim-Costa et al. Acta Obstet Gynecol Scand, 95(10), 1143–1152.

«The high inter-fetal variability and considerable intra-fetal consistency suggests the possible value of using each fetus as its own reference in serial assessments.»

31+5 uker, duodenalstenose sammentrekninger, blodig utflod

Fortolkning: Normal CTG

Veileder NGF, 2014 Liston et al. J Obstet Gynecol Can 2007; 29: S3-56

Reaktivitet!

Reaktiv CTG - utfall

Signore et al. Obstet Gynecol 2009; 113: 687-701

Mortalitet/Morbiditet

Falsk negativ Falsk positiv

0.2-0.65% 55-90%

Reaktiv CTG => tilnærmet 100% sannsynlighet for ikke- hypoksisk foster

Non-reaktiv CTG => 10-45% sannsynlighet for hypoksisk foster

Fortolkning: Ikke normal CTG

Veileder NGF, 2014 Liston et al. J Obstet Gynecol Can 2007; 29: S3-56

Fortolkning: korttidsvariabilitet

Dawes GS et al. Obstet Gynecol. 1992 Oct;80(4):673-8.

STV Vurdering> 4 ms Normalt3-4 ms Intensiver overvåkning< 3 ms Vurder forløsning

N=3563 cases, 15702 traces, N=89 STV<3ms (0.6%)STV (ms) >3 2.6-3.0 <2.6Number 37 23 29Gest. age (weeks) 27-37 26-38 25-38BD>12 mmol/l 1 1 3Death 0 1 7

STV og prediksjon av metabolsk acidose

Serra, V. et al (2008). BJOG, 115(9), 1101–1107.

Sensitivity 52.5% Specificity 91.4% Positive predictive value 64.6 % Negative predictive value 86.6% SGA <3 perc

>26 uker cCTG < 24h før forløsning

N=257

STV ved tidlig alvorlig veksthemning

Wolf, H. et al. (2016). Ultrasound in Obstetrics & Gynecology (50) 71-78

- Risiko for lav STV/deselerasjoner 5%/dag

- Uforutsigbar longitudinell utvikling

- Tett monitorering (x2 dag)

Ikke normal CTG - hva så?

Veileder NGF, 2014 Liston et al. J Obstet Gynecol Can 2007; 29: S3-56

Krever ALLTID ytterlige tiltak

Diagnostikk

- Fortsette CTG - Ultralyd - Vekst - Sirkulasjon

Overvåkning

- Innleggelse

Tiltak

- Induksjon - Forløsning

Hva er årsaken ? Plan for oppfølging og behandling

Kasus 1

Kasus 2

Ikke reaktiv CTG - hva så?

Tan et al. Cochrane Database Syst Rev 2012, Issue 9. Art. No.: CD003397 Tan et al. Cochrane Database Syst Rev 2001, Issue 1. Art. No.: CD002963

Kan fosteret vekkes ?

Kulde (isvann) Glukose (saft) Mekanisk manipulasjon

Vibroakkustisk stimulering

Antenatal CTG - nytteverdi

Grivell et al (2015). Cochrane Database Syst Rev, (9), CD007863.

Potensielt unngåelige dødsfall

Neonatale kramper

Computer CTG - nytteverdiPerinatal mortalitet

Potensielt unngåelige dødsfall

Grivell et al (2015). Cochrane Database Syst Rev, (9), CD007863.

Del av et test batteri

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

28 30 32 34 36 38

Est

imat

ed f

etal

wei

gh

t [g

]

Gestational age [weeks]

0

2

4

6

8

10

12

32# 34# 36# 38#

Sh

ort

-ter

m v

aria

tio

n (

ms)

Gestational age (weeks)

0.0

0.4

0.8

1.2

1.6

28 30 32 34 36 38

Um

bil

ical

art

ery

PI

Gestational age (weeks)

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

28# 30# 32# 34# 36# 38#

Mid

dle

Cer

ebra

l art

ery

PI

Gestational age (weeks)