AntepartumAntepartum vérzések, vérzések, DICDIC

Dr. Timmermann GáborDr. Timmermann Gábor

AntepartumAntepartum vérzések I.vérzések I.

Korai, 1. trimeszterbeli vérzésekKorai, 1. trimeszterbeli vérzések–– FertőzésFertőzés–– Kontakt vérzésKontakt vérzés–– VetélésVetélés–– Extrauterin Extrauterin graviditasgraviditas–– PolypusPolypus decidualisdecidualis–– TrophoblastTrophoblast tumortumor–– CervixcarcinomaCervixcarcinoma

AntepartumAntepartum vérzések II.vérzések II.

2.2.--3. trimeszterbeli vérzések:3. trimeszterbeli vérzések:–– Meginduló szülésMeginduló szülés–– Lepénytapadási rendellenességekLepénytapadási rendellenességek–– Korai lepényleválás (Korai lepényleválás (abruptioabruptio placentaeplacentae))–– Burokér megrepedése (Vasa Burokér megrepedése (Vasa previaprevia ))

Lepény tapadási rendellenességei I. Lepény tapadási rendellenességei I.

Plac. prev. totalis -partialis -marginalis Insertio profunda

Teljesen- Részlegesen elölfekvő Széli tapadású Mélyen tapadó

Lepény tapadási rendellenességei II.Lepény tapadási rendellenességei II.

OvularisOvularis és és endometrialisendometrialis okokokok200:1 előfordulás200:1 előfordulásEsetek 20 %Esetek 20 %--a a plac.prev.totalisplac.prev.totalisKorai UH során gyakori, de „felhúzódik” Korai UH során gyakori, de „felhúzódik” ((placentamigratioplacentamigratio))Hajlamosító tényezők:Hajlamosító tényezők: uterusuterus anatómia, anatómia, asszisztált reprodukcióasszisztált reprodukciómegelőző:megelőző: szülés, AB, lepényleválasztás, szülés, AB, lepényleválasztás, császármetszés, császármetszés, endometritisendometritis

Lepény tapadási rendellenességei III.Lepény tapadási rendellenességei III.

Tünetei:Tünetei:–– 3. trimeszterbeli vérzés, de már korábban lehetnek 3. trimeszterbeli vérzés, de már korábban lehetnek

pecsételő vérzésekpecsételő vérzések–– Nincsenek kontrakciók!Nincsenek kontrakciók!–– Nincs fájdalom!Nincs fájdalom!–– Bő vérzés súlyos, főként az anyát veszélyeztető Bő vérzés súlyos, főként az anyát veszélyeztető

állapotállapot–– ElölfekvőElölfekvő rész magasan, ill. gyakori harántrész magasan, ill. gyakori haránt-- vagy vagy

ferdefekvésferdefekvés–– Gyakrabban van Gyakrabban van incretincret tapadástapadás

Lepény tapadási rendellenességei Lepény tapadási rendellenességei IV.IV.

Diagnosztikája:Diagnosztikája:–– Tünetek differenciáldiagnosztikája (Tünetek differenciáldiagnosztikája (lsdlsd. .

táblázat)táblázat)–– UH: 2D, 3D, Doppler!UH: 2D, 3D, Doppler!–– DigitalisDigitalis vizsgálat csak intézetben, műtéti vizsgálat csak intézetben, műtéti

háttérrelháttérrel–– Anyai vérkép, RR, pulzus, Anyai vérkép, RR, pulzus, hypovolaemiahypovolaemia

tüneteitünetei

Lepény tapadási rendellenességei V.Lepény tapadási rendellenességei V.

Terápia:Terápia:–– Vérzés foka határozza megVérzés foka határozza meg–– Kisebb vérzés: szigorú ágynyugalom a 37Kisebb vérzés: szigorú ágynyugalom a 37--38. 38.

hétig, vérképzők, esetleg transzfúzióhétig, vérképzők, esetleg transzfúzió–– Közepes vagy súlyos vérzés esetén a Közepes vagy súlyos vérzés esetén a

terhesség korától függetlenül, anyai vitális terhesség korától függetlenül, anyai vitális indikációból azonnali császármetszés indikációból azonnali császármetszés választott vér biztosítássalválasztott vér biztosítással

–– Hüvelyi szülés: kevés vérzés, Hüvelyi szülés: kevés vérzés, maxmax. széli . széli tapadás.tapadás.

AbruptioAbruptio placentaeplacentae I.I.

AbruptioAbruptio placentaeplacentae II.II.

Anya és magzat életét egyaránt Anya és magzat életét egyaránt veszélyeztető legsúlyosabb állapotveszélyeztető legsúlyosabb állapotAnyai és magzati halálozás leggyakoribb Anyai és magzati halálozás leggyakoribb oka!!!oka!!!100:1 gyakoriság100:1 gyakoriságRetroplacentarisRetroplacentaris haematomahaematoma és és haemorrhagiahaemorrhagiaFetomaternalisFetomaternalis transfusiotransfusio veszélyeveszélye

AbruptioAbruptio placentaeplacentae III.III.

PatomechanizmusPatomechanizmus::TraumaTraumaHypertoniaHypertoniaEcclampsiaEcclampsiaRövid köldökzsinórRövid köldökzsinórHirtelen Hirtelen térfogatcsökkenés:térfogatcsökkenés:–– IkerszülésIkerszülés–– polihydramnionpolihydramnion

Hajlamosító Hajlamosító tényezők:tényezők:–– PreeclampsiaPreeclampsia–– HypertoniaHypertonia–– TúlhordásTúlhordás–– Előző AB, Előző AB, curettagecurettage–– Hasi traumaHasi trauma–– PolyhydramnionPolyhydramnion–– ikerterhességikerterhesség

AbruptioAbruptio placentaeplacentae III.III.TünetekTünetek

Vérzés: kevés, Vérzés: kevés, decomponaltdecomponalt, gyakran barnás, , gyakran barnás, ritkábban bő és frissritkábban bő és friss„kőkemény” „kőkemény” uterusuterusKörülírt fájdalomKörülírt fájdalomVéres magzatvízVéres magzatvízAcutAcut magzati magzati hypoxiahypoxia tüneteitüneteiSúlyos anyai állapot, mely nincs összhangban a Súlyos anyai állapot, mely nincs összhangban a vérzés mennyiségévelvérzés mennyiségévelCouvelaireCouvelaire--haematomahaematoma ((myometriumbamyometriumba tör tör →→DIC)DIC)

AbruptioAbruptio placentaeplacentaeterápiájaterápiája

Abruptio placentae

Súlyos állapotKis haematoma,

enyhe állapot

Azonnali császármetszés + transfusio Vérválasztás, konzervatív kezelés, UH és vérkép kontroll, magzati észlelés

Couvelaire →hysterectomia

Vasa Vasa praeviapraevia I. I.

Vasa Vasa praeviapraevia II.II.

Magzatburokér megrepedéseMagzatburokér megrepedéseSúlyos magzati veszélyállapotSúlyos magzati veszélyállapotHajlamosító tényezők:Hajlamosító tényezők:–– InsertioInsertio velamentosavelamentosa–– Placenta Placenta multilobatamultilobata és és succenturiatasuccenturiata, ,

melléklepénymelléklepény–– IkerterhességIkerterhesség–– Placenta Placenta profundaprofunda v. v. praeviapraevia marginalismarginalis–– IeIe. burokrepedés. burokrepedés

Vasa Vasa praeviapraevia III.III.

Diagnosztika:Diagnosztika:–– Friss, híg, magzati eredetű vér (Friss, híg, magzati eredetű vér (KleihauerKleihauer--

tesztteszt))–– Gyakran magzatvíz, Gyakran magzatvíz, ieie. burokrepedés. burokrepedés–– Magzati Magzati hypoxiahypoxia jeleijelei

Terápia:Terápia: sürgős, magzati javallatra történő sürgős, magzati javallatra történő császármetszéscsászármetszés

NincsNincsTöbbnyire vanTöbbnyire vanNincsNincsVéralvadási zavarVéralvadási zavar

MindígMindígLehetLehetLehetLehetMagzati vérsejtekMagzati vérsejtek

Általában nincsÁltalában nincsLehet a kevés vérzés ellenéreLehet a kevés vérzés ellenéreNincs, de ha kifejlődik, Nincs, de ha kifejlődik, arányos a vérveszteséggelarányos a vérveszteséggel

ShockShock

NincsenekNincsenekTöbbnyire vannakTöbbnyire vannakNincsenekNincsenekToxaemiásToxaemiástünetektünetek

IuIu. . distressdistressIuIu. . distressdistressNormálisNormálisCTGCTG

NormálisNormálisFokozottFokozottNormálisNormálisMéhtónusMéhtónus

Mindig véresMindig véresGyakran véresGyakran véresTisztaTisztaMagzatvízMagzatvíz

Ált. híg, friss piros, hirtelen Ált. híg, friss piros, hirtelen kezdet, anya állapota kezdet, anya állapota

független a vérzés fokátólfüggetlen a vérzés fokától

Ált. barnás, hirtelen kezdet, Ált. barnás, hirtelen kezdet, vérzés foka nincs arányban vérzés foka nincs arányban

az anyai állapottalaz anyai állapottal

Kezdetben pecsételő, Kezdetben pecsételő, ismétlődő, friss piros, ismétlődő, friss piros,

vérzés foka arányban az vérzés foka arányban az anyai állapottalanyai állapottal

VérzésVérzés

Kevés vagy bőséges Kevés vagy bőséges vérzés, anya tünetmentes, vérzés, anya tünetmentes,

magzat magzat iuiu. . hypoxiábanhypoxiábanKevés vérzés,Kevés vérzés, körülírt körülírt fájdalom, általános fájdalom, általános

tünetektünetek

Kevés, vagy hirtelen sok Kevés, vagy hirtelen sok vérzés egyéb tünetek vérzés egyéb tünetek

nélkülnélkül

TünetekTünetek

Vasa Vasa praevpraev..Ab. Ab. placentaeplacentaePl. Pl. praeviapraevia

ElsősegélyElsősegély

Fektetés (baloldal, Fektetés (baloldal, TrendelemburgTrendelemburg), ), ágynyugalomágynyugalomMegnyugtatásMegnyugtatásVénabiztosítás (esetleg vérvétel: Vénabiztosítás (esetleg vérvétel: vcsvcs., vérkép, ., vérkép, vérválasztáshoz, vérválasztáshoz, toxaemiástoxaemiás laborhoz), laborhoz), shockshockesetén esetén plazmaexpanderekplazmaexpanderekEsetkocsiEsetkocsi v. rohamkocsi rendelésev. rohamkocsi rendeléseRR és P kontrollRR és P kontrollLegközelebbi szülészet értesítéseLegközelebbi szülészet értesítése

DICDIC

DissemináltDisseminált intravascularisintravascularis coagulatiocoagulatioVéralvadási és Véralvadási és fibrinolítikusfibrinolítikus folyamatok folyamatok egyensúlya felborul (Szöveti egyensúlya felborul (Szöveti trombokináztrombokináz→→protrombinprotrombin→→fibrinfibrin, , tPAtPA→→plazminplazmin→→fibrinolfibrinolííziszis))Terhességben fokozott Terhességben fokozott alvadékonyságalvadékonyság, , 1,51,5--2x magasabb 2x magasabb fibrinogénfibrinogén szintszintDeciduaDecidua, placenta és magzatvíz erősen , placenta és magzatvíz erősen trombogéntrombogén

DIC kifejlődéseDIC kifejlődése

1. fázis: szöveti 1. fázis: szöveti trombokináztrombokináz a keringa keringéésbe jut sbe jut →→hypercoagulatiohypercoagulatio, , mikrotrombusokmikrotrombusok →→sokszervisokszervi eleléégtelensgtelenséég g (mell(melléékvese kvese éés vese infarktus, ARDS, s vese infarktus, ARDS, bbőőrnekrrnekróóziszis stb.) stb.) →→alvadalvadáási faktorok felhasznsi faktorok felhasznáállóódnakdnak2. f2. fáázis: zis: HypocoagulatioHypocoagulatio: kev: kevéés alvads alvadáási faktor + fokozott si faktor + fokozott fibrinolfibrinolííziszis →→petechiapetechia, b, bőőrvrvéérzrzééss3. f3. fáázis: Teljes zis: Teljes defibrinatiodefibrinatio: fenti folyamat + fibrin : fenti folyamat + fibrin degraddegradáácicióós produktumok is s produktumok is anticoagulansanticoagulans hathatáássúúak ak →→””ddőől a l a vvéér mindenholr mindenhol””

TTüünetek: Egyre fokoznetek: Egyre fokozóóddóó, uralhatatlan, diff, uralhatatlan, diffúúz vz véérzrzéés, fs, főőkkéént az nt az uterusbuterusbóóll, sebekb, sebekbőől. l. ShockShock. . OligoOligo--anuriaanuria. ARDS. GI v. ARDS. GI véérzrzéések. sek. SzSzíívinfarktus. Labor: vvinfarktus. Labor: vééralvadralvadáási paramsi paramééterek. terek.

DIC kezeléseDIC kezelése

A DIC nem betegség, hanem következmény! A DIC nem betegség, hanem következmény! →→KivKivááltltóó ok megszok megszűűntetntetéésese!!

ShockellenesShockellenes kezeléskezelésFFPFFP, , thrombocytathrombocyta cccc..HeparinHeparin (megelőzés,1. fázis v. (megelőzés,1. fázis v. chrchr. DIC). DIC)SztreptokinázSztreptokináz (szervi károsodás kivédésére)(szervi károsodás kivédésére)IntubatioIntubatio (túlnyomás) (túlnyomás) ––ARDS eseténARDS eseténHysterectomiaHysterectomia: : sepsissepsis, végső esetben, végső esetben

DICDIC--etet előidéző kórállapotokelőidéző kórállapotok

AcutAcut::–– Abrupt.placAbrupt.plac..–– Magzatvíz embólia (inkább Magzatvíz embólia (inkább

anafilaxiaanafilaxia 1:30.000)1:30.000)–– Szülészeti traumák Szülészeti traumák

((ut.rupturaut.ruptura, , expressioexpressio, , lábrafordításlábrafordítás stb.)stb.)

–– PreeclampsiaPreeclampsia, HELLP, HELLP–– AcutAcut vérvesztésvérvesztés–– TransfusioTransfusio ((incompincomp.).)–– PyelonephrPyelonephr. . chrchr..

ChronicusChronicus::–– MissedMissed ab.ab.–– IuIu. . exitexit (halott (halott magzatmagzat--sysy.).)–– SepticusSepticus vetélésvetélés–– SepsisSepsis–– FocalisFocalis abruptabrupt. . placplac..

Köszönöm megtisztelő

figyelmüket!