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INTRODUCCIN

Actualmente existen diversos dispositivos para la disminucin del Hallux Valgus, motivado a la debilidad de los mismos y a los problemas estticos que presentan, nuestra investigacin se orienta a la creacin de un dispositivo ortopdico que reduzca las molestias durante y despus del ensayo de los bailarines y bailarinas de Ballet Clsico y se ajuste a las exigencias de cada uno de ellos, cuestiones que hasta ahora no han sido abordadas en su totalidad.

Nuestra investigacin ser realizada con los bailarines y bailarinas de Ballet Clsico, puesto que ellos adquieren ciertas posturas en su desempeo que demandan gran exigencia, por ejemplo la posicin de Relev, la cual implica someter todo el peso del cuerpo sobre el Hallux sin poder soportarlo; la accin repetida sobre ste, genera una desviacin interna provocando la deformidad de Hallux Valgus. Considerando esta alteracin nuestro objetivo de estudio, motivo por el cual se disear un dispositivo ortopdico individualizado segn las caractersticas anatmicas propias de cada participante, con el fin de conocer los efectos que conlleva y relacionar dicho dispositivo con las variables que estn implicadas como: dolor, rango ptimo de movimiento y funcionalidad.

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Usualmente en cualquier tipo de danza o baile, la fisioterapia puede hacer sus aportes en el tratamiento de las lesiones, pero ms importante an, en la prevencin de la progresin de las deformidades una ves instaladas. El manejo del dolor es importante, no solo para aliviar sino para poder continuar con un programa de terapia tras la lesin y as reinsertar a los bailarines de ambos sexos lo ms pronto posible a su actividad dancstica; considerando que cada lesin es diferente y el tipo de rehabilitacin varia de una persona a otra, siendo indiscutible que cuanto ms rpido inicie su programa de terapia, menos riesgo tiene de que sta lesin se haga crnica o recidivante.

La presente investigacin es descriptiva, basndose en la medicin independiente de todas las variables que estn implicadas como: dolor, rango ptimo de movimiento y funcionalidad. De tipo correlacional y de campo, ya que se basar en la recoleccin de datos directamente de la muestra seleccionada sin poder alterar o modificar dato alguno; y definitivamente no experimental.

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CAPITULO I1.- Problema 1.1 Planteamiento del problema

El Ballet Clsico es un arte de alta demanda, en donde a travs de diversas literaturas se ha concluido que los bailarines y bailarinas deben poseer cualidades fsicas y anatmicas nicas.(1)

Por lo que no es de

extraar que cada vez que se piensa en los bailarines de ballet clsico se imagine la silueta perfecta. Sin embargo, a medida que pasa el tiempo se ha notado que no existe un cuerpo que est perfectamente diseado para ejecutar la disciplina del ballet, es por ello que los bailarines clsicos deben buscar un canon esttico que acompae la belleza de sus movimientos, por lo tanto se debe considerar ciertas exigencias fsicas cmo: una estatura promedio entre 1,57 y 1,71 cms. para las bailarinas, en tanto para los bailarines se exige una estatura comprendida en el rango de 1,70 y 1,83 o ms(2),

delgadez, flexibilidad, equilibrio y coordinacin, adems de mantener

una postura correcta.

Para obtener la postura y el equilibrio del peso correcto es necesario que todos los grupos musculares trabajen correctamente y en equilibrio entre

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s, es por ello que los bailarines conseguirn una completa estabilidad en las variadas posiciones necesarias durante la ejecucin de la tcnica del ballet, de igual manera el tronco debe estar equilibrado sobre las extremidades inferiores; esto se consigue mediante el equilibrio entre los extensores y los flexores de la cadera, que controlarn entre ambos la inclinacin de la pelvis.(3, 8)

As mismo, es importante mencionar que en la mayora de los bailarines

suele existir cierto grado de hiperextensin de las rodillas, que va desde ligero hasta muy marcado y en estos casos la rodilla debe ser estabilizada para quedar en una posicin neutra, por contracciones que se producen en el cudriceps y en los isquiotibiales, por lo tanto, esta postura durante la ejecucin de la danza hace que el peso quede excesivamente hacia atrs y esto conduzca a errores tcnicos y lesiones. (4)

Mientras que por debajo de la rodilla la estabilidad depende de una constante interaccin entre los grupos musculares que realizan la flexin plantar y los pretibiales que flexionan dorsalmente el pie, adems de los msculos intrnsecos que mantienen los arcos longitudinal y transversal que producen la postura del pie. Cuando se est correctamente en apoyo sobre un solo pie, la lnea del centro de gravedad se desplaza lateralmente por lo que pasa a travs del pie de soporte. El tronco y la pelvis no sufren cambios. La cadera de la pierna de soporte es expuesta y la estabilidad se consigue mediante la interaccin entre los msculos aductores y abductores.(1, 5)

Por lo

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tanto, mantener dicha postura por un tiempo prolongado se torna una actividad forzada que exige alto rendimiento por parte de los bailarines y bailarinas de ballet clsico, trayendo como consecuencia diversas

alteraciones en los miembros inferiores, siendo una de las ms relevantes la modificacin del ngulo valgo en la articulacin metatarsofalngica del Hallux.

Considerando lo anterior, un bailarn profesional inicia su carrera desde los 8 aos aproximadamente y dedica, por lo menos, entre 6 y 10 horas diarias de actividad fsica intensa; (2) las posturas incorrectas, la tensin o presin repetida durante dicha actividad trae como resultado gran tendencia a sufrir en algn momento de su vida un dao o lesin en cualquier estructura del cuerpo, existiendo mayor prevalencia la afectacin de los miembros inferiores especialmente las lesiones en pie y tobillo con mayor nfasis la alteracin Hallux Valgus, ya que el ballet clsico requiere de esfuerzo y precisin muscular en los movimientos que se realizan. (6)

Por lo tanto la deformidad de Hallux Valgus, es definida como una subluxacin esttica de la primera articulacin metatarsofalngica con desviacin lateral del primer dedo y desviacin medial del primer metatarsiano acompaado en casos graves de rotacin o pronacin del

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primer dedo, as como de prominencia de la porcin interna de la cabeza del primer metatarsiano (8, 9).

Existen numerosas literaturas especializadas sobre la etiologa de la deformidad, ya que el Hallux Valgus no puede ser atribuido a una sola causa, sino a la suma de factores intrnsecos que alteran la estructura sea normal, exponiendo al primer dedo a fuerzas pronadoras anormales que condicionan una hipermovilidad de las estructuras seas y un exceso de dependencia de la estabilidad de stas en las partes blandas, sobre todo en la ltima fase del estado de la propulsin del paso; los factores extrnsecos pueden favorecer y agravar la deformidad. Entre los intrnsecos se encuentran; los diferentes tipos de pie como: el antepi aducto, pie egipcio pie griego. Laxitud ligamentosa, que determina en el paciente una inestabilidad de la articulacin metatarsofalngica del primer dedo y una hipermovilidad del primer metatarsiano; y por ultimo el morfotipo de los miembros inferiores donde se pueden encontrar alteraciones torsionales como la anteversin de las caderas, etc. (8).

De igual manera se observa que influyen factores extrnsecos como: las posturas que adoptan los bailarines de ballet clsico, por ejemplo el Relev, el cual implica situar todo el peso del cuerpo en el primer dedo, sometindolo a una sobrecarga de peso, provocando que ste se desve

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lateralmente hasta formar el Hallux Valgus. El calzado, cuando es ajustado (como el de los bailarines de ballet clsico) es uno de los factores extrnsecos ms predisponentes a la deformidad; y las lesiones traumticas a pesar de que son pocos frecuentes, cualquier lesin que afecte la integridad de los elementos articulares, podra condicionar a la aparicin de la deformidad.(8, 9)

Tal como se evidencia al concluir el ensayo de ballet clsico,

en donde los bailarines y bailarinas al retirarse las zapatillas presentan diferentes signos y sntomas tales como: dolor, flictemas, sangramiento, alteraciones en la marcha, entre otros, debido a los puntos de presin que ejerce el tipo de calzado, el esfuerzo fsico exigido y la duracin del ensayo; lo cual contribuye a la disminucin de su funcionalidad.

Considerando que el mantenimiento del relev implica una situacin de extrema exigencia en los bailarines, porque la base de sustentacin varia desde el apoyo completo de la planta del pie en el suelo a un apoyo sobre las puntas de los dedos, aunado a esto deben adquirir sta postura las partes de la totalidad de la clase para poder continuar con otras posiciones sin realizar un mayor esfuerzo fsico, lo cual con el tiempo va facilitando la aparicin de la deformidad de Hallux Valgus (1).

Una vez aludido lo que comprende la biomecnica del Relev, se puede reafirmar que es un factor causal de la deformidad del Hallux Valgus,

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es por ello que en la actualidad los bailarines de ambos sexos se pueden beneficiar con diferentes tipos de dispositivos ortsicos, los cuales son productos sanitarios con un fin funcional, que se utilizan para proteger los distintos segmentos del pie, de las afecciones de roce y de presin y tambin los que actan como correctores posturales en las deformidades juveniles reductibles, bailarines, danzantes, baletistas o en los tratamientos(10)

postquirrgicos logrados en las deformidades de los adultos.

Las rtesis

pueden ser de tipo estticas o posicionales, las cuales no permiten movimiento, pero mantienen una determinada postura cuya funcin es sostener el segmento afectado, prevenir contracturas, proteger reas lesionadas y prevencin o correccin de deformidades o limitaciones del juego articular. (10,11)

De igual manera se cuenta con las ayudas tcnicas, siendo stas adaptaciones o dispositivos de autoayuda; son tiles, instrumentos o dispositivos especiales que permiten a un individuo ejercer diversas actividades de la vida cotidiana, haciendo hincapi en aquellas ayudas tcnicas preventivas de deformidades o preventivas del progreso de las mismas. Entre las ms destacadas tenemos: el Separador Interdigital Carrete, por su diseo anatmico consigue una buena adaptabilidad al espacio interdigital, protegindolos frente a impactos y rozaduras, evita la formacin de helomas interdigitales, disminuye las presiones en el espacio

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interdigital, corrige el Hallux Valgus (grande y extra-grande), a la vez que favorece la fase de despegue (Hallux Valgus) y alinea el dedo respecto a su metatarsiano. La Juanetera de Silicona, fabricada en silicona extra-blanda y suave, indicada para proteger la zona del hallux valgus de golpes y rozaduras, consiguiendo una accin efectiva y confortable. (10, 11)

Protector Hallux Valgus, es una banda de tejido elstico con almohadilla lateral de gel y agujero especfico de descarga del hueso. Las almohadillas protectoras del Hallux Valgus, que se utilizan para aliviar del roce y presin que se produce en el Hallux Valgus y el borde lateral del quinto dedo, a veces pueden estar diseadas de manera que el Hallux Valgus se aloja en una oquedad que lo alivia de la presin. El corrector nocturno de Hallux Valgus consta de una pequea varilla de plstico que en la zona que recoge al Hallux est forrada de espuma y 2 cinchas, una distal en el medio pie (cuboides) y otra que situada en el centro del corrector que se ajusta al Hallux Valgus, el efecto corrector lo realiza de acuerdo a la aplicacin de fuerzas en 3 puntos, ste dispositivo se utiliza para evitar que la deformidad avance y especialmente despus de los tratamientos posquirrgicos para evitar recadas, se utiliza por la noche, ya que no admite la carga que se genera en la bipedestacin y deambulacin. Y el corrector diurno de Hallux Valgus, el cual es una variedad del anterior que s admite la carga y por lo tanto, se puede utilizar durante el da mientras realiza las

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actividades cotidianas.

(10)

Sin embargo, estos elementos se introducen

cuando existe la deformidad y no antes, adems no hay reportes que describan que se usen durante el entrenamiento de los bailarines de ballet clsico con el objetivo de evitar que la deformidad avance.

Tales dispositivos de autoayuda no estn adaptados para la correccin de la deformidad de Hallux Valgus en bailarines y bailarinas, ya que suelen ser aparatosos, voluminosos y de gran tamao, por lo que su uso es imposible durante el desarrollo de la prctica del ballet clsico, ya que el calzado utilizado por los baletistas es una zapatilla especial creada para la estilizacin del cuerpo a la hora de bailar, en donde las puntas estn hechas de yeso, raso o lona y piel, para poder sostenerse en la posicin de relev; especficamente stas, en la punta son estrechas y son confeccionadas de acuerdo a la anatoma del pie; el uso de los dispositivos de gran tamao con las zapatillas, hacen que sean dificultosos los movimientos por la excesiva presin, influyendo as en la destreza de los mismos, adems de afectar el aspecto esttico imprescindible en esta profesin.

En vista de que stos dispositivos de autoayuda no se adaptan a la exigencia de los bailarines de ballet clsico, surge la necesidad de crear un implemento ortsico que supere las debilidades en las ya existentes, es decir; que posea un tamao adaptado individualmente a las caractersticas

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anatmicas de cada pie de los baletistas, mayor ergonoma, confort, estabilidad, entre otras.

Actualmente en Venezuela existen estudios en el campo de la fisioterapia relacionados con la prevencin y tratamiento de las lesiones de los bailarines de ballet clsico; haciendo ms hincapi en el tratamiento de las alteraciones articulares, que en la prevencin de las mismas. Por lo tanto este abordaje teraputico consiste en el diseo y aplicacin de un implemento ortsico durante los ensayos de ballet clsico, que sea til para la prevencin del aumento de la deformidad de Hallux Valgus y as mismo eludir el dolor y disminucin del rango ptimo de movimiento (ROM), los cuales pueden conllevar a una disminucin de la funcionalidad en estas posiciones artsticas.

Por todo lo antes descrito, el problema de sta investigacin se sintetiza en la siguiente pregunta Cul es la relacin entre el uso de un dispositivo ortopdico diseado para reducir las molestias funcionales durante el ensayo de ballet clsico y la disminucin del dolor, del rango ptimo de movimiento (ROM) y las alteraciones de la marcha, posterior a los ensayos de ballet clsico?

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1.2 Objetivos de la Investigacin

Objetivos Generales

-

Disear e implementar un dispositivo ortopdico que permita ser usado durante el ensayo de bailarines y bailarinas del ballet clsico para evitar la progresin del ngulo valgo del hallux.

-

Establecer las relaciones entre el uso del dispositivo ortopdico y las variables funcionales.

Objetivos Especficos

-

Determinar el diseo y materiales adecuados para elaborar el dispositivo ortopdico.

-

Implementar el uso de un dispositivo ortopdico durante el ensayo de los baletistas.

-

Evaluar las variables funcionales antes y despus del uso del dispositivo ortopdico.

-

Establecer la relacin entre el dispositivo ortopdico y la disminucin del dolor, del rango ptimo de movimiento (ROM), las alteraciones de la marcha, etc.

13

1.3

Justificacin

La investigacin se justifica, porque el tema no ha sido abordado por especialistas y no hay evidencias cientficas que demuestren que a travs del uso de un dispositivo ortopdico durante el ensayo de los bailarines y bailarinas de ballet clsico, servir para solucionar los problemas ortopdicos que afectan a la poblacin de los baletistas. De tener un resultado positivo, sta investigacin har un aporte significativo a la disciplina de la danza y la fisioterapia.

1.4 Hiptesis

-

El uso de un dispositivo ortopdico durante el ensayo de ballet clsico ayudar a evitar el progreso del ngulo valgo del hallux existente en los baletistas.

-

Si se utiliza un dispositivo ortopdico durante el tiempo del ensayo de ballet clsico, disminuir el dolor y aumentar el rango de movimiento en los baletistas.

-

El uso de un dispositivo ortopdico durante el ensayo de los bailarines y bailarinas de ballet clsico aumentar su funcionalidad.

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CAPITULO II2.- Marco Terico 2.1.- Antecedentes de Estudio

En el siguiente apartado se describir ampliamente los antecedentes de esta investigacin, haciendo nfasis en la prevalencia, la incidencia, medios de tratamientos, entre otros aspectos a desarrollar con la deformidad de Hallux Valgus en los bailarines y bailarinas de ballet clsico.

Incidencia del Hallux Valgus en Bailarines de Ballet Clsico

Incidencia sobre las lesiones de los bailarines, ya sean traumticas o por sobre uso, entre los cuales se destaca un estudio que se realiz con una muestra de 228 bailarines (69 hombres y 159 mujeres) de diferentes escuelas de danza, durante los aos 2007 2008, que han practicado el ballet durante varios aos, con el objetivo de analizar la distribucin anatmica y la incidencia de lesiones obteniendo como resultados los siguientes: (6)

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Mayor distribucin de afectacin al miembro inferior respecto al resto del cuerpo con un 74%. Siendo adems predominantes en el miembro inferior las lesiones en pie y tobillo con un 53%, destacndose en las alteraciones msculo esquelticas que sufrieron los bailarines como la ms significativa la alteracin Hallux Valgus (76,7% de las 159 mujeres y 17,4% de los 69 hombres), el esguince de tobillo por mecanismo de inversin en (30,2 % de los 69 hombres y 86,8% de las 159 mujeres). Y con menor incidencia, la contractura muscular, el Hallux rigidus y las tendinopatas. (6)

Considerando que sta deformidad es la ms significativa en la poblacin de bailarines de ballet clsico, se han hecho varios estudios por lo incapacitante que puede llegar a ser sta alteracin en su desempeo, conociendo sta entidad como una desviacin en valgo del hallux a nivel de la articulacin metatarsofalngica que desencadena una prominencia en la cara medial de la cabeza del primer metatarsiano, en algunos casos el hallux suele estar pronado, siendo frecuente que el segundo dedo se superponga al primero;(12)

de igual forma un ngulo aumentado entre el primer y segundo

metatarsiano (primus metatarso varo) est asociado frecuentemente a Hallux Valgus. (12, 13)

Otro estudio describe la asociacin entre la magnitud del ngulo de Hallux Valgus y el intermetatarsal 1 - 2, en donde se concluy que el varo

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del primer metatarsiano es secundario al aumento del ngulo de hallux valgus. Teniendo en cuenta que la relacin mujer - varn de los hallux valgus sintomticos es alrededor de 10:1. (13)

En tal sentido el ngulo de desviacin del hallux que se puede apreciar en la posicin de bipedestacin a travs de radiografas, servir para definir la magnitud de la deformidad. El ngulo de hallux valgus, se forma por la interseccin de los ejes longitudinales de la falange proximal y el del primer metatarsiano, siendo considerado como normal si es menor de 15.(13)

El

ngulo intermetatarsal 1 - 2, se forma por la interseccin de los ejes longitudinales del primer y segundo metatarsianos y es considerado normal un ngulo menor de 9. Con el uso de stos dos valores, se pudo clasificar la deformidad en Leve cundo el ngulo de desviacin del hallux valgus es < a los 20 y el intermetatarsal 1 - 2 11, en Moderada cuando el ngulo de desviacin va de 20 a 40, intermetatarsal 1 - 2 < 16 y en Severa cuando el ngulo de desviacin es > a los 40 y el intermetatarsal 1 - 2 16.(14)

Independientemente del grado de desviacin de la deformidad de Hallux Valgus, el sntoma principal es el dolor sobre la eminencia medial, siendo tpico apreciar inflamacin de la bursa, irritacin de la piel e incluso su lesin;(15)

a consecuencia de esto, pueden verse implicadas otras variables como la

funcionalidad de los bailarines, las alteraciones en la marcha, etc.

17

Tratamiento Conservador del Hallux Valgus

Tomando en cuenta los resultados, se realiz una revisin crtica a las referencias empricas encontradas que hayan tratado la deformidad de manera conservadora, ya que siempre es la primera opcin en un paciente con Hallux Valgus. A menudo, el dolor aparece posterior a la actividad, al caminar y la inflamacin de la bursa solo puede ser evitada eliminando la friccin sobre la eminencia medial. La valoracin del calzado del paciente puede resultar til para hacer las recomendaciones en cuanto a las modificaciones, cambio del tamao o estilo de zapatos. Un compartimiento ms ancho para los dedos del pie puede reducir los sntomas

substancialmente. El estiramiento del rea del zapato que hace presin puede producir el alivio completo de los sntomas en un hallux valgus doloroso mientras que un paciente que tiene pies planos puede tratarse con una ortesis. Los pies planos severos no slo pueden ser un factor en la etiologa del hallux valgus sino que, tambin pueden ocasionar una deformidad recurrente.(16)

Sin embargo, estas recomendaciones pueden ser

combinadas con diferentes tcnicas de fisioterapia como: electroestimulacin trfica del abductor del hallux, movilizaciones pasivas correctivas y los ejercicios de potenciacin de los abductores del hallux, lumbricales e interseos. Durante 20 sesiones por 3 veces a la semana. intervencin no obtuvo los resultados esperados.(17)

Dicha

18

No existe evidencia slida del beneficio de las ortesis y las frulas para el hallux valgus puesto que el inters del tratamiento de esta deformidad se ha centrado sobre la vertiente quirrgica con innumerables tcnicas propuestas.(18)

Sin embargo, se abre una nueva perspectiva del tratamiento

del hallux valgus a travs de un abordaje conservador. Se trataron a 18 pacientes afectos, con edades comprendidas entre 8 y 15 aos, con una media de 12 aos. En cuanto al sexo, 14 (78%) eran del sexo femenino y 4 (22%) del sexo masculino. Los pacientes referan problemas estticos y diversos grados de dolor en la eminencia medial de la cabeza del primer metatarsiano, especialmente durante marcha prolongada o actividades deportivas. No hubo ningn paciente que usara calzado inadecuado. Debido a su corta edad, en todos los casos el calzado habitual eran deportivas o sandalias. (18)

El tratamiento consisti en la aplicacin de ortesis de uso nocturno para los antepis, confeccionadas sobre medida realizada por terapeuta ocupacional especializada. La mecnica de la ortesis se basa en la tcnica de apoyo en 3 puntos: 1) cabeza del primer metatarsiano v borde medial del pie; 2) cabeza del quinto metatarsiano y borde lateral del pie y 3) borde lateral del hallux. Con estos 3 puntos de apoyo se pretendi, adems de la correccin del valgo del hallux a travs de la aplicacin de una fuerza varizante en el borde lateral del hallux, la correccin del varismo del primer

19

metatarsiano a travs de la aplicacin de una fuerza en pinza en los bordes medial y lateral del pie. Para garantizar la efectividad de estas fuerzas y la estabilidad de la ortesis son colocadas tiras de velero en sus porciones abiertas. (18)

Como parte del protocolo aplicado, fueron realizadas revisiones peridicas de las ortesis con el objeto de identificar paulatinamente la correccin en varo del hallux y ajustar los puntos de apoyo. La obtencin de valores angulares estadsticamente idnticos antes y despus de concluido el perodo medio de tratamiento de 18 meses, demostr que no hubo correccin de las deformidades. Sobre el punto de vista ms optimista el tratamiento fue capaz de evitar la progresin de las desviaciones durante su aplicacin y en un perodo semejante despus de terminado. (18)

En vista a esto se consider que el uso de ortesis nocturnas en el hallux valgus es un importante procedimiento coadyuvante, especialmente en aquellos casos que se pretende esperar algn tiempo antes de que ocurra la maduracin de las estructuras envueltas en la deformidad.(18)

Sin embargo,

no puede ser considerado como un mtodo exclusivo del tratamiento, demostrando ser til solo en la interrupcin de la progresin de la deformidad.

20

En general, se lleg a la conclusin de que el mtodo de utilizacin de ortesis nocturnas no fue efectivo para la correccin de la deformidad de hallux valgus. Sin embargo, el uso de stas, por plazo medio de 18 meses, previene la progresin de la deformidad.

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Tratamiento Quirrgico del Hallux Valgus

La posibilidad de un tratamiento quirrgico se plantea cuando el tratamiento conservador no ha logrado al menos reducir el dolor en los participantes, condicin que podra cronificarse. Teniendo como objetivo corregir todos los elementos patolgicos y adems mantener la biomecnica del antepi. El inmenso nmero de tcnicas quirrgicas que se han descrito indica que ningn procedimiento es aplicable universalmente a todas las deformidades, incluso puede ser necesario realizar una combinacin de procedimientos para obtener un resultado exitoso.(19)

Los procedimientos

que han tenido mayor evidencia de xito por sus logros son los siguientes:

Osteotoma de la Falange Proximal (Procedimiento de Akin), en donde se logra una leve correccin del ngulo intermetatarsal primero - segundo y despus del seguimiento de cuatro aos y medio, el ngulo de hallux valgus disminuy slo 6 comparando con la medida preoperatoria, todo esto slo en el caso que la ciruga tenga xito. (20)

Reconstruccin Distal de Partes Blandas (procedimiento de McBride), se basa en la correccin de la deformidad de hallux valgus, aunque ha sido defendido este procedimiento, para su mejora. (22)(21)

se necesita de un tratamiento adicional

22

Artrodesis de la Articulacin Metatarso-cuneiforme (procedimiento de Lapidus - Modificada), se artrodesa la primera articulacin metatarso cuneiforme combinndose con un realineamiento distal de partes blandas, en la articulacin metatarsofalngica, para corregir el hallux valgus;(19)

tomando en cuenta que la correccin

insuficiente puede ocasionar un hallux valgus recurrente, mientras que la hipercorrecin puede crear realmente un(23)

ngulo A pesar

intermetatarsal negativo con hallux varus subsecuente.

que, no existe ningn informe que analice el seguimiento de los resultados,(24)

para algunos fue satisfactorio aunque se observ un

perodo de convalecencia e inflamacin prolongada. (25, 26)

Artrodesis de la Primera Articulacin Metatarsofalngica, se recomienda como procedimiento de rescate en diversas condiciones, comprendiendo: hallux valgus severo, hallux valgus recurrente, artritis reumatoide, hallux rigidus, infeccin previa, artrosis traumtica y hallux valgus asociado a un desorden neuromuscular. El predominio de xitos informados va del 77% al 100%, con una media del 90%. Pero la fijacin inadecuada es la causa ms frecuente de seudoartrosis, el fracaso de la fijacin interna es raro y el fallo de una artrodesis o una pseudoartrosis an pueden ocasionar un resultado sin dolor y aceptable. El logro de buena alineacin del foco de artrodesis es extremamente importante para la satisfaccin definitiva del paciente. (19)

23

La reseccin artroplastia de Keller, se indica en el hallux valgus moderado (ngulo de hallux valgus < 30) asociado a artrosis degenerativa de la articulacin metatarsofalngica en pacientes mayores, sedentarios, que tienen limitadas las expectativas respecto a caminar.(27)

Los resultados

satisfactorios son ms frecuentes cuando el ngulo de hallux valgus es menor de 30; y el dolor estar reducido por la descompresin de la articulacin artrsica, permitiendo frecuentemente al paciente utilizar los zapatos con ms comodidad. La proporcin subjetiva de satisfaccin informada, juzgada principalmente por el alivio del dolor relacionado con el hallux valgus y no sobre la base de la ausencia de metatarslgia, ha ido del 72% al 96%. (19, 27)

Osteotomas mltiples, la reconstruccin intraarticular o de partes blandas, se contraindica para el tratamiento quirrgico de hallux valgus en presencia de una articulacin metatarsofalngica congruente (ngulo articular del metatarsiano distal mayor de 15). En esta situacin, se puede conseguir una correccin extraarticular con una osteotoma doble o triple.(28)

Aunque

algunos informaron del xito con la osteotoma distal del primer metatarsiano, otros lo hicieron con las osteotomas dobles y muy pocos informaron de los resultados cuantitativos con estos procedimientos. (19)

24

En funcin de los diferentes procedimientos quirrgicos que existen, se pudo concluir que la mayora trae resultados exitosos, aunque le proporciona al participante un periodo de recuperacin prolongado; tiempo en el que acuden a fisioterapia con el objetivo principal de alivio de la sintomatologa y no el origen de la misma. Sin embargo, no hay muestra de procedimientos que sean de intervencin temprana con algn dispositivo ortopdico durante la actividad desarrollada. Por lo que se ha propuesto en esta investigacin, el diseo y aplicacin de un dispositivo ortopdico, que utilicen los bailarines y bailarinas de ballet clsico durante sus ensayos; con el objetivo de evitar la progresin de la deformidad, disminucin de la sintomatologa posterior al ensayo y la relacin entre el uso del dispositivo ortopdico y las variables de dolor, rango ptimo de movimiento y funcionalidad.

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CAPITULO III

Marco Metodolgico

Tipo de Investigacin

La investigacin descriptiva se basa en la medicin de manera independiente de los conceptos o variables a los que se refieren, pudiendo integrar las mediciones de cada una de dichas variables para decir cmo es y cmo se manifiesta el fenmeno de inters.(29)

Dicha razn clasifica

nuestro estudio dentro de este tipo de investigacin, ya que mediante diversos instrumentos se realizar la medicin de forma independiente de todas las variables: dolor, rango ptimo de movimiento y funcionalidad en cada uno de los baletistas, pudiendo integrar posteriormente los resultados de dichas mediciones con el fin de poder definir cmo se manifiestan.

La investigacin correlacional es un tipo de estudio que tiene como propsito principal saber cmo se puede comportar un concepto o variable conociendo el comportamiento de otras variables relacionadas.(29)

Por lo

tanto, nuestro estudio se incluye dentro de este tipo de investigacin ya que trata de determinar la relacin existente entre las variables: dolor, rango

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ptimo de movimiento, funcionalidad y el uso del dispositivo ortopdico durante el ensayo de los bailarines y bailarinas de ballet clsico.

Diseo de la Investigacin

El diseo de sta investigacin es de campo, ya que consiste en la recoleccin de datos directamente de los sujetos investigados, o de la realidad donde ocurren los hechos (datos primarios),(29)

siendo sta

investigacin de campo, ya que realizaremos la recoleccin de datos de las variables: dolor, rango ptimo de movimiento y funcionalidad de cada uno de los baletistas en los ensayos.

Siendo de tipo no experimental, ya que no se manipulan ni controlan las variables, es decir, el investigador obtiene la informacin pero no altera las condiciones existentes y por establecerse en un perodo de tiempo se clasifica de tipo transeccional.(29)

Por lo tanto nuestro estudio es de carcter

no experimental, porque al obtener la medicin de cada variable de: dolor, rango ptimo de movimiento y funcionalidad interviniente, no ser modificable ni alterable en cada baletista.

27

Poblacin

Se entiende por poblacin un conjunto finito o infinito de personas, casos o elementos que presentan caractersticas comunes.(29)

Nuestra

poblacin est constituida por un grupo bailarines de ambos sexos pertenecientes al tercer ao de ballet clsico del Ateneo de Caracas.

Muestra

La muestra estadstica es una parte de la poblacin, sea, un nmero de individuos u objetivos seleccionados cientficamente, cada uno de los cuales es un elemento del universo. La muestra es obtenida con el fin de investigar, a partir del conocimiento de sus caractersticas particulares, las propiedades de una poblacin.(29)

Nuestra muestra estar conformada por la

totalidad de los bailarines de ambos sexos pertenecientes al tercer ao de ballet clsico, con edades comprendidas entre 20 y 25 aos, con la caracterstica particular de presentar la deformidad de Hallux Valgus.

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Variables

A) Dolor:

Definicin conceptual Es una experiencia emocional (subjetiva) y sensorial (objetiva), generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. (30)

Definicin operacional Puntuacin obtenida en la Escala Visual Anloga del Dolor, la cual es una escala auto administrada que consiste en una recta horizontal graduada de 10 cms. de largo, en donde se pide al usuario que indique con un trazo el punto que representa la intensidad del dolor. Dicho participante no podr observar el lado contrario de la hoja que contiene la misma recta pero graduada para dar al examinador un valor cifrado. Donde las puntuaciones cerca del cero (0) se denominan sin dolor y las puntuaciones cerca del diez (10) se denominan mximo dolor (31)

29

B) Rango ptimo de Movimiento:

Definicin conceptual Cantidad de movimiento bien sea activo o pasivo, que se produzca en una articulacin. (32)

Definicin operacional Puntuacin obtenida a travs de medidas con el gonimetro, los grados de amplitud del movimiento articular a medir, ya sean activos (movimiento voluntario) o pasivos (el terapeuta gua el movimiento) se obtendrn colocando el eje del goniometro encima del eje de movimiento de la articulacion, es decir, por encima de la articulacion metatarsofalngica del Hallux. El brazo fijo suele colocarse paralelo al primer hueso metatarsiano. El brazo movil suele colocarse paralelo a la falange proximal del hallux.(32)

Donde puntuaciones altas indican un mayor grado de deformidad, mientras que las puntuaciones bajas indicarn menor grado de deformidad.

30

C) Funcionalidad:

Definicin conceptual La funcionalidad es un trmino genrico que comprende las funciones corporales, las estructuras corporales, las actividades y la participacin. Muestra los aspectos positivos de la interaccin de una persona y el contexto. (33)

Definicin operacional Puntuacin obtenida a travs de un Test o cuestionario descriptivo llamado C.E.D el cual estar estructurado en dos partes; la primera se basar en la recoleccin de datos personales de cada participante de la muestra seleccionada, y una segunda parte, constar de una serie de preguntas, en las cuales el participante puede manifestar en particular como es su marcha, equilibrio, coordinacin, destreza en la posicin del relev, intensidad del dolor en la articulacin metatarsofalngica del Hallux bilateral antes, durante y en la culminacin del ensayo. La medicin de las respuestas de dicho cuestionario, sern valoradas mediante una escala numrica comprendida entre el rango 1 y 5, en donde los nmeros de menor valoracin sern indicativos de una mayor funcionalidad, caso contrario en los nmeros de mayor valoracin en donde se indicar la presencia de menor funcionalidad por parte de los participantes.

31

Instrumentos

a) EVA: La Escala Visual Anloga del dolor consiste en una recta

horizontal graduada de 10 cms. de largo, definida en el extremo izquierdo con el tem de Ausencia del Dolor y en el extremo derecho por el tem Mximo dolor. (31) (Ver anexo 1).

Los estudios realizados demuestran que el valor de la escala refleja de forma fiable y valida la intensidad del dolor y su evolucin. Por tanto, sirve para evaluar cmo evoluciona en una persona la intensidad del dolor a lo largo del tiempo, pero no sirve para comparar la intensidad del dolor entre distintas personas. (34)

b) Gonimetro: Es un instrumento metlico en forma de transportador

de 180 con un eje que une dos brazos. Uno de los brazos es fijo y el otro se mueve alrededor del eje o fulcro del transportador. (32)

La ampltitud de movimiento articular puede medirse de una manera fiable mediante un goniometro cuando, preferiblemente, sea el mismo terapeuta el que realiza las mediciones repetidas. (32)

32

Se han hecho estudios mediante el uso de rayos X, donde se han obtenido mediciones goniomtricas de la posicin de las articulaciones, y se ha conseguido un elevado criterio de validez. (32)

c) Funcionalidad: Se trata de un test o cuestionario C.E.D de 20

preguntas en su totalidad, ser auto administrado, y se divide en dos partes, la primera parte consta de 5 preguntas que servirn de recoleccin de datos personales del participante; y la segunda parte consta de 15 preguntas, divididas en tres apartados: 5 preguntas relacionadas con la sensacin dolorosa durante y despus del ensayo; 5 preguntas relacionadas con la funcionalidad en la posicin de relev durante y despus del ensayo; y finalmente 5 preguntas relacionas con la marcha y las actividades de la vida diaria.

Por tratarse de la aplicacin de un cuestionario de respuestas subjetivas, no existe certeza que los resultados sean fiables, a consecuencia de su contenido, percepcin de su sintomatologa, entre otros.

33

Aspectos ticos

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DEL PARTICIPANTE

Diseo y aplicacin de un dispositivo ortopdico para la prevencin del Hallux Valgus en la posicin de relev en el Ballet Clsico del Ateneo de Caracas.

Investigadores: Barrientos Annia, Sleiman Marthindira, Valenzuela Eliana. Bachilleres Estudiantes de la Escuela de Salud Pblica UCV.

Tutor: Lic. Delgado Hellman Escuela de Salud Pblica UCV. 0416 712.36.92 Escuela de Salud Pblica, Complejo

0424 823.90.35 El Algodonal. Av. Las Acacias, Edif. Las Amricas A, piso 9, apto 9B. Terrazas del Hellmandelgado@gmail.com

Club Hpico. Ely_valenzuela88@hotmail.com Telfono de la Escuela de Salud Pblica de la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela: 0212 472.54.10 Entiendo que las investigadoras Barrientos Annia, Sleiman Marthindira y Valenzuela Eliana, estn realizando un trabajo de investigacin para obtener el ttulo de Licenciatura en Fisioterapia, relativo al diseo y aplicacin de un implemento ortsico durante los ensayos de ballet clsico, que sea til

34

para la prevencin del aumento de la deformidad de Hallux Valgus y as mismo su relacin con las variables: dolor, rango ptimo de movimiento (ROM), los cuales pueden conllevar a una disminucin de la funcionalidad en la posicin de relev de los bailarines y bailarinas de Ballet Clsico del Ateneo de Caracas.

He sido informado que el estudio que se pretende llevar a cabo implica mnimos riesgos para los sujetos participantes.

En caso de tener alguna duda sobre mi participacin en este estudio, podr discutirlos las investigadoras Barrientos Annia, Sleiman Marthindira y Valenzuela Eliana, o con el Tutor Hellman Delgado, cuyos telfonos se encuentran en el inicio de este documento.

La participacin en este estudio es voluntaria. Entiendo que no recibir ningn pago por mi participacin. Y que los resultados que se obtengan en esta investigacin podrn ser discutidos con mi persona, a manera informativa. Estricta confidencialidad ser guardada a lo largo de este proyecto. Slo los miembros del equipo de investigacin tendrn acceso a esta informacin. Informes, encuentros cientficos y revistas cientficas no recibirn informacin que permita mi identificacin como participante de este

35

estudio. Entiendo que mi identidad ser resguardada por el investigador, a no se que sea requerido por la ley.

Entiendo que puedo dejar de participar o abandonar el programa de investigacin en cualquier momento sin ninguna penalidad, entiendo que toda mi informacin reunida durante el estudio, ser destruida, situaciones que violen las leyes o regiones constitucionales. en

La participacin en esta investigacin es totalmente voluntaria, y su consentimiento ha sido solicitado antes de que usted inicie

He ledo o me han ledo completamente el contenido de este documento y comprendo lo que contiene. Todas mis preguntas en relacin a esto han sido respondidas. En caso que tenga alguna pregunta en el futuro sobre este estudio, sta ser respondida por el

36

investigar responsable, o alguno de su equipo. Una copia de este formulario me ha sido entregada.

Firma del participante Fecha

Firma del testigo

Fecha

Firma del investigador

Fecha

Procedimiento Cronograma de Actividades: Das de Fecha Aplicacin Sesiones Actividades

37

Dirigirnos a la Academia de Ballet Clsico 05 10 -2009. ubicada en el Ateneo de Caracas, donde 1 da. 1 sesin. contactaremos el Fisioterapeuta Luis E. Parada, con el propsito de plantear nuestro proyecto de investigacin. De ser positiva su respuesta, se realizar 1 da. una carta con el fin de obtener el permiso necesario para trabajar con la muestra. De ser positiva su respuesta, se entregar el consentimiento informado a la muestra seleccionada. Se evaluar individualmente (Goniometra de la articulacin metatarsofalngica del Hallux y Dolor segn EVA) a la muestra seleccionada. Se har entrega del test C.E.D . Diseo y elaboracin del dispositivo 35 das. 6 14 das. sesiones. (L-M-V) 14 das. 3 5 das. 5 das. sesiones. (L-M-V) 3 sesiones. (L-M-V) Correcciones y ajuste de cada dispositivo ortopdico. Introduccin del dispositivo ortopdico en la posicin mantenida del Relev. Se har entrega del test C.E.D para que sea respondido de acuerdo a la integracin del dispositivo durante la Entrega y prueba funcional individualizada. ortopdico para cada bailarn segn las caractersticas morfolgicas de cada uno.

06 10 -2009. 14/ 16 10 -2009.

3 das.

3 sesiones. 9

19/ 06 11 -2009.

21 das.

sesiones. (L-M-V) 3

09/ 13 11 -2009. 16/ 18 12 -2009. 11/ 22 01 -2010. 25/ 05 02 -2009. 08/ 12 02 -2009. 08/ 12 02 -2009.

5 das.

sesiones. (L-M-V)

38

posicin mantenida del Relev. 15/ 12 03 -2009. 12 28 das. sesiones. (L-M-V) 12 28 das. sesiones. (L-M-V) 9 21 das. sesiones. (L-M-V) 5 das. 14 das. Introduccin del dispositivo ortopdico durante el tiempo del ensayo. Se har entrega del test C.E.D para que sea respondido de acuerdo a la integracin del dispositivo durante el tiempo del ensayo. Se re-evaluar (Goniometra de la individualmente articulacin

15/ 12 03 -2009.

15/ 02 04 -2009. 05/ 09 04 -2009. 12/ 23 04 -2009.

metatarsofalngica del Hallux y Dolor segn EVA) a la muestra seleccionada. Obtencin de los resultados. Anlisis de los resultados obtenidos.

Anlisis de Datos:

Los datos que se recolectarn a travs de los diferentes instrumentos a utilizar en nuestra investigacin, se procesarn mediante la herramienta de Excel, Clculos Estadsticos y Correlacionales para emitir resultados vlidos de nuestra muestra a evaluar.

39

ANEXO

1.

40

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

(1) Salud, Danza en espaol. Las Lesiones (Parte I). Contreras L. Mxico 2003. Disponible en: http://danzahoy.com/pages/members/24_151003/salud.php

(2) Betancourt H, Archiga J, Daz ME, Ramrez C. Composicin corporal de bailarines adolescentes de la Escuela Nacional de Ballet de Cuba. Antropo, 2007 Marzo, 23 33.

41

(3) Watkins A, Clarkson, P. Dancing longer Dancing stronger: A dancers guide to improving technique and preventing injury. Ed. Princeton, Pennington NJ, 1990.

(4) Berardi, G. Finding balance: Fitness and Training for a Lifetime in Dance. Dance Horizons/Princeton Book Company Publishers, E.U.A, 1991.

(5) Lpez M, Silva I. Recomendaciones de Nutricin y Calentamiento para la Prevencin de Lesiones en Bailarines [Tesis Profesional]. Mxico: Universidad de las Amricas Puebla.; 2007.

(6) Rodrguez D, Sanz I, Incidencia de Lesiones en el pie del Bailarn. Rev Inter Cienc Pod [serial online] 2008. Disponible en: URL: www.ucm.es/BUCM/revistas/enf/18877249/articulos/RICP0808220013A.P DF Vol. 2, Nm. 2, 13-17.

(7) SECOT, El pie [monografa medico quirrgicas del aparato locomotor

en online]. Herrera A, Herrero G, Fernndez L, Rodrguez A.1ra ed. Masson. Espaa; 2002.

42

(8) Prado M, Ripio P, Golan P. Ciruga Percutnea del Pie. 1ra ed.

Masson. Espaa; 2003.

(9) Garca, J. El Desarrollo del Pie. Rev Dig Pod. Nm. 13, 7 - 10 Brasil: Abril 2007.

(10) Morgues, J. Dispositivos Ortsicos para el tratamiento de pequeas afecciones del pie. Offarm [serial online] 2007. Vol. 26, Num. 6, 129 133. Disponible en: URL: external.doyma.es/pdf/4/4v20n06a13107686pdf001.pdf

(11) Arce, C. Ortesis de Miembros Superiores. Med Rhb, Per; 2005, 1

8. Disponible en: URL: www.arcesw.com/o_m_s.pdf.

(12) Algoritmo, V. Dolor en Antepi (Metatarsalgias). Rev Serv Trau y Cir

Ort. Num. 13, 4 Galicia. Disponible en URL: www.sogacot.org/rdDCG.asp?d=revisiones&f=Montero...pdf

(13) Hardy, R. H., and Clapham, J. C. R.: Observations on hallux valgus. Based on a controlled series. J. Bone and Joint Surg., 33-B(3): 376391, 1951.

43

(14) Mann, R. A., and Coughlin, M. J.: Adult hallux valgus. In Surgery of the Foot and Ankle, edited by R. A. Mann and M. J. Coughlin. Ed. 6, pp. 167-296. St. Louis, Mosby-Year Book, 1993.

(15) Haines, R. W., and McDougall, A.: The anatomy of hallux valgus. J. Bone and Joint Surg., 36-B(2): 272-293, 1954.

(16) Coughlin, M. J., and Thompson, F. M.: The high price of high-fashion

footwear. In Instructional Course Lectures, The American Academy of Orthopedic Surgeons. Vol. 44, pp. 371-377. Rosemont, Illinois, The American Academy of Orthopedic Surgeons, 1995.

(17) Fernndez S. Fisioterapia del Pie Podologa Fsica, Editorial Universidad de Barcelona, Tomo 8. pp 186 187. Espaa; 1991.

(18) De Sousa N, Mizusaki M, Magalhes C. Tratamiento Conservador

del hallux valgus juvenil mediante ortesis nocturnas. Rev Esp Cir Osteoart; 32: 32-37. Sao Paulo 1997.

(19) Coughlin, M. Hallux Valgus. JBJS Vol. 78 A. N 6, Junio, 932

936. 1996.

44

(20) Goldberg, I.; Bahar, A.; and Yosipovitch, Z.: Late results after

correction of hallux valgus deformity by basilar phalangeal osteotomy. J. Bone and Joint Surg., 69-A: 64-67, Jan. 1987.

(21) Silver, D.: The operative treatment of hallux valgus. J. Bone and Joint Surg., 5: 225-232, April 1923.

(22) Bonney, G., and Macnab, I.: Hallux valgus and hallux rigidus. A critical survey of operative results. J. Bone and Joint Surg., 34-B(3): 366-385, 1952.

(23) Butson, A. R. C.: A modification of the Lapidus operation for hallux valgus. J. Bone and Joint Surg., 62-B(3): 350-352, 1980.

(24) Lapidus, P. W.: The author's bunion operation from 1931 to 1959. Clin. Orthop, 16: 119-135, 1960.

(25) Myerson, M.: Metatarso - cuneiforme arthrodesis for treatment of hallux valgus and metatarsus primus varus. Orthopedics, 13: 10251031, 1990.

45

(26) Sangeorzan, B. J., and Hansen, S. T., Jr.: Modified Lapidus procedure for hallux valgus. Foot and Ankle, 9: 262-266, 1989.

(27) Vallier, G. T.; Petersen, S. A.; and La Grone, M. O.: The Keller resection arthroplasty: a 13-year experience. Foot and Ankle, 11: 187194, 1991.

(28) Coughlin, M. J.: Juvenile hallux valgus: etiology and treatment. Foot and Ankle Internat, 16: 682-697, 1995.

(29) Balestrini, M.: Como se Elabora el Proyecto de Investigacin. Editorial Servicio Consultores Asociados. 6ta Ed. Venezuela; 2002. Pp 125 191.

(30) Besson J. The Neurobiology of Pain. The Lancet. 1999. Vol. 353,

1610 1615. Disponible en: URL http://www.4shared.com/file/56231303/5351ea76/Pain_Neurobiology. htm.

(31) Torregrosa S, Bugedo G. Medicin del Dolor. Boletn de la Escuela

de Med de Chile. 1994. Vol. 23, Nm. 3. Disponible en: URL: http://www.escuela.med.puc.cl/publ/.../MedicionDolor.html.

46

(32) Clarkson, H. Proceso Evaluativo Musculoesqueltico. Editorial Paidotribo. Edicin Ilustrada; 2003. Pp 20 32. Disponible en: URL: http://books.google.co.ve/books?id=HMbD4LFAtbsC&printsec=frontc over.

(33) OPS & OMS. La Discapacidad: Prevencin y Rehabilitacin en el contexto del derecho al goce del grado mximo de salud que se pueda lograr y otros derechos relacionados. EUA. 2006. 138 Sesin del comit ejecutivo. Punto 4.7. (34) Rodrguez D. Gestin de los Cuidados del Dolor. Infomed especialidades. Rev Neuroenfermera. 2009. Disponible en: URL: http://www.sld.cu/sitios/neuroenfermeria/temas.php?idv=24657.

47