Operationstechnik

Anteriorer Zugang in Rückenlage

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Einleitung

Diese Broschüre beschreibt den anterioren Zugang zum Hüftgelenk in Rückenlage. Bei diesem Zugang wird das Innervationsgebiet zwischen dem N. femoralis medial, superior und dem N. gluteus superior lateral genutzt. Da keine Muskelansätze durchtrennt werden, ist ein gewebeschonender Zugang möglich.

1882 beschrieb Hueter erstmals den anterioren Zugang, so dass es sich um den ältesten Zugang zum Hüftgelenk handelt. In den frühen 1950er Jahren erfreute sich der Zugang dann zunehmender Beliebtheit in Frankreich durch LeTournel und die Judet Brüder, die erkannt hatten, wie wichtig es ist, die Muskeln um das Hüftgelenk herum zu erhalten. Sie befürworteten die Verwendung eines orthopädischen Extensionstischs, um den Zugang zu Femur und Acetabulum zu erleichtern. Da dies jedoch einige Nachteile hat, ist in dieser Broschüre der anteriore Zugang ohne Extensionstisch beschrieben.

Durch die Positionierung in Rückenlage hat der Operateur eine ausgezeichnete Kontrolle über die Pfannenplatzierung, Stabilität und Beinlänge. Dieser Zugang kann mit der normalen OP-Ausstattung durchgeführt werden, wobei spezielle Instrumente den Eingriff erleichtern. Die Genauigkeit der Pfannen- und Schaftplatzierung kann mittels Fluoroskopie verbessert werden. Bei diesem Zugang können sowohl zementierte als auch zementfreie Schäfte verwendet werden. Er ist für alle Patienten geeignet, unabhängig vom Body Mass Index. Dennoch gibt es auch für den anterioren Zugang eine Lernkurve und der Operateur sollte ihn zunächst nur für ausgewählte leichtere Fälle verwenden.

Hans-Erik Henkus Tom Hogervorst John Van Overschelde Kristoff Corten

Das Hüft-Produktportfolio von DePuy Synthes bietet knochenerhaltende Optionen für Patienten, bei denen ein anteriorer Zugang vorgenommen wird. Bei der Beurteilung des anterioren Zugangs sollte der Weichteil- und Knochenerhalt sorgfältig geplant werden.

In Kombination mit einem knochenerhaltenden Femurschaft ermöglicht der anteriore Zugang einen ausgezeichneten Weichteil- und Knochenerhalt für den Patienten. DePuy bietet zwei knochenerhaltende Femurschäfte für den anterioren Zugang: Den CORAIL®-Hüftschaft, der über einen klinischen Erfolg von 25 Jahren verfügt, und den knochenerhaltenden TRI-LOCK®-Schaft. Mit beiden Schäften kann ein breites Patientenspektrum behandelt werden.

Das PINNACLE®-Pfannensystem bietet zudem exzellente Lösungen für gewebeschonende Eingriffe mit flexiblen Hochleistungs-Gleitlageroptionen und speziellen Instrumenten.

Weichteilschonendes Hüftsystem

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Präoperative Planung

Patientenlagerung

Das primäre Ziel der totalen Hüftarthroplastik ist

die Rekonstruktion der Anatomie des Hüftgelenks,

die zu einer günstigen Gelenkbelastung und

Gelenkfunktion der Prothese führt. Das

mechanische Ziel ist es, ein stabiles Gelenk mit

einem optimierten Bewegungsumfang zu

schaffen, die Biomechanik für eine effiziente

Muskelarbeit wiederherzustellen und eventuelle

Beinlängendifferenzen auszugleichen. Um diese

Ziele zu erreichen, erfolgt zunächst eine

sorgfältige Analyse des Hüftgelenks im Vergleich

zur Gegenseite in A/P- und lateraler Ebene.

Die Operationstechniken des knochenerhaltenden

TRI-LOCK-Schafts und des CORAIL-Hüftsystems

enthalten weitere Informationen zur präoperativen

Planung.

Dieser Zugang ist für alle Patienten geeignet. Der

Patient wird auf dem Rücken, idealerweise auf

einem strahlendurchlässigen Tisch gelagert, so

dass der Tisch auf der Höhe der anterosuperiore

Spina iliaca (ASIS) abgeknickt werden kann. Der

Arm des Patienten der zu versorgenden Seite kann

wie in Abbildung 2a oder über dem Körper wie in

Abbildung 2b gelagert werden. Dabei ist es

wichtig, beide Beine separat abzudecken, damit

diese während des gesamten Eingriffs bewegt

werden können. Siehe Abbildung 2c.

wie in Abbildung 2a oder über dem Körper wie in

Abbildung 2b gelagert werden. Dabei ist es

wichtig, beide Beine separat abzudecken, damit

diese während des gesamten Eingriffs bewegt

werden können. Siehe Abbildung 2c.

Abbildung 1.

Abbildung 2b.

Abbildung 2c.

Abbildung 2a.

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Planung der Hautinzision

Zunächst müssen drei Landmarken identifiziert

werden (Abbildung 3):

1. Die anterosuperiore Spina iliaca (ASIS).

2. Die Spitze des Trochanter major.

3. Die laterale Seite der Patella.

Das Intervall zwischen M. tensor fasciae latae (TFL)

lateral und dem M. sartorius medial kann auf

einer Linie zwischen anterosuperiorer Spina iliaca

und der lateralen Patella palpiert werden

(Abbildung 4).

Die Inzision beginnt 2 bis 3 cm posterior und 1 bis

2 cm distal der anterosuperioren Spina iliaca und

verläuft distal bis 2 bis 3 cm unterhalb des

Trochanter major. Die Inzision sollte lateral zum

Intervall zwischen dem M. tensor und M. sartorius

verlaufen, wobei eine mögliche Schädigung des N.

cutaneus femoris lateralis unbedingt zu vermeiden

ist. Dieser verläuft variabel in der Faszie über dem

M. sartorius (Abbildung 5).

Grundsätzlich sollte die Inzision mittig entlang des

Muskelbauchs des M. tensor fasciae latae

verlaufen. Dabei sollte jedoch sichergestellt

werden, dass die Faszieninzision etwas anterior

liegt, um eine Schädigung der perforierenden

Arterie zu vermeiden, die die Haut dorsal der

Inzision versorgt.

M. sartorius

M. tensor fasciae latae

Abbildung 2

Abbildung 3

Abbildung 4

Abbildung 5

4 5

Hautinzision

Nach der Hautinzision wird das subkutane

Gewebe entlang der Inzision gespalten. Faszie und

M. tensor werden identifiziert und die

anterosuperiore Spina iliaca palpiert. Die

Faszieninzision beginnt zwei Finger breit von der

anterosuperioren Spina iliaca. Die Längsinzision

wird durch die durchsichtige Fascia lata entlang

der Fasern über dem Muskelbauch vorgenommen

(Abbildung 6).

Die Faszie auf der medialen Seite wird vom

Muskel angehoben. Das Muskelintervall zwischen

dem M. tensor lateral und M. sartorius medial

wird mit dem Finger penetriert, wobei darauf zu

achten ist, innerhalb des Mantels des M. tensor

fasciae latae zu bleiben (Abbildung 7).

Abbildung 6

Abbildung 7

M. tensor fasciae latae

Fascia Lata

M. sartorius

5

Zunächst muss die dünne Faszie über der Kapsel

eröffnet werden, um das perikapsuläre

Fettgewebe freizulegen, unter dem sich die Kapsel

selbst befindet.

Nun lassen sich die Kapsel des Hüftgelenks lateral

und die Vorderseite des Trochanter major

palpieren. Außerhalb der Kapsel unterhalb des M.

gluteus minimus und lateral des Schenkelhalses

wird ein Retraktor platziert und der M. tensor

zurückgezogen. Während des gesamten Eingriffs

sollte darauf geachtet werden, dass der M. tensor

nicht reißt.

Die Gefäße der A. circumflexa femoris lateralis

kreuzen das Muskelintervall knapp unter der Linea

intertrochanterica (Abbildung 8). Diese Gefäße

müssen lokalisiert und abgeklemmt oder

kauterisiert werden „Wenn du sie nicht findest,

finden sie dich“.

Die Gefäße weisen auf die Ebene hin, die sich

unmittelbar oberhalb des Fettpolsters über der

anterioren Kapsel befindet. Sobald sie kauterisiert

wurden, kann der Operateur das Fettpolster unter

dem M. rectus femoris identifizieren und

entfernen, um zur anterioren Kapsel zu gelangen.

Dadurch kann der Operateur den Kopf des M.

rectus femoris identifizieren, der dem vorderen

Acetabulumrand folgt und mit einem

Rasparatorium vom anteromedialen Teil der Kapsel

angehoben werden kann. Nun kann ein zweiter

Retraktor außerhalb der Kapsel an der medialen

Seite proximal des Trochanter minor platziert

werden, um den M. rectus femoris medial

zurückzuziehen und den vorderen Kapselanteil

vollständig darzustellen (Abbildung 9).

Kapselexposition

Abbildung 8

Abbildung 9

M. rectus femoris

M. tensor fasciae latae

UmliegendeGefäße

Kapsel

M. vastus intermedius

M. vastus lateralis Kapsel

M. tensor fasciae latae

M. vastus intermedius

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Abbildung 10

Kapselinzision

Je nach Präferenz des Operateurs kann die Kapsel

entweder in umgekehrter T- oder in H-Form

inzidiert oder exzidiert werden. Die Linea

intertrochanterica bildet die inferiore Grenze und

wird distal anhand des Übergangs von der Kapsel

zum Ursprung des M. vastus lateralis identifiziert.

Nun können zwei Retraktoren außerhalb der

Kapsel an beiden Seiten des Schenkelhalses

platziert werden.

Tipp: Lateral kann der M. tensor mit einem

durch ein Gewicht beschwerten Retraktor

zurückgezogen werden.

M. tensor fasciae latae

M. vastus lateralis Kapsel

M. vastus intermedius

7

Die Linea intertrochanterica, die sich auch auf der

Röntgenaufnahme darstellt, kann als Referenz für

die Osteotomie des Schenkelhalses verwendet

werden. Der lateral platzierte Retraktor wird neu

positioniert, um den Trochanter major zu

schützen. Der Schenkelhals wird mit einem

schmalen Sägeblatt auf der empfohlenen

Resektionshöhe des gewählten Femurschafts

geschnitten (Abbildung 11).

Nach der Osteotomie wird der resezierte

Schenkelhals mit einem Meißel nach vorne

gehebelt, um den Kopfextraktor (Korkenzieher) in

den Femurkopf einsetzen zu können.

Vor der Entfernung des Femurkopfes muss

eventuell noch die hintere Kapsel vom Femurkopf

gelöst werden. Der Korkenzieher kann dabei wie

ein Joystick verwendet werden. Der Femurkopf

wird mehrfach gedreht, bevor er entfernt wird.

Bei einem kontrakten Hüftgelenk oder falls

Osteophyten am Acetabulum die Entfernung des

Femurkopfes behindern, kann zunächst eine

Knochenscheibe vom Femurkopf entfernt werden,

um so ausreichend Platz für die Entfernung des

Femurkopfes zu schaffen (Abbildung 12).

Achtung: Eine Hebelwirkung auf den M.

tensor mit dem Korkenzieher sollte unbedingt

vermieden werden, um die anterioren Fasern

nicht zu beschädigen.

Falls sich der Femurkopf nur schwer entfernen

lässt, kann der Operateur das Labrum

durchtrennen und die anterosuperiore Kapsel

nachresezieren.

Alternativ kann der Korkenzieher am

Übergang von Femurkopf zu Schenkelhals

anterior platziert werden und in Richtung

Pfanne gezogen werden.

Schenkelhalsresektion

Abbildung 11

Abbildung 12

M. tensor fasciae latae

M. vastus lateralisM. rectus femoris

M. vastusintermedius

Gerade Acetabulum-Fräswelle

Gewinkelte Acetabulum-Fräswelle

Gerade Acetabulum-Fräswelle

8 9

Präparation des Acetabulum

Die Pfannenpräparation erfolgt ähnlich wie bei

jedem anderen Zugang. Ein Retraktor wird

unmittelbar über dem vorderen Acetabulumrand

platziert und der verlagerte Muskelkopf des M.

rectus zurückgezogen. Ein zweiter Retraktor wird

unter dem hinteren Acetabulumrand platziert. Ein

dritter Retraktor kann unter dem Ligamentum

transversum platziert werden, um das Femur

unten zu halten.

Falls der Kopf des M. rectus femoris die Sicht auf

das Acetabulum behindert, kann ein weiterer

Retraktor über dem vorderen inferioren

Acetabulumrand platziert werden. Der Kopf des

M. rectus femoris kann scharf von der Kapsel

gelöst werden.

Vorsicht: Der Operateur sollte bedenken,

dass der N. femoralis, der ungefähr 2 cm

medial des vorderen Acetabulumrands

verläuft, und die Sehne des M. psoas verletzt

werden könnten, wenn der Retraktor falsch

platziert wird.

Das Labrum acetabularis und Weichteilgewebe,

das die Sicht des Acetabulum behindert, werden

vor dem Auffräsen entfernt. Wahlweise kann mit

einer geraden oder gewinkelten Fräswelle gefräst

werden. Das Ligamentum transversum acetabuli

und der anterolaterale Acetabulumrand können

als Landmarken verwendet werden. In schwierigen

Fällen wird der Einsatz eines Bildwandlers

empfohlen.

Abbildung 13

Abbildung 14

Gerader PINNACLE-Pfanneneinschläger

Gewinkelter PINNACLE-Pfanneneinschläger

Bewegung zur Anpassung der Inklination

Bewegung zur Anpassung der Anteversion

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Probepfanne und Implantation

Zur Beurteilung des präparierten Implantatbetts

kann eine PINNACLE-Probepfanne eingesetzt

werden, bevor die endgültige PINNACLE-Pfanne

implantiert wird. Die Ausrichtung der Pfanne wird

anhand der anatomischen Landmarken am

anterolateralen Acetabulumrand und Ligamentum

transversum acetabuli überprüft. Es sollte

sichergestellt werden, dass die PINNACLE-Pfanne

gut im Acetabulum sitzt und anterior nicht

übersteht, da es dadurch zum Impingement der

Sehne des M. psoas kommen könnte. Durch die

Rückenlage des Patienten kann problemlos ein

Bildwandler verwendet werden.

Vorsicht: Der Operateur sollte bedenken,

dass das Femur die Pfanne bei diesem

Zugang zu sehr in Inklination und

Anteversion drücken kann.

Die PINNACLE-Operationstechnik enthält

weitere Einzelheiten. Abbildung 15

Abbildung 16

10 11

In verschiedenen wissenschaftlichen

Publikationen wurde die Bedeutung einer

korrekten Pfannenpositionierung für kurz- und

langfristige Ergebnisse in der Hüftendoprothetik

mit unterschiedlichen Gleitlagermaterialien

hervorgehoben.1-8

Die Pfannenpositionierung sollte variiert

werden, um Fixierung, Bewegungsumfang

und Luxationsbeständigkeit zu optimieren

und die Wahrscheinlichkeit einer Subluxation,

eines Impingements und einer einseitigen

Belastung zu minimieren. Sie kann während der

präoperativen Planung, Acetabulumpräparation

und Pfannenanpassung beurteilt werden. Eine

suboptimale Positionierung der Komponente

kann zur einseitigen Belastung, Subluxation,

erhöhtem Abrieb, erhöhter Freisetzung

von Metallionen, Keramikquietschen und

Polyethylenfraktur führen.1-8

Die angestrebte Pfanneninklination (die anhand

der Röntgenaufnahme ermittelt wurde) sollte

40 bis 45° betragen, wobei die Weichteile und

anatomische Landmarken berücksichtigt werden

sollten. Die angestrebte Anteversion (die anhand

der Röntgenaufnahme ermittelt wurde) sollte

15 bis 20° betragen, wobei die Weichteile und

anatomische Landmarken berücksichtigt werden

sollten.

Mit Hilfe des Zielgeräts lässt sich die

Pfannenpositionierung erleichtern. Dennoch

hängt die Pfannenausrichtung von der Position

des Patienten ab. Die Ausrichtlehre lässt keine

Anpassung in der Patientenposition zum OP-Tisch

zu, und der Operateur sollte beachten, dass sich

die Patientenausrichtung während des Eingriffs

verändern kann.

Pfannenpositionierung

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Lagerung des Beins

Der entscheidende Schritt bei der

Femurpräparation ist das Release von der Kapsel

am posterosuperioren Schenkelhalsrest und der

Fossa piriformis. Hierfür wird das Femur mit

einem Knochenhaken nach vorne gezogen und

mittels Elektrokauter von der Kapsel gelöst. Dabei

darf kein Release an der Sehne des M. piriformis

vorgenommen werden! Wenn das Bein um 90°

nach außen rotiert ist, ist der Ansatz der Sehne

des M. piriformis medial am Übergang vom

Schenkelhals zum Trochanter zu sehen.

Das Femur wird nach oben und lateral gezogen

und die Auswirkung des Releases beim Schneiden

beurteilt. Das proximale Femur zeigt sich im

Operationsfeld, wenn das Bein wie eine Vier

("lazy Figure of Four") gelagert wird, der OP-

Tisch um 20 bis 30° abgeknickt wird, das Femur

mit einem Knochenhaken angehoben und diese

Position mit einem doppelt gebogenen Retraktor

hinter dem Trochanter major stabilisiert wird

(Abbildung 18).

Ein zweiter Retraktor wird medial des Kalkar

platziert, so dass das Femur nach lateral gedrückt

wird.

Tipp: Ein unzureichendes Release der

posterioren Kapsel zur Darstellung des

proximalen Femur kann dazu führen, dass der

Trochanter major hinter dem Becken fest

hängt. Dies kann gelöst werden, indem das

proximale Femur beim Kapselrelease nach

lateral und dann nach vorne gezogen wird.

Wenn die Darstellung nicht ausreichend ist,

sollte die Adduktionsstellung überprüft

werden.

Vertikale Schnitte an der posterioren Kapsel werden vorgenommen, bissich das Femur nach oben hebt.

Abbildung 17

Abbildung 18

Abbildung 19

12 13

CORAIL-HüftsystemMarkraumpräparation

Abbildung 20

Mit den CORAIL-Raspeln wird ein Hohlraum im

Schenkelhals erzeugt, indem die Spongiosa

verdichtet wird. Zur Vermeidung einer

Varusposition sollte der Markraum soweit lateral

wie nötig eröffnet werden. Um eine

Dreipunktfixierung in lateraler Ebene zu

verhindern, wird der Raspelhandgriff entlang der

posterioren Wand des proximalen Femur

eingeführt. Dadurch kann die Raspel der korrekten

Anteversion folgen. Bei nach außen rotiertem

Femur befindet sich die posteriore Wand medial in

der Wunde. Mit einem Meißel oder einer

Markraumsonde wird die Ausrichtung der

Eintrittsstelle überprüft (Abbildung 20). Beginnend

mit der kleinsten Raspel wird der Markraum mit

Raspeln aufsteigender Größer präpariert. Das

Aufraspeln ist beendet, sobald Achs- und

Rotationsstabilität erzielt wurden, um die

Spongiosa zu erhalten und die Osteointegration

des Schafts zu fördern (Abbildung 21).

Die Anteversion wird automatisch durch die

natürliche Femuranatomie eingestellt. Die CORAIL-

Operationstechnik enthält weitere Einzelheiten.

Das CORAIL-System bietet zusätzliche

Offset-Handgriffe für Patienten, bei denen die

Spina iliaca einen gerade Eingang zum

Femurschaft tendenziell behindert (Abbildung 22).

Vorsicht: Wenn das Bein des Patienten nur

leicht angewinkelt unter das andere Bein

gelagert wird ("lazy Figure of Four"), kann

dies zur Innenrotation des Femur führen und

die Anteversion des Schafts beeinflussen. Die

Anteversion kann anhand der Epiphysenfuge

zwischen distalem Femur und Patella

überprüft werden.

Kurviert

Lateraler, anterolateraler und direkt

lateraler Zugang

Dual Offset

Direkter anteriorer Zugang

Abbildung 21

Extra kurviert

Direkter anteriorer Zugang

Abbildung 22

13

CORAIL-Hüftsystem Probereposition und Implantation

Abbildung 23

Abbildung 24

Die letzte Raspel verbleibt in situ, das gewählte

Probehalssegment und der Probesteckkopf

werden aufgesetzt (Abbildung 23), und das

Hüftgelenk reponiert. Sobald eine gute Stabilität

erzielt wurde, werden Raspel und

Probehalssegment sowie Probesteckkopf entfernt.

Der Markraum sollte nicht gereinigt oder gespült

werden, um die Knochenqualität der verdichteten

Spongiosa zu erhalten und so die Osteointegration

zu fördern. Zunächst wird das Inlay in die Pfanne

gelegt. Der CORAIL-Schaft wird eingesetzt und die

letzten Zentimeter eingeschlagen, bis eine

ausreichende Stabilität erzielt wurde (Abbildung

24). Die Innenseite der Pfanne wird gereinigt und

getrocknet, um sicherzustellen, dass sich keine

Partikel mehr darin befinden. Der passende

Femurkopf wird auf den Konus gesteckt und mit

mittelstarken Schlägen auf den Kopfeinschläger

befestigt. Die Gleitlagerflächen werden gereinigt

und das Hüftgelenk reponiert. Die CORAIL-

Operationstechnik enthält weitere Einzelheiten.

Durch die Lagerung des Patienten in Rückenlage

kann der Operateur die Stabilität und Beinlänge

optimal kontrollieren. Die Probereposition sollte

mühelos durchzuführen sein. Das Hüftgelenk

sollte durch den gesamten Bewegungsradius,

einschließlich Extension, Außenrotation und

maximale Flexion und Innenrotation stabil sein.

Die Beinlänge lässt sich anhand der Kniegelenke,

Knöchel oder Fersen beurteilen.

14 15

Verschiedene Raspelhandgriffe

Knochenerhaltender TRI-LOCK-SchaftMarkraumpräparation

Mit Hilfe des modularen Kastenosteotoms wird

der Femurkanal eröffnet und die korrekte Version

eingestellt. Falls erforderlich, kann mit dem

Kastenosteotom lateral weiteres Knochenmaterial

entfernt werden. In manchen Fällen, insbesondere

in hartem Knochen, kann der Markraum mit einem

kleinen Instrument, wie z. der Markraumsonde

(Artikel-Nr. 9400-80-001), vorbereitet werden.

Der knochenerhaltende TRI-LOCK-Schaft hat

verschiedene Raspelhandgriffe, mit denen

unterschiedliche operative Zugänge zum

Hüftgelenk möglich sind. Für den anterioren

Zugang sind kurvierte und Dual Offset-

Raspelhandgriffe erhältlich.

Es wird mit der Raspel begonnen, die mindestens

zwei Größen kleiner ist als die präoperativ mit

Röntgenschablonen ermittelte Schaftgröße.

Bei kleinen Femora kann bei Bedarf die

Eröffnungsraspel verwendet werden; sie ist auch

zum Entfernen von Knochenmaterial lateral

geeignet. Die Markraum wird nun stufenweise

aufgeraspelt, wobei darauf zu achten ist, dass

die korrekte Ausrichtung und Version beibehalten

werden. Die Raspeln werden schrittweise größer

gewählt, bis ein enger Kontakt zwischen Raspel

und medialen und lateralen Kortizes entsteht.

Die endgültige Größe ist erreicht, wenn die Raspel

achs- und rotationsstabil bleibt und durch ihre

Passform die korrekte Beinlänge wiederhergestellt

wird. Die Kalkarplanung ist optional, da der

knochenerhaltende TRI-LOCK-Schaft keinen

Kragen hat. Nachdem die letzte Raspel platziert

wurde, wird die Planungshilfe über dem Raspelstift

platziert. Die Maschine sollte vor dem Aufsetzen

auf den Kalkar gestartet werden, um eine

Blockierung der Planungshilfe zu verhindern. Der

Kalkar wird bis auf die Höhe der Stirnseite der

Raspel aufgefräst.

Vorsicht: Wenn das Bein des Patienten nur

leicht angewinkelt unter das andere Bein

gelagert wird ("lazy Figure of Four"), kann

dies zur Innenrotation des Femur führen und

die Anteversion des Schafts beeinflussen. Die

Anteversion kann anhand der Epiphysenfuge

zwischen distalem Femur und Patella

überprüft werden.

Abbildung 25

Abbildung 26

Kurviert

Dual Offset

15

Mit Gewinde

Gerade Modular

Kurviert Modular

Offset Modular

Modular mit

gerundeter Spitze

Verschiedene Schafteinschläger

Knochenerhaltender TRI-LOCK-SchaftProbereposition und Implantation

Mit Hilfe der Probehalssegmente und Probesteckköpfe lassen

sich die korrekte Position der Komponenten, Gelenkstabilität,

Bewegungsumfang und Beinlänge beurteilen. Die Schäfte sind

in allen Größen als Standard-und Offset-Version erhältlich. Das

Offset nimmt je nach Schaftgröße über die direkte Lateralisierung

von der Standard- zur Offset-Version um 6 bis 8 mm zu. Die

letzte Raspel verbleibt in situ und das präoperativ bestimmte

Probehalssegment und der präoperativ bestimmte Probesteckkopf

werden aufgesetzt. Zunächst wird das Inlay in die Pfanne

gelegt. Das Hüftgelenk wird reponiert und auf ausreichende

Stabilität über den gesamten Bewegungsumfang überprüft, um

eventuell erforderliche Anpassungen vorzunehmen. Sobald eine

gute Stabilität erzielt wurde, werden Raspelgröße und Kopf- /

Halsoffset notiert.

Die Schafteinschläger sind in unterschiedlichen Optionen je

nach Präferenz des Operateurs verfügbar. Der Schaftimpaktor/-

extraktor mit Gewinde kann verwendet werden, wenn eine

formschlüssige Verbindung zwischen Implantat und Instrument

benötigt wird. Es wird die Schaftgröße gewählt, die der zuletzt

verwendeten Raspel entspricht. Im Bereich der GRIPTION™-

Beschichtung ist das Implantat an beiden Seiten 0,25 mm größer

im Verhältnis zur Raspel. Das Implantat wird von Hand in den

Femurkanal eingesetzt. Dabei muss darauf geachtet werden,

dass sich das Implantat in der korrekten Ausrichtung und Version

befindet. Der Schaft wird mit mittelstarken Hammerschlägen

in Position gebracht. Das Implantat ist vollständig eingesetzt,

wenn sich die Oberkante der GRIPTION-Beschichtung auf der

Höhe befindet, auf der die Stirnseite der Raspel zuvor war; das

Implantat ist nun stabil. Beim Platzieren des Schaftes sollte keine

übermäßige Kraft aufgewendet werden.

Nach der Probereposition wird der Konus sorgfältig

gereinigt und getrocknet, um sicherzustellen, dass er

frei von Partikeln ist. Der passende Femurkopf wird auf den

Konus gesteckt. Der Kopf wird mit leichten Schlägen auf den

Kopfeinschläger befestigt. Die Gleitlagerflächen werden gereinigt

und das Hüftgelenk reponiert.

Die TRI-LOCK-Operationstechnik enthält weitere Einzelheiten.

Durch die Lagerung des Patienten in Rückenlage kann

der Operateur die Stabilität und Beinlänge ausgezeichnet

kontrollieren. Die Probereposition sollte mühelos

durchzuführen sein. Das Hüftgelenk sollte durch den gesamten

Bewegungsradius, einschließlich Extension, Außenrotation und

maximale Flexion und Innenrotation stabil sein. Die Beinlänge

lässt sich anhand der Kniegelenke, Knöchel oder Fersen

beurteilen.

Abbildung 27

Abbildung 28

Abbildung 29

16 17

Wundverschluss

Falls gewünscht, kann ein Kapselverschluss

durchgeführt werden. Die Fascia lata wird mit

einer fortlaufenden, gefolgt von einer subkutanen

und der Hautnaht geschlossen. Optional kann

eine Wunddrainage gelegt werden.

Abbildung 30

Abbildung 31

17

Hans-Erik Henkus• Während des gesamten Eingriffs sollten Sie darauf achten, dass der M. tensor nicht reißt.

• Wenn anatomische Landmarken in schwierigen Fällen nicht identifiziert werden können, kann ein Bildwandler hilfreich sein.

• Die Darstellung des proximalen Femur kann durch ein unzureichendes Release der posterioren Kapsel verhindert werden.

Zudem kann die Darstellung erschwert sein, wenn der Trochanter major hinter dem Becken festhängt. Dies kann

gelöst werden, indem das proximale Femur beim Kapselrelease nach lateral und dann nach vorne gezogen wird.

• Bei der Markraumpräparation kommt man beim direkten anterioren Zugang leicht in eine Varusposition. Daher

sollten Sie den Markraum soweit lateral wie möglich eröffnen und die Markraumsonde verwenden.

• Beginnen Sie erst mit dem Raspeln, wenn Sie sich der Position des proximalen Femur sicher sind.

• Sie können die Inzision proximal in Richtung anterosuperiore Spina iliaca und in einem Bogen nach

lateral entlang dem Beckenkamm zu einem klassischen Smith-Peterson Zugang erweitern.

• Distal können Sie die Inzision nach lateral bis zum Femur hinter dem M. vastus lateralis erweitern.

• Dieser Zugang ist für fast jeden Patienten geeignet. Bei besonders adipösen Patienten ist jedoch besondere Vorsicht

geboten, insbesondere wenn überhängendes Unterhautfettgewebe den Eintritt in den Femurkanal behindert. Die

John Van Overschelde• Vor der Abdeckung sollten Sie die Lagerung des Patienten auf dem OP-Tisch planen

und ihn auf eine mögliche Beinlängendifferenz untersuchen.

• Die Inzision der Faszie verläuft über dem violetten Muskelbauch, wobei Sie den weißen Bereich

medial und lateral aussparen sollten, da sie sonst in die falsche Ebene gelangen.

• Bei der Resektion der Kapsel wird die Fossa digitalis vollständig gereinigt, so dass Sie

die Spitze des Trochanter major mit dem Zeigefinger einhaken können.

• Schützen Sie den M. tensor fasciae latae während der Osteotomie des Schenkelhalses mit einem Retraktor und achten

Sie darauf, den Muskel beim Herausziehen nicht mit einem scharfen Ende des Schenkelhalses zu verletzen.

• Mit einem gewinkelten Fräser und Einschläger können Sie eine zu steile Positionierung der Pfanne vermeiden.

• Drücken Sie den Retraktor beim Anheben des Femur in Richtung der Muskelfasern, um ein Einreißen des Muskels zu verhindern.

• Vor dem Raspeln sollten Sie ausreichend laterale Kortikalis entfernen, um eine Varusposition des Schaftes zu vermeiden.

• Am Ende des Eingriffs sollten Sie die umliegenden Gefäße erneut beurteilen und bei Bedarf koagulieren.

Operative Tipps

Literatur

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2. Williams S, Leslie I, Isaac G, Jin Z, Ingham E, Fisher J. Tribology and wear of metal-on-metal hip prostheses: influence of cup angle and head position. J Bone Joint Surg. 2008;90A Suppl 3:111-7.

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4. Schmalzried TP, Guttmann D, Grecula M, Amstutz H. The relationship between the design, position, and articular wear of acetabular components inserted without cement and the development of pelvic osteolysis. J Bone Joint Surg. 1994;76A:677-688.

5. Kennedy JG, Rogers WB, Soffee KE, et al. Effect of acetabular component orientation on recurrent dislocation, pelvic osteolysis, polyethylene wear and component migration. J Arthroplasty 1998;13:530-534.

6. Prudhommeaux F, Hamadouche M, Nevelos J, et al. Wear of alumina-on-alumina total hip arthroplasty at a mean 11-year followup. Clin Orthop Relat Res. 2000; 397:113.

7. Walter WL, O’Toole GC, Walter WK, Ellis A, Zicat BA. Squeaking in ceramic-on-ceramic hips: the importance of acetabular component orientation. J Arthroplasty. 2007;22:496-503.

8. Tower SS, Currier JH, Currier BH, Lyford KA, Van Citters DW, Mayor MB. Rim cracking of the cross-linked longevity polyethylene acetabular liner after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2007 Oct;89(10):2212-7.

DPEM/ORT/1212/0407f 0612-88-940 Version 2 Ausgabe: 02/14

0086

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