1

Untuk Diagnosa Lebih Baik

Daftar Isi

Antioksidan pada Berbagai Penyakit ................. 1

Peran N-Terminal Pro-BNP pada CHF dan ACS ....... 3

Penanda Biokimiawi Koagulasi untuk Deteksi Dini

Sindrom Koroner Akut ................................. 6

[ ISSN 0854-7165 | No. 4/2003 ]

ANTIOKSIDAN PADA BERBAGAI PENYAKITAntioksidan merupakan penanda penyakit yang pentingkarena Reactive Oxygen Species (ROS) bersirkulasi secarabebas dalam tubuh dengan akses menuju seluruh organdan jaringan, yang dapat menyebabkan gangguan seriusdi seluruh tubuh. Pemantauan kadar antioksidanmerupakan salah satu cara untuk mendeteksi penyakitsecara dini.

KANKER

Perkembangan sel kanker (neoplastik) dari sel normalmelalui berbagai tahap, melibatkan inisiasi, promosi danprogresi. Inisiasi merupakan perubahan spesifik padaDNA sel target, contoh : senyawa-senyawa darilingkungan dapat bekerja dengan cara menginduksiekspresi onkogen.

Promosi melibatkan stimulasi reversible dari ekspansisel terinisiasi atau perubahan ekspresi gen yangreversible dalam sel itu atau progennya. Beberapasenyawa yang merupakan promoter yang baik tidakmampu menginduksi kanker secara tunggal tetapi dapatmempercepat perkembangan kanker denganmenginisiasi senyawa-senyawa lain. Senyawa lainmerupakan karsinogen lengkap karena memiliki aktivitasinisiasi dan promosi. ROS terlibat terutama pada fasepromosi karsinogenesis, walau beberapa ROS juga dapatmenjadi karsinogen lengkap yang lemah. Sebaliknya,beberapa antioksidan merupakan antipromoter danantikarsinogen.

Fase ketiga dari karsinogenesis, yaitu progresi,dikarakterisasi oleh perkembangan aneuploidy danvariasi clonal pada tumor. Akhirnya, menghasilkan invasidan metastasis tumor.

Peningkatan asupan antioksidan, baik melalui dietataupun suplemen, ada hubungannya dengan penurunankejadian kanker. Studi epidemiologis telah menunjukkanbahwa kadar antioksidan yang rendah dihubungkandengan peningkatan kejadian kanker tertentu. Aktivitasantikarsinogenik dan antipromoter dari beberapaantioksidan diduga memberikan perlindungan terhadapkanker.

Penggunaan antioksidan selama pengobatan kanker telahdilaporkan dapat menghilangkan efek samping toksikakibat kemoterapi.

AGING

Teori radikal bebas pada aging pertama kali dikemukakantahun 1956 oleh Harman. Sejak saat itu, banyak sekalipercobaan dan observasi yang mendukung ide bahwaaging merupakan jumlah dari semua reaksi radikal bebasdi seluruh sel dan jaringan, atau setidaknya merupakankontributor utama.

Perubahan mitokondria juga penting dalam proses aging.Mitokondria dapat menjadi generator utama stresoksidatif selular.

Semua hal yang memperlambat transfer elektron melaluirantai pernapasan meningkatkan produksi radikal bebas(contoh toksin lingkungan jangka panjang, akumulasimutasi mitokondria DNA). Kontribusi mitokondria

LABORATORIUM KLINIK

2

terhadap teori aging radikal bebas menetapkan bahwaselama manusia hidup dan memproduksi ATP, kelebihanradikal bebas banyak dihasilkan dan menyerangmitokondria serta mengakibatkan mutasi pada DNA-nya.Hal ini pada akhirnya menurunkan output energi dibawah kebutuhan pada berbagai sel dan jaringan danoleh karena itu berkontribusi terhadap hilangnya memoridan penurunan pendengaran, penglihatan, dan stamina.

PENYAKIT NEUROLOGIS

Down�s SyndromeCiri-ciri klinik yang paling penting dari Down�s Syndromeadalah keterbelakangan mental dan aging yangdipercepat. Berbagai studi menghubungkan keduaabnormalitas ini dengan gangguan metabolisme oksigen.

Stres oksidatif terlibat pada beberapa kelainandegeneratif, termasuk trisomy 21 atau Down�s Syn-drome. Perubahan patologis yang mirip denganAlzheimer Disease (plak senile yang mengandung peptidaa amiloid, kekusutan neurofibrilar) terlihat pada pasienDown�s Syndrome berusia di atas 30 tahun dan telahdilaporkan bahwa ketidakseimbangan antara aktivitasCuZnSOD dan enzim penghilang H2O2 terlibat dalampatologi kelainan ini.

Multiple Sclerosis (MS)Kerusakan oksidatif berkontribusi terhadap patologi MS.Munculnya kelainan ini terutama disebabkan oleh adanyaover-produksi TNF-a dan karena makrofag yangteraktivasi menghasilkan ROS dan mungkin NO° (induksiiNOS telah diketahui di dalam otak penderita MS). Over-ekspresi TNF-a oleh neuron atau astrosit pada mencittransgenik dapat menghasilkan penyakit inflamasi yangmempunyai kemiripan dengan MS .

ATEROSKLEROSIS

Antioksidan utama LDL adalah a-tocopherol, denganjumlah rata-rata 6 molekul per partikel LDL. AntioksidanLDL yang lain adalah g-tocopherol, a dan b-carotene, ly-copene, dan ubiquinol-10. Tetapi, masing-masingantioksidan ini hanya ada 1/20 sampai 1/300 dari a-tocopherol. Peroksidasi lipid terjadi mulai dari asamlemak tak jenuh ganda pada fosfolipid permukaan LDLdan kemudian meluas ke bagian dalam lipid,menghasilkan modifikasi oksidatif pada semuakandungan lipid.

Sejumlah studi menunjukkan bahwa berbagaiantioksidan bersifat antiaterogenik. Antioksidan yangpaling penting termasuk vitamin A, C dan E, beberapa

senyawa biologis alami (seperti asam urat dan biliru-bin), berbagai flavonoid, dan berbagai scavenger radikalbebas sintetis seperti probucol dan butylated hydroxy-toluene.

Beberapa peneliti menunjukkan bahwa monosit yangdiberi suplemen a-tocopherol menurunkan pelepasanROS, peroksidasi lipid, sekresi IL-1b, dan adhesi monosit-sel endotel dibandingkan dengan subyek yang tidak diberisuplemen.

Sebuah percobaan yang dilakukan oleh Sun dkk. padakelinci yang diberi injeksi b-karoten dan suplemen dieta-tocopherol menunjukkan penurunan pada kolesteroltotal dan kolesterol LDL, kerentanan LDL terhadapoksidasi, area lesi aterosklerosis dan ketebalan intimaaorta.

Suplemen vitamin E juga efektif dalam menurunkanaterosklerosis seperti ditunjukkan pada EstablishedPopulations for Epidemiologic Studies of the Elderly yangdilakukan selama 9 tahun terhadap 11.000 subyek.Subyek yang diberi suplemen vitamin E mengalamipenurunan risiko relatif mortalitas penyakit jantungkoroner sebesar 47% dan mortalitas total 34%. VitaminC juga merupakan antioksidan yang memilikikemampuan sangat efektif dalam melindungi kolesterolLDL terhadap oksidasi.

HATI

Terdapat bukti-bukti bahwa kerusakan hati yangdiinduksi oleh alkohol berhubungan dengan peningkatanstres oksidatif dan luka pada sel hati yang dimediasioleh radikal bebas. Penggunaan etanol menginduksipeningkatan peroksidasi lipid baik dengan meningkatkanproduksi ROS dan/atau menurunkan kadar antioksidanendogen, dibuktikan dengan peningkatan berbagaipenanda peroksidasi lipid (lipid peroksida, dieneterkonyugasi, malondyaldehyde, 4-hydroxynonenal, dll),pada alkoholisme kronis dibandingkan dengan orang-orang yang tidak kecanduan alkohol.

GINJAL

Telah ada bukti-bukti bahwa ROS berperan penting padapatogenesis beberapa kondisi ginjal termasuk aging,iskemia/reperfusi, nefrotoksisitas, dan secaraimunologis memediasi kerusakan sel ginjal. Toksisitasini telah berperan pada ketidakseimbangan antaraproteksi mekanisme yang muncul secara alami (enzimantioksidan, scavenger radikal bebas) dan produksi ROS.Ketika keseimbangan ini terganggu, kelebihan ROSmeningkatkan kerusakan selular. Oleh karena itu,

3

sejumlah kelainan ginjal dapat dihubungkan denganpeningkatan stres oksidatif.

PARU-PARU

Akibat ROS pada paru-paru sangat penting karena or-gan ini terpapar oleh tegangan O2 yang lebih besardaripada jaringan lain, melalui area permukaan yanglebih luas. Paru-paru merupakan target utama polusiudara, di mana beberapa diantaranya menyebabkan stresoksidatif. Sepanjang rata-rata hidup manusia, udarayang dihirup adalah sekitar 3x108 liter.

Terpaparnya paru-paru oleh peningkatan O2

mengakibatkan peningkatan pembentukan O2o-

intraselular dan dengan demikian menyebabkanpembentukan H2O2. H2O2 juga dapat dihasilkan olehoksidase dalam paru-paru, termasuk urat (tidak padaprimata), monoamin dan xanthin oxidase.

Sumber lain dari ROS dalam paru-paru adalah aktivasifagosit, baik resident pulmonary macrophage danmonosit serta neutrofil yang direkrut. Neutrofil baruberada secara normal dalam paru-paru, tetapiterakumulasi selama tahap lanjut kerusakan paru-paruyang diinduksi oleh O2, mungkin karena makrofag paru-paru melepaskan faktor kemotaktik.

KATARAK

Paparan terhadap tekanan lingkungan, seperti sinar UV,merokok dan oksigen menghasilkan spesies radikalbebas yang dapat merusak protein lensa. Radikalsuperoksida dan hidroksil menyebabkan kerusakanterhadap lipid dan protein membran sel, yang tersimpanpada permukaan lensa, menyebabkan opacity. Penurunankadar plasma askorbat dan b-karoten, dan peningkatankejadian pembentukan katarak, telah dilaporkan padaperokok. Hal ini meningkatkan dugaan bahwa paparanterhadap stress oksidatif dan penurunan proteksiantioksidan diduga berkontribusi terhadap kejadianpenyakit ini.

Banyak studi epidemiologis telah menguji hubunganantara pembentukan katarak dan nutrisi antioksidan.Asupan nutrisi vitamin E, C dan b-karoten yang tinggitelah dikaitkan dengan penurunan risiko pembentukankatarak.

Status antioksidan total dapat bermanfaat untukmengukur keseluruhan proteksi antioksidan terhadapperkembangan katarak dan juga untuk pemantauan.

Kadar SOD dan GPx juga dilaporkan rendah pada arealensa katarak yang rusak. Pengukuran ini dapat menjadialat yang berguna untuk mengukur derajat kerusakanlensa.

PENUTUP

Banyak penyakit melibatkan radikal bebas dalammekanismenya sehingga pengukuran antioksidan sangatpenting untuk memantau kadarnya dalam tubuh.

Antioksidan yang biasa diukur untuk memantaukomponen antioksidan dalam tubuh antara lain: StatusAntioksidan Total, Glutathione Peroxidase (GPx) danSuperoxide dismutase (SOD).

Faliawati Moeliandari

RUJUKAN :1. Knight, JA. Free Radicals, Antioxidants, Aging, and Dis-

ease. Washington : AACC Press.1999, p.45-66, 75-100, 133-149, 159-183, 231-256, 297-318.

2. Halliwell B, Gutterridge J. Free Radicals In Biology andMedicine, 3th edition. London : Oxford University Press1999, p. 679-684, p.784-789.

3. Free Radicals. Product Information. Randox.

PERAN N-TERMINAL PRO-BRAINNATRIURETIC PEPTIDE pada CHF dan ACS

PENDAHULUAN

Gagal jantung merupakan penyakit kardiovaskular yangprevalensinya terus meningkat. Gagal jantung (Conges-tive Heart Failure/CHF) merupakan suatu kondisi yangamat serius dengan tingkat mortalitas dalam 5 tahunterakhir adalah 50% bahkan lebih tinggi. Sebagian besarCHF disebabkan oleh penyakit arteri koroner. Penderitainfark miokard akut yang dapat bertahan hidup akanmemiliki abnormalitas pada dinding regionalmiokardiumnya yang dapat mempengaruhi kemampuanjantung untuk berkontraksi maksimum. Selain itu,etiologi utama CHF adalah hipertensi yang terjadi dalamwaktu lama dan akumulasi kerusakan jaringan akibatiskemia miokardium (1,2).

Diagnosis gagal jantung dapat ditegakkan melaluielektrokardiografi, ekokardiografi, nuclear perfusiimaging, brain natriuretik peptide (BNP) dan N-terminalpro-brain natriuretik peptide (NT-proBNP) sebagaipenanda biokimiawi untuk diagnosis, prognosis dan

4

pemantauan penderita gagal jantung. Diagnosis gagaljantung cukup sulit dilakukan terutama pada tahap palingawal.

BNP dihasilkan di ventrikel dan akan dilepaskan dalamdarah sebagai respon terhadap myocardial stretch danpeningkatan tekanan left ventricular filling (1,2).

Penelitian menunjukkan bahwa NT-proBNP juga dapatdigunakan untuk prognosis penderita Acute CoronarySyndrome (ACS).

Peningkatan kadar BNP dengan cepat akan terjadi pada24 jam pertama setelah infark miokard dan cenderungkadarnya menjadi stabil. Pada penderita dengan infarkyang lebih besar akan mengalami puncak peningkatanyang kedua kurang lebih 5 hari kemudian, hal inimenunjukkan terjadinya remodelling pada jantung.Apabila dilakukan pengukuran 1 sampai 7 hari setelahMI, kadar BNP yang tinggi menunjukkan bahwa pasienberisiko mengalami LVD, gagal jantung dan kematiandibandingkan pasien dengan kadar BNP yang normal.Pada penderita yang mengalami gagal jantung kronik,pengukuran kadar BNP memiliki arti klinik yang lebihbesar dibandingkan LVEF (Left Ventricular Ejection Frac-tion) (2,3,4).

BIOKIMIAWI DAN FISIOLOGI PEPTIDA NATRIURETIK

Ada tiga peptida yang termasuk keluarga peptidenatriuretik yaitu atrial natriuretic peptide (ANP), brainnatriuretic peptide (BNP) dan C-type natriuretic peptide(CNP). ANP dihasilkan oleh atrium sedangkan BNP selaindihasilkan oleh atrium juga terutama oleh ventrikel. CNPterutama dihasilkan oleh endotelium vaskular. Selaindapat menurunkan tekanan darah dan mengurangikelebihan volume cairan, peptida natriuretik juga dapatmenurunkan preload dan afterload jantung (1).

ANP dan BNP dihasilkan di jantung sehingga dapatdigunakan sebagai penanda biokimiawi untuk gagaljantung. Kedua peptida natriuretik dilepaskan sebagairespon terhadap wall stretch dan kelebihan volume. ANPdihasilkan dan disimpan dalam granul dan memiliki waktuparuh yang pendek yaitu 3-5 menit, serta lebih mudahmengalami fluktuasi akibat pengaruh olahraga dan posisitubuh. Sebaliknya, BNP mengalami regulasi pada tingkattranskripsi dan memiliki waktu paruh yang lebih panjang(± 20 menit), serta lebih stabil dalam bentuk sampelwhole blood - EDTA bila dibandingkan dengan ANP. Keduapeptida natriuretik tersebut akan mengalamipeningkatan pada CHF. Berdasarkan banyak penelitian,BNP memiliki performans klinik yang lebih baikdibandingkan ANP (1).

BNP berasal dari pre-proBNP, suatu 134 peptida asamamino, yang kemudian mengalami degradasi menjadipro-BNP (108 asam amino). Pro-BNP diregulasi padatingkat gen dan tidak membentuk granul. Pro-BNPselanjutnya dipecah menjadi N-terminal pro-BNP (1-76asam amino), yang secara biologik merupakan bentukyang tidak aktif, serta BNP (77-108 asam amino), yangmerupakan bentuk yang aktif (gambar 1). Keduanyadilepaskan dalam sirkulasi darah, dalam molaritas yangsama. Dibandingkan dengan BNP, NT-proBNP lebih besardan memiliki waktu paruh yang lebih panjang (± 90menit). NT-proBNP dalam sirkulasi memiliki kadar massayang lebih tinggi dibandingkan BNP dan lebih mudahdiukur. Secara in vitro, stabilitas NT-proBNP lebih baikdibandingkan BNP (1,2).

KEGUNAAN KLINIS NT-PROBNP

Gagal jantung dapat didiagnosis dan diklasifikasikanberdasarkan pengamatan klinis, uji fungsi danpemeriksaan laboratorium. Hasil pemeriksaan CHFdengan penanda biokimiawi harus sesuai dengan standaryang ada. Gambar 2 menunjukkan hubungan antara BNPdengan klasifikasi penderita gagal jantung menurutNYHA. Kadar peptida natriuretik akan meningkat sesuaidengan tingkat keparahan gagal jantung (2).

Gambar 2. Hubungan antara kadar peptida natriuretikdengan klasifikasi penderita gagal jantungmenurut NYHA

Gambar 1. Pembentukan BNP dan proBNP

5

DIAGNOSIS CHF

Penyakit gagal jantung cukup sulit didiagnosis karenagejala dan kondisi fisik yang nonspesifik serta beberapapenyakit noncardiac seperti penyakit tromboembolik,pneumonia, pulmonary obstruktif kronik, asma, edemapulmonary dan respiratory distress sindrom memilikigejala yang sama dengan CHF. Penelitian menunjukkanbahwa NT-proBNP dapat digunakan untuk diagnosis LVD.Selain itu, peptida natriuretik ini merupakan prediktorindependen yang cukup baik di mana NT-proBNP memilikinilai prediktif negatif di atas 99% (lihat tabel 1).Penelitian lain menunjukkan bahwa NT-proBNP, BNP danNT-proANP dapat digunakan untuk diagnosis LVD, yanghasilnya sesuai kriteria gagal jantung dari NYHA. AreaUnder Curve (AUC) untuk NT-proBNP, BNP dan NT-proANPadalah 0,79 ± 0,07; 0,83 ± 0,06 dan 0,65 ± 0,08.Perbedaan antara NT-proBNP dengan BNP tidak berbedabermakna sehingga dapat disimpulkan bahwa NT-proBNPmerupakan penanda biokimiawi yang cukup menjanjikanuntuk diagnosis LVD. Selain itu, NT-proBNP dapatdigunakan untuk membedakan antara gagal jantungdengan penyebab lain pada penderita dyspnea (1,2).

UJISARING CHF

Penelitian menunjukkan bahwa BNP dapat digunakansebagai ujisaring untuk penderita LVD dan hal ini sudahmenjadi suatu panduan praktis untuk diagnosis danmanajemen gagal jantung, yang sudah ditetapkan olehEuropean Society of Cardiology (2).

PROGNOSIS CHF

Penelitian oleh Groenning dkk. menyatakan bahwa NT-proBNP merupakan penanda independen yang sangatbaik untuk LVD, morbiditas dan mortalitas jantung.

Selain itu, pada tabel 1 ditunjukkan bahwa NT-proBNPlebih baik dibandingkan LVEF sebagai prediktor untukstratifikasi risiko pada penderita yang diketahuimenderita gagal jantung (1)(Lihat Tabel 1).

Kegunaan penting NT-proBNP yang lain adalah untukmembantu dalam pemulihan dan pemantauan terapipenderita gagal jantung. Penelitian menunjukkan bahwaNT-proBNP dapat membantu efektivitas pengobatandengan b-blocker dan nesiritide (1,2).

PROGNOSIS ACS

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa NT-proBNPselain merupakan indikator mortalitas jangka panjangyang cukup baik pada penderita ACS juga dapatdigunakan untuk prognosis ACS di samping penandabiokimiawi lain, seperti troponin. BNP berbeda denganpenanda biokimiawi lain yang biasa digunakan untukstratifikasi risiko ACS seperti troponin dan CKMB.

Kadar BNP dapat menggambarkan tingkat keparahaniskemia walaupun tidak terjadi nekrosis dan hal inididukung oleh beberapa penelitian, yang menunjukkanbahwa transient iskemia dapat meningkatkan wall stressdan menginduksi sintesis dan pelepasan BNP yangsebanding dengan tingkat keparahan iskemia (3,4).

PENUTUP

Penelitian telah menunjukkan bahwa BNP memiliki nilaiklinis yang lebih baik dibandingkan ANP sebagai penandabiokimiawi untuk gagal jantung. Akan tetapi, BNPmemiliki beberapa keterbatasan dalam teknispemeriksaan sehingga penggunaan NT-proBNP sebagaisalah satu senyawa hasil pemecahan proBNP memilikiperformans klinik yang penting serta penelitianmenunjukkan bahwa NT-proBNP dapat digunakan untukdiagnosis, ujisaring, prognosis, pemantauan terapi padapenderita gagal jantung dan prognosis ACS.

Rita Kurniasih

Keterangan : Pemeriksaan BNP dan NT-proBNP baru akandisediakan untuk keperluan rutin di tahun 2004

RUJUKAN :1. Ambrose, Review of the Clinical Utility of NT-proBNP in

the Diagnosis, Prognosis, and Therapy Monitoring ofPatients with Congestive Heart Failure,J of Clin LigandAssay 2002; 25 :160-165.

2. Wu, B-Type Natriuretic Peptide for Congestive HeartFailure, J of Clin Ligand Assay 2002;25:155-159.

Tabel 1. Risiko relatif (RR) pro BNP dan LVEF pada penderitaLVD

Endpoint RR P

Overall mortalityproBNP 4.7 0.00005LVEF 2.3 0.0144Heart failure mortalityproBNP 22 0.000001LVEF 2.5 0.0279Admission with heart failureproBNP 4.7 0.00001LVEF 0.8 NS* Modified from Richards AM, et al (26).NS = Not Significant

6

3. Omland. N-Terminal Pro B-Type Natriuretic Peptide andLong-Term Mortality in Acute Coronary Syndromes, Cir-culation 2002;106:2913-2918.

4. Lemos, David, Morrow. Brain Natriuretic Peptide Mea-surement in Acute Coronary Syndromes? Ready for Clini-cal Application? Circulation 2002;106:2868-2870.

PENANDA BIOKIMIAWI KOAGULASI UNTUKDETEKSI DINI SINDROM KORONER AKUT

PENDAHULUAN

Trombosis berperan penting dalam berbagai patogenesispenyakit, meliputi stroke, infark miokard, angina tidakstabil, deep vein thrombosis dan emboli pulmonari.Pembentukan trombin yang diinduksi oleh faktor jaringanmerupakan gambaran utama dari Acute CoronarySyndrome(ACS). ACS merupakan kumpulan sindrom klinikyang berhubungan dengan terjadinya iskemia miokardialakut.

Diagnosis ACS dapat ditegakkan melalui riwayatpenyakit, uji fisik, EKG maupun penanda biokimiawi.Untuk mengidentifikasi penderita ACS, pengukuran CK-MB, troponin T atau troponin I harus dilakukan secaraserial, dengan interval 4-6 jam karena time lag CKMBdan troponin T meningkat setelah terjadi sakit dada.Pengukuran myoglobin juga berperan penting karenamyoglobin memiliki sensitivitas tinggi untuk deteksi dinikerusakan miokardial. Tetapi semua penanda biokimiawitersebut hanya dapat mendeteksi ACS setelah terjadinekrosis miokardial, sehingga tidak dapat mendeteksiunstable angina (UA) (1).

Mekanisme patofisiologis utama ACS adalah koyaknyaplak aterosklerotik yang kemudian terekspos ke dalamsirkulasi darah. Hal ini akan menginduksi aktivasitrombosit dan koagulasi yang akhirnya akan membentuktrombus. Perubahan protrombin menjadi trombin yangkemudian akan merubah fibrinogen menjadi fibrin,merupakan kunci dari proses aktivasi koagulasi.Penggunaan fibrinopeptida A sebagai penanda biokimiawipembentukan fibrin cukup sulit dilakukan karenaketerbatasan dalam tahap preanalitik maupun teknis.Untuk mengatasi hal tersebut, penelitian menunjukkanbahwa soluble fibrin (sF) dapat digunakan sebagaiindikator langsung untuk mengetahui aktivitas trombin(1).

Walaupun ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhisensitivitas penanda koagulasi dalam deteksi ACS, tetapipenelitian menunjukkan bahwa penanda biokimiawikoagulasi dapat digunakan untuk deteksi dini ACS

sebelum terjadi kerusakan miokardial serta dapatmemperkirakan outcome penderita infark miokard akut(1).

PENANDA BIOKIMIAWI PEMBENTUKAN TROMBUS

Trombus berperan penting pada penyakit arteri koroner.Penanda biokimiawi koagulasi dapat memberikaninformasi yang berbeda pada setiap serangan nyeri dadasehingga diagnosis AMI dapat disingkirkan jika tidakterbentuk trombus. Pada gambar 1 ditunjukkan insolublefibrin terbentuk dari fibrinogen dengan bantuan trombin(faktor IIa). Adanya faktor XIIIa, soluble fibrin akanmengalami crosslink membentuk insoluble fibrin poly-mer. Selama proses fibrinolisis, plasmin akanmendegradasi fibrin menjadi peptida yang dikenalsebagai fibrin degradation products (FDP). Contoh FDPadalah D-dimer (2).

Protein prekursor fibrin yaitu des AA fibrin monomer(soluble fibrin monomer ) dan des AABB fibrin polimer(soluble fibrin polymer, yang secara komersial dikenalsebagai thrombus precursor protein,TpP) telah dapatdilakukan. Antibodi monoklonal (MAb) terhadap solublefibrin polymers dapat bereaksi baik dengan des AA, desAABB fibrin maupun FDP. Tetapi belum ada penelitianyang menunjukkan bahwa soluble fibrin monomers dapatdigunakan untuk diagnosis AMI sedangkan TpP, sebagaiprekursor untuk soluble fibrin, akan meningkat dalam6 jam pertama setelah nyeri dada (2).

Gambar 1. Perubahan fibrinogen menjadi insoluble fibrinmonomers dan insoluble fibrin polymers (2)

7

KEGUNAAN KLINIS sF (soluble FIBRIN)Infark miokard akut terjadi akibat oklusi trombus setelahkoyaknya plak aterosklerotik pada arteri koroner. Diagnosis diniinfark miokard (MI) cukup sulit dilakukan karena penandabiokimiawi seperti CK-MB, troponin dan myoglobin, kadarnyahanya akan meningkat setelah nekrosis miokard sedangkansensitivitas EKG adalah 50-70%. Keterlambatan dalam mendiagnosisinfark miokard dapat menghambat intervensi dan diagnosis MI(4).

Pemeriksaan sF dapat digunakan untuk mendeteksi prosestrombosis aktif pada penderita MI pada tahap paling awal setelahterjadi nyeri dada walaupun belum terjadi peningkatan kadarpenanda biokimiawi nekrosis. Beberapa penanda biokimiawiterhadap aktivasi sistem koagulasi darah seperti fragmenprotrombin F1+2, trombin-antitrombin II dan plasmin-antiplasmindapat mengukur perubahan aktivitas sistem koagulasi tetapi tidakdapat digunakan untuk diagnosis MI (4).

Pengukuran kadar sF, D-dimer dan F1+2 pada penderita unstableangina, NSTEMI (Non ST segment elevation MI), CHD dan AMIdapat dilihat pada gambar 2. Korelasi antara penanda biokimiawitersebut cukup lemah (r=0,40 untuk TpP dan D-Dimer, r=0,60untuk TpP dan F1+2 dan r=0,37 untuk F1+2 dan D-Dimer dan p<0.001untuk semua parameter). Semua penderita dengan kadar sFpada kuartil tertinggi, 70% mengalami ACS dan 3% menderitanyeri dada karena penyebab lain; 97% penderita dengan kadarD-Dimer tertinggi, 70% mengalami ACS dan 3% menderita nyeridada dengan penyebab lain; 97% penderita dengan kadar F1+2

pada kuartil tertinggi, 60% mengalami ACS dan 3% menderitanyeri dada dengan penyebab lain. Setelah dilakukan analisisregresi univariat, usia, cTnT dan perubahan EKG menunjukkanbahwa parameter-parameter tersebut dapat digunakan sebagaivariable dependent, tetapi penelitian menunjukkan bahwaperubahan gelombang EKG hanya signifikan terhadap kadar sF(p<0,01).

Penelitian juga menunjukkan bahwa walaupun pemeriksaan sFbedside memiliki spesifisitas 92% dan sensitivitas sebesar 35%untuk deteksi ACS, tetapi pemeriksaan ini dapat mendeteksi76% kasus unstable angina. Selain itu, sensitivitas sF bedsidelebih tinggi dibandingkan F1+2 dan D-Dimer pada spesifisitas yangsama (92%). Walaupun sF bedside tidak dapat digunakan untuk

mendeteksi kerusakan miokard, pemeriksaan ini dapat digunakanuntuk membantu dalam intervensi antikoagulan pada penderitasuspect ACS (1).

Penelitian lain menunjukkan, kadar tertinggi sF ditemukan padapenderita unstable angina dibandingkan AMI, hal ini menjelaskanbahwa sF bedside dapat mendeteksi penderita unstable anginadengan sensitivitas lebih tinggi dibandingkan penderita AMI (4).

PENUTUPTrombosis masih merupakan penyebab kematian utama dibanyak negara. Kondisi klinik yang diinduksi oleh trombosisseringkali sulit untuk didiagnosis hingga setelah terjadi gejalaklinik akut dan kerusakan jaringan. Salah satu kondisi klinikyang diinduksi oleh trombosis koroner adalah ACS. Diagno-sis dini ACS cukup sulit dilakukan karena keterbatasan dalamsensitivitas EKG (50-70%) dan penanda biokimiawi sepertiCKMB, troponin dan myoglobin hanya akan meningkat setelahterjadi kematian jaringan miokardial.

Pengukuran sF dapat mendeteksi proses trombosis aktif yangterjadi pada penderita ACS setelah serangan awal nyeri dada.sF terutama digunakan untuk mendeteksi penderita unstableangina dimana belum terdeteksi baik oleh EKG maupunpenanda biokimiawi nekrosis miokardial.

Rita Kurniasih

Keterangan : F1+2, sF dan TpP belum tersedia untukkeperluan rutin

RUJUKAN :1. Derhaschnig. Evaluation of Coagulation Markers for Early Di-

agnosis of Acute Coronary Sydromes in the Emergency Room,Clinical Chemistry 2002; 48: 1924-1930.

2. Wu and Mc Cord. New Biochemical Markers for Heart Diseasesin Cardiac Markers. Wu, New Jersey - Humana Press Inc, 1998,p.284-286.

3. Rentrop. Thrombi in Acute Coronary Syndromes, Circulation2000;101:1619-1626.

4. Carville et al. Thrombus precursor protein (TpP): marker ofthrombosis early in the pathogenesis of myocardial infarc-tion, Clinical Chemistry 1996;42: 1537-1541.

Gambar 2. Perbandingan kadar F1+2 , sF dan D-Dimer antarakontrol sehat, penderita CHD, UAP, NSTEMI danAMI (1)

Gambar 3. Kegunaan TpP dan penanda biokimiawi lain untukdiagnosis ACS (4)

8

Certificate Number: 403247Certified to QMS

Redaksi KehormatanProf. DR. Dr. Marsetio DonosepoetroDrs. Andi WijayaProf. DR. Dr. FX. Budhianto SuhadiDR. Dr. Irwan Setiabudi

Ketua Dewan Redaksi/Penanggung JawabDra. Marita Kaniawati

Anggota Dewan RedaksiDra. Dewi MuliatyDra. Ampi RetnowardaniDra. Lies GantiniFaliawati Moeliandari S.Si

Alamat RedaksiLaboratorium Klinik ProdiaJl. Cisangkuy 2, Bandung 40114Telepon: (022) 7234210 (Hunting)Fax : (022) 7234183e-mail: prodia@indosat.net.idwebsite: www.prodia.co.id

Oktober 2003-3498