Anti-TNF çağında Crohn hastalığında cerrahi

Doç. Dr. Sezai Leventoğlu

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara

Crohn hastalığı potansiyel olarak gastrointestinal sistemi tutan kronik, diffüz, nükslerle

seyreden ve de cerrahi olarak kür sağlanamayan bir hastalıktır. Bu nedenle cerrahi genellikle

komplikasyon gelişen ya da medikal tedaviye dirençli semptomları olan hastalarda

uygulanmaktadır.1 Cerrahi tedavi küratif olmayıp, hastalığı minimize etmeye yöneliktir.

Hastaların %50’sinde hastalığın ilk 10 yılı içinde cerrahi gerekebilmektedir. Hastalığın tutulum

lokalizasyonuna bağlı olarak yaşam boyu cerrahi geçirme riski yaklaşık %70-80 olarak

bildirilmektedir. Overall mortalite normal popülasyondan kısmen yüksek olup, tanıdan sonraki

iki yılda ve üst gastrointestinal sistem tutulumda bu oran daha da artmaktadır.2

Crohn hastalığında akut ve kronik komplikasyonlar, medikal tedaviye yanıtsızlık

cerrahi indikasyonları oluşturmaktadır. Megakolon ile ilişkili veya değil toksik kolit, kanama ve

perforasyon akut komplikasyonlar içinde yer alırken kronik komplikasyonlarda neoplazi,

gelişme geriliği ve ekstra intestinal durumlar bulunmaktadır. Medikal tedaviye yanıtsızlık ise

medikasyona yetersiz cevabı, ilaçlar ile ilişkili komplikasyonları ve ilaç uyumsuzluğunu

kapsamaktadır. Crohn hastalığında ince barsak tutulumunda tıkanma ve perforasyon, kolonik

tutulumda ise medikal tedaviye direnç ya da yanıtsızlık majör cerrahi indikasyonu olarak

kabul edilmektedir. Özellikle kısa segmentte darlığı ya da fistülü olan hastalarda yaşam

kalitesini arttırmak ve hastayı sağlığına kavuşturmak için cerrahi çok etkili bir seçenek

olabilmektedir.3 Ancak antiTNF çağında Crohn hastalığında cerrahi tedavi uygulanımları

oldukça tartışmalı bir konudur.4 Cerrahi yaklaşım tıkanma, kanama ve perforasyon gibi ortaya

çıkan komplikasyonlarda tercih edilmelidir. Barsak rezeksiyonu aktif ya da subakut

inflamasyon, perforasyon varsa, abse ya da komşu organlara fistülizasyon varsa

uygulanmalıdır. Hastalıksız sınır makroskopik inspeksiyonla değerlendirilir. Birkaç aftöz ülser

varlığında daha geniş rezeksiyon zorunluluğu yoktur. Cerrahi sınırdaki mikroskopik olarak

hastalığın varlığı nüks oranını arttırmadığı için agresif rezeksiyonlara ihtiyaç

duyulmamaktadır.5,6 Bazen intraoperatif enteroskopi cerrahi sınır açısından karar vermede

yararlı olabilmektedir.7

Cerrahların pek çoğu geniş anastomozun semptomatik nüks gelişimini

engelleyebilmesi nedeni ile ileokolonik rezeksiyon sonrası yan yana anastomozu

önermektedir. Similis ve ark.’ nın yaptığı meta analizde yan yana anastomozun uçuca

anastomoza oranla anastomotik kaçak, postoperatif komplikasyon, hastanede kalış süresi ve

perianastomotik nüks oranını azalttığı tespit edilmiştir.8 Laparoskopik yaklaşım iyi seçilmiş

hastalarda (hatta nüks vakalarda) artan sıklıkta uygulanmaya başlanmıştır. Morbiditeyi

azaltması, iyileşmeyi hızlandırması, maliyeti düşürmesi, intestinal obstruksiyon ve insizyonel

herni insidansını azaltması laparoskopik yaklaşımın belli başlı avantajlarındandır.9 Randomize

kontrollü bir çalışmada Crohn hastalığı olan 60 hastaya laparoskopik ile açık ileokolonik

rezeksiyon uygulanmış, bunun sonucunda morbidite, hastanede yatış, maliyet laparoskopi

gurubunda düşük olarak bulunurken üç aylık takiplerde yaşam kalitesi açısından istatistiksel

olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır.10 Uzun dönem takipli çalışmada laparoskopik

ileokolonik rezeksiyonda nüks oranı konvansiyonel cerrahiye göre daha düşük olarak

bildirilmiştir.11

Duodenal hastalık

Duodenal Crohn hastalığında nadiren cerrahi gerekmektedir. Cerrahi için major

indikasyon tıkanma, daha az sıklıkta perforasyon ve fistül gelişimidir. Komplike duodenal

Crohn hastalığının tedavisinde bypass, rezeksiyon, strikturoplasti ve endoskopik balon

dilatsyonu tercih edilmektedir. Gastrointestinal sisiteminin diğer bölümlerindeki Crohn

hastalığının tedavisindeki yaklaşım aksine duodenal Crohn hastalığında rezeksiyon yerine

bypass cerrahisi ön plandadır.12 Murray ve ark.’nın13 serisinde rezeksiyon sonrası bypass

cerrahisine oranla morbiditede dört kat artış bildirilmektedir. Duodenoenterik fistüllerde

tutulan organ ve fistülün rezeksiyonu sonrası duodenal defektin primer onarılması

önerilmektedir. Laparoskopik bypass prosedürleri hızlı iyileşme, düşük morbidite açısından

konvansiyonel yöntemlere göre daha fazla tercih edilmektedir.12

İntraabdominal abse ve perforasyon

İntraabdominal piyojenik komplikasyonlarda, hastalıklı segmentin rezeksiyonunu

takiben cerrahi drenaj konvansiyonel yaklaşım olarak tercih edilirken radyolojik girişimsel

yöntemlerin, yeni immunsupresif ajanların ve de laparoskopinin devreye girmesi ile cerrahi

yaklaşımda minimal invaziv girişim lehine değişiklik olmuştur.14 Hastaların %70’inde CT, US

rehberliğinde perkutan drenaj güvenli ve başarılı olarak uygulanmaktadır. Perkutan drene

edilen hastaların üçte birinde 1 yıl içinde cerrahi gerektiren abse nüksleri ile

karşılaşılmaktadır.15 Preoperatif drenaj hastanın nutrisyonel durumunun düzeltilmesi, ameliyat

sahasının infeksiyondan arındırılması ve steroid kullanımını azaltması açısından önem arz

etmektedir. Bu nedenle abse varlığında mümkünse ameliyat dışı seçeneklerle abse

lokalizasyonuna uygun olarak transabdominal ya da transgluteal perkutan drenaj tercih

edilmektedir. Abse tam olarak boşaltılıncaya kadar işleme devam edilmeli ya da

tekrarlanmalıdır. Perkutan abse drenajı sonrası klinik gerileme yok, septik tablo devam

ediyorsa cerrahi gerekmektedir.15 Perkutan drenaj ile yetersiz abse drenajı sonrası ameliyat

uygulanması nedeni ile bir yıl içinde bu hastaların en az %30’unda dirençli hastalık ya da

tekrarlayan abselerin ortaya çıktığını bildiren karşı yayınlarda mevcuttur.16

Crohn hastalığında perforasyon çok nadiren görülmektedir. Sepsis, abdominal ağrı ve

diffüz peritonit varlığında sepsisin kontrol altına alınması için acil cerrahi gerekmektedir.

Tanısal laparotomide sıklıkla rezeksiyon sonrası stoma açılması ihtiyacı duyulmaktadır. Barsak

rezeksiyonu kararı operatif bulgulara ve hastanın kondisyonuna bağlı olarak verilmektedir.14

Karın duvarı abseleri (iliopsoas ve rektus kılıfı) %0.4-4 oranla daha az sıklıkta

görülmekte, ancak intraabdominal abselerden daha zor kontrol altına alınmaktadır.14

Fistüller

Enterokutanöz fistuller cerrahi sonrası erken dönemde ortaya çıkabildiği gibi

ameliyattan haftalar sonra da ortaya çıkabilmektedir. Postoperatif erken dönem fistüller

sıklıkla anastomotik ayrılma sonrası olmaktadır. Tek bir gazlı bezi az olarak ıslatan düşük

outputlu fistüllere, özellikle de operasyon açısından yüksek riskli hastalara nonoperatif

yöntem ile yaklaşılmalıdır. Ameliyat gerekirse fistülize olan hastalıklı segmentin ya da

obstrukte olan segmentin proksimalini içine alacak şekilde rezeksiyon gerekmektedir. Fistüle

olan alana wedge rezeksiyon ya da strikturoplasti uygulanması postoperatif kaçak ve fistülün

tekrarlamasına yol açabileceğinden tavsiye edilmemektedir.17 Komplike fistülü olan hastada

yaygın enterolizis, multiple anastomoz, enterotomi kapatılması ve strikturoplasti gibi

prosedürlerin uygulanması durumunda proksimalden saptırıcı ileostomi açılması

gerekmektedir. 3-6 aylık hiperalimentasyon tedavisini takiben preoperatif görüntüleme

yöntemleri ile distalde ya da işlem bölgelerinde tıkanıklık yoksa stoma kapatılmaktadır.17

Postoperatif erken dönemde (ilk 7-10 gün) fistül geliştiğinde relaparotomi, rezeksiyon,

anastomoz ve proksimalden fekal diversiyon yapılmalıdır. İlk operasyondan sonra geçen

sürenin uzaması hem ameliyatı güçleştirecek hem de olası yapışıklıklar iatrojenik barsak

yaralanması riskini arttıracaktır.17 Fistül cerrahisinde hastalıklı segmentin rezeksiyon ve

anastomozundan sonra komşu organdaki (mide, duodenum, mesane, vajina ve sigmoid

kolon gibi) fistül ağzı suture edilerek primer onarılmalıdır. Fistül ile ilişkili komşu organın

rezeksiyonu sadece o organın Crohn’lu olması durumunda gerekmektedir. Bypassdan

kaçınılmalıdır. Bypass edilen segmentte hastalık devam ettiği için abse gelişmesine,

kanamaya, perforasyona, bakterial kontaminasyona ve maligniteye yol açabilmektedir.18

Crohn hastalığında fistül cerrahisi zor olmakta ve tekrarlamalarla kendini göstermektedir.

Literatürde sadece bir çalışmada infliximab ile cerrahiye gereksinim duyulmadan fistülün

başarı ile tedavi edildiği bildirilmiştir.19 Abdominal enterokutanöz fistüllere kıyasla perianal

fistülü olan hastalarda daha uygun gibi görünmektedir.

Darlıklar-Striktürler

İntestinal darlıklar çok sayıda ise ancak rezeksiyon ile giderilmektedir (Resim 1 A-E).

Seçilmiş hastalarda balon dilatasyonu ve strikturoplasti tercih edilmektedir.

A

A

C

B

D

E

Resim 1. A. İleumda segmenter diffüz darlığa neden olan Crohn görünümü, B. Postoperatif

piyes, C-D. İleumda multiple darlıklar, E. Segmneter rezeksiyon sonrası intralüminal multiple

ülsere alanlar.

Strikturoplasti — Strikturoplasti ile tıkanıklık çözülebilmektedir. Sıklıkla eş zamanlı ince

barsak rezeksiyonu da gerekebilmektedir. Strikturoplasti için pek çok indikasyon,

kontrindikasyon tanımlanmaktadır. Başlangıçta barsakta aktif hastalığın varlığı strikturoplasti

uygulanımı için kontraindikasyon kabul edilirken son yayınlar doğrultusunda aktif hastalığın

varlığında dahi güvenle uygulanabilmektedir. Strikturoplasti indikasyonu olarak masif barsak

rezeksiyonunu gerektiren multiple darlıklar, daha önceki cerrahilerde 100 cm’den fazla ince

barsak rezeksiyonu yapılması, kısa barsak sendromlu hastalar, septik fistül ya da flegmon

olmayan darlıklar, duodenal strikturler, tekrarlayan ileokolik anastomotik darlıklar, bir önceki

cerrahiden sonraki ilk 12 ay içinde ortaya çıkan tekrarlayan darlıklar, önceden uygulanan

anastomotik alandaki darlıklar ve büyüme geriliği kabul edilmektedir. Abse ya da flegmon ile

ilişkili sepsisli hastalarda şiddetli inflamasyon varlığında ve diffüz peritonite neden olan

perforasyonlarda strikturoplasti uygulanımının kontraindike olduğu bilinmektedir. Karsinoma

şüphesi, hipoalbüminemi (<2g/dl), strikturoplasti kapatılmasında gerginlik olması diğer

bilidirilen kontraindikasyon nedenleridir.20 En distaldeki darlığın üzerinden enterotomi

yapılmalı, buradan lümene yerleştirilen foley sonda ile proksimale doğru intestinal segmentler

irdelenmelidir. Darlık olduğu düşünülen alanlarda balonu şişirilerek stenozun varlığı

araştırılmalı ve bu noktalara da strikturoplasti uygulanmalıdır (Resim 2A, B).

Heineke–Mikulicz (HM) benzeri prosedürler, intermadiate prosedürler ve

enteroenterostomi olmak üzere üç grup strikturoplasti tanımlanmıştır. HM prosedürü izole

kısa segment striktürlerin (<10 cm) tedavisinde uygulanmaktadır. HM benzeri Judd

strikturoplasti, Moskel-Walske-Neumayer strikturoplasti, double HM strikturoplasti ve

genişletilmiş ileokolik strikturoplasti şeklinde strikturoplasti teknikleri de tanımlanmıştır. HM

strikturoplasti sıklıkla uygulanan teknik olup striktur alanına longitudinal insizyon yapılarak,

darlık olan segmentin proksimal ve distalini 2cm geçecek şekilde uygulanmalıdır. Enterotomi

transvers olarak gerilimsiz kapatılmalıdır.20 İntermadiate prosedürler uzun segment

striktürlerde (>10cm, <25cm) tercih edilmektedir. Finney strikturoplasti, Jaboulay prosedürü,

kombine HM ve finney strikturoplasti, ileokolik Finney strikturoplasti bu gurupta yer

almaktadır. Fiiney strikturoplasti bu gurupta en çok tercih edilen yöntem olup, >10cm ve <25

cm lik segmnette meydana gelen darlıklarda uygulanmaktadır. Klasik olarak antimezenterik

taraftan longitudinal “U” şeklinde enterotomi açılarak anterior ve posterior duvarlar tek ya da

iki tabaka olarak suture edilmektedir.20 Metatanalizlerden birinde rekürrens ve reoperasyon

oranları HM strikturoplastiye göre oldukça düşük olarak saptanmıştır.21 Enteroenterostomiler,

uzun segmenti tutan darlıklarda (20-90 cm) rezeksiyona gerek kalmadan uygulanan

prosedürler arasında yer almaktadır. Michelassi strikturoplasti 20 cmden uzun strikturlerde

uygulanmaktadır. Yan yana izoperistaltik strikturoplasti şeklinde yapılmaktadır.20

Resim 2. A. Striktüre ikincil ileumda dilatasyon görünümü, B. Peroperatif foley kateter ile

striktür kontrolü yapılması.

Strikturoplasti, tıkanmayı ortadan kaldırıp pasaj sağladığı, steroid kullanma gereksinimini

azalttığı ve semptomları düzelttiği için sonuçları çok iyi olarak bildirilmektedir.22 Tekrarlama ve

fistül gelişme riski nedeni ile strikturoplasti mi yani hastalıklı barsakları koruyalım mı yoksa

rezeksiyon mu yapalım soruları tartışılmaktadır. Korunan hastalıklı segmentte uzun dönem

takiplerde malignensi gelişme riski bilinmemesine rağmen strikturoplasti zemininde gelişen

adenokanser olgusu bildirilmiştir.23 Cleveland Klinik’ten bildirilen Crohn hastalıklı 314 hastanın

yer aldığı 1124 strikturoplastinin uygulandığı geniş bir seride hastaların %66’sına senkron

barsak rezeksiyonu yapıldığı, overall morbidite %18 (sepsis %4), morbidite için belirgin risk

faktörünün preoperatif kilo kaybı ve ileri yaş olduğu, ortalama 7.5 yıllık takiplerde cerrahi

nüks oranının %34, nüks için risk faktörünün de genç yaş olduğu tespit edilmiştir.24

İngiltere’den bildirilen bir seride ise 25 yıllık zaman diliminde 100 hastaya 479 strikturoplasti

uygulanarak ortalama 7 yıllık takip edilmiş ve sonuçları irdelenmiştir. Overall morbidite %22

(%11 sepsis, %4 obstrüksiyon, %4 hemoraji), prosedür ile ilişkili mortalite %3 olarak tespit

edilmiştir.25 Reoperasyon oranı ilk strikturoplasti sonrası ortalama 40. ayda %52, ikinciden

sonra ortalama 26.ayda %56, üçüncüden sonra ortalama 27.ayda %86 ve dördüncüden

sonra ortalama 26.ayda %63 olarak bildirilmiştir. Reoperasyon için majör risk faktörü olarak

genç yaş tespit edilmiştir. Erken relaparotomi oranı da %8 olarak bildirilmektedir.25

Balon dilatasyonu — Crohn hastalığında endoskopik balon dilatasyonu ile ilgili 13

çalışmanın yer aldığı bir metaanalizde teknik başarının %86, 33 aylık takiplerde uzun dönem

etkinliğinin %58 olduğu bildirilmektedir.26 Yine bu çalışmada darlık <4cm ise balon

dilatasyonunun daha başarılı olduğu vurgulanmaktadır. Crohn hastalığında striktürlere bağlı

obstrüksiyonları rahatlatmada eş zamanlı uygulanan medikal tedavinin balon dilatasyonu

sonuçlarına etkisinin olmadığı gösterilmiştir.27 Genel anestezi altında 78 kez dilatasyon işlemi

uygulanan 59 ileokolonik striktürü olan 55 hastanın endoskopik balon dilatasyon sonuçları

irdelendiğinde teknik başarının %90 olduğu bildirilmektedir. %11 (6 hasta) oranında

perforasyon saptanmış, 2’sine acil cerrahi uygulanmış, 4’ü medikal olarak takip edildiği

bildirilmiştir. İşlem sonrası 11 ayı geçen takiplerde semptomların hastaların %62’sinde

kaybolduğu gösterilmiştir.28 Endoskopik olarak striktür alanına steroid injeksiyonu ile ilgili pilot

çalışmalarda bulunmaktadır. Balon dilatasyonu sonrası darlık bölgesinin dört kadranına

submukozal steroid (5 ml serum fizyolojik içine 40mg Triamsinolon) uygulanması ile

redilatasyon ve operasyona kadar geçen sürenin uzadığına dair spekülatif yayınlar da

mevcuttur.29,30 Balon dilatasyonu cerrahi seçeneği ortadan kaldırması açısından oldukça

faydalı olarak görülmektedir. Ancak perforasyon riski morbiditeyi arttıracağından dikkatli

olunmalıdır.

Stentleme — Terminal ileum ve kolonik striktürler için genişleyebilen metalik stent

uygulamaları tanımlanmıştır. Ancak bunlarla ilgili deneyimler sınırlı olduğundan güvenilirliği

bilinmemektedir.31,32

Kolorektal hastalık

Kalın barsağın Crohn hastalığında cerrahi tedavisi tartışmalıdır.

Segmental kolektomi izole kolonik tutulumlarda yeterli olmaktadır. Rektum tutulumu

olmadığında ileorektal anastomoz uygulanabilmektedir. Hastalar düzenli olarak yakından

takip edilmeli ve de sigara içiyorlarsa bunu mutlak suretle bırakmaları konusunda

uyarılmalıdır. Buna rağmen hastaların %50’sinde protektomi gerekmektedir.33 Perianal

hastalık ve anastomoz varlığında nüks ve reoperasyon riski artmaktadır. Segmental kolektomi

ve total kolektomi +ileorektal anastomoz uygulanımı ile ilgili prospektif randomize çalışmalar

bulunmamaktadır.34 Bu nedenle her iki yöntemde kolonik Crohn hastalığında tedavi

seçeneklerinde eşit efektiviteye sahip görünmektedir. Ancak segmental rezeksiyon uygulanan

hastalarda erken nüks gelişebilmektedir.34 İki ya da daha fazla kolonik segmentin tutulması

durumunda ileorektal anastomoz daha iyi bir tercih olabileceği bildirilmektedir.

Total proktokolektomi— Hastalıklı kolon ve perianal bölgenin eliminasyonu gibi avantajları

açısından total proktokolektomi seçeneklerden biridir. Hastalığın rekürrensi ve reoperasyon

riski çok düşük olarak bildirilmektedir. Önemli dezavantajlarından biri kalıcı end ileostomi olup

hastaların ağırlıklı bir kısmının genç hasta olduğu düşünüldüğünde psikolojik ve seksüel

açıdan kabul edilebilmesi zor durum olarak görülmektedir. Total proktokolektomi cerrahisinde

perineal yara iyileşmesinde gecikme, seksüel sinir yaralanması gibi komplikasyonlar meydana

gelebilmektedir.33 Seçilmiş Crohn kolitli hastalarda restoratif proktokolektomi, ileal poş

rekonstrüksiyon cerrahi seçeneği tartışmalıdır. Tersiyer referans merkezlerde yüksek

derecede motive edilmiş, perianal ve ince barsaklarda hastalığı olmayan bireylerde

uygulanabilmektedir.35 Yapılacak cerrahinin olası kötü fonksiyonel sonuçları ve poş

eksizyonuna kadar gidebilecek poş yetmezliği gibi komplikasyonları bu hastalara mutlaka

cerrahi öncesi bildirilmelidir.

Subtotal kolektomi+ ileostomi— Genellikle acil şartlarda uygulanmaktadır.

Abdominoperineal rezeksiyon kalıcı kolostomi— Anorektumu tutan şiddetli Crohn hastalığında

uygulanmaktadır. Seksüel, üriner fonksiyonların korunması ve iyileşmeyen yara riskini

azaltmak için intersfinkterik protektomi tavsiye edilmektedir.36 İntersfinkterik protektomide

postoperatif retrograd ejekulasyon ve impotans oranı bir seride %4 olarak bildirilmiştir.

Şiddetli anorektal hastalık varlığında ve sepsise gidiyorsa Hartmann prosedürü yapılmalıdır,

protektomi daha sonrasına ertelenebilmektedir.37

Postoperatif izlem — Ameliyatlar sonrası düşük de olsa kanser riski olması nedeni ile

rektum düzenli olarak takip edilmelidir. Takip sırasında belirsiz displazi saptanırsa 1 yıl içinde

endoskopi tekrarlanmalı ve multiple biopsiler alınmalıdır. Tek bir alanda flat düşük dereceli

displazi saptanması durumunda endoskopi 1 ile 6 ay içinde tekrarlanmalıdır. Tekrarlayan ve

birden fazla odakta flat düşük derece displazi, yüksek derece displazi ya da kanser saptanan

hastalara cerrahi önerilmektedir. Adenom benzeri polipoid displastik lezyon saptanması

durumunda da 1 ile 6 ay içinde tekrar endoskopi yapılması tavsiye edilmektedir.38

Cerrahi gerektiren şiddetli Crohn kolitinde kalan rektumda displazi ve adenokarsinom gelişme

riski yüksek olarak saptanmıştır. Cerrahi gerektiren 222 vakalık Crohn kolitinde %2.3 displazi,

%2.7 oranında adenokarsinom tespit edilmiştir.39 Risk faktörü olarak da uzamış hastalık

süresi (>17 yıl), yaygın hastalık ve tanı anında ileri yaş (>38 yaş) bildirilmiştir. Crohn kolitli

hastaların kolonoskopik tarama ve takip edilmesinin önemini bu bulgular desteklemektedir.

Hastalığın nüks etmesi (rekürrens) — Avrupa konsensuna göre rekürrens cerrahi

rezeksiyon sonrası lezyonların geride kalan segmentlerde yeniden görülmesi, relaps ise

hastalığın semptomlarının tekrar ortaya çıkması şeklinde tanımlanmıştır.40 Rezeksiyon

anastomoz uygulanan hastalarda hastalığın nüks etme oranı yüksektir. Birinci yılda

endoskopik nüks %80 iken klinik nüks yıllık %10-15 oranında tespit edilmiştir. Birçok seride

hastaların %20’sinden fazlasında cerrahiden 15 yıldan uzun süre geçmesine rağmen klinik

nüks izlenmemektedir.41 Geleneksel klinik aktivite indeksleri ile değerlendirilen klinik

postoperatif rekürrens oranı 5 yılda %17-55, 10 yılda %32-76, 20 yılda ise %72-73 olarak

bildirilirken cerrahi postoperatif rekürrens (tekrar ameliyat gerektiren) oranı 5 yılda %11-32,

10 yılda %20-44, 20 yılda ise %46-55 olarak tespit edilmiştir.42 Şiddetli endoskopik ve

radyolojik bulguların varlığında semptomların görülme riski artmaktadır.43 Perfore hastalığın

varlığında ve sigara içen bireylerde reoperasyon riski yüksek olarak bildirilmiştir.44

Laparoskopik yaklaşım nüks riskini azaltmamaktadır. Mayo klinikten bildirilen

retrospektif bir çalışmada primer ileokolonik Crohn kolitine laparoskopik rezeksiyon

uygulanmış %61 oranında endoskopik olarak nüks tespit edilmiştir. Bu nükslerin de

%87’sinde relaps yani semptomatik bulguların ortaya çıktığı gösterilmiştir.45 Ortalama nüks

zamanı 13 ay olarak bulunmuştur. Rezekte edilen spesimende granüloma varlığında nüks

oranının üç kat arttığı bildirilmiştir.45

Crohn kolitinde sindirim sisteminin diğer bölgelerinin tutulumuna oranla total

kolektomi, ileostomi işlemi uygulanan hastalarda nüks oranı daha düşük olarak saptanmıştır.

İnce barsak tutulumunda 10 yılda nüks oranı %10 olarak bildirilmiştir.46 Seçilmiş vakalarda

total proktokolektomi düşük morbidite, düşük nüks oranı ve nüks zamanının daha geç olması

nedeni ile tercih edilebilmektedir.47

Crohn hastalığı cerrah için oldukça sıkıntılı kronik bir hastalıktır. Semptomlar ve

bulgular silik ama önemli olabileceğinden bu hastaların iyi bir şekilde değerlendirilmesi,

muayene edilmesi gerekmektedir. Uygun tedavi planının oluşturulmasında pek çok faktör göz

önünde bulundurulmalıdır. Tedavide öncelik tıbbi tedaviden yana olmakla beraber cerrahi

seçenek de tamamlayıcı tedavi olarak kullanılmaktadır. Cerrahide genellikle rezeksiyon

gerekmesine rağmen barsağı korumak için rezeksiyon dışı teknikler tercih edilmektedir.

Hastalığın doğasında nüksler olduğundan tekrar tekrar cerrahi gereksinimini azaltmak için

cerrahi tedavi alternatifleri ve innovatif tıbbi tedavilerin araştırılmasına devam edilmektedir.

KAYNAKLAR

1. Fichera A, Michelassi F. Surgical treatment of Crohn's disease. J Gastrointest Surg

2007;11:791-803.

2. Mowat C, Cole A, Windsor A, et al. Guidelines for the management of inflammatory

bowel disease in adults. Gut 2011;60:571-607.

3. Delaney CP, Kiran RP, Senagore AJ, et al. Quality of life improves within 30 days of

surgery for Crohn's disease. J Am Coll Surg 2003;196:714-21.

4. Rubin DT, Panaccione R, Chao J, Robinson AM. A practical, evidence-based guide to

the use of adalimumab in Crohn's disease. Curr Med Res Opin 2011;27:1803-13.

5. Fazio VW, Marchetti F, Church M, et al. Effect of resection margins on the recurrence

of Crohn's disease in the small bowel. A randomized controlled trial. Ann Surg

1996;224:563-71.

6. Ramirez RL, Fleshner P. Reoperative inflammatory bowel disease surgery. Clin Colon

Rectal Surg 2006;19:195-206.

7. Hotokezaka M, Jimi SI, Hidaka H, et al. Role of intraoperative enteroscopy for surgical

decision making with Crohn's disease. Surg Endosc 2007;21:1238-42.

8. Simillis C, Purkayastha S, Yamamoto T, et al. A meta-analysis comparing conventional

end-to-end anastomosis vs. other anastomotic configurations after resection in

Crohn's disease. Dis Colon Rectum 2007;50:1674-87.

9. Tan JJ, Tjandra JJ. Laparoscopic surgery for Crohn's disease: a meta-analysis. Dis

Colon Rectum 2007;50:576-85.

10. Maartense S, Dunker MS, Slors JF, et al. Laparoscopic-assisted versus open ileocolic

resection for Crohn's disease: a randomized trial. Ann Surg 2006;243:143-53.

11. Eshuis EJ, Slors JF, Stokkers PC, et al. Long-term outcomes following laparoscopically

assisted versus open ileocolic resection for Crohn's disease. Br J Surg 2010;97:563-8.

12. Shapiro M, Greenstein AJ, Byrn J. Surgical management and outcomes of patients

with duodenal Crohn's disease. J Am Coll Surg 2008;207:36-42

13. Murray JJ, Schoetz DJ Jr, Nugent FW, et al. Surgical management of Crohn’s disease

involving the duodenum. Am J Surg 1984;147:58-65.

14. Cellini C, Safar B, Fleshman J. Surgical management of pyogenic complications of

Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis 2010;16:512-7.

15. Gutierrez A, Lee H, Sands BE. Outcome of surgical versus percutaneousm drainage of

abdominal and pelvic abscesses in Crohn’s disease. Am J Gastroenterol

2006;101:2283-9.

16. Fleshman JW. Pyogenic complications of Crohn's disease, evaluation, and

management. J Gastrointest Surg 2008;12:2160-63.

17. Lynch AC, Delaney CP, Senagore AJ, et al.Clinical outcome and factors predictive of

recurrence after enterocutaneous fistula surgery. Ann Surg 2004;240:825–31.

18. Strong SA. Surgery for Crohn’s disease. In ASCRS textbook of colon and rectal

surgery, Wolff BG, Fleshman JW, Beck DE, et al eds. New York: Springer,

2007;pp.584–600.

19. Poritz LS, Rowe WA, Koltun WA. Remicade does not abolish the need for surgery in

fistulizing Crohn's disease. Dis Colon Rectum 2002;45:77-5.

20. Ambe R, Campbell L, Cagir B. A comprehensive review of strictureplasty techniques in

Crohn's disease: types, ındications, comparisons, and safety. J Gastrointest Surg 2011

Sep 10.

21. Tichansky D, Cagir B, Yoo E, Marcus S, Fry R. Strictureplasty for Crohn’s disease:

meta-analysis. Dis Colon Rectum 2000;43:911-9.

22. Yamamoto T, Keighley MR. Long-term results of strictureplasty without synchronous

resection for jejunoileal Crohn's disease. Scand J Gastroenterol 1999;34:180-4.

23. Menon AM, Mirza AH, Moolla S, Morton DG. Adenocarcinoma of the small bowel

arising from a previous strictureplasty for Crohn's disease: report of a case. Dis Colon

Rectum 2007;50:257-9.

24. Dietz DW, Laureti S, Strong SA, et al. Safety and longterm efficacy of strictureplasty

in 314 patients with obstructing small bowel Crohn's disease. J Am Coll Surg

2001;192:330-8.

25. Fearnhead NS, Chowdhury R, Box B, et al. Long-term follow-up of strictureplasty for

Crohn's disease. Br J Surg 2006;93:475-82.

26. Hassan C, Zullo A, De Francesco V, et al. Systematic review: Endoscopic dilatation in

Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:1457-64.

27. Thienpont C, D'Hoore A, Vermeire S, et al. Long-term outcome of endoscopic

dilatation in patients with Crohn's disease is not affected by disease activity or

medical therapy. Gut 2010;59:320-4.

28. Couckuyt H, Gevers AM, Coremans G, et al. Efficacy and safety of hydrostatic balloon

dilatation of ileocolonic Crohn's strictures: a prospective longterm analysis. Gut 1995;

36:577-80.

29. Brooker JC, Beckett CG, Saunders BP, Benson MJ. Long-acting steroid injection after

endoscopic dilation of anastomotic Crohn’s strictures may improve the outcome: a

retrospective case series. Endoscopy 2003;35:333–7.

30. East JE, Brooker JC, Rutter MD, Saunders BP. A pilot study of intrastricture steroid

versus placebo injection after balloon dilatation of Crohn's strictures. Clin

Gastroenterol Hepatol 2007;5:1065-9.

31. Bickston SJ, Foley E, Lawrence C, et al. Terminal ileal stricture in Crohn's disease:

treatment using a metallic enteral endoprosthesis. Dis Colon Rectum 2005;48:1081-5.

32. Matsuhashi N, Nakajima A, Suzuki A, et al. Long-term outcome of non-surgical

strictureplasty using metallic stents for intestinal strictures in Crohn's disease.

Gastrointest Endosc 2000;51:343-5.

33. O’Riordan JM, O’Connor BI, Huang H, et el. Long-term Outcome of Colectomy and

Ileorectal Anastomosis for Crohn's Colitis. Dis Colon Rectum 2011;54:1347–4.

34. Tekkis PP, Purkayastha S, Lanitis S, et al. A comparison of segmental vs subtotal/total

colectomy for colonic Crohn's disease: a meta-analysis. Colorectal Dis 2006;8:82-90.

35. Joyce MR, Fazio VW. Can ileal pouch anal anastomosis be used in Crohn’s disease?

Adv Surg 2009;43:111–37.

36. Leicester RJ, Ritchie JK, Wadsworth J, et al. Sexual function and perineal wound

healing after intersphincteric excision of the rectum for inflammatory bowel disease.

Dis Colon Rectum 1984;27:244-8.

37. Sher ME, Bauer JJ, Gorphine S, Gelernt I. Low Hartmann's procedure for severe

anorectal Crohn's disease. Dis Colon Rectum 1992;35:975-80.

38. Friedman S, Rubin PH, Bodian C, et al. Screening and surveillance colonoscopy in

chronic Crohn's colitis: results of a surveillance program spanning 25 years. Clin

Gastroenterol Hepatol 2008;6:993-8.

39. Maykel JA, Hagerman G, Mellgren AF, et al. Crohn's colitis: the incidence of dysplasia

and adenocarcinoma in surgical patients. Dis Colon Rectum 2006;49:950-7.

40. Stange EF, Travis SP, Vermeire S, et al. European evidence based consensus on the

diagnosis and management of Crohn's disease: definitions and diagnosis. Gut

2006;55 Suppl 1: i1-i15.

41. Whelan G, Farmer RG, Fazio VW, Goormastic M. Recurrence after surgery in Crohn's

disease. Relationship to location of disease (clinical pattern) and surgical indication.

Gastroenterology 1985;88:1826-33.

42. Nos P, Domenech E. Postoperative Crohn's disease recurrence: a practical approach.

World J Gastroenterol 2008;14:5540-8.

43. McLeod RS, Wolff BG, Steinhart AH, et al. Risk and significance of

endoscopic/radiological evidence of recurrent Crohn's disease. Gastroenterology

1997;113:1823-7.

44. Avidan B, Sakhnini E, Lahat A, et al. Risk factors regarding the need for a second

operation in patients with Crohn's disease. Digestion 2005;72:248-53.

45. Malireddy K, Larson DW, Sandborn WJ, et al. Recurrence and impact of postoperative

prophylaxis in laparoscopically treated primary ileocolic Crohn disease. Arch Surg

2010;145:42-7

46. Goligher JC. The long-term results of excisional surgery for primary and recurrent

Crohn's disease of the large intestine. Dis Colon Rectum 1985;28:51-5.

47. Fichera A, McCormack R, Rubin MA, et al. Long-term outcome of surgically treated

Crohn's colitis: a prospective study. Dis Colon Rectum 2005;48:963-9.