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TERAPIAS DIRIGIDASANTI EGFR Y ANTI VEGFR
Crecimiento celular
Autorregulado
Señales promotoras del crecimiento
Señales inhibitorias del crecimiento
En el cáncer
Los fármacos Anti-EGFR y Anti-VEGFR pertenecen al grupo de fármacos denominados terapias dirigidas
La quimioterapia clásica
Nuevas terapias
Las DIANAS
EGFR: Receptores del factor de
crecimiento epidérmico Se dividen en 4 grupos: ErB1
(HER1), ErB2 (HER2), Erb3 (HER3) y Erb4 (HER4).
Los factores de crecimiento son proteínas que las células secretan en el espacio intercelular. Su unión a receptores específicos sobre la superficie de las células inician las vías de señalización que desarrollan la división y la proliferación celular.
VEGFR: Receptores del
Factor del crecimiento del endotelio vascular VEGF .
Responsable de la angiogénesis.
En tumores, angiogénesis desordenada.
Papel de los receptores de membrana
Recepción estímulo extracelular.
Transducción de señal.
Respuesta celular:
Proliferación celular Angiogénesis
Angiogénesis
Crecimiento > 1-2 mm: necesidad de O2 y nutrientes
Mecanismos de activación de la angiogénesis
Producción de VEGF
Angiogénesis
VEGF:potente estimulador del crecimiento de
nuevos vasos tumorales
aceleración del crecimiento tumoral yapertura de vías para las metástasis
Terapias dirigidas a blancos moleculares
El conocimiento de la biología molecular nos permite identificar blancos moleculares relacionados a factores que controlan iniciación, promoción y progresión del cáncer
Cómo actúan los Anti EGFR
Cómo actúan sobre los VEGF
Administración de los Ac. Monoclonales
IV Informar al paciente sobre posibles
reacciones de hipersensibilidad. Premedicar (si procede) Respetar los flujos de infusión
establecidos. Vigilar al paciente (respiración, color
de la piel)
TOXICIDADES
A pesar de la gran selectividad de estas terapias dirigidas a blancos moleculares emergen una serie de efectos colaterales, a veces impredecibles
Principales agentesdirigidos blancos moleculares
¿Qué es toxicidad?
Efecto
Deseable
No deseable- Sin daño (efecto
secundario)- Con daño (efectos
tóxicos)
Toxicidades asociadas a Anti EGFR
Reacciones de hipersensibilidad. Cutánea. Gastrointestinal: Diarrea. Cardiovascular:
Hipertensión. ICC. Cambios ECG.
Pulmonar: Enfermedad pulmonar intersticial. Hepática. Alteraciones hidroelectrolíticas.
TOXICIDADES CETUXIMAB Y PANITUMUMAB
1. Reacciones de hipersensibilidad
3% de los pacientes tratados con Cetuximab, el 90% en la primera infusión.
Importante premedicación y avisar al paciente.
Reacciones de hipersensibilidad
(Criterios de clasificación del National Cancer Institute)
2. Toxicidad cutánea
El EGFR es importante en la maduración y proliferación de keratinocitos.
Se localiza en células de varios tipos de tumores, pero también en las células normales de la piel. Al administrar un fármaco Anti-EGFR se bloquea el EGFR del tumor pero también el de la piel normal.
Toxicidad cutánea más frecuente
Rash Acneiforme Erupción de pápulas y pústulas eritematosas
Perionixis y paroniquia Sequedad cutánea Fisuras Alteraciones capilares Otras:
Úlceras nasales Sequedad vaginal Prurito Fisuras
Toxicidad Cutánea
Drogas que comúnmente producen reacción dérmica inhibidoras del EGFR1 Cetuximab Panitumumab Erlotinib Gefitinib Lapatinib
Gradación de la magnitud de la toxicidad dérmica por inhibición de EGFR
Toxicidad por Cetuximab
La mayoría de los pacientes tratados con éstos fármacos, presenta a los pocos días una erupción. Las lesiones pueden mejorar espontáneamente.
Si se suspende el fármaco, desaparece la erupción.
Existen datos que apuntan que existe mayor efectividad en presencia de toxicidad dérmica, al menos con erlotinib, cetuximab, panitumumab, por lo que es importante el tratamiento sintomático de los efectos secundarios cutáneos.
Inhibidores de EGFR y Radioterapia
En general potencian la toxicidad dérmica dados simultáneamente.
En áreas previamente irradiadas no se observa toxicidad dérmica por cetuximab.
Perionixis y paroniquia
Inflamación del lecho ungueal (sbt manos)
Dolor y posibilidad de fácil sobreinfección
Alteraciones capilares
Cabello más fino, quebradizo, crecimiento lento.
Tricomegalia Pestañas largas, rizadas y rígidas
Lanugo
Toxicidad cutánea
En general hay relación con la dosis. Dependiendo de la severidad de la
toxicidad puede requerirse disminución de la dosis o suspensión de la medicación.
Recomendaciones generales
Toxicidad cutánea: recomendaciones generales
Higiene diaria: geles de ducha o baño basados en aceites o preparados de avena y con agua tibia.
Empleo diario de cremas hidratantes en toda la superficie corporal. Crema de urea en piel intacta Crema a base de parafina en zonas afectadas
Cremas de protección solar con índices altos.
Ropa de algodón. Hidratación oral.
Manejo de la toxicidad cutánea
Mínimo: no tratamiento ó cremas con hidrocortisona ó y clindamicina tópica.
Moderado: lo anterior más antibioterapia vo.
Severo: lo anterior más reducción de dosis del inhibidor EGFR. Si no responde suspende medicación y reevaluación en 1 a 2 semanas
Manejo de otras toxicidades cutáneas
minoxidil al 5% 1/día
TOXICIDADES TRASTUZUMAB
Tras la primera infusión
Cardiotoxicidad (Trastuzumab)
Cardiomiopatía identificada por disminución de FE, sin síntomas.
ICC sintomática. Frecuencia: (Considerando eventos sintomáticos
ó/y asintomáticos)
16-27% de los pacientes que recibieron trastuzumab asociados a antraciclinas.
2-13% asociados a paclitaxel. 1-8% como monoterapia.
Fisiopatología:1. Interacción con drogas (en caso de
asociación).2. Inducción de efecto destructivo
inmune sobre miocardio.3. Defectos en las señales intracelulares
mediadas por Her 2 para mantener contractilidad.
4. Efectos indirectos de la droga por efecto fuera del corazón.
Cardiotoxicidad por Trastuzumab
No dosis dependiente. Mayor riesgo en pacientes que han recibido
antraciclinas , RT previa, antecedentes. Reversible en algunos pacientes con
disminución de la fracción de acortamiento sin clínica.
La mayoría de los pacientes responden al tratamiento estándar de ICC.
En caso de ICC suspensión del tratamiento.
Manejo de la toxicidad cardíaca por Trastuzumab
Las características de la diarrea puedeorientarnos acerca de la porción de intestino
afectada
Es un efecto secundario común. Se da tanto en los Anti EGFR como en los Anti VEGF.
DIARREA
Fisiopatogenia de la diarrea
Fisiopatogenia no claramente dilucidada. EGF está comprometido en el
mantenimiento de la integridad de la mucosa del tracto gastrointestinal.
Toxicidad dosis dependiente para la mayoría de las pequeñas moléculas.
Asociados a quimioterapia mayor riesgo.
Frecuencia: >75 % de los pacientes con TKI EGFR oral
Tratamiento Diarrea
Recomendaciones generales. Dieta astringente-Hidratación vo
Tratamiento con Loperamida. Dosis inicial 4mg, seguidos de 2 mg tras
cada deposición. Máximo 16mg en 24 h. Normalmente leve y transitoria. En el caso de que sea de grado 3-4
se deben reducir las dosis/suspender el tratamiento.
GRADOS
TOXICIDAD ANTIANGIOGÉNICOS
Toxicidad Antiangiogénicos(Bevacizumab)
Hipertensión arterial. Alteraciones en la función
conductora y contráctil cardíaca. Proteinuria → Sindrome nefrótico. Alteraciones en la cicatrización. Hemorragias. Tromboembolismo arterial.
Toxicidad por BevacizumabHipertensión - Proteinuria
Son inhibidores de la cicatrización. No deben ser utilizados antes de
completada la cicatrización de las heridas quirúrgicas.
En pacientes en tratamiento con bevacizumab, tener en cuenta que la vida media es 20 días
Se recomienda esperar al menos 28 días tras la suspensión de tratamiento para la cirugía.
CONCLUSIONES
Se debe estudiar bien al paciente antes de iniciar el tratamiento considerando factores de riesgo y toxicidad potencial.
El papel de enfermería es fundamental en la administración del medicamento, en la detección precoz de las reacciones y en la educación del paciente, para lo cual tenemos que estar bien formados
Gracias
"El secreto de la felicidad no está en hacer siempre lo que se quiere, sino en querer siempre lo que se hace." (León Tolstoi)
