ANTIAGREGACION PLAQUETARIA SAGRARIO PEREZ DE AGREDA GALIANO Ciudad real

ANTIAGREGACION PLAQUETARIA

SAGRARIO PEREZ DE AGREDA GALIANO

Ciudad real

HEMOSTASIA• Mecanismo fisiológico que se activa

para evitar la perdida de sangre del torrente vascular

• La hemostasia comprende dos fases: 1. Hemostasia primaria

2. Hemostasia Secundaria

• Sistema fibrinolítico

HEMOSTASIALesión Endotelial

Vasoconstrición refleja

Serotinina

F III

COAGULO DE FIBRINA

Fgto. Fibrina

Colágeno

Plaquetas

Adhesión

Liberación

P. Plasma

Coagulación intrínseca

Coagulaciónextrínseca

ADP

Agregación ReversibleAgregación Irreversible

Trombina

TROMBO

PLAQUETARIO

TROMBOSIS•TROMBOSIS ARTERIAL (Trombo blanco)

generadas en áreas de flujo rápido, cuyo sustrato es la aterosclerosis

TROMBOSIS VENOSA generadas en áreas de flujo lento, como consecuencia del enlentecimiento circulatorio y un estado hipercoagulable de la sangre

TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO

• Las trombosis arteriales se previenen y tratan con antiagregantes plaquetarios

• Las trombosis venosas a nivel de extremidades inferiores y el embolismo pulmonar se previenen y tratan con agentes anticoagulantes

ESTRUCTURA PLAQUETAS

LAS PLAQUETAS ESTRUCTURA

FUNCION DE LAS PLAQUETAS

• Iniciar la coagulación. Crear un tapón plaquetario en respuesta a daño al endotelio vascular

• Formación del trombo blanco plaquetario.

– Adhesión (Colágeno GP Ia/Iia, Receptor IIb/IIIa, Factor Von Willebrand)

– Activación (Fosfolipasa C y A2)

– Agregación

TAPÓN HEMOSTÁTICOADHESIÓN ACUMULACIÓN Y COHESIÓN

•Exposición a Colágeno•Unión con vWF

•Síntesis de TxA2•Secreción de ADP•Unión del fibrinógeno

COAGULACIÓN SUPERFICIAL CONSOLIDACIÓN

•Fosfolípidos coagulantesdisponibles

•Contracción de actinomiosina plaquetaria

ACTIVACION PLAQUETARIA

AMPLIFICACION DE LA AGREGACION PLAQUETARIA

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1. Interferencia en la vía del Ácido

Araquidónico.(AAS,Triflusal)2. Modulación mecanismos relacionados

AMPc y GMPcDipiridamol, Cilostazol

3. Interferencia con el complejo GP IIb/IIIa- Antagonistas receptor de ADP: Ticlopidina,Clopidogrel,Prasugel,Ticagrelor- Bloqueo receptor GP IIb/IIIa: abciximab, eptifibatida, tirofiban (Uso hosp.)

1. Inhibidores Ciclooxigenasa

• Bloquea irreversiblemente la ciclooxigenasa 1 (COX1) y, por tanto, la producción de tromboxano A2 (TXA2)

• El efecto empieza 30 minutos y dura 7 días• Es el antiagregante plaquetario de referencia. • dosis mas utilizada oscila entre 75 y 325

mg/dia.• 20% Resistencias

Acido Acetilsalicílico

1. Inhibidores Ciclooxigenasa

Triflusal ( Disgren)

•inhibe irreversiblemente la COX-1 plaquetaria.•inhibe la fosfodiesterasa plaquetaria,•efecto vasodilatador, debido al incremento en la liberación de oxido nítrico por los neutrófilos.•La dosis habitual es de 300-600 mg/dia.

2. Boqueo Fosfodiesterasa

Inhiben la acción de la fosfodiesterasa impidiendo el paso de AMPc a AMP

El aumento de la concentración de AMPc intracitoplasmático se acompaña de una disminución del calcio a dicho nivel provocando inhibición de la función plaquetaria

2. Boqueo Fosfodiesterasa

Dipiridamol (Persantin)• Tiene acción vasodilatadora e inhibe la agregación plaquetaria por acumulación de AMPc • Efecto antiagregante a dosis muy superiores a las terapéuticas • Se suele asociar con AAS o anticoagulantes • La asociación de dipiridamol y AAS no ha demostrado mayor beneficio que el AAS solo

2. Boqueo FosfodiesterasaCilostazol ( Ekistol , Pletal)

•Tiene acción vasodilatadora e inhibe la agregación plaquetaria por acumulación de AMPc •A nivel cardiaco efecto inotrópico y cronotrópico positivo. (Reacción adversa)•Efecto hipolipemiante que se observa en tratamientos de al menos 12 semanas.•Indicado para mejorar la distancia máxima y exenta de dolor que pueden caminar pacientes que padecen de claudicación intermitente

3. Boqueo Receptores ADP

Bloquean el receptor de ADP plaquetario

cuya activación conduce a la activación

del complejo GPIIb-IIIa necesario para la

activacion plaquetaria

TICLOPIDINA

• tiene un perfil peor de efectos adversos frente al AAS

• Neutropenia, trombocitopenia grave pero reversible, anemia aplásica, hipercolesterolemia, púrpura trombocitopenica, diarrea, rash cutaneo

• La posible aparición de efectos adversos graves ha conducido a su substitución progresiva por el clopidogrel


Clopidogrel• Inhibe selectivamente la unión del Adenosin-

difosfato (ADP) a su receptor plaquetario y la activación subsiguiente del complejo GPIIb-IIIa mediada por ADP

• Modifica de forma irreversible el receptor plaquetario del ADP. La recuperación de la función plaquetaria normal depende de la reposición de las plaquetas.

• Es un Profármaco, que se metaboliza por el citocromo P450 (CYP), a su metabolito activo


Clopidogrel

• La administración de dosis repetidas de 75 mg/día produce, desde el primer día, una inhibición de la agregación plaquetaria

• el estado de equilibrio entre el día 3 y el día 7 (40-60 % de inhibición )

• en los 5 días siguientes tras la suspensión del tratamiento se vuelve a valores normales de tiempo de sangría y agregación


Clopidogrel

• Entre las reacciones adversas más frecuentes se encuentran: hemorragia gastrointestinal, diarrea, dolor abdominal, dispepsia y rash cutáneo

• Administrar con o sin alimentos, todos los días a la misma hora.

• No administrar con IBP• No administrar con inhibidores del cit P450

3. Boqueo Receptores ADP Clopidogrel

Variabilidad respuesta clopidogrel

hasta un 30% de los pacientes tratados con

las dosis convencionales de clopidogrel no

muestran una adecuada respuesta

antiagregante plaquetaria


Prasugrel

• Actividad biológica similar al Clopidogrel • Inicio de accion mas rapido y una menor variabilidad interindividual que el clopidogrel • Riesgo de hemorragias graves • Es un Profarmaco • Indicado en prevención de aterotrombosis en pacientes con cardiopatia isquemica, angina inestable, infarto agudo de miocardio, en combinación con ácido acetilsalicílico


Ticagrelor

• Inhibe el receptor P2Y de forma directa y reversible • Es muy rápido, menos de 60 min, y su efecto desaparece pronto tras la retirada• Administración en 2 dosis diarias. • El ticagrelor se perfila como el fármaco de elección inicial, junto con el AAS

REACCIONES ADVERSAS DE LOS ANTIAGREGANTES

• Riesgo de hemorragia

• AAS y Trifusal pueden agravar ulceras o provocarlas•Dipiridamol: Cefaleas, mareos/ +10%•Cilostazol: Palpitaciones, infarto de miocardio y angina de pecho •Ticoplidina . Discrasias sanguineas•Clopidogrel diarrea, rash cutaneo•Ticagrelor Elevación del ácido urico y creatinina, disneas y bradiarritmia

INTERACCIONES DE LOS ANTIAGREGANTES

•La asociación de antiagregantes con antitrombóticos de cualquier tipo se relaciona con un aumento del riesgo de hemorragia

•Ticlopidina inhibe el metabolismo de fármacos como la carbamazepina o la teofilina. Induce el metabolismo de la ciclosporina •No usar cilostazol con dihidropiridinas•No usar inhibidores del CYP2C19 con clopidogrel o prasugrel•Los AINE deben usarse con precaución con los antiagregantes

INDICACIONES TERAPÉUTICAS ANTIAGREGANTES

•En los pacientes con un riesgo moderado -alto de sufrir un episodio coronario AAS dosis de 75-162 mg/día.En caso de alergia o intolerancia al AAS, está indicado el clopidogrel a una dosis de 75 mg/día.

•La prevención primaria con antiagregantes plaquetarios está indicada en los pacientes diabéticos con factores de riesgo

•Los antiagregantes orales no están indicados en la prevención primaria del accidente vascular cerebral isquémico.


Síndromes coronarios agudos ( Angina inestable e infarto agudo de miocardio) y Cardiopatía isquémica crónica y angina estable

AAS una dosis inicial de 75-325 mg y continuar con una dosis diaria de 75- 162 mg/día de forma indefinida.

Clopidogrel en caso de alergia o no-tolerancia a la aspirina, a una dosis inicial de 300 mg en el momento del diagnóstico, seguido de 75 mg/día


Angioplastia coronaria•con con balón AAS en dosis de 75-162 mg/día antes del procedimiento y mantener el tratamiento a largo plazo

•con stent una dosis preoperatoria de AAS de 250-325 mg para continuar con una dosis de este mismo compuesto de 75-162 mg/día asociado a clopidogrel 75 mg/día durante un mes


Enfermedades cerebrovasculares isquémicas (Accidente isquémico transitorio e infarto cerebral)

AAS a una dosis inicial de 300 mg/día

En caso de alergia o intolerancia al AAS se puede utilizar clopidogrel 75 mg/día.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS

Enfermedad arterial periféricaIniciar tratamiento con AAS a una dosis de 75-162 mg/día o clopidogrel 75 mg/día en caso de contraindicación de la primera.

¿CUÁNDO ESTÁ INDICADA LA DOBLE ANTIAGREGACIÓN?

En pacientes con síndromes coronarios el ácido acetilsalicílico (AAS) y clopidogrel mejora el curso clínico en la fase aguda y es superior a la administración única de AAS Enfermedad cerebrovascularLa combinación de AAS + clopidogrel ha reportado aumento de complicaciones hemorrágicas Enfermedad arterial periféricaLa combinación AAS/clopidogrel no mostró efecto beneficioso sobre el curso de la EAP

TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE EN PACIENTES QUIRÚRGICOS

En procedimientos dentales menores En procedimientos dermatológicos menores En operación de cataratasContinuar con la aspirina durante todo el procedimiento, interrumpir el clopidogrel al menos 5 días (y, preferentemente, 10 días) antes En pacientes con stent reciente: continuar con aspirina y clopidogrel

En general la aspirina no se debe suspender antes de la cirugía cuando se ha prescrito para prevención secundaria. Cuando se ha prescrito para prevención primaria, no hay evidencias de que suspenderlo 7 días antes sea perjudicial.

CASOS CLINICOS

CASO PRÁCTICO PRESENTACION

Mujer 81 años

Problemas de salud

HTA. ControladoDiabetes 2. ControladoFibrilación auricular. ControladoProfilaxis cardiovascular. ControladoMareos. No controladoHeces negras. No controlado

CASO PRÁCTICO DATOS ANALITICOS

28-05-2007: 130/60 mmHg; 122 mg/dL;

20-09-2007: 128/70 mmHg; 112 mg/dL.

04-12-2007: 130/60 mm Hg; 102 mg/dL;

Su Hb1Ac a esta fecha es de: 6,9%. El INR

esta en 2,6

PROBLEMAS DE SALUD MEDICAMENTOS EVALUACIÓN

Inicio Problemas de SaludContr

o-lado

Pero-

cupa

Inicio

Medicamento (p.a.)

Pauta prescri

ta

Pauta

usada

N E S Sospecha

Años HTA Si No Años

Torasemida 10 mg

Candesartan 16 mg

Diltiazen 120 mg

1/0/01/0/01/0/0

1/0/01/0/01/0/0

2000 Diabetes 2 Si No 20012004

Repaglinida 0.5 mg

Metformina 850 mg

1/1/10/1/0

1/1/10/1/0

2000 Fibrilacion auricular Si No29/05

/07Acevocumarol

4 mg

Variable

informe

Variableinforme

2000Profilaxis

cardiovascularSi No

29/05/07 AAS 150 mg 0-1-0 0-1-0

23/12/2007

Mareos No Si DiasTrimetazidina

20 mg1-1-1 1-1-1

12/2007

Heces negras/ hemorragias

No Si

SEXO:Mujer EDAD:81 IMC: 29Alergias:

FECHA PACIENTE __29__ /_ _Diciembre__ 2007 / /

ACENOCUMAROL

Necesidad: Profilaxis del tromboembolismo asociado a fibrilacion auricular cronica.

Efectividad: Parametro de efectividad con INR entre 2 – 3, pudiendo ser entre 2,5 y 3,5 en valvulas cardiacas mecanicas y bioprotesicas.

Seguridad: La administracion simultanea con un antiagregante oral, aumenta el riesgo de sangrado, por lo que debe ser cuidadosamente valorada de forma individual, sopesando los

beneficios potenciales de la combinacion frente al elevado riesgo de sangrado, asi como la edad del paciente.


Inicio Problemas de SaludContro

-lado

Pero-

cupa

InicioMedicamento

(p.a.)

Pauta prescrit

a

Pauta

usada

N E S Sospecha


Torasemida 10 mg

Candesartan 16 mg

Diltiazen 120 mg

1/0/01/0/01/0/0

1/0/01/0/01/0/0

S SSSS


Repaglinida 0.5 mg

Metformina 850 mg

1/1/10/1/0

1/1/10/1/0

S SSS


/07Acevocumarol 4

mg

Variable

informe

Variable

informe

S S N

Inseguridad No

cuantitativa

2000Profilaxis

cardiovascularSi No

29/05/07 AAS 150 mg 0-1-0 0-1-0 S S S

23/12/2007

Mareos No Si DiasTrimetazidina 20

mg1-1-1 1-1-1 S N S

Inefectividad No

cuantitativa

12/2007Heces negras/ hemorragias

No Si


FECHA PACIENTE __29__ /_ _Diciembre__ 2007 / /

PLAN DE ACTUACIÓN

Informar al medico sobre la posible hemorragia debida a la interaccion entre acenocumarol y AAS; y tambien sobre la inefectividad de la trimetazidina para tratar este

tipo de mareos, posiblemente causados por la perdida de sangre


Inicio Problemas de SaludContro

-lado

Pero-

cupa

InicioMedicamento

(p.a.)

Pauta prescrit

a

Pauta

usada

N E S Sospecha


Torasemida 10 mg

Candesartan 16 mg

Diltiazen 120 mg

1/0/01/0/01/0/0

1/0/01/0/01/0/0

S SSSS


Repaglinida 0.5 mg

Metformina 850 mg

1/1/10/1/0

1/1/10/1/0

S SSS


/07Acevocumarol 4

mg

Variable

informe

Variable

informe

S S S

18/01/2008

Protección gástrica Si No18/01/2008

Omeprazol 20 mg

1-0-0 1-0-0 S S S


FECHA PACIENTE __18__ /_ _01__ 2008 / /

CASO PRÁCTICO PRESENTACION

Hombre 81 años

Problemas de saludDolor de espalda. Desde 2005. controlado

HTA. Desde 1998.No Controlado

DM TIPO 2. Desde 2001. Controlado

Riesgo gastrolesión . Desde 2004. Controlado

Prevencion trombos . Desde 2007. No controlado

CASO PRÁCTICO ANALITICA

Analítica de hace un mes

Glucemia basal : 119 mg/dL; hemoglobina glicosilada: 6,9%;

colesterol total: 202 mg/dL; LDLc: 135 mg/dL; HDLc: 44 mg/dL;

PA (12-5-2007: 170/90; 25-5-7: 175/95; 2-6-7: 175/85; 9-6-7: 175/90).

Paciente que presenta obesidad, sedentarismo, es exfumador y el test de Morisky-Green Levine indica que es cumplidor


InicioProblemas de

Salud

Contro-

lado

Pero-cupa

Inicio

Medicamento (p.a.)

Pauta presc

rita

Pauta

usada

N E SSospec

ha

2005Dolor de espalda

SI P200

6Paracetamol

1 gr1/0/1

1/0/1

S S S

1998 HTA NO S200

4Candesartan

8 mg1/0/0

1/0/0

S N S

Inefectividad

cuantitativa

1995DM tipo 2

Si P200

1Insulina

20-0-20

20-0-20

S S S

2004RIESGO DE

GASTROLESIONSI P

2004

Omeprazol 20 mg

1-0-01-0-

0S S S

2007PREVENCION DE

TROMBOSno P

SEXO:varon EDAD:81 IMC: Alergias:

FECHA PACIENTE __09__ /_ _Junio__ 2007 / /

PLAN DE ACTUACION

Se pretende reducir la PA del paciente por debajo de 130/80

mmHg

Los pacientes con HTA y diabetes presentan un RCV alto. Este tipo de pacientes, además del control de la PA y de la glucemia, necesita utilizar antiagregantes plaquetarios. Por tanto, se pretende, una vez controlada la PA, sugerir al médico la necesidad de utilizar un antiagregante plaquetario en una segunda intervencion

Candesartan es una buena elección, ya que los ARA II son fármacos de primera opción en pacientes con HTA y diabetes, especialmente si existe microalbuminuria. Los ARA II consiguen un mejor control de la alteración renal y pueden reducir la microalbuminuria o proteinuria. El RNM se clasifica como inefectividad cuantitativa, ante la posiblidad de aumentar la dosis hasta 32 mg

El médico prefiere utilizar dosis más bajas de 2 medicamentos e introduce un diurético


Inicio Problemas de SaludContr

o-lado

Pero-

cupa

Inicio

Medicamento (p.a.)

Pauta prescrita

Pauta

usada

N E SSospech

a


SI P 2006Paracetamol 1

gr1/0/1 1/0/1

1998 HTA SI S 2004Candesartan 8

mgHtz 12.5

1/0/0 1/0/0

1995DM tipo 2

Si P 2001 Insulina20-0-

2020-

0-20

2004RIESGO DE

GASTROLESIONSI P 2004

Omeprazol 20 mg

1-0-01-0-

0

2007PREVENCION DE

TROMBOSno P S

Necesita un

medicamento


FECHA PACIENTE __11__ /_ _Agosto__ 2007 / /

Parámetros: PA: 29-07-2007: 120/70; 3-08-2007:130/75; 11-08-2007: 125/75


InicioProblemas de

Salud

Contro-

lado

Pero-cupa

Inicio

Medicamento (p.a.)

Pauta

prescrita

Pauta

usada

N E SSospec

ha


SI P200

6Paracetamol 1

gr1/0/1

1/0/1

1998 HTA SI S200

7

Candesartan 8 mg

Htz 12.51/0/0

1/0/0

1995DM tipo 2

Si P200

1Insulina

20-0-20

20-0-20

2004RIESGO DE

GASTROLESIONSI P

2004

Omeprazol 20 mg

1-0-01-0-

0

2007PREVENCION DE

TROMBOS? P

2007

AAS A100 MG 0-1-00-1-

0


FECHA PACIENTE __14 /_ _Agosto__ 2007 / /

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