ANTIARITMICELE

Generalitati:Utilizate in suprimarea aritmiilor si prevenirea recurentei acestoraExista o multitudine de ag. antiaritmici, alegerea lor bazandu-se pe proprietatile lor electrofiziologice, dar si pe actiunile lor secundareActiunea lor antiaritmica este modulata deseori de:

substratul patologic al aritmiilor diselectrolitemie asocieri medicamentoase

Clasificarea cea mai cunoscuta a antiaritmicelor: clasificarea Vaughan Williams bazata pe actiunile electrofiziologice ale antiaritmicelor.

Clasificarea Vaughan WilliamsClasa I:

Stabilizatori de membrana / Blocanti ai canalelor rapide de Na+ I A:

-viteza maxima-deprima moderat faza 0-durata PA-largesc QRS, alungesc QT

I B:-deprima minim faza 0-durata PA-reduce minim viteza fazei 0-nu modifica QRS

I C:-reduce viteza fazei 0 -perioada refractara -durata QRS

Clasa II: Betablocante-↑ durata PA-↑ perioada refractara-antagonizeaza efectele simpato-adrenergice

Clasa III: Blocante ale canalelor lente de K+-↑ durata PA marcat-↑ perioada refractara-durata QRS si QT-↑ durata repolarizarii

Clasa IV: Blocante ale canalelor de Ca2+-inhiba canalele pentru Ca2+-conducerea -automatismul fazei ↑ durata PA

Efectele antiaritmicelor pe EKG

Clasa V-W

PR QRS QT

IA

IB - -

IC

II - -

III

IV - -

Nivelul de actiune: Antiaritmicele actioneaza la nivelul:

o NSAo miocardului Ao jonctiunii AVo miocardului Vo cailor accesorii

NSA + miocardul A: clasa IA, Flecainida, Propafenona, BB, Amiodarona, Sotalol, Ibutilide, Azimilide, Verapamil, Diltiazem

J onc t iun ea AV: Procainamida, Disopiramida, Flecainamida, Propafenona, BB, Amiodarona, Sotalol, Verapamil, Diltiazem, Adenozina, Digoxin

Miocardul V: clasa IA, IB, IC, III (Amiodarona, Sotalol) + în mai mica masura, BB Caile accesorii : Propafenona, Amiodarona, Procainamida, Disopiramida

Chinidina antiaritmic de clasa IA

dpdv farmacocinetic se leagã de proteine plasmatice în proporţie de 75% se metabolizeazã hepatic se elimina renal timp de înjumãtãţire: ~ 8 h

I ndicatii: o Conversia FiA + profilaxia recidivelor acesteiao Conversia FlA + profilaxia recidiveloro tratamentul ExA + ExV

RA:o Al ergice (idiosincrazice) la 1,3 % dintre cazurile grave, la câteva ore după prima doză;

caracteristic: febrã, hTA, rash, purpurăo C -v prin alungirea QT ceea ce favorizeazã torsada vârfurilor în primele 3-4 zile, bradicardie,

BSA, BAV; este de menţionat, de asemenea, un efect proaritmic + efectul vagolitic după prima doză care poate det. FlA cu conducere 1/1

o Neurologice : diplopie, fotofobie, cinconism manifestat prin acufene cefalee, tulb. vizuale, confuzie

o A uditive: hipoacuzie, fosfeneo S anguine : purpură trombocitopenică, anemie hemolitică.

RA: potenţate de hK. Dozele de încărcare utilizate pentru conversia FiA sunt de maximum 1,6 g/zi (8 tb/zi spaţiate la 1-2 ore). Prima dozã trebuie administratã cu atenţie datoritã posibilelor reacţii alergice. Nu se mai utilizeazã decât rar ca tratament de întreţinere (600-800 mg/zi).

Xilina antiaritmic de clasa IB acţionează doar pe etajul V nu modifică QT efect inotrop (-) si proaritmogen slab rapid metabolizatã în ficat în comparaţie cu alte medicamente dupã adm. i.v. nivelul plasmatic terapeutic este atins în 2-5’

Indicaţii : o tratamentul ExV clasa III-V Lowno TVo FiV, în special cea de cauză ischemică

Se administrează doar i.v., bolus 1-1,5mg/kgc, apoi PIV 2-4mg/minutRA:

o fenomene neurologice ca dezorientare, confuzie, agitaţie, halucinaţii, convulsiio disritmii în boala de nod sinusal şi BAV de grad înalt, mai ales la cei cu insuficienţã

hepaticã, doza trebuind sã fie redusã cu 50%.

Mexiletin antiaritmic de clasa IB analog structural al Lidocainei

este absorbit digestiv, atingând concentraţia plasmaticã maximã la 2-4 ore timp de înjumãtãţire: 7-9 ore se metabolizeazã hepatic se eliminã renal

Indicaţi i: o ExVo TV

Dozele recomandate sunt: 1) oral: 600-800mg/zi, dupã o încãrcare prealabilã cu o primã dozã de 400 mg 2) i.v.: 100-250 mg în 4-10 minute continuatã cu o perfuzie de 0,5- mg/minut.CI:

o hTAo boala de nod sinusal sau binodalão insuficienţa hepaticã şi renalã severã

RA: o neurologice ca şi pentru Xilinão digestive (greaţã, icter, hepatitã toxicã)o disritmice (agravarea bolii de nod sinusal, a BAV)o trombocitopenie.

Propafenona antiaritmic de clasa IC acţionează pe etajul A + V are efect inotrop (-) semnificativ şi potenţial proaritmogen (ca şi Flecainida şi Encainida) acţiunea inotrop (-) se exercitã şi datoritã efectului ei betablocant metabolizatã hepatic eliminatã digestiv + renal Exista subiecţi care au un deficit genetic al citocromului CYP2D6 care este implicat în

metabolizarea Propafenonei, la aceştia drogul putând avea efecte toxice chiar la doze mici T 1/2: în medie de 2,5 ore pentru cei cu metabolizare normalã; 17,2 ore la metabolizatorii

lenţiIndicaţii :

o conversia şi profilaxia FiA şi FlAo profilaxia şi tratamentul aritmiilor V (ExV simptomatice)

Dozele pentru conversia FiA: 140 mg i.v. sau 600 mg p.o.; cele de întreţinere: 450-900 mg/zi (150 mg p.o. la 8 ore, doza putându-se creşte la 300 mg la 8 ore)

ca şi Chinidina, ↑ pânã la dublu concentraţia Digoxinului la adm. concomitentãEfectele secundare : ameţeala, cefaleea, uscãciunea gurii, gustul amar sau metalic, greaţa, constipaţia, diplopia, parestezii, bronhospasm, agravarea IC, bradicardia, BAV

efecte proaritmice la cei cu afecţiuni cardiace severe

CI:o IC manifestã o astmul bronşico BPOC o boala de nod sinusalo BAV o bradicardia sinusalã severã

o hTA o sarcina

Betablocantele antiaritmice de clasa II efect antiaritmic prin blocarea joncţiunii, blocarea acţunii proaritmice a catecolaminelor, ↓

ischemiei, deprimarea automatismului sinusal sau ectopic dependent de catecolamine, având şi un efect stabilizator de membranã

Indicaţii : o aritmiile supraventriculare (Ex, tahicardii paroxistice supraventriculare-TPSV)o controlul frecvenţei V în FiA, FlA, hipertiroidienio aritmiile V (mai ales cele de cauză ischemică, post IM), dar şi la cei cu prolaps de

valvã Mt şi HTAo sindromul de QT lung

RA:o bradicardieo BAVo bronhospasmo vasoconstricţie perifericăo pot masca hipoglicemiao pot agrava IC

Dozele uzuale:o Metoprolol, betablocant selectiv cu adm. de 100-200 mg oral/zi sau 15-10 mg i.v.o Atenolol, betablocant selectiv cu adm. oralã de 100 mg/zio Propranolol, betablocant neselectiv cu adm. de 1-5 mg i.v., 80-120 mg/zi p.o., în medie,

putându-se ajunge la 320-400 mg/zi, funcţie de tolerabilitate şi efecto Esmolol, betablocant cardioselectiv, care se adm. doar i.v., având efect de scurtã duratã 10-

30’ de la încetarea adm.

Amiodarona antiaritmic de clasa III prelungeste intervalele QT şi PR

are efect antianginos prin blocarea receptorilor α + β coronarieniIndicaţii :

o f. eficientã pentru aritmiile SV + V (FiA, FlA, TV, Ex.V clasa IV-V Lown)Proprietati:

timp de înjumãtãţire: pana la 100 zile se leagã de ţesuturi se depoziteazã în ţesutul gras are o eliminare totalã în 10 luni de la stoparea tratamentului nu deprimã funcţia sistolicã a VS, deprimã focarele de automatism ectopic (A + V) absorbţia digestivã: lentã şi variabilã în circulaţie, este în cea mai mare parte legatã de proteinele plasmatice, realizând

concentraţii mari în miocard şi foarte mari în ficat, pulmon şi ţesut gras metabolizatã hepatic nu se eliminã pe cale renalã şi nu poate fi îndepãrtatã prin hemodializã

Dozele utilizate oral pentru încărcare: 7-10 g în 7-10 zile (800-1000 mg/zi timp de 7-10 zile), continuându-se apoi cu 100-400mg/zi, zilnic sau 5 zile/sãptãmânã, doza de întreţinere.

urmărirea tratamentului necesitã efectuarea EKG repetate QT > 0,50 sau alungit cu mai mult de 20% faţă de QT iniţial conduce la indicaţia de ↓ a

dozei sau de întrerupere a tratamentului adm. i.v. se realizeazã în trei faze pentru primele 24 de ore:

150 mg în 10 minute, apoi ~300 mg în urmãtoarele 5-6 ore (1 mg/minut), continuând cu 0,5 mg/minut pânã la terminarea primelor 24 de ore.

tratamentul asociat creste concentratia de Digoxin, Clonidinã, Procainamidã, Disopiramidã, Mexiletin, Propafenonã şi accentueazã efectul anticoagulant al cumarinicelor

Efectele secundare : 1) cardiace: prelungirea QT (torsadă); favorizarea bradicardiei, BSA şi BAV, a hTA pânã la colaps 2) extracardiace: *distiroidii, hipo- şi hipertiroidii, guşă;

*oculare, depozite corneene, halouri colorate, dar nu scade acuitatea vizuală; *pulmonare, fibroză; *cutanate, fotosensibilitate, coloraţie cenuşie a zonei expuse la soare; *hepatice, hepatite acute sau subacuteCI:

o bradicardia sinusală severão BAVo distiroidiileo sarcinao bolile pulmonare severeo hepatitele croniceo ciroza.

Blocantele de Ca antiaritmic de clasa IV: Verapamil + Diltiazem principala acţiune antiaritmicã blocarea NAV, favorizând conducerea pe cãile accesorii produc, de asemenea, vasodilataţie periferică

Indicaţii :

o tahicardiile SV prin reintrareo controlul AV în aritmiile SV fãrã indicaţie de conversieo aritmiile SV însoţite de AP sau HTA

Efectele secundare : 1) cardiace: efect inotrop (-), ↓AV, producerea de BAV2) extracardiace: cefalee, flush, vertij, edeme gambiere

CI:o BAVo bradicardiile sinusale severeo IC manifestã (clasa III-IV NYHA)

Doze : o Verapamil 5-10 mg i.v. şi 120-360 mg/zi oralo Diltiazem 0,25 mg/kgc sau 20 mg i.v. în 2’ şi 180-360 mg/zi oral.

Alte antiaritmiceAdenozina (Fosfobion)

o subst hiperpolarizantã, blocant puternic al joncţiunii AVo utilizatã pentru conversia tahicardiei paroxistice SV prin reintrareo adm. 1-2 f i.v. (1f = 10 mg)o are acţiune rapidă şi efect scurt

Digoxinul o util ca antiaritmic prin efectul sãu blocant joncţional o se adm. pentru controlul AV în FiA, FlA (rar realizează conversie FiA la RS, uneori putând sa

apara trecerea FlA în FiA)o are un nivel toxic apropiat de doza terapeutică, favorizând apariţia în acest context a

aritmiilor V Sulfatul de magneziu

o tratamentul de elecţie pentru torsada vârfurilor (în sindromul de QT lung)o adm. 1-2 g i.v. în bolus, apoi în perfuzie lent (maximum 6 g/zi).

Asocieri de antiaritmice Lipsa controlului tulb. de ritm printr-un singur antiaritmic face uneori necesarã asocierea

unor antiaritmice în tratamentul sau prevenţia aritmiilor Asocierile pot potenta RA importante

Astfel, asocierea în tratament a unor medicamente din clasele IA şi IC sau IA şi III poate conduce la prelungirea intervalului QT cu peste 20% faţã de valoarea iniţialã, facilitând apariţia torsadei vârfurilor

Este, de asemenea, de reţinut cã adm. concomitentã a Digoxinului cu medicamente din clasa IA, IC, III sau IV (Chinidinã, Propafenonã, Amiodaronã, Verapamil) poate ↑ digoxinemia pânã la un nivel toxic, necesitând reducerea dozelor de Digoxin cu pânã la 50%

Prin asocierea BB şi a blocantelor de canale de Ca, în special Verapamil, sau a BB cu Propafenonã se potenţeazã efectele inotrop (-) şi poate apãrea bradicardie importanta/BAV

Antiaritmicele in sindroamele de preexcitatie Antiaritmicele din clasa IA, IC şi III blochează calea accesorie, dar pot bloca şi joncţiunea AV

Indicate în aritmiile din WPW - Menţiune specialã pentru Chinidină care, din cauza ef. vagolitic poate determina FlA cu conducere 1:1 şi FiA cu AV f. rapidă

Antiaritmicele din clasele II şi IV blochează joncţiunea fiind indicate în tahicardia paroxisticã SV din WPW; blocând joncţiunea pot lăsa liberă calea accesorie, deci pot facilita indirect conducerea rapidă a FiA sau FlA, cu risc de moarte subită

Digoxinul – CI absoluta în aritmiile SV din sindromul WPW deoarece: - blocheaza jonctiunea AV - facilitează conducerea pe calea accesorie

Antiaritmicele din clasa IB nu sunt indicate în terapia aritmiilor din sindromul de preexcitaţie

ARITMIILE

Clasificare:

1. Aritmii prin tulburări în formarea impulsului la nivelul NSA Tahicardie sinusală Bradicardie sinusală Wandering pacemaker

2. Aritmii prin automatism crescut (focar ectopic) sau mecanism de reintrare: Supraventriculare

Extrasistole atriale şi joncţionale TPSV Fibrilaţie atrială Flutter atrial Ritmuri joncţionale (de scăpare) Disociaţia A-V

Ventriculare Extrasistole ventriculare. Tahicardii ventriculare Flutter ventricular Fibrilaţie ventriculară

3. Tulburări de conducere Blocuri sinoatriale B.A.V. (blocuri atrio-ventriculare) Blocuri intraventriculare (BRD, BRS)

4. Sindroame particulare Boala de nod sinusal Sindroame de preexcitaţie

Extrasistole supraventriculareDefinitie:

Sunt bătăi precoce cu origine în A: Ex. Atriale Joncţiunea A-V: Ex joncţionale

Mecanism: focar ectopic în miocardul de lucru atrial/joncţionalEtiologie:

Frecvent la cei fără boală cardiacă Emoţii, efort fizic intens Alcool, cafea Mese abundente Medicamente:

Efedrină Digoxin Tiroxină

Tulburări hidroelectrolitice Anemii Boli cardiace:

Valvulopatii Cardiopatie ischemică

Miocardite, pericarditeClinica:

Manifestări nespecifice: Palpitaţii Vertij Anxietate, astenie

EKG: Undă P precoce (P’) cu morfologie diferită de P sinusal QRS înguste Ritmul: decalat cu durata intervalului de cuplaj Pauza postextrasistolică este necompensatorie: P1-P’-P2 < 2PP Rareori, ExSV survin la mijlocul unui interval PP (Ex interpolata) şi nu modifică ritmul de bază În Ex:

Atriale: P precede QRS Joncţionale – P(-) în DII, III, aVF (depolarizare atrială retrogradă)

1. Superioare (P’ precede QRS, P’R≤0,12s)2. Mijlocii (P suprapus peste QRS)3. Inferioare (P urmează după QRS)

Tipuri: Bigeminism, trigeminism Cuplete, triplete Blocate; cu conducere ventriculară aberantă

Tratament: Pe cord normal: NU se tratează; eventual sedative sau îndepărtarea factorilor favorizanţi.

Rareori este necesar tratament cu β-blocante (cand sunt frecvente şi simptomatice) La bolnavii cu boală cardiacă organică se trateaza boala de bază Când sunt frecvente şi simptomatice pe cord patologic necesită tratament antiaritmic:

β-blocante Blocante de Ca2+

Propafenona, clasa Ia, III

Tahicardia paroxistică supraventricularăDefinitie:

Este un ritm atrial regulat cu frecvenţa depolarizărilor atriale cuprinsă între 160-240/min

Cel mai frecvent - conducerea A:V = 1:1 Mai rar BAV 2/1

Tipuri:1. TPSV prin reintrare:

o În NAV (= cea mai frecventă situaţie - 90%)o Prin fascicul accesor

2. Tahicardie atriala automatică +/- bloc AV3. Tahicardie haotică atrială (wandering pace-maker)

Mecanisme:A. TPSV prin reintrare - cel mai frecvent (~90%):

o Reintrare în NAV Forma comună - Bouveret (lent-rapidă) – iniţiată de Ex.SV Forma necomună (rapid-lentă) - iniţiată de Ex.V

o Reintrare prin fascicul accesor Cu conducere V-A TPSV ortodromică Cu conducere A-V TPSV antidromică

B. TPSV prin focar ectopic (automatism crescut)EKG:

AV=150-240/min, regulat P: - Dupa QRS şi negativ în DII, DIII, aVF

- TPSV prin reintrare - Înainte de QRS şi pozitiv în DII, DIII, aVF - T. atriale automatice

QRS înguste, cu excepţia: Bloc de ramură preexistent Conducere ventriculară aberantă TPSV prin reintrare prin fascicul accesor A-V (TPSV antidromică)

Etiologia: Cel mai frecvent pe cord normal:

Emoţii, tutun, cofeină Efort fizic

Patologie cardiacă: Valvulopatii RAA TEP Cardiopatie ischemică

Tireotoxicoză, toxicitate digitalicăClinica:

Palpitaţii Angor pectoris hTA colaps Sincopă Agravarea unei I.C.

Tratament:

Tahicardia haotică atrială (wandering pacemaker)Definitie:

Ritm tahicardic (> 130/min) cu cel puţin 3 morfologii diferite de P RR, PP- diferit.

Este un ritm neregulat stare prefibrilatorie

Etiologie: Pe cord patologic:

ICC BPOC CPC

Tratament: Tratamentul bolii de baza Verapamil Amiodarona Rar, β-B