Interpretación práctica del

Antibiograma

Rodrigo Estupiñán López

Residente I año Medicina Crítica y Cuidado Intensivo

Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica

Introducción • Herramienta de la actividad clínica diaria

• Determina in vitro la respuesta a uno o vários

antimicrobianos

• Primer escalón en el reconocimiento de los

mecanismos de resistencia

• Se basa en datos

Microbiológicos

Farmacodinamicos

Introducción

Es un análisis fenotípico de los resultados de

las pruebas de sensibilidad, fundamentado en

el conocimiento de los mecanismos de

resistencia y en su expresión fenotípica

Proceso de interpretación del antibiograma

Requisitos necesarios

1. Identificación del microorganismo estudiado

Requisitos necesarios

2. Análisis del conjunto de los resultados de

sensibilidad

Requisitos necesarios

3. Utilización de antibióticos marcadores o

indicadores de la presencia de los mecanismos

de resistencia

•

Requisitos necesarios

4. Estudio de combinaciones entre

antimicrobianos e inhibidores de mecanismos de

resistencia

Ejemplo

Los inhibidores de betalactamasas, como el acido

clavulanico, que asociado a la ceftazidima o a la

cefotaxima permite deducir la presencia de BLEE

Requisitos necesarios

5. Estudio cuantitativo de sensibilidad con un

amplio rango de concentraciones

• Utilizar exclusivamente las categorías clínicas

(sensible, intermedia o resistente) puede limitar

la lectura interpretada

Requisitos necesarios

6. Estudio con inóculos elevados o sistemas que

incrementan el valor de la concentración

inhibitoria mínima

• Puede facilitar el reconocimiento de

determinados mecanismos de resistencia

• Ejemplo:

Vancomicina en pacientes con aislamiento de S.

áureos resistentes a la meticilina (SARM) con CMI

superiores a 1 mg/l

Requisitos necesarios

7. Conocimiento de la epidemiología local de la

resistencia a los antimicrobianos

• El análisis de los fenotipos de resistencia

permite su clasificación en fenotipos habituales,

raros e imposibles

Requisitos necesarios

8. Disponibilidad de técnicas de referencia

• Sistemas automáticos o semiautomáticos para

la determinación de la sensibilidad a los

antimicrobianos.

Concentración inhibitoria mínima

Concentración más baja de antibiótico que

previene el crecimiento visible de

microorganismos luego de entre 18 y 24 horas de

cultivo

Diferencia en la estructura celular

Gram Positivo Gram Negativo

Principal factor que contribuye para

diferencias en mecanismos de resistencia

Antibiograma en Gram Negativos

Enterobacterias • Gran variabilidad de

patrones de resistencia

• Multirresistencia

• Representan gran morbimortalidad en UCI

• El principal mecanismo de resistencia es por inactivación enzimática

Inactivación del Antibiótico

Betalactamasas

• Mecanismo mas importante de

resistencia en Gram Negativo

• Grupo heterogéneo de enzimas

• Cromosomas o en plásmidos,

constitutivas o inducibles.

• Distintos grados de resistencia

Betalactamasas Clasificación de Ambler

BETALACTAMASA

A

PENICILINASA

Penicilinas, Aminopenicilinas,

IRT

Resistentes a Inhibidores

BLEA

BLEES

CARBAPENEMASAS

KPC

B

METALOENZIMAS

C AMPc

D OXACILINASA

Cefalosporinas de 3

Resistente Sensible

Inhibidores de Betalactamasas

Sensible Resistente

Aminopenicilinas Cefalosporinas de 1

Resistente Resistente Sensible

BLEA IRT Penicilinasa

Aztreonan

BLEE

Cefalosporinas de 4

Sensible

Cefoxitin, Cefotetan

Resistente AmpC

Cefalosporinas 3

Sulbactam

Sensible

Ampicilina

Resistente

Sensible

Penicilinasa

Cefalosporinas 3

Sulbactam

Resistente

Cefalosporina 1

Sensible

Sensible

IRT

Cefalosporinas 3

Sulbactam

Resistente

Cefalosporina 1

Resistente

Sensible

BLEA

Betalactamasas de espectro

ampliado y extendido

BLEA BLEE

• TEM, SHV

• Marcador Cefazolina

• Cefalosporinas 1

• TEM1, 2, SHV 1

• Gen zxm

• Marcador Cefalosporina 3

Ceftazidima

• Ojo Cefoxitin

Cefalosporinas 3

Cefalosporina 4

Resistente

Resistente

BLEE

AmpC

• Las AmpC son serin-betalactamasas

• Presentes en forma natural en diversas enterobacterias y en

bacilos gramnegativos no fermentadores

• La producción de Ampc puede ser:

- Cromosómica inducible

- Cromosómica No inducibles, Constitutiva

- Plasmídicas, Inducibles

Enterobacter spp., M. morganii, Providencia spp. P. aeruginosa

K. pneumoniae y Salmonella spp

E.Coli

AmpC

Sistema de Expresión y

Represión del gen AmpC

Productos de degradación de la

pared

P.Transmembrana: Gen AmpG

Activador Transcripcional: AmpR

Expresión del Gen ampC

Producción de la enzima Ampc

Clivaje de 1.6 amp por AmpD

Precursor de la pared cell

Bloqueo de AmpR

Cefalosporinas 3

Sulbactam

Resistente

Cefoxitina

Resistente

Resistente

AmpC

Carbapenemasas

• Betalactamasas que hidrolizan carbapenémicos

• Codificadas en cromosoma bacteriano o en elementos

genéticos móviles

• Diseminación a través de transposones o plásmidos

Carbapenemasas

• KPC 1, KPC 2 KPC3

Inicilamente en Klebsiella pneumoniae,

En enterobacterias, Pseudomona y Acinetobacter

• De naturaleza plasmidica

• Hidrolizan todos los betalactámicos

• Hidrolizan Aztreonam

• Débilmente inhibidas por inhibidores de betalactamasas

KPC

Carbapenemasas

• VIM – IMP – NDM1

• Información genética en integrones

• Hidrolizan todos los betalactámicos excepto Aztreonam

• Resistentes a inhibidores de betalactamasas

Metaloenzimas

Carbapenemasas

• Gran heterogeneidad genética

• Hidrolizan penicilinas, la mayoría de

cefalosporinas

• No hidrolizan cefalosporinas de 3° ni aztreonam

• Resistentes a inhibidores de betalactamicos

Oxacilinasas

Antibiograma en Gram Positivos

Antibiograma en Gram Positivos

Mecanismos de resistencia del S.aureus

Hiperproducción de Betalactamasas

Modificación de las PBPs

Resistencia intrínseca a la Meticilina

Mecanismos de resistencia del S.aureus

Hiperproducción de Betalactamasas

o Resistencia Borden Line S.aureus

BORSA

Mediado por plásmidos

Resistencia Límite a Oxacilina CIM 1-2

Ausencia de PBP2a en su pared

Betalactamasa Tipo A

Mecanismos de resistencia del S.aureus

Modificación de las PBs

MODSA

Modificación mínima de las PBPs 1,2,4

con baja afinidad con B-lactamicos

Mecanismos de resistencia del S.aureus

Modificación de las PBs

MODSA

Modificación mínima de las PBPs 1,2,4

con baja afinidad con B-lactamicos

Mecanismos de resistencia del S.aureus

Resistencia intrínseca a la Meticilina

Incorporación en el ADN bacteriano del

gen mecA

Induce la producción de PBPs

SARM-AH SARM-AC

• Multirresistente

• Policlonales

• Hospitalizaciones

recientes y UCI

• Paucirresistente

• Infecciones de piel y

tejidos blandos

• Bacteremia

• Neumonia

S.Aureus resistente a la meticilina

SARM

HA - MRSA

CA- MRSA

VRSA

• Resistencia total a

vancomicina

• CIM>8μg/ml

• Transposon Tn1546

proveniente de

Enterococcus spp

VISA

• Resistencia Intermedia

• CIM 4 a 8 μg/ml

• hVISA heterogénea

CIM 2 μg/ml

S.Auresus y resistencia a Vancomicina

.

El éxito terapéutico depende de

interacción entre el paciente, su estado

clínico, etiología de la infección, su localización y el antimicrobiano

GRACIAS