Antibiothérapie en Réanimation Presentation 2011

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  • L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION

  • Soit un motif dhospitalisation Soit complication durant lhospitalisation

    FRQUENTEL ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATIONLa pathologie infectieuse est frquente dans ses services

  • PROBABILISTE de lordre de 80% des prescriptions dantibiotiqueLgitime dans un contexte durgence ou de semi urgenceRalise avant que ne soient connues la nature et/ou la sensibilit du microorganisme responsable de linfection.L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION

  • Il ne sagit pas dune antibiothrapie laveugle , mais au contraire dune prescription raisonne prenant en considration tous les lments disponibles pour effectuer le meilleur choix possible.Elle doit alors correspondre au traitement admis pour tre rgulirement efficace dans la situation en cause. L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION

  • L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATIONCest un pari quil faut imprativement gagner !!Si non lmergence de souches bactriennes rsistantes une mortalit et une morbidit importantesDes effets secondaires concentration dpendants qui aggraveront encore ltat du malade

  • QUELQUES CHIFFRES L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATIONInfections svres en ranimation consquences dune antibiothrapie inadquate1. Surmortalit2. Dfaillances viscrales plus nombreuses 2.5+/-1.5 vs 0.9+/-1.4 (p
  • The value of routine microbial investigation in VAPRello Am J Respir Crit Care Med 1997113 patients ayant une PAVM Prlvements bactriologiques :modifications du traitement initial : 38 % des casinadquation du traitement initial : 24 % des casdsescalade thrapeutique : 6 % des cas Mortalit > si inadquation : 37% vs 15%, p
  • L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATIONQUELQUES CHIFFRES

  • L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATIONQUELQUES CHIFFRES

  • L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATIONQUELQUES CHIFFRES

  • PIDMIOLOGIE DES RSISTANCESavant 1965 : pas d'pidmie germes rsistants1965-1975 : 11/15 pidmies entrobactries MRdepuis 1975 : pidmies SAMR +++depuis 1980 : pidmies EBLSEdepuis 1994 : entrocoques vanco-R.L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATIONQUELQUES CHIFFRES

  • L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION

    Clinical importance of delays in the initiation ofappropriate antibiotic treatment for VAP(Iregui M Chest 2002)tude prospective incluant 107 patients pour une VAPFacteurs indpendants corrls la mortalitCONSQUENCES DU RETARD THRAPEUTIQUEQUELQUES CHIFFRES

  • L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATIONCONDUITE DE LANTIBIOTHRAPIE PROBABILISTE Une dmarche logique qui consiste rpondre successivement plusieurs questions.

  • L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION1. Faut il ou non prescrire des antibiotiques? Existe il une infection?Les prothses justifie telles dABT?Toute fivre ne traduit pas forcment une infection bactrienne. Toute fivre nest forcement infectieuse CONDUITE DE LANTIBIOTHRAPIE PROBABILISTE

  • La prsence ou non de signes cliniques et biologiques de sepsis svre, du site suspect de linfection et de facteurs de risque propres au patient. L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION1. Faut il ou non prescrire des antibiotiques? Quel est le degr durgence la mise en route dune antibiothrapie ?CONDUITE DE LANTIBIOTHRAPIE PROBABILISTE

  • 2. Quel antibiotique choisir ?L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATIONLe pari microbiologique en fonction du caractre nosocomial ou communautaire de linfection suspecteLe pari microbiologique en fonction du terrainLe pari microbiologique selon la porte dentre.CONDUITE DE LANTIBIOTHRAPIE PROBABILISTE

  • Agranulocytose Entrobactries Pseudomonas aeruginosa Staphylocoques streptocoques (entrocoques)

    Splnectomie Pneumocoques Haemophilus influenzae Entrobactries

    Mylome Pneumocoques

    Toxicomanie Staphylocoques P. aeruginosa Candida albicans

    Voyage Salmonelles

    Alcoolisme Pneumocoques Klebsiella pneumoniae anarobies

    HIV+ Pneumocoques SalmonellesLe pari microbiologique selon le terrain.L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION

  • Extrahospitalires Peau Streptocoques, SAMS, SEMS Tube digestif Entrobactries Voies biliaires Entrocoques anarobies Poumons Pneumocoques Voies urinaires Entrobactries (E. Coli) Endocardite Streptocoques (parfois entrocoques) StaphylocoquesNosocomiales Cathter veineux Staphylocoques entrobactries Ventilation artificielle P. aeruginosa, KES, SAMR, SEMR Chirurgie Entrobactries P. aeruginosa digestive Anarobies Instrumentation urologique Entrobactries P. aeruginosa EntrocoquesKES : Klebsielles, Enterobacter, Serratia.SAMR : Staphylocoques aureus rsistants la mticilline.SEMR : Staphylocoques epidermidis rsistants la mticilline.SAMS : Staphylocoques aureus sensibles la mticilline.SEMS : Staphylocoques epidermidis sensibles la mticilline.Circonstance de survenue Porte dentre Bactries prsumesLe pari microbiologique selon la porte dentre.L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION

  • 3. L association est elle justifie?L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION Renforcer lefficacit du traitement : leffet synergique de lassociation.

    largir le spectre antibactrien: infections svres microbiologiquement non documentes (mningites purulentes, pneumonies svres) ou potentiellement plurimicrobiennnes

    Prvenir lmergence de mutants rsistants: lradication de certaines espces bactriennes par certains antibiotiquesCONDUITE DE LANTIBIOTHRAPIE PROBABILISTE

  • Association dantibiotiques :(Conf. experts SFAR-SRLF 2000)Indications des associationsIntrt formel souvent difficile affirmerAugmentation du spectre en traitement probabiliste incertitude microbiologique (IN +++)Conditions daction des AB difficilesBactries peu sensibles (P. aeruginosa) ou risque lev de mutationUtilisation de molcules pouvoir mutagne L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATIONCONDUITE DE LANTIBIOTHRAPIE PROBABILISTE

  • L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION3. L association est elle justifie?

  • 4. Faut - il faire un prlvement bactriologique pralable ?L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATIONToujours possible en milieu hospitalier de raliser un minimum dexamens microbiologiques quel que soit le degr durgence motivant lantibiothrapie Ralisation d examen direct en bactriologie pour guider le choix de lABTpie initiale. Utiles pour affirmer le diagnostic et rvaluer secondairement lantibiothrapie choisie.CONDUITE DE LANTIBIOTHRAPIE PROBABILISTE

  • 5. Le recours a un geste complmentaire ( chirurgie) est - il ncessaire ?L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATIONCONDUITE DE LANTIBIOTHRAPIE PROBABILISTE

  • 6. Quelle posologie prescrire ? Poids; surface corporelle; Vd Prescrire de fortes posologies initiales, adapter ultrieurement aux capacits mtaboliques du patient.7. Quelle voie dadministration choisir ? Selon la gravit 8. Quel rythme dadministration choisir ? Selon pharmacocintiques L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATIONCONDUITE DE LANTIBIOTHRAPIE PROBABILISTE

  • 10.Quelle dure de traitement ?L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION7 15 j sauf pour certaines infection ( endocardite;Pylonphrite complique 3 semaines; Prostatite aigu 3 semaines, )CONDUITE DE LANTIBIOTHRAPIE PROBABILISTE

  • Quand? Comment ? Clinique et biologique L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION 3j temps ncessaire pour avoir les rsultats bactriologiques 5j temps ncessaire pour les rsultats bactriologiques pour les anarobies Tout les jours pour juger de lefficacit du TRT et effets IIaires Au 10eme j pour dcider ou non de larrt du TRTRVALUATION DE LANTIBIOTHRAPIE PRESCRITE?

  • chec li au maladePatient immunodprim Absorption dfectueuse chec li l'antibiotiqueChoix de molcule inadaptConsidrations PK PD Pntration dfectueuse Inactivation Dure de traitement inadapte CAUSES DCHECchec li aux bactriesErreur d'identification du pathogneAcquisition de rsistanceBactricidie insuffisante Effet inoculum chec li au siteRtention purulente non draine Prsence de matriel trangerLocalisations secondairesL ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATION

  • Stratgie meilleure de diagnostic: rle du clinicien et biologiste Utilisation dAB que si ncessaire... Respect des donnes pharmacocintique / pharmacodynamique Limitation de lemploi des AB large spectre Utilisation dun protocole crit Rvaluation du traitement +++ Associations ? Limitation de prescription et limitation de dure de traitement Rserver certaines molcules Cycling et rotation ?L ANTIBIOTHRAPIE EN RANIMATIONRGLES DUTILISATION DES AB

  • MERCI

  • Association dantibiotiques(Conf. experts SFAR-SRLF 2000)Pour quelles bactries une association ? BGN P. aeruginosa +++ Acinetbact. spp, Enterobact. spp, Serratia spp Entrobactries B-LSE ou niveau de rsistance inhabituel Cocci Gram + Streptocoques et entrocoques synergie B-lactamine/aminosides (genta ++)(sauf si haut niveau rsistance aux aminosides) S. aureus sensible la genta SASM : oxacilline/genta = synergie SARM : vancomycine/genta = lgitime SARM genta-R : intrt des associations ?

  • Association dantibiotiques :(Conf. experts SFAR-SRLF 2000)Indications des associations > 5-7 j Neutropnies fbriles profondes, dure >7 j Infections entrocoques Endocardites Infections osseuses Abcs crbraux

  • Rechercher la bactricidie et la synergie en cas dassociation.viter la slection de mutants rsistants.Prescrire de fortes posologies initiales, adapter ultrieurement aux capacits mtaboliques du patient.Prendre en compte les risques cologiques.Respecter les rgles de bonnes pratiques et recommandationsdes socits savantes.Conclusion

  • Dosage des antibiotiques

    Adaptation des posologiescontrle de la toxicit : aminosides, glycopeptidescontrle de l efficacit en comparaison aux CMIPrlvement :sur tube secmoment du prlvementau pic : 15 minutes si voie IV1 heure si voie IM3 heures si per os la vallePrescription frquente pour glycopeptides et aminosides

  • Rduction des dures de traitement Pneumopathiecommunautaire (ATS 2001, SPILF 1999, IDSA 1998)7-10 j mme si hmoc +, 72 h aprs lapyrexie(intracellulaire 10-14 jours)nosocomiale (ATS 1995): fonction de,7-10 jours pour SDMS, H.I, sinon 14-21jPHRC en cours Pritonite communautaire (SFAR 2000)Plaie pntrante (ouverture digestive)+ chir
  • Rduction des dures de traitement Infection lie au cathter (Consensus SRLF 1994)Traitement si bactrimie dissmination mtastatiqueS. aureusP. aeruginosaCandida sp 7-14 joursBacillus spBMRentrobactrie, entrocoque pas ATB (ou < 7 j) Infection urinaire (IDSA 1999, SPILF 1991)Pylonphrite simple 7-14 jPylonphrite complique 3 semainesProstatite aigu 3 semainesIU symptomatique sur sonde AB !flash!(+ changement de sonde)

  • Antibiothrapie en ranimation fragile quilibre Terrain fragilis particulirement exposs aux infections bactriennes Ncessitant un traitement antibiotique administr sans retard avec une posologie adapte soit instaur afin de produire demble une efficacit optimale.Entraner des effets secondaires concentration dpendants qui aggraveront encore ltat du maladeDifficults particulires dues aussi bien au patient qu son environnement. tat physiopathologique des malades et les traitements sont susceptibles de modifier la pharmacocintique (PK) de nombreux antibiotiques.la prsence de bactries trs pathognes sensibilit rduite.