ANTIBIOTHERAPIE

EPIDEMIOLOGIE DES RESISTANCES BACTERIENNES

E.coli

BGN

EntérobactériesAutres bactéries:-Pseudomonas- acinetobacter

Groupe 1:E.Coli

ShigellaSalmonellaP.mirabilis

Groupe 4Y.enterolytica

Groupe 3Groupe 2

Surtout klebsielles

E.coli

R naturelle R acquise

MacrolidesGlycopeptides

BlactaminesFQ

Batrimaminosides

Qu’est ce qu’une résistance acquise?

Caractérise ct souches au sein d’une espèce. Ces souches sont des Phénotypes R.

2 modes d’acquisition : - mutation- acquisition de gènes

4 types de R acquises: - modification des cibles des atb- syst efflux- enzymes- diminution de perméabilité mb de la bact

R acquise de E.coli

Blact:-amox 45(70)%

-augmentin 33(35)%-C3G 1%

FQ8%

Bactrim25(47)%

Aminosides2%

Pseudomonas aeruginosa

P.aeruginosa: carte d’identité

Bactérie de l’environnement Non pathogène chez le sujet sain Pathogène opportuniste responsable de

10% des IN Bactérie difficile à traiter car :

- nbx fact de virulence et de nb R naturelle aux atb

- facilité d’acquisition de méca de R pouvant survenir en cours de tt

Pseudomonas aeruginosa:R naturelles

BlactaminesEn quasi totalité

Sauf:-ceftazidime (fortum) -ct C4G cefpirome

-carbapéneme (tienam)-ct carboxypéni (ticar)

Autres:-tetracyclines

-FQ 1ère génération-MLS

-sulfamides-glycopeptides

P. aeruginosa:R acquises

Blactamines:Par mécanismes enzymatiques

(BLSE, carbapénemase)

Aminosides-par mécanisme enzy

-par imperméabilité mbr

FQMutation chromosomique

une baisse d’affinité20%

R de P.aeruginosa aux aminosides

R acquiseImperméabilité mbr touchant toute la

classe des aminosidesAcquisition d’enzymes modifiant la cible

des aminosides(ribosome bactérien) variant en fonction de l’aminoside

R globalement élevée : - 30 à 50% genta - 25 à 40% netilmycine - 11 à 30% amiklin

Csq thérapeutiques

Bithérapie bactéricide guidée par l’écologie localeAdaptée à l’antibiogrammeLe plus souvent Blact + aminosidesAlternative par Blact + FQ

streptocoque

Streptocoques

StreptocoquesPyogènes: dont

Ct sont b hémolytiques

StreptocoquesOraux:

A hémolytiques

Strepto pyogènes

S.Pyogenes : APathogène (angines)

S.Agalactiae : BCommensal du vaginPatho nné et adulte

fragile

Strepto C et G

Streptocoques orauxA hémolytiques

S.pneumoniae

Groupe mitis:S.oralis, S.mitis

Commensaux de la floreoropharyngée

Groupe constellans Groupe mutans Strepto groupe D

StreptocoquesR acquises

BlactSurtout S. non groupables

faibles

Macrolides20%

Surtout S. A et B

Pneumocoque

pneumocoque: Carte d’identité

Appartient à la classe des streptocoquesPas de résistance naturelle

R acquise de S.pneumoniae

R acquise

Blactamines40%

FQ3%

Macrolides45%

GlycopeptidesTolérance à la vanco

9%

R acquise du pneumocoque aux Blact (1)

Quel mécanisme?

-Chromosomique : mutation du gène codant pour la PLP

-Modifications quanti et qualit du PLP

-Diminution de l’affinité de l’atb pour sa cible

-Résistance croisée pour plusieurs Blact ( semble plus importante pour les péni)

R acquise du pneumocoque aux Blact (2)

Comment définit-on cette résistance?

-Méthode du disque de diffusion à l’oxacilline (définition de diamètres critiques)

-Confirmation par calcul de la CMI de la peniG et des autres b lact

Par exemple la souche est R à la péniG si CMI > 1mg/l

Pneumocoque résistant à la pénicilline

R acquise du pneumocoque aux Blact (3)

Qq données épidémiologiques

En 2004 données spé à l’enfant tx de P. se diminuée :

-38% péni,

-16% Amox,

-4% cefotaxime

Staphylocoque

Staphylocoque : carte d’identité

Cocci gram +

2 espèces: - S. aureus : produit une coagulase pathogène- S. coag neg : différents genres (haemolyticus,

epidermidis,…) présent chez tous les individus commensal de la flore cut normale pathogène opportuniste

Pas de Résistance naturelle

Staph : R. acquises

R. Acquisesstaph

BlactFQ

100% SAMR14% SAMS

Macrolides<10% SAMS60% SAMR

Autres:Glycopeptides

Aminosidestetracyclines

R. Du staph pour les B lact (1)

quel est le phénotype sauvage du staph?

- naturellement sensible à toutes les B latc

- sur atbgramme Peni S et oxa S

- 10 % des souches de Staph

R. Du staph pour les B lact (2) Quels mécanismes de Résistance?

- acquisition d’un gène codant pour une pénicillinase

Sur atbg : Peni R et Oxa SPhénotype SAMS ( 90% souches)Activité des Blact est restaurée par les IBL

- mutation du gène codant pour la cible des blact (PLP2a)

R croisée à toutes les BlactSur atbg : Peni R et Oxa RPhénotype SAMR

Blact Aminoside FQ MLS GlycoP

H.

influenzae

Oxa

35% blactamase

Racqu Modérément Se;uti clarythro

Rnat

Pneumocoque

38% PSDP

<1%PRP

2 à 3% 45%par modification de cible et syst d’efflux

Méningocoque

44% à peni A et G par dim de perm et modifi de cible

Rnat aux lincosamides Rnat

Enteroco que

Se faible peni

R acq C3G et Peni G assez rare

R nat Rnat L et S <1%

Par modif de cible

Blact Aminoside FQ MLS GlycoP

Strepto Racq faible pour SA et SB

20% surtout pour SA et SB

SAMS Racq pour tous pour oxa par pénicillinase

Racq

Par inactivation enzymatique

14% par modification de cible

<10 %

SAMR Racq pour

tous par def Racq par inactivation enzymatique

100% par modif de la cible

> 60%par modif de cible

R acq

E.coli Amox 44%

Augmentin 30%

C3G 1%

Genta 2% 6 à 8 %par modif de cible

R nat R nat

P. aeruginosa

Rnat à majorité

Racq par efflux

Amiklin svt se

Rnat

RATIONNEL DE L’ANTIBIOTHERAPIE AU COURS:

-DES INFECTIONS ORL

-DES PYELONEPHRITES AIGUES

-DES PNEUMOPATHIES AIGUES

ATB dans les infections ORL

But : - diminuer la durée des symptômes

- diminuer la fréquence des complications

Etiologie bactérienne<viraleGuérison spontanée possible des

infections bactériennes

Angine (1) : indication du tt atb

Tt atb si angine bactérienneEtiologie bact 25 à 50 %Strepto bhémolytique ADiagnostic: strepto test

- Se:90% et spe 100%

- Confirmer les tests négatifs par un pvt de gorge chez les enfants à risque de RAA

Angine (2): quel tt?quelle durée?

Tt long : Amox ( Clamoxyl) 50mg/kg/j en 2 prises pdt 6 jours

Tt courts : - blactamines

- macrolides, lincosamines, streptogramines

Angine (3): tt courts

Blactamines

Céfuroxime-axétil ( Zinnat)30mg/kg/j2 prises

Sans depasser 500mg/j4jours

Cefpodoxime-proxétil(orelx)

8mg/kg/j2 prises5 jours

Angine (4): tt courts

MLS

Azithromycine(Zithromax)20 mg/kg/j

1 prise3 jours> 3 ans

Clarithromycine( zeclar)

15 mg/kg/j2 prises

Sans dépasser 500mg/j5 jours

Telithromycine (ketec)>12 ans

Pristinamycine (pyostacine)> 6 ans

Angine (5) : le pb des Macrolides

Emergence de R de SBHA aux macrolides:

- Risques d’échec thérapeutiques

- Risque de portage de souches ery R (guérison clinique apparente)

- Risques de transmission de ces souches

Angine (6): pb des allergies aux Blactamines

Risque d’échec sous macrolidesAlternative par pristinamycine > 6ansAlternative par telithromycine après 12

ans: - R croisée dans 15% des cas

- hépatite mortelle récente

OMA (1) : rappels

Diag difficile fait par otoscopieCollection purulente dans la cavité de

l’oreille moyenneTympan epaissi rouge sombre et bombantAération de l’OM par la trompe d’Eustache

: guérison spont de 75 % des OMA

OMA (2) : indication du tt atb

But du tt atb : prévenir les complicationsOMA < 2ans : atb systématiqueOMA > 2 ans : 2 attitudes thérapeutiques

- sympto bruyante : atb d’emblée

- tt symptomatique

OMA (3): indication du tt atb Tt symptomatique :

- désinfection nasale

- antalgie- contrôle otoscopique à 48-72 h

Signes faisant mettre atb d’emblée ou après échec d’un tt sympto :

- fièvre élevée persistante

- douleurs insomniantes

- empatement ou tumefaction peri-auriculaire

- signes digestifs ou stagnation pondérale

OMA (4) Quel tt atb?

Bactéries suspectées : pneumocoque H.influenzae autres : moraxella,… 1 ère intention : - Amox-Ac clav - cefuroxime ( Zinnat)30mg/kg/j - cefpodoxine (orelox)8mg/kg/j

Alternative : - erythromycine - ceftriaxone

OMA (6) : Quelle durée atb? < 2ans : 8 à 10 jours > 2 ans : 5 jours

Critères de guérison :

- cédation de fièvre

- cédation de la dlr

persistance de l’inflam tympanique ou d’un bombement pdt 8 à 10 jours

Evolution non favorable à 72 h malgré atb :

C3G IV 50mg/kg/j pdt 3 jours +/- paracenthèse

Amox 150 mg/kg/j

Sinusite (1) : généralités

Touche > 3ans

Forme aigüe Forme chronique

T° > 39 ° Pas de fièvre

Toux +/- Toux ++

Rhinorhée purulente

Rhin. Claire ou purulente

Céphalées et dlr faciales

Pas de céphalées

Durée < 3j > 10 jours

Sinusite (2): indication du tt atb

Germes suspectés : identique à OMATt atb d’emblée: sinusite aigüe sévèreSinusite chronique :

- tt d’emblée chez les patients à risque

- tt atb si echec du tt symptomatique

Sinusite (3): quel tt atb?

Amox- Ac clav 80 mg/kg/j en 3 prisesCefpodox (orelox) 8 mg/kg/j en 2 prisesPristinamycine (pyostacine): 50 mg/kg/j en

2 ou 3 prises

Sinusite (4) : quelle durée ?

7 à 10 jours Études recentes : tt C3G 5j = 10j

Ethmoidite (1) rappels

Tableau clinique sévère :

- fièvre

- œdème palpébral supéro-interne et douloureux

Ethmoidite (2) indication des ATB? quels ATB?Indication : - d’emblée dès suspicion

clinique - ATB parentérale

Germes en causes: - H.influenzae - S.aureus - anaerobies

Modalités : - C3G + vanco pdt 5 à 7 j - puis relais PO amox-Ac clav 8

à 10 j

Rationnel de l’antibiothérapie dans les pyélonephrites aigües

PNA : rappels

IU : - bactériurie > 105 germes/ml

- leucocyturie> 104/ml

PNA : - IU + fièvre

- atteinte parenchymateuse

- risque de septicémie et cicatrice rénale (fréquence augmentant avec le délai de tt)

PNA : quel atb?

consultants hospitalisés

E.coli 74 % 47 %

Proteus sp 9% 8%

Strepto D 7 % 15%

Klebsielle sp 6% 7%

Staph sp 4% 14%

P.aeruginosa 0% 9%

Germes responsables:

PNA : quel atb?

Modalités du tt:

- Tt urgent

- voie parentérale :

- nné pendant 10 jours

- relais PO possible au bout de 4 jours env pour les + grands

- Bithérapie ( au moins 4 jours)

PNA : quel atb?

Tt initialement probabiliste:- visant les germes les plus fréquemment en cause- en pratique : C3G + aminoside ( ceftriaxone

50mg/kg/j + amiklin 15mg/kg/j)

Intérêts de la bithérapie : - élargissement du spectre antibactérien- augmentation de la vitesse de bactericidie- eviter l’émergence de mutants resistants

PNA : quel atb?

Tt adapté au germe et à l’antibiogramme

- BGN : C3G

- pseudomonas : ceftazidime

- cocci G+ en chainette (strepto D) : amox ou augmentin

- cocci G+ en amas (staph): bactrim>augmentin ( C3G et amox inefficace)

PNA : quelle durée de tt?

Durée totale de 10 jours:

- 4à5 jours de bithérapie parentérale - Puis relais PO monothérapie

Bithérapie parentérale de 10 jours:

- forme néonatale

- pseudomonas ou staph

PNA : tt prophylactique

Indication : malformations urinaires, RVR,…

Modalités :

- <6sem : cefaclor (alfatil) 3 à 5 mg/kg/J

- >6sem SMZ-TMP (bactrim) 5 à10 mg/kg/j

Infection urinaires basses

Bactrim 6 mg/kg/j en 2 prises Cefixime 8 mg/kg/j en 2 prises :

- AMM > 3 ans

- recommandé si résistance, intolérance, CI au bactrim

Rationnel de l’antibiothérapie dans les infections respiratoires

Bronchite et bronchiolite : indication des ATB

Fièvre > 38,5° pdt plus de 3 jAsso à une OMAImage alvéolaire ou atélectasie sur RP

Bronchite bronchiolite : quel tt?

Bact suspectées dans les surinfections :

- H. influenzae

- S. pneumoniae

- B. catarrhalis

Amox ac. Clav, Cefuroxime axetil ou cefpodox proxetil

Pneumopathie aigue communautaire: rappels

2 tableaux cliniques :

- pneumonie à pneumocoque

- pneumonie atypique

Pneumonie communautaire

PneumocoqueBact atypique

(M. pneumoniae)

< 3ans

Fièvre élevée et brutaleAEG

Dlr tho ou abdoOpacité systématisée à la radio

>3ans

Debut progressifTx pénible et durable

Signes extra pulm

Tableau de pneumonie à pneumo ou

Pneumonie < 3 ans

Tt ambulatoireAmox 80 à 100 mg/kg/j

En 3 prises

Réévaluation clinique à J2 ou J3

Aggravation: hospit C3G

Non amelioration : supision de bact atypiqueMacrolide en monothérapie

Amelioration : poursuite du Clamoxyl Pour duree tot de 10 j

Tableau de pneumonieÀ bact atypique

Josamycine PO monothérapie

Réévaluation clinique à J2

Non amelioration : réévaluation À 48h car évolution plus lente

Aggravation hospit et C3G

Amelioration : poursuite de la Monohérapie durée tot 14 j

Rationnel de l’antibiothérapie dans les diarrhées infectieuses

Diarrhées infectieuses: rappel

Étiologie bact : 10 à 15 % des DI de l’enfant

Campylobacter.J Yersinia.E Shigella.S Salmonella E.coli enterohémorragique

But ATB : - réduction de la durée des symptômes

- diminution des complications

ATB Indication ou restriction

Quel tt

Salmonelle

mineure

NON (sauf indic) car

Augmente le portage et les rechutes

<3M

Denutrition

Drepanocytose*

Deficit immunitaire

Sd infectieux sévère et prolongé

CTX 50 mg/kg/j puis relais C3G PO 10 à 14 j

Si echec à 72H : ciproflox 20mg/kg/j en 2 prises PO 5 j

shigelle OUI car

Diminue durée dirahée, fièvre et excretion bact

Azithro 20mg/kg/j 1 prise PO 3 j

Si echec CTX 50mg/kg/J 3 j

Campylo

bacter

NON sauf indic Diarrhée<4j

D>8j

Recidive

D febrile en collectivité

Azithro 5j

yersinia OUI Cotrimox 10j

E.Coli EH NON car augm le risq de SHU