Antibiotic o

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  • 1CAPTULO 1 Introduo ao uso clnico de antimicrobianos

    1. Introduo

    At 1936, no havia tratamentos clnicos com medicamentos que fossem realmente efetivos no tratamento de bactrias, ocasionando milhares de mortes. A partir dessa data, estudos para o tratamento de infeces surgi-ram com os primeiros sulfamdicos, que passaram a ser empregados para esse fim. Em 1942, iniciou-se o uso de penicilina G na prtica clnica, subs-tncia bactericida de sntese natural que havia sido descoberta por Alexan-der Fleming em 1928. Novas substncias com atividade microbicida foram sendo descobertas em seguida e, finalmente, na dcada de 1960, foram in-troduzidos compostos sintticos e semissintticos, o que aumentou muito a capacidade de produo e o espectro de atividade das drogas antimicrobia-nas. O impacto na sobrevida da populao foi significante, e a perspectiva de erradicao de todas as infeces (agora com tratamentos possveis) foi considerada.

    Tabela 1 - Histrico da descoberta de alguns antimicrobianos naturais e microrganis-mos dos quais foram extrados

    Descobertas Contextos

    1929Alexander Fleming constata a atividade antibacteriana de uma subs-tncia produzida pelo fungo Penicillium notatum.

    1932 Atividade antibacteriana das sulfas in vivo.

    1938 a 1942Surgimento de inmeros derivados sulfamdicos com atividade anti-bacteriana (exemplos: sulfadiazina, sulfatiazol e sulfamerazina).

    1941 Utilizao da penicilina, pela 1 vez, em infeces humanas.

    1943 Uso teraputico da penicilina na prtica clnica.

    1944Descoberta da estreptomicina, obtida de culturas de um actinomi-ceto, o Streptomyces griseus.

    1953 Descoberta da cefalosporina C, obtida de culturas de Cephalospo-rium acremonium.

    1956 Obteno da vancomicina a partir de culturas de Streptomyces orientalis.

    1959 Incio da produo dos antibiticos semissintticos, aps a obten-o do cido 6-aminopenicilnico (6-APA) em laboratrio.

    1960 a 1961Surgimento da meticilina e da oxacilina, ativas contra os Staphylo-coccus produtores de penicilinase, importante causa de infeces intra-hospitalares naquele momento.

    1962 Obteno da 1 cefalosporina semissinttica, a cefalotina.

    1963 Obteno da gentamicina, a partir de culturas de Micromonospora purpurea.

  • 2Guia de Antibioticoterapia

    No entanto, o pensamento de uso inesgotvel de antimicrobianos fez que houvesse aumento substancial da prescrio de antimicrobianos e, conse-quentemente, seu uso indiscriminado. O que se seguiu foi o inusitado surgi-mento de resistncia bacteriana aos principais antimicrobianos, relacionado presso seletiva imposta por seu uso abusivo e impreciso, dificultando pro-gressivamente o tratamento de infeces, o que derrubou a falsa ideia de que estas desapareceriam da prtica mdica a partir da introduo daquela classe de medicamentos. No final da dcada de 1940, por exemplo, j havia Staphylococcus beta-hemolticos, gonococos e pneumococos resistentes sulfonamida.

    A situao atual a existncia de bactrias com mecanismos de resistn-cia, inclusive a frmacos de amplo espectro, e at mesmo resistncia mltipla em uma mesma cepa bacteriana, o que implica grande dificuldade terapu-tica e tem impacto na sobrevida. A presena das cepas resistentes, especial-mente em ambiente hospitalar, tem consequncias individuais e coletivas. Para o paciente, ocorrem aumento da morbimortalidade, desenvolvimento de infeces crnicas ou recorrentes e maior incidncia de sequelas. A disse-minao de resistncia bacteriana leva piora de indicadores hospitalares e ao aumento do custo global, vinculados maior necessidade de tratamento em unidades crticas, prolongamento do perodo de internao e necessida-de de uso de drogas de maior custo.

    O conhecimento dos princpios gerais que norteiam o uso de antibiticos evita a progresso da resistncia bacteriana e diminui os custos do tratamen-to das doenas infecciosas. A seguir, sero detalhados os principais conceitos que embasam o uso racional dessas drogas.

    2. Definies

    Segundo o conceito original, antibiticos seriam substncias capazes de matar agentes infecciosos ou de impedir seu crescimento, produzidas natu-ralmente por seres vivos, em geral bactrias ou fungos. A seguir, essas subs-tncias foram estudadas em nvel molecular, com determinao de seus s-tios ativos, reproduzidos em laboratrio, originando frmacos sintticos ou semissintticos, que foram denominados quimioterpicos.

    Atualmente, o termo antimicrobiano refere-se a qualquer composto com atividade anti-infecciosa, tanto de origem natural (antibiticos) quanto de sntese laboratorial (quimioterpicos).

    3. Princpios bsicos para o uso de antimicrobianos

    A eficcia teraputica de um antimicrobiano est diretamente relacionada escolha do antimicrobiano adequado, a ser feita com base em alguns prin-cpios, relacionados tanto ao paciente quanto a caractersticas do ambiente envolvido e das opes existentes.

  • Introduo ao uso clnico de antimicrobianos

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    Antimicrobianos

    Sensibilidade

    Resistncia

    MicrorganismoInfeco

    Imunidade

    Toxicidade

    Metabolismo

    Hospedeiro

    Figura 1 - Interao entre o antimicrobiano, o microrganismo e o hospedeiro

    Os aspectos clnicos envolvidos na escolha teraputica dizem respeito a caractersticas individuais do paciente a ser tratado e ao stio de infeco diagnosticado no momento. Como fator individual, pode-se destacar a gran-de importncia da idade, visto que, para a maioria das infeces, os agen-tes etiolgicos possveis variam com a faixa etria. Alm disso, extremos de idade lactentes e idosos tm metabolizao e toxicidade diferentes em relao populao geral, o que diminui a segurana de utilizao de alguns antimicrobianos. A presena de comorbidades como diabetes, neoplasias e infeco por HIV suscita a possibilidade da presena de agentes especficos, que devem ser inclusos na cobertura antimicrobiana escolhida. Insuficincia renal ou heptica pode exigir ajuste de doses de antimicrobianos ou at mes-mo contraindicar o uso de alguns deles.

    importante conhecer a histria teraputica pregressa do indivduo, vis-to que o uso prvio de antimicrobianos pode ocasionar ou selecionar cepas resistentes, que podem ser responsveis pela infeco vigente. A presena de dispositivos invasivos como cateteres venosos e sondas vesicais pre-dispe a certos agentes etiolgicos, que devem ser considerados na escolha teraputica.

    Tabela 2 - Bases para a escolha do tratamento emprico

    - Estabelecer o diagnstico provvel pela histria clnica;

    - Conhecer os microrganismos mais provveis para determinada infeco;

    - Presumir a sensibilidade do patgeno aos antimicrobianos;

    - Eleger, empiricamente, o antimicrobiano mais adequado, considerando a eficcia em relao ao agente mais provvel, a via de administrao e o perfil de toxicidade da droga;

    - Instaurar tratamento coadjuvante quando possvel (por exemplo, drenagem de abscessos, sinusectomia e retirada de prteses quando possvel);

    - Obter, antes do incio do tratamento, amostras clnicas que permitam o isolamento do agente etiolgico.

  • 4Guia de Antibioticoterapia

    Com relao ao stio acometido, importante conhecer os agentes mais frequentes de infeco em determinado rgo ou sistema. Existem exemplos clssicos, como Streptococcus pneumoniae como causa de pneumonia; Sta-phylococcus aureus como agente de infeco de partes moles e abscessos; Neisseria meningitidis para meningites bacterianas; e bacilos Gram negativos e anaerbios causando infeces abdominais. Essas informaes permitem a escolha da antibioticoterapia emprica eficaz, at que se obtenham resulta-dos de culturas, ou at mesmo nas situaes em que no possvel isolar o agente. Alm disso, a escolha de determinado antimicrobiano deve conside-rar sua penetrao e concentrao no stio que se pretende tratar.

    Quanto aos aspectos microbiolgicos, o melhor desempenho da terapia antimicrobiana obtido quando direcionada por resultados de culturas e testes de sensibilidade. Portanto, devem sempre ser coletadas amostras para tal anlise, preferencialmente, antes da administrao da 1 dose do antimicrobiano, para evitar sua interferncia na sensibilidade do teste. No entanto, a obteno dos resultados no deve retardar o incio da terapia, o que poderia comprometer o prognstico. Novamente, torna-se essencial o conhecimento dos agentes mais importantes para determinado rgo ou sndrome, para que se institua terapia emprica to logo as amostras sejam colhidas, para posterior ajuste quando houver identificao do agente e seu perfil de sensibilidade, se necessrio.

    O ambiente em que foi adquirida a infeco comunitrio ou hospitalar tambm deve influenciar a seleo do antimicrobiano, uma vez que a flo-ra bacteriana presente em servios de sade em geral apresenta perfil de sensibilidade distinto, com maior probabilidade de resistncia s drogas de uso comum. Durante a permanncia em ambiente hospitalar, o paciente colonizado rapidamente por tais bactrias, que com frequncia se tornam agentes de infeco invasiva e, neste caso, podem requerer antimicrobianos de amplo espectro para seu tratamento eficaz. Basicamente, considera-se a possibilidade de infeco de aquisio hospitalar a partir de 48 horas aps a admisso em internao e ainda por 30 dias aps a alta. importante res-saltar que no internados, porm frequentadores de servios de sade (in-divduos em quimioterapia ou hemodilise, por exemplo) ou portadores de dispositivos invasivos para uso domiciliar como cateteres venosos de longa permanncia e sondas vesicais de demora , podem apresentar infeces por agentes de origem hospitalar, mesmo estando, na maior parte do tempo, na comunidade.

    Neste sentido, so fundamentais programas eficientes de vigilncia e con-trole de infeco hospitalar, para a obteno de informao sobre os perfis de resistncia dos agentes presentes em determinado servio de sade, de maneira a nortear a instituio de terap