Antibiotica voor dummies - ?? gelinkt aan extensief antibiotica gebruik in intensieve veehouderij • ook vanuit buitenland ... • Richtlijnen voor stringent beleid van antibiotica

  • View
    224

  • Download
    10

Embed Size (px)

Transcript

  • Antibiotica voor dummiesAnnemieke Mes-Rijkeboer

    infectioloog-intensivist

  • Doel

    Basisprincipes antibiotica Generaliserend Geen microbioloog/infectioloog Leuk! Puzzel!

  • Centrale vraag

    Antibiotica: wat dekt het?

    Micro-organisme: waarvoor gevoelig?

  • Micro-organismen Bacterien Virussen Gisten Schimmels

  • 5

    Intermezzo: bacterin=prokaryoten komen overal voor (ubiquitair) waren er eerst, zullen er ws altijd zijn enorm veel soorten enorm grote aantallen minderheid pathogeen voor mens

    - toch nog vrij veel soorten nieuwe pathogenen muteren

  • 6

    Flora: bacterinklein deel van alle prokaryoten in de mens:

    huid en darm =normale, commensale noodzakelijke flora

    in de natuur: echt overal!

  • Ziekenhuisopname en darmflora

    normale flora

    48 uur: ziekenhuisflora: ( zorginstellingen)- meer gram-- meer resistente bacterien: Klebsiella; pseudomonas,

    enterobacter- ESBL

    Blijven ook aanwezig als patienten worden ontslagen

  • 15

  • 16

    Groepen antibiotica

    penicillines cefalosporines carbapenems

    aminoglycosiden glycopeptiden macroliden tetracyclines

    overigen (rifa, clindamycine, co-trimoxazol, colistine, chlooramfenicol, metronidazol, mupirocine etc etc)

    beta-lactam ring

  • 17

    Nieuwere middelen ertapenem tigecycline daptomycine

    Maar geen echte doorbraken meer verwachtDe rek is eruitKosten te hoog

  • Meest gebruikte antibiotica op IC

    Penicilline Amoxicilline (clavulaanzuur) Cefalosporines(cefuroxim; cefotaxim; ceftraixon; ceftazidim,) Ciproxin Vancomycine Metronidazol Gentamycine/tobramycine meropenem

  • B-lactam-penicillines Penicilline/amoxicilline/piperacilline: mn gram +; (anaeroob) Flucloxacilline: S. Aureus +clavulaanzuur/ tazobactam: gram-; anaeroob Dosis: boven MIC waarde

    gram+: staphylococ; streptococ ( pneumokok) + H. Influenza / pseudomonas Niet: ESBL

  • 20

    B-lactam- Cefalosporines generaties: 1ste vooral Gram+spectrum ( streptococ/S.Aureus)

    Cefazoline (chirurgische profylaxe) 2de generatie: Gram+/-spectrum

    Cefuroxim 3de generatie: vooral Gram-spectrum

    cefotaxime 4 dd 1 gram iv ceftriaxon 1 dd 2 gram

    4de generatie: cefepim

    als penicilline allergie dan 6-10% kans op cefalosporine allergie

  • Extended-spectrum b-lactamase (ESBL)

    hydrolyse b-lactam antibiotica mn K. pneumoniae en E. coli alleen carbapenems nog te geven gelinkt aan extensief antibiotica gebruik in intensieve veehouderij ook vanuit buitenland contact/druppel isolatie

  • 22

    B-lactam- Carbapenems imipenem/meropenem/ ertapenem zeer breed spectrum, ook Pseudomonas, S.aureus, meeste

    E.faecalis, ESBLs, anaeroben alleen iv Carbapenemases!

  • Carbapenemase producerende enterobacteraciae

    Beta-lactamases die carbapenems hydrolyseren Enorme groei binnen gezondheidszorg ( USA/ Zuid-Europa) Mn in Klebsiella pneumoniae, ook E.coli, Enterobacter cloacae gelinkt aan buitenland of epidemin meldingsplicht RIVM

  • 24

    Glycopeptide antibiotica

    Vancomycine: Gram + bacterin, incl MRSA, maar niet VRE Coagulase negatieve staphylokok; MRSA; Enterokok faecium;

    clostridium difficile (oraal) Nefrotoxisch

  • 25

    Remming eiwitsynthese

    klassen: Aminoglycoside: gentamicine, tobramycine ( gram + en gram -)

    Synergisme bij endocarditis?ESBLnefrotoxischslechte penetratie organengoed in bloedbaanwerking:area under the curve ( top/dal spiegel)

    macroliden/lincosamiden (-statisch): erytromycine, claritromycine. azitromycine: legionella/mycoplasma/chlamydia

    oxazolidinone: linezolid or/iv: beperken tot MRSA infecties

  • 26

    Quinolones ciprofloxacine: gram -; ook tegen Pseudomonas ; ESBL? levofloxacin: E.faecalis, S.aureus, GAS, vele Gram-st, anaeroben

    en legionella Toenemende resistentie Clostridium difficiele Goede penetratie in organen

  • 1ste lijn

    Penicilline Amoxicilline Amoxi/clav Clindamycine azithromycine

    2de lijn

    Cephalosprines Quinolonen Aminoglycosiden metronidazol

    3de lijn

    Meropenem Vancomycine

  • Gram + Gram -amoxicillineVancomycineClindamycinerifampicine

    CefalosporinesAmoxi/clavulaanazithromycineAminoglycosidemeropenem

    ciproxin

    anaerobenPenicillineClavulaanzuur/tazobactamClindamycineMetronidazolmeropenem

  • geheugensteuntjes Kweek!!! Pneumokok: penicilline! Legionella: ciproxin/erythromycine Enterokok faecalis: amoxicilline/ Enterococ faecium:vancomycine Anaeroben: metronidazol/

    clindamycine/clavulaanzuur/meropenem Toxines (GAS): clindamycine Pseudomonas: duotherapie?

    ciproxin; co-thrimoxazol; ceftazidim; tobramycine;meropenem

  • Uitgangspunten antibiotica therapie

    Liever niet Zo smal mogelijk Zo weinig mogelijk Zo kort mogelijk

  • Keuze antibiotica Infectie: welke micro-organismen behandelen

    - welke micro-organismen- empirisch/obv kweken- combinatie?

    Farmacokinetiek Golden hour Beschikbaarheid Resistentie?: - antibioticaboekje - microbioloog www. Swab.nl

  • Keuze antibiotica

    gevaarlijk terrein voor gebruik antibiotica weinig evidence based bewijs verschillende centra andere adviezen ervaring

  • Conclusie

    tijdstip start antibiotica is belangrijke determinant start met adequate antibiotica zo spoedig mogelijk

    Garouste-Oregas CID 2006; 42Lodise CID 2003; 36Kumar Crit Care Med 2006;34

    Gebruik van antibiotica bij sepsis

  • Casus Eenvrouwvan30wordtgeopereerdaaneengeperforeerde

    appendicitis.Zijheefteenfaecale peritonitis.Zijwerdbehandeldgedurende14dagenopdeafdelingmetAugmentin.Zijmagmorgennaarhuis.Indeloopvandeavondontwikkeltzijechterhogepiekendekoorts,meerbuikpijnenmisselijkheid.Zijwordtmethypotensie,tachycardieenoligurieopgenomenopdeIC.

    Vragen: Watzoueraandehandkunnenzijn? Hoegaatudataantonen? Welkeverwekkerskunnenhiernueenprobleemzijn? Watwordtuwantibioticabeleidnu?

  • Feb 2008

  • Classificatie peritonitis

    primaire peritonitis tractus digestivus intactspontane bacterile peritonitisCAPD-itisoverig (TB)

    secundaire peritonitis abdominale sepsis onderbreking tractus digestivusperforatie/ ontsteking/ischaemie van orgaan spill darminhoud

    tertiaire peritonitis moeilijk behandelbare en persisterende secundaire peritonitis

  • kweekamoxi ceftriaxon ciproxin

    E.coli s s s

    Enterokok feacalis s r r

  • Antibioticabeleid

    ?

  • VervolgOK: naadlekkage: overhechtNa 5 dagen:- Koorts- Hypotensief- Oplopende infectieparameters- Nierinsufficientie

    - diagnose?- Aanvullende diagnostiek/behandeling?- Antibiotica? Empirisch?

  • kweek

    ciproxin amoxicilline fluconazol- E.coli ESBL s r r- Pseudomonas r r r- Enterokok faecium r r r- Candida albicans r r s

  • Vraag?

    Gevonden bacterien:Virulent?Reden van infectie?

    Antibiotische therapie?

  • 47

    Resistentie soms zijn enkele bacterin van nature resistent: deze stammen zijn bij

    intensief ab gebruik in t voordeel verworven:

    - transposon: stukjes (cel)DNA die kunnen verspringen- plasmide: circulaire DNA-pakketjes

    nauwe relatie tussen hoeveelheid gebruikte ab en mate van resistentie!

  • 48

    1. export of permeabiliteit

    2. enzymatische afbraak

    3. inactivatie of afbreken door enzymen (lacatamases, carbapenemases, ESBL)

    4. aanmaak ab-ongevoelige eiwitten (target)

    5. permeabiliteitsveranderingen celwand

    Resistentieschema

  • Oorzaken

    (misbruik) antibiotica import (vakantie, reizen, ziekenhuisopnames) veeteelt

  • Belangrijk?

    behandeling patinten

    een van de grootste bedreigingen van de volksgezondheid en artsen zijn volledig machteloosBrandpunt nov 2013

  • De Superbacterin1. Carbapenemase-producerende Enterobacteriaceae2. Extended-spectrum -lactamase-producerende

    Enterobacteriaceae3. Verworven AmpC -lactamase-producerende

    Enterobacteriaceae4. Methicilline resistente Staphylococcus aureus 5. Glycopeptide niet-gevoelige Staphylococcus aureus 6. Vancomycine resistente enterococci7. Penicilline niet-gevoelige Streptococcus pneumoniae

  • Nethmap

    E.coli

    Resistentie: 3e generatie cephalosporines 48%-15%Ciproxin 1% 11% 15%piperacilline/tazobactam 2% 8%

    MDR 11%

  • Belangrijk? professie

    IGZ daagt microbiologen wegens klebsiella-bacterie

    Drie doden door bacterie Berisping microbiologen omKlebsiella

    Landmacht bouwt noodintensive care

    Uitbraak van vancomycineresistenteEnterococcus faecium op een afdeling Nefrologie

  • Het probleem Mondiaal, ook Nederland, gestaag toenemende resistentie Toename resistentie gram bacterin Toename Multi-drugresistentie (MDR) mn E.coli Stijging ESBL-producerende Enterobacteraciae in algehele bevolking E. coli stijging ciproxin resistentie naar 12% Ontwikkeling nieuwe antibiotica neemt af Beperkte opties voor behandeling reserve antibiotica: carbapenems, colistine iv. Uitbraken HRMO

  • MDR E. coli Europa

  • Intensive Care Units - algemeen

    Enterobacteraciae en Pseudomonas:toename resistentie voor amoxicilline (clavulaanzuur)piperacillinepiperacilline/ tazobactamcephalosporinesquinolonen

    toename MDR en ESBL

    Resistentie aminoglycosiden, carbapenems ( centrum gebonden)

  • Implicaties therapie trends in resistentie niet hoopgevend visieuze cirkel veel AB die altijd eerste lijn werd gebruikt, hoge resistentie monotherapie geen optie kweken en antibiogram steeds belangrijker op individuele basis antibi