Antibiotická terapie předčasného porodu

Alena Měchurová

Ústav pro péči o matku a dítě

Praha

ATB terapie PP

Studie

• různé metody i používané parametry

• různá ATB, dávky, podání

• u žen s různým rizikem PP

• => nekonzistentní výsledky

• fetomaternální outcome

ATB terapie PP

Konsenzus (Cochranova databáze)

• ATB redukují riziko zvýšené PM, PM, MM, MM u PROM ve srovnání s placebem

• ATB neredukují PP u těhotných žen s BV• ATB redukují PP u těhotných žen s BV a

vysokým rizikem PP• Prev. ATB neredukují PP se zachov. VP

ATB terapie PP

Vaginální flóra• normální-abnormální-infekce-adheze-

invaze-zánět-poškození tkání• Čím dříve je v grav. přítomna

abnormální vaginální kolonizace => tím vyšší riziko PP

Úspěšnost • profylaktické ATB terapie redukuje

incidenci PP není-li přítomen zánět a poškození tkání

PROFYLAKTICKÉ PODÁNÍ ANTIBIOTIK

CÍL PROFYLAXE

• Snížit morbiditu novorozence i matky v důsledku infekčních komplikací

• Snížit náklady spojené s léčbou těchto komplikací

• Zkrátit dobu hospitalizace

Doporučené postupy

Předčasný odtok VP – předchází ve 30 % PP

Revize ATB profylaxe r. 2007Profylaxe pre-, intra- a postpartální infekce: • < chorioamniitis, neonatálních sepsí, pneumonií,

postpartálních endomyometritid,< intraventrikulárního krvácení

• Zahájit empirickou ATB terapii, upravit na cílenou dle kultivace

1. Gestační stáří < 34 týdnů• erythromycin i.v.15-20 mg/kg/den ve 4 dávkách po 6

hodinách (azitromycin i.v. 500 mg po 24 hodinách)

Doporučené postupy

2. Gestační stáří > 34 týdnů, pozitivní známky zánětu• erythromycin i.v.15-20 mg/kg/den ve 4 dávkách po 6

hodinách (azitromycin i.v.500 mg po 24 hodinách), ukončení gravidity

3. Gestační stáří > 34 týdnů, negativní známky zánětu• azitromycin i.v.500 mg po 24 hodinách• erythromycin p.o. 250 mg po 6 hodinách (azitromycin

p.o. 500 mg po 24 hodinách – náklady 100 Kč/24 hod.)

Doporučené postupy

• Nepodávat amoxicilin s kyselinou klavulanovou

> riziko nekrotizující enterokolitidy u novorozenců, < myelinizace CNS

• Nepodávat raději ampicilin

nárůst časných novorozeneckých infekcí koliformní G- florou rezistentní k ampicilínu, klebsielové sepse

Doporučené postupy

• Nepodávat cefalosporinyu nosokomiálních kmenů G- bakterií se > výskytširokospektrých β-laktamáz => rozkládajícefalosporinová ATB všech 3 generací, klebsielovésepse – cefuroxim

• Makrolidydlouhodobá aplikace – riziko vývoje sekundární rezistence u stafylokoků

Doporučené postupy

Septický stav matky:

• Empirická terapie 2 kombinací i.v.:AMPI (Klindamycin) + Gentamycin

• Empirická terapie 3 kombinací i.v.:AMPI (Klindamycin) + Gentamycin +

Metronidazol

• ukončit neprodleně těhotenství + cílená terapie

Doporučené postupy

Doporučený postup při diagnostice a léčbě streptokoků skupiny B v těhotenství a za porodu(zvýšené riziko u PP)

ATB 1. volby:• PNC G i.v. – 5 mil. IU, dále 2,5 mil. IU po 4 hod. do

porodu • (AMP – nárůst časných novor. inf. koliformní G –

florou rezistentní k ampicilínu)

Doporučené postupy

Při alergii na PNC ATB - nízké riziko anafylaxe(nevěrohodná alergická anamnéza):

Cefalosporiny I. generace i.v.: • Cefazolin 2 g i.v. a dále 1 g po 8 hodinách do porodu

Doporučené postupy

Při alergii na PNC ATB – vysoké riziko anafylaxe:

• Klindamycin - 600 (900) mg i.v. po 8 hodinách do porodu plodu

• Erythromycin - 500 mg i.v. po 6 hodinách – není k dispozici, proto Azitromycin amp. 500 mg a 24 hod. do porodu plodu – (náklady - 463 Kč/ 24 hod.)

Doporučené postupy

• (Vankomycin – 1 g i.v. po 12 hodinách do porodu – pouze „rezervní ATB“ pro pacientky s vysokým rizikem anafylaxe a prokázanou rezistencí k předchozím ATB)

• GBS sepse:• AMPI 1 g a 6 hod. (Klindamycin 600 mg a 8 hod.) +

Gentamycin 240 mg a 24 hod. - < sepse o 86 %

PP - SECTIO CAESAREA

Úkol ATB profylaxe (chráněné koagulum)• < množství bakterií v operačním poli• < mateřskou perinatální morbiditu

Úkol chirurga• Správná a šetrná operační technika

(< čas, < komplikace, < krevní ztráty)• Preference spont. porodu placenty x manuální• (< krevní ztráty, < rizika endometritid)• Použití nových hydrofilních šicích materiálů

PP - SECTIO CAESAREA – ATB profylaxe

Císařské řezy elektivní (zach. VP, bez děložní činnosti) nižší riziko infekčních komplikací

• Metaanalýza 9 studií prokázala: bez ATB profylaxe riziko febrilií 24 %, riziko endometritis 11 %, infekcí v ráně 10 %

• Chelmow,D., AJOG 2001, 184, 656 – 661, Chelmow,D., BJOG 2002, 109, 1422 – 1423

Císařské řezy akutní (při porodu, s chorioamnionitis, operace > 1 hodina, velká krevní ztráta) – vyšší riziko infekčních komplikací

PP - SECTIO CAESAREA – ATB profylaxe

• Prokázán snížený výskyt infekční morbidity - endometritidy následující po plánovaném či akutním císařském ř. o 2/3 až 3/4, rané infekce o 3/4

• dostatečně účinná je 1 dávka ampicilinu nebo cefalosporinů 1. generace

• u žen které mají alergii na PNC a cefalosporiny je doporučeno podat klindamycin

• používání více dávek nebo více širokospektrých ATB nevede k lepším výsledkům

SECTIO CAESAREA

• antibiotikum podat v okamžiku přerušení pupečníkucefazolin 2 g v jedné dávce i.v. při přerušení pupečníkuampicilin 2 g v jedné dávce i.v. při přerušení pupečníku

• ACOG practice bulletin #23, Jan 2001, Cochrane review, 2002, Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic profylaxis for caesarean section. Cochrane Database of Systematic reviews 2002, Issue 3

• Review – zdroje Cochrane Pregnancy and Childbirth Group trial register (January 2002) and the Cochrane Controlled Trials Register (The Cochrane Library, Issue 4, 2001), WHO Reproductive Health Library, 9

PP - SECTIO CAESAREA

ATB profylaxe při císařském řezu• Do souhrnu bylo zařazeno 81 randomizovaných

studií porovnávajících antibiotickou profylaxi a žádnou ATB léčbu při plánovaných i akutních císařských řezech

• Prokázané snížení rizika endometritidy a rané infekce u elektivních i neelektivních císařských řezů vede k doporučení používat antibiotika profylakticky

• The Cochrane library, Issue 4, 2006

• Samill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic profylaxis for caesarean section.

Cochrane Database of Systematic reviews 2002, Issue 3

• Review – zdroje Cochrane Pregnancy and Childbirth Group trial register (January 2002) and the Cochrane Controlled Trials Register (The Cochrane Library, Issue 4, 2001).

SECTIO CAESAREA

ATB profylaxe při císařských řezech

• Zařazeno 51 studií porovnávajících nejméně 2 režimy ATB profylaxe

• nebyly použity studie srovnávající použití antibiotik versus placebo

• Porovnáván Ampicillin a cefalosporiny I., II. a III. generace - stejně účinné, s odds ratio (OR) 1,27 (95% CI 0,84-1,93)

SECTIO CAESAREA

Závěr:

Při použití antibiotik v profylaxi endometritidy při císařském řezu nemá větší efekt použití antibiotik širšího spektra ani přidání dávky antibiotika

• Hopkins L, Smaill F. Antibiotic profylaxis regiments and drugs for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 2

• Review – Cochrane Pregnancy a Childbirth Group register and the Cochrane Controlled Trials register

SECTIO CAESAREA – ATB profylaxe

• Oponenti - 2 problémy• Vznik ATB rezistence (potenciální riziko) nosokomiální

infekce meticilin rezistentními kmeny Staphylococcus aureus (MRSA)

• Neexistuje recentní publikace sledující vliv ATB profylaxe na selekci rezistentních organismů

• Strategie snižování preskripce ATB by se měla zaměřovat na užívání v neindikovaných případech

• Cena – ATB profylaxe < celkové náklady, efektivní

LYSIS MANUALIS PLACENTAE

• manuální odstranění placenty je rizikovým faktorem pro vznik postpartální endometritidy

Ely,J.W., Rijsinghani,A.et al.: The association between manual removal of the placenta and postpartum endometritis following vaginal delivery, Obstet. Gynecol., 1995, 86 (6)

• cefazolin 1g (+ metronidazol 500 mg v jedné dávce i.v.)

• ampicilin 2g (+ metronidazol 500 mg v jedné dávce i.v.)

WHO,Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A guide for midwives and doctors, Section 3 - Procedures