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ANTIBIOTICO-RESISTENZA ED
INFEZIONI NOSOCOMIALI
L’esperienza dell’Ospedale Versilia
Dr. Dr. G.BottariG.Bottari
U.O.C.U.O.C. FarmaceuticaFarmaceutica
LA TERAPIA ANTIBIOTICA
EFFICACE
•Identificazione del patogeno colorazioni e
colture
•Test di sensibilità (Kirby-Bauer, diluizione in brodo, E-
cards) su inoculo standard 5x105 UFC/ml
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TERAPIA EMPIRICA
RAGIONATA
In base:
• al patogeno più probabile
• al sito ed alla severità dell’infezione
• alle condizioni del paziente (splenectomizzato, neutropenico ecc.)
• alla conoscenza epidemiologica delle resistenze del luogo dove si opera
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CARATTERISTICHE
ANTIBIOTICI
• Batteriostasi (meccanismo di azione)
• Batteriocidia (meccanismo di azione)
• Sinergismo (beta-lattamine e aminoglicosidi)
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CARATTERISTICHE
ANTIBIOTICI
• MIC (cut-off epidemiologici di resistenza)
• BREAKPOINTS
• MBC (endocarditi, meningiti, setticemie)
• Quando MIC e MBC coincidono battericida
• TOLLERANZA (MBC/MIC>16)
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MECCANISMI DI RESISTENZA
AGLI ANTIBIOTICI
• Funzionale (sempre espresso)
• Inducibile dalla presenza dell’antibiotico
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MECCANISMI DI RESISTENZA
AGLI ANTIBIOTICI
Modifiche al sito di azione
• Meticillino-resisteza di s.aureus per produzione di
una Penicillin Binding Protein
• Metilazione del ribosoma 50 S indotte per
acquisizione plasmidica di nuovi geni (macrolidi,
lincosamidi, streptogramine B)
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MECCANISMI DI RESISTENZA
AGLI ANTIBIOTICI
Diminuita permeabilità della membrana batterica
• modifica genetica delle Porine (ps.aeruginosa)
• attivazione delle pompe di efflusso (pneumococchi)
verso i macrolidi
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MECCANISMI DI RESISTENZA
AGLI ANTIBIOTICI
Inattivazione della molecola
• ß-lattamasi (stafilococchi e gram-)
• ESBL (klebsiella spp ed e.coli) ed inibitori
suicidi (ac.clavulanico, tazobactam,
sulbactam)
• MBL (carbapenemici)
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FATTORI CHE INFLUENZANO IL
SUCCESSO TERAPEUTICO
• Caratteristiche fisico-chimiche (liposolubilità)
• Concentrazione (dose-dipendenza e tempo-
dipendenza)
• PAE
• Legame alle proteine seriche (dose di carico)
• Fattori correlati all’ospite (pz. ventilato, CVC,
Foley, neutropenico, osteomieliti ecc…)
• Assiciazioni antibiotiche
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INTERPRETAZIONE FENOTIPICA
DELL’ANTIBIOGRAMMA
• Non è la categorizzazione tra “sensibile”
“intermedio” “resistente”
• E’ l’interpretazione del possibile meccanismo
di resistenze ad antibiotici non testati
(Stafilocco res ad oxacillina:
resistenza ai beta-lattamici oggi in commercio
in Italia
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MIC
Viene data importanza alla MIC
indipendentemente dalle prove di sensibilità
Un’enterobatteriacea produttore di ESBL come
E.Coli se la MIC di ceftazidima è 0,5mg/l
dovrà essere considerato “sensibile” e non più
modificato l’antibigramma a “resistente”
come avveniva fino ad oggi
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I CASI DEL “VERSILIA”
• Acinectobacter Baumanni (infetta ma raramente letale)
• Klebsiella Pneumoniae KPC (talvolta letale)
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Acinectobacter Baumanni
• Sopravvive a lungo anche in asciutto
• Comportamento simile a P.Aeuruginosa
• Contamina facilmente anche le suppellettili
• Provoca epidemie nei reparti UTI
• Circa 50 casi in un anno al “Versilia”
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Acinectobacter Baumanni
• Analogamente allo Pseudomomonas la resist.
evolve fino alla pan-resistenza (risparmia la
colistina ma deve essere impiegata in associaz)
• Strategie: (studiate in vitro ed applicate in
vivo): associazioni di rifampicina e polimixine o
tigeciclina a dosaggio doppio in quanto MIC
• Attività variabile della componente sulbactam
• Pz. guarisce ma spesso rimane contaminato
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Klebsiella KPC
• Epidemie ospedaliere difficili da debellare
• Circa 15 casi di infettati al “Versilia”
nell’ultimo anno, molti colonizzati
• Impostato un piano di controllo in UTI
(tampone rettale ed emocultura)
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Klebsiella KPC
Strategie:
• Isolamento
• Possibile uso della fosfomicina os nelle
infezioni BVU con catetere
• Colistina o tigeciclina ad alto dosaggio
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CONCLUSIONI
• Vigilanza clinica attiva, misure di contenimento (isolamento ed educazione del personale)
• Censimento microbilogico ciclico
• Atteggiamento proattivo (es.profilassi antibioticachirurgica)
• Massima attenzione all’esercizio dell’antibioticoterapia in Ospedale ma anche in comunità
• L’antibiotico deve essere scelto e impiegato seguendo criteri di appropriatezza, diversificati a seconda della patologia
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CONCLUSIONI• Appropriatezza come sinonimo di corretto utilizzo delle
risorse. La farmacoutilizzazione più appropriata è anche quella economicamente più vantaggiosa.
• La presenza di un protocollo significa garanzia di somministrazione del dosaggio giusto al tempo giusto, all’interno di un percorso ben codificato e quindi buona praticaclinica
• Sicurezza da un punto di vista medico-legale: la possibilità di vantare procedure scritte che facciano riferimento a linee-guida ministeriali e/o basati su dati di letteratura internazionale tra le maggiormente accreditate.
• Nessun nuovo antibiotico negli ultimi 15 anni