ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA ORTOPÉDICA

Ana Lúcia L. Munhoz LimaCCIH-IOT-HC-USP

•Joseph Lister (sec. XIX)•ácido carbólico

PROFILAXIA ANTI-INFECCIOSA

• Cuidados pré-operatórios

• Cuidados peri-operatórios–Antibioticoprofilaxia

• Cuidados intra-operatórios

• Cuidados pós-operatórios

ALLML

FATORES PREDISPONENTES

• Trauma

• Necrose de tecidos

• Próteses e sínteses

• Drenos

• Imobilização prolongada

• Focos infecciosos quiescentes

• ITU

• Infecções respiratórias

CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS

• Busca de focos infecciosos silenciosos• Tratamento dos focos ainda no pré-

operatório• Reconhecimento de doenças coexistentes• Estabilização das doenças e medicações

concomitantes• Correção de desnutrição

CUIDADOS PERI-OPERATÓRIOS

• Internação imediatamente anterior ao ato cirúrgico• Nova avaliação clínica• Banho com solução antiséptica–Clorexedine

• Tricotomia próxima ao ato cirúrgico• Transporte adequado ao CC• Antibioticoprofilaxia

ANTIBIOTICOPROFILAXIA-OBJETIVOS-

• Diminuir o inóculo bacteriano viável na ferida operatória

• Diminuir o risco de infecção pós-operatória

• Infecção:

INÓCULO X CONDIÇÕES DO HOSPEDEIRO

ANTIBIOTICOPROFILAXIA-RECOMENDAÇÕES-

• Cirurgias com alto risco de infecção pós-operatória

• Cirurgias com baixo risco de infecção pós-operatória- consequências graves

ANTIBIOTICOPROFILAXIA -INDICAÇÕES-

• Cirurgias limpas

• Implantação de materiais de síntese

• Próteses

• Próstáticos, pulmonares crônicos, diabéticos,

imunodeprimidos, próteses, endocardite prévia.

CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIASCLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS

Tipo Definição Risco de infecção

Limpa Atraumáticas, sem manipulação do TGI, GU, Resp.

1-2%

Limpa-contaminada TGI, Resp., TGU, orofaringe

2-4%

Contaminada Inflamação aguda, urina ou bile infectadas, sec. GI

7-10%

Infectada Infecção estabelecida 10-40%

ANTIBIOTICOPROFILAXIA -POSTULADOS-

• Droga única• Uso endovenoso• Bactericida• Início na indução anestésica• Término em 48 horas (máximo)• Dose complementar em cirurgias longas ou com

garrote pneumático

Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures-

Gillespie WJ, Walenkamp G. In: The Cochrane Library, 2005

• Revisão sistemática- 22 estudos randomizados ou quasi-randomizado

• CONCLUSÕES• Antibioticoprofilaxia para fratura fechada é efetiva• Custo-efetiva : redução de 0,25% ou mais• Uso correto- sem impacto na resistência bacteriana• Dose única: efetiva se produzir níveis superiores ao MIC por

mais de 12 horas• Antibióticos com meia vida curta- doses múltiplas 12-24 hs

ANTIBIÓTICO x FRATURA EXPOSTA

• Antibiotics for preventing infection in open limb fractures

Gosselin RA, Roberts I, Gillespie WJ. In: The Cochrane Library, 2005• Revisão sistemática- 7 estudos randomizados ou quasi-randomizados

• Cirurgia contaminada• Antibioticoterapia e não profilaxia• Duração do uso : questionável

ANTIBIOTICOPROFILAXIA-QUESTIONAMENTOS ATUAIS-

• Cirurgias limpas:

Dose única

“Single shot”

ANTIBIOTICOPROFILAXIA-DROGAS-

• Cirurgia geral• Cirurgias ortopédicas• Cirurgias ginecológicas• Cirurgias urológicas• Cirurgias cardíacas

ALLML

ANTIBIOTICOPROFILAXIA-DROGAS: CIRURGIA GERAL-

Gastro EnterobactériasEnterococcusBacterioides sp

Cefazolina

Via Biliar EnterobactériasEnterococcusClostridium

Cefazolina

Colon EnterobactériasBacterioides

CefoxitinaAminogl + Metron.

ANTIBIOTICOPROFILAXIA-DROGAS: CIRURGIA GINECOLÓGICACesárea Enterobactérias

Strepto grupo BEnterococcus

Cefazolina

Histerectomia EnterobactériasStrepto grupo BEnterococcus

Cefazolina

Abortamento EnterobactériasStrepto grupo BEnterococcus

Cefazolina

ANTIBIOTICOPROFILAXIA-DROGAS: CIRURGIA ORTOPÉDICA

Sínteses Staphylococcusaureus, epid.

Cefazolina

Próteses Staphylococcusaureus, epid.

CefazolinaCefuroxime

Amputações com necrose

EnterobactériasAnaeróbiosStaphylococcus

Clindamicina +Aminoglicosídeo

ANTIBIOTICOPROFILAXIA-DROGAS: CIRURGIA CARDÍACA

VálvulaRevascularização

S.aureus,S. epidermidisEnterobactérias

Cefazolina

Cefuroxime

Marca-passo S. aureusS. epidermidis

CefazolinaDose única

ANTIBIOTICOPROFILAXIA-DROGAS: CIRURGIA UROLÓGICA-

Prostatectomia Enterobactérias Cefazolina

Dilatação uretral Não indicada

Urodinâmica Enterobactérias Cefazolina- dose únicaQuinolonas ?

CUIDADOS INTRA-OPERATÓRIOS

• Manutenção do Centro Cirúrgico– controle ambiental

• Preparo/manutenção de materiais• Paramentação adequada• Pequeno número de pessoas na sala• Técnica apurada- redução de tempo cirúrgico• Drenagem adequada• Curativo

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

• Manutenção eficaz da drenagem

• Curativos técnicos

• Restabelecimento precoce de função

• Deambulação

• Orientação na alta hospitalar

• Reavaliação no 30o pós-operatório

INFECÇÕES EMINFECÇÕES EMARTROPLASTIASARTROPLASTIAS

INFECÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS-classificação-

• Incisionais superficiais

– todos os tecidos acima da fascia muscular

• Incisionais profundas/espaço

–acometimento abaixo da fascia muscular

Garner, Centers for Diseases Control and Prevention, USA, 1985

INFECÇÕES SUPERFICIAIS-conceitos-

• Extensão e gravidade variáveis

• Potencial: incisionais profundas

• Riscos: sínteses e próteses

• Agentes etiológicos hospitalares

INFECÇÕES PROFUNDAS-conceitos-

• Necessidade de diagnóstico precoce do envolvimento ósseo

• Abordagem correta das osteomielites agudas pós-traumáticas

• Questionamento em relação a retirada dos materiais de sínteses e próteses

• Reparo do revestimento cutâneo

•Manutenção Manutenção x x Retirada da próteseRetirada da prótese•agudas pós-op./ crônicasagudas pós-op./ crônicas

•Troca em 1ou 2 temposTroca em 1ou 2 tempos•Tempo de manutenção da antibioticoterapiaTempo de manutenção da antibioticoterapia

INFECÇÕES EM ARTROPLASTIASINFECÇÕES EM ARTROPLASTIAS-Questionamentos--Questionamentos-

BIOFILME

INFECÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS-antibioticoterapia-

• Possibilidade de tratamento domiciliar–Drogas de administração IM, dose diária• Teicoplanina : Staphylococcus aureus MR• Ertapenem: Bacilos Gram-negativos MR

DESOSPITALIZAÇÃO

TRATAMENTO DOMICILIAR-drogas-

• Infecções por Staphylococcus sp MR

• Glicopeptídeos : Teicoplanina (Targocid)

• Apresentação EV e IM

• Dose preconizada: 6 mg / Kg– 400 mg a cada 12 horas- 1 dia– 400 mg ao dia

CCIH-IOT

TRATAMENTO DOMICILIAR-drogas-

• Bacilos Gram-negativos MR–Escherichia coli–Enterobacter sp–Klebsiella pneumoniae ESBL+• ressalvas: Acinetobacter , Pseudomonas

• Carbapenêmicos: Ertapenen (Invanz)• Apresentação EV, IM• Dose única diária

TRATAMENTO DOMICILAR-riscos-

Abuso na utilização de drogas potentes sem indicação Observação das provas de sensibilidade

Falta de monitorização clínico-laboratorial Infecções graves em cateteres de longa

permanência

CIMENTO X ANTIBIÓTICO

• Mecanismo de ação : eluição

• Drogas resistentes a polimerização

• Bactérias multi-resistentes–Staphylococcus MR- Vancomicina–Bacilos Gram-neg MR- ??

• Antibioticoterapia sistêmica

LAVAGEM DAS MAÕS

• Ignaz Semmelweis(sec. XIX)